Evaluacin del dolor en paciente uci.

La Asociacin Internacional del Dolor ha definido a esta entidad como una

experiencia sensorial subjetiva y emocional desagradable asociada con una
lesin presente o potencial. El dolor es una experiencia subjetiva que vara de
una persona a otra y tiene diferentes dimensiones: sensorial, emocional,
cognitiva, psicolgica y de comportamiento o conductual.
El dolor en el paciente crtico puede tener diferentes orgenes, que abarcan
desde la propia patologa que motiva el ingreso(tanto pacientes mdicos,
quirrgicos como traumatizados), dolor en reposo, hasta el dolor que aparece
relacionado con los procedimientos y cuidados necesarios para su manejo. La
mayora de los pacientes de unidad de cuidados intensivos (UCI), siente dolor,
miedo y ansiedad. En muchos casos es necesario la intubacin endotraqueal y
asistencia ventilacin mecnica (AVM), con el objetivo de poner en reposo a los
msculos respiratorios y as reducir el consumo de oxgeno.
el dolor generado en UCI es la tendencia creciente a considerar el dolor agudo
como el desencadenante de una cascada nociceptiva gatillada por la lesin
tisular que afecta la experiencia y procesamiento del dolor, generando un
estado de sensibilizacin al mismo en el futuro.
3 cuestiones clave son consideraciones importantes en la evaluacin y manejo del dolor. En
primer lugar, la mayora, si no todos, los adultos crticamente enfermos experimentan dolor
y malestar.
En segundo lugar, analgesia adecuada, en combinacin con un mnimo de 3 o ninguna
sedacin, es preferible a la sedacin profunda a causa de las consecuencias adversas de
este ltimo, tales como prolongada duracin de la ventilacin mecnica, prolongada
duracin de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), infecciones asociadas a la
atencin y de salud.
en tercer lugar, los sobrevivientes de la experiencia de enfermedad crtica secuelas fsicas y
psicolgicas durante meses o aos despus del alta de la UCI, 7 una situacin que podra
ser mitigado por las prcticas de evaluacin y manejo del dolor estructurada en cuidados
intensivos.
por lo tanto, la evaluacin y el manejo del dolor estructurado son aspectos esenciales de la
atencin de alta calidad en la UCI

El alivio del dolor es esencial para la recuperacin adecuada del paciente. La

recuperacin est influenciada de forma significativa por la eleccin de los
agentes analgsicos y sedantes, la sedacin deficiente o excesiva y por el
control insuficiente del dolor.
causas del dolor:
a) la propia enfermedad que motiva su ingreso (traumatismos, fracturas,
inflamacin, derrames, hemorragia subaracnoidea, etc.)
b) los procedimientos invasivos que se realizan para su tratamiento
(procedimientos quirrgicos, colocacin de drenajes, etc.)

c) las tcnicas necesarias para el manejo de los pacientes (presencia del tubo
orotraqueal, mascarillas de ventilacin mecnica no invasiva, colocacin y
presencia de sondas y catteres, etc.)
d) las tcnicas de cuidados (aspiracin endotraqueal, movilizaciones, cambios
de apsitos, Fajas para la restriccin de los miembros, fisioterapia, etc.)
e) la presencia de infecciones ocultas como otitis, sinusitis, abscesos rectales
etc.
d) la propia inmovilidad del paciente.
Fisiopatologa del dolor.
El dolor tiene como objetivo principal el de proteccin y aparecer cuando existe
una lesin en un tejido. Las terminaciones nerviosas libres presentes en la piel
y el otros tegidos tienen receptores para el dolor, que se localizan en las capas
superficiales de la piel y en otros rganos como el peirotio y paredes arteriales,
las superficies articulares
El sistema esta formado por dos componentes el SON y SNC, el estmulo
doloroso se percibe y se capta a travs del sistema nervioso perifrico. Los
nervios sensitivos y motores de la medula espinal conectan los tejidos y orgaos
al SNC donde es interpretado.
Receptores nerviosos sensitivos:
Receptores mecnicos: captan informacin tctil (presin, Tacto, Vibracion)
Receptores trmicos: informacin trmica
Receptores qumicos: informacin de sensaciones qumicas del organismo
como olfato, gusto, y alteraciones boquimica (PH, Presion O2)
Receptores electromagnticos(Informacion trasmitida por la luz (retina) y
sonido.
Receptores del dolor o terminaciones nerviosas libres: Lesiones fsicas y
qumicas a nivel de los tejidos
La via del dolor se inicia en los nociceptores, sigue a travs de las fibras A delta
(conducen el impulso rpidamente) y fibras C (conduce el impulso mas
lentamente). Se trasmite despus por la medula espinal, donde alcanza el asta
dorsal. A partir de all el dolor se puede modificar segn la presencia de otros
estimulos del porpio cerebro o perifricos. Las seales del dolor se trasmite
entonces hacia el cerebro a travs del la via de los nervios espinotaamicos y
reticulospinales, donde ocurre la percepsion del dolor. Una vez la sensacin
alcanza la corteza las respuetsas emocionales pueden aumentar o disinuir la
intensidad del dolor percibida.
Los estmulos externos favorecen la liberacin de sustancias algsicas como la
bradiquinina, serotonina, prostaglandinas, potasio, hidrogeniones, , etc, que

producen respuestas en los receptores nociceptivos, cambios en la circulacin

microvascular, as como incremento en la actividad simptica eferente. Se
libera histamina y sustancia P, esta ltima es un factor determinante de
inflamacin y dolor.
El sistema endocrino gobierna la trasmisin qumica de los signos de
dolor. Las hormonas relacionadas con ese sistema se dividan en 2
grupos:
Neurotransmisores: son responsables de la trasmisin de los
impulsos a travs de la sinapsis. Son la epinefrina norepinefrina,
dopamina y acetilcolina
Neuromoduladores neurolgicos: (endorfinas) son considerados
opiceos naturales producidos por el cuerpo, con una accin similar a
la de la morfina. Estas hormonas impiden la trasmicion el impulso del
dolor, mediante bloqueo y liberacin de los neurotransmisores
exitadores.
Consecuencias:
Las respuestas psicolgicas, hemodinmicas, metablicas y neuroendocrinas
provocadas por un control inadecuado del dolor pueden provocar mayor morbilidad e
incluso mortalidad7-9. El dolor puede provocar ansiedad, insomnio, desorientacin,
agitacin y delirio10. Puede ser responsable de estados depresivos y de una mayor
incidencia de dolor crnico10-13.

En pacientes con ventilacin espontanea la rigidez muscular debida a un dolor

abdominal o torcico produce una disminucin del Vc, de la capacidad vital,
CFR y de la ventilacin alveolar como consecuencia pueden producir
atelectasias, hipoxia, e hipercapnia. La incapacidad para toser impide eliminar
secreciones favoreciendo la aparicin de atelectasias y neumonas.
El dolor tambin causa un aumento de la actividad del SNS y de las
catecolaminas circulantes. Ambos fenmenos producirn taquicardia aumento
de las resistencias vasculares sistmicas, hipertensin, aumento del trabajo
cardiaco y del consumo miocardiaco de oxigeno que pueden resultar en una
isquemia miocrdica.
El estado hiperadrenrgico, consecuencia del dolor, puede producir isquemia
miocrdica14, disminucin del peristaltismo15, aumento del catabolismo proteico e
inmunodepresin16,17. El dolor no tratado puede ser responsable del aumento de
complicaciones pulmonares y de infecciones quirrgicas18-21. El uso combinado de
agentes analgsicos y sedantes disminuye la respuesta de estrs de los pacientes de
cuidados intensivos

Evaluacin del dolor

Existen diferentes factores que pueden modificar la percepcin dolorosa del
paciente, como la edad, su situacin cognitiva, estado emotivo y las
experiencias dolorosas previas. Estos factores hacen que un paciente presente

un gran dolor aunque no presente causas que en teora las justifique. Esto
puede inducir al mdico o enfermero o kinesilogo a subestimar el dolor,
generando discrepancias entre lo que valora el personal que atiende al
paciente y lo que valora el propio paciente.
En la UCI adems se suman una serie de barreras para una correcta deteccin
del dolor. Algunas de estas barreras son la incapacidad de comunicacin
(inconsciencia, dficit neurolgicos, sedacin profunda, presencia de tubo
endotraqueal, etc.), otras pueden ser no tan notorias como las barreras
culturales, religiosas, la propia comprensin del paciente de su sintomatologa
o la simple deprivacin de sueo.
No se debe presuponer que un paciente intubado y, por tanto, con la prdida
de su comunicacin verbal no pueda comunicarse. La sedacin no profunda en
el paciente intubado puede permitir la comunicacin. Igual que con un paciente
no intubado, hay que preguntar con claridad acerca de su dolor, y darle el
tiempo suficiente para responder. El paciente puede comunicarse con
movimientos, y usar por tanto la escala visual analgica o escala visual
numrica que sern descriptas ms adelante. El uso de diagramas del cuerpo
facilita al paciente la descripcin de sus puntos dolorosos y de su irradiacin.
En ocasiones slo es posible obtener respuestas con movimientos de la cabeza
o de los ojos. Sin embargo, estas respuestas a preguntas claras y concisas nos
pueden orientar sobre la intensidad de dolor que padece el paciente.
Por otro lado, muchas veces en la UCI nos encontramos con pacientes con una
importante depresin del sensorio por patologas estructurales o por sedacin
profunda. Es preciso recordar que el dolor, y por tanto la respuesta fisiolgica a
ste existe en estos pacientes. Es por tanto, necesario e imprescindible evaluar
y descartar la posible presencia de dolor. Aqu se pierde la herramienta
fundamental de la cuantificacin del dolor, es decir la referida por el paciente,
por lo que nos debemos apoyar en herramientas indirectas.
Estas herramientas indirectas son los indicadores conductuales. Entre ellos
figuran: la expresin facial, la presencia de movimientos o posturas antilgicas
o el tono muscular. La familia y cuidadores pueden aportar informacin til y
creble sobre el dolor del paciente. Es importante el aporte de ellos ya que
pueden detectar respuestas fisiolgicas ms sutiles al conocer patrones de
respuesta previos en esa persona.

Figura 1. Algoritmo de actuacin ante un paciente con dolor. EVA: escala visual analgica; EVN: escala verbal
numrica.

Evaluacin del dolor en el paciente consciente y comunicativo

Se debe preguntar acerca tanto de las caractersticas del dolor (localizacin,
irradiacin, tipo de dolor, factores precipitantes o aliviantes), como de la intensidad y la
respuesta al tratamiento instaurado.
Para la correcta interpretacin de las escalas, hay que valorar no slo el valor inicial
que refiere el paciente, sino los cambios que se producen al instaurar el tratamiento.

Escala visual analgica (EVA) En la escala visual analgica (EVA) la intensidad

del dolor se representa en una lnea de 10 cm. En uno de los extremos consta
la frase de no dolor y en el extremo opuesto el peor dolor imaginable. La
distancia en centmetros desde el punto de no dolor a la marcada por el
paciente representa la intensidad del dolor.
tiene ventajas con respecto a otras. Es una herramienta vlida, fcilmente
comprensible, correlaciona bien con la escala numrica verbal. Los resultados
de las mediciones deben considerarse con un error de 2mm. Por otro lado
tiene algunas desventajas: se necesita que el paciente tenga buena

coordinacin motora y visual, por lo que tiene limitaciones en el paciente

anciano, con alteraciones visuales y en el paciente sedado.
Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor
entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a
6 implica la presencia de un dolor muy intenso. 27 En algunos estudios definen
la presencia de Dolor cuando la EVA es mayor a 3.
Escala Numrica Verbal (ENV) : En un paciente que se comunica verbalmente,
se puede utilizar la escala numrica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un
nmero que refleja el nivel de su dolor, donde 10 representa el peor dolor.
Escala Descriptiva Verbal (EDV): Esta escala requiere de un grado de
comprensin menos elevado que la EVA o ENV. Consta de 4 puntos, en que el
dolor puede estar ausente = 1, ligero = 2, moderado = 3 o intenso = 4. La
correspondencia de la escala descriptiva con la numrica sera: dolor ausente
= 0, ligero = 1-3, moderado = 4-6 e intenso = 7-10. Puntuaciones > 3 por la
escala numrica o 3 por la escala verbal son inaceptables y deben aplicarse
medidas analgsicas.
Termmetro de dolor de Iowa (IPT): Otra escala que ha demostrado ser de
mucha utilidad en pacientes adultos mayores con dficit cognitivo moderado a
severo o que tienen dificultades en comunicarse verbalmente es el Termmetro
de dolor de Iowa (IPT). Posee una graduacin de trasparencia hasta el rojo
intenso, indicando el mximo dolor.
McGill Pain Questionnaire (MPQ). Realiza un abordaje multidimensional del
fenmeno doloroso. Abarca componentes sensoriales y emocionales y es un
instrumento importante en la valoracin del dolor crnico. Valora 3 aspectos:
sensorial (localizacin, aspectos tctiles, aspectos temporales y propiedades
trmicas), afectivo (tensin emocional, signos vegetativos y miedo) y
evaluativo (emocional). Consiste inicialmente en la localizacin corporal del
dolor, para lo que se solicita al paciente que seale, en un grfico que se
adjunta, la zona dolorosa.
Test de Lattinen Se utiliza ampliamente en nuestro pas debido a su fcil
comprensin. Las valoraciones se obtienen por la suma de la puntuacin
asignada a cada uno de los 5 grupos de 4 preguntas; se puede alcanzar un
mximo de 20 puntos que nos informan sobre aspectos como intensidad
subjetiva del dolor, frecuencia de la presentacin del dolor, consumo de
analgsicos, discapacidad causada por el dolor e influencia de ste en el
reposo nocturno.
Evaluacin del dolor en el paciente intubado con sedacin no profunda
No se debe presuponer que un paciente intubado y, por tanto, con la prdida de su
comunicacin verbal no pueda comunicarse. Igual que con un paciente no intubado,
hay que preguntar con claridad acerca de su dolor, y darle el tiempo suficiente para
responder. El paciente puede comunicarse con movimientos, y usar por tanto las
escalas EVA o EVN. El uso de diagramas del cuerpo facilita al paciente la descripcin de

sus puntos dolorosos y de su irradiacin. En ocasiones slo es posible obtener

respuestas con movimientos de la cabeza o de los ojos. Sin embargo, estas respuestas
a preguntas claras y concisas nos pueden orientar sobre la intensidad de dolor que
padece el paciente.
Evaluacin del dolor en el paciente no comunicativo o bajo sedacin profunda
Es preciso recordar que el dolor, y por tanto la respuesta fisiolgica a ste, existe en el
paciente comatoso, ya sea en el coma de origen estructural o de origen
medicamentoso. Es, por tanto, necesario e imprescindible en este tipo de pacientes
evaluar y descartar la posible presencia de dolor. Aqu se pierde la herramienta
fundamental de la cuantificacin del dolor, es decir la referida por el paciente, por lo
que nos debemos apoyar en herramientas indirectas. Debemos utilizar indicadores

fisiolgicos y/o escalas de comportamiento:

Indicadores fisiolgicos:
La presencia de dolor provoca un estmulo simptico que puede ir asociada a
hipertensin arterial, taquicardia, sudoracin, midriasis o lagrimeo. La
taquicardia y la hipertensin arterial son los indicadores de dolor ms precisos
en los pacientes crticos con incapacidad para comunicarse. Sin embargo estos
signos no son especficos, y menos en un paciente crtico ya que pueden ser
causadas por vasopresores, bloqueadores beta adrenrgicos, antiarrtmicos,
sedantes, condiciones patolgicas (sepsis, shock, hipoxemia) y miedo. Sin
embargo el control de estos sntomas con analgsicos puede ser clave como
indicador de presencia del dolor. 29 Tambin hay que tener en cuenta que en
ocasiones, paradjicamente, un paciente con dolor puede evocar una
respuesta vagal.
La Task Force de sedacin y analgesia del ao 2002 recomienda evaluar el
dolor en pacientes con dificultades con la comunicacin mediante la utilizacin
de escalas relacionadas con el comportamiento e indicadores fisiolgicos y
considerar los cambios en estos parmetros luego de la administracin de
analgsicos. 29 De todas maneras es importante recordar que la ausencia de
cambios en los signos vitales no indica ausencia de dolor.
Escalas de comportamiento
se refiere a las acciones que realiza la persona para comunicar (voluntaria o
involuntariamente ) su dolor a otros. 33 Estas caractersticas observables
pueden indicar la presencia o aparente ausencia de dolor.
Algunos indicadores de dolor son: 9,31,33,34 Apretar los dientes Arrugar la
frente Llorar Movimientos cautelosos o vacilantes, o movimientos
interrumpidos o rgidos. Inquietud Reflejos de retirada Movimientos
rtmicos o de mecedora Patear Tensin muscular Hacerse masaje o frotar
zonas del cuerpo Asumir ciertas posiciones o posturas Aumento o
disminucin de frecuencia cardaca 10 a 20% desde la frecuencia basal

Aumento o disminucin de tensin arterial 10 a 20% desde la basal Aumento

o disminucin de la frecuencia respiratoria Pupilas dilatadas Palidez
Sudoracin Nauseas o vmitos enrrogecimiento.
la incidencia de delirio en adultos mayores en terapia intensiva es muy alta. Se
ha descripto que el personal de salud, frecuentemente pueden malinterpretar
el delirio hiperactivo como una expresin de dolor en pacientes cuyo dolor
estaba bien controlado. Esto puede generar falsos positivos en las
herramientas conductuales de evaluacin del dolor, por lo que se hace
necesario evaluar el delirio para poder considerar este factor.
Escala conductual Behavioral Pain Scale (BPS)
El instrumento valora del 1-4 la expresin facial, la movilidad y conducta de las
extremidades superiores y la presencia o no de lucha contra el ventilador. Las 3
subescalas del BPS contribuyen a la evaluacin del dolor; siendo la mayor
contribucin la expresin facial, siguiendo con el movimiento de los miembros
superiores y por ltimo, la adaptacin a la ventilacin mecnica. Son
comportamientos de dolor: muecas, frente fruncida, rigidez, retraccin,
prpados cerrados y apretados, nariz fruncido, labio superior levantado,
verbalizacin, puos cerrados. La aceptacin de la ventilacin mecnica puede
ser afectada por la hipoxemia, el broncoespasmo y las secreciones.
La puntuacin va de un mnimo de 3 (relajado y tolerando movimientos) hasta
un mximo de 12 (haciendo muecas, miembros superiores totalmente retrados
y con imposibilidad de controlar el ventilador). Si la puntuacin es 6, se
considera inaceptable.
Escala de Andersen En el caso que no se pueda establecer comunicacin con el
paciente, se considera til la escala de Andersen para valorar el dolor: 0.
Ausencia de dolor. 1. Ausencia de dolor en reposo y ligero a la movilizacin o
tos. 2. Dolor ligero en reposo o moderado a la movilizacin o tos. 3. Dolor
moderado en reposo o intenso a la movilizacin o tos. 4. Dolor intenso en
reposo y extremo a la movilizacin o tos. 5. Dolor muy intenso en reposo.

El valor numrico obtenido se anotar en la grfica diaria del paciente,

reevaluando antes y tras la realizacin del procedimiento y la administracin
del analgsico elegido. No se recomienda utilizar slo las alteraciones en las
constantes vitales como estrategia para evaluar el dolor, sino que se sugiere
que los signos vitales deben ser usados como indicadores para iniciar otras
valoraciones del dolor en stos pacientes.
Escala de Andersen
En el caso que no se pueda establecer comunicacin con el paciente, se
considera til la escala de Andersen para valorar el dolor:
0. Ausencia de dolor.
1. Ausencia de dolor en reposo y ligero a la movilizacin o tos.
2. Dolor ligero en reposo o moderado a la movilizacin o tos.
3. Dolor moderado en reposo o intenso a la movilizacin o tos.
4. Dolor intenso en reposo y extremo a la movilizacin o tos.
5. Dolor muy intenso en reposo.
Escala de Campbell escala del dolor y del comportamiento.
cuenta con 5 tems conductuales (musculatura facial, tranquilidad, tono
muscular, respuesta verbal y confortabilidad), con un rango total de puntuacin
de 0 (ausencia de dolor) a 10 puntos (mximo dolor). La misma est diseada
no slo para evaluar la presencia de dolor, sino para cuantificar su intensidad.

Escala sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID).

es una propuesta de modificacin de la escala de Campbell cuya diferencia
radica en que sustituye la valoracin de la respuesta verbal del paciente por la
adaptacin a la ventilacin mecnica.

Escala Nonverbal Pain Scale (NVPS): a de 0 a un mximo dolor de 10, lo cual

hace la escala de ms fcil compresin a la hora de interpretar los datos, por la
similitud numrica con la escala anloga visual. La escala fue evaluada en
pacientes adultos en ventilacin mecnica, sedados, sin bloqueantes
neuromusculares.

Escala Critical-Care Pain Observation Tool CPOT. Escala del observacin del
dolor una herramienta en el cuidado critico.
Incluye cuatro categoras de comportamiento: expresin facial, movimiento
corporal, tensin muscular y asincrona con el ventilador / vocalizacin (segn
el paciente). Los tems se puntan de 0 al 2, con un total posible entre 0 y 8.
Esta escala provee un score de intensidad de las reacciones conductuales
generadas por el paciente y no un score de intensidad de dolor en s mismo.
Se debe observar al paciente en reposo durante un minuto para obtener el
valor basal de CPOT. Luego, observar al paciente durante maniobras que
puedan resultar dolorosas (rolado, aspiracin de secreciones, higiene de
heridas, etc) para detectar cualquier cambio de la respuesta ante el dolor. Se
debe anotar la mayor puntuacin obtenida en cada categora durante el
perodo de observacin (que incluye el reposo y la maniobra dolorosa). El
paciente debe ser evaluado antes y en el momento de mximo efecto de la
droga analgsica administrada para evaluar si el tratamiento fue efectivo para
lograr analgesia.

Escala numrica del comportamiento del dolor de Colorado: (CBNPS)

Esta escala conductual destinada a pacientes sedados post procedimientos
gastrointestinales. Este instrumento evala respuestas conductuales de
acuerdo a 5 niveles, que van desde el reposo, sin expresiones faciales (0)
hasta combativo (5). Esta escala usa una combinacin de expresiones
faciales, vocalizacin y movimientos corporales para determinar un puntaje.

Otros posibles valores objetivos:

En la actualidad no existe ningn monitor diseado para la evaluacin y cuantificacin
del dolor en el paciente crtico. Sin embargo, podemos extraer informacin de
monitores diseados para otros fines. Es el caso del ndice Biespectral (BIS),

tecnologa electroencefalogrfica no invasiva, que permite estimar de manera

inmediata y continua el nivel de sedacin. As nos permite hacernos una idea del
grado de confort que tiene el paciente.
La presencia de electromiograma en la seal del BIS nos alerta de la presencia del
dolor; la contraccin del msculo frontal es un reflejo (fruncir el ceo) que se activa
con la presencia del dolor. Esta contraccin puede ser detectada por los electrodos
del BIS en forma de electromiograma y por tanto su presencia, y sobre todo su
disminucin o desaparicin tras la administracin de un analgsico, puede orientar
sobre la existencia o no de dolor. Algunos autores afirman que frecuentes cambios de
la numeracin en el BIS, no relacionados con la profundidad de sedacin, pueden
sugerir la presencia de dolor. Los valores normales del BIS estaran en el rango de 4060.