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CNCER INVASOR
DEL CUELLO UTERINO
Herrera de la Muela M, lvarez de la Rosa M, de Santiago J
Introduccin
Desde los aos 30 del siglo XX, la generalizacin de los
mtodos para un diagnstico precoz en los pases desarrollados ha hecho disminuir la incidencia del cncer
de cuello uterino. An as, para dar una idea de su importancia, hay que decir que el cncer de crvix se sita
en segundo lugar a escala mundial por debajo del cncer
de mama. En Europa es el cuarto de ms incidencia (el
segundo en el grupo de edad de 15-44 aos), con una
tasa de 12 por 100.000 mujeres/ao, por debajo de los
de mama, colon-recto y endometrio. En el mundo se registran alrededor de 475.000 casos nuevos por ao de
cncer de cuello de tero, de los cuales 90.000 suceden
en pases desarrollados, de tal forma que los pases en
vas de desarrollo tienen el 80% de esta incidencia, con
tasas de hasta 90 por 100.000 mujeres /ao en Centroamrica y frica subsahariana. En Espaa datos del
INE del ao 2006 revelan que 601 mujeres murieron por
cncer de crvix, y en EEU U , segn el National Cancer
Institute morirn casi 4.000 mujeres por esta causa en
el ao 2008, sumando un total en el mundo de 233.000
muertes al ao.
infeccin por VPH se maniesta mediante modicaciones histopatolgicas que se asocian al CIN. Sin embargo,
la mayora de las infecciones por VPH son transitorias
y no todos los VPH son oncognicos. En casos de VPH
persistente desde la infeccin inicial hasta el desarrollo
del CIN III pueden pasar hasta 15 aos.
La neoplasia cervical intraepitelial, el adenocarcinoma y el
cncer escamoso de crvix comparten los mismos factores
de riesgo: multparas, de baja condicin social, con historial
de promiscuidad y enfermedades de transmisin sexual, con
relaciones sexuales o primer parto antes de los 20 aos, fumadoras, inmunosupresin, uso prolongado de ACHO, e
historia previa de displasia escamosa vulvar o vaginal. El tabaco no presenta asociacin con el adenocarcinoma, al contrario que los ACHO. El varn circuncidado presenta
menor riesgo de infeccin por HPV, por lo tanto, en stos
la promiscuidad no es un factor de riesgo para sus parejas
actuales. Existen factores de riesgo asociados a la propia paciente que impiden el diagnstico precoz. Se sabe que por
motivos socioeconmicos, un cierto porcentaje de la poblacin no acceder nunca a la citologa.
ANATOMA PATOLGICA
CIN III
Carcinoma escamoso in situ
Carcinoma escamoso
Queratinizante
No queratinizante
Verrucoso
Carcinoma adenoescamoso
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma in situ, tipo endocervical
Adenocarcinoma endometrioide
Adenocarcinoma de clulas claras
Propagacin
La clasicacin histolgica del carcinoma invasivo de
crvix se resume en la Tabla 1.
Se precisa la biopsia para identicar el tipo de carcinoma
de cuello. Las dos variedades de carcinoma epidermoide
ms frecuentes son el carcinoma de clulas grandes queratinizado y el de clulas grandes no queratinizado. Tienen en comn la diferenciacin celular, pero el
queratinizado adems genera perlas de queratina.
Los adenocarcinomas cuentan con muchos subtipos. La
mayora poseen arquitectura glandular identicndose
sus clulas como epiteliales cilndricas de revestimiento
del endocrvix.
El carcinoma invasivo puede diseminarse a rganos vecinos por extensin directa, por va linftica o por va
sangunea, produciendo sntomas segn el rgano afectado.
La extensin local se produce hacia la vagina o lateralmente hacia los parametrios por contigidad y tambin
posiblemente por va linftica directa.
La invasin de la vagina es bastante precoz, (guras 4 y 5)
destruyndose primero los fondos de saco vaginales con
invasin ulterior de su tercio superior. En estadios avanzados la invasin llega al tercio inferior. La invasion de vagina puede hacerse respetando para metrios (gura 6).
Entre los otros tipos de carcinoma se incluye el adenoescamoso, tumor que contiene arquitectura glandular y
diferenciacin epidermoide en el mismo tumor.
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Clnica
Destaca por su inespecicidad, tanto en la displasia y el
carcinoma in situ como en el carcinoma microinvasivo.
En estos casos la paciente permanece asintomtica.
La manifestacin ms comn y precoz del carcinoma invasivo es la hemorragia genital, que aparece en el 80%
de las pacientes. Suele tratarse de una hemorragia genital
acclica, irregular e intermitente que se desencadena ms
frecuentemente en relacin con el coito. A veces se presenta como hemorragia intermenstrual o metrorragia
postmenopusica.
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La leucorrea es el segundo sntoma en frecuencia y podra verse en casos de sobreinfeccin; puede tratarse de
un ujo seroso, purulento o mucoso, y en la enfermedad
avanzada es ftido. Las prdidas se hacen continuas al
nal, y la mezcla de sangre y ujo conere a estas el aspecto de agua de lavar carne. En estadios nales puede
aparecer dolor plvico irradiado a miembros inferiores,
con edema de estos y un cuadro de inapetencia, vmitos,
astenia y anorexia. Si hay invasin de vejiga o recto,
puede aparecer hematuria, fstulas y tenesmo rectal. La
compresin del urter produce hidronefrosis que puede
conducir a la muerte por uremia.
Comienza con la exploracin clnica. La lesin se examina mediante espculo o valvas. Adems se debe practicar un tacto bimanual. En caso de carcinoma no
invasivo habr que recurrir a otros mtodos que se abordan en el apartado de diagnstico precoz.
Otras pruebas complementarias, necesarias en ocasiones son: linfografa, TC (til para determinar la invasin ganglionar, no la parametrial), RM (valora
tamao tumoral, invasin parametrial y ganglionar),
urografa intravenosa (informa del estado renal y de la
posible compresin de vas excretoras por infiltracin
primaria o ganglionar), cistoscopia, rectoscopia, y ecografa plvica (poco sensible; con sonda vaginal es posible evaluar la extensin pericervical del tumor, la
dilatacin pielocalicial, y la afectacin de cadenas ganglionares). En casos avanzados se realizar ecografa
heptica y radiografa de trax.
Diagnstico
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Estadificacin
Tradicionalmente la FIGO distingue cuatro estadios de
cncer invasivo de crvix basndose en criterios clnicos
(Tabla 2). En el estadio I el carcinoma se limita al cuello
uterino. En el estadio II el carcinoma se extiende fuera
del crvix sin llegar a la pared plvica ni al tercio inferior
de la vagina como sucede en el estadio III. En el estadio
IV el cncer se extiende fuera de la pelvis o invade vejiga
o recto. Los hallazgos durante la realizacin del acto quirrgico no deben hacer variar el estadio en que se ha clasicado a la paciente preoperatoriamente, aunque se sabe
que, por ejemplo, en la estadicacin quirrgica se encuentran adenopatas periarticas en el 20% de las pacientes en estadio II y en el 30% del estadio III, y en el
10% de pacientes que han sobrepasado el estadio II hay
masas peritoneales, anexiales o metstasis hepticas que
slo se diagnostican en el acto quirrgico.
Pronstico
Son factores pronsticos:
El estadio
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El volumen tumoral.
La extensin linftica-vascular
En menor medida: el tipo histolgico y el grado.
La supervivencia a los cinco aos se muestra en la Tabla 3.
Tratamiento
PRINCIPIOS GENERALES
Las dos modalidades de tratamiento primario utilizadas
fundamentalmente en el cncer invasor de crvix son la
ciruga y la radioterapia.
La prctica de la ciruga en el cncer invasor de cuello
de tero se basa en la necesidad de extirpar el tumor con
amplia reseccin de tejido sano alrededor. Se puede realizar por va abdominal o vaginal.
El inconveniente de la va vaginal es que no permite realizar linfadenectoma, lo que se ha solucionado mediante
la posibilidad de hacerla mediante va laparoscpica. Con
el apoyo de esta tcnica se procede a la linfadenectoma
plvica y si es preciso artica, bien en el mismo acto quirrgico o cuando se dispone del estudio patolgico de los
ganglios. La histerectoma total ampliada se realiza por
va vaginal, segn tcnica de Shauta, con la cual se puede
realizar una amplia extirpacin de parametrios y vagina.
La traquelectoma radical vaginal laparoscpica o extirpacin del crvix preservando el cuerpo uterino fue introducida por Dargent para pacientes con deseos
reproductivos.
Desde que Nezhat en marzo de 1992 publicara en
EEU U la primera operacin de Wertheim realizada por
laparoscopia hemos asistido a la imparable introduccin
y difusin de esta tcnica. Actualmente ya no se duda de
que la radicalidad de la ciruga laparocpica es equipa-
ESTADIO
SUPERVIVENCIA
IA1
(n=860)
98,7
IA2
(n=227)
95,9
IB1
(n=2530)
88,0
IB2
(n=950)
78,8
IIA
(n=881)
68,8
IIB
(n=2375)
64,7
IIIA
(n=160)
40,4
IIIB
(n=1949)
43,3
IVA
(n=245)
19,5
IVB
(n=189)
15,0
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En la prctica, en la radioterapia externa se utilizan fundamentalmente fotones de alta energa (10 a 25 MV)
producidos por un acelerador lineal. El volumen tumoral
a irradiar comprende el tero, los anejos, la vagina y las
cadenas ganglionares de la pelvis. El abordaje se hace
mejor con 4 campos.
La curieterapia o braquiterapia constituye una parte esencial del tratamiento curativo por irradiacin. La aplicacin
endocavitaria en tero y vagina se suele realizar mediante
aplicadores ginecolgicos, que hoy da son de carga diferida; aunque existen numerosos modelos, todos ellos constan de una sonda uterina y un colpostato.
El tratamiento primario con radiaciones combina la radioterapia externa y la braquiterapia. Existe un acuerdo
unnime para empezar el tratamiento con la administracin de radioterapia externa, lo que permite reducir
el tamao del tumor y restablece la anatoma genital alterada, preparando as el camino para la aplicacin ptima de la curieterapia. La radioterapia externa permite
el tratamiento del volumen tumoral con dosicacin homognea, mientras que la braquiterapia libera su mxima
dosis de radiacin gamma en la zona directamente en
contacto con la fuente radioactiva, actuando por lo tanto
sobre un pequeo volumen tumoral.
La quimioterapia est reservada, en principio, para determinados casos de estadios III y IV, con el objetivo de disminuir las metstasis a distancia; se suele combinar con la
radioterapia. Los frmacos que han demostrado una
mayor ecacia son: cisplatino, vinblastina, bleomicina, mitomicina C e ifosfamida, aunque habitualmente se utilizan
asociados en poliquimioterapia (BIP, BEMP, VBP). La
quimioterapia neoadyuvante (previa a ciruga o radioterapia) va adquiriendo auge en la actualidad, porque su utilizacin parece disminuir el nmero de ganglios plvicos
afectados y aumentar las tasas de supervivencia.
En principio, la ciruga y la radioterapia son igualmente
efectivas para el tratamiento del cncer invasivo de cuello
de tero en sus estadios iniciales. Tambin puede recurrirse a la asociacin de ambas, aunque no est demostrado que produzca mayores benecios. Pero, mientras
que la radioterapia se puede utilizar en todos los estadios
de la enfermedad, el uso de la ciruga como tratamiento
primario queda limitado a pacientes en estadios I y II.
Entre las ventajas de la ciruga frente a la radioterapia
estn la conservacin de los ovarios en la paciente joven,
as como la ausencia de disfuncin sexual y de lesiones
crnicas intestinales y vesicales ocasionadas por la brosis, atroa y mala vascularizacin postradioterapia. La
radioterapia puede tener diferentes utilidades entre las
que destacan la disminucin del tamao tumoral cuando
se utiliza antes de la ciruga, o para completar el tratamiento en caso de que tras la intervencin se compruebe
inltracin ganglionar, del espacio paracervical o de los
mrgenes quirrgicos. El uso de radioterapia postquirrgica en casos de inltracin ganglionar plvica es muy
controvertido, debido en primer lugar a la gran incidencia de complicaciones vesicales y del tracto urinario postradioterapia, y en segundo lugar a que an no est claro
que aumente la supervivencia. Todo lo indicado hace ver
que las pautas de tratamiento pueden ser muy diversas y
deben individualizarse en cada caso.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Estadio IA
Son los casos de microcarcinoma donde las posibilidades
de invasin del espacio linfovascular son mnimas. La
terapia ms indicada es la histerectoma extrafascial conservando los ovarios en la mujer joven. La radioterapia
queda reservada para los casos en que est contraindicada la ciruga. En casos muy seleccionados se puede
considerar la conizacin como el tratamiento adecuado:
cuando los mrgenes de la pieza estn libres, la mujer reera deseos gensicos y posea un alto nivel de educacin
sexual e higinico para un seguimiento adecuado.
Hay que aadir, sin embargo, que algunos autores americanos creen que en los casos en que la penetracin sea
superior a 3 mm estara indicada la histerectoma total
ampliada, ya que el espacio linfovascular podra estar invadido; no obstante, los ganglios de la pelvis slo son positivos en aproximadamente el 2%, por lo que la
linfadenectoma plvica se puede obviar.
Estadio IB y IIA
Estas pacientes presentan mayor riesgo de recidiva local
y peor supervivencia, de forma que si se tratan slo con
ciruga la recidiva puede llegar al 30% de los casos. El tratamiento en casos de tumor mayor de 4 cm es controvertido. Se puede comenzar con quimioterapia seguida de
ciruga y luego radioterapia. La ciruga radical primaria
seguida de radioterapia y quimioterapia conconmitante
podra ser igualmente ecaz. En la mujer joven la ciruga
radical ofrece la ventaja de conservar los ovarios, que casi
nunca estn afectados, y produce menor morbilidad en la
funcin vaginal que la radioterapia. En los casos de afectacin ganglionar o ante la existencia de factores de riesgo
se recomienda la radioterapia externa en pelvis. No existen
ensayos para evaluar el benecio de la radioterapia coadyuvante, y aunque las publicaciones al respecto sugieren
que la radioterapia no produce un aumento signicativo
de la supervivencia, se sigue recomendando para estos
casos. La quimioterapia indicada es el cisplatino.
Estadio IIB
En general en estos casos se preere la radioterapia, con
quimioterapia adyuvante, aunque en algunos centros se
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practica una histerectoma ampliada en enfermas seleccionadas, que luego recibirn radioterapia.
Estadio III y IV
Para las pacientes con estados avanzados se aconseja la
quimiorradioterapia ms que la radioterapia sola.
Algunos casos del estadio IVA son candidatos a la exenteracin plvica (la inltracin tumoral no alcanza la
pared de la pelvis, y hay ausencia de afectacin ganglionar detectable y de metstasis a distancia).
En el caso del cncer diseminado se ha empleado la ciruga para la extirpacin de las metstasis pulmonares
aisladas y la radioterapia paliativa para aliviar los sntomas de dolor plvico o el sangrado.
Lecturas recomendadas
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