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EXAMEN MENTAL

DATOS GENERALES
Expediente: _______________ Hora de Inicio: _______________ Fecha: ________________________________
Nombre:
Apellido Paterno

Edad:

Aos

Apellido Materno

Meses

Nombre (s)

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:
Lugar de residencia:

Escolaridad:

Sin escolaridad

Primaria
Posgrado

Sabe leer? S

Secundaria

No

Nivel Medio Superior

Sabe escribir? S

No

Nivel Superior

Especificar:

INTEGRACION DE EXAMEN MENTAL

El examen se realiza mediante la observacin y el interrogatorio clnico, en este formato slo se registra las
conclusiones del evaluador referentes a la condicin presentada por el examinado.

CONCIENCIA

Vigilia /Estado de alerta

Confuso

Alterada por: __________________________

ATENCIN
Pasiva:

Conservada

Distractibilidad

Activa:

Conservada

Precaria

Dispersin
Alterada por:

Estado emocional
Estado mental
Estado fsico
Dao orgnico

Tipo:___________________________________________

CONCENTRACIN
Pasiva:

Conservada

Alterada por:______________________________________

Activa:

Conservada

Alterada por:______________________________________

ORIENTACION
Persona:

Conservada

Precaria

Alterada por:

Estado emocional
Estado mental
Estado fsico
Dao orgnico

Tipo: _______________________________________

Tiempo:

Conservada

Precaria

Alterada por:

Estado emocional
Estado mental
Estado fsico
Dao orgnico

Tipo: _______________________________________
Espacio:

Conservada

Precaria

Alterada por:

Estado emocional
Estado mental
Estado fsico
Dao orgnico

Tipo: _______________________________________

SENSOPERCEPCIN
Conservada

Precaria en:

Alteraciones en:

Componente emocional

Ilusin

Evento nico

Alucinacin

Visual

Auditiva

Interpretacin mental
Espordico

Tctil

Olfativa

Gustativa

Horario:

Diurno

Nocturno

Fuente:

Interna

Externa________________________________

Pseudoalucinacin

PENSAMIENTO
Nivel: Concreto

Abstracto

Contenido:

Conservado

Precario debido a:_________________________

Conservado

Precario debido a:_________________________

Realidad

Distorsionado en presencia de:


Delirio:

Persecucin

Dao

Influencia de pensamiento

Curso:

Congruente

Incongruente

Velocidad:

Normal

Taquipsiquia

Bradipsiquia

Fuga de ideas

Bloqueo

Tipo: Analtico

Sinttico

Coherente

Incoherente

Conservado

Precario debido a:________________________________

Conservado

Precario debido a:________________________________

INTELECTO
Conceptualizacin:

Conservado sobresaliente

Conservado normal

Conservado Deficiente

Nota: en caso de evaluar como conservado deficiente, continuar la exploracin de ste por niveles
hacia abajo.
Funcionalidad:

Conservado

Precario debido a:_______________________________________

Perceptual:

Conservado

Precario debido a:_______________________________________

Gestual:

Conservado

Precario debido a:_______________________________________

Sin respuesta o manifestacin debido a:_____________________________________________________


COMPRENSIN:

Conservado

Precario debido a:______________________________________

Sin respuesta o manifestacin debido a:_____________________________________________________

CLCULO
Conservado

Precario debido a: _____________________________________________

No conservado debido a: _____________________________________________________________

MEMORIA
Reciente:

Conservado

Precario debido a:___________________________________________

No conservado debido a:____________________________________________________

Remota:

Conservado

Precario debido a:___________________________________________

No conservado debido a:_____________________________________________________

ANIMO
Eufrico
Disociado

Exaltado
Ambivalente

Exttico
Lbil

Depresivo

Angustiado

Aplanado

Sin alteracin en el estado de nimo

AFECTO
Amor

Enojo

Deferencia

Ira

Indiferencia

Empata

Odio

Anempata

Alegra

Agresivo

Tristeza

Sin alteracin

JUICIO
Autocrtico:

Conservado

Precario debido a:___________________________________________

No conservado debido a:___________________________________________________

Heterocrtico:

Conservado

Precario debido a:________________________________________

No conservado debido a:__________________________________________________

LENGUAJE

Coherente

Prolijo

Incoherente

Coprolalia

Acelerado

Congruente

Neologismos

Lentificado

Incongruente

Perseverante

Para respuestas

Verborrea

Sin alteracin

CONDUCTA
En cuanto a la actitud:
Convencional

Forzada

Obediencia automtica

Colaboracin
Rechazo

Aceptacin

Oposicin

Desafiante

Agresiva

Indiferente

En cuanto a la motricidad:
Aumentada

Disminuida

Estereotipia

Amaneramientos

Tics

En cuanto a la realizacin impostergable:


Actos Compulsivos:
Orden Alimentario
Tipo__________________

Orden relacional
Tipo______________

Orden de la sexualidad
Tipo__________________

Orden Qumico
Tipo______________

Orden Ciberntico
Tipo______________

Actos Impulsivos:
Gesto Suicida

Gesto homicida

Intento Suicida

Intento Homicida

Homicidio

Dao a propiedad ajena

Otro_____________________________________________________

Nombre y firma del examinador:

Hora de trmino: