UCIME

D
Cmo transmitir malas
noticias?
INTRODUCCIN
En lo que respecta al tpico de transmisin de
malas noticias, es interesante como en
tiempos pasados en nuestro pas, a nivel
mdico hemos vivido en un ambiente
sumamente paternalista por parte del personal
de salud y ms an por parte de los familiares,
en el cual ambos actan con cierta
complicidad ocultando al enfermo su condicin
de salud con el objetivo principal de
protegerlos emocionalmente.

INTEGRANTES
Elizabeth Acn
Melissa Arias
Omar Arroyo
Gabriela Barrantes
Diego Bueso
Valeria Mungua
Kristyn Navarrete
Christopher Pineda
Melissa Rodrguez
Lorenzo Rodrguez
Mario Ulate

Sin embargo, en la actualidad se ha dado, o

ms bien an estamos en un proceso de
transicin al respecto. ltimamente han
tomado auge los cdigos ticos, legales, y la
mentalidad de proporcionar al paciente toda la
informacin que se conozca sobre su
diagnstico,
tratamiento,
evolucin
y
pronstico con la finalidad de respetar su
autonoma y al mismo tiempo involucrarlo(a)
en la toma de decisiones, ayudndolo(a) en la
preparacin para enfrentar su padecimiento.
Esta indudablemente difcil tarea de dar malas
noticias es liderada de manera usual por el
mdico, quien es el primero(a) en enterarse
del
diagnstico,
conoce
a
profundidad

determinado caso, y se supone est profesionalmente capacitado para

hacerlo.
Cabe entonces mencionar ac el lamentable hecho de que debemos decir
se supone que el mdico est capacitado, ya que para ninguno de los que
estamos involucrados en el campo de las ciencias mdicas es un secreto
que la amplia formacin universitaria que se recibe carece de educacin en
este mbito y en ningn libro de texto de medicina o ciruga encontramos
orientacin que pueda servir como de gua de referencia para conocer la
conducta que se debe seguir en dichos momentos.
Dado el alto nivel de complejidad que implica transmitir malas noticias en
nuestra profesin, los grandes obstculos que se enfrentan hoy en da
basados en el tema y la real importancia e impacto que puede causar en el
paciente y sus allegados la forma de transmitir la informacin; mediante el
presente trabajo se pretende abordar detalladamente este tpico con la
finalidad de enriquecer el conocimiento y facilitar al profesional de la salud
adecuadas maneras para actuar, hablar y dar noticias de forma ptima.

Con bastante frecuencia los profesionales de la salud nos vemos en la

situacin de tener que dar malas noticias. La falta de formacin en reas de
comunicacin, en general, hace que dar malas noticias nos genere ansiedad
e inseguridad, pudiendo incluso provocar ms dolor del necesario al
informar.
Para definir el abordaje de las malas noticias, debemos primero conocer cul
es su real significado, por lo que las definimos como aquellas noticias que
alteran drstica o negativamente la propia perspectiva del paciente, o la de
sus familiares en relacin al futuro. Ese momento en que el paciente percibe
que su vida no va a ser igual, le genera un desarreglo emocional o de
comportamiento que persiste un tiempo despus de que la mala noticia es
recibida; debemos recordar que la reaccin que tome el paciente va a ser
determinada bsicamente por su personalidad, creencias religiosas, apoyo
familiar y el marco antropolgico-cultural en que vive. En ocasiones la
cualidad adversa de una noticia mdica tiene que ver ms con la
inoportunidad biogrfica de la misma o con una incompatibilidad laboral que
con la gravedad del caso en s mismo.
El mdico es, habitualmente, quien aporta un porcentaje ms elevado a la
hora de la decisin sobre lo qu se dice y el cmo se dice. Y ello por una
razn muy simple: el mdico es quien primero conoce el diagnstico y quien
est profesionalmente capacitado para poder aventurar un pronstico. Por
otra parte, cada mdico tiene su propia filosofa al respecto, su propio
sistema de creencias, su experiencia acumulada y, en muchos casos,
subconscientemente manejada. A todos nos gusta dar buenas noticias y a
nadie le gusta dar las malas y los mdicos no son una excepcin.

Es importante saber que las malas noticias se le deben hacer saber al

paciente ya que son varias las sentencias contra los profesionales por no
haber informado al paciente de algn padecimiento por miedo de la
reaccin del mismo. La falta de comunicacin est teniendo una repercusin
muy importante en el elevado nmero de demandas efectuadas contra los
mdicos, en donde se reiteran en las mismas que la gran parte de las
demandas por negligencia son debidas en realidad a quejas sobre una mala
informacin. Hay mdicos que no escuchan al enfermo, que no explican de
forma asequible el diagnstico, el tratamiento, los riesgos y las secuelas que
este ltimo puede producir. Hay que buscar el modo de restablecer la
comunicacin entre el mdico y el paciente, de manera que se
desdramatice todo lo que supone una demanda civil. Adems una persona
no informada no puede tomar decisiones y cada vez es mayor la tecnologa
diagnostica y teraputica de las neoplasias. Si el enfermo conoce su
enfermedad y pronostico podr decidir. A la vez no hay que dejar de lado
que el paciente en ese momento conjuntamente a la toma de decisin de si
quiere tratamiento o no, podr si lo desea y/o necesita, organizar temas
laborales, familiares, entre otros. Como ltimo punto importante en recalcar
la importancia del motivo para informar sobre las malas noticias, es el
acompaamiento; es decir, si el enfermo y su entorno conocen el
diagnstico y pronstico pueden compartir el sufrimiento y vivir este
periodo del final de la vida de una forma ms significativa.
Los mdicos cada vez hablamos menos y escuchamos menos a los
enfermos. Y los enfermos, sobre todo los enfermos graves e incurables,
necesitan la palabra confortante de su mdico y necesita ser escuchado por
su mdico quien con mucha frecuencia olvida que la palabra, el dilogo, es
uno de los mejores instrumentos diagnsticos y teraputicos, no
reemplazable por ningn aparato. El mdico actual ya no tiene idea del
podero de la palabra. Cree en el poder de la qumica, pero no en el poder
de la palabra.
Es comprensible que le resulte difcil a un mdico decir la verdad. Las
razones son las mismas que llevan a practicar el encarnizamiento
teraputico o a ver la eutanasia como un camino posible. Decir la verdad es
reconfesar la propia fragilidad, reconocer ante la muerte cercana de otra
persona que tambin yo, como l, estoy destinado al mismo desenlace. El
miedo a la muerte es el que, en definitiva, nos hace mentir, nos empuja al
encarnizamiento teraputico o a la precipitacin.
No siempre es fcil decir la verdad. Esto no significa que sea necesario
mentir, mas bien, siempre y en cualquier lugar decir la verdad, sin importar
cmo se diga. Siempre se puede permanecer callado, no decir nada; pero
nunca mentir. Siempre es difcil, muy difcil comenzar a decir la verdad
cuando nunca se ha dicho, romper la cadena de mentiras, porque mientras
ms se miente ms propenso se est a la mentira. Pero debemos estar
conscientes que aunque no informemos, el paciente siempre se entera de
que se muere, pero en este caso llega a la muerte en soledad.

Dentro de las razones principales que se han establecido del porqu el

mdico no le gusta o le asusta transmitir las malas noticias son:

Temor a causar dolor: un documento tan antiguo como el

juramento Hipocrtico ya refleja la obligacin tica de no producir o
evitar todo dolor al paciente. Los mdicos tienen tan interiorizado por
formacin el principio deprimun non nocere que la idea de infligir
dolor, tanto fsico como moral, les resulta algo rechazable. Esto puede
inducir en los mdicos actitudes evasivas respecto a comunicar
diagnsticos adversos o la de minimizar peligrosamente la gravedad
de los mismos. Lamentablemente, no existen analgsicos para aliviar
el dolor que provoca una mala noticia.

Temor al fracaso teraputico: este temor es una consecuencia

directa de la ilusin de que "todo tiene cura y hay una cura para
todo" generada en la sociedad por los impresionantes avances que
han tenido en las ltimas dcadas las tcnicas de diagnstico y
tratamiento. Por todo ello muchos mdicos, especialmente los ms
jvenes, pueden vivir la ausencia o insuficiencia del tratamiento como
un fracaso profesional. Como ocurre con el temor a causar dolor, el
temor al fracaso teraputico puede crispar la relacin con el paciente
y comprometer su grado de colaboracin. La no aceptacin del
mdico de la ineficacia de un tratamiento puede conducir al llamado
encarnizamiento teraputico (perseverar en la administracin de
una terapia a pesar de su constatada futilidad) o a probar con otros
tratamientos, ya experimentales o no suficientemente probados, con
el consiguiente riesgo para el paciente.

Temor legal: como ya se mencion anteriormente el aumento de las

demandas a mdicos por parte de pacientes ha sido progresivo desde
los aos setenta en los pases avanzados. La judicializacin de la
Medicina tiende a generar en la sociedad actual el convencimiento de
que todo ciudadano tiene derecho no slo a la asistencia sanitaria,
sino tambin a ser curado, y que cualquier fracaso teraputico
siempre se debe a un error o negligencia (ya sea humana o del
sistema) que merece castigo penal y resarcimiento civil.

Temor a expresar las propias emociones: los profesionales de la

salud (especialmente los mdicos) tienen dificultades para expresar
sus propios sentimientos ante los pacientes. Estas trabas provienen
de su formacin especfica. Son entrenados para permanecer en
calma, para poder pensar de forma clara y lgica, incluso en las
situaciones ms urgentes. As, una mayora de mdicos consideran
cualquier reaccin emocional (enojo, ansiedad excesiva, etc.) como
una actuacin poco profesional capaz de debilitar nuestra imagen
frente al paciente o la familia. Dado que la conexin emptica con el
paciente requiere la participacin emocional del mdico, la dificultad
para expresar sentimientos actuar a modo de barrera comunicativa.

Para considerar una ventaja el transmitir una mala noticia tenemos que
hacer mencin de los errores ms frecuentemente realizados al comunicarla
para que en el momento de corregirlos se conviertan en ventajas para el
paciente, propiciando el ambiente adecuado y creando en el paciente un
sentimiento confortable.
Cuando el mdico se dirige al paciente para transmitirle una mala noticia,
debe de prepararse con anticipacin no solo verbal sino emocionalmente, ya
que es de suma importancia que este rol a desempear se realice de la
manera ms adecuada para que sea percibido correctamente por el
paciente. Podemos mencionar como una ventaja escoger el lugar adecuado
para dar la noticia, este debe ser silencioso y separado de posibles
interrupciones as le permitir al paciente y su familia tener la privacidad
que necesita en ese momento tan difcil, creando una atmsfera de quietud
y reflexin.
Otro de los aspectos importantes a mencionar es invertir tiempo con el
paciente despus de haber transmitido la mala noticia. Como mdicos no
podemos pensar que con el hecho de haber dado la noticia en un ambiente
propicio y de una buena forma ya cumplimos con nuestra labor, al contrario
este es el comienzo de un proceso que nos corresponde continuar. Una vez
comunicada la noticia debemos acompaar al paciente y su familia y darles
el espacio para reaccionar y asimilar en forma individual la noticia, no
necesariamente hay que hablar en este momento se puede permanecer
solamente en silencio, y es importante ya que el paciente va a percibir ese
ambiente clido y compasivo.
Segn diferentes estudios realizados se ha observado que muchos de los
pacientes prefieren una actitud emptica y afectiva por parte del mdico al
transmitir la noticia. Hacer nfasis en esto es de suma importancia ya que
este momento para el paciente y su familia va quedar marcado en sus
mentes por mucho tiempo y lo van a recordar por la forma en la que se
transmiti esta noticia. Lo ms recomendable es tomar una actitud
emptica, sincera, compasiva y simptica, de esta manera podemos
demostrarle al paciente que lo acompaamos en su dolor y a su vez crea un
ambiente de confianza. Al mismo tiempo podemos demostrarle nuestra
compaa si le tocamos la espalda o el hombro, esto puede romper ciertas
barreras establecidas y le permite al paciente un acercamiento con el
mdico.
Ceder un espacio para preguntas del paciente o familiares es elemental, ya
que en este momento el paciente apenas est conociendo su diagnstico y
esto va producir una bsqueda de respuestas a las muchas preguntas que
surgen en ese instante. El mdico debe estar preparado para saber qu
tanta informacin le va a proporcionar al paciente y debe individualizar cada
caso para determinar qu tanta informacin puede manejar el paciente.
Respuestas oportunas, concretas y sinceras son la clave para dejar una
imagen clara de lo que representa la enfermedad y su pronstico.

Es importante valorar la estabilidad emocional del paciente. Cada caso debe

ser individualizado ya que la manera de asimilar la noticia ser diferente, es
por esta razn que se debe valorar la capacidad del paciente para partir del
recinto una vez anunciada la noticia o si requerir ms tiempo de atencin.
Se deben evaluar todas las posibilidades que pongan en peligro la salud
emocional y fsica del paciente, para as poder prevenirlas y proteger al
paciente.
Como se mencion anteriormente este es un proceso no solamente un
suceso. Por eso se debe acordar una cita en los prximos das para darle
seguimiento, no a la enfermedad como tal, sino a la evolucin del paciente
despus de haber recibido la noticia. Esta cita le permitir al mdico agregar
informacin necesaria que en ese primer momento no iba a poder ser
asimilada correctamente, datos sobre su pronstico y medidas teraputicas.
Es aqu donde ciertas tcnicas pueden ser puestas en prctica para
explicarle al paciente de una forma detenida y clara estos aspectos,
tcnicas tales como utilizar material fotogrfico, emplear un lenguaje
sencillo y entendible por el paciente e incluso dibujar en ciertos casos.
Tambin esta cita sirve para evaluar la salud mental y el estado emocional
del paciente y su evolucin en el tiempo.
En cuanto a la hora de comunicar la mala noticia se debe tener en cuenta
que el entorno y las habilidades del profesional de la salud van a tener suma
importancia; es decir, es importante buscar el espacio fsico adecuado
tratando de evitar pasillos y salones y expresarse con el paciente
personalmente, evitando as llamadas, porque de este manera no podemos
prever la respuesta emocional ni modular la informacin segn esta
respuesta; adems que lo recomendable es que el paciente est
acompaado cuando le vayamos a informar o esperar con l hasta que
llegue algn familiar.
Por estas razones es que a lo largo del tiempo se han desarrollado
diferentes protocolos a seguir para el abordaje de las malas noticias, el
problema es que muy pocos de los profesionales de salud conocen su
existencia por lo pueden terminar dando la impresin de mdicos que no les
importa la vida de sus pacientes. Dentro de los protocolos que ms llama la
atencin es el SPIKES (por sus siglas en ingls) en donde se habla muy
puntualmente de los pasos a seguir en caso de la transmisin de las malas
noticias sin importar la ndole de la misma. Las seis etapas segn el
protocolo de SPIKES para el abordaje de malas noticias son:

Setting up: la preparacin de la entrevista, es decir ac el mdico

revisa el caso para poder explicarle el desenlace del paciente, es
donde se escoge un entorno adecuado con suficiente privacidad (en
nuestro sistema de salud lo ms preferible sera el consultorio), se
busca disponer el tiempo necesario sin interrupciones para que el
paciente sepa que estamos con ellos en su momento de tristeza.

Perception: antes de explicarle al paciente su enfermedad en caso

de enfoque de este trabajo cncer, se debe preguntar al paciente si
conoce o le han hablado alguna vez de que es el cncer o si conoce a
alguien que haya pasado por lo mismo. La razn de este punto es que
de esta manera el mdico podr tomar en cuenta lo el conocimiento
del paciente en el tema y adecuarlo para que sea de completo
entendimiento para el paciente.

Invitation: en este punto el mdico debe preguntar al paciente de

cunta informacin desea conocer y de cules y como van a ser los
pasos a seguir en el procedimiento del curso de enfermedad.

Knowledge: proporcionar al paciente la informacin, es ac en

donde el mdico inicia la explicacin de la mala noticia, siempre
recordar que el lenguaje debe manejarse con moderacin, es decir,
hay que evitar cualquier tecnicismo mdico o bien si se menciona
explicar de la manera ms sencilla a que se refiere con eso. Muy
importante recordar que no debemos cerrarle las puertas al paciente
por completo, sea, si el paciente puede mejorarse o curarse, hacerle
saber que hay opciones de tratamiento; pero si ya no se puede hablar
de curacin se le debe mencionar que a pesar de ello siempre
podemos acompaarlos hasta su desenlace con tratamiento para el
control del dolor mejorar los sntomas asociados.

Emotions: como profesionales de la salud entrenados en las

diferentes reas de la medicina, debemos saber responder a las
emociones del paciente; pero es ac en donde encontramos la mayor
dificultad de la transmisin de malas noticias, ya que como bien se ha
mencionado a lo largo del trabajo, no se nos enfatiza en el manejo de
las emociones y es por esta razn que buscamos evitar estas
situaciones.

Strategy and summary: una vez que el paciente ya asimil su mala

noticia, se puede empezar a explicar el posible manejo de
enfermedad, ya que quien tiene claro el plan de futuro sufre menor
ansiedad. Es en este momento en donde el mdico puede hacerle
saber al paciente que el protocolo a seguir se decidir entre los dos si
as lo desea.

Este protocolo se encuentra bien estructurado y enfatiza en una buena

relacin mdico-paciente, ya que en cada punto se pone de primero los
sentimientos y comodidad del paciente. Es muy interesante ver como en
realidad la transmisin de malas noticias es bsicamente sencillo, pero a
pesar de ello, los mdicos no logran ni siquiera seguir estos seis pasos tan
simples, y terminan provocando una situacin de intenso estrs tanto para
l como para el paciente. Y recalca muy bien en la importancia de la
comunicacin ya que sta constituye una de las herramientas primordiales
para que el mdico informe lo relacionado con su rea de competencia, una
buena comunicacin puede ayudar a mejorar la calidad de vida del enfermo.

Por otra parte un control efectivo de los sntomas resulta imposible si no se

cuenta con un adecuado entendimiento del estado clnico. La comunicacin
de la verdad, particularmente cuando se trata de informar malas noticias
se convierte en una situacin estresante y dificultosa para los mdicos de
cualquier especialidad.
Existen otros protocolos, como el Six- step Approach o el ABCDE que
bsicamente describen los mismos pasos pero en diferente manera. El
medico se puede referir a cualquiera de estos protocolos para poder llevar a
cabo bien su trabajo de expresar una mala noticia de la mejor manera para
el paciente.
El Six- Step Approach se describe de la siguiente manera:
1. Conocer lo que el paciente sabe previamente sobre la patologia o que
ha escuchado sobre el tema
2. Dar un tiro de advertencia para dar a conocer que se tiene una
mala noticia que expresar
3. Presente la mala noticia en palabras adecuadas para que su paciente
comprenda
4. Permanezca callado y escuche
5. Proporcione informacion adicional que el paciente o sus familiares
quieran saber poco a poco, peel the onion
6. Seguimiento junto al paciente y familiares. Este es el principio de un
viaje junto a su paciente y familiares para poder proporcionarle las
mejores herramientas para saber navegar de la mejor manera
posible.
A pesar de que los protocolos anteriormente explicados nos llevan de la
mano para aprender como comunicar malas noticias, no se han mencionado
los casos especiales, es decir, la transmisin de noticias a aquellos
pacientes que por el estadio de su enfermedad no se puedan movilizar del
saln o de su casa. En estos casos el abordaje resulta diferente ya que por
lo menos el punto de comunicar la informacin en un lugar privado no es
posible, por lo que se debe de recurrir a otras estrategias en donde el
paciente a pesar de las incomodidades en las que se encuentra pueda sentir
un trato clido y de inters por parte del mdico y no solo como por salir del
paso con la visita mdica. Si la entrevista se lleva a cabo con un enfermo
hospitalizado, se procurar, si el enfermo puede deambular, llevarle a una
sala con mayor privacidad y comodidad, donde se pueda crear un ambiente
de confort y distensin. Si el paciente est encamado y la habitacin no es
individual, se puede correr la cortina que a veces separa las distintas
camas, lo que da la ilusin de cierta privacidad. Se procurar hablar ms
bajo con el fin de que los otros enfermos no escuchen la conversacin
(difcil, porque estarn muy atentos). Se procurar apagar el televisor,
cerrar las puertas o ventanas si hay excesivo ruido exterior y, por supuesto,
sentarse al lado del enfermo. Se deber informar a la enfermera de la planta

de nuestro objetivo para procurar no ser interrumpidos por eventuales

visitas inoportunas. Y disponer de tiempo. El tiempo, la dedicacin, es una
de las mejores cosas que podemos ofrecer a nuestros enfermos. Cuando al
pasar visita un enfermo dice: Pero doctor, sintese, por favor est
demostrando algo ms que simple cortesa. Si la informacin tiene lugar en
el domicilio del enfermo, habr que tener cuidado de cerrar la puerta de la
habitacin (este consejo puede parecer superfluo, pero este tipo de olvidos
no son raros y acenta el sentimiento de vulnerabilidad del enfermo).Si la
entrevista se va a desarrollar en el despacho del mdico en el caso de un
enfermo ambulatorio, es conveniente decir a la secretaria que no pase
ninguna llamada telefnica durante el tiempo que dure la entrevista.
Algunas veces puede ser deseable la presencia de algn familiar en el
momento de la informacin (si el paciente lo desea o acepta). Este familiar
podr escuchar al mismo tiempo y en los mismos trminos lo que dice el
mdico y ocasionalmente, podr confortar al paciente. Este soporte es
precioso cuando, como consecuencia de la emocin y el impacto, este
ltimo rompe a llorar. Este hecho, lejos de significar una mala prctica del
mdico, es una reaccin normal, comprensible y con frecuencia beneficiosa.
En estos momentos es imprescindible hallarse en un lugar tranquilo y con
pauelos de papel a mano.
Lamentablemente en nuestro medio, la formacin recibida para la
comunicacin de malas noticias se basa principalmente en la propia
experiencia y en aquella observada en nuestros tutores. Por tanto las
recomendaciones que establecen los actuales mdicos en los diferentes
centros de salud del pas a lo largo de los aos de prctica asistencial se
basan en principalmente en:

Sonrer y ser amable

Proporcionar proximidad
Invertir tiempo en explicar y comprender las inquietudes del paciente
Recordar que el paciente entra en shock a la hora de escuchar la
mala noticia y no puede entender las intenciones del mdico, por lo
que se debe citar de nuevo y no enojarse con la situacin.
Ser honesto con las explicaciones, grado de conocimiento y con las
expectativas que se generen

El problema es que en el contexto actual en que el acto mdico se basa en

la evidencia disponible, este aprendizaje se traducira en un grado de
evidencia y, consecuentemente, de recomendacin sencillamente
inaceptables. El listado anterior no es ms que una declaracin de buenas
intenciones sin mayor inters cientfico. Por si fuera poco, cada vez ms nos
movemos en un medio habitualmente masificado, con poca disponibilidad
de tiempo para la atencin a cada paciente, con un paciente (usuario) y
familia cada vez mejor informados, pero tambin ms demandantes y en
ocasiones poco claros (no siempre queda bien establecido por parte de
paciente y familia cunta informacin desean recibir). Entonces: Qu
hacemos? A pesar que durante el aprendizaje y entrenamiento del

estudiante de medicina se enfatiza en la gran importancia de la

comunicacin entre mdico y paciente. Factores como la satisfaccin,
confianza y cooperacin de parte del paciente influyen considerablemente
en el resultado del tratamiento y bienestar emocional del paciente. Por lo
que nuestro deber es intentar proporcionar la informacin del modo ms
adecuado posible y dotarnos de las herramientas (protocolos/cursos o
ambos) necesarias para ello, razn por la cual no nos debemos quedar con
las experiencias vividas como estudiantes durante las diferentes rotaciones,
en donde la mayora del tiempo ni siquiera estos pasos de simple humildad
y humanidad se siguen.
El impacto que tienen las malas noticias depende mucho de cada paciente y
su situacin. No se puede generalizar en cuanto a las reacciones y formas
de asimilar los problemas ya que cada persona tiene su propia forma de
pensar. Debido a esto, la manera de transmitir las malas noticias se hace
muy complicada y se deben de tomar en cuenta varios factores.
Se ha creado un marco terico llamado constructivismo, el cual permite
examinar los elementos esenciales de la transmisin de las malas noticias o
explicacin de una enfermedad. Este provee una base comprensiva para el
entrenamiento en la transmisin de malas noticias a los pacientes.
La base del constructivismo incluye las diferencias individuales en las
habilidades cognitivas de las personas, enfocndose en la adaptacin de la
comunicacin y la efectividad. Los constructivistas argumentan que entre
ms desarrollado y diferenciado estn las habilidades interpersonales,
mayor capacidad tendrn para entender la perspectiva de otras personas
durante la interaccin.
El enfoque de los investigadores con el tipo de comunicacin centrada en la
persona, es una estrategia globalmente usada que abarca mltiples formas
en las cuales las personas pueden reconocer y estratgicamente adaptarse
a la autonoma o individualidad de las personas con las cuales se interacta.
Este tipo de comunicacin es reconfortante para el paciente ya que facilita
la transmisin de informacin y demuestra la habilidad del transmisor de
adaptarse efectivamente a la perspectiva de la otra persona. Se enfoca y
recomienda la mirada al paciente y el escuchar sus opiniones para as lograr
una resolucin adecuada. Se toma en cuenta la comunicacin no verbal ya
que este tipo de comunicacin depende mucho de las expresiones faciales,
el ambiente y la forma de mirada al paciente.
En esta forma de
comunicacin es importante que el transmisor no muestre indiferencia pero
si debe de mostrar compasin y entendimiento.
El principal objetivo de este mtodo es crear un ambiente de confort para el
paciente brindndole el espacio para expresarse y dedicarle el tiempo
adecuado para las explicaciones. El uso de este mtodo no es fcil ya que
requiere un nivel de experiencia y sentido emocional de parte del mdico
para mantener un balance entre sus sentimientos y los aspectos objetivos.

Anteriormente se mencionaron las principales causas del porque los

mdicos teman transmitir las malas noticias, ahora se mencionaran las
principales dificultades en el momento de la transmisin de las mismas.
Incertidumbre: Comnmente los mdicos tratantes son incapaces por
mltiples razones predecir el futuro de la enfermedad del paciente aunque
el diagnostico ya se haya hecho. Este tipo de incertidumbre causa cierto
nivel de inconformidad psicolgica. Se dice que el doctor debe de aprender
a manejar la incertidumbre, as como transmitir confianza y esperanza al
paciente. Existen casos en que la incertidumbre es alta y comn. Por
ejemplo: en los servicios de emergencia y trauma influye mucho el nivel de
estrs de los pacientes y sus acompaantes
Sentimiento de fracaso: La poca experiencia dificulta el momento de la
transmisin de una mala noticia ya que causa ansiedad y nerviosismo
Muchas veces el mdico tiene sentimientos de impotencia, culpabilidad y
fracaso que innecesariamente se auto implican con pensamientos como:
Si solo hubiera hecho esa mamografa de nuevo
Le hubiera hecho un examen de heces
Porque no le hice un PAP
Le hubiera dicho que dejara de fumar, tal vez seguira vivo
Expresin de emociones: La transmisin de malas noticias implica un
estrs agregado al doctor porque no sabe cul ser su reaccin emocional al
momento de expresarse. Se debe de aprender a manejar las emociones y
no expresarlas ya que el apego a los pacientes puede resultar en
sentimientos negativos hacia los doctores. Muchas veces los doctores no
prestan atencin a las emociones de los pacientes para no verse
emocionalmente involucrados, lo cual muchas veces puede ser visto como
indiferencia o falta de inters.

A lo largo del trabajo se han expuesto las razones del porque se deben
transmitir malas noticias y el cmo se deberan comunicar sin importar la
causa de la mala noticia, pero especficamente queremos enfocarnos en la
transmisin de ellas en la poblacin de adultos con la enfermedad de cncer
terminal. La razn principal de la escogencia de este padecimiento es que
en ese especfico momento de la vida del paciente es en donde el temor a la
muerte dificulta an ms el encontrar una tcnica correcta para el abordaje
de la misma. Este temor recae principalmente en que la muerte es un
acontecimiento importante para cualquier persona, morir o ser testigo de la
muerte de otra persona resulta una experiencia traumtica; en esta
situacin se involucran intensas y variadas emociones, intervienen miedos
olvidados que emergen en el paciente, en sus familiares y en los
profesionales de la salud.
A pesar de que son mltiples las razones por las cuales hemos decidido
abordar en el presente trabajo la transmisin de malas noticias al paciente
adulto con cncer terminal; quiz una de las ms importantes se debe a que

en la carrera de medicina que actualmente cursamos, darle una noticia de

tal calibre a un paciente corresponde a una situacin sumamente frecuente
en el ambiente hospitalario en el cual nos desenvolvemos y muchas, sino la
mayora de las veces, la manera en que esta noticia sea transmitida causa
un impacto emocional determinante en lo que al paciente le quede de vida,
y su forma de afrontar y asimilar la realidad en que se encuentra.
Adems, como estudiantes de medicina, nos ha tocado en varias ocasiones
ser testigos de la forma en que algunos renombrados onclogos, de
hospitales clase A de nuestro pas le da a un paciente la noticia de que su
esperanza de vida no es larga sino ms bien limitada; y las palabras y el
modo de hacerlo, realmente no ha sido el mejor.
Es por ello que nos hemos enfocado en este importante tema, dado que es
inaceptable que siendo esta una actividad cotidiana en nuestra profesin,
durante el transcurso de la carrera profesional carecemos de una adecuada
enseanza en conocimientos de esta ndole, lo que explica el porqu
estamos fallando a la hora de transmitir malas noticias. Como se mencion
con anterioridad, a travs de experiencias personales previas hemos
presenciado la falta de humanismo, empata, e incluso de sentido comn
por parte de los mdicos en este momento tan crtico para el paciente; lo
cual nos ha dejado una gran inquietud, ha despertado en nosotros gran
inters respecto a este tpico, y nos insta a abordar este tema de manera
amplia con la finalidad de inculcar los principios bsicos del manejo de estas
situaciones para que como mdicos contemos con las herramientas
necesarias para lograr hacerlo de la mejor manera.
Para finalizar con la justificacin de nuestro trabajo, transcribimos parte de
una declaracin del Consejo de Europa (Comit Europeo de Salud Pblica
1981) que refleja de forma concisa y breve nuestra gran preocupacin por el
acompaamiento emocional de los pacientes en la etapa final de sus vidas:
"Se muere mal cuando la muerte no es aceptada; se muere mal cuando los
profesionales sanitarios no estn formados en el manejo de las reacciones
emocionales que emergen en la comunicacin con los pacientes; se muere
mal cuando se abandona la muerte al mbito de lo irracional, al miedo, a la
soledad, en una sociedad donde no se sabe morir".
Al hacer nfasis en la importancia de saber cmo dar malas noticias, debe
iniciarse por considerar que sta es una interaccin en donde participan un
cdigo, un emisor y un receptor; el cdigo es un acuerdo de significados, en
este caso, sera el concepto de terminalidad; la OMS ha establecido criterios
para identificar la enfermedad terminal:

Diagnstico de enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

Falta de respuesta al tratamiento especfico.
Pronstico de vida no mayor a 6 meses.
Numerosos sntomas intensos, multifactoriales y cambiantes.
Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo teraputico.

Existen evidencias de que aunque muchos mdicos pueden pensar que ya

comunicaron la mala noticia, el mensaje pudo no haber sido recibido o no
fue entendido por el paciente; por otro lado la atencin integral de las
personas con enfermedad en fase terminal precisa una relacin centrada,
que permite la atencin de aspectos psicolgicos, afectivos y espirituales.
La literatura muestra bsicamente tres modelos para informar las malas
noticias:

Primer modelo: sin revelacin, este modelo tradicional en donde

la noticia del diagnstico era dada a un familiar, quien junto con el
mdico ocultaba la noticia; este modelo ha demostrado daar la
relacin mdico-paciente, impide la participacin del paciente en la
toma de decisiones.

Segundo modelo: revelacin total, sta implica dar la informacin

a los pacientes tan pronto como se conozca, intenta promover la
confianza y la comunicacin mdicopaciente.

Tercer modelo: revelacin individualizada, la cantidad de

informacin revelada y el grado de esta revelacin se ajusta a los
deseos individuales del paciente, a travs de la negociacin mdicopaciente. Por lo tanto la revelacin ser un proceso que tome tiempo,
permite una relacin colaborativa entre ambas partes. Para que la
informacin sea una herramienta teraputica debera presentar
aquellas caractersticas que la hagan lo ms vlida posible; adaptada
a las expectativas de conocimientos que tenga el paciente,
circunscrita a la evolucin de la enfermedad, sin adelantar
acontecimientos, concreta y cercana a las preguntas del paciente,
coherente entre todas las fuentes, realista sin suprimir la esperanza,
transmitiendo aspectos positivos y adaptadas a la situacin
psicolgica del paciente, permitiendo la participacin del mismo. No
existen reglas generales, pero es importante considerarlas etapas del
proceso de informacin; eleccin del encuadre externo (adecuar el
lugar donde se informa), exploracin del nivel de informacin
(explorar qu sabe el paciente y qu desea saber), informacin
(informar con delicadeza, no utilizar lenguaje tcnico), evaluar el
impacto (permitir un tiempo para que el paciente asimile la
informacin), favorecerla expresin de las emociones (valorar el
impacto que ha producido la informacin), comprobacin (lo que ha
entendido el paciente, sin dar indicaciones no solicitadas de cmo
debera de organizar su vida), apoyo (mostrar inters continuo en sus
necesidades, y volver a tener una entrevista en dos o tres das para
evaluar el impacto)

Para poder establecer una buena idea de cunto el personal y estudiantes

de servicios en salud saben o conocen sobre el tema, decidimos
presentarles una encuesta. Posteriormente se encuentran los resultados de
esta.

Grfico 1. Distribucin por sexos de la poblacin total entrevistada

Se entrevisto un total de 43 personas de UCIMED escogidas al azar en el

intervalo de 6to a 9no semestre, tomando en cuenta que a partir de 5to
semestre se asiste a rotaciones clnicas. A pesar de ello, se prefiri no tomar
en cuenta los estudiantes de 5to semestre ya que la experiencia clnica es
an insuficiente y la mayora no han rotado en servicios de oncologa.

Grfico 2. Estudiantes de medicina que han tenido la oportunidad

de estar presente en la comunicacin de una mala noticia

De las 43 personas entrevistadas 39 personas (91%) de estas han estado

presentes durante la comunicacin de una mala noticia al paciente y sus
familiares. Esto debido a que el ambiente hospitalario propicia a diario este
tipo de situaciones.

Grfico 3. Transmisin adecuada de malas noticias

De estas 39 personas que han estado presentes en la transmisin de malas

noticias, 19 (49%) de ellas consideran que se utiliz una buena tcnica de
comunicacin al emitir la mala noticia, y un total de 20 personas refieren
una tcnica inadecuada utilizada. Es importante recalcar que esta pregunta
es contestada de acuerdo a lo visto en rotaciones que se realizan dentro de
la CCSS.
Grfico 4. Primeras personas en recibir la noticia

En esta pregunta de la encuesta se observ un patrn diferente de quien se

considera importante a la hora de transmitir por primera vez una mala
noticia respecto mujeres de hombres, por lo cual se decidi separar las
respuestas por sexos para apreciar dicha diferencia. A pesar de que la
cantidad de hombres y mujeres entrevistados no es la misma, se decide
hablar de porcentajes de hombres y mujeres para unificar la informacin. Se
observ que la mayora de hombres (65%) piensan que el primero en recibir
la mala noticia debe ser slo el paciente, mientras que el 28% de ellos
piensan que la noticia debera ser transmitida por primera vez en compaa
de su esposo (a), hubo un hombre (7%) que opin que la noticia debe ser
comunicada en presencia del paciente, esposo(a), amigos e hijos. La
respuesta dada por las mujeres tom un patrn bimodal, basado
bsicamente en la presencia del paciente slo y el paciente y su esposo(a).
Se vio que al igual que los hombres, la mayora de mujeres piensan que
debera ser el paciente solo el que debera recibir la mala noticia, sin
embargo el porcentaje de mujeres que piensan esta opcin como la ms
adecuada es mucho mayor (73%) que la del sexo masculino. El otro 27% de
las mujeres opin que el esposo(a) del paciente tambin debera estar
presente a la hora de comunicar la mala noticia y no se consider
importante que los hijos, familiares o amigos estuviesen presentes.

Grfico 5. Experiencia familiar de malas noticias

15 personas de los entrevistados (35%) afirman haber tenido la experiencia

de recibir alguna mala noticia o en alguno de sus familiares. Esto depende
de varios factores como: la edad del entrevistado, que en promedio anda
entre los 20 y 25 aos; la longevidad de su familia y la herencia o
predisposicin gentica o ambiental de esa familia a cierta enfermedad,
entre otros

Grfico 6. Transmisin correcta de malas noticias en experiencias

familiares

De las 15 personas que han recibido malas noticias en su familia, 12 de

ellas consideran que la transmisin de esta fue adecuada y 3 consideran
que no fue adecuada. Se debe aclarar que la mayora de la poblacin
entrevistada tiene los recursos econmicos y familiares para recurrir a la
medicina privada, por tanto los resultados de esta respuesta podra estar
influenciada por el sector socioeconmico en que se enfoc la entrevista.

Grfico 7. Factores que cambiara para una adecuada transmisin de malas

noticias

La pregunta que se hizo fue la siguiente: Qu hubiera hecho distinto usted

en esta(s) situacin(es)? Esta pregunta fue planteada para una respuesta
abierta por parte del entrevistado, por lo cual se observ que un gran
porcentaje de personas (15) decidieron no responderla. Por otro lado, los
que si respondieron a pesar de que la respuesta era abierta, se observ que
los entrevistados se dividieron en 5 grupos principalmente: los que
consideraron que no cambiaran nada en la transmisin de la mala noticia,
ya que la que observaron en rotaciones o les dieron a sus familiares fue la
correcta (6 personas); los que opinan que se debi haber hecho en un
ambiente clido y tranquilo para el paciente y con empata por parte del
mdico (10 personas); los que opinan que se debe de dar ms informacin
de la patologa y su pronstico a la hora de dar el diagnstico (1 persona);
un cuarto grupo que consider que se debera de dar ms informacin
asociado a la comprensin y empata por parte del mdico que comunica la
mala noticia (6 personas) y un ltimo grupo, que opin que con la presencia
de algn familiar la transmisin de la noticia podra tener un mejor efecto en
el paciente.

Grfico 8. Factores importantes para una transmisin adecuada de

malas noticias

Se pregunt a los entrevistados acerca de los principales factores que

determinan una adecuada tcnica de transmisin de malas noticias, en
donde solo 27 personas respondieron a dicha pregunta. Dos personas
manifiestan que la empata y el entorno adecuado son los nicos factores

de importancia; por otro lado encontramos grupos aislados en donde 4

personas manifestaron 4 ideas distintas entre ellas la empata, presencia de
seres cercanos, entorno adecuado y presencia de seres cercanos, empata y
tiempo para aclarar dudas. La mayora de personas (21 personas) aclaran
que todos los factores mencionados deberan de ser considerados como una
entidad para realizar un adecuado manejo para este tipo de situaciones.

CONCLUSIN
Es de nuestro conocimiento que muchos mdicos han experimentado
alguna vez el sentimiento de no haber sabido transmitir bien la gravedad de
un paciente a unos familiares atribulados por el sufrimiento y la
incertidumbre. Es un sentimiento frustrante, porque haciendo las cosas
tcnicamente bien el paciente y/o la familia no lo percibe de la misma
manera. Estas disfunciones en la comunicacin, especialmente cuando se
comunican malas noticias, erosionan la confianza de las familias y estn en
el origen de los recelos, incomprensiones, desencuentros, quejas o incluso
demandas judiciales que vemos con creciente frecuencia en los centros de
salud.
Comunicar malas noticias es una frecuente y difcil tarea con la que tienen
que enfrentarse los profesionales sanitarios, a pesar de lo cual ha sido
considerada como una competencia menor comparada con los otros
aspectos tcnicos de la prctica mdica, y para lo que no se ha previsto una
formacin especfica de comunicacin en los planes curriculares, tanto de
pre como de postgrado. Los profesionales no se sienten preparados para
esta compleja y desagradable tarea, y esto es fuente de ansiedad. La
respuesta a este reto no ha sido mejorar la formacin pregraduada y/o
desarrollar cursos sobre habilidades de comunicacin, sino el progresivo
desarrollo de los Departamentos de gestin de quejas hospitalarios.
Los receptores de malas noticias no olvidan nunca dnde, cundo y cmo se
les inform de ella, por lo que debemos tener en cuenta que el paciente sin
importar su edad sabe lo que est pasando y no se le debe omitir ni caer en

la conspiracin del silencio, y que cuando se vayan a informar se debe

preparar el entorno, preguntar al paciente lo que l o ella sepan y crean de
su enfermedad, y explicarle y responder sus dudas al respecto, una vez ya
establecida esta relacin de confianza es cuando se debera compartir la
informacin y responder a los sentimientos del paciente, y como etapa final
se debe llegar al acuerdo del plan de cuidos con el que prefiera el paciente
que se aborde su padecimiento.
Como profesionales en la salud debemos tomarnos el tiempo para explicar
paso a paso y buscar un tiempo sin prisa para, tras informar, responder
inicialmente a las emociones que se van a despertar paciente, y a su vez
ofrecer un tiempo de calidad, sentarse junto o enfrente del paciente y
decirle con la mirada: aqu estoy, vengo a contarte lo que pasa y a
apoyarte en todo lo que pueda.

BIBLIOGRAFA
Old, Jerry. Communicating Bad News to your patient. Family Practice
Management. November, December 2011. www.aafp.org/fpm
Schoefl, Rainer. Breaking Bad News. Department of Gastroenterology,
Hepatology, Metabolism and Nutrition, Elisabethinen Hospital Linz, Linz,
Austria. Karger. 2008.