Artculo Original

ENDODONCIA
Volumen 21
Nmero 4
Octubre-Diciembre 2003

220

Valoracin clnica y radiolgica

del estado periapical: registros e
ndices periapicales

A. Jimnez Pinzn1
J.J. Segura Egea2

1 Odontlogo. Profesor Colaborador

Clnico en Odontologa Integrada de
Adultos
2 Doctor en Medicina y Ciruga,
Odontlogo. Profesor Asociado de
Patologa y Teraputica Dental en
Odontologa Integrada de Adultos
Dpto. de Estomatologa,
Facultad de Odontologa de Sevilla.

Correspondencia:
Dr. Juan J. Segura Egea
Cueva de Menga 1, portal 3, 6-C
41020 Sevilla
segurajj@wanadoo.es

RESUMEN

ABSTRACT

En endodoncia clnica y en los estudios

epidemiolgicos sobre patologa periapical, la
evaluacin fiable y reproducible del estado
periapical es clave. Los ndices y registros
periapicales son sistemas de examen y exploracin
ideados para evaluar de forma fcil, sencilla, rpida
y reproducible el estado apical y periapical de un
diente. Existen dos grupos bien diferenciados: los
clnico-radiolgicos y los estrictamente radiolgicos.
En este trabajo se analizan los principales ndices y
registros periapicales, estudindose con mayor
detenimiento el ndice periapical (PAI) por ser el
ms utilizado hoy da en estudios epidemiolgicos
sobre periodontitis apical y en el anlisis de los
resultados del tratamiento endodncico.

In endodontics and in epidemiological studies on

periapical pathology, the reliable and reproducible
evaluation of the periapical state is essential.
Periapical indexes are systems of examination and
exploration developed to evaluate easily and
reproducibly the apical and periapical status of a
tooth. Two well-differentiated type of index exist:
clinical-radiological and the strictly radiological
ones. In this paper the main periapical indexes are
analysed, studying with greater thoroughness the
periapical index, the most used in epidemiological
studies.

KEY WORDS
Apical periodontitis; Periapical indexes.

PALABRAS CLAVE
Periodontitis apical; ndices periapicales.

ENDODONCIA
Volumen 21
Nmero 4
Octubre-Diciembre 2003

Valoracin clnica y radiolgica del estado periapical:

registros e ndices periapicales

INTRODUCCIN

Los ndices y registros periapicales sern pues sistemas de examen y exploracin ideados para evaluar de forma fcil, sencilla, rpida y reproducible el
estado apical y periapical de un diente. Entre los ndices y registros periapicales propuestos por diferentes
investigadores podemos distinguir dos grupos bien
diferenciados: los clnico-radiolgicos y los estrictamente radiolgicos. Los primeros utilizan como criterios para establecer la puntuacin que se asigna al
peripice datos clnicos y radiolgicos, mientras que
los segundos slo se basan en el aspecto radiolgico.
A continuacin se exponen y analizan los principales ndices y registros periapicales utilizados en la literatura cientfica.

En endodoncia, tanto para el diagnstico previo

al tratamiento como para el control y seguimiento
posterior a ste, la realizacin de una evaluacin del
estado periapical es clave. Del mismo modo, la
correcta valoracin del estado periapical es imprescindible para llevar a cabo estudios epidemiolgicos
sobre la patologa periapical y, en especial, sobre la
periodontitis apical. En definitiva, tanto para la clnica diaria como para la epidemiologa necesitamos
disponer de ndices o registros periapicales. De
hecho, an sin ser conscientes de ello, el endodoncista y el odontlogo generalista utilizan estos ndices cada vez que realizan la exploracin clnica y
radiolgica de un paciente para establecer el diagnstico endodncico o valorar la evolucin postratamiento.
Segn Russell(1), un ndice es un valor numrico que
describe el estado relativo de la poblacin sobre una
escala ordinal en la que se fijan los valores mximos
y mnimos. Usando ndices definidos cuidadosamente pueden compararse los diferentes grados de gravedad de una enfermedad en distintos grupos poblacionales, dado que se han seguido idnticos criterios
y metodologa. Entendemos por registro un ndice
no numrico que, an siguiendo una escala nominal, no numrica, establece un cierto orden o nivel de
gravedad.
Un ndice o registro adecuado ha de ser antes que
nada vlido (que realmente evale la enfermedad para
la que ha se ha definido) y reproducible. Sin embargo, an disponiendo de tales ndices, los resultados
de los estudios clnicos o epidemiolgicos pueden
verse afectados por variaciones subjetivas del examinador, as como por su experiencia clnica, por lo que
la calibracin previa de aqul es requisito indispensable de cualquier estudio(2). Por otro lado, el anlisis de los datos obtenidos mediante el uso de ndices y registros se complica por el hecho de que la
mayora de ellos, y no son una excepcin los ndices
y registros periapicales, siguen escalas nominales u
ordinales no paramtricas.

REGISTROS PERIAPICALES CLNICORADIOLGICOS

El diagnstico de la periodontitis apical se basa fundamentalmente en la aparicin de sntomas y signos
clnicos caractersticos junto con la constatacin de
desviaciones de la anatoma periapical normal, manifestadas en las radiografas.
Los registros periapicales clnico-radiolgicos ms
usados para clasificar como sano o enfermo el hueso
periapical tienen su origen en el estudio, ya clsico,
realizado por Strindberg(3) en la dcada de los 50. Si
bien se trat de un estudio longitudinal en el que el
objetivo era evaluar los resultados de la terapia pulpar en un total de 254 pacientes con 329 races tratadas, seguidos durante un perodo de 2-10 aos, sus
conclusiones se aplicaron a la evaluacin del estado
periapical de cualquier diente, endodonciado o no.
Strindberg(3), basndose en los hallazgos radiogrficos y clnicos, defini tres categoras para los resultados del tratamiento endodncico: xito, fracaso y
dudoso (Tabla 1). Desde que fueron descritos por
Strindberg(3), el ensanchamiento del ligamento periodontal, la integridad de la lmina sea dura y la presencia de radiolucidez periapical (Fig. 1), han sido los
criterios ms utilizados para evaluar el estado periapical y los resultados del tratamiento endodncico. Sin

221

A. Jimnez Pinzn
J.J. Segura Egea

222

Tabla 1

Valoracin clnica y radiolgica del estado periapical:

registros e ndices periapicales

Criterios clnicos y radiolgicos propuestos por Strindberg(3)

Resultado

Clnica

Radiografa

xito (Normal)

No aparecen sntomas clnicos

Espacio periodontal con anchura y contorno normales.

Espacio periodontal ensanchado principalmente alrededor de
excesos de obturacin del conducto (sobreobturacin).
Lmina dura intacta.

Fracaso (Patolgico)

Presencia de sntomas clnicos

Lmina dura rota o pobremente definida.

No se observa reduccin de la rarefaccin perirradicular, o
esta reduccin es muy pequea.
Existe reduccin de la rarefaccin perirradicular, pero no
resolucin.
Aparicin de una rarefaccin nueva, o bien aumento en el
tamao inicial de la que exista.

Dudoso

Presencia de sntomas clnicos

Radiografa ambigua o tcnicamente deficiente, que no

permite evaluar con certeza.
Los dientes se extrajeron antes de la evaluacin por motivos
ajenos al tratamiento endodntico.
Rarefaccin perirradicular >1 milmetro.

embargo, existen diferencias respecto a los criterios

seleccionados por los distintos autores para determinar la presencia de dao periapical. Algunos autores
consideran como criterios que definen dao periapical el ensanchamiento del espacio periodontal y la
radiolucidez periapical(4-8), mientras que otros consideran que lo son la prdida de integridad de la lmina dura y la radiolucidez periapical(9-11). Todos ellos
coinciden en clasificar como sanos aquellos casos en
los que la presencia de lesin periapical no est clara.
Bsicamente existen slo dos registros clnico-radiolgicos periapicales:
Registro clnico periapical por diente (RCPD)

Figura 1. Ensanchamiento del espacio periodontal, desdibujamiento

de la lmina dura e imagen radiolcida periapical a nivel de los
pices de los incisivos central y lateral superior.

El RCPD es un descriptor del estado periapical diseado para utilizarlo en el momento del diagnstico
endodncico, durante la exploracin clnica del paciente, aunque tambin sirve para el seguimiento y control de la evolucin postendodncica(12). Describe el
estado periapical del diente considerndolo como unidad de anlisis. En los casos de dientes multirradiculares se basa en el diagnstico pulpar y periapical de
la raz que mayor afectacin presente. Es el ms uti-

lizado en la prctica clnica diaria, dada su validez para

la evaluacin preoperatoria de los riesgos que pudieran influir en el xito del tratamiento y para el pronstico de los resultados que se esperan obtener con
el mismo.
El estado periapical del diente evaluado se clasifica en una escala nominal que contempla cuatro posibles valoraciones o estados periapicales: normal,

ENDODONCIA
Volumen 21
Nmero 4
Octubre-Diciembre 2003

Tabla 2

Valoracin clnica y radiolgica del estado periapical:

registros e ndices periapicales

223

Criterios utilizados para la puntuacin del registro clnico periapical por diente12

Criterios clnicos

Normal

Agudo

Crnico

Exacerbado

No se observan sntomas ni signos clnicos

Aparecen sntomas y signos

clnicos de inflamacin

No se observan ni sntomas ni signos clnicos de

Aparecen sntomas y
signos clnicos de

de inflamacin
Criterios radiolgicos No se aprecia esclerosis radicular ni rarefaccin sea. La lamina
dura es homognea
Espacio periodontal
normal o levemente
ensanchado

inflamacin
Esclerosis perirradicular
o rarefaccin 1 mm
Lamina dura rota, discontinua o pobremente
definida

agudo, crnico y exacerbado. Slo se considera como

sano el estado periapical normal. Los otros tres, son
indicativos de enfermedad apical y periapical. Los criterios utilizados para asignar la valoracin se exponen
en la tabla 2.
Registro clnico periapical por raz (RCPR)
Al igual que el anterior, es un descriptor del estado perirradicular que se puede usar en el momento del diagnstico y del tratamiento de dientes multirradiculares(12). De hecho, utiliza los mismos criterios que el RCPD (Tabla 1), pero utiliza como unidad de anlisis la raz. Es, por tanto, un diagnstico clnico asignado a cada raz, basado en los hallazgos clnicos globales del paciente y del diente y
en la informacin radiogrfica de cada uno de los
pices.

REGISTROS E NDICES PERIAPICALES

RADIOGRFICOS
En 1967, Brynolf(13) public un estudio realizado
sobre los cadveres de 142 individuos en los que analiz los incisivos superiores, con el fin de determinar
en que grado se correlacionaban los cambios histolgicos periapicales con las manifestaciones radiogrficas, tratando tambin de establecer criterios radiogr-

Rarefaccin radicular
> 1 mm

inflamacin
Rarefaccin radicular
> 1 mm

ficos que permitieran al clnico diferenciar y clasificar el estado histolgico periapical a partir de radiografas orales periapicales.
Con los datos obtenidos, Brynolf describi los cambios radiolgicos que delimitaban las distintas fases
del proceso inflamatorio periapical, y realiz una clasificacin que relacionaba estos cambios con la histologa, estableciendo 7 grupos (Tabla 3). Brynolf demostr que la evolucin de los procesos inflamatorios
periapicales puede clasificarse radiogrficamente, lo
cual permite el desarrollo y aplicacin de una escala
de registro. Para Brynolf, la variable que mejor se distingue en las radiografas periapicales es la estructura sea(13).
Una conclusin fundamental de este estudio fue
que la observacin minuciosa de una radiografa de
calidad permite:
Diferenciar los casos histolgicamente normales de
los casos histolgicamente patolgicos.
Clasificar los distintos tipos de lesiones periapicales histolgicas y el grado de las mismas. Esta clasificacin debe basarse en la observacin, fundamentalmente de:
a. Patrn trabecular seo.
b. Presencia de radiolucidez periapical y forma y
tamao de la misma.
c. Cambios en la forma, fundamentalmente en la
anchura, del ligamento periodontal y/o de la
radiolucidez periapical.

A. Jimnez Pinzn
J.J. Segura Egea

224

Tabla 3

Histologa

Valoracin clnica y radiolgica del estado periapical:

registros e ndices periapicales

Correlacin histolgico-radiolgica a nivel periapical (Brynolf, 1967)(13)

Radiografa

Criterios y descripcin

Nr

Normal

Mr

Casos marginales

Ir

I: Inflamacin crnica leve

Ir: Alteracin leve de la forma del espacio periodontal y del hueso periapical.

Ix

Ixr

Igual que el anterior pero un poco mas activa.

II

II r

II: Inflamacin crnica moderada.

II r: Ensanchamiento moderado del espacio periodontal.
Disminucin de la lmina dura con alteracin de la estructura sea.

III

III r

III: Inflamacin crnica grave.

III r: Radiolucidez periapical.

IV

IV r

IV: Inflamacin crnica severa con signos de exacerbacin.

IV r: Gran radiolucidez Periapical

Tabla 4

Criterios aplicados para la valoracin del registro radiogrfico cualitativo por raz(12)

Criterios radiogrficos

Peripice normal

Peripice patolgico

No existen cambios periapicales visibles

radiogrficamente, excepto, a veces, un
leve ensanchamiento del espacio periodontal

Desdibujamiento de la lmina dura del hueso

alveolar
Ensanchamiento franco del espacio periodontal
Presencia de radiolucidez perirradicular apreciable
radiogrficamente

d. En los casos dudosos, se buscar la presencia de

reabsorciones radiculares, tanto internas como
externas, localizadas en el foramen.
En los ltimos aos han sido varios los registros
periapicales propuestos por diferentes autores que se
basan nicamente en la evaluacin radiogrfica para
definir el estado periapical.
Registro radiogrfico cualitativo por raz
(RRCR)
Es un descriptor del estado periapical de la raz
en el momento del diagnstico, del tratamiento y del
examen postoperatorio, pero tomando como referencia solamente el aspecto radiogrfico, sin valorar la cl-

nica(12). Para ello, determina, tomando como unidad

la raz, la presencia radiogrfica de lesin periapical
desde un punto de vista dicotmico, diferenciando
nicamente dos posibles estados periapicales: normal
(peripice radiogrficamente normal) y patolgico
(peripice radiogrficamente lesionado).
Al ser un ndice estrictamente radiogrfico plantea el
problema de que las races de dientes en los que se
observan signos clnicos de periodontitis apical aguda,
pero no que no muestran cambios radiogrficos, se clasifican como normales. Adems, no distingue entre estados agudos, crnicos y exacerbados, agrupndose todos
ellos bajo la denominacin de peripice patolgico.
Sin embargo, la simplicidad que aporta la dicotomizacin del estado periapical de cara a la toma de decisiones teraputicas lo hace valioso para su uso en cl-

ENDODONCIA
Volumen 21
Nmero 4
Octubre-Diciembre 2003

Valoracin clnica y radiolgica del estado periapical:

registros e ndices periapicales

nstico para cada raz se realiza tan fcilmente como

el de cada diente porque se toma la raz como unidad
de anlisis individual. En dientes multirradiculares se
toma como vlida la evaluacin de la raz ms severamente afectada. La tabla 5 recoge los criterios utilizados.
ndice de Reit y Grndahl

Figura 2. Imgenes radiolcidas periapical y perirradicular en un

premolar inferior, ambas de ms de 1 mm de dimetro,
caractersticas de la periodontitis apical crnica segn el RRQR(12).

nica y en estudios epidemiolgicos. En la tabla 4 se resumen los criterios radiogrficos que se tienen en cuenta.
Registro radiogrfico cuantitativo por raz
(RRQR)

En 1983, Reit y Grndahl(9) idearon una escala ordinal del 1 al 5 para evaluar la influencia del observador en el diagnstico radiogrfico periapical. El criterio clave que utilizaron fue la destruccin sea periapical, graduando la puntuacin desde 1, cuando exista seguridad absoluta de que no se observaba en la
radiografa destruccin sea periapical, hasta 5, cuando se asuma sin reservas que la destruccin sea periapical era evidente (Tabla 6). Posteriormente, otros autores han utilizado este mismo ndice para valorar la
reparacin apical postendodntica(11).
ndice periapical (PAI)

Al igual que el anterior, es un buen descriptor del

estado periapical en el momento del diagnstico, del
tratamiento y del examen postoperatorio(12). No slo
valora la presencia de lesin radiogrfica periapical
sino que registra en milmetros la extensin de la lesin
periapical. De esta forma permite diferenciar, radiogrficamente, sin entrar en el diagnstico pulpar, entre
peripice normal, periodontitis apical aguda y periodontitis apical crnica. Por tanto, este sistema permite diagnsticos ms afinados que los ofrecidos por el
RRCR, ya que dentro de la patologa distingue si se
trata de un proceso agudo o crnico (Fig. 2). El proTabla 5

Es un mtodo de registro apical desarrollado por

Dag rstavik y cols.(14) en 1986, que toma como base
los resultados obtenidos anteriormente por Brynolf13.
Consiste en cinco categoras, cada una de las cuales
se corresponde con un escaln de una escala ordinal,
que varan desde hueso periapical sano (valor 1) hasta
periodontitis apical severa (nivel 5) (Tabla 7). Para
cada uno de estos valores, se usaron como referencia
visual 1 2 radiografas del material original de Brynolf,
establecindose as una correspondencia entre ambos
mtodos (Fig. 3).

Criterios utilizados para la puntuacin del Registro radiogrfico cuantitativo por raz(12)

Criterios radiogrficos

Normal

Periodontitis apical aguda

Periodontitis apical crnica

No existen cambios periapicales visibles radiogrficamente,

excepto ensanchamiento del
espacio periodontal
La lamina dura est intacta

Radiolucidez periapical menor

de 1 mm
Rotura de lmina dura

Radiolucidez periapical mayor de

1 mm
Rotura de lmina dura

225

A. Jimnez Pinzn
J.J. Segura Egea

226

Tabla 6

Puntuacin

ndice periapical de Reit y Grndahl (1983)(9)

Criterios radiogrficos

Destruccin sea periapical definitivamente

no presente

Destruccin sea periapical probablemente

no presente

Dudoso No concluyente

Destruccin sea periapical probablemente

presente

Destruccin sea periapical definitivamente

presente

Para facilitar el uso del PAI, rstavik y cols. han

creado un atlas estndar de oro consistente en una
muestra de 100 radiografas periapicales, para las que
han determinado mediante consenso la puntuacin
del estado periapical verdadero. El Dr. rstavik ha
tenido la gentileza de enviarnos una copia de esas
100 imgenes radiogrficas que propone como estndar y que los investigadores que utilicen su ndice
deben utilizar para calibrarse previamente a las evaluaciones.
La evaluacin del estado periapical, una vez calibrado el observador, debe realizarse mediante comparacin visual con radiografas patrn de referencia propuestas por los creadores del ndice, escogidas entre el material original de Brynolf. A los dientes multirradiculares se le asigna la puntuacin asignada a la raz ms severamente afectada. En caso
de duda se asigna la puntuacin ms alta (Figs. 4
y 5).

Tabla 7

Valoracin clnica y radiolgica del estado periapical:

registros e ndices periapicales

Figura 3. Radiografas tomadas como referencia para la

valoracin del estado periapical utilizando el Indice Periapical
(PAI). Han sido seleccionadas por rstavik y cols.(14) entre el
material original utilizado por Brynolf(13).

Ciertamente, desde que en 1986 se propuso el PAI

para la evaluacin del estado periapical, han sido ya
muchos los investigadores que lo han utilizado en estudios epidemiolgicos para determinar la prevalencia
de enfermedad periapical entre la poblacin(15-18) y evaluar el resultado de los tratamientos endodncicos(15,16,18-20). La rpida aceptacin de este ndice se
debe, sin duda, a las ventajas que ofrece:
1. Se destaca la importancia que tiene el observador,
ya que al no permitirse los juicios clnicos durante
la evaluacin, la periodontitis apical se diagnostica
usando solamente referencias visuales, lo que disminuye la subjetividad. Esto facilita la reproducibilidad de los mtodos de registro radiogrfico y
por tanto, es ms fcil comparar los resultados de
los distintos estudios(14, 21).
2. En contra de otros mtodos de registro en los que
el observador valora como sanos los casos dudosos, el PAI introduce la norma de que en caso de
duda se asignar al diente el valor ms alto, tomando como referencia los estudios de Brynolf(13) que

ndice periapical (PAI) (rstavik y cols. 1986)(14) con su correspondencia con los resultados de Brynolf(13)

PAI
1. Estructuras periapicales normales
2. Leves cambios en la estructura sea
3. Cambios en la estructura sea y alguna prdida mineral
4. Periodontitis apical con rea radiolcida bien definida
5. Periodontitis apical severa con signos de exacerbacin

Brynolf histolgico

Brynolf radiogrfico

N, M
I, Ix
II
III
IV

Nr, Mr
Ir, Ixr
IIr
IIIr
IVr

ENDODONCIA
Volumen 21
Nmero 4
Octubre-Diciembre 2003

Valoracin clnica y radiolgica del estado periapical:

registros e ndices periapicales

227

Figura 4. Cambios en la estructura sea y alguna prdida

mineral a nivel periapical del incisivo lateral superior tributarios
de la puntuacin 3 del PAI(14).

Figura 5. Periodontitis apical con rea radiolcida bien definida

en la regin periapical del diente 24. La puntuacin asignada
segn el PAI sera 4.

mostraban que la histologa revela siempre un

mayor grado de inflamacin del que se aprecia en
las radiografas periapicales. Existen adems estudios que avalan la validez de esta norma, puesto
que demostraron que las lesiones periapicales que
se hallan rodeadas por hueso sano, son muy difciles de detectar radiogrficamente y que las lesiones que afectan al hueso cortical slo son detectables cuando se produce la perforacin de la corteza sea(22, 23). Sin embargo, Marmary y cols. , han
demostrado que las lesiones periapicales pueden
diagnosticarse en radiografas orales periapicales,
incluso estando rodeadas por hueso sano.
3. Estudios realizados sobre la evaluacin de la reparacin apical postendodncica han demostrado que
el PAI puede detectar la curacin de la periodontitis apical a partir de las 12 semanas post-tratamiento, exactamente igual que los mtodos basados en la densitometra sea(25).
Sin embargo, la utilizacin del PAI implica algunos
inconvenientes:
1. Las radiografas que sirven de referencia para desarrollar el PAI, al ser obtenidas por Brynolf de material autpsico(13), fueron realizadas con una tcnica
paralela perfecta y son de muy buena calidad y,
aunque actualmente han mejorado mucho la tec-

nologa radiolgica y los equipos de radiodiagnstico dental, siempre resulta ms complicado obtener una buena radiografa periapical en el paciente que en material autpsico.
2. Es discutible la validez del PAI. como mtodo de
evaluacin de caninos, premolares y molares, ya
que el material histolgico en el que se basa slo
incluye muestras de incisivos superiores. Sin
embargo, aunque las estructuras anatmicas varan de un maxilar a otro y podran confundir el
diagnstico dado para un diente, el problema se
da en todos los estudios radiogrficos, por lo que
sera razonable asumir que las manifestaciones
radiogrficas de la periodontitis apical seran comparables en todos los dientes, y en ambos maxilares.
3. Cuando se adapta el PAI. a la situacin clnica y
se usa como criterio para determinar el xito o fracaso de un tratamiento endodncico, pueden surgir dudas a la hora de decidir si existe la necesidad
de tratamiento o retratamiento en algunos casos
concretos. As, si se asigna un valor 3 (cambios en
la estructura sea con alguna prdida de mineralizacin), el tratamiento que estara indicado, si se
trata de un diente no endodonciado, es la endodoncia. Pero si este mismo valor 3 se le asigna a un

A. Jimnez Pinzn
J.J. Segura Egea

228

Valoracin clnica y radiolgica del estado periapical:

registros e ndices periapicales

diente ya tratado, el retratamiento no tiene porqu estar indicado, ya que en el momento de la

evaluacin puede ser que la situacin del rea periapical no est todava estabilizada despus de haber
recibido tratamiento endodncico. Slo cuando este
valor 3 persiste en el tiempo indica que no se ha
resuelto la patologa, por lo que en este caso si estara indicado el retratamiento del caso. Por tanto, son
necesarias varas evaluaciones postratamiento para
obtener una idea exacta de cmo evoluciona la
lesin inicial.

CONCLUSIONES
Tanto el clnico como el epidemilogo necesitan
disponer de ndices y registros periapicales que les
permitan clasificar el estado periapical dental tanto en
el paciente individual como en la comunidad. El desarrollo de ndices periapicales vlidos y reproducibles,
como es el caso del PAI, ha aportado a la comunidad cientfica un instrumento de enorme utilidad para
conocer la prevalencia de la periodontitis apical y el
resultado del tratamiento endodncico.

BIBLIOGRAFA
1. Russell AL. Epidemiology and the rational bases of dental public
health and dental practice. En: The Dentist, his practice, and his
community. Young and Striffler, Philadelphia, London, Toronto:
WB Saunders Company. 1969: 35-62.
2. Segura JJ, Poyato M, Bulln P. Indices de higiene oral y del estado de salud periodontal. Arch Odontoestomatol Prev Comun
2001;17:96-109.
3. Strindberg LZ. The dependence of results of pulp therapy on
certain factors. Acta Odontol Scand 1956;14:1-175.
4. desj B, Hellden L, Salonen L, Langeland K. Prevalence of previous endodontic treatment, technical standard and occurrence of periapical lesions in a randomly selected adult, general
population. Endod Denl Traumatol 1990;6:265-72.
5. de Cleen MJ, Schuurs AH, Wesselink PR, Wu MK. Periapical status and prevalence of endodontic treatment in an adult Dutch
population. Int Endod J 1993;26:112-9.

pical region of human upper incisors. Odontologisk Revy 1967;

18:1-176.
14. rstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol 1986;2:20-34.
15. Sidaravicius B, Aleksejuniene J, Eriksen HM. Endodontic treatment and prevalence of apical periodontitis in an adult population of Vilnius, Lithuania. Endod Dent Traumatol 1999;15:210-5.
16. de Moor RJ, Hommez GM, De Boever JG, Delme KI, Martens
GE. Periapical health related to the quality of root canal treatment in a Belgian population. Int Endod J 2000;33:113-20.
17. Kirkevang LL, Hrsted-Bindslev P, rstavik D, Wenzel A.
Frequency and distribution of endodontically treated teeth and
apical periodontitis in an urban Danish population. Int Endod J
2001;34:198-205.

6. Soikkonen KT. Endodontically treated teeth and periapical findings in the elderly. Int Endod J 1995;28:200-3.

18. Dugas NN, Lawrence HP, Teplitsky PE, Pharoah MJ, Friedan S.
Periapical health and treatment quality assessment of root-filled
teeth in two Canadian populations. Int Endod J 2003;36:181-192.

7. Saunders WP, Saunders EM, Sadiq J, Cruickshank E. Technical

standard of root canal treatment in an adult Scottish subpopulation. Br Dent J 1997;182:382-6.

19. Boucher Y, Matossian L, Rilliard F, Machtou P. Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French subpopulation. Int Endod J 2002;35:229-238.

8. Weiger R, Hitzler S, Hermle G, Lst C. Periapical status, quality of root canal fillings and estimated endodontic treatment
needs in an urban German population. Endod Dent Traumatol
1997;13:69-74.

20. Kirkevang LL, rstavik D, Hrsted-Bindslev P, Wenzel A.

Periapical status and quality of root fillings and coronal restorations in a Danish population. Int Endod J 2000;33:509-15.

9. Reit C, Grndahl HG. Application of statistical decision theory

to radiographic diagnosis of endodontically treated teeth. Scand
J Dent Res 1983;91:213-218.
10. Buckley M, Spangberg LSW. The prevalence and technical quality of endodontic treatment in an American subpopulation. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:92-100.
11. Peters LB, Wesselink PR. Periapical healing of endodontically
treated teeth in one and two visits obturated in the presence or
absence of detectable microorganisms. Int Endod J 2002;35:660667.
12. Chugal NM. A prognosis model for assessment of the outcome
of endodontic treatment: effect of biologic and diagnosis variables. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;
91:342-352.
13. Brynolf I. A histologic and roentgenological study of the peria-

21. rstavik D. Reliability of the periapical index scoring system.

Scand J Dent Res 1988;96:108-11.
22. Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation
of experimental lesions in bone: II. J Am Dent Assoc 1961; 72:708716.
23. Schwartz SF, Foster JK. Roentgenographic interpretation of experimentally produced bone lesions. Part I. Oral Surg 1971;32:606612.
24. Marmary Y, Koter T, Heling I. The effect of periapical rarefying
osteitis on cortical and cancellous bone. A study comparing conventional radiographs with computer tomography. Dento-maxillofac Radiol 1999;28:267-271.
25. Delano EO, Ludlow JB, rstavik D, Tyndall D, Trope M.
Comparison between PAI and quantitative digital radiographic
assessment of apical healing after endodontic treatment. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:108-115.