Las manifestaciones clnicas, evaluacin y estadificacin del carcinoma de

clulas renales
Autor
Michael B Atkins, MD
Editor de la Seccin
Jerome P Richie, MD, FACS
Subeditor
Michael E Ross, MD
Revelaciones: Michael B Atkins, MD Consultor / Juntas de asesoramiento:
Novartis (everoliumus); Pfizer (axitinib); Genentech (vemurafenib, MPDL);
BMS (ipilimumab / nivolumab); Merck (pembrolizumab), GlaxoSmithKline
(pazopanib, dabrafenib / trametinib). Jerome P Richie, MD, FACS Empleo:.
Metamark Gentica [prstata cncer de prestacin de asistencia sanitaria]
Michael E Ross, MD nada que revelar. revelaciones del contribuyente se
revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a
travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de requisitos
de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido.
Apropiadamente se requiere un contenido referencia de todos los autores y
debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.Poltica de conflicto de intereses
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas
y nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Ene 2016. | En este tema
ltima actualizacin: Sep 02 de 2015.
INTRODUCCIN - Neoplasias malignas que implican el rin pueden ser
tumores primarios o secundarios. Neoplasias renales secundarias suelen ser
clnicamente insignificante y descubierta en el examen post mortem.

Los carcinomas de clulas renales (CCR), que se originan dentro de la

corteza renal, constituyen del 80 al 85 por ciento de las neoplasias renales
primarias. Los carcinomas de clulas transicionales de la pelvis renal son el
siguiente ms comn (aproximadamente el 8 por ciento). Otros tumores del
parnquima epiteliales, como oncocitomas, tumores de los conductos
colectores y los sarcomas renales, son raros. Nefroblastoma o tumor de
Wilms es comn en los nios (de 5 a 6 por ciento de todos los tumores
renales primarias). (Ver "Epidemiologa, patologa y patognesis del
carcinoma de clulas renales" y "Los tumores malignos de la pelvis renal y
el urter" .)

La presentacin clnica y radiogrfica de RCC y los mtodos utilizados para

la estadificacin del tumor, as como su posible aplicacin para la deteccin,
sern revisados aqu. El pronstico y el tratamiento del CCR se analizan por

separado. (Ver "Factores de pronstico en pacientes con carcinoma de

clulas renales" .)

Manifestaciones clnicas - Los pacientes con carcinoma de clulas renales

(CCR) se puede presentar con una serie de sntomas; por desgracia, muchos
pacientes son asintomticos hasta que la enfermedad est avanzada. En la
presentacin, aproximadamente el 25 por ciento de las personas o bien
tienen metstasis a distancia o la enfermedad locorregional avanzada [ 1 ].

Los pacientes con enfermedad localizada se puede presentar con una

amplia gama de sntomas y / o anormalidades de laboratorio, o pueden ser
diagnosticados de forma incidental. En una revisin de 1971 de 309
pacientes consecutivos con CCR, los sntomas de presentacin ms
frecuentes fueron la hematuria, masa abdominal, dolor y prdida de peso
[ 2 ]. En la serie contempornea, un menor nmero de pacientes que tienen
los sntomas tpicos y hay un aumento de la frecuencia de diagnstico
incidental debido a los procedimientos radiolgicos realizados para otras
indicaciones. (Ver "Epidemiologa, patologa y patognesis del carcinoma de
clulas renales", en la seccin 'Epidemiologa' ).

Este cambio en el patrn de presentacin puede contribuir a mejorar los

resultados en el CCR. En una serie de 701 pacientes, los que fueron
diagnosticados por cierto tenan una supervivencia significativamente mejor
especfica de la enfermedad a los cinco aos (76 frente al 44 por ciento en
aquellos con sntomas) [ 3 ]. El anlisis multivariado mostr que la
diferencia se debi a la etapa inferior y el grado histolgico en el momento
del diagnstico.

Los sntomas y signos - La trada clsica de RCC (dolor en el flanco,

hematuria, y una masa abdominal palpable renal) se produce en un mximo
de 9 por ciento de los pacientes; cuando est presente, se sugiere
fuertemente enfermedad localmente avanzada [ 2,4 ]. Otros sntomas y
signos estn relacionados con la invasin de estructuras adyacentes o
metstasis a distancia.

La hematuria se observa slo con la invasin tumoral del sistema colector.

En una primera serie, se observ hematuria en casi 40 por ciento de los
pacientes [ 5 ]. Cuando es grave, la hemorragia puede causar la formacin
de cogulos y el malestar "clico". La formacin del cogulo no se produce
con hemorragia glomerular; Por lo tanto, la presencia de cogulos es un
hallazgo significativo en pacientes con hematuria otra explicacin. (Ver
"Etiologa y evaluacin de la hematuria en adultos", en la seccin '' Los
cogulos de sangre .)

 una masa abdominal o en el flanco, que se asocia con tumores del polo
inferior, se palpa con mayor frecuencia en el adulto delgada. La masa es
generalmente firme, homognea, no dolorosa, y se mueve con la
respiracin.
varicoceles escrotales, la mayora de los cuales estn en el lado izquierdo,
se observan en hasta el 11 por ciento de los hombres con CCR [ 6 ]. Los
varicoceles suelen fallar para vaciar cuando el paciente est en decbito.
Este hallazgo siempre debe despertar sospechas de un tumor renal que se
ha obstruido la vena gonadal donde entra en la vena renal. (Ver "Evaluacin
de la patologa escrotal no aguda en los hombres adultos", en la seccin 'El
varicocele' ).
afectacin de la vena cava inferior puede producir una variedad de
manifestaciones clnicas, incluyendo edema de extremidades inferiores,
ascitis, disfuncin heptica (posiblemente relacionado con un sndrome de
Budd-Chiari), y embolia pulmonar.
Entre los pacientes con enfermedad diseminada, signos o sntomas
pueden deberse a un tumor metastsico; los sitios ms comunes de
participacin incluyen el pulmn, ganglios linfticos, hueso, hgado y
cerebro. En esta configuracin, el diagnstico se hace a menudo, ya sea por
biopsia de una metstasis accesible o mediante la bsqueda de una masa
renal en la tomografa computarizada (TC) abdominal. (Ver "La vigilancia de
la enfermedad metastsica despus del tratamiento definitivo para el
carcinoma de clulas renales", apartado de los "sitios de metstasis" .)
Sntomas paraneoplsicos - Muchos pacientes con CCR presentan con o
posteriormente desarrollan sntomas sistmicos o sndromes
paraneoplsicos [ 7-9 ]. En algunos casos, stos pueden ser debido a la
produccin ectpica de varias hormonas (por ejemplo, eritropoyetina,
protena relacionada con la hormona paratiroidea-, gonadotropinas,
somatomamotropina corinica humana, una ACTH-como la sustancia, la
renina, el glucagn, la insulina) [ 9 ].

Anemia - anemia, que puede preceder al diagnstico de RCC por varios

meses, ha sido reportado en 29 a 88 por ciento de los pacientes con
enfermedad avanzada [ 6,9-11 ]. La anemia es a menudo
desproporcionadamente severa, puede ser normoctica o microctica, y se
asocia con frecuencia con estudios de hierro tpicos de los observados con la
anemia de enfermedad crnica. (Ver "La anemia por enfermedad /
inflamacin crnica" .)

Disfuncin heptica - disfuncin heptica es una ocurrencia comn en

pacientes con RCC que se llama sndrome de Stauffer cuando se produce en
la ausencia de metstasis en el hgado [ 12 a 14 ]. En una serie de 365
pacientes, 21 por ciento tena un alzado paraneoplsico de la fosfatasa
alcalina en el suero [ 14 ].

Cuando la disfuncin heptica est presente, con frecuencia se asocia con

fiebre, prdida de peso, fatiga, y un mal pronstico [ 15 ]. La disfuncin
puede ser el resultado de la produccin de tumores de citoquinas, tales
como granulocitos y macrfagos, factor estimulante de colonias (GM-CSF) y,
posiblemente, la interleucina (IL) -6 [ 16-18 ].

Nefrectoma puede resultar en la mejora de la disfuncin heptica [ 12,13 ].

Elevaciones de las enzimas hepticas recurrentes en este tipo de pacientes
podran ser precursoras de recidiva local o metstasis a distancia [ 14 ].

Fiebre - Fiebre, que se produce en hasta el 20 por ciento de los pacientes,

suele ser intermitente y con frecuencia se acompaa de sudoracin
nocturna, anorexia, prdida de peso y fatiga [ 9,19 ]. Su origen no est claro
[ 9 ].

La hipercalcemia - La hipercalcemia se presenta en hasta el 15 por ciento

de los pacientes con CCR avanzado, y puede ser el resultado de una serie
de diferentes mecanismos:

metstasis seas lticas.

La sobreproduccin de la protena relacionada con la hormona
paratiroidea (PTHrP) [ 20-23 ]. La produccin concomitante de IL-6 puede
potenciar la accin de PTHrP [ 24,25 ].
Aumento de la produccin de prostaglandinas que promueven la resorcin
sea [ 26,27 ]. En tales pacientes, la hipercalcemia puede responder a la
administracin de un frmaco antiinflamatorio no esteroideo, como la
indometacina [ 26 ].
La patognesis y tratamiento de la hipercalcemia en pacientes con tumores
malignos se discuten en otro lugar. (Ver "hipercalcemia de malignidad" y
"tratamiento de la hipercalcemia" y "inhibidores de osteoclastos para los
pacientes con metstasis seas de mama, prstata, y otros tumores slidos"
.)

La caquexia - Al igual que con otros tumores, los pacientes con RCC
pueden sufrir de caquexia significativa [ 9 ]. (Ver "Patognesis, las
caractersticas clnicas y la evaluacin de la caquexia por cncer" .)

Eritrocitosis - Eritrocitosis ocurre en 1 a 5 por ciento de los pacientes con

RCC avanzado y parece ser debido a la produccin constitutiva de la
eritropoyetina [ 28 ]. Adems, dado que la protena de von Hippel-Lindau
mutado se asocia con la regulacin alterada de las protenas de la hipoxia
inducida por [ 29,30 ], eritrocitosis puede estar directamente relacionada

con la degradacin de alteracin de la hipoxia-inducible factores de

transcripcin bajo condiciones de normoxia. (Ver "La regulacin de la
eritropoyesis" y "Epidemiologa, patologa y patognesis del carcinoma de
clulas renales" .)

Amiloidosis AA - secundaria (AA) amiloidosis se encuentra en hasta el 3 al

5 por ciento de los pacientes [ 31,32 ]. Este hallazgo refleja una respuesta
inflamatoria crnica como las fibrillas de amiloide se componen de
fragmentos de el suero amiloide A reactante de fase aguda protena. (Ver
"Patognesis de la secundaria (AA) amiloidosis" .)

Trombocitosis - trombocitosis es rara en pacientes con CCR, pero su

presencia se asocia con un mal pronstico [ 33,34 ]. El mecanismo
subyacente no est firmemente establecido, pero podra estar relacionado
con la produccin de IL-6 por el tumor.

polimialgia reumtica - Un sndrome similar a la polimialgia reumtica se

ha reportado con RCC [ 35 ]. En contraste con la enfermedad idioptica, los
sntomas no responden a la prednisona , pero a menudo son corregidos por
la nefrectoma. (Ver "Las manifestaciones clnicas y diagnstico de la
polimialgia reumtica" .)

EVALUACIN DE DIAGNSTICO - Los pacientes con hematuria inexplicable,

u otros sntomas, signos o hallazgos que sugieren un posible carcinoma de
clulas renales (CCR), debe someterse a una evaluacin de imgenes para
detectar la presencia de una masa renal. Adems, el diagnstico incidental
de CCR es cada vez ms comn debido a la frecuente utilizacin de la
tomografa abdominal computarizada (TC) y / o ultrasonografa para la
evaluacin de un problema no relacionado. (Ver "Etiologa y evaluacin de la
hematuria en adultos" .)

Radiogrfica prueba - La primera prueba habitual es la tomografa

abdominal computarizada (TC) ( imagen 1 ), o una ecografa abdominal de
vez en cuando.

Aunque la ecografa es menos sensible que la TC en la deteccin de una

masa renal, es til distinguir un quiste simple benigno de un quiste ms
complejo o un tumor slido. Los temas relacionados con la evaluacin de
una masa renal asintomtica o un quiste se discuten en detalle por
separado. (Ver "Los quistes simples y complejas renales en adultos" y
"Enfoque diagnstico, diagnstico diferencial y tratamiento de una pequea
masa renal" ).

Un breve resumen, hay tres criterios principales que permiten a un quiste

simple para ser diferenciado de un tumor o un absceso en la ecografa
( tabla 1 ):

El quiste es redondo y bien delimitadas con paredes lisas

No hay ecos dentro del quiste ( "anecoica")
Hay un fuerte eco pared posterior que indica una buena transmisin a
travs de un quiste
Si se cumplen todos estos criterios, no es necesaria otra evaluacin ya que
la probabilidad de un tumor maligno es extremadamente pequeo. Si los
criterios de un quiste simple por ecografa no se cumplen, el paciente debe
someterse a la TC antes y despus de la inyeccin de contraste yodado. En
la TC, un quiste simple tiene un aspecto liso y sin una pared claramente
delineada, no tiene realce con contraste intravascular, y es la densidad del
agua. Uro-TAC permite obtener imgenes tanto del parnquima renal y del
sistema colector.

En comparacin, los tabiques o septos irregulares ( imagen 2 ) y mejora

despus de la inyeccin de contraste son sugestivos de malignidad ( tabla 1
). (Ver "Los quistes simples y complejas renales en adultos", seccin en "la
clasificacin de Bosniak de quistes renales ' .)

Otras pruebas de imagen - imgenes por resonancia magntica (MRI)

pueden ser tiles cuando la ecografa y la TC no son diagnsticos y / o
contraste radiogrfico no se puede administrar por alergia o insuficiencia
renal ( imagen 3A-B ). La resonancia magntica puede ser especialmente
valioso si se presenta un tumor para identificar la presencia y / o la
extensin de la afectacin del sistema colector y / o vena cava inferior. (Ver
"quistes renales simples y complejas en adultos", en la seccin 'Categora IIF
" y " manejo quirrgico definitivo de carcinoma de clulas renales " .)

Dinmico, con contraste MRI tambin puede ser til en la determinacin de

la histologa, con carcinoma de clulas claras que muestra un cambio mayor
intensidad de la seal en la fase corticomedular y nefrogrfica que
cualquiera papilares o cromfobos carcinomas [ 36 ].

La arteriografa renal rara vez es necesario. Si se requiere mapeo

preoperatorio de la vasculatura antes de que sea posible la ciruga
conservadora, TC o angiografa por resonancia magntica es preferible.

TEJIDO DIAGNSTICO - Nefrectoma o nefrectoma parcial se utiliza en la

mayora de los casos para obtener tejido para el diagnstico de carcinoma

de clulas renales (RCC) antes del tratamiento, aunque el diagnstico de

RCC es ocasionalmente establecido por una biopsia de una metstasis.
Despus del diagnstico de presuncin se ha realizado en base a los
estudios de imagen, el paciente debe ser evaluado por el grado de
participacin local y la presencia de enfermedad metastsica antes de la
ciruga.

El papel de la biopsia percutnea es ms limitada, aunque puede ser

utilizado para una pequea masa renal si hay un alto ndice de sospecha de
una lesin metastsica en el rin, linfoma, o una infeccin renal focal. Una
biopsia tambin se puede utilizar para confirmar el diagnstico de CCR en
pacientes que no son candidatos para la ciruga antes de iniciar el
tratamiento mdico adecuado, aunque la biopsia de una lesin metastsica
es a menudo preferible. (Ver "Enfoque diagnstico, diagnstico diferencial y
tratamiento de una pequea masa renal", en la seccin "La biopsia
percutnea ' ).

ESTADIFICACIN estudios de imagen - El grado de participacin local y

regional est determinada principalmente por tomografa computarizada
(TC) abdominal, que es extremadamente precisa en el RCC puesta en
escena. En un estudio retrospectivo de 100 RCC, por ejemplo, los TC
preoperatorias se compararon con los resultados obtenidos en la ciruga [ 37
]. Los siguientes resultados fueron obtenidos:

Para la deteccin de la invasin de la vena renal, la TC fue del 78 por

ciento y 96 por ciento sensible especfica.
Para la deteccin de una adenopata metastsica, CT fue del 83 por ciento
y 88 por ciento sensible especfica.
Para la deteccin de la invasin perirrenal, CT fue slo el 46 por ciento
sensible pero fue del 98 por ciento especfica.
Para la invasin de rganos adyacentes, CT fue del 100 por ciento
especfica.
La sensibilidad y especificidad de la TC para la deteccin de metstasis
nodal depende del criterio de tamao, utilizado para definir nodos
sospechosas. Al menos algunos datos sugieren que alrededor del 50 por
ciento de los pacientes con ganglios agrandados radiogrficamente en el
rango de tamao de 1 a 2 cm no albergan metstasis [ 38 ].

Otros procedimientos que pueden ser tiles para la evaluacin de las

metstasis distantes incluyen una gammagrafa sea, TAC de trax,
resonancia magntica (RM) y la tomografa por emisin de positrones (PET /
CT):

 Una gammagrafa sea est indicada slo en pacientes con dolor seo y /
o una fosfatasa alcalina srica elevada. En una serie, por ejemplo, menos de
5 por ciento de estos pacientes tena metstasis seas ocultas [ 39 ].
Gammagrafa sea puede ser un falso negativo, ya que las metstasis seas
son con frecuencia ltica en lugar de blstica.
La TAC de trax es til para evaluar la evidencia de metstasis en los
ganglios linfticos pulmonares o mediastnicas.
resonancia magntica con gadolinio es superior a la TC para la evaluacin
de la vena cava inferior y la aurcula derecha cuando la afectacin tumoral
se sospecha [ 40 ].
PET tiene una alta sensibilidad y especificidad para la lesin primaria. A
pesar de PET o PET / CT puede ser ms sensible que la gammagrafa para la
deteccin de metstasis seas, es caro y tiene un uso para la estadificacin
rutinaria [limitado 41-43 ].
A pesar de que las masas renales slidas <3 cm se piensa que representan
vez adenomas benignos, las distinciones basadas en el tamao ya no se
utilizan, ya que incluso los pequeos tumores con frecuencia representan
carcinomas que crecern con el tiempo [ 44 ]. La mayora de las masas
renales slidas requieren un diagnstico histolgico; en pacientes con
comorbilidades importantes, "espera vigilante" podra ser apropiado. (Ver
"Enfoque diagnstico, diagnstico diferencial y tratamiento de una pequea
masa renal" y "quistes renales simples y complejas en adultos" .)

Adems de establecer el diagnstico de malignidad, el diagnstico de tejido

proporciona informacin sobre el tipo histopatolgico de CCR, lo que puede
tener importantes implicaciones para el pronstico y el tratamiento. (Ver
"Epidemiologa, patologa y patognesis del carcinoma de clulas renales",
en la seccin 'Patologa' ).

Para los pacientes con aislado, masas renales slidas, la reseccin ya sea
con una nefrectoma parcial o completa se prefiere a la biopsia, ya que
proporciona tanto el diagnstico como el tratamiento definitivo. Biopsias con
aguja preoperatorios por lo general no se utilizan para las lesiones renales
resecables debido a su baja especificidad [ 45 ] y la preocupacin por la
diseminacin de tumores del peritoneo.

Cuando la enfermedad metastsica se sospecha en la presentacin inicial,

se requiere la confirmacin patolgica antes de comenzar la terapia. La
biopsia del lugar de la metstasis es a menudo ms fcil y ms informativo
que la biopsia del tumor primario. biopsia de tumor preoperatoria debe ser
considerado en pacientes que estn siendo considerados para la
nefrectoma citorreductora, ya que este procedimiento se ha establecido la
utilidad en combinacin con inmunoterapia y la inmunoterapia ha
confirmado valor slo para el carcinoma de clulas claras.

Sin embargo, el advenimiento de las terapias dirigidas y antiangiognicos

eficaces ha provocado una reevaluacin continua de la funcin de la
nefrectoma citorreductora incluso en pacientes con CCR de clulas claras.
Esta reevaluacin es probable que influyan en las decisiones con respecto a
la biopsia preoperatoria, especialmente en pacientes cuya carga de la
enfermedad se concentra en el tumor primario.

En el contexto de un paciente con un tumor maligno no renal previamente

diagnosticada, la enfermedad metastsica es ms probable que un nuevo
RCC primario. Si la masa renal se nonenhancing y no hay evidencia clnica
de progresin de la enfermedad maligna no renal, la confirmacin de la
biopsia puede ser innecesaria [ 46 ].

Sistema de estadificacin TNM - El tumor, ndulos, metstasis sistema de

estadificacin (TNM) se utiliza para la puesta en escena todas las variantes
histolgicas de carcinoma renal. Este sistema fue revisado en 2010, y es
apoyada tanto por el Comit Americano Conjunto sobre el Cncer (AJCC) y la
Unin Internacional contra el Cncer (UICC) [ 47 ]. Estos criterios TNM
definen la extensin anatmica de la enfermedad y el grado y se ha
demostrado que se correlaciona con el pronstico. (Ver "Factores de
pronstico en pacientes con carcinoma de clulas renales" .)

La versin 2010 del sistema TNM se muestra en la tabla ( tabla 2 ). En este

sistema, los tumores limitado al rin se clasifican como T1 o T2 basndose
en el tamao. Tumores T3 se extienden en la vena renal o el tejido
perirrenal, pero no ms all de la fascia de Gerota, mientras que los tumores
T4 se extienden ms all de la fascia de Gerota, incluyendo la extensin
directa a la glndula suprarrenal ipsilateral. Las metstasis ganglionares ya
distancia que se clasifican como ausente o presente.

Las masas renales SOLID - La gestin ptima de las masas slidas del
parnquima renal no se conoce bien y se basa en la capacidad tanto de los
estudios de imagen para identificar los quistes renales simples y la
probabilidad de que la lesin que exhibe un comportamiento clnico
maligno. La evaluacin y manejo inicial de un paciente con una masa renal
slida se analizan por separado. (Ver "Enfoque diagnstico, diagnstico
diferencial y tratamiento de una pequea masa renal" ).

PROYECCIN - Proyeccin de individuos asintomticos no se recomienda

debido a la baja prevalencia de carcinoma de clulas renales (CCR) en la
poblacin general. Sin embargo, los individuos con alto riesgo para el
desarrollo de CCR deben ser sometidos a la vigilancia peridica con

ecografa abdominal, la tomografa computarizada (TC) o resonancia

magntica (MRI) para detectar la enfermedad a tiempo [ 48 ].

Los candidatos para el cribado incluyen pacientes con cualquiera de las

siguientes condiciones:

Se hereda condiciones asociadas con una mayor incidencia de CCR u

otros tumores renales, incluyendo el sndrome de Von Hippel-Lindau y la
esclerosis tuberosa. (Ver "Caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento
de la enfermedad de von Hippel-Lindau" y "manifestaciones renales de la
esclerosis tuberosa compleja" y "complejo de esclerosis tuberosa: Gentica,
caractersticas clnicas y diagnstico" .)
en etapa terminal de la enfermedad renal, los sujetos especialmente los
ms jvenes sin enfermedades concomitantes graves que han estado en
dilisis durante tres a cinco aos o ms. (Ver "enfermedad qustica adquirida
de rin en los adultos" .)
Un fuerte historial familiar de CCR. (Ver "sndromes hereditarios de cncer
de rin" .)
irradiacin renal previa.
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales
educativos para el paciente, "lo bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas
de la educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo,
en el 5 a 6 grado de lectura, y que responda a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada.
Estos artculos son las mejores para los pacientes que desean una visin
general y que prefieren, materiales de lectura corta y fcil de. Ms all de
que el paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms
sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12
grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para
este tema. Le animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus
pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente
sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del
paciente" y la palabra clave (s) de inters.)

Ms all del tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente:

el carcinoma de clulas renales (cncer de rin) (aparte de las bsicas)" )
RESUMEN

 Los pacientes con carcinoma de clulas renales (CCR) se puede presentar

con una gama de sntomas debido a que el tumor en s (por ejemplo, la
masa, el dolor), la invasin de las vas urinarias (por ejemplo, hematuria),
sndromes paraneoplsicos, o la presencia de metstasis. Adems, RCC es
ms frecuentemente se diagnostica por cierto, como consecuencia de un
mayor uso de los procedimientos de formacin de imgenes por otras
razones. (Ver '' Las manifestaciones clnicas ms arriba).
Los pacientes con sntomas, signos u otros hallazgos sugestivos de RCC
debe someterse a una evaluacin para determinar la presencia de una masa
renal. La tomografa abdominal computarizada (TC) (o ecografa) puede
confirmar la presencia de una masa, distinguir RCC de un quiste benigno, y
evaluar la extensin de la enfermedad. (Ver "Evaluacin de diagnstico"
ms arriba).
En el contexto de una pequea masa renal solitaria, los estudios de
imagen no se puede distinguir de forma fiable un tumor renal benigno desde
la RCC. Por lo tanto, se recomienda generalmente que ser resecados
lesiones distintas de quistes simples. (Ver "Enfoque diagnstico, diagnstico
diferencial y tratamiento de una pequea masa renal" ).
El tumor, ndulos, metstasis (TNM) sistema de clasificacin, que se basa
en la extensin del tumor primario y la presencia o ausencia de compromiso
de los ganglios linfticos regionales o metstasis a distancia, se utiliza para
la puesta en escena todas las variantes histolgicas de carcinoma renal.
( Tabla 2 ). Este sistema de estadificacin se correlaciona con el pronstico y
proporciona informacin importante para el manejo del paciente. (Ver
"diagnstico tisular ' arriba y ' sistema de estadificacin TNM ' anteriores y "
factores de pronstico en los pacientes con carcinoma de clulas renales " .)
Las personas que se cree estn en mayor riesgo para el desarrollo de CCR
debe ser considerado para la deteccin de rutina con la ecografa
abdominal, tomografa computarizada o resonancia magntica (MRI). (Ver
"seleccin" ms arriba).

Clinical manifestations, evaluation, and staging of renal cell carcinoma

Michael B Atkins, MD http://www.uptodate.com.sci-hub.io/contents/clinicalmanifestations-evaluation-and-staging-of-renal-cell-carcinoma?

source=search_result&search=cancer+ri%C3%B1on&selectedTitle=1~150

Informacin general sobre el tratamiento del carcinoma de clulas

renales
Autor
Michael B Atkins, MD
Editor de la Seccin
Jerome P Richie, MD, FACS
Subeditor
Michael E Ross, MD

 Revelaciones: Michael B Atkins, MD Consultor / Juntas de

asesoramiento: Novartis (everoliumus); Pfizer (axitinib); Genentech
(vemurafenib, MPDL); BMS (ipilimumab / nivolumab); Merck
(pembrolizumab), GlaxoSmithKline (pazopanib, dabrafenib /
trametinib). Jerome P Richie, MD, FACS Empleo:. Metamark Gentica
[prstata cncer de prestacin de asistencia sanitaria] Michael E Ross,
MD nada que revelar. revelaciones del contribuyente se revisan para
detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando
se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a
travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de
requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar
el contenido. Apropiadamente se requiere un contenido referencia de
todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de
pruebas.Poltica de conflicto de intereses
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas
pruebas y nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Ene 2016. | Este tema
fue actualizada el 16 de Feb 2016.
INTRODUCCIN - carcinoma de clulas renales (CCR), que se
originan dentro de la corteza renal, constituyen del 80 al 85 por
ciento de las neoplasias renales primarias. Urotelial (de clulas de
transicin) carcinomas de la pelvis renal representan
aproximadamente el 8 por ciento de los tumores de rin, y otros
tumores epiteliales del parnquima, como oncocitomas, la recogida
de tumores de los conductos, y sarcomas renales, son raras.
Nefroblastoma (tumor de Wilms) es comn en los nios (de 5 a 6 por
ciento de los tumores renales primarias). (Ver "Epidemiologa,
patologa y patognesis del carcinoma de clulas renales" y "Los
tumores malignos de la pelvis renal y el urter" .)

RCC se puede clasificar como:

La enfermedad localizada - Esto incluye el estadio IA, IB, II, y III

( tabla 1 ). (Ver 'localizado RCC' a continuacin).
La enfermedad avanzada - Esto incluye invasora del tumor fuera de
la fascia de Gerota o aumentar la diferencia en la glndula
suprarrenal ipsilateral (T4) y la enfermedad metastsica (M1).
Cualquiera de estos resultados constituye CCR en estadio IV. (Ver
'CCR avanzado " a continuacin).
Una visin general del enfoque de tratamiento se presenta aqu; ms
discusiones detalladas de aspectos especficos de tratamiento se
discuten en otros temas, como se seala a continuacin.

CCR localizado - Cuando los pacientes con carcinoma de clulas

renales (CCR) se presentan con enfermedad localizada, el tratamiento
definitivo a menudo puede ser curativa.

El tratamiento definitivo - La ciruga es curativa en la mayora de los

pacientes con RCC que no tienen metstasis. Por lo tanto, la ciruga

es el tratamiento preferido para los pacientes en estadios I, II de la

enfermedad, y III.

El tratamiento puede requerir una nefrectoma radical, aunque una

nefrectoma parcial para preservar Se prefiere parnquima renal en
los pacientes adecuadamente seleccionados. La eleccin del
procedimiento quirrgico depende de la extensin de la enfermedad,
as como los factores especficos del paciente tales como la edad y la
comorbilidad. La ciruga puede llevarse a cabo a travs de un enfoque
convencional o por un mtodo mnimamente invasivo tal como
laparoscopia. (Ver "manejo quirrgico definitivo de carcinoma de
clulas renales" .)

En pacientes cuidadosamente seleccionados que se presentan con un

tumor primario resecable y una sola metstasis concurrente, la
reseccin quirrgica de las metstasis, en conjuncin con la
nefrectoma radical, puede ser curativo. (Ver "El papel de la ciruga en
pacientes con carcinoma de clulas renales metastsico" .)

Otros procedimientos ablativos (por ejemplo, la crioterapia, la

ablacin por radiofrecuencia [RFA]) pueden ser una alternativa
importante para los pacientes con relativamente pequeas masas
renales que no son candidatos quirrgicos. (Ver "Enfoque diagnstico,
diagnstico diferencial y tratamiento de una pequea masa renal" ).

RCC primarias mltiples - RCC bilaterales son ms comunes entre los

pacientes con enfermedades hereditarias (por ejemplo, la
enfermedad de von Hippel-Lindau, la esclerosis tuberosa, papilar RCC)
y ocasionalmente se observan en los pacientes con tumores
espordicos. En estas situaciones, se recomienda la ciruga. El manejo
adecuado debe incluir deja la mayor cantidad parnquima renal como
sea posible durante el tratamiento inicial y el seguimiento del
desarrollo de los CRC adicionales. (Ver "sndromes hereditarios de
cncer de rin" y "manejo quirrgico definitivo de carcinoma de
clulas renales", en la seccin "La nefrectoma parcial ' .)

La vigilancia activa - Los pacientes ancianos y aquellos con

comorbilidad significativa no pueden ser candidatos para la reseccin
quirrgica [ 1 ]. A pesar de que los procedimientos no quirrgicos (por
ejemplo, la crioablacin, RFA) pueden ser tiles, ms pequeos
tumores crecen lentamente y no se vuelven sintomticos o
metstasis [ 2-6 ]. Adems, hasta un 40 por ciento de los tumores de
menos de 1 cm de tamao puede ser benigno [ 7 ]. En esta
configuracin, la observacin con la reevaluacin peridica es una
opcin razonable. (Ver "manejo quirrgico definitivo de carcinoma de
clulas renales", en la seccin de 'vigilancia activa' y "Enfoque
diagnstico, diagnstico diferencial y tratamiento de una pequea
masa renal" ).

 La terapia adyuvante - No hay papel establecido para cualquier tipo

de terapia sistmica adyuvante despus de una reseccin quirrgica
completa, y el uso de la terapia sistmica adyuvante debe limitarse a
los ensayos clnicos formales.

La inmunoterapia - La capacidad de la inmunoterapia para inducir

respuestas objetivas del tumor en algunos pacientes con RCC
avanzado condujo a la evaluacin de interfern-alfa, interleucina-2, y
las vacunas tumorales autlogas como terapia adyuvante despus de
la reseccin quirrgica. Sin embargo, varios ensayos aleatorios no
han demostrado un beneficio de supervivencia de cualquiera de estos
enfoques. No existen datos sobre el puesto de control inhibidor de la
inmunoterapia despus de la reseccin del CCR de alto riesgo,
aunque se estn planificando estudios de fase III con inhibidores de
punto de control de clulas T. (Ver "La inmunoterapia del carcinoma
de clulas renales", en la seccin 'inmunoterapia adyuvante' ).
La terapia anti-angiognico - Tratamiento de la orientacin de la va
vascular factor de crecimiento endotelial (VEGF) puede prolongar la
supervivencia global en pacientes con CCR metastsico de clulas
claras. (Ver "anti-angiognico y molecularmente terapia dirigida para
el de clulas claras carcinoma de clulas renales avanzado o
metastsico", en la seccin 'VEGF ITC' ).
El tratamiento adyuvante con sunitinib y sorafenib se evalu en el
ensayo aseguro, en el cual 1943 pacientes con completamente
resecado intermedia, alta, o muy CCR de alto riesgo fueron asignados
al azar a sunitinib, sorafenib o placebo durante un mximo de un ao
[ 8 ] . Los primeros resultados fueron presentados en el 2015 de la
Sociedad Americana de Oncologa Clnica (ASCO) Los cnceres
genitourinarios Simposio. En comparacin con el placebo, no hubo
diferencia en la supervivencia libre de enfermedad o bien con
sunitinib (mediana, 5,6 y 5,7 aos, el hazard ratio [HR] 1,00; IC del
97,5% 0,77-1,31) o sorafenib (mediana, 5,6 y 5,7 aos, la HR 0,97 , el
97,5% CI 0,75-1,27). Tampoco hubo diferencia en la supervivencia
global.
Ensayos clnicos aleatorizados estn en curso con otros dos
inhibidores de los receptores de VEGF, pazopanib ( NCT01235962 ) y
axitinib ( NCT01599754 ), y el objetivo mecanicista de la rapamicina
(mTOR), inhibidor de everolimus ( NCT01120249 ).
Vigilancia despus de la reseccin - vigilancia cuidadosa despus de
la reseccin quirrgica es importante para permitir el diagnstico de
recadas cuando la carga tumoral es limitado. La respuesta a la
terapia de los pacientes que sufren una recada es mejor en los
pacientes con un buen estado funcional y una carga tumoral limitado.
Adems, algunos pacientes que tienen una recurrencia de aislamiento
pueden ser curados con metastasectoma quirrgica. (Ver "La
vigilancia de la enfermedad metastsica despus del tratamiento
definitivo para el carcinoma de clulas renales" .)

CCR avanzado - Muchas carcinomas de clulas renales (RCC) son

clnicamente silenciosos durante gran parte de su historia natural. Por

lo tanto, el diagnstico frecuentemente no se hizo hasta que la

enfermedad est localmente avanzado (y resecable) o ha hecho
metstasis. Adems, muchos pacientes que inicialmente son
resecable finalmente se repiten. La terapia sistmica (inmunoterapia,
agentes dirigidos molecularmente), la ciruga, la radiacin y todos
pueden tener un papel dependiendo de la extensin de la
enfermedad, los sitios afectados, y los factores especficos del
paciente.

La terapia sistmica de CCR de clulas claras - La inmunoterapia

(altas dosis de interleucina-2 [IL-2], nivolumab ) y la terapia dirigida
molecularmente son las modalidades sistmicas primarias para el
tratamiento de pacientes cuya enfermedad no est controlada por la
terapia locorregional definitiva ( tabla 2 y algoritmo 1 ).

La terapia de primera lnea

La inmunoterapia con altas dosis de IL-2 se prefiere para la terapia
inicial de clulas claras carcinoma de clulas renales avanzado. Sin
embargo, el uso de altas dosis de IL-2 requiere el acceso a un centro
capaz de gestionar la toxicidad asociada con este rgimen de
tratamiento y debe limitarse a los pacientes con un buen estado
funcional de Karnofsky (KPS; 80 por ciento) ( cuadro 3 ) y la funcin
del rgano intacto. IL-2 puede inducir remisiones duraderas a largo
plazo en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes. (Ver
'inmunoterapia' a continuacin y 'molecularmente terapia dirigida " a
continuacin).
Para los pacientes que no son candidatos a altas dosis de IL-2, la
inmunoterapia especfica anti-angiognico o la participacin en un
protocolo que implican un bloqueador de la va PD1 o PDL1 son las
opciones principales. Entre los agentes disponibles, las opciones
preferidas para la terapia inicial incluyen pazopanib y sunitinib . (Ver
"terapia dirigidos molecularmente ' a continuacin).
La terapia de segunda lnea
Para los pacientes que evolucionan despus de la inmunoterapia
inicial (por ejemplo, IL-2 o el tratamiento del protocolo) que sugieren
que el tratamiento con el factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF) inhibidor de la tirosina quinasa (TKI) axitinib en lugar de
sorafenib . Para los pacientes que no tienen acceso a axitinib o
sorafenib, hay una serie de agentes alternativos que se pueden
administrar, incluyendo bevacizumab , pazopanib , y sunitinib . (Ver
'(va VEGF anti-angiognico) " a continuacin y " anti-angiognico y
molecularmente terapia dirigida para el de clulas claras carcinoma
de clulas renales avanzado o metastsico " .)
Para los pacientes que han progresado despus del tratamiento
inicial con un inhibidor de la va del VEGF y que no han recibido
inmunoterapia previa, el tratamiento con nivolumab se prefiere;
cabozantinib es una alternativa. Tanto nivolumab y cabozantinib son
superiores a la meta mecanicista de la rapamicina (mTOR) inhibidor
de everolimus ; Aunque estos agentes no se han comparado
directamente, nivolumab parece estar asociada con menos toxicidad.

(Ver "La inmunoterapia del carcinoma de clulas renales", en la

seccin 'Nivolumab y la inhibicin puesto de control " y " antiangiognico y molecularmente terapia dirigida para el de clulas
claras carcinoma de clulas renales avanzado o metastsico ", en la
seccin' Cabozantinib ' ).
terapia posterior - Los pacientes que han progresado despus de
uno o dos ciclos de tratamiento antiangiognico y la inmunoterapia
pueden beneficiarse del tratamiento con un agente alternativo de
destino. Los pacientes deben ser alentados a participar en ensayos
clnicos formales siempre que sea posible.
La inmunoterapia - La inmunoterapia es una opcin importante para
el tratamiento de pacientes con CCR de clulas claras avanzada,
tanto como terapia inicial (alta dosis de IL-2) o como tratamiento
secundario despus de la terapia molecularmente dirigida
( nivolumab ). (Ver "La inmunoterapia del cncer renal" y "Principios
de la inmunoterapia del cncer" .)

La interleucina-2 - inmunoterapia con altas dosis de bolo de IL-2

puede activar una respuesta inmune contra RCC que resulta en
regresin del tumor en una minora de pacientes. Aunque el
tratamiento se asocia con toxicidad severa, las respuestas a menudo
persisten durante muchos aos, incluso en ausencia de terapia
adicional, y la mayora de los respondedores completos permanecen
libres de recada a largo plazo. Las dosis altas de IL-2 es una opcin
importante para los pacientes cuidadosamente seleccionados que son
capaces de tolerar la toxicidad asociada con este enfoque y que
tienen acceso a este tratamiento. (Ver "La inmunoterapia del
carcinoma de clulas renales", en la seccin "La interleucina-2 ' ).

Nivolumab - Nivolumab es un PD-1 anticuerpo anti que fue

desarrollado inicialmente para pacientes con melanoma avanzado y
cncer de pulmn de clulas no pequeas. Los estudios iniciales en el
CCR de clulas claras avanzada mostraron una actividad significativa
en pacientes que haban progresado durante o despus de la terapia
dirigida. En un gran estudio de fase III, la supervivencia global
prolongada nivolumab comparacin con everolimus como terapia de
segunda lnea en pacientes con progresin despus del tratamiento
inicial con un TKI VEGF, y nivolumab es la opcin preferida en este
contexto [ 9 ]. Nivolumab fue aprobado por la Administracin de
Alimentos y Frmacos de Estados Unidos (FDA) para los pacientes con
carcinoma de clulas renales avanzado cuya enfermedad ha
progresado despus de la terapia antiangiognica, sobre la base de
este ensayo [ 10 ]. (Ver "La inmunoterapia del carcinoma de clulas
renales", en la seccin "Eficacia de nivolumab ' ).

Interfern alfa - El uso de IFNa ha sido reemplazado por agentes

dirigidos molecularmente y la inmunoterapia con altas dosis de IL-2 o
nivolumab . En los ensayos ms antiguos que utilizan una variedad de
preparaciones, dosis y horarios, la tasa de respuesta global fue tan
alto como el 15 por ciento, pero la mayora de las respuestas fueron

parciales y rara vez persisten ms all de un ao. (Ver "La

inmunoterapia del carcinoma de clulas renales", seccin "interfernalfa ' ).

Molecularmente terapia dirigida - Una comprensin de la

patognesis de la RCC a nivel molecular ha identificado la va VEGF y
mTOR como importantes objetivos para la intervencin teraputica.
(Ver "anti-angiognico y molecularmente terapia dirigida para el de
clulas claras carcinoma de clulas renales avanzado o metastsico",
en la seccin 'patognesis molecular' .)

Anti-angiognico (va VEGF) - Dos enfoques diferentes tienen

actividad clnica en el bloqueo de la va VEGF ( figura 1 ): el uso de
molcula pequea TKIs ( sunitinib , pazopanib , cabozantinib , axitinib
, sorafenib ) para bloquear el dominio intracelular del VEGF receptor,
y un anticuerpo monoclonal ( bevacizumab ) para unir VEGF
circulante y evitar su activacin del receptor de VEGF [ 11 ]. (Ver
"anti-angiognico y molecularmente terapia dirigida para el de clulas
claras carcinoma de clulas renales avanzado o metastsico", en la
seccin 'Los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF) y la va " .)

ensayos clnicos aleatorizados han demostrado que los inhibidores

de los receptores de VEGF prolongan la supervivencia global en
comparacin con el IFNa para el manejo inicial de CCR avanzado y
tambin son activos en el tratamiento de pacientes con progresin de
la enfermedad despus de la terapia con citoquinas. Un ensayo
clnico aleatorizado ha demostrado tambin que cabozantinib es
superior al inhibidor de mTOR everolimus como terapia de segunda
lnea.
Un enfoque alternativo para la interrupcin de la va VEGF utiliza el
anticuerpo monoclonal anti-VEGF, bevacizumab , que tiene una
actividad significativa en combinacin con IFNa tanto en pacientes no
tratados y los que han fracasado la terapia con citocinas.
inhibidores de mTOR - La va mTOR se encuentra aguas abajo de la
fosfoinositida 3-quinasa y Akt que est regulado por la fosfatasa y
tensina homlogo (PTEN) gen supresor de tumores ( figura 1 ). La
inhibicin de la va mTOR tiene el potencial para inhibir la progresin
del tumor en mltiples niveles. (Ver "anti-angiognico y
molecularmente terapia dirigida para el de clulas claras carcinoma
de clulas renales avanzado o metastsico", en la seccin 'Los
inhibidores de la va mTOR' ).

Sin embargo, los inhibidores de mTOR tienen un papel limitado en el

CCR avanzado. Su principal utilidad puede estar en pacientes cuya
enfermedad es refractaria al tratamiento inicial con ITC receptor de
VEGF y / o aquellos pacientes cuyos tumores tienen mutaciones en la
va PI3K. A excepcin de esto, su uso queda relegado a un quinto
mayor o terapia lnea en pacientes cuya enfermedad ha progresado
durante varios inhibidores de la va VEGF, nivolumab y cabozantinib .


El temsirolimus - En la fase II de cuatro brazos MEJOR ensayo de
pacientes que no haban recibido previamente terapia dirigida,
temsirolimus, ms bien bevacizumab o sorafenib tenan un ndice
teraputico peor que bevacizumab solo o la combinacin de
bevacizumab ms sorafenib [ 12 ]. En el ensayo INTORSECT en
pacientes que previamente haban sido tratados con sunitinib , la
supervivencia global fue significativamente peor que con sorafenib
[ 13 ]. (Ver "anti-angiognico y molecularmente terapia dirigida para
el de clulas claras carcinoma de clulas renales avanzado o
metastsico", seccin "Bevacizumab" y "anti-angiognico y
molecularmente terapia dirigida para el de clulas claras carcinoma
de clulas renales avanzado o metastsico", seccin sobre 'El
temsirolimus' .).
El everolimus - En el estudio RECORD-3, everolimus era inferior a
sunitinib como tratamiento de primera lnea con CCR avanzado [ 14 ].
En ensayos de fase III en pacientes previamente tratados, everolimus
fue inferior a dos nivolumab [ 9 ] y cabozantinib [ 15 ]. (Ver "antiangiognico y molecularmente terapia dirigida para el de clulas
claras carcinoma de clulas renales avanzado o metastsico", en la
seccin 'everolimus' ).
La quimioterapia y la terapia hormonal - Tanto la quimioterapia
como los progestgenos slo tenan una actividad muy limitada en los
primeros estudios previos al desarrollo de la inmunoterapia y terapia
dirigida molecularmente.

La quimioterapia no tiene un papel establecido en el manejo de

pacientes con RCC avanzado o metastsico [ 16 ]. Una revisin de los
primeros estudios inform que pirimidinas fluoradas fueron los
agentes ms activos, pero la tasa de respuesta objetiva fue slo del 5
al 10 por ciento [ 17 ].
Estudios posteriores con capecitabina y una formulacin de los
tegafur profrmaco 5-fluorouracilo tambin han mostrado evidencia
de al menos alguna actividad [ 18 ], al igual que estudios con
gemcitabina [ 19-21 ]. Los estudios de fase II utilizando
combinaciones de gemcitabina ms capecitabina han reportado tasas
de respuesta de 8 a 24 por ciento [ 22-26 ], y por lo menos un estudio
ha sugerido que esta combinacin puede ser ms eficaz cuando se
administra en combinacin con sorafenib [ 27 ]. Se requieren ensayos
clnicos adicionales para determinar si este enfoque podra tener un
papel en los pacientes que ya no responden a la inmunoterapia o
agentes dirigidos molecularmente.
los progestgenos no tienen una actividad antitumoral significativa.
Medroxiprogesterona es el ms ampliamente estudiado. A pesar de
los informes ocasionales de respuestas, una revisin del tratamiento
de medroxiprogesterona lleg a la conclusin de que los CRC no son
ni dependiente de hormonas, ni responde a hormonas [ 28 ], aunque
algunos pacientes con anorexia severa pueden obtener un beneficio
sintomtico de la terapia hormonal. (Ver "El manejo farmacolgico del

cncer de la anorexia / caquexia", seccin "anlogos de progesterona

' ).
No hay evidencia de que otros agentes hormonales (por ejemplo,
andrgenos, antiestrgenos, o combinaciones de hormonas y
quimioterapia) son eficaces [ 29,30 ].
El tratamiento sistmico del carcinoma de clulas claras - La
actividad de los agentes dirigidos molecularmente ( sunitinib ,
sorafenib , temsirolimus ) en pacientes con clulas claras RCC an no
se ha evaluado en ensayos clnicos de fase III. Sin embargo, una
revisin sistemtica y meta-anlisis de varios fase II y estudios
retrospectivos encontrado que estos agentes tienen una actividad
limitada en pacientes con CCR de clulas no claras, con tasas de
respuesta significativamente ms bajos que en el CCR de clulas
claras [ 31 ]. Adems, el tratamiento con un inhibidor del oncogn
MET puede tener actividad, especficamente en RCC papilar [ 32 ]. Los
pacientes con clulas no clara RCC no parecen responder a la
inmunoterapia basada en citoquinas [ 33,34 ]. Presentacin de un
caso describe una respuesta dramtica al nivolumab en un paciente
con CCR papilar con caractersticas sarcomatoide [ 35 ], aunque se
necesitan datos de confirmacin antes de que un enfoque de este
tipo de tratamiento puede ser aprobado. (Ver "El enfoque de
tratamiento para el carcinoma renal de clulas claras" y
"Inmunoterapia del carcinoma de clulas renales", en la seccin "La
interleucina-2 ' ).

Los subgrupos de pacientes con tumores de clulas no claras

ocasiones responden a la quimioterapia. Respuestas importantes han
sido reportados con diversas combinaciones de agentes de platino,
taxanos, gemcitabina , o ifosfamida en pacientes con tumores del
conducto de recogida [ 36-39 ] y RCC sarcomatoide [ 40-42 ]. El
carcinoma medular renal tambin puede ser sensible a los regmenes
basados en platino de quimioterapia de combinacin [ 43,44 ],
antraciclinas [ 45 ], o bortezomib [ 46,47 ].

Ciruga - La mayora de los pacientes con estadio IV RCC tienen

enfermedad no resecable y requieren terapia sistmica. Sin embargo,
la ciruga tiene un papel en la gestin de algunos pacientes.

La nefrectoma radical - Para un subconjunto de pacientes en los que

la nica evidencia de la enfermedad avanzada es la participacin
directa de la glndula suprarrenal ipsilateral, una nefrectoma radical
que incluye la adrenalectoma es potencialmente curativa. (Ver "El
tratamiento definitivo quirrgico del carcinoma de clulas renales", en
la seccin 'implicacin de la glndula suprarrenal' ).

Citorreductora nefrectoma - La extirpacin del tumor primario

(citorreductora o la nefrectoma citorreductora) se debe realizar en
todos los pacientes cuando es clnicamente factible y justificable
(estado, el 75 por ciento de reduccin de volumen posible, sin
enfermedad metastsica sintomtica buen rendimiento) antes de

iniciar la terapia sistmica. (Ver "El papel de la ciruga en pacientes

con carcinoma de clulas renales metastsico", en la seccin "La
nefrectoma ' ).

Los ensayos clnicos aleatorizados demostraron que los pacientes que

se someten a una nefrectoma citorreductora antes de la
inmunoterapia IFNa haban mejorado la supervivencia en
comparacin con aquellos con un tumor primario intacto [ 48,49 ]. La
seleccin cuidadosa de los pacientes es fundamental para evitar la
ciruga en pacientes que no sean capaces de recibir posteriormente la
inmunoterapia.

estn disponibles en los mritos de la nefrectoma citorreductora en

pacientes que van a ser tratados con inhibidores de la va VEGF u
otros tipos de inmunoterapia hay datos de ensayos clnicos
prospectivos. Sin embargo, el consenso general es que la nefrectoma
citorreductora est indicado en este ajuste tambin.

Metastasectoma - reseccin quirrgica de un nmero nico o

limitado de metstasis es una opcin razonable para pacientes
cuidadosamente seleccionados. Esta vez en cuando se realiza en
conjuncin con una nefrectoma radical, pero tambin se puede
realizar despus de una recada despus de la ciruga. Adems, la
ciruga se realiza a veces para resecar la enfermedad residual en
pacientes que han tenido un importante pero menor que la respuesta
completa a la inmunoterapia sistmica. (Ver "El papel de la ciruga en
pacientes con carcinoma de clulas renales metastsico" y
"Inmunoterapia del carcinoma de clulas renales" .)

La terapia de radiacin - Aunque RCC se ha caracterizado como un

tumor radioresistant, la radioterapia convencional y estereotctica
(RT) son con frecuencia tiles para el tratamiento de una sola o un
nmero limitado de metstasis. En esta configuracin, la utilidad de
la RT es similar a la de la metstasis de otros tipos de tumores.

Ejemplos de situaciones en RT es til incluyen:

Las metstasis seas dolorosas (Ver "La radioterapia para el

tratamiento de las metstasis seas dolorosas" .)
Las metstasis cerebrales (Ver "Tratamiento de las metstasis
cerebrales en pacientes pronstico favorable" y "Tratamiento de las
metstasis cerebrales en pacientes de mal pronstico" .)
recurrencias dolorosas en el lecho renal
RT ha sido utilizado como un adyuvante despus de la nefrectoma en
pacientes con alto riesgo de recidiva local [ 50-52 ], pero su papel en
esta configuracin no se ha comprobado y, en general no se
recomienda.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

 La enfermedad localizada - Para los pacientes con estadio I

resecable, II, III o carcinoma de clulas renales (CCR), se recomienda
la ciruga como el enfoque de tratamiento primario ( grado 1A ). (Ver
"manejo quirrgico definitivo de carcinoma de clulas renales" .)

La nefrectoma radical ha sido el mtodo ms ampliamente

utilizado y sigue siendo el procedimiento preferido cuando hay
evidencia de invasin en la glndula suprarrenal, vena renal, o la
grasa perirrenal. (Ver "El tratamiento definitivo quirrgico del
carcinoma de clulas renales", en la seccin "La nefrectoma radical
' .)
La nefrectoma parcial (abierta o laparoscpica) es una alternativa
para los tumores ms pequeos y es particularmente valiosa en
pacientes con lesiones bilaterales o mltiples, aquellos con sndromes
hereditarios en los que existe un mayor riesgo de un tumor primario
posterior adicional, y aquellos con insuficiencia renal funcin. (Ver "El
tratamiento definitivo quirrgico del carcinoma de clulas renales", en
la seccin "La nefrectoma parcial ' .)
Para los pacientes de edad avanzada y aquellos con enfermedad
comrbida significativa, tcnicas de ablacin (crioablacin, ablacin
por radiofrecuencia) son una alternativa. (Ver "La ablacin por
radiofrecuencia y crioablacin para el carcinoma de clulas renales" .)
La vigilancia activa puede ser una opcin para los pacientes con
lesiones asintomticas pequeos. (Ver "El tratamiento definitivo
quirrgico del carcinoma de clulas renales", en la seccin de
'vigilancia activa' .)
Despus de la reseccin completa de un CCR localizado, no hay
ningn papel para la terapia adyuvante, ya sea con inhibidores de la
inmunoterapia, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
va, o diana de rapamicina en clulas de mamfero inhibidores
(mTOR), excepto en el contexto de un ensayo clnico formal.
CCR avanzado de clulas claras - El enfoque general de los
pacientes con CCR de clulas claras avanzada se resume en la tabla y
el algoritmo ( tabla 2 y el algoritmo 1 ). (Ver "terapia sistmica de
CCR de clulas claras ' ms arriba).

tratamiento de primera lnea

Para los pacientes que tienen un buen estado funcional y la funcin

del rgano intacto, se sugiere altas dosis de interleucina-2 (IL-2) en
lugar de la terapia dirigida anti-angiognico ( Grado 2B ). (Ver
'inmunoterapia' arriba y , en la seccin "La interleucina-2 '"
Inmunoterapia del cncer renal " y " Inmunoterapia del carcinoma de
clulas renales ", en la seccin' Nivolumab y la inhibicin puesto de
control ' .)
Para los pacientes que sern tratados con un agente dirigido
molecularmente, preferimos ya sea pazopanib o sunitinib . (Ver "antiangiognico y molecularmente terapia dirigida para el de clulas
claras carcinoma de clulas renales avanzado o metastsico", en la

seccin 'Los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular

(VEGF) y la va " .)
tratamiento de segunda lnea

Para los pacientes que evolucionan despus de la inmunoterapia

(IL-2), que sugieren axitinib en lugar de sorafenib ( Grado 2B ). Para
los pacientes que no tienen acceso a axitinib o sorafenib, hay una
serie de agentes alternativos que podran ser administrados,
incluyendo bevacizumab , pazopanib , y sunitinib . (Ver "antiangiognico y molecularmente terapia dirigida para el de clulas
claras carcinoma de clulas renales avanzado o metastsico", en la
seccin 'axitinib' ).
Para los pacientes que evolucionan despus de un inhibidor de la
va del VEGF inicial, se recomienda el tratamiento con nivolumab o
cabozantinib en lugar de everolimus ( Grado 1B ). En esta
configuracin, sugerimos nivolumab en lugar de cabozantinib ( Grado
2C ). No existen comparaciones directas entre nivolumab y
cabozantinib, y en ensayos de fase III, tanto nivolumab y cabozantinib
tenido un impacto similar en la supervivencia global. Sin embargo,
nivolumab ha demostrado un mejor perfil de seguridad. Axitinib es
tambin una opcin preferida y ms de sorafenib , en particular en
pacientes que han mostrado algn beneficio de la terapia de primera
lnea vascular del factor de crecimiento endotelial inhibidor de la
tirosina quinasa del receptor (VEGFR-TKI). Ni nivolumab ni
cabozantinib se han comparado con axitinib en los ensayos clnicos.
(Ver "La inmunoterapia del carcinoma de clulas renales", en la
seccin 'Nivolumab y la inhibicin puesto de control' .)
El tratamiento ms all de la segunda lnea

Los pacientes que han progresado despus de un agente dirigido

molecularmente inicial y la inmunoterapia puede beneficiarse del
tratamiento con un agente alternativo objetivo. Estos podran incluir
axitinib o cabozantinib en lugar de everolimus o sorafenib . Los
pacientes deben ser alentados a participar en ensayos clnicos
formales siempre que sea posible.
CCR de clulas claras no Avanzada

Para los pacientes con CCR de clulas no claras, sugerimos

molecularmente la terapia dirigida en lugar de la quimioterapia
( Grado 2C ). Sin embargo, se reporta que algunos tipos de CCR de
clulas claras no ser sensible a la quimioterapia (incluyendo el
conducto colector, sarcomatoide, y medular RCC). (Ver "El enfoque de
tratamiento para el carcinoma renal de clulas claras" y "terapia
sistmica de carcinoma de clulas claras ' ms arriba).
El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de suscripcin y de licencia
.
Referencias
Santos Arrontes D, Fernndez Acenero MJ, JI Gonzlez Garca, et al. El
anlisis de supervivencia del carcinoma renal de clulas claras de

acuerdo con el ndice de comorbilidad de Charlson. J Urol 2008; 179:

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%C3%B1on&selectedTitle=2~150

Epidemiologa, patologa y patognesis del carcinoma de clulas renales

Autores
Michael B Atkins, MD
Toni K Choueiri, MD
Editor de la Seccin
Jerome P Richie, MD, FACS
Subeditor
Michael E Ross, MD
Revelaciones: Michael B Atkins, MD Consultor / Juntas de asesoramiento:
Novartis (everoliumus); Pfizer (axitinib); Genentech (vemurafenib, MPDL);
BMS (ipilimumab / nivolumab); Merck (pembrolizumab), GlaxoSmithKline
(pazopanib, dabrafenib / trametinib). Toni K Choueiri, MD subvencin /
Investigacin / Clinical Trial Soporte: Pfizer; GSK; Novartis; BMS; Merck;
Exelixis; Roche; AstraZeneca; TRACON [genitourinario Oncologa (Sunitinib,
pazopanib, axitinib, temsirolimus, everolimus, nivolumab, bevacizumab,
cabozantinib, TRC105, volitinib, pembrolizumab)]. Consultor / Juntas de
asesoramiento: Pfizer; GSK; Novartis; Merck; Bayer; Eisai; Roche; Prometeo
Labs Inc [genitourinario Oncologa (Sunitinib, pazopanib, axitinib,
temsirolimus, everolimus, nivolumab, bevacizumab, levantinib, sorafenib,
interleucina-2, pembrolizumab). Jerome P Richie, MD, FACS Empleo:
Metamark Gentica [prestacin de asistencia sanitaria del cncer de
prstata]. Michael E Ross, MD nada que revelar. revelaciones del
contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del
grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a
la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por
medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para
apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere un contenido referencia
de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.Poltica
de conflicto de intereses
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas
y nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Ene 2016. | Este tema fue
actualizada el 24 de Nov de 2015.
INTRODUCCIN - carcinoma de clulas renales (CCR), que se originan
dentro de la corteza renal, son responsables del 80 al 85 por ciento de todas

las neoplasias renales primarias. Los carcinomas de clulas transicionales

de la pelvis renal son el siguiente ms comn (aproximadamente el 8 por
ciento). Otros tumores del parnquima epiteliales, como oncocitomas,
tumores de los conductos colectores y los sarcomas renales, ocurren con
poca frecuencia. Nefroblastoma o tumor de Wilms es comn en los nios (de
5 a 6 por ciento de todos los tumores renales primarias), mientras que el
carcinoma medular renal es una forma poco frecuente de CCR se ve en la
enfermedad de clulas falciformes. (Ver "manifestaciones renales de la
enfermedad de clulas falciformes" .)

La epidemiologa, patologa y patognesis del CCR sern revisados aqu. La

presentacin clnica y radiogrfica, puesta en escena mtodos, pronstico y
tratamiento de estos tumores se tratan por separado. (Ver "Las
manifestaciones clnicas, evaluacin y estadificacin del carcinoma de
clulas renales" y "factores de pronstico en los pacientes con carcinoma de
clulas renales" .)

EPIDEMIOLOGA

Incidencia - A nivel mundial, la incidencia de carcinoma de clulas renales

(CCR) vara mucho de una regin a otra [ 1 ], con las tasas ms altas
observadas en la Repblica Checa y el norte de Amrica [ 2 ]. En los Estados
Unidos, hay aproximadamente 63.000 nuevos casos y 14.000 muertes por
casi cada ao de RCC [ 3 ]. En la Unin Europea, haba aproximadamente
84.000 casos de CCR y 35.000 muertes por cncer de rin en 2012 [ 4 ].

Sexo y edad - RCC es aproximadamente un 50 por ciento ms comn en

los hombres en comparacin con las mujeres [ 5 ]. RCC se produce
predominantemente en la sexta a octava dcada de la vida con la edad
media al diagnstico de alrededor de 64 aos de edad, de acuerdo con la
2003 a 2007 Instituto Nacional de Cncer (NCI) de Vigilancia, Epidemiologa
y Resultados Finales (SEER) Cncer Statistics Review; no es habitual en los
pacientes menores de 40 aos de edad y rara en nios [ 6-8 ].

Raza - Dentro de los Estados Unidos, de origen asitico o de las islas del
Pacfico tienen la menor incidencia de cncer renal en comparacin con los
americanos indios / Alaska nativos, hispanos / latinos, blancos o los
afroamericanos [ 9 ].

Extensin de la enfermedad - Los datos del registro SEER que abarcan de

2002 a 2008 muestran la extensin de la enfermedad en la presentacin de
los pacientes con carcinoma de clulas renales [ 10 ]:

 La enfermedad localizada (es decir, confinado al rin) - 62 por ciento

enfermedad regional (es decir, diseminado a los ganglios linfticos
regionales) - 17 por ciento
metasttica - 17 por ciento
Un aumento en la incidencia de la enfermedad localizada (51-77 por
ciento) y una reduccin en la incidencia de enfermedad regional (21 a 14
por ciento) y metastsico (28 a 16 por ciento) se observaron en este perodo
de tiempo.
En un anlisis de ms de 29.000 casos desde el registro SEER, ha habido
una disminucin constante en el tamao de los tumores en la presentacin [
11 ]. Esto es probablemente debido al mayor nmero de tumores
incidentales detectados en las imgenes abdominal. Por ejemplo, los datos
de la Base de Datos Nacional del Cncer mostraron que el tamao de los
tumores en estadio I disminuy de una media de 4,1 cm en 1,993 a 3,6 cm
en 2003 [ 11 ]. Si todos los RCC asintomticos diagnosticados por imagen
mejorada son clnicamente relevante es incierto [ 12 ].

Mortalidad - La tasa de supervivencia a cinco aos de los pacientes con

cncer de rin se ha duplicado en los ltimos 50 aos, pasando de 34 por
ciento en 1954 a 62 por ciento en 1996, y al 71 por ciento de 2002 a 2008
[ 10,13 ]. La incidencia de CCR ha aumentado tres veces mayor que la tasa
de mortalidad ( Figura 1 ) [ 14 ]. Esta tasa de supervivencia y letalidad
mejora se debe principalmente a la deteccin temprana de estos tumores
en tamaos ms pequeos (es decir, <4 cm) y el tratamiento quirrgico
curativo [ 12 ].

Factores de riesgo establecidos

Fumar - fumar cigarrillos se asocia con un mayor riesgo de desarrollar

carcinoma de clulas renales (CCR). En un meta-anlisis que incluy datos
de 24 estudios, los riesgos relativos de RCC para todos los fumadores, los
fumadores actuales y ex fumadores fueron 1,31, 1,36, y 1,16,
respectivamente [ 15 ]. Por otra parte, el aumento de uso de cigarrillos
parece estar asociada con una enfermedad ms avanzada (T3 patolgico, la
afectacin ganglionar o metastsica) en la presentacin [ 16 ].

Hipertensin - Hipertensin predispone al desarrollo de CCR, que parece

ser independiente de medicamentos antihipertensivos o la obesidad. La
contribucin independiente tanto ha sido difcil de resolver debido a su
estrecha relacin con la hipertensin en s [ 17 ]. Las explicaciones
biolgicas subyacentes que vinculan la hipertensin a la RCC siguen siendo
en gran medida desconocido [ 18-22 ].

Obesidad - El peso corporal excesivo es un factor de riesgo de CCR en los

hombres y las mujeres [ 23,24 ]. Esto se demostr en un anlisis prospectivo
de ms de 300.000 participantes en los Institutos Nacionales de Salud y la
Asociacin Americana de Personas Retiradas (NIH-AARP) Estudio de Dieta y
Salud [ 24 ]. El riesgo relativo (RR) de CCR aument progresivamente con el
ndice de masa corporal inicial (IMC).

Enfermedad qustica adquirida de los riones - El riesgo de desarrollar CCR

ha sido estimado en 30 veces mayor en los pacientes en dilisis con
enfermedad poliqustica del rin adquirida que en la poblacin general [ 25
]. Enfermedad qustica adquirida se desarrolla en aproximadamente el 35 a
50 por ciento de los pacientes de dilisis crnica, aproximadamente el 6 por
ciento que eventualmente desarrollan RCC [ 26 ]. (Ver "enfermedad qustica
adquirida de rin en los adultos" .)

La exposicin ocupacional - La exposicin ocupacional a compuestos

txicos, como el cadmio, el asbesto y productos derivados del petrleo, se
ha asociado con un mayor riesgo de CCR [ 27-29 ]. En un estudio
multicntrico internacional de ms de 1.700 pacientes con RCC y los
controles de 2300, se observ un aumento del riesgo de cncer en las
personas expuestas al amianto (RR 1,4, IC 95% 1,1-1,8); IC del cadmio (RR
2,0, 95% 1,0-3,9 ), y la gasolina (RR 1,6, IC 95% 1,2-2,0) [ 27 ]. Trabajadores
del cadmio que fuman pueden tener una incidencia particularmente alta de
RCC [ 30 ]. Los estudios de la exposicin ocupacional a menudo estn
limitadas por la falta de detalles especficos de exposicin. El aumento de la
exposicin a tales agentes carcingenos puede estar asociada con
mutaciones en los genes asociados con la patognesis de la RCC, tales
como el gen supresor tumoral de von Hippel-Lindau (VHL). (Ver "La biologa
molecular y la patognesis de la enfermedad de von Hippel-Lindau" .)

La relacin entre las mutaciones en este gen y la exposicin al

tricloroetileno, un subproducto del petrleo utilizado como desengrasante
de metal, se evalu en 44 pacientes con CCR y la exposicin a la toxina, 107
conocido con CCR, pero sin exposicin conocida, y 97 controles sanos [ 31 ].
Un punto caliente mutacional especfico en el gen VHL se encontr en 39
por ciento de las personas con exposicin a la toxina, pero en ninguno de
los que no tienen exposicin o en cualquiera de los individuos sanos.
Aunque estos datos son intrigantes y sugieren un vnculo entre la exposicin
carcingeno, dao gentico en un sitio especfico, y el cncer renal, no
prueba la causalidad.

Analgsicos - La ingestin prolongada de combinaciones de analgsicos,

en particular compuestos que contienen fenacetina (de los cuales el
paracetamol es un metabolito principal) y la aspirina , puede conducir a
insuficiencia renal crnica. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de
tumores plvicos y uroteliales renales. Los estudios epidemiolgicos han

demostrado un mayor riesgo de CCR con un gran uso de la aspirina, los

medicamentos no esteroides antiinflamatorios (AINE) y acetaminofeno
[ 32,33 ]. En uno de los ms grandes estudios prospectivos que incluyeron
datos de 77,525 mujeres siguieron ms de 16 aos y 49,043 hombres
siguieron a lo largo de 20 aos, el riesgo de desarrollar CCR pareca variar
segn el agente, y el uso regular de aspirina o paracetamol no se asoci con
el desarrollo de RCC [ 33 ]. Por el contrario, el uso habitual de AINE sin
aspirina se asoci con un mayor riesgo de CCR (hazard ratio [HR] 1,51, IC
del 95% 1.12 a 2.4), que aument con el uso ms frecuente y ms largo
perodo de uso. (Ver "neoplasia maligna del tracto urinario y la enfermedad
aterosclertica en pacientes con abuso de analgsicos crnica" y "Los
tumores malignos de la pelvis renal y el urter" .)

Los factores genticos - El riesgo de un segundo, metacrnico RCC se

incrementa en pacientes que han sido tratados por un cncer renal. Este
aumento del riesgo es ms pronunciado con una menor edad en la primera
RCC, lo que sugiere que el cncer renal aparicin temprana tiene un
componente gentico [ 34 ].

Aunque la mayora de los CRC son espordicos, se han descrito varios

sndromes asociados con CCR. Los factores que favorecen una contribucin
hereditaria en pacientes sin una enfermedad gentica clara incluyen
parientes de primer grado con un tumor, inicio antes de los 40 aos, y la
enfermedad bilateral o multifocal [ 35 ]. Otros individuos con una
contribucin gentica clara tienen anormalidades en el cromosoma 3 [ 3640 ], y anomalas genticas adicionales se han identificado en otras familias
[ 41-43 ], lo que sugiere que estos tumores representan entidades distintas
de la enfermedad.

Sndromes hereditarios especficos asociados con CCR se analizan por

separado. (Ver "sndromes hereditarios de cncer de rin" .)

La quimioterapia citotxica - El uso de la quimioterapia citotxica en la

infancia para tumores malignos, enfermedades autoinmunes, o trasplante
de mdula sea acondicionado se ha asociado con el desarrollo posterior de
la translocacin RCC [ 44 ]. (Ver '' Los carcinomas de abajo.)

Infeccin por hepatitis C crnica - un estudio epidemiolgico de ms de

67.000 pacientes encontr que la infeccin crnica por el virus de la
hepatitis C se asoci con un aumento significativo del riesgo de CCR
despus de corregir para la edad, el origen tnico, el gnero, y la presencia
de la enfermedad renal crnica (HR 1.77, 95 % CI 2,05 a 2,98) [ 45 ]. (Ver
"Descripcin general de la enfermedad renal asociada a la infeccin por el
virus de la hepatitis C" .)

Enfermedad de clulas falciformes - Los pacientes con rasgo de clulas

falciformes y la enfermedad de clulas falciformes (en menor medida) estn
en riesgo de carcinoma medular renal. (Ver "manifestaciones renales de la
enfermedad de clulas falciformes", seccin en "carcinoma medular renal
' .)

Los clculos renales - Un historial de clculos renales pueden estar

asociados con RCC y el carcinoma de clulas transicionales del tracto
urinario superior [ 46 ]. En un meta-anlisis que agruparon los datos de casi
63.000 pacientes con clculos renales, la razn de riesgo de desarrollar CCR
fue 1,96 (IC del 95% 1,24 a 2,49), y el aumento del riesgo parece estar
limitado en gran medida a los hombres. La razn de riesgo para el
carcinoma de clulas transicionales fue de 2,14 (IC del 95% 1,35 a 3,40). Sin
embargo, el estudio est sujeto a una serie de limitaciones, incluyendo
Sensibilidad / informes sesgo y la mayor frecuencia de las exploraciones en
pacientes con piedras.

Otros factores que modificar el riesgo

Diabetes mellitus - una historia de diabetes mellitus se ha asociado con un

modesto aumento en el riesgo de carcinoma de clulas renales (RCC) en
algunos estudios, pero no en otros [ 47-50 ]. Esto puede ser mediada a
travs de un aumento en la incidencia de hipertensin [ 50 ].

La enfermedad renal poliqustica - Cuando RCC se produce en el contexto

de la enfermedad de rin poliqustico, que tiene un nmero de diferentes
caractersticas clnicas a pesar de que no parece ocurrir con mayor
frecuencia en comparacin con la poblacin general [ 51,52 ]. Los tumores
son ms a menudo bilateral en la presentacin (12 frente a 1 a 4 por ciento
en espordica RCC en la poblacin general), multicntrico (28 frente a 6 por
ciento), y sarcomatoide en el tipo (33 frente a 1 a 5 por ciento). (Ver
"manifestaciones renales de la enfermedad renal poliqustica autosmica
dominante" .)

Alcohol - El consumo de alcohol se asocia con un efecto protector sobre el

riesgo de CCR en los hombres y las mujeres [ 53-55 ]. Sin embargo, esto no
debe ser visto como una razn para comenzar a beber alcohol. Uno de los
temas sobre los riesgos y beneficios del consumo de alcohol est cubierta
por separado. (Ver "Descripcin general de los riesgos y beneficios del
consumo de alcohol" .)

El efecto protector del alcohol sobre el riesgo de CCR se demostr en un

2012 meta-anlisis de 20 estudios [ 55 ]. El consumo de alcohol se asoci
con un menor riesgo de desarrollar CCR en comparacin con ningn
consumo de alcohol (riesgo relativo [RR] 0,85; IC del 95% 0,80 a 0,92)
[ 55 ]. La reduccin del riesgo fue visto con la luz (0.01 a 12.49 g / da) y
moderada (12,5 a la 49.9 g / da) el consumo de alcohol, y no se alter
despus del ajuste por tabaquismo, ndice de masa corporal (IMC), o un
historial de hipertensin .

Otros factores - los factores clnicos adicionales que pueden aumentar el

riesgo de desarrollar CCR son los factores dietticos tales como la ingesta
de nitrito a partir de fuentes procesados de carne [ 56 ], factores
reproductivos (por ejemplo, aumento del nmero de embarazos), y la
radioterapia previa (RT) [ 57-59 ]. Para las mujeres, el uso de
anticonceptivos orales puede reducir el riesgo [ 57,58 ].

Sobrevivientes de cncer infantil - Al menos un estudio sugiere que los

sobrevivientes de cncer infantil tienen un mayor riesgo de CCR, sobre todo
si fueron tratados previamente con RT dirigida al rin o con cisplatino
[ 60 ].

En un informe del Childhood Cancer Survivor Study que sigui a ms de

14.000 sobrevivientes durante una mediana de seguimiento de 24 aos, los
sobrevivientes fueron ms propensos a desarrollar carcinoma renal en
comparacin con la poblacin general (razn de incidencia estandarizada
8,0; IC del 95%: 05.02 a 11.07) . Sin embargo, la incidencia global de RCC
fue baja (26 casos detectados durante el seguimiento). En el anlisis
multivariado, los factores de riesgo significativos para el CCR fueron el
tratamiento previo con radiacin de 5 Gy o superior dirigida al rin (RR 3,8;
IC del 95% 1.6 a 9.3) y cisplatino exposicin (RR 3,5, IC 95% 1,0-11,2).

PATOLOGA - Aunque las lesiones menores de 3 cm se pensaba

previamente para representar adenomas benignos, ahora est claro que
incluso los pequeos tumores con frecuencia representan carcinomas
[ 61,62 ]. Como resultado de ello, la distincin entre un maligno y un
crecimiento benigno basndose en el tamao por s solo ya no se hace. En
lugar de ello, los criterios bsicos histolgicos se utilizan para discriminar
entre un tumor maligno o benigno. Por lo tanto, todas las masas renales
slidas requieren reseccin o biopsia de ncleo de un diagnstico exacto a
menos que la presencia de una lesin metastsica se puede establecer
mediante biopsia por aspiracin con aguja. (Ver "Enfoque diagnstico,
diagnstico diferencial y tratamiento de una pequea masa renal" ).

Anteriormente, los carcinomas de clulas renales (RCC) se clasifican segn

el tipo celular y patrn de crecimiento [ 63 ]. Esta clasificacin fue cambiado

para reflejar con mayor exactitud la morfologa, patrn de crecimiento,

clulas de origen, histoqumica, y la base molecular de los diferentes tipos
de adenocarcinomas [ 64-67 ]. Varios subtipos distintos de RCC se han
identificado, incluyendo:

de clulas claras (75 a 85 por ciento de los tumores)

papilar (cromoflicos) (10 a 15 por ciento)
cromfobo (5 a 10 por ciento)
oncoctico (3 a 7 por ciento)
conductos colectores (conductos de Bellini) (muy raro)
Menos del 5 por ciento de los CCR se considera sin clasificar. En dos
informes, estos tumores tenan un peor pronstico en comparacin con los
cnceres de clulas claras [ 68,69 ], aunque otro informe encontr que el
resultado no fue diferente despus de ajustar por las caractersticas clnicopatolgicas adversas tales como estadio y el grado [ 70 ].

El impacto de la patologa en el pronstico se examina por separado. (Ver

"Factores de pronstico en pacientes con carcinoma de clulas renales", en
la seccin '' Histopatologa .)

Los carcinomas de clulas claras - carcinomas de clulas claras, que

normalmente tienen una delecin del cromosoma 3p, surgen del tbulo
proximal [ 71 ]. Macroscpicamente, pueden ser slidos o menos
comnmente, qustica. Adems de que ocurre en la enfermedad espordica,
carcinomas de clulas claras se asocian especficamente con la enfermedad
de von Hippel-Lindau. (Ver "Caractersticas clnicas, diagnstico y
tratamiento de la enfermedad de von Hippel-Lindau" .)

Un mal pronstico se asocia con un mayor grado nuclear o la presencia de

un patrn sarcomatoide (particularmente con enfermedad en estadio
temprano) [ 72-74 ]. En un estudio de 42 pacientes con RCC sarcomatoide,
por ejemplo, la presencia de ms componentes que sugieren un patrn
sarcomatoide se asocia con un pronstico menos favorable para los
pacientes con estadio I y II de la enfermedad [ 74 ].

Por otra parte, un pronstico ms favorable se ha asociado con la variante

multilocular poco frecuente de CCR de clulas claras qustica en
comparacin con otros carcinomas de clulas claras [ 75-78 ].

Alteraciones genticas en carcinoma de clulas claras - Debido a

carcinoma de clulas claras es el subtipo ms comn de RCC, mucho trabajo
se ha hecho para clasificar estos tipos de cncer basados en alteraciones
genticas. En un estudio, se realizaron anlisis de todo el genoma (por
cambios de nmero de copia) y los perfiles de expresin de genes en 90
tumores RCC [ 79 ]. Anomalas genticas comunes en espordicos de von
Hippel-Lindau (VHL) -null RCC incluyen los siguientes:

La prdida de 3p (94 por ciento), que contiene varios genes asociados con
CCR, incluyendo la BVS, BRCA1 asociada a la protena-1-1 polybromo
(PBRM1) genes (BAP-1), y protenas, entre otros (ver 'Von Hippel Lindau gen
" a continuacin y " gen PBRM1 ' a continuacin)
Ganancia de 5q (69 por ciento)
La monosoma o prdida parcial de 14q (42 por ciento)
ganancia de 7q (20 por ciento)
8p eliminacin (32 por ciento)
prdida 9p (29 por ciento)
Varias alteraciones de los genes y las vas especficas descritas en el CCR se
discuten a continuacin:

Hippel Lindau gen von - El gen VHL se encuentra en el cromosoma 3 (3p25

a 26) y juega un papel fundamental en el desarrollo de CCR de clulas
claras en pacientes con la enfermedad de VHL. Adems, BVS alteraciones de
genes parecen ser importantes en la patognesis de CCR espordico [ 80-82
]. En un informe de 187 pacientes con CCR espordico, las mutaciones
somticas o hipermetilacin del promotor en el gen VHL se observ en el 58
por ciento de los casos [ 80 ]. Otros informes utilizando metodologas de alto
rendimiento han demostrado una mejor identificacin de las alteraciones de
la BVS; hasta el 91 por ciento de los pacientes con CCR de clulas claras
albergan una alteracin del gen VHL mediante mecanismos genticos o
epigenticos [ 82 ]. (Ver "La biologa molecular y la patognesis de la
enfermedad de von Hippel-Lindau" y "Caractersticas clnicas, diagnstico y
tratamiento de la enfermedad de von Hippel-Lindau", en la seccin 'BVS
mutaciones en tumores espordicos' .)

Gen PBRM1 - Recientemente, el interruptor / sacarosa no fermentable

(SWI / SNF) remodelacin de la cromatina complejo PBRM1 gen se encontr
que era un segundo gen CCR de clulas claras importante, con truncar
mutaciones en 92 de 227 casos (41 por ciento). Curiosamente, PBRM1
mapas en el cromosoma 3p21 y es probable que un gen supresor de
tumores [ 83 ].

BAP1 gen - El BRCA1 asociada a la protena-1 (BAP1), ubicado en 3p, est

mutado en el 15 por ciento de CCR de clulas claras y codifica una
deubiquitinase nuclear [ 84 ]. Es parte de la gran va de la protelisis
mediada por ubiquitina (UMPP). Tumores BAP1-mutantes son ms propensos
a ser agresivos y mostrar caractersticas patolgicas adversas, dando lugar
a una peor supervivencia [ 85 ]. (Ver 'va protelisis mediada por ubiquitina
(UMPP) " a continuacin).

Inactivacin de genes de histonas modificadores - inactivacin de

mutaciones en dos genes que codifican enzimas implicadas en la
modificacin de las histonas han sido identificados en RCC, incluyendo el
dominio SET que contiene protena 2 (SETD2) y la Jumonji rica en AT 1C
interactivo dominio (JARID1C) [ 86 ]. Estos resultados ponen de relieve que
la maquinaria de modificacin cromtica puede ser importante para la
patognesis de la RCC.

Va protelisis mediada por ubiquitina (UMPP) - UMPP es una importante

va para la degradacin de la protena a travs del proteasoma. Las
alteraciones en consecuencia UMPP en consecuencias funcionales similares
(es decir, como hipoxia) BVS inactivacin [ 87 ]. En un estudio, UMPP era la
va ms frecuentemente alterado en el CCR de clulas claras [ 87 ]. Es de
destacar que los genes de la BVS y BAP1 son miembros de esta va.

Las anomalas en la divisin celular - El desarrollo de CCR tambin pueden

implicar alteraciones en los genes que controlan la divisin celular. Estos
incluyen los genes de la familia Ras y el gen supresor de tumores p53.
Aunque las mutaciones en el gen p53 se identifican con poca frecuencia en
los CRC [ 88 ], se detecta sobreexpresin de la protena p53 en
aproximadamente la mitad de los tumores [ 88 ]. La sobreexpresin de p53
puede estar asociada con un comportamiento ms agresivo y un peor
pronstico [ 88,89 ]. Esto fue ilustrado por una serie de 175 pacientes, en el
que la supervivencia especfica de la enfermedad de diez aos fue menor en
los pacientes cuyos tumores teidos para p53 (48 frente al 78 por ciento, en
comparacin con aquellos que no sobreexpresan p53) [ 88 ].

La expresin normal de la protena p53 puede suprimir la expresin de la

interleucina-6 (IL-6), y las mutaciones en p53 puede dar lugar a IL-6
sobreexpresin [ 90 ]. IL-6 sobreexpresin tambin se ha asociado con la
disminucin de la capacidad de respuesta a la inmunoterapia y un peor
pronstico [ 91,92 ].

Como parte del proyecto Atlas del Genoma del Cncer (TCGA), ms de 400
tumores de clulas claras RCC fueron encuestados usando diferentes
plataformas genmicas. Las alteraciones en los genes que controlan la
deteccin de oxgeno celular, tales como la BVS eran comunes. El

fosfatidilinositol-4, 5-bifosfato 3-quinasa, la protena-quinasa B (PI (3) K /

AKT) va se mut de forma recurrente, as como el SWI / SNF remodelacin
de la cromatina complejo (que incluye PBRM1, ARID1A, SMARCA4). Adems,
cnceres agresivos demostraron evidencia de un cambio metablico de
regulacin a la baja de los genes implicados en el ciclo de los cidos
tricarboxlicos (TCA) y la regulacin al alza del tratamiento va pentosa
fosfato [ 93 ].

Carcinomas papilares - papilar RCC representa aproximadamente 15 por

ciento de todos los cnceres de rin, y estos se pueden dividir en tipo 1 y
tipo 2 lesiones basadas en caractersticas histopatolgicas. Tipo 1 y Tipo 2
carcinomas papilares difieren en caractersticas tanto clnicas como en sus
anomalas genticas subyacentes. Al igual que con los cnceres de clulas
claras, papilar RCC se origina en el tbulo proximal, pero estos tumores son
morfolgica y genticamente distintos tumores malignos. La informacin
inicial sobre su patogenia molecular se deriva de casos que se presenten en
los pacientes con formas hereditarias de CCR. (Ver "sndromes hereditarios
de cncer de rin" .)

La informacin ms extensa proviene de una serie de 161 RCC papilar

primarios analizados por el Atlas del Genoma Red de Investigacin del
Cncer [ 94 ]. Este estudio incluy a 75 pacientes con tumores de tipo 1,
tipo 2 con 60 tumores, y 26 casos en los que el tumor no pudo ser
caracterizado como tipo 1 o tipo 2. Una mejor comprensin de la biologa
molecular subyacente de estos tumores puede proporcionar opciones
adicionales para terapia dirigida.

Tipo 1 CCR papilar - Tipo 1 CCR papilar se presenta con enfermedad en

estadio I o II, y estos pacientes tienen un pronstico relativamente favorable
[ 95 ]. A pesar de las lesiones ocurren tipo 1 en pacientes con CCR papilar
hereditario, la mayora de stos son espordicos. En la forma hereditaria de
esta enfermedad, la activacin de mutaciones de la lnea germinal se ven en
el TEM. En las formas no hereditarias de la enfermedad, las mutaciones
somticas en MET se han identificado en aproximadamente el 15 al 20 por
ciento de los casos [ 94,96 ].
Tipo 2 CCR papilar - Tipo 2 RCC papilar se asocia frecuentemente con
tumores agresivos que estn en estadio III o IV en la presentacin y estn
asociados con un mal pronstico. Estos tumores tambin se han visto en la
leiomiomatosis hereditaria y sndrome de cncer de clulas renales, que es
causada por una mutacin germinal en el gen de la fumarato hidratasa (FH).
En este sndrome, de tipo agresivo 2 carcinomas de clulas renales se
observan y se asocian con la activacin del elemento de respuesta
antioxidante Nrf2 (SON) y la va.
Carcinomas cromfobo - punto de vista histolgico, los carcinomas
cromfobo se componen de capas de clulas que son ms oscuros que el
carcinoma de clulas claras. Carecen de la lpido abundante y glucgeno

que es caracterstico de la mayora de los CRC, y se originan a partir de las

clulas intercaladas del sistema colector [ 95,97,98 ].

Carcinomas cromfobas tienen un nmero de cromosomas hypodiploid, pero

no han eliminado el 3p cromosmico locus gentico [ 99100 ]. Un estudio
usando la hibridacin genmica comparativa encontr que 17 de 19
tumores exhiben una amplia variedad de anormalidades, incluyendo
diversas combinaciones de la prdida de cromosomas 1, 2, 6, 10, 13, 17, o
21 [ 100 ]. En un estudio de perfiles de expresin gnica en el RCC, se
encontr que el oncogn KIT ser upregulated especficamente en las
membranas celulares de RCC cromfobo [ 101 ].

Carcinomas cromfobo pueden tener un menor riesgo de progresin de la

enfermedad y la muerte en comparacin con los carcinomas de clulas
claras, aunque esto es probablemente debido al hecho de que los pacientes
se presentan en una etapa ms baja [ 102-104 ]. Esto se ilustra en la
siguiente serie:

En una serie de 124 pacientes atendidos en dos instituciones, la

supervivencia especfica de la enfermedad a cinco aos fue mejor que con
el carcinoma de clulas claras (78 versus 60 por ciento) [ 102 ]. Sin
embargo, cuando se corrige para la etapa, esta diferencia en la
supervivencia desapareci.
En la mayor serie de 392 pacientes, con una mediana de seguimiento de
44 meses, la tasa de recurrencia fue del 9 por ciento y la tasa de mortalidad
relacionada con el cncer fue del 6 por ciento [ 104 ]. Factores pronsticos
significativos de la supervivencia especfica del cncer fueron el sexo,
estadio de la enfermedad, y la presencia de la diferenciacin sarcomatoide.
Como parte del proyecto TCGA los RCC cromfobo, se analizaron 66 RCC
cromfobo. Anlisis de ADN y la expresin del gen mitocondrial sugiri la
funcin mitocondrial como un componente importante de la biologa de la
enfermedad. Reordenamientos genmicos muestran puntos de interrupcin
estructurales recurrentes dentro de la telomerasa transcriptasa inversa
(terc) regin promotora, que se correlaciona con la expresin de TERT muy
elevado [ 105 ].

Oncocitomas - oncocitomas renal son poco frecuentes y consisten en una

poblacin pura de oncocitos, que son grandes clulas neoplsicas bien
diferenciadas con citoplasma granular intensamente eosinfilo que se debe
a un gran nmero de mitocondrias [ 106-108 ]. Ellos representan
aproximadamente el 3 al 7 por ciento de todos los tumores renales [ 109 ].
Al igual que los carcinomas cromfobo, oncocitomas parecen originarse a
partir de las clulas intercaladas de los conductos colectores [ 109 ].
Mientras oncocitomas espordicos suelen ser unilaterales y nica, mltiple y
oncocitomas bilaterales se han descrito en pacientes con esclerosis

tuberosa (TSC) y el sndrome de Birt-Hogg-Dub [ 110,111 ]. (Ver "Las

manifestaciones renales de la esclerosis tuberosa compleja", en la seccin ''
Oncocitoma y "sndromes de cncer hereditario de rin", la seccin de
'sndrome de Birt-Hogg-Dub' y "manifestaciones renales del complejo de
esclerosis tuberosa" .)

Distinguir un Oncocitoma de un histolgicamente RCC en ocasiones puede

ser difcil. En un estudio, aproximadamente el 5 por ciento de los tumores
slidos que anteriormente se consideraban los RCC pueden haber sido
oncocitomas [ 106 ]. Los primeros informes de "oncocitomas metastsicos"
RCC cromfobo probablemente representados [ 112 ]. (Ver '' carcinomas
cromfobas arriba).

La heterogeneidad de los oncocitomas renales se ha visto en los anlisis

cromosmico de oncocitomas renales, incluyendo la prdida combinada de
los cromosomas Y y 1, reordenamientos de la ciclina D1 locus (CCND1)
situado en el cromosoma 11q13, la participacin de 12q12-13, y la prdida
de 14q [ 109 ]. Esta informacin ha sido propuesta como un medio para
distinguir oncocitoma de cromfobo RCC [ 113114 ]. En un estudio, ninguno
de 36 RCC cromfobo expresado ciclina D1 (medida por
inmunohistoqumica) o tenan un reordenamiento CCND1; sin embargo, 21
de 63 (33 por ciento) oncocitomas mostraron sobreexpresin de ciclina D1,
y 12 de ellos (57 por ciento) fueron positivos para una reordenacin CCND1
[ 114 ].

Oncocitomas renales casi siempre se comportan de una manera benigna, a

pesar del reconocimiento de que la tasa de crecimiento podra ser similar al
RCC [ 115 ]. Incluso cuando muy grandes, que son generalmente bien
encapsulados y son raramente invasiva o asociada con metstasis [ 116 ].
Esta historia natural benigna tiene importantes implicaciones teraputicas,
y un Oncocitoma debe considerarse en el diagnstico diferencial de
pacientes con incidentalmente pequeas masas renales o con tumores que
se encuentran dentro de un solo rin.

A RCC coexistente se puede identificar en 10 a 32 por ciento de los

pacientes con oncocitoma, especialmente en aquellos pacientes que se
presentan con ndulos difusos oncocticas que implican el parnquima renal
(tambin conocida como oncocitosis renal) [ 112,117,118 ]. Por lo tanto, los
pacientes con oncocitomas deben ser estrechamente vigilados y tratados si
hay evidencia de un rpido crecimiento del tumor renal.

A pesar de la alta frecuencia de los CRC coexistentes, el riesgo de tumores

renales metacronos despus de la reseccin de un oncocitoma es baja. En
una serie de una sola institucin retrospectivo de 424 pacientes que fueron
seguidos durante una media de siete aos despus de la nefrectoma

radical o parcial, 17 tumores renales posteriores (4 por ciento) fueron

identificados en una mediana de tres aos despus del diagnstico original [
119 ]. De stos, ocho fueron oncocitomas, cuatro eran los CRC, y sin
patologa estaba disponible en los otros cinco.

El cobro de los tumores del conducto - A pesar de los conductos colectores

(conductos de Bellini), los tumores son poco frecuentes, tienden a ocurrir en
los pacientes ms jvenes y con frecuencia son agresivos [ 120,121 ]. Que
comnmente presentan con hematuria macroscpica. Variantes
sarcomatoide se han observado.

La serie ms grande reportada proviene de la base de datos de Vigilancia,

Epidemiologa y Resultados Finales (SEER), que identific 160 casos que se
compararon con 33.000 casos de carcinoma de clulas claras identificados
durante el mismo perodo [ 120 ]. Carcinomas de conductos colectores se
produjeron a una edad ms temprana, fueron ms frecuentes en pacientes
de raza negra, y ms comnmente se presenta con avanzados (T3 / T4) o
enfermedad metastsica. En el anlisis multivariado, hubo un aumento
significativo en el riesgo de muerte despus de corregir por etapa y el grado
en comparacin con el carcinoma de clulas claras (hazard ratio [HR] 2.4).

El carcinoma medular, que es una variante muy agresiva de la recogida de

carcinomas de los conductos, se asocia con el rasgo de clulas falciformes y
se desarrolla en pacientes jvenes. (Ver "manifestaciones renales de la
enfermedad de clulas falciformes", seccin en "carcinoma medular renal
' .)

tumores conducto colector no se han asociado con un patrn consistente de

anomalas genticas. Sin embargo, los estudios inmunohistoqumicos y
moleculares sugieren que estos tumores se asemejan ms a clulas de
transicin de los CRC.

Carcinomas de translocacin - Una variante distinta de RCC, se hace

referencia como carcinoma translocacin, se asocia con la fusin del gen
TFE3 a una serie de otros genes, incluyendo ASPL y PRCC en el cromosoma
Xp11.2 [ 122-124 ]. Carcinoma de translocacin tiende a ocurrir a una edad
ms temprana en comparacin con otros RCC [ 124 ]. En una serie de 54
pacientes, la edad media fue de 24 aos, y la enfermedad es ms comn en
las mujeres que en los hombres (57 frente al 43 por ciento). Carcinoma de
translocacin Tambin se ha reportado en nios que han recibido
quimioterapia antecedente de tumores malignos, enfermedades
autoinmunes, o trasplante de mdula sea acondicionado [ 44 ].

Un anlisis retrospectivo de 53 pacientes menores de 45 aos de edad con

carcinoma de translocacin incluy a 23 pacientes con enfermedad
metastsica [ 125 ]. Siete de los 21 pacientes que recibieron la terapia
dirigida ( sorafenib , sunitinib , temsirolimus ) tuvieron una respuesta
objetiva. Otra serie con 15 casos de adultos metastsicos mostr que esta
es una enfermedad agresiva que afecta a una poblacin de pacientes ms
jvenes con un predominio femenino [ 126 ]. Aunque no hay estudios
prospectivos han llevado a cabo en este contexto, el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) agentes -targeted parecan demostrar una cierta
actividad en ambas series [ 125,126 ]. (Ver "anti-angiognico y
molecularmente terapia dirigida para el de clulas claras carcinoma de
clulas renales avanzado o metastsico" .)

En trminos de la biologa subyacente, un estudio reciente mostr una

expresin gentica nica en comparacin con otros tipos de RCC, y mostr
la activacin del factor de transcripcin asociado con microftalmia-(MITF), el
factor de crecimiento transformante 1, y los objetivos complejos PI3K.
Secuenciacin del exoma de CCR translocacin revel un espectro
mutacional distinta en comparacin con CCR de clulas claras, con
frecuentes mutaciones en los genes de remodelacin de la cromatina
[ 127 ].

Otros tipos de tumores - otros tumores malignos primarios raras que han
sido reportados como procedentes del rin incluyen linfomas [ 128 ], los
sarcomas de tejidos blandos (como el leiomiosarcoma, liposarcoma) [ 129 ],
y los carcinoides [ 130 ].

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 Conceptos bsicos de los temas (ver "Informacin del paciente: La

toxicidad por cadmio (envenenamiento por cadmio) (The Basics)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "Informacin para el
paciente: el carcinoma de clulas renales (cncer de rin) (aparte de las
bsicas)" )
RESUMEN

carcinomas de clulas renales (RCC) son los tumores primarios ms

comunes que surgen en el rin, lo que representa aproximadamente el 80
a 85 por ciento de este tipo de tumores. Carcinomas de clulas
transicionales que surgen en la pelvis renal representan aproximadamente
el 8 por ciento, mientras que otros tumores raros comprenden el resto. (Ver
"Los tumores malignos de la pelvis renal y el urter" .)
El patrn histolgico ms frecuente de CCR es de clulas claras (75 a 85
por ciento). Los tumores papilares y cromfobos constituyen de 10 a 15 y de
5 a 10 por ciento, respectivamente. (Ver 'Patologa' ms arriba).
La incidencia de CCR ha estado aumentando constantemente en los
Estados Unidos, mientras que el tamao de los CRC primaria ha ido
disminuyendo gradualmente. Estas tendencias se han atribuido, en parte,
para el diagnstico de tumores asintomticos utilizando tcnicas de imagen
no invasivas abdominales. (Ver 'Epidemiologa' ms arriba).
Los factores de riesgo asociados con un aumento significativo de la
incidencia de CCR incluyen el tabaquismo, la obesidad, la hipertensin y
otros. RCC tambin se ha asociado con una variedad de sndromes
hereditarios. (Ver '' factores de riesgo establecidos ms arriba y "sndromes
hereditarios de cncer de rin" .)
La patognesis de la RCC se conoce por completo. Las anomalas del gen
supresor tumoral de von Hippel-Lindau se han implicado en la mayora de
los casos espordicos de RCC. (Ver "La biologa molecular y la patognesis
de la enfermedad de von Hippel-Lindau" y "Caractersticas clnicas,
diagnstico y tratamiento de la enfermedad de von Hippel-Lindau", en la
seccin 'BVS mutaciones en tumores espordicos' .)
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Referencias
Znaor A, Lortet-Tieulent J, Laversanne M, et al. variaciones internacionales y
las tendenci

http://www.uptodate.com.sci-hub.io/contents/epidemiology-pathology-andpathogenesis-of-renal-cell-carcinoma?
source=search_result&search=cancer+ri%C3%B1on&selectedTitle=3~150