MINISTRIO DA SADE

GUIA DE VIGILNCIA
EM SADE
Volume nico

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Guia de Vigilncia
em Sade

2014 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a
reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1a edio - 2014 - Verso eletrnica
Elaborao, edio e distribuio:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da
Epidemiologia em Servios
Setor Comercial Sul, Quadra 4,
Edifcio Principal, bloco A, 5 andar
CEP: 70304-000 Braslia/DF
Site: www.saude.gov.br/svs
E-mail: svs@saude.gov.br

Pollyanna Teresa Cirilo Gomes SVS/MS

Gilmara Lima Nascimento SVS/MS
Andria de Ftima Nascimento FCMSC/SP
Superviso da Produo Editorial
Thas de Souza Andrade Pansani SVS/MS
Marly Maria Lopes Veiga SVS/MS
Rassa Pereira Maciel Comini Christfaro SVS/MS
Silvia Lustosa de Castro SVS/MS
Reviso de Lngua Portuguesa
Maria Irene Lima Mariano SVS/MS

Editor geral
Jarbas Barbosa da Silva Jr. SVS/MS

Diagramao
CGDEP/SVS/MS

Editores Cientficos
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques SVS/MS
Deborah Carvalho Malta SVS/MS
Fbio Caldas de Mesquita SVS/MS
Carlos Augusto Vaz de Souza SVS/MS
Snia Maria Feitosa Brito SVS/MS
Pedro Luiz Tauil UnB/DF
Eliseu Alves Waldman USP/SP
Djalma Agripino de Melo Filho UFPE/PE

Projeto Grfico
Fabiano Camilo Nucom/SVS/MS
Sabrina Lopes Nucom/SVS/MS

Editora Executiva
Elisete Duarte SVS/MS

Os quadros, figuras e tabelas constantes na obra,

quando no indicados por fontes externas, so de
autoria dos prprios colaboradores.

Capa
Fred Lobo Nucom/SVS/MS
Normalizao
Delano de Aquino Silva Editora MS

Editores Assistentes
Izabel Lucena Gadioli SVS/MS
Renato Vieira Alves SVS/MS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Guia de Vigilncia em Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia : Ministrio da
Sade, 2014.
812 p.
Modo de acesso <www.saude.gov.br/bvs>
ISBN 978-85-334-2179-0
1. Vigilncia em sade. 2.Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 614.4 (036)
Catalogao na fonte Editora MS OS 2014/0292

Ttulos para indexao

Em ingls: Guide to Health Surveillance
Em espanhol: Gua de Vigilancia en Salud

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade

Guia de Vigilncia
em Sade

Braslia DF
2014

Sumrio

Apresentao | 9
Captulo 1
Influenza | 13
Doena Meningoccica | 41
Outras Meningites | 55
Captulo 2
Coqueluche | 87
Difteria | 105
Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda | 123
Sarampo | 137
Rubola | 157
Sndrome da Rubola Congnita | 175
Varicela/Herpes Zster | 187
Ttano Acidental | 201
Ttano Neonatal | 213
Captulo 3
Botulismo | 225
Clera | 237
Doenas Diarreicas Agudas | 257
Febre Tifoide | 273

Captulo 4
Infeco pelo HIV e Aids | 285
Hepatites Virais | 311
Sfilis Adquirida e em Gestantes | 325
Sfilis Congnita | 333
Captulo 5
Hansenase | 345
Tuberculose | 379
Captulo 6
Febre Amarela | 419
Febre do Nilo Ocidental | 437
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses | 445
Captulo 7
Dengue | 459
Febre de Chikungunya | 483
Captulo 8
Doena de Chagas | 505
Leishmaniose Tegumentar Americana | 529
Leishmaniose Visceral | 547
Malria | 569
Captulo 9
Esquistossomose Mansoni | 605
Geo-Helmintases | 617
Tracoma | 623

Captulo 10
Hantaviroses | 637
Leptospirose | 651
Peste | 673
Raiva | 687
Captulo 11
Acidentes por Animais Peonhentos | 719
Captulo 12
Intoxicao Exgena | 741
Vigilncia em Sade do Trabalhador | 749
Violncia Interpessoal/Autoprovocada | 761
Captulo 13
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias | 775
Equipe de Colaboradores | 803

Apresentao

Esta primeira edio do Guia de Vigilncia em Sade (GVS), editada pela Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), vem substituir e ampliar o escopo
do Guia de Vigilncia Epidemiolgica (GVE). Desde o ano de sua primeira edio em
1985 at os dias atuais (com sua stima edio publicada em 2009), as edies do GVE
cumpriram o papel de orientar as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas de
importncia na sade pblica no pas.
Diante de um novo contexto, em que novas estratgias e tecnologias foram incorporadas
s aes de sade pblica e a vigilncia em sade entendida como um processo contnuo
e sistemtico de coleta, consolidao, disseminao de dados sobre eventos relacionados
sade, visando o planejamento e a implementao de medidas de sade pblica para a
proteo da sade da populao, a preveno e controle de riscos, agravos e doenas, bem
como para a promoo da sade (Portaria n 1.378/2013), fez-se necessrio rever e atualizar
o contedo da ltima edio do GVE (2009). Desta forma, esta edio atualiza as estratgias
e recomendaes relacionadas s aes de sade pblica para o enfrentamento das doenas
transmissveis e incorpora novos textos sobre temas que, a partir da publicao da Portaria
no 1.271 de 2014, passaram a compor a Lista Nacional de Notificao Compulsria de
Doenas, Agravos e Eventos de Sade Pblica.
O processo de reviso e atualizao deste GVS constituiu uma oportunidade de
reviso e deciso sobre as recomendaes adotadas pelo Ministrio da Sade acerca destes
problemas de sade pblica, para garantir que as orientaes constantes em cada captulo
fossem inequvocas e pudessem, baseadas nas melhores evidncias disponveis, orientar as
prticas de vigilncia em sade em todo o territrio nacional.
O GVS, dadas as caractersticas da rea, mais do que um instrumento de informao.
Contempla tambm as dimenses de protocolos de conduta, baseadas na aplicao do
conhecimento cientfico no contexto do Sistema nico de Sade (SUS) e de normas tcnicas
que orientam a atuao dos profissionais para o controle de doenas de importncia em
sade pblica.
Com esta mesma perspectiva, espera-se que novas revises atualizem os textos
que compem este GVS, na medida da produo de novas evidncias cientficas, e que
constituam snteses de novos processos de reflexo e escolhas para o aprimoramento das
aes da vigilncia em sade no mbito do SUS.
Com as tecnologias de comunicao e informao eletrnicas cada vez mais
disseminadas, a atualizao passa a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de
contedos sempre que haja novas evidncias ou estratgias.

Para a elaborao deste GVS, como nas edies anteriores, parte do contedo de alguns
textos foi mantida, em um processo de construo coletiva e histrica. Este reconhecimento
impe o agradecimento a todos os profissionais, gestores e colaboradores que participaram
da elaborao das edies anteriores, bem como aos editores, s equipes tcnicas da SVS/
MS e membros de seus comits tcnicos assessores e demais colaboradores que participaram
com empenho desta edio.
A despeito da colaborao de centenas de profissionais neste processo, garante-se
a autoria institucional Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade pelas
recomendaes contidas neste GVS, como instituio coordenadora do Sistema Nacional
de Vigilncia em Sade.
Finalmente, espera-se que o uso cotidiano deste GVS dissemine as informaes e
recomendaes que possam contribuir para a institucionalizao e aprimoramento das
prticas da vigilncia em sade de forma integrada rede de servios de sade em todos
os municpios deste pas e, em ltima instncia, que estas prticas qualificadas possam
melhorar, em alguma medida, a sade da populao brasileira. Com as tecnologias de
comunicao e informao eletrnicas cada vez mais disseminadas, a atualizao passa
a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de contedos sempre que haja novas
evidncias ou estratgias.
Jarbas Barbosa da Silva Jr
Editor Geral

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CAPTULO

Influenza
Doena Meningoccica
Outras Meningites

Influenza

INFLUENZA
CID 10: J11

Influenza sazonal
Caractersticas gerais
Descrio
Infeco viral aguda do sistema respiratrio, de elevada transmissibilidade e distribuio global. Um indivduo pode contra-la vrias vezes ao longo da vida. Em geral, tem
evoluo autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave.

Sinonmia
Gripe e influenza humana.

Agente etiolgico
O vrus influenza, pertencente famlia Ortomixiviridae, possui RNA de hlice nica
e se subdivide em trs tipos antigenicamente distintos: A, B e C.
O vrus tipo A mais suscetvel s variaes antignicas, e periodicamente sofre alteraes em sua estrutura genmica, o que contribui para a existncia de diversos subtipos.
So responsveis pela ocorrncia da maioria das epidemias de influenza e classificados de
acordo com os tipos de protenas que se localizam em sua superfcie, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A protena H est associada infeco das clulas do
trato respiratrio superior, onde o vrus se multiplica, enquanto a protena N facilita a sada
das partculas virais do interior das clulas infectadas. O vrus influenza tipo A infecta o
homem, sunos, cavalos, mamferos marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente humanos; e o tipo C, humanos e sunos.
O vrus tipo B sofre menos variaes antignicas e, por isso, est associado com epidemias mais localizadas.
O vrus tipo C antigenicamente estvel, provoca doena subclnica e no ocasiona
epidemias, motivo pelo qual merece menos destaque em sade pblica.

Reservatrio
O homem, sunos, equinos, focas e aves so os principais reservatrios. As aves migratrias, principalmente as aquticas e as silvestres, desempenham importante papel na
disseminao natural da doena entre distintos pontos do globo terrestre.

Modo de transmisso
Em geral, a transmisso ocorre dentro da mesma espcie, exceto entre os sunos, cujas
clulas possuem receptores para os vrus humanos e avirios.

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Guia de Vigilncia em Sade

A transmisso direta (pessoa a pessoa) mais comum e ocorre por meio de gotculas,
expelidas pelo indivduo infectado com o vrus influenza, ao falar, espirrar e tossir. Eventualmente, pode ocorrer transmisso pelo ar, pela inalao de partculas residuais, que podem
ser levadas a distncias maiores que 1 metro.
Tambm h evidncias de transmisso pelo modo indireto, por meio do contato com
as secrees de outros doentes. Nesse caso, as mos so o principal veculo, ao propiciarem
a introduo de partculas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficincia
da transmisso por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais,
como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminao e o contato
com a superfcie contaminada.
A infecciosidade est relacionada com a excreo viral pelo trato respiratrio superior,
porm a correlao entre a excreo viral nasofarngea e a transmisso incerta e pode
variar, particularmente em funo do nvel de imunidade preexistente.

Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 4 dias.

Perodo de transmissibilidade
Indivduos adultos saudveis infectados transmitem o vrus entre 24 e 48 horas antes
do incio de sintomas, porm em quantidades mais baixas do que durante o perodo
sintomtico. Nesse perodo, o pico da excreo viral ocorre principalmente entre as
primeiras 24 at 72 horas do incio da doena, e declina at nveis no detectveis por volta
do 5 dia, aps o incio dos sintomas.
Pessoas com alto grau de imunodepresso podem excretar vrus por semanas ou meses.
As crianas, comparadas aos adultos, tambm excretam vrus mais precocemente,
com maior carga viral e por longos perodos.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade aos vrus influenza adquirida a partir da infeco natural ou por meio de
vacinao, sendo que esta garante imunidade apenas em relao aos vrus homlogos da sua
composio. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infeco com determinada cepa ter
pouca ou nenhuma imunidade contra uma nova infeco por uma cepa variante do mesmo
vrus. Isso explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar frequentes epidemias
e a necessidade de atualizao constante da composio da vacina com as cepas circulantes.

Manifestaes clnicas
Classicamente, o quadro clnico da influenza sazonal tem incio abrupto, com sintomas de sndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia e
prostrao. Geralmente, tem resoluo espontnea em aproximadamente 7 dias, embora a
tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas e em alguns casos,

14

Influenza

principalmente em indivduos com fatores e/ou condies de risco, pode evoluir para sndome respiratria aguda grave (SRAG). Em crianas com menos de 2 anos de idade, considera-se tambm como caso de SG: febre de incio sbito (mesmo que referida) e sintomas
respiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal), na ausncia de outro diagnstico especfico.

Complicaes
Alguns casos podem evoluir com complicaes, especialmente em indivduos com
doena crnica, idosos e crianas menores de 2 anos, o que acarreta elevados nveis de
morbimortalidade.
As mais comuns so:
r
QOFVNPOJB
CBDUFSJBOB
F
QPS
PVUSPT
WSVT
r
TJOVTJUF
r
PUJUF
r
EFTJESBUBP
r
QJPSB
EBT
EPFOBT
DSOJDBT
r
QOFVNPOJB
QSJNSJB
QPS
JOVFO[B
RVF
PDPSSF
QSFEPNJOBOUFNFOUF
FN
QFTTPBT

com doenas cardiovasculares (especialmente doena reumtica com estenose mitral) ou em mulheres grvidas.
A principal complicao so as pneumonias, responsveis por um grande nmero de
internaes hospitalares no pas.

Diagnstico
Diagnstico clnico
O quadro clnico inicial da doena caracterizado como SG. O diagnstico depende
da investigao clnico-epidemiolgica e do exame fsico.

Diagnstico laboratorial
A amostra clnica preferencial a secreo da nasofaringe (SNF). Considerando a
influenza sazonal, o perodo para coleta preferencialmente at o 7 dia de incio dos sintomas.
O diagnstico laboratorial pela pesquisa de vrus da influenza um dos componentes
da vigilncia de influenza, a qual se baseia nas estratgias de vigilncia sentinela de SG,
SRAG em unidade de terapia intensiva (UTI) e vigilncia universal da SRAG.
Nas unidades de sade sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de
SNF e/ou orofaringe, conforme a tcnica de coleta, por semana epidemiolgica (SE).
Para as unidades de sade sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todos
os casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilncia universal de SRAG, a coleta de
amostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados.
As amostras so processadas por biologia molecular, pela tcnica de reao em cadeia
da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR em tempo real). Nos laboratrios que ainda no realizam as tcnicas moleculares, as amostras devem ser processadas pelo mtodo

15

Guia de Vigilncia em Sade

da imunofluorescncia indireta (IFI). Na tcnica de IFI, utiliza-se um painel de soros que

detecta, alm das influenzas A e B, outros vrus respiratrios de interesse (vrus sincicial
respiratrio, parainfluenza 1, 2 e 3 e adenovrus). De forma complementar e para controle
de qualidade, so utilizadas as tcnicas de biologia molecular e isolamento viral.
Os exames iniciais so realizados nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) e
os complementares, como a caracterizao antignica e gentica dos vrus isolados, alm da
anlise de resistncias aos antivirais, nos laboratrios de referncia qualificados pela Organizao Mundial da Sade (OMS). A caracterizao complementar para influenza, das amostras enviadas pelos laboratrios de referncia, realizada no Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), o qual a referncia para as Amricas como centro colaborador da OMS.
Orientaes sobre coleta, transporte, acondicionamento e envio das amostras esto
descritas no Anexo A.

Diagnstico diferencial
As caractersticas clnicas no so especficas e podem ser similares quelas causadas
por outros vrus respiratrios, que tambm ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmente, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, parainfluenza, vrus sincicial respiratrio, adenovrus e coronavrus.
Apesar de os sintomas sistmicos serem mais intensos na influenza que nas demais infeces virais, elas cursam com quadro clnico semelhante, da a denominao de sndrome
gripal, o que torna difcil o diagnstico diferencial apenas pelo exame clnico.
Desse modo, orienta-se seguir o algoritmo de diagnstico laboratorial de vrus respiratrios (Figura 1).
Figura 1 Algoritmo de diagnstico laboratorial para influenza e outros vrus
respiratrios
Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) - Recepo e preparao de 3 alquotas da
amostra original: 1 uso e 2 estoques para envio ao laboratrio de referncia
Protocolo de reao em cadeia da polimerase de transcrio
reversa (RT-PCR) em tempo real para vrus influenza

Inconclusivo

(+)
Influenza

Repetir o protocolo de
RT-PCR em tempo real

Inconclusivo

(+)
Influenza

(-)
influenza
Protocolo de RT-PCR em tempo real
para outros vrus respiratrios

(-)
Influenza

(+)
Outros vrus

De acordo com os critrios

Laboratrio de referncia
Recepo da amostra - Aspirado de nasofaringe ou swab oro/nasofaringe
Protocolo de RT-PCR
em tempo real

Caracterizao
antignica

Caracterizao
gentica

Resistncia aos
antivirais

De acordo com os critrios

Envio para o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

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Imunofluorescncia
indireta (IFI)

(-)
Outros vrus

Influenza

Oportunidade para o resultado laboratorial

Os resultados de tipificao do vrus influenza devem ser disponibilizados em tempo
oportuno, com o objetivo de monitorar o vrus e o aumento da circulao.
O prazo para envio oportuno do resultado de diagnstico laboratorial da influenza de
7 dias, contabilizados entre o recebimento da amostra no Lacen e a liberao do resultado.
As amostras biolgicas coletadas nas unidades de sade devem ser encaminhadas aos
Lacen o mais breve possvel pela equipe de vigilncia epidemiolgica local.
Para as anlises complementares do vrus influenza, so pontuados alguns critrios
de envio de amostras do Lacen para seu laboratrio de referncia regional, conforme a
seguir especificado.
r
Lacen que realiza somente IFI encaminhar 100% das amostras com resultado
positivo para influenza e 100% das amostras com resultado inconclusivo.
r
Lacen que realiza a RT-PCR em tempo real encaminhar 100% das amostras com
resultados no subtipvel ou inconclusiva para influenza, independentemente do
cycle threshold (Ct); amostras positivas com Ct30, considerando o perodo sazonal
conforme os seguintes critrios:
- SRAG no perodo anterior e posterior a sazonalidade, deve-se encaminhar todas as amostras positivas para influenza; no perodo sazonal, deve-se encaminhar
20% das amostras positivas para influenza.
- SG durante todo o ano, enviar 20% das amostras positivas para influenza com
os seguintes critrios:
. bitos por SRAG idade >2 e <65; indivduos vacinados recentemente contra influenza; paciente com uso de fosfato de oseltamivir at 2 dias aps o
incio dos sintomas.
. Casos de SRAG idade >2 e <65; paciente em uso de fosfato de oseltamivir com
internao prolongada (>10 dias).
. Casos de SG 20% dos casos positivos para influenza; amostras de casos positivos de influenza em trabalhadores de aviculturas e suinoculturas; amostras de
casos de surtos.
As anlises complementares dos vrus influenza (teste de sensibilidade aos antivirais,
caracterizao gentica e caracterizao antignica) so realizadas pelos laboratrios de referncia, conforme fluxo e perodo estabelecidos.
O resultado no subtipvel considerado para aquela amostra com resultado positivo
para influenza A, em que no foi possvel a identificao do subtipo pela tcnica da RT-PCR
em tempo real.
O resultado no subtipado considerado para aquela amostra em que no se realizou
a anlise para determinao do subtipo pela tcnica da RT-PCR em tempo real.

Tratamento
Os antivirais, fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza), so medicamentos de escolha (Quadro 1).

17

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Posologia e administrao dos medicamentos utilizados para o

tratamento de influenza
Droga

Fosfato de
oseltamivir

Faixa etria

Tratamento

Adulto

75mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Criana maior
de 1 ano de
idade

(Tamiflu)
Criana
menor de 1
ano de idade

15kg

30mg, 12 em 12 horas por 5 dias

>15kg a 23kg

45mg, 12 em 12 horas por 5 dias

>23kg a 40kg

60mg, 12 em 12 horas por 5 dias

>40kg

75mg, 12 em 12 horas por 5 dias

<3 meses

12mg, 12 em 12 horas por 5 dias

3 a 5 meses

20mg, 12 em 12 horas por 5 dias

6 a 11 meses

25mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Zanamivir

Adulto

10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias

(Relenza)

Criana a partir de 7 anos

10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Fonte: GSK e CDC.

A indicao de zanamivir somente est autorizada em casos de impossibilidade clnica

da manuteno do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu). O zanamivir contraindicado
em menores de 5 anos para tratamento ou quimioprofilaxia e para todo paciente com doena respiratria crnica pelo risco de broncoespasmo severo. O zanamivir no pode ser
administrado para paciente em ventilao mecnica porque essa medicao pode obstruir
os circuitos do ventilador.
O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, pode reduzir a durao dos sintomas, principalmente em pacientes com imunossupresso.
O Ministrio da Sade (MS) disponibiliza estes medicamentos no Sistema nico de
Sade (SUS); para isso, recomendado o uso do receiturio simples para a prescrio do
medicamento.
Recomenda-se seguir o protocolo para a classificao de atendimento e manejo clnico
do paciente suspeito de infeco por influenza.
Devem ser tratados imediatamente com fosfato de oseltamivir (Tamiflu) os
pacientes com:
r
43"(
m
JOEJWEVP
EF
RVBMRVFS
JEBEF
DPN
4(
F
RVF
BQSFTFOUF
EJTQOFJB
PV
PT
TFHVJOtes sinais de gravidade:
- saturao de SpO2 <95% em ar ambiente;
- sinais de desconforto respiratrio ou aumento da frequncia respiratria avaliada
de acordo com idade;
- piora nas condies clnicas de doena de base;
- hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente.
r
4(
m
JOEJWEVPT
DPOTJEFSBEPT
DPN
DPOEJFT
EF
SJTDP
QBSB
DPNQMJDBFT
- grvidas em qualquer idade gestacional, purperas at duas semanas aps o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
- adultos 60 anos; crianas <2 anos;
- populao indgena aldeada; indivduos menores de 19 anos de idade em uso
prolongado de acido acetilsaliclico (risco de sndrome de Reye);

18

Influenza

- indivduos que apresentem: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias

(excluindo hipertenso arterial sistmica); nefropatias; hepatopatias; doenas
hematolgicas (incluindo anemia falciforme); distrbios metablicos (incluindo
diabetes mellitus); transtornos neurolgicos e do desenvolvimento que podem
comprometer a funo respiratria ou aumentar o risco de aspirao (disfuno
cognitiva, leso medular, epilepsia, paralisia cerebral, sndrome de Down, acidente vascular cerebral AVC ou doenas neuromusculares); imunossupresso
associada a medicamentos, neoplasias, HIV/aids ou outros; obesidade (ndice de
massa corporal IMC 40 em adultos).
r
*OEJWEVPT
TFN
DPOEJFT
EF
SJTDP
QBSB
DPNQMJDBFT
F
TF
P
DSJUSJP
NEJDP

considerar necessrio.

Informaes adicionais para tratamento

Quando ocorrer suspeita de eventos adversos ao antiviral, a notificao deve ser feita
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) por meio do Sistema de Notificaes em
Vigilncia Sanitria (Notivisa).
Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais, tais como diarreia,
nusea, vmito, ou outros graves, podem ter a absoro oral do fosfato de oseltamivir reduzida, mas, nesses casos, no h indicao para aumento da dose ou do tempo de utilizao. Entretanto, relatos de sries de casos sugerem possvel benefcio em casos graves ou em pessoas
com imunossupresso, com dose dobrada e prolongamento do tratamento acima de 5 dias.
Para pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto do medicamento, deve ser
administrada uma dose adicional.
A dose deve ser ajustada em caso de insuficincia renal. Assim, pacientes com clearance de creatinina menor que 30mL/min, a dose deve ser 75mg de 24 em 24 horas. Para
pessoas submetidas hemodilise, a dose deve ser 30mg aps cada sesso; enquanto para
pacientes em dilise peritoneal, a dose deve ser de 30mg, uma vez por semana.
Orientar o afastamento temporrio das atividades de rotina (trabalho, escola), de acordo com cada caso, avaliando o perodo de transmissibilidade da doena.

Tratamento adjunto de antibitico com antiviral

Recomenda-se que os mdicos sigam as indicaes dos protocolos/consensos divulgados pelas sociedades de especialidades, como a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI),
a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira
de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC) e a Federao Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia (Febrasgo).

Quimioprofilaxia
Os antivirais apresentam de 70 a 90% de eficcia na preveno da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinao. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada
no recomendvel, pois pode promover a resistncia viral.

19

Guia de Vigilncia em Sade

A quimioprofilaxia com antiviral geralmente no recomendada se o perodo aps a

ltima exposio a uma pessoa com infeco pelo vrus for maior que 48 horas (considera-se exposta a pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para influenza).
Para ampliar a efetividade da quimioprofilaxia, o antiviral deve ser administrado durante a potencial exposio pessoa com influenza e continuar por mais 7 dias aps a
ltima exposio conhecida.
Os esquemas teraputicos para quimioprofilaxia da influenza em adultos e crianas
so apresentados no Quadro 3.
Quadro 3 Esquemas teraputicos para quimioprofilaxia de influenza
Droga

Fosfato de
oseltamivir

Faixa etria

Tratamento

Adulto

75mg/dia por 10 dias

Criana
maior de 1
ano de idade

(Tamiflu)

Criana
menor de 1
ano de idade

Zanamivir
(Relenza)

15kg

30mg/dia por 10 dias

>15kg a 23kg

45 mg/dia por 10 dias

>23kg a 40
kg

60mg/dia por 10 dias

>40kg

75mg/dia por 10 dias

<3 meses

Sob juzo clnico

3 a 11 meses

20mg, 24 em 24 horas, 10 dias

Adulto

10mg: duas inalaes de 5mg, 24 em 24 horas por 10 dias

Criana a partir de 5 anos

10mg: duas inalaes de 5mg uma vez ao dia por 10 dias

Fonte: GSK e CDC.

Indicaes da quimioprofilaxia para influenza

r
1FTTPBT
DPN
SJTDP
FMFWBEP
EF
DPNQMJDBFT
OP
WBDJOBEBT
PV
WBDJOBEBT
I
NFOPT
EF

duas semanas, aps exposio a caso suspeito ou confirmado de influenza.
r
$SJBOBT
DPN
NFOPT
EF

BOPT
EF
JEBEF
QSJNPWBDJOBEBT
RVF
OFDFTTJUFN
EF
VNB

2a dose de vacina com intervalo de 1 ms para serem consideradas vacinadas. E
aquelas com condies ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito
ou confirmadas no intervalo entre a 1a e a 2a dose ou com menos de duas semanas
aps a 2a dose.
r
1FTTPBT
DPN
HSBWFT
EFDJODJBT
JNVOPMHJDBT
QPS
FYFNQMP
QFTTPBT
RVF
VTBN
NFdicamentos imunossupressores e pessoas com aids com imunodepresso avanada)
ou outros fatores que possam interferir na resposta vacinao contra a influenza,
aps contato com pessoa infectada.
r
1SPTTJPOBJT
EF
MBCPSBUSJP
OP
WBDJOBEPT
PV
WBDJOBEPT
I
NFOPT
EF

EJBT
F
RVF

20

Influenza

tenham manipulado amostras clnicas de origem respiratria que contenham o vrus

influenza sem uso adequado de equipamento de proteo individual (EPI).
r
5SBCBMIBEPSFT
EF
TBEF
OP
WBDJOBEPT
PV
WBDJOBEPT
I
NFOPT
EF

EJBT
RVF
FTUJveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos geradores de aerossis
ou na manipulao de secrees de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o
uso adequado de EPI.
r
3FTJEFOUFT
EF
BMUP
SJTDP
FN
JOTUJUVJFT
GFDIBEBT
F
IPTQJUBJT
EF
MPOHB
QFSNBOODJB

durante surtos na instituio.
- Instituio fechada e hospitais de longa permanncia aqueles com pernoite de
residente e trabalhador, tais como: asilos, orfanatos, presdios, hospitais psiquitricos.
- Surto em instituies fechadas ou hospitais de longa permanncia ocorrncia de
dois casos suspeitos ou confirmados para influenza com vnculo epidemiolgico.
- A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos recomendada para
controlar surtos somente se a instituio ou hospital de longa permanncia for
destinado para pessoas com condies e fatores de risco para complicaes. Neste
caso, indica-se, em surto suspeito ou confirmado de influenza nesses ambientes,
o uso de quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou internados, independentemente da situao vacinal. Para trabalhadores e profissionais
de sade, recomendado, somente para os no vacinados ou vacinados h menos
de duas semanas, a quimioprofilaxia com antiviral na instituio por no mnimo duas semanas e at pelo menos 7 dias aps a identificao do ltimo caso.

Caractersticas epidemiolgicas
A influenza uma doena sazonal, de ocorrncia anual; em regies de clima temperado, as epidemias ocorrem quase que exclusivamente nos meses de inverno.
No Brasil, o padro de sazonalidade varia entre as regies, sendo mais marcado naquelas com estaes climticas bem definidas, ocorrendo com maior frequncia nos meses
mais frios, em locais de clima temperado.
No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza, a gripe espanhola
(1918-20), a gripe asitica (1957-60) e a de Hong Kong (1968-72), que, juntas, resultaram
em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos.
Uma caracterstica importante das pandemias a substituio da cepa atual por uma
nova cepa pandmica. Nesse contexto, a influenza constitui uma das grandes preocupaes
das autoridades sanitrias mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes antignicas cclicas sazonais. Alm disso, existe a possibilidade de haver
pandemias, pela alta capacidade de mutao antignica do vrus influenza A, inclusive com
troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida disseminao e impacto entre
os suscetveis no imunes, com grande repercusso social e econmica.
A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu aps o ano de
2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, devido ao vrus influenza A
(H1N1) pdm09, com mais de 190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena.

21

Guia de Vigilncia em Sade

Verifica-se maior gravidade em idosos, crianas, pessoas com comprometimento imunolgico, cardiopatias e pneumopatias, entre outros.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
.POJUPSBS
BT
DFQBT
EPT
WSVT
JOVFO[B
DJSDVMBOUFT
OP
#SBTJM
r
"WBMJBS
P
JNQBDUP
EB
WBDJOBP
DPOUSB
B
EPFOB
r
"DPNQBOIBS
B
UFOEODJB
EB
NPSCJEBEF
F
EB
NPSUBMJEBEF
BTTPDJBEBT

EPFOB
r
*EFOUJDBS
HSVQPT
F
GBUPSFT
EF
SJTDP
QBSB
JOVFO[B
r
3FTQPOEFS
B
TJUVBFT
JOVTJUBEBT
r
%FUFDUBS
F
PGFSFDFS
SFTQPTUB
SQJEB

DJSDVMBP
EF
OPWPT
TVCUJQPT
RVF
QPEFSJBN

estar relacionados pandemia de influenza.
r
1SPEV[JS
F
EJTTFNJOBS
JOGPSNBFT
FQJEFNJPMHJDBT
r
&TUVEBS
B
SFTJTUODJB
EPT
BOUJWJSBJT

Vigilncia sentinela da influenza

Rede sentinela em influenza e sua composio
Unidades sentinelas para registro de informao de casos de SG e SRAG so unidades
ou servios de sade j implantados e cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Gripe
(SIVEP-Gripe), que atuam na identificao, registro, investigao e diagnstico de casos
suspeitos e confirmados.
De acordo com a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014, a rede sentinela em influenza composta por unidades de sade definidas pelos gestores e tcnicos dos municpios, estados e Distrito Federal, sendo habilitadas por processo de pactuao no respectivo
Colegiado de Gesto, segundo o fluxo estabelecido pelas Secretarias Municipais de Sade e
Secretarias Estaduais de Sade.
Os stios sentinelas para a vigilncia da influenza esto distribudos em unidades de sade de todas as Unidades Federadas (UFs) e tm como objetivo principal identificar os vrus da
influenza circulantes no Brasil, para:
r
DPOUSJCVJS
DPN
B
DPNQPTJP
EB
WBDJOB
DPOUSB
JOVFO[B
r
JTPMBS
FTQDJNFT
WJSBJT
QBSB
P
FOWJP
BP
$FOUSP
$PMBCPSBEPS
EF
*OVFO[B
SFGFSODJB

nas Amricas para a OMS;
r
DPOIFDFS
B
QBUPHFOJDJEBEF
F
WJSVMODJB
EP
WSVT
JOVFO[B
DJSDVMBOUF
FN
DBEB
QFSPdo sazonal, visando orientao teraputica;
r
HBSBOUJS
SFQSFTFOUBUJWJEBEF
NOJNB
EB
DJSDVMBP
WJSBM
FN
UPEBT
BT
6'T
EP
QBT

tanto de casos graves como de casos leves;
r
JEFOUJDBS
TJUVBP
JOVTJUBEB
F
QSFDPDF
EF
QPTTWFM
OPWP
TVCUJQP
WJSBM
O registro de casos de SG e SRAG dever ser feito pelas unidades sentinelas e inserido

22

Influenza

no SIVEP-Gripe, o qual o instrumento oficial de registro das informaes. Tal registro

deve ser realizado de acordo com o fluxo estabelecido e organizado em cada UF.
Os casos identificados em unidades de vigilncia sentinela devem ser notificados pelo
profissional de sade, no SIVEP-Gripe, no qual esto disponveis as fichas individuais e
relacionadas ao agregado de casos. O acesso ao sistema restrito a tcnicos.
Para a informao do agregado de SG da unidade sentinela, deve-se selecionar o
nmero de atendimentos por SG na respectiva semana epidemiolgica por faixa etria e sexo,
utilizando, como critrios de incluso, os atendimentos por: gripe, SG, influenza, resfriado,
faringite, laringite, amigdalite, traquete, infeco das vias areas superiores (IVAS), dor de
garganta, rinorreia e laringotraquete. Tambm podero ser utilizados os seguintes CID 10: J00
Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 Faringite aguda no especificada; J03.9 Amigdalite
aguda no especificada; J04.0 Laringite aguda; J04.1 Traquete aguda; J04.2 Laringotraquete
aguda; J06 (todos) Infeco aguda das vias areas superiores e no especificadas; J10 (todos)
Influenza devido a vrus influenza identificado; e J11 (todos) Influenza devido a vrus influenza
no identificado. E para a informao dos agregados de atendimentos de SRAG, selecionar as
internaes classificadas como pneumonia e influenza de acordo com os cdigos CID 10: J09 a
J18 da unidade sentinela, tambm por semana epidemiolgica.
Metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza
r
SG realizar, no mnimo, 80% de registros (SIVEP-Gripe) e coleta de material por
SE, cinco amostras de SNF; alimentar o Sistema SIVEP-Gripe semanalmente e informar proporo de atendimentos por SG, em relao ao total de atendimentos no
servio, semanalmente.
r
SRAG registrar, no mnimo, 80% dos casos de SRAG internados na UTI, com
devida coleta de amostra, envio ao Lacen e digitao no SIVEP-Gripe, semanalmente. Coletar, do total dos casos registrados, 80% de amostra. Realizar em 90%
das semanas epidemiolgicas registro do nmero de internaes que ocorreram na
instituio por CID 10: J09 a J18.
As metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza sero monitoradas
conforme a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014. O no cumprimento implicar a suspenso do repasse financeiro.

Vigilncia universal de SRAG

A vigilncia universal de SRAG foi implantada no Brasil em 2009, em decorrncia da
pandemia de influenza e, a partir deste fato, o Ministrio da Sade incluiu esta notificao
na rotina dos servios de vigilncia em sade.

Definio de caso
Vigilncia sentinela
r
SG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse e com incio
dos sintomas nos ltimos 7 dias.

23

Guia de Vigilncia em Sade

r
SRAG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de
garganta que apresente dispneia e que foi hospitalizado em UTI.
Vigilncia universal de SRAG
r
Caso de SRAG indivduo de qualquer idade, internado com SG e que apresente
dispneia ou saturao de O2 <95% ou desconforto respiratrio. Deve ser registrado
o bito por SRAG independentemente de internao.
- Em >6 meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio sbito, mesmo que
referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia;
- Em <6 meses de vida, a SG caracterizada por febre de incio sbito, mesmo que
referida, e sintomas respiratrios.
SRAG confirmado para influenza ou outro vrus respiratrio
r
*OEJWEVP
DPN
43"(
QFMP
WSVT
JOVFO[B
PV
PVUSP
WSVT
SFTQJSBUSJP
DPOSNBEP

por laboratrio.
r
$BTP
EF
43"(
QBSB
P
RVBM
OP
GPJ
QPTTWFM
DPMFUBS
PV
QSPDFTTBS
BNPTUSB
DMOJca para diagnstico laboratorial e que tenha sido contato prximo de um caso
laboratorialmente confirmado ou pertena mesma cadeia de transmisso para
influenza.
Vigilncia de surto de SG
r
4VSUP
FN
DPNVOJEBEF
GFDIBEB
PV
TFNJGFDIBEB
m
PDPSSODJB
EF
QFMP
NFOPT
UST
DBsos de SG ou bitos, observando-se as datas de incio dos sintomas.
r
4VSUP
FN
BNCJFOUF
IPTQJUBMBS
m
PDPSSODJB
EF
QFMP
NFOPT
UST
DBTPT
EF
4(
PV
DBTPT

e bitos confirmados para influenza vinculados epidemiologicamente, em uma determinada unidade (enfermaria, UTI), observando-se as datas de incio dos sintomas, e que tenham ocorrido no mnimo 72 horas aps a admisso.
Critrio de confirmao de agente etiolgico em um surto de SG
Resultado laboratorial positivo em, pelo menos, uma das trs amostras coletadas.
Nessa situao, todos os demais casos suspeitos relacionados ao surto, ou seja, integrantes da mesma cadeia de transmisso, devero ser confirmados por vnculo (critrio
clnico-epidemiolgico).
Critrio de descarte de agente etiolgico em um surto de SG
Resultado laboratorial negativo nas amostras coletadas, conservadas e transportadas
de modo adequado ao laboratrio. Nessa situao, todos os demais casos de SG relacionados ao surto (mesma cadeia de transmisso) devero ser descartados por vnculo (critrio
clnico-epidemiolgico).

24

Influenza

Notificao
O que deve ser notificado?
r
$BTP
EF
43"(
IPTQJUBMJ[BEP
m
EFWF
TFS
OPUJDBEP
EF
GPSNB
JOEJWJEVBM
FN
TJTUFNB

informatizado especfico.
r
4VSUP
EF
4(
m
EFWF
TFS
OPUJDBEP
EF
GPSNB
BHSFHBEB
OP
NEVMP
EF
TVSUP
EP

Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan NET), assinalando, no
campo Cdigo do Agravo/Doena da Ficha de Investigao de Surto, o CID J06.
Nos casos de surtos, a vigilncia epidemiolgica local dever ser prontamente
notificada/informada.
Os casos de surto de SG que evolurem para forma grave, de acordo com a definio
de caso de SRAG, devero ser notificados individualmente em sistema informatizado
especfico.

O que no deve ser notificado?

Casos isolados de SG, com ou sem fator de risco para complicaes pela doena, inclusive aqueles para os quais foi administrado o antiviral.
Quando casos isolados de SG forem atendidos em unidades sentinelas e triados para
coleta de amostras, devem ser registrados no SIVEP-Gripe.

Investigao
Caracterizao clnico-epidemiolgica inicial
Para caracterizar e descrever o evento, a autoridade de sade local dever registrar:
r
EBEPT
EF
JEFOUJDBP
EP
QBDJFOUF

r
BOUFDFEFOUFT
EF
FYQPTJP
r
UJQP
EF
DPOUBUP
DPN
DBTPT
TFNFMIBOUFT
DPOUBUP
QSYJNP
VUJMJ[BP
EF
BNCJFOUF

comum, entre outros);
r
DBSBDUFSTUJDBT
DMOJDBT
EPT
DBTPT
TVTQFJUPT
BUFOUBOEP
QBSB
B
FYJTUODJB
OP
HSVQP

acometido, de pessoas com fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes
da doena. Atentar para:
- verificao da notificao do surto corresponde definio padronizada;
- verificao da histria vacinal (contra influenza) dos casos;
- descrio sobre se houve indicao e realizao de quimioprofilaxia;
- destaque de outras informaes relevantes, detectadas durante a investigao epidemiolgica, que no esto contempladas na ficha de investigao de influenza.
Para efeito operacional, diante da ocorrncia de surtos de sndrome gripal sero considerados na cadeia de transmisso apenas os casos identificados no momento da investigao, no sendo necessria a incluso dos demais casos identificados posteriormente,
mesmo que tenham vnculo epidemiolgico.

25

Guia de Vigilncia em Sade

Medidas de preveno e controle

Imunizao
Vacina influenza (fracionada, inativada)
realizada anualmente para preveno da doena.
Pode ser administrada antes da exposio ao vrus e capaz de promover imunidade
efetiva e segura durante o perodo de circulao sazonal do vrus.
A composio e a concentrao de antgenos hemaglutinina (HA) so atualizadas a
cada ano, em funo dos dados epidemiolgicos que apontam o tipo e cepa do vrus influenza que est circulando de forma predominante nos hemisfrios Norte e Sul.
A estratgia de vacinao no pas direcionada para grupos prioritrios com predisposio para complicaes da doena e administrada anualmente. Recomenda-se uma dose
da vacina em primovacinados e uma dose nos anos subsequentes.
Indicao
r
$SJBOBT
DPN
JEBEFT
EF

NFTFT
B
NFOPT
EF

BOPT
r
(FTUBOUFT
r
1VSQFSBT
BU

EJBT
BQT
P
QBSUP
r
5SBCBMIBEPS
EF
TBEF
RVF
FYFSDF
BUJWJEBEFT
EF
QSPNPP
F
BTTJTUODJB

TBEF
BUVando na recepo, no atendimento e na investigao de casos de infeces respiratrias, nos servios pblicos e privados, nos diferentes nveis de complexidade, cuja
ausncia compromete o funcionamento desses servios.
r
1PWPT
JOEHFOBT
QBSB
UPEB
B
QPQVMBP
JOEHFOB
B
QBSUJS
EPT

NFTFT
EF
JEBEF
r
*OEJWEVPT
DPN

BOPT
PV
NBJT
EF
JEBEF
r
1PQVMBP
QSJWBEB
EF
MJCFSEBEF
r
1FTTPBT
RVF
BQSFTFOUFN
DPNPSCJEBEFT
PV
DPOEJFT
DMOJDBT
FTQFDJBJT
UBJT
DPNP

- transplantados de rgos slidos e medula ssea;
- doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastrados nos programas de doao;
- imunodeficincias congnitas;
- imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica;
- comunicantes domiciliares de pessoas com comprometimento imunolgico;
- profissionais de sade;
- cardiopatias crnicas;
- pneumopatias crnicas;
- asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
- diabetes mellitus;
- fibrose cstica;
- trissomias;
- implante de cclea;
- doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;

26

Influenza

- usurios crnicos de cido acetilsaliclico;

- nefropatia crnica/sndrome nefrtica;
- asma em uso de corticoides inalatrio ou sistmico (moderado ou grave);
- hepatopatias crnicas.
A vacinao de pessoas com comorbidades ou condies clnicas especiais ser realizada em todos os postos de vacinao e nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais (CRIE). Nestes casos, mantm-se a necessidade de prescrio mdica, que dever
ser apresentada no ato da vacinao.
Contraindicao
r
.FOPSFT
EF

NFTFT
EF
JEBEF

r
*OEJWEVPT
DPN
IJTUSJB
EF
SFBP
BOBMUJDB
QSWJB
PV
BMFSHJB
HSBWF
SFMBDJPOBEB
BP

ovo de galinha e seus derivados.
r
*OEJWEVPT
RVF
BQT
P
SFDFCJNFOUP
EF
RVBMRVFS
EPTF
BOUFSJPS
BQSFTFOUBSBN
IJQFSsensibilidade imediata (reao anafiltica).
Via de administrao
r
1SFGFSFODJBMNFOUF
QPS
WJB
JOUSBNVTDVMBS
r
1PEF
TFS
BENJOJTUSBEB
OB
NFTNB
PDBTJP
EF
PVUSBT
WBDJOBT
PV
NFEJDBNFOUPT
QSPcedendo-se s aplicaes em locais diferentes.

Vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao

A vacina influenza constituda por vrus inativados, o que significa que contm somente vrus mortos existindo comprovao de que no podem causar a doena , alm de
possuir um perfil de segurana excelente e bons nveis de tolerncia. Processos agudos respiratrios (gripe e resfriado) aps a administrao da vacina significam processos coincidentes
e no esto relacionados com a vacina. Os eventos adversos ps-vacinao (EAPV) podem ser
relacionados composio da vacina, aos indivduos vacinados, tcnica usada em sua administrao, ou a coincidncias com outros agravos. De acordo com sua localizao, podem ser
locais ou sistmicos e, de acordo com sua gravidade, podem ser leves, moderados ou graves.
r

Manifestaes locais as manifestaes locais, como dor e sensibilidade no local da
injeo, eritema e endurao, ocorrem em 10 a 64% dos pacientes, sendo benignas e
autolimitadas, geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os casos, h uma
recuperao espontnea e no se requer ateno mdica. Os abscessos, normalmente,
encontram-se associados com infeco secundria ou erros na tcnica de aplicao.
r

Manifestaes sistmicas possvel tambm que apaream manifestaes gerais,
leves como febre, mal-estar e mialgia, que podem comear entre 6 e 12 horas aps
a vacinao e persistir por 1 a 2 dias. Essas manifestaes so mais frequentes em
pessoas que no tiveram contato anterior com os antgenos da vacina por exemplo,
as crianas.
r

Reaes de hipersensibilidade as reaes anafilticas so raras e podem ocorrer
devido hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Reaes anafilticas

27

Guia de Vigilncia em Sade

graves relacionadas a doses anteriores tambm contraindicam doses subsequentes.

r

Manifestaes neurolgicas raramente algumas vacinas de vrus vivos atenuados
ou mortos podem anteceder a sndrome de Guillain-Barr (SGB), que se manifesta
clinicamente como polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao,
parestesias e deficit motor ascendente de intensidade varivel. Geralmente, os sintomas aparecem entre 7 e 21 dias, no mximo at 42 dias (7 semanas) aps a exposio
ao possvel agente desencadeante. At o momento, h poucas evidncias se a vacina
influenza pode aumentar o risco de recorrncia da SGB em indivduos com histria pregressa desta patologia. Recomenda-se precauo na vacinao dos indivduos
com histria pregressa da SGB, mesmo sabendo ser bastante rara. Os riscos e benefcios devem ser discutidos com o mdico.
Para o encerramento apropriado dos casos notificados de EAPV, o Programa Nacional
de Imunizaes (PNI) conta com uma rede de profissionais responsveis pela notificao,
investigao e avaliao dos casos nas unidades federadas e com o Comit Interinstitucional de Farmacovigilncia de Vacinas e Outros Imunobiolgicos (CIFAVI), composto pela
SVS, Anvisa e INCQS/Fiocruz.

Precaues padro
A implementao das precaues padro constitui a principal medida de preveno da
transmisso entre pacientes e profissionais de sade e deve ser adotada no cuidado de todos
os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doena de base. Compreendem:
r
IJHJFOJ[BP
EBT
NPT
BOUFT
F
BQT
DPOUBUP
DPN
P
QBDJFOUF
r
VTP
EF
&RVJQBNFOUPT
EF
1SPUFP
*OEJWJEVBM
m
&1*
BWFOUBM
F
MVWBT
OP
DPOUBUP
DPN

sangue e secrees);
r
VTP
EF
DVMPT
F
NTDBSB
TF
IPVWFS
SJTDP
EF
SFTQJOHPT
r
EFTDBSUF
BEFRVBEP
EF
SFTEVPT
TFHVOEP
P
SFHVMBNFOUP
UDOJDP
QBSB
P
HFSFODJBNFOto de resduos de servios de sade da Anvisa.

Precaues para gotculas

Alm das precaues padro, devem ser implantadas as precaues para gotculas,
que sero utilizadas para pacientes com suspeita ou confirmao de infeco por influenza.
Recomenda-se:
r
VTP
EF
NTDBSB
DJSSHJDB
BP
FOUSBS
OP
RVBSUP
DPN
QFSNBOODJB
B
NFOPT
EF

NFUSP

do paciente descart-la aps a sada do quarto;
r
IJHJFOJ[BP
EBT
NPT
BOUFT
F
EFQPJT
EF
DBEB
DPOUBUP
DPN
P
QBDJFOUF
HVB
F
TBCP

ou lcool gel);
r
VTP
EF
NTDBSB
DJSSHJDB
OP
QBDJFOUF
EVSBOUF
USBOTQPSUF
r
MJNJUBS
QSPDFEJNFOUPT
JOEVUPSFT
EF
BFSPTTJT
JOUVCBP
TVDP
OFCVMJ[BP

r
VTP
EF
EJTQPTJUJWPT
EF
TVDP
GFDIBEPT

Situaes com gerao de aerossis

No caso de procedimentos que gerem aerossis com partculas <5m, que podem ficar
suspensas no ar por longos perodos (intubao, suco, nebulizao), recomenda-se:

28

Influenza

r
VTP
EF
&1*

BWFOUBM
F
MVWBT
DVMPT
F
NTDBSB
SFTQJSBEPS

UJQP
/
/
1''
PV

PFF3, pelo profissional de sade, durante o procedimento de assistncia ao paciente;
r
NBOUFS
P
QBDJFOUF
QSFGFSFODJBMNFOUF
FN
RVBSUP
QSJWBUJWP
r
VTP
EF
NTDBSB
DJSSHJDB
OP
QBDJFOUF
EVSBOUF
USBOTQPSUF

Limpeza e desinfeco de superfcies

r
3FNPP
EF
TVKJEBEFT
DPN
HVB
F
TBCP
PV
EFUFSHFOUF
r
-JNQF[B
DPN
TPMVP
EF
IJQPDMPSJUP
EF
TEJP
FN
QJTPT
F
TVQFSGDJFT
EPT
CBOIFJSPT
r
'SJDP
EF
PVUSBT
TVQFSGDJFT
F
PCKFUPT
DPN
MDPPM

r
6TP
EF
&1*
BEFRVBEP
r
'B[FS
EFTDBSUF
BEFRVBEP
EF
SFTEVPT
TFHVOEP
P
SFHVMBNFOUP
UDOJDP
QBSB
P
HFSFOciamento de resduos de servios de sade da Anvisa.

Medidas que evitam a

transmisso da influenza e outras doenas respiratrias
r
'SFRVFOUF
IJHJFOJ[BP
EBT
NPT
QSJODJQBMNFOUF
BOUFT
EF
DPOTVNJS
BMHVN
BMJNFOUP

r
6UJMJ[BS
MFOP
EFTDBSUWFM
QBSB
IJHJFOF
OBTBM

r
$PCSJS
OBSJ[
F
CPDB
RVBOEP
FTQJSSBS
PV
UPTTJS

r
)JHJFOJ[BS
BT
NPT
BQT
UPTTJS
PV
FTQJSSBS
/P
DBTP
EF
OP
IBWFS
HVB
F
TBCP
VTBS

lcool gel.
r
&WJUBS
UPDBS
NVDPTBT
EF
PMIPT
OBSJ[
F
CPDB

r
/P
DPNQBSUJMIBS
PCKFUPT
EF
VTP
QFTTPBM
DPNP
UBMIFSFT
QSBUPT
DPQPT
PV
HBSSBGBT

r
.BOUFS
PT
BNCJFOUFT
CFN
WFOUJMBEPT

r
&WJUBS
DPOUBUP
QSYJNP
B
QFTTPBT
RVF
BQSFTFOUFN
TJOBJT
PV
TJOUPNBT
EF
JOVFO[B

r
&WJUBS
TBJS
EF
DBTB
FN
QFSPEP
EF
USBOTNJTTP
EB
EPFOB

r
&WJUBS
BHMPNFSBFT
F
BNCJFOUFT
GFDIBEPT
QSPDVSBS
NBOUFS
PT
BNCJFOUFT
WFOUJMBEPT


r
"EPUBS
ICJUPT
TBVEWFJT
DPNP
BMJNFOUBP
CBMBODFBEB
F
JOHFTUP
EF
MRVJEPT

Cuidados no manejo de crianas em creches

r
&ODPSBKBS
DVJEBEPSFT
F
DSJBOBT
B
MBWBS
BT
NPT
F
PT
CSJORVFEPT
DPN
HVB
F
TBCP

quando estiverem visivelmente sujos.
r
&ODPSBKBS
PT
DVJEBEPSFT
B
MBWBS
BT
NPT
BQT
DPOUBUP
DPN
TFDSFFT
OBTBJT
F

orais das crianas, principalmente quando a criana estiver com suspeita de
sndrome gripal.
r
0SJFOUBS
PT
DVJEBEPSFT
B
PCTFSWBS
TF
I
DSJBOBT
DPN
UPTTF
GFCSF
F
EPS
EF
HBSHBOUB

principalmente quando h notificao de surto de SG na cidade; os cuidadores devem notificar os pais quando a criana apresentar os sintomas citados acima.
r
&WJUBS
P
DPOUBUP
EB
DSJBOB
EPFOUF
DPN
BT
EFNBJT
3FDPNFOEBTF
RVF
B
DSJBOB
EPente fique em casa, a fim de evitar a transmisso da doena.
r
0SJFOUBS
PT
DVJEBEPSFT
F
SFTQPOTWFJT
QFMB
DSFDIF
RVF
OPUJRVFN

TFDSFUBSJB
EF

sade municipal, caso observem um aumento do nmero de crianas doentes com
SG ou com absentesmo pela mesma causa.

29

Guia de Vigilncia em Sade

Cuidados adicionais com gestantes (2 e 3 trimestres), bebs,

para evitar infeces secundrias (pneumonia), e parturientes,
para evitar a transmisso da doena ao beb
r
Gestante buscar o servio de sade caso apresente sintomas de sndrome gripal;
na internao para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a gestante estiver
com diagnstico de influenza.
r
Purpera aps o nascimento do beb, se a me estiver doente, usar mscara e lavar
bem as mos, com gua e sabo, antes de amamentar e aps manipular suas secrees. Essas medidas devem ser seguidas at 7 dias aps o incio dos sintomas da me.
r
Beb priorizar o isolamento do beb, junto com a me (no utilizar berrios). Os
profissionais e mes devem lavar bem as mos e os utenslios do beb (mamadeiras,
termmetros).

Condutas frente a surtos e eventos

A influenza pode se disseminar rapidamente entre as populaes, especialmente as
que vivem em ambientes restritos ou fechados, podendo causar morbidade considervel e
interrupo das atividades dirias. Por isso, importante que, mediante situaes de surto
ou epidemia, sejam adotadas medidas especficas para interrupo.
Recomendaes para
instituies fechadas e hospitais de longa permanncia
r
7BDJOBS
BOVBMNFOUF
UPEPT
PT
SFTJEFOUFT
F
GVODJPOSJPT
r
3FBMJ[BS
DPMFUB
EF
BNPTUSB
QBSB
EJBHOTUJDP
EF
JOVFO[B
FN
DBTP
TVTQFJUP
BU
RVF
TF

tenham no mnimo dois casos confirmados.
r
3FBMJ[BS
CVTDB
BUJWB
EJSJB
BU
QFMP
NFOPT
VNB
TFNBOB
BQT
B
JEFOUJDBP
EP
MUJNP
DBTP
r
3FBMJ[BS
RVJNJPQSPMBYJB
OPT
DBTPT
FMFHWFJT
EF
BDPSEP
DPN
PSJFOUBFT
EP
Protocolo de Tratamento de Influenza (2013).
r
*NQMFNFOUBS
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
m
QSFDBVP
QBESP
F
QSFDBVP
EF
HPUDVMBT

e aerossis para todos os residentes e internados com suspeita ou confirmao de
influenza por 7 dias aps o incio dos sintomas ou por at 24 horas aps o desaparecimento da febre e dos sintomas respiratrios.
r
*TPMBNFOUP
FN
RVBSUP
QSJWBUJWP
PV
RVBOEP
OP
EJTQPOWFM
JTPMBNFOUP
EF
DPPSUF

(pessoas com sintomas compatveis).
r
&WJUBS
WJTJUBT
$BTP
PDPSSBN
VTBS
&1*
EF
BDPSEP
DPN
B
TJUVBP
Recomendaes para escolas
r
/P
I
JOEJDBP
EF
RVJNJPQSPMBYJB
QBSB
DPNVOJEBEF
FTDPMBS
FYDFUP
OBT
JOEJDBes citadas, devendo somente receber quimioprofilaxia individual pessoas consideradas com condies e fator de risco para complicaes por influenza, de acordo
com protocolo de tratamento de influenza.
r
"MVOPT
QSPGFTTPSFT
F
EFNBJT
GVODJPOSJPT
RVF
BEPFDFSFN
EFWFN
QFSNBOFDFS
FN

casa at 7 dias aps o incio dos sintomas.

30

Influenza

r
/P
FTU
JOEJDBEB
B
TVTQFOTP
EF
BVMBT
F
PVUSBT
BUJWJEBEFT
QBSB
DPOUSPMF
EF
TVSUP
EF

influenza como medida de preveno e controle de infeco.
Recomendaes para populao privada de liberdade
r
7BDJOBS
BOVBMNFOUF
B
QPQVMBP
QSJWBEB
EF
MJCFSEBEF
DBSDFSSJB

r
/P
I
JOEJDBP
EF
RVJNJPQSPMBYJB
QBSB
B
QPQVMBP
DBSDFSSJB
FN
DBTP
EF
TVSUP

por no se tratar de populao de risco de complicao para influenza. Deve ser feita
a quimioprofilaxia somente para pessoas expostas, consideradas com condio ou
fator de risco para complicaes.
r
0
DBTP
TVTQFJUP
PV
DPOSNBEP
EFWFS
TFS
NBOUJEP
FN
DFMB
JOEJWJEVBM
r
&WJUBS
USOTJUP
EF
QSPTTJPOBJT
FOUSF
BMBT
DPN
F
TFN
EPFOUFT
r
3FBMJ[BS
DPMFUB
EF
BNPTUSB
QBSB
EJBHOTUJDP
EF
JOVFO[B
FN
DBTP
TVTQFJUP
BU
RVF

haja no mnimo dois casos confirmados.
r
3FBMJ[BS
CVTDB
BUJWB
EJSJB
BU
QFMP
NFOPT
VNB
TFNBOB
BQT
B
JEFOUJDBP
EP
MUJNP
DBTP

Medidas adicionais
r
3FTJEFOUFT
TJOUPNUJDPT
EFWFN
TFS
NBOUJEPT
OB
NFEJEB
EP
QPTTWFM
FN
TFVT
RVBStos. Se circularem, devero usar mascara cirrgica.
r
-JNJUBS
BHMPNFSBP
DPOTJEFSBOEP
B
QPTTJCJMJEBEF
EF
TFSWJS
SFGFJP
OP
RVBSUP
r
3FTUSJOHJS
NPWJNFOUBP
EPT
QSPTTJPOBJT
RVF
BUVBN
FN
SFBT
POEF
I
EPFOUFT

para reas no atingidas pelo surto.
r
&WJUBS
OPWBT
BENJTTFT
PV
USBOTGFSODJB
EF
TJOUPNUJDPT

Influenza por novo subtipo viral

Caractersticas gerais
Descrio
A influenza constitui-se em uma das grandes preocupaes das autoridades sanitrias
mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes antignicas cclicas sazonais, havendo maior gravidade entre os idosos, as crianas, os imunodeprimidos, os cardiopatas e os pneumopatas, entre outros. Alm disso, existe a possibilidade de
ocorrerem pandemias devido alta capacidade de mutao antignica do vrus influenza
A, inclusive com troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida disseminao
e impacto entre os suscetveis no imunes, com grande repercusso social e econmica.

Caractersticas epidemiolgicas
No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza (a Gripe Espanhola,
entre 1918-20; a Gripe Asitica, entre 1957-60; e a de Hong Kong, entre 1968-72) que, somadas, resultaram em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos. Uma caracterstica importante das pandemias que cada nova cepa pandmica substitua a anterior.

31

Guia de Vigilncia em Sade

A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu enormemente

aps o ano de 2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, com mais de
190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena, denominada influenza pandmica A (H1N1) 2009. Este novo subtipo viral foi identificado em abril de 2009, em junho
do mesmo ano foi declarada a fase 6 e, em agosto de 2010, a fase ps-pandmica.
Uma pandemia de influenza pode ocorrer quando um vrus no humano ganha a habilidade de transmisso inter-humana (humano para humano) de forma eficiente e sustentada, e espalhando-se globalmente. Os vrus da gripe que tm o potencial para causar uma
pandemia so referidos como "vrus da gripe com potencial pandmico.
Exemplos de vrus da gripe com potencial pandmico incluem influenza aviria A (H5N1)
e (H7N9), da "gripe aviria". Estes so os vrus no humanos (circulam entre humanos e aves em
algumas partes do mundo). Infeces humanas com esses vrus tm ocorrido raramente, mas se
qualquer um deles passar por mutao poder adquirir capacidade de infectar seres humanos e
espalhar-se facilmente de pessoa para pessoa, o que poderia resultar em uma pandemia.
A preparao para uma pandemia inclui a vigilncia permanente de vrus da gripe humana e animal, avaliaes de risco dos vrus da gripe com potencial pandmico, bem como
o desenvolvimento e aperfeioamento de ferramentas de preparao que podem ajudar os
profissionais de sade pblica, no caso de uma pandemia por influenza, pois a gripe imprevisvel, tal como so as pandemias futuras. Entre as ferramentas e atividades da vigilncia, a elaborao de um plano de preparao para uma possvel pandemia fundamental,
tanto pelos gestores do nvel nacional como pelos gestores das Unidades Federadas.

Notificao
Todo caso suspeito de influenza por novo subtipo de influenza deve ser notificado
imediatamente Secretaria de Sade do Municpio, Estado, Distrito Federal ou diretamente
ao Ministrio da Sade por um dos seguintes meios:
r
5FMFGPOF

r
E-mail: notifica@saude.gov.br
r
Site: www.saude.gov.br/svs.

Bibliografia
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35

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para coleta, armazenamento, transporte e envio de
amostras para diagnstico laboratorial de influenza
Coleta de amostras
Indicao
Diante de um caso de sndrome gripal ou sndrome respiratria aguda grave
(apresentando ou no fator de risco para complicaes), podero ser coletadas amostras
clnicas de secreo de nasofaringe e/ou orofaringe (conforme a tcnica de coleta) para
deteco de vrus respiratrio.
r
4OESPNF
HSJQBM
4(

m
B
DPMFUB
EFWF
TFS
SFBMJ[BEB
OBT
VOJEBEFT
TFOUJOFMBT
NFEJBOUF

o cumprimento da definio de caso, oportunidade de coleta (at o 7 dia do incio
dos sintomas) e a meta de coleta de cinco casos de SG por semana em cada unidade
sentinela de SG.
r
4OESPNF
SFTQJSBUSJB
BHVEB
HSBWF
43"(

m
B
DPMFUB
EFWF
TFS
SFBMJ[BEB
FN
UPEPT

os casos de SRAG hospitalizados, incluindo os casos em UTI em unidades de sade
sentinelas da influenza.
r
4VSUP
EF
4(
EFWFN
TFS
DPMFUBEBT
BNPTUSBT
DMOJDBT
EF
OP
NYJNP
UST
DBTPT
EF
4(

que estiverem at o 7 dia de incio dos sintomas. Sugere-se que a coleta seja feita em
casos situados em distintos pontos da mesma cadeia de transmisso. Em situaes
de surto, as coletas de amostras clnicas devem ser realizadas na unidade de sade
mais prxima ou dentro do prprio ambiente, se houver condies de minimizar a
transmisso do agente infeccioso durante o procedimento.
Tcnica para a coleta
Na coleta de amostras de trato respiratrio para o diagnstico laboratorial da
influenza, deve-se maximizar a colheita de clulas epiteliais infectadas pelo vrus. Aspirados
nasofarngeos (ANF) tm um maior teor celular e so superiores aos swabs nasofarngeos
e orofarngeos (SNF) no que concerne ao isolamento do vrus influenza. Os swabs e as
lavagens de garganta so de uso limitado no diagnstico de influenza, uma vez que a maior
parte das clulas capturadas por meio desta tcnica do epitlio escamoso. Os ANF, SNF
e as lavagens so aceitos para a cultura, imunofluorescncia, e deteco de antgeno viral.
r
/B
JNQPTTJCJMJEBEF
EF
VUJMJ[BS
B
UDOJDB
EF
BTQJSBEP
EF
OBTPGBSJOHF
DPNP
BMUFSOBtiva, poder ser utilizada a tcnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe
(Figura 1), exclusivamente com swab de Rayon.
r
/P
EFWFS
TFS
VUJMJ[BEP
swab de algodo, pois o mesmo interfere nas metodologias
moleculares utilizadas.

36

Influenza

r
"T
BNPTUSBT
EF
TFDSFP
SFTQJSBUSJB
EFWFN
TFS
NBOUJEBT
FN
UFNQFSBUVSB
BEFRVBEB

de refrigerao (4 a 8C) e encaminhadas aos Lacen, preferencialmente no mesmo
dia da coleta.
Figura 1 Tcnicas para a coleta de aspirado nasofarngeo e swab combinado
Aspirado nasofarngeo
Swab combinado

Swab nasal

Swab oral

Acondicionamento, transporte e envio de amostras para diagnstico

Todas as unidades coletoras (unidades de sade) devero encaminhar as amostras,
devidamente embaladas e armazenadas, aos Lacen, acompanhadas da ficha epidemiolgica
devidamente preenchida.
As amostras devero ser acondicionadas em tripla embalagem, de maneira a que se
mantenha a temperatura adequada (4 a 8C), at a chegada ao Lacen.
O Lacen dever acondicionar a amostra em caixas especficas (UNB3373) para transporte de substncias infecciosas, preferencialmente em gelo seco. Na impossibilidade de
obter gelo seco, a amostra poder ser congelada a -70C e encaminhada em gelo reciclvel.
Atualmente, a Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica da Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGLAB/SVS/MS) disponibiliza aos Lacen
servio de transporte das amostras biolgicas para os respectivos Laboratrios de Referncia, duas vezes por semana, para realizar exames complementares e de maior complexidade.
O envio e a comunicao com a informao do nmero de conhecimento areo devem ser imediatos para o respectivo laboratrio de referncia. O transporte das amostras
deve obedecer as Normas da Associao Internacional de Transporte Areo (International
Air Transport Association IATA).
Indicao para a coleta de amostras em situao de bito
Recomenda-se a realizao apenas nos locais com capacidade tcnica para coletar
amostras para um possvel diagnstico post-mortem dos casos de SRAG, sem diagnstico
etiolgico prvio e em situaes especiais indicadas pela vigilncia epidemiolgica.
Os cidos nucleicos virais podem ser detectados em diversos tecidos, principalmente
de brnquios e pulmes, os quais constituem espcimes de primeira escolha para o diagnstico laboratorial de vrus influenza pela tcnica de reao em cadeia da polimerase de
transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real. Devem ser coletados, no mnimo, oito fragmentos de cada tecido com dimenses aproximadas de 1 a 3cm.

37

Guia de Vigilncia em Sade

Amostras de outros stios das vias areas tambm podem ser submetidas a culturas e
a ensaios moleculares. Desta forma, as amostras coletadas de rgos diferentes devem ser
acondicionadas em recipientes separados e devidamente identificados.
Os pontos anatmicos para a coleta de amostras so:
r
SFHJP
DFOUSBM
EPT
CSORVJPT
IJMBS

EPT
CSORVJPT
EJSFJUP
F
FTRVFSEP
F
EB
USBRVFJB

proximal e distal;
r
QBSORVJNB
QVMNPOBS
EJSFJUP
F
FTRVFSEP
r
UPOTJMBT
F
NVDPTB
OBTBM
r
GSBHNFOUPT
EP
NJPDSEJP
WFOUSDVMP
EJSFJUP
F
FTRVFSEP

EP
TJTUFNB
OFSWPTP
DFOUSBM

(crtex cerebral, gnglios basais, ponte, medula e cerebelo) e do msculo esqueltico
de pacientes com suspeita de miocardites, encefalites e rabdomilise, respectivamente;
r
FTQDJNFT
EF
RVBMRVFS
PVUSP
SHP
NPTUSBOEP
BQBSFOUF
BMUFSBP
NBDSPTDQJDB

podem ser encaminhados para investigao da etiologia viral.
No entanto, considerando a principal infeco secundria influenza, foram contempladas neste item orientaes para coleta de amostras para o diagnstico bacteriano diferencial, bem como para o diagnstico histopatolgico.
Acondicionamento das amostras
Para diagnstico viral
r
"T
BNPTUSBT
GSFTDBT
DPMFUBEBT
EF
EJGFSFOUFT
TUJPT
EBT
WJBT
SFTQJSBUSJBT
PV
EF
RVBMquer outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em
recipientes estreis, e imersas em meio de transporte viral ou soluo salina tamponada (PBS pH 7.2), suplementadas com antibiticos.
r
*NFEJBUBNFOUF
BQT
B
DPMFUB
PT
FTQDJNFT
JEFOUJDBEPT
DPN
TVB
PSJHFN
UFDJEVBM

devem ser congelados e transportados em gelo seco.
Para diagnstico diferencial bacteriano
r
"T
BNPTUSBT
GSFTDBT
DPMFUBEBT
EF
EJGFSFOUFT
TUJPT
EBT
WJBT
SFTQJSBUSJBT
PV
EF
RVBMRVFS

outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em recipientes estreis, e imersas em soluo salina tamponada (PBS pH 7.2), sem antibiticos.
r
*NFEJBUBNFOUF
BQT
B
DPMFUB
PT
FTQDJNFT
JEFOUJDBEPT
DPN
TVB
PSJHFN
UFDJEVBM

devem ser mantidos e transportados sob refrigerao (4C) ao laboratrio para diagnstico.
Para diagnstico histopatolgico
r
"
DPMFUB
EF
BNPTUSBT
QBSB
SFBMJ[BP
EP
EJBHOTUJDP
IJTUPQBUPMHJDP
EFWF
TFS
GFJUB

observando-se os protocolos em vigncia nos servios locais de patologia.
r
"DPOEJDJPOBS
BT
BNPTUSBT
FN
GSBTDP
EF
WJESP
DPN
CPDB
MBSHB
DPN
GPSNBMJOB
UBNponada a 10%.
r
6UJMJ[BS
QBSBOB
TFN
DPNQPTUPT
BEJDJPOBJT
QPS
FYFNQMP
DFSB
EF
BCFMIB
DFSB
EF

carnaba etc.) no processo de parafinizao dos fragmentos.

38

Influenza

Envio de amostras e documentao necessria

r
'JDIB
DPNQMFUB
EF
OPUJDBP
4JOBO
FPV
4*7&1(SJQF

EF
TPMJDJUBP
EF
FYBNF

do indivduo, sistema (GAL) ou outro disponvel, com o endereo para envio do
resultado laboratorial.
r
3FTVNP
EP
IJTUSJDP
DMOJDP
r
$QJB
EF
RVBMRVFS
SFTVMUBEP
MBCPSBUPSJBM
QFSUJOFOUF
r
$QJB
EP
MBVEP
QSFMJNJOBS
PV
DPODMVTJWP
EB
OFDSPQTJB

39

Doena Meningoccica

DOENA MENINGOCCICA
CID 10: A39.0 Meningite Meningoccica;
A39.2 Meningococcemia aguda

Caractersticas gerais
Descrio
A doena meningoccica uma infeco bacteriana aguda. Quando se apresenta na forma
de doena invasiva, caracteriza-se por uma ou mais sndromes clnicas, sendo a meningite
meningoccica a mais frequente delas e a meningococcemia a forma mais grave.

Agente etiolgico
A Neisseria meningitidis (meningococo) um diplococo gram-negativo, aerbio, imvel,
pertencente famlia Neisseriaceae. A composio antignica da cpsula polissacardica permite a classificao do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y
e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X so os principais responsveis pela ocorrncia da doena
invasiva e, portanto, de epidemias. Os meningococos so tambm classificados em sorotipos
e sorossubtipos, de acordo com a composio antignica das protenas de membrana externa
PorB e PorA, respectivamente.
A N. meningitidis demonstrou ter a capacidade de permutar o material gentico que responsvel pela produo da cpsula e, com isso, alterar o sorogrupo. Como a proteo conferida
pelas vacinas sorogrupo especfica, esse fenmeno pode ter consequncias no uso e formulao das vacinas antimeningoccicas.
A caracterizao gentica de isolados de meningococo, que pode ser efetuada por diferentes mtodos moleculares, usada para monitorar a epidemiologia da doena meningoccica,
permitindo a identificao de um clone epidmico, assim como a permuta capsular entre cepas.

Reservatrio
O homem, sendo a nasofaringe o local de colonizao do microrganismo. A colonizao
assintomtica da nasofaringe pela N. meningitidis caracteriza o estado de portador que ocorre
frequentemente, chegando a ser maior que 10% em determinadas faixas etrias nos perodos
endmicos, podendo o indivduo albergar o meningococo por perodo prolongado.
As taxas de incidncia de portadores so maiores entre adolescentes e adultos jovens e
em camadas socioeconmicas menos privilegiadas.

Modo de transmisso
Contato direto pessoa a pessoa, por meio de secrees respiratrias de pessoas infectadas, assintomticas ou doentes. A transmisso por fmites no importante.

Perodo de incubao
Em mdia, de 3 a 4 dias, podendo variar de 2 a 10 dias.

41

Guia de Vigilncia em Sade

Aps a colonizao da nasofaringe, a probabilidade de desenvolver doena meningoccica invasiva depender da virulncia da cepa, das condies imunitrias do hospedeiro
e da capacidade de eliminao do agente da corrente sangunea, pela ao de anticorpos
sricos com atividade bactericida mediada pela ativao do complemento. O bao tambm
exerce um importante papel na eliminao da bactria na corrente sangunea.

Perodo de transmissibilidade
Persiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. Em geral, a bactria eliminada da nasofaringe aps 24 horas de antibioticoterapia adequada.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

A suscetibilidade geral, entretanto, o grupo etrio de maior risco so as crianas
menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano.
A doena meningoccica invasiva ocorre primariamente em pessoas suscetveis recentemente colonizadas por uma cepa patognica. Inmeros fatores de risco tm sido associados, tais como: infeces respiratrias virais recentes (especialmente influenza), aglomerao no domiclio, residir em quartis, dormir em acampamento militar ou em alojamentos
de estudantes, tabagismo (passivo ou ativo), condies socioeconmicas menos privilegiadas e contato ntimo com portadores. O risco de desenvolver doena invasiva entre contatos
domiciliares de um doente cerca de 500 a 800 vezes maior que na populao geral.
Asplnia (anatmica ou funcional), deficincia de properdina, de C3 e de componentes terminais do complemento (C5 a C9) tambm esto associadas a um maior risco de desenvolvimento
de doena meningoccica. As pessoas com tais condies clnicas, em funo da incapacidade de
provocar a morte intracelular da bactria, apresentam maior risco de episdios recorrentes de doena meningoccica e, portanto, so consideradas grupos prioritrios para profilaxia com vacinas.
Em portadores, a colonizao assintomtica da nasofaringe por meningococos tipveis
e no tipveis e por outras espcies de Neisseria como, por exemplo, a N. lactamica acaba
funcionando como um processo imunizante e resulta em produo de anticorpos protetores.

Manifestaes clnicas
A infeco invasiva pela N. meningitidis pode apresentar um amplo espectro clnico,
que varia desde febre transitria e bacteremia oculta at formas fulminantes, com a morte
do paciente em poucas horas aps o incio dos sintomas.
A meningite e a meningococcemia so as formas clnicas mais frequentemente observadas, podendo ocorrer isoladamente ou associadas. A denominao doena meningoccica torna-se apropriada nesse contexto, sendo adotada internacionalmente.
O quadro de meningite pode se instalar em algumas horas, iniciado com intensa sintomatologia, ou mais paulatinamente, em alguns dias, acompanhado de outras manifestaes
(Quadro 1), geralmente indistinguveis de outras meningites bacterianas. A meningite meningoccica a forma mais frequente de doena meningoccica invasiva e associa-se, em
cerca de 60% dos casos, presena de leses cutneas petequiais bastante caractersticas.

42

Doena Meningoccica

Quadro 1 Sinais e sintomas de meningite bacteriana e meningococcemia

Meningite bacteriana
(meningite meningoccica
e meningite causada por
outras bactrias)

Sinais/sintomas

Doena meningoccica
(meningite meningoccica
com meningococcemia)

Meningococcemia

Sinais e sintomas no especficos comuns

Febrea
Vmitos/nuseas
Letargia
Irritabilidade
Recusa alimentar
Cefaleia
Dor muscular/articular
Dificuldade respiratria
Sinais e sintomas no especficos menos comuns
Calafrios/tremores
Dor abdominal/distenso
Dor/coriza no nariz, ouvido e/ou garganta

NS
NS
Sinais e sintomas mais especficos

Petquiasb
Rigidez na nuca
Alterao no estado mentalc
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na cor da pele
Choque
Hipotenso
Dor na perna
Extremidades frias
Abaulamento da fontanelad
Fotofobia
Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
Inconscincia
Estado clnico precrio/txico
Paresia
Deficit neurolgico focale
Convulses

NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS

Sinais de choque
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alterao na colorao da pele
Taquicardia e/ou hipotenso
Dificuldade respiratria
Dor na perna
Extremidades frias
Estado clnico precrio/txico
Estado de alterao mental/diminuio da conscincia
Baixo dbito urinrio
Fonte: Nice (2010).
Legenda:

Sinais e sintomas presentes

Sinais e sintomas ausentes

NS

No se sabe se sinal/sintoma est presente (sem

evidncias cientficas reportadas)

Nem sempre presente, especialmente em recm-nascidos.

Deve-se estar ciente de que uma erupo pode ser menos visvel em tons de pele mais escuras verificar solas dos ps e mos.
Inclui delrio, confuso, sonolncia e diminuio da conscincia.
d
Relevante apenas em crianas menores de 2 anos.
e
Incluindo o envolvimento do nervo craniano e anormalidade da pupila.
a

b
c

43

Guia de Vigilncia em Sade

Em lactentes com meningite, a pesquisa de sinais menngeos extremamente difcil e

a rigidez de nuca nem sempre est presente. Nestas circunstncias, deve-se realizar o exame
cuidadoso da fontanela bregmtica:
r
BCBVMBNFOUP
FPV
BVNFOUP
EF
UFOTP
EB
GPOUBOFMB
BMJBEPT
B
GFCSF
JSSJUBCJMJEBEF

gemncia, inapetncia e vmitos.
Em lactentes jovens, sobretudo no perodo neonatal, a suspeita de meningite tornase notadamente mais difcil, pois a sintomatologia e os dados de exame fsico so os mais
diversos possveis:
r
OP
SFDNOBTDJEP
B
GFCSF
OFN
TFNQSF
FTU
QSFTFOUF
r
PCTFSWBTF
NVJUBT
WF[FT
IJQPUFSNJB
SFDVTB
BMJNFOUBS
DJBOPTF
DPOWVMTFT
BQBUJB
F

irritabilidade que se alternam, respirao irregular e ictercia.
Em 15 a 20% dos pacientes com doena meningoccica, identificam-se formas de
evoluo muito rpidas, geralmente fulminantes, devidas somente septicemia meningoccica, sem meningite, e que se manifestam por sinais clnicos de choque e coagulao intravascular disseminada (CIVD), caracterizando a sndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Trata-se de um quadro de instalao repentina, que se inicia com febre, cefaleia, mialgia e
vmitos, seguidos de palidez, sudorese, hipotonia muscular, taquicardia, pulso fino e rpido, queda de presso arterial, oligria e m perfuso perifrica.
Suspeita-se da sndrome Waterhouse-Friderichsen nos quadros de instalao precoce, em doente com sinais clnicos de choque e extensas leses purpricas. A CIVD que se
associa determina aumento da palidez, prostrao, hemorragias, taquicardia e taquipneia.
Um rash maculopapular, no petequial, difcil de distinguir de um exantema de origem viral e geralmente de curta durao, pode estar presente no incio do quadro em at
15% das crianas com meningococcemia.
No Quadro 1, so apresentados os principais sinais e sintomas observados nos casos de
meningite bacteriana (meningite meningoccica e meningite causada por outras bactrias)
F
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
NFOJOHJUF
NFOJOHPDDJDB
FPV
NFOJOHPDPDDFNJB


Complicaes
As convulses esto presentes em 20% das crianas com meningite meningoccica.
Sua ocorrncia, assim como a presena de sinais neurolgicos focais, menos frequente que
nas meningites por pneumococo ou por Haemophilus influenzae sorotipo B.
Nos casos de meningococcemia, o coma pode sobrevir em algumas horas. Associa-se
a elevadas taxas de letalidade, geralmente acima de 40%, sendo a grande maioria dos bitos
nas primeiras 48 horas do incio dos sintomas.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos so:

44

Doena Meningoccica

r
Cultura pode ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, principalmente lquido cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de leses petequeais.
considerada padro ouro para diagnstico da doena meningoccica, por ter alto
grau de especificidade. Tem como objetivo o isolamento da bactria para identificao da espcie, e posteriormente o sorogrupo, sorotipo e sorossubtipo do
meningococo invasivo.
r
Exame quimiocitolgico do LCR
m
QFSNJUF
B
DPOUBHFN
F
P
EJGFSFODJBM
EBT
DMVMBT

e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do
diagnstico final, pelo baixo grau de especificidade.
r
Bacterioscopia direta pode ser realizada a partir do LCR e outros fluidos corpreos normalmente estreis e de raspagem de petquias. A colorao do LCR pela
tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especificidade, caracterizar
morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes no caso do meningococo, um
diplococo gram-negativo.
r
Contraimuneletroforese cruzada (CIE) o material clnico preferencial para o
ensaio o LCR e o soro. A tcnica detecta os antgenos do meningococo A, B, C e
W presentes na amostra clnica. Apesar de apresentar uma alta especificidade (em
torno de 90%), a sensibilidade baixa, especialmente em amostras de soro.
r
Aglutinao pelo Ltex detecta o antgeno bacteriano em amostras de LCR e
soro, ou outros fluidos biolgicos. Partculas de ltex, sensibilizadas com antissoros especficos, permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa),
detectar o antgeno bacteriano nas amostras. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores do fator reumtico ou em reaes cruzadas com
outros agentes.
r
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) detecta o DNA da N. meningitidis presente nas amostras clnicas (LCR, soro e sangue total). Tambm permite a genogrupagem dos sorogrupos do meningococo. A PCR em tempo real (RT-PCR) uma
modificao da tcnica tradicional de PCR que identifica o DNA alvo com maior
sensibilidade e especificidade e em menor tempo de reao.
Mais informaes sobre os procedimentos tcnicos para coleta de amostras, fluxos
laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras, bem como detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites, encontramse no Anexo A do texto Outras Meningites.

Diagnstico diferencial
Depender da forma de apresentao da doena.
Nas formas clnicas mais leves, bacteremia sem sepse, deve ser feito com doenas
exantemticas, principalmente as virais e doenas do trato respiratrio superior.
Para meningoccemia, os principais so sepse de outras etiologias, febres hemorrgicas
(dengue, febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma ctero-hemorrgica (doena de Weill), malria (Plasmodium falciparum) e endocardite bacteriana.

45

Guia de Vigilncia em Sade

Nas meningites, o diagnstico diferencial principal deve ser feito com outros agentes
causadores, principalmente o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae, alm
das formas virais e outras causas de meningoencefalite.

Tratamento
A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, de preferncia,
logo aps a puno lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibitico
deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e
cuidadosa assistncia.
O Quadro 2 apresenta a recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica em crianas e adultos.
Quadro 2 Recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica

Crianas

Adultos

Antibiticos

Dose (endovenosa)

Intervalo

Penicilina ou

200.000-400.000UI/kg/dia

4/4 horas

Ampicilina ou

200-300mg/kg/dia

6/6 horas

Ceftriaxone

100mg/kg/dia

12/12 horas

Ceftriaxone

2g

12/12 horas

Durao

5 a 7 dias

7 dias

O uso de corticoide nas situaes de choque discutvel, pois h controvrsias a respeito da influncia favorvel ao prognstico.

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, a doena meningoccica endmica, com ocorrncia de surtos espordicos.
O meningococo a principal causa de meningite bacteriana no pas.
Os coeficientes de incidncia tm se mantido estveis nos ltimos anos, com aproximadamente 1,5 a 2,0 casos para cada 100.000 habitantes.
Acomete indivduos de todas as faixas etrias, porm aproximadamente 40 a 50% dos
casos notificados ocorrem em crianas menores de 5 anos de idade. Os maiores coeficientes
de incidncia da doena so observados em lactentes, no primeiro ano de vida.
Nos surtos e epidemias, observam-se mudanas nas faixas etrias afetadas, com aumento de casos entre adolescentes e adultos jovens.
A letalidade da doena no Brasil situa-se em torno de 20% nos ltimos anos. Na forma
mais grave, a meningococcemia, a letalidade chega a quase 50%.
Desde a dcada de 1990, os sorogrupos circulantes mais frequentes no Brasil foram
o C e o B. Aps um perodo de predomnio do sorogrupo B, observa-se, a partir de 2005,
um aumento no nmero e na proporo de casos atribudos ao sorogrupo C em diferentes
regies do pas.

46

Doena Meningoccica

Em meados de 2010, devido ao aumento de circulao do sorogrupo C e alta incidncia da doena observada em crianas, a vacina meningoccica conjugada contra o
sorogrupo C foi introduzida no calendrio de vacinao da criana.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
.POJUPSBS
B
TJUVBP
FQJEFNJPMHJDB
EB
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
OP
QBT
r
%FUFDUBS
TVSUPT
QSFDPDFNFOUF
r
0SJFOUBS
B
VUJMJ[BP
F
BWBMJBS
B
FGFUJWJEBEF
EBT
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF
r
.POJUPSBS
B
QSFWBMODJB
EPT
TPSPHSVQPT
F
TPSPUJQPT
EF
N. meningitidis circulantes.
r
.POJUPSBS
P
QFSM
EB
SFTJTUODJB
CBDUFSJBOB
EBT
DFQBT
EF
N. meningitidis identificadas.
r
1SPEV[JS
F
EJTTFNJOBS
JOGPSNBFT
FQJEFNJPMHJDBT

Definio de caso
Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da
OVDB
F
PVUSPT
TJOBJT
EF
JSSJUBP
NFOOHFB
,FSOJH
F
#SVE[JOTLJ

DPOWVMTFT
FPV
NBODIBT

vermelhas no corpo.
/PT
DBTPT
EF
NFOJOHPDPDDFNJB
BUFOUBS
QBSB
FSJUFNBFYBOUFNB
BMN
EF
TJOBJT
F
TJOtomas inespecficos (sugestivos de septicemia), como hipotenso, diarreia, dor abdominal,
dor em membros inferiores, mialgia, rebaixamento do sensrio, entre outros.
Em crianas abaixo de 1 ano de idade, os sintomas clssicos acima referidos podem
no ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.
Confirmado
r

5PEP
QBDJFOUF
RVF
DVNQSB
PT
DSJUSJPT
EF
DBTP
TVTQFJUP
F
DVKP
EJBHOTUJDP

TFKB
DPOSNBEP
QPS
NFJP
EPT
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT
FTQFDDPT
DVMUVSB
FPV
1$3
FPV
$*&
F
ou Ltex.
r

0V
UPEP
QBDJFOUF
RVF
DVNQSB
PT
DSJUSJPT
EF
DBTP
TVTQFJUP
F
RVF
BQSFTFOUF
IJTUSJB

de vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente para N. meningitidis por um dos exames laboratoriais especficos, mas que no tenha realizado
nenhum deles.
r

0V
UPEP
QBDJFOUF
RVF
DVNQSB
PT
DSJUSJPT
EF
DBTP
TVTQFJUP
DPN
CBDUFSJPTDPQJB
EB

amostra clnica com presena de diplococo Gram-negativo.
r

0V
UPEP
QBDJFOUF
RVF
DVNQSB
PT
DSJUSJPT
EF
DBTP
TVTQFJUP
DPN
DMOJDB
TVHFTUJWB
EF

doena meningoccica com presena de petquias (meningococcemia).
Descartado
Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.

47

Guia de Vigilncia em Sade

Notificao
Doena de notificao compulsria, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou
bitos de notificao imediata.
Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades competentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e
privados, por intermdio de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite.

Investigao
Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do caso
(incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena.
A Ficha de Investigao de Meningite o instrumento utilizado para a investigao.
Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for
negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de
residncia).
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
As fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o
caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e pacientes, quando possvel, e pessoas
identificadas na investigao como contato prximo do caso.
r
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.

7FSJDBS
PT
SFTVMUBEPT
EF
FYBNFT
EF
TBOHVFTPSP
FPV
-$3
FPV
SBTQBEPT
EF
MFses petequiais encaminhados ao laboratrio.
- Verificar a evoluo clnica do paciente.
r
Para identificao da rea de transmisso
- Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos
indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e outros pontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongado
com outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento,
para identificar possveis fontes de infeco.
r
Para determinao da extenso da rea de transmisso
Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:
- Identificar todos os contatos prximos e prolongados do caso.
- Investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios.

48

Doena Meningoccica

- Verificar histrico vacinal do paciente e contatos.

- Avaliar a cobertura vacinal do municpio.
r
Coleta e remessa de material para exames

"
DPMFUB
EF
FTQDJNFT
DMOJDPT
-$3
TBOHVF
FPV
MFTFT
QFUFRVJBJT

QBSB

o diagnstico laboratorial deve ser realizada logo aps a suspeita clnica
de doena meningoccica, preferencialmente antes do incio do tratamento
com antibitico.
- A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para
o diagnstico etiolgico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o
mais prximo possvel do momento do incio do tratamento.
- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no
laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subsequentemente, esse
NBUFSJBM
FPV
B
DFQB
EF
N. meningitidis j isolada dever ser encaminhada para
o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para realizao de diagnstico
mais especfico.
- O LCR deve ser coletado exclusivamente por mdico especializado seguindo
as normas tcnicas e fluxos recomendados nos anexos A e B do texto Outras
Meningites.
- Nem sempre possvel aguardar os resultados laboratoriais para instituio das
medidas de controle cabveis, embora sejam imprescindveis para confirmao
do caso, direcionamento das medidas de controle e orientao para o encerramento das investigaes.
obrigatria a coleta de material clnico do paciente para realizao dos exames
laboratoriais para confirmao do diagnstico etiolgico e identificao do sorogrupo de N. menigitidis circulante.
Anlise de dados
Esta uma etapa fundamental da investigao epidemiolgica e corresponde interpretao dos dados coletados em seu conjunto. Esta anlise dever ser orientada por
algumas perguntas, tais como:
r
2VBM
GPJ
m
PV
RVBJT
GPSBN
m
B T

GPOUF T

EF
JOGFDP

r
0
DBTP
TPC
JOWFTUJHBP
USBOTNJUJV
B
EPFOB
QBSB
PVUSB T

QFTTPB T


r
5SBUBTF
EF
DBTP T

JTPMBEP T

PV
EF
VN
TVSUP

r
&YJTUFN
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
B
TFSFN
FYFDVUBEBT
Isso significa que a investigao epidemiolgica no se esgota no preenchimento da
ficha de investigao de um caso. A anlise rotineira dos dados registrados no banco do Sinan considerada atividade fundamental para que se alcance o objetivo final da Vigilncia
Epidemiolgica, que o controle das doenas.
Algumas atividades consideradas inerentes vigilncia da doena meningoccica so:
r
"DPNQBOIBNFOUP
TFNBOBM
EP
ONFSP
EF
DBTPT
EF
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
QPS
NVnicpio, para detectar surtos.

49

Guia de Vigilncia em Sade

r
"OMJTF
EB
TJUVBP
FQJEFNJPMHJDB
EB
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
VUJMJ[BOEP
PT
JOEJcadores de morbimortalidade: incidncia, mortalidade e letalidade por faixa etria,
sazonalidade, sorogrupo circulante, entre outros.
r
"OMJTF
EF
JOEJDBEPSFT
PQFSBDJPOBJT
EB
WJHJMODJB
PQPSUVOJEBEF
EF
SFBMJ[BP
EB

quimioprofilaxia, oportunidade de investigao e encerramento dos casos, percentual de meningites bacterianas confirmadas por critrio laboratorial, cobertura vacinal, entre outros.
Encerramento dos casos
Deve ser realizado aps a verificao de todas as informaes necessrias para a concluso do caso.
O encerramento de um caso de doena meningoccica pode ser realizado pelos seguintes critrios:
r
critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou Ltex) caso com identificao da N. meningitidis na cultura de amostras clnicas, ou com deteco do DNA
da bactria por PCR na amostra clnica, ou com presena de antgenos bacterianos
na amostra clnica detectados por CIE ou Ltex.
r
critrio laboratorial inespecfico (bacterioscopia) caso com presena de diplococos Gram-negativos na amostra clnica.
r
critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos, mas
que teve contato prximo com caso confirmado por critrio laboratorial especifico
em um perodo anterior, de at 15 dias, ao aparecimento dos sintomas.
r
critrio clnico caso de meningococcemia ou de meningite meningoccica associada meningococcemia, sem exames laboratoriais positivos.
r
necropsia bito com achados anatomopatolgicos compatveis com meningite
NFOJOHPDDJDB
FPV
NFOJOHPDPDDFNJB
Verificar, na tabela de inconsistncia entre Etiologia e Critrio Diagnstico, no
Anexo C do captulo Outras Meningites, se o critrio de confirmao est consistente
com a etiologia.
Relatrio final
Os dados da investigao em situaes de surto ou aglomerado de casos ou bitos
devero ser sumarizados em um relatrio com informaes sobre a distribuio dos casos
por tempo, lugar e pessoa.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
r
1SFWFOJS
DBTPT
TFDVOESJPT
FOUSF
PT
DPOUBUPT
QSYJNPT
EF
VN
DBTP
TVTQFJUP
EF
EPena meningoccica.
r
1SFWFOJS
DBTPT
EF
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
FOUSF
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOP

50

Doena Meningoccica

Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia, embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem
sido adotada como uma medida eficaz na preveno de casos secundrios. Os casos secundrios so raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir do primeiro caso.
O risco de doena entre os contatos prximos maior durante os primeiros dias aps o
incio da doena, o que requer que a quimioprofilaxia seja administrada o mais rpido possvel.
Est indicada para os contatos prximos de casos suspeitos de doena meningoccica.
Contatos prximos so os moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham o mesmo dormitrio (em alojamentos, quartis, entre outros), comunicantes de creches e escolas, e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente.
A quimioprofilaxia tambm est indicada para o paciente no momento da alta ou na
internao no mesmo esquema preconizado para os contatos prximos, exceto se o tratamento da doena foi realizado com ceftriaxona.
No h recomendao para os profissionais da rea de sade que atenderam o caso de
doena meningoccica, exceto para aqueles que realizaram procedimentos invasivos (intubao orotraqueal, passagem de cateter nasogstrico) sem utilizao de equipamento de
proteo individual adequado (EPI).
O antibitico de escolha para a quimioprofilaxia a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferencialmente at 48 horas da exposio fonte de infeco (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o perodo de incubao da doena. Alternativamente, outros antibiticos podem ser utilizados para a quimioprofilaxia (Quadro 3). A recomendao para uso
QSFGFSFODJBM
FPV
SFTUSJUP
EB
SJGBNQJDJOB
BMN
EP
USBUBNFOUP
EB
UVCFSDVMPTF
OP
QBT
WJTB

evitar a seleo de cepas resistentes de meningococos.
Em relao s gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioprofilaxia,
pois no h evidncias de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratognicos. A relao
SJTDPCFOFGDJP
EP
VTP
EF
BOUJCJUJDPT
QFMB
HFTUBOUF
EFWFS
TFS
BWBMJBEB
QFMP
NEJDP
BTTJTUFOUF
Quadro 3 Esquema quimioprofiltico indicado para doena meningoccica
Droga

Idade
<1 ms

Rifampicina

Crianas 1
ms e adultos

Dose
5mg/kg/dose

12/12 horas

10mg/kg/dose (mximo de 600mg)

12/12 horas

Durao

2 dias

<12 anos

125mg; intramuscular

12 anos

250mg; intramuscular

>18 anos

500mg; uso oral

Ceftriaxona

Ciprofloxacino

Intervalo

Dose nica

Dose nica

51

Guia de Vigilncia em Sade

Todos os contatos prximos de um caso de doena meningoccica, independentemente do estado vacinal, devero receber a quimioprofilaxia. importante observar o carto de vacina. As crianas menores de 1 ano que no so vacinadas
devem receber a quimioprofilaxia e atualizar o carto vacinal.

Imunizao
A vacinao considerada a forma mais eficaz na preveno da doena, e as vacinas
contra o meningococo so sorogrupo ou sorossubtipo especficas.
So utilizadas na rotina para imunizao e tambm para controle de surtos.
Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C
Est disponvel no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana do Programa Nacional
EF
*NVOJ[BP
1/*.4

"
JNVOJ[BP
QSJNSJB
DPOTJTUF
EF
EVBT
EPTFT
BPT

F

NFTFT

de vida, e o reforo entre 12 e 15 meses de idade.
Tambm ofertada nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE),
sendo recomendada nas seguintes situaes:
r
"TQMFOJB
BOBUNJDB
PV
GVODJPOBM
F
EPFOBT
SFMBDJPOBEBT
r
*NVOPEFDJODJBT
DPOHOJUBT
EB
JNVOJEBEF
IVNPSBM
QBSUJDVMBSNFOUF
EP
DPNQMFmento e de lectina fixadora de manose.
r
1FTTPBT
NFOPSFT
EF

BOPT
DPN
)*7BJET
r
*NQMBOUF
EF
DDMFB
r
%PFOBT
EF
EFQTJUP
EJTUSCJPT
CJPRVNJDPT
HFOFUJDBNFOUF
EFUFSNJOBEPT
OPT

quais um defeito enzimtico especfico produz um bloqueio metablico que pode
originar uma doena, por exemplo: doena de Tay-sachs, doena de Gaucher e
doena de Fabry).
r
%FQFOEFOEP
EB
TJUVBP
FQJEFNJPMHJDB
B
WBDJOB
QPEFS
TFS
BENJOJTUSBEB
QBSB
QBcientes com condies de imunodepresso contempladas no referido manual.
contraindicada para pessoas com hipersensibilidade a qualquer componente deste
JNVOPCJPMHJDP
0T
FWFOUPT
BEWFSTPT
TP
FSJUFNB
FOEVSBP
F
EPSTFOTJCJMJEBEF
OP
MPDBM

da injeo, febre baixa e irritabilidade, sonolncia, alterao no sono, perda de apetite, diarreia, vmitos, cefaleia, vesculas, dermatite (inflamao da pele), urticria e prurido. H
relatos raros de petquias e prpuras (manchas purpreas na pele e mucosas).

Manejo e controle de surto

Os surtos de doena meningoccica esto entre as situaes mais desafiadoras para as
autoridades de sade pblica, devido ao potencial de grande morbidade e mortalidade, com
muita repercusso social e nos meios de comunicao.
As respostas sanitrias variam em cada surto e dependero da identificao, ou no,
de vnculo epidemiolgico entre os casos, das faixas etrias acometidas, da distribuio
geogrfica e de outros riscos.

52

Doena Meningoccica

O objetivo do manejo dos surtos de doena meningoccica interromper a cadeia de

transmisso e evitar a ocorrncia de novos casos.
No Quadro 4, apresentado um glossrio com o significado de termos importantes
para investigao de surto de doena meningoccica.
Quadro 4 Glossrio de termos importantes na investigao de surtos de
doena meningoccica
Termos

Definio

Caso primrio

Paciente com doena meningoccica sem histria de contato com caso suspeito ou
confirmado

Caso coprimrio

Contato prximo que adoece nas primeiras 24 horas do incio da manifestao clnica
do caso primrio

Caso secundrio

Contato prximo que adoece aps 24 horas do incio da manifestao clnica do caso primrio

Portador

Indivduo colonizado, na nasofaringe, pela N. meningitidis, sem manifestao clnica

da doena

Surto

Ocorrncia de casos alm do que esperado para populao ou determinado grupo

de indivduos, em um perodo especfico do tempo, que atendem aos critrios de
surtos comunitrios ou institucionais estabelecidos

Surto comunitrio

Ocorrncia de 3 ou mais casos primrios, do mesmo sorogrupo, confirmados por

critrio laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3
meses, em residentes da mesma rea geogrfica, que no sejam comunicantes entre
si, resultando em uma taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes

Surto institucional

Ocorrncia de 3 ou mais casos, do mesmo sorogrupo, confirmados por critrio

laboratorial especfico (Cultura e/ou PCR) em perodo inferior ou igual a 3 meses,
entre pessoas que compartilham o mesmo ambiente (trabalho, escola, ou outra
instituio) mas que no tenham contato estabelecido uns com os outros, resultando
em um taxa de ataque primria 10 casos/100.000 habitantes

Taxa de ataque
primria
(casos/100.000hab.)

TA = [(casos primrios do mesmo sorogrupo confirmados no perodo 3 meses)/

(populao sob risco)] x 100.000
Os casos secundrios devem ser excludos, e cada grupo de casos coprimrios deve ser
considerado como 1 caso

Recomendaes para o bloqueio vacinal

A vacinao de bloqueio est indicada nas situaes em que haja a caracterizao de
um surto de doena meningoccica (Quadro 4), para o qual seja conhecido o sorogrupo
SFTQPOTWFM
QPS
NFJP
EF
DPOSNBP
MBCPSBUPSJBM
FTQFDDB
DVMUVSB
FPV
1$3

F
IBKB
WBcina eficaz disponvel.
A vacinao somente ser utilizada a partir de deciso conjunta das trs esferas de gesto.
A estratgia de vacinao (campanha indiscriminada ou discriminada) ser definida
considerando a anlise epidemiolgica, as caractersticas da populao e a rea geogrfica
de ocorrncia dos casos.
Todos os procedimentos relacionados com o desencadeamento de campanha de vacinao devero estar de acordo com as normas tcnicas preconizadas pelo Programa NacioOBM
EF
*NVOJ[BP
EP
.JOJTUSJP
EB
4BEF
1/*.4

Aps a vacinao, so necessrios de 7 a 10 dias para a obteno de ttulos protetores
de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas vacinadas, no perodo de at 10 dias aps a vacinao, no devem ser considerados falhas da vacinao. Esses casos podem ocorrer, visto
que o indivduo pode ainda no ter produzido imunidade ou estar em perodo de incubao da doena, que varia de 2 a 10 dias.

53

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Meningococcal infections. In: PICKERING,
L. K. et al. (Ed.). Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases.
UI
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Vigilncia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica. 7. ed. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos
especiais. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos
adversos ps-vacinao. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento
de vigilncia epidemiolgica. Coordenao-Geral do Programa Nacional de
Imunizaes. Informe Tcnico da Introduo da Vacina Meningoccica C
(conjugada) no Calendrio de Vacinao da Criana: Incorporao 2 semestre
de 2010. Braslia, 2010.
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(3"/0''
%
.
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-
)
#03308
3
.FOJOHPDPDDBM
WBDDJOFT
*O

1-05,*/
4
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8
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1
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Lancet, London, p. 353, p. 941-942, 1999.

54

Outras Meningites

OUTRAS MENINGITES
Meningites bacterianas
CID 10: G00.0 Meningite por Haemophilus influenzae
CID 10: G00.1 Meningite pneumoccica
CID 10: G00.2 G00.9 Meningite por outras bactrias

Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por bactrias.

Agentes etiolgicos
Pode ser causada por uma grande variedade de bactrias. A prevalncia de cada bactria est associada a um dos seguintes fatores:
r
JEBEF
EP
QBDJFOUF
QPSUB
EF
FOUSBEB
PV
GPDP
TQUJDP
JOJDJBM

r
UJQP
F
MPDBMJ[BP
EB
JOGFDP
OP
TJTUFNB
OFSWPTP
DFOUSBM
4/$


r
FTUBEP
JNVOJUSJP
QSWJP

r
TJUVBP
FQJEFNJPMHJDB
MPDBM
0T
QSJODJQBJT
BHFOUFT
CBDUFSJBOPT
DBVTBEPSFT
EF
NFOJOHJUF
FTUP
MJTUBEPT
B
TFHVJS

Neisseria meningitidis (meningococo)
/P
#SBTJM

B
QSJODJQBM
DBVTB
EF
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
USBUBEB
FN
DBQUVMP
TPCSF
%PFOB
.FOJOHPDDJDB

Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
#BDUSJB
HSBNQPTJUJWB
DPN
DBSBDUFSTUJDB
NPSGPMHJDB
FTGSJDB
DPDPT

EJTQPTUB
BPT
QBSFT


BMGBIFNPMUJDP
F
OP
BHSVQWFM
1PTTVJ
NBJT
EF

TPSPUJQPT
DBQTVMBSFT
JNVOPMPHJDBNFOUF

EJTUJOUPT
RVF
DBVTBN
EPFOB
QOFVNPDDJDB
JOWBTJWB
NFOJOHJUF
QOFVNPOJB
CBDUFSNJDB
TFQTF
F
BSUSJUF

F
OP
JOWBTJWB
TJOVTJUF
PUJUF
NEJB
BHVEB
DPOKVOUJWJUF
CSPORVJUF
F
QOFVNPOJB

Haemophilus influenzae
#BDUSJB
HSBNOFHBUJWB
RVF
QPEF
TFS
DMBTTJDBEB
FN
TFJT
TPSPUJQPT
"
#
$
%
&
'


B
QBSUJS
EB
EJGFSFOB
BOUJHOJDB
EB
DQTVMB
QPMJTTBDBSEJDB
0
H. influenzae, desprovido de
DQTVMB
TF
FODPOUSB
OBT
WJBT
SFTQJSBUSJBT
EF
GPSNB
TBQSUB
QPEFOEP
DBVTBS
JOGFDFT

BTTJOUPNUJDBT
PV
EPFOBT
OP
JOWBTJWBT
UBJT
DPNP
CSPORVJUF
TJOVTJUFT
F
PUJUFT
UBOUP
FN

DSJBOBT
RVBOUP
FN
BEVMUPT

55

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Outras bactrias
%FTUBDBNTF
Mycobacterium tuberculosis
Streptococcus sp. especialmente os do gruQP
#
Streptococcus agalactie
Listeria monocytogenes
Staphylococcus aureus
Pseudomonas
aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter
TQ
Salmonella
TQ
Proteus sp.

Reservatrio
O principal o homem.

Modo de transmisso
&N
HFSBM

EF
QFTTPB
B
QFTTPB
BUSBWT
EBT
WJBT
SFTQJSBUSJBT
QPS
HPUDVMBT
F
TFDSFFT

da nasofaringe.

Perodo de incubao
&N
HFSBM
EF

B

EJBT
FN
NEJB

B

EJBT
1PEF
IBWFS
BMHVNB
WBSJBP
FN
GVOP

do agente etiolgico responsvel.

Perodo de transmissibilidade

WBSJWFM
EFQFOEFOEP
EP
BHFOUF
JOGFDDJPTP
F
EB
JOTUJUVJP
EP
EJBHOTUJDP
F

tratamento.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

"
TVTDFUJCJMJEBEF

HFSBM
"T
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOPT
QSJODJQBMNFOUF
BT
NFOPSFT

EF

BOP
F
QFTTPBT
NBJPSFT
EF

BOPT
TP
NBJT
TVTDFUWFJT

EPFOB

&N
SFMBP

NFOJOHJUF
QOFVNPDDJDB
JEPTPT
F
JOEJWEVPT
QPSUBEPSFT
EF
RVBESPT

DSOJDPT
PV
EF
EPFOBT
JNVOPTTVQSFTTPSBT
m
UBJT
DPNP
TOESPNF
OFGSUJDB
BTQMFOJB
BOBUNJDB
PV
GVODJPOBM
JOTVDJODJB
SFOBM
DSOJDB
EJBCFUFT
mellitus
F
JOGFDP
QFMP
)*7
m
BQSFsentam maior risco de adoecimento.
/P
DBTP
EP
QOFVNPDPDP
H. influenzae sorotipo b e M. tuberculosis a imunidade
DPOGFSJEB
QPS
NFJP
EF
WBDJOBP
FTQFDDB

Manifestaes clnicas
0
RVBESP
DMOJDP
FN
HFSBM

HSBWF
F
DBSBDUFSJ[BTF
QPS
GFCSF
DFGBMFJB
OVTFB
WNJUP

SJHJEF[
EF
OVDB
QSPTUSBP
F
DPOGVTP
NFOUBM
TJOBJT
EF
JSSJUBP
NFOOHFB
BDPNQBOIBEBT

EF
BMUFSBFT
EP
MRVJEP
DFGBMPSSBRVJEJBOP
-$3

/P
DVSTP
EB
EPFOB
QPEFN
TVSHJS
EFMSJP
F
DPNB
%FQFOEFOEP
EP
HSBV
EF
DPNQSPNFUJNFOUP
FODFGMJDP
NFOJOHPFODFGBMJUF

P
QBDJFOUF
QPEFS
BQSFTFOUBS
UBNCN
DPOWVMTFT

QBSBMJTJBT
USFNPSFT
USBOTUPSOPT
QVQJMBSFT
IJQPBDVTJB
QUPTF
QBMQFCSBM
F
OJTUBHNP
$BTPT

fulminantes com sinais de choque tambm podem ocorrer.
"
JSSJUBP
NFOOHFB
BTTPDJBTF
BPT
TFHVJOUFT
TJOBJT
r
Sinal de Kernig
m
SFTQPTUB
FN
FYP
EB
BSUJDVMBP
EP
KPFMIP
RVBOEP
B
DPYB

DPMPDBEB
FN
DFSUP
HSBV
EF
FYP
SFMBUJWBNFOUF
BP
USPODP

56

Outras Meningites


)
EVBT
GPSNBT
EF
TF
QFTRVJTBS
FTTF
TJOBM



QBDJFOUF
FN
EFDCJUP
EPSTBM
m
FMFWBTF
P
USPODP
FUJOEPP
TPCSF
B
CBDJB
I

FYP
EB
QFSOB
TPCSF
B
DPYB
F
EFTUB
TPCSF
B
CBDJB



QBDJFOUF
FN
EFDCJUP
EPSTBM
m
FMFWBTF
P
NFNCSP
JOGFSJPS
FN
FYUFOTP
FUJOEPP
TPCSF
B
CBDJB
BQT
QFRVFOB
BOHVMBP
I
FYP
EB
QFSOB
TPCSF
B
DPYB

&TTB
WBSJBOUF
DIBNBTF
UBNCN
NBOPCSB
EF
-BTHVF
r
Sinal de Brudzinski
m
FYP
JOWPMVOUSJB
EB
QFSOB
TPCSF
B
DPYB
F
EFTUB
TPCSF
B
CBDJB
BP
TF
UFOUBS
FUJS
B
DBCFB
EP
QBDJFOUF
$SJBOBT
EF
BU

NFTFT
QPEFSP
OP
BQSFTFOUBS
PT
TJOBJT
DMTTJDPT
EF
JSSJUBP

NFOOHFB
/FTUF
HSVQP
PVUSPT
TJOBJT
F
TJOUPNBT
QFSNJUFN
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB

UBJT
DPNP
GFCSF
JSSJUBCJMJEBEF
PV
BHJUBP
DIPSP
QFSTJTUFOUF
HSJUP
NFOOHFP

DSJBOB
HSJUB
BP
TFS
NBOJQVMBEB
QSJODJQBMNFOUF
RVBOEP
TF
GMFUF
BT
QFSOBT
QBSB

USPDBS
B
GSBMEB

F
SFDVTB
BMJNFOUBS
BDPNQBOIBEB
PV
OP
EF
WNJUPT
DPOWVMTFT
F

abaulamento da fontanela.
"T
JOGPSNBFT
TPCSF
BT
NBOJGFTUBFT
DMOJDBT
EB
%PFOB
.FOJOHPDDJDB
FTUP
USBUBEBT
FN
DBQUVMP
FTQFDDP
TPCSF
P
UFNB

Complicaes
"T
QSJODJQBJT
DPNQMJDBFT
TP
QFSEB
EB
BVEJP
EJTUSCJP
EF
MJOHVBHFN
SFUBSEP

NFOUBM
BOPSNBMJEBEF
NPUPSB
F
EJTUSCJPT
WJTVBJT

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meninHJUF
CBDUFSJBOB
TP
r

DVMUVSB
QBESP
PVSP

m
-$3
TBOHVF
SBTQBEP
EF
MFTFT
QFUFRVJBJT
PV
GF[FT
r

SFBP
FN
DBEFJB
EB
QPMJNFSBTF
1$3

m
-$3
TPSP
F
PVUSBT
BNPTUSBT
r

BHMVUJOBP
QFMP
MUFY
m
-$3
F
TPSP
r

DPOUSBJNVOFMFUSPGPSFTF
$*&

m
-$3
F
TPSP
r

CBDUFSJPTDPQJB
EJSFUB
m
-$3
F
PVUSPT
VJEPT
FTUSFJT
r

FYBNF
RVJNJPDJUPMHJDP
EP
MRVPS
0
BTQFDUP
EP
MRVPS
OPSNBM

MNQJEP
F
JODPMPS
DPNP
iHVB
EF
SPDIBu
/PT
QSPDFTTPT

JOGFDDJPTPT
PDPSSF
P
BVNFOUP
EF
FMFNFOUPT
HVSBEPT
DMVMBT

DBVTBOEP
UVSWBP
DVKB

JOUFOTJEBEF
WBSJB
EF
BDPSEP
DPN
B
RVBOUJEBEF
F
P
UJQP
EFTTBT
DMVMBT
2VBESP


/P
"OFYP
"
FTUP
BQSFTFOUBEPT
PT
QSPDFEJNFOUPT
UDOJDPT
QBSB
DPMFUB
EF
BNPTUSBT
GMVYPT
MBCPSBUPSJBJT
JOGPSNBFT
TPCSF
DPOTFSWBP
F
USBOTQPSUF
EF
BNPTUSBT
F

EFUBMIBNFOUP
TPCSF
PT
QSJODJQBJT
FYBNFT
SFBMJ[BEPT
QBSB
EJBHOTUJDP
EBT
NFOJOHJUFT

bacterianas.

57

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Quadro 1 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para

meningites bacterianas
LCR

Meningite bacteriana

Aspecto
Cor
Cloretos
Glicose
Protenas
totais
Globulinas
Leuccitos

Turvo
Branca-leitosa ou
ligeiramente xantocrmica
Diminudos
Diminuda

Meningite tuberculosa
Lmpido ou ligeiramente turvo
(opalescente)

Referncia
Lmpido

Diminudos
Diminuda

Incolor, cristalino
(gua de rocha)
680 750mEq/L
45 a 100mg/dL

Aumentadas

Aumentadas

15 a 50mg/dL

Positiva (Gama-globulina)
200 a milhares (neutrfilos)

Positiva (Alfa e gama-globulinas)

25 a 500 (linfcitos)

0 a 5/mm3

Incolor ou xantocrmica

Tratamento
0
USBUBNFOUP
DPN
BOUJCJUJDP
EFWF
TFS
JOTUJUVEP
BTTJN
RVF
QPTTWFM
"
BEPP
JNFEJBUB
EP
USBUBNFOUP
BOUJCJUJDP
OP
JNQFEF
B
DPMFUB
EF
NBUFSJBM
QBSB
P
EJBHOTUJDP
FUJPMHJDP

TFKB
-$3
TBOHVF
PV
PVUSPT
FTQDJNFT
DMOJDPT
NBT
SFDPNFOEBTF
RVF
B
DPMFUB
EBT
BNPTUSBT
TFKB
GFJUB
QSFGFSFODJBMNFOUF
BOUFT
EF
JOJDJBS
P
USBUBNFOUP
PV
P
NBJT
QSYJNP
QPTTWFM

desse momento.
0
USBUBNFOUP
QSFDPDF
F
BEFRVBEP
EPT
DBTPT
SFEV[
TJHOJDBUJWBNFOUF
B
MFUBMJEBEF
EB

EPFOB
F

JNQPSUBOUF
QBSB
P
QSPHOTUJDP
TBUJTGBUSJP

O uso de antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como
SFQPTJP
EF
MRVJEPT
F
DVJEBEPTB
BTTJTUODJB

%F
NBOFJSB
HFSBM
P
USBUBNFOUP
BOUJCBDUFSJBOP

GFJUP
EF
NBOFJSB
FNQSJDB
QPJT
P

BHFOUF
FUJPMHJDP

EFTDPOIFDJEP
UPNBTF
DPNP
CBTF
P
DPOIFDJNFOUP
EPT
BHFOUFT
CBDUFSJBOPT
QSFWBMFOUFT
OB
DPNVOJEBEF
BTTJN
DPNP
TFV
QFSM
EF
TVTDFUJCJMJEBEF
BOUJNJDSPCJBOB

nas diversas faixas etrias.
"
EVSBP
EP
USBUBNFOUP
BOUJCJUJDP
FN
QBDJFOUFT
DPN
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
WBSJB
EF

BDPSEP
DPN
P
BHFOUF
JTPMBEP
F
EFWF
TFS
JOEJWJEVBMJ[BEB
EF
BDPSEP
DPN
B
SFTQPTUB
DMOJDB

0
FTRVFNB
SFDPNFOEBEP
QBSB
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
FTU
BQSFTFOUBEP
OP
UFYUP

FTQFDDP

Para lactentes com at 2 meses de idade

/FTUB
GBJYB
FUSJB
VUJMJ[BTF
JOJDJBMNFOUF
B
BTTPDJBP
EB
BNQJDJMJOB
DPN
VNB
DFGBMPTQPSJOB
EF
UFSDFJSB
HFSBP
DFGPUBYJNB

"
DFSJBYPOB
EFWF
TFS
FWJUBEB
OP
QFSPEP
OFPOBtal, por competir com a bilirrubina.
0VUSB
PQP

JOJDJBS
P
USBUBNFOUP
DPN
BTTPDJBP
EF
BNQJDJMJOB
DPN
VN
BNJOPHMJDPTEFP
m
HFOUBNJDJOB
PV
BNJDBDJOB
&TUB
BTTPDJBP

FNQSFHBEB
OP
T
QFMP
FTQFDUSP
EF

cada antibitico em si, mas tambm devido ao sinergismo que apresenta contra algumas
enterobactrias tambm responsveis por meningite nesta faixa etria. Alternativamente
QPEFTF
FNQSFHBS
FN
WF[
EB
BNQJDJMJOB
B
QFOJDJMJOB
$BTP
P
EJBHOTUJDP
FUJPMHJDP
TFKB
FTUBCFMFDJEP
QFMB
DVMUVSB
EP
-$3
QPEFTF
FOUP

VTBS
VN
OJDP
BOUJCJUJDP
TFOEP
RVF
TVB
FTDPMIB
EFQFOEFS
EP
BOUJCJPHSBNB

58

Outras Meningites

0
2VBESP

BQSFTFOUB
B
EPTF
QSFDPOJ[BEB
TFHVOEP
BOUJCBDUFSJBOP
QBSB
MBDUFOUFT
DPN

NFOPT
EF

NFTFT
EF
JEBEF
DPN
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
Quadro 2 Dose preconizada dos antibacterianos em lactentes com menos de 2
meses de idade com meningite bacteriana
Antibitico
Ampicilina

Penicilina cristalina
Cefotaxima
Amicacina

Gentamicina

Idade
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
7 dias
>7 dias
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias
7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias

Dose diria (endovenosa)

100mg/kg/dia
150mg/kg/dia
150 a 200mg/kg/dia
200 a 300mg/kg/dia
100.000U/kg/dia
150.000U/kg/dia
150.000U/kg/dia
200.000U/kg/dia
100 a 150mg/kg/dia
200mg/kg/dia
15mg/kg/dia
20mg/kg/dia
30mg/kg/dia
5mg/kg/dia
7,5mg/kg/dia
7,5mg/kg/dia

Intervalo (horas)
12 em 12
8 em 8
8 em 8
6 em 6
12 em 12
8 em 8
8 em 8
6 em 6
12 em 12
6 em 6
12 em 12
12 em 12
8 em 8
12 em 12
12 em 12
8 em 8

Crianas com mais de 2 meses de idade

0
USBUBNFOUP
FNQSJDP
EF
NFOJOHJUFT
CBDUFSJBOBT
FN
DSJBOBT
DPN
NBJT
EF

NFTFT
EF

JEBEF
EFWF
TFS
JOJDJBEP
DPN
VNB
DFGBMPTQPSJOB
EF
UFSDFJSB
HFSBP
m
DFSJBYPOB
PV
DFGPUBYJNB
0
FTRVFNB
FNQSJDP
DMTTJDP
VUJMJ[BOEP
B
BTTPDJBP
EF
BNQJDJMJOB
F
DMPSBOGFOJDPM
T

TF
KVTUJDB
TF
IPVWFS
JOEJTQPOJCJMJEBEF
EBT
ESPHBT
QSFWJBNFOUF
DJUBEBT
/PT
DBTPT
EF
QBDJFOUFT
DPN
IJTUSJB
EF
BOBMBYJB
BPT
BOUJCJUJDPT
MBDUNJDPT
QPEF
TF
VTBS
P
DMPSBOGFOJDPM
OP
USBUBNFOUP
FNQSJDP
JOJDJBM
Assim que se obtiver o resultado da cultura, o esquema antibitico deve ser reavaliado
F
EJSFDJPOBEP
QBSB
P
BHFOUF
2VBESP


Quadro 3 Terapia antibitica para crianas com mais de 2 meses de idade com
meningite bacteriana
Patgeno

Antibitico

Dose diria

Intervalo (horas)

Durao (dias)

Penicilina G ou
Ampicilina
Ceftriaxona ou
Cefotaxima

200.000 a 400.000UI/kg/dia
200 a 300mg/kg/dia
100mg/kg/dia
200mg/kg/dia

4 em 4
6 em 6
12 em 12
6 em 6

Ceftriaxona ou

100mg/kg/dia

12 em 12

Cefotaxima
Vancomicina +
cefalosporina de 3
gerao+ rifampicina
Ceftriaxona ou
Cefotaxima

200mg/kg/dia
60mg/kg/dia
100mg/kg/dia
20mg/kg/dia
100mg/kg/dia
200 mg/kg/dia

6 em 6
6 em 6
12 em 12
12 em 12
12 em 12
6 em 6

Ceftriaxona ou

100mg/kg/dia

12 em 12

200mg/kg/dia
150 a 200mg/kg/dia

6 em 6
8 em 8

21

30mg/kg/dia

12 em 12

21

Streptococcus pneumoniae
Sensvel penicilina
Resistncia intermediria penicilina
Resistente penicilina e sensvel
cefalosporina de 3 gerao
Resistente penicilina e
cefalosporina de 3 gerao e sensvel
rifampicina
H. influenzae
Outros bacilos gram-negativos (E. coli,
Klebsiella sp)
Pseudomonas aeruginosa
Listeria monocytogenes

Cefotaxima
Ceftazidima
Ampicilina +
Amicacina

10 a 14

7 a 10
21

59

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Adultos
"
BOUJCJPUJDPUFSBQJB
TFHVOEP
FUJPMPHJB
EFWF
TFS
BKVTUBEB
EF
BDPSEP
DPN
SFTVMUBEPT
EP

UFTUF
EF
TFOTJCJMJEBEF
2VBESP


Quadro 4 Terapia antibitica para adultos com meningite bacteriana, segundo
etiologia
Agente

Antibitico

Dose

Intervalo
(horas)

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae

Durao
(dias)
7

Ceftriaxone

12 em 12
2g

Endovenosa

Enterobactrias
Pseudomonas

Via de administrao

10 a 14
Meropenem

8 em 8

Resistncia bacteriana
H. influenzae
"QSPYJNBEBNFOUF

EPT
JTPMBEPT
EF
H. influenzae
TPSPUJQP
C
)JC

QSPEV[FN
CFUB
MBDUBNBTFT
F
QPSUBOUP
TP
SFTJTUFOUFT

BNQJDJMJOB
&TUBT
DFQBT
QSPEVUPSBT
EF
CFUBMBDUBNBTF
QFSNBOFDFN
TFOTWFJT
T
DFGBMPTQPSJOBT
EF
UFSDFJSB
HFSBP

S. pneumoniae
"QFTBS
EF
FYJTUJSFN
EJGFSFOBT
HFPHSDBT
NBSDBOUFT
OB
GSFRVODJB
EF
SFTJTUODJB
EP

QOFVNPDPDP
T
QFOJDJMJOBT
BT
UBYBT
WN
BVNFOUBOEP
QSPHSFTTJWBNFOUF
&TUVEPT
SFBMJ[BEPT
FN
OPTTP
NFJP
EFNPOTUSBN
RVF
B
JODJEODJB
EF
JTPMBEPT
FN
BNPTUSBT
EF
-$3
OP

TVTDFQUWFJT

QFOJDJMJOB
BUJOHJV
WBMPSFT
BDJNB
EF

&TUFT
NFTNPT
FTUVEPT
EFNPOTUSBN

RVF
BJOEB
OP
OPTTP
NFJP
B
SFTJTUODJB
EP
QOFVNPDPDP
T
DFGBMPTQPSJOBT
EF
UFSDFJSB
HFSBP
BJOEB

CBJYB

/PT
DBTPT
EF
NFOJOHJUF
QPS
QOFVNPDPDPT
SFTJTUFOUFT

QFOJDJMJOB
F
DFGBMPTQPSJOBT

EFWFTF
VUJMJ[BS
B
BTTPDJBP
EF
WBODPNJDJOB
DPN
VNB
DFGBMPTQPSJOB
EF
UFSDFJSB
HFSBP

DFGPUBYJNB
PV
DFSJBYPOB

%FWFS
TFS
BEJDJPOBEB
B
SJGBNQJDJOB
BP
FTRVFNB
OBT
TFHVJOUFT

TJUVBFT

r

QJPSB
DMOJDB
BQT

B

IPSBT
EF
UFSBQJB
DPN
WBODPNJDJOB
F
DFGBMPTQPSJOB
EF
UFSDFJSB
HFSBP

r

GBMIB
OB
FTUFSJMJ[BP
MJRVSJDB
PV

r

JEFOUJDBP
EF
QOFVNPDPDP
DPN
$*.
HN-
QBSB
DFGPUBYJNB
PV
DFSJBYPOB

2VBESP


"
WBODPNJDJOB
FN
GVOP
EF
TVB
CBJYB
QFOFUSBP
MJRVSJDB
OP
EFWF
TFS
VUJMJ[BEB

como agente isolado no tratamento de meningite bacteriana.

60

Outras Meningites

Caractersticas epidemiolgicas
/P
#SBTJM
BT
QSJODJQBJT
DBVTBT
EF
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
EF
SFMFWODJB
QBSB
B
TBEF
QCMJDB
TP
BT
DBVTBEBT
QPS
Neisseria meningitidis
NFOJOHPDPDP

Streptococcus pneumoniae
QOFVNPDPDP

F
)JC

0
QOFVNPDPDP

B
TFHVOEB
NBJPS
DBVTB
EF
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
OP
#SBTJM
5BNCN


SFTQPOTWFM
QPS
PVUSBT
EPFOBT
JOWBTJWBT
DPNP
QOFVNPOJB
CBDUFSFNJB
TFQTF
F
EPFOBT

OP
JOWBTJWBT
DPNP
PUJUF
NEJB
TJOVTJUF
FOUSF
PVUSBT
/P
#SBTJM
BT
DSJBOBT
EF
BU

BOPT

EF
JEBEF
TP
BT
NBJT
BDPNFUJEBT
QFMB
NFOJOHJUF
QOFVNPDDJDB
&N

B
WBDJOB
DPOKVHBEB
WBMFOUF
RVF
QSPUFHF
DPOUSB
EF[
TPSPUJQPT
EP
QOFVNPDPDP
GPJ
EJTQPOJCJMJ[BEB
OP

DBMFOESJP
EF
WBDJOBP
EB
DSJBOB
QBSB
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOP
EF
JEBEF
&N

GPJ
JOUSPEV[JEB
OP
QBT
B
WBDJOB
DPOUSB
P
)JC
SFTQPOTWFM
QPS
WSJBT
EPFOBT

JOWBTJWBT
DPNP
NFOJOHJUFT
F
QOFVNPOJBT
TPCSFUVEP
FN
DSJBOBT
0
)JC
FSB
B
TFHVOEB

DBVTB
NBJT
DPNVN
EF
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
OP
#SBTJM
TFOEP
SFTQPOTWFM
QPS
VNB
JODJEODJB
NEJB
BOVBM
FN
NFOPSFT
EF

BOP
EF
 
DBTPT
IBC
BU

0CTFSWPVTF

BQT
B
JOUSPEVP
EB
WBDJOB
SFEVP
EF
NBJT
EF

OP
ONFSP
EF
DBTPT
JODJEODJB
F

ONFSP
EF
CJUPT
QPS
NFOJOHJUF
QPS
H. influenzae.

61

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Meningites virais
CID 10: A87 Meningite Viral

Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
FTQJOIBM
DBVTBEP
QPS
WSVT

Agente etiolgico
0T
QSJODJQBJT
TP
PT
WSVT
EP
HOFSP
Enterovrus
/FTUF
HSVQP
FTUP
JODMVEPT
PT
UST

UJQPT
EF
QPMJPWSVT

UJQPT
BOUJHOJDPT
EP
WSVT
FDIP

UJQPT
EP
WSVT
DPYTBDLJF
"
TFJT

EP
WSVT
DPYTBDLJF
#
F
DJODP
PVUSPT
FOUFSPWSVT
&OUSFUBOUP
PVUSPT
WSVT
UBNCN
QPEFN
DBVTBS
NFOJOHJUF
WJSBM
2VBESP


Quadro 5 Lista dos principais agentes etiolgicos da meningite viral
RNA

DNA

Enterovrus
Arbovrus
Vrus da caxumba
Arenavrus (coriomeningite linfocitria)
HIV 1
Vrus do sarampo

Adenovirus
Vrus do grupo herpes
Varicela-zster
Epstein-Barr
Citomegalovrus

Reservatrio
O principal o homem.

Modo de transmisso
/BT
JOGFDFT
QPS
FOUFSPWSVT
QSFEPNJOB
B
WJB
GFDBMPSBM
QPEFOEP
PDPSSFS
UBNCN

por via respiratria.

Perodo de incubao
1BSB
PT
FOUFSPWSVT
TJUVBTF
DPNVNFOUF
FOUSF

F

EJBT
QPEFOEP
WBSJBS
EF

B

EJBT

Perodo de transmissibilidade
/P
DBTP
EPT
FOUFSPWJSVT
QPEFN
TFS
FMJNJOBEPT
OBT
GF[FT
QPS
EJWFSTBT
TFNBOBT
F
QFMBT

WJBT
BSFBT
TVQFSJPSFT
QPS
QFSPEPT
RVF
WBSJBN
EF

B

EJBT

Vulnerabilidade
"T
DSJBOBT
DPOTUJUVFN
P
HSVQP
NBJT
WVMOFSWFM
T
JOGFDFT
DBVTBEBT
QFMPT

FOUFSPWSVT

62

Outras Meningites

Manifestaes clnicas
2VBOEP
TF
USBUB
EF
FOUFSPWJSVT
BT
NBJT
GSFRVFOUFT
TP
GFCSF
NBMFTUBS
HFSBM
OVTFB

F
EPS
BCEPNJOBM
OB
GBTF
JOJDJBM
EP
RVBESP
TFHVJEBT
BQT
DFSDB
EF

B

EJBT
EF
TJOBJT
EF

JSSJUBP
NFOOHFB
DPN
SJHJEF[
EF
OVDB
HFSBMNFOUF
BDPNQBOIBEB
EF
WNJUPT


JNQPSUBOUF
EFTUBDBS
RVF
PT
TJOBJT
F
TJOUPNBT
JOFTQFDDPT
RVF
NBJT
BOUFDFEFN
F
PV
BDPNQBOIBN
P
RVBESP
EB
NFOJOHJUF
BTTQUJDB
QPS
FOUFSPWJSVT
TP
NBOJGFTUBFT
HBTUSPJOUFTUJOBJT
WNJUPT
BOPSFYJB
F
EJBSSFJB

SFTQJSBUSJBT
UPTTF
GBSJOHJUF

F
BJOEB
NJBMHJB

F
FSVQP
DVUOFB
&N
HFSBM
P
SFTUBCFMFDJNFOUP
EP
QBDJFOUF

DPNQMFUP
NBT
FN
BMHVOT
DBTPT
QPEF
QFSNBOFDFS
BMHVNB
EFCJMJEBEF
DPNP
FTQBTNPT
NVTDVMBSFT
JOTOJB
F
NVEBOBT
EF
QFSTPOBMJEBEF
"
EVSBP
EP
RVBESP

HFSBMNFOUF
JOGFSJPS
B
VNB
TFNBOB

Complicaes
&N
HFSBM
OPT
DBTPT
EF
FOUFSPWJSVT
OP
I
DPNQMJDBFT
B
OP
TFS
RVF
P
JOEJWEVP
TFKB

QPSUBEPS
EF
BMHVNB
JNVOPEFDJODJB

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite viral de extrema imporUODJB
QBSB
B
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
RVBOEP
TF
USBUB
EF
TJUVBP
EF
TVSUP
Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos de meningite viral dependem do agente etiolgico:
r
TPSPMPHJB
QFTRVJTB
EF
BOUJDPSQPT
*H(
F
*H.

m
TPSP
r
JTPMBNFOUP
WJSBM
FN
DVMUVSB
DFMVMBS
m
MRVPS
F
GF[FT
r
SFBP
FN
DBEFJB
EB
QPMJNFSBTF
1$3

m
-$3
TPSP
F
PVUSBT
BNPTUSBT
r
FYBNF
RVJNJPDJUPMHJDP
EP
MRVPS
0
BTQFDUP
EP
MRVPS
OPSNBM

MNQJEP
F
JODPMPS
DPNP
iHVB
EF
SPDIBu
/PT
QSPDFTTPT

JOGFDDJPTPT
PDPSSF
P
BVNFOUP
EF
FMFNFOUPT
HVSBEPT
DMVMBT

RVF
FN
HFSBM
OBT
NFOJOHJUFT

WJSBJT
EFWJEP

CBJYB
DFMVMBSJEBEF
QPVDP
BMUFSBN
NBDSPTDPQJDBNFOUF
P
BTQFDUP
EP
MRVPS

QPSN
FYJTUFN
BMUFSBFT
CJPRVNJDBT
F
DFMVMBSFT
EF
BDPSEP
DPN
P
2VBESP

Quadro 6 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para
meningites virais
Aspecto
Cor
Cloretos
Glicose

Lmpido
Incolor ou opalescente

Incolor

Normal

Normal

Protenas totais Levemente aumentadas

Discretamente aumentadas

Incolor, cristalino
(gua de rocha)
680 a 750mEq/L
45 a 100mg/dL
15 a 50mg/dL

Globulinas

Negativa ou positiva

Aumento discreto (Gama-globulina)

Leuccitos

5 a 500 linfcitos

1 a 100 linfcitos

0 a 5mm3

63

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

/PT
"OFYPT
"
F
#
FTUP
BQSFTFOUBEPT
PT
QSPDFEJNFOUPT
UDOJDPT
QBSB
DPMFUB
EF
BNPTUSBT
VYPT
MBCPSBUPSJBJT
JOGPSNBFT
TPCSF
DPOTFSWBP
F
USBOTQPSUF
EF
BNPTUSBT
F
EFUBMIBNFOUP
TPCSF
PT
QSJODJQBJT
FYBNFT
SFBMJ[BEPT
QBSB
EJBHOTUJDP
EBT
NFOJOHJUFT
WJSBJT

Diagnstico diferencial
%FWF
TFS
GFJUP
DPN
PVUSBT
FODFGBMJUFT
F
NFOJOHPFOGFMBMJUFT

Tratamento
0
USBUBNFOUP
BOUJWJSBM
FTQFDDP
OP
UFN
TJEP
BNQMBNFOUF
VUJMJ[BEP
&N
HFSBM
VUJMJ[BTF
P
USBUBNFOUP
EF
TVQPSUF
DPN
BWBMJBP
DSJUFSJPTB
F
BDPNQBOIBNFOUP
DMOJDP

5SBUBNFOUPT
FTQFDDPT
TPNFOUF
FTUP
QSFDPOJ[BEPT
QBSB
B
NFOJOHJUF
IFSQUJDB
)47


F

F
7;7

DPN
BDJDMPWJS
FOEPWFOPTP

/B
DBYVNCB
B
HBNBHMPCVMJOB
FTQFDDB
IJQFSJNVOF
QPEF
EJNJOVJS
B
JODJEODJB
EF

PSRVJUF
QPSN
OP
NFMIPSB
B
TOESPNF
OFVSPMHJDB

Caractersticas epidemiolgicas
"T
NFOJOHJUFT
WJSBJT
UN
EJTUSJCVJP
VOJWFSTBM
1PEFN
PDPSSFS
DBTPT
JTPMBEPT
F
TVSUPT

QSJODJQBMNFOUF
SFMBDJPOBEPT
BPT
FOUFSPWSVT
"
GSFRVODJB
EF
DBTPT
TF
FMFWB
OPT
NFTFT
EP

outono e da primavera.
O aumento de casos pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxumba e tambm a eventos adversos ps-vacinais.
"
QBSUJS
EF

GPJ
EFTFODBEFBEB
B
JNQMBOUBP
EP
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
EBT
NFOJOHJUFT
WJSBJT
DPN
P
PCKFUJWP
EF
TF
DPOIFDFS
NFMIPS
PT
BHFOUFT
WJSBJT
DBVTBEPSFT
EFTUF

BHSBWP
OP
QBT

64

Outras Meningites

Meningite por outras etiologias

CID 10: G02 Meningite em outras doenas infecciosas e parasitrias
classificadas em outra parte

Caractersticas gerais
Descrio
Processo inflamatrio das meninges, membranas que envolvem o crebro e a medula
espinhal, causado por fungos e parasitas.

Agente etiolgico
%FTUBDBNTF
PT
GVOHPT
EP
HOFSP
Cryptococcus, sendo as espcies mais importantes
a C. neoformans e a C. gattii
&OUSFUBOUP
PVUSPT
BHFOUFT
DPNP
QSPUP[PSJPT
F
IFMNJOUPT

UBNCN
QPEFN
PDBTJPOBS
NFOJOHJUF
2VBESP


%FWJEP

JNQPSUODJB
EB
FUJPMPHJB
GOHJDB
FN
FTQFDJBM
EB
NFOJOHJUF
DSJQUPDDJDB
FTUF

DBQUVMP
TFS
EJSFDJPOBEP
FTQFDJDBNFOUF
B
FTUF
UFNB
Quadro 7 Outros agentes etiolgicos que podem causar meningite
Fungos
Cryptococcus neoformans
Cryptococcus gattii
Candida albicans
Candida tropicalis
Histoplasma capsulatum
Paracoccidioides brasiliensis
Aspergillus fumigatus

Protozorios

Toxoplasma gondii
Trypanosoma cruzi
Plasmodium sp

Helmintos

Infeco larvria da Taenia solium

Cysticercus cellulosae (Cisticercose)
Angyostrongylus cantonensis

Reservatrio
Microfocos relacionados a habitat
EF
BWFT
NBEFJSB
FN
EFDPNQPTJP
FN
SWPSFT

poeira domiciliar, outros habitat
DPNP
EF
NPSDFHPT
F
PVUSPT
BOJNBJT
POEF
IPVWFS

DPODFOUSBP
FTUWFM
EF
NBUSJB
PSHOJDB
QPEF
SFQSFTFOUBS
GPOUFT
BNCJFOUBJT
QPUFODJBJT

QBSB
B
JOGFDP
"MN
EF
QPNCPT
PVUSBT
BWFT
UBNCN
TP
JNQPSUBOUFT
SFTFSWBUSJPT

TPCSFUVEP
BRVFMBT
SFMBDJPOBEBT

DSJBP
FN
DBUJWFJSP
OP
BNCJFOUF
EPNTUJDP
DPNP

canrios e periquitos.

Modo de transmisso
(FSBMNFOUF
PDPSSF
EFWJEP

JOBMBP
EBT
GPSNBT
MFWFEVSJGPSNFT
EP
BNCJFOUF

Perodo de incubao
%FTDPOIFDJEP
$BTVTUJDBT
CSBTJMFJSBT
FYJCFN
NEJB
EF
TVSHJNFOUP
EF
TJOBJT
F
TJOUPNBT
FOUSF

TFNBOBT
F

NFTFT
BOUFT
EB
BENJTTP
NBT
JOEJWJEVBMNFOUF
QPEF
WBSJBS
EF


EJBT
B

NFTFT
PV
NBJT

65

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Suscetibilidade e vulnerabilidade
"
TVTDFUJCJMJEBEF

HFSBM
P
C. neoformans tem carter predominantemente oportunisUB
P
C. gatti
BUJOHF
QSJPSJUBSJBNFOUF
DSJBOBT
F
KPWFOT
IHJEPT

Manifestaes clnicas
Apresenta-se mais frequentemente como meningite ou meningoencefalite aguda ou
TVCBHVEB
FOUSFUBOUP
BQBSFDFN
MFTFT
GPDBJT
OJDBT
PV
NMUJQMBT
OP
4/$
TJNVMBOEP
OFPQMBTJBT
BTTPDJBEBT
PV
OP
BP
RVBESP
NFOOHFP
JTUP
UFN
TJEP
BTTPDJBEP
BP
C. gattii.
"T
NBOJGFTUBFT
WBSJBN
EF
BDPSEP
DPN
P
FTUBEP
JNVOPMHJDP
EP
QBDJFOUF

/P
JOEJWEVP
JNVOPEFQSJNJEP
BJET
PV
PVUSBT
DPOEJFT
EF
JNVOPTTVQSFTTP

B
NFOJOHPFODFGBMJUF

BHVEB
DPN
BNQMB
WBSJFEBEF
EF
TJOBJT
QPEFOEP
JODMVTJWF
OP
IBWFS
TJOBJT

EF
JSSJUBP
NFOOHFB
/PT
QBDJFOUFT
DPN
BJET
RVF
BQSFTFOUBN
DFGBMFJB
GFCSF
EFNODJB

QSPHSFTTJWB
F
DPOGVTP
NFOUBM
B
NFOJOHJUF
DSJQUPDDJDB
EFWF
TFS
DPOTJEFSBEB

/P
JOEJWEVP
JNVOPDPNQFUFOUF
P
RVBESP

FYVCFSBOUF
F
PT
TJOUPNBT
DPNVNFOUF

EFTDSJUPT
TP
DFGBMFJB
GFCSF
WNJUPT
BMUFSBFT
WJTVBJT
SJHJEF[
EF
OVDB
0VUSPT
TJOBJT
OFVSPMHJDPT
DPNP
BUBYJB
BMUFSBP
EP
TFOTSJP
F
BGBTJB
TP
DPNVOT
1PEF
PDPSSFS
FWPMVP

para torpor ou coma.

Complicaes
1PEF
FWPMVJS
DPN
TJHOJDBUJWP
ONFSP
EF
TFRVFMBT
BT
NBJT
GSFRVFOUFT
TP
EJNJOVJP

EB
DBQBDJEBEF
NFOUBM


SFEVP
EB
BDVJEBEF
WJTVBM


QBSBMJTJB
QFSNBOFOUF
EF

OFSWPT
DSBOJBOPT


F
IJESPDFGBMJB

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
0T
QSJODJQBJT
FYBNFT
B
TFSFN
SFBMJ[BEPT
OP
-$3
QBSB
P
FTDMBSFDJNFOUP
EJBHOTUJDP
EF

DBTPT
TVTQFJUPT
EF
NFOJOHJUF
DSJQUPDDJDB
TP
r
FYBNF
NJDPMHJDP
EJSFUP
DPN
QSFQBSBP
EB
UJOUB
EB
$IJOB
r
DVMUVSB
QBSB
GVOHPT
m
QBESP
PVSP

r
BHMVUJOBP
QFMP
MUFY
m
QFTRVJTB
EF
BOUHFOP
$SBH

r
FYBNF
RVJNJPDJUPMHJDP
EP
MRVPS
/P
"OFYP
"
FTUP
BQSFTFOUBEPT
PT
QSPDFEJNFOUPT
UDOJDPT
QBSB
DPMFUB
EF
BNPTUSBT

VYPT
MBCPSBUPSJBJT
JOGPSNBFT
TPCSF
DPOTFSWBP
F
USBOTQPSUF
EF
BNPTUSBT
F
EFUBMIBNFOUP
TPCSF
PT
QSJODJQBJT
FYBNFT
SFBMJ[BEPT
QBSB
EJBHOTUJDP
EBT
NFOJOHJUFT
0
BTQFDUP
EP
MRVPS
OPSNBM

MNQJEP
F
JODPMPS
DPNP
iHVB
EF
SPDIBu
/PT
QSPDFTTPT

JOGFDDJPTPT
PDPSSF
P
BVNFOUP
EF
FMFNFOUPT
HVSBEPT
DMVMBT

F
BMUFSBFT
CJPRVNJDBT

QPEFOEP
PV
OP
DBVTBS
UVSWBP
/PT
DBTPT
EF
NFOJOHJUF
QPS
GVOHPT
BT
BMUFSBFT
NBJT

GSFRVFOUFT
TP
BQSFTFOUBEBT
OP
2VBESP


66

Outras Meningites

Quadro 8 Alteraes encontradas no lquido cefalorraquidiano (LCR) para

meningites por fungos
Caracterstica

Meningoencefalite por fungos

Normal

Lmpido

Lmpdo

Cor

Incolor

Incolor, cristalino "gua de rocha"

Cloretos

Normal

680 a 750mEq/L

Glicose

Diminuda

45 a 100mg/dL

Aumentadas

15 a 50mg/dL

Aspecto

Protenas totais
Globulinas

Aumento (gama-globulina)

Leuccitos

Acima de 10cls/mm (linfcitos e moncitos)

0 a 5mm3

Diagnstico diferencial
%FWF
TFS
GFJUP
DPN
PVUSBT
BGFDFT
OFVSPMHJDBT
DPNP
PVUSBT
NFOJOHJUFT
QSJODJQBMmente as virais, abscessos, meningites bacterianas parcialmente tratadas ou neoplasias, e
DPN
BT
BGFDFT
DPNVOT
OP
QBDJFOUF
DPN
BJET
DPNP
UPYPQMBTNPTF
UVCFSDVMPTF
IJTUPQMBTmose, linfoma e a leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Tratamento
0
USBUBNFOUP
EB
NFOJOHJUF
DSJQUPDDJDB
TF
CBTFJB
OB
QSFTFOB
PV
OP
EF
JNVOPTTVQSFTTP
F
OBT
ESPHBT
EJTQPOWFJT

0
USBUBNFOUP

EJWJEJEP
FN
UST
GBTFT
JOEVP
DPOTPMJEBP
F
NBOVUFOP
%FQFOdendo do estado imunolgico do paciente e da disponibilidade do medicamento, vrios
esquemas podem ser adotados.
0
USNJOP
EB
GBTF
EF
JOEVP
F
JODJP
EB
GBTF
EF
DPOTPMJEBP

SFDPNFOEBEP
TPNFOUF

RVBOEP
P
QBDJFOUF
BQSFTFOUBS
DVMUVSB
QBSB
GVOHPT
OFHBUJWB
OP
-$3
BQT
B

TFNBOB
FPV

NFMIPSB
EPT
TJOBJT
DMOJDPT
$BCF
SFTTBMUBS
RVF
PT
QBDJFOUFT
QPSUBEPSFT
EF
DPOEJFT
EF
JNVOPTTVQSFTTP
EFWFSP

TFS
TVCNFUJEPT

GBTF
EF
NBOVUFOP
EP
USBUBNFOUP
QPS

B

NFTFT
0T
FTRVFNBT
UFSBQVUJDPT
QSFDPOJ[BEPT
QBSB
P
USBUBNFOUP
EB
DSJQUPDPDPTF
EF
4/$

FTUP
BQSFTFOUBEPT
OP
2VBESP


Caractersticas epidemiolgicas
"
NJDPTF
BCSBOHF
EVBT
FOUJEBEFT
EJTUJOUBT
EP
QPOUP
EF
WJTUB
DMOJDP
F
FQJEFNJPMHJDP
r
DSJQUPDPDPTF
PQPSUVOJTUB
DPTNPQPMJUB
BTTPDJBEB
B
DPOEJFT
EF
JNVOPEFQSFTTP

celular causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade
OFPGPSNBOT
r
DSJQUPDPDPTF
QSJNSJB
EF
IPTQFEFJSP
BQBSFOUFNFOUF
JNVOPDPNQFUFOUF
FOENJDB

em reas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade gattii. Pode ter carter epidmico.
Mundialmente a criptococose por C. neoformans variedade neoformans atinge
JOEJWEVPT
JNVOPDPNQSPNFUJEPT
BDPNQBOIBOEP
P
TFYP
F
JEBEF
EPT
HSVQPT
EF
SJTDP

67

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

/P
#SBTJM
PDPSSF
DPNP
QSJNFJSB
NBOJGFTUBP
PQPSUVOJTUB
FN
DFSDB
EF
 
EPT
DBTPT

EF
BJET
F
FTUJNBTF
B
QSFWBMODJB
EB
DSJQUPDPDPTF
BTTPDJBEB
B
BJET
FOUSF

F

FN

DFOUSPT
EF
SFGFSODJB
EB
SFHJP
4VEFTUF
&OUSFUBOUP
OBT
SFHJFT
/PSUF
F
/PSEFTUF
EP
#SBTJM

QSFEPNJOBN
DBTPT
EF
DSJQUPDPDPTF
FN
JOEJWEVPT
TFN
FWJEODJB
EF
JNVOPEFQSFTTP
UBOUP

no sexo masculino quanto no feminino, causados pela variedade gattii, comportando-se
esta micose como endemia regional. A meningoencefalite criptoccica ocorre em pessoas
SFTJEFOUFT
EFTUBT
SFHJFT
JODMVJOEP
KPWFOT
F
DSJBOBT
DPN
FMFWBEB
NPSCJEBEF
F
MFUBMJEBEF


B


SFWFMBOEP
QBESFT
SFHJPOBJT
NBSDBEBNFOUF
EJTUJOUPT
EB
DSJQUPDPDPTF
QPS

WBSJFEBEF
OFPGPSNBOT
BNQMBNFOUF
QSFEPNJOBOUF
OBT
SFHJFT
4VEFTUF
F
4VM
EP
QBT
"

NPSUBMJEBEF
QPS
DSJQUPDPDPTF

FTUJNBEB
FN

OPT
QBTFT
EFTFOWPMWJEPT
DIFHBOEP
B


OPT
QBTFT
FN
EFTFOWPMWJNFOUP
Quadro 9 Esquemas teraputicos para meningite criptoccica
Tratamento da meningite criptoccica e outras formas de criptococose de SNC

Imunodeprimido (HIV/outra imunossupresso)

Imunocompetente

Induo

68

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h
por 14 dias

Consolidao

Manuteno

Fluconazol: 400mg/dia via

oral por 6 a10 semanas

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa por 6 a 10 semanas

Formulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a 6 mg/

kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h
por 14 dias

Fluconazol: 400mg/dia via

oral por 10 semanas

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +

5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas
Formulaes lipdicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipdico): 3 a 6 mg/
kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas
Em caso de intolerncia ou impossibilidade do uso de anfotericina B e suas
formulaes lipdicas
Fluconazol: 800 a 1.600mg/dia via oral + 5FC 100mg/kg/dia 6 em 6h ou
Fluconazol: 1.600mg a 2.000mg/dia via oral por 6 a 10 semanas ou
Fluconazol: 400 a 800mg/dia via oral por 10 a 12 semanas

Fluconazol:
200 a 400mg/
dia via oral por
12 a 24 meses
ou
Itraconazol:
200mg/dia via
oral por 12 a
24 meses

Outras Meningites

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
.POJUPSBS
B
TJUVBP
FQJEFNJPMHJDB
EBT
NFOJOHJUFT
QPS
H. influenzae e S.
penumoniae.
r
0SJFOUBS
B
VUJMJ[BP
EBT
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF
EJTQPOWFJT
F
BWBMJBS
B

efetividade do uso destas.
r
%FUFDUBS
QSFDPDFNFOUF
TVSUPT
r
"WBMJBS
P
EFTFNQFOIP
EBT
BFT
EF
WJHJMODJB
r
.POJUPSBS
B
QSFWBMODJB
EPT
TPSPUJQPT
F
P
QFSM
EB
SFTJTUODJB
CBDUFSJBOB
EBT
DFQBT

de H. influenzae e S. pneumoniae
DJSDVMBOUFT
OP
QBT
r
1SPEV[JS
F
EJTTFNJOBS
JOGPSNBFT
FQJEFNJPMHJDBT

Definio de caso
Suspeito
$SJBOBT
BDJNB
EF

BOP
EF
JEBEF
F
BEVMUPT
DPN
GFCSF
DFGBMFJB
WNJUPT
SJHJEF[
EB

OVDB
TJOBJT
EF
JSSJUBP
NFOOHFB
,FSOJH
#SVE[JOTLJ

DPOWVMTFT
FPV
NBODIBT
WFSNFlhas no corpo.
&N
DSJBOBT
BCBJYP
EF

BOP
EF
JEBEF
PT
TJOUPNBT
DMTTJDPT
BDJNB
SFGFSJEPT
QPEFN
OP

TFS
UP
FWJEFOUFT

JNQPSUBOUF
DPOTJEFSBS
QBSB
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB
TJOBJT
EF
JSSJUBCJMJEBEF
DPNP
DIPSP
QFSTJTUFOUF
F
WFSJDBS
B
FYJTUODJB
EF
BCBVMBNFOUP
EF
GPOUBOFMB

Confirmado
Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae
r
5PEP
DBTP
TVTQFJUP
DPOSNBEP
QPS
NFJP
EPT
TFHVJOUFT
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT
FTQFDDPT
DVMUVSB
FPV
1$3
FPV
$*&
FPV
MUFY
PV
r
UPEP
DBTP
TVTQFJUP
EF
NFOJOHJUF
DPN
IJTUSJB
EF
WODVMP
FQJEFNJPMHJDP
DPN
DBTP

DPOSNBEP
MBCPSBUPSJBMNFOUF
QBSB
H. influenzae
QPS
VN
EPT
FYBNFT
FTQFDJDBEPT

BDJNB
NBT
RVF
OP
UFOIB
SFBMJ[BEP
OFOIVN
FYBNF
MBCPSBUPSJBM
FTQFDDP

Descartado
$BTP
TVTQFJUP
DPN
EJBHOTUJDP
DPOSNBEP
EF
PVUSB
EPFOB
JODMVTJWF
EF
PVUSBT
NFningites por outras etiologias.

Notificao
A meningite por H. influenzae

EF
OPUJDBP
DPNQVMTSJB
JNFEJBUB
0T
TVSUPT
F
BHMPNFSBEPT
EF
DBTPT
PV
CJUPT
EF
NFOJOHJUFT
QPS
PVUSBT
FUJPMPHJBT
UBNCN
TP
EF
OPUJDBP

imediata. A meningite por S. pneumoniae monitorada em hospitais sentinelas.

69

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

5PEPT
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
PV
DPOSNBEPT
EFWFN
TFS
OPUJDBEPT
T
BVUPSJEBEFT
DPNQFUFOUFT
QPS
QSPTTJPOBJT
EB
SFB
EF
BTTJTUODJB
WJHJMODJB
F
QFMPT
EF
MBCPSBUSJPT
QCMJDPT

e privados, atravs de contato telefnico, fax, e-mail
PV
PVUSBT
GPSNBT
EF
DPNVOJDBP
"

OPUJDBP
EFWF
TFS
SFHJTUSBEB
OP
4JTUFNB
EF
*OGPSNBP
EF
"HSBWPT
EF
/PUJDBP
4JOBO

QPS
NFJP
EP
QSFFODIJNFOUP
EB
'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
.FOJOHJUF ou da 'JDIB
EF

*OWFTUJHBP
EF
4VSUPT.

Investigao
%FWF
TFS
SFBMJ[BEB
QBSB
PCUFOP
EF
JOGPSNBFT
RVBOUP

DBSBDUFSJ[BP
DMOJDB
EP

DBTP
JODMVJOEP
B
BOMJTF
EPT
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT

F
BT
QPTTWFJT
GPOUFT
EF
USBOTNJTTP
EB

EPFOB
"
DIB
EF
JOWFTUJHBP

P
JOTUSVNFOUP
VUJMJ[BEP
QBSB
B
JOWFTUJHBP
5PEPT
PT
TFVT

DBNQPT
EFWFN
TFS
DSJUFSJPTBNFOUF
QSFFODIJEPT
NFTNP
TF
B
JOGPSNBP
GPS
OFHBUJWB
0VUSBT
JOGPSNBFT
QPEFN
TFS
JODMVEBT
DPOGPSNF
B
OFDFTTJEBEF
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
1SFFODIFS
UPEPT
PT
DBNQPT
SFGFSFOUFT

OPUJDBP
EBEPT
HFSBJT
EP
DBTP
F
EF
SFTJEODJB

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
"T
GPOUFT
EF
DPMFUB
EF
EBEPT
TP
FOUSFWJTUB
DPN
P
QSPTTJPOBM
EF
TBEF
RVF
BUFOEFV
P

DBTP
EBEPT
EP
QSPOUVSJP
FOUSFWJTUBT
DPN
GBNJMJBSFT
F
QBDJFOUFT
RVBOEP
QPTTWFM
F
QFTTPBT
JEFOUJDBEBT
OB
JOWFTUJHBP
DPNP
DPOUBUP
QSYJNP
EP
DBTP
r

Para confirmar a suspeita diagnstica


7FSJDBS
TF
BT
JOGPSNBFT
TF
FORVBESBN
OB
EFOJP
EF
DBTP


7FSJDBS
PT
SFTVMUBEPT
EF
FYBNFT
EP
FTQDJNF
DMOJDP
FODBNJOIBEPT
BP
MBCPSBUSJP


7FSJDBS
B
FWPMVP
DMOJDB
EP
QBDJFOUF
r

Para identificao da rea de transmisso


$PMFUBS
JOGPSNBFT
OB
SFTJEODJB
F
OPT
MPDBJT
VTVBMNFOUF
GSFRVFOUBEPT
QFMPT

JOEJWEVPT
BDPNFUJEPT
DSFDIFT
FTDPMBT
MPDBJT
EF
USBCBMIP
RVBSUJT
JHSFKBT
F
PVUSPT
QPOUPT
EF
DPOWWJP
TPDJBM
FN
RVF
QPEF
IBWFS
DPOUBUP
QSYJNP
F
QSPMPOHBEP

DPN
PVUSBT
QFTTPBT

DPOTJEFSBOEP
P
QFSPEP
BOUFSJPS
B

EJBT
EP
BEPFDJNFOUP

QBSB
JEFOUJDBS
QPTTWFJT
GPOUFT
EF
JOGFDP
r

Para determinao da extenso da rea de transmisso

&N
SFMBP

JEFOUJDBP
EP
SJTDP
EF
QSPQBHBP
EB
USBOTNJTTP


JEFOUJDBS
UPEPT
PT
DPOUBUPT
QSYJNPT
EP
DBTP


JOWFTUJHBS
B
FYJTUODJB
EF
DBTPT
TFDVOESJPT
F
DPQSJNSJPT
PV
QPTTWFJT
DBTPT

SFMBDJPOBEPT


WFSJDBS
IJTUSJDP
WBDJOBM
EP
QBDJFOUF
F
DPOUBUPT


BWBMJBS
B
DPCFSUVSB
WBDJOBM
EP
NVOJDQJP

70

Outras Meningites

r

Coleta e remessa de material para exames



"
DPMFUB
EF
FTQDJNFT
DMOJDPT
QBSB
P
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
EFWF
TFS
SFBMJ[BEB

MPHP
BQT
B
TVTQFJUB
DMOJDB
EF
NFOJOHJUF
QSFGFSFODJBMNFOUF
BOUFT
EP
JODJP
EP

tratamento com antibitico.


"
BEPP
JNFEJBUB
EP
USBUBNFOUP
BEFRVBEP
OP
JNQFEF
B
DPMFUB
EF
NBUFSJBM
QBSB

P
EJBHOTUJDP
FUJPMHJDP
NBT
SFDPNFOEBTF
RVF
B
DPMFUB
EBT
BNPTUSBT
TFKB
GFJUB
P

NBJT
QSYJNP
QPTTWFM
EP
NPNFOUP
EP
JODJP
EP
USBUBNFOUP
- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no laCPSBUSJP
MPDBM
QBSB
PSJFOUBP
EB
DPOEVUB
NEJDB
4VCTFRVFOUFNFOUF
FTTF

NBUFSJBM
FPV
B
DFQB
EF
CBDUSJB
K
JTPMBEB
EFWFSP
TFS
FODBNJOIBEPT
QBSB
P

-BCPSBUSJP
$FOUSBM
EF
4BEF
1CMJDB
-BDFO

QBSB
SFBMJ[BP
EF
EJBHOTUJDP

NBJT
FTQFDDP



0
-$3
EFWF
TFS
DPMFUBEP
FYDMVTJWBNFOUF
QFMP
NEJDP
TFHVJOEP
BT
OPSNBT
UDOJDBT
F
VYPT
SFDPNFOEBEPT
OPT
"OFYPT
"
F
#


/FN
TFNQSF

QPTTWFM
BHVBSEBS
PT
SFTVMUBEPT
MBCPSBUPSJBJT
QBSB
JOTUJUVJP
EBT

NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
DBCWFJT
FNCPSB
FTTBT
TFKBN
JNQSFTDJOEWFJT
QBSB
DPOSNBP
EP
DBTP
EJSFDJPOBNFOUP
EBT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
F
PSJFOUBP
QBSB
P
FODFSSBNFOUP
EB
JOWFTUJHBP
Encerramento de caso
%FWF
TFS
SFBMJ[BEP
BQT
B
WFSJDBP
EF
UPEBT
BT
JOGPSNBFT
OFDFTTSJBT
QBSB
B
DPODMVTP
EP
DBTP
0
FODFSSBNFOUP
EF
VN
DBTP
EF
NFOJOHJUF
QPEF
TFS
SFBMJ[BEP
QFMPT

DSJUSJPT

EJBHOTUJDPT
B
TFHVJS
FTQFDJDBEPT
r

Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae
- Critrio laboratorial especfico (cultura, PCR, CIE ou ltex) caso com idenUJDBP
EB
CBDUSJB
OB
DVMUVSB
PV
DPN
EFUFDP
EP
%/"
EB
CBDUSJB
QPS
1$3

PV
DPN
QSFTFOB
EF
BOUHFOPT
CBDUFSJBOPT
OB
BNPTUSB
DMOJDB
EFUFDUBEPT
QPS
$*&

H. influenzae

PV
MUFY
OBT
BNPTUSBT
DMOJDBT

- Critrio de vnculo epidemiolgico caso sem exames laboratoriais positivos,
NBT
RVF
UFWF
DPOUBUP
QSYJNP
DPN
DBTP
DPOSNBEP
EF
H. influenzae, por critrio
MBCPSBUPSJBM
FTQFDDP
FN
VN
QFSPEP
BOUFSJPS
EF
BU

EJBT

BP
BQBSFDJNFOUP

dos sintomas.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
r
1SFWFOJS
B
PDPSSODJB
EF
DBTPT
TFDVOESJPT
FN
DPOUBUPT
QSYJNPT
EF
NFOJOHJUF
r
3FEV[JS
B
NPSCJNPSUBMJEBEF
EBT
NFOJOHJUFT
CBDUFSJBOBT
QSFWFOJOEP
DBTPT
FN

DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOP
EF
JEBEF
QPS
WBDJOBT
DPOUSB
NFOJOHJUF
UVCFSDVMPTB
QPS

H. influenzae e por S. pneumoniae.

71

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Quimioprofilaxia
"
RVJNJPQSPMBYJB
FTU
JOEJDBEB
TPNFOUF
QBSB
PT
DPOUBUPT
QSYJNPT
EF
DBTPT
TVTQFJtos de meningite por H. influenzae
F
EPFOB
NFOJOHPDDJDB
WFS
OP
DBQUVMP
FTQFDDP


.VJUP
FNCPSB
OP
BTTFHVSF
FGFJUP
QSPUFUPS
BCTPMVUP
F
QSPMPOHBEP
UFN
TJEP
BEPUBEB
DPNP

VNB
NFEJEB
FDB[
OB
QSFWFOP
EF
DBTPT
TFDVOESJPT

0T
DBTPT
TFDVOESJPT
TP
SBSPT
F
HFSBMNFOUF
PDPSSFN
OBT
QSJNFJSBT

IPSBT
B
QBSUJS

EP
QSJNFJSP
DBTP
0
SJTDP
EF
EPFOB
FOUSF
PT
DPOUBUPT
QSYJNPT

NBJPS
EVSBOUF
PT
QSJNFJSPT
EJBT
BQT
P
JODJP
EB
EPFOB
P
RVF
SFRVFS
RVF
B
RVJNJPQSPMBYJB
TFKB
BENJOJTUSBEB
P

NBJT
SQJEP
QPTTWFM
&TU
JOEJDBEB
QBSB
PT
DPOUBUPT
QSYJNPT
EF
DBTPT
TVTQFJUPT
EF
NFOJOHJUF
QPS
H. influenzae
OBT
TJUVBFT
B
TFHVJS
FMFODBEBT
r

$POUBUPT
QSYJNPT
EF
RVBMRVFS
JEBEF
F
RVF
UFOIBN
QFMP
NFOPT
VN
DPOUBUP
NFOPS

RVF

BOPT
OP
WBDJOBEP
PV
QBSDJBMNFOUF
WBDJOBEP

r

&N
DSFDIFT
F
FTDPMBT
NBUFSOBJT
FTU
JOEJDBEB
RVBOEP
EPJT
PV
NBJT
DBTPT
EF
EPFOB

JOWBTJWB
PDPSSFSBN
FN
VN
JOUFSWBMP
EF
BU

EJBT

r

5BNCN

JOEJDBEB
QBSB
P
EPFOUF
FN
USBUBNFOUP
DBTP
OP
FTUFKB
SFDFCFOEP
DFGBMPTQPSJOB
EF
UFSDFJSB
HFSBP
r

"T
DSJBOBT
RVF
OP
TP
WBDJOBEBT
EFWFSP
SFDFCFS
B
RVJNJPQSPMBYJB
F
BUVBMJ[BS
P

DBSUP
WBDJOBM
$POUBUPT
QSYJNPT
TP
PT
NPSBEPSFT
EP
NFTNP
EPNJDMJP
JOEJWEVPT
RVF
DPNQBSUJMIBN

P
NFTNP
EPSNJUSJP
FN
BMPKBNFOUPT
RVBSUJT
FOUSF
PVUSPT

DPNVOJDBOUFT
EF
DSFDIFT

F
FTDPMBT
F
QFTTPBT
EJSFUBNFOUF
FYQPTUBT
T
TFDSFFT
EP
QBDJFOUF
0
BOUJCJUJDP
EF
FTDPMIB
QBSB
B
RVJNJPQSPMBYJB

B
SJGBNQJDJOB
RVF
EFWF
TFS
BENJnistrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos prximos, preferenDJBMNFOUF
BU

IPSBT
EB
FYQPTJP

GPOUF
EF
JOGFDP
EPFOUF

DPOTJEFSBOEP
P
QSB[P
EF

USBOTNJTTJCJMJEBEF
F
P
QFSPEP
EF
JODVCBP
EB
EPFOB
2VBESP


&N
SFMBP
T
HFTUBOUFT
FTTF
NFEJDBNFOUP
UFN
TJEP
VUJMJ[BEP
QBSB
RVJNJPQSPMBYJB
QPJT
OP
I
FWJEODJBT
EF
RVF
B
SJGBNQJDJOB
QPTTB
BQSFTFOUBS
FGFJUPT
UFSBUPHOJDPT

"
SFMBP
SJTDPCFOFGDJP
EP
VTP
EF
BOUJCJUJDPT
QFMB
HFTUBOUF
EFWFS
TFS
BWBMJBEB
QFMP

mdico assistente.
Quadro 10 Esquema de quimioprofilaxia por meio de rifampicina indicado para
Haemophilus influenzae
Agente
etiolgico

H. influenzae

72

Faixa etria

Dose

Intervalo
(horas)

Durao
(dias)

Adultos

600mg/dose

24 em 24

>1 ms at 10 anos

20mg/kg/dose
(dose mxima de 600mg)

24 em 24

<1 ms

10mg/kg/dose
(dose mxima de 600mg)

24 em 24

Outras Meningites

Imunizao
"
WBDJOBP

DPOTJEFSBEB
B
GPSNB
NBJT
FDB[
OB
QSFWFOP
EB
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
TFOEP
BT
WBDJOBT
FTQFDDBT
QBSB
EFUFSNJOBEPT
BHFOUFT
FUJPMHJDPT
4P
VUJMJ[BEBT

OB
SPUJOB
QBSB
JNVOJ[BP
EF
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOP
&TUP
EJTQPOWFJT
OP
$BMFOESJP
/BDJPOBM
EF
7BDJOBP
EB
$SJBOB
EP
1SPHSBNB
/BDJPOBM
EF
*NVOJ[BFT
1/*.4


2VBESP



5BNCN
TP
PGFSUBEBT
OPT
$FOUSPT
EF
3FGFSODJB
QBSB
*NVOPCJPMHJDPT
&TQFDJBJT

$3*&

2VBESP


Quadro 11 Vacinas utilizadas pelo Programa Nacional de Imunizaes para a
preveno das meningites bacterianas na rotina
Vacinas

Vacina adsorvida
difteria, ttano,
pertssis, hepatite
B (recombinante) e
Haemophilus influenzae
b (conjugada) (Penta)

Preveno/doena

Indicao

Meningite e outras infeces

causadas pelo H. influenzae
tipo b; alm de difteria,
ttano, coqueluche e
hepatite B

Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de idade)

com intervalo de 60 dias entre as doses, em no
mnimo 30 dias. O primeiro reforo deve ser
administrado aos 15 meses e o segundo aos 4 anos
de idade, ambos com a vacina adsorvida difteria,
ttano e pertssis (DTP). Em indivduos com mais de
4 anos de idade sem nenhum reforo, administrar
apenas 1 reforo. A idade mxima para administrar
as vacinas com o componente pertssis de clulas
inteiras 6 anos, 11 meses e 29 dias
Administrar o mais precocemente possvel. Em
crianas prematuras ou com baixo peso ao nascer,
adiar a vacinao at elas atingirem 2Kg. Na rotina
dos servios, administrar at 4 anos, 11 meses e 29
dias

Vacina BCG

Contra as formas graves

de tuberculose (miliar e
menngea)

Crianas vacinadas na faixa etria preconizada

que no apresentam cicatriz vacinal aps 6 meses,
revacinar apenas uma vez
Em crianas filhas de me HIV positivas no
vacinadas, a vacina deve ser administrada naquelas
assintomticas e sem sinais de imunodeficincia,
sendo a revacinao contraindicada. A vacinao
contraindicada para indivduos portadores de HIV

Vacina pneumoccica
10-valente (conjugada)
(Pneumo 10)

Doenas invasivas e otite

mdia aguda causadas por
Streptococcus pneumoniae
dos sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F,
9V, 14, 18C, 19F e 23F

Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de idade),

com intervalo de 60 dias entre as doses, em no
mnimo 30 dias, em crianas menores de 1 ano de
idade. O reforo deve ser feito entre 12 e 15 meses,
preferencialmente aos 12 meses. Em crianas entre
12 e 23 meses de idade sem comprovao vacinal,
administrar dose nica

Vacina polissacardica
contra o S. pneumoniae
23 valente (Pneumo 23)

Infeces pneumoccicas
dos sorotipos 1, 2, 3, 4, 5,
6B, 7F, 8, 9N,9V, 10A, 11A,
12F,14,15B,17F,18C,19,19F,
20,22F,23F, 33F

Uma dose suficiente para conferir proteo

contra os sorotipos dos pneumococos contidos na
vacina. Esta vacina disponibilizada para toda a
populao indgena acima de 2 anos de idade. Para
a populao a partir de 60 de idade, a revacinao
indicada uma nica vez, devendo ser realizada 5
anos aps a dose inicial

73

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Quadro 12 Situaes em que as vacinas so recomendadas nos Centros de

Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE)
Vacinas

Indicaes

Vacina contra
o Haemophilus
influenzae tipo b (Hib)

indicada nos casos de substituio da pentavalente por DTP acelular + Hib,

transplantados de medula ssea e rgos slidos e nos menores de 19 anos e no
vacinados, nas seguintes situaes:
r
HIV/aids;
r
imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de
complemento;
r
imunodepresso teraputica ou devido a cncer;
r
asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
r
diabetes mellitus;
r
nefropatia crnica/hemodilise/sndrome nefrtica;
r
trissomias;
r
cardiopatia crnica;
r
pneumopatia crnica;
r
asma persistente moderada ou grave;
r
fibrose cstica;
r
fstula liqurica;
r
doenas de depsito

Vacina pneumoccica
10-valente (conjugada)
(Pneumo 10)

Esta vacina est disponvel para as crianas de 2 meses a menores de 5 anos de

idade

Vacina polissacardica
contra o Streptococcus
pneumoniae 23 valente (Pneumo 23)

r

HIV/aids;

A partir desta idade indicada a vacina pneumoccica 23 valente, conforme

indicao

r

asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;

r

pneumopatias crnicas, exceto asma;
r

asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora;
r

cardiopatias crnicas;
r

nefropatias crnicas/hemodilise/sndrome nefrtica;
r

transplantados de rgos slidos ou medula ssea;
r

imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica;
r

diabetes mellitus;
r

fstula liqurica;
r

fibrose cstica (mucoviscidose);
r

doenas neurolgicas crnicas incapacitantes;
r

implante de cclea;
r

trissomias;
r

imunodeficincias congnitas;
r

hepatopatias crnicas;
r

doenas de depsito;
r



crianas menores de 1 ano de idade, nascidas com menos de 35 semanas de
gestao e submetidas a assistncia ventilatria (CPAP ou ventilao mecnica);
r


a dose a mesma para adultos e crianas acima de 2 anos

*OGPSNBFT
BEJDJPOBJT
QPEFN
TFS
FODPOUSBEBT
OP
.BOVBM
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
EF
&WFOUPT
"EWFSTPT
1T7BDJOBP


OP
.BOVBM
EPT
$FOUSPT
EF
3FGFSODJB
QBSB

*NVOPCJPMHJDPT
&TQFDJBJT

e na Portaria n

EF

EF
KVMIP
EF
.

74

Outras Meningites

Bibliografia
#3"4*-
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
$PPSEFOBP(FSBM
EP
1SPHSBNB
/BDJPOBM
EF
*NVOJ[BFT

Informe Tcnico da Introduo da Vacina Meningoccica C (conjugada) no Calendrio de Vacinao da Criana
*ODPSQPSBP
m

TFNFTUSF
EF

#SBTMJB

@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
Guia de vigilncia epidemiolgica

FE
#SBTMJB


Q
@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos especiais
#SBTMJB


Q
@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos psvacinao
#SBTMJB

Q
@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
Portaria n 3.318, de 28 de outubro de 2010
*OTUJUVJ
FN
UPEP

P
UFSSJUSJP
OBDJPOBM
P
$BMFOESJP
#TJDP
EF
7BDJOBP
EB
$SJBOB
P
$BMFOESJP
EP

"EPMFTDFOUF
F
P
$BMFOESJP
EP
"EVMUP
F
*EPTP
%JTQPOWFM
FN

IUUQCSBTJMTVTDPN
CSMFHJTMBDPFTHNIUNM
"DFTTP
FN

BHP

@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
Portaria n 1.946, de 19 de julho de 2010
*OTUJUVJ
FN
UPEP

P
UFSSJUSJP
OBDJPOBM
P
$BMFOESJP
EF
7BDJOBP
QBSB
PT
1PWPT
*OEHFOBT
%JTQPOWFM

FN
IUUQCWTNTTBVEFHPWCSCWTTBVEFMFHJTHNQSU@@@IUNM

"DFTTP
FN

BHP

@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
$PPSEFOBP(FSBM
EP
1SPHSBNB
/BDJPOBM
EF
*NVOJ[BFT

Proposta para Introduo da Vacina Pneumoccica 10-valente (conjugada) no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana
*ODPSQPSBP
NBSP
m

#SBTMJB


75

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Anexo A
Procedimentos tcnicos para coleta das amostras
O diagnstico etiolgico dos casos suspeitos de meningite de extrema importncia
QBSB
B
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
UBOUP
OB
TJUVBP
FOENJDB
EB
EPFOB
RVBOUP
FN
TJUVBFT
EF
TVSUP
1BSB
UPEP
DBTP
TVTQFJUP
EF
NFOJOHJUF
CBDUFSJBOB
VUJMJ[BS
P
ikit
EF
DPMFUBu
QBSB
P
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
EJTUSJCVEP
QFMPT
-BDFO
QBSB
UPEPT
PT
MBCPSBUSJPT
MPDBJT

&TUF
kit composto de:
r

GSBTDP
QBSB
IFNPDVMUVSB
DPN
DBMEP
54#
PV
#)*
BDSFTDJEP
EP
BOUJDPBHVMBOUF
414
r

GSBTDP
DPN
P
NFJP
EF
DVMUVSB
HBS
DIPDPMBUF
CBTF
.MMFS)JOUPO
F

EF
TBOHVF

EFTCSJOBEP
EF
DBSOFJSP
PV
DBWBMP
r

GSBTDPT
FTUSFJT
TFN
BOUJDPBHVMBOUF
QSFGFSFODJBMNFOUF
DPN
UBNQB
EF
CPSSBDIB

TFOEP

QBSB
DPMFUB
EF
TBOHVF
PCUFOP
EP
TPSP

F
PT
PVUSPT

QBSB
B
DPMFUB
EF
-$3

OPT
RVBJT
TFSP
SFBMJ[BEPT
PT
FYBNFT
DJUPRVNJDP
CBDUFSJPTDPQJB
F
PT
EF
BHMVUJOBP

EP
MUFY
$*&
DPOUSBJNVOPFMFUSPGPSFTF

F
1$3
FN
UFNQP
SFBM
351$3

r

MNJOBT
TFN
VTP
QSWJP
QFSGFJUBNFOUF
MJNQBT
F
EFTFOHPSEVSBEBT
QBSB
CBDUFSJPTDPQJB
VNB

DPSBEB
F
QSPDFTTBEB
OP
MBCPSBUSJP
EP
IPTQJUBM
F
B
PVUSB

FOWJBEB
QBSB

P
-BDFO

Coleta do LCR
"
QVOP
EP
-$3

VN
QSPDFEJNFOUP
JOWBTJWP
F
SFRVFS
QSFDBVFT
TFNFMIBOUFT
BPT

EF
VN
BUP
DJSSHJDP
2VBOEP
TPMJDJUBEB
EFWF
TFS
GFJUB
FYDMVTJWBNFOUF
QPS
NEJDP
FTQFDJBMJ[BEP
FN
VN
DFOUSP
DPN
BT
DPOEJFT
NOJNBT
QBSB
FTUF
UJQP
EF
QSPDFEJNFOUP
"
QVOP

GSFRVFOUFNFOUF
SFBMJ[BEB
OB
SFHJP
MPNCBS
FOUSF
BT
WSUFCSBT
-
F
4

TFOEP
NBJT
JOEJDBEPT
PT
FTQBPT
--
--
PV
-4
6NB
EBT
DPOUSBJOEJDBFT
QBSB
B

QVOP
MPNCBS

B
FYJTUODJB
EF
JOGFDP
OP
MPDBM
EB
QVOP
QJPEFSNJUF

/P
DBTP
EF
IBWFS
IJQFSUFOTP
FOEPDSBOJBOB
HSBWF

BDPOTFMIWFM
TPMJDJUBS
VN
FTQFDJBMJTUB
QBSB
B
SFUJSBEB

NBJT
DVJEBEPTB
EP
MRVPS
PV
BHVBSEBS
B
NFMIPSB
EP
RVBESP
QSJPSJ[BOEPTF
B
BOMJTF
EF

PVUSPT
FTQDJNFT
DMOJDPT

"QT
B
DPMFUB
EF
N-
EF
-$3
P
NEJDP
BJOEB
OB
TBMB
EF
DPMFUB
EFWF
QSPDFEFS
EP

seguinte modo:
r
TFNFBS
 
B
N-
EP
-$3
FN
NFJP
EF
DVMUVSB
HBS
DIPDPMBUF
r
P
SFTUBOUF
EP
-$3
EFWF
TFS
DPMPDBEP
FN
EPJT
GSBTDPT
TFQBSBEBNFOUF
VN
QBSB
PT


FYBNFT
EF
CBDUFSJPTDPQJB
F
DJUPRVNJDP
F
P
PVUSP
QBSB
P
$*&
MUFY
F
351$3
Coleta do sangue
/P
TBOHVF
TP
SFBMJ[BEPT
PT
FYBNFT
EF
DVMUVSB
IFNPDVMUVSB

MUFY
$*&
F
351$3

0T
QSPDFEJNFOUPT
QBSB
B
DPMFUB
EP
TBOHVF
TP
r
TFMFDJPOBS
VNB
SFB
DPN
WFJB
QFSJGSJDB
EF
GDJM
BDFTTP
F
HBSSPUFBS

76

Outras Meningites

r
DPN
BMHPEP
BQMJDBS
MDPPM
B

FN
GPSNB
DPODOUSJDB
QBSUJOEP
EP
MVHBS
EF
POEF

B
BNPTUSB
WBJ
TFS
DPMFUBEB
QBSB
B
SFB
QFSJGSJDB

r
BQMJDBS
TPMVP
EF
QPMJWJOJMQJSSPMJEPOB
JPEP
171*

B

F
FTQFSBS
RVF
TFRVF
QBSB

RVF
FYFSB
TVB
BP
PYJEBOUF
$BTP
P
QBDJFOUF
TFKB
BMSHJDP
BP
JPEP
FGFUVBS
EVBT

WF[FT
B
BQMJDBP
EP
MDPPM
B

r
DPMIFS
BQSPYJNBEBNFOUF

B
N-
EF
TBOHVF
WFOPTP
RVBOEP
USBUBSTF
EF
DSJBOBT
F

N-
B
N-
FN
DBTP
EF
BEVMUPT
r
TFNFBS
P
TBOHVF
JOPDVMBOEPP
OP
GSBTDP
EF
DVMUVSB
FN
VN
WPMVNF
BQSPQSJBEP
QBSB

RVF
TVB
EJMVJP
OBM
OP
NFJP
TFKB
EF

B

DVMUVSB
QFEJUSJDB

PV

B

QBSB

BEVMUPT

1BSB
NFJPT
EF
DVMUVSB
JOEVTUSJBMJ[BEPT
TFHVJS
B
SFDPNFOEBP
EP
GBCSJDBOUF
r
JODMJOBS
MFOUBNFOUF
P
GSBTDP
QBSB
FWJUBS
B
GPSNBP
EF
DPHVMPT
r
EJTUSJCVJS
P
WPMVNF
EF
TBOHVF
SFTUBOUF
N-

OP
GSBTDP
TFN
BOUJDPBHVMBOUF
QBSB
PCUFS
P
TPSP
OP
RVBM
TFSP
SFBMJ[BEPT
PT
UFTUFT
EF
BHMVUJOBP
EP
MUFY
$*&
F
351$3
Fluxo interlaboratorial
Laboratrio Local LL
r
4FNFJB
P
-$3
r
3FBMJ[B
PT
FYBNFT
RVJNJPDJUPMHJDP
CBDUFSJPTDQJDP
F
MUFY
OP
TPSP
F
-$3


r
&ODBNJOIB
BP
-BDFO


P
NBUFSJBM
TFNFBEP
-$3
F
TBOHVF

QBSB
JTPMBNFOUP
F
JEFOUJDBP
CBDUFSJBOB



P
TPSP
F
P
-$3
QBSB
SFBMJ[BP
EF
$*&
F
351$3
RVBOEP
JNQMBOUBEP
OP
-BDFO
F


BT
EVBT
MNJOBT
EF
CBDUFSJPTDPQJB
QBSB
$2
TFOEP
VNB
DPSBEB
F
B
PVUSB
OP
r
*OGPSNB
PT
SFTVMUBEPT

7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
2VBOEP
P
--
SFBMJ[BS
B
DVMUVSB
EFWF
FOWJBS
B
DFQB
JTPMBEB
QBSB
P
-BDFO
Laboratrio de Referncia Estadual Lacen
r

3FBMJ[B
B
$*&
OP
TPSP
F
-$3
r

'B[
P
35
1$3
OP
TPSP
F
-$3
DBTP
B
UDOJDB
FTUFKB
JNQMBOUBEB
OP
-BDFO
r

1SPDFEF

TFNFBEVSB
EP
-$3
FPV
BPT
FYBNFT
RVF
OP
UFOIBN
TJEP
GFJUPT
QFMP
--
r

$POSNB
B
JEFOUJDBP
CJPRVNJDB
F
TPSPMHJDB
EBT
DFQBT
CBDUFSJBOBT
SFDFCJEBT
PV

por ele isoladas.
r

'B[
UFTUF
EF
TFOTJCJMJEBEF
m
DPODFOUSBP
JOJCJUSJB
NOJNB
$*.

r

'FDIB
PT
DBTPT
DPN
B
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
r

&OWJB
BP
-33
BNPTUSBT
EF
TPSP
F
MRVPS
QBSB
P
$POUSPMF
EF
2VBMJEBEF
"OBMUJDB
r

&ODBNJOIB
BP
-3/
BT
DFQBT
EF
Neisseria meningitidis Men, Haemophilus influenzae
m
)J
F
Streptococcus pneumoniae
m
4QO
EPT
DBTPT
GFDIBEPT
PV
EF
SFTVMUBEPT

SFTQFDUJWBNFOUF
QBSB
$POUSPMF
EB
2VBMJEBEF
$2

PV
QBSB
DPODMVTP
EJBHOTUJDB
Laboratrio de Referncia Nacional
r

$POSNB
B
$*.
EBT
DFQBT
JTPMBEBT
TFHVOEP
DSJUSJPT
EP
Clinical and Laboratory
Standard Institute
$-4*


77

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

r

1SPDFEF
BP
$2
EBT
DFQBT
JEFOUJDBEBT
F
RVF
MIF
GPSBN
FOWJBEBT
QFMPT
-BDFO

r

3FBMJ[B
PT
FYBNFT
OFDFTTSJPT
QBSB
PT
SFTVMUBEPT
JODPODMVTJWPT
FOWJBEPT
QFMPT
-BDFO

F
351$3
FN
DBTPT
FTQFDJBJT
DPNP
TVSUPT
Observao
0T
SFTVMUBEPT
F
MBVEPT
MBCPSBUPSJBJT
TFSP
JOGPSNBEPT

$PPSEFOBP
(FSBM
EF
-BCPSBUSJPT
EF
4BEF
1CMJDB
$(-"#

DPOGPSNF
P
QSFDPOJ[BEP
5PEP
NBUFSJBM
EFWFS
TFS
FOWJBEP
BP
-BDFO
EFWJEBNFOUF
JEFOUJDBEP
F
BDPNQBOIBEP
EF

DQJB
EB
'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EP
4JOBO
RVF
TFSWJS
EF
PSJFOUBP
RVBOUP
BPT
FYBNFT
JOEJDBEPT
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
1BSB
DVMUVSB
SFBMJ[BS
B
TFNFBEVSB
EP
-$3
OP
MPDBM
EF
DPMFUB
TFNQSF
RVF
QPTTWFM
$BTP

contrrio, envi-lo em temperatura ambiente para ser semeado no laboratrio.
Conservao, transporte e biossegurana
1BSB
DVMUVSB
USBOTQPSUBS
P
NBUFSJBM
DMOJDP
FN
UFNQFSBUVSB
BNCJFOUF
P
NBJT
JNFEJBUBNFOUF
QPTTWFM
BP
MBCPSBUSJP
/VODB
USBOTQPSUMP
DPOHFMBEP
PV
TPC
SFGSJHFSBP

"T
BNPTUSBT
TFNFBEBT
EF
-$3
F
TBOHVF
EP
NFTNP
NPEP
EFWFN
TFS
FODBNJOIBEBT
BP

MBCPSBUSJP
FN
UFNQFSBUVSB
BNCJFOUF
P
NBJT
SBQJEBNFOUF
QPTTWFM

0T
FYBNFT
DJUPRVNJDP
F
CBDUFSJPTDQJDP
EFWFN
TFS
GFJUPT
FN
NFOPS
UFNQP
QPTTWFM

QBSB
FWJUBS
B
EFUFSJPSBP
DFMVMBS
F
CBDUFSJBOB
P
RVF
EJDVMUB
TVBT
JEFOUJDBFT
0
MRVPS
F
TBOHVFTPSP
QBSB
PT
FYBNFT
EB
$*&
BHMVUJOBP
EP
MUFY
F
351$3
QPEFN

TFS
DPOTFSWBEPT
FN
UFNQFSBUVSB
BNCJFOUF
QPS
BU
VNB
IPSB
$BTP
OP
TFKB
QPTTWFM
SFBMJ[BS

PT
FYBNFT
OFTUF
UFNQP
DPOTFSWMPT
FN
HFMBEFJSB
B

$
QPS
BU

IPSBT
F
BDJNB
EFTUF

tempo, congel-los.
0
GSBTDP
EFWF
FTUBS
FOWPMWJEP
FN
QBQFM
BMVNOJP
PV
QBQFM
EF
FNCBMBHFN
FTUSJM
Para evitar quebra ou perda do espcime durante o transporte, os frascos devem estar
acondicionados em uma caixa devidamente protegida com espuma flon ou papel e com
VNB
TFUB
TJOBMJ[BOEP
P
TFOUJEP
FN
RVF
EFWF
TFS
DBSSFHBEB
%FWFNTF
SFHJTUSBS
OBT
DBJYBT
PT
OPNFT
EP
SFNFUFOUF
F
EP
EFTUJOBUSJP
F
RVF
TF
USBUB

de material biolgico.
Detalhamento sobre os principais
exames laboratoriais realizados para diagnstico das meningites
"
TFHVJS
EFTDSFWFNTF
PT
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT
EJTQPOWFJT
TVB
JOUFSQSFUBP
F
BT
OPSNBT
EF
DPMFUB
EPT
FTQDJNFT
DMOJDPT
1BSB
JTTP

OFDFTTSJP
RVF
B
DPMFUB
TFKB
SFBMJ[BEB
OP

BUP
EB
FOUSBEB
EP
QBDJFOUF
OB
VOJEBEF
EF
TBEF
OP
QSJNFJSP
BUFOEJNFOUP
QSFGFSFODJBMNFOUF
BOUFT
EB
VUJMJ[BP
EB
QSJNFJSB
EPTF
EP
BOUJCJUJDP
Cultura
5BOUP
QBSB
P
-$3
RVBOUP
QBSB
P
TBOHVF

VN
FYBNF
EF
BMUP
HSBV
EF
FTQFDJDJEBEF

4FV
PCKFUJWP

JEFOUJDBS
B
FTQDJF
EB
CBDUSJB
QPEFOEP
TFS
SFBMJ[BEP
DPN
EJWFSTPT
UJQPT

78

Outras Meningites

EF
VJEPT
DPSQPSBJT
TFOEP
P
QBESP
PVSP
QBSB
EJBHOTUJDP
EBT
NFOJOHJUFT
"
JEFOUJDBP
EP
TPSPHSVQP
PV
TPSPUJQPT
EBT
DFQBT
CBDUFSJBOBT
JTPMBEBT

EF
HSBOEF
SFMFWODJB
QBSB

BDPNQBOIBS
BT
UFOEODJBT
EBT
NFOJOHJUFT
F
QBSB
B
JOWFTUJHBP
EF
TVSUPT
FPV
FQJEFNJBT

"T
DFQBT
EFWFN
TFS
FODBNJOIBEBT
BP
-BDFO
F
BP
*OTUJUVUP
"EPMGP
-VU[
EF
4P
1BVMP
*"-


para estudos moleculares complementares.
Contraimunoeletroforese cruzada (CIE)
0T
QPMJTTBDBSEFPT
EF
Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b apresenUBN
DBSHB
OFHBUJWB
F
RVBOEP
TVCNFUJEPT
B
VN
DBNQP
FMUSJDP
TPC
EFUFSNJOBEBT
DPOEJFT

EF
Q)
F
GPSB
JOJDB
NJHSBN
FN
TFOUJEP
DPOUSSJP
BP
EP
BOUJDPSQP
"TTJN
UBOUP
P
BOUHFOP

quanto o anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam
VNB
MJOIB
EF
QSFDJQJUBP
RVF
JOEJDB
B
QPTJUJWJEBEF
EB
SFBP
"
DPOUSBJNVOPFMFUSPGPSFTF

GPSOFDF
VNB
TFOTJCJMJEBEF
EF
BQSPYJNBEBNFOUF

OB
JEFOUJDBP
EF
Neisseria meningitidis
F
EF

OB
JEFOUJDBP
EF
H. influenzae
F
VNB
FTQFDJDJEBEF
EB
SFBP
EF

0

NBUFSJBM
JOEJDBEP
QBSB
P
FOTBJP

P
-$3
TPSP
F
PVUSPT
VJEPT
Aglutinao pelo ltex
1BSUDVMBT
EF
MUFY
TFOTJCJMJ[BEBT
DPN
BOUJTTPSPT
FTQFDDPT
QFSNJUFN
QPS
UDOJDB
EF

BHMVUJOBP
SQJEB
FN
MNJOB
PV
QMBDB

EFUFDUBS
P
BOUHFOP
CBDUFSJBOP
FN
MRVPS
TPSP
F

PVUSPT
VJEPT
CJPMHJDPT
1PEF
PDPSSFS
SFTVMUBEP
GBMTPQPTJUJWP
FN
JOEJWEVPT
QPSUBEPSFT

EP
GBUPS
SFVNUJDP
PV
FN
SFBFT
DSV[BEBT
DPN
PVUSPT
BHFOUFT
"
TFOTJCJMJEBEF
EP
UFTUF

EF
MUFY

EB
PSEFN
EF

QBSB
H. influenzae
 
QBSB
S. pneumoniae
F

QBSB
N.
meningitidis
"
FTQFDJDJEBEF
EB
SFBP

EF

Bacterioscopia
"
DPMPSBP
EP
-$3
QFMB
UDOJDB
EF
(SBN
QFSNJUF
BJOEB
RVF
DPN
CBJYP
HSBV
EF
FTQFDJDJEBEF
DBSBDUFSJ[BS
NPSGPMHJDB
F
UJOUPSJBMNFOUF
BT
CBDUSJBT
QSFTFOUFT
1PEF
TFS
SFBMJ[BEB

B
QBSUJS
EP
MRVPS
F
PVUSPT
VJEPT
DPSQSFPT
OPSNBMNFOUF
FTUSFJT
F
SBTQBHFN
EF
QFURVJBT

Quimiocitolgico
$PNQSFFOEF
P
FTUVEP
EB
DFMVMBSJEBEF
PV
TFKB
QFSNJUF
B
DPOUBHFN
F
P
EJGFSFODJBM
EBT

DMVMBT
F
BT
EPTBHFOT
EF
HMJDPTF
F
QSPUFOBT
EP
-$3
5SBEV[
B
JOUFOTJEBEF
EP
QSPDFTTP
JOGFDDJPTP
F
PSJFOUB
B
TVTQFJUB
DMOJDB
NBT
OP
EFWF
TFS
VUJMJ[BEP
QBSB
DPODMVTP
EP
EJBHOTUJDP

OBM
QPS
TFV
CBJYP
HSBV
EF
FTQFDJDJEBEF
Reao em cadeia da polimerase (PCR)
"
EFUFDP
EP
%/"
CBDUFSJBOP
QPEF
TFS
PCUJEB
QPS
BNQMJDBP
EB
DBEFJB
EF
%/"

QFMB
FO[JNB
QPMJNFSBTF
RVF
QFSNJUF
B
JEFOUJDBP
EP
BHFOUF
VUJMJ[BOEP
PMJHPOVDMFPUEFPT
FTQFDDPT
"
1$3
FN
UFNQP
SFBM
351$3


VNB
NPEJDBP
EB
UDOJDB
USBEJDJPOBM

EF
1$3
RVF
JEFOUJDB
P
%/"
BMWP
DPN
NBJPS
TFOTJCJMJEBEF
F
FTQFDJDJEBEF
F
FN
NFOPS

UFNQP
EF
SFBP
"
351$3
K
FTU
WBMJEBEB
OP
#SBTJM
TFOEP
B
UDOJDB
VUJMJ[BEB
OB
SPUJOB

EJBHOTUJDB
EBT
NFOJOHJUFT
CBDUFSJBOBT
FN
BMHVOT
-BDFO
F
OP
-3/

79

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

"MN
EPT
NUPEPT
TVQSBDJUBEPT
I
PVUSPT
JOFTQFDDPT
RVF
TP
VUJMJ[BEPT
EF
GPSNB

DPNQMFNFOUBS
4P
FMFT
UPNPHSBB
DPNQVUBEPSJ[BEB
SBJPT
9
VMUSBTTPOPHSBB
BOHJPHSBB
DFSFCSBM
F
SFTTPOODJB
NBHOUJDB
0T
FYBNFT
SFBMJ[BEPT
QFMPT
-BDFO
TP
DVMUVSB
BOUJCJPHSBNB
$*&
MUFY
CBDUFSJPTDPQJB
F
351$3
Quadro 1 Coletaa e conservao de material para diagnstico de meningite
bacteriana
Tipo de
diagnstico

Cultura

Cultura

CIE

Ltex

Quantidade

Sangue

10 a 20% do
volume total do
frasco

Lquor

Lquor ou
soro

Soro

5 a 10 gotas

1mL

2mL

N de
amostras

Recipiente

Armazenamento/
conservao

Transporte

Frasco adequado para

hemocultura (caldo
BHI ou TSB acrescido
de SPS)

Colocar imediatamente em
estufa entre 35 e 37o C, logo
aps a semeadura, at o envio
ao laboratrio
Fazer subculturas em gar
chocolate aps 8 horas

Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rpido possvel para o
laboratrio

Frasco com meio de

cultura gar chocolate
base Mller-Hinton ou
similar
Semear imediatamente
ou at 3hs aps a
puno

Incubar a 35- 37oC em

atmosfera de CO2 (chama
de vela), mido aps a
semeadura, at o envio ao
laboratrio

Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rpido possvel para o
laboratrio

Frasco estril

Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC
Enviar imediatamente
ao laboratrio,
Pode ser congelado, se o
conservado em gelo
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos

Frasco estril
Sangue colhido sem
anticoagulante

Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC.
Pode ser congelado, se o
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos

Em temperatura ambiente, em
at 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC
Enviar imediatamente
ao laboratrio,
Pode ser congelado, se o
conservado em gelo
exame no for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos

Ltex

Lquor

1 a 2mL

Frasco estril

Bacterioscopia

Lquor

1 gota a partir
do sedimento
do material do
quimiocitolgico

2 lminas de
microcospia virgens

Quimiocitolgico

Lquor

2mL

Frasco estril

Frasco estril
As amostras devem ser
aliquotadas em tubos As amostras devem ser
novos, pequenos, com estocadas a -20o C at seu
transporte
tampa de rosca com
anel de vedao (tipo
cryovials)

PCR em tempo real

Tipo de
material

Lquor e/
ou soro

500mL

A coleta do material clnico deve ser realizada preferencialmente no ato do primeiro atendimento.

80

Aps separar o soro,

enviar imediatamente
ao laboratrio ou
conservar.

Em temperatura ambiente, em
at 3 horas
Enviar imediatamente
ao laboratrio
Tempo superior a 3 horas,
conservar a 4OC
Deve ser feito
rapidamente,
preferencialmente
congelada a -20 C ou
em gelo seco, ou no
mnimo a +4 C

Outras Meningites

/FOIVN
EPT
FYBNFT
DJUBEPT
TVCTUJUVJ
B
DVMUVSB
EF
MRVPS
FPV
TBOHVF
"
SFDVQFSBP

EP
BHFOUF
FUJPMHJDP
WJWFM

EF
FYUSFNB
JNQPSUODJB
QBSB
B
TVB
DBSBDUFSJ[BP
F
QBSB
P
NPnitoramento da resistncia bacteriana aos diferentes agentes microbianos.
/B
TVTQFJUB
EF
NFOJOHJUF
QPS
BHFOUF
CBDUFSJBOP
BOBFSCJDP
B
FMJNJOBP
EP
BS
SFTJEVBM
EFWF
TFS
SFBMJ[BEB
BQT
B
DPMFUB
EP
NBUFSJBM
5SBOTQPSUBS
OB
QSQSJB
TFSJOHB
EB
DPMFUB

DPN
BHVMIB
PCTUSVEB
FN
UVCP
TFDP
F
FTUSJM
PV
JOPDVMBEB
EJSFUP
OPT
NFJPT
EF
DVMUVSB
&N

UFNQFSBUVSB
BNCJFOUF
P
UFNQP
UJNP
QBSB
USBOTQPSUF
EF
NBUFSJBM
BP
MBCPSBUSJP

EF


NJOVUPT
QBSB
VN
WPMVNF
NFOPS
RVF
N-
F

NJOVUPT
QBSB
VN
WPMVNF
TVQFSJPS
0
FYBNF
EF
MUFY
EFWF
TFS
QSPDFTTBEP
DPN
NVJUP
DVJEBEP
QBSB
RVF
OP
PDPSSBN

SFBFT
JOFTQFDDBT
0CTFSWBS
QPSUBOUP
BT
PSJFOUBFT
EP
NBOVBM
EP
kit
VNB
WF[
RVF
B

sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.

81

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

Anexo B
Fluxo de encaminhamento de amostras (meningites virais)
0
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
FTQFDDP
EBT
NFOJOHJUFT
WJSBJT
FN
TJUVBFT
EF
TVSUPT
F

FN
BMHVOT
DBTPT
JTPMBEPT

EF
FYUSFNB
JNQPSUODJB
QBSB
B
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
"
TFHVJS
FTUP
EFTDSJUBT
BT
OPSNBT
EF
DPMFUB
EPT
FTQDJNFT
PT
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT

EJTQPOWFJT
F
BT
TVBT
JOUFSQSFUBFT
1BSB
JTTP

OFDFTTSJP
RVF
B
DPMFUB
TFKB
SFBMJ[BEB
OP
BUP

EB
FOUSBEB
EP
DBTP
TVTQFJUP
OB
VOJEBEF
EF
TBEF
OP
QSJNFJSP
BUFOEJNFOUP
%FWF
TFS
VUJMJ[BEP
P
kit completo de coleta, para casos suspeitos de meningite viral,
EJTUSJCVEP
QFMPT
-BDFO
FN
UPEP
P
UFSSJUSJP
OBDJPOBM
DPOTUJUVEP
EF
r

GSBTDP
EF
QPMJQSPQJMFOP
DPN
UBNQB
EF
SPTDB
QBSB
MRVPS
r

GSBTDPT
EF
QPMJQSPQJMFOP
DPN
UBNQB
EF
SPTDB
QBSB
TPSP
r

DPMFUPS
VOJWFSTBM
QBSB
GF[FT
Exames laboratoriais
Isolamento viral em cultura celular
1PEF
TFS
SFBMJ[BEP
DPN
EJWFSTPT
UJQPT
EF
VJEPT
DPSQPSBJT
NBJT
DPNVNFOUF
MRVPS

F
GF[FT
4P
VUJMJ[BEPT
DVMUJWPT
DFMVMBSFT
TFOTWFJT
QBSB
P
JTPMBNFOUP
EB
NBJPSJB
EPT
WSVT

BTTPDJBEPT
T
NFOJOHJUFT
BTTQUJDBT
3%
SBCEPNJPTTBSDPNB
FNCSJPOSJP
IVNBOP

)FQ

DBSDJOPNB
FQJEFSNPJEF
EF
MBSJOHF

F
7FSP
SJN
EF
NBDBDP
WFSEF
BGSJDBOP

Reao de soroneutralizao e de imunofluorescncia
5DOJDBT
JNVOPMHJDBT
QBSB
JEFOUJDBP
EP
WSVT
JTPMBEP
4FSP
VUJMJ[BEPT
DPOKVOUPT

EF
BOUJTTPSPT
FTQFDDPT
QBSB
B
JEFOUJDBP
EPT
TPSPUJQPT
Reao em cadeia da polimerase (PCR e RT-PCR)
5DOJDB
CBTFBEB
OB
BNQMJDBP
EF
TFRVODJBT
OVDMFPUEJDBT
EFOJEBT
QSFTFOUFT
OP

%/"
PV
3/"
WJSBM
1PTTVJ
BMUP
HSBV
EF
FTQFDJDJEBEF
RVBOUP

JEFOUJDBP
EP
BHFOUF

FUJPMHJDP
TFOEP
VUJMJ[BEB
QBSB
EFUFDP
EJSFUB
PV
JEFOUJDBP
EF
EJGFSFOUFT
HSVQPT
EF

WSVT
BTTPDJBEPT
T
NFOJOHJUFT
WJSBJT
Pesquisa de anticorpos no soro do paciente
4FSP
VUJMJ[BEPT
UFTUFT
EF
TPSPOFVUSBMJ[BP
FN
BNPTUSBT
QBSFBEBT
EF
TPSP
QBSB
B
QFTRVJTB
EF
BOUJDPSQPT
QBSB
FOUFSPWSVT
QBSB
PT
EFNBJT
WSVT
TFSP
VUJMJ[BEPT
FOTBJPT
JNVOPFO[JNUJDPT
DPN
B
OBMJEBEF
EF
TF
EFUFDUBS
BOUJDPSQPT
EB
DMBTTF
*H(
F
*H.

82

Outras Meningites

Quadro 1 Coleta e conservao de material para diagnstico de meningite viral

Tipo de
diagnstico

Isolamento e
identificao

Isolamento e
identificao

Deteco
direta

Pesquisa de
anticorpos
da classe IgG

Pesquisa de
anticorpos
da classe
IgM

Tipo de
material

Quantidade

Lquor

1,5 a 2mL

Fezes

4 a 8g
(aproximadamente
1/3 do coletor)

Lquor

Soro

Soro

1,5 a 2mL

5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro

5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro

N de
amostras

Perodo da
coleta

Recipiente

Armazenamento/
conservao

Transporte

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada

Acondicionar
imediatamente em
banho de gelo e
conservar a -70oC
ou a -20oC at 24
horas

Enviar
imediatamente
ao laboratrio em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotrmicas

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

1 coletor
universal

Conservar em
geladeira por at
72 horas

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel

No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada

Acondicionar
imediatamente em
banho de gelo

Enviar
imediatamente
ao laboratrio em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotrmicas

2 (s sero
processadas
as amostras
pareadas)

1a amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)
2a amostra
15 a 20 dias
aps a 1a (fase
convalescente)
1 amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doena)

2 frascos
de polipropileno
com tampa
rosqueada

1 frascode
polipropileno
com tampa
rosqueada

Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
conservar a
-20oC

Aps a retrao
do cogulo,
separar o soro e
conservar a
-20oC

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel

Sob refrigerao,
em caixas
isotrmicas, com
gelo reciclvel

Observaes
&TUFT
FYBNFT
TP
SFBMJ[BEPT
B
QBSUJS
EF
DPOUBUP
DPN
B
4FDSFUBSJB
&TUBEVBM
EF
4BEF
F

-BDFO

"T
BNPTUSBT
EFWFN
TFS
FODBNJOIBEBT
BP
MBCPSBUSJP
DPN
BT
TFHVJOUFT
JOGPSNBFT

OPNF
EP
QBDJFOUF
FTUBEP
F
DJEBEF
EF
OPUJDBP
DJEBEF
FTUBEP
F
QBT
EF
SFTJEODJB
EP

QBDJFOUF
UJQP
EF
BNPTUSB
MRVPS
FPV
GF[FT

EBUB
EF
JODJP
EPT
TJOUPNBT
EBUB
EF
DPMFUB

EB
BNPTUSB
EBUB
EF
FOWJP
EB
BNPTUSB
QBSB
P
MBCPSBUSJP
IJTUSJB
EF
WBDJOBP
SFDFOUF
F

histria de viagem recente.
As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plsticos e enviadas
BP
MBCPSBUSJP
FN
DPOEJFT
BEFRVBEBT
EF
USBOTQPSUF
DBJYBT
JTPUSNJDBT
DPN
HFMP
SFDJDMWFM
F
QSFGFSFODJBMNFOUF
FN
HFMP
TFDP
QBSB
P
USBOTQPSUF
EF
MRVPS


83

(VJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF

5PEP
NBUFSJBM
EFWFS
TFS
FOWJBEP
BP
MBCPSBUSJP
EFWJEBNFOUF
JEFOUJDBEP
F

BDPNQBOIBEP
EF
DQJB
EB
'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
.FOJOHJUF
RVF
TFSWJS
EF

PSJFOUBP
RVBOUP
BPT
FYBNFT
JOEJDBEPT
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, de fundamental
importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.
0
NBUFSJBM
EFWF
DIFHBS
BP
-BDFO
OP
QSB[P
EF

B

IPSBT
BQT
B
DPMFUB
0
UFNQP
EF
QSPDFEJNFOUP
UDOJDP
QBSB
P
JTPMBNFOUP
EF
WSVT
F
TVB
JEFOUJDBP

EF


EJBT
DPOUBEPT
B
QBSUJS
EB
FOUSBEB
EB
BNPTUSB
OP
MBCPSBUSJP
EF
SFGFSODJB
QBSB
P
EJBHnstico de meningite viral.

84

CAPTULO

Coqueluche
Difteria
Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda
Sarampo
Rubola
Sndrome da Rubola Congnita
Varicela/Herpes Zoster
Ttano Acidental
Ttano Neonatal

Coqueluche

COQUELUCHE
CID 10: A37

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, de alta transmissibilidade, de distribuio universal. Importante causa de morbimortalidade infantil. Compromete especificamente o aparelho respiratrio (traqueia e brnquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Em lactentes,
pode resultar em um nmero elevado de complicaes e at em morte.

Sinonmia
Tosse comprida ou tosse convulsa.

Agente etiolgico
Bordetella pertussis, bacilo gram-negativo, aerbio, no esporulado, imvel e pequeno,
provido de cpsula (formas patognicas) e de fmbrias.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio natural. Ainda no foi demonstrada a existncia de
portadores crnicos, embora possam ocorrer casos oligossintomticos, com pouca importncia na disseminao da doena.

Modo de transmisso
Ocorre, principalmente, pelo contato direto entre a pessoa doente e a pessoa suscetvel, por meio de gotculas de secreo da orofaringe eliminadas durante a fala, a tosse e o
espirro. Em alguns casos, pode ocorrer a transmisso por objetos recentemente contaminados com secrees de pessoas doentes, mas isso pouco frequente, pela dificuldade de o
agente sobreviver fora do hospedeiro.

Perodo de incubao
Em mdia, de 5 a 10 dias, podendo variar de 4 a 21 dias, e raramente, at 42 dias.

Perodo de transmissibilidade
Para efeito de controle, considera-se que o perodo de transmisso se estende do 5
dia aps a exposio do doente at a 3 semana do incio das crises paroxsticas (acessos de
tosse tpicos da doena). Em lactentes menores de 6 meses, pode prolongar-se por at 4 ou 6
semanas aps o incio da tosse. A maior transmissibilidade cai de 95% na 1a semana da doena (fase catarral) para 50% na 3a semana, sendo praticamente nula na 3a semana, embora,
ocasionalmente, j tenham sido isoladas bactrias na 10 semana de doena.

87

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. O indivduo torna-se imune em duas situaes, descritas a seguir.
r
"P
BERVJSJS
B
EPFOB
m
B
JNVOJEBEF

EVSBEPVSB
NBT
OP

QFSNBOFOUF
r
1FMB
WBDJOB
m
NOJNP
EF

EPTFT
DPN
B
QFOUBWBMFOUF
%51

)JC

)FQBUJUF
#

VN

reforo aos 15 meses de idade, e um segundo reforo aos 4 anos de idade com a trplice bacteriana (DTP). A imunidade no permanente; aps 5 a 10 anos, em mdia,
da ltima dose da vacina, a proteo pode ser pouca ou inexistente.

Manifestaes clnicas
A coqueluche evolui em trs fases sucessivas:
r
Fase catarral
m
DPN
EVSBP
EF
VNB
B
EVBT
TFNBOBT
JOJDJBTF
DPN
NBOJGFTUBFT

respiratrias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse
seca), seguidos pela instalao gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e
frequentes, evoluindo para crises de tosses paroxsticas.
r
Fase paroxstica
m
HFSBMNFOUF

BGFCSJM
PV
DPN
GFCSF
CBJYB
NBT
FN
BMHVOT
DBTPT

ocorrem vrios picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestao
tpica os paroxismos de tosse seca caracterizados por crise sbita, incontrolvel, rpida e curta, com cerca de cinco a dez tossidas em uma nica expirao. Durante os
acessos, o paciente no consegue inspirar, apresenta protruso da lngua, congesto
facial e, eventualmente, cianose, que pode ser seguida de apneia e vmitos. A seguir,
ocorre uma inspirao profunda atravs da glote estreitada, podendo originar o som
denominado de guincho. O nmero de episdios de tosse paroxstica pode chegar
a 30 em 24 horas, manifestando-se mais frequentemente noite. A frequncia e a intensidade dos episdios de tosse paroxstica aumentam nas duas primeiras semanas
e, depois, diminuem paulatinamente. Essa fase dura de duas a 6 semanas.
r
Fase de convalescena
m
PT
QBSPYJTNPT
EF
UPTTF
EFTBQBSFDFN
F
EP
MVHBS
B
FQJTdios de tosse comum. Essa fase persiste por duas a 6 semanas e, em alguns casos,
pode se prolongar por at 3 meses. Infeces respiratrias de outra natureza, que se
instalam durante a convalescena da coqueluche, podem provocar o reaparecimento
transitrio dos paroxismos.
Em indivduos no adequadamente vacinados ou vacinados h mais de 5 anos, a coqueluche, com frequncia, no se apresenta sob a forma clssica, podendo manifestar-se
sob formas atpicas, com tosse persistente, porm, sem paroxismos, guincho caracterstico
ou vmito ps-tosse.
Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o grupo de
indivduos particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Nessas crianas, a doena se manifesta com paroxismos clssicos, algumas vezes associados a
cianose, sudorese e vmitos. Tambm podem estar presentes episdios de apneia, parada
respiratria, convulses e desidratao decorrente dos episdios repetidos de vmitos. O
cuidado adequado para esses bebs exige hospitalizao, isolamento, vigilncia permanente
e procedimentos especializados.

88

Coqueluche

Complicaes
r
Respiratrias
m
QOFVNPOJB
QPS
B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativao de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotrax,
ruptura de diafragma.
r
Neurolgicas
m
FODFGBMPQBUJB
BHVEB
DPOWVMTFT
DPNB
IFNPSSBHJBT
JOUSBDFSFCSBJT

hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
r
Outras
m
IFNPSSBHJBT
TVCDPOKVOUJWBJT
PUJUF
NEJB
QPS
B. pertussis, epistaxe, edema
de face, lcera do frnulo lingual, hrnias (umbilicais, inguinais e diafragmticas),
conjuntivite, desidratao e/ou desnutrio.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Diagnstico especfico
realizado mediante o isolamento da B. pertussis pela cultura de material colhido
de nasofaringe (Anexo A), com tcnica adequada ou pela tcnica de reao em cadeia da
polimerase (PCR) em tempo real. A coleta do espcime clnico deve ser realizada antes da
antibioticoterapia ou, no mximo, at 3 dias aps seu incio. Por isso, importante procurar
a unidade de sade ou entrar em contato com a Coordenao da Vigilncia Epidemiolgica
na Secretaria de Sade do municpio ou estado.
Para realizao da cultura e PCR em tempo real, os procedimentos de coleta e transporte da amostra para o laboratrio so os mesmos do isolamento. A cultura considerada
como o padro ouro no diagnstico da coqueluche. altamente especfica (100%), mas a
sensibilidade varia entre 12 e 60%, dependendo de fatores como: antibioticoterapia prvia,
durao dos sintomas, idade e estado vacinal, coleta de espcime, condies de transporte
do material, tipo e qualidade do meio de isolamento e transporte, presena de outras bactrias na nasofaringe, tipo de swab, tempo decorrido desde a coleta, transporte e processamento da amostra. Como a B. pertussis apresenta tropismo pelo epitlio respiratrio ciliado,
a cultura deve ser feita a partir da secreo nasofarngea. A coleta do material de pacientes
suspeitos de coqueluche dever ser realizada preferencialmente no incio dos sintomas caractersticos da doena (perodo catarral) e antes do incio do tratamento ou, no mximo,
com at 3 dias de antibioticoterapia.
No se dispe, at o momento, de testes sorolgicos adequados e padronizados. Os
novos mtodos em investigao apresentam limitaes na interpretao.
importante salientar que o isolamento e deteco de antgenos, produtos bacterianos
ou sequncias genmicas de B. pertussis so aplicveis ao diagnstico da fase aguda.
Exames complementares
Para auxiliar na confirmao ou descarte dos casos suspeitos, podem ser realizados os
seguintes exames:

89

Guia de Vigilncia em Sade

r
Leucograma
m
BVYJMJB
OP
EJBHOTUJDP
EB
DPRVFMVDIF
HFSBMNFOUF
FN
DSJBOBT
F

pessoas no vacinadas. No perodo catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa
e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfcitos/mm3. Os leuccitos totais no final
dessa fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leuccitos/mm3. No perodo paroxstico, o nmero de leuccitos pode ser elevado para 30 mil ou 40 mil/mm3,
associado a uma linfocitose de 60 a 80%.
A presena da leucocitose e linfocitose confere forte suspeita clnica de coqueluche,
mas sua ausncia no exclui o diagnstico da doena, por isso necessrio levar em
considerao o quadro clnico e os antecedentes vacinais. Em lactentes e pacientes
vacinados e/ou com quadro clnico atpico, pode no se observar linfocitose.
r
Raio X de trax
m
SFDPNFOEBEP
FN
NFOPSFT
EF

BOPT
EF
JEBEF
QBSB
BVYJMJBS
OP

diagnstico diferencial e/ou na presena de complicaes. caracterstica a imagem
de corao borrado ou franjado, porque as bordas da imagem cardaca no so
ntidas, em decorrncia dos infiltrados pulmonares.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com as infeces respiratrias agudas, como traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses, laringites, entre outras.
Outros agentes tambm podem causar a sndrome coqueluchoide, dificultando o
diagnstico diferencial, entre os quais a Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovrus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella
bronchiseptica e a Bordetella avium so patgenos de animais que raramente acometem o
homem, exceto quando imunodeprimido.

Tratamento
O tratamento e a quimioprofilaxia da coqueluche, at 2005, se apoiavam preferencialmente no uso da eritromicina, macroldeo bastante conhecido. Esse antibitico bastante
eficaz na erradicao, em cerca de 48 horas, da B. pertussis da nasofaringe das pessoas com a
doena (sintomtica ou assintomtica). Administrado precocemente, de preferncia no perodo catarral, o medicamento pode reduzir a intensidade, a durao da doena e o perodo de
transmissibilidade. Apesar disso, h limitaes no seu uso, pois a eritromicina administrada
de 6 em 6 horas por 7 a 14 dias, dificultando a adeso ao tratamento. Alm disso, pode apresentar vrios efeitos colaterais, incluindo sintomas gastrointestinais. Em crianas menores de
1 ms de idade, o uso da eritromicina est associado ao desenvolvimento da sndrome de
hipertrofia pilrica, doena grave que pode levar morte.
Demonstrou-se que a azitromicina e a claritromicina, macroldeos mais recentes, tm
a mesma eficcia da eritromicina no tratamento e na quimioprofilaxia da coqueluche. A
azitromicina deve ser administrada uma vez ao dia durante 5 dias e a claritromicina, de 12
em 12 horas durante 7 dias. Os novos esquemas teraputicos facilitam a adeso dos pacientes ao tratamento e, especialmente, quimioprofilaxia dos contatos ntimos. A azitromicina
pode ser usada no tratamento das crianas menores de 1 ms de idade.

90

Coqueluche

Embora no haja confirmao da associao entre o uso de azitromicina e o risco de

desenvolver a sndrome de hipertrofia pilrica, a criana deve ser acompanhada pelos profissionais de sade.
Nos casos de contraindicao ao uso da azitromicina e da claritromicina, recomenda-se
P
TVMGBNFUPYB[PM

USJNFUSPQJO
"
FSJUSPNJDJOB
BJOEB
QPEFS
TFS
VTBEB
QPSN

DPOUSBJOEJcada para menores de 1 ms de idade e nas situaes em que ocorra intolerncia ou dificuldade de adeso.
Os antibiticos e suas respectivas posologias indicados para tratamento da coqueluche
so os mesmos usados na sua quimioprofilaxia (Quadro 1).
Quadro 1 Esquemas teraputicos e quimioprofilticos da coqueluche
Primeira escolha: Azitromicina
Idade

Posologia

<6 meses

10mg/kg em uma dose ao dia durante 5 dias

o preferido para esta faixa etria

6 meses

10mg/kg (mximo de 500mg) em uma dose no 1 dia e 5mg/kg (mximo de 250mg)

em uma dose ao dia do 2 ao 5 dia

Adultos

500mg em uma dose no 1 dia e 250mg em uma dose ao dia do 2 ao 5 dia

Segunda escolha: Claritromicinaa

Idade

Posologia

<1 ms

No recomendado

1 a 24 meses

8kg:
7,5mg/kg de 12/12h durante 7 dias
>8 kg:
62,5mg de 12/12h durante 7dias

3 a 6 anos

125mg de 12/12h durante 7 dias

7 a 9 anos

187,5mg de 12/12h durante 7dias

10 anos

250mg de 12/12h durante 7 dias

Adultos

500mg de 12/12h durante 7 dias

Eritromicina (em caso de indisponibilidade dos medicamentos anteriores)

Idade

Posologia

<1 ms

No recomendado devido associao com a sndrome de hipertrofia pilrica

1 a 24 meses

125mg de 6/6h durante 7 a 14 dias

2 a 8 anos

250mg de 6/6h durante 7 a 14 dias

>8 anos

250-500mg de 6/6h durante 7 a 14 dias

Adultos

500mg de 6/6h durante 7 a 14 dias

Sulfametoxazol-Trimetoprin (SMZ-TMP), no caso de intolerncia a macroldeob

a
b

Idade

Posologia

<2 meses

Contraindicado

6 semanas 5 meses

SMZ 100mg e TMP 20mg de 12/12h durante 7 dias

6 meses 5 anos

SMZ 200mg e TMP 40mg de 12/12h durante 7 dias

6 a 12 anos

SMZ 400mg e TMP 80mg de 12/12h durante 7dias

Adultos

SMZ800mg e TMP 160mg de 12/12h durante 7dias

Apresentao de 125mg/5mL.
Droga alternativa se houver contraindicao de azitromicina, claritromicina ou eritromicina.

91

Guia de Vigilncia em Sade

Mulheres no ltimo ms de gestao ou purperas, que tiveram contato com caso suspeito ou confirmado e apresentarem tosse por 5 dias ou mais, independente da situao epidemiolgica, devem realizar o tratamento para coqueluche. Alm de gestantes e purperas,
recm-nascidos tambm devero ser tratados.
Para crianas menores de 1 ano, pode-se tornar necessria a indicao de oxigenoterapia, aspirao de secreo oronasotraqueal, assistncia ventilatria no invasiva ou, em
casos mais graves, ventilao mecnica, assim como drenagem de decbito, hidratao e/
ou nutrio parenteral.

Caractersticas epidemiolgicas
Desde a dcada de 1990, verifica-se significativa reduo na incidncia dos casos de coRVFMVDIF
OP
#SBTJM
EFDPSSFOUF
EB
BNQMJBP
EBT
DPCFSUVSBT
WBDJOBJT
EF
UFUSBWBMFOUF
F
USQMJDF

bacteriana. No incio daquela dcada, a incidncia era de 10,6/100 mil hab. e a cobertura vacinal
de cerca de 70%. Quando as coberturas se elevaram para valores prximos a 95 e 100%, entre
1998 e 2000, a incidncia foi reduzida para 0,9/100 mil hab. Com a manuteno das altas coberturas vacinais, a incidncia continuou a cair, passando de 0,72/100 mil hab., em 2004, e para
0,32/100 mil hab., em 2010. Em meados de 2011, entretanto, observou-se um aumento sbito
do nmero de casos da doena, que ultrapassou o limite superior esperado do diagrama de controle, construdo com dados referentes ao perodo de 2006 a 2010. Em 2012, o nmero de casos,
registrados por semana epidemiolgica, manteve-se em nveis superiores ao esperado. As hipteses que explicam esse aumento ainda esto sendo investigadas. Vale ressaltar que, nos ltimos
anos, houve melhora do diagnstico laboratorial com a introduo de tcnicas biomoleculares.
Destaca-se que esse comportamento tambm vem ocorrendo em outros pases.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
"DPNQBOIBS
B
UFOEODJB
UFNQPSBM
EB
EPFOB
QBSB
EFUFDP
QSFDPDF
EF
TVSUPT
F

epidemias, visando adoo de medidas de controle pertinentes.
r
"VNFOUBS
P
QFSDFOUVBM
EF
JTPMBNFOUP
FN
DVMUVSB
DPN
FOWJP
EF

EBT
DFQBT

isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
r
3FEV[JS
B
NPSCJNPSUBMJEBEF
QPS
DPRVFMVDIF
OP
QBT

Vigilncia em situao endmica

Definio de caso em situao endmica e em casos isolados
Caso suspeito
r

*OEJWEVP
DPN
NFOPT
EF

NFTFT
EF
JEBEF
- Todo indivduo, independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de
qualquer tipo h 10 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:

92

Coqueluche



UPTTF
QBSPYTUJDB
m
UPTTF
TCJUB
JODPOUSPMWFM
DPN
UPTTJEBT
SQJEBT
F
DVSUBT

(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse;
. cianose;
. apneia;
. engasgo.
r
*OEJWEVP
DPN
JEBEF
JHVBM
PV
TVQFSJPS
B

NFTFT
- Todo indivduo que, independentemente do estado vacinal, apresente tosse de
qualquer tipo h 14 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:


UPTTF
QBSPYTUJDB
m
UPTTF
TCJUB
JODPOUSPMWFM
DPN
UPTTJEBT
SQJEBT
F
DVSUBT

(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse.
Alm disso, acrescenta-se condio de caso suspeito todo indivduo que apresente
tosse, em qualquer perodo, com histria de contato prximo com caso confirmado de coqueluche pelo critrio laboratorial.
Em crianas com menos de 2 meses de idade, a sintomatologia pode ser diferente, pois
nessa condio o uso da vacina pode levar ocorrncia de casos atpicos. Nesse sentido,
o tratamento deve ser estabelecido pelo critrio clnico, at que se obtenha o resultado do
exame laboratorial, se disponvel.
Em situaes excepcionais, em que exista forte suspeita clnica de um caso de coqueluche pelo mdico assistente, deve-se proceder coleta de swab de nasofaringe e ao tratamento
adequado, mesmo quando no se atenda a todos os critrios descritos na definio de caso.
Caso confirmado
r
Critrio laboratorial
m
UPEP
DBTP
RVF
BUFOEB
B
EFGJOJP
EF
DBTP
TVTQFJUP
EF

coqueluche e que tenha isolamento por cultura ou identificao por PCR de
B. pertussis.
r
Critrio clnico-epidemiolgico
m
UPEP
DBTP
RVF
BUFOEB
B
EFOJP
EF
DBTP
TVTQFJto e que teve contato com caso confirmado de coqueluche pelo critrio laboratorial,
entre o incio do perodo catarral e at 3 semanas aps o incio do perodo paroxstico da doena.
r
Critrio clnico
- 1BSB
JOEJWEVPT
DPN
JEBEF
JOGFSJPS
B

NFTFT
m
UPEP
JOEJWEVP
JOEFQFOEFOUFmente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 10 dias ou mais
associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:

UPTTF
QBSPYTUJDB
m
UPTTF
QBSPYTUJDB
m
UPTTF
TCJUB
JODPOUSPMWFM
DPN
UPTTJEBT

rpidas e curtas (cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse;
. cianose;

93

Guia de Vigilncia em Sade

. apneia;
. engasgo.
- 1BSB
JOEJWEVPT
DPN
JEBEF
JHVBM
PV
TVQFSJPS
B

NFTFT
m
UPEP
JOEJWEVP

independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo h 14
dias ou mais associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:


UPTTF
QBSPYTUJDB
m
UPTTF
TCJUB
JODPOUSPMWFM
DPN
UPTTJEBT
SQJEBT
F
DVSUBT

(cinco a dez), em uma nica expirao;
. guincho inspiratrio;
. vmitos ps-tosse.
Salienta-se que, ao se confirmar ou descartar o caso de coqueluche pelo critrio clnico, deve-se analisar, concomitantemente sintomatologia, a idade, a situao vacinal, o
perodo da tosse associado ao de transmissibilidade (21 dias), o resultado de hemograma,
e demais informaes porventura disponveis. Essas variveis no so excludentes entre si.
O hemograma um exame complementar indicativo, mas no determinante na confirmao ou descarte dos casos suspeitos de coqueluche, pois a situao vacinal pode influenciar no seu resultado.
Descartado
Caso suspeito que no se enquadre em nenhuma das situaes descritas para caso
confirmado.

Notificao
A coqueluche uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional. A
investigao laboratorial recomendada em todos os casos atendidos nos servios de sade,
para fins de confirmao e estabelecimento de medidas para o tratamento e reduo de sua
disseminao. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Coqueluche.

Investigao
Roteiro da investigao
Durante a investigao, priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda no foi
instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias.
*EFOUJDBP
EP
QBDJFOUF
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r
1BSB
DPOSNBS
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB

- Anotar os antecedentes epidemiolgicos e clnicos.

94

Coqueluche

- Observar, com ateno, se o caso notificado se enquadra na definio de caso

suspeito de coqueluche.
- Acompanhar a evoluo do caso e o resultado da cultura ou PCR de B. pertussis.
r

1BSB
JEFOUJGJDBP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP
- Verificar se h indcios de outros casos suspeitos no local de residncia, creche
ou na escola. Quando no se identificarem casos nesses locais, interrogar sobre
deslocamentos e permanncia em outras reas. Esses procedimentos devem ser
feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis, alm de
lideranas da comunidade.
r
1BSB
EFUFSNJOBP
EB
FYUFOTP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP


#VTDB
BUJWB
EF
DBTPT
- Aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, em creches, escolas, locais de trabalho e
em unidades de sade.
r

*OWFTUJHBP
EF
DPNVOJDBOUFT
- Utilizar a definio de caso de comunicante com contato ntimo em situao
endmica.
- A investigao de comunicantes com contato ntimo dever ser realizada em residncia, creche, escola e em outros locais que possibilitaram o contato ntimo com
o caso.
- Coletar material de nasofaringe dos comunicantes, a fim de realizar cultura e/
ou PCR de B. pertussis, quando no hover oportunidade de coleta adequada do
caso suspeito.
- Verificar a situao vacinal dos comunicantes, considerando esquema bsico de
3 doses (tetra ou pentavalente) em menores de 1 ano de idade e duas doses de reforo registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, atualizar o esquema
vacinal dos menores de 7 anos com a pentavalente ou a vacina DTP.
- Preencher os campos referentes aos dados dos comunicantes na ficha de investigao da coqueluche.
- Manter a rea sob vigilncia at 42 dias aps a identificao do ltimo caso (perodo mximo de incubao observado).
r

$PMFUB
F
SFNFTTB
EF
NBUFSJBM
QBSB
FYBNFT
- Rotineiramente, deve-se coletar material de nasofaringe dos casos suspeitos
atendidos nas unidades de sade, a fim de confirmar os casos e identificar a
circulao da B. pertussis.
"OMJTF
EF
EBEPT
Deve proporcionar conhecimentos atualizados sobre a distribuio dos casos de coqueluche, segundo o lugar e a faixa etria, a letalidade da doena, a efetividade dos programas de vacinao e a deteco de possveis falhas operacionais da atividade de controle
da doena na rea, entre outros. Na ocorrncia de surtos, necessrio sistematizar as informaes em tabelas e grficos, considerando critrios de confirmao do diagnstico,

95

Guia de Vigilncia em Sade

proporo de casos em vacinados, padres de distribuio da doena e cobertura vacinal.

Tal anlise orientar as medidas de controle adequadas.
Encerramento de casos
Os casos notificados devero ser classificados de acordo com os critrios mencionados
na seo "Definio de casos em situao endmica e casos isolados".
Relatrio final
Quando a doena se manifestar apenas sob a forma endmica, a cada final de ano,
deve-se elaborar um relatrio contendo informaes sobre o desempenho operacional da
vigilncia epidemiolgica, tendncia temporal, distribuio espacial da doena, cobertura
vacinal em menores de 1 ano e homogeneidade.

Vigilncia da coqueluche em situao de surto ou epidemia

Em surtos e epidemias, a definio de caso mais sensvel, o que auxilia na identificao
e notificao de um nmero elevado de suspeitos, que necessitam ser acompanhados, com o
propsito de se verificar o desenvolvimento de um ou mais sintomas tpicos da coqueluche.
Nessa situao, a administrao da quimioprofilaxia dever ser realizada de maneira
mais ampla, j que a definio de comunicante com contato ntimo modificada, quando
comparada com a situao endmica.

Definio de surto
r
Surto domiciliar
m
EPJT
PV
NBJT
DBTPT
FN
VN
EPNJDMJP
TFOEP
VN
EFMFT
DPOfirmado pelo critrio laboratorial e o segundo por um dos trs critrios de caso
confirmado (a definio de caso para surto deve ser usada, especialmente para a
deteco rpida da magnitude do surto). Os casos devem ocorrer dentro de um
perodo mximo de 42 dias.
r
Surtos em instituies
m
EPJT
PV
NBJT
DBTPT
TFOEP
VN
DPOSNBEP
QFMP
DSJUSJP
MBboratorial e o outro por um dos trs critrios, que ocorram no mesmo tempo (casos
que ocorrerem dentro de um intervalo mximo de 42 dias entre o incio dos sintomas do caso ndice) e no mesmo espao (no mesmo ambiente de convvio), com a
evidncia de que a transmisso tenha ocorrido em pelo menos um dos casos no ambiente institucional. Esta definio de surto tambm deve ser utilizada em escolas,
creches, ambientes de cuidados de sade, alojamentos e presdios, entre outros, para
levantamento rpido de possveis casos suspeitos.
r
Surtos em comunidades
m
RVBOEP
P
ONFSP
EF
DBTPT
DPOSNBEPT
RVF
JODMVJ
BP

menos um caso confirmado pelo critrio laboratorial, for maior do que o nmero de
casos esperado para local e tempo, com base na anlise de registros anteriores, realizada a partir de uma srie histrica da incidncia da doena em uma determinada
populao circunscrita.

96

Coqueluche

Definio de casos suspeitos em situao de surtos ou epidemias

r
*OEJWEVPT
DPN
NFOPT
EF

NFTFT
EF
JEBEF
m
UPEP
JOEJWEVP
DPN
JEBEF
JOGFrior a 6 meses, independentemente da situao vacinal, que apresente tosse h
10 dias ou mais.
r
*OEJWEVPT
DPN

NFTFT
EF
JEBEF
PV
NBJT
m
UPEP
JOEJWEVP
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EB

situao vacinal, que apresente tosse h 14 dias ou mais.
Os casos de coqueluche, nessas situaes, sero confirmados, conforme os critrios de
confirmao descritos anteriormente (laboratorial ou clnico-epidemiolgico ou clnico).
Essas definies tm finalidade epidemiolgica e no para o desencadeamento de profilaxia e tratamento.

Definio de comunicantes com contato ntimo e prolongado

em situaes de surtos e epidemias
r
1FTTPBT
RVF
UJWFSBN
FYQPTJP
GBDF
B
GBDF
B
NBJT
PV
NFOPT

NFUSP
EF
EJTUODJB

com caso suspeito ou confirmado (amigos prximos, colegas de escola, de esportes,
indivduos que moram no mesmo domiclio, namorados, profissionais de sade, entre outros), dentro do intervalo entre 21 dias aps o incio dos sintomas do caso at
3 semanas aps o incio da fase paroxstica.

Roteiro da investigao em situaes de surtos e epidemias

Alm dos passos orientados para situao endmica, deve-se:
r
DPNVOJDBS

DPNVOJEBEFJOTUJUVJP
PV
HSVQP
GBNJMJBS
B
PDPSSODJB
EF
TVSUP
r
BEPUBS
BT
EFOJFT
EF
DBTP
QBSB
TVSUP
DPN
B
OBMJEBEF
EF
SQJEB
BWBMJBP
EB
NBHnitude da situao;
r
JEFOUJDBS
DBTPT
F
DPNVOJDBOUFT
OUJNPT
EF
BDPSEP
DPN
B
EFOJP
EF
TVSUP
F
FTUBbelecer tratamento ou quimioprofilaxia, respectivamente;
r
DPMFUBS
TFDSFP
OBTPGBSOHFB
EF
DPNVOJDBOUFT
r
WFSJDBS
TJUVBP
EPT
DPNVOJDBOUFT
F
WBDJOBS
TFMFUJWBNFOUF
PT
NFOPSFT
EF

BOPT
"

vacinao seletiva utilizar pentavalente ou DTP, a depender da idade;
r
NBOUFS
B
SFB
TPC
WJHJMODJB
QPS

EJBT
r
SFBMJ[BS
CVTDB
BUJWB
EF
PVUSPT
DBTPT
OB
SFB
EF
DJSDVMBP
r
QSFFODIFS
B
DIB
EF
JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
r
OPUJDBS
F
JOWFTUJHBS
JNFEJBUBNFOUF
r
SFBMJ[BS
B
EJTUSJCVJP
EPT
DBTPT
QPS
QFTTPB
UFNQP
F
FTQBP
DPN
BUVBMJ[BP
EJria (se houver nmero grande de casos), identificando casos suspeitos com definio de surto, caso suspeito que atenda a situao endmica e casos confirmados,
bem como os bitos.
O material para diagnstico laboratorial deve ser coletado da nasofaringe para realizao de cultura e/ou PCR dos pacientes sintomticos. Na impossibilidade de coletar material
de todos os casos, selecionar uma amostra adequada de pacientes, considerando:
r
tempo da doena
m
DPMFUBS
FTQDJNF
DMOJDP
EF
DBTPT
FN
GBTF
BHVEB
EB
EPFOB

preferencialmente at 4 semanas de evoluo;

97

Guia de Vigilncia em Sade

r
tempo de uso de antibitico
m
QSJPSJ[BS
PT
DBTPT
FN
RVF
B
BOUJCJPUJDPUFSBQJB
BJOEB

no tenha sido instituda ou que esto em uso de antimicrobiano h menos de 3 dias;
r
EJTUSJCVJP
EPT
DBTPT
m
DPMFUBS
DBTPT
EF
QPOUPT
EJTUJOUPT
DPNP
QPS
FYFNQMP
EJGFrentes creches, aldeias e salas de aula.
de responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica, laboratrios
centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder coleta de material para
exame, de acordo com a organizao de cada local. fundamental que a coleta seja feita por
pessoal devidamente treinado.
Em investigao de surtos deve-se escrever um relatrio final, abordando:
r
NBHOJUVEF
EP
QSPCMFNB
F
EB
BEFRVBP
EBT
NFEJEBT
BEPUBEBT
QBSB
JNQFEJS
B
DPOtinuidade de transmisso da doena;
r
SFMBP
FOUSF
P
TVSUP
F
QPTTWFJT
GBMIBT
WBDJOBJT
r
BT
BFT
EF
QSFWFOP
BEPUBEBT
F
BT
RVF
EFWFN
TFS
NBOUJEBT
B
DVSUP
F
NEJP
QSB[P

na rea;
r
TJUVBP
EP
QSPHSBNB
EF
JNVOJ[BP
OB
SFB
QSJODJQBMNFOUF
DPN
SFGFSODJB

NBnuteno de elevadas e homogneas coberturas vacinais, e conservao e aplicao
da vacina utilizada;
r
BWBMJBP
EB
WJHJMODJB
EB
EPFOB
OB
SFB
r
NFEJEBT
BEPUBEBT
QBSB
TVQFSBS
PT
QSPCMFNBT
EP
QSPHSBNB
EF
JNVOJ[BP
RVBOEP

pertinentes;
r
NFEJEBT
BEPUBEBT
FN
SFMBP

WJHJMODJB
m
CVTDB
BUJWB
EF
DBTPT
EFOJP
EF
VYP

de vigilncia para a rea, definio de conduta para identificao e investigao de
outros surtos e capacitao de pessoal para coleta e transporte de material.

Diagnstico laboratorial em situao de surtos

Em situao de surto domiciliar, todos os casos sintomticos devem ter amostra de
nasofaringe coletada para a realizao de cultura.
Em situao de surtos institucionais ou comunitrios, deve-se coletar amostra de nasofaringe de todos os casos que atendam a definio de suspeitos para situao endmica,
de preferncia 48 horas antes do incio do tratamento ou quimioprofilaxia, para a realizao
de cultura. Recomenda-se que 10% das amostras sejam enviadas para o Laboratrio de
Referncia Nacional, para realizao de PCR e anlise genotpica dos espcimes isolados.

Tratamento e quimioprofilaxia em surtos e epidemias

Todo comunicante que teve contato ntimo com caso suspeito de coqueluche que
atenderem a definio de caso em surto ou epidemia, considera-se caso suspeito e deve
receber tratamento.
Situaes especiais em surto ou epidemia:
r
Gestantes
m
NVMIFSFT
OP
MUJNP
NT
EF
HFTUBP
RVF
BQSFTFOUFN
UPTTF
DPN
EVSBo de 5 dias ou mais, devem receber tratamento (Quadro 1).
r
Purpera
m
DBTP
VNB
QVSQFSB
BQSFTFOUF
UPTTF
QPS

EJBT
PV
NBJT
OP
QFSPEP
QT
parto, ela e a criana devero ser tratadas.

98

Coqueluche

Medidas de preveno e controle em situao endmica

Imunizao
"T
WBDJOBT
QFOUBWBMFOUF
%51

)JC

)FQBUJUF
#

F
USQMJDF
CBDUFSJBOB
%51

EFWFN

ser aplicadas em crianas, mesmo quando os responsveis refiram histria da doena. A vacina pentavalente indicada, em 3 doses, para crianas com menos de 1 ano de idade (com
2, 4 e 6 meses) e dois reforos com vacina DTP aos 15 meses e 4 anos de idade, podendo ser
aplicada nas crianas com menos de 7 anos (6 anos, 11 meses e 29 dias) de idade. A vacina
DTPa (acelular) recomendada para crianas com risco aumentado de desenvolver ou que
tenham desenvolvido eventos graves adversos vacina com clulas inteiras, disponibilizada
nos Centros de Referncias para Imunobiolgicos Especiais.
Outra estratgia utilizada na preveno da coqueluche vacinar todas as gestantes com
B
WBDJOB
EP
UJQP
BEVMUP
m
E5QB
&TTB
WBDJOB
EFWFS
TFS
BENJOJTUSBEB
B
DBEB
HFTUBP
B
QBSUJS

da 27a 36a semanas de gestao, preferencialmente, podendo ser administrada at 20 dias
antes da data provvel do parto, considerando que os anticorpos tm curta durao, portanto, a vacinao na gravidez no levar a alto nvel de anticorpos protetores em gestaes
subsequentes.
A depender da situao vacinal da gestante encontrada, administrar uma dose da vacina dTpa para iniciar esquema vacinal, completar ou administrar como dose de reforo.
Este esquema dever ser completado at 20 dias antes da data provvel do parto com a dT.
de fundamental importncia a vacinao dos profissionais de sade que atuam em
maternidades e em unidades de internao neonatal (UTI/UCI convencional e UCI Canguru), atendendo recm-nascidos e crianas menores de 1 ano.
Para profissionais de sade, realizar imunizao, segundo critrios discriminados abaixo.
r

$PN
FTRVFNB
EF
WBDJOBP
CTJDP
DPNQMFUP
E5
m
BENJOJTUSBS
EB
E5QB
F
SFGPSP
B

cada 10 anos com dTpa.
r

$PN
FTRVFNB
EF
WBDJOBP
CTJDP
QBSB
UUBOP
JODPNQMFUP
m
NFOPT
EF
UST
EPses, administrar uma dose de dTpa e completar o esquema com uma ou duas doses
de dT (dupla adulto) de forma a totalizar trs doses da vacina contendo o componente tetnico.

Controle dos comunicantes e quimioprofilaxia

%FOJP
EF
DPNVOJDBOUF
r
Comunicante de contato ntimo
m

RVBMRVFS
QFTTPB
FYQPTUB
B
DPOUBUP
QSYJNP
F

prolongado no perodo de at 21 dias antes do incio dos sintomas da coqueluche e
at 3 semanas aps o incio da fase paroxstica.
r
Contatos ntimos
m
TP
PT
NFNCSPT
EB
GBNMJB
PV
QFTTPBT
RVF
WJWFN
OB
NFTNB

casa ou que frequentam habitualmente o local de moradia do caso. So tambm comunicantes aqueles que passam a noite no mesmo quarto, como pessoas institucionalizadas e trabalhadores que dormem no mesmo espao fsico. Outros tipos de exposies podem definir novos comunicantes, como no caso de situaes em que h

99

Guia de Vigilncia em Sade

proximidade entre as pessoas (1 metro) na maior parte do tempo e rotineiramente

(escola, trabalho ou outras circunstncias que atendam a este critrio). Algumas situaes podem requerer julgamento especfico para a indicao de quimioprofilaxia,
especialmente se h grupos vulnerveis envolvidos.
7BDJOBP
TFMFUJWB
Para os comunicantes, familiares e escolares, menores de at 6 anos, 11 meses e 29 dias,
no vacinados, com esquema vacinal incompleto ou com situao vacinal desconhecida,
deve-se administrar uma dose da vacina contra a coqueluche (DTP ou pentavalente) e fazer
a orientao de como proceder para completar o esquema de vacinao.
Para os menores de 1 ano, indica-se a vacina pentavalente, e para as crianas com
idade entre 1 e 6 anos completos, a vacina DTP.
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia indicada para comunicantes:
r
DPN
JEBEF
JOGFSJPS
B

BOP
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EB
TJUVBP
WBDJOBM
0T
SFDNOBTcidos devem ser avaliados pelo mdico.
r
DPN
JEBEF
TVQFSJPS
B

BOPT
OP
WBDJOBEPT
DPN
TJUVBP
WBDJOBM
EFTDPOIFDJEB
PV

RVF
UFOIBN
UPNBEP
NFOPT
EF

EPTFT
EB
WBDJOB
%51

)JC
%51

)JC

)FQBUJUF

#
PV
%51
r
NBJPSFT
EF

BOPT
RVF
UJWFSBN
DPOUBUP
OUJNP
F
QSPMPOHBEP
DPN
VN
DBTP
TVTQFJUP

de coqueluche, se:
- tiveram contato com o caso ndice no perodo de 21 dias que precederam o incio
dos sintomas do caso at 3 semanas aps o incio da fase paroxstica; ou
- tiverem contato com um comunicante vulnervel no mesmo domiclio.
r
RVF
USBCBMIBN
FN
TFSWJP
EF
TBEF
PV
DPN
DSJBOBT
Consideram-se comunicantes vulnerveis:
r
SFDNOBTDJEPT
EF
NFT
TJOUPNUJDBT
SFTQJSBUSJBT
r
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOP
EF
JEBEF
DPN
NFOPT
EF

EPTFT
EF
WBDJOB
QFOUBWBMFOUF

ou tetravalente ou DTP;
r
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOPT
EF
JEBEF
OP
JNVOJ[BEBT
PV
DPN
FTRVFNB
WBDJOBM

incompleto (menos de 3 doses de vacina pentavalente, tetravalente ou DTP);
r
NVMIFSFT
OP
MUJNP
USJNFTUSF
EF
HFTUBP
r
QFTTPBT
DPN
DPNQSPNFUJNFOUP
JNVOPMHJDP
r
QFTTPBT
DPN
EPFOB
DSOJDB
HSBWF
Tossidores identificados no grupo dos comunicantes vulnerveis devem ser considerados casos suspeitos de coqueluche. Portanto, devem ser notificados e tratados, independentemente do resultado laboratorial. Alm disso, deve-se coletar material de nasofaringe para
cultura ou PCR, preferencialmente, antes do incio da antibioticoterapia.
O tratamento e a quimioprofilaxia tm os mesmos esquemas teraputicos (Quadro 1).

100

Coqueluche

Portador de coqueluche todo indivduo que no apresentou sinais e sintomas sugestivos, mas que obteve isolamento da B. pertussis pela cultura ou identificao pelo PCR
em tempo real. A quimioprofilaxia tambm indicada a esse portador, pois a presena do
agente etiolgico no organismo humano favorece a disseminao da doena a outros indivduos vulnerveis.
Situaes especiais
r
Neonatos
m
MIP
EF
NF
RVF
OP
GF[
PV
OP
DPNQMFUPV
P
USBUBNFOUP
BEFRVBEP

(Quadro 1), deve receber quimioprofilaxia.
r
Gestantes
m
FN
RVBMRVFS
GBTF
EB
HFTUBP
B
NVMIFS
RVF
TF
FORVBESBS
OB
EFOJP

de caso suspeito em situao de endemia ou na definio para indicao de quimioprofilaxia deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia (Quadro 1).

Bibliografia
FOCACCIA, R. Veronesi: tratado de infectologia. 3 ed. So Paulo: Atheneu, 2005.
CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION. Vaccines and Preventable
Diseases: Pertussis (Whooping Cough) Vaccination, 2013. Disponvel em: <http://
www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/default.htm> Acesso em: 18 fev. 2014.
16#-*$
)&"-5)
&/(-"/%
Whooping Cough (Pertussis), 2013. Disponvel em:
<http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/WhoopingCough/>
Acesso em: 18 fev. 2014.

101

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para cultura de
material usado no diagnstico laboratorial da coqueluche
Coleta de secreo nasofarngea
r
1BSB
B
DPMFUB
EFWFSP
TFS
VUJMJ[BEPT
swabs finos com haste flexvel, estreis e alginatados ou de Dracon.
r
3FUJSBS
PT
UVCPT
DPN
NFJP
EF
USBOTQPSUF
3FHBO-PXF
m
3-

DPN
BOUJCJUJDP
EB

geladeira e deix-los atingir a temperatura ambiente.
r
"
TFDSFP
OBTPGBSOHFB
EFWFS
TFS
DPMFUBEB
JOUSPEV[JOEP
P
swab na narina at encontrar resistncia na parede posterior da nasofaringe, realizando movimentos rotatrios. Coletar um swab de cada narina (Figura 1).

r
"QT
B
DPMFUB
FTUSJBS
P
swab na superfcie inclinada do meio de transporte e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte (meio semisslido RL).
- Identificar o tubo com o nome e a idade, indicando se caso suspeito ou comunicante, bem como a data e o horrio da coleta.
r
&OUSBS
FN
DPOUBUP
DPN
P
MBCPSBUSJP
RVF
JS
SFDFCFS
P
NBUFSJBM
DPMFUBEP
QBSB
RVF

as providncias dadas continuidade do exame sejam tomadas (preparo de meio de
cultura e outras).
"UFOP
r
0
swab deve permanecer dentro do respectivo tubo.
5SBOTQPSUF
EP
NBUFSJBM
DPMFUBEP
r
0
NBUFSJBM
EFWFS
TFS
FODBNJOIBEP
BP
MBCPSBUSJP
JNFEJBUBNFOUF
BQT
B
DPMFUB
FN

temperatura ambiente.
r
$BEB
FTQDJNF
DMOJDP
EFWFS
TFS
BDPNQBOIBEP
EB
GJDIB
EF
FODBNJOIBNFOUP
EF

amostra ou de cpia da ficha de investigao epidemiolgica da coqueluche, conforme definio no mbito estadual com a Secretaria de Vigilncia em Sade/MS.
r
4F
B
PQP
GPS
B
GJDIB
EF
JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
EFWFTF
BOPUBS
TF
P
NBUFSJBM

(espcime clnico) do caso ou do comunicante.
r
/B
JNQPTTJCJMJEBEF
EF
VN
FODBNJOIBNFOUP
JNFEJBUP
BQT
B
DPMFUB
PT
NBUFSJBJT

devero ser incubados em estufa a 35-37C por um perodo mximo de 48 horas,
sendo encaminhados em temperatura ambiente.

102

Coqueluche

r
4F
P
QFSPEP
EF
USBOTQPSUF
EP
NBUFSJBM
QSJODVCBEP
FYDFEFS

IPSBT
PV
TF
B
UFNQFratura ambiente local for elevada, recomenda-se o transporte sob refrigerao.

"UFOP
r
0T
UVCPT
DPN
NFJP
EF
USBOTQPSUF
RVF
OP
GPSFN
VUJMJ[BEPT
OP
NFTNP
EJB
EFWFN
TFS

mantidos na geladeira at o momento da coleta.
r
7FSJDBS
TFNQSF
P
QSB[P
EF
WBMJEBEF
EP
NFJP
EF
USBOTQPSUF

NFTFT

BOUFT
EF

utiliz-lo.
Estabelecer com o laboratrio uma rotina referente ao envio de amostras (horrio e
local de entrega de material), fluxo de resultados e avaliao peridica da qualidade das
amostras enviadas, bem como outras questes pertinentes.

103

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo B
Indicadores operacionais da vigilncia da coqueluche
N

Indicador

Percentual de casos investigados

Clculo
N de casos investigados
x 100
N de casos notificados

104

Percentual de casos investigados

oportunamente (investigao realizada
nas primeiras 72 horas aps a
notificao)
Percentual de casos notificados com
coleta oportuna de material para cultura
(amostra de secreo de nasofaringe
coletada em at 3 dias aps o incio da
antibioticoterapia)

N de casos investigados em 72 horas

x 100
N de casos notificados
N de casos com coleta de material oportuna
x 100
N de casos notificados

Difteria

DIFTERIA
CID 10: A36

Caractersticas gerais
Descrio
Doena toxi-infecciosa aguda, contagiosa, potencialmente letal, imunoprevenvel,
causada por bacilo toxignico, que frequentemente se aloja nas amgdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. caracterizada por apresentar
placas pseudomembranosas tpicas.

Sinonmia
Crupe.

Agente etiolgico
Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftrica,
quando infectado por um fago especfico.

Reservatrio
O principal o prprio doente ou o portador, sendo esse ltimo mais importante na
disseminao do bacilo, pela maior frequncia na comunidade e por ser assintomtico. A
via respiratria superior e a pele so locais habitualmente colonizados pela bactria.

Modo de transmisso
Ocorre pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa suscetvel,
por meio de gotculas de secreo respiratria, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar.
Em casos raros, pode ocorrer a contaminao por fmites. O leite cru pode servir de
veculo de transmisso.

Perodo de incubao
Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.

Perodo de transmissibilidade
Em mdia, at duas semanas aps o incio dos sintomas. A antibioticoterapia adequada elimina, na maioria dos casos, o bacilo diftrico da orofaringe, 24 a 48 horas aps
sua introduo.
O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais, motivo pelo qual se torna
extremamente importante na disseminao da difteria.

105

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentria, que protegem o beb nos primeiros
meses de vida, ou atravs de infeces inaparentes atpicas, que conferem imunidade em
diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposio dos indivduos. A imunidade
tambm pode ser adquirida ativamente pela vacinao com toxoide diftrico.
A proteo conferida pelo soro antidiftrico (SAD) temporria e de curta durao (em
mdia, duas semanas). A doena normalmente no confere imunidade permanente,
devendo o doente continuar seu esquema de vacinao aps a alta hospitalar.

Manifestaes clnicas
A presena de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderentes, que se instalam nas amgdalas e invadem estruturas vizinhas, a manifestao clnica tpica. Essas
placas podem-se localizar na faringe, laringe e nas fossas nasais, e, com menos frequncia,
tambm so observadas na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pnis (ps-circunciso) e cordo umbilical.
A doena se manifesta clinicamente por comprometimento do estado geral do paciente, que pode se apresentar prostrado e plido. A dor de garganta discreta, independentemente da localizao ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente no
muito elevada, variando de 37,5 a 38,5C, embora temperaturas mais altas no afastem
o diagnstico.
Nos casos mais graves, h intenso edema do pescoo, com grande aumento dos gnglios linfticos dessa rea (pescoo taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais
e submandibulares. Dependendo do tamanho e localizao da placa pseudomembranosa,
pode ocorrer asfixia mecnica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte.
O quadro clnico produzido pelo bacilo no toxignico tambm determina a formao
de placas caractersticas, embora no se observem sinais de toxemia ou a ocorrncia de
complicaes. No entanto, as infeces causadas pelos bacilos no toxignicos tm importncia epidemiolgica por disseminarem o C. diphtheriae.

Formas clnicas
r
'BSJOHPBNJHEBMJBOB
PV
GBSJOHPUPOTJMBS
BOHJOB
EJSJDB
a mais comum. Nas
primeiras horas da doena, observa-se discreto aumento de volume das amgdalas,
alm da hiperemia de toda a faringe. Em seguida, ocorre a formao das pseudomembranas caractersticas, aderentes e invasivas, constitudas por placas esbranquiadas ou amarelo-acinzentadas, eventualmente de cor cinzento-escura ou negra,
que se tornam espessas e com bordas bem definidas. Essas placas se estendem pelas
amgdalas, recobrindo-as, e, frequentemente, invadem as estruturas vizinhas, po-

106

Difteria

dendo ser observadas nos pilares anteriores, vula, palato mole e retrofaringe, adquirindo aspecto necrtico. O estado geral do paciente agrava-se, com a evoluo
da doena, em virtude da progresso das pseudomembranas e da absoro cada vez
maior de toxina.
r

%JFSJB
IJQFSUYJDB
EJFSJB
NBMJHOB) denominao dada aos casos graves, intensamente txicos, que, desde o incio, apresentam importante comprometimento
do estado geral. Observa-se a presena de placas de aspecto necrtico, que ultrapassam os limites das amgdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. H um
aumento importante do volume dos gnglios da cadeia cervical e edema periganglionar, pouco doloroso palpao, caracterizando o pescoo taurino.
r

/BTBM
SJOJUF
EJSJDB


mais frequente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante angina diftrica. Desde o incio observa-se secreo nasal serossanguinolenta, geralmente unilateral, podendo ser bilateral, que provoca leses nas
bordas do nariz e no lbio superior.
r

-BSOHFB
MBSJOHJUF
EJSJDB


na maioria dos casos, a doena se inicia na regio
da orofaringe, progredindo at a laringe. uma forma bastante comum no Brasil. Os
sintomas iniciais, alm dos que so vistos na faringe diftrica, so: tosse, rouquido,
disfonia e dificuldade respiratria progressiva, podendo evoluir para insuficincia
respiratria aguda. Em casos raros, pode haver comprometimento isolado da laringe, o que dificulta o diagnstico.
r

$VUOFB

apresenta-se sob a forma de lcera arredondada, com exsudato fibrinopurulento e bordas bem demarcadas que, embora profunda, no alcana o tecido
celular subcutneo. Devido pouca absoro da toxina pela pele, a leso ulcerada de
difteria pode se tornar subaguda ou crnica e raramente acompanhada de repercusses cutneas. No entanto, seu portador constitui-se em reservatrio e disseminador do bacilo diftrico, da sua importncia na cadeia epidemiolgica da doena.
r

0VUSBT
MPDBMJ[BFT

apesar de raro, o bacilo diftrico pode acometer a vagina (ulceraes e corrimento purulento), o ouvido (processo inflamatrio exsudativo do duto
auditivo externo) e conjuntiva ocular (a infeco pode ser inaparente ou manifestar-se
sob a forma de conjuntivite aguda, com eventual formao da membrana).

Complicaes
Podem ocorrer desde o incio da doena at, na maioria dos casos, a 6a ou 8a semana,
quando os sintomas iniciais j desapareceram. Podem estar relacionadas com a localizao
e a extenso da membrana; a quantidade de toxina absorvida; o estado imunitrio do paciente; a demora no diagnstico e no incio do tratamento.
As principais complicaes da difteria so:
r

.JPDBSEJUF
responsvel pelo maior nmero de bitos a partir da 2a semana da
doena. Decorre da ao direta da toxina no miocrdio ou, ainda, da intoxicao do
sistema de conduo cardaco. Os sinais e sintomas mais encontrados so alteraes
de frequncia e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento de

107

Guia de Vigilncia em Sade

sopro e sinais de insuficincia cardaca congestiva (ICC). As alteraes eletrocardiogrficas mais encontradas so alterao de repolarizao, extrassistolias, taquicardia
ou bradicardia, distrbio de conduo atrioventricular e corrente de leso.
r

/FVSJUF consiste de alteraes transitrias, decorrentes da ao da exotoxina no
sistema nervoso perifrico, ocasionando as neurites perifricas. As manifestaes
geralmente so tardias, ocorrendo entre a 2a e a 6a semana de evoluo, mas
podem aparecer alguns meses depois. A forma de apresentao mais comum e
mais caracterstica a paralisia do vu do palatino, com desvio unilateral da vula,
ocasionando voz anasalada, engasgos e regurgitao de alimentos pelo nariz,
podendo ocorrer broncoaspirao. Em alguns casos, observa-se paresia ou paralisia
bilateral e simtrica das extremidades, com hiporreflexia. Tambm pode ocorrer
paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insuficincia respiratria. A
paralisia dos msculos oculares, determinando diplopia e estrabismo, tambm pode
ser observada.
r

3FOBJT de acordo com a gravidade do caso, pode-se detectar a presena de albuminria em diferentes propores. Na difteria grave, pode-se instalar uma nefropatia
txica com importantes alteraes metablicas e, mais raramente, insuficincia renal aguda. Geralmente, quando h miocardite, pode ocorrer tambm insuficincia
renal grave.
Em geral, a difteria uma doena grave que necessita de assistncia mdico-hospitalar
imediata e isolamento.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
realizado pelo isolamento e identificao do C. diphtheriae por meio de cultura de
amostras biolgicas, coletadas adequadamente, das leses existentes (ulceraes, criptas
das amgdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que so as localizaes mais comuns, ou de outras leses cutneas, conjuntivas, genitlia externa, entre outras, mesmo sem
as provas de toxigenicidade (Anexo A). Essa tcnica considerada o padro ouro para o
diagnstico da difteria.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial feito entre a:
r

EJFSJB
DVUOFB e o impetigo, ectima, eczema, lceras;
r

EJFSJB
OBTBM e a rinite estreptoccica, rinite sifiltica, corpo estranho nasal;
r

EJFSJB
BNJHEBMJBOB
PV
GBSOHFB e a amigdalite estreptoccica, angina monoctica,
angina de Plaut Vicent, agranulocitose;
r

EJFSJB
MBSOHFB e o crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalao de
corpo estranho.

108

Difteria

Tratamento
Tratamento especfico
A medida teraputica eficaz na difteria a administrao do soro antidiftrico (SAD),
que deve ser feita em unidade hospitalar, e cuja finalidade inativar a toxina circulante o
mais rpido possvel, possibilitando a circulao de excesso de anticorpos em quantidade
suficiente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.
O soro antidiftrico no tem ao sobre a toxina j impregnada no tecido, por isso sua
administrao deve ser feita o mais precocemente possvel diante de suspeita clnica
bem fundamentada.
O soro antidiftrico tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), um produto cada vez mais purificado, em razo do que se considera rara a possibilidade de este
produto causar complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro.
Mesmo assim, a sua administrao s deve ser feita em servios de sade preparados para
o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de equipamentos de emergncia
e a presena do mdico. Quando o servio no dispe de condies para atendimento das
emergncias, a pessoa deve ser encaminhada imediatamente a outro servio, capaz de garantir administrao do soro com segurana. Por isso, antes da indicao do soro deve ser
procedida a anamnese, com interrogatrio rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que
algumas informaes so fundamentais para orientar a deciso sobre administrar o soro ou
encaminhar para outros servios, tais como:
r
TF
BOUFSJPSNFOUF
BQSFTFOUPV
RVBESPT
EF
IJQFSTFOTJCJMJEBEF
r
TF
FN
PVUSB
PQPSUVOJEBEF
K
GF[
VTP
EF
TPSPT
EF
PSJHFN
FRVJOB
r
TF
NBOUN
DPOUBUP
GSFRVFOUF
DPN
BOJNBJT
QSJODJQBMNFOUF
DPN
FRVJOPT
TFKB
QPS

necessidade profissional ou por lazer.
No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes, o profissional deve adotar o procedimento indicado para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientao do manual de procedimentos para vacinao.
Preveno de reaes anafilticas na administrao de soros heterlogos
Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os
procedimentos bsicos para realiz-los so elencados a seguir.
r
-BWBS
BT
NPT
DPN
HVB
F
TBCP
r
0SHBOJ[BS
UPEP
P
NBUFSJBM
TFSJOHB
BHVMIB
F
PVUSPT
NBUFSJBJT
OFDFTTSJPT
BP
USBUBmento preventivo da anafilaxia adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide,
oxignio, soro glicosado e fisiolgico, equipamento de soro e material para assistncia ventilatria.
r
$BUFUFSJ[BS
VNB
WFJB
EF
HSPTTP
DBMJCSF
OP
BOUFCSBP
F
JOTUBMBS
P
TPSP
TJPMHJDP
PV

glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do
gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo.

109

Guia de Vigilncia em Sade

r
$POUSPMBS
PT
TJOBJT
WJUBJT
BOUFT
EF
JOJDJBS
B
BENJOJTUSBP
EP
TPSP
r
"CSJS
UPEPT
PT
GSBTDPT
EP
TPSP
IFUFSMPHP
JOEJDBEP
F
DPN
BKVEB
EF
VNB
TFSJOHB

BTQJSBS
F
DPMPDBS
OP
JOUFSJPS
EF
VN
GSBTDP
EF

PV
N-
EF
TPSP
HMJDPTBEP
PV

fisiolgico previamente esvaziado.
r
*OJDJBS
P
HPUFKBNFOUP
EF
NPEP
MFOUP

B

HPUBT
QPS
NJOVUP

EP
TPSP
IFUFSMPHP

prescrito em y com o soro fisiolgico ou glicosado a 5% previamente instalado
OP
BOUFCSBP
EP
QBDJFOUF
-FNCSBSTF
EF
RVF
RVBOUP
NBJT
SBQJEBNFOUF
P
QBDJFOUF

receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
r
"
TVQFSWJTP
NEJDB
EFWF
TFS
QFSNBOFOUF
EVSBOUF
B
BQMJDBP
EP
TPSP
r
0CTFSWBS
DPOUJOVBNFOUF
P
QBDJFOUF
QPS
NBJT
PV
NFOPT
EVBT
IPSBT
BQT
B
BENJOJTtrao do soro, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando
o gotejamento, os sinais vitais, e observando colorao e temperatura das extremidades (lbios, dedos), sinais de inquietao, sudorese, dificuldade respiratria, queda
de presso arterial, pulso fraco, entre outros.
r
&N
DBTP
EF
BMHVNB
SFBP
JOEFTFKWFM
QBSBS
JNFEJBUBNFOUF
P
HPUFKBNFOUP
EP
TPSP

continuar o gotejamento do soro fisiolgico ou glicosado a 5% e iniciar o tratamento
com adrenalina, anti-histamnicos e corticosteroides.
r
%VSBOUF
B
JOGVTP
P
QBDJFOUF
QPEF
EFTFOWPMWFS
NBMFTUBS
NVEBOB
EF
WP[
EJDVMdade respiratria e at mesmo choque anafiltico. Nessa situao, deve-se parar imediatamente a infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas cabveis
para cada situao, de acordo com a faixa etria do indivduo.
r
"TTJN
RVF
P
QBDJFOUF
NFMIPSBS
SFJOJDJBS
P
HPUFKBNFOUP
EP
TPSP
IFUFSMPHP
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da
administrao de soros, pois o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel
para as manifestaes de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia, razo pela
qual no se indica a sua realizao.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir
imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando possvel. Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterlogo com pr-medicao e
acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.
Outras informaes podem ser consultadas no Manual de Vigilncia Epidemiolgica
de Eventos Adversos Ps-Vacinao, do Ministrio da Sade (Tratamento para Anafilaxia
reao de hipersensibilidade tipo I) e no Manual de Procedimentos para Vacinao, procedimentos preliminares administrao dos soros heterlogos.
"ENJOJTUSBP
EP
4"%


As doses do SAD no dependem do peso e da idade do paciente, e sim da gravidade e
do tempo da doena (Quadro 1). A administrao do SAD deve ser feita por via intramusDVMBS
PV
QSFGFSFODJBMNFOUF
QPS
WJB
FOEPWFOPTB
TFOEP
EJMVEB
FN
N-
EF
TPSP
TJPMgico, em dose nica.

110

Difteria

Quadro 1 Esquema de administrao do soro antidiftrico (SAD)

Forma clnica

Dosagem

Leve (nasal, cutnea, amigdaliana)

40.000UI, endovenoso

Laringoamigdaliana ou mista

60.000 a 80.000UI, endovenoso

Graves ou tardias (4 dias de doena)

80.000 a 120.000UI, endovenoso

Antibioticoterapia
O uso de antibitico deve ser considerado como medida auxiliar da terapia especfica,
objetivando interromper a produo de exotoxina, pela destruio dos bacilos diftricos e
sua disseminao.
Pode-se utilizar eritromicina ou penicilina G cristalina ou penicilina G procana, com
a mesma eficcia, durante 14 dias, conforme orientao a seguir:
r

FSJUSPNJDJOB
m

B
NHLHEJB
EPTF
NYJNB
EF
HEJB

QPS
WJB
PSBM
r

QFOJDJMJOB
(
DSJTUBMJOB
m

B
6*LHEJB
FN
GSBFT
JHVBJT
EF

FN


horas, por via endovenosa.
r

QFOJDJMJOB
(
QSPDBOB
m
6*LHEJB
EPTF
NYJNB
EF
6*EJB

FN

duas fraes iguais de 12 em 12 horas, por via intramuscular.
Quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituda pela
penicilina G procana para completar os 14 dias de tempo total de tratamento. A clindamiDJOB
DPOTUJUVJ
CPB
BMUFSOBUJWB

FSJUSPNJDJOB
F
T
QFOJDJMJOBT
OB
EPTF
EF

B
NHLHEJB

em fraes iguais de 8 em 8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias.

Tratamento sintomtico
O tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manuteno do equilbrio hidreletroltico (gotejamento endovenoso de soro glicofisiolgico, com acrscimo de
glicose a 25 ou 50% para aumentar a oferta calrica), dieta leve, nebulizao ou vaporizao. Deve-se proceder aspirao das secrees com frequncia.
No havendo aceitao dos alimentos e dos lquidos por via oral, deve-se administrlos por sonda nasogstrica.

Tratamento das complicaes diftricas

A observao do paciente com difteria deve ser contnua, considerando-se a possibilidade da ocorrncias das complicaes citadas a seguir.
r
*OTVDJODJB
SFTQJSBUSJB o agravamento precoce da insuficincia respiratria
constitui indicao de traqueostomia. A paralisia da musculatura respiratria (diafragma e msculos intercostais) exige, eventualmente, a instalao de aparelhos de
respirao assistida. Nos casos leves e moderados de laringite, quando houver comprometimento respiratrio alto, pode-se administrar dexametasona em dose inicial
EF
 NHLH
TFHVJEB
QPS
 NHLHEJB
QPS
WJB
FOEPWFOPTB
FN
GSBFT
JHVBJT
EF

6 em 6 horas, como medida antiedematosa. Porm, caso o paciente continue com

111

Guia de Vigilncia em Sade

sinais progressivos de obstruo alta ou se j se apresentar ao mdico com quadro

de insuficincia respiratria alta estabelecida, a traqueostomia deve ser feita sem
demora, evitando-se que o paciente apresente hipxia severa.
r
.JPDBSEJUF a teraputica para esta complicao baseia-se no repouso absoluto no
leito, durante pelo menos 3 semanas, na restrio de sdio e no emprego de cardiotnicos e diurticos. Deve ser realizado eletrocardiograma.
r
1PMJOFVSJUFT a cura costuma ser espontnea, em tempo varivel, mas o paciente
deve ser mantido internado e em observao constante.
r
*OTVDJODJB
SFOBM
BHVEB tratamento conservador, dilise peritoneal.

Prognstico
Depende do estado imunitrio do paciente, da precocidade do diagnstico e da instituio do tratamento. Os fatores associados ao mau prognstico so:
r
UFNQP
EB
EPFOB
TFN
JOTUJUVJP
EF
USBUBNFOUP
QJPS
TF
BDJNB
EF

EJBT

r
QSFTFOB
EF
FEFNB
QFSJHBOHMJPOBS
r
QSFTFOB
EF
NBOJGFTUBFT
IFNPSSHJDBT
r
QSFTFOB
EF
QMBDBT
FYUFOTBT
OB
PSPGBSJOHF
r
NJPDBSEJUF
QSFDPDF
r
QSFTFOB
EF
JOTVDJODJB
SFOBM

Caractersticas epidemiolgicas
A difteria ocorre durante todos os perodos do ano e pode afetar todas as pessoas no
imunizadas, de qualquer idade, raa ou sexo. Observa-se um aumento de sua incidncia
nos meses frios e secos (outono e inverno), quando mais comum a ocorrncia de infeces respiratrias, principalmente devido aglomerao em ambientes fechados, que
facilitam a transmisso do bacilo. Contudo, no se observa esse padro sazonal nas regies
sem grandes oscilaes de temperatura. A doena ocorre com maior frequncia em reas
com precrias condies socioeconmicas, onde a aglomerao de pessoas maior, e onde
se registram baixas coberturas vacinais. Os casos so raros quando as coberturas vacinais
atingem patamares homogneos de 80%.
Nas ltimas dcadas, o nmero de casos notificados no Brasil vem decrescendo progressivamente. Em 1990, foram confirmados 640 casos da doena, com coeficiente de inDJEODJB
EF
 
IBC
&TTB
NBHOJUVEF
GPJ
TFOEP
SFEV[JEB
QSPHSFTTJWBNFOUF
BU

BUJOHJS

DBTPT
FN

 
IBC

F
[FSP
DBTP
FN

%FTUBDBTF
FOUSFUBOUP
B

ocorrncia de um surto de difteria, em 2010, no estado do Maranho. Desde 2007, ocorreram 4 bitos pela doena, 3 dos quais no ano de 2010. A letalidade esperada varia entre 5 e
10%, atingindo 20% em certas situaes. A cobertura vacinal com a DTP vem-se elevando
neste perodo, passando de 66%, em 1990, para mais de 93,84%, em 2012.

112

Difteria

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
*OWFTUJHBS
UPEPT
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
F
DPOSNBEPT
DPN
WJTUBT

BEPP
EF
NFEJEBT
EF

controle pertinentes para evitar a ocorrncia de novos casos.
r
"VNFOUBS
P
QFSDFOUVBM
EF
JTPMBNFOUP
FN
DVMUVSB
DPN
FOWJP
EF

EBT
DFQBT

isoladas para o laboratrio de referncia nacional, para estudos moleculares e de
resistncia bacteriana a antimicrobianos.
r
"DPNQBOIBS
B
UFOEODJB
EB
EPFOB
QBSB
EFUFDP
QSFDPDF
EF
TVSUPT
F
FQJEFNJBT

Definio de caso
Suspeito
Toda pessoa que, independentemente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo
de infeco da orofaringe, com presena de placas aderentes ocupando as amgdalas, com ou
sem invaso de outras reas da faringe (palato e vula) ou outras localizaes (ocular, nasal,
vaginal, pele, por exemplo), com comprometimento do estado geral e febre moderada.
Confirmado
$SJUSJP
MBCPSBUPSJBM

r

DVMUVSB
DPN
QSPWB
EF
UPYJHFOJDJEBEF todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae e provas de toxigenicidade positiva.
r

DVMUVSB
TFN
QSPWB
EF
UPYJHFOJDJEBEF todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae, mesmo sem provas de toxigenicidade positiva.
$SJUSJP
DMOJDPFQJEFNJPMHJDP
Todo caso suspeito de difteria:
r

com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunicante de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou
r

com resultado de cultura negativo ou exame no realizado, mas que seja comunicante ntimo de portador, indivduo no qual se isolou o C. diphtheriae.
$SJUSJP
DMOJDP
Quando for observado:
r

placas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
r

placas suspeitas na traqueia ou laringe;
r

simultaneamente, placas em amgdalas, toxemia importante, febre baixa desde o incio do quadro e evoluo, em geral, arrastada;
r

miocardite ou paralisia de nervos perifricos, que pode aparecer desde o incio dos
sintomas sugestivos de difteria ou at semanas aps.

113

Guia de Vigilncia em Sade

$SJUSJP
BOBUPNPQBUPMHJDP
OFDSPQTJB

Quando a necropsia comprovar:

r

placas comprometendo pilares ou vula, alm das amgdalas;
r

QMBDBT
OB
USBRVFJB
FPV
MBSJOHF
Descartado
Caso suspeito no confirmado por nenhum dos critrios descritos anteriormente.

Notificao
A notificao deve ser registrada utilizando-se a Ficha de Investigao da Difteria do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente, para desencadeamento da investigao e adoo das medidas de controle pertinentes.

Investigao
Deve ser realizada a investigao dos casos e dos comunicantes imediatamente aps
a notificao do caso suspeito, devido ao curto perodo de incubao e alta transmissibilidade da doena. O procedimento visa deteco precoce de outros casos. Nesse
sentido, importante desencadear busca ativa, ou seja, ir comunidade, escola, local
de trabalho e perguntar se h casos de amigdalite. Alm disso, deve-se verificar se, nos
servios de emergncia e internao, apareceram casos com clnica compatvel com difteria, pois a instituio da teraputica especfica, o mais precocemente possvel, diminui
a letalidade da doena.
Roteiro da investigao
A ficha de investigao da difteria contm os elementos essenciais a serem coletados
em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outras observaes podem ser includas,
conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao da Difteria, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r
$POSNBP
EB
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB
- anotar, na ficha de investigao, dados dos antecedentes epidemiolgicos e dados clnicos;
- observar, com ateno, se o caso notificado enquadra-se na definio de caso de
difteria, a fim de evitar a notificao inadequada de casos;

114

Difteria

- anotar dados do pronturio do paciente, entrevistar a equipe de assistncia, o

prprio paciente (quando possvel) e familiares;
- acompanhar a evoluo do paciente e o resultado das culturas de C. diphtheriae.
r

*EFOUJDBP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP
- verificar se, no local de residncia, de trabalho, na creche, na escola, entre outros,
h indcios de outros casos suspeitos;
- esses procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis e lideranas da comunidade.
r

%FUFSNJOBP
EB
FYUFOTP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP
- aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, na creche, na escola, no local de trabalho
e em unidades de sade.
Comunicantes
Comunicantes so indivduos que tiveram contato com o caso suspeito de difteria,
sob o risco de adoecimento, quer sejam moradores do mesmo domiclio ou no. Sua
investigao deve ser feita, tambm, em instituies, em comunidades e em outros locais
que possibilitaram o contato com o caso. Todos os comunicantes de um caso suspeito
de difteria devero ser submetidos a exame clnico e ficar sob vigilncia por um perodo
mnimo de 7 dias.
Para comunicantes que trabalhem em profisses que envolvam manipulao de alimentos, ou contato frequente com grande nmero de crianas, grupo de maior risco, ou
com pessoas com comprometimento imunolgico, recomenda-se o afastamento de seus
locais de trabalho at que se tenha o resultado da cultura. Se positivo, o afastamento dever ocorrer por 48 horas aps a administrao do antibitico (ver item Quimioprofilaxia).
Recomenda-se a quimioprofilaxia aos comunicantes no vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido.
Se, por motivos operacionais, no for possvel coletar material de todos os comunicantes, recomenda-se priorizar os que tm contato com crianas (professores, atendentes
de creche, entre outros); pessoas que apresentam diminuio da imunidade; manipuladores
de alimentos; pessoas no vacinadas, inadequadamente vacinadas ou com estado vacinal
desconhecido. Os comunicantes com resultado da cultura positiva devero receber a quimioprofilaxia, conforme o parecer do mdico que os reexaminou.
Na investigao dos comunicantes indispensvel:
r

QSFFODIFS
PT
DBNQPT
EB
DIB
EF
JOWFTUJHBP
EB
EJFSJB
SFGFSFOUFT
BPT
DPNVOJDBOUFT
r

DPMFUBS
NBUFSJBM
EF
OBTP
F
PSPGBSJOHF
F
EF
MFTP
EF
QFMF
EPT
DPNVOJDBOUFT
B
N
EF

se realizar cultura de C. diphtheriae;
r

WFSJDBS
B
TJUVBP
WBDJOBM
EPT
DPNVOJDBOUFT
DPOTJEFSBOEP
BT
EPTFT
SFHJTUSBEBT
OB

caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com
a DTP (trplice bacteriana), DTP+Hib+Hepatite B (pentavalente) ou dT (dupla bacteriana), de acordo com as orientaes do Quadro 3.

115

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 3 Conduta para imunizao de comunicantes, de acordo com a situao

vacinal
Histria vacinal

Menores de 7 anos
<1 ano

1 ano

7 anos ou mais

No vacinados

Iniciar o esquema
com Pentavalente

Iniciar o esquema
com DTP

Iniciar o esquema com dT

Vacinao
incompleta

Completar o esquema
com Pentavalente

Completar o esquema com DTP

Completar o esquema com a dT

Vacinao
completa

No se aplica

Aplicar uma dose de dT como reforo, se a

ltima dose foi aplicada h mais de 5 anos

r
$PMFUB
F
SFNFTTB
EF
NBUFSJBM
QBSB
FYBNFT
- Deve-se retirar material das leses existentes (ulceraes, criptas das amgdalas),
exsudatos de orofaringe e de nasofaringe (localizaes mais comuns), ou de outras leses cutneas, conjuntivas e genitlia externa, entre outras, por meio de
swab estril, antes da administrao de qualquer teraputica antimicrobiana.
- Deve-se realizar cultura separada do material de nasofaringe ou da via oral e de
leso de pele.
- Na coleta do material da orofaringe, no remover a pseudomembrana, pois sua
remoo acelera a absoro da toxina e leva a sangramento.
- A coleta deve ser efetuada antes da administrao de antibiticos, devendo ser
sempre realizada.



EF
SFTQPOTBCJMJEBEF
EPT
QSPTTJPOBJT
EB
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
FPV
EPT

laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a
essas coletas, de acordo com a organizao de cada local.
No devem ser aguardados os resultados dos exames para o desencadeamento das
medidas de controle e outras atividades da investigao, embora sejam imprescindveis
para a confirmao de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
Encerramento de caso
O caso de difteria deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias
da notificao. A classificao final do caso dever seguir os critrios descritos no item
Definio de caso.
Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao do vrus na populao.
A Figura 1 apresenta o roteiro da investigao epidemiolgica da difteria.

116

Difteria

Figura 1 Roteiro de investigao epidemiolgica da difteria

Caso

Notificao imediata

Coleta de material para cultura

Preenchimento da
Ficha de Investigao
Epidemiolgica

Vacinao seletiva
com DTP ou
DTP+HiB, na rea
de residncia, escola,
creche

Investigao imediata

Busca ativa de
outros casos na rea
de residncia, escola,
creche, trabalho

Investigao
dos comunicantes

Coleta de secreo naso e

orofarngea e de leses de pele

Verificar situao dos

comunicantes e vacinar, se necessrio

Realizar quimioprofilaxia dos

comunicantes

Medidas de preveno e controle

Imunizao
A vacinao com o toxoide diftrico a medida de controle mais importante da difteria. O emprego sistemtico dessa vacina, com altas coberturas vacinais ao longo do tempo,
alm de diminuir a incidncia de casos clnicos, determina importante reduo do nmero
de portadores, induzindo a chamada imunidade coletiva.
Os indivduos adequadamente imunizados neutralizaro a toxina produzida pelo bacilo diftrico, responsvel pelas manifestaes clnicas da doena. A vacinao normalmente feita de forma sistemtica, com aplicao de rotina do imunobiolgico pelos servios
de sade, ou em forma de campanhas de vacinao ou, ainda, de bloqueio, realizada diante
da ocorrncia de um caso suspeito da doena.
Considera-se adequadamente vacinado quem recebeu:
r

EPTFT
EF
WBDJOB
%51
DPOUSB
EJFSJB
UUBOP
F
DPRVFMVDIF

PV
UFUSBWBMFOUF

(DTP+Hib), ou pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B ) contra difteria, ttano, coqueluche, infeces graves causadas pelo Haemophilus influenzae e Hepatite B, ou dupla
infantil (DT), aos 2, 4 e 6 meses de idade, com intervalo mnimo entre as doses de 30

117

Guia de Vigilncia em Sade

dias (o ideal o intervalo de 2 meses). O primeiro reforo aplicado aos 15 meses e o

segundo reforo aos 4 anos de idade (podendo ser aplicado entre 4 e 6 anos); reforo
com a dT (dupla adulto) a cada 10 anos.
r
$BTP
B
DSJBOB
OP
DPNQSPWBS
P
FTRVFNB
EF
WBDJOBP
JOJDJBS
FTRVFNB
EF
BDPSEP

com a idade.
r
1BSB
NBJPSFT
EF

BOPT
BQMJDBS

EPTFT
EB
WBDJOB
E5
EVQMB
BEVMUP

DPN
JOUFSWBMP

mnimo entre as doses de 30 dias e reforo de 10 em 10 anos.

Proteo individual para evitar disseminao da bactria

Os doentes com difteria devem ser mantidos em isolamento respiratrio durante 14
dias aps a introduo da antibioticoterapia apropriada. Os fmites devem receber cuidados apropriados, segundo as normas de biossegurana. O ideal suspender as medidas
relativas s precaues respiratrias somente quando duas culturas de secrees obtidas de
nasofaringe, em meios especficos, forem negativas para C. diphtheriae.
A realizao de duas culturas de material coletado das leses cutneas, pelo menos 24
horas depois de completada a antibioticoterapia, obrigatria inclusive nos doentes com
difteria cutnea.

Comunicantes
Vacinao
Deve-se verificar a situao vacinal de todos os comunicantes, considerando as doses
registradas na caderneta de vacinao e, se necessrio, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com a DTP, pentavalente ou dT, de acordo com as orientaes do Quadro 3.
Todos os comunicantes devero ser mantidos em observao durante 7 dias, contados
a partir do momento da exposio.
O soro antidiftrico no deve ser administrado com finalidade profiltica.

Portadores
So portadores de difteria aqueles que alojam o C. diphtheriae na nasofaringe ou na
pele (no caso da difteria cutnea), sem apresentarem sintomatologia. Sua identificao resulta com o exame positivo por cultura, que caracteriza como estado de portador, com evoluo ou no para difteria. Essa identificao extremamente importante para o controle
da disseminao da doena, uma vez que portadores so mais frequentes que casos e so
responsveis pela maior parte das transmisses na comunidade.
Quimioprofilaxia
r

.FEJDBNFOUP
EF
FTDPMIB Eritromicina, de acordo com a orientao a seguir:

DSJBOBT
m

B
NHLHEJB
NYJNB
EF
HEJB

EJWJEJEBT
FN

EPTFT
JHVBJT

durante 7 dias, por via oral;

BEVMUPT 500mg, de 6 em 6 horas, durante 7 dias, por via oral.

118

Difteria

Aps completar duas semanas de uso do antibitico, dever ser coletada uma nova
amostra de secreo da orofaringe e realizar cultura adequada para C. diphtheriae. Se o
resultado for positivo, dever ser feito tratamento adicional com eritromicina, durante 10
dias. Se no houver resposta, outros antimicrobianos ativos contra o bacilo diftrico (clindamicina, rifampicina, quinolona, por exemplo) devero ser utilizados, supondo-se ou
confirmando-se ter havido o que raro resistncia eritromicina.
fundamental o desencadeamento de bloqueio vacinal na rea de residncia, local de
trabalho, escola ou creche de ocorrncia do caso ou de identificao de portadores.

Bibliografia

"(/$*"
/"$*0/"-
%&
7*(*-/$*"
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#SBTJM

#BODP
EF
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EB
4BEF
.BOVBM
EF
1SPDFEJNFOUPT
QBSB
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Clelia Maria Sarmento de Souza Aranda et al. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade, 2001.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. .BOVBM
EPT
DFOUSPT
EF
SFGFSODJB
QBSB
JNVOPCJPMHJDPT
FTQF
DJBJT. Braslia, 2006.
1*.&/5&-
"
.
FU
BM
0
VTP
EB
%-$BSOJUJOB
DPN
QSPUFP
NJPDSEJDB
OB
EJFSJB
+PS
OBM
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EF

/PUJDBP
%JTQPOWFM
FN
IUUQEUSTBVEFHPWCSTJOBOXFCOPWP%PDVNFOUPT4JOBO/FUDIBT%JFSJBQEG
"DFTTP
FN

TFU

VERONESI, R. Tratado de infectologia. 3. ed. Editor cientifico: Roberto Focaccia. So Paulo: Atheneu, 2005.

119

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para diagnstico laboratorial da difteria
Coleta de secreo nasofarngea
.BUFSJBM
OFDFTTSJP
r

swabs descartveis, estreis (um para nariz e outro para garganta);
r

UVCPT
DPN
NFJP
EF
DVMUVSB
1"*
VN
QBSB
OBSJ[
F
PVUSP
QBSB
HBSHBOUB


r
OB
JNQPTTJCJMJEBEF
EF
TF
VUJMJ[BS
P
NFJP
EF
1"*
QPEFTF
VUJMJ[BS
P
EF
-PFGGMF
r
VN
BCBJYBEPS
EF
MOHVB
EFTDBSUWFM
r
DVMPT
r
NTDBSBT
EFTDBSUWFJT
r
MVWBT
EFTDBSUWFJT
r
TBDPT
QMTUJDPT
r
GJUB
DSFQF
r
FUJRVFUBT
QBSB
JEFOUJGJDBP
EPT
UVCPT
$POEJFT
QBSB
B
DPMFUB
r
0CTFSWBS
BT
DPOEJFT
EP
NFJP
EF
USBOTQPSUF
QSJODJQBMNFOUF
TVB
EBUB
EF
WBMJEBde. O meio deve ser amarelo claro, com consistncia firme e sem reas liquefeitas
ou ressecadas.
r
"OUFT
EF
TF
JOJDJBS
B
DPMFUB
EFWFTF
PCTFSWBS
TF
P
BMHPEP
RVF
WFEB
PT
UVCPT
OP
FTU

molhado e se as demais caractersticas dos meios encontram-se adequadas. Em caso
contrrio, os meios devem ser inutilizados.
r
0T
swabs utilizados no devero apresentar sinais de violao da embalagem, umidade do algodo ou qualquer outra anormalidade que possa indicar contaminao.
Deve-se verificar sempre o prazo de validade na embalagem.
1SPDFEJNFOUP
EF
DPMFUB
r
"
DPMFUB
EP
NBUFSJBM
EFWFS
TFS
SFBMJ[BEB
OB
TVTQFJUB
EP T

DBTP T

EF
EJGUFSJB
r
"
DPMFUB
EFWFS
TFS
SFBMJ[BEB
QSFGFSFODJBMNFOUF
BOUFT
EP
JODJP
EP
USBUBNFOUP
DPN

antimicrobiano, contudo dever sempre ser feita.
r
3FUJSBS
PT
NFJPT
EF
USBOTQPSUF
EB
HFMBEFJSB
F
EFJYMPT
BUJOHJS
B
UFNQFSBUVSB

ambiente.
r
*EFOUJGJDBS
VN
UVCP
DPNP
OBSJ[
F
PVUSP
DPNP
HBSHBOUB
r
*OUSPEV[JS
VN
swab na narina do paciente at a nasofaringe e gir-lo. Com o mesmo
swab, fazer o mesmo procedimento na outra narina.
r
0
TFHVOEP
swab ser utilizado para coletar ao redor da superfcie da garganta, passando ao redor da superfcie da garganta, pelas amgdalas e vula. Caso se verifique

120

Difteria

a presena de placa pseudomembranosa, o swab deve ser passado cautelosamente ao

redor da mesma, tomando-se o cuidado de no remov-la. A remoo da pseudomembrana leva ao aumento da absoro de toxina.
r
"
DPMFUB
OP
EFWFS
TFS
SFBMJ[BEB
FN
EPNJDMJP
NBT
TJN
OP
IPTQJUBM
F
TPC
BDPNQBnhamento mdico.
r
6NB
DPMFUB
BEFRVBEB
FWJUB
VN
HSBOEF
ONFSP
EF
CBDUSJBT
EB
NJDSPCJPUB
OPSNBM

da orofaringe, o que aumenta consideravelmente a positividade do resultado.
r
0
NBUFSJBM
EFWF
TFS
TFNFBEP
JNFEJBUBNFOUF
OP
NFJP
EF
USBOTQPSUF
3FDPNFOEBFT
EP
DVJEBEP
DPN
P
NFJP
EF
USBOTQPSUF
EP
NBUFSJBM
DPMFUBEP
r

.FJP
EF
USBOTQPSUF
- O meio de transporte utilizado o PAI.
- O meio de PAI deve ser armazenado em geladeira, evitando-se coloc-lo na porta.
- O prazo de validade do meio de 3 meses a partir da data de fabricao.
- Os tubos com o meio de PAI devem ser acondicionados em sacos plsticos fechados para se evitar a entrada de umidade.
- O swab deve ser armazenado temperatura ambiente, em local seco.
r

1SPDFEJNFOUPT
QBSB
USBOTQPSUF
EP
FTQDJNF
DPMFUBEP
- Passar o swab em toda a extenso (superfcie) do meio, girando-o e fazendo o
movimento de ziguezague, a partir da base at o pice.
- Encaminhar o material coletado ao laboratrio temperatura ambiente, imediatamente aps a coleta. Na impossibilidade do encaminhamento imediato aps
a coleta, incubar temperatura de 37C por um perodo mximo de 24 horas.
Encaminhar em seguida temperatura ambiente.


1SFOEFS
PT
EPJT
UVCPT
DPN
UB
DSFQF
F
JEFOUJDMPT
DPN
OPNF
EP
EPFOUF
FPV

comunicante, idade, data e hora da coleta.
- Encaminhar os tubos com a ficha de encaminhamento de amostra ou com cpia
da ficha de investigao epidemiolgica, conforme definio da coordenao estadual da vigilncia.
r

3FDPNFOEBFT
BEJDJPOBJT
- Por ser doena de transmisso respiratria, necessrio o uso de mscaras, com
vistas a conferir proteo ao profissional que realiza a coleta. A mscara dever
ser utilizada tanto para coleta de caso(s) suspeito(s) quanto de comunicantes.
- No dever ser feita nenhuma improvisao do material. imprescindvel que o
meio de transporte e o swab estejam obedecendo rigorosamente as condies de
uso no momento da coleta.
- Todo o material descartvel utilizado na coleta dever ser acondicionado em saco
plstico, vedado com fita crepe, identificado como contaminado e recolhido no
lixo hospitalar.

121

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Orientaes quanto conduta para o diagnstico laboratorial de

difteria, segundo o tipo de material coletado
Tipo de
material

poca da coleta

Indicao

Coleta e transporte

Tipo de exame

Na coleta de material
da nasofaringe,
introduzir o swab e
gir-lo, retirando-o
Exsudatos
de oro e
nasofaringe

Exsudatos
de leses de
pele

122

To logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administrao de
antibiticos

To logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administrao de
antibiticos
No momento em que
se estiver pesquisando
portadores

Confirmao
do diagnstico
ou pesquisa de
portadores

Confirmao
do diagnstico
ou pesquisa de
portadores

O material deve ser

semeado em meio
de PAI ou Loeffler de
imediato
O transporte do
material semeado ao
laboratrio deve ser
feito em temperatura
ambiente
O material deve ser
semeado em meio
de PAI ou Loeffler de
imediato
O transporte do
material semeado ao
laboratrio deve ser
feito em temperatura
ambiente

Cultura para
isolamento e
identificao do
Corynebacterium
diphtheriae

Cultura para
isolamento e
identificao do
Corynebacterium
diphtheriae

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

POLIOMIELITE / PARALISIA FLCIDA AGUDA

CID-10 A80

Caractersticas gerais
Descrio
A poliomielite uma doena infectocontagiosa viral aguda, caracterizada por um quadro de paralisia flcida, de incio sbito, que ocorre em cerca de 1% das infeces causadas
pelo poliovrus. O deficit motor instala-se subitamente e sua evoluo, frequentemente, no
ultrapassa 3 dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica, tendo
como principais caractersticas a flacidez muscular, com sensibilidade preservada, e a arreflexia no segmento atingido.

Sinonmia
Paralisia infantil.

Agente etiolgico
Poliovrus, sorotipos 1, 2 e 3, pertencentes ao gnero Enterovirus, famlia Picornaviridae. Os poliovrus selvagens dos trs sorotipos podem causar paralisia flcida o sorotipo
1 com maior frequncia e o sorotipo 3 mais raramente. A circulao do sorotipo 2 no tem
sido registrada desde 1999.

Reservatrio
O ser humano, especialmente crianas.

Modo de transmisso
Ocorre por contato direto pessoa a pessoa, pela via fecal-oral (mais frequentemente),
por objetos, alimentos e gua contaminados com fezes de doentes ou portadores, ou pela
via oral-oral, atravs de gotculas de secrees da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). A
falta de saneamento, as ms condies habitacionais e a higiene pessoal precria constituem
fatores que favorecem a transmisso do poliovrus.

Perodo de incubao
Geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.

Perodo de transmissibilidade
No se conhece com preciso, mas pode iniciar-se antes do surgimento das manifestaes clnicas. O vrus encontrado nas secrees da orofaringe aps 36 a 72 horas a partir
da instalao da infeco. Em indivduos infectados, a eliminao do vrus pela orofaringe
persiste por um perodo de aproximadamente uma semana, e nas fezes, por cerca de 3 a 6

123

Guia de Vigilncia em Sade

semanas, enquanto nos indivduos reinfectados a eliminao do vrus ocorre em menor

quantidade por perodos mais reduzidos.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

Todas as pessoas no imunizadas, seja pela infeco natural, seja pela vacinao, so
suscetveis de contrair a doena.
A infeco natural ou a vacinao conferem imunidade duradoura para o sorotipo
correspondente ao poliovrus responsvel pelo estmulo antignico. Embora no desenvolvendo a doena, as pessoas imunes podem ser reinfectadas e eliminar o poliovrus, ainda
que em menor quantidade e por um perodo menor de tempo. Essa reinfeco mais comum pelos poliovrus tipos 1 e 3.
O recm-nascido apresenta proteo nos primeiros meses de vida extrauterina, pois
provido de anticorpos sricos maternos da classe IgG, transferidos da me sensibilizada
para o feto por via placentria.

Manifestaes clnicas
A infeco pelo poliovrus selvagem apresenta-se sob diferentes formas clnicas:
r
'PSNB
JOBQBSFOUF
PV
BTTJOUPNUJDB
m
QPEF
TFS
JEFOUJDBEB
BQFOBT
QPS
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT
FTQFDDPT
0DPSSF
FN

B

EBT
JOGFDFT
r
'PSNB
BCPSUJWB
m
DBSBDUFSJ[BTF
QPS
TJOUPNBT
JOFTQFDDPT
GFCSF
DFGBMFJB
UPTTF
F

coriza, e manifestaes gastrointestinais, como vmito, dor abdominal e diarreia.
Como na forma inaparente, s possvel estabelecer diagnstico por meio do isolaNFOUP
EP
WSVT
0DPSSF
FN
DFSDB
EF

EPT
DBTPT
r
'PSNB
NFOJOHJUF
BTTQUJDB
m
OP
JODJP
BQSFTFOUBTF
DPN
BT
NFTNBT
DBSBDUFSTUJDBT

da forma abortiva. Posteriormente, surgem sinais de irritao menngea (Kernig e
Brudzinski positivos) e rigidez de nuca. Ocorre em cerca de 1% das infeces.
r
'PSNB
QBSBMUJDB
m
BDPNFUF
FN
UPSOP
EF

B
 
EPT
DBTPT
F
BQFOBT
BT
GPSNBT
QBralticas possuem caractersticas clnicas tpicas, que permitem sugerir o diagnstico
de poliomielite, entre elas:


JOTUBMBP
TCJUB
EB
EFDJODJB
NPUPSB
BDPNQBOIBEB
EF
GFCSF
- assimetria, acometendo, sobretudo, a musculatura dos membros, com mais
GSFRVODJB
PT
JOGFSJPSFT
- flacidez muscular, com diminuio ou abolio de reflexos profundos na rea
QBSBMJTBEB


TFOTJCJMJEBEF
QSFTFSWBEB
- persistncia de alguma paralisia residual (sequela), aps 60 dias do incio
da doena.
Todas essas formas clnicas podem ser observadas, a depender do local de comprometimento do sistema nervoso central e, em alguns casos, podem apresentar quadro de
paralisia grave e levar morte.

124

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
r
Isolamento do vrus realizado a partir de amostra de fezes do caso ou de seus
DPOUBUPT
QBSB
DPOSNBP
EJBHOTUJDB
"
JEFOUJDBP
EP
BHFOUF
WJSBM
JTPMBEP
QPEF

ser realizada por meio de testes de soroneutralizao com o uso de soros imunes
FTQFDDPT
QSFDPOJ[BTF
B
UDOJDB
EF
SFBP
FN
DBEFJB
EB
QPMJNFSBTF
EF
USBOTDSJP

SFWFSTB
351$3

&TTB
UDOJDB
BNQMJDB
TFRVODJBT
OVDMFPUEJDBT
FTQFDDBT
QSFsentes no RNA que compe o genoma viral, permite reconhecer se o vrus isolado
pertence ao gnero Enterovirus
F
JEFOUJDB
P
TPSPUJQP
EP
QPMJPWSVT
JTPMBEP
F
TVB

origem, se vacinal ou selvagem.

0
TFRVFODJBNFOUP
OVDMFPUEJDP
JEFOUJDB
P
HFOPNB
EP
QPMJPWSVT
JTPMBEP
OB
SFHJP

EP
HFOF
RVF
DPEJDB
B
QSJODJQBM
QSPUFOB
EB
TVQFSGDJF
WJSBM
71

POEF
B
NBJPS

parte das anlises moleculares realizada. A sequncia nucleotdica obtida comparada com a sequncia do vrus vacinal Sabin padro do sorotipo correspondente
e so avaliadas as mutaes ocorridas nesta regio. Todos os poliovrus circulantes
QPEFN
BDVNVMBS
NVUBFT
F
BERVJSFN
EJGFSFOUFT
DMBTTJDBFT
2VBESP


$BTP

B
TFRVODJB
OP
UFOIB
SFMBP
DPN
B
DFQB
WBDJOBM
P
WSVT

DMBTTJDBEP
DPNP
QPliovrus selvagem. Os poliovrus derivados readquirem as caractersticas biolgicas
dos poliovrus selvagens, tais como neurovirulncia e capacidade de circulao por
tempo prolongado na comunidade. Realizam-se as mesmas aes de vigilncia epidemiolgica frente a esses vrus e aos vrus selvagens.
Os poliovrus, selvagem e vacinal, tambm podem ser isolados a partir de amostras de
HVB
EF
FTHPUP
"T
NFTNBT
UDOJDBT
K
EFTDSJUBT
QPEFN
TFS
VUJMJ[BEBT
QBSB
B
JEFOUJDBP

do enterovrus detectado.
Quadro 1 Classificao do poliovrus, segundo o percentual de mutaes na
regio do gene que codifica a principal protena da superfcie viral (VP1)
Sorotipo

Classificao

1e3

Poliovrus relacionado vacina (PVRV)

Percentual de mutaes
<1

Poliovrus relacionado vacina (PVRV)

<0,6

1e3

Poliovrus derivado vacinal (PVDV)

Poliovrus derivado vacinal (PVDV)

0,6

Coleta de amostras de fezes dos casos

A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovrus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovrus durante semanas, os melhores resultados de isolamento so alcanados com amostras fecais coletadas na fase aguda
EB
EPFOB
PV
TFKB
BU
P

EJB
EP
JODJP
EB
EFDJODJB
NPUPSB

125

Guia de Vigilncia em Sade

Todo caso conhecido dever ter uma amostra de fezes, coletada no mximo at 60
EJBT
BQT
P
JODJP
EB
EFDJODJB
NPUPSB
&N
DSJBOBT
RVF
BQSFTFOUBN
PCTUJQBP
JOUFTUJOBM

EJDVMUBOEP
B
DPMFUB
EF
BNPTUSBT
EF
GF[FT
QPEFTF
VUJMJ[BS
TVQPTJUSJP
EF
HMJDFSJOB
O swab retal somente recomendado em casos de paralisia flcida aguda (PFA) que
foram a bito antes da coleta adequada de fezes.
Coleta de amostras de fezes de contatos
Devero ser coletadas nas seguintes situaes:
r
DPOUBUPT
EF
DBTP
DPN
DMOJDB
DPNQBUWFM
DPN
QPMJPNJFMJUF
RVBOEP
IPVWFS
TVTQFJUB

EF
SFJOUSPEVP
EB
DJSDVMBP
EP
QPMJPWSVT
TFMWBHFN
r
DPOUBUP
EF
DBTP
FN
RVF
IBKB
DPOSNBP
EP
WSVT
EFSJWBEP
WBDJOBM
$POUBUPT
JOUSBdomiciliares ou no, so priorizados para coleta de amostras de fezes.
No coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite nos
ltimos 30 dias.

Exames inespecficos
r
Eletromiografia os achados e o padro eletromiogrfico da poliomielite so comuns a um grupo de doenas que afetam o neurnio motor inferior. Esse exame
pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite, quando seus
achados so analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e evoluo clnica.
r
Lquor permite o diagnstico diferencial com a sndrome de Guillain-Barr e
com as meningites que evoluem com deficincia motora. Na poliomielite, observase um discreto aumento do nmero de clulas, podendo haver um pequeno
aumento de protenas. Na sndrome de Guillain-Barr observa-se uma dissociao
proteinocitolgica, com aumento acentuado de protenas sem elevao da
celularidade, e nas meningites observa-se um aumento do nmero de clulas, com
alteraes bioqumicas.
r
Anatomopatologia o exame anatomopatolgico do sistema nervoso no permite a confirmao diagnstica, pois no h alteraes patognomnicas. Entretanto,
dada a predileo do parasitismo do poliovrus pelas clulas motoras do corno anterior da medula e de alguns ncleos motores dos nervos cranianos, as alteraes
histolgicas podem ser sugestivas e possibilitam fechar o diagnstico diante de um
quadro clnico suspeito. As alteraes consistem em atividade inflamatria, perivasculite linfocitria, ndulos ou atividade microglial difusa e figuras de neuronofagia
(neurnios sendo fagocitados por clulas da microglia). Essas alteraes so comuns
a quaisquer encefalomielites virais, sendo que, em casos da poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.

126

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com polineurite ps-infecciosa e outras infeces que causam paralisia
flcida aguda. As principais doenas a serem consideradas no diagnstico diferencial so:
TOESPNF
EF
(VJMMBJO#BSS
NJFMJUF
USBOTWFSTB
2VBESP


NFOJOHJUF
WJSBM
NFOJOHPFOcefalite e outras enteroviroses (enterovrus 71 e coxsackievirus, especialmente do grupo
A tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnstico, a investigao epidemiolgica e a
anlise dos exames complementares so essenciais.
Quadro 2 Elementos para o diagnstico diferencial entre poliomielite, sndrome
de Guillain-Barr e mielite transversa
Especificao

Poliomielite

Instalao da paralisia

24 a 28 horas

Sndrome de
Guillain-Barr

Mielite transversa

Desde horas at 10 dias

Desde horas at 4 dias

Sempre presente no incio da

paralisia, desaparece no dia
seguinte

No frequente

Raramente presente

Paralisia

Aguda, assimtrica,
principalmente proximal

Geralmente aguda,
simtrica e distal

Aguda, simtrica em
membros inferiores

Reflexos
osteotendinosos
profundos

Diminudos ou ausentes

Globalmente ausentes

Ausentes em membros
inferiores

Sinal de Babinsky

Ausente

Ausente

Presente

Sensibilidade

Grave mialgia

Parestesia, hipoestesia

Anestesia de MMII com

nvel sensitivo

Sinais de irritao
menngea

Geralmente presentes

Geralmente ausentes

Ausentes

Comprometimento de
nervos cranianos

Somente nas formas bulbares

Pode estar presente

Ausente

Insuficincia respiratria Somente nas formas bulbares

Em casos graves,
exacerbada por
pneumonia bacteriana

Em geral torcica, com

nvel sensorial

Lquido
cefalorraquidiano

Inflamatrio

Dissociao proteinocitolgica

Clulas normais ou
elevadas; aumento
moderado ou acentuado
de protenas

Disfuno vesical

Ausente

s vezes transitria

Presente

Alta
Febre ao incio

Normal, ou pode-se detectar

Reduo da velocidade
Velocidade de conduo
apenas reduo na amplitude do de conduo motora e
nervosa
potencial da unidade motora
sensitiva
Presena ou no de fibrilaes
Eletromiografia (EMG)

Potencial da unidade motora

com longa durao e aumento
da amplitude

Presena ou no de
fibrilaes e pontas
positivas
Potencial da unidade
motora pode ser normal
ou neurognico

Dentro dos limites da

normalidade

Dentro dos limites da

normalidade

127

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
/P
I
USBUBNFOUP
FTQFDDP
QBSB
B
QPMJPNJFMJUF

Todos os casos devem ser hospitalizados, procedendo-se ao tratamento de suporte, de
acordo com o quadro clnico do paciente.

Caractersticas epidemiolgicas
At o incio da dcada de 1980, a poliomielite apresentou alta incidncia no Brasil, em
muitos casos, ocasionando sequelas permanentes. No Brasil, o ltimo caso de poliomielite
causada pelo poliovrus selvagem ocorreu em 1989.
A eliminao da doena no pas foi alcanada por meio da administrao da vacina
oral contra a plio (VOP) em campanhas de vacinao em massa e na vacinao de rotina
das crianas, aliadas vigilncia epidemiolgica da paralisia flcida aguda.
Em 1994, aps 3 anos de ausncia da circulao do poliovrus selvagem no Continente
Americano, a Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade certiDPV
FTTB
SFHJP
DPNP
MJWSF
EB
USBOTNJTTP
BVUDUPOF
EP
QPMJPWSVT
TFMWBHFN
Mesmo nesse cenrio, importante estar atento para o risco de importaes de casos
de pases onde ainda h circulao endmica do poliovrus selvagem (Nigria, Paquisto e
Afeganisto), o que demanda aes permanentes e efetivas de vigilncia da doena e nveis
adequados de proteo imunolgica da populao.
Em pases com baixas coberturas vacinais e/ou heterogneas, tm ocorrido surtos de
poliomielite causados por poliovrus derivado da vacina (PVDV), nos quais a doena j
estava sob controle.

Vigilncia epidemiolgica de paralisia flcida aguda

Objetivos
r
.BOUFS
P
#SBTJM
MJWSF
EB
DJSDVMBP
EF
QPMJPWSVT
TFMWBHFN
r
.POJUPSBS
B
PDPSSODJB
EF
DBTPT
EF
1'"
FN
NFOPSFT
EF

BOPT
EF
JEBEF
r
"DPNQBOIBS
F
BWBMJBS
P
EFTFNQFOIP
PQFSBDJPOBM
EP
4JTUFNB
EF
7JHJMODJB
&QJEFmiolgica das PFA no pas.
r
"TTFTTPSBS
UFDOJDBNFOUF
PT
EFNBJT
OWFJT
EP
4JTUFNB
OJDP
EF
4BEF
464

r
1SPEV[JS
F
EJTTFNJOBS
JOGPSNBFT
FQJEFNJPMHJDBT

Definio de caso
Suspeito
r
5PEP
DBTP
EF
EFGJDJODJB
NPUPSB
GMDJEB
EF
JODJP
TCJUP
FN
JOEJWEVPT
DPN
NFOPT

EF

BOPT
EF
JEBEF
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EB
IJQUFTF
EJBHOTUJDB
EF
QPMJPNJFMJUF
r
$BTP
EF
EFGJDJODJB
NPUPSB
GMDJEB
EF
JODJP
TCJUP
FN
JOEJWEVP
EF
RVBMRVFS
JEBde, com histria de viagem a pases com circulao de poliovrus nos ltimos 30 dias

128

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

que antecedem o incio do deficit motor, ou contato no mesmo perodo com pessoas
que viajaram para pases com circulao de poliovrus selvagem e apresentaram suspeita diagnstica de poliomielite.
Confirmado
r
Poliovrus selvagem caso de paralisia flcida aguda, em que houve isolamento de poliovrus selvagem na amostra de fezes do caso, ou de um de seus
contatos, independentemente de haver ou no sequela aps 60 dias do incio
da deficincia motora.
r

Poliomielite associada vacina (PAV) caso de PFA em que h isolamento de vrus
vacinal na amostra de fezes e presena de sequela compatvel com poliomielite, 60 dias
BQT
P
JODJP
EB
EFDJODJB
NPUPSB
)
EPJT
UJQPT
- PFA, que se inicia entre 4 e 40 dias aps o recebimento da vacina oral contra a
plio (VOP), e que apresenta sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60
dias aps o incio do deficit
NPUPS
- caso de poliomielite associado vacina por contato PFA que surge aps contato
DPN
DSJBOB
RVF
UFOIB
SFDFCJEP
701
BU

EJBT
BOUFT
"
QBSBMJTJB
TVSHF
EF

B


dias aps a exposio ao contato vacinado e o indivduo apresenta sequela neuroMHJDB
DPNQBUWFM
DPN
QPMJPNJFMJUF

EJBT
BQT
P
EFDJU
NPUPS
- em qualquer das situaes acima, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes e sequela neurolgica compatvel com poliomielite so condies imprescindveis para
que o caso seja considerado como associado vacina.
r
Poliovrus derivado vacinal caso de PFA com sequela 60 dias aps deficit motor
F
JTPMBNFOUP
EF
17%7
2VBESP


QBSB
QPMJPWSVT
UJQP

F

F
JHVBM
PV
TVQFSJPS
B

0,6% para poliovrus tipo 2.
r
Poliomielite compatvel caso de PFA que no teve coleta adequada na amostra
de fezes e que apresentou sequela aos 60 dias ou evoluiu para bito ou teve evoluo
clnica ignorada.
Descartado (no poliomielite)
Caso de paralisia flcida aguda no qual no houve isolamento de poliovrus selvagem
OB
BNPTUSB
BEFRVBEB
EF
GF[FT
PV
TFKB
BNPTUSB
DPMFUBEB
BU

EJBT
EP
JODJP
EB
EFDJODJB

motora em quantidade e temperatura satisfatrias.

Notificao
5PEP
DBTP
EF
QBSBMJTJB
DJEB
BHVEB
EFWF
TFS
OPUJDBEP
JNFEJBUBNFOUF
QFMP
OWFM
MPDBM


4FDSFUBSJB
.VOJDJQBM
EF
4BEF
"
OPUJDBP
EFWF
TFS
SFHJTUSBEB
OP
4JTUFNB
EF
*OGPSNBP
EF
"HSBWPT
EF
/PUJDBP
4JOBO

QPS
NFJP
EP
QSFFODIJNFOUP
F
FOWJP
EB
Ficha de
Investigao de Paralisia Flcida Aguda/Poliomielite.
"MN
EJTTP
UPEP
DBTP
TVTQFJUP
EF
1"7
FPV
17%7
EFWF
TFS
OPUJDBEP
OP
4JTUFNB
EF

Informao de Eventos Adversos Ps-Vacinao (SIEAPV), por intermdio da Ficha de
*OWFTUJHBP/PUJDBP
EF
&WFOUP
"EWFSTP
1TWBDJOBP

129

Guia de Vigilncia em Sade

0T
DBTPT
EF
QBSBMJTJB
PDVMBS
JTPMBEB
F
QBSBMJTJB
GBDJBM
QFSJGSJDB
OP
EFWFN
TFS
OPUJcados e investigados.

Investigao
Todo caso de paralisia flcida aguda deve ser investigado, nas primeiras 48 horas aps o
DPOIFDJNFOUP
DPN
P
PCKFUJWP
EF
DPMFUBS
BT
JOGPSNBFT
OFDFTTSJBT
QBSB
B
DPSSFUB
DMBTTJDBo do caso (Figura 1). Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de deciso quanto
ao desencadeamento em tempo hbil das medidas de controle indicadas em cada situao.
Roteiro da investigao
Figura 1 Fluxograma de investigao epidemiolgica de PFA/poliomielite: conduta
frente a casos suspeitos

Caso suspeito de
poliomielite

Notificao imediata e
investigao em 48 horas

Coletar uma amostra de

fezes at o 14o dia do
dficit motor (DM)

Investigar ocorrncia de
outros casos na rea

Realizar avaliao aos

60 dias do DM

Completar a investigao
epidemiolgica

Encerrar o caso, atualizar Sinan e retroalimentar fontes notificadoras

130

Analisar cobertura vacinal

contra plio na rea

Reforar, se necessrio, as
atividades de vacinao
na rea

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

Identificao do paciente
Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.
Dados clnicos e epidemiolgicos
Registrar, na Ficha de Investigao, dados clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais da
doena. Os dados so coletados por meio das informaes obtidas dos familiares, dos proTTJPOBJT
RVF
QSFTUBSBN
BTTJTUODJB
BP
QBDJFOUF
BMN
EBT
DPOUJEBT
OP
QSPOUVSJP
EF
JOUFSnao e das coletadas por ocasio da visita domiciliar.
r
Coleta e remessa de material para exames coletar uma amostra de fezes de todos
os casos de paralisia flcida aguda at o 14 dia do incio do deficit motor, para pesquisa de poliovrus, e enviar para o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen),
de acordo com o tpico de diagnstico laboratorial e o Anexo A.
r
Identificao da rea de transmisso visitar imediatamente o domiclio para
DPNQMFNFOUBS
EBEPT
EB
DIB
EF
JOWFTUJHBP
IJTUSJB
WBDJOBM
GPOUF
EF
JOGFDP

entre outras informaes) e buscar outros casos, quando necessrio.
r
Anlise de dados epidemiolgicos
m

JNQPSUBOUF
RVF
DBEB
OWFM
EP
464
NVnicipal, estadual e federal) realize anlises peridicas dos dados epidemiolgicos
coletados, de forma a avaliar a sua qualidade e a sensibilidade do sistema quanto
OPUJDBP
F

JOWFTUJHBP
EPT
DBTPT
EF
1'"
WJTBOEP
QSPEV[JS
JOGPSNBFT
UFJT
BP

processo de tomada de deciso sobre as aes de vigilncia e controle da doena.
Encerramento de caso
O caso de PFA deve ser encerrado oportunamente no Sinan em at 60 dias da notiDBP
RVBOEP
TF
SFBMJ[B
B
BWBMJBP
OFVSPMHJDB

OFDFTTSJP
RVF
UPEPT
PT
BDIBEPT
EB

JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
TFKBN
NJOVDJPTBNFOUF
BWBMJBEPT
"
DMBTTJDBP
OBM
EP
DBTP

EFWFS
TFHVJS
PT
DSJUSJPT
EFTDSJUPT
OP
JUFN
TPCSF
%FOJP
EF
DBTPT

Medidas de preveno e controle

A vacinao a principal medida de preveno da poliomielite.

Proteo individual para evitar circulao viral

Caso haja suspeita de infeco por poliovrus selvagem ou PVDV em pacientes internados, orienta-se a tomada de precaues entricas durante o perodo de transmissibilidade
(6 semanas). Essas precaues bloqueiam a transmisso de doenas infecciosas por meio do
contato direto ou indireto com as fezes contaminadas.

Proteo da populao
A principal proteo ocorre pela manuteno de elevadas coberturas vacinais na rotiOB
F
EBT
DBNQBOIBT
EF
WBDJOBP
FN
NBTTB
DPN
BT
WBDJOBT
PSBM
F
JOKFUWFM
2VBOEP
IPVWFS

DBTPT
OPUJDBEPT
EF
1'"
DPN
IJQUFTF
EJBHOTUJDB
EF
QPMJPNJFMJUF
SFDPNFOEBTF
B
WBDJOBP
DPN
701
JOEJTDSJNJOBEB
QBSB
NFOPSFT
EF

BOPT
OB
SFB
EF
BCSBOHODJB
EP
DBTP

131

Guia de Vigilncia em Sade

Orientaes de vacinao para o viajante

De acordo com a Nota Informativa Conjunta n 07/2014 CGDT/CGPNI/DEVIT/SVS/
MS sobre a Declarao de Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional, relacionada ao aumento dos casos de poliomielite no mundo, do Ministrio da Sade, os
viajantes devem se orientar pelas recomendaes a seguir explicitadas, at a erradicao
mundial da doena.
Indivduos que chegam ao Brasil,
provenientes de pases com circulao do poliovrus selvagem
A depender da situao epidemiolgica encontrada, pessoas de quaisquer idades, independentemente da histria vacinal anterior, podem receber uma dose da vacina oral,
JNFEJBUBNFOUF
BQT
TVB
DIFHBEB
F
QPTUFSJPSNFOUF
PT
NFOPSFT
EF

BOPT
QPEFN
DPNQMFtar o esquema bsico, considerando, para isto, os documentos comprobatrios individuais
apresentados, desde que claramente registrados, independentemente do pas que os emitiu.
Indivduos que planejam viagem ao exterior,
a pases com circulao do poliovrus selvagem
Aqueles que tenham esquema de vacinao completo contra a poliomielite devem receber uma dose da vacina poliomielite 1,2,3 (inativada) VIP ou vacina poliomielite 1,2,3
(atenuada) VOP 4 semanas antes da data da viagem. Ressalta-se que indivduos com
viagens de urgncia a estes pases devem ser orientados a receber uma dose de VOP ou VIP
at o momento da partida, conforme situaes e recomendaes a seguir.
r
1BSB
JOEJWEVPT
RVF
SFDFCFSBN

EPTFT
PV
NBJT
EF
701
PV
7*1
DBTP
B
MUJNB
EPTF

tenha sido administrada h mais de 12 meses, garantir antes da viagem uma nica
dose de reforo com VOP, com exceo de gestantes e pessoas com comprometimento imunolgico e/ou seus contatos, que devem receber VIP.
r
$SJBOBT
DPN
NFOPT
EF

BOPT
BU

BOPT

NFTFT
F

EJBT

EF
JEBEF
RVF
FTUP

iniciando o esquema vacinal, devem seguir o esquema sequencial VIP/VOP.
r
$SJBOBT
RVF
K
JOJDJBSBN
P
FTRVFNB
TFRVFODJBM
7*1701
EFWFSP
DPNQMFUMP
TFguindo a sequencia de administrao do esquema VIP/VOP.
r
$SJBOBT
RVF
UFOIBN
JOJDJBEP
P
FTRVFNB
WBDJOBM
DPN
701
EFWFSP
DPNQMFUMP

com VOP.
r
T
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

NFTFT
EF
JEBEF
HBSBOUJS
QFMP
NFOPT
VNB
OJDB
EPTF
EF

VIP, a saber:
- at a 6 semana de vida, administrar uma dose e no considerar como vlida para
P
FTRVFNB
CTJDP
TFRVFODJBM

- a partir da 6 semana de vida, administrar uma dose e considerar como vlida
para o esquema bsico (sequencial).
r
/PT
QSJNFJSPT

NFTFT
EF
JEBEF
DBTP
B
DSJBOB
FTUFKB
DPN
FTRVFNB
WBDJOBM
BUSBTBEP

recomenda-se a administrao da vacina com intervalo mnimo de 30 dias, seguindo a sequncia de aplicao da vacina do esquema VIP/VOP.

132

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

r
4F
FTTB
DSJBOB
BP
WJBKBS
OP
UJWFS
DPNQMFUBEP
P
FTRVFNB
WBDJOBM
OP
#SBTJM
EFWFS

faz-lo no pas de destino.
r
"EPMFTDFOUFT
F
BEVMUPT
FYDFUP
HFTUBOUFT
F
QFTTPBT
DPN
DPNQSPNFUJNFOUP
JNVOPlgico e/ou seus contatos) devem receber pelo menos uma dose de VOP antes da
viagem e aqueles com esquema bsico incompleto ou sem comprovao de histria
vacinal anterior devem receber, logo que possvel, a complementao deste esquema, ainda no Brasil ou no pas de destino da viagem.
r
"T
HFTUBOUFT
EFWFN
SFDFCFS
QFMP
NFOPT
VNB
EPTF
EF
7*1
BOUFT
EB
WJBHFN
F
BRVFMBT

com esquema bsico incompleto ou sem comprovao de histria vacinal anterior
devem receber, logo que possvel, a complementao deste esquema, ainda no Brasil
ou no pas de destino da viagem.
r
"
7*1
UBNCN
EFWF
TFS
BENJOJTUSBEB
OPT
JOEJWEVPT
TVTDFUWFJT
RVF
TF
BQSFTFOUBN

em situaes especiais que contraindicam o uso da VOP, a exemplo de pessoas com
comprometimento imunolgico e/ou seus contatos.
r

JNQPSUBOUF
BTTFHVSBS
RVF
P
WJBKBOUF
DPNQMFUF
P
FTRVFNB
WBDJOBM
BQSPQSJBEP
QBSB

a idade, de acordo com o esquema bsico vacinal preconizado.
r
0T
QPTUPT
EF
WBDJOBP
EFWFSP
SFHJTUSBS
B
WBDJOBP
OB
DBEFSOFUB
EF
WBDJOBP

para a ltima dose da vacina contra a poliomielite, incluindo dados como a data de
vacinao e lote da vacina. Registrar ainda no Sistema de Informao do Programa
Nacional de Imunizaes (SIPNI).
r
7BMJEBS
BT
EPTFT
BENJOJTUSBEBT
OB
SPUJOB
TPNFOUF
TF
P
JOUFSWBMP
FOUSF
FMBT
GPS
NBJPS

ou igual a 30 dias. Se houver necessidade de completar o esquema vacinal, administrar doses posteriores conforme as devidas recomendaes.
r
0T
SFHJTUSPT
EBT
EPTFT
EF
701
F
7*1
BENJOJTUSBEBT
FN
JOEJWEVPT
DPN
JEBEF
JHVBM

PV
BDJNB
EF

BOPT
EFWFN
TFS
SFBMJ[BEPT
QPS
TBMB
EF
WBDJOB
F
QPS
JEBEF

B

F

PV

mais no SIPNI.

Funes da educao em sade

r
*EFOUJDBP
F
BOMJTF
EF
GBUPSFT
JOFSFOUFT

FRVJQF
EF
TBEF
F

QPQVMBP
RVF
JOUFSSBN
OPT
QSPQTJUPT
EF
NBOVUFOP
EB
FMJNJOBP
EB
QPMJPNJFMJUF
r
"SUJDVMBP
DPN
BT
PSHBOJ[BFT
FYJTUFOUFT
OB
DPNVOJEBEF
HPWFSOBNFOUBJT
F
OP

governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes nos programas de manuteno da eliminao da poliomielite.
r
$BQBDJUBP
EF
QFTTPBT
EB
DPNVOJEBEF
QSJODJQBMNFOUF
BRVFMBT
MJHBEBT
T
PSHBOJ[BFT
DPNVOJUSJBT
QBSB
BUVBSFN
KVOUP
T
FRVJQFT
EF
TBEF
OB
OPUJDBP
JOWFTUJHBo e controle de casos de paralisia flcida aguda, tendo em vista a manuteno da
eliminao da poliomielite.
r
$BQBDJUBP
EBT
FRVJQFT
EF
TBEF
QBSB
BUVBSFN
EF
GPSNB
DPOKVOUB
DPN
QFTTPBT

grupos e organizaes da comunidade.
r
%JWVMHBP
EF
JOGPSNBFT
TPCSF
QPMJPNJFMJUF
WBDJOBP
OPUJDBP
JOWFTUJHBP
F

medidas de controle adotadas.

133

Guia de Vigilncia em Sade

O monitoramento da qualidade do sistema de vigilncia epidemiolgica da PFA poliomielite feito a partir da avaliao de indicadores e metas mnimas, conforme listado
a seguir.
r
Taxa de notificao de paralisia flcida aguda
m
JEFOUJDBS
QPS
BOP
OP
NOJNP

VN
DBTP
EF
1'"
QBSB
DBEB

NJM
IBC
NFOPSFT
EF

BOPT
EF
JEBEF
r
Proporo de casos investigados em 48 horas
m
QFMP
NFOPT

EPT
DBTPT
OPUJDBEPT
EFWFN
TFS
JOWFTUJHBEPT
EFOUSP
EBT

IPSBT
BQT
B
OPUJDBP

r
Proporo de casos com coleta oportuna de fezes pelo menos 80% dos casos devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vrus, coletada at o 14 dia do incio
EB
EFDJODJB
NPUPSB
FN
RVBOUJEBEF
F
DPOEJFT
EF
UFNQFSBUVSB
QBSB
BOMJTF



r
Proporo de notificao negativa/positiva semanal pelo menos 80% das uniEBEFT
OPUJDBOUFT
EFWFN
JOGPSNBS
B
PDPSSODJB
PV
OP
EF
DBTPT
EF
QBSBMJTJB
DJEB

aguda, semanalmente.

Bibliografia
$".104
"
-
7
EF
/"4$*.&/50
%
3
EP
."3"/)0
&
"
IJTUSJB
EB

poliomielite no Brasil e seu controle por imunizao. Histria, Cincias, SadeManguinhos
3JP
EF
+BOFJSP
W

Q


4VQMFNFOUP

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Case of paralytic illmess
associated with enterovirus 71 infection. JAMA
$IJDBHP
W

Q


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objecting to vaccination Alberta, Canad. Morb. Mortal. Wkly. Rep., Atlanta,
v. 42, p. 337-339, 1993.
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+BOVBSZ

m
.BSDI

Morb. Mortal. Wkly
3FQ
"UMBOUB
W

O

Q



$)"5;."
:
3
FU
BM
&SSBEJDBP
EB
QPMJPNJFMJUF
OP
#SBTJM
B
DPOUSJCVJP
EB

Fundao Oswaldo Cruz. Histria, Cincias, Sade-Maguinhos, Rio de Janeiro,
v. 9, n. 1, p. 11-24, jan./abr. 2002.
)0345."//
%
.
&QJEFNJPMPHZ
PG
1PMJPNZFMJUJT
BOE
BMMJFE
EJTFBTFT
m

:BMF

+
#JPM
.FE
/FX
)BWFO
W

Q


.$,)"//
(
.
FU
BM
"DVUF
NPUPS
BYPOBM
OFVSPQBUIZ
B
GSFRVFOU
DBVTF
PG
BDVUF

flaccid paralysis in China. Ann. Neurol., [S.l.], v. 33, p. 333-342, 1993.
.&%&-40)/
$
8*..&3
&
3"$"/*&--0
3
$FMMVMBS
3FDFQUPS
GPS
QPMJPWJSVT

molecular cloning, nucleitide, sequencic and expression of a new member of
immunoglobulin superfamily. Cell
$BNCSJEHF
W

Q


MELNICK, J. L. Advantages and desadvantages of killed and live poliomyelitis vaccines.
Bull. World Heath Org
(FOFWB
W

Q


@@@@@@
F
EJTDPWFSZ
PG
FOUFSPWJSVT
BOE
UIF
DMBTTJDBUJPO
PG
QPMJPWJSVT
BNPOH
UIFN

Biologicals
-POEPO
W

Q



134

Poliomielite / Paralisia Flcida Aguda

MINOR, P. D. et al. Genetic basis of attenuation of the Sabin oral polivirus vaccines.
Biologicals
-POEPO
W

Q


OOSTVOGTEL, P. M. et al. Poliomyelitis outbreak in an, unvaccinated community in
the Netherlands. Lancet
-POEPO
W

Q


VERONESI, R. Tratado de infectologia

FE
&EJUPS
DJFOUDP
3PCFSUP
'PDBDDJB
4P

1BVMP
"UIFOFV


135

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Conservao e transporte de amostras de fezes
r
"DPOEJDJPOBS
DBEB
BNPTUSB
FN
VN
SFDJQJFOUF
MJNQP
F
TFDP
EF
QSFGFSODJB
OPT
DPMFUPSFT
EJTUSJCVEPT
QBSB
FTTF
N

F
WFEBS
CFN
"
RVBOUJEBEF
EF
GF[FT
SFDPNFOEBEB

deve ser equivalente a 8g ou a dois teros da capacidade de um coletor universal/
QBESP
0
DPMFUPS
EFWF
FTUBS
EFWJEBNFOUF
JEFOUJDBEP
DPN
P
OPNF
DPNQMFUP
EP

paciente, data da coleta e local de procedncia da amostra.
r
0T
SFDJQJFOUFT
DPOUFOEP
BNPTUSBT
GFDBJT
EFWFN
TFS
P
NBJT
CSFWFNFOUF
QPTTvel, estocados e conservados em freezer a -20C at o momento do envio. Na
impossibilidade da utilizao de freezer, colocar em geladeira comum (4 a 8C)
por at no mximo 3 dias, no devendo as amostras jamais serem colocadas em
congelador comum.
r
0
USBOTQPSUF
EFWF
TFS
GFJUP
FN
DBJYB
USNJDB
DPN
HFMP
TFDP
FPV
SFDJDMWFM
0T
SFDJpientes das amostras devem estar acondicionados em saco plstico individual bem
vedado, para que em caso de descongelamento ou vazamento no haja risco de contaminao de outras amostras.
r
"
DBJYB
USNJDB
EFWF
DPOUFS
VNB
RVBOUJEBEF
EF
HFMP
TVDJFOUF
QBSB
HBSBOUJS
VNB

temperatura mnima de no mximo 8C at as amostras chegarem aos Lacen e desUFT
TFSFN
FOWJBEBT
QBSB
PT
MBCPSBUSJPT
EF
SFGFSODJB
B
N
EF
TFSFN
FYBNJOBEBT
"

DBJYB
USNJDB
EFWF
TFS
GFDIBEB
QPS
GPSB
DPN
UB
BEFTJWB
F
BDPOEJDJPOBEB
FN
PVUSB

DBJYB
EF
QBQFMP
EF
BDPSEP
DPN
BT
FTQFDJDBFT
EP
%FQBSUBNFOUP
EF
"WJBP
$Jvil (DAC), da Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroporturia (Infraero) ou da
Agncia Nacional de Transportes Terrestres (ANTT).
r
6NB
DQJB
EB
DIB
EF
FOWJP
EF
BNPTUSBT
EFWJEBNFOUF
QSFFODIJEB
F
BDPOEJDJPOBda em saco plstico, para evitar que seja molhada, deve ser enviada ao laboratrio
acompanhando as amostras de fezes.

136

Sarampo

SARAMPO
CID 10:B05

Caractersticas gerais
Descrio
Doena viral, infecciosa aguda, potencialmente grave, transmissvel, extremamente
contagiosa e bastante comum na infncia. A viremia provoca uma vasculite generalizada,
responsvel pelo aparecimento das diversas manifestaes clnicas.

Agente etiolgico
RNA vrus pertencente ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Ocorre de forma direta, por meio de secrees nasofarngeas expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Por isso, a elevada contagiosidade da doena. Tambm tem sido
descrito o contgio por disperso de aerossis com partculas virais no ar, em ambientes
fechados, como escolas, creches e clnicas.

Perodo de incubao
Geralmente de 10 dias, podendo variar entre 7 e 18 dias, desde a data da exposio at
o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias at o incio do exantema.

Perodo de transmissibilidade
Inicia-se de 4 a 6 dias antes do exantema e dura at 4 dias aps seu aparecimento. O
perodo de maior transmissibilidade ocorre entre os 2 dias antes e os 2 dias aps o incio do
exantema. O vrus vacinal no transmissvel.

Suscetibilidade e imunidade
De um modo geral, todas as pessoas so suscetveis ao vrus do sarampo.
Lactentes, cujas mes j tiveram sarampo ou foram vacinadas, possuem imunidade
passiva conferida por anticorpos transmitidos pela via transplacentria. Essa imunidade
transitria e pode perdurar at o final do 1o ano de vida, razo pela qual pode haver interferncia na resposta vacinao em menores de 12 meses de vida. No Brasil, cerca de 85%
das crianas perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade.

137

Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
Caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5C, exantema mculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos na mucosa
bucal, antecedendo o exantema) (Figura 1). De forma simplificada, as manifestaes clnicas do sarampo so divididas em trs perodos.
r
1FSPEP
EF
JOGFDP
dura cerca de 7 dias, iniciando-se com perodo prodrmico, quando surge a febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e
fotofobia. Do 2 ao 4 dia desse perodo, surge o exantema, quando se acentuam os
sintomas iniciais. O paciente apresenta prostrao e leses caractersticas de sarampo (exantema cutneo mculo-papular de colorao vermelha, iniciando na regio
retroauricular).
r
1FSPEP
UPYNJDP
a ocorrncia de superinfeco viral ou bacteriana facilitada
pelo comprometimento da resistncia do hospedeiro doena. So frequentes as
complicaes, principalmente nas crianas at os 2 anos de idade, especialmente as
desnutridas e os adultos jovens.
r
3FNJTTP
caracteriza-se pela diminuio dos sintomas, com declnio da febre. O
exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamao fina, lembrando
farinha, da o nome de furfurcea.
durante o exantmico que, geralmente, se instalam as complicaes sistmicas, embora a encefalite possa aparecer aps o 20 dia.
Figura 1 Sinais e sintomas do sarampo

TEMPERATURA

DIAS DE DOENA
2

10

41,5

36,5
ERUPO
MANCHA DE KOPLIK
CONJUNTIVITE
CORIZA
TOSSE
Fonte: Krugman & Ward (1958).

Complicaes
Febre por mais de 3 dias, aps o aparecimento do exantema, um sinal de alerta e
pode indicar o aparecimento de complicaes, como infeces respiratrias, otites, doenas
diarreicas e neurolgicas. Na ocorrncia dessas complicaes, a hospitalizao pode ser
necessria, principalmente em crianas desnutridas e em imunocomprometidos.

138

Sarampo

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doena,
desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do exantema. Os anticorpos
especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco.
Para deteco de anticorpos, so utilizadas as seguintes tcnicas:
r
ensaio imunoenzimtico (ELISA), para dosagem de IgM e IgG utilizado pela rede
laboratorial de sade pblica no Brasil;
r
JOJCJP
EF
IFNPBHMVUJOBP
)*

QBSB
EPTBHFN
EF
BOUJDPSQPT
UPUBJT
r
JNVOPGMVPSFTDODJB
QBSB
EPTBHFN
EF
*H.
F
*H(
F
r
neutralizao em placas.
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
imprescindvel assegurar a coleta de amostras de sangue de casos suspeitos, sempre
que possvel no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dia do aparecimento do exantema so consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias, mas,
mesmo assim, devem ser enviadas ao laboratrio.
O teste de IgM com resultado reagente ou inconclusivo, independentemente da suspeita, deve ser notificado imediatamente para a continuidade da investigao e coleta da
segunda amostra de sangue (S2), que obrigatria para a classificao final dos casos. Ela
dever ser realizada entre 20 e 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os casos suspeitos esto sujeitos a dvidas diagnsticas, devido a:
r

EJDVMEBEF
FN
SFDPOIFDFS
P
TBSBNQP
FOUSF
PVUSBT
EPFOBT
FYBOUFNUJDBT
DPN
RVBdro clnico semelhante, com possibilidade de se apresentarem reaes cruzadas relacionadas ao diagnstico laboratorial;
r
BQBSFDJNFOUP
EF
SFTVMUBEPT
MBCPSBUPSJBJT
GBMTPQPTJUJWPT
F

r
DBTPT
DPN
IJTUSJB
WBDJOBM
GPSB
EP
QFSPEP
QSFWJTUP
QBSB
FWFOUP
BEWFSTP
Tambm necessria a coleta de espcimes clnicos para a identificao viral, a fim
de se conhecer o gentipo do vrus, diferenciar um caso autctone de um caso importado
e diferenciar o vrus selvagem do vacinal. O vrus do sarampo pode ser identificado na
urina, nas secrees nasofarngeas, no sangue, no lquor ou em tecidos do corpo pela
tcnica de reao em cadeia da polimerase (PCR).
As amostras dos espcimes clnicos devem ser coletadas at o 5 dia a partir do incio
do exantema preferencialmente, nos 3 primeiros dias (Anexo A). Em casos espordicos,
o perodo de coleta pode se estender, aproveitando a oportunidade de coleta das amostras
para identificao viral.
A conduta para classificar um caso suspeito de sarampo, a partir da interpretao do
resultado dos exames sorolgicos, tem relao direta com o perodo quando a amostra foi
coletada (oportuna ou tardia), conforme apresenta a Figura 2.

139

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 2 Roteiro para confirmao ou descarte do caso suspeito de sarampo

Coleta de sangue (S1) no primeiro contato com o paciente
+
investigao epidemiolgica

<
5
do dias
ex do
an in
te ci
m o
a

Avaliar resultado de
sorologia

Perodo de
coleta do soro

in 5 a
ci 2
o 8
do di
ex as d
an o
te
m
a

Coletar 2 sorologia
(S2) entre 20 e 25 dias
aps a S1

IgM -

SIM

Avaliar: histrico de
viagem/contato e
sintomasa

IgM +

Reinvestigao epidemiolgica

Coletar S2 com 20 a 25 dias aps

S1

Caso suspeito sem 2

amostrab

Avaliar resultado: h
aumento de IgG?c

NO

NOa

SIM

Coletar material (urina ou

secreo nasofarngea)
para identificao viral,
preferencialmente at o 5o dia do
incio do exantema

Avaliar resultado: vrus

selvagem detectado?

SIM

NO

CONFIRMAR
DESCARTAR

Em casos suspeitos com histria de viagem e ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra
de soro para descartar um falso-negativo.
b
Casos soropositivos para IgM sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados avaliados individualmente,
considerando: tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem
a regio endmica e/ou contato com caso confirmado; aspectos clnicos apresentados; e situao epidemiolgica. Mais um fator
importante a ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial, tambm merecedor de cuidadosa anlise e interpretao.
c
A avaliao do aumento do ttulo de IgG nas amostras pareadas deve ser igualmente individualizada e cuidadosa, considerando:
histria prvia de doenas imunolgicas; intervalo de tempo da primeira coleta para a segunda; e histria de vacinao. So fatores
capazes de interferir no aumento da carga de IgG, impedindo que esta atinja um quantitativo quatro ou mais vezes maior.
a

140

Sarampo

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenas exantemticas febris agudas, entre as quais se destacam rubola, exantema sbito (Rosola Infantum),
dengue, enteroviroses, eritema infeccioso (Parvovrus B19) e riquetsiose.

Tratamento
No existe tratamento especfico para a infeco por sarampo. O tratamento profiltico com antibitico contraindicado.
Recomenda-se a administrao da vitamina A em todas as crianas acometidas pela
doena, para reduzir a ocorrncia de casos graves e fatais, no mesmo dia do diagnstico do
sarampo, nas dosagens indicadas a seguir.
r

$SJBOBT
NFOPSFT
EF

NFTFT
EF
JEBEF 50.000UI, sendo uma dose em aerossol,
no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
r

$SJBOBT
FOUSF

F

NFTFT
EF
JEBEF

100.000UI, sendo uma dose em aerossol, no
dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
r

$SJBOBT
NBJPSFT
EF

NFTFT
EF
JEBEF
200.000UI, sendo uma dose em aerossol
ou cpsula, no dia do diagnstico, e outra dose no dia seguinte.
Para os casos sem complicao, deve-se manter a hidratao e o suporte nutricional,
e diminuir a hipertermia. Muitas crianas necessitam de 4 a 8 semanas para recuperar o
estado nutricional.

Caractersticas epidemiolgicas
O sarampo uma das principais causas de morbimortalidade entre crianas menores
de 5 anos de idade, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos pases em desenvolvimento.
uma doena com distribuio universal, com variao sazonal. Nos climas temperados, observa-se aumento da incidncia no perodo compreendido entre o final do inverno
e o incio da primavera. Nos climas tropicais, a transmisso parece aumentar depois da
estao chuvosa.
O comportamento endmico-epidmico do sarampo varia de um local para outro, e
depende basicamente da relao entre o grau de imunidade e a suscetibilidade da populao, bem como da circulao do vrus na rea.
Nos locais onde as coberturas vacinais no so homogneas, e esto abaixo de 95%, a
doena tende a se comportar de forma endmica, com a ocorrncia de epidemia a cada 2
a 3 anos, aproximadamente. Na zona rural, a doena se apresenta com intervalos cclicos
mais longos.
O sarampo afeta ambos os sexos, igualmente. A incidncia, a evoluo clnica e a letalidade so influenciadas pelas condies socioeconmicas, nutricionais, imunitrias e aquelas que favorecem a aglomerao em lugares pblicos e em pequenas residncias.
Nos pases que conseguem manter altos nveis de cobertura vacinal, a incidncia da
doena reduzida, ocorrendo em perodos cclicos que variam entre 5 e 7 anos. Quando

141

Guia de Vigilncia em Sade

indivduos suscetveis se acumulam e chegam a um quantitativo suficiente para sustentar uma transmisso ampla, podem ocorrer surtos explosivos, capazes de afetar todas as
faixas etrias.
No Brasil, o sarampo uma doena de notificao compulsria desde 1968. At 1991,
o pas enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada 2 anos em mdia. O maior nmero de
casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando uma taxa de incidncia
de 97,7/100.000 hab. At o incio da dcada de 1990, a faixa etria mais atingida foi a de
menores de 15 anos.
At o final dos anos 70, essa virose era uma das principais causas de bito dentre
as doenas infectocontagiosas, sobretudo em menores de 5 anos, em decorrncia de
complicaes, especialmente a pneumonia. Na dcada de 1980, houve um declnio gradativo
no nmero de bitos, com 15.638 registros. Essa reduo foi atribuda ao aumento da
cobertura vacinal e melhoria da assistncia mdica ofertada s crianas com complicaes
ps-sarampo. Na dcada de 1990, ocorreram 822 bitos, ou seja, cerca de 20 vezes menos
que o valor registrado na dcada anterior.
Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminao do sarampo para o ano 2000, com a
implantao do Plano Nacional de Eliminao do Sarampo, cujo marco inicial foi a realizao da primeira campanha nacional de vacinao contra a doena. Em 1997, aps 4 anos
de relativo controle, observou-se o recrudescimento do sarampo no pas, inicialmente com
surtos em So Paulo, e logo sua expanso para todas as Unidades da Federao (UF), com
91.810 casos notificados e 53.664 confirmados, taxa de incidncia de 32,6/100.000 hab. e
61 bitos.
O Ministrio da Sade, visando fortalecer a vigilncia epidemiolgica do sarampo,
criou, em 1999, um Grupo Tarefa com a designao de um tcnico de vigilncia do sarampo
para cada uma das 27 UFs, e dois para o nvel nacional em cada estado. Naquele ano, dos
10.007 casos suspeitos de sarampo notificados, 8,9% foram confirmados, e destes, 42% por
laboratrio. Dos 8.199 casos suspeitos de sarampo notificados no ano 2000, 0,4% foram
confirmados, e destes, 83% por laboratrio. Os ltimos casos autctones ocorreram ainda
no ano 2000, no estado do Mato Grosso do Sul.
Entre 2001 e 2005, foram confirmados 10 casos de sarampo no Brasil, 4 deles classificados como casos importados (do Japo, Europa e sia). J em 2006, foram confirmados
57 casos em dois surtos isolados, no estado da Bahia, com gentipo D4, embora no fosse
identificada a fonte primria da infeco. Entre os anos de 2007 e 2009, foram notificados
4.517 casos suspeitos, sem registro de caso confirmado. No perodo de 2010 a 2012, foram
notificados 4.179 casos suspeitos, dos quais 2,6% foram confirmados, todos relacionados a
casos importados ou secundrios a estes, identificando-se os seguintes gentipos: G3; D4;
D8; e B3. Estes gentipos circulavam nos continentes europeu e africano, e os trs ltimos
citados no haviam circulado anteriormente no Brasil. Alm disso, 451 casos de sarampo
foram confirmados entre janeiro de 2013 e junho de 2014, com maior registro de confirmados nos estados de Pernambuco e Cear.
Com o aumento da sensibilidade e especificidade da vigilncia do sarampo, importante a manuteno do sistema de vigilncia epidemiolgica da doena, com o objetivo

142

Sarampo

de detectar oportunamente todo caso de sarampo importado, bem como adotar todas as
medidas de controle do caso.
A Figura 3 apresenta o sumrio da evoluo das estratgias de controle do sarampo no
Brasil, no perodo de 1967 a 2014, compreendendo um perodo de mais de 40 anos desde a
introduo da vacina, e de aproximadamente 20 anos de intensificao de aes de vacinao e de vigilncia da doena no pas.
Figura 3 Estratgias de controle do sarampo, incidncia dos casos e cobertura
vacinal. Brasil, 1967 a 2014

Intensificao vacinal
CE, PE e regies
100
metropolitanas

100
1986

190

Intensificao
vacinal PE
5a Campanha
de Seguimento

70
60

1a Campanha Nacional
1a Campanha
de Seguimento

dua

gra

esta

nas

has

PES

pan

3a Campanha
de Seguimento

Cam

ca
nsifi
Inte

4a Campanha
de Seguimento

is

nde

imu
de
nal
cio
Na
ma
gra
Pro

Int

rod
No uo
tifi
ca da va
o
c
com ina
pu
ls
r

10

ia

30

s ci

niz

dad

40

Campanha Nacional
de Vacinao contra
a Rubola de 12 a
39 anos

2a Campanha
de Seguimento

es

50

20

Campanha
Intensificao
PB

Plano de Eliminao do Sarampo

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Incidncia

80
70
60
50
40

% Cobertura vacinal

Incidncia por 100.000 hab.

80

190

30
20
10
0

Cobertura vacinal

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r Manter a eliminao do sarampo mediante uma vigilncia epidemiolgica sensvel,
ativa e oportuna, permitindo a identificao e a notificao imediata de todo e qualquer caso suspeito na populao, com medidas de controle pertinentes.
r
.POJUPSBS
BT
DPOEJFT
EF
SJTDP

Definio de caso
Suspeito
r Todo paciente que, independentemente da idade e da situao vacinal, apresentar
febre e exantema maculopapular acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou
r
UPEP
JOEJWEVP
TVTQFJUP
DPN
IJTUSJB
EF
WJBHFN
BP
FYUFSJPS
OPT
MUJNPT

EJBT
PV

de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.

143

Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado
Todo caso suspeito comprovado como um caso de sarampo a partir de, pelo menos,
um dos critrios a seguir.
-BCPSBUPSJBM
Caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado reagente ou soropositivo
para IgM e a anlise clnica epidemiolgica indicativa de confirmao de sarampo. Todos
os casos IgM-positivos ou reagentes para o sarampo devem ser analisados pela Secretaria
Municipal de Sade (SMS), Secretaria de Estado de Sade (SES) e Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS).
7ODVMP
FQJEFNJPMHJDP
Caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo confirmados por exame laboratorial, que apresentou os primeiros sintomas da doena entre 7 e 18 dias da exposio ao contato.
$MBTTJDBP
EPT
DBTPT
DPOSNBEPT
EF
TBSBNQP
EF
BDPSEP
DPN
B
GPOUF
EF
JOGFDP
r

$BTP
JNQPSUBEP
caso cuja infeco ocorreu fora do pas durante os 14 a 23 dias
prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes
clnicos para a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
r

$BTP
SFMBDJPOBEP
DPN
JNQPSUBP
infeco contrada localmente, como parte
de uma cadeia de transmisso originada de um caso importado, de acordo com a
anlise dos dados epidemiolgicos e/ou virolgicos.
r

$BTP
DPN
PSJHFN
EF
JOGFDP
EFTDPOIFDJEB
caso em que no foi possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps investigao epidemiolgica minuciosa.
r

$BTP
OEJDF
primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados, encontrando-se a fonte de infeco no territrio
nacional. A confirmao deve ser laboratorial, e a coleta de espcimes clnicos para
a identificao viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
r

$BTP
TFDVOESJP
caso novo, a partir do contato com o caso ndice. A confirmao
deve ser feita por laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
r

$BTP
BVUDUPOF
primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o vrus deve circular no pas por mais de 12 meses, em uma
mesma cadeia de transmisso).
Descartado
Todo paciente considerado como caso suspeito e no comprovado como um caso de
sarampo, de acordo com os critrios elencados a seguir.
-BCPSBUPSJBM
r Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado no reagente ou soronegativo para IgM em amostra oportuna (S1);

144

Sarampo

r caso suspeito sem contato com casos confirmados; ou

r caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doena.
7ODVMP
FQJEFNJPMHJDP
r Caso suspeito de sarampo que tem como fonte de infeco um ou mais casos descartados pelo critrio laboratorial; ou
r caso suspeito em localidade onde ocorre surto ou epidemia de outras doenas exantemticas febris, comprovadas por diagnstico laboratorial. Nessa situao, os casos
devem ser criteriosamente analisados antes de serem descartados e a provvel fonte
de infeco identificada.
O descarte clnico de um caso de sarampo representa uma falha do sistema de
vigilncia epidemiolgica.
$SJUSJPT
QBSB
EFTDBSUF
EF
DBTP
TVTQFJUP
EF
TBSBNQP
BTTPDJBEP
UFNQPSBMNFOUF

WBDJOB
r

%FTDBSUF
QPS
FWFOUP
BEWFSTP

WBDJOB
versus
EBUB
EB
MUJNB
EPTF
EB
WBDJOB caso
notificado como suspeito de sarampo em que no houve coleta de amostra de sangue ou o resultado do exame laboratorial foi reagente ou soropositivo para IgM,
ou em que a avaliao clnica e epidemiolgica indicou uma associao temporal
entre a data do incio do exantema e a data do recebimento da ltima dose da vacina
com o componente contra o sarampo, que se enquadra nas especificaes:
- febre com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o
5 e o 12 dia aps a vacinao, e durao mdia de 1 a 2 dias, podendo chegar
at 5 dias;
- exantema com durao de 1 a 2 dias, geralmente benigno, que surge entre o 7 e
o 14 dia aps a administrao da vacina; e
- cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia aps a vacinao.
O critrio para confirmao ou descarte de um caso suspeito de sarampo pode ser
observado na Figura 2.

Notificao
Considerando-se a alta infectividade e contagiosidade da doena, todo caso suspeito
de sarampo deve ser comunicado por telefone SMS dentro das primeiras 24 horas aps
o atendimento do paciente e tambm SES, por telefone, fax ou e-mail, para acompanhamento junto ao municpio. Alm disso, a notificao deve ser registrada no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao de
Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola.

Investigao
A investigao do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal.
As informaes obtidas na investigao epidemiolgica devem responder s demandas b-

145

Guia de Vigilncia em Sade

sicas da anlise epidemiolgica, ou seja, quem foi afetado, quando ocorreram os casos e
onde se localizam. A partir dessas informaes, so desencadeadas as condutas adequadas
situao.
Roteiro da investigao
O caso suspeito de sarampo deve ser investigado no prazo mximo de 48 horas aps a
notificao conforme apresentado na Figura 4.
Figura 4 Roteiro da investigao epidemiolgica
Notificao de caso suspeito
em at 24 horas

Investigao em at 48
horas

Identificar novos casos

suspeitos

Coletar material para

sorologia e identificao
viral

Realizar medidas de controle

Identificar ocorrncia de
surtos

Enviar ao laboratrio

Bloqueio vacinal aps a

identificao do caso
suspeito (at 72 horas)

Identificar rea de
transmisso

Avaliar a cobertura vacinal

da rea

Laboratrio informa o
resultado SMS/SES/MS

SMS e SES
encerram o caso

*EFOUJDBP
EP
QBDJFOUF
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola relativos aos dados gerais, individuais e de residncia.
$PMFUB
EF
EBEPT
DMOJDPT
F
FQJEFNJPMHJDPT
r
1BSB
DPOSNBS
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB
todas as informaes necessrias verificao do diagnstico do caso devem ser coletadas, especialmente sobre a situao
clnica e epidemiolgica do caso suspeito. A investigao, de forma geral, iniciada
pela visita ao domiclio do caso suspeito de sarampo, especialmente para completar
as informaes do quadro clnico apresentado, quando se deve:
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao; e

146

Sarampo

- estabelecer um prazo entre 7 e 21 dias para realizar nova visita domiciliar, desta
vez para acompanhar a evoluo do caso detectar a ocorrncia de eventuais
complicaes ou no , verificar o surgimento de novos casos ou descart-los.
r

1BSB
JEFOUJDBS
B
SFB
EF
USBOTNJTTP
a investigao na comunidade tem o objetivo de verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos, no notificados. Ela realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso suspeito,
ambiente de trabalho, escola, creche, igreja e outros locais frequentados pelo paciente nos ltimos 7 a 21 dias. Essa investigao deve ser minuciosa, para:
- coletar dados que permitam analisar a situao epidemiolgica, respondendo s
perguntas bsicas: quem foi afetado? Quando e como ocorreram os casos? Onde
se localizam?
- realizar a coleta de uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, no caso
de a amostra no ter sido colhida no servio de sade responsvel pela notificao;
- identificar a provvel fonte de infeco;
- avaliar a cobertura vacinal da rea;
- verificar possvel ocorrncia de surtos em outras reas;
- tomar decises quanto s medidas de controle da doena, ou seja, definir e orientar a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada:
qual a estratgia a ser implementada? Qual sua abrangncia?
- orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio
de sade a presena de pessoas com sinais e sintomas de sarampo.
r
1BSB
EFUFSNJOBP
EB
FYUFOTP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP
a partir da notificao de
um caso suspeito de sarampo, durante a atividade de investigao do caso, realizar
busca ativa em sua rea geogrfica, a fim de detectar outros possveis casos. As aes
de busca ativa incluem:
- visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias,
quartis, entre outros;
- contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alternativas de sade (curandeiros, benzedeiras);
- visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris
na rea, particularmente se esses servios no tm notificado casos suspeitos; e
- visitas a laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de verificar se
foram realizados exames para a deteco de casos de sarampo, rubola ou outro
quadro semelhante, que no tenham sido notificados.
r

1BSB
JEFOUJDBS
VN
TVSUP
EF
TBSBNQP
necessrio que o profissional de sade
esteja atento e saiba identificar um caso suspeito de sarampo, independentemente da
idade e estado vacinal, e verifique, durante a consulta ou investigao, se o indivduo
viajou ou teve contato com outra pessoa que viajou para o exterior nos ltimos 30
dias ou se teve contato com outra pessoa portadora dos mesmos sintomas.
r

%FOJP
EF
TVSUP
EF
TBSBNQP
desde a eliminao da circulao do vrus do sarampo no pas, no ano 2000, um nico caso confirmado de sarampo considerado
surto no Brasil, independentemente do local ou perodo de ocorrncia.

147

Guia de Vigilncia em Sade

r

$PMFUB
F
SFNFTTB
EF
NBUFSJBM
QBSB
FYBNFT
em todo caso suspeito de sarampo,

deve-se coletar espcimes clnicos para sorologia (Anexo A).
&ODFSSBNFOUP
EF
DBTP
O caso deve ser encerrado no prazo de at 30 dias a partir do registro tanto no Boletim
de Notificao Semanal (BNS) como no Sinan. Caso o encerramento no acontea em at
60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, significando o fato como falha
da vigilncia.

Medidas de preveno e controle

Proteo individual para evitar circulao viral
No plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos diminui a intensidade dos contgios. Deve-se evitar, principalmente, a frequncia s escolas ou creches,
agrupamentos e qualquer contato com pessoas suscetveis, at 4 dias aps o incio do perodo exantemtico. O impacto do isolamento dos doentes relativo medida de controle,
porque o perodo prodrmico da doena j apresenta elevada transmissibilidade do vrus e,
geralmente, no possvel isolar os doentes, a no ser no perodo exantemtico. A vigilncia dos contatos deve se realizar pelo perodo de 21 dias.
Como o risco de transmisso intra-hospitalar muito alto, deve-se promover a vacinao seletiva de todos os pacientes e profissionais do setor de internao do caso suspeito
de sarampo ou, a depender da situao, de todos os profissionais do hospital. Pacientes
internados devem se submeter a isolamento respiratrio de aerossol, at 4 dias aps o incio
do exantema.

Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia do sarampo na populao. O risco
da doena para indivduos suscetveis permanece, em funo da circulao do vrus do
sarampo em vrias regies do mundo, e se acentua na medida da facilidade em viajar por
esses lugares.
A principal medida de controle do sarampo a vacinao dos suscetveis: vacinao
de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao vacinal e campanhas de
vacinao de seguimento.
Vacinao na rotina
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada conforme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013).Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
r
"PT

NFTFT
EF
JEBEF
BENJOJTUSBS
VNB
EPTF
EB
WBDJOB
USQMJDF
WJSBM

148

Sarampo

r
"PT

NFTFT
EF
JEBEF
BENJOJTUSBS
VNB
EPTF
EB
WBDJOB
UFUSBWJSBM
&TUB
WBDJOB
QPEF

ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
r
*OEJWEVPT
EF

B

BOPT
EF
JEBEF
EFWFN
SFDFCFS
VNB
EPTF
EB
WBDJOB
USQMJDF

viral, conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que
comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola) ou
sarampo monovalente.
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
r
EP
USFJOBNFOUP
EF
QFTTPBM
EF
TBMB
EF
WBDJOBP
r
EB
BWBMJBP
EP
QSPHSBNB
EF
JNVOJ[BFT
r
EB
SFWJTP
EP
DBSUP
EF
WBDJOBP
EF
UPEB
DSJBOB
NBUSJDVMBEB
OBT
FTDPMBT
FN
QBSceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
r
EB
CVTDB
TJTUFNUJDB
EF
GBMUPTPT

TBMB
EF
WBDJOBP
r
EB
SFBMJ[BP
EP
NPOJUPSBNFOUP
SQJEP
EF
DPCFSUVSB
WBDJOBM
Bloqueio vacinal
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, consequentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situao vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir:
r
DPOUBUPT
B
QBSUJS
EPT
TFJT
NFTFT
BU

NFTFT
F

EJBT
EFWFN
SFDFCFS
VNB
EPTF
EB

vacina trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao, devendo-se
agendar a dose 1 de trplice para os 12 meses de idade e a dose de tetra viral para os
15 meses de idade;
r
DPOUBUPT
B
QBSUJS
EPT

NFTFT
BU

BOPT
EF
JEBEF
EFWFN
TFS
WBDJOBEPT
DPOGPSNF
BT

indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria N 1.498 de 19 de julho
de 2013), descritas no item Vacinao de Rotina;
r
DPOUBUPT
BDJNB
EF

BOPT
RVF
OP
DPNQSPWBSFN
P
SFDFCJNFOUP
EF
OFOIVNB
EPTF

de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
Intensificao vacinal
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao oportuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para

149

Guia de Vigilncia em Sade

implementao de aes que melhorem o acesso da populao aos imunobiolgicos, e deve

ser executada com a otimizao dos insumos disponveis. Nesta ao tambm devem ser
consideradas as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao.
A intensificao vacinal seletiva para indivduos a partir dos seis meses de idade e
deve abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residncia, escola, creche, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos;
ou todo o municpio, quando indicado.
Campanhas de vacinao
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de comunicao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica no maior conhecimento da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em maiores
coberturas vacinais.
Durante a campanha deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.
Campanha de seguimento contra o sarampo
A vacinao em campanhas de seguimento uma atividade que se realiza periodicamente, em nvel nacional, com o objetivo de alcanar crianas no vacinadas ou com
esquema incompleto, principalmente aquelas em idade pr-escolar. Essa estratgia recomendada sempre que h o acmulo de crianas desprotegidas em determinada faixa etria,
seja pela soma dos no vacinados, seja pela falha primria da vacina.
Nas campanhas de seguimento, a vacina administrada de forma indiscriminada.
O intervalo entre uma campanha e outra depende da cobertura vacinal alcanada na rotina
dos servios em um determinado perodo ou conforme a situao epidemiolgica do sarampo.
Varredura
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.
Monitoramento rpido de coberturas (MRC)
O MRC uma ao de superviso cujo objetivo principal identificar a situao vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e perodo de tempo, para subsidiar a programao das atividades de vacinao. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza

150

Sarampo

a estratgia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da

visita feita a verificao do carto de vacinao, ou outro comprovante de vacinao, e,
caso haja indivduos no vacinados, interroga-se o motivo da no vacinao, permitindo
planejar futuras aes com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os no vacinados.
Recomendaes gerais para vacinao
estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homognea, em todos os
municpios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrncia do sarampo e permite a
eliminao da transmisso do vrus. A eliminao dos suscetveis interrompe a cadeia de
transmisso. Para avaliar e monitorar essa cobertura no nvel local, o monitoramento rpido de cobertura vacinal (MRC) deve ser realizado de forma sistemtica, com articulao
entre as equipes de vigilncia epidemiolgica e imunizaes, Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Estratgia Sade da Famlia (ESF).
Eventos adversos
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras.

Estratgias complementares de preveno

Estratgias de vacinao para a preveno de casos ou surtos
*OUFOTJDBP
EB
WBDJOBP
FYUSBNVSPT
Compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos servios de
sade (extramuros). O principal objetivo dessa estratgia, adotada quando os ndices de
vacinao contra o sarampo/rubola se encontram abaixo de 95%, eliminar bolses de
suscetveis (no vacinados) e assim garantir todos os municpios com cobertura vacinal em
um nvel suficientemente seguro para a manuteno da imunidade de grupo.
A intensificao vacinal consiste, sobretudo, na realizao de vacinao casa a casa
(incluindo residncias, escolas, creches, orfanatos, entre outros) de indivduos com 12 meses at
49 anos de idade no vacinados na rotina do servio, nas campanhas de multivacinao e/ou de
seguimento, especialmente dos que vivem em reas urbanas e rurais de difcil acesso. Deve-se
avaliar a situao vacinal de cada indivduo nesta faixa etria e vacinar quando for o caso.
$BNQBOIBT
EF
NVMUJWBDJOBP
As campanhas de multivacinao so importantes oportunidades para aumentar as
coberturas vacinais.
Por ocasio das campanhas de multivacinao, so vacinadas as crianas de 12 meses
a menores de 5 anos de idade que no foram atendidas pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento.

151

Guia de Vigilncia em Sade

Para prevenir a disseminao do vrus do sarampo aps um caso importado, todo

esforo adicional para vacinar essas pessoas deve ser realizado.

Bibliografia
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EPT
WSVT
FOENJDPT
EP
TBSBNQP
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SVCPMB
F
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EB
SVCPMB
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bvs/saudelegis/gm/2013/prt1498_19_07_2013.html>. Acesso em: 20 out. 2013.
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-
4
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Alegre: Artimed, 2009.
1"/
".&3*$"/
)&"-5)
03("/*;"5*0/
.BOUFOJNJFOUP
EF
MB
FMJNJOBDJO
EFM

TBSBNQJO
MB
SVCPMB
Z
FM
TZOESPNF
EF
SVCPMB
DPOHFOJUBM
FO
MB
3FHJO
EF
MBT

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152

Sarampo

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)&"-5)
03("/*;"5*0/
7BDDJOFT
4BGFUZ
#BTJDT: Learning manual. Genebra, 2013.

153

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Procedimentos
*TPMBNFOUP
WJSBM
m
VSJOB
r
$PMFUBS
EF

B
N-
EF
VSJOB
FN
GSBTDP
FTUSJM
r
DPMFUBS
QSFGFSFODJBMNFOUF
B

VSJOB
EB
NBOI
BQT
IJHJFOF
OUJNB
EFTQSF[BOEP

o 1 jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a 1 urina do dia, colher
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas;
r
JNFEJBUBNFOUF
BQT
B
DPMFUB
DPMPDBS
B
VSJOB
FN
DBJYB
QBSB
USBOTQPSUF
EF
BNPTUSB

com gelo reciclvel e enviar ao Laboratrio Central de Sade Pblica Lacen, dentro
de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada;
r
QSPDFTTBS
B
BNPTUSB
OP
-BDFO
PV
OP
MBCPSBUSJP
NVOJDJQBM
TF
IPVWFS
BEPUBOEP
PT

seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500rpm, a 4C (se possvel);
- ressuspender o sedimento em 2mL de meio de transporte de vrus ou em soluo
salina estril com adio de antibiticos.
r
DPOHFMBS
QSFGFSFODJBMNFOUF

PT
FTQDJNFT
DFOUSJGVHBEPT
B
$
F
FOWJMPT
BP

Centro de Referncia Nacional para o Sarampo, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo
seco obtido a partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for
possvel, congelar a -70C, estoc-los 4C e envi-los Fiocruz/RJ, em gelo reciclvel, dentro de 3 dias (72 horas), no mximo.
*TPMBNFOUP
WJSBM
m
TFDSFP
OBTPGBSOHFB
r
*OUSPEV[JS
VN
swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e
na nasofaringe;
r
DPMPDBS
PT
swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratrio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e enviar ao Laboratrio de Referncia Nacional para Sarampo Fiocruz/RJ. No congelar;
r
PVUSB
NBOFJSB
EF
DPMFUBS

VUJMJ[BS
VNB
TPOEB
BDPQMBEB
B
VN
FRVJQP
EF
TPSP
DPN
B

ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).
4PSPMPHJB
m
TBOHVF
r

$PMFUB
PQPSUVOB a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no primeiro atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do exantema.
r

.BUFSJBM sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A separao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em

154

Sarampo

temperatura ambiente ou a 37C. Quando se tratar de criana muito pequena e no

for possvel coletar o volume estabelecido, colher 3mL.
r

$POTFSWBP
F
FOWJP
BP
-BDFO aps a separao do soro, conservar o tubo com o
soro em refrigerao, na temperatura de 4 a 8C, por, no mximo, 48 horas.
r

3FNFTTB enviar ao laboratrio no prazo mximo de 2 dias, colocando o tubo
em embalagem trmica ou caixa de transporte para amostra biolgica, com gelo
ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2
dias (48 horas), conserv-lo no freezer, temperatura de -20C, at o momento do
transporte para o laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro chegar ao
Lacen de 4 dias.

155

Rubola

RUBOLA
CID 10: B06

Caractersticas gerais
Descrio
Doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade e
acomete principalmente crianas. Sua importncia epidemiolgica est relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformaes congnitas, como cardiopatias, catarata e surdez.
Quando a infeco ocorre durante a gestao, o recm-nascido poder apresentar a sndrome da rubola congnita (SRC).

Agente etiolgico
Vrus RNA, do gnero Rubivrus e da famlia Togaviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Ocorre por meio de contato com secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. O
vrus disseminado por gotculas ou pelo contato direto com pacientes infectados.
A transmisso indireta, que pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos
contaminados com secrees nasofarngeas, sangue e urina.

Perodo de incubao
Em geral, varia de 14 a 21 dias, com mdia de 17 dias. A variao mxima observada
de 12 a 23 dias.

Perodo de transmissibilidade
Aproximadamente de 5 a 7 dias antes do incio do exantema e de 5 a 7 dias aps.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade ativa adquirida por meio da infeco natural ou por vacinao. Os filhos de
mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante 6 a 9 meses de idade.

Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado por exantema mculo-papular e puntiforme difuso,
com incio na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se posteriormente para o tronco
e membros.

157

Guia de Vigilncia em Sade

Febre baixa e linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior tambm so

possveis de ocorrer. Geralmente, antecedem o exantema no perodo de 5 a 10 dias e podem
perdurar por algumas semanas.
Formas inaparentes so frequentes, principalmente em crianas. Adolescentes e adultos podem apresentar um perodo prodrmico com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia comum e raramente
ocorrem manifestaes hemorrgicas.

Complicaes
Apesar de raras, as complicaes podem ocorrer com maior frequncia em adultos,
destacando-se: artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestaes hemorrgicas (1 para 3 mil casos).

Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide Manifestaes clnicas.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue
na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do
exantema.
Os anticorpos especficos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda
da doena e costumam ser detectados muitos anos aps a infeco (Anexo A).
No h indicao de realizao de pesquisa de anticorpos contra rubola na rotina de
pr-natal. Com a eliminao da doena no pas, eventuais resultados positivos tm probabilidade de serem falsos-positivos, o que apenas gerar dvidas no acompanhamento (Figura 3).
Tcnicas de diagnstico laboratorial
Para deteco de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes tcnicas:
r
FOTBJP
JNVOPFO[JNUJDP
&-*4"

QBSB
EPTBHFN
EF
*H.
F
*H(
m
VUJMJ[BEP
SPUJOFJSBmente pela rede laboratorial de sade pblica de referncia para rubola;
r
JOJCJP
EF
IFNPBHMVUJOBP
)*

QBSB
EPTBHFN
EF
BOUJDPSQPT
UPUBJT
r
JNVOPVPSFTDODJB
QBSB
EPTBHFN
EF
*H.
F
*H(
r
OFVUSBMJ[BP
FN
QMBDBT
Todos os testes tm sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que possvel,
no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1 e o 28 dias aps o aparecimento do exantema so consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias mas
mesmo assim devem ser enviadas ao laboratrio.

158

Rubola

A realizao da segunda coleta (S2) obrigatria e imprescindvel para a classificao

final dos casos, e deve ser realizada de 20 a 25 dias aps a data da primeira coleta.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independentemente da suspeita, devem
ser comunicados imediatamente vigilncia epidemiolgica estadual, para a realizao da
reinvestigao e da coleta da segunda amostra de sangue. A partir de 2009, devido eliminao da transmisso do vrus autctone da rubola no pas, essa conduta passou a ser obriHBUSJB
/FTTFT
DBTPT
UPEBT
BT
BNPTUSBT
EFWFSP
TFS
FOWJBEBT
BP
-BCPSBUSJP
EF
3FGFSODJB

Nacional (Fiocruz/RJ) para reteste. importante o envio dos soros da 1a e 2a amostras de
sangue e do material clnico para identificao viral.
Identificao viral
O vrus da rubola pode ser identificado na urina, secrees nasofarngeas, sangue,
lquido cefalorraquidiano ou em tecidos do corpo. A identificao viral tem por finalidades:
determinar o padro gentico circulante no pas, diferenciar os casos autctones dos casos
importados de rubola e o vrus selvagem do vrus vacinal.
Critrios para a coleta de espcimes para identificao
r
FN
QSFTFOB
EF
TVSUP
EF
SVCPMB
r
DBTPT
JNQPSUBEPT
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EP
QBT
EF
PSJHFN
r
FN
UPEPT
PT
DBTPT
DPN
SFTVMUBEP
MBCPSBUPSJBM
*H.
QPTJUJWP
PV
JOEFUFSNJOBEP
QBSB
B

rubola, observando o perodo de coleta adequado.
Interpretao de resultados de
exames sorolgicos de rubola em gestantes e condutas
A rubola pode ser assintomtica ou cursar com sintomas em gestantes. Dada a importncia do diagnstico de rubola durante a gestao, devido ao risco de abortamento e
de malformaes congnitas, so apresentadas no Quadro 1 a interpretao do diagnstico
sorolgico e condutas correspondentes em gestantes sintomticas.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema sbito (herpes vrus 6)
que ocorre principalmente em crianas menores de 2 anos, eritema infeccioso (parvovrus
B19), enteroviroses (coxsackie e echo). Para tanto, considerar a situao epidemiolgica
do local: se houve surtos, casos isolados, reas de baixa cobertura vacinal, resultados sorolgicos IgM+ para rubola e sarampo etc. Discutir com os tcnicos responsveis das secretarias municipais, estaduais (vigilncia epidemiolgica e laboratrio) e com a SVS/MS
(exantemticas@saude.gov.br) a indicao e a interpretao dos exames laboratoriais para
a realizao do diagnstico diferencial das doenas exantemticas febris. Para a realizao
EPT
FYBNFT
QBSB
P
)FSQFT
7SVT
UJQP

F
1BSWPWSVT
#

OFDFTTSJB
B
BWBMJBP
FQJEFNJPlgica de cada caso. Em todos os casos com IgM+ para a rubola, os exames devero ser
realizados de acordo com a faixa etria.

159

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
No h tratamento especfico para a rubola. Apenas os sinais e sintomas so tratados.

Caractersticas epidemiolgicas
A vigilncia e o combate da rubola foram impulsionados pela implementao do Plano de Erradicao do Sarampo no pas, desde 1999, impulsionou a vigilncia e o controle
da rubola. Em 2002, foram registrados 1.480 casos no Brasil, o que corresponde a um decrscimo de 95% quando comparado a 1997. Entre 2000 e 2012, foram confirmados 37.663
casos de rubola. Nesse perodo, foram detectadas mudanas significativas no comportamento da doena. Em 2005, houve um surto no estado do Rio Grande do Sul, com 44 casos
confirmados e identificao do gentipo 1D, o mesmo que circulava na Europa. Em 2006 e
2007, verificaram-se incrementos no nmero de casos confirmados e surtos nos estados do
Rio de Janeiro, Minas Gerais, Cear e So Paulo, com gentipo 2B. Em 2008, com a intensificao da vigilncia epidemiolgica e a ampliao da vacinao de bloqueio, o nmero de
casos se reduziu em 273,6%, quando comparado com o ano de 2007.
Tambm em 2008 ocorreu no Brasil a maior Campanha de Vacinao contra Rubola
do mundo, com 65,9 milhes de pessoas na faixa etria de 19 a 39 anos de idade vacinadas,
nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Maranho. Nos demais estados, a faixa etria foi de 20 a 39 anos de idade. A campanha alcanou
uma cobertura vacinal de 94%.
Diante dos esforos realizados para controlar essa doena, o Brasil cumpriu a meta de
eliminao da rubola e da SRC, at o ano de 2010. Entre 2010 e 2014, no se registraram
casos da doena. A Figura 1 mostra as estratgias de controle e a incidncia anual de rubola no Brasil nos anos de 1992 a 2014.
Figura 1 Estratgias de controle e incidncia anual de rubola. Brasil, 1992 a 2014

Incidncia/100.000 hab.

25
20
15

Notificao compulsria
Campanha de
Seguimentob
e
Campanha de
MIF_1UFa
Seguimentob
MIF_1PR
MIF_13UFa
Implantao da VTV - 1 a 11 anos

10
5
0

Campanha ltimos
Nacional de casos de
Vacinao Rubola PE
contra
e SP
Rubola
23 e
2008
29/12/2008
ltimos
casos de
SRC

MIF_11UFa

93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14*
Ano

MIF_XXUF - Vacinao em Mulheres em Idade Frtil e nmero de Unidade Federativa Implantada

b
Vacina Dupla Viral e Vacina Trplice Viral
c
Dados atualizados em 23/05/2014
Fonte: UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS
a

160

Rubola

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
%FUFDUBS
B
DJSDVMBP
EF
WSVT
FN
EFUFSNJOBEP
UFNQP
F
SFB
HFPHSDB
r
JEFOUJDBS
B
QPQVMBP
TPC
SJTDP
QBSB
43$
OFTTBT
SFBT
r
QSPUFHFS
B
QPQVMBP
TVTDFUWFM

Definio de caso
Suspeito
Todo paciente que apresentar febre e exantema mculo-papular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e/ou cervical, independentemente de idade e situao vacinal.
Ou todo indivduo com febre, acompanhada de exantema ou linfoadenopatia com as
caractersticas mencionadas acima e que tenha histria de viagem ao exterior nos ltimos
30 dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.
Confirmado
r
-BCPSBUPSJBM
quando a interpretao dos resultados dos exames sorolgicos for
positiva para rubola.
r
7ODVMP
FQJEFNJPMHJDP
quando o caso suspeito teve contato com um ou mais
casos de rubola, confirmados por laboratrio, e apresentou os primeiros sintomas
da doena entre 12 e 23 dias aps o contato com o(s) caso(s).
r

$MOJDP
por se tratar de uma doena em eliminao no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos suspeitos de rubola
devem ter diagnstico laboratorial.
Descartado
r
-BCPSBUPSJBM quando o resultado do exame laboratorial de amostra coletada oportunamente:
- for negativo para IgM especfico para rubola;
- for positivo para outra doena;
- em duas amostras pareadas, no detectar soroconverso dos anticorpos IgG.
r
7ODVMP
FQJEFNJPMHJDP
quando o caso tiver como fonte de infeco um ou mais
casos descartados pelo critrio laboratorial ou quando, na localidade, estiverem
ocorrendo outros casos, surtos ou epidemia de outra doena exantemtica febril,
confirmada por diagnstico laboratorial.
r
$PN
BTTPDJBP
UFNQPSBM

WBDJOB
avaliao clnica e epidemiolgica indica associao temporal entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da
ltima dose da vacina, mesmo que no tenha sido realizada coleta de amostra. Os
critrios para descarte, como associao temporal vacina, so os seguintes: febre
com temperatura que pode chegar a 39,5C ou mais, com incio entre o 5 e o 12
dia aps a vacinao e durao de cerca de 1 a 2 dias, podendo chegar at 5 dias;

161

Guia de Vigilncia em Sade

exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7 e
o 14 dia aps a administrao da vacina; cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas entre o 5 e o 12 dia aps a vacinao;
linfadenopatias que se instalam entre o 7 e o 21 dia aps a data de vacinao.
Classificao dos casos confirmados
de rubola, de acordo com a fonte de infeco
$BTP
JNQPSUBEP
EF
SVCPMB
Infeco ocorrida fora do pas durante os 12 a 23 dias prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A coleta de espcimes
clnicos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso relacionado com importao
Infeco contrada localmente, que ocorre como parte de uma cadeia de transmisso
originada por um caso importado, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos e/
ou virolgicos.
Caso com origem de infeco desconhecida
Caso em que no seja possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps a investigao epidemiolgica minuciosa.
$BTP
OEJDF
Primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente
relacionados, sendo a fonte de infeco no territrio nacional. A coleta de espcimes clnicos para a identificao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
$BTP
TFDVOESJP

Caso novo a partir do contato com o caso ndice. A confirmao deve ser feita por
laboratrio ou por vnculo epidemiolgico.
$BTP
BVUDUPOF
Primeiro caso identificado aps a confirmao da cadeia de transmisso sustentada (o
vrus deve circular no pas por mais de 12 meses em uma mesma cadeia de transmisso).
A Figura 2 apresenta o roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola.

Notificao
Todos os casos suspeitos devem ser notificados imediatamente Secretaria Municipal
EF
4BEF
TFHVJOEP
P
VYP
EFOJEP
QFMP
OWFM
FTUBEVBM
A notificao e a investigao da rubola devem ser realizadas utilizando a Ficha de Investigao de Doenas Exantemticas Febris Sarampo/Rubola do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade.

162

Rubola

Figura 2 Roteiro para confirmao ou descarte de caso suspeito de rubola

Coleta de sangue no primeiro contato com o paciente
+
investigao epidemiolgica

Coletar nova amostra (3 a 28

dias do exantema) e retestar

Avaliar resultado de sorologia

<

3
do dia
ex s d
an o i
te nc
m io
a

do ma
as
di ante
8 x
a2 oe
d
3
o
ci
in

IgM

Perodo da coleta
do soro

Inconclusivo

IgM +

SIM

Reinvestigao epidemiolgica

Avaliar: histrico de viagem/

contato e sintomasa

Caso suspeito sem 2a

amostrab

NOa

Coletar amostra de sangue

para segunda sorologia (S2)
de 20 a 25 dias aps a S1

Coletar material (urina ou

SNF) para identificao viral
preferencialmente at o 5o
dia do incio do exantema

Avaliar resultados:
h aumento de IgG?c

Avaliar resultados: vrus

selvagem detectado?b

NO

SIM

SIM

NO

Confirmar
Descartar

Para casos suspeitos com histria de viagem e/ou contato com caso confirmado, imprescindvel a coleta de uma segunda amostra de soro, com intuito de descartar
um falso-negativo.
b
Casos com IgM positivo sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados; cada caso deve ser avaliado individualmente, considerando:
o tempo da coleta da primeira amostra de soro em relao ao incio do exantema; histria vacinal; histria de viagem a regio endmica e/ou contato com caso
confirmado; aspectos clnicos apresentados e situao epidemiolgica. Outro fator importante que deve ser considerado a presena de outro diagnstico diferencial,
interpretando cuidadosamente conforme descrito acima.
c
A avaliao do aumento do titulo de IgG nas amostras pareadas deve ser individualizada e cuidadosa, considerando: histria prvia de doenas imunolgicas, intervalo
de tempo da primeira coleta para a segunda e histria de vacinao. Esses fatores podem interferir no aumento do IgG, impedindo que ele atinja um aumento de
quatro vezes ou mais.
d
Para casos descartados, realizar vacinao conforme situao vacinal anterior. Se gestante, vacinar somente aps o parto.
a

163

Guia de Vigilncia em Sade

Investigao
Todo caso suspeito de rubola deve ser investigado. Alm disso, a possibilidade de
deteco de novos casos deve ser considerada (Figura 3).
Roteiro da investigao epidemiolgica
"
'JHVSB

BQSFTFOUB
P
VYPHSBNB
EP
SPUFJSP
EF
JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
EF
DBTP

suspeito de rubola.
Figura 3 Fluxograma do roteiro de investigao epidemiolgica de caso suspeito
de rubola
Notificar o caso suspeito em
at 24 horas
Investigar

Coletar dados clnicos

Coletar material para

sorologia e identificao
viral

Realizar medidas de controle

Identificar novos
casos suspeitos

Enviar ao laboratrio

Fazer bloqueio vacinal

Identificar
ocorrncia de surtos

Identificar rea
de transmisso

Laboratrio informa o
resultado secretaria
municipal de sade/
secretaria estadual de sade/
Ministrio da Sade

Secretarias municipais e
estaduais de sade
encerram o caso

Avaliar a cobertura
vacinal da rea

Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Notificao Individual do Sinan.
$PMFUB
EF
EBEPT
DMOJDPT
F
FQJEFNJPMHJDPT
r

1BSB
DPOSNBS
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB
A investigao, de forma geral, iniciada
por meio da visita domiciliar feita para:
- completar as informaes sobre o quadro clnico do caso suspeito;
- confirmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante verificao do carto de
vacinao;
- estabelecer um prazo entre 7 e 23 dias para realizar a revisita, a fim de detectar a
ocorrncia de complicaes e/ou o surgimento de novos casos;

164

Rubola

- acompanhar a evoluo do caso;

- confirmar ou descartar o caso.
1BSB
JEFOUJDBS
B
SFB
EF
USBOTNJTTP
A finalidade verificar a ocorrncia de outros casos suspeitos que no foram notificados na comunidade.
realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso
suspeito (vizinhana, local de trabalho, colgios, creche, igrejas, entre outros) nos ltimos 7
a 23 dias. Investigar minuciosamente:
r
DPMFUBS
EBEPT
RVF
QFSNJUBN
SFTQPOEFS
T
QFSHVOUBT
RVFN
GPJ
BGFUBEP
2VBOEP
F

DPNP
PDPSSFSBN
PT
DBTPT
0OEF
TF
MPDBMJ[BN
r
DPMFUBS
VNB
BNPTUSB
EF
TBOHVF
QBSB
P
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
DBTP
B
BNPTUSB
OP

tenha sido colhida no servio de sade que fez a notificao;
r
JEFOUJDBS
B
QSPWWFM
GPOUF
EF
JOGFDP
r
BWBMJBS
B
DPCFSUVSB
WBDJOBM
EB
SFB
r
WFSJDBS
TF
FTUP
PDPSSFOEP
TVSUPT
FN
PVUSBT
SFBT
r
UPNBS
EFDJTFT
RVBOUP
T
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
EB
EPFOB
PV
TFKB
EFOJS
F
PSJFOUBS

a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada: qual a
FTUSBUHJB
B
TFS
JNQMFNFOUBEB
2VBM
B
TVB
BCSBOHODJB
r
PSJFOUBS
BT
QFTTPBT
EB
DPNVOJEBEF
TPCSF
B
OFDFTTJEBEF
EF
DPNVOJDBS
BP
TFSWJP
EF

sade o surgimento de casos de pessoas com sinais e sintomas de rubola;
r
JEFOUJDBS
QPTTWFJT
EFTMPDBNFOUPT
EP
DBTP
TVTQFJUP
EF
SVCPMB
r
JEFOUJDBS
QPTTWFJT
DPOUBUPT
DPN
DBTPT
TVTQFJUPT
PV
DPOSNBEPT
1BSB
EFUFSNJOBP
EB
FYUFOTP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP
A busca ativa dos casos feita a partir da notificao de um caso suspeito de rubola, mediante:
r
WJTJUBT
T
SFTJEODJBT
DSFDIFT
DPMHJPT
DFOUSPT
EF
TBEF
IPTQJUBJT
GBSNDJBT
RVBStis, entre outros locais;
r
DPOUBUPT
DPN
NEJDPT
MEFSFT
DPNVOJUSJPT
F
QFTTPBT
RVF
FYFSDFN
QSUJDBT
BMUFSOBtivas de sade (curandeiros, benzedeiras e outros);
r
WJTJUBT
QFSJEJDBT
BPT
TFSWJPT
EF
TBEF
RVF
BUFOEBN
EPFOBT
FYBOUFNUJDBT
GFCSJT

na rea, particularmente se esses servios no vm notificando casos suspeitos;
r
WJTJUBT
B
MBCPSBUSJPT
EB
SFEF
QCMJDB
PV
QSJWBEB
DPN
P
PCKFUJWP
EF
WFSJDBS
TF
GPSBN

realizados exames para a deteco de sarampo, rubola, ou outro quadro semelhante, e que no tenham sido notificados.
1BSB
JEFOUJDBS
VN
TVSUP
EF
SVCPMB
Devido eliminao da circulao do vrus da rubola no pas a partir de 2009, um
caso confirmado de rubola considerado um surto, independentemente da localidade ou
perodo de sua ocorrncia.

165

Guia de Vigilncia em Sade

$PMFUB
F
FOWJP
EF
NBUFSJBM
QBSB
FYBNFT
Em todo caso suspeito de rubola, devero ser coletados espcimes clnicos para sorologia e identificao viral (Anexo A).
"OMJTF
EF
EBEPT
Em cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal), devem ser realizadas anlises
peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, da forma mais padronizada possvel,
abrangendo, conforme j referido, a distribuio temporal, a localizao espacial e a distribuio segundo os atributos pessoais.
r

%JTUSJCVJP
UFNQPSBM
RVBOEP

a anlise temporal considera a distribuio do
nmero de casos notificados e confirmados (segundo critrio laboratorial e vnculo epidemiolgico), de acordo com o intervalo de tempo, como, por exemplo, semana epidemiolgica, ms ou ano. Tambm devem ser calculados os coeficientes de incidncia
e mortalidade mensais e anuais, conforme a situao epidemiolgica vigente, para verificao da tendncia da doena na populao. A distribuio no tempo um dado
essencial para o adequado acompanhamento do aumento ou da reduo da ocorrncia
de casos na populao, e para o estabelecimento da variao sazonal da doena.
r

-PDBMJ[BP
FTQBDJBM
POEF

a anlise da situao, segundo a localizao dos casos, permite o conhecimento da rea geogrfica de ocorrncia, que pode ser melhor
visualizada, assinalando-se com cores diferentes em um mapa, destacando:
- local de residncia dos casos (rua, bairro, distrito, municpio, estado, pas);
- local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, canteiro de obra, quartis, entre outros);
- zona de residncia ou permanncia (urbana e rural);
- as reas que concentram elevado nmero de suscetveis.
r

%JTUSJCVJP
TFHVOEP
BUSJCVUPT
QFTTPBJT
RVFN

a anlise da distribuio, segundo atributos pessoais, permite conhecer o perfil da populao que est sendo
acometida, e se o comportamento da doena apresenta fatores distintos que indicam
mudanas em seu perfil, como, por exemplo, o deslocamento da faixa etria. Para
isso, importante considerar:
- a distribuio dos casos confirmados, por faixa etria;
- a histria vacinal dos casos confirmados, segundo nmero de doses recebidas;
- histria de deslocamento;
- outros atributos, tais como ocupao e escolaridade.
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Boletim de Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea
em at 60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa
uma falha da vigilncia.

166

Rubola

Relatrio final
Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas e caracterizar o perfil de ocorrncia e os fatores que contriburam para a
circulao do vrus na populao.

Medidas de preveno e controle

Objetivo
Evitar a reintroduo do vrus no Brasil e a transmisso da doena.

Estratgias
Proteo individual para evitar circulao viral
As crianas e adultos acometidos de rubola devem ser afastados da escola, da creche,
do local de trabalho e tambm de outros locais, durante o perodo de transmissibilidade (5
a 7 dias antes do incio do exantema e pelo menos 7 dias depois).
Proteo da populao
A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia da rubola na populao. O risco da
doena para indivduos suscetveis permanece em funo da circulao do vrus da rubola
em vrias regies do mundo e da facilidade em viajar para esses lugares.
A principal medida de controle feita por meio da vacinao dos suscetveis, que
inclui: vacinao de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensificao e/ou
campanhas de vacinao.
7BDJOBP
EF
SPUJOB
Na rotina dos servios de sade, a vacinao contra a rubola deve ser realizada conforme as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013). Para indivduos a partir dos 12 meses at 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (trplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
r

"PT

NFTFT
EF
JEBEF
BENJOJTUSBS
VNB
EPTF
EB
WBDJOB
USQMJDF
WJSBM
r

"PT

NFTFT
EF
JEBEF
BENJOJTUSBS
VNB
EPTF
EB
WBDJOB
UFUSBWJSBM
&TUB
WBDJOB
QPEF

ser administrada at os 23 meses e 29 dias de idade. Aps esta faixa etria, completar
o esquema com a vacina trplice viral.
r

*OEJWEVPT
EF

B

BOPT
EF
JEBEF
EFWFN
SFDFCFS
VNB
EPTF
EB
WBDJOB
USQMJDF
WJSBM

conforme situao vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivduo que comprovar uma dose de vacina trplice viral ou dupla viral (sarampo e rubola).
Cada servio de sade deve identificar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identificadas,
principalmente por meio:
r

EP
USFJOBNFOUP
EF
QFTTPBM
EF
TBMB
EF
WBDJOBP

167

Guia de Vigilncia em Sade

r

EB
BWBMJBP
EP
QSPHSBNB
EF
JNVOJ[BFT
r

EB
SFWJTP
EP
DBSUP
EF
WBDJOBP
EF
UPEB
DSJBOB
NBUSJDVMBEB
OBT
FTDPMBT
FN
QBSceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao;
r

EB
CVTDB
TJTUFNUJDB
EF
GBMUPTPT

TBMB
EF
WBDJOBP
r

EB
SFBMJ[BP
EP
NPOJUPSBNFOUP
SQJEP
EF
DPCFSUVSB
WBDJOBM
#MPRVFJP
WBDJOBM
A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica em conjunto com a equipe de imunizaes, sendo executada quando da ocorrncia
de um ou mais casos suspeitos da doena. Deve ser realizada no prazo mximo de at 72
horas aps a notificao do caso, a fim de interromper a cadeia de transmisso e, consequentemente, eliminar os suscetveis no menor tempo possvel.
O bloqueio vacinal seletivo e a vacina trplice viral administrada conforme a situao vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir.
r

$POUBUPT
B
QBSUJS
EPT

NFTFT
BU

NFTFT
F

EJBT
EF
JEBEF
EFWFN
SFDFCFS
VNB

dose da vacina trplice viral. Esta dose no ser vlida para a rotina de vacinao,
devendo-se agendar a dose 1 de trplice para os 12 meses de idade.
r

$POUBUPT
B
QBSUJS
EPT

NFTFT
BU

BOPT
EF
JEBEF
EFWFN
TFS
WBDJOBEPT
DPOGPSNF

as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao (Portaria n 1.498 de 19 de julho
de 2013), descritas no item Vacinao de rotina.
r

$POUBUPT
BDJNB
EF

BOPT
RVF
OP
DPNQSPWBSFN
P
SFDFCJNFOUP
EF
OFOIVNB
EPTF

de vacina com componente rubola devem receber uma dose de vacina trplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetveis deve ser realizada para um
controle mais eficiente da doena.
As gestantes suscetveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes,
durante o perodo de transmissibilidade e incubao da doena.
Quando a gestante tem contato com um doente de rubola, deve ser avaliada sorologicamente, o mais precocemente possvel, para posterior acompanhamento e orientao.
*OUFOTJDBP
WBDJOBM
Caracteriza-se pela adoo de estratgias para incrementar a vacinao de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identificao de bolses de no vacinados e vacinao oportuna dos mesmos, especialmente quando h casos confirmados da doena. Para esta ao,
h o desenvolvimento de parcerias com rgos governamentais e no governamentais para
implementao de aes que melhorem o acesso da populao aos imunobiolgicos, e deve
ser executada com a otimizao dos insumos disponveis. Nesta ao tambm devem ser
consideradas as indicaes do Calendrio Nacional de Vacinao.
A intensificao vacinal seletiva para indivduos a partir dos 6 meses de idade e deve
abranger todos os locais frequentados pelo caso confirmado: residncia, escola, creche, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos; ou todo
o municpio, quando indicado.

168

Rubola

$BNQBOIBT
EF
WBDJOBP
A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia que tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, vacinao
em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de comunicao e da ampliao do nmero de postos de vacinao, implica no maior conhecimento da importncia da vacinao e facilita o acesso da populao, resultando em maiores
coberturas vacinais.
Durante a campanha, deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
nmero possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido, visto a grande mobilizao de recursos financeiros e de pessoas para
a realizao da mesma.
7BSSFEVSB
Tambm denominada de operao limpeza, a varredura uma atividade na qual se
verifica, casa a casa, a situao vacinal de todos os indivduos a partir dos 6 meses de idade
at 49 anos, realizando a vacinao de forma seletiva, de acordo com a situao encontrada.
realizada quando ainda h ocorrncia de casos da doena, mesmo aps a implementao
de outras aes de vacinao.
.POJUPSBNFOUP
SQJEP
EF
DPCFSUVSBT
.3$

O MRC uma ao de superviso cujo objetivo principal identificar a situao vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e perodo de tempo, para subsidiar a programao das atividades de vacinao. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza
a estratgia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da
visita feita a verificao do carto de vacinao, ou outro comprovante de vacinao, e,
caso haja indivduos no vacinados, interroga-se o motivo da no vacinao, permitindo
planejar futuras aes com base nos problemas identificados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os no vacinados.
3FDPNFOEBFT
HFSBJT
QBSB
WBDJOBP
estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homognea, em todos os municpios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrncia da rubola e permite a eliminao
da transmisso do vrus. A eliminao dos suscetveis interrompe a cadeia de transmisso. Para
avaliar e monitorar essa cobertura no nvel local, o MRC deve ser realizado de forma sistemtica, com articulao entre as equipes de vigilncia epidemiolgica e imunizaes, Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Estratgia Sade da Famlia (ESF).
&WFOUPT
BEWFSTPT
As vacinas trplice viral e tetraviral so pouco reatognicas. Os eventos adversos mais
observados so febre, dor e rubor no local da administrao e exantema. As reaes de
hipersensibilidade so raras.

169

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
#3"4*-
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
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USBOTNJTTP
EPT
WSVT
FOENJDPT
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F
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EB
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-JWSF
EB
3VCPMB
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"/%
13&7&/5*0/
General Recommendations
PO
*NNVOJ[BUJPO: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP), Recommendations and Reports. Atlanta, 60(RR02);1-60, 2011.
$6/)"
+
,3&#4
-
4
#"3304
&
7BDJOBT
F
JNVOPHMPCVMJOBT: consulta rpida. Porto
Alegre: Artimed, 2009.
1"/
".&3*$"/
)&"-5)
03("/*;"5*0/
1")0

Mantenimiento de la eliminaDJO
EFM
TBSBNQJO
MB
SVCPMB
Z
FM
TZOESPNF
EF
SVCPMB
DPOHFOJUBM
FO
MB
3FHJO
EF

las Amricas: Washington, May. 2013.
1-05,*/
"
4
03&/&45&*/
8
"
0''*5
1"
&E

7BDDJOFT. 5th Ed. Philadelphia:
Saunders, 2008.
SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. *OUSPEVP

WJSPMPHJB. Rio de
+BOFJSP
(VBOBCBSB
,PPHBO


170

Rubola

40
1"6-0
4FDSFUBSJB
EF
&TUBEP
EB
4BEF
$PPSEFOBEPSJB
EF
$POUSPMF
EF
%PFOBT
$FOtro de Vigilncia Epidemiolgica. 7BDJOBP: orientaes tcnicas. Prof. Alexandre

Vranjac. FESIMA. Diviso de Imunizao. So Paulo, 2008.
50/&--*
&EXBSE
-JODPMO
'3&*3&
.
4
%PFOBT
*OGFDDJPTBT
OB
*OGODJB
F
"EPMFTDOcia. 2. ed. [S.l.]: MEDSI, 2000. v. 1.
803-%
)&"-5)
03("/*;"5*0/
7BDDJOFT
4BGFUZ
#BTJDT

-FBSOJOH
NBOVBM. Genebra, 2013.

171

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Procedimentos
*TPMBNFOUP
WJSBM
m
VSJOB
r
$PMFUBS
EF

B
N-
EF
VSJOB
FN
GSBTDP
DPMFUPS
FTUSJM
r
$PMFUBS
QSFGFSFODJBMNFOUF
B

VSJOB
EB
NBOI
BQT
IJHJFOF
OUJNB
EFTQSF[BOEP

P

KBUP
F
DPMFUBOEP
P
KBUP
NEJP
OP
TFOEP
QPTTWFM
PCUFS
B

VSJOB
EP
EJB
DPMIFS

em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas.
r
*NFEJBUBNFOUF
BQT
B
DPMFUB
DPMPDBS
B
VSJOB
FN
DBJYB
QBSB
USBOTQPSUF
EF
BNPTUSB

DPN
HFMP
SFDJDMWFM
F
FOWJBS
BP
-BCPSBUSJP
$FOUSBM
EF
4BEF
1CMJDB
m
-BDFO
EFOUSP

de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a
possibilidade de isolamento do vrus. A urina no deve ser congelada.
r
1SPDFTTBS
B
BNPTUSB
OP
-BDFO
PV
OP
MBCPSBUSJP
NVOJDJQBM
TF
IPVWFS
BEPUBOEP
PT

seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500 rpm, a 4C (se possvel);

SFTTVTQFOEFS
P
TFEJNFOUP
FN

N-
EF
NFJP
EF
USBOTQPSUF
EF
WSVT
PV
FN
TPMVP

salina estril com adio de antibiticos.
r
$POHFMBS
QSFGFSFODJBMNFOUF

PT
FTQDJNFT
DFOUSJGVHBEPT
B
$
F
FOWJMPT
BP

Centro de Referncia Nacional, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo seco obtido a
partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for possvel, congelar
a -70C, estoc-los 4C e envi-los Fiocruz/RJ, em gelo reciclvel, dentro de 3 dias
(72 horas), no mximo.
*TPMBNFOUP
WJSBM
m
TFDSFP
OBTPGBSOHFB
r
*OUSPEV[JS
VN
swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e na
nasofaringe.
r
$PMPDBS
PT
swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratrio). Caso no tenha o meio especfico, colocar o material com a soluo salina e
enviar ao laboratrio de referncia nacional. No congelar.
r
0VUSB
NBOFJSB
EF
DPMFUBS

VUJMJ[BS
VNB
TPOEB
BDPQMBEB
B
VN
FRVJQP
EF
TPSP
DPN
B

ajuda de uma bomba a vcuo (presente em ambiente hospitalar).
4PSPMPHJB
m
TBOHVF
r
$PMFUB
PQPSUVOB
m
B
BNPTUSB
EF
TBOHVF
EP
DBTP
TVTQFJUP
EFWF
TFS
DPMIJEB
OP


atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do
exantema.
r
.BUFSJBM
m
TBOHVF
WFOPTP
OB
RVBOUJEBEF
EF

B
N-
F
TFN
BOUJDPBHVMBOUF
"
TFparao do soro pode ser feita por centrifugao ou aps a retrao do cogulo em

172

Rubola

temperatura ambiente ou a 37C. Quando se tratar de criana muito pequena e no

GPS
QPTTWFM
DPMFUBS
P
WPMVNF
FTUBCFMFDJEP
DPMIFS
Nr
$POTFSWBP
F
FOWJP
BP
-BDFO
m
BQT
B
TFQBSBP
EP
TPSP
DPOTFSWBS
P
UVCP
DPN
P

soro em refrigerao, na temperatura de 4 a 8C, por, no mximo, 48 horas.
r
3FNFTTB
m
FOWJBS
BP
MBCPSBUSJP
OP
QSB[P
NYJNP
EF

EJBT
DPMPDBOEP
P
UVCP
FN

embalagem trmica ou caixa de transporte para amostra biolgica, com gelo ou gelox. Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2 dias (48
horas), conserv-lo no freezer, temperatura de -20C, at o momento do transporte
QBSB
P
MBCPSBUSJP
EF
SFGFSODJB
0
QSB[P
NYJNP
QBSB
P
TPSP
DIFHBS
BP
-BDFO

EF

quatro dias.

173

Sndrome da Rubola Congnita

SNDROME DA RUBOLA CONGNITA

CID 10: P35.0

Caractersticas gerais
Descrio
Complicao da infeco pelo vrus da rubola durante a gestao, principalmente no
1 trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar abortamento, morte fetal ou anomalias congnitas.
o

Agente etiolgico
Vrus RNA, pertencente ao gnero Rubivirus e famlia Togaviridae.

Reservatrio
O homem.

Modo de transmisso
Transmisso pela via transplacentria, aps a viremia materna.

Perodo de transmissibilidade
Recm-nascidos com sndrome da rubola congnita (SRC) podem excretar o vrus
da rubola nas secrees nasofarngeas, sangue, urina e fezes por longos perodos. O vrus
pode ser encontrado em 80% das crianas no 1 ms de vida, 62% do 1 ao 4 ms, 33% do
5 ao 8 ms, 11% entre 9 e 12 meses, e 3% no 2 ano de vida.

Suscetibilidade e imunidade
susceptvel a pessoa que no tenha tido contato com o vrus.
A infeco natural pelo vrus da rubola ou pela imunizao confere, em geral, imunidade permanente.

Manifestaes clnicas
As principais manifestaes clnicas no recm-nascido so: catarata, glaucoma, microftalmia, retinopatia, cardiopatia congnita (persistncia do canal arterial, estenose artica, estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental.
Outras manifestaes clnicas podem ocorrer, mas so transitrias, como: hepatoesplenomegalia, hepatite, ictercia, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, adenopatia,
meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefaes lineares nas metfises) e exantema crnico.

175

Guia de Vigilncia em Sade

A prematuridade e o baixo peso ao nascer esto, tambm, associados rubola

congnita.
As crianas com SRC frequentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas
podem ter apenas uma malformao, sendo a deficincia auditiva a mais comum.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O feto infectado produz anticorpos especficos IgM e IgG para rubola, antes mesmo
do nascimento.
A presena de anticorpos IgM especficos para rubola, no sangue do recm-nascido,
evidncia de infeco congnita, uma vez que os anticorpos IgM maternos no ultrapassam
a barreira placentria. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianas com
SRC at o 5 ms de vida, em 60% de 6 a 12 meses, e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente
so detectados aps o 18 ms. Se a sorologia for IgM+, recomenda-se a coleta imediata de
espcime clnico (swab nasofarngeo), para identificao do gentipo do vrus.
Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto
atravs da placenta, sendo encontrados tambm nos recm-natos normais, nascidos de
mes imunes rubola. No possvel diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles
produzidos pelo prprio feto, quando infectados na vida intrauterina. Como a quantidade
de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6 ms, a
persistncia dos nveis de anticorpos IgG no sangue do recm-nascido altamente sugestiva de infeco intrauterina.
Os exames laboratoriais so imprescindveis para o estabelecimento do diagnstico
definitivo (Anexo A).

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da SRC inclui infeces congnitas por citomegalovrus,
varicela zster, Coxsackievirus, Echovirus, vrus herpes simples, HIV, vrus da hepatite
B, parvovrus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Plasmodium sp. e Tripanosoma cruzi.

Tratamento
No existe tratamento antiviral efetivo. Os cuidados devem ser direcionados s malformaes congnitas e deficincias observadas. Quanto mais precoces forem a deteco e
a interveno, seja clnica, cirrgica ou reabilitadora, melhor ser o prognstico da criana.

Caractersticas epidemiolgicas
Com a vigilncia epidemiolgica ativa, a adoo de medidas de controle frente a surtos
(vacinao de bloqueio) e a implantao da estratgia de controle acelerado da SRC, bem

176

Sndrome da Rubola Congnita

como a realizao de campanhas de vacinao de Mulher em Idade Frtil (MIF) em todos

os estados brasileiros em 2001 e 2002, houve reduo substancial do nmero de casos de
rubola e de SRC no pas a partir de 2002.
Ressalta-se que a SRC era considerada um evento raro, mas, ainda assim, de grande
transcendncia, devido ao elevado custo associado ao tratamento, intervenes clnicas e
epidemiolgicas e educao, alm das sequelas que essa doena pode causar no indivduo,
ao longo da vida. Acredita-se que muitos casos no tenham sido diagnosticados ou notificados, resultando em vieses nas anlises.
Em 2003, foi estabelecida a meta de eliminao da rubola e da SRC nas Amricas at
2010. No ano de 2008, o Brasil realizou a Campanha Nacional de Vacinao para a Eliminao da Rubola. Esta campanha teve como pblico-alvo a populao de 12 a 39 anos de
idade de ambos os sexos, na qual foram adotadas estratgias diferenciadas, por faixas etrias e estado. e teve como meta vacinar 70.234.908 pessoas. Foram registradas 67.953.226 de
doses aplicadas, alcanando uma cobertura nacional de 97% e uma homogeneidade entre
os municpios de 47,8%. Com essa ao, o pas cumpriu o compromisso assumido em 2003
junto aos demais pases das Amricas para a eliminao da rubola e sndrome da rubola
congnita at o ano de 2010.
Em 2011, o Brasil realizou a quinta campanha nacional de seguimento com a vacina
trplice viral para a populao de 1 a 6 anos de idade, com a meta de vacinar 17.094.519
crianas, alcanou cobertura vacinal de 98%, sendo que 86% dos municpios alcanaram
cobertura igual ou maior que 95%.
Ressalta-se que, no perodo de 2010 a 2012, no houve casos confirmados de SRC
no Brasil e, neste ano, o pas obteve a certificao de eliminao da circulao do vrus do
sarampo, rubola e SRC.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
/PUJDBS
F
JOWFTUJHBS
UPEPT
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
EF
43$
r
0SJFOUBS
TPCSF
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
BEFRVBEBT

r
3FBMJ[BS
NPOJUPSBNFOUP
EB
TJUVBP
EB
EPFOB
F
TVBT
DBSBDUFSTUJDBT

Definio de caso
Suspeito
r
5PEP
SFDNOBTDJEP
DVKB
NF
GPJ
DBTP
TVTQFJUP
PV
DPOSNBEP
EF
SVCPMB

r
5PEP
SFDNOBTDJEP
DVKB
NF
GPJ
DPOUBUP
EF
DBTP
DPOSNBEP
EF
SVCPMB
EVSBOUF

a gestao.
r
5PEB
DSJBOB
BU

NFTFT
EF
JEBEF
RVF
BQSFTFOUF
TJOBJT
DMOJDPT
DPNQBUWFJT

com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da histria
materna.

177

Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado
Critrio laboratorial (Figura 1)
Caso suspeito que apresente malformaes congnitas compatveis com SRC e evidncia laboratorial da infeco congnita pelo vrus da rubola: presena de anticorpos IgM
especficos ou elevao persistente dos ttulos de anticorpos da classe IgG, detectados atravs de ensaio imunoenzimtico ELISA em amostras pareadas, com intervalo de 6 meses.
Figura 1 Confirmao e descarte de casos suspeitos de sndrome da rubola congnita pelo critrio laboratorial
Recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado de
rubola durante a gestao, ou criana de at 12 meses que
apresente sinais clinicos compativeis a com infeco congnita pelo
virus da rubola, independente da histria materna

Suspeito da sndrome da rubola congnita

Notificar

Colher amostra de sangue para

sorologia, logo aps o nascimento
ou suspeita de SRC

IgM+
Coletar espcimes
clnicos (swab)

Confirmar o caso

Vacinao de bloqueio

IgM

IgM

IgG

IgG +

Descartar o caso

Coletar 2a amostra aos 6

mesesb de idade

Se o IgG mantiver o ttulo

anterior ou for maior

Se houver queda acentuada

do ttulo de IgG, comparado
ao anterior

Confirmar o caso

Descartar o caso

a) Sinais clnicos compatveis com SRC: catarata/glaucoma, cardiopatia congnita, surdez, retinopatia pigmentar, prpura, hepatoesplenomegalia, ictercia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, radioluscncia ssea.
b) Coletar uma segunda amostra de espcimes clnicos para identificao viral aos 6 meses de vida e aos 9 meses de vida, com o
objetivo de avaliar a excreo viral dessas crianas e de casos de rubola ou de SRC associadas s mesmas.

Critrio clnico
Na ausncia de resultados laboratoriais para a confirmao do diagnstico e se o recm-nascido ou criana de at 12 meses apresentar prematuridade e/ou baixo peso mais os
seguintes sinais clnicos ou complicaes, de forma isolada ou associada: catarata/glaucoma
congnito ou cardiopatia congnita ou surdez. Por se tratar de uma doena em eliminao

178

Sndrome da Rubola Congnita

no Brasil, o diagnstico clnico considerado uma falha da vigilncia. Assim, todos os casos
suspeitos de SRC devem ter diagnstico laboratorial.
Aborto ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola
Caso de abortamento ou de natimorto resultante de gestao durante a qual se comprovou a ocorrncia de rubola materna, independentemente de confirmao de afeco no feto.
Infeco congnita
Caso suspeito que apresentar evidncia laboratorial de infeco congnita pelo vrus
da rubola, sem nenhuma manifestao clnica compatvel com SRC.
Descartado
O caso ser classificado como descartado quando cumprir uma das seguintes condies:
r
UUVMPT
EF
*H.
F
*H(
BVTFOUFT
FN
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

NFTFT
EF
WJEB
r
UUVMPT
EF
*H(
EJNJOVJOEP
FN
WFMPDJEBEF
DPNQBUWFM
DPN
B
USBOTGFSODJB
EF
BOUJDPSQPT
NBUFSOPT
EFUFDUBEPT
QPS
FOTBJP
JNVOPFO[JNUJDP
B
QBSUJS
EP
OBTDJNFOUP
r
RVBOEP
QPS
RVBMRVFS
NPUJWP
PT
SFTVMUBEPT
EP
FYBNF
TPSPMHJDP
EP
SFDNOBTDJEP

no estiverem disponveis e os dados clnicos forem insuficientes para confirmar o
DBTP
QFMB
DMOJDB
r
UUVMPT
EF
*H(
BVTFOUFT
OB
NF

Notificao
A notificao de todos os casos suspeitos deve ser feita, de imediato, para a Comisso
de Infeco Hospitalar e Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Unidade de Sade.
Dever ser notificado todo recm-nascido cuja me foi caso suspeito ou confirmado
de rubola durante a gestao, ou toda criana at 12 meses de vida que apresente sinais
clnicos compatveis com infeco congnita pelo vrus da rubola, independentemente da
histria materna. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao das Doenas
Exantemticas Febris Sarampo/Rubola. Em situaes de abortamento ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola, informar, na referida ficha, a ocorrncia do aborto ou
natimortalidade, no campo das Observaes Adicionais.

Investigao
Todo caso suspeito da SRC deve ser investigado, em at 48 horas aps a notificao,
com o objetivo de:
r
DPOSNBS
PV
EFTDBSUBS
P
DBTP
DPOGPSNF
PT
DSJUSJPT
FTUBCFMFDJEPT
r
EFTFODBEFBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
QFSUJOFOUFT
r
PCUFS
JOGPSNBFT
EFUBMIBEBT
F
VOJGPSNFT
QBSB
UPEPT
PT
DBTPT
QPTTJCJMJUBOEP
B

comparao dos dados e a anlise adequada da situao epidemiolgica da doena.
Todos os campos da Ficha de Investigao devem ser criteriosamente preenchidos,
mesmo quando a informao for negativa.

179

Guia de Vigilncia em Sade

Toda gestante, com resultado sorolgico de IgM+ para rubola, ou que teve contato
com casos confirmados de rubola, deve ser acompanhada pelo servio de vigilncia epidemiolgica, com o objetivo de verificar a ocorrncia de abortos, natimortos, ou o nascimento
de crianas com malformaes congnitas ou sem qualquer anomalia.
Durante a investigao epidemiolgica dos casos de SRC, deve-se avaliar os locais por
onde a me esteve no perodo de 30 dias prvios gravidez at o final do 1o trimestre (dentro ou fora do pas) e eventuais contatos com pessoas que estiveram no exterior.
Roteiro da investigao (Figura 2)
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao, relativos aos dados
gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r

Para confirmar a suspeita diagnstica
- Preencher dados da histria e manifestaes clnicas.
- Consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente.
- Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese, se realize exame fsico e se observe
a evoluo do doente, para nriquecer as anlises e tambm para que possam servir
como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nvel local.
r
Para identificao de novos casos de SRC
- Realizar busca ativa nos livros de registros de internao e alta de pacientes e no
Sistema de Informao Hospitalar (SIH-SUS) em maternidades, unidades neonatais, e tambm nos livros de registros de servios peditricos especializados,
como cardiologia, oftalmologia, neurologia, otorrinolaringologia e fonoaudiologia. A busca ativa como instrumento da vigilncia ativa deve ser realizada semanalmente, para que todos os casos identificados sejam investigados imediatamente, e assim no se perder a oportunidade da investigao.
- Definir uma unidade sentinela por estado, priorizando as capitais e os municpios
de referncia regional ou hospitais ou unidades que j atendem e/ou acompanham
malformaes congnitas. Algumas unidades devem ser includas como unidades
sentinelas: hospitais de doenas transmissveis, clnicas peditricas, oftalmolgicas,
hospitais de cirurgias cardacas, que atendam crianas menores de 1 ano de idade.
- Os hospitais e clnicas da rede privada devem ser includos entre as unidades
sentinelas do estado.
- Em locais de ocorrncia de surto, alm do acompanhamento das gestantes que
tiveram diagnstico de rubola confirmado, deve-se realizar vigilncia ativa prospectiva nas maternidades, unidades neonatais e peditricas, por um perodo de
pelo menos 9 meses aps o trmino do surto.

180

Sndrome da Rubola Congnita

Figura 2 Roteiro de investigao e medidas de preveno e controle da sndrome

da rubola congnita
Notificao de caso suspeito

Investigao

Ateno mdica/
dados clnicos

Identificar
ocorrncia de surtos

Coleta de material
para sorologia

SIM

Identificar rea
de transmisso

Enviar ao laboratrio

Resultado do exame

Negativo

Positivo

Determinar a extenso da
rea de transmisso

Adotar medidas de
preveno e controle

Monitoramento da rea
de transmisso

Encerrar o caso

Bloqueio

Acompanhamento de
mulheres grvidas expostas e
recm-nascidos

Educao
em sade

Todo material dever ser enviado, devidamente identificado e acompanhado de cpia

da Ficha de Investigao, que servir para orientar os tcnicos do laboratrio quanto
aos exames indicados, de acordo com o perodo que antecedeu a suspeita da infeco.
A informao sobre histria vacinal da me muito importante para subsidiar a
anlise adequada dos resultados de testes sorolgicos.
No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas
de controle e atividades da investigao, embora eles sejam imprescindveis para a confirmao de casos e norteiem o encerramento das investigaes. Se o teste de IgM for negativo,
a criana pode ser retirada do isolamento.

181

Guia de Vigilncia em Sade

Anlise de dados
A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema, a caracterizao clnica da coorte, a identificao de oportunidades perdidas de vacinao, a adequao das medidas de controle adotadas e, finalmente, a avaliao do impacto
das estratgias de vacinao atuais na preveno da SRC.
Encerramento de caso
Os casos devem ser encerrados, adequadamente, no prazo de at 30 dias tanto no Boletim de Notificao Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento no acontea
em at 60 dias, o sistema encerrar automaticamente esses registros, o que significa uma
falha da vigilncia.
Relatrio final
Os dados da ficha de investigao devero estar adequadamente preenchidos e digitados no Sinan, no perodo de at 60 dias aps a notificao do caso, para as anlises epidemiolgicas necessrias.

Medidas de preveno e controle

Imunizao
Proteo da populao
Aps o conhecimento de um surto de rubola, importante avaliar a distribuio
etria dos casos confirmados e a situao vacinal, alm da cobertura vacinal na rea. Se
o surto estiver ocorrendo em um grupo no vacinado, realizar vacinao, visando, principalmente, interromper a circulao viral, reduzindo o risco de exposio de gestantes
susceptveis ao vrus.
Devem ser organizadas divulgao nos meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades para esclarecer a populao sobre a doena, a gravidade da
infeco intrauterina e a importncia da vacinao.
Recomendaes para vacinao
A medida de controle, quando da deteco de um caso de SRC, a vacinao de bloqueio, que deve ocorrer no hospital de atendimento do caso, no domiclio e na creche,
caso a criana venha a frequentar este tipo de estabelecimento. Esta recomendao se faz
pertinente em virtude de o vrus ser excretado pelas secrees nasofarngeas e urina at 1
ano de idade.
Deve-se administrar a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola), no grupo
etrio de 12 meses a 49 anos de idade, na rotina, e, nos bloqueios, de 6 meses de vida a 49
anos de idade. A dose da vacina trplice viral administrada nas crianas menores de 1 ano
de idade no ser considerada como dose vlida na rotina de vacinao. Aos 12 meses, a
criana dever ser vacinada com a 1 dose da trplice viral (dose vlida), devendo receber

182

Sndrome da Rubola Congnita

uma dose da vacina tetraviral aos 15 meses de idade, em complementao ao esquema

contra rubola.

Proteo individual para evitar circulao viral

necessrio isolamento de contatos do recm-nascido, uma vez que o vrus pode estar
presente em fluidos corporais. A infeco pode ser transmitida aos suscetveis, sendo importante a vacinao dos profissionais de sade e dos contactantes. importante evitar o
contato de gestantes com a criana.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de vigilncia Epidemiolgica. Relatrio da verificao dos critrios de eliminao da transmisso dos vrus endmicos do sarampo e rubola e da sndrome da rubola congnita (SRC) no Brasil. Braslia, 2010.
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Especiais. 3. ed. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Portaria n 1.498, de 19 de julho de 2013. Redefine o Calendrio
Nacional de Vacinao, o Calendrio Nacional de Vacinao dos Povos Indgenas e as
Campanhas Nacionais de Vacinao, no mbito do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), em todo o territrio nacional. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/gm/2013/prt1498_19_07_2013.html>. Acesso em: 20 out. 2013.
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2. ed. Braslia, 2008.
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para eliminao da rubola no Brasil, 2008. Braslia, 2008.
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Eliminao da Rubola, Brasil, 2008: relatrio final. Braslia, 2009.
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on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
1SBDUJDFT
"$*1

3FDPNNFOEBUJPOT
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"UMBOUB
 33



183

Guia de Vigilncia em Sade

$6/)"
+
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-
4
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Vacinas e imunoglobulinas: consulta rpida. Porto

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4
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8
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0''*5
1"
&E

Vaccines. 5th Ed. Philadelphia:
Saunders, 2008.
4"/504
/
4
0
30."/04
.
5
7
8*((
.
%
Introduo virologia. Rio de
+BOFJSP
(VBOBCBSB
,PPHBO


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&EXBSE
-JODPMO
'3&*3&
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4
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Vaccines Safety Basics - Learning manual. Genebra, 2013.

184

Sndrome da Rubola Congnita

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
O Quadro 1 apresenta procedimentos para coleta e conservao de material para diagnstico da sndrome da rubola congnita.
Quadro 1 Orientaes para procedimentos laboratoriais
Tipo de

Tipo de

diagnstico

material

Quantidade

No de
amostras

Perodo da coleta

Sangue
Sorolgico

Obteno da
amostra

Crianas:
2-5mL

Puno
venosa

1 ao nascer;
a

At 2

Atravs de swab.
Secrees
Isolamento

nasofaringeas

viral

Uma amostra
de cada narina
e uma da
nasofaringe

Urina
a

2a no 6o ms de
vida

Aps o resultado
de IgM positivo

Recipiente

Transporte

Tubo plstico
ou
Vidro, com
tampa de
rosca ou
frasco com
vcuo

No 9o ms de vida

Frasco estril
de plstico
com meio
especifco

No 6o ms de vida

Armazenamento/
conservao

Geladeira local: 4o
a 8oC at 48 horas
Lacen1 - 20oC

Em geladeira at
48 horas (sem
congelar)

Gelo reciclvel
em at 48
horas aps a
coleta

Lacena: freezer a
-70oC

Lacen: Laboratrio Central de Sade Pblica.

185

Varicela e Herpes Zster

VARICELA E HERPES-ZSTER
CID: B01 a B02

Caractersticas gerais
Descrio
Varicela
Infeco viral primria, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de
exantema de aspecto mculo-papular e distribuio centrpeta, que, aps algumas horas,
torna-se vesicular, evolui rapidamente para pstulas e, posteriormente, forma crostas, em
trs a quatro dias. Podem ocorrer febre moderada e sintomas sistmicos.
A principal caracterstica clnica o polimorfismo das leses cutneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido.
Em crianas, geralmente benigna e autolimitada. Em adolescentes e adultos, em geral, o quadro clnico mais exuberante.
Herpes-zster
Decorre da reativao do vrus da varicela, que permanece em latncia. A reativao
ocorre na idade adulta ou em pessoas com comprometimento imunolgico, portadores de
doenas crnicas, neoplasias, aids e outras.
O quadro clnico pleomrfico, manifestando-se desde doena benigna at outras
formas graves, com xito letal.
Aps a fase de disseminao hematognica, em que o vrus atinge a pele, ele progride
centripetamente pelos nervos perifricos at os gnglios nervosos, onde poder permanecer, em latncia, por toda a vida.
Causas diversas podem levar reativao do vrus que, progredindo centrifugamente
pelo nervo perifrico, atinge a pele e causa a caracterstica erupo do herpes-zster.
Excepcionalmente, h pacientes que desenvolvem herpes-zster aps contato com doentes de varicela e, at mesmo, com outro doente de zster, o que indica a possibilidade de
uma reinfeco em paciente j previamente imunizado. tambm possvel uma criana
adquirir varicela por contato com doente de zster.

Sinonmia
Varicela: catapora.

Agente etiolgico
Vrus RNA. Vrus Varicella-zoster (VVZ), famlia Herpetoviridae.

Reservatrio
O homem.

187

Guia de Vigilncia em Sade

Modo de transmisso
Pessoa a pessoa, por meio de contato direto ou de secrees respiratrias (disseminao area de partculas virais/aerossis) e, raramente, atravs de contato com leses de pele.
Indiretamente, transmitida por meio de objetos contaminados com secrees de vesculas e membranas mucosas de pacientes infectados.

Perodo de incubao
Entre 14 e 16 dias, podendo variar de 10 a 21 dias aps o contato. Pode ser mais curto
em pacientes imunodeprimidos e mais longo aps imunizao passiva.

Perodo de transmissibilidade
Varia de 2 dias antes do aparecimento do exantema e estende-se at que todas as leses
estejam em fase de crosta.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episdio de varicela. Infeces subclnicas so raras.
A imunidade passiva transferida para o feto pela me que j teve varicela assegura, na
maioria das vezes, proteo at quatro a seis meses de vida extrauterina.

Manifestaes clnicas
Varicela
s Perodo prodrmico inicia-se com febre baixa, cefaleia, anorexia e vmito, podendo
durar de horas at trs dias. Na infncia, esses prdromos no costumam ocorrer, sendo
o exantema o primeiro sinal da doena. Em crianas imunocompetentes, a varicela
geralmente benigna, com incio repentino, apresentando febre moderada durante
dois a trs dias, sintomas generalizados inespecficos e erupo cutnea ppulovesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuio centrpeta).
s Perodo exantemtico as leses comumente aparecem em surtos sucessivos de
mculas que evoluem para ppulas, vesculas, pstulas e crostas. Tendem a surgir
mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte
superior das axilas e nas membranas mucosas da boca e das vias areas superiores.
O aparecimento das leses em surtos e a rpida evoluo conferem ao exantema o polimorfismo regional caracterstico da varicela: leses em diversos estgios (mculas, ppulas, vesculas, pstulas e crostas), em uma mesma regio do corpo.
Nos adultos imunocompetentes, a doena cursa de modo mais grave do que nas
crianas, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos casos). A febre mais
elevada e prolongada, o estado geral mais comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicaes mais comuns podem levar a bito, principalmente devido
pneumonia primria.

188

Varicela e Herpes Zster

A varicela est associada sndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianas e

adolescentes que fazem uso do cido acetilsalislico (AAS) durante a fase aguda. Essa sndrome se caracteriza por um quadro de vmitos aps o prdromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e diminuio progressiva do nvel da conscincia, com edema cerebral
progressivo. A sndrome de Reye resultado do comprometimento heptico agudo, seguido
de comprometimento cerebral. Portanto, est contraindicado o uso de AAS por pacientes
com varicela.

Varicela e gravidez
A infeco materna no 1o ou no 2o trimestre da gestao pode resultar em embriopatia.
Nas primeiras 16 semanas de gestao, h risco maior de leses graves ao feto, que podem resultar em baixo peso ao nascer, malformaes das extremidades, cicatrizes cutneas,
microftalmia, catarata e retardo mental.
Gestantes no imunes, que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zster, devem receber a imunoglobulina humana contra esse vrus, disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs).
A taxa de ataque para sndrome de varicela congnita, em recm-nascidos de mes
com varicela no 1o semestre de gravidez, de 1,2%; quando a infeco ocorreu entre a 13
e a 20 semana de gestao, de 2%. Recm-nascidos que adquirem varicela entre cinco e
dezdias de vida, cujas mes se infectaram entre cinco dias antes do parto e dois dias aps,
esto mais expostos varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%. A infeco
intrauterina e a ocorrncia de varicela antes dos dois anos de idade esto relacionadas
ocorrncia de zster em idades mais jovens.

Herpes-zster
O quadro clnico do herpes-zster , quase sempre, tpico. A maioria dos doentes refere, antecedendo s leses cutneas, dores nevrlgicas, alm de parestesias, ardor e prurido
locais, acompanhados de febre, cefaleia e mal-estar. A leso elementar uma vescula sobre
base eritematosa.
A erupo unilateral, raramente ultrapassa a linha mediana e segue o trajeto de um
nervo. Surge de modo gradual e leva de dois a quatro dias para se estabelecer. Quando no
ocorre infeco secundria, as vesculas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui
para a cura em duas a quatro semanas. As regies mais comprometidas so a torcica (53%
dos casos), cervical (20%), correspondente ao trajeto do nervo trigmeo (15%) e lombossacra (11%). Em pacientes imunossuprimidos, as leses surgem em localizaes atpicas e,
geralmente, disseminadas. O envolvimento do VII par craniano leva combinao de paralisia facial perifrica e rash no pavilho auditivo, denominada sndrome de Hawsay-Hurt,
com prognstico de recuperao pouco provvel. O acometimento do nervo facial (paralisia de Bell) apresenta a caracterstica de distoro da face. Leses na ponta e asa do nariz
sugerem envolvimento do ramo oftlmico do trigmeo, com possvel comprometimento
ocular. Nos pacientes com herpes-zster disseminado e/ou recidivante, aconselhvel fazer
sorologia para HIV, alm de pesquisar neoplasias malignas.

189

Guia de Vigilncia em Sade

Complicaes
r
"UBYJB
DFSFCFMBS
BHVEB
r
5SPNCPDJUPQFOJB
r
*OGFDP
CBDUFSJBOB
TFDVOESJB
EF
QFMF
m
JNQFUJHP
BCTDFTTP
DFMVMJUF
FSJTJQFMB
DBVsadas por Streptococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou outras que podem levar
a quadros sistmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou
meningite e glomerulonefrite.
r
4OESPNF
EF
3FZF
BTTPDJBEB
BP
VTP
EF
DJEP
BDFUJMTBMJDMJDP
QSJODJQBMNFOUF

em crianas.
r
*OGFDP
GFUBM
EVSBOUF
B
HFTUBP
QPEF
MFWBS

FNCSJPQBUJB
DPN
TOESPNF
EB
WBSJcela congnita (expressa-se com um ou mais dos seguintes sintomas: malformao
das extremidades dos membros, microoftalmia, catarata, atrofia ptica e do sistema
nervoso central).
r
7BSJDFMB
EJTTFNJOBEB
PV
WBSJDFMB
IFNPSSHJDB
FN
QFTTPBT
DPN
DPNQSPNFUJNFOUP

imunolgico.
r
/FWSBMHJB
QTIFSQUJDB
/1)

m
EPS
QFSTJTUFOUF
QPS
RVBUSP
B
TFJT
TFNBOBT
BQT
B

erupo cutnea que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. mais frequente em mulheres e aps comprometimento do trigmeo.

Diagnstico
Diagnstico clnico
Vide manifestaes clnicas.

Diagnstico laboratorial
Os exames laboratoriais no so utilizados para confirmao ou descarte dos casos de
varicela, exceto quando necessrio fazer o diagnstico diferencial em casos graves.
Os testes sorolgicos mais utilizados so ensaio imunoenzimtico (EIE), aglutinao
pelo ltex (AL) e imunofluorescncia indireta (IFI), embora a reao em cadeia da polimerase (PCR) seja considerada o padro ouro para o diagnstico de infeco pelo VVZ
(principalmente em caso de varicela grave).
O vrus pode ser isolado das leses vesiculares durante os primeiros trs a quatro dias
de erupo ou identificado pelas clulas gigantes multinucleadas, em lminas preparadas,
a partir de material obtido de raspado da leso, ou pela inoculao do lquido vesicular
em culturas de tecido, porm a identificao das clulas gigantes multinucleadas no especfica para o VVZ. A identificao do VVZ pode ser feita pelo teste direto de anticorpo
fluorescente ou por cultura em tecido, por meio de efeito citoptico especfico, porm esse
mtodo de alto custo e sua disponibilidade limitada.

190

Varicela e Herpes Zster

Diagnstico diferencial
Varola (erradicada); coxsackioses; infeces cutneas; dermatite herpetiforme; impetigo; erupo variceliforme de Kaposi; riquetsioses, entre outras.

Tratamento
Para pessoas sem risco de agravamento da varicela, o tratamento deve ser sintomtico. Pode-se administrar antitrmico, analgsico no salicilato e, para atenuar o prurido,
anti-histamnico sistmico. Alm disso, deve-se fazer a recomendao da higiene da pele
com gua e sabonete, com o adequado corte das unhas. Havendo infeco secundria, recomenda-se o uso de antibiticos, em especial para combater estreptococos do grupo A e
estafilococos.
O tratamento especfico da varicela realizado por meio da administrao do antiviral
aciclovir, que indicado para pessoas com risco de agravamento. Quando administrado
por via endovenosa, nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas, tem demonstrado
reduo de morbimortalidade em pacientes com comprometimento imunolgico.
O uso de aciclovir oral para o tratamento de pessoas sem condies de risco de agravamento no est indicado at o momento, exceto para aquelas com idade inferior a 12
anos, portadoras de doena dermatolgica crnica, pessoas com pneumopatias crnicas
ou aquelas que estejam recebendo tratamento com cido acetilsaliclico por longo tempo,
pessoas que recebem medicamentos base de corticoides por aerossol ou via oral ou via
endovenosa.
As indicaes para o uso do aciclovir so:
r

Crianas sem comprometimento imunolgico 20mg/kg/dose, via oral, 5 vezes
ao dia, dose mxima de 800mg/dia, durante cinco dias.
r

Crianas com comprometimento imunolgico ou casos graves deve-se fazer
uso de aciclovir endovenoso na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido
durante uma hora, durante sete a 14 dias.
r

Adultos sem comprometimento imunolgico 800mg, via oral, cinco vezes ao
dia, durante sete dias. A maior efetividade ocorre quando iniciado nas primeiras 24
horas da doena, ficando a indicao a critrio mdico.
r

Adultos com comprometimento imunolgico 10 a 15mg de aciclovir endovenoso, trs vezes ao dia por no mnimo sete dias.
Embora no haja evidncia de teratogenicidade, no se recomenda o uso deste medicamento em gestantes. Entretanto, em casos em que a gestante desenvolve complicaes
como pneumonite, deve-se considerar o uso endovenoso.
Com relao profilaxia, no h indicao do uso do aciclovir em pessoas sem risco
de complicao por varicela e vacinadas.
A terapia antiviral especfica, iniciada em at 72 horas aps o surgimento do rash,
reduz a ocorrncia da NPH, que a complicao mais frequente do herpes-zster. O uso

191

Guia de Vigilncia em Sade

de corticosteroides, na fase aguda da doena, no altera a incidncia e a gravidade do

NPH, porm reduz a neurite aguda, devendo ser adotado em pacientes sem imunocomprometimento. Uma vez instalada a NPH, o arsenal teraputico muito grande,
porm no h uma droga eficaz para seu controle. So utilizados: creme de capsaicina,
de 0,025% a 0,075%; lidocana gel, a 5%; amitriptilina, em doses de 25 a 75mg, via oral;
carbamazepina, em doses de 100 a 400mg, via oral; benzodiazepnicos, rizotomia, termocoagulao e simpatectomia.
O tratamento sintomtico pode ser feito em regime ambulatorial, enquanto que pessoas acometidas por varicela grave ou herpes-zster disseminado devem ser hospitalizadas
imediatamente, em regime de isolamento de contato e respiratrio.

Caractersticas epidemiolgicas
Varicela
No h dados consistentes sobre a incidncia de varicela no Brasil. Entretanto, a estimativa
de cerca de 3.000.000 de casos ao ano. No perodo de 2008 a 2012, a taxa de internao variou
de 2,3 a 5,2/100.000 hab., o que representa uma variao de 2.300 a 5.200 internaes por ano no
SUS. As regies com maiores incidncias no perodo foram a Centro-Oeste e a Norte.
A anlise das internaes por faixa etria demonstra que estas se concentram em
crianas de um a quatro anos de idade, seguindo-se as crianas com menos de um ano
e de cinco a nove anos de idade, respectivamente. Embora o maior nmero absoluto de
hospitalizaes seja observado entre crianas, grupo em que se espera o maior nmero de
casos da doena, proporcionalmente, os adultos apresentam maior risco de evoluir com
complicaes, hospitalizao e bito.
O coeficiente de mortalidade variou de 0,4 a 0,7 entre os anos de 2007 e 2012.
A taxa de letalidade entre os casos hospitalizados aumentou com a idade, chegando a
4,6% na faixa etria de 50 anos ou mais e 2,6% na faixa etria de 15 a 49 anos, no perodo
de 1998 a 2007.

Herpes-zster
A partir de 1981, o herpes-zster passou a ser reconhecido como uma infeco frequente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observaes epidemiolgicas demonstraram ser uma manifestao inicial de infeco pelo HIV, cuja ocorrncia preditiva
de soropositividade para HIV, em populaes de risco. A incidncia de herpes-zster
significativamente maior entre indivduos HIV positivos do que entre os soronegativos (15
vezes mais frequente nos primeiros). A incidncia cumulativa de zster por 12 anos aps a
infeco pelo HIV foi de 30%, taxa relativamente constante, podendo caracterizar manifestao precoce ou tardia da infeco pelo HIV. Complicaes, como retinite, necrose aguda
de retina e encefalite progressiva fatal, tm sido relatadas com mais frequncia em pacientes
HIV positivos.

192

Varicela e Herpes Zster

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
"WBMJBS
P
JNQBDUP
EB
WBDJOBP
BOUJWBSJDFMB[TUFS
OP
QBT
TPCSF
B
NPSCJNPSUBMJEBde por varicela.
r
$POIFDFS
B
JODJEODJB
EF
DBTPT
HSBWFT
EF
WBSJDFMB
OP
QBT
r
$POIFDFS
B
NPSUBMJEBEF
QPS
WBSJDFMB
OP
QBT
r
$POIFDFS
PT
QBESFT
EF
PDPSSODJB
EB
EPFOB
TB[POBMJEBEF
F
EJTUSJCVJP
QPS
GBJYB

etria).
r
&TUBCFMFDFS
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
GSFOUF
B
TJUVBFT
EF
TVSUPT
F

HSVQPT
QPQVMBDJPOBJT

de alto risco para complicaes e morte.

Definio de caso de varicela

Suspeito
Varicela
Paciente com quadro discreto de febre moderada, de incio sbito, que dura de dois a
trs dias, e sintomas generalizados inespecficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e
outros) e erupo cutnea ppulo-vesicular, que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco
(distribuio centrpeta cabea e tronco).
Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela e que necessite ser hospitalizado, ou tenha evoludo para bito.
Confirmado
Varicela
Paciente com quadro infeccioso agudo, de incio sbito, que apresenta exantema maculopapulovesicular difuso, cujas vesculas evoluem para crostas, em dois a trs dias, sem
outra causa aparente, com ou sem confirmao laboratorial.
Varicela grave
Caso que atenda a definio de caso suspeito de varicela grave e que necessite ser hospitalizado ou tenha evoludo para bito.
Descartado
r
$BTP
TVTQFJUP
EF
WBSJDFMB
OP
HSBWF
DVKB
BWBMJBP
DMOJDPFQJEFNJPMHJDB
DPODMVB

como sendo outra doena.
r
$BTP
TVTQFJUP
EF
WBSJDFMB
HSBWF
DPN
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
OFHBUJWP
QBSB
WBSJDFMB

ou confirmado como outra doena.

193

Guia de Vigilncia em Sade

Definio de surto
Surto de varicela
Considerar como surtos de varicela a ocorrncia de nmero de casos acima do limite
esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituies, como creches,
escolas e hospitais peditricos.
Surto de varicela em ambiente hospitalar
Define-se surto em ambiente hospitalar a ocorrncia de um nico caso confirmado de
varicela. E o contato para varicela em ambiente hospitalar caracterizado pela associao
do indivduo com uma pessoa infectada de forma ntima e prolongada, por perodo igual
ou superior a uma hora, e/ou dividindo o mesmo quarto hospitalar, tendo criado assim a
possibilidade de contrair a infeco. Nesses casos a vacina monovalente est indicada nos
comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de nove meses de idade, at 120 horas
(5 dias) aps o contato.
Surto de varicela em ambiente de creche
Define-se surto em creche a ocorrncia de um nico caso confirmado de varicela em
crianas ou profissional que mantm contato direto com a comunidade escolar.

Notificao
Somente os casos graves, surto ou bito devem ser notificados e registrados no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio da Ficha de Notificao Individual ou da Ficha de Investigao de Surto.

Investigao
Preconiza-se investigar os casos graves.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da ficha especfica.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r

OFDFTTSJP
DPOTVMUBS
P
QSPOUVSJP
F
FOUSFWJTUBS
P
NEJDP
BTTJTUFOUF
QBSB
DPNQMFUBS

as informaes clnicas sobre o paciente. Essas informaes serviro para definir se
o quadro apresentado compatvel com a varicela grave. Sugere-se que se faa uma
cpia da anamnese, exame fsico e da evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento da anlise.
r
7FSJDBS
TF
P
QBDJFOUF
GPJ
WBDJOBEP
QSFWJBNFOUF
DPOUSB
WBSJDFMB
TF
FOUSPV
FN
DPOUBto com casos de varicela ou herpes-zster ou se j teve a doena em algum momento
de sua vida.

194

Varicela e Herpes Zster

r
3FHJTUSBS
B
EBUB
EB
WBDJOBP
r
"DPNQBOIBS
B
FWPMVP
EPT
QBDJFOUFT
F
PT
SFTVMUBEPT
EPT
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT
r
7FSJDBS
TF
OB
SFTJEODJB
PVUSPT
DBTPT
FTUP
PDPSSFOEP
*OWFTUJHBS
NJOVDJPTBNFOte: deslocamentos do caso, de seus familiares e/ou de amigos (considerar todos os
deslocamentos que antecederam dez dias do incio do exantema, inclusive os de
curta durao), para identificar a ocorrncia de outros casos.
Encerramento de caso
O caso ser encerrado de acordo com as classificaes descritas no item Definio
de caso.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
r
3FTUSJOHJS
B
EJTTFNJOBP
EP
77;
r
3FEV[JS
PT
ONFSPT
EF
JOUFSOBFT
DPNQMJDBFT
F
CJUPT
QFMB
WBSJDFMB

Vacinao
A vacina varicela est licenciada no Brasil na apresentao monovalente ou tetraviral
(sarampo, caxumba, rubola e varicela).
A vacina varicela de vrus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. Cada dose
da vacina deve conter, no mnimo, 1.350 unidades formadoras de placas (UFP) de VVZ
atenuado. A vacina varicela pode conter gelatina e traos de antibiticos, como neomicina,
kanamicina e eritromicina. O componente varicela da vacina tetraviral apresenta as mesmas especificaes da vacina monovalente.
Cada dose de ambas as vacinas de 0,5mL, devendo ser aplicada por via subcutnea.
Indicaes
Rotina
A vacina tetraviral oferecida na rotina aos 15 meses de idade para as crianas que
receberam a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) entre 12 e 14 meses de idade. Caso ela no tenha recebido a trplice antes dos 15 meses, esta dever ser administrada,
devendo ser agendada a tetraviral pelo menos 30 dias aps a trplice.
Situaes especiais
r
1PWPT
JOEHFOBT
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EB
JEBEF
r
1FTTPBT
JNVOPDPNQFUFOUFT
EF
HSVQPT
FTQFDJBJT
EF
SJTDP
QSPTTJPOBJT
EF
TBEF
DVJdadores e familiares) suscetveis doena que estejam em convvio familiar domiciliar ou hospitalar com pacientes com comprometimento imunolgico.
r
$SJBOBT
BDJNB
EF
VN
BOP
EF
JEBEF
JNVOPDPNQFUFOUFT
F
TVTDFUWFJT

EPFOB
OP

momento da internao, onde haja caso de varicela.

195

Guia de Vigilncia em Sade

r
$BOEJEBUPT
B
USBOTQMBOUF
EF
SHPT
TVTDFUWFJT

EPFOB
BU
QFMP
NFOPT

TFNBOBT

antes do procedimento, desde que no estejam com comprometimento imunolgico.
r
1FTTPBT
DPN
OFGSPQBUJBT
DSOJDBT
r
1FTTPBT
DPN
TOESPNF
OFGSUJDB
r
%PBEPSFT
EF
SHPT
TMJEPT
F
EF
DMVMBTUSPODP
IFNBUPQPJUJDBT
NFEVMB
TTFB

r
3FDFQUPSFT
EF
USBOTQMBOUF
F
EF
DMVMBTUSPODP
IFNBUPQPJUJDBT

QBSB
QBDJFOUFT

transplantados a 24 meses ou mais, sendo contraindicadas quando houver doena,
enxerto versus hospedeiro.
r
$SJBOBT
F
BEPMFTDFOUFT
JOGFDUBEPT
QFMP
)*7
TVTDFUWFJT

WBSJDFMB
OBT
DBUFHPSJBT

clnicas (CDC) N, A e B com CD4> 200 clulas/mm3 (15%). Recomenda-se a vacinao de crianas expostas, mesmo j excluda a infeco pelo HIV, para prevenir a
transmisso da varicela em contato domiciliar com pessoas com comprometimento
imunolgico.
r
1BDJFOUFT
DPN
EFDJODJB
JTPMBEB
EF
JNVOJEBEF
IVNPSBM
DPN
JNVOJEBEF
DFMVMBS

preservada).
r
%PFOBT
EFSNBUPMHJDBT
HSBWFT
UBJT
DPNP
JDUJPTF
FQJEFSNMJTF
CPMIPTB
QTPSBTF

dermatite atpica graves e outras assemelhadas.
r
6TP
DSOJDP
EF
DJEP
BDFUJMTBMJDMJDP
TVTQFOEFS
VTP
QPS

TFNBOBT
BQT
B
WBDJOBP

r
"TQMFOJB
BOBUNJDB
F
GVODJPOBM
F
EPFOBT
SFMBDJPOBEBT
r
5SJTTPNJBT
r
1FTTPBT
FN
VTP
EF
DPSUJDPJEFT

- que estiverem recebendo baixas doses (menor que 2mg/kg de peso/dia at um
mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente). O uso de corticosteroides por via inalatria, tpica ou intra-articular no contraindica a administrao da vacina;
- se o corticoide tiver sido suspenso h pelo menos um ms, quando usado em
doses superiores s referidas acima.
Situaes de surto
r
Hospitalar
- Em situao de surtos hospitalares, nos comunicantes suscetveis imunocompetentes acima de nove meses de idade, at 120 horas (cinco dias) aps o contato.
- Administrar IGHAVZ, s crianas menores de nove meses de idade, gestantes
suscetveis e imunocomprometidos, at 96 horas aps o contato com o caso ndice.
- Nas situaes de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando a vacina,
importante lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno percentual de
pessoas desenvolva a doena.
r
Creche
- A vacina monovalente no indicada para bloqueio de surto de varicela em creche.

196

Varicela e Herpes Zster

- Identificar o nmero de crianas entre 15 meses e dois anos de idade incompletos

(um ano, 11 meses e 29 dias), que no tiveram varicela e que frequentaram a instituio nas ltimas quatro semanas, para atualizao do esquema vacinal.
- Identificar o nmero de pessoas com comprometimento imunolgico e as gestantes suscetveis que tiveram contato com os casos para administrao da IGHAVZ
no perodo de 96 horas.
- Monitorar o aparecimento de casos novos.
- Na admisso de novas crianas, verificar se o carto de vacinao est atualizado
com a administrao de tetraviral. Caso no esteja e se a criana tiver mais que
dois anos de idade, aguardar 21 dias para iniciar a frequncia.
- Aps 21 dias sem novos casos, considera-se o surto controlado.
- Os surtos de varicela devem ser registrados no boletim de notificao de surtos,
do Sinan.
- As crianas com varicela devero ficar no seu domiclio at que todas as leses
tenham evoludo para crosta.
- As doses aplicadas devem ser anotadas na carteira de vacinao e constar no sistema de Informao do do Programa Nacional de Imunizaes (SIPNI).
Contraindicaes da vacina
r

/PT
DBTPT
FN
RVF
B
WBDJOB

DPOUSBJOEJDBEB
EFWF
TF
GB[FS
P
VTP
EB
JNVOPHMPCVMJOB

humana antivaricela-zster (IGHAVZ).
r
1BDJFOUFT
DPN
DPNQSPNFUJNFOUP
JNVOPMHJDP
FYDFUP
OPT
DBTPT
QSFWJTUPT
OBT

indicaes.
r
%VSBOUF
P
QFSPEP
EF
UST
NFTFT
BQT
B
TVTQFOTP
EF
UFSBQJB
JNVOPEFQSFTTPSB
PV

um em caso de corticoterapia.
r
(FTUBP
NVMIFSFT
FN
JEBEF
GSUJM
WBDJOBEBT
EFWFN
FWJUBS
B
HSBWJEF[
EVSBOUF
VN

ms aps a vacinao).
r
3FBP
EF
BOBMBYJB

EPTF
BOUFSJPS
EB
WBDJOB
PV
B
BMHVN
EF
TFVT
DPNQPOFOUFT
r
"ENJOJTUSBP
SFDFOUF
EF
TBOHVF
QMBTNB
PV
JNVOPHMPCVMJOB
SFDPNFOEBTF
JOUFSvalo mnimo de trs meses entre a administrao destes produtos e a vacina).
Eventos adversos da vacina
r
Locais sintomas locais como dor, hiperestesia ou rubor podem ocorrer em cerca
de 20% dos vacinados nas primeiras horas aps a aplicao. Erupo leve semelhante varicela pode surgir no local da aplicao de 8 a 19 dias aps a vacinao em
aproximadamente 3,5% dos vacinados.
r
Sistmicos febre pode ocorrer em cerca de 15% dos vacinados, at 40 dias depois
da vacinao. Erupo variceliforme, com cinco leses, em mdia, pode ocorrer 5
a 26 dias aps a vacinao. Encefalite, ataxia, eritema polimorfo e anafilaxia foram
relatados raramente, assim como plaquetopenia.
r
Alrgicos anafilaxia rara.

197

Guia de Vigilncia em Sade

Outros problemas associados vacinao

Ver Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2014).
Imunoglobulina humana antivaricela-zster (IGHAV)
A IGHAV obtida de plasma humano contendo ttulos altos de IgG contra o vrus da
varicela. Contm de 10 a 18% de globulina e timerosol como conservante. Geralmente as
apresentaes contm 125 UI por frasco, com o volume variando de 1,25 a 2,5mL; observar
as orientaes do fabricante a cada nova partida do produto.
Indicaes
A utilizao de IGHAVZ depende do atendimento de trs condies: suscetibilidade,
contato significativo e condio especial de risco, como definidas abaixo.
r
2VF
P
TVTDFUWFM
TFKB
QFTTPB
DPN
SJTDP
FTQFDJBM
EF
WBSJDFMB
HSBWF
JTUP

- crianas ou adultos imunodeprimidos;
- crianas com menos de um ano de idade em contato hospitalar com VVZ;
- gestantes;
- recm-nascidos de mes nas quais o incio da varicela ocorreu nos 5 ltimos dias
de gestao ou at 48 horas depois do parto;
- recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me
nunca teve varicela;
- recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1.000g ao nascer), independentemente de histria materna de varicela.
r

2VF
P
DPNVOJDBOUF
TFKB
TVTDFUWFM
JTUP

- pessoas imunocompetentes e com com comprometimento imunolgico sem histria bem definida da doena e/ou de vacinao anterior;
- pessoas com imunodepresso celular grave, independentemente de histria anterior de varicela.
r

2VF
UFOIB
IBWJEP
DPOUBUP
TJHOJDBUJWP
DPN
P
77;
JTUP

- contato domiciliar contnuo permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado;
- contato hospitalar pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora.
A IGHVZA no tem qualquer indicao teraputica. Seu uso tem finalidade exclusivamente profiltica.
Esquema
125UI/10kg de peso, dose mxima de 625UI, at 96 horas aps a exposio.
Contraindicao
Anafilaxia dose anterior.

198

Varicela e Herpes Zster

Eventos adversos
r
-PDBJT

FSJUFNB
FOEVSBP
F
EPS
EF
JOUFOTJEBEF
MFWF
TP
DPNVOT
r
4JTUNJDPT

GFCSF
TJOUPNBT
HBTUSPJOUFTUJOBJT
NBMFTUBS
DFGBMFJB
FYBOUFNB

ocasionalmente.
r
"MSHJDPT

BOBMBYJB

SBSB

Outras medidas
r
-BWBS
BT
NPT
BQT
UPDBS
OBT
MFTFT
r
*TPMBNFOUP
m
DSJBOBT
DPN
WBSJDFMB
OP
DPNQMJDBEB
T
EFWFN
SFUPSOBS

FTDPMB
BQT

todas as leses terem evoludo para crostas. Crianas imunodeprimidas ou que apresentam curso clnico prolongado s devero retornar s atividades aps o trmino
da erupo vesicular.
r
1BDJFOUFT
JOUFSOBEPT
m
JTPMBNFOUP
EF
DPOUBUP
F
SFTQJSBUSJP
BU
B
GBTF
EF
DSPTUB
r
%FTJOGFDP
m
DPODPSSFOUF
EPT
PCKFUPT
DPOUBNJOBEPT
DPN
TFDSFFT
OBTPGBSOHFBT
r
*NVOPQSPMBYJB
FN
TVSUPT
EF
BNCJFOUF
IPTQJUBMBS

Bibliografia
CAMERON, J.C. et al. Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the
U.K. and Ireland. Arch. Dis. Child., London, v. 92, p. 1062-1066, 2007.
GUESS, H.A. et al. Population-Based Studies of Varicella Complications. Pediatrics, Springfield, v. 78, n. 4, p. 723-727, Oct. 1986.
RIVEST, P. et al. Severe complications associated with varicela: Province of Quebec: April
1994 to March 1996. Can. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 12, n. 1, p. 21-26, Jan./Fev. 2001.
.

199

Ttano Acidental

TTANO ACIDENTAL
CID 10: A35

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda no contagiosa, prevenvel por vacina, causada pela
ao de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de
hiperexcitabilidade do sistema nervoso central.

Agente etiolgico
C. tetani um bacilo gram-positivo esporulado, anaerbico, semelhante cabea de
um alfinete, com 4 a 10m de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver
no meio ambiente por vrios anos.

Reservatrio
O C. tetani normalmente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, podendo
ser identificado em pele, fezes, terra, galhos, arbustos, guas putrefatas, poeira das ruas,
trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doena).

Modo de transmisso
A infeco ocorre pela introduo de esporos em soluo de continuidade da pele e
mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza). Em condies favorveis de anaerobiose, os esporos se transformam em formas vegetativas, que so responsveis pela produo de toxinas tetanolisina e tetanopasmina. A presena de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infeco contribuem para diminuir o potencial
de oxirreduo e, assim, estabelecer as condies favorveis ao desenvolvimento do bacilo.

Perodo de incubao
Perodo compreendido entre o ferimento (provvel porta de entrada do bacilo) e o
primeiro sinal ou sintoma. curto: varia de 5 a 15 dias. Quanto menor for o tempo de incubao (menor que 7 dias), maior a gravidade e pior o prognstico.

Perodo de progresso
Compreendido entre o aparecimento do primeiro sinal ou sintoma at o primeiro espasmo muscular espontneo. varivel, porm quanto menor o perodo de progresso,
pior o prognstico.

Perodo de transmissibilidade
No h transmisso direta de um indivduo para outro.

201

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal e independe de sexo ou idade.
A imunidade permanente conferida pela vacina (observar as condies ideais inerentes ao imunobiolgico e ao indivduo). Recomenda-se 3 doses e 1 reforo a cada 10 anos,
ou a cada 5 anos, se gestante.
A doena no confere imunidade. Os filhos de mes imunes apresentam imunidade
passiva e transitria at 4 meses de vida. A imunidade conferida pelo soro antitetnico
(SAT) dura cerca de duas semanas, enquanto que aquela conferida pela imunoglobulina
humana antitetnica (IGHAT) dura cerca de 3 semanas.

Manifestaes clnicas
Hipertonias musculares mantidas, localizadas ou generalizadas, ausncia de febre ou
febre baixa, hiperreflexia profunda e contraturas paroxsticas que se manifestam estimulao do paciente (estmulos tteis, sonoros, luminosos ou alta temperatura ambiente). Em
geral, o paciente se mantm consciente e lcido.
Os sintomas iniciais costumam ser relacionados com a dificuldade de abrir a boca
(trismo e riso sardnico) e de deambular, devido hipertonia muscular correspondente.
Com a progresso da doena, outros grupos musculares so acometidos. Pode haver dificuldade de deglutio (disfagia), rigidez de nuca, rigidez paravertebral (pode causar opisttono), hipertonia da musculatura torcica, msculos abdominais e de membros inferiores.
As contraturas paroxsticas ou espasmos acontecem sob a forma de abalos tonicoclnicos,
que variam em intensidade e intervalos, de acordo com a gravidade do quadro. A hipertonia torcica, a contrao da glote e as crises espsticas podem determinar insuficincia
respiratria, causa frequente de morte nos doentes de ttano.
Nas formas mais graves ocorre hiperatividade do sistema autnomo simptico (disautonomia), com taquicardia, sudorese profusa, hipertenso arterial, bexiga neurognica e
febre. Tais manifestaes agravam o prognstico da doena.

Complicaes
No curso da doena podem ocorrer diversas complicaes, destacando-se pneumonia,
infeco urinria, sepse, asfixia por obstruo alta ou insuficincia respiratria baixa, fratura de vrtebras e de costelas.

Diagnstico
essencialmente clnico e no depende de confirmao laboratorial (vide Manifestaes clnicas).
Os exames laboratoriais auxiliam no tratamento do paciente e no controle das complicaes. O hemograma habitualmente normal, exceto quando h infeco secundria
associada. As transaminases e ureia podem se elevar nas formas graves. Nos casos de insuficincia respiratria, importante realizar gasometria e dosagem de eletrlitos. As radio-

202

Ttano Acidental

grafias de trax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnstico de infeces
pulmonares e fraturas de vrtebras. As culturas de sangue, secrees e de urina so indicadas apenas nos casos de infeco secundria.

Diagnstico diferencial
Em relao s formas generalizadas do ttano, incluem-se os seguintes diagnsticos
diferenciais:
r
*OUPYJDBP
QFMB
FTUSJDOJOB
m
I
BVTODJB
EF
USJTNPT
F
EF
IJQFSUPOJB
HFOFSBMJ[BEB

durante os intervalos dos espasmos.
r
.FOJOHJUFT
m
I
GFCSF
BMUB
EFTEF
P
JODJP
BVTODJB
EF
USJTNPT
QSFTFOB
EPT
TJOBJT
EF

Kerning e Brudzinsky, cefaleia e vmito.
r
5FUBOJB
m
PT
FTQBTNPT
TP
QSJODJQBMNFOUF
OBT
FYUSFNJEBEFT
TJOBJT
EF
5SPVTTFBV
F

Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos.
r
3BJWB
m
IJTUSJB
EF
NPSEFEVSB
BSSBOIBEVSB
PV
MBNCFEVSB
QPS
BOJNBJT
DPOWVMTP

ausncia de trismos, hipersensibilidade cutnea e alteraes de comportamento.
r
)JTUFSJB
m
BVTODJB
EF
GFSJNFOUPT
F
EF
FTQBTNPT
JOUFOTPT
2VBOEP
P
QBDJFOUF
TF

distrai, desaparecem os sintomas.
r
*OUPYJDBP
QFMB
NFUPDMPQSBNJEB
F
JOUPYJDBP
QPS
OFVSPMQUJDPT
m
QPEFN
MFWBS
BP

trismo e hipertonia muscular.
r
1SPDFTTPT
JOBNBUSJPT
EB
CPDB
F
EB
GBSJOHF
BDPNQBOIBEPT
EF
USJTNP
m
P
USJTNP
QPEF

ser causado por: abscesso dentrio, periostite alvolo-dentria, erupo viciosa do dente
siso, fratura e/ou osteomielite de mandbula, abscesso amigdalino e/ou retrofarngeo.
r
%PFOB
EP
TPSP
m
QPEF
DVSTBS
DPN
USJTNP
RVF

EFDPSSFOUF
EB
BSUSJUF
UNQPSP
mandibular, que se instala aps uso de soro heterlogo. Ficam evidenciadas leses
maculopapulares cutneas, hipertrofia ganglionar, comprometimento renal e
outras artrites.
As condies seguintes, mesmo excepcionalmente, podem figurar no diagnstico diferencial do ttano:
r
PTUFPBSUSJUF
DFSWJDBM
BHVEB
DPN
SJHJEF[
EF
OVDB
r
FTQPOEJMJUF
TFQUJDNJDB
r
IFNPSSBHJB
SFUSPQFSJUPOFBM
r
MDFSB
QQUJDB
QFSGVSBEB
r
PVUSBT
DBVTBT
EF
BCEPNF
BHVEP
r
FQJMFQTJB
F
PVUSBT
DBVTBT
EF
DPOWVMTFT

Tratamento
A hospitalizao dever ser imediata em unidade assistencial apropriada, com mnimo
de rudo, de luminosidade, e temperatura estvel e agradvel. Casos graves tm indicao
de terapia intensiva, onde existe suporte tcnico necessrio ao seu manejo e suas complicaes, com consequente reduo das sequelas e da letalidade. No h necessidade de uso de
proteo individual, pois a doena no contagiosa.

203

Guia de Vigilncia em Sade

Os princpios bsicos do tratamento do ttano so:

r
TFEBP
EP
QBDJFOUF
r
OFVUSBMJ[BP
EB
UPYJOB
UFUOJDB

r
FMJNJOBP
EP
C. tetani
FODPOUSBEP
OP
GPDP
EB
JOGFDP

r
EFCSJEBNFOUP
EP
GPDP
JOGFDDJPTP
r
NFEJEBT
HFSBJT
EF
TVQPSUF

Sedao/relaxamento do paciente
O relaxamento muscular o principal objetivo do tratamento do ttano e visa: permitir a ventilao, reduzir o estmulo doloroso e evitar hipertonia e espasmos.
Nos pacientes com ttano grave, sugere-se o uso de bloqueadores neuromusculares
nos pacientes refratrios ao uso de outros relaxantes musculares. Os opioides tm sido utilizados em associao com outras drogas para analgossedao no ttano. As recomendaes
para administrao de benzodiazepnicos e miorrelaxantes so apresentadas no Quadro 1.
Quadro 1 Recomendao para uso sedativos/miorrelaxantes
Doses

Sedativos/
miorrelaxantes
Diazepam
Midazolan
(em substituio ao Diazepam)
Clorpromazina (indicada
quando no houver resposta
satisfatria com o Diazepan)

Via de administrao

Adultos

Crianas

1 a 10mg/kg/dia

0,1 a 2mg/kg/dose

Endovenosa

0,07 a 0,1mg/kg/dia

0,15 a 0,2mg/kg/dia

Intramuscular

25mg a 50mg/kg/dia
(at 1g/dia)

Crianas acima de 6
meses 0,55mg/kg/dia

Endovenosa

Neutralizao da toxina tetnica

Soro antitetnico
O soro antitetnico (SAT) preconizado para a preveno e o tratamento do ttano. A
sua indicao depende do tipo e das condies do ferimento, bem como das informaes
relativas ao uso anterior do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra o ttano
recebido anteriormente. apresentado na forma lquida, em ampolas de 2mL (5.000UI),
5mL (5.000UI) ou 10mL (10.000 ou 20.000UI).
O SAT tem origem heterloga (soro heterlogo de cavalo), com meia-vida menor
que 14 dias em indivduos, sendo um produto cada vez mais purificado, em razo do que
se considera rara a possibilidade de causar complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro. Mesmo assim, a sua administrao s deve ser feita em servios de sade preparados para o tratamento de complicaes, o que implica a existncia de
equipamentos de emergncia e a presena do mdico. Quando o servio no dispe das
condies mnimas para atendimentos de emergncia, a pessoa deve ser encaminhada

204

Ttano Acidental

imediatamente a outro servio capaz de garantir administrao do soro com segurana.

Por isso, antes da indicao de qualquer soro heterlogo, deve-se proceder anamnese,
com interrogatrio rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que algumas informaes
so fundamentais para orientar a deciso sobre administrar o soro ou encaminhar para
outros servios, tais como:
r
4F
B
QFTTPB
BOUFSJPSNFOUF
BQSFTFOUPV
RVBESPT
EF
IJQFSTFOTJCJMJEBEF
r
4F
B
QFTTPB
FN
PVUSB
PQPSUVOJEBEF
K
GF[
VTP
EF
TPSPT
EF
PSJHFN
FRVJOB
r
4F
B
QFTTPB
NBOUN
DPOUBUP
GSFRVFOUF
DPN
BOJNBJT
QSJODJQBMNFOUF
DPN
FRVJOPT

seja por necessidade profissional (veterinrio, por exemplo) ou por lazer.
No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes, o profissional deve adotar o procedimento indicado para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientao do manual de procedimento para vacinao.
Preveno de reaes anafilticas na administrao
de soros heterlogos
Para preveno de reaes anafilticas, alguns cuidados especficos so adotados. Os
procedimentos bsicos para realizar estas atividades so os seguintes:
r
-BWBS
BT
NPT
DPN
HVB
F
TBCP
r

0SHBOJ[BS
UPEP
P
NBUFSJBM
seringa, agulha e outros materiais necessrios ao tratamento
preventivo da anafilaxia: adrenalina 1:1.000, anti-histamnico, corticoide, oxignio, soro
glicosado e fisiolgico, equipo de soro e material para assistncia ventilatria.
r

$BUFUFSJ[BS
VNB
WFJB
EF
HSPTTP
DBMJCSF
OP
BOUFCSBP
F
JOTUBMBS
P
TPSP
TJPMHJDP
PV

glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do
gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo.
r

$POUSPMBS
PT
TJOBJT
WJUBJT
BOUFT
EF
JOJDJBS
B
BENJOJTUSBP
EP
TPSP
r

"CSJS
UPEPT
PT
GSBTDPT
EP
TPSP
IFUFSMPHP
JOEJDBEP
F
DPN
BKVEB
EF
VNB
TFSJOHB

aspirar e colocar no interior de um frasco de 250 ou 500mL de soro glicosado ou
fisiolgico previamente esvaziado.
r

*OJDJBS
P
HPUFKBNFOUP
MFOUBNFOUF

B

HPUBT
QPS
NJOVUP

EP
TPSP
IFUFSMPHP

prescrito, em y com o soro fisiolgico ou glicosado a 5% previamente instalado
no antebrao do paciente. importante salientar que, quanto mais rapidamente o
paciente receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
r

"
TVQFSWJTP
NEJDB
EFWF
TFS
QFSNBOFOUF
EVSBOUF
B
BQMJDBP
EP
TPSP
IFUFSMPHP
r

0CTFSWBS
DPOUJOVBNFOUF
P
QBDJFOUF
QPS
NBJT
PV
NFOPT

IPSBT
BQT
B
BENJOJTUSBo do soro, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando
o gotejamento, controlando sinais vitais e observando colorao e temperatura das
extremidades (lbios, dedos), sinais de inquietao, sudorese, dificuldade respiratria, queda de presso arterial, pulso fraco, entre outros.
r

&N
DBTP
EF
BMHVNB
SFBP
JOEFTFKWFM
parar imediatamente o gotejamento do
soro heterlogo, continuar o gotejamento do soro fisiolgico ou glicosado a 5%
e iniciar o tratamento com as drogas indicadas (adrenalina, anti-histamnicos
e corticosteroides).

205

Guia de Vigilncia em Sade

r

%VSBOUF
B
JOGVTP
P
QBDJFOUF
QPEF
EFTFOWPMWFS
NBMFTUBS
NVEBOB
EF
WP[

dificuldade respiratria e at mesmo choque anafiltico. Nessa situao, deve-se
parar imediatamente a infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas
cabveis para cada situao, de acordo com a faixa etria do indivduo.
r

"TTJN
RVF
P
QBDJFOUF
NFMIPSBS
SFJOJDJBS
P
HPUFKBNFOUP
EP
TPSP
IFUFSMPHP
r

3FDPNFOEBTF
NBOUFS
P
QBDJFOUF
TPC
PCTFSWBP
IPTQJUBMBS
BQT
B
BQMJDBP
EPT

soros heterlogos, por pelo menos 24 horas.
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da administrao
de soros, pois o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel para as manifestaes de
hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia.
A administrao de doses subsequentes de soros contraindicada.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando possvel.
Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterlogo com pr-medicao e
acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.

Imunoglobulina humana antitetnica

apresentada sob a forma lquida ou liofilizada, em frasco-ampola de 1mL ou 2mL,
contendo 250UI. A imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) tem meia-vida de 21 a
28 dias, em indivduos sem imunizao prvia, enquanto a meia-vida de soro equino purificado menor que 14 dias em indivduos normais, sem comprometimento imunobiolgico.
A IGHAT est indicada para:
r

*OEJWEVPT
RVF
BQSFTFOUBSBN
BMHVN
UJQP
EF
IJQFSTFOTJCJMJEBEF
RVBOEP
EB
VUJMJ[BP

de qualquer soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico, enUSF
PVUSPT

r

*OEJWEVPT
JNVOPEFQSJNJEPT
OBT
JOEJDBFT
EF
JNVOPQSPMBYJB
DPOUSB
P
UUBOP

mesmo que vacinados. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no
MVHBS
EP
4"5
EFWJEP

NFJBWJEB
NBJPS
EPT
BOUJDPSQPT
r

3FDNOBTDJEPT
FN
TJUVBFT
EF
SJTDP
QBSB
UUBOP
DVKBT
NFT
TFKBN
EFTDPOIFDJEBT

PV
OP
UFOIBN
TJEP
BEFRVBEBNFOUF
WBDJOBEBT
r

3FDNOBTDJEPT
QSFNBUVSPT
DPN
MFTFT
QPUFODJBMNFOUF
UFUBOPHOJDBT
JOEFQFOdentemente da histria vacinal da me.
As recomendaes dos imunobiolgicos (SAT e IGHAT) para a neutralizao da toxina tetnica, bem como para o seu uso profiltico, so apresentadas no Quadro 2.

206

Ttano Acidental

Quadro 2 Recomendao para neutralizao da toxina tetnica e uso profiltico

Imunobiolgico

Dosagem

Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT)a

250UI

Via de
administrao

Intramuscular

(1 escolha)

Dose profiltica
(5.000UI)

Soro antitetnico (SAT)b

Dose teraputica
(20.000UI)

Intramuscular ou
endovenosa

Observaes

Aplicar em grupo muscular

diferente daquele no qual
for aplicada a vacina que
contenha o toxoide tetnico
Se intramuscular,
administrar em duas massas
musculares diferentes
Se endovenosa, diluir em
soro glicosado a 5%, com
gotejamento lento

Trabalhos recentes mostram que a dose de 250UI to eficaz quanto doses maiores.
b

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

Eliminao do C. tetani
A penicilina G cristalina ou o metronidazol so antibiticos de escolha na eliminao
do C. tetani (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com o uso
de metronidazol.
Quadro 3 Recomendao para uso do antibitico para eliminao do C. tetani
Antibitico

Dosagem
Adultos

Crianas

Via de
administrao

Esquema

Durao

Penicilina G Cristalinaa

2.000.000UI/
dose

50.000 a
100.000UI/
kg/dia

Endovenosa

4 em 4 horas

7 a 10 dias

Metronidazola

500mg

7,5mg

Endovenosa

8 em 8 horas

7 a 10 dias

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

Debridamento do foco
Limpar o ferimento suspeito com soro fisiolgico ou gua e sabo. Realizar o debridamento, retirando todo o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Aps a remoo das
condies suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou soluo antissptica (lcool a
70%, clorexidina, permanganato de potssio a 1:5.000). Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente com solues oxidantes.
No h comprovao de eficcia do uso de penicilina benzatina nas infeces cutneas
para profilaxia do ttano acidental.

207

Guia de Vigilncia em Sade

Medidas gerais
r
*OUFSOBS
P
QBDJFOUF
QSFGFSFODJBMNFOUF
FN
RVBSUP
JOEJWJEVBM
DPN
SFEVP
BDTUJDB

de luminosidade e temperatura adequada (semelhante temperatura corporal). De
acordo com a gravidade, intern-lo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
r
*OTUBMBS
PYJHOJP
BQBSFMIPT
EF
BTQJSBP
F
EF
TVQPSUF
WFOUJMBUSJP
r
.BOJQVMBS
P
QBDJFOUF
TPNFOUF
P
OFDFTTSJP
r
(BSBOUJS
B
BTTJTUODJB
QPS
FRVJQF
NVMUJQSPTTJPOBM
F
FTQFDJBMJ[BEB
r
3FBMJ[BS
QVOP
WFOPTB
QSPGVOEB
PV
EJTTFDP
EF
WFJB

r
4FEBS
P
QBDJFOUF
BOUFT
EF
RVBMRVFS
QSPDFEJNFOUP
r
.BOUFS
BT
WJBT
BSFBT
QFSNFWFJT
TF
OFDFTTSJP
JOUVCBS
QBSB
GBDJMJUBS
B
BTQJSBP

de secrees).
r
3FBMJ[BS
B
IJESBUBP
BEFRVBEB
r
6UJMJ[BS
BOBMHTJDP
QBSB
BMJWJBS
B
EPS
PDBTJPOBEB
QFMB
DPOUSBUVSB
NVTDVMBS
r
"ENJOJTUSBS
BOUJIJTUBNOJDP
BOUFT
EP
4"5
DBTP
IBKB
PQP
QPS
FTTF
QSPDFEJNFOUP

r
6UJMJ[BS
IFQBSJOB
EF
CBJYP
QFTP
NPMFDVMBS
6*

FN

IPSBT
TVCDVUOFB


em pacientes com risco de trombose venosa profunda e em idosos.
r
&N
QBDJFOUF
TPC
TFEBP
QSPGVOEB
NVEBS
EFDCJUP
QBSB
QSFWFOP
EF
FTDBSBT

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, observa-se um declnio do nmero de casos de ttano acidental. Na dcada
de 1990, foram registrados em mdia mais de 1.000 casos por ano, caindo em mdia para
460 casos por ano na dcada de 2000. A maior proporo ocorre na regio Nordeste e atinge
com maior frequncia a faixa etria entre 40 e 59 anos, seguida pela faixa acima de 60 anos.
Na dcada de 2000, foram registrados em mdia 141 bitos por ano com uma letalidade
mdia anual de 31%, considerada elevada, quando comparada com a verificada nos pases
desenvolvidos (entre 10 e 17%). A maioria dos casos de ttano acidental ocorre nas categorias dos aposentados-pensionistas, trabalhador agropecurio, seguida pelos grupos de
trabalhador da construo civil (pedreiro) e dona de casa.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
3FEV[JS
B
JODJEODJB
EPT
DBTPT
EF
UUBOP
BDJEFOUBM
r
*NQMFNFOUBS
BFT
EF
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
r
$POIFDFS
UPEPT
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
F
JOWFTUJHBS
PQPSUVOBNFOUF

EFMFT
DPN
P

objetivo de assegurar diagnstico e tratamento precoce.
r
"EPUBS
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
PQPSUVOBNFOUF
r
$POIFDFS
P
QFSM
F
P
DPNQPSUBNFOUP
FQJEFNJPMHJDP
r
*EFOUJDBS
F
DBSBDUFSJ[BS
B
QPQVMBP
TPC
SJTDP
r
3FDPNFOEBS
B
WBDJOBP
EB
QPQVMBP
TPC
SJTDP

208

Ttano Acidental

r
"WBMJBS
P
JNQBDUP
EBT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
r
1SPNPWFS
FEVDBP
DPOUJOVBEB
FN
TBEF
JODFOUJWBOEP
P
VTP
EF
FRVJQBNFOUPT
F

objetos de proteo, a fim de evitar ocorrncia de ferimentos ou leses.

Definio de caso
Suspeito
Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas: disfagia, trismo, riso sardnico, opisttono, contraturas musculares
localizadas ou generalizadas, com ou sem espasmos, independentemente da situao
vacinal, da histria de ttano e de deteco ou no de soluo de continuidade de pele
ou mucosas.
Confirmado
Todo caso suspeito, descartado para outras etiologias e que apresenta um ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos
msculos da mmica facial (riso sardnico, acentuao dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal, diminuio da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tbua),
contratura da musculatura paravertebral (opisttono), da cervical (rigidez de nuca), de
membros (dificuldade para deambular), independentemente da situao vacinal, da histria prvia de ttano e de deteco de soluo de continuidade da pele ou mucosas. A lucidez
do paciente refora o diagnstico.
Descartado
Todo caso suspeito que, aps investigao epidemiolgica, no preencher os critrios
de confirmao.

Notificao
A notificao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita por profissionais
da sade ou por qualquer pessoa da comunidade equipe de vigilncia epidemiolgica do
municpio, que a encaminhar s equipes de vigilncia epidemiolgica regional ou estadual
que, por sua vez, enviar ao Ministrio da Sade. Aps a notificao, dever proceder-se
investigao imediatamente.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), atravs do preenchimento da Ficha de Investigao de Ttano Acidental.
Investigao
Iniciar a investigao imediatamente aps a notificao de um caso suspeito para
permitir a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao de Ttano Acidental, do Sinan, na qual todos
os campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for
negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situao.

209

Guia de Vigilncia em Sade

Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r

Anotar os dados da histria clnica (consultar a ficha de atendimento e/ou pronturio, entrevistar o mdico assistente ou algum da famlia ou acompanhante e realizar
visita domiciliar e/ou no local de trabalho, para completar as informaes sobre a
manifestao da doena e possveis fatores de risco no meio ambiente).
r

Acompanhar a evoluo do caso e as medidas implementadas no curso da doena e
encerrar a investigao epidemiolgica no Sinan.
r

Para identificao da rea de risco
- Verificar a ocorrncia de outros casos no municpio, levantar os fatores determinantes, identificar a populao de risco e traar estratgias de implementao das
aes de preveno do ttano.
- Casos de ttano em consequncia de aborto, s vezes, podem ser mascarados
quanto ao diagnstico final.
Encerramento de caso
O caso de ttano acidental deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de
caso. Atualizar, se necessrio, o Sinan, o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e
o Sistema de Informao Hospitalar do SUS (SIH-SUS).

Medidas de preveno e controle

Objetivo
Reduzir a ocorrncia de casos de ttano acidental no pas.

Estratgias
Vacinao
A principal forma de preveno do ttano vacinar a populao desde a infncia com
a vacina antitetnica, composta por toxoide tetnico, associado a outros antgenos (DTP,
dTpa, Penta, DT ou dT). O esquema completo recomendado de 3 doses administradas
no 1 ano de vida, com reforos aos 15 meses e 4 anos de idade. A partir dessa idade, um
reforo a cada 10 anos aps a ltima dose administrada.
Conduta frente a ferimentos suspeitos
O esquema de condutas profilticas se encontra no Quadro 4.

210

Ttano Acidental

Quadro 4 Esquema de condutas profilticas de acordo com o tipo de ferimento e

situao vacinal
Histria de vacinao prvia
contra ttano

Ferimentos com risco mnimo de ttanoa

Vacina

SAT/IGHAT

Incerta ou menos de 3 doses

Simc

No

Simc

Sim

3 doses ou mais, sendo a ltima

dose h menos de 5 anos

No

No

No

No

3 ou mais doses, sendo a ltima

dose h mais de 5 anos e menos
de 10 anos

No

No

3 ou mais doses, sendo a ltima

dose h 10 ou mais anos

Sim

No

3 ou mais doses, sendo a ltima

dose h 10 ou mais anos em
situaes especiais

Sim

No

Outras condutas

Ferimentos com alto risco de ttanob

Limpeza e
desinfeco,
lavar com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
desbridar o foco de
infeco

Vacina

Sim
(1 reforo)
Sim
(1 reforo)
Sim
(1 reforo)

SAT/IGHAT

Nod

Nod

Sime

Outras condutas

Desinfeco,
lavar com soro
fisiolgico e
substncias
oxidantes ou
antisspticas e
remover corpos
estranhos e tecidos
desvitalizados
Desbridamento
do ferimento e
lavagem com gua
oxigenada

Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.

Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo;
mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
b

Vacinar e aprazar as prximas doses, para complementar o esquema bsico. Essa vacinao visa proteger contra o risco de ttano por outros ferimentos futuros.
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT (soro antitetnico) ou IGHAT (imunoglobulina humana antitetnica). Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem
ser aplicados em locais diferentes.
c

Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, alm do reforo com a vacina, est tambm indicada IGHAT ou SAT.

Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao
passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
e

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+
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212

Ttano Neonatal

TTANO NEONATAL
CID 10: A33

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, grave, no contagiosa, que acomete o recm-nascido nos
primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco,
irritabilidade e choro constante.

Sinonmia
Ttano umbilical e mal de sete dias.

Agente etiolgico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerbico e esporulado, produtor de vrias
toxinas, sendo a tetanospasmina responsvel pelo quadro de contratura muscular.

Reservatrio
O bacilo encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do
cavalo. Os esporos so encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em
espinhos de arbustos e pequenos galhos de rvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho no esterilizados.

Modo de transmisso
Por contaminao, durante a manipulao do cordo umbilical ou por meio de procedimentos inadequados realizados no coto umbilical, quando se utilizam substncias, artefatos ou instrumentos contaminados com esporos.

Perodo de incubao
Aproximadamente 7 dias, podendo variar de 2 a 28 dias.

Perodo de transmissibilidade
No doena contagiosa, portanto, no existe transmisso de pessoa a pessoa.

Susceptibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal, afetando recm-nascidos de ambos os sexos. A doena
no confere imunidade. A imunidade do recm-nascido conferida pela vacinao adequada da me que recebeu 3 doses de vacina antitetnica. Se a gestante tomou a ltima dose h
mais de 5 anos, dever receber 1 dose de reforo. Os filhos de mes vacinadas nos ltimos
5 anos com 3 doses apresentam imunidade passiva e transitria at 2 meses de vida. A
imunidade passiva, atravs do soro antitetnico (SAT), dura em mdia duas semanas, e pela
Imunoglobulina Humana Antitetnica (IGHAT), cerca de 3 semanas.

213

Guia de Vigilncia em Sade

A partir do ltimo trimestre de 2014, todas as gestantes com esquemas incompletos

de 3 doses de dT adulto devero receber uma dose de vacina antitetnica acelular (dTpa), e
uma dose a cada gestao. Devendo ter o esquema completo com duas doses de dT e uma
dose de dTpa at 20 dias antes da data provvel do parto, a dTpa poder ser aplicada desde
a 27a semana de gestao.

Manifestaes clnicas
O recm-nascido apresenta choro constante, irritabilidade, dificuldade para mamar
e abrir a boca, decorrente da contratura dolorosa dos msculos da mandbula (trismo),
seguida de rigidez de nuca, tronco e abdome. Evolui com hipertonia generalizada, hiperextenso dos membros inferiores e hiperflexo dos membros superiores, com as mos fechadas, flexo dos punhos (atitude de boxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da musculatura dorsal (opisttono) e intercostal, causando dificuldade respiratria. A contrao da
musculatura da mmica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura
da musculatura dos lbios, como se o recm-nascido fosse pronunciar a letra U. As contraturas de musculatura abdominal podem ser confundidas com clica intestinal. Quando h
presena de febre, ela baixa, exceto se houver infeco secundria.
Os espasmos so desencadeados ao menor estmulo (ttil, luminoso, sonoro, por temperaturas elevadas) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clnico, o recmnascido deixa de chorar, respira com dificuldade e as crises de apneia passam a ser constantes, podendo levar ao bito.
O coto umbilical pode-se apresentar normal ou com caractersticas de infeco, que
dura cerca de 2 a 5 dias.

Complicaes
Disfuno respiratria, infeces secundrias, disautonomia, taquicardia, crise de
hipertenso arterial, parada cardaca, miocardite txica, embolia pulmonar, hemorragias,
fraturas de vrtebras, entre outras.

Diagnstico
O diagnstico essencialmente clnico e no existe exame laboratorial especfico para
diagnstico do ttano.
Os exames laboratoriais so realizados apenas para controle das complicaes e respectivas orientaes do tratamento. O hemograma normal, mas pode apresentar discreta
leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a ureia sanguneas podem elevar-se nas formas graves. A gasometria e a dosagem de eletrlitos so importantes quando h insuficincia respiratria. A radiografia do trax e da coluna vertebral torcica deve ser realizada para
diagnosticar infeces pulmonares e possveis fraturas de vrtebras. Culturas de secrees,
urina e sangue so indicadas nos casos de infeco secundria.

214

Ttano Neonatal

Diagnstico diferencial
r

Septicemia na sepse do recm-nascido pode haver hipertonia muscular, o estado
geral grave e cursa com hipertermia ou hipotermia, alteraes do sensrio e evidncias do foco sptico (diarreia e onfalite, por exemplo). O trismo no frequente,
nem ocorrem os paroxismos espsticos.
r

Encefalopatias podem cursar com hipertonia e o quadro clnico geralmente evidente logo aps o nascimento, havendo alteraes do sensrio e crises convulsivas.
O trismo no uma manifestao frequente.
r

Distrbios metablicos hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose.
r

Outros diagnsticos diferenciais epilepsia, leso intracraniana por traumatismo
do parto, peritonites, onfalites e meningites.

Tratamento
O recm-nascido deve ser internado em unidade de terapia intensiva (UTI) ou em
enfermaria apropriada, acompanhado por uma equipe mdica e de enfermagem experiente
e treinada na assistncia dessa enfermidade, o que pode reduzir as complicaes e a letalidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acstico, reduo da luminosidade, de rudos e da temperatura ambiente. A ateno da enfermagem deve ser contnua,
vigilante quanto s emergncias respiratrias decorrentes dos espasmos, realizando pronto
atendimento com assistncia ventilatria nos casos de dispneia ou apneia.
Os princpios bsicos do tratamento do ttano neonatal visam curar o paciente, diminuindo a morbidade e a letalidade causada pela doena. A adoo das medidas teraputicas
de responsabilidade mdica e o tratamento consiste em:
r

TFEBP
EP
QBDJFOUF
BOUFT
EF
RVBMRVFS
QSPDFEJNFOUP
TFEBUJWPT
F
NJPSSFMBYBOUFT
EF

ao central ou perifrica Quadro 1);
r

BEPP
EF
NFEJEBT
HFSBJT
RVF
JODMVFN
NBOVUFOP
EF
WJBT
BSFBT
QFSNFWFJT
JOUVbar para facilitar a aspirao de secrees), hidratao, reduo de qualquer tipo de
estmulo externo, alimentao por sonda e analgsicos;
r

VUJMJ[BP
EF
*()"5
PV
FN
DBTP
EF
JOEJTQPOJCJMJEBEF
BENJOJTUSBP
EF
4"5

(Quadro 2).
r

BOUJCJPUJDPUFSBQJB
m
PT
GSNBDPT
EF

FTDPMIB
TP
B
QFOJDJMJOB
(
DSJTUBMJOB
PV
P
NFUSPnidazol (Quadro 3). No h evidncias suficientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relao outra, embora alguns dados mostrem maior benefcio com
o uso de metronidazol.
Quadro 1 Recomendao para uso de sedativos/miorrelaxantes
Sedativos/miorrelaxantesa
Diazepam
Midazolan (alternativa para o Diazepam)
a

Doses

Via de administrao

0,3 a 2mg/kg/dose

Endovenosa

0,15 a 0,20mg/kg/dia

Endovenosa

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

215

Guia de Vigilncia em Sade

Outros sedativos e anticonvulsivantes (curare, hidrato de cloral a 10%, fenobarbital)

podero ser utilizados a critrio mdico.
Quadro 2 Recomendao para neutralizao da toxina tetnica e uso profiltico
Imunobiolgico

Dosagem

Via de administrao

250UI

Somente intramuscular

Imunoglobulina
humana antitetnica
(IGHAT)

Soro antitetnico
(SAT)a

Dose profiltica
(5.000UI)
Dose teraputica
(20.000UI)

Intramuscular ou
endovenosa

Observaes
Solicitar indicaes dos Centros de
Referncia para Imunobiologicos
Especias da regio ou do estado
Se intramuscular, administrar em
duas massas musculares diferentes
Se endovenoso, diluir em soro
glicosado a 5%, com gotejamento
lento

Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento). Ainda no h consenso quanto indicao ou
no da dessensibilizao.
a

Quadro 3 Recomendao para uso de antibiticos (erradicao do C. tetani)

Antibiticoa

Dosagem

Via de administrao

Frequncia

Durao

Penicilina G
Cristalina

200.000UI/
kg/dia

Endovenosa

4 em 4 horas

7 a 10 dias

7,5mg

Endovenosa

8 em 8 horas

7 a 10 dias

Metronidazol
(alternativa
Penicilina G
Cristalina)

A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico. Outros antimicrobianos podero ser necessrios em casos de infeco
secundria (onfalites, pneumonia, infeco urinria e sepse).
a

Erradicao do C. tetani (cuidados com o coto umbilical)

Alm da antibioticoterapia, o debridamento do foco infeccioso importante. O
tratamento cirrgico do foco deve ser precedido do uso da antitoxina tetnica e de grande
relevncia a retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados. A ferida deve ser limpa
com substncias oxidantes (gua oxigenada) ou antisspticas (lcool a 70%, clorexidina),
permanganato de potssio a 1/5.000 1 comprimido diludo em meio litro de gua) e
mantida aberta. A indicao de debridamento no coto umbilical deve ser cuidadosamente
avaliada pela equipe mdica. No necessrio proteo individual especial, uma vez que
no se trata de doena contagiosa.

Caractersticas epidemiolgicas
Com a implementao de uma poltica de eliminao do ttano neonatal como problema de sade pblica no mundo, sua incidncia tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas Amricas. A meta estabelecida pela Organizao Mundial da Sade (OMS)

216

Ttano Neonatal

de menos de um caso novo por 1.000 nascidos vivos por distrito ou municpio, em cada
pas. A doena continua existindo como problema de sade pblica apenas em pases de
menor desenvolvimento econmico e social, principalmente no Continente Africano e no
Sudeste Asitico.
No Brasil, entre 2003 e 2012, ocorreram 85 casos de ttano neonatal, com maior registro nas regies Norte e Nordeste. Nesse perodo, verificou-se uma tendncia decrescente no
comportamento da doena, com reduo de 88% no nmero de casos. A taxa de incidncia
no pas est abaixo do preconizado pela OMS, porm, em alguns municpios, a meta da
OMS ainda no foi alcanada.

Fatores de risco para o ttano neonatal

r
#BJYBT
DPCFSUVSBT
EB
WBDJOB
BOUJUFUOJDB
FN
NVMIFSFT
FN
JEBEF
GSUJM
.*'

r
1BSUPT
EPNJDJMJBSFT
BTTJTUJEPT
QPS
QBSUFJSBT
USBEJDJPOBJT
PV
PVUSPT
JOEJWEVPT
TFN

capacitao e sem instrumentos de trabalho adequados.
r
0GFSUB
JOBEFRVBEB
EF
QSOBUBM
FN
SFBT
EF
EJGDJM
BDFTTP

r
#BJYB
RVBMJGJDBP
EP
QSOBUBM
r
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IPTQJUBMBS
QSFDPDF
F
BDPNQBOIBNFOUP
EFGJDJFOUF
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SFDNOBTDJEP
F
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purpera.
r
%FGJDJFOUF
DVJEBEP
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P
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F
IJHJFOF
DPN
P
SFDNOBTDJEP
r
#BJYP
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EF
FTDPMBSJEBEF
EBT
NFT
r
#BJYP
OWFM
TPDJPFDPONJDP
r
#BJYB
RVBMJEBEF
EB
FEVDBP
FN
TBEF

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
$POIFDFS
UPEPT
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
EF
UUBOP
OFPOBUBM
r
*OWFTUJHBS
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
r
.BQFBS
BT
SFBT
EF
SJTDP
r
1SPEV[JS
F
EJTTFNJOBS
JOGPSNBFT
FQJEFNJPMHJDBT
r
"OBMJTBS
EBEPT
F
BEPUBS
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
QFSUJOFOUFT
r
'PSUBMFDFS
BFT
QSFWFOUJWBT
r

"WBMJBS
B
FGFUJWJEBEF
EBT
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF

Definio de caso
Suspeito
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade em mamar, choro constante, independentemente do estado vacinal da me, do local e das condies do parto. So tambm considerados suspeitos todos os bitos, nessa mesma faixa etria, de crianas que apresentem
essas mesmas caractersticas, com diagnstico indefinido ou ignorado.

217

Guia de Vigilncia em Sade

Confirmado
Todo recm-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2 e o 28 dias de vida, apresentou dificuldade respiratria, recusou amamentao e
apresentou dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, contratura dos msculos
da mmica facial, olhos cerrados, pele da fronte pregueada, lbios contrados, hiperflexo
dos membros superiores junto ao trax, hiperextenso dos membros inferiores e crises de
contraturas musculares, com inflamao ou no do coto umbilical.
Descartado
Todo caso suspeito que, aps a investigao epidemiolgica, no preencha os critrios
de confirmao de caso.

Notificao
A notificao dos casos suspeitos ou confirmados de ttano neonatal dever ser feita
por profissionais de sade ou por qualquer pessoa da comunidade Vigilncia Epidemiolgica Municipal, que repassar a informao aos rgos regionais, estaduais e federal responsveis pela vigilncia epidemiolgica nessas esferas.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da 'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
5UBOP
/FPOBUBM.

Investigao
A investigao deve ser feita imediatamente (nas primeiras 72 horas) aps a notificao de um caso suspeito ou confirmado. No se deve restringir ao mbito hospitalar: convm buscar informaes complementares no domiclio, com familiares, preferencialmente
com a me do recm-nascido.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da 'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
5UBOP
/FPOBUBM,
referentes aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia, lembrando que
todos os campos so necessrios e importantes para caracterizao e anlise do caso.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r
$PMFUBS
F
BOPUBS
OB
'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
5UBOP
/FPOBUBM os dados da histria e
as manifestaes clnicas do caso. Em geral, deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente.
r
7FSJDBS
B
IJTUSJB
WBDJOBM
EB
NF
F
SFHJTUSBS
B
EBUB
EB
WBDJOBP
DBTP
IBKB
DPNQSPvante. No h necessidade de iniciar o esquema vacinal, e sim dar continuidade ao
iniciado, desde que haja comprovao das doses anteriores.
r
"DPNQBOIBS
B
FWPMVP
EPT
DBTPT
F
BT
NFEJEBT
JNQMFNFOUBEBT
QBSB
B
SFTPMVP
EPT

problemas identificados durante a investigao epidemiolgica.

218

Ttano Neonatal

r
*EFOUJDBS
PT
GBUPSFT
PV
TJUVBFT
EF
SJTDP
RVF
FTUP
BTTPDJBEPT

PDPSSODJB
EF

DBTPT
UBJT
DPNP
CBJYBT
DPCFSUVSBT
WBDJOBJT
FN
.*'
PDPSSODJB
EF
QBSUPT
EPmiciliares; parteiras tradicionais atuantes sem capacitao; baixas coberturas e a
qualidade do pr-natal; dificuldades de acesso aos servios de sade; qualidade do
servio prestado populao; desconhecimento das formas de prevenir a doena,
por parte da populao; buscar informao sobre a resistncia da populao alvo
s medidas preventivas.
r
*EFOUJDBS
P
MPDBM
POEF
PDPSSFV
B
DPOUBNJOBP
EP
QBSUP
PV
P
USBUBNFOUP
JOBEFRVBdo do coto umbilical. Avaliar de modo geral o servio prestado comunidade.
r
'SFOUF

JEFOUJDBP
EF
DBTPT
EF
UUBOP
OFPOBUBM

JNQPSUBOUF
SFGPSBS
B
JOWFTUJHBo dos bitos neonatais da localidade.
r
Avaliar situao da organizao dos servios e do processo de trabalho
infraestrutura mnima para a ateno materno-infantil; capacitao dos recursos
humanos existentes; funcionamento das salas de vacina e da rede de frio;
oportunidades perdidas de vacinao; atividades extramuros; nvel de integrao de
trabalho intrassetorial.
r
Determinao da extenso de reas de risco
- Busca ativa deve ser realizada sistematicamente, principalmente nas reas consideradas de risco, silenciosas, onde h rumores, onde a notificao inconsistente e irregular ou as que no tenham notificado casos. Atividades de busca ativa
devem incluir reviso de pronturios de hospitais e clnicas, registros de igrejas,
cemitrios e cartrios, conversas com pediatras, ginecologistas, obstetras, enfermeiros, parteiras e lderes comunitrios.
Encerramento de caso
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias ao esclarecimento do caso,
definir o diagnstico final e atualizar, se necessrio, os sistemas de informao (Sinan, Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM e o Sistema de Informao Hospitalar do
SUS SIH-SUS). O caso dever ser encerrado em at 60 dias.
Relatrio final
Enviar relatrio detalhado do caso, informando dados clnicos e epidemiolgicos da
criana e situao vacinal da me, bem como informaes sobre o pr-natal.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
Reduzir a ocorrncia de casos de ttano neonatal no pas.

Pr-natal
A realizao do pr-natal extremamente importante para prevenir o ttano neonatal.
quando se inicia o estabelecimento de um vnculo entre a usuria e a unidade de sade,
onde sero realizadas as aes de vacinao (atualizao ou incio do esquema vacinal),

219

Guia de Vigilncia em Sade

promoo do parto assptico, da amamentao, do planejamento familiar e dos cuidados

de higiene com o recm-nascido, em especial do coto umbilical. Nesse sentido, necessrio
melhorar a cobertura e a qualidade do pr-natal e da ateno ao parto e puerprio.

Vacinao
"
QSJODJQBM
GPSNB
EF
QSFWFOJS
P
UUBOP
OFPOBUBM

B
WBDJOBP
EF
UPEBT
BT
.*'
2VBESP



Quadro 4 Protocolo de imunizao de mulheres em idade frtil (MIF)
Histria de vacinao prvia
contra ttano

MIF
Gestantesa

No gestantes

Sem nenhuma dose registrada

Iniciar o esquema vacinal com dT o mais

Esquema vacinal com 3 doses,
precocemente possvel com 2 doses,
intervalo de 60 dias e, no mnimo,
intervalo de 60 dias e, no mnimo, 30 dias
30 dias
e 1 dose de dTpa

Esquema vacinal incompleto

(registrado)

Se 1 dose, completar com 1 dose de dT e

1 dose de dTpa. Se 2 doses dT, completar
o esquema com dTpa, intervalo de 60
dias e, no mnimo, 30 dias

Completar o esquema vacinal

com dT, intervalo de 60 dias e, no
mnimo, 30 dias

3 doses ou mais registradas

Aplicar 1 dose de dTpa a cada gestao

No necessrio vacinar

Recomenda-se que todas as gestantes tenham 3 doses de dT ou dT mais dTpa at 20 dias antes da data provvel de parto. Mas,
se a gestante chegar tardiamente ao servio de sade e no tiver o esquema completo de vacinao para os componentes difteria,
ttano e pertussis acelular, devero ser asseguradas no mnimo 2 doses, sendo, preferencialmente, a primeira dose com dTpa e, a
segunda, com dT, devendo a 2 dose ser administrada at 20 dias antes da data provvel do parto. O esquema vacinal dever ser
completado no puerprio ou em qualquer outra oportunidade.
a

Atendimento durante o parto e puerprio

O atendimento higinico ao parto medida fundamental na profilaxia do ttano neonatal.
O material utilizado, incluindo instrumentos cortantes, fios e outros, deve ser estril para o cuidado do cordo umbilical e do coto. Tal medida ser alcanada com atendimento mdico-hospitalar adequado, ensino de boas prticas de higiene s parteiras e educao em sade continuada.
Tambm para o sucesso das medidas, as mes e os responsveis devem ser orientados em
todas as oportunidades sobre os cuidados com os recm-nascidos e o tratamento higinico do
coto umbilical com lcool a 70%.
importante enfatizar que a consulta do puerprio de extrema importncia para orientaes e deteco de prticas que predispem doena, bem como para a atualizao do calendrio vacinal, tanto da me quanto da criana.

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EF
.JOBT
(FSBJT
DPOUSJCVJP
QBSB
B

compreenso do problema. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 11, n.
5, out. 2003.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The global elimination of neonatal tetanus: progress
to date. Bull. WHO, New York, v. 72, p. 155-157, 1994.

221

CAPTULO

Botulismo
Clera
Doenas Diarreicas Agudas
Febre Tifoide

Guia de Vigilncia em Sade

224

Botulismo

BOTULISMO
CID 10: A05.1

Caractersticas gerais
Descrio
Doena neuroparaltica grave, no contagiosa, resultante da ao de toxinas produzidas pela bactria Clostridium botulinum. Apresenta-se nas formas de botulismo alimentar,
botulismo por ferimentos e botulismo intestinal e caracteriza-se por manifestaes neurolgicas e/ou gastrointestinais.

Agente etiolgico
O C. botulinum um bacilo gram-positivo, anaerbio e esporulado. Em sua forma
vegetativa, pode produzir pr-toxina botulnica.
So conhecidas 8 tipos de toxinas botulnica: A, B, C1, C2, D, E, F e G. Os que causam
doena no homem so: A, B, E e F, sendo os mais frequentes o A e o B.
As condies ideais para que a bactria assuma a forma vegetativa, produtora de toxina, so: anaerobiose, pH alcalino ou prximo do neutro (4,8 a 8,5), atividade de gua de
0,95 a 0,97 e temperatura tima de 37C. Os tipos A e B se desenvolvem em temperaturas
prximas das encontradas no solo (acima de 25 at 40C), enquanto o tipo E capaz de
proliferao a partir de 3C (considerada psicrfila moderada).

Reservatrio
Os esporos do C. botulinum so amplamente distribudos na natureza, em solos e sedimentos de lagos e mares. So identificados em produtos agrcolas, como legumes, vegetais
e mel, e em intestinos de mamferos, peixes e vsceras de crustceos.

Modo de transmisso
Botulismo alimentar
Ocorre por ingesto de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados,
que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada.
Os alimentos mais comumente envolvidos so:
r

DPOTFSWBT
WFHFUBJT
QSJODJQBMNFOUF
BT
BSUFTBOBJT
QBMNJUP
QJDMFT
QFRVJ


r

QSPEVUPT
DSOFPT
DP[JEPT
DVSBEPT
F
EFGVNBEPT
EF
GPSNB
BSUFTBOBM
TBMTJDIB
QSFTVOUP
DBSOF
GSJUB
DPOTFSWBEB
FN
HPSEVSB
m
iDBSOF
EF
MBUBu


r

QFTDBEPT
EFGVNBEPT
TBMHBEPT
F
GFSNFOUBEPT

r

RVFJKPT
F
QBTUB
EF
RVFJKPT
r

SBSBNFOUF
BMJNFOUPT
FOMBUBEPT
JOEVTUSJBMJ[BEPT

225

Guia de Vigilncia em Sade

Botulismo por ferimentos

uma das formas mais raras de botulismo. Ocasionado pela contaminao de ferimentos com C. botulinum, que, em condies de anaerobiose, assume a forma vegetativa e
produz toxina in vivo.
As principais portas de entrada para os esporos so lceras crnicas com tecido necrtico, fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em reas profundas mal vascularizadas, infeces dentrias ou, ainda, aqueles produzidos por agulhas em usurios de drogas
JOKFUWFJT
F
MFTFT
OBTBJT
PV
TJOVTBJT
FN
VTVSJPT
EF
ESPHBT
JOBMBUSJBT
&NCPSB
SBSPT
TP

descritos casos de botulismo acidental associado ao uso teraputico ou esttico da toxina
botulnica e manipulao de material contaminado em laboratrio (transmisso pela via
JOBMBUSJB
PV
DPOUBUP
DPN
B
DPOKVOUJWB

Botulismo intestinal
Resulta da ingesto de esporos presentes no alimento, seguida da fixao e multiplicao do
agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produo e absoro de toxina. A ausncia da microbiota de proteo permite a germinao de esporos e a produo de toxina na luz intestinal.

Perodo de incubao
Botulismo alimentar
Pode variar de duas horas a 10 dias, com mdia de 12 a 36 horas. Quanto maior a concentrao de toxina no alimento ingerido, menor o perodo de incubao.
Botulismo por ferimento
Pode variar de 4 a 21 dias, com mdia de 7 dias.
Botulismo intestinal
O perodo no conhecido devido impossibilidade de determinar o momento da
ingesto de esporos.
Perodos de incubao curtos sugerem maior gravidade e maior risco de ocorrncia
do bito.

Perodo de transmissibilidade
No h transmisso interpessoal.

Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade geral.
Botulismo alimentar
Toda pessoa est vulnervel, devido ampla distribuio do agente etiolgico na natureza.
Botulismo por ferimentos
Pessoas que, por algum motivo, apresentam fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em reas profundas mal vascularizadas, ou, ainda, ferimentos produzidos por

226

Botulismo

BHVMIBT
FN
VTVSJPT
EF
ESPHBT
JOKFUWFJT
F
MFTFT
OBTBJT
PV
TJOVTBJT
FN
VTVSJPT
EF
ESPHBT

inalatrias so mais vulnerveis.
Botulismo intestinal
Em decorrncia da ausncia de microbiota de proteo intestinal, as crianas com idade entre 3 e 26 semanas so mais vulnerveis, bem como adultos que passaram por cirurgias
intestinais, que apresentam acloridria gstrica, doena de Crohn e/ou uso de antibiticos
por tempo prolongado, que tambm levam alterao da microbiota intestinal.

Manifestaes clnicas
Botulismo alimentar
A doena se caracteriza por instalao sbita e progressiva.
Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurolgicos.
As manifestaes gastrointestinais mais comuns so nuseas, vmitos, diarreia e dor
abdominal, e podem anteceder ou coincidir com os sintomas neurolgicos.
Os primeiros sintomas neurolgicos podem ser inespecficos, tais como cefaleia,
vertigem e tontura. Os principais sinais e sintomas neurolgicos so: viso turva, ptose
palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca, evoluindo para paralisia flcida motora
descendente, associada a comprometimento autonmico disseminado. As manifestaes
comeam no territrio dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Essa particularidade distingue o botulismo da sndrome de Guillain-Barr, que uma paralisia flcida aguda ascendente.
Com a evoluo da doena, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os msculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispneia, insuficincia respiratria e tetraplegia flcida. A fraqueza muscular nos membros tipicamente
simtrica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. Uma caracterstica
importante no quadro clnico do botulismo a preservao da conscincia. Na maioria dos
casos, tambm no h comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnstico
diferencial com outras doenas neurolgicas.
O botulismo pode apresentar progresso por uma a duas semanas e estabilizar-se por
mais duas a 3 semanas, antes de iniciar a fase de recuperao, com durao varivel, que
depende da formao de novas sinapses e restaurao da funo. Nas formas mais graves,
o perodo de recuperao pode durar de 6 meses a 1 ano, embora os maiores progressos
ocorram nos primeiros 3 meses aps o incio dos sintomas.

Botulismo por ferimentos

0
RVBESP
DMOJDP

TFNFMIBOUF
BP
EP
CPUVMJTNP
BMJNFOUBS
FOUSFUBOUP
PT
TJOBJT
F
TJOtomas gastrointestinais no so esperados. Pode ocorrer febre decorrente de contaminao
secundria do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situaes em
que no se identifica uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doena. Ferimentos ou cicatrizes nem sempre so encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal,

227

Guia de Vigilncia em Sade

TFJPT
EB
GBDF
F
QFRVFOPT
BCTDFTTPT
FN
MPDBJT
EF
JOKFP
EFWFN
TFS
JOWFTUJHBEPT
FTQFDJBMmente em usurios de drogas.

Botulismo intestinal
Nas crianas, o aspecto clnico do botulismo intestinal varia de quadros com constipao leve sndrome de morte sbita. A doena manifesta-se, inicialmente, por constipao e irritabilidade, seguidas de sintomas neurolgicos caracterizados por dificuldade
de controle dos movimentos da cabea, suco fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento
respiratrio. Casos leves, caracterizados apenas por dificuldade em deglutir e fraqueza
muscular discreta tm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na
ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
Tem durao de duas a 6 semanas, com instalao progressiva dos sintomas por uma
a duas semanas, seguida de recuperao em 3 a 4 semanas.

Complicaes
Desidratao e pneumonia por aspirao podem ocorrer precocemente, antes mesmo
da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no servio de sade. A longa permanncia sob assistncia ventilatria e os procedimentos invasivos so considerados importantes fatores de risco para as infeces respiratrias, que podem ocorrer em qualquer
momento da hospitalizao.

Diagnstico
Diagnstico clnico
Anamnese
Para a investigao das doenas neurolgicas que se manifestam por fraqueza muscular descendente, faz-se necessrio realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fatores de risco especficos para botulismo. Deve-se avaliar o incio e a progresso dos principais sinais e sintomas neurolgicos apresentados.
Na suspeita de botulismo alimentar, tambm devem ser investigados:
r

BMJNFOUPT
JOHFSJEPT
OPT
MUJNPT

EJBT
F
RVBOEP
QPTTWFM
BU

EJBT

r

UFNQP
EFDPSSJEP
FOUSF
B
JOHFTUP
F
P
BQBSFDJNFOUP
EB
EPFOB

r

FYJTUODJB
EF
PVUSPT
DBTPT
F
GPOUF
DPNVN
EF
JOHFTUP
EF
BMJNFOUPT
r

PVUSPT
GBUPSFT
EF
SJTDP
DPNP
GFSJNFOUPT
JNVOJ[BP

F

JOGFDFT

WJSBJT
SFDFOUFT

picada de insetos, viagens, exposio a agentes txicos, medicamentos e uso de
ESPHBT
FOEPWFOPTBT
r

PVUSBT
QFTTPBT
DPN
TJOBJT
F
TJOUPNBT
TFNFMIBOUFT

228

Botulismo

Exame fsico geral

De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurolgicos, sendo estes os primeiros e mais importantes achados ao se examinar o paciente.
Sinais de desidratao, distenso abdominal e dispneia podem estar presentes.
/P
I
GFCSF
B
NFOPT
RVF
IBKB
VNB
DPNQMJDBP
JOGFDDJPTB
/P
CPUVMJTNP
QPS
GFSJmento, pode ocorrer febre secundria infeco da ferida por outras bactrias.
A frequncia cardaca normal ou baixa, se no houver hipotenso (presente nas formas graves, com disfuno autonmica).
Exame neurolgico
r

Avaliar m
OWFM
EF
DPOTDJODJB
deficit de fora muscular nos membros e comprometimento da musculatura ocular, facial e bulbar.
r

Verificar
m
NPWJNFOUPT
EB
MOHVB
F
EP
QBMBUP
NPWJNFOUPT
EB
GBDF
SFFYPT
QSPGVOEPT
BRVJMFV
QBUFMBS
CJDJQJUBM
USJDJQJUBM
FTUJMPSBEJBM

TFOTJCJMJEBEF
DPNQSPNFUJNFOUP
EP
TJTUFNB
OFSWPTP
BVUOPNP
BDVJEBEF
WJTVBM
F
QSFTFSWBP
EB
BVEJP

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial baseado na anlise de amostras clnicas e bromatolgicas
(casos de botulismo alimentar) para identificao da toxina ou isolamento da bactria.
Mais informaes podem ser encontradas no Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica de Botulismo.

Diagnstico eletrofisiolgico
A eletroneuromiografia permite identificar se a leso no sistema nervoso perifrico
MPDBMJ[BTF
OB
SBJ[
OPT
QMFYPT
OP
OFSWP
OP
NTDVMP
PV
OB
KVOP
OFVSPNVTDVMBS
%FTTB

forma, esse exame de grande valor no diagnstico de botulismo ao demonstrar o comproNFUJNFOUP
EB
KVOP
OFVSPNVTDVMBS
NBJT
FTQFDJDBNFOUF
EB
NFNCSBOB
QSTJOQUJDB

causada pela toxina botulnica. Alm disso, o exame auxilia no diagnstico diferencial com
outras doenas com quadros clnicos semelhantes.

Diagnstico diferencial
Existem muitas doenas neurolgicas que podem se manifestar com fraqueza muscular sbita e paralisia flcida aguda. O Quadro 1 mostra os principais critrios utilizados para
diferenci-las do botulismo.
Alm dessas, existem outras doenas menos comuns que tambm devem ser consideradas no diagnstico diferencial: doena de Lyme, neuropatia diftrica, neuropatias
txicas alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros
neurolgicos e/ou psiquitricos meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioenceflico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxicao por atropina, beladona, metanol, monxido de carbono, fenotiaznicos e envenenamento por curare.

229

Guia de Vigilncia em Sade

Por ser uma doena do sistema nervoso perifrico, o botulismo no est associado a sinais
de envolvimento do sistema nervoso central. A presena das manifestaes abaixo relacionadas,
em indivduo previamente normal, argumento contra a possibilidade dessa doena:
r

NPWJNFOUPT
JOWPMVOUSJPT
r

EJNJOVJP
EP
OWFM
EF
DPOTDJODJB
r

BUBYJB
r

DSJTFT
FQJMQUJDBT
DPOWVMTFT

r

FTQBTUJDJEBEF
IJQFSSFFYJB
QSPGVOEB
QSFTFOB
EF
DMOVT
PV
TJOBM
EF
#BCJOTLJ
F
TJOBJT
EF
MJCFSBP
QJSBNJEBM
OPT
NFNCSPT
BDPNFUJEPT
QPS
GSBRVF[B
r

BTTJNFUSJB
TJHOJDBUJWB
EB
GPSB
NVTDVMBS
r

deficit sensitivo.
Quadro 1 Diagnstico diferencial de botulismo
Condio

Botulismo

Fraqueza muscular
Presente, simtrica e
descendente
Envolve a face

Sndrome de
Guillain-Barr

Sndrome de
Muller-Fisher
(variante da
Sndrome de
Guillain-Barr)

Miastenia
gravis

Sensibilidade
Alteraes discretas
(parestesias)
No h deficit

Caractersticas do lquor

Normal ou com leve

hiperproteinorraquia

sensitivo
Hipoestesia em bota
e luva

Dissociao proteno-citolgica

Ascendente e simtrica
O envolvimento da face
menos comum que no
botulismo

Deficit de
sensibilidade
profunda

Celularidade normal ou
discretamente elevada (50
cels/mm3)

Parestesias

Na 1a semana, pode ser normal

Parestesias ou
diminuio da
sensibilidade da face
e da lngua

Hiperproteinorraquia
Celularidade normal ou
discretamente elevada (50
cels/mm3)

Normal

Normal

Hiperproteinria

Fraqueza simtrica da face

Diplegia facial, ptose
palpebral, dificuldade de
mastigao e de deglutio
No h comprometimento de
membros
Flutuante envolvimento
ocular (ptose palpebral e
diplopia) frequente

Fonte: Brasil (2006).

Tratamento
O xito da teraputica do botulismo est diretamente relacionado precocidade com
que iniciada e s condies do local onde ser realizada.
O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de unidade de
terapia intensiva (UTI). Observa-se significativa reduo da letalidade quando o paciente
tratado nessas unidades.
#BTJDBNFOUF
P
USBUBNFOUP
EB
EPFOB
TF
BQPJB
FN
EPJT
DPOKVOUPT
EF
BFT
USBUBNFOUP

de suporte e tratamento especfico.

230

Botulismo

Tratamento de suporte
As medidas gerais de suporte e monitorizao cardiorrespiratria so as condutas mais
importantes no tratamento do botulismo. A disfagia, regurgitao nasal, comprometimento
dos movimentos da lngua, palato e, principalmente, da musculatura respiratria so sinais
indicativos de gravidade e exigem ateno redobrada e ao imediata para evitar broncoaspirao e insuficincia respiratria. Nesses casos, a assistncia ventilatria essencial para
evitar o bito, podendo ser necessria por 4 (toxina tipo B) a 8 semanas (toxina tipo A) ou
mais, se houver complicaes. O tratamento de suporte baseia-se fundamentalmente nos
seguintes procedimentos:
r

BTTJTUODJB
WFOUJMBUSJB
QPEF
TFS
OFDFTTSJB
QBSB
DFSDB
EF

B

EPT
DBTPT
1BSB

se indicar a intubao traqueal num paciente com botulismo, no necessrio esperar que a PCO2
FTUFKB
FMFWBEB
PV
RVF
B
TBUVSBP
EF
02 diminua, pois a espera de
tais sinais pode representar maior risco de instalao da insuficincia respiratria.
Os critrios para indicao de intubao so essencialmente clnicos. Para indicla, pode-se basear em cuidadosa avaliao da capacidade do paciente em garantir
a permeabilidade das vias areas superiores. As paralisias podem causar asfixia e
obstrues respiratrias altas (observar a mobilidade da lngua e do palato, disfonia
F
EJTGBHJB

DBQBDJEBEF
WJUBM
BGFSJEB
QPS
FTQJSNFUSP

FN
HFSBM
B
JOUVCBP

JOEJDBEB
RVBOEP
B
DBQBDJEBEF
WJUBM

NFOPS
RVF

N-LH
r

USBRVFPTUPNJB
OFN
TFNQSF

OFDFTTSJB
EFWFOEP
UFS
TVB
JOEJDBP
BWBMJBEB
DBTP
B
DBTP

r

MBWBHFOT
HTUSJDBT
FOFNBT
F
MBYBOUFT
QPEFN
TFS
UFJT
OPT
DBTPT
EF
CPUVMJTNP
BMJNFOUBS
DPN
P
PCKFUJWP
EF
FMJNJOBS
B
UPYJOB
EP
BQBSFMIP
EJHFTUJWP
FYDFUP
OBRVFMFT

FN
RVF
IPVWFS
MFP
QBSBMUJDP
r

IJESBUBP
QBSFOUFSBM
F
SFQPTJP
EF
FMFUSMJUPT
BMN
EF
BMJNFOUBP
QPS
NFJP
EF

TPOEBT
EFWFN
TFS
NBOUJEBT
BU
RVF
B
DBQBDJEBEF
EF
EFHMVUJP
TFKB
SFDVQFSBEB
Os antimicrobianos aminoglicosdeos e tetraciclinas podem piorar a evoluo do
botulismo, especialmente em crianas, devido reduo da entrada de clcio no
neurnio, potencializando o bloqueio neuromuscular.

Tratamento especfico
Visa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produo, pelo uso do soro antibotulnico (SAB) e de antibiticos. Antes de iniciar o tratamento especfico, todas as amostras
clnicas para exames diagnsticos devem ser coletadas.
O SAB atua contra a toxina circulante, que ainda no se fixou no sistema nervoso. Por
JTTP
SFDPNFOEBTF
RVF
P
USBUBNFOUP
DPN
4"#
TFKB
SFBMJ[BEP
P
NBJT
QSFDPDFNFOUF
QPTTWFM

BU

EJBT

DBTP
DPOUSSJP
QPEFS
OP
NBJT
TFS
FDB[
"QSFTFOUBTF
FN
GPSNB
EF
TPSP
IFterlogo, equino, geralmente em apresentao bivalente (contra os tipos A e B) ou trivalente
(tipos A, B e E).
A dose uma ampola de antitoxina botulnica bi ou trivalente por via intravenosa, diluda
FN
TPMVP
TJPMHJDB
B
 
OB
QSPQPSP
EF

QBSB
JOGVOEJS
FN
BQSPYJNBEBNFOUF

IPSB

231

Guia de Vigilncia em Sade

A solicitao do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo mdico que
diagnosticou o caso ou pela equipe de vigilncia epidemiolgica, sempre que for acionada
inicialmente. A liberao do soro estar condicionada ao preenchimento da Ficha de Investigao de Botulismo do caso suspeito, prescrio mdica e relatrio sucinto do quadro clnico.
A indicao da antitoxina deve ser criteriosa, pois no isenta de riscos, uma vez que
EF

B

EBT
QFTTPBT
USBUBEBT
QPEFN
BQSFTFOUBS
SFBFT
EF
IJQFSTFOTJCJMJEBEF
/PT
DBTPT

de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na dose de 10 a 20
NJMIFT
6*EJB
QBSB
BEVMUPT
F

6*LHEJB
QBSB
DSJBOBT
FN
EPTFT
GSBDJPOBEBT
EF


em 4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias. O metronidazol tambm pode ser utilizado na
EPTF
EF
HEJB
QBSB
BEVMUPT
F
NHLHEJB
QBSB
DSJBOBT
WJB
JOUSBWFOPTB
EF

FN

IPSBT
O debridamento cirrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento,
preferencialmente aps o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.
No botulismo intestinal, em menores de 1 ano de idade, acredita-se que a lise de bactrias
na luz intestinal, provocada pelo antibitico, pode piorar a evoluo da doena por aumento dos
nveis de toxina circulante. Em adultos, esse efeito no tem sido descrito, mas deve ser considerado quando a porta de entrada para a doena for o trato digestivo. O SAB e a antibioticoterapia
no esto indicados para crianas menores de 1 ano de idade com botulismo intestinal. No
botulismo alimentar, a indicao de antibiticos ainda no est bem estabelecida.

Prognstico
O tratamento de suporte adequado pode resultar em completa recuperao. A letalidade
do botulismo diminui de forma considervel quando a assistncia mdica aos pacientes prestada em unidades de terapia intensiva (UTI). Mortes precoces geralmente resultam de falha em
reconhecer a gravidade da doena e retardo em iniciar o tratamento. Quando ocorrem aps
a segunda semana, resultam de complicaes, geralmente associadas ventilao prolongada.

Caractersticas epidemiolgicas
A distribuio do botulismo mundial, com casos espordicos ou surtos familiares,
em geral relacionados produo e conservao de alimentos de maneira inadequada.
No Brasil, a notificao de surtos e casos isolados passou a ser feita de forma sistemUJDB
B
QBSUJS
EF

F
BU
IPKF
OB
NBJPSJB
EPT
DBTPT
JOWFTUJHBEPT
B
UPYJOB
JEFOUJDBEB
GPJ
B

do tipo A e os alimentos mais envolvidos foram conservas caseiras de carne suna (carne de
lata), palmito (caseiro ou ndustrializado), pat (caseiro ou industrializado), tortas salgadas
comerciais e tofu caseiro.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
%FUFDUBS
QSFDPDFNFOUF
PT
DBTPT
WJTBOEP
QSPNPWFS
B
BTTJTUODJB
BEFRVBEB
F
SFEV[JS

a morbidade e letalidade da doena.

232

Botulismo

r
$BSBDUFSJ[BS
P
TVSUP
TFHVOEP
EJTUSJCVJP
EF
QFTTPB
UFNQP
F

MVHBS

r

*EFOUJDBS
B
GPOUF
EF
DPOUBNJOBP
F
P
NPEP
EF
USBOTNJTTP
r

1SPQPS
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF
FN
UFNQP
PQPSUVOP
QBSB
JNQFEJS
B
PDPSrncia de novos casos.
r

"WBMJBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
JNQMBOUBEBT

Definio de caso
Suspeito
Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos
Indivduo que apresente paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com preservao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispneia.
A exposio a alimentos potencialmente suspeitos da presena da toxina botulnica
nos ltimos 10 dias ou histria de ferimentos nos ltimos 21 dias refora a suspeita.
Caso suspeito de botulismo intestinal
r

$SJBOB
NFOPS
EF

BOP
DPN
QBSBMJTJB
DJEB
BHVEB
EF
FWPMVP
JOTJEJPTB
F
QSPHSFTsiva, que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipao, suco fraca,
disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabea.
r

"EVMUP
RVF
BQSFTFOUF
QBSBMJTJB
DJEB
BHVEB
TJNUSJDB
F
EFTDFOEFOUF
DPN
QSFTFSvao do nvel de conscincia, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: viso turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou
dispneia, na ausncia de fontes provveis de toxina botulnica, como: alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
A exposio a alimentos com risco para presena de esporo de C. botulinum (por
exemplo, mel, xaropes de milho) refora a suspeita em menores de 1 ano.
Confirmado
Critrio laboratorial
r

$BTP
TVTQFJUP
OP
RVBM
GPJ
EFUFDUBEB
UPYJOB
CPUVMOJDB
FN
BNPTUSB
DMOJDB
FPV
OP

alimento efetivamente consumido.
r

$BTP
TVTQFJUP
EF
CPUVMJTNP
JOUFTUJOBM
PV
QPS
GFSJNFOUP
OP
RVBM
GPJ
JTPMBEP
P
C. botulinum, produtor de toxinas, em amostras de fezes ou material obtido do ferimento.
Critrio clnico-epidemiolgico
Caso suspeito com vnculo epidemiolgico com o caso confirmado e/ou histria de
consumo de alimento com risco para a presena da toxina botulnica, 10 dias antes dos

233

Guia de Vigilncia em Sade

sinais e sintomas, e/ou eletroneuromiografia compatvel com botulismo e/ou ferimento em

condies de anaerobiose, nos ltimos 21 dias.
bito
Indivduo que foi a bito com quadro clnico compatvel com botulismo, com confirmao clnico-epidemiolgica e/ou clnico-laboratorial.

Notificao
Devido gravidade da doena e possibilidade de ocorrncia de outros casos resultantes da ingesto da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso considerado surto
e emergncia de sade pblica. Todo caso suspeito de botulismo exige notificao vigilncia epidemiolgica local e, posteriormente, a notificao deve ser registrada no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) por meio do preenchimento da Ficha de
Investigao do Botulismo.

Investigao
Todo caso suspeito de botulismo deve ser investigado imediatamente, visando impedir
a ocorrncia de novos casos.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao do Botulismo relativos a dados
gerais, notificao individual e residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r

Para confirmar a suspeita diagnstica
- Anotar os dados da histria e manifestaes clnicas.
- Caracterizar clinicamente o caso.

7FSJDBS
TF
K
GPJ
DPMFUBEP
F
FODBNJOIBEP
NBUFSJBM
QBSB
FYBNF
EJBHOTUJDP

(amostras clnicas e bromatolgicas).
- Determinar as provveis fontes de infeco.
- Acompanhar a evoluo clnica dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
r

Para identificao e determinao da extenso da rea de ocorrncia de casos
- Realizar busca ativa de casos, sobretudo de sintomatologia leve, entre aqueles que
consumiram os mesmos alimentos que os casos suspeitos, nas unidades de sade
que atendem populao circunvizinha residncia dos casos e nos hospitais
com UTI.


2VBOEP
B
GPOUF
EB
DPOUBNJOBP
GPS
VN
BMJNFOUP
EF
MBSHB
EJTUSJCVJP
TFKB
EF

origem industrial ou artesanal, toda a rea de distribuio do alimento suspeito
dever ser rastreada no intuito de se buscar novos casos suspeitos e interromper
o consumo do alimento envolvido.

234

Botulismo

Encerramento de caso
O caso de botulismo deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias, de acordo com
os critrios de definio de caso.

Medidas de preveno e controle

Orientar as medidas de preveno e controle, de acordo com o modo de transmisso
e resultados da investigao do caso. Nos casos de transmisso alimentar, deve-se eliminar
a permanncia da fonte atravs da interrupo do consumo, distribuio e comercializao
dos alimentos suspeitos.
Apesar de a toxina botulnica ser letal e apenas uma pequena quantidade causar doena, as toxinas so termolbeis e podem ser destrudas se aquecidas a 80C por, no mnimo,
10 minutos.
Para a preveno da produo de toxina botulnica pelo C. botulinum, importante
RVF
IBKB
r

QSFWFOP
EF
HFSNJOBP
EF
FTQPSPT
r

QSPDFTTBNFOUP
USNJDP
BEFRVBEP
EF
BMJNFOUPT
FOMBUBEPT
F
PVUSPT
QSPDFTTPT
DPNP

TBMHB
F
TFDBHFN
GFSNFOUBP
PV
BDJEJDBP
r

CPBT
QSUJDBT
EF
IJHJFOF

Imunizao
A administrao do toxoide botulnico polivalente recomendada apenas a pessoas
com atividade associada manipulao do microrganismo.

Aes de educao em sade

Orientar a populao sobre o preparo, conservao e consumo adequado dos alimentos associados a risco de adoecimento.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica do botulismo. Braslia, 2006.

235

Clera

CLERA
CID 10: A00

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, de
transmisso predominantemente hdrica. As manifestaes clnicas ocorrem de formas variadas, desde infeces inaparentes ou assintomticas at casos graves com diarreia profusa.
Os quadros leves e as infeces assintomticas so mais frequentes do que as formas graves.

Sinonmia
Clera morbo, clera asitica.

Agente etiolgico
O V. cholerae do sorogrupo O1, biotipo clssico, ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa
ou Hikogima), e o V. cholerae O139, tambm conhecido como Bengal. um bacilo gramnegativo, com flagelo polar, aerbio ou anaerbio facultativo, produtor de enterotoxina.
O biotipo El Tor menos patognico que o biotipo clssico e causa, com mais frequncia, infeces assintomticas e leves. A relao entre o nmero de doentes e o de portadores
com o biotipo clssico de 1:2 a 1:4; com o biotipo El Tor, a relao de 1:20 a 1:100.

Reservatrio
O homem um dos reservatrios naturais. No entanto, o V. cholerae O1 tambm pode
ser isolado de ambientes aquticos, principalmente associados a esturios, indicando que
animais marinhos, como moluscos e crustceos, podem ser reservatrios naturais. Em pases como os Estados Unidos, Itlia e Austrlia, alguns surtos foram relacionados ao consumo de frutos do mar crus ou mal cozidos. O biotipo El Tor persiste na gua do mar por
cerca de 60 dias, o que aumenta sua probabilidade de manter a transmisso e circulao.

Modo de transmisso
O V. cholerae eliminado pelas fezes ou vmitos de pessoas infectadas, sintomticas ou
no e pode ser transmitido das maneiras a seguir.
r
Transmisso direta maneira mais frequente e de maior incidncia nos surtos.
Ocorre, principalmente, pela ingesto de gua ou alimentos contaminados.
r

Transmisso indireta ocorre pela contaminao pessoa a pessoa, devido, principalmente, elevada existncia de assintomticos (portadores sadios).

Perodo de incubao
Varia de algumas horas a cinco dias. Na maioria dos casos, esse perodo de 2 a 3 dias.

237

Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de transmissibilidade
Perdura enquanto houver eliminao do vibrio nas fezes, o que ocorre, na maioria
dos casos, at poucos dias aps a cura. Para fins de vigilncia, o perodo aceito como padro
de 20 dias.
Algumas pessoas tornam-se portadores crnicos, eliminando o V. cholerae de forma
intermitente por meses e at anos.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varivel e aumenta na presena de fatores que diminuem a acidez
gstrica (acloridria, gastrectomia, alcalinizantes e outros).
A infeco produz elevao de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado,
em torno de 6 meses. Repetidas infeces tendem a incrementar produo de IgA secretora
nos indivduos, gerando constantes estmulos resposta imunolgica, o que leva imunidade de longa durao. Esse mecanismo pode explicar a resistncia demonstrada pelos
adultos em reas endmicas.

Manifestaes clnicas
Pode haver desde infeces inaparentes at diarreia profusa e grave. Alm da diarreia,
podem surgir vmitos, dor abdominal e, nas formas severas, cibras, desidratao e choque.
Febre no uma manifestao comum. Nos casos graves mais tpicos (menos de 10% do
total), o incio sbito, com diarreia aquosa, abundante e incoercvel, com inmeras dejees dirias. A diarreia e os vmitos, nesses casos, determinam uma extraordinria perda
de lquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora.

Complicaes
So decorrentes da depleo hidrossalina imposta pela diarreia e pelos vmitos e mais
frequentes em idosos, diabticos ou pessoas com doena cardaca prvia.
A desidratao no corrigida levar deteriorao progressiva da circulao, da funo renal e do balano hidroeletroltico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em consequncia, sobrevm choque hipovolmico, necrose tubular renal, leo paraltico, hipocalemia (levando a arritmias), hipoglicemia (com convulso e coma em crianas).
A acloridria gstrica se agrava no quadro clnico da doena.
O aborto comum no 3 trimestre de gestao, em casos de choque hipovolmico. As
complicaes podem ser evitadas, com adequada hidratao precoce.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O V. cholerae pode ser isolado, a partir da cultura de fezes ou vmito de doentes ou portadores assintomticos. O diagnstico laboratorial da clera s deve ser utilizado para investiga-

238

Clera

o de todos os casos suspeitos quando a rea for considerada livre de circulao do agente. Em
outra situao, dever ser utilizado em conjunto com o critrio clnico-epidemiolgico.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com as demais diarreias agudas de outras etiologias que podem evoluir com sndrome coleriforme, por exemplo, as causadas por E. coli
enterotoxignica.
r

4OESPNFT
EJTFOUFSJGPSNFT
DBVTBEBT
QPS
BNFCBT
F
CBDUSJBT
FOUFSJUF
QPS
WCSJPT
OP

aglutinveis, febre tifoide e forma lgica da malria maligna ou tropical.
r

%JBSSFJB
QPS
CBDUSJBT
m
E. coli, Shigella, Salmonella no Typhi, Campylobacter, Yersinia e outras
r

%JBSSFJB
QPS
WSVT
m
SPUBWSVT
BEFOPWSVT
FOUSJDPT
r

%JBSSFJB
QPS
QSPUP[PSJPT
m
Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium.
r

%JBSSFJB
QPS
IFMNJOUPT
m
Strongyloides stercoralis e Schistossoma mansoni, na
forma toxmica.
r

%JBSSFJB
FN
QBDJFOUFT
DPN
BJET
r

0VUSBT
EPFOBT
EF
USBOTNJTTP
IESJDBBMJNFOUBS
m
QSJODJQBMNFOUF
QPS
S. aureus, C.
botulinum e B. cereus.

Tratamento
O tratamento fundamenta-se na reposio rpida e completa da gua e dos sais perdidos
pela diarreia e vmitos. Os lquidos devero ser administrados por via oral ou parenteral,
conforme o estado do paciente.
r

Formas leves e moderadas hidratao oral, com soro de reidratao oral (SRO).
r

Formas graves hidratao venosa + antibioticoterapia (Quadro 1), cujo objetivo
reduzir a disseminao da doena e desidratao.
Quadro 1 Recomendaes para antibioticoterapia e posologia
Antibitico

Criana

Adulto

Gestante

12,5mg/kga

500mga

Azitromicina
(dose nica)

20mg/kga

1,0g

1,0ga

Ciprofloxacino
(dose nica)

20mg/kga

1,0g

2 a 4mg/kga

300mga

Eritromicina
(6 em 6 horas por 3 dias)

Doxiciclina
(dose nica)
a

Primeira opo de tratamento para cada grupo.

A observao dos sinais e sintomas fundamental, no decorrer da diarreia de qualquer

etiologia, para identificar o grau de desidratao do paciente e decidir o plano de reposio.

239

Guia de Vigilncia em Sade

O paciente que inicia o tratamento com reposio venosa, devido gravidade da desidratao, ao passar para hidratao oral, deve ficar sob constante avaliao clnica, considerando,
inclusive, a possibilidade de seu retorno reidratao endovenosa (Quadro 2).
Quadro 2 Sinais e sintomas para avaliar o grau de desidratao do paciente com
idade menor de 5 anos
Observe
Irritado, intranquilo

Comatoso, hipotnico

Fundos

Muito fundos

Ausentes

Ausentes

Bebe normal, sem sede

Sedento, bebe rpido e

avidamente

Bebe mal ou no capaz de

beber

Sinal de prega

Desaparece rapidamente

Desaparece lentamente

Pulso

Cheio

Rpido, fraco

Desaparece muito lentamente

(mais de 2 segundos)

Sem sinais de
desidratao

Se apresentar dois ou mais

sinais: DESIDRATAO

Se apresentar dois ou
mais sinais, incluindo pelo
menos um dos destacados:
DESIDRATAO GRAVE

Use Plano B

Use Plano C

(pese o paciente)

(pese o paciente)

Estado geral

Bem alerta

Olhos

Normais

Lgrimas

Presentes

Sede
Explore

Muito fraco ou ausente

Decida

Trate
Use Plano A

Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar:
r
0GFSFDFS
PV
JOHFSJS
NBJT
MRVJEPT
RVF
P
IBCJUVBM
QBSB
QSFWFOJS
B
EFTJESBUBP

(Quadro 3).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domiclio, ele deve tomar lquidos
caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao
oral (SRO) aps cada evacuao diarreica; e no se deve utilizar refrigerantes nem
adoar o ch ou suco.
r
.BOUFS
B
BMJNFOUBP
IBCJUVBM
QBSB
QSFWFOJS
B
EFTOVUSJP
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.
r
4F
P
QBDJFOUF
OP
NFMIPSBS
FN

EJBT
PV
TF
BQSFTFOUBS
RVBMRVFS
VN
EPT
TJOBJT
F

sintomas abaixo, considerados sinais de perigo, lev-lo imediatamente ao servio
de sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;

240

Clera

- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
r
0SJFOUBS
P
QBDJFOUF
PV
BDPNQBOIBOUF
QBSB
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
r
"ENJOJTUSBS
[JODP
VNB
WF[
BP
EJB
EVSBOUF

B

EJBT
- at 6 meses de idade 10mg/dia;
- maiores de 6 meses de idade 20mg/dia.
Quadro 3 Quantidade de lquidos que deve ser administrada/ingerida aps cada
evacuao diarreica, de acordo com a faixa etria
Idade

Volume

Menores de 1 ano

50-100mL

De 1 a 10 anos

100-200mL

Maiores de 10 anos

Quantidade que o paciente aceitar

Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao buscando a reidratao por via oral na unidade de sade, onde devero permanecer at a reidrataco completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquidos, devem ser
tratados com SRO.
r
"ENJOJTUSBS
430
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;
- apenas como orientao inicial, o paciente dever receber de 50 a 100mL/kg para
serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
r

%VSBOUF
B
SFJESBUBP
SFBWBMJBS
P
QBDJFOUF
TFHVJOEP
BT
FUBQBT
EP
Quadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.
r
%VSBOUF
B
QFSNBOODJB
EP
QBDJFOUF
PV
BDPNQBOIBOUF
OP
TFSWJP
EF
TBEF
FMFT
EFvem ser orientados a:
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e

241

Guia de Vigilncia em Sade

- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,

tratamento da gua, higienizao dos alimentos).

Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 4).
Quadro 4 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de
acordo com a faixa etria
Fase rpida menores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo

Volume

Tempo de administrao

Iniciar com 20mL/kg de peso

Repetir essa quantidade at que a criana esteja hidratada, reavaliando os sinais clnicos aps cada fase de
expanso administrada

Soro fisiolgico a 0,9%

30 minutos

Para recm-nascidos e cardiopatas graves, comear

com 10mL/kg de peso
Fase rpida maiores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo

Volume total

Tempo de administrao

1 Soro fisiolgico 0,9%

30mL/kg

30 minutos

70mL/kg

2 horas e 30 minutos

2 Ringer-lactato
ou
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias
Soluo

Volume em 24 horas
Peso at 10kg

100mL/kg

Peso de 10 a 20kg

1.000mL + 50mL/kg de peso que exceder

10kg

Peso acima de 20kg

1.500mL + 20mL/kg de peso que exceder

20kg

Soro glicosado a 5% + soro fisiolgico

a 0,9% na proporo de 1:1 (reposio)

Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do paciente

Soro glicosado a 5% + soro fisiolgico

a 0,9% na proporo de 4:1 (manuteno)

+
KCl a 10%

2mL para cada 100mL de soluo da fase de manuteno

Avaliar o paciente continuamente, pois, se no houver melhora da desidratao, devese aumentar a velocidade de infuso.

242

Clera

r
2VBOEP
P
QBDJFOUF
DPOTFHVJS
JOHFSJS
MRVJEPT
HFSBMNFOUF
EVBT
B

IPSBT
BQT
P

incio da reidratao venosa, iniciar a reidratao por via oral com SRO, mantendo
a reidratao endovenosa.
r
*OUFSSPNQFS
B
SFJESBUBP
QPS
WJB
FOEPWFOPTB
TPNFOUF
RVBOEP
P
QBDJFOUF
QVEFS
JOgerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes.
r
-FNCSBS
RVF
B
RVBOUJEBEF
EF
430
B
TFS
JOHFSJEB
EFWF
TFS
NBJPS
OBT
QSJNFJSBT


horas de tratamento.
r
0CTFSWBS
P
QBDJFOUF
QPS
QFMP
NFOPT

IPSBT
r
0T
QBDJFOUFT
RVF
FTUJWFSFN
TFOEP
SFJESBUBEPT
QPS
WJB
FOEPWFOPTB
EFWFN
QFSNBOFcer na unidade de sade at que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratao por via oral.

Procedimentos a serem adotados em caso de disenteria e/ou

outras patologias associadas diarreia
Paciente com sangue nas fezes
Em caso positivo e com comprometimento do estado geral, deve-se avaliar o
estado de hidratao do paciente, utilizando-se o Quadro Manejo do Paciente com
Diarreia, e reidrat-lo de acordo com os planos A, B ou C. Aps a reidratao, iniciar a
antibioticoterapia.
Tratamento em crianas
O tratamento em crianas deve ser feito com ciprofloxacino, em doses de 15mg/kg a
cada 12 horas, com durao de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a ceftriaxona, em doses de 50 a 100mg/kg, por via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias.
Orientar o acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual
da criana caso o tratamento seja realizado no domiclio. O paciente dever ser reavaliado
aps 2 dias. Caso seja mantida presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento, encaminhar para internao hospitalar.
Crianas com quadro de desnutrio devem ter o primeiro atendimento em qualquer
unidade de sade, devendo-se iniciar hidratao e antibioticoterapia de forma
imediata, at a chegada ao hospital.
Tratamento em adultos
O tratamento em adultos deve ser feito com 500mg de ciprofloxacino a cada 12 horas,
por 3 dias.
Orientar o paciente ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual caso o tratamento seja realizado no domiclio. Aps 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um profissional de sade.

243

Guia de Vigilncia em Sade

Se mantiver presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento:

r
TF
P
QBDJFOUF
FTUJWFS
DPN
DPOEJFT
HFSBJT
CPBT
EFWFTF
JOJDJBS
P
USBUBNFOUP
DPN

ceftriaxona 2g, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias;
r
TF
P
QBDJFOUF
FTUJWFS
DPN
DPOEJFT
HFSBJT
DPNQSPNFUJEBT
EFWFS
TFS
FODBNJOIBEP

para internao hospitalar.
Incio da diarreia
r

1BDJFOUF
DPN
EJBSSFJB
I
NBJT
EF

EJBT
EF
FWPMVP
EFWF
TFS
FODBNJOIBEP
QBSB
B

unidade hospitalar.
r
4F
GPS
DSJBOB
NFOPS
RVF

NFTFT
F
BQSFTFOUBS
TJOUPNBT
EF
EFTJESBUBP
SFJESBUMB

e em seguida encaminh-la unidade hospitalar.
r
2VBOEP
OP
IPVWFS
DPOEJFT
EF
FODBNJOIBS
QBSB
B
VOJEBEF
IPTQJUBMBS
PSJFOUBS
P

responsvel e/ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao
habitual no domiclio.
r
4F
P
QBDJFOUF
OP
FTUJWFS
DPN
TJOBJT
EF
EFTJESBUBP
F
OFN
GPS
NFOPS
EF

NFTFT

encaminhar para consulta mdica para investigao e tratamento.
Desnutrio grave
r
&N
DBTP
EF
EFTJESBUBP
JOJDJBS
B
SFJESBUBP
F
FODBNJOIBS
P
QBDJFOUF
QBSB
P

servio de sade.
r
&OUSFHBS
BP
QBDJFOUF
PV
SFTQPOTWFM
FOWFMPQFT
EF
430
FN
RVBOUJEBEF
TVDJFOUF
F

recomendar que continue a hidratao at a chegada ao servio de sade.
r

1BSB
P
EJBHOTUJDP
EF
EFTOVUSJP
HSBWF
FN
DSJBOB
VUJMJ[BS
B
$BEFSOFUB
EF
4BEF

da Criana do Ministrio da Sade.
Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 39C ou mais, investigar e tratar outras
possveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria.

Observaes quanto ao uso de medicamentos em pacientes

com diarreia
r
Antibiticos devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em casos de clera grave. Em outras
condies os antibiticos so ineficazes e no devem ser prescritos.
r

Antiparasitrios devem ser usados somente para:
- amebase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp. fracassar, ou em
casos nos quais se identifiquem nas fezes trofozotos de Entamoeba histolytica
englobando hemcias;
- giardase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se forem identificados cistos
ou trofozotos nas fezes ou no aspirado intestinal.
r

0T
BOUJEJBSSFJDPT
F
BOUJFNUJDPT
OP
EFWFN
TFS
VTBEPT

244

Clera

Caractersticas epidemiolgicas
A deficincia do sistema de abastecimento de gua tratada, a falta de saneamento bsico, o destino inadequado dos dejetos, a alta densidade populacional, as carncias habitacionais e a higiene inadequada favorecem a instalao e rpida disseminao do V. cholerae.
A incidncia maior nos perodos mais secos do ano, quando h diminuio do volume de
gua nos reservatrios e mananciais.
Dependendo das condies demogrficas e qualidade de vida, o surgimento da doena
em reas indenes pode ter caractersticas explosivas. No mundo, nas reas epidmicas, o
grupo etrio mais atingido o de pessoas com mais de 15 anos de idade. Ao passo que, nas
reas endmicas, pessoas com menos de 15 anos de idade so as mais atingidas. A incidncia maior no sexo masculino.
A 7a pandemia de clera, iniciada em 1961 nas Ilhas Clebes e causada pelo Vibrio
cholerae El Tor, chegou ao Brasil em 1991 pela fronteira do Amazonas com o Peru, expandindo-se de forma epidmica para as regies Norte e Nordeste e fazendo incurses
ocasionais nas demais regies. A partir de 1995, a doena tornou-se endmica, com 95%
dos casos concentrados na regio Nordeste. Aps o incio da epidemia no pas, o ano de
1993 registrou o maior nmero de casos (mais de 60.000) e de bitos (670). A partir da,
o nmero de casos oscilou, com declnio gradativo at 2001, quando foram registrados 7
casos, procedentes dos estados do Cear, Alagoas, Sergipe e Pernambuco. Os ltimos casos
autctones foram registrados em 2004 (21 casos em Pernambuco) e em 2005 (5 casos em
Pernambuco). Casos importados foram identificados, sendo 1 caso procedente de Luanda
frica, em 2006 (Distrito Federal), e 1 caso procedente da Repblica Dominicana, em
2011 (So Paulo). Os ltimos bitos pela doena ocorreram no ano 2000, quando foram
registrados 20 bitos.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r

3FEV[JS
B
JODJEODJB
F
B
MFUBMJEBEF
r

*NQFEJS
PV
EJDVMUBS
B
QSPQBHBP
EB
EPFOB
r

$POUSPMBS
TVSUPT

Definio de caso
Suspeito
Na fase pr-epidmica, em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae patognico
(sorogrupos O1 e O139), so considerados casos suspeitos:
r
RVBMRVFS
JOEJWEVP
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EF
GBJYB
FUSJB
QSPWFOJFOUF
EF
SFBT
DPN

ocorrncia de casos de clera, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de
sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o perodo mximo de incubao
da doena);

245

Guia de Vigilncia em Sade

r
QFTTPBT
SFTJEFOUFT
OP
NFTNP
EPNJDMJP
EP
DBTP
TVTQFJUP
RVF
BQSFTFOUFN
EJBSSFJB
r
RVBMRVFS
JOEJWEVP
DPN
EJBSSFJB
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EF
GBJYB
FUSJB
RVF
NPSF
DPN

pessoas que retornaram de reas endmicas ou epidmicas, h menos de 30 dias;
(tempo correspondente ao perodo de transmissibilidade do portador somado ao
dobro do perodo de incubao da doena); e
r
UPEP
JOEJWEVP
DPN
NBJT
EF

BOPT
EF
JEBEF
RVF
BQSFTFOUF
EJBSSFJB
TCJUB

lquida e abundante. A presena de desidratao rpida, acidose e colapso
circulatrio refora a suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade
operacional do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica permitam, esse limite
dever ser modificado para maiores de 5 anos (especificamente reas de risco
ainda sem casos).
Em reas com evidncia de circulao do V. cholerae patognico (V. cholerae O1 j isolado em pelo menos 5 amostras de casos autctones ou de amostras ambientais), qualquer
indivduo que apresente diarreia aguda, independentemente de faixa etria, ser considerado suspeito.
Confirmado
Critrio laboratorial
Indivduo com diarreia, que apresente isolamento de V. cholerae nas fezes ou vmitos.
Em reas onde h evidncia de circulao do V. cholerae, no se coleta material
para exame de laboratrio de todos os casos suspeitos. Esses exames so feitos por
amostragem (de acordo com a situao epidemiolgica local e a capacidade de
suporte laboratorial). Nessa situao, a funo do laboratrio monitorar a circulao
do Vibrio, avaliar a resistncia aos antibiticos e detectar a introduo de novos
sorotipos, em casos autctones ou importados.
Critrio clnico epidemiolgico
r

Em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae
- Qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, proveniente de rea com circulao de V. cholerae, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de sua
chegada. Esse caso ser considerado caso importado para a regio onde foi atendido, desde que outra etiologia tenha sido afastada laboratorialmente, e ser considerado autctone para a regio da qual procedeu.
r

Em reas com circulao do V. cholerae
- Qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, que apresente diarreia
aguda, desde que no haja diagnstico clnico e/ou laboratorial de outra
etiologia.
- Menores de 5 anos de idade que apresentem diarreia aguda e histria de contato
com caso de clera, num prazo de 10 dias, desde que no haja diagnstico clnico
e/ou laboratorial de outra doena.

246

Clera

Quanto a paciente adulto procedente de rea de circulao do V. cholerae, com

apenas 1 exame laboratorial negativo para essa bactria e sem isolamento de outro
agente etiolgico, o caso no pode ser descartado. Deve-se considerar a intermitncia
na eliminao do Vibrio e a possibilidade de ter ocorrido coleta e/ou transporte
inadequado da amostra, devendo o paciente ficar sob observao.
Portador
Indivduo que, sem apresentar os sinais e sintomas da doena ou apresent-los de forma subclnica, elimina o V. cholerae por determinado perodo. Esse tipo de caso pode ser
responsvel pela introduo de epidemia em rea indene ou pela manuteno da circulao
do V. cholerae.
Descartado
Todos os casos que no se enquadrem nas definies de confirmados.
Caso importado
o caso em que a infeco ocorreu em rea diferente daquela onde foi diagnosticado,
tratado ou teve sua evoluo. Nessa situao particular, muda o fluxo da notificao, que
deve ser feita para o local de procedncia, acompanhada de Ficha de Investigao da Clera
j iniciada, para ser completada no que se refere fonte de infeco e outras informaes
epidemiolgicas relevantes.
Do ponto de vista da vigilncia epidemiolgica, o caso importado somente merece ser
especificado como tal em reas de risco silenciosas ou de baixa incidncia, pela pouca probabilidade de se contrair a doena nesses locais, ou por se tratar de caso ndice, que exige
uma investigao para a implantao das medidas de controle.

Notificao
Todo caso suspeito dever ser comunicado de imediato por telefone, fax ou e-mail s
autoridades, por se tratar de uma doena com risco de disseminao para outras reas do
territrio nacional ou mesmo internacional.
A notificao de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma
avaliao de risco realizada pelo Ministrio da Sade, utilizando um algoritmo de deciso.
Esta avaliao pode classificar o evento em emergncia de sade pblica de importncia
nacional ou internacional.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Clera.

Investigao
A investigao deve ser iniciada imediatamente aps a notificao de caso suspeito
ou confirmado, utilizando a Ficha de Investigao da Clera. Tal investigao tem como
objetivo orientar as medidas de preveno e controle em tempo oportuno.

247

Guia de Vigilncia em Sade

A investigao de todos os casos suspeitos e confirmados est recomendada para

todas as reas silenciosas. Nas outras reas, em situaes de surto, recomenda-se a investigao de todos os casos por ocasio do incio deste evento. A partir da progresso do
processo epidmico e o aumento do nmero de casos, a investigao completa deve ser
realizada medida que os limites operacionais o permitam (Figura 1).
Figura 1 Fluxograma de investigao de casos suspeitos de clera
Caso suspeito

t
$BSBDUFSJ[BP
DMOJDB
EP
DBTP
t
)JESBUBP
t
$PMFUB
EF
NBUFSJBM
QBSB
FYBNF
F
FOWJP
BP
MBCPratrio
t
/PUJmDBP
JNFEJBUB

WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
t
7FSJmDBS
TF
K

SFB
DPN
DJSDVMBP
EP
Vibrio
cholerae

Verificar se da
mesma rea de
procedncia de
casos anteriores

Com casos
registrados

Discutir informaes
com equipe tcnica
(saneamento,
vigilncia ambiental,
educao em sade,
laboratrio)

Urbana ou rural
Para identificao
da rea de
transmisso
(visita domiciliar
e comunidade)

Histria de contato com caso

confirmado
Em trnsito

Histria do
deslocamento

Dentro da prpria
rea de ocorrncia
rural ou urbana

Condies de
saneamento
no domiclio

Desencadeia
investigao

Verificar o
trajeto durante
os ltimos
10 dias que
antecederam
os sintomas

Investigar a fonte
provvel de
infeco caso ainda
no seja conhecida

De rea urbana
do mesmo
municpio
para rea rural
e vice-versa

De um
municpio/estado

Adoo e/ou
fortalecimento
de medidas de
preveno e controle
Em trnsito vide
origem do caso

Condies de
saneamento
no trabalho
Para determinao
da extenso da
transmisso

Sintomtico

Proceder como
novo caso suspeito

Assintomtico

Educao
em sade

Investigao
de contatos

Vigilncia de novos casos de

diarrea nos prximos 30 dias,
por meio da monitorizao
das doenas diarreicas (MDDA)

Identificao da fonte de contaminao

Vigilncia
ambiental

gua
Coleta de gua para exame bacteriolgico
Para determinao
da provvel fonte
de infeco

Identificao da fonte de contaminao

Efluentes
Coleta de material para exame bacteriolgico
Identificao da fonte de contaminao
Alimentos
Coleta de gua para exame bacteriolgico

248

Adoo de
medidas
pertinentes

Saneamento
Educao
em sade
Vigilncia
sanitria

Clera

Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Caracterizao clnica do caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas da
diarreia e do vmito; grau de desidratao. Dever ser observado se j foi iniciada
a reidratao oral.
- Se indicada a investigao laboratorial, coletar e encaminhar ao laboratrio
amostra de fezes ou vmito, caso esse procedimento no tenha sido ainda efetuado por profissionais da unidade de sade (verificar qualidade da amostra
coletada).
- Acompanhar a evoluo do(s) caso(s) e os resultados dos exames laboratoriais
especficos.
r
Para identificao da rea de transmisso
- Reconstituir as atividades realizadas pelo caso, nos 10 dias que precederam ao
incio dos sinais e sintomas, tais como:
. investigar a histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e
pas, bem como o tempo de permanncia;
. verificar se a rea de procedncia do caso tem ocorrncia de clera;
. examinar histrias de contato com caso compatvel com clera;
. buscar informaes sobre a gua para consumo humano (fontes de abastecimento, qualidade e tratamento) e sobre a situao da disposio dos dejetos e
resduos slidos.
r
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Realizar levantamento dos casos de doena diarreica aguda, no local de ocorrncia de casos suspeitos de clera, visando verificar o aumento de incidncia,
principalmente em maiores de 5 anos.
- Realizar busca ativa nas reas de provvel procedncia:
. em reas com casos confirmados no domiclio (contatos), na comunidade
(quarteiro, bairro, rua, ou toda a comunidade, dependendo do tamanho da
rea de ocorrncia, da distribuio dos casos e da capacidade operacional),
nos servios de sade, farmcias, curandeiras, por meio de entrevistas com
lideranas comunitrias;
. em reas silenciosas a inexistncia de casos, em uma determinada rea, nem
sempre significa que a doena no esteja ocorrendo. A falta de conhecimento
sobre a doena, a ocorrncia de oligossintomticos e o difcil acesso da populao aos servios de sade contribuem para a existncia de reas silenciosas;

249

Guia de Vigilncia em Sade

. em reas de risco deve ser feita a busca ativa de casos, com a finalidade de
detectar precocemente a ocorrncia de surtos e desencadear as medidas de preveno e controle adequadas.
- Coleta de amostras ambientais colocar mechas (swab de Moore) para coleta de
amostras ambientais, principalmente nas colees de gua onde desguam esgotos (ver procedimento no Anexo A).
. Em algumas reas, o conjunto de condies socioeconmicas e culturais pode
favorecer a instalao e rpida disseminao do V. cholerae. A anlise da distribuio dos casos, de acordo com as reas de ocorrncia, proporcionar o
conhecimento do comportamento da clera, em todos os nveis, e subsidiar
o planejamento, contribuindo para o direcionamento espacial das medidas de
preveno e controle.
r
Determinao da fonte de infeco
- Procedncia da gua de consumo humano e cuidados com o tratamento.
- Procedncia de alimentos que so ingeridos crus (frutas, legumes e verduras).
- Procedncia e situao de higiene do acondicionamento e distribuio de
pescados.
- Investigao de indivduos que manipulam alimentos, principalmente quando
houver surto com provvel fonte alimentar comum (restaurantes ou refeitrios).
- Investigao de provveis portadores sadios.
r
Coleta e remessa de material para exames
- Coletar amostras dos alimentos, o mais precocemente possvel, considerando os
resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.
No aguardar os resultados das anlises laboratoriais de alimentos e meio ambiente
para desencadear as medidas de controle e outras atividades de investigao, embora
eles sejam imprescindveis para confirmao de casos.
Encerramento de caso
O caso de clera deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso,
ou ento definio de bito, que todo bito por consequncia direta da doena e de suas
complicaes, desde que afastadas outras causas.

Informaes complementares
Monitorizao das doenas diarreicas agudas
de fundamental importncia que as equipes de vigilncia epidemiolgica locais implantem ou implementem a Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA) em
sua rea de abrangncia, acompanhando seu comportamento no tempo e sua distribuio
por faixa etria.

250

Clera

Uma elevao do nmero de casos de diarreia, em determinado local e perodo e na

faixa etria de maiores de 15 anos, sugestiva de surto de clera. A participao do laboratrio necessria para a confirmao dos primeiros casos.
rea de circulao do V. cholerae
Aquela onde j foi isolado o V. cholerae O1 em, pelo menos, 5 amostras (clnicas autctones e/ou ambientais).
Algumas reas tm um risco potencial, que deve ser considerado com especial ateno.
Entre elas, encontram-se localidades situadas ao longo de eixos rodovirios ou ferrovirios,
reas periporturias, locais com populaes assentadas abaixo do ponto de despejos de esgotamentos sanitrios ou s margens de colees hdricas que recebam esgotos.

rea de risco para clera

Local ou regio onde o conjunto de condies socioeconmicas e ambientais favorece
a instalao e rpida disseminao do V. cholerae.
necessrio delimitar o micro ou o macroambiente e os locais de suposta circulao
de V. cholerae, para se definir o carter e a abrangncia das aes preventivas e assistenciais
de sade pblica. A delimitao dessas reas deve ser definida pelo nvel local, no precisando, necessariamente, obedecer aos limites impostos por fronteiras poltico-administrativas. A rea de risco pode ser uma nica residncia, uma rua, um bairro etc.
Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para definio e delimitao de reas de risco, so:
r
GBMIBT
OB
PQFSBDJPOBMJ[BP
F
EJTUSJCVJP
EF
HVB
QBSB
DPOTVNP
IVNBOP
r
EFTUJOP
F
USBUBNFOUP
JOBEFRVBEP
EPT
EFKFUPT
r
BVTODJB
PV
EFDJODJB
EF
DPMFUB
USBOTQPSUF
EFTUJOP
PV
USBUBNFOUP
EP
MJYP
r
TPMPT
CBJYPT
F
BMBHBEJPT
RVF
QFSNJUFN
B
DPOUBNJOBP
EB
HVB
QPS
NBUFSJBJT
GFDBJT

(principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
r
EFOTJEBEF
QPQVMBDJPOBM
FMFWBEB
r
CBJYB
SFOEB
per capita;
r
QPQVMBFT
DPOOBEBT
FN
QSFTEJPT
BTJMPT
PSGBOBUPT
IPTQJUBJT
QTJRVJUSJDPT

quartis, entre outros locais);
r
ICJUPT
IJHJOJDPT
QFTTPBJT
JOBEFRVBEPT
RVF
QSPQJDJBN
B
DPOUBNJOBP
GFDBMPSBM
r
QPMPT
SFDFQUPSFT
EF
NPWJNFOUPT
NJHSBUSJPT
r
FWFOUPT
DPN
HSBOEFT
BHMPNFSBFT
QPQVMBDJPOBJT
GFTUBT
QPQVMBSFT
GFJSBT
SPNBSJBT

r
deficit na oferta de servios de ateno sade;
r
EJGDJM
BDFTTP

JOGPSNBP
r
SFBT
QFSJQPSUVSJBT
SJCFJSJOIBT
F
BP
MPOHP
EF
FJYPT
SPEPWJSJPT
F
GFSSPWJSJPT
A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do
agente etiolgico aos fatores mencionados. A identificao e a delimitao dessas reas so
importantes para priorizar o desenvolvimento das aes de controle e devem ser redefinidas medida que novos fatores e novas reas de circulao sejam identificados.

251

Guia de Vigilncia em Sade

Proteo individual
Seguir as normas de precaues padres para casos hospitalizados ou ambulatoriais, com desinfeco concorrente de fezes, vmitos, vesturio, roupa de cama e
desinfeco terminal. Orientar os pacientes quanto aos cuidados com fezes e vmitos
no domiclio.

Medidas de preveno e controle

Uma das aes prioritrias o investimento pblico para melhoria da infraestrutura dos servios de abastecimento de gua para consumo humano, coleta e tratamento
de esgotos e resduos slidos, no sentido de prover a populao de condies adequadas
de saneamento bsico, contribuindo para a preveno, controle e reduo dos riscos e
casos da doena. Estas medidas devero ser realizadas pela vigilncia epidemiolgica,
sanitria e ambiental, assistncia sade, saneamento, educao em sade, rgos de
meio ambiente e de recursos hdricos, para implementao de atividades de controle da
doena. Assim, necessrio seguir as orientaes expostas abaixo.
r
3FBMJ[BS
BEFRVBEB
DPMFUB
BDPOEJDJPOBNFOUP
USBOTQPSUF
F
EJTQPTJP
OBM
EPT
SFTduos slidos, tanto domsticos quanto das unidades de sade.
r
(BSBOUJS
P
EFTUJOP
F
P
USBUBNFOUP
BEFRVBEP
EPT
EFKFUPT
UBOUP
EPNTUJDPT
RVBOUP

das unidades de sade.
r
&YFSDFS
EF
GPSNB
TJTUFNUJDB
B
WJHJMODJB
EP
7
DIPMFSBF
OPT
NFJPT
EF
USBOTQPSUF
F

terminais porturios, aeroporturios, rodovirios e ferrovirios, e nas fronteiras de
maior risco entrada do agente etiolgico.
r
1SPNPWFS
NFEJEBT
RVF
WJTFN

SFEVP
EP
SJTDP
EF
DPOUBNJOBP
EF
BMJNFOUPT
FN

especial no comrcio ambulante.
r
&TUBCFMFDFS
QSPDFTTPT
EF
USBCBMIP
QBSB
HBSBOUJS
B
RVBMJEBEF
EPT
QSPDFTTPT
EF
MJNQFza, desinfeco e sanitizao, especialmente para servios de sade e para a rea de
preparo de alimentos.
r
1SPNPWFS
BT
BUJWJEBEFT
EF
FEVDBP
FN
TBEF
r
(BSBOUJS
P
BDFTTP
EB
QPQVMBP
BPT
TFSWJPT
EF
EJBHOTUJDP
F
USBUBNFOUP
r
/B
JOFYJTUODJB
EF
BDFTTP

HVB
QPUWFM
SFBMJ[BS
P
USBUBNFOUP
EB
HVB
OP
EPNJDMJP

utilizando-se a soluo de hipoclorito de sdio 2,5%. Na falta da soluo de hipoclorito de sdio 2,5%, ferver a gua durante 5 minutos. Marcar os 5 minutos aps o
incio da fervura/ebulio. Acondicionar a gua em recipientes limpos e hermeticamente fechados.
r
0SJFOUBS
P
JTPMBNFOUP
FOUSJDP
EF
DBTPT
TJOUPNUJDPT
FN
EPNJDMJP
So medidas no recomendadas e totalmente incuas as tentativas de preveno e
controle da clera por meio da quimioprofilaxia de massa, da vacinao e da restrio
circulao de pessoas e mercadorias. Diante da ameaa da clera, as presses para
que se adotem tais tipos de medidas so geradas pelo pnico entre a populao ou pela
desinformao dos profissionais.

252

Clera

Tratamento da gua no domiclio

O tratamento da gua em domiclios deve obedecer aos seguintes passos.
r

'JMUSBS
B
HVB
VUJMJ[BOEP
GJMUSP
EPNTUJDP
PV
DPBS
FN
DPBEPS
EF
QBQFM
PV
QBOP
MJNQP
r
/B
JNQPTTJCJMJEBEF
EF
GJMUSBS
PV
DPBS
DPMPDBS
B
HVB
FN
VN
WBTJMIBNF
MJNQP
F
EFJYBS

decantar (descer o material em suspenso) at que fique limpa.
r
"QT
B
EFDBOUBP
DPMFUBS
B
HVB
EB
QBSUF
EF
DJNB
EP
WBTJMIBNF
F
DPMPDBS
FN
VNB

vasilha limpa.
r
$PMPDBS

HPUBT
EF
TPMVP
EF
IJQPDMPSJUP
EF
TEJP
B
 
QBSB
DBEB
MJUSP
EF
HVB

para inativao/eliminao de microrganismos que causam a doena.
r
"HVBSEBS

NJOVUPT
QBSB
CFCFS
B
HVB
O acondicionamento da gua j tratada deve ser feito em recipientes higienizados,
preferencialmente de boca estreita, para evitar a contaminao posterior pela
introduo de utenslios (canecos, conchas e outros) para retirada da gua.
Mais informaes podem ser obtidas no Manual Integrado de Vigilncia da clera.

Bibliografia
ANDRADE, A. P. M. Gastroenterite aguda. In: SCHVARTSMAN, C.; REIS, A. G.; FARHAT,
S. C. L. Pediatria Pronto Socorro. Barueri, SP: Manole, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia e controle das doenas diarreicas. Braslia, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Comisso Nacional de Preveno da Clera. Clera: manual
de diagnstico laboratorial. Braslia, 1992. 32 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao de Infeco Hospitalar. Processamento de artigos e superfcies em estabelecimento de sade. Braslia, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Clera, transmisso e preveno em alimentos e ambiente. Braslia, 1993. 43 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenao de Doenas Entricas. Manual de clera: subsdios para a vigilncia epidemiolgica. 2. ed. Braslia, 1993. 35 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed., rev.
Braslia, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia, preveno e controle de doenas transmitidas por alimentos. Braslia, 2010.158 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Capacitao em monitorizao das doenas diarreicas agudas
MDDA: manual do monitor. Braslia, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica da clera. Braslia, 2008.

253

Guia de Vigilncia em Sade

BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Coordenao de Saneamento.

Clera, aes de saneamento para preveno e controle. Braslia, 1994. 51 p.
RIBEIRO JNIOR, H. C; MATTOS, A. P.; ALMEIDA, I. R. Diarreia aguda e desidratao.
In: CARVALHO, E.; SILVA, L. R.; FERREIRA, C. T. Gastroenterologia e Nutrio.
Barueri, SP: Manole, 2012. 220-227 .
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diarrhoea: why children are still dying and what
can be done. Geneva, 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. 4rv. Geneva, 2005.

254

Clera

ANEXO A
Coleta de amostras de material clnico
Instrumento

Swab retal

Mtodo

Transporte e viabilidade da amostra

Introduzir o swab na ampola retal,

comprimindo-o, em movimentos
rotatrios suaves, em toda a extenso
da ampola

Processar as amostras acondicionadas em meio

de Cary-Blair, de 24 a 72 horas aps a coleta, se
mantidas em temperatura ambiente (no caso de
temperatura ambiente acima de 30C, colocar o
meio de Cary-Blair em recipiente com gua em
Inocular no meio de transporte
temperatura natural) ou em at 7 dias, se mantidas
Cary-Blair ou em 10-20mL de gua
peptonada alcalina (pH entre 8,4 8,6) sob refrigerao (entre 4 e 8C)
Processar as amostras acondicionadas em tubos de
gua peptonada alcalina at 12 horas aps a coleta
Recolher parte das fezes com o auxlio
de um swab

Swab fecal

Introduzir o swab no meio de

transporte Cary-Blair ou gua
peptonada alcalina

O meio de transporte Cary-Blair conserva, por at

4 semanas, numerosos tipos de bactrias, inclusive
vibries. No entanto, como o swab, retal ou fecal,
contm outros microrganismos da flora normal,
recomenda-se process-lo de 24 a 72 horas aps
a coleta (a 30C) ou em at 7 dias, se mantido sob
refrigerao (4 a 8C)
As amostras coletadas por swab devem ser
semeadas de imediato se no forem acondicionadas
no meio de transporte apropriado

Fezes
in natura

Recolher entre 3 e 5g de fezes,

diarreicas ou no, em recipiente de
boca larga, limpo e/ou esterilizado
(no utilizar substncias qumicas)
Evitar recolher amostras fecais
contidas nas roupas, superfcie de
cama ou cho

A semeadura deve ser realizada imediatamente aps

a coleta

Utilizar tiras de papel de filtro, tipo

xarope ou mata-borro (2,5cm de
largura por 6,5cm de comprimento)

Papel de filtro

Espalhar as fezes diarreicas ou

emulsionadas em gua em 2/3 de uma Colher a amostra, tampar e observar a umidade (a
das superfcies do papel, com o auxlio amostra s vlida enquanto o papel de filtro se
de um fragmento de madeira ou outro mantiver mido)
material disponvel
Acondicionar as tiras de papel de filtro
em invlucros plsticos, perfeitamente
vedados

255

Doenas Diarreicas Agudas

DOENAS DIARREICAS AGUDAS

CID 10: A00 a A09

Caractersticas gerais
Descrio
Caracterizam-se pela diminuio da consistncia das fezes, aumento do nmero de
evacuaes, com fezes aquosas; em alguns casos, h presena de muco e sangue (disenteria). So autolimitadas, com durao de at 14 dias. Podem ser classificadas em trs tipos:
diarreia sem desidratao; diarreia com desidratao; e diarreia com desidratao grave.
Quando tratadas incorretamente ou no tratadas, levam a desidratao grave e distrbio
hidroeletroltico, podendo ocorrer bito, principalmente quando associadas desnutrio.

Sinonmia
Gastroenterite aguda, dor de barriga, disenteria, desarranjo, destempero, entre outras.

Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos de origem infecciosa so as bactrias e suas toxinas, vrus,
parasitos e toxinas naturais (Quadros 1, 2 e 3).

Reservatrio
O reservatrio especfico para cada agente etiolgico, sendo os principais: humanos,
primatas, animais domsticos, aves, bovinos, sunos, roedores e outros (Quadros 1, 2 e 3).
Quadro 1 Modo de transmisso, principais e fontes e reservatrios das principais
bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas

Bacillus cereus
Staphylococcus aureus

Todos
Todos

Campylobacter spp.

Todos

Escherichia coli
enterotoxignica (ETEC)

Todos

E. coli enteropatognica

Crianas

E. coli enteroinvasiva

Adultos

E. coli ntero-hemorrgica

Todos

Modo de transmisso e principais

fontes
Alimentos
Alimentos
Fecal-oral, alimento, gua, animais
domsticos
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
pessoa
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
pessoa
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
pessoa
Fecal-oral, alimento, pessoa a pessoa

Salmonella no tifoide

Todos, principalmente crianas

Fecal-oral, alimento, gua

Shigella spp

Todos, principalmente crianas

Yersinia enterocolitica

Todos

Vibrio cholerae

Todos, principalmente adultos

Agente etiolgico

Grupo etrio dos casos

Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a

pessoa
Fecal-oral, alimento, gua, pessoa a
pessoa, animal domstico
Fecal-oral, alimento, gua

Reservatrio
Ambiente e alimentos
Humanos e animais
Aves, bovinos e ambiente
Humanos
Humanos
Humanos
Humanos
Aves, mamferos domsticos e
silvestres, bem como rpteis
Primatas
Sunos
Ambiente

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

257

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 2 Modo de transmisso, principais fontes e reservatrios dos principais

vrus envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Agente etiolgico

Grupo etrio dos casos

Modo de transmisso e
principais fontes

Reservatrio
Fecal-oral e ambiente
hospitalar

Astrovrus

Crianas e idosos

Calicivrus

Todos

Adenovrus
entrico

Crianas

Norwalk

Todos

Rotavrus grupo A

Crianas

Fecal-oral, nosocomial,
alimento, gua, pessoa a
pessoa

Humanos

Rotavrus grupo B

Todos

Fecal-oral, gua, pessoa a

pessoa

Humanos

Rotavrus grupo C

Todos

Fecal-oral

Humanos

Fecal-oral, alimento, gua

Fecal-oral, alimento, gua,
nosocomial
Fecal-oral, nosocomial
Fecal-oral, alimento, gua,
pessoa a pessoa

Fecal-oral e ambiente
hospitalar
Fecal-oral e ambiente
hospitalar
Humanos

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Quadro 3 Modo de transmisso, principais fontes e reservatrios dos principais

parasitas envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Agente etiolgico

Grupo etrio dos casos

Modo de transmisso e
principais fontes

Reservatrio

Balantidium coli

Indefinido

Fecal-oral, alimentos, gua

Primatas, roedores e
sunos

Cryptosporidium

Crianas e adultos com aids

Fecal-oral, alimentos,
gua, pessoa a pessoa,
animais domsticos

Humanos, bovinos, outros

animais domsticos

Entamoeba
histolytica

Todos, principalmente
adultos

Fecal-oral, alimentos, gua

Humanos

Giardia lamblia

Todos, principalmente
crianas

Fecal-oral, alimentos, gua

Humanos, animais
selvagens e domsticos

Cystoisospora belli

Adultos com aids

Fecal-oral

Humanos

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Modo de transmisso
O modo de transmisso especfico para cada agente etiolgico (Quadros 1, 2 e 3), e
pode acontecer transmisso direta ou indireta:
r
Transmisso direta pessoa a pessoa (por exemplo, mos contaminadas) e de animais para pessoas.
r
Transmisso indireta ingesto de gua e alimentos contaminados e contato com
objetos contaminados (por exemplo, utenslios de cozinha, acessrios de banheiros,
equipamentos hospitalares).
A contaminao pode ocorrer em toda a cadeia de produo alimentar, desde as
atividades primrias at o consumo (plantio, transporte, manuseio, cozimento, acon-

258

Doenas Diarreicas Agudas

dicionamento). Os manipuladores de alimentos e locais de uso coletivo tais como

escolas, creches, hospitais, hotis, restaurantes e penitencirias apresentam maior
risco de transmisso. Ratos, baratas, formigas e moscas tambm contaminam alimentos e utenslios.

Perodo de incubao
especfico para cada agente etiolgico (Quadros 4, 5 e 6).
Quadro 4 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena das
principais bactrias envolvidas nas doenas diarreicas agudas
Manifestaes clnicas
Diarreia

Febre

Vmito

Perodo de
incubao

Durao da
doena

Bacillus cereus

Geralmente pouco importante

Rara

Comum

1 a 6 horas

24 horas

Staphylococcus aureus

Geralmente pouco importante

Rara

Comum

1 a 6 horas

24 horas

Agente etiolgico

Campylobacter

Pode ser disentrica

Varivel

Varivel

1 a 7 dias

1 a 4 dias

Escherichia coli
enterotoxignica (ETEC)

Aquosa, pode ser profusa

Varivel

Eventual

12 horas a 3 dias

3 a 5 dias

E. coli enteropatognica

Aquosa, pode ser profusa

Varivel

Varivel

2 a 7 dias

1 a 3 semanas

Pode ser disentrica

Comum

Eventual

2 a 3 dias

1 a 2 semanas

Inicia aquosa, com sangue a seguir

Rara

Comum

3 a 5 dias

1 a 12 dias

Pastosa, aquosa, s vezes, com sangue

Comum

Eventual

8 horas a 2 dias

5 a 7 dias

Pode ser disentrica

Comum

Eventual

1 a 7 dias

4 a 7 dias

Mucosa, s vezes, com presena de

sangue

Comum

Eventual

2 a 7 dias

1 dia a 3 semanas

Pode ser profusa e aquosa

Geralmente
afebril

Comum

5 a 7 dias

3 a 5 dias

E. coli enteroinvasiva
E. coli ntero-hemorrgica
Salmonella no tifoide
Shigella
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae
Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Quadro 5 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena dos

principais vrus envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Agente etiolgico

Manifestaes clnicas

Perodo de incubao

Durao da doena

Eventual

1 a 14 dias

1 a 14 dias

Eventual

Comum em crianas

1 a 3 dias

1 a 3 dias

Aquosa

Comum

Comum

7 a 8 dias

8 a 12 dias

Norwalk

Aquosa

Rara

Comum

18 horas a 2 dias

12 horas a 2 dias

Rotavrus grupo A

Aquosa

Comum

Comum

1 a 3 dias

5 a 7 dias

Rotavrus grupo B

Aquosa

Rara

Varivel

2 a 3 dias

3 a 7 dias

Rotavrus grupo C

Aquosa

Ignorado

Ignorado

1 a 2 dias

3 a 7 dias

Diarreia

Febre

Vmito

Astrovrus

Aquosa

Eventual

Calicivrus

Aquosa

Adenovrus enterico

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

259

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 6 Manifestaes clnicas, perodo de incubao e durao da doena dos

principais parasitas envolvidos nas doenas diarreicas agudas
Manifestaes clnicas

Agente etiolgico

Diarreia

Febre

Abdmen

Perodo de
incubao

Durao da
doena

Balantidium coli

Eventual com muco ou sangue

Rara

Dor

Ignorado

Ignorado

Cryptosporidium

Abundante e aquosa

Eventual

Cibra eventual

1 a 2 semanas

4 dias a 3 semanas

Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Cystoisospora belli

Eventual com muco ou sangue

Varivel

Clica

2 a 4 semanas

Semanas a meses

Incoercveis fezes claras e gordurosas

Rara

Cibra/Distenso

5 a 25 dias

Semanas a anos

Incoercvel

Ignorado

Ignorado

2 a 15 dias

2 a 3 semanas

Fonte: CDC (1990), com adaptaes.

Perodo de transmissibilidade
especfico para cada agente etiolgico.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. Certos grupos, como crianas (principalmente as menores
de 1 ano que sofreram desmame precoce e que so desnutridas), idosos, imunodeprimidos
(portadores de HIV/aids, de neoplasias ou indivduos que receberam transplantes de rgos), pessoas com acloridria gstrica tm suscetibilidade aumentada.
As DDA no conferem imunidade duradoura.

Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracterizado pela diminuio da consistncia das fezes, aumento
do nmero de evacuaes, com fezes aquosas; em alguns casos, h presena de muco e/ou
sangue (disenteria), acompanhados ou no de dor abdominal, febre e vmitos.
As manifestaes clnicas mais frequentes esto descritas nos Quadros 4, 5 e 6, de
acordo com o agente etiolgico.

Complicaes
Em geral, so decorrentes da desidratao e do desequilbrio hidroeletroltico. Quando
no so tratadas adequada e precocemente, pode ocorrer bito por choque hipovolmico e/
ou hipopotassemia. Nos casos crnicos ou com episdios repetidos, acarretam desnutrio
crnica, com retardo do desenvolvimento ponderoestatural em crianas.

Diagnstico
Diagnstico clnico
O primeiro passo para o diagnstico a realizao da anamnese. Para isso, algumas informaes so fundamentais: idade do paciente, durao do episdio atual de diarreia, caractersticas das
fezes (aquosas ou sanguinolentas), frequncia e volume das evacuaes, associao da diarreia a
vmitos, dor abdominal, febre (durao), tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar), cibras.

260

Doenas Diarreicas Agudas

importante tambm excluir as causas no infecciosas de diarreia aguda: uso recente

de medicaes (laxativos, anticidos, antibiticos), ingesto de bebidas alcolicas, excesso
de bebidas lcteas.
A histria epidemiolgica e social, nesses casos, tambm ajuda na conduo do
diagnstico: local onde o paciente reside e suas condies sanitrias, histria de viagem
recente a lugares endmicos ou no endmicos. Alm disso, importante saber se o
paciente portador de doena que possa estar relacionada com o quadro ou interferir no
manejo da diarreia (hipertenso arterial sistmica, diabetes, doenas cardacas, doenas
hepticas, doenas pulmonares crnicas, insuficincia renal, alergia alimentar, ser portador
de HIV/aids). O passo seguinte a realizao de exame fsico cuidadoso, identificando-se
os sinais e sintomas da desidratao (avaliao do estado de hidratao do paciente, exame
do abdmen).

Diagnstico laboratorial
O diagnstico das causas etiolgicas da DDA laboratorial, por meio de exames parasitolgicos, cultura de bactrias e pesquisa de vrus, em amostras de fezes. O diagnstico laboratorial importante na vigncia de surtos para orientar as medidas de preveno e controle.
As fezes devem ser coletadas antes da administrao de antibiticos. Deve-se evitar
coletar amostras fecais contidas nas roupas dos pacientes, na superfcie de camas ou
no cho.
As orientaes para coleta, transporte e conservao de amostras de fezes esto apresentadas no Anexo A.

Tratamento
A avaliao do estado de hidratao do paciente deve orientar a escolha entre os trs
planos de tratamento a seguir preconizados.

Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratao.
O tratamento domiciliar:
r
0GFSFDFS
PV
JOHFSJS
NBJT
MRVJEPT
RVF
P
IBCJUVBM
QBSB
QSFWFOJS
B
EFTJESBUBP

(Quadro 7).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domiclio, ele deve tomar lquidos
caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, suco e sopas) ou soluo de reidratao
oral (SRO) aps cada evacuao diarreica; e no se deve utilizar refrigerantes nem
adoar o ch ou suco.
r
.BOUFS
B
BMJNFOUBP
IBCJUVBM
QBSB
QSFWFOJS
B
EFTOVUSJP
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentao habitual para as crianas e adultos.

261

Guia de Vigilncia em Sade

r
4F
P
QBDJFOUF
OP
NFMIPSBS
FN

EJBT
PV
TF
BQSFTFOUBS
RVBMRVFS
VN
EPT
TJOBJT
F

sintomas abaixo, considerados sinais de perigo, lev-lo imediatamente ao servio de
sade:
- piora da diarreia;
- vmitos repetidos;
- muita sede;
- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuio da diurese.
r
0SJFOUBS
P
QBDJFOUF
PV
BDPNQBOIBOUF
QBSB
- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).
r
"ENJOJTUSBS
[JODP
VNB
WF[
BP
EJB
EVSBOUF

B

EJBT

BU

NFTFT
EF
JEBEF
m
NHEJB

NBJPSFT
EF

NFTFT
EF
JEBEF
m
NHEJB
Quadro 7 Quantidade de lquidos que deve ser administrada/ingerida aps cada
evacuao diarreica, de acordo com a faixa etria
Idade

Volume

Menores de 1 ano

50-100mL

De 1 a 10 anos

100-200mL

Maiores de 10 anos

Quantidade que o paciente aceitar

Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratao buscando a reidratao por via oral na unidade de sade, onde devero permanecer at a reidrataco completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquidos, devem ser
tratados com SRO.
r
"ENJOJTUSBS
430
- a quantidade de soluo ingerida depender da sede do paciente;
- a SRO dever ser administrada continuamente, at que desapaream os sinais e
sintomas de desidratao;

BQFOBT
DPNP
PSJFOUBP
JOJDJBM
P
QBDJFOUF
EFWFS
SFDFCFS
EF

B
N-LH
QBSB

serem administrados no perodo de 4 a 6 horas.
r

%VSBOUF
B
SFJESBUBP
SFBWBMJBS
P
QBDJFOUF
TFHVJOEP
BT
FUBQBT
EP
Quadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratao, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado aps o perodo de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogstrica (gastrclise).
- Se o paciente evoluir para desidratao grave, seguir o Plano C.

262

Doenas Diarreicas Agudas

r
%VSBOUF
B
QFSNBOODJB
EP
QBDJFOUF
PV
BDPNQBOIBOUF
OP
TFSWJP
EF
TBEF
FMFT
EFvem ser orientados a:

- reconhecer os sinais de desidratao;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentao habitual; e
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mos,
tratamento da gua, higienizao dos alimentos).

Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratao grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do
sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etrias: fase rpida e fase de manuteno e reposio (Quadro 8).
Quadro 8 Esquemas de reidratao para pacientes com desidratao grave, de
acordo com a faixa etria
Fase rpida menores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo

Volume

Tempo de administrao

Iniciar com 20mL/kg de peso

Repetir essa quantidade at que a criana esteja
hidratada, reavaliando os sinais clnicos aps cada
fase de expanso administrada

Soro fisiolgico 0,9%

30 minutos

Para recm-nascidos e cardiopatas graves,

comear com 10mL/kg de peso
Fase rpida maiores de 5 anos (fase de expanso)
Soluo
1 Soro fisiolgico 0,9%

Volume total

Tempo de administrao

30mL/kg

30 minutos

70mL/kg

2 horas e 30 minutos

2 Ringer-lactato
ou
soluo polieletroltica
Fase de manuteno e reposio para todas as faixas etrias
Soluo
Soro glicosado 5% +
soro fisiolgico 0,9% na
proporo de 4:1 (manuteno)
+
Soro glicosado 5% +
soro fisiolgico 0,9% na
proporo de 1:1 (reposio)

Volume em 24 horas
Peso at 10kg

100mL/kg

Peso de 10 a 20kg

1.000mL + 50mL/kg de peso

que exceder 10kg

Peso acima de 20kg

1.500mL + 20mL/kg de peso

que exceder 20kg

Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do

paciente

+
KCl 10%

2mL para cada 100mL de soluo da fase de manuteno

263

Guia de Vigilncia em Sade

Avaliar o paciente continuamente, pois, se no houver melhora da desidratao, devese aumentar a velocidade de infuso.
r
2VBOEP
P
QBDJFOUF
DPOTFHVJS
JOHFSJS
MRVJEPT
HFSBMNFOUF
EVBT
B

IPSBT
BQT
P

incio da reidratao venosa, iniciar a reidratao por via oral com SRO, mantendo
a reidratao endovenosa.
r
*OUFSSPNQFS
B
SFJESBUBP
QPS
WJB
FOEPWFOPTB
TPNFOUF
RVBOEP
P
QBDJFOUF
QVEFS
JOgerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes.
r
-FNCSBS
RVF
B
RVBOUJEBEF
EF
430
B
TFS
JOHFSJEB
EFWF
TFS
NBJPS
OBT
QSJNFJSBT


horas de tratamento.
r
0CTFSWBS
P
QBDJFOUF
QPS
QFMP
NFOPT

IPSBT
r
0T
QBDJFOUFT
RVF
FTUJWFSFN
TFOEP
SFJESBUBEPT
QPS
WJB
FOEPWFOPTB
EFWFN
QFSNBOFcer na unidade de sade at que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratao por via oral.

Procedimentos a serem adotados em caso de disenteria e/ou

outras patologias associadas diarreia
Paciente com sangue nas fezes
Em caso positivo e com comprometimento do estado geral, deve-se avaliar o
estado de hidratao do paciente, utilizando-se o quadro Manejo do Paciente com
Diarreia, e reidrat-lo de acordo com os planos A, B ou C. Aps a reidratao, iniciar a
antibioticoterapia.
Tratamento em crianas
0
USBUBNFOUP
FN
DSJBOBT
EFWF
TFS
GFJUP
DPN
DJQSPPYBDJOP
FN
EPTFT
EF
NHLH
B

cada 12 horas, com durao de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a ceftriaYPOB
FN
EPTFT
EF

B
NHLH
QPS
WJB
JOUSBNVTDVMBS
VNB
WF[
BP
EJB
QPS

B

EJBT

Orientar o acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual
da criana caso o tratamento seja realizado no domiclio. O paciente dever ser reavaliado
aps 2 dias. Caso seja mantida presena de sangue nas fezes aps 48 horas do inicio do tratamento, encaminhar para internao hospitalar.
Crianas com quadro de desnutrio devem ter o primeiro atendimento em qualquer
unidade de sade, devendo-se iniciar hidratao e antibioticoterapia de forma
imediata, at a chegada ao hospital.
Tratamento em adultos
0
USBUBNFOUP
FN
BEVMUPT
EFWF
TFS
GFJUP
DPN
NH
EF
DJQSPPYBDJOP
B
DBEB

IPSBT

por 3 dias.

264

Doenas Diarreicas Agudas

Orientar o paciente ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao habitual caso o tratamento seja realizado no domiclio. Aps 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um profissional de sade.
Se mantiver presena de sangue nas fezes aps 48 horas do incio do tratamento:
r
TF
P
QBDJFOUF
FTUJWFS
DPN
DPOEJFT
HFSBJT
CPBT
EFWFTF
JOJDJBS
P
USBUBNFOUP
DPN

ceftriaxona 2g, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias;
r
TF
P
QBDJFOUF
FTUJWFS
DPN
DPOEJFT
HFSBJT
DPNQSPNFUJEBT
EFWFS
TFS
FODBNJOIBEP

para internao hospitalar.
Incio da diarreia
r

1BDJFOUF
DPN
EJBSSFJB
I
NBJT
EF

EJBT
EF
FWPMVP
EFWF
TFS
FODBNJOIBEP
QBSB
B

unidade hospitalar.
r
4F
GPS
DSJBOB
NFOPS
RVF

NFTFT
F
BQSFTFOUBS
TJOUPNBT
EF
EFTJESBUBP
SFJESBUMB

e em seguida encaminh-la unidade hospitalar.
r
2VBOEP
OP
IPVWFS
DPOEJFT
EF
FODBNJOIBS
QBSB
B
VOJEBEF
IPTQJUBMBS
PSJFOUBS
P

responsvel e/ou acompanhante para administrar lquidos e manter a alimentao
habitual no domiclio.
r
4F
P
QBDJFOUF
OP
FTUJWFS
DPN
TJOBJT
EF
EFTJESBUBP
F
OFN
GPS
NFOPS
EF

NFTFT

encaminhar para consulta mdica para investigao e tratamento.
Desnutrio grave
r
&N
DBTP
EF
EFTJESBUBP
JOJDJBS
B
SFJESBUBP
F
FODBNJOIBS
P
QBDJFOUF
QBSB
P
TFSWJo de sade.
r
&OUSFHBS
BP
QBDJFOUF
PV
SFTQPOTWFM
FOWFMPQFT
EF
430
FN
RVBOUJEBEF
TVDJFOUF
F

recomendar que continue a hidratao at a chegada ao servio de sade.
r

1BSB
P
EJBHOTUJDP
EF
EFTOVUSJP
HSBWF
FN
DSJBOB
VUJMJ[BS
B
$BEFSOFUB
EF
4BEF

da Criana do Ministrio da Sade.
Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 39C ou mais, investigar e tratar outras
possveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria.

Observaes quanto ao uso de medicamentos em pacientes

com diarreia
r
Antibiticos devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em casos de clera grave. Em outras
condies os antibiticos so ineficazes e no devem ser prescritos.
r

Antiparasitrios devem ser usados somente para:
- amebase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em casos nos quais se identifiquem nas fezes trofozotos de Entamoeba histolytica englobando hemcias;

265

Guia de Vigilncia em Sade

- giardase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se forem identificados cistos

ou trofozotos nas fezes ou no aspirado intestinal.
r

0T
BOUJEJBSSFJDPT
F
BOUJFNUJDPT
OP
EFWFN
TFS
VTBEPT

Caractersticas epidemiolgicas
A diarreia a segunda causa de mortes em crianas menores de 5 anos em todo o
mundo. Quase 1 em cada 5 mortes de crianas cerca de 1,5 milho por ano devido
diarreia. Ela mata mais crianas do que a aids, a malria e o sarampo juntos.
No Brasil, a doena diarreica aguda reconhecida como importante causa de morbimortalidade, mantendo relao direta com as precrias condies de vida e sade dos
indivduos, em consequncia da falta de saneamento bsico e desnutrio crnica, entre
outros fatores.

Vigilncia epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica dos casos individuais de DDA sentinela, chamada de
Monitorizao das Doenas Diarreicas Agudas (MDDA).
Somente so monitorados os casos atendidos em algumas unidades de sade representativas para atendimento de DDA (unidades sentinela). A definio das unidades de sade
sentinela feita pela vigilncia epidemiolgica das secretarias municipais da sade.
A MDDA deve ser entendida como um processo de elaborao e anlise de mensuraes rotineiras capazes de detectar alteraes no ambiente ou na sade da populao e que
se expressem por mudanas na tendncia das diarreias. Consiste na coleta, consolidao e
anlise de dados mnimos idade, procedncia, data do incio dos sintomas e do atendimento e plano de tratamento dos casos que buscam atendimento na unidade de sade.

Objetivos
r
.POJUPSBS
PT
DBTPT
EF
EPFOBT
EJBSSFJDBT
BHVEBT
WJTBOEP
EFUFDUBS
QSFDPDFNFOUF

surtos da doena.
r
*OWFTUJHBS
TVBT
DBVTBT

r
$POIFDFS
PT
BHFOUFT
FUJPMHJDPT
DJSDVMBOUFT

r
.BOUFS
BUJWJEBEFT
DPOUOVBT
EF
FEVDBP
FN
TBEF

r
"QSJNPSBS
BT
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF

r
3FEV[JS
B
NPSCJNPSUBMJEBEF

Definio de caso
Caso
Pessoa que apresenta trs ou mais evacuaes, amolecidas ou aquosas, por dia (em 24
horas), com durao de at 14 dias.

266

Doenas Diarreicas Agudas

Caso novo
Quando, aps a normalizao da funo intestinal por um perodo de 48 horas, o paciente apresentar novo quadro de DDA.
Surto
A ocorrncia de, no mnimo, dois casos de diarreia, relacionados entre si, aps a ingesto do mesmo alimento ou gua da mesma origem.
Para as doenas de transmisso hdrica e alimentar consideradas raras, como botulismo e clera, a ocorrncia de apenas um caso considerada surto.

Notificao
A DDA no doena de notificao compulsria nacional em se tratando de casos
isolados. A notificao desses casos deve ser feita somente pelas unidades sentinela com
a MDDA implantada. A notificao deve ser feita por meio de formulrios e a secretaria
municipal de sade ou estadual deve registrar o caso diretamente no Sistema Informatizado
de Vigilncia Epidemiolgica das DDA (Sivep-DDA).
Surto de DDA
A notificao de surto de DDA compulsria e imediata. Deve ser feita no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) com indicao de sndrome diarreica.
Os dados decorrentes da investigao do surto tambm devem ser inseridos neste sistema.
Quando a causa suspeita da diarreia for gua e/ou alimentos contaminados, utilizar a
Ficha de Investigao de Surto-DTA (doenas transmitidas por alimentos) do Sinan.

Investigao
importante que a investigao seja realizada em conjunto com a vigilncia sanitria, vigilncia ambiental, laboratrio de sade pblica e outras reas conforme necessrio, como, por
exemplo, ateno sade, saneamento, secretaria de agricultura e outros.
Nos surtos causados por gua e alimentos, a investigao deve ser realizada conforme
especificaes contidas no Manual Integrado de Doenas Transmitidas por Alimentos, realizando-se inqurito entre os participantes da refeio para definir o alimento de risco e inspeo sanitria para identificar os fatores que contriburam para a contaminao do alimento.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigao de Surto-DTA do Sinan, referentes identificao da ocorrncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Caracterizar clinicamente o caso: evoluo dos sinais e sintomas; caractersticas
da diarreia e do vmito; estado de hidratao. Dever ser observado se j foi iniciada a

267

Guia de Vigilncia em Sade

reidratao oral, com lquidos habitualmente disponveis no domiclio do paciente ou

utilizao do SRO.
Caracterizar os atributos relativos aos grupos etrios e sexo mais atingidos; grupos,
segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer; e outras caractersticas especficas
dos indivduos afetados da populao em geral. A descrio dos casos deve ser feita considerando as caractersticas individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitrio, estado civil),
atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes etc.), condies de vida (estrato
social, condies ambientais e sanitrias, situao econmica), entre outras.
r
Para confirmar a suspeita diagnstica em geral, no incio da investigao, emprega-se uma definio de caso mais sensvel, a fim de facilitar a identificao, a
extenso do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode
levar a hipteses importantes. Somente quando as hipteses ficarem mais claras, o
investigador passar a utilizar uma definio mais especfica e restrita.
r
Para identificao da rea de transmisso realizar levantamento sobre a histria
do paciente, locais de alimentao, participao em eventos.


3FDPOTUJUVJS
BT
BUJWJEBEFT
EP
QBDJFOUF
OPT

EJBT
RVF
QSFDFEFSBN
P
JODJP
EPT

sintomas: histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e pas;
e tempo de permanncia.
- Realizar levantamento sobre condies de saneamento, como fontes de abastecimento de gua e o tratamento dispensado, situao do manuseio, acondicionamento e dispensao de resduos slidos/lixo nos ambientes domiciliar, de trabalho, escolar e em qualquer outro em que haja a suspeita da transmisso.
r
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Identificar a distribuio geogrfica predominante bairro de residncia, escola,
local de trabalho, ou outra localidade.
- A anlise espacial, da extenso da rea de transmisso, permite identificar se o
surto afeta uniformemente toda a rea, ou se h locais que concentram maior
nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio apresenta
uma concentrao num determinado ponto, sugestivo serem a gua, alimento
ou outras fontes comuns os possveis causadores da transmisso.
r
Coleta e remessa de material para exames
- indicado que sejam coletadas amostras clnicas de pacientes, dos alimentos e da
gua, o mais precocemente possvel, considerando-se os resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio.
- Quando houver coleta de amostras de gua em surtos de DDA, deve-se solicitar
que o laboratrio faa o exame microbiolgico (para identificar o agente
etiolgico) e no somente a anlise da potabilidade da gua.
Encerramento de surto
Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias investigao, o surto deve
ser encerrado nos sistemas de informao.

268

Doenas Diarreicas Agudas

Vigilncia sobre fatores ambientais

Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para definio e delimitao de reas de risco, so:
r
BVTODJB
EFDJODJB
PV
JOUFSNJUODJB
EP
BCBTUFDJNFOUP
EF
HVB
r
EFTUJOP
F
USBUBNFOUP
JOBEFRVBEP
EPT
EFKFUPT
r
BVTODJB
PV
EFDJODJB
EF
DPMFUB
USBOTQPSUF
EFTUJOP
PV
USBUBNFOUP
EP
MJYP
r
TPMPT
CBJYPT
F
BMBHBEJPT
RVF
QFSNJUBN
B
DPOUBNJOBP
EB
HVB
QPS
NBUFSJBJT
GFDBJT

(principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
r
EFOTJEBEF
QPQVMBDJPOBM
FMFWBEB
r
CBJYB
SFOEB
per capita;
r
QPQVMBFT
DPOOBEBT
QSFTEJPT
BTJMPT
PSGBOBUPT
IPTQJUBJT
QTJRVJUSJDPT

quartis etc.);
r
ICJUPT
IJHJOJDPT
QFTTPBJT
JOBEFRVBEPT
RVF
QSPQJDJFN
B
DPOUBNJOBP
GFDBMPSBM
r
QPMPT
SFDFQUPSFT
EF
NPWJNFOUPT
NJHSBUSJPT
r
FWFOUPT
DPN
HSBOEFT
BHMPNFSBFT
QPQVMBDJPOBJT
GFTUBT
QPQVMBSFT
GFJSBT

romarias etc.);
r
PGFSUB
QSFDSJB
EF
TFSWJPT
EF
BUFOP

TBEF
r
EJGDJM
BDFTTP

JOGPSNBP
r
SFBT
QFSJQPSUVSJBT
SJCFJSJOIBT
F
BP
MPOHP
EF
FJYPT
SPEPWJSJPT
F
GFSSPWJSJPT
A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do
agente etiolgico aos fatores mencionados.
A identificao e a delimitao dessas reas so importantes para priorizar o desenvolvimento das aes de controle e devem ser redefinidas medida que novos fatores e novas
reas de circulao sejam identificados.

Medidas de preveno e controle

A educao em sade, particularmente em reas de elevada incidncia de diarreia,
fundamental.
Devem-se orientar as medidas de higiene e de manipulao de gua e alimentos.
Os locais de uso coletivo, tais como escolas, creches, hospitais, penitencirias, que podem apresentar riscos maximizados quando as condies sanitrias no so adequadas,
devem ser alvo de orientaes e campanhas especficas.
Considerando a importncia das causas alimentares nas diarreias das crianas, fundamental o incentivo prorrogao do tempo de aleitamento materno, por ser, comprovadamente, uma prtica que confere elevada proteo a esse grupo populacional.

Bibliografia
#3"4*-
.JOJTUSJP
EB
4BEF
$BQBDJUBP
FN
Monitorizao das Doenas Diarreicas
Agudas
NBOVBM
EP
NPOJUPS
#SBTMJB


269

Guia de Vigilncia em Sade

$&/5&34
0'
%*4&"4&
$0/530-
"/%
13&7&/5*0/
Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports MMWR
"UMBOUB
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6/*5&%
/"5*0/4
$)*-%3&/4
'6/%
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803-%
)&"-5)
03("/*;"5*0/
8)0

Diarrhoea
XIZ
DIJMESFO
BSF
TUJMM
EZJOH
BOE
XIBU
DBO
CF
EPOF


Disponvel em: <http://www.unicef.org/media/files/Final_Diarrhoea_Report_OctoCFS@@OBMQEG
"DFTTP
FN

EF[


270

Doenas Diarreicas Agudas

Anexo A
Orientaes para coleta, transporte e conservao de amostras
de fezes
Pesquisa de bactrias
O exame a ser realizado a cultura de fezes (coprocultura). Para isso utiliza-se, principalmente, a tcnica de swab retal ou fecal em meio de transporte Cary-Blair. Na coleta de
amostras de fezes por swab retal, seguir o roteiro abaixo:
r
VNFEFDFS
P
swab em soluo fisiolgica ou gua destilada esterilizadas;
r
JOUSPEV[JS
B
FYUSFNJEBEF
VNFEFDJEB
EP
swab (2cm) no esfncter retal do paciente,
comprimindo-o, em movimentos rotatrios suaves, por toda a extenso do esfncter;
r
DPMPDBS
FN
NFJP
$BSZ#MBJS
PV
FN
HVB
QFQUPOBEB
BMDBMJOB
Quando a amostra for colocada em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-la, se
possvel, em at 48 horas. Acima desse tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No
caso de amostras refrigeradas, respeitar as especificidades de cada agente.
Na coleta de amostras de fezes por swab fecal, seguir o roteiro:
r
P
swab fecal se diferencia do swab retal porque a ponta do swab introduzida diretamente no frasco coletor (sem formol) com fezes do paciente;
r
FTTF
QSPDFEJNFOUP
EFWF
TFS
GFJUP
BU

IPSBT
BQT
B
DPMFUB
OP
GSBTDP
QPis, passado
esse perodo, as bactrias da flora intestinal podem destruir as bactrias patognicas
causadoras da diarreia;
r
FTTF
swab deve ser acondicionado em meio Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina.
Quando colocado em meio de transporte Cary-Blair, encaminh-lo, se possvel, em at
48 horas. Acima deste tempo, manter sob refrigerao, por at 7 dias. No caso de amostras
refrigeradas, respeitar as especificidades de cada agente.
Recomenda-se a coleta de duas a trs amostras por paciente, desde que haja disponibilidade de material para coleta e capacidade de processamento laboratorial de todas as
amostras encaminhadas.
Pesquisa de vrus
r

*OEJDBS
RVF
P
QBDJFOUF
DPMFUF
FN
UPSOP
EF

HSBNBT
EF
GF[FT
in natura e coloque a
amostra em um frasco coletor de fezes sem formol, com tampa rosqueada. importante que o frasco seja identificado com nome completo do paciente e seja acondicionado em saco plstico.
r

$POTFSWBS
FN
HFMBEFJSB
QPS
BU

EJBT
BQT
FTTF
UFNQP
DPOTFSWBS
FN
freezer.
r

2VBOEP
P
QBDJFOUF

DSJBOB
DPMFUBTF
NBUFSJBM
EB
GSBMEB
- material slido, coletar com esptula e colocar no frasco coletor;
- material lquido, acondicionar a fralda em saco plstico e encaminhar ao
laboratrio.
r

0
swab retal s indicado em caso de bitos.

271

Guia de Vigilncia em Sade

Pesquisa de parasitos
r

%FWF
TFS
DPMFUBEB
VNB
RVBOUJEBEF
NOJNB
EF

B
H
EF
GF[FT
BQSPYJNBEBNFOUF

B
NFUBEF
EF
VN
DPMFUPS
EF
N-

FN
GSBTDP
DPMFUPS
EF
GF[FT
DPN
UBNQB
SPTRVFBEB
r

&N
OFPOBUPT
DPMIFS
OB
QSQSJB
GSBMEB
FWJUBOEP
P
DPOUBUP
EBT
GF[FT
DPN
B
VSJOB
r

%F
QSFGFSODJB
DPMIFS
BT
GF[FT
BOUFT
EB
BENJOJTUSBP
EF
RVBMRVFS
NFEJDBNFOUP

uma vez que alguns prejudicam a pesquisa dos parasitos em geral. Esses medicamentos so: antidiarreicos, antibiticos, anticidos, derivados de bismuto e de brio,
vaselina e leos minerais.
r

"OUJCJUJDPT
DPNP
B
UFUSBDJDMJOB
BGFUBN
B
PSB
JOUFTUJOBM
OPSNBM
DBVTBOEP
EJNJnuio ou ausncia temporria dos organismos nas fezes, pois esses parasitos se
alimentam de bactrias intestinais. Portanto, o diagnstico s ser seguro de 2 a 3
semanas aps a suspenso do antibitico.
r

3FDPNFOEBTF
B
DPMFUB
FN
DPOTFSWBOUF
EF
OP
NOJNP

BNPTUSBT
FN
EJBT
BMUFSnados ou 5 amostras em dias consecutivos. Para pesquisa de larvas de Strongyloides
stercoralis, trofozotos de protozorios e Blastocystis hominis, h necessidade de obteno de uma ou mais amostras frescas que devem ser encaminhadas imediatamente ao laboratrio clnico.
r

1BSB
WFSJDBS
B
FDDJB
EB
UFSBQVUJDB
VN
OPWP
FYBNF
EFWFS
TFS
SFBMJ[BEP

B


semanas aps o tratamento.
O uso de laxantes s indicado quando h necessidade de confirmar o diagnstico
de amebase, giardase e estrongiloidase, por meio de fezes liquefeitas. Nesse caso, o mdico deve prescrever o uso de laxantes e os mais recomendados so os salinos, tais como o
fosfato de sdio e o sulfato de sdio tamponado, pois causam menos danos na morfologia
dos parasitos. Essa prtica indicada para clnicas e hospitais, onde os espcimes fecais so
enviados ao laboratrio imediatamente aps a coleta. Caso a coleta seja feita em casa, enviar
imediatamente todo o contedo de uma evacuao induzida ao laboratrio, ou preservar
uma frao do material com o conservante. Nesse material so pesquisados ovos, larvas,
cistos e trofozotos.

272

Febre Tifoide

FEBRE TIFOIDE
CID 10: A01.0

Caractersticas gerais
Descrio
Doena bacteriana aguda, de distribuio mundial, associada a baixos nveis socioeconmicos, principalmente em reas com precrias condies de saneamento, higiene pessoal
e ambiental.

Sinonmia
Doena das mos sujas.

Agente etiolgico
Salmonella enterica, sorotipo Typhi (S. Typhi), bacilo gram-negativo da famlia Enterobacteriaceae.

Reservatrio
O ser humano.

Modo de transmisso
Duas formas de transmisso so possveis:
r
Direta pelo contato direto com as mos do doente ou portador.
r
Indireta relacionada gua e aos alimentos, que podem ser contaminados pelas fezes ou urina do doente ou portador. A contaminao dos alimentos ocorre,
geralmente, pela manipulao de portadores ou pacientes oligossintomticos (com
manifestaes clnicas discretas).
Os legumes irrigados com gua contaminada, produtos do mar mal cozidos ou crus
(moluscos e crustceos), leite e derivados no pasteurizados, produtos congelados e enlatados podem veicular S. Typhi.
O congelamento no destri a bactria, de modo que sorvetes, por exemplo, podem
ser veculos de transmisso.
A carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, de 106 a 109
bactrias. Infeces subclnicas podem ocorrer com a ingesto de um nmero bem
menor de bactrias.
Fatores extrnsecos aos alimentos, com destaque para aqueles relacionados com o
meio ambiente, tais como temperatura e umidade existentes nos stios de conservao, armazenamento, produo, comercializao e seu consumo tambm interferem, de modo
significativo, no crescimento e viabilidade de S. Typhi.
Classificao de alguns alimentos segundo risco de contaminao por S. Typhi:
r
Alto risco leite cru, moluscos, mexilhes, ostras, pescados crus, hortalias, legumes e frutas no lavadas e gua no potvel.

273

Guia de Vigilncia em Sade

r
Mdio risco alimentos intensamente manipulados logo aps o cozimento ou requentados e massas.
r
Baixo risco alimentos cozidos que so consumidos imediatamente, verduras fervidas, alimentos secos e carnes cozidas ou assadas.

Perodo de incubao
Normalmente, de uma a 3 semanas (em mdia, duas semanas), a depender da dose
infectante.

Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade ocorre enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes
ou na urina, o que, geralmente, acontece desde a 1a semana da doena at o fim da convalescena. Cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos at 3 meses aps o incio
da doena. Alm disso, de 2 a 5% dos pacientes transformam-se em portadores crnicos,
aps a cura. Estes so de extrema importncia por constiturem o nico elo da cadeia de
transmisso da doena. Tanto entre os doentes, quanto entre os portadores, a eliminao da
S. Typhi costuma ser intermitente.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

A suscetibilidade geral.
Indivduos com acloridria gstrica, idosos e imunodeprimidos so mais vulnerveis.
A imunidade adquirida aps a infeco ou a vacinao no definitiva.

Manifestaes clnicas
Os sinais e sintomas clssicos so febre alta, cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal,
anorexia, dissociao pulso/temperatura, constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco achado raro) e hepatoesplenomegalia.

Complicaes
Enterorragia
r
$PNQMJDBP
EB
a semana de doena que ocorre em cerca de 3 a 10% dos casos. A
quantidade de perda sangunea varivel e pode ser volumosa.
r
2VBOEP
NBDJB
PCTFSWBTF
RVFEB
TCJUB
EB
UFNQFSBUVSB
QBMJEF[
DPMBQTP
DJSDVMBtrio, agitao, sensao de sede intensa (sinais de choque hipovolmico). Detectar
os sinais de choque hipovolmico precocemente essencial para o manuseio clnico
desta complicao.
r
"
DPMPSBP
EP
TBOHVF
QPEF
WBSJBS
EFQFOEFOEP
EP
JOUFSWBMP
EF
UFNQP
EFDPSSJEP

entre o sangramento e a sua eliminao.

Perfurao intestinal
r

B
DPNQMJDBP
NBJT
UFNJEB
FN
WJSUVEF
EB
HSBWJEBEF

274

Febre Tifoide

r
0DPSSF
FN

EPT
DBTPT
TVSHJOEP
QPS
WPMUB
EP
o dia da doena, particularmente,

nas formas graves e tardiamente diagnosticadas.
r
$BSBDUFSJ[BTF
QPS
EPS
TCJUB
OB
GPTTB
JMBDB
EJSFJUB
TFHVJEB
QPS
EJTUFOTP
F
IJQFSFTtesia abdominal.
r
0T
SVEPT
QFSJTUMUJDPT
EJNJOVFN
PV
EFTBQBSFDFN
B
UFNQFSBUVSB
EFDSFTDF
SBQJEBmente, o pulso acelera, podendo surgir vmitos.
r
0
EPFOUF
BQSFTFOUBTF
BOTJPTP
F
QMJEP

r
&N
QPVDBT
IPSBT
TVSHFN
TJOBJT
F
TJOUPNBT
EF
QFSJUPOJUF

r
"T
EPSFT
FOUP
BUJOHFN
UPEP
P
BCEPNF
TVSHFN
WNJUPT
CJMJPTPT
PV
FN
CPSSB
EF

caf, sudorese fria e respirao curta.
r
%FTBQBSFDF
B
NBDJDF[
IFQUJDB

r
"
JNBHFN
SBEJPMHJDB
EF
QOFVNPQFSJUOJP

JOEJDBUJWB
EF
QFSGVSBP
EF
WTDFSB

oca; no entanto, sua ausncia no afasta o diagnstico.

Outras complicaes digestivas

Colecistite, ulcerao de clon, estomatites, parotidites, pancreatite e abscessos esplnicos ou hepticos.

Demais complicaes
Outros rgos tambm podem manifestar complicaes das mais variadas:
r Corao miocardite tfica decorrente da toxemia, constituindo causa de bito em
virtude da insuficincia cardaca, inicialmente direita e, posteriormente, global.
r Complicaes vasculares flebites que surgem nos casos de evoluo mais prolongada.
r Sistema nervoso encefalites (formas bulbares, cerebelares e corticais), podendo
ocorrer alteraes psquicas, como meningite purulenta e neurite perifrica.
r Rins leses glomerulares. Raramente observa-se proteinria e hematria transitria.
r

Ossos e articulaes processos de periostites, ostetes, osteomielites, monoartrites
e poliartrites.
r

Outras complicaes menos frequentes miosite, iridociclite e coriorretinite.

Diagnstico
Diagnstico clnico-epidemiolgico
Caso clinicamente compatvel, com associao epidemiolgica a um caso confirmado
por critrio laboratorial e/ou a uma regio endmica.

Diagnstico laboratorial

SFBMJ[BEP
BUSBWT
EF
JTPMBNFOUP
F
JEFOUJDBP
EP
BHFOUF
FUJPMHJDP
OBT
EJGFSFOUFT

fases clnicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), e em menor escala
aspirado medular (mielocultura) e urina (urocultura). O diagnstico tambm pode ser realizado pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR).
r

Hemocultura apresenta maior positividade nas duas semanas iniciais da doena
(75%, aproximadamente), devendo o sangue ser colhido, de preferncia, antes que o

275

Guia de Vigilncia em Sade

paciente tenha tomado antibitico. Recomenda-se a coleta de duas a 3 amostras, no

havendo necessidade de intervalos maiores que 30 minutos entre elas.
r

Coprocultura a pesquisa da S. Typhi nas fezes indicada a partir da 2a at a 5
semana da doena, assim como no estgio de convalescena e na pesquisa de portadores. No estado de convalescena, indicada a coleta de amostras do material com
intervalos de 24 horas. No caso da suspeita de portadores assintomticos, particularmente aqueles envolvidos na manipulao de alimentos, recomenda-se a coleta de 7
amostras sequenciadas.
r

Mielocultura trata-se do exame mais sensvel (90% de sensibilidade). Alm disso,
apresenta a vantagem de se mostrar positivo mesmo na vigncia de antibioticoterapia prvia. As desvantagens so o desconforto para o doente, por ser um procedimento invasivo, e a necessidade de pessoal mdico com treinamento especfico para
o procedimento de puno medular, por se tratar de processo de alta complexidade.
r

Urocultura tem valor diagnstico limitado; a positividade mxima ocorre na 3
semana de doena.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com todas as doenas entricas de diversas etiologias, como, por exemplo, Salmonella entrica sorotipo Paratyphi A, B, C, Yersinia enterocoltica, entre outras.
Devido ao quadro clnico inespecfico, doenas como pneumonias; tuberculose (pulmonar, miliar, intestinal, meningoencefalite e peritonite); meningoencefalites; septicemia
por agentes piognicos; colecistite aguda; peritonite bacteriana; forma toxmica de esquistossomose mansnica; mononucleose infecciosa; febre reumtica; doena de Hodgkin; abscesso heptico; abscesso subfrnico; apendicite aguda; infeco do trato urinrio; leptospirose; malria; toxoplasmose; tripanossomase e endocardite bacteriana devem fazer parte
do diagnstico diferencial.

Tratamento
O tratamento , geralmente, ambulatorial, reservando-se a hospitalizao para os casos mais graves.

Especfico
Cloranfenicol
r
Adultos 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 4g/dia.
r
Crianas 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a dose mxima de 3g/dia.
A via de administrao preferencial a oral.
2VBOEP
PT
EPFOUFT
UPSOBNTF
BGFCSJT
P
RVF
FN
HFSBM
PDPSSF
B
QBSUJS
EP

EJB
EF
USBUBNFOto, as doses do cloranfenicol devem ser reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianas).
O tratamento mantido por 15 dias aps o ltimo dia de febre, perfazendo um mximo de 21 dias.

276

Febre Tifoide

Nos doentes com impossibilidade de administrao por via oral deve ser utilizada a
via parenteral.
Eventos adversos h possibilidade de toxicidade medular, que pode se manifestar sob a
forma de anemia (dose dependente) ou, raramente, de anemia aplstica (reao idiossincrsica).
No h evidncias de que exista resistncia da S. Typhi ao cloranfenicol no Brasil. Os
insucessos teraputicos no devem ser atribudos resistncia bacteriana, sem comprovao
laboratorial e sem antes se afastar outras causas.
Ampicilina
r
Adultos 1.000 a 1.500mg/dose, via oral, de 6 em 6 horas, at dose mxima de 6g/dia.
r
Crianas 100mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas.
A administrao oral prefervel parenteral. A durao do tratamento de 14 dias.
Amoxicilina
r
Adultos 3g/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
r
Crianas 100 mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
A durao do tratamento de 14 dias. Com o uso deste antimicrobiano, poder haver
maior frequncia de intolerncia gastrointestinal.
Quinolonas
r

)
QFMP
NFOPT
EVBT
RVJOPMPOBT
DPN
FDDJB
DPNQSPWBEB
DPOUSB
B
S. Typhi: a ciprofloxacina e a ofloxacina.
r

4P
DPOUSBJOEJDBEBT
QBSB
DSJBOBT
F
HFTUBOUFT

r

/P
#SBTJM
FTUBT
ESPHBT
FTUP
QBSUJDVMBSNFOUF
JOEJDBEBT
QBSB
DBTPT
DPNQSPWBEPT
EF

resistncia bacteriana aos antimicrobianos tradicionalmente utilizados.
r

1SPWBWFMNFOUF
TP
BT
NFMIPSFT
PQFT
QBSB
PT
QPSUBEPSFT
EF
)*7
PV
BJET
Ciprofloxacina
r
Adultos 500mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias. Caso no seja
possvel a via oral, utilizar a via endovenosa, na dose de 200mg, de 12 em 12 horas.
Ofloxacina
r
Adultos 400mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas ou 200 a 400mg/dose, via oral,
de 8 em 8 horas. A durao do tratamento de 10 a 14 dias.
Ceftriaxona
r


B
H
WJB
JOUSBNVTDVMBS
PV
FOEPWFOPTB
FN
EPTF
OJDB
Os pacientes devem receber adequado tratamento de suporte. Convm atentar para o
aparecimento de complicaes graves, como hemorragia e perfurao intestinal, pois,
para a ltima, a indicao cirrgica imediata.

277

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento especfico para o estado de portador

Preconiza-se a utilizao de ampicilina ou amoxicilina, nas mesmas doses e frequncia
para tratamento do paciente.
Aps 7 dias do trmino do tratamento, iniciar a coleta de 3 coproculturas, com intervalos de 30 dias entre elas. Se o portador for manipulador de alimentos, realizar coprocultura uma vez por semana, durante 3 semanas. Caso uma delas seja positiva, essa srie pode
ser suspensa e o indivduo deve ser novamente tratado, de preferncia, com uma quinolona
(ciprofloxacina 500mg), via oral, de 12 em 12 horas, durante 4 semanas, e orientado quanto
ao risco que ele representa para os seus comunicantes e para a comunidade. O tempo ideal
de tratamento para portadores crnicos ainda no est bem definido. Pacientes com litase
biliar ou anomalias biliares, que no respondem ao tratamento com antimicrobianos, devem ser colecistectomizados.
Na salmonelose septicmica prolongada, as salmonelas tm nos helmintos um local
favorvel para sua proliferao. De modo geral, o tratamento antiesquistossomtico, ao erradicar a helmintase, faz cessar a septicemia e promove a cura da salmonelose.

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, a febre tifoide ocorre sob a forma endmica, com superposio de epidemias, especialmente nas regies Norte e Nordeste, refletindo as condies de vida de suas
populaes.
Tem-se verificado uma tendncia de declnio nos coeficientes de incidncia e letalidade da doena.
A doena acomete com maior frequncia a faixa etria entre 15 e 45 anos de idade em
reas endmicas. A taxa de ataque diminui com a idade.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
3FEV[JS
B
JODJEODJB
F
B
MFUBMJEBEF
r
*NQFEJS
PV
EJDVMUBS
B
QSPQBHBP
EB
EPFOB
r
$POUSPMBS
TVSUPT

Definio de caso
Suspeito
Critrio clnico
Indivduo com febre persistente, acompanhada ou no de um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas:
r
DFGBMFJB
NBMFTUBS
HFSBM
EPS
BCEPNJOBM
BOPSFYJB
EJTTPDJBP
QVMTPUFNQFSBUVSB

constipao ou diarreia, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no tronco
achado raro) e hepatoesplenomegalia.

278

Febre Tifoide

Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Indivduo que apresente achados clnicos compatveis com a doena, alm de isolamento de S. Typhi ou deteco pela tcnica de PCR.
Critrio clnico-epidemiolgico
Indivduo com quadro clinicamente compatvel e com vnculo epidemiolgico ao caso
confirmado por critrio laboratorial.
Portador
Indivduo que, aps enfermidade clnica ou subclnica, continua eliminando bacilos.
bito
Ser considerado bito por febre tifoide aquele em que:
r
PT
BDIBEPT
DMOJDPT
GPSFN
DPNQBUWFJT
DPN
B
EPFOB
F
IPVWFS
JTPMBNFOUP
EB
S.
Typhi (incluindo cultura da bile e da medula ssea, obtidas durante autpsia) ou
deteco pela tcnica de PCR;
r
PT
BDIBEPT
DMOJDPT
GPSFN
DPNQBUWFJT
F
IPVWFS
WODVMP
FQJEFNJPMHJDP
DPN
VN

caso confirmado por critrio laboratorial.
Descartado
Caso que no se enquadra nas definies de caso confirmado.

Notificao
A febre tifoide uma doena de notificao compulsria. Todo caso suspeito deve ser
notificado em at 7 dias e registrado no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao da Febre Tifoide.

Investigao
Consiste em um estudo de campo, realizado a partir de casos (comprovados ou suspeitos) e de portadores. Tem como objetivo avaliar a sua ocorrncia do ponto de vista de
suas implicaes para a sade coletiva e deve conduzir sempre que possvel : confirmao
diagnstica; determinao das caractersticas epidemiolgicas da doena; identificao das
causas do fenmeno e orientao sobre as medidas de controle adequadas.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos a dados gerais, notificao individual e residncia,
que constam na Ficha de Investigao da Febre Tifoide do Sinan.

279

Guia de Vigilncia em Sade

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

r

Para confirmar a suspeita diagnstica
- Registrar os dados da histria clnica, sinais e sintomas.
- Verificar se j foi coletado e encaminhado material para exame diagnstico (fezes,
sangue, urina) e se houve uso prvio de antibitico.
- Determinar as provveis fontes de infeco.
- Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais
especficos.
r

Para identificao da rea de transmisso
- Pesquisar a existncia de casos semelhantes, na residncia, no local de trabalho e
de estudo ou outros estabelecimentos e instituies coletivas, dentre outros.
- Proceder busca ativa de casos na rea.
- Identificar os comunicantes e, entre estes, pesquisar portadores mediante realizao de coprocultura.
r
Coleta e remessa de material para exames
- Deve ser providenciada a coleta de amostras clnicas, de gua e alimentos suspeiUPT
P
NBJT
QSFDPDFNFOUF
QPTTWFM

EB
SFTQPOTBCJMJEBEF
EPT
QSPTTJPOBJT
EB
WJgilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar,
orientar ou mesmo proceder a essas coletas.
- As medidas de controle e outras atividades da investigao devem ser desencadeadas imediatamente suspeio de casos de febre tifoide, mesmo antes dos
resultados dos exames, muito embora sejam imprescindveis para confirmao
de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
Encerramento de caso
O caso de febre tifoide deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso.

Medidas de preveno e controle

Medidas de saneamento
Por ser uma doena de veiculao hdrica, o controle da febre tifoide est intimamente
relacionado ao desenvolvimento adequado do sistema de saneamento bsico, principalmente
em relao ao fornecimento de gua potvel, em quantidade suficiente, e adequada manipulao dos alimentos. Na ausncia de rede pblica de gua e esgoto, a populao deve ser
orientada sobre como proceder em relao ao abastecimento de gua e ao destino de dejetos.
Sistema pblico de abastecimento de gua
r
3FBMJ[BS
B
MJNQF[B
F
EFTJOGFDP
EPT
SFTFSWBUSJPT
EF
EJTUSJCVJP
TFNQSF
RVF

necessrio.
r
.BOUFS
QSFTTP
QPTJUJWB
OB
SFEF
EF
EJTUSJCVJP
EF
HVB

280

Febre Tifoide

r
3FQBSBS
QPTTWFJT
QPOUPT
EF
DPOUBNJOBP
SBDIBEVSBT
DBOBMJ[BFT
BCFSUBT

entre outros).
r
3FBMJ[BS
QFSJPEJDBNFOUF
BOMJTF
CBDUFSJPMHJDB
EB
HVB
Sistema individual de abastecimento de gua (poos, cisternas, minas)
r
1SPDFEFS

MJNQF[B
F
EFTJOGFDP
EP
TJTUFNB
GB[FOEP
B
EFTJOGFDP
EB
HVB

Imunizao
6UJMJ[BNTF

UJQPT
EF
WBDJOB
DPOUSB
B
GFCSF
UJGPJEF
2VBESP


NBT
FTUB
OP

B

principal forma para o controle. Portanto, no recomendada em situaes de surto e de
calamidade.
Quadro 1 Tipos de vacina, esquemas bsicos de vacinao contra febre tifoide e
eventos adversos ps-vacinais mais comuns
Tipo de vacina

Vacina
composta de
bactria viva
atenuada

Vacina
polissacardica

Apresentao

Esquema bsico
de vacinao

Frascos unidos,
contendo 3
cpsulas

Frascos de uma,
20 ou 50 doses,
a depender
do laboratrio
produtor

Reforo

Eventos
adversosa

Uma dose (3
cpsulas), via
oral, a partir dos
5 anos de idade.
Administrar, sob
superviso, em
dias alternados:
1, 3 e 5 dias

Uma dose a
cada 5 anos

Desconforto
abdominal,
nuseas, vmitos,
febre, dor de
cabea e erupes
cutneas

Uma dose
(0,5mL),
subcutnea, a
partir dos 2 anos
de idade

Nas situaes
de exposio
contnua,
revacinar a
cada 2 anos

Febre, dor de
cabea e eritema
no local da
aplicao

Conservao

Entre 2 e 8C.
O
congelamento
provoca a
perda de
potncia

Reaes locais e sistmicas so relativamente comuns, manifestando-se nas primeiras 24 horas e regredindo, geralmente, nas primeiras
48 horas depois da aplicao da vacina.
a

As vacinas disponveis no possuem alto poder imunognico e a imunidade conferida

de curta durao. So indicadas apenas para trabalhadores que entram em contato com
esgoto ou em outras situaes especficas de exposio a condies de risco elevado.

Aes de educao em sade

Destacar os hbitos de higiene pessoal, principalmente a lavagem correta das mos.
Esse aspecto fundamental entre pessoas que manipulam alimentos e trabalham na ateno a pacientes e crianas.
Observar cuidados na preparao, manipulao, armazenamento e distribuio de alimentos, bem como na pasteurizao ou ebulio do leite e produtos lcteos.

Medidas referentes aos dejetos

Orientar a populao quanto:
r

JNQPSUODJB
EB
MJNQF[B
F
SFQBSP
EF
GPTTBT

281

Guia de Vigilncia em Sade

r
BP
VTP
DPSSFUP
EF
GPTTBT
TQUJDBT
F
QPPT
BCTPSWFOUFT
FN
MPDBJT
QSPWJEPT
EF
SFEF

de gua.

Medidas referentes aos alimentos

Alguns procedimentos devem ser adotados, de modo a evitar a transmisso da febre
tifoide a partir da ingesto de alimentos contaminados. Entre eles, destacam-se:
r
B
PSJHFN
EB
NBUSJBQSJNB
PV
EP
QSPEVUP
BMJNFOUDJP
F
EBUBT
EF
QSPEVP
EFWFN

ser conhecidas, e estas devem estar dentro do prazo de validade;
r
P
BSNB[FOBNFOUP
EP
BMJNFOUP
EFWF
PDPSSFS
FN
DPOEJFT
RVF
DPOGJSBN
QSPUFP

contra a contaminao e reduzam, ao mximo, a incidncia de danos e deteriorao;
r
B
NBOJQVMBP
EP
BMJNFOUP
EFWF
PDPSSFS
FN
MPDBJT
RVF
UFOIBN
JNQMBOUBEP
BT
CPBT

prticas de fabricao (RDC n 216, de 15 de setembro de 2004 da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria Anvisa), e ser feita por indivduos com bons hbitos de
higiene, que no sejam portadores de S. Typhi e nem apresentem doena diarreica;
r
SFBMJ[BS
DPQSPDVMUVSB
DPNP
FYBNF
BENJTTJPOBM
QBSB
JOEJWEVPT
RVF
NBOJQVMBN
BMJmentos e que apresentarem doena diarreica aguda;
r
P
QSFQBSP
EFWFS
FOWPMWFS
QSPDFTTPT
F
DPOEJFT
RVF
FWJUFN
B
QSFTFOB
EF
S. Typhi
no alimento pronto para consumo;
r
PT
VUFOTMJPT
F
FRVJQBNFOUPT
VUJMJ[BEPT
OB
QSPEVP
EF
BMJNFOUPT
EFWFN
FTUBS
DVJdadosamente higienizados, para evitar a contaminao do produto;
r
B
DPOTFSWBP
EP
QSPEVUP
BMJNFOUDJP
BDBCBEP
F
QSPOUP
QBSB
DPOTVNP
EFWF
PDPSSFS

em ambientes especiais (com refrigerao), para que sejam mantidas as suas caractersticas e seja evitada a proliferao de microrganismos;
r
P
BMJNFOUP
QSPOUP
QBSB
DPOTVNP
EFWFS
TFS
BSNB[FOBEP
F
USBOTQPSUBEP
FN
DPOEJes tais que evitem a possibilidade de sua contaminao.

Medidas gerais
Orientar sobre a importncia da:
r
MJNQF[B
F
EFTJOGFDP
EBT
DBJYBT
EHVB
EF
JOTUJUVJFT
QCMJDBT
FTDPMBT
DSFDIFT
IPTpitais, centros de sade, asilos, presdios ), a cada 6 meses, ou com intervalo menor, se
necessrio;
r
MJNQF[B
F
EFTJOGFDP
EBT
DBJYBT
EHVB
EPNJDJMJBSFT
B
DBEB

NFTFT
PV
DPN
JOUFSWBMP

menor, se necessrio;
r
GFSWVSB
F
DMPSBP
EB
HVB
QFMB
QPQVMBP

Bibliografia
#3"4*-
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
Manual integrado de Febre
Tifoide. Braslia, 2008. 92 p.

282

Infeco pelo HIV e Aids

CAPTULO

Infeco pelo HIV e Aids

Hepatites Virais
Sfilis Adquirida e em Gestantes
Sfilis Congnita
283

Guia de Vigilncia em Sade

284

Infeco pelo HIV e Aids

INFECO PELO HIV E AIDS

CID 10 Infeco pelo HIV: Z21; B20-B24, Aids: B20; B21; B22; B24,
Gestante HIV: Z21 e Criana exposta ao HIV: Z20.6

Caractersticas gerais
Descrio
A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e sua manifestao clnica
em fase avanada, ou sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), ainda representam
um problema de sade pblica de grande relevncia na atualidade, em funo do seu carter pandmico e de sua transcendncia.
Os indivduos infectados pelo HIV, sem tratamento, evoluem para uma grave disfuno do sistema imunolgico, medida que vo sendo destrudos os linfcitos T CD4+, uma
das principais clulas alvo do vrus.
A histria natural dessa infeco vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia
antirretroviral (TARV), iniciada no Brasil em 1996, resultando em aumento da sobrevida
dos pacientes, mediante reconstituio das funes do sistema imunolgico e reduo de
doenas secundrias.

Sinonmia
HIV: vrus da aids, vrus da imunodeficincia humana.
Aids: Sida, doena causada pelo HIV, sndrome da imunodeficincia adquirida.

Agentes etiolgicos
HIV-1 e HIV-2 so retrovrus da famlia Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos
retrovrus citopticos e no oncognicos, necessitando, para se multiplicar, de uma enzima
denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do cido ribonucleico
(RNA) viral para uma cpia do cido desoxirribonucleico (DNA), que pode ento se
integrar ao genoma do hospedeiro. Esses vrus so bastante lbeis no meio externo, sendo
inativados por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio,
glutaraldedo).

Reservatrio
O ser humano.

Modo de transmisso
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreo vaginal), pelo sangue
(via parenteral e de me para filho) e pelo leite materno.
Desde o momento de aquisio da infeco, o portador do HIV transmissor.
A transmisso pode ocorrer mediante: relaes sexuais desprotegidas; utilizao de
sangue ou seus derivados no testados ou no tratados adequadamente; recepo de rgos

285

Guia de Vigilncia em Sade

ou smen de doadores no testados; reutilizao e compartilhamento de seringas e agulhas;

acidente ocupacional durante a manipulao de instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e secrees de pacientes.
A transmisso vertical (de me para filho) pode ocorrer durante a gestao, o parto e
a amamentao.
Os indivduos com infeco muito recente (infeco aguda) ou imunossupresso
avanada tm maior concentrao do HIV no sangue (carga viral alta) e nas secrees
sexuais, aumentando a transmissibilidade do vrus.
Outros processos infecciosos e inflamatrios favorecem a transmisso do HIV,
especialmente a presena das doenas sexualmente transmissveis (DST).

Perodo de incubao
O tempo entre a infeco pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, denominada sndrome retroviral aguda (SRA), de 1 a 3 semanas.

Perodo de latncia
Aps a infeco aguda, o tempo de desenvolvimento de sinais e sintomas da aids em
mdia de 10 anos. Entretanto, sinais e sintomas de imunodeficincia associada infeco
pelo HIV, no aids, podem aparecer com tempo de latncia varivel aps a infeco aguda.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

A suscetibilidade geral, tendo em vista os vrios modos de transmisso e
transmissibilidade.
A vulnerabilidade de indivduos e populaes ao HIV fruto da combinao de muitos fatores, ligados a questes de gnero, raa e etnia, orientao sexual, renda, escolaridade,
regio geogrfica de moradia e faixa etria.
No Brasil os homens que fazem sexo com homens (HSH), as mulheres profissionais do
sexo, travestis/transexuais e usurios de drogas (UD) podem ser considerados populaes
mais vulnerveis.

Manifestaes clnicas
Infeco aguda
Esta fase da doena tambm chamada de sndrome retroviral aguda ou infeco primria, e se manifesta clinicamente em pelo menos 50% dos pacientes. O diagnstico desta
fase pouco realizado, devido ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. A infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, quanto por resposta
imune intensa e rpida queda na contagem de linfcitos T CD4+ de carter transitrio.
Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle
da viremia nesta fase da infeco.

286

Infeco pelo HIV e Aids

Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes clnicas podem variar, desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha
mononucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infeco viral, como febre,
adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, exantema maculopapular eritematoso; ulceraes
mucocutneas, envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia; hiporexia, adinamia, cefaleia,
fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos. Alguns pacientes, ainda, podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e
sndrome de Guillain-Barr. A sndrome retroviral aguda autolimitada e a maior parte dos
sinais e sintomas desaparece em 3 a 4 semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem
persistir por vrios meses.

Fase assintomtica
A infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clnicos so mnimos ou inexistentes. Os
exames sorolgicos para o HIV so reagentes e a contagem de linfcitos T CD4+ pode estar
estvel ou em declnio. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, flutuante e indolor.

Fase sintomtica inicial

O portador da infeco pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos
de intensidade varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade, conhecidos
como complexo relacionado aids (ARC). So indicativos de ARC a candidase oral, testes
de hipersensibilidade tardia negativos e a presena de mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com durao superior a 1 ms, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada,
diarreia, febre, astenia, sudorese noturna e perda de peso superior a 10%.

HIV/nefropatia associada
Alteraes da funo renal relacionadas imunodeficincia incluem distrbios hidroeletrolticos, glomerulopatias, e at a doena renal crnica (DRC).

Aids/doenas oportunistas
Uma vez agravada a imunodepresso, o portador da infeco pelo HIV apresenta
infeces oportunistas (IO), causadas por microrganismos no considerados usualmente
patognicos, ou seja, no capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune
normal. No entanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem, eventualmente, causar IO. Porm, nessa situao, as infeces necessariamente assumem um carter
de maior gravidade ou agressividade, para serem consideradas oportunistas (ver seo Definio de casos).

Aids/tumores associados
Sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical.

287

Guia de Vigilncia em Sade

Alteraes neurolgicas induzidas pelo HIV

O HIV apresenta um neurotropismo bastante acentuado, levando, frequentemente, ao aparecimento de manifestaes neurolgicas, tais como encefalopatia e neuropatia perifrica, particularmente nas fases mais avanadas da infeco.

Complicaes
Alm das IO, tumores, nefropatia e alteraes neurolgicas descritas acima, a infeco
pelo HIV pode agravar o prognstico e a progresso de outras doenas transmissveis em
caso de coinfeco (tuberculose, hepatites virais, sfilis, entre outras).

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
A doena pode ou no ter expresso clnica logo aps a infeco, sendo importante
que o profissional saiba conduzir a investigao laboratorial aps a suspeita de risco de
infeco pelo HIV. Alm disso, imprescindvel reconhecer a diferena entre a janela imunolgica e a soroconverso.
Enquanto a janela imunolgica o perodo de tempo entre a exposio ao
vrus at que a deteco por marcadores virais ou antivirais se tornem detectveis, a
soroconverso o perodo que denota o processo de desenvolvimento de anticorpos
contra um patgeno especfico.
Considera-se adequado trabalhar com o perodo mdio de janela imunolgica de 30
dias, pois nele a maioria dos indivduos apresentar resultados positivos nos conjuntos de
testes diagnsticos para a deteco da infeco pelo HIV. Deve-se considerar, entretanto,
que muitos fatores podem contribuir para que esse tempo no seja estabelecido para todos
os indivduos, pois a soroconverso individualizada, existindo, ainda, os soroconversores
lentos. Caso no ocorra a soroconverso no intervalo de 30 dias, o indivduo deve ser considerado como no infectado.
Diagnstico da infeco pelo HIV
em crianas com idade menor ou igual a 18 meses
A identificao precoce da criana infectada verticalmente essencial para o incio da
terapia antirretroviral, para a profilaxia das infeces oportunistas e o manejo das intercorrncias infecciosas e dos distrbios nutricionais.
Ser considerada infectada a criana com 18 meses ou menos quando se obtiver resultado detectvel em duas amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pelos seguintes
mtodos:
r
RVBOUJDBP
EP
3/"
WJSBM
QMBTNUJDP
m
DBSHB
WJSBM
r
EFUFDP
EP
%/"
QSWJSBM
F
DBSHB
WJSBM
A carga viral, para fins diagnsticos em crianas com idade inferior a 18 meses, deve
ser feita considerando as indicaes a seguir.

288

Infeco pelo HIV e Aids

r
"
QSJNFJSB
DBSHB
WJSBM
EFWF
TFS
DPMIJEB
DPN

TFNBOBT
EF
WJEB
PV
QSFGFSFODJBMNFOte 6 semanas, se a criana tiver recebido profilaxia antirretroviral.

r
&N
SFDNOBTDJEPT
TJOUPNUJDPT
B
DBSHB
WJSBM
QPEF
TFS
DPMIJEB
FN
RVBMRVFS
NPmento.
r
&N
DSJBOBT
RVF
GPSBN
BNBNFOUBEBT
EFWFTF
SFBMJ[BS
JNFEJBUBNFOUF
B
QSJNFJSB

carga viral.
r
&N
DSJBOBT
DVKB
QSJNFJSB
BNPTUSB
UFOIB
TJEP
DPMIJEB
FN
JEBEF
TVQFSJPS
B

NFTFT

a segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a criana apresente carga viral detectvel no primeiro teste, deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 1.
Figura 1 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral
carga viral em crianas entre 1 e 18 meses: carga viral detectvel no 1 teste
Criana que chega ao atendimento
com idade de 1 a 18m (1o teste)

Detectvela

Repetir com nova amostrab

(2o teste)

Detectvela

Abaixo do limite
de detecoc

Criana infectada

Repetir aps 2 meses

(3o teste)

Detectvela

Criana infectada

Abaixo do limite
de detecoc

Criana provavelmente
no infectada

Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/mL
sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de quatro semanas.
b
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
c
Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falsonegativos.
a

289

Guia de Vigilncia em Sade

importante que nas consultas o pediatra confirme que a criana no foi amamentada. Para as crianas amamentadas, deve-se realizar a primeira carga viral imediatamente.
Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses, a
segunda coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a carga viral tenha um resultado detectvel, o exame deve ser repetido assim
que possvel.
Se a segunda carga viral tambm for detectvel, considera-se a criana como infectada
pelo HIV.
Caso a criana apresente carga viral abaixo do limite de deteco no primeiro teste,
deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 2.
Figura 2 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral
carga viral em crianas entre 1 e 18 meses: carga viral abaixo do limite de deteco
no primeiro teste
Criana que chega ao atendimento
com idade de 1 a 18m (1o teste)

Abaixo do limite
de deteco (1o teste)a

Repetir o teste com aps

2 meses (2o teste)

Detectvelb

Abaixo do limite
de detecoa

Repetir o teste com nova

amostra (3o teste)c

Criana provavelmente
no infectada

Detectvelb

Abaixo do limite
de detecoa

Criana infectada

Criana provavelmente
no infectada

Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no infectadas, de acordo com as recomendaes
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criana tenha sido amamentada, essa recomendao
deve ser seguida pelo menos 30 dias aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falsonegativos.
b
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificao do RNA viral plasmtico carga viral. Valores at 5.000 cpias/
mL sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de quatro semanas.
c
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminao e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmao do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no
menor espao de tempo possvel.
a

290

Infeco pelo HIV e Aids

Resultados positivos com carga viral abaixo de 5.000 cpias/mL devem ser cuidadosamente analisados devido possibilidade de um resultado falso-positivo (Figura 2).
Caso a primeira carga viral tenha um resultado indetectvel, o exame deve ser repetido aps o 4 ms de vida. Se a segunda carga viral tambm for indetectvel, considerase a criana provavelmente no infectada.
A documentao da sororeverso da criana no infectada pelo HIV deve ser feita
com uma sorologia para HIV no reagente aps 18 meses.
Para mais detalhes, consultar os documentos Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV, Suplemento I (2010) e Manual tcnico
para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).
Diagnstico da infeco pelo HIV em
crianas com idade superior a 18 meses, adolescentes e adultos
Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos, privados e conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS) devem adotar obrigatoriamente os
procedimentos sequenciados dos fluxogramas, de acordo com a Portaria SVS/MS n 29, de
17 de dezembro de 2013 , apresentados no Manual tcnico para o diagnstico da infeco
pelo HIV (2013).
O resultado no reagente liberado com base em um nico teste; entretanto, caso persista a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a
data da coleta da primeira amostra.
O resultado reagente sempre confirmado com um segundo teste diferente. Com base
na especificidade dos testes de triagem, dois resultados reagentes so utilizados para o diagnstico da infeco. importante ressaltar que todos os indivduos recm-diagnosticados
devem realizar o exame de quantificao da carga viral (CV) que, em realidade, compe um
terceiro teste e cujo resultado ratifica a presena da infeco no indivduo.
Os fluxogramas de nmeros 1, 2 e 3 (Figuras 3, 4 e 5) so os preferenciais, por combinarem os testes mais modernos, os quais permitem agilizar o diagnstico da infeco, e
tambm so os que apresentam o melhor custo-efetividade. Por esses motivos, so indicados como sendo os de primeira escolha para aplicao nas situaes para as quais esto
recomendadas sua aplicao.

Estratgias para testagem empregando testes rpidos de HIV

Em termos gerais, o teste rpido (TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que
permite fornecer o resultado durante o perodo da visita do indivduo (consulta mdica,
BUFOEJNFOUP
FN
$FOUSP
EF
5FTUBHFN
F
"DPOTFMIBNFOUP
m
$5"
BUFOEJNFOUP
FN
EPNJDMJP

atendimento em unidade de testagem mvel, em organizao no governamental, entre
outros). Uma vez diagnosticado como portador da infeco pelo HIV, o indivduo deve ser
encaminhado prontamente para atendimento em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) do
SUS ou para um Servio de Assistncia Especializada (SAE).

291

Guia de Vigilncia em Sade

Fluxograma 1 m Dois testes rpidos (TR1 e TR2) realizados em sequncia

com amostras de sangue
Dois testes rpidos diferentes so usados sequencialmente, com amostras de sangue,
com o objetivo de melhorar o valor preditivo positivo do fluxograma de testagem. A amostra de sangue pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa em tubo
contendo anticoagulante. O Fluxograma 1 (Figura 3) indicado para ser aplicado nas situaes definidas no box apresentado a seguir. Alm de sangue total, a maioria dos TR permite
a utilizao de soro ou plasma como amostra para a realizao do teste.
Figura 3 Fluxograma 1: TR1-ST + TR2-ST: sequencial. TR-1 e TR-2 de fabricantes
diferentes
Amostra
(Sangue)

Realizar Teste
Rpido 1
(TR1)

Vlido?

No

Repetir Teste
Rpido 1
(TR1)a

Resultado
Reagente?

Sim

Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)

Vlido?

Sim

Sim

Resultado
Reagente?d

Sim

Amostra
Reagente
par HIVb

No
No

Vlido?
Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)a

Amostra
No Reagente
para HIVc

No
Sim

Vlido?

No
Colher uma amostra por puno venosa
e submeter ao Fluxograma mnimo do
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV

No

Com o mesmo fabricante, preferencialmente de lote diferente.

Encaminhar o paciente para fazer Carga Viral e contagem de Linfcitos T CD4+.
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
d
Repetir TR1 e TR2. Permanecendo a discordncia, deve-se coletar uma amostra e encaminhar para ser testada um dos fluxogramas
laboratoriais.
a

b
c

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).

Legenda:

292

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Infeco pelo HIV e Aids

Situaes e locais nos quais recomendada a utilizao de testes rpidos:

r
SFEF
EF
TFSWJPT
EF
TBEF
TFN
JOGSBFTUSVUVSB
MBCPSBUPSJBM
PV
MPDBMJ[BEB
FN

regies de difcil acesso;
r
QSPHSBNBT
EP
.JOJTUSJP
EB
4BEF
UBJT
DPNP
3FEF
$FHPOIB
1SPHSBNB
EF
4BEF

da Famlia, Consultrio na Rua, Quero Fazer, entre outros programas;
r
$FOUSP
EF
5FTUBHFN
F
"DPOTFMIBNFOUP
m
$5"
F
6OJEBEF
EF
5FTUBHFN
.WFM
r
TFHNFOUPT
QPQVMBDJPOBJT
VUVBOUFT
r
TFHNFOUPT
QPQVMBDJPOBJT
NBJT
WVMOFSWFJT
r
QBSDFSJBT
EF
QFTTPBT
WJWFOEP
DPN
)*7BJET
r
BDJEFOUFT
CJPMHJDPT
PDVQBDJPOBJT
r
HFTUBOUFT
OP
QSOBUBM
F
RVF
OP
UFOIBN
TJEP
UFTUBEBT
EVSBOUF
P
QSOBUBM
PV

cuja idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste antes
do parto;
r
QBSUVSJFOUFT
F
QVSQFSBT
RVF
OP
UFOIBN
TJEP
UFTUBEBT
OP
QSOBUBM
PV
RVBOEP
P

resultado do teste no momento do parto no conhecido;
r
BCPSUBNFOUP
FTQPOUOFP
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EB
JEBEF
HFTUBDJPOBM
r
MBCPSBUSJPT
RVF
SFBMJ[BN
QFRVFOBT
SPUJOBT
SPUJOBT
DPN
BU
DJODP
BNPTUSBT

dirias para diagnstico da infeco pelo HIV);
r
QFTTPBT
FN
TJUVBP
EF
WJPMODJB
TFYVBM
DPNP
QSFWFOP
EBT
%45BJET
r
QBDJFOUFT
BUFOEJEPT
FN
QSPOUPTPDPSSPT
r
PVUSBT
TJUVBFT
FTQFDJBJT
EFOJEBT
QFMP
%FQBSUBNFOUP
EF
%45
"JET
F
)FQBUJUFT

Virais (DDAHV) para aes de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas
Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida.

Fluxograma 2 m Um teste rpido utilizando fluido oral (TR-FO)

seguido por um teste rpido utilizando sangue (TR)
No Fluxograma 2 (Figura 4), dois testes rpidos de fabricantes diferentes so usados sequencialmente, o primeiro com amostra de fluido oral e o segundo com amostra de sangue,
que pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa, em tubo contendo
anticoagulante. Este fluxograma deve ser preferencialmente utilizado fora de unidades de
sade, em campanhas de testagem e em populaes de alta vulnerabilidade. As amostras de
fluido oral oferecem baixo risco biolgico.

Estratgias de testagem em laboratrios

A testagem laboratorial utilizada para triagem e confirmao de amostras, assim
como para a confirmao de amostras encaminhadas aps teste de triagem reagente ou com
resultado discordante nos fluxogramas 1 e 2 (Figuras 3 e 4).

293

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 4 Fluxograma 2: TR-FO + TR

Amostra
(Fludo oral
- FO)

Realizar Teste
Rpido 1
(TR1)

Vlido?

No

Repetir Teste
Rpido 1
(TR1)a

Resultado
Reagente?

Sim

Amostra
(Sangue)

Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)

Vlido?

Sim

Resultado
Reagente?d

Sim

Amostra
Reagente
par HIVb

Sim
No

No
Vlido?

Repetir Teste
Rpido 2
(TR2)a

Amostra
No Reagente
para HIVc

No
Sim

Vlido?

No
Colher uma amostra por puno venosa
e submeter ao Fluxograma mnimo do
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV

No

Com o mesmo fabricante, preferencialmente de lote diferente.

Encaminhar o paciente para fazer Carga Viral e contagem de Linfcitos T CD4+.
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
d
Repetir TR1 e TR2. Permanecendo a discordncia, deve-se coletar uma amostra e encaminhar para ser testada um dos fluxogramas
laboratoriais.
a

b
c

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).

Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Triagem com imunoensaio de 4 gerao e teste molecular como teste

complementar/confirmatrio
O Fluxograma 3 (Figura 5) utiliza um imunoensaio de 4 gerao (IE4G) como teste
de triagem, e um teste molecular como teste complementar para amostras reagentes na
triagem. Amostras reagentes no teste de triagem e positivas no teste molecular representam
infeco pelo HIV. No entanto, uma amostra reagente no imunoensaio de triagem, mas
negativa no teste molecular, pode representar infeco pelo HIV-2 ou indicar infeco em
um indivduo com carga viral abaixo do limite de deteco. As aes estabelecidas no Fluxograma 3 permitem o diagnstico mais precoce da infeco pelo HIV.

294

Infeco pelo HIV e Aids

Figura 5 Fluxograma 3: IE Ac-4aG + teste molecular

Amostra
(Soro ou
plasma)

Realizar
IE 4aG (T1)

Resultado
Reagente?

No

Amostra
No Reagente
para HIVa

Sim
Realizar teste
molecular
(T2)

Resultado
5.000 cpias/mL

No

Realizar Teste
WBc ou IBc ou
IBRc (T3)

Sim
Amostra
Reagente
para HIVb

Resultado
Reagente?

No

Resultado No
Reagente?

No

Resultado
indeterminadoa

Sim
Sim
Amostra
No Reagente
para HIVa
a
b
c

Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 3aG e concluir o resultado.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).

Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Triagem com imunoensaio de 3 gerao e teste molecular como teste

complementar/confirmatrio
O Fluxograma 4 (Figura 6) utiliza um imunoensaio de 3 gerao (IE3G) como teste
de triagem e oferece a opo de utilizar um teste molecular como teste complementar/confirmatrio para amostras reagentes na triagem. Os fluxogramas 3 e 4 diferem na gerao do
imunoensaio utilizado na etapa inicial.

295

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 6 Fluxograma 4: IE Ac-3aG + teste molecular

Amostra
(Soro ou
plasma)

Realizar
IE 3aG (T1)

Resultado
Reagente?

No

Amostra
No Reagente
para HIVa

Sim
Realizar teste
molecular
(T2)

Resultado
5.000 cpias/mL

No

Realizar teste WBc ou

ou IBc ou IBRc (T3)
Sim

Sim
Amostra
Reagente
para HIVb

Resultado
Reagente?

No

Resultado No
Reagente?

No

Resultado
indeterminadoa

Sim
Sim
Amostra
No Reagente
para HIVa
a
b
c

Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 4aG e concluir o resultado.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).

Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

Triagem com imunoensaio de 3 gerao e Western blot (WB),

imunoblot(IB) ou imunoblot rpido (IBR) como teste complementar/
confirmatrio
O Fluxograma 5 (Figura 7) oferece a opo de utilizar um imunoensaio de 3 gerao
como teste de triagem e um teste sorolgico complementar/confirmatrio do tipo WB/IB/
IBR para amostras reativas na triagem.

296

Infeco pelo HIV e Aids

Figura 7 Fluxograma 5: IE Ac-3aG + WB/IB/IBR

Amostra
(Soro ou
plasma)

Realizar
IE 3aG (T1)

Resultado
Reagente?

Amostra
No Reagente
para HIVa

No

Sim

Realizar teste WBb ou

IBb ou IBRb (T2)

Reagente?

Amostra
indeterminada para
HIVc

Realizar Teste
Molecular?

No

Sim

Sim
Amostra
Reagente
para HIVd

Resultado
5.000 cpias/mL

Amostra
indeterminada
para HIVa

No

Sim
Amostra
Reagente
para HIVe
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rpido.
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.
d
Repetir o fluxo com a segunda amostra.
e
Coletar segunda amostra para repetir IE de 3aG para concluir o resultado.
a

b
c

Fonte: Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).

Legenda:

Processo predefinido

Processo

Exige uma tomada de deciso

Finalizador

A Instruo Normativa n 1.626, de 10 de julho de 2007, regulamenta os procedimentos

e condutas para a abordagem consentida a usurios que procuram os servios de sade
com vistas a realizar testes de HIV e outras DST, bem como aos que no comparecem
ao tratamento j em curso.

297

Guia de Vigilncia em Sade

Diagnstico diferencial
r Fase aguda a sorologia para a infeco pelo HIV geralmente negativa. O diagnstico diferencial realizado com doenas virais ou no virais exantemticas agudas, a exemplo de mononucleose.
r

Fase sintomtica o diagnstico diferencial realizado com meningites bacterianas, afeces do sistema nervoso central e pneumonias, entre outras doenas.

Tratamento
Os objetivos do tratamento so melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida,
pela reduo da carga viral e reconstituio do sistema imunolgico. O documento Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos introduz uma nova poltica de Tratamento como Preveno (TasP, da sigla em ingls Treatment
as Prevention), que oferece a todos os pacientes a possibilidade de iniciar o tratamento logo
aps a confirmao do diagnstico. Essa medida, alm de melhorar a qualidade de vida das
pessoas diagnosticadas, reduz a probabilidade de transmisso do vrus.
Outras informaes tambm podem ser encontradas no documento Recomendaes
para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV.

Caractersticas epidemiolgicas
Na primeira metade da dcada de 1980, a epidemia de HIV/aids manteve-se basicamente restrita s regies metropolitanas do Sudeste e Sul do pas. As principais vias de
transmisso eram: sexual, entre HSH; sangunea, por transfuso de sangue e hemoderivados; e pelo uso de drogas injetveis mediante o compartilhamento de seringas. Nesse perodo, a velocidade de crescimento da incidncia e as taxas de mortalidade eram elevadas, e
a estrutura assistencial para a aids encontrava-se em fase de implantao e implementao,
tendo sido priorizadas medidas dirigidas melhoria da qualidade e controle do sangue e
seus derivados. Como consequncia imediata dessas medidas, observou-se uma diminuio drstica de casos de aids entre hemoflicos e transfundidos.
Nos ltimos anos da dcada de 1980 e incio dos anos 1990, a epidemia assumiu outro
perfil. A transmisso heterossexual passou a ser a principal via de transmisso do HIV
e apresenta tendncia de crescimento em anos recentes, acompanhada de uma expressiva participao das mulheres na dinmica da epidemia. Observou-se ainda, na dcada de
1990, um processo de interiorizao e pauperizao da epidemia, que, tendo se iniciado nos
estratos sociais de maior escolaridade, avanou nos de menor escolaridade.
De acordo com parmetros estabelecidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS),
a epidemia de HIV/aids no pas concentrada, ou seja, apresenta taxa de prevalncia da
infeco pelo HIV menor que 1% entre parturientes residentes em reas urbanas e maior
que 5% em subgrupos populacionais sob maior risco para infeco pelo HIV, sendo de
5,9% entre usurios de drogas ilcitas, de 10,5% entre homens que fazem sexo com homens
(HSH) e de 4,9% entre mulheres profissionais do sexo. A taxa de prevalncia da infeco

298

Infeco pelo HIV e Aids

pelo HIV, no pas, na populao de 15 a 49 anos, mantm-se estvel em aproximadamente

0,6% desde 2004, sendo 0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os homens.
Dados mostram que HSH, diagnosticados com aids e que fazem parte da subcategoria
de exposio bissexual, podem servir de ponte da infeco para mulheres. Outra populao que deve ser mencionada, por tambm desempenhar um papel de ponte de disseminao do HIV na populao geral, so os usurios de drogas injetveis (UDI).
Os dados epidemiolgicos referentes ao HIV e aids no Brasil podem ser encontrados
na pgina do Boletim Epidemiolgico.

Vigilncia epidemiolgica
No Brasil, desde os anos de 1980, a vigilncia epidemiolgica da aids baseada na
notificao compulsria de casos.
A notificao compulsria da infeco pelo HIV permite caracterizar e monitorar tendncias, perfil epidemiolgico, riscos e vulnerabilidades na populao infectada, com vistas
a aprimorar a poltica pblica de enfrentamento da epidemia.
A vigilncia da infeco pelo HIV e da aids est baseada num modelo de vigilncia dos
eventos: infeco pelo HIV, adoecimento (aids), e bito, por meio de sistemas de informao de rotina e de estudos seccionais e longitudinais.
A vigilncia epidemiolgica do HIV e da aids baseia-se em dados fornecidos pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), e em registros de bitos, do Sistema
de Informaes sobre Mortalidade (SIM), e do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel) e do Sistema de Controle Logstico de Medicamentos (Siclom).

Objetivo
Monitorar o comportamento do HIV/aids e seus fatores condicionantes e determinantes, com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e avaliar
o seu impacto.

Definio de caso
r
%FOJP
EF
DBTP
EF
JOGFDP
QFMP
)*7
FN
JOEJWEVPT
DPN
NFOPT
EF

BOPT
EF

JEBEF
m
UPEP
JOEJWEVP
EJBHOPTUJDBEP
DPN
JOGFDP
QFMP
)*7
TFHVJOEP
PT
VYPgramas vigentes.


1BSB
JOEJWEVPT
DPN
JEBEF
JHVBM
PV
JOGFSJPS
B

NFTFT
m
DIFDBS
4VQMFNFOUP
*
EB

publicao Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV (2010).


1BSB
JOEJWEVPT
DPN
JEBEF
TVQFSJPS
B

NFTFT
F
JOGFSJPS
B

BOPT
m
DIFDBS

Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013 e Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV (2013).
r
%FOJP
EF
DBTP
EF
JOGFDP
QFMP
)*7
FN
JOEJWEVPT
DPN

BOPT
PV
NBJT
EF

JEBEF
m
UPEP
JOEJWEVP
DPN

BOPT
PV
NBJT
EF
JEBEF
EJBHOPTUJDBEP
DPN
JOGFDP

pelo HIV, seguindo os fluxogramas vigentes no Manual tcnico para o diagnstico

299

Guia de Vigilncia em Sade

da infeco pelo HIV (2013), de acordo com a Portaria SVS/MS n 29, de 17 de

dezembro de 2013 (Figuras 3, 4, 5, 6 e 7 deste guia).
r

$SJUSJP
FYDFQDJPOBM
CJUP
m
UPEP
CJUP
DPN
NFOP
EF
JOGFDP
QFMP
)*7
PV
UFSmos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito e investigao epidemiolgica inconclusiva.
Definio de casos de aids para fins de
vigilncia epidemiolgica (Quadros 1, 2, 3, 4, 5 e 6)
Quadro 1 Critrios de definio de casos de Aids em indivduos com 13 anos de
idade ou mais
1. Critrio Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adaptado Reviso 2013
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido)
ou virolgico, normatizados pelo Ministrio da Sade
+
Evidncia de imunodeficincia: diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de aids
(Quadro 2)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+<350clulas/mm3
2. Critrio Rio de Janeiro/Caracas
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio, e teste rpido)
ou virolgico, normatizados pelo Ministrio da Sadea
+
Somatrio de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com a escala de sinais, sintomas ou doenas (Quadro 3)
3. Critrio excepcional bitob
Meno de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes)
e de doena indicativa/presuntiva de aids em algum campo da Declarao de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio, e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da
Sade, ver o item Diagnstico da infeco pelo HIV na Portaria SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013.
b
Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de
notificao e de investigao aquela em que o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja,
tenha evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse caso, a data do diagnstico igual do bito.
a

300

Infeco pelo HIV e Aids

Quadro 2 m Doenas indicativas de aids: diagnsticos definitivo e/ou presuntivo

Diagnstico definitivo

Diagnstico presuntivo

Candidose de traqueia, brnquios ou pulmes

Candidose do esfago

Cncer cervical invasivo

Citomegalovirose sistmica (em

qualquer outro local, exceto
fgado, bao e linfonodos)

Criptococose extrapulmonar
Criptosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)
Coccidioidomicose, disseminada ou extrapulmonar
Histoplasmose disseminada (localizada em quaisquer rgos e no
exclusivamente nos pulmes ou linfonodos cervicais ou hilares; ou em um
desses rgos associado a qualquer outra localizao)
Isosporidiose intestinal crnica (perodo superior a 1 ms)
Linfoma primrio do crebro (em qualquer idade)
Linfoma no-Hodgkin de clulas B (fentipo imunolgico desconhecido)
e outros linfomas dos seguintes tipos histolgicos: linfoma maligno de
clulas grandes ou pequenas no clivadas (tipo Burkitt ou no-Burkitt)
e linfoma maligno imunoblstico sem outra especificao (termos
anlogos: sarcoma imunoblstico, linfoma maligno de clulas grandes ou
linfoma imunoblstico)
Sepse recorrente por Salmonella (no tifoide)
Reativao de doena de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite)

Retinite por citomegalovrus

Herpes simples mucocutneo
(perodo superior a 1 ms)
Leucoencefalopatia multifocal
progressiva
Pneumonia por Pneumocystis
jirovecii
Toxoplasmose cerebral
Micobacteriose disseminada
(exceto tuberculose ou hansenase
em rgos outros que no os
pulmes, pele ou linfonodos
cervicais ou hilares; ou em
um desses rgos associado a
qualquer outra localizao).

Quadro 3 m Escala com a pontuao para cada sinal, sintoma ou doena do Critrio
Rio de Janeiro/Caracas
Escala de sinais, sintomas ou doenas
Sinais/sintomas/
doenas

Anemia e/ou
linfopenia e/ou
trombocitopenia

Descrio

Pontos

Anemia: hematcrito inferior a 30% em homens e 25% em mulheres; ou

hemoglobina inferior a 6,8mmol/L (menos de 11,0g/dL) em homens e inferior
a 6,2mmol/L (menos de 10g/dL) em mulheres
Linfopenia: contagem absoluta de linfcitos inferior a 1 x 109/L (menos de
1.000 clulas/mm3)

Trombocitopenia: contagem de plaquetas inferior a 100 x 109/L (menos de

100.000 clulas/mm3)
Astenia

Por um perodo igual ou superior a 1 ms, excluda a tuberculose como causa

bsica

Caquexia

Perda de peso involuntria superior a 10% do peso habitual do paciente com

ou sem emaciao, excluda a tuberculose como causa bsica

Dermatite
persistente

Leses eczematosas localizadas ou generalizadas de evoluo crnica, leses

papulovesiculosas disseminadas sem etiologia definida ou micoses superficiais
de evoluo crnica resistentes ao tratamento habitual

Diarreia

Constante ou intermitente, por um perodo igual ou superior a 1 ms

Febre

Igual ou superior a 38C, de forma constante ou intermitente, por um perodo

igual ou superior a 1 ms, excluda a tuberculose como causa bsica

Linfadenopatia

Maior ou igual a 1cm, acometendo dois ou mais stios extrainguinais, por um

perodo igual ou superior a 1 ms

Tosse

Tosse persistente associada ou no a qualquer pneumonia (exceto

tuberculose) ou pneumonite, determinadas radiologicamente ou por qualquer
outro mtodo diagnstico

2
Continua

301

Guia de Vigilncia em Sade

continuao
Escala de sinais, sintomas ou doenas
Sinais/sintomas/
doenas
Candidose oral ou
leucoplasia pilosa

Descrio

Pontos

Candidose oral: inspeo macroscpica de placas brancas removveis em base

eritematosa ou pela inspeo microscpica de material obtido da mucosa oral
com achados caractersticos

Leucoplasia pilosa: placas brancas no removveis na lngua

Disfuno do
sistema nervoso
central

Confuso mental, demncia, diminuio do nvel de conscincia, convulses,

encefalite, meningites de qualquer etiologia conhecida (exceto a por
Cryptococcus neoformans) ou desconhecida, mielites e/ou testes cerebelares
anormais, excludas as disfunes originadas por causas externas

Herpes-zster em
indivduo com at
60 anos de idade

Leses dermatolgicas em diferentes fases de evoluo, precedidas e/ou

acompanhadas por dor, acometendo um ou mais dermtomos

Tuberculose
pulmonar, pleural
ou de linfonodos
localizados numa
nica regio

Tuberculose de linfonodos com localizao nica, pleural, pulmonar no

especificada ou cavitria diagnosticada por padro radiolgico especfico,
inspeo microscpica (histologia ou citologia), cultura ou deteco de
antgeno em material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos
desse tecido

Outras formas de
tuberculose

Tuberculose de linfonodos localizados em mais de uma cadeia, disseminada,

atpica ou extrapulmonar diagnosticada por padro radiolgico especfico
(miliar, infiltrado intersticial, no cavitrio) e/ou inspeo microscpica
(histologia ou citologia), pesquisa direta, cultura ou deteco de antgeno em
material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos desse tecido

10

Sarcoma de
Kaposi

Diagnstico definitivo (inspeo microscpica: histologia ou citologia) ou

presuntivo (reconhecimento macroscpico de ndulos, tumoraes e/ou
placas eritematosas/violceas caractersticas na pele e/ou mucosas)

10

Quadro 4 Critrios de definio de casos de aids em crianas menores de 13 anos

de idade
1. Critrio CDC adaptado Reviso 2013
Evidncia de diagnstico de infeco pelo HIV por teste sorolgico (de triagem, confirmatrio e teste rpido)
ou virolgico, normatizados pelo Ministrio da Sadea de acordo com idade atual da crianab
+
Diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de imunodeficincia de carter moderado ou grave
(Quadro 5)
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+ menor do que o esperado para a idade atual da criana (Quadro 6)
Critrio excepcional bitoc
Meno de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declarao de bito
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) e de doena indicativa/presuntiva de aids em algum
campo da Declarao de bito
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
Para a lista completa de testes sorolgicos (de triagem, confirmatrio e teste rpido) e virolgicos normatizados pelo Ministrio da
Sade, ver o documento Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV.
b
Suplemento I da publicao Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV (2010).
c
Investigao epidemiolgica inconclusiva aquela em que, aps a busca em pronturios, o caso no puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critrios principais, pela falta de registro de dados clnicos/laboratoriais. A data do diagnstico na ficha de
notificao e de investigao aquela em que o indivduo se enquadra em um dos critrios de definio de caso de aids, ou seja,
tenha evidncia clnica e laboratorial, exceto no critrio bito. Nesse caso, a data do diagnstico igual do bito.
a

302

Infeco pelo HIV e Aids

Quadro 5 Doenas, sinais ou sintomas indicativos de imunodeficincia em

crianas menores de 13 anos de idade, diagnosticadas por mtodo definitivo (d) e
presuntivoa
Carter leve

Carter moderado

Carter grave

Aumento crnico da partida

Anemia por mais de 30

dias (d)

Candidose do esfago, traqueia (d),

brnquios (d) ou pulmo (d)

Candidose oral (d)

Citomegalovirose, exceto fgado, bao ou

linfonodos (maiores que 1 ms de idade)
(d)

Dermatite persistente
Esplenomegalia
Hepatomegalia

Diarreia recorrente ou
crnica (d)

Linfadenopatia (0,5cm em mais

de dois stios)

Febre persistente (superior

a 1 ms) (d)

Infeces persistentes ou
recorentes de vias areas
superiores (otite mdia e sinusite)

Gengivo-estomatite
herptica recorrente
Hepatite (d)
Herpes simples em
brnquios, pulmes ou
trato gastrointestinal
(antes de 1 ms de idade)
(d)
Herpes-zster (d)
Infeco por
citomegalovrus (antes de
1 ms de idade) (d)
Leiomiossarcoma (d)
Linfopenia (por mais de
30 dias) (d)

Coccidioidomicose, disseminada ou
extrapulmonar
Criptococose extrapulmonar (d)
Criptosporidiose (com diarreia por um
perodo superior a 1ms) (d)
Encefalopatia (determinada pelo HIV)
Herpes simples em brnquios, pulmes ou
trato gastrointestinal (d)
Herpes simples mucocutneo (perodo
superior a 1 ms, em crianas com mais
de 1 ms de idade)
Histoplasmose disseminada (d)
Infeces bacterianas graves, mltiplas ou
recorrentes (d)
Isosporidiose intestinal crnica (d)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Nefropatia

Linfoma de no-Hodgkin de clulas B e

outros linfomas dos tipos histolgicos,
linfoma maligno de clulas grandes ou
clivadas (Burkitt ou no-Burkitt), ou
linfoma malignoimunoblstico sem outra
especificao (d)

Nocardiose (d)

Linfoma primrio do crebro (d)

Pneumonia linfoide
intersticial

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii

Meningite bacteriana,
pneumonia ou sepse
Miorcardiopatia (d)

Toxoplamose (antes de 1
ms de idade)

Micobacteriose disseminada (exceto

tuberculose e hansenase e no em
pulmes, pele, linfonodos cervicais/hilares)

Trombocitopenia

Sarcoma de Kaposi

Tuberculose pulmonar

Sepse recorrente por Salmonella (no

tifoide) (d)

Varicela disseminada

Sndrome de emaciao
Toxoplasmose cerebral (em crianas com
mais de 1 ms de idade)
Tuberculose disseminada ou
extrapulmonar
A definio da gravidade das doenas, sinais e/ou sintomas corresponde s categorias da classificao clnica do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC, 1994).
a

303

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 6 Contagem de linfcitos T CD4+ de acordo com a idade da criana

Faixa etria

Contagem de linfcitos T CD4+ (% do total de linfcitos)

<12 meses

<1.500 clulas por mm3 (<25%)

De 1 a 5 anos

<1.000 clulas por mm3 (<25%)

De 6 a 12 anos

<500 clulas por mm3 (<25%)

Definio de casos de gestante/parturiente/purpera

com HIV para fins de vigilncia epidemiolgica
Toda mulher em que for detectada a infeco por HIV, ou aquela que j tenha o diagnstico confirmado de HIV ou aids, no momento da gestao, parto, ou puerprio.
Definio de casos de criana exposta
ao HIV para fins de vigilncia epidemiolgica
Toda criana nascida de me infectada, ou que tenha sido amamentada por mulher
infectada pelo HIV.

Notificao
A notificao de doenas constantes da Lista Nacional de Notificao Compulsria de
doenas, agravos e eventos de sade pblica obrigatria aos mdicos e outros profissionais
de sade que atuam na assistncia ao paciente, em conformidade com os Arts. 7 e 8 da Lei
n 6.259, de 30 de outubro de 1975.
A infeco pelo HIV est includa na Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria, alm dos casos de aids, gestantes/parturientes/purperas com HIV e de crianas expostas.
A notificao registrada no Sinan mediante o preenchimento das seguintes fichas:
r
Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes com 13 anos ou mais;
r
Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes Menores de 13 anos;
r
Ficha de Notificao/Investigao de Criana Exposta ao HIV; e
r
Ficha de Investigao de Gestante HIV+, utilizada para notificar casos de gestante,
parturiente e purpera.

Investigao
Roteiro da investigao
Para a investigao de casos de infeco pelo HIV/aids indispensvel o preenchimento de todos os campos das fichas do Sinan.
As informaes a serem coletadas durante a investigao incluem dados gerais do indivduo e do local de notificao do caso, antecedentes epidemiolgicos com nfase nos
comportamentos e vulnerabilidades, dados de laboratrio, e outros dados relacionados ao
critrio de definio de caso, ao tratamento e evoluo do caso. Para a investigao de
casos em crianas menores de 13 anos de idade, coletar os antecedentes epidemiolgicos da
me do individuo.

304

Infeco pelo HIV e Aids

Para a investigao de casos de HIV em gestante/parturiente/purpera com HIV e

criana exposta ao HIV, alm dos dados gerais da gestante/parturiente/purpera e do local
de notificao do caso, coletar os antecedentes epidemiolgicos da me da criana exposta
relacionados ao pr-natal e ao parto. Da criana exposta ao HIV devem ser coletados dados
gerais e outras informaes relacionadas profilaxia com antirretrovirais, diagnstico da
infeco e sua evoluo.
Para a coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, cuja investigao demanda o levantamento de dados comportamentais, da maior importncia a garantia do sigilo das informaes.
Quando houver suspeita de transmisso por transfuso de sangue e hemoderivados,
necessria uma investigao conjunta com a Vigilncia Sanitria, que inclui o rastreamento
da bolsa de sangue e hemoderivados e a identificao de doadores e outros receptores, para
a confirmao ou no dessa via de transmisso, impedindo a ocorrncia de novos casos.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
r
%FTFODBEFBS
B
JOWFTUJHBP
EBT
GPOUFT
EF
JOGFDP
F
USBOTNJTTP
DPNVOT
r
%FOJS
F
JOEJDBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
EB
USBOTNJTTP
QPS
NFJP
EBT
BFT
EF

preveno.
r
&WJUBS
B
EJTTFNJOBP
EB
EPFOB
r
1SFWFOJS
B
FWPMVP
QBSB
GPSNBT
NBJT
HSBWFT
EB
EPFOB

Estratgias
Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso sexual
Tendo em vista que o maior nmero de indivduos com HIV/aids no pas apresenta, como principal via de transmisso, a sexual, priorizam-se aes que enfatizem o uso
dos preservativos masculino e feminino nas relaes sexuais, como principal estratgia de
preveno. O uso do preservativo recomendado em todas as relaes sexuais e deve se
constituir no principal insumo nas aes de ateno bsica, nas clnicas de DST, nas aes
das organizaes da sociedade civil, nos centros de testagem e aconselhamento (CTA) e nos
servios que atendem pacientes com HIV/aids.
Em relao ao preservativo feminino, recomenda-se que as aes dirigidas s mulheres
adotem-no, prioritariamente, como insumo nas intervenes com profissionais do sexo e
mulheres soropositivas.
Medidas a serem adotadas para
preveno da transmisso em caso de violncia sexual
A quimioprofilaxia antirretroviral est recomendada em todos os casos de violncia
sexual com penetrao vaginal e/ou anal nas primeiras 72 horas aps a violncia. Mais
informaes podem ser obtidas no documento Recomendaes para terapia antirretroviral
FN
BEVMUPT
JOGFDUBEPT
QFMP
)*7
m

4VQMFNFOUP
***
m
5SBUBNFOUP
F
QSFWFOP.

305

Guia de Vigilncia em Sade

Medidas a serem adotadas em

gestante/parturiente/purpera com HIV e criana exposta

Aes de educao em sade

Devem ter incio no pr-natal, quando se esclarece gestante sobre os benefcios do
diagnstico precoce do HIV. Nesse sentido, os servios de pr-natal e de sade da mulher
devem disponibilizar o acesso ao teste anti-HIV e promover aes de aconselhamento.

Preveno da transmisso materno-infantil do HIV

Vrios so os fatores associados ao aumento do risco de transmisso do HIV, de me
para filho:
r
WJSBJT
DBSHB
WJSBM
HFOUJQP
F
GFOUJQP
WJSBM
F
SFTJTUODJB
WJSBM

r
NBUFSOPT
FTUBEP
DMOJDP
F
JNVOPMHJDP
QSFTFOB
EF
%45
F
PVUSBT
DPJOGFDFT
FTtado nutricional);
r
PCTUUSJDPT
EVSBP
EF
SVQUVSB
EBT
NFNCSBOBT
BNOJUJDBT
WJB
EP
QBSUP
QSFTFOB

de hemorragia intraparto);
r
JOFSFOUFT
BP
SFDNOBTDJEP
QSFNBUVSJEBEF
CBJYP
QFTP
BP
OBTDFS

r
BMFJUBNFOUP
NBUFSOP
m
BT
NVMIFSFT
QPSUBEPSBT
EP
)*7
EFWFN
TFS
BDPOTFMIBEBT
B

no amamentar e a lactao dever ser inibida; o aleitamento cruzado (amamentao por outra mulher) contraindicado.
As normas preconizadas para assistncia ao pr-natal e ao parto encontram-se disponveis no site www.aids.gov.br.
Investigao em criana exposta
Para a investigao da criana exposta, deve-se estar atento para os aspectos a seguir.
r
%BEPT
EF
JEFOUJDBP
F
SFTJEODJB
EB
HFTUBOUFQBSUVSJFOUFQVSQFSBOVUSJ[
EB

criana exposta.
r
*EFOUJDBP
EB
FWJEODJB
MBCPSBUPSJBM
F
JOGPSNBP
TPCSF
P
NPNFOUP
FN
RVF

foi realizada a coleta do material, no qual se evidenciou a infeco pelo HIV, na
gestante/parturiente/purpera/nutriz da criana exposta (considerar o primeiro
resultado reagente).
r
"WBMJBP
EP
QSPUPDPMP
EB
QSPMBYJB
OP
QSOBUBM
m
SFHJTUSBS
P
NPNFOUP
FN
RVF
GPJ

iniciado o pr-natal, se a gestante anteriormente gravidez j atendia ao critrio de
definio de caso de aids, se foi indicada profilaxia e se no foi feita.
r
"WBMJBP
EP
QSPUPDPMP
EB
QSPMBYJB
OP
QBSUP
m
JOGPSNBS
TPCSF
P
VTP
EB
QSPMBYJB

no pr-natal, verificar as condies clnicas da gestante no momento do parto, fazer
uso da profilaxia no parto e iniciar a profilaxia na criana.
r
"WBMJBP
EP
QSPUPDPMP
EB
QSPMBYJB
OB
DSJBOB
F
BDPNQBOIBNFOUP
m
BOPUBS
PT

dados de identificao da criana (nome, data de nascimento e sexo), a exposio
ao aleitamento materno ou cruzado, a concluso ou no da profilaxia e diagnstico
laboratorial (carga viral e sorologia).
r
%FWFS
TFS
SFHJTUSBEB
B
PDPSSODJB
EF
CJUP
SFMBDJPOBEP

BJET

306

Infeco pelo HIV e Aids

r
&ODFSSBNFOUP
EF
DBTP
m
P
DBTP

FODFSSBEP
DPN
B
DPOSNBP
EP
status sorolgico
da criana em at 18 meses:
- infectado
m
RVBOEP
FYJTUJSFN
EPJT
SFTVMUBEPT
EF
DBSHBT
WJSBJT
EFUFDUWFJT
PV
TPrologia reagente aps os 18 meses de vida;
- no infectado
m
RVBOEP
FYJTUJSFN
EPJT
SFTVMUBEPT
EF
DBSHBT
WJSBJT
JOEFUFDUWFJT

ou sorologia no reagente aos 18 meses de vida;
- indeterminado
m
RVBOEP
PT
SFTVMUBEPT
MBCPSBUPSJBJT
GPSFN
JODPODMVTJWPT
- perda de seguimento
m
RVBOEP
P
TFSWJP
QFSEF
DPOUBUP
DPN
B
DSJBOB
BOUFT
EB

concluso do diagnstico laboratorial;
- bito
m
RVBOEP
PDPSSJEP
EVSBOUF
P
QFSPEP
EF
BDPNQBOIBNFOUP
BOUFT
EB
EFfinio do status viral ou sorolgico da criana, independentemente de se esse
bito estava relacionado aids ou no.
Profilaxia da transmisso vertical
As gestantes portadoras do HIV devero iniciar a profilaxia da transmisso vertical a
partir da 14 semana, com terapia antirretroviral tripla. Para consultar as normas tcnicas
de profilaxia, ver a publicao Recomendaes para Profilaxia da Transmisso MaternoInfantil do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes.
Medidas a serem adotadas para
preveno da transmisso em usurios de drogas
A perspectiva de reduo de danos o pressuposto bsico para a interveno. Nesse
sentido, importante disponibilizar informao e orientao sobre os riscos de transmisso
e fornecer insumos de reduo de danos e preveno, tais como seringas e agulhas, preservativos e gel lubrificante. Alm disto, devem-se vincular os usurios de drogas s unidades
que promovem atividades de promoo sade, a partir dos programas de ateno bsica e
servios especficos de preveno, como os Centros de Testagem e Aconselhamento.
Medidas a serem adotadas para exposio ocupacional
Em caso de exposio ocupacional a material biolgico, observar as recomendaes
tcnicas contidas no documento Recomendaes para atendimento e acompanhamento de
exposio ocupacional a material biolgico: HIV e Hepatites B e C.
Medidas a serem adotadas para preveno da transmisso sangunea
r
Injees e instrumentos perfurocortantes
m
SFDPNFOEBFT
FTQFDDBT
EFWFN
TFS

seguidas, durante a realizao de procedimentos que envolvam a manipulao de
material perfurocortante:
- mxima ateno durante a realizao dos procedimentos;
- jamais utilizar os dedos como anteparo, durante a realizao de procedimentos
que envolvam materiais perfurocortantes;
- as agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da
seringa com as mos;

307

Guia de Vigilncia em Sade

- no utilizar agulhas para fixar papis;

- todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre
outros), mesmo que estril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes perfurao;
- os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos
acima do limite de dois teros de sua capacidade total e devem ser colocados
sempre prximos do local onde realizado o procedimento.
r
Transfuso de sangue e hemoderivados
m
UPEP
EPBEPS
EF
TBOHVF
EFWFS
TFS
DVJdadosamente triado, afastando aqueles em risco de infeco pelo HIV. Todo sangue
aceito para ser transfundido dever ser, obrigatoriamente, testado para deteco de
anticorpos anti-HIV. Essas medidas aumentam a segurana da transfuso de sangue, mas no eliminam totalmente o risco, em virtude do perodo de janela imunolgica. A conscientizao dos doadores, no sentido de autoavaliarem os riscos de
infeco pelo HIV a que porventura tenham sido expostos, constitui-se na melhor
medida de preveno da transmisso do HIV por essa via.
r
Doao de smen e rgos
m
B
USBOTNJTTP
EP
)*7
QFMB
EPBP
EF
SHPT
PV
Tmen deve ser prevenida pela triagem cuidadosa e testagem dos doadores.

Estratgias de preveno
As estratgias de preveno so conduzidas de acordo com as seguintes diretrizes:
r
FTUBCFMFDJNFOUP
EF
NPEFMPT
EF
JOUFSWFOP
RVF
QFSNJUBN
DPOTJEFSBS
PT
EJWFSTPT

grupos populacionais em relao sua situao de vulnerabilidade e risco;
r
GPSUBMFDJNFOUP
EB
DPNVOJEBEF
WJTBOEP
TVB
QBSUJDJQBP
OBT
BUJWJEBEFT
EF
QSPNPo de sade, de preveno, de adeso ao tratamento e de suporte social aos grupos
mais vulnerveis;
r
EFTFOWPMWJNFOUP
EF
QBSDFSJBT
WJTBOEP
BNQMJBS
B
BCSBOHODJB
EBT
BFT
EF
QSFWFOo infeco pelo HIV;
r
EJTUSJCVJP
EF
JOTVNPT
EF
QSFWFOP
QSFTFSWBUJWPT
NBTDVMJOPT
F
GFNJOJOPT

gel lubrificante, agulhas e seringas) e desenvolvimento de programas de reduo
de danos;
r
TVCTUJUVJP
EP
MFJUF
NBUFSOP
QPS
GSNVMB
QBSB
OVUSJP
JOGBOUJM
QBSB
MIPT
EF
NFT

portadoras do HIV (risco de transmisso materno-infantil).
Aes de educao em sade
As aes de educao em sade para preveno do HIV/aids so orientadas a partir
de avaliao das tendncias e caractersticas da epidemia, em cada local, e das condies
econmicas, sociais e culturais dos grupos mais afetados. Pautam-se pelas intervenes
voltadas, prioritria, mas no exclusivamente, para grupos mais vulnerveis, tais como profissionais do sexo, usurios de drogas (UD), homens que fazem sexo com homens (HSH),
pessoas que vivem com portadores de HIV/aids.

308

Infeco pelo HIV e Aids

Bibliografia
BASTOS, F. I. Taxas de infeco de HIV e sfilis e inventrio de conhecimento, atitudes
e prticas de risco relacionadas s infeces sexualmente transmissveis entre usurios de drogas em 10 municpios brasileiros. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos
infectados pelo HIV 2008
#SBTMJB


Q
4VQMFNFOUP
***
m
5SBUBNFOUP
F

preveno.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Critrios de definio de
casos de aids em adultos e crianas. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Doenas Infecciosas e
Parasitrias: guia de bolso. 7. ed. Braslia, 2008. 372 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual Tcnico para o
Diagnostico da Infeco pelo HIV. Braslia, 2013. 55 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos. Braslia, 2013.
216 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico:
HIV e Hepatites B e C. Braslia, 2009. 2011 p. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV. Braslia,
2009. 2011 p. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009. Braslia, 2011. 36 p. Suplemento II. Objetivos da terapia antirretroviral, recomendaes
de manejo da falha teraputica, critrios de indicao de inibidores da protease para
crianas e adolescentes. (Srie Manuais, n 85).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para
Profilaxia da Transmisso Materno-Infantil do HIV e Terapia Antirretroviral em
Gestantes. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009. Braslia, 2010. 72 p. Suplemento I
KERR, L. Comportamento, atitudes, prticas e prevalncia de HIV e sfilis entre homens
que fazem sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Braslia: Ministrio
da Sade, 2009. Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, AIDS e Hepatites
Virais.
SZWARCWALD, C. L. et al. HIV testing during pregnancy: use of secondary data to estimate 2006 test coverage and prevalence in Brazil. Braz. J. Infect. Dis., Salvador, v. 12,
n. 3, p. 167-172, 2008.

309

Hepatite Virais

HEPATITES VIRAIS
CID 10: B15 B19.9

Caractersticas gerais
Descrio
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes vrus hepatotrpicos que
apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais distintas. Possuem
distribuio universal e so observadas diferenas regionais de acordo com o agente
etiolgico.

Sinonmia
Tiria; amarelo.

Agentes etiolgicos
Os mais relevantes so os vrus A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV).
Esses vrus pertencem, respectivamente, s seguintes famlias: Picornaviridae, Hepadnaviridae, Flaviviridae, Deltaviridae e Hepeviridae.

Reservatrio
O ser humano o reservatrio de maior importncia epidemiolgica. Na hepatite E,
estudos mostram que sunos, roedores e aves tambm podem ser reservatrios.

Modo de transmisso
As hepatites virais A e E so transmitidas pela via fecal-oral e esto relacionadas s
condies de saneamento bsico, higiene pessoal, qualidade da gua e dos alimentos.
As hepatites virais B, C e D so transmitidas pelo sangue (via parenteral, percutnea
e vertical), esperma e secreo vaginal (via sexual). A transmisso pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos contaminados, como lminas de barbear e de depilar, escovas de
dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para colocao de piercing e
para confeco de tatuagens, materiais para escarificao da pele para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis, inalveis (cocana) e pipadas (crack). Pode ocorrer
a transmisso tambm em acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos
cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso, endoscopia, entre outros, quando as
normas de biossegurana no so aplicadas.
A transmisso vertical pode ocorrer no momento do parto. O risco maior para
hepatite B, ocorrendo em 70 a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicao viral. Na hepatite C, a transmisso vertical menos frequente e, apesar da possibilidade
de transmisso pelo aleitamento materno, no h evidncias conclusivas de aumento do
risco infeco.

311

Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de incubao
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).

Perodo de transmissibilidade
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).
Quadro 1 Principais caractersticas dos vrus que causam a hepatite
Agentes
etiolgicos

Genomas

Modos de
transmisso

Vrus da
hepatite A
(HAV)

RNA

Fecal-oral

Vrus da
hepatite B
(HBV)

Sexual
DNA

Parenteral
Percutnea
Vertical

Vrus da
hepatite C
(HCV)

Perodo de
incubao

Perodo de
transmissibilidade

15-45 dias

Duas semanas antes do incio

dos sintomas at o final da 2
semana da doena

(mdia de 30 dias)

30-180 dias
(mdia de 60 a 90
dias)

Sexual
RNA

Parenteral

15-150 dias

Percutnea

(mdia de 50 dias)

Vertical

Vrus da
hepatite D
(HDV)

Sexual
RNA

Parenteral
Percutnea
Vertical

Vrus da
hepatite E
(HEV)

RNA

Fecal-oral

30-180 dias
Esse perodo
menor na
superinfeco

14-60 dias
(mdia de 42 dias)

De duas a 3 semanas antes

dos primeiros sintomas, se
mantendo enquanto o HBsAg
estiver detectvel. O portador
crnico pode transmitir o HBV
durante vrios anos
Uma semana antes do
incio dos sintomas, se
mantendo enquanto o
paciente apresentar HCV-RNA
detectvel
Na superinfeco, de duas a 3
semanas antes dos primeiros
sintomas, se mantendo
enquanto o HBsAg estiver
detectvel. Na coinfeco,
uma semana antes do incio
dos sintomas, e se mantendo
enquanto o HBsAg estiver
detectvel
Duas semanas antes do incio
dos sintomas at o final da 2
semana da doena

No caso da hepatite B, os pacientes com HBeAg (marcador de replicao viral)

reagente tm maior risco de transmisso do HBV do que pacientes HBeAg no
reagentes.
Na hepatite C, a presena do HCV-RNA, que determina a condio de viremia do
HCV, indica o risco de transmisso da hepatite C. Alguns estudos indicam que a
carga viral do HCV diretamente proporcional ao risco de transmisso do vrus. Em
gestantes coinfectadas pelo HCV e HIV, a chance de transmisso vertical maior do
que em gestantes infectadas apenas pelo HCV.

312

Hepatite Virais

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

A suscetibilidade varia de acordo com o agente etiolgico.
r Hepatite A so suscetveis os indivduos sorologicamente negativos para o antiHAV IgG. A imunidade duradoura e especfica e pode ser adquirida pela infeco
com o vrus ou pela vacina, sendo essas formas indistinguveis ao perfil sorolgico.
r

Hepatite B so suscetveis os indivduos com perfil sorolgico HBsAg, anti-HBc
e anti-HBs negativos, concomitantemente. A imunidade adquirida naturalmente
estabelecida pela presena do anti-HBc e anti-HBs reagentes. Eventualmente, o antiHBc pode ser o nico indicador da imunidade natural detectvel, pois, com o tempo, os nveis de anti-HBs podem tornar-se indetectveis. A vacina contra a hepatite
B induz formao do anti-HBs isoladamente.
r

Hepatite C so suscetveis os indivduos com perfil sorolgico anti-HCV negativo.
O indivduo infectado pelo vrus C apresenta sorologia anti-HCV reagente por um
perodo indefinido, porm esse padro no distingue se houve resoluo da infeco
ou se o indivduo tornou-se portador crnico. No existe vacina para a hepatite C.
r

Hepatite D (Delta) como o HDV defectivo e necessita do antgeno de superfcie do
HBV para causar infeco e se replicar, os indivduos suscetveis hepatite B tambm
o so para a hepatite D. Assim, h situaes em que os suscetveis infeco pelo HBV
com perfil sorolgico HBsAg, anti-HBc e anti-HBs negativos, concomitantemente,
possuem o risco de sofrerem a infeco simultnea por ambos os vrus. Aqueles indivduos que se encontram infectados cronicamente pelo HBV so suscetveis ao HDV.
A imunidade para a hepatite D pode ser conferida indiretamente pela vacina contra a
hepatite B.
r

Hepatite E so suscetveis os indivduos sorologicamente negativos para o antiHEV IgG. A infeco no confere imunidade duradoura. No existe vacina para a
hepatite E.

Manifestaes clnicas
Aps entrar em contato com o vrus, o individuo pode desenvolver hepatite aguda oligo/assintomtica ou sintomtica. Esse quadro agudo pode ocorrer na infeco por qualquer
um dos vrus e possui seus aspectos clnicos e virolgicos limitados aos primeiros 6 meses.

Hepatite aguda
r

Perodo prodrmico ou pr-ictrico ocorre aps o perodo de incubao do
agente etiolgico e anteriormente ao aparecimento da ictercia. Os sintomas so
inespecficos: anorexia, nuseas, vmitos, diarreia ou, raramente, constipao, febre
baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga, averso ao paladar e/ou olfato, mialgia,
fotofobia, desconforto no hipocndrio direito, urticria, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular.
r

Fase ictrica com o aparecimento da ictercia, em geral, h diminuio dos sintomas
prodrmicos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia.

313

Guia de Vigilncia em Sade

r

Fase de convalescena segue-se ao desaparecimento da ictercia. A recuperao

completa ocorre aps algumas semanas, mas a fraqueza e o cansao podem persistir
por vrios meses.

Hepatite crnica
Os vrus B, C e D so os que costumam causar doena crnica (persistncia do vrus
aps 6 meses), e esta pode cursar de forma oligo/assintomtica ou sintomtica. Nesses casos, os indivduos apresentam sinais histolgicos de leso heptica (inflamao, com ou
sem fibrose) e marcadores sorolgicos ou virolgicos de replicao viral.
Indivduos com infeco crnica, que no apresentam manifestaes clnicas, com replicao viral baixa ou ausente e que no apresentam evidncias de alteraes graves histologia heptica, so considerados portadores assintomticos. Nessas situaes, a evoluo
tende a ser benigna. Contudo, eles so capazes de transmitir hepatite e tm importncia
epidemiolgica na propagao da endemia.

Hepatite fulminante
Termo utilizado para designar a insuficincia heptica aguda, caracterizada pelo surgimento de ictercia, coagulopatia e encefalopatia heptica em um intervalo de at 8 semanas. Trata-se
de uma condio rara e potencialmente fatal, cuja letalidade elevada (40 a 80% dos casos).
Basicamente, a fisiopatologia est relacionada degenerao e necrose macia dos hepatcitos. O quadro neurolgico progride para o coma ao longo de poucos dias aps a
apresentao inicial.

Complicaes
Nos casos crnicos das hepatites B, C e D pode ocorrer cirrose heptica e suas complicaes, alm de carcinoma hepatocelular.
O risco de cronificao pelo vrus B depende da idade na qual ocorre a infeco. Em
menores de 1 ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos o risco varia entre 20 e 50%, e em adultos
de cerca de 10%. Para o vrus C, a taxa de cronificao varia entre 60 e 90%, sendo maior em
funo de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficincias, idade maior
que 40 anos). Na hepatite D, a cronicidade elevada na superinfeco, chegando a mais de
70% dos casos e menor na coinfeco, por volta de 5%.

Diagnstico
Diagnstico clnico
A anamnese do paciente fundamental para estabelecer as hipteses diagnsticas e
direcionar a pesquisa laboratorial na suspeita de hepatites virais. Deve ser realizada avaliando-se a faixa etria, a histria pregressa e a presena de fatores de risco, como o comparti-

314

Hepatite Virais

lhamento de acessrios no uso de drogas injetveis, inaladas ou pipadas, prtica sexual no

segura, convivncia intradomiciliar e intrainstitucional com pacientes portadores de hepatite, condies sanitrias, ambientais e de higiene, entre outros. Contudo, convm lembrar
que no possvel determinar a etiologia de uma hepatite aguda apenas com base em dados
clnicos e epidemiolgicos, exceto em casos e surtos de hepatite A.

Diagnstico laboratorial
Exames inespecficos
r

Aminotransferases (transaminases) a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e
a alanino aminotransferase (ALT/TGP) so marcadores de agresso hepatocelular.
Nas formas agudas, chegam a atingir, habitualmente, valores at 25 a 100 vezes acima do normal, embora alguns pacientes apresentem nveis bem mais baixos, principalmente na hepatite C. Em geral, essas enzimas comeam a elevar-se uma semana
antes do incio da ictercia e se normalizam em cerca de 3 a 6 semanas de curso
clnico da doena. Nas formas crnicas, na maioria das vezes, elas no ultrapassam
15 vezes o valor normal e, por vezes, em indivduos assintomticos, o nico exame
laboratorial sugestivo de doena heptica.
r

Bilirrubinas elevam-se aps o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcanar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da frao no conjugada (indireta), quanto da conjugada (direta), essa ltima apresenta-se predominante. Na urina, pode ser detectada precocemente, antes
mesmo do surgimento da ictercia.
Outros exames auxiliam na avaliao da funo heptica, como: dosagem de protenas
sricas, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase (GGT), atividade de protrombina, alfafetoprotena e contagem de leuccitos e plaquetas.
Provas especficas
Com base na histria clnica e epidemiolgica, recomenda-se a pesquisa inicial dos
marcadores sorolgicos e virolgicos.
r

Hepatite A (Quadro 2)
- Anti-HAV IgM a presena deste marcador define o diagnstico de hepatite
aguda A. detectado a partir do 2o dia do incio dos sintomas da doena e comea a declinar aps a 2a semana, desaparecendo aps 3 meses.
- Anti-HAV IgG este marcador est presente na fase de convalescena e persiste
indefinidamente, proporcionando imunidade especfica. um importante marcador epidemiolgico por demonstrar a prevalncia de contato com o HAV em
determinada populao.
- Anti-HAV Total um anticorpo contra o vrus da hepatite A das classes IgM
e IgG.

315

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 2 Interpretao dos marcadores sorolgicos da hepatite A

Interpretao

Anti-HAV total

Anti-HAV IgM

(+)

(+)

Infeco passada/imunidade (por contato

prvio com o HAV ou por vacina)

(+)

()

Suscetvel

()

()

Hepatite aguda pelo HAV

Infeco recente

r

Hepatite B (Quadros 3 e 4)
- HBsAg (antgeno de superfcie do HBV) pode ser detectado por meio do teste
rpido. o primeiro marcador da infeco, detectvel em torno de 30 a 45 dias, e
pode permanecer por at 120 dias nos casos de hepatite aguda. Ao persistir alm
de 6 meses, caracteriza a infeco crnica.
- Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo do
HBV) um marcador de infeco recente, geralmente surge 30 dias aps o
aparecimento do HBsAg e encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco e,
portanto, confirma o diagnstico de hepatite B aguda.
- Anti-HBc Total um anticorpo contra o antgeno do ncleo do HBV das classes IgM e IgG.
- Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do HBV) o nico
marcador que confere imunidade ao HBV. Est presente no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas vacinadas.
- HBV-DNA (DNA do HBV) detecta a carga viral. utilizado na indicao e
acompanhamento de tratamento e identificao de mutaes do vrus B.
- HBeAg antgeno da partcula e do vrus da hepatite B.
- Anti-HBe anticorpo especfico contra o antgeno e do vrus da hepatite B.
Quadro 3 Conduta frente aos marcadores sorolgicos para triagem de hepatite B
Interpretao/conduta
Incio de fase aguda
Necessrio repetir sorologia aps 30 dias
Hepatite aguda ou crnica
Solicitar anti-HBc IgM
Cura (desaparecimento do HBsAg)
Solicitar Anti-HBs
Suscetvel

316

HBsAg

Anti-HBc total

(+)

()

(+)

(+)

()

(+)

()

()

Hepatite Virais

Quadro 4 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite B

Condio de
caso

HBsAg

Anti-HBc
total

Anti-HBc
IgM

HBeAg

Anti-HBe

Anti-HBs

Suscetvel

()

()

()

()

()

()

Perodo de
incubao

(+/)

()

()

()

()

()

Hepatite B aguda

(+)

(+)

(+)

(+/)

(+/)

()

Final da fase
aguda

()

(+)

()

()

(+)

()

Hepatite B crnica

(+)

(+)

()

(+/)

(+/)

()

Hepatite B
curada

()

(+)

()

()

(+/)

(+)

Imunizado por
vacinao

()

()

()

()

()

(+)

Em alguns casos de hepatite B curada, o anti-HBs no detectado por estar em baixos ttulos.

r
Hepatite C
- Anti-HCV (anticorpo contra o HCV) pode ser detectado por meio do teste
rpido. o marcador que indica contato prvio com o vrus. detectado na
infeco aguda ou crnica e no paciente curado, no diferenciando, portanto, a
fase da doena. Aps a infeco, esse marcador demora de 8 a 12 semanas para
ser detectado, mantendo-se reagente indefinidamente.
- HCV-RNA (RNA do HCV) utilizado para comprovar a presena do vrus.
Pode ser detectado entre uma a duas semanas aps a infeco. Quando no detectado, pode indicar a cura ou resposta sustentada ao tratamento.
r
Hepatite D (Quadro 5)
- Anti-HDV total determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG contra o HDV.
- HDV-RNA utilizado como marcador de replicao viral tanto na fase aguda
como na fase crnica da doena e como controle de tratamento. Pode ser detectado 14 dias aps a infeco.
Na infeco pelo vrus da hepatite D, observam-se as formas de ocorrncia a seguir:
r

Superinfeco portador crnico do HBV infectado pelo vrus delta.
r
Coinfeco infeco simultnea pelo HBV e delta em indivduo suscetvel.
Quadro 5 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite D
Formas

HBsAg

Anti-HBc total

Anti-HBcIgM

Anti-HDV total

Anti-HBs

Coinfeco

(+)

(+)

(+)

(+)

()

Superinfeco

(+)

(+)

()

(+)

()

Cura

()

(+)

()

(+)

(+)

317

Guia de Vigilncia em Sade

r

Hepatite E (Quadro 6)
- Anti-HEV IgM anticorpo especfico para hepatite E em todos os indivduos
infectados recentemente. Torna-se positivo de 4 a 5 dias aps incio dos sintomas,
desaparecendo de 4 a 5 meses depois.
- Anti-HEV IgG anticorpo indicativo de infeco pelo vrus da hepatite E no
passado. Est presente na fase de convalescena e persiste indefinidamente.
- Anti-HEV Total um anticorpo contra o vrus da hepatite E das classes IgM
e IgG.
Quadro 6 Interpretao dos resultados sorolgicos para hepatite E
Interpretao

Anti-HEV total

Anti-HEV IgM

(+)

(+)

Infeco passada/imunidade

(+)

()

Suscetvel

()

()

Hepatite E aguda
Infeco recente

Diagnstico diferencial
O perfil epidemiolgico da regio e a sazonalidade orientam sobre as doenas que devem ser consideradas no diagnstico diferencial. No perodo prodrmico, as principais so:
mononucleose infecciosa (causada pelo vrus Epstein Barr), toxoplasmose, citomegalovirose e outras viroses, nas quais, geralmente, o aumento das aminotransferases no ultrapassa
500UI/L. No perodo ictrico, devem-se considerar: leptospirose, febre amarela, malria e
dengue hemorrgica. H, tambm, outros tipos de hepatite, como: hepatite alcolica, medicamentosa, autoimune ou transinfecciosa (acompanha infeces generalizadas, como
sepse). As ictercias hemolticas (como anemia falciforme) e a colestase extra-heptica por
obstruo mecnica das vias biliares (ocasionada por tumores, clculo de vias biliares, adenomegalias abdominais) tambm devem ser consideradas na definio diagnstica.

Tratamento
Hepatite aguda
No existe tratamento especfico para as formas agudas, exceto para hepatite C. Para
as demais hepatites, se necessrio, apenas tratamento sintomtico para nuseas, vmitos e
prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at a normalizao das aminotransferases. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool.

Hepatite crnica
A deciso de iniciar o tratamento deve considerar o risco de progresso da doena, a
probabilidade de resposta teraputica, os eventos adversos do tratamento e a presena de
comorbidades.
A forma aguda da hepatite C e as formas crnicas das hepatites B, C e D tm diretrizes
clnico-teraputicas definidas e atualizadas, e podem ser encontradas nos seguintes docu-

318

Hepatite Virais

mentos: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite Viral C e Coinfeces; e

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Viral Crnica B
e Coinfeces.

Prognstico
Hepatite A
Geralmente, aps 3 meses o paciente est recuperado. Apesar de no haver forma crnica da doena, h a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manuteno
das aminotransferases em nveis elevados, por vrios meses. A forma fulminante, apesar de
rara (menos que 0,1 a 0,4% dos casos), apresenta prognstico ruim. O quadro clnico mais
intenso medida que aumenta a idade do paciente.

Hepatite B
A hepatite B aguda normalmente tem um bom prognstico, com resoluo da infeco
em cerca de 90 a 95% dos casos. Menos de 1% poder evoluir para hepatite fulminante. Cerca
de 10% persistiro HBsAg reagentes por mais de 6 meses, caracterizando a hepatite crnica.
Parte dos pacientes com hepatite crnica evoluiro para cirrose e outros podero desenvolver
carcinoma hepatocelular sem, necessariamente, terem apresentado cirrose heptica.

Hepatite C
Na ausncia de tratamento, ocorre a cronificao em 60 a 90% dos casos. Em mdia
20% podem evoluir para cirrose em um perodo de 20 a 30 anos e 1 a 5% evoluem para
carcinoma hepatocelular. O uso concomitante de bebida alcolica, em pacientes portadores
do HCV, determina maior propenso para desenvolver cirrose heptica.

Hepatite D
Na superinfeco, o ndice de cronicidade significativamente maior (70%), se comparado ao que ocorre na coinfeco (5%). Na coinfeco, pode haver uma taxa maior de
casos de hepatite fulminante. J a superinfeco determina, muitas vezes, uma evoluo
mais rpida para cirrose.

Hepatite E
No h relato de evoluo para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes,
porm, a hepatite mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalidade em gestantes pode chegar a 25%, especialmente no 3 trimestre, podendo ocorrer, em
qualquer perodo da gestao, abortos e mortes intrauterinas.

Caractersticas epidemiolgicas
Por representarem um problema de sade pblica no Brasil, as hepatites virais so de
notificao compulsria desde o ano de 1996. No Brasil e no mundo, o comportamento

319

Guia de Vigilncia em Sade

das hepatites virais tem apresentado grandes mudanas nos ltimos anos. A melhoria das
condies de higiene e de saneamento bsico das populaes, a vacinao contra a hepatite
B e as novas tcnicas moleculares de diagnstico do vrus da hepatite C constituem fatores
importantes que se vinculam s transformaes no perfil dessas doenas.
A heterogeneidade socioeconmica, a distribuio irregular dos servios de sade, a
incorporao desigual de tecnologia avanada para diagnstico e tratamento de enfermidades, so elementos importantes que devem ser considerados na avaliao do processo
endemo-epidmico das hepatites virais no Brasil.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivo geral
Monitorar o comportamento das hepatites virais e seus fatores condicionantes e determinantes, com a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e
avaliar o seu impacto.

Definio de caso
Caso confirmado de hepatite A
r

*OEJWEVP
RVF
BQSFTFOUF
BOUJ)"7
*H.
SFBHFOUF
r
*OEJWEVP
DPN
TVTQFJUB
DMOJDB
RVF
BQSFTFOUF
WODVMP
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DPN
DBTP
DPOfirmado laboratorialmente (anti-HAV IgM reagente) de hepatite A.
r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
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DPN
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EF
IFQBUJUF
"
OB
EFDMBSBP
EF
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r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
CJUP
DPN
NFOP
EF
IFQBUJUF
TFN
FUJPMPHJB
FTQFDJGJDBEB

na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite A aps investigao.
Caso confirmado de hepatite B
r

*OEJWEVP
RVF
BQSFTFOUF
VN
PV
NBJT
EPT
NBSDBEPSFT
SFBHFOUFT
PV
FYBNF
EF
CJPMPHJB

molecular para hepatite B, conforme listado abaixo:
- HBsAg reagente;
- anti-HBc IgM reagente;
- HBV-DNA detectvel.
r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
CJUP
DPN
NFOP
EF
IFQBUJUF
#
OB
EFDMBSBP
EF
CJUP
r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
CJUP
DPN
NFOP
EF
IFQBUJUF
TFN
FUJPMPHJB
FTQFDJGJDBEB

na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite B aps investigao.
Caso confirmado de hepatite C
r
*OEJWEVP
RVF
BQSFTFOUF
VN
PV
NBJT
EPT
NBSDBEPSFT
SFBHFOUFT
PV
FYBNF
EF
CJPMPHJB

molecular para hepatite C, conforme listado abaixo:
- anti-HCV reagente;
- HCV-RNA detectvel.

320

Hepatite Virais

r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
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DPN
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EF
IFQBUJUF
$
OB
EFDMBSBP
EF
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r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
CJUP
DPN
NFOP
EF
IFQBUJUF
TFN
FUJPMPHJB
FTQFDJGJDBEB

na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite C aps investigao.
Caso confirmado de hepatite D
r

$BTP
DPOGJSNBEP
EF
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#
DPN
QFMP
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NBSDBEPSFT
BCBJYP

- anti-HDV total reagente;
- HDV-RNA detectvel.
r
*OEJWEVP
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%
OB
EFDMBSBP
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r
*OEJWEVP
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BP
CJUP
DPN
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EF
IFQBUJUF
TFN
FUJPMPHJB
FTQFDJGJDBEB

na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite D aps investigao.
Caso confirmado de hepatite E
r

*OEJWEVP
RVF
BQSFTFOUF
VN
PV
NBJT
EPT
NBSDBEPSFT
SFBHFOUFT
PV
FYBNF
EF
CJPMPHJB

molecular para hepatite E, conforme listado abaixo:
- anti-HEV IgM e anti-HEV IgG reagentes;
- HEV-RNA detectvel.
r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
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DPN
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EF
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&
OB
EFDMBSBP
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r
*OEJWEVP
RVF
FWPMVJV
BP
CJUP
DPN
NFOP
EF
IFQBUJUF
TFN
FUJPMPHJB
FTQFDJGJDBEB

na declarao de bito, mas que tem confirmao para hepatite E aps investigao.

Notificao
As hepatites virais so doenas de notificao compulsria regular (em at 7 dias).
Portanto, todos os casos confirmados e surtos devem ser notificados e registrados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao das Hepatites Virais. As fichas devem ser encaminhadas ao nvel hierarquicamente
superior ou ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica municipal, regional,
estadual ou federal.
As principais fontes notificadoras so: unidades de sade, hemocentros e bancos de
sangue, clnicas de hemodilise, laboratrios, comunidade, escolas, creches, entre outras.
Alm disso, casos podem ser captados no Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM),
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), Sistemas de Informaes Hospitalares (SIH) e nos sistemas de informao das Vigilncias Sanitria e Ambiental.

Investigao
Objetivos
r
%FTFODBEFBS
B
JOWFTUJHBP
EBT
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EF
JOGFDP
F
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DPNVOT
r
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F
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BT
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EF
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EB
USBOTNJTTP
QPS
NFJP
EBT
BFT
EF

preveno.
r
1SFWFOJS
B
FWPMVP
QBSB
B
DSPOJDJEBEF
EB
EPFOB

321

Guia de Vigilncia em Sade

Estratgias
r
"QT
B
OPUJDBP
EF
DBTPT
EF
IFQBUJUFT
WJSBJT
EFWFTF
JOJDJBS
B
JOWFTUJHBP
FQJEFmiolgica com o preenchimento da Ficha de Investigao das Hepatites Virais do
Sinan. Todos os campos devem ser preenchidos, mesmo quando a informao for
negativa. Outros itens podem ser includos no campo observaes, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.
r
/B
JOWFTUJHBP
EF
DBTPT
EF
USBOTNJTTP
QFTTPB
B
QFTTPB
PV
GFDBMPSBM
EFWFTF
JOvestigar se os pacientes se expuseram a possveis fontes de contaminao, particularmente de gua de uso comum e refeies coletivas.
r
/B
JOWFTUJHBP
EF
DBTPT
EF
IFQBUJUFT
WJSBJT
EF
USBOTNJTTP
TBOHVOFBTFYVBM
EFWF
se investigar histria de compartilhamento de objetos contaminados, como lminas
de barbear e de depilar, escovas de dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para colocao de piercing e para confeco de tatuagens, materiais para
escarificao da pele para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis,
inalveis (cocana) e pipadas (crack) e de acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso (principalmente se ocorridas antes de 1993), endoscopia, entre outros, em que no se aplicaram as normas adequadas de biossegurana. Identificar a ocorrncia da prtica de
relaes sexuais desprotegidas ou abuso sexual.
r

JNQPSUBOUF
CVTDBS
IJTUSJB
EF
DPNVOJDBOUFT
F
PVUSPT
DBTPT
TVTQFJUPT
FPV
DPOSmados de hepatite, levantando hipteses sobre como ocorreu a transmisso, para
identificao de indivduos assintomticos, preveno da disseminao da doena e
possveis surtos.

Medidas de preveno e controle

Objetivo
r

&WJUBS
B
EJTTFNJOBP
EPT
WSVT
EBT
IFQBUJUFT

Estratgias
r
1BSB
IFQBUJUF
"
PV
&
BQT
B
JEFOUJGJDBP
EPT
QSJNFJSPT
DBTPT
FTUBCFMFDFS
NFEJEBT

junto comunidade e familiares, visando cuidados com a gua de consumo, manipulao de alimentos e com as condies de higiene e saneamento bsico. Para
casos de hepatites B, C e D, nas situaes em que se suspeite de infeco coletiva, em
servios de sade, fornecedores de sangue ou hemoderivados que no esto adotando medidas de biossegurana, investigar caso a caso, buscando a fonte da infeco.
Quando observada situao de surto, comunicar a vigilncia sanitria para a adoo
de medidas cabveis.
r
0SJFOUBP
EF
JOTUJUVJFT
DPNP
DSFDIFT
QSFTDPMBT
F
PVUSBT
QBSB
BEPP
EF
NFdidas rigorosas de higiene, desinfeco de objetos, bancadas e cho, utilizando-se
hipoclorito de sdio 2,5% ou gua sanitria.

322

Hepatite Virais

r
3FBMJ[BP
EF
MBWBHFN
F
EFTJOGFDP
DPN
IJQPDMPSJUP
EF
TEJP
EBRVFMFT
BMJNFOUPT

que so consumidos crus.
r
"GBTUBNFOUP
EP
QBDJFOUF
TF
OFDFTTSJP
EF
TVBT
BUJWJEBEFT
OPSNBJT
1BSB
DBTPT
EF

hepatite A e E, essa situao deve ser reavaliada e prolongada em surtos em instituies que abriguem crianas sem o controle esfincteriano (uso de fraldas), onde a
exposio entrica maior.
r
4PMJDJUBP
EF
FYBNFT
OP
QSOBUBM
IFQBUJUF
#

r
4PMJDJUBP
EF
TPSPMPHJB
QBSB
IFQBUJUFT
EF
EPBEPSFT
F
SFDFQUPSFT
EF
SHPT
r
1BSB
QSFWFOP
EF
IFQBUJUFT
#
$
F
%
EF
USBOTNJTTP
TBOHVOFB
F
TFYVBM
PT
JOEJWEVPT

devem ser orientados quanto aos mecanismos de transmisso dessas doenas e ao no
compartilhamento de objetos de uso pessoal, como lminas de barbear e de depilar,
escovas de dente, materiais de manicure e pedicure. Quanto aos usurios de drogas
injetveis e inalveis, orientar o no compartilhamento de agulhas, seringas, canudos
e cachimbos. O uso de preservativos recomendado em todas as prticas sexuais.
r
.POJUPSBNFOUP
EF
QBDJFOUFT
IFNPGMJDPT
F
VTVSJPT
DSOJDPT
EF
IFNPEFSJWBEPT
r
*NVOJ[BP
m
P
1SPHSBNB
/BDJPOBM
EF
*NVOJ[BFT
1/*

EP
#SBTJM
EJTQPOJCJMJ[B

vacinas contra as hepatites A e B.
- A vacina contra a hepatite A est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) e est indicada para pacientes suscetveis hepatite
A, com hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do HCV
e/ou do HBV, coagulopatias, fibrose cstica, trissomias, imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora, hemoglobinopatias, doenas de depsito.
Tambm para crianas menores de 13 anos com HIV/aids, adultos com HIV/aids
com doena crnica pelo HBV ou HCV, candidatos a transplantes de rgo slidos,
cadastrados em programas de transplantes, transplantados de rgo slido ou de
medula ssea e doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes.
- A vacina contra hepatite B administrada em 3 doses, com os intervalos de 0, 1 e
6 meses. O PNI normatiza a vacinao universal dos recm-nascidos e indivduos
menores de 49 anos e, independentemente da idade, para grupos populacionais mais
vulnerveis, tais como: profissionais de sade, bombeiros, policiais militares, civis e
rodovirios envolvidos em atividade de resgate, carcereiros de delegacias e penitencirias, caminhoneiros, doadores de sangue, vtimas de abuso sexual, usurios de
drogas injetveis e inalveis, pessoas privadas de liberdade, pacientes psiquitricos,
homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, populaes indgenas,
comunicantes domiciliares de portadores de HBsAg positivos, pacientes em hemodilise, politransfundidos, talassmicos, portadores de anemia falciforme, portadores de neoplasias, portadores de HIV, portadores de hepatite C, coletadores de lixo
hospitalar e domiciliar, profissionais do ramo da beleza.
r
*NVOPHMPCVMJOB
m
B
JNVOPHMPCVMJOB
IVNBOB
BOUJIFQBUJUF
UJQP
#
*()"#


JOdicada para pessoas no vacinadas, ou com esquema incompleto, aps exposio
ao vrus da hepatite B.

323

Guia de Vigilncia em Sade

r
0T
USBCBMIBEPSFT
EB
TBEF
EFWFN
PCFEFDFS
T
OPSNBT
VOJWFSTBJT
EF
CJPTTFHVSBOa e imunizao contra a hepatite B.

r
3FDNOBTDJEPT
EF
NFT
QPSUBEPSBT
EP
WSVT
EB
IFQBUJUF
#
EFWFN
SFDFCFS
B
a
dose da vacina contra hepatite B e imunoglobulina preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se estas normas forem devidamente obedecidas, a amamentao no contraindicada.
r
3FBMJ[BP
EF
BFT
EF
FEVDBP
BMN
EBT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
FTQFDDBT
QBSB

as hepatites virais, aes de educao em sade devem ser desenvolvidas para os
profissionais de sade e para a comunidade em geral.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 7. ed.
Braslia, 2008. 372 p.
______. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite
Viral C e Coinfeces. Braslia, 2011. 103 p.
______. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Viral crnica B e Coinfeces. Braslia, 2010. 132 p.
FOCACCIA, R. Hepatites Virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. So Paulo: Atheneu, 1996.
FONSECA, J.C.F. Histria natural da hepatite crnica B. Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical, [S.l.], v. 40, n. 6, p. 672-677, 2007.
HALBUR, P.G. et al. Comparative pathogenesis of infection of pigs with hepatitis E viruses
recovered from a pig and a human. Journal of Clinical Microbiology, Washington, v.
39, n. 3, p. 918-23, 2001.
.

324

Sfilis Adquirida e em Gestante

SFILIS ADQUIRIDA E EM GESTANTE

CID 10 Sfilis adquirida: A53.9, CID 10 Sfilis em gestante: 098.1

Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis uma doena infectocontagiosa sistmica, de evoluo crnica, causada pelo
Treponema pallidum. A doena no tratada progride ao longo de muitos anos, sendo classificada em sfilis primria, secundria, latente recente, latente tardia e terciria.

Sinonmia
Lues, cancro duro, lues venrea, sifilose, mal venreo.

Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio.

Modo de transmisso
Pode ser sexual, vertical ou sanguneo. A transmisso sexual a predominante. Os
stios de inoculao do T. pallidum so, em geral, os rgos genitais, podendo ocorrer
tambm manifestaes extragenitais (lbios, lngua e reas da pele com soluo de continuidade). A transmisso vertical pode ocorrer durante toda a gestao, resultando, muitas vezes, em graves danos para o feto ou para a criana.

Perodo de incubao
De 10 a 90 dias mdia de 21 dias a partir do contato sexual infectante.

Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade da sfilis adquirida requer a presena de leses (cancro duro,
condiloma plano, placas mucosas, leses midas e em canal de parto), sendo em torno de
100%. Em gestantes, a sfilis pode ser transmitida para o concepto (transmisso vertical)
por via transplacentria, em qualquer fase da gestao: mdia de 100% na fase primria,
90% na fase secundria e 30% na fase latente.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

A suscetibilidade doena universal e os anticorpos produzidos em infeces
anteriores no so protetores. O indivduo pode adquirir sfilis sempre que se expuser
ao T. pallidum.

325

Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
r
Sfilis primria caracteriza-se por apresentar no local de inoculao uma mcula
ou ppula vermelha escura que progride rapidamente para uma ulcerao denominada cancro duro. Este aumenta em tamanho (0,5 a 2,0cm) em uma a duas semanas
at a tpica leso ulcerada, indolor, com bordos endurecidos, bem delimitados, e
fundo liso e brilhante. O cancro duro geralmente nico, podendo ocorrer leses
mltiplas que diferem na aparncia clnica. Ele permanece de 3 a 8 semanas e desaparece com ou sem tratamento. Nas mulheres, a fase primria de difcil diagnstico clnico, devido ao cancro duro no causar sintomas e sua localizao ser
geralmente em parede vaginal, crvix ou perneo.
r
Sfilis secundria marcada pela disseminao dos treponemas pelo organismo.
Suas manifestaes ocorrem de 6 a 8 semanas aps o aparecimento do cancro duro.
As leses so constitudas por ppulas palmo-plantares, placas mucosas, poliadenopatia generalizada, alopecia em clareira, madarose e condilomas planos. As leses
dessa fase desaparecem independentemente de tratamento, e aproximadamente 25%
dos pacientes podem apresentar recrudescimento.
r

Sfilis latente tem fase de durao varivel em que no se observam sinais e sintomas clnicos, sendo o diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes sorolgicos. dividida em latente recente (at 1 ano de infeco) e latente tardia (mais
de 1 ano de infeco).
r

Sfilis terciria os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12 anos,
ou mais, do contgio. As leses so pobres em treponemas e podem surgir em diversos
rgos e tecidos. Entre as manifestaes mais comuns esto leses cutneo-mucosas,
que se apresentam como tubrculos ou gomas; apresentaes neurolgicas, tais como
o tabes dorsalis e demncia; doena cardiovascular sob a forma de aneurisma artico;
manifestaes sseas e articulares, como periostite, ostete gomosa ou esclerosante,
artrites, sinovites, ndulos justa-articulares, artropatia de Charcot.

Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.

Perodo toxmico
O quadro clnico varivel. Manifestaes gerais e sinais de comprometimento simultneo de mltiplos rgos, como febre, ictercia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observados isolados ou simultaneamente.

Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. As leses tardias j
instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas com a
antibioticoterapia.

326

Sfilis Adquirida e em Gestante

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Para o diagnstico laboratorial da sfilis deve ser considerada a fase evolutiva da doena. Podem ser utilizados os seguintes exames:
r

Microscopia direta pesquisa do T. pallidum em material coletado por esfregao de
leso cutneo-mucosa. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta
inadequada dos espcimes, tratamento prvio e coleta nas fases finais da evoluo
das leses, quando a quantidade de T. pallidum est muito reduzida.
r

Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
r

Sorologia no treponmica (VDRL Veneral Disease Research Laboratory e RPR
Rapid Plasma Reagin) indicada para o diagnstico e seguimento teraputico,
devido propriedade de ser passvel de titulao. Suas principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos e falso-negativos. Os resultados falso-positivos
podem decorrer de reaes cruzadas com outras infeces treponmicas ou outras
doenas (lpus, artrite reumatoide, hansenase, entre outras). Os resultados falsonegativos podem ocorrer pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido como
efeito pr-zona. Por esta razo, os laboratrios fazem a triagem das amostras utilizando o soro puro e tambm o soro diludo. Somente nas amostras (soro puro e/ou
diludo) que apresentam reatividade que se determina o ttulo.
r

Sorologia treponmica (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay e suas variaes, MHTP Microhemoaglutinao indireta, Teste Rpido (Teste imunocromatogrfico ou de dupla migrao) so testes
qualitativos para deteco de anticorpos antitreponmicos especficos, teis para
confirmao do diagnstico.
Os fluxogramas laboratoriais para diagnstico e acompanhamento da sfilis podem ser
consultados na Portaria no 3.242/DDAHV/MS, de dezembro de 2011.
No indivduo infectado pelo T. pallidum, os testes treponmicos permanecem reagentes
indefinidamente, mesmo nos indivduos tratados. Os no treponmicos tendem negativao
aps o tratamento e por isso so utilizados no seguimento. No entanto, alguns indivduos podem apresentar testes no treponmicos persistentemente reagentes, em baixas titulaes, aps
o tratamento (cicatriz sorolgica). Essa baixa titulao tambm se verifica nos indivduos com
sfilis latente, por isso, na ausncia de registro de tratamento, indivduos com ttulos baixos em
testes no treponmicos devem ser tratados. O Quadro 1 resume as informaes dos testes treponmincos e no treponmicos e as devidas condutas. Outras informaes podem ser consultadas no curso Sfilis Diagnstico laboratorial no Brasil, disponvel no Sistema de Educao
Distncia Telelab.

327

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Resultado de testes treponmicos e no treponmicos, interpretao e

conduta
Teste no
treponmico
(VDRL ou RPR)

Teste treponmico
(FTA-Abs, Elisa,
TPHA, teste rpido)

Interpretao

Conduta

Sfilis recente ou prvia

Tratar

Provvel falso-positivo

Repetir a sorologia sempre que

possvel
Se gestante, iniciar tratamento

Sfilis primria ou latente

previamente tratada ou
no tratada

Tratar se no tiver informao de

tratamento prvio

Ausncia de infeco ou
perodo de incubao

Em caso de suspeita clnica e/

ou epidemiolgica, solicitar nova
coleta de amostra em 30 dias

Diagnstico diferencial
r

Sfilis primria cancro mole, herpes genital, linfogranuloma venreo, donovanose, cncer, leishmaniose tegumentar, trauma.
r

Sfilis secundria farmacodermias, doenas exantemticas no vesiculosas, hansenase, colagenoses.
r

Sfilis terciria tuberculose, leishmaniose tegumentar, esporotricose, aneurismas
congnitos, tumor intracraniano, distrbios psiquitricos.

Tratamento
A penicilina o medicamento de escolha para todas as apresentaes da sfilis e a
avaliao clnica do caso indicar o melhor esquema teraputico. Os esquemas teraputicos podem ser consultados na publicao Manual de Controle das Doenas Sexualmente
Transmissveis. No Quadro 2 pode ser visto o resumo dos esquemas teraputicos para sfilis
na gestao.
Quadro 2 Resumo de esquemas teraputicos para a sfilis e controle de cura
Estadiamento
Sfilis primria
Sfilis secundria ou
latente com menos de
1 ano de evoluo
Sfilis com durao
ignorada ou com mais
de 1 ano de evoluo
ou terciria
a

328

Penicilina G Benzatinaa
1 srie
Dose total: 2.400.000 UI
2 sries
Dose total: 4.800.000 UI
3 sries
Dose total: 7.200.000 UI

Intervalo entre as
sries
Dose nica

1 semana

1 semana

Controle de cura
(Sorologia)
VDRL
mensal
VDRL
mensal
VDRL
mensal

As aplicaes de Penicilina G Benzatina, em cada srie sero divididas em 1.200.000 UI em cada glteo.

Sfilis Adquirida e em Gestante

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, estudos em conscritos das foras armadas mostram uma reduo de prevalncia de sfilis de 0,85% em 2002 para 0,53% em 2007. Em relao sfilis em gestantes, os
dados obtidos por meio de pesquisas em parturientes mostram uma reduo da prevalncia de sfilis ao longo dos ltimos anos no pas, passando de 1,6% em 2004 para 0,85% em
2010/2011.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
*EFOUJDBS
PT
DBTPT
EF
TMJT
BERVJSJEB
F
FN
HFTUBOUFT
QBSB
TVCTJEJBS
BT
BFT
EF

preveno e controle da sfilis e da sfilis congnita.
r
.POJUPSBS
P
QFSM
FQJEFNJPMHJDP
EB
TMJT
BERVJSJEB
F
FN
HFTUBOUF
F
TVBT
UFOEODJBT
r
.POJUPSBS
B
TMJT
BERVJSJEB
EF
BDPSEP
DPN
TFV
FTUBEJBNFOUP
r
%FTFODBEFBS
B
JOWFTUJHBP
EBT
GPOUFT
EF
JOGFDP
F
USBOTNJTTP
DPNVOT

Definio de caso
Sfilis adquirida
Todo indivduo assintomtico ou com evidncia clnica de sfilis primria ou secundria (presena de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com teste no
treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente.
Sfilis em gestante
r

Caso suspeito gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de sfilis, ou teste no treponmico reagente com qualquer titulao.
r

Caso confirmado gestante que apresente teste no treponmico reagente com
qualquer titulao e teste treponmico reagente, independente de qualquer evidncia clnica de sfilis, realizados durante o pr-natal; e gestante com teste treponmico
reagente e teste no treponmico no reagente ou no realizado, sem registro de
tratamento prvio.

Notificao
de notificao compulsria regular (em at 7 dias) todo caso confirmado como sfilis adquirida ou em gestante, segundo os critrios de definio de caso descritos acima,
devendo ser notificado vigilncia epidemiolgica. A notificao registrada no Sistema
EF
*OGPSNBP
EF
"HSBWPT
EF
/PUJDBP
4JOBO

NFEJBOUF
P
QSFFODIJNFOUP
F
FOWJP
EB

'JDIB
EF
/PUJDBP*OWFTUJHBP
EF
TMJT
BERVJSJEB e da 'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
TMJT

em gestante.
A notificao e vigilncia desses agravos so imprescindveis para o monitoramento e
eliminao da transmisso vertical. O Brasil signatrio junto Organizao Pan-Ameri-

329

Guia de Vigilncia em Sade

cana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS) para a eliminao da sfilis

congnita nas Amricas, cuja meta atingir 0,5 caso/1.000 nascidos vivos at 2015.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
r
%FTFOWPMWFS
BFT
QBSB
SFEV[JS
B
NPSCJNPSUBMJEBEF
r
%FGJOJS
F
JOEJDBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
EB
USBOTNJTTP
r
*OUFSSPNQFS
B
DBEFJB
EF
USBOTNJTTP

Estratgias
Sfilis adquirida
r
"DPOTFMIBS
F
PGFSFDFS
TPSPMPHJBT
BOUJ)*7
7%3-
F
QBSB
IFQBUJUFT
#
F
$
TF

disponveis.
r
7BDJOBS
DPOUSB
IFQBUJUF
#
WFS
DBMFOESJP
EF
WBDJOBP
EP
1SPHSBNB
/BDJPOBM
EF

*NVOJ[BP
1/*

EP
.JOJTUSJP
EB
4BEF
r
&OGBUJ[BS
B
BEFTP
BP
USBUBNFOUP
r
0SJFOUBS
QBSB
RVF
B
QFTTPB
DPODMVB
P
USBUBNFOUP
NFTNP
TF
PT
TJOUPNBT
PV
TJOBJT

tiverem desaparecido.
r
0GFSFDFS
QSFTFSWBUJWPT
PSJFOUBOEP
P
VTP
FN
UPEBT
BT
SFMBFT
TFYVBJT
F
JOGPSNBOEP

sobre as tcnicas de uso.
r
/PUJGJDBS
F
JOWFTUJHBS
P
DBTP
r
.BSDBS
PT
SFUPSOPT
QBSB
DPOIFDJNFOUP
EPT
SFTVMUBEPT
EPT
FYBNFT
TPMJDJUBEPT
F
QBSB

o controle de cura.
r
4PMJDJUBS
P
DPNQBSFDJNFOUP
EBT
QBSDFSJBT
TFYVBJT
QBSB
TFSFN
BUFOEJEBT
F
USBUBEBT
Sfilis em gestante
A gestante infectada deve ser diagnosticada e prontamente tratada, assim como suas
parcerias sexuais. Portanto, a medida mais efetiva de controle da doena consiste no cumprimento do Protocolo de Assistncia ao Pr-Natal da Ateno Bsica. As medidas de controle devem abranger os momentos antes da gravidez, durante a gravidez e no momento da
internao para o parto ou curetagem por abortamento.
Antes da gravidez
r
3FBMJ[BS
UFTUBHFN
QBSB
TGJMJT
FN
NVMIFSFT
RVF
NBOJGFTUFN
B
JOUFOP
EF
FOHSBWJEBS
r
'B[FS
EJBHOTUJDP
FN
QBSDFSJBT
TFYVBJT
r
*OJDJBS
JNFEJBUBNFOUF
USBUBNFOUP
EBT
NVMIFSFT
F
TVBT
QBSDFSJBT
TFYVBJT
BQT
EJBHOTUJDP
Durante a gravidez
r
3FBMJ[BS
VNB
UFTUBHFN
QBSB
TGJMJT
OP

USJNFTUSF
EB
HSBWJEF[
PV
OB

DPOTVMUB
F

PVUSB
OP
JODJP
EP

USJNFTUSF

330

Sfilis Adquirida e em Gestante

r
/B
BVTODJB
EF
UFTUF
USFQPONJDP
DPOTJEFSBS
QBSB
P
USBUBNFOUP
EB
HFTUBOUF
P
UFTUF

no treponmico reagente, com qualquer titulao, desde que no tenha sido tratada
anteriormente de forma adequada ou o registro do tratamento no esteja disponvel.
r
5SBUBNFOUP
BEFRVBEP
QBSB
TGJMJT
NBUFSOB
USBUBNFOUP
SFBMJ[BEP
TPNFOUF
DPN

penicilina; tratamento completo, adequado na dose e no tempo, de acordo com a
fase clnica da doena; finalizao do tratamento em at 30 dias antes do parto.
r
7BDJOBS
DPOUSB
IFQBUJUF
#
EF
BDPSEP
DPN
P
DBMFOESJP
EF
WBDJOBP
EP
1/*
EP

Ministrio da Sade.
r
0GFSFDFS
QSFTFSWBUJWPT
PSJFOUBOEP
P
VTP
FN
UPEBT
BT
SFMBFT
TFYVBJT
F
JOGPSNBOEP

sobre as tcnicas de uso.
r
4PMJDJUBS
P
DPNQBSFDJNFOUP
EB T

QBSDFSJB T

TFYVBM JT

QBSB
BUFOEJNFOUP
F

tratamento:
- as parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce
podem estar infectadas, mesmo apresentando testes sorolgicos no reagentes e,
portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas uma dose de peniciliOB
JOUSBNVTDVMBS

6*

- as parcerias sexuais expostas h mais de 1 ano a paciente com sfilis latente devem
ser avaliadas clnica e sorologicamente e tratadas de acordo com o diagnstico.
r

/PUJDBS
F
JOWFTUJHBS
P
DBTP
No momento da internao para o parto ou curetagem por abortamento
r
3FBMJ[BS
B
TPSPMPHJB
QBSB
B
TGJMJT
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EF
UFS
TJEP
UFTUBEB
OP

pr-natal.
r
5SBUBS
B
NF
QBSDFSJB T

TFYVBM JT

F
SFDNOBTDJEP T

OP
DBTP
EF
EJBHOTUJDP
QPTJtivo, de acordo com as Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita.
r
&ODBNJOIBS
QBSB
TFHVJNFOUP
BNCVMBUPSJBM
B
NF
QBSDFSJB T

TFYVBM JT

F
SFDN
nascido(s).
r
/PUJGJDBS
F
JOWFTUJHBS
P
DBTP

Bibliografia
#3"4*-
.JOJTUSJP
EB
4BEF

4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJlncia Epidemiolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Relatrio Tcnico Preliminar do Estudo Sentinela-Parturiente. Braslia, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo risco / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade,
2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 8. ed. Braslia, 2010.

331

Guia de Vigilncia em Sade

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST e

Aids. Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica: Sfilis Congnita, Sfilis em Gestantes, Infeco pelo HIV em Gestantes e Crianas Expostas. 2. ed. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Capacitao para o manejo das doenas sexualmente transmissveis.
Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita: manual de bolso. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e Sfilis:
manual de bolso. Braslia, 2007.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
%45"*%4
Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso. 2. ed. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de Braslia,
2006.
-://
8
"
-*()5."/
4
4ZQIJMJT
BOE
)*7
B
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Dis., [S.l.]; v. 4, n. 7, p. 456466, Jul. 2004. doi: 10.1016/S1473-3099(04)01061-8.
03("/*;"$*/
.6/%*"-
%&
-"
4"-6%
Eliminacin mundial de la sfilis congnita
GVOEBNFOUPT
Z
FTUSBUFHJB
QBSB
MB
BDDJO
(FOFCSB

406;"+/*03
1
3
#
%FUFDP
EB
JOGFDP
QFMP
)*7
EVSBOUF
B
HFTUBP
SFTVMUBEPT

do Estudo-Sentinela Parturiente, Brasil, 2002. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 38, p.
764-772, 2004.
803-%
)&"-5)
03("/*;"5*0/
Global prevalence and incidence of selected
curable sexually transmitted infections
PWFSWJFXT
BOE
FTUJNBUFT
8)0)*7@
aids/2001.02. Geneva, 2001.
;8"3$8"-%
$MJB
-BOENBOO
FU
BM
)*7SFMBUFE
SJTLZ
QSBDUJDFT
BNPOH
#SB[JMJBO
ZPVOH
NFO

Cad. Sade Pblica
3JP
EF
+BOFJSP

%JTQPOWFM
FN

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X20110013000
03&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 12 jun. 2013. <http://dx.doi.org/10.1590/S0102311X2011001300003>.

332

Sfilis Congnita

SFILIS CONGNITA
CID 10 Sfilis congnita: A50

Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis congnita resulta da disseminao hematognica do Treponema pallidum da
gestante infectada no tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via
transplacentria ou no momento do parto.

Sinonmia
Lues.

Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio.

Modo de transmisso
O T. pallidum, quando presente na corrente sangunea da gestante, atravessa a barreira
placentria e penetra na corrente sangunea do feto. A transmisso vertical pode ocorrer
em qualquer fase da gestao ou estgio clnico da doena materna e durante o parto, se
houver leses genitais maternas. No entanto, existe uma dependncia do estado da infeco
na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco, mais treponemas estaro circulantes e,
portanto, mais gravemente o feto ser afetado. Inversamente, infeco antiga leva formao progressiva de anticorpos pela me, o que atenuar a infeco do concepto, produzindo
leses mais tardias na criana. Ocasionalmente, h possibilidade de transmisso direta do
T. pallidum por meio do contato da criana com o canal de parto ou perneo (transmisso
perinatal), se houver leses genitais maternas (cancro duro, condiloma plano). Nenhum
dado indica associao do leite materno com a transmisso me-criana.

Perodo de incubao
No h um perodo de incubao estabelecido para a criana desenvolver a doena.
Ao nascer, a criana com sfilis congnita pode apresentar-se aparentemente saudvel ou
com manifestaes clnicas menos intensas, vindo a manifestar a doena mais tardiamente
(meses ou anos depois), quando sequelas graves e irreversveis podem se instalar.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso vertical pode ocorrer por todo o perodo gestacional e parto.

333

Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
Quadro clnico varivel, a depender: do tempo de exposio fetal ao treponema
(durao da sfilis na gestao sem tratamento); da carga treponmica materna; da virulncia
do treponema; do tratamento da infeco materna; da coinfeco materna pelo HIV ou
outra causa de imunodeficincia. Esses fatores podero acarretar aborto, natimorto ou
bito neonatal, bem como sfilis congnita sintomtica ou assintomtica ao nascimento.
Hoje, predominam as formas oligo ou assintomticas. Didaticamente, divide-se a sfilis
congnita em precoce ou tardia, conforme a manifestao clnica tenha aparecido antes ou
depois dos dois primeiros anos de vida.
Outras informaes sobre a sfilis congnita podem ser consultadas na publicao Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita (2005).

Sfilis congnita precoce

Mais da metade das crianas podem ser assintomticas ao nascer ou ter sinais muito
discretos ou pouco especficos. Quando a criana apresenta sinais e sintomas, estes surgem
logo aps o nascimento ou nos primeiros 2 anos de vida, comumente nas 5 primeiras semanas. Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascer, os principais sintomas so, excludas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses cutneas (como por
exemplo, pnfigo palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite
(com alteraes caractersticas ao estudo radiolgico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia
e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras caractersticas clnicas
incluem: petquias, prpura, fissura peribucal (rgades periorais), sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite.

Sfilis congnita tardia

Os sinais e sintomas so observados a partir do 2 ano de vida, geralmente devido
infeco por treponemas menos virulentos ou infeco materna de longa durao. Essa fase
da doena caracteriza-se pelo aparecimento de estigmas que, em geral, resultam da cicatrizao das leses iniciais produzidas pelo treponema. As principais caractersticas da sfilis
congnita tardia so: tbia em lmina de sabre, articulaes de Clutton, fronte olmpica,
nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson),
molares em amora, mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez
neurolgica e dificuldade no aprendizado.

Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.

Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remisso dos sintomas em poucos dias. No entanto, as leses

334

Sfilis Congnita

tardias j instaladas, a despeito da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas

com a antibioticoterapia.

Complicaes
A evoluo da infeco treponmica determinar leses deformantes, com destruio
de tecido cutneo-mucoso e sseo, alm das graves sequelas neurolgicas.

Diagnstico
A sfilis congnita precoce diagnosticada at o 2 ano de vida, por meio de avaliao
epidemiolgica da situao materna e avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana.

Diagnstico laboratorial
De uma forma geral, a utilizao de testes sorolgicos permanece sendo a principal
forma de se estabelecer o diagnstico da sfilis. So divididos em testes no-treponmicos e treponmicos. O significado de testes positivos, treponmicos ou no, no soro dos
recm-nascidos, limitado em razo da transferncia passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem progressivamente a declinar at a sua negativao, ao fim
de alguns meses. Na ocorrncia de sfilis congnita, ao contrrio, os ttulos se mantm
ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. Tambm considerada infeco ativa
lactentes com teste no treponmico com ttulos maiores do que os da me. Outras informaes sobre a sfilis congnita esto disponveis na na publicao Diretrizes para o
Controle da Sfilis Congnita (2005).
r Pesquisa direta a pesquisa do T. pallidum em material coletado de leso cutneomucosa, secreo nasal, assim como de placenta e de cordo umbilical, um procedimento que apresenta sensibilidade de 70 a 80% e especificidade que pode alcanar
97%, dependendo da experincia do avaliador. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta inadequada, tratamento prvio e coleta nas fases finais
da evoluo das leses, quando a quantidade de T. pallidum estar muito reduzida.
Alm das tcnicas descritas, podem ser realizados estudos histopatolgicos para a
identificao do agente em material de bipsia ou necrpsia.
r Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T.
pallidum no sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
r Sorologia no treponmica (VDRL Veneral Disease Research Laboratory e RPR
Rapid Plasma Reagin) indicada para o diagnstico e seguimento teraputico,
devido propriedade de ser passvel de titulao. A sensibilidade do teste na fase
primria de 78%, elevando-se nas fases secundria (100%) e latente (cerca de 96%).
Recm-nascidos de mes com sfilis, mesmo os no infectados, podem apresentar
anticorpos maternos transferidos passivamente pela placenta. Recm-nascidos com
ttulos de VDRL superiores ao da me (mais de duas diluies), tm suspeita de
sfilis congnita. Recm-nascidos com sorologias no reagentes, mas com suspeita

335

Guia de Vigilncia em Sade

epidemiolgica, devem repetir estes testes aps o terceiro ms, devido possibilidade de positivao tardia.
r Sorologia treponmica (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA - Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay ) trata-se de testes qualitativos para deteco de anticorpos
antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico, mas de uso
limitado em recm-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. Recomenda-se a anlise clnico-epidemiolgica de cada caso, especialmente o histrico da doena materna, para aplicao das condutas clnicas. Em
crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponmico confirma
a infeco, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente j tero desaparecido da circulao sangunea da criana. Geralmente, os anticorpos detectados por
estes testes permanecem positivos para o resto da vida do indivduo, mesmo aps
tratamento adequado.
r
Hemograma completo alteraes hematolgicas como anemia, leucocitose (em
geral com linfocitose ou monocitose) e plaquetopenia so os achados mais frequentes na sfilis congnita.
r Exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) a ocorrncia de alteraes no LCR
muito mais frequente nas crianas sintomticas com outras evidncias de sfilis
congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar de infectadas. Nesse sentido, a
sensibilidade da avaliao do LCR menor em crianas assintomticas. Deve-se ressaltar a necessidade de uma avaliao cuidadosa dos parmetros de referncia para
anlise dos resultados, considerando-se a dificuldade de interpretao por fatores
como idade gestacional, prematuridade e outras causas para as alteraes encontradas. Os resultados da avaliao liqurica so menores em crianas que tm uma
avaliao clnica normal em associao a um teste no treponmico igual ou menor
do que quatro vezes o da me que foi adequadamente tratada durante a gravidez e
que apresenta avaliao sorolgica posterior ao tratamento mostrando ttulos de
anticorpos no treponmicos que permaneceram baixos ou estveis (VDRL 1:2;
RPR 1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o ttulo imediatamente anterior. Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda criana
com o diagnstico/suspeita de sfilis congnita receba tratamento especfico que seja
adequado para o tratamento da neurossfilis.
r
Outros exames laboratoriais na avaliao bioqumica na dosagem de bilirrubinas, pode-se observar elevao tanto da bilirrubina indireta (por hemlise), como
da direta (por hepatite neonatal). Neste ltimo caso, observa-se tambm elevao
moderada das transaminases.

Diagnstico radiolgico
r Raio-X de ossos longos tendo em vista a frequncia e o aparecimento precoce das
alteraes sseas, a avaliao radiolgica de ossos longos apresenta grande importncia diagnstica. As alteraes radiolgicas indicativas de envolvimento de met-

336

Sfilis Congnita

fise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero) so encontradas em 75% a 100%
das crianas que se apresentam com evidncias clnicas (incluindo osteocondrite,
ostete e periostite) de sfilis congnita recente. Entretanto, a utilizao das alteraes
radiolgicas como critrio diagnstico da sfilis congnita em crianas assintomticas apresenta uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim, justifica-se a
realizao desta avaliao por imagem nos casos suspeitos de sfilis congnita, tendo
em vista que entre 4 a 20% dos recm-nascidos assintomticos infectados, as imagens radiolgicas representam a nica alterao.

Diagnstico diferencial
O mltiplo comprometimento de rgos e sistemas impe o diagnstico diferencial
com septicemia e outras infeces congnitas (rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, infeco congnita por vrus herpes simples, malria e doena de Chagas). Leses mais tardias
podero ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina e at escabiose. Na sfilis congnita tardia, a presena das manifestaes clnicas bastante caracterstica e dificilmente
confundida com outras patologias.

Tratamento
As penicilinas cristalina e procana tm sido as drogas de escolha para o tratamento
da sfilis congnita, embora alguns estudos mostrem que a penicilina cristalina determina
nveis liquricos mais altos e constantes quando comparada com a procana. A penicilina
benzatina tem pouca penetrao liqurica, podendo no atingir ou manter nveis treponemicidas no sistema nervoso central. So relativamente frequentes relatos de falha teraputica com o uso de penicilina benzatina na sfilis congnita, por isso no se recomenda seu uso
para tratar o caso suspeito ou confirmado de sfilis congnita. No h tambm indicao de
uso de outros antibiticos no tratamento da sfilis congnita.
O esquema de tratamento recomendado para sfilis congnita pode ser consultado nas
Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita (2005).

Seguimento
Todo recm-nascido cuja me soropositiva para sfilis deve ser acompanhado por
pelo menos 2 anos, de acordo com os seguintes parmetros:
r
$POTVMUBT
BNCVMBUPSJBJT
NFOTBJT
BU
P

NT
EF
JEBEF
CJNFTUSBJT
EP

BP

NT

e semestrais at o 24 ms;
r
3FBMJ[BS
7%3-
DPN

NT




F

NFTFT
EF
JEBEF
JOUFSSPNQFOEP
P
TFHVJmento com dois exames consecutivos de VDRL negativos;
r
3FBMJ[BS
51)"
PV
'5""CT
QBSB
TMJT
DPN

NFTFT
EF
JEBEF
QBSB
B
DPOSNBP

do caso;
r
$BTP
TFKBN
PCTFSWBEPT
TJOBJT
DMOJDPT
DPNQBUWFJT
DPN
B
JOGFDP
USFQPONJDB
DPOgnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no esteja no
momento previsto acima;

337

Guia de Vigilncia em Sade

r
%JBOUF
EF
FMFWBP
EP
UUVMP
TPSPMHJDP
PV
EB
TVB
OP
OFHBUJWBP
BU
PT

NFTFT
EF

idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento;
r
3FDPNFOEBTF
P
BDPNQBOIBNFOUP
PBMNPMHJDP
OFVSPMHJDP
F
BVEJPMHJDP
TFmestral por 2 anos;
r
/PT
DBTPT
FN
RVF
P
-$3
NPTUSBSTF
BMUFSBEP
EFWF
TFS
SFBMJ[BEB
VNB
SFBWBMJBP

liqurica a cada 6 meses at sua normalizao; alteraes persistentes indicam avaliao clnico-laboratorial completa e retratamento;
r
/PT
DBTPT
EF
DSJBOBT
USBUBEBT
EF
GPSNB
JOBEFRVBEB
OB
EPTF
FPV
UFNQP
EP
USBUBmento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial, e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.

Caractersticas epidemiolgicas
Considerando estimativa da Organizao Mundial da Sade (OMS), aproximadamente 25% das gestantes infectadas apresentam como desfecho morte fetal ou aborto espontneo e 25%, recm-nascido com baixo peso ao nascer ou infeco grave. No Brasil, estudos
de soroprevalncia de HIV e sfilis realizados em parturientes nos anos de 2004 e 2010 apresentaram uma taxa de prevalncia de sfilis em gestantes de 1,6% e 0,85%, respectivamente.
Considerando o ltimo estudo, so estimadas aproximadamente 25 mil gestantes infectadas
com sfilis por ano no Brasil.
A sfilis congnita um agravo 100% evitvel, desde que a gestante seja identificada e as
medidas recomendadas sejam tomadas. O Brasil signatrio junto Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS) da Iniciativa Regional para
a Eliminao da Transmisso Materno-Infantil do HIV e Sfilis na Amrica Latina e Caribe,
assumindo o compromisso para a eliminao da sfilis congnita at o ano 2015, com meta de
reduo da incidncia para menos de 0,5 caso por 1.000 nascidos vivos.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
.POJUPSBS
P
QFSM
FQJEFNJPMHJDP
EB
TMJT
DPOHOJUB
F
TVBT
UFOEODJBT
r
*EFOUJDBS
PT
DBTPT
EF
TMJT
DPOHOJUB
QBSB
TVCTJEJBS
BT
BFT
EF
QSFWFOP
F
DPOtrole, intensificando-as no pr-natal.
r
"DPNQBOIBS
F
BWBMJBS
BT
BFT
QBSB
B
FMJNJOBP
EB
TMJT
DPOHOJUB

Definio de caso
Primeiro critrio
r
$SJBOB
DVKB
NF
BQSFTFOUF
EVSBOUF
P
QSOBUBM
PV
OP
NPNFOUP
EP
QBSUP
UFTUFT

para sfilis no treponmico reagente com qualquer titulao e treponmico reagente, e que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.

338

Sfilis Congnita

r
$SJBOB
DVKB
NF
OP
GPJ
EJBHOPTUJDBEB
DPN
TGJMJT
EVSBOUF
B
HFTUBP
F
OB
JNQPTTJbilidade de a maternidade realizar o teste treponmico, apresente teste no treponmico reagente com qualquer titulao no momento do parto.
r
$SJBOB
DVKB
NF
OP
GPJ
EJBHOPTUJDBEB
DPN
TGJMJT
EVSBOUF
B
HFTUBP
F
OB
JNQPTTJbilidade de a maternidade realizar o teste no treponmico, apresente teste treponmico reagente no momento do parto.
r
$SJBOB
DVKB
NF
BQSFTFOUF
UFTUF
USFQPONJDP
SFBHFOUF
F
UFTUF
OP
USFQPONJDP
OP

reagente no momento do parto, sem registro de tratamento prvio.
Segundo critrio
5PEP
JOEJWEVP
DPN
NFOPT
EF

BOPT
EF
JEBEF
DPN
QFMP
NFOPT
VNB
EBT
TFHVJOUFT

evidncias sorolgicas:
r
UJUVMBFT
BTDFOEFOUFT
UFTUFT
OP
USFQPONJDPT

r
UFTUFT
OP
USFQPONJDPT
SFBHFOUFT
BQT

NFTFT
EF
JEBEF
FYDFUP
FN
TJUVBP
EF

seguimento teraputico);
r
UFTUFT
USFQPONJDPT
SFBHFOUFT
BQT

NFTFT
EF
JEBEF
r
UUVMPT
FN
UFTUF
OP
USFQPONJDP
NBJPSFT
EP
RVF
PT
EB
NF
FN
MBDUFOUFT
r
UFTUF
OP
USFQPONJDP
SFBHFOUF
DPN
QFMP
NFOPT
VNB
EBT
BMUFSBFT
DMOJDB
MJRVrica ou radiolgica de sfilis congnita.
Terceiro critrio
Aborto ou natimorto cuja me apresente testes para sfilis no treponmico reagente
com qualquer titulao ou teste treponmico reagente, realizados durante o pr-natal, no
momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento
inadequado.
Quarto critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amostra da leso, bipsia ou necrpsia de criana, aborto ou natimorto. Em caso
de evidncia sorolgica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sfilis adquirida.

Tratamento inadequado
Entende-se por tratamento inadequado:
r
USBUBNFOUP
SFBMJ[BEP
DPN
RVBMRVFS
NFEJDBNFOUP
RVF
OP
TFKB
B
QFOJDJMJOB
PV
r
USBUBNFOUP
JODPNQMFUP
NFTNP
UFOEP
TJEP
GFJUP
DPN
QFOJDJMJOB
PV
r
USBUBNFOUP
JOBEFRVBEP
QBSB
B
GBTF
DMOJDB
EB
EPFOB
PV
r
JOTUJUVJP
EF
USBUBNFOUP
EFOUSP
EP
QSB[P
FN
BU

EJBT
BOUFT
EP
QBSUP
PV
r
QBSDFJSP T

TFYVBM JT

DPN
TMJT
OP
USBUBEP
PV
USBUBEP
JOBEFRVBEBNFOUF

339

Guia de Vigilncia em Sade

Notificao
A sfilis congnita doena de notificao compulsria regular (em at 7 dias). A notificao registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) mediante o
preenchimento e envio da 'JDIB
EF
/PUJDBP*OWFTUJHBP
EF
4MJT
$POHOJUB, disponvel
em www.saude.gov.br/sinanweb, que deve ser preenchida pelo mdico ou outro profissional
de sade no exerccio de sua funo. As principais fontes de notificao da sfilis congnita so
as maternidades (onde se realiza a triagem para sfilis na admisso para o parto ou curetagem)
e ambulatrios peditricos (onde se realiza a puericultura), principalmente para crianas que
nasceram de parto domiciliar ou no foram diagnosticadas na maternidade.

Medidas de preveno e controle

Objetivos
r
%FTFOWPMWFS
BFT
QBSB
SFEV[JS
B
NPSCJNPSUBMJEBEF
r
%FOJS
F
JOEJDBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
EB
USBOTNJTTP
WFSUJDBM
EB
TMJT
r
*OUFSSPNQFS
B
DBEFJB
EF
USBOTNJTTP
QBSB
FMJNJOBS
B
TMJT
DPOHOJUB

Estratgias
r
3FBMJ[BS
USJBHFN
EF
TGJMJT
QBSB
NVMIFSFT
FN
JEBEF
GSUJM
F
TVB T

QBSDFSJB T


sexual(is).
r
3FBMJ[BS
7%3-
OP

USJNFTUSF
EF
HFTUBP
PV
OB
QSJNFJSB
DPOTVMUB
EP
QSOBUBM
OP

JODJP
EP

USJNFTUSF
F
OP
NPNFOUP
EP
QBSUP

r
5SBUBS
F
BDPNQBOIBS
BEFRVBEBNFOUF
UPEBT
BT
HFTUBOUFT
EJBHOPTUJDBEBT
DPN
TGJMJT
F

sua(s) parceria(s) sexual(is).
r
*OWFTUJHBS
P T

SFDNOBTDJEP T

EF
QBSUVSJFOUF
DPN
7%3-
QPTJUJWP
r
5SBUBS
BEFRVBEBNFOUF
UPEPT
PT
DBTPT
EF
TGJMJT
DPOHOJUB
r
/PUJGJDBS

WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
UPEPT
PT
DBTPT
EF
TGJMJT
FN
HFTUBOUF
F
EF
TGJMJT

congnita.
r
&TUBCFMFDFS
DPNJUTHSVQPT
EF
USBCBMIP
FTUBEVBJT
F
NVOJDJQBJT
EF
JOWFTUJHBP
EF

casos de sfilis congnita.

Bibliografia
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Sade, 2012.

340

Sfilis Congnita

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia

Epidemiolgica. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 8. ed. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST e
Aids. Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica: Sfilis Congnita, Sfilis em Gestantes, Infeco pelo HIV em Gestantes e Crianas Expostas. 2. ed. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Capacitao para o manejo das doenas sexualmente transmissveis.
Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita: manual de bolso. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e Sfilis:
manual de bolso. Braslia, 2007.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST/AIDS. Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso. 2. ed. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de Braslia,
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3JP
EF
+BOFJSP

%JTQPOWFM
FN

IUUQXXXTDJFMPCSTDJFMPQIQ TDSJQUTDJ@BSUUFYUQJE49
MOHFOOSNJTP
"DFTTP
FN

KVO

IUUQEYEPJPSH4
9

341

CAPTULO

Hansenase
Tuberculose

Hansenase

HANSENASE
CID 10: A30

Caractersticas gerais
Descrio
Doena crnica, infectocontagiosa, causada por um bacilo capaz de infectar grande
nmero de indivduos (alta infectividade), embora poucos adoeam (baixa patogenicidade). Essas propriedades no ocorrem em funo apenas das caractersticas intrnsecas do
agente etiolgico, mas dependem, sobretudo, da relao com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos.
A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acomete o homem. Outrora
motivo de estigma e excluso, h mais de 20 anos, a doena tem tratamento capaz de curar
a totalidade dos casos.

Agente etiolgico
O Mycobacterium leprae, principal agente etiolgico, um bacilo lcool-cido resistente, em forma de bastonete. um parasita intracelular obrigatrio, uma espcie de micobactria que infecta nervos perifricos, especificamente clulas de Schwann. Esse bacilo no
cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, in vitro.
O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado ao poder
imunognico do M. leprae.

Reservatrio
O homem reconhecido como a nica fonte de infeco, embora tenham sido
identificados animais naturalmente infectados tatu, macaco mangabei e chimpanz.
Os doentes com muitos bacilos (multibacilares MB) sem tratamento hansenase
virchowiana e hansenase dimorfa so capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhes de bacilos presentes na
mucosa nasal).

Modo de transmisso
Ocorre principalmente pelas vias respiratrias superiores das pessoas com as formas
clnicas MB (virchowiana e dimorfa) no tratadas; o trato respiratrio constitui a mais provvel via de entrada do M. leprae no corpo.

Perodo de incubao
Dura em mdia de 2 a 7 anos, no obstante haja referncias a perodos mais curtos, de
7 meses, como tambm mais longos, de 10 anos.

345

Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de transmissibilidade
Os doentes com poucos bacilos paucibacilares (PB) no so considerados importantes como fonte de transmisso da doena devido baixa carga bacilar. As pessoas com a
forma MB, no entanto, constituem o grupo contagiante, mantendo-se como fonte de infeco enquanto o tratamento especfico no for iniciado.

Suscetibilidade e imunidade
H uma forma de alta resistncia infeco pelo bacilo a hansenase tuberculoide
, na qual h manifestaes em relao exacerbao da resposta imunocelular, com limitao de leses, formao de granuloma bem definido e destruio completa dos bacilos.
Tambm pode ocorrer a forma de alta suscetibilidade hansenase virchowiana , na qual
h uma deficincia da resposta imunocelular, com excessiva multiplicao de bacilos e disseminao da doena para o tecido nervoso e vsceras. Entre essas duas formas polares, est
a forma instvel da doena hansenase dimorfa , a qual pode permanecer como dimorfa
ou apresentar caractersticas das formas clnicas tuberculoide ou virchowiana.
Na hansenase virchowiana, alm da deficincia imunolgica celular, observa-se a exacerbao e especificidade da resposta humoral. Pacientes com a forma virchowiana e dimorfa
apresentam, no curso da evoluo da doena, altas concentraes de anticorpos especficos ao
M. leprae no soro, como o anti PGL-1, associados depresso da imunidade celular.
A eficcia da resposta imune feita por clulas capazes de fagocitar a bactria e destru-la, representada apenas por sua frao antignica macrfagos, por meio do complexo
principal de histocompatibilidade (MHC).
Devido ao longo perodo de incubao, a hansenase menos frequente em menores
de 15 anos de idade; contudo, em reas de maior prevalncia ou deteco da doena em
focos domiciliares, aumenta a incidncia de casos nessa faixa etria.

Manifestaes clnicas
Caractersticas clnicas
As manifestaes clnicas da doena esto diretamente relacionadas ao tipo de resposta ao M. leprae:
r
)BOTFOBTF
JOEFUFSNJOBEB
forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na
maioria dos casos ou evolui para as formas polarizadas em cerca de 25% dos casos,
o que pode ocorrer no prazo de 3 a 5 anos. Geralmente, encontra-se apenas uma
leso, de cor mais clara que a pele normal, com distrbio da sensibilidade, ou reas
circunscritas de pele com aspecto normal e com distrbio de sensibilidade, podendo
ser acompanhadas de alopecia e/ou anidrose.
r
)BOTFOBTF
UVCFSDVMPJEF
forma mais benigna e localizada que aparece em pessoas com alta resistncia ao bacilo. As leses so poucas (ou uma nica), de limites bem definidos e pouco elevados, e com ausncia de sensibilidade (dormncia).
Ocorre comprometimento simtrico de troncos nervosos, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular. Prximos s leses em placa, podem ser encontrados file-

346

Hansenase

tes nervosos espessados. Nas leses e/ou trajetos de nervos, pode haver perda total
da sensibilidade trmica, ttil e dolorosa, ausncia de sudorese e/ou alopecia. Pode
ocorrer a forma nodular infantil, que acomete crianas de 1 a 4 anos, quando h um
foco multibacilar no domiclio. A clnica caracterizada por leses papulosas ou
nodulares, nicas ou em pequeno nmero, principalmente na face.
r
)BOTFOBTF
EJNPSGB
PV
borderline

forma intermediria, resultante de uma
imunidade tambm intermediria, com caractersticas clnicas e laboratoriais que
podem se aproximar do polo tuberculoide ou virchowiano. A variedade de leses
cutneas maior e estas apresentam-se como placas, ndulos eritemato-acastanhados, em grande nmero, com tendncia simetria. As leses mais caractersticas
dessa forma clnica so denominadas leses pr-foveolares ou foveolares, sobre-elevadas ou no, com reas centrais deprimidas e aspecto de pele normal, com limites
internos ntidos e externos difusos. O acometimento dos nervos mais extenso,
podendo ocorrer neurites agudas de grave prognstico.
r
)BOTFOBTF
WJSDIPXJBOB
PV
MFQSPNBUPTB


nesse caso, a imunidade celular nula
e o bacilo se multiplica com mais facilidade, levando a uma maior gravidade, com
anestesia dos ps e mos. Esse quadro favorece os traumatismos e feridas, que por
sua vez podem causar deformidades, atrofia muscular, inchao das pernas e surgimento de leses elevadas na pele (ndulos). As leses cutneas caracterizam-se por
placas infiltradas e ndulos (hansenomas), de colorao eritemato-acastanhada ou
ferruginosa, que podem se instalar tambm na mucosa oral. Podem ocorrer infiltrao facial com madarose superciliar e ciliar, hansenomas nos pavilhes auriculares,
espessamento e acentuao dos sulcos cutneos. Pode, ainda, ocorrer acometimento
da laringe, com quadro de rouquido, e de rgos internos (fgado, bao, suprarrenais e testculos), bem como a hansenase histoide, com predominncia de hansenomas com aspecto de queloides ou fibromas, com grande nmero de bacilos. Ocorre
comprometimento de maior nmero de troncos nervosos de forma simtrica.
A hansenase pode apresentar perodos de alteraes imunes, os estados reacionais.
Na hansenase dimorfa, as leses tornam-se avermelhadas e os nervos, inflamados e doloridos. Na forma virchowiana, surge o eritema nodoso hansnico: leses nodulares, endurecidas e dolorosas nas pernas, braos e face, acompanhadas de febre, mal-estar, queda
do estado geral e inflamao de rgos internos. Essas reaes podem ocorrer mesmo em
pessoas que j concluram o tratamento, ou seja, mesmo naquelas que j foram curadas
da infeco.

Reaes hansnicas
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so alteraes do sistema imunolgico
que se exteriorizam como manifestaes inflamatrias agudas e subagudas, mais frequentes
nos casos MB.
Essas reaes podem ocorrer antes do diagnstico da doena (s vezes, levando suspeita diagnstica de hansenase), durante ou depois do tratamento com poliquimioterapia
(PQT), e caracterizam-se por:

347

Guia de Vigilncia em Sade

r
3FBP
EP
5JQP

PV
SFBP
SFWFSTB
33

aparecimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas), infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas,
com ou sem espessamento e neurite;
r
3FBP
EP
5JQP

PV
SFBP
EF
FSJUFNB
OPEPTP
IBOTOJDP
&/)

a expresso
clnica mais frequente, cujo quadro inclui ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem
espessamento e neurite.
Os estados reacionais so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades
provocadas pela hansenase. Portanto, importante que o diagnstico das reaes seja feito
precocemente, para incio imediato do tratamento das reaes, visando prevenir essas incapacidades. Frente suspeita de reao hansnica, recomenda-se:
r
confirmar o diagnstico de hansenase e fazer a classificao operacional;
r
diferenciar o tipo de reao hansnica; e
r
investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores emocionais e outros).

Complicaes
As complicaes da hansenase, muitas vezes, confundem-se com a evoluo do prprio quadro clnico da doena. Muitas delas dependem da resposta imune dos indivduos
acometidos, outras esto relacionadas presena do M. leprae nos tecidos e, por fim, algumas das complicaes decorrem das leses neurais caractersticas da hansenase.

Complicaes diretas
Decorrentes da presena do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quantidades macias, como o caso dos pacientes MB.
Rinite hansnica decorre da massiva infiltrao da mucosa do trato respiratrio superior. A ulcerao da mucosa septal leva exposio da cartilagem com necrose e sua
perfurao ou mesmo perda completa desse suporte da pirmide nasal. Se houver comprometimento dos ossos prprios nasais, o colapso nasal completo, com o surgimento
do caracterstico nariz desabado ou em sela. Na arcada dental superior, a invaso ssea
permite o afrouxamento dos incisivos superiores com sua perda. A destruio da espinha
ssea nasal anterior elimina o ngulo obtuso nasolabial, deixando-o em ngulo agudo, o
que leva a um aspecto simiesco se j houver o colapso nasal antes referido.
Na mucosa oral, os principais sinais podem ser observados na gengiva na poro anterior
da maxila, palato duro e mole, vula e lngua. Clinicamente, as leses se apresentam, geralmente
assintomticas, como ndulos que necrosam e ulceram. Contudo, o comprometimento lingual
pode ser sintomtico. O grau de envolvimento do palato est relacionado durao da doena,
que, dependendo da evoluo do processo infiltrativo, pode levar perfurao.
Na rea ocular, a triquase decorre de processo inflamatrio do prprio bulbo piloso ou por atrofia dos tecidos que apoiam os folculos, com posicionamento anmalo
do clio podendo atingir crnea e conjuntiva. O comprometimento massivo dos bulbos,

348

Hansenase

com perdas tanto ciliares como supraciliares, pode levar madarose ciliar e supraciliar.
As alteraes da ris podem ser descritas como atrofias irianas do estroma, do epitlio
pigmentrio ou totais, ndulos inespecficos e ndulos especficos (prolas irianas), irites
agudas, irites crnicas, sinquias anteriores e sinquias posteriores. Esses comprometimentos oculares so importantes e necessitam de acompanhamento constante de ateno
oftalmolgica ou preveno ocular. Por fim, os frequentes infiltrados inflamatrios de
plpebras e pele da regio frontal permitem o surgimento de rugas precoces e pele redundante palpebral, resultando em blefarocalase.

Complicaes devido leso neural

Podem ser divididas em primrias e secundrias, sendo as primeiras decorrentes do
comprometimento sensitivo e motor e as outras, resultantes dessas.
Os troncos nervosos mais acometidos, no membro superior, so o nervo ulnar, nervo
mediano e nervo radial. A leso do nervo ulnar acarreta a paralisia dos msculos intersseos e lumbricais do quarto e quinto dedos da mo. Estabelece-se assim um desequilbrio de
foras no delicado aparelho flexo-extensor dos dedos. A falange proximal hiperextendida
e os flexores profundos flexionam exageradamente as falanges distais o resultado a mo
em garra. O nervo mediano, acometido na regio do punho, leva paralisia dos msculos
tnares, com perda da oposio do polegar. A leso do nervo radial, menos acometido entre
eles, conduz perda da extenso de dedos e punho, causando deformidade em mo cada.
No membro inferior, a leso do tronco tibial posterior leva garra dos artelhos e importante perda de sensibilidade da regio plantar, com graves consequncias secundrias
(lceras plantares). A leso do nervo fibular comum pode provocar a paralisia da musculatura dorsiflexora e eversora do p. O resultado a impossibilidade de elevar o p, com
marcada alterao da dinmica normal da marcha (p cado).
Na face, a leso do ramo zigomtico do nervo facial causa paralisia da musculatura orbicular, com consequente impossibilidade de ocluso das plpebras, levando ao lagoftalmo.
As complicaes secundrias so devidas, em geral, ao comprometimento neural, embora requeiram um segundo componente causador. Este o caso da lcera plantar que,
decorrente basicamente da alterao de sensibilidade da regio plantar, necessita de uma
fora de frico e trauma continuado nessa regio para que a lcera surja. Da mesma forma,
a perda da sensibilidade autonmica, que inerva as glndulas sebceas sudorparas, leva
perda da pliabilidade da pele, deixando-a seca e frgil ao trauma.

Complicaes devido s reaes

A hansenase doena de evoluo crnica, mas durante seu curso podem ocorrer de
forma abrupta complicaes das reaes como: febre alta, dor no trajeto dos nervos, surgimento de leses da pele (placas ou ndulos) e piora do aspecto de leses preexistentes. Esses
quadros so denominados reaes hansnicas ou estados reacionais. Trata-se de alteraes
do sistema imunolgico que se expressam por manifestaes inflamatrias agudas e subagudas e ocorrem com maior frequncia nas formas MB, durante ou depois do tratamento
com poliquimioterapia (PQT).

349

Guia de Vigilncia em Sade

As reaes tambm levam a algumas complicaes especficas, como o caso da

orquite aguda dolorosa, podendo ocasionar atrofia testicular e o surgimento posterior de
ginecomastia.
Da mesma forma, amiloidose pode ser uma complicao em casos virchowianos, com
frequentes reaes do tipo 2.
No aparelho ocular, os estados reacionais podem levar a complicaes especficas
como as esclerites, uvetes, irites e iridocilites. As medidas de preveno ocular so fundamentais para evitar leses irreversveis no globo ocular, inclusive a cegueira.

Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio da anlise da histria e condies de vida do paciente, alm do exame dermatoneurolgico para
identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de
nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico).
Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem leso cutnea (suspeita de
hansenase neural pura), e aqueles que apresentam rea com alterao sensitiva e/ou autonmica duvidosa e sem leso cutnea evidente devero ser encaminhados para unidades
de sade de maior complexidade, para confirmao diagnstica. Recomenda-se que, nessas
unidades, os casos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurolgico criterioso,
coleta de material para exames laboratoriais (baciloscopia ou histopatologia cutnea ou
de nervo perifrico sensitivo), aos exames eletrofisiolgicos e/ou a outros mais complexos,
para identificar comprometimento cutneo ou neural discreto e para diagnstico diferencial com outras neuropatias perifricas.
Em crianas, o diagnstico da hansenase exige exame ainda mais criterioso, diante da
dificuldade de aplicao e interpretao dos testes de sensibilidade. Recomenda-se utilizar
o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 anos.
O diagnstico de hansenase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras
doenas curveis. Se vier a causar impacto psicolgico, tanto em quem adoeceu quanto
nos familiares ou em pessoas de sua rede social, essa situao requerer uma abordagem apropriada pela equipe de sade, que favorea a aceitao do problema, superao
das dificuldades e maior adeso ao tratamento. Essa ateno deve ser oferecida no momento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e, se necessrio,
aps a alta.
A classificao operacional (Quadro 1) do caso de hansenase, visando ao tratamento com PQT, baseada no nmero de leses cutneas, de acordo com os seguintes
critrios:
r
1# casos com at 5 leses de pele;
r
.# casos com mais de 5 leses de pele.

350

Hansenase

Quadro 1 Classificao operacional da hansenase

Caractersticas
Clnicas

Baciloscpicas

Formas clnicas

reas de hipo ou anestesia, parestesias,

manchas hipocrmicas e/ou eritemohipocrmicas, com ou sem diminuio da
sudorese e rarefao de pelos

Negativa

Indeterminada
(HI)

Placas eritematosas, eritematohipocrmicas, at 5 leses de pele bem

delimitadas, hipo ou anestsicas, podendo
ocorrer comprometimento de nervos

Negativa

Tuberculoide
(HT)

Leses pr-foveolares (eritematosas planas

com o centro claro). Leses foveolares
(eritematopigmentares de tonalidade
ferruginosa ou pardacenta), apresentando
alteraes de sensibilidade

Positiva (bacilos
e globias ou com
raros bacilos) ou
negativa

Dimorfa
(HD)

Eritema e infiltrao difusos, placas

eritematosas de pele infiltradas e de bordas
mal definidas, tubrculos e ndulos,
madarose, leses das mucosas, com
alterao de sensibilidade

Positiva (bacilos
abundantes e
globias)

Virchowiana
(HV)

Classificao
operacional

Paucibacilar
(PB)

Multibacilar
(MB)

Na hansenase virchowiana, afora as leses dermatolgicas e das mucosas, ocorrem

tambm leses viscerais.
Para fins de tratamento, os casos no classificados quanto forma clnica sero considerados como multibacilares.
*ODBQBDJEBEF
F
GVOP
OFVSBM
BWBMJBP
EB
JODBQBDJEBEF
GTJDB

importante avaliar a integridade da funo neural e o grau de incapacidade fsica
no momento do diagnstico, na alta por cura e no monitoramento de doentes que j
tenham alguma incapacidade fsica instalada. O grau de incapacidade fsica uma medida
que indica a existncia de perda da sensibilidade protetora e/ou deformidade visvel, em
consequncia da leso neural e/ou cegueira.
Para determinar o grau de incapacidade fsica, deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos, mos e ps. recomendada a utilizao do conjunto de monofilamentos de
Semmes-Weinstein (seis monofilamentos: 0,05g; 0,2g; 2g; 4g; 10g; e 300g) nos pontos de
avaliao de sensibilidade em mos e ps, e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Considera-se Grau 1 de incapacidade a ausncia de resposta ao filamento igual ou mais pesado
que o de 2g (cor violeta). O formulrio para avaliao do grau de incapacidade fsica dever
ser preenchido conforme critrios expressos no Quadro 2.
Quadro 2 Critrios de avaliao do grau de incapacidade e da funo neural
Grau

Caractersticas

Nenhum problema com os olhos, mos e ps devido hansenase

Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos

Diminuio ou perda da sensibilidade nas mos e/ou ps

Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que
0,1 ou no conta dedos a 6m de distncia
Mos: leses trficas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada
Ps: leses trficas e/ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo

351

Guia de Vigilncia em Sade

Para verificar a integridade da funo neural, recomenda-se a utilizao do formulrio

de Avaliao Neurolgica Simplificada.
Para avaliao da fora motora, preconiza-se o teste manual da explorao da fora
muscular, a partir da unidade msculotendinosa durante o movimento e da capacidade de
oposio fora da gravidade e resistncia manual, em cada grupo muscular referente
a um nervo especfico. Os critrios de graduao da fora muscular podem ser expressos
como forte, diminuda e paralisada ou de 0 a 5 (Quadro 3).
Quadro 3 Critrios de graduao da fora muscular
Fora

Descrio

Forte
5

Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia mxima

Diminuda
4
3
2

Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia parcial

Realiza o movimento completo contra a gravidade
Realiza o movimento parcial

Paralisada
1
0

Contrao muscular sem movimento

Paralisia (nenhum movimento)

Diagnstico laboratorial
r
&YBNF
CBDJMPTDQJDP
a baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), quando
disponvel, deve ser utilizada como exame complementar para a classificao dos
casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de leses. O resultado negativo da baciloscopia no exclui o
diagnstico da hansenase.
r
&YBNF
IJTUPQBUPMHJDP indicado como apoio na elucidao diagnstica e em
pesquisas.
Diagnstico das reaes
O diagnstico dos estados reacionais realizado pelo exame fsico geral e dermatoneurolgico do doente (Quadro 4). Tais procedimentos so igualmente fundamentais para
o monitoramento do comprometimento de nervos perifricos e avaliao da teraputica
antirreacional, cuja identificao no contraindica o incio do tratamento (PQT).
As reaes com ou sem neurites devem ser diagnosticadas mediante a investigao
cuidadosa dos sinais e sintomas especficos, valorizao das queixas e exame fsico geral,
com nfase na avaliao dermatolgica e neurolgica simplificada. Essas ocorrncias devero ser consideradas como situaes de urgncia e encaminhadas s unidades de maior
complexidade, para tratamento nas primeiras 24 horas.
O tratamento no deve ser interrompido se os estados reacionais aparecerem durante
esse perodo, inclusive porque ele reduz a frequncia e a gravidade das reaes. Se os estados reacionais forem observados aps o tratamento especfico para a hansenase, no
necessrio reiniciar o tratamento, e sim iniciar a teraputica antirreacional.

352

Hansenase

Quadro 4 Sntese das reaes hansnicas (tipos 1 e 2) em relao classificao

operacional da hansenase: casos paucibacilares e multibacilares
Episdios reacionais
Formas clnicas
Incio

Causa

Manifestaes
clnicas

Tipo 1
Reao reversa (RR)

Tipo 2
Eritema nodoso hansnico (ENH)

Paucibacilar
Antes do tratamento com poliquimioterapia
(PQT) ou nos primeiros 6 meses do
tratamento; pode ser a primeira
manifestao da doena
Processo de hiper-reatividade imunolgica,
em resposta ao antgeno (bacilo ou
fragmento bacilar)
Aparecimento de novas leses que
podem ser eritemato-infiltradas (aspecto
erisipeloide)
Reagudizao de leses antigas
Dor espontnea nos nervos perifricos
Aumento ou aparecimento de reas hipo ou
anestsicas

Multibacilar
Pode ser a primeira manifestao da
doena; pode ocorrer durante ou
aps o tratamento com PQT
Processo de hiper-reatividade
imunolgica, em resposta ao antgeno
(bacilo ou fragmento bacilar)
As leses preexistentes permanecem
inalteradas; h aparecimento
brusco de ndulos eritematosos,
dolorosos palpao ou at mesmo
espontaneamente, que podem
evoluir para vesculas, pstulas,
bolhas ou lceras

Comprometimento
sistmico

No frequente

frequente; apresenta febre,

astenia, mialgias, nuseas (estado
toxmico) e dor articular

Fatores associados

Edema de mos e ps; aparecimento brusco

de mo em garra e p cado

Edema de extremidades irite,

epistaxes, orquite, linfadenite,
neurite ; comprometimento gradual
dos troncos nervosos

Hematologia

Pode haver leucocitose

Leucocitose, com desvio esquerda,

e aumento de imunoglobulinas;
anemia

Evoluo

Lenta; podem ocorrer sequelas neurolgicas

e complicaes, como abcesso de nervo

Rpida; o aspecto necrtico pode ser

contnuo, durar meses e apresentar
complicaes graves

Diagnstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reaes de hansenase e exigem segura diferenciao: eczemtides; nervo acrmico; pitirase versicolor;
vitiligo; pitirase rsea de Gilbert; eritema solar; eritrodermias e eritemas difusos vrios;
psorase; eritema polimorfo; eritema nodoso; eritemas anulares; granuloma anular; lpus
eritematoso; farmacodermias; fotodermatites polimorfas; pelagra; sfilis; alopcia areata
(pelada); sarcoidose; tuberculose; xantomas; hemoblastoses; esclerodermias; e neurofibromatose de Von Recklinghausen.

Tratamento
Tratamento poliquimioterpico
O tratamento da hansenase eminentemente ambulatorial, utiliza os esquemas teraputicos padronizados (PQT) e est disponvel nas unidades pblicas de sade definidas pelos
municpios para o tratamento do doente com hansenase. A PQT uma associao de rifampcina, dapsona e clofazimina, na apresentao de blster que mata o bacilo e evita a evoluo
da doena, levando cura. O bacilo morto incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a
cadeia epidemiolgica da doena. Logo no incio do tratamento, a transmisso da doena
interrompida e, se o tratamento realizado de forma completa e correta, a cura garantida.

353

Guia de Vigilncia em Sade

A informao sobre a classificao operacional fundamental para se selecionar o

esquema de tratamento adequado. Para crianas com hansenase, a dose dos medicamentos
do esquema padro (PQT) ajustada de acordo com a idade e o peso. J no caso de pessoas
com intolerncia a um dos medicamentos do esquema padro, so indicados esquemas
substitutivos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses preconizado
pelo esquema teraputico, dentro do prazo recomendado.
Esquemas teraputicos
Os esquemas teraputicos devero ser utilizados de acordo com a classificao operacional (Quadros 5 e 6).
Quadro 5 Esquemas teraputicos utilizados para paucibacilar (PB): 6 cartelas
Adulto

Criana

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com
administrao supervisionada
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e dose diria de 50mg autoadministrada

Durao: 6 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (6) doses supervisionadas em at 9 meses; na 6 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau
de incapacidade fsica, antes de receber alta por cura

Quadro 6 Esquemas teraputicos utilizados para multibacilar (MB): 12 cartelas

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao
supervisionada
Adulto

Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg
autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsulas de 100mg) com administrao
supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com
administrao supervisionada

Criana

Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e uma dose diria de 50mg
autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cpsulas de 50mg) com administrao
supervisionada e uma dose de 50mg autoadministrada em dias alternados

Durao: 12 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com doze (12) doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12
dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do
grau de incapacidade fsica, antes de receberem alta por cura
Os pacientes MB que, excepcionalmente, no mostrarem melhora clnica, apresentando leses ativas da doena ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), devero ser encaminhados para avaliao em
servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional), para se verificar a conduta mais adequada
para o caso

r
"
HSBWJEF[
F
P
BMFJUBNFOUP
OP
DPOUSBJOEJDBN
P
USBUBNFOUP
125
QBESP
r
&N
NVMIFSFT
OB
JEBEF
SFQSPEVUJWB
EFWFTF
BUFOUBS
BP
GBUP
EF
RVF
B
SJGBNQJDJOB

pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo sua ao.
r
&N
DSJBOBT
PV
BEVMUPT
DPN
QFTP
JOGFSJPS
B
LH
EFWFTF
BKVTUBS
B
EPTF
EF
BDPSEP

com o peso, conforme indica o Quadro 7.

354

Hansenase

Quadro 7 Esquemas teraputicos utilizados para crianas ou adultos com peso

inferior a 30kg
Dose mensal

Dose diria

Rifampicina (RFM) 10 a 20mg/kg

Dapsona (DDS) 1,5mg/kg

Dapsona (DDS) 1,5mg/kg

Clofazimina (CFZ) 5mg/kg

Clofazimina (CFZ) 1mg/kg

Nos casos de hansenase neural pura, o tratamento com PQT depender da classificao (PB ou MB), conforme avaliao do centro de referncia; alm disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural.
Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em
caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/
ou piora da funo sensitiva e/ou motora, mesmo aps a alta por cura.
Quando disponveis, os exames laboratoriais complementares, como hemograma,
TGO, TGP e creatinina, podero ser solicitados no incio do tratamento, para acompanhamento dos pacientes. A anlise dos resultados desses exames no dever retardar o incio
da PQT, exceto nos casos em que a avaliao clnica sugerir doenas que contraindiquem o
incio do tratamento.
Reaes adversas dos medicamentos e condutas
Os efeitos adversos aos medicamentos que compem a PQT no so frequentes e em
geral, so bem tolerados. Entretanto, a equipe da unidade de sade deve estar sempre atenta
para identificao de possveis intercorrncias, devendo, quando necessrio, encaminhar o
paciente unidade de referncia para que receba o tratamento adequado.
A seguir, so apresentados os possveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados
na PQT e no tratamento dos estados reacionais, bem como as principais condutas a serem
adotadas para combat-los. O diagnstico desses efeitos colaterais fundamentalmente baseado nos sinais e sintomas por eles provocados.
3JGBNQJDJOB
r
$VUOFPT
rubor de face e pescoo, prurido e rash cutneo generalizado.
r
(BTUSPJOUFTUJOBJT
diminuio do apetite e nuseas. Eventualmente, podem ocorrer vmitos, diarreias e dor abdominal leve.
r
)FQUJDPT
mal-estar, perda do apetite, nuseas e ictercia. So descritos dois tipos
de ictercias: a leve ou transitria e a grave, com danos hepticos importantes. A
medicao deve ser suspensa e o doente, encaminhado unidade de referncia, se as
transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal.
r
)FNBUPQPUJDPT
trombocitopenia, prpuras ou sangramentos anormais, como
epistaxes. Podem tambm ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nesses casos, o
doente deve ser encaminhado ao hospital.

355

Guia de Vigilncia em Sade

r
"OFNJB
IFNPMUJDB
tremores, febre, nuseas, cefaleia e, s vezes, choque, podendo tambm ocorrer ictercia leve. Raramente ocorre uma sndrome pseudogripal,
quando o doente apresenta febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaleia, dores sseas.
Esse quadro pode evoluir com eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda,
trombocitopenia, anemia hemoltica e choque.
- Essa sndrome pseudogripal, muito rara, se manifesta a partir da 2 ou 4 dose
supervisionada, devido hipersensibilidade por formao de anticorpos antirrifampicina, quando o medicamento utilizado em dose intermitente.
- A colorao avermelhada da urina no deve ser confundida com hematria.
- A secreo pulmonar avermelhada no deve ser confundida com escarros
hemoptoicos.
- A pigmentao da conjuntiva no deve ser confundida com ictercia.
$MPGB[JNJOB
r
$VUOFPT
ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alterao na colorao
da pele e suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a
pele pode ficar com uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido impregnao e ao ressecamento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas
leses hansnicas e regridem, muito lentamente, aps a suspenso do medicamento.
r
(BTUSPJOUFTUJOBJT
diminuio da peristalte e dor abdominal, devido ao depsito
de cristais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na
inflamao da poro terminal do intestino delgado. Esses efeitos podero ser encontrados, com maior frequncia, na utilizao de doses de 300mg/dia por perodos
prolongados, superiores a 90 dias.
%BQTPOB
r
$VUOFPT sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia.
r
)FQUJDPT ictercias, nuseas e vmitos.
r
)FNPMUJDPT
tremores, febre, nuseas, cefaleia, s vezes choque, podendo tambm
ocorrer ictercia leve, meta-hemoglobinemia, cianose, dispneia, taquicardia, fadiga,
desmaios, anorexia e vmitos.
r
0VUSPT
FGFJUPT
DPMBUFSBJT
SBSPT podem ocorrer insnia e neuropatia motora perifrica.
Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos episdios reacionais
5BMJEPNJEB

r
5FSBUPHFOJDJEBEF

r
TPOPMODJB
FEFNB
VOJMBUFSBM
EF
NFNCSPT
JOGFSJPSFT
DPOTUJQBP
JOUFTUJOBM
TFDVSB

de mucosas e, mais raramente, linfopenia;
r
OFVSPQBUJB
QFSJGSJDB
OP
DPNVN
OP
#SBTJM
QPEF
PDPSSFS
FN
EPTFT
BDVNVMBEBT

acima de 40g, sendo mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade.

356

Hansenase

&GFJUPT
DPMBUFSBJT
EPT
DPSUJDPTUFSPJEFT

r
)JQFSUFOTP
BSUFSJBM

r
EJTTFNJOBP
EF
JOGFTUBP
QPS
Strongyloides stercoralis;
r
EJTTFNJOBP
EF
UVCFSDVMPTF
QVMNPOBS

r
EJTUSCJPT
NFUBCMJDPT

- reduo de sdio e potssio;
- aumento das taxas de glicose no sangue;
- alterao no metabolismo do clcio, levando osteoporose;
- elevao do colesterol e triglicerdios;
- sndrome de Cushing;
- sndrome plurimetablica;
r
HBTUSPJOUFTUJOBJT
m
HBTUSJUF
F
MDFSB
QQUJDB
r
VSPMJUBTF
r
DBUBSBUB
F
HMBVDPNB

r
BHSBWBNFOUP
EF
JOGFDFT
MBUFOUFT
BDOF
DPSUJTOJDB
F
QTJDPTFT
Condutas gerais em relao aos efeitos colaterais dos medicamentos
A equipe de sade deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais
e, imediatamente, realizar a conduta adequada.
/P
DBTP
EF
OVTFBT
F
WNJUPT
JODPOUSPMWFJT
r
4VTQFOEFS
P
USBUBNFOUP

r
FODBNJOIBS
P
QBDJFOUF
QBSB
B
VOJEBEF
EF
SFGFSODJB

r
TPMJDJUBS
FYBNFT
DPNQMFNFOUBSFT
QBSB
SFBMJ[BS
EJBHOTUJDP
EJGFSFODJBM
DPN

outras causas;
r
JOWFTUJHBS
F
JOGPSNBS

VOJEBEF
EF
SFGFSODJB
TF
PT
FGFJUPT
PDPSSFN
BQT
B
JOHFTUP
EB

dose supervisionada de rifampicina, ou aps as doses autoadministradas de dapsona.
/P
DBTP
EF
JDUFSDJB
r
4VTQFOEFS
P
USBUBNFOUP
TF
IPVWFS
BMUFSBP
EBT
QSPWBT
EF
GVOP
IFQUJDB
DPN

valores superiores a duas vezes os normais;
r
FODBNJOIBS
P
QBDJFOUF

VOJEBEF
EF
SFGFSODJB

r
GB[FS
B
BWBMJBP
EB
IJTUSJB
QSFHSFTTB
m
BMDPPMJTNP
IFQBUJUF
F
PVUSBT
EPFOBT

hepticas ;
r
TPMJDJUBS
PT
FYBNFT
DPNQMFNFOUBSFT
OFDFTTSJPT
QBSB
SFBMJ[BS
EJBHOTUJDP
EJGFSFODJBM

r
JOWFTUJHBS
TF
B
PDPSSODJB
EFTTF
FGFJUP
FTU
SFMBDJPOBEB
DPN
B
EPTF
TVQFSWJTJPOBEB
EF

rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
/P
DBTP
EF
BOFNJB
IFNPMUJDB
r
4VTQFOEFS
P
USBUBNFOUP

357

Guia de Vigilncia em Sade

r
FODBNJOIBS
P
QBDJFOUF

VOJEBEF
EF
SFGFSODJB
PV
BP
IFNBUPMPHJTUB
QBSB
BWBMJBP

e conduta;
r
JOWFTUJHBS
TF
B
PDPSSODJB
EFTTF
FGFJUP
FTU
SFMBDJPOBEB
DPN
B
EPTF
TVQFSWJTJPOBEB
EF

rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
/P
DBTP
EF
NFUBFNPHMPCJOFNJB
r
-FWF
suspender o medicamento e encaminhar o doente unidade de referncia;
observar, pois geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspenso do
medicamento;
r
(SBWF encaminhar para internao hospitalar.
/P
DBTP
EF
TOESPNF
QTFVEPHSJQBM
r
4VTQFOEFS
B
SJGBNQJDJOB
JNFEJBUBNFOUF
FODBNJOIBS
P
EPFOUF

VOJEBEF
EF
SFGFSOcia e avaliar a gravidade do quadro;
r
OPT
RVBESPT
MFWFT
BENJOJTUSBS
BOUJIJTUBNOJDP
BOUJUSNJDP
F
EFJYBS
P
EPFOUF
TPC

observao por pelo menos 6 horas;
r
OPT
DBTPT
NPEFSBEPT
F
HSBWFT
FODBNJOIBS
P
EPFOUF

VOJEBEF
EF
SFGFSODJB
QBSB

administrar corticosteroides (hidrocortisona, 500mg/250mL de soro fisiolgico
30 gotas/minuto, via intravenosa e, em seguida, prednisona via oral, com reduo
progressiva da dose at a retirada completa).
/P
DBTP
EF
FGFJUPT
DVUOFPT
QSPWPDBEPT
QFMB
DMPGB[JNJOB
r
1SFTDSFWFS
B
BQMJDBP
EJSJB
EF
MFP
NJOFSBM
PV
DSFNF
EF
VSFJB
BQT
P
CBOIP
F

orientar para evitar a exposio solar, com o objetivo de minimizar esses efeitos.
/P
DBTP
EF
GBSNBDPEFSNJB
MFWF
BU
TOESPNF
EF
4UFWFOT+PIOTPO

EFSNBUJUF
FTGPMJBUJWB
PV
FSJUSPEFSNJB
QSPWPDBEBT
QFMB
EBQTPOB

r
*OUFSSPNQFS
EFOJUJWBNFOUF
P
USBUBNFOUP
DPN
B
EBQTPOB
F
FODBNJOIBS
P
QBDJFOUF

unidade de referncia.
/P
DBTP
EF
FGFJUPT
DPMBUFSBJT
QSPWPDBEPT
QFMPT
DPSUJDPTUFSPJEFT

r
0CTFSWBS
BT
QSFDBVFT
BP
VTP
EF
DPSUJDPTUFSPJEFT

r
FODBNJOIBS
JNFEJBUBNFOUF

VOJEBEF
EF
SFGFSODJB

Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro servio, enviar, por escrito, todas as
informaes disponveis: quadro clnico, tratamento PQT, resultados de exames laboratoriais (baciloscopia e outros), nmero de doses tomadas, se apresentou episdios reacionais,
qual o tipo, se apresentou ou apresenta efeito colateral a alguma medicao, causa provvel
do quadro, entre outras.

Esquemas teraputicos substitutivos

A substituio do esquema padro por esquemas substitutivos dever acontecer, quando necessria, sob orientao de servios de sade de maior complexidade.

358

Hansenase

Tratamento de reaes hansnicas

imprescindvel:
r
EJGFSFODJBS
P
UJQP
EF
SFBP
IBOTOJDB

r
BWBMJBS
B
FYUFOTP
EP
DPNQSPNFUJNFOUP
EF
OFSWPT
QFSJGSJDPT
SHPT
F
PVUSPT

sistemas;
r
JOWFTUJHBS
F
DPOUSPMBS
GBUPSFT
QPUFODJBMNFOUF
DBQB[FT
EF
EFTFODBEFBS
PT
FTUBEPT

reacionais;
r
DPOIFDFS
BT
DPOUSBJOEJDBFT
F
PT
FGFJUPT
BEWFSTPT
EPT
NFEJDBNFOUPT
VUJMJ[BEPT
OP

tratamento da hansenase e em seus estados reacionais;
r
JOTUJUVJS
QSFDPDFNFOUF
B
UFSBQVUJDB
NFEJDBNFOUPTB
F
NFEJEBT
DPBEKVWBOUFT
BEFquadas visando preveno de incapacidades;
r
FODBNJOIBS
PT
DBTPT
HSBWFT
QBSB
JOUFSOBP
IPTQJUBMBS

A ocorrncia de reaes hansnicas no contraindica o incio da PQT, no implica sua
interrupo e no indicao de reincio de PQT se o paciente j houver concludo
seu tratamento.
Nas situaes em que h dificuldade de encaminhamento imediato, aplicar os seguintes procedimentos at a avaliao:
r

0SJFOUBS
SFQPVTP
EP
NFNCSP
BGFUBEP
FN
DBTP
EF
TVTQFJUB
EF
OFVSJUF

r

JOJDJBS
QSFEOJTPOB
OB
EPTF
EF

B
 NHLHEJB
FYDFQDJPOBMNFOUF
EF
 
B
NH
kg peso/dia), conforme avaliao clnica; devem-se tomar precaues quanto a sua
utilizao:
- registro do peso, da presso arterial e da taxa de glicose no sangue, para controle;
- fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongyloides stercoralis, prevenindo a disseminao sistmica desse parasita (tiabendazol
50mg/kg/dia, em 3 tomadas, por 2 dias, ou 1,5g/dose nica; ou albendazol, na
dose de 400mg/dia, durante 3 dias consecutivos);
- a profilaxia da osteoporose deve ser feita com clcio 1.000mg/dia, vitamina D
400-800UI/dia ou bifosfonatos (por exemplo, alendronato 10mg/dia, administrado com gua, pela manh, em jejum). Recomenda-se que o desjejum ou outra
alimentao matinal ocorra, no mnimo, 30 minutos aps a ingesto do comprimido de alendronato.
O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado por profissionais com
maior experincia ou por unidades de maior complexidade. Ao se encaminhar a pessoa
com hansenase para esse acompanhamento, dever ser utilizada a ficha de referncia/contrarreferncia padronizada pelo municpio, contendo todas as informaes necessrias,
incluindo a data do incio do tratamento, esquema teraputico, nmero de doses administradas e tempo de tratamento.
Geralmente, o tratamento dos estados reacionais ambulatorial e deve ser prescrito e
supervisionado por um mdico.
A Figura 1 apresenta o fluxo do tratamento das reaes hansnicas.

359

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 1 Tratamento das reaes hansnicas

Reaes hansnicas
Reao Tipo 1 ou reversa
Leses antigas mais eritematosas,
edematosas e doloridas; leses novas;
sintomas sistmicos pouco frequentes;
neurite

Reao Tipo 2 ou eritema nodoso

Eritema nodoso, eritema polimorfo; mo e p
reacionais; sintomas sistmicos como febre, mal-estar
e anorexia so frequentes; neurite; irite, iridociclite,
artralgias e glomerulonefrite (proteinria)
Tratamento

Tratamento
Corticosteroides prednisona 1,0 a 1,5mg/
kg/dia
Uso prolongado de corticoides exige:
controle de presso arterial, glicemia,
presso intraocular, parasitoses intestinais,
infeces intercorrentes e reposio de
clcio

Talidomida: 100 a 400mg/dia

Na imposibilidade de uso de talidomida,
corticosteroides 1,0 a 1,5mg/kg/dia
Uso prolongado de corticoides exige: controle
de presso arterial, glicemia, presso intraocular,
parasitoses intestinais, infeces intercorrentes e
reposio de clcio
A talidomida proibida para mulheres grvidas ou
em risco de engravidar

Acompanhamento: exame dermatoneurolgico, avaliao neurolgica simplificada a cada 30 dias,

orientao para autocuidado

Melhora
Avaliar a diminuio da
dose do corticoide e/ou
talidomida: orientao
Encaminhar para unidade de
referncia, para avaliar necessidade
de descompresso neural

Evoluo da
reao

Piora

Estados reacionais
graves: internao
hospitalar

NEURITE
Uso de corticosteroide

Reao Tipo 1 (RR)

r
*OJDJBS
QSFEOJTPOB
OB
EPTF
EF

B
 NHLHEJB
FYDFQDJPOBMNFOUF
EF
 
B
NHLH
dia), conforme avaliao clnica;
r
NBOUFS
B
QPMJRVJNJPUFSBQJB
TF
P
EPFOUF
BJOEB
FTUJWFS
FN
USBUBNFOUP
FTQFDDP

r
JNPCJMJ[BS
P
NFNCSP
BGFUBEP
DPN
UBMB
HFTTBEB
FN
DBTP
EF
OFVSJUF
BTTPDJBEB

r
NPOJUPSBS
B
GVOP
OFVSBM
TFOTJUJWB
F
NPUPSB

r
SFEV[JS
B
EPTF
EF
DPSUJDPJEF
DPOGPSNF
SFTQPTUB
UFSBQVUJDB
r
QSPHSBNBS
F
SFBMJ[BS
BFT
EF
QSFWFOP
EF
JODBQBDJEBEFT

Reao Tipo 2 (ENH)
A talidomida a droga de escolha na dose de 100 a 400mg/dia, conforme a intensidade
do quadro (para mulheres em idade frtil, observar a Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003,
que dispe sobre o uso da talidomida, e a Resoluo Anvisa RDC n 11, de 22 de maro de
2011, que dispe sobre o controle da substncia talidomida e do medicamento que a contenha). Na impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona, na dose de 1 a 1,5mg/kg/dia
ou, excepcionalmente, 1,5 a 2mg/kg peso/dia, conforme avaliao clnica:

360

Hansenase

r
NBOUFS
B
125
TF
P
EPFOUF
BJOEB
FTUJWFS
FN
USBUBNFOUP
FTQFDDP

r
JOUSPEV[JS
DPSUJDPTUFSPJEF
FN
DBTP
EF
DPNQSPNFUJNFOUP
OFVSBM
TFHVOEP
P
FTRVFma j referido;
r
JNPCJMJ[BS
P
NFNCSP
BGFUBEP
FN
DBTP
EF
OFVSJUF
BTTPDJBEB

r
NPOJUPSBS
B
GVOP
OFVSBM
TFOTJUJWB
F
NPUPSB

r
SFEV[JS
B
EPTF
EB
UBMJEPNJEB
FPV
EP
DPSUJDPJEF
DPOGPSNF
SFTQPTUB
UFSBQVUJDB
r
QSPHSBNBS
F
SFBMJ[BS
BFT
EF
QSFWFOP
EF
JODBQBDJEBEFT
*OEJDBFT
EB
DPSUJDPUFSBQJB
QBSB
SFBP
EP
UJQP

&/)

r
$POUSBJOEJDBFT

UBMJEPNJEB
r
NVMIFSFT
HSWJEBT
PV
TPC
SJTDP
EF
FOHSBWJEBS
r
QSFTFOB
EF
MFTFT
PDVMBSFT
SFBDJPOBJT
DPN
NBOJGFTUBFT
EF
IJQFSFNJB
DPOKVOUJWBM
DPN

ou sem dor, embaamento visual, acompanhadas ou no de manifestaes cutneas;
r
FEFNB
JOBNBUSJP
EF
NPT
F
QT
NPT
F
QT
SFBDJPOBJT

r
HMPNFSVMPOFGSJUF
PSRVJFQJEJEJNJUF
BSUSJUF
WBTDVMJUFT
FSJUFNB
OPEPTP
OFDSPUJ[BOUF
r
SFBFT
EF
UJQP
FSJUFNB
QPMJNPSGPTNJMF
F
TOESPNF
EF
4XFFUTNJMF
Os casos de reao crnica ou subintrante reao intermitente, cujos surtos so to
frequentes que, antes de terminado um, surge o outro, respondem ao tratamento com corticosteroides e/ou talidomida; porm, to logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda
recrudesce. Isto pode acontecer mesmo na ausncia da doena ativa, e perdurar por muitos
anos aps o tratamento da doena. Nesses casos recomenda-se:
r
PCTFSWBS
B
DPFYJTUODJB
EF
GBUPSFT
EFTFODBEFBOUFT
DPNP
QBSBTJUPTF
JOUFTUJOBM
JOGFDes concomitantes, crie dentria, estresse emocional;
r
BQT
FYDMVJS
BUJWJEBEF
EF
EPFOB
SFDJEJWB

VUJMJ[BS
B
DMPGB[JNJOB
BTTPDJBEB
BP
DPSticosteroide ou talidomida, no seguinte esquema: clofazimina em dose inicial de
300mg/dia por 30 dias, 200mg/dia por mais 30 dias e 100mg/dia por mais 30 dias.
&TRVFNB
UFSBQVUJDP
TVCTUJUVUJWP
QBSB
SFBP
EP
5JQP

&/)

r

6UJMJ[BS
B
QFOUPYJGJMJOB
BQT
BMJNFOUBP
OB
EPTF
EF
NHEJB
EJWJEJEB
FN
EPses de 400mg de 8 em 8 horas, associada ou no ao corticoide.

- Pode ser uma opo para os casos onde a talidomida for contraindicada, como
mulheres grvidas e sob risco de engravidar.
- A pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predomnio de vasculites.
- Reduzir a dose conforme resposta teraputica, aps pelo menos 30 dias, observando a regresso dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurolgicos.
5SBUBNFOUP
DJSSHJDP
EBT
OFVSJUFT
Indicado depois de esgotados todos os recursos clnicos para reduzir a compresso
do nervo perifrico por estruturas anatmicas constritivas prximas. O doente dever ser
encaminhado para avaliao em unidade de referncia de maior complexidade, para descompresso neural cirrgica, de acordo com as seguintes indicaes:
r
OFVSJUF
RVF
OP
SFTQPOEF
BP
USBUBNFOUP
DMOJDP
QBESPOJ[BEP
QPS

TFNBOBT

361

Guia de Vigilncia em Sade

r
OFVSJUFT
TVCJOUSBOUFT
PV
SFFOUSBOUFT
r
OFVSJUF
EP
OFSWP
UJCJBM
BQT
BWBMJBP
QPS
TFS
HFSBMNFOUF
TJMFODJPTB
F
OFN
TFNpre responder bem ao corticoide. A cirurgia pode auxiliar na preveno da ocorrncia de lceras plantares.
%PS
OFVSBM
OP
DPOUSPMBEB
FPV
DSOJDB
A dor neuroptica (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inflamatrio, associado ou no compresso neural, ou por sequela da neurite, devendo ser contemplada no
tratamento da neuropatia.
Doentes com dores persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora,
devem ser encaminhados aos centros de referncia para o tratamento adequado.
Para doentes com quadro neurolgico de difcil controle, as unidades de referncia
tambm podero adotar protocolo clnico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa (em ambiente hospitalar), na dose de 1g por dia, at melhora acentuada dos sinais
e sintomas, at o mximo de trs pulsos seguidos, quando ser substituda por prednisona
via oral.
Para doentes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora,
podero ser utilizados antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina,
clo-mipramina) ou fenotiaznicos (clorpromazina, levomepromazina) ou anticonvulsivantes (carbamazepina, oxicarbamazepina, gabapentina, topiramato), observando-se as interaes medicamentosas correspondentes.

Seguimento de casos
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles
tomam a dose supervisionada no servio de sade e recebem a cartela com os medicamentos nas doses a serem autoadministradas em domiclio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliao do doente, esclarecimento de dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se
reforar a importncia do exame dos contatos e agendar o exame clnico e a vacinao dos
contatos. O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno unidade de sade e para o controle da adeso ao tratamento.
Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados em
seus domiclios, no mximo em 30 dias, com o objetivo de manter o tratamento e evitar
o abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o doente deve se submeter reviso
sistemtica por mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico. Essa medida visa identificao de reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reaes ou outras intercorrncias, os pacientes devem
ser examinados em intervalos menores.
Tcnicas de autocuidados devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento
mensal, sendo recomendada a organizao de grupos de pacientes e familiares ou outras
pessoas de sua convivncia, que possam apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados. A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente, para

362

Hansenase

evitar piora do dano neural por execuo inadequada. Em todas as situaes, o esforo
realizado pelos doentes deve ser valorizado, para estimular a continuidade das prticas de
autocuidado apoiado.
Casos de hansenase que apresentem outras doenas associadas (aids, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, devem ser encaminhados s unidades de sade de maior complexidade para avaliao.

Critrios de alta por cura

O encerramento da PQT deve acontecer segundo os critrios de regularidade no
tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema
mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao
do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados aps a alta. Situaes a
serem observadas:
r

$POEVUBT
QBSB
QBDJFOUFT
JSSFHVMBSFT

os que no completaram o tratamento
preconizado PB (6 doses, em at 9 meses) e MB (12 doses, em at 18 meses)
devero ser avaliados quanto necessidade de reincio ou possibilidade de
aproveitamento de doses anteriores, visando finalizao do tratamento dentro
do prazo preconizado.
r

$POEVUBT
QBSB
JOEJDBP
EF
PVUSP
DJDMP
EF
USBUBNFOUP
FN
QBDJFOUFT
.#

para
o doente MB sem melhora clnica ao final das 12 doses de PQT, a indicao de um
segundo ciclo de 12 doses de tratamento dever se basear na associao de sinais de
atividade da doena, mediante exame clnico e correlao laboratorial (baciloscopia
e, se indicada, histopatologia) em unidades de referncia.
Casos MB que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas de infiltrao cutnea podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano neural aps completar as 12 doses. Esses casos podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de
pele. A maioria desses doentes continuar a melhorar aps a concluso do tratamento com
12 doses; possvel, no entanto, que alguns deles no demonstrem qualquer melhora e, se
isso acontecer, devero ser avaliados em servio de referncia (municipal, regional, estadual
ou nacional) quanto necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB.

Situaes ps-alta por cura

Reaes ps-alta por cura
Doentes que, no momento da alta por cura, apresentam reaes ou deficincias sensitivo-motoras e/ou incapacidades devero ser monitorados e orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou dores nos
trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora.
O acompanhamento dos casos aps a alta consiste no atendimento s possveis intercorrncias com pessoas que j concluram o tratamento de PQT.
As pessoas que apresentarem intercorrncias aps a alta devero ser tratadas na unidade bsica de sade, por profissional de sade capacitado, ou em uma unidade de referncia

363

Guia de Vigilncia em Sade

ambulatorial. Somente os casos graves e os que apresentarem reaes reversas graves devero ser encaminhados para hospitalizao. importante diferenciar um quadro de estado
reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais, a pessoa dever receber
tratamento antirreacional, sem reiniciar o tratamento de PQT. No caso de suspeita de recidiva, o doente dever ser encaminhado para um centro de referncia, para confirmao da
recidiva e reincio do tratamento de PQT.
Recidiva
considerado um caso de recidiva aquele que completou com xito o tratamento
de PQT e, depois, desenvolveu novos sinais e sintomas da doena. Os casos de
recidiva em hansenase so raros em pessoas tratadas regularmente, com os esquemas
poliquimioterpicos preconizados. Geralmente, ocorrem em perodo superior a 5 anos
aps a cura, sendo seu tratamento realizado nos servios de referncia (municipal, regional,
estadual ou nacional).
Nos pacientes PB, muitas vezes difcil distinguir a recidiva da reao reversa.
No entanto, fundamental que se faa a identificao correta da recidiva. Quando
se confirma uma recidiva aps exame clnico e baciloscpico , a classificao do
doente deve ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento
de PQT adequado.
Nos pacientes MB, a recidiva pode se manifestar como uma exacerbao clnica das
leses existentes e como aparecimento de leses novas. Quando se confirmar a recidiva, o
tratamento de PQT deve ser reiniciado.
$SJUSJPT
DMOJDPT
QBSB
B
TVTQFJP
EF
SFDJEJWB

O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de
exames clnicos e laboratoriais, especialmente a baciloscopia, nos casos MB. Os casos que
no responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais devero ser encaminhados a unidades de referncia, para confirmao de recidiva.
Os critrios clnicos para o diagnstico de recidiva, segundo a classificao operacional, so:
r

1#
indivduo que, aps alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas
reas com alteraes de sensibilidade, leses novas e/ou exacerbao de leses anteriores, que no respondem ao tratamento com corticosteroide por pelo menos
90 dias; e doente com surtos reacionais tardios, geralmente 5 anos aps a alta.
r

.#

indivduo que, aps alta por cura, apresentar: leses cutneas e/ou exacerbao de leses antigas; novas alteraes neurolgicas, que no respondam ao tratamento com talidomida e/ou corticosteroide nas doses e prazos recomendados; baciloscopia positiva ou quadro clnico compatvel com doentes virgens de tratamento;
doentes com surtos reacionais tardios, geralmente 5 anos aps a alta; e aumento do
ndice baciloscpico em 2+, em qualquer stio de coleta, comparando-se com um
exame anterior do doente aps a alta da PQT (se houver), sendo as duas coletas na
ausncia de estado reacional ativo.

364

Hansenase

Apesar da eficcia comprovada dos esquemas de PQT, a vigilncia da resistncia medicamentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referncia devem encaminhar coleta
de material de casos com recidiva confirmada em MB aos centros nacionais de referncia
que realizam essa vigilncia.

Situaes especiais
Hansenase e gestao
Em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas padro de PQT para tratamento da hansenase tm sua
utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico de hansenase e no grvidas
devem receber aconselhamento para planejar a gestao aps a finalizao do tratamento
de hansenase.
As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fundamental na defesa contra o M. leprae. Portanto, comum que os primeiros sinais de hansenase, em uma pessoa j infectada, apaream durante a gravidez e no puerprio, quando
tambm podem ocorrer os estados reacionais e os episdios de recidivas. Nas mulheres
portadoras de hansenase, a gestao tende a apresentar poucas complicaes, exceto pela
anemia, comum em doenas crnicas. Os recm-nascidos, porm, podem apresentar a pele
hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regresso gradual da pigmentao aps o
trmino da exposio PQT.
Hansenase e tuberculose
Deve ser mantido o esquema teraputico apropriado para a tuberculose (lembrando
que, nesse caso, a dose de rifampicina, de 600mg, ser administrada diariamente), acrescido
dos medicamentos especficos para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema
padro de PQT:
r
QBSB
PT
DBTPT
1#
BDSFTDFOUBTF
B
EBQTPOB

r
QBSB
PT
DBTPT
.#
BDSFTDFOUBTF
B
EBQTPOB
F
B
DMPGB[JNJOB
BU
P
USNJOP
EP
USBtamento da tuberculose, quando dever ser acrescida a rifampicina do esquema
padro da hansenase;
r
QBSB
PT
DBTPT
RVF
OP
VUJMJ[BN
B
SJGBNQJDJOB
OP
USBUBNFOUP
EB
UVCFSDVMPTF
QPS

contraindicao dessa droga, utiliza-se o esquema substitutivo prprio para esses
casos, no tratamento da hansenase;
r
QBSB
PT
DBTPT
RVF
OP
VUJMJ[BN
B
SJGBNQJDJOB
OP
USBUBNFOUP
EB
UVCFSDVMPTF
QPS

resistncia do Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utiliza-se o esquema padro de PQT da hansenase.
Hansenase e infeco pelo HIV e/ou aids
Deve ser mantido o esquema de PQT, de acordo com a classificao operacional. Especial
ateno deve ser dada s reaes hansnicas que podem ocorrer com maior gravidade.

365

Guia de Vigilncia em Sade

Hansenase e outras doenas

Em casos de associao da hansenase com doenas hepticas, renais ou hematolgicas, a escolha do melhor esquema teraputico para tratar a hansenase dever ser discutida
com especialistas das referidas reas.

Preveno e tratamento de incapacidades fsicas

A principal forma de prevenir a instalao de deficincias e incapacidades fsicas o
diagnstico precoce. A preveno de deficincias (temporrias) e incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada do tratamento de PQT. As aes de preveno de incapacidades e deficincias fazem parte da rotina dos servios de sade e so recomendadas para
todos os pacientes (Figura 2).
Figura 2 Avaliao de incapacidades na hansenase
Paciente faz avaliao neurolgica simplificada e/ou
avaliao do grau de incapacidade

AUTOCUIDADO

Presena de
incapacidades (olhos,
mos ou ps)?

SIM

NO

GRAU 0
GRAU 1

GRAU 2

Avaliaes peridicas:
orientaes e autocuidado

Avaliaes peridicas:
orientaes; autocuidado
curativo; exerccios;
medicamentos; e cirurgias
reparadoras

A avaliao neurolgica deve ser realizada:

r

OP
JODJP
EP
USBUBNFOUP

r

B
DBEB

NFTFT
EVSBOUF
P
USBUBNFOUP
TF
OP
IPVWFS
RVFJYBT

r

TFNQSF
RVF
IPVWFS
RVFJYBT
UBJT
DPNP
EPS
FN
USBKFUP
EF
OFSWPT
GSBRVF[B
NVTDVMBS

incio ou piora de queixas parestsicas;
r

OP
DPOUSPMF
QFSJEJDP
EF
QBDJFOUFT
FN
VTP
EF
DPSUJDPJEFT
FN
FTUBEPT
SFBDJPOBJT
F

neurites;
r

OB
BMUB
EP
USBUBNFOUP


r

OP
BDPNQBOIBNFOUP
QTPQFSBUSJP
EF
EFTDPNQSFTTP
OFVSBM
DPN



F

EJBT

366

Hansenase

Autocuidados
A preveno das incapacidades fsicas realizada por meio de tcnicas simples e orientao ao doente para a prtica regular de autocuidado apoiado. So procedimentos, tcnicas
e exerccios que o prprio indivduo, devidamente apoiado, incentivado e capacitado, dever realizar regularmente no prprio domiclio e em outros ambientes, durante o tratamento
e aps a alta, para prevenir incapacidades e deformidades fsicas decorrentes da hansenase.
Os pacientes devem ser orientados a fazer a autoinspeo diria e, se necessrio, estimulados a usar proteo, especialmente para os olhos, nariz, mos e ps.

Indicao de cirurgia de reabilitao

Pacientes com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado e lagoftalmo, bem como outras incapacidades, tais como madarose superciliar, desabamento
da pirmide nasal, queda do lbulo da orelha e atrofia cutnea da face, devero ser encaminhados para avaliao e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de referncia
especializados, de acordo com os seguintes critrios: ter completado o tratamento de PQT;
e estar sem apresentar estados inflamatrios reacionais e/ou uso de medicamentos antirreacionais h pelo menos 1 ano.

Caractersticas epidemiolgicas
A Organizao Mundial da Sade informa que 105 pases e territrios reportaram casos
de hansenase durante o primeiro quadrimestre de 2012, mostrando uma prevalncia mundial da doena de 181.941 casos em tratamento. O nmero de casos novos detectados em todo
o mundo em 2011 foi de aproximadamente 219.075. O Brasil ocupou em 2012 a segunda posio em nmero de casos novos de hansenase, com 33.303, correspondendo a 15,4%. A primeira posio est com a ndia, com 126.800 casos novos, o que corresponde a 57,8% do total.
No Brasil, no perodo de 2003 a 2013, houve reduo de 68,5% do coeficiente de prevalncia de hansenase. Em 2013 esse indicador foi de 1,42 casos/10.000 hab., correspondendo a 28.445 casos em tratamento. Entretanto, a prevalncia de hansenase ainda apresenta
importantes variaes regionais e estaduais. As regies e estados do Sul e Sudeste (exceto
Esprito Santo) apresentaram nveis de eliminao da doena como problema de sade pblica. Nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, (exceto Rio Grande do Norte e Distrito
Federal) ainda h coeficientes elevados, sobretudo nos estados do Mato Grosso, Tocantins,
Maranho, Rondnia e Par.
Em 2013, o coeficiente de deteco geral de casos novos foi de 15,44/100.000 hab., o
que corresponde um padro de alta endemicidade. A reduo desse coeficiente de 2003 a
2013 foi de 47,42%. Os coeficientes de deteco da hansenase apresentam tendncia de
reduo no Brasil, mas ainda com patamares muito altos nas regies Norte e Centro Oeste,
com coeficientes mdios de 35,89/100.000 hab. e 38,59/100.000 hab., respectivamente. A regio Nordeste apresenta situao de endemicidade muito alta, com mdia de 23,79/ 100.000
hab. As regies Sudeste e Sul apresentam parmetros mdios de endemicidade, com coeficientes de, respectivamente, 5,58/100.000 hab. e 4,08/100.000 hab.

367

Guia de Vigilncia em Sade

O coeficiente de deteco em menores de 15 anos prioridade da poltica atual da hansenase no pas, por indicar focos de infeco ativos e transmisso recente. Por isso, estratgia como a Campanha Nacional de Hansenase e Geo-helmintases realizada em 2013 teve
como um dos objetivos identificar casos suspeitos de hansenase em escolares do ensino
pblico fundamental. Em 2013, esse coeficiente foi de 5,03/100.000 hab., o que corresponde
a 2.439 casos novos nessa faixa etria e um parmetro de endemicidade muito alto. No pas,
a reduo desse coeficiente de 2003 a 2013 foi de 36,96%.
A maior carga da hansenase, representada tanto pelo nmero de doentes em tratamento quanto pelo nmero de casos diagnosticados com leses incapacitantes, se localiza
em espaos geogrficos delimitados, que incluem os estados do entorno do ecossistema
amaznico, em rea da Amaznia legal brasileira e as regies metropolitanas das capitais
dos estados, exceto todos os da regio Sul, Sudeste (Belo Horizonte e So Paulo), Centro
Oeste (Braslia e Campo Grande) e no Nordeste (Natal).
O coeficiente de grau 2 de incapacidade fsica estima a transcendncia da doena e sinaliza a condio de acesso e de diagnstico precoce da doena. Em 2013 essa incapacidade
ocorreu em 1.996 casos novos, o que corresponde a 0,99 a cada 100.000 hab.
Em 2013 o percentual de examinados dentre os contatos intradomiciliares de casos
novos de hansenase registrados, nos anos das coortes, foi de 75,10%.
Quanto ao recorte raa/cor em 2010, o coeficiente de deteco de casos novos de hansenase na populao negra (pretos e pardos) foi de 23,62/100.000 hab., correspondendo a 22.863
casos novos, enquanto que para a populao geral do pas foi de 18,22/100.000 hab. (34.894
casos novos). Esses coeficientes correspondem, respectivamente, a parmetros de endemicidade
muito alto e alto. A proporo de casos na populao negra entre os casos novos diagnosticados
foi de 65,5%. O percentual de cura nas coortes de casos novos na populao negra foi de 79% e
na populao geral, incluindo todas as entradas de raa/cor, foi de 82,6%.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
%FUFDUBS
F
USBUBS
QSFDPDFNFOUF
PT
DBTPT
OPWPT
QBSB
JOUFSSPNQFS
B
DBEFJB
EF
USBOTmisso e prevenir as incapacidades fsicas.
r
&YBNJOBS
F
PSJFOUBS
DPOUBUPT
JOUSBEPNJDJMJBSFT
EF
DBTPT
OPWPT
EF
IBOTFOBTF
DPN

enfoque na deteco em fase inicial da doena e reduo das fontes de transmisso.
r
&YBNJOBS
F
PSJFOUBS
PT
JOEJWEVPT
RVF
SFTJEFN
FN
SFBT
EF
FMFWBEB
FOEFNJDJEBEF

(reas territoriais de maior risco), com enfoque na deteco precoce e reduo das
fontes de transmisso.

Definio de caso
Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais cardinais:
r
NBODIB
FPV
SFB T

EB
QFMF
DPN
BMUFSBP
QFSEB

EF
TFOTJCJMJEBEF
DBSBDUFSTUJDB
EB

hansenase;

368

Hansenase

r
BDPNFUJNFOUP
EF
OFSWP T

QFSJGSJDP T

DPN
PV
TFN
FTQFTTBNFOUP
BTTPDJBEP
B
BMteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas; e
r
CBDJMPTDPQJB
QPTJUJWB
EF
FTGSFHBP
JOUSBESNJDP
Caso novo de hansenase refere-se pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento
especfico.

Notificao
A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional
e investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiolgica de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao da
Hansenase do Sinan, que deve ser preenchida por profissional de sade, no local em que o
paciente foi diagnosticado. A notificao deve seguir o fluxo do Sinan estabelecido para cada
unidade de sade, permanecendo uma cpia no pronturio.

Investigao
Roteiro da investigao
A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles
que convivem ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco. A partir do
diagnstico de um caso de hansenase, deve ser feita, de imediato, a investigao epidemiolgica. As pessoas que vivem com o doente correm maior risco de ser infectadas e de adoecer do que a populao geral. A entrada do caso suspeito de hansenase deve se dar pela
unidade bsica de sade, porta de entrada ao Sistema nico de Sade (SUS).
*EFOUJDBP
EP
QBDJFOUF
O modo de entrada outros reingressos representa situaes em que o paciente recebeu algum tipo de sada, a exemplo de abandono, e retorna requerendo tratamento especfico para hansenase exceo dos casos de recidiva. Outras entradas possveis so transferncia do mesmo municpio (outra unidade), transferncia de outro municpio (mesma
Unidade da Federao UF), transferncia de outro estado, transferncia de outro pas e
recidiva. Para recidiva, ver item sobre investigao de recidivas.
$PMFUB
EF
EBEPT
DMOJDPT
F
FQJEFNJPMHJDPT
Os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e
pelas esferas municipal, estadual e federal do sistema de sade. A anlise dos dados permitir conhecer a distribuio espacial dos casos, por sexo, faixa etria, classificao operacional, e avaliar a tendncia da endemia.
"DPNQBOIBNFOUP
EF
DBTP
Informaes relativas ao acompanhamento do caso so teis para a avaliao da efetividade do tratamento e da qualidade da ateno.

369

Guia de Vigilncia em Sade

Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados nos

domiclios em no mximo 30 dias, buscando-se a continuidade do tratamento at a cura.
No ato do comparecimento unidade de sade, para receber a medicao especfica preconizada de modo supervisionado, o paciente deve ser avaliado por um mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico, objetivando avaliar a evoluo
clnica da doena, identificar reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos em
uso, e surgimento de dano neural.
Recomenda-se aproveitar a presena do doente na unidade de sade para agendar os
contatos intradomiciliares para exame clnico, orientao e administrao da vacina BCG,
conforme preconizado.
O arquivamento dos pronturios dos casos de hansenase, em registro nas unidades,
deve obedecer aos processos administrativos internos da organizao institucional. importante reiterar que constem do pronturio os seguintes formulrios:
r
DQJB
EB
'JDIB
EF
/PUJGJDBP*OWFTUJHBP

r
QSPUPDPMP
DPNQMFNFOUBS
EF
EJBHOTUJDP
EF
IBOTFOBTF
FN
NFOPSFT
EF

BOPT
EF

idade;
r
GPSNVMSJP
QBSB
BWBMJBP
EP
HSBV
EF
JODBQBDJEBEF

r
GPSNVMSJP
QBSB
BWBMJBP
OFVSPMHJDB
TJNQMJGJDBEB

r
GPSNVMSJP
EF
WJHJMODJB
EF
DPOUBUPT
JOUSBEPNJDJMJBSFT
EF
IBOTFOBTF
r
PVUSPT
GPSNVMSJPT
RVF
TF
GJ[FSFN
OFDFTTSJPT
QBSB
P
BDPNQBOIBNFOUP
FGJDJFOUF
EPT

doentes.
Informaes sobre a evoluo clnica e psicossocial, administrao das doses supervisionadas e vigilncia de contatos devero constar do registro regular, no pronturio de
todos os doentes.
Por ser a hansenase uma doena infecciosa crnica, os casos notificados demandam
atualizao das informaes do acompanhamento pela unidade de sade, mediante o preenchimento do Boletim de Acompanhamento de casos do Sinan.
O municpio responsvel por imprimir e enviar mensalmente, s unidades de sade,
o Boletim de Acompanhamento com o nome dos pacientes notificados, para atualizao
das informaes. Aps atualizao, as unidades de sade devero devolv-lo vigilncia
epidemiolgica para a digitao no Sinan. As alteraes dos casos no Sinan s podero ser
feitas no primeiro nvel informatizado.
O Boletim de Acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de sade ao final de cada ms, ao nvel hierrquico superior, preenchido com as seguintes informaes: data do ltimo comparecimento; classificao operacional atual; esquema teraputico atual; nmero de doses de PQT/OMS administradas; nmero de contatos examinados;
e, em caso de encerramento do caso, tipo de encerramento, data do encerramento e o grau
de incapacidade na alta por cura.
&ODFSSBNFOUP
EF
DBTP
O encerramento da PQT (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critrios de
regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada

370

Hansenase

esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados ps-alta. Para pacientes
PB, o tratamento estar concludo com 6 doses supervisionadas em at 9 meses. Na 6 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e avaliao do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Para MB, o
tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose,
os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.
A sada por abandono de tratamento deve ser informada quando o doente que ainda
no concluiu o tratamento no compareceu ao servio de sade nos ltimos 12 meses, independentemente da classificao operacional. Outros encerramentos possveis so transferncia para o mesmo municpio, para outro municpio, para outro estado, para outro pas,
bito por hansenase ou por outra causa, como erro diagnstico.
A Figura 3 apresenta o acompanhamento de caso confirmado da hansenase.
Figura 3 Acompanhamento de caso confirmado
Caso confirmado de hansenase

5 leses

>5 leses

Baciloscopia negativa

Baciloscopia negativa
ou positica

Classificar

Classificar

paucibacilar (PB)

multicibacilar (MB)

A baciloscopia, sempre que disponvel,

deve ser realizada
Observe-se que o resultado negativo
da baciloscopia no exclui o
diagnstico

Iniciar tratamento:

Iniciar tratamento:

Poliquimioterapia(PQT)/PB/06 doses

Poliquimioterapia/MB/12 doses

Fornecer orientaes ao paciente, preencher Ficha de Investigao/Notificao da Hansenase e notificar o

caso; examinar contatos intradomiciliares; realizar avaliao neurolgica simplificada e avaliar o grau de
incapacidade fsica; solicitar exames complementares; fornecer 1 dose supervisionada e agendar 2 dose
supervisionada

Acompanhamento: orientar sistematicamente o paciente; fornecer dose supervisionada mensal; realizar

visita domiciliar em caso de irregularidade no tratamento e, se necessrio, fornecer poliquimioterapia no
domiclio; manter sistema de aprazamento e controle das doses supervisionadas; realizar educao em sade
para os familiares e atualizar, mensalmente, Boletim de Acompanhamento de casos

CRITRIO DE ALTA POR CURA

Paciente PB: 6 doses supervisionadas em at 9 meses
Paciente MB: 12 doses supervisionadas em at 18 meses

Orientar quanto alta do paciente, avaliar o grau de incapacidade fsica e informar a alta no Boletim de
Acompanhamento mensal do caso

371

Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia de casos em menores de 15 anos de idade

As unidades de sade dos municpios, diante de um caso suspeito de hansenase em
menores de 15 anos de idade, devem preencher o Protocolo Complementar de Investigao
Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 Anos (PCID<15). Se confirmado
o caso, a unidade de sade deve remeter esse protocolo Secretaria Municipal da Sade (SMS), juntamente com a Ficha de Notificao/Investigao da Hansenase, anexando
cpia no pronturio. A SMS, mediante a anlise do PCID<15 encaminhada pela unidade
de sade, deve avaliar a necessidade de promover a investigao/validao do caso ou de
referenci-lo para servios com profissionais mais experientes ou referncia regional/estadual, para confirmao do diagnstico.
O Programa de Controle da Hansenase (PCH) no nvel estadual, ao identificar o caso
no sistema de informao, deve confirmar o preenchimento do PCID<15 pela SMS ou Regional de Sade responsvel; ou solicitar cpia do PCID<15, quando necessrio, para avaliar a necessidade de confirmao diagnstica.
Vigilncia de recidivas
Diante de um caso suspeito de recidiva, a unidade de sade do municpio responsvel
deve preencher a Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva e encaminhar o caso para
a unidade de referncia mais prxima. Uma vez confirmado o diagnstico, a unidade de
sade deve remeter a ficha para a SMS, juntamente com a Ficha de Notificao/Investigao
da Hansenase, anexando cpia no pronturio do paciente.
A Secretaria Estadual de Sade (SES), por meio do Programa Estadual de Controle da
Hansenase, ao identificar um caso de recidiva no sistema de informao, deve confirmar
o preenchimento da ficha ou solicitar sua cpia Secretaria Municipal de Sade (SMS) ou
Regional de Sade responsvel, quando necessrio, para avaliar a necessidade de confirmao diagnstica.
A SMS e a SES, mediante a anlise dessa ficha, devem avaliar a necessidade de promover a validao do caso ou de referenci-lo para servios com profissionais mais experientes, referncias regionais/estaduais, para confirmao do diagnstico.
Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias estaduais e
municipais investiguem mensalmente as entradas por recidiva no Sinan e a utilizao do
formulrio de intercorrncias aps a alta.
As unidades de referncia devem avaliar a possibilidade de resistncia medicamentosa nesses casos, e encaminhar material para exames laboratoriais nos centros nacionais
de referncia.
A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia
que procedeu confirmao diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem
complicao devero ser contrarreferenciados, para tratamento e acompanhamento na
unidade bsica.

372

Hansenase

Classificao dos indicadores de monitoramento do programa

Indicadores so aproximaes quantificadoras de um determinado fenmeno. Podem
ser usados para ajudar a descrever determinada situao e para acompanhar mudanas ou
tendncias em um perodo de tempo.
Os indicadores de sade permitem a comparabilidade entre diferentes reas ou diferentes momentos, e fornecem subsdios ao planejamento das aes de sade. Os indicadores para o monitoramento da hansenase constam dos Quadros 8a e 8b.
Quadro 8a Indicadores de monitoramento e avaliao da hansenase
Indicador

Coeficiente de deteco
anual de casos novos de
hansenase por 100.000
hab.

Construo
Numerador: casos novos residentes em
determinado local e diagnosticados no
ano da avaliao
Denominador: populao total residente,
no mesmo local e perodo
Fator de multiplicao: 100.000

Coeficiente de deteco
anual de casos novos
de hansenase, na
populao de 0 a 14
anos, por 100.000 hab.

Numerador: casos novos em menores

de 15 anos de idade residentes em
determinado local e diagnosticados no
ano da avaliao
Denominador: populao de 0 a 14 anos
de idade, no mesmo local e perodo

Utilidade
Medir fora
de morbidade,
magnitude e
tendncia da
endemia

Coeficiente anual
de prevalncia de
hansenase por 10.000
hab.

Numerador: casos novos com grau 2

de incapacidade fsica no diagnstico,
residentes em determinado local e
detectados no ano da avaliao
Denominador: casos novos com grau de
incapacidade fsica avaliado, residentes
no mesmo local e perodo

a
b

Muito alto: 20,00 a 39,99/100.000 hab.

Alto: 10,00 a 19,99 /100.000 hab.
Mdio: 2,00 a 9,99 /100.000 hab.
Baixo: <2,00/100.000 hab.

Muito alto: 5,00 a 9,99/100.000 hab.

Alto: 2,50 a 4,99/100.000 hab.
Mdio: 0,50 a 2,49/100.000 hab.
Baixo: <0,50/100.000 hab.

Avaliar a efetividade
das atividades da
deteco oportuna
e/ou precoce de
casos

Alto: 10%
Mdio: 5-9,9%
Baixo: <5%

Fator de multiplicao: 100

Numerador: casos residentes em
determinado local e em tratamento, em
31/12 do ano de avaliao
Denominador: populao total residente,
no mesmo local e ano de avaliao

Hiperendmico: 20,0/10.000 hab.

Medir a magnitude
da endemia

Numerador: casos com grau 2 de

incapacidade fsica na alta por cura,
residentes em determinado local e
curados no ano da avaliao
Denominador: casos com grau de
incapacidade fsica avaliado na alta por
cura, no mesmo local e perodo
Fator de multiplicao: 100

Muito alto: 10,0 a 19,9/10.000 hab.

Alto: 5,0 a 9,9/10.000 hab.
Mdio: 1,0 a 4,9/10.000 hab.
Baixo: <1,0/10.000 hab.

Fator de multiplicao: 10.000

Proporo de casos de
hansenase curados com
grau 2 de incapacidade
fsica entre os casos
avaliados no momento
da alta por cura, no
anoa,b

Hiperendmico: 40,0/100.000 hab.

Hiperendmico: 10,00/100.000 hab.

Medir fora da
transmisso recente
da endemia e sua
tendncia

Fator de multiplicao: 100.000

Proporo de casos de
hansenase com grau
2 de incapacidade
fsica no momento do
diagnstico, entre os
casos novos detectados e
avaliados no ano

Parmetros

Avaliar a
transcendncia da
doena e subsidiar
a programao de
aes de preveno
e tratamento de
incapacidades, aps
a alta por cura

Alto: 10%
Mdio: 5-9,9%
Baixo: <5%

Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devero ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnstico.
Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade fsica avaliado for maior ou igual a 75%.

373

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 8b Indicadores da qualidade das aes e servios

Indicadores da qualidade das aes e servios (operacionais)
Indicador

Construo

Utilidade

Parmetros

Proporo de casos novos

de hansenase com o grau
de incapacidade fsica
avaliado no diagnstico

Numerador: casos novos de hansenase

com o grau de incapacidade fsica avaliado
no diagnstico, residentes em determinado
local e detectados no ano da avaliao
Denominador: casos novos de hansenase
residentes no mesmo local e diagnosticados
no ano da avaliao
Fator de multiplicao: 100

Medir a qualidade do atendimento

nos servios de sade e monitorar
os resultados das aes da
Programao de Aes em
Vigilncia em Sade

Bom: 90%
Regular: 75-89,9%
Precrio: <75%

Proporo de cura de
hansenase entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa,b

Numerador: casos novos residentes em

determinado local, diagnosticados nos anos
das coortes e curados at 31/12 do ano da
avaliao
Denominador: total de casos novos
residentes no mesmo local e diagnosticados
nos anos das coortes
Fator de multiplicao: 100

Avaliar a qualidade da ateno e do

acompanhamento dos casos novos
diagnosticados at a completitude
do tratamento
Monitorar o Pacto pela Vida
(Portaria GM/MS n 325, de 21 de
fevereiro de 2008)

Bom: 90%
Regular: 75-89,9%
Precrio: <75%

Proporo de casos curados

no ano, com grau de
incapacidade fsica avaliado

Numerador: casos curados no ano, com

o grau de incapacidade fsica avaliado por
ocasio da cura, residentes em determinado
local
Denominador: total de casos curados no
ano, residentes no mesmo local
Fator de multiplicao: 100

Medir a qualidade do atendimento

nos servios de sade e monitorar o
resultado das aes da Programao
de Aes em Vigilncia em Sade

Bom: 90%
Regular: 75-89,9%
Precrio: <75%

Proporo de examinados
entre os contatos
intradomiciliares registrados
referentes aos casos novos
de hansenase no ano

Numerador: contatos intradomiciliares

examinados referentes aos casos novos,
residentes em determinado local, e
diagnosticados no ano de avaliao
Denominador: total de contatos
intradomiciliares registrados referentes aos
casos novos, residentes no mesmo local e
diagnosticados no ano de avaliao
Fator de multiplicao: 100

Avaliar a capacidade dos servios

em realizar a vigilncia de contatos
intradomiciliares de casos novos de
hansenase, para deteco de novos
casos
Monitorar o resultado das aes
da Programao de Aes em
Vigilncia em Sade

Bom: 75%
Regular: 50-74,9%
Precrio: <50%

Proporo de casos de
hansenase em abandono de
tratamento, entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa

Numerador: casos residentes em

determinado local, informados como
abandono, entre os casos novos
diagnosticados nos anos das coortes
Denominador: total de casos novos
residentes no mesmo local e diagnosticados
nos anos das coortes
Fator de multiplicao: 100

Avaliar a qualidade da ateno e do

acompanhamento dos casos novos
diagnosticados, at a completitude
do tratamento

Bom: <10%
Regularr: 10-24,9%
Precrio: 25%

Indicador a ser calculado por local de residncia atual do paciente. Devero ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnstico.
Os anos das coortes so diferenciados conforme a classificao operacional e a data de diagnstico de hansenase: paucibacilar (todos os casos novos paucibacilares
diagnosticados 1 ano antes do ano da avaliao); e multibacilar (todos os casos novos multibacilares diagnosticados 2 anos antes do ano da avaliao).
a

Os indicadores apresentados nos quadros acima podem ser classificados em dois grupos, de acordo com o tipo de avaliao a que se destinam.
r
*OEJDBEPSFT
FQJEFNJPMHJDPT
medem a magnitude ou transcendncia do problema
de sade pblica. Referem-se, portanto, situao verificada na populao ou no meio
ambiente, em um dado momento ou determinado perodo. Exemplo: coeficiente de
deteco de casos e proporo de casos com deformidades detectados no ano.
r
*OEJDBEPSFT
PQFSBDJPOBJT
medem o trabalho realizado, seja em funo da qualidade ou da quantidade. Exemplo: proporo de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados referentes aos casos novos de hansenase no ano.

374

Hansenase

Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na UF, independentemente do local de deteco e/ou tratamento. O planejamento das
atividades de hansenase um instrumento de sistematizao de nvel operativo que perpassa
todas as aes, desde o diagnstico situacional, passando pela estratgia de interveno e monitorizao, at a avaliao dos resultados alcanados.

Medidas de preveno e controle

Detectar precocemente casos
A procura dos casos de hansenase deve se dar na assistncia prestada populao
nas unidades de sade dos municpios brasileiros. Na consulta clnica para qualquer outra
doena, deve-se observar a presena de leses dermatolgicas e relatos feitos pelo usurio
sobre a presena de reas com alterao de sensibilidade. A descoberta de caso de hansenase feita por deteco ativa e passiva, mediante as seguintes aes:
r
CVTDB
TJTUFNUJDB
EF
EPFOUFT
r
JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
EF
DPOUBUPT
r
FYBNF
EF
DPMFUJWJEBEF
DPN
JORVSJUPT
F
DBNQBOIBT
r
FYBNF
EBT
QFTTPBT
RVF
EFNBOEBN
FTQPOUBOFBNFOUF
PT
TFSWJPT
HFSBJT
EF
VOJEBEF
EF

sade, por outros motivos que no sinais e sintomas dermatolgicos ou neurolgicos;
r
FYBNF
EF
HSVQPT
FTQFDGJDPT
FN
QSJTFT
RVBSUJT
FTDPMBT
F
EF
QFTTPBT
RVF
TF
TVCmetem a exames peridicos, entre outros;
r
NPCJMJ[BP
EB
DPNVOJEBEF
BETUSJUB

VOJEBEF
QSJODJQBMNFOUF
FN
SFBT
EF
BMUB

magnitude da doena, para que as pessoas demandem os servios de sade sempre
que apresentarem sinais e sintomas suspeitos.
Em todas essas situaes, deve-se realizar o exame dermatoneurolgico para o diagnstico de hansenase.
Para que o diagnstico da hansenase seja feito oportunamente, existem condies
importantes, referentes populao, s unidades de sade e aos profissionais de sade, conforme a seguir.
r
"
QPQVMBP
EFWF
DPOIFDFS
PT
TJOBJT
F
TJOUPNBT
EB
EPFOB
F
FTUBS
JOGPSNBEB
EF
RVF

a hansenase tem cura mediante tratamento, e estar motivada a busc-lo nas unidades de sade de seu municpio.
r
"T
VOJEBEFT
EF
TBEF
EFWFN
UFS
TFVT
TFSWJPT
PSHBOJ[BEPT
QBSB
EFTFOWPMWFS
BT
BUJWJdades da hansenase, garantindo o acesso da populao a eles.
r
0T
QSPGJTTJPOBJT
EF
TBEF
EFWFN
FTUBS
DBQBDJUBEPT
QBSB
SFDPOIFDFS
PT
TJOBJT
F
TJOUPmas da doena, ou seja, treinados para diagnosticar e tratar os casos de hansenase,
como tambm para realizar aes de promoo da sade.

Garantir tratamento especfico

Os medicamentos devem estar disponveis em todas as unidades bsicas de sade de
municpios endmicos. A alta por cura dada aps a administrao do nmero de doses
preconizado, segundo o esquema teraputico administrado.

375

Guia de Vigilncia em Sade

Realizar a investigao epidemiolgica de contatos

O domiclio apontado como importante ambiente de transmisso da doena. A investigao epidemiolgica nesse espao fundamental para a descoberta de casos entre
aqueles que convivem ou conviveram com o doente, como estratgia para a reduo da carga da doena. Para fins operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer
pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos 5 anos.
A vigilncia de contatos consiste na investigao de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados, devendo ser realizada:
r
BOBNOFTF
EJSJHJEB
B
TJOBJT
F
TJOUPNBT
EB
IBOTFOBTF
r
FYBNF
EFSNBUPOFVSPMHJDP
FYBNF
EB
TVQFSGDJF
DPSQPSBM
F
QBMQBP
EF
OFSWPT

r
DIFDBHFN
EB
QSFTFOB
EF
DJDBUSJ[
EF
#$(
r
SFQBTTF
EF
PSJFOUBFT
BP
DPOUBUP
JOUSBEPNJDJMJBS
TPCSF
QFSPEP
EF
JODVCBP
USBOTmisso, e sinais e sintomas precoces da hansenase; e sobre seu eventual aparecimento, indicando, nesses casos, a procura da unidade de sade.
Vacinaao BCG (bacilo de Calmette-Gurin)
Se o contato apresenta leses suspeitas de hansenase, deve-se encaminh-lo para consulta mdica e, se for indene, orientar sobre a doena e encaminhar para aplicao intradrmica de BCG, que dever ser aplicada nos contatos intradomiciliares sem presena de
sinais e sintomas de hansenase, no momento da avaliao, independentemente de serem
contatos de casos PB ou MB. A aplicao da vacina BCG depende da histria vacinal e segue os seguintes critrios:
r
OB
BVTODJB
EF
DJDBUSJ[
BQMJDBS
EVBT
EPTFT
EF
#$(
DPN
JOUFWBMP
NOJNP
EF

NFTFT
r
OB
QSFTFOB
EF
VNB
DJDBUSJ[
GB[TF
VNB
EPTF
EF
#$(

r
OB
FYJTUODJB
EF
EVBT
DJDBUSJ[FT
OP
BQMJDBS
#$(
Todo contato de hansenase deve receber a orientao de que a BCG no uma
vacina especfica para esse agravo, sendo destinada, prioritariamente, aos contatos
intradomiciliares.
Contatos intradomiciliares de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados,
no necessitam da aplicao de outra dose de BCG.
Contatos intradomiciliares de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados
com a 1a dose, devem seguir as seguintes instrues: sem cicatriz, prescrever uma dose; com
uma cicatriz de BCG, prescrever uma dose; com duas cicatrizes de BCG, no prescrever
nenhuma dose.
Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomendase aplicar uma dose, independentemente da idade.
importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente expostos ao
HIV e outras situaes de imunodepresso, incluindo corticoterapia. Para pessoas vivendo
com HIV/aids, devem-se seguir as recomendaes especficas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou atenuados.

376

Hansenase

Prevenir e tratar as incapacidades fsicas

Todos os casos de hansenase, independentemente da forma clnica, devero ser avaliados quanto ao grau de incapacidade no momento do diagnstico e, no mnimo, uma vez
ao ano, inclusive na alta por cura.

Bibliografia
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo - RDC n 11, de 22 de maro
de 2011. Dispe sobre o controle da substncia Talidomida e do medicamento que a
contenha. %JSJP
0DJBM
EB
6OJP, Poder Executivo, Braslia, DF, volume, n. 57, 24
mar. 2011. Seo 1, p. 79.
______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 3.125, de 7 de outubro de
2010. Aprova as Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da hansenase. %JSJP

0DJBM
EB
6OJP, , Poder Executivo, Braslia, DF, 7 out. 2010. Seo 1, pgina 55-60.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica (Brasil). Caderno 7: Hansenase, Paracoccidioidomicose e Tuberculose. In: ______. (VJB
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB. 7. ed. Braslia, 2010. p. 1-28.
ESPRITO SANTO. Secretaria de Estado da Sade. %JSFUSJ[FT
EF
IBOTFOBTF. Vitria,
2008. 112 p.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. "UFOP

TBEF
EP
BEVMUP: hansenase.
Belo Horizonte, 2006. 62 p.
RIO DE JANEIRO (Cidade). Secretaria Municipal de Sade.
-JOIB
EF
DVJEBEP
EB
IBOTF
OBTF. Rio de Janeiro, 2010. 51 p.

377

Tuberculose

TUBERCULOSE
CID 10: A15 a A19

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa e transmissvel, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta
prioritariamente os pulmes, embora possa acometer outros rgos e sistemas.

Sinonmia
Peste cinzenta; tsica pulmonar; doena do peito.

Agente etiolgico
A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espcies que integram o
complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti,
M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitrio, a espcie mais
importante a M. tuberculosis.
O M. tuberculosis (tambm conhecido como bacilo de Koch) um bacilo lcool-cido
resistente (BAAR), fino, ligeiramente encurvado, que possui de 1 a 4 micra de comprimento. parasita intracelular aerbio. No produz toxinas conhecidas. Sua multiplicao lenta
e apresenta inmeros antgenos em sua superfcie.

Reservatrio
O principal reservatrio o ser humano. Outros possveis reservatrios so gado bovino, primatas, aves e outros mamferos.
Em alguns locais, o M. bovis assume o papel de principal agente etiolgico causador da
tuberculose e apresenta-se de forma idntica ao M. tuberculosis, com maior frequncia
na forma ganglionar e outras extrapulmonares. A ocorrncia mais frequente em
comunidades que consomem leite e derivados no pasteurizados ou fervidos de
rebanho bovino infectado, em pacientes que residem em reas rurais e profissionais do
campo (veterinrios, ordenhadores, funcionrios de matadouros, entre outros). Uma
vez confirmada a contaminao humana, os servios de vigilncia sanitria devem ser
informados imediatamente, para atuar na identificao precoce das fontes de infeco e
no controle de infeco, prevenindo assim a ocorrncia de novos casos.

Modo de transmisso
A tuberculose uma doena de transmisso area: ocorre a partir da inalao de aerossis, produzidos pela tosse, espirro ou fala de doentes com tuberculose de vias areas
(tuberculose pulmonar ou larngea). Somente pessoas com tuberculose ativa transmitem
a doena.

379

Guia de Vigilncia em Sade

Os casos bacilferos, ou seja, que tm baciloscopia de escarro (exame de microscopia

que permite a visualizao de bacilos diretamente no escarro) positivo so os principais
responsveis pela manuteno da cadeia de transmisso. Durante um ano, numa comunidade, uma pessoa com baciloscopia de escarro positiva infecta, em geral, de 10 a 15 pessoas.
Bacilos que se depositam em roupas, lenis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossis e, por isso, no desempenham papel importante na transmisso da doena.
possvel que o contgio ocorra a partir de outros modos de transmisso como, por exemplo, pela ingesto de leite no pasteurizado contaminado, pela inoculao direta e pela via transplacentria. No entanto, estes eventos so raros.

Perodo de latncia
Em situaes metabolicamente desfavorveis para o bacilo diminuio da pO2 ou pH
baixo no rgo em que est alojado e durante a ao de medicamentos para o tratamento da
tuberculose) , o M. tuberculosis pode entrar em estado de latncia, multiplicando-se muito
lentamente durante dias ou at mesmo anos.
Embora o risco de adoecimento seja maior nos primeiros 2 anos aps a primoinfeco,
uma vez infectada, a pessoa pode adoecer em qualquer momento da sua vida.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso plena enquanto o indivduo estiver eliminando bacilos no escarro,
principalmente quando tem baciloscopia de escarro positiva.
Com o incio do esquema teraputico adequado, a transmisso tende a diminuir gradativamente e, em geral, aps 15 dias de tratamento chega a nveis insignificantes.
Crianas com tuberculose pulmonar geralmente so negativas baciloscopia e, por
isso, costumam ter pouca participao na transmisso da doena

Suscetibilidade, imunidade e vulnerabilidade

A suscetibilidade infeco praticamente universal. Contudo, nem todos os expostos
se infectam. Se a quantidade de bacilos inalados for pequena, eles podem ser destrudos
antes de produzirem qualquer leso ou de induzirem resposta imune.
A maioria dos infectados resiste ao adoecimento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial doena. Os bacilos ficam encapsulados, em estado latente, em pequenos focos
quiescentes, que no progridem, nem provocam o adoecimento. Esta a infeco latente da
tuberculose (ILTB), que se expressa, na maioria das vezes, pela prova tuberculnica positiva.
Cerca de 5% dos infectados no conseguem impedir a multiplicao inicial do bacilo
e adoecem na sequncia da primoinfeco. Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco
nesta fase, adoecem posteriormente (tuberculose ps-primria ou secundria) por reativao dos bacilos (reativao endgena) ou por exposio a nova fonte de infeco
(reinfeco exgena).
A probabilidade de o portador da ILTB desenvolver a tuberculose ativa depende de
mltiplos fatores, relacionados ao bacilo (virulncia e patogenia) e ao ambiente (proximidade e tempo de permanncia no mesmo ambiente com a fonte infectante).

380

Tuberculose

A competncia imunolgica do prprio hospedeiro tambm tem sua importncia

(maior risco de adoecimento em infectados pelo vrus da imunodeficincia adquirida
HIV, portadores de outras doenas ou pessoas recebendo tratamentos imunodepressores ou
imunossupressores, menores de 2 anos de idade ou maiores de 60 anos e/ou desnutridos).
O adoecimento e o tratamento da ILTB previamente no conferem imunidade contra
novas infeces nem recidivas. A vacina disponvel, a BCG (bacilo de Calmette-Guerin)
tambm no previne o adoecimento, mas evita o desenvolvimento das formas mais graves
da doena (tuberculose miliar e menngea) em menores de 5 anos de idade.
Alguns grupos populacionais, devido s suas condies de sade e de vida, possuem
maior vulnerabilidade para adoecer por tuberculose (Quadro 1).
Quadro 1 Risco de adoecimento por tuberculose nas populaes vulnerveis em
comparao ao risco da populao geral
Populaes vulnerveis

Risco de adoecimento por tuberculose

Indgenasa

3 x maior

Privados de liberdadea

28 x maior

Pessoas que vivem com o HIV/aids (PVHA)a

35 x maior

Pessoas em situao de ruab

44 x maior

Fontes:
a
Sinan (2013); b TB-WEB (2013).

Imunizao com BCG

A vacina BCG utilizada no Brasil preparada com bacilos vivos atenuados, a partir de
cepas do M. bovis, e apresenta eficcia em torno de 75% contra as formas miliar e menngea da
TB, em indivduos no infectados pelo M. tuberculosis. No entanto, esta proteo pode variar
conforme a prevalncia dos agravos e a resposta de cada indivduo. A vacina est disponvel
gratuitamente, nas salas de vacinao da rede de servios do Sistema nico de Sade (SUS),
incluindo maternidades.
A vacina BCG prioritariamente indicada para crianas de 0 a 4 anos de idade, conforme as recomendaes a seguir.
r
3FDNOBTDJEPT
DPN
QFTP
NBJPS
PV
JHVBM
B
LH
EFWFN
TFS
WBDJOBEPT
BP
OBTDFS
P

mais precocemente possvel, ainda na maternidade ou na primeira visita ao servio
de sade.
r
$SJBOBT
WBDJOBEBT
OB
GBJYB
FUSJB
QSFDPOJ[BEB
RVF
OP
BQSFTFOUBN
DJDBUSJ[
WBDJOBM

aps 6 meses da administrao da vacina devem ser revacinadas apenas uma vez.
Para indivduos expostos ao HIV, a vacinao deve ser feita das seguintes maneiras:
r
DSJBOBT
MIBT
EF
NF
)*7
QPTJUJWB
QPEFN
SFDFCFS
B
WBDJOB
P
NBJT
QSFDPDFNFOUF

possvel at os 18 meses de idade, se assintomticas e sem sinais de imunodeficincia;
r
DSJBOBT
DPN
JEBEF
FOUSF

NFTFT
F

BOPT

NFTFT
F

EJBT
OP
WBDJOBEBT
TPmente podem receber a vacina BCG aps sorologia negativa para HIV; para estes
indivduos, a revacinao contraindicada;

381

Guia de Vigilncia em Sade

r
B
QBSUJS
EPT

BOPT
EF
JEBEF
JOEJWEVPT
QPSUBEPSFT
EF
)*7
OP
EFWFN
TFS
WBDJOBdos, mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.

Esquema de vacinao e via de administrao
Dose nica de 0,1mL, o mais precocemente possvel, preferencialmente nas primeiras 12
horas aps o nascimento.
A vacina administrada por via intradrmica, na insero do msculo deltoide direito.
Essa localizao permite a fcil verificao da existncia da cicatriz vacinal e limita as reaes
ganglionares regio axilar. Pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas
do Calendrio Nacional de Vacinao.
Precaues gerais
Recomenda-se o adiamento da vacinao nas situaes listadas a seguir.
r
3FDNOBTDJEPT
DPOUBUPT
EF
JOEJWEVPT
CBDJMGFSPT
EFWFSP
TFS
WBDJOBEPT
TPNFOUF

aps o tratamento da tuberculose ou quimioprofilaxia.
r
"
WBDJOB
EFWFS
TFS
BEJBEB
BU

NFTFT
BQT
P
USBUBNFOUP
DPN
JNVOPEFQSFTTPSFT
PV

com corticosteroides em dose elevada.
r
"
WBDJOBP
UBNCN
EFWF
TFS
BEJBEB
FN
SFDNOBTDJEPT
DPN
NFOPT
EF
LH
BU
RVF

atinjam este peso.
Contraindicaes
r
*OEJWEVPT
B
QBSUJS
EPT

BOPT
EF
JEBEF
QPSUBEPSFT
EF
JNVOPEFDJODJB
DPOHOJUB

ou adquirida, mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.
r
*OEJWEVPT
BDPNFUJEPT
EF
OFPQMBTJBT
NBMJHOBT
r
1BDJFOUFT
FN
USBUBNFOUP
DPN
DPSUJDPTUFSPJEFT
FN
EPTF
FMFWBEB
FRVJWBMFOUF

EPTF

EF
QSFEOJTPOB
EF
NHLHEJB
QBSB
DSJBOBT
BU

LH
PV
EF
NHEJB
PV
NBJT
QBSB

JOEJWEVPT
BDJNB
EF
LH

QPS
QFSPEP
TVQFSJPS
B
EVBT
TFNBOBT
r
1BDJFOUFT
FN
VTP
EF
PVUSBT
UFSBQJBT
JNVOPEFQSFTTPSBT
RVJNJPUFSBQJB
BOUJOFPQMTJca, radioterapia, dentre outros).
r

(SWJEBT

Manifestaes clnicas
A forma pulmonar, alm de ser mais frequente (85,5% dos casos novos de tuberculose
em 2012), tambm a mais relevante para a sade pblica, especialmente a positiva
baciloscopia, pois a principal responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso
da doena.
Entretanto, no raramente (em 14,5% dos casos em 2012), a tuberculose manifestase sob diferentes apresentaes clnicas, que podem estar relacionadas com idade,
imunodepresso e rgo acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, alm da tosse,
podem ocorrer e devem ser valorizados na investigao diagnstica individualizada.

382

Tuberculose

Tuberculose pulmonar
Em adolescentes e adultos jovens, o principal sintoma a tosse (seca ou produtiva, com
expectorao purulenta ou mucoide, com ou sem sangue). Recomenda-se que todo sintomtico
SFTQJSBUSJP
m
QFTTPB
DPN
UPTTF
QPS

TFNBOBT
PV
NBJT
m
TFKB
JOWFTUJHBEP
QBSB
B
UVCFSDVMPTF
Outros sinais e sintomas comuns da tuberculose pulmonar so febre vespertina (em geral,
BU
 $

TVEPSFTF
OPUVSOB
BOPSFYJB
F
FNBHSFDJNFOUP
"
BVTDVMUB
QVMNPOBS
QPEF
BQSFTFOUBS

diminuio do murmrio vesicular, sopro anfrico ou mesmo ser normal. Indivduos em bom
estado geral e sem perda do apetite tambm podem ter tuberculose pulmonar.
Em crianas menores de 10 anos, as manifestaes clnicas podem variar. A forma pulmonar costuma ser negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero de bacilos nas leses.
Alm disso, crianas, em geral, no so capazes de expectorar. O achado clnico que se destaca
na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, por 15 dias ou mais e frequentemente
vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, inapetncia, perda de peso e sudorese noturna, s
vezes profusa. A hemoptise rara. O exame fsico pode ser inexpressivo. H predomnio da
localizao pulmonar sobre as extrapulmonares.
Pela variedade de suas manifestaes clnicas, recomenda-se que o diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e em adolescentes negativos baciloscopia seja realizado com
base em um sistema de escores, conforme apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 Diagnstico da tuberculose pulmonar em crianas e adolescentes com
baciloscopia e teste rpido molecular negativos, baseado em sistema de escores
Contato de adulto
com tuberculose

Quadro clnico-radiolgico

Prova tuberculnicaa

Estado
nutricional

Adenomegalia hilar ou padro miliar e/ou

Febre ou sintomas
como tosse, adinamia,
expectorao,
emagrecimento, sudorese
por duas semanas ou mais
15 pontos

Condensao ou infiltrado (com ou sem

escavao) inalterado por duas semanas
ou mais e/ou
Condensao ou infiltrado (com ou sem
escavao) por duas semanas ou mais,
evoluindo com piora ou sem melhora
com antibiticos para germes comuns

Prximo, nos
ltimos 2 anos
10 pontos

5mm em no
vacinados com BCG;
vacinados 2 anos; e
imunossuprimidos ou
10mm em vacinados
<2 anos
15 pontos

15 pontos
Assintomtico ou com
sintomas h menos de duas
semanas
0 ponto
Infeco respiratria com
melhora aps uso de
antibiticos para germes
comuns ou sem antibiticos

Desnutrio
grave
5 pontos

Condensao ou infiltrado de qualquer

tipo por menos de duas semanas
5 pontos

Ocasional ou
negativo

Radiografia normal

0 ponto

0 a 4mm
0 ponto

-5 pontos

-10 pontos
Interpretao:
40 pontos (diagnstico muito provvel): recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose.
30 a 35 pontos (diagnstico possvel): indicativo de tuberculose; orienta-se iniciar o tratamento, a critrio mdico.
<30 pontos (diagnstico pouco provvel): deve-se prosseguir com a investigao na criana. Dever ser feito diagnstico diferencial com
outras doenas pulmonares e podem ser empregados mtodos complementares de diagnstico, como baciloscopias e cultura de escarro
induzido ou de lavado gstrico, broncoscopia, bipsia e histopatolgico de leses suspeitas e outros exames de mtodos rpidos.
Esta interpretao no se aplica a revacinados com BCG.
Fonte: SANTANNA et al. (2009).
a

383

Guia de Vigilncia em Sade

Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianas surge com diagnstico de

pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para microrganismos
comuns.
Em pessoas que vivem com HIV/aids (PVHA), a apresentao clnica da tuberculose
influenciada pelo grau de imunossupresso e, de maneira geral, a investigao diagnstica da
tuberculose nesses casos semelhante investigao na populao geral. A tuberculose deve ser
pesquisada em todas as consultas mediante o questionamento sobre a presena de qualquer um
dos seguintes sintomas: febre, tosse, sudorese noturna e emagrecimento. Eles indicam a possibilidade de tuberculose ativa.
Recomenda-se que toda PVHA com tosse, independente do tempo, realize baciloscopias de
escarro, cultura com identificao de espcie e teste de sensibilidade antimicrobiano (TSA). Nos
assintomticos, recomenda-se investigar a ILTB anualmente por meio da prova tuberculnica.

Tuberculose extrapulmonar
A tuberculose extrapulmonar tem sinais e sintomas dependentes dos rgos e/ou sistemas acometidos. As principais formas diagnosticadas de tuberculose extrapulmonar no
Brasil so pleural e/ou empiema pleural tuberculoso, ganglionar perifrica, meningoenceflica, miliar, larngea, pericrdica, ssea, renal, ocular e peritoneal. Sua ocorrncia aumenta em PVHA, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.
frequente a associao da tuberculose extrapulmonar pulmonar (tuberculose
mista). Por isso, todo caso extrapulmonar tambm deve ser investigado para
tuberculose pulmonar.

Diagnstico
Diagnstico clnico-epidemiolgico
O diagnstico clnico-epidemiolgico pode ser considerado na impossibilidade de se
comprovar a suspeita por meio de exames laboratoriais (bacteriolgicos e/ou biomoleculares). Nesses casos, deve ser associado ao resultado de outros exames complementares (imagem, histolgicos, entre outros).

Diagnstico laboratorial
Diagnstico bacteriolgico
Exame microscpico direto baciloscopia direta
A pesquisa do bacilo lcool-cido resistente (BAAR), pelo mtodo de Ziehl-Nielsen,
a tcnica mais utilizada. A baciloscopia do escarro, quando executada corretamente, permite detectar a maioria dos casos pulmonares.

384

Tuberculose

A baciloscopia direta de escarro est indicada na investigao da tuberculose em:

r
QBDJFOUF
TJOUPNUJDP
SFTQJSBUSJP
43

r
QBDJFOUF
DPN
TVTQFJUB
DMOJDB
PV
SBEJPMHJDB
EF
UVCFSDVMPTF
QVMNPOBS
JOEFQFOEFOtemente do tempo de tosse;
r
QBDJFOUF
DPN
TVTQFJUB
DMOJDB
EF
UVCFSDVMPTF
FYUSBQVMNPOBS
OFTUF
DBTP
UBNCN

deve ser feita a baciloscopia de materiais biolgicos especficos).
A baciloscopia de escarro diagnstica deve ser realizada em duas amostras:
r
VNB
DPMFUBEB
OB
QSJNFJSB
DPOTVMUB
PV
WJTJUB
EPNJDJMJBS
OB
JEFOUJDBP
EP
TJOUPmtico respiratrio);
r
F
PVUSB
DPMFUBEB
OB
NBOI
EP
EJB
TFHVJOUF
EF
QSFGFSODJB
BP
EFTQFSUBS
JOEFQFOdentemente do resultado da primeira amostra).
Uma boa amostra de escarro a que provm da rvore brnquica, obtida aps
esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees
nasais, ou a que contm somente saliva. O volume ideal de 5 a 10mL. Nenhuma
amostra de escarro deve ser desprezada sem prvia anlise laboratorial.
Nos casos em que houver indcios clnicos e radiolgicos de tuberculose e as duas amostras de diagnstico apresentarem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais,
conforme avaliao individual.
A baciloscopia de escarro deve ser realizada mensalmente no acompanhamento da evoluo bacteriolgica do paciente pulmonar bacilfero, para se verificar a eficcia do tratamento por
meio da negativao do escarro. O resultado da baciloscopia dever ser registrado no laboratSJP
DPOGPSNF
BQSFTFOUBEP
OP
2VBESP

Quadro 3 Registro do resultado da baciloscopia para pesquisa de bacilos lcoolcido resistentes
BAARa por campo microscpico
Nenhum BAAR em 100 campos examinados
De 1 a 9 BAAR por campo, em 100 campos observados
De 10 a 99 BAAR por campo, em 100 campos observados
De 1 a 10 BAAR por campo, em 50 campos observados
Mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos observados

Resultado
Negativo
Quantidade de bacilos visualizados
+
++
+++

O resultado positivo da baciloscopia, em qualquer amostra, indica tuberculose.

2VBOEP
IPVWFS
EF

B

#""3
QPS
DBNQP
FN

DBNQPT
PCTFSWBEPT
BNPTUSB

QBVDJCBDJMBS

2VBESP


TFS
OFDFTTSJP
SFBMJ[BS
DVMUVSB
DPN
JEFOUJDBP
EF
FTQDJF

O incio do tratamento nestes casos, enquanto se aguarda o resultado da cultura, fica a
critrio mdico.

385

Guia de Vigilncia em Sade

Outros espcimes clnicos podem ser utilizados para a investigao do M. tuberculosis,

como urina, secreo purulenta de leses sugestivas, fluidos orgnicos oriundos de lavado
gstrico e brnquico, escarro induzido, material de bipsia e de resseco. Nesses materiais
a sensibilidade da baciloscopia bem menor do que no escarro e, por isso, a cultura nessas
amostras obrigatria.
Cultura para micobactria com identificao de espcie
um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da tuberculose.
Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura de escarro pode aumentar em
BU

P
EJBHOTUJDP
CBDUFSJPMHJDP
EB
EPFOB
Os meios mais comumente utilizados so os slidos a base de ovo, Lwenstein-Jensen
e Ogawa-Kudoh (menor custo, menor contaminao e maior tempo para o crescimento
CBDUFSJBOP
m

B

EJBT
QPEFOEP
TF
FTUFOEFS
QPS
BU

EJBT

PV
NFJPT
MRVJEPT
DPN
TJTtemas automatizados, menor tempo para o crescimento bacteriano 5 a 12 dias, podendo
se estender por at 42 dias).
A identificao da espcie feita por mtodos bioqumicos e fenotpicos ou pode ser
analisada por meio de tcnicas moleculares.
Teste de sensibilidade antimicrobiano (TSA)
o exame laboratorial realizado para detectar a resistncia dos isolados de M. tuberculosis aos frmacos utilizados no tratamento da tuberculose. Os frmacos testados so, em
geral, rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina.
Quando alguma resistncia for detectada, a amostra dever ser encaminhada ao Laboratrio de Referncia Nacional pelo Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para
a realizao do teste de sensibilidade s drogas de segunda linha, no qual sero testadas a
canamicina, a amicacina, a capreomicina e a ofloxacina.
Os mtodos disponveis para a realizao do teste de sensibilidade nos laboratrios
nacionais so o mtodo das propores, que utiliza meio slido, com resultado em at 42
dias de incubao, e os mtodos que utilizam meio lquido, com resultado disponvel entre

F

EJBT
Diagnstico biomolecular
Teste rpido molecular para tuberculose
O teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) um teste de amplificao de
cidos nucleicos utilizado para deteco de DNA do M. tuberculosis e triagem de cepas
resistentes rifampicina pela tcnica de reao em cadeia da polimerase (PCR) em tempo
real. O tempo de execuo do teste no laboratrio de duas horas, e o resultado detecta
presena ou ausncia do complexo M. tuberculosis e indica sensibilidade ou resistncia
rifampicina.
O PCR identifica material gentico de microrganismos vivos ou mortos. Por isso, no
est indicado para o acompanhamento do tratamento. Para esse fim, devem ser realizadas

386

Tuberculose

baciloscopias mensais de controle e, nos casos de retratamento, indica-se a realizao de

TRM-TB, baciloscopia de escarro, cultura para micobactrias e teste de sensibilidade antimicrobiano.
No Brasil, o teste molecular rpido para tuberculose est indicado, prioritariamente,
para o diagnstico de tuberculose pulmonar em adultos e crianas. Vale salientar que a
sensibilidade do TRM-TB para o diagnstico em crianas <10 anos mais baixa, sendo
assim utilizar o escore clnico contemplado no Quadro 2 para o diagnstico da tuberculose
nessa populao.
O TRM-TB poder ser utilizado para amostras extrapulmonares de lquor, gnglios
linfticos e outros tecidos e deve ser realizado em condies adequadas de biossegurana.
Nessas amostras, o resultado negativo no exclui tuberculose, sendo necessrio manter a
investigao.
O resultado de cada teste gerado automaticamente e relatado como positivo ou negativo para M. tuberculosis, e, nos casos positivos, como sensvel ou resistente rifampicina.
Outros exames laboratoriais podem ser utilizados como auxiliares no diagnstico
da tuberculose, mas somente a baciloscopia direta, a cultura e o teste rpido
molecular para tuberculose so considerados confirmatrios de tuberculose ativa.
Recomenda-se que todo caso de tuberculose realize cultura com teste de sensibilidade
antimicrobiana, levando em considerao as situaes a seguir apresentadas.
Locais com acesso ao TRM-TB
Todo caso suspeito de tuberculose deve ter uma amostra de escarro coletada para realizao do TRM-TB. Quando se tratar de populaes vulnerveis (populao em situao de
rua, populao privada de liberdade, povos indgenas, profissionais de sade, pessoas vivendo
com HIV/aids e contatos de tuberculose drogarresistente), coletar nesse mesmo momento
amostra de escarro para realizao de cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana.
No Quadro 4, so encontrados os resultados do TRM-TB e os encaminhamentos para
realizao de cultura e TSA para os casos novos de tuberculose.
Nos casos de retratamento, o TRM-TB poder ser realizado para identificao da resistncia rifampicina, mas o diagnstico da tuberculose dever ser realizado pela baciloscopia.
Nos retratamentos, de suma importncia que, j no primeiro contato, o paciente
colete amostras de escarro para cultura e TSA, alm da baciloscopia e do TRM-TB.
No Quadro 5, encontram-se os resultados da baciloscopia, do TRM-TB e os encaminhamentos para realizao de cultura com TSA para os casos de retratamento da tuberculose.
O TRM-TB no identifica micobactrias no tuberculosas (MNT). Em caso de suspeita de MNT, solicitar cultura com identificao de espcie no processo de investigao
diagnstica.

387

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 4 Resultados do teste rpido molecular para tuberculose e seus

respectivos encaminhamentos
Resultado do TRM-TB
Populao

Mycobacterium tuberculosis
Negativo

Positivo

Encaminhamentos

Resistncia rifampicina
Negativo

para realizao de cultura e TSA

Positivo

Pacientes sem sintomas: excluir tuberculose

X

Pacientes com sintomas: continuar a investigao coletar

amostra de escarro para realizao de cultura e TSA

Caso novo (nunca

antes tratado
para TB)

Paciente com tuberculose: iniciar esquema bsico

Solicitar cultura e TSA

Pacientes sem sintomas: aguardar resultados de

cultura e TSA j solicitados

Caso novo (nunca

antes tratado
para TB) em
populaes mais
vulnerveisb

Pacientes com sintomas: continuar a investigao e

aguardar os resultados da cultura e TSA j solicitados
X

Paciente com tuberculose: iniciar esquema bsico e

aguardar os resultados da cultura e TSA j solicitados

X
a
b

Paciente com tuberculose: encaminhar referncia

terciria, realizar cultura e TSAa

Paciente com tuberculose: encaminhar referncia

terciriaa e aguardar os resultados da cultura e TSA

O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser tomadas em at 7 dias.
Populao em situao de rua, populao privada de liberdade, povos indgenas, profissionais de sade, pessoas vivendo com HIV/aids e contatos de tuberculose drogarresistente.

Quadro 5 Resultados do teste rpido molecular para tuberculose e seus

respectivos encaminhamentos nos casos de retratamento

Populao

Baciloscopia
Negativo

Positivo

Resultado do TRM-TB
Mycobacterium tuberculosis
Negativo

Positivo

Resistncia rifampicina
Negativo

Encaminhamentos para realizao

de cultura e TSA

Positivo
Pacientes sem sintomas:
aguardar resultados de cultura e
TSA j solicitados

Pacientes com sintomas:

continuar a investigao aguardar
os resultados da cultura e TSA j
solicitados
Tuberculose provvel:
iniciar esquema bsico e aguardar
os resultados da cultura e TSA j
solicitados

Paciente com tuberculose:

iniciar esquema bsico e aguardar
os resultados da cultura e TSA j
solicitados

Retratamentos

Paciente com tuberculose:

encaminhar referncia terciriaa e
aguardar os resultados da cultura e
TSA j solicitados
Continuar a investigao:
encaminhar referncia secundria
para elucidao diagnstica e
aguardar os resultados da cultura e
TSA j solicitados

Continuar a investigao:
encaminhar referncia secundria
para elucidao diagnstica e
aguardar os resultados da cultura e
TSA j solicitados

O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio, a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser realizadas em at 7 dias.

388

Tuberculose

Locais sem acesso ao teste rpido molecular para tuberculose

Nos locais onde no houver a disponibilidade do teste rpido molecular para tuberculose, o diagnstico da doena ser realizado por meio da baciloscopia, ou seja, ser necessria a coleta de duas amostras de escarro.
Alm disso, a cultura dever ser realizada independentemente do resultado da baciloscopia. Para isso, deve ser utilizada uma das amostras coletadas. A cultura dever ser realizada pelo meio slido e, caso seja positiva, o teste de sensibilidade antimicrobiano dever
ser realizado em meio slido ou automatizado, conforme a disponibilidade local.
Outros exames laboratoriais
Histopatologia
um mtodo empregado na investigao, na suspeita de tuberculose ativa nas formas
extrapulmonares ou nas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doena
difusa (como na tuberculose miliar), ou em indivduos imunossuprimidos. No material
colhido, alm de baciloscopia e cultura, ser feito o exame histopatolgico para verificar
se h processo inflamatrio granulomatoso (granuloma com necrose de caseificao) que,
embora no confirmatrio, compatvel com tuberculose.
Adenosina deaminase
Altos nveis de adenosina deaminase (ADA) nos lquidos pleural, pericrdico, sinovial,
asctico e no lquor, associados a outras evidncias, tm sido aceitos como critrio diagnstico para tuberculose, principalmente de tuberculose pleural. Quando encontrada em
nveis normais, o diagnstico da tuberculose nesses stios fica praticamente afastado.
A dosagem de ADA pode ser realizada em laboratrios de mdio porte, pois uma
tcnica simples e de baixo custo e possui alta acurcia.

Diagnstico por imagem

Radiografia de trax
Representa mtodo diagnstico de grande importncia na investigao da tuberculose
e deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clnica de tuberculose pulmonar.
Diferentes achados radiolgicos apontam para a suspeita de doena em atividade ou
no passado. No entanto, no existe nenhuma imagem radiolgica patognomnica de tuberculose. Desta forma, sempre devem ser realizados exames laboratoriais comprobatrios.
As principais funes do exame radiolgico em pacientes com baciloscopia positiva
so excluir outra doena pulmonar associada e avaliar a extenso do acometimento e
sua evoluo radiolgica, sobretudo nos pacientes que no respondem ao tratamento
antituberculose.
As leses sugestivas de tuberculose em radiografias de trax localizam-se, em geral,
nas partes altas e dorsais dos pulmes, particularmente no pulmo direito ou em ambos, e
podem apresentar-se como opacidades, infiltrados, ndulos, cavidades, fibroses, retraes,

389

Guia de Vigilncia em Sade

calcificaes, linfadenomegalia, aspecto miliar e mesmo sem alterao alguma. Esta ltima
possibilidade mais frequente em PVHA com contagem de linfcitos CD4+ abaixo de 200
clulas/mm.
Para notificao de casos de tuberculose, os resultados das radiografias de trax devem
ser registrados como:
r
Normal sem imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares;
r
Suspeito com imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo (opacidades ou
infiltrados radiolgicos, ndulos, cavidades, fibroses, retraes, linfonodomegalia,
calcificaes ou aspecto miliar);
r
Sequela com imagens sugestivas de leses cicatriciais (fibroses, retraes ou
calcificaes);
r
Outras doenas com imagens sugestivas de pneumopatias no tuberculosas (infeces bacterianas, micoses, abscessos ou neoplasias).
Outros exames
Broncoscopia, ultrassonografia, tomografia, ressonncia nuclear magntica podem ser
solicitados, como auxiliares diagnsticos, a critrio mdico, nos casos em que h suspeita
de tuberculose (pulmonar sem confirmao laboratorial ou extrapulmonar) e tambm para
excluir outras doenas, especialmente na PVHA e em outras situaes de imunodepresso.

Teste para o diagnstico de HIV

A associao de tuberculose e infeco pelo HIV tem repercusses negativas na evoluo das duas doenas. O diagnstico precoce de infeco pelo HIV em portadores de
tuberculose ativa e o incio oportuno da terapia antirretroviral reduzem a mortalidade na
coinfeco TB-HIV.
%F
BDPSEP
DPN
B
1PSUBSJB
O

EF

EF
EF[FNCSP
EF

F
QFMB
PQPSUVOJEBEF
EP

resultado, o teste rpido dever ser priorizado para populaes vulnerveis, incluindo os
casos de tuberculose. Se o resultado para HIV for positivo, o paciente deve ser encaminhado para o Servio de Ateno Especializada a pessoas vivendo com o HIV/aids (SAE) mais
prximo de sua residncia, a fim de dar continuidade ao tratamento da tuberculose e iniciar
tratamento da infeco pelo HIV.
O teste para diagnstico do HIV (rpido ou sorolgico, mas preferencialmente o
rpido) deve ser oferecido o mais cedo possvel a todo indivduo com diagnstico
estabelecido de tuberculose, independentemente da confirmao bacteriolgica.

Prova tuberculnica
A realizao da prova tuberculnica consiste na inoculao intradrmica de um derivado proteico purificado do M. tuberculosis (purified protein derivative PPD) para medir
a resposta imune celular a estes antgenos.
particularmente importante na avaliao de contatos assintomticos de pessoas com
tuberculose, uma vez que utilizada, em adultos e crianas, no diagnstico de infeco

390

Tuberculose

latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criana, tambm muito importante como coadjuvante no diagnstico da tuberculose ativa (Quadro 2).
/P
#SBTJM
B
UVCFSDVMJOB
VTBEB

P
11%
35
11%
m
purified protein derivative, RT
reset tuberculin
m


BQMJDBEB
QPS
WJB
JOUSBESNJDB
OP
UFSP
NEJP
EB
GBDF
BOUFSJPS
EP
BOtebrao esquerdo, na dose de 0,1mL, que contm 2UT (unidades de tuberculina). A soluo
EB
UVCFSDVMJOB
EFWF
TFS
DPOTFSWBEB
FN
UFNQFSBUVSB
FOUSF

F
$
F
BP
BCSJHP
EB
MV[
TPMBS
Profissionais capacitados so responsveis pela aplicao e leitura da prova tuberculnica.
"
MFJUVSB
EFWF
TFS
SFBMJ[BEB

B

IPSBT
BQT
B
BQMJDBP
QPEFOEP
TFS
FTUFOEJEB
QBSB

IPSBT
Na leitura, deve-se medir o maior dimetro transverso da endurao palpvel com
rgua milimetrada transparente e registrar o resultado em milmetros. A interpretao do
resultado e a indicao do tratamento da ILTB dependem da probabilidade de infeco
latente, do risco de adoecimento por tuberculose, do tamanho da endurao e da idade.

Diagnstico diferencial
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico, entre outras enfermidades, so doenas importantes a serem
consideradas no diagnstico diferencial da tuberculose.
Alm dessas doenas, sabe-se que micobactrias no tuberculosas (MNT) podem produzir quadros clnicos semelhantes ao da tuberculose, sendo necessrio, para o diagnstico diferencial, realizar cultura com identificao de espcie, em laboratrios de referncia.
At o momento foram identificadas mais de 150 espcies de MNT. Dentre as consideradas
patognicas, so frequentes o Mycobacterium avium, o Mycobacterium kansasii e o Mycobacterium abscessus.
importante considerar a possibilidade de MNT sempre que houver imagem radiolgica pulmonar de cavidade(s) com paredes finas, nos casos sem melhora clnica com o uso
adequado do esquema bsico para tratamento da tuberculose e quando a baciloscopia de
escarro continuar positiva aps o 2 ms de tratamento. Casos de MNT devem ser acompanhados por servios de referncia.
Informaes adicionais sobre o diagnstico de tuberculose podem ser encontradas no
Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil.

Tratamento
Trata-se de uma doena curvel em praticamente todos os casos novos, sensveis aos
medicamentos antituberculose, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa (associao medicamentosa adequada, doses corretas e uso por tempo suficiente) e a correta operacionalizao do tratamento.

Acolhimento
O tratamento da tuberculose sensvel aos medicamentos de primeira linha tem durao mnima de 6 meses e por isso fundamental que o profissional de sade acolha o
usurio no servio de sade, desde o diagnstico at sua alta. A abordagem humanizada e

391

Guia de Vigilncia em Sade

o estabelecimento de um forte vnculo entre profissional de sade e usurio auxiliam tanto

no diagnstico como na adeso ao tratamento.
O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto s caractersticas clnicas da
tuberculose e do tratamento a que ser submetido e para as possveis consequncias do uso
irregular dos medicamentos e eventos adversos.
Ateno especial deve ser dada aos pacientes que se encontram nas seguintes situaes:
r
QPQVMBP
FN
TJUVBP
EF
SVB
r
QSJWBEPT
EF
MJCFSEBEF

r
JOEHFOBT

r
17)"

r
JOTUJUVDJPOBMJ[BEPT
FN
BTJMPT
BMCFSHVFT
JOTUJUVJFT
QTJRVJUSJDBT
r
VTVSJPT
EF
MDPPM
F
PVUSBT
ESPHBT
F
r
DBTPT
EF
SFUSBUBNFOUP
Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que toda
pessoa com diagnstico de tuberculose possa, sem atraso e com qualidade, receber o tratamento adequado.

Tratamento diretamente observado

O TDO consiste na observao diria da ingesto dos medicamentos antituberculose
QPS
VN
QSPTTJPOBM
DBQBDJUBEP
EB
FRVJQF
EF
TBEF
QPS
OP
NOJNP

PCTFSWBFT
TFNBnais do incio ao fim (24 ingestes observadas na fase intensiva e 48 na fase de manuteno).
Recomenda-se, como estratgia principal para adeso ao tratamento, que todos os
casos de tuberculose recebam o tratamento diretamente observado (TDO).
Excepcionalmente, a unidade poder propor ao doente que a observao seja realizada por uma pessoa da famlia, de equipamentos da assistncia social ou da comunidade,
capacitados por profissional da equipe de sade. Um profissional de sade dever visitar o
paciente e o seu responsvel semanalmente para monitorar o tratamento, com ateno reforada, uma vez que so menores as taxas de cura e maior o abandono quando um familiar
faz a observao.
O local e o horrio da administrao do medicamento devem estar de acordo com as
necessidades do usurio, e nunca do servio.
Os medicamentos devero ser administrados uma nica vez ao dia e, apesar da melhor
absoro ser obtida com ingesto em jejum, podem ser administrados em qualquer horrio,
mesmo durante refeies.

Regimes de tratamento
O tratamento da tuberculose sensvel deve ser desenvolvido sob regime ambulatorial e
realizado preferencialmente na ateno bsica. A hospitalizao somente est recomendada
em casos especiais:

392

Tuberculose

r
NFOJOHPFODFGBMJUF
UVCFSDVMPTB
r
JOUPMFSODJB
NFEJDBNFOUPTB
JODPOUSPMWFM
FN
BNCVMBUSJP
r
FTUBEP
HFSBM
RVF
OP
QFSNJUB
USBUBNFOUP
FN
BNCVMBUSJP
r
JOUFSDPSSODJBT
DMOJDBT
FPV
DJSSHJDBT
SFMBDJPOBEBT
PV
OP

UVCFSDVMPTF
RVF
OFcessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e
r
DBTPT
FN
TJUVBP
EF
WVMOFSBCJMJEBEF
TPDJBM
DPNP
BVTODJB
EF
SFTJEODJB
YB
PV

grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente retratamentos, falncias ou casos de multirresistncia.

Esquemas de tratamento
Os frmacos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose sensvel so a isoniazida (H), a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Para adultos e adolescentes (10 anos), estes frmacos apresentam-se em comprimidos de doses fixas combinadas (RHZE e RH). Para crianas menores de 10 anos de idade, o etambutol no est
indicado e a apresentao dos frmacos varia de acordo com as diferentes faixas de peso.
Para indicar os esquemas padronizados, considera-se:
r

caso novo caso de tuberculose ativa nunca submetido medicao para tratamenUP
EB
UVCFSDVMPTF
PV
TVCNFUJEP
QPS
NFOPT
EF

EJBT
r

retratamento caso de recidiva (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente,
que recebeu alta por cura comprovada ou por completar o tratamento) ou de reingresso aps abandono (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente, mas que
EFJYPV
EF
UPNBS
B
NFEJDBP
QPS
NBJT
EF

EJBT
DPOTFDVUJWPT

Esquema bsico
Para adultos e adolescentes 10 anos (2RHZE/4RH)
Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 6):
r
DBTPT
OPWPT
EF
UVCFSDVMPTF
QVMNPOBS
FPV
FYUSBQVMNPOBS
FYDFUP
B
GPSNB
NFOJOgoenceflica), infectados ou no pelo HIV;
r
SFUSBUBNFOUPT
FYDFUP
TF
B
GPSNB
GPS
NFOJOHPFODFGMJDB
Quadro 6 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em adultos e
adolescentes (10 anos)
Fases do
tratamento

a
b

Frmacos

Faixa de peso

Unidade/dose

RHZE

20 a 35kg

2 comprimidos

Intensiva

150/75/400/275mg

36 a 50kg

3 comprimidos

(2RHZEa)

comprimido em dose fixa

combinada
RH

>50kg

4 comprimidos

20 a 35kg

2 comprimidos

Manuteno

150/75mg

36 a 50kg

3 comprimidos

(4RHb)

comprimido em dose fixa

combinada

>50kg

4 comprimidos

Meses

RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).

393

Guia de Vigilncia em Sade

O esquema bsico pode ser administrado em gestantes nas doses habituais, mas, nestes
casos, est recomendado o uso concomitante de piridoxina 50mg/dia pelo risco de toxicidade neurolgica no recm-nascido (pela isoniazida).
Para crianas <10 anos (2RHZ/4RH)
Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 7):
r
DBTPT
OPWPT
EF
UVCFSDVMPTF
QVMNPOBS
F
FYUSBQVMNPOBS
FYDFUP
B
GPSNB
NFOJOHPFOceflica), infectados ou no pelo HIV;
r
SFUSBUBNFOUPT
FYDFUP
B
GPSNB
NFOJOHPFODFGMJDB
Quadro 7 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em crianas (<10 anos)
Peso do doente
Fases do
tratamento

Frmacos

Intensiva (2RHZ )
a

Manuteno (4RHb)
a
b

At 20kg

21 a 35kg

36 a 45 kg

>45kg

mg/kg/dia

mg/dia

mg/dia

mg/dia

Meses

10

300

450

600

10

200

300

400

35

1000

1500

2000

10

300

450

600

10

200

300

400

RHZ: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z).

RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).

Esquema para tratamento da tuberculose meningoenceflica

Para adultos e adolescentes (10 anos)
Indicaes e esquema de tratamento (Quadro 8):
r
DBTPT
OPWPT
EF
UVCFSDVMPTF
NFOJOHPFODFGMJDB
r
SFUSBUBNFOUPT
EF
UVCFSDVMPTF
NFOJOHPFODFGMJDB
Quadro 8 Esquema para tratamento da tuberculose meningoenceflica em
adultos e adolescentes (10 anos)
Fases do
tratamento

Frmacos
RHZE

Intensiva

150/75/400/275mg

(2RHZEa)

comprimido em dose
fixa combinada
RH

a
b

Manuteno

150/75mg

(7 RHb)

comprimido em dose
fixa combinada

Faixa de peso

Unidade/dose

20 a 35kg

2 comprimidos

36 a 50kg

3 comprimidos

>50kg

4 comprimidos

20 a 35kg

2 comprimidos

36 a 50kg

3 comprimidos

>50kg

4 comprimidos

Meses

RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).

Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra

localizao, usar o esquema para tuberculose meningoenceflica.

394

Tuberculose

Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteroide ao esquema

BOUJ5#
QSFEOJTPOB
PSBM

B
NHLHEJB

QPS

TFNBOBT
PV
EFYBNFUBTPOB
JOUSBWFOPTP
OPT

DBTPT
HSBWFT
 
B
 NHLHEJB

QPS

B

TFNBOBT
DPN
SFEVP
HSBEVBM
EB
EPTF
OBT


semanas subsequentes.
A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
Para criana (<10 anos)
Utiliza-se o esquema bsico para crianas, prolongando-se a fase de manuteno por
NBJT

NFTFT
/B
NFOJOHPFODFGBMJUF
UVCFSDVMPTB
EFWF
TFS
BTTPDJBEP
DPSUJDPTUFSPJEF
BP
FTRVFNB
BOUJUVCFSDVMPTF
QSFEOJTPOB
NHLHEJB
EPTF
NYJNB
EF
NHEJB

PSBM
QPS


semanas, com reduo gradual da dose nas 4 semanas subsequentes. Caso se utilize outro
corticosteroide, usar a tabela de equivalncia entre eles.

Efeitos adversos
Os efeitos adversos dos medicamentos antituberculose podem ser classificados em:
r
menores, que podem ser manejados na Ateno Bsica e normalmente no deterNJOBN
B
TVTQFOTP
EP
NFEJDBNFOUP
BOUJUVCFSDVMPTF
2VBESP


F
r
NBJPSFT
que normalmente causam a suspenso do tratamento. Nesses casos, os pacientes precisam ser avaliados em unidades de referncia secundria (Quadro 10).
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevante.
Quando o evento adverso corresponde a uma reao de hipersensibilidade
grave, como plaquetopenia, anemia hemoltica, insuficincia renal, entre outras,
o medicamento suspeito no pode ser reiniciado aps a suspenso, pois, na
reintroduo, a reao adversa ainda mais grave.
Quadro 9 Efeitos adversos menores associados ao tratamento antituberculose
Efeito adverso

Provveis frmacos
responsveis

Conduta

Nusea, vmito, dor

abdominal

Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol

Reformular o horrio da administrao da

medicao (2 horas aps o caf da manh ou com
o caf da manh); considerar o uso de medicao
sintomtica; e avaliar a funo heptica

Suor/urina de cor
avermelhada

Rifampicina

Orientar

Prurido ou exantema leve

Isoniazida
Rifampicina

Medicar com anti-histamnico

Dor articular

Pirazinamida
Isoniazida

Medicar com analgsicos ou anti-inflamatrios no

hormonais

Neuropatia perifrica

Isoniazida (comum)
Etambutol (incomum)

Medicar com piridoxina (vitamina B6), na dosagem

de 50mg/dia

Hiperuricemia sem sintomas

Pirazinamida

Orientar dieta hipopurnica

Hiperuricemia com artralgia

Pirazinamida
Etambutol

Orientar dieta hipopurnica e medicar com

alopurinol e colchicina, se necessrio

Cefaleia, ansiedade, euforia,

insnia

Isoniazida

Orientar

395

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 10 Efeitos adversos maiores associados ao tratamento antituberculose

Efeito adverso

Provveis frmacos
responsveis

Conduta

Exantema ou
hipersensibilidade de
moderada a grave

Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina

Suspender o tratamento; reintroduzir os

medicamentos um a um aps a resoluo
do quadro; substituir o esquema nos casos
reincidentes ou graves por esquemas especiais sem
a medicao causadora do efeito

Psicose, crise convulsiva,

encefalopatia txica ou coma

Isoniazida

Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial

sem a referida medicao
Suspender o etambutol e reiniciar esquema
especial sem a referida medicao
dose-dependente, e quando detectada
precocemente, reversvel. Raramente se desenvolve
toxicidade ocular durante os 2 primeiros meses
com as doses recomendadas

Neurite ptica

Etambutol

Hepatotoxicidade

Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina

Suspender o tratamento; aguardar a melhora dos

sintomas e a reduo dos valores das enzimas
hepticas; reintroduzir um a um aps avaliao
da funo heptica; considerar a continuidade do
esquema bsico ou esquema especial substituto,
conforme o caso

Estreptomicina

Suspender a estreptomicina e reiniciar esquema

especial sem a referida medicao

Hipoacusia
Vertigem, nistagmo

Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia
Rifampicina
hemoltica, agranulocitose,
vasculite

Suspender a rifampicina e reiniciar esquema

especial sem a referida medicao

Nefrite intersticial

Rifampicina

Suspender a rifampicina e reiniciar esquema

especial sem a referida medicao

Rabdomilise com
mioglobinria e
insuficincia renal

Pirazinamida

Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema

especial sem a referida medicao

O monitoramento laboratorial com hemograma e avaliao bioqumica

(funo renal e heptica) deve ser realizado mensalmente em pacientes com os
sinais ou sintomas acima relacionados, bem como naqueles com maior risco de
desenvolvimento de efeitos adversos (pessoas com mais de 40 anos, alcoolistas,
desnutridos, hepatopatas e PVHA).
Se o esquema bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo do evento adverso, o
paciente dever ser tratado com esquemas especiais. O seguimento desses pacientes deve ser
realizado nos servios de referncia para tratamento da tuberculose.

Observaes sobre o tratamento da tuberculose

A maior parte dos casos utilizar os esquemas padronizados e receber o tratamento e
acompanhamento na Ateno Bsica, sejam casos novos ou retratamentos.

396

Tuberculose

No caso do retratamento, coletar material (antes da reintroduo do esquema de

tratamento) para baciloscopias e teste molecular rpido para tuberculose, cultura para
micobactria com identificao de espcie e teste de sensibilidade antimicrobiano.
Esses procedimentos confirmam o diagnstico de tuberculose e detectam
precocemente resistncias aos frmacos. Aps a coleta de material, o paciente deve
reiniciar o esquema de tratamento. Ele dever ser reavaliado aps os resultados dos
demais exames.
Devem ser encaminhados para servios de referncia secundria ou terciria, para avaliao e definio de conduta, os casos que necessitem de esquemas especiais por efeitos adversos maiores (Quadro 10) ou comorbidades ou de esquemas para tuberculose drogarresistente, alm dos casos que evoluem para falncia teraputica.
r
1BDJFOUFT
DPN
CBDJMPTDPQJB
EF
FTDBSSP
QPTJUJWB
BP
OBM
EP
USBUBNFOUP
r
1BDJFOUFT
DPN
CBDJMPTDPQJB
GPSUFNFOUF
QPTJUJWB

PV


OP
JODJP
EP
USBUBNFOto que mantm essa situao at o 4 ms.
r
1BDJFOUFT
DPN
CBDJMPTDPQJB
EF
FTDBSSP
QPTJUJWB
JOJDJBM
TFHVJEB
EF
OFHBUJWBP
F
OPvos resultados positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento.
Infeco pelo HIV/aids, hepatopatias e insuficincia renal so exemplos de condies
que merecem ateno especializada de servios de referncia para tratamento da tuberculose.
O esquema de tratamento da tuberculose em diabticos igual ao da populao geral.
No entanto, devido interao medicamentosa com hipoglicemiantes orais, a depender de
avaliao clnica individualizada, pode-se considerar a substituio do hipoglicemiante oral
por insulina durante o tratamento (para manter a glicemia de jejum 160mg/dL) e a extenso
EP
USBUBNFOUP
QPS
NBJT

NFTFT
OB
GBTF
EF
NBOVUFOP
Em casos cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, o tratamento poEFS
TFS
QSPMPOHBEP
OB
TVB
GBTF
EF
NBOVUFOP
QPS
NBJT

NFTFT
DPN
P
QBSFDFS
FNJUJEP

pela referncia.

Tratamento da infeco latente da tuberculose

Para indicar o tratamento da infeco latente da tuberculose (ILTB), fundamental
afastar a possibilidade de tuberculose ativa por meio de avaliao clnica e outros exames
diagnsticos, entre os quais, destaca-se a radiografia de trax. Quando bem indicado, o
USBUBNFOUP
EB
*-5#
DPN
JTPOJB[JEB
SFEV[
FN

B

P
SJTDP
EF
BEPFDJNFOUP

No tratamento da ILTB em adultos, adolescentes e crianas, o frmaco usado a isoOJB[JEB
OB
EPTF
EF

B
NHLH
EF
QFTP
BU
B
EPTF
NYJNB
EF
NHEJB
2VBESP


Quadro 11 Tratamento da infeco latente da tuberculose em adultos,
adolescentes e crianas
Medicamento

Tempo de tratamento

Isoniazida 5 a 10mg/kg/dia, dose mxima de 300mg/dia

270 doses que devero ser tomadas de 9 a 12 meses

397

Guia de Vigilncia em Sade

A quantidade de doses ingeridas mais importante do que o tempo de tratamento. Por

isso, recomenda-se que esforos sejam feitos para que o paciente complete o total de doses
programadas, mesmo com a eventualidade de uso irregular. As indicaes de tratatamento
da ILTB esto descritas no Quadro 12.
Quadro 12 Indicao do tratamento da infeco latente da tuberculose, desde
que afastado o diagnstico de doena ativa
Alto risco (indicado tratamento em qualquer idade)
Sem prova
tuberculnica
realizada

Recm-nascido coabitante de caso ndice bacilfero

Pessoa vivendo com HIV/aids com cicatriz radiolgica em tratamento prvio
Pessoa vivendo com HIV/aids contato de caso de tuberculose pulmonar

PPD 5mm

Crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas com BCG no

primeiro ano de vida ou no vacinadas, maiores de 2 anos de idade
Contatos com crianas de povos indgenas, independente da BCG
Contatos adultos e adolescentes maiores de 10 anos
Pessoas vivendo com HIV/aids
Indivduos em uso de inibidores do TNFPessoas com alteraes radiolgicas fibrticas sugestivas de sequela de tuberculose
Transplantados em terapia imunossupressora

PPD 10mm

Crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas com BCG no

primeiro ano de vida, menores de 2 anos de idade
Crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas para o BCG aps o
primeiro ano de vida
Silicose
Neoplasia de cabea e pescoo
Neoplasias hematolgicas
Insuficincia renal em dilise

Converso
tuberculnicaa

Indivduos contatos de tuberculose bacilfera

Profissionais de sade
Profissionais de laboratrio de micobactria
Trabalhadores do sistema prisional
Trabalhadores de instituies de longa permanncia
Risco moderado (tratamento indicado em menores de 65 anos)

PPD 5mm

Uso de corticosteroides (>15mg de prednisona por >1 ms)

PPD 10mm

Diabetes mellitus
Risco leve (tratamento indicado em menores de 50 anos)

PPD 10mm
a

Baixo peso (<85% do peso ideal);

Tabagistas (1 mao/dia);
Calcificao isolada (sem fibrose) na radiografia

2a prova tuberculnica com incremento de 10mm em relao 1a prova tuberculnica, com intervalo mnimo de 8 semanas entre as provas.

Observaes importantes sobre o tratamento da ILTB

r
5PEBT
BT
17)"
BTTJOUPNUJDBT
QBSB
B
UVCFSDVMPTF
EFWFN
TFS
TVCNFUJEBT

QSPWB

tuberculnica anualmente. Neste grupo, quando a endurao for 5mm, recomenda-se o tratamento da ILTB com isoniazida (aps excluda tuberculose ativa), devido ao elevado risco de adoecimento.
r
17)"
F
DPOUBUPT
EF
EPFOUFT
CBDJMGFSPT
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EP
SFTVMUBEP
EB
QSPWB

tuberculnica, devem tratar a ILTB, aps excluda a tuberculose ativa.

398

Tuberculose

r
/B
QPQVMBP
JOEHFOB
SFDPNFOEBTF
P
USBUBNFOUP
EB
*-5#
QBSB
PT
DPOUBUPT
SFDFOUFT

de doentes de tuberculose, com prova tuberculnica 5 mm, independentemente da
idade e do estado vacinal, aps ter sido afastada a possibilidade de tuberculose ativa.

Caractersticas epidemiolgicas
A tuberculose no apresenta variaes cclicas ou sazonais de importncia prtica. A
incidncia observada maior em reas de grande concentrao populacional e precrias
condies socioeconmicas e sanitrias. A distribuio da doena mundial, com tendncia decrescente da morbidade e mortalidade nos pases desenvolvidos. De acordo com dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), estima-se que no mundo, em 2012, ocorreram cerca de 8,6 milhes de casos novos de tuberculose.
Em 2012, 22 pases, juntos, concentraram mais de 80% desses casos, e o Brasil faz parte
deste grupo, ocupando a 16a posio em nmero de casos (Global TB Report OMS



&OUSF

F

FN
NEJB
BOVBMNFOUF
GPSBN
EJBHOPTUJDBEPT

NJM
DBTPT
OPWPT
EB

doena. A tendncia da taxa de incidncia, no Brasil, de queda (Figura 1).
Figura 1 Taxas de incidncia de tuberculose (todas as formas e pulmonar
bacilfera). Brasil, 2003 a 2012
50

44,4

43,4

41,5

100.000 hab.

40
30

38,7

37,9

38,8

38,1

36,4

36,8

36,7

28,3

23,2

22,7

21,7

21,3

21,8

21,2

20,8

21,0

20,7

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

20
10
0

Todas as formas

Pulmonar bacilfera

Fonte: Sinan

PVHA, privados de liberdade, pessoas em situao de rua, indgenas e profissionais

de sade apresentam maior risco de adoecimento por tuberculose no Brasil. Por essa
razo, devem ser considerados populaes especiais e direcionadas aes especficas para
esses grupos.
Para quebrar a cadeia de transmisso da tuberculose e, por consequncia, reduzir a
taxa de incidncia, a OMS preconiza que o percentual de cura seja de, pelo menos, 85%, e
EF
BCBOEPOP
NFOPS
RVF

0
#SBTJM
OP
BOP
EF

SFHJTUSPV
 
EF
DVSB
EF
DBTPT

novos de tuberculose pulmonar bacilfera e 10,6% de abandono ao tratamento. Para dados
atualizados, consultar www.saude.gov.br/tuberculose.

399

Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia epidemiolgica
Objetivo
Reduzir a morbimortalidade por tuberculose, conhecer a magnitude da doena, sua
distribuio e tendncia e os fatores associados, dando subsdios para as aes de controle.

Definies de caso
Suspeito
*OEJWEVP
DPN
UPTTF
QPS

TFNBOBT
PV
NBJT
TJOUPNUJDP
SFTQJSBUSJP

FPV
PVUSPT
TJOBJT

e sintomas, como febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, inapetncia, com imagens radiolgicas compatveis com a doena considerado caso suspeito e, portanto, deve ser
investigado para tuberculose.
0
TJOUPNUJDP
SFTQJSBUSJP
QPS
EFOJP

UPEB
QFTTPB
RVF
UFN
UPTTF
QPS

PV
NBJT

semanas. Nas populaes especiais, a suspeita de tuberculose surge com pontos de corte difeSFODJBEPT
QBSB
P
UFNQP
EF
UPTTF
2VBESP


r
QSJWBEPT
EF
MJCFSEBEF
m
EVBT
TFNBOBT
PV
NBJT
F
r
17)"
JOEHFOBT
QFTTPBT
FN
TJUVBP
EF
SVB
m
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EP
UFNQP

do sintoma.
Quadro 13 Durao mnima do perodo de tosse para investigao da tuberculose
em populaes vulnerveis
Populaes vulnerveis

Tempo de tosse

Privados de liberdade

Duas semanas ou mais

Pessoas que vivem com o HIV/aids

Pessoas em situao de rua

Independentemente do tempo de sintoma

Indgenas

A presena de tosse, febre, sudorese noturna ou emagrecimento nas pessoas que vivem com HIV/aids indica a possibilidade de tuberculose ativa e demanda a necessidade de
investigao.
Confirmado
O caso de tuberculose pode ser confirmado pelos critrios a seguir.
r
Critrio laboratorial todo caso que, independentemente da forma clnica,
apresenta pelo menos uma amostra positiva de baciloscopia, ou de cultura, ou de
TRM-TB.
r
Critrio clnico-epidemiolgico todo caso que no preenche o critrio de
confirmao laboratorial acima descrito, mas que recebeu o diagnstico de
tuberculose ativa. Essa definio leva em considerao dados clnico-epidemiolgicos

400

Tuberculose

associados avaliao de outros exames complementares (como os de imagem,

histolgicos, entre outros).
Descartado
todo aquele que no atende aos critrios de confirmao acima descritos, principalmente quando h diagnstico de outra doena.

Notificao
Mediante confirmao de um caso de tuberculose, a unidade de sade (pblica ou
privada) que identifica o caso responsvel por sua notificao. Outros servios tambm
podem notificar o caso, como por exemplo os laboratrios.
A notificao e a investigao epidemiolgica devem ser registradas no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), com o preenchimento da Ficha de Notificao/
Investigao de Tuberculose. Nessa ficha, esto contempladas informaes obtidas sobre o
paciente, o lugar, a situao clnica e a classificao do caso de acordo com seu tipo de entrada:
r
Caso novo qualquer caso que nunca utilizou a medicao antituberculosa, ou a
VUJMJ[PV
QPS
NFOPT
EF

EJBT
7FSJDBS
JOTJTUFOUFNFOUF
DPN
P
QBDJFOUF
F
TFVT
GBNJMJBSFT
TF
OP
IPVWF
USBUBNFOUP
QSWJP
QBSB
UVCFSDVMPTF
QPS

EJBT
PV
NBJT
r
Recidiva o caso de tuberculose ativa que foi tratado anteriormente e recebeu alta
por cura comprovada ou por ter completado o tratamento.
r
Reingresso aps abandono o caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente por
NBJT
EF

EJBT
NBT
RVF
EFJYPV
EF
UPNBS
B
NFEJDBP
QPS

EJBT
DPOTFDVUJWPT
PV
NBJT
r
No sabe refere-se ao caso com histria prvia desconhecida. Deve ser registrado apenas quando esgotadas as possibilidades de investigao da histria anterior do paciente.
r
Transferncia refere-se ao paciente que compareceu unidade de sade, para dar
continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde que no
UFOIB
IBWJEP
JOUFSSVQP
EP
VTP
EB
NFEJDBP
QPS

EJBT
PV
NBJT
/FTUF
MUJNP

caso, o tipo de entrada deve ser reingresso aps abandono. Todo paciente transferido por outra unidade deve ser notificado pela unidade que o recebe.
r
Ps-bito o caso de tuberculose que no foi registrado no Sinan e foi descoberto
ou notificado aps a morte do paciente, em decorrncia da realizao de investigao epidemiolgica (por exemplo, investigao do bito, busca ativa em pronturios
e relacionamento entre bases de dados SIM e Sinan).
Notifica-se apenas o caso confirmado de tuberculose (critrio clnico-epidemiolgico
ou laboratorial).
A recidiva e o reingresso aps abandono so considerados casos de retratamento. As
definies de tipo de entrada transferncia, no sabe e ps-bito so operacionais e
utilizadas para efeitos de registro no Sinan.
Os dados devem ser obtidos diretamente com o paciente e complementados por meio
de seu pronturio, de resultados de exames e outras fontes. Alm de determinar as princi-

401

Guia de Vigilncia em Sade

pais caractersticas epidemiolgicas da tuberculose, a investigao pode ensejar a descoberta de novos casos ou ainda de contactantes com infeco latente.
A Ficha de Notificao/Investigao preenchida pela unidade notificante dever ser
encaminhada ao primeiro nvel informatizado para que seja includa no Sinan. A partir de
ento, a base de dados sobre tuberculose formada e possvel a realizao da anlise situacional. Dessa forma, importante o preenchimento correto e completo, evitando campos
em branco ou preenchidos como ignorado.
Algumas estratgias devem ser assumidas pela equipe da vigilncia epidemiolgica,
visando ao aumento da sensibilidade do sistema de vigilncia da tuberculose, por exemplo
o monitoramento de outros sistemas de informao em sade, nos quais o diagnstico de
tuberculose pode ser registrado: Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de
Sade (SIH/SUS), Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e o Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).

Investigao
Roteiro da investigao
O caso suspeito deve ser investigado, buscando-se a confirmao diagnstica, de preferncia, laboratorial.
Busca ativa de sintomticos respiratrios
Atividade com objetivo de identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou
TVQFSJPS
B

TFNBOBT
m
TJOUPNUJDP
SFTQJSBUSJP
m
WJTBOEP
JEFOUJDBS
QSFDPDFNFOUF
PT
DBTPT

iniciar o tratamento oportunamente e assim quebrar a cadeia de transmisso.
A busca de sintomtico respiratrio deve ser realizada permanentemente por todos os servios de sade (nveis primrio, secundrio e tercirio) e tem sido uma estratgia recomendada
internacionalmente.
As equipes de sade precisam estar atentas ao nmero de sintomticos respiratrios esperados de acordo com a populao de sua rea de abrangncia no perodo de 1 ano. Para fins
operacionais, o parmetro nacional usado de que 1% da populao geral seja sintomtica respiratria. Todos os sintomticos respiratrios identificados devem ser avaliados clnica e laboratorialmente.
As atividades de busca precisam ser registradas no livro de registro do sintomtico respiratrio, que possui campos de preenchimento para dados relacionados ao indivduo (nome, idade,
sexo e endereo) e resultados do exame de escarro para diagnstico (1a e 2a baciloscopias).
Algumas estratgias devem ser usadas para busca de sintomtico respiratrio, como especificado a seguir.
r
*OUFSSPHBS
TPCSF
B
QSFTFOB
F
EVSBP
EB
UPTTF
OPT
TFSWJPT
EF
TBEF
F
OBT
WJTJUBT
EPNJciliares (VD), independentemente do motivo da ida do usurio ao servio ou da VD.
r
0SJFOUBS
PT
TJOUPNUJDPT
SFTQJSBUSJPT
JEFOUJDBEPT
TPCSF
B
DPMFUB
EP
FTDBSSP
r
$PMFUBS
EVBT
BNPTUSBT
EF
FTDBSSP
QBSB
CBDJMPTDPQJB
TFOEP
VNB
OP
NPNFOUP
EB

identificao do sintomtico respiratrio e outra na manh do dia seguinte. Nos

402

Tuberculose

locais onde h equipamento de teste rpido molecular para tuberculose, necessria

a coleta de apenas uma amostra de escarro no momento da identificao do sintomtico respiratrio. A coleta pode ser realizada em algum local aberto da unidade
de sade, preferencialmente ao ar livre, onde o paciente disponha de privacidade.
r
3FHJTUSBS
BT
BUJWJEBEFT
OP
JOTUSVNFOUP
QBESPOJ[BEP
MJWSP
EF
SFHJTUSP
EP
TJOUPNUJco respiratrio).
r
&TUBCFMFDFS
VYP
QBSB
DPOEVUB
OPT
DBTPT
QPTJUJWPT
F
OFHBUJWPT

CBDJMPTDPQJB
F
BP

teste rpido molecular da tuberculose.
r
"WBMJBS
SPUJOFJSBNFOUF
B
BUJWJEBEF
EB
CVTDB
QPS
NFJP
EPT
JOEJDBEPSFT
TVHFSJEPT
QSPporo de sintomticos respiratrios identificados, proporo de sintomticos respiratrios examinados (dentre os identificados), proporo de baciloscopias positivas.
Acompanhamento
Uma vez confirmado o diagnstico, o caso de tuberculose deve ser acompanhado at o
seu encerramento. Algumas estratgias de acompanhamento do tratamento so recomendadas.
r

6UJMJ[BS
P
-JWSP
EF
3FHJTUSP
EF
1BDJFOUFT
F
"DPNQBOIBNFOUP
EF
USBUBNFOUP
EPT
DBTPT

de tuberculose.
r

0
QSJNFJSP
OWFM
JOGPSNBUJ[BEP
EFWF
FOWJBS
P
CPMFUJN
EF
BDPNQBOIBNFOUP
HFSBEP

pelo Sinan, periodicamente (recomenda-se mensalmente) s unidades de sade, para
que sejam preenchidos durante todo o perodo de tratamento.
r

"T
VOJEBEFT
EF
TBEF
EFWFN
QSFFODIFS
P
CPMFUJN
EF
BDPNQBOIBNFOUP
F
FOWJBS
BP

primeiro nvel informatizado para insero dos dados no Sinan.
O boletim de acompanhamento contm informaes relacionadas aos resultados de
exames laboratoriais, aos exames de contatos, e situao de encerramento do caso. Os resultados de exames registrados como em andamento na ficha de investigao precisam ser
informados no boletim de acompanhamento e atualizados no Sinan.
O fluxo de registro da investigao contempla, pelo menos, 4 instrumentos (Figura 2).
Figura 2 Instrumentos de registro utilizados na investigao epidemiolgica da
tuberculose
Fluxo

Instrumento de registro

Caso suspeito
- Livro de registro de
sintomticos respiratrios

Pronturio

Realizao de exames diagnsticos

Descartado

Confirmado
Notificar

No notificar
Exame de
contatos

Incio do tratamento
Acompanhamento
Encerramento

- Ficha de notificao/
investigao (Sinan)
- Livro de registro e
acompanhamento dos casos
de tuberculose
- Boletim de acompanhamento
(Sinan)
- Livro de registro e
acompanhamento dos casos
de tuberculose

403

Guia de Vigilncia em Sade

Encerramento
Para o encerramento oportuno, recomenda-se que os casos de tuberculose em trataNFOUP
DPN
P
FTRVFNB
CTJDP
EF
EVSBP
EF

NFTFT

TFKBN
FODFSSBEPT
FN
BU

NFTFT
F

RVF
PT
DBTPT
EF
UVCFSDVMPTF
NFOJOHPFODFGMJDB
EF
EVSBP
EF

NFTFT

TFKBN
FODFSSBEPT

no sistema em at 12 meses.
O encerramento de casos realizado de acordo com os critrios a seguir.
r
Cura paciente que apresentar duas baciloscopias negativas, sendo uma em qualquer ms de acompanhamento e outra ao final do tratamento (5o ou 6o ms). Para
os casos com necessidade de ampliar o tempo de tratamento, sero considerados
os 2 ltimos meses. A alta por cura tambm ser dada ao paciente que completou
o tratamento sem evidncia de falncia, e teve alta com base em critrios clnicos e
radiolgicos, por impossibilidade de realizar exames de baciloscopia ou cultura.
r
Abandono
m
QBDJFOUF
RVF
GF[
VTP
EB
NFEJDBP
QPS

EJBT
PV
NBJT
F
JOUFSSPNQFV

P
USBUBNFOUP
QPS
NBJT
EF

EJBT
DPOTFDVUJWPT

r
Abandono primrio
m
QBDJFOUF
RVF
GF[
VTP
EB
NFEJDBP
QPS
NFOPT
EF

EJBT
F

JOUFSSPNQFV
QPS
NBJT
EF

EJBT
DPOTFDVUJWPT
PV
RVBOEP
P
QBDJFOUF
EJBHOPTUJDBEP

no iniciar o tratamento.
r
bito por tuberculose quando o bito foi causado pela tuberculose. A causa do
bito deve estar de acordo com as informaes contidas no SIM.
r
bito por outras causas por ocasio do conhecimento da morte do paciente por
qualquer causa bsica que no seja tuberculose, mesmo que a tuberculose esteja
constando como causa associada no SIM. A causa do bito deve estar de acordo com
as informaes contidas no SIM.
r
Transferncia quando o doente for transferido para outro servio de sade.
A transferncia deve ser processada por meio de documento que contenha
informaes sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. de
responsabilidade da unidade de origem a confirmao de que o paciente compareceu
unidade para a qual foi transferido.
r
Mudana de diagnstico quando ocorrer alterao no diagnstico e for elucidado
que no se tratava de um caso de tuberculose.
r
Mudana de esquema quando o paciente necessitar da adoo de regimes teraputicos diferentes do esquema bsico, seja por intolerncia e/ou por toxicidade
medicamentosa.
r
Tuberculose drogarresistente (TBDR) quando houver confirmao, por meio
de teste de sensibilidade antimicrobiana, de resistncia a qualquer medicamento
antituberculose.
r
Falncia ser registrada nas seguintes situaes:
- persistncia da baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento;
- doentes que no incio do tratamento apresentavam baciloscopia fortemente positiva (+ + ou + + +) e mantiveram essa situao at o 4o ms;
- baciloscopia positiva inicial seguida de negativao e de novos resultados positivo por 2 meses consecutivos, a partir do 4o ms de tratamento.

404

Tuberculose

O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, nas proximidades do

5o ou 6o ms do tratamento, isoladamente, no significa, necessariamente, a falncia do tratamento. O paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos (baciloscopia,
cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana) para melhor definio.
Investigao de contatos
A investigao de contatos de fundamental importncia para controle da doena,
uma vez que, por meio dessa investigao, possvel identificar os casos de tuberculose
ativa, iniciar precocemente o tratamento e quebrar a cadeia de transmisso da doena.
Essa ao tambm permite a identificao dos casos de infeco latente, o que possibilita a preveno do desenvolvimento da tuberculose ativa.
Algumas definies so importantes para o desenvolvimento do trabalho de investigao de contatos.
r
Caso ndice primeiro caso de tuberculose ativa diagnosticado na cadeia de
transmisso. Prioritariamente so casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia
positiva.
r
Contato toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice no momento do diagnstico da tuberculose. Esse convvio pode ser em casa, em ambientes
de trabalho, em instituies de longa permanncia ou na escola.
A avaliao do grau de exposio do contato deve ser individualizada, considerandose a forma da doena, o ambiente e o tempo de exposio.
Tendo em vista que crianas com tuberculose, independentemente da forma
clnica, em geral desenvolvem a doena aps transmisso por um contato com
adulto que tem baciloscopia positiva, preconiza-se a investigao de todos os
seus contatos.
Todos os contatos identificados devero ser avaliados. Crianas menores de 5 anos,
pessoas que vivem comHIV/aids e portadores de outras condies (doenas ou tratamentos) imunodepressoras ou imunossupressoras devero ter prioridade na avaliao. No processo de avaliao de contatos, deve-se obedecer as orientaes a seguir.
r
&OUSFWJTUBS
P
DBTP
OEJDF
P
RVBOUP
BOUFT
QBSB
JEFOUJDBP
EBT
QFTTPBT
RVF
TFSP

consideradas contatos.
r
&TUBCFMFDFS
VNB
MJTUB
EF
DPOUBUPT
DPOUFOEP
EBEPT
SFMFWBOUFT
OPNF
JEBEF
UJQP
EF

convvio (casa, ambiente de trabalho, escola), formas de localizao dos contatos
(endereo e/ou telefone) e outros dados.
r
$POWJEBS
UPEPT
PT
DPOUBUPT
QBSB
DPNQBSFDFS

VOJEBEF
EF
TBEF
B
N
EF
RVF
TFKBN

realizados exame fsico e criteriosa anamnese. Contatos sintomticos devero ser
investigados, prioritariamente, para tuberculose ativa, e os assintomticos para ILTB
'JHVSBT

F


r
7JTJUBS
PT
DPOUBUPT
RVF
OP
DPNQBSFDFSFN

VOJEBEF
EF
TBEF
r
3FHJTUSBS
P
SFTVMUBEP
EB
BWBMJBP
EP
DPOUBUP
FN
QSPOUVSJP

405

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 3 Fluxograma para investigao de contatos de casos de tuberculose

maiores de 10 anos de idade
Adolescentes >10 anos e adultos
Consulta
Assintomtico

Sintomtico

PT

Investigar TB ativa

PT 5mm

PT <5mm

RX trax

Repetir PT em 8 semanas

Suspeito

Normal

Prosseguir
com a
investigao

Tratar ILTB

TB ativa
Excluda TB ativa,
prosseguir investigao

Tratar TB

Converso da PT

Sem converso
da PT

RX trax

Alta e orientao
Suspeito

Normal

Prosseguir com a investigao

Tratar ILTB

Figura 4 Fluxograma para investigao de contatos de casos de tuberculose

menores de 10 anos de idade
Crianas 10 anos
Consulta
Assintomtico

Sintomtico

RX trax e PT

Investigar TB ativaa

RX trax normal
PT com critrio de
ILTBb

PT sem critrio de
ILTBb

Tratar ILTB

Repetir PT em
8 semanas

Sem converso
da PT
Alta e orientao
a
b

406

RX trax suspeito
Prosseguir com
investigao de TB
ativaa

TB ativa
Tratar TB
Excluda TB ativa,
prosseguir investigao

Converso da PT
Tratar ILTB

Empregar o quadro de pontuao (Quadro 2).

PT (prova tuberculnica) 5mm em crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas com
BCG no primeiro ano de vida ou no vacinadas, maiores de 2 anos, e crianas indgenas independente da
BCG. PT 10mm crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas para BCG no primeiro
ano de vida, menores de 2 anos. PT 10mm em crianas contato de caso ndice de tuberculose pulmonar
vacinadas para o BCG aps o primeiro ano de vida, vacinadas h menos de 2 anos.

Tuberculose

r
0SJFOUBS
PT
QBDJFOUFT
RVBOUP
BPT
SFTVMUBEPT
MBCPSBUPSJBJT
OP
TFOEP
DPOTUBUBEB
UVberculose ou no existindo indicao de tratamento da infeco latente, solicitar que

retornem unidade de sade em caso de aparecimento de sinais e sintomas afins,
particularmente sintomas respiratrios.
Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do resultado
da prova tuberculnica.
O tratamento da ILTB recomendado para a populao geral, no entanto h prioridade para crianas menores de 10 anos, portadores de imunodepresso e em outros casos
considerados de risco (Quadro 11).
Monitoramento do tratamento da ILTB
recomendado que os casos de tratamento da ILTB sejam notificados em instrumentos de registro padronizados:
r
DIB
EF
OPUJDBP
EP
USBUBNFOUP
EB
*-5#
r
CPMFUJN
EF
BDPNQBOIBNFOUP
EP
USBUBNFOUP
EB
*-5#
r
MJWSP
EF
SFHJTUSP
F
BDPNQBOIBNFOUP
EP
USBUBNFOUP
EB
*-5#
r
MJWSP
EF
SFHJTUSP
EB
BQMJDBP
F
MFJUVSB
EB
QSPWB
UVCFSDVMOJDB
Os instrumentos de registro do tratamento da ILTB sero adotados de forma voluntria pelos estados, que podero reproduzi-los e implant-los em seus territrios, bem como
implantar um sistema de informao prprio do tratamento da ILTB.
O tratamento da ILTB ser monitorado pela esfera nacional, por meio de relatrio
anual dos estados com o nmero de pacientes em tratamento da ILTB e seu perfil epidemiolgico, com as seguintes informaes: nmero de casos em tratamento, sexo e idade,
perfil socioeconmico, nmero de casos com radiografia de trax realizada, indicao
do tratamento da ILTB, percentual de casos em tratamento com isoniazida, e desfecho.
Visita domiciliar e busca de faltosos
A visita domiciliar objetiva identificar sintomticos respiratrios, agendar exame de
contatos, reforar as orientaes, verificar possveis obstculos adeso, procurar solues
para super-los e evitar o abandono. Dessa forma, o servio de sade pode promover a
adeso ao tratamento e estreitar os vnculos com o paciente e a famlia. O usurio deve ser
avisado sobre a visita e assegurado sobre o sigilo quanto s suas informaes.
Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso de tuberculose diagnosticado, especialmente aos que tm baciloscopia positiva e a todo caso que no comparea ao servio de
sade quando agendado.
A visita domiciliar tambm deve ser realizada logo aps a verificao do no comparecimento ao TDO na unidade de sade. O contato telefnico imediato aps a falta pode
facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.

Vigilncia em ambiente hospitalar

Em hospitais e nos demais servios de sade, preciso atentar descoberta de casos
de tuberculose, pronta instituio do tratamento e notificao. Sabe-se que os casos
detectados em hospitais podem estar mais sujeitos a desfechos desfavorveis, seja pela sua

407

Guia de Vigilncia em Sade

gravidade, ou ainda pelo risco de descontinuidade do tratamento aps a alta hospitalar.

Dessa forma, os funcionrios dessas instituies devem ser capacitados para busca ativa na
unidade hospitalar e para o adequado manejo dos casos diagnosticados.
Deve haver um fluxo de referncia e contrarreferncia organizado pelo hospital com
os demais servios da rede que permita troca de informaes com os responsveis pela
vigilncia epidemiolgica local.
Por ocasio da alta hospitalar, visando continuidade do tratamento, os profissionais de
sade do hospital devem agendar consulta na unidade de sade em que o paciente dar seguimento ao tratamento e informar ao paciente o endereo do servio e o horrio em que ser
atendido. Alm disso, um relatrio em que constem os resultados de exames laboratoriais e o
tratamento realizado deve ser entregue ao paciente e unidade de sade de destino.
A farmcia hospitalar uma fonte importante de informao, pois a lista de pacientes
que retiram medicamentos especficos de tuberculose deve ser conferida com as notificaes efetuadas, evitando a subnotificao de casos.

Vigilncia em outras instituies

A vigilncia de tuberculose em instituies de longa permanncia, como presdios,
albergues, asilos e outras, precisa ser organizada de forma que haja a busca peridica de
casos, investigao diagnstica, exame de contatos quando da ocorrncia de caso com baciloscopia positiva e realizao do TDO. Cabe aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica estadual e municipal organizar as aes junto a essas instituies e estabelecer fluxo de
informaes integrado aos servios de sade.

Vigilncia entre populaes vulnerveis

Algumas populaes so consideradas prioritrias para o controle da doena, devido
ao maior risco de adoecimento por tuberculose, como profissionais de sade, populao
que vive com HIV/aids, privada de liberdade, em situao de rua, povos indgenas e contatos de tuberculose resistente.
Populao privada de liberdade
Todos os ingressos do sistema prisional devem ser investigados para tuberculose, conforme orientaes do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria do Ministrio
da Justia e do Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil.
A busca ativa de casos deve ser realizada em dois momentos: no ingresso no sistema
penitencirio e por meio de busca ativa peridica, no mnimo uma vez ao ano, entre toda a
populao j encarcerada.
So recomendados: exame de baciloscopia direta de escarro, exame de cultura e teste de sensibilidade no momento da investigao. O screening radiolgico uma estratgia
importante para essa populao, pois permite a identificao de casos assintomticos ou de
casos com baciloscopia negativa. Esse screening deve ser implantado na porta de entrada do
sistema prisional.
Os contatos de cela de um caso devem ser investigados para tuberculose ativa. A existncia de sintomas, independentemente do tempo de durao, e/ou RX sugestivo indicam a
necessidade de realizao de baciloscopia, cultura e TSA.

408

Tuberculose

No est indicada prova tuberculnica para os contatos em ambiente prisional, pois nestes locais h alta probabilidade de ocorrncia de reinfeces em curto espao de tempo. No
entanto, indicado realizar a prova tuberculnica nos contatos infectados pelo HIV/aids, desde que descartada tuberculose ativa, visando ao incio imediato do tratamento da ILTB.
O isolamento respiratrio no sistema prisional est indicado, por um perodo de 15
dias, apenas para os casos de tuberculose identificados no momento do ingresso, casos suspeitos ou confirmados de resistncia aos frmacos antituberculose e casos de falncia.
Todos os casos de tuberculose identificados entre as pessoas privadas de liberdade
devem ser notificados no Sinan, mencionando a origem prisional. importante utilizar os
instrumentos de registro para deteco e acompanhamento dos casos pela unidade prisional (UP) de modo a permitir:
r
B
MPDBMJ[BP
EPT
QBDJFOUFT
OB
QSQSJB
61
F
QPS
PDBTJP
EF
USBOTGFSODJBT
FOUSF

UPs, a fim de garantir a continuidade do tratamento;
r

B
QSPWJTP
EF
NFEJDBNFOUPT
QBSB
P
DPOKVOUP
EP
TJTUFNB
QFOJUFODJSJP
F
QBSB
DBEB
61
r
P
NPOJUPSBNFOUP
EB
EFUFDP
EP
BDPNQBOIBNFOUP
F
EB
BWBMJBP
EP
USBUBNFOUP
Deve ainda existir fluxo para envio dos boletins de acompanhamento primeira esfera informatizada do sistema. Quando ocorrerem transferncias entre UPs, a unidade de
origem responsvel por informar unidade de destino sobre os dados referentes ao diagnstico e ao tratamento.
Populao em situao de rua
A tuberculose um grave problema de sade pblica na populao em situao de rua,
sempre com elevada taxa de incidncia e de abandono do tratamento.
Estratgias de controle da tuberculose para a populao em situao de rua devem ser
construdas intra e intersetorialmente, envolvendo diversos setores da sade, assistncia
social e sociedade civil.
A busca ativa de SR nos equipamentos sociais e na rua deve ser estabelecida entre a
sade e a assistncia social. O ideal que todos os que apresentem tosse, independentemente do tempo, sejam examinados. Sempre que possvel, convm solicitar e coletar, no
primeiro contato, material para baciloscopia, cultura e TSA.
Por se tratar de uma populao com caracterstica migratria, comum que haja vrias
entradas no dispositivo da assistncia social e da sade. Por isso, importante que os pronturios registrem o acompanhamento dos casos e todos os locais frequentados pelos pacientes.
Devido aos altos percentuais de abandono de tratamento, devem-se buscar estratgias
de adeso em conjunto com a rede mapeada, ofertando e realizando o TDO.
Populao indgena
Para o xito das aes de vigilncia e controle da tuberculose nas reas indgenas,
necessrio que as Equipes Multidisciplinares de Sade Indgena (EMSI) desenvolvam estratgias adaptadas realidade local, considerando as especificidades geogrficas e culturais
de cada grupo tnico.
Ao se realizar a busca ativa de SR em reas indgenas, recomenda-se que todos os indivduos com tosse, independente do tempo, sejam avaliados.

409

Guia de Vigilncia em Sade

Para o diagnstico laboratorial, recomenda-se a solicitao da baciloscopia (1a e 2a

amostra) e da cultura, com a identificao de espcie e TSA para todo indgena maior de 10
anos com suspeita clnica de tuberculose pulmonar. Em crianas indgenas menores de 10
anos, o diagnstico deve ser realizado com o auxlio do sistema de escore. A radiografia de
trax deve ser solicitada para todo indgena com suspeita clnica de tuberculose pulmonar.
A notificao de todo caso de indgena com tuberculose deve ser registrada no Sinan e
no Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena (SIASI), gerenciado pela Secretaria
Especial de Sade Indgena (SESAI).
A vigilncia dos contatos deve ser realizada entre todos os habitantes de um domiclio
e, em alguns casos, estendida para outros ncleos familiares que mantenham intensa interao com o caso de tuberculose identificado.
Recomenda-se o tratamento da ILTB aos contatos recentes de casos de tuberculose
(bacilferos ou no) com PT 5mm, independentemente da idade e do estado vacinal e aps
ter sido afastada a possibilidade de tuberculose em atividade.
O TDO recomendado para todos os casos diagnosticados (novos ou retratamentos).
Pessoas vivendo com HIV/aids
As pessoas vivendo com HIV/aids esto mais vulnerveis tuberculose, sendo essa a
principal causa associada definida de bito entre as doenas infecciosas nesse grupo, o que
justifica especial ateno s pessoas com coinfeco TB-HIV. A presena de tosse, febre,
sudorese noturna ou emagrecimento nas pessoas que vivem com HIV/aids indica a possibilidade de tuberculose ativa e demanda a necessidade de investigao.
As aes prioritrias destinadas aos pacientes com tuberculose e s pessoas vivendo
com HIV/aids esto relacionadas a seguir.
r

(BSBOUJS
BP
QBDJFOUF
DPN
UVCFSDVMPTF
- acesso precoce ao diagnstico da infeco pelo HIV por meio da oferta da testagem, preferencialmente utilizando o teste rpido;
- acesso oportuno ao tratamento antirretroviral nos Servios de Ateno Especializada a Pessoas Vivendo com HIV/Aids (SAE).
r

(BSBOUJS
T
QFTTPBT
WJWFOEP
DPN
)*7BJET
- diagnstico precoce da tuberculose ativa e tratamento oportuno;
- realizao da prova tuberculnica e acesso ao tratamento da infeco latente da
tuberculose.
No SUS, a rede de ateno tuberculose composta por unidades da ateno bsica,
ambulatrios especializados (referncias secundrias e tercirias), hospitais e rede laboratorial. Nessa rede, os SAE so incorporados como referncia secundria e, por isso, o
Ministrio da Sade os recomenda como locais preferenciais de acompanhamento das pessoas com coinfeco TB-HIV. Esta considerada uma importante estratgia para queda da
morbimortalidade na coinfeco.
A reduo da carga de tuberculose em pessoas vivendo com HIV/aids e do HIV entre
as pessoas com tuberculose depende de uma boa articulao entre os dois programas no nvel local. O papel dos gestores determinante na superao dos desafios e na consolidao
de um sistema de sade comprometido com as necessidades especficas dessa populao.

410

Tuberculose

Coleta e anlise de dados clnicos e epidemiolgicos

Os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e
pelos nveis municipal, estadual e federal do sistema de sade.
Os casos de tuberculose notificados e includos no Sinan geram um banco de dados
especfico, que pode ser exportado para o formato Data Base File (DBF). Esse arquivo poder ser utilizado para anlise de dados sobre tuberculose. Os dados gerados no Sinan permitem o clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos importantes para a anlise
do comportamento da tuberculose no pas e para o monitoramento e avaliao das aes
de controle.
No Quadro 14 so apresentados os principais indicadores para o monitoramento da
situao epidemiolgica e operacional do controle da tuberculose.
No site www.saude.gov.br/tuberculose est disponvel um guia para tabulao dos
principais indicadores operacionais e epidemiolgicos da tuberculose.
Quadro 14 Principais indicadores para o monitoramento do controle da tuberculose

Epidemiolgicos

Indicadores
Taxa de incidncia de tuberculose (todas as formas)

Taxa de mortalidade por tuberculose

Operacionais

Proporo de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera

Proporo de casos novos de tuberculose com testagem anti-HIV
Proporo de casos de retratamento com realizao de cultura
Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera que realizam tratamento direto observado
Proporo de contatos de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera examinados

Para que as informaes se tornem efetivamente teis, imprescindvel que anlises

de qualidade das bases de dados (completitude, consistncia, duplicidade e vinculao de
registros) sejam efetuadas regularmente.

Vigilncia dos tratamentos especiais para tuberculose

Casos especiais de tuberculose so aqueles que no tiveram indicao de uso do esquema bsico, seja pela ocorrncia de reaes adversas, certas comorbidades ou por resistncia
a algum medicamento antituberculose. Esses casos devero ser notificados no Sistema de
Informao de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB), um sistema on-line, complementar ao Sinan, que permite notificar, acompanhar e encerrar estes casos, alm dos
casos de micobacterioses no tuberculosas (MNT).
Todos os casos especiais de tratamento da tuberculose devero ser acompanhados nas
referncias para o tratamento da doena, sendo as referncias secundrias indicadas para
tratar pacientes que apresentaram efeitos adversos maiores e comorbidades e as referncias tercirias os casos de tuberculose resistente (ver Manual de Recomendaes para o
Controle da Tuberculose no Brasil).

411

Guia de Vigilncia em Sade

Fluxo de notificaes: Sinan versus SITE-TB

Todos os casos confirmados de tuberculose devem obrigatoriamente ser notificados
no Sinan. Os casos de tuberculose que iniciaram tratamento com o esquema bsico e necessitarem utilizar algum esquema especial de tratamento devero ser encerrados no Sinan
como mudana de esquema, falncia, mudana de diagnstico ou TBDR, de acordo
com as suas especificidades.
Aps serem encerrados no Sinan, os casos de tuberculose com indicao de
esquemas especiais ou de tuberculose drogarresistente (TBDR) sero notificados
no SITE-TB.
Os casos de MNT no precisam ser notificados previamente no Sinan. Caso isso ocorra, eles devem ser encerrados como mudana de diagnstico no Sinan antes de serem
notificados no SITE-TB.
Os casos coinfectados de tuberculose e HIV em que a rifampicina for substituda pela
rifabutina e casos que, mesmo com a identificao de algum tipo de resistncia, mantiverem
o esquema bsico, no sero considerados tratamentos especiais portanto, no devero
ser notificados no SITE-TB. O acompanhamento desses casos deve ser feito no Sinan at
seu encerramento.
Classificao dos casos no SITE-TB
Os casos inseridos no SITE-TB devero ser classificados como:
r
UVCFSDVMPTF
DPN
FTRVFNB
FTQFDJBM
5#

m
RVBMRVFS
DBTP
EF
UVCFSDVMPTF
TFOTWFM
PV

sem comprovao laboratorial de resistncia, que utilize outro tratamento, diferente
do esquema bsico ou rifabutina na coinfeco TB-HIV;
r
UVCFSDVMPTF
ESPHBSSFTJTUFOUF
5#%3

m
DBTP
EF
UVCFSDVMPTF
DPN
RVBMRVFS
UJQP
EF

resistncia comprovada por teste de sensibilidade antimicrobiano (TSA), que utilize
outro tratamento, diferente do esquema bsico;
r
.JDPCBDUSJB
OP
UVCFSDVMPTB
./5

m
DBTPT
DPN
JEFOUJDBP
EF
NJDPCBDUSJBT

no tuberculosas pelos mtodos laboratoriais (cultura para micobactria com identificao de espcie).
No Quadro 15 so apresentados os tipos de entrada dos pacientes de TB, TBDR e
MNT no SITE-TB.
Durante a notificao da tuberculose drogarresistente no sistema, h necessidade de
classificao do caso conforme o padro de resistncia do bacilo identificado pelo TSA
(Quadro 16).
O caso notificado diretamente no SITE-TB, permanecendo na situao aguardando
validao. Uma vez validado, o caso recebe numerao sequencial gerada pelo prprio sistema, que o seu nmero de notificao.
Antes de iniciar a notificao, recomendada a verificao do caso por nome e
data de nascimento, para evitar possveis duplicaes e se possibilitar a vinculao
de novos registros a tratamentos anteriores, caso o paciente j tenha sido notificado
no sistema.

412

Tuberculose

Quadro 15 Tipos de entrada dos pacientes de TB, TBDR e MNT no SITE-TB

Tipos de entrada

Tuberculose com esquema especial (TB)

Caso novo

Tuberculose drogarresistente (TBDR)

Micobactria no tuberculosa (MNT)

Qualquer pessoa que nunca se submeteu ao

tratamento de TBDR, ou o fez por menos de
30 dias

Qualquer pessoa que nunca se

submeteu ao tratamento para MNT, ou
o fez por menos de 30 dias

Reingresso aps
abandono

Caso de TB sensvel tratado anteriormente com

esquema especial, mas que deixou de tomar os
medicamentos por 30 dias consecutivos ou mais

Caso de TBDR tratado anteriormente com

esquema para TBDR, mas que deixou de tomar os
medicamentos por 30 dias consecutivos ou mais

Caso de MNT tratado anteriormente

para MNT que deixou de tomar os
medicamentos por 30 dias consecutivos
ou mais

Recidiva

Caso de TB sensvel, tratado anteriormente com

esquema especial e que recebeu alta por cura
comprovada ou por ter completado o tratamento

Caso de TBDR, tratado anteriormente com

esquema para TBDR e que recebeu alta por cura
comprovada ou por ter completado o tratamento

Caso de MNT tratado anteriormente

para MNT e que recebeu alta por cura
comprovada ou por ter completado o
tratamento

Falncia ao
primeiro
tratamento

Caso de TB sensvel que apresentou falncia ao

primeiro tratamento de tuberculose (ainda sem
comprovao laboratorial de resistncia)

Caso de TBDR que apresentou falncia ao

primeiro tratamento de TBDR

Caso de MNT que apresentou falncia

ao primeiro tratamento para MNT

Falncia ao
retratamento

Caso de TB sensvel que apresentou falncia

ao retratamento (recidiva ou reingresso
aps abandono) de tuberculose (ainda sem
comprovao laboratorial de resistncia)

Caso de TBDR que apresentou falncia ao

retratamento de TBDR

Caso de MNT que apresentou falncia

ao retratamento para MNT

Mudana de
esquema

Caso de TB sensvel tratado com esquema bsico

ou esquema especial que necessitou mudar o
esquema de tratamento

Caso de TBDR que necessitou mudar o

esquema de tratamento em decorrncia de
efeitos adversos

Caso de MNT que necessitou mudar o

esquema de tratamento

Mudana do
padro de
resistncia

Caso de TBDR em que h alterao do padro

de resistncia com necessidade de um novo
tratamento para TBDR
Em caso do esquema em uso, porm sem
alterao do padro de resistncia, no
necessrio renotificar o caso

Quadro 16 Classificao da tuberculose drogarresistente de acordo com o padro

de resistncia
Classificao

Descrio

Monorresistncia

Resistncia a 1 frmaco antituberculose

Polirresistncia

Resistncia a 2 ou mais frmacos antituberculose, exceto associao

rifampicina e isoniazida

Multirresistncia

Resistncia a pelo menos rifampicina e isoniazida

Resistncia extensiva

Resistncia a rifampicina e isoniazida, associada fluoroquinolona e a um

injetvel de segunda linha (amicacina e capreomicina)

Acompanhamento de casos
As informaes do caso, tais como insero de resultados laboratoriais, devem ser preenchidas, no mnimo, mensalmente, para que os dados estejam atualizados no momento da
realizao do pedido de medicamentos. Esse procedimento repetidamente realizado at o
encerramento do caso.
Em situaes de transferncia de paciente entre unidades de referncia, no h necessidade de notificar novamente o paciente. A unidade de referncia que transfere o paciente
deve selecionar a opo transferncia e indicar o nome da referncia de destino (situao somente possvel entre referncias/hospitais cadastrados no sistema). Alm disso, esta
unidade tambm pode realizar a transferncia de medicamentos, se necessrio. A unidade
de sade receptora dever aceitar a transferncia do caso e dos medicamentos e dar continuidade ao tratamento. Nesse caso necessrio remover a medicao do estoque atual e
transferi-la para o servio que ir receber o paciente.

413

Guia de Vigilncia em Sade

Gerenciamento de medicamentos para esquemas especiais

O SITE-TB tambm possibilita o gerenciamento dos medicamentos especiais, o que
aumenta a importncia da notificao, validao e atualizao dos casos de tuberculose
notificados nesse sistema.
Recomenda-se verificar os esquemas, datas de incio e fim do tratamento, dose, frequncia semanal e concentrao de cada medicamento prescrito antes de realizar o pedido. O gestor dos medicamentos realiza todos os pedidos de medicamentos pelo sistema.
H necessidade de nova solicitao quando o estoque de qualquer medicamento atingir a
RVBOUJEBEF
QBSB

EJBT
EF
EVSBP
Recomenda-se que a dispensao dos medicamentos no sistema para cada paciente
seja registrada, no mnimo, mensalmente.
Encerramento de casos e acompanhamento ps-cura
Os casos de TB, TBDR e MNT sero encerrados no SITE-TB como cura, tratamento
completo, abandono, falncia, bito por tuberculose, bito por outra causa, transferido para outro pas, mudana de esquema, TBDR, mudana de diagnstico ou outras.
Os encerramentos desses casos esto contemplados no Quadro 17.
Acompanhamento ps-cura
preconizado o acompanhamento do caso de tuberculose resistente por, pelo menos, 5 anos aps a cura, com o objetivo de detectar precocemente a recidiva.
As coordenaes dos Programas de Controle da Tuberculose em todas as esferas
(nacional, estadual e municipal), os laboratrios e os servios responsveis pelo atendimento dos pacientes devem ter acesso ao SITE-TB, contribuindo para a vigilncia epidemiolgica dos casos de tuberculose que realizam tratamentos especiais.

Medidas de preveno e controle

As principais medidas de preveno e controle da tuberculose dizem respeito identificao de casos suspeitos e tratamento adequado dos casos confirmados. Tambm so
importantes a oferta da vacina BCG, que previne as formas mais graves em crianas, a
implementao da identificao e do tratamento da infeco latente da tuberculose, alm
das medidas de controle de infeco por aerossis em servios de sade (ver mais no
Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil).

414

Tuberculose

Quadro 17 Encerramentos dos casos de TB, TBDR e MNT

Tipos de
entrada

Tuberculose com esquema especial (TB)

Tuberculose drogarresistente (TBDR) e

Micobactria no tuberculosa (MNT)

Cura

Paciente que apresentar duas baciloscopias negativas, sendo uma em

qualquer ms de acompanhamento e outra ao final do tratamento
(5o ou 6o ms). Para os casos com necessidade de ampliar o tempo de
tratamento, sero considerados os 2 ltimos meses

Para registrar cura, devem-se considerar o tempo

previsto para o tratamento, as avaliaes clnicas,
radiolgica e bacteriolgica. Recomenda-se a
realizao de cultura para controle do tratamento a
cada 3 meses. Ser considerado curado o caso de
tuberculose multidrograrresistente (TBMDR) que
apresentar pelo menos 3 culturas negativas aps o
12o ms de tratamento

Tratamento
completo

Paciente que completou o tratamento sem evidncia de falncia,

e teve alta com base em critrios clnicos e radiolgicos, por
impossibilidade de realizar exames de baciloscopia ou cultura

Refere-se ao paciente que completou o tempo

estipulado para o tratamento, com evoluo clnica
e radiolgica favorveis, porm sem as culturas de
acompanhamento realizadas

Abandono

Quando o paciente interrompeu o tratamento por 30 dias

consecutivos ou mais

Quando o paciente interrompeu o tratamento por

30 dias consecutivos ou mais

Falncia

Ser registrada nas seguintes situaes: persistncia da baciloscopia

de escarro positiva ao final do tratamento; doentes que no incio
do tratamento apresentavam baciloscopia fortemente positiva (+
+ ou + + +) e mantiveram essa situao at o 4o ms; baciloscopia
positiva inicial seguida de negativao e de novos resultados
positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4o ms de tratamento
O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, nas
proximidades do 5o ou 6o ms do tratamento, isoladamente, no
significa, necessariamente, a falncia do tratamento. O paciente
dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos (baciloscopia,
cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana) para melhor
definio

Paciente que apresente duas ou mais culturas

positivas, dentre as 3 recomendadas aps 12o ms
de tratamento ou 3 culturas positivas consecutivas
aps o 12 ms de tratamento, com intervalo
mnimo de 30 dias. A falncia poder tambm ser
considerada de acordo com a avaliao mdica e
a deciso de alterar o tratamento precocemente
devido piora clnica e radiolgica

bito por
tuberculose

Paciente cujo bito foi causado pela tuberculose, ocorrido durante

o tratamento. A causa do bito deve estar de acordo com as
informaes do SIM

Paciente cujo bito foi causado pela tuberculose,

ocorrido durante o tratamento. A causa do bito
deve estar de acordo com as informaes do SIM

bito por
outra causa

Paciente cujo bito foi devido a causas diferentes da tuberculose,

ocorrido durante o tratamento. A causa do bito deve estar de
acordo com as informaes do SIM

Paciente cujo bito foi devido a causas diferentes da

tuberculose, ocorrido durante o tratamento. A causa
do bito deve estar de acordo com as informaes
do SIM

Transferido
para outro
pas

Paciente que transferido para outro pas. Casos transferidos para

outros servios de sade no devem ser encerrados para realizar a
transferncia

Paciente que transferido para outro pas. Casos

transferidos para outros servios de sade no
devem ser encerrados para realizar a transferncia

Mudana
de
esquema

Ser dado para aqueles pacientes que necessitarem alterar o

esquema especial j adotado

Ser dado para aqueles pacientes que necessitarem

alterar o esquema especial j adotado

TBDR

Quando houver confirmao, por meio de teste de sensibilidade

antimicrobiana, de resistncia a qualquer medicamento
antituberculose

Caso de TBDR que evoluiu com ampliao da

resistncia, sendo necessria a troca de categoria.
Por exemplo, um caso de monorresistncia
isoniazida que evoluiu para multirresistncia

Mudana
de
diagnstico

Ser dada quando ocorrer alterao no diagnstico e for elucidado

que no se tratava de um caso de tuberculose

Ser dada quando ocorrer alterao no diagnstico

e for elucidado que no se tratava de um caso de
tuberculose

Outras

Campo aberto para descrio do encerramento diferente dos

enumerados acima

Campo aberto para descrio do encerramento

diferente dos enumerados acima

415

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Xpert MTB/RIF
no diagnstico da tuberculose pulmonar. Boletim brasileiro de avaliao de tecnologias em sade, Braslia, ano 6, n. 16, set. 2011.
______. Ministrio da Sade. Manual de recomendaes para o controle da tuberculose
no Brasil. Braslia, 2011.
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especializada a pessoas vivendo com HIV/aids. Braslia, 2012.
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SHARMA, S. K. et al. A prospective study of sensitivity and specificity of adenosine deaminase estimation in the diagnosis of tuberculosis pleural effusion. Indian. J. Chest Dis
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Q


VARANDA, W.; ADORNO, R. C. F. Descartveis urbanos: discutindo a complexidade da
populao de rua e o desafio para polticas de sade. Sade e Sociedade, So Paulo, v.

O

Q



416

CAPTULO

Febre Amarela
Febre do Nilo Ocidental
Febre Maculosa Brasileira e
Outras Riquetsioses

Febre Amarela

FEBRE AMARELA
CID 10:A95

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa febril aguda, imunoprevenvel, cujo agente etiolgico transmitido
por artrpodes, e que possui dois ciclos epidemiolgicos de transmisso distintos: silvestre
e urbano. Do ponto de vista etiolgico, clnico, imunolgico e fisiopatolgico, a doena a
mesma. Reveste-se da maior importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica e elevado potencial de disseminao em reas urbanas.

Agente etiolgico
O vrus da febre amarela um arbovrus prottipo do gnero Flavivirus, da famlia
Flaviviridae.

Hospedeiros e reservatrios
No ciclo silvestre da febre amarela, os primatas no humanos (macacos) so os principais hospedeiros e amplificadores do vrus. O homem participa como um hospedeiro acidental. No ciclo urbano, o homem o nico hospedeiro com importncia epidemiolgica.
Os mosquitos so considerados os verdadeiros reservatrios do vrus da febre amarela.
Uma vez infectados, permanecem assim durante toda a vida. Apenas as fmeas transmitem
o vrus, pois o repasto sanguneo tem como intuito prover nutrientes essenciais para a maturao dos ovos e a consequente completude do ciclo gonotrfico. A transmisso tambm
ocorre de forma vertical, na qual as fmeas dos mosquitos podem transferir o vrus para a
sua prole, favorecendo a manuteno do vrus na natureza.

Modo de transmisso
O vrus transmitido pela picada dos mosquitos transmissores infectados. No h
transmisso de pessoa a pessoa.
No ciclo urbano, a transmisso ocorre a partir de vetores urbanos (Aedes aegypti) infectados (Figura 1). No ciclo silvestre, os transmissores so mosquitos com hbitos estritamente silvestres, sendo os gneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na Amrica
Latina. No Brasil, a espcie Haemagogus janthinomys destaca-se na transmisso, embora a
Haemagogus leucocelaenus tenha ganhado importncia na ltima dcada. Outras espcies
j foram encontradas naturalmente infectadas com vrus da febre amarela e possivelmente
participam de forma secundria na transmisso, tais como: Haemagogus albomaculatus,
Sabethes glaucodaemon, Sabethes chloropterus, Sabethes cyaneus, Sabethes soperi. Algumas
espcies documentadas com infeco pelo vrus, como Aedes serratus, Aedes scapularis e
Psorophora ferox, necessitam de mais estudos para definir a sua importncia na epidemiologia da doena (Figura 1).

419

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 1 Ciclos Epidemiolgicos (silvestre e urbano) da febre amarela no Brasil

Perodo de incubao
Varia de 3 a 6 dias, embora se considere que possa se estender at 15 dias.

Perodo de transmissibilidade
Compreende dois ciclos: um intrnseco, que ocorre no homem, e outro extrnseco, que
ocorre no vetor. A viremia humana dura, no mximo, 7 dias, e vai de 24-48 horas antes do aparecimento dos sintomas at 3 a 5 dias aps o incio da doena, perodo em que o homem pode
infectar os mosquitos transmissores.
No mosquito, aps um repasto com sangue infectado, o vrus migra para as glndulas salivares, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubao. A partir deste momento, a fmea do
mosquito capaz de transmitir o vrus amarlico at o final de sua vida (6 a 8 semanas).

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade duradoura. Os filhos de mes imunes podem apresentar
imunidade passiva e transitria durante os 6 primeiros meses de vida.

Manifestaes clnicas
O quadro clnico tpico caracteriza-se por manifestaes de insuficincia heptica e
renal, tendo em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial prodrmico (infeco)
e um toxmico, que surge aps uma aparente remisso e, em muitos casos, evolui para bito
em aproximadamente uma semana.
r
Perodo de infeco dura cerca de 3 dias, tem incio sbito e sintomas inespecficos como febre, calafrios, cefaleia (dor de cabea), lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e vmitos.

420

Febre Amarela

r
Remisso ocorre declnio da temperatura e diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no paciente. Dura poucas horas, no mximo
um a dois dias.
r
Perodo toxmico reaparece a febre, a diarreia e os vmitos tm aspecto de borra
de caf. Instala-se quadro de insuficincia hepatorrenal caracterizado por ictercia,
oligria, anria e albuminria, acompanhado de manifestaes hemorrgicas:
gengivorragia, epistaxe, otorragia, hematmese, melena, hematria, sangramentos
em locais de puno venosa e prostrao intensa, alm de comprometimento do
sensrio, com obnubilao mental e torpor, com evoluo para coma e morte. O
pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociao pulsotemperatura conhecida como sinal de Faget.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
r
4PSPMPHJB
SFBMJ[BEB
QFMP
NUPEP
EF
DBQUVSB
EF
BOUJDPSQPT
*H.
."$&-*4"

KVOUP

com avaliao dos dados clnicos e epidemiolgicos, considerando reaes cruzadas
e inespecficas.
- Outros mtodos de sorologia podem ser utilizados, como o teste de inibio da
hemaglutinao em amostras pareadas (com intervalo de 15 dias da 1 para a 2
coleta), ou IgG-ELISA, e requerem apoio dos dados clnicos e epidemiolgicos
para concluir o diagnstico.
r
1FTRVJTB
EF
WSVT
FN
DVMUVSB
EF
DMVMBT
OB
GBTF
JOJDJBM
EB
EPFOB
QBSB
JTPMBNFOUP

viral ou deteco de genoma do vrus pela tcnica da reao em cadeia da polimeraTF
EF
USBOTDSJP
SFWFSTB
351$3

FN
BNPTUSBT
EF
TBOHVF
PV
EF
UFDJEPT
DPOTFSWBdas em ultrabaixas temperaturas.
r
"
EFUFDP
EF
BOUHFOP
WJSBM
JNVOPIJTUPRVNJDB

QPEF
TFS
SFBMJ[BEB
FN
BNPTUSBT

de tecidos (principalmente do fgado) conservadas em temperatura ambiente, em
formalina tamponada a 10%.
r
0
FYBNF
IJTUPQBUPMHJDP
EP
GHBEP
BQSFTFOUB
MFTFT
TVHFTUJWBT
EF
GFCSF
BNBSFMB

como a necrose mdio-lobular ou mdio-zonal e a presena de corpsculos acidfilos de Coulcilman.
Exames complementares inespecficos
Alguns exames inespecficos so realizados e conhecidos como provas de funo heptica e renal. As provas de funo heptica buscam avaliar e manejar os pacientes com
disfuno heptica, visando detectar a presena de doena heptica, fazer diagnstico diferencial com outras doenas, avaliar a extenso da leso do tecido heptico e orientar na
conduo do tratamento.

421

Guia de Vigilncia em Sade

No caso de suspeita da febre amarela (FA), importante investigar os fatores explicitados a seguir.
r

#ilirrubina no sangue
- Bilirrubina direta valores de referncia no adulto: 0,1 a 0,3mg/100mL sangue.
- Bilirrubina total valores de referncia no adulto: 0,3 a 1,2mg/100mL sangue.
- A elevao desses nveis com predomnio do aumento da bilirrubina direta sugere leso mais intensa dos hepatcitos, com evidncia importante de ictercia nas
mucosas e/ou pele.
r Aminotransferases
- Aspartato Aminotransferase (AST) ou Transaminase Glutmica Oxalactica (TGO).


"MBOJOB
"NJOPUSBOTGFSBTF
"-5

PV
5SBOTBNJOBTF
(MVUNJDB
1JSWJDB
5(1



7BMPSFT
EF
SFGFSODJB
OP
BEVMUP
"455(0
m
BU
6-
F
"-55(1
m
BU
6-
- Valores >1.000U/L so indicativos de doena associada com leso extensa do tecido
heptico, como o que normalmente ocorre nos casos graves de febre amarela.

r

Ureia e Creatinina
- Os nveis normais da creatinina no adulto variam entre 0,6 e 1,3mg/dL, e os de
ureia, entre 10 e 45mg/dL.
- As variveis sexo, idade e peso do paciente devem ser consideradas na interpretao desses resultados.
- Em geral, valores de creatinina acima de 1,5 ou 1,6mg/dL podem ser um indicativo de complicaes e/ou de doena renal.

Diagnstico diferencial
As formas leve e moderada da febre amarela so de difcil diagnstico diferencial, pois
podem ser confundidas com outras doenas infecciosas que atingem os sistemas respiratrio, digestivo e urinrio. As formas graves, com quadro clnico clssico ou fulminante,
devem ser diferenciadas de malria por Plasmodium falciparum, leptospirose, alm de formas fulminantes de hepatites, febres hemorrgicas de etiologia viral, dengue hemorrgica,
outras arboviroses, septicemias e outras doenas com curso ctero-hemorrgico.

Tratamento
apenas sintomtico, com cuidadosa assistncia ao paciente que, sob hospitalizao,
deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos e das perdas sanguneas, quando
indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido em Unidade de Terapia Intensiva,
com vista a reduzir as complicaes e o risco de bito.

Caractersticas epidemiolgicas
O ciclo silvestre endmico nas regies tropicais da frica e das Amricas. Em geral,
apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de tempo que podem variar de 3 a 7
anos, alternados por perodos com menor nmero de casos. Em virtude da irregularidade

422

Febre Amarela

no tempo entre os intervalos epidmicos, no possvel afirmar que apresenta um aspecto

cclico. Em geral, na populao humana, o aparecimento de casos tem sido precedido de
FQJ[PPUJBT
EF
QSJNBUBT
OP
IVNBOPT
1/)


Desde 1942, no h registro no Brasil da forma de transmisso pelo Aedes aegypti (ciclo urbano) da febre amarela. Os casos confirmados aps 1942 so resultado de transmisso silvestre. Os focos endmicos at 1999 estavam situados nos estados das regies Norte,
$FOUSP0FTUF
F
SFB
QSBNB[OJDB
EP
.BSBOIP
BMN
EF
SFHJTUSPT
FTQPSEJDPT
OB
QBSUF

PFTUF
EF
.JOBT
(FSBJT

Entre 2000 e 2008, observou-se uma expanso da circulao viral no sentido leste e sul
do pas, detectada em reas classificadas h vrias dcadas como silenciosas. Em outubro de
2008, procedeu-se a uma nova delimitao, a qual levou em conta vrios fatores: evidncias
da circulao viral, ecossistemas (bacias hidrogrficas, vegetao), corredores ecolgicos,
trnsito de pessoas, trfico de animais silvestres e critrios de ordem operacional e organizao da rede de servios de sade que facilitassem procedimentos operacionais e logsticos
nos municpios. Foram redefinidas, ento, duas reas no pas: a) rea com recomendao de
vacina (ACRV), correspondendo quelas anteriormente denominadas endmica e de tranTJP
DPN
B
JODMVTP
EP
TVM
EF
.JOBT
(FSBJT
BU
FOUP
DPOTJEFSBEB
iSFB
JOEFOF
EF
SJTDP

potencial; b) rea sem recomendao de vacina (ASRV), correspondendo, basicamente,
T
iSFBT
JOEFOFTu
JODMVJOEP
UBNCN
P
TVM
EB
#BIJB
F
P
OPSUF
EP
&TQSJUP
4BOUP
RVF
BOUFT

FSBN
DPOTJEFSBEBT
iSFBT
JOEFOFT
EF
SJTDP
QPUFODJBMu
'JHVSB


Figura 2 reas com e sem recomendao de vacina de febre amarela no Brasil, 2012

rea sem recomendao de vacina (ASRV)

rea com recomendao de vacina (ACRV)

800

1600

2400
Quilmetros

423

Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
3FEV[JS
B
JODJEODJB
EB
GFCSF
BNBSFMB
TJMWFTUSF
r
*NQFEJS
B
USBOTNJTTP
VSCBOB
r
%FUFDUBS
PQPSUVOBNFOUF
B
DJSDVMBP
WJSBM
QBSB
PSJFOUBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF

Definio de caso humano

Suspeito
Indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias), de incio sbito, acompanhado de
ictercia e/ou manifestaes hemorrgicas, residente em (ou procedente de) rea de risco
para febre amarela ou de locais com ocorrncia de epizootia confirmada em primatas no
humanos ou isolamento de vrus em mosquitos vetores, nos ltimos 15 dias, no vacinado
contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado.
Em situaes de surto, recomenda-se adequar a definio de caso suspeito, tornando-a
mais sensvel para detectar o maior nmero possvel de casos, levando-se em conta o
amplo espectro clnico da doena.
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies:
r
JTPMBNFOUP
EP
WSVT
EB
'"
r
EFUFDP
EP
HFOPNB
WJSBM
r
EFUFDP
EF
BOUJDPSQPT
EB
DMBTTF
*H.
QFMB
UDOJDB
EF
."$&-*4"
FN
JOEJWEVPT

no vacinados ou com aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de anticorpos pela
UDOJDB
EF
JOJCJP
EB
IFNBHMVUJOBP
*)

FN
BNPTUSBT
QBSFBEBT
r
BDIBEPT
IJTUPQBUPMHJDPT
DPN
MFTFT
OPT
UFDJEPT
DPNQBUWFJT
DPN
'"
Tambm ser considerado caso confirmado o indivduo assintomtico ou oligossintomUJDP
PSJHJOBEP
EF
CVTDB
BUJWB
RVF
OP
UFOIB
TJEP
WBDJOBEP
F
RVF
BQSFTFOUF
TPSPMPHJB
."$
ELISA) positiva ou positividade por outra tcnica laboratorial conclusiva para a febre amarela.
Critrio de vnculo epidemiolgico
Todo caso suspeito de febre amarela que evoluiu para bito em menos de 10 dias, sem
confirmao laboratorial, em perodo e rea compatveis com surto ou epidemia, em que
outros casos j tenham sido confirmados laboratorialmente.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, desde que comprovado que as
amostras foram coletadas em tempo oportuno para a tcnica laboratorial realizada; ou caso
suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.

424

Febre Amarela

Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve ser
prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de doena
grave com risco de disperso para outras reas do territrio nacional e mesmo internacional.
A notificao deve ser registrada por meio do preenchimento da Ficha de Investigao
de Febre Amarela, do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
"
PCSJHBUPSJFEBEF
EB
OPUJDBP
JNFEJBUB

0SHBOJ[BP
1BO"NFSJDBOB
EB
4BEF

01"4

TPGSFV
BMUFSBP
DPN
P
3FHVMBNFOUP
4BOJUSJP
*OUFSOBDJPOBM
34*

RVF

passou a vigorar em todo o mundo em 15 de junho de 2007. Nesse contexto, a notificao
de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma avaliao de risco, por
NFJP
EF
JOTUSVNFOUP
EF
EFDJTP
BQMJDBEP
QFMP
.JOJTUSJP
EB
4BEF
0
JOTUSVNFOUP
QPEF

classificar o evento em emergncia de sade pblica de importncia nacional ou internacional, e determinar a necessidade de notificar aos rgos internacionais de sade.

Investigao
Imediatamente aps a notificao de um ou mais casos de febre amarela, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica, pois um caso pode significar a existncia de um surto, o
que impe a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. A Ficha de Investigao
da Febre Amarela contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao
de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando
a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situao.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
1SFFODIFS
UPEPT
PT
DBNQPT
SFMBUJWPT
BPT
EBEPT
HFSBJT
OPUJDBP
JOEJWJEVBM
F
EBEPT

de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r
Para confirmao da suspeita diagnstica
- Anotar os dados da histria e manifestaes clnicas.
- Consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas do paciente.
- Estas informaes serviro para definir se o quadro apresentado compatvel
com a doena.
- Fazer cpia da anamnese (histria clnica), exame fsico e acompanhamento da
evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises, e tambm para
servirem como instrumentos de aprendizagem dos profissionais do nvel local.
- Verificar se o paciente foi vacinado previamente contra a febre amarela e registrar
a data da ltima dose de vacina recebida. Esta informao tambm utilizada
como subsdio para definio dos exames laboratoriais a serem solicitados para
auxiliar no esclarecimento diagnstico.

425

Guia de Vigilncia em Sade

- Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais

especficos.
r
Para identificao da rea de transmisso
- Verificar se o local de residncia ou de visitao corresponde a uma rea de provvel transmisso do vrus amarlico.
- Investigar minuciosamente: deslocamentos do caso, de familiares e/ou amigos
(considerar todos aqueles que antecederam 15 dias do incio dos sintomas,
inclusive os de curta durao) para caracterizar se houve permanncia em local
de provvel circulao viral; notcias de adoecimento e/ou mortes de macacos
naquele perodo, bem como averiguar esta ocorrncia em anos anteriores; os
procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou
responsveis, bem como com lideranas da comunidade tais dados permitiro
identificar o provvel local de transmisso do vrus amarlico e verificar se tratase de rea com recomendao de vacinao.
- Quando o paciente residir em rea reconhecidamente com recomendao de
vacinao, a caracterizao do local de transmisso facilitada. Entretanto,
a histria dos deslocamentos de todos os casos suspeitos permitir definir
DPN
NBJPS
HSBV
EF
DFSUF[B
P
MPDBM
QSPWWFM
EF
JOGFDP
-1*


JNQPSUBOUF

observar que mesmo a permanncia de poucas horas em local de risco pode
resultar em infeco.
A identificao da rea onde se deu a transmisso de fundamental importncia
para nortear o processo de investigao e definir as reas de extenso da aplicao de
intensificao da vigilncia e adoo das medidas de preveno e controle.
r
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Busca ativa de casos humanos.
- Aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos suspeitos, casa a casa e em unidades de sade.
- Alm daqueles com sinais e sintomas evidentes de febre amarela, devese considerar os bitos com quadros sugestivos da doena, ocorridos nos
dias anteriores na comunidade, e os oligossintomticos, inclusive todos os
indivduos da rea que apresentaram febre (vigilncia de casos febris), com ou
sem outras manifestaes clnicas, pois os resultados dos exames laboratoriais
iro esclarecer o diagnstico.
- Na suspeita de transmisso urbana, o procedimento o mesmo e a delimitao da
busca tambm se baseia na rea onde se suspeita ter havido a transmisso.
- Recomenda-se, quando possvel, a realizao de inqurito sorolgico em indivduos sem sintomatologia, residentes na rea de ocorrncia dos casos suspeitos,
QBSB
EFUFDP
EF
BOUJDPSQPT
*H.
DBTPT
BHVEPT


426

Febre Amarela

- Indivduos com infeco assintomtica representam fonte de infeco para os

mosquitos vetores durante a fase de viremia.


1SFGFSFODJBMNFOUF
JODMVFNTF
OP
JORVSJUP
TPSPMHJDP
PT
JOEJWEVPT
TVTQFJUPT
EF

terem sido expostos infeco, excluindo-se os vacinados h mais de 10 dias e h
menos de 10 anos.
- Esses inquritos devem ser organizados rapidamente, buscando-se apoio tcnico e logstico de profissionais dos nveis hierrquicos superiores e laboratrios
de referncia.
- O percentual de positividade dar uma ideia da magnitude do surto e a anlise
individual de todos os casos positivos encontrados no levantamento indicar se
todos procedem da rea de transmisso delimitada no incio da investigao.
- Os resultados serviro como mais um elemento para avaliar se as medidas de
controle adotadas so suficientes ou precisam ser redimensionadas.
r
Coleta e remessa de material para exames
- Logo aps a suspeita clnica de febre amarela, coletar material de todos os casos
(bitos, formas graves ou oligossintomticas), de acordo com as normas tcnicas
apresentadas no Anexo A, observando criteriosamente todas as recomendaes.
- da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos
laboratrios centrais (Lacen) ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo
proceder a essas coletas. No se deve aguardar os resultados dos exames para o
desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigao,
embora sejam imprescindveis para a confirmao de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
- Atentar para a interpretao dos resultados de sorologias, considerando as datas
de coleta e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas
TF
OP
GPS
EPTBHFN
EF
*H.
BMN
EP
FTUBEP
WBDJOBM
EP
QBDJFOUF
RVF
QPEF
MFWBS
B

resultados falso-positivos.

Relatrio final
Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais
concluses, das quais se destacam:
r
TF
P
DBTP
GPJ
EFDPSSFOUF
EF
GBMIBT
EF
WBDJOBP
QSJODJQBMNFOUF
EF
CBJYB
DPCFSUVSB

vacinal na rea ou conservao inadequada da vacina, o que impe a adoo de medidas de aprimoramento dos servios de sade no territrio;
r
TF
P
JOEJWEVP
GPJ
JOGFDUBEP
BDJEFOUBMNFOUF
QPS
TFS
UVSJTUB
PV
VN
OPWP
IBCJUBOUF

da rea, e se no tinha conhecimento de que deveria ser vacinado 10 dias antes do
deslocamento para a rea endmica;
r
TF
B
SFB
FSB
DPOTJEFSBEB
JOEFOF
FPV
RVF
NFEJEBT
FTQFDJBJT
EF
WBDJOBP
QBSB
B

proteo de todas as populaes sob risco foram e ainda devem ser adotadas e/
ou estendidas;

427

Guia de Vigilncia em Sade

r
EFTDSJP
EBT
TJUVBFT
FN
RVF
IPVWF
QSPYJNJEBEF
EB
SFB
EF
DJSDVMBP
WJSBM
DPN

centros urbanos infestados pelo Ae. aegypti, ou se os pacientes foram deslocados
para hospitais situados nesses centros; quais as medidas adotadas para evitar a transmisso, e se foi dado o alerta do risco de urbanizao s autoridades estaduais e
nacionais. Lembrar que, nas atuais condies de infestao do pas pelo Ae. aegypti,
podem ser indicadas amplas campanhas vacinais emergenciais.
A situao epidemiolgica da febre amarela no Brasil exige uma vigilncia ativa de
casos, visando identificar oportunamente qualquer suspeita de urbanizao. Toda suspeita
da doena impe uma investigao bastante criteriosa, para que se possa verificar se houve
transmisso urbana, pois falhas na coleta de informaes podem levar a falsas concluses.
Admite-se que houve ocorrncia de transmisso urbana quando o caso preencher os
trs critrios abaixo:
r
DPOSNBP
EF
DBTP
EF
GFCSF
BNBSFMB
FN
BNCJFOUF
VSCBOP
JOGFTUBEP
DPN
Ae. aegypti, com nveis de infestao acima de 5%, em indivduo que no reside nem se
deslocou para ambiente silvestre;
r
FWJEODJB
EF
RVF
OP
DFOUSP
VSCBOP
IPVWF
QFSNBOODJB
EF
JOEJWEVPT
DPN
EJBHnstico de febre amarela silvestre, com aparecimento de novos casos;
r
JTPMBNFOUP
EP
WSVT
EB
GFCSF
BNBSFMB
m
Ae. aegypti em ambiente urbano onde houve
confirmao de caso da doena.
Se algum desses critrios for preenchido, a Secretaria de Vigilncia em Sade deve
ser alertada.

Vigilncia de epizootias
A vigilncia de epizootias de primatas no humanos (macacos) um eixo do programa de vigilncia da febre amarela que visa deteco oportuna da circulao viral, alm
de ser til na delimitao das reas de transmisso, orientando locais com populaes sob
risco e mapeando reas para intensificao das aes de vigilncia, preveno e controle.
Definio de caso primata no humano de qualquer espcie, encontrado morto
(incluindo ossadas) ou doente, em qualquer local do territrio nacional.
A notificao da morte de macacos deve servir como evento de alerta do risco de transmisso silvestre de febre amarela; aps investigao, pode subsidiar planos de aes em reas
afetadas (com transmisso ativa) ou ampliadas (reas prximas), para efeito da intensificao
da vigilncia e adoo, oportuna e adequada, das medidas de preveno e controle.
Todo caso de epizootia suspeita deve ser notificado, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao de Epizootia e, com base nas caractersticas levantadas a partir dos achados da investigao, as epizootias notificadas devem ter a classificao a seguir especificada.

Epizootia indeterminada
Rumor do adoecimento ou morte de macaco, com histrico consistente, sem coleta de
amostras para diagnstico laboratorial. Incluem-se nessa classificao aqueles eventos em que
a investigao epidemiolgica no reuniu amostras para investigao da causa da epizootia.

428

Febre Amarela

Epizootia em primata em investigao

.PSUF
EF
NBDBDP
DPOTUBUBEB
FN
JOWFTUJHBP
MPDBM
DPN
DPMFUB
EF
BNPTUSBT
EP
BOJNBM

objeto da notificao ou com coleta de amostras secundrias na investigao (amostras
de primatas remanescentes da rea, contactantes do animal doente ou morto). AdicionalNFOUF
B
JOWFTUJHBP
OB
SFB
EP
-1*
QPEF
SFVOJS
BNPTUSBT
JOEJSFUBT
QBSB
DPOUSJCVSFN

na investigao, tais como vetores para pesquisa de vrus, casos humanos sintomticos ou
indivduos assintomticos no vacinados, identificados na busca ativa.

Epizootia confirmada para febre amarela

sPor laboratrio resultado laboratorial conclusivo para a febre amarela em pelo
NFOPT
VN
BOJNBM
EP
-1*
s Por vnculo epidemiolgico epizootia em primata associada evidncia de cirDVMBP
WJSBM
FN
WFUPSFT
PVUSPT
QSJNBUBT
PV
IVNBOPT
OP
-1*
%FWFN
TFS
DPOTJderados o tempo e a rea de deteco, avaliando caso a caso, em conjunto com as
Secretarias Estaduais de Sade (SES) e a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS).

Epizootia descartada para febre amarela

Resultado laboratorial negativo para febre amarela ou com confirmao de bito por
outras causas.

Roteiro bsico de investigao epidemiolgica de epizootias

A informao da morte de macaco pode partir de qualquer cidado ou instituio e
EFWF
TFS
SFQBTTBEB
QBSB
BT
BVUPSJEBEFT
EF
TBEF
MPDBJT
EB
4FDSFUBSJB
.VOJDJQBM
EF
4BEF

4.4

PV
6OJEBEFT
3FHJPOBJT
F
T
4&4
RVF
EFWFN
OPUJDBS
JNFEJBUBNFOUF

BU

IPSBT


ao nvel central do Sistema nico de Sade (SUS).
Iniciar a investigao local, visando verificar a veracidade da informao. Os
responsveis pela investigao devem se deslocar para o local, para estimar a magnitude do
evento, considerando o histrico, o nmero de animais acometidos (doentes ou mortos),
P
QFSPEP
EF
PDPSSODJB
P
-1*
B
N
EF
EFUFSNJOBS
B
JOUFOTJEBEF
EB
USBOTNJTTP
F
B
SFB

de abrangncia.
Depois de constatada a veracidade dos fatos, completar a ficha de notificao e o relatrio de investigao de epizootias, considerando os aspectos abaixo.
r
0
QSFFODIJNFOUP
EF
JOGPSNBFT
EFUBMIBEBT
EB
SFB
F
EP
FOUPSOP
EP
-1*
DPOWN

avaliar detalhes da presena de populao de primatas e mosquitos na rea, outros
animais, tipo de vegetao, cultura, bacia hidrogrfica (rios, lagos, lagoas) e, se possvel, registro fotogrfico, georreferenciando os locais de destaque da investigao.
r
"
DPMFUB
EF
BNPTUSBT
QBSB
EJBHOTUJDP
EFWF
TFS
GFJUB
QSFGFSFODJBMNFOUF
OP
MPDBM
POEF

o animal foi encontrado doente ou morto, principalmente pelo risco de disperso de
agentes patognicos de uma rea supostamente afetada para outra rea supostamente
no afetada.
r
0
NBUFSJBM
EF
FMFJP
QBSB
P
EJBHOTUJDP
EF
'"
FN
QSJNBUBT
EPFOUFT

TBOHVFTPSP
F

de animais mortos, os materiais so: fgado, bao, rim, pulmo, corao e linfonodos.

429

Guia de Vigilncia em Sade

r
"DPOEJDJPOBS
P
NBUFSJBM
DPMFUBEP
QBSB
QFTRVJTB
EF
WSVT
EB
'"
TBOHVF
PV
WTDFSBT


em nitrognio lquido ou gelo seco (temperatura ultrabaixa); por sua vez, as amostras de tecidos para exame antomo-patolgico e imuno-histoqumica necessitam
de acondicionamento em frascos separados, com formol a 10%, em temperatura
ambiente.
r
3FBMJ[BS
DPMFUB
EF
DSFCSP
QBSB
EJBHOTUJDP
EJGFSFODJBM
EB
SBJWB
QSJODJQBMNFOUF
FN

animais de vida livre, cujo estado de sanidade desconhecido. No acondicionar as
amostras para diagnstico de raiva em formol.
r
0
FODBNJOIBNFOUP
EBT
BNPTUSBT
EFWF
TFHVJS
P
VYP
EF
FOWJP
EF
BNPTUSBT
EF
NBUFSJBM
CJPMHJDP
EF
BDPSEP
DPN
TVB
SFHJP
FPV
VYP
EB
$PPSEFOBP
(FSBM
EF
-Bboratrios (CGLAB). O Lacen o responsvel pelo encaminhamento das amostras
para os laboratrios de referncia regional (LRR) e nacional (LRN).
r
"WBMJBS
FN
DPOKVOUP
DPN
BT
EJGFSFOUFT
FTGFSBT
EF
HFTUP
B
OFDFTTJEBEF
EF
BFT
BEJDJPnais de intensificao da vigilncia, vacinao, comunicao e controle vetorial.
1PS
N
DBCF
SFTTBMUBS
RVF
FTTB
JOJDJBUJWB
DPNQF
VN
QMBOFKBNFOUP
QBSB
P
EFTFOWPMvimento e consolidao da rede de vigilncia de epizootias aplicada vigilncia da Febre
Amarela, cujo escopo ampliar a sensibilidade do sistema e sua aceitabilidade.
Informaes complementares, assim como documentos e fichas necessrios para a Vigilncia de Epizootias podem ser obtidos no (VJB
EF
7JHJMODJB
EF
&QJ[PPUJBT
FN
1SJNBUBT

/P
)VNBOPT
PV
BJOEB
OB
QHJOB
EP
.JOJTUSJP
EB
4BEF

Vigilncia entomolgica
Ferramenta complementar da vigilncia da febre amarela, cujo objetivo contribuir na
determinao da causa de casos humanos e epizootias em primatas no humanos suspeitos
de febre amarela.
O isolamento do vrus amarlico em amostras de vetores coletadas nas reas de ocorrncia dos eventos suspeitos permite a confirmao por vnculo epidemiolgico. Assim, a
investigao entomolgica recomendada quando se apresentar como alternativa para atribuio de causa de eventos suspeitos, tais como casos humanos ou epizootias em primatas
no humanos sem coleta de amostras, com coleta inoportuna de amostras ou com resultado
laboratorial no conclusivo para febre amarela. Adicionalmente, aplica-se a outras situaes
de relevncia epidemiolgica em que a investigao entomolgica possa contribuir na determinao da causa do evento e das espcies vetoras envolvidas, bem como na avaliao
do risco de transmisso local.

Roteiro bsico de investigao entomolgica

A investigao entomolgica de eventos suspeitos de febre amarela dever ser planejada de forma integrada entre o Laboratrio de Entomologia, as Vigilncias Epidemiolgica
FPV
"NCJFOUBM
F
P
-BDFO
B
N
EF
WJBCJMJ[BS
VYPT
F
FODBNJOIBNFOUPT
EF
BNPTUSBT
EF

mosquitos para diagnstico adequado e oportuno.

430

Febre Amarela

Em situaes de focos naturais de transmisso do vrus em atividade, as capturas de

vetores do vrus da febre amarela devem levar em considerao a notificao prvia de
NPSUFT
EF
1/)
F
DBTPT
IVNBOPT
TVTQFJUPT
%F
NBOFJSB
HFSBM
EFWFTF
BUFOUBS
QBSB
BT
SFDPmendaes a seguir.
r
3FBMJ[BS
B
JOWFTUJHBP
FOUPNPMHJDB
OP
-1*
EPT
DBTPT
IVNBOPT
F
FQJ[PPUJBT
FN

1/)
B
QBSUJS
EB
JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
EP
IJTUSJDP
EF
EFTMPDBNFOUPT
FYposio a situaes de risco) e do histrico clnico-epidemiolgico do paciente (data
de incio dos sintomas versus perodo de incubao do vrus). No caso de epizootia
FN
1/)
B
JOWFTUJHBP
EFWFS
TFS
DPOEV[JEB
OP
MPDBM
POEF
P
BOJNBM
GPJ
FODPOUSBEP

morto ou doente.
r
"
FRVJQF
EF
JOWFTUJHBP
EFWFS
TFS
DPNQPTUB
QPS
OP
NOJNP

QSPTTJPOBJT
DBQBcitados, devidamente imunizados contra FA, alm de raiva, ttano, hepatite B e outras vacinas recomendadas, para execuo de atividades de campo, os quais devero
exercer as atividades de acordo com as recomendaes de biossegurana vigentes.
r
$BQUVSBS
PT
NPTRVJUPT
EVSBOUF
QFMP
NFOPT
UST
EJBT
DPOTFDVUJWPT
EBT
I
T

16:00h, para produzir amostra representativa da fauna potencialmente vetora do
local (coleta direcionada para as espcies com implicao na epidemiologia da FA)
e suficientemente grande, aumentando as possibilidades de isolamento viral. A captura dever almejar mosquitos adultos, os quais devero ser coletados com pu
entomolgico e aparelho de suco oral (com ou sem reservatrio).
r
4FMFDJPOBS
QFMP
NFOPT
EPJT
QPOUPT
EF
DBQUVSB
EFOJEPT
B
QBSUJS
EF
VN
QPOUP
EF

SFGFSODJB
-1*

EJTUBOEP
EF

B

NFUSPT
VN
EP
PVUSP
2VBOEP
P
-1*
GPS
QSximo de reas com adensamento populacional ou aglomerado urbano, dever ser
realizada a investigao tambm no ambiente habitado (antropizado), utilizando-se
a mesma metodologia descrita, visto que o evento pode se configurar como risco de
reurbanizao da transmisso por Ae. aegypti ou Ae. albopictus.
r
&N
SFBT
EF
NBUB
GFDIBEB
DPN
EPTTFM
PSFTUBM
FMFWBEP
PCUFS
BT
BNPTUSBT
EF
NPTRVJUPT

adultos tanto no nvel do solo quanto no nvel da copa das rvores. Na impossibilidade
de realizar capturas em nvel de copa, seja por ausncia de profissionais devidamente
capacitados para essa atividade ou por ausncia de equipamentos adequados, desenvolver a investigao entomolgica com capturas apenas no nvel do solo.
r
"
Ficha de Investigao Entomolgica de Febre Amarela dever ser preenchida com
as informaes da investigao e, obrigatoriamente, encaminhada junto com as amostras, por meio de ofcio, do Lacen para o Laboratrio de Referncia.

Medidas de preveno e controle

Imunizao
A vacina contra febre amarela (VFA) a medida mais importante e eficaz para preveno e controle da doena. constituda por vrus vivos atenuados da cepa 17DD, derivada
de uma amostra africana do vrus amarlico. Apresenta eficcia acima de 95%.

431

Guia de Vigilncia em Sade

Conservao
A conservao e a manipulao da vacina devem ser realizadas de acordo com normas
tcnicas estabelecidas pelo laboratrio produtor, sendo de vital importncia para a manuUFOP
EB
TVB
RVBMJEBEF
JNVOPHOJDB
1PSUBOUP
BMHVNBT
PSJFOUBFT
EFWFN
TFS
SJHPSPTBmente obedecidas:
r
OB
JOTUODJB
DFOUSBM
PV
SFHJPOBM
EFWFS
TFS
DPOTFSWBEB
B
$
FN
freezer ou cmara fria negativa;
r
OB
TBMB
EF
WBDJOBP
B
DPOTFSWBP

GFJUB
FN
HFMBEFJSB
DPN
UFNQFSBUVSB
WBSJBOEP

FOUSF

F
$
Reconstituio
"
WBDJOB
SFDPOTUJUVEB
EFWF
TFS
NBOUJEB
FN
UFNQFSBUVSB
EF

B
$
QSFGFSFODJBMNFOUF

B
$
.BOUJEBT
FTTBT
DPOEJFT
P
QSB[P
EF
WBMJEBEF
BQT
SFDPOTUJUVJP

EF

IPSBT

O diluente deve estar na mesma temperatura da vacina e colocado na geladeira, no
mnimo, 6 horas ou 1 dia antes de ser utilizado.
Via de administrao
Subcutnea, em dose nica de 0,5mL.
Indicao da vacina
recomendada para toda a populao a partir dos 9 meses de idade, com reforo de
10 em 10 anos, tanto s pessoas residentes nas reas de risco de transmisso quanto s que
eventualmente se exponham ao risco de adoecer de febre amarela (motoristas, agricultores,
turistas, caminhoneiros, pescadores, caadores, garimpeiros). Em situaes de epidemias,
recomenda-se a vacinao a partir de 6 meses, por via subcutnea, em dose nica de 0,5mL,
e reforo de 10 em 10 anos.
Imunidade
Os anticorpos protetores aparecem entre o 7 e o 10 dia aps a aplicao da vacina,
razo pela qual a imunizao deve ocorrer 10 dias antes de se ingressar em rea de transmisso. Uma s dose confere imunidade por um perodo mnimo de 10 anos, o que faz
necessria dose de reforo a cada 10 anos.
Gestao
No recomendada a administrao da vacina em gestantes, exceto em situaes de
emergncia epidemiolgica, vigncia de surtos ou epidemias ou viagem para rea de risco,
avaliadas por um mdico.
Contraindicaes
r
$SJBOBT
NFOPSFT
EF

NFTFT
EF
JEBEF

r
*OEJWEVPT
DPN
IJTUSJB
EF
SFBP
BOBMUJDB
SFMBDJPOBEB
B
TVCTUODJBT
QSFTFOUFT
OB

vacina (gelatina bovina, ovo de galinha e seus derivados, por exemplo).

432

Febre Amarela

r
1BDJFOUFT
DPN
BMHVNB
EBT
DPOEJFT
BCBJYP



JOGFDUBEPT
QFMP
)*7
DPN
JNVOPTTVQSFTTP
HSBWF
DPN
B
DPOUBHFN
EF
DMVMBT

CD4 <200 clulas/mm3 ou menos de 15% do total de linfcitos para crianas
menores de 6 anos;
- em tratamento com drogas imunossupressoras (corticosteroides, quimioterapia,
radioterapia, imunomoduladores);
- submetidos a transplante de rgos;
- imunodeficincia primria;
- imunodepresso de qualquer natureza;
- neoplasia;
- histria pregressa de doenas do timo (miastenia gravis, timoma, casos de ausncia de timo ou remoo cirrgica).
Precaues
r
/PT
DBTPT
EF
EPFOBT
BHVEBT
GFCSJT
NPEFSBEBT
PV
HSBWFT
SFDPNFOEBTF
BEJBS
B
WBcinao at a resoluo do quadro, com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena em curso.
r
*OEJWEVPT
JOGFDUBEPT
QFMP
)*7
BTTJOUPNUJDPT
F
DPN
JNVOPTTVQSFTTP
NPEFSBEB

de acordo com a contagem de clulas CD4.
r
&N
OVUSJ[FT
PV
MBDUBOUFT
BNBNFOUBOEP
DSJBOBT
BCBJYP
EPT

NFTFT
EF
JEBEF
B
WBcinao deve ser evitada, ou postergada at a criana completar 6 meses de idade. Na
impossibilidade de adiar a vacinao, deve-se apresentar me opes para evitar o
risco de transmisso do vrus vacinal pelo aleitamento materno, tais como:
- previamente vacinao, praticar a ordenha do leite e mant-lo congelado por 28
dias, em freezer ou congelador, para planejamento de uso durante o perodo da
viremia, ou seja, por 28 dias, ou pelo menos por 15 dias aps a vacinao;
- caso a ordenha no seja possvel, encaminhar a me rede de banco de leite humano.
r
1SJNPWBDJOBP
EF
JOEJWEVPT
DPN

BOPT
EF
JEBEF
PV
NBJT
r
"
BENJOJTUSBP
EB
7'"
FN
JOEJWEVPT
DPN
MQVT
FSJUFNBUPTP
TJTUNJDP
PV
DPN

outras doenas de etiologia potencialmente autoimune deve ser avaliada caso a caso,
tendo em vista a possibilidade de imunossupresso.
r
1BDJFOUFT
RVF
UFOIBN
EFTFODBEFBEP
EPFOB
OFVSPMHJDB
EF
OBUVSF[B
EFTNJFMJOJzante (Sndrome de Guillain-Barr, encefalomielite disseminada aguda e esclerose
mltipla) no perodo de 6 semanas aps a aplicao de dose anterior da VFA.
r
1BDJFOUFT
USBOTQMBOUBEPT
EF
DMVMBTUSPODP
IFNBUPQPJUJDBT
NFEVMB
TTFB

EFWFN

ser avaliados caso a caso, considerando o risco epidemiolgico. Caso se decida pela
vacinao, deve ser respeitado o prazo mnimo de 24 meses aps o transplante.
Eventos adversos
As manifestaes mais comuns so dor local, mal-estar, cefaleia, dores musculares e
febre baixa, o que ocorre em 2 a 5% dos vacinados, por volta do 5 ao 10 dia. Essas manifestaes duram de 1 a 2 dias.

433

Guia de Vigilncia em Sade

Reaes de hipersensibilidade imediata, como erupo, urticria, angioedema e

choque anafiltico podem ocorrer de 30 minutos at duas horas aps a administrao do
imunobiolgico, porm so incomuns (incidncia menor que 1/1.000.000 hab.) e mais frequentes em pessoas com histrico de alergia a protenas do ovo. Anafilaxia e manifestaes
alrgicas so eventos raros e podem ocorrer como reao a qualquer um dos componentes
da vacina.
Embora menos frequentes, podem ocorrer tambm eventos adversos mais graves. No
Brasil, tem sido observado maior risco de ocorrncia dessas situaes em reas onde no h
recomendao de vacina na rotina.
Os eventos adversos graves incluem reaes de hipersensibilidade, doena neurolgica aguda associada VFA (DNA-VFA) encefalite, meningite, doenas autoimunes com
envolvimento do sistema nervoso central e perifrico. Foram descritos raros casos de encefalite ps-vacinal, na maioria das vezes em menores de 6 meses.
Entretanto, a doena viscerotrpica aguda associada VFA (DVA-VFA) o evento adverso de maior letalidade. Trata-se da disseminao do vrus vacinal para diversos rgos,
com choque, derrame pleural e abdominal e falncia mltipla dos rgos.
Algumas situaes e indivduos tm sido identificados como de maior risco para eventos adversos graves aps a vacinao contra FA, a exemplo de pessoas portadoras de doenas autoimunes, como lpus eritematoso sistmico, e primovacinao em idosos com
mais de 70 anos de idade. Em tais situaes, a vacinao requer avaliao mdica e anlise
cuidadosa de risco versus benefcio. No ltimo caso, justifica-se a vacinao quando o idoso
residir em rea com risco de transmisso de FA ou para l se dirigir.
.VJUPT
EPT
FWFOUPT
SFMBUBEPT
BQT
B
WBDJOBP
DPOUSB
'"
DPOTUJUVFNTF
FN
TJOBJT
F
ou sintomas de diversas doenas frequentes na populao, por isso nem sempre possvel
distinguir os que so causados pela vacina e os causados por outros problemas coincidentes
temporalmente. O pequeno nmero de casos de doena viscerotrpica avaliados e a ampla
utilizao desta vacina no mundo, associados aos dados de estudos dos casos, apontam
para uma predisposio individual ainda no conhecida, muito difcil de ser identificada
previamente ao uso da vacina.
Notificao e investigao
r
%FWFNTF
OPUJDBS
BT
SFBFT
MPDBJT
HSBWFT
CFN
DPNP
PT
DBTPT
EF
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F
iTVStos de reaes locais que podem estar relacionados com o lote vacinal e/ou erro de
tcnica (erros de imunizao).
r
&WFOUPT
TJTUNJDPT
OP
HSBWFT
EFWFN
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OPUJDBEPT
F
JOWFTUJHBEPT
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BDJNB
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r
/PUJDBS
F
JOWFTUJHBS
UPEPT
PT
DBTPT
EF
FWFOUPT
BEWFSTPT
HSBWFT
A administrao da vacina poder ser feita simultaneamente com outras vacinas vivas
ou com intervalo mnimo de duas semanas para aplicao.
No so contraindicaes: vacinao recente contra poliomielite, exposio recente ao
sarampo ou rubola, e alergia que no tenha sido de natureza anafiltica.

434

Febre Amarela

Outras informaes podem ser consultadas no .BOVBM
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB

EF
&WFOUPT
"EWFSTPT
1T7BDJOBP.
Recomendaes para a vacinao
A vacina contra febre amarela objetiva conferir proteo individual e coletiva, bloqueando a propagao geogrfica da doena, na preveno de epidemias.
Dever estar disponvel de forma permanente nos servios de sade da rede pblica.
As estratgias recomendadas para o alcance da cobertura de 100%, de forma
homognea, so:
r
WBDJOBP
EF
SPUJOB
OBT
VOJEBEFT
EF
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r
WBDJOBP
QPS
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NWFJT
OBT
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VSCBOB
F
SVSBM

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VUJMJ[BP
EF
DBNQBOIBT
EF
NVMUJWBDJOBP

Diante de risco de febre amarela urbana, realizar campanha de vacinao em massa
e aes emergenciais de combate ao Ae. aegypti. Na zona rural, realizar a vacinao casa a
casa e monitoramento rpido de cobertura vacinal.
A vacinao de bloqueio feita diante de um caso humano suspeito, de epizootias
confirmadas para febre amarela ou de confirmao da circulao viral em vetores silvestres,
numa rea de abrangncia de 30km ao redor do caso.

Controle vetorial
Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente, mediante
utilizao de tela no seu local de permanncia, pois ele pode se constituir em fonte de infeco. Adotar aes emergenciais de eliminao do Ae. aegypti, principalmente no ambiente
onde os casos esto internados. Fortalecer as aes de combate vetorial nos municpios
situados prximos s reas de transmisso, visando reduzir os ndices de infestao para
[FSP
0
EFUBMIBNFOUP
EBT
BFT
EF
DPOUSPMF
WFUPSJBM
EFWF
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BT
PSJFOUBFT
EP
1SPHSBNB

Nacional de Controle da Dengue.

Estratgias de preveno da reurbanizao da febre amarela

r
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NBOVUFOP
EF
BMUBT
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EF
DPCFSUVSB
WBDJOBM
FN
SFBT
JOGFTUBEBT
QPS
Ae.
aegypti, nas reas com recomendao de vacina no pas.
r
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P
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EF
QSPUFP
JOEJWJEVBM
EBT
QFTTPBT
RVF
WJWFN
PV
BEFOUSBN
SFBT

enzoticas ou epizoticas.
r
&MJNJOBS
P
Ae. aegypti em cada territrio ou manter os ndices de infestao muito
prximos de zero (consultar o captulo sobre dengue neste Guia).
r
*TPMBS
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
EVSBOUF
P
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EF
WJSFNJB
FN
SFBT
JOGFTUBEBT
QFMP

Ae. aegypti.
r
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JEFOUJDBP
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EF
DBTPT
QBSB
QSPOUB
JOUFSWFOP
EB
WJHJMODJB

epidemiolgica.
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B
WJHJMODJB
MBCPSBUPSJBM
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FOGFSNJEBEFT
RVF
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EJBHOTUJDP
EJGFrencial com febre amarela.

435

Guia de Vigilncia em Sade

r
*NQMFNFOUBS
B
WJHJMODJB
TBOJUSJB
EF
QPSUPT
BFSPQPSUPT
F
GSPOUFJSBT
SFDPNFOEBTF

solicitar apresentao do certificado internacional de vacinao, com menos de dez
anos da ltima dose aplicada para viajantes procedentes de pases ou reas endmicas de febre amarela.

Bibliografia
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1
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#"3/&55
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:FMMPX
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&QJEFNJPMPHZ
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1SFWFOUJPO
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:FMMPX
GFWFS
WBDDJOFT
Biologicals, London, v. 25, p. 17-25, 1997.
#"33&55
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PG
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Virus Res., [S.l.], v. 61, p. 291-315, 2003.
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WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
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febre amarela no Brasil. Revista Pan-Amaznica de Sade
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:FMMPX
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Lancet Infectious Diseases, [S.l.], v. 1, p. 11-20,
2001.
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QBSB
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WJHJMODJB
QSFWFOo e controle. Epidemiol. Serv. Sade., Braslia, v. 20, n. 1, p. 101-106, jan./mar. 2011.
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5"6*-
1
-
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OP
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Rev. Sade Pblica,
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1
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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, [S.l.], v. 36, n. 2, p. 275-293, mar./abr. 2003.
803-%
)&"-5)
03("/*;"5*0/
03("/*;"$*/
1"/".&3*$"/"
%&
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4"LUD. Control de fiebre amarilla. Gua prctica, [S.l.], n. 603, p. 7-58, 2005.

436

Febre do Nilo Ocidental

FEBRE DO NILO OCIDENTAL

CID 10: A92.3

Caractersticas gerais
Descrio
Infeco viral aguda que pode transcorrer de forma subclnica ou com sintomatologia
de distintos graus de gravidade, variando desde febre passageira acompanhada ou no de
mialgia at sinais e sintomas de acometimento do sistema nervoso central com encefalite ou
meningoencefalite grave. As formas mais graves ocorrem com maior frequncia em pessoas
com mais de 50 anos de idade.

Agente etiolgico
O vrus da Febre do Nilo Ocidental pertence ao gnero Flavivirus da famlia Flaviviridae, e faz parte do complexo de vrus da Encefalite Japonesa, assim como os vrus Saint
Louis, Rocio, Murray Valley e Ilhus, entre outros.

Hospedeiros e reservatrios
O ciclo de transmisso do vrus envolve aves e mosquitos. Nos mosquitos, a transmisso vertical do vrus favorece a sua manuteno na natureza.
Tambm pode infectar humanos, equinos, primatas e outros mamferos. Algumas
espcies de aves atuam como reservatrios e amplificadores do vrus, em decorrncia da
elevada e prolongada viremia que apresentam, quando atuam como fonte de infeco para
os vetores. O ser humano e os equinos so considerados hospedeiros acidentais e terminais,
uma vez que a viremia se d por curto perodo de tempo e em nveis insuficientes para infectar mosquitos, encerrando o ciclo de transmisso.

Vetores
O principal gnero envolvido na transmisso o Culex, mas outros gneros j foram
encontrados naturalmente infectados com o vrus. Entre as espcies infectadas, Culex pipiens e Culex tarsalis despontam como as mais importantes nos Estados Unidos da Amrica
(EUA). Nesse gnero, algumas espcies sobrevivem ao inverno, o que permite manter o
ciclo de transmisso mesmo em baixas temperaturas.
As espcies Culex quiquefasciatus e Aedes albopictus, ambos com registros de isolamento do vrus, apresentam elevada abundncia e ampla distribuio no Brasil, constituindo-se como potenciais vetores do vrus do Nilo Ocidental no pas.

Modo de transmisso
Ocorre pela picada de mosquitos, que se infectam ao realizar o repasto sanguneo em
aves infectadas e em perodo de viremia. O vrus se replica no intestino dos mosquitos e migra para as glndulas salivares, de onde pode ser transmitido para outros animais durante

437

Guia de Vigilncia em Sade

novos repastos sanguneos. Uma vez infectados, os mosquitos so capazes de transmitir o

vrus durante toda a vida (Figura 1).
Figura 1 - Ciclo de transmisso da Febre do Nilo Ocidental
Hospedeiros Acidentais
Reservatrios e Vetores

Aves

Mosquitos

Virus

Equdeos

Mosquitos
Ser humano

Aves
Aves

Outras formas mais raras de transmisso j foram relatadas e incluem transfuso

sangunea, transplante de rgos, aleitamento materno e transmisso transplacentria. A
transmisso por contato direto j foi demonstrada em laboratrio para algumas espcies de
aves. No h transmisso de pessoa para pessoa.

Perodo de incubao
De 2 a 14 dias.

Perodo de transmissibilidade
Nas aves, a viremia pode durar vrios dias, dependendo da espcie, e pode ultrapassar
trs meses. Esquilos e coelhos podem desenvolver viremia suficientemente elevada para infectar mosquitos, levantando a possibilidade de que pequenos mamferos podem contribuir
para o ciclo de transmisso do vrus do Nilo Ocidental.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varia entre as espcies, sendo aves, humanos e equinos os hospedeiros mais acometidos pela doena. Aps a infeco, os hospedeiros podem desenvolver
imunidade duradoura.

438

Febre do Nilo Ocidental

Manifestaes clnicas
Em geral, a infeco gera um quadro clnico inaparente. Estima-se que 20% dos indivduos infectados desenvolvem sintomas, na maioria das vezes leves (Febre do Nilo Ocidental).
A forma leve da doena caracteriza-se por febre aguda de incio abrupto, frequentemente acompanhada de mal-estar, anorexia, nusea, vmito, dor nos olhos, dor de cabea,
mialgia, exantema mculo-papular e linfoadenopatia.
Aproximadamente um em cada 150 indivduos infectados desenvolve doena neurolgica severa (meningite, encefalite ou poliomielite), cujo maior fator de risco a idade avanada. A encefalite mais comumente relatada do que as demais manifestaes neurolgicas.
Apresentam-se com febre, fraqueza, sintomas gastrointestinais e alterao no padro mental, podendo apresentar ainda exantema mculo-papular ou morbiliforme, envolvendo
pescoo, tronco, braos e pernas, fraqueza muscular severa e paralisia flcida. So includas as apresentaes neurolgicas como ataxia e sinais extrapiramidais, anormalidades dos
nervos cranianos, mielite, neurite tica, polirradiculite e convulso.
Existe descrio de miocardite, pancreatite e hepatite fulminante.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O teste diagnstico mais eficiente a deteco de anticorpos IgM contra o vrus do
Nilo Ocidental em soro (coletado entre o 8 e o 14 dia aps o incio dos sintomas) ou em
lquido cefalorraquidiano (LCR) (coletado at o 8 dia a partir do incio dos sintomas),
utilizando a tcnica de captura de anticorpos IgM (ELISA).
Pacientes recentemente vacinados ou infectados com outro Flavivrus (como por
exemplo, Febre Amarela, Dengue, Encefalite Japonesa e Saint Louis) podem apresentar
resultado de IgM-ELISA positivo (reao cruzada) e deve haver confirmao por outras
tcnicas, como a soroneutralizao.
Outras provas, como inibio da hemaglutinao, deteco do genoma viral por reao em cadeia da polimerase (PCR), isolamento viral e exame histopatolgico seguido de
imuno-histoqumica, tambm podem ser utilizados.

Diagnstico diferencial
Meningoencefalite sem causa conhecida, encefalite ou meningite de provvel etiologia
viral, alm de outras doenas do sistema nervoso central. Tambm so considerados, para
o diagnstico diferencial, casos suspeitos de outras doenas febris agudas, como a dengue,
a leptospirose, a febre maculosa e outras arboviroses.

439

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
Para os quadros moderados e leves sem comprometimento do sistema nervoso central, no existe tratamento especfico. apenas sintomtico, com cuidadosa assistncia ao
paciente que, sob hospitalizao, deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos,
quando indicado.
Nas formas graves, com envolvimento do sistema nervoso central, o paciente deve
ser atendido numa Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com o intuito de reduzir as
complicaes e o risco de bito. O tratamento de suporte, frequentemente envolvendo
hospitalizao, reposio intravenosa de fluidos, suporte respiratrio e preveno de
infeces secundrias.

Caractersticas epidemiolgicas
O vrus do Nilo Ocidental foi isolado pela primeira vez em Uganda, em 1937. Desde
ento, a Febre do Nilo Ocidental foi identificada em humanos e animais na frica, sia,
Oceania, Europa e Oriente Mdio. Nas Amricas, emergiu em 1999 nos EUA, onde foram
registrados mais de 36 mil casos, dos quais cerca de 16 mil manifestaram a forma grave,
com duas mil mortes (taxa de letalidade de 12,8% entre os casos graves) at 2012. A partir
de ento, o vrus dispersou para outros pases das Amricas do Norte e Central, chegando
Amrica do Sul em 2004, quando foi isolado em aves e/ou equinos na Colmbia, Venezuela e Argentina. Embora o vrus do Nilo Ocidental no tenha sido isolado no Brasil at
o momento, achados sorolgicos sugerem a possvel circulao em aves e equdeos, principalmente na regio do Pantanal.

Vigilncia epidemiolgica
Considerando o desconhecimento da atividade do vrus do Nilo Ocidental no pas, o
sistema de vigilncia deve se basear na identificao e investigao de casos de encefalite
de etiologia desconhecida. Alm disso, deve ser realizado o diagnstico diferencial com as
meningites virais, utilizando como critrio de incluso pessoas com histrico de deslocamento para reas com transmisso de Febre do Nilo Ocidental ou com outras arboviroses
neuroinvasivas.
Adicionalmente, a vigilncia epidemiolgica deve buscar a identificao precoce da
circulao viral a partir da vigilncia de epizootias em aves e equinos. Epizootias, principalmente com manifestaes neurolgicas, so indicativos de possvel infeco pelo vrus da
Febre do Nilo Ocidental.

Objetivo
Detectar oportunamente a circulao viral para orientar as medidas e reas de intensificao da vigilncia, preveno e controle.

440

Febre do Nilo Ocidental

Definio de caso
Suspeito
Indivduo com quadro de doena febril inespecfica, acompanhada de manifestaes
neurolgicas (compatveis com meningite, encefalite, meningoencefalite) de etiologia
desconhecida.
Provvel
Caso suspeito com um ou mais dos seguintes achados:
r
EFUFDP
EF
BOUJDPSQPT
EB
DMBTTF
*H.
DPOUSB
P
WSVT
EP
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OP
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imunoenzimtico ELISA;
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EFUFDP
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EP
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EF
BOUJDPSQPT
EB
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FTQFDDPT
QBSB
P
WSVT

da Febre do Nilo Ocidental em amostras pareadas de soro das fases aguda e convalescente, com intervalo de 14 a 21 dias entre as amostras (triagem por ELISA ou
inibio de hemaglutinao, e confirmao por Teste de Neutralizao por Reduo
de Placas de Lise (PRNT).
Confirmado
Caso provvel com um ou mais dos seguintes achados:
r
EFUFDP
EP
WSVT
EP
/JMP
0DJEFOUBM
PV
EF
BOUHFOP
WJSBM
PV
EF
HFOPNB
WJSBM
FN

sangue, soro, tecidos, lquido cefalorraquidiano ou outras secrees orgnicas;
r
EFUFDP
EF
TPSPDPOWFSTP
BVNFOUP
EF
RVBUSP
WF[FT
PV
NBJT
OP
UUVMP
EF
BOUJDPSpos da classe IgG em amostras pareadas) com confirmao no teste de PRNT em
amostras sricas ou de lquido cefalorraquidiano (fases aguda e de convalescncia);
r
EFUFDP
EF
BOUJDPSQPT
EB
DMBTTF
*H.
DPOUSB
P
WSVT
EP
/JMP
0DJEFOUBM
FN
BNPTUSB

de lquido cefalorraquidiano ou soro, na fase aguda, por MAC-ELISA.
A deteco de anticorpos IgM especficos para o vrus do Nilo Ocidental e/ou anticorpos IgG (por ELISA) em uma nica amostra srica ou de lquido cefalorraquidiano deve ser
confirmada com apoio das tcnicas de soroneutralizao.

Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve
ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de
doena grave com risco de disperso para outras reas do territrio nacional e mesmo
internacional. A obrigatoriedade da notificao imediata Organizao Pan-Americana da
Sade (OPAS) segue as normas estabelecidas no Regulamento Sanitrio Internacional-2005
(RSI-2005) e qualquer evento de sade com suspeita da Febre do Nilo Ocidental deve ser
comunicado s autoridades de sade em at 24 horas.
A notificao e a investigao da Febre do Nilo Ocidental devem ser orientadas pela
Ficha de Investigao da Febre por Virus do Nilo Ocidental disponvel no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade.

441

Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia em aves
A mortandade de aves, sem etiologia definida, fator de alerta para a vigilncia da
febre do Nilo Ocidental e deve ser notificada, seguindo-se as etapas de investigao.
A implantao de pontos sentinelas de vigilncia de aves mortas em zoolgicos, parques e praas, assim como a realizao de inquritos sorolgicos em aves residentes e migratrias, pode contribuir para a identificao da entrada ou da circulao do vrus no pas.

Vigilncia entomolgica
O levantamento da fauna entomolgica pode ser til para o mapeamento de reas
receptivas ao vrus, considerando a distribuio das espcies potencialmente vetoras do
vrus nas Amricas.
A investigao entomolgica de eventos envolvendo a mortandade de aves ou equinos,
ou mesmo o adoecimento desses animais sem causa conhecida, fundamental para identificar o ciclo de transmisso e subsidiar a tomada de deciso e a adoo de medidas de preveno e controle. Dadas as caractersticas de transmisso observadas nos pases das Amricas
onde o vrus emergiu na ltima dcada, acredita-se que o mosquito Culex quinquefasciatus,
amplamente distribudo no pas, seja o potencial vetor mais importante numa possvel introduo do vrus no pas. Nesse sentido, o Guia de Vigilncia do Culex quinquefasciatus apresenta recomendaes relacionadas vigilncia, ao manejo e controle integrado de mosquitos,
com o intuito de subsidiar os profissionais de sade pblica que atuam no controle de vetores.

Vigilncia em equinos
A vigilncia da febre do Nilo Ocidental em equinos deve ser realizada a partir da rede
de vigilncia de epizootias, inclusive buscando o diagnstico diferencial com a raiva, cujas
amostras do sistema nervoso central coletadas para diagnstico podem ser encaminhadas
para diagnstico diferencial da febre do Nilo Ocidental, assim como das encefalites equinas,
do Leste, do Oeste e Venezuelana.
A vigilncia de epizootias em equinos, com sintomatologia neurolgica, pode contribuir na identificao precoce da circulao viral, sobretudo em reas rurais, considerando
a interface com populaes de aves silvestres nesses ambientes.

Vigilncia sentinela
A utilizao de animais como sentinelas tem sido prtica utilizada em reas onde j
foi detectada a circulao viral. Entretanto, para se instituir esta prtica no pas, existe a
necessidade de conhecer melhor a sua efetividade, custos e segurana. Aves domsticas
(galinhas), sorologicamente negativas, podem ser introduzidas em pontos de relevncia
epidemiolgica e testadas periodicamente para o monitoramento da infeco pelo vrus do
Nilo Ocidental nestes animais.

442

Febre do Nilo Ocidental

Medidas de controle
Devem-se verificar as reas de ocorrncia do vrus do Nilo Ocidental antes de deslocamentos em viagens a passeio ou a trabalho nas Amricas do Norte, Central e do Sul,
principalmente naquelas localidades com ocorrncia recente de casos.
Como proteo individual, recomenda-se usar repelentes e evitar exposio aos vetores, principalmente ao amanhecer e entardecer. Uso de tela em janelas e portas pode ser
recomendado.
Ao poder pblico, cabe dar nfase aos setores com atuao nas reas de controle integrado de vetores, visando ao controle, que inclui:
r
SFEVP
EPT
DSJBEPVSPT
EF
NPTRVJUPT
FMJNJOBS
UPEPT
PT
SFDJQJFOUFT
EFTDBSUWFJT
RVF

possam acumular gua. Ateno especial deve ser dada aos pneus;
r
NFMIPSJB
EF
TBOFBNFOUP
CTJDP
NPTRVJUPT
EP
HOFSP
Culex se criam em fossas e
remansos de rios e/ou lagoas poludas;
r
DPOUSPMF
RVNJDP
F
CJPMHJDP
EPT
DSJBEPVSPT
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OP
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TFS
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P
DPOUSPMF
RVNJDP
EF
NPTRVJUPT
BEVMUPT
EFWF
TFS
SFTFSWBEP
QBSB
BT
TJUVBFT
EF

surto, com objetivo de bloqueio da transmisso.

Bibliografia
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444

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

FEBRE MACULOSA BRASILEIRA

E OUTRAS RIQUETSIOSES
CID 10: A77.0

Caractersticas gerais
Descrio
No Brasil, a febre maculosa brasileira causada por Rickettsia rickettsii a riquetsiose
mais prevalente e reconhecida. No entanto, recentemente novas riquetsioses tambm causadoras de quadros clnicos da febre maculosa tm sido confirmadas em diversas regies
do pas. Desta forma, neste captulo, a designao febre maculosa ser dada a um grupo de
doenas causadas por riqutsias transmitidas por carrapatos.
A febre maculosa uma doena infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos,
de gravidade varivel, que pode cursar com formas leves e atpicas at formas graves com
elevada taxa de letalidade.

Agente etiolgico
Bactria gram-negativa intracelular obrigatria: Rickettsia rickettsii, Rickettsia parkeri.

Vetores
No Brasil, os principais vetores e reservatrios so os carrapatos do gnero Amblyomma, tais como A. cajennense, A. cooperi (dubitatum) e A. aureolatum. Entretanto, potencialmente, qualquer espcie de carrapato pode ser reservatrio, por exemplo, o carrapato do
co, Rhipicephalus sanguineus.
Os equdeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais
como o gamb (Didelphys sp) tm importante participao no ciclo de transmisso da febre
maculosa e h estudos recentes sobre o envolvimento destes animais como amplificadores
de riqutsias, assim como transportadores de carrapatos potencialmente infectados.

Modo de transmisso
Nos humanos, a febre maculosa adquirida pela picada do carrapato infectado com
riqutsia, e a transmisso geralmente ocorre quando o artrpode permanece aderido ao
hospedeiro por um perodo de 4 a 6 horas.
Nos carrapatos, a perpetuao das riqutsias possibilitada por meio da transmisso
vertical (transovariana), da transmisso estdio-estdio (transestadial) ou da transmisso
atravs da cpula, alm da possibilidade de alimentao simultnea de carrapatos infectados com no infectados em animais com suficiente riquetsemia. Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida, em geral de 18 a 36 meses.

445

Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de incubao
De 2 a 14 dias.

Manifestaes clnicas
Por ser uma doena sistmica, a febre maculosa pode apresentar um curso clnico
varivel, desde quadros clssicos a formas atpicas sem exantema.
O incio costuma ser abrupto e os sintomas so inespecficos de incio (febre, em geral
alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar generalizado; nuseas; vmitos).
Em geral, entre o segundo e o sexto dia da doena surge o exantema mculo-papular,
de evoluo centrpeta e predomnio nos membros inferiores, podendo acometer regio
palmar e plantar em 50 a 80% dos pacientes com esta manifestao.
Embora seja o sinal clnico mais importante, o exantema pode estar ausente, o que pode
dificultar e/ou retardar o diagnstico e o tratamento, determinando uma maior letalidade.
Nos casos graves, o exantema vai se transformando em petequial e, depois, em hemorrgico, constitudo principalmente por equimoses ou sufuses.
No paciente no tratado, as equimoses tendem confluncia, podendo evoluir para
necrose, principalmente em extremidades.
Nos casos graves, comum a presena de:
r
FEFNB
EF
NFNCSPT
JOGFSJPSFT
r
IFQBUPFTQMFOPNFHBMJB
r
NBOJGFTUBFT
SFOBJT
DPN
B[PUFNJB
QSSFOBM
DBSBDUFSJ[BEB
QPS
PMJHSJB
F
JOTVDJOcia renal aguda;
r
NBOJGFTUBFT
HBTUSPJOUFTUJOBJT
DPNP
OVTFB
WNJUP
EPS
BCEPNJOBM
F
EJBSSFJB
r
NBOJGFTUBFT
QVMNPOBSFT
DPNP
UPTTF
FEFNB
QVMNPOBS
JOMUSBEP
BMWFPMBS
DPN

pneumonia intersticial e derrame pleural;
r
NBOJGFTUBFT
OFVSPMHJDBT
HSBWFT
DPNP
deficit neurolgico, meningite e/ou meningoencefalite com lquor claro;
r
NBOJGFTUBFT
IFNPSSHJDBT
DPNP
QFURVJBT
F
TBOHSBNFOUP
NVDPDVUOFP

digestivo e pulmonar.
Se no tratado, o paciente pode evoluir para um estgio de torpor e confuso mental,
com frequentes alteraes psicomotoras, chegando ao coma profundo. Ictercia e convulses podem ocorrer em fase mais avanada da doena. Nesta forma, a letalidade, quando
no ocorre o tratamento, pode chegar a 80%.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI)
Mtodo sorolgico mais utilizado para o diagnstico das riquetsioses (padro ouro).
Em geral, os anticorpos so detectados a partir do 7o at o 10o dia de doena. Os anticorpos

446

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

IgM podem apresentar reao cruzada com outras doenas (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados com critrio. J os anticorpos IgG aparecem pouco
tempo depois dos IgM e so os mais especficos e indicados para interpretao diagnstica.
O diagnstico laboratorial por RIFI estabelecido pelo aparecimento de anticorpos
especficos, que aumentam em ttulo com a evoluo da doena, no soro de pacientes.
Deve-se coletar a primeira amostra de soro nos primeiros dias da doena (fase aguda) e a
segunda amostra de 14 a 21 dias aps a primeira coleta. A presena de um aumento de quatro
vezes nos ttulos de anticorpos, observado em amostras pareadas de soro, o requisito para
confirmao diagnstica pela sorologia. O processamento das amostras deve ser preferencialmente pareado, ou seja, nas mesmas condies e analisadas pelo mesmo operador.
Exemplos de interpretao de resultados de RIFI esto demonstrados no quadro 1. O
resultado deve ser interpretado dentro de um contexto clnico e epidemiolgico.
As amostras para sorologia devem ser encaminhadas ao laboratrio de referncia,
acondicionadas em isopor com gelo comum ou gelo seco (Anexo A). A Ficha de Investigao de Febre Maculosa com informaes clnico-epidemiolgicas do paciente deve acompanhar a amostra.
Quadro 1 Exemplos de interpretao de resultados de RIFI para riqutsias do
grupo febre maculosa em duas amostras de soro
Primeira

Segunda

amostraa

amostrab

Interpretao e comentrio

No reagente

No reagente

No reagente

64

Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc

No reagente

128

Confirmado

64

64

Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc

128

256

Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc

128

516

Confirmado

256

516

Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc

256

1.024

Descartado

Confirmado

Primeira amostra colhida no incio dos sintomas.

Segunda amostra de 14 a 21 dias aps a primeira coleta.
Diante da possibilidade de retardo na cintica de anticorpos, eventualmente, o surgimento da soroconverso pode ocorrer mais tardiamente. Assim, diante de um caso clnico-epidemiolgico compatvel, recomenda-se fortemente que uma terceira amostra seja coletada
14 dias aps a segunda. Esta recomendao deve ser reforada, por exemplo, diante de um paciente cujo tratamento com antibioticoterapia especfica foi instituda precocemente.
a

b
c

Pesquisa direta da riqutsia

r
Imuno-histoqumica realizada em amostras de tecidos obtidas em bipsia de
leses de pele de pacientes infectados, em especial os graves, ou em material de
necrpsia, como fragmentos de pulmo, fgado, bao, corao, msculos e crebro.
A imuno-histoqumica em leses vasculticas de pele considerada o mtodo mais
sensvel para a confirmao de febre maculosa na fase inicial da doena.
r

Tcnicas de biologia molecular reao em cadeia da polimerase (PCR), realizada
em amostras de sangue, cogulos formados aps centrifugao do sangue coletado,
tecido de bipsia ou necrpsia. Apesar de ser um mtodo rpido, no possui um padro especfico, e a sensibilidade e a especificidade diagnsticas podem variar entre

447

Guia de Vigilncia em Sade

os testes. As tcnicas de biologia molecular possibilitam melhor e mais adequada

caracterizao dos dois grupos de riqutsias: o grupo febre maculosa, no qual esto
includas R. rickettsii, R. parkeri, R. africae, complexo R. conorii, entre outros; e o
grupo do tifo (GT), constitudo por R. prowazekii e R. typhi. Para esclarecimento de
resultados inconclusivos, a PCR deve ser utilizada na primeira amostra.
r

Isolamento cultura com isolamento da riqutsia o mtodo diagnstico ideal.
Deve ser realizado sob condies de biossegurana NB3. O isolamento do agente
etiolgico feito a partir do sangue (cogulo) ou de fragmentos de tecidos (pele e
pulmo obtidos por bipsia) ou de rgos (pulmo, bao, fgado obtidos por necrpsia), alm do carrapato retirado do paciente. O vetor coletado dever ser acondicionado em frasco com propiletlico e encaminhado ao laboratrio de referncia
para ixoddeos.
Exames inespecficos e complementares
Hemograma
A anemia e a plaquetopenia so achados comuns e auxiliam na suspeita diagnstica.
Os leuccitos podem apresentar desvio esquerda.
Enzimas
Creatinoquinase (CK), desidrogenase ltica (LDH), aminotransferases (ALT/TGP e
AST/TGO) e bilirrubinas (BT) esto geralmente aumentadas.
As amostras para isolamento devem ser coletadas, preferencialmente, antes do
uso de antibiticos, exceto as amostras para sorologia, que podem ser colhidas
em qualquer tempo, e encaminhadas ao Laboratrio Central de Sade Pblica
(Lacen), devidamente identificadas e acompanhadas das solicitaes de exames
preenchidas. Tambm deve ser anexada uma cpia da Ficha de Investigao de
Febre Maculosa preenchida, para orientar o processo de investigao e identificao
laboratorial do agente. A coleta deve ser realizada logo aps a suspeita clnica de
febre maculosa e de acordo com as normas tcnicas.

Diagnstico diferencial
O diagnstico precoce muito difcil, principalmente durante os primeiros dias de
doena, quando as manifestaes clnicas tambm podem sugerir leptospirose, dengue,
hepatite viral, salmonelose, meningoencefalite, malria e pneumonia por Mycoplasma
pneumoniae.
Com o surgimento do exantema, os diagnsticos diferenciais so meningococcemia,
sepse por estafilococos e por gram-negativos, viroses exantemticas (enteroviroses, mononucleose infecciosa, rubola, sarampo), outras riquetsioses do grupo do tifo, erliquiose,
borrelioses (doena de Lyme), febre purprica brasileira, farmacodermia, doenas reumatolgicas (como lpus), entre outras.

448

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Embora o exantema seja um importante e fundamental achado clnico, sua presena

no deve ser considerada a nica condio para fortalecer a suspeita diagnstica.

Tratamento
O sucesso do tratamento, com consequente reduo da letalidade potencialmente associada febre maculosa, est diretamente relacionado precocidade de sua introduo
e especificidade do antimicrobiano prescrito. As evidncias clnicas, microbiolgicas e
epidemiolgicas estabelecem que a doxiciclina o antimicrobiano de escolha para teraputica de todos os casos suspeitos de infeco pela Rickettsia rickettsii e de outras riquetsioses,
independentemente da faixa etria e da gravidade da doena. Na impossibilidade de utilizao da doxiciclina, oral ou injetvel, preconiza-se o cloranfenicol como droga alternativa.
Em geral, quando a teraputica apropriada iniciada nos primeiros 5 dias da doena,
a febre tende a desaparecer entre 24 e 72 horas aps o incio da terapia e a evoluo tende a
ser benigna. A teraputica empregada rotineiramente por um perodo de 7 dias, devendo
ser mantida por 3 dias, aps o trmino da febre. O esquema teraputico indicado est apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 Antibioticoterapia recomendada
Adultos
Doxiciclina

100mg de 12 em 12 horas, por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso,

devendo ser mantido por 3 dias aps o trmino da febre. Sempre que possvel a doxiciclina
deve ser priorizada.

Cloranfenicol

500mg de 6 em 6 horas, por via oral, devendo ser mantido por 3 dias aps o trmino da
febre. Em casos graves, recomenda-se 1,0 g, por via endovenosa, a cada 6 horas, at a
recuperao da conscincia e melhora do quadro clnico geral, mantendo-se o medicamento
por mais de 7 dias, por via oral, na dose de 500mg, de 6 em 6 horas.
Crianas

Doxiciclina

Para crianas com peso inferior a 45kg, a dose recomendada 2,2mg/kg de 12 em 12 horas,
por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por 3
dias aps o trmino da febre. Sempre que possvel seu uso deve ser priorizado.

Cloranfenicol

50 a 100mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, at a recuperao da conscincia e melhora do quadro

clnico geral, nunca ultrapassando 2,0g por dia, por via oral ou endovenosa, dependendo das
condies do paciente.

A partir da suspeita de febre maculosa, a teraputica com antibiticos deve ser iniciada
imediatamente, no se devendo esperar a confirmao laboratorial do caso.
No recomendada a antibioticoterapia profiltica para indivduos assintomticos
que tenham sido recentemente picados por carrapatos, uma vez que dados da literatura
apontam que tal conduta poderia, dentre outras consequncias, prolongar o perodo de
incubao da doena.

449

Guia de Vigilncia em Sade

A doxiciclina na apresentao para uso endovenoso e do cloranfenicol na apresentao

lquida, para uso oral so disponibilizados exclusivamente pelo Ministrio da Sade.

Caractersticas epidemiolgicas
A febre maculosa e outras riquetsioses tm sido registradas em reas rurais e urbanas do Brasil. A maior concentrao de casos verificada nas regies Sudeste e Sul,
onde de maneira geral ocorre de forma espordica. A doena acomete a populao economicamente ativa (20-49 anos), principalmente homens, que relataram a exposio a
carrapatos, animais domsticos e/ou silvestres ou frequentaram ambiente de mata, rio ou
cachoeira. Cabe destacar que 10% dos registros da doena so em crianas menores de 9
anos de idade. Quanto sazonalidade, verifica-se que o perodo de maior incidncia em
outubro, perodo no qual se observa maior densidade de ninfas de carrapatos, podendo
variar de regio para regio.
A febre maculosa tem sido registrada em So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro,
Esprito Santo, Bahia, Santa Catarina, Paran, Rio Grande do Sul, Distrito Federal, Gois,
Cear e Mato Grosso do Sul.
A Rickettsia rickettsii o agente etiolgico mais frequente e produz casos mais graves,
embora existam outras espcies de riqutsias infectantes associadas doena.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
A vigilncia da febre maculosa compreende a vigilncia epidemiolgica e ambiental,
tendo como objetivos:
r
EFUFDUBS
F
USBUBS
QSFDPDFNFOUF
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
WJTBOEP
SFEV[JS
MFUBMJEBEF
r
JOWFTUJHBS
F
DPOUSPMBS
TVSUPT
NFEJBOUF
BEPP
EF
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
r
DPOIFDFS
B
EJTUSJCVJP
EB
EPFOB
TFHVOEP
MVHBS
UFNQP
F
QFTTPB
r
JEFOUJDBS
F
JOWFTUJHBS
PT
MPDBJT
QSPWWFJT
EF
JOGFDP
-1*

r
SFDPNFOEBS
F
BEPUBS
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
F
QSFWFOP

Definio de caso
Suspeito
r
*OEJWEVP
RVF
BQSFTFOUF
GFCSF
EF
JODJP
TCJUP
DFGBMFJB
NJBMHJB
F
RVF
UFOIB
SFMBUBEP

histria de picada de carrapatos e/ou contato com animais domsticos e/ou silvestres e/ou ter frequentado rea sabidamente de transmisso de febre maculosa, nos
ltimos 15 dias;
r
*OEJWEVP
RVF
BQSFTFOUF
GFCSF
EF
JODJP
TCJUP
DFGBMFJB
F
NJBMHJB
TFHVJEBT
EF
BQBrecimento de exantema mculo-papular, entre o 2o e o 5o dias de evoluo, e/ou
manifestaes hemorrgicas.

450

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Confirmado
Critrio laboratorial
Indivduo cujos sinais, sintomas e antecedentes epidemiolgicos atendem definio
de caso suspeito e no qual infeco por riqutsias do grupo febre maculosa tenha sido confirmada laboratorialmente em uma das provas diagnsticas:
r
SFBP
EF
JNVOPVPSFTDODJB
JOEJSFUB
3*'*

m
RVBOEP
IPVWFS
TPSPDPOWFSTP
EPT

ttulos de RIFI IgG, entendida como:
- primeira amostra de soro (fase aguda) no reagente e segunda amostra (colhida 14
a 21 dias aps) com ttulo 128; ou
- aumento de, no mnimo, quatro vezes os ttulos obtidos em duas amostras de soro,
coletadas com intervalo de 14 a 21 dias.
r
JNVOPIJTUPRVNJDB
SFBHFOUF
QBSB
BOUHFOPT
FTQFDDPT
EF
Rickettsia sp.
r
UDOJDBT
EF
CJPMPHJB
NPMFDVMBS
m
SFBP
EB
QPMJNFSBTF
FN
DBEFJB
1$3

HSVQP
GFCSF

maculosa detectvel.
r
JTPMBNFOUP
FN
DVMUVSB
EP
BHFOUF
FUJPMHJDP
Critrio clnico-epidemiolgico
S utilizado para o encerramento de casos que foram a bito e que tenham apresentado
sinais e sintomas compatveis com a doena, alm de antecedentes epidemiolgicos (frequentado reas sabidamente de transmisso de febre maculosa), e tenham apresentado picada de
carrapatos e/ou relatado contato com animais domsticos e/ou silvestres e/ou vnculo com
casos confirmados laboratorialmente, no tendo sido possvel a coleta oportuna de material
para exames.
Descartado
r
$BTP
TVTQFJUP
DPN
EJBHOTUJDP
DPOSNBEP
QBSB
PVUSB
EPFOB
r
$BTP
TVTQFJUP
TFN
EBEPT
TVDJFOUFT
QBSB
DPOSNBS
P
EJBHOTUJDP
EF
GFCSF
NBDVMPTB

Notificao
Todo caso suspeito de febre maculosa requer notificao compulsria e investigao,
por se tratar de doena grave. Um caso pode significar a existncia de um surto, o que impe a adoo imediata de medidas de controle.
A notificao da febre maculosa deve ser registrada no Sistema de Informao de
Agravos de Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade, atravs do preenchimento da Ficha
de Investigao de Febre Maculosa.

Investigao
Deve-se iniciar a investigao imediatamente aps a notificao, para permitir que as
medidas de controle e preveno de novos casos possam ser adotadas em tempo oportuno.
Cabe equipe de investigao confirmar a existncia de amostras e encaminhar providncias quanto coleta dos espcimes clnicos necessrios para o diagnstico laboratorial, de
acordo com as normas estabelecidas.

451

Guia de Vigilncia em Sade

Roteiro da investigao
O instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao de Febre Maculosa, padronizada para utilizao em todo o pas. Todos os campos devero ser criteriosamente
preenchidos, mesmo quando a informao for negativa (Figura 1).
Figura 1 Fluxograma de investigao epidemiolgica da febre maculosa brasileira
Caso suspeito de febre maculosa brasileira

Ateno mdica /
dados clnicos

Notificar

Investigar

Busca ativa de casos

Colher espcimes
clnicos para
exame laboratorial
e iniciar coleta
de dados

Iniciar tratamento

Acompanhar
evoluo

Casos suspeitos

Investigar com detalhes

o local provvel de infeco

Negativo

Positivo

Descartar
o caso

Avaliar
necessidade
de inqurito
sorolgico
em humanos

Investigar
outros
agravos

Foco antigo

Foco novo

Transmisso
em rea
rural/silvestre

Provvel transmisso no
peri e/ou intradomiclio

Educao
em sade

Pesquisa entomolgica de
possveis reservatrios

Cura clnica

bito

Positiva
presena
do vetor no
peri e/ou
intradomiclio

Encerrar
o caso

Encerrar
o caso

Vigilncia ambiental

Medidas
de proteo
individual

Medidas
de proteo
coletiva

Negativa
Ausncia
do vetor no
peri e/ou
intradomiclio

Identificao do paciente
Identificao completa do paciente, do local de atendimento e de sua residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Levantar dados junto ao paciente e aos familiares; consultar o pronturio e, se possvel,
entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente e
definir se o quadro apresentado compatvel com a doena.

452

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

r

Identificao da rea de transmisso verificar se os locais de residncia, trabalho

ou lazer correspondem s reas de provvel transmisso da febre maculosa. Observar se existe alta infestao de carrapatos na rea; criao de animais domsticos,
como ces e cavalos; e a presena de animais silvestres (capivaras, gambs).
r
Determinao da extenso da rea de transmisso na vigncia de um nmero
maior de casos, fazer a investigao epidemiolgica para buscar estabelecer os mecanismos causais de transmisso da doena e extenso da rea de transmisso.
Pesquisa vetorial
Quando pertinente, coletar carrapatos em humanos, ces e equdeos, a fim de caracterizar as espcies de carrapatos existentes, e, se possvel, o isolamento das riqutsias circulantes.
Encerramento de caso
O caso de febre maculosa deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio
de caso.
Consolidao dos dados
Considerar os aspectos envolvidos relativos a tempo, pessoa e principalmente
rea geogrfica.

Medidas de preveno e controle

As principais atividades preventivas na febre maculosa so aquelas voltadas s aes
educativas, informando populao sobre caractersticas clnicas, unidades de sade e servios para atendimento, reas de risco, ciclo do vetor e orientaes tcnicas, buscando-se
evitar o contato com os potenciais vetores, como as listadas a seguir.
r
1SPNPP
EF
DBQBDJUBFT
EF
QSPTTJPOBJT
EB
TBEF
FOWPMWJEPT
OP
EJBHOTUJDP
USBtamento e vigilncia.
r
'PSNVMBP
F
JNQMFNFOUBP
EF
MFJT
WPMUBEBT
QBSB
P
DPOUSPMF
EF
BOJNBJT
FN

rea urbana.
r
0SJFOUBP
UDOJDB
EF
WFUFSJOSJPT
QSPTTJPOBJT
EP
UVSJTNP
F
EB
BHSPQFDVSJB
FN

geral sobre controle e/ou contato com vetores em reas no urbanas e urbanas.

Orientaes para reas de foco de febre maculosa

r
/PT
MPDBJT
DPN
DBTPT
EF
GFCSF
NBDVMPTB
SFDPNFOEBTF
P
VTP
EF
WFTUJNFOUBT
RVF

evitem o contato com os carrapatos. Recomenda-se que as vestimentas (inclusive
calados e meias) sejam de cor clara, a fim de facilitar a visualizao do vetor.
r
&N
SFBT
OP
VSCBOBT
VUJMJ[BS
NBDBDP
EF
NBOHB
DPNQSJEB
DPN
FMTUJDP
OPT

punhos e tornozelos, meias e botas de cano longo. A parte inferior do macaco
deve ser inserida dentro das meias. Vedar as botas com fita adesiva de dupla face
ou passar uma fita invertida na bota de tal forma que a parte aderente da fita fique
virada para fora.

453

Guia de Vigilncia em Sade

r
&N
SFB
VSCBOB
VUJMJ[BS
DBNJTB
EF
NBOHB
DPNQSJEB
DPN
QVOIPT
GFDIBEPT
$BMB

com a parte inferior inserida dentro das meias e vedada com fita adesiva. Calados
fechados e de cor clara.
r
3FQFMFOUFT
QPEFN
TFS
BQMJDBEPT

SPVQB
F
BPT
DBMBEPT
r
7FUPSFT
EFUFDUBEPT
OBT
SPVQBT
EFWFN
TFS
DPMFUBEPT
DPN
P
BVYMJP
EF
QJOB
PV
VUJMJzando-se fita adesiva.
r
/P
FTNBHBS
P
DBSSBQBUP
DPN
BT
VOIBT
QPJT
FMF
QPEF
MJCFSBS
BT
CBDUSJBT
F
DPOUBNJnar partes do corpo com leses.
r
&YBNJOBS
P
QSQSJP
DPSQP
B
DBEB

IPSBT
B
N
EF
WFSJDBS
B
QSFTFOB
EF
DBSSBQBUPT

e retir-los, preferencialmente, com o auxlio de pina. Quanto mais rpido forem
retirados, menor a chance de infeco.
r
.BOUFS
WJESPT
F
QPSUBT
GFDIBEPT
FN
WFDVMPT
EF
USBOTQPSUF
OB
SFB
EF
SJTDP

Orientaes gerais
r
&WJUBS
FOUSBS
FN
SFBT
JOGFTUBEBT
QPS
DBSSBQBUPT

r
$PNVOJDBS

4FDSFUBSJB
EF
4BEF
TPCSF
SFBT
JOGFTUBEBT
FN
BNCJFOUF
VSCBOP
r

EFTBDPOTFMIBEP
VUJMJ[BS
QSPEVUPT

MRVJEPT
QT
TVTQFOTFT
TBCPOFUFT
QBSB

controlar vetores em animais ou em vegetao e estruturas fsicas sem a orientao
profissional.

Bibliografia
CHAPMAN, A. S. Tickborne Rickettsial Diseases Working Group. Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever, Ehrlichioses,
BOE
"OBQMBTNPTJT
m
6OJUFE
4UBUFT
"
1SBDUJDBM
(VJEF
GPS
1IZTJDJBOT
BOE
0UIFS
)FBMth-Care and Public Health Professionals. Morbidity and Mortality Weekly Report
(MMWR): recommendations and reports, Atlanta, v. 55, n. RR04, p. 1-27, 2006.
PURVIS, J. J.; EDWARDS, M. S. Doxycycline use for rickettsial disease in pediatric patients.
Pediatr. Infect. Dis. J., Baltimore, v. 19, p. 871-874, 2000.
SEXTON, D. J. Treatment of Rocky mountain spotted fever

m
6Q
5P
%BUF
$%JTQPnvel em: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-rocky-mountain-spottedfever Acesso em: 29 abr. 2014.
WOODS, C. R. Rocky Mountain Spotted Fever in Children. Pediatric Clinics of North
America, Philadelphia, v. 60, n. 2, p. 455-470, 2013.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO model Essential Medicines for Children,
2011. Geneva, 2011. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/a95054_eng.
pdf>. Acesso em: 29 abr. 2014.

454

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Anexo A
Orientaes para coleta, conservao e encaminhamento de
espcimes clnicos
O Quadro 1 mostra, esquematicamente, orientaes gerais para os exames especficos
laboratoriais.
Quadro 1 Orientaes para coleta, conservao e encaminhamento de espcimes
clnicos
Tipo de
material

Exames

Fase de coleta

Quantidade e recipiente

1a amostra: a partir do 1o
contato com o paciente
Sorologia

Sangue

Cultura
(Isolamento)

PCR

Cultura
(isolamento)

Tecidos
Pele
Amostras
de fgado,
pulmo, pele,
rim, bao
(colhidas em
necropsia)

2a amostra: de duas a 4
semanas aps a data da
primeira coleta

10mL em tubo seco (sem

anticoagulante)

Incio dos sintomas, antes

da antibioticoterapia, ou
at 48 horas do incio da
medicao

Pr 2mL em tubo seco e

transferir o cogulo para
um flaconete com tampa de
rosca com 1mL de meio de
transporte (BHI)

De preferncia, nos
primeiros 5 dias da doena
e, a rigor, antes do incio do
tratamento antimicrobiano
especfico

No mnimo 1mL, podendo

ser encaminhado em tubos
contendo EDTA ou cogulo

Incio do aparecimento
da leso de pele
(exantema, petquias),
preferencialmente antes do
incio da antibioticoterapia

Colocar o fragmento de pele

em flaconete com tampa de
rosca com 1mL de meio de
transporte BHI

Imuno-histoqumica

Necrpsia efetuada
idealmente antes de se
completarem 24 horas aps
o bito

PCR

Fragmentos de bipsia
de pele devem conter a
leso vascultica Colher,
preferencialmente, nos
primeiros 5 dias de doena
e, impreterivelmente, antes
do incio do tratamento
antimicrobiano especfico

Blocos de parafina contendo

quantidade representativa das
amostras coletadas
Enviar, junto com laudo de
necrpsia, os achados macro
e microscpicos

Fragmentos de tamanho
varivel, acondicionados em
frascos, com meio BHI (infuso
crebro-corao)

Conservao e
transporte
Aps retrao do cogulo
em temperatura ambiente,
colocar em geladeira
(4-8C) por no mximo
24 horas. Encaminhar ao
laboratrio de referncia
em caixa de isopor com
gelo.
Encaminhar ao laboratrio
de referncia no prazo
mximo de 8 horas (no
caso de PCR, at 24
horas), em isopor com
gelo
Caso no seja possvel,
congelar em freezer a
-70C ou em nitrognio
lquido. Aps o
congelamento, transportar
em isopor com gelo seco
Acondicionar os blocos de
parafina em embalagem
que permita transporte
sem danific-los, em
temperatura ambiente (no
mximo at 40C)
Se encaminhado em 24
horas, acondicionar em
isopor, com gelo. Para
prazos maiores, congelar
em freezer a -70C ou em
nitrognio lquido. Aps o
congelamento, transportar
em isopor, com gelo seco

455

CAPTULO

Dengue
Febre de Chikungunya

Dengue

DENGUE
CID 10: A90

Caractersticas gerais
Descrio
Doena febril aguda, que pode apresentar um amplo espectro clnico: enquanto a
maioria dos pacientes se recupera aps evoluo clnica leve e autolimitada, uma pequena parte progride para doena grave. a mais importante arbovirose que afeta o homem,
constituindo-se em srio problema de sade pblica no mundo. Ocorre e disseminada
especialmente nos pases tropicais e subtropicais, onde as condies do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferao do Aedes aegypti e do Aedes albopictus.

Sinonmia
Febre de quebra-ossos, febre da dengue.

Agente etiolgico
Um vrus RNA, arbovrus do gnero Flavivirus, pertencente famlia Flaviviridae. At
o ano de 2013, so conhecidos 4 sorotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4.

Vetores
Mosquitos do gnero Aedes. A espcie A. aegypti a mais importante na transmisso da doena e tambm pode ser transmissora do vrus da febre amarela urbana e do
vrus chikungunya.
O Aedes albopictus o vetor de manuteno da dengue na sia. Embora j esteja presente nas Amricas, at o momento, no foi associado transmisso da dengue nesta regio.

Modo de transmisso
A transmisso se faz pela picada dos mosquitos A. aegypti, no ciclo homem A. aegypti homem.
Foram registrados casos de transmisso vertical (gestante beb) e por transfuso
sangunea.

Perodo de incubao
Varia de 4 a 10 dias, sendo em mdia de 5 a 6 dias.

Perodo de transmissibilidade
Compreende dois ciclos: um intrnseco, que ocorre no homem, e outro extrnseco, que
ocorre no vetor.
Quando o vrus da dengue circulante no sangue de um humano em viremia (geralmente um dia antes do aparecimento da febre at o 6o dia da doena) ingerido pela fmea

459

Guia de Vigilncia em Sade

do mosquito durante o repasto, o vrus infecta o intestino mdio e depois se espalha sistemicamente ao longo de um perodo de 8 a 12 dias. Aps esse perodo de incubao extrnseca, o vrus pode ser transmitido para humanos durante futuros repastos. Este perodo de
incubao influenciado por fatores ambientais, especialmente temperatura. Em seguida o
mosquito permanece infectante at o final da sua vida (6 a 8 semanas).

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade ao vrus da dengue universal.
A imunidade permanente para um mesmo sorotipo (homloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heterloga) existe temporariamente por 2 a 3 meses. A fisiopatogenia da
resposta imunolgica infeco aguda por dengue pode ser:
r
1SJNSJB

ocorre em pessoas no expostas anteriormente ao flavivrus, no qual o
ttulo dos anticorpos se eleva lentamente.
r
4FDVOESJB

ocorre em pessoas com infeco aguda por dengue, mas que tiveram
infeco prvia por flavivrus no qual o ttulo de anticorpos IgG se eleva rapidamente, com aumento menos marcado de anticorpos IgM.
Fatores de risco individuais determinam a gravidade da doena e incluem idade, etnicidade e, possivelmente, comorbidades (asma brnquica, diabetes mellitus, anemia falciforme) e infeco secundria. Crianas mais novas, particularmente, podem ser menos
capazes que adultos de compensar o extravasamento capilar e esto consequentemente em
maior risco do choque da dengue. Estudos soroepidemiolgicos em Cuba e na Tailndia
consistentemente corroboram o papel da infeco heterotpica secundria como um fator
de risco para dengue grave, embora existam alguns relatos de casos de dengue grave associados com a infeco primria. A dengue grave tambm regularmente observada durante
infeco primria em bebs nascidos de mes imunes dengue.

Manifestaes clnicas
A infeco por dengue pode ser assintomtica ou causar doena cujo espectro inclui
desde formas oligossintomticas at quadros graves com choque, com ou sem hemorragia,
podendo evoluir para o bito.
Normalmente, a primeira manifestao da dengue a febre alta (39 a 40C) de incio
abrupto que geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada de cefaleia, mialgia, artralgia,
prostrao, astenia, dor retro-orbital, exantema, prurido cutneo. Anorexia, nuseas e vmitos so comuns. Nessa fase febril inicial da doena, pode ser difcil diferenci-la de outras
doenas febris, por isso uma prova do lao positiva aumenta a probabilidade de dengue.
Cabe salientar que outras enfermidades podem ter prova do lao positiva. Manifestaes
hemorrgicas leves, como petquias e sangramento de membranas mucosas, podem ocorrer. Observa-se geralmente um aumento e maior sensibilidade do fgado depois de alguns
dias da febre.
No perodo de desfervescncia da febre, geralmente entre o 3 e o 7 dia da doena,
pode ocorrer o aumento da permeabilidade capilar, em paralelo com o aumento dos nveis

460

Dengue

de hematcrito. Isto marca o incio da fase crtica da doena. Leucopenia progressiva seguida por uma rpida diminuio na contagem de plaquetas precede o extravasamento de
plasma. Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectveis, de acordo com o grau
do extravasamento e o volume de fluidos infundidos. O grau de aumento do hematcrito
acima da linha de base geralmente reflete a gravidade do extravasamento de plasma. O
choque ocorre quando um volume crtico de plasma perdido atravs do extravasamento,
o que geralmente ocorre entre os dias 4 ou 5 (com intervalo ente 3 a 7 dias) de doena, geralmente precedido por sinais de alarme.
So sinais de alarme:
r
EPS
BCEPNJOBM
JOUFOTB
F
DPOUOVB
PV
EPS

QBMQBP
EP
BCEPNF
r
WNJUPT
QFSTJTUFOUFT
r
BDVNVMBP
EF
MRVJEPT
BTDJUFT
EFSSBNF
QMFVSBM
EFSSBNF
QFSJDSEJDP

r
TBOHSBNFOUP
EF
NVDPTB
PV
PVUSB
IFNPSSBHJB
r
IJQPUFOTP
QPTUVSBM
FPV
MJQPUNJB
r
IFQBUPNFHBMJB
NBJPS
EP
RVF
DN
r
BVNFOUP
QSPHSFTTJWP
EP
IFNBUDSJUP
r
RVFEB
BCSVQUB
EBT
QMBRVFUBT
O choque caracteriza-se por pulso rpido e fraco, diminuio da presso de pulso
EJGFSFOB
FOUSF
BT
QSFTTFT
TJTUMJDB
F
EJBTUMJDB
NN)H
FN
DSJBOBT
FN
BEVMUPT
FTTF

valor indica choque mais grave), extremidades frias, demora no enchimento capilar, pele
pegajosa e agitao. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestaes neurolgicas,
como convulses e irritabilidade. O choque de curta durao, e pode levar ao bito em um
intervalo de 12 a 24 horas ou recuperao rpida, aps terapia antichoque apropriada. O
choque prolongado e a consequente hipoperfuso de rgos resulta no comprometimento
progressivo destes, bem como em acidose metablica e coagulao intravascular disseminada. Isso, por sua vez, leva a hemorragias graves, causando diminuio de hematcrito em
choque grave. Alm disso, comprometimento grave de rgos, como hepatites, encefalites
PV
NJPSDBSEJUFT
FPV
TBOHSBNFOUP
BCVOEBOUF
HBTUSPJOUFTUJOBM
JOUSBDSBOJBOP

QPEF
UBNbm ocorrer sem extravasamento de plasma ou choque bvios.
So sinais de choque:
r
QSFTTP
EJGFSFODJBM
DPOWFSHFOUF
QSFTTP
BSUFSJBM
EJGFSFODJBM
NN)H

r
IJQPUFOTP
BSUFSJBM
r
FYUSFNJEBEFT
GSJBT
DJBOPTF
r
QVMTP
SQJEP
F
OP
r
FODIJNFOUP
DBQJMBS
MFOUP

TFHVOEPT

Aps as 24-48 horas da fase crtica, uma reabsoro gradual do fluido que havia sido
extravasado para o compartimento extravascular ocorrer nas 48-78 horas seguintes. H
uma melhora do estado geral, retorno do apetite, os sintomas gastrointestinais diminuem, o

461

Guia de Vigilncia em Sade

estado hemodinmico estabiliza-se e a diurese retorna. Alguns pacientes podem apresentar

um rash cutneo. Alguns podem sentir prurido generalizado. Bradicardia e mudanas no
eletrocardiograma so comuns durante esse estgio (Figura 1).
Outras manifestaes clnicas que tambm podem ocorrer so:
r
MFUBSHJB
TPOPMODJB
FPV
JSSJUBCJMJEBEF
FN
DSJBOBT

r
EJNJOVJP
EB
EJVSFTF
r
EJNJOVJP
SFQFOUJOB
EB
UFNQFSBUVSB
DPSQSFB
PV
IJQPUFSNJB
r
EFTDPOGPSUP
SFTQJSBUSJP
Figura 1 Evoluo clnica e laboratorial da dengue
Dias de doena

Temperatura

Potencias problemas clnicos

10

20

40

60

80

40o

Desidratao

Choque
Sangramento

Reabsoro
Sobrecarga de
fludos

Comprometimento de rgos
Plaquetas

Mudanas laboratorias
Hematcrito

Virologia

Viremia

IgM
Infeco primria

Sorologia

IgG

IgG
Infeco secundria
IgM

Evoluo da dengue

Febril

Crtica

Fonte: Organizao Mundial da Sade OMS (2009), com adaptaes.

462

Fase de recuperao

Dengue

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
r
1FTRVJTB
EF
BOUJDPSQPT
*H.
QPS
UFTUFT
TPSPMHJDPT
&-*4"


r
1FTRVJTB
EF
WSVT
UFOUBUJWB
EF
JTPMBNFOUP
WJSBM


r
1FTRVJTB
EF
HFOPNB
EP
WSVT
EFOHVF
QPS
SFBP
FN
DBEFJB
EB
QPMJNFSBTF
EF
USBOTDSJP
SFWFSTB
351$3


r
1FTRVJTB
EF
BOUHFOP
/4

r
&TUVEP
BOBUPNPQBUPMHJDP
TFHVJEP
EF
QFTRVJTB
EF
BOUHFOPT
WJSBJT
QPS
JNVOP
histoqumica.
Exames inespecficos
Hematcrito, contagem de plaquetas e dosagem de albumina so os mais importantes
para o diagnstico e acompanhamento dos pacientes com dengue, especialmente os que
apresentarem sinais de alarme, sangramento, e para pacientes em situaes especiais, como
DSJBOBT
HFTUBOUFT
JEPTPT

BOPT

QPSUBEPSFT
EF
IJQFSUFOTP
BSUFSJBM
EJBCFUFT
mellitus,
asma brnquica, alergias, doenas hematolgicas ou renais crnicas, doena grave do sistema cardiovascular, doena cido-pptica ou doena autoimune.
A descrio dos exames especficos e inespecficos est apresentada no Anexo A.

Diagnstico diferencial
Devido s caractersticas da dengue, pode-se destacar seu diagnstico diferencial em
sndromes clnicas:
r
TOESPNF
GFCSJM
enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias, hepatites
WJSBJT
NBMSJB
GFCSF
UJGPJEF
F
PVUSBT
BSCPWJSPTFT
0SPQPVDIF


r
TOESPNF
FYBOUFNUJDB
GFCSJM
rubola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso,
exantema sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (Mayaro), farmacodermias, doena de Kawasaki, doena
EF
)FOPDI4DIPOMFJO
FOUSF
PVUSBT

r
TOESPNF
IFNPSSHJDB
GFCSJM
hantavirose, febre amarela, leptospirose, malria
HSBWF
SJRVFUTJPTFT
F
QSQVSBT

r
TOESPNF
EPMPSPTB
BCEPNJOBM
apendicite, obstruo intestinal, abscesso heptiDP
BCEPNF
BHVEP
QOFVNPOJB
JOGFDP
VSJOSJB
DPMFDJTUJUF
BHVEB
FOUSF
PVUSBT

r
TOESPNF
EP
DIPRVF
meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo
B, febre purprica brasileira, sndrome do choque txico e choque cardiognico
NJPDBSEJUFT


r
TOESPNF
NFOOHFB
meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.

463

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
Baseia-se principalmente em hidratao adequada, levando em considerao o estadiamento da doena (grupos A, B, C e D), segundo os sinais e sintomas apresentados pelo
paciente, para decidir condutas, bem como o reconhecimento precoce dos sinais de alarme.
importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmtico para correo rpida com infuso de fluidos. Quanto ao tipo de unidade de sade para o atendimento
dos pacientes de dengue, deve-se levar em considerao o estadiamento da doena, seguindo as indicaes elencadas abaixo.
(SVQP
"
So os pacientes com as caractersticas a seguir.
r
$BTP
TVTQFJUP
EF
EFOHVF
OPT
MBDUFOUFT
BMHVNB
JSSJUBCJMJEBEF
F
DIPSP
QFSTJTUFOUF

podem ser a expresso de sintomas como cefaleia e algias) com:


QSPWB
EP
MBP
OFHBUJWP
F
BVTODJB
EF
NBOJGFTUBFT
IFNPSSHJDBT
FTQPOUOFBT



BVTODJB
EF
TJOBJT
EF
BMBSNF

- sem comorbidades, grupo de risco ou condies clnicas especiais.
Estes pacientes devem ter acompanhamento ambulatorial.
(SVQP
#
So os pacientes com as caractersticas a seguir.
r
$BTP
TVTQFJUP
EF
EFOHVF
DPN


TBOHSBNFOUP
EF
QFMF
FTQPOUOFP
QFURVJBT

PV
JOEV[JEP
QSPWB
EP
MBP
QPTJUJWB


- ausncia de sinais de alarme.
r
$POEJFT
DMOJDBT
FTQFDJBJT
FPV
EF
SJTDP
TPDJBM
PV
DPNPSCJEBEFT
MBDUFOUFT
NFOPSFT

de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso arterial ou
outras doenas cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doena pulmonar obstrutiva
crnica, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme e prpuras), doena renal crnica, doena cido-pptica, hepatopatias e doenas autoimunes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade de sade com leitos
de observao.
(SVQP
$
So os pacientes que apresentam as caractersticas a seguir.
r
$BTP
TVTQFJUP
EF
EFOHVF
DPN
QSFTFOB
EF
BMHVN
TJOBM
EF
BMBSNF
F
NBOJGFTUBFT

hemorrgicas presentes ou ausentes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade hospitalar.
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer servio de sade,
independentemente de nvel de complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa
rpida, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia. Se houver
resposta inadequada aps as trs fases de expanso, deve-se conduzir como Grupo D.

464

Dengue

(SVQP
%
So os pacientes que apresentam as caractersticas a seguir.
r
$BTP
TVTQFJUP
EF
EFOHVF
DPN

- presena de sinais de choque, desconforto respiratrio ou disfuno grave
de rgos.
- manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento preferencialmente em unidade com
terapia intensiva.
Deve-se manter avaliao clnica contnua de todos os pacientes hospitalizados,
registrando sinais vitais, diurese, controle hdrico, assim como os sinais de alarme.
Essa classificao determina as decises clnicas, de laboratrio, de hospitalizao e
teraputica, pois o paciente pode, durante a evoluo da doena, passar de um grupo
a outro, em curto perodo de tempo.
1BSB
NBJT
JOGPSNBFT
TPCSF
P
NBOFKP
EP
QBDJFOUF
DPOTVMUBS
P
Guia de Diagnstico
e Manejo Clnico.

Caractersticas epidemiolgicas
a doena viral transmitida por mosquito que se espalha mais rapidamente no mundo.
Nos ltimos 50 anos, a incidncia aumentou 30 vezes, com aumento da expanso geogrfica
para novos pases e, na presente dcada, para pequenas cidades e reas rurais. Estima-se
que 50 milhes de infeces por dengue ocorram anualmente, e que aproximadamente 2,5
bilhes de pessoas vivam em pases onde a dengue endmica.
H referncias de epidemias desde o sculo XIX no Brasil. No sculo passado, h reMBUPT
FN

FN
4P
1BVMP
F
FN

FN
/JUFSJ
OP
3JP
EF
+BOFJSP
TFN
EJBHOTUJDP

laboratorial. A primeira epidemia, documentada clnica e laboratorialmente, ocorreu em
1981-1982, em Boa Vista, Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986, ocorreram
FQJEFNJBT
BUJOHJOEP
P
3JP
EF
+BOFJSP
F
BMHVNBT
DBQJUBJT
EB
SFHJP
/PSEFTUF
%FTEF
FOUP

a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continuada, intercalando-se com a ocorrncia
de epidemias, geralmente associadas com a introduo de novos sorotipos em reas anteriormente indenes ou alterao do sorotipo predominante.
No perodo entre 2002 e 2011, a dengue se consolidou como um dos maiores desafios
de sade pblica no Brasil. Nele, a epidemiologia da doena apresentou alteraes importantes, destacando-se o maior nmero de casos e hospitalizaes, com epidemias de grande
magnitude, o agravamento do processo de interiorizao da transmisso, com registro de
casos em municpios de diferentes portes populacionais e a ocorrncia de casos graves acometendo pessoas em idades extremas (crianas e idosos).
Ao longo desses 10 anos, foram registrados, aproximadamente, 4,8 milhes de casos provveis de dengue, o que representa um nmero quatro vezes maior em relao
aos 10 anos anteriores. A tendncia de crescimento nos casos de dengue tambm

465

Guia de Vigilncia em Sade

observada em relao s hospitalizaes, com cerca de 555.000 pacientes internados

nesse mesmo perodo.
A tendncia de aumento das formas graves da doena se reflete diretamente no registro
dos 2.797 bitos, sendo que cerca de 80% deles esto concentrados entre os anos de 2006 e 2011.
O processo de interiorizao da transmisso j observado desde a segunda metade da
dcada de 1990 mantm-se no perodo de 2002 a 2011. Aproximadamente 90% das epidemias ocorreram em municpios com at 500.000 habitantes, sendo que quase 50% delas em
municpios com populao menor que 100.000 habitantes.
A dinmica de circulao viral dessa dcada foi caracterizada pela circulao simultnea
e com alternncia no predomnio dos sorotipos virais DENV1, DENV2 e DENV3. No segundo semestre de 2010, ocorreu a introduo do DENV4 a partir da regio Norte, seguida por
uma rpida disperso para diversas Unidades da Federao ao longo do 1o semestre de 2011.
A circulao simultnea dos diversos sorotipos vem determinando o cenrio de hiperendemicidade da doena, responsvel pelos altos nveis de transmisso atuais. A sucesso
de sorotipos predominantes determinou ciclos de grande transmisso de dengue no pas,
que atingiram seus picos em 2002 (DENV3), 2008 (DENV2) e 2010 (DENV1), e que foram
responsveis por cerca de 50% dos registros de dengue dessa dcada.
Outra importante mudana observada na epidemiologia da doena foi o deslocamento
da faixa etria dos acometidos pela dengue, com migrao da gravidade dos casos para crianas, a partir de 2006, que teve seu pice nas epidemias ocorridas no ano de 2008, em especial
OP
FTUBEP
EP
3JP
EF
+BOFJSP
&TTB
NVEBOB
OP
QBESP
EF
PDPSSODJB
EB
EPFOB
GPJ
PCTFSWBEB

com a recirculao do sorotipo DENV2 no pas. Em direo oposta durante a epidemia de
2010, cujo sorotipo predominante foi o DENV1, observou-se tambm a migrao da gravidade dos casos, com uma maior incidncia na faixa etria de maiores de 60 anos.

Vigilncia epidemiolgica
Compete vigilncia epidemiolgica acompanhar sistematicamente a evoluo temporal da incidncia de casos em cada rea da cidade, comparando com os ndices de infestaP
WFUPSJBM
PSHBOJ[BS
EJTDVTTFT
DPOKVOUBT
DPN
FRVJQFT
EF
DPOUSPMF
EF
WFUPSFT
BTTJTUODJB

e todas as instncias de preveno e controle da dengue envolvidas, visando adoo de
medidas capazes de reduzir (impedir) a circulao viral.

Objetivos
r
3FEV[JS
B
PDPSSODJB
EF
CJUPT
FWJUWFJT
QPS
EFOHVF
NFEJBOUF
JEFOUJGJDBP
EPT
TFVT

possveis determinantes e definio de estratgias para aprimoramento da assistncia aos casos.
r
3FEV[JS
B
NBHOJUVEF
EF
PDPSSODJB
EF
EFOHVF
QPS
NFJP
EB
JEFOUJGJDBP
QSFDPDF

de reas com maior probabilidade de ocorrncia de casos, visando orientar aes
integradas de preveno, controle e organizao da assistncia.
r
3FBMJ[BS
NPOJUPSBNFOUP
QBSB
EFUFDP
QSFDPDF
EB
DJSDVMBP
WJSBM
F
NVEBOB
OP

padro dos sorotipos.

466

Dengue

r
$POTUSVJS
NBOUFS
F
BMJNFOUBS
TJTUFNB T

EF
JOGPSNBFT
TPCSF
EFOHVF
WJTBOEP
BP

acompanhamento de tendncia e construo de indicadores epidemiolgicos, com
o objetivo de orientar aes, avaliar efetividade dos programas de preveno e controle, bem como apoiar estudos e pesquisas voltadas ao aprimoramento da vigilncia
e controle.
r

'PSOFDFS
JOEJDBEPSFT
FQJEFNJPMHJDPT
RVF
BQPJFN
B
EFGJOJP
EF
HSVQPT
F
SFBT

prioritrias para uso de novas tecnologias seguras e efetivas de controle.

Definio de caso
Suspeito
1FTTPB
RVF
WJWB
FN
SFB
POEF
TF
SFHJTUSBN
DBTPT
EF
EFOHVF
PV
RVF
UFOIB
WJBKBEP
OPT
Mtimos 14 dias para rea com ocorrncia de transmisso de dengue (ou presena de A. Aegypti).
Deve apresentar febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das seguintes manifestaes:
r
OVTFB
WNJUPT
r
FYBOUFNB
r
NJBMHJBT
BSUSBMHJB

r
DFGBMFJB
EPS
SFUSPPSCJUBM

r
QFURVJBT

r

QSPWB
EP
MBP
QPTJUJWB

r
MFVDPQFOJB
Tambm pode ser considerado caso suspeito toda criana proveniente de (ou residente
em) rea com transmisso de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias,
e sem foco de infeco aparente.
$BTP
TVTQFJUP
EF
EFOHVF
DPN
TJOBJT
EF
BMBSNF
todo caso de dengue que, no perodo de defervescncia da febre, apresenta um ou
mais dos seguintes sinais de alarme:
r
EPS
BCEPNJOBM
JOUFOTB
F
DPOUOVB
PV
EPS
B
QBMQBP
EP
BCEPNF

r
WNJUPT
QFSTJTUFOUFT
r
BDVNVMBP
EF
MRVJEPT
BTDJUFT
EFSSBNF
QMFVSBM
EFSSBNF
QFSJDSEJDP


r
TBOHSBNFOUP
EF
NVDPTB
PV
PVUSB
IFNPSSBHJB

r
MFUBSHJB
PV
JSSJUBCJMJEBEF
r
IJQPUFOTP
QPTUVSBM
FPV
MJQPUJNJB

r
IFQBUPNFHBMJB
NBJPS
EP
RVF
DN

r
BVNFOUP
QSPHSFTTJWP
EP
IFNBUDSJUP
r
RVFEB
BCSVQUB
EBT
QMBRVFUBT

$BTP
TVTQFJUP
EF
EFOHVF
HSBWF

todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos resultados abaixo.
r
$IPRVF devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia,
extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a 3 segundos, pul-

467

Guia de Vigilncia em Sade

TP
ECJM
PV
JOEFUFDUWFM
QSFTTP
EJGFSFODJBM
DPOWFSHFOUF
NN)H
IJQPUFOTP
BSterial em fase tardia, acumulao de lquidos com insuficincia respiratria.

r
4BOHSBNFOUP
HSBWF, segundo a avaliao do mdico (exemplos: hematmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central).
r
$PNQSPNFUJNFOUP
HSBWF
EF
SHPT
UBJT
DPNP
EBOP
IFQUJDP
JNQPSUBOUF
"45

"-5

TJTUFNB
OFSWPTP
DFOUSBM
BMUFSBP
EB
DPOTDJODJB

DPSBP
NJPDBSEJte) ou outros rgos.
Confirmado
todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente sorologia IgM, NS1
UFTUF
SQJEP
PV
&-*4"
JTPMBNFOUP
WJSBM
1$3
JNVOPIJTUPRVJNJDB
'JHVSB


Figura 2 Fluxograma da coleta de amostras laboratoriais e confirmao de casos
Caso suspeito de dengue

Amostra
5 dias

Amostra
6 dias

Sem amostra

AgNS1
RT-PCR
Isolamento viral

Sorologia IgM

Verificar vnculo
epidemiolgico

Resultado
Positivo

Resultado
Negativo

Resultado
Reagente

Resultado
No reagente

Sem vnculo
Caso descartado

Caso confirmado de
dengue

Caso no
conclusivo 2a
amostra sorologia

Caso confirmado de
dengue

Caso descartado

Com vnculo
Caso confirmado

Fonte: Adaptao do fluxograma sugerido na Reunin de expertos sobre sistema de vigilancia integral en dengue de 28-31 de mayo
2013. Ciudad de Panam, Panam.

r

/PT
QFSPEPT
FQJENJDPT
PT
DBTPT
DPN
TPSPMPHJB
OFHBUJWB
NFTNP
RVF
BT
BNPTtras tenham sido coletadas em tempo oportuno, podero ser confirmados por
critrio clnico-epidemiolgico desde que tenha vnculo com um caso confirmado laboratorialmente, e que tenham sido descartadas outras etiologias.
r
/P
DVSTP
EF
VNB
FQJEFNJB
B
DPOSNBP
QPEF
TFS
GFJUB
QPS
NFJP
EF
DSJUSJP

clnico-epidemiolgico, exceto nos primeiros casos da rea, que devero ter confirmao laboratorial.
r
0T
DBTPT
HSBWFT
EFWFN
TFS
QSFGFSFODJBMNFOUF
DPOSNBEPT
QPS
MBCPSBUSJP
TPSPMPHJB

*H.
/4
UFTUF
SQJEP
PV
&-*4"
JTPMBNFOUP
WJSBM
1$3
JNVOPIJTUPRVNJDB

/B

impossibilidade de realizao de confirmao laboratorial especfica, considerar confirmao por vnculo epidemiolgico com um caso confirmado laboratorialmente.
r
%VSBOUF
TVSUPT
UBNCN
TF
DPOTJEFSBN
DBTPT
QSPWWFJT
EF
EFOHVF
BRVFMFT
DBTPT

notificados que no puderam ser investigados, pois se considera que todos possuem vnculo clnico-epidemiolgico.

468

Dengue

bito
Todo paciente que cumpra os critrios da definio de caso suspeito ou confirmado
que morreu como consequncia da dengue. Quanto a pacientes com dengue e comorbidades que evolurem para bito durante o curso da doena, a causa bsica do bito dever ser
considerada a dengue.
Recomenda-se que os bitos por dengue sejam revisados por uma comisso interdisciplinar e deve haver estudos laboratoriais especficos para dengue. Na impossibilidade
de realizao de confirmao laboratorial especfica, considerar confirmao por vnculo
epidemiolgico com um caso confirmado laboratorialmente.
Descartado
Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos critrios a seguir.
r

%JBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
OFHBUJWP
TPSPMPHJB
*H.

%FWFTF
DPOGJSNBS
TF
BT
BNPTtras foram coletadas no perodo adequado (Figura 2).
r

5FOIB
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
EF
PVUSB
FOUJEBEF
DMOJDB
r

4FKB
VN
DBTP
TFN
FYBNF
MBCPSBUPSJBM
DVKBT
JOWFTUJHBFT
DMOJDB
F
FQJEFNJPMHJDB

so compatveis com outras doenas.

Notificao
1PS
TFS
VNB
EPFOB
EF
OPUJGJDBP
DPNQVMTSJB
UPEP
DBTP
TVTQFJUP
FPV
DPOGJSNBdo deve ser comunicado ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica o mais rapidamente
possvel. Esse servio dever informar imediatamente equipe de controle vetorial
local para a adoo das medidas necessrias ao combate do vetor. A notificao deve
ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), atravs da
Ficha de Investigao da Dengue.
Em situaes epidmicas, a coleta e o fluxo dos dados devem permitir o acompanhamento da curva epidmica, com vistas ao desencadeamento e avaliao das medidas de controle. Os casos graves devem ser notificados e investigados imediatamente,
preferencialmente, durante o perodo de internao.
O bito suspeito por dengue um evento de notificao imediata. Na sua ocorrncia,
a vigilncia epidemiolgica deve ser notificada no mximo em at 24 horas.

Investigao
Envolve uma sequncia de aes diferenciadas, de acordo com a situao epidemiolgica do municpio. As condutas de vigilncia e controle so diferenciadas, dependendo do
status da infestao pelo Aedes e da circulao do vrus da dengue em cada rea.

469

Guia de Vigilncia em Sade

Roteiro de investigao
SFB
OP
JOGFTUBEB
O objetivo da vigilncia monitorar a introduo do Aedes, procurando detectar
precocemente os seus focos, debel-los em tempo hbil e fazer a vigilncia de casos
suspeitos, de acordo com as definies de caso preconizadas. As seguintes atividades devem
ser realizadas:
r
OPUJDBS
JNFEJBUBNFOUF
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
T
JOTUBODJBT
FOWPMWJEBT
OB
QSFWFOP
F

DPOUSPMF
EB
EFOHVF
r

SFBMJ[BS
JOWFTUJHBP
EP
DBTP
TVTQFJUP
QBSB
EFUFDUBS
P
MPDBM
QSPWWFM
EF
JOGFDP
OP

caso de suspeita de autoctonia, solicitar equipe de controle vetorial pesquisa de A.
aegypti
OB
SFB
r
TPMJDJUBS
B
DPMFUB
EF
TBOHVF
F
FODBNJOIBS
JNFEJBUBNFOUF
BP
MBCPSBUSJP
EF
SFGFSOcia para confirmao laboratorial.
SFB
JOGFTUBEB
TFN
USBOTNJTTP
EF
EFOHVF
O objetivo da vigilncia monitorar os ndices de infestao predial, acompanhar as
atividades das equipes de controle, visando conhecer a distribuio geogrfica do vetor,
bem como seus ndices de infestao, a fim de identificar as reas de maior risco para a introduo do vrus, e acionar as medidas pertinentes, detectando, oportunamente, os casos
e determinando o local provvel de infeco.
Nessa situao, recomenda-se implementar a vigilncia das febres agudas exantemticas e a vigilncia sorolgica (realizar sorologia de dengue em pacientes com suspeita inicial
EF
SVCPMB
FPV
TBSBNQP
RVF
UJWFSBN
SFTVMUBEP
TPSPMHJDP
OFHBUJWP
QBSB
BNCPT

SFB
DPN
IJTUSJB
QSWJB
EF
USBOTNJTTP
EF
EFOHVF

O objetivo detectar precocemente a circulao viral, nos perodos no epidmicos, e
diminuir o nmero de casos e o tempo de durao da epidemia nos perodos epidmicos.
"FT
QBSB
QFSPEPT
OP
FQJENJDPT
r
/PUJGJDBS
EF
BDPSEP
DPN
P
GMVYP
FTUBCFMFDJEP
QBSB
P
NVOJDQJP
F
FTUBEP
QSFFODIFOdo a ficha de notificao.
r
*OWFTUJHBS
DPN
CVTDB
BUJWB
PT
QPTTWFJT
DBTPT
TVTQFJUPT
OBT
QSPYJNJEBEFT
EB
SFTJdncia, trabalho ou outros locais que os pacientes tenham frequentado.
r
$PMFUBS
NBUFSJBM
QBSB
TPSPMPHJB
EF
UPEPT
PT
QBDJFOUFT
TVTQFJUPT
F
DPODMVJS
PT
DBTPT

Atentar para as normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo A.
r
3FBMJ[BS
NPOJUPSBNFOUP
WJSBM
DPOGPSNF
SPUJOB
FTUBCFMFDJEB
QFMB
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
NVOJDJQBMFTUBEVBM
F
QFMP
MBCPSBUSJP
r
*OWFTUJHBS
JNFEJBUBNFOUF
PT
CJUPT
OPUJGJDBEPT
QBSB
JEFOUJGJDBP
F
DPSSFP
EPT

seus fatores determinantes.
r
&MBCPSBS
PV
BUVBMJ[BS
QMBOP
EF
DPOUJOHODJB

470

Dengue

r
"DPNQBOIBS
B
DVSWB
FQJEFNJPMHJDB
QBSB
EFUFDUBS
NVEBOB
OP
QBESP
EF
USBOTmisso. Sugere-se o uso de diagramas de controle ou outros mtodos estatsticos

para o acompanhamento do aumento de casos. Uma vez detectado o aumento, criar
sala de situao para acompanhar indicadores epidemiolgicos, entomolgicos, de
assistncia ao paciente e de atividades desenvolvidas durante esse perodo, visando
preparao oportuna para uma possvel epidemia (acionar medidas estabelecidas
no plano de contingncia para o momento de alerta).
"FT
QBSB
QFSPEPT
FQJENJDPT

r
/PUJGJDBS
EF
BDPSEP
DPN
P
GMVYP
FTUBCFMFDJEP
QBSB
P
NVOJDQJP
F
QBSB
P
FTUBEP
r
*OWFTUJHBS
UPEPT
PT
DBTPT
EF
EFOHVF
DPOTJEFSBEPT
HSBWFT
r
3FBMJ[BS
B
TPSPMPHJB
FN
BQFOBT
VNB
BNPTUSBHFN
EPT
QBDJFOUFT
DPN
EFOHVF
QPJT

a confirmao da maioria dos casos ser feita pelo critrio clnico-epidemiolgico,
aps a confirmao laboratorial da circulao viral na rea. Em geral, tem-se estabelecido que se colha sangue de um a cada dez pacientes (10%) com suspeita de
febre da dengue. A coleta obrigatria para 100% dos casos graves. Atentar para as
normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo A.
r
3FBMJ[BS
NPOJUPSBNFOUP
WJSBM
DPOGPSNF
SPUJOB
FTUBCFMFDJEB
QFMB
WJHJMODJB
FQJEFmiolgica estadual e pelo laboratrio.
r
*OWFTUJHBS
JNFEJBUBNFOUF
PT
CJUPT
OPUJGJDBEPT
QBSB
JEFOUJGJDBP
F
DPSSFP
EPT

seus fatores determinantes.
r
3FPSHBOJ[BS
P
GMVYP
EF
JOGPSNBP
QBSB
HBSBOUJS
P
BDPNQBOIBNFOUP
EB
DVSWB
FQJENJDB
BOBMJTBS
B
EJTUSJCVJP
FTQBDJBM
EPT
DBTPT
B
GJN
EF
PSJFOUBS
BT
NFEJEBT
EF

DPOUSPMF
BDPNQBOIBS
PT
JOEJDBEPSFT
FQJEFNJPMHJDPT
JODJEODJB
F
MFUBMJEBEF

QBSB

conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistncia sade.
7JHJMODJB
BUJWB
EF
DBTPT
Implantar vigilncia ativa de casos e do vrus a partir da estrutura local, podendo-se
incluir a implantao de unidades sentinelas, em reas da cidade, para realizar coleta de maUFSJBM
CJPMHJDP
TBOHVF
FPV
TPSP

EF
JOEJWEVPT
DPN
TVTQFJUB
EF
EFOHVF
QBSB
JTPMBNFOUP

FPV
TPSPMPHJB
&TTF
QSPDFEJNFOUP
QFSNJUJS
P
NPOJUPSBNFOUP
EB
DJSDVMBP
WJSBM
F
QPEFS

detectar, mais precocemente, a introduo de um novo sorotipo na cidade.
r
#VTDB
BUJWB
EF
DBTPT
HSBWFT
- Realizar busca ativa de casos suspeitos de dengue grave nas unidades de sade,
no se devendo aguardar apenas a notificao passiva.
- Quando o evento estiver ocorrendo em um grande centro urbano, alm dessa
busca, deve-se alertar os servios de emergncia para a possibilidade de casos
graves e solicitar a notificao imediata dos casos suspeitos ao servio de vigilncia. Esse alerta facilita a busca ativa e a mensurao da magnitude da ocorrncia
de casos graves.

471

Guia de Vigilncia em Sade

r
*OWFTUJHBP
EF
CJUPT
- Investigar, imediatamente aps a ocorrncia, os bitos com manifestaes clniDBT
FPV
MBCPSBUPSJBJT
RVF
MFWFN

TVTQFJUB
EF
EFOHVF

- Devem ser coletadas informaes do pronturio do paciente de cada dia de internao e de todos os servios de sade nos quais o paciente foi atendido.
- Alm das informaes do pronturio, realizar investigao junto aos familiares,
para preenchimento das informaes do atendimento prestado ao paciente nos
servios de sade, bem como das informaes de sade antes do adoecimento
por dengue.
- Essa investigao visa identificar possveis causas associadas organizao dos
servios de sade ou gravidade da dengue que levou ao bito.
- Essa atividade deve ser realizada mesmo em perodos epidmicos.
&ODFSSBNFOUP
EF
DBTP
O caso de dengue deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. Os
dados de notificao, junto com os resultados dos exames laboratoriais, traro os subsdios
para o diagnstico final, considerando as definies de caso.
"OMJTF
EF
EBEPT

A anlise dos dados permite a avaliao da magnitude do problema, orienta e avalia as
medidas que vm sendo adotadas. Ela precisa ser feita sistematicamente, em todos os nveis
do sistema, e sua periodicidade depender da situao epidemiolgica e da organizao do
fluxo de informaes. preciso considerar os dados referentes distribuio, densidade
do vetor e ocorrncia de casos, para que as informaes possam subsidiar a anlise da
situao epidemiolgica e otimizar o uso dos recursos de controle disponveis.
Os dados referentes aos casos devem ser consolidados, agrupados e ordenados, segundo caractersticas de pessoa, tempo e lugar, para possibilitar uma avaliao de tendncia
da doena e a comparao com igual perodo de anos anteriores (se for o caso). As tabelas
devem ser atualizadas periodicamente, bem como as curvas endmica e epidmica, para
que forneam uma viso global do evento e permitam o acompanhamento sistemtico de
sua evoluo. Nos relatrios, convm empregar linguagem clara e acessvel, visando sua
divulgao para a populao, imprensa e dirigentes dos rgos de sade. Os municpios podem utilizar diagrama de controle, que possibilita analisar os nveis endmicos da doena e,
assim, identificar precocemente a ocorrncia de epidemias.
So listadas a seguir sugestes de informaes a serem monitoradas:
r
ONFSP
F
JODJEODJB
EF
DBTPT
QSPWWFJT
DBTPT
OPUJGJDBEPT
FYDMVJOEP
PT
DBTPT
EFTDBSUBEPT

F
DPOGJSNBEPT
EF
EFOHVF
r
ONFSP
EF
DBTPT
DPOGJSNBEPT
EF
EFOHVF
HSBWF
r
QSPQPSP
EF
DBTPT
QSPWWFJT
EF
EFOHVF
EJTUSJCVEPT
QPS
TFYP
r
QSPQPSP
EF
DBTPT
DPN
DPOGJSNBP
MBCPSBUPSJBM
r
QSPQPSP
F
JODJEODJB
EF
DBTPT
QSPWWFJT
EF
EFOHVF
QPS
GBJYB
FUSJB
r
ONFSP
F
JODJEODJB
EF
JOUFSOBFT
QPS
GBJYB
FUSJB

472

Dengue

r
PDPSSODJB
EF
CJUPT
QPS
EFOHVF
ONFSP
F
UBYB
EF
MFUBMJEBEF

r
QSPQPSP
EF
TPSPUJQPT
JTPMBEPT
r
QSPQPSP
EF
TPSPMPHJBT
QPTJUJWBT

Vigilncia entomolgica e medidas de preveno e controle

O vetor o nico elo vulnervel da cadeia de transmisso da doena. Assim, o controle da incidncia de dengue est centrado na reduo da densidade de infestao dos
seus vetores.

Perodos no epidmicos
Vigilncia entomolgica e controle de vetores
As atividades de vigilncia entomolgica devem ser executadas rotineiramente em
toda a rea urbana do municpio, com a finalidade de levantar os ndices larvrios (predial,
Breteau, recipientes, entre outros) para monitoramento das aes executadas e possveis redirecionamentos necessrios. Esse o momento ideal para a adoo de medidas que visem
impedir epidemias futuras. fundamental que os depsitos de difcil acesso sejam rotineiramente inspecionados, devendo ser adotada estratgia diferenciada para essa inspeo.
Uma vez identificados os criadouros do vetor, as atividades de rotina voltam-se para a
reduo destes depsitos, empregando-se preferencialmente mtodos mecnicos. Os larvicidas, quando indicados, devem ser empregados somente nos recipientes que no possam
ser removidos, destrudos, descartados, cobertos ou manipulados de forma que se tornem
incapazes de permitir a reproduo do vetor. As aes de rotina, alm de contriburem para
a reduo da infestao por A. aegypti, podem prevenir a sua reintroduo em outras reas.
Aps deteco do aumento no nmero de casos, deve-se iniciar a intensificao do
combate ao Aedes.
Assistncia ao paciente
A identificao dos casos suspeitos, o estadiamento clnico, o manejo adequado e a organizao dos servios de sade so fatores crticos para evitar a ocorrncia do bito. Toda
a equipe de sade tem papel fundamental na vigilncia do usurio, a partir da ateno bsica, passando pelos servios de urgncia, unidades especiais de atendimento, enfermarias e
VOJEBEFT
EF
UFSBQJB
JOUFOTJWB
1BSB
JTTP

GVOEBNFOUBM
RVF
FTUFKB
TFOTJCJMJ[BEB
F
DBQBDJUBEB

Nesse sentido, a capacidade da gesto fundamental para que os servios sejam articulados
em rede, com garantia de acesso, acompanhamento do paciente e qualidade de ateno.
Uma vez detectada a ocorrncia de casos, preciso adotar concomitantemente as
seguintes medidas:
r
PSHBOJ[BS
JNFEJBUBNFOUF
B
SFEF
EF
BUFOP

TBEF
EF
NBOFJSB
B
TF
HBSBOUJS
P
SQJEP
BUFOEJNFOUP
EPT
QBDJFOUFT

r
DBQBDJUBS
PT
QSPGJTTJPOBJT
EF
TBEF
EF
BDPSEP
DPN
B
OFDFTTJEBEF
OP
EJBHOTUJDP
F

USBUBNFOUP
EB
EPFOB
OBT
TVBT
EJWFSTBT
BQSFTFOUBFT
DMOJDBT

473

Guia de Vigilncia em Sade

r
EJTQPOJCJMJ[BS
P
QSPUPDPMP
EF
BUFOEJNFOUP
QBESPOJ[BEP
QBSB
UPEB
B
SFEF
r
EJWVMHBS
BT
VOJEBEFT
EF
SFGFSODJB
QBSB
DBTPT
HSBWFT
Educao em sade, comunicao e mobilizao social
Realizar atividades de educao em sade e mobilizao social, como divulgao de
informaes gerais sobre medidas de preveno, a saber:
r
FMJNJOBS
PT
DSJBEPVSPT
EPT
NPTRVJUPT
EB
EFOHVF
r
JOGPSNBS
TPCSF
P
DJDMP
EP
NPTRVJUP

r
JOGPSNBS
PT
MPDBJT
DPN
NBJPS
DPODFOUSBP
EF
NPTRVJUPT
PV
DBTPT
EB
EPFOB

r
JOGPSNBS
PT
QSJODJQBJT
TJOUPNBT
EB
EPFOB

r
SFDPNFOEBS
B
QSPDVSB
QFMP
BUFOEJNFOUP
OB
SFEF
EF
TBEF

Perodos epidmicos
Vigilncia entomolgica e controle de vetores
As aes de rotina (visita casa a casa, mobilizao da populao, mutires de limpeza)
devem ser intensificadas. Quando a situao epidemiolgica (surto ou epidemia) indicar
aes que venham a ultrapassar a capacidade operativa do municpio, deve ser solicitado
apoio em nvel estadual.
As aplicaes de inseticida a ultra baixo volume (UBV), mesmo com eficcia diminuda, so indicadas em situaes epidmicas. So utilizadas para reduzir ou mesmo interromper a transmisso (eliminao de fmeas infectadas), devendo ser programadas para
repeties semanais. As avaliaes entomoepidemiolgicas devero ser consideradas para
interromper essas aplicaes, que esto sujeitas a influncias climticas e operacionais, as
quais contribuem para diminuio de sua eficcia, razo pela qual devem ser adotados procedimentos especficos para minimizar tais problemas. Nesse perodo, recomendada a
intensificao de controle, como:
r
EFMJNJUBS
PT
RVBSUFJSFT
B
TFSFN
USBCBMIBEPT
EFOUSP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP
r
BWBMJBS
PT
JOEJDBEPSFT
PQFSBDJPOBJT
OB
SFB
EFMJNJUBEB
OP
QFSPEP
BOUFSJPS
MUJma visita realizada, criadouros predominantes, ndice de pendncia, execuo do
controle vetorial nos pontos de maior concentrao de criadouros, tais como ferrosWFMIPT
DFNJUSJPT
CPSSBDIBSJBT
FOUSF
PVUSPT

r
SFBMJ[BS
BUJWJEBEFT
EF
FMJNJOBP
NFDOJDB
F
USBUBNFOUP
EF
DSJBEPVSPT
SFEVP
EF

pendncia, bloqueio focal nas reas delimitadas com o objetivo de fechar cada rea
FN
OP
NYJNP
VNB
TFNBOB
r
QSJPSJ[BS
TVQFSWJTP
OB
SFB
FTUBCFMFDJEB
r
SFBMJ[BS
NVUJSP
EF
MJNQF[B
DPN
B
DPNVOJEBEF
F
TFSWJPT
EF
MJNQF[B
VSCBOB
OB

SFB
EFMJNJUBEB
r
GPSUBMFDFS
BFT
JOUFHSBEBT
DPN
BT
FRVJQFT
EF
TBEF
MPDBM
TF
FYJTUFOUFT

EB
SFB
EFMJNJUBEB
EFGJOJOEP
BUSJCVJFT
FTQFDGJDBT
EF
BUVBP
r
EFGJOJS
FN
DPOKVOUP
DPN
B
DPNVOJDBP
BQPJP
T
BFT
EF
CMPRVFJP

474

Dengue

Organizao da assistncia
Em perodos epidmicos, o aumento sbito de casos de dengue procura dos servios
EF
TBEF
QPEF
EFUFSNJOBS
P
TFV
DPMBQTP
1PS
FTUB
SB[P

OFDFTTSJP
RVF
DBEB
NVOJDQJP
estado tenha um plano de contingncia para essa situao, o qual consiste em um minucioso planejamento que contm o detalhamento das atividades garantidoras do rpido acesso
dos pacientes aos servios de sade, com menor tempo de espera para o atendimento.
Este processo de organizao exige a atuao integrada dos servios de ateno e vigilncia, conforme descrito nas Diretrizes para a Organizao dos Servios de Ateno
Sade em Situaes de Aumento de Casos ou Epidemias de Dengue.
Educao em sade, comunicao e mobilizao social
As aes de comunicao e mobilizao so de responsabilidade das trs esferas de gesto, devendo ser conduzidas de forma intersetorial, com apoio de entidades da sociedade civil.
Devem ser utilizados meios de comunicao de massa (por seu grande alcance e eficcia),
alm de se produzir e distribuir material que contemple as especificidades regionais.
Recomenda-se a definio de um porta-voz para:
r
USBOTNJUJS
JOGPSNBFT
BUVBMJ[BEBT

r
EJWVMHBS
TJOBJT
F
TJOUPNBT
EB
DPNQMJDBP
EB
EPFOB
QBSB
FWJUBS
CJUPT

r
BMFSUBS
TPCSF
PT
QFSJHPT
EB
BVUPNFEJDBP
DPNP
P
VTP
EF
BOBMHTJDPT
F
BOUJUSNJDPT
FN
FTQFDJBM
P
DJEP
BDFUJMTBMJDMJDP
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F
TFVT
EFSJWBEPT

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PSJFOUBS
B
QPQVMBP
B
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B
VOJEBEF
CTJDB
EF
TBEF
BP
TVSHJSFN
PT
QSJNFJSPT

TJOUPNBT

r
QSFTUBS
FTDMBSFDJNFOUPT
TPCSF
NFEJEBT
EF
BVUPDVJEBEP
WJHPSPTB
IJESBUBP
PSBM
F

repouso) e reforar as aes realizadas no perodo no epidmico.
Proteo individual
r
3PVQBT
RVF
NJOJNJ[FN
B
FYQPTJP
EB
QFMF
EVSBOUF
P
EJB
RVBOEP
PT
NPTRVJUPT

so mais ativos, proporcionam alguma proteo s picadas dos vetores da dengue e
podem ser incentivadas principalmente durante surtos.
r
3FQFMFOUFT
DPNQPTUPT
QPS
%&&5
*3
PV
*DBSJEJO
QPEFN
TFS
BQMJDBEPT
OB
QFMF

exposta ou nas roupas. O uso dos repelentes deve estar em estrita conformidade com
as instrues do rtulo.
r
"
VUJMJ[BP
EF
NPTRVJUFJSP
QSPQPSDJPOB
CPB
QSPUFP
QBSB
BRVFMFT
RVF
EPSNFN

durante o dia (por exemplo: bebs, pessoas acamadas e trabalhadores noturnos).
r
1BSB
SFEVP
EBT
QJDBEBT
QPS
NPTRVJUPT
FN
BNCJFOUFT
GFDIBEPT
SFDPNFOEBTF
P

uso de inseticidas domsticos em aerossol, espiral ou vaporizador.
r
*OTUBMBP
EF
FTUSVUVSBT
EF
QSPUFP
OP
EPNJDMJP
DPNP
UFMBT
FN
KBOFMBT
F
QPSUBT

tambm pode reduzir as picadas.

475

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
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476

Dengue

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EF
JOGPSNBP
F
JODJEODJB
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NVOJDQJP
EF
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: estimativa pelo mtodo de captura
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SFDBQUVSB
(PJOJB
*OTUJUVUP
EF
1BUPMPHJB
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F
4BEF
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.BZ

(FOFWB

%JTQPOWFM
FN
IUUQXXXXIPJOUNFEJBDFOUSFGBDUTIFFUTGTFO
"DFTTP
FN

GFW


477

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
O diagnstico laboratorial especfico dos pacientes com suspeita de dengue indicado de acordo com a situao epidemiolgica de cada rea. A seguir, descrevem-se os
exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e os procedimentos para coleta dos
espcimes biolgicos.
Exames especficos
A comprovao laboratorial das infeces pelo vrus da dengue (DENV) pode ser feita
QPS
NFJP
EF
JTPMBNFOUP
WJSBM
EFUFDP
EF
HFOPNB
WJSBM
351$3

EFUFDP
EB
QSPUFOB

NS1 do vrus, pesquisa de anticorpos (sorologia) ou por estudo histopatolgico seguido de
pesquisa de antgenos virais por imuno-histoqumica.
r
*TPMBNFOUP
WJSBM
o mtodo mais especfico (padro ouro) e permite a identifiDBP
EP
TPSPUJQP
EP
WSVT
%&/7

SFTQPOTWFM
QFMB
JOGFDP
1PEF
TFS
SFBMJ[BEP

em amostras de sangue, lquido cfalo-raquidiano (LCR) e fragmentos de vsceras
(fgado, bao, corao, pulmo, rim e crebro). A amostra de sangue deve ser coletada na 1a semana da doena, durante o perodo de viremia, preferencialmente
at o 4o
EJB
EP
JODJP
EPT
TJOUPNBT
1BSB
B
JEFOUJDBP
WJSBM
VUJMJ[BTF
B
UDOJDB

de imunofluorescncia, que se baseia na reao de um anticorpo marcado com um
fluorocromo (anticorpos fluorescentes) com o seu antgeno homlogo. A coleta de
espcimes biolgicos para a tentativa de isolamento viral dever ser orientada pela
vigilncia epidemiolgica, respeitando-se a capacidade dos laboratrios de referncia. O sucesso desse mtodo depende em parte da preservao da amostra clnica,
sendo recomendado mant-la sob baixas temperaturas (-70oC).
r
%FUFDP
EP
HFOPNB
WJSBM
QFMP
NUPEP
EB
USBOTDSJP
SFWFSTB
TFHVJEB
EB
SFBP
FN
DBEFJB
EB
QPMJNFSBTF
351$3
no utilizada na rotina diagnstica,
contudo tem importncia para o diagnstico dos casos em que as tcnicas de rotina
foram insuficientes para a definio diagnstica, especialmente nos casos que evoluram a bito. O mtodo pode ser realizado em amostras de sangue, soro, lquido
cfalo-raquidiano (LCR), fragmentos de vsceras (fgado, bao, linfonodos, corao,
pulmo, rim e crebro) e ainda em lotes de mosquitos vetores. Esta tcnica permite
a deteco de quantidades reduzidas de cido nucleico viral presente nas amostras
biolgicas, pela amplificao do c-DNA obtido a partir do RNA viral, utilizando
iniciadores especficos dos sorotipos do DENV. As elevadas sensibilidade e especificidade e a deteco de quantidades mnimas de material gentico em amostras de
QBDJFOUF
GB[FN
EP
351$3
VN
NUPEP
QBSB
P
EJBHOTUJDP
QSFDPDF
EF
JOGFDP
QPS

DENV. Os resultados falso-positivos geralmente esto relacionados com a manipulao inadequada das amostras. Como na tcnica anterior, ideal que as amostras

478

Dengue

clnicas sejam coletadas no perodo de viremia e conservadas em baixas temperaturas (-70oC).

r
%FUFDP
EB
QSPUFOB
/4
EP
WSVT
BOUHFOP
o NS1 um importante marcador
de viremia e est presente no soro de pacientes infectados com o vrus da dengue
durante a fase clnica inicial da doena. Este teste apresenta alta sensibilidade (varivel de acordo com o sorotipo) durante os primeiros dias da febre, sendo encontrado
tanto na infeco primria quanto na secundria. Apesar de o teste NS1 apresentar
alta sensibilidade e especificidade quando comparado a outras tcnicas diagnsticas,
a interpretao do resultado deve ser feita com cautela, e resultados negativos no
afastam a possibilidade de dengue. Est disponvel em duas metodologias: NS1 teste
rpido (imunocromatogrfico) e NS1 ELISA. O Ministrio da Sade disponibiliza
kits de teste NS1 ELISA para triagem das amostras para isolamento viral em unidades sentinelas.
r
1FTRVJTB
EF
BOUJDPSQPT
TPSPMPHJB
o mtodo de escolha para a confirmao
laboratorial na rotina. Existem vrias tcnicas, sendo a captura de IgM por ELISA
(MAC ELISA) o mtodo de escolha, pois detecta infeces atuais ou recentes.
Baseia-se na deteco de anticorpos IgM para o DENV. Na maioria dos casos,
somente uma amostra de soro necessria para a confirmao diagnstica,
contudo um resultado negativo em amostra de soro coletada em fase recente (antes
do 6 dia aps o incio dos sintomas) no exclui o diagnstico de dengue, uma vez
que, em alguns casos, os nveis de IgM tornam-se detectveis pelo teste somente
aps esse perodo. O anticorpo IgM antidengue desenvolve-se rapidamente,
geralmente a partir do 5o dia do incio da doena na maioria dos casos, e tanto
as primoinfeces, quanto as infeces secundrias, apresentam esses anticorpos
detectveis. A deteco dos anticorpos IgM do vrus de dengue de extrema
importncia, tanto para o diagnstico de casos suspeitos, quanto para as aes da
vigilncia epidemiolgica.
Outras tcnicas tambm podem ser utilizadas no diagnstico sorolgico de dengue, incluindo a pesquisa de anticorpos IgG (ELISA) e o teste de inibio de hemaglutinao (IH), que exigem amostras do soro pareadas (fase aguda e convalescente recente)
de casos suspeitos.
r
%JBHOTUJDP
IJTUPQBUPMHJDP
TFHVJEP
EF
QFTRVJTB
EF
BOUHFOPT
WJSBJT
QPS
JNVOP
IJTUPRVNJDB realizado em material obtido aps a morte do paciente. As leses
anatomopatolgicas podem ser encontradas no fgado, bao, corao, linfonodos,
rins e crebro. O diagnstico presuntivo. A imuno-histoqumica permite a deteco de antgenos virais em cortes de tecidos fixados em formalina e emblocados
em parafina, corados pela fosfatase alcalina ou peroxidase marcada com anticorpo
especfico. Essa tcnica bastante sensvel e especfica, sendo considerada exame
confirmatrio, e deve ser utilizada aps o diagnstico histopatolgico presuntivo.

479

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 1 Coleta, rotulagem, conservao e transporte das amostras para

diagnstico laboratorial de dengue
Mtodos de
diagnstico

Tipos de espcime
biolgico

Quantidade

Perodos para
coleta

Recipientes

Armazenamento e
conservao

Transporte

1o ao 4o dia de
doena

Tubo estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca

Transporte
imediato: 4C at
no mximo 48h;
aps este perodo,
manter a -80C

Nitrognio
lquido ou gelo
seco

Logo aps
o bito (no
mximo at 24
horas)

Frasco estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca

Entre o 6o e o
30o dia aps
o incio de
sintomas

Tubo estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca

Logo aps
o bito (no
mximo at 12
horas)

Frasco estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca

Sangue

Isolamento viral
RT-PCR
Deteco da protena
NS1 do vrus

Obteno da
amostra: puno
venosa ou puno
intracardaca
(bito)
Tecidos (fgado,
rim, corao, bao,
linfonodos)
Obteno da
amostra: necropsia
ou puno

Crianas: 2-5mL
Adultos: 10mL

Fragmento de
1cm

Freezer
(-70C) ou
nitrognio lquido

Nitrognio
lquido ou gelo
seco

Sangue/soro
Sorolgico

Obteno da
amostra: puno
venosa ou puno
intracardaca
(bito)

Histopatologia

Tecido

Obteno da
amostra: necrpsia
ou puno

imuno-histoqumica

Crianas: 2-5mL
Adultos: 10mL

Freezer
(-20C)

Temperatura
ambiente,
em formalina
tamponada

Nitrognio
lquido ou gelo
seco

Temperatura
ambiente

Os frascos devem obrigatoriamente conter rtulo com as seguintes informaes: nome

completo do paciente, data da coleta e natureza da amostra (tipo de espcime biolgico).
A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende dos cuidados durante a coleta, manuseio, acondicionamento e transporte dos espcimes biolgicos.
Exames inespecficos
Os exames inespecficos devem ser solicitados de acordo com a classificao clnica:
(SVQP
"

r
)FNPHSBNB
DPNQMFUP a critrio mdico.
(SVQP
#
r
)FNPHSBNB
DPNQMFUP obrigatrio para todos os pacientes, devendo a coleta ser
feita no momento do atendimento, e a liberao do resultado em at duas horas
NYJNP

IPSBT

BWBMJBS
B
IFNPDPODFOUSBP

480

Dengue

Outros exames, de acordo com a condio clnica

associada (condies clnicas especiais, presena de comorbidades)
(SVQP
$
F
%

r
)FNPHSBNB
DPNQMFUP

r
%PTBHFN
EF
BMCVNJOB
TSJDB
F
USBOTBNJOBTFT

r
&YBNFT
EF
JNBHFN
SFDPNFOEBEPT
SBEJPHSBGJB
EF
USBY
1"
QFSGJM
F
JODJEODJB
EF

Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonogrfico mais sensvel
para diagnosticar derrames cavitrios, quando comparado radiografia.
r
0VUSPT
FYBNFT
DPOGPSNF
OFDFTTJEBEF
HMJDPTF
VSFJB
DSFBUJOJOB
FMFUSMJUPT
HBTPNFUSJB
51"&
FDPDBSEJPHSBNB
"MUFSBFT
PCTFSWBEBT
r
)FNPHSBNB a contagem de leuccitos varivel, podendo ocorrer desde leucopenia at leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitria um achado comum.
r
$PBHVMPHSBNB aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e
trombina. Diminuio de fibrinognio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina.
r
#JPRVNJDB hipoalbuminemia e discreto aumento dos testes de funo heptica:
aminotransferase aspartato srica AST (conhecida anteriormente por transaminase glutmico-oxalactica TGO) e aminotransferase alanina srica ALT (conheciEB
BOUFSJPSNFOUF
QPS
USBOTBNJOBTF
HMVUNJDP
QJSWJDB
m
5(1


481

Febre de Chikungunya

FEBRE DE CHIKUNGUNYA
CID A92.0

Caractersticas gerais
Descrio
Doena produzida pelo vrus chikungunya (CHIKV), transmitida por mosquitos
do gnero Aedes, que cursa com enfermidade febril aguda, subaguda ou crnica. A
enfermidade aguda se caracteriza, principalmente, por incio sbito de febre alta,
cefaleia, mialgias e dor articular intensa, afetando todos os grupos etrios e ambos os
sexos. Em uma pequena porcentagem dos casos a artralgia se torna crnica, podendo
persistir por anos. As formas graves e atpicas so raras, mas quando ocorrem podem,
excepcionalmente, evoluir para bito.
A febre de chikungunya uma enfermidade endmica nos pases do Sudeste da sia,
frica e Oceania. Emergiu na regio das Amricas no final de 2013.
O nome chikungunya deriva de uma palavra do idioma makonde, falado no sudeste da
Tanznia, que significa curvar-se ou tornar-se contorcido, descrevendo a postura adotada
pelos pacientes devido artralgia intensa.

Sinonmia
Chikungunya, CHIK, CHIKV, infeco pelo vrus chikungunya.

Agente etiolgico
O vrus chikungunya (CHIKV) possui genoma de RNA positivo de fita simples, pertencente ao gnero Alphavirus da famlia Togaviridae.

Vetores
O Aedes aegypti e o Ae. albopictus so os principais vetores. Enquanto o Ae. aegypti est
distribudo em regies tropicais e subtropicais, o Ae. albopictus tambm pode ser encontrado em latitudes temperadas.
Outras espcies de Aedes podem transmitir o vrus, tais como Ae. futcifer, Ae. vittatus, Ae. africanus, Ae. fulgens, Ae. luteocephalus, Ae. dalzieli, Ae. vigilax, Ae. camptorhynchites, como se observa no continente africano. Alm desses, Culex annulirostris, Mansonia uniformis e Anopheles sp. tm sido, ocasionalmente, associados com a transmisso
do CHIKV.
No Brasil, o Ae. Aegypti encontra-se disseminado em todos os estados, estando amplamente disperso em reas urbanas. O Ae. Albopictus foi identificado em um grande nmero
de municpios, sendo encontrado no peridomiclio e em ambientes naturais ou modificados
adjacentes. A ampla distribuio dessas espcies no Brasil torna o pas suscetvel propagao do CHIKV no territrio nacional.

483

Guia de Vigilncia em Sade

Ciclos
O vrus chikungunya originrio da frica, onde foi identificado originalmente na
Tanznia em casos humanos febris e em mosquitos Ae. Aegypti. Posteriormente, foi descrito
tambm o ciclo silvestre: primatas no humanos mosquitos primatas no humanos.
A transmisso humana do CHIKV normalmente sustentada pelo ciclo urbano. No
entanto, o ciclo silvestre mantm o vrus em ambientes selvagens na frica e sia. Nos
ambientes silvestres podem ocorrer acidentalmente casos humanos espordicos. No
comum os arbovrus passarem de ciclos de transmisso silvestre para ciclos de transmisso urbana, o que presumivelmente ocorreu com o CHIKV.

Hospedeiros
Os principais hospedeiros dos arbovrus so humanos e primatas no humanos, alm
de outros vertebrados como roedores, pssaros e pequenos mamferos.

Modo de transmisso
A transmisso se d por meio da picada das fmeas dos mosquitos Ae. Aegypti e Ae.
albopictus infectadas pelo CHIKV.
Casos de transmisso vertical podem ocorrer no momento do parto de gestantes virmicas e, muitas vezes, provocam infeo neonatal grave.
Pode ocorrer transmisso por via transfusional, todavia rara se atendidos os protocolos recomendados.

Perodo de incubao e transmissibilidade

O perodo de incubao intrnseco, que ocorre no ser humano, em mdia de 3 a 7 dias
(podendo variar de 1 a 12 dias). O extrnseco, que ocorre no vetor, dura em mdia 10 dias.
Os mosquitos adquirem o vrus a partir de um hospedeiro virmico. Depois do perodo de incubao extrnseca, o mosquito capaz de transmitir o vrus a um hospedeiro
suscetvel, como o ser humano. Em seguida, o mosquito permanece infectante at o final da
sua vida (6 a 8 semanas).
O perodo de viremia no ser humano pode perdurar por at 10 dias e, geralmente,
inicia-se 2 dias antes da apresentao dos sintomas.

Suscetibilidade e imunidade
Todos os indivduos no previamente expostos ao CHIKV (suscetveis) tm risco de
adquirir infeco e manifestar a doena, desenvolvendo imunidade duradoura e protetora
contra novas infeces.

Manifestaes clnicas
Geralmente, os sintomas iniciam-se entre 3 e 7 dias aps a picada do mosquito (podendo variar de 1 a 12 dias). O CHIKV causa enfermidade aguda, que pode evoluir para
quadros subagudos e crnicos, com persistncia dos sintomas por meses e at anos.

484

Febre de Chikungunya

Nem todos os indivduos infectados pelo chikungunya desenvolvem sintomas. Estudos mostram que 3 a 28% apresentam infeco assintomtica. Quando comparada a outras
arboviroses, a taxa de assintomticos baixa, no entanto o nmero de pacientes que necessitam de atendimento elevado.

Fase aguda
A fase aguda dura em mdia 7 dias, podendo variar de 3 a 10 dias, e se caracteriza pelo
aparecimento abrupto de febre alta (>38,5C), dor articular (artralgia) intensa e exantema
maculopapular. Este ocorre geralmente de 2 a 5 dias aps o incio da febre, em aproximadamente metade dos pacientes. Cefaleia, dor difusa nas costas, mialgia, nusea, vmitos,
poliartrite e conjuntivite so manifestaes menos frequentes que surgem em diferentes
momentos da doena.
Fatores de risco individuais, tais como idades extremas (neonatos e idosos) e presena
de comorbidades podem determinar a gravidade da doena.

Fase subaguda
Durante esta fase a febre desaparece, podendo haver persistncia ou agravamento da
artralgia. Poliartrite distal, exacerbao da dor articular nas regies previamente acometidas e tenossinovite hipertrfica subaguda em punhos e tornozelos so observadas comumente 2 a 3 meses aps o incio da doena.
Nesta fase tambm podem estar presentes astenia, prurido generalizado e exantema
maculopapular em tronco, membros e regio palmoplantar. Muitas vezes surgem leses
purpricas, vesiculares e bolhosas, essas duas ltimas mais frequentes em crianas. Alguns
pacientes desenvolvem doena vascular perifrica transitria (sndrome de Raynaud), fraqueza, fadiga e sintomas depressivos. Se os sintomas persistirem por mais de 3 meses aps
o incio da doena, considera-se instalada a fase crnica.

Fase crnica
Esta fase se inicia aps a fase subaguda (>3 meses), sendo definida por sintomas inflamatrios, articulares e musculoesquelticos persistentes.
O sintoma mais comum o acometimento articular persistente nas mesmas articulaes atingidas durante a fase aguda e subaguda, caracterizado por dor com ou sem edema,
limitao de movimento e, eventualmente, deformidade. O acometimento poliarticular e
simtrico, mas pode ser assimtrico e monoarticular. H tambm relatos de dor durante a
fase crnica nas regies sacroilaca, lombossacra e cervical. Alguns pacientes podero evoluir com artropatia destrutiva semelhante artrite psorisica ou reumatoide.
Outras manifestaes descritas durante a fase crnica so fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuroptica, fenmeno
de Raynaud, alteraes cerebelares, distrbios do sono, alteraes da memria, deficit de
ateno, alteraes do humor, turvao visual e depresso. Esta fase pode durar at 3 anos.
A prevalncia da fase crnica muito varivel entre os estudos, podendo atingir mais
da metade dos pacientes que tiveram a fase aguda sintomtica da febre de chikungunya. Os

485

Guia de Vigilncia em Sade

principais fatores de risco para a cronificao so idade acima de 45 anos, desordem articular preexistente e maior intensidade das leses articulares na fase aguda.

Manifestaes atpicas e formas graves

As manifestaes atpicas durante a febre de chikungunya podem surgir por efeito
direto do vrus, pela resposta imune ou por toxicidade das drogas utilizadas durante o tratamento, ocorrendo, entretanto, em menos de 5% dos casos (Quadro 1).
Uma das manifestaes atpicas bem estabelecidas da infeco pelo Chikungunya a
convulso, que acomete com maior frequncia pessoas com histria prvia de epilepsia e/
ou alcoolismo.
Quadro 1 Formas atpicas da febre de chikungunya
Sistema/rgo

Manifestaes

Nervoso

Meningoencefalite, encefalopatia, convulso, Sndrome de Guillain-Barr,

sndrome cerebelar, paresias, paralisias e neuropatias

Olho

Neurite ptica, iridociclite, episclerite, retinite e uvete

Cardiovascular

Miocardite, pericardite, insuficincia cardaca, arritmia, instabilidade

hemodinmica

Pele

Hiperpigmentao por fotossensibilidade, dermatoses vesiculobolhosas,

ulceraes aftosa-like

Rins

Nefrite, insuficincia renal aguda

Outros

Discrasia sangunea, pneumonia, insuficincia respiratria, hepatite,

pancreatite, sndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurtico,
insuficincia adrenal

Fonte: Adaptado de Rajapakse et al. (2010), in: OPAS (2011, p.14).

As manifestaes atpicas graves tm como grupo de risco pessoas com comorbidades (histria de convulso febril, diabetes, asma, insuficincia cardaca, alcoolismo, doenas reumatolgicas, anemia falciforme, talassemia, hipertenso, obesidade, entre outras),
neonatos, gestantes, pessoas com mais de 65 anos de idade e aqueles que esto em uso de
alguns frmacos (cido acetilsaliclico, anti-inflamatrios e paracetamol em altas doses).
No grupo de pessoas com mais de 65 anos de idade, a maior preocupao a descompensao de doenas preexistentes. Estudos mostram que pacientes com idade acima
de 65 anos tm uma taxa de letalidade cerca de 50 vezes maior do que indivduos abaixo
de 45 anos.
Em neonatos, destacam-se as seguintes complicaes: encefalopatia, alteraes cardiovasculares e hemodinmicas, bem como hemorragias.
Outras manifestaes graves incluem: sndrome hiperlgica, eventos tromboemblicos, prpura, insuficincia heptica, manifestaes hemorrgicas, hepatite fulminante, vasculites e paralisia facial.

486

Febre de Chikungunya

Gestantes
A infeco pelo CHIKV no perodo gestacional no modifica o curso da gravidez; no
h evidncias de efeitos teratognicos, mas h raros relatos de abortamento espontneo.
Mes com febre de chikungunya no perodo perinatal podem transmitir o vrus aos
recm-nascidos por via vertical, com taxa de transmisso de at 85%, ocasionando formas
graves em cerca de 90% dos neonatos. Ao que tudo indica, a realizao de cesariana no
altera o risco da transmisso e o vrus no transmitido pelo aleitamento materno.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
Os resultados dos seguintes testes laboratoriais confirmam uma infeco recente
com CHIKV:
r
QFTRVJTB
EF
WSVT
m
JTPMBNFOUP
EP
$)*,7
r
QFTRVJTB
EF
HFOPNB
EF
WSVT
m
EFUFDP
EF
3/"
EF
$)*,7
QPS
SFBP
FN
DBEFJB

da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real ou RT-PCR clssico/
convencional;
r
QFTRVJTB
EF
BOUJDPSQPT
*H.
QPS
UFTUFT
TPSPMHJDPT
m
FOTBJP
JNVOPFO[JNUJDP
&-*4"
r
UFTUF
EF
OFVUSBMJ[BP
QPS
SFEVP
FN
QMBDBT
13/5

r
EFNPOTUSBP
EF
TPSPDPOWFSTP
OFHBUJWP

QPTJUJWP
PV
BVNFOUP
EF
RVBUSP
WF[FT


OPT
UUVMPT
EF
*H(
QPS
UFTUFT
TPSPMHJDPT
&-*4"
PV
UFTUF
EF
*OJCJP
EB
)FNBHMVUJnao IH) entre as amostras nas fases aguda (preferencialmente primeiros 8 dias
de doena) e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos
sintomas, ou 10-14 dias aps a coleta da amostra na fase aguda. As orientaes para
procedimentos laboratoriais so apresentadas no Anexo A.
Exames inespecficos
Os exames inespecficos so solicitados conforme estadiamento do paciente. As alteraes hematolgicas so semelhantes s observadas em outras viroses com leucopenia e
predominncia de linfocitose; a trombocitopenia rara. A velocidade de hemossedimentao (VHS) geralmente elevada. Protena C reativa se encontra aumentada durante a fase
aguda e pode permanecer elevada por algumas semanas.

Diagnstico diferencial
O principal diagnstico diferencial com dengue, pois so vrus transmitidos pelo
mesmo vetor e as manifestaes clnicas da fase aguda so similares (Quadro 2). importante descartar dengue em todos os casos, principalmente nos que apresentarem manifestaes clnicas atpicas, sem histrico de deslocamento para reas com transmisso, bem
como realizar avaliaes mais exaustivas nos grupos de risco.

487

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 2 Comparao de caractersticas clnicas e laboratoriais entre a febre do

CHIK e DENa
Caractersticas Clnicas

Febre de CHIKV

Dengue

+++

++

++

+++

+/-

Cefaleia

++

++ *

Erupo cutnea

++

Discrasias sanguneas

+/-

++

Leucopenia

++

+++

Neutropenia

+++

+++

++

Hematcrito elevado

++

Trombocitopenia

+++

Febre
Mialgias
Artralgias

Choque

Linfopenia

Fonte: Adaptado de Staples et al. (2009), in: OPAS (2011, p.18).

Frequncia de sintomas a partir de estudos em que as duas doenas foram diretamente comparadas entre pacientes em busca de
cuidados; +++ = 70-100% dos pacientes; ++ = 40- 69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0%; * geralmente retro-orbital.
a

A febre de chikungunya pode no ter as manifestaes tpicas (febre, artralgia importante e exantema) ou pode coexistir com outras doenas infecciosas e no infecciosas. Por
isso, o diagnstico diferencial deve levar em considerao os aspectos epidemiolgicos, tais
como local de residncia, histrico de viagens e de exposio.
Outras enfermidades a considerar so: malria, leptospirose, infeces por outros Alphavrus (exemplo: vrus Mayaro), artrite ps-infecciosa (Chlamydia, Shigella, gonorreia,
febre reumtica), artrite reumatoide juvenil, mononucleose infecciosa e primoinfeco por
HIV. Destaca-se que, na regio amaznica, a malria e febre Mayaro so endmicas e fazem
parte do diagnstico diferencial obrigatrio.

Tratamento
At o momento, no h tratamento antiviral especfico para febre de chikungunya. A terapia utilizada analgesia e suporte s descompensaes clnicas causadas pela doena. necessrio estimular a hidratao oral dos pacientes. A droga de escolha o paracetamol. Tambm podem ser utilizados outros analgsicos para alvio de dor, como a dipirona. Nos casos
refratrios, recomenda-se a utilizao da codena. Informaes detalhadas sobre o tratamento
dos pacientes esto presentes na publicao Febre do Chikungunya: Manejo Clnico (2014).
Os anti-inflamatrios no esteroides (ibuprofeno, naproxeno, cido acetilsaliclico)
no devem ser utilizados na fase aguda da doena, devido possibilidade de o diagnstico
ser na realidade dengue e pela possibilidade da coexistncia das duas doenas. O cido

488

Febre de Chikungunya

acetilsaliclico tambm contraindicado nessa fase da doena pelo risco de Sndrome de

Reye e de sangramento. Os esteroides esto contraindicados na fase aguda, pelo risco do
efeito rebote.
Para os pacientes de grupo de risco e/ou com sinais de gravidade, necessrio estar
atento avaliao hemodinmica para a instituio, se necessrio e de imediato, de terapia
de reposio de volumes e do tratamento das complicaes, conforme quadro clnico. Tambm necessrio avaliar a existncia de disfuno renal, sinais e sintomas neurolgicos,
insuficincia heptica, acometimento cardaco, hemoconcentrao e trombocitopenia.
O diagnstico laboratorial especfico na fase crnica da infeco pelo CHIKV feito
por meio da sorologia. importante o diagnstico diferencial com outras doenas que causam acometimento articular, por isso, deve-se investigar marcadores de atividade inflamatria e imunolgica.
Para o tratamento podem ser utilizadas injees intra-articulares de corticoide, antiinflamatrio no hormonal tpico ou oral, e metotrexate em pacientes com sintomas articulares refratrios. Considerar uso de morfina e derivados para analgesia de difcil controle.
Recomenda-se a avaliao inicial dos casos crnicos por mdico, que verificar a existncia de outras condies inflamatrias e recomendar sobre a necessidade de tratamento
por meio de fisioterapia e/ou de exerccios de intensidade leve ou moderada.

Caractersticas epidemiolgicas
Trata-se de uma enfermidade emergente nas Amricas causada pelo CHIKV e
transmitida para os seres humanos pelos mesmos vetores da dengue. Historicamente,
as epidemias de chikungunya tm se apresentado como cclicas, com perodos interepidmicos que oscilam entre 4 e 30 anos.
Apesar do relato de casos semelhantes no incio de 1770, o CHIKV s foi isolado
de soros humanos e de mosquitos durante a epidemia (1952-1953) na Tanznia. Na
sia, cepas de CHIKV foram isoladas em 1960, durante grandes surtos urbanos em
Bangkok, na Tailndia, e nas dcadas de 60 e 70 em Calcut e Vellore, na ndia. Nos
anos 80, apenas surtos espordicos e pequena transmisso foram relatados.
/P
TDVMP
99*
B
QSJNFJSB
FQJEFNJB
QPS
$)*,7
PDPSSFV
FN

FN
-BNV
OP

Qunia, com 13.500 casos. Nos quatro anos seguintes, o vrus espalhou-se pelas ilhas
do Oceano ndico, ndia, Sudeste da sia e Europa. Desde ento, o vrus tem expandido
sua distribuio geogrfica mundial, provocando grandes epidemias na sia e frica.
Em 2005-2006, nas Ilhas da Reunio, no Oceano ndico, ocorreu uma epidemia, com
266.000 pessoas infectadas, com mais de 200 bitos.
Em 2006, a epidemia propagou-se do Oceano ndico para a ndia, onde se alastrou por 17 estados do pas, infectando 1,39 milho de pessoas antes do final daquele
BOP
%B
OEJB
PT
DBTPT
TF
QSPQBHBSBN
QBSB
BT
*MIBT
EF
"OEBNBO
F
/JDPCBS
4SJ
-BOLB

Ilhas Maldivas, Singapura, Malsia, Indonsia e numerosos outros pases por meio de
viajantes virmicos. Em 2007, ocorreu transmisso autctone no norte da Itlia aps
introduo do vrus no pas por um viajante oriundo da ndia.

489

Guia de Vigilncia em Sade

Em 2010, o vrus continuou causando doena na ndia, na Indonsia, em Myanmar, na Tailndia, nas Maldivas, e reapareceu na Ilha da Reunio. Nesse mesmo ano,
foram identificados casos importados em Taiwan, na Frana, nos Estados Unidos e no
Brasil, trazidos por viajantes advindos, respectivamente, da Indonsia, da Ilha da Reunio, da ndia e do Sudoeste Asitico.
A partir de dezembro de 2013, uma epidemia por CHIKV afetou diversas ilhas do
Caribe. At a primeira metade de setembro de 2014, a transmisso autctone da doena
foi identificada em diversos pases e territrios do continente americano, no Caribe,
Amrica Central, Amrica do Sul e Amrica do Norte (Anguilla, Antigua e Barbuda,
Aruba, Bahamas, Barbados, Ilhas Virgens Britnicas, Ilhas Cayman, Colmbia, Costa
Rica, Curaao, Dominica, Repblica Dominicana, El Salvador, Guiana Francesa, Granada, Guadalupe, Guiana, Haiti, Jamaica, Martinica, Panam, Porto Rico, So BartoMPNFV
4P
$SJTUWP
F
/FWJT
*MIB
EF
4P
.BSUJOIP
4P
.BSUJOIP
4BOUB
-DJB
4P

Vicente e Granadinas, Suriname, Trinidad e Tobago, Ilhas Turcas e Caicos, Estados
Unidos, Ilhas Virgens dos EUA, Venezuela), com a notificao de 706.093 casos suspeitos e 9.803 confirmados em laboratrio.
Como se trata de um vrus emergente nas Amricas, cuja populao encontra-se
inteiramente suscetvel e onde a ampla distribuio de mosquitos transmissores est
estabelecida, fatores que favorecem a rpida transmisso do vrus, considera-se que
existe o risco iminente de que o CHIKV continue se espalhando para outras reas da
Amrica do Norte, Amrica Central e Amrica do Sul. Destaca-se que a taxa de ataque
da doena, durante epidemias, pode variar de 38% a 63%, atingindo rapidamente grande parte da populao.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
%FUFDUBS
QSFDPDFNFOUF
PT
DBTPT
F
P
MPDBM
QSPWWFM
EF
JOGFDP
-1*

r
3FEV[JS
B
NBHOJUVEF
EF
PDPSSODJB
EF
GFCSF
EF
DIJLVOHVOZB
QPS
NFJP
EB
JEFOUJDBP

precoce de reas com maior probabilidade de ocorrncia de casos, visando orientar
aes integradas de preveno, controle e organizao dos servios de sade.
r
'PSOFDFS
JOEJDBEPSFT
FOUPNPMHJDPT
F
FQJEFNJPMHJDPT
RVF
BQPJFN
B
EFOJP
EF

grupos e reas prioritrias de interveno.

Definio de caso
Suspeito
Paciente com febre de incio sbito, acima de 38,5C, e artralgia ou artrite intensa
de incio agudo, no explicado por outras condies, sendo residente em (ou tendo
visitado) reas endmicas ou epidmicas at duas semanas antes do incio dos sintomas,
ou que tenha vnculo epidemiolgico com caso confirmado.

490

Febre de Chikungunya

Confirmado
Caso suspeito com um dos seguintes parmetros laboratoriais nos testes especficos
para diagnstico de CHIKV (orientaes para procedimentos laboratoriais esto
descritas no Anexo A):
r
JTPMBNFOUP
WJSBM
QPTJUJWP
r
EFUFDP
EF
3/"
WJSBM
QPS
351$3
r
EFUFDP
EF
*H.
FN
VNB
OJDB
BNPTUSB
EF
TPSP
DPMFUBEB
EVSBOUF
B
GBTF
BHVEB

ou convalescente);
r
EFNPOTUSBP
EF
TPSPDPOWFSTP
OFHBUJWP

QPTJUJWP
PV
BVNFOUP
EF
RVBUSP
WF[FT


OPT
UUVMPT
EF
*H(
QPS
UFTUFT
TPSPMHJDPT
&-*4"
PV
UFTUF
EF
*OJCJP
EB
)FNBHMVUJnao-IH) entre as amostras nas fases aguda (preferencialmente primeiros 8 dias de
doena) e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos sintomas, ou 10-14 dias aps a coleta da amostra na fase aguda;
r
13/5
QPTJUJWP
QBSB
P
$)*,7
FN
VNB
OJDB
BNPTUSB
EF
TPSP
DPMFUBEB
EVSBOUF
B

fase aguda ou convalescente).
Em situao de epidemia de CHIKV em uma determinada rea, o diagnstico deve
ocorrer somente por critrio clnico-epidemiolgico, exceto para as formas atpicas
e bitos.

bito
Investigar todo bito de caso suspeito ou confirmado de CHIKV, visando identificar as
causas e propor intervenes que evitem novos bitos.
Esta investigao deve ser iniciada imediatamente aps a ocorrncia do bito. Devem
ser coletadas todas as informaes do pronturio em todos os servios de sade nos quais
o paciente foi atendido. Alm das informaes do pronturio, deve-se realizar investigao junto aos familiares, para preenchimento das informaes do atendimento prestado
ao paciente nos servios de sade, bem como do estado de sade do indivduo antes do
adoecimento por CHIKV.
O objetivo da investigao identificar possveis causas associadas organizao dos
servios de sade ou gravidade da doena que levou ao bito, assim como descartar outras
doenas ou agravos.
O bito por febre de chikungunya um evento raro e precisa ser exaustivamente investigado, sendo necessria confirmao laboratorial.
Descartado
Todo caso suspeito de febre de chikungunya que possui um ou mais dos critrios
a seguir:
r
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
FTQFDDP
OFHBUJWP
EPJT
SFTVMUBEPT
OFHBUJWPT
FN
BNPTUSBT

pareadas de IgM), desde que se comprove que as amostras tenham sido coletadas
oportunamente e transportadas adequadamente, conforme recomendado (Anexo A);

491

Guia de Vigilncia em Sade

r
QPTTVJS
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
EF
PVUSB
FOGFSNJEBEF
r
TFKB
VN
DBTP
TVTQFJUP
TFN
FYBNF
MBCPSBUPSJBM
DVKB
JOWFTUJHBP
DMOJDB
F
FQJEFNJPlgica seja compatvel com outras doenas.

Notificao
Por ser uma doena de notificao compulsria imediata, todo caso suspeito deve ser
comunicado em, at 24 horas do atendimento, ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica
Municipal e a todas as esferas do Sistema nico de Sade (SUS). O servio de vigilncia
epidemiolgica dever informar imediatamente equipe de controle vetorial local para a
adoo das medidas necessrias ao combate do vetor. A notificao deve ser registrada no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), atravs da ficha de notificao/
investigao especfica.
Durante a ocorrncia de casos importados e de perodo no epidmico, devem ser
preenchidos todos os campos dos itens da ficha de notificao/investigao epidemiolgica
relativos aos dados gerais, notificao individual, manifestaes clnicas, exames laboratoriais e concluso do caso.
Durante epidemias, a notificao passa a ser semanal e o municpio pode adotar o
preenchimento apenas da notificao, entretanto, a ficha de investigao deve ser preenchida para os primeiros casos da rea, aqueles que apresentem manifestaes atpicas, casos
graves ou bitos. Essa medida visa garantir a oportunidade de notificao.

Investigao
Roteiro da investigao
reas com casos importados de febre de chikungunya
Municpios com a presena de Ae. aegypti e/ou Ae. albopictus, e que tenham registro
de casos confirmados laboratorialmente com histrico de deslocamento nos ltimos 15 dias
para reas com transmisso.
r
/PUJDBS
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
FN
BU

IPSBT
EP
BUFOEJNFOUP
BP
4FSWJP
EF
7JHJMODJB

Epidemiolgica Municipal e a todas as esferas do SUS.
r
3FBMJ[BS
CVTDB
BUJWB
EF
DBTPT
TVTQFJUPT
EF
DIJLVOHVOZB
BQT
B
DPOSNBP
EF

casos importados.
r
$PMIFS
FPV
TPMJDJUBS
BNPTUSBT
EF
UPEPT
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
F
FODBNJOIBS

imediatamente ao laboratrio de referncia para confirmao.
r
*OWFTUJHBS
PQPSUVOBNFOUF

EPT
DBTPT
TVTQFJUPT
JEFOUJDBOEP
P
-1*
r
*OGPSNBS
JNFEJBUBNFOUF
B
FRVJQF
EF
DPOUSPMF
WFUPSJBM
MPDBM
QBSB
BEPP
EBT
NFEJEBT

necessrias ao controle do vetor.
r
*ODMVJS
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
OP
4JOBO
FN
BU

EJBT
F
FODFSSBS
PT
DBTPT
FN
BU

EJBT
r
&MBCPSBSBUVBMJ[BS
PT
QMBOPT
EF
DPOUJOHODJB

492

Febre de Chikungunya

rea com casos autctones de febre de chikungunya espordicos ou aglomerados

Municpios com presena de Ae. aegypti e/ou Ae. albopictus e que tenham registro de
casos confirmados laboratorialmente sem histrico de deslocamento nos ltimos 15 dias.
r
/PUJDBS
PT
DBTPT
BVUDUPOFT
FTQPSEJDPT
PV
BHMPNFSBEPT
FN
BU

IPSBT
EP

atendimento, ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica Municipal e a todas as esferas
do SUS.
r
3FBMJ[BS
CVTDB
BUJWB
EF
DBTPT
TVTQFJUPT
EF
DIJLVOHVOZB
BQT
B
DPOSNBP
EF

casos autctones.
r
*OWFTUJHBS
PQPSUVOBNFOUF
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
JEFOUJDBOEP
P
-1*
F
QPTTWFJT

manifestaes atpicas e bitos, visando ao aprimoramento da ateno mdica
oferecida pelo municpio no que se refere ao acesso e manejo clnico.
r
$PMIFS
FPV
TPMJDJUBS
BNPTUSBT
EPT
DBTPT
TVTQFJUPT
F
FODBNJOIBS
JNFEJBUBNFOUF
BP

laboratrio de referncia para confirmao.
r
*OGPSNBS
JNFEJBUBNFOUF
B
FRVJQF
EF
DPOUSPMF
WFUPSJBM
MPDBM
QBSB
B
BEPP
EBT

medidas necessrias ao controle vetorial.
r
*ODMVJS
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
OP
4JOBO
FN
BU

EJBT
F
FODFSSBS
PT
DBTPT
FN
BU

EJBT
r
&MBCPSBS
PV
BUVBMJ[BS
PT
QMBOPT
EF
DPOUJOHODJB
rea com epidemia de febre de chikungunya
Municpios com presena de Ae. aegypti e/ou Ae. albopictus e que tenham registro de
casos confirmados e com transmisso estabelecida.
r
/PUJDBS
TFNBOBMNFOUF
EF
BDPSEP
DPN
P
VYP
FTUBCFMFDJEP
QBSB
P
NVOJDQJP
F
QBSB

o estado. Reduzir gradativamente a investigao dos casos de acordo com a situao
epidemiolgica da localidade e da capacidade da vigilncia.
r
*OWFTUJHBS
BT
NBOJGFTUBFT
BUQJDBT
F
CJUPT
DPMIFS
BNPTUSBT
MBCPSBUPSJBJT
EFTUFT

casos e encaminhar imediatamente ao laboratrio de referncia para confirmao
laboratorial, especialmente nas reas com transmisso de dengue autctone, pois
pode se tratar de caso graves de dengue. Alertar a assistncia nestas situaes.
r
*ODMVJS
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
OP
4JOBO
FN
BU

EJBT
F
FODFSSBS
PT
DBTPT
FN
BU

EJBT
r
&MBCPSBSBDJPOBS
P
QMBOP
EF
DPOUJOHODJB
r
&MBCPSBS
CPMFUJN
JOGPSNBUJWP
TPCSF
B
TJUVBP
EB
EPFOB
F
NFEJEBT
BEPUBEBT
r
"OBMJTBS
B
EJTUSJCVJP
FTQBDJBM
EPT
DBTPT
B
N
EF
PSJFOUBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF

acompanhar os indicadores epidemiolgicos (incidncia, grupos de risco), para
conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistncia sade.
rea com epidemia simultnea de febre de chikungunya e dengue
Em cenrios com transmisso simultnea das duas doenas, considerar as mesmas
recomendaes contidas nos protocolos de dengue e chikungunya.
Anlise de dados
A anlise dos dados das investigaes deve permitir a avaliao da magnitude do problema e orientar/avaliar as medidas que vm sendo adotadas. Deve ser feita sistematica-

493

Guia de Vigilncia em Sade

mente, em todas as esferas do governo, e sua periodicidade depender da situao epidemiolgica e da organizao do fluxo de informaes. preciso considerar os dados referentes distribuio, ocorrncia de casos e densidade do vetor, para que as informaes
possam subsidiar a anlise da situao epidemiolgica e otimizar o uso dos recursos de
controle disponveis.
Alm dos indicadores de vigilncia epidemiolgica e operacionais, importante a anlise dos casos de chikungunya, segundo forma clnica da doena (aguda e crnica).

Medidas de preveno e controle

Manejo Integrado de Vetores (MIV)
Um programa operacional de controle efetivo para o vetor transmissor da dengue fornece as bases para uma preparao adequada contra o CHIKV, uma vez que ambos os vrus
so transmitidos pelo mesmo mosquito Ae. aegypti. Portanto, para responder introduo
do CHIKV, recomenda-se utilizar e intensificar as aes de vigilncia e controle do vetor,
desenvolvidas para a dengue, conforme preconizado nas Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue (2009), que seguem os preceitos estabelecidos
pela Estratgia de Gesto Integrada da Dengue nas Amricas (EGI-dengue).
Para garantir o xito do componente de MIV para dengue e CHIKV, fundamental
contar com a participao e a colaborao intersetorial, em todos os nveis de governo e dos
rgos de sade, educao, meio ambiente, desenvolvimento social e turismo, entre outros.
O MIV baseado tambm na participao de organizaes no governamentais (ONGs)
e organizaes privadas, buscando-se a participao de toda a comunidade. Ressalta-se a
importncia de fornecer informaes claras e de qualidade sobre a doena por intermdio
dos meios de comunicao.
Considerando a alta infestao por Ae. aegypti, bem como a presena do Ae. albopictus no pas, recomenda-se que as medidas de preveno e controle sejam orientadas para
reduzir a densidade do vetor.
Portanto, necessrio:
r
JOUFOTJDBS
BT
BFT
EF
DPOUSPMF
EP
Ae. aegypti, principalmente a eliminao de
criadouros do vetor nos domiclios, pontos estratgicos (PE) e reas comuns de
bairros e cidades (por exemplo, parques, escolas e prdios pblicos);
r
PSHBOJ[BS
DBNQBOIBT
EF
MJNQF[B
VSCBOB
QBSB
FMJNJOBP
EF
EFQTJUPT
FN
SFBT

especficas em que a coleta de lixo no regular;
r
JNQMFNFOUBS
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
OPT
MPDBJT
EF
SFQSPEVP
EP
WFUPS
BUSBWT

da utilizao dos mtodos preconizados nas diretrizes nacionais: eliminao e
tratamento de depsitos, envolvendo ativamente os moradores e a comunidade por
intermdios de aes educativas;
r
EFOJS
BT
SFBT
EF
BMUB
WVMOFSBCJMJEBEF
EF
USBOTNJTTP
F
QSJPSJ[BS
MPDBJT
POEF
I

concentrao de pessoas (por exemplo, escolas, terminais, hospitais, centros de sade);
r
FN
SFBT
POEF
GPSFN
EFUFDUBEPT
DBTPT
BVUDUPOFT
PV
JNQPSUBEPT
EB
EPFOB
TVHFSF
se a realizao de bloqueio de casos com equipamentos portteis de Ultra Baixo

494

Febre de Chikungunya

Volume (UBV) para eliminao dos mosquitos adultos infectados, com o intuito
de bloquear a propagao da transmisso do CHIKV. Deve-se considerar tambm
a utilizao de equipamentos montados em veculos (UBV pesado) nas reas com
transmisso intensa. Ressalta-se que esta ao excepcional, e s eficaz quando
executada com pessoal adequadamente capacitado e treinado de acordo com as
orientaes tcnicas do Ministrio da Sade. Alm disso, a ao deve ser realizada
em conjunto com as demais atividades de controle preconizadas. A nebulizao com
adulticidas considerada a principal ao para interromper a transmisso intensa
e permite que o servio tenha tempo de consolidar as atividades de eliminao de
criadouros. Observao: o uso de UBV tem maior eficincia quando utilizados
equipamentos portteis, incluindo a nebulizao do peridomiclio;
r
FTDPMIFS
BEFRVBEBNFOUF
P
JOTFUJDJEB
B
TFS
VUJMJ[BEP
FN
DPODPSEODJB
DPN
BT

recomendaes do WHOPES/OMS, do Ministrio da Sade e dos dados relativos
resistncia das populaes de mosquito aos inseticidas;
r
SFBMJ[BS
B
NBOVUFOP
QBSB
P
GVODJPOBNFOUP
BEFRVBEP
EPT
FRVJQBNFOUPT
BMN
EF

contar com um estoque estratgico de inseticidas para realizao da atividade;
r
JOUFOTJDBS
BT
BFT
EF
TVQFSWJTP
EP
USBCBMIP
EF
DBNQP
UBOUP
EP
USBUBNFOUP
GPDBM

como das atividades de nebulizao espacial.
importante ressaltar que a aplicao integral (simultnea ou coordenada) das aes
de controle vetorial controle de adultos e larvas, capacitao de pessoal, aes de limpeza
urbana e atividades de mobilizao social e comunicao com a comunidade essencial
para obter um impacto maior no menor tempo possvel.

Medidas de preveno pessoal

Pessoas infectadas com o CHIKV so o reservatrio de infeco para outras pessoas,
tanto em casa como na comunidade. Portanto, medidas de proteo pessoal, para minimizar a exposio dos pacientes aos mosquitos, tornam-se imperativas para evitar a propagao do vrus e, consequentemente, da doena.
importante informar a pessoa infectada e outros membros da famlia e da comunidade sobre os mtodos para minimizar este risco, tanto por intermdio da reduo da
populao do vetor como da possibilidade de contato entre o vetor e as pessoas.
Para minimizar o contato vetor-paciente, recomenda-se:
r
B
QFTTPB
JOGFDUBEB
SFQPVTBS
TPC
NPTRVJUFJSPT
JNQSFHOBEPT
PV
OP
DPN
JOTFUJDJEB
r
P
QBDJFOUF
F
PT
EFNBJT
NFNCSPT
EB
GBNMJB
EFWFN
VTBS
NBOHBT
DPNQSJEBT
QBSB

cobrir as extremidades;
r
VUJMJ[BS
SFQFMFOUFT
DPOUSB
JOTFUPT
BQMJDBEPT

QFMF
PV
NFTNP

SPVQB
FYQPTUB

considerando que seu uso deve estar estritamente de acordo com as instrues
contidas no rtulo do produto;
r
VTBS
UFMBT
QSPUFUPSBT
OBT
QPSUBT
F
KBOFMBT
As medidas de preveno pessoais so eficazes na preveno da transmisso do vrus
para outras pessoas.

495

Guia de Vigilncia em Sade

Educao em sade, comunicao e mobilizao social

Recomenda-se a definio de um porta-voz para transmitir informaes atualizadas e
orientar a populao sobre:
r
FMJNJOBP
EF
DSJBEPVSPT
EPT
NPTRVJUPT

r
P
DJDMP
EP
NPTRVJUP
r
PT
EFQTJUPT
QSFEPNJOBOUFT
EP
WFUPS
F
BT
MPDBMJEBEFT
DPN
NBJPS
DPODFOUSBP
EF

mosquito ou/casos da doena;
r
PT
TJOBJT
F
TJOUPNBT
EB
EPFOB

r
PT
QFSJHPT
EB
BVUPNFEJDBP
FN
FTQFDJBM
P
VTP
EP
DJEP
BDFUJMTBMJDMJDP
F
TFVT

derivados;
r
B
OFDFTTJEBEF
EF
QSPDVSBS
B
VOJEBEF
CTJDB
EF
TBEF
BP
TVSHJSFN
PT
QSJNFJSPT

sintomas.

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PG
WF
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-".
4
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496

Febre de Chikungunya

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PG
WJSVT
EJTFBTF
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497

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Trs tipos principais de testes de laboratrio so utilizados para diagnosticar CHIKV:
isolamento do vrus, reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) e sorologia. As amostras colhidas na primeira semana aps o incio dos sintomas devem ser testadas
QPS
EPJT
NUPEPT
TPSPMHJDP
*H.
F
*H(
&-*4"
PV
*)
13/5

F
WJSPMHJDP
351$3
F
JTPMBmento). As amostras so geralmente sangue (virolgico) ou soro (sorolgico), mas nos casos
neurolgicos com caractersticas meningoencefalticas, lquido cefalorraquidiano tambm
pode ser coletado para os testes laboratoriais (virolgico e sorolgico). Nos casos fatais, a deteco do vrus por isolamento e por RT-PCR pode ser feita a partir de fragmentos de rgos.
A seleo do teste laboratorial adequado baseia-se na origem da amostra (humana ou
coleta de mosquitos) e no tempo de doena (data de incio dos sintomas x data de coleta),
no caso de seres humanos.
Independentemente do teste, a amostra dever ser enviada com uma via da Ficha Epidemiolgica (modelo Sinan), devidamente preenchida, includa no Gerenciador de AmCJFOUF
-BCPSBUPSJBM
("-

"T
BNPTUSBT
EFWFN
TFS
FODBNJOIBEBT
BUSBWT
EF
PGDJP
DPN

endereo completo, nmero de telefone e e-mail da instituio solicitante, se possvel especificando os exames solicitados.

Isolamento viral
A tentativa de isolamento do vrus pode ser realizada em mosquitos coletados no campo ou em amostras na fase de viremia (entre o 1 e o 8 dia, preferencialmente at o 5 dia de
doena) de soro, sangue total e lquido cefalorraquidiano (em casos de meningoencefalite).
%FWFN
TFS
DPMFUBEPT
N-
EF
TBOHVF
UPUBM
DPN
TFSJOHB
FTUSJM
EFTDBSUWFM
BDPOEJDJPOBOEP

em tubo plstico estril com tampa de rosca, sem aditivos (EDTA, citrato etc.) e congelado
JNFEJBUBNFOUF
$

"T
BNPTUSBT
EF
TPSP
N-

QPEFN
DBS
B
$
OP
NYJNP
QPS


horas e imediatamente congeladas no freezer a -70C ou no nitrognio lquido.
As amostras devem ser transportadas refrigeradas o mais rapidamente possvel (dentro de 48 horas) para o laboratrio, para inoculao em linhagem de clulas sensveis ou em
camundongos. O CHIKV produzir efeito citoptico tpico dentro de 3 dias aps a inoculao em uma variedade de linhagens de clulas, incluindo clulas Vero, C6/36, BHK-21, e
)F-B
0
JTPMBNFOUP
EP
WSVT
QPEF
TFS
SFBMJ[BEP
FN
GSBTDPT
5
PV
GSBTDPT
FTUSFJT
/P
FOtanto, dados recentes sugerem que o isolamento em frascos estreis mais sensvel e produz
efeitos citopticos (CPE), se comparado com frascos tradicionais. O isolamento de CHIKV
deve ser confirmado por imunofluorescncia indireta (IFI) ou Fixao do Complemento,
utilizando-se antissoro CHIKV especfico ou por RT-PCR do sobrenadante de cultura ou
de suspenso de crebro de camundongos recm-nascidos. At a introduo e transmisso
estabelecida do vrus no Brasil, o isolamento do vrus s pode ser realizado em laboratrios
EF
#JPTTFHVSBOB
/WFM

#4-

QBSB
TF
SFEV[JS
P
SJTDP
EF
USBOTNJTTP
WJSBM

498

Febre de Chikungunya

Em caso de bito, devem-se obter fragmentos de vsceras, acondicionados separadamente em frascos estreis, sem adio de conservantes ou aditivos, devidamente identificados (local do fragmento de vscera, data da coleta e nome do paciente) e congelados imediatamente no freezer (-70C) ou no nitrognio lquido. Para o transporte deste material,
indispensvel usar gelo seco. Os tubos devero ser de plstico, previamente esterilizados,
com tampa de rosca, devidamente rotulados, lacrados com fita adesiva, envolvidos por gaze
ou saco plstico, antes de serem colocados no gelo seco. Para exames de histopatologia e
imuno-histoqumica, as amostras sero fixadas no formol e devem ser mantidas e transportadas em temperatura ambiente.
Na etiqueta, deve constar o nome do paciente por extenso, data da coleta, nmero de
protocolo em ordem numrica e nome da Unidade de Sade. Ao fazer a identificao na
etiqueta, usar caneta com tinta resistente ao meio de conservao (gelo) ou lpis.

Deteco do genoma viral pelo mtodo da transcrio reversa

seguida da reao em cadeia da polimerase (RT-PCR)
Diversos ensaios de RT-PCR para a deteco de RNA do CHIKV foram publicados
na literatura. PCR em tempo real com ensaios fechados devem ser utilizados devido sua
maior sensibilidade e menor risco de contaminao cruzada. Assim como no isolamento
EP
WSVT
B
BNPTUSB
VUJMJ[BEB

EF
TBOHVF
UPUBM
TPSP
-$3
PV
GSBHNFOUPT
EF
WTDFSBT
F
EFWF
se obedecer aos mesmos cuidados preconizados para coleta, armazenamento e transporte
recomendados para o isolamento viral.

Pesquisa de anticorpos (sorologia)

Para o diagnstico sorolgico, o soro obtido a partir de sangue total utilizado em
enzyme-linked immunosorbent assay
&-*4"

/P
TF
EFWF
DPOHFMBS
P
TBOHVF
UPUBM
QPJT
B

hemlise pode interferir no resultado do teste de sorologia. As amostras devem ser coletadas em duas fases diferentes: aguda (preferencialmente entre os primeiros 8 dias de doena)
e convalescente (preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos sintomas ou entre o

F
P

EJBT
BQT
B
DPMFUB
EF
GBTF
BHVEB

%FWFTF
DPMFUBS
OP
NOJNP
N-
EF
TBOHVF

sem anticoagulante, com seringa estril descartvel ou em tubo a vcuo com gel separador,
realizando posteriormente a separao do soro sanguneo. Acondicionar o soro obtido em
tubos estreis de plstico resistente com tampa de rosca.
Para evitar risco de hemlise, deve-se fazer a separao do soro antes de envi-lo
ao laboratrio. Deixar o sangue na temperatura ambiente por 20 a 30 minutos para
permitir a retrao do cogulo, centrifugar a 1.500rpm durante 10 minutos. Para separar o soro, no caso em que no for disponibilizada uma centrifuga, deixar repousar
na temperatura ambiente por 2 a 24 horas (se for para sorologia) ou na geladeira a 4C
(fora do congelador), por um perodo mximo de 6 horas (se for para isolamento viral).
O soro, assim obtido, deve ser decantado ou aspirado com pipeta Pasteur. Os soros obtidos para realizao de estudos sorolgicos podem ficar em temperatura ambiente por
24 horas e, em seguida, conservados a -20C (no freezer) at o momento do transporte
ou da realizao dos testes.

499

Guia de Vigilncia em Sade

O envio dos soros dever ser feito com os tubos envolvidos em plstico, colocados em
caixa de isopor contendo gelo seco ou gelo comum. Recomenda-se colocar o gelo comum
em sacos plsticos ou o uso de bobinas (placas, gelox etc.). Quando o tempo de permanncia das amostras na unidade for inferior a 8 horas, estas devem estar armazenadas a temperatura de 2 a 8C e o seu transporte para o laboratrio deve ser dirio, em caixa com gelo.
Na etiqueta, deve constar o nome do paciente por extenso, data da coleta, nmero de
protocolo em ordem numrica e nome da Unidade de Sade. Ao fazer a identificao na
etiqueta, usar caneta com tinta resistente ao meio de conservao (gelo) ou lpis.

Teste de neutralizao por reduo de placas (PRNT)

O diagnstico sorolgico pode ser feito pela demonstrao de anticorpos IgM, por
DPOWFSTP
TPSPMHJDB
EF
*H(
FTQFDDPT
QBSB
$)*,7
FN
BNPTUSBT
QBSFBEBT
&-*4"
*H(
PV

IH) ou demonstrao de anticorpos neutralizantes para o CHIKV (PRNT). Anticorpos IgM
especficos para CHIKV so demonstrados pela utilizao de tcnicas que detectam a imuOPHMPCVMJOB
.
*H.

DPNP
P
&-*4"
EF
DBQUVSB
*H.&-*4"

/PT
DBTPT
EF
SFBUJWJEBEF

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*H.&-*4"
FOUSF
NFNCSPT
EP
TPSPHSVQP
EP
7SVT
EB
'MPSFTUB
4FNMJLJ
4'7


P
13/5

SFDPNFOEBEP
QBSB
DPOSNBP
EPT
SFTVMUBEPT
EP
*H.&-*4"
5BM
SFBUJWJEBEF

pode ser observada, uma vez que se recomenda sempre incluir outros vrus dentro do sorogrupo SFV (como, por exemplo, o vrus Mayaro) para validar a especificidade da reatividade. Em reas com transmisso estabelecida, outros testes sorolgicos podem ser utilizados
para a elucidao do diagnstico laboratorial, como o IH e o teste de FC.
Quadro 1 Coleta, rotulagem, conservao e transporte das amostras para
diagnstico laboratorial de chikungunya
Mtodos de
diagnstico

Tipos de espcime
biolgico

Quantidade

Perodos para
coleta

Recipientes

Armazenamento e
conservao

2mL

1 ao 8 dia
de doena
(preferencialmente
no 5 dia)

Tubo estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca

Transporte
imediato: 4C
at no mximo
48horas; aps este
perodo, manter a
-80C

Logo aps o bito

(no mximo at 24
horas)

Frasco estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca

Sangue ou soro

Isolamento viral
RT-PCR

Obteno da
amostra: puno
venosa ou puno
intracardaca
(bito)
Tecidos (fgado,
rim, corao, bao,
linfonodos)
Obteno da
amostra: necropsia
ou puno

Fragmento
de 1cm

Soro
Sorolgico

Histopatologia
e
imuno-histoqumica

500

Obteno
da amostra:
puno venosa
intracardaca
(bito)

Tecidos (fgado,
rim, corao, bao,
linfonodos)

No mnimo
5mL

Fragmento
de 1cm

Fase aguda:
preferencialmente
nos primeiros 8 dias
de doena

Tubo estril
de plstico
Fase convalescente: resistente, com
preferencialmente
tampa de rosca
entre 15 e 45 dias
aps incio dos
sintomas
Logo aps o bito
(no mximo at
24horas)

Frasco estril
de plstico
resistente, com
tampa de rosca

Transporte

Nitrognio
lquido ou gelo
seco

Freezer
(-70C) ou
nitrognio lquido

Freezer
(-20C)

Gelo seco ou
gelo comum

Temperatura
ambiente

Fixadas no
formol

Febre de Chikungunya

Os perodos especficos de coleta para cada tipo de exame seguem a lgica da resposta
imune j identificada nos seres humanos. Pode-se, ento, prever resultados tpicos de acordo com a data da coleta e o teste realizado, conforme apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 Resultados tpicos das amostras testadas em vrios intervalos de tempo
aps infeco
Dias aps o incio
da doena
Dia 1 - 3

Dia 4 - 8

> Dia 8

Teste de vrus

Teste de anticorpos

RT-PCR = Positivo

IgM = Negativo

Isolamento = Positivo

PRNT = Negativo

RT-PCR = Positivo

IgM = Positivo

Isolamento = Negativo

PRNT = Negativo

RT-PCR = Negativo

IgM = Positivo

Isolamento = Negativo

PRNT = Positivo

Fonte: Adaptado de OPAS (2011).

501

CAPTULO

Doena de Chagas
Leishmaniose Tegumentar Americana
Leishmaniose Visceral
Malria

Doena de Chagas

DOENA DE CHAGAS
CID 10: B57

Caractersticas gerais
Descrio
uma antropozoonose de elevada prevalncia e expressiva morbimortalidade. Apresenta curso clnico bifsico, composto por uma fase aguda (clinicamente aparente ou no)
e uma fase crnica, que pode se manifestar nas formas indeterminada, cardaca, digestiva
ou cardiodigestiva.

Sinonmia
Tripanossomase americana.

Agente etiolgico
Protozorio flagelado Trypanosoma cruzi.

Reservatrios
Centenas de espcies de mamferos (silvestres e domsticos) presentes em todos os
biomas do Brasil podem ser considerados reservatrios, como quatis, gambs e tatus, que
se aproximam de casas no meio rural (galinheiros, currais, depsitos), e na periferia das cidades, e algumas espcies de morcegos, por compartilharem ambientes comuns ao homem
e animais domsticos.
Nesse sentido, o reservatrio um sistema ecolgico, no qual o parasito transmitido na
natureza e se mantm. Portanto, uma mesma espcie de mamfero pode ter importncia como
reservatrio em uma regio, mas no em outra. A competncia do reservatrio garantida pela
presena de parasitos no sangue perifrico em quantidade suficiente para infectar o vetor.
Em outros casos, animais infectados por T. cruzi, mas com parasitemia insuficiente
para atuarem como reservatrios, podem ser considerados sentinelas, por indicarem a presena de um ciclo de transmisso do T. cruzi acontecendo na proximidade.

Vetores
So insetos da subfamlia Triatominae (Hemiptera, Reduviidae), conhecidos popularmente como barbeiro, chupo, procot ou bicudo. Tanto os machos quanto as fmeas, em
todas as fases de seu desenvolvimento, so hematfagos. A oviposio ocorre entre 10 e 30
dias aps a cpula e o nmero de ovos varia de acordo com a espcie e, principalmente, em
funo do estado nutricional da fmea. Uma fmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu perodo de vida adulta. No h transmisso vertical do T. cruzi no vetor.
A associao dos vetores a diversos habitat dinmica, ou seja, uma espcie hoje considerada exclusivamente silvestre pode se tornar domiciliada se as condies em que vive
forem alteradas.

505

Guia de Vigilncia em Sade

Com a interrupo da transmisso vetorial por Triatoma infestans no pas, quatro

outras espcies de triatomneos tm especial importncia na transmisso da doena
ao homem: Triatoma brasiliensis, Panstrongylus megistus, Triatoma pseudomaculata e
Triatoma sordida.
Outras espcies, por sua distribuio regional, so: Triatoma rubrovaria (Rio
Grande do Sul), e Rhodnius neglectus (Gois), Triatoma vitticeps (Rio de Janeiro e
Esprito Santo), Panstrongylus lutzi (Cear e Pernambuco), Rhodnius nasutus (Cear e
Rio Grande do Norte).
As espcies do gnero Rhodnius encontram-se predominantemente associadas a palmeiras, enquanto as espcies do gnero Triatoma e Panstrongylus vivem preferencialmente em
associao com hospedeiros terrestres.
A maioria dos triatomneos deposita seus ovos livremente no ambiente, entretanto,
alguns possuem substncias adesivas que fazem com que os ovos fiquem aderidos ao substrato. Essa uma caracterstica muito importante, uma vez que ovos aderidos s penas
de aves e outros substratos podem ser transportados passivamente por longas distncias,
promovendo a disperso da espcie. A introduo no domiclio de materiais com ovos aderidos (como folhas de palmeiras para cobertura de casas e lenha) pode favorecer o processo
de colonizao.

Modo de transmisso
O vetor (triatomneo), ao se alimentar em mamferos infectados com elevadas taxas
de T. cruzi, pode se infectar e, ao se alimentar novamente, infecta outro mamfero, inclusive
o homem.
As formas habituais de transmisso de T. cruzi para o homem so as listadas a seguir.
r
Vetorial acontece pelo contato do homem suscetvel com as excretas contaminadas
dos triatomneos, que, ao picarem os vertebrados, costumam defecar aps o repasto,
eliminando formas infectantes do parasito, que penetram pelo orifcio da picada, mucosas ou por soluo de continuidade deixada pelo ato de coar (Figura 1).
r
Vertical ocorre, principalmente, pela via transplacentria e pode ocorrer em qualquer fase da doena (aguda ou crnica). A transmisso pode ocorrer durante a gestao ou no momento do parto. H possibilidade de transmisso pelo leite, durante
a fase aguda da doena. J em nutrizes na fase crnica, a transmisso durante a amamentao pode ocorrer em casos de sangramento por fissura mamria e no propriamente pelo leite.
r
Por via oral quando h ingesto de alimentos contaminados acidentalmente com
o parasito, seja o triatomneo ou suas fezes. Tambm pode ocorrer por meio da ingesto de carne crua ou mal cozida de caa ou alimentos contaminados pela secreo
das glndulas anais de marsupiais infectados. Ocorre em locais definidos, em um
determinado tempo, por diferentes tipos de alimentos geralmente encontrando-se
vetores ou reservatrios infectados nas imediaes da rea de produo, manuseio
ou utilizao do alimento contaminado. o tipo de transmisso que geralmente est
associada aos surtos de doena de Chagas aguda (DCA). Em grande parte dos casos,

506

Doena de Chagas

tem como possvel fundamentao o consumo de alimentos contaminados pela no

adoo de boas prticas de higiene na manipulao dos alimentos e pela invaso
humana de habitat silvestres, que aumenta os riscos associados proximidade de
vetores e reservatrios silvestres.
r

Transfusional tambm representa importante via de propagao da doena nos
centros urbanos, sendo considerada a principal forma de transmisso em pases no
endmicos (Canad, Espanha, Estados Unidos e outros) e em pases latino-americanos que estejam em processo de controle da transmisso vetorial. No Brasil, devido
efetividade do controle dos servios de hemoterapia e, consequentemente, maior
qualidade do sangue para transfuso, tem-se alcanado significativo impacto no
controle da transmisso transfusional do T. cruzi.
r

Por transplante de rgos a doena, em sua fase aguda, apresenta-se mais grave,
uma vez que os receptores so submetidos terapia imunossupressora. A confirmao do diagnstico da infeco baseada no isolamento do agente, no sangue ou em
bipsias de pele, e/ou soroconverso.
r

Por acidentes laboratoriais acidentes laboratoriais tambm podem ocorrer devido a contato com culturas de T. cruzi, exposio s fezes de triatomneos contaminadas ou sangue (de casos humanos ou de animais) contendo formas infectantes do parasito.
Figura 1 Ciclo de transmisso vetorial da doena de Chagas
1

No vetor
Barbeiro

O inseto/vetor pica e defeca e defeca

ao mesmo tempo. O tripomastigota
presente nas fezes passa ferida na pele
ao coar ou esfregar

Os amastigotas
multiplicam-se dentro das
clulas assexuadamente

Multiplicam-se

Tripanomastigotas
sanguneos so absorvidos por
novo inseto em nova picada
5

Os tripomastigotas invadem as
clulas onde se transformam em
amastigotas

No
Homem

Transforma-se em tripomastigotas

Nova picada

Os tripanossomas ento
invadem novas clulas em
diferentes regies do corpo
e se multiplicam como
amastigotas

Transformam-se em
epimastigotas no intestino
do inseto

d
i = Estgio infeccioso
d = Estgio diagnstico

Os amastigotas
transformam-se em
4
tripomastigotas e destroem a
clula saindo para o sangue

Fonte: CDC (2013), traduzida.

507

Guia de Vigilncia em Sade

r

Por outras formas acidentais foram registrados casos, principalmente em crianas, pela ingesto acidental do triatomneo e/ou contato direto com as excretas do
inseto contaminado com T. cruzi.

Perodo de incubao
r

Transmisso vetorial 4 a 15 dias.
r

Transmisso vertical transmitida em qualquer perodo da gestao, sendo mais
provvel no ltimo trimestre, durante o parto ou no ps-parto.
r

Transmisso oral de 3 a 22 dias.
r

Transmisso transfusional 30 a 40 dias ou mais.
r

Transmisso por acidentes laboratoriais at 20 dias aps exposio.
r
Outras formas de transmisso no existem perodos de incubao definidos.

Perodo de transmissibilidade
A maioria dos indivduos com infeco por T. cruzi alberga o parasito no sangue, nos
tecidos e rgos, durante toda a vida.

Manifestaes clnicas
Fase aguda (inicial)
Predomina o parasito em nmero elevado circulante na corrente sangunea.
A manifestao mais caracterstica a febre constante, inicialmente elevada (38,5 a
39C), podendo apresentar picos vespertinos ocasionais. As manifestaes de sndrome febril podem persistir por at 12 semanas. Esta fase, mesmo no tratada nem diagnosticada,
pode evoluir com desaparecimento espontneo da febre e da maior parte das outras manifestaes clnicas, evoluindo para a fase crnica. Em alguns casos, com quadro clnico mais
grave, pode evoluir para bito.
Tambm possvel detectar anticorpos IgM. Gradativamente, h reduo da parasitemia
e aumento gradual de anticorpos IgG (da 4 6 semana de infeco).
r

Sintomatologia inespecfica na maioria dos casos ocorre:
- prostrao, diarreia, vmitos, inapetncia, cefaleia, mialgias, aumento de linfonodos;
- exantema cutneo de localizao varivel, com ou sem prurido e de aparecimento fugaz;
- irritao em crianas menores, que apresentam frequentemente choro fcil e copioso.
r

Sintomatologia especfica caracterizada pela ocorrncia, com incidncia varivel, de uma ou mais das seguintes manifestaes:
- sinais e sintomas de miocardite difusa com vrios graus de gravidade;
- sinais de pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco;
- manifestaes sindrmicas de insuficincia cardaca, derrame pleural;
- edema de face, de membros inferiores ou generalizado;
- tosse, dispneia, dor torcica, palpitaes, arritmias;
- hepatomegalia e/ou esplenomegalia, de leve a moderada intensidade.

508

Doena de Chagas

Sinais de porta de entrada, caractersticos da transmisso vetorial, como o sinal de

Romaa (edema bipalpebral unilateral por reao inflamatria penetrao do parasito, na
conjuntiva e adjacncias) ou o chagoma de inoculao (leses furunculoides, no supurativas, em membros, tronco e face, por reao inflamatria penetrao do parasito, que se
mostram descamativas aps duas ou 3 semanas) so menos frequentes.
Deve-se ressaltar que a picada de um triatomneo pode causar reaes alrgicas locais
ou sistmicas, sem que isso signifique necessariamente infeco por T. cruzi.
Quadros clnicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente em lactente ou em casos de reativao (pessoas com comprometimento imunolgico).
No caso da doena de Chagas aguda por transmisso oral, os surtos estudados
parecem indicar diferenas na evoluo clnica por esta forma de transmisso. Tm
sido relatados: exantema cutneo, hemorragia digestiva (hematmese, hematoquezia
ou melena), ictercia, aumento das aminotransferases, alm de quadros mais frequentes
e mais graves de insuficincia cardaca. Fenmenos de enterite, abdome agudo, sangramento fecal, choque, hepatite focal podem ocorrer e tm significao prognstica variada, devendo ser rotineiramente pesquisados e monitorados. Ressalta-se que a morbimortalidade mais elevada na transmisso oral que a observada nos casos agudos por
transmisso vetorial.

Fase crnica
A parasitemia baixa e intermitente. Inicialmente assintomtica e sem sinais de
comprometimento cardaco e/ou digestivo, e pode apresentar-se com as formas elencadas
a seguir.
r

Forma indeterminada paciente assintomtico e sem sinais de comprometimento do aparelho circulatrio (clnica, eletrocardiograma e radiografia de trax normais) e do aparelho digestivo (avaliao clnica e radiolgica normais de esfago
e clon). Esse quadro poder perdurar por toda a vida do indivduo infectado ou
pode evoluir tardiamente para a forma cardaca, digestiva ou associada (cardiodigestiva).
r

Forma cardaca evidncias de acometimento cardaco que, frequentemente, evolui
para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficincia cardaca congestiva (ICC).
Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos e considerada responsvel
pela maior frequncia de bitos na doena de Chagas crnica (DCC).
r

Forma digestiva evidncias de acometimento do aparelho digestivo que pode evoluir para megaclon e/ou megaesfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos.
r

Forma associada ou mista (cardiodigestiva) ocorrncia concomitante de leses
compatveis com as formas cardacas e digestivas.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
So preconizados mtodos parasitolgicos diretos e/ou mtodos sorolgicos, a depender da fase clnica da doena (Figura 2).

509

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 2 Eventos fisiopatolgicos da doena de Chagas

Introduo
do
Tripanosoma

FISIOPATOLGICOS

30% sintomtica

FASE AGUDA

70% assintomticos

FASE CRNICA

Evento 3
Ac. IgM
Evento 2
Parasitemia

Evento 4
Ac. IgG

Evento 1
Manifestaes
Clnicas

EVENTOS

Chagoma

50%

10

20

30

40

50

60

70

80

90 100 110 120 130 140

150

>30 anos

IFI-IgG

Elisa-recombinante

Elisa-IgG

Serolgico

Parasitolgico
Conc. Strout
Gota fresca
Gota gruesa
Cultivo
Serolgico
IFI-IgM
Elisa-IgM
Elisa-recombinante

Clnico

Diagnstico

Dias

Fonte: OPAS, 2007.

Fase aguda
Mtodos parasitolgicos diretos
O exame parasitolgico o mais indicado nesta fase. definido pela presena de parasitos circulantes, demonstrveis no exame direto do sangue perifrico. Incluem:
r

Pesquisa a fresco de tripanossomatdeos execuo rpida e simples, sendo mais
sensvel que o esfregao corado. A situao ideal a realizao da coleta com paciente febril e dentro de 30 dias do incio de sintomas.
r

Mtodos de concentrao de rpida execuo e baixo custo, so eles: Strout,
micro-hematcrito e creme leucocitrio. Recomendados como primeira escolha de
diagnstico para casos sintomticos com mais de 30 dias de evoluo, devido ao
declnio da parasitemia com o decorrer do tempo. As amostras de sangue devem ser
examinadas dentro de 24 horas, devido possvel lise dos parasitos.
r

Lmina corada de gota espessa ou de esfregao possui menor sensibilidade que
os mtodos anteriores, sendo realizado prioritariamente na regio da Amaznia Legal, em virtude da facilidade de sua utilizao em concomitncia com o diagnstico
da malria. Em casos de elevada parasitemia, como na fase aguda da doena, na
transmisso transfusional e em imunossuprimidos, pode ser um achado casual no
exame de esfregao para contagem diferencial de leuccitos.

510

Doena de Chagas

Recomenda-se a realizao simultnea de diferentes exames parasitolgicos

diretos. Quando os resultados do exame a fresco e de concentrao forem
negativos na primeira coleta, devem ser realizadas novas coletas at a confirmao
do caso e/ou desaparecimento dos sintomas da fase aguda, ou confirmao de
outra hiptese diagnstica.
Mtodos sorolgicos
Constituem-se em mtodos indiretos, no sendo os mais indicados para o diagnstico
de fase aguda. Podem ser realizados quando os exames parasitolgicos forem negativos
e a suspeita clnica persistir. Tm utilidade complementar e devem sempre ser colhidos
em casos suspeitos ou confirmados de DCA e enviados ao Laboratrio Central de Sade
Pblica (Lacen). As metodologias utilizadas so a hemaglutinao indireta (HAI), a imunofluorescncia indireta (IFI) e o mtodo imunoenzimtico (ELISA). A reao de fixao
de complemento (reao de Machado-Guerreiro) no mais utilizada pelos laboratrios da
rede do Sistema nico de Sade (SUS).
As tcnicas sorolgicas que podem ser utilizadas para confirmao de DCA so as que
se seguem.
r

Deteco de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG para confirmao, so necessrias duas coletas com intervalo mnimo de 21 dias entre uma e outra, sendo
preferencialmente de execuo pareada (incluso da 1 e da 2 amostras no mesmo
ensaio para efeitos comparativos).
r

Deteco de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM tcnica complexa, e pode
apresentar resultados falso-positivos em vrias doenas febris. Para realiz-la, o paciente deve apresentar alteraes clnicas compatveis com DCA e histria epidemiolgica sugestiva. mais adequada na fase aguda tardia, quando as repeties dos
exames de pesquisa direta derem resultados negativos.
Fase crnica
Nessa fase, o diagnstico essencialmente sorolgico e deve ser realizado utilizandose um teste com elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade: HAI,
IFI e ELISA. A confirmao do caso ocorre quando pelo menos dois testes (distintos) so
reagentes, sendo o ELISA, preferencialmente, um destes.
Devido parasitemia pouco evidente nesta fase, os mtodos parasitolgicos convencionais possuem baixa sensibilidade. Os mtodos parasitolgicos indiretos (hemocultura e xenodiagnstico) podem ser usados em situaes especficas, tais como em
caso de resultados sorolgicos inconclusivos ou para verificao de efeito teraputico
de frmacos tripanocidas.
Outras tcnicas sorolgicas, como a prova de quimioluminescncia para o diagnstico
da doena de Chagas, tm se mostrado promissoras. Entretanto, ainda no foi validada pelo
laboratrio de referncia Nacional do Ministrio da Sade, e por isso no recomendada
para o diagnstico da doena de Chagas.

511

Guia de Vigilncia em Sade

A confirmao laboratorial de um caso de doena de Chagas na fase crnica ocorre

quando h positividade em dois testes sorolgicos de princpios distintos ou com
diferentes preparaes antignicas, sendo preferencialmente um destes o ELISA.
Mtodos parasitolgicos indiretos
r

Xenodiagnstico consiste na alimentao de ninfas do triatomneo livre de infeco, com sangue do paciente suspeito. Existem duas formas: natural ou direto
(o vetor pica diretamente o paciente) e artificial ou indireto (o vetor alimentado
com sangue da pessoa sob investigao por meio de membranas apropriadas). A
tcnica artificial, que tem sensibilidade semelhante natural, deve ser utilizada
sempre que possvel, pois mais confortvel s pessoas, evita reaes alrgicas
decorrentes da picada do triatomneo, alm de permitir a repetio do teste com
maior facilidade.
r

Cultura para T. cruzi mtodo que se baseia no cultivo de amostras clnicas (sangue, lquor, entre outras) em meio de cultura para identificao do T. cruzi.
Diagnstico molecular
r

Reao em cadeia da polimerase (PCR) tcnica de uso restrito e realizada por
centros de pesquisa, devido ausncia de protocolos definidos e procedimentos
operacionais padronizados, assim como de kits comerciais para uso na rotina da
vigilncia. Desta forma, a PCR no pode ser considerada um mtodo de diagnstico
isolado para confirmao ou descarte de caso de doena de Chagas aguda ou crnica.
Exames complementares gerais
Para a verificao do estado geral das pessoas com DCA, proposta uma relao de
exames laboratoriais complementares:
r

IFNPHSBNB
DPNQMFUP
DPN
QMBRVFUBT

r

VSJOMJTF
&"4

r

QSPWBT
EF
GVOP
IFQUJDB
r

SBEJPHSBB
EF
USBY;
r

FMFUSPDBSEJPHSBB
DPOWFODJPOBM
r

provas de coagulao (TTPA);
r

endoscopia digestiva alta;
r

ecodopplercardiografia;
r

FYBNF
EP
MRVPS
Ressalta-se que o incio do tratamento etiolgico independe da realizao de tais exames
inespecficos. O detalhamento encontra-se no Consenso Brasileiro de Doena de Chagas (2005).
Diagnstico no recm-nascido
O exame parasitolgico do recm-nascido de me sororreagente deve ser realizado
prioritariamente nos 10 primeiros dias de vida. Se o resultado for positivo, a criana ser
submetida imediatamente ao tratamento especfico.

512

Doena de Chagas

No caso de recm-nascidos com exame microscpico direto negativo e com alteraes

clnicas compatveis com a doena, tambm indicado o tratamento especfico. Os casos de
recm-nascidos com exame parasitolgico negativo e sem sintomatologia compatvel com
DCA devem retornar aos 9 meses, para realizarem dois testes sorolgicos para pesquisa
de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG. Antes desse perodo, o resultado poder sofrer
interferncia da imunidade passiva. Se ambas as sorologias forem negativas, descarta-se a
possibilidade de transmisso vertical; caso haja discordncia entre os resultados dos testes,
um terceiro teste de princpio diferente deve ser realizado, tal como preconizado para o
diagnstico da fase crnica.
Em casos nos quais a me tiver diagnstico de doena de Chagas aguda ou com coinfeco T. cruzi+HIV, recomenda-se a pesquisa do parasito at 2 meses aps o nascimento
(exames parasitolgicos diretos, xenodiagnstico indireto/artificial e hemocultura).

Diagnstico diferencial
Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral, malria, dengue, febre tifoide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda,
infeco por coxsakievrus, sepse e doenas autoimunes. Tambm doenas que podem cursar com eventos ctero-hemorrgicos, como leptospirose, dengue, febre amarela e outras
arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais, febre purprica brasileira, hantaviroses e rickettsioses.

Tratamento
Tratamento especfico
O benznidazol o frmaco de escolha disponvel. O nifurtimox pode ser utilizado
como alternativa em casos de intolerncia ou que no respondam ao tratamento com benznidazol. O tratamento especfico eficaz na maioria dos casos agudos (>60%) e congnitos
(>95%), e em 50 a 60% em casos crnicos recentes.
O tratamento etiolgico tem como objetivos curar a infeco, prevenir leses orgnicas ou sua evoluo e diminuir a possibilidade de transmisso de T. cruzi.
indicado tambm para pacientes na fase crnica, na forma indeterminada, especialmente em crianas e adultos jovens. Em virtude da toxicidade dos frmacos disponveis, no
recomendado o tratamento durante a gestao, a menos que se trate de caso agudo e grave.
Os esquemas teraputicos referentes ao benznidazol, assim como a indicao de nifurtimox como terapia alternativa, encontram-se no Consenso Brasileiro de Doena de Chagas.
O tratamento dos casos leves, sem complicaes, e das formas indeterminadas pode
ser feito em unidade ambulatorial (unidade bsica de sade, unidade de sade da famlia,
centros de sade), por mdico generalista que conhea as particularidades do medicamento
e da doena de Chagas, sendo referenciados para unidades de sade de maior complexidade
os casos que apresentam complicaes, como cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo, intolerncia ou reaes adversas ao benznidazol (dermopatia grave, neuropatia, leses
em mucosa, hipoplasia medular).

513

Guia de Vigilncia em Sade

A dispensao do benznidazol feita pelo Ministrio da Sade, mediante solicitao

no Sistema de Informao de Insumos Estratgicos (SIES), e o nifurtimox dispensado pelo
Grupo Tcnico de Doena de Chagas da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio
da Sade. A solicitao deve ser realizada por intermdio do e-mail chagas@saude.gov.br.

Tratamento de suporte
O afastamento das atividades profissionais, escolares ou desportivas, bem como a recomendao de dieta especfica, ficam a critrio mdico, com especial ateno aos casos
com comprometimento cardaco para os quais as restries hdrica e sdica estaro indicadas. O uso de bebidas alcolicas proibido durante o tratamento, pelo efeito antabuse
proporcionado pela interao do lcool com o benznidazol. A internao hospitalar indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave, quadros
hemorrgicos e meningoencefalite.

Seguimento clnico
Recomenda-se a rotina de avaliaes sugeridas no Consenso Brasileiro em Doena de
Chagas, para a verificao de cura e o acompanhamento em longo prazo do caso tratado.

Critrios de cura
No existem critrios clnicos que possibilitem definir com exatido a cura de pacientes com DCA.
Conforme o critrio sorolgico, a cura a negativao sorolgica. Recomenda-se realizar exames sorolgicos convencionais (IgG) anualmente, por 5 anos, devendo-se encerrar
a pesquisa quando dois exames sucessivos forem no reagentes.
possvel utilizar a PCR para o controle da parasitemia ps-tratamento, por ser mais
exequvel que os mtodos parasitolgicos de enriquecimento.
O controle clnico evolutivo de alteraes cardacas e digestivas recomendado para
orientao ao paciente sobre a evoluo de sua doena.

Caractersticas epidemiolgicas
Devido ao ciclo silvestre da doena ocorrer somente no continente americano, sua distribuio espacial se limita a ele primariamente. Entretanto, pases no endmicos possuem
casos por outros mecanismos de transmisso.
No Brasil, a epidemiologia da doena de Chagas foi alterada devido s aes de controle, de mudanas ambientais, econmicas e sociais, alm da maior concentrao da populao em reas urbanas ocorrida nas ltimas dcadas no pas. A associao dessas aes
culminou com a Certificao da Interrupo da Transmisso da Doena de Chagas pelo
principal vetor domiciliado, o T. infestans, concedida em 2006 pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS).
O ltimo inqurito nacional, realizado em aproximadamente 105.000 crianas menores de 5 anos no perodo de 2001 a 2008, demonstrou uma prevalncia de 0,03% (32 casos).
Destes, 20 (0,02%) com positividade materna concomitante (sugerindo a transmisso con-

514

Doena de Chagas

gnita) e 11 (0,01%) com positividade apenas na criana, indicando provvel transmisso

vetorial. Os resultados desse trabalho apontam a inexistncia de transmisso de doena de
Chagas por via vetorial domiciliar sustentada no Brasil.
Entretanto, o risco de transmisso vetorial da doena de Chagas persiste em funo:
r

EB
FYJTUODJB
EF
FTQDJFT
EF
USJBUPNOFPT
BVUDUPOFT
DPN
FMFWBEP
QPUFODJBM
EF

colonizao;
r

EB
QSFTFOB
EF
SFTFSWBUSJPT
EF
T. cruzi e da aproximao cada vez mais frequente
das populaes humanas a esses ambientes;
r

EB
QFSTJTUODJB
EF
GPDPT
SFTJEVBJT
EF
T. infestans, ainda existentes em alguns municpios dos estados da Bahia e do Rio Grande do sul.
Soma-se a esse quadro a ocorrncia de casos e surtos por transmisso oral, vetorial
domiciliar sem colonizao e vetorial extradomiciliar, principalmente na Amaznia Legal.
Entre o perodo de 2008 e 2012, foram registrados casos confirmados de DCA na maioria
dos estados brasileiros Acre, Alagoas, Amap, Amazonas, Cear, Esprito Santo, Gois,
Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Par, Paran, Paraba, Piau, Rio de Janeiro,
Rio Grande do Sul, Rondnia, Sergipe e Tocantins , com uma mdia anual de 168 casos.
Entretanto, a maior distribuio, cerca de 90%, concentra-se na regio Norte. Destes, o
estado do Par responsvel por 84% dos casos. Em relao s principais formas provveis
de transmisso ocorridas no pas, 64% foram por transmisso oral, 10% por transmisso
vetorial e em 13% no foi identificada a forma de transmisso.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r

%FUFDUBS
QSFDPDFNFOUF
DBTPT
EF
%$"
DPN
WJTUBT

BQMJDBP
EF
NFEJEBT
EF
QSFWFOo de ocorrncia de novos casos.
r

1SPDFEFS

JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
EF
UPEPT
PT
DBTPT
BHVEPT
WJTBOEP
JEFOUJDBS

a forma de transmisso e, consequentemente, adotar medidas adequadas de controle.
r

.POJUPSBS
B
JOGFDP
QPS
T.cruzi na populao humana, com inquritos sorolgicos
peridicos e estatsticas das testagens de bancos de sangue.
r

.POJUPSBS
P
QFSM
EF
NPSCJNPSUBMJEBEF
r

.BOUFS
FMJNJOBEB
B
USBOTNJTTP
WFUPSJBM
QPS
T. infestans e sob controle as outras
espcies importantes na transmisso humana da doena.
r

*ODPSQPSBS
BFT
EF
WJHJMODJB
TBOJUSJB
BNCJFOUBM
EF
WFUPSFT
F
SFTFSWBUSJPT
EF
GPSma integrada com as aes de vigilncia epidemiolgica.

Definio de caso
Caso suspeito de doena de Chagas aguda
r

1FTTPB
DPN
GFCSF
QFSTJTUFOUF

EJBT

DPN
VNB
PV
NBJT
EBT
TFHVJOUFT
NBOJGFTUBFT

clnicas: edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficincia cardaca), manifestaes hemorrgicas, ictercia, sinal de Romaa, chagoma de inoculao, ou que:

515

Guia de Vigilncia em Sade

- tenha tido contato direto com triatomneo ou suas excretas; ou

- tenha recebido sangue/hemocomponentes ou transplante de clulas/ tecidos/rgos contaminados por T.cruzi; ou
- tenha ingerido alimento suspeito contaminado pelo T. cruzi; ou
- seja recm-nascido, de me infectada.
Caso confirmado de doena de Chagas aguda
Critrio laboratorial
r

Parasitolgico T. cruzi circulante no sangue perifrico identificado por meio de
exame parasitolgico direto.
r

Sorolgico caso suspeito com sorologia reagente com anticorpos da classe IgM
anti-T. cruzi por IFI; ou sorologia reagente com anticorpos da classe IgG anti-T.
cruzi por IFI, com alterao na concentrao de IgG de pelo menos 2 ttulos em um
intervalo mnimo de 21 dias em amostras preferencialmente pareadas; ou soroconverso por qualquer um dos mtodos (ELISA, HAI ou IFI).
A Figura 3 esquematiza o fluxo para confirmao e/ou descarte de casos de DCA pelo
critrio laboratorial.
Figura 3 Fluxograma para confirmar ou descartar casos suspeitos de doena de
Chagas aguda (DCA), segundo critrio laboratorial
Notificao de caso suspeito de DCA

Coleta de amostras de sangue perifrico - para testes

parasitolgicos e sorolgicos simultaneamente

Realizar exames
parasitgicos

Realizar sorologiaa

Resultado
positivo

Resultado
negativo

Confirma
o caso

Repetir
o exame

Resultado
positivo
Confirma
o caso

Resultado
negativo

Deteco de IgM

Reagente

No

Confirma
o caso

Descarta
o casob

Descarta o caso se os exames

sorolgicos tambm forem negativos

Deteco de IgG (coletar duas amostras

com intervalo mnimo de 21 dias)

Soroconverso
ou aumento
de 2 ou mais
ttulos

No reagente
ou reagente
sem aumento
de 2 ttulos

Confirma
o caso

Descarta
o caso

A confirmao pelo critrio sorolgico deve ser avaliada criteriosamente levando em considerao o intervalo entre as datas de
incio de sintomas e coleta da amostra de sangue, alm de evidncias clnicas e epidemiolgicas.
b
Na deteco de IgM descartar o caso somente aps a avaliao da sorologia por IgG. Considerar sororreagente para IgM o ttulo
1:40 e para IgG 1:80.
a

516

Doena de Chagas

Critrio clnico-epidemiolgico
Os casos de DCA devem ser confirmados sempre por meio de diagnstico laboratorial.
Apenas em situaes eventuais, pode-se adotar critrio clnico-epidemiolgico para casos suspeitos com os exames parasitolgicos negativos e sorolgicos inicialmente no reagentes, e que
possuam vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA por critrio laboratorial, durante surto de DCA por transmisso oral.
Caso descartado de doena de Chagas aguda
Caso suspeito, com resultado dos exames laboratoriais negativos ou no reagentes, ou
que tiver outra doena com diagnstico. Em funo da pouca expresso clnica apresentada
em muitos casos na fase aguda e do longo e silencioso curso da enfermidade, o caso notificado pode ser descartado como caso crnico ou por reativao da doena.

Definio de caso segundo provveis formas de transmisso

Reservam-se para confirmao de casos de DCA particularidades segundo a provvel
forma de transmisso.
Caso confirmado de doena de Chagas por transmisso oral
Caso em que se excluram outras vias de transmisso, e com evidncia epidemiolgica de
um alimento como fonte comum de transmisso e habitualmente a ocorrncia simultnea de
mais de um caso com vinculao epidemiolgica (procedncia, hbitos e elementos culturais).
Caso confirmado de doena de Chagas por transmisso vetorial
Caso em que se excluram outras vias de transmisso, e com evidncia clnica (sinal de
Romaa ou chagoma de inoculao) e/ou epidemiolgica da ocorrncia de triatomneos no
local de infeco. Normalmente observa-se a ocorrncia de caso isolado.
Caso confirmado de doena de Chagas por acidente laboratorial
Caso que teve contato com culturas de T. cruzi, exposio s fezes de triatomneos contaminadas ou sangue (de casos humanos ou de animais) contendo formas infectantes do parasito. Normalmente ocorre entre laboratoristas, profissionais de sade ou pesquisadores.
Caso confirmado de doena de Chagas por transmisso vertical
Recm-nascido de me com exame parasitolgico positivo ou sorolgico reagente
para T. cruzi e que apresente:
r

FYBNF
QBSBTJUPMHJDP
QPTJUJWP
B
QBSUJS
EP
OBTDJNFOUP
PV
r

FYBNF
TPSPMHJDP
SFBHFOUF
B
QBSUJS
EP

NT
EF
OBTDJNFOUP
BOUFT
EJTTP
PT
BOUJDPSpos maternos ainda podem estar presentes na criana) e sem evidncia de infeco
por outras formas de exposio ao T. cruzi.
Embora no sejam objeto da vigilncia, os pacientes portadores da forma crnica podem ser confirmados, considerando-se paciente sem quadro indicativo de doena febril nos
ltimos 60 dias e presena de um dos seguintes exames:

517

Guia de Vigilncia em Sade

r

TPSPMPHJB
BOUJT. cruzi (IgG) reagente por dois mtodos baseados em princpios distintos (ELISA, HAI ou IFI);
r

YFOPEJBHOTUJDP
QPTJUJWP
QBSB
T. cruzi;
r

IFNPDVMUVSB
QPTJUJWB
QBSB
T. cruzi em amostras de sangue e lquor; ou diagnstico
post mortem.
Em casos de reativao da doena de Chagas, que ocorre em situaes de imunodepresso, pode-se visualizar o parasito no sangue perifrico, lquor ou outros lquidos corporais. Assim, podem ser empregados mtodos parasitolgicos diretos para o diagnstico. A
negatividade dos testes parasitolgicos no exclui a possibilidade de reativao da doena
de Chagas. As reaes sorolgicas podem no apresentar reprodutibilidade nesses casos,
justamente em funo da resposta imune comprometida. Ressalta-se que, com a reviso
da definio de caso para a vigilncia epidemiolgica de aids no Brasil, a partir de janeiro
de 2004, em todo o territrio nacional, a reativao da doena de Chagas (miocardite e/ou
meningoencefalite) passou a ser reconhecida oficialmente na lista de doenas indicativas de
aids para o SUS, tendo em vista as evidncias clnicas e epidemiolgicas da reativao dessa
condio em pacientes com aids (informao disponvel em: http://www.aids.gov.br/sites/
default/files/criterios_aids_2004.pdf).
A Figura 4 esquematiza o fluxo para confirmao e/ou descarte de casos de DCC pelo
critrio laboratorial, ressaltando-se que no representa alvo para notificao compulsria
pelo Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica.

Notificao
A ocorrncia de casos suspeitos de DCA requer imediata notificao (at 24 horas
aps a suspeio). A notificao deve ser prontamente informada s autoridades de sade
por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e privados, via contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunicao. O registro da
notificao deve ser feito por meio da Ficha de Investigao de Doena de Chagas Aguda do
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Os surtos de doena de Chagas
aguda devero ser tambm notificados ao Centro de Informaes Estratgicas de Vigilncia
em Sade (CIEVS).

Investigao
Imediatamente aps a notificao de caso suspeito, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica com a Ficha de Investigao de Doena de Chagas Aguda. A finalidade adotar medidas de controle oportunamente e prevenir a ocorrncia de novos casos.
Todos os campos devem ser criteriosamente preenchidos, garantindo-se a qualidade
e a completitude dos dados. Alm das informaes contidas na Ficha de Investigao de
Doena de Chagas Aguda, no processo de investigao se faz necessria a busca de outras
informaes complementares, conforme descrito a seguir, para um adequado encerramento
do caso.

518

Doena de Chagas

Figura 4 - Fluxograma para confirmar ou descartar casos suspeitos de doena de

Chagas crnica, segundo critrio laboratorial
Identificao de caso suspeito de doena de
Chagas crnica (paciente assintomtico)

Coleta de sangue perifrico

Realizar duas sorologias IgG

por mtodos diagnsticos
distintos

Duas sorologias
IgG reagentes

Uma sorologia reagente

e outra no reagente

Confirma
o caso

Duas sorologias
no reagentes

Descarta
o casoa
Repetir
os 2 testes

Iniciar
tratamentoa

Duas sorologias
reagentes
Confirma
o caso

Duas sorologias no
reagentes
Descarta
o caso

Uma sorologia reagente

e outra no reagente

Inconclusivo

Iniciar
tratamentoa
a

O tratamento indicado seguindo-se as recomendaes do Consenso Brasileiro em Doena de Chagas.

Roteiro da investigao
Identificao do caso
Preencher todos os campos da ficha, se o paciente atender aos critrios de definio de
caso suspeito de DCA.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r
1BSB
DPOSNBS
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB
EFWFTF
SFHJTUSBS
EBEPT
SFMBUJWPT
BPT
DSJUSJPT

de confirmao, fonte provvel de transmisso e gravidade do caso.
r

Para identificao do tipo e da rea de transmisso
- A transmisso vetorial tem maior possibilidade de ocorrer em casos isolados em
um local onde h registro de ocorrncia do vetor, seja atravs da vigilncia ambiental ou atravs de relato dos moradores. Geralmente, a transmisso ocorre no
local onde a pessoa reside ou dorme eventualmente.

519

Guia de Vigilncia em Sade

- A transmisso oral geralmente est associada a surtos, mas tambm pode ocorrer em casos isolados. Convm realizar um recordatrio alimentar com o paciente, para identificar a possibilidade de ingesto de algum alimento suspeito.
Mediante a identificao de um alimento suspeito, deve-se identificar sua procedncia, local de preparao e de consumo. Geralmente, estes alimentos so
preparados em locais com higiene precria, prximos a reas de mata e sem
telas de proteo nas janelas e portas, ou at mesmo em rea aberta (embaixo
de palmeiras, por exemplo). necessrio listar todas as pessoas que possam ter
ingerido o alimento suspeito.
- A transmisso vertical pode ser confirmada apenas se o caso suspeito for criana. Em
pessoas adultas, no possvel garantir que essa tenha sido a forma de transmisso.
- A transmisso transfusional s pode ter ocorrido se a pessoa recebeu sangue ou
algum outro hemocomponente em at 120 dias antes do incio dos sintomas.
- Devem ser realizadas aes no local provvel de infeco, de acordo com as formas de transmisso:
. Transmisso vetorial investigao entomolgica e de reservatrios, associadas a aes de vigilncia ambiental;
. Transmisso oral investigao entomolgica, de reservatrios e inspeo sanitria (foco na cadeia produtiva com base nas boas prticas de manipulao
dos alimentos);
. Transmisso vertical exames laboratoriais na me e familiares (incluindo
todos os filhos);
. Transfusional/transplante inspeo sanitria em servios de hemoterapia e
de transplante (hospitais ou hemocentros), comunicao e ao integrada com
a hemovigilncia;
. Transmisso por acidentes laboratoriais verificar utilizao apropriada de
equipamentos de proteo individual (EPI), comunicao de acidente de trabalho (CAT) vigilncia sade do trabalhador (quando aplicvel).
r
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Busca ativa de caso humano aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos na localidade,
tanto na fase aguda quanto na crnica. No caso de suspeita de transmisso oral,
aps a identificao da(s) possvel(is) situao(es) em que o alimento foi consumido, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos que tenham ingerido o
mesmo alimento suspeito.
- Captura e identificao de vetores e reservatrios equipe treinada em pesquisa de vetores deve ser deslocada para a rea de ocorrncia, para realizar investigao entomolgica e de reservatrios. Os espcimes coletados devem ser
enviados ao laboratrio de entomologia capacitado para identificao e verificao de infeco por T. cruzi. recomendado tambm o envio de espcimes para
o Laboratrio de Referncia Nacional para identificao de fonte alimentar.

520

Doena de Chagas

r
Coleta e remessa de material para exames

- Logo aps a suspeita clnica de DCA, coletar material de todos os casos suspeitos
para o exame parasitolgico e sorolgico, de forma simultnea para evitar perda
da oportunidade da coleta. da responsabilidade dos profissionais da vigilncia
epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar
ou mesmo proceder a essas coletas. No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e de outras atividades da
investigao, embora sejam imprescindveis para a confirmao de casos e para
nortear o encerramento das investigaes. Atentar para a interpretao dos resultados de sorologias, considerando as datas de coleta e os dias de aparecimento dos
sintomas, e a necessidade de amostras pareadas para exame sorolgico.
Encerramento de caso
O caso dever ser encerrado em at 60 dias da notificao. A classificao final do caso
dever obedecer os critrios estabelecidos em Definio de caso.

Vigilncia entomolgica
A vigilncia entomolgica para doena de Chagas deve ser implantada em todo o pas,
respaldada em dois pilares:
r

vigilncia passiva participao da populao na notificao de triatomneos.
r

vigilncia ativa realizada por equipes de entomologia do municpio ou do estado,
sem necessariamente estar baseada na prvia notificao pelo morador.
As estratgias adotadas devem ser adequadas realidade de cada local, sendo que a
vigilncia passiva com participao da populao prioritria e est indicada para a maioria dos cenrios. Por outro lado, a vigilncia ativa deve ser realizada obrigatoriamente nos
municpios com focos residuais de T. infestans. Para o xito da vigilncia passiva, essencial
que o servio de sade envolvido proporcione resposta rpida para 100% das notificaes
recebidas, mesmo naqueles casos em que o inseto encaminhado no seja um triatomneo. A
demora ou ausncia de retorno ao cidado pode rapidamente desestimular as notificaes
e assim diminuir a sensibilidade deste tipo de vigilncia.
Aps a interrupo da transmisso vetorial pelo T. infestans, ampliou-se a importncia
da transmisso de doena de Chagas por outros mecanismos, anteriormente considerados
inusitados. A transmisso de T. cruzi tem sido registrada com frequncia em reas anteriormente indenes para transmisso da doena de Chagas, como na Regio Amaznica. Em vrias regies brasileiras, tem-se observado alteraes ambientais que favorecem a adaptao de
vetores aos ambientes artificiais, estabelecendo novos espaos para o aparecimento da doena.
Dessa forma, tambm se tem observado a domiciliao de espcies secundrias, mesmo que em escala muito inferior ao observado anteriormente ao controle do T. infestans.
Por isso, necessrio manter em funcionamento a vigilncia entomolgica nos municpios,
com o objetivo de identificar oportunamente situaes que possam indicar risco de reintroduo de transmisso vetorial sustentada da doena de Chagas.

521

Guia de Vigilncia em Sade

Recomenda-se o controle de populaes de triatomneos por meio da utilizao de inseticidas piretroides aplicados no intra e peridomiclio apenas em situaes especficas. A indicao
de borrifao deve considerar a espcie triatomnica encontrada nas pesquisas entomolgicas
no intra e/ou peridomiclio da unidade domiciliar, bem como seu comportamento e nvel de
domiciliao (Anexos A, B e C). No caso da indicao da borrifao, convm realiz-la nas paredes internas e externas do domiclio, alm dos abrigos de animais ou anexos, quando possurem
superfcies de proteo (paredes) e cobertura superior (teto).

Medidas de preveno e controle

A preveno da enfermidade est intimamente relacionada forma de transmisso.
Para transmisso vetorial, imprescindvel instituir prticas de manejo sustentvel do
ambiente, higiene e medidas corretivas em locais com infestao e melhoria nas condies
de moradia. Assim, deve-se orientar a populao para:
r

NBOUFS
RVJOUBJT
MJNQPT
FWJUBOEP
BDNVMP
EF
NBUFSJBJT
F
NBOUFS
DSJBFT
EF
BOJmais afastadas da residncia;
r

OP
DPOGFDDJPOBS
DPCFSUVSBT
QBSB
BT
DBTBT
DPN
GPMIBT
EF
QBMNFJSB
r

WFEBS
GSFTUBT
F
SBDIBEVSBT
OBT
QBSFEFT
F
VTBS
UFMBT
FN
QPSUBT
F
KBOFMBT
r

BEPUBS
NFEJEBT
EF
QSPUFP
JOEJWJEVBM
DPNP
VTP
EF
SFQFMFOUFT
F
SPVQBT
EF
NBOHBT

longas durante a realizao de atividades noturnas, bem como o uso de mosquiteiros
ao dormir.
Quando o morador encontrar triatomneos no domiclio:
r

OP
FTNBHBS
BQFSUBS
CBUFS
PV
EBOJDBS
P
JOTFUP
r

QSPUFHFS
B
NP
DPN
MVWB
PV
TBDP
QMTUJDP
r

PT
JOTFUPT
EFWFSP
TFS
BDPOEJDJPOBEPT
FN
SFDJQJFOUFT
QMTUJDPT
DPN
UBNQB
EF
SPTDB

para evitar a fuga, preferencialmente vivos;
r

BNPTUSBT
DPMFUBEBT
FN
EJGFSFOUFT
BNCJFOUFT
RVBSUP
TBMB
DP[JOIB
BOFYP
PV
TJMWFTUSF


devero ser acondicionadas, separadamente, em frascos rotulados, com as seguintes
informaes: data e nome do responsvel pela coleta, local de captura e endereo.
Em relao transmisso oral, as principais medidas esto listadas a seguir.
r

*OUFOTJDBS
BFT
EF
WJHJMODJB
TBOJUSJB
F
JOTQFP
FN
UPEBT
BT
FUBQBT
EB
DBEFJB
EF

produo de alimentos suscetveis contaminao, com especial ateno ao local de
manipulao de alimentos.
r

*OTUBMBS
B
GPOUF
EF
JMVNJOBP
EJTUBOUF
EPT
FRVJQBNFOUPT
EF
QSPDFTTBNFOUP
EP
BMJmento para evitar a contaminao acidental por vetores atrados pela luz.
r

3FBMJ[BS
BFT
EF
DBQBDJUBP
QBSB
NBOJQVMBEPSFT
EF
BMJNFOUPT
F
EF
QSPTTJPOBJT
EF

informao, educao e comunicaco.
Resfriamento ou congelamento de alimentos no previne a transmisso oral por T.
cruzi, mas a coco acima de 45C, a pasteurizao e a liofilizao, sim.
Na transmisso vertical, o que de certo modo uma situao particular de preveno
secundria, a gestante deve adotar as medidas para prevenir a infeco por outras formas
de transmisso. Em casos de gestante sabidamente infectada, instituir o tratamento ao re-

522

Doena de Chagas

cm-nascido/criana imediatamente aps a confirmao do diagnstico, para aumentar a

chance de cura.
Em gestantes que residiram em regies endmicas ou apresentam suspeita epidemiolgica de infeco chagsica, importante a confirmao da infeco durante a gestao e o monitoramento, no s da me, como tambm do recm-nascido. Deve ser dada especial ateno
quelas com coinfeco e com suspeita de doena aguda, quando o ndice de transmisso
muito mais elevado. Em nutrizes com diagnstico de doena de Chagas aguda, no se deve
oferecer amamentao no peito, em virtude da elevada parasitemia durante a fase aguda. No
caso de coinfeco T. cruzi-HIV, o risco de parasitemia elevada deve tambm ser considerado
e monitorado, sendo recomendado, ademais, no oferecer amamentao em funo das indicaes do Programa DST/aids e hepatites virais para nutrizes portadoras de infeco por HIV.
J em nutrizes portadoras da fase crnica da doena de Chagas, no se recomenda a suspenso da amamentao, exceto nos casos em que se verifica sangramento por fissura mamria,
promovendo o contato do sangue materno infectado com a mucosa oral do lactente. A transmisso transfusional est controlada devido s efetivas polticas de segurana do sangue.
Quando houver sinalizao deste tipo de transmisso durante a investigao, fundamental
identificar e informar ao servio de hemoterapia e hemovigilncia a chance de possvel
liberao de sangue/hemocomponentes contaminados, para rastreamento e localizao de
possveis novos casos.
Outro componente importante para preveno da doena a educao em sade, fundamentada em trs eixos: aes de comunicao em sade, mobilizao social e educao
permanente, que devem ser conduzidas sempre em consonncia com as polticas vigentes.
fundamental a divulgao das informaes sobre doena de Chagas dirigidas populao em geral, e, em particular, aos formadores de opinio, aos profissionais de sade e
s pessoas atingidas pela doena (e s de sua convivncia). Essas aes devem ser realizadas
de forma integrada mobilizao social.
Os agentes comunitrios de sade possuem papel fundamental na mobilizao e
orientao populao e no envolvimento das UBS no processo de vigilncia e controle da
doena, integrando sua atuao dos agentes de endemias. Devem ser apresentados mostrurios com o ciclo de vida dos triatomneos e exemplares das espcies predominantes no
municpio, alm de materiais educativos a serem utilizados durante as visitas pelos agentes.
Deve ser estabelecido o fluxo para encaminhamento de insetos suspeitos e as formas de
preenchimento de fichas de notificao de insetos.
Assim, as equipes responsveis pela Ateno Bsica no municpio devem realizar aes
de educao, treinamentos, capacitaes e atualizaes dos profissionais das reas de sade
e de educao para implementao das aes de vigilncia e controle da doena de Chagas.
importante o envolvimento das secretarias municipais de educao e supervisores
pedaggicos, para o estabelecimento das estratgias de envolvimento, na rede de ensino
fundamental, do tema doena de Chagas para escolares residentes em rea rural, visando
o repasse da orientao aos pais com vistas ao encaminhamento de insetos unidade de
servio de sade designada para o recebimento do inseto.

523

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
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525

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Fluxograma de atendimento busca ativa positiva para
Triatoma infestans.
Identificao de T. infestans na UD pela busca ativa (equipe SES ou
SMS) vivo ou morto; um ou mais exemplares; positivo ou no para
T. cruzi

Se encontrado apenas exemplar morto

durante a pesquisa ou se no forem
encontrados outros exemplares

Se encontrado exemplar
vivo durante a pesquisa

Borrifar toda a UD
(intra e peri)

Borrifar toda a UD
(intra e peri)

Estender pesquisa para

toda a localidade por 3
anos consecutivos

Se nova
UD +:
reiniciar processo

Reavaliar UD no 6o ms
subsequente

Se todas as UDspor 3 anos

Se no for encontrado
novo exemplar

Se for encontrado novo

exemplar, reiniciar
processo

Considerar rea livre de T. infestans e

encerrar atividades

sugerida a utilizao de medidas de proteo das casas e individual, manejo ambiental e

orientaes sobre boas prticas no manejo de alimentos consumidos in natura, visando
preveno da doena de Chagas por transmisso oral.

526

Doena de Chagas

Anexo B
Fluxograma de atendimento busca ativa positiva para espcies
de triatomneos capturados tanto em ectopos silvestres como
artificiais, com constituio frequente de colnias domiciliares
Espcies capturadas tanto em ectopos silvestres como artificiais, com constituio
frequente de colnias domiciliares: Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma
maculata, Triatoma pseudomaculata, Triatoma rubrovaria, Triatoma sordida.
Identificao de triatomneos com potencial de colonizao pela
busca ativa (equipe SES ou SMS) Independente da positividade para
T. cruzi

Se encontrado pelo menos um exemplar

adulto vivo ou colnia, durante a pesquisa

Borrifar toda a UD
(intra e peri)

Estender a pesquisa por um raio mnimo de

100 metros a partir da UD+

Nova UD +:
reinicar processo

Todas as UDs-

Reavaliar apenas as UD+ no

6o ms subsequente

Se no for encontrado
novo exemplar ou se for
encontrado exemplar morto

Se no for encontrado novo

exemplar vivo, reiniciar o
processo

Encerrar atividades

sugerida a utilizao de medidas de proteo das casas e individual, manejo

ambiental e orientaes sobre boas prticas no manejo de alimentos consumidos in
natura, visando preveno da doena de Chagas por transmisso oral.

527

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo C
Fluxograma de atendimento busca ativa positiva para
espcies de triatomneos capturadas em domiclios,
mas ainda predominantemente silvestres
Espcies capturadas em domiclios, mas ainda predominantemente silvestres: Triatoma
tibiamaculata, Triatoma vitticeps, Panstrongylus geniculatus, Panstrongylus lutzi, Rhodnius domesticus, Rhodnius nasutus, Rhodnius neglectus, Rhodnius pictipes, Rhodnius robustus, e outras.
Identificao de triatomneos de espcies silvestres pela busca
ativa no ID (equipe SES ou SMS) Independente da positividade
para T. cruzi

Se encontrado ovos ou
ninfas no ID, durante a
pesquisa

Se encontrados apenas
adultos (invasores)

Borrifar toda a UD
(intra e peri)

No borrifar

Comunicar Gerncia de Chagas do Ministrio da

Sade (61-3213.8550 / 3213.8118 ou
chagas@saude.gov.br)

sugerida a utilizao de medidas de proteo das casas e individual, manejo

ambiental e orientaes sobre boas prticas no manejo de alimentos consumidos in
natura, visando preveno da doena de Chagas por transmisso oral.

528

Leishmaniose Tegumentar Americana

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

CID 10: B55.1

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa, no contagiosa, causada por protozorio, de transmisso vetorial,
que acomete pele e mucosas.

Sinonmia
lcera de Bauru, nariz de tapir, boto do Oriente.

Agente etiolgico
Protozorio do gnero Leishmania. No Brasil, foram identificadas 7 espcies, sendo 6
do subgnero Viannia e uma do subgnero Leishmania. As 3 principais espcies so:
r
-FJTINBOJB
-FJTINBOJB

BNB[POFOTJT

r
-FJTINBOJB
7JBOOJB

HVZBOFOTJ
r
-FJTINBOJB
7JBOOJB

CSB[JMJFOTJT

Reservatrios
Infeces por leishmanias que causam a leishmaniose tegumentar americana (LTA)
foram descritas em vrias espcies de animais silvestres (roedores, masurpiais, edentados e
candeos silvestres), sinantrpicos (roedores) e domsticos (candeos, feldeos e equideos).
Com relao a esses ltimos, seu papel na manuteno do parasito no meio ambiente ainda
no foi esclarecido.

Vetores
Os vetores da LTA so insetos denominados flebotomneos, pertencentes ordem
Diptera, famlia Psychodidae, subfamlia Phlebotominae, gnero
-VU[PNZJB, conhecidos
popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros, dependendo da localizao geogrfica.
No Brasil, as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so
-
XIJUNBOJ,
-

JOUFSNFEJB, -
VNCSBUJMJT, -
XFMMDPNFJ, -
BWJTDVUFMMBUB e -
NJHPOFJ

Modo de transmisso
Picada de fmeas de flebotomneos infectadas. No h transmisso de pessoa a pessoa.

Perodo de incubao
No homem, em mdia de 2 meses, podendo apresentar perodos mais curtos (duas
semanas) e mais longos (2 anos).

529

Guia de Vigilncia em Sade

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco e a doena no conferem imunidade ao paciente.

Manifestaes clnicas
Classicamente, a doena se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutnea e leishmaniose mucosa (ou mucocutnea), que podem apresentar diferentes manifestaes clnicas, descritas no Atlas da Leishmaniose Tegumentar Americana (2006) e no Manual de
Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007). A forma cutnea caracteriza-se
por apresentar leses indolores, com formato arredondado ou ovalado, apresentando base
eritematosa, infiltrada e de consistncia firme, bordas bem delimitadas e elevadas, fundo
avermelhado e com granulaes grosseiras. J a forma mucosa caracteriza-se pela presena
de leses destrutivas localizadas na mucosa, em geral nas vias areas superiores

Complicaes
Complicaes por intercorrncia na evoluo da doena, podem surgir intercorrncias que exijam cuidados.
r

*OGFDP
TFDVOESJB
EBT
MDFSBT

- leso em mucosa nasal, que pode levar rinite purulenta e a complicaes, como
sinusite at broncopneumonia causada pela secreo aspirada da faringe. A complicao com broncopneumonia a principal responsvel por bitos, nos casos
de forma mucosa;
- leso extensa no centro da face, que pode levar trombose de seio cavernoso.
r
-FTFT
OB
CPDB
F
GBSJOHF
QPEFN
DBVTBS
TJBMPSSFJB
F
EJDVMEBEF
OB
EFHMVUJP
MFWBOdo desnutrio.
r
&N
MFTFT
BWBOBEBT
EB
MBSJOHF
QPEF
IBWFS
QFSEB
EB
WP[
F
PCTUSVP
EB
QBTTBHFN

do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrtil, obrigando a realizao de traqueostomia de urgncia.
r
-FTFT
DPOKVOUJWBJT
QPEFN
MFWBS
B
EJTUPSFT
EB
GFOEB
PDVMBS
F
SBSBNFOUF

QFSEB

do olho.
r
.JBTF
QPEF
TVSHJS
DPNP
DPNQMJDBP
EF
MDFSBT
r
.FOJOHJUF
QPEF
TFS
VNB
DPNQMJDBP
EB
EJTTFNJOBP
EB
JOGFDP
EF
VNB
MDFSB
EB

face para a base do crnio.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial constitui-se fundamentalmente pelos exames:
r

parasitolgico pesquisa de amastigotas em esfregao da leso ou JNQSJOU de fragmentos de tecido do paciente;
r

imunolgicos Intradermorreao de Montenegro (IDRM) ou sorologia por imunoVPSFTDODJB
*'*

PV
FOTBJP
JNVOPFO[JNUJDP
&-*4"


530

Leishmaniose Tegumentar Americana

r

molecular reao em cadeia da polimerase (PCR).

Recomenda-se a confirmao do diagnstico por mtodo parasitolgico, antes do incio do tratamento, especialmente naqueles casos com evoluo clnica fora do habitual e/ou
m resposta a tratamento anterior.
Para mais informaes, consultar Atlas da Leishmaniose Tegumentar Americana
(2006).

Diagnstico diferencial
r
Leishmaniose cutnea realizar diagnstico diferencial com sfilis, hansenase,
tuberculose, micobacterioses atpicas, paracoccidioidomicose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinoscleroma, granuloma
facial de linha mdia, sarcoidose, lpus eritematoso discoide, psorase, infiltrado
linfoctico de Jessner, vasculites, lceras de estase venosa, lceras decorrentes da
anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutneo,
outros tumores.
r
Leishmaniose mucosa o diagnstico diferencial feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hansenase virchoviana, sfilis terciria, perfurao
septal traumtica ou por uso de drogas, rinite alrgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner e outras doenas mais raras.
Coinfeco Leishmania-HIV
As propostas para atender s necessidades do servio na implantao das aes de vigilncia e controle em pacientes coinfectados Leishmania-HIV no Brasil esto descritas no
Manual de Recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento de pacientes
com a coinfeco Leishmania-HIV (2011).
A LTA pode modificar a progresso da doena pelo HIV e a imunodepresso causada
por esse vrus facilita a progresso da LTA. No h um perfil clnico definido associado
coinfeco em pacientes portadores de HIV. Achados no usuais podem ser observados nos
pacientes coinfectados, como, por exemplo, o encontro de Leishmania spp. em pele ntegra,
e sobrepondo leso de sarcoma de Kaposi, ou em leses de Herpes simplex e Herpes zster.
Pode, ainda, haver acometimento do trato gastrointestinal e do trato respiratrio para a
coinfeco Leishmania-HIV.
Recomenda-se oferecer a sorologia para HIV para todos os pacientes com LTA, independentemente da idade. Ressalta-se a importncia de obter o resultado da sorologia para
HIV o mais rapidamente possvel, para orientar a conduta clnica especfica.
Condies em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para LTA
Qualquer tipo de leso cutnea ou mucosa com mais de duas semanas de evoluo, em
pacientes expostos rea de transmisso de LTA, em qualquer poca da vida.

531

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente, com exceo dos pacientes
coinfectados com HIV e gestantes. No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelo
antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha so a anfotericina B e o isotionato
de pentamidina, conforme descrito no Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar
Americana (2007) e no Manual de recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento de pacientes com a coinfeco Leishmania-HIV (2011).

Recomendaes
recomendvel o repouso fsico relativo e a abstinncia de bebidas alcolicas durante
o perodo de tratamento, devido s possveis alteraes hepticas.
&N
QBDJFOUFT
DPN
JEBEF
BDJNB
EPT

BOPT
QPSUBEPSFT
EF
DBSEJPQBUJBT
OFGSPQBUJBT

hepatopatias ou doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrfico duas vezes por semana, hemograma e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (ureia e creatinina),
pancretica (amilase e lipase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina).
Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da
dose ou suspenso da droga, bem como a indicao de teraputica alternativa.

Tratamento para crianas

&NQSFHBTF
P
NFTNP
FTRVFNB
UFSBQVUJDP
VUJMJ[BEP
QBSB
P
USBUBNFOUP
EF
QBDJFOUFT
BEVMUPT
Os esquemas teraputicos e acompanhamento das formas cutnea localizada ou disseminada, mucosa e difusa da LTA esto descritas no Quadro 1.
Quadro 1 Tratamento e acompanhamento das formas cutnea localizada ou
disseminada, mucosa e difusa da leishmaniose tegumentar americana
Droga

Dose

Via

Durao

Monitoramento
durante tratamento

Acompanhamento
aps tratamento

1 Escolha
<50 anos: semanal
Cutnea localizada ou disseminada:
Cutnea localizada
Mensal, por 3 meses.
50 anos:
15mg/kg/dia (10 - 20mg Sb+5/
ou
disseminada:
20
No havendo resposta
Antimoniato
Endovenosa ou
acompanhamento
kg/dia)
dias
satisfatria, deveN-metil
intramuscular
eletrocardiografico duas
Mucosa: 20mg/Sb+5/kg/dia
Mucosa: 30 dias vezes
se utilizar as drogas
glucamina
por
semana.
Demais
Difusa: 20mg/Sb+5/kg/dia
Difusa: 20 dias
alternativas
exames semanalmente
Alternativas
1mg/kg/dia diariamente ou em
dias alternados (dose mxima
Doses aplicadas em
diria de 50mg)
Desoxicolato
perodos variveis;
Deve ser administrada at atingir as Endovenosa
Dirio
Mensal, por 3 meses
de
depende da
seguintes doses totais:
anfotericina B
tolerncia
Forma cutnea: 1 a 1,5g
Forma mucosa: 2,5 a 3g
Diariamente, at
Anfotericina B
1 a 4mg/kg/dia
Endovenosa
completar 1 a 1,5g
Dirio
Mensal, por 3 meses
Lipossomala
de dose total
ou 3 a 10 aplicaesb
Isotionato de
4mg/kg/dia, em dias alternados Endovenosa
Duas vezes por semana
Mensal, por 3 meses
intramuscular
pentamidina
Esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para uso no tratamento da LV, mas no existe registro para uso
na LTA, sendo considerada uma droga off label para essa indicao, pois ainda no h eficcia comprovada por meio de ensaios clnicos controlados que possam respaldar o seu uso rotineiro. O uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do mdico que o
prescreve. A recomendao est baseada em experincias relatadas na literatura que permitem indicar o uso da anfotericina B lipossomal para
LTA, nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
b
Trs aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e 10 aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis ou L. (L.) amazonensis.
a

532

Leishmaniose Tegumentar Americana

Coinfeco Leishmania-HIV
&TRVFNBT
UFSBQVUJDPT
QBSB
JOEJWEVPT
QPSUBEPSFT
EF
DPJOGFDP
Leishmania-HIV esto descritos nos Quadros 2 e 3.
Quadro 2 Tratamento e acompanhamento da forma cutnea localizada ou
disseminada da leishmaniose tegumentar americana em pacientes com a coinfeco
Leishmania-HIV
Droga

Dose

Durao

Monitoramento
durante
tratamento

Acompanhamento
aps tratamento

Doses aplicadas em perodo

varivel; depende da tolerncia.
Dose total acumulada de pelo
menos 1,5g

Dirio

Mensal, por 3 meses

Via
1 Escolha

Desoxicolato de
anfotericina B

1mg/kg/dia (dose
mxima diria de
50mg)

Endovenosa

Alternativas
Antimoniato
N-metil
glucamina

15mg/kg/dia

Endovenosa ou
intramuscular

20 dias

Semanal

Mensal, por 3 meses

Isotionato de
pentamidina

4mg/kg/dia, em dias
alternados

Intramuscular ou
endovenosa

3 a 10 aplicaesa

Semanal
(duas vezes)

Mensal, por 3 meses

Anfotericina B
lipossomalb

4mg/kg/dia

Endovenosa

Diariamente at completar 1 a
1,5g de dose total

Dirio

Mensal, por 3 meses

Trs aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e 10 aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis
ou L. (L.) amazonensis.
b
Esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para uso no tratamento da LV, mas no existe registro para
uso na LTA, sendo considerada uma droga off label para essa indicao, pois ainda no h eficcia comprovada por meio de ensaios clnicos
controlados que possam respaldar o seu uso rotineiro. O uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do
mdico que o prescreve. A recomendao est baseada em experincias relatadas na literatura que permitem indicar o uso da anfotericina
B lipossomal para LTA, nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
a

Quadro 3 Tratamento e acompanhamento da forma mucosa ou cutneo-mucosa da

leishmaniose tegumentar americana em pacientes com a coinfeco Leishmania-HIV
Droga

Dose

Via

Durao

Monitoramento
durante
tratamento

Acompanhamento
aps tratamento

Dirio

Mensal, por 6 meses

1 Escolha
Desoxicolato de
anfotericina B

1mg/kg/dia (dose
mxima diria de
50mg)

Endovenosa

Doses aplicadas em perodo

varivel, dependendo da
tolerncia
Dose total acumulada de 1
a 1,5g
Alternativas

Antimoniato
N-metil
glucamina

20mg/kg/dia de
Sb+5

Endovenosa ou
intramuscular

30 dias

Semanal

Mensal, por 6 meses

Isotionato de
pentamidina

4mg/kg/dia, em dias
alternados

Intramuscular ou
endovenosa

10 aplicaesc

Semanal

Mensal, por 6 meses

Anfotericina B
lipossomal

1 a 4mg/kg/dia

Endovenosa

3g de dose total

Dirio

Mensal, por 3 meses

10 aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis.

Esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para uso no tratamento da LV, mas no existe registro para
uso na LTA, sendo considerada uma droga off label para essa indicao, pois ainda no h eficcia comprovada por meio de ensaios clnicos
controlados que possam respaldar o seu uso rotineiro. O uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do
mdico que o prescreve. A recomendao est baseada em experincias relatadas na literatura que permitem indicar o uso da anfotericina
B lipossomal para LTA, nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
a

533

Guia de Vigilncia em Sade

Seguimento ps-tratamento
Os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clnico e laboratorial para
avaliao da resposta e, tambm, para a deteco de possvel recidiva aps terapia inicial
bem-sucedida.

LTA e outros patgenos

Pode ocorrer associao de LTA com outras doenas, tais como: esquistossomose mansnica, hansenase, tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, paracoccidiodomicose, malria
e cromoblastomicose, entre outras. Nesses casos, em doenas que o tratamento for com dose
nica ou poucas doses, como esquistossomose mansnica e malria, pode-se tratar, inicialmente, essas doenas com as drogas indicadas e, posterormente, comear o tratamento para
LTA com antimoniais pentavalentes em suas doses habituais, ou ento administrar anfotericina B em esquema padronizado. As outras doenas devem ser tratadas com seus respectivos
esquemas teraputicos, associando-se a anfotericina B na sua dose habitual.

Critrios de cura
O critrio de cura clnico, sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses.
&OUSFUBOUP
QBSB
OT
EF
FODFSSBNFOUP
EP
DBTP
OP
4JTUFNB
EF
*OGPSNBP
EF
"HSBWPT
EF

Notificao (Sinan), no necessrio aguardar o trmino do acompanhamento.
Os critrios de cura para pacientes acometidos pela forma cutnea so definidos pela
epitelizao das leses ulceradas, com regresso total da infiltrao e do eritema, at 3 meses
BQT
B
DPODMVTP
EP
FTRVFNB
UFSBQVUJDP
&OUSFUBOUP
OPT
DBTPT
FN
RVF
OP
TF
DVNQSJSBN

os critrios supracitados, sugere-se o prolongamento da observao at se completarem 6
meses. J o critrio de cura para os acometidos pela forma mucosa definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at 6 meses aps a
concluso do esquema teraputico. Tais critrios, bem como o acompanhamento regular,
esto descritos no Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).

Situaes que podem ser observadas

Devido a diversos fatores, como, por exemplo, a dificuldade de acesso s unidades de
TBEF
P
USBUBNFOUP
EB
-5"
NVJUBT
WF[FT

EFTDPOUJOVBEP
&TUB
EFTDPOUJOVJEBEF
JOUFSGFSF

diretamente na eficcia teraputica. Neste sentido, alguns conceitos e condutas necessitam
ser conhecidos pelos profissionais de sade que manejam os pacientes de LTA, conforme
descrito a seguir.
Tratamento regular
r
Forma cutnea
m
DBTP
RVF
VUJMJ[PV
EF

B
NH
4CLHEJB
EF
BOUJNPOJBUP
EF

N-metil glucamina entre 20 e 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas
entre as doses.
r
Forma mucosa
m
DBTP
RVF
VUJMJ[PV
NH
4CEJB
EF
BOUJNPOJBUP
EF
/NFUJM

glucamina entre 30 e 40 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre
as doses.

534

Leishmaniose Tegumentar Americana

Tratamento irregular
r
Forma cutnea e mucosa caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou para o qual tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre
as doses.
r
Falha teraputica caso que recebeu 2 esquemas teraputicos regulares sem apresentar remisso clnica.
r
Recidiva reaparecimento de leso leishmanitica em qualquer parte do corpo, no
perodo de at 1 ano aps a cura clnica, descartada a possibilidade de reinfeco,
considerando-se a histria da doena atual e a realidade epidemiolgica de transmisso do agravo, bem como os possveis deslocamentos do paciente.
r
Abandono caso em que no houve constatao da cura clnica e que no compareceu, unidade de sade, at 30 dias aps o 3o agendamento para avaliao. O 3o
agendamento refere-se ao 3o ms aps o trmino do esquema teraputico.
Conduta frente s situaes que podem ser observadas
r
Tratamento regular paciente que comparece mensalmente consulta, durante 3
meses aps o trmino do esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta
por cura clnica no transcorrer desse perodo ou ser iniciado o retratamento, caso
tenha ocorrido reativao da leso.
r
Tratamento irregular
m
DBTP
P
QBDJFOUF
UFOIB
VUJMJ[BEP
NFOPT
EF

EBT
EPTFT

prescritas, iniciar, de imediato, o esquema teraputico completo, a no ser que se
BQSFTFOUF
DMJOJDBNFOUF
DVSBEP
$BTP
P
QBDJFOUF
UFOIB
VUJMJ[BEP
NBJT
EF

EBT

doses preconizadas, observam-se as seguintes condutas:
- cura clnica;
- melhora clnica aps 3 meses de observao, reavaliar para alta, ou reiniciar o
esquema teraputico completo;
- sem melhora clnica reiniciar, de imediato, o esquema teraputico.
r
Abandono incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser
que o indivduo se apresente clinicamente curado.
Orientaes dirigidas para o diagnstico
precoce e o tratamento adequado dos casos humanos
As aes voltadas para o diagnstico precoce e o tratamento adequado dos casos de
-5"
TP
EF
SFTQPOTBCJMJEBEF
EBT
4.4
DPN
P
BQPJP
EBT
4&4
F
EP
.JOJTUSJP
EB
4BEF
1BSB

tanto, faz-se necessrio organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir, acompanhar
e, quando indicado, encaminhar os pacientes com suspeita de LTA para as unidades de
referncia ambulatorial ou hospitalar. Sendo assim, devem-se oferecer as condies para a
realizao do diagnstico e tratamento precoces, bem como estabelecer o fluxo de referncia e contrarreferncia.
O atendimento dos pacientes pode ser realizado por meio de demanda espontnea
nas unidades de sade, busca ativa de casos em reas de transmisso, quando indicado pela
vigilncia epidemiolgica ou pela equipe de sade da famlia, ou ainda nas reas de risco
onde for difcil o acesso da populao s unidades de sade.

535

Guia de Vigilncia em Sade

Para estruturao e organizao dos servios de diagnstico e tratamento, bem como

para garantir a qualidade da assistncia aos pacientes com LTA, necessrio:
r

JEFOUJDBS
BT
VOJEBEFT
EF
TBEF
F
PT
QSPTTJPOBJT
RVF
BTTJTUJSP
PT
QBDJFOUFT
3FDPmenda-se a indicao de, pelo menos, um mdico, um enfermeiro e um auxiliar de
enfermagem em cada equipe;
r

EFOJS
P
MBCPSBUSJP
F
P
QSPTTJPOBM
EB
NFTNB
VOJEBEF
EF
TBEF
PV
EF
SFGFSODJB

que ir realizar, pelo menos, a leitura da IDRM e do exame parasitolgico;
r

DBQBDJUBS
PT
QSPTTJPOBJT
RVF
JSP
DPNQPS
B
FRVJQF
NVMUJQSPTTJPOBM
EBT
VOJEBEFT

bsicas e laboratoriais de sade ou das referncias, responsvel pelo diagnstico laboratorial e clnico e pelo tratamento;
r

TFOTJCJMJ[BS
PT
QSPTTJPOBJT
EB
SFEF
QBSB
B
TVTQFJUB
DMOJDB
FOWPMWFOEP
UPEBT
BT
FRVJpes de sade da famlia;
r

TVQSJS
BT
VOJEBEFT
EF
TBEF
DPN
NBUFSJBJT
F
JOTVNPT
OFDFTTSJPT
QBSB
EJBHOTUJDP
F

tratamento;
r

FTUBCFMFDFS
BT
SPUJOBT
EF
BUFOEJNFOUP
BPT
QBDJFOUFT
PGFSFDFOEP
BT
DPOEJFT
OFDFTsrias para o acompanhamento, visando reduo do abandono e das complicaes
causadas, principalmente devido aos efeitos da adversidade aos medicamentos;
r

FTUBCFMFDFS
P
VYP
EF
SFGFSODJB
F
DPOUSBSSFGFSODJB
QBSB
P
EJBHOTUJDP
DMOJDP
F
MBboratorial e para o tratamento;
r

JNQMBOUBS
PV
BQSJNPSBS
P
VYP
EF
JOGPSNBP
EF
JOUFSFTTF

WJHJMODJB
F

BTTJTUODJB
r

BWBMJBS
F
EJWVMHBS
SFHVMBSNFOUF
BT
BFT
SFBMJ[BEBT
QFMPT
TFSWJPT
CFN
DPNP
B
TJUVao epidemiolgica da LTA;
r

QSPDFEFS

JOWFTUJHBP
EF
UPEPT
PT
QBDJFOUFT
DPN
-5"
RVF
FWPMVSBN
QBSB
CJUP

preenchendo a ficha de investigao padronizada, a fim de apontar as causas provWFJT
EP
CJUP
&TTB
DIB
FODPOUSBTF
EJTQPOWFM
OP
"OFYP
,
EP
Manual de Vigilncia
de Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).

Caractersticas epidemiolgicas
Nas ltimas dcadas, a LTA apresentou mudanas no seu comportamento. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em
contato com florestas, a LTA comeou a ocorrer em zonas rurais j praticamente desmatadas e em regies periurbanas.
Observa-se a coexistncia de um duplo perfil epidemiolgico, expresso pela manuteno de casos oriundos dos focos antigos ou de reas prximas a eles, e pelo aparecimento
de surtos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econmicas, como
garimpos, expanso de fronteiras agrcolas e extrativismo, em condies ambientais altamente favorveis transmisso da doena.
/P
QFSPEP
EF

B

B
-5"
BQSFTFOUPV
NEJB
BOVBM
EF

DBTPT
BVUDUPOFT

SFHJTUSBEPT
F
DPFDJFOUF
EF
EFUFDP
NEJP
EF
 
DBTPT
IBC
"P
MPOHP
EFTTF
QFSodo, observou-se uma tendncia no crescimento da endemia, registrando-se os coeficientes

536

Leishmaniose Tegumentar Americana

NBJT
FMFWBEPT
OPT
BOPT
EF

F

RVBOEP
BUJOHJSBN
OWFJT
EF
 
F
 
DBTPT

100.000 hab., respectivamente.
Ao se analisar a evoluo da LTA no Brasil, observa-se uma expanso geogrfica, senEP
RVF
OP
JODJP
EB
EDBEB
EF

GPSBN
SFHJTUSBEPT
DBTPT
BVUDUPOFT
FN

6OJEBEFT

'FEFSBEBT
F
OP
BOP
EF

GPJ
DPOSNBEB
BVUPDUPOJB
FN
UPEBT
BT
6OJEBEFT
'FEFSBEBT

"
SFHJP
/PSUF
WFN
DPOUSJCVJOEP
DPN
P
NBJPS
ONFSP
EF
DBTPT
DFSDB
EF
 
EP
UPUBM

de casos registrados, no perodo) e com os coeficientes mdios mais elevados (73,3 caTPT
IBC

TFHVJEB
EBT
SFHJFT
$FOUSPPFTUF
 
DBTPT
IBC

F
/PSEFTUF

 
DBTPT
IBC

A partir do indicador da densidade de casos, houve identificao, no perodo de 2009 a
2011, de 20 circuitos ativos de produo da doena de importncia epidemiolgica, os quais
GPSBN
SFTQPOTWFJT
QPS
 
EP
UPUBM
EF
DBTPT
SFHJTUSBEPT
FN

EJTUSJCVEPT
FN


municpios do total de 1.792 que apresentaram casos em todo o pas.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
*EFOUJDBS
F
NPOJUPSBS
BT
VOJEBEFT
UFSSJUPSJBJT
EF
SFMFWODJB
FQJEFNJPMHJDB
r
*OWFTUJHBS
F
DBSBDUFSJ[BS
TVSUPT
r
.POJUPSBS
GPSNBT
HSBWFT
DPN
EFTUSVJP
EF
NVDPTB
r
*EFOUJDBS
QSFDPDFNFOUF
PT
DBTPT
BVUDUPOFT
FN
SFBT
DPOTJEFSBEBT
OP
FOENJDBT
r
3FEV[JS
P
ONFSP
EF
DBTPT
FN
SFBT
EF
USBOTNJTTP
EPNJDJMJBS
r
"EPUBS
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
QFSUJOFOUFT
BQT
JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
FN
SFBT

de transmisso domiciliar.
r
.POJUPSBS
PT
FWFOUPT
BEWFSTPT
BPT
NFEJDBNFOUPT

Definio de reas de transmisso

Alm dos indicadores usualmente j utilizados, foi proposta a utilizao de outros
indicadores, como:
r
JOEJDBEPSFT
FQJEFNJPMHJDPT
NEJB
EF
DBTPT
EF
-5"
F
EFOTJEBEF
EF
DBTPT
QPS
SFB

n de casos de LTA por Km2 em um perodo de 3 anos);
r
JOEJDBEPSFT
EF
EFOTJEBEF
EFNPHSDB
QPQVMBP
VSCBOB
F
SVSBM

TFYP
GBJYB


etria, ocupao);
r
JOEJDBEPSFT
BHSPQFDVSJPT
QFSDFOUVBM
EF
NJOJGOEJP
F
MBUJGOEJP
WPMVNF
EF
FYUSBo de madeira, rea de plantao de banana);
r
JOEJDBEPSFT
BNCJFOUBJT
FDPTTJTUFNB
F
WFUPS
QSFEPNJOBOUF

Com esses indicadores, foram elaborados mapas temticos e analisadas as reas de
maior produo de casos, definindo-se unidades de agregao espacial, como segue.
r
Unidade territorial frao do territrio definida por critrios polticos e adminisUSBUJWPT
UFSSJUSJP
OBDJPOBM
6OJEBEFT
'FEFSBEBT
NVOJDQJPT
F
CBJSSPT

F
QPS
DSJUSJPT

operacionais (localidades, focos, polos e circuitos espaciais de produo de doenas),

537

Guia de Vigilncia em Sade

sendo o nvel de organizao selecionado de acordo com o objetivo de viabilizar a

gesto territorial e as anlises dos processos que se concretizam no espao social.
r
Circuito rea extensa, com grande concentrao de casos em um perodo de 3
anos, constitudo por diversos polos, podendo superpor mais de um municpio ou
6OJEBEF
'FEFSBEB
0T
DJSDVJUPT
TP
EFDPSSFOUFT
EF
QSPDFTTPT
TPDJBJT
F
BNCJFOUBJT

por isso podem apresentar expanso ou retrao em funo das caractersticas de
seus determinantes.
r
Polo unidade espacial, caracterizada pela intensa densidade de casos, quando
comparada a reas vizinhas; apresenta limites frequentemente pouco definidos.
uma unidade de anlise dinmica, na qual seus limites e intensidade de transmisso
apresentam grande variao. Do ponto de vista epidemiolgico, um polo sinaliza
uma rea de transmisso intensa, frequente, com possveis caractersticas diferentes
das demais regies.
r
Localidade delimitao de uma rea com caractersticas e denominaes prprias, podendo ser uma cidade, uma ou mais vilas, um ou mais bairros ou propriedades rurais (fazendas, stios, chcaras ou usinas; na maioria das vezes, um
conjunto de pequenas propriedades que venham a constituir uma s localidade),
identificada pelo nome do principal dos componentes. A localidade contm um
ou mais imveis, com a mesma via de acesso principal, tendo limites naturais
(acidentes geogrficos ou artificiais). Para a delimitao do espao geogrfico da
abrangncia de uma localidade, o rgo responsvel pelo controle realiza uma
operao denominada reconhecimento geogrfico, que compreende basicamente
a identificao da localidade, dos imveis nela existentes, anexos e nmero de habitantes, suas vias de acesso, condies sanitrias, recursos de assistncia e meios
de comunicao. Para tanto, utilizam-se plantas de reas urbanas ou elaboram-se
croquis para reas rurais, nas quais se incluem as informaes necessrias, segundo os objetivos de cada programa de controle.
A partir desses conceitos, a metodologia de vigilncia de unidades territoriais permite
aos gestores e profissionais de sade a avaliao das reas de risco para onde as medidas devero ser direcionadas. Portanto, haver facilidade para o planejamento das aes, a definio de
prioridades, a racionalizao de recursos, a avaliao e a tomada de deciso.

Vigilncia de casos humanos

Definio de casos
Suspeito
r
Leishmaniose cutnea indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo
granuloso e bordas infiltradas em moldura.
r
Leishmaniose mucosa indivduo com presena de lcera na mucosa nasal,
com ou sem perfurao, ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios, palato
e nasofaringe.

538

Leishmaniose Tegumentar Americana

Confirmado
Preencher, no mnimo, um dos seguintes critrios:
r
SFTJEODJB
QSPDFEODJB
PV
EFTMPDBNFOUP
FN
PV
QBSB
SFB
DPN
DPOSNBP
EF

transmisso e encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos ou indireto;
r
SFTJEODJB
QSPDFEODJB
PV
EFTMPDBNFOUP
FN
PV
QBSB
SFB
DPN
DPOSNBP
EF

transmisso e IDRM positiva;
r
SFTJEODJB
QSPDFEODJB
PV
EFTMPDBNFOUP
FN
PV
QBSB
SFB
DPN
DPOSNBP
EF

transmisso por outros mtodos de diagnstico positivo.
r
Critrio clnico-epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa todo
caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial, e com
residncia, procedncia ou deslocamento em ou para rea com confirmao de
transmisso.
- Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio
complementar para confirmao do diagnstico.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico
confirmado de outra doena.
Notificao
Doena de notificao compulsria, em que todo caso confirmado deve ser notificado
e investigado pelos servios de sade, por meio da Ficha de Investigao da Leishmaniose
Tegumentar Americana do Sinan. O seu registro importante para o conhecimento, a investigao, bem como para a classificao epidemiolgica (caso autctone ou importado) e o
BDPNQBOIBNFOUP
EPT
DBTPT
6NB
WF[
EFUFDUBEP
VN
DBTP
JNQPSUBEP
BQT
TVB
JOWFTUJHBP

ele dever ser notificado no Sinan e ao servio de sade estadual ou municipal do local provvel de infeco.

Investigao
A Ficha de Investigao da Leishmaniose Tegumentar Americana contm os elementos
essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos dessa ficha
devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa ou ignorada. Outros itens e observaes devem ser investigados, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situao.
A deteco de casos de LTA pode ocorrer por meio de:
r
EFNBOEB
FTQPOUOFB
T
VOJEBEFT
EF
TBEF
r
CVTDB
BUJWB
EF
DBTPT
FN
SFBT
EF
USBOTNJTTP
r
WJTJUBT
EPNJDJMJBSFT
EPT
QSPTTJPOBJT
EP
1SPHSBNB
EF
"HFOUFT
$PNVOJUSJPT

EF

4BEF
1"$4

F
&TUSBUHJB
EF
4BEF
EB
'BNMJB
&4'

r
FODBNJOIBNFOUPT
EF
TVTQFJUPT
GFJUPT
QFMB
SFEF
CTJDB
EF
TBEF

539

Guia de Vigilncia em Sade

Roteiro da investigao
A Figura 1 apresenta o roteiro da investigao da LTA.
Figura 1 Investigao epidemiolgica da leishmaniose tegumentar americana (LTA)
Caso confirmado de leishmaniose cutnea

Notificao
Coleta de dados clnicos
e epidemiolgicos do paciente

Ateno mdica/dados clnicos

Investigao

Exame laboratorial
Caso confirmado
Diagnstico parasitolgico

Aplicao da IRM

Esfregao da leso

Negativo

Positivo

Avaliar: clnica,
epidemiologia e IRM

Incompatvel

Descartar o caso

Investigar
outros agravos

Compatvel

Tratar

Negativo

Avaliao da clnica
e epidemiologia

Descartar o caso

Compatvel

Acompanhar 1 a 3 meses

Regresso e
reepitelizao da
leso

Identificar local
provvel de infeco

Positivo

Reativao ou no
fechamento da leso

Incompatvel

Investigar
outros agravos

Educao em sade

Medidas
de proteo
individual

Medidas
de proteo
coletiva

Foco antigo

Foco novo

Transmisso em
rea silvestre

Provvel transmisso no
peri e/ou intradomiclio

Casos suspeitos

Encaminhar
para unidade
de sade
Cura clnica

Pesquisa
entomolgica

Busca ativa de casos

Positiva

Negativa

presena do
vetor no peri
e/ou intradomiclio

ausncia do
vetor no peri
e/ou

Fazer 2 esquema
Controle
vetorial

Encerrar o caso

intra-domiclio

Reativao ou no
fechamento da leso

Encaminhar para
centro de referncia

Controle de
reservatrio

Avaliar e se necessrio
iniciar droga de 2 escolha

Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e da residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Preencher os dados complementares, alm de outros relevantes investigao do caso,
como antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento.
r
Caracterizao do local provvel de infeco (LPI) estabelecer o LPI, a partir da
histria clnica e epidemiolgica e dos dados entomolgicos, destacando a importncia da sua caracterizao para:

540

Leishmaniose Tegumentar Americana

- verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso

da LTA;
- investigar se houve deslocamento do paciente para reas endmicas, em perodo
at 6 meses anterior ao incio dos sinais e sintomas;
- levantar se h conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestaes
clnicas, no local onde o paciente reside ou trabalha, entre outros;
- proceder pesquisa entomolgica de foco, caso ela ainda no tenha sido realizada, a fim de definir a possibilidade de transmisso domiciliar.
&TTFT
QSPDFEJNFOUPT
EFWFN
TFS
GFJUPT
NFEJBOUF
CVTDB
FN
QSPOUVSJPT
F
FOUSFWJTUB

com os profissionais de sade, paciente, familiares ou responsveis.
Evoluo do caso
Para a vigilncia da LTA, de extrema importncia tratar e acompanhar os casos
confirmados e conhecer sua evoluo clnica, conforme normas tcnicas, visando reduzir a
forma grave da doena (forma mucosa) e evitar deformidades.
Encerramento de caso
Todo caso de LTA deve ser encerrado de forma oportuna, conforme evoluo clnica
EP
QBDJFOUF
QSFGFSFODJBMNFOUF
OP
TF
EFJYBOEP
VMUSBQBTTBS
P
QFSPEP
NYJNP
EF

EJBT

aps a notificao.

Vigilncia entomolgica
Os objetivos da vigilncia entomolgica so:
r
$POIFDFS
BT
FTQDJFT
EF
FCPUPNOFPT
OBT
SFBT
OPWBT
EF
USBOTNJTTP
EF
-5"
OP

ambiente antrpico.
r
$POIFDFS
BT
FTQDJFT
EF
FCPUPNOFPT
OBT
SFBT
FOENJDBT
QBSB
-5"
OP
BNCJFOUF

antrpico, desde que no se tenha o conhecimento prvio das mesmas.
r
&TUBCFMFDFS
DVSWBT
EF
TB[POBMJEBEF
QBSB
BT
FTQDJFT
EF
FCPUPNOFPT
EF
JNQPSUOcia mdico-sanitria.
r
.POJUPSBS
BT
BMUFSBFT
EF
DPNQPSUBNFOUP
EBT
QSJODJQBJT
FTQDJFT
EF
FCPUPNOFPT

em relao aos seus ectopos naturais.

Metodologia
So propostas duas metodologias: a pesquisa entomolgica nos focos e o monitoramento entomolgico. A pesquisa entomolgica tem como objetivo conhecer as espcies de
flebotomneos nas reas de transmisso da LTA no ambiente antrpico e deve ser realizada
principalmente em reas novas de transmisso; por sua vez, o monitoramento entomolgico tem como objetivo monitorar as alteraes de comportamento das principais espcies
de flebotomneos em relao aos seus ectopos naturais, bem como estabelecer curvas de
sazonalidade para as espcies de importncia mdico-sanitria. Para mais informaes,
consultar o Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).

541

Guia de Vigilncia em Sade

Anlise dos dados

Os dados referentes s pesquisas entomolgicas devem ser consolidados, agregando as
JOGPSNBFT
QPS
FTQDJF
QPS
BSNBEJMIB
F
QPS
QPOUP
EF
DPMFUBT
&TTFT
EBEPT
TP
JOEJTQFOsveis para a construo dos indicadores entomolgicos que se encontram disponveis no
Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).

Vigilncia de reservatrios e hospedeiros

Reservatrios silvestres
No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais silvestres, entretanto,
importante a realizao de estudos, de modo a se ampliar o conhecimento a esse respeito.
1BSB
JTUP
B
4FDSFUBSJB
&TUBEVBM
EF
TBEF
4&4

EFWFS
TFS
BDJPOBEB
F
KVOUP
BP
.JOJTUSJP

EB
4BEF
BWBMJBS
B
OFDFTTJEBEF
EFTTB
JOWFTUJHBP
6NB
WF[
WFSJDBEB
TVB
JNQPSUODJB

o Ministrio acionar o centro de referncia nacional, para a execuo das atividades de
JOWFTUJHBP
F
QFTRVJTB
FN
DPOKVOUP
DPN
B
4&4
F
B
4FDSFUBSJB
.VOJDJQBM
EF
4BEF
4.4


Animais domsticos
No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais domsticos para a
LTA. No entanto, em reas de transio ou de ocorrncia concomitante de LTA e leishNBOJPTF
WJTDFSBM
GB[TF
OFDFTTSJB
B
JEFOUJDBP
EB
FTQDJF
EP
QBSBTJUP
1BSB
JTTP
B
4&4

EFWFS
BWBMJBS
B
OFDFTTJEBEF
EFTTB
JEFOUJDBP
6NB
WF[
WFSJDBEB
TVB
JNQPSUODJB
B
4&4

demandar ao Ministrio da Sade, que acionar o Centro de Referncia Nacional para a
execuo da atividade.

Medidas de preveno e controle

Preveno
Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas preventivas de carter individual e coletivo devem ser estimuladas, tais como:
r
VTP
EF
SFQFMFOUFT
RVBOEP
IPVWFS
FYQPTJP
B
BNCJFOUFT
POEF
PT
WFUPSFT
IBCJUVBMmente, possam ser encontrados;
r
FWJUBS
B
FYQPTJP
OPT
IPSSJPT
EF
BUJWJEBEFT
EP
WFUPS
DSFQTDVMP
F
OPJUF

FN
SFBT

de ocorrncia de -
VNCSBUJMJT, evitar a exposio durante o dia e a noite;
r
VTP
EF
NPTRVJUFJSPT
EF
NBMIB
OB
UBNBOIP
EB
NBMIB
 
B
 NN
F
EFOJFS 40 a
100), bem como a telagem de portas e janelas;
r
NBOFKP
BNCJFOUBM
DPN
MJNQF[B
EF
RVJOUBJT
F
UFSSFOPT
B
N
EF
BMUFSBS
BT
DPOEJFT
EP

meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor;
r
QPEB
EF
SWPSFT
EF
NPEP
B
BVNFOUBS
B
JOTPMBP
QBSB
EJNJOVJS
P
TPNCSFBNFOUP

do solo e evitar as condies favorveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimento de larvas de flebotomneos;
r
EFTUJOP
BEFRVBEP
EP
MJYP
PSHOJDP
B
N
EF
TF
JNQFEJS
B
BQSPYJNBP
EF
NBNferos comensais, como marsupiais e roedores, provveis fontes de infeco para os
flebotomneos;

542

Leishmaniose Tegumentar Americana

r
MJNQF[B
QFSJEJDB
EPT
BCSJHPT
EF
BOJNBJT
EPNTUJDPT
r
NBOVUFOP
EF
BOJNBJT
EPNTUJDPT
EJTUBOUFT
EP
JOUSBEPNJDMJP
EVSBOUF
B
OPJUF
EF

modo a reduzir a atrao dos flebotomneos para esse ambiente;
r
FN
SFBT
QPUFODJBJT
EF
USBOTNJTTP
TVHFSFTF
VNB
GBJYB
EF
TFHVSBOB
EF

B


NFUSPT
FOUSF
BT
SFTJEODJBT
F
B
NBUB
&OUSFUBOUP
VNB
GBJYB
EFTTB
OBUVSF[B
UFS
RVF

ser planejada para evitar eroso e outros problemas ambientais.

Controle
&N
WJSUVEF
EBT
DBSBDUFSTUJDBT
FQJEFNJPMHJDBT
EB
-5"
BT
FTUSBUHJBT
EF
DPOUSPMF
EFvem ser flexveis, distintas e adequadas a cada regio ou foco em particular.
A diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores e a situao epidemiolgica da
LTA, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vrios aspectos, evidenciam a complexidade do controle desta endemia.
Para se definir as estratgias e a necessidade das aes de controle para cada rea de
LTA a ser trabalhada, devero ser considerados os aspectos epidemiolgicos, bem como
seus determinantes. Para tanto, so necessrias:
r
B
EFTDSJP
EPT
DBTPT
EF
-5"
TFHVOEP
JEBEF
TFYP
GPSNB
DMOJDB
MPDBM
EF
USBOTNJTso (domiciliar ou extradomiciliar);
r
B
EJTUSJCVJP
FTQBDJBM
EPT
DBTPT
r
B
JOWFTUJHBP
OB
SFB
EF
USBOTNJTTP
QBSB
TF
DPOIFDFS
F
CVTDBS
FTUBCFMFDFS
EFUFSminantes, tais como:
- presena de animais, a fim de verificar possveis fontes alimentares e ectopo favorvel ao estabelecimento do vetor;
- presena de lixo, que poder atrair animais sinantrpicos para as proximidades
do domiclio;
r
B
JEFOUJDBP
EF
DPOEJFT
EF
NPSBEJB
RVF
GBDJMJUBN
P
BDFTTP
EP
WFUPS
r
B
EFMJNJUBP
F
B
DBSBDUFSJ[BP
EB
SFB
EF
USBOTNJTTP
&TTB
JOWFTUJHBP
JOEJDBS
B
OFDFTTJEBEF
EB
BEPP
EF
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
EB
-5"

salientando-se que o diagnstico precoce e o tratamento adequado dos casos humanos,
bem como as atividades educativas, devem ser priorizados em todas as situaes.
Orientaes dirigidas para o controle de vetores
Controle qumico
Recomenda-se a utilizao de inseticidas de ao residual como medida de controle
WFUPSJBM
OP
NCJUP
EB
QSPUFP
DPMFUJWB
&TTB
NFEJEB

EJSJHJEB
BQFOBT
QBSB
P
JOTFUP
BEVMUP

e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a populao
humana no domiclio, diminuindo, consequentemente, o risco de transmisso da doena.
O controle qumico est recomendado nas seguintes situaes:
r
FN
SFBT
DPN
PDPSSODJB
EF
NBJT
EF
VN
DBTP
IVNBOP
EF
-5"
FN
VN
QFSPEP

mximo de 6 meses do incio dos sintomas, em reas novas ou em surto, associado
a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto ,

543

Guia de Vigilncia em Sade

que haja a adaptao das espcies -
JOUFSNFEJB, -
QFTTPBJ, -
XIJUNBOJ, -
NJHPOFJ,

-
TDIFSJ ao ambiente domiciliar; ou
r
FN
SFBT
DPN
PDPSSODJB
EF
DBTPT
IVNBOPT
EF
-5"
OB
GBJYB
FUSJB
JOGFSJPS
B

BOPT

num perodo mximo de 6 meses do incio dos sintomas, entre a ocorrncia de um
caso e outro, associado a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto , que haja a adaptao das espcies -
JOUFSNFEJB, -
QFTTPBJ,
-
XIJUNBOJ, -
NJHPOFJ, -
TDIFSJ ao ambiente domiciliar.
"
SFB
B
TFS
CPSSJGBEB
EFWFS
DPNQSFFOEFS
VN
SBJP
JOJDJBM
EF
N
FN
UPSOP
EPT
EPNJDMJPT
POEF
PDPSSFSBN
PT
DBTPT
IVNBOPT
&N
SFBT
SVSBJT
FN
RVF
PT
EPNJDMJPT
FTUFKBN

muito dispersos, essa distncia dever ser ampliada para 1Km. Quando os domiclios estiverem prximos mata, o raio de 1Km dever ser obedecido, excluindo-se as reas da mata.
A aplicao de inseticida dever ser restrita s unidades domiciliares e dever ser realizada nas paredes internas e externas do domiclio e dos anexos, como abrigos de animais,
paiis, barraces e outros, desde que possuam cobertura superior e que apresentem superfcies laterais de proteo, at uma altura mxima de 3m.
O ciclo dever ocorrer no perodo que antecede s chuvas ou imediatamente aps, perodo favorvel ao aumento da densidade vetorial. A aplicao de um novo ciclo depender
da ocorrncia de novos casos na mesma rea e da presena de qualquer espcie suspeita ou
incriminada como vetora no intradomiclio.
As especificaes quanto ao controle vetorial esto descritas no Manual de Vigilncia
da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
Avaliao do controle qumico
A avaliao das aes de controle qumico de fundamental importncia para a verificao do seu impacto, devendo ser considerada a persistncia do inseticida nas superfcies
USBUBEBT
F
B
FGFUJWJEBEF
EP
QSPEVUP
FN
SFMBP

NPSUBMJEBEF
EP
WFUPS
&TTB
BUJWJEBEF
EFWFS

TFS
FYFDVUBEB
QFMB
4&4
A indicao do controle qumico dever ser determinada pelas anlises conjuntas
dos dados epidemiolgicos e entomolgicos. No h indicao do controle qumico para
ambiente silvestre.
Orientaes dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatrios
Reservatrios silvestres
No so recomendadas aes objetivando o controle de animais silvestres.
Animais domsticos
No so recomendadas aes objetivando o controle de animais domsticos com LTA.
A eutansia ser indicada somente quando os animais doentes evolurem para o agravamento das leses cutneas, com surgimento de leses mucosas e infeces secundrias, que
podero levar o animal ao sofrimento. O tratamento de animais doentes no uma medida
aceita para o controle da LTA, pois poder conduzir ao risco de selecionar parasitos resistentes s drogas utilizadas para o tratamento de casos humanos.

544

Leishmaniose Tegumentar Americana

Aes de educao em sade

r
%JWVMHBP

QPQVMBP
TPCSF
B
PDPSSODJB
EB
-5"
OB
SFHJP
NVOJDQJP
MPDBMJEBEF

orientando para o reconhecimento de sinais clnicos e a procura dos servios para o
diagnstico e tratamento, quando houver caso suspeito.
r
$BQBDJUBP
EBT
FRVJQFT
EP
1SPHSBNB
EF
"HFOUFT
$PNVOJUSJPT
EF
4BEF
&TUSBUHJB

de Sade da Famlia, vigilncias ambiental e epidemiolgica e outros profissionais de
reas afins para diagnstico precoce e tratamento adequado.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana. Braslia,
2006.
______. Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana. Braslia, 2007.
.

545

Leishmaniose Visceral

LEISHMANIOSE VISCERAL
CID 10: B55.0

Caractersticas gerais
Descrio
Doena crnica e sistmica, que quando no tratada, pode evoluir para bito em mais
de 90% dos casos.

Sinonmia
Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun.

Agente etiolgico
Protozorios tripanosomatdeos do gnero Leishmania. Nas Amricas, a Leishmania
(Leishmania) chagasi a espcie comumente envolvida na transmisso da leishmaniose
visceral (LV).

Reservatrios
Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia
canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais
prevalente que no homem.
No ambiente silvestre, os reservatrios so as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon
thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).

Vetores
No Brasil, duas espcies esto relacionadas com a transmisso da doena: Lutzomyia
longipalpis, a principal; e Lutzomyia cruzi, tambm incriminada como vetora em reas
especficas dos estados do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Ainda, possvel que uma
terceira espcie, Lutzomyia migonei, tambm participe da transmisso de LV, devido sua
alta densidade em reas com ausncia de L. longipalpis e/ou L. cruzi e registro de casos autctones da doena, mas isto precisa ser mais estudado.
A L. longipalpis adapta-se facilmente ao peridomiclio e a variadas temperaturas: pode
ser encontrada no interior dos domiclios e em abrigos de animais domsticos. A atividade
dos flebotomneos crepuscular e noturna.
No intra e peridomiclio, a L. longipalpis encontrada, principalmente, prxima a uma
fonte de alimento. Durante o dia, esses insetos ficam em repouso, em lugares sombreados e
midos, protegidos do vento e de predadores naturais.
Esses insetos so conhecidos popularmente por mosquito-palha, tatuquira, birigui,
entre outros, dependendo da regio geogrfica.

547

Guia de Vigilncia em Sade

Modo de transmisso
A transmisso ocorre pela picada dos vetores infectados pela Leishmania (L.) chagasi.
No ocorre transmisso de pessoa a pessoa.

Perodo de incubao
No homem, de 10 dias a 24 meses, com mdia entre 2 e 6 meses, e, no co, varia de 3
meses a vrios anos, com mdia de 3 a 7 meses.

Suscetibilidade e imunidade
Crianas e idosos so mais suscetveis.
Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes, que parecem ter
pouca importncia como defesa.
S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doena. Aps a infeco, caso o indivduo no desenvolva a doena, observa-se que os exames
que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo perodo. Isso
requer a presena de antgenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus
antgenos esto presentes no organismo infectado durante longo tempo, depois da infeco
inicial. Essa hiptese est apoiada no fato de que indivduos que desenvolvem alguma imunossupresso podem apresentar quadro de LV muito alm do perodo habitual de incubao.

Manifestaes clnicas
uma doena crnica, sistmica, caracterizada por febre de longa durao, perda de
peso, astenia, adinamia, hepatoesplenomegalia e anemia, dentre outras. Quando no tratada, pode evoluir para o bito em mais de 90% dos casos.

Infeco inaparente ou assintomtica

No h evidncia de manifestaes clnicas. Ressalta-se que os pacientes com infeco
inaparente no so notificados e no devem ser tratados.
A suspeita clnica da LV deve ser levantada quando o paciente apresentar febre e esplenomegalia associada ou no hepatomegalia.

Complicaes
Destacam-se otite mdia aguda, piodermites, infeces dos tratos urinrio e respiratrio. Caso no haja tratamento com antimicrobianos, o paciente poder desenvolver um
quadro sptico com evoluo fatal. As hemorragias so geralmente secundrias plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais encontradas. A hemorragia digestiva e a
ictercia, quando presentes, indicam gravidade do caso.
Identificar pacientes de LV com mais chance de evoluir para situaes de maior gravidade e para o bito de fundamental importncia, a fim de se adotar aes profilticas e
teraputicas adequadas e reduzir a letalidade. O mdico dever definir os exames a serem

548

Leishmaniose Visceral

solicitados e decidir se o acompanhamento e o tratamento podero ser realizados no ambulatrio ou se o paciente dever ser encaminhado a um hospital de referncia.
A recomendao oficial do sistema de avaliao do risco de vida foi criada em estudo
prospectivo conduzido em Teresina-PI. O sistema consiste em dois modelos de predio
divididos por grupos de idades: crianas com 2 anos ou menos e pacientes com mais de 2
anos. Os sistemas de escores propostos so apresentados nos Quadros 1 e 2.
Quadro 1 Modelos de prognstico construdos pela adio de variveis clnicas ou
de variveis clnicas e laboratoriais, ponderadas pela fora da associao estatstica
para a morte em pacientes com menos de 2 anos de idade com diagnstico de
leishmaniose visceral Teresina, 2005-2008
Varivel

Peso da varivel no modelo

Peso da varivel no modelo

clnico e laboratorial

1
0

1
0

1
2
4
1
1
1
8

1
2
4
2
1
3
11

Idade
<12 meses
>12 meses
Sangramento
1-2 stios
3-4 stios
5-6 stios
Edema
Ictercia
Dispneia
AST ou ALT acima de 100UK/La
Pontuao mxima
AST aspartato aminotransferase; ALT alanina aminotransferase.

Quadro 2 Modelos de prognstico construdos pela adio de variveis clnicas ou

de variveis clnicas e laboratoriais, ponderadas pela fora da associao estatstica
para a morte em pacientes com mais de 2 anos de idade diagnosticados com leishmaniose visceral Teresina, 2005-2008
Varivel
Idade
2-20 anos
20-40 anos
>40 anos
Sangramento
1-2 stios
3-4 stios
5-6 stios
Aids
Edema
Ictercia
Dispneia
Infeco bacteriana
Leuccitos abaixo de 1.500/mm3
Plaquetas abaixo de 50.000/mm3
Insuficincia renala
Pontuao mxima

Peso da varivel no modelo

Peso da varivel no modelo

clnico e laboratorial

1
2

1
2

1
2
3
2
1
1
1
1

11

1
2
3
3
1
1
1
1
2
3
3
20

Taxa de filtrao glomerular abaixo de 60mL/min/m2 ou creatinina srica acima dos nveis superiores para a idade.

549

Guia de Vigilncia em Sade

O estudo de validao desses modelos identificou que os pacientes com diagnstico

suspeito ou confirmado de LV com pontuao maior ou igual a 4, baseados apenas nos
critrios clnicos, ou com pontuao maior ou igual a 6, baseados nos critrios clnicos e
laboratoriais, so os que apresentam risco aumentado de evoluir para bito. Neste contexto,
a avaliao inicial do paciente com diagnstico suspeito ou confirmado de LV dever ser
direcionada identificao desses casos com maior risco de evoluir para bito.

Diagnstico
Conforme disposto no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral
(2006), o diagnstico pode ser realizado no mbito ambulatorial e, por se tratar de uma
doena de notificao compulsria e com caractersticas clnicas de evoluo grave, deve
ser feito de forma precisa e o mais precocemente possvel.
As rotinas de diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser implantadas obrigatoriamente em todas as reas com transmisso ou em risco
de transmisso.

Diagnstico laboratorial
Baseia-se em exames imunolgicos e parasitolgicos.
Diagnstico imunolgico
Pesquisa de anticorpos contra Leishmania
r Imunofluorescncia indireta (RIFI) consideram-se como positivas as amostras
reagentes a partir da diluio de 1:80. Nos ttulos iguais a 1:40, com clnica sugestiva
de LV, recomenda-se a solicitao de nova amostra em 30 dias.
r

Testes rpidos imunocromatogrficos so considerados positivos quando a linha
controle e a linha teste aparecem na fita ou plataforma (conforme nota tcnica n 45
UVR/CGDT/DEVEP/SVS/MS).
r
Ensaio imunoenzimtico (ELISA) Este teste no est disponvel na rede pblica
de sade, no entanto, algumas unidades de sade da rede privada utilizam kits de
ELISA registrados e comercializados no Brasil.
Ttulos variveis dos exames sorolgicos podem persistir positivos por longo
perodo, mesmo aps o tratamento. Assim, o resultado de um teste positivo, na
ausncia de manifestaes clnicas, no autoriza a instituio de teraputica.
Diagnstico parasitolgico
o diagnstico de certeza feito pelo encontro de formas amastigotas do parasito, em
material biolgico obtido preferencialmente da medula ssea por ser um procedimento
mais seguro , do linfonodo ou do bao. Este ltimo deve ser realizado em ambiente hospitalar e em condies cirrgicas.

550

Leishmaniose Visceral

Examinar o material aspirado de acordo com esta sequncia: exame direto, isolamento
em meio de cultura (in vitro), isolamento em animais suscetveis (in vivo), bem como novos
mtodos de diagnstico.

Diagnstico diferencial
Realizar diagnstico diferencial com enterobacteriose de curso prolongado (associao de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactria), malria, brucelose, febre
tifoide, esquistossomose hepatoesplnica, forma aguda da doena de Chagas, linfoma, mieloma mltiplo, anemia falciforme, entre outras.
Coinfeco Leishmania-HIV
As propostas para atender s necessidades do servio na implantao das aes de vigilncia e controle em pacientes coinfectados Leishmania-HIV no Brasil esto descritas no
Manual de recomendaes para diagnstico, tratamento e acompanhamento de pacientes
com a coinfeco Leishmania-HIV.
No h um perfil clnico definido associado coinfeco em pacientes portadores de
HIV. Existem, no entanto, casos de indivduos coinfectados cuja leishmaniose evolui sem
nenhum impacto aparente da infeco pelo HIV.
Todas as formas de apresentao da infeco por Leishmania spp. j foram descritas em pessoas infectadas pelo HIV. A trade clssica da LV tambm a manifestao mais comum da doena
na coinfeco: hepatoesplenomegalia, febre e pancitopenia so observadas em 75% dos casos.
O diagnstico da coinfeco com HIV tem implicaes na abordagem da leishmaniose
em relao ao diagnstico, indicao teraputica e ao monitoramento de efeitos adversos,
resposta teraputica e ocorrncia de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a sorologia para HIV para todos os pacientes com LV, independentemente da idade. Ressalta-se
a importncia de obter o resultado da sorologia para HIV o mais rpido possvel, para se
orientar a conduta clnica especfica. Crianas cujas mes apresentaram testes negativos
para HIV durante a gravidez podero ser consideradas como potenciais excees, desde
que se exclua o risco de contrair o HIV aps o nascimento. Em crianas menores de 18
meses, dever ser seguido o algoritmo de diagnstico especfico para essa faixa etria, apresentado no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV
em Crianas e Adolescentes (2014).
Condies em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para LV
Febre associada hepatomegalia, esplenomegalia ou citopenias em pacientes expostos
rea de transmisso, em qualquer perodo. considerado como rea de transmisso, para
fins de avaliao da exposio de risco, qualquer municpio do pas que tenha notificado
pelo menos um caso de leishmaniose durante o perodo em que o paciente esteve exposto.

Tratamento
Sempre que possvel, a confirmao parasitolgica da doena deve preceder o tratamento. Porm, quando o diagnstico sorolgico ou parasitolgico no estiver disponvel ou
na demora da sua liberao, o tratamento deve ser iniciado.

551

Guia de Vigilncia em Sade

O sistema de escores indicadores de gravidade disposto nos Quadros 1 e 2 deste

guia serve como um critrio para deciso sobre o nvel de ateno onde o tratamento do
paciente dever ser realizado. Quando o escore clnico for maior ou igual a 4, ou o escore
clnico-laboratorial for maior ou igual a 6, o tratamento deve ser realizado em mbito
hospitalar. Para os demais casos, a hospitalizao do paciente opcional. O tratamento
engloba teraputica especfica e medidas adicionais, como hidratao, antitrmicos, antibiticos, hemoterapia e suporte nutricional. Exames laboratoriais e eletrocardiogrficos
devero ser realizados durante o tratamento para acompanhar a evoluo e identificar
possvel toxicidade medicamentosa.
O antimonial pentavalente tem a vantagem de poder ser administrado no nvel ambulatorial, o que diminui os riscos relacionados hospitalizao.
A anfotericina B a nica opo no tratamento de gestantes e de pacientes que tenham
contraindicaes ou que manifestem toxicidade ou refratariedade relacionada ao uso dos
antimoniais pentavalentes.
Recomenda-se o antimoniato de N-metil glucamina como frmaco de primeira escolha para o tratamento da LV, exceto em algumas situaes, nas quais se recomenda o uso da
anfotericina B, prioritariamente em sua formulao lipossomal.
A lista de indicaes para utilizao da anfotericina B lipossomal inclui pacientes que
atendam a pelo menos um dos critrios abaixo:
r
JEBEF
NFOPS
RVF

BOP
r
JEBEF
NBJPS
RVF

BOPT
r
FTDPSF
EF
HSBWJEBEF
DMOJDP

PV
DMOJDPMBCPSBUPSJBM

r
JOTVGJDJODJB
SFOBM

r
JOTVGJDJODJB
IFQUJDB
r
JOTVGJDJODJB
DBSEBDB
r
JOUFSWBMP
25
DPSSJHJEP
NBJPS
RVF
NT
r
VTP
DPODPNJUBOUF
EF
NFEJDBNFOUPT
RVF
BMUFSBN
P
JOUFSWBMP
25
r
IJQFSTFOTJCJMJEBEF
BP
BOUJNPOJBM
QFOUBWBMFOUF
PV
B
PVUSPT
NFEJDBNFOUPT
VUJMJ[BEPT

para o tratamento da LV;
r
JOGFDP
QFMP
)*7
r
DPNPSCJEBEFT
RVF
DPNQSPNFUFN
B
JNVOJEBEF
r
VTP
EF
NFEJDBP
JNVOPTTVQSFTTPSB
r
GBMIB
UFSBQVUJDB
BP
BOUJNPOJBM
QFOUBWBMFOUF
PV
B
PVUSPT
NFEJDBNFOUPT
VUJMJ[BEPT

para o tratamento da LV;
r
HFTUBOUFT
Nas situaes em que o paciente apresente hipersensibilidade ou falha teraputica ao antimonial pentavalente e no se enquadre em nenhum dos critrios de indicao para utilizao
da anfotericina B lipossomal, poder ser adotado como alternativa teraputica o desoxicolato
da anfotericina B.
Os Quadros 3 a 5 apresentam os resumos para o tratamento da LV utilizando antimoniato de N-metil glucamina, anfotericina B lipossomal e o desoxicolato de anfotericina B.

552

Leishmaniose Visceral

Quadro 3 Resumo do tratamento de LV com antimoniato de N-metil glucamina

Indicao

Na impossibilidade de uso de anfotericina B lipossomal, os pacientes de LV

com maior risco de bito podem ser tratados com o antimoniato de N-metil
glucamina. Nesse caso, deve-se garantir rigoroso acompanhamento de possveis
eventos adversos ou complicaes secundrias s comorbidades, uma vez que a
sua resposta teraputica parece ser mais demorada

Apresentao

Ampolas de 5mL contendo 1.500mg (300mg/mL) de antimoniato de N-metil

glucamina, equivalentes a 405mg (81mg/mL) de antimnio pentavalente
(Sb+5)

Dose e via de aplicao

20mg/Sb+5/kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, uma vez ao dia, por

no mnimo 20 e no mximo 40 dias. A dose prescrita refere-se ao antimnio
pentavalente (Sb+5). Dose mxima de 3 ampolas ao dia

Administrao

Endovenosa ou intramuscular. Administrar preferencialmente por via

endovenosa lenta. A dose poder ser diluda em soro glicosado a 5% (100mL)
para facilitar a infuso endovenosa

Eventos adversos

Artralgias, mialgias, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica,

epigastralgia, pirose, dor abdominal, dor no local da aplicao, febre,
cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite
Monitorar enzimas hepticas, funo renal, amilase e lipase srica

Recomendaes

Em pacientes com idade maior que 40 anos ou que tenham antecedentes

familiares de cardiopatia, deve-se realizar eletrocardiograma no incio, durante
(semanalmente) e ao final do tratamento para monitorar o intervalo QT
corrigido, arritmias e achatamento da onda T

Quadro 4 Resumo do tratamento de LV com anfotericina B lipossomal

Apresentao

Frasco/ampola com 50mg de anfotericina B lipossomal liofilizada

Dose e via de aplicao

3mg/kg/dia, durante 7 dias, ou 4mg/kg/dia, durante 5 dias em infuso venosa,

em uma dose diria
Reconstituir o p em 12mL de gua estril para injeo, agitando
vigorosamente o frasco por 15 segundos, a fim de dispersar completamente a
anfotericina B lipossomal

Diluio

Obtm-se uma soluo contendo 4mg/mL de anfotericina B lipossomal.

Essa soluo pode ser guardada por at 24 horas temperatura de 2C a
8C. Rediluir a dose calculada na proporo de 1mL (4mg) de anfotericina B
lipossomal para 1mL a 19mL de soro glicosado a 5%. A concentrao final ser
de 2mg a 0,2mg de anfotericina B lipossomal/mL
A infuso dever ser iniciada em, no mximo, 6 horas aps a diluio final

Tempo de infuso

30 a 60 minutos

Eventos adversos mais

frequentes

Febre, cefaleia, nusea, vmitos, tremores, calafrios e dor lombar

A anfotericina B lipossomal deve ser mantida sob refrigerao (temperatura
de 2C a 8C) e protegida contra a exposio luz. Esses cuidados no so
necessrios durante o perodo de infuso

Recomendaes

Monitorar funo renal, potssio e magnsio sricos. Repor potssio, quando

indicado. Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso. Em
caso de eventos adversos durante a infuso do medicamento, administrar
antitrmicos ou anti-histamnicos meia hora antes da infuso, evitando o uso
de cido acetilsaliclico
Na disfuno renal, com nveis de creatinina duas vezes acima do maior valor de
referncia, o tratamento dever ser suspenso por 2 a 5 dias e reiniciado em dias
alternados, quando os nveis de creatinina diminuirem

553

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 5 Resumo do tratamento de LV com desoxicolato de anfotericina B

Apresentao

Frasco com 50mg de desoxicolato sdico de anfotericina B liofilizada

1mg/kg/dia por infuso venosa, durante 14 a 20 dias

Dose e via de aplicao

A deciso quanto durao do tratamento deve ser baseada na evoluo

clnica, considerando a velocidade da resposta e a presena de comorbidades
Dose mxima diria de 50 mg.

Diluio

Reconstituir o p em 10mL de gua destilada para injeo. Agitar o frasco

imediatamente at que a soluo se torne lmpida. Essa diluio inicial tem
5mg de anfotericina B/mL e pode ser conservada temperatura de 2C a
8C e protegida da exposio luminosa por, no mximo, uma semana, com
perda mnima de potncia e limpidez. Para preparar a soluo para infuso,
necessria uma nova diluio. Diluir cada 1mg (0,2mL) de anfotericina B da
soluo anterior em 10mL de soro glicosado a 5%
A concentrao final ser de 0,1mg/mL de anfotericina B

Tempo de infuso

2 a 6 horas

Eventos adversos mais

frequentes

Febre, cefaleia, nuseas, vmitos, hiporexia, tremores, calafrios, flebite, cianose,

hipotenso, hipopotassemia, hipomagnesemia e alterao da funo renal
A anfotericina B deve ser mantida sob refrigerao (temperatura 2C a 8C) e
protegida da exposio luz. Esses cuidados no so necessrios durante o
perodo de infuso (GR-A)
Monitorar funo renal, potssio e magnsio sricos (GR-A)

Recomendaes

Repor potssio quando indicado. Seguir as orientaes quanto diluio e ao

tempo de infuso
Em caso de eventos adversos durante a infuso do medicamento, administrar
antitrmicos ou anti-histamnicos meia hora antes da infuso, evitando o uso de
cido acetilsaliclico
Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor
de referncia, o tratamento dever ser suspenso por 2 a 5 dias e reiniciado em
dias alternados, quando os nveis de creatinina reduzirem

Informaes adicionais sobre o tratamento de pacientes com leishmaniose visceral podem ser consultadas no Manual de Leishmaniose Visceral: recomendaes clnicas para reduo da letalidade (2011).

Condutas diante do abandono de tratamento

Entende-se por abandono de tratamento todo caso que no completou 20 doses de tratamento com antimonial pentavalente no tempo preestabelecido, ou pacientes que, no tendo recebido alta, no compareceram at 30 dias aps o agendamento, para avaliao clnica.
Quando houver a interrupo no tratamento, deve ser considerado o nmero de doses, o
estado clnico atual e o tempo decorrido da ltima dose. Caso o paciente retorne antes de 7
dias de interrupo da droga, completar o tratamento; aps 7 dias, considerar o Quadro 6.
Quadro 6 Retorno aps interrupo do tratamento de leishmaniose visceral
Nmero de doses

Menos de 10
10 ou mais

554

Clinicamente curado

Clinicamente doente

Reiniciar tratamento

Reiniciar tratamento

Observar

Reiniciar tratamento

Leishmaniose Visceral

Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento

adequado dos casos humanos
As Secretarias Municipais de Sade (SMS), com o apoio das Secretarias Estaduais de
Sade (SES), tm a responsabilidade de organizar a rede bsica de sade para suspeitar,
assistir, acompanhar e/ou encaminhar para referncia hospitalar os pacientes com LV. Para
tanto, necessrio estabelecer um fluxo de referncia e contrarreferncia, bem como oferecer as condies para diagnosticar e tratar precocemente os casos de LV. O atendimento
pode ser realizado por meio da demanda passiva, registro e busca ativa de casos em reas
de maior risco ou quando indicadas pela vigilncia epidemiolgica, ou ainda onde o acesso
da populao rede dificultado por diversos fatores.
importante, na fase de organizao dos servios de sade para atendimento precoce
dos pacientes:
r
JEFOUJDBS
PT
QSPTTJPOBJT
F
VOJEBEFT
EF
TBEF
EF
SFGFSODJB
QBSB
P
BUFOEJNFOUP
BPT

pacientes, bem como para a execuo dos exames laboratoriais;
r
DBQBDJUBS
PT
SFDVSTPT
IVNBOPT
RVF
JSP
DPNQPS
B
FRVJQF
NVMUJQSPTTJPOBM
EBT
VOJdades bsicas de sade ou hospitalar responsveis pelo atendimento e realizao dos
exames laboratoriais;
r
TFOTJCJMJ[BS
UPEPT
PT
QSPTTJPOBJT
EB
SFEF
QBSB
B
TVTQFJUB
DMOJDB
r
TVQSJS
BT
VOJEBEFT
EF
TBEF
DPN
NBUFSJBJT
F
JOTVNPT
OFDFTTSJPT
QBSB
PT
EJBHOTUJDPT
DMnico e laboratorial e tratamento, visando assim melhorar a resolutividade e contribuir para
diagnstico e tratamento precoces e, consequentemente, para a reduo da letalidade;
r
JOUFHSBS
BT
FRVJQFT
EP
1"$4
F
EP
&4'
r
FTUBCFMFDFS
VYP
EF
BUFOEJNFOUP
QBSB
PT
QBDJFOUFT
JOUFHSBOEP
BT
BFT
EF
WJHJMODJB

e assistncia;
r
PGFSFDFS
DPOEJFT
OFDFTTSJBT
QBSB
P
BDPNQBOIBNFOUP
EPT
QBDJFOUFT
FN
USBUBNFOto, evitando-se assim o abandono e as complicaes da doena;
r
BQSJNPSBS
P
TJTUFNB
EF
JOGPSNBP
F
SPUJOFJSBNFOUF
EJWVMHBS
JOGPSNBS
F
BUVBMJzar os profissionais de sade sobre a situao epidemiolgica da doena, bem como
sensibiliz-los para a suspeita clnica;
r
SFBMJ[BS
BUJWJEBEFT
EF
FEVDBP
FN
TBEF
WJTBOEP

QBSUJDJQBP
BUJWB
EB
DPNVOJEBde, para que busque o atendimento precoce, bem como contribua de forma participativa para as medidas de controle da doena (manejo ambiental, controle vetorial,
controle do reservatrio, entre outras).

Assistncia ao paciente
Todo caso suspeito deve ser submetido a investigao clnica, epidemiolgica e aos
mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento segundo
procedimentos teraputicos padronizados e acompanha-se o paciente mensalmente (para
avaliao da cura clnica).
Os casos de LV com maior risco de evoluir para bito devem ser internados e tratados
em hospitais de referncia e os leves ou intermedirios devem ser assistidos no nvel ambulatorial, em unidades de sade com profissionais capacitados.

555

Guia de Vigilncia em Sade

Qualidade da assistncia
comum diagnosticar pacientes com LV em fase avanada, devido demora com que
os doentes procuram os servios de sade e baixa capacidade de deteco dos casos pelos
profissionais da rede bsica de sade. Portanto, o servio de vigilncia local deve estruturar
as unidades de sade, promovendo a capacitao de profissionais para suspeitar, diagnosticar e tratar precocemente os casos, bem como organizar o servio para agilizar o diagnstico laboratorial e a assistncia ao paciente. Deve ser definido, estabelecido e divulgado o
fluxo das unidades de referncia e contrarreferncia.
Nas reas de transmisso intensa, bem como nas reas cobertas pelo PACS/ESF,
recomendada a realizao de busca ativa de casos, encaminhando os suspeitos para
atendimento mdico.
Todos os profissionais de sade devem ser alertados e sensibilizados para o problema,
e importante que a populao seja constantemente informada sobre os servios disponveis e sobre a necessidade de buscar atendimento precocemente. Recomenda-se divulgar o
seguinte alerta aos profissionais de sade:
Esta uma rea com transmisso de LV. Portanto, todo paciente com febre e
esplenomegalia um caso suspeito.
O paciente deve ser notificado, investigado, diagnosticado e tratado o mais
precocemente possvel, ou encaminhado para o servio de referncia.

Critrios de cura
So essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre precoce e acontece por volta do
5 dia de medicao; a reduo da hepatoesplenomegalia ocorre logo nas primeiras semanas.
Ao final do tratamento, o bao geralmente apresenta reduo de 40% ou mais, em relao
medida inicial. A melhora dos parmetros hematolgicos (hemoglobina e leuccitos) surge a
partir da 2a semana. As alteraes vistas na eletroforese de protenas se normalizam lentamente,
podendo levar meses. O ganho ponderal do paciente visvel, com retorno do apetite e melhora
do estado geral. Nessa situao, o controle por meio de exame parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel. O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps
o tratamento, e na ltima avaliao, se permanecer estvel, o paciente considerado curado. O
aparecimento de eosinofilia ao final do tratamento ou ao longo dos seguimentos sinal de bom
prognstico. As provas sorolgicas no so indicadas para seguimento do paciente.

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, uma doena endmica, no entanto tm sido registrados surtos frequentes.
Inicialmente, sua ocorrncia estava limitada a reas rurais e a pequenas localidades urbanas,
mas encontra-se em franca expanso para grandes centros. A LV est distribuda em 21 Unidades da Federao, atingindo as cinco regies brasileiras. Por esta razo, nota-se que ela apresenta aspectos geogrficos, climticos e sociais diferenciados.

556

Leishmaniose Visceral

Na dcada de 1990, aproximadamente 90% dos casos notificados de LV ocorreram na

regio Nordeste. medida que a doena se expande para as outras regies, essa situao vem
se modificando e, em 2012, a regio Nordeste foi responsvel por 43,1% dos casos do pas.
Os dados dos ltimos 10 anos revelam a periurbanizao e a urbanizao da LV, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP),
Santarm (PA), Corumb (MS), Teresina (PI), Natal (RN), So Lus (MA), Fortaleza (CE),
Camaari (BA) e as epidemias ocorridas nos municpios de Trs Lagoas (MS), Campo Grande
(MS) e Palmas (TO).
No perodo de 2003 a 2012, a mdia anual de casos de LV foi de 3.565 casos e a incidncia de 1,9 caso/100.000 hab. No mesmo perodo, a letalidade mdia foi de 6,9%, atingindo os
maiores percentuais nos anos de 2003 (8,5%) e 2004 (8,2%).
A doena mais frequente em menores de 10 anos (41,9%) e o sexo masculino proporcionalmente o mais afetado (62,8%).
A razo da maior suscetibilidade em crianas explicada pelo estado de relativa imaturidade imunolgica celular, agravado pela desnutrio, to comum nas reas endmicas, alm
de uma maior exposio ao vetor no peridomiclio. Por outro lado, o envolvimento do adulto
tem repercusso significativa na epidemiologia da LV, pelas formas frustras (oligossintomticas) ou assintomticas, alm das formas com expresso clnica.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
3FBMJ[BS
P
EJBHOTUJDP
QSFDPDF
F
P
USBUBNFOUP
BEFRVBEP
EPT
DBTPT
IVNBOPT
r
3FEV[JS
P
DPOUBUP
EP
WFUPS
DPN
PT
IPTQFEFJSPT
TVTDFUWFJT
r
3FEV[JS
BT
GPOUFT
EF
JOGFDP
QBSB
P
WFUPS
r
1SPNPWFS
BFT
EF
FEVDBP
FN
TBEF
F
NPCJMJ[BP
TPDJBM

Critrios para classificao de reas para a vigilncia e controle da LV

A classificao epidemiolgica dos municpios para LV tem como objetivo conhecer
qualitativamente o risco e a intensidade da transmisso da doena. Para tanto, devem ser
consideradas as definies a seguir.
Municpios silenciosos
Onde no h histrico de registro de casos autctones de LV em seres humanos e em ces
nos ltimos 3 anos. Esses municpios so classificados segundo vulnerabilidade e receptividade.
Vulnerabilidade
Definida pela possibilidade da introduo ou circulao de fontes de infeco de Leishmania infantum chagasi. O municpio considerado vulnervel quando cumpre pelo menos um dos seguintes critrios:
r
TFS
DPOUHVP
B
NVOJDQJP T

DPN
USBOTNJTTP
EF
-7
DBOJOB
PV
IVNBOB
DPOTJEFSBOdo o territrio nacional e os pases de fronteira;

557

Guia de Vigilncia em Sade

r
QPTTVJS
GMVYPT
NJHSBUSJPT
OBDJPOBJT
PV
JOUFSOBDJPOBJT
JOUFOTPT
r
JOUFHSBS
P
NFTNP
FJYP
SPEPWJSJP
EF
PVUSPT
NVOJDQJPT
DPN
USBOTNJTTP
Receptividade
Definida pela presena confirmada de Lutzomyia longipalpis ou Lutzomyia cruzi.
De acordo com a vulnerabilidade e a receptividade, os municpios silenciosos obdecem classificao a seguir.
r
Municpios silenciosos vulnerveis receptivos atendem aos critrios estabelecidos para vulnerabilidade e receptividade.
r
Municpios silenciosos vulnerveis no receptivos atendem aos critrios estabelecidos para a vulnerabilidade, mas no para a receptividade.
r
Municpios silenciosos no vulnerveis receptivos no atendem aos critrios estabelecidos para vulnerabilidade, mas atendem ao de receptividade.
r
Municpios silenciosos no vulnerveis no receptivos no atendem aos critrios estabelecidos para vulnerabilidade e receptividade.
Municpios com transmisso
Onde h histrico de registro de casos autctones de LV humana ou canina nos ltimos 3 anos, sendo classificados conforme detalhado a seguir.
r

Municpios apenas com casos caninos onde no h histrico de registro de casos
humanos autctones, mas h registro de casos caninos autctones nos ltimos 3 anos.
r

Municpios com transmisso recente de LV humana registraram pela primeira vez
casos autctones de LV em humanos, nos ltimos 3 anos.
r

Municpios endmicos apresentam transmisso contnua de LV h pelo menos 3 anos.
Visando otimizar os recursos humanos e financeiros, bem como priorizar as aes de
vigilncia e controle, os municpios endmicos foram estratificados segundo a intensidade
de transmisso. Como critrio, utilizou-se a mdia anual de casos novos autctones dos
ltimos 3 anos, segundo municpio de infeco, conforme dados registrados no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Os municpios so estratificados segundo
a intensidade de transmisso em:
r
espordica municpios classificados como endmicos ou com transmisso recente
de LV humana, cuja mdia anual de casos humanos nos ltimos 3 anos maior que
zero e menor que 2,4;
r
moderada municpios classificados como endmicos ou com transmisso recente
de LV humana, cuja mdia anual de casos humanos nos ltimos 3 anos maior ou
igual a 2,4 e menor que 4,4;
r
intensa municpios classificados como endmicos ou com transmisso recente de LV
humana, cuja mdia anual de casos humanos nos ltimos 3 anos maior ou igual a 4,4.
Municpios em situao de surto: municpios com transmisso, independentemente
da classificao epidemiolgica, que apresentem um nmero de casos humanos
superior ao esperado.

558

Leishmaniose Visceral

A estratificao dos municpios segundo a intensidade da transmisso atualizada periodicamente pelo Ministrio da Sade, e est disponvel em: www.saude.gov.br/svs.
O nvel estadual poder refazer a estratificao de seus municpios para definir o nvel
de prioridades dentro de sua Unidade Federada, redefinindo seus pontos de cortes a partir
dos decis da mdia de casos dos ltimos 3 anos, conforme metodologia utilizada para estratificao nacional dos municpios.
Os municpios de transmisso moderada e intensa de mdio ou grande porte (com populao igual ou superior a 50.000 hab.) devem estratificar seu territrio em reas de Trabalho
Local (ATL). Essa estratificao visa direcionar o municpio na priorizao, planejamento, execuo e avaliao das aes de vigilncia e controle da LV.
A ATL poder ser um ou mais setores censitrios agregados; um conjunto de quadras
da rea urbana; um conjunto de bairros; reas de abrangncia da Estratgia Sade da Famlia
(ESF) ou reas de trabalho do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), entre
outros. A ATL uma unidade operacional, que no coincide necessariamente com unidades
administrativas do municpio, embora isso seja o desejvel. Para fins da estratificao, deve-se
considerar a homogeneidade das reas a serem agregadas. Cada ATL dever ter, preferencialmente, uma populao entre 10.000 e 30.000 hab.
importante evidenciar que as medidas de controle so distintas para cada situao epidemiolgica e adequadas a cada rea a ser trabalhada, conforme detalhamento no Manual de
Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (2006).

Vigilncia em humanos
Definio de caso
Caso humano suspeito
Todo indivduo proveniente de rea com ocorrncia de transmisso, com febre e
esplenomegalia, ou todo indivduo de rea sem ocorrncia de transmisso, com febre
e esplenomegalia, desde que descartados os diagnsticos diferenciais mais frequentes
na regio.
Caso humano confirmado
r

Critrio laboratorial a confirmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios:
- encontro do parasito no exame parasitolgico direto ou cultura;
- teste imunocromatogrfico rpido (k39) positivo;
- imunofluorescncia reativa com ttulo de 1:80 ou mais, desde que excludos outros diagnsticos diferenciais.
r

Critrio clnico-epidemiolgico paciente de rea com transmisso de LV, com
suspeita clnica sem confirmao laboratorial, mas com resposta favorvel ao
tratamento teraputico.
Os casos humanos confirmados podem ainda ser classificados como:

559

Guia de Vigilncia em Sade

r
Caso novo confirmao da doena por um dos critrios acima descritos pela primeira vez em um indivduo ou o recrudescimento da sintomatologia aps 12 meses
da cura clnica, desde que no haja evidncia de imunodeficincia.
r

Recidiva recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica.
Infeco
Todo indivduo com exame sorolgico reagente ou parasitolgico positivo, sem manifestaes clnicas. Esses casos no devem ser notificados e nem tratados.

Notificao
A LV humana uma doena de notificao compulsria, portanto, todo caso suspeito
deve ser notificado e investigado pelos servios de sade, por meio da Ficha de Investigao da
Leishmaniose Visceral do Sinan.
A deteco de casos de LV pode ocorrer por intermdio de:
r
EFNBOEB
FTQPOUOFB

VOJEBEF
EF
TBEF
r
CVTDB
BUJWB
EF
DBTPT
OP
MPDBM
EF
USBOTNJTTP
r
WJTJUBT
EPNJDJMJBSFT
EPT
QSPTTJPOBJT
EP
1SPHSBNB
EF
"HFOUFT
$PNVOJUSJPT
EF
4Bde (PACS) e da ESF;
r
FODBNJOIBNFOUP
EF
TVTQFJUPT
BUSBWT
EB
SFEF
CTJDB
EF
TBEF

Investigao de casos humanos de LV

A investigao epidemiolgica faz-se necessria para:
r
JEFOUJDBS
TF
P
DBTP

BVUDUPOF
PV
JNQPSUBEP
DBTP
TFKB
JNQPSUBEP
JOGPSNBS
P
TFSWJo de vigilncia epidemiolgica estadual ou municipal do local provvel de infeco);
r
WFSJDBS
TF
B
SFB

FOENJDB
PV
TF

VN
OPWP
MPDBM
EF
USBOTNJTTP
r
DPOIFDFS
BT
DBSBDUFSTUJDBT
FQJEFNJPMHJDBT
EP
DBTP
JEBEF
F
TFYP

r
SFBMJ[BS
CVTDB
BUJWB
EF
DBTPT
OPWPT
F
DBSBDUFSJ[MPT
DMOJDB
F
MBCPSBUPSJBMNFOUF
r
PSJFOUBS
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
DPOGPSNF
B
TJUVBP
FQJEFNJPMHJDB
EB
SFB
A Ficha de Investigao da Leishmaniose Visceral contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes
devem ser investigados, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
Dados referentes ao vetor e ao reservatrio no constam na Ficha de Investigao da
Leishmaniose Visceral. Quando necessrio, conforme critrios de classificao da rea, devem ser coletados e preenchidos em planilhas especficas.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Preencher os campos relativos aos dados complementares, alm de outros relevantes investigao do caso, como: antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento.

560

Leishmaniose Visceral

r

Caracterizao do local provvel de infeco (LPI) estabelecer o possvel local de

infeco do caso, de acordo com a histria epidemiolgica e o conhecimento de ocorrncia de outros casos em perodos anteriores. A caracterizao da rea de transmisso
de fundamental importncia para o processo de investigao e adoo de medidas de
controle. No processo de caracterizao do LPI, deve-se:
- investigar se o paciente se deslocou para reas endmicas em perodo at 6 meses
anterior ao incio dos sinais e sintomas;
- se rea nova de transmisso, caracterizar a espcie de Leishmania;
- realizar busca ativa de casos humanos e caninos;
- realizar levantamento entomolgico, caso no tenha sido ainda verificada a
presena do vetor;
- conhecer as caractersticas ambientais, sociais e econmicas.
Esses procedimentos devem ser feitos mediante busca em pronturios e entrevista
com os profissionais de sade, paciente, familiares ou responsveis.
Investigao de bitos
Todos os supostos bitos por LV devem ser investigados.
As fontes de informaes para a investigao e monitoramento dos bitos podem ser
o Sinan, o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e a notificao informal
do servio ou da comunidade.
Todos os supostos bitos de LV devem ser investigados, para se determinar a causa da
morte. Para mais informaes, consultar o Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (2006).
Aps a coleta de dados (junto famlia, comunidade, ao pronturio hospitalar, ao
pronturio da unidade de sade, aos profissionais que atenderam o paciente, entre outros),
as informaes devem ser consolidadas e o caso discutido com todos os profissionais envolvidos, objetivando a adoo de medidas que possam corrigir as deficincias e, consequentemente, reduzir a letalidade da LV.
Encerramento de caso humano
Todo caso deve ser encerrado no Sinan, no perodo mximo de 60 dias. Os servios de
vigilncia epidemiolgica municipal e estadual devero estar atentos para o encerramento
de todos os casos suspeitos de LV.

Vigilncia entomolgica
O objetivo das investigaes entomolgicas levantar as informaes de carter quantitativo e qualitativo sobre os flebotomneos transmissores da LV.
Vrias metodologias podem ser empregadas do ponto de vista operacional:
r
DPMFUB
NBOVBM
DPN
UVCP
EF
TVDP
UJQP
$BTUSP
r
DPMFUB
NBOVBM
DPN
DBQUVSBEPS
NPUPSJ[BEP

561

Guia de Vigilncia em Sade

r
DPMFUB
DPN
BSNBEJMIBT
MVNJOPTBT
NPEFMP
$%$
PV
TJNJMBS

r
BSNBEJMIBT
DPN
BOJNBJT
PV
DPN
GFSPNOJPT
RVF
OBEB
NBJT
TP
RVF
VNB
PUJNJ[Bo das metodologias anteriores.
Algumas consideraes sobre as tcnicas para coleta de flebotomneos esto descritas
no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral.

Levantamento
Objetivos
r
7FSJDBS
B
QSFTFOB
EF
L. longipalpis ou L. cruzi, em municpios sem casos humanos
de LV ou em municpio silenciosos.
r
7FSJDBS
B
QSFTFOB
EF
L. longipalpis ou L. cruzi, em municpios com transmisso espordica, moderada ou intensa, e onde no tenham sido realizadas investigaes anteriores.
r
$POIFDFS
B
EJTQFSTP
EP
WFUPS
OP
NVOJDQJP
B
N
EF
BQPOUBS
BRVFMFT
TFN
DBTPT

autctones de LV, as reas receptivas para a realizao do inqurito amostral canino
e, nos municpios com transmisso da LV, orientar as aes de controle do vetor.
A unidade de pesquisa para a zona rural ser a localidade e, para a zona urbana, a classificao epidemiolgica e/ou utilizao dos setores de zoneamento para o controle do Aedes aegypti.
A coleta de flebtomos dever ser realizada em todos os setores ou localidades do
municpio, utilizando-se de duas at dez armadilhas em cada setor/localidade. Cada armadilha dever ser instalada no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais. Os
domiclios selecionados devero ser, de preferncia, aqueles sugestivos para a presena do
vetor, tais como residncias com peridomiclio que possuam presena de plantas (rvores,
arbustos), acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas,
porcos, cavalos, cabritos, aves em geral, entre outros). As condies socioeconmicas e o
tipo de moradia so critrios que podem ser levados em considerao para a seleo da
unidade domiciliar.

Investigao
Os objetivos da investigao entomolgica so verificar a presena de L. longipalpis ou
L. cruzi, em municpios com a ocorrncia do primeiro caso de LV ou em situaes de surto,
e confirmar a rea como de transmisso autctone.
Pesquisar as paredes do intradomiclio, especialmente dos dormitrios. No peridomiclio, devero ser pesquisados, principalmente, os anexos e os abrigos de animais. A coleta manual dever ser iniciada uma hora aps o crepsculo e prosseguir, se possvel, at as 22 horas.
A utilizao das armadilhas de isca luminosa dever obedecer a mesma metodologia
empregada no levantamento entomolgico.

Monitoramento
O objetivo conhecer a distribuio sazonal e a abundncia relativa das espcies L.
longipalpis ou L. cruzi, visando estabelecer o perodo mais favorvel para a transmisso da
LV e direcionar as medidas de controle qumico do vetor.

562

Leishmaniose Visceral

Recomenda-se para municpios com transmisso moderada ou intensa. Devero ser

selecionados um ou mais municpios, de acordo com as regies climticas e topogrficas.
Sabe-se que a presena e a flutuao estacional das populaes de flebotomneos, em uma
determinada regio geogrfica, esto ligadas aos fatores climticos, como temperatura,
umidade relativa do ar, ndice pluviomtrico, e aos fatores fisiogrficos, como composio
do solo, altitude, relevo e tipo de vegetao.
O domiclio escolhido dever ser, preferencialmente, sugestivo para a presena do vetor: residncias com peridomiclio, presena de plantas (rvores, arbustos), acmulo de
matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos, cavalos, cabritos,
aves em geral, entre outros).
As condies socioeconmicas e o tipo de moradia podem ser critrios para a seleo da unidade domiciliar. Embora as pesquisas no ambiente intradomiciliar no estejam priorizadas, sabe-se que o monitoramento permite verificar a abundncia relativa
do vetor no peridomiclio e no intradomiclio, com a finalidade de orientar medidas de
controle nesses ambientes. Para tanto, as pesquisas no peridomiclio e no intradomiclio
devero ser concomitantes.
Os municpios devem realizar as aes de vigilncia entomolgica. Entretanto,
caso estes no possuam um servio de entomologia organizado, as SES devero realizar
as atividades entomolgicas de forma complementar, buscando um trabalhado integrado com os municpios, para que haja otimizao dos recursos e efetividade das aes
de controle do vetor.

Vigilncia no co
Definio de caso
Caso canino suspeito
Todo co proveniente de rea endmica ou onde esteja ocorrendo surto, com manifestaes clnicas compatveis com a leishmaniose visceral canina (LVC), como febre irregular,
apatia, emagrecimento, descamao furfurcea e lceras na pele em geral no focinho,
orelhas e extremidades , conjuntivite, paresia do trem posterior, fezes sanguinolentas e
crescimento exagerado das unhas.
Caso canino confirmado
r

Critrio laboratorial co com manifestaes clnicas compatveis de LVC e que
apresente teste sorolgico reagente ou exame parasitolgico positivo.
r

Critrio clnico-epidemiolgico co proveniente de reas endmicas ou onde
esteja ocorrendo surto e que apresente quadro clnico compatvel de LVC, sem a
confirmao do diagnstico laboratorial.
Co infectado
Todo co assintomtico com sorologia reagente ou exame parasitolgico positivo, em
municpio com transmisso confirmada.

563

Guia de Vigilncia em Sade

Aes de vigilncia
As aes de vigilncia do reservatrio canino devero ser desencadeadas conforme
descrito a seguir.
r
"MFSUBS
PT
TFSWJPT
F
B
DBUFHPSJB
NEJDB
WFUFSJOSJB
RVBOUP
BP
SJTDP
EB
USBOTNJTTP
EB
-7$
r
%JWVMHBS
QBSB
B
QPQVMBP
JOGPSNBFT
TPCSF
B
PDPSSODJB
EB
-7$
OB
SFHJP
F

alertar sobre os sinais clnicos e os servios para o diagnstico, bem como informar
sobre as medidas preventivas para eliminao dos provveis criadouros do vetor.
r
0
QPEFS
QCMJDP
EFWFS
EFTFODBEFBS
F
JNQMFNFOUBS
BT
BFT
EF
MJNQF[B
VSCBOB
FN

terrenos, praas pblicas, jardins, logradouros, entre outros, destinando a matria
orgnica recolhida de maneira adequada.
r
/B
TVTQFJUB
DMOJDB
EF
DP
EFMJNJUBS
B
SFB
QBSB
JOWFTUJHBP
EP
GPDP
%FOFTF

como rea para investigao aquela que, a partir do primeiro caso canino (suspeito
ou confirmado), estiver circunscrita em um raio de no mnimo 100 ces a serem
examinados. Nessa rea, dever ser desencadeada a busca ativa de ces sintomticos,
visando coleta de amostras para exame parasitolgico e identificao da espcie de
Leishmania. Uma vez confirmada a L. chagasi, coletar material sorolgico em todos os
ces da rea, a fim de avaliar a prevalncia canina e desencadear as demais medidas.

Monitoramento
Inqurito sorolgico amostral dever ser realizado nas seguintes situaes:
r
NVOJDQJPT
TJMFODJPTPT
F
SFDFQUJWPT
m
JTUP


POEF
L. longipalpis ou L. cruzi foram
detectadas, mas no tenha sido confirmada a transmisso da LV humana ou canina,
com a finalidade de verificar a ausncia de enzootia;
r
NVOJDQJPT
DPN
USBOTNJTTP
NPEFSBEB
F
JOUFOTB
m
QFSNJUJS
BWBMJBS
BT
UBYBT
EF

prevalncia em cada setor, e, consequentemente, identificar as reas prioritrias a
serem trabalhadas.
O inqurito poder ser realizado em todo o municpio ou em parte dele, dependendo
do seu tamanho e da distribuio do vetor. Deve-se utilizar amostragem estratificada por
conglomerados, podendo ser o estrato o setor do Programa de Erradicao do Aedes aegypti
(PEAa), bairro ou quarteiro.
Para cada setor, ser calculada a amostra de ces, considerando-se a prevalncia esperada e o nmero de ces do setor.
Para os municpios que j tenham uma estimativa de prevalncia conhecida, convm
utilizar esse valor como parmetro. Caso contrrio, utilizar a prevalncia de 2%.
Setores com populao canina inferior a 500 ces devero ser agrupados com um ou
mais setores contguos, para o clculo da amostra. Por outro lado, em municpios com populao inferior a 500 ces, dever ser realizado inqurito canino censitrio.
Para mais informaes, ver o Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose
Visceral (2006).
Inqurito sorolgico censitrio dever ser realizado nas seguintes situaes:
r
[POB
VSCBOB
EF
NVOJDQJP
DMBTTJDBEP
DPNP
TJMFODJPTP
F
SFDFQUJWP
DPN
QPQVMBP

canina menor que 500 ces;

564

Leishmaniose Visceral

r
TFUPSFT

VSCBOPT
EF
NVOJDQJPT
DPN
QPQVMBP
BDJNB
EF

IBC
DMBTTJDBEPT

como de transmisso moderada ou intensa;
r
[POB
SVSBM
EF
NVOJDQJPT
FN
RVBMRVFS
VNB
EBT
TJUVBFT
EF
USBOTNJTTP
EF
-7
O objetivo o controle, atravs da identificao de ces infectados, para a realizao da
eutansia, como tambm para avaliar a prevalncia. Dever ser realizado anualmente, no perodo de agosto a novembro, de preferncia, por no mnimo 3 anos consecutivos, independentemente da notificao de novos casos humanos confirmados de LV.
Para no haver sobrecarga nos laboratrios centrais de sade pblica na realizao dos
exames, o planejamento das aes dever ser realizado em conjunto com as instituies que
compem o Programa de Vigilncia de LV no estado.

Tcnicas de diagnstico em ces

Duas tcnicas diagnsticas sorolgicas sequenciais para avaliao da prevalncia e
identificao dos ces infectados em inquritos caninos amostrais ou censitrios so recomendadas: o teste imunocromatogrfico rpido (TR) e o ELISA. O TR recomendado
para a triagem de ces sorologicamente negativos e o ELISA para a confirmao dos ces
sororreagentes ao teste TR.
A triagem com o TR poder ser realizada a partir de amostras de sangue total, soro ou
plasma. Para exame confirmatrio com ELISA, indicada a utilizao de amostra de soro
sanguneo, no sendo recomendado o uso de papel filtro.
O TR poder ser realizado em campo ou em laboratrio, de preferncia, pela esfera
municipal, enquanto o ELISA dever ser realizado em laboratrios centrais estaduais (Lacen) ou em laboratrios e centros de controle de zoonoses (CCZ) municipais, de acordo
com a pactuao local. importante que haja periodicamente o controle de qualidade dos
exames realizados. O Laboratrio de Referncia Nacional realiza o controle de qualidade
dos Lacen, e estes realizam o controle de qualidade das respectivas instituies no estado.
As orientaes quanto periodicidade e ao quantitativo de amostras para o controle de
qualidade so definidas pelo Laboratrio de Referncia Nacional em conjunto com o Ministrio da Sade.
importante ressaltar que, em situaes nas quais o proprietrio do animal exigir uma
contraprova, esta dever ser uma prova sorolgica, realizada por um laboratrio da rede de
referncia. O tempo estimado para liberao do resultado depender do tempo de deslocamento da amostra at as referncias, sendo a mdia esperada de 15 dias. Os resultados liberados pelos laboratrios de referncia sero considerados oficiais para fins de diagnstico
da infeco e da doena.
Os laboratrios particulares ou pertencentes a universidades e clnicas veterinrias que realizem o diagnstico da LVC devero participar do programa de controle
de qualidade preconizado pelo Ministrio da Sade, enviando os soros para os laboratrios de referncias (nacional ou estaduais). Aqueles laboratrios podero ainda
estar oficializados dentro da rede de laboratrios estadual ou municipal, por meio de
atos normativos.

565

Guia de Vigilncia em Sade

Medidas de preveno e controle

Medidas de preveno
Dirigidas populao humana
Medidas de proteo individual, tais como: uso de mosquiteiro com malha fina, telagem de portas e janelas, uso de repelentes, no se expor nos horrios de atividade do vetor
(crepsculo e noite) em ambientes onde este habitualmente pode ser encontrado.
Dirigidas ao vetor
Manejo e saneamento ambiental, por meio da limpeza urbana, eliminao e destino
adequado dos resduos slidos orgnicos, eliminao de fonte de umidade, no permanncia de animais domsticos dentro de casa, dentre outras aes que reduzam o nmero de
ambientes propcios para proliferao do inseto vetor.
Dirigidas aos ces
r
DPOUSPMF
EB
QPQVMBP
DBOJOB
FSSBOUF
r
OPT
DBTPT
EF
EPBP
EF
BOJNBJT
SFBMJ[BS
FYBNF
TPSPMHJDP
QBSB
-7
BOUFT
EB
EPBP
r
VTP
EF
UFMBT
FN
DBOJT
JOEJWJEVBJT
PV
DPMFUJWPT
r
DPMFJSBT
JNQSFHOBEBT
DPN
EFMUBNFUSJOB
B

DPNP
NFEJEB
EF
QSPUFP
JOEJWJEVBM

para os ces.
Ainda no h estudos que avaliem o uso das vacinas para LVC.

Medidas de controle
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas e do conhecimento ainda insuficiente
sobre os vrios elementos que compem a cadeia de transmisso da LV, as estratgias de
controle desta endemia ainda so pouco efetivas e esto centradas no diagnstico e tratamento precoces dos casos humanos, reduo da populao de flebotomneos, eliminao
dos reservatrios e atividades de educao em sade.
Vale destacar que as aes voltadas para o diagnstico e tratamento dos casos e as atividades educativas devem ser, em todas as situaes, priorizadas, lembrando que as demais
medidas de controle devem estar sempre integradas, para que possam ser efetivas.
Orientaes dirigidas ao controle do vetor
A indicao das atividades voltadas para o controle vetorial depender das caractersticas epidemiolgicas e entomolgicas de cada localidade.
As recomendaes propostas para cada rea esto descritas conforme a classificao
epidemiolgica. Para mais informaes, ver o Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (2006).
As aes de controle devero sempre ser realizadas de forma integrada.

566

Leishmaniose Visceral

Orientaes dirigidas ao controle do reservatrio canino

Eutansia de ces
Recomendada a todos os animais com sorologia positiva ou parasitolgico positivo.
Para a realizao da eutansia, basear-se na Resoluo n 1.000, de 11 de maio de 2012,
do Conselho Federal de Medicina Veterinria, que dispe sobre os procedimentos e mtodos de eutansia em animais e d outras providncias, entre as quais merecem destaque:
r
PT
QSPDFEJNFOUPT
EF
FVUBOTJB
TP
EF
FYDMVTJWB
SFTQPOTBCJMJEBEF
EP
NEJDP
WFUFSJnrio, que, dependendo da necessidade, pode delegar sua prtica a terceiros, que os
realizar sob sua superviso. Na localidade ou municpio onde no existir mdico
veterinrio, a responsabilidade ser da autoridade sanitria local;
r
SFBMJ[BS
TFHVOEP
BT
MFHJTMBFT
NVOJDJQBM
FTUBEVBM
F
GFEFSBM
OP
RVF
TF
SFGFSF

DPNQSB
F

armazenamento de drogas, sade ocupacional e a eliminao de cadveres e carcaas;
r
PT
QSPDFEJNFOUPT
EF
FVUBOTJB
TF
NBM
FNQSFHBEPT
FTUP
TVKFJUPT

MFHJTMBP
GFEFral de crimes ambientais.
Destino de cadveres
Os cadveres de animais submetidos eutansia ou que tiveram morte devido leishmaniose devero ser considerados como resduos de servios de sade. Portanto, o destino
dos cadveres desses animais dever obedecer ao previsto na RDC n 306, de 07 de dezembro de 2004, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), que dispe sobre o
regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade.
Recomendaes de vigilncia e controle da LV especficas
para cada uma das classificaes dos municpios
As recomendaes de vigilncia e controle da LV diferem de acordo com a classificao epidemiolgica dos municpios. Os municpios silenciosos devem focar as suas aes
na vigilncia entomolgica e vigilncia de reservatrios domsticos, por meio da realizao
anual de levantamentos entomolgicos e inquritos sorolgicos amostrais da populao
canina, alm de aes de saneamento ambiental e de educao em sade. Em municpios
com registro de primeiro caso ou em situao de surto, recomenda-se a realizao de investigao entomolgica para direcionamento do controle qumico vetorial, bem como atividades de saneamento ambiental, inqurito censitrio canino anual no local de transmisso
e eutansia dos ces sororreagentes. Nos municpios de transmisso espordica, alm das
aes recomendadas para os municpios silenciosos, recomenda-se a eutansia dos ces
sororreagentes, identificados por meio de inquritos sorolgicos censitrios anuais, bem
como aes de vigilncia e assistncia de casos humanos. Os municpios de transmisso
moderada e intensa devem, adicionalmente s aes recomendadas aos demais municpios (silenciosos e de transmisso espordica), realizar o monitoramento entomolgico e
o controle qumico vetorial, por meio de dois ciclos anuais de aplicao de inseticidas de
ao residual. Os fluxogramas relativos s recomendaes especficas para cada uma dessas classificaes dos municpios esto detalhados no Manual de Vigilncia e Controle da
Leishmaniose Visceral (2006).

567

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral.
Braslia, 2003.
______. Ministrio da Sade. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para manejo da
infeco pelo HIV em crianas e adolescentes. Braslia, 2014.
______. Ministrio da Sade. Recomendaes para Terapia Antirretroviral em crianas e
adolescentes infectados pelo HIV. Braslia, 2010. 72 p. Suplemento I
CARVALHO, M. R. et al. Natural Leishmania infantum infection in Migonemyia migonei
(Frana, 1920) (Diptera:Psychodidae:Phlebotominae) the putative vector of visceral
leishmaniasis in Pernambuco State, Brazil. Acta Trop., Basel, Sua, v. 116, n. 1, p. 108110, 2010.
COSTA, D. L. Fatores de prognstico na leishmaniose visceral: alteraes clnicas e laboratoriais associadas resposta imune, aos distrbios da coagulao e morte. 2009. 214
f. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais,
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MEYERHOFF, A. U.S. food and drug administration approval of AmBisome (liposomal amphotericin B) for treatment of visceral leishmaniasis. Clinical Infect. Disease, Chicago,
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SALOMON, O. D . Lutzomyia migonei as putative vector of visceral leishmaniasis in La
Banda, Argentina. Acta Trop., Basel, Sua, v. 113, p. 8487, 2010.
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antimony gluconate, as first-line drugs in the treatment of Indian visceral leishmaniasis.
Annals of Tropical Medicine and Parasitology, London, v. 98, n. 2, p. 129-138, 2004.

568

Malria

MALRIA
CID 10: B50 a B54

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa febril aguda, cujos agentes etiolgicos so protozorios transmitidos por vetores. No Brasil, a magnitude da malria est relacionada elevada incidncia
da doena na regio amaznica e sua potencial gravidade clnica. Causa considerveis
perdas sociais e econmicas na populao sob risco, principalmente naquela que vive em
condies precrias de habitao e saneamento.

Sinonmia
Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre ter benigna,
febre ter maligna, alm de nomes populares como maleita, sezo, tremedeira, batedeira
ou febre.

Agente etiolgico
Cinco espcies de protozorios do gnero Plasmodium podem causar a malria humana: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi.
No Brasil, h trs espcies associadas malria em seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae.
O P. ovale est restrito a determinadas regies do continente africano e a casos importados de malria no Brasil. O P. knowlesi parasita de macacos que tem sido registrado em
casos humanos, ocorre apenas no Sudeste Asitico.

Reservatrio
O homem o principal reservatrio com importncia epidemiolgica para a malria humana.

Vetores
Mosquitos pertencentes ordem Diptera, infraordem Culicomorpha, famlia Culicidae, gnero Anopheles Meigen, 1818. Este gnero compreende aproximadamente 400 espcies, das quais cerca de 60 ocorrem no Brasil e 11 delas tm importncia epidemiolgica
na transmisso da doena: An. (Nyssorhynchus) darlingi Root, 1926; An. (Nys.) aquasalis
Curry, 1932; espcies do complexo An. (Nys.) albitarsis s. l.; An. (Nys.) marajoara Galvo &
Damasceno, 1942; An. (Nys.) janconnae Wilkerson & Sallum, 2009; An. (Nys.) albitarsis s.
s. Rosa-Freitas & Deane, 1989; An. (Nys.) deaneorum Rosa-Freitas, 1989; espcies do complexo An. (Nys.) oswaldoi; An. (Kerteszia) cruzii Dyar & Knab, 1908; An. (K.) bellator Dyar
& Knab, 1906 e An. (K.) homunculus Komp, 1937. Os vetores da malria so popularmente
conhecidos por carapan, murioca, sovela, mosquito-prego e bicuda.

569

Guia de Vigilncia em Sade

An. darlingi o principal vetor de malria no Brasil, cujo comportamento altamente antropoflico e endofgico (entre as espcies brasileiras, a mais encontrada picando
no interior e nas proximidades das residncias). Ele encontrado em altas densidades
e com ampla distribuio no territrio nacional, exceto no serto nordestino, no Rio
Grande do Sul e nas reas com altitude acima de 1.000 metros. capaz de manter a
transmisso mesmo quando em baixa densidade populacional de mosquitos. Esta espcie
cria-se, normalmente, em guas de baixo fluxo, profundas, lmpidas, sombreadas e com
pouco aporte de matria orgnica e sais. Entretanto, em situaes de alta densidade, o An.
darlingi acaba ocupando vrios outros tipos de criadouro, incluindo pequenas colees
hdricas e criadouros temporrios.
Outras espcies tambm tm importncia epidemiolgica no Brasil, mas em menor
escala ou em regies geogrficas menos abrangentes. Do complexo albitarsis, apenas An.
deaneorum, An. marajoara e An. janconnae j foram incriminadas como vetoras de Plasmodium. As formas imaturas deste complexo de espcies so encontradas tanto em criadouros
temporrios quanto permanentes.
An. aquasalis uma espcie cujas formas imaturas so geralmente encontradas em
criadouros ensolarados, permanentes, semipermanentes ou temporrios, e com gua salobra, caractersticas que influenciam fortemente sua distribuio, sendo encontrada, em
geral, mais prximo de regies litorneas, apesar de existirem alguns registros de criadouros mais distantes da faixa costeira, mas ainda com teor salino. A espcie encontrada em grande parte da Costa Atlntica sul-americana, sendo seu limite sul o estado
de So Paulo. A importncia desta espcie como vetora , aparentemente, relacionada a
situaes de alta densidade.
Nas regies de Mata Atlntica, os anofelinos do subgnero Kerteszia podem ser responsveis por surtos ocasionais de malria. Essas espcies tm, como criadouros, plantas
que acumulam gua (fitotelmatas), como as bromlias, muito comuns nessa regio.
Os hbitos das espcies de anofelinos podem variar muito em regies diferentes e ao
longo do ano. Assim, estudos para verificar o horrio de atividade e comportamento dos
anofelinos servem como linha de base para monitorar possveis mudanas comportamentais ao longo dos anos.
O reconhecimento da rea de trabalho com a composio e caracterizao das espcies
ocorrentes deve servir de subsdio para definio de reas receptivas (reas onde a presena,
densidade e longevidade do vetor tornam possvel a transmisso autctone) e para a tomada de decises para as aes de controle vetorial, bem como a avaliao dessas atividades.

Modo de transmisso
Ocorre por meio da picada da fmea do mosquito Anopheles, quando infectada pelo
Plasmodium spp.
Ao picar uma pessoa infectada, os plasmdios circulantes no sangue humano, na fase
de gametcitos, so sugados pelo mosquito, que atua como hospedeiro principal e permite
o desenvolvimento do parasito, gerando esporozotos no chamado ciclo esporognico. Por
sua vez, os esporozotos so transmitidos aos humanos pela saliva do mosquito no mo-

570

Malria

mento das picadas seguintes. O ciclo do parasito dentro do mosquito tem durao variada
conforme as espcies envolvidas, com durao mdia de 12 a 18 dias, sendo, em geral, mais
longo para P. falciparum do que para P. vivax.
O risco de transmisso depende do horrio de atividade do vetor. Os vetores so abundantes nos horrios crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, so encontrados
picando durante todo o perodo noturno. O horrio em que h maior abundncia de mosquitos varia de acordo com cada espcie, nas diferentes regies e ao longo do ano.
No h transmisso direta da doena de pessoa a pessoa. Outras formas de transmisso, tais como transfuso sangunea, compartilhamento de agulhas contaminadas ou
transmisso congnita tambm podem ocorrer, mas so raras.

Perodo de incubao
Varia de acordo com a espcie de plasmdio. Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax,
13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.

Perodo de latncia
Nas infeces por P. vivax e P. ovale, alguns esporozotos originam formas evolutivas
do parasito denominadas hipnozotos, que podem permanecer em estado de latncia no
fgado. Estes hipnozotos so responsveis pelas recadas da doena, que ocorrem aps perodos variveis, em geral dentro de 3 a 9 semanas aps o tratamento para a maioria das
cepas de P. vivax, quando falha o tratamento radical (tratamento das formas sanguneas e
dos hipnozotos).

Perodo de transmissibilidade
O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes.
Os gametcitos surgem na corrente sangunea em perodo que varia de poucas horas para o
P. vivax e de 7 a 12 dias para o P. falciparum, a partir do incio dos sintomas. Caso no seja
adequadamente tratado, o indivduo pode ser fonte de infeco por at 1 ano para malria
por P. falciparum; at 3 anos para P. vivax; e por mais de 3 anos para P. malariae.

Suscetibilidade e imunidade
Toda pessoa suscetvel.
Indivduos que apresentaram vrios episdios de malria podem atingir um estado de
imunidade parcial, com quadro oligossintomtico, subclnico ou assintomtico. Mas uma
imunidade esterilizante, que confere total proteo clnica, at hoje no foi observada.

Manifestaes clnicas
O quadro clnico tpico caracterizado por febre precedida de calafrios, seguida de sudorese profusa, fraqueza e cefaleia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie
de plasmdio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrmicos, vrios dias
antes dos paroxismos da doena, a exemplo de nuseas, vmitos, astenia, fadiga e anorexia.

571

Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de infeco
A fase sintomtica inicial caracteriza-se por mal-estar, cansao e mialgia. O ataque
paroxstico, que pode demorar dias para se instalar, inicia-se com calafrio, acompanhado de
tremor generalizado, com durao de 15 minutos a uma hora. Na fase febril, a temperatura
pode atingir 41C, a febre pode ser acompanhada de cefaleia, nuseas e vmitos, e seguida
de sudorese intensa. Bao e fgado podem estar aumentados e dolorosos palpao.

Remisso
Caracteriza-se pelo declnio da temperatura (fase de apirexia). A diminuio dos sintomas causa sensao de melhora no paciente. Contudo, novos episdios de febre podem
acontecer em um mesmo dia ou com intervalos variveis, caracterizando um estado de
febre intermitente.

Perodo toxmico
Se o paciente no recebe teraputica especfica, adequada e oportuna, os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas, dependendo da resposta imunolgica do organismo, aumento da parasitemia e espcie de plasmdio.
As formas graves esto relacionadas parasitemia elevada, acima de 2% das hemcias
parasitadas, podendo atingir at 30% dos eritrcitos. So sinais de malria grave e complicada: hiperpirexia (temperatura >41C), convulso, hiperparasitemia (>200.000/mm3),
vmitos repetidos, oligria, dispneia, anemia intensa, ictercia, hemorragias e hipotenso
arterial. Pode cursar com alterao de conscincia, delrio e coma.
As gestantes, as crianas e as pessoas infectadas pela primeira vez esto sujeitas a
maior gravidade da doena, principalmente por infeces pelo P. falciparum, que, se
no tratadas adequadamente e em tempo hbil, podem ser letais.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O diagnstico correto da infeco malrica s possvel pela demonstrao do parasito, ou de antgenos relacionados, no sangue perifrico do paciente, pelos mtodos diagnsticos especificados a seguir.
r Gota espessa o mtodo amplamente adotado no Brasil para o diagnstico
da malria. Mesmo aps o avano de tcnicas diagnsticas, este exame continua
sendo um mtodo simples, eficaz, de baixo custo e de fcil realizao. Quando
executado adequadamente, considerado padro ouro pela Organizao
Mundial da Sade (OMS). Sua tcnica baseia-se na visualizao do parasito
por meio de microscopia ptica, aps colorao com corante vital (azul de
metileno e Giemsa), permitindo a diferenciao especfica dos parasitos, a
partir da anlise da sua morfologia, e dos seus estgios de desenvolvimento

572

Malria

encontrados no sangue perifrico. A determinao da densidade parasitria, til

para a avaliao prognstica, deve ser realizada em todo paciente com malria,
especialmente nos portadores de P. falciparum. Por meio desta tcnica possvel
detectar outros hemoparasitos, tais como Trypanosoma sp. e microfilrias.
r
Esfregao delgado possui baixa sensibilidade (estima-se que a gota espessa
cerca de 30 vezes mais eficaz na deteco da infeco malrica). Porm, este
mtodo permite, com mais facilidade, a diferenciao especfica dos parasitos
a partir da anlise de sua morfologia e das alteraes provocadas no eritrcito
infectado.
r
Testes rpidos para a deteco de componentes antignicos de plasmdio
testes imunocromatogrficos representam novos mtodos de diagnstico
rpido de malria. So realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo
monoclonal contra antgenos especficos do parasito. Em parasitemia superior
a 100 parasitos/L, podem apresentar sensibilidade de 95% ou mais quando
comparados gota espessa. Grande parte dos testes hoje disponveis discrimina,
especificamente, o P. falciparum das demais espcies. Por sua praticidade e
facilidade de realizao, so teis para a confirmao diagnstica, no entanto seu
uso deve ser restrito a situaes onde no possvel a realizao do exame da gota
espessa por microscopista certificado e com monitoramento de desempenho,
como reas longnquas e de difcil acesso aos servios de sade e reas de baixa
incidncia da doena. Estes testes no avaliam a densidade parasitria nem a
presena de outros hemoparasitos e no devem ser usados para controle de cura
devido possvel persistncia de partes do parasito, aps o tratamento, levando
a resultado falso-positivo.
r
Diagnstico por tcnicas moleculares as tcnicas moleculares mais utilizadas
para o diagnstico da malria so o Nested PCR (reao da polimerase em cadeia)
ou PCR convencional, e o PCR em tempo real. O custo elevado, a dificuldade em
sua interpretao, a falta de infraestrutura e a falta de mo de obra especializada
restringem o uso dessas tcnicas aos laboratrios de referncia.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial feito com febre tifoide, febre amarela, leptospirose,
hepatite infecciosa, leishmaniose visceral, doena de Chagas aguda e outros processos febris.
Na fase inicial, principalmente na criana, a malria confunde-se com outras
doenas infecciosas dos tratos respiratrio, urinrio e digestivo, seja de etiologia viral
ou bacteriana.
No perodo de febre intermitente, as principais doenas que se confundem com a malria so: infeces urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses septicmicas, leishmaniose
visceral, endocardite bacteriana e leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.

573

Guia de Vigilncia em Sade

Tratamento
Os medicamentos antimalricos so disponibilizados gratuitamente em todo o territrio nacional, em unidades do Sistema nico de Sade (SUS).
O diagnstico oportuno, seguido imediatamente de tratamento correto, o meio mais efetivo para interromper a cadeia de transmisso e reduzir a gravidade e a letalidade da malria.

Objetivos do tratamento
O objetivo do tratamento visa atingir o parasito em pontos chaves do seu desenvolvimento (Figura 1), didaticamente dividido em:
r

JOUFSSPNQFS
P
DJDMP
EBT
GPSNBT
TBOHVOFBT
FTRVJ[PHPOJB
TBOHVOFB

SFTQPOTWFM

pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco;
r
EFTUSVJS
BT
GPSNBT
IFQUJDBT
MBUFOUFT
EP
QBSBTJUP
OP
DJDMP
UFDJEVBM
IJQOP[PUPT

EBT

espcies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recadas tardias;
r
JOUFSSPNQFS
B
USBOTNJTTP
EP
QBSBTJUP
QFMP
VTP
EF
ESPHBT
RVF
JNQFEFN
P
EFTFOWPMvimento de formas sexuadas dos parasitos (gametcitos).
Para atingir esses objetivos, diversos medicamentos so utilizados. Cada um deles atua
de forma especfica para impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.
Figura 1 Representao esquemtica do ciclo evolutivo do Plasmodium no homem
Mosquito

Gametognese

Homem
Esporozoito
Trofozoito

Macro
gametcito

Micro
gametcito

Esquizonte
Hipnozoito
Merozoito

Esquizogonia exoeritroctica
(Fgado)

Formas em
anel

Esquizogonia
eritroctica
(sangue)

Segmentado

Esquizonte
Trozoito
Esquizogonia eritroctica
(Fgado)
Fonte: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2001.

574

Malria

Deciso sobre o tratamento

A deciso de como tratar o paciente com malria deve ser precedida de informaes
sobre os seguintes aspectos:
r
FTQDJF
EF
QMBTNEJP
JOGFDUBOUF
QFMB
FTQFDJDJEBEF
EPT
FTRVFNBT
UFSBQVUJDPT
B

serem utilizados;
r
JEBEF
EP
QBDJFOUF
EFWJEP

NBJPS
UPYJDJEBEF
TFS
FN
DSJBOBT
F
JEPTPT

r
IJTUSJB
EF
FYQPTJP
BOUFSJPS

JOGFDP
VNB
WF[
RVF
JOEJWEVPT
QSJNPJOGFDUBEPT

tendem a apresentar formas mais graves da doena;
r
DPOEJFT
BTTPDJBEBT
UBJT
DPNP
HSBWJEF[
F
BMHVNBT
DPNPSCJEBEFT

r
HSBWJEBEF
EB
EPFOB
QFMB
OFDFTTJEBEF
EF
IPTQJUBMJ[BP
F
EF
USBUBNFOUP
DPN
FTRVFmas especiais de antimalricos.
O tratamento deve ser iniciado imediatamente, de forma a reduzir a parasitemia e
evitar o agravamento do quadro. Quando a hospitalizao for necessria, o tratamento deve
ser iniciado antes mesmo do encaminhamento.
Condies em que a hospitalizao do paciente com malria prefervel em relao
ao tratamento ambulatorial:
r
DSJBOBT

BOPT
r
JEPTPT

BOPT
r
HFTUBOUFT
r
QBDJFOUFT
JNVOPEFQSJNJEPT
F

r
UPEP
QBDJFOUF
DPN
RVBMRVFS
TJOBM
EF
NBMSJB
HSBWF
convulso, hiperparasitemia
(>200.000/mm3), vmitos repetidos, oligria, dispneia, anemia intensa, ictercia,
hemorragias e hipotenso arterial.

Orientaes para o tratamento

A adeso ao tratamento fundamental para a cura da doena. Portanto, todos os
profissionais de sade envolvidos no tratamento da malria devem orientar os pacientes
quanto importncia do uso correto dos medicamentos, utilizando linguagem compreensvel. Sempre que possvel, deve-se optar pelo tratamento supervisionado, para aumentar a adeso.
As orientaes quanto aos tipos de medicamento que esto sendo oferecidos, forma
de ingeri-los e aos horrios de administrao devem ser adequadas s diferentes caractersticas do paciente. Em diversos lugares, os responsveis por distribuir e orientar o tratamento utilizam envelopes de cores diferentes para cada medicamento.
Muitas vezes, os pacientes no utilizam ou no dispem de relgio para verificar as
horas. Os termos de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas podem no ajudar o paciente.
O uso de expresses como manh, tarde e noite, para indicar o momento da ingesto
do remdio, recomendvel. Sempre que possvel, deve-se orientar os acompanhantes ou
responsveis, alm dos prprios pacientes, que podem estar desatentos devido aos sintomas
da doena.

575

Guia de Vigilncia em Sade

Esquemas de tratamento
Para facilitar o trabalho dos profissionais de sade das reas endmicas e garantir a
padronizao dos procedimentos necessrios para o tratamento da malria, o Guia Prtico de Tratamento da Malria no Brasil (2010) apresenta tabelas e quadros com todas as
orientaes relevantes sobre a indicao e uso dos antimalricos preconizados no Brasil, de
acordo com o grupo etrio dos pacientes.
Embora as dosagens constantes nas tabelas levem em considerao o grupo etrio, recomenda-se que as doses dos medicamentos sejam ajustadas ao peso do paciente, para se garantir boa eficcia e baixa toxicidade no tratamento da malria. Quando
no houver balana disponvel para verificao do peso, recomenda-se utilizar a relao peso/idade apresentada nas tabelas do Guia Prtico de Tratamento da Malria
no Brasil (2010).
r
0T
NFEJDBNFOUPT
EFWFN
TFS
JOHFSJEPT
QSFGFSFODJBMNFOUF
T
SFGFJFT
r
/P
DBTP
EB
DPNCJOBP
BSUFNUFS
F
MVNFGBOUSJOB
SFDPNFOEBTF
JOHFTUP
KVOUP

com alimentos gordurosos.
r
/P
BENJOJTUSBS
QSJNBRVJOB
QBSB
HFTUBOUFT
PV
DSJBOBT
NFOPSFT
EF

NFTFT
r
$BTP
TVSKB
JDUFSDJB
EVSBOUF
P
USBUBNFOUP
B
QSJNBRVJOB
EFWF
TFS
TVTQFOTB
F
P
QBciente encaminhado para uma referncia em tratamento de malria.

Malria por P. vivax ou por P. ovale

Utiliza-se a cloroquina para o tratamento das formas sanguneas em associao com a
primaquina para o tratamento das formas hepticas latentes. A primaquina deve ser utilizada, preferencialmente, em 7 dias, para facilitar a adeso (Quadro 1).
Quadro 1 Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale
com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias (esquema curto)
Nmero de comprimidos por medicamento por dia
Idade/peso

1 dia

2 dia

3 dia

4 ao 7 dia

a Primaquina
a Primaquina Primaquina
Cloroquina Primaquina
infantila Cloroquina
infantila Cloroquina
infantila
infantila
a

6-11 meses 5-9kg

1/2

1/4

1/4

1/2

1-3 anos 10-14kg

1/2

1/2

4-8 anos 15-24kg

Idade/peso

a Primaquina
a Primaquina Primaquina
Cloroquinaa Primaquina
adultoa Cloroquina
adultoa Cloroquina
adultoa
adultoa

9-11 anos 25-34kg

12-14 anos 35-49kg

15 anos 50kg

Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria

a

576

Cloroquina: comprimidos de 150mg; primaquina infantil: comprimidos de 5mg; e primaquina adulto: comprimidos de 15mg.

Malria

O tratamento com primaquina em 14 dias est indicado quando for possvel garantir a
adeso ou quando ocorrer uma recada aps o tratamento em 7 dias com a dose adequada
de primaquina (Quadro 2).
Quadro 2 Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale
com cloroquina em 3 dias e primaquina em 14 dias (esquema longo)
Nmero de comprimidos por medicamento por dia
1 dia

Idade/peso

2 dia

4 ao 14
dia

3 dia

a Primaquina
a Primaquina Primaquina
Cloroquinaa Primaquina
infantila Cloroquina
infantila Cloroquina
intantila
infantila

6-11 meses 5-9kg

1-3 anos 10-14kg
4-8 anos 15-24kg
Idade/peso

1/2
1
1

1/2
1
1

1/4
1/2
1

1/2
1/2
1

1/4
1/2
1

1/2
1/2
1

1/4
1/2
1

a Primaquina
a Primaquina Primaquina
Cloroquinaa Primaquina
adultoa Cloroquina
adultoa Cloroquina
adultoa
adultoa

9-11 anos 25-34kg

12-14 anos 35-49kg
15 anos 50kg

2
3
4

1/2
1
1

2
2
3

1/2
1
1

2
2
3

1/2
1
1

1/2
1/2
1

Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria.

a

Cloroquina: comprimidos de 150mg; primaquina infantil: comprimidos de 5mg; e primaquina adulto: comprimidos de 15mg.

No caso de pacientes com mais de 70 kg, a dose da primaquina deve ser ajustada ao
peso (Quadro 3).
Quadro 3 Ajuste da dose e tempo de administrao da primaquina para pacientes
com peso igual ou superior a 70kg
Faixa de peso
(kg)

Dose total de primaquina

(mg)

Tempo de administrao (dias)

Esquema longo
(15mg/dia)

Esquema curto
(30mg/dia)
8

70-79

240

16

80-89

272

18

90-99

304

20

10

100-109

336

22

11

110-120

368

24

12

No caso de uma recada, aps o tratamento com primaquina em 14 dias, est indicado
o uso da profilaxia com cloroquina semanal por 12 semanas (Quadro 4).
Quadro 4 Esquema recomendado para preveno das recadas frequentes por
Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale com cloroquina semanal em 12 semanas
Idade/peso

Nmero de comprimidos por semana

Cloroquinaa

<6 meses 1-4kg

1/4

6-11 meses 5-9kg

1/4

1-3 anos 10-14kg

1/4

4-8 anos 15-24kg

3/4

9-11 anos 25-34kg

12-14 anos 35-49kg

1 e 1/2

15 anos 50kg
a

Cloroquina: comprimidos de 150mg.

577

Guia de Vigilncia em Sade

Crianas menores de 6 meses e gestantes no devem receber a primaquina. Portanto,

sero tratadas apenas com cloroquina, com o mesmo esquema utilizado para P. malariae
(Quadro 5). Nestes casos, devem receber cloroquina semanal profiltica por 12 semanas
para a preveno de recadas (Quadro 4). Esta profilaxia pode ser interrompida e a primaquina utilizada quando as crianas completam 6 meses de idade ou, no caso das gestantes,
no momento do parto, mesmo que planejem amamentar.
Malria por P. malariae
Utiliza-se apenas a cloroquina por 3 dias (Quadro 5).
Quadro 5 Tratamento das infeces pelo Plasmodium malariae para todas as
idades e das infeces por Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale em gestantes e
crianas com menos de 6 meses, com cloroquina em 3 dias
Nmero de comprimidos por dia
Idade/peso

Cloroquinaa
1 dia

2 dia

3 dia

<6 meses 1-4kg

1/4

1/4

1/4

6-11 meses 5-9kg

1/2

1/4

1/4

1-3 anos 10-14kg

1/2

1/2

4-8 anos 15-24kg

9-11 anos 25-34kg

12-14 anos 35-49kg

15 anos 50kg

Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria.

a

Cloroquina: comprimidos de 150mg.

Malria por P. falciparum ou malria mista (P. falciparum e P. malariae)

Utiliza-se o tratamento com combinaes fixas de derivados de artemisinina (ACT),
artemter e lumefantrina (Quadro 6) ou artesunato e mefloquina (Quadro 7), para o tratamento das formas sanguneas, e a primaquina para eliminao dos gametcitos.
Quadro 6 Tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a
combinao fixa de artemter + lumefantrina em 3 dias e primaquina
em dose nica

Idade/peso

Nmero de comprimidos por medicamento por dose

1 dia
2 dia
3 dia
Manh
Noite
Manh
Noite
Manh
Noite
Artemter +
a
a
Primaquina
Artemter + lumefantrina
lumefantrinaa

6m-2 anos 5-14kg

1/2

3-8 anos 15-24kg

9-14 anos 25-34kg

1 e 1/2

4
3
4
4
4
4
4
15 anos 35kg
Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.
Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao, podendo-se ingerir o comprimido
com gua ou leite.
A dose de primaquina no necessria quando o paciente no reside, ou permanece, em rea de transmisso.
a

578

Comprimido: 20mg de artemeter e 120mg de lumefantrina; primaquina: comprimidos de 15mg.

Malria

Quadro 7 Tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a

combinao fixa de artesunato + mefloquina em 3 dias e primaquina
em dose nica
Nmero de comprimidos por medicamento por dia
1 dia
Idade/peso

Artesunato +
mefloquinaa

2 dia

3 dia

Primaquinaa

Infantil

Adulto

Infantil

Adulto

1/2

1 e 1/2

Infantil

Adulto

6-11 meses 5-8kg

1-5 anos 9-17kg

6-11 anos 18-29kg

12 anos 30kg

Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao, podendo-se ingerir o comprimido
com gua ou leite.
A dose de primaquina no necessria quando o paciente no reside, ou permanece, em rea de transmisso.
Comprimido infantil: 25mg de artesunato e 50mg de mefloquina; comprimido adulto: 100mg de artesunato e 200mg de mefloquina;
primaquina: comprimidos de 15mg.
a

Gestantes no primeiro trimestre da gravidez e crianas menores de 6 meses no devem

receber primaquina nem ACT; nestes casos faz-se o tratamento com quinina e clindamicina
(Quadro 8).
Quadro 8 Esquema recomendado para tratamento das infeces no complicadas
por Plasmodium falciparum no primeiro trimestre da gestao e crianas com
menos de 6 meses, com quinina em 3 dias e clindamicina em 5 dias
Nmero de comprimidos por dose por dia
Idade/peso

1, 2 e 3 dias

4 e 5 dias

Quininaa
Clindamicinaa
Clindamicinaa
1/4 (manh)
1/4
1/4
<6 meses* 1-4kg
1/4 (noite)
(12 em 12 horas)
(12 em 12 horas)
1 e 1/2 (manh)
1/2
1/2
Gestantes
1 (noite)
(6 em 6 horas)
(6 em 6 horas)
12-14 anos 30-49kg
2 (manh)
1
1
Gestantes
2 (noite)
(6 em 6 horas)
(6 em 6 horas)
15 anos 50kg
A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de 1 ms. Nesse caso, administrar quinina na dose
de 10mg de sal/kg a cada 8 horas, at completar um tratamento de 7 dias.
a

Sulfato de quinina: comprimidos de 500mg do sal; clindamicina: comprimidos de 300mg.

Gestantes no segundo e terceiro trimestres da gravidez devem receber apenas tratamento com ACT (Quadros 9 e 10).
Quadro 9 Esquema recomendado para o tratamento das infeces por
Plasmodium falciparum em gestantes no segundo e terceiro trimestres da gestao
com a combinao fixa de artemter + lumefantrina em 3 dias
Idade/peso
9-14 anos 25-34kg

Nmero de comprimidos de artemter + lumefantrinaa

1 dia
2 dia
3 dia
Manh
Noite
Manh
Noite
Manh
Noite
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
15 anos 35kg
Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.
a

Comprimido: 20mg de artemter e 120mg de lumefantrina.

579

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 10 Tratamento das infeces por Plasmodium falciparum em gestantes

no segundo e terceiro trimestres da gestao com a combinao fixa de artesunato
+ mefloquina em 3 dias
Nmero de comprimidos de artesunato + mefloquinaa

Idade/peso

1 dia

2 dia

3 dia

2
2
2
12 anos 30kg
Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
Comprimido de artesunato + mefloquina: 100mg de artesunato e 200mg de mefloquina.

Malria mista (P. falciparum e P. vivax ou P. ovale)

O tratamento deve incluir ACT para interromper o ciclo das formas sanguneas, associado primaquina por 7 ou 14 dias, para destruir as formas hepticas latentes de P. vivax
ou P. ovale, alm dos gametcitos. A primaquina deve ser utilizada, preferencialmente, em
7 dias, para facilitar a adeso (Quadro 11).
Quadro 11 Tratamento das infeces mistas por Plasmodium falciparum e
Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale

Idade/peso

1 ao 3 dias
6-11 meses 5-9kg
1-3 anos 10-14kg

Artemter + lumefantrina
(Quadro 6)

4-8 anos 15-24kg

Idade/peso
9-11 anos 25-34kg
12-14 anos 35-49kg
15 anos 50kg

Nmero de comprimidos por dia

Esquema para
P. falciparum

ou
Artesunato + mefloquina
(Quadro 7)

Primaquinaa
4 dia

5 dia

6 dia

7 ao 10 dias

Infantil

Infantil

Infantil

Infantil

1/2

Adulto

Adulto

Adulto

Adulto

Primaquina infantil: comprimidos de 5mg; primaquina adulto: comprimidos de 15mg.

O tratamento com primaquina em 14 dias est indicado quando for possvel garantir
a adeso (Quadro 12).
Quadro 12 Tratamento das infeces mistas por Plasmodium falciparum e
Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema longo)

Idade/peso

1 ao 3 dias
6-11 meses 5-9kg
1-3 anos 10-14kg

Artemter + lumefantrina
(Quadro 6)

4-8 anos 15-24kg

Idade/peso
9-11 anos 25-34kg
12-14 anos 35-49kg
15 anos 50kg
a

580

Nmero de comprimidos por dia

Esquema para
P. falciparum

ou
Artesunato + mefloquina
(Quadro 7)

Primaquinaa
4 dia

5 dia

6 dia

7 ao 17 dias

Infantil

Infantil

Infantil

Infantil

1/2

1/2

1/2

1/4

1/2

1/2

1/2

Adulto

Adulto

Adulto

Adulto

1/2

1/2

1/2

1/2

1/2

Primaquina infantil: comprimidos de 5mg; primaquina adulto: comprimidos de 15mg.

Malria

No caso de pacientes com mais de 70kg, a dose da primaquina deve ser ajustada ao
peso (Quadro 3).
Nas infeces mistas de P. falciparum com P. malariae, o tratamento deve ser feito com
ACT, associado dose nica de primaquina (Quadros 6 ou 7).
Gestantes no primeiro trimestre da gravidez e crianas menores de 6 meses no devem
receber primaquina nem ACT; nestes casos faz-se o tratamento com quinina e clindamicina
(Quadro 8). Gestantes no segundo e terceiro trimestres da gravidez devem receber apenas
tratamento com ACT (Quadros 9 e 10). Aps tratamento, gestantes e crianas menores de
6 meses devem receber cloroquina semanal profiltica por 12 semanas, para a preveno de
recadas (Quadro 4). Esta profilaxia pode ser interrompida e a primaquina utilizada quando
as crianas completam 6 meses de idade ou, no caso das gestantes, no momento do parto,
mesmo que planejem amamentar.
Paciente apresentando apenas gametcitos de P. falciparum
Caso o paciente tenha sido tratado para malria por P. falciparum h mais de 30 dias, o
tratamento deve ser o mesmo utilizado para o de malria falciparum (ACT e primaquina).
Caso o paciente tenha sido tratado para malria por P. falciparum h menos de 30 dias, deve
ser administrada apenas primaquina em dose nica, exceto para gestantes e crianas menores de 6 meses, que no devem receber primaquina. Essas orientaes esto apresentadas
no Quadro 13.
Quadro 13 Orientao de tratamento para pacientes com resultado da lmina
apresentando apenas gametcitos de Plasmodium falciparum (Fg)
ltimo tratamento de
malria por P. falciparum
Menos de 30 dias

Mais de 30 dias ou nunca

tratou

Residncia ou permanncia
em rea de transmisso

Orientao

Sim

Primaquina 0,75mg/kg
(ver dose nos Quadros 6 ou 7)

No

No tratar

Sim

Tratar com o esquema da Tabela 6 ou da Tabela 7

No

Tratar com esquema da Tabela 6 ou da Tabela 7,

porm sem primaquina

No administrar primaquina em gestantes, nem em crianas menores de 6 meses de idade.

Malria grave e complicada por P. falciparum ou P. vivax

A malria grave deve ser considerada uma emergncia mdica, e o tratamento especfico
para malria deve ser administrado em conjunto com medidas de suporte vida do paciente.
Preferencialmente, o tratamento deve ser feito com artesunato por via endovenosa por 6 dias,
associado a clindamicina endovenosa por 7 dias, devido ao seu rpido efeito na diminuio
da parasitemia (Quadro 14). Diante da impossibilidade de uso de medicao endovenosa, ou
como dose inicial antes do envio do caso para a referncia mais prxima, pode ser utilizado
o artemter intramuscular, que, se mantido, deve durar por 5 dias e deve ser associado clindamicina intramuscular por 7 dias (Quadro 14). Crianas menores de 6 meses e gestantes no
primeiro trimestre da gravidez no devem receber derivados de artemisinina (artesunato ou
artemter); nestes casos, o tratamento deve ser feito com quinina endovenosa associada clindamicina endovenosa por 7 dias (Quadro 14). Os derivados da artemisinina podem ser usados,

581

Guia de Vigilncia em Sade

excepcionalmente, no primeiro trimestre de gestao em casos de malria grave, se for iminente o risco de vida da me. Durante o tratamento para malria grave, os medicamentos podem
ser modificados para administrao oral assim que o paciente estiver em condies de deglutir.
Quadro 14 Esquemas recomendados para o tratamento da malria grave e
complicada pelo Plasmodium falciparum e pelo Plasmodium vivaxa, em todas as
faixas etrias
Artesunatob: 2,4mg/kg (dose de ataque) por via
endovenosa, seguida de 1,2mg/kg administrados
aps 12 e 24 horas da dose de ataque. Em seguida,
manter uma dose diria de 1,2mg/kg durante 6 dias.
Se o paciente estiver em condies de deglutir, a
dose diria pode ser administrada em comprimidos,
por via oral.

Clindamicina: 20mg/kg/dia, dividida em 3 doses

dirias, por 7 dias. Cada dose dever ser diluda
em soluo glicosada a 5% (1,5mL/kg de peso) e
infundida gota a gota em 1 hora. Se o paciente
estiver em condies de deglutir, a dose diria pode
ser administrada em comprimidos, por via oral, de
acordo com o Quadro 8.

No indicado para gestantes no 1 trimestre

OU
Artemter: 3,2mg/kg (dose de ataque) por via
intramuscular. Aps 24 horas, aplicar 1,6mg/kg/
dia, durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de
tratamento). Se o paciente estiver em condies de
deglutir, a dose diria pode ser administrada em
comprimidos, por via oral.

Clindamicina: 20mg/kg/dia, dividida em 3 doses

dirias, por 7 dias. Cada dose dever ser diluda
em soluo glicosada a 5% (1,5mL/kg de peso) e
infundida gota a gota em uma hora. Se o paciente
estiver em condies de deglutir, a dose diria pode
ser administrada em comprimidos, por via oral, de
acordo com o Quadro 8.

No indicado para gestantes no 1 trimestre

OU
Quinina: administrar quinina endovenosa, na dose
de 20mg/kg de dicloridrato de quinina (dose de
ataque)c, diluda em 10mL/kg de soluo glicosada
a 5% (mximo de 500mL de SG 5%), por infuso
endovenosa durante 4 horas. Aps 8 horas do incio
da administrao da dose de ataque, administrar
uma dose de manuteno de quinina de 10mg de
sal/kg, diludos em 10mL de soluo glicosada 5%/
kg, por infuso endovenosa (mximo de 500mL de
soluo glicosada 5%), durante 4 horas. Essa dose
de manuteno deve ser repetida a cada 8 horas,
contadas a partir do incio da infuso anterior,
at que o paciente possa deglutir; a partir desse
momento, deve-se administrar comprimidos de
quinina na dose de 10mg de sal/kg a cada 8 horas,
at completar um tratamento de 7 dias.

Clindamicina: 20mg/kg/dia, dividida em 3 doses

dirias, por 7 dias. Cada dose dever ser diluda
em soluo glicosada a 5% (1,5mL/kg de peso) e
infundida gota a gota em 1 hora. Se o paciente
estiver em condies de deglutir, a dose diria pode
ser administrada em comprimidos, por via oral, de
acordo com a Quadro 8.
ESTE ESQUEMA INDICADO PARA GESTANTES DE 1
TRIMESTRE E CRIANAS MENORES DE 6 MESESd

Se Plasmodium vivax, iniciar primaquina aps a recuperao da via oral, de acordo com os quadros 1 (esquema curto) ou 2 (esquema longo).
b
Dissolver o p de artesunato (60mg por ampola) em diluente prprio ou em uma soluo de 0,6mL de bicarbonato de sdio 5%.
Esta soluo deve ser diluda em 50mL de soro glicosado 5% e administrada por via endovenosa, em uma hora.
c
Outra possibilidade administrar quinina em infuso endovenosa (ou bomba de infuso) numa dose de ataque de 7mg do sal/kg
durante 30 minutos, seguida imediatamente de 10mg do sal/kg diludos em 10mL/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500
mL), em infuso endovenosa, durante 4 horas.
d
A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de 1 ms. Nesse caso, administrar apenas quinina.
a

Controle de cura
Recomenda-se o controle de cura, por meio da lmina de verificao de cura (LVC),
para todos os casos de malria, especialmente os casos de malria por P. falciparum. O controle de cura tem como objetivos verificar a reduo progressiva da parasitemia, observar a
eficcia do tratamento e identificar recadas oportunamente. Recomenda-se a realizao de
LVC da seguinte forma:
r

P. falciparum em 3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias aps o incio do tratamento.
r

P. vivax ou mista em 3, 7, 14, 21, 28, 42 e 63 dias aps o incio do tratamento.

582

Malria

O dia em que o diagnstico realizado e que se inicia o tratamento considerado

como dia zero (D0). Por exemplo, se o tratamento se iniciou no dia 2 de agosto, este dia
considerado D0; 3 dias aps o incio do tratamento ser o dia 5 de agosto (D3).

Caractersticas epidemiolgicas
A malria representa grave problema de sade pblica no mundo. Em 2012, houve registro de ocorrncia da doena em 104 pases e territrios nas regies tropicais e subtropicais
no mundo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima 219.000.000 de novos casos e
660.000 mortes por ano, principalmente em crianas menores de 5 anos e mulheres grvidas.
A rea endmica do Brasil compreende a regio amaznica brasileira, incluindo os
estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e
Maranho. Esta regio responsvel por 99% dos casos autctones do pas. Fora da regio
amaznica, mais de 80% dos casos registrados so importados dos estados pertencentes
rea endmica brasileira, de outros pases amaznicos, do continente africano, ou do Paraguai. Entretanto, existe transmisso residual de malria no Piau, no Paran e em reas
de Mata Atlntica nos estados de So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Esprito Santo.
Desde 2000, tem havido uma reduo de mais de 50% no nmero de casos de malria no Brasil. Em 2012, foram detectados cerca de 250.000 casos. O nmero de casos
graves e bitos tambm apresentou uma grande reduo no mesmo perodo, estando em
torno de 4.500 e menos de 100, respectivamente, no ano de 2012. A letalidade por malria
na regio amaznica baixa (2/100.000 hab.), enquanto no restante do pas chega a ser
100 vezes maior. O bito nas reas extra-amaznicas ocorre, na maior parte das vezes,
em pessoas que foram infectadas em outros pases ou em estados da regio amaznica e
no receberam diagnstico e tratamento adequados e em tempo oportuno. Essa situao
decorre da dificuldade na suspeio de uma doena relativamente rara nessas reas e da
desinformao dos viajantes a respeito dos riscos de contrair a doena.
Mesmo na rea endmica, o risco de adoecimento no uniforme. Este risco medido pela incidncia parasitria anual (IPA), calculada pelo nmero de casos dividido pela
populao sob risco e expresso em casos por mil habitantes. A IPA serve para classificar
BT
SFBT
EF
USBOTNJTTP
FN
BMUP


NEJP

F


F
CBJYP
SJTDP


EF
BDPSEP

com o nmero de casos por mil habitantes.
A malria est fortemente relacionada pobreza. No Brasil, 86% dos casos ocorrem em reas rurais ou indgenas. Nos seis estados com maior transmisso, do total de
municpios prioritrios para o Brasil Sem Misria, devido ao baixo IDH, baixa renda per
capita e outros indicadores de pobreza, 48% so tambm prioritrios para malria, ou
seja, possuem IPA 10.
A malria uma doena com alto potencial epidmico, sofrendo variaes bruscas
de acordo com variaes climticas e socioambientais, e, principalmente, variaes na
qualidade e quantidade de intervenes de controle. A sazonalidade da malria diferente em cada estado da regio amaznica. De forma geral, h um pico sazonal de casos de
malria no perodo de transio entre as estaes mida e seca.

583

Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r

&TUJNBS
B
NBHOJUVEF
EB
NPSCJEBEF
F
NPSUBMJEBEF
EB
NBMSJB
r

JEFOUJDBS
HSVQPT
SFBT
F
QPDBT
EF
NBJPS
SJTDP
r

EFUFDUBS
QSFDPDFNFOUF
FQJEFNJBT
r

JOWFTUJHBS
BVUPDUPOJB
EF
DBTPT
FN
SFBT
POEF
B
USBOTNJTTP
FTU
JOUFSSPNQJEB
r

SFDPNFOEBS
BT
NFEJEBT
OFDFTTSJBT
QBSB
QSFWFOJS
PV
SFEV[JS
B
PDPSSODJB
EB
EPFOB
r

BWBMJBS
P
JNQBDUP
EBT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF

Definio de caso
Suspeito
Regio amaznica
Toda pessoa que apresente febre, seja residente em (ou tenha se deslocado para) rea
onde haja possibilidade de transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior
data dos primeiros sintomas; ou toda pessoa submetida ao exame para malria durante
investigao epidemiolgica.
Regio extra-amaznica
Toda pessoa residente em (ou que tenha se deslocado para) rea onde haja possibilidade
de transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior data dos primeiros sintomas,
e que apresente febre, acompanhada ou no dos seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudorese, cansao, mialgia; ou toda pessoa submetida ao exame para malria durante investigao
epidemiolgica.
Podem surgir casos com incio dos sintomas em perodo superior a 30 dias aps contato
com reas de transmisso de malria, assim como casos de malria decorrentes de transmisso no vetorial.
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Toda pessoa cuja presena de parasito ou algum de seus componentes tenha sido identificada no sangue por exame laboratorial.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria. Quando houver
forte evidncia epidemiolgica, deve-se repetir o exame em 24 ou 48 horas, ou at a confirmao de outra doena.
Recada
Caso confirmado de malria por P. vivax que ocorre entre 3 e 9 semanas aps um
diagnstico por P. vivax.

584

Malria

Os casos identificados em at um ano aps a infeco primria, nas reas fora da regio
amaznica, devem ser considerados como recadas, quando a investigao epidemiolgica
indicar que eles no tiveram contato subsequente com rea de possvel transmisso de malria. A malria por P. ovale, vista raramente somente em casos importados, tambm pode
levar a recadas. A malria mista por P. vivax com qualquer outra espcie tambm pode
apresentar recada da malria vivax, uma vez que a recada diz respeito reativao de hipnozotos, e portanto no se aplica malria por P. falciparum ou por P. malariae.

Notificao
A notificao dever ser feita tanto na rede pblica como na rede privada.
Regio amaznica
A malria uma doena de notificao compulsria regular e todo caso suspeito deve
ser notificado em at 7 dias s autoridades de sade pelo Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep-Malria), utilizando Ficha de Notificao de Caso de
Malria. necessrio notificar tambm todos os exames de controle de cura.
Regio extra-amaznica
A malria uma doena de notificao compulsria imediata, portanto, todo caso
suspeito deve ser notificado s autoridades de sade em at 24 horas, pelo meio mais rpido
disponvel (telefone, fax, e-mail). A notificao tambm deve ser registrada no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando a Ficha de Investigao de Malria. O encerramento do registro da notificao deve ser completado no sistema no prazo
mximo de 30 dias. Devem-se notificar tambm todos os exames de controle de cura que
forem positivos a partir do D3.
A identificao dos casos suspeitos pode ocorrer por deteco passiva, quando o paciente procurar a unidade de sade notificante para atendimento; ou deteco ativa, quando
o profissional de sade se desloca aos locais de residncia, trabalho ou lazer dos indivduos,
oferecendo atendimento.
Preenchimento das fichas de notificao
Todos os campos da ficha devem ser criteriosamente preenchidos e digitados. Devem
ser evitados duplicidades de registros e dados inconsistentes. Para garantir uma boa qualidade da informao, necessria a avaliao sistemtica e peridica dos dados coletados e
digitados. Tal avaliao deve ser realizada em todos os nveis do sistema.

Medidas a serem adotadas aps a suspeio de um caso

Confirmao diagnstica
A primeira medida realizar o diagnstico do paciente por meio da gota espessa, esfregao ou teste rpido (figuras 2 e 3), em menos de 24 horas. O diagnstico deve ser feito
de acordo com as orientaes do Manual de Diagnstico da Malria (2009).

585

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 2 Algoritmo de deciso aps realizao da gota espessa

Gota
Gota espessa
espessa

Resultado positivo
para malria

Tratamento imediato e
assistncia ao paciente

Controle de cura
aps o tratamento

Resultado positivo para

outros hemoparasitos

Encaminhar para
atendimento

Resultado negativo

Se persistirem os
sintomas, repetir
gota espessa aps
24h ou 48h

Investigar
outras causas

Notificar vigilncia da
doena em questo

Figura 3 Algoritmo de deciso aps a realizao do teste rpido

Teste rpido

Resultado positivo
para malria

Resultado negativo

Tratamento imediato e
assistncia ao paciente
Investigar
outras causas
Realizar controle de
cura com gota espessa

Se persistirem os
sintomas, repetir
gota espessa aps
24h ou 48h

Assistncia ao paciente
Aps o diagnstico, o tratamento especfico deve ser institudo imediatamente e a necessidade de hospitalizao deve ser considerada. Ao ser observada a necessidade de hospitalizao em outra unidade de referncia que no a mesma do atendimento inicial, a
dose de ataque de medicamento parenteral ou a primeira dose do tratamento oral deve ser
administrada antes do transporte do paciente.
Investigao
O principal objetivo da investigao do caso a identificao do local onde mais provavelmente ocorreu a transmisso, uma vez que esta informao ir nortear as atividades de
preveno e controle da doena (Figura 4). A investigao deve ser feita mediante entrevista
com o paciente, familiares, responsveis ou pessoas da comunidade.

586

Malria

Figura 4 Algoritmo de investigao a partir de um caso novo de malria

Resultado positivo
para malria

Investigao do local
provvel de infeco

Tratamento imediato e
assistncia ao paciente

Identificao do local de
residncia (ou permanncia) atual

Residncia em rea
receptivaa

Residncia em rea
no receptiva

- Deteo ativab de casos

com tratamento imediato
- Controle vetorial
- Educao em sade e
mobilizao social
rea receptiva rea onde existe a possibilidade de transmisso de malria pela presena do mosquito vetor.
Deteco ativa a busca de possveis casos de malria pode ser feita pelo exame de indivduos sintomticos ou no, em um raio
de 1km, podendo ser estendido de acordo com a capacidade operacional.
a

Deve-se levar em considerao que a transmisso se deu entre uma e duas semanas
antes do incio dos sintomas e que os horrios de maior possibilidade de transmisso so o
entardecer, o amanhecer e todo o perodo da noite. Desta forma, na maior parte dos casos,
o local de residncia pode ser considerado o local provvel de infeco (LPI), quando se
registra transmisso autctone.
Em situaes nas quais o indivduo no resida em rea de transmisso, ou habitualmente no permanea em sua residncia no perodo da noite, devem ser considerados os
deslocamentos para outras localidades, incluindo municpios ou pases onde exista transmisso de malria. importante identificar o LPI da forma mais precisa possvel.
As atividades de trabalho ou lazer que contriburam com a maior exposio do paciente ao vetor devem ser investigadas. Estas atividades, no caso do Sivep-Malria, sero
registradas no item principal atividade nos ltimos 15 dias da ficha de notificao.
Devido persistncia da transmisso em alguns focos de malria na regio extraamaznica (ainda que com baixa ocorrncia), estes devem ser considerados na investigao do
LPI, uma vez que surtos de malria podem ocorrer em reas sem registro de casos autctones.
Alguns conceitos devem ser considerados nas investigaes da malria: receptividade
(presena, densidade e longevidade do vetor que tornam possvel a transmisso autctone), e vulnerabilidade (relacionada chegada de portadores de malria, oriundos de reas
endmicas, que contribuem para iniciar ou reintroduzir a transmisso autctone em reas
anteriormente sem transmisso de malria).
As possibilidades de transmisso no vetorial, apesar de raras, tambm devem ser
consideradas na investigao em que um contato com rea de transmisso vetorial no
foi identificado.

587

Guia de Vigilncia em Sade

Deteco ativa de casos

Aps a notificao de um ou mais casos de malria e determinao do local de transmisso, faz-se a deteco ativa ou busca ativa (BA) de outros casos, sintomticos ou no.
Prope-se a realizao da deteco ativa, em um raio de 1km do local provvel de infeco
(LPI) e do local de residncia do caso, quando esta estiver em rea receptiva. Este raio pode
ser ampliado para 2km, de acordo com a capacidade operacional (Figura 4).
O primeiro ciclo de BA deve ser iniciado, no LPI, logo aps a deteco do caso, a fim de
identificar outros indivduos potencialmente infectados na rea. O segundo e terceiro ciclos de
deteco ativa devem ser feitos, tanto no LPI quanto no local de residncia, quando este for em
rea receptiva, levando-se em considerao o perodo para o surgimento de novos casos a partir
do caso ou casos inicialmente identificados. Desta forma, devem ser considerados o perodo
necessrio para o desenvolvimento do parasito no mosquito (10 a 18 dias) e o perodo de incubao, que varia de acordo com a espcie de plasmdio. As figuras 5 e 6, abaixo, representam
estes dois perodos e os perodos indicados para realizao de deteco ativa (busca ativa).
Figura 5 Perodos indicados para realizar deteco ativa P. falciparum
Surgimento de gametcitos
Incio dos sintomas
Perodo mnimo de
desenvolvimento do mosquito

Perodo de incubao

Perodo mnimo de
incubao do mosquito

Realizar 2o ciclo
de busca ativa

Realizar 3o ciclo
de busca ativaa

-12 -11-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Perodo a ser
investigado o local
provvel de infeco

Semana 15
a

Realizar 1o ciclo
de busca ativa

Semana 16

Perodo mximo de
desenvolvimento do mosquito

Semana 17

Semana 18

Semana 19

Perodo mximo de incubao

do mosquito

Semana 20

Semana 21

Caso o incio do tratamento tenha ocorrido aps o surgimento de gametcitos, estender este perodo pelo mesmo nmero de dias (entre o surgimento de gametctitos
e incio do tratamento.

Figura 6 Perodos indicados para realizar deteco ativa P. vivax

Incio dos sintomas
(J com presena de gamtcitos)
Perodo mnimo de
desenvolvimento do
mosquito

Perodo de incubao

Perodo mnimo de
incubao do mosquito

Realizar 2o ciclo
de busca ativa

Realizar 3o ciclo
de busca ativaa

-17 -16 -15 -14 -13 -12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Perodo a ser
investigado o local
provvel de infeco

Semana 14
a

Realizar 1o ciclo
de busca ativa

Semana 15

Semana 16

Perodo mximo de
desenvolvimento do
mosquito

Semana 17

Semana 18

Perodo mximo de incubao

do mosquito

Semana 19

Caso o incio do tratamento tenha ocorrido mais de 24hs aps o incio dos intomas, estender este perodo pelo mesmo nmero de
dias (entre o incio dos intomas e incio do tratamento.

588

Semana 20

Semana 21

Malria

Em casos importados, uma vez que o LPI se encontra em outro municpio e muitas
vezes em outro pas, no se realiza o primeiro ciclo de BA. Mantm-se o segundo e terceiro
ciclos caso o local de residncia seja rea receptiva.
possvel sintetizar a orientao para realizao dos ciclos de BA com o seguinte
exemplo: na semana 20, a busca deve ser direcionada pelos casos com incio dos sintomas
na prpria semana 20, assim como nas semanas 15 e 16; na semana 21, a busca deve ser
direcionada pelos casos das semanas 16, 17 e 21, e assim por diante. Desta forma, toda
semana deve ser iniciada com o planejamento dos locais para realizao da BA em cada
localidade.
Se durante a deteco ativa forem identificados novos indivduos com o parasito, novos ciclos de deteco ativa devem ser feitos a partir desses novos casos, at que no sejam
identificados mais indivduos parasitados.
Anlise dos dados
A anlise dos dados da notificao permite a avaliao da magnitude, segundo as caractersticas de pessoa, tempo e lugar. A equipe de vigilncia na esfera municipal, ou nos
Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), dever fazer anlise contnua dos dados
para caracterizar a transmisso e adoo das medidas adequadas e oportunas ao controle
da malria. Estas aes sero constantemente reavaliadas, para medio do impacto sobre a
transmisso da doena e redirecionamento, caso necessrio.
As principais informaes geradas pela anlise dos dados so:
r
EJTUSJCVJP
EB
EPFOB
QPS
TFYP
GBJYB
FUSJB
MPDBM
QSPWWFM
EB
JOGFDP
F
QFSPEP

da ocorrncia;
r
BOMJTF
EB
TJUVBP
EB
EPFOB
TFHVOEP
PT
JOEJDBEPSFT
EF
SJTDP
EF
USBOTNJTTP
F
EF

gravidade (IPA, percentual de P. falciparum, coeficiente de internao, mortalidade
e letalidade);
r
EFTDSJP
EF
GBUPSFT
EFUFSNJOBOUFT
F
DPOEJDJPOBOUFT
FOWPMWJEPT
OB
USBOTNJTTP
r
JOEJDBEPSFT
FOUPNPMHJDPT
r
JOGSBFTUSVUVSB
EF
TFSWJPT
EJTQPOWFJT
A divulgao permanente das informaes geradas e das aes desencadeadas por estas anlises pode ser feita por meio de oficinas de trabalho, reunies de avaliao, boletins
epidemiolgicos, seminrios, congressos e publicaes cientficas.
O diagrama de controle uma ferramenta estatstica que possibilita detectar precocemente mudanas na incidncia esperada de uma doena em um determinado local
e perodo. Para o uso dessa tcnica, calcula-se o nvel endmico de malria para determinado municpio, utilizando-se como referncia uma srie histrica da incidncia dos
casos do municpio. So definidos um limite superior e um limite inferior para cada perodo. O nmero de casos atual plotado no diagrama de controle permite a interpretao
da situao atual de transmisso.
r

Registro de casos acima do limite superior indica possvel ocorrncia de epidemia ou surto de malria no municpio e deve gerar investigao imediata para ao
de conteno de forma oportuna.

589

Guia de Vigilncia em Sade

r

Registro de casos abaixo do limite inferior indica padro de notificao inferior

ao esperado, o que pode ser uma real reduo de casos, subnotificao ou, ainda,
atraso no envio das informaes ao mdulo on-line do Sivep-Malria.
O diagrama de controle, atualizado diariamente, est disponvel no site da Secretaria
de Vigilncia em Sade (SVS) e tambm do Sivep-Malria, e pode ser analisado para cada
um dos municpios da regio amaznica, bem como para cada um dos estados.

Vigilncia de outros hemoparasitos

Na estrutura da vigilncia do Programa de Malria, existe uma integrao com as vigilncias de doena de Chagas e microfilria. Os profissionais de sade responsveis por realizar o diagnstico de malria vm sendo capacitados para identificar Trypanossoma sp. e
microfilrias na gota espessa. A partir da deteco de um desses hemoparasitos, deve fazer
a notificao imediata para a vigilncia destas doenas, alm de encaminhar o paciente para
esclarecimento diagnstico e tratamento em uma unidade de referncia. Essa ao integrada
possibilita deteco imediata de hemoparasitos, oportunizando o tratamento, o que pode mudar o prognstico de pacientes com doena de Chagas aguda.

Aes integradas na sade indgena

A malria tem impacto negativo nas condies de vida das pessoas, especialmente das
populaes indgenas, por serem mais vulnerveis, principalmente as que residem em reas
remotas e de difcil acesso.
competncia da Secretaria Especial de Sade Indgena (Sesai) coordenar e executar
o processo de gesto do Subsistema de Ateno Sade Indgena.
Considerando-se a contnua migrao e a relao destas populaes com diferentes
reas receptivas para a transmisso da malria, essencial que haja comunicao e articulao constantes entre DSEI, estados e municpios. Tal articulao deve buscar o planejamento e a integrao de aes contnuas de vigilncia, preveno e controle da malria.
Alm disso, a responsabilidade para reduo de casos de malria nessa populao deve ser
compartilhada, estabelecendo relao entre as metas pactuadas no municpio com as estabelecidas para sade indgena.

Aes integradas na ateno primria

As atividades de vigilncia pressupem, em geral, uma integrao efetiva com a Ateno Primria como estrutura de base para as aes de vigilncia. A Portaria Ministerial n
44, de 3 de janeiro de 2002, afirma a necessidade de incluir aes de epidemiologia e de
controle de doenas na rede de Ateno Primria e reafirma a importncia do trabalho
dos agentes comunitrios de sade, na preveno e controle de malria e dengue. Neste
processo de integrao das aes, outras portarias ministeriais foram publicadas no sentido
de incorporar microscopistas e agentes de controle de endemias s equipes da Estratgia
Sade da Famlia (ESF).
As aes de preveno e controle de malria tm como base o diagnstico e tratamento da doena, no sentido de atender adequadamente a populao, mas tambm interrom-

590

Malria

per a cadeia de transmisso. Este servio deve estar disponvel em toda a rede de ateno
primria dos municpios endmicos, alm das aes de busca ativa, acompanhamento do
tratamento e educao em sade.
Dentro da gesto municipal, os postos para diagnstico e tratamento da malria devem ser considerados como uma rede voltada para expandir a capilaridade da ateno primria para reas distantes e de difcil acesso, onde necessrio manter o alcance oportuno
ao diagnstico e tratamento de malria, a fim de interromper a cadeia de transmisso. Desta
forma, no devem ser necessrios em reas onde j existe cobertura da ateno primria,
responsvel por todas estas aes.

Vigilncia entomolgica
A vigilncia entomolgica para malria um dos componentes dentro do programa de
controle de malria que apoia diretamente o componente de controle vetorial. Para tanto,
devem-se buscar informaes regulares referentes biologia e comportamento do vetor
capazes de direcionar as estratgias de controle vetorial disponveis, com vista a aumentar
sua efetividade.
Os parmetros entomolgicos so informaes complementares aos dados epidemiolgicos e geogrficos para a escolha das intervenes, anlise da dinmica da transmisso
e avaliao do impacto das medidas. Dados recentes de um municpio, obtidos por outros
organismos ou instituies, podem ser usados, poupando o esforo de campo e otimizando
o trabalho por parte das gerncias municipais.
As populaes de vetores so fortemente influenciadas pela interao com o ambiente e com humanos. Dessa forma, importante a observao e registro de caractersticas
ambientais das reas prioritrias para malria, mudanas climticas, alteraes de corpos
hdricos, reas desmatadas, movimentos populacionais, entre outros.
Outro objetivo do monitoramento entomolgico subsidiar e orientar a tomada de
decises na esfera federal quanto seleo de produtos para controle de vetores, mudanas
nas polticas de manejo de inseticidas e nas diretrizes nacionais de controle vetorial.
Todas as atividades deste monitoramento devem ser registradas nas Fichas do Sistema
de Informaes Vetores-Malria e digitadas no sistema.

Na regio amaznica
A vigilncia entomolgica em reas endmicas e prioritrias para malria requer a
medio e monitoramento de alguns parmetros entomolgicos.
A definio dos pontos de monitoramento deve priorizar reas com maior nmero
de casos autctones e, tambm, reas com uso intensivo de inseticidas. A frequncia de
monitoramento de cada ponto deve, idealmente, possibilitar o registro e observao das
variaes sazonais, acompanhando as mudanas na dinmica do ciclo das guas no perodo
de um ano. O planejamento deste monitoramento deve levar em considerao a capacidade
operacional dos programas de malria municipais e estaduais, a fim de garantir a cobertura
e frequncia necessrias nos pontos prioritrios.

591

Guia de Vigilncia em Sade

A medio dos indicadores entomolgicos deve ser feita duas a trs vezes ao
ano. A escolha do momento para esta atividade deve ser fundamentada em aspectos
epidemiolgicos e operacionais que sejam de maior interesse. Aps completar um ciclo
de observaes entomolgicas, recomenda-se selecionar outra localidade representativa de
outro estrato ou outra localidade prioritria, visando obter uma amostragem mais ampla
dentro do municpio.
Indicadores entomolgicos
Densidade larvria
Fornece informaes sobre a presena das formas imaturas de anofelinos em um criadouro. Deve ser feita para determinar a necessidade de intervenes de manejo ambiental
ou controle larvrio, caso sejam identificadas larvas das principais espcies vetoras em criadouros prximos a reas frequentadas pela populao.
Densidade anoflica
Refere-se a uma estimativa da populao de fmeas adultas de anofelinos em determinada localidade. Deve ser usada, principalmente, para monitorar a populao de anofelinos
adultos ao longo do ano. Espera-se que ocorra uma reduo na densidade em reas com
aes contnuas de controle vetorial.
Horrio de pico
O horrio de pico de atividade hematofgica estima o horrio de maior risco de transmisso, ao determinar quando h o maior nmero de mosquitos em atividade. Este comportamento vetorial varia entre espcies, entre reas diferentes onde a mesma espcie
encontrada, e de acordo com fatores ambientais, tais como vento, chuva e temperatura. Este
indicador, em conjunto com o grau de endofagia, auxilia a identificar a interveno adequada de preveno e controle de malria. determinado por meio do clculo do ndice de
picada/homem/hora (IPHH) durante todo o perodo de observao (nmero de mosquitos
capturados por capturador para cada hora).
Endofilia
Refere-se ocorrncia de comportamento de pouso preferencialmente no interior dos domiclios, principalmente aps a hematofagia pelas fmeas. Essa caracterstica observada quando se realiza coleta de mosquitos em repouso nas paredes e serve como indicador para escolha
da borrifao residual intradomiciliar como interveno de controle vetorial adequada.
Endofagia
Refere-se atividade vetorial dentro dos domiclios; obtido pela comparao que
se faz em um mesmo perodo entre a quantidade de mosquitos em atividade dentro e fora
do domiclio.

592

Malria

Paridade
Por meio da relao entre fmeas jovens (no paridas) e fmeas mais velhas (paridas),
identifica-se o percentual de mosquitos que tm potencial para estar infectados. Quanto
mais fmeas paridas, maior a longevidade desta populao e, portanto, maior a possibilidade de contriburem para a manuteno da transmisso. Atividades de controle vetorial
bem executadas tendem a reduzir a proporo de fmeas paridas na populao de vetores.
Residualidade do inseticida
Usada para verificar se a concentrao de inseticida nas paredes ou nos mosquiteiros
suficiente para matar ao menos 80% dos mosquitos adultos expostos. Desta forma, indica,
de acordo com o perodo em que realizada, se a atividade de borrifao residual intradomiciliar foi bem executada e o momento em que precisa ser repetida; ou se o mosquiteiro
precisa ser substitudo.
Na regio extra-amaznica
O objetivo da avaliao entomolgica na regio extra-amaznica est relacionado ao
conhecimento do status de receptividade dessa rea, por meio da identificao das espcies
comprovadamente competentes como vetoras de Plasmodium predominantes e sua densidade. O objetivo principal colaborar no esclarecimento da autoctonia dos casos onde o
local provvel de infeco no est definido.
Em reas onde so realizadas atividades de controle vetorial, o monitoramento entomolgico deve ser feito da mesma forma do recomendado para a regio amaznica e de
acordo com a capacidade operacional.

Medidas de preveno e controle

Do controle eliminao
A interrupo da transmisso de malria o objetivo final do controle desta doena.
Com ampliao rpida e esforos sustentveis, a eliminao da malria possvel em cenrios de baixa transmisso. No entanto, em reas de transmisso moderada a alta, possvel
reduzir fortemente a transmisso, mas a eliminao pode requerer novas ferramentas e
estratgias. O cenrio de eliminao de malria pode ser resumido na Figura 6.
Figura 6 Fases do controle eliminao
ILPa <5%
em casos febris

<1 caso/1.000 hab.

sob risco/ano

0 casos
adquiridos no local

Certificao
da OMS

3 anos
Controle

Pr-eliminao
1a reorientao do
Programa

Eliminao

Preveno da
reintroduo

2a reorientao do
Programa

ILP = proporo de lminas ou testes rpidos positivos.

Fonte: OMS, 2012, traduzido.
a

593

Guia de Vigilncia em Sade

Em reas com transmisso alta e estabilizada, onde j foi alcanada uma forte reduo
(o percentual de at 5% de positividade de lminas pode servir de indicador para esse cenrio), deve ser introduzido um perodo de consolidao. Neste perodo, estabelecem-se: (i)
medidas de controle sustentveis, garantindo a manuteno da reduo alcanada, mesmo
frente doena limitada; (ii) servios de sade adaptados situao epidemiolgica e clnica, com baixa carga de doena e nveis reduzidos de imunidade; (iii) sistemas de vigilncia
fortalecidos para permitir uma resposta rpida a novos casos. Essa fase precede a deciso de
reorientar programas no sentido da eliminao.
SFBT
DPN
USBOTNJTTP
CBJYB
F
FTUBCJMJ[BEB

DBTP
QPS
NJM
IBCJUBOUFT
QPS
BOP

EFWFN

seguir fase de eliminao, com a eliminao de P. falciparum, que normalmente ocorre
antes de P. vivax, onde essas espcies coexistam. Entretanto, antes dessa deciso, necessrio levar em conta a factibilidade total da eliminao, considerando: a situao entomolgica, capacidade programtica, comprometimento poltico e de recursos, alm de potenciais
ameaas ao sucesso da estratgia, inclusive a situao da malria nas reas e pases vizinhos.
A eliminao da malria requer iniciativas regionais e forte comprometimento poltico.
reas com ausncia de casos autctones por trs anos consecutivos so elegveis para
serem consideradas zonas livres de malria.
Falhas na sustentabilidade do controle de malria, com descontinuidade das aes
de preveno e controle, podem resultar no reaparecimento da sua transmisso e devem
ser evitadas. Para tanto, interesse pblico e governamental nas aes intensificadas de
controle e eliminao devem ser sustentveis, mesmo que a carga de malria tenha sido
fortemente reduzida.
Em nvel global, dos 104 pases endmicos em 2012, 79 esto classificados como
em fase de controle, dez esto em fase de pr-eliminao e dez em fase de eliminao.
Outros cinco sem transmisso atual esto classificados como em fase de preveno da
reintroduo.
Dos 5.565 municpios do Brasil, 156 foram classificados como em fase de controle, 38
em pr-eliminao, 447 em fase de eliminao e 4.924 em fase de preveno da reintroduo, quanto transmisso do P. vivax (Figura 7). Em relao transmisso do P. falciparum,
existem 73 municpios em fase de controle, 12 em pr-eliminao, 330 em eliminao e
5.150 em fase de preveno da reintroduo (Figura 8).

Diagnstico e tratamento
O tratamento oportuno da malria, alm de curar o indivduo e diminuir sua incapacidade
e risco de complicaes, busca reduzir rapidamente a produo de gametcitos para interromper a cadeia de transmisso. Estratgias que buscam promover a deteco pelo diagnstico e
melhorar o acesso aos servios, aliadas existncia de medicamentos altamente eficazes, so
capazes de reduzir a transmisso da doena, prevenindo a ocorrncia de novos casos.
Quanto mais rapidamente a pessoa for tratada, menos vai disseminar a doena. Isto
ainda mais evidente na malria por P. falciparum, em que a produo dos gametcitos s
se d depois do incio dos sintomas. Contudo, o fator determinante, qualquer que seja a
espcie do parasito, o tratamento correto iniciado oportunamente.

594

Malria

Figura 7 Municpios brasileiros classificados segundo cenrio de eliminao da

transmisso do P. vivax, 2013

Fases de eliminao P. vivax

Controle
Pr-eliminao
Eliminao
Preveno da reintroduo

Fonte de dados: Sivep-Malria e Sinan-NET.

Figura 8 Municpios brasileiros classificados segundo cenrio da eliminao da

transmisso de P. falciparum, 2013

Fases de eliminao P. falciparum

Controle
Pr-eliminao
Eliminao
Preveno da reintroduo

Fonte de dados: Sivep-Malria e Sinan-NET.

595

Guia de Vigilncia em Sade

Para que a estratgia funcione, os municpios endmicos devem ter uma rede de postos de diagnstico e tratamento que garanta acesso oportuno ao diagnstico e tratamento
com boa qualidade.

Medidas de proteo individual

O objetivo principal reduzir a possibilidade da picada do mosquito transmissor de
malria. Para isso, recomendam-se as medidas a seguir.
r
6TBS
DPSUJOBEPT
F
NPTRVJUFJSPT
TPCSF
B
DBNB
PV
SFEF
TF
QPTTWFM
JNQSFHOBEPT
DPN

inseticidas de longa durao. Alm de ser uma medida de proteo individual, tem
efeito de controle vetorial quando usado pela maior parte da comunidade envolvida.
r

6TBS
UFMBT
FN
QPSUBT
F
KBOFMBT
F
RVBOEP
EJTQPOWFM
BSDPOEJDJPOBEP
r

&WJUBS
GSFRVFOUBS
MPDBJT
QSYJNPT
B
DSJBEPVSPT
OBUVSBJT
EF
NPTRVJUPT
DPNP
CFJSB
EF

rio ou reas alagadas, do final da tarde at o amanhecer, pois nesses horrios h um
maior nmero de mosquitos transmissores de malria circulando.
r

1SPUFHFS
BT
SFBT
EP
DPSQP
RVF
P
NPTRVJUP
QPTTB
QJDBS
DPN
P
VTP
EF
DBMBT
F
DBNJTBT

de mangas compridas e cores claras.
r

6TBS
SFQFMFOUFT

CBTF
EF
%&&5
//EJFUJMNFUBUPMVBNJEB

PV
EF
JDBSJEJOB
OBT
QBStes descobertas do corpo. Este tipo tambm pode ser aplicado sobre as roupas.
- O uso deve seguir as indicaes do fabricante em relao faixa etria e
frequncia de aplicao.
- Deve ser observada a existncia de registro em rgo competente.
- Em crianas menores de 2 anos de idade, no recomendado o uso de repelente
sem orientao mdica.
- Para crianas entre 2 e 12 anos, usar concentraes at 10% de DEET, no mximo
3 vezes ao dia.

Preveno em viajantes
As orientaes aos viajantes devem estar adequadas ao risco de adoecimento durante uma viagem, dependendo das caractersticas do indivduo, da viagem e do local
de destino. Recomenda-se que os viajantes recebam, antes da viagem, uma avaliao e
orientao criteriosa realizada por profissionais especializados em sade do viajante.
Uma lista dos centros de referncia de atendimento ao viajante divulgada pelo Ministrio da Sade.
Ao ser identificado potencial risco de adquirir malria, devem ser orientadas as medidas de preveno contra picada de mosquitos j descritas no item acima. Outra informao
importante a orientao para busca ao diagnstico e tratamento imediatamente aps o
incio dos sintomas, uma vez que o atraso no tratamento est associado a um maior risco de
gravidade e bito, principalmente em viajantes que, em geral, no so imunes.
A quimioprofilaxia (QPX), uso de antimalricos em pequenas doses durante o perodo
de exposio, deve ser reservada para situaes especficas, nas quais o risco de adoecer de
malria grave por P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves, relacionados ao uso das drogas quimioprofilticas.

596

Malria

No Brasil, onde a malria tem baixa incidncia e h predomnio de P. vivax em toda a

rea endmica, a eficcia da profilaxia para essa espcie de Plasmodium baixa. Assim, pela
ampla distribuio da rede de diagnstico e tratamento para malria, no se indica a QPX
para viajantes em territrio nacional. Entretanto, a QPX poder ser, excepcionalmente, recomendada para viajantes que visitaro reas de alto risco de transmisso de P. falciparum
na regio amaznica, que permanecero na regio por tempo maior que o perodo de incubao da doena (e com durao inferior a 6 meses) e em locais cujo acesso ao diagnstico
e tratamento de malria estejam distantes mais de 24 horas.
O viajante deve ser orientado a buscar o servio de sade caso apresente sintomas de
doena dentro de 6 meses aps o retorno de uma rea de risco de transmisso, mesmo que
tenha realizado quimioprofilaxia.

Controle vetorial
As atividades de controle vetorial de malria so complementares ao diagnstico e tratamento. O controle vetorial deve ser desenvolvido, preferencialmente, na esfera municipal,
e tem como objetivo principal reduzir o risco de transmisso, prevenindo a ocorrncia de
epidemias, com a consequente diminuio da morbimortalidade.
O risco de transmisso pode ser estimado pela taxa de inoculao entomolgica (EIR),
que calculada pelo nmero de picadas infectantes num determinado perodo. Para isso,
necessrio ter dados de infectividade de mosquitos e o ndice de picada/homem/hora. A
reduo do EIR um bom indicador da efetividade das aes de controle vetorial, em conjunto com o tratamento adequado e oportuno.
Deve-se analisar a capacidade operacional instalada no municpio para as atividades
de controle vetorial que se pretende realizar e, com base nela, definir em quantas localidades prioritrias possvel fazer controle vetorial e, no caso do controle qumico ou biolgico, seguir todos os critrios de periodicidade, qualidade e cobertura.
A seleo de intervenes dever se basear em determinantes definidos e depender
da possibilidade de se cumprir os requisitos e as indicaes necessrias para que a ao de
controle seja eficaz. A possibilidade de se usar duas ou mais aes de controle de modo
simultneo deve ser considerada sempre que indicado e operacionalmente possvel.
Todas as informaes a respeito das atividades de controle vetorial devem ser registradas na ficha do Sistema de Informao e Controle de Vetores (Vetores-Malria) e digitadas
no sistema.
Manejo integrado de vetores
a otimizao dos recursos para o controle vetorial por meio da tomada de deciso racional.
Deve ser custo-efetivo e com o emprego de aes sustentveis compatveis com o sistema de sade local. Inclui:
r
FTUBCFMFDJNFOUP
EF
QBOPSBNB
SFHVMBUSJP
F
MFHJTMBUSJP
QBSB
B
TBEF
QCMJDB
EF
GPSma a assegurar a implementao efetiva e sustentvel das intervenes para preveno de doenas transmitidas por vetores;

597

Guia de Vigilncia em Sade

r
DPMBCPSBP
FOUSF
EJGFSFOUFT
TFUPSFT
QCMJDPT
F
QSJWBEPT
DVKBT
BFT
JNQBDUBN
OB

populao de vetores;
r
GPSUBMFDJNFOUP
F
FOWPMWJNFOUP
EF
DPNVOJEBEFT
MPDBJT
F
PSHBOJ[BFT
OP
HPWFSnamentais para assegurar sua participao e comprometimento no planejamento,
desenho e implementao de intervenes de controle vetorial;
r
JOUFHSBP
EF
NUPEPT
RVNJDPT
F
OP
RVNJDPT
RVF
TFKBN
BQSPQSJBEPT
BP
DFOSJP

ecoepidemiolgico local;
r
DPOTJEFSBP
TPCSF
B
FDPMPHJB
EPT
WFUPSFT
MPDBJT
DSJBEPVSPT
DJDMP
EF
WJEB

comportamentos de alimentao e repouso), padres de transmisso da doena,
recursos e condies socioeconmicas prevalentes para direcionamento das
estratgias e intervenes;
r
EFTFOWPMWJNFOUP
EF
JOGSBFTUSVUVSB
GTJDB
FTTFODJBM
F
GPSUBMFDJNFOUP
EPT
SFRVJTJUPT
UDOJcos e habilidade de gesto dos profissionais em todas as esferas de governo envolvidas.
Controle qumico de vetores adultos
Baseado em borrifao residual intradomiciliar, nebulizao espacial e mosquiteiros
impregnados com inseticida de longa durao.
So utilizados inseticidas piretroides, compostos sintticos anlogos ao piretro que,
de forma geral, so menos txicos aos mamferos do que outros inseticidas. Os inseticidas fornecidos pelo Ministrio da Sade para controle vetorial para malria so alfacipermetrina (suspenso concentrada), lambda-cialotrina (concentrado emulsionvel) e
etofemproxi (p molhvel).
Borrifao intradomiciliar
O controle de mosquitos adultos feito por pulverizao de inseticida de efeito residual nas paredes internas dos domiclios. Os ciclos de borrifao intradomiciliar devem
respeitar a residualidade do inseticida. Vale ressaltar que, para uma ao de borrifao intradomiciliar ser efetiva, necessrio que, na localidade onde ela vai ocorrer, a cobertura
mnima de residncias atendidas seja de 80%.
Mosquiteiros impregnados com inseticida de longa durao (MILD)
Somente devem ser utilizados MILD de marcas recomendadas pela OMS.
Espera-se, como efeito da distribuio macia de MILD, reduo na quantidade de
mosquitos picando no interior das residncias.
O impacto dos MILD ser especialmente importante em localidades com evidncias
epidemiolgicas e/ou entomolgicas de transmisso intradomiciliar (grande quantidade de
casos em crianas menores de 10 anos e mosquitos picando no interior das residncias).
Os mosquiteiros impregnados sero mais efetivos quanto maior for o nmero de pessoas protegidas na localidade.
Para garantir a cobertura tima, preciso que a distribuio seja gratuita e que os
mosquiteiros sejam instalados diretamente pelos agentes de sade, que devem informar a
populao quanto importncia do uso dirio, limitao no nmero de lavagens e ao uso

598

Malria

adequado. A cobertura deve ser monitorada rotineiramente por meio de visitas peridicas
(pelo menos a cada 4 meses).
Nebulizao espacial
As aes de nebulizao no devem ser utilizadas na rotina de controle vetorial, pois,
devido sua efemeridade e enorme quantidade de variveis ambientais e entomolgicas
envolvidas, so normalmente muito pouco efetivas. Sendo assim, a nebulizao deve ser utilizada somente em situaes de surtos e epidemias, com o objetivo de diminuir a populao de
mosquitos potencialmente infectados, no devendo ser usada em reas esparsas. As nebulizaes, quando indicadas, devem ser realizadas por 3 dias consecutivos no horrio de pico de
atividade hematofgica, seguidas de um intervalo de 5 dias sem aplicao. Cada ciclo (3 dias
consecutivos mais descanso de 5 dias) pode ser feito em no mximo trs vezes, podendo ser
interrompido se a densidade de fmeas paridas de Anopheles cair consideravelmente.
Controle larvrio
Deve-se priorizar, para o controle larvrio de Anopheles, o ordenamento do meio, ou
manejo ambiental, por drenagem, aterro e modificao do fluxo da gua, pois so aes definitivas e tm, normalmente, maior impacto na transmisso de malria. Alternativamente,
podem-se tratar criadouros artificiais e de pequeno porte por meio de biolarvicidas, fazendo, concomitantemente, controle da vegetao (macrfitas) aqutica e limpeza das margens
destas colees de gua. importante notar, entretanto, que os parmetros fsico-qumicos
da gua podem influenciar na eficcia do produto. O controle de criadouro com biolarvicida s efetivo se toda a rea de criao do vetor (ou a maior parte dela) na localidade de
interveno for tratada e se for mantida a frequncia de tratamento conforme a durao da
interveno. H de se levar em considerao que o controle dos insetos adultos tem maior
impacto sobre a capacidade vetorial do que as atividades de controle larvrio, pois, para
terem efeito na transmisso, as medidas de controle larvrio devem impactar de forma importante a densidade de formas imaturas. Na regio amaznica, na maioria das situaes,
muito difcil atingir os nveis de cobertura necessrios para impactar a transmisso de
malria com medidas de controle base de biolarvicidas.
Na regio extra-amaznica
Deve-se fazer controle qumico de vetores, caso haja presena de vetor potencial e
ocorrncia de mais de dois casos autctones. Nesta situao de surto, a utilizao da nebulizao espacial deve ser avaliada e, quando indicada, dever seguir as mesmas recomendaes acima. A borrifao residual intradomiciliar no medida essencial na conteno de
surtos, mas pode ser utilizada no caso de ocorrncias sazonais.

Aes de educao em sade

Por meio da informao de qualidade e oportuna sobre a doena e sua transmisso,
possvel promover a mobilizao de entidades, governos, da prpria populao e de lideranas locais para realizao e intensificao de aes impactantes como, por exemplo:

599

Guia de Vigilncia em Sade

r
BEPP
EF
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
JOEJWJEVBJT
F
DPMFUJWBT

r
NBOVTFJP
DPSSFUP
F
NBOVUFOP
EPT
.*-%

r
QSPDVSB
JNFEJBUB
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EJBHOTUJDP
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P
JODJP
EPT
QSJNFJSPT
TJOUPNBT

r
SFBMJ[BP
EP
USBUBNFOUP
DPNQMFUP
F
BEFRVBEP
TFHVJOEP
PT
FTRVFNBT
F
IPSSJPT

recomendados;
r
SFBMJ[BP
EF
FYBNFT
EF
DPOUSPMF
EF
DVSB
BQT
DPODMVTP
EP
USBUBNFOUP

r
BDFJUBP
EB
CPSSJGBP
JOUSBEPNJDJMJBS
EF
BDPSEP
DPN
B
JOEJDBP
F
QSPHSBNBP

dos servios de sade;
r
BSUJDVMBP
DPN
PT
EFNBJT
TFUPSFT
FOWPMWJEPT
OP
DPOUSPMF
EF
NBMSJB
BMN
EP
TFUPS

de sade.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Boletim Epidemiolgico
da Malria
W

O


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FN
XXXTBVEFHPWCSNBMBSJB
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."-5)"
+
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3FWJFX
NBMBSJB
SBQJE
EJBHOPTUJD
UFTUT
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FOEFNJD
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BM
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"OPQIFMFT
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5"%"
.
4
FU
BM
"TZNQUPNBUJD
JOGFDUJPO
XJUI
1MBTNPEJVN
GBMDJQBSVN
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600

Malria

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601

CAPTULO

Esquistossomose Mansoni
Geo-helmintases
Tracoma

Esquistossomose Mansoni

ESQUISTOSSOMOSE MANSONI
CID 10: B65.1

Caractersticas Gerais
Descrio
Doena parasitria, de evoluo crnica, cuja magnitude da prevalncia, severidade
das formas clnicas e evoluo a caracterizam como um importante problema de sade
pblica do pas.

Sinonmia
Xistose, barriga dgua e doena dos caramujos.

Agente etiolgico
Schistosoma mansoni, um helminto pertencente classe dos Trematoda, famlia Schistossomatidae e gnero Schistosoma.
So vermes digenticos, delgados, de colorao branca e sexos separados (caracterstica dessa famlia); a fmea adulta, mais alongada, encontra-se alojada em uma fenda do
corpo do macho, denominada canal ginecforo.

Hospedeiros
Definitivo
O homem o principal hospedeiro definitivo e nele o parasita apresenta a forma adulta, reproduz-se sexuadamente e possibilita a eliminao dos ovos do S. mansoni no ambiente, pelas fezes, ocasionando a contaminao das colees hdricas.
Os primatas, marsupiais (gamb), ruminantes, roedores e lagomorfos (lebres e coelhos) so considerados hospedeiros permissivos ou reservatrios; porm, no est clara a
participao desses animais na transmisso e epidemiologia da doena, apesar da capacidade de todos em eliminar ovos nas fezes.
Intermedirio
O ciclo biolgico do S. mansoni depende da presena do hospedeiro intermedirio no
ambiente. Os caramujos gastrpodes aquticos, pertencentes famlia Planorbidae e gnero
Biomphalaria, so os organismos que possibilitam a reproduo assexuada do helminto. Os
planorbdeos so caramujos pulmonados e hermafroditas, que habitam colees de gua
doce, com pouca correnteza ou parada, como riachos e crregos.
No Brasil, as espcies Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria
tenagophila esto envolvidas na disseminao da esquistossomose. H registros da distribuio geogrfica das principais espcies em 24 estados, localizados, principalmente, nas
regies Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste.

605

Guia de Vigilncia em Sade

Modo de transmisso
O homem adquire a esquistossomose por meio da penetrao ativa da cercria na pele.
Aps a infeco, as cercrias se desenvolvem para uma forma parasitria primria denominada esquistossmulo, que inicia o processo de migrao, via circulao sangunea e
linftica, at atingir o corao e em seguida os pulmes.
Os esquistossmulos chegam aos vasos sanguneos e alcanam o fgado, onde evoluem
para as formas adultas.
Nos vasos portais mesentricos, ocorre a sobreposio da fmea no canal ginecforo
do macho e, consequentemente, a cpula, seguida de oviposio.
No ambiente aqutico, acontece a ecloso dos ovos e liberao do miracdio, que a
forma ativa infectante do hospedeiro intermedirio. Essa forma apresenta grande capacidade de locomoo e afinidade quimiottica com os moluscos; a sua garantia de sobrevivncia
est diretamente relacionada ao encontro com o hospedeiro intermedirio. Algumas horas
aps a penetrao dos miracdios no caramujo, inicia-se um complexo processo de alteraes morfolgicas que daro origem s cercrias.
O contato com guas contaminadas por cercrias utilizadas para atividades profissionais ou de lazer, como banhos, pescas, lavagem de roupa e loua ou plantio de culturas
irrigadas, com presena de caramujos infectados pelo S. mansoni, constituem os locais adequados para se adquirir a esquistossomose.

Perodo de incubao
Em mdia, de 1 a 2 meses aps a infeco, que corresponde fase de penetrao das
cercrias, seu desenvolvimento, at a instalao dos vermes adultos no interior do hospedeiro definitivo.

Perodo de transmissibilidade
O homem infectado pode eliminar ovos viveis de S. mansoni a partir de 5 semanas
aps a infeco e por um perodo de 6 a 10 anos, podendo chegar at mais de 20 anos. Os
hospedeiros intermedirios comeam a eliminar cercrias aps 4 a 7 semanas da infeco
pelos miracdios. Os caramujos infectados eliminam cercrias por toda a vida, que aproximadamente de 1 ano.

Suscetibilidade e imunidade
Qualquer pessoa suscetvel, embora existam variaes individuais.
H evidncias de que certo grau de resistncia esquistossomose se faz presente na
maioria dos indivduos expostos em reas hiperendmicas, mas esse mecanismo no est
perfeitamente esclarecido. Essa resistncia, em grau varivel, faz com que grande parte das
pessoas continuamente expostas no desenvolva infeces com grandes cargas parasitrias.
Por isso, o nmero de pessoas com manifestaes clnicas severas reduzido, em relao ao
total de portadores.

606

Esquistossomose Mansoni

Manifestaes clnicas
Classificao clnica
As manifestaes clnicas correspondem ao estgio de desenvolvimento do parasito no
hospedeiro. A maioria das pessoas infectadas pode permanecer assintomtica, dependendo
da intensidade da infeco. Clinicamente, a esquistossomose pode ser classificada em fase
inicial e fase tardia.
Fase inicial
Penetrao das cercarias atravs da pele. Predominam as manifestaes alrgicas,
sendo mais intensas nos indivduos hipersensveis e nas reinfeces. Alm das alteraes
dermatolgicas, ocorrem tambm manifestaes gerais devido ao comprometimento em
outros tecidos e rgos.
r

Formas agudas
- Assintomtica a maioria dos portadores no apresenta sintomas da doena e
pode ainda ser confundida com outras doenas da infncia, quando ocorre, em
geral, o primeiro contato com os hospedeiros intermedirios da esquistossomose.
s vezes, diagnosticada nas alteraes encontradas nos exames laboratoriais de
rotina (eosinofilia e ovos viveis de S. mansoni nas fezes).
- Sintomtica aps a infeco, ocorrem manifestaes pruriginosas na pele, semelhantes a picadas de inseto e eczema de contato, que podem durar at 5 dias
aps a infeco, conhecidas como dermatite cercariana. A febre de Katayama
pode ocorrer aps 3 a 7 semanas de exposio. caracterizada por alteraes
gerais que compreendem: linfodenopatia, febre, cefaleia, anorexia, dor abdominal e, com menor frequncia, o paciente pode referir diarreia, nuseas, vmitos
e tosse seca. Ao exame fsico, pode ser encontrado hepatoesplenomegalia. O
achado laboratorial de eosinofilia elevada bastante sugestivo, quando associado a dados epidemiolgicos.
Fase tardia
r

Formas crnicas iniciam-se a partir dos 6 meses aps a infeco e podem durar
vrios anos. Podem surgir os sinais de progresso da doena para diversos rgos,
chegando a atingir graus extremos de severidade, como hipertenso pulmonar e
portal, ascite, ruptura de varizes do esfago. As manifestaes clnicas variam de
acordo com a localizao e intensidade do parasitismo, da capacidade de resposta
do indivduo ou do tratamento institudo. Apresenta-se nas seguintes formas:
- Hepatointestinal caracteriza-se pela presena de diarreias e epigastralgia. Ao
exame fsico, o paciente apresenta fgado palpvel, com nodulaes que, nas fases
mais avanadas dessa forma clnica, correspondem a reas de fibrose decorrentes
de granulomatose periportal ou fibrose de Symmers.

607

Guia de Vigilncia em Sade

- Heptica a apresentao clnica dos pacientes pode ser assintomtica ou com

sintomas da forma hepatointestinal. Ao exame fsico, o fgado palpvel e endurecido, semelhana do que acontece na forma hepatoesplnica. Na ultrassonografia, verifica-se a presena de fibrose heptica, moderada ou intensa.
- Hepatoesplnica compensada a caracterstica fundamental desta forma a
presena de hipertenso portal, levando esplenomegalia e ao aparecimento de
varizes no esfago. Os pacientes costumam apresentar sinais e sintomas gerais
inespecficos, como dores abdominais atpicas, alteraes das funes intestinais
e sensao de peso ou desconforto no hipocndrio esquerdo, devido ao crescimento do bao. s vezes, o primeiro sinal de descompensao da doena a hemorragia digestiva com a presena de hematmese e/ou melena. Ao exame fsico,
o fgado encontra-se aumentado, com predomnio do lobo esquerdo, enquanto o
bao aumentado mostra-se endurecido e indolor palpao. A forma hepatoesplnica predomina nos adolescentes e adultos jovens.
- Hepatoesplnica descompensada inclui as formas mais graves de esquistossomose mansoni, responsveis pelos bitos. Caracteriza-se por diminuio acentuada do estado funcional do fgado. Essa descompensao relaciona-se ao de
vrios fatores, tais como os surtos de hemorragia digestiva e consequente isquemia heptica e fatores associados (hepatite viral, alcoolismo).
Existem, ainda, outras formas clnicas, descritas a seguir.
r

"
GPSNB
WBTDVMPQVMNPOBS
B
IJQFSUFOTP
QVMNPOBS
WFSJGJDBEBT
FN
FTUHJPT
BWBOBdos da doena, e a glomerulopatia.
r

&OUSF
BT
GPSNBT
FDUQJDBT
B
NBJT
HSBWF

B
OFVSPFTRVJTUPTTPNPTF
NJFMPSSBEJDVMJUF

esquistossomtica), caracterizada pela presena de ovos e de granulomas esquistossomticos no sistema nervoso central.
- O diagnstico difcil, mas a suspeita clnica e epidemiolgica conduz, com segurana, ao diagnstico presuntivo.
O diagnstico e a teraputica precoces previnem a evoluo para quadros incapacitantes e bitos. A prevalncia dessa forma nas reas endmicas tem sido subestimada.
Mais informaes esto disponveis no Guia de vigilncia epidemiolgica e controle
da mielorradiculopatia esquistossomtica.
r

Outras localizaes so formas que aparecem com menos frequncia. As mais
importantes localizaes encontram-se nos rgos genitais femininos, testculos, na
pele, na retina, tireoide e corao, podendo aparecer em qualquer rgo ou tecido do
corpo humano.
r

Forma pseudoneoplsica a esquistossomose pode provocar tumores que parecem
neoplasias e, ainda, apresentar doena linfoproliferativa.
r

Doenas associadas que modificam o curso da esquistossomose salmonelose
prolongada, abscesso heptico em imunossuprimidos (aids, infeco pelo vrus tlinfotrpico humano [HTLV], pessoas em uso de imunossupressores) e outras hepatopatias (virais, alcolica, entre outras).

608

Esquistossomose Mansoni

Diagnstico
Como a esquistossomose, em suas diversas formas clnicas, se assemelha a muitas outras doenas, o diagnstico de certeza s feito por meio de exames laboratoriais. A histria
do doente mais o fato de ser originrio de (ou haver vivido em) regio reconhecidamente
endmica orietam o diagnstico.

Diagnstico laboratorial
Os mtodos laboratoriais utilizados no diagnstico da esquistossomose podem ser
classificados em:
r

Diretos detectam o parasito, suas partes, ovos, substncias antignicas ou fragmentos celulares. Os exames parasitolgicos de fezes, bipsia retal, pesquisa de antgenos
circulantes e reao de polimerase em cadeia (PCR) so os mais recomendados.
r

Indiretos dependem de marcadores bioqumicos e imunolgicos associados infeco, entre os quais se destacam os exames ultrassonogrficos e os testes imunolgicos de reao intradrmica ou sorolgica.
O diagnstico laboratorial bsico consiste na realizao de exames coproscpicos, preferencialmente com uso de tcnicas quantitativas de sedimentao. Entre elas, a mais utilizada
a tcnica de Kato-Katz, a qual possibilita a visualizao e contagem dos ovos por grama de
fezes, fornecendo um indicador quantitativo que permite avaliar a intensidade da infeco e
a eficcia do tratamento. o mtodo escolhido para inquritos coproscpicos de rotina nas
reas endmicas e em investigaes epidemiolgicas.
O PCR e os testes sorolgicos possuem sensibilidade ou especificidade suficiente e
seriam teis, principalmente, em reas de baixa prevalncia da doena, ou em pacientes
com baixa parasitemia e imunodeprimidos (portadores do HIV), porm no apresentam
praticidade na rotina diria.
Outros exames complementares
A ultrassonografia de grande auxlio no diagnstico da fibrose de Symmers e nos
casos de hepatoesplenomegalia. A bipsia retal ou heptica, apesar de no indicada para
utilizao na rotina, pode ser til em casos suspeitos e na presena de exame parasitolgico
de fezes negativo.

Diagnstico diferencial
A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenas, em funo das diferentes manifestaes que ocorrem durante sua evoluo.
r

Dermatite cercariana pode ser confundida com doenas exantemticas, como
dermatite por larvas de helmintos (Ancylostoma duodenale, Necator americanus,
Strongyloides stercoralis, Ancilostoma brasiliensis), por produtos qumicos lanados
nas colees hdricas ou, ainda, por cercrias de parasitas de aves.
r

Esquistossomose aguda o diagnstico diferencial deve ser feito com outras doenas infecciosas agudas, tais como febre tifoide, malria, hepatites virais anictricas A

609

Guia de Vigilncia em Sade

e B, estrongiloidase, amebase, mononucleose, tuberculose miliar e ancilostomase

aguda, brucelose e doena de Chagas aguda.
r

Esquistossomose crnica nessa fase, a doena pode ser confundida com outras
parasitoses intestinais, como amebase, estrongiloidase, giardase, alm de outras
doenas do aparelho digestivo, como as afeces que cursam com hepatoesplenomegalia: calazar, leucemia, linfomas, hepatoma, salmonelose prolongada, forma hiperreativa da malria (esplenomegalia tropical) e cirrose.

Tratamento
Baseia-se na utilizao de medicamentos especficos para a cura da infeco (Quadro 1):
r

1SB[JRVBOUFM
m
NFEJDBNFOUP
QSFDPOJ[BEP
QBSB
UPEBT
BT
GPSNBT
DMOJDBT
SFTQFJUBEPT

os casos de contraindicao; distribudo gratuitamente pelo Ministerio da Sade
aos estados e municpios.
r

0YBNJOJRVJOB

Quadro 1 Esquema teraputico dos medicamentos antiesquistossomticos
Medicamento

Forma de
apresentao

Praziquantel

Comprimidos de
600mg

Adultos: 50mg/kg de peso

Crianas: 60mg/kg de peso
Via oral, dose nica

Predominncia de diarreia e
dor abdominal
No h evidncias de provocar
leses txicas graves no fgado ou em outros rgos

Oxaminiquina

Cpsulas
de 250mg
Soluo de
50mg/mL
(uso peditrico)

Adultos: 15mg/kg de peso

Crianas: 20mg/kg de peso
Via oral, dose nica
Ingerir uma hora aps uma
refeio

Nuseas, tonturas e reaes

urticariformes

Dosagem

Efeitos colaterais/

Orientaes

reaes adversas

Repouso por, pelo

menos, 3 horas aps a
ingesto do medicamento, para prevenir nuseas e tonturas (sintomas
passageiros)

O tratamento de suporte deve ser institudo para as diversas alteraes. O protocolo

de tratamento pode ser consultado no documento Cadernos de Ateno Bsica Vigilncia
em Sade Esquistossomose.

Contraindicaes do praziquantel e da oxamniquina

De maneira geral, recomenda-se no adotar os medicamentos que compem a teraputica antiesquistossomtica nas seguintes situaes:
r

EVSBOUF
B
HFTUBP

r

EVSBOUF
B
GBTF
EF
BNBNFOUBP
TF
B
OVUSJ[
GPS
NFEJDBEB
FMB
T
EFWF
BNBNFOUBS
B

criana 72 horas aps a administrao da medicao; o risco/benefcio do tratamento deve ser avaliado pelo mdico;
r

DSJBOBT
NFOPSFT
EF

BOPT

r
JOTVGJDJODJB
IFQUJDB
HSBWF
GBTF
EFTDPNQFOTBEB
EB
GPSNB
IFQBUPFTQMOJDB

F


r
JOTVGJDJODJB
SFOBM
PV
PVUSBT
TJUVBFT
HSBWFT
EF
EFTDPNQFOTBP
DMOJDB
B
DSJUrio mdico.

610

Esquistossomose Mansoni

Caractersticas epidemiolgicas
A esquistossomose mansoni uma doena de ocorrncia tropical, registrada em 54
pases, principalmente na frica, Leste do Mediterrneo e Amrica. Na Amrica do Sul,
destacam-se a regio do Caribe, Venezuela e Brasil. Na frica e Leste do Mediterrneo,
atinge as regies do Delta do Nilo e pases como Egito e Sudo.
No Brasil, uma endemia que atinge 19 Unidades Federadas. Cerca de 99% dos casos
esto concentrados nas regies Nordeste e Sudeste. Est presente, de forma endmica, do
Maranho at Minas Gerais, com focos no Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran,
Santa Catarina, Gois, Distrito Federal e Rio Grande do Sul.
Possui baixa letalidade e as principais causas de bito esto relacionadas s formas
clnicas graves. Entre 2002 e 2011, registraram-se, em mdia, cerca de 500 bitos anuais
pela doena no pas.
Figura 1 Algoritmo do Sistema de Vigilncia de Esquistossomose
Sistema de Vigilncia da Esquistossomose

rea endmica

Educao
em Sade

Inquritos
censitrios

rea no endmica

Mapeamento
de coletas
hidricas

Diagnstico
positivo para
Schistosoma
mansoni

Diagnstico
de casos
graves

Percentual de
positividade
<15%

Percentual de
positividade
15 a 25%

Percentual de
positividade
>25%

Tratamento
oportuno

Tratar somente
os casos
positivos

Tratar os
positivos e
conviventes

Tratar
coletivamente a
localidade

Controle de
cura

Registro das atividades no SISPCE

Notificao no
Sinan

Investigao

Local provvel
de infeco

Verificao de
autoctonia

611

Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia epidemiolgica
A Figura 1 apresenta, de forma esquemtica, o sistema de vigilncia da esquistossomose.

Objetivos
r

/P
JOUVJUP
EF
FWJUBS
B
JOTUBMBP
EF
GPDPT
VSCBOPT

JNQPSUBOUF
NBOUFS
B
WJHJMODJB

ativa nas periferias das cidades, em virtude do grande fluxo migratrio de pessoas
procedentes de municpios endmicos, com os objetivos de reduzir:
- a ocorrncia de formas graves e bitos;
- a prevalncia da infeco;
- o risco de expanso geogrfica da doena;
r

"EPUBS
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
FN
UFNQP
PQPSUVOP

Definio de caso
Suspeito
Indivduo residente em (e/ou procedente de) rea endmica com quadro clnico sugestivo das formas aguda, crnica ou assintomtica, com histria de contato com as colees
de guas onde existam caramujos eliminando cercrias. Todo caso suspeito deve ser submetido a exame parasitolgico de fezes.
Confirmado
r

Critrio clnico laboratorial todo indivduo que apresente ovos de S. mansoni
em amostra de fezes, tecidos ou outros materiais orgnicos e/ou formas graves da
esquistossomose aguda, hepatoesplnica, abscesso heptico, enterobacteriose associada, neurolgica (mielorradiculopatia esquistossomtica), nefroptica, vasculopulmonar, ginecolgica, pseudotumoral intestinal e outras formas ectpicas.
Descartado
Caso suspeito ou notificado sem confirmao laboratorial.

Notificao
Doena de notificao compulsria nas reas no endmicas. Entretanto, todas as formas graves na rea endmica tambm devem ser notificadas, bem como todos os casos
diagnosticados na rea endmica com focos isolados (Cear, Par, Piau, Rio de Janeiro, So
Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Distrito Federal e Rio Grande do Sul).
Os casos confirmados devem ser notificados s autoridades competentes por contato
telefnico, fax, email ou outras formas de comunicao. A notificao deve ser registrada
no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento
da Ficha de Investigao de Esquistossomose.
Nas reas endmicas, o registro dos dados operacionais e epidemiolgicos de rotina
deve ser realizado por meio do Sistema de Informaes do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (SISPCE).

612

Esquistossomose Mansoni

Investigao
Investigar todos os casos notificados nas reas indenes, vulnerveis e nas reas focais
em vias de eliminao.
Uma vez concluda a investigao, o caso dever ser classificado como:
r

Autctone, se a transmisso ocorreu no mesmo municpio onde foi investigado.
r

Importado, se a transmisso ocorreu em outro municpio diferente daquele em que
foi investigado.
r

Indeterminado, se o local da transmisso inconclusivo ou desconhecido.
r

Descartado, se o caso notificado no tiver confirmao laboratorial.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao de Esquistossomose,
relativos aos dados do paciente, de residncia e complementares.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r
Para confirmar a suspeita diagnstica
- Anotar, na ficha de investigao, os resultados laboratoriais.
r
Para identificao da rea de transmisso
- Verificar o local de procedncia da pessoa, realizar exame coproscpico dos conviventes e pesquisa malacolgica para identificao dos caramujos nas colees
hdricas existentes e verificao da infeco.
r
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Observar as condies locais que favorecem a instalao de focos de transmisso
da doena: a distribuio geogrfica dos caramujos hospedeiros intermedirios
(B. glabrata, B. straminea e B. tenagophila) e os movimentos migratrios de carter transitrio ou permanente de pessoas oriundas das reas endmicas.
- Tanto em reas rurais quanto urbanas, a investigao deve ser conduzida
para identificar os locais de transmisso, com vista eliminao dos fatores
de risco.
r
Conduta frente a um surto
- A ocorrncia de surtos de esquistossomose rara e, geralmente, s acontece
quando grupos de pessoas (escolares, militares, turistas e praticantes de esportes
radicais), residentes em rea indene, viajam para rea endmica e entram em contato com colees hdricas contaminadas com cercarias, desenvolvendo a forma
aguda da doena. Nesses casos, todo o grupo deve ser submetido a exames de
fezes e investigado. Os casos positivos devero ser tratados e acompanhados para
verificao de cura.

613

Guia de Vigilncia em Sade

Encerramento de casos
r Confirmado por critrio laboratorial qualquer caso suspeito que apresente ovos
de S. mansoni nas fezes ou com achado de ovos em tecidos ou materiais orgnicos.
r

bito se no houver confirmao pelo exame parasitolgico de fezes, considerar
como caso confirmado aquele com achado de ovos de S. mansoni no exame
histopatolgico.
r

Caso descartado caso notificado cujo resultado laboratorial no foi confirmado
ou teve como diagnstico outra doena.

Medidas de preveno e controle

Controle dos portadores como estratgia de preveno
r
*EFOUJDBP
F
USBUBNFOUP
EPT
QPSUBEPSFT
EF
S. mansoni, por meio de inquritos
coproscpicos e da demanda dos servios de sade.
r
5SBUBNFOUP
EPT
QPSUBEPSFT
QBSB
SFEV[JS
B
DBSHB
QBSBTJUSJB
F
JNQFEJS
P
BQBSFDJNFOto de formas graves, de acordo com a prevalncia encontrada na localidade:
- prevalncia menor que 15%: tratar somente os casos diagnosticados;
- prevalncia entre 15 e 25%: tratar os casos positivos;
- conviventes e em localidades com prevalncia superior a 25%: tratar toda
a localidade.
Para o diagnstico e tratamento dos portadores, necessrio o trabalho conjunto das
Equipes de Sade da Famlia (ESF) e dos agentes de controle de endemias, para garantir
uma cobertura de tratamento satisfatria.

Educao em sade
As atividades de educao em sade e de mobilizao comunitria devem preceder e
acompanhar todas as atividades de busca de casos, com o objetivo de promover atitudes e
prticas que modifiquem as condies favorecedoras e mantenedoras da transmisso.
A orientao da populao quanto s maneiras pelas quais se previne a esquistossomose um fator indispensvel para o sucesso da interveno. Deve ser realizada pelos agentes
de sade, por profissionais das unidades bsicas e de forma integrada com o setor da Educao, com o objetivo de alcanar os escolares residentes nas reas endmicas.

Controle de hospedeiros intermedirios

So aes de natureza complementar, indicadas nas situaes de levantamento de
reas ainda no trabalhadas, investigao e controle de focos, e em reas com registro de
altas prevalncias.
Consideram-se as seguintes aes:
r
QFTRVJTB
EF
DPMFFT
IESJDBT
QBSB
EFUFSNJOBP
EP
TFV
QPUFODJBM
EF
USBOTNJTTP
F

r
RVBOEP
JOEJDBEP
USBUBNFOUP
RVNJDP
EF
DSJBEPVSPT
EF
JNQPSUODJB
FQJEFNJPMHJDB

Outras informaes podem ser consultadas no documento Vigilncia e Controle de
Moluscos de Importncia Epidemiolgica, do Ministrio da Sade.

614

Esquistossomose Mansoni

As aes de controle de hospedeiros intermedirios devem ser realizadas em parceria

com as instituies ou rgos competentes, e com a participao da comunidade.

Saneamento ambiental
No controle da esquistossomose e com vista sua eliminao, o saneamento ambiental cria
condies que reduzem a proliferao e a contaminao dos hospedeiros intermedirios, com
consequente diminuio do contato do homem com os agentes transmissores (caramujos
infectados). As principais medidas de saneamento ambiental que podem contribuir para o
alcance desse objetivo so:
r
BUFSSP
ESFOBHFN
PV
SFUJDBP
EF
DPMFFT
IESJDBT
SFWFTUJNFOUP
F
DBOBMJ[BP
EF

cursos dgua;
r
MJNQF[B
F
SFNPP
EB
WFHFUBP
NBSHJOBM
F
VUVBOUF
BCBTUFDJNFOUP
EF
HVB
QBSB

consumo humano;
r
FTHPUBNFOUP
TBOJUSJP

r
DPOUSPMF
EP
SFQSFTBNFOUP
EF
HVBT

r
DPSSFP
EF
TJTUFNBT
EF
JSSJHBP

r
NFMIPSJB
EB
JOGSBFTUSVUVSB
TBOJUSJB
F

r
JOTUBMBFT
IESJDBT
F
TBOJUSJBT
EPNJDJMJBSFT

A seleo dessas medidas deve levar em conta os condicionantes locais e regionais
quanto ao uso das colees hdricas e os costumes da populao. A medida selecionada
deve ser aquela que provoque o menor impacto no meio ambiente, observando-se a legislao ambiental em vigor.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Vigilncia em sade: dengue, esquistossomose, hansenase, malria, tracoma e tuberculose. Braslia, 2008. Caderno 21.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Vigilncia e Controle de Moluscos de Importncia Epidemiolgica: diretrizes tcnicas: Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (PCE), Ministrio
da Sade. 2. ed., Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica e controle da mielorradiculopatia esquistossomtica. Braslia, 2006.
CARVALHO, O. S. et al. Distribuio Espacial de Biomphalaria glabrata, B. straminea, B.
tenagophila, Hospedeiros Intermedirios do Schistosoma mansoni no Brasil. In: CARVALHO, O. S.; COELHO, P. M. Z.; LENZI, H. L. Schistosoma mansoni e esquistossomose:
uma viso multidisciplinar. Rio de Janeiros: Fiocruz, 2008. cap. 11, p. 393-418.
CHITSULO, L. et al. The global status of schistosomiasis and its control. Acta Trop., Basel, Suia,
v. 77, p. 41-51, 2000.
KATZ, N.; ALMEIDA, K. Esquistossomose, xistosa, barriga d'gua. Cienc. Cult., So Paulo, v.
55, p. 38-43, 2003.

615

Guia de Vigilncia em Sade

KATZ, N.; CHAVES, A.; PELLEGRINO, J. A simple device for quantitative stool thick-smear
technique in schistosomiasis mansoni. Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, So Paulo, v. 14, p.
397-400, 1972.
REY, L. Parasitologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 908 p.
.

616

Geo-helmintases

GEO-HELMINTASES
Ascaridase CID 10: B77
Trichurase CID 10: B79
Ancilostomase CID 10: B76

Caractersticas gerais
Descrio
So infeces causadas por parasitos que se desenvolvem no trato intestinal humano e
que completam seu ciclo evolutivo no solo, o que acarreta sua contaminao, bem como da
gua e dos alimentos, com ovos ou larvas desses agentes.
Os geo-helmintos que causam maior carga de morbidade e para os quais existem
tcnicas de diagnstico e medidas de controle comprovadamente viveis so o Ascaris
lumbricoides, o Trichuris trichiura e os ancilostomdeos Ancylostoma duodenale e
Necator americanus.

Sinonmia
r

"TDBSJT
MVNCSJDPJEFT lombriga ou bicha;
r

5SJDIVSJT
USJDIJVSB verme chicote;
r

"ODZMPTUPNB
EVPEFOBMF e /FDBUPS
BNFSJDBOVT amarelo ou opilao.

Agente etiolgico
Os geo-helmintos so vermes pertencentes classe dos nematdeos e se caracterizam
por apresentar corpo cilndrico, alongado e revestido por uma forte cutcula trocada a cada
mudana de fase, e que lhes confere grande resistncia tanto no ambiente externo quanto
no interior do hospedeiro.
r
"TDBSJT
MVNCSJDPJEFT nematdeo da famlia Ascarididae e do gnero Ascaris.
o geo-helminto de maior tamanho corporal, podendo atingir 30cm, considerado o
mais importante sob o aspecto epidemiolgico.
r
5SJDIVSJT
USJDIJVSB pertence famlia Trichuroididae e ao gnero Trichuris. um
verme de pequeno porte (3 a 5cm), com corpo afilado na extremidade anterior e
espesso na posterior, o que lhe confere aspecto de chicote. Localiza-se principalmente no intestino grosso do hospedeiro.
r
"ODZMPTUPNB
EVPEFOBMF e /FDBUPS
BNFSJDBOVT pertencem famlia Ancylostomidae e aos gneros Ancylostoma e Necator, respectivamente. So parasitos de aproximadamente 1cm de tamanho, que habitam a regio do duodeno. Possuem uma ampla
cavidade bucal, provida de lminas (N. americanus) e dentes (A. duodenale), que lhes
permitem aderir parede do intestino em busca de alimento (tecido e sangue). Isto
pode promover um acentuado quadro de anemia no hospedeiro parasitado, o que explica a ancilostomase ser conhecida popularmente como amarelo. No Brasil, mais
de 80% das infeces dos ancilostomdeos so por Necator americanus.

617

Guia de Vigilncia em Sade

Hospedeiro
Hospedeiro definitivo
O homem.
Hospedeiro intermedirio
No h hospedeiros intermedirios envolvidos na transmisso das geo-helmintases.

Vetores
Embora sem extensa comprovao da importncia de vetores, alguns insetos como
formigas e principalmente moscas podem carrear mecanicamente os ovos dos geo-helmintos presentes nas fezes humanas e contaminar alimentos expostos.
Aves, anfbios e rpteis podem transportar os ovos nos seus intestinos e elimin-los no
ambiente por meio de seus dejetos. Chuvas e ventos tambm contribuem na disseminao
dos ovos, contaminando mananciais de gua e sistemas de produo de alimentos.

Modo de transmisso
O homem adquire a ascaridase e a tricurase mediante ingesto de ovos embrionados presentes em alimentos crus mal lavados ou pela ingesto de gua contaminada, no
tratada ou no filtrada. Hbitos inadequados de higiene como no lavar as mos aps
utilizar instalaes sanitrias, antes da alimentao ou da manipulao de alimentos
constituem importantes formas de contaminao.
J a ancilostomase ocorre mediante penetrao ativa das larvas infectantes do A.
duodenale ou N. americanus na pele ntegra do hospedeiro. A contaminao ocorre quando h contato direto com solo contaminado por fezes humanas (mais frequente) ou por
via oral.

Perodo de incubao
A durao do ciclo evolutivo dos geo-helmintos, que compreende o perodo desde a
contaminao at a eliminao de ovos no ambiente, por meio das fezes, varia de acordo
com a espcie infectante, mas em geral situa-se em torno de 60 a 80 dias.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso ocorre quando a pessoa infectada elimina ovos viveis no ambiente.
Esse perodo pode chegar a 5 anos aps a contaminao e prolongar-se caso o paciente sofra
sucessivas reinfeces e no receba tratamento adequado.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade humana universal. Entretanto, crianas em idade escolar apresentam um importante papel epidemiolgico na disseminao das geo-helmintases, pois
constituem um grupo altamente suscetvel e so responsveis pela eliminao de grande
quantidade de ovos no ambiente por meio das fezes. Essa condio tende a se agravar quan-

618

Geo-helmintases

do as crianas so expostas a precrias condies de higiene e falta de saneamento bsico.

A prevalncia e a intensidade de infeco por A. lumbricoides e T. trichiura comumente
atingem os nveis mais elevados entre crianas de 5 a 14 anos, enquanto a ancilostomase
afeta mais adultos com mais de 20 anos. A imunidade adquirida dos adultos observada
mediante reduo da prevalncia e da carga parasitria, quando comparada s faixas etrias
mais jovens, principalmente nas reas endmicas.

Manifestaes clnicas
Na maioria das vezes, as pessoas com geo-helmintases so assintomticas. Entretanto,
altas cargas parasitrias e ocorrncia de poliparasitismo podem desencadear manifestaes
clnicas severas.
Na fase inicial, pode haver febre, suores, fraqueza, palidez, nuseas e tosse. Aps o
surgimento das formas adultas dos vermes no intestino, o paciente pode apresentar desconforto abdominal, clicas intermitentes, perda de apetite, diarreia, dores musculares e
anemia de diversos graus.
As principais manifestaes clnicas provocadas pela infeco por helmintos esto relacionadas m absoro de nutrientes, reduo da capacidade de ingesto de alimentos
e obstruo das vias areas. No entanto, a gravidade da doena est associada, principalmente, ao impacto crnico e insidioso sobre a sade e a qualidade de vida dos infectados.
A migrao de grandes quantidades de larvas para o fgado e para os pulmes pode
ocasionar desconforto na regio heptica, nsia de vmito, febre e tosse, podendo desencadear um quadro de pneumonia vermintica, caracterizada pelos sintomas acima referidos,
achados de consolidaes efmeras e grosseiras nos pulmes e aumento dos leuccitos eosinfilos no sangue perifrico. A desnutrio ou associao com outras enfermidades pode
agravar o quadro clnico.
Nos pacientes acometidos por ancilostomases, possvel verificar leses cutneas devido penetrao ativa das larvas e, no caso de reinfeces, pode haver o desenvolvimento
de processo de hipersensibilidade. Estas leses cutneas, na forma de pontos inflamados
e com muito prurido, so popularmente conhecidas como coceira da terra, muito semelhante coceira da gua ou dermatite cercariana pela penetrao de formas larvares de
diversos trematdeos, entre eles o Schistosoma mansoni.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Realizado por meio de exames parasitolgicos de fezes, pelos mtodos de sedimentao espontnea disponveis na rotina, para a visualizao dos ovos dos helmintos.
Quando se objetiva a contagem de ovos por grama de fezes, que permite avaliar a intensidade da infeco, o mtodo de diagnstico recomendado a tcnica de Kato-Katz. Os
mtodos imunolgicos, em geral, no so satisfatrios e no dispensam a coproscopia. S
tm indicao quando o exame de fezes for inconclusivo.

619

Guia de Vigilncia em Sade

Diagnstico diferencial
No caso da ascaridase, o diagnstico diferencial deve ser feito com estrongiloidase,
amebase, apendicite, pneumonias bacterianas e outras parasitoses. No entanto, os quadros clnicos no possibilitam distinguir as verminoses intestinais, pois as complicaes
obstrutivas, como, por exemplo, as causadas por A. lumbricoides, podem ser semelhantes
s produzidas por outras causas. No caso da ancilostomase deve ser feito com anemia por
outras etiologias e outras parasitoses.

Tratamento
Realizado com medicamentos de uso oral, de amplo espectro e de baixo custo. O medicamento de primeira escolha e disponibilizado gratuitamente e na rede de ateno sade o albendazol na apresentao de 400mg. Entretanto, existem outras opes disponveis:
mebendazol, levamizol, flubendazol, piperazina e palmoato de pirantel. Esses medicamentos, em geral, apresentam poucos efeitos colaterais e baixa toxicidade, mas no devem ser
utilizados durante a gestao.
Nos casos de obstruo intestinal decorrente da ascaridase, aps a tentativa de paralisao dos vermes com piperazina, uso de laxante salino e massageamento do abdome, pode
haver necessidade de interveno cirrgica.

Caractersticas epidemiolgicas
As geo-helmintases so as infeces mais frequentes em todo o mundo e ocorrem
principalmente nos pases em desenvolvimento, onde, associadas s precrias condies
de higiene, falta de acesso gua e ao saneamento bsico, se configuram como grave problema de sade pblica, afetando as populaes mais pobres e vulnerveis. A ocorrncia de
infeces graves mais comum em crianas com idades entre 5 e 15 anos.
Cerca de 1,2 bilho de pessoas esto infectadas pela ascaridase, e de 700 a 800
milhes, pela tricurase ou ancilostomases. H cerca de 45 milhes de crianas em
idade escolar que esto em risco de infeco helmntica em 30 pases das Amricas.
No Brasil, ocorrem em todas as Unidades Federadas, principalmente nas zonas rurais
e periferias de centros urbanos. Estima-se que a prevalncia varie entre 2 e 36% em
municpios de baixo ndice de Desenvolvimento Humano (IDH-M), sendo 70% desses
casos em escolares.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivo
Reduzir a prevalncia das geo-helmintases por meio do controle das fontes de
contaminao do meio ambiente, com administrao de medicamentos de amplo
espectro.

620

Geo-helmintases

Notificao
As geo-helmintases no so doenas de notificao compulsria nacional. Fazem parte do Plano Integrado de Aes Estratgicas de Doenas em Eliminao.

Medidas de preveno e controle

O tratamento coletivo uma forma efetiva de controle das geo-helmintases, uma vez
que reduz a carga parasitria e as fontes de contaminao do ambiente (Figura 1).
Figura 1 Algoritmo de controle das geo-helmintases
Controle das geo-hemintases

Educao em sade

Anlise de situao
epidemiolgica
(escolares)

Saneamento
ambiental

Percentual de positividade
<20%
(Baixo risco)

Percentual de positividade
20 a 50%
(Risco moderado)

Percentual de positividade
>50%
(Alto risco)

Tratar somente os
casos positivosa

Tratar coletivamente
a localidade uma vez
ao ano

Tratar coletivamente a
localidade duas vezes
ao ano

Caso positivo todo indivduo que apresente ovos de A. lumbricoides, T. trichiura ou ancilostomdeos em amostras de fezes.

Fonte: OMS (2011)

Anlise da situao epidemiolgica em escolares

necessrio inicialmente analisar a situao de sade da rea a ser trabalhada: situao
do saneamento local, dados disponveis sobre a ocorrncia de infeco por geo-helmintos,
populao escolar, levantamento das prevalncias por meio de exames parasitolgicos de
fezes para aplicar a estratgia de tratamento adequada.
O tratamento deve ser realizado pelos profissionais de sade das unidades bsicas das
reas de adstrio das escolas. reservado o direito do escolar ou do seu responsvel em
no aderir ao tratamento. Para o sucesso da interveno, necessrio o trabalho conjunto
das equipes que atuam na Vigilncia em Sade e na Ateno Primria, e dos profissionais
da educao, para se garantir uma cobertura de tratamento satisfatria.

Educao em sade
Os programas de educao em sade alertam para a importncia do conhecimento sobre
as consequncias da ao dos geo-helmintos na sade da populao e conscientizam sobre as
necessidades de mudanas de hbitos de higiene, nos mbitos pessoal e coletivo. Os profissionais
de sade e os professores desempenham um importante papel nesse processo de mudana.

621

Guia de Vigilncia em Sade

Orientaes sobre higiene pessoal e coletiva incluem:

r
VTP
EF
JOTUBMBFT
TBOJUSJBT
WJTBOEP
FWJUBS
B
DPOUBNJOBP
EP
TPMP

r
MBWBHFN
BEFRVBEB
EBT
NPT
BOUFT
EF
DPNFS
PV
NBOVTFBS
BMJNFOUPT

r
IJHJFOJ[BP
DVJEBEPTB
EPT
BMJNFOUPT
RVF
TFSP
JOHFSJEPT
DSVT
IPSUBMJBT
GSVUBT
F

legumes);
r
QSPUFP
EPT
BMJNFOUPT
DPOUSB
QPFJSB
NPTDBT
F
PVUSPT
WFUPSFT

r
OP
VUJMJ[BP
EF
GF[FT
IVNBOBT
DPNP
BEVCP
TFN
USBUBNFOUP
BEFRVBEP

r
VUJMJ[BP
EF
DBMBEPT
F
SPVQBT
BEFRVBEBT
RVBOEP
FN
BNCJFOUF
DPOUBNJOBEP

Saneamento ambiental
As aes de saneamento ambiental buscam proteger e melhorar as condies de vida
da populao, mediante o abastecimento de gua para consumo humano, esgotamento sanitrio, coleta e disposio de resduos slidos e lquidos, melhoria de infraestrutura sanitria, instalaes hidrossanitrias domiciliares, controle de vetores e de reservatrios de
doenas transmissveis.

Monitoramento dos dados

importante registrar os dados referentes ao nmero de escolares matriculados, prevalncia, tratamentos realizados e cobertura de tratamento de geo-helmintases nos municpios.

Bibliografia
DE SILVA, R. N. et al. Soil-transmitted helminth infections: updating the global picture.
Trends in parasitol., Oxford, v. 19, p. 547-551, 2003.
HOTEZ, P. J. et al. Soil transmitted helminth infections: The nature, causes and burden of
the condition. Bethseda, Maryland: Fogarty International Center, National Institutes
of Health, 2003. Working paper n. 3, Disease Control Priorities Project. 81 p.
KATZ, N.; CHAVES, A.; PELLEGRINO, J. A simple device for quantitative stool thicksmear technique in schistosomiasis mansoni. Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, So Paulo, v. 14, p. 397-400, 1972.
WORD HEALTH ORGANIZATION. Helminth control in school age children: a guide
for managers of control programmes. Geneva, 2011. 76 p.
______. Prevention and control of schistosomiasis and soiltransmitted helminthiasis:
report of a WHO Expert Committee. Geneva, 2002. (WHO technical report series,
912). 57 p.

622

Tracoma

TRACOMA
CID 10: A71

Caractersticas gerais
Descrio
Afeco inflamatria ocular, uma ceratoconjuntivite crnica recidivante que, em
decorrncia de infeces repetidas, pode produzir cicatrizes na conjuntiva palpebral
superior. As leses podem evoluir e causar mudanas na posio da plpebra superior e dos
clios, cujo atrito com o globo ocular poder ocasionar alteraes da crnea, provocando
graus variados de opacificao, que podem evoluir para a reduo da acuidade visual, at
a cegueira.

Agente etiolgico
A bactria gram-negativa Chlamydia trachomatis, nos sorotipos A, B, Ba e C.

Reservatrio
O homeN
com infeco ativa na conjuntiva ou outras mucosas, principalmente
crianas com at 10 anos de idade, em populaes onde o tracoma endmico.

Vetores
Alguns insetos, como a mosca domstica (Musca domestica), e a lambe-olhos
(Hippelates sp.).

Modo de transmisso
Ocorre durante a infeco ativa, tanto na forma direta, de pessoa a pessoa, por
contato com as secrees oculares, como na forma indireta, por meio de contato com
objetos contaminados como toalhas, lenos e fronhas. As moscas podem contribuir para a
disseminao da doena por transmisso mecnica.

Perodo de incubao
De 5 a 12 dias.

Perodo de transmissibilidade
A transmisso ocorre enquanto houver leses ativas nas conjuntivas, por um perodo
que pode durar vrios anos.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade

A suscetibilidade universal. As crianas so as mais vulnerveis, inclusive s
reinfeces. No se observa imunidade natural ou adquirida infeco pela C. trachomatis.

623

Guia de Vigilncia em Sade

Manifestaes clnicas
O tracoma se inicia sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertrofia papilar
e infiltrado inflamatrio difuso que se estende pelo epitlio conjuntival, especialmente na
conjuntiva tarsal superior.
Nos casos mais brandos da doena, os folculos podem regredir espontaneamente.
Nos casos mais graves, os folculos evoluem para necrose, com formao de pequenos
pontos cicatriciais na conjuntiva. Aps repetidas infeces, forma-se um nmero cada vez
maior de pontos necrticos, levando formao de cicatrizes mais extensas. As cicatrizes
podem levar formao de entrpio (plpebra com a margem virada para dentro do olho)
e triquase (clios em posio defeituosa nas bordas da plpebra, tocando o globo ocular).
Essa alterao pode provocar ulceraes corneanas, com consequente opacificao, que
pode levar a graus variados de diminuio da acuidade visual e cegueira.
No tracoma, a inflamao produz espessamento e opacificao difusa da conjuntiva.
Podem-se observar dois tipos de reao conjuntival na inflamao tracomatosa: os folculos
e a infiltrao difusa, que podem ocorrer simultaneamente. Para fins da classificao diagnstica, definem-se graus de inflamao tracomatosa da conjuntiva:
t
QSFEPNJOODJB
EF
JOBNBP
GPMJDVMBS

USBDPNB
GPMJDVMBS
5'

t
QSFEPNJOODJB
EF
JOMUSBP
F
FTQFTTBNFOUP
EJGVTP
EB
DPOKVOUJWB

USBDPNB

JOUFOTP
5*

Nas formas sequelares do tracoma, observam-se sinais de cicatrizao tracomatosa da
DPOKVOUJWB
UBSTBM
TVQFSJPS
DIBNBEB
USBDPNB
DJDBUSJDJBM
54

USJRVBTF
USBDPNBUPTB
55

F

opacificao corneana (CO).
A sintomatologia associada ao tracoma inflamatrio inclui lacrimejamento, sensao
de corpo estranho, discreta fotofobia e prurido. Uma grande proporo de casos de tracoma,
principalmente entre as crianas mais jovens, assintomtica.
As pessoas que apresentam entrpio, triquase e aqueles com ulceraes corneanas
referem dor constante e intensa fotofobia.
*OGFDFT
CBDUFSJBOBT
TFDVOESJBT
QPEFN
FTUBS
BTTPDJBEBT
BP
RVBESP
DPOUSJCVJOEP

para aumentar a gravidade da doena.

Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico do tracoma essencialmente clnico-epidemiolgico. realizado por
meio de exame ocular externo, utilizando-se lupa binocular de 2,5 vezes de aumento.

Diagnstico laboratorial
Utilizado para a constatao da circulao do agente etiolgico na comunidade e no
para a confirmao de cada caso individualmente.
t

Cultura

UDOJDB
MBCPSBUPSJBM
QBESP
OP
EJTQPOWFM
QBSB
VTP
OB
SPUJOB
EBT
BFT

de vigilncia epidemiolgica do tracoma, por ser um procedimento caro.

624

Tracoma

t

Imunofluorescncia direta

UDOJDB
NBJT
TJNQMFT
F
EJTQPOWFM
OPT
MBCPSBUSJPT
EB

rede pblica (ver no Anexo A as orientaes para coleta de material). O mtodo
se baseia na identificao de corpsculos elementares extracelulares da clamdia,
utilizando-se um anticorpo monoclonal dirigido contra um antgeno comum aos
15 sorotipos da C. trachomatis. A tcnica consiste na observao ao microscpio de
campo escuro de lminas contendo raspado de clulas da conjuntiva tarsal superior,
coradas com anticorpos monoclonais contra a C. trachomatis fluorescentes. Apesar
de sua alta especificidade, sua sensibilidade baixa para o tracoma, sendo, portanto,
mais adequada para o estabelecimento de focos endmicos.
As tcnicas de amplificao do cido nucleico reao em cadeia da polimerase
(PCR) apresentam maior sensibilidade para a deteco da clamdia, mas no esto
disponveis para uso na rotina das aes de vigilncia epidemiolgica do tracoma.

Diagnstico diferencial
Deve ser realizado com as outras conjuntivites foliculares, como foliculoses, conjuntivite
folicular txica e conjuntivites foliculares agudas e crnicas de qualquer etiologia (exemplos:
herpes simples, adenovrus, molusco contagioso, conjuntivite de incluso do adulto).

Tratamento
O objetivo do tratamento curar a infeco e interromper a cadeia de transmisso
da doena.
O tratamento com antibitico indicado para portadores das formas ativas do tracoma
5'
FPV
5*

EF
RVBMRVFS
TFYP
B
QBSUJS
EPT

NFTFT
EF
JEBEF
DPNQSPWBEP
DMJOJDBNFOUF

QPS
FYBNF
PDVMBS
FYUFSOP
EF
BDPSEP
DPN
B
QBESPOJ[BP
EF
EJBHOTUJDP
EB
0.4

A azitromicina o medicamento preconizado. Esta medicao encontra-se disponvel em
vrias apresentaes:
t

DPNQSJNJEPT
SFWFTUJEPT
EF
NH
F
NH
t

DQTVMBT
EF
NH
t

TVTQFOTP
FN
Q
TPMWFM
EF
NH
NH
NH
NH
F
NH
A dosagem para tratamento do tracoma a seguinte:
t

4VTQFOTP
o
NHLH
EF
QFTP
FN
EPTF
OJDB
WJB
PSBM
QBSB
NFOPSFT
EF

BOPT
EF

JEBEF
PV
BU
LH
EF
QFTP
t

$PNQSJNJEP
o

DPNQSJNJEPT
EF
NH
PV
H
FN
EPTF
OJDB
WJB
PSBM
QBSB
JOEJWEVPT
BDJNB
EF
LH
EF
QFTP
A dosagem mxima de 1g por tratamento. A azitromicina dever ser administrada,
preferencialmente, no mnimo, uma hora antes da refeio ou duas horas aps a refeio.
Para o procedimento para administrao do tratamento deve-se medir o peso da
criana sem sapatos, a fim de se calcular a dose necessria.
O tratamento deve ser administrado por componentes da equipe de sade, devidamente padronizado.

625

Guia de Vigilncia em Sade

Gestantes
Na categoria de risco de uso na gravidez, a azitromicina um medicamento classificado
como risco B. Os estudos em animais no demonstram risco fetal, porm no existem
estudos controlados em mulheres grvidas. Recomenda-se o uso em gestantes sob avaliao
mdica e aps o primeiro trimestre da gravidez.
"
B[JUSPNJDJOB

P
NFEJDBNFOUP
JOEJDBEP
QFMP
.JOJTUSJP
EB
4BEF
QBSB
USBUBNFOUP

do tracoma, porm, outros antibiticos podem ser administrados conforme os esquemas
teraputicos descritos a seguir:
t
Eritromicina
NH
EF

FN

IPSBT
WJB
PSBM
EVSBOUF

TFNBOBT
NHLH
EF

peso, por dia).
t Tetraciclina
NH
EF

FN

IPSBT
WJB
PSBM
EVSBOUF

TFNBOBT
TPNFOUF
QBSB

maiores de 10 anos).
t

Doxiciclina
NH
EF

FN

IPSBT
WJB
PSBM
EVSBOUF

TFNBOBT
TPNFOUF
QBSB

maiores de 10 anos).
t

Sulfadiazina
4VMGB


NH
EF

FN

IPSBT
WJB
PSBM
EVSBOUF

TFNBOBT

Pode-se realizar tratamento tpico, por meio de colrio de sulfa ou de azitromicina
e pomada de tetraciclina, porm estas apresentaes no se encontram disponveis no
mercado nacional.

Contraindicao do tratamento
O tratamento com azitromicina contraindicado nos seguintes casos:
t

%PFOBT
UFSNJOBJT
F
JNVOPEFQSFTTPSBT
F
IFQBUPQBUJBT
t

)JQFSTFOTJCJMJEBEF
DPOIFDJEB
BPT
NBDSPMEFPT
FN
HFSBM
PV

B[JUSPNJDJOB
FTQFDJ
ficamente.
t

&N
QBDJFOUFT
DPN
JOTVDJODJB
SFOBM
HSBWF
F
QBDJFOUFT
DPN
NJPDBSEJPQBUJB
EJMBUBEB
t

5SBUBNFOUP
DPODPNJUBOUF
DPN
BTUFNJ[PM
PV
UFSGFOBEJOB
t

5SBUBNFOUP
DPODPNJUBOUF
DPN
EFSJWBEPT
EP
FSHP
FSHPUBNJOB

OFMOBWJS
QJNP[JEB

amiodarona, disopiramida, rifabutina, digoxina, teofilina, varfarina, opioides, carbamazepina e ciclosporina.
Os casos que se enquadrarem em qualquer um destes critrios de excluso devero
passar por avaliao mdica.

Vigilncia dos eventos adversos

Os efeitos adversos associados ao uso da azitromicina so diarreia, dor abdominal,
nusea, vmito e desconforto abdominal. Deve ser instituda a vigilncia de eventos
adversos pelo uso da azitromicina com a finalidade de conhecer a ocorrncia, distribuio
e frequncia com fins de subsidiar a adoo de medidas de segurana oportunas.

Tratamento coletivo
O tratamento coletivo uma medida que tem como objetivo diminuir a circulao da
clamdia na comunidade e atingir as metas de eliminao do tracoma como causa de cegueira.
%JGFSFOUFT
FTUSBUHJBT
EF
USBUBNFOUP
QPEFN
TFS
VUJMJ[BEBT
F
TP
BQSFTFOUBEBT
OB
'JHVSB


626

Tracoma

Figura 1 Estratgias de tratamento para a eliminao do tracoma como causa

de cegueira
Estratgia de tratamento para a eliminao
do tracoma como causa de cegueira

Comunidade com
percentual de positividade
de TF <10%

Comunidade com
percentual de positividade
de TF 10% entre crianas
de 1 a 9 anos de idade

Tratar os casos
e seus contatos
domiciliares

Tratar coletivamente
toda a comunidade por
3 anos consecutivos

Se a prevalncia de TF permanecer entre 5% e <10% aps 3 anos consecutivos de

tratamento coletivo, deve-se avaliar a necessidade de continuidade da estratgia
de tratameno coletivo e intensificar a interveno de promoo e educao em sade

Onde se registra a prevalncia de tracoma maior ou igual a 10% entre escolares de uma
mesma sala de aula, todos os alunos dessa sala devero ser tratados.
$BTP
B
QSFWBMODJB
EF
USBDPNB
BUJWP
5'5*

GPS


OB
FTDPMB
EFWFTF
USBUBS
UPEPT

os alunos dessa escola.
$BTP
B
QSFWBMODJB
EF
USBDPNB
BUJWP
5'5*

GPS


OP
EJTUSJUP
FPV
OB
MPDBMJEBEF

FPV
TFUPS
DFOTJUSJP
EFWFTF
USBUBS
UPEP
P
EJTUSJUP
FPV
MPDBMJEBEF
FPV
TFUPS
DFOTJUSJP
2VBOEP
VNB
QFTTPB
OP
EPNJDMJP
GPS
QPSUBEPSB
EF
USBDPNB
BUJWP
5'5*

EFWFTF

realizar o tratamento domiciliar de todos os moradores da residncia.

Tratamento cirrgico
5PEPT
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
EF
FOUSQJP
QBMQFCSBM
F
USJRVBTF
USBDPNBUPTB
EFWFN
TFS

encaminhados para avaliao na rede de referncia oftalmolgica e realizao de cirurgia
corretiva das plpebras.
A epilao dos clios indicada aos pacientes que vivem em locais de difcil acesso,
enquanto aguardam cirurgia.
5PEPT
PT
DBTPT
EF
$0
EFWFN
UFS
B
TVB
BDVJEBEF
WJTVBM
NFEJEB
F
TFS
FODBNJOIBEPT


referncia oftalmolgica.

Controle do tratamento
5PEPT
PT
DBTPT
QPTJUJWPT
EF
USBDPNB
JOBNBUSJP
5'5*

EFWFN
TFS
FYBNJOBEPT
BQT


F

NFTFT
EP
JODJP
EP
USBUBNFOUP

627

Guia de Vigilncia em Sade

Critrio de alta
t

Alta clnica
EP
DBTP
BUJWP
PDPSSF
RVBOEP
USBOTDPSSJEPT

NFTFT
BQT
P
JODJP
EP

tratamento, no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inflamatrio.
t

Alta curado sem cicatrizes ocorre quando, aps 12 meses de incio do tratamento,
no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inflamatrio, nem esto presentes as
formas cicatriciais do tracoma.
t

Alta curado com cicatrizes ocorre quando, aps 12 meses de incio do tratamento,
no se evidenciam sinais clnicos do tracoma inflamatrio, porm observa-se a
presena de cicatrizes conjuntivais caractersticas do tracoma.
O critrio para encerramento do caso o da alta por cura sem cicatrizes, situao
em que o registro do caso deve sair do sistema de informao.
*OEJWEVPT
RVF
BQSFTFOUBN
GPSNBT
DMOJDBT
TFRVFMBSFT
o
54
55
FPV
$0
o
TFNQSF

sero casos positivos de tracoma sequelar e permanecem em registro no sistema
de informao local para avaliao peridica.
A reincidncia ou recidiva do caso pode ocorrer quando o paciente apresentar sinais
EF
USBDPNB
BUJWP
5'5*

BQT
UFS
SFDFCJEP
BMUB
DMOJDB
OB
WJTJUB
EF
DPOUSPMF
BOUFSJPS
/FTTB

situao deve-se repetir o tratamento nos casos em que se constata persistncia de sinais
DMOJDPT
EP
USBDPNB
BUJWP
DPOTJEFSBOEP
RVF
FTUVEPT
SFBMJ[BEPT
DPNQSPWBN
RVF

B


dos casos de tracoma inflamatrio necessitam de retratamento.
Deve-se considerar reinfeco quando o paciente recebeu alta por cura e foi constatada
a presena de sinais clnicos de tracoma em novo exame ocular. Nessa situao, deve-se
registrar como caso novo e reiniciar todo o processo de registro, tratamento e controle.

Caractersticas epidemiolgicas
&TUJNBUJWBT
HMPCBJT
EB
0.4
FN

BQPOUBN
B
FYJTUODJB
EP
USBDPNB
FN

QBTFT

4P
BQSPYJNBEBNFOUF

NJMIFT
EF
QFTTPBT
DPN
USBDPNB
BUJWP
 
NJMIFT
DPN
USJRVBTF

USBDPNBUPTB
F
 
NJMIP
EF
DFHPT
EFWJEP
BP
USBDPNB
Apesar de uma diminuio acentuada da prevalncia de tracoma ativo nas ltimas
EDBEBT
OP
QBT
FN
FTQFDJBM
B
QBSUJS
EPT
BOPT

PCTFSWBTF
RVF
FMF
QFSTJTUF
DPNP

problema de sade pblica em reas mais pobres do Brasil.
Dados do ltimo inqurito de prevalncia da doena em escolares, realizado entre

F

FN

FTUBEPT
EP
#SBTJM
FN

NVOJDQJPT
BNPTUSBEPT
DPN
OEJDF
EF

%FTFOWPMWJNFOUP
)VNBOP
.VOJDJQBM
o
*%).
o
NFOPS
RVF
B
NEJB
OBDJPOBM

NPTUSBSBN

que o tracoma, em sua forma transmissvel, apresenta prevalncia em torno de 5%. Em
 
EPT
NVOJDQJPT
BNPTUSBEPT
GPSBN
FODPOUSBEPT
DPFDJFOUFT
BDJNB
EF

P
RVF


DPOTJEFSBEP
QFMB
0.4
DPNP
QBSNFUSP
JOEJDBUJWP
EF
RVF
B
EPFOB
OP
BUJOHJV
BT
NFUBT
EF

eliminao enquanto causa de cegueira.

628

Tracoma

%BEPT
EP
4JTUFNB
EF
*OGPSNBP
EF
"HSBWPT
EF
/PUJDBP
4JOBO

SFWFMBN
RVF
FOUSF


F

VN
UPUBM
EF

QFTTPBT
GPSBN
FYBNJOBEBT
F

DBTPT
GPSBN
EFUFDUBEPT
OB
NBJPSJB
5'
FN
QPQVMBP
DPN
NFOPT
EF

BOPT
EF
JEBEF
FN

NVOJDQJPT

Vigilncia Epidemiolgica
Objetivos
t
$POUSPMBS
B
PDPSSODJB
EF
USBDPNB
NFEJBOUF
B
SFBMJ[BP
SFHVMBS
EF
CVTDB
BUJWB
EF

casos e visita domiciliar dos contatos.
t
3FBMJ[BS
P
EJBHOTUJDP
F
USBUBS
PT
DBTPT
DPN
JOGFDP
BUJWB
BEPUBOEP
NFEJEBT
EF

vigilncia e controle pertinentes.
t
.POJUPSBS
B
PDPSSODJB
F
EJTUSJCVJP
EB
EPFOB
QBSB
WFSJDBS
B
UFOEODJB
F
TJUVBP

epidemiolgica.
t
"WBMJBS
P
JNQBDUP
EBT
NFEJEBT
BEPUBEBT
DPN
WJTUB

FMJNJOBP
EB
EPFOB
DPNP

causa de cegueira.

Definio de caso
Suspeito
*OEJWEVPT
RVF
BQSFTFOUBN
IJTUSJB
EF
iDPOKVOUJWJUF
QSPMPOHBEBw
PV
SFGFSFN
TJOUPmatologia ocular de longa durao (ardor, prurido, sensao de corpo estranho, fotofobia,
lacrimejamento e secreo ocular), especialmente na faixa etria de 1 a 10 anos de idade.
Os contatos de casos confirmados de tracoma tambm devem ser considerados casos
suspeitos.
Confirmado
Qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, apresentar um ou mais
dos seguintes sinais:
t
inflamao tracomatosa folicular presena de 5 folculos de, no mnimo, 0,5mm
EF
EJNFUSP
OB
DPOKVOUJWB
UBSTBM
TVQFSJPS

t
inflamao tracomatosa intensa presena de espessamento da conjuntiva tarsal
TVQFSJPS
DPN
NBJT
EF

EPT
WBTPT
UBSTBJT
QSPGVOEPT
OP
WJTVBMJ[BEPT

t
cicatrizao conjuntival tracomatosa presena de cicatrizes na conjuntiva tarsal
TVQFSJPS
DPN
BQBSODJB
FTCSBORVJBEB
CSPTB
DPN
CPSEBT
SFUBT
BOHVMBSFT
PV
FTUSFMBEBT

t
triquase tracomatosa quando, pelo menos, um dos clios atrita o globo ocular
ou h evidncia de recente remoo de clios, associados presena de cicatrizes na
DPOKVOUJWB
UBSTBM
TVQFSJPS
TVHFTUJWBT
EF
USBDPNB

t
opacificao corneana caracteriza-se pela ntida visualizao da opacidade sobre
a pupila, com intensidade suficiente para obscurecer pelo menos uma parte da margem pupilar.
/P
FYJTUFN
DBTPT
JTPMBEPT
EF
USBDPNB
4F
OP
IPVWFS
DBTP
BTTPDJBEP
BP
DBTP
OEJDF

o diagnstico de conjuntivite de incluso. A conjuntivite de incluso uma afeco ocular

629

Guia de Vigilncia em Sade

que tem como agente etiolgico Chlamydia trachomatis dos sorotipos D e K (diferentes
do tracoma), encontrado no trato genital de indivduos adultos. Costuma afetar jovens
sexualmente ativos e assim como no tracoma, o tratamento consiste no uso de antibiticos,
como a azitromicina ou doxiciclina.
"
FYDFP

GFJUB
BPT
DBTPT
EF
54
RVF
JOEJDBSJBN
VNB
JOGFDP
OP
QBTTBEP
PV
DJDBUSJ[FT

USBDPNBUPTBT
BTTPDJBEBT
T
GPSNBT
BUJWBT
5'5*

RVF
JOEJDBSJBN
RVF
P
DBTP
OEJDF
UFN
B

doena h muito tempo.
A constatao de um caso isolado na comunidade requer investigao epidemiolgica
EF
TFVT
DPOUBUPT
4F
OP
TF
JEFOUJDBS
SFMBP
DPN
PT
DPOUBUPT
QSPWBWFMNFOUF

VN
DBTP

importado, que contraiu a doena em outro local.
Em reas onde no existe registro da ocorrncia da doena, ao ser detectado um caso
OPWP
EF
USBDPNB
BUJWP
5'
FPV
5*

FN
VNB
DPNVOJEBEF
SFDPNFOEBTF
RVF
TFKB
DPMIJEP

raspado conjuntival da plpebra superior de alguns indivduos, do mesmo local, que
apresentem sinais de tracoma, para a confirmao da circulao da clamdia. O material
colhido deve ser examinado pelo mtodo de imunofluorescncia direta com anticorpos
NPOPDMPOBJT
"OFYP
"

4F
P
SFTVMUBEP
EP
FYBNF
EF
VNB
EBT
MNJOBT
GPS
QPTJUJWP

confirma-se a presena de circulao da clamdia na comunidade.
Descartado
Qualquer indivduo que, por meio de exame ocular externo, no apresentar sinais
clnicos de tracoma.

Notificao
O tracoma no uma doena de notificao compulsria, entretanto uma doena
sob vigilncia epidemiolgica, de interesse nacional. O registro das atividades de vigilncia
F
DPOUSPMF
EP
USBDPNB
EFWF
TFS
SFBMJ[BEP
OP
4JTUFNB
EF
*OGPSNBP
EF
"HSBWPT
EF

/PUJDBP
4JOBO

VUJMJ[BOEPTF
P
#PMFUJN
EF
*ORVSJUP
EP
5SBDPNB. Alm de registrar as
BUJWJEBEFT
EF
CVTDB
BUJWB
F
EF
JOGPSNBFT
TPCSF
PT
DBTPT
QPTJUJWPT
OP
4JOBO
OP
OWFM
MPDBM

deve-se elaborar a ficha de acompanhamento dos casos, para controle do tratamento.

Medidas de preveno e controle

Objetivo
Diminuir a transmisso, a distribuio e a ocorrncia da doena na populao.

Estratgia

SFDPNFOEBEB
B
FTUSBUHJB
4"'&
4DJSVSHJB
"BOUJCJUJDPT
'MBWBHFN
GBDJBM

E-melhorias ambientais e de saneamento) para a eliminao do tracoma como causa de
DFHVFJSB
'JHVSB



630

Tracoma

Figura 2 Estratgia para eliminao do tracoma como causa de cegueira

Estratgia SAFE

Cirurgia

Antibioticoterapia

Higiene pessoal

Triquase
tracomatosa

Tracoma ativo
(TF)

Rede de referncia
oftalmolgica

Ateno Bsica/
PSE/ESF

Melhoria ambiental

Ao
intersetorial

Municpio
de maior risco
epidemiolgico

Busca ativa do tracoma inflamatrio e da triquase tracomatosa

Populaes em situao
de extrema pobreza,
populao indgena
e quilombolas

*OGFSFTF
RVF
B
EPFOB
OP
BQSFTFOUB
SJTDP
EF
FWPMVJS
QBSB
B
DFHVFJSB
RVBOEP
t
B
QSFWBMODJB
EF
5'5*
FODPOUSBTF
BCBJYP
EF

FN
QPQVMBP
EF

B

BOPT
EF

JEBEF
FN
UPEPT
PT
NVOJDQJPT
EJTUSJUPT
UFSSJUSJPT
F
DPNVOJEBEFT

t
P
ONFSP
EF
DBTPT
EF
55
GPS
NFOPS
RVF

DBTP
QPS
NJM
IBCJUBOUFT
FN
QPQVMBP



BOPT
EF
JEBEF
Investigao epidemiolgica em reas de risco
"
JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
EFWF
EJSJHJSTF
QSJPSJUBSJBNFOUF
T
DPNVOJEBEFT
territrios do municpio com mais baixos indicadores de pobreza e de qualidade de vida.
Deve-se ampliar o conhecimento do diagnstico de situao epidemiolgica nestes
espaos e identificar reas de risco, por meio de inquritos domiciliares de prevalncia de
USBDPNB
FN
DSJBOBT
EF

B

BOPT
EF
JEBEF
OBT
DPNVOJEBEFT

Para conhecimento da situao das triquases tracomatosas, deve-se utilizar a estratgia de busca ativa em populao adulta, em antigas reas hiperendmicas, ou triagem de
suspeitos de casos em populao adulta, por meio de inquritos de base populacional.
Fortalecimento das aes de vigilncia e controle no mbito
da ateno primria
A participao da ateno primria fundamental para a vigilncia e o controle do
USBDPNB
DPN
WJTUBT
B
TVB
FMJNJOBP
DPNP
DBVTB
EF
DFHVFJSB
"
&TUSBUHJB
4BEF
EB
'BNMJB

BEPUBEB
OBT
QSUJDBT
EF
BUFOP
QSJNSJB
EP
4JTUFNB
OJDP
EF
4BEF
464

DPOTUJUVJTF
FN

631

Guia de Vigilncia em Sade

importante interveno de ateno s populaes mais vulnerveis, identificando espaos

geogrficos de maior risco, e contribuindo para um melhor acesso ao tratamento e s aes
educativas de promoo e preveno de doenas.
Vigilncia dos eventos adversos ao tratamento com antibitico
Deve ser instituda a vigilncia de eventos adversos pelo uso da azitromicina, com a
finalidade de se conhecer a ocorrncia, distribuio e frequncia de tais eventos e subsidiar
B
BEPP
EF
NFEJEBT
EF
TFHVSBOB
PQPSUVOBT
4P
FGFJUPT
BEWFSTPT
BTTPDJBEPT
BP
VTP
EB

azitromicina: diarreia, dor abdominal, nusea, vmito e desconforto abdominal.
Articulao com outras doenas em eliminao para o uso de
estratgias integradas
Recomenda-se a adoo de estratgias integradas de ao com outras doenas em
eliminao hansenase, geo-helmintases, esquistossomose, oncocercose, entre outras
doenas consideradas mais prevalentes e que persistem nas populaes mais vulnerveis,
identificadas como de maior risco epidemiolgico , como medida para otimizar recursos
intra e intersetoriais e obter maior impacto na diminuio da carga destas doenas
na populao.
Vigilncia ps-eliminao do tracoma como causa de cegueira
Aps o atendimento dos indicadores de eliminao do tracoma como causa de cegueira em todas as reas de risco, o monitoramento da situao epidemiolgica do tracoma
EFWF
TFS
JOTUJUVEP
QBSB
TF
WFSJDBS
B
NBOVUFOP
EPT
JOEJDBEPSFT
EF
QSFWBMODJB
EF
5'
FN

DSJBOBT
EF

B

BOPT
EF
JEBEF
BCBJYP
EF

F
B
PDPSSODJB
EF
NFOPT
EF

DBTP
EF
USJRVBTF

tracomatosa por 1.000 habitantes.
Medidas referentes s vias de transmisso
Melhorias ambientais
As reas de maior prevalncia de tracoma, em sua maioria, apresentam deficientes
condies de saneamento, de destino adequado de dejetos e de acesso gua, sendo
esses fatores determinantes para a manuteno de elevados nveis endmicos. Assim, as
melhorias de saneamento e de acesso ao abastecimento de gua, em conjunto com melhorias
ambientais, representam importantes medidas de preveno e controle da doena. Neste
sentido, fundamental a articulao intra e intersetorial para planejamento integrado de
projetos de melhorias ambientais e de saneamento.
Desenvolvimento de aes de educao em sade
O desenvolvimento de aes educativas em sade tem importante impacto nas
atividades de preveno e controle da doena, pois mobiliza a populao para a criao de
recursos e a participao ativa no processo.
Recomenda-se:

632

Tracoma

t
JOUFOTJDBS
BT
PSJFOUBFT
QBSB
JODFOUJWP
T
QSUJDBT
EF
DVJEBEPT
DPSQPSBJT
F
EF

MBWBHFN
GBDJBM
EBT
DSJBOBT
FN
FTQFDJBM
OBT
FTDPMBT
F
DSFDIFT

t
FOGBUJ[BS
B
JNQPSUODJB
EP
VTP
JOEJWJEVBM
EF
PCKFUPT
QFTTPBJT
DPNP
UPBMIBT
GSPOIBT

MFOJT
F
SFEFT
FOUSF
PVUSPT
t
QMBOFKBS
BT
BFT
FEVDBUJWBT
QBSB
EJTQPOJCJMJ[BS
JOGPSNBFT
TPCSF
GPSNBT
EF
USBOTNJTTP
EP
DPOIFDJNFOUP
FOWPMWFOEP
QSPGFTTPSFT
F
UPEB
B
DPNVOJEBEF

t
QSPEV[JS
F
EJTQPOJCJMJ[BS
NBUFSJBM
QBSB
P
EFTFOWPMWJNFOUP
EBT
BFT
FEVDBUJWBT

organizando, junto com o grupo envolvido, dramatizaes, histrias, criao de
DBSUB[FT
F
GPMIFUPT

t
CVTDBS
BQPJP
EPT
NFJPT
EF
DPNVOJDBP
EF
NBTTB
FORVBOUP
GPSNB
EF
EJWVMHBP
F

preveno da doena, como reforo para as prticas propostas.

Bibliografia
#3"4*-
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
Portaria n 67, de 22 de
dezembro de 2005. Dispe sobre a incluso da azitromicina no tratamento sistmico
EF
USBDPNB
#SBTMJB

%JTQPOWFM
FN
IUUQCWTNTTBVEFHPWCSCWTTBVEFMFHJT
TWTQSU@@@IUNM
"DFTTP
FN

EF[

'3&*5"4
$
"
1SFWBMODJB
EP
5SBDPNB
OP
#SBTJM
Revista Brasileira de Malariologia e
Doenas Tropicais
#SBTMJB
W

Q


-01&4
.
'
$
Tracoma: situao epidemiolgica no Brasil. 52 p. 2008. Dissertao (MesUSBEP

o
*OTUJUVUP
EF
4BEF
$PMFUJWB
6OJWFSTJEBEF
'FEFSBM
EB
#BIJB
4BMWBEPS

803-%
)&"-5)
03("/*;"5*0/
Global WHO Alliance for the Elimination of
Blinding Trachoma by 2020
8FFLMZ
FQJEFNJPMPHJDBM
SFDPSE
(FOFWB
O

W

Q


%JTQPOWFM
FN
IUUQXXXXIPJOUXFSXFSQEG
"DFTso em: 20 dez. 2012.

633

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Procedimentos para a coleta de material para exame laboratorial
Para a realizao de exame laboratorial pela tcnica de imunofluorescncia direta
com anticorpos monoclonais, deve-se colher raspado da conjuntiva tarsal superior dos
indivduos.
Material necessrio
t
-JWSP
EF
SFHJTUSP
EPT
JOEJWEVPT
B
TFSFN
TVCNFUJEPT

DPMFUB

t
Kits de coleta de exames lminas apropriadas e swabs.
t
'SBTDP
DPN
NFUBOPM
PV
BDFUPOB

t
-QJT
F
DBOFUB
QBSB
JEFOUJGJDBP

t
*TPQPS
DPN
HFMP
SFDJDMWFM

t
4BDP
EF
MJYP

t
(B[F

t
4PMVP
TBMJOB
JTPUOJDB

Orientaes para a coleta
t
"OPUBS
DPN
MQJT
OB
MNJOB
P
OPNF
EP
JOEJWEVP
EF
RVFN
GPJ
GFJUB
B
DPMFUB
F
B
EBUB

t
"OPUBS
P
NFTNP
OPNF
OP
MJWSP
BQSPQSJBEP

t
3FNPWFS
DPN
HB[F
MHSJNBT
F
TFDSFFT
TF
OFDFTTSJP
MJNQBS
DPN
TPSP
GJTJPMHJDP

A gaze deve ser jogada no lixo apropriado, aps o uso.
t
&WFSUFS
B
QMQFCSB
TVQFSJPS

t
1BSB
BTTFHVSBS
B
BEFRVBEB
DPMFUB
EFWFTF
FTGSFHBS
P
swab firmemente sobre a placa
tarsal superior do canto externo para o interno e vice-versa (por 10 vezes), rolando
o swab.
t
$PMPDBS
P
swab sobre a metade inferior do crculo da lmina, rolando-o em uma
direo.
t
-FWBOUBS
P
swab
FN
SFMBP

MNJOB
TFN
NVEBS
TVB
QPTJP
OB
NP
HJSBS
B
MNJOB

180. Rolar o swab na mesma direo anterior, usando agora a metade restante do
crculo.
t
"UFOUBS
QBSB
RVF
UPEB
B
TVQFSGDJF
EP
swab tenha estado em contato com o crculo.
t
&TQFSBS
TFDBS
P
SBTQBEP
QPS

NJOVUPT
F
FOUP
GJYBS
B
MNJOB
DPN
EVBT
HPUBT
EP

metanol. Usar como suporte superfcies que no sejam danificadas pelo metanol.
t
"QT
B
MNJOB
FTUBS
TFDB
DPMPDMB
OB
DBJYB
EF
MNJOBT
RVF
QPS
TVB
WF[
EFWF
TFS

acondicionada no isopor com gelo. As caixas com as lminas devem ser guardadas
dentro de um freezer temperatura de 20C, no final de cada dia de trabalho.
t
3FUJSBS
EP
MPDBM
UPEP
P
NBUFSJBM
VUJMJ[BEP
KPHBOEP
P
NBUFSJBM
DPOUBNJOBEP
OP
MJYP

que deve ser levado a local apropriado.

634

CAPTULO

Hantavirose
Leptospirose
Peste
Raiva

10

Hantavirose

HANTAVIROSE
CID 10 B33.4

Caractersticas gerais
Descrio
Nas Amricas, a hantavirose se manifesta sob diferentes formas, desde doena febril
aguda inespecfica, at quadros pulmonares e cardiovasculares mais severos e caractersticos, podendo evoluir para a sndrome da angstia respiratria (SARA). Na Amrica do
Sul, foi observado importante comprometimento cardaco, passando a ser denominada de
sndrome cardiopulmonar por hantavrus (SCPH).

Agente etiolgico
Vrus do gnero Hantavirus, da famlia Bunyaviridae, sendo o nico buniavrus que
no um arbovrus.
Nas Amricas, existem duas linhagens de hantavrus: uma patognica, que est associada ocorrncia de casos de SCPH, pois foi identificada em roedores e em pacientes, e
outra, que, at o momento, s foi detectada em roedores silvestres, ainda sem evidncias de
causar a doena em seres humanos.
No Brasil, h variantes associadas a casos da SCPH (Araraquara, Juquitiba, Castelo dos
Sonhos, Anajatuba, Laguna Negra e Parano) e algumas identificadas, at o momento, somente em roedores e de patogenicidade desconhecida (Rio Mearim, Rio Mamor e Jabor).

Reservatrios
Roedores silvestres so os principais.
No Hemisfrio Sul, os reservatrios so roedores da subfamlia Sigmodontinae, enquanto que, no Hemisfrio Norte, so das subfamlias Sigmodontinae e Arvicolinae.
No Brasil, as principais espcies de roedores silvestres reservatrios so Necromys
lasiurus, cujo hantavrus associado o Araraquara, e est amplamente disseminado nos
ambientes de Cerrado e Caatinga; Oligoryzomys nigripes, reservatrio do vrus Juquitiba,
presente nas reas de Mata Atlntica; Oligoryzomys utiaritensis, identificado como reservatrio da variante Castelo dos Sonhos, e Calomys callidus, que alberga a variante Laguna
Negra, ambas detectadas em uma rea de transio entre Cerrado e Floresta Amaznica. O
roedor Oligoryzomys microtis foi capturado na Floresta Amaznica albergando a variante
Rio Mamor, e Oligoryzomys fornesi e Holochilus sciurus, no estado do Maranho, como
reservatrios das variantes Anajatuba e Rio Mearim.
No roedor, a infeco pelo hantavrus transmitida de forma horizontal e no letal, o
que o torna um reservatrio por longo perodo, provavelmente por toda a vida.

637

Guia de Vigilncia em Sade

Modo de transmisso
A infeco humana ocorre mais frequentemente pela inalao de aerossis, formados
a partir da urina, fezes e saliva de roedores infectados. Outras formas de transmisso, para
a espcie humana, foram tambm descritas, porm pouco frequentes:
r
QFSDVUOFB
QPS
NFJP
EF
FTDPSJBFT
DVUOFBT
PV
NPSEFEVSB
EF
SPFEPSFT
r
DPOUBUP
EP
WSVT
DPN
NVDPTB
DPOKVOUJWBM
EB
CPDB
PV
EP
OBSJ[

QPS
NFJP
EF
NPT

contaminadas com excretas de roedores;
r
USBOTNJTTP
QFTTPB
B
QFTTPB
SFMBUBEB
EF
GPSNB
FTQPSEJDB
OB
"SHFOUJOB
F
OP
$IJMF

sempre associada ao hantavrus Andes.

Perodo de incubao

Em mdia, de uma a 5 semanas, com variao de 3 a 60 dias.

Perodo de transmissibilidade
O perodo de transmissibilidade do hantavirus no homem desconhecido. Estudos
sugerem que o perodo de maior viremia seria alguns dias que antecedem o aparecimento
dos sinais e sintomas.

Manifestaes clnicas da SCPH

Fase prodrmica
/B
GBTF
QSPESNJDB
PT
QBDJFOUFT
JOJDJBN
DPN
NBOJGFTUBFT
NBJT
GSFRVFOUFT
EF

febre, mialgias, dor dorsolombar, dor abdominal, astenia, cefaleia intensa e sintomas
gastrointestinais como nuseas, vmitos e diarreia. Esse quadro inespecfico pode durar
cerca de 1 a 6 dias, podendo prolongar-se por at 15 dias, e depois regredir. Quando surge tosse seca, deve-se suspeitar da possibilidade de evoluo para uma fase clnica mais
severa, a cardiopulmonar.

Fase cardiopulmonar
Caracterizada pelo inicio da tosse, que em geral seca, mas, em alguns casos, pode
ser produtiva, acompanhada por taquicardia, taquidispneia e hipoxemia. Tais manifestaFT
QPEFN
TFS
TFHVJEBT
QPS
VNB
SQJEB
FWPMVP
QBSB
FEFNB
QVMNPOBS
OP
DBSEJPHOJDP

hipotenso arterial e colapso circulatrio. Na radiografia do trax, observa-se infiltrado
intersticial difuso bilateral que rapidamente evolui com enchimento alveolar, especialmente
nos hilos e nas bases pulmonares. Derrame pleural, principalmente bilateral, de pequena
magnitude, comum. A rea cardaca normal. O ndice cardaco baixo e a resistncia
vascular perifrica elevada, o oposto do que se observa no choque sptico. Comprometimento renal pode aparecer, mas em geral se apresenta de leve a moderado, embora insufiDJODJB
SFOBM
BHVEB
QPTTB
PDPSSFS
FTQFDJBMNFOUF
FN
JOGFDFT
DBVTBEBT
QPS
WSVT
RVF
OP

ocorrem no Brasil. Devido sua gravidade, h mais risco de bitos nesta fase.

638

Hantavirose

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Especfico
Os exames laboratoriais realizados pelos laboratrios de referncia so:
r

Ensaio imunoenzimtico (ELISA)
- ELISA-IgM cerca de 95% dos pacientes com SCPH tm IgM detectvel em
amostra de soro coletada no incio dos sintomas, sendo, portanto, mtodo efetivo
para o diagnstico de hantavirose.
- A tcnica ELISA-IgG, ainda que disponvel na rede pblica, utilizada em estudos epidemiolgicos para detectar infeco viral anterior em roedores ou em
seres humanos.
r

Imuno-histoqumica particularmente utilizada para o diagnstico nos casos de
bitos, quando no foi possvel a realizao do diagnstico sorolgico in vivo.
r

Transcriptase reversa reao em cadeia da polimerase (RT-PCR) til para
identificar o vrus e seu gentipo, sendo considerado exame complementar.
As amostras devem ser coletadas de acordo com o Anexo A.

Diagnstico diferencial
r
Doenas de origem infecciosa leptospirose, influenza e parainfluenza, dengue,
febre amarela e febre do Valle Rift, doenas por vrus Coxsackies, Adenovrus e Arenavrus (febre de Lassa), triquinelose, malria, pneumonias (virais, bacterianas, fngicas e atpicas), septicemias, riquetsioses, histoplasmose, pneumocistose.
r
Doenas no infecciosas abdmen agudo de etiologia variada, SARA por outras
etiologias, edema agudo de pulmo (cardiognico), pneumonia intersticial por colagenopatias (lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide); doena broncopulmonar obstrutiva crnica (DBPOC).

Tratamento
No existe tratamento com drogas antivirais especficas para hantavrus.
Todo caso suspeito de SCPH deve ser removido para unidade de terapia intensiva
(UTI) o mais breve possvel.

Forma prodrmica/inespecfica
O tratamento dos pacientes com formas leves da SCPH sintomtico.
A hidratao, quando necessria, deve ser cuidadosa para evitar sobrecarga de volume.
Rigoroso controle dos dados vitais dos parmetros hemodinmicos e ventilatrios so exigidos para evitar desencadeamento ou agravamento do quadro cardiorrespiratrio.

639

Guia de Vigilncia em Sade

Forma grave
Nos pacientes com formas mais graves e com piora dos parmetros hemodinmicos e
ventilatrios, preconiza-se a cuidadosa infuso endovenosa de lquidos, que, se excessiva,
poder precipitar o edema pulmonar. O manejo adequado do aporte lquido o principal
elemento teraputico. O balano hdrico outro parmetro de grande importncia, necessitando de controle da diurese, com sondagem vesical (no obrigatria) e da funo renal.
O volume de lquidos administrados por via endovenosa deve ser suficiente para manter a pr-carga e assegurar um fluxo plasmtico renal adequado, mantendo balano hdrico
negativo ou, pelo menos, igual a zero, para no aumentar o edema pulmonar (no mximo,
2.500mL nas 24 horas para os adultos).
1PEFTF
FNQSFHBS
TPMVFT
DPMPJEBJT
F
QMBTNB
QBSB
TF
PCUFS
VN
CBMBOP
IESJDP
OFHBtivo ou igual a zero, suficiente para otimizar a volemia, com presso venosa central (PVC)
menor que 6cm de gua, e manter um bom fluxo renal.
Nos pacientes graves, recomenda-se o acesso venoso central e instalao da PVC para
avaliao e monitoramento da pr-carga.
Precocemente, drogas cardiotnicas vasoativas devem ser introduzidas para manUFS
BT
DPOEJFT
IFNPEJONJDBT
F
QSFWFOJS
P
DIPRVF
DPNP
B
OPSBESFOBMJOB
EF
 

a 1,0g/kg/min), que permite utilizao em soluo concentrada, possibilitando baixo
volume de infuso.
Como segunda opo, deve ser utilizada a dopamina (de 2 a 5g/kg/min, em dose
dopa, e de 5 a 10g/kg/min, em dose beta), ambas por via endovenosa, de forma contnua.
A dobutamina (de 8 a 15g/kg/min) deve ser reservada para os casos refratrios, em
associao com mais de uma droga vasoativa, quando h suspeita de queda do desempenho
miocrdico, visto que o seu emprego isolado, na vigncia de hipotenso arterial severa,
pode precipitar arritmias cardacas.
Quando essas drogas no estiverem disponveis, a adrenalina e a fenilefrina so empregadas como drogas de segunda escolha.
Nos pacientes mais graves, h necessidade de suporte e monitorizao hemodinmica
e ventilatria, de forma contnua. Deve-se ministrar o aporte de oxignio garantindo a saturao arterial de, pelo menos, 90% nos pacientes que necessitarem.
Nos casos com insuficincia respiratria leve e quadro clnico estvel, pode-se instituir a
ventilao no invasiva precoce (Suporte Ventilatrio com Dois Nveis Pressricos BIPAP/
Presso Positiva Contnua na Via Area CPAP).
Os pacientes com desconforto respiratrio mais acentuado e os que apresentarem
saturao do O2 menor que 80%, com sinal de fadiga respiratria e radiografia de trax
compatvel com SARA grave, devero ser assistidos com assistncia ventilatria invasiva
(mecnica). Nessa condio, necessrio instituir Presso Positiva no Final da Expirao
(PEEP) entre 10 e 18cm3 de H2O, na tentativa de diminuir o edema e o risco de sangramento pulmonar. Na assistncia respiratria mecnica, emprega-se a modalidade presso
controlada, ajustando-se a presso inspiratria, para no se ultrapassar o pico inspiratrio
de 35 a 40cm3 e se manter adequada a troca de CO2 (35 a 45cm3).

640

Hantavirose

Na modalidade volume controlada, sempre que possvel, pode-se ajustar o volume

corrente para 5 a 7mL/kg de peso corporal, na tentativa de controle com FiO2 abaixo de
60%, variando de acordo com a necessidade.
3FDPNFOEBTF
P
JTPMBNFOUP
EP
QBDJFOUF
FN
DPOEJFT
EF
QSPUFP
DPN
CBSSFJSBT

(avental, luvas e mscara dotadas de filtros N95).

Caractersticas epidemiolgicas
&N
BMHVNBT
SFHJFT

QPTTWFM
PCTFSWBS
VN
QBESP
EF
TB[POBMJEBEF
QPTTJWFMNFOUF

em funo da biologia/comportamento dos roedores reservatrios.
"QFTBS
EF
B
PDPSSODJB
EB
EPFOB
TFS
SFHJTUSBEB
FN
UPEBT
BT
SFHJFT
CSBTJMFJSBT
P
4VM

o Sudeste e o Centro-Oeste concentram maior percentual de casos confirmados. A presena da SCPH at o momento relatada em 16 Unidades da Federao: Amazonas, Bahia,
Distrito Federal, Gois, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Par,
Paran, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rondnia, Santa Catarina
e So Paulo.
"T
JOGFDFT
PDPSSFN
FN
SFBT
SVSBJT
OB
TVB
HSBOEF
NBJPSJB
FN
TJUVBFT
PDVQBDJPnais relacionadas agricultura, sendo o sexo masculino com faixa etria de 20 a 39 anos o
grupo mais acometido.
A taxa de letalidade mdia de 46,5% e a maioria dos pacientes necessita de assistncia
hospitalar.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
3FEV[JS
B
MFUBMJEBEF
r
%FUFDUBS
QSFDPDFNFOUF
DBTPT
FPV
TVSUPT
r
*EFOUJDBS
GBUPSFT
EF
SJTDP
BTTPDJBEPT

EPFOB
r
3FDPNFOEBS
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF

Definio de caso de SCPH

Suspeito
r
1BDJFOUF
DPN
RVBESP
GFCSJM
BDJNB
EF
$

NJBMHJB
DFGBMFJB
F
TJOBJT
F
TJOUPNBT
EF

insuficincia respiratria aguda de etiologia no determinada, na primeira semana
da doena; ou
r
QBDJFOUF
DPN
FOGFSNJEBEF
BHVEB
BQSFTFOUBOEP
RVBESP
EF
JOTVDJODJB
SFTQJSBUSJB

aguda, com evoluo para bito na primeira semana da doena; ou
r
QBDJFOUF
DPN
RVBESP
GFCSJM
BDJNB
EF
$

NJBMHJB
DFGBMFJB
F
RVF
UFOIB

exposio a uma situao de risco, relacionado ou no a casos confirmados
laboratorialmente.

641

Guia de Vigilncia em Sade

&OUFOEFNTF
DPNP
TJUVBFT
EF
SJTDP
PDPSSJEBT
OPT
MUJNPT

EJBT
RVF

antecederam o incio dos sintomas:
r

FYQPTJFT
B
BUJWJEBEFT
EF
SJTDP
WJEF
Para identificao do local provvel de
infeco) para a infeco por hantavrus; ou
r

FYJTUODJB
EF
QPQVMBP
EF
SPFEPSFT
TJMWFTUSFT
FPV
DPOEJFT
BNCJFOUBJT

favorveis ao seu estabelecimento em locais frequentados pelo paciente.
Confirmado
Critrio laboratorial
Caso suspeito com os seguintes resultados de exames laboratoriais:
r

TPSPMPHJB
SFBHFOUF
QBSB
BOUJDPSQPT
TSJDPT
FTQFDDPT
QBSB
IBOUBWSVT
EB
DMBTTF
*H.

r

JNVOPIJTUPRVNJDB
EF
UFDJEPT
QPTJUJWB
JEFOUJDBP
EF
BOUHFOPT
FTQFDDPT
EF

hantavrus); ou
r

351$3
EFUFDUWFM
QBSB
IBOUBWSVT
Critrio clnico-epidemiolgico
Indivduo com quadro clnico de insuficincia respiratria aguda, que tenha evoludo
para bito, sem coleta de amostras para exames especficos, e que tenha frequentado reas
conhecidas de transmisso de hantavrus ou exposio mesma situao de risco de pacientes confirmados laboratorialmente nos ltimos 60 dias.
Descartado
Todo caso suspeito que, durante a investigao, tenha diagnstico confirmado laboratorialmente de outra doena ou que no preencha os critrios de confirmao acima definidos.

Notificao
Doena de notificao compulsria imediata e de investigao obrigatria. Em todo caso
suspeito, a notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de Investigao de Hantavirose.

Investigao
Iniciar, o mais precocemente possvel, a investigao do caso suspeito com vista
identificao do local provvel de infeco (LPI) e dos fatores que propiciaram a ocorrncia da infeco. O instrumento usado para a investigao a Ficha de Investigao
do Sinan. Todos os campos da ficha devem ser rigorosamente preenchidos, mesmo se a
informao for negativa.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e dados de residncia. Na
JNQPTTJCJMJEBEF
EF
P
QBDJFOUF
GPSOFDFS
PT
EBEPT
CVTDBS
BT
JOGPSNBFT
KVOUP
BPT
GBNJMJBres, vizinhos e colegas de servio.

642

Hantavirose

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

-FWBOUBS
BT
JOGPSNBFT
EP
QSPOUVSJP
F
FOUSFWJTUBS
PT
QSPTTJPOBJT
EB
SFB
NEJDB
F

EF
FOGFSNBHFN
CFN
DPNP
DPMFUBS
BT
JOGPSNBFT
DMOJDBT
F
PT
BDIBEPT
MBCPSBUPSJBJT
F
SBEJPMHJDPT
EP
QBDJFOUF
-FWBOUBS
JOGPSNBFT
TPCSF
BUFOEJNFOUP
BOUFSJPS
FN
PVUSP
TFSWJP

ou no mesmo hospital.
r

Busca de contatos sintomticos ou oligossintomticos realizar busca ativa de contatos do paciente junto residncia ou local de trabalho ou de lazer, conforme identificao
de situao de risco ou exposio. Incluir todos os indivduos com processo infeccioso
inespecfico ou com sintomas respiratrios, nos ltimos 60 dias, antes do aparecimento
dos sintomas do caso sob investigao. Para cada novo caso suspeito encontrado, coletar
material para sorologia e preencher uma nova Ficha de Investigao de Hantavirose.
r
Para identificao do LPI
EFWFN
TFS
JOWFTUJHBEBT
TJUVBFT
EF
SJTDP
QBSB
JOGFDP

por hantavrus nos ltimos 60 dias que precedem o incio dos sintomas:
- teve contato direto e/ou viu roedor silvestre vivo ou morto ou seus vestgios (fezes, urina e/ou cheiro da urina, sangue, saliva, roeduras, pegadas, trilhas, manchas e outros sinais de roedores);
- presena de capim Brachiaria spp.;
- roas abandonadas, faixas de capim no ocupadas;
- mudana no perfil agrcola ou outros fenmenos naturais peridicos que alterem a disponibilidade de alimentos (gros) para os roedores silvestres, como a
frutificao de rvores nativas e a florao das taquaras;
- fatores ambientais que provoquem o deslocamento de roedores para as residncias ou arredores, queimadas, enchentes, alagamentos, entre outros;


BMUFSBFT
DMJNUJDBT
F
GFONFOPT
OBUVSBJT
QFSJEJDPT
DPN
SFFYPT
EJSFUPT
OB
QPpulao de roedores;
- atividades ocupacionais realizadas em rea rural ou silvestre (aragem, plantio ou
colheita em campo, treinamento militar a campo e outros);
- ambientes fechados (galpo, paiol, sto, silo, poro, depsitos, despensa e outros
semelhantes): transporte, armazenagem e moagem de gros; arrumao ou manuseio de fardos de capim, lenha ou outros semelhantes; limpeza de celeiros ou
PVUSBT
DPOTUSVFT
FTUVGBT
UVMIBT
QBJJT
F
TJMPT

MJNQF[B
EF
NBRVJOSJP
BHScola; adentramento, repouso, descanso e/ou limpeza de residncias ou qualquer
tipo de habitao ocupada ou no, independentemente do perodo;
- atividades de lazer/turismo em locais rurais ou silvestres: caa, pesca, ecoturismo,
treinamento militar, pesquisas cientficas.
Recomenda-se aos profissionais de sade que usem mscaras de presso negativa ou descartveis, ambas com filtro PFF3, sempre que a investigao epidemiolgica exigir que frequentem locais com suspeita de contaminao por hantavrus, sejam ambientes fechados ou no.
r Para determinao da extenso da rea de transmisso
- se confirmado o caso, deve-se determinar a magnitude da situao epidemiolgica, ou seja, identificar se trata-se de um caso isolado ou de um surto. Para tanto,
deve-se realizar busca ativa de casos suspeitos no municpio ou, at mesmo, na

643

Guia de Vigilncia em Sade

regio de procedncia, considerando-se um perodo de at 60 dias anteriores ao

incio dos sintomas do caso confirmado; a busca deve incluir a populao residente na rea, hospitais, clnicas e servio de verificao de bito (SVO);
- coletar material para diagnstico sorolgico e identificar os LPI, verificando se o
local o mesmo do caso ndice ou se existem outros, de todos os indivduos com
NBOJGFTUBFT
DMOJDBT
DPNQBUWFJT
DPN
B
4$1)

- se o LPI for determinado em reas desconhecidas de transmisso de SCPH,
ou, ainda, se o caso apresentar alguma situao atpica ou cujo reservatrio se
desconhea, a Secretaria de Vigilncia em Sade deve ser notificada para avaliar
a necessidade de realizar investigao ecoepidemiolgica de hantavrus.
r
Coleta de material para diagnstico laboratorial coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as normas tcnicas apresentadas no Anexo A,
encaminhando-o para Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) ou para o laboratrio de referncia.
Encerramento de caso
"
JOWFTUJHBP
EFWF
TFS
FODFSSBEB
DPN
BT
JOGPSNBFT
MFWBOUBEBT
OP
QSB[P
EF

EJBT

O caso ser encerrado com sua confirmao ou descarte, com definio do LPI e com os
fatores determinantes relativos infeco para a concluso do caso.

Medidas de preveno e controle

As medidas de preveno e controle devem ser fundamentadas em manejo ambiental atravs, principalmente, de prticas de higiene e medidas corretivas no meio ambiente,
DPNP
TBOFBNFOUP
F
NFMIPSJB
OBT
DPOEJFT
EF
NPSBEJB
UPSOBOEP
BT
IBCJUBFT
F
PT

locais de trabalho imprprios instalao e proliferao de roedores (antirratizao),
BTTPDJBEPT
T
EFTSBUJ[BFT
GPDBJT
OP
EPNJDMJP
FPV
OP
QFSJEPNJDMJP

RVBOEP
FYUSFmamente necessrio.
Para a eliminao do vrus no ambiente, recomenda-se a utilizao de produtos base
de compostos fenlicos, soluo de hipoclorito de sdio a 2,5%, lisofrmio, detergentes e
lcool etlico a 70%.

Em relao populao em geral

Informar os moradores da regio sobre a doena, os roedores envolvidos e as vias de
transmisso. Orient-los a respeito das medidas de preveno e controle da hantavirose e
TPCSF
B
JNQPSUODJB
EF
QSPDFEFSFN
T
BFT
EF
BOUJSSBUJ[BP
OPT
SFTFSWBUSJPT
QBSB
NBOter a rea livre da presena desses animais:
r
SPBS
P
UFSSFOP
FN
WPMUB
EB
DBTB
r
EBS
EFTUJOP
BEFRVBEP
BPT
FOUVMIPT
FYJTUFOUFT

r
NBOUFS
BMJNFOUPT
FTUPDBEPT
FN
SFDJQJFOUFT
GFDIBEPT
F

QSPWB
EF
SPFEPSFT
BMN
EF

outras medidas de efeito imediato e necessrias situao especfica.

644

Hantavirose

Em relao aos LPI ou outros locais potencialmente contaminados

r
-JNQF[B
F
EFTDPOUBNJOBP
EP
JOUFSJPS
EF
BNCJFOUFT
EPT
TVQPTUPT
-1*
GFJUBT
QPS
VNB

equipe orientada a realizar essas atividades, sempre munida de equipamentos de proteo individual de nvel de biossegurana 3, seguindo as normas de biossegurana.
r
"CSJS
BT
QPSUBT
F
KBOFMBT
EBT
SFTJEODJBT
IBCJUBFT
TJMPT
QBJJT
FOUSF
PVUSPT
QBSB

serem arejadas por, no mnimo, 30 minutos antes de a equipe ingressar no ambiente
para proceder limpeza do local.
r
6NFEFDFS
QJTPT
QBSFEFT
F
VUFOTMJPT
OP
JOUFSJPS
EPT
JNWFJT
DPOUBNJOBEPT
CFN

como roedores mortos ou presena ou sinais de fezes e urina de ratos, com uma
soluo de gua sanitria a 10% (1 litro de gua sanitria + 9 litros de gua) ou de
detergente. Aguardar, pelo menos, meia hora antes de iniciar a limpeza, que deve ser
sempre feita com o piso e locais bastante midos.
r
0T
BMJNFOUPT
F
PVUSPT
NBUFSJBJT
DPN
FWJEODJBT
EF
DPOUBNJOBP
EFWFN
TFS
FMJminados em sacos plsticos resistentes, previamente molhados com desinfetante e
enterrados a uma profundidade de pelo menos 50cm.
r
6UJMJ[BS
MVWBT
EF
CPSSBDIB
EVSBOUF
B
NBOJQVMBP
EF
SPFEPSFT
NPSUPT
F
PCKFUPT
PV

alimentos contaminados. Ao trmino do trabalho, lavar as luvas com soluo de desinfetante, antes de serem retiradas; e, em seguida, lavar as mos com gua e sabo.

Em relao aos profissionais de vigilncia

r
7FOUJMBS
BT
IBCJUBFT
GFDIBEBT
QPS
UFNQP
JOEFUFSNJOBEP
QPS
QFMP
NFOPT

NJnutos antes da entrada das pessoas.
r
0T
UDOJDPT
RVF
JOHSFTTBSFN
FN
MPDBJT
GFDIBEPT
F
QBTTWFJT
EF
DPOUBNJOBP
DPN

excretas de roedores devem estar com proteo respiratria, usando mscara ou respiradores com filtros de alta eficincia PFF3 e luvas de borracha.

Em relao aos ecoturistas, pesquisadores de fauna e flora,

caadores e pescadores
r
.POUBS
PT
BDBNQBNFOUPT
MPOHF
EF
MPDBJT
DPN
QSFTFOB
EF
SPFEPSFT
F
FWJUBS
EFJUBS

diretamente no solo.
r
/JOIPT
FTDPNCSPT
MJYFT
BDNVMPT
EF
MFOIB
PV
QSPEVUPT
BHSDPMBT
QBMIB
PV
PVtros materiais so habitat preferenciais de roedores.
- Manter alimentos e resduos em recipientes fechados e prova de ratos nos
acampamentos.
- Enterrar os alimentos (50cm) a uma distncia maior que 30m do acampamento
para descart-los.
- A gua deve estar contida em recipientes fechados e recomenda-se que seja fervida ou clorada (duas gotas de gua sanitria para cada litro dgua). Aps a clorao, aguardar 30 minutos antes de consumir.

Em relao aos roedores

A estratgia de controle ser definida com base no conhecimento prvio da biologia
e do comportamento dos roedores, de acordo com seus habitat em cada rea (domiciliar,

645

Guia de Vigilncia em Sade

peridomiciliar ou silvestre). Dessa forma, o controle pode abranger duas linhas de ao, a
seguir apresentadas.
Antirratizao
r
&MJNJOBS
UPEPT
PT
SFTEVPT
FOUVMIPT
F
PCKFUPT
JOUFJT
RVF
QPTTBN
TFSWJS
QBSB
BCSJgos, tocas e ninhos de roedores, bem como reduzir suas fontes de gua e alimento.
r
"SNB[FOBS
JOTVNPT
F
QSPEVUPT
BHSDPMBT
HSPT
IPSUJHSBOKFJSPT
F
GSVUBT

FN
TJMPT

ou tulhas situados a uma distncia mnima de 30m do domiclio. O silo ou tulha dever estar suspenso a uma altura de 40cm do solo, com escada removvel e ratoeiras
dispostas em cada suporte.
r
0T
QSPEVUPT
BSNB[FOBEPT
OP
JOUFSJPS
EPT
EPNJDMJPT
EFWFN
TFS
DPOTFSWBEPT
FN

recipientes fechados e a 40cm do solo. Essa altura necessria para se realizar a limpeza com maior facilidade.
r
7FEBS
GFOEBT
F
RVBJTRVFS
PVUSBT
BCFSUVSBT
DPN
UBNBOIP
TVQFSJPS
B
 DN
QBSB
FWJtar a entrada de roedores nos domiclios.
r
3FNPWFS
EJBSJBNFOUF
OP
QFSPEP
OPUVSOP
BT
TPCSBT
EPT
BMJNFOUPT
EF
BOJNBJT

domsticos.
r
$BTP
OP
FYJTUB
DPMFUB
SFHVMBS
PT
MJYPT
PSHOJDPT
F
JOPSHOJDPT
EFWFN
TFS
FOUFSSBEPT

separadamente, respeitando-se uma distncia mnima de 30m do domiclio e de
fontes de gua.
r
2VBMRVFS
QMBOUJP
EFWF
TFNQSF
FTUBS
B
VNB
EJTUODJB
NOJNB
EF
N
EP
EPNJDMJP
r
0
BSNB[FOBNFOUP
FN
FTUBCFMFDJNFOUPT
DPNFSDJBJT
EFWF
TFHVJS
BT
NFTNBT
PSJFOUBFT
QBSB
P
BSNB[FOBNFOUP
FN
EPNJDMJP
F
FN
TJMPT
EF
NBJPS
QPSUF
r
&N
MPDBJT
POEF
IBKB
DPMFUB
EF
MJYP
SPUJOFJSB
PT
MJYPT
PSHOJDP
F
JOPSHOJDP
EFWFN

TFS
BDPOEJDJPOBEPT
FN
MBUFT
DPN
UBNQB
PV
FN
TBDPT
QMTUJDPT
F
NBOUJEPT
TPCSF

suporte a, pelo menos, 1,5m de altura do solo.
Desratizao
Em reas rurais e silvestres, no rotineiramente recomendado o controle qumico de
roedores, tendo em vista que as medidas de antirratizao geralmente so suficientes. Se
necessrio, frente a uma alta infestao, s poder ser feita nas reas limite entre o domiclio
e o peridomiclio, sempre por profissionais especializados.

Bibliografia
AGRELLOS, R. et al. The taxonomic status ofthe Castelo dos Sonhos hantavrus reservoir,
Oligoryzomys utiaritensis Allen 1916 (Rodentia: Cricetidae: Sigmodontinae). Zootax,
[S.l.], v. 3220, p. 1-28, 2012.
CAROLINA, R. et al. Characterization of hantaviruses circulating in Central Brazil. Infection, Genetics and Evolution, Amsterdam, v. 9, p. 241247, 2009.
ENRIA, D. et al. Hantavirus pulmonary syndrome in Argentina: possibility of person to
person transmission. Medicina (B. Aires), Buenos Aires, v. 56, p. 709-711, 1996.

646

Hantavirose

OLIVEIRA, R. C. et al. Genetic characterization of hantaviruses associated with Sigmodontine rodents in an endemic area for hantavirus pulmonary syndrome in Southern
Brazil. Vect. Bor. Zoon. Dis., [S.l.], v. 11, n. 3, p. 302-3011, 2011.
ORGANIZACAO PAN-AMERICANA DE SAUDE. Hantavirus en las Americas: guia para
el diagnostico, el tratamiento, laprevencion y el control. Cuaderno tecnico, Washington, D.C., n. 4720037, 1999.
RABONI, S. M. et al. Hantavirus Infection Prevalence in Wild Rodents and Human AntiHantavirus Serological Profiles from Different Geographic Areas of South Brazil. Am.
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ROSA, E. S. T. et al. Molecular epidemiology of Laguna Negra Virus, Mato Grosso State,
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Emerg. Infect. Dis., Atlanta, v. 17, n. 8, p. 1527-1530, 2011.

647

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Quadro 1 Orientaes para procedimentos laboratoriais
Tipo de
diagnstico

Tipo de
material

Quantidade

Sangue venoso
(soro)

ELISA IgM
ELISA IgG

Cogulos
de sangue
so muito
teis para o
diagnstico

Uma
amostra
Mdia de
5mL de
sangue ou
soro

Sangue do
corao (em
caso de bito)

Se no
concluir o
diagnstico,
colher
at 2 a 3
amostras
do paciente
vivo

Perodo da
coleta

Recipiente

1 amostra:
Logo no
primeiro
atendimento
mdico
2 amostra:
nos primeiros
dias de
internao

Armazenamento/
conservao

Tubo seco
(sem anticoagulante)

3 amostra:
2-3 semanas
aps o incio
dos sintomas

Mdia de
5mL
Uma
amostra

RT-PCR

Em caso de
bito, colher
fragmentos de
pulmo, rim,
bao e fgado

1,5cm

Material de
necrspsia
(fragmentos de
pulmo, bao,
rim, linfonodo,
corao,
pncreas,
glndula
pituitria,
crebro e
figado)

Fragmentos
de 1cm2
fixados
em formol
tampona a
10% ou em
blocos de
parafina

Uma
amostra

Necrpsia:
realizar at 8
horas aps o
bito

Necrpsia:
realizar
preferencialmente at
8 horas aps
o bito

Transporte

Preferencialmente
em congeladores
(freezers) a -20C

Em geladeira,
por um tempo
mximo de 24
horas

Tubo
criognico
plstico
resistente a
baixssimas
temperaturas

Frasco
contendo
soluo
de formol
tamponado a
10%

Caixa de isopor,
com gelo
reciclvel

Imediatamente
aps a coleta,
colocar em
congeladores
(freezers) a -70C,
ou em gelo seco
ou nitrognio
lquido

Caixa apropriada
para transporte
de materiais
infectantes:
constituda de
recipiente de
alumnio com
tampa plstica
de rosca, suporte
para o recipiente
de alumnio,
algodo
hidrfilo, caixa
de isopor com
gelo seco, e caixa
de papelo para
proteo externa
ao isopor

No refrigerar;
conservar em
temperatura
ambiente

No refrigerar:
transportar em
temperatura
ambiente

Colher at o
7 dia aps
o incio dos
sintomas

Soro, plasma,
sangue,
cogulo, ou
bipsia, de
pulmo

Imunohistoqumica

N de
amostras

Bloco de
parafinado

Observaes quanto ao encaminhamento das amostras

Quando no for possvel a utilizao das embalagens indicadas no Quadro 1, para transporte, observar o mnimo de segurana:
r
6UJMJ[BS
GSBTDPT
TFDPT
EF
QMTUJDP
SFTJTUFOUF
EF
QSFGFSODJB
DSJPUVCPT
OVODB
VUJMJ[BS

frascos de vidro), com fechamento hermtico, protegidos com papel, toalha ou gaze.
r
$BEB
GSBTDP
EFWF
FTUBS
JEFOUJDBEP
DPN
P
OPNF
EP
QBDJFOUF
F
B
EBUB
EB
DPMFUB
EP

material.

648

Hantavirose

r
$BEB
BNPTUSB
EFWFS
TFS
BDPNQBOIBEB
EF
DIB
EF
TPMJDJUBP
EF
FYBNFT
DPOUFOEP

UPEBT
BT
JOGPSNBFT
SFMBUJWBT
BP
QBDJFOUF
OPNF
DPNQMFUP
JEBEF
EBUB
EP
JODJP
EPT

sintomas, data da coleta da amostra, procedncia, atividade ocupacional, contato
com roedores silvestres ou suas excretas).
r
3FBMJ[BS
P
USBOTQPSUF
FN
DBJYB
EF
JTPQPS
DPOUFOEP
HFMP
TFDP
FN
RVBOUJEBEF
TVciente para que as amostras cheguem ao laboratrio ainda congeladas.
r
4F
OP
IPVWFS
HFMP
TFDP
PV
OJUSPHOJP
MRVJEP
P
USBOTQPSUF
EF
TPSP
QPEFS
TFS
GFJUP

em caixa de isopor contendo gelo reciclvel, sempre se observando os cuidados para
evitar acidentes com o material biolgico e assegurando que a quantidade de gelo
seja suficiente para manter o material refrigerado at a chegada ao laboratrio. Nesse
caso, a amostra possivelmente no ser adequada para a realizao de RT-PCR.
r
$PNVOJDBS
P
FOWJP
EF
BNPTUSBT
QBSB
BOMJTF
QPS
UFMFGPOF
BP
MBCPSBUSJP
QSJODJQBMmente se a remessa for feita nos ltimos dias da semana.
r

QSFDJTP
QMBOFKBS
B
DIFHBEB
F
B
SFDFQP
EPT
NBUFSJBJT
OP
MBCPSBUSJP
FN
OBJT
EF

semana e/ou feriados, para no haver perda ou extravio de amostras.
r
0
DPHVMP
SFUJSBEP
EB
BNPTUSB
EF
TBOHVF
EPT
DBTPT
TVTQFJUPT
EF
IBOUBWJSPTF
OP
EF

seus comunicantes), e que deve ser preservado para realizao de RT-PCR, dever
ser encaminhado juntamente com a respectiva amostra de soro, sempre em gelo
seco ou botijo de nitrognio lquido.

649

Leptospirose

LEPTOSPIROSE
CID 10: A27

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa febril de incio abrupto, cujo espectro clnico pode variar desde um
processo inaparente at formas graves.

Sinonmia
Doena de Weil, sndrome de Weil, febre dos pntanos, febre dos arrozais, febre outonal, doena dos porqueiros, tifo canino e outras, embora sejam termos evitados por serem
passveis de confuso.

Agente etiolgico
Bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, do qual se
conhecem 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans.
A unidade taxonmica bsica o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram
identificados, cada um com o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma espcie animal possa albergar um ou mais sorovares.
Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentao clnica no homem.
No Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni esto relacionados aos casos
mais graves.

Reservatrios
Animais sinantrpicos domsticos e selvagens. Os principais so os roedores das espcies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato
preto) e Mus musculus (camundongo ou catita). Esses animais no desenvolvem a doena
quando infectados e albergam a leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente e
contaminando gua, solo e alimentos.
O R. norvegicus o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae, um dos mais
patognicos para o homem. Outros reservatrios so caninos, sunos, bovinos, equinos,
ovinos e caprinos.
O homem apenas hospedeiro acidental e terminal, dentro da cadeia de transmisso.

Modo de transmisso
A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados.
A penetrao do microrganismo ocorre atravs da pele com presena de leses, pele
ntegra imersa por longos perodos em gua contaminada ou atravs de mucosas.

651

Guia de Vigilncia em Sade

Outras modalidades de transmisso possveis, porm com rara frequncia, so: contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados; transmisso acidental em laboratrios; e ingesto de gua ou alimentos contaminados.
A transmisso pessoa a pessoa rara, mas pode ocorrer pelo contato com urina, sangue, secrees e tecidos de pessoas infectadas.

Perodo de incubao
Varia de 1 a 30 dias (mdia entre 5 e 14 dias).

Perodo de transmissibilidade
Os animais infectados podem eliminar a leptospira atravs da urina durante meses,
anos ou por toda a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral.
A imunidade adquirida ps-infeco sorovar-especfica, podendo um mesmo indivduo apresentar a doena mais de uma vez se o agente etiolgico de cada episdio pertencer
a um sorovar diferente do(s) anterior(es).

Manifestaes clnicas
Variam desde formas assintomticas e subclnicas at quadros clnicos graves, associados a manifestaes fulminantes.
As apresentaes clnicas da leptospirose so divididas em duas fases: fase precoce
(fase leptospirmica) e fase tardia (fase imune).

Fase precoce
Caracteriza-se pela instalao abrupta de febre, comumente acompanhada de cefaleia,
mialgia, anorexia, nuseas e vmitos, e pode no ser diferenciada de outras causas de doenas febris agudas.
Corresponde de 85 a 90% das formas clnicas, mas poucos casos so identificados e
notificados nessa fase da doena, em decorrncia das dificuldades inerentes ao diagnstico
clnico e confirmao laboratorial.
Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor
ocular e tosse. Exantema ocorre em 10 a 20% dos pacientes e apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme ou purprico, distribudos no tronco ou regio prtibial. Em menos de 20% dos casos de leptospirose tambm podem ocorrer hepatomegalia,
esplenomegalia e linfadenopatia.
A fase precoce da leptospirose tende a ser autolimitada e regride entre 3 e 7 dias sem
deixar sequelas. Costuma ser diagnosticada como uma "sndrome gripal", "virose" ou outras
doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou influenza.
importante notar a existncia de alguns sinais e sintomas que podem ajudar a diferenciar a fase precoce da leptospirose de outras causas de doenas febris agudas. Sufuso

652

Leptospirose

conjuntival um achado caracterstico da leptospirose e observada em cerca de 30% dos

pacientes. Esse sinal aparece no final da fase precoce e caracteriza-se por hiperemia e edema
da conjuntiva ao longo das fissuras palpebrais.
Com a progresso da doena, os pacientes tambm podem desenvolver petquias e
hemorragias conjuntivais. Geralmente, a leptospirose associada intensa mialgia, principalmente em regio lombar e nas panturrilhas. Entretanto, nenhum desses sinais clnicos
da fase precoce suficientemente sensvel ou especfico para diferenci-la de outras causas
de febre aguda.

Fase tardia
Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose, ocorre a evoluo para
manifestaes clnicas graves, que se iniciam aps a primeira semana da doena, mas podem aparecer mais cedo, especialmente em pacientes com apresentaes fulminantes.
A manifestao clssica da leptospirose grave a sndrome de Weil, caracterizada pela
trade de ictercia, insuficincia renal e hemorragia, mais comumente pulmonar. A ictercia
considerada um sinal caracterstico e apresenta uma tonalidade alaranjada muito intensa
(ictercia rubnica). Geralmente, a ictercia aparece entre o 3 e o 7 dia da doena e sua
presena costuma ser usada para auxiliar no diagnstico da leptospirose, sendo um preditor
de pior prognstico devido a sua associao com essa sndrome. Entretanto, essas manifestaes podem se apresentar concomitantemente ou isoladamente, na fase tardia da doena.
A sndrome de hemorragia pulmonar, caracterizada por leso pulmonar aguda e sangramento pulmonar macio, vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestao distinta e importante da leptospirose na fase tardia. No entanto, importante observar
que manifestaes graves da leptospirose, como hemorragia pulmonar e insuficincia renal,
podem ocorrer em pacientes anictricos. Portanto, os mdicos no devem se basear apenas
na presena de ictercia para identificar pacientes com leptospirose ou com risco de complicaes graves da doena. Enquanto a letalidade geral nos casos de leptospirose notificados
no Brasil de 10%, nos pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar maior que 50%.
O comprometimento pulmonar da leptospirose se apresenta com tosse seca, dispneia,
expectorao hemoptoica e, ocasionalmente, dor torcica e cianose.
A hemoptise franca indica extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando
insuficincia respiratria (sndrome da hemorragia pulmonar aguda e sndrome da angstia respiratria aguda SARA) e a bito. Na maioria dos pacientes, porm, a hemorragia
pulmonar macia no identificada at que uma radiografia de trax seja realizada ou que
o paciente seja submetido intubao orotraqueal. Assim, deve-se manter uma suspeio
para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que apresentem febre e sinais
de insuficincia respiratria, independentemente da presena de hemoptise. Alm disso, a
leptospirose pode causar SARA na ausncia de sangramento pulmonar.
Outros tipos de ditese hemorrgica, frequentemente em associao com trombocitopenia tambm podem ocorrer, alm de sangramento nos pulmes, fenmenos hemorrgicos na pele (petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno), nas conjuntivas e em outras mucosas ou rgos internos, inclusive no sistema nervoso central.

653

Guia de Vigilncia em Sade

Os casos com comprometimento pulmonar podem evoluir para insuficincia respiratria aguda, hemorragia macia ou sndrome de angstia respiratria do adulto
e, muitas vezes, esse quadro precede o quadro de ictercia e insuficincia renal. Nesses casos, pode ocorrer bito nas primeiras 24 horas de internao.

Complicaes
A insuficincia renal aguda uma importante complicao da fase tardia e ocorre em 16
a 40% dos pacientes. A leptospirose causa uma forma peculiar de insuficincia renal aguda,
caracterizada por ser no oligrica e hipocalmica, devido inibio de reabsoro de sdio
nos tbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sdio e consequente perda de potssio. Durante esse estgio inicial, o dbito urinrio de normal a elevado, os nveis sricos
de creatinina e ureia aumentam e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a grave.
Com a perda progressiva do volume intravascular, os pacientes desenvolvem insuficincia
renal oligrica devido azotemia pr-renal. Nesse estgio, os nveis de potssio comeam a
subir para valores normais ou elevados. Devido perda contnua de volume, os pacientes podem desenvolver necrose tubular aguda e no responder reposio intravascular de fluidos,
necessitando de incio imediato de dilise para tratamento da insuficincia renal aguda.
Outras complicaes frequentes na forma grave da leptospirose so: miocardite, acompanhada ou no de choque e arritmias agravados por distrbios eletrolticos; pancreatite;
anemia; e distrbios neurolgicos como confuso, delrio, alucinaes e sinais de irritao
menngea. A leptospirose uma causa relativamente frequente de meningite assptica. Embora menos frequentes, tambm podem-se observar encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulses, distrbios visuais de origem central, neurite perifrica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, sndrome de Guillain-Barr e mielite.

Convalescena e sequelas
Nesta fase, astenia e anemia podem ser observadas. A convalescena dura de 1 a 2
meses, perodo no qual podem persistir febre, cefaleia, mialgias e mal-estar geral por alguns
dias. A ictercia desaparece lentamente, podendo durar por semanas. Os nveis de anticorpos, detectados pelos testes sorolgicos, diminuem progressivamente; em alguns casos,
porm, os nveis de anticorpos permanecem elevados por vrios meses. A eliminao de
leptospiras pela urina (leptospirria) pode continuar por uma semana at vrios meses
aps o desaparecimento dos sintomas.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
O mtodo laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente.

654

Leptospirose

Na fase precoce, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue por meio de exame
direto, de cultura em meios apropriados, inoculao em animais de laboratrio ou deteco do DNA do microrganismo pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR). A
cultura finaliza-se (positiva ou negativa) aps algumas semanas, o que garante apenas um
diagnstico retrospectivo.
Na fase tardia, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas. No entanto, pelas dificuldades inerentes realizao dos exames de cultura, os
mtodos sorolgicos so prioritariamente escolhidos para o diagnstico da leptospirose
(Anexo A).
Os mais utilizados so o ensaio imunoenzimtico (ELISA-IgM) e a microaglutinao
(MAT). Estes exames devem ser realizados pelos Laboratrios Centrais de Sade Pblica
(Lacen). Exames complementares de maior complexidade ou no disponibilizados nos
Lacen (imuno-histoqumica, tcnicas baseadas em PCR e tipagem de isolados clnicos, por
exemplo) podem ser solicitados ao laboratrio de referncia. As amostras para os exames
especficos devem seguir as orientaes do Anexo.
Exames inespecficos
Exames iniciais e de seguimento
Hemograma e bioqumica (ureia, creatinina, bilirrubina total e fraes, TGO, TGP,
gama glutamil transferase (GGT), fosfatase alcalina (FA), creatinoquinase (CPK), Na+ e
K+. Se necessrio, tambm devem ser solicitados radiografia de trax, eletrocardiograma
(ECG) e gasometria arterial. Na fase inicial da doena, as alteraes laboratoriais podem
ser inespecficas.
As alteraes mais comuns nos exames laboratoriais, especialmente na fase tardia da
doena, so:
r
FMFWBP
EBT
CJMJSSVCJOBT
UPUBJT
DPN
QSFEPNOJP
EB
GSBP
EJSFUB
QPEFOEP

BUJOHJS

nveis elevados;
r
QMBRVFUPQFOJB
r
MFVDPDJUPTF
OFVUSPMJB
F
EFTWJP

FTRVFSEB
r
HBTPNFUSJB
BSUFSJBM
NPTUSBOEP
BDJEPTF
NFUBCMJDB
F
IJQPYFNJB
r
BVNFOUP
EF
VSFJB
F
DSFBUJOJOB
r
QPUTTJP
TSJDP
OPSNBM
PV
EJNJOVEP
NFTNP
OB
WJHODJB
EF
JOTVDJODJB
SFOBM
BHVEB

(potssio elevado pode ser visto ocasionalmente e, nesse caso, indica pior prognstico);
r
$1,
FMFWBEB
r
BNJOPUSBOTGFSBTFT
OPSNBJT
PV
DPN
BVNFOUP
EF

B

WF[FT
P
WBMPS
EB
SFGFSODJB

(geralmente no ultrapassam 500UI/dL), podendo estar a AST (TGO) mais elevada
que a ALT (TGP);
r
BOFNJB
OPSNPDSNJDB
m
B
PCTFSWBP
EF
RVFEB
OPT
OWFJT
EF
)C
F
)U
EVSBOUF
FYBmes seriados sem exteriorizao de sangramentos pode ser indcio precoce de sangramento pulmonar;
r
'"
F
((5
OPSNBJT
PV
FMFWBEBT

655

Guia de Vigilncia em Sade

r
BUJWJEBEF
EF
QSPUSPNCJOB
"1

EJNJOVEB
PV
UFNQP
EF
QSPUSPNCJOB
51

BVNFOUBdo ou normal;
r
CBJYB
EFOTJEBEF
VSJOSJB
QSPUFJOSJB
IFNBUSJB
NJDSPTDQJDB
F
MFVDPDJUSJB
TP

frequentes no exame sumrio de urina;
r
MRVPS
DPN
QMFPDJUPTF
MJOGPNPOPDJUSJB
PV
OFVUSPGMJDB
NPEFSBEB
BCBJYP
EF


clulas/mm3, comum na segunda semana da doena, mesmo na ausncia clnica
da evidncia de envolvimento menngeo); pode haver predomnio de neutrfilos,
gerando confuso com meningite bacteriana inespecfica;
r
SBEJPHSBB
EF
USBY
m
JOMUSBEP
BMWFPMBS
PV
MPCBS
CJMBUFSBM
PV
VOJMBUFSBM
DPOHFTUP
F

SARA; e
r
&$(
m
CSJMBP
BUSJBM
CMPRVFJP
BUSJPWFOUSJDVMBS
F
BMUFSBP
EB
SFQPMBSJ[BP

ventricular.
A leptospirose ictrica est associada a aumentos sricos de bilirrubina direta e
pode ser diferenciada de hepatites virais por achados de aumento nos nveis de CPK,
leve a moderada elevao de aminotransferases (<400U/L) e leucocitose com desvio
esquerda. O achado de hipocalemia moderada a grave til para diferenciar a
leptospirose de outras doenas infecciosas que causam insuficincia renal aguda.

Diagnstico diferencial
r
Fase precoce
m
EFOHVF
JOVFO[B
TOESPNF
HSJQBM

NBMSJB
SJRVFUTJPTFT
EPFOB

de Chagas aguda, toxoplasmose, febre tifoide, entre outras.
r
Fase tardia
m
IFQBUJUFT
WJSBJT
BHVEBT
IBOUBWJSPTF
GFCSF
BNBSFMB
NBMSJB
HSBWF

dengue grave, febre tifoide, endocardite, riquetsioses, doena de Chagas aguda,
pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitase, esteatose aguda da gravidez, sndrome hepatorrenal,
sndrome hemoltico-urmica, outras vasculites, incluindo lpus eritematoso sistmico, entre outras.

Tratamento
Assistncia mdica ao paciente
Hospitalizao imediata dos casos graves, visando evitar complicaes e diminuir a
letalidade. Nos casos leves, o atendimento ambulatorial .
A Figura 1 tem como objetivo ajudar na orientao de condutas teraputicas no
primeiro atendimento de pacientes com sndrome febril aguda suspeita de leptospirose,
mas no deve ser usado como o nico instrumento de deciso teraputica. Uma vez
reconhecidos os sinais de alerta do paciente, devem-se iniciar as condutas sugeridas
na Figura 2.

656

Leptospirose

Figura 1 Algoritmo de atendimento I: Sndrome febril aguda, suspeita de

leptospirose
Contato fsico com reas alagadas, lama ou esgoto,
principalmente aps fortes chuvas ou ocorrncia de
enchentes OU que resida ou trabalhe em reas de risco
da doena, nos 30 dias antes do incio dos sintomas

Sndrome Febril Aguda:

Febre, cefaleia e mialgia

SINAIS DE ALERTA (presena de um ou

mais dos seguintes sinais)
1. Dispneia, tosse e taquipneia
2. Alteraes urinrias, geralmente
oligria
3. Fenmenos hemorrgicos, incluindo
escarros hemoptoicos
4. Hipotenso
5. Alteraes do nvel de conscincia
6. Vmitos frequentes
7. Arritmias
8. Ictercia

Avaliao Clnica

Presena de
Sinais de Alerta
Encaminhar para unidade hospitalar de
referncia:
- Iniciar condutas para o primeiro atendimento
de pacientes de leptospirose com sinais de
alerta, de acordo com a Figura 2
- Preencher Ficha de Invstigao da
Leptospirose e coletar amostras para provas
diagnsticas

Ausncia
de Sinais de Alerta

- Leucograma de urgncia
- Preencher Ficha de Invstigao da
Leptospirose
- Informar ao paciente a importncia
dos sinais de alerta
- Acompanhar ambulatorialmente
(retorno em 24 a 72hs)

Unidades de coleta de leucograma:

(a definir pela Secretaria Municipal de Sade)

Hospital de
referncia
Leucocitose
(>10.000/mm3)

Leuccitos normais

1. Tratamento:
DOXICICLINA: 100mg, via oral, de 12 em 12 horas por 5 a 7 dias
(no deve ser utilizada em crianas menores de 9 anos, mulheres grvidas e em
pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias)
OU
AMOXICILINA: Adultos: 500mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 5 a 7 dias
Crianas: 50mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas, por 5 a 7 dias
2. Solicitar sorologia para leptospirose, que deve ser enviada para o Laboratrio
Central de Sade Pblica (LACEN).
3. Alguns casos de leptospirose leve, mesmo quando tratados, podem evoluir para
quadros mais graves, em questo de horas ou dias. Cabe ao mdico orientar o
paciente quanto s complicaes possveis ou ocorrncia de sinais de alerta
4. Manter vigilncia do paciente at a fase de convalescena (1 a 2 semanas)
5. Exames inespecficos: hemograma completo, ureia e creatinina, bilirrubinas
e transaminases, sdio e potssio. Se necessrio, solicitar radiografia de trax e
gasometria arterial. Outros exames dependem da evoluo clnica

Leucopenia
(<4.000/mm3)

- Investigar outras doenas

- Avaliar necessidade de outras
medidas e exames complementares

Contatar a Vigilncia
Epidemiolgica ou Ambiental da
SMS

657

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 2 Algortimo II: condutas no primeiro atendimento de pacientes de

leptospirose e com sinais de alerta
Avaliar no primeiro atendimento
t
1SFTTP
BSUFSJBM

t
'SFRVODJB
SFTQJSBUSJB
t
4BU
02 (ar ambiente)
t
&TDBMB
EF
(MBTHPX

t
%JVSFTF
OBT
MUJNBT

B
I
t
4BOHSBNFOUP

Solicitar no primeiro atendimento

t
)FNPHSBNB
t
/B+, K+, Ureia, Creatinina
t
5(0
5(1
#5
#%
$1,
t
4PSPMPHJB
QBSB
MFQUPTQJSPTF
t
)FNPDVMUVSB
QBSB
MFQUPTQJSB
t
)FNPDVMUVSB
QBSB
BFSCJPT

Iniciar no primeiro atendimento

t

1FOJDJMJOB
DSJTUBMJOB
6*

intravenosa, 6 em 6h OU
t

$FGUSJBYPOB
H
JOUSBWFOPTP
BP
EJB
TF

dvida no diagnstico, fazer 2g/dia)
t

4F
DPOUSBJOEJDBP
"[JUSPNJDJOB

500mg intravenosa ao dia

Avaliar padro respiratrio na presena de:

t
5PTTF
PV

t
&TDBSSP
IFNPQUPJDP
PV
t
'3
JQN
PV
t
&TUFSUPSFT
DSFQJUBOUFT
PV
t
4BU02<92% (ar ambiente)

SIM

NO

t
(BTPNFUSJB
BSUFSJBM
t
3BEJPHSBmB
EF
USBY

t
1B02< 60 mmHg ou
t
*OmMUSBEP
CJMBUFSBM
BP
39
PV
t
'3
JQN
F
4BU02<92% (ar ambiente) e
estertores crepitantes bilaterais

t

4PSP
mTJPMHJDP
 
N-
JOUSBWFOPTP
FN

bolus
SFQFUJS
BU
9
t

.POJUPSJ[BS
QBESP
SFTQJSBUSJP
t

4F
QJPSB
SFTQJSBUSJB
SFJOJDJBS
BMHPSJUNP

NO

SIM: pneumonite
JOUFSOBP
QSFDPDF
FN
65*

t
4VQPSUF
WFOUJMBUSJP
QSFDPDF

(ventilao no invasiva ou
preferencialmente ventilao mecnica com
estratgia protetora)
t
"WBMJBS
EJVSFTF

Ausncia de diurese
(<0,5mL/kg/h

Presena de diurese
(>0,5mL/kg/h)

Sara com ira oligrica

1) Indicar dilisea
2) Se presso arterial baixa
e sinais de desidratao,
fazer hidratao mnima
(soro fisiolgico 0,9%500 mL)b
Com monitorizao
respiratria
3) Se PA ainda baixa,
iniciar droga vasoativac
a
b
c

Avaliar diurese aps hidratao

Obs: Se indicada,
a dilise deve ser
iniciada em <4 a 6h

Sara com ira no oligrica

1) Se creatinina 4 mg/dL ou
ureia 150 mg/dL indicar
dilise


3FQPTJP
WPMNJDB

criteriosa com
monitorizao respiratria
Se diurese <500mL em 12h
ou uria e creatinina
crescentes, indicar dilise

Ausncia de diurese
(<0,5mL/kg/h)

Ira oligrica
1) Fazer furosemida 100mg,
intravenosa (dose nica)
2) Se diurese, tratar como ira no
oligrica
3) Se no teve diurese, indicar dilise
4) Se presso arterial baixa, iniciar
droga vasoativa
5) Se piora respiratria, reiniciar
fluxograma

O mtodo dialitico preferencial a hemodilise. O tempo do incio dos cuidados at a dilise deve ser no mximo de 4h.
Presso arterial (PA) baixa: PA mdia <60mmHg ou PA sistlica <90mmHg.
Droga vasoativa: noradrenalina (0,05 ug/kg/min) ou dopamina (5 ug/kg/min).

658

Presena de diurese
(>0,5mL/kg/h)

Ira no oligrica
1) Hidratao vigorosa
com soro fisiolgico
0,9% (80mL/kg/dia)
2) Se PA<60 ou
1"9NN)H

iniciar droga vasoativa
3) Se piora respiratria,
reiniciar fluxograma

Leptospirose

Antibioticoterapia
A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua eficcia
costuma ser maior na 1 semana do incio dos sintomas (Quadro 1).
Quadro 1 Antibioticoterapia recomendada para pacientes com leptospirose
Fase

Antibitico

Adulto

Criana

Doxiciclinaa,b

100mg, via oral, de 12

em 12 horas, por 5 a
7 dias

Amoxicilinab

500mg, via oral, de 8 em

8 horas, por 5 a 7 dias

50mg/kg/dia, via oral, a intervalos de 6 a 8 horas, por 5 a 7 dias

50 a 100 mil UI/kg/dia, intravenosa, em 4 ou 6 doses

1FOJDJMJOB
(
$SJTUBMJOBc

1.500.000UI, intravenosa,
de 6 em 6 horas

Ampicilinac

1g, intravenosa, de 6 em
6 horas

50 a 100mg/kg/dia, intravenosa,
dividido em 4 doses

Ceftriaxonac

1 a 2g, intravenosa, de
24 em 24 horas

80 a 100mg/kg/dia, intravenosa,
em uma ou 2 doses

Cefotaximac

1g, intravenosa, de 6 em
6 horas

50 a 100mg/kg/dia, intravenosa,
em duas a 4 doses

Fase precoce

Penicilina cristalinac

Fase tardia

A doxiciclina no deve ser utilizada em crianas menores de 9 anos de idade, mulheres grvidas e pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias.
b
A azitromicina e a claritromicina so alternativas para pacientes com contraindicao para uso de amoxicilina e doxiciclina.
c
Durao do tratamento com antibiticos intravenosos (IV) deve durar pelo menos 7 dias.
a

As medidas teraputicas de suporte devem ser iniciadas precocemente com o

objetivo de evitar complicaes, principalmente as renais, e bito.

Caractersticas epidemiolgicas
A leptospirose tem distribuio universal. No Brasil, uma doena endmica; tornase epidmica em perodos chuvosos, principalmente nas capitais e reas metropolitanas,
devido s enchentes associadas aglomerao populacional de baixa renda, condies inadequadas de saneamento e alta infestao de roedores infectados.
Nos ltimos 10 anos, vm-se confirmando uma mdia anual de mais de 3.600 casos,
no pas. As regies Sudeste e Sul concentram o maior nmero de casos confirmados, seguidas pelo Nordeste. Nesse mesmo perodo, so registrados 375 bitos em mdia, a cada ano.
Trata-se de uma zoonose de grande importncia social e econmica por apresentar
elevada incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, como tambm por sua letalidade, que pode chegar a 40% nos casos mais graves.
Algumas ocupaes facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores
em limpeza e desentupimento de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veteri-

659

Guia de Vigilncia em Sade

nrios, tratadores de animais, pescadores, magarefes, laboratoristas, militares e bombeiros, entre outras. Contudo, a maior parte dos casos ainda ocorre entre pessoas que
habitam ou trabalham em locais com infraestrutura sanitria inadequada e expostos
urina de roedores.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
3FEV[JS
B
MFUBMJEBEF
EB
EPFOB

r
.POJUPSBS
B
PDPSSODJB
EF
DBTPT
F
TVSUPT

r
*EFOUJDBS
PT
TPSPWBSFT
DJSDVMBOUFT

Definio de caso
Suspeito
Indivduo com febre, cefaleia e mialgia, que apresente pelo menos um dos critrios
abaixo elencados.
Critrio 1
Presena de antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos 30 dias anteriores data de
incio dos sintomas, como:
r
FYQPTJP
B
FODIFOUFT
BMBHBNFOUPT
MBNB
PV
DPMFFT
IESJDBT

r
FYQPTJP
B
GPTTBT
FTHPUP
MJYP
F
FOUVMIP
r
BUJWJEBEFT
RVF
FOWPMWBN
SJTDP
PDVQBDJPOBM
DPNP
DPMFUB
EF
MJYP
F
EF
NBUFSJBM
QBSB

reciclagem, limpeza de crregos, trabalho em gua ou esgoto, manejo de animais,
agricultura em reas alagadas;
r
WODVMP
FQJEFNJPMHJDP
DPN
VN
DBTP
DPOSNBEP
QPS
DSJUSJP
MBCPSBUPSJBM
F
r
SFTJEODJB
PV
MPDBM
EF
USBCBMIP
FN
SFB
EF
SJTDP
QBSB
MFQUPTQJSPTF
Critrio 2
Presena de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
r
JDUFSDJB
r

BVNFOUP
EF
CJMJSSVCJOBT

r
TVGVTP
DPOKVOUJWBM
r
GFONFOP
IFNPSSHJDP
r
TJOBJT
EF
JOTVDJODJB
SFOBM
BHVEB
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Presena de sinais e sintomas clnicos compatveis associados aos seguintes resultados
de exames:
r
&-*4"*H.
SFBHFOUF
NBJT
TPSPDPOWFSTP
OB
."5
DPN
EVBT
BNPTUSBT
FOUFOEJEB

como uma primeira amostra (fase aguda) no reagente e uma segunda amostra

660

Leptospirose

(aproximadamente 14 dias aps a data de incio dos sintomas; mximo at 60 dias)

com ttulo maior ou igual a 200.
r
"VNFOUP
EF
RVBUSP
WF[FT
PV
NBJT
OPT
UUVMPT
EB
."5
FOUSF
EVBT
BNPTUSBT
TBOguneas coletadas com um intervalo de aproximadamente 14 dias aps o incio dos
sintomas (mximo de 60 dias) entre elas.
r
2VBOEP
OP
IPVWFS
EJTQPOJCJMJEBEF
EF
EVBT
PV
NBJT
BNPTUSBT
VN
UUVMP
NBJPS
PV

igual a 800 na MAT confirma o diagnstico.
r
*TPMBNFOUP
EB
MFQUPTQJSB
FN
TBOHVF
Em casos de bitos:
r
%FUFDP
EF
%/"
QPS
1$3
FN
BNPTUSB
EF
TBOHVF
DPN
BOUJDPBHVMBOUF
FN
QBDJFOUFT

que evoluram para bito antes do 7 dia.
r
2VBOEP
P
QBDJFOUF
GPS
B
CJUP
BQT
P

EJB
EF
EPFOB

- no sendo possvel coletar duas amostras e o municpio no dispuser de Sistema
de Verificao de bito (SVO), avaliar o quadro e encerrar pelo critrio clnicoepidemiolgico;
- se uma nica amostra tiver sido coletada e apresentar soroconverso 800, confirmar o caso.
r
*NVOPIJTUPRVNJDB
PV
PVUSBT
BOMJTFT
BOUPNPQBUPMHJDBT
DPSBEBT
DPN
UJOUB
EF

prata positivas.
Critrio clnico-epidemiolgico
Todo caso suspeito que apresente febre e alteraes nas funes heptica, renal ou vascular,
associado a antecedentes epidemiolgicos (descritos na definio de caso suspeito) que, por algum motivo, no tenha coletado material para exames laboratoriais especficos, ou estes tenham
resultado no reagente com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena.
O resultado NEGATIVO (no reagente) de qualquer exame sorolgico especfico
para leptospirose (Elisa-IgM, MAT), com amostra sangunea coletada antes do 7
dia do incio dos sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra dever ser
coletada, a partir do 7 dia do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao
do diagnstico, conforme referido anteriormente.
Descartado
r
5FTUF
EF
&MJTB
*H.
OP
SFBHFOUF
FN
BNPTUSB
TBOHVOFB
DPMFUBEB
B
QBSUJS
EP

EJB

de incio de sintomas. Em pacientes provindos de reas rurais, o clnico dever
tambm considerar histria clnica e antecedentes epidemiolgicos para o fechamento do caso.
r
%VBT
SFBFT
EF
NJDSPBHMVUJOBP
OP
SFBHFOUFT
PV
SFBHFOUFT
TFN
BQSFTFOUBS
TPSPconverso nem aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos), com amostras sanguneas
coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3
semanas entre elas.

661

Guia de Vigilncia em Sade

Notificao
A leptospirose uma doena de notificao compulsria no Brasil. Tanto a ocorrncia
de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notificadas, o mais rapidamente
possvel, para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica e controle.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao da Leptospirose.

Investigao
A investigao epidemiolgica de caso suspeito ou confirmado dever ser realizada
com base no preenchimento da Ficha de Investigao da Leptospirose, devendo seguir o
roteiro disposto na Figura 3.
Figura 3 3PUFJSP
EF
JOWFTUJHBP
EB
MFQUPTQJSPTF
Investigao do caso

Vigilncia
epidemiolgica

Vigilncia
ambiental

Identificao do local
provvel de infeco
(LPI) e reas de
transmisso
Coleta de
dados clnicoepidemiolgicos

Desencadear medidas
de controle e manejo
integrado de roedores

Coleta e remessa de
material para exame
laboratorial

No

Sim

Antirratizao

Diagnstico
descartado

Diagnstico
confirmado

Avaliar critrios
clnicoepidemiolgicos

Descarte

Acompanhar
evoluo

Confirmao
Cura

662

bito

Desratizao

Informao, educao
e comunicao (IEC)
em sade

Leptospirose

Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados gerais, notificao individual e dados
da residncia do paciente.
Coleta de dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais
r
Dados epidemiolgicos
- Dar ateno especial para ocupao e situao de risco ocorrida nos 30 dias que
antecederam os primeiros sintomas do paciente. Registrar a data e o endereo do
local provvel de infeco (LPI) e a ocorrncia de casos anteriores de leptospirose
humana ou animal nesse local.
- Para identificao do LPI, importante saber se o paciente relatou:
. contato com gua, solo ou alimentos com possibilidade de contaminao pela
urina de roedores;
. contato direto com roedores ou outros reservatrios animais;
. condies propcias proliferao ou presena de roedores nos locais de trabalho ou moradia;
. ocorrncia de enchentes, atividades de lazer em reas potencialmente contaminadas, entre outras;
. a rea provvel de infeco (urbana, rural, periurbana); e o ambiente provvel
de infeco (domiciliar, trabalho, lazer ou outros).
- Realizar mapeamento de todos os casos, para se conhecer a distribuio espacial
da doena e possibilitar a identificao de reas de aglomerao de casos humanos. A utilizao de ndices de pluviometria e de algumas ferramentas, como o
geoprocessamento, sero importantes para o direcionamento pontual das reas
de risco a serem priorizadas pelo controle. As reas de risco so definidas aps o
mapeamento dos LPI de cada caso, associando-as:
. s reas com antecedentes de ocorrncia da doena em humanos e/ou em aniNBJT
BPT
GBUPSFT
BNCJFOUBJT
QSFEJTQPOFOUFT
m
UPQPHSBB
IJESPHSBB
UFNQFSBtura, umidade, precipitaes pluviomtricas, pontos crticos de enchente, pH
do solo, condies de saneamento bsico, disposio, coleta e destino do lixo;


BPT
GBUPSFT
TPDJPFDPONJDPT
F
DVMUVSBJT
m
DMBTTFT
TPDJBJT
QSFEPNJOBOUFT
OWFJT

de renda, aglomeraes populacionais, condies de higiene e habitao, hbitos e costumes da populao, proteo aos trabalhadores sob risco;
. aos nveis de infestao de roedores na rea em questo.
r
Dados clnicos
m
SFHJTUSBS
P
MPDBM
F
B
EBUB
EF
BUFOEJNFOUP
PT
TJOBJT
F
TJOUPNBT
BQSFsentados pelo paciente desde o incio do quadro clnico, a ocorrncia de hospitalizao, as datas de incio de sintomas, internao e alta.
r
Dados laboratoriais
m
MFWBOUBS
EBEPT
SFGFSFOUFT

DPMFUB
F
FODBNJOIBNFOUP
EF

amostra(s) para diagnstico laboratorial, tcnicas utilizadas (ELISA-IgM, MAT),
datas de coleta e respectivos resultados frente data de incio de sintomas.

663

Guia de Vigilncia em Sade


1BSB
DPOSNBS
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB
m
QPS
TF
USBUBS
EF
VNB
EPFOB
DPN
EJBHnsticos diferenciais com vrias doenas febris, ictricas ou no, e em algumas

situaes ocorrerem surtos concomitantes de hepatite, dengue e outras doenas,
deve-se atentar para o fato de que os exames inespecficos podem ser teis para
fortalecer ou afastar a suspeita diagnstica. A unidade de atendimento dever
estar orientada para solicitar os exames inespecficos de rotina para os casos suspeitos, bem como exames especficos para outras doenas caso o diagnstico diferencial assim o exija. Os exames inespecficos podero ser sugestivos para confirmao ou descarte do caso, na dependncia da evoluo clnica e dos exames
sorolgicos especficos.
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da data da notificao. A
classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso. O
fluxo para o encerramento de caso pelo critrio laboratorial apresentado nas figuras 4 e 5.
Figura 4 Algoritmo I - encerramento do caso de leptospirose com amostra colhida
antes do 7 dia do incio dos sintomas
Amostra colhida antes do 7 dia
do incio de sintomas

ELISA IgM
No reagente

ELISA IgM
3FBHFOUF
PV
JOEFUFSNJOBEP

'B[FS
NJDSPBHMVUJOBP
."5

No reagente

Colher 2a amostra com

intervalo aproximado de 14
dias do incio dos sintomas

Com
soroconverso

Sem
soroconverso

Confirmar

Descartar

No podendo
colher 2a amostra, avaliar o
caso visando descartar ou
confirmar pelo critrio clnicoepidemiolgico

664

Podendo colher 2a amostra,

colher a partir do 7 dia e
seguir Figura 5

3FBHFOUF

800

<800

Confirmar

Colher 2a amostra com

intervalo aproximado de 14
dias do incio dos sintomas

Com
soroconverso

Sem
soroconverso

Confirmar

Descartar

No podendo
colher 2a amostra, avaliar o caso
visando descartar ou confirmar pelo
critrio clnico-epidemiolgico

No podendo
colher 2a amostra a partir do
7 dia, avaliar o caso visando
descartar ou confirmar pelo
critrio clnico-epidemiolgico

Leptospirose

Figura 5 Algoritmo II - encerramento do caso de leptospirose quando amostra for

colhida a partir do 7 dia do incio dos sintomas
Amostra colhida a partir do 7 dia

&-*4"
*H.
o
3FBHFOUF
PV

indeterminado

ELISA IgM No reagente

Descartar

'B[FS
NJDSPBHMVUJOBP
."5

No reagente

3FBHFOUF

Colher 2a amostra com

intervalo mnimo de 7 dias
<800

800
Com soroconverso

Sem soroconverso
Colher 2a amostra com
intervalo mnimo de 7 dias

Confirmar

Confirmar

Descartar

No podendo
colher 2a amostra, avaliar o
caso visando descartar ou
confirmar pelo critrio clnicoepidemiolgico

Com soroconverso

Sem soroconverso

Confirmar

Descartar

No podendo
colher 2a amostra, avaliar o
caso visando descartar ou
confirmar pelo critrio clnicoepidemiolgico

Medidas de preveno e controle

As medidas de preveno e controle devem ser direcionadas aos reservatrios,
melhoria das condies de proteo dos trabalhadores expostos e das condies higinicosanitrias da populao, e s medidas corretivas sobre o meio ambiente, diminuindo sua
capacidade de suporte para a instalao e proliferao de roedores.

Relativas s fontes de infeco

r
$POUSPMF
EB
QPQVMBP
EF
SPFEPSFT
m
BFT
QSPHSBNBEBT
EF
DPOUSPMF
EF
SPFEPSFT

com ciclos peridicos de desratizao nas reas de maior risco para contrair a doena; e intensificao das aes de educao em sade nessas reas, com nfase nas
medidas de antirratizao. Tambm devem ser desratizadas, periodicamente, as bocas de lobo localizadas no entorno das reas de transmisso de leptospirose.
r
4FHSFHBP
F
USBUBNFOUP
EF
BOJNBJT
EF
QSPEVP
F
DPNQBOIJB
BDPNFUJEPT
QFMB
EPena. No caso de animais de produo, deve-se atentar s medidas de barreiras sanitrias impostas pelos demais rgos envolvidos com a questo, como, por exemplo,
o Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento.

665

Guia de Vigilncia em Sade

r
$SJBP
EF
BOJNBJT
TFHVJOEP
PT
QSFDFJUPT
EBT
CPBT
QSUJDBT
EF
NBOFKP
F
QPTTF
SFTponsvel. Deve-se cuidar da higiene animal, especialmente da remoo e destino

adequados de resduos alimentares, excretas, cadveres e restos de animais, limpeza
e desinfeco permanentes dos canis ou locais de criao, medidas essenciais para
evitar a proliferao de roedores e o risco de adoecimento e transmisso de leptospirose no ambiente da criao.
r
"SNB[FOBNFOUP
BQSPQSJBEP
EPT
BMJNFOUPT
QFMPT
QSPQSJFUSJPT
EF
JNWFJT
SFTJEFOciais, comerciais ou rurais, em locais inacessveis aos roedores. Tambm se deve
manter esses imveis livres de entulho, materiais de construo ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores, assim como vedar frestas e vos nos
telhados, paredes e demais estruturas da alvenaria ou construo. No se deve deixar
os alimentos de animais expostos por longos perodos e sim recolh-los logo aps os
animais terem se alimentado. As latas de lixo devem ser bem vedadas, e seu contedo, destinado ao servio de coleta pblico.
r
5SBUBNFOUP
BEFRVBEP
EPT
SFTEVPT
TMJEPT
DPMFUBEPT
BDPOEJDJPOBEPT
F
EFTUJOBEPT

aos pontos de armazenamento e tratamento definidos pelo rgo competente. Nas
reas urbanas, deve-se ter especial cuidado com o armazenamento e destinao do
lixo domstico, principal fonte de alimento para roedores nessas reas.
r
.BOVUFOP
EF
UFSSFOPT
QCMJDPT
PV
QSJWBEPT
NVSBEPT
MJNQPT
F
MJWSFT
EF
NBUP
F

entulhos, evitando condies propcias instalao e proliferao de roedores.

Relativas s fontes de exposio

r
$POIFDJNFOUP
EB
EJTUSJCVJP
FTQBDJBM
F
UFNQPSBM
EPT
DBTPT
NBQFBNFOUP
EBT
SFBT
F

do perodo de ocorrncia dos casos, assim como dos locais com maior potencial para a
transmisso de leptospirose, criando um banco de dados das reas prioritrias, para controle e preveno. Para isso, pode-se recorrer epidemiologia e ao geoprocessamento.
r
6TP
EF
JOGPSNBFT
EPT
TJTUFNBT
EF
QSFWJTP
DMJNUJDB
QBSB
EFTFODBEFBS
BMFSUBT
EF

risco de enchentes s populaes que vivem em reas sujeitas a esses eventos e, com
isso, orient-las a evitar a exposio s guas das enchentes, caso estas venham a
ocorrer. Deve-se, tambm, articular um sistema de troca de informaes e de colaborao nas intervenes, juntamente com a Defesa Civil, o Corpo de Bombeiros e
demais rgos atuantes em situaes de catstrofes e acidentes naturais.
r
0SHBOJ[BP
EF
VN
TJTUFNB
EF
PSJFOUBP
BPT
FNQSFHBEPSFT
F
QSPTTJPOBJT
RVF
BUVBN

nos servios de coleta e segregao de resduos slidos, tratamento de efluentes, limpeza e manuteno de galerias de guas pluviais e esgotos, controle de pragas, manipulao e criao de animais, entre outras atividades afins, sobre a necessidade do uso
de equipamentos de proteo individual.

Relativas s vias de transmisso

Cuidados com a gua para consumo humano
Garantia da utilizao de gua potvel, filtrada, fervida ou clorada para consumo humano, haja vista serem comuns quebras na canalizao durante as enchentes.

666

Leptospirose

Limpeza da lama residual das enchentes

A lama das enchentes, de alto poder infectante, adere a mveis, paredes e cho. Recomenda-se retirar essa lama (sempre com a proteo de luvas e botas de borracha) e lavar o local, desinfetando-o a seguir com uma soluo de hipoclorito de sdio a 2,5%, na seguinte proporo:
r

QBSB

MJUSPT
EF
HVB
BEJDJPOBS
EVBT
YDBSBT
EF
DI

N-

EF
IJQPDMPSJUP
EF

sdio a 2,5%. Aplicar essa soluo nos locais contaminados com lama, deixando agir
por 15 minutos.
Limpeza de reservatrios domsticos de gua
(caixa dgua e cisternas)
Nas enchentes, o sistema domstico de armazenamento de gua pode ser contaminado, mesmo quando no atingido diretamente pela gua da enchente: o sistema de distribuio de gua pode apresentar fissuras/vazamentos nas tubulaes, cujo contato e entrada de
gua poluda permite a contaminao da rede. Para limpar e desinfetar o reservatrio (caixa
dgua), recomenda-se:
r
&TWB[JBS
B
DBJYB
EHVB
F
MBWMB
FTGSFHBOEP
CFN
BT
QBSFEFT
F
P
GVOEP
/FTTF
QSPDFdimento, devem-se usar botas e luvas de borracha.
r
&TWB[JBS
B
DBJYB
EHVB
DPNQMFUBNFOUF
SFUJSBS
UPEB
B
TVKFJSB
FODPOUSBEB
VUJMJ[BOEP

p, balde e panos.
r
"QT
B
MJNQF[B
EB
DBJYB
EHVB
DPMPDBS

MJUSP
EF
IJQPDMPSJUP
EF
TEJP
B
 
QBSB

cada 1.000 litros de gua do reservatrio.
r
"CSJS
B
FOUSBEB
SFHJTUSP
PV
UPSOFJSB

EB
DBJYB
EHVB
F
FODIMB
DPN
HVB
MJNQB
r
"QT

NJOVUPT
BCSJS
BT
UPSOFJSBT
EB
DBTB
QPS
BMHVOT
TFHVOEPT
QBSB
FOUSBEB
EB

gua clorada na tubulao domstica.
r
"HVBSEBS

IPSB
F

NJOVUPT
QBSB
RVF
PDPSSB
B
EFTJOGFDP
EP
SFTFSWBUSJP
F

das canalizaes.
r
"CSJS
BT
UPSOFJSBT
EB
DBTB
F
BQSPWFJUBS
B
HVB
MJCFSBEB
OFTTF
NPNFOUP
QBSB
MJNQF[B

geral de cho e paredes.
Cuidados com os alimentos
fundamental que as aes de vigilncia sanitria relativas produo, armazenamento,
transporte e conservao dos alimentos sejam continuadas e que os locais destinados a essas
atividades sejam inacessveis a roedores. No caso de enchentes, perigosa qualquer tentativa
de reaproveitamento dos alimentos que entraram em contato com as guas de enchentes: eles
devero ser descartados.
Como medida de preveno antes do incio das chuvas, o ideal armazenar os alimentos em locais elevados, acima do nvel das guas.
No cuidado geral com os alimentos, algumas medidas tornam-se necessrias.
r
.BOUMPT
EFWJEBNFOUF
BDPOEJDJPOBEPT
F
GPSB
EP
BMDBODF
EF
SPFEPSFT
JOTFUPT
PV

outros animais.
r
-BWBS
BT
NPT
DPN
HVB
USBUBEB
BOUFT
EF
NBOJQVMBS
PT
BMJNFOUPT
r
"MJNFOUPT
FOMBUBEPT
MBUBT
RVF
QFSNBOFDFSFN
FN
CPN
FTUBEP
OP
BNBTTBEBT
F

perfeitamente vedadas, desde que se tenha a certeza de no ter havido contato dos

667

Guia de Vigilncia em Sade

alimentos nelas contidos com guas potencialmente contaminadas, podero ser lavadas com gua limpa e sabo e mergulhadas por 30 minutos em uma soluo de 1
litro de gua para 1 colher (sopa) de hipoclorito de sdio a 2,5%, para desinfeco.
importante procurar as autoridades sanitrias locais para orientao quanto s
solues a serem utilizadas.

Saneamento ambiental
O efetivo controle de roedores e da leptospirose depende, em primeira instncia, das
melhorias das condies de saneamento ambiental e de habitao. Portanto, prope-se:
r
guas superficiais e esgotos
- Desassoreamento, limpeza, preservao de vegetao marginal e, se necessrio,
canalizao de crregos.
- Emprego de tcnicas de drenagem e/ou aterramento de guas livres supostamente contaminadas.
- Construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e esgoto em
reas urbanas, bem como a adequada limpeza e manuteno dessas galerias.
- Implantao, ampliao ou aprimoramento dos sistemas de coleta, afastamento e
tratamento de esgotos domsticos e industriais.
r
Resduos slidos
- Implantao, ampliao ou aprimoramento dos sistemas de coleta e tratamento
de resduos domsticos e industriais. Deve-se destinar os resduos coletados para
aterramento sanitrio, reciclagem, compostagem e outras formas de tratamento,
conforme o tipo de resduo e as exigncias legais.
r
Infraestrutura urbana
- Execuo de obras de engenharia que evitem ou contenham enchentes e alagamentos em reas habitadas.
- Implantao, ampliao ou aprimoramento dos servios de varrio e limpeza
de reas pblicas, especialmente daquelas localizadas nas reas de maior risco de
ocorrncia de leptospirose.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN). Braslia, 2013.
LEVETT, P. N. Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews, Washington, v. 14, n. 2, p. 29632, 2001.
PELISSARI, D. M. et al. Systematic Review of Factors Associated to Leptospirosis in Brazil,
2000-2009. Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, v. 20, n. 4, p. 565-574, out./dez. 2011.

668

Leptospirose

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
Quadro 1 Coleta e conservao de material para diagnstico de leptospirose
Tipo de
diagnstico

Cultura

Tipo de
material

Sangue

Microaglutinao

Soro
(sem
hemlise)

Elisa-IgM

Soro
(sem
hemlise)

PCR

Plasma ou
soro

Histopatologia e
imunohistoqumica

#MPDPT
FN

parafina ou
tecidos em
formalina
tamponada

Quantidade
1, 2 e 3 gotas
por tubo
(total:
3 tubos
por paciente)

3mL

3mL

1mL

Conforme
manuais de
patologia

N de
amostras

Perodo da coleta

Recipiente

Transporte

Estocagem
longo prazo

Fase aguda,
preferencialmente
antes de tratamento
antibitico. Ideal at
o 7 dia do incio dos
sintomas

Meio
semisslido
5FNQFSBUVSB

ou lquido de
ambiente
cultura EMJH ou
Fletcher

1 a 2 semanas
nos meios
adequados, em
temperatura
ambiente e no
escuro

Amostras pareadas
nas fases aguda e
convalescente: a
primeira, no primeiro
atendimento; a
segunda, aps um
intervalo de 14 a 21
dias (mx. 60)

Frasco
adequado para
congelamento
(tubo de
ensaio) sem
anticoagulante

No gelo
(4oC)

Congelado
-20C

1 ou 2

Fase aguda
(no primeiro
atendimento); se for
negativo, coletar uma
segunda amostra em
5-7 dias

Frasco
adequado para
congelamento
(tubo de
ensaio) sem
anticoagulante

No gelo
(4o C )

Congelado
-20C

Fase aguda: incio dos

sintomas em 1-10 dias

Frasco
adequado para
congelamento

Congelado

- 20C
(ideal: -70C)+

Post mortem

Frasco
adequado para
transporte
de blocos de
parafina ou
frascos com
a soluo de
preservao

5FNQFSBUVSB

ambiente

5FNQFSBUVSB

ambiente

Teste de ELISA-IgM
O teste imunoenzimtico ELISA-IgM um teste sorolgico simples, que pode ser executado pelos Lacen. um teste altamente sensvel e especfico, usado para triar amostras
biolgicas (soro) de pacientes com suspeita de leptospirose. Segundo a literatura, o mtodo
permite a deteco de anticorpos (IgM) a partir da primeira semana (aproximadamente
7 dias) de curso da doena at cerca de 2 meses. No entanto, reaes cruzadas devido
presena de outras doenas podem ser observadas, bem como o nmero de amostras com
deteco de anticorpos pode variar em funo de dois fatores: prevalncia da doena e critrios clnicos empregados para avaliar a populao testada; e data de coleta das amostras
para tal teste. Independentemente de o resultado ser reagente ou no, realizar o teste de
microaglutinao, seguindo as orientaes dos algoritmo I e II: encerramento do caso de
leptospirose com amostra colhida antes e depois do 7 dia do incio dos sintomas.

669

Guia de Vigilncia em Sade

Reao de microaglutinao
A prova de aglutinao microscpica (microaglutinao) realizada a partir de antgenos
vivos considerada como o exame laboratorial padro ouro para a confirmao do diagnstico da leptospirose. Alm de detectar anticorpos especficos, usada na identificao e
classificao dos sorovares isolados e deve ser realizada em laboratrios especializados ou de
referncia preconizados pela Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica/CGLAB.
Geralmente os anticorpos comeam a surgir na primeira semana da doena e alcanam
ttulos mximos em torno da terceira e quarta semanas. Os ttulos decaem progressivamente
e persistem baixos durante meses e at anos. Este fato dificulta a avaliao, no sentido de
se concluir, diante de um exame reagente, se estamos diante de uma infeco em atividade
ou de uma infeco passada (memria celular). Por esta razo recomenda-se comparar duas
amostras de soro, a primeira colhida na fase aguda da doena e a segunda, duas a trs semanas aps o incio dos sintomas. O aumento de 4 vezes ou mais (2 ou mais diluies) no ttulo
de anticorpos da 1 para a 2 amostra confirma o diagnstico de infeco aguda. Se houver
um resultado no reagente na primeira amostra e um resultado reagente com ttulo maior
ou igual a 200 na segunda amostra, teremos o que se conhece como soroconverso, o que
tambm confirma o caso.
Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibiticos pode interferir na resposta imunolgica alterando os ttulos de anticorpos. Por esta razo muitos pacientes no chegam a
apresentar soroconverso ou o aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos entre a primeira e a
segunda amostra, o que impediria a sua confirmao se no fossem realizados outros exames
laboratoriais confirmatrios (isolamento, PCR e outros).
Excepcionalmente, quando se conta apenas com uma amostra sangunea com teste de
microaglutinao reagente, com ttulo igual ou maior que 800, confirma-se o caso.
Dessa forma, preciso cuidado na interpretao do diagnstico sorolgico. Diversos fatores, como a tcnica utilizada, a ordem cronolgica das amostras coletadas durante
a evoluo da doena, tratamento com antibiticos, cicatriz sorolgica, nvel de circulao
endmico- epidmico e circulao de outras doenas, podem influenciar no resultado laboratorial, de maneira que a interpretao desses resultados deve sempre ser baseada no exame
de amostras sequenciais. O pareamento importante para detectar a soroconverso, caracterizando infeco recente ou atual e encerrando dessa forma o caso pelo critrio laboratorial.

Exames laboratoriais em caso de bito por sndrome febril

Em caso de bito de pacientes com sndrome febril, febril-ictrica ou febril-hemorrgica, sem diagnstico sorolgico definitivo, recomenda-se colher, imediatamente aps o bito,
amostra de 10 ml de sangue para pesquisa de anticorpos - IgM, mesmo que amostras anteriormente tenham sido colhidas.
A amostra de soro deve ser identificada, mantida refrigerada e enviada ao Lacen juntamente com a ficha de notificao devidamente preenchida.
A coleta para sorologia servir para diagnstico laboratorial de leptospirose e outras patologias que cursem com um quadro semelhante, como hepatite viral, febre amarela, dengue
e hantavirose.

670

Leptospirose

Para meningococcemia e septicemia, sugere-se tambm colher sangue para hemocultura.

Estes procedimentos so particularmente importantes em casos de bito de pacientes
internados (UTI ou enfermaria) cuja etiologia ainda no foi esclarecida.
Recomenda-se tambm a coleta de tecidos, conforme descrito a seguir.

Amostras de tecidos para histopatologia e imuno-histoqumica

aps o bito
importante coletar amostras de tecidos (fragmentos de aproximadamente 1 cm) de
diversos rgos, incluindo o crebro, pulmo, rim, fgado, pncreas, corao e msculo esqueltico (panturrilha). As amostras devem ser coletadas o mais rpido possvel, no mximo
at 8 horas aps a morte. Devem ser identificadas e conservadas em soluo de formalina
tamponada ou embebidas em parafina e transportadas em temperatura ambiente. A ficha de
notificao e um resumo dos achados macroscpicos devem ser encaminhados juntamente
com as amostras.
Cada Laboratrio Central (Lacen) dever orientar os servios de vigilncia e assistncia
de sua Unidade Federada acerca da melhor maneira de proceder coleta e encaminhamento
de amostras nestes casos, bem como dever estabelecer os fluxos com os laboratrios de
referncia para a realizao dos exames, se necessrio.
Outros exames, como o PCR, cultura e isolamento de leptospiras, podem ser realizados
por laboratrios de referncia (amostras criopreservadas).

671

Peste

PESTE
CID 10: A20

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa aguda, transmitida principalmente por picada de pulga infectada,
que se manifesta sob trs formas clnicas principais: bubnica, septicmica e pneumnica.
Constitui-se em um perigo potencial para as populaes, devido persistncia da infeco
em roedores silvestres.

Agente etiolgico
Yersinia pestis, bactria que se apresenta sob a forma de bacilo gram-negativo, com
colorao mais acentuada nos polos (bipolar).

Reservatrio
A peste uma zoonose de roedores que pode infectar outros mamferos (ces, gatos,
coelhos, camelos), inclusive o homem. No Brasil, os roedores mais frequentemente encontrados infectados so: Necromys, Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Rattus rattus, Galea,
Trychomys. Alguns marsupiais (carnvoros) so frequentemente envolvidos, durante epizootias em roedores, principalmente Monodelphis domestica.

Vetores
So pulgas que podem permanecer infectadas durante meses, se existirem condies
propcias de temperatura e umidade.
Xenopsylla cheopis, X. brasiliensis, X. astia tm grande capacidade vetora; Nosopsyllus
fasciatus e Leptopsylla segnis so menos eficientes. Ctenocephalides canis e C. felis podem
transmitir peste de animais domsticos para o homem; Pulex irritans tambm um provvel vetor. Polygenis bolhsi jordani e P. tripus (parasitas de roedores silvestres) tm grande
importncia na ocorrncia de epizootias da doena, entre os roedores nos campos e nos
imveis, assim como na gnese da peste humana no Brasil.

Modo de transmisso
O principal modo de transmisso da peste bubnica ao homem pela picada de pulgas
infectadas, mas tambm pode haver transmisso pessoa a pessoa pelo contato com bubes
supurados. No caso da peste pneumnica, as gotculas transportadas pelo ar e os fmites de
pacientes so a forma de transmisso mais frequente de pessoa a pessoa. Tecidos de animais
infectados, fezes de pulgas e culturas de laboratrio tambm so fontes de contaminao,
para quem os manipula sem obedecer s regras de biossegurana.

673

Guia de Vigilncia em Sade

Perodo de incubao
De 2 a 6 dias para peste bubnica e 1 a 3 dias no caso de peste pneumnica.

Perodo de transmissibilidade
O perodo de transmissibilidade da peste pneumnica comea com o incio da expectorao, permanecendo enquanto houver bacilos no trato respiratrio. Para a peste bubnica o perodo dura enquanto houver bubes supurados.

Suscetibilidade e imunidade
Qualquer indivduo susceptvel. A imunidade temporria relativa e no protege
contra grandes inculos.

Manifestaes clnicas
Peste bubnica
O quadro clnico se apresenta com calafrios, cefaleia intensa, febre alta, dores generalizadas,
mialgias, anorexia, nuseas, vmitos, confuso mental, congesto das conjuntivas, pulso rpido e
irregular, taquicardia, hipotenso arterial, prostrao e mal-estar geral. Os casos da forma bubnica podem, com certa frequncia, apresentar sintomatologia moderada ou mesmo benigna. No 2o
ou 3o dia de doena, aparecem as manifestaes de inflamao aguda e dolorosa dos linfonodos da
regio, ponto de entrada da Y. pestis. Este o chamado bubo pestoso, formado pela conglomerao de vrios linfonodos inflamados. O tamanho varia de 1 a 10cm; a pele do bubo brilhante,
distendida e de colorao vermelho escuro; extremamente doloroso e frequentemente se fistuliza,
com drenagem de material purulento. Podem ocorrer manifestaes hemorrgicas e necrticas,
devido ao da endotoxina bacteriana sobre os vasos.

Peste septicmica primria

Forma muito rara, na qual no h reaes ganglionares visveis. caracterizada pela
presena permanente do bacilo no sangue. O incio fulminante, apresentando febre
elevada, pulso rpido, hipotenso arterial, grande prostrao, dispneia, fcies de estupor,
dificuldade de falar, hemorragias cutneas, s vezes serosas e mucosas, e at nos rgos
internos. De modo geral, a peste septicmica aparece na fase terminal da peste bubnica
no tratada.

Peste pneumnica
Pode ser secundria peste bubnica ou septicmica, por disseminao da bactria atravs do sangue (hematgena). a forma mais grave e mais perigosa da doena, pelo seu quadro
clnico e pela alta contagiosidade, podendo provocar epidemias explosivas. Inicia-se com quadro infeccioso grave, de evoluo rpida, com abrupta elevao trmica, calafrios, arritmia,
hipotenso, nuseas, vmitos, astenia e obnubilao mental. Em princpio, os sinais e sintomas pulmonares so discretos ou ausentes. Depois surge dor no trax, respirao curta e r-

674

Peste

pida, cianose, expectorao sanguinolenta ou rsea, fluida, muito rica em germes. Aparecem
fenmenos de toxemia, delrio, coma e morte, se no houver tratamento precoce e adequado.

Perodo de infeco
Cerca de 5 dias aps a infeco, os microrganismos inoculados difundem-se pelos
vasos linfticos at os linfonodos regionais, que passaro a apresentar inflamao, edema,
trombose e necrose hemorrgica, constituindo os caractersticos bubes pestosos. Quando
se institui tratamento correto, este perodo se reduz para 1 ou 2 dias.

Perodo toxmico
Dura de 3 a 5 dias, correspondendo ao perodo de bacteremia. A ao da toxina nas
arterolas e capilares determina hemorragias e necrose. Petquias e equimose so encontradas quase sempre na pele e mucosas. H hemorragias nas cavidades serosas, nos aparelhos
respiratrio, digestivo e urinrio. Nos casos graves, estas manifestaes conferiro pele
um aspecto escuro.
Remisso
Em geral, inicia-se por volta do 8o dia e caracteriza-se por regresso dos sintomas,
febre caindo em lise e bubes reabsorvidos ou fistulados. Quando o quadro de peste bubnica, pode haver remisso mesmo sem tratamento, em uma proporo considervel dos
casos; entretanto, nos casos da peste pneumnica, se no for instituda terapia adequada, o
bito ocorre em poucos dias.

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
realizado mediante o isolamento e identificao da Y. pestis, em amostras de aspirado
de bubo, escarro e sangue. Pode-se realizar Imunofluorescncia direta e tambm sorologia,
por meio das tcnicas de Hemaglutinao/Inibio da Hemaglutinao (PHA/PHI), ensaio
imunoenzimtico (ELISA), Dot-ELISA, e exames bacteriolgicos, por meio de cultura e hemocultura. As orientaes para procedimentos laboratoriais so apresentadas no Anexo A.

Diagnstico diferencial
A peste bubnica deve ser diferenciada de adenites regionais supurativas, linfogranuloma venreo, cancro mole, tularemia e sfilis. Em alguns focos brasileiros, a peste bubnica
pode, inclusive, ser confundida com a leishmaniose tegumentar americana. A forma septicmica deve ser diferenciada de outras septicemias bacterianas e de doenas infecciosas
de incio agudo e de curso rpido e grave. Nas reas endmicas de tifo exantemtico, tifo
murino e febre maculosa, pode haver dificuldade diagnstica com a septicemia pestosa. A
peste pulmonar, pela sua gravidade, deve ser diferenciada de outras pneumonias, broncopneumonias e estados spticos graves.

675

Guia de Vigilncia em Sade

A suspeita diagnstica de peste pode ser difcil no incio de uma epidemia ou

quando a existncia de casos da doena ignorada em uma localidade, uma
vez que os primeiros sinais e sintomas so semelhantes aos de outras infeces
bacterianas. A histria epidemiolgica compatvel facilita a suspeio do caso.

Tratamento
O tratamento com antimicrobianos deve ser institudo precoce e intensivamente, no
se devendo aguardar os resultados de exames laboratoriais devido gravidade e rapidez
da instalao do quadro clnico. Amostras para exame devem ser colhidas antes do incio
do tratamento. O ideal que se institua a teraputica especfica nas primeiras 15 horas aps
o incio dos sintomas.
Aminoglicosdeos so os antimicrobianos de eleio. A estreptomicina considerada
o antibitico mais eficaz no tratamento da zoonose (1g ou 30mg/kg/dia de 12 em 12 horas,
intramuscular, mximo de 2g/dia, por 10 dias). A melhor dentre elas a gentamicina (adultos: 5mg/kg/dia; crianas: 7,5mg/kg/dia, intramuscular ou intravenoso, de 8 em 8 horas,
por 10 dias), que pode ser prescrita na gestao e na infncia. Se houver resistncia, dispese da amicacina (15mg/kg/dia, de 12 em 12 horas, por 10 dias). Nas meningites, devem ser
associados ao cloranfenicol.
Fluoroquinolonas podem ser comparadas estreptomicina e so assim prescritas: ofloxacina (400mg de 12 em 12 horas, via oral), levofloxacina (500mg de 24 em 24 horas, via oral)
e ciprofloxacina (500 a 750mg em adultos e 40mg/kg/dia para crianas em duas tomadas,
via oral). Dispe-se, agora, de novas opes nas situaes de m perfuso: a ciprofloxacina
(400mg ou 30mg/kg/dia de 12 em 12 horas ou, nos casos crticos, de 8 em 8 horas por via intravenosa) e a levofloxacina (500mg intravenoso de 24 em 24 horas), para as quais s havia o
cloranfenicol. A avaliao de risco x benefcio deve ser extremamente criteriosa nas crianas.
Cloranfenicol droga de eleio para as complicaes que envolvem espaos tissulares
(peste menngea, pleurite) e na vigncia de hipotenso severa. A via de administrao pode ser
oral ou venosa. A dosagem de 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, durante 10 dias. Pode ser utilizado no tratamento de quaisquer formas de peste com bons resultados e sua associao com os
aminoglicosdeos sempre deve ser considerada nas formas graves da doena.
Tetraciclinas so efetivas no tratamento de peste sem complicaes. Prescrever 500mg
de 6 em 6 horas para adultos e 25-50mg/kg/dia para crianas, via oral, at um mximo de
2g, por 10 dias. A doxiciclina uma excelente opo na seguinte posologia: 200mg como
dose de ataque e manuteno de 100mg de 12 em 12 horas ou 4mg/kg/dia no primeiro dia
com uma dose de manuteno de 2,2mg/kg/dia para aqueles pacientes com menos de 45kg.
Sulfamidas so drogas de segunda linha e s devem ser utilizadas quando outros antimicrobianos mais potentes e incuos no estiverem disponveis. A dose de ataque da sulfadiazina de 2-4g e a manuteno de 1g ou 100/150mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas,
requerendo a alcalinizao da urina. A associao trimetropimsulfametoxazol (cotrimoxazol) (adultos 160/800 mg ou 8mg/kg/dia de trimetropim de 12 em 12 horas, por 10 dias)
continua sendo utilizada na forma ganglionar.

676

Peste

No tratamento da peste em gestantes e crianas, importante atentar para a escolha do

antibitico, devido aos efeitos adversos. Experincias tm mostrado que os aminoglicosdeos so eficazes e seguros para me, feto e crianas. A gentamicina indicao formal para
tratamento da peste em mulheres grvidas.
Tratamento de suporte: para os casos potencialmente fatais, requer que o paciente permanea estritamente isolado durante as primeiras 48 horas do tratamento pelo risco de supervenincia da pneumonia, devendo a internao ocorrer preferencialmente em unidade
com estrutura que garanta a monitorao dinmica e medidas de sustentao para a correo dos distrbios hidroeletrolticos e cido-bsico, alm de combate septicemia, evitando
o choque, a falncia mltipla de rgos, a sndrome da angstia respiratria do adulto e a
coagulao intravascular disseminada (CIVD).

Caractersticas epidemiolgicas
Focos naturais de peste persistem na frica, sia, Sudeste da Europa, Amrica do
Norte e Amrica do Sul, devido persistncia da infeco em roedores silvestres e ao seu
contato com ratos comensais. Na Amrica do Norte, h peste na regio ocidental dos Estados Unidos. Na Amrica do Sul, tem sido notificada no Brasil, Bolvia, Equador e Peru.
No Brasil, existem duas reas principais de focos naturais: regio Nordeste e Terespolis, no estado do Rio de Janeiro. O foco da doena do Nordeste est localizado na
regio semirida do Polgono das Secas, em vrios estados (Piau, Cear, Rio Grande
do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia) e nordeste de Minas Gerais (Vale do
Jequitinhonha), alm de outra zona no estado de Minas Gerais, fora do Polgono das
Secas, no Vale do Rio Doce. O foco de Terespolis fica localizado na Serra dos rgos,
nos limites dos municpios de Terespolis, Sumidouro e Nova Friburgo (Figura 1).
Figura 1 Regies pestgenas do Brasil

Fonte: UVZ/CGDT/DEVEP/SVS/MS.

Para mais informaes, consultar o Manual de Vigilncia e Controle da Peste.

677

Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
3FEV[JS
B
MFUBMJEBEF
r
%JBHOPTUJDBS
QSFDPDFNFOUF
PT
DBTPT
IVNBOPT
r
.POJUPSBS
F
DPOUSPMBS
PT
GPDPT
OBUVSBJT

Definio de caso
Suspeito
Paciente sintomtico ganglionar (presena de bubes ou adenite dolorosa) ou respiratrio (tosse, dispneia, dor no peito, escarro muco-sanguinolento) com febre e um ou mais
dos seguintes sinais e sintomas: calafrios, cefaleia, dores no corpo, fraqueza, anorexia, hipotenso e/ou pulso rpido/irregular, oriundo de zonas ativas de ocorrncia de peste (1 a
10 dias).
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Todo caso com quadro clnico de peste e diagnstico laboratorial confirmado.
Critrio clnico-epidemiolgico
r
$BTP
IVNBOP
DPN
RVBESP
DMOJDP
DPNQBUWFM
DPN
OPTPMPHJB
QFTUPTB
DMBSBNFOUF

associado com peste comprovada em roedores, ou pulgas, ou carnvoros.
r
$BTP
DPN
RVBESP
DMOJDP
TVHFTUJWP
CBTUBOUF
DPNQBUWFM
DPN
QFTUF
EF
PDPSSODJB

em regio pestgena reconhecida como tal e associado a indcios de peste animal.
r
$BTP
DPN
RVBESP
DMOJDP
OP
DBSBDUFSTUJDP
QPSN
BJOEB
BTTJN
DPOTJEFSBEP
DPNQBtvel com peste, ocorrido em regio pestgena conhecida, e aliado a indcios seguros
de peste animal.
Descartado
Caso suspeito:
r

DPN
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
OFHBUJWP

r
DPN
IJTUSJB
FQJEFNJPMHJDB
OP
DPNQBUWFM
r
DPN
IJTUSJB
FQJEFNJPMHJDB
RVF
OP
BQSFTFOUF
NBOJGFTUBP
DMOJDB
PV
r
RVF
UFOIB
BQSFTFOUBEP
EJBHOTUJDP
QPTJUJWP
EJGFSFODJBM
QBSB
PVUSB
EPFOB

Notificao
Notificao imediata, sujeita ao Regulamento Sanitrio Internacional (2005). Todos os
casos suspeitos devem ser imediatamente notificados por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias. As notificaes de forma rpida visam preveno de novos casos e at
mesmo de um surto.
Adicionalmente, a notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Peste.

678

Peste

Investigao
Todos os casos de peste devem ser cuidadosamente investigados, no s para o correto
diagnstico dos pacientes, como tambm para orientao sobre as medidas de controle a
serem adotadas. O instrumento de coleta de dados, a Ficha de Investigao (disponvel no
Sinan), contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina.
necessrio preencher criteriosamente todos os campos da ficha, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades
e peculiaridades de cada situao (Figura 2).
Figura 2 Roteiro da investigao epidemiolgica da peste
Ocorrncia de caso suspeito de peste
Atendimento clnico
Avaliao criteriosa da
histria clnica e do exame fsico

1a etapa de investigao

Investigao criteriosa sobre

dados de carter epidemiolgico

De acordo com dados clnico-epidemiolgicos,

confirmar ou descartar a suspeita do(s) caso(s)
2a etapa de investigao

Mantida a suspeita diagnstica, coletar material para testes

laboratoriais de acordo com procedimentos do Anexo A

Realizar investigao epidemiolgica de campo

Busca ativa
de outros
casos suspeitos

3a etapa de investigao

Busca ativa
de indcios de
outros roedores
(epizootias)a

Diagnstico laboratorial das amostras coletadas, visando

identificao da presena da Y. pestis
Bacteriolgico

4a etapa de investigao

Coleta de
espcimes para testes
laboratoriais, tanto dos
casos humanos como
dos animais
suspeitos

Sorolgico

De posse de todos os dados, fazer uma reavaliao do(s) caso(s)

classificando em conformidade com o resultado da investigao

As notificaes de epizootias de roedores devem ser objeto de investigao, visando esclarecer sua etiologia e determinar seu
potencial de acometimento humano.
a

679

Guia de Vigilncia em Sade

Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
r
Para confirmar a suspeita diagnstica anotar dados sobre critrio de confirmao, classificao da forma clnica e gravidade.
r
Para identificao da rea de transmisso verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso da doena (focos naturais de peste).
r
Para determinao da extenso da rea de transmisso
- Busca ativa de caso humano aps a identificao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos na localidade.
- Captura, identificao e exames de reservatrios e vetores a morte de roedores na rea sugestiva da circulao da Y. pestis, da a importncia de capturar roedores para identificao. Proceder tambm captura, identificao e exame das
pulgas existentes no local para pesquisa da Y. pestis. Se confirmada a positividade
entre esses animais, deve-se proceder coleta sangunea em ces e gatos da rea
onde ocorreu o caso. Esse trabalho deve ser executado por equipes experientes,
com observncia das normas de biossegurana.
Coleta e remessa de material para exames
Logo aps a suspeita clnica de peste, coletar material para exame, antes de iniciar o
tratamento, conforme Anexo A.
Encerramento de caso
O caso de peste deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao.
A classificao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de
caso e tambm de bito, que todo caso investigado, confirmado para peste com evoluo para bito.

Medidas de preveno e controle

So essenciais na preveno e controle da peste:
r
.POJUPSBNFOUP
EB
BUJWJEBEF
QFTUPTB
m
DPMFUB
SFHVMBS
EF
BNPTUSBT
EF
TBOHVF
EF
DFT

para que sejam realizados testes sorolgicos de deteco de anticorpos especficos
contra a peste. Essas atividades so realizadas rotineiramente (de 6 em 6 meses ou
pelo menos uma vez ao ano) nos focos ativos de peste, buscando detectar a circulao da Y. pestis e o percentual de positividade em animais, a fim de se caracterizar as
reas de risco para transmisso humana.
r
#VTDB
EF
TJUVBFT
RVF
JOEJRVFN
BVNFOUP
EP
SJTDP
EF
DPOUHJP
OEJDFT
EF
SPFEPSFT

e pulgas acima do usual, infestao murina domiciliar).

680

Peste

r
*EFOUJGJDBP
QSFDPDF
EF
DBTPT
QBSB
QSPOUB
JOUFSWFOP
EB
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
r
*OWFTUJHBFT
DPOUJOHFODJBJT
m
JOEJDBEBT
RVBOEP
TP
EFUFDUBEPT
FWFOUPT
EF
JNQPStncia epidemiolgica para peste. Devem incluir: busca ativa de casos, captura de
roedores e coleta de ectoparasitos para isolamento da bactria por cultura bacteriolgica e/ou sua identificao por tcnicas moleculares.
r
7JHJMODJB
OBT
SFBT
QPSUVSJBT
F
BFSPQPSUVSJBT

SFBMJ[BEB
QFMB
"HODJB
/BDJPOBM

de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Alerta para a possibilidade de importao da peste.
Qualquer indivduo que tenha tido contato com paciente de peste pneumnica
dever ficar sob observao durante 7 dias (diagnstico precoce e adoo de
medidas de preveno). Os contatos devem ser informados a respeito dos sinais,
sintomas e gravidade da doena, para a busca de assistncia mdica imediata, caso
haja alterao no seu estado de sade, e o mdico deve ser informado sobre o
fato de ter havido contato com paciente de peste. Deve ser observada tambm a
presena de pulgas e roedores nas naves e aeronaves.

Controle vetorial
O ambiente onde vivem os contatos deve ser desinfestado de pulgas, por meio do uso
de inseticidas (destacam-se os carbamatos e piretroides). Esta medida necessita ser estendida a todas as habitaes que possam estar infestadas com pulgas contaminadas. Se houver
indicao de desratizao ou antirratizao, a eliminao das pulgas deve anteceder a eliminao dos roedores.

Aes de educao em sade

Devem ser dadas orientaes quanto necessidade de:
r
FWJUBS
RVF
SPFEPSFT
EJTQPOIBN
EF
BCSJHP
F
BMJNFOUP
QSYJNP
T
IBCJUBFT
IVNBnas, com divulgao de formas de elimin-los destes ambientes;
r
FMJNJOBS
BT
QVMHBT
QSFWJBNFOUF

EFTSBUJ[BP
TFN
TFVT
IPTQFEFJSPT
IBCJUVBJT
BT

pulgas podem invadir o ambiente domstico);
r
FWJUBS
DPOUBUP
DPN
SPFEPSFT
TJMWFTUSFT
FN
SFBT
EF
GPDP
QFTUPTP

Proteo de contatos
r

Quimioprofilaxia indicada para contatos de pacientes com peste pneumnica e
para indivduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas nos focos da
doena (Quadro 1).
Quadro 1 Esquemas teraputicos para quimioprofilaxia da peste
Antibitico

Esquema teraputico

Sulfadiazina

2 a 3g/dia, em 4 ou 6 tomadas, durante 6 dias

Sulfametoxazol + trimetoprima

400mg e 80mg, respectivamente, de 12 em 12 horas, durante 6 dias

Tetraciclina

1g/dia, durante 6 dias

Crianas menores de 7 anos no devem fazer uso de tetraciclinas.

681

Guia de Vigilncia em Sade

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia e Controle da Peste. Braslia, 2008.
91 p.

682

Peste

Anexo A
Orientaes para procedimentos laboratoriais
O diagnstico laboratorial compreende o isolamento e identificao da Y. pestis, bem
como a deteco de anticorpos, em material biolgico coletado. Portanto, pode ser realizado por tcnicas bacteriolgicas e sorolgicas. Devero ser encaminhados para contraprova
todos os resultados positivos e duvidosos e 10% dos resultados negativos. No Quadro 1,
consta o tipo de material que deve ser coletado, dependendo da forma clnica da doena.
No Quadro 2 esto as orientaes para coleta e conservao de material para diagnstico
bacteriolgico.
Quadro 1 Tcnicas recomendadas para diagnstico da peste
Material

Tcnicas

Origem

Homem

Roedores sensveis: Sigmodontinae

(Akodon, Calomys, Cerradomys,
Holochilus, Necromys, Nectomys,
Oligoryzomys, Oxymicterus,
Rhipidomys, Wiedomys) e
Echimyidae (Thrichomys)
Roedores resistentes Galea, Rattus
spp.

Carnvoros domsticos (ces, gatos)

Carnvoros selvagens: Didelphis,

Monodelphis, Marmosa

Fonte

Bacteriolgicas

Sorolgicas

Aspirado de linfonodo

+++

NA

Sangue

+++

NA

Escarro

+++

NA

Medula ssea (bito)

+++

NA

Soro

NA

+++

pulmo, fgado, bao,

medula de fmur

+++

NA

+++

Sangue e tecidos:

Soro

NA

Vsceras

NA

Soro

NA

+++

Sangue

NA

Swab de orofaringe

NA

Soro

NA

+++

Vsceras

NA

+++

NA

Pulgas
+++: altamente recomendado; +: recomendado; NA: no se aplica

683

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 2 Coleta e conservao de material para diagnstico bacteriolgico

Forma da
doena

Tipo de material

Acondicionamento das
amostras para transporte e
diagnstico bacteriolgico

Anlises bacteriolgicas
Exame de esfregao corado (azul de
metileno ou gram)

Bubnica

Aspirado de bubo

Cary-Blaira

Semeio em duas placas de gelose

(blood agar base). Colocar o fago
antipestoso em uma placa
Exame de esfregao corado (azul de
metileno ou gram)

Pneumnica

Septicmica

bito

Esputo

Semeio em duas placas de gelose

(blood agar base). Colocar o fago
antipestoso em uma placa

Hemocultura

2mL de sangue em 20mL

de caldo (BHI)b

Digitotomia (falange)

In natura (em frasco

estanque)

Morte recente: sangue

Cary-Blair
Aspirado de bubo

a
b

Subcultivo em gelose e teste de

bacterifago.
Enquanto perdurar a ausncia de
crescimento, repetir os subcultivos a
cada 48 horas, at 8 dias
Aspirar a medula ssea, fazer
esfregaos e semeio em duas placas
de gelose (uma com fago)
Exame de esfregao corado (azul de
metileno ou gram); semeio em duas
placas de gelose (uma com o fago)
Exame de esfregao corado (azul de
metileno ou gram): semeio em duas
placas de gelose (uma com o fago)

Cary-Blair um meio de transporte recomendado para coleta e transporte de espcimens clnicas.

BHI (brain heart infusion) um meio utilizado para cultivo e transporte de material biolgico.

O teste sorolgico amplamente usado. No diagnstico de casos humanos, so

testadas duas amostras: uma na fase aguda da doena (at 5 dias a partir do incio
dos sintomas) e outra na fase de convalescena (15 dias ou mais). A positividade
para o teste de hemaglutinao passiva (PHA) considerada a partir da diluio
1:16. As amostras de soro devem ser acondicionadas em tubos de poliestireno de
tampa rosqueada ou tubos de vidro com rolha de cortia ou borracha.
r
Aplicao: soro humano, de roedores e outros mamferos.
Como calcular o ttulo da amostra?
r
0
SFTVMUBEP
EB
IFNBHMVUJOBP

P
MUJNP
QPP
DPN
BHMVUJOBP
DPNQMFUB
r
0
SFTVMUBEP
EB
JOJCJP

P
MUJNP
QPP
DPN
RVBMRVFS
BHMVUJOBP
r
0
ONFSP
EF
QPPT
DPN
BHMVUJOBP
FTQFDDB

DBMDVMBEP
QFMB
EJGFSFOB
FOUSF
P

nmero de poos com aglutinao e o de poos com inibio.
r
0
UUVMP
EB
BNPTUSB

FODPOUSBEP
OP
2VBESP

DPOTJEFSBOEP
P
ONFSP
EF
QPPT

com aglutinao especfica.

684

Peste

Quadro 3 Interpretao da aglutinao especfica

N de poos com aglutinao especfica

Ttulo

Resultado

1:4

negativo

1:8

negativo

1:16

positivo

1:32

positivo

1:64

positivo

1:128

positivo

1:256

positivo

1:512

positivo

1:1.024

positivo

10

1:2.048

positivo

11

1:4.096

positivo

12

1:8.192

positivo

O Quadro 4 mostra alguns exemplos.

Quadro 4 Interpretao da inibio
Amostra

Leitura

Ttulo

Resultado

1:8

negativo

1:32

positivo

1:32

positivo

1:8

negativo

1:16

positivo

1:8

negativo

1:64

positivo

10

1:256

positivo

10

1:8

negativo

>12

>12

HA

HI

Diferena

685

Raiva

RAIVA
CID 10: A82

Caractersticas gerais
Descrio
Antropozoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus presente na saliva
e secrees do animal infectado, principalmente pela mordedura e lambedura. Caracteriza-se como uma encefalite progressiva e aguda que apresenta letalidade de aproximadamente 100%.

Sinonmia
Encefalite rbica e hidrofobia.

Agente etiolgico
O vrus rbico pertence famlia Rhabdoviridae e gnero Lyssavirus.
Possui aspecto de projtil e genoma constitudo por RNA.
Apresenta dois antgenos principais: um de superfcie, constitudo por uma glicoprotena, responsvel pela formao de anticorpos neutralizantes e adsoro vrus-clula, e
outro interno, constitudo por uma nucleoprotena, que grupo especfico.
O gnero Lyssavirus apresenta 8 gentipos, sendo que o gentipo 1 Rabies vrus
(RABV), pode ser expresso, de acordo com o perfil, em 12 variantes antignicas, conforme
seus respectivos hospedeiros naturais (terrestres ou areos).
No Brasil, foram encontradas 5 variantes antignicas: variantes 1 e 2, isoladas dos ces;
variante, 3 de morcego hematfago Desmodus rotundus; e variantes 4 e 6, de morcegos
insetvoros Tadarida brasiliensis e Lasiurus cinereus. Outras duas variantes encontradas
em Cerdocyon thous (cachorro do mato) e Callithrix jacchus (sagui de tufos brancos) no
so compatveis com o painel estabelecido pelo Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), para estudos do vrus rbico nas Amricas.

Reservatrio
Apenas os mamferos transmitem e so acometidos pelo vrus da raiva.
No Brasil, caninos e felinos constituem as principais fontes de infeco nas reas urbanas.
Os quirpteros (morcegos) so os responsveis pela manuteno da cadeia silvestre,
entretanto, outros mamferos, como candeos (raposas e cachorro do mato), feldeos (gatos do mato), outros carnvoros silvestres (jaritatacas, mo pelada), marsupiais (gambs
e sarus) e primatas (saguis), tambm apresentam importncia epidemiolgica nos ciclos
enzoticos da raiva.
Na zona rural, a doena afeta animais de produo, como bovinos, equinos e outros.

687

Guia de Vigilncia em Sade

Modo de transmisso
Penetrao do vrus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas.
O vrus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculao, atinge o sistema
nervoso perifrico e, posteriormente, o sistema nervoso central. A partir da, dissemina-se
para vrios rgos e glndulas salivares, onde tambm se replica, sendo eliminado pela
saliva das pessoas ou animais enfermos.
Por finalidade didtica, considera-se que a cadeia epidemiolgica da doena apresenta
4 ciclos de transmisso: urbano, rural, silvestre areo e silvestre terrestre (Figura 1). O ciclo
urbano passvel de eliminao, por se dispor de medidas eficientes de preveno, tanto em
relao ao ser humano quanto fonte de infeco.
Figura 1 Ciclos epidemiolgicos de transmisso da raiva

Ciclo
silvestre
areo
Ciclo
areo

Ciclo silvestre
silvestre
Ciclo
terrestre

Ciclo rural
Ciclo
rural

Ciclo
Ciclourbano
urbano

Perodo de incubao
extremamente varivel, desde dias at anos, com uma mdia de 45 dias no homem.
Em crianas, o perodo de incubao tende a ser menor que no indivduo adulto.
Est diretamente relacionado localizao, extenso e profundidade da mordedura,
arranhadura, lambedura ou contato com a saliva de animais infectados; distncia entre o
local do ferimento, do crebro e troncos nervosos; concentrao de partculas virais inoculadas e cepa viral.
Para cada espcie animal, o perodo de incubao diferente, variando de 15 dias a 4
meses, exceto para os quirpteros, cujo perodo pode ser maior (Quadro 1).

688

Raiva

Quadro 1 Perodo de incubao do vrus rbico, por espcie animal

Espcie

Perodo de Incubao

Canina

40 a 120 dias

Herbvora

25 a 90 dias

Quirptera

Prolongado (sem informao)

Perodo de transmissibilidade
Nos ces e gatos, a eliminao de vrus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clnicos e persiste durante toda a evoluo da doena. A morte do animal
acontece, em mdia, entre 5 e 7 dias aps a apresentao dos sintomas.
Ainda no se sabe ao certo sobre o perodo de transmissibilidade de animais silvestres.
Especificamente os quirpteros podem albergar o vrus por longo perodo, sem sintomatologia aparente.

Suscetibilidade e imunidade
Todos os mamferos so suscetveis.
A imunidade conferida por meio de vacinao, acompanhada ou no por soro. Dessa
maneira, pessoas que se expuseram a animais suspeitos de raiva devem receber o esquema
profiltico, inclusive indivduos com profisses que favorecem a exposio.

Manifestaes clnicas
Aps um perodo varivel de incubao, surgem os prdromos, que duram em mdia
de 2 a 10 dias, e os sinais clnicos so inespecficos.
O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia,
cefaleia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensao
de angstia.
Podem ocorrer linfoadenopatia, por vezes dolorosa palpao, hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos perifricos, prximos ao local da mordedura, bem como alteraes
de comportamento.
A infeco progride, surgindo manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade
crescentes, febre, delrios, espasmos musculares involuntrios, generalizados, e/ou convulses. Espasmos dos msculos da laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir lquido, apresentando sialorreia intensa. Os espasmos musculares
evoluem para um quadro de paralisia, levando a alteraes cardiorrespiratrias, reteno
urinria e obstipao intestinal. Observa-se, ainda, a presena de disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia.

689

Guia de Vigilncia em Sade

O paciente se mantm consciente, com perodo de alucinaes, at a instalao de

quadro comatoso e a evoluo para bito. O perodo de evoluo do quadro clnico, depois
de instalados os sinais e sintomas at o bito, , em geral, de 2 a 7 dias.
O paciente com raiva furiosa e/ou paraltica deve ser isolado e a equipe mdica do
hospital dever usar Equipamentos de Proteo Individual (EPI).

Diagnstico
Diagnstico laboratorial
A confirmao laboratorial em vida, dos casos de raiva humana, pode ser realizada por:
r
JNVOPVPSFTDODJB
EJSFUB
*'%

OBT
BNPTUSBT
EF
UFDJEPT
EF
JNQSFTTP
EF
DSOFB

raspado de mucosa lingual (swab) ou tecido bulbar de folculos pilosos, obtidos por
bipsia de pele da regio cervical. A sensibilidade dessas provas limitada e, quando
negativas, no se pode excluir a possibilidade de infeco;
r
QSPWB
CJPMHJDB
1#

m
JTPMBNFOUP
EP
WSVT
BUSBWT
EB
JOPDVMBP
FN
DBNVOEPOHPT

ou cultura de clulas;
r
EFUFDP
EF
BOUJDPSQPT
FTQFDDPT
OP
TPSP
PV
MRVJEP
DFGBMPSSBRVJEJBOP
QFMB
UDOJca de soroneutralizao em cultura celular, em pacientes sem antecedentes de vacinao antirrbica;
r
3FBP
FN
DBEFJB
EB
QPMJNFSBTF
1$3

m
EFUFDP
F
JEFOUJDBP
EF
3/"
EP
WSVT

da raiva.
A realizao da autpsia de extrema importncia para a confirmao diagnstica.
O sistema nervoso central (crebro, cerebelo e medula) dever ser encaminhado para o
laboratrio, conservado refrigerado, quando a previso de chegada ao laboratrio for de
at 24 horas, e congelado aps esse prazo. Na falta de condies adequadas de refrigerao,
conservar em soluo salina com glicerina a 50%, em recipientes de paredes rgidas, hermeticamente fechados, com identificao de material de risco biolgico e cpia da Ficha de
Investigao da Raiva.
Para orientar o trabalho da vigilncia epidemiolgica, fundamental encaminhar as
amostras de casos positivos para tipificao antignica.
Para mais informaes, consultar o Manual de Diagnstico Laboratorial da Raiva (2008).

Diagnstico diferencial
No existem dificuldades para estabelecer o diagnstico quando o quadro clnico vier
acompanhado de sinais e sintomas caractersticos da raiva, precedidos por mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosas provocadas por animal raivoso. Esse quadro clnico
tpico ocorre em cerca de 80% dos pacientes.

690

Raiva

No caso da raiva humana transmitida por morcegos hematfagos, cuja forma predominantemente paraltica, o diagnstico incerto e a suspeita recai em outros agravos
que podem ser confundidos com raiva humana: ttano; pasteurelose, por mordedura de
gato e de co; infeco por vrus B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco; botulismo e febre por mordida de rato (Sodku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculao); encefalite ps-vacinal; quadros psiquitricos; outras
encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus; e tularemia. Cabe
salientar a ocorrncia de outras encefalites por arbovrus e intoxicaes por mercrio,
principalmente na regio Amaznica, apresentando quadro de encefalite compatvel com
o da raiva.
Ressalta-se que a anamnese do paciente deve ser realizada junto ao acompanhante e
deve ser bem documentada, com destaque para sintomas prodrmicos, antecedentes epidemiolgicos e vacinais. No exame fsico, frente suspeita clnica, observar atentamente o
fcies, presena de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alteraes do
comportamento.

Tratamento
O tratamento deve ser adotado frente a casos confirmados da doena o mais precocemente possvel e consiste, basicamente, na induo de coma, uso de antivirais e reposio
de enzimas, alm da manuteno dos sinais vitais do paciente. Para tanto, utilizado o Protocolo de Recife, adaptado do Protocolo de Milwaukee, dos Estados Unidos. O tratamento
ainda recente e foi responsvel pela cura de poucos casos de raiva.

Caractersticas epidemiolgicas
A raiva ocorre em todos os continentes, com exceo da Oceania e Antrtida. endmica na maioria dos pases africanos e asiticos.
A distribuio da raiva no obrigatoriamente uniforme, podendo haver reas livres
e outras de baixa ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas epizoticas. A letalidade de aproximadamente 100%.
No Brasil, a raiva endmica, em grau diferenciado, de acordo com a regio geopoltica. H 8 anos, no h registro de casos na regio Norte e h mais de 20 anos tambm no
se verificam casos na regio Sul. At 2005, dezenas de casos eram registradas anualmente
no pas. A partir de 2006, o nmero de casos caiu para um dgito e vem se mantendo
nessa faixa, com registro de pelo menos 1 caso at 2013.

Vigilncia epidemiolgica
Na vigilncia da raiva, os dados epidemiolgicos so essenciais tanto para os profissionais de sade, a fim de que seja tomada a deciso de profilaxia de ps-exposio em tempo
oportuno, como para os mdicos veterinrios, que devem adotar medidas de bloqueio de

691

Guia de Vigilncia em Sade

foco e controle animal. Assim, a integrao entre assistncia mdica e as vigilncias epidemiolgica/ambiental so imprescindveis para o controle dessa zoonose.

Objetivos
r
*OWFTUJHBS
UPEPT
PT
DBTPT
TVTQFJUPT
EF
SBJWB
IVNBOB
F
BOJNBM
BTTJN
DPNP
EFUFSNJOBS

sua fonte de infeco, com busca ativa de pessoas sob exposio de risco ao vrus rbico.
r
%FUFSNJOBS
BT
SFBT
EF
SJTDP
QBSB
SBJWB
r
.POJUPSBS
B
SBJWB
BOJNBM
DPN
JOUVJUP
EF
FWJUBS
PDPSSODJB
EF
DBTPT
IVNBOPT
r
3FBMJ[BS
F
BWBMJBS
PT
CMPRVFJPT
EF
GPDP

r
3FBMJ[BS
F
BWBMJBS
BT
DBNQBOIBT
EF
WBDJOBP
BOUJSSCJDB
EF
DBOJOPT
F
GFMJOPT
r
1SPQPS
F
BWBMJBS
BT
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF
r
3FBMJ[BS
BFT
FEVDBUJWBT
EF
GPSNB
DPOUJOVBEB

Definio de caso
Suspeito
Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite, com antecedentes ou no de
exposio infeco pelo vrus rbico.
Confirmado
Critrio laboratorial
Caso suspeito com sintomatologia compatvel, para a qual a IFD, ou PB, ou PCR, foi
positiva para raiva.
Critrio clnico-epidemiolgico
Paciente com quadro neurolgico agudo (encefalite), que apresente formas de hiperatividade, seguido de sndrome paraltica com progresso para coma, sem possibilidade de diagnstico laboratorial, mas com antecedente de exposio a uma provvel
fonte de infeco.
Nos casos em que a suspeita da raiva humana for mencionada aps bito, sem
diagnstico laboratorial, a possibilidade de exumao deve ser considerada,
pois h tcnicas laboratoriais disponveis que apresentam grande sensibilidade e
especificidade.

Descartado
Todo caso suspeito com IFD e PB negativas ou que, durante a investigao, teve seu
diagnstico confirmado laboratorialmente por outra etiologia.

692

Raiva

Notificao
Notificao de caso humano de raiva
Todo caso humano suspeito de raiva de notificao compulsria e imediata nas esferas municipal, estadual e federal. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de
Investigao da Raiva.
Notificao de acidente por animal potencialmente transmissor da raiva
Todo atendimento por acidente por animal potencialmente transmissor da raiva deve
ser notificado pelos servios de sade, por meio da Ficha de Investigao de Atendimento
Antirrbico do Sinan. A ficha deve ser devidamente preenchida e inserida no Sinan, independentemente de o paciente ter indicao de receber vacina ou soro.
Notificao de eventos adversos vacina ou soro
Devem ser notificados todos os eventos ocorridos aps a aplicao de um produto
imunobiolgico, respeitando-se a plausibilidade biolgica da ocorrncia, realizando-se um
diagnstico diferencial abrangente e descartadas condies ocorridas concomitantemente
ao uso da vacina sem qualquer relao com ela. No Manual de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2008), encontram-se definies de caso para os eventos adversos
especficos ou no para cada vacina.
A profilaxia da raiva humana, incluindo a utilizao da vacina ou da vacina+soro,
deve ser anotada em carto de vacina com data de aplicao, lote da vacina e datas das
prximas doses a serem aplicadas. Para soro, anotar a quantidade de UI/kg ou mL e o
lote das ampolas utilizadas.

Investigao
Imediatamente ou at 72 horas aps a notificao de um caso de raiva, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica, para que as medidas de controle possam ser adotadas.
O instrumento de coleta de dados, a Ficha de Investigao da Raiva, contm os elementos
essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros
itens e observaes podem ser includos em relatrio anexo, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situao.
Roteiro da investigao
A Figura 2 apresenta o roteiro da investigao.
Identificao do paciente
Preencher todos os campos, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados
de residncia.

693

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 2 Roteiro para investigao de casos de raiva humana

Notificao de Caso Humano Suspeito

Investigao
Busca ativa de
pessoas agredidas

Ciclo de transmisso e local

provvel de infeco

Coletas de dados clnicos e

epidemiolgicos

Interveno/
bloqueio de foco

Resultados dos
exames

Negativo

Positivo

Descartar Confirmar
Encerrar
o caso
Envio de material
para tipificao
antigncia

Silvestre

Urbano

Coleta de material
para exame

Busca ativa
de pessoas
e animais
agredidos

Vacinao de
ces e gatos

Outro caso

Sem caso

Nova
investigao

Encerrar
investigao

Recolhimento
de animal
errante

Mobilizao
comunitria
Educao
em sade

Monitoramento
laboratorial

Morcegos
Notificar e intervir em
conjunto com Sanidade
Animal e/ou Meio
Ambiente

Busca ativa
de pessoas
agredidas

Identificao
de abrigos e
manejo

Outras espcies
Busca ativa de pessoas
Educao Sanitria
Monitoramento
laboratorial

Educao em
sade

Avaliao

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

r

Para confirmar a suspeita diagnstica
- Devem ser coletadas as informaes referentes ao incio dos sintomas, datas de
investigao, hospitalizao e exposio ao vrus rbico, espcie animal agressora
e local provvel de infeco (LPI). No encerramento da investigao, devem ser
informados o critrio de confirmao, a classificao final, a evoluo do caso, a
data do bito (se houver) e a data do encerramento.
- Como, em geral, quando se suspeita de raiva humana, os doentes so hospitalizados, impem-se a consulta do pronturio e a entrevista ao mdico assistente para
completar as informaes clnicas sobre o paciente. Essas informaes serviro
para definir se o quadro apresentado compatvel com a doena.

694

Raiva

- Convm acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especficos.
r

Para identificao da rea de transmisso
- No local de ocorrncia da exposio, identificar fatores de risco, como baixa cobertura vacinal canina, presena de ces errantes, regime de criao de ces (com
proprietrio restrito, parcialmente restrito, com mais de um proprietrio), presena de casos suspeitos ou confirmados de raiva animal e outros elementos que
possam determinar o grau de risco de disseminao.
- Avaliar os riscos de infeco a que foi exposto o animal, em perodos de at 180
dias antes, e a ocorrncia de epizootias sugestivas de encefalites.
- Em caso de morcegos, devem ser avaliados ainda, quando possvel, a espcie, hbitos alimentares, localizao de possveis abrigos, risco de infeco para outras
espcies animais, mudanas climticas, alteraes no meio ambiente, mudanas
de processos produtivos e empreendimentos imobilirios, entre outros aspectos.
- Buscar, no LPI, pessoas e outros animais que foram expostos ao mesmo animal
agressor ou a outros animais suspeitos.
- Verificar o acesso dos expostos aos servios de sade e realizar busca ativa dos
pacientes faltosos e/ou que abandonaram a profilaxia da raiva humana.
- Nos casos de suspeita de raiva humana transmitida por morcegos hematfagos,
recomenda-se observar: presena de esfoliao em animais e/ou humanos; existncia de circulao viral; aparecimento de casos de encefalites em humanos, anteriormente ao evento relatado; existncia de animais de criao (bovinos, equdeos,
DBQSJOPT
FOUSF
PVUSPT

QSFTFOB
EF
SFBT
EF
EFTNBUBNFOUP
PV
SFPSFTUBNFOUP

mudana de processos produtivos (rotatividade em culturas e/ou na agropecuria);
presena de moradias sem proteo adequada, ou seja, que permitam a entrada dos
morcegos; novos assentamentos urbanos e rurais, regies de garimpo, reas com
projetos de explorao de madeira e outras culturas; proximidade de povoados com
NBUBT
PSFTUBJT
PDPSSODJB
EF
CBJYPT
JOEJDBEPSFT
TPDJPFDPONJDPT
A identificao da rea onde ocorreu a transmisso de fundamental importncia
para direcionar a continuidade do processo de investigao e a extenso das medidas
de vigilncia e controle imediatas.
r
Para identificao do ciclo de transmisso
- Recomendam-se a realizao das tcnicas convencionais em 100% das amostras
TVTQFJUBT
F
B
UJQJDBP
BOUJHOJDB
m
QFMB
UDOJDB
EF
JNVOJVPSFTDODJB
JOEJSFUB

(IFI) com o uso de anticorpos monoclonais de isolados de vrus da raiva em
humanos, em ces e gatos de reas livres ou controladas e de animais silvestres,
com o objetivo de caracterizar a origem da cepa viral e da fonte de infeco.
r

Coleta e remessa de amostra para diagnstico
- Logo aps a suspeita clnica de raiva, deve-se orientar sobre a coleta de amostra
para laboratrio. Quando do bito, imprescindvel coletar e enviar fragmentos

695

Guia de Vigilncia em Sade

do crtex, hipocampo, tronco enceflico, cerebelo e medula ao laboratrio, para

confirmao do caso, de acordo com os critrios apresentados no item Definio
de caso, observando-se criteriosamente todas as recomendaes.
- da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos
laboratrios centrais de sade pblica (Lacen) ou de referncia viabilizar, orientar
ou mesmo proceder a essas coletas.
No se deve aguardar os resultados dos testes laboratoriais para desencadear as medidas de
controle e outras atividades de investigao, embora tais resultados sejam imprescindveis
para confirmao de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
Encerramento de caso
O caso de raiva humana deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. A classificao final do caso deve seguir os critrios de caso confirmado e descartado
descritos no item Definio de caso.
Relatrio final
Os dados da investigao devero ser consolidados em um relatrio com as principais
concluses, das quais podem ser destacadas:
r

JOUFSWFOP
TPCSF
B
GPOUF
EF
JOGFDP dados de cobertura vacinal animal, bloqueios
de foco, nmero de animais capturados, animais submetidos eutansia, envio de
amostras ao laboratrio, aes educativas e mobilizao comunitria;
r

EBEPT
QFTTPBJT sexo, idade, ocupao, zona urbana ou rural;
r

BOUFDFEFOUFT
FQJEFNJPMHJDPT tipo da exposio (arranhadura, mordedura, lambedura, contato indireto), localizao (mucosa, cabea/pescoo, mos/ps, tronco,
membros superiores/inferiores), tipo de ferimento (nico, mltiplo, superficial, profundo, dilacerante), espcie do animal agressor e data da exposio;
r

EBEPT
EF
BUFOEJNFOUP hospitalizao (avaliao da qualidade do atendimento ao
paciente), vacinao e/ou sorovacinao, nmero de doses aplicadas e data de incio
de tratamento;
r

FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT amostra encaminhada, teste laboratorial e tipo de
exame realizado.

Medidas de preveno e controle

Medidas de preveno e controle da raiva humana
A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel.
Os casos suspeitos de raiva humana, principalmente aqueles que sero submetidos ao
tratamento pelo Protocolo do Recife, no devem receber vacina ou soro antirrbico.

696

Raiva

Vacina antirrbica humana

A vacina antirrbica indicada para a profilaxia da raiva humana, sendo administrada em indivduos expostos ao vrus da doena, em decorrncia de mordedura, lambedura
de mucosa ou arranhadura provocada por animais transmissores, ou como profilaxia em
pessoas que, por fora de suas atividades ocupacionais, esto permanentemente expostas ao
risco da infeco pelo vrus.
Em algumas situaes, a indicao da profilaxia complementada com a administrao de soro.
A vacina de cultivo celular mais potente que a elaborada no sistema nervoso central
de animais, segura e praticamente isenta de risco. No h registro de eventos adversos neurolgicos, os mais temidos.
A vacina antirrbica apresentada sob a forma liofilizada, acompanhada do diluente,
em ampolas contendo dose nica de 0,5mL ou 1,0mL, conforme o laboratrio produtor. A
potncia mnima das vacinas de 2,5UI/dose.
Deve ser conservada em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre 2 a 8C
at o momento de sua aplicao.
Dose e via de aplicao
r
Via intramuscular
- A dose indicada pelo fabricante no depende da idade, do sexo ou do peso do
paciente.
- A aplicao deve ser profunda, na regio do deltoide ou vasto lateral da coxa. Em
crianas at 2 anos de idade, est indicado o vasto lateral da coxa.
r
Via intradrmica
- A dose de 0,1mL.
- Deve ser aplicada em locais de drenagem linftica, geralmente nos braos, na
insero do msculo deltoide.
- No est indicada para pessoas em tratamento com drogas que possam diminuir
a resposta imunolgica, tais como a cloroquinina.
- Para certificar que a vacina por via intradrmica foi aplicada corretamente, observar a formao da ppula na pele.
- Se, eventualmente, a vacina for aplicada erroneamente por via subcutnea ou intramuscular, deve-se repetir o procedimento e garantir que a aplicao seja feita
por via intradrmica.
Contraindicao
No h contraindicao para gestantes, lactantes, pessoas com doena intercorrente
ou que estejam em outros tipos de tratamentos. Sempre que possvel, recomenda-se a interrupo do tratamento com corticoides e/ou imunossupressores, ao se iniciar o esquema de
vacinao, pois no indicado fazer a imunoprofilaxia em pessoa imunodeprimida.

697

Guia de Vigilncia em Sade

Eventos adversos
As vacinas contra a raiva produzidas em meios de cultura so seguras, causam poucos
eventos adversos e, na quase totalidade dos casos, so de pouca gravidade. No entanto,
como qualquer imunobiolgico, deve-se ficar atento a possveis reaes de maior gravidade,
principalmente neurolgicas ou de hipersensibilidade. Em situao de eventos adversos
neurolgicos ou de hipersensibilidade grave, aps reavaliao da necessidade da manuteno do esquema profiltico, a vacina deve ser substituda por outra que no contenha
albumina humana (disponvel nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais
CRIE). Na impossibilidade de troca da vacina, administr-la sob tratamento especfico prvio (Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao, 2008).
Soro antirrbico uso humano (SAR)
Indicao
Para profilaxia da raiva humana aps exposio ao vrus rbico. Sua indicao depende da natureza da exposio e das condies do animal agressor.
O uso do SAR no necessrio quando o paciente recebeu esquema profiltico completo anteriormente. No entanto, deve ser recomendado, se houver indicao, em situaes
especiais, como pacientes imunodeprimidos ou dvidas com relao ao esquema profiltico anterior.
O SAR no deve ser utilizado em situao de reexposio ao vrus da raiva ou em caso
de pessoas que j tenham feito seu uso anteriormente.
Composio
Soluo concentrada e purificada de anticorpos obtidos a partir do soro de equinos
imunizados com antgenos rbicos.
Apresentao
Forma lquida, geralmente em ampolas com 5mL (1.000UI).
Conservao
Manter entre 2 e 8C, sendo ideal a temperatura de 5C. No pode ser congelado,
pois o congelamento provoca a perda de potncia, forma agregados e aumenta o risco
de reaes.
Administrao
A dose de 40UI/kg de peso. A dose mxima de 3.000UI. A dose pode ser dividida e
administrada em diferentes msculos, simultaneamente.
Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte disponvel no mximo em at 7 dias aps a aplicao da 1 dose de vacina de cultivo celular, ou
seja, antes da aplicao da 3 dose da vacina. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio.

698

Raiva

Deve-se infiltrar na(s) leso(es) a maior quantidade possvel da dose do soro que a
regio anatmica permita. Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas, a dose
pode ser diluda, o mnimo possvel, em soro fisiolgico, para que todas as leses sejam
infiltradas. Para essa diluio, utiliza-se o mximo de 3 vezes da quantidade indicada, preferencialmente at duas vezes.
Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea (quadrante
superior externo). Nas crianas com idade menor de 2 anos, deve ser administrado na face
lateral da coxa. No se deve aplicar o soro na mesma regio em que foi aplicada a vacina.
A infiltrao no local do ferimento proporciona proteo local importante, pois
impede a disseminao e neutraliza as toxinas produzidas pelo vrus rbico para as
terminaes nervosas. Esta conduta fundamental para a neutralizao local do vrus
rbico (diminui a replicao viral local), e se constitui em um procedimento que evita
falhas da teraputica.
Eventos adversos
Os soros produzidos so seguros, mas podem causar eventos adversos, como qualquer
imunobiolgico. As reaes mais comuns so benignas, fceis de tratar e apresentam boa
evoluo. A possibilidade de ocorrncia dessas reaes nunca contraindica a sua prescrio.
Aps receber o SAR, o paciente dever ser observado no servio de sade pelo prazo
de 2 horas. Apesar de ser bastante raro o evento adverso imediato, o servio de sade dever
contar com condies de atendimento de urgncia no caso de o paciente apresentar reao
anafiltica (edema de glote).
A pessoa deve ser alertada para procurar imediatamente um servio de sade caso
aparea qualquer reao principalmente entre o 7 e o 12 dia depois do recebimento
do SAR , como cefaleia, febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, dores
intensas no local da administrao, entre outras. Para mais informaes, ver o Manual de
vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao (2008).
O teste de sensibilidade ao SAR tem valor preditivo baixo e, por isso, no mais indicado. A conduta mais importante antes da administrao o interrogatrio rigoroso sobre
os antecedentes do paciente, avaliando-se:
r
PDPSSODJB
F
HSBWJEBEF
EF
RVBESPT
BOUFSJPSFT
EF
IJQFSTFOTJCJMJEBEF
r
VTP
QSWJP
EF
JNVOPHMPCVMJOBT
EF
PSJHFN
FRVEFB
DPNP
PT
BOUJQFPOIFOUPT
m
BSBnhas, escorpies, cobras, entre outros); e
r
FYJTUODJB
EF
DPOUBUPT
GSFRVFOUFT
DPN
BOJNBJT
QSJODJQBMNFOUF
DPN
FRVEFPT
OPT

casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.
Em caso de resposta afirmativa a um dos itens acima destacados, classificar o paciente
como de risco e considerar a possibilidade de substituio do SAR pela imunoglobulina
humana antirrbica (IGHAR), se disponvel. Caso no haja disponibilidade de IGHAR,
aconselha-se a pr-medicao do paciente, antes da aplicao do soro heterlogo (conforme as opes de pr-medicao nos Quadros 2, 3 e 4).

699

Guia de Vigilncia em Sade

Antes da administrao do SAR, aconselha-se sempre a seguinte rotina, para qualquer paciente.
r
(BSBOUJS
CPN
BDFTTP
WFOPTP
NBOUFOEPP
DPN
TPSP
TJPMHJDP
B
 
HPUFKBNFOUP

lento).
r
%FOUSP
EBT
QPTTJCJMJEBEFT

DPOWFOJFOUF
EFJYBS
QSFQBSBEPT
MBSJOHPTDQJP
DPN
Mminas e tubos traqueais adequados para o peso e a idade; frasco de soro fisiolgico
e/ou soluo de Ringer lactado; soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio
de 1:1.000) e de aminofilina (10mL, igual a 240mg).
Pr-medicao: na tentativa de prevenir ou atenuar possveis reaes adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e H2
EB
IJTUBNJOB
BOUJIJTUBNOJDPT

F
VN
DPSUJDPTUFSPJEF
FN
EPTF
BOUJJOBNBUSJB
O esquema de pr-medicao de efeitos adversos dever ser aplicado de 15 a 30 minutos antes da administrao do SAR. Verificar o tempo que os medicamentos levam para
fazer efeito, principalmente os de via oral. Lembrar tambm que alguns anti-histamnicos
causam sonolncia, devendo o paciente ser avaliado adequadamente caso esteja desacompanhado (se est dirigindo e quanto tempo demora para chegar ao seu destino).
Quadro 2 Opo 1 via parenteral
Medicamento

Criana

Adulto

Antagonistas dos receptores H1 da histamina

Maleato de dextroclorfeniramina ou

0,08mg/kg

Prometazina

0,5mg/kg

5mg
50mg

Antagonistas dos receptores H2 da histamina

300mg

Cimeditina ou

10mg/kg

Raniditina

1,5mg/kg

Corticosteroide

10mg/kg

500mg

Posologia

Dose mxima

50mg

Quadro 3 Opo 2 via oral

Medicamento

Antagonistas dos receptores H1 da histamina

Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope)

0,2mg/kg

5mg

Antagonistas dos receptores H2 da histamina

Cimeditina ou

20 a 30mg/kg

400mg

1 a 2mg/kg

300mg

Hidrocortisona (via venosa) ou

10mg/kg

1.000mg

Dexmetasona (fostato) intramuscular

2 a 4mg

20mg

Raniditina
Corticosteroide

700

Raiva

Quadro 4 Opo 3 esquema misto

Medicamento

Posologia

Dose mxima

Antagonistas dos receptores H1 da histamina (via oral)

Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope)

0,2mg/kg

5mg

Antagonistas dos receptores H2 da histamina (via parenteral)

Cimeditina ou

20 a 30mg/kg

400mg

1 a 2mg/kg

300mg

Hidrocortisona (via venosa) ou

10 mg/kg

1.000mg

Dexmetasona (fostato) intramuscular

2 a 4mg

20 mg

Raniditina
Corticosteroide

Imunoglobulina antirrbica humana (IGHAR)

A IGHAR uma soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de
hemoderivados de indivduos imunizados com antgeno rbico. um produto mais seguro
que o soro antirrbico de origem animal, porm de produo limitada e, por isso, de baixa
disponibilidade e alto custo.
Indicao
Em substituio ao SAR, nas seguintes situaes especiais:
r

OB
WJHODJB
EF
IJQFSTFOTJCJMJEBEF
BP
4"3
r

OB
WJHODJB
EF
IJTUSJB
QSFHSFTTB
EF
VUJMJ[BP
EF
PVUSPT
IFUFSMPHPT
PSJHFN
FRVEFB

r
OB
WJHODJB
EF
DPOUBUPT
GSFRVFOUFT
DPN
BOJNBJT
QSJODJQBMNFOUF
DPN
FRVEFPT
QPS

exemplo, nos casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer.
Composio
Anticorpos especficos contra o vrus da raiva, obtidos do plasma de doadores selecionados, imunizados recentemente com antgenos rbicos.
Apresentao
Forma liofilizada ou lquida, geralmente em frasco-ampola ou ampola com 150UI
(1mL), 300UI (2mL) e 1.500UI (10mL), ou seja, na concentrao de 150UI/mL, conforme
o laboratrio produtor.
Quando a IGHAR for apresentada na forma liofilizada, o diluente deve estar na mesma
temperatura da vacina, sendo necessrio coloc-lo no refrigerador, pelo menos, 6 horas
antes da reconstituio. As orientaes para a reconstituio esto no Manual de Procedimentos para Vacinao (2001). Esses procedimentos so fundamentais para prevenir reaes locais.
Conservao
Manter entre 2 e 8C, sendo ideal a temperatura de 5C. No pode ser congelada, pois o
congelamento provoca a perda de potncia, forma agregados e aumenta o risco de reaes.

701

Guia de Vigilncia em Sade

Administrao
Dose nica, de 20UI/kg de peso.
A leso (ou leses) deve(m) ser rigorosamente lavada(s) com gua e sabo. A maior
quantidade possvel da dose prescrita do IGHAR deve ser infiltrada na leso (ou leses).
Quando necessrio, o IGHAR pode ser diludo em soro fisiolgico at, no mximo, o dobro
do volume, preferencialmente. Nas crianas com idade inferior a 2 anos, a IGHAR deve ser
administrada na face lateral da coxa, em que no foi aplicada a vacina. Nas crianas maiores
e nos adultos, o msculo deltoide deve ser poupado, ficando livre para a administrao da
vacina. A IGHAR est disponvel nos CRIE.
A infiltrao no local do ferimento proporciona proteo local importante, pois
impede a disseminao e neutraliza as toxinas produzidas pelo vrus rbico para as
terminaes nervosas. Esta conduta fundamental para neutralizao local do vrus
rbico, assim como a replicao viral local, e se constitui em um procedimento que
evita falhas da teraputica.
Profilaxia pr-exposio
A vacina indicada para pessoas com risco de exposio permanente ao vrus da raiva,
durante atividades ocupacionais, como:
r
NEJDPT
WFUFSJOSJPT
CJMPHPT
QSPTTJPOBJT
F
BVYJMJBSFT
EF
MBCPSBUSJPT
EF
WJSPMPHJB

e anatomopatologia para a raiva;
r
FTUVEBOUFT
EF
NFEJDJOB
WFUFSJOSJB
[PPUFDOJB
CJPMPHJB
BHSPOPNJB

r
UDOJDPT
FN
BHSPQFDVSJB
F
SFBT
BOT

r
QFTTPBT
RVF
BUVBN
OB
DBQUVSB
DPOUFOP
NBOFKP
DPMFUB
EF
BNPTUSBT
WBDJOBP

pesquisas, identificao e investigaes epidemiolgicas em mamferos domsticos
(co e gato), de produo (bovdeos, equdeos, caprinos, ovinos e sunos) e/ou silvestres (quirpteros, candeos silvestres, primatas no humanos e outros) de vida
livre ou de cativeiro, inclusive funcionrios de zoolgicos, espelelogos, guias de
ecoturismo, pescadores; e
r
PVUSPT
QSPTTJPOBJT
RVF
USBCBMIFN
FN
SFBT
EF
SJTDP
BTTJN
DPNP
PT
DBSUFJSPT
RVF

podem ser vtimas frequentes de ataques por ces.
Pessoas com risco de exposio ocasional ao vrus, como turistas que viajam para reas
endmicas ou epidmicas para risco de transmisso da raiva, principalmente canina, devem
ser avaliadas individualmente, podendo receber a profilaxia pr-exposio, dependendo do
risco a que estaro expostas durante a viagem.
As vantagens da profilaxia pr-exposio so:
r
TJNQMJDBS
B
UFSBQJB
QTFYQPTJP
FMJNJOBOEP
B
OFDFTTJEBEF
EF
JNVOJ[BP
QBTTJWB

com SAR ou IGHAR, e diminuir o nmero de doses da vacina;
r
EFTFODBEFBS
SFTQPTUB
JNVOF
TFDVOESJB
NBJT
SQJEB
booster), quando iniciada
ps-exposio.

702

Raiva

Esquema
r

EPTFT
r
%JBT
EF
BQMJDBP



r
7JB
EF
BENJOJTUSBP
EPTF
F
MPDBM
EF
BQMJDBP
- intramuscular profunda, utilizando dose completa, no msculo deltoide ou vasto
lateral da coxa. No aplicar no glteo;
- intradrmica, 0,1mL na insero do msculo deltoide.
r
$POUSPMF
TPSPMHJDP
UJUVMBP
EF
BOUJDPSQPT

B
QBSUJS
EP

EJB
BQT
B
MUJNB
EPTF

do esquema.
- So considerados satisfatrios ttulos de anticorpos >0,5UI/mL. Em caso de ttulo
insatisfatrio, isto , <0,5UI/mL, aplicar uma dose completa de reforo, pela via
intramuscular, e reavaliar a partir do 14 dia aps a aplicao.
- Profissionais que realizam pr-exposio devem repetir a titulao de anticorpos
com periodicidade de acordo com o risco a que esto expostos. Os que trabalham
em situao de alto risco, como os que atuam em laboratrios de virologia e anatomopatologia para raiva, e os que trabalham com a captura de morcegos, devem
realizar a titulao a cada 6 meses.
- No est indicada a repetio da sorologia para profissionais que trabalham em
situao de baixo risco como, por exemplo, funcionrios de pet shops, veterinrios que trabalham em rea de raiva controlada e outros.
- O controle sorolgico exigncia indispensvel para a correta avaliao do esquema de pr-exposio.
- Recomenda-se coleta de 5mL de sangue em tubo seco (sem anticoagulante), que
deve ser centrifugado preferencialmente no mesmo dia, com o objetivo de separar o soro.
- Enviar, no mnimo, 2mL de soro para o laboratrio.
- Em caso de amostra hemolisada, coletar nova.
- O soro deve ser conservado a 4C (em geladeira), por, no mximo, 5 dias; aps
esse perodo, deve ser congelado a -20C. Evitar congelamento e descongelamento e enviar refrigerado ao laboratrio.
- Caso no seja possvel obter o soro, pode ser remetido o sangue total. Nesse caso,
mant-lo refrigerado a 4C, por, no mximo, 2 dias, e nunca congelar.
- importante identificar o frasco com letra legvel, contendo nome completo do
paciente, acompanhado por uma ficha de requisio com informaes a respeito
dos dias das vacinas tomadas e esquemas de tratamento profilticos antirrbicos
anteriores, alm do motivo da solicitao da titulao.
- O material deve ser acondicionado em recipiente bem vedado, colocado em caixa isotrmica com gelo, mantendo uma temperatura entre 4 e 8C. Proteger o
frasco, de maneira a evitar o contato direto com o gelo, para no haver perda da
identificao da amostra. Para mais informaes, ver o Manual de Diagnstico
Laboratorial da Raiva (2008).

703

Guia de Vigilncia em Sade

Profilaxia ps-exposio: condutas em possveis exposies ao vrus da raiva

r

JNQSFTDJOEWFM
B
MJNQF[B
EP
GFSJNFOUP
DPN
HVB
DPSSFOUF
BCVOEBOUF
F
TBCP
PV

outro detergente, pois isso diminui, comprovadamente, o risco de infeco.
- Realizar, o mais rpido possvel, aps a agresso, e repetir na unidade de sade,
independentemente do tempo transcorrido.
- A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento; em seguida, devem ser utilizados antisspticos que inativem o vrus da
raiva (como o livinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de
clorexidine ou lcool-iodado).
r
0T
BOUJTTQUJDPT
EFWFSP
TFS
VUJMJ[BEPT
VNB
OJDB
WF[
OB
QSJNFJSB
DPOTVMUB
F
QPTteriormente, sempre que possvel, a regio deve ser lavada com soluo fisiolgica.
r
/P
TF
SFDPNFOEB
B
TVUVSB
EPT
GFSJNFOUPT
2VBOEP
GPS
BCTPMVUBNFOUF
OFDFTTSJP

aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as
bordas, o soro antirrbico, se indicado, dever ser infiltrado 1 hora antes da sutura.
r
1SPDFEFS

QSPMBYJB
EP
UUBOP
TFHVOEP
P
FTRVFNB
QSFDPOJ[BEP
DBTP
P
QBDJFOUF

no seja vacinado ou tenha sido submetido a esquema vacinal incompleto) e uso
de antibiticos nos casos indicados, aps avaliao mdica. A esse respeito, ver o
Manual de Procedimentos para Vacinao (2001).
r
/BT
BQMJDBFT
TFHVJOUFT
EB
WBDJOB
EFWFNTF
SFBMJ[BS
DVJEBEPT
HFSBJT
PSJFOUBEPT

pelo profissional de sade, de acordo com a avaliao da leso.
r
6UJMJ[BS
B
'JDIB
EF
"UFOEJNFOUP
"OUJSSCJDP
)VNBOP
QBSB
BVYJMJBS
OB
DPOEVP

da anamnese.
r
2VBOEP
P
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
EP
BOJNBM
BHSFTTPS
GPS
OFHBUJWP
QFMB
UDOJDB

de IFD, o esquema profiltico do paciente, a critrio mdico, pode ser suspenso,
aguardando-se o resultado da PB. Isso no se aplica para equdeos (cavalos, burros,
jumentos), exceto nos casos em que os fragmentos encaminhados para diagnstico
destes animais tenham sido o tronco enceflico e a medula.
Os acidentes causados por animais devem ser avaliados quanto aos aspectos a seguir
relacionados.
r
Acidentes leves
- Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos, polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente;
- lambedura de pele com leses superficiais.
r
Acidentes graves
- Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p;
- ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo;
- lambeduras de mucosas;
- lambeduras de pele onde j existe leso grave;
- ferimentos profundos causados por unhas de animais;
- qualquer ferimento provocado por morcego.

704

Raiva

Os contatos indiretos, como a manipulao de utenslios potencialmente contaminados, a lambedura na pele ntegra e acidentes com agulhas durante a aplicao da vacina animal, no so considerados acidentes de risco e no exigem esquema profiltico.
O Quadro 5 apresenta a sntese para o esquema profiltico em humanos, conforme a
classificao, o ferimento e o animal envolvido no acidente.
Quadro 5 Esquema para profilaxia ps-exposio antirrbica humana com vacina
de cultivo celular

Tipo de exposio

Contato indireto
Indivduos com esquema
de pr-exposio, com
comprovao sorolgica
(ttulo maior ou igual a
0,5UI/mL)
Acidentes leves

Co ou gato sem suspeita de raiva no

momento da agresso

Co ou gato clinicamente suspeito de

raiva no momento da agresso

Co ou gato raivoso,
desaparecido ou
morto; animais
silvestres (inclusive os
domiciliados); animais
domsticos de
interesse econmico
ou de produo

Lavar com gua e sabo

No fazer esquema ps-exposio
Duas doses de vacina, uma no dia 0 e outra no dia 3
No indicar soro
Lavar com gua e sabo

Lavar com gua e sabo

Observar o animal durante 10 dias aps

a exposioa: se o animal permanecer
sadio no perodo de observao,
encerrar o caso; se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar raivoso,
administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3,
7, 14 e 28)

Iniciar esquema profiltico com duas

doses, uma no dia 0 e outra no dia 3
Observar o animal durante 10 dias aps a
exposioa
Se a suspeita de raiva for descartada aps
o 10 dia de observao, suspender o
esquema profiltico e encerrar o caso

Lavar com gua e

sabo
Iniciar imediatamente
o esquema profiltico
com 5 doses de vacina,
administradas nos dias
0, 3, 7, 14 e 28

Se o animal morrer, desaparecer ou se

tornar raivoso, completar o esquema at 5
doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10
dia e uma dose nos dias 14 e 28
Acidentes graves

Lavar com gua e sabo

Lavar com gua e sabo

Observar o animal durante 10 dias aps

exposioa,b

Iniciar o esquema profiltico com soro e 5

doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

Iniciar esquema profiltico com duas

doses, uma no dia 0 e outra no dia 3

Observar o animal durante 10 dias aps a

exposio.

Se o animal permanecer sadio no

perodo de observao, encerrar o caso

Se a suspeita de raiva for descartada aps

o 10 dia de observao, suspender o
esquema profiltico e encerrar o caso

Se o animal morrer, desaparecer ou se

tornar raivoso, dar continuidade ao
esquema profiltico, administrando o
soro e completando o esquema at 5
doses aplicar uma dose entre o 7 e o
10 dia e uma dose nos dias 14 e 28

Lavar com gua e

sabo
Iniciar imediatamente
o esquema profiltico
com soro 5 doses de
vacina, administradas
nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

necessrio orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a unidade de sade se o animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, uma vez que podem ser necessrias novas intervenes de forma rpida, como a aplicao do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinao.
b
preciso avaliar, sempre, os hbitos do co e do gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensadas do esquema profiltico
as pessoas agredidas pelo co, ou gato, que, com certeza, no tm risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que
vivem dentro do domiclio (exclusivamente); que no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua
acompanhados dos seus donos e que no circulem em rea com a presena de morcegos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de
profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o esquema. Manter o animal
sob observao durante 10 dias e somente iniciar o esquema indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar
raivoso nesse perodo.
a

705

Guia de Vigilncia em Sade

Caractersticas do animal envolvido no acidente

r
Co e gato
- Estado de sade do animal no momento da agresso avaliar se o animal estava sadio ou se apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o
acidente pode fornecer informaes sobre seu estado de sade. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage, em defesa prpria, a estmulos dolorosos ou a outras provocaes) geralmente indica uma reao normal do animal,
enquanto a agresso espontnea (sem causa aparente) pode indicar alterao do
comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Mas o animal tambm pode agredir devido sua ndole ou adestramento.
- Possibilidade de observao do animal por 10 dias mesmo se o animal estiver
sadio no momento do acidente, importante que seja mantido em observao
por 10 dias. Nos ces e gatos, o perodo de incubao da doena pode variar de
alguns dias a anos, mas, em geral, de cerca de 60 dias. No entanto, a excreo
de vrus pela saliva, ou seja, o perodo em que o animal pode transmitir a doena, s ocorre a partir do final do perodo de incubao, variando entre 2 e 5 ou
mais dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo at sua morte,
que pode ocorrer em at 5 (ou mais) dias aps o incio dos sintomas. Portanto, o
animal deve ser observado por 10 dias; se em todo esse perodo permanecer vivo
e saudvel, no h risco de transmisso do vrus.
- Procedncia do animal necessrio saber se a regio de procedncia do animal
rea de raiva controlada ou endmica ou silenciosa.
- Hbitos de vida do animal classificar como domiciliado ou no.
. Animal domiciliado vive exclusivamente dentro do domiclio, no tem contato
com outros animais desconhecidos e s sai rua acompanhado pelo dono.
Desse modo, esses animais podem ser classificados como de baixo risco em
relao transmisso da raiva.
. Animais que passam longos perodos fora do domiclio, sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que tenham proprietrio ou tenham recebido vacinas, o que geralmente s ocorre nas campanhas de vacinao.
r
Animais silvestres todos os animais silvestres, como morcego de qualquer espcie, micos (sagui ou soim), macaco, raposa, guaxinim, quati, gamb, roedores
silvestres, cachorro do mato, feldeos selvagens, entre outros, devem ser classificados
como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que,
nesses animais, a patogenia da raiva no bem conhecida.
O risco de transmisso do vrus pelo morcego sempre elevado, independentemente
da espcie e da gravidade do ferimento. Por isso, todo acidente com morcego deve ser
classificado como grave.

706

Raiva

r
Animais domsticos de interesse econmico ou de produo bovinos, bubalinos, equdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros tambm so animais de risco. Para
avaliar a indicao da profilaxia de pr ou ps-exposio importante conhecer o
tipo, frequncia e grau do contato ou exposio que os tratadores e outros profissionais tm com esses animais e levar em considerao o risco epidemiolgico da
doena na localidade.
r
Animais de baixo risco os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de
criao) so considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva, no
sendo necessrio, portanto, indicar profilaxia da raiva em caso de acidentes causados por eles:
- ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
- rato de telhado (Rattus rattus);
- camundongo (Mus musculus);
- cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus);
- hamster (Mesocricetus auratus);
- coelho (Oryetolagus cuniculus).
Conduta em caso de possvel reexposio ao vrus da raiva
Pessoas com reexposio ao vrus da raiva, que j tenham recebido profilaxia de psexposio anteriormente, devem ser submetidas a novo esquema profiltico, de acordo com
as indicaes do Quadro 6. Para essas pessoas, quando possvel, tambm recomendvel a
pesquisa de anticorpos. Em caso de reexposio com histrico de esquema profiltico anterior completo, e se o animal agressor, co ou gato, for passvel de observao, considerar a
hiptese de somente observar o animal.
Quadro 6 Esquemas de reexposio com uso de vacina de cultivo celular
Tipo de esquema

Completo

Incompletoa
a

Esquema de reexposio
At 90 dias: no realizar esquema profiltico
Aps 90 dias: duas doses, uma no dia e outra no dia 3
At 90 dias: completar o nmero de doses
Aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio (conforme o caso)

No considerar o esquema anterior se o paciente recebeu nmero menor de doses do que aquelas referidas nas notas acima.

Em caso de reexposio, com histria de esquema anterior completo, no necessrio

administrar SAR ou IGHAR. No entanto, o soro poder ser indicado se houver dvidas
ou conforme a anlise de cada caso, exceto nos pacientes imunodeprimidos, que devem
receber, sistematicamente, soro e vacina. Para estes casos, recomenda-se que, ao final do
esquema, seja realizada a avaliao sorolgica aps o 14 dia da aplicao da ltima dose.
Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses de
vacina, como os que receberam o esquema completo de ps-vacinao e vrios esquemas

707

Guia de Vigilncia em Sade

de reexposio. O risco de reaes adversas s vacinas aumenta com o nmero de doses

aplicadas. Nesses casos, se possvel, deve-se solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se
o ttulo de anticorpos neutralizantes (AcN) for 0,5UI/mL, no necessrio indicar profilaxia da raiva humana ou, caso tenha sido iniciada, pode ser suspensa.
Conduta em caso de adentramento de morcegos
Adentramento definido como a entrada de morcegos no interior de edificaes. Na
situao de adentramento, deve-se avaliar o risco de exposio do paciente.
A profilaxia da raiva, com uso de soro e vacina, deve ser indicada nos casos de contato
com o morcego e, tambm, nos casos duvidosos em que no possvel descartar o contato,
como, por exemplo, quando o informante ao acordar se depara com um morcego no interior de sua casa.
Orientar as pessoas para nunca matar ou manipular diretamente um morcego. Se
possvel, captur-lo utilizando proteo para as mos, isolando-o com panos, caixas
de papel, balde, ou mant-lo em ambiente fechado para posterior captura por pessoas
capacitadas. Se possvel, enviar o morcego para identificao e diagnstico laboratorial
da raiva. Para isso, entrar em contato com o servio de sade municipal ou estadual.
Abandono de esquema profiltico
O atendimento do esquema profiltico antirrbico humano deve ser garantido todos os dias, inclusive nos finais de semana e feriados, at a ltima dose prescrita (esquema completo).
de responsabilidade do servio de sade que atende o paciente realizar busca ativa
imediata daqueles que no comparecerem nas datas agendadas para a aplicao de cada
dose da vacina prescrita.
A interrupo de esquema profiltico da raiva, quando indicada pela unidade de sade, no caracterizada como abandono da profilaxia.
Paciente em uso da vacina de cultivo celular
No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as 5 doses devem ser administradas
no perodo de 28 dias a partir do incio do esquema.
As condutas indicadas para pacientes que no compareceram na data agendada so
expostas a seguir.
r
/P
DBTP
EF
P
QBDJFOUF
GBMUBS
QBSB
B
a dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 3 dose com intervalo mnimo de 2 dias.
r
/P
DBTP
EF
P
QBDJFOUF
GBMUBS
QBSB
B

EPTF
BQMJDBS
OP
EJB
FN
RVF
DPNQBSFDFS
F
BHFOdar a 4 dose com intervalo mnimo de 4 dias.
r
/P
DBTP
EF
P
QBDJFOUF
GBMUBS
QBSB
B

EPTF
BQMJDBS
OP
EJB
FN
RVF
DPNQBSFDFS
F
BHFOdar a 5 dose para 14 dias aps.
r
/P
DBTP
EF
P
QBDJFOUF
GBMUBS
QBSB
B

EPTF
BQMJDBS
OP
EJB
FN
RVF
DPNQBSFDFS

708

Raiva

r
"T
EPTFT
EF
WBDJOBT
BHFOEBEBT
OP
DBTP
EF
OP
DPNQBSFDJNFOUP
EFWFSP
TFNQSF
TFS

aplicadas em datas posteriores s agendadas, nunca adiantadas.
Em caso de esquema de pr-exposio, completar as doses, mantendo os intervalos
conforme esquema recomendado, e no reiniciar nova srie.

Medidas de preveno e controle para raiva animal

Aspectos clnicos da raiva animal
Raiva em ces
Os animais mais jovens so mais suscetveis infeco, cujo perodo de incubao
varia de alguns dias a 2 meses, em mdia.
A fase prodrmica persiste, aproximadamente, por 3 dias. O animal demonstra alteraes sutis de comportamento, anorexia, esconde-se, parece desatento e, por vezes, nem
atende ao prprio dono. Nessa fase ocorre um ligeiro aumento de temperatura, dilatao de
QVQJMBT
F
SFFYPT
DPSOFBJT
MFOUPT

H duas formas de raiva no co, a seguir especificadas.
r
"
SBJWB
GVSJPTB
RVF
DBVTB
BOHTUJB
JORVJFUVEF
FYDJUBP
F
BHSFTTJWJEBEF
RVF
TF
NBnifesta como expresso natural s sensaes de dor a que o animal submetido,
devido excitao do sistema nervoso central e preservao da conscincia (morde objetos, outros animais e o prprio dono), alteraes do latido (latido bitonal),
dificuldade de deglutio, sialorreia, tendncia a fugir de casa, excitao das vias geniturinrias, irritao no local da agresso, incoordenao motora, crise convulsiva,
paralisia, coma e morte. Na fase prodrmica da raiva, os sintomas so inaparentes,
podendo ser comparados aos sintomas de qualquer infeco viral (desconforto, febre e apatia).
r
"
GPSNB
QBSBMUJDB
EB
SBJWB
TF
NBOJGFTUB
EF
GPSNB
MFWF
PV
TFN
GBTF
EF
FYDJUBP
F

manifestaes de agressividade, apresentando sinais de paralisia que evoluem para a
morte devido ao comprometimento respiratrio central.
O desconforto que a raiva causa pode se traduzir pela fuga do animal de seu domiclio,
quando ele percorre espaos indeterminados, envolvendo-se em brigas com outros
ces e disseminando o vrus rbico.
Deve-se considerar que os sinais e sintomas das formas no seguem, necessariamente,
sequncias obrigatrias ou apresentam-se em sua totalidade. Os sinais e sintomas da raiva
em ces podem ocorrer segundo sequncias aleatrias ou mesmo de forma parcial. O curso
da doena de 5 a 7 dias e o animal pode eliminar vrus pela saliva a partir do 5 dia antes
da manifestao dos sintomas.

709

Guia de Vigilncia em Sade

Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva canina: cinomose, doena de Aujeszky, eclampsia, encefalites de diversas etiologias, traumas, infestao por
helmintos (migrao de larvas para no crebro), intoxicao por estricnina, atropina,
medicamentos ou por plantas txicas, ingesto de corpos estranhos, ttano, traumas, reaes adversas a vacinas.
Raiva em gatos
Com maior frequncia, a raiva em gatos se manifesta sob a forma furiosa, com sinais
semelhantes aos dos ces.
A mudana de comportamento no usualmente referida, devido ao comportamento
natural dos gatos, que saem s ruas sem controle de superviso e de mobilidade.
Em consequncia das prprias caractersticas dos felinos, o primeiro ataque feito
com as garras e depois com a mordida. Devido s caractersticas anatmicas dos gatos, os
ferimentos provocados com suas unhas podem causar dilaceraes mais intensas e profundas do que as suas mordeduras. As leses provocadas pela arranhadura de gatos so
classificadas como graves e, tambm, devem ser consideradas as infeces oportunistas
delas decorrentes.
Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva felina: encefalites, intoxicaes, reaes adversas a vacinas e traumatismos cranioenceflicos.
A forma paraltica da raiva em ces e gatos frequente quando a doena transmitida
por morcegos.
Raiva em bovinos
A raiva em bovinos ocorre, predominantemente, pela transmisso por morcegos hematfagos (Desmodus rotundus).
0
QFSPEP
NEJP
EF
JODVCBP

EF

B

EJBT
FORVBOUP
P
QFSPEP
EF
USBOTNJTTJCJlidade ainda no est bem determinado. Entretanto, a saliva de um bovino raivoso veicula
o vrus, da mesma forma que os candeos e os quirpteros.
Os principais sinais da raiva em bovinos so: incoordenao motora, paralisias ascendentes dos membros plvicos, posicionamento em decbito esternal, atonia do rmen,
tremores musculares, salivao, movimentos de pedalagem, opisttono, paralisia da cauda,
UFOFTNP
OJTUBHNP
EJNJOVJP
EPT
SFFYPT
QBMQFCSBJT
F
MJOHVBJT
BUBYJB
F
NPSUF
Em geral, os bovinos raivosos se isolam do rebanho, podem manifestar sinais de engasgo, como se algum obstculo estivesse em sua garganta, e podem ser encontrados atolados em poas de gua, devido incapacidade de se locomoverem por estarem submetidos
a estmulo doloroso pela gua.
Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva bovina: babesiose, botulismo, doenas metablicas, encefalopatia espongiforme bovina (BSE), febre catarral maligna, herpes vrus, intoxicaes por plantas txicas, por organofosforados, listeriose, rinotraquete infecciosa, outras encefalites infecciosas e bacterianas, ttano.

710

Raiva

Raiva em outros animais domsticos

A sintomatologia da raiva em equdeos, ovinos, caprinos e sunos bastante semelhante dos bovinos.
Depois de um perodo de excitao com durao e intensidade variveis, apresentam
sintomas paralticos que impedem a deglutio e provocam incoordenao nos membros
plvicos. Muitos animais apresentam alterao de comportamento e ingesto de objetos
estranhos. Em ruminantes, ocorre parada de ruminao, tenesmo. Observa-se prurido intenso no local da infeco, levando equinos a se automutilarem.
Considerar os seguintes diagnsticos diferenciais para raiva em outros animais domsticos: clostridiose, encefalites virais de equinos, encefalites bacterianas, encefalomalcia, herpes vrus, intoxicaes por plantas txicas, por organofosforados, picaduras por
cobras e aranhas, pseudorraiva, scrapie.
Raiva em animais silvestres
A raiva, na natureza, registrada em diversas espcies de animais silvestres.
Com base em estudos epidemiolgicos, considera-se que lobos, raposas, coiotes e chacais so os mais suscetveis.
Nos morcegos (hematfagos ou no hematfagos), guaxinim e mangustos, a suscetibilidade precisa de mais estudos para ser definida.
A sintomatologia dos candeos silvestres , na maioria das vezes, do tipo furiosa, semelhante dos ces.
Raiva em morcegos
A patogenia da doena pouco conhecida.
O mais importante a considerar o fato de que o morcego pode albergar o vrus
rbico em sua saliva e ser infectante antes de adoecer, por perodos maiores que os de
outras espcies.
Pode ocorrer uma fase de excitabilidade seguida de paralisia, principalmente das asas,
o que faz com que estes animais deixem de voar.
Alguns registros de raiva em morcegos referem raiva furiosa tpica, com paralisia e
morte; raiva furiosa e morte sem paralisia; raiva paraltica tpica e morte.
Deve-se ressaltar que morcegos (hematfagos ou no) encontrados em horrio e local
no habitual so considerados suspeitos e podem estar infectados com vrus da raiva.

Diagnstico laboratorial em diferentes espcies animais

O diagnstico laboratorial essencial tanto para a eleio de estratgias e definio
de interveno e definio de condutas de profilaxia da raiva humana em pessoas expostas ao risco da infeco, quanto para o conhecimento do risco da doena na regio de
procedncia do animal. Os materiais de eleio para exame so crebro, cerebelo e medula. Em se tratando de equdeos, enviar tambm o tronco enceflico e a medula. Caso no

711

Guia de Vigilncia em Sade

seja possvel realizar a coleta do material, pode-se enviar a cabea ou o animal inteiro,
quando de pequeno porte. O material dever ser coletado por profissional habilitado e
imunizado, de acordo com tcnicas de biossegurana (ver Manual de Diagnstico Laboratorial da Raiva, 2008).
Definio de caso suspeito e
confirmado em ces e gatos (variantes rbicas 1 e 2)
Caso suspeito
Todo co ou gato que apresente sintomatologia compatvel com raiva, que venha a
bito por doenas com sinais neurolgicos e por causas a esclarecer, com ou sem histria
de agresso por outro animal suspeito ou raivoso.
Caso confirmado
Todo co ou gato suspeito que, submetido a exame laboratorial, revele positividade
para raiva, ou todo co ou gato suspeito que tenha sido clinicamente diagnosticado como
raivoso, por mdico veterinrio, e tenha evoludo para bito, ainda que no tenha sido enviado material para diagnstico laboratorial.
Como proceder diante de casos de raiva canina?
r
/PUJDBS
JNFEJBUBNFOUF
P
DBTP

WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
NVOJDJQBM
EB
4.4
6OJdade de Vigilncia em Zoonoses/UVZ (quando existir) e Coordenao Estadual do
Programa de Vigilncia Epidemiolgica/Ambiental, Controle e Profilaxia da Raiva,
das Secretarias Estaduais de Sade.
r
4F
P
BOJNBM
FTUJWFS
WJWP
OP
NBUBS
+VOUBNFOUF
DPN
B
BVUPSJEBEF
TBOJUSJB
HBSBOUJS

que seja observado com segurana, em ambiente isolado, tendo alimentao adequada, para o acompanhamento da evoluo do quadro. Se o animal apresentar sintomatologia compatvel com a raiva e no houver possibilidades de observao em
local seguro, recomenda-se sua eutansia, por profissional habilitado. Se o animal
morrer, providenciar o envio do encfalo ao laboratrio, devidamente conservado
em gelo. A conservao em formol contraindicada pelos laboratrios, pois impede
o desenvolvimento de tcnicas de isolamento viral e imunolgicas.
Deciso/ao (agir em at 72 horas aps a notificao)
r
*OWFTUJHBS
P
DBTP
r
BOBMJTBS
B
TJUVBP
r
EFOJS
BT
JOUFSWFOFT
Intervenes em casos de raiva em caninos e/ou felinos por variantes 1 e 2
Incluem, entre outras aes, a investigao de animais com contato direto com caso
suspeito, a retirada destes animais, a intensificao do envio de amostras para diagnstico
laboratorial, a vacinao de ces e gatos casa a casa. As informaes sobre as coberturas va-

712

Raiva

cinais dos animais da rea endmica, quando disponveis, so importantes para o processo
de deciso quanto extenso inicial e seletividade do bloqueio.
Em reas urbanas, nos bloqueios de focos de ces e/ou gatos que envolvam a vacinao
destes animais, a determinao da extenso territorial para este bloqueio dever avaliar o
risco de transmisso da raiva para outros ces e/ou gatos, assim como aos seres humanos
da rea considerada.
Os ces e gatos que tenham sido mordidos por animais raivosos devem ser submetidos
eutansia.
Se o proprietrio se negar a seguir a recomendao de eutansia, o animal deve ser
vacinado com a aplicao de 3 doses de vacina antirrbica canina (VARC), nos dias 0, 7 e
30, e submetido a isolamento por 180 dias, em ambiente domiciliar, com acompanhamento
mdico veterinrio, mediante termo de responsabilidade assinado pelo proprietrio.
Para os animais agredidos, que tenham sido vacinados e estejam dentro do perodo
de imunidade previsto para esse imunobiolgico (1 ano), se houver recusa do proprietrio
em fazer eutansia, o animal deve ser vacinado (1 dose e 1 reforo, no intervalo de 30 dias)
e submetido a isolamento por 180 dias, em ambiente domiciliar, com acompanhamento
mdico veterinrio, mediante termo de responsabilidade assinado pelo proprietrio, ou em
servio municipal de zoonoses.
Em caso de qualquer alterao no estado de sade do animal, o proprietrio deve notificar aos servios de vigilncia em sade. Diante da recusa do proprietrio em proceder
s medidas acima, os profissionais de sade, legalmente baseados nos cdigos sanitrios
(federal, estadual ou municipal), devem recolher o animal que foi agredido por animal
raivoso do domiclio ou via pblica.
Notas
r
%JBOUF
EB
BMUB
EJTQFSTP
EB
SBJWB
DBOJOB
EF
WBSJBOUFT

F

OP
TF
SFDPNFOEBN
BT

aes de isolamento e reforo vacinal para reas silenciosas, epizoticas, endmicas
e epidmicas de raiva por esta variante.
r
*TPMBNFOUP
QPS

EJBT
m
BOJNBM
NBOUJEP
FN
MPDBM
RVF
TF
DBSBDUFSJ[B
QPS
VN
DBOJM

ou gatil seguro, com grade de proteo, de tamanho adequado, com condies salubres e de higiene, gua e comida disponvel, completamente isolado, sem contato
direto com rea externa ou com pessoas ou com outros animais.
r
5FSNP
EF
SFTQPOTBCJMJEBEF
m
EPDVNFOUP
EBUBEP
F
BTTJOBEP
QFMP
QSPQSJFUSJP
FN


vias, contendo:
- endereo completo do proprietrio;
- dados do proprietrio (nome completo, nmero do Registro Geral RG, nmero
do Cadastro Geral de Contribuintes da Receita Federal CPF);
- dados do animal (espcie, nome, sexo, raa, idade, pelagem);
- termos textuais comprometendo o proprietrio a manter o animal em isolamento
completo por 180 dias, com acompanhamento peridico por mdico veterinrio;

713

Guia de Vigilncia em Sade

- emisso de laudo semanal pelo mdico veterinrio que contenha informaes

sobre estado de sade do animal (co ou gato);
- compromisso de notificao imediata ao servio de sade local, no caso de mudana de comportamento ou desaparecimento do animal confinado, e no caso
de morte, em que tambm dever ser feito encaminhamento de material para
diagnstico laboratorial de raiva.
O isolamento e reforo vacinal s podero ser aplicados em reas consideradas
controladas para raiva canina das variantes 1 e 2 do vrus rbico.

Intervenes em casos de raiva em morcegos positivos

Encaminhar, de imediato, as pessoas que tiveram contato direto com morcegos ou
que sofreram agresso, para unidades bsicas de sade ou unidades de referncia, para
que as medidas profilticas sejam aplicadas de acordo com norma tcnica de profilaxia
antirrbica vigente.
No recomendado o bloqueio vacinal em ces e gatos, nem a busca ativa de outros morcegos (colnias) para envio ao laboratrio, diante de um caso positivo de raiva
em morcegos.
Intervenes em casos de raiva em animais de produo
Encaminhar de imediato, para unidades bsicas de sade ou unidades de referncia, as
pessoas que tiveram contato direto com animais de produo, para que as medidas profilticas sejam aplicadas de acordo com norma tcnica de profilaxia antirrbica vigente.
No h recomendao para realizar-se vacinao de ces e gatos, pois essas medidas
no se mostraram impactantes para controle da raiva nessas espcies. Nelas, a sintomatologia de raiva, em geral, no a de agresso aos seres humanos. So, portanto, consideradas
de baixo risco na transmisso da raiva.
Os casos de raiva em animais de produo (bovinos, equinos e outros) devem ser notificados imediatamente s autoridades da agricultura para o desencadeamento das aes
de controle: indicao de vacinao nos rebanhos, captura e controle de morcegos hematfagos e educao sanitria, de acordo com o Manual Tcnico do Controle da Raiva dos
)FSCWPSPT

.
Devem ser organizadas aes de esclarecimento populao, utilizando-se meios de
comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras. importante informar populao
sobre o ciclo de transmisso da doena e sua gravidade, e esclarecer sobre o risco e as aes
que envolvam a participao efetiva da comunidade.
Investigao
Deve prosseguir com a investigao da quantificao de casos em animais e a caracterizao da rea do foco, com vistas a:

714

Raiva

r
EFMJNJUBS
B
SFB
EP
GPDP
DPN
CBTF
OPT
DSJUSJPT
FTUBCFMFDJEPT
QFMP
SBTUSFBNFOUP
EB

possvel fonte de infeco, barreiras naturais e organizao do espao urbano;
r
JOGPSNBS
F
FOWPMWFS
B
DPNVOJEBEF
QBSB
QBSUJDJQBP
FGFUJWB
OBT
BFT
EF
DPOUSPMF
r
WBDJOBS
PT
BOJNBJT
TVTDFUWFJT
&TTB
WBDJOBP
EPT
TVTDFUWFJT
EFOUSP
EB
SFB
EF
GPDP

deve ser do tipo casa a casa, com o objetivo de vacinar e revacinar 100% da populao canina exposta ao risco da infeco na rea de foco, devendo ser realizada nas
primeiras 72 horas aps a deteco do caso positivo/foco;
r
SFDPMIFS
DFT
EF
SVB
r
SFBMJ[BS
FN
BCSJHPT
PV
BMPKBNFOUPT
JTPMBEPT
F
FTQFDDPT
QBSB
DFT
F
HBUPT
B
PCTFSvao clnica dos animais agressores, por um perodo de 10 dias;
r
FTUJNVMBS
F
QSPWJEFODJBS
P
FOWJP
EF
BNPTUSBT
QBSB
EJBHOTUJDP
MBCPSBUPSJBM
r
SFWBDJOBS
DFT
F
HBUPT
FN
PCTFSWBP
DMOJDB
r
FTUJNVMBS
UBOUP
B
OPUJDBP
OFHBUJWB
DPNP
B
QPTJUJWB
Aspectos especficos do controle da raiva animal
r
$BTPT
TVSHJEPT
BQT

EJBT
EF
JOUFSWFOP
DBSBDUFSJ[BN
OPWPT
GPDPT
r
"
DPODPNJUODJB
EF
DBTPT
EJTQFSTPT
FN
VN
NVOJDQJP
DPOTJEFSBOEP
B
CBJYB
OPUJcao, caracteriza uma epizootia.
r
4PCSFUVEP
FN
SFBT
EF
SFMFWODJB
FQJEFNJPMHJDB
QBSB
B
SBJWB
DBOJOB
QPS
WBSJBOUFT


e 2, impe-se a necessidade da constituio de servio de:
- recolhimento de ces sem controle recolhimento rotineiro dos animais sem
controle; permanncia por perodos curtos, no superiores a 3 dias teis em canis
pblicos (CCZ/UVZ) ou abrigos ou alojamentos isolados e especficos para ces e
gatos, a fim de se limitar a disseminao de infeces especficas da espcie, como
cinomose e parvovirose, enquanto eles permanecerem no ambiente;
- vacinao de ces o sucesso no controle da raiva canina depende de uma cobertura vacinal acima de 80% da populao canina estimada; portanto, as estimativas devem ser estabelecidas de forma cientificamente comprovada ou mais confivel possvel; a estratgia a ser adotada nas campanhas de vacinao em massa
pode ser do tipo casa a casa, postos fixos ou mistos (casa a casa + postos fixos),
a critrio de cada municpio. Recomenda-se que, nas campanhas de vacinao
contra a raiva dos ces, estes sejam vacinados a partir dos 2 meses de idade, com
a orientao de 1 dose de reforo aps 30 dias.
r
0
DPOUSPMF
EB
SBJWB
TJMWFTUSF
TPCSFUVEP
EP
NPSDFHP
IFNBUGBHP
FYJHF
VNB
JOUFSveno especfica. Em funo da gravidade das agresses por morcegos, deve-se
comunicar o caso imediatamente aos servios de sade e aos servios da rea da
agricultura, para o desencadeamento das aes de controle; dever ser assumido de
acordo com a competncia de cada instituio, e reportar-se publicao Morcegos
FN
SFBT
VSCBOBT
F
SVSBJT
NBOVBM
EF
NBOFKP
F
DPOUSPMF

, e ao Manual Tcnico
EP
$POUSPMF
EB
3BJWB
EPT
)FSCWPSPT

.

715

Guia de Vigilncia em Sade

Aes de educao em sade

r
0
QSPDFTTP
FEVDBUJWP
OP
QSPHSBNB
EB
SBJWB
DJDMPT
EF
USBOTNJTTP
VSCBOB
SVSBM
F

silvestre areo e terrestre) tem como ferramentas bsicas a participao da sociedade e a comunicao social, devendo ser necessariamente envolvidos os servios
interinstitucionais, intersetoriais e multidisciplinares (profissionais de sade, agricultura, escolas, universidades, meio ambiente, organizaes representativas da sociedade civil organizada, organizaes no governamentais ONGs, associaes de
moradores, sindicatos rurais, proprietrios de animais de estimao, proprietrios
de animais de produo e a populao em geral).
r
&TUJNVMBS
B
QPTTF
SFTQPOTWFM
EF
BOJNBJT
DPNP
VN
QSPDFTTP
FEVDBUJWP
DPOUJOVBEP
r
*ODFOUJWBS
PT
QSPQSJFUSJPT
B
SFBMJ[BS
B
DBTUSBP
EPT
BOJNBJT
EF
FTUJNBP
WJTBOEP

no ocorrncia de prenhez indesejvel.
r
"EPUBS
NFEJEBT
EF
JOGPSNBPDPNVOJDBPEJWVMHBP
FN
NFJPT
FMFUSOJDPT
RVF

levem a populao a reconhecer a gravidade de qualquer tipo de exposio a um animal suspeito; a necessidade de atendimento imediato, a gravidade da doena, as medidas auxiliares que devem ser adotadas em relao s pessoas que foram expostas
e/ou agredidas; identificao dos sintomas de um animal suspeito e a comunicao
aos servios de vigilncia epidemiolgica/ambiental.
r
%JWVMHBS
OPT
TFSWJPT
FYJTUFOUFT
EFTNJTUJDBOEP
RVBOUP
T
SFBFT
BEWFSTBT
DBVTBEBT

pelos imunobiolgicos utilizados na profilaxia da raiva humana, e estimular a responsabilidade do paciente com o cumprimento do esquema completo indicado e em tempo oportuno, visando diminuio do abandono e do risco de ocorrncia de casos.
r
/P
WBMPSJ[BS
B
QSPUFP
EF
BOJNBJT
TFN
DPOUSPMF
PV
JSSFTUSJUPT
F
EFTDPOIFDJEPT

mostrando o potencial zoontico como reservatrio de doenas desses animais, assim como o incmodo e agresses que os mesmos podem ocasionar.
r
&TUJNVMBS
B
WBDJOBP
DPOUSB
B
SBJWB
FN
DFT
F
HBUPT

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento. Controle da raiva dos herbvoros
#SBTMJB
."1"


Q
.BOVBM
5DOJDP

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Diagnstico
Laboratorial da Raiva. Braslia, 2008. 108 p.
FUNDAO NACIONAL DE SADE (Brasil). Manual de Procedimentos para Vacinao. 4. ed. Braslia: Funasa, 2001. 316 p.
______. Manual de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao. Braslia: Funasa, 2008.
______. Morcegos em reas urbanas e rurais: manual de manejo e controle Braslia: FuOBTB


Q
.BOVBJT

KOTAIT, I.; CARRIERI, M. L.; TAKAOKA, N. Y. Raiva: aspectos gerais e clnica. So Paulo:
*OTUJUVUP
1BTUFVS


Q
.BOVBJT



716

CAPTULO

11

Acidentes por Animais Peonhentos

Guia de Vigilncia em Sade

718

Acidentes por Animais Peonhentos

ACIDENTES OFDICOS
CID 10: X20 e W59

Caractersticas gerais
Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, por intermdio das presas de
serpentes (aparelho inoculador), podendo determinar alteraes locais (na regio da picada)
e sistmicas.

Agentes causais
Os acidentes por serpentes de importncia mdica no Brasil so divididos em quatro tipos:
r
Botrpico causado por serpentes dos gneros Bothrops e Bothrocophias (jararaca,
jararacuu, urutu, cruzeira, caissaca). o de maior importncia e distribuio dentre os acidentes ofdicos no Brasil.
r
Crotlico ocasionado por serpentes do gnero Crotalus (cascavel). No pas representado apenas pela espcie Crotalus durissus.
r

Laqutico provocado por serpentes do gnero Lachesis (surucucu-pico-de-jaca, surucucu-de-fogo, surucutinga). No pas causado somente pela espcie Lachesis muta.
r

Elapdico causado por serpentes dos gneros Micrurus e Leptomicrurus. O gnero Micrurus (coral verdadeira) o principal representante de importncia mdica
da famlia Elapidae no Brasil.
Outros gneros de serpentes causam acidentes de menor gravidade e so encontrados em todo o pas: Phylodrias (cobra-verde, cobra-cip), Clelia (muurana, cobra-preta),
Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipeva), Helicops (cobra dgua), Eunectes (sucuri),
Boa (jiboia), entre outras.

Manifestaes clnicas
Acidente botrpico
r
.BOJGFTUBFT
MPDBJT
dor, edema e equimose na regio da picada (pode progredir
ao longo do membro acometido). As marcas de picada e sangramento nem sempre
so visveis nos pontos de introduo das presas. Bolhas com contedo seroso ou
sero-hemorrgico podem surgir e originar reas de necrose, que, juntamente com
infeco secundria, constituem as principais complicaes locais e podem levar
amputao e/ou deficit funcional do membro.
r

.BOJGFTUBFT
TJTUNJDBT
sangramentos em pele e mucosas so comuns (gengivorragia, equimoses a distncia do local da picada); hematria, hematmese e hemorragia em outras cavidades. Hipotenso pode ser decorrente de sequestro de lquido no membro picado ou hipovolemia consequente a sangramentos, que podem
contribuir para a instalao de insuficincia renal aguda.

719

Guia de Vigilncia em Sade

Acidente laqutico
As manifestaes locais e sistmicas so indistinguveis do quadro botrpico. A diferenciao clnica se faz quando nos acidentes laquticos esto presentes alteraes
vagais (nuseas, vmitos, clicas abdominais, diarreia, hipotenso, choque).

Acidente crotlico
r

.BOJGFTUBFT
MPDBJT
no se evidenciam alteraes significativas. Dor e edema so
usualmente discretos e restritos ao redor da picada. Eritema e parestesia so comuns.
r

.BOJGFTUBFT
TJTUNJDBT
manifestaes neuroparalticas com progresso crniocaudal, iniciando-se por ptose palpebral, turvao visual e oftalmoplegia. Distrbios
de olfato e paladar, ptose mandibular e sialorreia podem ocorrer com o passar das
horas. Raramente, a musculatura da caixa torcica acometida, o que ocasiona insuficincia respiratria aguda. Essas manifestaes neurotxicas regridem lentamente,
porm so reversveis. Raramente pode haver gengivorragia e outros sangramentos
discretos. Progressivamente, surgem mialgia generalizada e escurecimento da cor da
urina (cor de coca-cola ou ch preto). A insuficincia renal aguda a principal
complicao e causa de bito.

Acidente elapdico
r

.BOJGFTUBFT
MPDBJT
dor e parestesia na regio da picada so discretos, no havendo leses evidentes.
r

.BOJGFTUBFT
TJTUNJDBT
fcies miastnica ou neurotxica (comum ao acidente
crotlico). As possveis complicaes so decorrentes da progresso da paralisia da
face para msculos respiratrios.

Acidentes por outras serpentes

A maioria das picadas causa apenas traumatismo local. Nos acidentes por Phylodrias
e Clelia pode haver manifestaes no graves na regio da picada (edema, dor e equimose).

Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico, no sendo empregado na rotina clnica exame laboratorial de rotina para confirmao do tipo de veneno circulante.
Nos acidentes botrpicos, laquticos e crotlicos, exames de coagulao devem ser
realizados para confirmao diagnstica e avaliao da eficcia da soroterapia (Anexo A).

Diagnstico diferencial
Para as reas onde h superposio na distribuio geogrfica de serpentes do grupo
Bothrops e do gnero Lachesis, o diagnstico diferencial somente possvel com a identificao do animal ou, no caso de acidente laqutico, pela possibilidade de desenvolvimento de manifestaes vagais.

720

Acidentes por Animais Peonhentos

Tratamento
O tratamento feito com a aplicao do antiveneno (soro) especfico para cada tipo de
acidente, de acordo com a gravidade do envenenamento (Quadro 1).
Quadro 1 Nmero de ampolas de antiveneno especfico indicado para cada tipo e
gravidade do acidente
Acidente

Antiveneno

SAB
SABLc
b

Botrpico

ou

SABC

Gravidade

N de
ampolas

Leve: quadro local discreto, sangramento discreto em pele ou

mucosas; pode haver apenas distrbio na coagulao

2a4

Moderado: edema e equimose evidentes, sangramento sem

comprometimento do estado geral; pode haver distrbio na
coagulao

4a8

Laquticoa

SABL

SACe
Crotlico

ou
SABC

Elapdico

SAElaf

Grave: alteraes locais intensas, hemorragia grave, hipotenso/

choque, insuficincia renal, anria; pode haver distrbio na
coagulao

12

Moderado: quadro local presente; pode haver sangramentos, sem

manifestaes vagais

10

Grave: quadro local intenso, hemorragia intensa, com manifestaes

vagais

20

Leve: alteraes neuroparalticas discretas; sem mialgia,

escurecimento da urina ou oligria

Moderado: alteraes neuroparalticas evidentes, mialgia e

mioglobinria (urina escura) discretas

10

Grave: alteraes neuroparalticas evidentes, mialgia e mioglobinria

intensas, oligria

20

Considerar todos os casos como potencialmente graves pelo risco de

insuficincia respiratria

10

Devido potencial gravidade do acidente laqutico, so considerados clinicamente moderados ou graves, no havendo casos leves.
SAB = Soro antibotrpico (pentavalente); c SABL = Soro antibotrpico (pentavalente) e antilaqutico; d SABC = Soro antibotrpico
(pentavalente) e anticrotlico; e SAC = Soro anticrotlico; f SAEla = Soro antielapdico (bivalente).
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos (2001) e do Guia de Vigilncia
Epidemiolgica (2009).
a

Em acidentes botrpicos deve-se utilizar prioritariamente o soro antibotrpico (SAB).

O soro antibotrpico e antilaqutico (SABL) indicado para o tratamento de todos os casos
de acidentes por serpentes do gnero Lachesis ou em casos de impossibilidade de diferenciao entre os acidentes botrpico e laqutico. O soro antibotrpico e anticrotlico (SABC)
deve ser utilizado no tratamento de acidentes botrpicos ou crotlicos em situao de falta
dos SAB e soro anticrotlico (SAC), respectivamente.
Devido natureza heterloga, a administrao dos antivenenos pode causar reaes adversas precoces ou tardias. No entanto, testes de sensibilidade cutnea no so recomendados, pois,
alm de terem baixo valor preditivo, retardam o incio da soroterapia.

721

Guia de Vigilncia em Sade

Caractersticas epidemiolgicas
A maioria dos acidentes ofdicos no Brasil ocasionada por serpentes do gnero Bothrops, seguido pelo gnero Crotalus. Poucos so os casos de acidentes por Micrurus e Lachesis.
As regies brasileiras onde h maior incidncia so Norte e Centro-Oeste. Os meses
de maior frequncia de acidentes so os quentes e chuvosos, perodos de maior atividade
em reas rurais.
Os acidentes ofdicos so mais frequentes na populao rural, no sexo masculino e em
faixa etria economicamente ativa.
A maioria dos acidentes classificada clinicamente como leve, porm, a demora no
atendimento mdico e soroterpico pode elevar consideravelmente a taxa de letalidade.

722

Acidentes por Animais Peonhentos

ESCORPIONISMO
CID 10: X22

Caractersticas gerais
Descrio
O envenenamento causado pela inoculao de toxinas, por intermdio do aparelho
inoculador (ferro) de escorpies, podendo determinar alteraes locais e sistmicas.

Agentes causais
Os escorpies de importncia mdica no Brasil pertencem ao gnero Tityus, com quatro espcies principais:
r Tityus serrulatus (escorpio-amarelo);
r Tityus bahiensis (escorpio-marrom);
r Tityus stigmurus (escorpio-amarelo do Nordeste); e
r Tityus obscurus (escorpio-preto da Amaznia).
Podem ser encontrados em reas secas, biotas midos, reas costeiras e regies urbanas. O hbito noturno registrado para a maioria das espcies. Dentro do domiclio,
podem se esconder em armrios, calados ou sob peas de roupas deixadas no cho, aumentando o risco de acidentes.
So animais carnvoros e alimentam-se principalmente de insetos, como grilos e baratas. Seus predadores incluem lacraias, aranhas, formigas, lagartos, serpentes, sapos, aves
e alguns mamferos.

Manifestaes clnicas
r

.BOJGFTUBFT
MPDBJT
a dor (instalao imediata em praticamente todos os casos)
o principal sintoma, podendo se irradiar para o membro e ser acompanhada de
parestesia, eritema e sudorese local. Em geral, o quadro mais intenso de dor ocorre
nas primeiras horas aps o acidente.
r

.BOJGFTUBFT
TJTUNJDBT
aps intervalo de minutos, at poucas horas (duas a
trs), podem surgir, principalmente em crianas: sudorese profusa, agitao psicomotora, tremores, nuseas, vmitos, sialorreia, hipertenso ou hipotenso arterial,
arritmia cardaca, insuficincia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo e choque. A presena dessas manifestaes indica a suspeita do diagnstico de escorpionismo, mesmo na ausncia de histria de picada ou identificao do animal.
Apesar de a intensidade das manifestaes clnicas depender da quantidade de veneno
inoculada, em geral os adultos apresentam quadro local benigno, enquanto crianas constituem o grupo mais suscetvel ao envenenamento sistmico grave.

723

Guia de Vigilncia em Sade

Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico, no sendo empregado exame laboratorial
de rotina para confirmao do tipo de veneno circulante.
Alguns exames complementares so teis para auxlio no diagnstico e acompanhamento de pacientes com manifestaes sistmicas (Quadro 2).
Quadro 2 Exames complementares para o diagnstico e acompanhamento de
vtimas de escorpionismo com manifestaes sistmicas
Exame

Alteraes
Taqui ou bradicardia sinusal, extrassstoles ventriculares, distrbios na repolarizao

Eletrocardiograma

ventricular, presena de ondas U proeminentes, alteraes semelhantes s

observadas no infarto agudo do miocrdio e bloqueio na conduo ventricular

Radiografia de trax
Ecocardiografia

Bioqumicos

Aumento da rea cardaca e sinais de edema pulmonar agudo

Hipocinesia do septo interventricular e de parede, s vezes associada a regurgitao
mitral
Creatinofosfoquinase (CPK) e sua frao MB elevadas, hiperglicemia,
hiperamilasemia, hipopotassemia e hiponatremia

Diagnstico diferencial
Quando no h histrico de picada e/ou identificao do agente causal, o diagnstico
diferencial deve ser feito com acidente por aranha do gnero Phoneutria (aranha-armadeira), que provoca quadro local e sistmico semelhante ao do escorpionismo.

Tratamento
Na maioria dos casos, onde h somente quadro local, o tratamento sintomtico e
consiste no alvio da dor por infiltrao de anestsico sem vasoconstritor, como lidocana
2%, ou analgsico sistmico, como dipirona 10mg/kg.
O tratamento especfico consiste na administrao do soro antiescorpinico (SAEsc)
ou soro antiaracndico (Loxosceles, Phoneutria, Tityus) (SAA) aos pacientes clinicamente
classificados como moderados ou graves (Quadro 3). Em acidentes escorpinicos, devese utilizar prioritariamente o SAEsc. O SAA indicado em casos de impossibilidade de
diferenciao entre os acidentes com aranhas do gnero Phoneutria e escorpies do gnero
Tityus, ou em situao de falta do SAEsc.

724

Acidentes por Animais Peonhentos

Quadro 3 Nmero de ampolas de soro antiescorpinico ou antiaracndico

(Loxosceles, Phoneutria, Tityus) especfico de acordo com a gravidade do acidente
Antivenenos

Gravidade
Leve: dor e parestesia locaisc

N de ampolas

Moderado: dor local intensa associada a uma ou mais

manifestaes (nuseas, vmitos, sudorese, sialorreia,
Acidente
Escorpinico

SAEsc

2a3

agitao, taquipneia e taquicardia)

ou
SAAb

Grave: alm das manifestaes clnicas citadas na

forma moderada, h presena de uma ou mais
das seguintes manifestaes: vmitos profusos e
incoercveis, sudorese profusa, sialorreia intensa,

4a6

prostrao, convulso, coma, bradicardia, insuficincia

cardaca, edema pulmonar agudo e choque
SAEsc = Soro antiescorpinico.
SAA = Soro antiaracndico (Loxosceles, Phoneutria, Tityus).
Tempo de observao das crianas picadas: 6 a 12 horas.
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos (2001).
a

b
c

No escorpionismo, o tempo entre o acidente e o incio de manifestaes sistmicas

graves relativamente mais curto do que nos acidentes ofdicos. Desse modo, em especial
quanto s crianas, o diagnstico e o tratamento oportunos so cruciais na reverso do quadro de envenenamento, sendo o suporte s condies vitais do acidentado indispensveis
para o sucesso do tratamento.
Devido natureza heterloga, a administrao dos antivenenos pode causar reaes
adversas precoces ou tardias. No entanto, testes de sensibilidade cutnea no so recomendados, pois, alm de terem baixo valor preditivo, retardam o incio da soroterapia.

Caractersticas epidemiolgicas
De carter predominantemente urbano, o escorpionismo tem se elevado, particularmente nos estados das regies Nordeste e Sudeste. Na poca de calor e chuvas, perodo de
maior atividade dos escorpies, h um incremento no nmero de acidentes.
A maioria dos casos tem evoluo benigna. Casos graves e bitos so mais frequentes
em crianas menores de 10 anos, principalmente quando causados pela espcie T. serrulatus.

725

Guia de Vigilncia em Sade

ARANESMO
CID 10: X21

Caractersticas gerais
Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, por intermdio do aparelho inoculador (quelceras) de aranhas, podendo determinar alteraes locais e sistmicas.

Agentes causais
As aranhas de interesse mdico no Brasil so representadas pelos gneros:
r Loxosceles (aranha-marrom) podem atingir 1cm de corpo e at 4cm de envergadura
de pernas. Constroem teias irregulares em fendas de barrancos, sob cascas de rvores,
telhas e tijolos, atrs de quadros e mveis e em vestimentas, geralmente ao abrigo da
luz. No so agressivas e picam, em especial, quando comprimidas contra o corpo. As
principais causadoras de acidentes so: L. intermedia, L. laeta e L. gaucho.
r Phoneutria (aranha-armadeira, aranha-macaca, aranha-da-banana) atingem 3 a
4cm de corpo e at 15cm de envergadura de pernas. No constroem teia geomtrica e so de hbito predominantemente noturno. Os acidentes ocorrem, frequentemente, dentro das residncias, ao se calar sapatos e botas ou manusear materiais
de construo, entulho ou lenha. No Brasil, ocorrem as espcies: P. nigriventer, P.
bahiensis, P. keyserlingi, P. fera, P. reidyi, P. boliviensis, P. pertyi e P. eickstedtae.
r Latrodectus (viva-negra) constroem teias irregulares entre vegetaes arbustivas
e gramneas, podendo apresentar hbitos domiciliares e peridomiciliares. Somente as
fmeas, que apresentam corpo de 1cm de comprimento e at 3cm de envergadura
de pernas, so causadoras de acidentes, que ocorrem normalmente quando so comprimidas contra o corpo. No Brasil, at o momento so conhecidas duas espcies: L.
geometricus e L. curacaviensis (ou L. gr. mactans).
Outras aranhas comuns no peridomiclio, como as representantes da famlia Lycosidae
(aranha-de-grama, aranha-de-jardim) e as caranguejeiras, no representam um problema de
sade pblica. Eventualmente podem ocasionar acidente com picada dolorosa, porm sem
potencial de repercusso sistmica de importncia.

Manifestaes clnicas
Loxoscelismo
r
.BOJGFTUBFT
MPDBJT
picada, usualmente pouco dolorosa, que pode no ser percebida. Aps algumas horas: dor, eritema e edema na regio da picada; equimose
central e reas de palidez (placa marmrea). Eventualmente, bolhas com contedo
sero-hemorrgico; rea endurecida palpao. A leso cutnea pode evoluir com
necrose seca e lcera.

726

Acidentes por Animais Peonhentos

r

.BOJGFTUBFT
TJTUNJDBT
queixas inespecficas (mal-estar, cefaleia, febre, exantema). A presena de hemlise intravascular caracteriza a chamada forma cutneohemoltica (cutneo-visceral) do loxoscelismo, observada na minoria dos casos, em
geral nas primeiras 72 horas aps a picada. Os casos graves podem evoluir com
insuficincia renal aguda.

Foneutrismo
r

.BOJGFTUBFT
MPDBJT
dor irradiada e de incio imediato (sintoma mais caracterstico), que pode ser bastante intensa nas primeiras 3 a 4 horas aps a picada; o
quadro pode ser acompanhado por edema e sudorese no local e parestesia ao longo
do membro. As marcas dos pontos de inoculao podem ou no ser visualizadas.
r

.BOJGFTUBFT
TJTUNJDBT
associados ao quadro local, os pacientes podem apresentar
taquicardia, hipertenso arterial, agitao psicomotora e vmitos. Crianas podem apresentar manifestaes graves, como sudorese profusa, sialorreia, priapismo, hipotenso,
choque e edema pulmonar agudo, que ocasionalmente podem evoluir para bito.

Latrodectismo
r

.BOJGFTUBFT
MPDBJT
dor local de pequena intensidade, que evolui com sensao
de queimao; ppula eritematosa e sudorese localizada.
r

.BOJGFTUBFT
TJTUNJDBT
so frequentemente alteraes motoras (dor irradiada;
contraes espasmdicas dos membros inferiores; contraturas musculares intermitentes; tremores; dor com rigidez abdominal, que pode simular abdome agudo) e
fcies latrodectsmica (contratura facial e trismo dos masseteres). Manifestaes
menos frequentes: opresso precordial, taquicardia e hipertenso arterial, nuseas,
vmitos, sialorreia e priapismo.

Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico, no sendo empregado na rotina hospitalar
exame laboratorial para confirmao do tipo veneno circulante.
Na forma cutneo-hemoltica, as alteraes laboratoriais podem ser subclnicas, com
anemia aguda e hiperbilirrubinemia indireta. Elevao dos nveis sricos de ureia e creatinina observada somente quando h insuficincia renal aguda.
No latrodectismo, as alteraes laboratoriais so inespecficas. So descritos distrbios
hematolgicos (leucocitose, linfopenia), bioqumicos (hiperglicemia, hiperfosfatemia), do
sedimento urinrio (albuminria, hematria, leucocitria) e eletrocardiogrficos (fibrilao atrial, bloqueios, diminuio de amplitude do QRS e da onda T, inverso da onda T,
alteraes do segmento ST e prolongamento do intervalo QT).
As alteraes laboratoriais do foneutrismo so semelhantes s do escorpionismo, notadamente aquelas decorrentes de comprometimento cardiovascular.

727

Guia de Vigilncia em Sade

Diagnstico diferencial
Os quadros de dor local observados nos acidentes por aranha Phoneutria e escorpinicos so indistinguveis. Nesses casos, mesmo que o agente no seja identificado, realizado
o tratamento sintomtico e, se houver indicao de soroterapia, deve ser utilizado o SAA.

Tratamento
Loxoscelismo
O tratamento soroterpico indicado em pacientes classificados clinicamente como
moderados ou graves (Quadro 4).
A administrao dos antivenenos deve ser feita por via intravenosa, conforme descrito
para os soros antiofdicos, devendo ser tomados cuidados perante a possibilidade de ocorrncia de reaes adversas.
A limitao ao uso de antiveneno se deve ao diagnstico tardio, muitas vezes
realizado j com a necrose cutnea delimitada. Nesse caso, medidas de suporte,
como uso de antisspticos, lavagem com permanganato de potssio (KMnO4)
1:40.000 (1 comprimido em 4 litros de gua) e curativos so recomendados at
ser realizada a remoo da escara. Pode ser necessrio tratamento cirrgico para
o manejo da lcera e correo da cicatriz.

Foneutrismo
Tratamento sintomtico: compressa morna no local da picada e analgsico sistmico;
infiltrao anestsica local ou troncular sem vasoconstritor, como lidocana 2%. Havendo
recorrncia da dor, pode ser necessria nova infiltrao, em geral, em intervalos de 60 minutos. Caso no haja resposta satisfatria ao anestsico, recomenda-se o uso de meperidina
50-100mg para adultos ou 1mg/kg para crianas, por via intramuscular.
A soroterapia tem indicao restrita, conforme a gravidade do acidente, sendo utilizado o SAA (Quadro 4).

Latrodectismo
Tratamento sintomtico e de suporte:
r

antissepsia local;
r

BQMJDBP
EF
HFMP
JOJDJBMNFOUF
PV
DPNQSFTTB
EF
HVB
NPSOB
QPTUFSJPSNFOUF
OP

local da picada;
r

CFO[PEJB[FQOJDPT
EP
UJQP
%JB[FQBO

B
NH
QBSB
BEVMUPT
F

B
NHEPTF
QBSB

crianas, intravenoso, de 4 em 4 horas, se necessrio;
r

HMVDPOBUP
EF
DMDJP


B
N-
QBSB
BEVMUPT
F
NHLH
QBSB
DSJBOBT
JOUSBWFOPso lentamente, de 4 em 4 horas, se necessrio;
r

DMPSQSPNB[JOB

B
NH
QBSB
BEVMUPT
F
 NHLHEPTF
QBSB
DSJBOBT
JOUSBWFOPso, de 8 em 8 horas, se necessrio;

728

Acidentes por Animais Peonhentos

r

BOBMHTJDPT
TF
OFDFTTSJP
r

PVUSPT
NFEJDBNFOUPT
NPSOB
QSPTUJHNJOB
GFOPCBSCJUBM
F
GFOJUPOB

r

PCTFSWBP
NOJNB
QPS

IPSBT
Quadro 4 Nmero de ampolas de soro antiaracndico (Phoneutria, Loxosceles e
Tityus) ou antiloxosclico indicado para cada tipo e gravidade do acidente
Acidentes

Antivenenos

Gravidade

N de ampolas

Leve: dor local, edema, eritema, sudorese, piloereo

Fonutrico

SAAa

Moderado: dor local intensa, sudorese, vmitos

ocasionais, agitao psicomotora, hipertenso arterial
Grave: sudorese profusa, sialorreia, vmitos profusos,
priapismo, choque, edema pulmonar agudo
Leve: aranha identificada, leso incaracterstica,
ausncia de comprometimento sistmico

SALoxb
Loxosclico

ou
SAA

2a4
5 a 10

Moderado: independentemente da identificao

do agente, leso sugestiva ou caracterstica,
manifestaes sistmicas inespecficas (exantema,

5c

febre), ausncia de hemlise

Grave: leso caracterstica, manifestaes clnicas e/ou
evidncias laboratoriais de hemlise intravascular

10c

SAA = Soro antiaracndico (Phoneutria, Loxosceles e Tityus).

SALox = Soro antiloxosclico (trivalente).
Recomenda-se a associao com prednisona: em adultos, 40 mg/dia; e em crianas, 1 mg/kg/dia, durante 5 dias.
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos (2001).
a

b
c

Em acidentes loxosclicos, deve-se utilizar prioritariamente o soro antiloxosclico (trivalente) (SALox). O SAA indicado em situao de falta do SALox.
Devido natureza heterloga, a administrao dos antivenenos pode causar reaes
adversas precoces ou tardias. No entanto, testes de sensibilidade cutnea no so recomendados, pois, alm de terem baixo valor preditivo, retardam o incio da soroterapia.

Caractersticas epidemiolgicas
Os acidentes por Loxosceles ocorrem com maior frequncia nos meses de outubro a
maro, com sazonalidade semelhante dos acidentes ofdicos e escorpinicos.
O maior nmero de acidentes fonutricos registrado de janeiro a maio, sendo que a
regio Sul do pas concentra a maioria das notificaes.
O latrodectismo de baixa incidncia. Os estados de Minas Gerais, So Paulo, Bahia e
Santa Catarina apresentam o maior nmero de notificaes.

729

Guia de Vigilncia em Sade

ACIDENTES POR LONOMIA E OUTRAS LAGARTAS

CID 10: X25

Caractersticas gerais
Descrio
Envenenamento causado pela penetrao de cerdas de lagartas (larvas de lepidpteros) na pele, ocorrendo a inoculao de toxinas que podem determinar alteraes locais e,
nos envenenamentos pelo gnero Lonomia, manifestaes sistmicas.

Agentes causais
As principais famlias de lepidpteros causadoras de acidentes so a Megalopygidae e
a Saturniidae. Os representantes da famlia Megalopygidae (megalopigdeos), conhecidos
como lagartas cabeludas, apresentam cerdas pontiagudas, curtas e que contm glndulas
de veneno, entremeadas por outras longas, coloridas e inofensivas. J as lagartas da famlia
Saturniidae (saturndeos), conhecidas como lagartas espinhudas, tm cerdas semelhantes
a espinhos, ramificadas e pontiagudas, de aspecto arbreo, com tonalidades, em especial,
esverdeadas. Nessa famlia se inclui o gnero Lonomia.
As lagartas do gnero Lonomia apresentam toxinas capazes de provocar envenenamentos moderados ou graves. H duas espcies descritas para o Brasil: L. obliqua e L. achelous, esta ltima encontrada principalmente na regio Norte. O gnero o nico, at o momento, responsvel por manifestaes sistmicas caracterizadas por quadros hemorrgicos.
So conhecidas por diversos nomes populares, entre eles taturana, oruga e ruga.
Alimentam-se durante a noite, permanecendo nos troncos das rvores durante o dia.
Os megalopigdeos so solitrios, enquanto os saturndeos tm hbitos gregrios, fazendo
com que acidentes ocorram com vrias lagartas.

Manifestaes clnicas
r

.BOJGFTUBFT
MPDBJT
dor imediata (queimao), irradiada para o membro, com
rea de eritema e edema na regio do contato. Podem-se evidenciar leses puntiformes eritematosas nos pontos de inoculao das cerdas e adenomegalia regional
dolorosa. Bolhas e necrose cutnea superficial so raras. Os sintomas normalmente
regridem em 24 horas, sem maiores complicaes.
r

.BOJGFTUBFT
TJTUNJDBT
somente observadas nos acidentes por Lonomia. Instalam-se algumas horas aps o acidente, mesmo depois da regresso do quadro local.
Presena de queixas inespecficas (cefaleia, mal-estar, nuseas e dor abdominal), que
muitas vezes esto associadas ou antecedem manifestaes hemorrgicas (gengivorragia, equimoses espontneas ou traumticas, epistaxe). Hematria, hematmese e
hemoptise podem indicar maior gravidade. Insuficincia renal aguda e hemorragia
intracraniana tm sido associadas a bitos.

730

Acidentes por Animais Peonhentos

Diagnstico
eminentemente clnico-epidemiolgico, no sendo empregado na rotina hospitalar
exame laboratorial para confirmao do veneno circulante.
O tempo de coagulao (TC) til no auxlio ao diagnstico e no acompanhamento
ps-soroterapia (Anexo A). O TC pode ser acompanhado por provas de coagulao (tempo
de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de trombina). A contagem
de plaquetas permanece inalterada, exceto nos casos graves. Hemlise subclnica pode ser detectada. Ureia e creatinina se elevam na vigncia de insuficincia renal aguda. Caso o paciente
apresente torpor, diminuio do nvel de conscincia e coma recomenda-se a realizao de
tomografia computadorizada de crnio para deteco de sangramento intracraniano.

Diagnstico diferencial
Se o agente causal no for identificado e houver somente manifestaes locais, no
possvel fazer o diagnstico diferencial de acidente por Lonomia e outros lepidpteros.

Tratamento
O tratamento do quadro local realizado com medidas sintomticas: lavagem e compressas na regio com gua fria ou gelada, analgsicos e anti-histamnicos sistmicos e infiltrao local com anestsico do tipo lidocana 2% sem vasoconstritor.
Nos acidentes com manifestaes hemorrgicas, o paciente deve ser mantido em repouso, evitando-se intervenes traumticas, como injees intramusculares, punes e
manipulaes cirrgicas at a normalizao da coagulopatia.
O tratamento soroterpico indicado em pacientes classificados clinicamente como
moderados ou graves (Quadro 5).
Quadro 5 Nmero de ampolas de soro antilonmico de acordo com a gravidade
do acidente
Acidente

Antiveneno

Gravidade
Leve: quadro local apenas, sem sangramentos ou
distrbios na coagulao

N de ampolas

Moderado: quadro local presente ou no; tempo

Lonmico

SALon

de coagulao alterado; sangramentos ausentes ou

presentes apenas em pele ou mucosas

Grave: quadro local presente ou no; tempo de
coagulao alterado; sangramentos em vsceras (risco

10

de morte)
SALon = Soro antilonmico.
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos (2001).
a

731

Guia de Vigilncia em Sade

Se um paciente entrar em contato com lagarta, mas no apresentar sangramento ou

alterao na coagulao, recomenda-se observao clnica e controle laboratorial durante
as primeiras 24 horas aps o acidente. Se nesse perodo surgir quadro hemorrgico e/ou
alterao da coagulao, indicada a soroterapia especfica.

Caractersticas epidemiolgicas
No Sul e Sudeste do pas, regies de maior incidncia, o registro dos acidentes maior
de janeiro a abril. De modo geral, acidentes com lagartas ocorrem majoritariamente na
zona urbana, porm os acidentes lonmicos so mais frequentes na zona rural. A faixa etria de 20 a 49 anos a mais acometida, com predominncia no sexo masculino. Fatores de
risco para gravidade envolvem a quantidade e a intensidade do contato com as lagartas e a
presena de traumatismos que podem levar a hemorragia macia ou em rgo vital.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
3FEV[JS
B
JODJEODJB
EPT
BDJEFOUFT
QPS
BOJNBJT
QFPOIFOUPT
QPS
NFJP
EB
QSPNPP

de aes de educao em sade.
r
3FEV[JS
B
HSBWJEBEF
F
DPOTFRVFOUFNFOUF
B
MFUBMJEBEF
EPT
BDJEFOUFT
QPS
NFJP
EP

atendimento oportuno e adequado ao acidentado.

Definio de caso
Paciente com evidncias clnicas compatveis com envenenamento por animal peonhento, com ou sem a identificao do animal causador do acidente.
Para a vigilncia epidemiolgica, so considerados confirmados todos os casos que se
enquadrem nessa definio, independentemente da realizao de tratamento soroterpico.
Diagnstico etiolgico: alm dos sinais e sintomas apresentados pelo acidentado,
requerida a identificao fsica (por profissional competente) do animal causador do acidente, apresentado pela vtima ou familiar.

Notificao
Agravo de notificao compulsria, independentemente de o paciente ter sido submetido soroterapia. O registro da notificao no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan) realizado mediante o preenchimento da Ficha de Investigao de Acidentes por Animais Peonhentos.

Investigao
a obteno detalhada de dados do acidente, mediante o preenchimento da Ficha de
Investigao de Acidentes por Animais Peonhentos, com o objetivo de determinar fatores
de risco relacionados ao acidente, o tipo de envenenamento ocorrido, a classificao clnica
do caso e a necessidade de soroterapia. A investigao deve ser realizada em todos os casos
confirmados, mesmo os que no receberam tratamento soroterpico. Todos os campos da

732

Acidentes por Animais Peonhentos

ficha devem ser preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Dados complementares devem ser includos em relatrio anexo.
Roteiro da investigao
*EFOUJDBP
EP
QBDJFOUF
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e dados de residncia.
$PMFUB
EF
EBEPT
DMOJDPT
DPNQMFNFOUBSFT

F
FQJEFNJPMHJDPT
Levantar dados junto ao paciente e/ou familiares; consultar o pronturio mdico e,
se possvel, o mdico assistente, para complementar as informaes clnicas do paciente e
definir se o quadro clnico apresentado compatvel com o tipo de envenenamento diagnosticado e, quando cabvel, com o tipo e quantidade de antiveneno administrado.
*EFOUJDBP
EF
SFBT
EF
SJTDP
EF
BDJEFOUFT
Realizar busca ativa de animais peonhentos, se possvel, no local de ocorrncia do
acidente e redondezas, visando ao mapeamento das reas de maior risco de acidentes quanto densidade de animais e populao exposta.
&ODFSSBNFOUP
EF
DBTP
O caso deve ser encerrado oportunamente considerando-se as seguintes alternativas:
r

$VSB
paciente que, independentemente de receber soroterapia, no evolua para o
bito e no apresente sequela em decorrncia do acidente.
r

$VSB
DPN
TFRVFMB

paciente que, independentemente de receber soroterapia, no
evolua para o bito e apresente uma ou mais sequelas em decorrncia do acidente.
Nos acidentes ofdicos e no loxoscelismo, podem ocorrer complicaes em decorrncia de infeco ou necrose extensa (deficit funcional ou amputao do membro acometido em acidentes ofdicos). Leso renal irreversvel tambm determina a
ocorrncia de sequelas. No escorpionismo e foneutrismo, usualmente no h sequelas, que s ocorrem devido a complicaes de procedimentos invasivos, geralmente
em pacientes que necessitaram de hospitalizao em unidade de terapia intensiva.
r

CJUP
QFMP
BDJEFOUF
bito decorrente da atuao direta da peonha inoculada
no organismo.
r

CJUP
QPS
PVUSBT
DBVTBT

bito decorrente de eventos extrnsecos atuao da
peonha no organismo, tais como reao adversa ao soro e septicemia, entre outras.
Todo acidente por animal peonhento que evolua para bito deve ser investigado, visando identificao de possveis falhas na assistncia, como: atendimento
clnico e/ou soroterpico tardio, erros de diagnstico e tratamento, e falta de antiveneno especfico para o tipo de acidente.

733

Guia de Vigilncia em Sade

"OMJTF
EF
EBEPT
Tem como objetivo atualizar os conhecimentos sobre caractersticas epidemiolgicas
dos acidentes no que diz respeito, principalmente, distribuio das incidncias por reas
geogrficas, aos tipos de envenenamento, sazonalidade, aos grupos etrios, utilizao
de antivenenos, letalidade, eficincia da distribuio e da aplicao dos antivenenos e s
possveis falhas na assistncia mdica, no diagnstico e no tratamento dos casos.
O conhecimento sobre as reas de maior risco e a distribuio geogrfica dos diferentes tipos de acidentes permite formular estratgias para a organizao da assistncia mdica
e planejar aes de vigilncia, tais como a distribuio de antivenenos de acordo com o
perfil epidemiolgico dos eventos.

Informaes complementares
Assistncia mdica ao paciente
Todo paciente deve ser atendido por mdico para o diagnstico e indicao do tratamento.
Recomenda-se que todos os pacientes submetidos a soroterapia sejam hospitalizados para monitoramento da evoluo e possvel aparecimento de reaes adversas ao antiveneno, avaliao
da eficcia da soroterapia e verificao da ocorrncia de complicaes locais e/ou sistmicas.

Qualidade da assistncia
O diagnstico e o tratamento oportunos so fatores fundamentais para o prognstico
do paciente.
A inoculao de pequena quantidade de peonha pode determinar o aparecimento
tardio dos sintomas. Desse modo, indica-se a observao mnima de 6 a 12 horas em todos
os casos cujas manifestaes clnicas no sejam evidentes no momento da admisso.
O paciente deve ser avaliado, minuciosamente, para se evitar a administrao errnea ou desnecessria de antiveneno nos casos de acidente sem envenenamento,
por animal no peonhento, ou por erro no diagnstico.

Medidas de preveno e controle

Por serem animais silvestres, legalmente proibida a captura e o transporte sem licena da autoridade competente. Porm, em ambientes urbanos, os animais peonhentos
fazem parte da fauna sinantrpica e so passveis de controle e manejo quando em objeto
de normatizao tcnica do Ministrio da Sade. No caso de escorpies, o Manual de Controle de Escorpies (2009) respalda o manejo e o controle; porm, para os outros animais
peonhentos de importncia em sade, a coleta est condicionada licena expedida pelas
autoridades competentes (vide: Lei n 5.197, de 3 de janeiro de 1967; Instruo Normativa
Ibama n 141, de 19 de dezembro de 2006).
Praguicidas e outros produtos txicos no tm ao comprovada no controle de artrpodes peonhentos (em especial dos escorpies) no ambiente. Alm disso, h escassez de

734

Acidentes por Animais Peonhentos

estudos acerca do impacto, ambiental e na sade humana, da utilizao de praguicidas para

o controle de artrpodes peonhentos.
Apesar de no serem bem conhecidos os fatores que acarretam mudanas no padro
das populaes de animais peonhentos em um determinado meio, desequilbrios ecolgicos (ocasionados por desmatamentos, uso indiscriminado de agrotxicos, praguicidas e outros produtos qumicos, processos de urbanizao) e alteraes climticas tm participao
no incremento dos acidentes e, consequentemente, importncia na sade pblica.

Proteo individual
r

6UJMJ[BS
FRVJQBNFOUPT
EF
QSPUFP
JOEJWJEVBM
&1*

DPNP
MVWBT
EF
SBTQB
EF
DPVSP
F

calados fechados, durante o manuseio de materiais de construo (tijolos, pedras,
madeiras e sacos de cimento); transporte de lenhas; movimentao de mveis; atividades rurais; limpeza de jardins, quintais e terrenos baldios, entre outras atividades.
r

0MIBS
TFNQSF
DPN
BUFOP
P
MPDBM
EF
USBCBMIP
F
PT
DBNJOIPT
B
QFSDPSSFS
r

/P
DPMPDBS
BT
NPT
FN
UPDBT
PV
CVSBDPT
OB
UFSSB
PDPT
EF
SWPSFT
DVQJO[FJSPT

entre espaos situados em montes de lenha ou entre pedras. Caso seja necessrio
mexer nestes lugares, usar um pedao de madeira, enxada ou foice.
r

/P
BNBOIFDFS
F
OP
FOUBSEFDFS
FWJUBS
B
BQSPYJNBP
EB
WFHFUBP
NVJUP
QSYJNB
BP

cho, gramados ou at mesmo jardins, pois nesse momento que serpentes esto em
maior atividade.
r

/P
NFYFS
FN
DPMNFJBT
F
WFTQFJSPT
$BTP
FTUBT
FTUFKBN
FN
SFBT
EF
SJTDP
EF
BDJEFOte, contatar a autoridade local competente para a remoo.
r

*OTQFDJPOBS
SPVQBT
DBMBEPT
UPBMIBT
EF
CBOIP
F
EF
SPTUP
SPVQBT
EF
DBNB
QBOPT
EF

cho e tapetes, antes de us-los.
r

"GBTUBS
DBNBT
F
CFSPT
EBT
QBSFEFT
F
FWJUBS
QFOEVSBS
SPVQBT
GPSB
EF
BSNSJPT

Proteo da populao
r

/P
EFQPTJUBS
PV
BDVNVMBS
MJYP
FOUVMIP
F
NBUFSJBJT
EF
DPOTUSVP
KVOUP
T
IBCJUBFT
r

&WJUBS
RVF
QMBOUBT
USFQBEFJSBT
TF
FODPTUFN
T
DBTBT
F
RVF
GPMIBHFOT
FOUSFN
QFMP

telhado ou pelo forro.
r

$POUSPMBS
SPFEPSFT
FYJTUFOUFT
OB
SFB
r

/P
NPOUBS
BDBNQBNFOUP
QSYJNP
B
SFBT
POEF
OPSNBMNFOUF
I
SPFEPSFT
QMBOUBes, pastos ou matos) e, por conseguinte, maior nmero de serpentes.
r

/P
GB[FS
QJRVFOJRVF
T
NBSHFOT
EF
SJPT
MBHPT
PV
MBHPBT
F
OP
FODPTUBSTF
B
CBSrancos durante pescarias ou outras atividades.
r

-JNQBS
SFHVMBSNFOUF
NWFJT
DPSUJOBT
RVBESPT
DBOUPT
EF
QBSFEF
F
UFSSFOPT
CBMEJPT

(sempre com uso de EPI).
r

7FEBS
GSFTUBT
F
CVSBDPT
FN
QBSFEFT
BTTPBMIPT
GPSSPT
F
SPEBQT
r

6UJMJ[BS
UFMBT
WFEBOUFT
PV
TBDPT
EF
BSFJB
FN
QPSUBT
KBOFMBT
F
SBMPT
r

.BOUFS
MJNQPT
PT
MPDBJT
QSYJNPT
EBT
SFTJEODJBT
KBSEJOT
RVJOUBJT
QBJJT
F
DFMFJSPT
r

$PNCBUFS
JOTFUPT
QSJODJQBMNFOUF
CBSBUBT
TP
BMJNFOUPT
QBSB
FTDPSQJFT
F
BSBOIBT


r

1SFTFSWBS
PT
QSFEBEPSFT
OBUVSBJT
EPT
BOJNBJT
QFPOIFOUPT

735

Guia de Vigilncia em Sade

Aes de educao em sade

As estratgias de atuao junto s populaes expostas aos riscos de acidentes devem
incluir noes de preveno dos acidentes e medidas de orientao para a no realizao de
prticas caseiras alternativas no manejo das vtimas, tais como:
r

VTP
EF
UPSOJRVFUF
PV
HBSSPUF
QPJT
UFN
TJEP
BTTPDJBEP
B
DPNQMJDBFT
MPDBJT
OPT
BDJdentes ofdicos (favorece a concentrao de veneno e impede o fluxo sanguneo na
regio da picada);
r

JODJTP
F
TVDP
OP
MPDBM
EB
QJDBEB
QSPQJDJBN
JOGFDP
DVUOFB
F
IFNPSSBHJB
MPDBM

no tendo eficcia na reduo da absoro do veneno);
r

VTP
EF
TVCTUODJBT
DBTFJSBT
OP
MPDBM
EB
QJDBEB
BMIP
FTUFSDP
CPSSB
EF
DBG

"
DSFOB

nessas medidas pode provocar o retardo no encaminhamento do paciente para a
Unidade de Sade, alm de causar infeces locais.

Soros antivenenos e os
pontos de atendimento mdico de referncia
Os antivenenos utilizados no Brasil so produzidos por quatro laboratrios oficiais,
conveniados ao Ministrio da Sade, e distribudos s Secretarias Estaduais de Sade (SES),
que definem os pontos estratgicos para atendimento dos acidentados.
Deve-se levar em considerao minimamente, para a descentralizao dos antivenenos e pontos de atendimento nas Unidades Federadas, os seguintes aspectos, ponderandose as diferentes realidades e necessidades regionais:
r

QSFTFOB
EF
BOJNBJT
QFPOIFOUPT
EF
JNQPSUODJB
FN
TBEF
F
SFHJTUSPT
EF
BDJEFOUFT
r

UFNQP
EF
EFTMPDBNFOUP
EPT
EJWFSTPT
MPDBJT
QSPWWFJT
EF
BDJEFOUF
BU
P
QPOUP
EF

atendimento mdico de referncia mais prximo;
r

FTUSVUVSB
EP
TFSWJP
EF
TBEF
QBSB
BCPSEBHFN
EBT
EJWFSTBT
TJUVBFT
DMOJDBT
FN

acidentes por animais peonhentos, incluindo a administrao de antivenenos e o
manejo do acidentado em caso de reao adversa ao antiveneno;
r

FTUSVUVSB
EF
SFEF
EF
GSJP
QBSB
BSNB[FOBNFOUP
EF
JNVOPCJPMHJDPT
DPNQBUWFM
DPN

o Manual de Rede de Frio (2001).
O planejamento das necessidades de antivenenos vincula-se informao epidemiolgica proveniente da notificao dos acidentes no Sinan. Por isso, esse instrumento fundamental para orientar as polticas de produo e distribuio de
imunobiolgicos no pas.

736

Acidentes por Animais Peonhentos

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em sade
pblica de notificao compulsria em todo o territrio nacional e estabelece fluxo,
critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade. %JSJP

0DJBM
EB
6OJP, Poder Executivo, Braslia, 26 jan. 2011. Seo 1. p. 37.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Acidentes por Animais Peonhentos. In: ______. (VJB
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB. 7. ed. Braslia; 2009. Caderno 14.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. .BOVBM
EF
DPOUSPMF
EF
FTDPSQJFT Braslia, 2009. 72 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Situao epidemiolgica
das zoonoses de interesse para a sade pblica. #PMFUJN
FMFUSOJDP
FQJEFNJPMHJDP

[S.l.], v. 10, n. 2, 2010.
CARDOSO, J. L. C. "OJNBJT
QFPOIFOUPT
OP
#SBTJM: biologia, clnica e teraputica dos
acidentes. 2 ed. So Paulo: Sarvier; 2009.
FUNDAO NACIONAL DE SADE (Brasil). .BOVBM
EF
EJBHOTUJDP
F
USBUBNFOUP
EF

BDJEFOUFT
QPS
BOJNBJT
QFPOIFOUPT. 2. ed. Braslia, 2001. 120 p.

737

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Tcnica para determinao do tempo de coagulao (TC)
r

3FUJSBS
P
TBOHVF
DPN
TFSJOHB
QMTUJDB
DVJEBEPTBNFOUF
FWJUBOEP
B
GPSNBP
EF
DPgulo e consequente dificuldade de escoamento deste fluido.
r

$PMPDBS
N-
FN
DBEB
VN
EPT
EPJT
UVCPT
EF
WJESP
YNN

RVF
EFWFN
FTUBS

secos e limpos.
r

$PMPDBS
PT
UVCPT
FN
CBOIPNBSJB
B
$
r

"
QBSUJS
EP

NJOVUP
F
B
DBEB
NJOVUP
SFUJSBS
TFNQSF
P
NFTNP
UVCP
QBSB
MFJUVSB
r

*ODMJOBS
P
UVCP
BU
B
QPTJP
IPSJ[POUBM
TF
P
TBOHVF
FTDPSSFS
QFMB
QBSFEF
SFDPMPDBS
P

tubo no banho-maria (o movimento deve ser suave, para evitar falso encurtamento
do tempo).
r

3FGFSJS
P
WBMPS
EP
5$
OBRVFMF
NJOVUP
FN
RVF
P
TBOHVF
OP
NBJT
FTDPSSFS
QFMB
QBSFde interna do tubo, quando inclinado.
r

$POSNBS
P
SFTVMUBEP
DPN
P
TFHVOEP
UVCP
RVF
QFSNBOFDFV
FN
SFQPVTP
OP
CBOIP
maria.
Quadro 1 Interpretao dos resultados do tempo de coagulao
Tempo
At 9 minutos

Resultado
Normal

De 10 a 30 minutos

Prolongado

Acima de 30 minutos

Incoagulvel

Os valores do TC variam pouco com o dimetro do tubo empregado, mas sofrem

variaes com o volume do sangue adicionado, com o nmero de inclinaes do tubo
e com a temperatura do banho.

738

CAPTULO

12

Intoxicao Exgena
Vigilncia em Sade do Trabalhador
Violncia Interpessoal/Autoprovocada

Intoxicao Exgena

INTOXICAO EXGENA
CID 10: T65.9

Caractersticas gerais
Descrio
Intoxicao exgena o conjunto de efeitos nocivos representados por manifestaes clnicas ou laboratoriais que revelam o desequilbrio orgnico produzido pela interao de um ou mais agentes txicos com o sistema biolgico.
Agente txico
Agente txico uma substncia qumica, quase sempre de origem antropognica, capaz de causar dano a um sistema biolgico, alterando uma ou mais funes, podendo provocar a morte (sob certas condies de exposio). De modo geral, a intensidade da ao do
agente txico ser proporcional concentrao e ao tempo de exposio.

Fases da intoxicao
Os complexos eventos envolvidos na intoxicao, desde a exposio s substncias
qumicas at o aparecimento de sinais e sintomas, podem ser desdobrados, para fins de operacionalizao da vigilncia em sade, em quatro fases descritas, tradicionalmente, como
as fases da intoxicao. A compreenso destas fases permite definir melhor as abordagens
do ponto de vista de vigilncia em sade, assistncia, preveno e promoo da sade das
populaes expostas e intoxicadas por substncias qumicas.

Fase de exposio
Corresponde ao contato do agente txico com o organismo. Nessa fase importante
considerar, entre outros fatores, a via de incorporao do agente txico, a dose ou concentrao do mesmo, suas propriedades fsico-qumicas, bem como o tempo durante o qual
se deu a exposio. A suscetibilidade da populao exposta tambm fator importante a
ser considerado.

Fase toxicocintica
Corresponde ao perodo de movimentao do agente txico no organismo. Nesta
fase destacam-se os processos de absoro, distribuio, armazenamento, biotransformao
e eliminao do agente txico ou de seus metablitos pelo organismo. As propriedades fsico-qumicas das substncias qumicas determinam o grau de acesso aos rgos alvo, assim
como a velocidade de eliminao do organismo. Portanto, a toxicocintica da substncia
tambm condiciona a biodisponibilidade.

741

Guia de Vigilncia em Sade

Fase toxicodinmica
Compreende a interao entre as molculas das substncias qumicas e os stios de ao,
especficos ou no, dos rgos, podendo provocar desde leves distrbios at mesmo a morte.

Fase clnica
Nesta fase h evidncias de sinais e sintomas, ou ainda alteraes patolgicas detectveis mediante provas diagnsticas, caracterizando os efeitos nocivos provocados pela interao da substncia qumica com o organismo.

Perodos da intoxicao
Considerando as fases envolvidas na intoxicao, a abordagem da populao exposta
levar em conta os dois perodos a seguir.
r

4VCDMOJDP quando ainda no existem as manifestaes clnicas, mas existe histria de contato direto ou indireto com as substncias qumicas. A definio das aes
de sade depender das caractersticas da substncia qumica e da exposio.
r

$MOJDP neste momento os sinais e sintomas, quadros clnicos e sndromes so evidentes e determinaro as aes de sade a serem adotadas. Pelo grande nmero de
substncias qumicas existentes e considerando que muitas vezes a exposio mltipla, a sintomatologia inespecfica, principalmente na exposio de longo prazo.

Tipos de intoxicao
As intoxicaes s substncias qumicas podem ser agudas e crnicas e podero se
manifestar de forma leve, moderada ou grave.

Intoxicao aguda
As intoxicaes agudas so decorrentes de uma nica exposio ao agente txico ou
mesmo de sucessivas exposies, desde que ocorram num prazo mdio de 24 horas, podendo causar efeitos imediatos sobre a sade. Na intoxicao aguda, o estabelecimento da
associao causa/efeito mais evidente, uma vez que se conhece o agente txico. Pode ocorrer de forma leve, moderada ou grave, a depender da quantidade da substncia qumica
absorvida, do tempo de absoro, da toxicidade do produto e do tempo decorrido entre a
exposio e o atendimento mdico. Manifesta-se atravs de um conjunto de sinais e sintomas, que se apresentam de forma sbita, alguns minutos ou algumas horas aps a exposio
excessiva de um indivduo ou de um grupo de pessoas.

Intoxicao crnica
A intoxicao crnica pode manifestar-se por meio de inmeras doenas, que atingem
vrios rgos e sistemas, com destaque para os problemas neurolgicos, imunolgicos, endocrinolgicos, hematolgicos, dermatolgicos, hepticos, renais, malformaes congnitas, tumores, entre outros.

742

Intoxicao Exgena

Os efeitos danosos sobre a sade humana aparecem no decorrer de repetidas exposies, que normalmente ocorrem durante longos perodos de tempo. Os quadros clnicos
so indefinidos, inespecficos, sutis, gerais, de longa evoluo e muitas vezes irreversveis.
Os diagnsticos so difceis de serem estabelecidos e h uma maior dificuldade na associao causa/efeito, principalmente quando h exposio de longo prazo a mltiplos produtos.
Vale salientar que um indivduo com intoxicao aguda tambm pode apresentar sinais e/ou sintomas de intoxicao crnica. Portanto, sempre que algum sair de um quadro
de intoxicao aguda deve ser seguido ambulatorialmente para investigao de efeitos tardios e, se for o caso, monitoramento da exposio de longo prazo e investigao de intoxicao crnica.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r

$POUSJCVJS
QBSB
EJNJOVJS
B
NPSCJNPSUBMJEBEF
EFDPSSFOUF
EB
FYQPTJP
B
TVCTUOcias qumicas.
r

'PSUBMFDFS
P
TJTUFNB
EF
OPUJGJDBP
FN
UPEPT
PT
DBTPT
EF
FYQPTJP
F
JOUPYJDBFT

por substncias qumicas no territrio nacional.
r

0SJFOUBS
B
UPNBEB
EF
EFDJTFT
F
BT
NFEJEBT
EF
JOUFSWFOP
BUSBWT
EB
BOMJTF
PQPStuna e completa da informao.
r

"OBMJTBS
B
UFOEODJB
EP
FWFOUP
F
JEFOUJGJDBS
TFVT
GBUPSFT
EFUFSNJOBOUFT
r

1SPQPS
QMBOPT
QSPHSBNBT
F
QSPKFUPT
QBSB
B
QSFWFOP
EPT
SJTDPT
F
BHSBWPT
NBOFKP

das intoxicaes por substncias qumicas, e a promoo da sade da populao.

Definio de caso
Exposto e/ou intoxicado
$BTP
TVTQFJUP
Indivduo com histria pregressa ou atual de exposio a substncias qumicas e que
apresenta algum sinal e/ou sintoma clnico e/ou alteraes laboratoriais.
$BTP
DPOSNBEP
r

$SJUSJP
MBCPSBUPSJBM indivduo com alterao em exames laboratoriais que evidenciem a intoxicao por substncias qumicas. No caso de bito, a confirmao se
dar por meio de exame mdico legal.
r

$SJUSJP
DMOJDP indivduo com antecedente comprovado de exposio a substncias qumicas com manifestaes clnicas de intoxicao.
r

1PS
OFYP
FQJEFNJPMHJDP indivduo com quadro clnico compatvel relacionado
no tempo e no espao com outro(s) caso(s) confirmado(s), evento(s) ambiental(is)
ou laboral(is) em que substncias qumicas estejam implicadas.

743

Guia de Vigilncia em Sade

4VSUP
Episdio no qual duas ou mais pessoas apresentem quadro clnico compatvel com
intoxicao por substncias qumicas num mesmo lugar ou zona geogrfica, onde se comprovem a exposio efetiva ao agente causal e se identifiquem fatores de risco associados.
As seguintes condies devem ser consideradas como alerta para tomada de medidas imediatas:
r

intoxicao de gestantes e lactantes;
r

intoxicao em menores de idade;
r

intoxicao por substncias qumicas proibidas ou de uso ilegal, como os agrotxicos ilegais (no registrados ou proibidos);
r

emergncia com envolvimento de substncias qumicas (acidentes, desastres naturais, desastres tecnolgicos, por exemplo);
r

surtos.

Fluxo de atuao da vigilncia

Para fins da vigilncia, a abordagem da populao poder ser reativa ou proativa
'JHVSB


Abordagem reativa
A abordagem ser reativa quando a deteco de indivduos intoxicados for realizada
a partir da demanda espontnea da populao aos servios de sade, bem como denncia
de exposio humana, que dar incio ao processo por meio da notificao compulsria no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), busca ativa, anlises de sistemas
de informao do setor sade e de outros setores.
%FTEF
P
BOP
EF

B
OPUJDBP
EBT
JOUPYJDBFT
FYHFOBT

DPNQVMTSJB
F
EFWF
TFS

SFHJTUSBEB
OP
4JOBO
QFMP
QSFFODIJNFOUP
EB
'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
*OUPYJDBP
&YHFOB

Abordagem proativa
A abordagem ser proativa quando os servios de sade, por meio de aes integradas
de assistncia e vigilncia em sade, realizarem a identificao, triagem e monitoramento
de indivduos expostos, incluindo trabalhadores, numa populao de determinado territrio. Essa identificao poder ser realizada por intermdio do cadastramento de reas
potencialmente contaminadas, com populao exposta, ou potencialmente exposta, no Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a reas Contaminadas
(SISSOLO). Esta vigilncia composta pelos seguintes elementos:
r
caracterizao da exposio ambiental identificao das populaes expostas a
reas ou ambientes contaminados por qumicos;
r
caracterizao de exposio ocupacional identificao de trabalhadores expostos a
atividades ou ambientes contaminados por qumicos;
r
definio de contaminantes de interesse e estabelecimento de rotas de exposio
humana;
r

registro no SISSOLO e notificao no Sinan;

744

Intoxicao Exgena

r
elaborao e implementao de aes e/ou protocolos de sade de populaes

expostas;
r
incluso das aes de vigilncia em sade das populaes expostas nos instrumentos
de gesto do Sistema nico de Sade (SUS);
r
organizao dos servios de sade onde a exposio humana contaminao esteja
inserida no contexto do territrio;
r
desenvolvimento de aes de vigilncia e promoo sade da populao, bem
como de educao e comunicao de risco em sade.
Figura 1 Esquema de atuao da vigilncia em sade de populaes expostas a
substncias qumicas
Proativa: preveno, recuperao e promoo

Educao/Comunicao de Risco em Sade

Identificao e
priorizao

Avaliao / Anlise / Diagnstico

t
*OGPSNBP
EP
MPDBM
SISSOLO
SINAN-IE

t
1SFPDVQBFT
EB
DPNVOJEBEF
t
$POUBNJOBOUFT
EF
JOUFSFTTF
t
3PUBT
EF
FYQPTJP

Bancos de dados de
interesse
Dados
epidemiolgicos

t
.FDBOJTNPT
EF
USBOTQPSUF
t
*NQMJDBFT
QBSB
B
TBEF

Protocolo
Rotina
Vigilncia e Ateno Sade
Agentes comunitrios
Ateno bsica e especializada
Sade do trabalhador
Vigilncia epidemiolgica,
Sanitria e Sade Ambiental
3FEF
EF
MBCPSBUSJPT
Outras reas

t
$PODMVTFT
F
SFDPNFOEBFT
Sistemas de Informao

Fonte: CGVAM (2013).

Investigao
0
JOTUSVNFOUP
VUJMJ[BEP
QBSB
B
JOWFTUJHBP

B
'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
*OUPYJDBP

Exgena, na qual todos os campos devem ser criteriosamente preenchidos, inclusive quando a informao for negativa ou incompleta.
Roteiro de investigao
*EFOUJDBP
EP
QBDJFOUF
F
EP
BNCJFOUF
Descrever as caractersticas inerentes ao indivduo afetado, informando perodo de
tempo, local de ocorrncia e circunstncias da exposio.
Realizar avaliao em campo para descrever os aspectos relacionados ao histrico da
circunstncia de exposio, das atividades laborais realizadas, da caracterizao do ambiente residencial e de trabalho, bem como descrever os dados de sade relacionados exposio e sua compatibilidade com o quadro clnico-epidemiolgico.

745

Guia de Vigilncia em Sade

"OMJTF
EF
EBEPT
Proporcionar conhecimento atualizado sobre as caractersticas epidemiolgicas das
exposies/intoxicaes, principalmente no que tange distribuio da incidncia por reas geogrficas, tipos de agente txico, sazonalidade, grupos etrios, letalidade, possveis falhas na assistncia mdica, no diagnstico e no tratamento dos casos. Alm disso, subsidiar
as aes de proteo e promoo da sade, e preveno de doenas e agravos.
&ODFSSBNFOUP
EF
DBTP
0
DBTP
EFWFS
TFS
FODFSSBEP
PQPSUVOBNFOUF
BU
P
QSB[P
NYJNP
EF

EJBT
B
QBSUJS

da data de notificao no Sinan, ocasio em que deve ser elaborado relatrio contendo a
sntese da investigao.

Medidas de preveno e recomendaes

r

*EFOUJDBS
F
BOBMJTBS
BT
BUJWJEBEFT
F
TJUVBFT
RVF
BQSFTFOUFN
SJTDP
EF
FYQPTJP
B

substncias qumicas.
r

3FBMJ[BS
BFT
EF
WJHJMODJB
EF
GPSNB
QBSUJDJQBUJWB
DPN
P
PCKFUJWP
EF
CVTDBS
B
QSFveno, a promoo e a proteo da sade da populao sob risco de exposio;
r

1SPNPWFS
BSUJDVMBP
DPN
JOTUJUVJFT
F
FOUJEBEFT
EBT
SFBT
EF
TBEF
NFJP
BNbiente, trabalho e outras afins, no sentido de garantir maior eficincia das aes de
promoo da sade.

Bibliografia
"-.&*%"
8
'
'VOEBNFOUPT
UPYJDPMHJDPT
EF
MPT
QMBHVJDJEBT
*O
$&/530

ANAMERICANO DE ECOLOGIA Y SALUD ORGANIZACIN PANAMERICANA
DE LA SALUD. 1MBHVJDJEB
TBMVE
Z
BNCJFOUF: memorias de los tallers de San Cristbal
EF
-BT
$BTBT
$IJBQBT
.YJDP
.YJDP
-JMJB
"
"MCFSU

Q

#3"4*-
-FJ
O

EF

EF
KVMIP
EF

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0DJBM
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#SBTJM
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#SBTMJB
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EP
"CBTUFDJNFOUP
1PSUBSJB
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EF

EF

KBOFJSP
EF

*O
@@@@@@
-FHJTMBP
GFEFSBM
EF
BHSPUYJDPT
F
BOT
#SBTMJB


Q

______. Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento. Assessoria de Gesto
Estratgica. 1SPKFFT
EP
"HSPOFHDJP
m
#SBTJM

B
. Braslia, fev.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Organizao PanAmericana de Sade. .BOVBM
EF
7JHJMODJB
EB
4BEF
EF
1PQVMBFT
&YQPTUBT
B

"HSPUYJDPT
#SBTMJB

@@@@@@
.JOJTUSJP
EP
5SBCBMIP
F
&NQSFHP
/PSNB
3FHVMBNFOUBEPSB
O
. Programa de
Controle Mdico de Sade Ocupacional. Disponvel em: <http://portal.mte.gov.br/
MFHJTMBDBPOPSNBTSFHVMBNFOUBEPSBTIUN
"DFTTP
FN

KVM


746

Intoxicao Exgena

&$0#*$)0/
%
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5PYJD
FFDUT
PG
QFTUJDJEFT
*O
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$
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$BTBSFUU


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CBTJD
TDJFODF
PG
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FE
/FX
:PSL
.D(SBX)JMM


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(3*40-*"
$
,
'VOHJDJEBT
&UJMFOP#JTEJUJPDBSCBNBUPT
BTQFDUPT
EF
HFOPUPYJDJEBEF

carcinogenicidade e teratogenicidade. 1FTUJDJEBT: revista de ecotoxicologia e meio
BNCJFOUF
$VSJUJCB
W

Q


IBAMA. 1SPEVUPT
BHSPUYJDPT
F
BOT
DPNFSDJBMJ[BEPT
FN

OP
#SBTJM: uma abordagem
BNCJFOUBM
#SBTMJB

*5)0
4POZ
EF
'SFJUBT
3PUJOB
OP
BUFOEJNFOUP
EP
JOUPYJDBEP

FE
7JUSJB
<TO>

LERDA, D. E.; MASIERO. Estudio citogentico, bioqumico y de la funcin reproductiva en
personas expuestas a plaguicidas. Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana, La Plata,
"3
W

O

Q


."-"41*/"
'
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.
-
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1
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1FSM
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JOUPYJDBFT

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BHSPUYJDPT
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#SBTJM
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QFSPEP
EF

B

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+BOFJSP
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EB
BHSPQFDVSJB

#PMFUJN
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BDJEFOUFT
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USBCBMIP
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FN
IUUQXXXQPOUPT
OFUQSFWJFXQJTBUIQVQMPBECPMFUJN@OBMQEG
"DFTTP
FN

KVM

SILVA, J. M. et al. Agrotxico e trabalho: uma combinao perigosa para a sade do
trabalhador rural. $JODJB
F
TBEF
DPMFUJWB
3JP
EF
+BOFJSP
W

O

Q

PVU
EF[

SOLOMON, G. 1FTUJDJEFT
BOE
IVNBO
IFBMUI: a resource for health care professionals.
California: Physicians for Social Responsibility (PSR) and Californians for Pesticide
Reform (CPR), 2000.
803-%
)&"-5)
03("/*;"5*0/
#JPNBSLFST
BOE
SJTL
BTTFTTNFOU
DPODFQU
BOE

QSJODJQMFT
(FOFWB

&OWJSPONFOUBM
)FBMUI
$SJUFSJB
O



747

Vigilncia em Sade do Trabalhador

VIGILNCIA EM SADE DO TRABALHADOR

Descrio
De acordo com a Portaria n 3.120, de 1o de Julho de 1998, a Vigilncia em Sade do
Trabalhador compreende uma atuao contnua e sistemtica, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes
dos agravos sade relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos
tecnolgico, social, organizacional e epidemiolgico, com a finalidade de planejar, executar
e avaliar intervenes sobre esses aspectos, de forma a elimin-los ou control-los.
As Diretrizes para Implementao da Vigilncia em Sade do Trabalhador no Sistema nico de Sade SUS (2011) definem que a vigilncia epidemiolgica dos agravos relacionados ao trabalho estabelece a perspectiva da distribuio segundo as caractersticas
da pessoa, de tempo e de espao, devendo identificar a relevncia por grupo ocupacional
e ramo de atividade econmica. Os critrios de vulnerabilidade de uma populao envolvida so definidos a partir das situaes de risco identificadas.
A Poltica Nacional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora Portaria n 1.823,
de 23 de agosto de 2012 define os princpios, as diretrizes e as estratgias a serem observados pelas trs esferas de gesto do SUS, para o desenvolvimento da ateno integral
sade do trabalhador, com nfase na vigilncia, visando promoo e proteo da
sade dos trabalhadores e reduo da morbimortalidade decorrente dos modelos de
desenvolvimento e dos processos produtivos.
A anlise epidemiolgica decorrente visa abranger a fora de trabalho ao longo do
tempo, a partir da avaliao de riscos relacionados ao trabalho, de modo a monitorar a
situao dos determinantes do processo sade-doena.
A ao de interveno decorrente da anlise epidemiolgica organizada de forma
participativa e se opera pela modificao do processo de trabalho/atividade, conjugando
aspectos epidemiolgicos ao contexto social das relaes de trabalho e com a base tcnica em que o trabalho se desenvolve. Qualifica a capacidade de resposta s demandas, ao
incluir o saber dos trabalhadores, sua capilaridade de ao e sua fora de negociao por
melhores condies de trabalho.
A interveno organizada de forma participativa e se opera pela modificao do
processo de trabalho/atividade, conjugando aspectos epidemiolgicos ao contexto social
das relaes de trabalho e com a base tcnica em que o trabalho se desenvolve.
A articulao com movimentos sociais torna vivel a capacidade de reprodutividade
e ampliao dos impactos da ao de vigilncia em sade do trabalhador (VISAT), em
uma determinada situao-problema em questo, seja para o movimento social como um
todo ou para alm do territrio de sua operao.
A abordagem epidemiolgica, a partir da observao da exposio dos casos, se operacionaliza pela identificao de atividades crticas relacionadas base social e tecnolgica do processo de trabalho, seja na sua etapa exploratria ou de monitoramento.

749

Guia de Vigilncia em Sade

Notificao
A notificao compulsria em todos os Servios de Sade do pas, que quando necessrio recebero suporte tcnico matricial da Rede de Ateno Nacional de Sade do Trabalhador. Aplica-se, para fins de notificao, a definio de trabalhador descrita no Art. 3
da Politica Nacional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora: Todos os trabalhadores,
homens e mulheres, independentemente de sua localizao, urbana ou rural, de sua forma de insero no mercado de trabalho, formal ou informal, de seu vnculo empregatcio,
pblico ou privado, assalariado, autnomo, avulso, temporrio, cooperativados, aprendiz,
estagirio, domstico, aposentado ou desempregado so sujeitos desta Poltica (Portaria n
1.823, de 23 de agosto de 2012).

750

Vigilncia em Sade do Trabalhador

ACIDENTE DE TRABALHO GRAVE, FATAL E COM

CRIANAS E ADOLESCENTES
CID 10: Y96

Caractersticas epidemiolgicas
No Brasil, entre os anos de 2007 e 2013, foram registradas 347.712 notificaes de
acidentes de trabalho graves, sendo 14.449 notificaes em menores de 18 anos. Em termos
de tendncias, observa-se um incremento gradativo da frequncia absoluta e relativa de
registro no Brasil e nas regies para os agravos no perodo.
importante definir quais as perspectivas das aes a partir do registro de casos, que
configuram a situao de sade de uma regio e identificam situaes crticas decorrentes
da magnitude e gravidade dos casos relacionados ao trabalho objetos de aes de vigilncia.
No Brasil, para os anos de 2007 a 2013, das notificaes de acidentes graves no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), o grupo de ocupao de trabalhadores e trabalhadoras do setor de produo de bens e servios representou 46,51% das notificaes (que engloba
trabalhadores da construo civil, extrao mineral, indstria de bens de capital e manufatura),
seguido do setor de servios, vendedores do comrcio em lojas e mercados, com 21%, tendo os
setores de servios de reparao e manuteno e agropecurio, florestais e pesca com 8,3%.
Em relao aos acidentes fatais, o setor de produo de bens e servios representou
51,21% das notificaes, seguido do setor de servios, vendedores do comrcio em lojas
e mercados, com 14,18%; agropecurio, florestais e pesca, com 11,63%; e o de servios de
reparao e manuteno, com 7%.

Vigilncia epidemiolgica
A Vigilncia em Sade do Trabalhador faz integrao com outros setores da Vigilncia
em Sade e com as Redes de Ateno, sendo importante ressaltar a Vigilncia Epidemiolgica
como iniciadora do processo de investigao epidemiolgica dos casos. Ressalta-se a importncia da articulao entre a Vigilncia Epidemiolgica e as outras Vigilncias (sanitria, ambiental), tanto para a investigao quanto para o acompanhamento e encerramento dos casos.
A Vigilncia em Sade do Trabalhador, por meio de suas aes especficas, subsidia a
Vigilncia Epidemiolgica na investigao dos casos suspeitos, nas anlises, acompanhamento e encerramento dos casos, uma vez que estas aes, em termos metodolgicos, estabelecem em relao a cada caso um processo especfico, construindo a dimenso temporal
intrnseca a cada ao de vigilncia.

Objetivos
r
$POUSJCVJS
QBSB
EJNJOVJS
B
NPSCJNPSUBMJEBEF
EFDPSSFOUF
EPT
BDJEFOUFT
HSBWFT
GBtais e em menores de 18 anos.

751

Guia de Vigilncia em Sade

r

'PSUBMFDFS
FN
UPEPT
PT
DBTPT
P
TJTUFNB
EF
OPUJDBP
EF
BDJEFOUFT
EF
USBCBMIP
OP

territrio nacional.
r

0SJFOUBS
B
UPNBEB
EF
EFDJTFT
F
BT
NFEJEBT
EF
JOUFSWFOP
QPS
NFJP
EB
BOMJTF

oportuna e completa da informao.
r

"OBMJTBS
B
UFOEODJB
EP
FWFOUP
F
JEFOUJDBS
TFVT
GBUPSFT
EFUFSNJOBOUFT
r

1SPQPS
QMBOPT
QSPHSBNBT
F
QSPKFUPT
QBSB
B
QSFWFOP
EPT
SJTDPT
F
BHSBWPT
SFMBDJPnados ao trabalho, e promover a sade dos trabalhadores e trabalhadoras.

Definio de caso
So considerados acidentes de trabalho aqueles que ocorram no exerccio da atividade
laboral, ou no percurso de casa para o trabalho.
Acidente de trabalho fatal
aquele que leva a bito imediatamente aps sua ocorrncia ou que venha a ocorrer
posteriormente, a qualquer momento, em ambiente hospitalar ou no, desde que a causa
bsica, intermediria ou imediata da morte seja decorrente do acidente.
Acidente de trabalho grave
quando o acidente ocasiona leso que resulte em internao hospitalar; queimaduras
graves, politraumatismo, fraturas, amputaes, esmagamentos, luxaes, traumatismo crnioenceflico; desmaio (perda de conscincia) provocado por asfixia, choque eltrico ou outra causa externa; qualquer outra leso, levando hipotermia, doena induzida pelo calor ou inconscincia requerendo ressuscitao; acelerao de parto ou aborto decorrente do acidente.
Acidentes do trabalho em crianas e adolescentes
quando o acidente de trabalho acontece com pessoas menores de 18 anos, na data de
sua ocorrncia. Observao: de acordo com o Art. 2 da Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990,
EP
&TUBUVUP
EB
$SJBOB
F
EP
"EPMFTDFOUF
DSJBOB

UPEB
QFTTPB
DPN
JEBEF
FOUSF

F

BOPT

incompletos, e adolescente toda pessoa com idade entre 12 e 18 anos.

Medidas de preveno e recomendaes

De modo geral, as medidas de preveno e as recomendaes so:
r

Identificao e anlise das atividades laborais que apresentem risco de acidentes de
trabalho grave, incluindo fatais e em menores de 18 anos.
r

Realizao de inspees de vigilncia nos ambientes de trabalho, com objetivo de buscar a promoo e a proteo da sade dos trabalhadores em atividades com riscos
associados, de forma participativa e territorializada.
r

Promoo da articulao com instituies e entidades das reas de Sade, Trabalho,
Meio Ambiente, Previdncia e outras afins, no sentido de garantir maior eficincia
das aes de Vigilncia em Sade do Trabalhador.

752

Vigilncia em Sade do Trabalhador

ACIDENTE DE TRABALHO COM EXPOSIO A

MATERIAL BIOLGICO
CID 10: Z20.9

Descrio
Acidente envolvendo sangue e outros fluidos orgnicos, ocorrido com o indivduo
durante seu trabalho, no qual houve exposio a materiais biolgicos potencialmente
contaminados.

Vigilncia epidemiolgica
Definio de caso
Suspeito
Objetivando diminuir as possibilidades de no captao desses acidentes nos servios
de sade responsveis pelo atendimento, deve-se considerar como caso todo acidente de
trabalho fatal, grave ou ocorrido com menor de 18 anos em que existam evidncias
sugestivas de acidente, mesmo quando houver dvidas.
Confirmado
Acidente envolvendo materiais perfurocortantes que possam estar potencialmente
contaminados (sangue e outros fluidos orgnicos humanos e de animais) ocorrido na
manipulao de resduos e animais durante o desenvolvimento do trabalho.
Descartado
Todos os casos que no se enquadrem na definio de caso confirmado aps a
investigao.
Condio
Exposio a material biolgico sangue, fluidos orgnicos potencialmente infectantes
(smen, secreo vaginal, lquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico e
amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no infectantes (suor, lgrima, fezes, urina e
saliva), exceto se contaminado com sangue (Anexo B).

Notificao
Deve ser preenchida a 'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
"DJEFOUF
EF
5SBCBMIP
DPN
&YQPTJP

a Material Biolgico do Sinan, alm das fichas individuais, de acordo com os agravos de
notificao compulsria, tais como nos casos de aids, ttano e hepatites. Os surtos devem
ser investigados, conforme referido na Portaria de relao de doenas, agravos e eventos em
sade pblica de notificao compulsria.

753

Guia de Vigilncia em Sade

0
BDJEFOUF
EFWFS
TFS
SFHJTUSBEP
FN
$PNVOJDBP
EF
"DJEFOUF
EF
5SBCBMIP
$"5

0

Anexo A apresenta o fluxo da notificao do acidente de trabalho.

Avaliao da exposio no acidente com material biolgico

Deve ocorrer imediatamente aps o acidente e, inicialmente, basear-se em uma adequada anamnese do acidente, caracterizao do paciente fonte, anlise do risco, notificao
do acidente e orientao de manejo e medidas de cuidado com o local exposto.
A exposio ocupacional ao material biolgico deve ser avaliada quanto ao potencial
de transmisso de HIV e hepatites A e B com base nos critrios relacionados a seguir.
r

5JQP
EF
FYQPTJP
r

5JQP
F
RVBOUJEBEF
EF
VJEP
F
UFDJEP
r

Status sorolgico da fonte.
r

Status sorolgico do acidentado.
r

4VTDFQUJCJMJEBEF
EP
QSPTTJPOBM
FYQPTUP
Quanto ao tipo de exposio
As exposies ocupacionais podem ser as descritas a seguir.
r

&YQPTJFT
QFSDVUOFBT
m
MFTFT
QSPWPDBEBT
QPS
JOTUSVNFOUPT
QFSGVSBOUFT
FPV
DPStantes (agulhas, bisturis, vidrarias, por exemplo).
r

&YQPTJFT
FN
NVDPTBT
m
SFTQJOHPT
FN
PMIPT
OBSJ[
CPDB
F
HFOJUMJB
r

&YQPTJFT
FN
QFMF
OP
OUFHSB
1PS
FYFNQMP
DPOUBUP
DPN
QFMF
DPN
EFSNBUJUF
GFridas abertas, mordeduras humanas consideradas como exposio de risco, quando
envolverem a presena de sangue.
Nesses casos, tanto o indivduo que provocou a leso quanto o lesionado devem
ser avaliados.
Quanto ao tipo de fluido e tecido
'MVJEPT
CJPMHJDPT
EF
SJTDP
r

)FQBUJUF
#
$
F
)*7 sangue, lquido orgnico contendo sangue visvel e lquidos
orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, lquor e lquidos
peritoneal, pleural, sinovial, pericrdico e amnitico). Devem ser considerados os
protocolos das especialidades mdicas.
.BUFSJBJT
CJPMHJDPT
DPOTJEFSBEPT
QPUFODJBMNFOUF
OP
JOGFDUBOUFT
r

)FQBUJUF
#
F
$
m
FTDBSSP
TVPS
MHSJNB
VSJOB
WNJUPT
GF[FT
TFDSFP
OBTBM
TBMJWB

exceto se tiverem sangue.
Quantidade de fluidos e tecidos
As exposies de maior gravidade envolvem:
r

NBJPS
WPMVNF
EF
TBOHVF

754

Vigilncia em Sade do Trabalhador

- leses profundas provocadas por material cortante;

- presena de sangue visvel no instrumento;
- acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artria de pacientefonte;
- acidentes com agulhas de grosso calibre;
- agulhas com lmen.
r

.BJPS
JOPDVMBP
WJSBM
- paciente-fonte com HIV/aids em estgio avanado;
- infeco aguda pelo HIV;
- situaes com viremia elevada;
- deve-se observar, no entanto, que existe a possibilidade de transmisso, mesmo
quando a carga viral for baixa e quando houver a presena de pequeno volume
de sangue.
Status sorolgico da fonte (origem do acidente)
O paciente-fonte dever ser avaliado quanto infeco pelo HIV, hepatite B e hepatite
$
OP
NPNFOUP
EB
PDPSSODJB
EP
BDJEFOUF
"T
JOGPSNBFT
EJTQPOWFJT
OP
QSPOUVSJP
T

nos auxiliam se os resultados de exames forem positivos para determinada infeco (HIV,
IFQBUJUF
#
F
IFQBUJUF
$

r

$BTP
B
GPOUF
TFKB
DPOIFDJEB
NBT
TFN
JOGPSNBP
EF
TFV
status sorolgico, necessrio orientar o profissional acidentado sobre a importncia da realizao dos
FYBNFT
)#T"H
"OUJ)#D
*H.
"OUJ)$7
F
"OUJ)*7
r

%FWF
TFS
VUJMJ[BEP
P
UFTUF
SQJEP
QBSB
)*7
TFNQSF
RVF
EJTQPOWFM
KVOUP
DPN
PT

exames acima especificados.
r

$BTP
IBKB
SFDVTB
PV
JNQPTTJCJMJEBEF
EF
SFBMJ[BS
PT
UFTUFT
DPOTJEFSBS
P
EJBHOTUJDP

mdico, sintomas e histria de situao de risco para aquisio de HIV, hepatite B e
IFQBUJUF
$
r

&YBNFT
EF
EFUFDP
WJSBM
OP
TP
SFDPNFOEBEPT
DPNP
UFTUFT
EF
USJBHFN
RVBOEP
B

fonte desconhecida.
r

-FWBS
FN
DPOUB
B
QSPCBCJMJEBEF
DMOJDB
F
FQJEFNJPMHJDB
EF
JOGFDP
QFMP
)*7
WSVT

#
F
WSVT
$
m
QSFWBMODJB
EF
JOGFDP
OBRVFMB
QPQVMBP
MPDBM
POEF
P
NBUFSJBM
QFSfurante foi encontrado (emergncia, bloco cirrgico, dilise), procedimento ao qual
ele esteve associado, presena ou no de sangue etc.
Status sorolgico do acidentado
r

7FSJDBS
SFBMJ[BP
EF
WBDJOBP
QBSB
IFQBUJUF
#
r

$PNQSPWBS
JNVOJEBEF
QPS
NFJP
EP
"OUJ)#T
r

3FBMJ[BS
TPSPMPHJB
EP
BDJEFOUBEP
QBSB
)*7
IFQBUJUF
#
F
IFQBUJUF
$
Controle mdico e registro de agravos
Quanto ao controle mdico das exposies ao sangue e aos fluidos corporais, devem
ser considerados dois momentos: as profilaxias pr-exposio e ps-exposio.

755

Guia de Vigilncia em Sade

A vacinao no perodo de admisso do profissional de sade, antes do incio efetivo

da exposio, eleva a taxa de adeso e a preveno de infeco, uma vez que nesse perodo
h um aumento do risco de acidentes. O rastreamento pr-vacinao, atravs do Anti-HBs,
no indicado a no ser que a instituio considere vivel o procedimento.
&N
SFMBP

QSFWFOP
EF
USBOTNJTTP
EP
WSVT
$
F
)*7
FN
QSPTTJPOBJT
EF
TBEF

a nica orientao o seguimento rigoroso das medidas de segurana, pois no h vacina
DPOUSB
IFQBUJUF
$
F
)*7
/PT
DBTPT
EF
BDJEFOUF
DPN
NBUFSJBM
CJPMHJDP
EFWFTF
SFBMJ[BS
P

seguimento de acordo com as condutas frente a acidente com material biolgico.

Recomendaes
Avaliao do acidente (Anexo C)
r
&TUBCFMFDFS
P
NBUFSJBM
CJPMHJDP
FOWPMWJEP sangue, fluidos orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, lquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico e amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no infectantes (suor,
lgrima, fezes, urina e saliva), exceto se contaminados com sangue.
r

5JQP
EF
BDJEFOUF perfurocortante, contato com mucosa, contato com pele com
soluo de continuidade.
r

$POIFDJNFOUP
EB
GPOUF:
- fonte comprovadamente infectada;
- fonte exposta a situao de risco;
- fonte desconhecida, material biolgico sem origem estabelecida.

Orientaes e aconselhamento ao acidentado

r

$PN
SFMBP
BP
SJTDP
EP
BDJEFOUF
r

1PTTWFM
VTP
EF
RVJNJPQSPMBYJB
r

$POTFOUJNFOUP
QBSB
SFBMJ[BP
EF
FYBNFT
TPSPMHJDPT
r

$PNQSPNFUFS
P
BDJEFOUBEP
DPN
TFV
BDPNQBOIBNFOUP
EVSBOUF
TFJT
NFTFT
r

1SFWFOP
EB
USBOTNJTTP
TFDVOESJB
r

4VQPSUF
FNPDJPOBM
EFWJEP
BP
FTUSFTTF
QTBDJEFOUF
r

0SJFOUBS
P
BDJEFOUBEP
B
SFMBUBS
EF
JNFEJBUP
PT
TFHVJOUFT
TJOUPNBT
MJOGPBEFOPQBUJB

rash, dor de garganta, sintomas de gripe (sugestivos de soroconverso aguda).
r

3FGPSBS
B
QSUJDB
EF
CJPTTFHVSBOB
F
QSFDBVFT
CTJDBT
FN
TFSWJP

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Poltica
Nacional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora. %JSJP
0DJBM
EB
6OJP, Poder
&YFDVUJWP
#SBTMJB
%'
O


BHP

4FP

Q

______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Aprova as
diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio,

756

Vigilncia em Sade do Trabalhador

&TUBEPT
%JTUSJUP
'FEFSBM
F
.VOJDQJPT
F
E
PVUSBT
QSPWJEODJBT
%JSJP
0DJBM
EB

6OJP
1PEFS
&YFDVUJWP
#SBTMJB
%'
O


EF[

4FP

Q

______. Ministrio da Sade. 4BEF
EP
5SBCBMIBEPS
1SPUPDPMP
EF
$PNQMFYJEBEF

%JGFSFODJBEB

/PUJDBP
EF
"DJEFOUFT
EP
5SBCBMIP
'BUBJT
(SBWFT
F
DPN
$SJBOBT
F

Adolescentes. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. 4BEF
EP
5SBCBMIBEPS
1SPUPDPMP
EF
$PNQMFYJEBEF

%JGFSFODJBEB
: Exposio a Materiais Biolgicos. Braslia, 2011.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.120, de 1 de julho de 1998. Aprova a Instruo
Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS. %JSJP
0DJBM
EB
6OJP,
1PEFS
&YFDVUJWP
#SBTMJB
%'
O


KVM

4FP

Q


757

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Fluxograma de notificao de acidente de trabalho

Leso por causas

externas
(acidente)

Sim

Paciente estava
trabalhando?

Inclui-se ainda o
acidente ocorrido em
qualquer situao em
que o trabalhador esteja
representando os interesses
da empresa ou agindo em
defesa de seu patrimnio.

No

Ignorado

Sim

Leso grave ou
fatal?

Sim

No
Paciente estava
indo para/
voltando do
trabalho?

Sim

No

No

Sim

Notificar no
Sinan e investigar
acidente

758

H indcios
de que estava
trabalhando?

Paciente menor
de 18 anos?

No

No notificar

Vigilncia em Sade do Trabalhador

Anexo B
Fluxograma de exposio a material biolgico
Acidente
com material
biolgico

Cuidados e
avaliao

Acidentado

Origem do
material
conhecida?

No
Cuidados locais
imediatos com a
rea exposta

Sim

Fonte
desconhecida

Paciente-fonte
conhecido

Avaliar risco de
infeco

Anamnese. Avaliar
pronturio e exames
laboratoriais prvios

Determinar o
risco de exposio
(tipo de material
biolgico e tipo de
exposio)

Emitir
CAT/Sinan

No

Realizar sorologia no
acidentado
Anti-HIV, Anti-HCV, AntiHBs, Anti-HBc, HBsAg
ALT/GP

Paciente autoriza
exames
(consentimento
informado)
Realizar sorologia no
paciente-fonte
Teste rpido HIV, Anti-HIV,
Anti-HBc total, HBsAg
Anti-HCV

H risco de
infeco?
(considerar fonte,
tipo de material
biolgico e tipo
de exposio
Sim
para
HCV

Sim
para
HBV

Sim
para
HIV

Ps
para
HIV

Aplicar
protocolo HIV

Resultado
dos exames
Ps
para
HBC

Aplicar
protocolo HBV

Neg.
Ps
para
HCV

Aplicar
protocolo HCV

Sim

Comunicar ao pacientefonte e acidentado.

Concluir investigao
(no necessrio
seguimento do paciente)

Notificar

759

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo C
Fluxograma de avaliao da exposio no acidente com material
biolgico
Avaliao da exposio quanto
ao potencial de transmisso

Tipo de exposio

Tipo de fludo

Percutneas
Leses provocadas
por instrumentos
perfurocortantes

Em mucosas
Respingos em olhos,
nariz, boca e genitlia

Status sorolgico
da Fonte

Fludos biolgicos de
risco
Sangue, lquido orgnico
com sangue visvel ou
fludos potencialmente
infectantes

Materiais biolgicos
potencialmente no
infectantes
Fezes, secreo nasal,
escarro, suor, lgrima,
urina e vmitos, exceto
se tiverem sangue

Quantidade de
fluidos e tecidos

Em pele no ntegra
Contato com pele
com dermatite, feridas
abertas, mordeduras
humanas
Considerar exposio
de risco quando houver
sangue

Analisar fonte e
acidentado

760

Status sorolgico
do Acidentado

Fonte conhecida
Solicitar exames com
acondicionamento pr-teste:
HBs-HBc;
Anti-HBc
Anti-HCV e
Anti-_HIV
Fonte com status sorolgico
desconhecido:
(recusa ou impossibilidade
de realizar os testes),
considerar o diagnstico
mdico, sintomas e histria
de situao de risco. Exames
de deteco viral no so
recomendados como testes
de triagem.
Fonte desconhecida
Considerar a probabilidade
clnica e epidemiolgica
de infeco pelo HIV, HBC
e HCV (prevalncia de
infeco naquela populao
local, onde o material
perfurante foi encontrado,
procedimento ao qual ele foi
associado, presena ou no
de sangue, etc.)

Maior volume de
sangue
Leses profundas para
material cortante,
presena de sangue
visvel no instrumento,
acidentes com agulhas
previamente utilizadas
em veia ou artria,
acidentes com agulha de
grosso calibre, agulhas
com lmen
Maior inoculao viral
Paciente-fonte com
HIV/aids avanada,
infeco aguda para HIV,
situaes com viremia
elevada

Verificar
realizao de
vacinao para
HBV

Comprovao
de imunidade
atravs do AntiHBs

Realizar
sorologia do
acidentado para
HIV, HBV e HCV

Violncia Interpessoal / Autoprovocada

VIOLNCIA INTERPESSOAL / AUTOPROVOCADA

CID 10: Y09

Caractersticas gerais
Descrio
A Organizao Mundial da Sade (OMS), em 2002, no Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade, definiu a violncia como: Uso da fora fsica ou do poder real ou em
ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade,
que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao.
O fenmeno da violncia possui causas mltiplas, complexas e correlacionadas com
determinantes sociais e econmicos desemprego, baixa escolaridade, concentrao de
renda, excluso social, entre outros , alm de aspectos relacionados aos comportamentos e cultura, como o machismo, o racismo, o sexismo e a homofobia/lesbofobia/transfobia. A violncia responsvel por transformaes nos hbitos e comportamentos sociais,
na organizao e na arquitetura das cidades.
Tipologia
O Relatrio Mundial sobre a Violncia e Sade da OMS (2002) destaca as seguintes
tipologias, sistematizadas na Figura 1:
r
Violncia autoprovocada tentativas de suicdio, suicdio, autoflagelao, autopunio, automutilao.
r
Violncia interpessoal subdivide-se em violncia intrafamiliar e comunitria (extrafamiliar).
- Violncia intrafamiliar/domstica ocorre entre os membros da prpria famlia,
entre pessoas que tm grau de parentesco, laos consanguneos ou entre pessoas
que possuem vnculos afetivos. Ou seja, existem relaes de parentesco, laos consanguneos ou vnculos afetivos entre vtima e provvel autor(a) da agresso.
- Violncia extrafamiliar/comunitria ocorre entre indivduos sem relao
pessoal, conhecidos ou no. Ou seja, no existem relaes de parentesco, laos
consanguneos ou vnculos afetivos entre vtima e provvel autor(a) da agresso.
Inclui a violncia juvenil, atos aleatrios de violncia, estupro ou outras formas
de violncia sexual praticados por pessoas sem vnculo afetivo ou laos consanguneos com a vtima. Outro exemplo a violncia institucional ocorrida nas
escolas, locais de trabalho, prises, instituies de sade, entre outras instituies
pblicas ou privadas.
r
Violncia coletiva subdivide-se em social, poltica e econmica, e se caracteriza
pela subjugao/dominao de grupos e do Estado, como guerras, ataques terroristas ou formas em que h manuteno das desigualdades sociais, econmicas, culturais, de gnero, etrias, tnicas.

761

Guia de Vigilncia em Sade

Figura 1 Tipologia e natureza da violncia

Violncia

Autoprovocada

Comportamento
suicida

Interpessoal

Auto-agresso

Intrafamiliar

Crianas e
adolescentes

Parceiro(a)

Coletiva

Comunitria

Pessoa idosa

Conhecido

Social

Poltica

Econmica

Desconhecido

Natureza da violncia
Fsica

Sexual

Psicolgica

Negligncia
Fonte: OMS (2002).

Natureza/formas
r
Violncia fsica so atos violentos nos quais se faz uso da fora fsica de forma
intencional, no acidental, com o objetivo de ferir, lesar, provocar dor e sofrimento
ou destruir a pessoa, deixando, ou no, marcas evidentes no seu corpo. Exemplos:
chutes, belisces, tapas, murros, tores, estrangulamentos, queimaduras, ferimentos por arma de fogo, por arma branca, por objetos etc.
r
Violncia sexual qualquer ao na qual uma pessoa, valendo-se de sua posio
de poder e fazendo uso de fora fsica, coero, intimidao ou influncia psicolgica, com uso ou no de armas ou drogas, obriga outra pessoa, de qualquer sexo, a
ter, presenciar, ou participar, de alguma maneira, de interaes sexuais ou a utilizar,
de qualquer modo, a sua sexualidade, com fins de lucro, vingana ou outra inteno.
Exemplos: estupro, assdio sexual, explorao sexual, pedofilia.
r
Violncia psicolgica toda forma de rejeio, depreciao, discriminao, desrespeito, cobrana exagerada, punies humilhantes e utilizao da pessoa para
atender s necessidades psquicas de outrem. toda ao que coloque em risco ou
cause dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Esse tipo
de violncia tambm pode ser chamado de violncia moral, a exemplo do assdio

762

Violncia Interpessoal / Autoprovocada

moral. O bullying outro exemplo de violncia psicolgica, que se manifesta em

ambientes escolares ou outros meios, como o cyberbullying.
r
Negligncia/abandono a omisso pela qual se deixou de prover as necessidades
e cuidados bsicos para o desenvolvimento fsico, emocional e social de uma pessoa.
Exemplos: privao de medicamentos; falta de cuidados necessrios com a sade;
descuido com a higiene; ausncia de proteo contra as inclemncias do meio, como
o frio e o calor; ausncia de estmulo e de condies para a frequncia escola. O
abandono uma forma extrema de negligncia.
r
Trabalho infantil refere-se a qualquer tipo de atividade efetuada por crianas e
adolescentes de modo obrigatrio, regular, rotineiro, remunerado ou no, que contrarie a legislao trabalhista vigente e que coloque em risco o seu pleno desenvolvimento. A Constituio Federal considera menor trabalhador aquele na faixa de
16 a 18 anos (Art. 7, inciso XXXIII). A Consolidao das Leis do Trabalho (CLT)
probe qualquer trabalho a menores de dezesseis anos de idade, salvo na condio
de aprendiz, a partir dos quatorze anos. O trabalho do menor aprendiz no pode ser
realizado em locais prejudiciais a sua formao, desenvolvimento fsico, psquico,
moral e social, e em horrios e locais que no permitam a frequncia escola.
r
Tortura o ato de constranger algum com emprego de fora, maus tratos ou grave ameaa, causando-lhe sofrimento fsico e/ou mental, para obter qualquer tipo de
informao, declarao, confisso ou vantagem para si ou terceira pessoa; provocar
ao ou omisso de natureza criminosa; ou em razo de discriminao de qualquer
natureza. Pode se apresentar com mais de uma forma de violncia associada, pois a
pessoa pode ter sofrido violncia fsica, sexual e psicolgica durante a tortura.
r
Trfico de pessoas inclui o recrutamento, o transporte, a transferncia, o alojamento de pessoas, recorrendo ameaa, ao rapto, fraude, ao engano, ao abuso de
autoridade, ao uso da fora ou outras formas de coao, ou situao de vulnerabilidade, para exercer a prostituio, ou trabalho sem remunerao, escravo ou de servido, ou para a remoo e comercializao de seus rgos e tecidos, com emprego
ou no de fora fsica. O trfico de pessoas pode ocorrer dentro de um mesmo pas,
entre pases fronteirios ou entre diferentes continentes.
r
Violncia financeira/econmica o ato de violncia que implica dano, perda,
subtrao, destruio, ou reteno de objetos, documentos pessoais, bens e valores
de uma pessoa. Consiste na explorao imprpria ou ilegal, ou no uso no consentido de seus recursos financeiros e patrimoniais. Esse tipo de violncia muito
frequente contra as pessoas idosas, mulheres e pessoas com deficincia. tambm
chamada de violncia patrimonial.
r
Interveno legal segundo a CID-10, consideram-se os traumatismos infligidos
pela polcia ou outros agentes da lei, incluindo militares em servio, durante a priso
ou tentativa de priso de transgressores da lei, ao reprimir tumultos, ao manter a
ordem ou em outra ao legal. Pode ocorrer com o uso de armas de fogo, explosivos,
gs, objetos contundentes, empurro, golpe, murro, podendo resultar em ferimento,
agresso, constrangimento e morte.

763

Guia de Vigilncia em Sade

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r
*EFOUJDBS
F
NPOJUPSBS
PT
DBTPT
EF
WJPMODJB
OPUJDBEPT
r
$BSBDUFSJ[BS
F
NPOJUPSBS
P
QFSM
EBT
WJPMODJBT
TFHVOEP
DBSBDUFSTUJDBT
EB
WUJNB
EB

ocorrncia e do(a) provvel autor(a) da agresso.
r
*EFOUJDBS
GBUPSFT
EF
SJTDP
F
EF
QSPUFP
BTTPDJBEPT

PDPSSODJB
EB
WJPMODJB
r
*EFOUJDBS
SFBT
EF
NBJPS
WVMOFSBCJMJEBEF
QBSB
PDPSSODJB
EF
WJPMODJB
r
.POJUPSBS
PT
FODBNJOIBNFOUPT
QBSB
B
SFEF
EF
BUFOP
F
QSPUFP
JOUFHSBM
r
*OUFSWJS
OPT
DBTPT
B
N
EF
QSFWFOJS
BT
DPOTFRVODJBT
EBT
WJPMODJBT
F
FODBNJOIBS

para a rede de ateno e proteo.
r
'PSNVMBS
QPMUJDBT
QCMJDBT
EF
QSFWFOP
EF
BUFOP
JOUFHSBM
T
QFTTPBT
FN
TJUVBes de violncia, de promoo da sade e da cultura de paz.

Definio de caso
Caso suspeito ou confirmado de violncia domstica/intrafamiliar, sexual, autoprovocada, trfico de pessoas, trabalho escravo, trabalho infantil, interveno legal, violncias
contra pessoas com deficincia, indgenas e populao LGBT (lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais), seja contra mulheres ou homens, em todas as idades. Caso suspeito ou
confirmado de violncia extrafamiliar/comunitria cometida contra crianas, adolescentes,
mulheres e pessoas idosas, independentemente do tipo e da natureza/forma de violncia.

Notificao
A violncia interpessoal/autoprovocada de notificao compulsria em todo o territrio nacional e deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao Individual de Violncia Interpessoal/Autoprovocada. Os profissionais de sade no exerccio da profisso tm o dever
de notificar. Conforme pactuaes locais, profissionais de outros setores, como educao e
assistncia social, podem tambm realizar a notificao.
Sero objetos de notificao caso suspeito ou confirmado de:
r
WJPMODJB
EPNTUJDBJOUSBGBNJMJBS
UPEBT
BT
OBUVSF[BTGPSNBT

DPOUSB
QFTTPBT
EP

sexo masculino e feminino, em todas as idades;
r
WJPMODJB
TFYVBM
DPOUSB
QFTTPBT
EP
TFYP
NBTDVMJOP
F
GFNJOJOP
FN
UPEBT
BT
JEBEFT
r
WJPMODJB
BVUPQSPWPDBEB
UFOUBUJWB
EF
TVJDEJP

DPOUSB
QFTTPBT
EP
TFYP
NBTDVMJOP
F

feminino, em todas as idades;
r
USDP
EF
QFTTPBT
DPOUSB
QFTTPBT
EP
TFYP
NBTDVMJOP
F
GFNJOJOP
FN
UPEBT
BT
JEBEFT
r
USBCBMIP
FTDSBWP
DPOUSB
QFTTPBT
EP
TFYP
NBTDVMJOP
F
GFNJOJOP
FN
UPEBT
BT
JEBEFT
r
USBCBMIP
JOGBOUJM
r
JOUFSWFOP
MFHBM
DPOUSB
QFTTPBT
EP
TFYP
NBTDVMJOP
F
GFNJOJOP
FN
UPEBT
BT
JEBEFT
r
WJPMODJB
FYUSBGBNJMJBSDPNVOJUSJB
DPNFUJEB
DPOUSB
DSJBOBT
BEPMFTDFOUFT
NVMIFres e pessoas idosas, independentemente do tipo e da natureza/forma de violncia,
em conformidade com a legislao vigente;

764

Violncia Interpessoal / Autoprovocada

r
WJPMODJBT
DPOUSB
QFTTPBT
DPN
EFDJODJB
DPOUSB
JOEHFOBT
F
QPQVMBP
-(#5
JOdependentemente do sexo e da idade da vtima, em funo da maior vulnerabilidade

destes segmentos da populao.
A violncia comunitria ou extrafamiliar contra homens adultos (20 a 59 anos) no
ser objeto de notificao, exceto nas condies de vulnerabilidade j mencionadas.
Durante atendimento em sade, ao se realizar anamnese e exame clnico, deve-se observar a presena de sinais sugestivos ou confirmados de violncias (Quadros 1 a 3), para
auxiliar no planejamento da conduta a ser adotada e no seguimento da pessoa na rede de
cuidado e proteo social disponvel no municpio.
Quadro 1 Sinais e sintomas sugestivos de violncia em pessoas adultas (20 a 59 anos)
r Afastamento, isolamento, tristeza, abatimento profundo
r


Autoflagelao, choro sem causa aparente
r


Comportamento muito agressivo ou aptico, autodestrutivo, submisso, tmido
r


Dificuldade de concentrao no trabalho
r


Distrbios do sono
r


Queixas crnicas inespecficas sem nenhuma causa fsica bvia
r


Doenas no tratadas, doenas sexualmente transmissveis
r


Desnutrio
r


Gravidez indesejada
r


Demora em iniciar o pr-natal
r


Leses fsicas durante a gestao
r


Ideao e tentativas de suicdio
r


Quedas e leses inexplicveis
r


Sndrome da irritao crnica do intestino
r


Leses fsicas (manchas, marcas, fraturas, feridas)
r


Queixa de hemorragias vaginal ou retal, dor ao urinar, clicas
r


Mudanas repentinas de humor
r


Perda ou excesso de apetite
r


Prostituio
r


Roupas rasgadas, manchadas de sangue
r


Uso abusivo de lcool e outras drogas
Fonte: Adaptado de Goinia (2008) e Ministrio da Sade (2006).

765

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 2 Sinais e sintomas sugestivos de violncias em crianas e adolescentes

Alteraes/sinais da violncia

Criana
0 a 11 meses

Choros sem motivo aparente

Irritabilidade frequente, sem causa aparente
Olhar indiferente e apatia
Tristeza constante
Demonstrao de desconforto no colo
Reaes negativas exageradas a estmulos comuns ou imposio de
limites
Atraso no desenvolvimento, perdas ou regresso de etapas atingidas
Dificuldades na amamentao, podendo chegar recusa alimentar, e
vmitos persistentes
Distrbios de alimentao
Enurese e encoprese
Atraso e dificuldades no desenvolvimento da fala
Distrbio do sono
Dificuldades de socializao e tendncia ao isolamento
Aumento da incidncia de doenas, injustificveis por causas orgnicas, especialmente as de fundo alrgico
Afeces de pele frequentes, sem causa aparente
Distrbios de aprendizagem, levando ao fracasso na escola
Comportamento extremo de agressividade ou destrutividade
Ansiedade ou medo ligado a determinadas pessoas, objetos ou situaes
Pesadelos frequentes, terror noturno
Tiques ou manias
Comportamentos obsessivos ou atitudes compulsivas
Baixa autoestima e autoconfiana
Automutilao, escarificaes, desejo de morte e tentativa de suicdio
Problemas de ateno ou dificuldade de concentrao
Sintomas de hiperatividade
Comportamento de risco, levando a traumas frequentes ou acidentes
Uso abusivo de lcool e outras drogas
Doenas sexualmente transmissveis
Infeco urinria de repetio
Hiperemia ou secreo uretral ou vaginal
Quedas e leses inexplicveis
Leses fsicas (manchas roxas, fraturas, queimaduras, feridas), s vezes
em vrios estadiamentos
Fonte: Adaptado de Ministrio da Sade (2010).
Obs.: Os espaos pintados indicam a presena do sinal/sintoma sugestivo de violncia no respectivo ciclo de vida.

766

1 a 4 anos

5 a 9 anos

Adolescente
10 a 19 anos

Violncia Interpessoal / Autoprovocada

Quadro 3 Sinais e sintomas sugestivos de violncia em pessoas idosas (60 anos)

Indicadores relativos s pessoas idosas

Indicadores relativos s
pessoas que cuidam das
pessoas idosas

Fsicos

Comportamentais e
emocionais

Sexuais

Financeiros

Queixas de ter sido

fisicamente agredido

Mudanas no padro da
alimentao ou problemas
do sono

Queixas de ter sido

sexualmente agredido

Retiradas de dinheiro
incomuns ou atpicas da
pessoa idosa

Pessoa aparece cansada ou

estressada

Quedas e leses
inexplicveis

Medo, confuso ou apatia

Comportamento sexual
que no combina com os
relacionamentos comuns
da pessoa idosa ou e
com a personalidade
anterior

Retiradas de dinheiro
que no esto de acordo
com os meios da pessoa
idosa

Parece excessivamente
preocupada ou
despreocupada

Queimaduras e
hematomas em lugares
incomuns ou de tipo
incomum

Passividade, retraimento ou
depresso crescente

Mudanas de
comportamento
inexplicveis, tais como
agresso, retraimento ou
automutilao

Mudana de testamento
ou de ttulos de
propriedade para
beneficiar novos
amigos ou parentes

Censura a pessoa idosa

por certos atos, como a
incontinncia

Bens que faltam

Trata a pessoa idosa

como criana ou de modo
desumano

Cortes, marcas de dedos

ou outras evidncias de
dominao fsica

Desamparo, desesperana ou
ansiedade

Queixas frequentes
de dores abdominais;
sangramento vaginal ou
anal inexplicvel

Medicaes
excessivamente
repetidas ou
subutilizao de
medicaes

Declaraes contraditrias
ou outras ambivalncias que
no resultam de confuso
mental

Infeces genitais
recorrentes ou
ferimentos em volta dos
seios ou da regio genital

A pessoa idosa no
consegue encontrar
joias ou pertences
pessoais

Tem histria de abuso de

substncias psicoativas
ou de abusar de outras
pessoas

Desnutrio ou
desidratao sem causa
relacionada a doena

Relutncia para falar

abertamente

Roupas de baixo
rasgadas, com ndoas ou
manchadas de sangue

Atividade suspeita em
conta de carto de
crdito

No quer que a pessoa

idosa seja entrevistada
sozinha

Evidncia de cuidados
inadequados ou
padres precrios de
higiene

Fuga do contato fsico, visual

ou verbal com familiar ou
cuidador(a)

Falta de conforto
quando a pessoa idosa
poderia arcar com ele

Responde de modo
defensivo quando
questionada; pode ser
hostil ou evasiva

Procura por assistncia

de sade com
profissionais ou servios
de sade variados

A pessoa idosa isolada

pelas outras

Problemas de sade no
tratados

Cuida da pessoa idosa

por um longo perodo de
tempo

Uso abusivo de lcool e/ou

outras drogas

Nvel de assistncia
incompatvel com a
renda e os bens da
pessoa idosa

Fonte: Adaptado de So Paulo: SMS (2007).

767

Guia de Vigilncia em Sade

Casos de notificao imediata

Sero objetos de notificao imediata autoridade sanitria municipal os casos de:
r
Violncia sexual a fim de que as medidas de contracepo de emergncia, profilaxias (DST, HIV e hepatite B) e a coleta de material biolgico sejam realizadas
oportunamente.
r
Tentativa de suicdio para que a notificao torne-se interveno no caso por
meio do encaminhamento e vinculao da vtima de forma imediata aos servios de
ateno psicossocial e rede de ateno e proteo social.
A notificao imediata possibilita a interveno individual adequada em tempo oportuno, pois subsidia medidas de preveno que tm como base conhecer, identificar fatores
de risco e proteo, cuidar dos casos e acompanh-los.
A notificao dever seguir o fluxograma estabelecido localmente e em conformidade
com as normas e rotinas do Sinan, integrando o fluxo necessrio de coleta, envio e processamento dos dados, anlise e divulgao da informao (Figura 2).
Figura 2 Fluxo de notificao de violncias no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan) Componente Contnuo da Vigilncia de Violncias e
Acidentes VIVA Sinan
Servios de sade
Perodo aps o partoa
Coleta contnua

1a via: Servio de sade

2a via: Vigilncia epidemiolgicab

Secretaria Municipal de Sade

Vigincia em Sade / Vigilncia Epidemiolgica
Digitao, consolidao e anlise dos dados
Implementao de polticas de enfrentamento
Regionais de Sade
Consolidao e anlise dos dados
Implementao de polticas de enfrentamento

Secretaria Estadual de Sade

Vigincia em Sade / Vigilncia Epidemiolgica

Divulgao dos
resultados

Ministrio da Sade
Secretaria de Vigincia em Sade
Servios de sade notificam os casos suspeitos ou confirmados de violncias e encaminham as pessoas para a rede de ateno e
proteo, de acordo com necessidades de cada caso e com o tipo e natureza/forma de violncia.
b
Em caso de violncia contra crianas e adolescentes, encaminhar comunicado sobre o evento notificado para os rgos de defesa de
direitos (Conselho Tutelar), de acordo com a Lei n 8.069/1990 (Estatuto da Criana e do Adolescente ECA). Tratando-se de casos de
violncia contra pessoas idosas, encaminhar comunicado sobre o evento notificado para os rgos de defesa de direitos (Ministrio
Pblico ou Conselho do Idoso) ou para os rgos de responsabilizao (Delegacias Gerais ou Especializadas), em conformidade com as
leis n 10.741/2003 (Estatuto do Idoso) e n 12.461/2011.
a

768

Violncia Interpessoal / Autoprovocada

Nas situaes de violncia contra crianas e adolescentes, alm da notificao, tambm

compulsria a comunicao para o Conselho Tutelar, de acordo com a Lei n 8.069/1990
(Estatuto da Criana e do Adolescente ECA).
Em relao s violncias contra pessoas idosas, tambm obrigatria a comunicao
ao Ministrio Pblico ou Conselho do Idoso ou Delegacias, em conformidade com as leis
n 10.741/2003 (Estatuto do Idoso) e n 12.461/2011.

Anlise dos dados

A anlise dos dados permite avaliar a magnitude do problema, dando a medida da
sua carga sobre segmentos populacionais vulnerveis, tanto aqueles cuja notificao compulsria determinada por lei (crianas e adolescentes, mulheres e pessoas idosas), quanto outros cuja notificao determinada por demandas das polticas de sade especficas (populaes do campo, da floresta e das guas, indgenas, comunidades tradicionais,
populao LGBT, pessoas com deficincia), como tambm de demandas especficas em
funo das intervenes em sade, como a violncia sexual, tentativas de suicdio e outras
formas de violncia.
A vigilncia da violncia interpessoal/autoprovocada objetiva: identificar e determinar
a frequncia e as caractersticas dos tipos e natureza/forma das violncias; caracterizar as
pessoas em situao de violncia e provveis autores(as) da agresso; identificar populaes
em situao de vulnerabilidade; identificar locais de ocorrncia, o que possibilita direcionar as intervenes para regies prioritrias e de maior risco; disseminar as informaes,
a fim de incorporar o conhecimento sobre o agravo aos servios de sade, para aprimorar
as medidas de preveno, ateno integral e de promoo da sade; subsidiar a formulao
de polticas pblicas e o delineamento de estratgias de enfretamento das violncias e de
promoo da cultura de paz, bem como monitorar e avaliar a ocorrncia das violncias e a
efetividade das aes de vigilncia, preveno, ateno, promoo e proteo.

Medidas de preveno e controle

Algumas estratgias de ao para a preveno da violncia avaliadas como efetivas ou promissoras foram recomendadas pela OMS e so apresentadas em sntese
no Quadro 4.
A ateno integral s pessoas em situao de violncia premissa dos cuidados em
sade e deve ser articulada intersetorialmente com os demais integrantes da rede de proteo integral, da qual fazem parte os executores das polticas sociais, os rgos de proteo
e garantia de direitos, os operadores da lei e da segurana pblica e os organismos no governamentais e comunitrios que atuam na defesa dos direitos humanos e na emancipao
dos sujeitos.

769

Guia de Vigilncia em Sade

Quadro 4 Estratgias de ao efetivas ou promissoras para a preveno de violncias

Crianas

Adolescentes

Violncia por
parceiros ntimos
e violncia sexual

Pessoas idosas

Violncia
autoprovocada

Outras formas de
violncia

Fonte: OMS (2007).

770

Interveno

Efetividade

Papel do setor sade

Melhorar a qualidade e ampliar

o acesso aos cuidados pr e psnatais

Promissora

Liderana

Programas de visitas domiciliares

Efetiva

Liderana

Capacitao de pais e responsveis

Efetiva

Liderana

Prevenir gestao no pretendida

Promissora

Liderana

Programas de Treinamento em
Habilidades de Vida

Efetiva

Advocacy, colaborao,
avaliao

Reforo da pr-escola para

fortalecer os laos com a escola,
aumentar a realizao e melhorar a
autoestima

Efetiva

Advocacy, colaborao,
avaliao

Terapia familiar para crianas

e adolescentes em situao de
vulnerabilidade

Efetiva

Liderana

Programas de integrao
escolafamlia que promovam o
envolvimento dos pais

Promissora

Advocacy, colaborao,
avaliao

Incentivos educacionais para

estudantes do ensino mdio em
risco

Efetiva

Advocacy, colaborao,
avaliao

Programas, nas escolas, de

preveno violncia nos
relacionamentos

Efetiva

Advocacy, colaborao,
avaliao

Construo de redes de socializao

para pessoas idosas

Promissora

Advocacy, colaborao,
avaliao

Treinamento de pessoas idosas

para visitarem ou acompanharem
indivduos com alto risco de
vitimizao

Promissora

Liderana

Desenvolvimento de polticas
e programas para qualificar o
ambiente social, organizacional
e fsico das instituies de longa
permanncia para pessoas idosas

Promissora

Liderana

Restringir acesso aos meios de

violncia autoinflingida, tais como
pesticidas, medicamentos e alturas
desprotegidas

Efetiva

Liderana

Preveno e tratamento de
depresso, e do abuso de lcool e
outras substncias

Efetiva

Liderana

Intervenes escolares com foco

no gerenciamento de crises,
aprimoramento da autoestima e
habilidades de enfrentamento de
crises

Promissora

Liderana

Reduzir demanda a armas de fogo

e acesso a elas

Promissora

Advocacy, colaborao,
avaliao

Campanhas multimdia
permanentes para mudanas de
normas culturais

Promissora

Liderana

Violncia Interpessoal / Autoprovocada

Bibliografia
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Disponvel
em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm>. Acesso
em: 5 mar. 2013.
______. Decreto-Lei n. 5.452, de 1 de maio de 1943. Aprova a Consolidao das Leis do
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htm> Acesso em: 5 mar. 2013.
______. Lei n 10. 778, de 24 de novembro de 2003. Estabelece a notificao compulsria,
no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em
servios de sade pblicos ou privados. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/leis/2003/L10.778.htm>. Acesso em: 28 fev. 2013.
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outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/
L10.741.htm>. Acesso em: 28 fev. 2013.
______. Lei n 12.461, de 26 de julho de 2011. Altera a Lei no 10.741, de 1o de outubro
de 2003, para estabelecer a notificao compulsria dos atos de violncia praticados
contra o idoso atendido em servio de sade. Disponvel em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Lei/L12461.htm>. Acesso em: 28 fev. 2013.
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Comunicao Social. Estatuto da Criana e do Adolescente. Braslia, 2005.
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______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 104, de 25 de janeiro de 2011. Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.html>.
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______. Violncia domstica contra a pessoa idosa: orientaes gerais. Coordenao
de Desenvolvimento de Programas e Polticas de Sade -CODEPPS. So Paulo, 2007.

771

Guia de Vigilncia em Sade

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Preventing injuries and violence: a guide for

ministries of health. Genebra, 2007.

772

CAPTULO

13

Investigao Epidemiolgica de
Casos, Surtos e Epidemias

Guia de Vigilncia em Sade

774

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE CASOS,

SURTOS E EPIDEMIAS
Aspectos gerais
A investigao epidemiolgica de campo de casos, surtos, epidemias ou outras formas
de emergncia em sade uma atividade obrigatria de todo sistema local de vigilncia em
sade, cuja execuo primria responsabilidade de cada respectiva unidade tcnica que,
nesse contexto, pode ser apoiada pelos demais setores relacionados e nveis de gesto do
Sistema nico de Sade (SUS). Ela um dos diferentes segmentos de resposta in loco dos
servios de sade e deve ocorrer de forma integrada e concomitante com as demais aes
relacionadas vigilncia, promoo e assistncia para a preveno e controle de doenas
(transmissveis ou no) ou agravos (inusitados ou no).
Seu objetivo garantir a obteno, de forma correta e completa, por meio de fontes
primrias (coleta direta nos pacientes ou servios de sade) ou secundrias (registros no
eletrnicos de servios de sade ou bases de dados de sistemas de informao), das informaes necessrias referentes a diferentes contextos, tais como:
r
DBTP
JTPMBEP
PV
BHSFHBEP
EF
DBTPT
EF
EPFOB
PV
BHSBWP
EF
OPUJDBP
DPNQVMTSJB

ou compulsria imediata;
r
EFTDSJP
FQJEFNJPMHJDB
F
JEFOUJDBP
EF
GBUPSFT
BTTPDJBEPT

PDPSSODJB
EF
QPTsvel mudana de padro epidemiolgico de doena ou agravo, para dado tempo,
populao e local:
- mudanas dos nveis de doena ou bito acima dos esperados;
- evento com agente etiolgico, fonte, veculo ou via de transmisso novo, desconhecido ou incomum;
- doena na qual a evoluo dos casos mais severa do que o esperado ou os sintomas apresentados so incomuns.
/B
TVB
FYFDVP
EFWF
TFS
HBSBOUJEB
B
TVDJODJB
EF
BDPSEP
DPN
DBEB
DPOUFYUP
EF

pessoal especializado e assistncia logstica com uso adequado de equipamentos, recursos
OBODFJSPT
F
TFSWJPT
OFDFTTSJPT
m
USBOTQPSUF
QPS
FYFNQMP
&TTB
JOWFTUJHBP
EFWF
TFS

JOJDJBEB
JNFEJBUBNFOUF
BQT
B
OPUJDBP
EF
DBTP
JTPMBEP
PV
BHSFHBEP
EF
EPFOBBHSBWP

seja ele suspeito, clinicamente declarado, ou mesmo contato, para o qual as autoridades
sanitrias considerem necessrio dispor de informaes.
Durante a investigao epidemiolgica de campo, importante detectar e controlar, o
mais rpido possvel, de preferncia ainda em seus estgios iniciais, as possveis ameaas
TBEF
EB
QPQVMBP
DPOTJEFSBEB
TPC
SJTDP
QBSB
BRVFMF
FWFOUP
FTQFDDP
B
N
EF
TF
JNQFEJS

B
PDPSSODJB
EF
OPWPT
DBTPT
%FWFTF
CVTDBS
JEFOUJDBS
B
GPOUF
EF
JOGFDP
F
P
NPEP
EF

transmisso; grupos expostos a maior risco e fatores de risco (estabelecimento de uma relaP
DBVTBM

DPOSNBS
ONFSP
EF
DBTPT
IVNBOPT
F
CJUPT
SFTVMUBEPT
EBT
EFTDSJFT
DMOJcas e diagnstico por laboratrio; e determinar as principais caractersticas epidemiolgicas

775

Guia de Vigilncia em Sade

e outras condies que afetem a propagao da doena e as medidas de sade empregadas.

&OUSF
PT
DSJUSJPT
EF
VSHODJB
JODMVFNTF
P
JNQBDUP
HSBWF
TPCSF
B
TBEF
QCMJDB
FPV
B

natureza incomum ou inesperada, com alto potencial de propagao.
No se deve confundir as atividades relacionadas investigao epidemiolgica
de campo com a pesquisa epidemiolgica. Apesar de suas semelhanas, a primeira
distingue-se da pesquisa devido sua ativao, geralmente, decorrer da necessidade
de uma resposta rpida para que as medidas de controle possam ser institudas. A
investigao epidemiolgica de campo, muitas vezes, no permite que se cumpra
UPEP
P
SJHPS
NFUPEPMHJDP
DJFOUDP
OFDFTTSJP
QBSB
P
QMBOFKBNFOUP
F
FYFDVP
EB

pesquisa epidemiolgica.
A gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgncia no curso da investigao epidemiolgica e na implementao de medidas de controle. Em determinadas
situaes, especialmente quando a fonte e o modo de transmisso j so evidentes, as aes
de controle devem ser institudas durante ou at mesmo antes da realizao da investigao.
As investigaes epidemiolgicas de campo iniciam-se, com frequncia, sem hiptese
clara. Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulao de hipteses
que, posteriormente, devero ser testadas por meio de estudos analticos como, por exemplo, estudos de caso-controle.
Uma investigao epidemiolgica normalmente uma ao coordenada de resposta que envolve diferentes setores para cumprimento de todas as suas necessidades. EnvolWF
UBOUP
PT
TFSWJPT
F
QSPTTJPOBJT
SFMBDJPOBEPT
BP
FYBNF
EP
EPFOUF
F
EF
TFVT
DPOUBUPT

com detalhamento da sua histria clnica, quanto outros responsveis pelas mais diferentes
aes, como: coleta de amostras para laboratrio (Anexo A); busca de casos adicionais;
JEFOUJDBP
EP
BHFOUF
JOGFDDJPTP
TFV
NPEP
EF
USBOTNJTTP
PV
EF
BP

CVTDB
EF
MPDBJT

DPOUBNJOBEPT
PV
EF
WFUPSFT
F
JEFOUJDBP
EF
GBUPSFT
RVF
UFOIBN
DPOUSJCVEP
QBSB
B
PDPSrncia do caso.
O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes fundamental, pois, dependendo
EB
FOGFSNJEBEF
QPEFTF
JEFOUJDBS
QSFDPDFNFOUF
PT
DBTPT
F
JOTUJUVJS
SBQJEBNFOUF
P
USBtamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder ao isolamento, para evitar a
progresso da doena na comunidade.
Pode-se dizer, de modo sinttico, que uma investigao epidemiolgica de campo
consiste na repetio das etapas que se encontram a seguir, at que os objetivos referidos
tenham sido alcanados:
r
DPOTPMJEBP
F
BOMJTF
EF
JOGPSNBFT
K
EJTQPOWFJT
r
DPODMVTFT
QSFMJNJOBSFT
B
QBSUJS
EFTTBT
JOGPSNBFT
r
BQSFTFOUBP
EBT
DPODMVTFT
QSFMJNJOBSFT
F
GPSNVMBP
EF
IJQUFTFT
r
EFOJP
F
DPMFUB
EBT
JOGPSNBFT
OFDFTTSJBT
QBSB
UFTUBS
BT
IJQUFTFT
r
SFGPSNVMBP
EBT
IJQUFTFT
QSFMJNJOBSFT
DBTP
OP
TFKBN
DPOSNBEBT
F
DPNQSPWBo da nova conjectura, caso necessrio;
r
EFOJP
F
BEPP
EF
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF
EVSBOUF
UPEP
P
QSPDFTTP

776

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

%F
NPEP
HFSBM
RVBOEP
EB
TVTQFJUB
EF
EPFOB
USBOTNJTTWFM
EF
OPUJDBP
DPNQVMTSJB
P
QSPTTJPOBM
EB
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
EFWF
CVTDBS
SFTQPOEFS
B
WSJBT
RVFTUFT

essenciais para orientar a investigao e as medidas de controle da doena (Quadro 1).
Quadro 1 Questes essenciais e informaes produzidas em uma investigao
epidemiolgica
Questes a serem respondidas
Trata-se realmente de casos da doena sob suspeita?

Confirmao do diagnstico

Quais so os principais atributos individuais dos casos?

Identificao de caractersticas biolgicas,

ambientais e sociais

A partir de que ou de quem foi contrada a doena?

Fonte de infeco

Como o agente da infeco foi transmitido aos doentes?

Modo de transmisso

Outras pessoas podem ter sido infectadas/afetadas a

partir da mesma fonte de infeco?

Determinao da abrangncia da transmisso

A quem os casos investigados podem ter transmitido a

doena?

Identificao de novos casos/contatos/

comunicantes

Que fatores determinaram a ocorrncia da doena

ou podem contribuir para que os casos transmitam a
doena a outras pessoas?

Identificao de fatores de risco

Durante quanto tempo os doentes podem transmitir a

doena?

Determinao do perodo de transmissibilidade

Como os casos se encontram distribudos no espao e no

tempo?

Determinao de agregao ou relao espacial e/

ou temporal dos casos

Como evitar que a doena atinja outras pessoas ou se

dissemine na populao?

Medidas de controle

0
QSPTTJPOBM
SFTQPOTWFM
QFMB
JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB
EFWF
FTUBS
BUFOUP
QBSB

orientar seu trabalho na perspectiva de buscar respostas s questes acima referidas. Deve
entender, ainda, que muitos passos dessa atividade so realizados de modo simultneo e
que a ordem aqui apresentada deve-se apenas a razes didticas.

Investigao de caso de uma doena

Em geral, os pacientes que apresentam quadro clnico compatvel com doena includa
OB
MJTUB
EF
OPUJDBP
DPNQVMTSJB
PV
DPN
BMHVN
BHSBWP
JOVTJUBEP
OFDFTTJUBN
EF
BUFOP

especial, tanto da rede de assistncia sade quanto dos servios de vigilncia epidemiolgica, os quais devem ser prontamente disponibilizados. Salientam-se aqui os procedimenUPT
B
TFHVJS
FTQFDJDBEPT

Assistncia mdica ao paciente

a primeira providncia a ser tomada no sentido de minimizar as consequncias do
agravo para o indivduo. Quando a doena for de transmisso pessoa a pessoa, o tratamento
contribui para reduzir o risco de transmisso. Portanto, a depender da magnitude do even-

777

Guia de Vigilncia em Sade

to, a equipe de vigilncia epidemiolgica deve buscar articulao com os responsveis pela
rede de assistncia sade, para que seja organizado o atendimento populao.

Qualidade da assistncia
7FSJDBS
TF
PT
DBTPT
FTUP
TFOEP
BUFOEJEPT
FN
VOJEBEF
EF
TBEF
DPN
DBQBDJEBEF

para prestar assistncia adequada e oportuna, de acordo com as caractersticas clnicas
da doena.

Proteo individual
Quando necessrio, adotar medidas de isolamento (entrico, respiratrio, reverso
etc.), considerando a forma de transmisso da doena.

Proteo da populao
-PHP
BQT
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB
BEPUBS
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
DPMFUJWBT
FTQFDDBT

para cada tipo de doena.
Os fundamentos de uma investigao de campo so aplicados tanto para o
esclarecimento de ocorrncia de caso como de epidemia. Vrias etapas so comuns a
ambas as situaes, sendo que, para a segunda, alguns procedimentos complementares
TP
OFDFTTSJPT
1BSB
GBDJMJUBS
P
USBCBMIP
EPT
QSPTTJPOBJT
BQSFTFOUBTF
FN
QSJNFJSP

MVHBS
P
SPUFJSP
EF
JOWFTUJHBP
EF
DBTP
JEFOUJDBOEP
BT
BUJWJEBEFT
DPNVOT
B
RVBMRVFS

investigao epidemiolgica de campo, inclusive de epidemias. Posteriormente, so
EFTDSJUBT
BT
FUBQBT
FTQFDDBT
QBSB
FTUB
MUJNB
TJUVBP

Roteiro da investigao de caso

Neste item, encontram-se descritas, de forma sucinta, as vrias etapas de uma investigao epidemiolgica de casos. Embora apresentadas em sequncia, algumas delas so
desenvolvidas simultaneamente, visto tratar-se de um processo dinmico.
Etapa 1 Coleta de dados sobre os casos
0T
GPSNVMSJPT
QBESPOJ[BEPT
DIBT
EF
JOWFTUJHBP
FQJEFNJPMHJDB

EB
NBJPSJB
EBT

doenas includas no sistema de vigilncia epidemiolgica encontram-se disponveis no
4JTUFNB
EF
*OGPSNBP
EF
"HSBWPT
EF
/PUJDBP
4JOBO

2VBOEP
TF
USBUBS
EF
FWFOUP
JOVTJUBEP
JOEFQFOEFOUFNFOUF
EF
DPOTUBS
OB
MJTUB
EF
FWFOUPT
EF
OPUJDBP
DPNQVMTSJB
VNB

DIB
EF
JOWFTUJHBP
FTQFDJBM
EFWFS
TFS
FMBCPSBEB
DPOTJEFSBOEPTF
BT
DBSBDUFSTUJDBT
DMnicas e epidemiolgicas da doena ou do agravo sob suspeita. O investigador poder acrescentar novos itens que considere relevantes. O espao reservado para observaes deve
ser utilizado para anotar informaes adicionais que possam ajudar no esclarecimento do
FWFOUP
0
QSFFODIJNFOUP
EF
RVBMRVFS
VN
EFTTFT
JOTUSVNFOUPT
P
GPSNBM
PV
P
FTQFDDP
EF

um evento, deve ser muito cuidadoso, registrando-se, com o mximo de exatido possvel,
as informaes de todos os seus campos.

778

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

Os dados obtidos mediante entrevistas com pacientes, familiares, mdicos e outros

informantes so descritos a seguir.
r
Identificao do paciente
m
OPNF
JEBEF
TFYP
FTUBEP
DJWJM
QSPTTP
MPDBM
EF
USBbalho e de residncia, com ponto de referncia.
r
Anamnese e exame fsico
m
EBUB
EF
JODJP
EPT
QSJNFJSPT
TJOUPNBT
IJTUSJB
EB
NPlstia atual, antecedentes mrbidos, antecedentes vacinais, mudanas de hbitos nos
dias que antecederam aos sintomas e dados de exame fsico.
r
Suspeita diagnstica
m
OB
QFOEODJB
EF
EBEPT
DPNQMFNFOUBSFT
QBSB
SNBS
P
EJBHnstico, devem ser formuladas as principais suspeitas e assim serem possveis a deOJP
EF
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
QSFMJNJOBSFT
F
B
TPMJDJUBP
EF
FYBNFT
MBCPSBUPSJBJT
r
Meio ambiente
m
EFQFOEF
EP
UJQP
EF
EPFOB
JOWFTUJHBEB
1PS
FYFNQMP
TF
B
TVTQFJUB

de doena de veiculao hdrica, so essenciais as informaes sobre sistemas de
abastecimento e tratamento de gua, destino de resduos lquidos, slidos e lixo,
alagamentos, chuvas; em outros casos, podem estar envolvidos insetos vetores, inseticidas e pesticidas etc.
r
Exames laboratoriais
m
FTUFT
FYBNFT
EFWFN
TFS
TPMJDJUBEPT
DPN
WJTUBT
BP
FTDMBSFDJmento do diagnstico do paciente e das fontes de contaminao, veculo de transmisso e pesquisa de vetores, conforme cada situao. Vale ressaltar que, embora os
exames laboratoriais representem uma importante contribuio para a concluso
diagnstica, em muitas ocasies no se faz necessrio aguardar os seus resultados
para dar incio s medidas de controle.
Etapa 2 Busca de pistas
Esta uma etapa essencial da investigao epidemiolgica, pois visa buscar subsdios
que permitiro responder a vrias questes formuladas. Cabe ao investigador, considerando os dados j coletados nas etapas anteriores, estabelecer que outras informaes so imQPSUBOUFT
QBSB
P
FTDMBSFDJNFOUP
EP
FWFOUP
TFOEP
SFMFWBOUF
QBSB
FTTF
SBDJPDOJP
JEFOUJDBS
r
GPOUFT
EF
JOGFDP
B
FYFNQMP
EF
HVB
BMJNFOUPT
BNCJFOUF
JOTBMVCSF
FOUSF
PVUSPT

r
QFSPEP
EF
JODVCBP
EP
BHFOUF
r
NPEPT
EF
USBOTNJTTP
SFTQJSBUSJB
TFYVBM
WFUPSJBM
FOUSF
PVUSPT

r
GBJYB
FUSJB
TFYP
SBB
F
HSVQPT
TPDJBJT
NBJT
BDPNFUJEPT
DBSBDUFSTUJDBT
CJPMHJDBT

e sociais);
r
QSFTFOB
EF
PVUSPT
DBTPT
OB
MPDBMJEBEF
BCSBOHODJB
EB
USBOTNJTTP

r
QPTTJCJMJEBEF
EB
FYJTUODJB
EF
WFUPSFT
MJHBEPT

USBOTNJTTP
EB
EPFOB
r
GBUPSFT
EF
SJTDP
- poca em que ocorreu (estao do ano);
- ocupao do indivduo;
- situao de saneamento na rea de ocorrncia dos casos (fonte de suprimento de
gua, destino dos dejetos e do lixo, entre outros);
- outros aspectos relevantes das condies de vida na rea de procedncia dos casos (hbitos alimentares e aspectos socioeconmicos, por exemplo);
- potenciais riscos ambientais (fsicos, qumicos, biolgicos, entre outros).

779

Guia de Vigilncia em Sade

Independentemente de quem assume a coordenao central da investigao epidemiolgica de campo, as equipes de todas as reas relacionadas devem ser acionadas para
troca de informaes e complementao de dados a serem utilizados nas anlises (parciais
F
OBM

OP
TFOUJEP
EF
TF
QFSNJUJS
VNB
DBSBDUFSJ[BP
NBJT
BCSBOHFOUF
EP
FWFOUP
F
PSJFOUBS

os passos seguintes da investigao. Ou seja, a avaliao dessas e de outras variveis, em seu
DPOKVOUP
GPSOFDFS
BT
QJTUBT
RVF
DPOUSJCVJSP
QBSB
B
JEFOUJDBP
EP
QSPCMFNB
F
B
BEPP

EF
NFEJEBT
HFSBJT
PV
FTQFDDBT
B
DBEB
VOJEBEF
UDOJDB
PSJFOUBEBT
QBSB
P
TFV
DPOUSPMF
Etapa 3 Busca ativa de casos
0
QSPQTJUP
EFTUB
FUBQB

JEFOUJDBS
DBTPT
BEJDJPOBJT
TFDVOESJPT
PV
OP

BJOEB
OP
OPUJDBEPT
PV
BRVFMFT
PMJHPTTJOUPNUJDPT
RVF
OP
CVTDBSBN
BUFOP
NEJDB
5FN
DPNP
OBMJEBEF
r
USBUBS
BEFRVBEBNFOUF
FTTFT
DBTPT
r
EFUFSNJOBS
B
NBHOJUVEF
F
FYUFOTP
EP
FWFOUP
r
BNQMJBS
P
FTQFDUSP
EBT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
1BSB
JTTP
EFWFTF
JEFOUJDBS
F
QSPDFEFS

JOWFTUJHBP
EF
DBTPT
TJNJMBSFT
OP
FTQBP

HFPHSDP
POEF
IPVWFS
TVTQFJUB
EB
FYJTUODJB
EF
DPOUBUPT
FPV
GPOUF
EF
DPOUHJP
BUJWB
&TTB

CVTDB
EF
DBTPT
QPEF
TFS
SFTUSJUB
B
VN
EPNJDMJP
SVB
PV
CBJSSP
FPV
TFS
SFBMJ[BEB
FN
UPEBT

as unidades de sade (centros, postos de sade, consultrios, clnicas privadas, hospitais, laCPSBUSJPT

PV
BJOEB
VMUSBQBTTBS
CBSSFJSBT
HFPHSDBT
EF
NVOJDQJPT
PV
FTUBEPT
DPOGPSNF

as correntes migratrias ou caractersticas dos veculos de transmisso.
Etapa 4 Processamento e anlises parciais dos dados

NFEJEB
RVF
TF
GPS
EJTQPOEP
EF
OPWPT
EBEPTJOGPSNBFT
EFWFTF
TFNQSF
QSPDFEFS

B
BOMJTFT
QBSDJBJT
B
N
EF
TF
EFOJS
P
QBTTP
TFHVJOUF
BU
B
DPODMVTP
EB
JOWFTUJHBP
CFN

como at que as medidas de controle tenham se mostrado efetivas. A consolidao, anlise
e interpretao dos dados disponveis devem considerar as caractersticas de pessoa, tempo,
lugar e os aspectos clnicos e epidemiolgicos, para a formulao de hipteses quanto ao
diagnstico clnico, fonte de transmisso, aos potenciais riscos ambientais e efetividade
das medidas de controle adotadas at aquele momento.
Quando a investigao no se referir a casos isolados, os dados colhidos devero ser conTPMJEBEPT
FN
UBCFMBT
HSDPT
NBQBT
EB
SFB
FN
FTUVEP
F
VYPT
EF
QBDJFOUFT
&TTB
EJTQPTJP

fornecer uma viso global do evento, permitindo a avaliao de acordo com as variveis de
tempo, espao e pessoas (quando? Onde? Quem?), possvel relao causal (por qu?), e dever
ser comparada com a informao referente a perodos semelhantes de anos anteriores.
Uma vez processados, os dados devero ser analisados criteriosamente. Quanto mais
oportuna e adequada for a anlise, maior ser a efetividade dessa atividade, pois orientar
com mais preciso o processo de deciso-ao.
Etapa 5 Encerramento de caso
"T
DIBT
FQJEFNJPMHJDBT
EF
DBEB
DBTP
EFWFN
TFS
BOBMJTBEBT
WJTBOEP
EFOJSTF
RVBM

DSJUSJP
GPJ
PV
TFS
FNQSFHBEP
QBSB
P
EJBHOTUJDP
OBM
DPOTJEFSBOEPTF
BT
EFOJFT
EF

DBTP
FTQFDDBT
QBSB
DBEB
EPFOB
DPOUJEBT
OPT
DBQUVMPT
DPSSFTQPOEFOUFT
EFTUB
QVCMJDBP

780

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

Em situaes de eventos inusitados, aps a coleta dos dados dos primeiros casos, deveTF
QBESPOJ[BS
P
DPOKVOUP
EF
NBOJGFTUBFT
DMOJDBT
F
FWJEODJBT
FQJEFNJPMHJDBT
EFOJOdo-se o que ser considerado como caso.
Etapa 6 Relatrio final
Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio que inclua a descrio do evento (todas as etapas da investigao), destacando-se:
r
DBVTB
EB
PDPSSODJB
JOEJDBOEP
JODMVTJWF
TF
IPVWF
GBMIB
EB
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
FPV
EPT
TFSWJPT
EF
TBEF
F
RVBJT
QSPWJEODJBT
GPSBN
BEPUBEBT
QBSB
TVB

correo;
r
TF
BT
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
JNQMFNFOUBEBT
FN
DVSUP
QSB[P
FTUP
TFOEP
FYFDVUBEBT
r
EFTDSJP
EBT
PSJFOUBFT
F
SFDPNFOEBFT
FN
NEJP
F
MPOHP
QSB[PT
B
TFSFN
JOTtitudas, tanto pela rea de sade quanto por outros setores;
r
BMFSUB
T
BVUPSJEBEFT
EF
TBEF
EPT
OWFJT
IJFSSRVJDPT
TVQFSJPSFT
OBRVFMBT
TJUVBFT

que coloquem sob risco outros espaos geopolticos.
&TUF
EPDVNFOUP
EFWFS
TFS
FOWJBEP
BPT
QSPTTJPOBJT
RVF
QSFTUBSBN
BTTJTUODJB
Ndica aos casos e aos participantes da investigao clnica e epidemiolgica, representantes
da comunidade, autoridades locais, e administrao central dos rgos responsveis pela
investigao e controle do evento.

Investigao de surtos e epidemias

Os primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada rea, sempre devem ser
submetidos investigao em profundidade. A magnitude, extenso, natureza do evento,
a forma de transmisso e os tipos de medidas de controle indicadas (individuais, coletivas
ou ambientais) so alguns elementos que orientam a equipe sobre a necessidade de serem
investigados todos ou apenas uma amostra dos casos.
O principal objetivo da investigao de uma epidemia ou surto de determinada doenB
JOGFDDJPTB

JEFOUJDBS
GPSNBT
EF
JOUFSSPNQFS
B
USBOTNJTTP
F
QSFWFOJS
B
PDPSSODJB
EF

OPWPT
DBTPT
5BNCN

JNQPSUBOUF
BWBMJBS
TF
P
SFGFSJEP
BVNFOUP
EF
DBTPT
TF
USBUB
SFBMNFOte de uma alterao do padro epidemiolgico esperado ou se um evento esperado para
aquela poca do ano, lugar e populao.
As epidemias tambm devem sempre ser encaradas como experimentos naturais,
DVKB
JOWFTUJHBP
QFSNJUF
B
JEFOUJDBP
EF
OPWBT
RVFTUFT
B
TFSFN
PCKFUP
EF
OPWPT
FTtudos. Seus resultados devero atuar no foco e contribuir no aprimoramento das aes
de controle.
essencial a deteco precoce de epidemias e surtos, para que medidas de controle sejam adotadas oportunamente, de modo que um grande nmero de casos e bitos possa ser
prevenido. Alm da preveno de novos casos e surtos, a investigao desse tipo de evento
pode contribuir para a descoberta de novos agentes, novas doenas e novos tratamentos,
ampliar o conhecimento sobre novas doenas e daquelas j conhecidas e, ainda, fazer com
RVF
B
QPQVMBP
QBTTF
B
UFS
NBJT
DPOBOB
OP
TFSWJP
QCMJDP
EF
TBEF

781

Guia de Vigilncia em Sade

Epidemia
Elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo, em um determinado
lugar e perodo de tempo, caracterizando, de forma clara, um excesso em relao
frequncia esperada.

Surto
5JQP
EF
FQJEFNJB
FN
RVF
PT
DBTPT
TF
SFTUSJOHFN
B
VNB
SFB
HFPHSDB
HFSBMNFOUF
QFquena e bem delimitada ou a uma populao institucionalizada (creches, quartis, escolas,
entre outros).

Planejamento do trabalho de campo

"OUFT
EF
JOJDJBS
P
USBCBMIP
EF
JOWFTUJHBP
PT
QSPTTJPOBJT
EB
WJHJMODJB
FQJEFNJPMgica devero:
r
QSPDVSBS
BQSFOEFS
BDFSDB
EB
EPFOB
RVF
TF
TVTQFJUB
FTUBS
DBVTBOEP
B
FQJEFNJB

r
WFSJDBS
P
NBUFSJBM
F
PT
FRVJQBNFOUPT
OFDFTTSJPT
QBSB
SFBMJ[BS
B
JOWFTUJHBP
r
QSFWFS
B
OFDFTTJEBEF
EF
WJBHFOT
JOTVNPT
F
PVUSPT
SFDVSTPT
RVF
EFQFOEBN
EF
BQSPvao de terceiros, para as devidas providncias;
r
EFOJS
KVOUP
BPT
TFVT
TVQFSJPSFT
RVBM
P
TFV
QBQFM
OP
QSPDFTTP
EF
JOWFTUJHBP
FYFcutor, assessor da equipe local, lder da investigao, entre outros);
r
DPOTUJUVJS
FRVJQFT
NVMUJQSPTTJPOBJT
TF
OFDFTTSJP
/FTTFT
DBTPT
P
QSPCMFNB
F
BT

BUJWJEBEFT
FTQFDDBT
B
TFSFN
EFTFOWPMWJEBT
CFN
DPNP
BT
SFTQFDUJWBT
BUSJCVJFT

de cada membro, devero ser discutidos previamente em conjunto;
r
B
FRVJQF
EFWF
QBSUJS
QBSB
P
DBNQP
DPN
JOGPSNBFT
BDFSDB
EF
FODBNJOIBNFOUP

de pacientes para tratamento (unidades bsicas e de maior complexidade, quando
indicado), com material para coleta de amostras biolgicas, roteiro de procedimento
de coletas, de procedimentos para transporte de amostras, com relao dos laboratrios de referncia, entre outras. Os procedimentos para coleta, conservao, acondicionamento e transporte de amostras so apresentados no Anexo A.

Roteiro de investigao de epidemias e surtos

Etapa 1 Confirmao do diagnstico da doena
2VBOEP
EB
PDPSSODJB
EF
VNB
FQJEFNJB
UPSOBTF
OFDFTTSJP
WFSJDBS
TF
B
TVTQFJUB

EJBHOTUJDB
JOJDJBM
FORVBESBTF
OB
EFOJP
EF
DBTP
TVTQFJUP
PV
DPOSNBEP
EB
EPFOB

FN
RVFTUP

MV[
EPT
DSJUSJPT
EFOJEPT
QFMP
TJTUFNB
EF
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
WJEF

DBQUVMPT
FTQFDDPT
EFTUF
(VJB

1BSB
JTTP
EFWFTF
QSPDFEFS
JNFEJBUBNFOUF
T
&UBQBT

F

2 apresentadas no Roteiro da investigao de casos, pois os dados coletados nessas duas etaQBT
TFSWJSP
UBOUP
QBSB
DPOSNBS
B
TVTQFJUB
EJBHOTUJDB
DPNP
QBSB
GVOEBNFOUBS
PT
EFNBJT

passos da investigao da epidemia.
%FWFTF
FTUBS
BUFOUP
QBSB
RVF
OB
EFOJP
EF
DBTP
OP
TFKB
JODMVEB
VNB
FYQPTJP

ou fator de risco que se deseja testar.

782

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

&N
HFSBM
OP
JODJP
EB
JOWFTUJHBP
FNQSFHBTF
VNB
EFOJP
EF
DBTP
NBJT
TFOTWFM

RVF
BCSBOHF
DBTPT
DPOSNBEPT
F
QSPWWFJT
F
BU
NFTNP
PT
QPTTWFJT

B
N
EF
GBDJMJUBS
B

JEFOUJDBP
B
FYUFOTP
EP
QSPCMFNB
F
PT
HSVQPT
QPQVMBDJPOBJT
NBJT
BUJOHJEPT
QSPDFTTP

RVF
QPEF
MFWBS
B
IJQUFTFT
JNQPSUBOUFT
4PNFOUF
RVBOEP
BT
IJQUFTFT
DBSFN
NBJT
DMBSBT

P
JOWFTUJHBEPS
QBTTBS
B
VUJMJ[BS
VNB
EFOJP
NBJT
FTQFDDB
F
SFTUSJUB
/FTTF
DBTP
QPS

terem sido excludos os falso-positivos, ser possvel testar hipteses aplicando o instrumental da epidemiologia analtica.
Para doena includa no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, utilizam-se normalNFOUF
BT
EFOJFT
QBESPOJ[BEBT
RVF
TF
FODPOUSBN
OPT
DBQUVMPT
FTQFDDPT
EFTUF
(VJB

&OUSFUBOUP
B
EFOJP
QPEF
TFS
BEBQUBEB
TF
P
FWFOUP
PV
B
GPSNB
DPNP
FMF
BDPOUFDF
GPS

inusitado. Por exemplo, aps a coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, pode-se adeRVBS
B
EFOJP
EF
DBTP
BVNFOUBOEP
TVB
TFOTJCJMJEBEF
QBSB
JEFOUJDBS
P
NBJPS
ONFSP

EF
TVTQFJUPT
&TTB
EFOJP
UBNCN
QPEFS
TFS
BQFSGFJPBEB
OP
EFDPSSFS
EB
JOWFTUJHBP

quando j se dispuser de mais informaes sobre as manifestaes clnicas da doena, rea
de abrangncia do evento, grupos de risco, entre outras.
De acordo com a suspeita, um plano diagnstico deve ser definido para orientar
a coleta de material para exames laboratoriais, envolvendo, a depender da doena,
amostra proveniente dos indivduos (fezes, sangue, lquor) e do ambiente (gua, vetores, mechas).
Etapa 2 Confirmao da existncia de epidemia ou surto
0
QSPDFTTP
EB
DPOSNBP
EF
VNB
FQJEFNJB
PV
TVSUP
FOWPMWF
P
FTUBCFMFDJNFOUP
EP

diagnstico da doena e do estado epidmico. Este ltimo diz respeito a uma situao dinmica e transitria, ainda que possa ser prolongada, que se caracteriza pela ocorrncia de um
nmero infrequente de casos, em um dado momento e lugar. Considerando que frequncia
JOVTJUBEB
UFNQP
F
MVHBS
TP
BTQFDUPT
GVOEBNFOUBJT
QBSB
FTUBCFMFDFS
EF
NPEP
EFEJHOP
VN

estado epidmico, torna-se imprescindvel o conhecimento da frequncia habitual (nvel
FOENJDP

EFTTFT
DBTPT
OBRVFMF
MVHBS
F
QBSB
BRVFMF
QFSPEP
"
DPOSNBP

GFJUB
DPN

CBTF
OB
DPNQBSBP
FOUSF
PT
DPFDJFOUFT
EF
JODJEODJB
PV
EP
ONFSP
EF
DBTPT
OPWPT

EB

EPFOB
OP
NPNFOUP
EF
PDPSSODJB
EP
FWFOUP
JOWFTUJHBEP
F
BRVFMFT
VTVBMNFOUF
WFSJDBEPT

na mesma populao (Anexo B).
Quando do diagnstico de uma epidemia, importante observar os cuidados necessrios, para que seja descartada uma srie de outras circunstncias que no uma epidemia, que podem explicar por que o nmero de casos da doena superou o valor esperado,
tais como:
r
NVEBOBT
OB
OPNFODMBUVSB
EB
EPFOB
r
BMUFSBP
OP
DPOIFDJNFOUP
EB
EPFOB
RVF
SFTVMUF
OP
BVNFOUP
EB
TFOTJCJMJEBEF

diagnstica;
r
NFMIPSJB
EP
TJTUFNB
EF
OPUJDBP
r
WBSJBP
TB[POBM
r
JNQMBOUBP
PV
JNQMFNFOUBP
EF
QSPHSBNB
EF
TBEF
RVF
SFTVMUF
OP
BVNFOUP
EB

sensibilidade de deteco de casos.

783

Guia de Vigilncia em Sade

Uma breve anlise da tendncia temporal da doena deve ser realizada imediatamente,
B
N
EF
TF
EJTQPS
EF
VNB
TOUFTF
EF
TVB
IJTUSJB
OBUVSBM
TF
B
EPFOB
WJOIB
BQSFTFOUBOEP

tendncia estacionria, ascendente, descendente ou oscilao peridica).
Etapa 3 Caracterizao da epidemia
As informaes disponveis devem ser organizadas de forma a permitir a anlise de algumas caractersticas e responder a algumas questes relativas sua distribuio no tempo,
lugar e pessoa, conforme descritas a seguir (Anexo C).
Relativas ao tempo
r
2VBM
P
QFSPEP
EF
EVSBP
EB
FQJEFNJB
r
2VBM
P
QFSPEP
QSPWWFM
EF
FYQPTJP
Como o perodo de incubao das doenas varivel, a curva epidmica (represenUBP
HSDB
EB
EJTUSJCVJP
EPT
DBTPT
PDPSSJEPT
EVSBOUF
P
QFSPEP
FQJENJDP
EF
BDPSEP

com a data do incio da doena) expressa a disperso dos perodos de incubao individuais, em torno de uma mdia na qual est agrupada a maioria dos casos. Um aspecto
importante a ser considerado na construo dessa curva a escolha do intervalo de tempo
adequado para o registro dos casos. Um critrio til, na escolha desse intervalo, que o
NFTNP
TF
TJUVF
FOUSF

F

EP
QFSPEP
EF
JODVCBP
EB
EPFOB
FN
RVFTUP
Relativas ao lugar (distribuio espacial)
r
2VBM
B
EJTUSJCVJP
HFPHSDB
QSFEPNJOBOUF
#BJSSP
EF
SFTJEODJB
FTDPMB
MPDBM
EF

trabalho? Ou outra?
"
BOMJTF
FTQBDJBM
QFSNJUF
JEFOUJDBS
TF
P
TVSUP
PV
FQJEFNJB
BGFUB
VOJGPSNFNFOUF
UPEB

a rea, ou se h locais que concentram maior nmero de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuio apresenta uma concentrao dos casos num determinado ponto,
sugestivo que os possveis veculos de transmisso sejam a gua, alimento ou outras fontes
comuns (Anexo D).
Relativas aos atributos das pessoas
r
2VBJT
PT
HSVQPT
FUSJPT
F
P
TFYP
NBJT
BUJOHJEPT
r
2VBJT
TP
PT
HSVQPT
TFHVOEP
TFYP
F
JEBEF
FYQPTUPT
B
NBJPS
SJTDP
EF
BEPFDFS
r
2VF
PVUSBT
DBSBDUFSTUJDBT
EJTUJOHVFN
PT
JOEJWEVPT
BGFUBEPT
EB
QPQVMBP
HFSBM
A descrio dos casos deve ser feita considerando as caractersticas individuais (sexo,
idade, etnia, estado imunitrio, estado civil), atividades (trabalho, esporte, prticas religiosas, costumes etc.), condies de vida (estrato social, condies ambientais, situao econmica), entre outras.
A caracterizao de uma epidemia muito til para a elaborao de hipteses,
DPN
WJTUBT

JEFOUJDBP
EBT
GPOUFT
F
NPEPT
EF
USBOTNJTTP
BMN
EF
BVYJMJBS
OB

determinao da sua durao.

784

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

Etapa 4 Formulao de hipteses preliminares

Embora, na realidade, o desenvolvimento de conjecturas se d desde o momento em
que se tem conhecimento da epidemia, ao se dispor das informaes relativas pessoa,
tempo e lugar, torna-se possvel a formulao de hipteses mais consistentes e precisas.
As hipteses devem ser testveis, uma vez que a avaliao constitui-se em uma das
etapas de uma investigao epidemiolgica.
Hipteses provisrias so elaboradas com base nas informaes obtidas anteriormente
(anlise da distribuio, segundo caractersticas de pessoa, tempo e lugar) e na anlise da
curva epidmica, uma vez que essa representa um fato biolgico a partir do qual se pode
extrair uma srie de concluses, tais como:
r
TF
B
EJTTFNJOBP
EB
FQJEFNJB
TF
EFV
QPS
WFDVMP
DPNVN
QPS
USBOTNJTTP
QFTTPB
B

pessoa ou por ambas as formas;
r
QSPWWFM
QFSPEP
EF
UFNQP
EF
FYQPTJP
EPT
DBTPT
T
GPOUFT
EF
JOGFDP
r
QFSPEP
EF
JODVCBP
r
QSPWWFM
BHFOUF
DBVTBM
Pela curva epidmica do evento, pode-se perceber se o perodo de exposio foi curto
ou longo, se a epidemia est em ascenso ou declnio, se tem perodos (dias, meses) de remisso e recrudescimento de casos, entre outras informaes.
No contexto da investigao de uma epidemia, as hipteses so formuladas com vistas
a determinar a fonte de infeco, o perodo de exposio dos casos fonte de infeco, o
modo de transmisso, a populao exposta a um maior risco e o agente etiolgico.
De uma maneira geral, a hiptese relativa fonte de infeco e modo de transmisso
pode ser comprovada quando:
r
B
UBYB
EF
BUBRVF
QBSB
FYQPTUPT

NBJPS
RVF
QBSB
OP
FYQPTUPT
F
B
EJGFSFOB
FOUSF
FMBT


FTUBUJTUJDBNFOUF
TJHOJDBOUF
r
OFOIVN
PVUSP
NPEP
EF
USBOTNJTTP
QPEF
EFUFSNJOBS
B
PDPSSODJB
EF
DBTPT
DPN
B

NFTNB
EJTUSJCVJP
HFPHSDB
F
FUSJB
Avaliao de hipteses
2VBOEP
BT
FWJEODJBT
FQJEFNJPMHJDBT
DMOJDBT
MBCPSBUPSJBJT
F
BNCJFOUBJT
TP
TVcientes para apoiar as hipteses, torna-se desnecessrio o seu teste formal, pois os fatos
FTUBCFMFDJEPT
TP
TVDJFOUFT
&OUSFUBOUP
RVBOEP
BT
DJSDVOTUODJBT
TP
NFOPT
FWJEFOUFT

deve-se lanar mo da epidemiologia analtica, cuja caracterstica principal a utilizao
de um grupo de comparao. Nesse caso, podem ser ento empregados os estudos tipo
DBTPDPOUSPMF
FOUSF
PVUSPT
&TTBT
FTUSBUHJBT
TP
UBNCN
VUJMJ[BEBT
QBSB
P
SFOBNFOUP
EF

hipteses que inicialmente no foram bem fundamentadas e ainda quando h necessidade
de estudos adicionais.
Etapa 5 Anlises parciais
&N
DBEB
VNB
EBT
FUBQBT
EB
JOWFTUJHBP
F
DPN
QFSJPEJDJEBEF
EFOJEB
EF
BDPSEP

com a magnitude e gravidade do evento (diria, semanal, mensal), deve-se proceder s
seguintes atividades:

785

Guia de Vigilncia em Sade

r
DPOTPMJEBP
EPT
EBEPT
EJTQPOWFJT
EF
BDPSEP
DPN
BT
DBSBDUFSTUJDBT
EF
QFTTPB

tempo e lugar;
r
BOMJTFT
QSFMJNJOBSFT
EPT
EBEPT
DMOJDPT
F
FQJEFNJPMHJDPT
r
EJTDVTTP
EFTTBT
BOMJTFT
DPN
PVUSPT
QSPTTJPOBJT
r
GPSNVMBP
EF
IJQUFTFT
RVBOUP
BP
EJBHOTUJDP
DMOJDP
GPOUF
EF
USBOTNJTTP
F
QPtenciais riscos ambientais;
r
JEFOUJDBP
EF
JOGPSNBFT
BEJDJPOBJT
OFDFTTSJBT

FMVDJEBP
EBT
IJQUFTFT
MFvantadas, para a continuidade da investigao;
r
JEFOUJDBP
EF
JOGPSNBFT
BEJDJPOBJT
OFDFTTSJBT
QBSB
B
BWBMJBP
EB
FGFUJWJEBEF

das medidas de controle que j esto sendo adotadas;
r
EFOJP
EF
PVUSBT
NFEJEBT
EF
DPOUSPMF
RVBOEP
OFDFTTSJP
Etapa 6 Busca ativa de casos
5FN
DPNP
PCKFUJWP
SFDPOIFDFS
F
JOWFTUJHBS
DBTPT
TJNJMBSFT
OP
FTQBP
HFPHSDP
POEF

IPVWFS
TVTQFJUB
EB
FYJTUODJB
EF
DPOUBUPT
FPV
GPOUF
EF
DPOUHJP
BUJWB
DVKB
BCSBOHODJB

conforme descrito no item Investigao de caso de uma doena, mais ou menos ampla
em funo dos dados coletados nas etapas anteriores. Se necessrio, as equipes de outras
reas devem ser acionadas para troca de informaes e complementao de dados, a serem
VUJMJ[BEPT
OBT
BOMJTFT
QBSDJBJT
F
OBM

OP
TFOUJEP
EF
TF
DBSBDUFSJ[BS
P
FWFOUP
F
PSJFOUBS
PT

passos seguintes da investigao.
Etapa 7 Busca de dados adicionais
Quando necessrio, pode-se conduzir uma investigao mais minuciosa de todos
os casos ou de amostra representativa dos mesmos, visando esclarecer e fortalecer as
hipteses iniciais.
Etapa 8 Anlise final
0T
EBEPT
DPMFUBEPT
TP
DPOTPMJEBEPT
FN
UBCFMBT
HSDPT
NBQBT
EB
SFB
FN
FTUVEP
VYPT

de pacientes, entre outros. Essa disposio fornecer uma viso global do evento, permitindo
a avaliao, de acordo com as variveis de tempo, espao e pessoas (quando? Onde? Quem?)
e a relao causal (por qu?), que dever ser comparada com perodos semelhantes de anos
anteriores. A sntese da anlise de curva epidmica encontra-se no Anexo D.
importante lembrar que, em situaes epidmicas, alm das frequncias simples,
OFDFTTSJP
P
DMDVMP
EF
JOEJDBEPSFT
FQJEFNJPMHJDPT
DPFDJFOUFT
EF
JODJEODJB
MFUBMJEBEF

e mortalidade).
Uma vez processados, os dados devero ser analisados criteriosamente. Quanto mais
oportuna e adequada for a anlise, maiores sero as possibilidades para se proceder com
NBJT
QSFDJTP
F
TPC
CBTFT
SNFT
BP
QSPDFTTP
EF
EFDJTPBP
$BTP
BT
JOGPSNBFT
OP
TFKBN
TVDJFOUFT
QBSB
QFSNJUJS
B
DPODMVTP
TPCSF
P
NFDBOJTmo causal do evento, em algumas situaes, deve-se ou sugerir ou realizar uma pesquisa
FQJEFNJPMHJDB
DBTPDPOUSPMF
QSFWBMODJB

DBQB[
EF
WFSJDBS
B
FYJTUODJB
EF
BTTPDJBFT

ou mesmo testar as hipteses levantadas.

786

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

Etapa 9 Medidas de controle

-PHP
BQT
B
JEFOUJDBP
EBT
GPOUFT
EF
JOGFDP
EP
NPEP
EF
USBOTNJTTP
F
EB
QPQVMBP
FYposta a elevado risco de infeco, devero ser recomendadas as medidas adequadas de controle e elaCPSBEP
VN
SFMBUSJP
DJSDVOTUBODJBEP
B
TFS
BNQMBNFOUF
EJWVMHBEP
B
UPEPT
PT
QSPTTJPOBJT
EF
TBEF
/B
SFBMJEBEF
RVBOEP
TF
DPOIFDF
B
GPOUF
EF
VN
TVSUPFQJEFNJB
BT
NFEJEBT
EF
DPOUSPle devem ser imediatamente implementadas, pois esse o objetivo primordial da maioria
das investigaes epidemiolgicas. As medidas podem ser direcionadas para qualquer elo
EB
DBEFJB
FQJEFNJPMHJDB
RVFS
TFKB
P
BHFOUF
GPOUF
PV
SFTFSWBUSJPT
FTQFDDPT
WJTBOEP

interromper a cadeia de transmisso ou reduzir a suscetibilidade do hospedeiro.
Etapa 10 Relatrio final
Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio que contenha a
EFTDSJP
EP
FWFOUP
UPEBT
BT
FUBQBT
EB
JOWFTUJHBP

JODMVJOEP
UBCFMBT
F
HSDPT
F
BT
QSJOcipais concluses e recomendaes, das quais se destacam:
r
TJUVBP
FQJEFNJPMHJDB
BUVBM
EP
BHSBWP
r
DBVTB
EB
PDPSSODJB
JOEJDBOEP
JODMVTJWF
TF
IPVWF
GBMIB
EB
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB

FPV
EPT
TFSWJPT
EF
TBEF
F
RVF
QSPWJEODJBT
GPSBN
PV
TFSP
BEPUBEBT
QBSB
DPSSJHJS
r
TF
BT
NFEJEBT
EF
QSFWFOP
JNQMFNFOUBEBT
FN
DVSUP
QSB[P
FTUP
TFOEP
FYFDVUBEBT
r
EFTDSJP
EBT
PSJFOUBFT
F
SFDPNFOEBFT
B
NEJP
F
MPOHP
QSB[PT
B
TFSFN
JOTUJUVdas, tanto pela rea de sade quanto por outros setores;
r
BMFSUB
T
BVUPSJEBEFT
EF
TBEF
EPT
OWFJT
IJFSSRVJDPT
TVQFSJPSFT
OBRVFMBT
TJUVBFT

que coloquem sob risco outros espaos geopolticos.
Etapa 11 Divulgao
O relatrio e outros produtos resultantes da investigao epidemiolgica, garantidos os
DSJUSJPT
EF
TJHJMP
F
DPOEFODJBMJEBEF
FTUBCFMFDJEPT
OB
MFHJTMBP
WJHFOUF
EFWFSP
TFS
EJWVMHBEPT

aos servios participantes da investigao e, com a maior brevidade possvel, aos demais servios relacionados implementao das medidas recomendadas. interessante, considerando a
necessidade de diferentes estratgias de comunicao para o pblico-alvo, dar cincia dos resulUBEPT
F
SFDPNFOEBFT
EB
JOWFTUJHBP
EF
DBNQP
UBNCN
BPT
QSPTTJPOBJT
RVF
QSFTUBSBN
BTTJTtncia sade dos casos; aos servios locais de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental;
aos representantes da comunidade e autoridades locais; administrao central; e aos rgos
responsveis pela investigao e controle do evento. Sempre que possvel, quando se tratar de
surto ou agravo inusitado, divulgar um resumo da investigao em boletins, notas e outros instrumentos tcnicos, no havendo contraindicao, salvo por motivos ticos ou de segurana
OBDJPOBM
QPUFODJBM
EF
DSJTF

EF
FTUFOEFS
TVB
EJWVMHBP
UBNCN
B
GSVOT
DJFOUDPT

Utilizando o Sinan como instrumento til na investigao de surtos

No Sinan, encontra-se disponvel para uso, pelos servios de vigilncia em sade locais, um mdulo de registro de surtos. Nesse mdulo, alm de um instrumento para registro, consolidao e anlise dos surtos, oferecido aos servios um modelo de Ficha de Investigao de Surto, assim como so disponibilizados outros instrumentos, como a Planilha
QBSB
"DPNQBOIBNFOUP
EF
4VSUP
F
B
'JDIB
EF
*OWFTUJHBP
EF
4VSUP
m
%5"

787

Guia de Vigilncia em Sade

Consideraes sobre o uso do mdulo de surtos do Sinan

Independentemente do uso do mdulo de surtos do Sinan, deve-se prioritariamente
DVNQSJS
BT
EJSFUSJ[FT
EB
MFHJTMBP
WJHFOUF
TPCSF
P
SFHJTUSP
EB
OPUJDBP
JOEJWJEVBM
PCSJgatria de doenas e agravos e outros eventos adversos ao Sinan e demais sistemas de informao do Ministrio da Sade (Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica
m
4JWFQ
4JTUFNB
EF
*OGPSNBP
TPCSF
.PSUBMJEBEF
m
4*.
FOUSF
PVUSPT

Dependendo da magnitude e do evento sob investigao, a utilizao do mdulo de
surtos do Sinan deve ser acordada entre os gestores dos nveis federal, estadual e municipal,
UBOUP
QBSB
JOJDJBS
FTUF
QSPDFTTP
EF
OPUJDBP
BHSFHBEB
EF
DBTPT
RVBOUP
QBSB
OBMJ[MP

6NB
WF[
SNBEP
BDPSEP
FOUSF
PT
DJUBEPT
OWFJT
EF
HFTUP
TF
B
NBHOJUVEF
EP
TVSUPFQJEFmia afetar a capacidade de investigao-registro dos servios de vigilncia dos sistemas locais,
QBSB
PT
BHSBWPT
RVF
DPOTUFN
OB
-JTUB
EF
%PFOBT
EF
/PUJDBP
$PNQVMTSJB
QFMP
NFOPT


dos casos devero ser investigados e cadastrados no Sinan. Dever ser utilizado o mdulo de noUJDBP
JOEJWJEVBM
BMN
EF
TFSFN
DPMFUBEBT
F
QSPDFTTBEBT
BNPTUSBT
CJPMHJDBT
QBSB
FTTFT
DBTPT

0T
TVSUPT
EF
EPFOB
USBOTNJUJEB
QPS
BMJNFOUP
%5"

QPTTVFN
BMHVNBT
DBSBDUFSTUJDBT

que demandam procedimentos especiais, descritos no Anexo E.

Equipes de resposta rpida (ERR)

A equipe de resposta rpida (ERR), no mbito da vigilncia em sade, uma fora-tarefa de carter extraordinrio e contingencial para atuao, preferencialmente, em situaes
de superao da capacidade de rotina dos demais servios de rotina, para fornecer o reforo
tcnico complementar adequado s necessidades do evento, principalmente nas aes que
objetivem detectar, investigar, responder e controlar o evento atual ou evitar novos casos.
comum vincular as atribuies das ERR com foco limitado apenas na investigao
epidemiolgica de campo. Na verdade, ao implementar essa estratgia no seu servio, o gestor
deve considerar a sua possibilidade de aes nas mais diferentes situaes em que a resposta
de campo se faa necessria. Deve considerar, alm do mbito da vigilncia epidemiolgica,
as contingncias relacionadas vigilncia ambiental, sanitria, ao diagnstico laboratorial,
imunizao, uso de equipamentos, descontaminao, e at a necessidade de reforo ou substiUVJP
OB
HFTUP
HFSBM
PV
FTQFDDB
EPT
EJWFSTPT
BTQFDUPT
SFMBDJPOBEPT
B
DBEB
FWFOUP
EF
TBEF
Para atender a essas necessidades estimadas, cada servio, ao estruturar uma ERR,
EFWF
QFOTBS
OVNB
FRVJQF
EF
DPNQPTJP
NVMUJQSPTTJPOBM
TFNQSF
EF
QSPOUJEP
6NB
GPSa-tarefa formalmente estabelecida, com recursos fsicos (tais como equipamentos) e mecanismos gerencias (para deslocamento e manuteno das equipes em campo, por exemplo)
TVDJFOUFT
QBSB
FYFDVP
EF
DBEB
SFTQPTUB
OP
UFNQP
FN
RVF
GPS
OFDFTTSJP
4FVT
DPNQPnentes seriam designados e escalados contingencialmente, a partir da necessidade de resposta de cada evento, por meio dos recursos normais das unidades tcnicas e outros setores
estratgicos, de acordo com as habilidades de cada um, independentemente da sua responsabilidade na rotina. Deve ser garantida tambm a rotatividade necessria para prevenir o
esgotamento fsico e mental intenso dos seus componentes, de modo que seja mantido o
nvel de desempenho nessa linha de frente para resposta em campo.

788

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

Conforme dito no incio deste captulo, a investigao epidemiolgica de campo

atribuio primria do sistema local de vigilncia em sade, cuja execuo primria
responsabilidade de cada respectiva unidade tcnica de cada nvel de gesto. Nas
diferentes aes relacionadas a um evento adverso de sade, para ativao da ERR
devem ser exclusivas as situaes de superao da capacidade de rotina, devendo a
equipe ser desativada quando tal contexto deixar de existir.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011. Disponvel em:
IUUQXXXQMBOBMUPHPWCSDDJWJM@MFJTMIUN
"DFTTP
FN

TFU

@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
Decreto n 7.615, de 17 de novembro de 2011. DisponWFM
FN
IUUQXXXQMBOBMUPHPWCSDDJWJM@@"UP%FDSFUP%
IUN
"DFTTP
FN

TFU

@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
Lei n 8.080, de 19 de Setembro de 1990. Disponvel em:
IUUQXXXQMBOBMUPHPWCSDDJWJM@MFJTMIUN
"DFTTP
FN

TFU

@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
Portaria n 2.952, de 14 de dezembro de 2011. Disponvel
FN
IUUQCWTNTTBVEFHPWCSCWTTBVEFMFHJTHNQSU@@@IUNM

"DFTTP
FN

TFU

@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJMOcia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica

FE
#SBTMJB

@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
%FQBSUBNFOUP
EF
7JHJMOcia Epidemiolgica. Coordenao Geral de Vigilncia e Resposta as Emergncias em
Sade Publica. Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios
do Sistema nico de Sade
HVJB
QSUJDP
EF
DBNQP
m
&1*464
#SBTMJB

@@@@@@
.JOJTUSJP
EB
4BEF
4FDSFUBSJB
EF
7JHJMODJB
FN
4BEF
Plano de resposta s
emergncias em sade pblica
#SBTMJB

%%5)"$7&4&441
Investigao epidemiolgica de surtos: mtodo epidemiolgico e
TJTUFNB
EF
JOGPSNBP
NBOVBM
EP
USFJOBEPS
%JTQPOWFM
FN
IUUQXXXDWFTBVEF
TQHPWCS
"DFTTP
FN

.BS


IAMFES. Procedures to investigate Foodborne Illness
*PXB
64"
'PVSUI
&E

-"(6"3%*"
+
1&//"
.
-
%FOJP
EF
DBTP
F
WJHJMODJB
FQJEFNJPMHJDB
Informe
Epidemiolgico do SUS
#SBTMJB
W

Q


ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Regulamento Sanitrio Internacional (RSI).
(FOFCSB4VB

REINGOLD, A. Outbreak investigations: a perspective. Emerg. Infec. Diseases, Atlanta, v.

O

Q


SO PAULO (Estado). Secretaria Estadual da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica.
Documentos Internos - Guia prtico de investigao epidemiolgica de surtos de
Doenas transmissveis
4P
1BVMP

8"-%."/
&
"
$045"
304"
5
&
Vigilncia em Sade Pblica. So Paulo: PeirpoMJT

$PMFP
4BEF
F
$JEBEBOJB
W



789

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo A
Orientaes para coleta, conservao, acondicionamento e
transporte de amostras biolgicasa
Quadro 1 Procedimentos para coleta e conservao de amostras biolgicas
Tipo de amostra

Tcnica de coleta

Secreo das fossas nasais

Umedecer o swab em soluo salina estril. Introduzir

em ambas as narinas e, com movimentos giratrios
suaves, colher o material da mucosa nasal e colocar o
swab em meio de transporte para material biolgico

Para cultura, utilizar a tcnica de swab fecal ou retal

em meio de transporte (Cary Blair ou Stuart), ou ainda
utilizar a tcnica de impregnao das fezes em papelfiltro, segundo Wold e Kelterer
Fezes

Fezes in natura para exame direto e colorao de

Gram: utilizar um frasco limpo e seco ou frasco prprio fornecido pelo laboratrio. Coletar em torno de
1g de fezes ou menos da metade e fechar firmemente
aps a coleta

Conservao
Meio de transporte adequado
Meio de Stuart ou Amies
Quando colocada em meio de transporte,
encaminhar, se possvel, em at 48 horas em
temperatura ambiente. Acima deste tempo,
sob refrigerao, em at 7 dias
No caso de amostras refrigeradas, respeitar
as especificidades de cada agente. O papelfiltro deve ser acondicionado em invlucro
plstico, perfeitamente vedado (a amostra
s vlida enquanto o papel-filtro estiver
mido)
Enviar as amostras in natura ao laboratrio
em at 2 horas

As margens e superfcies das leses devem ser

descontaminadas, tanto quanto possvel, com lcool a
70% e/ou soluo fisiolgica estril
Proceder a nova limpeza com soluo fisiolgica
Feridas superficiais

Coletar o material purulento localizado na parte mais

profunda da ferida utilizando-se, de preferncia,
aspirado com seringa e agulha

O material coletado deve ser encaminhado

ao laboratrio imediatamente, em meio de
transporte adequado (Stuart ou Amies)

O swab (menos recomendado) ser utilizado quando

no for possvel realizar os procedimentos acima citados

Secreo
de orofaringe

790

Usar um abaixador de lngua e, com um swab estril,

esfregar sobre as amgdalas e faringe posterior,
evitando tocar na lngua ou bochechas
Procurar o material nas reas com hiperemia,
prximas aos pontos de supurao, ou remover o pus.
Passar o swab firmemente sobre as reas citadas ou
amgdalas e faringe posterior

Encaminhar o material imediatamente

ao laboratrio, em meio de transporte
adequado (Stuart ou Amies)

Transportar imediatamente ao laboratrio

Vmito

Coletar 5g do espcime durante a fase aguda da

doena, em frasco estril de boca larga

Urina

Coletar o jato mdio da 1a mico do dia ou com

intervalo de 2 a 3 horas aps a higiene ntima. Para
pacientes sem controle da mico (crianas), usar saco
coletor aps a higiene prvia

Encaminhar imediatamente ao laboratrio,

sob refrigerao

Sangue

A antissepsia da pele deve ser rigorosa. Coletar 3

amostras com intervalo de 30 minutos entre cada
uma, sendo a quantidade de sangue de 10 a 20mL,
para adultos, e de 3 a 5mL, para crianas. Anotar
em cada frasco o horrio da coleta e o nmero da
amostra. Utilizar metodologia tradicional, inoculando
na proporo de 10% de sangue para frasco contendo
meio de cultura

Inocular a 35-37C por 24 horas ou enviar ao

laboratrio imediatamente

Reproduzido do Manual de Doenas Transmitidas por AlimentosFunasa/Cenepi.

Se a demora for inevitvel, refrigerar a 4C

para evitar o crescimento de outras bactrias

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

Quadro 2 Coleta e conservao de amostras para toxicologia clnica

Toxicologia clnica
Dosagem de metais pesados
Tipo de amostra

Sangue

Urina

Tcnica de coleta
Para chumbo: 8mL de sangue total
heparinizado e isento de cogulo
Para cobre e zinco: 2mL de soro ou plasmas
em hemlise
Para mercrio: urina de 24 horas (de
preferncia) ou aproximadamente 200mL de
urina matinal

Conservao
-4oC no freezer, at 60 dias
8oC na geladeira, at 8 dias

0,1g de persulfato de potssio para cada 100mL de

urina. Conservar por 8 dias

Exposio aos inseticidas do grupo organofosforados e carbamatos

Determinao das atividades de colinesterase sangunea
Tipo de amostra Tcnica de coleta

Conservao

Mtodo Ellman, G.L. e colaboradores

Emprego de kit (triagem)
Sangue

Aproximadamente 5mL de sangue para a

separao de soro sem hemlise
Mtodo Ellman modificado por Oliveira Silva/
Fiocruz

-20o C no freezer, at a anlise

Procedimento no laboratrio de referncia: separar o
plasma dos eritrcitos e adicionar tampo de lise aos
mesmos. Conservar congelado por at 3 dias

Aproximadamente 5mL de sangue coletados

em presena de heparina
Exposio aos inseticidas do grupo dos piretroides
Tipo de amostra

Tcnica de coleta

Conservao

Sangue

Metodologia por cromotografia lquida

Aproximadamente 10mL de sangue
coletados em presena de heparina

-20C no freezer, at a anlise

Coleta de amostras bromatolgicas e toxicolgicas

2VBMRVFS
RVBOUJEBEF
EB
BNPTUSB
EP
BMJNFOUP
FGFUJWBNFOUF
DPOTVNJEP

TJHOJDBUJWB

VNB
WF[
RVF
OP
TF
DPOTUJUVJ
FN
BNPTUSB
DPN
OT
EF
BOMJTF
TDBM
A distribuio de microrganismos em lotes ou pores individualizadas no alimento
no homognea. Alm disso, as condies de acondicionamento, conservao, transporte
F
NBOVTFJP
QPEFN
WBSJBS
EF
VOJEBEF
QBSB
VOJEBEF
EB
BNPTUSB
F
JOUFSGFSJS
OB
QSFTFOB
FPV

manifestao do agente. Para avaliar a qualidade de alimentos, so estabelecidas quantidades
NOJNBT
SFQSFTFOUBUJWBT
PV
OP
/P
RVF
TF
SFGFSF
T
BNPTUSBT
SFMBDJPOBEBT
DPN
B
%5"
OFN

sempre possvel cumprir estas orientaes.
Na impossibilidade de se coletar determinada quantidade de alimentos, existem algumas alternativas, tais como:
r
DPMFUBS
QSPEVUPT
FOWPMWJEPT
OP
QSFQBSP
EPT
BMJNFOUPT
r
FYBNJOBS
PT
VUFOTMJPT
QBOFMBT
DPODIBT
DPMIFSFT
FUD

VUJMJ[BEPT
OP
QSFQBSP
EPT
BMJmentos, caso no tenham sido lavados. Recolher esse material em sacos plsticos
esterilizados ou de primeiro uso.

791

Guia de Vigilncia em Sade

Em determinadas situaes (como na suspeita de botulismo), na ausncia de restos de

alimento efetivamente consumido a amostra coletada pode ser a prpria embalagem vazia.
A toxina pode estar presente nas paredes internas e ser retirada para anlise por enxugadura.
Outra unidade do mesmo lote pode no apresentar a toxina botulnica.
A coleta da gua para consumo humano, ofertada no local de produo do alimento
suspeito, deve ser efetuada para comprovar se os padres fsico-qumicos e biolgicos esto
adequados legislao vigente.

792

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

Anexo B
Clculo do nvel endmico de uma doena e diagnstico da
ocorrncia de uma epidemia
Um dos mtodos utilizados para a vericao de ocorrncia de uma epidemia o Diagrama de Controle, que consiste na representao grca da distribuio da mdia mensal e desvio
padro dos valores da frequncia (incidncia ou casos) observada, em um perodo de tempo
IBCJUVBMNFOUF

BOPT

"
DPOTUSVP
EFTUF
EJBHSBNB
QPEF
TFS
GFJUB
EB
TFHVJOUF
GPSNB
r
WFSJDBS
TF
B
EJTUSJCVJP
EP
ONFSP
EF
DBTPTJODJEODJB
EB
EPFOB
SFHJTUSBEP
NFOTBMNFOUF
EVSBOUF
PT
MUJNPT
BOPT
HFSBMNFOUF

BOPT
PV
NBJT

BQSFTFOUB
HSBOEFT

variaes;
r
FYDMVJS
PT
EBEPT
SFGFSFOUFT
B
BOPT
FQJENJDPT
r
DBMDVMBS
B
NEJB
BSJUNUJDB
F
PT
EFTWJPT
QBESFT
QPEF
TFS
DBMDVMBEP
OP
QSPHSBNB

Excel) de cada distribuio mensal das incidncias registradas no perodo selecionado;
r
PCTFSWBS
RVF
PT
WBMPSFT
DPNQSFFOEJEPT
FOUSF
BRVFMFT
DPSSFTQPOEFOUFT

NEJB
EF

DBEB
NT
BDSFTDJEPT
EF
 
EFTWJP
QBESP
F
BRVFMFT
EF
DBEB
NEJB
NFOTBM
NFOPT

 
EFTWJP
QBESP
EJTUSJCVJP
OPSNBM

DPSSFTQPOEFN
BP
OWFM
FOENJDP
EB
EPFOa, ou seja, o limite de variao esperada para cada ms;
r
SFQSFTFOUBS
HSBcamente (diagrama curvilinear) a distribuio das mdias e desvios
padres da incidncia (diagrama de controle);
r
PCTFSWBS
RVF
RVBOEP
PT
WBMPSFT
PCTFSWBEPT
VMUSBQBTTBN
PT
EP
MJNJUF
NYJNP
EB

variao esperada, diz-se que est ocorrendo uma epidemia. Desta maneira, quando
uma doena deixa de ocorrer em determinada rea, o registro de um nico caso pode
congurar uma epidemia ou surto.
1BSB
FYFNQMJDBS
TP
BQSFTFOUBEPT
PT
DMDVMPT
OFDFTTSJPT

DPOTUSVP
EP
EJBHSBNB

de controle, utilizando-se os dados do Quadro1, que contm a incidncia mensal de doena
NFOJOHPDDJDB
IBC
OP
#SBTJM
EF

B

O Quadro 1 e a Figura 1 apresentam a incidncia mdia mensal, os limites superiores
EP
EJBHSBNB
EF
DPOUSPMF
F
B
JODJEODJB
NFOTBM
PCTFSWBEB
QBSB
B
EPFOB
FN

Quadro 1 Coeficiente de incidncia da doena meningoccica. Brasil, 1983-2000
Meses

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez

0,08
0,08
0,10
0,08
0,12
0,11
0,11
0,11
0,09
0,08
0,09
0,06

0,08
0,07
0,07
0,08
0,11
0,09
0,11
0,10
0,08
0,10
0,09
0,07

0,06
0,05
0,05
0,06
0,07
0,06
0,07
0,07
0,06
0,07
0,06
0,05

0,11
0,08
0,10
0,07
0,10
0,11
0,17
0,15
0,12
0,13
0,12
0,10

0,15
0,11
0,17
0,15
0,17
0,16
0,17
0,12
0,13
0,15
0,13
0,11

0,12
0,11
0,14
0,18
0,17
0,22
0,30
0,29
0,17
0,15
0,17
0,17

0,14
0,13
0,15
0,17
0,24
0,27
0,31
0,27
0,20
0,20
0,19
0,15

0,24
0,16
0,20
0,18
0,25
0,26
0,30
0,28
0,32
0,28
0,24
0,22

0,22
0,17
0,18
0,19
0,21
0,23
0,30
0,28
0,28
0,30
0,21
0,20

0,20
0,19
0,25
0,22
0,23
0,25
0,29
0,29
0,28
0,29
0,20
0,21

0,22
0,23
0,29
0,36
0,36
0,31
0,36
0,34
0,30
0,29
0,24
0,22

0,29
0,21
0,27
0,28
0,31
0,41
0,49
0,44
0,40
0,32
0,31
0,27

0,27
0,23
0,37
0,28
0,39
0,47
0,49
0,45
0,43
0,37
0,32
0,27

0,28
0,28
0,33
0,31
0,36
0,43
0,53
0,50
0,38
0,38
0,30
0,26

0,34
0,26
0,31
0,31
0,36
0,43
0,48
0,42
0,40
0,30
0,28
0,29

0,28
0,22
0,29
0,25
0,35
0,43
0,45
0,33
0,31
0,31
0,27
0,23

0,23
0,22
0,24
0,25
0,29
0,36
0,33
0,28
0,24
0,23
0,20
0,19

0,24
0,16
0,20
0,18
0,25
0,26
0,30
0,28
0,32
0,28
0,24
0,22

793

Guia de Vigilncia em Sade

Mdia

Desvio padro

Limite mximo
esperado

Limite mnimo
esperado

Jan.

0,1472727

0,0638891

0,2724954

0,0220501

Fev.

0,1254545

0,0562785

0,2357605

0,0151486

Mar.

0,1545455

0,0739410

0,2994698

0,0096211

Abr.

0,1380000

0,0873863

0,3092771

-0,0332771

Maio

0,1845455

0,0844232

0,3500149

0,0190760

Jun.

0,1881818

0,0850668

0,3549128

0,0214509

Jul.

0,2263636

0,1015158

0,4253346

0,0273927

Ago.

0,2090909

0,0982298

0,4016213

0,0165605

Set.

0,1845455

0,0963705

0,3734316

-0,0043407

Out.

0,1854545

0,0902622

0,3623685

-0,0296413

Nov.

0,1581818

0,0633748

0,2823964

0,0339672

Dez.

0,1418182

0,0664557

0,2720714

0,0115650

Meses

Figura 1 Diagrama de controle da doena meningoccica, no perodo 19831993. Brasil, 1994

0,5

0,5

0,45

Casos/100.000 hab.

0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0,0

Jan

Fev

Mar

Abr
1994

794

Mai

Jun
Mdia

Jul

Ago

Set

Out

Limite mximo esperado

Nov

Dez

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

Anexo C
Classificao das epidemias de acordo com sua progresso no
tempo
Exposio macia comum de curta durao (epidemia explosiva)
m
RVBOEP
PT
DBsos aparecem em rpida sucesso e curto perodo de tempo, a epidemia surge, aumenta de
intensidade e declina, sugerindo a existncia de um veculo comum de transmisso e uma
exposio simultnea de vrios suscetveis. A durao mxima de todo o surto incluiu-se
no perodo mximo de incubao (exemplo: surto de intoxicao alimentar). No caso de
transmisso por veculo comum, devem ser identicados os seguintes perodos ou datas:
pico do surto, incio, m e durao da epidemia e perodo provvel de exposio dos casos
s fontes de infeco.
Figura 1 Representao esquemtica de curvas epidmicas
a) Exposio macia comum de curta durao

b) Exposio macia comum prolongada

(mais de 1 ano)

perodo de
incubao
mximo

c) Exposio macia comum

seguida de casos secundrios

d) Exposio mltipla epidemia prolongada

*Reproduzido de Rojas RA. Epidemiologia, volume I, p. 79-80.

Exposio macia comum prolongada
m
FNCPSB
UBNCN
TFKB
EF
GPOUF
OJDB
B
FYposio dos indivduos fonte prolongada. A curva menos abrupta que a anterior e o
evento, em geral, excede um perodo de incubao (intoxicao por uma partida de alimento contaminado; acidente com a rede de distribuio de gua etc.).
Exposio macia comum seguida de casos secundrios
m
RVBOEP
OBT
TJUVBFT
BOteriores ocorrem casos secundrios, em forma de uma segunda onda tardia. Assim, a curva
apresenta, como caractersticas, o prolongamento no tempo e o aspecto bimodal. A durao
total do surto excede um perodo de incubao.
Exposio mltipla (epidemias progressivas ou prolongadas)
m
EFWJEP
B
GBUPSFT

como difusibilidade, curto perodo de incubao e abundncia de formas clnicas e inapa-

795

Guia de Vigilncia em Sade

rentes constituindo-se em vrios focos de propagao, o surto se estende at que se esgote o

nmero de suscetveis. Logo, sua durao excede em muito o perodo de incubao. A curva
pode apresentar vrias ondas epidmicas e, s vezes, o perodo transcorrido entre as ondas
compatvel com o perodo de incubao da doena (surtos de infeces respiratrias, clera,
sarampo, varola etc.).

Determinao do provvel perodo de exposio dos casos em

surto por veculo comum
Mtodo do perodo mdio de incubao
m
JEFOUJca-se a data do pico da epidemia e,
a partir dessa data, calcula-se retrospectivamente, com base no perodo mdio de incubao, o dia provvel de exposio.
Mtodo do perodo mximo e mnimo de incubao
m
JEFOUJcam-se as datas do primeiro e ltimo caso da epidemia e, a partir dessas datas, calcula-se retrospectivamente, com
base, respectivamente, nos perodos mnimo e mximo de incubao, o perodo provvel de
exposio. Esse mtodo s pode ser aplicado quando a durao da epidemia for, aproximadamente, igual ou menor que a diferena entre o perodo mximo e o mnimo de incubao.

796

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

Anexo D
Exemplo de anlise e interpretao de curva epidmica
De acordo com a Figura 1, observa-se que o nmero de atendimentos por diarreia nas
unidades de sade de Paulo Afonso comeou a elevar-se a partir da ltima semana de maro
EF

BUJOHJOEP
BT
GSFRVODJBT
NBJT
BMUBT
OP
NT
EF
BCSJM
F
T
WPMUBOEP
B
SFEV[JSTF
BQT

B
QSJNFJSB
TFNBOB
EF
NBJP
"
NEJB
EJSJB
EFTTFT
BUFOEJNFOUPT
RVF
FSB
EF
 
 
OP

NT
EF
GFWFSFJSP
BMDBOPV
SBQJEBNFOUF
 
 
FOUSF

F

EF
NBJP
0T
DBTPT
FTUBWBN

distribudos em todas as faixas etrias e atingiam ambos os sexos.
A curva observada permite deduzir que a epidemia teve incio no nal de maro de

FTUFOEFOEPTF
QPS
UPEP
P
NT
EF
BCSJM
F
SFEV[JOEP
TVB
JOUFOTJEBEF
BQT
B
QSJNFJSB

semana de maio. Seu incio foi abrupto, acometendo rapidamente elevado nmero de pessoas, perdurando por mais de 1 ms, o que caracteriza uma epidemia macia e prolongada de
fonte possivelmente comum.
Figura 1 Distribuio dos atendimentos por gastroenterite nas unidades de sade
da 10 Diretoria Regional, 1 de fevereiro a 31 de maio de 1988
80
70
Enchimento
da zona rural,
Glria/BA

Nmero de casos

60

Enchimento
da zona rural,
Fechamento Paulo Afonso/BA
da 2a aduta

50
40
30

CuSO4

Fechamento
da 1a aduta
Incio de
enchimento

20
10
0
Fevereiro

Maro

Abril

Maio

*Reproduzido de: Teixeira et al., Boletim da Oficina Panamericana, 114 (6), 1993.

797

Guia de Vigilncia em Sade

Anexo E
Caractersticas da investigao de surtos de doenas transmitidas
por alimento (DTA)
0T
TVSUPT
EF
EPFOBT
USBOTNJUJEBT
QPS
BMJNFOUPT
%5"

QPTTVFN
BMHVNBT
DBSBDUFSTticas que demandam procedimentos especiais. Muitas vezes difcil estabelecer a etiologia
da doena, pois, em geral, estes surtos so produzidos por vrios agentes etiolgicos e se
expressam por variadas manifestaes clnicas. Por essa razo, diferentemente das outras doFOBT
UBNCN
JNQPSUBOUFT
QBSB
P
4JTUFNB
EF
7JHJMODJB
&QJEFNJPMHJDB
OP
I
EFOJFT

EF
DBTPT
QSFFTUBCFMFDJEBT
"
OPUJDBP
EF
DBTPT
T
TF
UPSOB
PCSJHBUSJB
RVBOEP
TF
TVTQFJUB

de ocorrncia de surto.
O propsito fundamental da investigao determinar as circunstncias nas quais o
surto foi produzido e obter informaes que possam orientar as medidas necessrias para
evitar novos casos. As atividades desenvolvidas envolvem, basicamente, comensais (pessoas
RVF
QBSUJDJQBSBN
EB
NFTNB
SFGFJP

EFOJP
EF
DBTP
DPMFUB
EF
BNPTUSBT
DMOJDBT
CSPNBtolgicas e toxicolgicas, alm da inspeo sanitria. Como em outras situaes epidmicas,
os dados devem ser continuamente analisados para possibilitarem, paralelamente investigao, a adoo de medidas de preveno e controle (processo informao-deciso-ao).
0
SFHJTUSP
EP
%5"
TFS
GFJUP
OP
GPSNVMSJP
EFOPNJOBEP
*ORVSJUP
$PMFUJWP
EF
4VSUP
EF

%PFOB
5SBOTNJUJEB
QPS
"MJNFOUP
RVF
TF
FODPOUSB
EJTQPOWFM
OP
4JTUFNB
EF
*OGPSNBP
EF

"HSBWPT
EF
/PUJDBP
4JOBO

Investigaes desse tipo de evento envolvem, obrigatoriamente, as vigilncias epidemioMHJDB
F
TBOJUSJB
EFTEF
P
QSJNFJSP
NPNFOUP
F
OB
NBJPSJB
EBT
WF[FT
QSPTTJPOBJT
EF
PVUSPT

setores, tais como do Ministrio da Agricultura, da indstria de alimentos (empresas produtoras, fornecedoras e distribuidoras), de companhias de abastecimento de gua, entre outros.
"T
TFHVJOUFT
PSJFOUBFT
EFWFN
TFS
GFJUBT
OP
NPNFOUP
EB
OPUJDBP
r
FWJUBS
RVF
PT
BMJNFOUPT
TVTQFJUPT
DPOUJOVFN
B
TFS
DPOTVNJEPT
PV
WFOEJEPT
r
HVBSEBS
TPC
SFGSJHFSBP
UPEBT
BT
TPCSBT
EF
BMJNFOUPT
OB
GPSNB
FN
RVF
TF
FODPOtram acondicionados, at a chegada do grupo encarregado da investigao;
r
QSFTFSWBS
BT
FNCBMBHFOT
F
SFTQFDUJWPT
BDPOEJDJPOBNFOUPT
RVBOEP
B
TVTQFJUB
FTUJWFS

relacionada a produtos industrializados;
r
PSJFOUBS
PT
EPFOUFT
B
OP
TF
BVUPNFEJDBSFN
F
QSPDVSBSFN
P
TFSWJP
EF
TBEF

Planejamento das atividades

Por se tratar de um evento muitas vezes grave, sbito e de curta durao, essencial o
rpido e adequado planejamento das atividades a serem desenvolvidas, logo que se tenha
conhecimento da suspeita, atentando-se para:
r
BWBMJBS
P
RVBESP
DMOJDP
EPT
EPFOUFT
QSJODJQBMNFOUF
EPT
NBJT
HSBWFT
QBSB
TF
PCUFS

informaes que orientaro a hiptese diagnstica e a teraputica;

798

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

r
QSPWJEFODJBS
NFJP
EF
USBOTQPSUF
TF
OFDFTTSJP

GPSNVMSJPT
NBUFSJBM
QBSB
DPMFUB
EF

amostras;
r
DPOTUJUVJS
FRVJQF
RVF
QBSUJDJQBS
EB
JOWFTUJHBP
F
EJTDVUJS
DPOKVOUBNFOUF
TPCSF
P

problema e as atividades a serem desencadeadas;
r
JOGPSNBS
BP
MBCPSBUSJP
EF
SFGFSODJB
B
PDPSSODJB
EP
TVSUP
QBSB
RVF
TF
QSFQBSF
QBSB

receber e processar as amostras;
r
JOJDJBS
B
JOWFTUJHBP
SBQJEBNFOUF
F
DPMFUBS
BT
BNPTUSBT
BOUFT
RVF
PT
EPFOUFT
SFDFbam medicao e os alimentos suspeitos sejam descartados;
r
JOGPSNBS
BP
OWFM
IJFSSRVJDP
TVQFSJPS
Em surtos de grande magnitude, a investigao pode ser feita por amostragem.
Na impossibilidade de realizar esse procedimento, entrevistar o maior nmero possvel de comensais.

Roteiro da investigao de DTA

A metodologia da investigao epidemiolgica a mesma apresentada para casos e
epidemias. O que se apresenta, a seguir, um detalhamento de informaes e procedimentos
FTQFDDPT
QBSB
BT
FUBQBT
EF
FWFOUPT
SFMBDJPOBEPT

UPYJOGFDP
BMJNFOUBS

Etapas 1 e 2
Confirmao do diagnstico da doena e da existncia do surto
%JBHOPTUJDBS
B
EPFOB
F
JEFOUJDBS
PT
BHFOUFT
FUJPMHJDPT
PCUFS
EBEPT
TPCSF
PT
DPNFOsais (doentes e no doentes), alimentos ingeridos (tipo, procedncia, manipulao, aconEJDJPOBNFOUP

EFOJP
EF
DBTP
QBSB
P
FWFOUP
FTQFDDP
DPOTJEFSBOEP
RVBESP
DMOJDP

perodo de incubao, tempo e lugar), coleta de amostras clnicas (de doentes, no doentes,
manipuladores usuais e no usuais), inspeo sanitria (inspeo da cozinha e de manipuladores) e coleta de amostras bromatolgicas e toxicolgicas.
7FSJDBS
r
EVSBP
EP
QFSPEP
EF
JODVCBP
r
TJOUPNBT
QSFEPNJOBOUFT
r
UBYB
EF
BUBRVF
HMPCBM
OP
HSVQP
BGFUBEP
r
DJSDVOTUODJBT
RVF
FOWPMWFSBN
P
BDJEFOUF
1BSB
JEFOUJDBP
EP
BHFOUF
DBVTBM
QPEFTF
MBOBS
NP
EF
EVBT
FTUSBUHJBT
r
SFEV[JS
BP
NOJNP
B
MJTUB
EF
BMJNFOUPT
TVTQFJUPT
DPOTJEFSBOEP
DVJEBEPTBNFOUF
B

qualidade do alimento e as circunstncias: bom meio de cultura (leite, cremes etc.);
exposio temperatura ambiente; manipulao inadequada; oportunidades de contaminao; tempo transcorrido entre a manipulao e o consumo; procedncia etc.
r
SFBMJ[BS
JORVSJUP
FQJEFNJPMHJDP
JOEJWJEVBM
FOUSF
EPFOUFT
F
OP
EPFOUFT
JODMVJOEP

coleta de material para exames (nica possibilidade na ausncia de sobras de alimentos, para se fazer diagnstico laboratorial).

799

Guia de Vigilncia em Sade

Confirmao da existncia do surto

"T
%5"
QPEFN
TF
BQSFTFOUBS
UBOUP
TPC
B
GPSNB
EF
VN
TVSUP
SFTVMUBOUF
EF
FYQPTJP

macia comum de curta durao (partilhamento de refeio em situaes especiais: casamentos, aniversrios, reunies etc), como exposio macia comum prolongada (provocada
por partida de alimento contaminado, acidente com rede de abastecimento de gua etc.).
3FDPNFOEBTF
JOWFTUJHBS
PT
BTQFDUPT
B
TFHVJS
FTQFDJDBEPT
r
OPT
FTUBCFMFDJNFOUPT
POEF
P
BMJNFOUP
TVTQFJUP
GPJ
QSFQBSBEP
F
DPOTVNJEP
- qual o cardpio do dia em que ocorreu o surto;
- procedncia e mtodo de preparao dos alimentos do cardpio;
- mtodos de armazenamento de alimentos de fcil decomposio (antes e depois
de cozidos);
- estabelecimento de procedncia dos alimentos servidos;
- higiene e sade dos manipuladores dos alimentos;
- presena de leses nas mos ou em qualquer parte descoberta do corpo dos empregados, ou processos supurativos da rinofaringe;
- evidncia da presena de insetos e roedores.
r
QBSB
BT
QFTTPBT
RVF
FTUBWBN
PV
TVQVOIBTF
RVF
FTUJWFSBN
QSFTFOUFT
RVBOEP
GPSBN

TFSWJEPT
F
DPOTVNJEPT
PT
BMJNFOUPT
TVTQFJUPT
BOPUBS
EBEPT
OB
DIB
FTQFDDB



BMJNFOUPT
JOHFSJEPT
QPS
VN
QFSPEP
EF

IPSBT
BOUFT
EP
BQBSFDJNFOUP
EPT
TJOUPNBT
FN
TVTQFJUBT
EF
GFCSF
UJGPJEF
FTTF
QFSPEP
EFWF
TFS
EF

B

EJBT

- dados clnicos e epidemiolgicos.
r
QBDJFOUFT
IPTQJUBMJ[BEPT
PV
BUFOEJEPT
QPS
NEJDP
QBSUJDVMBS
- obter dados relativos a sintomas, laboratrio, diagnstico e tratamento.

Etapas 3 e 4
r
$BSBDUFSJ[BP
EB
FQJEFNJB
F
GPSNVMBP
EF
IJQUFTFT
QSFMJNJOBSFT

JEFOUJDBS
RVBM
B
QPQVMBP
BDPNFUJEB
FPV
TPC
SJTDP
EF
BDPSEP
DPN
B
DBSBDUFSTUJDB
EP
FWFOUP
m
DPNFOTBJT
OP
DPNFOTBJT
QPQVMBP
RVF
VUJMJ[B
B
NFTNB

fonte de abastecimento de gua; rastreamento da rede de distribuio dos alimenUPT
TVTQFJUPT
JEFOUJDBP
EPT
DPOTVNJEPSFT
EFTTFT
BMJNFOUPT
TFHVOEP
MPDBM
EF

ocorrncia; registro de casos diagnosticados, considerando data de aparecimento
dos sintomas; entre outros;
- a partir dos dados coletados, formular as hipteses, considerando os fatores de
risco associados ao surto e possvel fonte de infeco;
- coletar amostras para exames laboratoriais (bromatolgicos, toxicolgicos, bacteriolgicos) dos indivduos (casos e no casos) e do ambiente, orientando-se pelas
hipteses inicialmente formuladas.

Etapas 5, 6 e 7
r
"OMJTF
QBSDJBM
CVTDB
BUJWB
EF
DBTPT
F
EF
EBEPT
BEJDJPOBJT

WFSJDBS
TF
BT
IJQUFTFT
GPSNVMBEBT
FTUP
DPOTJTUFOUFT
DPN
PT
EBEPT
DPMFUBEPT
F
TF

as medidas de controle e tratamento adotadas esto em consonncia com a pos-

800

Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias

svel fonte de infeco, modo de transmisso, possvel agente causal etc. Aps essa
anlise preliminar, determinar se necessrio fazer busca ativa de casos, de acordo
com as orientaes dos roteiros de investigao de casos e epidemias.
$POUBUBS
DPN
B
QFTTPBJOTUJUVJP
SFTQPOTWFM
QFMB
PSHBOJ[BP
EP
FWFOUP
TF
B
TVTQFJta ocorreu em casamento, aniversrio, confraternizao, seminrio etc), ou com os organisNPT
SFTQPOTWFJT
QFMP
BCBTUFDJNFOUP
EF
HVB
FPV
QSPEVP
BSNB[FOBNFOUP
F
EJTUSJCVJP

dos alimentos suspeitos.
Teste de hiptese
Dependendo do tipo, magnitude e abrangncia do evento, muitas vezes faz-se necessrio realizar um estudo de caso-controle para testar as hipteses.
r
/FTTBT
TJUVBFT
PCTFSWBS

EFOJP
EF
DBTP
F
OP
DBTP
OP
JODMVJS
PT
GBUPSFT
EF
SJTDP
RVF
TF
EFTFKB
UFTUBS
OB

EFOJP
EF
DBTP
- determinao do tamanho da amostra (pode ser calculado no EpiInfo);

EFOJP
EF
JOTUSVNFOUP
QBSB
DPMFUB
EF
JOGPSNBFT
RVF
QPEF
TFS
B
DIB
JOEJWJEVBM
EF
JOWFTUJHBP
EF
%5"
RVF
TF
FODPOUSB
EJTQPOWFM
OP
4JOBO
1PEFNTF

BDSFTDFOUBS
DBTP
TFKB
OFDFTTSJP
WBSJWFJT
FTQFDDBT
BP
FWFOUP

EFOJS
F
GB[FS
USFJOBNFOUP
SQJEP
EPT
FOUSFWJTUBEPSFT
QBSB
QBESPOJ[BS
B
DPMFUB

de informaes;
- processamento e anlise dos dados;
- interpretao dos resultados.
2VBOEP
P
OWFM
MPDBM
OP
EJTQVTFS
EF
QSPTTJPOBM
DBQBDJUBEP
QBSB
EFTFOWPMWFS
FTTF
UJQP

de estudo, deve-se buscar apoio nos nveis hierrquicos superiores.

Etapa 8
r
.FEJEBT
EF
QSFWFOP
F
DPOUSPMF
- evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos, distribudos e comercializados;

BOBMJTBS
F
BWBMJBS
B
DBEFJB
BMJNFOUBS
FOWPMWJEB
JEFOUJDBOEP
QPOUPT
DSUJDPT
QBSB

o controle;
- orientar quanto mudana no processo de manipulao, produo, acondicionaNFOUP
BSNB[FOBNFOUP
FPV
DPOTFSWBP
EP
BMJNFOUP

NBOUFS
FEVDBP
DPOUJOVBEB
EPT
QSPTTJPOBJT
FOWPMWJEPT
OP
QSPDFTTP
EF
QSPEVo e servios;
- estimular a implantao e implementao de normas e rotinas referentes
ao assunto;

FTUBCFMFDFS
F
FTUJNVMBS
VN
VYP
TJTUFNUJDP
DPN
PVUSBT
JOTUJUVJFT
RVF
GB[FN

parte do processo, tais como: Secretaria de Agricultura, de Educao, Ao Social,
Meio Ambiente, universidades etc;
- garantir o acesso da populao s informaes e conhecimentos necessrios preWFOP
F
DPOUSPMF
EPT
TVSUPT
EF
%5"

801

Guia de Vigilncia em Sade

- manter informadas as unidades de sade ou demais servios sobre o andamento

da investigao;
- repassar informaes ao pblico;

FTUJNVMBS
B
OPUJDBP
EF
TVSUPT
EF
%5"

Etapa 9
1SPDFTTBNFOUP
F
BOMJTF
OBM
SFMBUSJP
OBM
F
EJWVMHBP

802

Equipe de
Colaboradores

Equipe de Colaboradores

EQUIPE DE COLABORADORES
Captulo 1
Influenza
Ana Cludia Medeiros de Souza, Daiana Arajo da Silva, Emerson Luiz Lima Arajo,
rica Tatiane da Silva, Fabiano Marques Rosa, Jos Ricardo Pio Marins, Lbia Roberta
de Oliveira Souza, Sabrina Lzaro Mendes, Sirlene de Ftima Pereira, Thayssa Neiva da
Fonseca, Walquiria Aparecida Ferreira de Almeida.
Doena Meningoccica
Alexandre Lima Rodrigues da Cunha, Ana Paula Silva de Lemos, Camila de Oliveira
Portela, Camile de Moraes, Flvia Carolina Borges Lbo, Gabriela Andrade Pereira,
Indianara Maria Grando, Jos Cassio de Moraes, Jos Ricardo Pio Marins, Marco Aurlio
Safadi, Maria Ceclia Outeiro Gorla, Sirlene de Ftima Pereira, Telma Regina Marques
Pinto Carvalhanas.
Outras meningites
Alexandre Lima Rodrigues da Cunha, Ana Paula Silva de Lemos, Camila de Oliveira
Portela, Camile de Moraes, Flvia Carolina Borges Lbo, Gabriela Andrade Pereira,
Indianara Maria Grando, Jos Cassio de Moraes, Marco Aurlio Safadi, Maria Ceclia
Outeiro Gorla, Sirlene de Ftima Pereira, Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.

Captulo 2
Coqueluche
Daniela Leite, Eitan Berezin, Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques
Rosa, Flavia Carolina Borges Lobo, Gabriela Andrade Pereira, Helena Keico Sato, Joo Luis
Gallego Crivellaro, Jos Ricardo Pio Marins, Macednia Pinto dos Santos, Maria Adelaide
Millington, Maria Carolina Coelho Quixad Pereira, Robson Bruniera de Oliveira, Ronaldo
Ewald Martins, Tereza Cristina Vieira Segatto, Znia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei
Maria de Matos.
Difteria
Daniela Leite, Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques Rosa, Flavia
Carolina Borges Lobo, Gabriela Andrade Pereira, Helena Keico Sato, Jos Ricardo Pio
Marins, Macednia Pinto dos Santos, Maria Adelaide Millington, Maria Carolina Coelho
Quixad Pereira, Robson Bruniera de Oliveira, Znia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei
Maria de Matos.

805

Guia de Vigilncia em Sade

Poliomielite/Paralisia Flcida Aguda

Ana Carolina Cunha Marreiros, Ana Cristina Braga, Dionia Garcia de Medeiros
Guedes, Eliane Veiga da Costa, Flvia Carolina Borges Lbo, Macednia Pinto dos Santos,
Maria ngela Azevedo, Maria Carolina Coelho Quixad Pereira, Robson Bruniera, Sandra
Maria Deotti Carvalho, Sirlene de Ftima Pereira, Znia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei
Maria Matos.
Sarampo
Fabiano Marques Rosa, Flvia Cardoso de Melo, Flvia Caselli Pacheco, Giselle
Anglica Moreira de Siqueira, Marli Rocha de Abreu Costa, Regina Clia Mendes dos
Santos Silva, Sirlene de Ftima Pereira.
Rubola e Sndrome da Rubola Congnita
Fabiano Marques Rosa, Flvia Cardoso de Melo, Flvia Caselli Pacheco, Giselle
Anglica Moreira de Siqueira, Jos Ricardo Pio Marins, Marli Rocha de Abreu Costa,
Regina Clia Mendes dos Santos Silva, Sirlene de Ftima Pereira, Znia Monteiro Guedes
dos Santos.
Varicela/Herpes Zoster
Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques Rosa, Flvia Cardoso de Melo,
Flvia Caselli Pacheco, Giselle Anglica Moreira de Siqueira, Jos Ricardo Pio Marins, Marli
Rocha de Abreu Costa, Sirlene de Ftima Pereira.
Ttano Acidental e Ttano Neonatal
Ana Catarina de Melo Arajo, Ana Carolina Cunha Marreiros, Carla Magda S.
Domingues, Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques Rosa, Flvia Carolina
Borges Lbo, Macednia Pinto dos Santos, Maria Adelaide Millington, Maria Carolina
C. Quixad Pereira, Sirlene de Ftima Pereira, Znia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei
Maria Matos.

Captulo 3
Botulismo
Alexander Vargas, Aroldo Carneiro Filho, Dilma Scalla, Gergia Rocha Falco, Juliene
Meira Borges, Miyoko Jakabi, Moacir Gerolomo, Renata Carla de Oliveira, Rejane Maria
de Souza Alves.
Clera
Antnio da Silva Macedo, Aroldo Carneiro de Lima Filho, Everaldo Resende Silva,
Irma Nelly Gutierrez Rivera, Isaias da Silva Pereira, Jos Ricardo Pio Marins, Lucia Helena
Berto, Moacir Gerolomo, Rejane Maria de Souza Alves, Snia Maria Linhares de Almeida.

806

Equipe de Colaboradores

Doenas Diarreicas Agudas

Alexander Vargas, Antnio da Silva Macedo, Aroldo Carneiro Filho, Daniela Fortunato
Rgo, Dbora Benchimol Ferreira, Jos Tarcsio Mendes Bezerra, Juliene Meira Borges,
Lucimeire Neris Sevilha da Silva Campos, Marcela Lemos Moulin, Regina Clia Mendes
dos Santos Silva, Rejane Maria de Souza Alves, Renata Carla de Oliveira.
Febre Tifoide
Alexander Vargas, Francisco Luzio de Paula Ramos, Lucia Helena Berto, Rejane Maria
de Souza Alves, Renata Carla de Oliveira.

Captulo 4
Infeco pelo HIV e Aids
Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Gerson Fernando Mendes Pereira, Giovanni
Ravasi, Maria Bernadete Rocha Moreira, Rodrigo Zilli Haanwinckel, Ronneyla Nery Silva,
Silvano Barbosa de Oliveira.
Hepatites Virais
Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Ana Mnica de Mello, Edivaldo Luiz Santos,
Fernanda Bruzadelli da Costa, Gerson Fernando Mendes Pereira, Giovanni Ravasi, Maria
Bernadete Rocha Moreira, Maristela Fiorini, Ronneyla Nery Silva, Silvano Barbosa de
Oliveira, Vera Lcia Bolzan.
Sfilis Adquirida e em Gestante e Sfilis Congnita
Adele Schwartz Benzaken, Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Carmen Silvia
Bruniera Domingues, Daiana Santos Marian Dresch, Francisca Lidiane Sampaio Freitas,
Gerson Fernando Mendes Pereira, Giovanni Ravasi, Isete Maria Stela, Leonor Henriette
de Lannoy Tavares, Luciana Fetter Bertolucci, Maria Bernadete Rocha Moreira, Maria do
Socorro Cavalcante, Maria Vitria Ramos Gonalves, Mariana Veloso Meireles, Regina
Aparecida Chiarini Zanetta, Renata Sakai de Barros Correia, Ronneyla Nery Silva, Silvano
Barbosa de Oliveira, Thais Silva Almeida de Oliveira, Valdir Monteiro Pinto.

Captulo 5
Hansenase
Danielle Bandeira Costa de Sousa Freire, Elaine Faria Morelo, Eliane Ignotti, Jurema
Guerrieri Brando, Magda Levantezi, Marcos Virmond, Margarida Cristiana Napoleo
Rocha, Regiane Cardoso de Paula, Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares, Sebastio Alves de
Sena, Tadiana Maria A. Moreira.

807

Guia de Vigilncia em Sade

Tuberculose
Adriana Bacelar, Ana Wieczorek Torrens, Andra de Paula Lobo, Cristiane Angeli
David, Daniele Chaves Khleis, Daniele Gomes DellOrti, Daniele Maria Pelissari, Drurio
Barreira, Faber Katsume Johansen, Fbio Moherdaui, Fernanda Dockhorn Costa, Helena
Barroso Bernal, Josu Nazareno de Lima, Marcela Virginnia Cavalcante, Marianna Borba
Ferreira de Freitas Hammerle, Olga Mara Machado Rodrigues, Patrcia Bartholomay
Oliveira, Regina Clia Mendes dos Santos Silva, Rossana Coimbra Brito, Ruy de Souza
Jnior, Stefano Barbosa Codenotti, Tatiana Eustquia Magalhes de Pinho Melo, Vnia
Camargo da Costa.

Captulo 6
Febre Amarela
Alessandra Vianna Cardoso, Alessandro Pecego Martins Romano, Daniel Garkauskas
Ramos, Danilo Simonini Teixeira, Sandra Maria Deotti Carvalho, Silvana Gomes Leal, Suely
Nilsa Guedes de Sousa Esashika, Vanessa Torales Porto, Zouraide Guerra Antunes Costa.
Febre do Nilo Ocidental
Alessandro Pecego Martins Romano, Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Daniel
Garkauskas Ramos, Danilo Simonini Teixeira, Francisco Anilton Alves Arajo, Vanessa
Torales Porto.
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Eduardo Pacheco de Caldas, Elba Regina Sampaio de Lemos, Gilberto Salles Gazeta,
Jos Ricardo Pio Marins, Lidsy Ximenes Fonseca, Rodrigo Nogueira Angerami, Simone
Valria Costa Pereira, Stefan Vilges de Oliveira.

Captulo 7
Dengue
Ana Simplcio Sobel, Carlos Alexandre Brito, Cristina Jardim, Danielle Cristine
Castanha da Silva, Giovanini Evelim Coelho, Jaqueline Martins, Joo Bsco Siqueira Junior,
Livia Carla Vinhal, Luciano Pamplona, Mrcia Costa Ooteman Mendes, Maria Aparecida
Arajo Figueiredo, Maria da Glria Teixeira, Matheus Cerroni, Priscila Leite, Renata Perez,
Rivaldo Venncio, Rodrigo Said, Sulamita Barbiratto.
Febre de Chikungunya
Fabio Gaiger Silveira, Fernando Campos Avendanho, Giovanini Evelim Coelho, Ima
Aparecida Braga, Isabela Ornelas Pereira, Jaqueline Martins, Joo Bosco Siqueira Jr, Joo
Luiz de Sousa Carvalho, Jos Cerbino Neto, Juliana Souza da Silva, Kauara Brito Campos,

808

Equipe de Colaboradores

Kleber Giovanni Luz, Livia Carla Vinhal, Luciano Pamplona de Goes Cavalcante, Maria
da Glria Lima Cruz Teixeira, Matheus de Paula Cerroni, Paulo Csar Da Silva, Pedro
Fernando da Costa Vasconcelos, Pedro Luiz Tauil, Priscila Leal Leite, Raimunda do Socorro
da Silva Azevedo, Roberta Gomes Carvalho, Rodrigo Fabiano do Carmo Said, Rodrigo Lins
Frutuoso, Sulamita Brando Barbiratto, Vitor Laerte Pinto Junior.

Captulo 8
Doena de Chagas
Alessandra Viana Cardoso, Alberto Novaes Ramos Junior, Alejandro Luquetti
Ostermayer, Ana Maria Jansen, Ana Yec das Neves Pinto, Clber Galvo, Dalva Marli
Valrio Wanderley, Eliana Furtado, Mayara Maia Lima, Marcos Takashi Obara, Maria
Aparecida Shikanai Yasuda, Priscilleyne Ouverney Reis, Rafaella Silva Albuquerque, Renato
Vieira Alves, Sebastio Aldo Valente, Vera Valente, Veruska Maia da Costa.
Leishmaniose Tegumentar Americana e Leishmaniose Visceral
Francisco Edilson Ferreira de Lima Jnior, Lourdes Amlia de Oliveira Martins, Lucas
Edel Donato, Marcia Leite de Sousa Gomes, Rafaella Albuquerque e Silva, Renato Vieira
Alves.
Malria
Ana Carolina Faria e Silva Santelli, Camila Pinto Damasceno, Carlos Frederico Campelo
de Albuquerque e Melo, Carlos Jos Mangabeira da Silva, Cssio Roberto Leonel Peterka, Cor
Jesus Fernandes Fontes, Daiane Pires Cenci, Eduardo Saad, Fernanda Lossio, Juliana Chedid
Nogared Rossi, Oscar Martin Mesones Lapouble, Paola Barbosa Marchesini, Poliana de Brito
Ribeiro, Sheila Rodrigues Rodovalho.

Captulo 9
Esquistossomose
Jeann Marie Rocha Marcelino, Karina Silva Fiorillo, Ronaldo Guilherme Carvalho
Scholte.
Geo-helmintases
Carlos Graeff Teixeira, Fernando Schemelzer Bezerra, Jeann Marie Rocha Marcelino,
Karina Silva Fiorillo, Ronaldo Guilherme Carvalho Scholte.
Tracoma
Andria de Pdua Carelli Dantas, Daniela Vaz Ferreira, Deborah Siccierolli Moraes,
Expedito Jos de Albuquerque Luna, Maria de Ftima Costa Lopes, Norma Helen Medina.

809

Guia de Vigilncia em Sade

Captulo 10
Hantavirose
Ana Nilce Silveira, Eduardo Pacheco de Caldas, Lidsy Ximenes Fonseca, Marlia
Lavocat Nunes, Marcos Vincius da Silva, Mauro da Rosa Elkhoury, Renata Dvila
Couto, Rosngela Rosa Machado, Simone Valria Costa Pereira, Stefan Vilges de Oliveira,
Wanderson Kleber de Oliveira.
Leptospirose
Albert Icksang Ko, Ana Nilce Silveira, Anne Stambovsky Spichler, Antnio Carlos
Seguro, Demcrito de Barros Miranda Filho, Emanuel Carvalho Martins, Fernanda
Voietta Pinna Maniglia, Guilherme de Sousa Ribeiro, Jonas Lotufo Brant, Juliane Cristina
Costa Oliveira, Ktia Eliane Santos Avelar, Lidsy Ximenes Fonseca, Mrcia Buzzar, Marcos
Vincius da Silva, Marli Rocha de Abreu Costa, Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky,
Martha Maria Pereira, Rafael Mello Galliez, Renata DAvila Couto, Simone Valria Costa
Pereira, Stefan Vilges de Oliveira.
Peste
Alzira Maria Paiva de Almeida, Celso Tavares, Eduardo Pacheco de Caldas, Simone
Valria Costa Pereira.
Raiva
lvaro Luiz Marinho Castro, Eduardo Pacheco de Caldas, Ivanete Kotait, Lcia Regina
Montebello Pereira, Neide Yumie Takaoka, Ricardo Siqueira Cunha, Rosely Cerqueira de
Oliveira, Silene Manrique Rocha.

Captulo 11
Acidentes por Animais Peonhentos
Eduardo Pacheco de Caldas, Flvio Santos Dourado, Guilherme Carneiro Reckziegel.

Captulo 12
Intoxicao Exgena
Cssia de Ftima Rangel Fernandes, Damsio Macedo Trindade, Daniela Buosi Rohlfs,
Fabiana Godoy Malaspina, Fbio Sidonio de Barros Evangelista, Maria Luiza de Jesus
Lawinsky, Maria Paula do Amaral Zaitune, Michael Laurence Zini Lise, Nelma do Carmo
Faria, Patrcia Miyuki Ohara, Priscila Campos Bueno, Simone Sabbag.
Vigilncia em Sade do Trabalhador
Carmen Lcia Miranda Silvera, Jos Carlos do Carmo, Jorge Mesquita Huet Machado,
Luciana de Assis Amorim, Luiz Belino Ferreira Sales, Soraya Wingester Vilas Boas.

810

Equipe de Colaboradores

Violncia interpessoal/autoprovocada
Alice Cristina Medeiros, Ana Amlia Galas Pedrosa, Camila Alves Bahia, Cheila
Marina de Lima, Eneida Anjos Paiva, Fabiana Arantes Campos Gadelha, Mrcio Dnis
Mascarenhas, Marta Maria Alves da Silva, Laudicia Batista de Sousa Lima, Luiz Otvio
Maciel, Rurany Esther da Silva.

Captulo 13
Investigao de Casos, Surtos e Epidemias
Aglar Alves da Nbrega, Dalva de Assis, Deise Santos, Eduardo Hage Carmo, Eduardo
Macrio, Elizabeth David dos Santos, George Santiago Dimech, Greice Madeleine Ikeda
do Carmo, Ivonne Natalia Solarte Agredo, Luciane Zappelini Daufenbach, Marcelo Wada,
Marta Helena Paiva Dantas, Maria da Conceio Nascimento Costa, Maria da Glria Teixeira,
Melina Erica Santos, Patrcia P. Vasconcelos de Oliveira, Priscila Bochi de Souza, Shirley Lopes
Dias,Veruska Maia da Costa, Vivyanne Santiago Magalhes,Wanderson Kleber de Oliveira,
Wanessa Tenrio Gonalves, Wender Oliveira,Wildo Arajo.

811

ISBN 978-85-334-2179-0

9 788533 421790

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs