CANCER DE LA GLANDULA TIROIDES

DR. JUAN GUILLERMO VARGAS DIAZ

GLANDULA TIROIDES
Se localiza en la regin antero-inferior del cuello

Las clulas foliculares

producen Tiroxina (T3, T4),
rica en iodo, regula todos
los procesos metablicos.
Las
clulas
parafoliculares
producen
Tirocalcitonina, regulan
el metabolismo del Ca.

CANCER DE TIROIDES
El ndulo tiroideo es la presentacin clnica ms
frecuente del cncer de tiroides. Es el crecimiento
focalizado de tejido anormal en la glndula tiroidea.

Su incidencia es 5%
en la poblacin general

Menos del 10 % son

malignos

Es una lesin
palpable diferente,
dentro de la
glndula tiroidea.

Ecogrficamente,
tambin es
distinta del tejido
tiroideo circundante
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33
Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

 El objetivo fundamental en la evaluacin

del ndulo tiroideo es determinar si es:

Benigno o Maligno

De acuerdo con el diagnstico se indicara

* Observacin

* Tratamiento mdico
* Administracin de I

131

* Intervencin quirrgica.
HEEDS L. The thyroid nodule. N Eng J Med. 2004.

Clnicamente
93% SON NODULOS
NO PALPABLES

SOLO 7% SON
NODULOS
PALPABLES
GIUFFRIDA D, GHARIB H. Controversies in the
management of cold, hot, and occult thyroid nodules.
Am J Med. 1995;

 Ecogrficamente en
poblacin adulta sana
> 50 aos
Necropsias fallecidos
por otras causas
* 51% sin ndulos
* 49% con ndulos
.37% multinodulares
.12% ndulos nicos
5% Ndulos malignos

PEREIRAS R, SAVARIEGO E. Actualidad del ultrasonido

en enfermedades tiroideas. R. Cubana Endocrinol. 2004

No existen en el Per estudios estadsticos

de tipo longitudinal significativos clnicos o
por imgenes que nos indiquen:
Prevalencia
Incidencia
Factores de riesgo
Historia Natural, etc.

Los estudios en general son de instituciones,

cuyo valor estadstico es limitado.

EN ARGENTINA Y CHILE
Prevalencia
El ndulo tiroideo se presenta entre 4 - 8%
de la poblacin general.
Incidencia
50 nuevos casos x 100,000 habitantes x ao
(5% - 10% son malignos)
AMPUSANO G. Ndulos tiroideos. Boletn
Mdico UniversidadCatlica de Chile. 2000

EN EL PERU
Sobre 30 millones de habitantes, por ao se
presentaran:

15,000 Nuevos ndulos tiroideos

(50 x 10 x 30)
750 - 1,500 Nuevos casos de cncer
de tiroides x ao.
(5% - 10%)

 Grandes tumoraciones en la glndula tiroidea

pueden ser manifestaciones clnicas de Bocios
multinodulares o de Cncer tiroideo.
La tendencia en los ltimos 30 aos, es a
presentarse cada vez con menor frecuencia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NODULO TIROIDEO

Quiste tirogloso

Adenomegalia
Quiste dermoide

Adenoma paratiroideo

Linfangioma

LESIONES NODULARES TIROIDEAS

Adenomas
Quistes
Bocio nodular o
multinodular
Tiroid. de Hashimoto
Carcinomas

Metstasis

CANCER DE TIROIDES-HNERM
(1990 1999)

EDAD

SEXO

< 45 = 22 %

Femenino 60 %

> 45 = 78 %

Masculino 40 %

CANCER DE TIROIDES
Etiologa
Radiaciones

Factores genticos
Tiroiditis
Estrgenos
Dficit de yodo
Aumento de TSH

HORMONAS, YODO, TSH Y CANCER TIROIDEO

DEFICIT DE YODO EN LA DIETA

ESTROGENOS ALCOHOL
SUSTANCIAS QUE
INTERFIEREN EN
CAPTACIN DE
YODO

PRODUCCIN DE T3-T4
TSH

HIPERTROFIA

NEOPLASIAS
HIPERPLASIA

Tejido tiroideo normal: diferentes aumentos

CANCER DE TIROIDES
CLASIFICACIN
Clula tiroidea

1980

2008

Cncer papilar

62

80

Cncer folicular

18

12

Cncer anaplsico

12

Clulas C
Cncer medular

CARCINOMA PAPILAR
Tumor bien diferenciado, estructuralmente se
caracteriza por la presencia de papilas.
Es el ms frecuente y de mejor pronstico,
afecta a mujeres en edad media de la vida.
Es multicntrico en el 20% de los casos, se
disemina por va linftica a los ganglios
cervicales (45%), raramente a distancia por va
hematgena(10%).

cp

Se observa transicin entre

carcinoma papilar y tejido
glandular tiroideo.

Se aprecian clulas tiroideas

dispuestas en papilas (gran
aumento)

CARCINOMA FOLICULAR
Tumor diferenciado cuya histologa es similar
al tejido tiroideo, se diferencia por infiltracin
de la cpsula tumoral e invasin vascular.
Afecta ms a mujeres, es menos frecuente que
el cncer papilar, pero es ms agresivo, y se
presenta en reas de bocio endmico.

Se disemina por va hematgena (25%) a

pulmn , huesos, cerebro, etc. A los ganglios
en menor frecuencia que el cncer papilar.

Tejido tiroideo que invade

linfticos y vasos

Tejido tiroideo que infiltra

cpsula tumoral

CARCINOMA ANAPLASICO
Afecta ms a hombres de edad avanzada
Puede asentar sobre un bocio multinodular o
ser resultado de la prdida de diferenciacin
de un carcinoma inicialmente diferenciado.
Es de comportamiento muy agresivo e invasivo
localmente, se disemina por va linftica y
hemtica.
Los pacientes no sobreviven ms de 1 ao
al diagnstico.

CARCINOMA MEDULAR
Neoplasia maligna que deriva de las clulas
parafoliculares productoras de tirocalcitonina.
Son de agresividad intermedia, se presenta en
ambos sexos, ligeramente ms en el hombre en
edad media de la vida.

Metstatiza frecuente y rpidamente por va

linftica a ganglios del mediastino y cervicales
laterales. Por va hematgena, pulmn, hgado,
crneo, vertebras, etc.

Cncer medular caracterizado por clulas indiferenciadas en

algunos folculos deformados y sustancia amiloidea

 Se clasifica en dos tipos:

* Espordico (80 %)
Es muy agresivo y multicntrico.
* Hereditario (20%)
Se trasmite a travs de gen autosmico
dominante. Se presenta en forma aislada
o asociadas a los sndromes Men-2a
Men-2b. Se ha descrito mutacin en el
proto-oncogn RET del cromosoma 10.

SINDROMES ASOCIADOS
El patrn distintivo de todos los sindromes
MEN es la multicentricidad y bilateralidad.
Ms del 75 % de los pacientes con estos
sindromes tiene antecedente familiar que
se hereda con un patrn autosmico
dominante.

TIPO MEN 2 A
Adenoma o
hiperplasia de
paratiroides
Carcinoma
medular de
tiroides
Feocromocitoma

TIPO MEN 2 B
Adenoma o hiperplasia
de paratiroides

Carcinoma medular de
tiroides
Neuromas en mucosa
Hbito marfanoide
Ganglioneuromatosis

Neuromas

EVALUACION NODULO TIROIDEO

1. Historia clnica
Interrogatorio
Examen clnico
2. Dosaje de TSH
3. Ecografa
4. BAAF
Examen citolgico

5. Gamagrafa
6. TAC y RM
7. Otros

1. HISTORIA CLINICA
Son factores de alto riesgo de malignidad en
los ndulos tiroideos, cuando el paciente en
la anamnesis refiera:
Historia familiar de Cncer Tiroideo o MEN
Antecedentes de irradiacin en el cuello y cara

Historia de crecimiento rpido del ndulo

Sntomas y signos de compresin arodigestiva

Y en el examen
clnico del cuello
se encuentre:
Ndulo duro y fijo
Adenomegalia
homolateral
No respuesta a la
supresin tiroidea

Disfona

2. DOSAJE DE TSH
TSH NORMAL: En la mayora de:
Carcinomas tiroideos
Ndulos benignos.

TSH ALTA:

Hipotiroidismo

Tiroiditis de Hashimoto
(AntiTPO anticuerpo peroxidasa)

 TSH BAJA: Hipertiroidismo

Dosaje de T4 y T3
Gamagrafa I131

Determinar si el
ndulo es
hiperfuncionante

3. ECOGRAFIA
El Ecgrafo debe ser para el Cirujano de Cabeza
y Cuello, lo que el estetoscopio es para el clnico
La Ecografa sirve para:
* Caracterizar el ndulo en la glndula tiroidea

* Bsqueda de ganglios linfticos en el cuello

* Localizar ndulos pequeos para la BAAF

* Caracterizar ndulo en la glndula tiroidea

Signos de malignidad

Ausencia del signo del halo

Ndulo slido hipognico

Eco estructura heterognea

Bordes irregulares

Calcificaciones finas

Extensin extraglandular

 Hipoecogenicidad
(Ndulo slido)

Ndulo isoecognico
(Adenoma folicular)

Ndulo hiperecognico
(adenoma hiperfuncionante)

 Ausencia de halo
hipoecoico

Ndulo slido con halo perifrico

(Adenoma)

Ndulo slido sin halo perifrico

 Mrgenes y ecoestructura irregulares

Ndulos mal delimitado

 Microcalcificaciones

Calcificaciones intranodulares

 Hipervascularidad
(Doppler)

Vascularidad perinodular
(benigno)

Hipervascularidad intranodular

* Bsqueda de ganglios cervicales

Ndulo y ganglios sospechosos de malignidad
deben ser sometidos a BAAF para citologia
y dosaje de tiroglobulina

2.8

20

25
11

26

13

1.7
FIGUEROA R, SILVA W, MEJA O, ZEA J. El compromiso ganglionar en pacientes con cncer de tiroides. Acta Cancerolgica.2003

* Localizar ndulos pequeos para BAAF

INCIDENTALOMA - CASUALOMA

Es un ndulo solitario no palpable menor de 1 cm.

descubierto incidental o casual con ecografa,TAC

o RM de cuello. Se recomienda control ecogrfico.

Todos los ndulos mayores a 1 cm palpables o no

deben estudiarse
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33
Kinder B. Oncol 2003; 15: 71-77

BAAF DE TIROIDES

ENFERMEDAD TIROIDEA
Ref. Chvez, Somocurcio. HNERM-2003

B A A F 857
(100%)

MALIGNA
52 (6 %)

SOSPECHOSA
86 (10 %)

CIRUGIA

BENIGNA
685 (80 %)

INADECUADA
34 (4 %)

No respuesta supresin tiroidea

Sospecha de malignidad
REPETIR
Sntomas obstructivos
EXAMEN
Razones cosmticas

GAMAGRAFIA TIROIDEA
(I-131,TC-99, Se-metionina-75)
Examen funcional til para valorar captacin de
la glndula y de los ndulos tiroideos.
El 60% son ndulos fros. 10% son malignos.
Su valor en el diagnstico de cncer se ha
sobreestimado.
No detecta ndulos intra-parnquimales y menores
de 2 cm.

TAC Y RM EN TIROIDES
Util para valorar extensin y compromiso de

de

estructuras adyacentes

la glndula.

Detecta adenomegalias que no se pueden

localizar clnicamente.

No es til para valorar la mayor parte de los

ndulos

tiroideos.

CANCER DE TIROIDES
FACTORES DE MANEJO Y PRONOSTICO

CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

Factores pronstico

1. Edad
2. Metstasis a distancia
3. Tamao del tumor

4. Invasin extratiroidea
5. Grado histolgico
6. Resecabilidad

AGES

AMES

MACIS

DAMES

TNM

EORTC

ETC.

Factores pronstico de bajo riesgo

Edad menor de 45 aos

Histologa papilar
Tumor menor de 4 cm.

Sin extensin extratiroidea

Sin metstasis a distancia

Factores pronstico de alto riesgo

Edad mayor de 45 aos

Histologa folicular
Tumor mayor de 4 cm.
Extensin extratiroidea
Metstasis a distancia

Ward L. et. al. Manual de Diagnstico y Tratamiento

Cncer tiroideo. Rio de Janeiro - 2009

Tiroidectoma total o casi total con

diseccin ganglionar del compartimiento
central en cncer de tiroides o sospecha
de Carcinoma de Hurthle, es el tratamiento
mnimo recomendado para todos los
tumores tiroideos en Brasil, independiente
de su tamao.

OBJETIVOS QUIRRGICOS
Eliminacin total de enfermedad macroscpica:
Local
: glandular
Regional : ganglionar.

131

Facilitar tratamiento ablativo con Iodo

Mejor control y seguimiento .

TRATAMIENTO: Local
Tiroidectoma total
I a las 4 semanas
131

T4 de reemplazo
Si

hay

invasin:

Radioterapia

TECNICA OPERATORIA TIROIDECTOMIA TOTAL

Lbulo derecho

Lbulo izquierdo

MANEJO REGIONAL
Exploracin cervical grupo
VI en todos los casos.
Ganglios
sospechosos
grupo VI se congelan.
Independientemente del
tamao del tumor, con
ganglios +, tiroidectoma
se complementar con
diseccin del cuello.

TRATAMIENTO: Regional
No esta indicada D.C. profilctica

Cuello +, no siempre pronstico,

II-b

malo, salvo si son bilaterales,

II-a

o es cncer folicular.

I-b
III

Va

VI
IVa

Vb

I-a

IVb

Procedimientos:
Diseccin selectiva anterolateral:
II, III, IV, VI.

Diseccin anterolateral ampliada:

II, III, IV, V, VI.
Diseccin modificada tipo: I, II,
III.
Etc.

CONTROL POSTOPERATORIO

Evaluacin clnica
Examen clnico
Evaluacin con imgenes
Ecografa, rastreo I131 , TAC, RM
Evaluacin con marcadores

Tiroglobulina (Tg), Anticuerpo Tg (AcTg)

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA TIROIDEA

HIPOPARATIROIDISMO
. Transitorio
83 %
. Definitivo
17 %

63 %

LESIN NERVIO LARNGEO RECURRENTE

. Transitorio 1 cuerda 58 %
. Transitorio 2 cuerdas 12 %
. Definitivo
30 %

22.2 %

LESIN NERVIO LARNGEO SUPERIOR

. Rama externa

3.6 %

HEMORRAGIA
. Intraoperatoria
. Postoperatoria

8.2 %

INFECCIN Y OTRAS

T O T A L

15 %
85 %

100.0 %