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Clases de Residentes 2010

STAN 31: Indicaciones de utilizacin intraparto

Servicio de Obstetricia y Ginecologa


Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

STAN 31: INDICACIONES


INTRAPARTO
Virginia Gmez Vzquez

DE

UTILIZACIN

9 de Diciembre de 2010
INTRODUCCIN
El estudio de la frecuencia cardaca fetal (FCF) durante el trabajo de
parto ha sido una prctica habitual desde hace ms de 150 aos. Desde el
estetoscopio de Pinard hasta el estudio del electrocardiograma (EKG) fetal
hemos conocido otros numerosos mtodos de estudio. La FCF resulta de la
accin continua y simultnea de dos sistemas antagonistas en sus efectos:
simptico y parasimptico (vago). Normalmente ambos sistemas se encuentran
en equilibrio; para ello es necesario un correcto aporte de oxgeno. Cualquier
alteracin que comprometa el aporte, determinar la rotura de este equilibrio
dinmico y suscitar alteraciones en el trazado de la FCF.
El objetivo principal de la monitorizacin intraparto es disminuir las tasas
de morbilidad y mortalidad fetal y materna. La monitorizacin electrnica fetal
convencional es un excelente detector de la ausencia de acidemia metablica
fetal, pero puede ser un extremadamente pobre detector de su presencia. Las
diferentes tecnologas para la monitorizacin intraparto actualmente son:
Monitorizacin intermitente
Puede utilizarse en pacientes sin ningn factor de riesgo. Se realiza
aproximadamente cada 30 minutos en la primera fase del parto, y cada 15
minutos en la segunda. Debe hacerse preferentemente durante y despus de
cada contraccin, por tanto necesita de personal sanitario suficiente (ratio
matrona/gestante 1:1). La auscultacin intermitente no proporciona informacin
sobre la variabilidad, el tipo de deceleraciones o la dinmica uterina. En el caso

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de gestaciones de alto riesgo, se recomienda el uso de monitorizacin


continua.
Monitorizacin continua
Desde su introduccin en los aos 70, el Registro Cardiotocogrfico
(RCTG) del feto ha sido la prctica habitual. El RCTG es el estudio continuo de
la FCF y de la actividad uterina. La FCF puede obtenerse mediante la
aplicacin de un electrodo en la calota fetal o bien a travs de un transductor
Doppler colocado en el abdomen materno. La actividad uterina se obtiene
mediante otro transductor en el abdomen materno o con un catter sensible a
la presin instalado en la cavidad uterina. El objetivo del RCTG es identificar el
progreso normal del parto. En un 30-40% de los fetos se observan alteraciones
en el registro que pueden requerir anlisis adicionales y personal experto para
su interpretacin. El RCTG por s solo puede no ser suficiente para proveer
informacin acerca de la adaptabilidad del feto a situaciones estresantes y
puede traducirse en intervenciones innecesarias en un trabajo de parto normal.
Los beneficios del RCTG slo han podido compararse con la auscultacin
intermitente. Hay una alta variacin inter-observador a la hora de interpretar un
RCTG, coincidiendo en un 22% de los casos. Hay mayor acuerdo cuando el
RCTG es normal.

Microtoma de la calota fetal


Esta tcnica consiste en tomar una muestra de sangre fetal para
determinar el pH (equilibrio cido-base). Para ello se realizar una puncin en
la calota fetal a travs del canal del parto. Ser necesario por tanto que las
membranas estn rotas y que haya una mnima dilatacin cervical. Su principal
limitacin es que nos informa sobre la situacin fetal en un momento
determinado, y no de forma continua.

Pulsioximetra fetal
Es una tcnica de monitorizacin intraparto que mide la saturacin
arterial de oxgeno (Sat02) de la hemoglobina fetal por medios pticos,
reflejando la cantidad de oxgeno disponible para el metabolismo fetal mediante
un electrodo de cristal. El umbral crtico de la Sat02 fetal es del 30%.

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Anlisis del segmento ST: STAN 31


La monitorizacin a travs del EKG fetal se basa en el estudio de los
cambios que la hipoxemia produce en el intervalo PR, onda T y segmento ST.
El primer EKG fetal fue registrado por primera vez por Cremer en 1906, slo
unos aos ms tarde de que Einthoven registrara el primero en adultos en
1901. En los siguientes 20 aos el estudio sobre este tema se dividi en dos
ramas: una centrada en la interpretacin del patrn electrocardiogrfico como
pieza estndar de la monitorizacin intraparto, y otra acerca de la evolucin
tecnolgica de la evaluacin continua de la morfologa de las ondas
electrocardiogrficas. Durante los aos 80, se llevaron a cabo estudios
observacionales del anlisis informatizado del segmento ST del EKG. Ms
tarde se centraron en el cociente T/QRS, que permanece relativamente estable
a lo largo del trabajo de parto, correlacionndose con el pH arterial del cordn
umbilical. Los estudios posteriores concluyeron que la forma del segmento ST
poda determinar cambios significativos en el EKG fetal y dio lugar a nuevos
ensayos.
Se apreci que la interpretacin de la monitorizacin electrnica fetal
intraparto en general era totalmente subjetiva, y esto llev a la conclusin de
que quizs la interpretacin adecuada del EKG fetal podra mejorarse con
cierto grado de procesamiento automtico y ayudar a que la interpretacin
fuera ms uniforme entre diferentes observadores.

BASES DEL STAN 31

Fisiologa
El dficit de oxgeno durante el parto es una causa bien conocida de
dao neurolgico con importantes secuelas. La asfixia intraparto causante de
dao neurolgico es poco frecuente pero las consecuencias humanas, sociales
y econmicas de un recin nacido con estas alteraciones justifican todos los
esfuerzos para identificar estas causas. Tanto el corazn como el cerebro del
feto son igualmente sensibles al dficit de oxgeno, por ello la informacin que
obtenemos acerca de la funcin miocrdica fetal provee una medida indirecta
de la condicin del cerebro fetal durante el parto.
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Para afrontar los desafos de la monitorizacin fetal intraparto, se ha


desarrollado

una

tecnologa

especfica

para

monitorizar

las

ondas

electrocardiogrficas (EKG) fetales durante el trabajo de parto. Esta tecnologa


tiene la ventaja potencial de brindar informacin continua y de ser menos
invasiva que el muestreo de cuero cabelludo fetal (aunque no es del todo
incruenta).
El ECG no es ms que el registro de la actividad elctrica del corazn
que nos informa del estado de las clulas miocrdicas. El EKG fetal, al igual
que el EKG del adulto (Imagen 1), muestra ondas P, complejos QRS y ondas T
correspondientes a los eventos elctricos del corazn durante cada latido. La
onda P representa la contraccin auricular, el complejo QRS la contraccin
ventricular y la onda T la repolarizacin ventricular (la onda T es inicialmente de
la misma polaridad que el QRS). La FCF puede obtenerse midiendo el tiempo
entre dos complejos QRS; tambin conocido como el intervalo RR. Dos partes
de la onda EKG fetal atrajeron la atencin de los investigadores.
Relaciones PR/RR (Greene 1999)
El intervalo PR (el tiempo entre la onda P y el componente R del
complejo QRS) corresponde al perodo que va desde el comienzo de la
despolarizacin auricular, hasta el comienzo de la de la activacin ventricular,
por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiolgico de la
conduccin que se lleva a cavo en el nodo AV (segmento PR).
Normalmente hay una correlacin positiva entre el intervalo PR y el intervalo
RR, de manera que cuando la frecuencia cardaca aumenta, los intervalos PR y
RR se acortan.

Imagen 1. Electrocardiograma normal.

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En experimentos en ovejas, en los que se provoc la hipoxemia del feto,


se observ un efecto paradjico, en el que el intervalo PR se acort a pesar del
alargamiento del intervalo RR (bradicardia o disminucin de la frecuencia
cardaca); el significado de este acontecimiento es un efecto vagal dominante.
Esta situacin llev a la hiptesis de que la medicin de las relaciones PR/RR
podran servir para distinguir las desaceleraciones hipoxmicas de las no
hipoxmicas (menos preocupantes) de la frecuencia cardaca fetal humana
durante el trabajo de parto, y as mejorar la evaluacin del bienestar fetal.
Segmento ST y onda T
La repolarizacin de las clulas del miocardio es muy sensible a la
disfuncin metablica y puede reflejarse en los cambios del segmento ST y
onda T. As, en adultos con infarto de miocardio o angina de pecho por
enfermedad arterial coronaria inducida por ejercicio, el segmento ST puede
estar elevado. Se han observado hallazgos similares en fetos de ovejas en
condiciones experimentales de hipoxemia moderada a grave con una elevacin
del segmento ST y de la onda T. Este cambio se puede expresar como el
cociente entre la altura de la onda T y la altura del complejo QRS: cociente
T/QRS. El segmento ST ser negativo cuando el feto sea ya incapaz de
responder a la hipoxemia. La tecnologa de anlisis del segmento ST
proporciona un aviso precoz que concede el tiempo suficiente para realizar una
intervencin clnica si procede, incluyendo la extraccin fetal urgente.

Cuando nos encontremos ante una isquemia (segn sea subepicrdica o


subendocrdica) se manifestar con ondas T negativas o positivas y picudas
respectivamente.

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Cuando ya sea una lesin (dao celular severo, sin necrosis)


(subepicrdica o subendocrdica) veremos un ascenso del segmento ST o un
descenso del mismo respectivamente.
En un estado de necrosis observaremos en el EKG una onda Q
patolgica.

REQUISITOS PARA EL USO DEL STAN 31


1. Cundo colocarlo: es necesario un tiempo mnimo (al menos 30
minutos) de registro normal antes de la segunda fase del parto para
poder establecer la lnea de base de la FCF. En caso de tener un RCTG
alterado es posible continuar reevalundolo, de modo que si se
normaliza durante un tiempo suficiente podremos colocar el STAN 31.
2. Primera fase del parto.
3. Edad gestacional: al menos 36 semanas de gestacin.
4. Feto nico.
5. Membranas rotas: necesario para la colocacin del electrodo fetal.
6. Presentacin ceflica.
7. No contraindicaciones para la colocacin del electrodo en la calota fetal.
No utilizaremos el STAN 31 cuando la presentacin sea sacroilaca,
cuando hayan malformaciones cardacas fetales, arritmias fetales o cualquier
otra alteracin que pueda modificar la onda del EKG.

FUNCIONAMIENTO STAN 31
STAN en un sistema de monitorizacin intraparto que puede usarse como
un RCTG con o sin la opcin de anlisis del segmento ST del EKG.
1. Monitorizacin interna: si se decide utilizarlo para anlisis ST, en primer
lugar ser necesaria la colocacin del electrodo en la calota fetal tras la
ruptura de las membranas. Goldtrace es el primer electrodo de espiral
diseado especficamente para su utilizacin en el anlisis de segmento
ST del (STAN). El electrodo de espiral y la referencia estn baados

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en oro para garantizar la mxima calidad en la captacin de la seal y


poder registrar cada una de las variaciones que presenta el ECG fetal.
(Demostracin

de

su

colocacin

en

http://www.neoventa.com/INT/Articles/Products/Training_tools/Elec
trode_Application/stan.html). Hay que asegurarse de que el electrodo
est firmemente fijado realizando al menos 1 vuelta. Un segundo
electrodo de referencia es situado en la piel del muslo materno cerca de
la

regin

inguinal

(evitando

msculo)

para

eliminar

posibles

interferencias. Es esencial preparar la piel previamente mediante una


ligera exfoliacin y limpieza con alcohol. Este primer paso es
extremadamente importante para conseguir una buena seal del EKG
fetal y un buen anlisis del mismo. Por ltimo slo habr que conectar
los electrodos al monitor.
2. Monitorizacin de la actividad uterina: para ello est disponible un
transductor TOCO que se coloca en el abdomen materno y est
igualmente conectado al monitor. ste detecta la presin de la pared
abdominal. Es posible obtener una medicin mucho ms exacta a travs
de un dispositivo de presin intrauterino.
3. Comenzar la

grabacin:

una

vez conectado

todo

lo

anterior,

encenderemos el monitor (ON). Si hemos colocado el electrodo interno


el monitor comienza automticamente a detectar el EKG fetal y lo
muestra en la pantalla. A continuacin obtendremos la FCF a travs de
la media de 30 complejos QRS si la seal es ptima. La lnea base
T/QRS se determina tras 20 cocientes T/QRS. A partir de este momento
podrn aparecer avisos de Eventos si hubiera cambios en la lnea de
base T/QRS. El monitor ofrece informacin en tiempo real de modo que
si desconectamos a la madre o pausamos la grabacin perderemos la
informacin de ese periodo; al pulsar el botn pause la paciente puede
estar sin monitorizar hasta dos horas sin que se pierda la informacin
previa del segmento ST.
4. Monitor: la pantalla del STAN 31 es tctil (no as la del STAN 21) y
consta de un teclado. La pantalla est dividida en 3 partes principales:

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a. Superior: muestra el nombre de la paciente, informacin de la


intensidad de la seal, estado del sistema, FCF, actividad uterina
y cociente T/QRS (cruces). Tambin tiene una pequea ventana
donde aparece el EKG fetal.
b. Media: es la ventana principal que puede mostrar la seal EKG
fetal o el RCTG segn seleccionemos. Tambin podemos hacer
una revisin de lo sucedido. A la izquierda se registran los
Eventos y todas las anotaciones. Los Eventos adems
aparecen automticamente sobre el RCTG.
c. Inferior: muestra botones del men para navegar por es sistema.
5. Interpretaciones del EKG: Una vez tengamos un tiempo mnimo de
RCTG, tendremos que clasificarlo como normal, intermedio, anormal o
pre-terminal gracias a la ayuda de tablas. La clasificacin debe ser
dinmica y continua ya que el RCTG puede cambiar en cualquier
momento. El sistema de clasificacin del STAN es ligeramente diferente
al del National Institute of Child Health and Human Development
Workshop Report, pero coherente con el mismo.

Hay 3 tipos de eventos: aumento episdico de T/QRS, ascenso de la


lnea de base T/QRS y ST bifsicos. Los dos primeros aparecen con un
valor determinado (ejemplo: 0,10). Los segmentos ST bifsicos se

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identifican con los nmeros 1,2 y 3 en funcin del grado (son patolgicos
los 2 y 3); son reseados como eventos cuando se mantienen durante
ms de 2 minutos o si aparecen dos episodios (un episodio es la
presencia de tres o ms segmentos ST bifsicos tipo 2 3). Segn la
importancia del evento y el tipo de RCTG clasificaremos de nuevo la
situacin gracias a otra tabla (Anlisis ST) que nos recomienda la actitud
ms acertada. Un evento ST en caso de fiebre materna y patrn CTG
intermedio

debe

considerarse

como

indicador

significativo

de

compromiso fetal.

INDICACIONES
Indicaremos el uso del STAN 31 siempre que sospechemos una
situacin propensa a la hipoxemia fetal ya que este dispositivo est diseado
para este fin. La mayora de los fetos tiene una reserva metablica suficiente
como para soportar disminuciones intermitentes en la oxigenacin, pero
aquellos con reservas limitadas, especialmente los fetos mal nutridos debido a
un retraso en el crecimiento, pueden presentar riesgo de prdida de bienestar
fetal. Algunas de las situaciones indicadas son: embarazo en vas de
prolongacin, lquido amnitico meconial, crecimiento intrauterino
retardado, oligoamnios, hipertensin arterial y diabetes materna.

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El uso del STAN 31 es un complemento a la monitorizacin electrnica


continua de la FCF y su objetivo es mejorar el resultado fetal y minimizar las
intervenciones obsttricas innecesarias. La utilizacin de ambos origina menos
extracciones de muestras de sangre del cuero cabelludo del feto, menos
asistencia quirrgica y mejores niveles de oxgeno al momento del parto que
con el RCTG slo.

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RESULTADOS ESTUDIOS
La revisin de Amer-Wlin y Lisa A. Miller acerca del anlisis ST como
aadido de la monitorizacin electrnica fetal, concluye que la interpretacin de
la FCF, usando medios estndar, proporciona informacin muy precisa como
herramienta de cribado de la ausencia de acidemia metablica fetal, pero tiene
muchos falsos positivos si se utiliza como herramienta diagnstica de su
presencia. Esta importante limitacin puede mitigarse en cierta medida
combinando el anlisis de la FCF y de la onda ST utilizando estrictamente las
directrices de las guas apropiadas. La inclusin del parmetro onda ST
permite una evaluacin ms detallada de los cambios del EKG fetal, que
pueden ser utilizados para verificar la normalidad o bien para cuantificar
alteraciones y orientar la intervencin clnica y el tiempo del que se dispone
hasta el parto.
En comparacin con la monitorizacin electrnica continua de la FCF sola,
la revisin Cochrane 2006 determina que el uso del anlisis del segmento ST
fetal adyuvante durante el parto, se asoci con menos neonatos con acidosis
metablica severa al nacer (pH del cordn menor a 7,05 y dficit de bases
mayor a 12 mmol/L)(riesgo relativo (RR) 0,64; intervalo de confianza (IC) 95%:
0,41 a 1,00), menos recin nacidos con encefalopata neonatal (RR 0,33; IC
95%: 0,11 a 0,95), menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo
de parto (RR 0,76; IC 95%: 0.67 a 0,86) y menos partos vaginales
instrumentales (RR 0,87; IC 95%: 0,78 a 0.96). No hubo ninguna diferencia
estadsticamente significativa en la cesrea (RR 0,97; IC 95%: 0,84 a 1,11), la
puntuacin de Apgar menor a 7 a los 5 minutos (RR 0,80; IC 95%: 0,56 a
1,14), o los ingresos a la unidad de cuidados especiales (RR 0,90; IC 95%:
0,75 a 1,08). Aparte de la tendencia a realizar menos partos quirrgicos, se
encontraron pocas pruebas de que la monitorizacin con el anlisis del
intervalo PR haya brindado algn beneficio.
En un ensayo clnico randomizado que trat de comparar el uso del RCTG
+ Microtoma de sangre fetal frente a RCTG + STAN en relacin con la
incidencia de acidosis metablica; se observ una reduccin de la acidosis
metablica del 3,5% al 2,1% (p 0,005).

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En un estudio experimental aleatorizado abierto con dos brazos (uno con


Pulsioximetra y otro con STAN) que compara la efectividad de la
Pulsioximetra y el EKG fetal en las situaciones de riesgo de prdida de
bienestar fetal (RPBF), no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a
la tasa de cesreas ni a la indicacin por RPBF. Tampoco en los resultados
neonatales. Ambos mtodos parecen ser ms objetivos que el RCTG, pero
ninguno de ellos est indicado en todos los partos sino slo en aquellos que
cursan con alteraciones de la FCF.

CONCLUSIONES
1. La monitorizacin a travs del EKG fetal y el anlisis del segmento ST
(STAN 31) se basa en el estudio de los cambios que la hipoxemia
produce en el intervalo PR, onda T y segmento ST.
2. El STAN 31 debe utilizarse siempre como mtodo adicional al Registro
Cardiotocogrfico (RCTG) estndar, nunca de forma aislada.
3. Indicaremos el uso del STAN 31 siempre que sospechemos una
situacin propensa a la hipoxemia fetal: embarazo en vas de
prolongacin, lquido amnitico meconial, crecimiento intrauterino
retardado, oligoamnios, hipertensin arterial y diabetes materna, etc.
4. Es imprescindible un tiempo mnimo (al menos 30 minutos) de registro
normal antes de la segunda fase del parto para poder establecer la lnea
de base de la FCF.
5. La toma de decisiones en cuanto a las intervenciones, se debe llevar a
cabo mediante la evaluacin conjunta del RCTG y del anlisis del
segmento ST.
6. El anlisis comparativo de la FCF y del segmento ST demuestra que el
anlisis del ST tiene una mejor reproductibilidad inter e intra-observador
y una mejor especificidad que slo con la interpretacin aislada de la
FCF.

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BIBLIOGRAFA
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5. Mercedes Valverde Pareja, Alberto Puertas Prieto, Mara Paz Carrillo
Badillo,

Isabel

Comparacin

Prez
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Herrezuelo,

Francisco

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de

la

Montoya

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bienestar fetal. Progresos de Obstetricia y Ginecologa 2010; 53 (4):
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Universitario Virgen de las Nieves.

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Michelle EMH Westerhuis. BMC Pregnancy and Childbirth. 2007, 7:13
Mercedes Valverde Pareja, Alberto Puertas Prieto, Mara Paz Carrillo Badillo,
Isabel Prez Herrezuelo y Francisco Montoya Ventoso

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