HISTORIA CLINICA

1. Es un documento de carácter legal con criterio medico certifcado.

2. Se incluye todo es proceso de salud y enfermedad del paciente.
3. Es una herramienta clave para el medico.
CONTENIDO
1.
2. Datos generales
3. Síntoma principal
4. ( motivo de consulta)
5. HEA
6. FOG
7. IOAS (ROAS)
8. Antecedentes personales patológicos.
9. Antecedentes hospitalarios, quirurgicos,traumaticos.
10. Antecedentes inmunoalergicos
11.Antecedentes no patológicos
12.Antecedentes familiares
13.Examen físico.

Datos Generales
1.
2. Nombre
3. Sexo
4. Edad
5. Lugar y fecha de nacimiento
6. Lugar de residencia
7. Raza
8. Religión
9. Estado civil
10.Escolaridad
11.Ocupación
12.Informante
13.Credibilidad
14.Fecha y hora de elaboración
15.Historiador
16. Numero de expediente

Síntoma Principal
1.
2. Cronología
3. Sitio
4. Cualidad
5. Cantidad(intensidad, frecuencia, numero, volumen, extensión o
tamaño, duración, grado de deterioro de la función)
 6. Condición que lo produce
7. Condiciones que lo agravan.
8. Condición atenuante
9. Relacionado con otros síntomas.
10.Actitud del paciente
11.Médicos consultados y resultado del tratamiento.

Funciones Orgánicas Generales

1.
2. Apetito
3. Sed
4. Micción
5. Defecación
6. sueño
7. Peso
8. Talla
9. Perímetros corporales

INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

1. S N C
•
• Paresia
• Parestesia
• Parálisis
• temblor
• Mareo
• Vértigo
• Lipotimia
• convulsiones

1. Cabeza
•
• Cefalea
• Alopecia
• Traumas
• Masas
• ectoparásitos

1. Ojos
•
• Escotomas
• Fosfenos
 • Fotofobia
• Uso de lentes
• Diplopía
• Dolor
• Lagrimeo (epifora)

1. Oídos
•
• Zumbidos( tinitus)
• Otalgia
• Otorrea
• Hipoacusia
• Vértigo
• Traumas
• otorragia

1. Nariz
•
• Traumas
• Epistaxis
• Rinorrea
• Prurito
• Alteraciones olfatorias
• Obstrucción nasal

1. Boca y Garganta
•
• Disfonía
• Disfagia
• Odinofagia
• prótesis
• Gingivorragia
• Halitosis
• Queilitis
• queilosis

1. Cuello
•
• Tumoración
• Masas
• Dolor
• Bocio
 • Rigidez de nuca

1. Respiratorio
•
• Tos
• Expectoración
• Disnea
• Dolor pleurítico
• Disfonía
• hemoptisis

1. Cardiovascular
•
• Palpitaciones
• Disnea
• Palidez
• ortopnea
• Dolor precordial
• Edema
• lipotimia

1. Digestivo
•
• Anorexia
• Disfagia
• Nauseas
• Vómitos
• Estreñimiento
• Tenesmo
• pirosis
• Disfagia
• Distensión abdominal
• Hematemesis
• Melena
• Diarrea
• Ictericia
• acolia

1. Genitourinario
•
• Poliuria
• Dolor lumbar
 • ETS
• Polaquiuria
• Disuria
• Piuria
• Hematuria
• Masa inguinal
• Nicturia
• Oliguria
• Anuria
• Incontinencia
• Traumas
• Secreciones
• Cálculos
• prurito

1. Osteomuscular
•
• Calambres
• Artralgias
• Mialgias
• Lumbalgias
• Fracturas
• Deformidad articular
• rigidez

1. Hematológico
•
• Anemia
• Palidez
• Equimosis
• Petequias
• Epistaxis
• gingivorragia

1. Piel y faneras
•
• Cicatrices
• Alopecia
• Ictericia
• Petequias
• Equimosis
• Prurito
• Alteración en las uñas
 • ulceras

1. Endocrino
•
• Nerviosismo
• Temblor
• Poliuria
• Intolerancia al calor
• Intolerancia al frio
• Polifagia
• polidipsia

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS

Se coloca información sobre las intervenciones quirúrgicas, el numero de

hospitalizaciones y la cantidad de veces que ha sufrido algún tipo de
trauma

ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS

Información sobre el esquema de vacunación, alergias de algún tipo,

hipersensibilidad a medicamentos o alimentos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

•
• Nacimiento
-Complicaciones • Vivienda
• Grado de escolaridad Deposición de excretas
• Ajuste temperamental Agua potable
• Ajuste social Animales en el hogar
• Ajuste marital • Hábitos
• Ajuste sexual • Dieta
• Ajuste laboral

ANTECEDENTES FAMILIARES
•
• Enfermedades Transmision Vertical
1. HTA 7. Epilepsia
2. Asma 8. Enfermedad cardiaca
3. Obesidad • Enfermedades
4. Diabetes Transmision Horinzontal
5. Artritis gotosa 1. TBC
6. Cáncer 2. ETS
 3. Hepatitis • Enfermedad mental
4. Neumonía • Muerte en núcleo familiar
5. Paludismo

EXAMEN FISICO

Apariencia General
•
• Edad y sexo
• Aspecto físico
• Orientación
• Estado nutricional
• Biotipo
• Colocación
• Vestimenta
• Higiene
• cooperación

Signos Vitales
•
• Presión arterial
• Pulso
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria
• Temperatura

Cabeza
•
• Normocefalo
• Color de cabello
• Implantación
• Alopecia
• Masas
• Hundimientos
• Ectoparásitos
• Dolor a la palpación

Ojos
•
• Simetría de las cejas
• Ptosis
• Edema palpebral
 • Simetría de los ojos
• Conjuntivas palpebrales
• Tinte ictérico
• Isocoria, anisocoria
• Reflejos
• Movimientos oculares
• Campimetría
• Fondo de ojo

Oídos
•
• Simetría de las orejas
• Pabellones auriculares • Descripción de la
• Implantación membrana timpánica
• Adenopatías
• Cerumen

Nariz
•
• Simetría
• Rectitud
• Tabique nasal
• Secreciones
• Cornetes
• Dolor a la palpación de los senos paranasales
• Frontales y maxilares

Boca
•
• Simetría
• Hidratación
• Comisuras labiales
• Queilitis
• Queilosis
• Gingivorrea
• Dentadura
• estomatitis
• Desviación de la lengua
• Movimientos
• Paladar duro y blando
• Úvula
• Reflejo nauseoso
• Hiperemia en la mucosa
Cuello
•
• Simetría
• Movilidad pasiva y activa
• Regurgitación yugular
• Adenopatías
• Tráquea
• bocio

Respiratorio
•
• Simetría del tórax
• Manchas y cicatrices
• Signo de extravasación sanguínea
• Movimientos respiratorio regular
• Músculos accesorios
• Expansibilidad torácica
• Percusión
• Murmullo vesicular
• Ruidos patológicos o adventicios

Corazón
•
• Choque de punta
• R1 Y R2
• R3 Y R4
• Soplos
• Arritmias

Abdomen
•
• Simetría
• Plano o globoso
• Masas
• Circulación colateral
• Cicatrices
• Ruidos intestinales
• Masas o adenopatías en región inguinal
• Onda ascítica
• Órganos, hígado, riñones y bazo
Extremidades
•
• Simetría
• Cicatrices
• Masas
• Ulceras
• Petequias
• Edema
• equimosis

EXAMEN NEUROLÓGICO
•
• Conciencia( Glasgow)
• Funciones corticales superiores
• Pares craneales
• Motor
• fuerza
• Tono
• Sensibilidad
• Pruebas vestíbulo- cerebelosas
• Reflejos
• Signos meníngeos