Anticoncepcionclase Aibar

Clases de Residentes 2009
Anticoncepcin en mujeres con patologa mdica
Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
ANTICONCEPCIN EN MUJERES CON

PATOLOGA MDICA
Laura Aibar Villn
26 de noviembre del 2009
INTRODUCCIN
En la plataforma para la accin del ao 1995 celebrada en Beijing se reconoci
que Los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos ya
reconocidos en leyes nacionales, documentos internacionales sobre derechos
humanos y otros documentos de consenso relacionados. Se basan en el
reconocimiento del derecho bsico de todas las parejas e individuos de decidir
libre y responsablemente la cantidad de hijos que desean tener, el
espaciamiento de los embarazos y la planificacin familiar, y de tener la
informacin y los medios para hacerlo, y el derecho para alcanzar el mejor
estndar de salud sexual y reproductiva.
Estos derechos reproductivos suponen tomar en consideracin el cuidado de la
salud sexual y reproductiva y analizar todos los criterios de elegibilidad para
ayudar a las personas a escoger y utilizar un mtodo de planificacin familiar.
En los ltimos aos se ha avanzado significativamente en el desarrollo de
nuevos mtodos contraceptivos, entre los que destacan las disminuciones de
las dosis en los contraceptivos orales combinados y el cambio de los DIUs
inertes a los que llevan cobre o liberan levonorgestrel. Tambin se han
Dra.Aibar/Dr.Mozas
-1-
introducido nuevos productos como los contraceptivos inyectables, el anillo, el

parche o los implantes.
La principal indicacin de la anticoncepcin hormonal (AH) es el deseo de
evitar la gestacin. La AH ofrece una alta proteccin frente a un embarazo no
deseado, siendo uno de los mtodos anticonceptivos reversibles ms eficaces.
Adems presenta una serie de efectos beneficiosos no anticonceptivos que
deben ser tenidos en cuenta a la hora de indicar su uso.
Pero la AH ha sido asociada a un aumento del riesgo de presentar diversas
enfermedades, sobre todo de etiologa cardiovascular y tumoral, obligando al
especialista a realizar una evaluacin previa del balance riesgo-beneficio antes
de indicar su uso.
El objetivo de esta clase se basa fundamentalmente en analizar la seguridad
del uso de contracepcin hormonal segn las distintas caractersticas
personales de la mujer o la existencia de enfermedades.
Aunque se abordan principalmente los criterios de elegibilidad mdica para el
uso de contraceptivos hormonales, deben tenerse en cuenta tambin las
preferencias de la mujer, a la que se debe facilitar la informacin necesaria
para que realice una decisin informada. La decisin de qu mtodo
anticonceptivo usar conlleva en muchas ocasiones aceptar contrapartidas entre
los diferentes mtodos.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public en el ao 2004 un
documento sobre criterios de elegibilidad mdica para el uso de un mtodo
anticonceptivo, que proporciona recomendaciones para su uso racional
teniendo en cuenta la informacin actualizada sobre la seguridad de los
distintos mtodos en personas con algunas enfermedades o condiciones
mdicas.
Categora
Descripcin
Cuando la informacin
clnica sobre la mujer es
suficiente
Cuando la informacin
clnica sobre la mujer
es limitada
Ninguna restriccin para el

uso del mtodo
anticonceptivo
El mtodo puede usarse en

cualquier circunstancia
Puede usarse el
mtodo
Las ventajas de usar el

mtodo generalmente
superan los riesgos tericos o
El mtodo puede usarse de

manera general, pero
puede ser necesario un
Puede usarse el
mtodo
Dra.Aibar/Dr.Mozas
-2-
demostrados
Los riesgos tericos o

demostrados normalmente
superan las ventajas de usar
ese mtodo.
Un uso seguro requiere un
juicio clnico y acceso a los
servicios clnicos
seguimiento cuidadoso
Mtodos que no deben
recomendarse
normalmente a menos que
otros ms apropiados no
estn disponibles o no sean
aceptables.
No debe usarse ese

mtodo.
Mtodos que no deben

utilizarse.
No debe usarse este

mtodo
Es una circunstancia que

representa un riesgo
inaceptable para la salud si
se usa el mtodo
anticonceptivo.
Tabla:Fuente: World Health Organization.
La columna Cuando la informacin clnica sobre la mujer es limitada se refiere

a circunstancias en que la mujer no tiene acceso a servicios sanitarios y la
anticoncepcin es recomendada en otro tipo de servicio no sanitario. En
Espaa se asume que en casi todos los casos la mujer est siendo atendida
por personal sanitario que puede evaluar la situacin clnica de la paciente o
tiene acceso a ello. Sin embargo no hay que olvidar que pueden existir
personas o colectivos sin acceso a servicios sanitarios, ya sea por razones
legales o por circunstancias socioeconmicas de marginacin.
La evidencia disponible para los anticonceptivos hormonales orales se aplica
tambin al parche y al anillo. No se ha demostrado que ninguna va de AH sea
superior a las otras en seguridad, eficacia terica o de uso, de manera que la
va de administracin slo dependera de las preferencias de la usuaria.
TIPOS DE ANTICONCEPCIN
Mtodos anticonceptivos naturales:
Comprende aquellas tcnicas que intentan evitar una gestacin basndose en
la observacin de signos y sntomas naturales que ocurren durante la fases
fecunda e infecunda del ciclo menstrual.
Actualmente, la mujer puede aproximarse al reconocimiento de su fertilidad de
las siguientes formas:
Mtodo del clculo o el calendario: basndose en la duracin de sus ciclos
previos identifica el comienzo y el final de su periodo frtil.
Dra.Aibar/Dr.Mozas
-3-
Mtodo de la temperatura basal corporal: se basa en el efecto

termognico de la progesterona. A las 24-48 horas de la ovulacin, la T
basal se eleva.
Mtodo del moco cervical: Cuando se acerca la etapa frtil el moco
cervical se vuelve abundante y pegajoso.
Mtodo de la lactancia y amenorrea (MELA) se basa en la amenorrea
debida a la lactancia materna.
Coitus interruptus: es uno de los mtodos ms utilizados. Consiste en la
retirada del pene antes de que se produzca la eyaculacin.
El uso de estos mtodos no tiene ninguna influencia, por lo que no estaran
contraindicados en ninguna paciente. El problema es su alta tasa de fallos.
Mtodos de barrera:
Son aquellos que aplicados sobre el aparato genital masculino o femenino
bloquean el ascenso de los espermatozoides a los tramos superiores del
aparato genital femenino.
Ofrecen una serie de ventajas:
- Reducen el riesgo de transmisin de ETS.
- Tienen pocos efectos secundarios locales.
- No se conocen efectos sistmicos.
Preservativo masculino: Funda de ltex (habitualmente) que se coloca
sobre el miembro erecto antes del coito, tiene un receptculo para recoger
la eyaculacin. Protege de las ETS, VIH y VPH.
Preservativo femenino: bolsa que recubre toda la vagina y crea una
barrera fsica que impide la entrada de los espermatozoides en el cuello
uterino.
Diafragma: dispositivo de ltex con forma de cpula que ocupando el
fondo vaginal, cubre el crvix. Suele asociarse con espermicida.
El diafragma est contraindicado en:
- Prolapso uterino
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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- Cistocele o rectocele importante.

- Menos de 6 semanas postparto
- Infecciones urinarias de repeticin.
- Alergia al ltex o espermicida.
Capuchn cervical: dispositivo de ltex con forma de dedal que se inserta
en la vagina y se adapta al cuello uterino haciendo el vaco.
Esponja vaginal: esponja de poliuretano que se adapta al crvix,
cubrindolo. Contiene espermicida.
Espermicida: Agentes qumicos que inactivan y eliminan los
espermatozoides antes de que alcancen la parte alta del tracto genital.
Suelen utilizarse conjuntamente con otro mtodo de barrera.
Anticoncepcin hormonal combinada (AHC):
Son frmacos compuestos por un estrgeno y un progestgeno, que pueden
administrarse a travs de distintas vas. Tiene una alta eficacia anticonceptiva.
Se agrupan principalmente segn la dosis de estrgenos (que vara de 15 a 50
microgramos de etinilestradiol) y del tipo de progestgeno (acetato de
ciproterona, levonorgestrel, gestodeno, norgestimato, drospirenona).
Encontramos:
Orales combinados.
Inyectables depot combinados.
Parches transdrmicos.
Anillo vaginal.
Anticoncepcin con slo gestgenos:
El efecto de evitar la gestacin de la AHC se debe al gestgeno. La accin del
estrgeno acompaante es la del control del ciclo menstrual. Sin embargo, el
estrgeno de asocia a efectos secundarios menores (naseas, mastalgia) y
mayores como su efecto trombgeno. Por esta razn se desarrollaron mtodos
anticonceptivos con slo gestgenos. La mujer debe ser informada del patrn
de sangrado caracterstico de este mtodo. Encontramos:
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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Gestgenos orales en dosis bajas continua.

Implantes subdrmicos de progestgenos.
Inyeccin depot de progestgenos.
Dispositivo intrauterino:
Se trata de un mtodo eficaz, con escasos efectos secundarios, econmico y
de alta tasa de continuidad.
Est dirigido principalmente a mujeres con pareja estable y partos previos, que
desean evitar un embarazo pero no de manera irreversible. Los primeros DIUs
eran inertes. Los ms utilizados ahora en nuestro medio son aquellos
recubiertos de cobre y los liberadores de hormonas (levonorgestrel).
CONTRAINDICACIONES de uso de DIU:
- Embarazo confirmado o sospecha del mismo.
- Hemorragia genital no filiada.
- Infecciones genitales agudas.
- Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congnitas
o adquiridas.
- Neoplasia genital, excluido el cncer de mama (aunque si la
mujer es portadora de DIU, puede que precise ser retirado en el
momento del tratamiento, aunque hasta entonces puede
permanecer in situ, protegindola del embarazo). El DIU-LNG si
estara contraindicado en el cncer de mama.
- Endometritis postparto.
- Enfermedad de Wilson (est contraindicado el DIU de cobre).
Esterilizacin definitiva:
La anticoncepcin definitiva comprende aquellos mtodos que consiguen la
ineficacia reproductiva del individuo, que est en edad frtil, sin afectar a la
funcin endocrina de los ovarios ni de los testculos. En la mujer, la
esterilizacin tubrica (ET) mediante tcnicas laparotmicas o laparoscpicas
busca una prdida en la continuidad del trayecto tubrico con la mnima lesin
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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y la mxima eficacia. No existe trastorno mdico alguno que contraindique de

manera absoluta la ET.
En el caso del hombre, la vasectoma es un mtodo definitivo que busca el
bloqueo de los conductos deferentes. Es el procedimiento de anticoncepcin
definitiva ms utilizado en el varn.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Hipertensin arterial:
AHC
AC slo gestgenos
HTA>160/100 no controlada
HTA con enfermedad vascular
2 (3 en depot))
HTA<160/100 controlada
Mltiples factores de riesgo

cardiovasculares (DM, HTA,
tabaco, obesidad)
2 (3 si es depot)
La toma de tensin arterial es requisito imprescindible para la prescripcin de

AHC, ya que la hipertensin arterial (HTA) es un factor de riesgo fundamental
para presentar un accidente cerebrovascular.
La presencia de HTA controlada en la actualidad, sin otros factores de riesgo
(edad, tabaco, diabetes), ni antecedentes de enfermedad cardiovascular, no
es una contraindicacin para la toma de ACH de baja dosis. En pacientes con
HTA no controlada (>160/100), la AHC est contraindicada (categora 4). En
pacientes que han sufrido hipertensin gestacional, la administracin de AH
estara indicada tan pronto como la TA fuera normal en el puerperio.
Si aumenta la HTA con la AHC, lo ms efectivo sera cesar el tratamiento
anticonceptivo.
En pacientes con HTA, estara indicado el uso de DIU, mtodos de barrera o
AH slo con progestgenos (excepto inyectables).
Enfermedad coronaria:
Enfermedad coronaria actual
Dra.Aibar/Dr.Mozas
AHC
AH slo gestgenos
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o pasada
El tabaco es uno de los factores de riesgo para sufrir un infarto. Antes de

prescribir ACH es necesario considerar otros factores de riesgo como HTA,
hiperlipidemias, diabetes o la H familiar. El riesgo de presentar un IAM en
usuarias no fumadoras y normotensas es mnimo.
Accidente cerebrovascular:
Accidente vascular actual o

pasado
AHC
AH slo gestgenos
El factor de riesgo ms importante de presentar un ACV es la HTA. El riesgo

aumenta con la edad, el tabaco y la HTA. Las mujeres fumadoras presentan un
riesgo aumentado que es dosis-dependiente.
En pacientes < 35 aos y sin factores de riesgo, no se ve aumentado el riesgo
de ICTUS con la toma de AHC.
Hay evidencia de que existe un significativo aumento del riesgo tanto de IAM
como de ACV con la asociacin de AHC, tabaquismo e HTA.
En pacientes diagnosticadas de HTA, el riesgo de ACV disminuye despus de
cesar la toma.
Valvulopata cardaca:
AHC
AH solo gestgenos
Valvulopata no complicada
Valvulopata complicada
La AHC est contraindicada si la reserva cardaca es mnima o existe un

trastorno que predispone a la trombosis.
La AHC est contraindicada en caso de valvulopata cardaca complicada
(categora 4):
- Hipertensin pulmonar.
- Fibrilacin auricular.
Dra.Aibar/Dr.Mozas
-8-
- Historia de endocarditis bacteriana.

- Prtesis metlicas.
El uso de anticoncepcin hormonal se limitara a mujeres asintomticas y no
fumadoras.
En el resto de casos se considerara el uso de mtodos con slo
progestgenos o el DIU.
En mujeres con antecedentes de endocarditis bacteriana o en portadoras de
prtesis valvulares, se debe administrar antibioterapia profilctica antes de
implantar un DIU.
Trombosis venosa profunda (TVP) / Tromboembolismo pulmonar (EP):
La AHC induce cambios biolgicos en la hemostasia que generan un estado de
hipercoagulabilidad adquirido. Este riesgo es dosis-estrgeno dependiente,
pero tambin depende del tipo de gestgeno. Los gestgenos de 2 generacin
(levonorgestrel) contrarrestan mejor que el resto el estado procoagulante
inducido por el estrgeno que los gestgenos de 3 generacin.
La AH con slo gestgeno carecen de potencial trombtico.
AHC
AH slo gestgenos
Historia de TVP y /o EP
TVP y/o EP actual
Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada
El riesgo de TEV en usuarias de AHC es mayor en el primer ao de uso, siendo

algo mayor para los preparados que contienen gestgenos de 3 generacin
(desogestrel o gestodeno). El riesgo disminuye a los 3 meses del abandono del
uso.
El aumento del riesgo trombtico es leve (menor al del embarazo), pero se
potencia (efecto sinrgico) si existe trombofilia. Las mutaciones en los genes
que codifican la antitrombina III o las protenas C y S, multiplican el riesgo de
TEV en las usuarias de ACH. Tambin la mutacin del factor V de Leiden (que
afecta sobre todo a la poblacin europea) multiplica por 30 el riesgo relativo en
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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pacientes heterocigotos y por 80 en homocigotos. En estas pacientes con

mutacin trombognica conocida, la AHC est contraindicada.
Por lo tanto es muy importante realizar una correcta anamnesis antes de
prescribir ACH. Preguntar por antecedentes personales o familiares de 1
grado de trombosis repetidas, en edades precoces o localizaciones atpicas. En
caso de sospecha, se realizar u estudio de trombofilia antes de prescribir
AHC. La AH slo gestgenos, sin embargo, estara indicada con un adecuado
seguimiento (categora 2).
Las varices no se consideran factor de riesgo de trombosis venosa.
Trastornos hemorrgicos:
La ACH est recomendada en pacientes con ditesis hemorrgicas que tienen
sangrado menstrual excesivo, ya que disminuyen la cantidad de sangrado.
Factores de riesgo vascular:
Hiperlipidemia:
La anticoncepcin hormonal tiene escasos efectos en el perfil lipoprotico. No
obstante en pacientes con trigliceridemia superior a 250 mg/dl, la
administracin debe realizarse con precaucin. Se recomienda repetir los
perfiles lipoproticos en revisiones sucesivas.
Los anticonceptivos hormonales que contienen desogestrel, norgestimato o
gestodeno pueden incrementar las concentraciones de colesterol-HDL, pero no
se sabe si este cambio tiene significacin clnica.
Cuando existen otros factores de riego, como el tabaquismo, la AH est
contraindicada.
Tabaquismo:
AHC
AH solo gestgenos
Edad <35 aos
Edad >35 aos con <15 cigarrillos da
Edad >35 aos con >15 cigarrillos da
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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El tabaquismo produce un estado de hipercoagulabilidad. El tabaco y los

estrgenos tienen un efecto aditivo que afecta sobre todo al riesgo de
trombosis arterial.
El riesgo relativo de acontecimientos cardiovasculares aumenta en mujeres de
todas las edades que fuman y utilizan ACH.
La ACH est ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA en pacientes fumadoras
mayores de 35 aos. El riesgo de eventos cardiovasculares est relacionado
con la edad y el nmero de cigarrillos. En estas pacientes estara indicado el
uso de DIU, AH con slo progestgenos y mtodos de barrera.
En mujeres menores de 35 aos pero con consumo tabquico severo (>15
cigarrillos/dia), la contraindicacin es relativa, ya que en la juventud, la
incidencia real de acontecimientos cardiovasculares es muy baja.
El riesgo est asociado nicamente al tabaquismo activo, por lo tanto, una
exfumadora que lleve ms de un ao sin fumar se considera no fumadora.
Obesidad:
Las pacientes obesas sin otros factores de riesgo, la ACH est permitida. Sin
embargo, la obesidad es un factor de riesgo independiente de la trombosis
venosa.
ANTICONCEPCIN EN MUJERES CON NEOPLASIAS MALIGNAS

Cada vez es ms frecuente que una paciente que ha padecido un tumor
maligno nos solicite anticoncepcin. Esto se debe principalmente a que:
- Cada vez la mujer tiene su primer embarazo deseado ms tarde.
- Determinados cnceres (mama, crvix) se dan a edades ms tempranas.
- El diagnstico se hace cada vez en estadios ms precoces, permitiendo un
tratamiento conservador.
Antes de recomendar un mtodo anticonceptivo en estas pacientes, han de
tenerse en cuenta varios aspectos:
- Las posibles contraindicaciones generales
Dra.Aibar/Dr.Mozas
- 11 -
- La seguridad del mtodo.

- Posible influencia del mtodo sobre en tumor previo y/o aparicin de nuevos
tumores.
Dado que apenas existen trabajos que estudien la influencia de la
anticoncepcin en estas pacientes, hemos de basar nuestras decisiones en
anticoncepcin y riesgo de padecer cncer.
Los mtodos naturales no tienen ninguna influencia, pero su ndice de fallos es
alto. Los mtodos de barrera y los dispositivos intrauterinos (excepto DIU-LNG)
tampoco influyen en el tumor, as como los mtodos quirrgicos. En aquellos
tumores hormonodependientes (cncer de mama y adenocarcinoma de
endometrio), la anticoncepcin hormonal podra aumentar el riesgo de recidiva.
Cncer de mama:
AHC
AH slo gestgenos
Cncer de mama actual
Cncer de mama pasado (>5 aos)
No se han realizado estudios que analicen la efectividad y seguridad del uso de

la AH en estas pacientes. Pero el hecho de que los estrgenos pueden
aumentar el riesgo de cncer de mama y que el tamoxifeno (que es
antiestrognico) aumente la supervivencia en estas pacientes, justifica que no
se recomiende la AHC en estas pacientes, as como el uso de progestgenos.
Entre las usuarias de ACH de baja dosis con antecedentes familiares de cncer
de mama, no se registr un mayor riesgo de desarrollarlo en comparacin con
aquellas que no usaban.
Tumores malignos del cuerpo uterino:
El principal tratamiento es quirrgico (histerectoma y anexectoma), por lo
tanto, la anticoncepcin ya no es necesaria en estas pacientes.
Hiperplasia endometrial:
La anticoncepcin hormonal protege frente a la hiperplasia endometrial (mayor
efecto protector a los 3 aos de uso), por lo que se podran indicar en estas
pacientes. (Categora 1). En el caso de hiperplasia endometrial atpica, lo ms
Dra.Aibar/Dr.Mozas
- 12 -
recomendable sera el uso de slo gestgenos a altas dosis.(como el acetato

de megestrol) si la paciente no desea tratamiento quirrgico definitivo.
Tumores de ovario:
Los tumores epiteliales de ovario (los ms frecuentes) afectan principalmente a
mujeres postmenopusicas. Sin embargo, los tumores de las clulas
germinales y de los cordones sexuales-estroma, aunque sean raros, afectan a
mujeres en edad frtil.
El tratamiento habitual del tumor de ovario conlleva generalmente la
histerectoma y la doble anexectoma, pero en algunos casos (bajo estadio,
bajo potencial maligno y deseo gensico) el tratamiento puede ser
conservador.
La evidencia actual indica que la AHC disminuye el riesgo de padecer cncer
de ovario (40% desde los 3 meses de uso hasta el 80% a los 10 aos de uso),
por lo que sera lgico que estas pacientes pudieran utilizar cualquier mtodo
anticonceptivo (sin embargo, no existen apenas datos de los tumores de
clulas germinales y de cordones sexuales).
Cncer de crvix:
La infeccin por VPH es la condicin necesaria (aunque no suficiente) para que
se desarrolle una neoplasia cervical, y la AHC seran un cofactor importante
(como el tabaco o el n de parejas sexuales) sobre todo cuando la duracin de
su uso supera los 5 aos.
En una revisin del ao 2007 sobre la relacin del uso de AHC y cncer de
crvix, se lleg a la conclusin de que el riesgo relativo aumentaba en las
usuarias de AHC (sobre todo a partir de los 5 aos de uso) y disminua tras el
cese de uso. Este patrn era similar tanto en el carcinoma invasor como en el
carcinoma en situ y tambin en mujeres con test positivo para el virus del
papiloma humano de alto riesgo
No existe contraindicacin para el uso de AHC en pacientes que han padecido
una neoplasia intraepitelial cervical ya tratada, pero no existe evidencia clnica
para recomendar el uso de AH a pacientes que han padecido una neoplasia
cervical.
Dra.Aibar/Dr.Mozas
- 13 -
El ectropin cervical no supone ninguna contraindicacin para la toma de AHC.

Sangrado vaginal no filiado:
Ante un sangrado vaginal de origen no explicado deber descartase la
existencia de una tumoracin maligna plvica o un embarazo antes de
recomendar un mtodo anticonceptivo.
Cncer no ginecolgico:
No existen apenas datos, por lo que lo ms recomendable sera evitar la AH.
ANTICONCEPCIN EN MUJERES CON ENDOCRINOPATAS

Diabetes Mellitus
AHC
AH slo gestgenos
3/4
2 (depot 3)
DM I y II sin complicaciones
Nefropata/retinopata/neuropata/enfermedad
de >20 aos de evolucin
La AHC disminuye la tolerancia a la glucosa y aumentan la resistencia

perifrica a la insulina. La sensibilidad a la insulina se ve afectada
principalmente por el componente progestacional. Estos cambios producidos
sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, no tienen consecuencias
clnicas en una mujer normal. Las usuarias de ACH no tienen un riesgo
aumentado de desarrollar diabetes mellitus.
La toma de AHC de baja dosis en pacientes con DM Gestacional previa no
aumenta el riesgo de desarrollar diabetes en el futuro.
Las mujeres diabticas menores de 35 aos, no fumadoras y sin presencia de
complicaciones vasculares pueden usar AHC. La AH indicada sera una de
baja dosis cuyo gestgeno tuviera propiedades antiandrognicas (como la
drospirenona o el acetato de clormadinona) porque alteran menos el perfil
lipdico.
No se ha demostrado que la ACH aumente el desarrollo de retinopata o
nefropata en estas pacientes, tampoco se ha relacionado con aumento de la
morbi-mortalidad cardiovascular.
Dra.Aibar/Dr.Mozas
- 14 -
En las pacientes diabticas con enfermedad vascular y/o otros factores de

riesgo cardiovascular (HTA, tabaquismo) la ACH estara contraindicada. La
principal preocupacin del uso de ACH en las pacientes diabticas es la
enfermedad cardiovascular ocasionada por la diabetes y el riesgo adicional
trombognico por el uso de estrgenos.
La anticoncepcin con solo gestgenos estara indicada en pacientes con
complicaciones cardiovasculares o renales. Mantienen niveles constantes del
gestgeno en sangre, lo que reduce los potenciales cambios metablicos. No
se alteran ni el nivel lipdico ni los niveles de glucemia. El uso de acetato de
medroxiprogesterona inyectable ofrece un peor perfil lipdico en estas pacientes
que en el resto de gestgenos (se ha asociado a disminucin de HDLcolesterol).
Patologa Tiroidea:
Las pacientes con la funcin tiroidea controlada (eutmicas) pueden utilizar
cualquier mtodo anticonceptivo.
Hiperprolactinemia:
No existe contraindicacin para el uso de AH en estas pacientes (tampoco en
los adenomas hipofisarios productores de prolactina).
Poliquistosis ovrica y resistencia a la insulina:
Los antiguos anticonceptivos orales de altas dosis aumentaban la resistencia a
la insulina, por lo no se utilizaba en mujeres anovuladoras con sobrepeso. Con
la ACH actual de baja dosis, el efecto sobre el metabolismo de los hidratos de
carbono es mnimo, por lo que si estara indicado la ACH en pacientes
anovuladoras hiperinsulinmicas e hiperandrognicas.
Sera de eleccin aquellos ACO de baja dosis estrognica con gestgenos de
marcado efecto antiandrognico.
ANTICONCEPCIN EN MUJERES CON PATOLOGA DIGESTIVA Y/O

HEPTICA
Dra.Aibar/Dr.Mozas
- 15 -
No se seala patologa digestiva alguna que suponga contraindicacin para el

uso de AH. La anticoncepcin oral combinada (AOC) se ha asociado a un
incremento del riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria intestinal
(Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa) cuando se asocia con el tabaco.
Hay que tener en cuenta que en mujeres con enfermedad inflamatoria
intestinal, la absorcin de formulaciones orales puede verse afectada y por lo
tanto su eficacia anticonceptiva, por lo que sera conveniente optar por otra
forma de administracin.
Los anticonceptivos orales son metabolizados en el hgado, por lo que pueden
agravar la salud de las mujeres con funcin heptica alterada.
La AHC puede utilizarse cuando las pruebas de funcin heptica se
normalicen. La cirrosis y la hepatitis previa no se ven agravadas por el uso de
AHC. Deben realizarse pruebas de funcin heptica a los 2-3 meses de uso.
Se recomienda la palpacin heptica cada 3-5 aos.
Litiasis Biliar:
Los estrgenos poseen propiedades citogenticas, incrementando la secrecin
biliar de colesterol y su ndice de saturacin.
AHC
AH slo gestgenos
Asintomtica
Tratada con colecistectoma
Tratamiento farmacolgico
Enfermedad activa
Colestasis:
En algunas mujeres la toma de AOC puede favorecer la detencin del flujo
biliar y el paso a la sangre de los componentes de la bilis, lo que provoca
ictericia, prurito e hiperbilirrubinemia conjugada. Sucede en los 6 primeros
meses de uso y desaparece con el cese de la toma de AOC. El riesgo est
aumentado en pacientes con antecedentes personales de colestasis en el
embarazo o antecedentes familiares de primer grado de colestasis.
Historia familiar de colestasis
Dra.Aibar/Dr.Mozas
AHC
AH slo gestgenos
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Relacionada con el embarazo
Relacionada con uso previo de ACO
Hepatitis vrica activa:

AHC
AH slo gestgenos
Hepatitis vrica activa
Estara indicado el uso de DIU. Tras la resolucin de la hepatitis viral activa,

podra utilizarse cualquier tipo de AH.
Cirrosis
AHC
AH slo gestgenos
Cirrosis leve (compensada)
Cirrosis grave (descompensada)
Tumoracin heptica:
La toma de AOC se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollar adenomas
hepticos, que aumenta con la duracin de uso. Los adenomas no son
malignos, su importancia reside en su potencial hemorrgico.
La presencia de hiperplasia nodular focal y los hemangiomas, sin embargo no
se deben al uso de AOC pero el uso de los mismos puede favorecer que
aumente su tamao. El cese del uso provocara que estos tumores volvieran a
su tamao habitual.
No se ha demostrado ninguna relacin entre el uso de AHC y el desarrollo de
hepatocarcinoma.
AHC
AH slo gestgenos
Tumores benignos (adenomas)
Tumores malignos (hepatocarcinomas)
Anticoncepcin de emergencia en mujeres con patologa heptica o

digestiva: NO existe contraindicacin para su uso. En aquellas mujeres con
enfermedad heptica grave, se considera que la AH tiene categora 2 de la
OMS para recomendar su uso. De hecho, la anticoncepcin de emergencia no
Dra.Aibar/Dr.Mozas
- 17 -
tiene ninguna contraindicacin absoluta. La duracin del uso de la misma es

menor que la del uso regular de AH, y por lo tanto es de esperar que tenga
menor impacto clnico. El uso recurrente de este mtodo puede ser perjudicial
en aquellas condiciones clasificadas como 2, 3 o 4 para el uso de AH.
ANTICONCEPCIN EN MUJERES CON TRASTORNOS NEUROLGICOS Y

MENTALES
Migraa:
AHC
AH slo gestgenos
Sin aura en < 35 aos
2-3
Sin aura en > 35 aos
3-4
Con aura en cualquier edad
La migraa aumenta el riesgo de ACV independientemente de la AHC. La

migraa y la AHC tienen un riesgo aditivo, no sinrgico.
La anticoncepcin hormonal en dosis bajas puede administrarse en pacientes
que sufren migraa sin aura.
En pacientes que sufren migraa con aura o si existen otros factores de riesgo
de ictus (tabaquismo, hipertensin o edad >35 aos) la anticoncepcin
hormonal est contraindicada por aumento de riesgo de ictus. En estas
pacientes estara indicado el uso de DIU o mtodos de barrera. Se podra
considerar el uso de sistemas de AH con slo gestgeno en el caso de inicio de
tratamiento.
Epilepsia:
La AH no agrava la epilepsia. Sin embargo, la mayora de frmacos
anticomiciales son inductores enzimticos y afectan al metabolismo heptico
por lo que pueden disminuir su eficacia.
En estas pacientes estaran indicados mtodos de barrera, DIU de cobre o
LNG, acetato de medroxiprogesterona Depot o la esterilizacin. Parece que
tanto el DIU-LNG como la MPA no se ven afectados por frmacos inductores
Dra.Aibar/Dr.Mozas
- 18 -
enzimticos. No estaran recomendados los AOC, los parches, la minipldora

de progesterona, ni los implantes subcutneos hormonales.
En pacientes en tratamiento con antiepilpticos no inductores se podra
recomendar el tratamiento con AH.
Depresin:
La ACH tiene un efecto mnimo o nulo en el estado de nimo.
ELECCIN DE UN MTODO ANTICONCEPTIVO EN LA PACIENTE
PSIQUITRICA:
Hay que tener en cuenta:
- Medicacin actual.
- Comorbilidad asociada al trastorno psquico de la paciente (las pacientes
psicticas por ejemplo, son grandes fumadoras, tambin la obesidad
inducida por algunos psicofrmacos puede elevar el riesgo de TEV en
pacientes usuarias de AH).
- Capacidad de comprensin y objetivizacin.
- Repercusin del embarazo en el trastorno.
- Vulnerabilidad durante el embarazo y el puerperio.
- Entorno socio-familiar.
ANTICONCEPCIN EN MUJERES CON ALTERACIONES DE PIEL Y
TEJIDO CONJUNTIVO:
Acn e hirsutismo:
La AH forma parte del tratamiento de estos procesos, por lo que sera la
primera opcin anticonceptiva en estas pacientes (categora 1). Las
formulaciones que contienen gestgenos de efecto antiandrognico como el
acetato de ciproterona (Diane 35), seran los ms recomendados.
En el resto de enfermedades de la piel (dermatitis, psoriasis, imptigo, liquen,
roscea, fotosensibilidad) la AH no estara contraindicada (categora 2).
Lupus Eritematoso Sistmico (LES):
Dra.Aibar/Dr.Mozas
- 19 -
Es una enfermedad multisistmica de etiologa autoinmune, que evoluciona en

brotes. Afecta sobre todo a mujeres (relacin 9/1)
En una revisin muy reciente que analizaba la seguridad de los mtodos
anticonceptivos en esta pacientes, se concluy que la mayora de mujeres con
LES podan ser candidatas a cualquier mtodo anticonceptivo. El uso de AHC
en pacientes con enfermedad inactiva o estable no aumentaba el riesgo de
presentar brotes ni complicaciones propias de la enf ermedad. Sin embargo, en
aquellas pacientes positivas para los anticuerpos antifosfolpido, con nefritis o
enfermedad vascular la ACH no era recomendable ya que aumentaba el riesgo
de trombosis.
Artritis reumatoide: El uso de ACH no complica la enfermedad (categora 2).
ANTICONCEPCIN EN MUJERES CON PATOLOGA GENITAL Y MAMARIA

La anticoncepcin hormonal combinada o con solo gestgenos, en sus
diferentes vas de administracin, no solo proporcionan una anticoncepcin
eficaz y segura, son adems un adecuado tratamiento para muchas patologas
ginecolgicas que tambin pueden verse beneficiadas con una pauta
continuada.
Dismenorrea: La AHC mejora la dismenorrea y las molestias periovulatorias,
por lo que estara indicada en estas pacientes.
Sndrome premenstrual.
Amenorrea: mujeres con fallo ovrico precoz, trastornos de la alimentacin,
deportistas profesionales se beneficiaran de AHC.
Hipermenorrea: El uso de AHC consigue una disminucin del sangrado
menstrual, sobre todo con pautas continuadas. Los mtodos de slo
gestgenos disminuyen el sangrado provocando un cambio en el patrn del
mismo.
Endometriosis: La AHC disminuye el dolor plvico causado por la
endometriosis ya que inhiben la ovulacin.
Dra.Aibar/Dr.Mozas
- 20 -
Miomas: Los AHC se pueden utilizar en mujeres con miomas, adems

disminuyen la cantidad de sangrado. El DIU-LNG tambin estara indicado, ya
que adems produce una disminucin significativa del volumen uterino. Sin
embargo no es conveniente insertarlo cuando la cavidad uterina presenta una
distorsin importante.
Quistes benignos de ovario: Los datos son controvertidos. La aparicin de un
quiste de ovario durante el uso de AH no es motivo para suspender el uso.
En una revisin reciente, se lleg a la conclusin de que el uso de
anticoncepcin hormonal no resolva los quistes funcionales de ovario ni
adelantaban su desaparicin.
La anticoncepcin con slo gestgenos puede utilizarse sin restricciones en
pacientes con tumoraciones benignas de ovario (categora 1).
Enfermedad mamaria benigna: No existe contraindicacin para el uso de
AHC en estas pacientes. La AHC de alta dosis disminuye el riesgo de aparicin
de patologa mamaria benigna. Este efecto protector puede no ser tan
significativo con las combinaciones de baja dosis.
ANTICONCEPCIN EN MUJERES CON ETS

nicamente los preservativos (tanto el masculino como el femenino) confieren
proteccin frente a las ETS. Ningn mtodo hormonal protege de las ETS. La
presencia de una ETS no contraindica el uso de AH.
La incidencia de EPI en usuarias de AH es menor que en no usuarias y los
cuadros clnicos son de menor severidad, por lo que disminuye el riesgo de
hospitalizacin.
El tratamiento antirretroviral puede disminuir la eficacia de la AH al alterar su
metabolismo o al provocar diarreas y vmitos.
Se debe realizar una H sexual previa al asesoramiento anticonceptivo para
evaluar el riesgo de ETS. Si se considera que el riesgo es alto, se debe
aconsejar siempre el uso de preservativos. Adems, si la paciente solicita la
insercin de DIU, se recomienda un cribado previo de clamydia y gonococo.
Dra.Aibar/Dr.Mozas
- 21 -
El uso de espermicidas est contraindicado en mujeres con alto riesgo de

infeccin por VIH o en mujeres ya infectadas.
La insercin de DIU est contraindicada en cervicitis, EPI actual y en mujeres
VIH positivas sin tratamiento antirretroviral.
RESUMEN
ANTICONCEPCION HORMONAL COMBINADA
ANTICONCEPCIN
HORMONAL SLO
GESTGENOS
- Lactancia materna < 6 semanas postparto.

- Tabaquismo >15 cigarrillos/da en mayores de 35
aos.
- Obesidad >40 IMC.
- Mltiples factores de riesgo cardiovascular (edad,
tabaco, diabetes, hipertensin, obesidad)
- HTA no controlada >160/100.
- Antecedentes personales de trombosis venosa
profunda (TEV) o embolismo pulmonar (EP).
- TEP / EP actual.
- Ciruga mayor con inmovilidad prolongada.
- Trombofilia familiar diagnosticada.
- Cardiopata isqumica.
CAT.4
- Ictus isqumico.
Cncer de mama actual
- Valvulopata complicada con hipertensin

pulmonar, fibrilacin auricular, historia de
endocarditis o prtesis metlicas.
- Diabetes Mellitus de ms de 20 aos de evolucin
o con enfermedad vascular, nefropata o
neuropata.
- Cefalea migraosa con aura.
- H actual de cncer de mama (en los ltimos 5
aos).
- Hepatitis viral activa.
- Cirrosis descompensada.
- Adenoma heptico o hepatocarcinoma.
- Sangrado vaginal no filiado.
- Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y
los 6 meses.
CAT.3 - Postparto inmediato sin lactancia (primeras 3
semanas).
- Tabaquismo <15 cigarros/da en mayores de 35
Dra.Aibar/Dr.Mozas
- Lactancia materna < 6

semanas postparto.
- Cirrosis descompensada.
- Adenoma heptico o
hepatocarcinoma.
- 22 -
aos.
- Hepatitis viral activa
- Edad >35 aos no fumadoras desde hace 1 ao.
- TEP / EP actual
- Obesidad 35-39 IMC.
- Cardiopata isqumica.
- HTA controlada.
- Ictus isqumico.
- HTA no controlada <160/100.
- Cefalea migraosa con aura.
- Inmovilidad no relacionada con la ciruga.
- H anterior de cncer de
mama (hace ms de 5 aos).
- Sospecha de trombofilia por antecedente personal

no filiado, antecedente familiar de 1 grado <45 aos
o localizacin atpica.
- Sangrado vaginal no filiado
- Ictus hemorrgico.
Solo en inyectable de
progestgeno:
- Hiperlipemia con otros factores de riesgo.
- HTA no controlada >160/100.
- Migraa sin aura en <35 aos.
- Diabetes Mellitus de ms de
20 aos de evolucin o con
enfermedad vascular,
nefropata o neuropata.
- H anterior de cncer de mama (hace ms de 5

aos).
- Enfermedad vesicular actual y/o en tratamiento
mdico.
- H de colestasis asociada a la toma previa de AH.
- Cirrosis heptica compensada.
- Mltiples factores de riesgo

cardiovascular (edad, tabaco,
diabetes, hipertensin,
obesidad)
ANTES DE RECOMENDAR UN MTODO ANTICONCEPTIVO

1. Anamnesis orientada: Debe incluir historia familiar, historia personal, con
atencin especial a factores de riesgo cardiovascular (hipertensin,
diabetes, tabaquismo), antecedentes de inters obsttrico, anticoncepcin
anterior e historia sexual.
2. Toma de TA.
3. Informacin: al margen de la aceptabilidad y la motivacin de la usuaria
hacia un mtodo anticonceptivo, el cumplimiento est condicionado tambin
por el grado de conocimiento del mtodo seleccionado. Se debe informar
sobre la relacin riesgos-beneficios y contraindicaciones, posibles efectos
secundarios as como eliminar creencias errneas o preocupaciones. Es
importante aconsejar una doble proteccin en adolescentes y poblacin de
riesgo.
RECOMENDABLE (pero no imprescindible)
1. Exploracin Genital y mamaria
Dra.Aibar/Dr.Mozas
- 23 -
2. Citologa: No es imprescindible, aunque deben seguir los mismos

criterios que la poblacin general.
3. Determinaciones analticas: La realizacin de analticas rutinarias no
est relacionada con el uso ms seguro y eficaz del tratamiento. En
mujeres >35 aos con factores de riesgo cardiovasculares se aconseja
realizar un perfil lipdico con glucemia y perfil heptico. En pacientes con
sospecha de trombofilia, se debe realizar un estudio que incluya al
menos: Antitrombina III, protenas c y s, factor V de Leiden.
CONTROLES RECOMENDABLES EN USUARIAS DE CONTRACEPCIN
HORMONAL:
AHC: Se recomienda una visita anual de control. Existen beneficios aadidos si
se realiza una visita de control a los 3 meses (SEC).
Pldoras de slo progestgeno: No es necesaria una revisin rutinaria,
aunque si se recomienda una visita de control a los 3 meses de inicio de uso.
Implantes: No es necesaria una revisin rutinaria, tan slo cuando llegue el
momento de retirar el implante.
En todos los casos, recomendar a la mujer que vuelva a consultar en cualquier
momento para comentar efectos secundarios, o si quiere cambiar de mtodo.
CONCLUSIONES
- La AH es uno de los mtodos anticonceptivos reversibles ms eficaces y
presenta una serie de efectos beneficiosos no anticonceptivos.
- Existe un aumento de riesgo cardiovascular en usuarias de ACH que
presentan HTA, migraa o son fumadoras, sobre todo cuando se
asocian varios factores de riesgo.
- En cuanto a la va de administracin, no se han encontrado diferencias
en cuanto a eficacia ni seguridad.
- La anticoncepcin de emergencia no tiene ninguna contraindicacin
absoluta.
Dra.Aibar/Dr.Mozas
- 24 -
- A la hora de recomendar un mtodo anticonceptivo, es fundamental

realizar una correcta anamnesis para valorar la seguridad del mtodo en
esa paciente.
- Deben tenerse en cuenta las preferencias de la mujer, a la que se debe
facilitar la informacin necesaria para que realice una decisin
informada.
BIBLIOGRAFA
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Dra.Aibar/Dr.Mozas
- 26 -

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