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ABORDAJE DE

PAREJA INFRTIL
Dra. Claudia Aguirre de Barahona
Infertloga
Hospital Nacional de la Mujer

DEFINICIONES

Fertilidad.
Fecundidad
Esterilidad
Infertilidad
Primaria
Secundaria

ESTERILIDAD

Prdida de la capacidad de los seres vivos para


reproducirse.
American Fertility Society: la pareja que no
consigue embarazo tras un ao de coitos normales
sin mtodos anticonceptivos.
Comit de Nomenclatura de la FIGO: No
considera que una pareja sea estril hasta que no
hayan transcurrido 2 aos de relaciones sexuales
regulares con finalidad reproductiva

TERMINOLOGA

ACOG (1971):

Esterilidad: irreversible

Infertilidad: disminucin o ausencia de fertilidad


pero sin carcter irreversible.

Relativo a la disponibilidad de recursos.

INFERTILIDAD

Incapacidad de concebir un embarazo luego de un ao


de coitos regulares (2-3 veces /semana) no protegidos.

Primaria: nunca han conseguido gestacin.

Secundaria: tras una gestacin han pasado 1 o 2 aos


sin conseguir nuevo embarazo.

Subfertilidad: parejas que tienen disminuida la tasa de


fecundabilidad por ciclo.

INFERTILIDAD

El potencial frtil de una pareja

puede

describirse mejor mediante la estimacin de la


probabilidad de embarazo en cualquier ciclo
menstrual; es decir, la fecundabilidad de la
pareja.

EPIDEMIOLOGA

Se sita entre un 10 y un 15 %.

Entre el 25 y 50% de las parejas estriles no consultan.

Frecuencia:

OMS 8-15 %

Paises industrializados

Paises en desarrollo

15-30%
4-8%

TASA DE CONCEPCIN EN LAS PAREJAS EN


EDAD REPRODUCTIVA CON RELACIONES
SEXUALES REGULARES.

57% a los tres meses.

72% a los seis meses.

85% al ao.

93% a los dos aos.

ETIOLOGA

Las causas pueden ser mltiples

Con cierta frecuencia son mixtas (masculina y


femenina)

Causas absolutas y relativas

Las relativas causaran o no esterilidad permanente


dependiendo de la fertilidad del otro miembro de la
pareja.

CLASIFICACIN POR FACTORES


ETIOLGICOS

Factor masculino.

Factor femenino

Mixto

FACTOR FEMENINO

Ovrico

Tubo peritoneal

Uterino
Cervical

Inmunolgico

Gentico

Metablico

FACTOR MASCULINO

Secretor (falla testicular de cualquier origen


primaria o secundaria)

Excretor (obstruccin de la va de salida del


eyaculado)

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE
ESTERILIDAD

Alteraciones en la produccin de gametos.

Azoospermia (factor masculino)

Oligo-asteno-teratozoospermia (factor masculino)

Amenorrea , oligomenorrea (factor ovrico)

Anovulacin crnica (factor ovrico)

Alteraciones que impiden o dificultan el encuentro de los


gametos. Factores mecnicos.

Alteraciones de ereccin, penetracin y eyaculacin (factor


masculino)

Alteraciones vaginales que impiden el coito (factor vaginal)

Alteracin en la espermomigracin ( factor vaginal, cervical,


uterino, inmunolgico y tubrico)

Alteraciones de la captacin ovular (factor tuboperitoneal)

Alteraciones de la fecundacin (factor inmunolgico,


masculino y ovrico)

Alteraciones de la implantacin.

Alteraciones del transporte del cigoto y del


preembrin ( factor tubrico)

Alteraciones en el proceso de implantacin ( factor


uterino, ovrico e inmunolgico)

CAUSAS MASCULINAS.

La mujer desempea un papel ms importante que el


varn en la reproduccin, pero en frecuencia las causas
masculinas llegan a ser casi iguales a las femeninas.

Ausencia o alteracin de los espermatozoides.

Alteraciones mecnicas o funcionales que impiden la


ereccin, penetracin y eyaculacin.

CAUSAS OVRICAS

Ausencia de la ovulacin

Alteracin de la secrecin hormonal

Insuficiencia lutenica.

Insuficiencia progestacional de endometrio

Frecuencia varia entre un 20% y un 30%

CAUSAS TUBOPERITONEALES
Infecciosa
-Va ascendente
-Va hematgena
-Va linftica
Endometriosis
Traumtica
Congnita
Tumoral

ALTERACIN DE LA ESPERMIOMIGRACIN.
ESTERILIDAD INMUNOLGICA.

Incluye causas vaginales y cervicales (factores mecnicos)

Las malformaciones vaginales suelen acompaarse de


anomalas ms altas del aparato genital.

Las causas cervicales son consecuencia de infecciones


genitales o disfuncin ovulatoria.

La presencia de Ac aglutinantes

de los espermios est

incluida en la preesterilidad masculina.

ALTERACIONES ANATMICAS
DEL TERO

Importante en la gnesis de infertilidad primaria o


secundaria.

MIOMAS:

Tamao

Localizacin

Nmero

Degeneracin

ALTERACIONES ANATMICAS DEL


TERO

ADHERENCIAS UTERINAS:

Slo producen esterilidad cuando son lo suficientemente


grandes para impedir la implantacin.

Las lesiones endometriales de origen infeccioso como la tb


se asocia a salpingitis bilateral.

Las endometritis inespecficas suelen cursar con infecciones


cervicales y tubricas.

LUI a repeticin ( AR)

FRECUENCIA

PAREJAS
Problemas
masculinos:

MUJERES
Disfuncin ovulatoria: 40%

35%

Disfuncin ovulatoria: 15%

Tuboperitoneal: 40%

Tuboperitoneal: 35 %

Esterilidad

Esterilidad inexplicada:

inexplicada:

10%

10%

Problemas poco
frecuentes:5%

Problemas poco frecuentes:


10%

MANEJO DE INFERTILIDAD
CONYUGAL

Objetivos:

Bsqueda y tratamiento de la causa de infertilidad.

Proveer adecuada informacin y disipar creencias


errneas.

Proveer soporte emocional.

Determinar el tiempo adecuado para descontinuar el


tratamiento, uso de tcnicas asistidas o la adopcin.

CONSULTA INICIAL.

Identificar a travs del interrogatorio y el examen


fsico los posibles factores involucrados en la
infertilidad de la pareja

Solicitar estudios complementarios

Iniciar el asesoramiento preconcepcional.

Orientar a la pareja sobre un pronstico


reproductivo inicial( segn edad, duracin de la
infertilidad y las caractersticas de la historia
clnica)

Hx CLINICA

FUR, frmula obsttrica, hijos previos

Edad

Caractersticas de los ciclos menstruales

Amenorrea (?)

Frecuencia de relaciones sexuales

Enfermedades (estado de salud : diabetes,


HTA, tiroides)

FALLO OVRICO

Prdida importante de peso.


Hbitos nutricionales .
Anticoncepcin previa y actual.
Actividad fsica.
Profesin (exposicin a txicos, radiacin)
Tratamiento oncolgico
Hirsutismo, acn (SOP)
Galactorrea
Sntomas tiroideos.

ALTERACION TUBOPERITONEAL

ETS (EPI)

Cirugas abdominales bajas


( apendicitis)

Embarazo ectpico

Legrados

Endometriosis ( dismenorrea
creciente, hipermenorrea,
dispareunia)

INTERROGATORIO

Tabaco, alcohol, otras drogas (en la mujer relacionados


principalmente con abortos y en los hombres con
oligospermias y disfunciones sexuales)

Estilo de vida saludable

Medicaciones. (Categora X)

Disfunciones sexuales .

Utilizacin de lubricantes.

FACTOR MASCULINO

Interrogar sobre la profesin (exposicin a calor


excesivo, txicos: pesticidas, pinturas, plomo)

Consumo de drogas: alcohol, tabaco y marihuana


(astenozoospermia)

Consumo de frmacos: espironolactona, alopurinol,


anablicos, ketoconazol, cimetidina, corticoides.

FACTOR MASCULINO

Antecedentes

de

IVU,

ETS

traumatismos genitales.

Intervenciones qumicas. Pelvianas o


retroperitoneales.

Exposicin a radiacin.

Drogas antineoplsicas.

Antecedentes de parotiditis con orquitis.

EXAMEN FSICO
MUJER

Orientado segn la anamnesis.


Si no nos orienta, examen gral., evaluacin ginecolgica en la
mujer y genitales externos en el hombre.
Peso , IMC
Signos como acn, hirsutismo, obesidad (SOP)
Galactorrea
Signos de alteraciones tiroideas.
EBM: tamao, posicin y movilidad uterinas, valoracin de
ovarios, evaluar dolor.
Crvix, signos de infeccin, flujo en OCE.

EXAMEN FSICO
HOMBRE

Hbito corporal, distribucin del vello y la presencia de


ginecomastia(falta de andrgenos)

Presencia de caracteres sexuales secundarios

Evaluacin de genitales externos:

Criptorquidias, hipospadias, secrecin uretral, volumen testicular y


accesorios (epiddimo, c. deferente)

Descartar varicocele : Causa relativa de infertilidad. Su correccin


genera una tasa de embarazo del 30 al 50%

Hipersensibilidad prosttica y seminal.

VARICOCELE

EVALUACIONES COMPLEMENTARIAS

Primera lnea en el hombre:

Espermograma .

*40 min desde la obtencin hasta la entrega, con abstinencia


sexual completa por 3 das.
*Patolgico: repetir entre 7 a 90 das posteriores.
*Se altera en episodios febriles en 3 meses previos.
*Test imprescindible.
- Espermocultivo.

VALORES DE REFERENCIA DEL ESTUDIO DE


SEMEN BASAL (OMS, 1999)
Volumen

mayor o igual a 2.0 ml

Ph

7.2 7.8

N de espermatozoides

mayor o igual a 20 mill/ml

N total de espermatozoides

Mayor o igual a 40 mill/ml

Movilidad

50% de espermatozoides tipo++/+++ o


25% tipo +++ durante 60 min
posobtencin

Morfologa

50% espermatozoides morfolgicamente


normales

Vitalidad

50% de espermatozoides vivos

Leucocitos

< 1 mill/ml

Cinc

2.4 mmol/ eyaculado

Acido ctrico

52 mmol/eyaculado

Fructosa

13 mmol/eyaculado

DEFINICIONES
Normoespermia

Eyaculado normal

oligoospermia

Concentracin de espermatozoides menor


de 20 mill/ml

Astenoospermia

Menos de 50% de tipo ++/+++ y menos de


25% tipo +++

teratoospermia

Menos del 50% de morfologa normal

oligoastenoteratospermia

Alteracin de 3 variables

azoospermia

Ausencia de espermatozoides en el
eyaculado

aspermia

Ausencia de eyaculado

DIAGNOSTICO

Primera lnea en la mujer:

USG (quistes de ovario, endometrio, miomas y anatoma uterina)

Histerosalingografa:

antes del da 11 del ciclo ( bsqueda de

sinequias malformaciones, alteracin de la permeabilidad de la


trompa.

Cultivo de flujo cervical: mycoplasma, chlamydia, gonococo,


ureaplasma.

Evaluacin de la ovulacin

PRUEBAS DE LABORATORIO.

Serologas: HIV, VDRL, HVB (hombre y mujer)

Estudios hormonales: TSH, PRL, LH y FSH (mujeres)+

Hemograma

VSG

Glicemia

FACTOR TUBOPERITONEAL

Histerosalpingograma (estudio inicial recomendado)

Laparoscopa ( sospecha de patologa pelviana)

Histeroscopia

USG

Histerosonografa

Histerosalpingografa:

65% de sensibilidad y 83% de especificidad para


obstruccin tubaria.

Evala la morfologa el tamao de la cavidad


uterina, permeabilidad tubaria y la cavidad pelviana.

Histerosalpingografa

FACTOR CERVICAL

Test post
coito o de
Sims Hunner

Cultivo del
moco cervical

TRATAMIENTO
GENERAL:
Cambios de estilo de vida
- Tabaco
- Alcohol
Caf
Optimizacin del peso
Ejercicio
Nutricin
Manejo del estrs.

TERAPUTICA

Orientado a la resolucin del origen del problema.

Anovulacin

La falla ovrica es la indicacin ms comn para el uso

Induccin de ovulacin

de inductores de la ovulacin.

Factor tuboperitoneal

Tx Qco, adherensiolisis,

frmacos

Factor cervical

Tx medico hasta Reproduccin

Asistida ( inseminacin artificial)

REPRODUCCIN ASISTIDA

Definicin:

Herramientas teraputicas utilizando avances tecnolgicos


de laboratorio, gentica, biologa molecular, etc. orientadas
a optimizar o mejorar los resultados reproductivos

Se divide:

Tcnicas de Baja Complejidad ( Inseminacin Artificial)

Tcnicas de Alta Complejidad ( FIV, ICSI)

GRACIAS