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Hmatologie

B 316

Transfusion de sang
et de produits drivs du sang
Bases immunologiques et indications
Dr Bernard LAMY, Dr Pascal MOREL, Pr Patrick HERV
tablissement de transfusion sanguine de Franche-Comt, 1, boulevard A.-Fleming, BP 1937, 25020 Besanon cedex

Points Forts comprendre


La transfusion sanguine est une thrapeutique
slective que lon doit adapter la pathologie
du patient. Les drivs cellulaires (globules rouges,
leucocytes, plaquettes) portent des antignes
responsables dimmunisation.
Les anticorps observs peuvent tre lorigine
de ractions transfusionnelles imposant une
slection immunologique des produits sanguins.
Les concentrs globulaires issus du fractionnement
du sang total sont utiliss dans le traitement
des anmies constitutionnelles ou acquises.
Les plaquettes sanguines, prpares partir
du sang total ou par cytaphrse, sont utilises
dans le traitement des syndromes hmorragiques
des thrombopnies. Les leucocytes obtenus par
cytaphrse ont des indications prcises
et trs limites dans les neutropnies graves
avec syndrome infectieux. Le plasma
thrapeutique nest utilis que dans le traitement
des dficits en facteurs de coagulation.
Les difficults transfusionnelles lies
lallo-immunisation sont gres soit
par un traitement pralable des produits
(ex. : limination des leucocytes par filtration)
soit par leur slection immunologique.
La transfusion sanguine est une thrapeutique que lon doit
adapter la situation clinique et biologique de chaque
patient. Lindication du sang total est exceptionnelle (exanguino-transfusion). Le sang total est fractionn en drivs
sanguins au sein desquels on distingue :
les drivs sanguins labiles avec les concentrs de globules rouges, les concentrs de plaquettes, les concentrs
de leucocytes et le plasma. Ces drivs issus du fractionnement du sang total peuvent aussi tre obtenus partir de
prlvements par plasmaphrse ou par cytaphrse utilisant des sparateurs de cellules flux discontinu ou
continu.
les mdicaments drivs du sang, issus du fractionnement
industriel du plasma. Ils sont considrs comme des mdicaments et leur mise disposition est assure par les phar-

macies. Le traitement subi par ces produits au cours de leur


prparation en fait des produits scuriss vis--vis des risques
de transmission des maladies virales. Ils sont utiliss en particulier pour la correction des troubles de la coagulation lis
des dficits de certains facteurs de la coagulation (hmophilie) ou pour le traitement prventif ou curatif de certains tats infectieux (dficit en immunoglobulines).

Bases immunologiques
Globules rouges
Ils prsentent leur surface des structures antigniques
lorigine des groupes sanguins. Plus de 650 antignes diffrents ont t dcrits. Ils sont responsables du polymorphisme humain. Lintroduction de globules rouges, chez
un receveur, reprsente un risque dallo-immunisation dont
il faudra tenir compte lors de la slection ultrieure des
drivs sanguins.

1. Systme de groupe sanguin ABO


Ce systme est caractris par la prsence de deux antignes, les antignes A et B. Leur prsence ou leur absence
sur le globule rouge est lorigine des 4 groupes sanguins

A
O

AB
B

Rgle de compatibilit pour la transfusion de globules rouges

A
O

AB
B

Rgle de compatibilit pour la transfusion du plasma

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TRANSFUSION DE SANG ET DE PRODUITS DRIVS DU SANG

A, B, AB et O. L'absence dantigne A et (ou) B sur le globule rouge entrane la production danticorps spcifiques
dans le srum. Ces anticorps sont dits naturels car ils
apparaissent en dehors de toute transfusion ou de gestation. Ils sont dvelopps au plus tard lge de 1 an et leur
prsence systmatique est lorigine des rgles de compatibilit obligatoires dans le systme ABO. Il existe une
rgle de compatibilit transfusionnelle qui simpose lors
de la transfusion de concentrs globulaires ou de tout produit sanguin contenant des globules rouges (encadr).
Lorsque lon transfuse du plasma la rgle de compatibilit
est inverse de la prcdente (encadr).

2. Les autres systmes de groupe sanguin


Rhsus, Kell, Duffy, Kidd Ils nont pas tous la mme
importance et ils se distinguent par leur antignicit. Il
sagit de leur capacit induire la formation dun allo-anticorps lorsquils sont transfuss. Le systme Rhsus est un
systme de groupe sanguin complexe (plusieurs dizaines
dantignes) dans lequel lun des antignes est recherch
systmatiquement lors de la dtermination du groupage
sanguin. Il sagit de lantigne D. Lorsquil est prsent, le
sang test est dit Rhsus positif. Lorsque cet antigne est
absent, le sang est dit Rhsus ngatif. La compatibilit Rhsus est respecte (sauf circonstances exceptionnelles) au
mme titre que la compatibilit ABO car le risque dimmunisation varie de 50 75 % si du sang Rhsus positif
est transfus un receveur Rhsus ngatif. ct de cet
antigne D, il faut souligner limportance (en transfusion
et en obsttrique) des antignes C, c, E, e qui figurent parmi
les antignes les plus immunisants. Il peut savrer indispensable de prvenir une immunisation vis--vis de ces
antignes dans certaines circonstances cliniques. Le systme Kell est lui aussi un systme de groupe sanguin important car lantigne Kell (K) est lantigne le plus immunisant aprs lantigne D (risque dimmunisation = 35 %).
Limmunisation vis--vis de cet antigne sera prvenue
comme pour les antignes D, C, c, E et e par lutilisation
de sang phnotyp. Malgr lextrme diversit des antignes prsents sur un globule rouge, le respect des seuls
phnotypes Rhsus et Kell prvient 95 % des allo-immunisations rythrocytaires. Les autres antignes (Duffy,
Kidd, MNSs) sont moins frquemment impliqus dans des
allo-immunisations. La compatibilit vis--vis de ces antignes sera respecte dans des circonstances cliniques plus
restreintes ou lorsque les anticorps correspondants seront
prsents chez le receveur. Certains de ces antignes sont
appels publics. Ils sont observs chez tous les individus
sauf quelques rares personnes qui en sont dpourvues (phnotype public ngatif ). Le risque dimmunisation est
alors permanent. Le risque de raction transfusionnelle est
prvenu par la transfusion autologue (prlvement et
conservation long terme par conglation des globules
rouges de la personne concerne) ou par lintermdiaire
dune banque de sang rare (banque centralisant les prlvements des personnes prsentant un phnotype dpourvu
dun antigne public).
La recherche dagglutinines irrgulires (RAI), obligatoire
avant toute transfusion (elle doit dater de moins de 72 h)
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permet dviter les ractions transfusionnelles dues un


anticorps dallo-immunisation ou dorigine naturelle. Lorsquil existe des antcdents de transfusion ou de gestation,
lutilisation de sang comptabilis (cross match) permet
daccrotre la scurit transfusionnelle des patients concerns.

Leucocytes
Ils portent des antignes sur leur membrane. Il existe des
antignes communs aux diffrents types cellulaires. Il sagit
des antignes du systme dhistocompatibilit, le systme
HLA. Le polymorphisme antignique dans ce systme est
trs important et lantignicit des systmes HLA A et HLA
B est leve. Les immunisations anti-HLA sont frquentes.
Les grossesses rptes sont lorigine dimmunisations
anti-HLA. Les leucocytes prsents dans les drivs sanguins cellulaires jouent le mme rle. Les polynuclaires
possdent aussi des antignes membranaires qui leur sont
propres (systmes NA, NB). ces antignes sont susceptibles dinduire des allo-immunisations responsables dincidents ou daccidents transfusionnels dont lintensit clinique varie de la simple inefficacit transfusionnelle
jusqu ldme pulmonaire lsionnel. Chez un patient
immunodficient (origine acquise ou constitutionnelle), les
lymphocytes du donneur peuvent induire une raction dirige contre les antignes du receveur. Cest le phnomne
de la raction du greffon contre lhte (graft-versus-host
disease). Les leucocytes seraient aussi lorigine dune
immunomodulation qui, dans un contexte pathologique
tumoral ou chirurgical (chirurgie intestinale par exemple)
est susceptible de majorer les infections postopratoires ou
les rcidives tumorales. Les donnes cliniques demeurent
contradictoires.

Plaquettes
Ces cellules portent les antignes du systme HLA. La prsence danticorps anti-HLA est responsable dincidents cliniques (frissons, hyperthermie) lors de la transfusion de
concentrs de plaquettes non HLA compatibles. Ces anticorps sont aussi responsables dtats rfractaires se traduisant par une inefficacit transfusionnelle. Les tats
rfractaires reprsentent une difficult majeure en transfusion. Les plaquettes portent aussi des antignes spcifiques
regroups dans le systme HPA (human platelet antigen)
au sein duquel on observe aussi un polymorphisme. Les
immunisations anti-plaquettes spcifiques sont responsables d'incidents transfusionnels comparables ceux
observs avec les anticorps anti-HLA. Ils sont aussi responsables dincompatibilits fto-maternelles avec thrombopnie nonatale.

Plasma
Certaines protines plasmatiques sont susceptibles dinduire la formation danticorps chez les patients prsentant
un dficit slectif dune protine. Il faut retenir la possibilit dune immunisation vis--vis du facteur VIII chez les
hmophiles. Il existe aussi des immunisations vis--vis de
certaines classes dimmunoglobulines (IgA) chez les
patients dficitaires en IgA. Elles sont lorigine de ractions transfusionnelles graves.

Hmatologie

Indications des drivs sanguins


Drivs sanguins rythrocytaires :
les concentrs globulaires
Ces produits sanguins sont indiqus dans la correction des
tats anmiques.

1. Concentr globulaire standard


La dure de conservation de ce produit sanguin est de
42 jours. Les recherches en cours laissent esprer une prolongation de ce dlai 49 jours. Ce concentr de globules
rouges est obtenu par transfert vers une seconde poche du
plasma surnageant aprs centrifugation du sang total. Le
produit standard doit contenir au minimum 45 g dhmoglobine par unit. La posologie, en mL, est donne par la
formule suivante :
Volume transfuser = [(Hb souhaite - Hb du patient) T
poids en kg] T 2
Ce driv sanguin contient une grande quantit des leucocytes et des plaquettes du donneur.

2. Concentr globulaire dleucocyt


Dans ce concentr globulaire, les leucocytes sont limins
en grande partie par la filtration. Seuls les concentrs globulaires dont le nombre de leucocytes rsiduels est infrieur 1 x 106 peuvent tre qualifis de concentrs globulaires dleucocyts. Lorsque la quantit de leucocytes
rsiduels est suprieure cette valeur le produit sanguin
est dit appauvri en leucocytes. Les indications de ces deux
produits sont distinctes.

La qualification dleucocyte
Leucocytes rsiduels : < 1.106
Concerne :
les concentrs globulaires ;
les concentrs de plaquettes (standard et daphrse).
Permet :
dviter les ractions transfusionnelles (frisson-hyperthermie) chez
les patients immuniss (anticorps anti-HLA) ;
de limiter les risques dimmunisation HLA chez les patients polytransfuss ou en attente de transplantation.

Le concentr globulaire appauvri en leucocytes permet


dviter les ractions transfusionnelles chez les patients
prsentant une immunisation anti-leucocytes modre.
Lorsque limmunisation anti-leucocytes est intense ou
polyspcifique, lutilisation de sang dleucocyt est rendue obligatoire. La quantit de leucocytes rsiduels prsents dans un concentr de globules rouges dleucocyt
rduit de faon significative le risque dimmunisation primaire anti-HLA.

vis de certaines protines plasmatiques est responsable


daccidents transfusionnels. Il sagit en gnral de chocs
anaphylactiques induits par des immunisations spcifiques
anti-IgA.

4. Concentr globulaire phnotyp


Il ne sagit pas dun conditionnement spcifique des hmaties prleves mais dune slection immunologique. La
qualification immunohmatologique de ces produits sanguins ne se limite plus la simple dtermination du groupe
sanguin ABO et Rhsus. Tous ces produits sont phnotyps au minimum dans le systme Rhsus (antignes C, c,
D, E, e) et dans le systme Kell (antignes K et k). La slection des concentrs globulaires est faite de faon viter
lintroduction de lun ou des antignes Rhsus et (ou) Kell
absents du phnotype rythrocytaire du patient. Le sang
phnotyp est utilis dans deux situations :

La qualification phnotype
Concerne : les globules rouges, les leucocytes et les plaquettes :
pour les concentrs de globules rouges le phnotype standard
concerne le systme Rhsus (Ag C, c, D, E) et le systme Kell (Ag K
et k) ;
pour les concentrs de plaquettes le phnotype concerne les antignes HLA A et B ou les antignes plaquettaires spcifiques (HPA)
selon lorigine des immunisations ;
pour les concentrs de leucocytes le phnotype concerne les antignes HLA A et B.
Permet :
dviter les immunisations chez les patients risque ;
dviter les ractions transfusionnelles chez les patients immuniss.

prvention de limmunisation ; il sagit en priorit des


receveurs de sexe fminin encore en ge de procrer. Cette
prvention concerne un ventuel risque transfusionnel ultrieur. Elle concerne aussi le risque fto-maternelle. Une
immunisation dorigine transfusionnelle peut tre lorigine dune incompatibilit fto-maternelle. Les concentrs globulaires phnotyps sont aussi indiqus chez les
polytransfuss. La rptition des actes transfusionnels
accrot la frquence des immunisations. Dans certaines
pathologies (hmoglobinopathies par exemple) la compatibilit des phnotypes pourra concerner dautres antignes
comme les antignes Duffy, Kidd et Ss ;
chez les patients dj immuniss, lintroduction dun antigne vis--vis duquel le patient est immunis entrane une
raction transfusionnelle hmolytique. Le sang phnotyp
respectera la compatibilit Rhsus et Kell ainsi que les antignes concerns par le ou les autres anticorps du patient
(mis en vidence par une recherche dagglutinines irrgulires).

5. Concentr globulaire compatibilis


3. Concentr globulaire dplasmatis
Les globules rouges sont dplasmatiss par lavage. Le taux
de protines extracellulaires doit tre infrieur ou gal
0,5 g. Ce produit est indiqu lorsque l'immunisation vis--

Cette qualification peut sappliquer aux diffrentes catgories de concentrs globulaires dj cits. Il sagit dune slection immunologique des produits sanguins mais elle est personnalise. Les concentrs globulaires sont tests vis--vis
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du srum du patient. Lorsque le test est ngatif, les concentrs globulaires sont prsums compatibles. La validit de
ce test est limite 72 h. Au-del de ce dlai des anticorps
ont pu rapparatre dans le srum du receveur.

6. Concentr globulaire conserv


par conglation
Les indications de ce driv sanguin sont trs limites. Il
sagit le plus souvent de globules rouges autologues correspondant des phnotypes rares (phnotypes public ngatif habituellement stocks dans la banque nationale de sang
rare du Centre national de rfrence sur les groupes sanguins
CNRGS) ou prlevs chez des patients prsentant une polyimmunisation complexe. Ce produit sanguin est toujours
phnotyp. La dconglation entrane une dleucocytation
correspondant aux critres du sang dleucocyt.

7. Concentr globulaire irradi


Il sagit dun traitement physique du driv sanguin. Lirradiation (comprise entre 25 et 45 G) rend les lymphocytes
du donneur incapables de dvelopper une raction du greffon contre lhte. Cette qualification simpose chez les
patients immunodprims (ex.: aprs greffe de cellules
souches hmatopotiques ou en priode nonatale).

Drivs plaquettaires :
les concentrs de plaquettes
Ce produit sanguin est indiqu dans le traitement des thrombopnies. Les indications concernent les troubles hmorragiques associs une thrombopnie (80 % des indications sont en hmatologie). Lindication peut aussi tre
prventive dans un contexte aggravant (thrombopnie
majeure accompagne dune fivre, dune splnomgalie
ou dans un contexte chirurgical). Le dlai de conservation
de ce produit sanguin est actuellement de 5 jours.

1. Concentr standard de plaquettes


Ce produit est obtenu par fractionnement du sang total. Le
traitement dune thrombopnie ncessite lutilisation de
plusieurs concentrs standard. Ils sont obtenus par le
mlange de 6 8 units. La posologie est dtermine en
fonction de la thrombopnie et du contexte clinique du
patient. Ce concentr standard de plaquettes est contamin par un nombre lev de leucocytes qui peuvent tre
responsables de ractions transfusionnelles chez les
patients immuniss. La prsence dantignes HLA de
classe I sur les plaquettes peut tre aussi responsable dune
inefficacit transfusionnelle chez un patient immunis.

2. Concentr de plaquettes daphrse


Il est obtenu partir du prlvement dun seul donneur,
laide dun sparateur de cellules. Le risque dallo-immunisation HLA et le risque viral sont rduits. Ce produit sanguin est indiqu chaque fois que lon veut limiter chez un
patient ce risque dallo-immunisation. Il est indiqu aussi
chez les patients prsentant une raction clinique lors de la
transfusion de concentrs standard de plaquettes ou en prsence dune inefficacit transfusionnelle avec des concentrs standard.
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3. Concentr de plaquettes dleucocyt


La dleucocytation peut tre ralise aussi bien sur les
concentrs de plaquettes standard que sur les concentrs de
plaquettes daphrse. Le nombre absolu de leucocytes rsiduels doit tre infrieur 1 x 106. Ce produit permet dviter les ractions transfusionnelles dorigine immunologique
(immunisation HLA). Il permet aussi dviter lallo-immunisation vis--vis de ces antignes. Cependant, dans 25 %
des cas, on observe encore des ractions transfusionnelles
lies vraisemblablement la libration de mdiateurs par
certaines cellules leucocytaires (rle de la filtration ?).

4. Concentr de plaquettes phnotyp


Cette qualification concerne les concentrs daphrse. Les
antignes concerns sont habituellement les antignes HLA
A et HLA B. Ils sont alors identiques ceux du receveur
ou prsentent des ractions dites croises avec ces antignes. La slection immunologique peut aussi se faire sur
les antignes spcifiques plaquettaires (HPA). Il sagit d'indication dans le cadre dune incompatibilit fto-maternelle avec thrombopnie nonatale due une immunisation anti-HPA 1. La transfusion doit apporter des plaquettes
dpourvues de lantigne-HLA 1. Une compatibilit (cross
match) peut tre ralise comme dans les concentrs globulaires. Le test est alors ralis entre le srum du receveur
et les leucocytes ou les plaquettes du donneur selon lorigine des immunisations.

5. Concentr de plaquette dplasmatis


Cest un produit qui doit contenir moins de 0,5 g de protines. Les indications sont identiques celles des concentrs globulaires dplasmatiss telles les ractions transfusionnelles graves dues des immunisations slectives
vis--vis de protines plasmatiques (anti-IgA).
Les concentrs de plaquettes (standard ou daphrse) peuvent tre irradis pour des indications identiques celles
de lirradiation des concentrs globulaires.

Drivs leucocytaires :
les concentrs de granulocytes
Ces drivs sanguins ont des indications trs limites. Elles
sont prcises : syndrome infectieux avec hyperthermie >
38 C depuis 48 h, neutropnie grave (< 100 PN par mm3)
et inefficacit des traitements antibiotiques large spectre
depuis 48 h. Ce sont, dans la majorit des cas, des malades
en aplasie svre.

1. Concentr de granulocytes
Il est toujours obtenu par aphrse. Ladministration concomitante de fungizone et (ou) de plasma provenant de donneurs de sexe fminin est formellement interdite.

2. Concentr de granulocytes phnotyp HLA


Le donneur peut tre slectionn en fonction des antignes
HLA et (ou) des anticorps anti-HLA prsents chez le receveur.
Les concentrs de granulocytes sont systmatiquement irradis compte tenu du contexte clinique dans lequel ils sont
prescrits.

Hmatologie

Points Forts retenir


Le souci dconomie des produits sanguins (dont
la disponibilit est parfois difficile) et la ncessit
dune efficacit thrapeutique imposent
lutilisation des drivs sanguins adapts
au contexte clinique et biologique des patients.
En particulier, lanmie est corrige
par la transfusion de culots globulaires. Il nexiste
pas dindication chez ladulte justifiant
lutilisation dun seul culot globulaire (cest dans
tous les cas, une transfusion inutile).
Les incidents transfusionnels dorigine
immunologique doivent tre prvenus par
une slection immunologique des drivs
sanguins :
soit par limination des cellules incrimines :
mthode de dleucocytation ;
soit par slection de cellules dpourvues
des antignes impliqus dans la raction
immunologique.

POUR EN SAVOIR PLUS


Coffe C, Couteret Y, Herv P et al. Pratique transfusionnelle.
Besanon : ETS FC, 1995.
Genetet B, Fauchet R. La transfusion sanguine. Paris : Flammarion, 1989 : 200 pp.
Habibi B. Transfusion clinique. Rgles, surveillance, procdures.
Paris : Frison Roche, 1990 : 191 pp.
Muller JY, Avenard G, Martini E. Les drivs sanguins. Paris :
Frison Roche, 1992 : 130 pp.
Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Saence RK, Strauss RG. Clinical practice of transfusion medicine. New York : Churchill Livingston, 1996.
Salmon Ch, Cartron JP, Rouger Ph. Transfusion. Les groupes sanguins chez lhomme. Paris : Masson, 1991.

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