ODONTOPEDIATRIA

LPH

MORAN BRYAN
SUAREZ RAMON
PERDOMO LIZBETH
ZHIRZHAN KATHERINE
ARMIJOS KAREN
MERO JOSSELYN

Fisura de Labio Palatina

La Fisura Labio Palatina (FLP) es una de las malformaciones congnitas ms
frecuentes
y se produce por una alteracin en la fusin de los tejidos que darn origen
al labio
superior y al paladar, durante el desarrollo embrionario.
El labio y paladar hendido pueden ocurrir juntos o separados. El labio
hendido con o sin
paladar hendido ocurre en 1:1000 nacidos.
El paladar hendido slo ocurre en aproximadamente 1:2500 nacidos. El labio
hendido
(con o sin paladar hendido) es ms comn en el sexo masculino mientras el
paladar hendido es ms comn en el sexo femenino.
En Colombia su prevalencia es de 1.54 por cada 1000 nacidos. Esta vara
segn la altura sobre el nivel del mar, siendo de 0.88/1000 a nivel del mar y
de 1.69/1000 en poblaciones por encima de 2000 msnm.4 De los pacientes
que padecen labio y paladar hendido en el 25% de los casos, se conoce la
causa. En el 75% de los casos l a causa es multifactorial y en el 20 al 25%
de los casos existe algn antecedente familiar.
Aproximadamente 1 caso de hendidura orofacial ocurre en cada 500 550
nacimientos.
En los Estados Unidos, 20 de los bebs nacen con una hendidura orofacial
en un da normal, o 7500 por ao. Los nios que tienen una hendidura
orofacial requieren varios procedimientos quirrgicos y complejos
tratamientos mdicos,6 el costo de vida estimado para cada nio con una
hendidura orofacial es de $100.000, que asciende a $750 millones para
todos los nios con hendidura orofacial que nacen cada ao en los Estados
Unidos.
Dentro de las displasias craneofaciales se engloban todas las
malformaciones y deformaciones que afectan el crneo, la cara y la cavidad
bucal. Anomalas como fisuras labiomaxilopalatinas, fisuras faciales,
disostosis y otras anomalas del desarrollo craneofaciales y malformaciones
congnitas tardas son el resultado de daos disontognicos
Sntomas de labio leporino y paladar en los bebs
Puede haber dificultades en la alimentacin y el crecimiento en el beb con
labio leporino y paladar hendido. Aquellos con labio leporino solo tienen

menos problemas con la alimentacin que aquellos con paladar hendido que
quizs no pueda succionar adecuadamente.
Comnmente los bebs con paladar hendido pueden gag, ahogar o aspirar
la leche mientras chupando.
Los bebs con paladar hendido tienen mayor riesgo de infecciones del odo
medio. Las hendiduras conducen a la acumulacin de lquido en el odo
medio que conduce a la prdida de la audicin.
Prdida permanente de audicin se puede evitar por el momento apropiado
de la correccin quirrgica de las hendiduras.

Sntomas de labio leporino y paladar en los nios

Nios con labios leporino pueden o no tener demasiadas dificultades con el
habla. Sin embargo aquellos con paladar hendido pueden tener dificultad en
pronunciar ciertos sonidos y tienen retrasos del habla y el lenguaje.
Algunas consonantes como la p, b, t, d, k, g, f, v, s, z, sh, ch son
especialmente difciles de pronunciar para estos nios. En estos nios las
palabras podran sonar nasales.
Despus de la reparacin de paladar hendido, la mayora de los nios
eventualmente desarrollan lenguaje normal, aunque algunos necesitan
terapia del habla o ciruga adicional.
Los nios con labios leporino completos tienen problemas dentales
especiales. Pueden tener falta de leche o dientes primarios o aquellos si
presente puede ser en forma anormal, o fuera de posicin. Tambin aquellos
con paladar completa hendido pueden perder los dientes.
Impacto psicolgico de la fisura labio/paladar - un labio leporino o paladar
puede tener un impacto psicolgico en el nio y los padres. Los padres
pueden sufrir de negacin, la ira o la culpabilidad y el nio sufre de una baja
autoestima. A veces pueden requeridos apoyo psicolgico y asesoramiento.
Tratamiento convencional
El tratamiento integral de las fisuras labiomaxilo-palatinas debe ser
conducido por un equipo multidisciplinario formado por: cirujanos,
otorrinolaringlogos, odontlogos, psiclogos, foniatras. Este equipo tiene
que estar constituido por una unidad donde conjuntamente se programe
cada paso del tratamiento y donde el paciente ingrese prcticamente al
nacer . sta es una condicin sine qua non para que todos los pacientes
inicien la terapia.El tratamiento quirrgico primario, busca lograr un cierre
ptimo, una perfecta funcin y al mismo tiempo obtener un buen resultado
esttico.7 Para el manejo de las fisuras labiomaxilopalatinas han sido
descritos muchos procedimientos quirrgicos con gran variedad de tcnicas

y en diferentes tiempos si as lo requiere, donde la mejor es la que domine

bien el cirujano. Millard, en 1980, describi una estrategia teraputica
acompaada por un dispositivo ortopdico dinmico que permite reorientar
los segmentos maxilares en forma activa acompaado de la
gingivoperiostioplastia (GPP). Este es un procedimiento quirrgico que se
hace entre los tres y cuatro meses de vida y consiste en el diseo y la
movilizacin de colgajos gingivoperisticos desde los mrgenes laterales de
la hendidura, cerrando la fisura a manera de tnel, favoreciendo el
crecimiento y desarrollo facial, restaurando la integridad del componente
maxilar como resultado de la neoformacin sea.
Las intervenciones quirrgicas para la correccin de labio y paladar hendido
son procedimientos electivos y el paciente debe estar en buen estado de
salud, libre de cualquier infeccin.10 En las diferentes guas de manejo los
pacientes requieren ser intervenidos quirrgicamente para lograr el cierre
de la hendidura. Entre las tcnicas quirrgicas descritas en la literatura para
lograr la restauracin completa del reborde alveolar hendido, se incluyen los
injertos seos primarios y secundarios.
Hace varias dcadas se realizaron estudios, debido a que se observ
hipodesarrollo de la cara, atrofia del reborde alveolar, y en general
desarrollo anormal del maxilar superior como consecuencia del tratamiento
quirrgico en pocas tempranas de la vida del paciente.
Traumatismos dentales en nios y adolescentes Las causas de los
traumatismos dentales son de naturaleza compleja y estn influenciadas
por diferentes factores, incluyendo a la biologa humana, comportamiento y
el medio ambiente. Los datos acumulados por las estadsticas indican cifras
preocupantes acerca de la incidencia y prevalencia de los traumatismos
dentales. Las cifras recolectadas en diferentes pases, no difieren
significativamente en cuanto a la etiologa de estos sucesos, donde indican
que los incisivos superiores en ambas denticiones se encuentran afectados
en mayor proporcin y siendo ms frecuentes en varones (60%) que en las
mujeres ( 39,4%).
Los nios pueden acudir al Odontlogo por contusiones como consecuencia
de malos tratos o bien por otras patologas orales, siendo indicativas de
sospecha, las fracturas dentales mltiples, una actitud defensiva del nio,
una posicin paternal excesivamente preocupada o manifestarse
indiferentes ante los acontecimientos.

Existen factores que aumentan significativamente la susceptibilidad a las

lesiones dentales como: oclusin clase II, overjet que excede los 4 mm. ,
labio superior corto, incompetencia labial y respiracin bucal.
Para el pronstico de los dientes traumatizados, es de vital importancia, que
un adecuado tratamiento sea efectuado lo ms pronto posible despus del
accidente, se recomienda atraer la atencin de padres, representantes,

educadores, profesionales de la salud, enfatizando que siempre que ocurran

estos eventos desafortunados se debe recurrir al Odontlogo, y no
solamente cuando existe dolor o se ha perdido la esttica.
CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES Y OPCIONES
TERAPUTICAS
Es de vital importancia reconocer el estado general de nio, observar si
perdi el conocimiento, vomit, si presenta cefaleas y si su estado de
orientacin es ptimo.
En primera instancia se deben inspeccionar los tejidos blandos , tejidos
duros y luego los tejidos de soporte( tablas seas). Se debe desinfectar la
zona afectada. Si existen soluciones de continuidad profundas usualmente
se amerita la sutura.
Si no se encuentra el fragmento del diente traumatizado, y existen heridas
en los tejidos blandos, se deben tomar radiografas de dichos tejidos.
Principalmente el lapso de tiempo entre el traumatismo y la atencin
profesional no debe ser demasiado largo, y si el agraviado necesita atencin
mdica especializada ( Peditrica, Neurolgica, Traumatolgica, etc.), se
debera notificar al Odontlogo simultneamente, para que el nio reciba
atencin conjunta si es posible.

1. FRACTURAS CORONARIAS
Infraccin a la Corona del Diente: Es una lesin al esmalte dentario, y se
manifiesta con grietas. Se puede diagnosticar con una lmpara de luz
halgena, colocando el haz paralelo al eje de insercin del diente.

Tratamiento: (Dientes permanentes y temporales). Ninguno. Si en seis u

ocho semanas el paciente no refiere sintomatologa, se presume que no
existirn consecuencias en un futuro.

Fracturas No complicadas de la Corona

* Fractura de una porcin del esmalte

Tratamiento: (Denticin temporal y permanente). Se procede a redondear

las aristas, se coloca flor, y se efecta un control a las 6 u 8 semanas. Si el
compromiso esttico es mayor se debe hacer restauracin con resina.

*Fractura de esmalte y dentina: Los tbulos dentinarios han sido expuestos,

la invasin bacteriana y la inflamacin pulpar es eminente. El paciente
puede referir sensibilidad causada por los cambios trmicos, y dolor cuando
los alimentos ejercen presin sobre el diente.

Si la fractura es diagonal afectando el ngulo inciso proximal, a menudo

ocurren microexposiciones pulpares, las cuales escapan a la inspeccin
ocular. Se deben realizar pruebas de vitalidad pulpar. Si el pice del diente
se encuentra abierto son mayores las posibilidades de respuesta pulpar.

Tratamiento:
En denticin permanente: Se coloca hidrxido de calcio para proteger a la
dentina expuesta, y se reconstruir el diente ya sea con el fragmento dental
original o con resina. Si la destruccin es muy extensa o no es posible
restaurar por la existencia de hemorragia, edema, sensibilidad, o falta de
tiempo; se colocar una banda o corona de acero inoxidable, corona de
celuloide rellena de acrlico, o proteccin temporal de resina; empleada con
mucha frecuencia actualmente.

En denticin temporal, las fracturas coronarias que afectan slo al esmalte o

a una pequea cantidad de esmalte y dentina no son muy frecuentes. Los
padres usualmente no se preocupan por estos accidentes de aspecto
aparentemente inofensivo. Cuando se presentan estos traumatismos deben
recibir un tratamiento similar al descrito para denticin permanente.

Fracturas Complicadas de la Corona

Estas fracturas se refieren a la prdida estructuras del esmalte, dentina y
que dejan expuesta parte de la pulpa dental.

Cuando no se trata de inmediato, a veces puede ocurrir una proliferacin de

tejido pulpar o se puede formar una barrera clcica, la cual puede ser
destruida por la masticacin. Si se trata de inmediato se produce
cicatrizacin por calcificacin, si la pulpa es protegida adecuadamente
dentro de las primeras horas despus de ocurrido el trauma.

La teraputica a efectuar depender de: el tamao de la exposicin, tiempo

transcurrido, desarrollo del foramen apical, vitalidad y tipo de denticin.
*En Denticin Permanente
Proteccin pulpar: Esta se efecta si la exposicin es muy pequea, si la
pulpa est sana y posee vitalidad, poca hemorragia, si el tiempo de
exposicin es menor a 12 horas y el pice est casi cerrado.
Cuando el diente posee pice inmaduro, se procede a colocar anestesia
alejada de la zona, para evitar vaso constriccin del paquete vascular, ya
que es importante mantener la irrigacin del diente. Se debe limpiar el
diente con solucin salina, se seca con torundas estriles, y se procede a
colocar el recubridor pulpar. Se puede sellar con vidrio ionomrico (para
disminuir la microfiltracin). Al cabo de 2 meses se remueve una porcin de
dicho material (permitiendo que acte como una capa minuciosa de base
cavitaria) y se coloca resina. Es importante efectuar pruebas de vitalidad
desde los 15 das posteriores al accidente.

Pulpectoma: est indicada cuando la pulpa ha sufrido un proceso de

degeneracin, la vitalidad es dudosa, el pice se encuentra cerrado o casi
cerrado, y la exposicin pulpar es mayor de 48 horas.

Apexificacin: Se indica en dientes permanentes jvenes, cuando la

exposicin pulpar por trauma es amplia, no se evidencia infeccin ni
degeneracin de dicho rgano, la hemorragia es moderada, el tiempo
transcurrido es de 12 a 48 horas, y si se evidencia pulpitis crnica
hiperplsica.

La Apexificacin consiste en la realizacin de una pulpotoma, se conserva

el tejido pulpar radicular para favorecer el cierre de formen apical, y luego
se obtura el conducto con hidrxido de calcio en pasta. Una vez que se
observa obliteracin en apical, se procede a realizar un tratamiento de
conducto convencional.

Si se presenta una prdida total de corona, se debe elegir entre exodoncia y

endodoncia. Si se opta por el tratamiento de conducto, el diente se debe
someter a un alargamiento de corona clnica. Las restauraciones pueden
llevar a cabo con una corona con mun artificial, o con una tcnica de
grabado cido del esmalte, utilizando el fragmento dental original.

* En Denticin temporal

Si el paciente no es cooperativo y no se pueden aplicar otras soluciones,

generalmente el tratamiento es la exodoncia.

En caso contrario, se puede realizar el tratamiento endodntico

convencional (pulpotoma o pulpectoma) y colocar una restauracin.

Se han reportado casos en los cuales se realiza recubrimiento pulpar directo

con hidrxido de calcio en molares primarios y en casos de prdida total de
la corona, se puede instalar una corona de resina con perno.
2. FRACTURAS RADICULARES
En dientes permanentes
Fracturas del tercio cervical:
Son las ms delicadas. Algunas veces se considera la exodoncia. Pero se
debe tratar en lo posible de conservar el diente afectado.
Tratamiento: Si la lnea de fractura se ubica por debajo del margen gingival,
se realiza tratamiento endodntico y posterior restauracin protsica. En
caso contrario, se puede llevar a cabo una extrusin ortodntica, para luego
restaurar el diente.
Fracturas en el tercio medio.
Tratamiento: Llevar el diente a posicin, chequear con la radiografa y
ferulizar por 2 o 3 meses.
Fracturas en el tercio apical
Tratamiento: Se puede realizar endodoncia con apiceptomia o fijacin con
frulas. Si el segmento apical es muy pequeo o esta muy desplazado se
debe remover.

En Dientes temporales
Si la fractura es el tercio cervical, la exodoncia se debe de considerar. Si es
en el tercio medio o apical; puede conservarse previa ubicacin y fijacin, si
existe poca dislocacin. Si se trata de remover algn segmento fracturado
en la porcin apical, se puede causar dao al germen del diente
permanente.

Fracturas verticales de la raz

Generalmente su pronstico es malo, y el tratamiento de eleccin es la
exodoncia.
Fracturas de corona y raz:
Coinciden con el eje mayor del diente. Este tipo de lesiones produce una
franca lnea que divide al rgano dental. El pronstico es malo y debe
realizarse la exodoncia.
El exmen radiogrfico es de suma importancia para el diagnstico de esta
clase de trauma, ya que, en ocasiones no se evidencia clnicamente.
3.DESPLAZAMIENTOS
Durante un traumatismo, un diente puede ser forzado dentro de su alvolo,
los desplazamientos se clasifican en: sublujacin, intrusin, extrusin,
desplazamiento parcial y desplazamiento total.
Sublujacin.- El diente est en su sitio aunque se evidencia movilidad y
sensibilidad a la percusin . Como tratamiento se disminuye el contacto con
el antagonista, y en algunas ocasiones es necesario ferulizar. 9Se puede
llevar a cabo este procedimiento con hilo (nylon) de pescar y resinas
compuestas. La ferulizacin no de be durar ms de 15 das.

Intrusin o lujacin intrusiva .- Es el peor traumatismo que puede recibir

un diente, el diente es desplazado en sentido apical. Este acontecimiento
representa uno de los accidentes ms serios que se pueden producir. Si un
diente temporal es afectado, puede volver a erupcionar en un perodo de 1
a 6 meses.
Extrusin o lujacin extrusiva:
El pice se desplaza parcialmente de su alvolo en sentido axial. Si la
extrusin es pequea, el tratamiento de emergencia consiste en rebajar el
borde incisal. Si es grande ( ms de 1 mm), se reubica el diente en posicin
correcta y se feruliza.

Si el diente traumatizado presenta un completo desarrollo radicular, se debe

someter a un cuidadoso monitoreo de vitalidad pulpar, junto con
radiografas de control, durante varios meses. Luego de transcurrido un
tiempo, se pueden presentar complicaciones como reas de rarefaccin
radicular y prdida de vitalidad pulpar. Bajo estas circunstancias se debe
realizar un tratamiento de conducto.

Lujacin lateral:
Es el desplazamiento dentario en direccin distinta a la axial, puede ir
acompaado de fractura alveolar y laceracin de tejidos blandos. El trauma
de lujacin dental ocurre con mayor frecuencia en denticin primaria.
El tratamiento de una lujacin lateral severa consiste en reposicionar el
diente y los fragmentos seos, aplicando presin digital, (bajo anestesia
local) se suturan los tejidos afectados y el diente debe ser ferulizado ( con
resina fotopolimerizable y alambre de acero de 0,7 por ejemplo).
La medicacin es muy importante, un antibitico y un antiinflamatorio
pueden administrarse para ayudar al proceso de cicatrizacin. El paciente
debe permanecer bajo observacin clnica y radiogrfica, cada 15 das
durante los primeros 2 meses.
AVULSIN, EXARTICULACIN DESPLAZAMIENTO TOTAL.
Se diagnostica cuando el diente ha sido desalojado completamente de su
alvolo.
La incidencia de los dientes avulsionados vara de 1 al 16% entre todas las
lesiones traumticas de los permanentes, y de 7 al 13% para la denticin
primaria. Los incisivos centrales maxilares son los dientes ms
frecuentemente avulsionados en ambas denticiones. El grupo de edad ms
afectado generalmente es entre 7 y 11 aos. El sexo masculino experimenta
avulsiones tres veces ms que el sexo femenino.
Cuando un diente es avulsionado, el trauma al periodonto resulta en una
inflamacin localizada en el ligamento periodontal (LPD). Si la respuesta
inflamatoria no es excesiva y no est presente ningn otro estmulo
inflamatorio, la cicatrizacin se presenta con la formacin de un nuevo LPD
y capa de cemento. Este proceso se denomina reabsorcin superficial, es
asintomtico y puede ser visualizado en las radiografas de rutina.
TRATAMIENTO DE DIENTES AVULSIONADOS
Las clulas del LPD que permanecen en el diente despus de la avulsin son
privadas de su suplemento natural y comienzan agotar sus metabolitos.
Estos deben ser reemplazados en los 60 minutos siguientes a la
desarticulacin. Pasado este tiempo las clulas de LPD experimentarn
necrosis y comenzar la reabsorcin. Debido a que la mayora de los dientes
no son reimplantados dentro de este tiempo, el almacenaje biolgico y
proteccin de las clulas LPD contra lesiones mayores es de extremada
importancia.

Muchos mtodos de almacenamiento han sido recomendados. Excepto por

el pH balanceado del medio de cultivo celular, cualquiera de ellos es daino
para las clulas LPD ( como el agua y la saliva), o de beneficios limitados

( como la solucin salina y la leche). Por lo tanto, el almacenaje prolongado

de dientes avulsionados en agua o saliva debera evitarse para prevenir el
aumento de reabsorcin radicular. Se ha demostrado que la leche
esterilizada es compatible con un almacenaje medio de corto tiempo, slo si
los dientes desarticulados son mantenidos all dentro no ms de 15 a 20
minutos. No obstante la leche slo previene la muerte clular, pero no
restaura la morfologa normal de las clulas y la habilidad para diferenciarse
y experimentar la mitosis.

De acuerdo a estudios recientes, el mejor medio de almacenaje para las

clulas LPD es una solucin celular-preservativa con un pH balanceado,
como una solucin balanceada de Hank, solucin balanceada o medio de
Eagle.6

TCNICA DE TENNISON RANDALL

El labio hendido es una de las deformidades congnitas ms comunes y puede tener diferentes
presentaciones clnicas, desde la hendidura incompleta mnima del labio o el labio abortivo,
hasta la hendidura labial completa, forma ms tpica que implica el alvolo y el paladar y se
contina al ala nasal ipsilateral. Los pacientes con esta deformidad requieren tpicamente
cuidados a corto y largo plazo apoyados por varios especialistas; pueden necesitar numerosas
intervenciones quirrgicas desde la infancia a la edad adulta, para dotarles de la funcin y de la
esttica necesarias.
La meta del tratamiento para tales pacientes incluye la restauracin del aspecto facial y de la
funcin oral, la mejora de las relaciones esquelticas y de la oclusin dental, as como la
mejora del habla y del estado psicosocial. La ciruga del labio hendido se ha desarrollado desde
una adherencia simple de los mrgenes de la hendidura, hasta llegar a comprender la
necesidad de una reconstruccin geomtrica ms compleja usando la transposicin, rotacin y
avance de colgajos.
Existen varias tcnicas descritas para el cierre labial que se han ido depurando; hasta el
momento actual las tcnicas ms utilizadas son las de Millard y Tennison Randall. La primera
deja una cicatriz elptica y otra horizontal en el piso nasal y la segunda realiza un colgajo
triangular con una cicatriz resultante vertical en una porcin de la parte inferior del labio que es
visible.

Realizamos la intervencin bajo anestesia general e infiltracin con un anestsico local (0.5%
Lidocana con Epinefrina de 1:200,000). Previamente se marcan las seales anatmicas y se
tatan con un tinte de Azul de metileno. En esa marcacin estn implicados dos elementos
importantes: la colocacin de la posicin final del vrtice del nuevo arco del cupido y la longitud
vertical de la columna del filtrum que se crear en el lado de la hendidura.
Una vez que los puntos anatmicos estn marcados, consideramos como marca esencial la
lnea que formar la columna del filtrum nueva en el lado de la hendidura. Las longitudes
verticales del filtrum deben ser iguales en el lado de la hendidura y en el lado no hendido, para
obtener simetra. Disecamos los mrgenes de la hendidura y formamos dos colgajos para
reconstruir el piso nasal dependiendo de la situacin.
Disecamos el msculo orbicular de su insercin anormal e incluso ms all, permitiendo que el
msculo estrecho se ample.
En la regin de la unin del labio rojo con el blanco, incidimos el msculo, aproximadamente 23 mm a ambos lados de la hendidura para permitir la alineacin final. Disecamos tambin la
mucosa labial-vestibular bilateralmente, para evitar la deformidad superior postoperatoria de
labio retrado o adherido que aparece frecuentemente.
Para movilizar el ala nasal, hacemos una diseccin subcutnea del cartlago alar del lado
afectado colocndolo de nuevo en una posicin ms anatmica, como parte integral de la
reparacin del labio hendido. Despus reparamos el msculo por separado para tener en
cuenta la reorientacin diferenciada de sus vectores. Disecamos el msculo de la piel
sobrepuesta y de la mucosa subyacente y as lo dividimos en paquetes que se puedan colocar
de nuevo e interponer apropiadamente.
En este momento es cuando comienza la verdadera reconstruccin. Tpicamente empezamos
por crear la sutura vestibular labial y despus proceder a la unin exacta de la interfase del
labio rojo hmedo-seco con la terminacin del resto del labio rojo, despus de que la porcin
cutnea del labio se termina. Luego llevamos a cabo el cierre vertical de la piel con puntos
intradrmicos de material absorbible, siempre dejando la lnea de sutura donde
anatmicamente debera estar la columna del filtrum del lado hendido.
Al concluir el paso anterior, la mucosa labial se puede avanzar lo necesario, incluso empleando
alguna z-plastia adicional y teniendo en cuenta la eversin adecuada del labio, para evitar que
posteriormente pueda aparecer un labio retrada.
Finalmente, colocamos el cartlago alar de la hendidura con suturas de suspensin/transfixin
fijadas a un pequeo conformador intranasal formado con algodn y sujetamos esta rienda en
la frente para traccionar el conformador con una cinta adhesiva que lo mantenga, dando
suficiente soporte al cartlago.

Bibliografa
Alarcn j. Labio y paladar hendido. Rev Mex Anestesiol 2010; 33(1): S76S78.
Len Prez. Tcnica de cierre vertical en labio hendido. Reporte de 837
casos y revisin de la literatura. Cir. plst.
iberolatinoam. v.34 n.3 Madrid jul.-sep. 2008