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ORIGINAL

Eficacia de la oxitocina a dosis bajas en cesreas


electivas
F. J. Palacio1,a, F. Morillas1,b, J. R. Ortiz-Gmez2,b, I. Fornet3,b, L. Bermejo1,a, F. Cantalejo1,b
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. 1Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. 2Complejo Hospitalario de Navarra.
Hospital Universitario Virgen del Camino. Pamplona. 3Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Efficacy of low-dose oxytocin during elective cesarean section


Abstract
Background and objective: In cesarean section, the optimal dose of oxytocin to reduce the risk of hemorrhage with the least risk of adverse effects has
yet to be defined. We studied the effects of using 2 different doses of oxytocin in women undergoing elective cesarean section under spinal anesthesia.
The women had had no prior labor. Material and methods: Randomized multicenter trial enrolling 104 patients classified as ASA 1. Following fetal
extraction and coinciding with umbilical cord clamping, a group of 52 women received 1 IU of oxytocin followed by an infusion of 2.5 IUh-1; a second
group of 52 women received a continuous infusion of 20 IU at a rate of 700 mIUmin-1 followed by 10 IUmin-1. We compared uterine contractility
(assessed as absent, moderate, satisfactory), postoperative vaginal bleeding (absent, light, moderate, heavy), hemodynamics, and adverse effects after
administration of oxytocin and fetal extraction (electrocardiographic abnormalities, nausea, vomiting, discomfort, headache, blushing, trembling, chills, or
chest pain). Results: No significant between-group differences in patient, obstetric, or anesthetic variables were detected. Uterine contraction was
satisfactory in over 90% of the patients in both groups on initial assessment during surgery. After surgery, vaginal bleeding was absent or light in over
90% of the women. No significant differences in adverse events were detected between groups. Conclusions: The incidence of obstetric bleeding is not
higher when a lower dose of oxytocin is used; the rate of postoperative adverse events also does not increase.
Keywords: Obstetric anesthesia. Oxytocin. Uterine contractility. Cesarean section.

Resumen
Objetivos: La dosis ptima de oxitocina en cesreas que permita reducir el riesgo de hemorragia con la menor incidencia de efectos adversos derivados
de su empleo no est bien definida. Estudiamos diversos parmetros tras la administracin de oxitocina a diferentes dosis en cesreas electivas con anestesia subaracnoidea en pacientes sin trabajo previo de parto. Material y mtodos: Estudio de 104 pacientes ASA 1 aleatorizado, descriptivo, observacional y prospectivo multicntrico. El grupo 1 (n = 52) recibi tras la extraccin fetal y coincidiendo con el clampaje del cordn umbilical 1 UI de oxitocina seguida de una perfusin de 2,5 UI.h1, y el grupo 2 (n = 52) una infusin continua de 20 UI a un ritmo de 700 mUI.min1 seguido posteriormente a
10 UI.h1. Se analiz la contractilidad uterina (ausente, moderada, satisfactoria), hemorragia vaginal postoperatoria (ausente, leve, moderada, abundante), comportamiento hemodinmico y efectos secundarios tras administracin de oxitocina tras la extraccin fetal (alteraciones en el ECG, nuseas, vmitos, malestar general, cefalea, enrojecimiento, temblor, escalofros o dolor torcico). Resultados: No hubo diferencias significativas entre ambos grupos
en las variables antropomtricas, obsttricas o anestsicas. As, la contraccin uterina fue satisfactoria en ms del 90% de las pacientes desde la primera exploracin intraoperatoria en ambos grupos. La hemorragia vaginal postquirrgica se cuantific como ausente o leve en ms del 90% de las gestantes. Tampoco en la incidencia de efectos adversos de la oxitocina hubo diferencias significativas. Conclusiones: La administracin de dosis bajas de
oxitocina en la cesrea electiva no se acompaa de una mayor incidencia de hemorragia obsttrica que el uso de dosis mayores, sin influir en la aparicin de efectos secundarios.
Palabras clave: Anestesia obsttrica. Oxitocina. Contractilidad uterina. Cesrea.

INTRODUCCIN
La oxitocina es un frmaco de uso rutinario en obstetricia. Se emplea como inductor y regulador de la mecnica
de trabajo de parto y para prevenir la hemorragia postparto, tanto en el manejo activo del parto como en cesreas
de cualquier indicacin tras la extraccin fetal. Reduce la
hemorragia al inducir la activacin de receptores acoplados
a la protena G localizados en el miometrio y la decidua,
provoca contracciones rpidas y duraderas que aumentan

el tono basal del miometrio1. El efecto de los frmacos


sobre estos receptores, aunque se incrementan en nmero unas 100 veces al final de la gestacin, tiene un efecto
techo, es decir, podemos tener ocupados todos los receptores y al incrementar la dosis de oxitocina no aumentaremos su accin1.
La dosis ptima de oxitocina no est bien definida2-4, y a
pesar de ser un frmaco con efectos adversos potencialmente graves5-8, es frecuente encontrar prcticas clnicas
de dosificacin elevada, que puede ir desde la administra-

Jefe de Seccin. bMdico Adjunto.


Aceptado para su publicacin en diciembre de 2010.
Correspondencia: F. J. Palacio Abizanda. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid. E-mail: pacopalacio@terra.es

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Eficacia de la oxitocina a dosis bajas en cesreas electivas

cin intravenosa lenta de una dosis en bolo de 2,5 a 5 UI


(Unidad Internacional)5 seguida de una infusin continua a
10 UI.h1, hasta la administracin de 40 UI.h1. Estas prcticas estn basadas en evitar a toda costa una posible
hemorragia obsttrica, pero a expensas de aumentar sus
efectos secundarios6-7 (taquicardia, hipotensin, cambios en
el segmento ST del ECG e infarto de miocardio) e incluso
producir la muerte8.
La oxitocina es un frmaco vasoactivo potente que
debera emplearse con precaucin, preferiblemente a dosis
bajas y en administracin lenta. La administracin en bolos
rpidos debera evitarse sobre todo cuando exista compromiso hemodinmico por hipovolemia o en presencia de valvulopatas, cardiopata isqumica o en todas aquellas situaciones donde exista o pueda existir inestabilidad
hemodinmica9.
Recientemente se han publicado artculos que usan oxitocina a dosis ms bajas de las recomendaciones habituales (5 UI son las recomendadas como bolo inicial en Australia o el Reino Unido), tanto en el manejo activo del 3er
periodo de parto 10,11 como en cesreas electivas, que
demuestran la eficacia de 2 UI12, con menor incidencia de
efectos adversos hemodinmicos y de nuseas. Considerando que la mnima dosis eficaz para el 90% de las
pacientes en cesreas electivas (ED90) se ha calculado en
0,35 UI13, planteamos como objetivo del presente estudio
analizar la contractilidad uterina, la hemorragia vaginal postcesrea, el comportamiento hemodinmico y los efectos
secundarios de la oxitocina a con dos pautas de administracin y dosis diferentes cuando se inyecta despus de la
extraccin fetal y el alumbramiento en cesreas electivas
con anestesia subaracnoidea en pacientes sin trabajo previo de parto.
MATERIAL Y MTODO
Despus de la aprobacin de los Comits de tica Hospitalarios y la obtencin del consentimiento informado de
las pacientes, se realiz un estudio aleatorizado, descriptivo, observacional y prospectivo multicntrico. Se consideraron como criterios de inclusin en gestantes ASA 1 con
gestacin de un solo feto, cuya finalizacin del embarazo se
efectu mediante una cesrea programada electiva. Fueron
excluidas las gestantes con enfermedades coexistentes,
contracciones o mecnica uterina previas a la llegada a quirfano, administracin de prostaglandinas cervicales u oxitcicos, as como las cesreas electivas por gestacin mltiple. Se excluyeron tambin las pacientes que presentaron
episodios de hipotensin refractaria al tratamiento debido al
bloqueo del neuroeje intracesrea.
Las pacientes fueron divididas en 2 grupos, con idntica
tcnica anestsica en ambos que consisti en monitorizacin con ECG, presin arterial no invasiva sistlica (PAS) y
diastlica (PAD), pulsioximetra y diuresis. La anestesia
subaracnoidea se realiz mediante puncin a nivel de L -L4
con aguja de Whitacre 27G y administracin de bupivacana (segn la frmula: mg de bupivacana = estatura (en
cm) x 0,06) y 20 g de fentanilo.
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Figura 1. Algoritmo de actuacin en caso de contractilidad uterina ausente o moderada.

El grupo 1 (n = 52) recibi tras la extraccin fetal y coincidiendo con el clampaje del cordn umbilical 1 UI de oxitocina seguida de una perfusin de 2,5 UI.h1. El grupo 2
(n = 52) una infusin continua de 20 UI a un ritmo de 700
mUI.min1 seguido posteriormente de 10 UI.h1.
Se registraron las variables antropomtricas (estatura,
peso, ndice de masa corporal), semana de gestacin, historia obsttrica (curso de la gestacin, abortos previos, paridad,
cesreas), trastornos uterinos, ciruga uterina previa diferente a la cesrea que implicase una histerorrafa. Se registr el
nivel de bloqueo sensitivo alcanzado. El comportamiento
hemodinmico [PAS, PAD y frecuencia cardiaca (FC)] se
registr durante la cesrea, la determinacin basal se estableci en el momento de la extraccin fetal, tambin se midi
a los 3, 5 y 10 min, al cierre del peritoneo, al finalizar la ciruga, a la llegada de la paciente a la unidad de recuperacin
postanestsica (URPA), en la 1 y 2 h del postoperatorio y
en el momento del alta a la sala de hospitalizacin.
El gineclogo evaluaba subjetivamente la contractilidad
uterina (ausencia, moderada o satisfactoria) en el quirfano
y en la URPA la evaluacin fue a criterio de enfermera,
valorando el posicionamiento uterino en traveses de dedo
con respecto al ombligo (por encima o por debajo) como
criterio adicional de contraccin uterina. En caso de contractilidad uterina ausente o moderada se aplicaba el algoritmo de actuacin de la Figura 1.
La hemorragia vaginal se estableci subjetivamente
como ausente, leve, moderada o abundante, segn el criterio del gineclogo al finalizar la ciruga y en la URPA a criterio de enfermera. Las prdidas hemorrgicas globales se
cuantificaron por la comparacin del hematocrito y la hemoglobina previos a la ciruga y a las 4 horas postcesrea.
Se registraron los posibles efectos secundarios a la
administracin de oxitcicos de forma continuada, con anotacin en los mismos tiempos de registro de las variables
hemodinmicas: nuseas, vmitos, malestar general, cefalea, enrojecimiento, temblor, escalofros, alteraciones en el
ECG y dolor torcico.
El anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS
16.0 (SPSS Inc, Chicago, USA). Los resultados de las
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Tabla 1

Tabla 3

Variables demogrficas e historia obsttrica


de las pacientes incluidas

Evaluacin subjetiva de la contractilidad uterina

Edad (aos)
Peso (kg)
Altura (cm)
ndice masa corporal (kg.m2)
Semana de gestacin
Historia obsttrica:
Gestacin previa
Abortos espontneos
Multiparidad
Cesrea previa
Patologa uterina previa
Histerorrafia no obsttrica

Grupo 1 (n = 52)

Grupo 2 (n = 52)

32,75 4,70
77,7 11,52
162,13 6,33
29,6 4,2
37,5 4,7

33,40 2,74
75,12 13,46
161,92 6,71
28,6 4,8
37,6 5,4

6
3
2
3
1
1

9
4
5
3
1
0

Grupo 1 Grupo 2
Contraccin a los 3 min
Contraccin a los 5 min
Contraccin a los 10 min
Contraccin al cierre del peritoneo
Contraccin al final de la cesrea

Datos como media DE o nmero de pacientes. p 0,05 entre los grupos.

Contraccin al ingreso en URPA

variables continuas se presentan como media y desviacin


tpica. El anlisis de normalidad se estudi con la prueba de
Kolmogorov-Smirnov. Las variables numricas con distribucin no normal, se presentan mediante su mediana y rango intercuartlico, mientras que las variables categricas, se
presentan por sus frecuencias y porcentajes. La asociacin
entre variables cualitativas, se estudi mediante las pruebas
ji-cuadrado de Pearson o exacta de Fisher. La evolucin de
las distintas variables a lo largo del tiempo se estudi
mediante la prueba ANOVA de medidas repetidas. Se consideraron estadsticamente significativos aquellos resultados
con valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Se incluyeron 104 pacientes, 52 por grupo. No hubo
diferencias estadsticamente significativas entre ambos
grupos (p 0,05) en las variables antropomtricas y las
caractersticas obsttricas de las pacientes (Tabla 1), el
nivel de bloqueo sensitivo alcanzado (Tabla 2), la evaluacin de la contractilidad uterina (p = 0,742) (Tabla 3), en
la hemorragia vaginal (p = 0,552) (Tabla 4) ni en la incidencia de efectos secundarios atribuibles a oxitocina
(Tabla 5). El comportamiento hemodinmico se expone en
la Figura 2.
Respecto a las prdidas hemorrgicas observamos
que hubo diferencias significativas (p < 0,0001) entre
los valores pre y postquirrgicos, tanto para el grupo 1
como para el grupo 2, pero no al comparar los grupos
entre s: valores de Hb previos a la intervencin
Tabla 2

T3
T4
T5
T6
T8
p 0,05 entre los grupos.

Contraccin a la 2 h en URPA
Contraccin al alta de la URPA

Grupo 1 (%)

Grupo 2 (%)

3,8
51,9
30,8
13,5
0

5,8
50,0
26,9
15,4
1,9

0
3,8
96,2
0
1,9
98,1
1,9
3,8
94,2
3,8
1,9
94,2
0
0
100
0
0
100
0
1,9
98,1
1,9
0
98,1
0
0
100

0
7,7
92,3
0
1,9
98,1
1,9
3,8
94,2
5,8
1,9
92,3
3,8
0
96,2
0
1,9
98,1
0
0
100
0
0
100
0
0
100

Valores expresados en porcentajes. p 0,05 entre los grupos.

11,99 0,14 g.dl1 en el grupo 1 frente a 12,08 0,14


g.dl1 en el grupo 2 (p = 0,662), ni en los obtenidos 4 h
despus de la cesrea, 10,35 0,14 g.dl1 en el grupo
1 frente a 10,41 0,14 g.dl 1 en el grupo 2
(p = 0,776).
Al analizar las necesidades de administracin de dosis
suplementarias de frmacos uterotnicos (Figura 2) no
observamos diferencias estadsticamente significativas
entre ambos grupos en la necesidad de administracin
suplementaria de oxitocina (5 pacientes del grupo 1), de
maleato de metilergometrina (1 paciente del grupo 1, 3
pacientes del grupo 2) ni de prostaglandinas (una paciente
del grupo 2).

Tabla 4

Evaluacin subjetiva de la hemoragia vaginal


Grupo 1 Grupo 2
Hemorragia al ingreso en URPA
Hemorragia en la 1 h en URPA

Nivel de bloqueo sensitivo alcanzado


Nivel

Contraccin a la 1 h en URPA

Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria

Hemorragia en la 2 h en URPA
Hemorragia al alta de la URPA

Ausente
Leve
Moderado
Ausente
Leve
Moderado
Ausente
Leve
Moderado
Ausente
Leve
Moderado

84,6
13,5
1,9
92,3
7,7
0
98,1
1,9
0
98,1
1,9
0

88,5
9,6
1,9
94,2
5,8
0
98,1
1,9
0
100,0
0
0

Valores expresados en porcentajes. p 0,05 entre los grupos.

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Eficacia de la oxitocina a dosis bajas en cesreas electivas

Figura 2. Parmetros hemodinmicos en los grupos de estudio. Diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en la PAD en la llegada a la URPA (p = 0,035) y la FC en el cierre de peritoneo (p = 0,048).
PAS: presin arterial sistlica, PAD: presin arterial diastlica, ambas en
mm Hg. FC: frecuencia cardiaca (latidos.min1).

DISCUSIN
El punto clave del manejo de la oxitocina en anestesia
obsttrica radica en encontrar la mnima dosis que permita
prevenir el sangrado con los menores efectos secundarios
posibles. Esto, que resulta obvio, no es fcil de aplicar en
la prctica clnica por varios factores, en primer lugar porque la dosis ptima de oxitocina no se ha establecido y a
veces resulta difcil individualizarla en cada paciente, segundo porque la hemorragia obsttrica por deficiente contraccin uterina es una complicacin potencialmente grave, y
finalmente, porque los cambios en la prctica rutinaria de la
anestesia obsttrica resultan a menudo difciles de introducir. Es precisamente el temor a una hemorragia obsttrica
lo que hace que a veces, literalmente, se abuse de la oxitocina. As, a menudo se subestiman los cambios hemodinmicos secundarios a la administracin de oxitocina
(reduccin de la presin arterial dosis-dependiente por
vasodilatacin perifrica con incremento compensatorio de
la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco)2,3,14,15, o se atribuyen a otras causas, como al bloqueo neuroaxial, a la prdida hemtica, la compresin aortocava, la autotransfusin
por la contraccin uterina e incluso a la situacin emocional de la paciente por la cesrea. Sin embargo, hay estudios que demuestran que la oxitocina ejerce un papel preponderante en estos cambios hemodinmicos3, que en la
mayora de gestantes sin enfermedades asociadas son bien
tolerados. Adems, la oxitocina o su conservante (clorbutanol) pueden tener un marcado efecto inotrpico negativo
sobre los miocitos auriculares. La oxitocina tambin causa
vasoconstriccin selectiva de las arterias coronarias, renales, esplcnicas, del msculo esqueltico y de los vasos
umbilicales si la paciente ha recibido una perfusin durante
el trabajo de parto, as como hipertensin pulmonar16.
En nuestro estudio, al analizar la incidencia de efectos
secundarios atribuidos a la oxitocina cuando una paciente
tena un efecto secundario, independientemente del
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momento del estudio en que apareciese, ya se contabilizaba como presente. No hallamos diferencias estadsticamente significativas entre los grupos. Sin embargo, y de
modo global, las pacientes del grupo 2 que tuvieron efectos secundarios, los manifestaban durante ms tiempo que
las pacientes del grupo 1 (ej. nuseas, cefaleas o malestar
de ms duracin). Hay que sealar tambin que en algunos casos aunque no hubo diferencias significativas desde
el punto de vista estadstico (como las nuseas y la cefalea), la diferencia entre los grupos es clnicamente considerable, con una mayor tendencia a nuseas, vmitos, malestar general, cefalea, enrojecimiento, alteraciones en ECG y
dolor torcico en el grupo 2.
El presente estudio se realiz con embarazadas jvenes
sin patologa previa, en cesreas electivas y sin trabajo de
parto. La extrapolacin a pacientes con alteraciones cardiovasculares previas (cardiopatas, hipertensin arterial
esencial, preeclampsia o eclampsia), no es posible ya que
la situacin con probabilidad cambiara considerablemente.
Si coinciden varios factores, como en una paciente con
preeclampsia a quien se intenta frenar el parto por prematuridad (se administran tocolticos y para la maduracin pulmonar fetal corticoides), y que sin embargo acaba en cesrea, existe riesgo que cuando incrementemos la dosis de
oxitocina para controlar la hemorragia pueda desarrollarse
un edema pulmonar, especialmente si la reposicin hidroelectroltica resulta excesiva o inadecuada. Hay siempre que
recordar que en la gestante existe una alteracin de la
membrana alveolocapilar. El efecto antidiurtico de la oxitocina disminuye de forma importante cuando la infusin es
menor de 2,7 UI.h1, por lo que la infusin para profilaxis de
la hemorragia debera ser menor que la dosis antes indicada17.
Tampoco estos resultados se pueden aplicar a cesreas
urgentes, porque la situacin difiere a las condiciones establecidas en el presente estudio. En caso de pacientes con
trabajo de parto ya instaurado, sometidas a infusiones de
oxitocina a veces de larga evolucin o bien en urgencias
obsttricas, con una contractilidad uterina alterada o incluso reducida, podran necesitarse mayores dosis de oxitcicos o bien considerar el uso alternativo de otros frmacos
uterotnicos (fundamentalmente maleato de metilergometrina). Phaneu et al.18 observaron que en pacientes que
reciban perfusin con oxitcicos previa a la ciruga de
cesrea para regular la mecnica de parto se observaba
una prdida de receptores de oxitocina, lo cual sugiere una
disminucin de la efectividad. Esto se atribuye a los mecanismos de desensibilizacin o regulacin a la baja (downregulation), que podran explicar la mala respuesta a la oxitocina a pesar de incrementar la dosis cuando sta no
resulta efectiva.
Si adems de a la situacin de urgencia aadimos el
compromiso hemodinmico de la paciente, surge la necesidad de individualizar las dosis de oxitocina. Carecemos de
estudios clnicos que nos permitan adecuar nuestra prctica anestsica en semejantes condiciones.
Respecto a la hemorragia vaginal, la diferencia estadsticamente significativa entre los valores de la hemoglobina
previos a la ciruga y los existentes a las 4 horas de la
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cesrea es un hallazgo lgico, al ser sta una intervencin


que conlleva un grado de hemorragia importante, pero no
hubo diferencias entre los grupos.
Con el fin de reducir los efectos adversos de la oxitocina, varios investigadores han estudiado tanto la forma de
administrar la oxitocina como su dosis, con resultados no
concordantes a veces17,19. As, Weis et al.20 recomiendan la
infusin continua (respecto a la administracin en bolo)
debido a los cambios hemodinmicos que observaron, descensos del 30% de la presin arterial media y del 50% de
la resistencia perifrica total a los 40 seg de la inyeccin
con incremento del 30% de la frecuencia cardiaca y del
50% del gasto cardiaco; mientras que Davies et al.21 que
compararon bolos de 10 UI respecto a infusiones continuas
no hallaron diferencias. Otra va de investigacin es emplear dosis bajas de oxitocina, como Balki et al.22 quienes
establecieron que la dosis efectiva de oxitocina que produca adecuada respuesta uterina en el 90% de las pacientes
era de 2,99 IU en bolo en teros durante trabajo de parto,
o Sartain et al.12 quienes hallaron que 2 UI en bolo resultaban en menores cambios hemodinmicos que 5 UI, con
menor incidencia de nuseas y sin diferencias en la necesidad de frmacos uterotnicos adicionales. Los resultados
de nuestro estudio, con dosis de 1 UI de oxitocina, apoyan
los anteriores, ya que demuestran que no es necesario
emplear dosis de oxitocina de 5 UI en bolo (la dosis habitual recomendada en los protocolos obsttricos) para obtener el efecto deseado de prevencin de la hemorragia uterina, en este tipo de pacientes.
En conclusin, la administracin de 1 UI de oxitocina
seguida de una perfusin de 2,5 UI.h1 en pacientes sometidas a cesreas electivas no se acompaa de una mayor
incidencia de hemorragia obsttrica, sin influir en la incidencia de efectos adversos derivados del uso de oxitocina
a dosis mayores.

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