UROLOGA PRCTICA 2011

Incontinencia femenina. Diagnstico

Datos necesarios para la historia clnica

Diario miccional: la paciente recoge durante tres das, como mnimo, todos los eventos
relacionados con sus hbitos miccionales y las caractersticas de la prdida de orina:
- Frecuencia de miccin diurna/nocturna.
- Tiempo intermiccional.
- Tiempo que se puede retrasar la miccin tras el deseo urgente.
- Sntomas de urgencia, claves para el diagnstico de vejiga hiperactiva.
Hora
Lquidos
Escapes
Miccin
Urgencia
7-9
9-11
11-13
13-15
15-17
17-19
19-21
21-23
23-1
1-3
3-5
5-7
Total

(mL)

(mL)

mL

(mL)

mL

(s/no)

mL

Severidad: prueba de la compresa (Pad test). Diferencia de peso entre la compresa seca y
la/s pesada/s tras una actividad fsica normal. Puede hacerse con una prueba de 1 hora o, de
manera ms laboriosa pero ms exacta, con una prueba de 24 horas de duracin.
Sntomas de prolapso:
- Uterino (histerocele) o de cpula vaginal (enterocele):
Presin inguinal.
Dolor sacro.
Sensacin de masa en el introito.
Incontinencia de heces/gases.
- Anterior (cistocele):
Urgencia-incontinencia.
Polaquiuria.
Necesidad de efectuar prensa abdominal.
Goteo postmiccional.
- Posterior (rectocele):
Ineficacia de vaciado rectal.
Estreimiento.
Digitacin: necesidad de presionar la pared posterior vaginal.
Historia Mdica/Quirrgica que incluya:
- Status hormonal.
- Historia obsttrica y su relacin cronolgica con la incontinencia.
- Frmacos con influencia en el TUI:
Simpaticolticos.
Simptico/Parasimptico-mimticos.
Antidepresivos tricclicos.
Diurticos.

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Exploracin fsica

Exploracin neurourolgica:
- Reflejo bulbocavernoso y perianal [S2-S4]: es negativo en el 30% de mujeres normales.
- Tono y fuerza del esfnter anal. Evaluacin de su control voluntario.
- Sensibilidad de dermatomas L1 a S5.
- Valoracin muscular del suelo plvico. Escala de Oxford:
Escala de Oxford modificada
0
Cero
Masa muscular ausente o inversin de la orden
1
Muy dbil
Contraccin muy dbil o fluctuante
2
Dbil
Aumento de la tensin
3
Moderada
Tensin mantenida
4
Buena
Tensin mantenida con resistencia
5
Fuerte
Tensin mantenida con fuerte resistencia

Exploracin abdominal que descarte masas, hernias parietales o globo vesical.

Exploracin uro-ginecolgica con vejiga llena:
- Exploracin uretral:
Q-tip test: con una sonda recta o palillo se mide el ngulo en reposo y tras prensa
abdominal. Hay hipermovilidad si el ngulo es >30 desde la horizontal.
Maniobra de Ulmstem: con un dedo en posicin parauretral media se comprueba si
esta maniobra corrige la incontinencia de esfuerzo.
Maniobra de Bonney: reposiciona el cuello vesical con la ayuda de unas pinzas. En
desuso pues lo que interesa es la reposicin quirrgica de la uretra media.
- Exploracin vaginal: aunque resulta muy complejo, se puede emplear el sistema de objetivacin de prolapso de rganos plvicos POP-Q.
Anterior (cistocele o hipermovilidad cervical).
Posterior y cpula (rectocele o enterocele).
Grado de trofismo vaginal.
- Medicin de la orina residual: preferiblemente mediante ecografa abdominal.
- Otras causas de incontinencia: urter ectpico, fstula vsico/urtero-vaginal/uterina.

Pruebas complementarias preoperatorias

Anlisis en orina: sedimento y anormales. Urocultivo.

Anlisis en sangre: bioqumica, hemograma y coagulacin.
Pruebas generales: ECG y Rx de Trax.
Ecografa renal bilateral y vesical con medicin de residuo.
Cistouretroscopia: en caso de hematuria.
Cistouretrografa: la videourodinmica objetiva la IUE en casos complejos.
Videourodinmica: el 30-35% de mujeres evaluadas por IU presentan hiperactividad del
detrusor en un cistometrograma de provocacin. Adems se debe determinar:
- Presin Abdominal de Fuga (Abdominal Leak-point pressure): se llena la vejiga con
250 mL de agua y, en bipedestacin, se ordena un Valsalva hasta que se produce la fuga.
Si no se produce fuga a presin de 150-180 cm H2O y no existe cistocele o prolapso genital se considera que no hay IUE. En caso de fuga se valoran presiones diferentes:
0-60 cm H2O: implica un dficit esfinteriano intrnseco. Estas pacientes son candidatas a tcnicas de coaptacin uretral con agentes formadores de masa.
60-90 cm H2O: segmento intermedio entre ambas tcnicas. Se hace una valoracin
individual de las diferentes posibilidades de tratamiento.
>90 cm H2O: compatible con hipermovilidad uretral. Son pacientes candidatas para tcnicas de colposuspensin.

1. Schreder A, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. 2010.

2. Alonso M, et al. Incontinencia urinaria de esfuerzo. En: Jimnez Cruz JF, et al. Tratado de Urologa.
Barcelona: Ed. Prous Science; 2006. p.1099-1114

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Resumen de datos necesarios en la Historia clnica

Anamnesis
Alergias medicamentosas o a materiales
Antecedentes mdicos generales (diabetes, alteraciones neurolgicas)
Medicacin actual (diurticos, antidepresivos, simpaticomimticos)
Antecedentes obsttricos y ginecolgicos (embarazos, partos, menopausia)
Antecedentes quirrgicos generales (especialmente abdominales)
Antecedentes quirrgicos ginecolgicos o urolgicos

Sntomas
Severidad de la Incontinencia: cuantificada con cuestionarios como el ICIQ-SF
Duracin de la incontinencia
Dificultad miccional (necesidad de Valsalva o reduccin del cistocele para orinar)
Asociacin a urgencia
Asociacin con alteraciones defecatorias (estreimiento, incontinencia)
Asociacin con alteraciones sexuales (dispareunia, incontinencia con el coito)
Uretrocele

Exploracin fsica

I. Hipermovilidad. movilidad del bastoncillo intrauretral >30o. (Q-tip test)

II. Trofismo (presencia de carnculas uretrales o prolapsos mucosos)

Cistocele
I.
II.
III.
IV.

Hipermovilidad del cuello vesical

Con Valsalva la vejiga alcanza el introito
Con Valsalva la vejiga sobrepasa el introito
En reposo el cuello vesical est fuera del introito

Rectocele

I. Con Valsalva la pared posterior alcanza el introito

II. Con Valsalva la pared posterior sobrepasa el introito
III. En reposo la pared posterior est fuera del introito

Histerocele
Enterocele, prolapso de cpula o elitrocele
Esfnter anal (tono, reflejo bulbocavernoso)
Escala de valoracin muscular del suelo plvico (Oxford):
0. Cero
1. Muy dbil
2. Dbil
3. Moderada
4. Fuerte
5. Muy fuerte

Masa muscular ausente o inversin de la orden

Contraccin muy dbil o fluctuante
Aumento de la tensin
Tensin mantenida
Tensin mantenida con resistencia
Tensin mantenida con fuerte resistencia
Alteraciones estructurales (urter ectpico, divertculos, fstulas)

Objetivacin de la incontinencia
I.
II.
III.
IV.

Escapes con vejiga llena

Maniobra de Ulmsten. Evala la correccin de la IUE con un dedo parauretral
Maniobra de Bonney. Evaluacin del resultado de la reposicin cervical vesical
Prueba de la compresa o Pad Test
Comprobacin de orina residual (preferentemente con ecografa)

Exploraciones complementarias
Anlisis de orina (sedimento, urocultivo)
Anlisis de sangre (hemograma, bioqumica, hemostasia)
Estudio bsico pre-anestesia (EKG, Rx de trax)
Ecografa renal y vesical (descarta patologa y compara con el postoperatorio)
Urodinmica (en casos seleccionados se opta por la video-cisto-urodinmica)
Cistoscopia (en caso de sntomas asociados como hematuria)

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