La frecuencia del pulso y el contorno

LA FRECUENCIA DEL PULSO

I. INTRODUCCIN
Tomar el pulso del paciente es una de las tcnicas ms antiguas de la exploracin
fsica, practicado siempre hace como 3500 aC por los mdicos del antiguo Egipto,
quienes crean que el debilitamiento del pulso indicaba enfermedad.1 El pulso fue
uno de los temas favoritos de Galeno (129- 200dC) el mismo q escribi 7 tratados
sobre el pulso en los cuales observaba su velocidad, fuerza y duracin. Las
primeras observaciones precisas de la frecuencia cardaca se dieron por John
Foyer (1649- 1734), que public sus observaciones clnicas en 1707 sobre la base
de su invencin, el medidor de pulso. Los primeros clnicos para establecer la
significacin de la bradicardia fueron Adams y Stokes, que, entre 1827 y 1846,
sealaron que no todas las convulsiones y desmayos representaban enfermedad
del cerebro, pero en lugar podran producirse debido al pulso lento.
II. TCNICA
La mayora de los mdicos suele determinar la frecuencia del pulso mediante la
palpacin del pulso radial o, con menos frecuencia, al escuchar los latidos del
corazn con el estetoscopio es decir, el pulso apical. Contar el pulso durante 30
segundos y duplicar el resultado es ms exacto que contarlo por 15 segundos. En
un paciente con un corazn rpido, especialmente si el paciente tiene una
fibrilacin auricular, medir la tasa apical es ms preciso que contar el pulso radial,
y 60 segundos de observacin es ms preciso que .escucharlos por periodos ms
cortos.
Una diferencia entre la tasa de pulso radial y la tasa apical (la tasa apical siempre
es mayor) se llama el dficit de pulso. Un dficit del pulso tradicionalmente se
asocia con la fibrilacin auricular, aunque es un comn encontrarlo con
extrasstoles y todos los ritmos cardacos rpidos y por s mismo tiene poca
importancia diagnstica.
III. RECOMENDACIONES
Muchos libros de texto indican que la frecuencia sinusal normal vara de 60
latidos / min a 100 latidos / min, pero la informacin ms reciente indica que el

ritmo cardaco del 95 % de las personas sanas oscila entre 50 latidos / min a 95
latidos / Min; La bradicardia es una frecuencia de pulso de menos de 50 latidos /
min; taquicardia es una frecuencia mayor de 100 latidos / min.
IV. SIGNIFICADO CLNICO
Un papel importante de cualquier signo vital es proporcionar al clnico una
temprana indicacin de que problemas puede tener el paciente. EBM Box 14-1
muestra que el hallazgo de la taquicardia sirve para este papel tambin. En una
amplia variedad de trastornos clnicos, incluyendo el choque sptico, neumona,
infarto de miocardio, clculo biliar, pancreatitis y hemorragia pontina, el hallazgo
de la taquicardia (variablemente se define como la tasa de> 90 latidos / min a> 110
latidos / min) permite predecir tanto el aumento de complicaciones y las tasas de
supervivencia (coeficiente de probabilidad [LR] = 1,5 a la 25.4).
En pacientes con infarto de miocardio, el aumento del riesgo de resultados
adversos es un continuo, siendo mayor para los pacientes con frecuencias
cardacas ms altas y persistentes si el paciente tiene una baja fraccin de
eyeccin, y toma medicamentos como el beta-bloqueador o recibe terapia
tromboltica. En pacientes con shock sptico, la relacin entre la taquicardia y la
mortalidad es independiente de si el paciente recibe medicamentos vasopresores
y, en pacientes con Hemorragia pontina, la taquicardia es un mejor predictor de la
mortalidad que algunos otros hallazgos neurolgicos, tales como la postura
extensora o la ausencia de la retirada ante el dolor. La ausencia de taquicardia,
por otra parte, disminuye la probabilidad de mortalidad hospitalaria en pacientes
con trauma, shock sptico, o Hemorragia pontina (LR = 0,1 a 0,3; ver EBM Box
14-1).
Las frecuencias cardacas de menos de 50 latidos / min o mayor de 120 latidos /
min pueden tambin indicar ritmos cardiacos que no sean el ritmo sinusal (por
ejemplo, bloqueo completo de corazn, aleteo auricular), un tema discutido
ampliamente en el captulo 15

Las anormalidades del contorno del pulso

I. ALTERNANCIA DEL PULSO
A. RESULTADOS
La alternancia del pulso describe
un pulso regular que se alterna
con latidos fuertes y dbiles ( Fig.
14-1 ) . El pulso debe ser
absolutamente

regular

para

diagnosticar pulso alternante y

distinguirlo del pulso bigeminal,
que

tambin

tiene

latidos

de

alterna fuerza aunque el ritmo es

irregular ( ver Captulo15 ) . En
raras ocasiones, en pacientes con
pulso alternante, el pulso dbil es
tan dbil que es imperceptible,
con slo la mitad de los latidos de
llegar

la

arteria

radial

(alternancia del total) .El pulso

alternante suele ir acompaada de
alternancia de la intensidad de los
sonidos del corazn y los murmullos (alternancia auscultacin ). Traube describi
por primera vez el pulso alternante en 1872.
B. TCNICA
Se palpa el pulso radial o mediante el manguito de presin arterial es la mejor
manera de detectar pulso alternante. Cuando se utiliza el manguito de presin
arterial, el clnico debe dejar de desinflar el manguito a la primera aparicin de los
ruidos de Korotkoff y mantener la presin del manguito justo debajo del nivel
sistlica durante varios latidos. En los pacientes con pulso alternante, solamente
los sonidos de Korotkoff pertenecen a los latidos fuertes que son escuchados.

Despus de ms desinflado del manguito, la presin del brazalete cae con el

tiempo por debajo de la presin sistlica de los latidos ms dbiles, haciendo que
la cadencia de sonidos de Korotkoff. La diferencia usual en la presin sistlica
entre los tiempos fuertes y dbiles es slo el 15 a 20 mm Hg.
El pulso alternante a menudo es ms prominente en los latidos de inmediatos
despus de una pausa en el ritmo cardaco. Tpicamente, la pausa es causada por
un latido prematuro o la terminacin abrupta de la taquicardia paroxstica.
IMPORTANCIA CLNICA:
En pacientes con frecuencias cardacas normales, el hallazgo de pulso alternante
indica disfuncin ventricular izquierda severa, causada por isquemia o insuficiencia
valvular, la hipertensin de larga duracin, o miocardiopata idioptica. En una
serie de pacientes que se presentan para la cateterizacin cardiaca, los
investigadores buscaron especficamente pulso alternante despus de latidos
prematuros o 10 segundos de taquicardia auricular inducida por el marcapasos:
Las personas con pulso alternante tuvieron peores fracciones de eyeccin y
presiones de llenado ventricular izquierdo ms altos que en aquellos que no se
identific el pulso. En los pacientes con ritmos cardacos rpidos, el pulso
alternante tiene menos importancia, ya que incluso los pacientes con corazones
normales desarrollan a veces este pulso durante la taquicardia paroxstica.
Adems, el pulso alternante rara vez puede reflejar un bloqueo de rama izquierda
intermitente que se alterna con latidos ventriculares que tienen conduccin normal.
PATOGENIA
Ha habido un considerable debate sobre si la causa principal de pulso alternante
es la alternancia de la contractilidad intrnseca del corazn o alternancia de
llenado de los ventrculos.
Una versin del argumento hemodinmico es particularmente convincente. En los
pacientes con un pulso regular, la suma de la duracin de la sstole y la duracin
de la distole deber ser constante. Si la sstole se alarga por cualquier razn, la
distole subsiguiente deber ser ms corta; si la sstole acorta por cualquier razn,
la distole deber ser ms larga. En pacientes con disfuncin ventricular izquierda,

un aumento repentino en el llenado ventricular (tal como la inducida por una pausa
postextrasistlica) hace que la sstole produzca un fuerte latido, a pesar de que se
necesite ms tiempo de lo normal para que el corazn debilitado expulse esta
sangre (es decir, alargando as la sstole).
Al prolongar la sstole, el latido fuerte hace que se acorte la siguiente distole, lo
que reduce el llenado del corazn y hace que el siguiente latido sea ms dbil. El
latido ms dbil se expulsa ms rpido, acortando la sstole y haciendo la prxima
distole ms larga, perpetuando as el pulso alternante.
No obstante, el argumento hemodinmica no explica cmo el pulso alternante se
inicia cada vez cuando no hay pausa en el ritmo de una extrasstole o terminacin
de una taquicardia. La mayora de los expertos creen ahora que la alternancia de
la contractilidad intrnseca es el problema fundamental en el pulso alternante,
porque la alternancia, incluso puede ser demostrada in vitro en msculos aislados
a longitud constante y tensin de reposo. Una vez que comienza la alternancia, los
efectos hemodinmicos probablemente contribuyen a la amplitud alterna del pulso.
II. PULSO BIFSICO

A. RESULTADOS

El pulso bifsico (del latn bis, que significa "dos veces", y ferire latn, que significa
"latido") tiene dos latidos por ciclo cardiaco, ambos de los cuales se producen en
la sstole. (El primer latido se llama la onda de percusin, el segundo, la onda de
marea)

B. TCNICA
El pulso bifsico se detecta mediante la palpacin del pulso carotideo o braquial,
o mediante el manguito de la presin arterial.

Cuando se utiliza el manguito de presin arterial y el mdico escucha un doble

sonido rpido en lugar del tpico sonido nico. (El clnico puede imitar el sonido
doble diciendo "pa-da-da ... da" lo ms rpido posible.)
IMPORTANCIA CLNICA:
El pulso bifsico es un hallazgo en pacientes de moderada a severa regurgitacin
artica. El pulso bifsico tambin se produce en pacientes con estenosis artica
combinada de regurgitacin, aunque la lesin principal es por lo general la
regurgitacin

la

estenosis

es

leve.

El pulso bifsico se describe a veces en pacientes con miocardiopata hipertrfica,

aunque casi siempre como un hallazgo visto en trazados directos de presin
intraarterial
PATOGENIA
El pulso bifsico probablemente resulta de la rpida expulsin de sangre en la
aorta. Debido al efecto Venturi, el rpido movimiento del torrente sanguneo dibuja
temporalmente las paredes de la aorta, reduciendo el flujo momentneamente y la
produccin de una muesca con dos picos sistlicos en forma de onda.

PULSO PARADJICO
RESULTADOS
Es una disminucin exagerada de la presin arterial sistlica durante la
inspiracin. Aunque la definicin habitual es de un descenso inspiratorio de la
presin arterial sistlica superior a 10mmHg, un mejor umbral puede ser 12mmHg.
En los pacientes con pulso paradjico, la presin y el pulso arterial sistlico caen
drsticamente durante la inspiracin, a pesar de que la presin arterial diastlica
cambia

poco.

En 1873, Kussmaul describi por primera vez el pulso paradjico porque el pulso
de sus pacientes desapareca durante la inspiracin.
C. Importancia clnica

El pulso paradjico es un hallazgo comn en dos condiciones: Taponamiento

cardaco y asma agudo.
1. Taponamiento cardaco: Pulso paradjico de ms de 10 mm Hg se da en
el 98% de pacientes con taponamiento cardaco (es decir, derrame
pericrdico bajo alta presin comprimiendo el corazn y comprometiendo el
gasto cardiaco). Ya que esto (pulso paradjico) es uno de los tres hallazgos
principales de taponamiento (elevada presin en las venas del cuello y
taquicardia), el mdico deber considerar el taponamiento y verificar si hay
pulso paradjico en cualquier paciente que tenga enfermedad pericrdica,
como aquellos con una elevada presin de las venas del cuello, disnea
inexplicada, frote pericrdico o un conocido derrame pericrdico.
En pacientes con derrame pericrdico el hallazgo de pulso paradjico
mayor a 12 mm Hg discrimina a los pacientes con taponamiento de los que
no tienen, con una sensibilidad del 98%, especificidad 83%, LR (ndice de
probabilidad) positivo de 5,9 y LR negativo de 0,03.
2. Taponamiento cardaco sin pulso paradjico: En solo el 2% de los
pacientes con taponamiento, el pulso paradjico est ausente. Estos
pacientes tienen uno de los cinco trastornos siguientes: 1) Comunicacin
interauricular 2) Disfuncin ventricular izquierda grave (especialmente
aquellos con pericarditis urmica) 3) Taponamiento regional (solo afecta a 1
o 2 cmaras cardacas como complicacin de ciruga cardaca) 4)
Hipotensin grave y 5) Regurgitacin artica.
Saber que la regurgitacin artica puede eliminar al pulso paradjico es
importante porque los pacientes con diseccin artica proximal (tipo A) y
hemopericardio por lo general carecen de pulso paradjico a pesar del
significativo taponamiento y el no saber esto puede excluir la posibilidad del
diagnstico de taponamiento con dao en el paciente.
3. Asma: El cuadro EBM 14-2 muestra que, en pacientes con asma aguda, el
pulso paradjico que excede los 20 mm Hg indica con seguridad
broncoespasmo grave (LR = 8,2). No obstante, el pulso paradjico ha
limitado su utilidad clnica en pacientes con asma aguda por dos razones:

3.1.

Hasta la mitad de pacientes con broncoespasmo grave carecen de

un pulso paradjico de ms de 10 mm Hg. La sensibilidad es baja

porque en el asma, el pulso paradjico depende sobre todo de la tasa y
el esfuerzo respiratorio, incluso cuando el grado de obstruccin de la va
area se mantiene constante.
3.2. La mejor medida de broncoespasmo es la tasa de flujo espiratorio
mximo. En emergencias con un paciente que tiene ansiedad y disnea,
es mucho ms eficiente medir las tasas de flujo mximo usando los
medidores de flujo porttiles, que intentar interpretar el ir y venir de los
sonidos de Korotkoff.
En pacientes que estn siendo ventilados mecnicamente, la cantidad de

pulso paradjico, como se refleja en el cambio de la lnea de base del

trazado de un oxmetro de pulso, se correlaciona con el grado de presin

positiva al final de la espiracin (PEEP) (medida de la dificultad respiratoria
en pacientes ventilados).
4. Pulso paradjico en otras condiciones: El pulso paradjico ha sido
descrito como un hallazgo poco comn en la pericarditis constrictiva, infarto
del ventrculo derecho, embolia pulmonar y excavacin severa del pecho.
5. Pulso paradjico invertido: El pulso paradjico invertido, que es la
presin sangunea sistlica que cae ms de 10 mm Hg durante la
espiracin, se produce en tres trastornos clnicos:
5.1. La miocardiopata hipertrfica
5.2. Disociacin isorrtmica (es decir, la inspiracin acelera el ritmo
sinusal, que posiciona temporalmente las ondas P antes que el complejo
QRS, coordinando as las contracciones aurculoventriculares y el
aumento de la tensin arterial; la espiracin ralentiza la frecuencia
sinusal, elimina la coordinacin auriculoventricular y disminuye la
presin arterial).
5.3. Inspiracin intermitente con presin positiva: Respiracin en
presencia de insuficiencia ventricular izquierda.
D. Patognesis
1. Taponamiento cardiaco: El taponamiento se desarrolla cuando la presin
de lquido dentro del espacio pericrdico excede a la presin de llenado
diastlico de las cmaras cardacas. Una vez que esto ocurre, la presin
diastlica en las cmaras cardacas, que se refleja en las venas del cuello,
se convierte en una medida de la fuerza que acta para comprimir el
corazn. Las 4 cmaras, ahora ms pequeas en tamao, empiezan a
competir por el espacio y el aumento en el tamao de una de ellas se
produce a expensas de otra.
La inspiracin aumenta el llenado en el lado derecho del corazn y
desplaza al septum interventricular a la izquierda obliterando al ventrculo
izquierdo causando la cada del gasto cardaco. Durante la espiracin, el
llenado del lado derecho del corazn es menor, lo que incrementa el
tamao del ventrculo izquierdo haciendo que incremente el gasto cardiaco

y la presin sangunea. Esto explica porque el pulso paradjico est

ausente en el taponamiento regional, en el taponamiento asociado con
comunicacin interauricular, disfuncin ventricular izquierda severa e
insuficiencia artica.
El movimiento inspiratorio del septum interventricular es impedido cuando el
ventrculo derecho no se llena ms durante la inspiracin (comunicacin
interauricular), cuando las presiones del ventrculo izquierdo son muy altas
(disfuncin ventricular izquierda grave), o cuando el ventrculo izquierdo se
llena de alguna otra fuente que no sea la aurcula izquierda (insuficiencia
artica). El taponamiento regional, por definicin, comprime solo a 1 o 2
cmaras, lo suficiente para debilitar al gasto cardaco, pero demasiado
reducido para causar que las cmaras del corazn compitan por espacio.
2. Asma
El mecanismo del pulso paradjico en el asma es complejo y no
completamente entendido. La dificultad para respirar provoca grandes
oscilaciones de la presin intrapleural, las cuales luego son transmitidas
directamente a la aorta, contribuyendo al pulso paradjico. Esta no es una
explicacin completa, sin embargo, porque la cantidad de pulsos
paradjicos en el asma a menudo supera los cambios de presin de estas
excursiones respiratorias. Por otra parte, la presin de pulso tambin
disminuye durante la inspiracin de algunos pacientes con asma, lo que no
sucedera si la transmisin de presiones fuera la nica causa. Otros
mecanismos propuestos son, una reduccin inspiratoria en el retorno
venoso pulmonar hacia el corazn izquierdo y de la accin compresiva del
trax hiperinflado, lo cual, como el taponamiento, puede reducir el tamao
de las cmaras del corazn y hacer que stas compitan por el espacio.
IV. PULSO DBIL Y LENTO
A. RESULTADOS Y TCNICA

Pulso dbil y lento describe un pulso carotideo con un pequeo volumen (pulso
dbil), que se eleva lentamente y tiene un pico sistlico RETRASADO (pulso lento;
ver Fig. 14-1). Se detecta de forma rutinaria por palpacin.
B. SIGNIFICADO CLNICO
Pulso dbil y lento es un hallazgo de la estenosis artica. De sus dos
componentes, pulso lento es el mejor discriminador, la deteccin de estenosis
artica severa con una sensibilidad de 31 % a 90 %, especificidad de 68 % a 93
%, LR positivo de 3,3, y LR negativo de 0,4 (vase el captulo 42).
C. PATOGNESIS
El pulso lento depende tanto de la obstruccin al flujo y la conformidad del vaso
distal a la obstruccin. La forma de onda de pulso se eleva rpidamente en
recipientes rgido pero poco a poco en los vasos ms compatibles, que actan
como filtros de paso bajo y eliminan los componentes de alta frecuencia de la
forma de onda. Que el retraso en el pulso refleja la gravedad de la obstruccin es
un principio y tambin utilizado por ecografa doppler para medir la gravedad de la
estenosis de la arteria renal.
V. PULSO DICROTO
A. RESULTADOS Y TCNICA
El pulso dicroto tiene dos pulsaciones por ciclo cardaco, pero, a diferencia del
pulso bisferiens, es un pico sistlico y la otra es diastlica (Ver Fig. 14-1) Por lo
general, se detecta por palpacin de la arteria cartida.
La segunda onda del pulso dicroto es idntica en el tiempo a la pequea onda
dicroto de las personas normales, evidentes en los trazados de presin arterial,
pero nunca palpables. La onda dicroto se siente para representar rebote de la
sangre contra la vlvula artica cerrada.
B. SIGNIFICADO CLNICO

El pulso dicroto se produce en los pacientes ms jvenes con disfuncin

severa del miocardio, accidente cerebrovascular volumen bajo, y de alta
resistencia sistmica. En los pacientes que han tenido ciruga de reemplazo
valvular, el hallazgo de una Pulso Dicroto persistente se asocia con un mal
pronstico.
C. PATOGNESIS
Un pulso dicrtico se basa en la presencia simultnea de dos condiciones:
(1) el volumen de eyeccin baja, lo que reduce significativamente la altura
de la onda de pulso sistlica inicial, lo que aumenta las posibilidades de
que la ola dicroto ser palpable; y (2) un sistema arterial resistente, que
amplifica el rebote de la onda de pulso durante la distole.
La importancia de un sistema arterial elstico puede explicar por qu el
pulso

dicroto

por

lo

general

ocurre

en

pacientes

jvenes

con

miocardiopata, que tienen vasos ms compatibles que los pacientes de

mayor edad. Se ilustra la importancia de bajo volumen de accidente
cerebrovascular al pulso dicroto por la observacin de que el pulso dicrtico
veces desaparece con ritmos que tienen volmenes de trazo ms grandes,
tales como el ritmo despus de un latido prematuro, los latidos fuertes de
pulso alternante, y los latidos de espiracin de pulso paradjico.
Vasodilatadores menudo causan el pulso dicroto a desaparecer, tal vez
debido a un mejor flujo delantero y un mayor volumen sistlico.

VI. PULSO HIPERCINTICO

A. RESULTADOS
El impulso hipercintico golpea los dedos del examinador con inusualmente fuerza
brusca y fuerte (Vase la Fig. 14-1). Impulsos hipercinticos pueden tener ya sea
una presin de pulso normal (Por ejemplo, insuficiencia mitral severa,
cardiomiopata hipertrfica obstructiva) o el aumento de la presin del pulso (por
ejemplo. Insuficiencia artica y otros trastornos con escorrenta artica anormal).

Tanto en la insuficiencia mitral severa y cardiomiopata hipertrfica obstructiva, la

sangre se expulsa rpidamente del ventrculo izquierdo, pero la integridad de la
vlvula artica conserva una diastlica arterial y la presin de pulso normal. En la
regurgitacin artica, la rpida expulsin de sangre va acompaada de una vlvula
artica incompetente, lo que provoca una presin diastlica muy bajo en la raz
artica, aumentando as la presin del pulso y haciendo que el pulso de Corrigan o
agua-martillo caracterstica de pulso de este trastorno (Vase el Captulo 43).
B. SIGNIFICADO CLNICO
Captulo 43 discute la importancia del impulso de golpe de ariete y una gran
presin de pulso de la regurgitacin artica.
En los pacientes con estenosis mitral, el pulso es caractersticamente normal o
disminuido. Si el clnico en cambio encuentra un impulso hipercintico en estos
pacientes, es alta la probabilidad de que la enfermedad valvular adicional est
presente, como la regurgitacin mitral significativa (sensibilidad 71%, especificidad
del 95%, RP positiva = 14,2, LR negativo = 0,3; vase el captulo 44 ).
VII. PULSES AND SHOCK HIPOVOLEMICO
En los pacientes con shock hipovolmico, los pulsos perifricos proporcionan una
gua aproximada de la presin arterial sistlica del paciente. Como disminuye
progresivamente la presin arterial, el pulso radial generalmente desaparece
primero, entonces el pulso femoral, y finalmente el pulso de la cartida.
En un estudio de 20 pacientes con shock hipovolmico, que se resumen en la
MBE Box 14-3, el pulso femoral tuvo la mayor precisin diagnstica para
determinar la gravedad de choque:
la presencia de un impulso de mayor probabilidad femoral palpable de una
presin sangunea sistlica mayor que 60 mm Hg (LR = 2,9), mientras que su
ausencia disminuye la probabilidad de una presin sangunea esta alta (LR = 0,1).