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REUMATOLOGIA II
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ESPONDILOARTROPATAS
SERONEGATIVAS.
Def.: Son artropatas que se caracterizan por
presentar compromiso de la columna vertebral
(espondiloartropatia), sacroileitis, carecer del factor
reumatoide (FR negativo), compromiso articular en
extremidades como monoartritis u oligoartritis
asimtrica, el HLA-B27 positivo frecuentemente y
ausencia de ndulos reumatoides.
CUADRO CLNICO:
En esta enfermedad hay un compromiso
caractersticamente de la articulacin sacroiliaca
(SACROILEITIS BILATERAL).
1/3
NO
son
las
COMPROMISO EXTRAARTICULAR:
Uvetis anterior aguda recidivante. Es la
manifestacin extraarticular ms habitual (25-30%)
Es ms comn en los pacientes HLA B27 +.
Suele ser unilateral y cura sin dejar secuelas,
aunque tiene una gran tendencia a recurrir, incluso
en el ojo contralateral.
Insuficiencia aotica (10%) producida por la
inflamacin de la raz artica.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Def. :Es una enfermedad inflamatoria crnica y
sistmica que afecta predominantemente al
esqueleto axial (columna vertebral y art. Sacro
ileaca), pero que tambin puede afectar a las
articulaciones perifricas asimtricamente.
Se
la
considera
el
prototipo
de
las
espondiloartropatas.
Es ms frecuente en varones (3/1). Comienza
entre los 15 y los 30 aos.
Hay una fuerte relacin entre Espondilitis
Anquilosante y el antgeno de histocompatibilidad
HLA B-27.
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Al examen fsico:
Perdida de la movilidad de la columna. La
incapacidad funcional es desproporcionada para el
grado de anquilosis, puesto que en gran parte es
producida por la inflamacin y la contractura
muscular aadida.
Test de Schber. Valora la limitacin de la
movilidad de la columna lumbar. Se realiza con el
paciente de pie erecto, midiendo 10 cm por encima
de L5. Cuando la movilidad est conservada (lo
normal), al realizar el paciente la flexin del tronco,
la distancia entre las dos marcas establecidas
aumentar ms de 5 cm. Test de Schber positivo
si no aumenta mas de 5 cm.
TEST DE SCHBER
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DIAGNSTICO:
Criterios de Nueva York.
Criterios clnicos:
1. Limitacin de la movilidad de la columna lumbar
en los planos frontal y sagital (schber positivo)
2. Dolor y rigidez
lumbar de caractersticas
inflamatorias de mas de 03 meses de duracin.
3. Limitacin de la expansin torcica (<2,5cm)
Criterios radiolgicos:
1. Sacroiletis bilateral con leve deterioro
2. Sacroiletis unilateral con gran deterioro.
El diagnstico se establece cuando el paciente
cumple el criterio radiolgico y al menos un criterio
clnico.
A pesar de que el 90% de los pacientes son HLA
B27 positivos, la presencia de ste no es condicin
necesaria ni suficiente para el diagnstico de la
enfermedad.
TRATAMIENTO.
-No hay tratamiento definitivo.
-Ejercicios para mantener la movilidad y mejorar
la capacidad funcional a la vez que se evitan las
deformidades.(natacin principalmente)
-El tratamiento antiinflamatorio se basa en el uso
de AINEs
-Afectacin perifrica: sulfasalacina o
metrotexate, no sirven en el control de la
enfermedad axial.
-Afeccin axial: Anti TNFa, resultados excelentes
para el control y evolucin de la enfermedad.
El tratamiento quirrgico se utiliza en la artritis grave
invalidante
EVOLUCIN Y PRONSTICO:
La enfermedad tiene un curso lento, con
exacerbaciones
y
sobre
todo
remisiones
prolongadas. La anquilosis con graves deformidades
y limitacin de la movilidad slo se observan en
casos muy evolucionados.
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ARTRITIS REACTIVA
Def.: Es una una artritis aguda NO INFECCIOSA
que aparece como complicacin de una infeccin
localizada preferentemente a nivel intestinal
(diarrea) genitourinario (uretritis). Presenta
manifestaciones
extrarticulares,
principalmente
conjuntivitis.
Cuando la artritis reactiva se origin de una uretritis,
y est asociada adems a una conjuntivitis esta
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lquido sinovial
son
siempre
COMPROMISO EXTRAARTICULARES:
1) Urogenitales. Uretritis, prostatitis y cervicitis.
2) Aftas orales superficiales asintomticas.
3) La queratodermia blenorrgica : Son pstulas y
costras
hiperqueratsicas
de
localizacin
palmoplantar.
4) La balanitis circinada: son vesculas que
fcilmente se rompen, convirtindose en erosiones
superficiales e indoloras localizadas en el glande.
5) Alteraciones oculares. Pueden ir desde una
conjuntivitis leve (40%) hasta una uvetis anterior
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.EXAMENES AUXILIARES:
En la fase aguda, los reactantes de fase aguda
estn elevados.
El lquido sinovial es de tipo inflamatorio.
Los cultivos de orina, sangre y articulares son
negativos.
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PSORIASICA.
DEDOS
EN
DIAGNSTICO:
El diagnstico es clnico, ya que ningn dato de
laboratorio, ni radiolgico tiene valor diagnstico. El
antecedente de infeccin (si existe) junto
con la distribucin caracterstica de la artropata y
los sntomas extraarticulares asociados sirven para
establecer el diagnstico de Artritis reactiva.
Diagnstico diferencial: con la artritis gonoccia y la
psoriasis.
TRATAMIENTO:
No existe tratamiento especfico.
AINES: mejoran la sintomatologa inflamatoria.
La Sulfasacina, metrotexate, Anti TNF, han
mostrado beneficio en el control de la enfermedad.
Los corticoides se pueden utilizar como en la EA de
forma intralesional para calmar la sintomatologa de
las tendinitis y las entesitis, nunca de forma
sistmica.
PRONOSTICO:
Curso crnico con remisiones y exacerbaciones.
Puede ser muy agresiva daando las articulaciones.
ARTROPATIA PSORIASICA
Es una artritis inflamatoria crnica que afecta al 10%
de los pacientes psoriticos. La artritis puede
preceder, ser concomitante o ser posterior
(principalmente)
al compromiso cutneo de la
psoriasis. Es de aparicin entre la 3 y 4 dcada y
la proporcin es de 1/1 entre ambos sexos.
Se aprecian 5 patrones clnicos de la enfermedad,
siendo
el
ms frecuente
el patrn
de
OLIGOARTRITIS ASIMETRICA. En todas ellos es
muy
frecuente
la
artritis
de
las
INTERFALANGICAS DISTALES (IFD) y la dactilitis
o dedos en salchicha en manos y pies.
El 80% de los pacientes con artritis psorisica tienen
afectacin ungueal, siendo tpico el pitting o
punteado.
El diagnstico es clnico al encontrar la existencia de
artritis y psoriasis.
Sin embargo la artritis puede preceder en aparicin
a las lesiones cutneas, en cuyo caso hay que
pensar en artritis psorisica cuando nos
encontremos ante una artritis asimtrica de
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Arteritis temporal:
Es una panarteritis granulomatosa de vasos de
gran calibre que cursa con infiltrados de clulas
mononucleares y clulas gigantes en el interior de la
pared vascular. Se observan granulomas en la
biopsia.
La afectacin del vaso es parcheada.
La arteria afectada es la cartida, y la rama
temporal es la ms frecuentemente afectada.
Frecuente en adltos mayores (mujeres>hombres)
Se asocia en el 50% de casos a polimialgia
reumtica (rigidez, dolores sordos y mialgias en
cinturas escapular y pelviana. No hay debilidd
muscular).
CLNICA:
Cefalea frontotemporal (sntoma mas frecuente),
fiebre, anemia, VSG elevada en un paciente
anciano. Se puede asociar a claudicacin
mandibular.
La complicacin ms grave es la afectacin
ocular en forma de neuritis ptica isqumica por
trombosis de la arteria central de la retina, que
causa ceguera irreversible unilateral.
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ARTERITIS DE LA TEMPORAL
DIAGNSTICO:
Sospecha clnica.
Anemia normo-normo y VSG con o sin polimialgia
reumtica.
La
confirmacin
se
consigue
principalmente a partir de biopsias de la arteria
temporal, o ecodoppler de la misma en caso la
biopsia no es concluyente.
Arteritis de Takayasu:
Es una enfermedad de las arterias (arteritis),
fundamentalmente de gran calibre que muestra
predileccin
por
los
troncos
supraarticos
(ARTERIAS
SUBCLAVIAS),
aunque
puede
comprometer tambin a la arteria renal, arteria
coronaria, etc.
Histolgicamente es una panarteritis granulomatosa.
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CLNICA.
Casi la mitad de los pacientes presentan signos y
sntomas inespecficos sistmicos como la prdida
de peso, la fiebre y el malestar general.
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El rin es el rgano ms frecuentemente
afectado (70%) y la manifestacin ms comn es la
hipertensin vasculorrenal (por isquemia de los
glomrulos), no por glomerulonefritis.
Las alteraciones musculoesquelticas son las
mas frecuentes, sobre todo las artralgias y mialgias,
la prpura palpable y la mononeuritis mltiple
con dficit sensitivomotor, son muy frecuentes.
Tpicamente la PAN cursa sin alteracin
pulmonar.
DIAGNSTICO.
Sospecha clnica.
Leucocitosis, trombocitosis y anemia normoctica
normocromica (de procesos crnicos) con elevacin
de la VSG.
El diagnstico se confirma mediante la biopsia de
una zona afectada.
La arteriografa sera eficaz para detectar los
aneurismas.
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CLNICA.
En el 96% de los pacientes existe alteracin del
tracto respiratorio superior y/o inferior.
La sinusitis es el sntoma inicial ms frecuente,
el tabique nasal se puede perforar, dando como
resultado una nariz en silla de montar.
Afectacin pulmonar (85%) hemoptisis y dolor
torcico. Radiolgicamente se visualizan infiltrados
nodulares bilaterales cavitados no migratorios.
Afeccin del rin frecuentemente en forma de una
GNF focal y segmentaria que evoluciona hacia una
GNF rpidamente progresiva con semilunas.
Hay lesiones cutneas y mononeuritis mltiple.
DIAGNSTICO.
Elevacin de la VSG. Leucocitosis, anemia,
trombocitosis e hipergammaglobulinemia a
expensas de la Ig A.
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Los anticuerpos c-ANCA (mieloperoxidasa) son
importantes para el diagnstico, seguimiento y
evaluacin de la actividad de la enfermedad.
La biopsia es el mtodo mas especifico de
diagnostico, se realiza de eleccin en el pulmn.
Prpura de Schnlein-Henoch.
Es una vasculitis de pequeo vaso del tipo
leucocitoclsica.
CLNICA.
e
caracteriza
por
prpura
palpable
no
trombopnica (de distribucin en nalgas y miembros
inferiores),
artralgias, dolor
abdominal y
glomerulonefritis, en pacientes
varones preescolares y escolares aos. La prpura
suele estar precedida por un cuadro de infeccin
respiratoria (una faringitis).
Es caracterstico el depsito de IgA sistmica; y a
nivel mesangial este deposito producen proteinuria y
hematuria.
DIAGNSTICO.
Se apoya en la clnica y se confirma mediante la
biopsia y la demostracin de los inmunocomplejos
con IgA en el tejido. En la analtica se observa
leucocitosis con una cifra de plaquetas y de
complemento srico normal. Los niveles de IgA
circulante estn elevados frecuentemente.
LAPURPURA
PALPABLE.
LESION
CARACTERISTICAY
CONSTANTEENLA
VASCULITISDE
HENOCHSCHNLEIN.
Sndrome de Behet.
Es una afeccin sistmica caracterizada por la
aparicin de lceras bucales y genitales, y por
afectacin ocular.
Presenta una vasculitis de pequeos y medianos
vasos principalmente, pero el compromiso es sobre
todo de las VENULAS, con tendencia a formar
trombos.
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TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS
Las vasculitis en general, tienen como mtodo
diagnostico mas especifico a la biopsia del rgano
afectado, exceptuando a la arteritis de takayasu,
donde el mtodo fundamental de diagnostico es por
imgenes. En el sndrome de Kawasaki es
diagnostico se hace solo a travs de la clnica, y en
las vasculitis de pequeos vasos si bien se requiere
la biopsia tambin para la certeza diagnostica, en la
PAM, Weneger, y Churg Strauss, es de mucha
ayuda los ANCAs.
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cursar de forma
la
aparicin
de
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ARTRITIS GOTOSA
Es la primera manifestacin clnica de la gota. Es
monoarticular, de predominio en la 1
articulacin metatarsofalngica del dedo gordo
del pie (podagra). Inicia en forma brusca, como una
intensa inflamacin articular, no soporta ni el roce de
una tela.
Factores desencadenantes:
Enfermedades mdicas graves.
Las intervenciones quirrgicas.
El alcohol.
Las comidas copiosas.
Medicamentos.
DIAGNSTICO.
Cristales de urato monosdico fagocitados por los
PMN, con birrefringencia negativa.
Tras un primer ataque de gota, se pueden producir
recidivas, denominndose el perodo entre ataques
artrticos gota intercrtica.
CRISTALES
DE
MONOURATO
FAGOCITADOS POR PMNs.
SODICO
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TRATAMIENTO.
Lo primero es tener en reposo la articulacin.
AINES y la colchicina.
Los AINES son el tratamiento de eleccin de la gota
aguda, todos los AINES tienen una eficacia similar.
En los casos de pacientes donde la colchicina y los
AINEs estn contraindicados, se pueden utilizar los
glucocorticoides intraarticulares.
GOTA TOFCEA
Tras dejar evolucionar la gota durante largo tiempo y
sin tratamiento, se producen los tofos, que son
agregados de cristales de urato monosdico
rodeados por una reaccin granulomatosa con gran
capacidad erosiva. Se localizan en los codos, el
pabelln
auricular,
la
1
articulacin
metatarsofalngica, la mano y en los tendones Si no
se restablecen los niveles normales de cido rico,
los tofos pueden crecer.
ARTICULACIONES CON TOFOS
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CALCIFICACIONDE
MENISCOSY
CARTILAGOARTICULAR
PSEUDOGOTA
CONDROCALCINOSIS
Artritis inflamatoria por depsito de cristales de
pirofosfato clcico dihidratado. Predomina
enancianos, ya que su prevalencia aumenta con la
edad.
La forma etiolgica ms frecuente es la idioptica.
Clnicamente puede ser asintomtica o cursar con
una artritis aguda, una artritis crnica o una
combinacin de ambas.
ARTRITIS AGUDA (PSEUDOGOTA)
Episodios autolimitados de artritis indistinguibles de
la gota. La rodilla es la articulacin ms
frecuentemente afectada, seguida de la mueca.
Los desencadenantes son los mismos que para la
gota y el diagnstico se basa en la visualizacin de
cristales dbilmente birrefringentes positivos en el
lquido sinovial.
ARTRITIS CRNICA (CONDROCALCINOSIS)
Artropata degenerativa simtrica y bilateral
caracterizada por dolor crnico, rigidez y limitacin
de la movilidad sobre todo en rodillas y muecas. Se
debe diferenciar de la artrosis primaria, en la que la
afectacin es asimtrica, de menor gravedad,
acompaada de escasa o nula inflamacin, y no
suele afectar a las mismas articulaciones.
Caracteristicamente en la radiolgia se observan
calcificaciones en el cartlago hialino y en los
meniscos.
ARTRITIS INFECCIOSA
Artritis inflamatoria producida por accin directa de
microorganismos localizados en la cavidad articular,
los cuales llegan principalmente a travs de la via
hematogena.
ARTRITIS NO GONOCOSICA: Germen mas
frecuentemente comprometido: Sthaphilococus
aureus. Si la infeccin es sobre articulacin
protsica, considerar al Staphilococus epidermidis
como el agente ms frecuente.
El compromiso principalmente es Monoarticular,
presentando la articulacin dolor, edema, calor e
impotencia funcional. Hay malestar general y fiebre.
Diagnostico: Evaluar el liquido articular, que
presentara un patrn inflamatorio o principalmente
sptico (ver anexo al final). Es importante realizar la
artrocentesis lo mas pronto posible para establecer
el probable agente etiolgico, a travs del gram y
posteriormente identificacin y antibiograma por el
cultivo.
Tratamiento: Antibioticoterapia empirica desde
un inicio, con cefalosporina de 3 generacin
(ceftriaxona) + Oxacilina, por 4-6 semanas.
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Reformular la antibitico terapia o continuar con los
resultados del cultivo y antibiograma.
Drenaje articular, de ser necesario.
ARTRITIS GONOCOSICA: Causado por la Neiseria
gonorreae (diplococo gran negativo). Frecuente en
jvenes y adolescente, aunque a la actualidad su
presentacin es infrecuente. Es el resultado de una
bacteriemia procedente de una gonococia o de una
colonizacin asintomtica.
Es frecuente en mujeres principalmente, y los
factores que la predisponen son la menstruacin, el
embarazo, y el dficit de la va final del
complemento.
En la fase inicial de la enfermedad encontraremos
Fiebre, exantemas, Tenosivitis, artritis migratorias
y
caractersticamente
lesiones
cutneas
pustulosas.
LESIONES PUSTULOSAS EN LA FASE INICIAL
DE LA ARTRITIS GONOCOSICA
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FIBROMIALGIA.
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TRATAMIENTO.
Se utilizan los AINE como medida sintomtica. Pero
los frmacos que han demostrado cierto grado de
eficacia son los antidepresivos (amitriptilina), y
neuromoduladores como la pregabalina.
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ANEXO: PATRONES DE LIQUIDO ARTICULAR
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