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REVISIN

Estimulacin elctrica y espasticidad: una revisin

E. G. SPAICH y C. B. TABERNIG
Laboratorio de Ingeniera de Rehabilitacin e Investigaciones Neuromusculares y Sensoriales (LIRINS). Facultad de Ingeniera.
Bioingeniera. Universidad Nacional de Entre Ros. Argentina.

Resumen.La espasticidad puede describirse como

una condicin que asocia parlisis o paresia con hiperreflexia. Sus sntomas incluyen un aumento de la resistencia a la
manipulacin, exageracin de los reflejos profundos y clonus. Entre los procedimientos tiles para su tratamiento se
encuentra la aplicacin de estimulacin elctrica cutnea. Se
ha realizado una extensa investigacin bibliogrfica acerca
del estado del conocimiento sobre los efectos de la estimulacin elctrica de superficie en los msculos con hipertona espstica y se presentan los resultados obtenidos por
numerosos investigadores. En estos estudios se han aplicado gran diversidad de protocolos, por lo que para realizar
un anlisis global de los resultados obtenidos por los distintos autores se han escogido los artculos que reportan
trabajos con pacientes evaluados antes y al menos una vez
despus de la sesin de estimulacin, y en los que el resultado de la evaluacin se present en forma individual para
cada paciente. A partir de los trabajos revisados se ha logrado contabilizar un total de 86 pacientes. Se encontr que
el 80,2% de ellos disminuy su grado de espasticidad y que
slo el 4,6% la aument posteriormente a la aplicacin de
estimulacin elctrica. Se concluye que existe evidencia suficiente para afirmar que la estimulacin elctrica de superficie representa una importante herramienta para el tratamiento de la hipertona espstica en pacientes con lesiones
en el sistema nervioso central.
Palabras clave: Espasticidad. Estimulacin elctrica.
Hipertona espstica.
ELECTRICAL STIMULATION AND SPASTICITY
Summary.Spasticity can be described as a condition
that associates paralysis or paresis with hyperreflexia. Its
symptoms include an increase in resistance to manipulation,
exaggeration of the deep reflexes and clonus. Among the useful procedures for its treatment, the application of cutaneous
electrical stimulation is found. An extensive bibliographical investigation has been performed on the state of knowledge on

Trabajo recibido el 23-VIII-99. Aceptado el 12-XII-01.

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the effects of electrical stimulation of the surface in the muscles with spastic hypertonia and the results obtained by many
investigators are presented. In these studies, a large diversity
of protocols has been applied, so that the articles that report
on works with patients evaluated before and at least once
after the stimulation session and in which the result of the
evaluation was presented individually for each patient were
chosen in order to perform a global analysis of the results obtained by the different authors. Based on the works reviewed,
it was possible to count a total of 86 patients. It was found
that 80.2% of them decreased their spasticity degree and that
only 4.6% increased it after the application of electrical stimulation. It is concluded that there is sufficient evidence to
state that electrical stimulation of the surface represents an
important tool in the treatment of spastic hypertonia in patients with lesions in the central nervous system.
Key words: Spasticity. Electrical stimulation. Spastic
hypertonia.

INTRODUCCIN
La hipertona espstica es un desorden del control
motor comn en las personas que sufren lesiones en
el Sistema Nervioso Central (SNC). Esta condicin
suele producir dificultad para concretar movimientos,
aunque en algunos casos el aumento del tono muscular puede resultar beneficioso.
Nuestro grupo trabaja desde hace varios aos en la
aplicacin de estimulacin elctrica (EE) para restaurar la movilidad de los miembros de pacientes con lesiones en el SNC. Si bien durante la prctica clnica se
ha observado una reduccin del grado de espasticidad
de los pacientes que utilizan dispositivos ortsicos o
tratamientos teraputicos basados en EE, hemos detectado una tendencia de algunos profesionales de la
salud a suponer que el efecto de la estimulacin elctrica es perjudicial. En consecuencia a muchos pacientes no se les ofrece la electroestimulacin como una
herramienta para su rehabilitacin. Decidimos realizar

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una investigacin bibliogrfica para averiguar cul es el

estado del conocimiento de este tema. Se efectu una
bsqueda en la base de datos Medline usando las palabras claves incluidas en este artculo y una bsqueda manual en distintas publicaciones relacionadas. En
este trabajo presentamos el resultado de dicha revisin bibliogrfica. Primero introducimos algunos conceptos como el reflejo miottico, diversas definiciones
de espasticidad y modos de evaluarla, y los posibles
mecanismos de accin de la estimulacin elctrica
sobre los msculos espsticos. Luego presentamos las
experiencias realizadas por distintos grupos de trabajo, haciendo especial nfasis en la diversidad de protocolos empleados y en los resultados obtenidos en
estas condiciones. Finalmente, discutimos los resultados y presentamos nuestras conclusiones.
CONCEPTOS BSICOS
El mecanismo bsico de control del tono muscular es
el reflejo miottico que es originado por la activacin de
las terminaciones aferentes primarias del huso neuromuscular y mediado por la mdula espinal. La descarga
de las terminaciones primarias posee tanto componentes estticas como dinmicas que originan las componentes tnicas y fsicas del reflejo de estiramiento 1.
La espasticidad se desarrolla cuando debido a una
lesin, el arco reflejo de estiramiento es aislado de su
sistema modulador supraespinal produciendo una excitacin anormal de las motoneuronas alfa y gamma.
Este desorden del control motor ha suscitado numerosas definiciones. En el artculo de Levine et al2 se transcribe la definicin de espasticidad dada por Pollock como
una condicin demostrable por un incremento sostenido de la tensin cuando el msculo es estirado pasivamente; el incremento se siente desde el principio del movimiento y es proporcional al grado de estiramiento. Los
autores estn en desacuerdo con parte de esta definicin
puesto que observaron que la espasticidad puede manifestarse en una porcin limitada del rango de movimiento y la describen como una condicin de parlisis o paresia muscular asociada con hiperreflexia, cuyos sntomas
incluyen un aumento de la resistencia a la manipulacin,
exageracin de los reflejos profundos y clonus.
Stefanovska et al 3 introducen una nueva variable: la
velocidad de estiramiento del msculo. Al analizar los
registros de actividad elctrica muscular (EMG) y de
momento torsor (MT) efectuados a ms de 100 pacientes hemipljicos mientras se les movilizaba pasivamente el tobillo en el plano sagital, pudieron distinguir
dos patrones de espasticidad. Uno con actividad refleja tnica aumentada y el otro con hiperactividad refleja fsica. En la espasticidad fsica los valores pico a
pico del EMG y del MT tuvieron un incremento lineal47

mente dependiente de la velocidad del estiramiento,

cosa que no sucedi en la espasticidad tnica, que se
mantuvo durante todo el tiempo que el msculo permaneci estirado. Estos autores sugieren definir la espasticidad como una actividad exagerada del arco reflejo de estiramiento con un aumento de los reflejos
tnicos dependiente de la longitud y de los reflejos fsicos dependiente de la velocidad del estiramiento.
Debido a la complejidad y diversidad de los fenmenos mediante los cuales se manifiesta la espasticidad
es imposible obtener un ndice que la describa totalmente. Los diferentes mtodos de evaluacin abordan
distintos aspectos de esta patologa por lo que para
caracterizarla totalmente habra que utilizar diversos
exmenes, lo que a su vez sera de poca aplicacin en
la prctica clnica.
Los mtodos de evaluacin ms usados pueden clasificarse en clnicos, neurofisiolgicos y biomecnicos 4.
Los primeros se basan en la observacin cualitativa del
estado del paciente y su clasificacin segn distintas escalas, tales como las de Ashworth, Penn, etc. Los principales inconvenientes son que, debido a su naturaleza
subjetiva, la clasificacin puede variar segn el evaluador y que, al no ser muy precisas, no son de utilidad
para reflejar pequeos cambios en la espasticidad. La
principal ventaja es que no requieren ningn tipo de
equipamiento, slo una persona entrenada. Los mtodos neurofisiolgicos, por ejemplo la evaluacin del reflejo de Hoffman, estn bien estandarizados pero tienen una correlacin pobre con el estado clnico de la
espasticidad. Las evaluaciones biomecnicas estn basadas en la aplicacin de un desplazamiento o fuerza a
una articulacin y el registro de las fuerzas de reaccin,
momentos y desplazamientos que se correlacionan
con la actividad refleja del msculo 3, 5-14.
Entre los procedimientos teraputicos para tratar
la espasticidad pueden mencionarse ejercitacin activa, estiramiento pasivo, agentes farmacolgicos y fsicos. Los agentes farmacolgicos ms utilizados son el
Baclofen, el Diazepam, el Dantraleno, la Tizanidina y
la Clonidina 15. Entre los agentes fsicos se encuentran
el fro, el calor y las corrientes elctricas 16.

ESTIMULACIN ELCTRICA
Y ESPASTICIDAD
Mecanismos de accin
Se han desarrollado diversas hiptesis para tratar de
explicar los mecanismos mediante los cuales la electroestimulacin afecta el grado de hipertona espstica.
Larsson 17 propone una influencia en la inhibicin
presinptica. La espasticidad se debera, en cierto

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grado, a una reduccin de dicha inhibicin, por lo que

el efecto de la estimulacin elctrica podra deberse a
una restauracin parcial de la misma. La inhibicin presinptica es mediada por una interneurona que es activada tanto por vas descendentes como por fuentes
segmentales. La influencia perifrica proviene de diferentes fuentes tales como aferentes propioceptivos,
cutneos y de los reflejos flexores. De acuerdo a esta
hiptesis un fuerte incremento de los impulsos aferentes a la interneurona comn, podra compensar
parcialmente la prdida sufrida desde la fuente central.
Segn Dewald et al 13 con la estimulacin elctrica podra tambin producirse un efecto sobre la excitabilidad
de las motoneuronas puesto que se ha demostrado que
el sistema propioespinal deprime la excitabilidad de las
motoneuronas despus de aplicar estimulacin cutnea.
Rebersek et al 18 proponen considerar una hiptesis de balance. En el sistema neuromuscular sano las
sinapsis excitatorias e inhibitorias estn en equilibrio y
operando cerca de su nivel de mxima actividad. En la
espasticidad espinal, y tal vez en otras patologas, la actividad de las sinapsis inhibitorias se reduce mientras
que las otras permanecen iguales. Al aplicar estmulos
elctricos la informacin aferente activara ambas sinapsis, pero puesto que las excitatorias estn cerca de
su nivel de saturacin casi no modificaran su actividad,
en cambio las sinapsis inhibitorias seran activadas produciendo un estado tendente al balance original.
Dentro de la hiptesis de inhibicin recproca, que es
uno de los principios bsicos de la organizacin medular, Apkarian y Naumann 11 demostraron experimentalmente que la estimulacin elctrica del msculo tibial
anterior puede inhibir el reflejo miottico del msculo
antagnico en individuos sanos y el clonus en sujetos
con espasticidad. Pero Hines et al 19 encontraron que la
estimulacin de los msculos extensores de los dedos
no produjo una inhibicin recproca significativa en los
flexores de los dedos de pacientes hemipljicos.

Protocolos de investigacin
En los estudios acerca de los efectos de la estimulacin elctrica en la espasticidad se han aplicado gran diversidad de protocolos. Entre las variables que difieren
entre uno y otro protocolo se encuentran el ancho, la
amplitud y la frecuencia de los pulsos de estimulacin,
la ubicacin de los electrodos, la duracin de la sesin
y el mtodo de medicin de la espasticidad.
Respecto al sitio de estimulacin algunos autores
aplicaron estimulacin elctrica a los msculos espsticos 13, 14, 20, otros estimularon los antagonistas 11, 12,
mientras que otros lo hicieron con ambos grupos musculares 2, 8, 9, 21.
164

La frecuencia, la amplitud y el ancho de los pulsos de

estimulacin determinan el tipo de actividad muscular
evocada. En los distintos estudios se han utilizado diversas combinaciones de estos tres parmetros. Por
ejemplo, Vodovnik et al 8, 9 emplearon un estimulador
superficial con pulsos de estimulacin de 0,3 ms, 30 Hz
y 100 mA de amplitud; Levine et al 2 usaron corrientes
fardicas de 100 Hz de frecuencia; Solomonow et al 21
utilizaron pulsos rectangulares de 0,5 ms y 20 Hz y Dewald et al 13 emplearon pulsos de 0,1 ms y 20 Hz. En un
estudio realizado por Vodovnik et al 20 se aplicaron trenes de pulsos rectangulares monofsicos cuya frecuencia y ancho de pulso fueron adoptados a partir de la mayora de los parmetros presentados por otros autores.
Se realizaron combinaciones en las que la frecuencia
tom un valor entre 10, 100 y 1.000 Hz y el ancho de
los pulsos entre 0,01, 0,1 y 1 ms. La amplitud se ajust
para que la contraccin producida no fuera dolorosa. El
resultado obtenido fue que la frecuencia de 100 Hz pareci ser ptima para disminuir la espasticidad para anchos de pulsos que variaban entre 0,01 y 1 ms, siendo
la combinacin 100 Hz/0,1 ms la ms efectiva.
La amplitud de los pulsos de estimulacin generalmente se fij por debajo del umbral motor si se estimul el msculo espstico 13, 14, 20 y por encima del
mismo si se actu sobre su antagonista 8, 12, 21. En el
primer caso, por ejemplo en la estimulacin del cudriceps espstico, no se busc sobre-estimular un
msculo de por s hiperactivo sino enviar informacin
sensitiva a la mdula espinal. En el segundo caso, por
ejemplo en la estimulacin del msculo tibial anterior
para obtener la dorsiflexin del pie, la amplitud de los
pulsos produjo una contraccin que contrarrest el
efecto mecnico de la espasticidad del antagonista.
Para aplicar las corrientes elctricas se han empleado estimuladores superficiales 8, 9, 11-14, 20-22, transcutneos 23 e implantados. Entre los ltimos se pueden
diferenciar dos categoras. Los dispositivos intramedulares 24 y los utilizados para la correccin de la marcha 10, 18 y movilizacin de los dedos de la mano 19.
Las caractersticas de los programas de estimulacin
en general dependen de si el paciente participaba de
un programa de rehabilitacin funcional y en forma paralela se evalu la espasticidad o si fue incorporado a
un estudio exclusivamente para investigar los efectos
de la estimulacin elctrica en la espasticidad.
Vodovnik et al 9 estimularon en una nica sesin durante 30 minutos el msculo isquiotibial y en los 30
minutos siguientes el mismo msculo ms el cudriceps. En otro trabajo estimularon los cudriceps e isquiotibiales de ambas piernas, en forma cclica, a lo
largo de cinco das 8. Mientras que en otro estimularon cclicamente slo los cudriceps de ambas piernas, durante cuatro segundos cada uno 20. Seib et al 12

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aplicaron una sesin de estimulacin cclica durante

20 minutos, con un perodo de 35 segundos, en el tibial anterior. Solomonow et al 21 estudiaron pacientes
que usan, un mnimo de 1 hora por da, tres das a la
semana, un promedio de 16 semanas, una ortesis elctrica para asistir la marcha. Rebersek et al 6 trabajaron
con pacientes que usaron estimuladores peroneales
implantados diariamente durante un ao.
Para estimar la espasticidad la mayora de los autores emplearon mtodos biomecnicos. Algunos emplearon el test del pndulo, combinado con el registro del electrogoniograma y electromiogramas 8, 9, 20.
Otros aplicaron desplazamientos controlados a los
miembros afectados y registraron el momento torsor
y electromiogramas 11, 13, 14, mientras que otros autores eligieron las evaluaciones clnicas cualitativas 2, 21.

Resultados de los tratamientos basados en

estimulacin elctrica
Para realizar un anlisis global de los resultados obtenidos por distintos autores empleando diversos protocolos hemos escogido un grupo de artculos que tienen las
siguientes caractersticas comunes: a los pacientes se les
aplic estimulacin elctrica superficial; todos los pacientes fueron evaluados antes y al menos una vez despus
de la sesin de estimulacin; y el resultado de la evaluacin se present en forma individual para cada paciente,
lo que nos permiti analizar cada caso en particular.
A partir de los trabajos revisados hemos logrado
contabilizar un total de 86 pacientes con lesiones cerebrales o medulares a los que se les aplic estimulacin
superficial y se les evalu la espasticidad 2, 8, 9, 11-13, 20, 21.
Aproximadamente el 23% de ellos recibi estimulacin en el msculo espstico (cudriceps, bceps) y el
25% fue estimulado en el msculo antagonista al espstico (tibial anterior, extensores de la mueca). El
resto de los pacientes fue estimulado cclicamente en
ambos grupos musculares.
Despus de estudiar cada caso en particular hemos
clasificado a los pacientes de acuerdo a si tuvieron
mejora, permanecieron igual o empeoraron tras la
aplicacin de estimulacin superficial. El 80,23% de los
pacientes, obtuvo una mejora de duracin temporal
variable. El 15,12% de ellos no modific su grado de
espasticidad y slo el 4,65% lo aument.
La duracin de los efectos producidos por la estimulacin elctrica fue muy variable. Vodovnik et al 8, 20
reportaron que dichos efectos no permanecieron ms
de 24 horas. Seib et al 12 encontraron decrementos de
la espasticidad estadsticamente significativos an despus de 24 horas, aunque subjetivamente los pacientes percibieron la reduccin no ms de seis horas des49

pus de finalizada la sesin de estimulacin. Dewald et

al 13 documentaron una disminucin que dur al menos
30 minutos; mientras que el 61% de los 33 pacientes
que participaron en el estudio de Solomonow et al 21
reportaron una reduccin de los espasmos que dur
entre uno y tres das.
De los pacientes que mejoraron, aproximadamente el
56% recibi estimulacin tanto en los msculos agonistas
como en los antagonistas, mientras que el resto fue estimulado en forma casi equitativa en un grupo o en el otro.
La mejora consisti en una reduccin de los espasmos8, 21, incremento de la relajacin muscular2, 20 y del
rango de movimiento de la articulacin afectada2, 8, 9, 20.
Segn los estudios realizados por Rebersek et al 18
sobre el EMG de pacientes antes y despus de ser estimulados, la estimulacin elctrica disminuy slo la
actividad tnica, mientras que la fsica no se modific
o incluso aument. El momento torsor producido por
la espasticidad fsica fue mucho menor que el producido por la tnica por lo que es probable que la idea
generalizada de que la estimulacin elctrica produzca un aumento de la espasticidad resulte del hecho de
que algunos pacientes sufren un incremento en la espasticidad fsica, que posee una importancia clnica
menor que la espasticidad tnica 10.

DISCUSIN
Existe evidencia suficiente como para afirmar que
la estimulacin elctrica de superficie representa
una importante herramienta para la rehabilitacin de
pacientes con lesiones en el SNC. Adems, se ha observado que produce un efecto inicialmente inesperado en la regulacin de la hiperexcitabilidad del reflejo miottico. El estado actual del conocimiento en
neurofisiologa no permite explicar con certeza el
proceso mediante el cual se produjo este efecto, lo
cual no invalida los resultados obtenidos por los diversos autores.
Se ha evidenciado una gran diversidad de protocolos empleados para estudiar los efectos de la estimulacin elctrica cutnea sobre los msculos con hipertona espstica. Ello dificulta la comparacin estricta
entre uno y otro estudio. No obstante, si se consideran los resultados de las evaluaciones de los pacientes
sometidos a estos distintos tratamientos, y no los protocolos usados, se puede observar que un gran porcentaje logr mejorar su condicin. Esto indicara que
independientemente del protocolo empleado, la aplicacin de estimulacin elctrica cutnea produjo una
mejora en la espasticidad. Teniendo en cuenta este
porcentaje mayoritario de pacientes (80,23%) reportados con mejoras despus de la aplicacin de electro-

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estimulacin y que slo el 4,65% del total aument su

grado de espasticidad, podemos concluir que la estimulacin elctrica superficial es un procedimiento teraputico cuya aplicacin es de utilidad para disminuir
la espasticidad muscular y que resulta necesaria la realizacin de un estudio multicntrico a los efectos de
estandarizar los protocolos de investigacin utilizados
en esta lnea temtica y de generalizar un tratamiento.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos especialmente la colaboracin del Dr.
Fernando Sotelano quien revis este trabajo en primera instancia.
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Correspondencia:
Carolina Tabernig
Facultad de Ingeniera
Bioingeniera
Universidad Nacional de Entre Ros
cc 47 suc. 3 (3100) Paran
Entre Ros. Argentina
E-mail: rntaber@ceride.gov.ar

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