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Captulo 31

CNCER INVASOR
DEL CUELLO UTERINO
Herrera de la Muela M, lvarez de la Rosa M, de Santiago J

Introduccin
Desde los aos 30 del siglo XX, la generalizacin de los
mtodos para un diagnstico precoz en los pases desarrollados ha hecho disminuir la incidencia del cncer
de cuello uterino. An as, para dar una idea de su importancia, hay que decir que el cncer de crvix se sita
en segundo lugar a escala mundial por debajo del cncer
de mama. En Europa es el cuarto de ms incidencia (el
segundo en el grupo de edad de 15-44 aos), con una
tasa de 12 por 100.000 mujeres/ao, por debajo de los
de mama, colon-recto y endometrio. En el mundo se registran alrededor de 475.000 casos nuevos por ao de
cncer de cuello de tero, de los cuales 90.000 suceden
en pases desarrollados, de tal forma que los pases en
vas de desarrollo tienen el 80% de esta incidencia, con
tasas de hasta 90 por 100.000 mujeres /ao en Centroamrica y frica subsahariana. En Espaa datos del
INE del ao 2006 revelan que 601 mujeres murieron por
cncer de crvix, y en EEU U , segn el National Cancer
Institute morirn casi 4.000 mujeres por esta causa en
el ao 2008, sumando un total en el mundo de 233.000
muertes al ao.

infeccin por VPH se maniesta mediante modicaciones histopatolgicas que se asocian al CIN. Sin embargo,
la mayora de las infecciones por VPH son transitorias
y no todos los VPH son oncognicos. En casos de VPH
persistente desde la infeccin inicial hasta el desarrollo
del CIN III pueden pasar hasta 15 aos.
La neoplasia cervical intraepitelial, el adenocarcinoma y el
cncer escamoso de crvix comparten los mismos factores
de riesgo: multparas, de baja condicin social, con historial
de promiscuidad y enfermedades de transmisin sexual, con
relaciones sexuales o primer parto antes de los 20 aos, fumadoras, inmunosupresin, uso prolongado de ACHO, e
historia previa de displasia escamosa vulvar o vaginal. El tabaco no presenta asociacin con el adenocarcinoma, al contrario que los ACHO. El varn circuncidado presenta
menor riesgo de infeccin por HPV, por lo tanto, en stos
la promiscuidad no es un factor de riesgo para sus parejas
actuales. Existen factores de riesgo asociados a la propia paciente que impiden el diagnstico precoz. Se sabe que por
motivos socioeconmicos, un cierto porcentaje de la poblacin no acceder nunca a la citologa.

ANATOMA PATOLGICA

En EEU U , donde la prevalencia a uno de enero de 2005


fue de casi 250.000 mujeres, la edad media al diagnstico
fue de 48 aos entre 2000 y 2005, y la edad media de las
fallecidas fue 57 aos, con diferencias entre razas, con
incidencia mxima en hispanas y mortalidad mxima en
pacientes de raza negra, de 4,7 por 100.000 mujeres. La
tendencia en Espaa es al aumento de la incidencia en
parte debida al alza de la inmigracin joven. El riesgo
de una mujer de adquirir un cncer de crvix en su vida
se puede expresar como de 1 en 145, o lo que es equivalente, el 0,26% de las mujeres entre 50 y 70 aos.

Cerca del 90% de los carcinomas de cuello se generan


sobre la zona de transicin del epitelio cervical pavimentoso, en el epitelio columnar endocervical. El precursor
del carcinoma es la displasia cervical, que requiere de 3
a 20 aos para transformarse en cncer invasivo. Al
menos el 20% de los carcinomas in situ desarrollan invasin celular ms all de la membrana basal, dando
lugar al carcinoma microinvasivo, que se caracteriza por
penetrar bajo la membrana basal hasta 5 mm en profundidad y 7 mm en extensin, sin evidencia de invasin
vascular ni linftica.

El cncer de cuello de tero est causado por el virus del


papiloma humano (VPH), promotor de oncogenes, cuyo
ADN puede ser demostrado en casi todos los cnceres
de cuello, sobre todo los VPH subtipos 16, 18, 31, 33,
35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 26, 53, y 66. La

Del 85 al 90% de los carcinomas de crvix son del tipo


epidermoide. La frecuencia del adenocarcinoma oscila
alrededor del 10-15%, mientras que otros tumores malignos como el sarcoma, melanoma y linfoma son muy
raros.
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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

Tabla 1. (Benedet JL, 2000)

CIN III
Carcinoma escamoso in situ
Carcinoma escamoso
Queratinizante
No queratinizante
Verrucoso

Macroscpicamente el tumor puede presentar diversos


patrones de crecimiento:
El exoftico, que representa el 60%, aparece como una
masa fungosa, irregular y friable. Si se necrosa adopta
aspecto crateriforme (guras 1 y 2).

Carcinoma adenoescamoso

El endoftico, que representa aproximadamente el 30%,


presenta crecimiento en profundidad, adoptando un aspecto nodular. U na variante del mismo es el llamado carcinoma en tonel, que no protruye hacia el oricio
cervical y que se presenta con un gran engrosamiento de
todo el cuello uterino (gura 3).

Carcinoma adenoide qustico

Por ltimo, existen formas mixtas.

Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma in situ, tipo endocervical
Adenocarcinoma endometrioide
Adenocarcinoma de clulas claras

Carcinoma de clulas claras


Carcinoma indiferenciado

Propagacin
La clasicacin histolgica del carcinoma invasivo de
crvix se resume en la Tabla 1.
Se precisa la biopsia para identicar el tipo de carcinoma
de cuello. Las dos variedades de carcinoma epidermoide
ms frecuentes son el carcinoma de clulas grandes queratinizado y el de clulas grandes no queratinizado. Tienen en comn la diferenciacin celular, pero el
queratinizado adems genera perlas de queratina.
Los adenocarcinomas cuentan con muchos subtipos. La
mayora poseen arquitectura glandular identicndose
sus clulas como epiteliales cilndricas de revestimiento
del endocrvix.

El carcinoma invasivo puede diseminarse a rganos vecinos por extensin directa, por va linftica o por va
sangunea, produciendo sntomas segn el rgano afectado.
La extensin local se produce hacia la vagina o lateralmente hacia los parametrios por contigidad y tambin
posiblemente por va linftica directa.
La invasin de la vagina es bastante precoz, (guras 4 y 5)
destruyndose primero los fondos de saco vaginales con
invasin ulterior de su tercio superior. En estadios avanzados la invasin llega al tercio inferior. La invasion de vagina puede hacerse respetando para metrios (gura 6).

Entre los otros tipos de carcinoma se incluye el adenoescamoso, tumor que contiene arquitectura glandular y
diferenciacin epidermoide en el mismo tumor.

Tambin por invasin directa se afectan los parametrios,


pudiendo llegar hasta la pared de la pelvis. Cuando todo
el espacio paracervical o parametrial est invadido se
produce lo que se conoce como pelvis congelada. La

Figura 1: Ca crvix exoftico. (Cortesa Dra. Benavides)

Figura 2: Ca crvix Masa exoftica. (Cortesa Dra. Benavides)

[ 382 ]

CNCER INVASOR DEL CUELLO UTERINO

Tabla 2. Clasificacin por estadios de la FIGO 2009

Estadicacin FIGO CNCER DE CRVIX


I TUMOR LIMITADO AL CRVIX
I A Microscpico, 5 mm en profundidad y 7 mm en extensin
I A1 Profundidad 3 mm
I A2 Profundidad 3 a 5mm
I B Microscpio > I A Clnicamente visible
I B1 menor de 4 cm
I B2 mayor de 4 cm
II SE EXTIENDE MAS ALL DEL CRVIX, SIN AFECTAR AL TERCIO INFERIOR DE VAGINA O A LA PARED PELVIANA
II A Sin afeccin parametrial
II A1 menor de 4 cm
II A2 mayor de 4 cm
II B Con afeccin parametrial
III SE EXTIENDE MAS ALL DEL CRVIX, AFECTANDO AL TERCIO INFERIOR DE VAGINA O A LA PARED PELVIANA
III A Trecio inferior de vagina
III B Pared pelviana (hidronefrosis o rin no funcionante)
IV MAS ALL DE LA PELVIS INVADE MUCOSA DE VEJIGA RECTO
IV A rganos prximos (mucosa vesical rectal)
IV B rganos a distancia

invasin puede condicionar la obstruccin ureteral.


La invasin del endometrio por va directa es muy rara.
La invasin de rganos vecinos, vejiga y recto, da lugar
a fstulas.
La invasin linftica se produce cuando los espacios linfticos del estroma son invadidos, cosa que rara vez ocurre si
se trata de un microcarcinoma. Siguiendo los vasos linfticos las clulas tumorales llegan a los ganglios paracervicales o parametriales y desde aqu a los ganglios de la fosa
obturatriz y de las ilacas internas y externas. Posteriormente pueden ser invadidos los ganglios de la ilaca primitiva o comn y, por ltimo, los ganglios prearticos. Los
ganglios presacros rara vez se afectan. Tambin es excepcional la afectacin de los ganglios inguinales, aunque
puede suceder por invasin retrgrada desde el grupo ilaco
externo o por la va de los ligamentos redondos.
La diseminacin vascular puede producirse a travs del
conducto torcico desde los ganglios articos, lo que
dara lugar a metstasis pulmonares (en el 5% de las enfermedades avanzadas), hepticas y en menor porcentaje

seas y cerebrales. La localizacin y frecuencia de las


metstasis a distancia es: pulmn 21%, seas 16%, ganglios paraarticos 11%, cavidad abdominal 8%, ganglios
supraclaviculares 7%. Aunque algunos admiten una diseminacin hematgena paralela a la va linftica, sto
es excepcional. La mayor parte de las recidivas ocurren
a los dos aos del tratamiento inicial.

Clnica
Destaca por su inespecicidad, tanto en la displasia y el
carcinoma in situ como en el carcinoma microinvasivo.
En estos casos la paciente permanece asintomtica.
La manifestacin ms comn y precoz del carcinoma invasivo es la hemorragia genital, que aparece en el 80%
de las pacientes. Suele tratarse de una hemorragia genital
acclica, irregular e intermitente que se desencadena ms
frecuentemente en relacin con el coito. A veces se presenta como hemorragia intermenstrual o metrorragia
postmenopusica.
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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

Figura 3: Carcinoma de crvix. Cuello en tonel.

La leucorrea es el segundo sntoma en frecuencia y podra verse en casos de sobreinfeccin; puede tratarse de
un ujo seroso, purulento o mucoso, y en la enfermedad
avanzada es ftido. Las prdidas se hacen continuas al
nal, y la mezcla de sangre y ujo conere a estas el aspecto de agua de lavar carne. En estadios nales puede
aparecer dolor plvico irradiado a miembros inferiores,
con edema de estos y un cuadro de inapetencia, vmitos,
astenia y anorexia. Si hay invasin de vejiga o recto,
puede aparecer hematuria, fstulas y tenesmo rectal. La
compresin del urter produce hidronefrosis que puede
conducir a la muerte por uremia.

Figura 4: Carcinoma crvix invasin vagina.

La biopsia se realiza en el centro de la lesin sospechosa


con una pinza sacabocados.
El diagnstico de extensin a vagina es directo. La inltracin de los parametrios se determina mediante tacto
rectal, la exploracin se realizar bajo anestesia si es necesario.

Comienza con la exploracin clnica. La lesin se examina mediante espculo o valvas. Adems se debe practicar un tacto bimanual. En caso de carcinoma no
invasivo habr que recurrir a otros mtodos que se abordan en el apartado de diagnstico precoz.

Otras pruebas complementarias, necesarias en ocasiones son: linfografa, TC (til para determinar la invasin ganglionar, no la parametrial), RM (valora
tamao tumoral, invasin parametrial y ganglionar),
urografa intravenosa (informa del estado renal y de la
posible compresin de vas excretoras por infiltracin
primaria o ganglionar), cistoscopia, rectoscopia, y ecografa plvica (poco sensible; con sonda vaginal es posible evaluar la extensin pericervical del tumor, la
dilatacin pielocalicial, y la afectacin de cadenas ganglionares). En casos avanzados se realizar ecografa
heptica y radiografa de trax.

Figura 5: Ca de cuello invade vagina.

Figura 6: Ca crvix no invade parametrio.

Diagnstico

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CNCER INVASOR DEL CUELLO UTERINO

Estadificacin
Tradicionalmente la FIGO distingue cuatro estadios de
cncer invasivo de crvix basndose en criterios clnicos
(Tabla 2). En el estadio I el carcinoma se limita al cuello
uterino. En el estadio II el carcinoma se extiende fuera
del crvix sin llegar a la pared plvica ni al tercio inferior
de la vagina como sucede en el estadio III. En el estadio
IV el cncer se extiende fuera de la pelvis o invade vejiga
o recto. Los hallazgos durante la realizacin del acto quirrgico no deben hacer variar el estadio en que se ha clasicado a la paciente preoperatoriamente, aunque se sabe
que, por ejemplo, en la estadicacin quirrgica se encuentran adenopatas periarticas en el 20% de las pacientes en estadio II y en el 30% del estadio III, y en el
10% de pacientes que han sobrepasado el estadio II hay
masas peritoneales, anexiales o metstasis hepticas que
slo se diagnostican en el acto quirrgico.

Profilaxis y diagnstico precoz


Con el diagnstico precoz se pretende diagnosticar el
cncer lo ms precozmente posible. La prolaxis del carcinoma invasivo se realizar mediante citologa vaginal
sistemtica a las mujeres con riesgo, o, ms ampliamente,
a todas las mujeres que tengan relaciones sexuales, con
el n de diagnosticar la existencia de displasias o CIN
(neoplasia intracervical) antes de que se haya producido
invasin al estroma por clulas neoplsicas.
La citologa o test de Papanicolaou es la tincin y lectura
de la triple toma de clulas del tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervical). Detecta ms del 90% de las neoplasias epiteliales cervicales en un estadio precoz
(displasias), y su uso ha reducido las muertes por cncer de
crvix en ms del 50%. Los resultados no son mejores porque, como se dijo anteriormente, slo el 40% de las mujeres
acceden a este tipo de mtodo diagnstico. En general, el
nmero de falsos positivos con esta tcnica es menor del
1%, y el de falsos negativos, del 10 al 20%. Sin embargo, si
se trata de un adenocarcinoma, la tasa de falsos negativos
con el test de Papanicolaou aumenta hasta el 40-45%.
La colposcopia es la visin binocular directa y macroscpica a baja magnicacin (10-40X) del crvix. Se
completa con el test de Schiller, que consiste en la tincin in situ del cuello con una solucin yodada que nicamente es captada por las clulas que contienen
glucgeno. Marca reas que al no captar la tincin pueden ser malignas, displsicas, atpicas o glandulares, y
que, por lo tanto, se deben biopsiar.
U na citologa sospechosa obliga a la prctica de una colposcopia; si sta es normal, se debe repetir la citologa o
hacer una conizacin diagnstica. U na colposcopia atpica

muestra el lugar que se debe biopsiar. La biopsia tambin


es obligatoria a priori donde se vea un rea macroscpicamente sospechosa (lcera o formacin friable...).
La colposcopia muestra el lugar a biopsiar en el 85% de
los casos. Los hallazgos colposcpicos sugestivos de carcinoma invasivo son:
- Neoformacin vascular, vasos irregulares en tamao
y disposicin. Suele tratarse de una zona punteada
(capilares en asa en las papilas drmicas) y/o de mosaico (capilares dispuestos paralelos a la supercie epitelial), que cuanto ms marcado, ms atpica ser la
displasia, o agresivo el carcinoma.
- Supercie de contorno irregular con prdida del epitelio normal, que se ulcera.
- Cambios en la coloracin (amarillento en vez de rojizo), debidos a la neovascularizacin, necrosis y queratinizacin.
El legrado endocervical identica lesiones localizadas en
el canal cervical. Se emplea donde la colposcopia no detecta el lmite escamocolumnar, y cuando existen discrepancias entre la biopsia, colposcopia y citologa.
Si la colposcopia es dudosa o insatisfactoria, si no hay concordancia entre la citologa y la colposcopia o si la biopsia
no identica la neoplasia, se recurre a la conizacin (con bistur fro o elctrico, asa de diatermia, etc...). El diagnstico
de carcinoma microinvasor slo es posible en base a una
pieza de conizacin en la que se practiquen cortes seriados
de 2 en 2 mm ya que la pieza de una biopsia en sacabocados
sera insuciente para el diagnstico. Es necesario puntualizar aqu que el adenocarcinoma se considera un cncer invasivo desde el momento de su diagnstico.
Los marcadores tumorales se emplean tanto en el diagnstico (seleccin de la poblacin de riesgo) como en el
seguimiento del cncer de crvix. Destacan los siguientes:
AgABH, lamentos de citoqueratina, involucrina, TA-4
o SCC, HCG y HPL. El antgeno squamos cell carcinoma (SCC) tiene valor si est inicialmente elevado, ya
que con una terapia efectiva disminuyen sus niveles sricos. Algo parecido ocurre con los valores de las IgG e
IgM del VPH: la seropositividad vara antes y despus
del tratamiento y con las recidivas, lo que deja abierta la
posibilidad de su uso como marcador tumoral.
Adems se puede emplear el estudio mediante inmunohistoqumica de la expresin del oncogn c-erb-B2, que
parece estar relacionado con una menor agresividad.

Pronstico
Son factores pronsticos:
El estadio
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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

El volumen tumoral.
La extensin linftica-vascular
En menor medida: el tipo histolgico y el grado.
La supervivencia a los cinco aos se muestra en la Tabla 3.

Tratamiento
PRINCIPIOS GENERALES
Las dos modalidades de tratamiento primario utilizadas
fundamentalmente en el cncer invasor de crvix son la
ciruga y la radioterapia.
La prctica de la ciruga en el cncer invasor de cuello
de tero se basa en la necesidad de extirpar el tumor con
amplia reseccin de tejido sano alrededor. Se puede realizar por va abdominal o vaginal.
El inconveniente de la va vaginal es que no permite realizar linfadenectoma, lo que se ha solucionado mediante
la posibilidad de hacerla mediante va laparoscpica. Con
el apoyo de esta tcnica se procede a la linfadenectoma
plvica y si es preciso artica, bien en el mismo acto quirrgico o cuando se dispone del estudio patolgico de los
ganglios. La histerectoma total ampliada se realiza por
va vaginal, segn tcnica de Shauta, con la cual se puede
realizar una amplia extirpacin de parametrios y vagina.
La traquelectoma radical vaginal laparoscpica o extirpacin del crvix preservando el cuerpo uterino fue introducida por Dargent para pacientes con deseos
reproductivos.
Desde que Nezhat en marzo de 1992 publicara en
EEU U la primera operacin de Wertheim realizada por
laparoscopia hemos asistido a la imparable introduccin
y difusin de esta tcnica. Actualmente ya no se duda de
que la radicalidad de la ciruga laparocpica es equipa-

Tabla 3. Supervivencia a los 5 aos. 1996-1998 FIGO (Int J Gynecol


Obstet 2003; 83 (suppl 1): 60).

ESTADIO

SUPERVIVENCIA

IA1

(n=860)

98,7

IA2

(n=227)

95,9

IB1

(n=2530)

88,0

IB2

(n=950)

78,8

IIA

(n=881)

68,8

IIB

(n=2375)

64,7

IIIA

(n=160)

40,4

IIIB

(n=1949)

43,3

IVA

(n=245)

19,5

IVB

(n=189)

15,0

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rable a la va laparotmica. Las ventajas conocidas de la


laparoscopia son irrefutables: menor estancia, menor
sangrado, menor morbildiad. Las desventajas son el
mayor tiempo quirrgico y la alta especializacin que requiere. Esta especializacin ha llegado a un mximo con
la introduccin de la robtica Da Vinci System.
Prcticamente cualquier tcnica quirrgica indicada en
el cncer de cuello uterino es susceptible de realizarse
por var laparoscpica excepto los estadios iniciales que
se tratan con conizacin y la ciruga mayor exenterativa.
Por tanto, las tcnicas laparoscpicas aplicables seran:
-

histerectoma radical vaginal asistida por laparoscopia


histerectoma radical totalmente laparoscpica
traquelectoma vaginal asistida por laparoscopia
traquelectoma totalmente laparoscpica
linfadenectoma para ganglio centinela
linfadenectoma plvica parartica trans o retroperitoneal.

Recientemente Querleu ha propuesto 4 niveles de radicalidad aplicables tanto a la va laparotmica como a la


laparoscpica y robtica teniendo en cuenta el grado de
extirpacin lateral de los parametrios-paracolpos y existen subtipos atendiendo a la preservacin nerviosa. La
clasicacin se basa en las tasas de curacin, preservacin
de la funcin vesical y reproductora.
La indicacin quirrgica actual para el tratamiento con
nes curativos del cncer de cuello uterino ha quedado
circunscrita, frente al avance del tratamiento radioterpico y radio-quimioterpico, a los tumores localizados
en el cuello de menos de 4 cm (estadios IA y IB1).
La indicacin de la va laparoscpica se basa en la ausencia de contraindicaciones de la va laparoscpica: obesidad extrema, sndrome adherencial importante,
enfermedad sistmica que requiera el menor tiempo quirrgico, enfermedad que imposibilite la posicin del trabajo.
La ciruga por va abdominal consiste bsicamente en
una histerectoma total ampliada tipo Wertheim-Meigs,
acompaada de linfadenectoma plvica (cadenas ilacas
primitiva, externa, interna y de la fosa obturatriz), y de
manera opcional, se procede a evaluar la cadena ganglionar para-artica. En algunos casos puede recurrirse a la
llamada exenteracin pelviana de Brunschwig, en la que
adems se extirpa el tejido adyacente, bien la vejiga
(exenteracin anterior) o el recto (exenteracin posterior) si estn invadidos.
Entre las modalidades de irradiacin utilizadas en el
cncer de crvix se encuentran: la radioterapia externa y
la braquiterapia, pudiendo ser sta intersticial, transperineal o endocavitaria (vaginal o uterina). Los istopos
utilizados son radio, cesio e iridio.

CNCER INVASOR DEL CUELLO UTERINO

En la prctica, en la radioterapia externa se utilizan fundamentalmente fotones de alta energa (10 a 25 MV)
producidos por un acelerador lineal. El volumen tumoral
a irradiar comprende el tero, los anejos, la vagina y las
cadenas ganglionares de la pelvis. El abordaje se hace
mejor con 4 campos.
La curieterapia o braquiterapia constituye una parte esencial del tratamiento curativo por irradiacin. La aplicacin
endocavitaria en tero y vagina se suele realizar mediante
aplicadores ginecolgicos, que hoy da son de carga diferida; aunque existen numerosos modelos, todos ellos constan de una sonda uterina y un colpostato.
El tratamiento primario con radiaciones combina la radioterapia externa y la braquiterapia. Existe un acuerdo
unnime para empezar el tratamiento con la administracin de radioterapia externa, lo que permite reducir
el tamao del tumor y restablece la anatoma genital alterada, preparando as el camino para la aplicacin ptima de la curieterapia. La radioterapia externa permite
el tratamiento del volumen tumoral con dosicacin homognea, mientras que la braquiterapia libera su mxima
dosis de radiacin gamma en la zona directamente en
contacto con la fuente radioactiva, actuando por lo tanto
sobre un pequeo volumen tumoral.
La quimioterapia est reservada, en principio, para determinados casos de estadios III y IV, con el objetivo de disminuir las metstasis a distancia; se suele combinar con la
radioterapia. Los frmacos que han demostrado una
mayor ecacia son: cisplatino, vinblastina, bleomicina, mitomicina C e ifosfamida, aunque habitualmente se utilizan
asociados en poliquimioterapia (BIP, BEMP, VBP). La
quimioterapia neoadyuvante (previa a ciruga o radioterapia) va adquiriendo auge en la actualidad, porque su utilizacin parece disminuir el nmero de ganglios plvicos
afectados y aumentar las tasas de supervivencia.
En principio, la ciruga y la radioterapia son igualmente
efectivas para el tratamiento del cncer invasivo de cuello
de tero en sus estadios iniciales. Tambin puede recurrirse a la asociacin de ambas, aunque no est demostrado que produzca mayores benecios. Pero, mientras
que la radioterapia se puede utilizar en todos los estadios
de la enfermedad, el uso de la ciruga como tratamiento
primario queda limitado a pacientes en estadios I y II.
Entre las ventajas de la ciruga frente a la radioterapia
estn la conservacin de los ovarios en la paciente joven,
as como la ausencia de disfuncin sexual y de lesiones
crnicas intestinales y vesicales ocasionadas por la brosis, atroa y mala vascularizacin postradioterapia. La
radioterapia puede tener diferentes utilidades entre las
que destacan la disminucin del tamao tumoral cuando
se utiliza antes de la ciruga, o para completar el tratamiento en caso de que tras la intervencin se compruebe
inltracin ganglionar, del espacio paracervical o de los

mrgenes quirrgicos. El uso de radioterapia postquirrgica en casos de inltracin ganglionar plvica es muy
controvertido, debido en primer lugar a la gran incidencia de complicaciones vesicales y del tracto urinario postradioterapia, y en segundo lugar a que an no est claro
que aumente la supervivencia. Todo lo indicado hace ver
que las pautas de tratamiento pueden ser muy diversas y
deben individualizarse en cada caso.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Estadio IA
Son los casos de microcarcinoma donde las posibilidades
de invasin del espacio linfovascular son mnimas. La
terapia ms indicada es la histerectoma extrafascial conservando los ovarios en la mujer joven. La radioterapia
queda reservada para los casos en que est contraindicada la ciruga. En casos muy seleccionados se puede
considerar la conizacin como el tratamiento adecuado:
cuando los mrgenes de la pieza estn libres, la mujer reera deseos gensicos y posea un alto nivel de educacin
sexual e higinico para un seguimiento adecuado.
Hay que aadir, sin embargo, que algunos autores americanos creen que en los casos en que la penetracin sea
superior a 3 mm estara indicada la histerectoma total
ampliada, ya que el espacio linfovascular podra estar invadido; no obstante, los ganglios de la pelvis slo son positivos en aproximadamente el 2%, por lo que la
linfadenectoma plvica se puede obviar.

Estadio IB y IIA
Estas pacientes presentan mayor riesgo de recidiva local
y peor supervivencia, de forma que si se tratan slo con
ciruga la recidiva puede llegar al 30% de los casos. El tratamiento en casos de tumor mayor de 4 cm es controvertido. Se puede comenzar con quimioterapia seguida de
ciruga y luego radioterapia. La ciruga radical primaria
seguida de radioterapia y quimioterapia conconmitante
podra ser igualmente ecaz. En la mujer joven la ciruga
radical ofrece la ventaja de conservar los ovarios, que casi
nunca estn afectados, y produce menor morbilidad en la
funcin vaginal que la radioterapia. En los casos de afectacin ganglionar o ante la existencia de factores de riesgo
se recomienda la radioterapia externa en pelvis. No existen
ensayos para evaluar el benecio de la radioterapia coadyuvante, y aunque las publicaciones al respecto sugieren
que la radioterapia no produce un aumento signicativo
de la supervivencia, se sigue recomendando para estos
casos. La quimioterapia indicada es el cisplatino.

Estadio IIB
En general en estos casos se preere la radioterapia, con
quimioterapia adyuvante, aunque en algunos centros se
[ 387 ]

Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

practica una histerectoma ampliada en enfermas seleccionadas, que luego recibirn radioterapia.

Estadio III y IV
Para las pacientes con estados avanzados se aconseja la
quimiorradioterapia ms que la radioterapia sola.
Algunos casos del estadio IVA son candidatos a la exenteracin plvica (la inltracin tumoral no alcanza la
pared de la pelvis, y hay ausencia de afectacin ganglionar detectable y de metstasis a distancia).
En el caso del cncer diseminado se ha empleado la ciruga para la extirpacin de las metstasis pulmonares
aisladas y la radioterapia paliativa para aliviar los sntomas de dolor plvico o el sangrado.

PAPEL DE LAS VACUNAS TERAPUTICAS


La insercin de una citoquina u otro gen inmunomodulador
en el genoma de la clula tumoral seguida de la vacunacin
con vacuna productora de la citoquina genticamente modicada representa una nueva opcin para el tratamiento del
cncer de crvix (Bubenik, 2008). En el momento actual no
se dispone de una vacuna teraputica pero s de dos prolcticas. En la ltima dcada se ha demostrado que las oncoprotenas del HPV pueden servir como antgenos de rechazo
tumoral, y que las clulas tumorales derivadas del HPV 16 se
pueden modicar genticamente con DNA que codique citoquinas inmunoestimulantes u otras que se puedan emplear
para vacunacin e inhibicin del crecimiento tumoral. Estos
experimentos animales an no tienen traduccin en xitos.

TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA Y DE LA PROGRESIN


Las recidivas se correlacionan con el estado, de forma
que para los estadios IB, IIA, IIB, III y IVA pueden llegar al 10, 17, 23, 42, y 75% cada uno. El tratamiento de
la recidiva del cncer cervical depende de la modalidad
que se utiliz para el tratamiento primario. En pacientes
que fueron tratadas inicialmente con ciruga se debe
considerar la radioterapia y viceversa (ciruga de rescate).
La quimioterapia slo es paliativa, y debe reservarse para
pacientes que se consideren incurables con las otras dos
tcnicas. El tratamiento quirrgico para las recidivas
postirradiacin est limitado a pacientes muy seleccionadas con enfermedad plvica central. La opcin quirrgica consiste en realizar una exenteracin, que puede
ser anterior (extirpacin de vejiga, vagina, crvix y tero),
posterior (recto, vagina, crvix y tero) o total (todos los
rganos citados).
En el caso de metstasis a distancia, el tratamiento, quirrgico o radioterpico fundamentalmente, depender
de su nmero y localizacin.
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Las recurrencias en los ganglios paraarticos, sin otra


afectacin puede ser tratada con radiacin o quimioterapia, obtenindose buenos resultados.
En el caso de recidivas vaginales aisladas (cicatriz de colpohisterectoma o del propio cuello cuando slo se instaur radioterapia), se puede valorar la braquiterapia
vaginal de recuperacin o la colpectoma subtotal o total.

Cncer invasivo de crvix durante la gestacin


Hasta el 3% de las pacientes a las que se diagnostica un
cncer de crvix estn embarazadas o purperas en el
momento del diagnstico, mxime cuando la atencin a
la gestante en nuestro medio incluye una citologa cervicovaginal en la primera visita. Adems ste es uno de
los cnceres que con ms frecuencia aparece concomitante a la gestacin.
El cncer cervical invasivo diagnosticado durante la gestacin, debe ser valorado cuidadosamente y en principio
su tratamiento no diere de lo ya expuesto por la circunstancia del embarazo. No es frecuente puesto que
producira dicultad para la concepcin.
En general, con feto con madurez pulmonar demostrada
se proceder al parto inmediato y comienzo del tratamiento. Si la gestacin no es viable, la paciente decidir si
interrumpirla. En el resto de las casos eltratamiento implica cuidadosa individualizacin de los casos y consideraciones tanto mdicas como ticas, dado que la paciente,
informada de los riesgos de modicar o retrasar el tratamiento, debe decidir la continuidad de la misma.
La conizacin se realiza durante la gestacin para descartar
enfermedad invasiva, en caso de que ello modique el tratamiento y va del parto. No est exenta de complicaciones
maternofetales. Se realiza durante el segundo trimestre de
gestacin y nicamente en pacientes con fuerte evidencia
colposcpica o citolgica de cncer invasor incipiente de
crvix. Cuando la conizacin se practica durante el primer
trimestre el aborto acontece en el 33% de los casos.
En los casos de cncer en estadio IA1 y IA2 menores de
3 mm. diagnosticados por conizacin se puede esperar a
la madurez fetal para instaurar el tratamiento denitivo e
incluso pueden ser seguidas hasta el trmino de la gestacin y parir vaginalmente, realizndose una histerectoma
seis semanas tras el parto si no desea ms descendencia.
La cesrea se aconseja a partir del estadio IA2.
En las pacientes con cncer en estadio IA2 mayores de
3 mm. se puede esperar a la madurez fetal, procedindose entonces a extraer el feto por cesrea y realizando
en el mismo acto quirrgico el tratamiento radical quirrgico, aunque esta tcnica acarrea mayores prdidas
sanguneas que en la no gestante.

CNCER INVASOR DEL CUELLO UTERINO

La supervivencia del cncer de crvix durante la gestacin


es mayor que fuera de sta debido a una mayor proporcin de diagnsticos en estadios precoces. Sin embargo,
el cncer avanzado de crvix empeora su pronstico en
estas circunstancias. El diagnstico de cncer durante el
postparto inmediato se asocia a estadios ms avanzados
y por consiguiente, a una menor supervivencia.
Algunos autores describen la traquelectoma radical con
linfadenectoma de seis a ocho semanas tras el parto en
estados menores de IA2 para pacientes que deseen preservar su fertilidad. No hay evidencia por el momento
para aconsejar la traquelectoma durante la gestacin.
El agente quimioterpico ms efectivo para el cncer de
cuello es el cisplatino, se ha empleado durante el embarazo y no hay evidencia de teratogenicidad, aunque s un
leve aumento de la tasa de muerte intratero.
La va del parto no inuye en el resultado en el estadio IA1
con bordes libres en la conizacin. Hay acuerdo en que la
va vaginal se debe evitar si existe masa tumoral, pues empeora el pronstico y existe riesgo de hemorragia.
El pronstico, atendiendo a los estados, no es peor que
fuera de la gestacin.

Seguimiento del cncer de crvix tratado


El objetivo del seguimiento es la deteccin precoz de las
recidivas. No hay evidencia cientca de cul es la mejor
pauta de seguimiento.
Comits de expertos aconsejan exploracin clnica cada
tres meses durante un ao, cada cuatro meses el siguiente
ao, y cada seis meses tres aos ms, luego, una vez al
ao. Se aconseja hacer una radiografa de trax anual, y
TAC o PET slo si hay indicacin clnica.
En todas las visitas se efectuar una exploracin plvica,
rectovaginal y abdominal, una toma para citologa, y exploracin con especial atencin a los ganglios linfticos
inguinales y supraclaviculares.
Existen dudas sobre si la elevacin del antgeno SCC
(squamous cell carcinoma) podra ser til, parece que su
deteccin no mejora el pronstico.

Lecturas recomendadas
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