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LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA
Ian Stevenson.

Traduccin: Unidad de Psicoterapia Dinmica. Marzo 1996


Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz
Barak.

La entrevista psiquitrica, tal como se practica en la mayora de los centros


psiquitricos norteamericanos ha experimentado un marcado cambio durante los
pasados cincuenta aos. Antiguamente, un tipo de entrevista de pregunta- yrespuesta satisfaca los requerimientos del entrevistrs psiquitrico, tal como lo
hacan, y lo siguen haciendo, aquellas entrevistas que recogen la historia mdica
respecto a las enfermedades exclusivamente fsicas. Pero la entrevista psiquitrica
moderna, aunque incluye preguntas, pone mucho ms nfasis en un intercambio
libre y fludo entre el psiquiatra y el paciente. Esta alteracin en nuestra prctica ha
sido consecuencia de cambios en los tipos de informacin que queremos de los
pacientes y en nuestras ideas de cmo podemos obtener mejor esta informacin.
Tambin hemos aprendido las limitaciones de las comunicaciones verbales. Ahora
no slo atendemos lo que los pacientes dicen sino tambien su manera de decirlo,
ya que sto puede mostrar lo que sus palabras encubren. Y tambin hemos
aprendido que cuando dos personas conversan, lo que dicen depende no slo de
lo que quieran contarse sino tambin de lo que piensan la una de la otra. En lo que
sigue discutiremos primero la informacin que el psiquiatra usualmente desea
obtener en una entrevista inicial, luego cmo la relacin del psiquiatra con el
paciente influye sobre lo que el paciente le dice, luego la actitud ptima del
psiquiatra y algunas tcnicas que puedan incrementar el rendimiento de una
entrevista.
Los psiquiatras investigadores americanos prestan atencin tanto a la
teora como a la tcnica del entrevistar psiquitrico, aunque no tanto como
debieran. Podramos esperar que a partir de sus esfuerzos emergieran cambios
tan buenos como aquellos que han surgido en los ltimos cincuenta aos. Esto,
requerir, entre otras cosas, que cada uno de nosotros desafe constantemente

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sus propios hbitos y permanezca renuente a practicar, por el resto de su vida,
slo lo que sus profesores le han enseado.
Abordaremos la entrevista psiquitrica considerando, principalmente, la
evaluacin inicial del paciente. A veces podemos lograr sto en una entrevista,
pero a menudo necesitamos varias. Ms an, la entrevista o entrevistas iniciales
deberan combinarse con la evaluacin psiquitrica.
El siguiente captulo trata sobre la evaluacin psiquitrica y los mtodos de
incluir parte de ste en la entrevista psiquitrica y en hacer la transicin desde la
entrevista a una evaluacin ms definitiva. (Cap. 10).

LO QUE EL PSIQUIATRA QUIERE AVERIGUAR


El psiquiatra debera primero saber lo que generalmente el paciente ms
quiere contar, es decir, una descripcin de sus sntomas y la historia de su
comienzo y evolucin. Despus de e sto, la importancia de las tensiones vitales
para precipitar las enfermedades mentales requiere una detallada revisin del
ambiente actual del paciente. La revisin de esto puede llevar a hablar fcilmente
sobre el ambiente temprano del paciente y de ah sobre su historia familiar. A partir
de sto puede seguir naturalmente una narracin de la propia vida personal
temprana del paciente.
La mayora de los psiquiatras entienden la importancia de elicitar este
material en las entrevistas iniciales, y slo dos puntos merecen mayor nfasis.
Primero, se debe asignar mucha importancia a un detallado registro de los
sntomas del paciente. Deberamos tratar de imaginar lo que ha experimentado el
paciente y sus experiencias actuales. Deberamos tratar de mirar el mundo como
l lo ve, pero slo podemos hacer esto si le permitimos hablarnos con gran detalle.
Ms an, muchos sntomas psicolgicos requieren un estudio no slo como
experiencias directas del paciente sino tambin en relacin al propsito de servir al
paciente a adaptarse a otra gente o a otras fuerzas dentro de s mismo. En breve
entramos en detalle por lo que podemos saber qu funciones estn alteradas y
cmo estas funciones se relacionan con otras. En segundo lugar, se debe enfatizar
el estudio del ambiente actual del paciente. Aunque todos reconocemos la

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importancia de grandes presiones de la vida en la precipitacin de las
enfermedades mentales, a menudo omitimos, para nuestra desventaja y la del
paciente, un estudio cuidadoso de cmo vive el paciente. Solamente entrando en
su vida diaria, cmo era, podemos llegar a apreciar las sutiles pero, por
acumulacin, poderosas relaciones entre el paciente y los otros cercanos a l. Y,
usualmente, slo tal apreciacin nos permitir analizar las respectivas
contribuciones del paciente y de aquellos alrededor de l para provocar la tensin
que experimenta.
Mientras escucha la historia, el psiquiatra debera atender no slo a los
meros datos de personas, lugares y eventos como son relatados por el paciente;
debe estudiar de igual forma el significado que tienen estos eventos para l y las
actitudes que mostr entonces hacia ellos y, si han cambiado, las actitudes que
muestra ahora hacia los mismos. Al estudiar las actitudes el psiquiatra debe incluir,
sumado a las palabras del paciente, la observacin de sus emociones.
Existe otra razn importante para observar las emociones del paciente
cuando habla. La entrevista psiquitrica empieza e incluye mucho de la evaluacin
psiquitrica. El relato que hace el paciente de sus quejas e historia entrega valiosa
informacin sobre su enfermedad. Pero esa enfermedad es un producto (en
muchos casos) de la accin de presiones en sensitividades. La entrevista
psiquitrica debera, entonces, estudiar las especiales sensitividades y
vulnerabilidades del paciente. Mientras el paciente habla, el psiquiatra debera
explorarlo a l y a sus comentarios buscando seales de que ciertos eventos o
temas son de especial importancia para l. Las seales que revelan tales eventos
o temas merecen una breve revisin.
Uno podra preguntar al paciente directamente sobre los eventos, gente y
pensamientos que ms lo incomodan. Ms a menudo de lo que se hace
usualmente, deberamos preguntar por esta informacin directamente. Al mismo
tiempo, deberamos recordar la frecuente, y casi invariable, incapacidad de los
pacientes para dar una respuesta directa y completa a preguntas directas. Al
estudiar enfermedades fsicas podemos preguntarles sobre la ocurrencia de
nuseas, hemorragias, o pies hinchados y usualmente esperamos respuestas
razonables y valiosas. Pero no le podemos pedir a un paciente que nos cuente
sobre su matrimonio, sus padres o su jefe y esperar que las palabras que nos
devuelva puedan contener por s solas todo lo que necesitamos saber. Varios
factores son responsables de esta diferencia. En primer lugar, nuestra sociedad
enfatiza fuertemente la importancia de que otras personas tengan una buena

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opinin de nosotros. Para los pacientes psiquitricos esto llega a ser
especialmente importante, ya que usualmente tienen una pobre opinin de ellos
mismos y han llegado a ser doblemente dependientes de la aprobacin de otras
personas. Cuando un paciente se encuentra a s mismo en la oficina del
psiquiatra, tiene razones adicionales para ganar y preservar la opinin favorable
del psiquiatra. Por consiguiente, con sus palabras se esfuerza por retratarse ( a
menos que est muy deprimido o autodescalificador ) como una persona que es
en todos los aspectos querible y "normal". En segundo lugar, incluso el paciente
ms franco tiene dentro de s mismo amplios e importantes aspectos de
pensamiento y comportamiento que estn bastante fuera de su conciencia. An
con la mejor voluntad del mundo, no puede decir aquello que no sabe de s
mismo. Y finalmente, an cuando conociera mucho ms, las palabras todava
proporcionaran un dbil canal para comunicar las experiencias ms ricas de
vida, tanto de sufrimiento como de felicidad.
El psiquiatra, trabajando contra estas limitaciones de la comunicacin
verbal, afortunadamente tiene otras claves para aquello que desea averiguar. Esto
reside en los varios signos de emocin mostrados por el paciente cuando habla,
ya que la mayora de nuestras experiencias importantes se convierten en
continentes de emociones, o ms precisamente ellas llegan a ser importantes
porque nos afectan profundamente.
Las emociones se muestran de muchas, y a veces inesperadas, maneras.
El orden y la manera que tiene el paciente de presentar sus relatos verbales
revelan mucho. El psiquiatra debera observar lo que el paciente dice primero
(tanto al inicio de la entrevista y subsecuentemente en respuesta a preguntas), de
lo que ms habla, a lo que vuelve repetidamente y lo que omite o de lo que se
escurre rpidamente. As, el psiquiatra necesita saber lo que el paciente quiere
hablar especialmente y lo que especialmente quiere evitar hablar. Una inusual
velocidad al hablar, titubeos, bloqueos, amnesias y confusiones, todos merecen
atencin como seales de emocin y, por consiguiente, claves de la significancia
de eventos o temas. El orden de los comentarios que hace el paciente merece
atencin, y especialmente las conexiones de pensamientos asociados en una
frase o en frases contiguas. Las asociaciones verbales delatan lazos afectivos.
El psiquiatra debera notar cambios en el tono y timbre de la voz del
paciente cuando habla. Tales cambios expresan alteraciones en las tensiones de
los msculos esquelticos, de las cuales muchos otros signos pueden aparecer
en la cara y miembros del paciente. Por consiguiente, el psiquiatra debera

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observar cmo se manifiesta la emocin en la cara del paciente, en la postura de
su cuerpo, y en los movimientos y gesticulaciones de sus miembros.
Cambios viscerales del paciente merecen igual atencin ya que las
emociones afectan al sistema nervioso autnomo tan marcadamente como al
sistema nervioso central. El instrumental especial de fisiologa ha revelado que
ocurren muchos cambios viscerales importantes durante perturbaciones
emocionales. No muchos de stos estn a la vista para el ojo sin ayuda del mdico
entrevistador. Sin embargo, puede observar cambios en la respiracin del paciente
y en su ritmo cardaco, observado, quizs en el latido de la arteria cartida en el
cuello. Puede observar sonrojamiento o palidez en la cara y algunas veces sudor.
La boca del paciente se puede secar, o las lgrimas pueden brillar en sus ojos.
Durante una entrevista, los cambios emocionales pueden traer (y a veces remover)
los sntomas del paciente. As, pueden ocurrir palpitaciones o un dolor de cabeza
puede desaparecer. Un paciente con una reaccin psicofisiolgica de la piel puede
rasguar una sensible mancha en la piel cuando la conversacin toca algo
sensible en su mente. Cada paciente tiene su propio y especial modo de expresar
sus emociones, casi tan caracterstico como su forma de andar o sus huellas
digitales. Algunos pacientes, por ejemplo, restregan sus ojos, otros desvan la
mirada del entrevistador, e incluso otros tragan saliva cada vez que experimentan
ansiedad. El psiquiatra debera buscar los rasgos caractersticos del paciente
especialmente en los inicios de la entrevista, en parte porque es cuando el
paciente est frecuentemente ms ansioso y, en parte, porque el psiquiatra puede
entonces usar lo que ha aprendido para identificar posteriores muestras de
ansiedad en la entrevista.
La identificacin de una emocin importante slo es el comienzo de su
estudio por el psiquiatra. Con tcnicas descritas posteriormente, debera tratar de
abrir una discusin de los temas que han evocado la emocin an cuando a
menudo deba postergarlo para un momento ms apropiado. En esta discusin l
quiere averiguar de qu manera es importante este tema para el paciente y cmo
lleg a serlo. Qu pensamientos exactamente tiene el paciente sobre el hecho,
persona o tema que causan estas fuertes emociones?. El psiquiatra no puede
considerar que el estudio de una emocin est completo a menos que haya
obtenido del paciente los detalles de los pensamientos que la acompaan. Por
esto regresa nuevamente a las palabras del paciente, las nicas (fuera del arte) a
travs de las cuales ste puede comunicar sus pensamientos.

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El descubrimiento de una emocin durante la entrevista psiquitrica
contribuye a la evaluacin del paciente, la cual, como fue mencionado
recientemente, comienza al inicio de la entrevista y no puede ni debera ser
separada de ella. Durante la entrevista el psiquiatra tiene amplias oportunidades
para evaluar otros aspectos del funcionamiento mental del paciente, tal como ser
descrito en el prximo captulo.
Un ltimo propsito de la entrevista psiquitrica es la evaluacin de cun
dispuesto est el paciente para el tratamiento psiquitrico y los esfuerzos
necesarios para mejorar esto cuando sea necesario. Ya que esto pertenece al
tratamiento psiquitrico propiamente, se menciona aqu sin mayor discusin. Pero
el psiquiatra debera recordarlo durante sus entrevistas. Aunque las tareas que
tiene asignadas puedan parecerse a las de un malabarista manteniendo cinco
pelotas en el aire, a menos que el psiquiatra pueda hacerle un lugar en su tcnica
a una evaluacin y un reforzamiento de la motivacin del paciente para el
tratamiento, podra realizar una entrevista superficial que no conduce a nada.

LA RELACION MEDICO-PACIENTE
Como se mencion antes, el deseo del paciente de contar su historia est
frecuentemente interferido por el deseo de obtener y preservar la aprobacin y
ayuda del psiquiatra. Esta interferencia es experimentada por todos los pacientes
en algn grado. Pero cada paciente vara de otro en las experiencias que los han
llevado a esta proteccin de s mismos y a otros patrones de comportamiento. Y
cada psiquiatra difiere de todos los otros en su capacidad para estimular o reducir
tales patrones en sus pacientes.
Cuando el paciente era nio, como todos los dems aprendi de las
experiencias qu esperar que sus padres (y otros) haran. Luego generaliz
muchas de estas expectativas, aprendi con ciertas personas, a guiar su
comportamiento con los otros. Algunas veces sus generalizaciones lo guiaron
correctamente y otras veces inapropiadamente. Un perro condicionado a
responder a un sonido con una frecuencia de 512 ciclos por segundo puede
responder (a menos que haya sido cuidadosamente entrenado) a un rango de
sonido entre 475 y 550 ciclos por segundo. Mientras ms cuidadoso y prolongado
sea el condicionamiento ms discriminada ser la respuesta del perro a diferentes
estmulos. Pero su discriminacin puede debilitarse bajo stress o sin un apropiado

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reforzamiento. De manera muy similar, los seres humanos pueden discriminar
pobre o correctamente. Pueden responder a los mdicos como si fueran
duplicados de sus padres. Tales percepciones equivocadas de parte de un
paciente nunca ocurren por primera vez en relacin al psiquiatra, por el contrario,
han ocurrido a menudo antes y han contribuido de manera importante a las
dificultades del paciente con las otras personas. Pero el psiquiatra debera
observar especialmente cmo lo percibe el paciente, primero porque puede
estudiar esto directamente en vez de depender de observaciones de otras
personas, y segundo, porque las percepciones del paciente acerca del psiquiatra
proporcionan importantes claves acerca de sus dificultades con otra gente.
Mientras ms cerca est el psiquiatra de parecerse a personas significativas
de la vida temprana del paciente, evocar con mayor probabilidad el
comportamiento en el cual entrenaron al paciente. (La frecuencia de 512 ciclos por
segundo estimula al perro condicionado, mencionado antes, al mximo, aun
cuando pueda responder de manera menos importante a otras frecuencias).
Supongamos que el psiquiatra, despus de estudiar en detalle el retrato del pap
del paciente o mejor an una secuencia de pelcula, se disfrazara cuidadosamente
para parecerse al pap del paciente. No podramos culpar al paciente por
responder al psiquiatra-actor como si de algn modo su padre hubiera estado
dando vueltas en la oficina del psiquiatra y se hubiera sentado en su escritorio.
Despus de un momento de sorpresa inicial, el paciente entrara en conversacin,
as podra creerlo, con su padre. Ahora supongamos que el disfraz ha sido
preparado pobremente, y que el psiquiatra, de hecho, se ha puesto un bigote
como el padre pero no se ha afeitado la cabeza para imitar su calvicie o no ha
imitado su voz ronca o fumado sus cigarros baratos. Si entonces el paciente
todava acta como si el psiquiatra fuera su padre, el psiquiatra tendra importante
evidencia de una pobre discriminacin.
Parecindose parcialmente a personas tempranas en la vida del paciente, el
psiquiatra puede estimular los reflejos condicionados de sus pacientes de muchas
maneras. Cada una merece una breve mencin aqu y mucha atencin en las
entrevistas. Primero, como ya dijimos, la apariencia fsica del psiquiatra influye las
respuestas del paciente. Especialmente el sexo y edad del psiquiatra, pero no
menos otros rasgos de apariencia, guan fuertemente lo que el paciente piense
que ser til o seguro revelar. En segundo lugar, el paciente responde al rol social
del psiquiatra tal como lo concibe. En esto mezcla su concepto del rol del mdico.
Dos aspectos se confunden usualmente: los mdicos tienen roles autoritarios en

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nuestra cultura, con poder para recomendar y ejecutar drsticos tratamientos o
para trasladar a ciertos hospitales. Este aspecto de nuestro trabajo lleva al
paciente a confundirnos con policas, sargentos, jueces, profesores, y, lo ms
importante de todo, con los padres. Pero los mdicos tambin tienen un rol de
socorrer al enfermo y dbil; en esta conexin frecuentemente un paciente hace un
montaje mental entre el mdico y su propia madre. En tercer lugar, nuestro
comportamiento puede tambin estimular en el paciente patrones de
comportamiento asentados en experiencias ms tempranas. Parte de este
comportamiento deriva de nuestro trabajo profesional. Hacemos preguntas y as
recordamos al paciente su madre, que siempre le haca a su pequeo hijo
preguntas exigentes, requiriendo respuestas dolorosas, cuando vena de vuelta del
colegio. A pesar de que es algo que hacemos, nuestro trabajo no lo requiere y
sera mejor si ello. As supongamos que nosotros, como la madre del paciente,
tenemos una excesiva preocupacin por el sexo, y le preguntamos al paciente
excesivamente sobre esto. Puede entonces reaccionar fuertemente, aunque no
necesariamente en forma irracional.
En todas estas variadas formas el mdico puede evocar patrones de
comportamiento en el paciente que pueden interferir parcial, o algunas veces
completamente, con la parte del paciente que percibe al psiquiatra como un
experto que ayuda al cual debera contarle su historia. Los pacientes varan
ampliamente en sus capacidades para ver al psiquiatra como es y en el evitar
confundirlo con otra gente. Si el psiquiatra quiere estudiar la discriminacin del
paciente, no solamente debe prestar atencin a su comportamiento sino tambin
conocer tanto como pueda acerca de s mismo. Si el paciente falsamente atribuye
un bigote al psiquiatra, el psiquiatra slo puede evaluar la posible percepcin
equivocada en esto si puede recordar si l mismo se ha afeitado durante los
ltimos das. Debe conocer lo que l mismo trae como estmulo a la entrevista.
Debe recordar que el paciente responde tanto a lo que el psiquiatra hace como a
quien es.
Una relacin mdico-paciente claramente no es fija o suceptible de una
descripcin permanente. Es un cambiante complejo de comportamientos que
incluye cambios tanto en el paciente como en el mdico. El paciente no
necesariamente persiste en sus percepciones equivocadas del psiquiatra, y su
velocidad para corregirlas constituye un importante punto de valor pronstico.
Durante sus contactos posteriores, el psiquiatra y el paciente tienen la oportunidad
de corregir sus categorizaciones iniciales, frecuentemente falsas, el uno del otro.

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Si las primeras impresiones repelen, pueden descubrir-con el siempre refrescante
placer que esto trae-que el otro es, despus de todo,una persona agradable
despus de conocerla un poco. Ms a menudo, las primeras impresiones atraen,
porque ambos muestran un comportamiento socialmente convencional. En una
situacin nueva nuestro comportamiento al principio tiende a adaptarse a los roles
sociales que creemos nos estn asignados por la situacin. Despus, el trato ms
cercano puede traer los rasgos que en un principio fueron escondidos. Con la
creciente intimidad emergen varios patrones de comportamiento aprendidos en las
experiencias familiares menos uniformemente estructuradas. As pasa que,
despus de un tiempo, el psiquiatra hace algo o falla en hacer algo que frustra una
de las expectativas del paciente hacia l, o puede ofenderlo de muchas maneras.
Tambin debe estudiar estos eventos cuidadosamente.
La usual atraccin positiva inicial entre psiquiatra y paciente est
ampliamente sustentada por las fantasas de lo que cada uno pueda esperar del
otro. Cuando las fantasas son revisadas ms profundamente, y cuando, al mismo
tiempo, el comportamiento ntimo empieza a reemplazar al comportamiento ms
formal, la relacin se puede debilitar. En este punto, un solo factor salva, por s
solo, de la disolucin a muchas de las relaciones mdico-paciente. En el tiempo en
que las expectativas irracionales del paciente acerca de l empiezan a colapsar, el
psiquiatra tiene la oportunidad de mostrar, uno no debera decir desplegar, su real
competencia profesional. As, a medida que el paciente averigua que el psiquiatra
no es lo que en un principio pensaba que era -quizs una madre chocha o un
padre eternamente paciente- puede descubrir que el psiquiatra, como un mdico
que ayuda, puede ahora contribuir an ms que la madre o el padre. Esta
transicin desde una tenue relacin basada en la fantasa a una firme, basada en
una experiencia de competencia requiere que el psiquiatra le ofrezca al paciente
considerablemente algo ms de lo que pueda encontrar en una relacin social.
Las siguientes secciones de este captulo ofrecen sugerencias en relacin al
contenido de este "algo".
La importancia de la relacin mdico-paciente para influr en lo que el
paciente le contar al psiquiatra y lo que el psiquiatra le debera decir al paciente
requiere que el psiquiatra constantemente evale esta relacin. Debera observar
cun prontamente el paciente habla y todo otro comportamiento del paciente hacia
l. Los psiquiatras observan minucias de la concucta social -por ejemplo,
puntualidad, vacilacin al fumar, deferencia al pasar por las puertas- que sera y
deberan ser pasadas por alto o no tomadas en cuenta en otras situaciones. Pero

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en una entrevista los psiquiatras deberan observar todos estos items de
comportamiento como claves de las actitudes que tal comportamiento expresa. El
psiquiatra debera tambin ayudar al paciente a usar cualquier oportunidad que
que surja para plantear lo que l piensa del psiquiatra. En las entrevistas iniciales
muchos pacientes pueden no lograr mucha franqueza en tales comentarios. El
psiquiatra frecuentemente puede esperar frmulas convencionales. Pero a
menudo, incluso en precavidos comentarios, el paciente puede decir algo
revelador y relevante. Al armarnos una imagen de los pensamientos del paciente
acerca de nosotros, si presionamos al paciente artificialmente frecuentemente slo
incrementaremos su conformidad a las trivialidades socialmente aceptadas. De
cualquier modo, surgirn oportunidades naturales que podemos explotar. Si el
paciente se ha derivado l mismo o nos ha elegido entre varios psiquiatras,
podemos preguntarle, "Por qu usted me eligi a mi para consultar?" Si
generaliza acerca de mdicos o psiquiatras, podemos decir, "Me est incluyendo
en eso?" Posteriormente, ser discutido el valor especial y la importancia de
discutir los pensamientos del paciente acerca del psiquiatra cada vez que el
paciente se ponga excesivamente ansioso.
ACTITUD Y COMPORTAMIENTO OPTIMOS DEL PSIQUIATRA.
Fecuentemente deberamos preguntarnos de qu maneras podemos ser
ms tiles para nuestros pacientes que sus mejores amigos. La diferencia puede
radicar principalmente en el grado en que mostramos las cualidades ayudadoras
de un amigo y, sobre todo, en la tenacidad y paciencia que nos permite mantener
una relacin relativamente estable con otra persona durante un largo perodo de
tiempo. Adems se recomiendan otras cuatro cualidades para el psiquiatra:
inters, aceptacin, desapego y flexibilidad.
Para su tarea, el psiquiatra ciertamente requiere inters por el paciente y
por sus dificultades. Este inters puede incluir hasta cierto grado la curiosidad de
un bilogo por las maravillas de los organismos vivos, pero no podemos
permitirnos estar tan preocupados con los detalles de la anatoma y fisiologa
patolgicas que perdamos inters en el paciente como un todo. Nuestra
especialidad se preocupa particularmente de las respuestas del hombre completo.
Nuestro inters debe ser en y por el paciente; no debe perseguir, disfrazado de un
fervor diagnstico, nuestras propias predilecciones y curiosidad. Difcilmente
podemos evitar que esto interfiera en lo que orienta nuestras entrevistas, pero al

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menos podemos intentar tomar conciencia de la manera en que el inters por
nosotros mismos puede oponerse a nuestro inters por los pacientes. El inters
que mostramos por los pacientes debera incluir, y derivar principalmente de, un
intento por comprenderlos. Nuesto limitado xito en esta tarea puede ser menos
importante que nuestros esfuerzos por tratar y mejorar. Sabemos que un
estudiante de medicina, an a tientas, puede aprender mucho de un paciente en
una entrevista psiquitrica. Actualmente hay tan poca diferencia en habilidad entre
el peor y el mejor de nosotros que escasamente podemos considerar que el deseo
de comprender sea menos importante que la comprensin misma; ya que, de
cualquier manera, los pacientes responden bien a ambos. Por ltimo, nuestro
inters debe incluir siempre prestar atencin a los recursos del paciente as como
a sus deficiencias y dificultades. A este aspecto de nuestro inters tambin
responden favorablemente los pacientes y con esto podemos ayudarlos a
contarnos ms libremente acerca de sus sufrimientos.
El psiquiatra debera luego intentar alcanzar la completa aceptacin de sus
pacientes. Nuestra profesin no pide que aprobemos todo lo que hagan los
pacientes o que abandonemos nuestros principios ticos en favor de un
relativismo moral. Pero s mejoramos nuestra habilidad cuando podemos aceptar a
los pacientes sin reserva, sin importar que lo que digan o hagan podra ser algo
ofensivo en cualquier otro contexto. El psiquatra tiene ms oportunidad que nadie
de llegar a ver cun ofensiva puede llegar a ser la gente. Sin embargo, tambin
puede aprender ms fcilmente cun importante es, para todos nosotros, el ganar
y mantener el afecto de otros, a pesar de nuestros defectos. Aqu frecuentemente
podemos ser de ms ayuda que los parientes o amigos del paciente, ya que
generalmente ellos se han alienado por su comportamiento o por ellos mismos, de
tal manera que el paciente se siente sin los amigos que todos necesitamos; es por
esto que debemos tener grandes reservas de afecto.
Si el psiquiatra supera el desempeo de la familia y amigos en este punto,
frecuentemente debe su xito al cultivo de una tercera cualidad requerida en este
trabajo. Podemos llamarle desapego, separndolo radicalmente de la frialdad con
la que ha sido a veces confundido. Debido a que vivimos fuera del crculo de
amigos y familiares del paciente, no estamos tan cercanamente, y por lo tanto
emocionalmente, involucrados como ellos en las dificultades del paciente. Lo que
el paciente haga no puede afectarnos demasiado. Debe afectarnos de alguna
manera o no querramos ni podramos ayudarlo, pero no hasta tal punto que la
fuerza de nuestras emociones perturbe nuestro juicio de la manera que la fuerza

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de sus emociones ha perturbado su juicio. Sus ansiedades le impiden pensar
claramente. Necesita una mente menos perturbada para ayudarlo a corregir sus
percepciones y razonamientos errados. Aqu, nuevamente, podemos establecer
mximas con ms facilidad que seguirlas y por esta misma razn los psiquiatras
deben conocerse a s mismos lo mejor que puedan.
Todo internista que toma una historia y hace un examen fsico descubre
que omite menos si sigue un orden de procedimiento rutinario. El estudio del
psiquiatra de su paciente debe ser igual de cuidadoso y usualmente ms largo.
Pero el psiquiatra no puede imponer una forma rgida a sus entrevistas y
examenes. Aunque preocupado de pensar y preguntar sobre todo lo que pueda
tener relacin con los sntomas o dificultades del paciente, no debe esperar
averiguar las cosas siempre en el mismo orden. Tampoco debe esperar averiguar
las mismas cosas en toda entrevista, ya que diferentes sntomas requieren
enfatizar diferentes aspectos en la discusin. La falta de espacio impide hacer aqu
una revisin de las variaciones comunes de las entrevistas que ocurren, por
ejemplo, con pacientes con depresin, hipocondriasis, esquizofrenia, estados de
ansiedad y reacciones psicofisiolgicas. Ya para estas variaciones la flexibilidad
pasa a ser otro atributo deseable para un entrevistador exitoso, pero tambin se
necesita esta cualidad especial para manejar las resistencias que frecuentemente
le impiden a los pacientes hablar libremente sobre temas importantes. Algunos
pacientes pueden hablar con facilidad de sus esposas pero no sobre sus padres.
Otros pueden lanzar un torrente de informacin sobre sus padres y cerrarse como
una bveda de banco cuando el psiquiatra les pregunta por sus esposas. En las
resistencias hay variaciones infinitas, pero el mdico puede contar con que
siempre encontrar alguna. Afortunadamente el tiempo ayuda al psiquiatra. El
hablar por s solo predispone al paciente a hablar ms. Si el mdico inicialmente
se rinde a la reticencia de un paciente a hablar sobre ciertos temas puede
mantener al paciente discutiendo otros puntos y as irlo preparando para
eventualmente volver al material previamente evitado. Esto no quiere decir que se
le deba permitir al paciente tomar y mantener el control de las entrevistas, por el
contrario, el mdico debe preservar su gua y, si es necesario, explicitrselo al
paciente, pero no debe usar su habilidad y poder para confrontar prematuramente
al paciente con temas que son seriamente perturbadores. Esto puede dificultar e
incluso impedir el desarrollo de una atraccin positiva del paciente por el mdico.
El flujo de los comentarios del paciente est a veces delicadamente balanceado
entre el deseo de ser ayudado y el temor a ser daado en las manos de aquellos a

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los que ha dado su confianza. Si experiementa muchas emociones dolorosas muy
tempranamente puede (y no poco razonablemente) confirmar sus expectativas de
que podra ser daado, a pesar de que el entrevistador no diga nada pensando
herirlo. Todos evitamos el dolor y frecuentemente nos alejamos de los que
asociamos al dolor, incluso cuando han tratado de ayudarnos. As es que el
mdico debe dejar que las cosas salgan suave y naturalmente, tal vez
aprendiendo esta leccin de hbiles obstetras.
LA TECNICA DE ENTREVISTAR.
Arreglos Para la Entrevista.
En cualquier entrevista, los estmulos no slo alcanzan al paciente desde el
mdico sino desde todo el setting en el que sta tiene lugar. El psiquiatra
encontrar valioso el estudio del setting de sus entrevistas aunque, y tal vez
especialmente si, no puede cambiar el setting. Son absolutamente esenciales la
privacidad y una comodidad razonable para el paciente y el mdico. Una pieza
separada asegura mejor una completa privacidad, pero no si ruidos de telfonos y
secretarias entran y salen. Un recinto pblico con todo su parloteo y barullo, da
ms privacidad que una pieza semi-privada. Las luces no deben encandilar al
paciente mientras habla. Mdico y paciente deben sentarse de manera que
puedan mirarse el uno al otro sin estar obligados a hacerlo contnuamente si
prefieren no hacerlo. El psiquiatra debe reservar tiempo suficiente para una
entrevista satisfactoria. En el estado actual de nuestros conocimientos, cualquiera
que no reserve al menos 45 minutos o una hora para una entrevista se identifica a
s mismo como practicando alguna frmula psiquitrica que no incluye escuchar a
los pacientes. Entrevistas breves pueden tener lugar en medicina, ciruga e incluso
en ciertas psicoterapias autoritarias y directivas, pero no son tiles para entrevistas
psiquiatricas diagnsticas o teraputicas (en una seccin ms adelante se
discuten las razones de esto). Es ms, incluso una entrevista del largo sugerido
raramente es suficiente para una exploracin acabada de las dificultades del
paciente, y usualmente el psiquiatra deber arreglar varias citas posteriores.
El psiquiatra debe siempre tomar notas, durante o despus de la entrevista.
Aparte del valor de tener algn registro de lo hablado, el proceso de hacer notas
implica pasar nuevamente el material por la mente del psiquiatra y se agrega a su
estudio de l. Si toma notas durante la entrevista, debe asegurarse que la toma de

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notas no interfiera con su propia espontaneidad. Algunos psiquiatras pueden pasar
esta prueba, otros no. Tambin debe asegurarse que esto no moleste al paciente.
Acerca de esto, no debe esperar oirlo de los pacientes, ya que muchos comunican
sus objeciones indiractamente mas que con palabras.
Empezando la Entrevista.
Cuando psiquiatra y paciente se encuentran, la iniciativa queda en el
psiquiatra. El debe presentarse, guiar al paciente a su oficina, ofrecerle una silla y
comenzar la conversacin. Se puede comenzar bien con un planteamiento
introductorio breve, tal como De Ud. slo se lo poco que el Dr. X me dijo. As es
que lo mejor para Ud. es que me cuente con sus propias palabras lo que est
aproblemndolo. Luego el mdico deber permanecer en silencio hasta que
termine la primera respuesta del paciente. Rpidamente puede determinar si el
paciente puede hablar libremente o necesita ayuda adicional. Si el paciente
necesita ayuda, el mdico debe darla prontamente, sin dejar que el paciente se
bae en el sudor de silencios tensos. A veces el paciente no sabe qu debiera dar
en forma de una historia. Debido a que los psiquiatras piden tipos de informacin
diferente a la que piden internistas y cirujanos el paciente puede simplemente
necesitar un poco de gua. Otras veces el monto de ansiedad del paciente es tan
alto que bloquea su libre expresin. En ese caso el mdico puede canalizar la
conversacin a algo menos doloroso para el paciente. Frecuentemente puede
reducir la ansiedad del paciente haciendo preguntas que lo liberan del temor a
decir demasiado y de la responsabilidad de dar nfasis a puntos importantes. Ms
tarde el paciente puede relajarse lo suficiente como para hablar libremente. Si
tales medidas fallan, a menudo el psiquiatra debe preguntar al paciente por su
angustia y debe sugerir posibles orgenes para fomentar su expresin posterior.
Puede decir, por ejemplo, Ud. parece asustado.Puede decirme qu lo tiene
as?. Si el paciente sigue bloqueado el mdico puede sugerir: Tal vez le asusta
cmo voy a reaccionar a las cosas que quisiera contarme. Es eso?. El paciente
puede responder verbalizando los orgenes de su angustia inmediata y puede
luego continuar con otras partes de la entrevista.
Una vez que el paciente ha empezado a hablar, la tarea del mdico
consiste en ayudarlo a hablar libremente y en guiarlo a hablar de los temas ms
relevantes. Esto se discutir separadamente, aunque en una entrevista todo est
naturalmente entremezclado.

15
Cmo Ayudar al Paciente a Hablar Libremente.
Si el mdico tiene un fuerte inters por sus pacientes puede influir en la
mayora de ellos a hablar ms libremente, ya que todos hablamos mejor a alguien
que escucha con inters que a alguien aburrido y reticente. El darse cuenta del
inters del psiquiatra refuerza el deseo de hablar del paciente y su conviccin de
que el psiquiatra merece su confianza. Frecuentemente es difcil escuchar sin
interrumpir. El entrenamiento mdico del psiquiatra lo impulsa a introducir
preguntas sobre lugares o fechas para estar seguro que tiene todos los datos. O
algo de lo que el paciente dice puede contagiarle un poco de su angustia o
depresin. Entonces puede de manera algo inconsciente desviar al paciente de
esos temas sensitivos (tal vez ms para l que para el paciente) preguntndole
sobre alguna otra cosa. O la descripcin del paciente de sus sufrimientos puede
evocar en el psiquiatra un deseo natural de apoyar, y hacer suaves pero gratuitos
comentarios para aliviar los temores del paciente. Debe intentar resistir todas estas
tendencias. No siempre lo va a lograr, debido a una muy fuerte tentacin, pero el
esfuerzo de mantenerse en silencio y dejar hablar libremente al paciente puede
hacer de l un mejor entrevistador. Cada pequea interrupcin puede parecer
trivial, y generalmente lo es, pero al sumarse tienen un efecto acumulativo sobre el
paciente que le dice: el doctor quiere algo de mi; qu ser?. Cmo puedo
decirle lo que quiere saber?. Cuando un paciente empieza a preocuparse por
darnos la informacin que supone queremos, puede fcilmente olvidarse de
decirnos lo que quiere y necesita decir, de lo que hasta ahora no sabemos nada.
Cada vez que dejamos que el paciente hable lo que quiere, lo animamos a decir
algo ms que, tal vez hasta ese momento, pensaba que nunca se lo confiara a
alguien.
Las interrupciones del psiquiatra, adems de inetrrumpir la lnea de
pensamiento del paciente, le dicen al paciente ms acerca del psiquiatra. Hay
ciertas ventajas en que el paciente sepa poco acerca del psiquiatra; mientras
menos sabe menos puede captar si lo que dice est de acuerdo o no con las
actitudes del psiquiatra. Esto puede permitirle una ms libre revelacin de s
mismo.
Quiere decir esto que el psiquiatra no debra decir ni hacer nada mientras
el paciente habla?. Ciertamente no. Debe hacer y decir lo que sea necesario para
mantener y guiar el discurso del paciente. El silencio puede ser suficiente o no.

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Tarde o temprano algunas respuestas se hacen necesarias o son una ayuda
adicional. Al ofrecerlas, el psiquiatra puede moverse desde el silencio hacia
niveles crecientes de actividad, cada uno diseado para enfatizar al paciente ms
firmemente su deseo de escuchar ms. Ciertas exclamaciones como aha y el
inclinarse hacia adelante espectantemente estimulan al paciente un poco ms, o a
veces mucho ms que el silencio. Si estos gestos prueban ser inadecuados, el
psiquiatra puede repetir en forma de pregunta una palabra o frase de lo que el
paciente ha dicho. Luego pueden hacerse gentiles comentarios como Qu pas
despus?, Contine y me gustara escuchar ms acerca de eso. Si esto fallara,
asumiendo que el paciente en general sabe de qu debe hablar, su ansiedad
hacia el psiquiatra probablemente ha interferido demasiado. El psiquiatra debera
entonces llevar esto a la discusin directamente, ayudar al paciente a verbalizarlo
y, si es apropiado, dar el apoyo necesario. Puede comenzar por decir, algo hace
que sea difcil para ud. hablarme sobre este tema. Puede decirme qu ser?.
Frecuentemente el paciente responder bien. Si no es as, el psiquiatra debera
sugerir posibles distorsiones de s por parte del paciente (tal como se mencion
antes para reducir la angustia inicial). Puede decir, por ejemplo: Tal vez est
asustado de lo que yo vaya a pensar de ud.. Si todos estos esfuerzos para soltar
la lengua del paciente fracasan, la tarea del psiquiatra usualmente incluye el
sealarle al paciente la responsabilidad compartida de sus dificultades para hablar.
El psiquiatra puede por ejemplo decir: Estoy seguro de que ud. sabe que tenemos
que trabajar juntos en esto. Es una colaboracin entre nosotros y puedo hacer
muy poco por ud. a no ser que me diga ms acerca de ud.. En este punto el
psiquiatra puede enterarse de la desconfianza del paciente en relacin a la
privacidad de sus comunicaciones. En relacin a esto y otras dudas similares, el
psiquiatra debera reasegurar firmemente basndose en su real manera de
proceder. No debera, por ejemplo, asegurarle al paciente que la informacin que
obtiene no va ms all y luego fijar una entrevista con sus padres sin que el
paciente sepa.
Con este repertorio de tcnicas que estimulan en forma creciente al
paciente a hablar, cundo debe el psiquiatra usar su influencia?. Creo que
necesita ponerse ms activo en las siguientes circunstancias: para mostrar su
inters; para reducir la ansiedad del paciente, para alentar la expresin emocional
del paciente; para controlar la verborrea e irrelevancia y para canalizar la
entrevista hacia temas de la mayor importancia. Dejar la discusin de estos dos

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ltimos puntos para una seccin de cmo guiar la entrevista, pero los primeros tres
pertenecen a cmo ayudar al paciente a hablar libremente.
Algunos psiquiatras tienen ms inters en sus pacientes de lo que
demuestran. Pienso que los psiquiatras jvenes son ms propensos a cometer
este tipo de error cuando erradamente aplican en las primeras entrevistas el
silencio, que es convencional y a veces til en ciertas tcnicas psicoteraputicas.
Intentando mantenerse fuera del camino del paciente un psiquiatra puede decir
muy poco y dar la impresin de que es mudo. Algunos estudios han mostrado que
muchos pacientes dejan al psiquiatra despus de una o dos entrevistas porque no
comprenden y se han sentido alienados por la falta de responsividad del
psiquiatra hacia ellos. Muchos pacientes han recibido entrenamiento de su
internista o cirujano en el mtodo pregunta-respuesta para obtener la historia.
Pueden malinterpretar el silencio excesivo por parte del psiquiatra como simple
incompetencia. Es ms, previamente personas importantes para l han expresado
a menudo su frialdad, indiferencia, desapobacin o incluso su rabia hacia el
paciente en forma de silencio. El paciente puede confundir al psiquiatra con estas
personas y, si es as, la entrevista puede morir o ser innecesariamente incmoda
para el paciente as como menos productiva, ya que la ansiedad interfiere el
pensamiento y la expresin. Tiene entonces sentido que el psiquiatra permanezca
en silencio si no necesita hacer ms, pero tambin ofrecer libremente signos de
inters si el paciente parece necesitarlo. Estas comunicaciones adicionales de
inters pueden ser fcilmente intercaladas con movimientos de la cabeza, con
ahas o con simples palabras como seguro, naturalmente, por supuesto y ya
veo. Las palabras importan menos que las actitudes. Con una actitud amistosa
podemos encontrar las palabras adecuadas, expresarlas en forma gentil y con una
cara afectuosa. El psiquiatra debera tambin ofrecer, de tanto en tanto, signos
ms explcitos de estar comprendiendo lo que el paciente hizo o sinti con
comentarios como: Puedo ver lo duro que debe haber sido para ud. o eso debe
haberlo hecho sentir mejor. Este tipo de comentarios deberan articular lo que el
paciente ha expresado ms o menos claramente y no deberan influenciarlo a
estar de acuerdo con la interpretacin de los eventos del psiquiatra cuando va en
contra de su propio conocimiento. Cuando el psiquiatra no comprende lo que una
experiencia particular signific para el paciente debera averiguar ms, pero
cuando comprende, si ocasionalmente hace eco de lo que el paciente dice puede
facilitar la entrevista.

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La experiencia le ensear al psiquiatra el nivel de ansiedad apropiado en
cada paciente para una entrevista fluida. Cuando la ansiedad de un paciente se
hace excesiva, el mdico debera intentar reducirla con algunas de las tcnicas
previamente sealadas. Como ya se mencion la ansiedad excesiva durante una
entrevista habitualmente deriva de percepciones erradas del psiquiatra como ms
amenazante de lo que es. La ansiedad sentida por el paciente en relacin a otras
personas lo lleva a hablar, mientras que la ansiedad sentida hacia el psiquiatra
bloquea su discurso. El psiquiatra debera generalmente tratar de reducir o
mantener en un mnimo la ansiedad del paciente hacia l en las entrevistas
iniciales. Ciertamente debera notarla y luego permitir su total exposicin, pero si el
paciente se pone muy ansioso en relacin al psiquiatra antes de que se haya
desarrollado un vnculo fuerte puede bloquearse dainamente o no poder volver.
Ya que el paciente est casi siempre hambriento de la aprobacin del psiquiatra,
su ansiedad hacia el psiquiatra puede ser a menudo fcilmente reducida con
comentarios alentadores y reforzadores en relacin a la exposicin del paciente de
sus dificultades. Por ejemplo, el psiquiatra puede decir, en un momento en que el
paciente duda y lo mira inquisitivamente, Contine, lo est haciendo muy bien,
siga hacindolo as.
Es necesario recordar tambin que la ansiedad puede ser muy baja en una
entrevista. Mdico y paciente pueden excluir sin proponrselo la ansiedad del
paciente de la posibilidad de expresin y estar de acuerdo de que l est mucho
mejor de lo que l mismo (o el mdico que lo deriv) pensaba que estaba. Esto
sucede cuando el deseo humano de reducir el sufrimiento urge al psiquiatra a
ofrecer apoyo prematuramente. Al hacer esto, el psiquiatra se priva de la
oportunidad de rastrear la ansiedad del paciente a sus orgenes especficos. Por
ejemplo, supongamos que un paciente dice, Doctor, creo que me estoy volviendo
loco. A esto el psiquiatra puede responder inmediatamente, O no, usted no lo
est. Usted no tiene los sntomas. Seran ms tiles comentarios como, Qu es
lo que quiere decir con loco? o Qu lo hace pensar que se est volviendo
loco?. A estas preguntas el paciente puede entonces responder con detalles
acerca de sus pensamientos angustiosos. Puede entonces resultar, tal vez, que
pens que se estaba volviendo loco porque su memoria ha fallado ltimamente y
una ta que muri en un hospital psiquitrico tambin se quej de esto alguna vez.
Posteriores indagaciones recuerdan al paciente que ella era, en todo caso, una ta
poltica. A estos detalles especficos el psiquiatra puede entonces proveer apoyo
especfico. El mejor apoyo viene de la comprensin y la explicacin. Los pacientes

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pueden usualmente distinguir el apoyo basado en una investigacin y explicacin
cuidadosa de afirmaciones superficiales del tipo todo va a estar bien. Su
habilidad para penetrar en nuestras debilidades a este respecto es otra razn para
evitar el apoyo prematuro. Esos apoyos pueden cerrar posteriores exposiciones
del paciente. Puede pensar para s mismo, Por qu debera contarle mis
problemas a alguien que los minimiza tal como lo hace mi familia?. Adems, el
apoyo prematuro, cuando el paciente lo acepta, tiende a promover una excesiva
dependencia del psiquiatra por parte del paciente. Si decimos, todo va a estar
bien (y puede haber ocasiones y lugares en que deberamos), deberamos darnos
cuenta de que hemos entonces aceptado la responsabilidad de que va a ser as.
Cuando insistimos en que el paciente se una a nosotros en una exploracin
cuidadosa de sus sntomas y dificultades, le comunicamos firmemente nuestra
expectativa de que tambin va a compartir la responsabilidad por su recuperacin.
Podemos controlar ms o menos bien el monto de ansiedad en el paciente
a travs de cambios en la cantidad de intervenciones que hacemos. A medida que
el paciente habla ms y el psiquiatra menos, la ansiedad del paciente tiende a
aumentar, por lo menos inicialmente, aunque despus de la catarsis puede
disminuir nuevamente. El psiquiatra debera hablar para modificar la ansiedad del
paciente y no la propia, tanto como sea posible. Para hacer esto necesita recordar
que los pacientes a menudo toleran ms o menos bien los silencios y
frecuentemente los usan para pensar antes de hablar. Un paciente que est
ocupado en contar su historia puede incluso no notar los silencios, y a veces
parece incluso no notar al entrevistador. Pero si un paciente usa un silencio para
eliminar algunos pensamientos repelentes, usualmente se da cuenta del silencio y
la ansiedad aumenta. Entonces, si el psiquiatra no ha hablado prematuramente
para disminuir su propia tensin, el paciente va a hablar para reducirla l mismo.
Una diferencia comn entre las entrevistas de amateurs interesados, como
internistas sensibles, y psiquiatras experimentados est en el distinto grado que
permiten, alientan y facilitan la expresin de las emociones de sus pacientes.
Siendo as, podramos preguntar por qu es alentada la libre expresin de las
emociones. Lo hacemos en primer lugar porque, como mencion antes, las
emociones dan importancia a una experiencia y al mismo tiempo comunican esa
importancia a otra gente. Tambin deberan comunicar su importancia a la
persona misma. Y esto sucede cuando las emociones se hacen suficientemente
fuertes. Pero frecuentemente los pacientes no se han expresado libremente a
otras personas. Consecuentemente, las emociones asociadas pueden de alguna

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manera retroceder, y el paciente puede pensarse no perturbado por ellas. Hablar
trae las emociones a la superficie, y si se hacen lo suficientemente fuertes, el
paciente puede quedar atnito de hasta qu punto ha sido afectado. Los
pacientes frecuentemente verbalizan esto con comentarios como Yo nunca lloro
cuando pienso sobre estas cosas en la casa, pero cuando vengo ac y hablo
parece que llorara todo el tiempo. Esto ilustra el comentario de Sir Charles
Sherrington de que, en la actividad motora, el hablar est a medio camino entre
pensar y actuar. Y nos lleva a una razn adicional para alentar la expresin de las
emociones del paciente: el beneficio teraputico para l. A pesar de que este
tema en realidad pertenece a terapia ms que a entrevistas diagnsticas, el
psiquiatra puede recordar que las entrevistas iniciales comienzan la terapia al
observar el beneficio simultneo para diagnstico y terapia de la expresin libre de
las emociones fuertes por parte del paciente. Es ms, el alivio experimentado por
el paciente generalmente cimienta su apego al psiquiatra y hace que el paciente
desee hablar ms en la prxima entrevista. Esto no siempre ocurre. A veces los
pacientes se retiran con rabia o culpa cuando descubren que han hablado muy
libremente y han mostrado algunas emociones que previamente condenaban e
imaginaban no podan experimentar. Un paciente puede resentir que el psiquiatra
lo oiga criticar a sus padres tal vez por primera vez, o verlo llorar, o elicitando la
confesin de alguna debilidad. Uno no puede predecir fcilmente qu pacientes
van a reaccionar de esta manera. Afortunadamente, los mejores resguardos estn
en los pacientes, ya que los ms propensos a quedar daados por una liberacin
de emociones muy rpida, son los que estn ms inhibidos en las primeras
entrevistas.
Ellos requerirn de varias o muchas entrevistas antes de hablar libremente,
pero el psiquiatra debera, de todas maneras, observar la reaccin del paciente a
la entrevista y notar si el paciente muestra preocupacin por las cosas que dice y
las emociones que despliega. Dentro de lo que el paciente tolere, el psiquiatra
debe alentarlo a la completa expresin de sus emociones. Emociones dbiles,
tales como un dolor leve, son frecuentemente de dudosa significacin, pero las
emociones fuertes le dicen, tanto al psiquiatra como al paciente, que se est
trabajando sobre temas relevantes.
Algunas de las tcnicas principales para alentar al paciente a expresar sus
emociones ya han sido mencionadas. El mdico debera mantener y mostrar su
inters por al menos 45 minutos o una hora. En entrevistas breves el paciente muy
rara vez tiene tiempo para superar la casi invariable reserva inicial. En una

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entrevista de 10 minutos, la discusin acerca del clima puede tomar 5; en una de
50 uno puede dar 5 al clima y todava hacer mucho ms aparte de eso. Adems,
las emociones abren paso a pensamientos similares que, a su vez, traen
emociones ms fuertes a la superficie. Mientras ms largo habla uno sobre un
determinado tema, ms emociones acompaan los pensamientos evocados. Las
emociones totalmente desarrolladas generalmente slo ocurren en entrevistas ms
largas, porque aquellas ms cortas no permiten que el paciente se cargue
emocionalmente.
Ms all de los requerimientos de mostrar inters y dar bastante tiempo, el
mdico puede adems aumentar la expresin emocional del paciente con una
cuidadosa atencin a algunos puntos tcnicos adicionales. Estos son enfatizar
detalles en la narracin del paciente, reforzar la emocin del paciente
comunicando comprensin de sus sentimientos, y nombrar la emocin
experimentada.
Cuando le hablamos a otros acerca de una experiencia pasada, revivimos
parcialmente los eventos que contamos y experimentamos parcialmente otra vez
las emociones que tuvimos entonces. La medida en que volvemos a sentir las
antiguas emociones depende de lo vvido del revivir. La gente sencilla, con poca
educacin, fcilmente caen en un estilo de narracin en tiempo presente, en el que
parecen estar reviviendo casi completamente lo que describen. Los pacientes con
ms educacin y ms controlados, por otra parte, tienden a hablar en tiempo
pasado o a circunscribirse a enunciados generales. El psiquiatra debera presionar
al paciente para que entregue ejemplos especficos de lo que dice. Por ejemplo, si
el paciente dice, Mi pap fue siempre malo conmigo, el psiquiatra debera
preguntar, Recuerda eso? Qu es lo que recuerda?. Debera tambin
preguntar frecuentemente, Me puede dar un ejemplo de eso? o Como qu?.
Tales preguntas obligan al paciente a focalizar en eventos especficos y, por lo
menos parcialmente, a revivirlos. Adems, el ejercicio de fundamentar los
enunciados generales contribuye a la comprensin de paciente de las distorsiones
en sus percepciones. Una vez que el paciente ha comenzado a contar acerca de
un incidente, el psiquiatra puede fcilmente dar ms peso a la representacin de
los detalles intercalando preguntas que buscan ms detalles como, Qu pas
despus?, Qu dijo su pap frente a eso? y Qu hizo Ud. despus que se
fue de la casa?. Despus de una pequea guia de este tipo, el paciente
continuar dando detalles por si solo., en parte porque sabe lo que el psiquiatra

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quiere y en parte porque empieza a experimentar el alivio de la catarsis que slo
viene con el relato vvido
Recordando la influencia de la audiencia en cualquier expositor, el
psiquiatra puede incrementar la expresin emocional del paciente mostrando
comprensin de sus emociones y actitudes en los eventos narrados. Esto no
incluye ni implica un reforzamiento de la conducta del paciente; mas bien implica
un darse cuenta de que lo que hizo entonces era natural para l en ese momento.
Comentarios (dados en un tono de pregunta) como, As es que Ud. sinti que
nadie estaba de su lado, y En ese punto Ud. pens que su padre estaba tratando
de controlarlo, pueden mostrar al paciente que al fin l tiene alguien con quien
hablar que lo entiende, por lo que quiere hablar ms.
Los pacientes frecuentemente se acercan a la expresin de emociones
fuertes sin permitirse hacerlo espontneamente. Frecuentemente, temores acerca
de la reaccin del psiquiatra frente a las emociones fuertes los inhiben. Cuando
una lgrima humedece el ojo del paciente, el psiquiatra puede beneficiosamente
decir al paciente que ha notado la emocin con un comentario como, Puedo ver
que lo pone triste hablar de esto. Un comentario como ese dice al paciente algo
as como Est bien que llore aqu. Siga adelante. Y frecuentemente esos
pequeos comentarios ayudarn al paciente a llorar o experimentar otras
emociones fuertes. El psiquiatra no saca nada si se adelanta mucho al paciente
usando esta tcnica. Muchos pacientes tienen gran dificultar en reconocer y
mostrar rabia. Si el psiquiatra confronta demasiado rpidamente a un paciente as
con un nombre como rabia o furia para estas emociones, el paciente puede
retroceder en una negacin horrorizada de que l pudiera albergar esos
sentimientos dentro de s mismo. En ese caso, sin embargo, el psiquiatra no
necesita retroceder todo lo andado. Si se encuentra muy adelante del paciente y
se topa con la negacin, aun puede decir, Bueno, por supuesto que puedo estar
equivocado, pero pienso que casi cualquier persona en su situacin habra estado
alterado con lo que a Ud. le pas. Esto provee al paciente de una seal de la
aceptabilidad de algo de rabia que despus puede desear utilizar.
A pesar de que se ha enfatizado la importancia del hablar libremente del
paciente, el psiquiatra debera retener el control general de la entrevista. El hablar
libremente no significa asociacin libre ilimitada. El derecho del paciente a decir lo
que l quiera no conlleva tambin el derecho a balbucear tediosamente acerca de
temas irrelevantes. El psiquiatra tiene el derecho e incluso el deber de limitar los
comentarios circunstanciales e irrelevantes. Pero antes de hacerlo, debera

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preguntarse (y tal vez al paciente) por qu el paciente se comporta de esta
manera. Hay diversas razones, y vale la pena averiguar cul se aplica al caso. A
veces la charla irrelevante es el resultado de una prolongada incapacidad para
pensar claramente, como una forma de deficiencia mental. A veces indica una
falla en la memoria, y el paciente sustituye la agudeza del recuerdo por cantidad
de detalles. A veces el paciente habla acerca de otras cosas para posponer los
temas que ms lo afectan, o para encubrirlo todo. Esto ocurre generalmente en la
descripcin de quejas hipocondracas en las que el paciente focaliza su atencin y
la de todos los dems en su corazn o su estmago, retirndola as de su
matrimonio o de una situacin financiera desastrosa. A veces el paciente con esa
charla excesiva trata de comunicar encubiertamente algo que piensa acerca de s
mismo pero que no puede o no se atreve a articular explcitamente, o que incluso
ignora. El paciente que entrega detalles innecesarios puede no haber pensado
nunca que sus asuntos parecen menos importantes para los dems que para l.
O bien, cuando un paciente hace un recuento de aspectos de sus enfermedades
previas y operaciones con demasiados detalles, puede querer de esta manera que
sepamos lo mucho que ha sufrido y necesita nuestra compasin.
Antes de interrumpir al paciente, o al hacerlo, el psiquiatra debera
generalmente averiguar acerca del hablar excesivo. El puede decir, por ejemplo,
Me doy cuenta que usted pasa mucho tiempo contndome acerca de sus
enfermedades pasadas. Puedo ver que son importantes para usted, pero creo
que no entiendo por qu. Puede decirme cmo le importan en este momento?.
Si esas preguntas resultan intiles para parar el flujo de irrelevancias del paciente,
el psiquiatra puede entonces moverse suavemente, pero si es necesario con
firmeza, para desviar al paciente. Puede decir, por ejemplo, Tal vez despus
podemos volver a lo que Ud. est hablando. Pero ya que nuestro tiempo es
limitado, quisiera que pudiera contarme sobre esto y lo otro. Esto nos lleva a
variadas tcnicas para encauzar la entrevista hacia temas significativos.
Guiando la entrevista hacia temas significativos.
As como alienta al paciente a hablar libremente, el psiquiatra debera guiar
la entrevista en forma encubierta cuando es posible y slo secundariamente con
directrices ms explcitas. A menudo, puede usar las estrategias mencionadas
previamente para mostrar mayor inters en un tema de especial importancia que el
paciente slo menciona. As el puede guar al paciente hacia otro tema sin que el

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paciente se de cuenta de su influencia. Pero el psiquiatra s debera darse cuenta.
Debera saber que l est guando al paciente, y por una razn definida. En
experimentos que todos los psiquiatras deberan estudiar, se la ha pedido a los
sujetos que digan al azar todas las palabras que se les ocurran. Mientras lo hacen
el investigador se queda detrs del sujeto experimental y murmura mm despus
de cada palabra plural; estos sonidos tienen un efecto extraordinariamente
poderoso para aumentar el nmero de palabras plurales verbalizadas, siendo
mayor el efecto cuando el sujeto juzga que el investigador quiere comunicar
aprobacin con sus mm. Ahora, el paciente siempre sabe o piensa que el
psiquiatra quiere algo y generalmente quiere satisfacerlo mucho ms de lo que un
sujeto experimental quiere satisfacer a los psiclogos. Consecuentemente, si el
psiquiatra intercala sus mm inconscientemente y siguiendo su inters especial en
sexo, religin, dinero, o alguna otra cosa, el paciente casi con seguridad lo va
acompaar. Ambos pueden encontar entretenida la hora pero puede ser poco
beneficioso poner nfasis unilateral en el tema favorito de ambos.
Si los signos subliminales del inters aumentado del psiquiatra no guan al
paciente a hablar ms de algn objeto significativo, entonces l debera dirigir al
paciente ms abiertamente. Debera explotar todo lo posible las asociaciones y
referencias que el paciente ya ha entregado. Por ejemplo, supongamos que el
paciente dice, Mis dolores de cabeza empeoran cada da, y mi esposa dice que
no puede soportarlo ms. El psiquiatra puede tomar la referencia a la esposa que
hace el paciente y preguntar, Qu dice su esposa acerca de sus dolores de
cabeza?. Esto abre el tema del matrimonio del paciente, y naturalmente surgen
otras preguntas e informacin. A veces el psiquiatra no debera interrumpir al
paciente para seguir una asociacin en ese momento. Esto puede interferir con el
flur del paciente hacia algo igualmente importante. Pero el psiquiatra puede tomar
nota mentalmente de la afirmacin del paciente y volver a ella despus. Puede
decir, por ejemplo, Usted mencion cinco minutos atrs que su esposa no poda
soportar sus dolores de cabeza. Podra decirme algo ms acerca de eso?.
Usando las propias asociaciones y referencias del paciente, un psiquiatra
experimentado puede conducir una completa y acabada entrevista de anamnesis
sin introducir nunca l mismo un nuevo tema. Ya que el paciente parece elaborar
siempre ms all sobre lo que l mismo dijo, no puede creer razonablemente que
el psiquiatra lo ha forzado a hablar de cosas que l no ha mencionado. An con el
uso ms hbil de tcnicas indirectas, el psiquiatra deber, a veces, hacer
preguntas, traer nuevos temas, o investigar directamente por ms detalles.

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Aunque, como ya se mecion, el psiquiatra debera postergar preguntas sobre
tiempo, lugares y detalles de eventos omitidos en el relato inicial del paciente,
eventualmente debra preguntar por los hechos que cree son necesarios para
satisfacer los requerimientos de una historia completa. La formulacin adecuada
de tales preguntas merece atencin. Pequeas diferencias en la verbalizacin
pueden tener gran influencia en el paciente y sus respuestas. Si nuestros mm
pueden decir al paciente lo que queremos or, nuestras preguntas explcitas
proveen una gua mucho ms forzada y a veces daina para el paciente. Las
preguntas formuladas deberan proveer ls menos claves posibles para las
respuestas esperadas y la menor canalizacin posible de las respuestas.Son
mucho ms deseables las preguntas abiertas que indagan acerca de un tema en
general y a las cuales el paciente debe responder con una o varias frases. Las
preguntas menos deseables son preguntas dirigidas, a las que el paciente puede
contestar si o no y despus permanecer en silencio. Comparemos, por ejemplo,
el diferente valor de preguntar al paciente, Pelean a menudo Ud. y su seora? y
Cunteme acerca de su matrimonio. La primera pregunta, aparte de su
brusquedad que puede ofender, puede evocar un simple no del paciente y nada
ms, aparte de irritacin. La segunda pregunta invita y casi obliga al paciente a
responder con una frase o ms. Adems, no circunscribe al paciente en su
respuesta al tiempo presente. El psiquiatra puede aprender mucho atendiendo a lo
que el paciente selecciona para contar primero en respuesta a tal pregunta. Para
ilustrar ms este importante principio, un ejercicio para un psiquiatra que desea
mejorar su tcnica es agrupar en listas contrapuestas preguntas cerradas y otras
abiertas. Por ejemplo, uno puede preguntar al paciente, Fue severo el dolor?
pero una mejor pregunta sera, Cmo fue su enfermedad?. Ech de menos a
su hija cuando ella se cas? va a ser menos productiva que, Cmo se sinti Ud.
cuando se cas su hija?. Uno puede preguntar, Tiene Ud. un mal
temperamento? pero esto puede mejorar diciendo en cambio, Cmo es su
temperamento?. No planteo que se deban eliminar todas las preguntas directivas
que focalizan agudamente en un punto especfico, pero esto debra venir despus
de que preguntas abiertas ms generales han dado al paciente la posibilidad de
contstar libremente sin las sugerencias y gua de preguntas directivas.
Al hacer preguntas que abren nuevos temas el timing y el tacto aseguran al
entrevistador el cuidado extra que stas requieren. La verbalizacin cuidadosa de
las preguntas puede mejorar mucho su utilidad. Por ejemplo, al hablarle a un
paciente desempleado, uno debe evitar decir, Ha dejado usted muchos

26
trabajos?. El paciente dara la misma y ms informacin si se le pregunta, Qu
es lo que lo ha llevado a cambiar varias veces de trabajo?.
El estado de la relacin psiquiatra-paciente debera influir nuestro timing
para preguntar y abrir nuevos temas para los cuales el paciente puede ser
sensitivo. A medida que paciente y psiquiatra se vinculan ms, el paciente se
siente ms libre para abrirse ms y el psiquiatra se siente ms libre de pedirle que
lo haga. Podemos hacer preguntas en los ltimos cinco minutos de una entrevista
que no hemos podido hacer en los primeros cinco y podemos hacer preguntas en
la quinta entrevista que hubiera sido inapropiado hacer en la primera.
Podemos hacer que muchas preguntas sean menos dolorosas al incluirlas
en una matriz de otras preguntas para las cuales el paciente es menos sensitivo.
As puede llevar uno a una paciente mujer a hablar fcilmente sobre relaciones
sexuales si uno averigua esto al final de una serie de preguntas sobre embarazos.
Al preguntar sobre futuros embarazos, el mdico puede preguntar naturalmente si
las relaciones sexuales de la paciente han sido satisfactorias, y si no, por qu no.
Similarmente, uno puede hacer preguntas sobre el compromiso de la memoria
justo despus de preguntar sobre los efectos de la enfermedad del paciente sobre
sus funciones vitales tales como el dormir y el apetito. Con la pregunta ubicada en
este contexto, el paciente est mucho menos propenso a creer que el psiquiatra
piensa que l est loco que si una pregunta sobre la memoria lo confronta
abruptamente como nuevo tema.
No se debe confundir, sin embargo, el tacto con timidez. El mdico nunca
debera dudar, a pesar de la sensitividad del paciente, en formular una pregunta
que es necesaria para una evaluacin completa. Al hablar con un paciente
depresivo, por ejemplo, el mdico debera descubrir si el paciente ha tenido o no
pensamientos suicidas y la probabilidad de que los acte. Frecuentemente puede
averiguar sobre estos pensamientos en forma indirecta, pero cuando no puede,
entonces debe hacer sus preguntas directamente.
Una pregunta hecha
firmemente usualmente elicitar una respuesta ms directa que una hecha en
forma dubitativa.
El psiquiatra debera tratar de evitar hacer comentarios gratuitos e
interpretaciones que puedan obstaculizar al paciente mientras intenta contar su
historia. En lugar de esto, debe intentar hacer simples preguntas que, adems de
pedir mayor informacin, alienten al paciente a seguir hablando. Por ejemplo,
supongamos que el paciente dice Siento que necesito afecto y no puedo
obtenerlo. Uno podra responder a esto con, Bien, todos necesitamos afecto, y

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usted no est solo en esto. Una respuesta ms til sera Qu le interfiere para
obtener afecto?. Este segundo comentario reafirma al paciente que necesita
afecto pero tambin indaga ms sobre qu podra hacer l para deprivarse de l.
O de nuevo, un paciente puede decir, Tengo miedo de perder el control de m
mismo. A esto uno puede contestar con, Sera malo eso? pero una mejor
respuesta sera, Qu cree usted que pasara si lo perdiera?. O como una
ilustracin final, supongamos que un paciente dice, Cuando nio le tena miedo a
mis padres. El psiquiatra podra responder apoyadoramente, S, muchos nios
tienen miedo a sus padres. Una respuesta ms productiva, sin embargo, podra
ser, Qu de ellos le daba miedo?.
Terminando las entrevistas
Cuando los pacientes expresan emociones libremente, deberamos darles
alguna advertencia sobre el trmino de una entrevista antes de que acabe. Esto le
permite al paciente recuperar cierta calma antes de dejar la oficina. Alrededor de
cinco minutos antes, podemos decir algo como, Puedo ver que todo esto es
extremadamente importante para usted, y necesitamos hablar algo ms sobre
esto. Pero pronto se nos acabar el tiempo por hoy y tendremos que posponer el
resto.
Considero siempre til preguntar al paciente al final de las entrevistas
diagnsticas si hay algo ms que l quisiera decir o si tiene preguntas que le
gustara hacer. En estos momentos finales los pacientes frecuentemente revelan
algn tema de gran importancia para ellos. Previamente, la ansiedad le impeda
tocar estos temas, pero a medida que ven la entrevista terminando,
frecuentemente deciden arriesgar la exposicin. Generalmente, el tiempo no
permite entonces una completa discusin, pero el psiquiatra puede postergar esto
hasta la siguiente entrevista.
Mucho del mejor trabajo de la entrevista ocurre luego de que el paciente y
el psiquiatra se han separado. El paciente (y tambin un buen psiquiatra) sigue
pensando sobre los temas de la entrevista.
Nuevas asociaciones y
frecuentemente nuevas emociones salen a la superficie y proveen material
adicional en la prxima entrevista. Es til que el psiquiatra le pida a los pacientes,
en la despedida, que piensen ms sobre las cosas discutidas y que anoten estos
pensamientos adicionales. Estas instrucciones frecuentemente estimulan a
pacientes que han mostrado marcada resistencia a la exploracin psicolgica. En

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la entrevista, su gran angustia frecuentemente les impide hablar o incluso pensar
libremente, y frecuentemente presentan negaciones defensivas y obviamente
incorrectas de sntomas y actitudes de las cuales existe abundante evidencia en
otros signos. Despus de la entrevista y lejos del psiquiatra, muchos de estos
pacientes se relajan y luego empiezan a pensar constructivamente sobre los
temas discutidos. Al mismo tiempo, la imagen del psiquiatra se hace menos
imponente. Despus de unas pocas horas o das de rumiacin, el paciente podra
recibir bien y con avidez una segunda entrevista y podra hablar mucho ms
libremente.
Al final de cualquier entrevista inicial, el psiquiatra debera discutir con el
paciente los planes para las siguientes entrevistas o para tratamiento.
Frecuentemente, el paciente lo presionar para una opinin diagnstica inmediata.
El psiquiatra podra entonces tener que explicar que necesitar ms entrevistas y
tal vez otros exmenes y tests antes de ofrecer una evaluacin de la enfermedad
del paciente. El puede usualmente incluir algn apoyo inicial abarcando lo que
sabe hasta ese punto. El debe evitar un apoyo encubridor que despus podra
tener que corregir y debera evitar ofrecer una opinin diagnstica prematura o
recomendaciones para tratamiento. Pero siempre debera decirle al paciente lo
que planea hacer despus. La atencin a esos detalles de cortesa y cooperacin
ayuda mucho a la transicin desde las entrevistas diagnsticas iniciales al
tratamiento.
Pocas veces una sola entrevista revela suficientemente las dificultades del
paciente para la evaluacin completa que una buena prctica requiere. No mucha
gente sana puede pasar de ser extrao a la intimidad con otra persona en una
hora, o incluso en varias. Por lo que no deberamos esperar esto de pacientes
ansiosos o aproblemados. Por lo tanto, debemos buscar entrevistas adicionales e
informantes adicionales, siendo ambos casi siempre deseables. Con el
consentimiento del paciente (raras excepciones a esto ocurren en casos de
pacientes irracionales, psicticos o nios pequeos) deberamos entrevistar
parientes importantes del paciente, de manera de poder beneficiarnos de sus
percepciones frecuenteme algo diferentes del paciente y de su enfermedad. Las
discrepancias entre la versin del paciente acerca de s mismo y la de un pariente
frecuentemente nos sorprende y tambin nos recuerda cuan diferente aparece la
gente para distintos observadores. Nuestras entrevistas psiquitricas pueden
mejorar si nosotros nos recordamos frecuentemente de sus limitaciones
significativas en darnos la informacin que necesitamos.

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