LAS COMPLICACIONES DE LA IMPLANTACIN COCLEAR

PEDITRICA: EXPERIENCIA EN IZMIR

TOLGA
MD

KANDOGAN, MD, OLGUN LEVENT,

MD, GULTEKIN

GUROL

Abstracto

La ciruga para el implante coclear (IC) asume los riesgos de complicacin

asociada a toda ciruga mayor, adems de los riesgos particulares asociados
con la implantacin de un cuerpo extrao en el sistema auditivo perifrico.
Aqu presentamos un estudio retrospectivo de 227 operaciones de implantes
cocleares en 205 nios para evaluar la tasa de "complicaciones
intraoperatorias y post.
Las complicaciones se definieron como complicaciones mayores, lo que
requiere la explantacin del dispositivo o realizar alguna operacin, causando
un problema mdico significativo, o bien dirigindose a cualquier grado de
parlisis facial o que requieren hospitalizacin para el tratamiento adicional; o
definidos como complicaciones menores, es decir, aquellas que se asentaron
de manera espontnea, con tratamiento conservador, con la atencin local y /
o con la medicacin sola.
En nuestro estudio hubo 15 (6,6 por ciento) menor de edad y 28 (12,33 por
ciento) complicaciones mayores. La complicacin ms frecuente fue menor
mareos y vmitos (3,08 por ciento), seguido de edema transitorio hemifacial
(1,76 por ciento), dolor de cabeza (1,32 por ciento) y ataxia leve (0,4 por
ciento). La mayor complicacin ms frecuente fue el traumatismo en el
dispositivo (9,69 por ciento), seguido de lquido cefalorraqudeo (LCR) pozo
surtidor (2,2 por ciento) y paresia facial (0,4 por ciento). Todos los casos de
trauma de dispositivos fueron reimplantados. No haba ni ningn tipo de
complicaciones que amenazan la vida ni ninguna parlisis del nervio facial en
nuestros nios implantados.
Este estudio confirma que el CI es relativamente seguro y que las principales
complicaciones son pocas y dentro de los lmites aceptables.

Palabras clave: El implante coclear; Odo interno; Procedimientos quirrgicos;

complicaciones

Introduccin

El implante coclear (IC) es un mtodo de rehabilitacin auditiva para los

pacientes con prdidas auditivas profundas. Esto proporciona un medio para
mejorar quirrgicos sordera profunda neurosensorial. Los implantes
proporcionan una estimulacin directa de las clulas ganglionares de la espiral
del nervio coclear sin pasar por las clulas ciliadas destruidas.

El lmite de edad mnima aceptada actualmente de dos aos para la

implantacin fue elegido inicialmente por razones anatmicas. La cclea es el
tamao adulto al nacer, y por la edad de dos aos, el antro mastoideo y el
receso facial, que proporcionan acceso al odo medio para la colocacin del
electrodo activo, se desarrollan adecuadamente. Desde un punto de vista del
desarrollo neurolgico, un lmite de edad ms joven, incluso puede ser
deseable. Hoy en da, se han publicado informes de los nios tan jvenes como
de I I meses de edad, en los que la IC se ha realizado con xito.

Ciruga para la IC asume el riesgo de complicaciones asociadas con toda

ciruga mayor, adems de los riesgos particulares asociados con la
implantacin de un cuerpo extrao en el sistema auditivo perifrico. A pesar de
la cclea es el tamao adulto al nacer existe un potencial para el aumento del
riesgo en los nios debido a su cuero cabelludo delgadas, relativamente
pequeo tamao del crneo, el desarrollo mastoidea incompleta, el peligro de
que su futuro crecimiento del crneo dar lugar al movimiento del implante
estimulador del receptor o grupo de electrodos, y la alta prevalencia de otitis
media en nios y sus posteriores complicaciones relacionadas.
Aqu presentamos un estudio retrospectivo de 227 operaciones de CI en 205
nios para evaluar la tasa de complicaciones intra y postoperatorias.

Material y mtodo

Doscientos cinco nios fueron incluidos en este estudio: 103 varones y 102
mujeres, con edades comprendidas entre 22 meses a 16 aos. Estos pacientes

haban sido operados entre 1998 y junio de 2004 y fueron seleccionados de

una base de datos de desarrollo propio (Microsoft @ Acceso).
Las complicaciones se definieron como complicaciones mayores, lo que
requiere la explantacin del dispositivo o realizar alguna operacin, causando
un problema mdico significativo o eading a cualquier grado de parlisis facial
o que requieren hospitalizacin adicional para el tratamiento; o definidos como
complicaciones menores, es decir, aquellas que se asentaron de manera
espontnea, con tratamiento conservador, con la atencin local y / o con la
medicacin sola.
Tambin se estudi la distribucin de etiologas sordera en la poblacin
peditrica CI.

TABLA 1.
Las complicaciones menores EN EL GRUPO DE PEDIATRIA ESTUDIO
implantacin coclear
Mareos y vmitos 7 (3.O8%)
edema hemifacial Transient 4 (1,76%)
dolor de cabeza 3 (1,32%)
ataxia leve 1 (O.4%)

resultados

Hubo 15 (6,6 por ciento) complicaciones menores, de los cuales se muestran

las distribuciones en la Tabla I. La complicacin ms frecuente fue menor
mareos y vmitos (3,08 por ciento), seguido de edema transitorio hemifacial
(1,76 por ciento), dolor de cabeza ( 1.32 por ciento) y la ataxia leve (0,4 por
ciento). Hubo 28 (12,33 por ciento) complicaciones mayores, de las cuales las
distribuciones se muestran en la Tabla II. La mayor complicacin ms frecuente
fue el traumatismo en el dispositivo (9,69 por ciento), seguido de pozo surtidor
CSF (2,2 por ciento) y paresia facial (0,4 por ciento). Todos los casos de trauma
de dispositivos fueron reimplantados.
Ciento ochenta y ocho de nuestros pacientes peditricos recibieron un Med-El
@ (Medical Electronics, Innsbruck Austria) y 39 de ellos recibieron Clarion
(Advanced Bionics Corporation, California, EE.UU.) CI.
Ciento veinte y seis (61,46 por ciento) de nuestros hijos eran sordos congnitos
(cinco de ellos con sndrome de Waardenburg, siete de ellos con deformidad de
Mondini y seis fueron los casos de cavidad comunes), 32 (15,6 por ciento)
nios contrajeron la discapacidad auditiva despus una infeccin de la

meningitis, ocho (3,9 por ciento) nios se convirtieron progresivamente sordos,

uno de ellos un caso de osteognesis Imperfecta, 26 (12,68 por ciento) Chll ~
ni- eran sordos despus de una infeccin viral hipertermia, y 13 (6,34 por
ciento) nios estaban idioptica sordos (Tabla lIF).
TABLA 2
COMPLICACIONES importante en la PAEDIATRIC COCLEAR GRUPO DE ESTUDIO
DE IMPLANTACIN
paresia del nervio facial 1 (O.4%)
pozo surtidor CSF 5 (2.2%)
Un traumatismo en el dispositivo 22 (9,69%)

TABLA 3
COMPLICACIONES importante en la PAEDIATRIC COCLEAR GRUPO DE ESTUDIO
DE IMPLANTACIN
paresia del nervio facial 1 (O.4%)
pozo surtidor CSF 5 (2.2%)
Un traumatismo en el dispositivo 22 (9,69%)

Discusin

El primer informe detallado de las complicaciones quirrgicas de CI era la de

Cohen et a /. en 1988. Las complicaciones de la ciruga CI son un reflejo de la
complejidad del procedimiento quirrgico, la habilidad del cirujano de
funcionamiento, el nivel de los cirujanos de experiencia con la operacin que se
lleva a cabo, y los riesgos inherentes a la insercin de un cuerpo extrao
grande inmediatamente profunda en el cuero cabelludo.
Las complicaciones menores

Aunque se ha dicho que un nmero significativo de los pacientes experimentan

vrtigo y vmitos despus de la ciruga CI, este porcentaje fue baja en nuestra
serie. un porcentaje de los nios tena mareos postoperatorio temprano y
vmitos, pero todos estos casos se calm sin medicacin dentro de las 24 hrs.
Esta complicacin leve puede ser el resultado de medicamentos anestsicos o

irritacin del sistema vestibular. Nuestra poltica para el vrtigo y la gestin de

vmito en la ciruga peditrica CI es esperar al menos 24 horas sin ningn tipo
de medicacin despus de la operacin. En un caso grave que dura ms de 24
horas, el caso ser reexaminado si tambin es resistente a los agentes
vestibulares estabilizacin, ya que puede ser un signo de una fstula perilinfa.
Tambin haba cuatro nios con edema hemifacial transitoria causada por el
vestidor, que totalmente se calm despus de desvestirse, tres nios con dolor
de cabeza crnico que comenzaron despus de la implantacin y continuaron
de forma intermitente sin explicacin, y un nio que sufra de la ataxia leve,
pero an ms el examen neurolgico no revelaron patologa y esto no se
consider necesario ningn tratamiento adicional.

Las complicaciones mayores

paresia del nervio facial es una complicacin grave. El enfoque receso facial a
la mesotmpano coloca el nervio facial en riesgo. Sobre todo en los nios con
malformaciones congnitas, un nervio facial anmala puede resultar lesionado
incluso por un cirujano experimentado.

La lesion del nervio facial puede ser minimizado mediante el uso de un

monitor de nervio facial, pero incluso esto no es una garanta de evitacin de la
lesin. Al identificar cuidadosamente el corto proceso de yunque en las incudis
fosa y el nervio corda del tmpano, los lmites del receso facial pueden definirse
sin exponer el nervio facial
El nervio cordal del tmpano pueden mantenerse en general, pero a veces en
unas estrechas requiere receso facial sacrificio de esta estructura. Un estante
fino del hueso que cubre el nervio facial tambin proporciona una medida de
proteccin contra cualquier instrumentacin requerida realizada a travs del
receso facial y puede ser muy til si se presenta la necesidad de ciruga de
revisin. irrigacin continua debe ser empleada al abrir el receso facial ya que
la energa trmica considerable es generado por las rebabas de diamante y los
ejes de rebabas
lesin del nervio facial parece ser ms comn en nios, debido relativamente
a la alta incidencia de anomalas del nervio facial con la deformidad de Mondini

de la cclea. En nuestra serie, se encontraron siete anomalas del nervio facial

durante la implantacin, uno de ellos (0,4 por ciento) tenan paresia facial
transitoria despus de la operacin, que se resolvi en 48 horas. Esto se
atribuy al calor generado por el eje de rebabas durante el coclear taladro de
salida, y se trat con la terapia con corticosteroides.
Varios autores informaron parlisis facial o paresia en su serie. Su incidencia
vara entre el 0,27 por Centlo y el 1 por ciento. En general, la tasa se ha
reducido de 1,74 por ciento en 1988 al 0,2 por ciento en 1995.
La estimulacin del nervio facial podra ser otro problema, que puede ser visto
en la estimulacin de los electrodos particulares. Estos pueden ser
programados en el proceso de creacin de un mapa. La estimulacin del nervio
facial se encuentra sobre todo en los pacientes post-meningitis. Una
explicacin para este fenmeno es la desmineralizacin del hueso debido a la
infeccion intra-laberntica. El problema se resolvi cambiando el modo de la
patrn de estimulacin del implante usado.

pozo surtidor CSF es otra posible complicacin grave en la ciruga de IC, ya que
se ha asociado con casos posteriores de meningitis.En nios con prdida
auditiva neurosensorial (HNS), la presencia de un sndrome congnito aumenta
la probabilidad de una anormalidad coclear o vestibular. Hubo ocho nios con
anomala coclear en nuestra serie, y siete con deformidad de Mondini, todas
ellas de tipo de particin incompleta y con un gran sndrome del acueducto
vestibular, respectivamente. Durante la implantacin hubo cinco casos de pozo
surtidor de LCR en nios con deformidad de Mondini. Fugas de perilinfa de
menor importancia tambin se encontr en seis nios durante el
funcionamiento de CI (5,5 por ciento) en nuestro estudio. Todos ellos se
asentaron de manera espontnea.
No haba una poltica especial para las fugas perilinfa en nuestro centro. En
todos los casos, despus de la insercin del electrodo de la cocleostoma se
sella con grasa y cola de fibrina. El uso de la grasa y la cola de fibrina juntos no
slo evita la fuga de perilinfa, sino tambin reduce la posibilidad de una posible
infeccin. pozo surtidor CSF reportado en la literatura oscila entre el 0,53 y el 1
%. Un pozo surtidor perilinfa se debe anticipar cuando se opera en una cclea
displsicos o un paciente con una amplia y / o corto conducto auditivo interno,
pero no existen contraindicaciones para la implantacin Al permitir que el
depsito de lquido cefalorraqudeo se escurra o sellando con cuidado la
cocleostoma con el tejido conjuntivo o pequeas piezas de msculo el
problema puede ser resuelto. En los casos de flujo de CSF profusa, una
destruccin total del odo medio debe llevarse a cabo. Adjunto el drenaje del
LCR lumbar puede ser til.
Haba (9,69 por ciento) casos de fallo del dispositivo debido a un traumatismo
en nuestro grupo de estudio, todos los cuales fueron reimplantado. Despus del
anlisis se observ que todas estas cirugas de implantacin se llevaron a cabo

en 1998-2000. Durante este perodo, los procesadores se implantaron en la

ubicacin postero-superior del pabelln auricular, lejos de la proteccin
proporcionada por el mismo. El mal funcionamiento del dispositivo ces
inmediatamente despus de que comenzaron a implantar detrs de la oreja, y
la compaa de fabricacin de dispositivos cambiamos la empresa que hace el
forro cermico del procesador.

Varios autores reportaron fallas del dispositivo en su serie. Su incidencia vara

entre 1.81 por ciento y 14,9 %.Hay preocupaciones sobre el dao potencial o
trauma causado por la re-implantacin. Los resultados de los estudios en
animales anteriores sugirieron que re-implantacin puede inducir un dao
significativo a la estra, el ligamento espiral, y rgano de Corti, as como la
degeneracin de las clulas del ganglio espiral en el vrtice de la cclea. Pero
ms reciente en animales y los estudios en humanos han indicado que reimplantacin se puede realizar sin dao a la presencia cochlea.La presencia de
osificacin dentro de la escala timpnica tras la implantacin inicial a menudo
hace que la reimplantacin sea un desafo tcnicamente difcil. Balkany et a /.
Tambin declar que, tras la reimplantacin, la longitud media de la insercin,
el nmero de canales programados de forma activa, y las puntuaciones de
reconocimiento de voz eran al menos tan bueno como los resultados antes de
fracaso del implante inicial, y afirm que la reimplantacin es seguro y eficaz .
Pero, Henson et a /. informaron que la capacidad de reconocimiento de voz con
un CI de reemplazo puede aumentar significativamente o disminuir a partir de
que con los pacientes originales implantados .La Experiencia de pacientes con
CI que enfrentan la re-implantacin deben ser asesoradas sobre la posibilidad
de que las diferencias en el rendimiento del reconocimiento de la calidad y el
habla de sonido con su equipo de recambio.

Tambin hubo otras complicaciones en la ciruga de IC, que no tenamos en

nuestras series.Estos se enrollan sobre todo la infeccin, otitis media, la
insercin de electrodos inadecuada, la meningitis y la descomposicin de
solapa.

La infeccin de la herida es una complicacin menor que puede resultar

despus de la ciruga CI. En nuestro centro, 24 horas antes de la operacin,
ceftriaxona 50 mg / kg por va intravenosa se inicia en la profilaxis de la
infeccin, que tambin se continu durante la hospitalizacin. Los nios son
tratados como pacientes internos en el centro durante unos 5-7 das con el
tratamiento de heridas diariamente utilizando antispticos habituales. Puesto
que es difcil de retirar las suturas en los nios despus de la operacin, 5/0
suturas absorbibles se utilizan para el cierre de la piel. Despus de la descarga,
la cefixima 8 mg / kg se prescribe durante siete das. No hay consideraciones
especiales para los nios de CI con respecto a los tratamientos en los

pacientes, ya que son hospitalizados en salas de tres pacientes con otros

pacientes.

La otitis media en nios de CI se ha informado y discutido por muchos autores.

En nuestro grupo de estudio no se registraron casos de otitis media de ambos
odos durante al menos 4-6 semanas despus de la operacin, por ejemplo ~
durante el tiempo que los nios estaban bajo nuestra supervisin hasta la
primera prueba.
Aqu es importante tener en cuenta que aproximadamente el 75 por ciento de
los pacientes menores con IC son residentes de otras ciudades, por lo tanto
observaciones de seguimiento despus de que el accesorio se limitaron, por
ejemplo, mensual o en algunos casos incluso con menos frecuencia. Aunque
esto no se inform aqu, la otitis media puede bc mal interpretado por l
Afortunadamente, no hubo mayor incidencia de otitis media en los odos de los
nios de CI y no hay complicaciones cuando la otitis media se produjeron en
presencia de este cuerpo extrao grandeos padres de los pacientes o por los
mdicos de familia.
la insercin de electrodos inadecuada puede ser otro problema en la ciruga de
IC. Para manejar este problema, la tomografa preoperatoria computarizada
(TC) y la resonancia magntica (RM) de la cclea y el hueso temporal son
necesarios. Alertan al cirujano a las posibles limitaciones anatmicas. La TC y
la RM son ahora los exmenes estndar antes de la insercin de un implante
coclear. Ambos mtodos tienen ventajas y desventajas en trminos de
descubrimiento de estructuras potencialmente patolgicos en el odo interno.
No hubo casos de insercin de electrodos impropia en nuestro grupo de
estudio, pero tena siete casos de insercin de electrodos parciales, dos de los
cuales eran casos de meningitis con la osificacin parcial de la cclea. Si el
electrodo parece responder a una obstruccin dentro de la rampa timpnica,
debe ser retirado ligeramente girado 180 grados para que la punta fuera de la
membrana basilar y luego se coloca ms lejos. El electrodo debe permanecer
en la cclea, manteniendo as abierta el espacio intra-coclear Despus de CI,
de formacin de imgenes post-operatorio del electrodo es muy importante
con el fin de medir la profundidad de insercin y la posicin del electrodo, de
modo que se enrosque y el electrodo incorrecto colocacin puede ser
claramente identificado. Los problemas relacionados con electrodos mal
colocados han cado del 1,74 por ciento de los casos en 1988 a 1,18 por ciento
en 1995.
La meningitis es una complicacin potencialmente mortal despus de la ciruga
CI. La infeccin puede ser fatal en algunos casos. Un reciente aumento en la
incidencia de la meningitis otogenic entre los usuarios de IC es motivo de
preocupacin. No todos los casos han sido con posterioridad a la otitis media, y
los sntomas se han desarrollado a partir de menos de 24 horas hasta unos

pocos aos despus de implantation.The Administracin de Alimentos y

Medicamentos (FDA) ha informado de 87 casos de meningitis, de los cuales 17
han muerto. Segn la FDA, la mayora de los casos coclear MED-EL Corporation
y haba factores predisponentes para la meningitis no relacionadas con el
implante (por ejemplo, la deformidad de Mondini del odo interno, o una
historia previa a la implantacin de la meningitis). Aunque la vacunacin es por
lo general de proteccin tanto contra el neumococo y

influenae Haemophilus, dos casos de meningitis neumoccica y dos casos de

meningitis por H. inflxtenac desarrollados despus de que el paciente haba
recibido la vacuna apropiada. Como se discuti anteriormente, el sellado de la
cocleostoma con la grasa y cola de fibrina reduce el riesgo de una posible
infeccin, por lo tanto, la falta de meningitis en nuestros datos.

Otra complicacin importante de la ciruga de CI es desglose aleta, que puede

requerir la explantacin del dispositivo. El factor ms importante en la gestin
de este problema es la ubicacin y el tipo de la incisin en el diseo del
colgajo. El diseo debe mantener un suministro vascular venosa y linftica de
retorno ptimo y buena. Tambin es importante que la incisin no se cruza con
el lecho del implante en cualquier punto. Una siesta excesivamente delgada es
ms probable que se rompa, especialmente cuando se somete a la presin de
los imanes opuestos. curacin retardada colgajo y necrosis pueden estar
relacionados con el manejo inadecuado de la aleta durante la ciruga. Los
problemas relacionados con solapas han cado del 5,44 por ciento en 1988 a
2.79 por ciento en 1995.
Fijacin del implante es otra preocupacin importante en la ciruga CI. En
nuestro centro, que est fijado al hueso con suturas absorbibles 2/0. Desde
1998, no hemos visto ningn problema relacionado con fijacin de implantes,
tales como aparicin de las suturas de las heridas meses o aos despus de la
ciruga.
A la luz de la fuerte tendencia hacia la realizacin de CI en lactantes, es
necesario tener en cuenta los problemas anestsicos. Del mismo modo que el
riesgo anestsico puede desempear un papel importante en la candidatura
quirrgica en la poblacin anciana, la anestesia es tambin una consideracin
especial en los bebs. Incluso los bebs sanos son conocidos por estar en
mayor riesgo de complicaciones de la anestesia; por esta razn, los
procedimientos quirrgicos electivos ms no se realizan rutinariamente
durante el primer ao de vida. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta los
problemas anestsicos cuando se contempla el uso de implantes cocleares en
los bebs menores de 12 meses de edad.
Conclusin

Este estudio confirma que el implante coclear es relativamente segura en los

nios y que las principales complicaciones estn dentro de lmites aceptables.
No debera haber ninguna razn para que los padres rechazan los implantes
cocleares para sus hijos debido a los grandes riesgos operativos.