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FACULTAD DE MEDICINA
74 aos
SEXO: MASCULINO
NM. EXPEDIENTE:
SERVICIO:
SALA:
CAMA: 21
CDULA: DACJ720104/6
URGENCIAS
MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ELECTRICIDADc : Si
RECOLECCION DE BASURA : Camion de basura que pasa 2 veces a
la semana
HIGIENICO-DIETETICA
BAO : Diario
CAMBIO DE ROPA :Diario
CEPILLADO DE DIENTES : 2 veces
LAVADOS DE MANOS : 5 o 6 veces o las que sean necesarias
TOXICOMANIAS
ALCOHOL : si (destilado/fermentado) vodka, vino y cerveza solo lo
toma en ocasiones especiales y no es en gran cantidad.
TABACO: no fuma
DROGA : ninguna (antecedentes jams a ingerido ninguna o a
usado alguna)
EXPLORACIN FSICA
EXPLORACIN GENERAL
TRAX
Simtrico, campos pulmonares hipoventilados, sonoridad normal a la
percusin. Ruidos cardacos arrtmicos, hipofonticos, no presencia
de soplos.
ANDOMEN
Blando, depresible, peristalsis presente. Dolor a la palpacin en la
fosa Ilaca derecha.
EXTREMIDADES
Simtricas, fuerza
conservada.
muscular
disminuida,
atrficas,
sensibilidad
EXMEN NEUROLGICO
Paciente vigil, despierto, no obedece a comando verbal, facies
ammica. Glasgow: 11/15 Ocular 4, Verbal: 1, Motor: 6
Lenguaje: Afasia mixta
EXAMEN MOTOR
Marcha: No valorado, Tono: Hipotona generalizada en lado
derecho, Trofismo: Atrofia en lado derecho, Fuerza:Hemipleja fasio
braqueocrural, Babinsky +, Reflejos: conservados.
MANIFESTACIONES CLNICAS
DIAGNSTICO
EXMENES DE LABORATORIO
TOMOGRAFA
RESONANCIA MAGNTICA
Evolucin: 25-04-2016
El paciente permanece con Glasgow (GCS o Glasgow Coma Scale) de 5
puntos, sin reflejos de tronco, aunque impresiona que presenta algn
impulso respiratorio, se realiza TAC de Crneo y se constata infarto masivo
a nivel de hemisferio izquierdo, con edema e importante efecto de masa
con
herniacin
subfacial
(pendiente
de
informe
definitivo).
Se habla con la familia, se le explico la situacin de irreversibilidad del
cuadro y se pauta retirada del tratamiento, solicitando esperar hasta por la
tarde a la llegada de un hijo y traslado a planta para extubacin terminal.
Atiende llamado de enfermera. Se Encuentra al paciente sin signos vitales,
sin reflejo corneal, pupilas midriticas no reactivas, sin latido cardiaco y
livideces
en
zonas
distales.
Diagnstico:EXITUS.
Realizo Certificado de Defuncin.