CAALMA

Efectos favorables de la lactancia materna

exclusiva:

Reduccin de riesgo de diarrea

Neumona
Otitis media
Infecciones por Haemophilus influenza
Meningitis
Infecciones de vas urinarias
Diabetes tipo 1
Colitis ulcerativa

Enfermedad de Crohn

Cada

ao

cerca

de

800

000

nios

se

infectan

por

el

VIH

mediante transmisin vertical madre-hijo; de los cuales ms

de

300

000

son

infectados

por

la

alimentacin

con

seno

materno.
CAALMA

Transmisin VIH en Nios

>90% PERINATAL ( anteparto, peri-parto, postparto )

25-40% in utero

60-75% durante el parto

10-15% durante lactancia ( pico mximo de transmisin

ocurre 6-8 semanas de vida )

Transmisin del VIH

Washington;2004

travs de

la

lactancia. Revisin de

los

conocimientos actuales.

OPS:

Forma frecuente de transmisin peditrica en el mundo, sobre

todo en pases pobres.

Datos oficiales: >90% nios VIH, pueden ser prevenidos

Subregin de Africa-sub-sahariana(todos recursos)

post-lactancia materna: 0.7-17%

Dorenbaum A.

et

Fowler

Acquir Immune

MG.

J.

al.,

JAMA

Escenarios sin intervencin..0-45 %

Escenarios con intervencin..< 2 %

2002, 288(2):189 -198. Nduati TW

Defic

Syndr.

2002; 30:230-39.

CAALMA

JAMA.

2000;283:1175-82.

Transmisin: 0.7 -45%

CONDICIONES MADRE

CONDICIONES DEL HIJO

FACTORES DE RIESGO
Abuso de drogas
Infeccin heterosexual
Transfusiones antes 1985

PREDICTORES
Marcadores humanos
antgeno especficos ( HLA )
Respuesta celular infantil
FACTORES DE RIESGO
LME 6 meses
Alimentacin mixta (leche
materna y leche
industrializada)
Uso de ARV

PREDICTORES
Viremia
Inmunosupresin
Respuesta inmune
Genotipo viral
OTROS FACTORES
Tipo de parto
( vaginal/cesrea )
Tiempo de RPM
Corioamnionitis

CONDICIONES SOCIOCULTURALES
SERVICIOS: gas, agua, luz
ESTIGMA SOCIAL
SERVICIO MEDICO (50%)
CAALMA

Guas perinatales

Recomendaciones

para el uso de

frmacos antiretrovirales

en mujeres embarazadas e infectadas con VIH-1 para la salud

materna y

la reduccin

Mayo

2010

Mayo

2004,

AIDSinfo Web

Intervenciones para la

de la transmisin perinatal de VIH-1.

2010; pp1 -117.

site:

htp://aidsinfo.nih.gov

mejor (y nica) opcin de alimentacin

reduccin del riesgo de

en el primer ao de vida.

transmisin vertical de

Leche materna:

puede ser va de

transmisin de VIH.

la infeccin por VIH

Brocklehurst P

Lactancia materna exclusiva (LME),

Una de las intervenciones madre VIH:

evitar lactancia materna.

Intervenciones para

>90% personas con VIH, viven en pases

pobres.

promover el inicio de la

*Escenarios pobreza extrema es casi

imposible ofrecer alimento diferente a la

lactancia materna.

leche materna. ONU/SIDA 2012

Dyson

CAALMA

5
http://www.update-software.com

Epidemiologa
1994
14,000 muertes al da
1650 recin nacidos
infectados.
1998
33 millones de personas con
VIH (+)>1 milln infectados
por sus madres.
2003
20 millones de mujeres
infectadas 700,00 muertes en
nios.

2006
48 mil recin
2008
800,000 nios infectados al
ao por transmisin vertical
300,000 por seno materno
(90% pases con recursos
limitados) nacidos infectados

CAALMA

Epidemiologa

CAALMA

Recomendaciones para evaluacin de

mujeres embarazadas con VIH

CDC. Tamizaje de VIH

Prenatal: Tamizaje de rutina para todas las mujeres
embarazadas.
Durante trabajo de parto: Prueba rpida en mujeres
que desconocen su serologa/estado para VIH.
Postnatal: Prueba rpida en los hijos de madres con
estado de VIH desconocido.

No requieren consentimiento firmado

CAALMA

Transmisin perinatal de VIH

Sin manejo antiretroviral:

16-25%

Carga viral materna.

Existe

las mujeres embarazadas y

el riesgo de transmisn

Transmisin perinatal1
1%: AZT.

La transmisin puede ser

perinatal a sus hijos.

Terapia HAART
Cesrea electiva
Frmula lctea
industrializada

La Profilaxis con AZT en

indetectables da riesgo

El riesgo de transmisin
para mujeres con cargas

menor de 2% con:

correlacin entre los

niveles de RNA para VIH en

A partir de 1995:

indetectables es muy bajo.

TARAA

(Terapia

antiretroviral altamente
activa).

mujeres con cargas virales

de transmisin perinatal bajo
CAALMA

Transmisin perinatal de VIH

Salud Preconcepcin

Casos documentados,

Iniciar modificar terapia

ARV:
Eliminar aquellas que se
relacionan con toxicidad
fetal
Escoger aquellas que
reducen el riesgo de
transmisin
Evaluar y controlar
efectos adversos de
frmacos usados

Evaluacin y profilaxis para

inmunizaciones

intrauterinos, intraparto,
posparto y por seno materno

In tero 25%40% de
casos.

Intraparto 60%75% de

casos.

Cesrea ???

Riesgo adicional con

seno materno:

Estado nutricional
madre/hijo ptimos

Identificar factores de
riesgo adversos para la
madre y el feto

14% riesgo con

infeccin establecida

Evaluacin psicolgica
materna y descartar uso de
drogas

29% riesgo con

infeccin primaria

CAALMA

10

Evitar Lactancia Materna SOLO CUANDO:

Slo cuando la alimentacin artificial sea AFASS

ACEPTABLE
FACTIBLE
ACEQUIBLE
SOSTENIBLE
SEGURA

HIJOS DE MADRES VIH

ALIMENTADOS CON LECHE
MATERNA EXCLUSIVA
DONDE EL HIJO Y LA MADRE
RECIBEN TRATAMIENTO Y/O
PROFILAXIS CON ANTIRETROVIRALES
TRANSMISION DEL VIH 0.5 - 2.8%

Recomendacin difcil de aplicar en la mayora de

los contextos

CAALMA

11

Opciones de Alimentacin

ACONSEJAR MADRES VIH DOS OPCIONES DE ALIMENTACION

1) LACTANCIA MATERNA
2) LECHE INDUSTRIALIZADA SOLO CUANDO LA ALIMENTACION SEA AFASS

LACTANCIA MATERNA,
ACONSEJAR LAS OPCIONES

LACTANCIA
MATERNA
EXCLUSIVA

LECHE MATERNA
TRATADA CON
CALOR

ALIMENTACION AFASS

LECHE MATERNA
DE MADRE
NODRIZA

CAALMA

LECHE
INFANTIL
COMERCIAL

LECHE ANIMAL
MODIFICADA
EN CASA

12

Diagnstico de VIH Neonatal

Carga Viral

6 semanas

ELISA

<
Perinatal

>
Seno materno

CAALMA

13

Seno materno en hijos de madres VIH (+)

Disminucin en
mortalidad
secundaria a
diarrea y neumona

Vs

Riesgo de
transmisin de
VIH

La hiptesis ms aceptada

sobre el mecanismo asociado a

la transmisin del VIH a travs de
la leche materna es que podra

producirse por clulas libres o

asociadas a VIH.

CAALMA

Kuhn L. N Engl J Med 2008;359:130-141.

14

Frecuencia de transmisin de VIH

Seno Materno
0.8%

Frmula
1.8%

MORTALIDAD INFANTIL persona-ao

Seno Materno
28/1000

Frmula
27/1000

CAALMA

15

Leche Materna:
RIESGO, BENEFICIO

Muerte sbita

Diabetes mellitus ID y NID

Leucemia, linfoma y

Salud

Nutricionales

Inmunolgicos

DPM y social

Maternos

Econmicos

Ambientales

Meningitis

Bacteriemia

Desnutricin

Enfermedad de Hodgkin

Diarrea

y muerte

Obesidad

ITR

Asma

ECN

CUCI

OMA ITU

CROHN

Sepsis neonatal

Armstrong. Lancet. 2002: 359

Bener. Cancer. 1999: 83
Chulada. J Alergy Clin Immunol;
2003: 111
Oddy. BMJ.1999. 319.

tarda
AAP. Pediatrics. 1997;100:1035-39 ,Heinig.Pediatr Clin North Am. 2001: 48 AAP.
16
Pediatrics. 2005: 115;CAALMA
2.

Leche Materna:
RIESGO, BENEFICIO

Coovada.

Sudfrica
SM 6 semanas- 6 meses
Riesgo de transmisin: 4%

Illif

Zimbabwe
6 semanas- 6 meses
Riesgo de transmisin: 1.3%

1000 mill de personas sin

acceso a agua limpia.
2.6 mill sin agua purificada.
5 veces ms mortalidad por
diarrea Vs VIH.
Coovadia HM. Lancet 2007;369:1107-1116.
Iliff PJ. AIDS 2005;19:699-708.
United Nations Development Programme. HumDevelop Report 2006.

OMS / UNICEF. 2009

Razones mdicas aceptables para usar sucedneos de leche materna

Evitar todo tipo de lactancia materna cuando la alimentacin con frmula es
aceptable, factible, asequible, sostenible y segura (AFASS)
Individualizar:
Madre
Nio
Servicios Sanitarios y de salud

IH y alimentacinn infantil: actualizacin basada en la reunin consultiva tcnica realizada en nombre del Equipo de
Trabajo Interinstitucional (IATT) sobre la Prevencin de la Transmisin
del VH en Embarazadas, Madres y Nios. OMS;
CAALMA
17 2008.

Opciones

Seno Materno exclusivo

Toma directa

Tratamiento trmico

Nodriza

Banco de leche

Lactancia Mixta

CAALMA

18

Escenario clnico 1: Lactante con estatus

VIH negativo o desconocido

Seno materno exclusivo

Riesgo 0.8-1.2 por nio mes

Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses a

menos que la alimentacin de sustitucin sea AFASS

Escenario clnico 2:
Lactante con estatus VIH positivo

La mortalidad del nio con VIH es mayor cuando no se

alimentan con seno materno (Zambia)
57% Vs 29% (4/12 Vs 2 aos de SM)
33% Vs 9% ( sin SM Vs SME)

P < 0.01

Lactancia materna exclusiva hasta los 2 aos ms

Sinkala M.Lancet 2001;358:1611-1612

CAALMA

19

Escenario clnico 3: Acceso a ARV

Giuliano M. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;44:286.

Lehman DA. AIDS 2008;22:1475.

Disminucin de la carga viral materna cuando se

administra TARAA en ltimo trimestre y durante lactancia.

Reduccin de transmisin perinatal

CAALMA

20

Profilaxis

Estudio

Preparto

ARV para prevenir

perinatal de VIH

Post
parto

transmisin

Transmisin

PACTG
US, Francia
Frmula

14 SDG
IP IV

6 sem

A los 18/12
8.3% Vs 25.5%
(E: 68%)

DITRAME
Burkina Faso
SM

Desde 36
SDG
IP VO

1 sem

6/12: 18% Vs 27.5% (E: 38%)

24/12: 22.5% Vs 30.2% (E:26%)

PETRA
SA, Tanzania,
Uganda
SM y Frmula

Desde 36
SDG
IP VO

1 sem
Madre
lactante

6 sem: 5.7% Vs 63%(E 62%)

18/12: 14.9% Vs 22.2% (E:34%)

PEPI-Malawi
SM

No
NVP VO

Placebo Vs
NVP Vs NVP
+ AZT 14
sem

6 sem: 5.1%, 1.7% y 1.6% (E 69%)

9/12: 10.6%, 5.2% y 6.4% (E 40%)

MITRA
Tanzania
SM

AZT/3TC
36 SGD

AZT/3TC
6 /12

6/12: 4.9%

Mma Bana
Botswana
SM

AZT/3TC y
LPV
25 SDG

Madre
AZT/3TC/LPV
6/12 y r.n
AZT/3TC
4 s e m CAALMA

6/12:
Transmisin 0.4%
(p=0.53)

21

Escenario clnico 3: Acceso a ARV

Palombi L. AIDS 2007;21 Suppl 4:S65-71.

Mozambique
Mujeres con TARAA partir de 25 SDG
Recin nacidos con tratamiento profilctico
Proporcin de TARAA, leche, suplementos y filtros de
agua
2 cohortes
Frmula
FT:1.8%
M: 27/1000

P=0.38|

Seno materno exclusivo

FT: 0.8%
M: 28/1000

Malawi
2369 mujeres con > 250 CD4(+)
TARAA + NVP neonatal + profilaxis (AZT+ 3TC)
Transmisin in tero: 5%
6 meses 1.4%
Botswana
560 Mujeres con> 200 CD4 (+)
TARAA + Nevirapina neonatal + AZT 6 semanas
Transmisin perinatal < 1%
> Prematurez (23%)
CAALMA

22
RajechT. J infect Dis 2010; Jun; 616.

Opciones para recin nacido expuesto a

seno materno

TARAA Nevirapina a madre durante TDP

Recin nacido

AZT 6 semanas
AZT 6 meses
Nevirapina + AZT por 14 semanas

AZT + 3TC 1 semana

AZT + 3TC 1 semana y luego 3TC 6 meses

Jackson. Lancet 2003;362:859-868.

Kumwenda NI. N Engl J Med 2008;359:119-129.

CAALMA

23

Kuhn L. Curr Opin Pediatr 2009;21:83-93.

Promover LM, asegurar tratamiento

ARV y brindar esquemas de post exposicin en

lactantes:

disminucin en casos de VIH y mejorar

el pronstico de madres e hijos

CAALMA

24

Conclusiones

1.

Abordar
INTEGRAL

la

infeccin

por

VIH

multidisciplinaria

de

forma

considerando

las caractersticas de cada poblacin.

2.

Evitar

la

lactancia

con

SM

cuando

la

alimentacin con frmula es AFASS.

3.

Todos los nios con infeccin documentada

por VIH, debern recibir SM hasta los 2 aos

4.

Aumentar

evaluacin

acceso

al

postnatal

Dx

de

temprano

la

para

alimentacin

infantil
CAALMA

25