Nuevo ( )

Reincidente( )

N Ficha
CEM
Da

Mes

Ao

Hora

FICHA DE REGISTRO DE CASOS DEL CENTRO EMERGENCIA MUJER

PROGRAMA NACIONAL CONTRA LA VIOLENCIA FAMILIAR Y SEXUAL

SECCIN A: ADMISIN
.I

SITUACIN DE LA VCTIMA

Crisis emocional

.II

Indique sin preguntar lo que la usuaria/o manifiesta directamente u

observa a simple vista y derive urgentemente para su atencin inmediata.

Signos de agresin

Atacada recientemente

Viene huyendo del agresor

N/A

DATOS DE LA PERSONA INFORMANTE

1. Apellidos y Nombres

2.Sexo
3. Edad

4. Qu es la persona informante de la persona agredida?

El(la) misma

Otro familiar

Otra persona

Annimo

Datos de contacto:

.III

DATOS DE LA PERSONA AGREDIDA

1. Apellido Paterno

Apellido Materno

2. DNI
3.Edad

No tiene
4. Sexo

Nombres

No recuerda

5.Nro de hijas

En trmite

Tiene partida de nacimiento?

6.Nro Hijos

7. Est gestando

No Si

No

Si
meses

8. Lugar Nacimiento:

9. Fecha

10.Domicilio:Calle/Jr/Av./Pasaje/ Otros

Nro

Mz

Lote

Int

/
Piso.

/
Km

Referencia de
Ubicacin

Sector

Urbano
Rural
Distrito

Provincia

Departamento

Residencia
(Escriba el lugar de residencia de la
persona Agredida)

Cdigo de UBIGEO
11. Telfono fijo

Celular
Email

12. Estado civil/conyugal: (Marcar con X una sola alternativa)

Soltera/o
Casada/o
Divorciada/o
Conviviente

Ex conviviente

Separada/o

Viuda/o

13. Nivel educativo (Marcar con X una sola alternativa)

Sin nivel

Inicial

Primaria C

Secundaria C

Sup.Tcnico C

Sup.Univer C

14. Trabaja de manera remunerada?

SSI

(Marcar Si o No segn corresponda y proceda a especificar)

Escriba la ocupacin y cdigo

Ocupacin

NO

Desempleado

Su casa

Estudia

Jubilado

Cdigo

Trabajador familiar no remunerado

Otro(especificar)

.IV

(*) Recuerde que si el agresor es desconocido solo

DATOS DE LA PERSONA AGRESORA (*)

1. Apellido Paterno
2.Edad

registramos el sexo del agresor.

Apellido Materno

3. Sexo

Nombres

4. Documento de
Identidad:

No recuerda el DNI ( )
No tiene DNI ( )

5. Qu es el agresor de la persona agredida? (Marcar con un X una sola alternativa)

Esposo/a.

Ex esposo/a

Conviviente

Ex conviviente

Madre/Padre

Hermano/a.

Hijo/a

Abuelo/a

Cuado/a

Suegro/a

Progenitor/a de su hijo pero no han vivido juntos

Pareja sexual sin hijos(V.S)

Otro familiar

Padrastro/Madrastra
Yerno/nuera

Otro

Enamorado/novio que no es pareja sexual(V.S)

Desconocido (*)

6. Nivel educativo (Marcar con X una sola alternativa)

Sin nivel

Inicial

Primaria C

7. Trabaja de manera remunerada?

SSI

Secundaria C

Sup.Tcnico C

Sup.Univer C

(Marcar Si o No segn corresponda y proceda a especificar)

Escriba la ocupacin y cdigo

Ocupacin

NO

Desempleado

Su casa

Estudia

Jubilado

Cdigo

Trabajador familiar no remunerado

Otro(especificar)
8. Vive en la casa de la vctima si ( ) No ( ) Espordicamente, va de vez en cuando ( )
9. Domicilio de la persona agresora en caso no viva con la vctima
Mz
Lote
10.Domicilio:Calle/Jr/Av./Pasaje/ Otros Nro

Int

Piso.

Referencia de
Ubicacin
Residencia

Distrito

Provincia

(Escriba el lugar de residencia de la

persona Agredida)

10. Derivacin Inicial del Caso (Marcar con un X una sola alternativa)
Psicologa

Social

Legal

Observacin adicional:

Nombre del profesional que llena la Seccin A:

Km

Sector

Urbano
Rural
Departamento

SECCIN B: PRIMERA ENTREVISTA (Preferencial para el rea psicolgica)

1. Motivo de consulta (Relato de los hechos e inicio de la violencia)

2. Tipo de Violencia (Marque con una X donde corresponda, puede marcar varias opciones )

Fsica
Puntapis o patadas
Puetazos
Bofetadas
Jalones de cabello
Otras agresiones con el cuerpo
(araazos, mordeduras, rodillazos,
cabezazos, pisotones etc)
Empujones, tirar al suelo
Golpes con palos, leas, maderas,
bastones.
Ahorcamiento o intento de asfixia
Latigazos, correazos, pegar con
sogas.
Heridas con arma punzo cortante
o arma de fuego
Golpes
con
otros
objetos
contundentes (piedras, fierros,
botellas, herramientas etc.)
Negligencia(*)
Otros

Psicolgica
Gritos e insultos
Indiferencia
Rechazo
Desvalorizacin y humillacin.
Amenazas
De dao o muerte a la victima
Amenaza de quitar a los hijos
Otras amenazas diversas
Impide/prohbe recibir visitas
Impide/prohbe estudiar,
trabajar o salir.
Rompe o destruye cosas en la
casa
Vigilancia contina-persecucin
Botar de la casa
Abandono(*)
Otros

Sexual
Acoso sexual
Violacin (acceso carnal por va
vaginal, anal, bucal o introduccin de
objetos o partes del cuerpo)
Ofensas al pudor (Exhibiciones, gestos
o miradas obscenas)
Actos contra el pudor (Realizar u
obligar a personar a efectuar sobre si
misma o tercero tocamientos)
Explotacin sexual (Proxenetismo,
ESCI, turismo sexual, pornografa)

Otros

3. Indicadores que evidencian violencia familiar y/o sexual (Referidos o que aprecian en el momento actual)
Fsicos
Emocional
Cognitivos
Conductuales
Cefalea, migraas
Ansiedad
Confusin/ambivalencia
Autolesiones
Desnutricin (nios-as)
Depresin
Falta de concentracin
Alcohol/drogas
ITS
Miedo
Ideacin suicida
Anorexia/bulimia
Traumatismos (fracturas,
Comportamiento
Problemas de
Conflictos con la ley
luxaciones, esguinces)
regresivo
aprendizaje
(nios)
Gestacin (abuso sexual)
Vergenza
Niega/encubre/minimiza
Desalio, dejadez
Hematomas, Heridas
Culpa
Justifica la violencia
Ausentismo escolar
Mordiscos, rasguos
Ira, agresividad
Evade
Fuga de la casa
Prdida de dientes
Apata
Piensa en matar a hijos
Baja repentina en el
rendimiento escolar
Quemaduras, erosiones
Baja autoestima
Piensa en fugar
Sangrado en ropa interior
Timidez/retraimiento
Indecisin
Intent suicidarse
Picazn, hinchazn, dolor,
Trastornos del sueo
Conocimientos sexuales
Cambio repentino de
lesiones en genitales o ano.
no acordes con su edad.
conducta
Enuresis o Encopresis
Otros:
Otros:
Otros
Constante fatiga, sueo
Otros:

4. Antecedentes y Frecuencia del Maltrato

Es la primera vez que le agrede?
NO

Hace qu tiempo es Agredida? Aos

Meses

Semanas

(Escribir el nmero en el recuadro segn sea el caso)

Con qu frecuencia le agrede? Diario

SI

Semanal
Mensual
Intermitente
( Marcar con una X donde corresponda)

5. Estado del agresor (Marcar con un X una sola alternativa por cada pregunta)
a. Ultima agresin:

Sobrio/a

Efec. Alcohol

Efec.Drogas

Ambos

Otro

b. Generalmente (*):

Sobrio/a

Efec.Alcohol

Efec.Drogas

Ambos

Otro

(*) En caso de violencia sexual por un desconocido dejar en blanco la pregunta Generalmente.
6. Tratamientos
Ha recibido algn tipo de tratamiento a consecuencia de los hechos de violencia?
Atencin mdica

Tratamiento psicolgico

Tratamiento psiquitrico

Ninguno

Impresin diagnstica

Nombre del profesional que llena la Seccin B.

7. Est interesada en recibir apoyo psicolgico:

(Indicar motivo si responde que no)

Si(

No (

No lo ha decidido(

8. Plan de citas en psicologa

Fecha (da/ mes/ao)

Hora

Asisti? Observaciones

9. Derivacin del caso al siguiente profesional (Marcar con un X una sola alternativa)
Psicologa

Social

Legal

Firma Usuario(a)

SECCIN C: EVALUACIN DE RIESGO (Preferencial rea social)

1. Indague los factores de riesgo de la violencia

De la persona agresora
Uso o amenaza con arma de fuego
Amenaza de muerte/dao fsico
Aumento de frecuencia o intensidad de
episodios violentos
Consume alcohol/drogas
Negativa rotunda a separacin
Porta cuchillo, arma punzocortante
Conducta vigilante y/o celos patolgicos
Trastorno de personalidad
Tentativa de feminicidio
Posee o tiene acceso a arma de fuego
Tiene acceso a la vctima (Abuso sexual)
Madre/padre negligente
Tiene antecedente policial/judicial
Otros

De la vctima
Aislamiento
Vulnerabilidad (Pre-escolar, adulto mayor, gestante)
Amenaza con daar a los hijos(as)
Consume drogas/alcohol y frmacos
Dependencia emocional
Discapacidad fsica o mental
Embarazo no deseado
Nueva relacin de pareja tras separarse del agresor.
La vctima decide separarse
La vctima decide denunciarlo
Desercin escolar
Lesiones graves
Ruptura reciente
Sndrome de indefensin
Violencia Sexual
Intento o amenaza de suicidio
Carencia de red familiar y social
Otros

2. Red familiar de referencia (personas que viven con la vctima y familiares cercanos que ejercen influencia
y/o pueden brindar apoyo)
Nombre

Parentesco

Edad

Instruccin

Ocupacin

1
2
3
4
5
6
7
8

Viven con ellos

Si (
Si (
Si (
Si (
Si (
Si (
Si (
Si (

Observaciones

3. Dinmica Familiar (Autoridad, sustento, funciones y testigo de los hechos violentos)

)
)
)
)
)
)
)
)

No (
No (
No (
No (
No (
No (
No (
No (

)
)
)
)
)
)
)
)

4. Soporte o redes de apoyo con los que puede contar la persona usuaria
Nombre de la persona o institucin

Direccin/ Telefono

Apoyo
(cdigo)

1.
2.
3.
4
5
6
Cdigo: 1(alojamiento) 2(apoyo econmico) 4(acompaar a trmites) 5(acogida de hijos) 6(bolsa de trabajo) 7 otro

5. Riesgo para la integridad personal y para la vida

Leve

Moderado

Severo

6. Apreciacin profesional y acciones frente al riesgo detectado

Debe salir del domicilio si ( ) no ( ) Visita Social de urgencia ( ) Internamiento de nios, nias, adolescente ( )
Requiere medidas de proteccin ( )

Insercin en red familiar/institucin

( )

La vctima ha interpuesto denuncia por los ltimos hechos previa la intervencin del CEM?
SI

NO

En dnde?

Comisara

Desea formular denuncia?

Fiscala

Si

No

Por qu?

7. Desea el patrocinio legal del CEM?

Si

No

Por qu?

Nombre del profesional que llena la seccin C

SECCIN D: PATROCINIO LEGAL

Descripcin legal del caso: Tipificacin de la violencia de acuerdo a la normatividad vigente y agravantes

Dependencia
Policial
Fiscala

N de documento Policial

Fecha

N de Ingreso Fiscal

Fecha

Juzgado

N de Expediente

Fecha

Sala

N de Expediente

Fecha

Acciones inmediatas (Describa las coordinaciones, escritos y diligencias iniciales realizadas)

Nombre del profesional que llena la seccin D ..

N Ficha

Registro de Atenciones en Violencia Familiar y Sexual

Evaluacin de riesgo

Derivacin servicios complementarios

afronteDiseo plan de seguridad y estrategia de

Patrocinio Policial

Patrocinio Fiscal

Patrocinio Judicial

CEM solicita medidas de proteccin

El CEM interpone denuncia

El CEM solicita Investigacin Tutelar

Informe psicolgico

Informe social

Visita Social

Orientacin Red Familiar

Acompaamiento psicolgico

Gestin de acogida familiar

Insercin en casa de refugio/albergue

Gestion social

Ratificaciones de Informe Psicolog. y/o Social

Otros

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

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22

23

V B Registro

Intervencin en crisis

1ra entrevista/diagnstico

Servicio
donde se
efectu la
atencin(*)

Orientacin y/o consejera

FECHA
dia/mes/ao

Acogida, apertura de ficha

Indicar la fecha, el cdigo de servicio y marcar con una X el tipo de atencin (solo una opcin)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
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28
29
30
31
32
33
34
35
36

10

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12

13

14

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23

OBSERVACIONES:
1(admisin) 2(psicologa) 3(social) 4(legal)
(*)
1. Por cada atencin realizada se utilizar una fila de la ficha. Si se realizan dos o ms atenciones, se registrarn en las filas siguientes.
9 a la persona usuaria del servicio y devuelta inmediatamente a admisin
2. Esta ficha deber ser llenada por cada profesional que brinda la atencin
para su registro en la base de datos.
4. La columna de V B Registro utiliza para el control del admisionista, debindola marcar si ya realiz el ingreso en la base de datos.