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VULVOVAGINITIS
Las molestias vulvovaginales son un motivo de consulta frecuente, tanto en
consulta, donde suponen hasta un 20% de ellas, como en urgencias, cuando
los sntomas se inician de forma brusca.
La vulvovaginitis es la inflamacin de la vulva, la vagina o ambas estructuras a
la vez. Hay que tener en cuenta que siempre que existe una inflamacin vulvar
y/o vaginal, no necesariamente el agente causal ha de ser infeccioso.
No es infrecuente al realizar la anamnesis detectar hbitos que pueden
favorecer esta inflamacin en mujeres con cierta predisposicin, como la
higiene deficiente o el lavado excesivo y con jabones no adecuados. Otras
causas menos frecuentes pueden ser los cuerpos extraos o las alergias de
contacto a determinados tejidos o compresas. Nos centraremos en las
vulvovaginitis infecciosas en este captulo.
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Micosis vulvovaginal
Factores desencadenantes
- La gestacin, en la que la incidencia de candidiasis puede llegar al 38%.
-La administracin de antibiticos que destruyen la flora vaginal normal, lo que
favorece la colonizacin por hongos.
- La diabetes, que incrementa la concentracin de glucosa y disminuye el PH
vaginal favoreciendo la multiplicacin de cndidas
-El incremento de la humedad
Clnica
La paciente acude a Urgencias principalmente con prurito, escozor o quemazn
y disuria. Se acompaa de un incremento en la cantidad de flujo que adquiere
unas caractersticas muy tpicas: de color blanco, adherente, grumoso o
pastoso, parecido al yogur y que se adhiere a las paredes vaginales. Muchas
veces se acompaa tambin de sensacin de inflamacin de los genitales e
incluso dolor a nivel vulvar o vaginal unido o no a las relaciones sexuales.
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Diagnstico
En Urgencias el diagnstico se lleva a cabo principalmente por los hallazgos
clnicos y por la anamnesis detallada que revele la presencia de cualquier
factor desencadenante o episodios previos de candidiasis que pueden
resultarnos muy orientativos.
Para confirmar el diagnstico clnico es necesario:
- PH vaginal normal (4-4.5)
-Observacin al microscopio de un frotis en fresco sobre un porta donde se
evidencien micelios en caa de bamb o esporas. La observacin puede ser
facilitada con la adicin de KOH que destruya los elementos celulares.
- Citologa: evidencia candidiasis asintomtica
- Cultivo vaginal: prueba confirmatoria y necesaria en casos de fracaso
teraputico, aunque no disponible en Urgencias.
Tratamiento
No hay tratamientos protocolizados. Hay varios tratamientos sistmicos y
locales disponibles, teniendo la misma eficacia ambas vas de administracin.
Las portadoras asintomticas no precisan tratamientos salvo las gestantes en
donde hay que tratar siempre. El tratamiento de la pareja no ser necesario
salvo que estn presentes sntomas.
a) Tpicos: existen mltiples posibilidades de tratamiento, todas ellas altamente
efectivas en el tratamiento de las micosis vulvovaginales.
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Generalmente se suele emplear cremas vaginales, muy tiles para calmar los
sntomas y la irritacin de la zona, y se complementa con pautas intravaginales.
La curacin total de los azoles tpicos oscila entre el 80% y el 90%.
- Clotrimazol (Gine-Canestn): se presenta en crema al 1% de aplicacin 1-2
veces al da 7-14 das. Se puede complementar con vulos vaginales en dosis
de 100 mg (2 veces al da, 3-5 das) o de 500 mg (monodosis). Presenta accin
antitrichomnica, y es el tratamiento de eleccin en la gestacin.
- Ketoconazol (Fungarest, Ketoisdin): crema y vulos de 400 mg, un vulo al
da durante 5 das.
- Fenticonazol (Laurimic, Lomexn): crema al 2% 1-2 veces al da 7 das.
vulos vaginales 200 mg en pautas monodosis o uno al da durante 3 das y
vulos 600 mg monodosis.
- Oxiconazol (Salongo): crema y comprimido vaginal 600 mg monodosis
b) Sistmicos: encontramos diversas frmulas.
-Fluconazol (Diflucan, Nesporan): 150 mg v.o dosis nica
- Ketoconazol: (Fungarest, Ketoisdin): 200 mg v.o. cada 12 horas 5 das
(mayores tasas de toxicidad. Evitar su administracin con alcohol, anticidos y
Cimetidina)
- Itraconazol (Canadiol, Hongoseril): 100 mg v.o cada 12 horas 3 das o dos
comprimidos al da un solo da.
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Trichomoniasis
Clnica
Cursa con prurito vulvar intenso, escozor y un aumento del flujo vaginal. La
leucorrea caracterstica es amarillo-griscea, espumosa y de mal olor, aunque
slo est presente en el 40% de las pacientes. Puede aparecer tambin disuria,
polaquiuria y dispareunia. Caractersticamente los sntomas se acentan con la
menstruacin y se alivian justo antes de ella.
A la exploracin ginecolgica la vulva suele estar normal o levemente
eritematosa. Es al introducir el espculo cuando se objetivan las alteraciones.
Se puede identificar un flujo abundante muy lquido, espumoso, que desprende
un leve olor a aminas, y con abundantes burbujas de aire. El cuello aparece
con punteado rojo con aspecto de fresa causado por pequeas hemorragias
subepiteliales. Solo est presente en el 5% de los casos a la exploracin, pero
por colposcopia este patrn se observa en el 80% de las pacientes.
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Diagnstico
- PH vaginal >4.5
-Frotis en fresco con una gota de suero fisiolgico mezclado con una muestra
de flujo vaginal sobre un porta. Se puede observar al microscopio el parsito en
forma de pera con flagelos en un extremo, y en la mayora de las ocasiones se
puede observar su movilidad
-Cultivo vaginal: es la prueba ms sensible y el "gold standard, pero no
disponible en urgencias, pues se necesitan 48 horas para que crezca la
Trichomona en el medio.
-Deteccin del antgenos por inmunocromatografa: OSOM Trichomona rapid
test. Nuevo mtodo desarrollado en los ltimos aos y que tiene la ventaja de
realizar el diagnstico en 10 minutos, por lo que es de gran utilidad en
Urgencias. La muestra se toma directamente de la vagina y se obtiene el
resultado en ese mismo momento, lo que facilita as el tratamiento inmediato de
la paciente con mayor seguridad diagnstica. Esta prueba tiene una
sensibilidad del 94.7 %, una especificidad del 100% y un VPP y VPN del 99.9%
y 100 % respectivamente, superando en cuanto a fiabilidad a todos los
mtodos diagnsticos citados, excepto el cultivo, aunque cuenta con la ventaja
de su rapidez.
Tratamiento
A diferencia de la candidiasis vulvovaginal, la administracin local intravaginal
de metronidazol no suele ser eficaz en el tratamiento de la trichomoniasis,
debido en gran parte a que el microorganismo se distribuye tambin en otras
localizaciones del tacto genital bajo como la uretra o el crvix. Se emplearn
por tanto, pautas sistmicas.
- Metronidazol 2 g v.o. dosis nica o repartidas en dos dosis de 1 gramo
separadas 12 horas
- Metronidazol 500 mg v. o. cada 12 horas 7 das. (Se emplea generalmente
cuando el tratamiento en dosis nica no ha resultado eficaz)
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Vaginosis bacteriana
bacterioides,
mobiluncus,
micoplasmas,
peptoestreptococos,
Clnica
Es asintomtico en el 50-70% de los casos. El sntoma ms frecuente cuando
aparecen, es un aumento del flujo vaginal. La leucorrea es blanco-griscea y
con olor a pescado. Es infrecuente el prurito y los signos inflamatorios
vulvovaginales, y si aparecen, es obligado descartar otras infecciones
intercurrentes
como
Trichomona.
Ocasionalmente
puede
presentarse
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Diagnstico
Slo con la clnica es difcil realizar un diagnstico correcto, por lo que debe
acompaarse de otras pruebas complementarias.
- PH vaginal > 4.5
- Test de aminas positivo: se aade una gota de KOH al 10% en un porta que
contenga una muestra de flujo vaginal.
- Estudio citolgico con tincin de Gram donde se evidencie la presencia de las
denominadas clue cells, o clulas rebozadas, que son el resultado de la fijacin
de cocobacilos en la superficie de las clulas vaginales.
- Test reactivos rpidos basados en la elevacin del PH y produccin de
aminas con una sensibilidad y especificidad cercana al 95%.
Complicaciones
La importancia de la Vaginosis bacteriana radica especialmente en sus
complicaciones cuando afecta a gestantes, pues se relaciona con riesgo
elevado de parto prematuro. Tambin se ha asociado a RPM, endometritis
postparto y postaborto.
En no gestantes, las Vaginosis bacterianas aumentan el riesgo de padecer una
EPI y otras infecciones, principalmente ETS incluida el VIH, todo ello unido a
una disminucin de la concentracin y actividad de los lactobacillus.
Tratamiento
Un tercio de las pacientes curan espontneamente. No es preciso tratar a la
pareja sexual, pues no se ha comprobado que la reincidencia de infecciones
tenga relacin con el estado infectivo de la pareja.
- Metronidazol v.o. 500 mg cada 12 horas durante 7 das (el tratamiento
monodosis no se ha demostrado eficaz)
- Metronidazol vaginal vulos o gel al 0,75% 5 g una vez al da durante 5 das
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Sfilis
Clnica
En la mujer infectada por Treponema Pallidum, la historia natural de la
enfermedad se divide en 3 fases: primaria, secundaria y terciaria pudiendo
acudir la paciente a urgencias con manifestaciones de cualquiera de ellas.
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Diagnstico
La sfilis primaria se confirma con el examen al microscopio con campo oscuro
de una muestra del fondo de la lcera. Otra prueba es la inmunofluorescencia
directa en el exudado de la lesin. En el resto de los perodos el diagnstico se
hace mediante test serolgicos, que no se realizan de rutina en Urgencias.
Tratamiento
La penicilina G por va parenteral es el tratamiento de eleccin para todos los
estadios de sfilis.
a) Sfilis primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina G Benzatina
2.4 mill UI/i.m una sola dosis. Debe de realizarse revisin clnica y serologa
con test no treponmicos a los 6 y 12 meses.
b) Sfilis latente tarda y terciaria: 2.4 mill de UI / i.m una vez por semana
3 semanas.
VHS
El herpes genital es una enfermedad viral crnica causada por dos tipos de
virus que pertenecen a la familia Herpesviridae, el VHS-1 y VHS-2. En el 80 %
de los casos est ocasionado por el tipo 2, responsable de la infeccin del rea
Emilia Prez Gmez / Javier Malde Conde
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Clnica
a) Primoinfeccin: puede ser asintomtica o comenzar con una clnica
prodrmica que precede a la aparicin de lesiones en dos das, caracterizada
por parestesias, sensacin de quemazn o prurito, edema y eritema. Las
lesiones que aparecen son vesculas pequeas, muy dolorosas que pueden
confluir en lceras de mayor tamao. Cuando se acompaan de adenopatas,
estas suelen ser bilaterales, sensibles y dolorosas. Los sntomas generales
pseudogripales son frecuentes. El cuadro suele durar unas 3 semanas, siendo
la adenopata el ltimo signo en desaparecer.
b) Recurrencias: existen diversos factores desencadenantes como la fiebre,
infecciones, tratamientos inmunodepresores, menstruacin...La frecuencia es
muy variable, siendo ms elevada en pacientes infectadas por el VHS-2 y ms
severas en pacientes inmunocomprometidos y si el episodio primario tuvo una
clnica severa. La localizacin y sintomatologa suele coincidir con la
primoinfeccin pero el cuadro tiene una menor duracin e intensidad.
Diagnstico:
En urgencias el diagnstico ser principalmente clnico, si bien se deben tomar
muestras del lquido vesicular para el cultivo tisular. Otros mtodos ms rpidos
pero con menor sensibilidad son citologa del raspado de las lesiones
observndose
clulas
gigantes
multinucleadas,
tcnicas
de
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Tratamiento
Para que el tratamiento antiviral sea efectivo debe iniciarse precozmente,
puesto que no erradican el virus sino que ayudan a autolimitar la clnica de los
brotes en duracin e intensidad; y en caso de formas recurrentes (> 6 brotes al
ao) disminuye el nmero de los mismos.
a) Primoinfeccin:
-Aciclovir v.o. 200 mg / 5 veces da / 5-10 das
- Valaciclovir v.o. 1 g/ 2 veces da/ 10 das
- Famciclovir v.o. 125 mg/ 2 veces da/ 5 das
b) Recurrencias:
-Aciclovir v.o. 200mg / 5 veces da / 5 das
-Valaciclovir v.o. 500 mg/ 2 veces da/ 5 das
-Famciclovir v.o. 125 mg/ 2 veces da/ 5 das
c) > 6 episodios al ao:
- Aciclovir v.o. 200 mg / 2 veces da
- Valaciclovir v.o 500 mg/ 1 vez al da
- Famciclovir v.o 250 mg / 2 veces da
Chancro blando
Es una ETS poco frecuente en pases desarrollados, causado por una bacteria
gramnegativa, el Haemophilus Ducrey. La lesin caracterstica es el chancro
blando o chancroide, que es una lcera dolorosa rodeada de tejido inflamatorio
cubierta por tejido necrtico. Suele haber una lcera dominante rodeada de
otras satlites menores, que pueden confluir en una lcera mayor. Las
linfadenopatas inguinales se presentan en la mitad de las ocasiones, pudiendo
tambin ulcerarse.
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Granuloma inguinal:
Molluscum contagiosum
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VPH
El mecanismo de
Clnica
El signo principal de la infeccin por VPH ser el condiloma acuminado,
evidenciados en el 30 % de las pacientes portadoras, en el 1 % de la poblacin
general. Se caracterizan por unas microppilas de escasos milmetros que con
el tiempo desarrollan formaciones carnosas exofticas, nicas o agrupadas en
racimo. La coloracin es rojiza o plida si se sitan en zonas hmedas. Existen
otras entidades clnicas causadas por el VPH de localizacin genital pero
mucho menos frecuente en la prctica clnica habitual.
Diagnstico
a) Clnico: se lleva a cabo por la inspeccin visual
b) Citolgico: demostracin de coilocitos, que es la clula epitelial superficial
infectada por el virus.
c) Colposcpico: permite evaluar tras la aplicacin de actico al 3-5 % que
suele dar a la mucosa infectada una coloracin blanquecina, la infeccin
subclnica por el VPH en el TGI femenino, dirigir la biopsias y controlar la
evolucin de las lesiones.
d) Histolgico
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Tratamiento
Es aconsejable remitir a las pacientes con infeccin por el VPH a la Unidad del
Tracto Genital Inferior, con el fin de hacer un estudio de extensin de la
enfermedad, descartar las lesiones neoplsicas asociadas y planificar una
terapia individualizada.
a) NO quirrgicos:
Existen diversas frmulas que pueden emplearse. La ms eficaz es el
Imiquimod al 5 % en crema, 3 veces por semana hasta la desaparicin de las
lesiones un mximo de 16 semanas. La curacin es del 70-80 %. Tambin
puede emplearse la Podofilotoxina en solucin alcohlica al 0.5 %, el c.
tricloroactico al 85 %; el 5-Fluorouracilo en crema o recurrir a la crioterapia
con Nitrgeno lquido.
b) Quirrgicos: llevados a cabo la UTGI y que incluyen la escisin quirrgica de
las lesiones, lser de CO2 para vaporizacin o reseccin y electrodiatermia con
escisin o desecacin con electrodo de asa o aguja.
Cervicitis
Clnica
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Tratamiento
El tratamiento antibitico deber cubrir la infeccin por Chlamydia y gonococo.
De eleccin es la Azitromicina 1 gramo v.o. monodosis, eficaz contra la
Chlamydia, y Ceftriaxona 125 mg i.m. monodosis eficaz contra el gonococo.
Otra pauta sera Doxiciclina 100 mg v.o. dos veces al da 7 das +
Ciprofloxacino 500 mg v.o. dosis nica.
Deben evitarse las relaciones sexuales y tratar a la pareja si se supone o
demuestra la va de transmisin.
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D. de contacto
Foliculitis
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Pediculosis
Escabiosis
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Los factores etiolgicos que pueden lesionar el aparato genital son mltiples y
variados y abarcan desde partos, coitos, cuerpos extraos, estmulos trmicos,
qumicos, accidentes, actos quirrgicos y en otra dimensin, los traumatismos
causados por agresiones sexuales.
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Son producidas por traumatismos directos en los que entraran a formar parte
los producidos por cadas, choques o empalamientos, o por traumatismos
indirectos cuando son ocasionados por contusin o fractura de la pelvis sea.
Los traumatismos directos por golpes o cadas sobre la regin vulvar producen
heridas que dependen en gran parte de la forma y constitucin del objeto
causal. Los objetos romos causan equimosis, contusiones, heridas por estallido
o el hematoma traumtico de la vulva, que se extiende ms en mujeres es
plena madurez sexual. El labio mayor adquiere un aspecto agrandado como el
puo, de color rojo azulado y el vestbulo vaginal aparece totalmente ocluido
Emilia Prez Gmez / Javier Malde Conde
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o muy
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CONCLUSIONES
La VVC es la infeccin del tracto genital inferior femenino ms
frecuente, con incidencia en aumento.
Las
mujeres
portadoras
de
candidiasis
vulvovaginal
sanas
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BIBLIOGRAFA
1. Cabreras Collado R, Checa Vizcano MA. Consideraciones generales
sobre la infeccin genital y las enfermedades de transmisin sexual. En:
Cabero Roura L dir. S.E.G.O. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y
Medicina de la Reproduccin. Tomo 2. Madrid: Editorial Mdica
Panamericana; 2003. p. 1168-1173.
2. Gonzlez-Merlo J,
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