Carrera de Medicina

Medicina Interna I
HISTORIA CLNICA
I.

ANAMNESIS:

Fecha de admisin al servicio:.

Fecha y hora de elaboracin de la historia clnica:

I.I. DATOS DE FILIACIN:

Nombre y Apellido:..................................................................................................................
Edad : .Sexo : .Fecha de Nac : /./. H.C. N :........................
Raza:
Lugar de Nacimiento :. Lugar de Procedencia: ......
Direccion:E. Civil :.
Doc. Identidad (DNI): Religin: S.
Militar:......................................
Ocupacin: .. Grado de Instruccion

Tel :
Nombre de la persona acompaante:.. Parentesco:
..
DNI: .
F. Ingr: ../../...... Hora: ............................
F. Egr:../../.

I.II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO (ENFERMEDAD ACTUAL):

Sintomas principales.

...
Tiempo de Enfermedad:. Forma de Inicio:.
Curso de la Enfermedad:....
Relato cronolgico: ..
.
.
.

..

I.III. FUNCIONES FISIOLGICOS:

Sed : Sueo : ..Vida Sexual :....................................................
Diuresis : Apetito...........................................................
Dieta: .....................................................................................................................................
Peso Habitual : Variaciones de peso : ............................

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Medicina Interna I
I.IV. ANTECEDENTES PERSONALES:
A. SOCIOECONMICOS: ......................................................................................................
..

HBITOS TXICOS:
Tabaco : ...Alcohol : . Drogas : Otros : .........................
A. CLNICOS:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

A. Cardiov.:..
A. Respirat.:..
A. Digest.:.
A. Genito-Urinarios :
A. Piel y Faneras:.
Enf. Psiquitricas :
Enf. Endcrinas y Metablicas:..
Enf. Inmuno-Hematolgicas :.
Enf. Sist. Nervioso :.

A. QUIRRGICOS ..................................................................................................................
A. TRAUMTICOS:.................................................................................................................
A. ALRGICOS:......................................................................................................................
A. GINECO-OBSTTRICOS: Menarca: ..FUM: .././.Rtmo :.............
Emb. : ...Cesreas: .....Abortos: ... FUP: ././. FUA: ././.
Menopausia : ..Mtodos anticonceptivos :
.......
Otros:
...
A. EPIDEMIOLGICOS: TBC : ................................................................
Hepatitis: . SIDA: ........................................................
Otros:

.
A. TRANSFUSIONES: ............................................................................................................
INTERNACIONES PREVIAS: ..................................................................................................
MEDICACIN RECIENTE Y ACTUAL: ....................................................................................

ANTEC. HEREDOFAMILIARES:
Padre: Madre: Hijos : ...........................................
Hermanos:Cnyuge : ......................................................................................
Otros : ....................................................................................................................................

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II.

EXAMEN FSICO:

Estado General

.................

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PA: Pulso FC:.. FR: .T:
Saturacion O2: . Peso:.Talla : .
Facies :
E. Nutricin : ..E. Hidratacin :
.. Insomnio : ...................................................................................................
Sudoracion Nocturna:
1.-PIEL Y ANEXOS:
PIEL : color : cianosis : ...............................................
humedad : ..turgor : . elasticidad . .......................
lesiones : ................................................................................................................................
CABELLO: Color : ..Cantidad : . Grosor:
..
Distribucin : .Implantacion: ...............................................
UAS: Color: Hallazgos: ..
Angulo y lecho ungueal: Llenado capilar: ...............................
2. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Cantidad:

Distribucin: ..

Edema:

Otros hallazgos anormales:

3. CABEZA:
CRNEO:
Forma: .... Dolor:..
CARA:
Facies: . Color: . Simetra: ...............................
Movimientos faciales: ...
OJOS:

Agudeza visualDolor:
Lagremeo: Fotofobia:..
Otros:

..
...
ODOS:..
.
BOCA:

Dientes:
Lengua: ..
Amigdalas:
Otros: ..
..
4. CUELLO: Tiroides : ...........................................................................................................
Ing. Yugular: .........................................................................................................
Danza Arterial:.. Trquea:.
5. TRAX : configuracin : ..................................................................
Mamas ....................................................................................................................................
Ap. RESPIRATORIO: Tipo de Respiracin: ..............................................................................

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Tos: .. Expectoracin:....Hemoptisis: ...............
Disnea: Disfonia: .. Cinanosis:.
Percusin : ..............................................................................................................................
M. Vesicular :...........................................................................................................................
Otros : ....................................................................................................................................
.
Ap. CARDIOVASCULAR :
Ruidos cardacos: 1er R: 2do R:.. 3er R:.. 4to R:.................
Soplos
Ritmo:........................................................................................
Percusin: ...............................................................................................................................
Auscultacin: ..........................................................................................................................

6. ABDOMEN: Inspeccin:
Auscultacin:
Palpacin:..
Percusion:.
Otros:

7. GENITO - URINARIO : Puntos Dolorosos : ..........................................................................

Palpacin renal : Puo Percusin : .......................................................
Genit. Ext. :Tacto Vaginal: .............................................................
Tacto Rectal : ..........................................................................................................................
8. NEUROLGICO: Conciencia : ..Glasgow : O :..V : ...M ..
Motilidad : ...............................................................................................................................
Sensibilidad : ..........................................................................................................................
P. Craneales : ..........................................................................................................................
.

Reflejos : .................................................................................................................................
Meningismo : ..........................................................................................................................
Memoria : ..Convulsiones : ...................................
Lenguaje : .
Alteraciones de la Sencibilidad : ..............................................................................................
Otros: .....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
9. OSTEOARTICULAR: Fuerza Muscular: Calambes:
..
Deformidaddes: . Artralgias:

Rigidez:
Otros.
.

III.

DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS :

...............................................................................................................................................

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Medicina Interna I

DISCUSIN: ..
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