ORIENTACION BASICA PARA EL DIAGNOSTICO DE

ASMA EN LACTANTES Y NIOS MAYORES ( Dr. J. Mallol,

para Internos de Medicina, Enero 2012)
El asma es la enfermedad respiratoria crnica ms prevalente en la niez (1-2 nios de
cada 10). Su principal caracterstica clnica es la presencia de cuadros recurrentes de
obstruccin bronquial. Es por lejos mucho ms frecuente que varias de las otras
enfermedades con las usualmente que se plantea el diagnstico diferencial y por lo tanto
debe ser la primera entidad a tener en cuenta en un paciente que presente esas
caractersticas, a cualquier edad.
La principal razn de hacer el diagnostico de asma en un paciente es para iniciar un
tratamiento antiasmtico moderno (primera lnea = broncodilatadores y corticoides
inhalados), y los objetivos claves para el uso de corticoides inhalados son evitar que se
produzca mayor dao o deterioro y evitar las exacerbaciones (crisis asmticas). La meta
fundamental del tratamiento antiasmtico es lograr una buena calidad de vida del paciente
y de su familia, especialmente de la madre, mediante un ptimo control de la enfermedad.
Esta orientacin es predominantemente clnica y puede complementarse o profundizarse
con otras lecturas numeradas en la carpeta Internos 2012.

Diagnstico clnico de asma:

Lactante (menor de 2 aos): Cuando pensar ( o no) en Asma del
lactante
PENSAR en Asma del lactante: Tres o ms cuadros bronquiales obstructivos
RECURRENTES, diagnosticados por mdico, caracterizados principalmente por tos y
sibilancias. Adems puede encontrar sibilancias, roncus, disminucin murmullo pulmonar
en la espiracin, hperinsuflacin (aumento dimetro AP del trax a la observacin) y
ruidos de secreciones respiratorias (traqueobronquiales) predominantemente durante la
fase espiratoria. La tos generalmente es nocturna, al agitarse y al llorar. En general quedan
con muy pocos sntomas, o ninguno, entre un episodio y otro Perodos intercrticos
fcilmente identificables por la madre).

NO PENSAR en Asma del lactante: La presencia de sntomas respiratorios

DESDE EL NACIMIENTO, con periodos intercrticos sintomticos generalmente sugiere
otras causas como malformaciones (anillos vasculares, cardiopatas congnitas con
repercusin pulmonar), malformaciones traqueales o bronquiales, entre otras.

NO PENSAR en Asma del lactante: La aparicin de sntomas obstructivos

PERMANENTES con exacerbaciones, en pacientes que estaban previamente sanos
tambin sugiere otras causas: secuelas neumona viral grave (Adenovirus), infecciones
(TB), Fibrosis Qustica, trastornos neuro-musculares, inmunodeficiencias, cuerpo extrao.
Al igual que en el nio mayor y adulto asmtico, la gran mayora de las exacerbaciones
asmticas (60-80%) se asocian a infecciones virales respiratorias comunes (resfriados), las
cuales en su gran mayora son causadas por Rinovirus humanos y VRS.

Los criterios para el diagnstico asma en el lactante y preescolar que se usan en

nuestro Departamento de Medicina Respiratoria Infantil (www.usach.cl/mri) son:
Tres o ms cuadros bronquiales obstructivos diagnosticados por mdico (sibilancias
recurrentes, SR) ms:

Frecuencia alta (mltiples consultas por SBO, Bronquitis Obstructivas, etc.),

Severidad (hospitalizaciones por SBO, consultas urgencia, trastornos del sueo,
madre relata episodios severos)
Infecciones respiratorias comunes (resfriados) frecuentes, con sibilancias.
Antecedentes de rinitis o asma en los padres,
Dermatitis alrgica en el lactante.

Preescolar (2 a 5 aos):
1. Los criterios diagnsticos son prcticamente los mismos que para asma en el
lactante, en especial sntomas bronquiales obstructivos recurrentes. Se agregan la
tos o sibilancias con el ejercicio.
2. Algunos nios entre 3 y 5 aos son capaces de realizar algunas maniobras de
funcin pulmonar bsica (PEF y VEF1) que podran permitir evaluacin de
reversibilidad bronquial (mejora de esos parmetros en 12-15% despus de la
administracin de salbutamol).

Escolar (6 a 18 aos):
1. Antecedentes de asma o Sibilancias recurrentes en perodo de lactante o
preescolar
2. Cuadros bronquiales obstructivos en los ltimos 12 meses (sibilancias, tos).
3. Sensacin de pecho apretado recurrente
4. Antecedentes personales de rinitis o dermatitis alrgica.
5. Antecedentes de tos o sibilancias con ejercicio o nocturnas.
6. Antecedentes de asma o rinitis en los padres, hermanos, o familiares cercanos.
7. Evidencia de reversibilidad bronquial post broncodilatadores (PEF o VEF1), es
decir (mejora de esos parmetros en 12-15% despus de la administracin de
salbutamol con respecto al basal).

*Entre un 60-80% de los asmticos inician su enfermedad en los primeros 2 aos de vida

Diagnstico diferencial de asma en nios

Siempre considerar la alta prevalencia del asma, lejos la enfermedad respiratoria crnica
ms frecuente de la niez. En los nios, la tos crnica es un problema que debe
diferenciarse para determinar si es o no es asma. La tos productiva crnica con
expectoracin purulenta es motivo de preocupacin en los nios y no suele ser un sntoma
de asma. Mientras ms pequeo sea el nio, ms necesario ser descartar enfermedades
subyacentes en estadio temprano, siempre teniendo en cuenta su frecuencia general o su
prevalencia. La gran mayora de las sibilancias en los nios no pueden ser explicadas por
la alergia, y al igual que en los escolares y adultos asmticos casi siempre son gatilladas
por infecciones virales respiratorias comunes; as, las infecciones respiratorias por virus
del resfro comn son los desencadenantes mas frecuentes de crisis asmticas a cualquier
edad. Cuando se consideran los elementos para el diagnostico de asma alrgica, los
antecedentes de atopia personales (eczema) y de asma o rinitis en familiares directos, son
importantes y tienen un alto valor predictivo.
El diagnstico diferencial en los nios mayores debe incluir:

neumona/bronquiolitis, Mycoplasma pnem, Chlamidia pneum

broncomalacia
malformaciones o compresiones de la va area
fibrosis qustica
TBC
obstruccin de las vas respiratorias por un cuerpo extrao
sndrome del cilio inmvil
inmunodeficiencias.
Disfuncin de cuerdas vocales (puede simular una crisis severa de asma)

Tabla 1. Posibilidades de diagnstico diferencial del asma (NHLBI)

Nios
Adultos
Enfermedades de las vas respiratorias
Enfermedad pulmonar obstructiva
superiores
crnica (EPOC)
Bronquitis crnica o enfisema
Rinitis alrgicas y sinusitis
Insuficiencia cardiaca congestiva
(Hiperreactividad bronquial secundaria)
Embolia pulmonar
Disfuncin larngea
Obstrucciones en las vas areas mayores
Obstruccin mecnica de las vas
respiratorias (tumores benignos y
Cuerpo extrao en la trquea o los
malignos)
bronquios.
Infiltrados pulmonares con
Disfuncin de las cuerdas vocales
eosinofilia
Anillos vasculares
Tos secundaria a medicamentos
Laringotraqueomalacia, estenosis
(IECA)
traqueal o broncoestenosis
Disfuncin de las cuerdas vocales.
Linfadenopata o tumor

Obstrucciones en las vas areas menores

Bronquiolitis viral
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Cardiopata congnita
Bronquiolitis obliterante postinfecciosa
(BOPI)

Otras causas

Tos recurrente no debida al asma

Aspiracin por fallas de deglucin
Disfuncin o reflujo gastroesofgico
Broncomalacia

NOTA

Muchas afecciones respiratorias podran inicialmente

confundirse con asma, pero la una buena historia clnica, la
evolucin y respuesta al tratamiento establecern o descartaran
el diagnstico de asma (no antes de tres meses de tratamiento
continuo y controlado por mdico).

RESUMEN TRATAMIENTO DEL ASMA EN LA

NIEZ (a cualquier edad).
En la actualidad todas las normas internacionales (basadas en evidencias) y nacionales,
concuerdan que el tratamiento de primera lnea del asma consiste en uso regular de
corticoides inhalados y broncodilatadores del tipo beta 2 agonista. La administracin
con espaciador, tambin llamados aerocmaras o distanciadores, se recomienda para todas
las edades.
La tcnica de inhalacin es fundamental para el xito del tratamiento y algunas
consideraciones al respecto son la siguientes:

USO DE INHALADOR CON UN ESPACIADOR ABIERTO (SIN VALVULAS),

para nios

mayores de 4 aos y adolescentes:

1. Agite el inhalador vigorosamente por 5 veces y luego conctelo al espaciador.
2. Exhale normalmente y aplique el espaciador cubriendo la boca.
3. Active el inhalador solamente una vez, nunca ponga ms de una actuacin en el
espaciador.
4. Inhale por la boca lentamente, profundamente y sin emitir ruidos.
5. Contenga la respiracin por 10 segundos
6. Exhale lentamente y repita igual para todos los puffs.
7. Enjuague su boca con agua o lvese los dientes despus de usar. No se trague el
agua.
USO INHALADOR CON ESPACIADOR CON MASCARA CON VALVULAS QUE SEPARAN LA
INSPIRACION DE LA ESPIRACION MSCARA (Bivalvulados) (para lactantes y nios

menores de 4 aos):
1. Conecte el inhalador y la mscara al espaciador.
2. Agite vigorosamente el inhalador por unas 5 veces.
3. Coloque la mscara facial cubriendo nariz y boca y cercirese que esta bien adherida
a la cara.
4. Active el inhalador solamente una vez, nunca ponga ms de un puff a la vez.
5. Dej que el nio inhale el medicamento del espaciador durante 10 respiraciones (por
cada puff).
6. Repita igual para los puffs indicados.
7. Trate de limpiar la boca con agua y limpie la cara despus de administrar el
medicamento.

EFECTODEL TRATAMIENTO
Asma bien controlada:
1. Vida normal, sin restriccin de actividades ni ausencias al colegio.
2. Sin sntomas respiratorios (tos, silbido al pecho) durante el ejercicio, o con las
emociones, o con el llanto, con la risa, o al agitarse.
3. Sueo normal, sin despertar en la noche o en la madrugada por tos o silbido al
pecho.
4. Funcin Pulmonar normal (en el caso de poder soplar en el espirmetro o
flujmetro)
5. Uso mnimo (< de 2 veces por semana) de salbutamol salvo como preventivo en
situaciones especficas indicadas por su mdico; ej: antes del deporte o ejercicios
intensos, durante los resfriados, etc.)
6. Sin crisis de asma inducidas por virosis respiratorias ni en la estacin polnica.

Asma no controlada
1. Alteracin de sus actividades (inasistencia a clases, restriccin de ejercicios y
deporte, etc.)
2. Presencia de sntomas de asma por lo menos una vez por semana; principalmente
tos o silbido al pecho (sibilancias), relacionadas con ejercicios, virosis
respiratorias, u otras causas.
3. Alteracin del sueo (despierta en la noche con tos o silbido al pecho.
4. Funcin pulmonar alterada (bajo los valores normales para la edad).
5. Uso frecuente de salbutamol.

Diagnstico diferencial de asma en adultos

El primer paso para tratar el asma en un paciente asmtico es asegurarse de que tiene
asma. Si bien muchos casos de tos y sibilancias recurrentes en nios y adultos se atribuyen
al asma, otras afecciones a menudo se diagnostican errneamente como asma. En los
adultos, el diagnstico diferencial del asma comprende:

enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),

bronquitis crnica o enfisema,
insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad por reflujo gastroesofgico,
obstruccin mecnica de las vas respiratorias,
tumor o neoplasia y
disfuncin de las cuerdas vocales.

Las causas poco frecuentes de las sibilancias pueden ser:

embolia pulmonar,
infiltrados pulmonares con eosinofilia y
algunos medicamentos (p. ej., inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (IECA)
deficiencia de alfa-1 antitripsina