Endocarditis Aguda y Subaguda

UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
ENDOCARDITIS AGUDA Y SUBAGUDA

INTRODUCCIN
La endocarditis infecciosa es una afeccin de difcil diagnstico en Cardiologa,
con caractersticas clnicas muy variadas y una epidemiologa cambiante en los
ltimos aos. En la presente revisin se tratan aspectos novedosos sobre su
clasificacin, etiologa y fisiopatologa principalmente; adems, se presentan
las herramientas fundamentales para su diagnstico, punto de partida para su
tratamiento mdico basado primordialmente en la terapia antimicrobiana, as
como los criterios quirrgicos de esta compleja entidad.
El diagnstico de la endocarditis infecciosa (EI) es uno de los ms difciles en
Cardiologa, y es relativamente frecuente que se presente como una fiebre de
origen desconocido, que obliga a diferenciarla de diversos padecimientos
reumatolgicos y neoplsicos, particularmente las leucemias y los linfomas. Los
datos clnicos muchas veces son inespecficos, y entre sus sntomas y signos
clnicos ms especficos (adems de la fiebre), se encuentra la presencia de
soplo nuevo o cambiante, petequias, ndulos de Osler, lesin de Janeway y
esplenomegalia, aunque, desafortunadamente, son poco frecuentes en la
clnica.
En las ltimas dcadas se ha producido un cambio en su epidemiologa,
caractersticas clnicas, grmenes causales y poblacin afectada, en gran
medida, a causa de cambios en los factores predisponentes y a que la fiebre
reumtica ha disminuido su importancia como condicin previa.
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad peculiar por lo menos tres
razones:
1. En primer lugar, ni la incidencia ni la mortalidad de la enfermedad han
disminuido en los ltimos 30 aos. A pesar de los grandes avances en los
procedimientos diagnsticos y teraputicos, an esta enfermedad lleva un
mal pronstico y una alta mortalidad.
2. En segundo lugar, EI no es una enfermedad uniforme, sino que se presenta
en una variedad de diferentes formas, que varan de acuerdo con la
manifestacin clnica inicial, la enfermedad cardiaca subyacente (si existe),
el microorganismo implicado, la presencia o ausencia de complicaciones, y
las caractersticas del paciente subyacente. Por esta razn, EI requiere un
enfoque de colaboracin, que involucra a mdicos de atencin primaria,
cardilogos, cirujanos, microbilogos, especialistas en enfermedades
infecciosas, y con frecuencia los dems, incluyendo neurlogos,
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VELASCO neurocirujanos, radilogos y patlogos.
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VARGAS
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3. En tercer lugar, las directrices se basan a menudo en opiniones de expertos,

debido a la baja incidencia de la enfermedad, la falta de ensayos aleatorios,
y el nmero limitado de meta-anlisis.
La Sociedad Europea de Cardiologa en el ao 2009 actualiz las directrices

publicadas en 2004, debido a que la EI haba claramente cambiado en su
evolucin, en su perfil microbiolgico, haba una mayor incidencia de casos de
salud relacionadas con la atencin, los pacientes ancianos y pacientes con
dispositivos o prtesis intracardacos. Por el contrario, los casos relacionados
con reumtica la enfermedad se han vuelto menos frecuentes en los pases
industrializados.
Adems, varias nuevas directrices nacionales e internacionales o documentos
del estado de la tcnica se han publicado en los ltimos aos.
Desafortunadamente, sus conclusiones no son uniformes, particularmente en el
campo de la profilaxis, donde se han formulado las recomendaciones en
conflicto. Es evidente que uno de los objetivos para los prximos aos ser un
intento de armonizar estas recomendaciones.
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DEFINICIN
La EI es una afeccin microbiana de la superficie endotelial del corazn
(endocardio, las vlvulas o las estructuras relacionadas, generalmente sobre
una lesin anterior), cuya manifestacin antomo patolgica fundamental es
la vegetacin, constituida por una masa amorfa de plaquetas y fibrina de
tamao variable, en cuya red quedan atrapados numerosos microorganismos y
algunas clulas inflamatorias.
EPIDEMIOLOGA
El perfil epidemiolgico de EI ha cambiado sustancialmente en los ltimos
aos, especialmente en las naciones industrializadas. Anteriormente esta
enfermedad valvular, que afectaba a los adultos jvenes estaba bien
identificada (en su mayora enfermedad reumtica). Hoy en da la EI est
afectando a pacientes de edad avanzada que ms a menudo la desarrollan
como resultado de procedimientos relacionadas con la atencin de salud, ya
sea en pacientes sin enfermedad de la vlvula previamente conocido o en
pacientes con prtesis valvulares.
Una reciente revisin sistemtica de investigaciones basadas en la poblacin
que representan de 2,371 casos de EI en siete pases desarrollados
(Dinamarca, Francia, Italia, Pases Bajos, Suecia, Reino Unido y los EE.UU.)
mostr una incidencia cada vez mayor de EI asociado con una vlvula
protsica, un aumento de casos con prolapso de la vlvula mitral subyacente, y
una disminucin en aquellos con subyacente enfermedad reumtica del
corazn.
Factores predisponentes ms recientes han surgido como prtesis de vlvulas,
esclerosis valvular degenerativa, el abuso de drogas por va intravenosa
asociada con un mayor uso de procedimientos invasivos en riesgo de
bacteriemia, lo que resulta en EI asociadas con la asistencia de la salud.
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CLASIFICACIONES DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Es necesario ver la EI como un conjunto de situaciones clnicas que a veces son
muy diferentes unas de otras. En un intento por evitar la superposicin, las 4
categoras siguientes de EI deben separarse, segn la localizacin de infeccin
y la presencia o no de material intracardiaco extrao.
1. SEGN LA LOCALIZACIN DE LA INFECCIN:
Sobre vlvula nativa izquierda.

Sobre vlvula protsica (EVP), que se subdivide en:
- EVP precoz, si ocurre en perodo menor de 1 ao tras la ciruga
valvular
- EVP tarda si ocurre despus del ao tras la ciruga valvular
Sobre corazn derecho

Relacionada con dispositivos intracardiacos de tipo marcapaso
permanente, o cardiodesfibrilador automtico implantable (CDAI)
2. EN RELACIN CON EL TIPO DE ADQUISICIN DE

INFECCIN SE PUEDEN IDENTIFICAR LAS SIGUIENTES:
LA
EI adquirida en la comunidad
EI asociada a la asistencia sanitaria (nosocomial y no nosocomial)
EI que se presenta en los adictos a drogas por va parenteral (ADVP)
3. POR LA FORMA DE MANIFESTACIN

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DIAGNSTICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Los criterios de Duke modificados establecen el diagnstico de la EI
organizados en criterios mayores y menores, aunque en las publicaciones ms
actuales se sustituye este trmino por criterios de "gran importancia" y
criterios de "poca importancia".
Los criterios de gran importancia son 2 herramientas diagnsticas
fundamentales: el hemocultivo y la exploracin ecocardiogrfica. Se consideran
entre los criterios de poca importancia, la presencia de factores
predisponentes, como el uso de drogas por va intravenosa y la enfermedad
cardaca predisponente, fenmenos vasculares e inmunitarios, fiebre mayor de
38 C, y la evidencia microbiolgica que no encaja entre los criterios de gran
importancia, pero que se reconoce entre los grmenes que pueden provocar EI.
Con estas variables a mano, se hace el diagnstico definitivo de EI cuando se
presentan 2 criterios de gran importancia, o un criterio de gran importancia y 3
de poca, o que estn presentes 5 criterios de poca importancia
Los criterios de Duke son tiles para el diagnstico de EI, pero no reemplazan
el juicio clnico, aunque se reconocen el hemocultivo y la ecocardiografa en
sus variantes transtorcica o transesofgica como las piedras angulares del
diagnstico.
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FISIOPATOLOGA
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En la fisiopatologa de la EI se debe hablar de 3 elementos fundamentales, que

son:
El endotelio valvular o cardaco
La bacteriemia transitoria
La interaccin entre los patgenos microbianos y las defensas del husped
1. ENDOTELIO VALVULAR O CARDACO
El endotelio normal es resistente a la colonizacin de grmenes; sin
embargo, la alteracin mecnica del endotelio resulta en la exposicin de la
matriz extracelular subyacente, la produccin de factor tisular y la
deposicin de fibrina y plaqueta como un proceso de curacin normal. Este
resultante, denominado endocarditis trombtica no bacteriana (ETNB),
facilita la adherencia bacteriana y la infeccin. El dao endotelial puede ser
el origen de las lesiones mecnicas causadas por flujo sanguneo turbulento,
electrodos o catteres, inflamacin como en la carditis reumtica, o cambios
degenerativos en ancianos que estn asociados a inflamacin, micro lceras
y micro trombos.
La inflamacin endotelial sin lesiones valvulares tambin puede facilitar la
EI. La inflamacin local hace que las clulas endoteliales manifiesten
integrinas de la familia Beta 1 (antgeno muy tardo). Las integrinas son
protenas transmembranales que pueden conectar determinantes
extracelulares y citoesqueletos celulares.
Las integrinas de la familia Beta 1 unen la fibronectina circulante a la
superficie endotelial, mientras los S. aureus y algunas otras especies, portan
protenas de unin a la fibronectinas en su superficie, que proporcionan as
una superficie adhesiva para la circulacin de los grmenes. Una vez
adherido el S. aureus, se produce una internalizacin a las clulas del
endotelio, desde donde puede multiplicarse, persistir y escapar a los
mecanismos de defensa del husped o los antibiticos, y puede, adems,
expandirse a diferentes rganos.
De esta manera hay, al menos, 2 escenarios. Uno donde est involucrado el
endotelio fsicamente daado; y otro, en el que aparece un endotelio
fsicamente no daado, fomentando la EI por S. aureus y otros grmenes
patgenos.
2. BACTERIEMIA TRANSITORIA
El papel de la bacteriemia se ha estudiado en animales con ETNB inducida
por catter. La magnitud de la bacteriemia y la capacidad del patgeno de
unirse a las vlvulas daadas, son muy importantes. Hay que destacar que
la bacteriemia no solo ocurre luego de los procedimientos invasivos, sino
tambin como consecuencia de masticar y cepillarse los dientes. Esta
bacteriemia espontnea es de un grado bajo y de corta duracin (1-100
unidades formadoras de colonia de una duracin de menos de 10 min), pero
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su elevada incidencia explica el motivo por el que la mayora de los casos de
VELASCO
EI no se relacionan con procedimientos invasivos.
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3. INTERACCIN ENTRE LOS

DEFENSAS DEL HUSPED
PATGENOS
MICROBIANOS
LAS
Los grmenes que ms frecuentemente producen la EI (Staphylococcus

Spp., Streptococcus Spp. y Enterococcus Spp.) comparten la capacidad de
unirse a las vlvulas daadas, provocar actividad procoagulante local, y
favorecer el crecimiento de las vegetaciones en el segmento o estructura
endotelial infectada en las que pueden sobrevivir.
Estos patgenos poseen numerosos receptores de superficie que median su
adherencia a las molculas de la matriz (fibringeno, fibronectina y protenas
plaquetarias), presentes en el endotelio daado. Esa interaccin es
responsable de la activacin de los mecanismos de agregacin, que a la
postre, determina el crecimiento de la vegetacin.
FACTORES DE RIESGO
Mltiples factores de riesgo estn imbricados en la EI. Una lesin congnita o
adquirida del corazn o los grandes vasos, estn usualmente presentes; sin
embargo, en algunas circunstancias, como en el uso de drogas o sustancias
estupefacientes por va intravenosa, y en el uso de catteres intravasculares,
puede aparecer la EI aun en ausencia de dao estructural cardaco. Atendiendo
a su magnitud, las condiciones del riesgo se pueden clasificar en elevado o
moderado riesgo, y se consideran de la manera siguiente:
CONDICIONES DE ALTO RIESGO

Prtesis valvular mecnica
Episodio previo de endocarditis
Cardiopatas congnitas cianticas complejas, como: cardiopatas con
ventrculo nico, transposicin de grandes vasos, tetraloga de Fallot
Creacin quirrgica de fstulas aorto-pulmonares
Inyeccin de drogas intravenosas
Uso de catteres venosos centrales
CONDICIONES DE MODERADO RIESGO

Ductus arteriosos persistentes no corregidos
Comunicaciones interventriculares no corregidas
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Defectos septales auriculares no corregidos (diferentes del tipo ostium
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JOS CHOQUE secundum)
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Vlvula artica bicspide

Prolapso valvular mitral con regurgitacin
Valvulopata reumtica mitral o artica
Miocardiopata hipertrfica
CARACTERSTICAS
INFECCIOSA
CLNICAS
DE
LA
ENDOCARDITIS
La naturaleza diversa y el perfil epidemiolgico de la evolucin de la EI, hacen

que su diagnstico siga siendo un desafo para el clnico. De esta manera, debe
sospecharse la EI en un conjunto de circunstancias clnicas que son:
Nuevo soplo cardaco regurgitante
Eventos emblicos de origen desconocido
Sepsis de origen desconocido (especialmente si est relacionada a un
germen de los que usualmente causan EI)
Fiebre persistente (el signo de EI ms comn)
Igualmente, hay que sospechar la EI si la fiebre se asocia a:
Material protsico intracardiaco (vlvula protsica, uso de marcapasos o
desfibriladores, guas quirrgicas)
Antecedentes de EI previa
Enfermedad valvular o cardiopata congnita previa
Inmunodeficiencias o ADVP
Evidencia de insuficiencia cardaca congestiva
Nuevo trastorno de conduccin
Aislamiento por hemocultivo de germen causante de EI, o serologa
positiva para fiebre Q
Fenmenos vasculares e inmunitarios: manchas de Roth, hemorragias en
astilla, ndulos de Osler y lesin de Janeway
Sntomas y signos neurolgicos focales o no especficos
Evidencia de embolia e infiltracin pulmonar (EI derecha)
Abscesos perifricos (renales, vertebrales, cerebrales y esplnicos) de
causa desconocida
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DIAGNSTICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

El ejercicio diagnstico de la EI, luego de recopilados los elementos de la
anamnesis y el examen fsico, se basa en 2 pilares fundamentales, que son el
ecocardiograma y el hemocultivo.
ECOCARDIOGRAMA
Est claramente reconocido que la ecocardiografa (en sus variantes
transtorcica o transesofgica) es fundamental en el diagnstico, tratamiento y
seguimiento de la EI. Tres hallazgos ecocardiogrficos importantes hacen
diagnstico de la EI, y son: la presencia de vegetaciones, la visualizacin de
imgenes correspondientes a abscesos intracardiacos y la nueva dehiscencia
de una vlvula protsica.
La sensibilidad de la ecocardiografa transtorcica oscila entre el 40 y el 63 %,
mientras que para la modalidad transesofgica oscila entre el 90 y el 100 %. El
uso de otras tcnicas como la resonancia magntica cardaca (RMC), la
tomografa axial computarizada (TAC), y la ecocardiografa tridimensional, no
presentan, hasta hoy, indicaciones definidas en la EI.
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INDICACIONES PARA ECOCARDIOGRAFA EN SOSPECHA DE ENDOCARDITIS

INFECCIOSA. EI: endocarditis infectiva; TEE: ecocardiografa tranesofgica; TTE:
ecocardiografa transtorcica.
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HEMOCULTIVOS
Los hemocultivos positivos siguen siendo la piedra angular del diagnstico, y
proporcionan bacterias vivas para la prueba de susceptibilidad. Tres series (al
menos una aerbica y una anaerbica, entre ellas), cada una con 10 ml. de
sangre obtenida de una vena perifrica utilizando una meticulosa tcnica de
esterilizacin, casi siempre bastan para identificar los microorganismos
habituales; el rendimiento diagnstico de repetir las muestras a partir de
entonces, es escaso.22 Hay que evitar las muestras de los catteres venosos
centrales, visto el alto riesgo de contaminantes (falsos positivos, normalmente
del estafilococo) y de corromper los resultados. La necesidad de realizar el
cultivo antes de la administracin de los antibiticos es obvia, aunque los
sondeos de la prctica contempornea revelan frecuentes violaciones de esta
norma. En la EI la bacteriemia es casi constante, lo que tiene 2 consecuencias:
no hay fundamento para el retraso de las muestras sanguneas con el fin de
hacerlas coincidir con los niveles ms altos de la fiebre; y prcticamente todos
los hemocultivos (o la mayor parte de ellos), son positivos.
Otras tcnicas diagnsticas de tipo inmunolgicas e histolgicas, como el
Enzyme
Linked Inmunosorbent Assay (ELISA), las tcnicas de biologa molecular -como
la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)- an hoy, tampoco presentan una
utilidad bien definida.
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DIAGNSTICO MICROBIOLGICO EN CULTIVO NEGATIVO Y CULTIVO POSITIVO

DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA. IE: endocarditis infecciosa; PCR: reaccin en
cadena de la polimerasa. *Si el organismo permanece sin identificar, y el
paciente es estable, considerar la retirada de antibiticos y repetir cultivos de
sangre.
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TRATAMIENTO MDICO
Para tratar con eficacia la EI hay que cumplir 2 grandes objetivos. Es necesario
erradicar el microorganismo infectante de la vegetacin, pues, de lo contrario,
la infeccin recidiva; asimismo, hay que combatir las complicaciones invasivas
y destructivas, tanto intra como extracardacas, para pretender minimizar la
morbilidad y mortalidad. Al segundo objetivo se llega si no se logra control de
la infeccin con el tratamiento antimicrobiano.
A la hora de elegir el tratamiento antimicrobiano en la EI, hay que tener en
cuenta la capacidad del frmaco para destruir el germen causal, as como la
concentracin mnima inhibitoria (CMI) y la concentracin mnima bactericida
(CMB). La CMI es la concentracin mnima del frmaco que inhibe el
crecimiento bacteriano. La CMB es la concentracin mnima que reduce un
inculo normalizado de microorganismos en un 99,9 % en 24 horas.7 El
antimicrobiano a elegir depende de la sensibilidad del germen a este, por lo
que se establecen esquemas con diversas duraciones y asociaciones sinrgicas
para lograr mayor efectividad.
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INDICACIONES QUIRRGICAS
Se considera la indicacin quirrgica en varios contextos, todos ellos como la
nica alternativa disponible, ya sea por la irresolutividad del cuadro, peligro
potencial para la vida, pocas opciones de la terapia antimicrobiana, por
caractersticas propias del germen a tratar, etc.
Todas ellas se relacionan en el orden siguiente:
1. EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)

EI artica o mitral con regurgitacin aguda grave, obstruccin de la
vlvula que causa edema pulmonar persistente, o shock cardiognico
EI artica o mitral con fstula en cmara cardiaca, pericardio que causa
edema pulmonar persistente, o shock
EI artica o mitral con regurgitacin aguda grave, obstruccin de la
vlvula e insuficiencia cardiaca persistente, o signos ecocardiogrficos
de mala tolerancia hemodinmica (cierre mitral precoz o hipertensin
pulmonar)
EI artica o mitral con regurgitacin grave, sin insuficiencia cardiaca
2. EN LA INFECCIN INCONTROLADA
Infeccin localmente incontrolada (absceso, seudoaneurisma, fstula y
vegetacin en aumento)
Fiebre persistente y hemocultivos positivos > 7-10 das
Infeccin causada por hongos u organismos multirresistentes
3. PREVENCIN DE EMBOLIAS
EI artica o mitral con vegetaciones grandes (> 10 mm), con uno o ms
episodios emblicos a pesar de la terapia antibitica adecuada
EI artica o mitral con vegetaciones grandes (> 10 mm) y otros
indicadores de evolucin complicada (insuficiencia cardiaca, infeccin
persistente y absceso)
Vegetaciones muy grandes aisladas (> 15 mm)
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PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

El principio de la profilaxis para la EI se desarroll sobre la base de los estudios
observacionales a principios del siglo XX.26 La hiptesis fundamental se basa
en el supuesto de que la bacteriemia posterior a los procedimientos mdicos
puede causar EI. Las recomendaciones para la profilaxis se basan, en parte, en
los resultados de los estudios con animales que muestran que los antibiticos
podran prevenir el desarrollo de la EI experimental, despus de la inoculacin
de las bacterias. Se recomienda la profilaxis antimicrobiana siguiendo los
principios de que sea cuando se lleven a cabo procedimientos con riesgo de EI
en pacientes con cardiopatas predisponentes, as como limitar su indicacin a
pacientes con el mayor riesgo de EI que se sometan a procedimientos de
riesgo ms elevado.
La profilaxis antibitica solo debe emplearse en pacientes con el mayor riesgo
de EI, que son:
Pacientes con una vlvula protsica, o material protsico utilizado para la
reparacin de la vlvula cardiaca
Pacientes con EI previa
Pacientes con cardiopata congnita:
Cardiopata ciantica congnita sin ciruga de reparacin, o con defectos
residuales, cortocircuitos o conductos paliativos
Cardiopata congnita y reparacin completa con material protsico
colocado por ciruga o por tcnica percutnea, hasta 6 meses despus
del procedimiento
Cuando un defecto residual persiste en el lugar de implantacin de un
material protsico, dispositivo por ciruga cardiaca, o por tcnica
percutnea
Existen procedimientos considerados de alto riesgo para la EI, como son los
procedimientos dentales, porque implican la manipulacin de la regin gingival
o periapical de los dientes o la perforacin de la mucosa oral (como los
procedimientos de raspado dental y de endodoncia).
No existen evidencias de que la bacteriemia resultante de los procedimientos
en los tractos genitourinarios, respiratorio y digestivo causen Endocarditis
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VELASCOInfecciosa, por ello queda proscrita la profilaxis antimicrobiana en estos casos,
JOS CHOQUE
como se pensaba y realizaba tiempo atrs
VARGAS
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CONSIDERACIONES FINALES
La EI es una afeccin con fisiopatologa y etiologa bien definidas, en cuyo
diagnstico es necesario tener en cuenta la presencia de uno o varios factores
predisponentes, identificar signos clnicos larvados en ocasiones, y apoyarse en
la ecocardiografa y el estudio microbiolgico, con lo que se alcanza elevada
sensibilidad y especificidad. Su tratamiento se basa, fundamentalmente, en el
uso de antimicrobianos segn el germen aislado en los cultivos, y se reserva el
tratamiento quirrgico para un grupo de situaciones o complicaciones diversas.
La profilaxis antimicrobiana debe dirigirse a los grupos de pacientes con
cardiopatas y factores predisponentes de alto riesgo. A pesar de ser esta una
enfermedad poco frecuente, puede tener elevada morbilidad y mortalidad.
REFERENCIAS
1. Artculo de Revisin; Revista Cubana de Pediatra. 2014; 86 (3):354-367
2. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective
endocarditis; European Heart Journal (2009) 30, 23692413
3. http://www.dmedicina.com/enfermedades/enfermedades-vasculares-y-delcorazon/endocarditis.html
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ANEXOS
CLASES DE RECOMENDACIONES
NIVELES DE EVIDENCIA
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