UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

SINDROME DOLOROSO
Osteoartritis

Alumna: Marbella Alejandra Pintor Ros

Catedrtico: Dr. Jos Luis Daz Muoz
E.E. : Fisiopatologa Sindromtica

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del documento]

NOMBRE DEL ENFERMO: T.H.P.

EDAD:

61 aos

SEXO:FEMENINO

SALA:

NM. EXPEDIENTE:
SERVICIO:

CAMA:

CDULA:

CONSULTA GENERAL

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en miembro inferior derecho + Edema en miembro inferior derecho.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que desde hace 4 meses y teniendo como causa aparente
cada desde 1metro presenta dolor en miembro inferior derecho que inicia en la
ingle de leve intensidad tipo punzante que se exacerba a los movimientos de
flexin y la deambulaciones cual ha ido progresando a moderada intensidad
desde hace un mes, hace aproximadamente 2 semanas se irradia a la rodilla y
resto de la pierna de leve intensidad para lo cual aplica tensiflex con lo cual el
cuadro no mejora.

ANTECEDENTES PATOLGICOS HEREDITARIOS

Ambos padres Diabticos, hermanos Hipertensos.

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace un ao

Osteopenia hace 7 meses en tratamiento.

ANTECEDENTES QUIRRGICOS

Histerectoma a los 54 aos por displasia cervical y hemorragias.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Menarqua: 11 aos
Menopausia: 51 aos
Mtodos anticonceptivos: En edad reproductiva utiliz el Mtodo del ritmo y
duchas vaginales
Papanicolaou: hace un ao con resultado normal
G: 4 P: 4

HBITOS

Alimentarios: 3 veces al da
Miccional: 2 veces al da
Defecatorio: 4-5 veces al da
Alcohol: (-)
Tabaco: (-)
Sedantes y otros medicamentos: Glucofage
Drogas: (-)
Alergias: (-)
Transfusiones: (-)
OCUPACIN: Maestra
ESTADO CIVIL: Casada
ESCOLARIDAD: Licenciatura
RELIGIN: Catlica
GRUPO SANGUNEO: O rh +

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Paciente se presenta a consulta de manera consiente, orientada en tiempo y espacio,

posicin activa sin alteraciones aparentes, respiracin: 18 Respiraciones por minuto,
temperatura de 36.2 C, pulso arterial regular de 96 latidos por minuto.

DIGESTIVO:
No vmitos, No diarrea, Evacuaciones al corriente, Niega anorexia, no
reporta ningn sntoma de disfagia, odinofagia o pirosis niega meteorismo
descontrolado o tenesmo.
RESPIRATORIO:
La paciente refiere padecer dificultad respiratoria durante las noches,
Campos pulmonares sin agregados en exploracin fsica. Niega tener

indicios de Tos, no se reporta algn tipo de dolor torcico, niega

hemoptisis o epistaxis.
APARATO CARDIOVASCULAR
No se detectan arritmias, ni soplos. Sus palpitaciones son rtmicas sin
ninguna alteracin relevante para reportar.
APARATO URINARIO
Niega alguna anormalidad en la orina, niega piuria y niega hematuria.
SISTEMA NERVIOSO
Paciente presente en consulta, de forma orientado, consiente,
actualmente con cefalea. No refiere enfermedades ni trastornos
neurolgicos a ser considerados.
MUSCULOESQUELETICO:
Artralgias generalizadas, prdida del movimiento en extremidades y
rigidez.
SINTOMAS GENERALES:
Astenia, adinamia, artralgias.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
Ojos: Paciente niega algn tipo de dolor ocular, niega fotofobia , niega
lagrimeo o xeroftalmia. Se presenta irritacin ocular al pasar grandes
periodos de tiempo viando tv o sobre algn monitor.
Odo: Niega otalgia, niega otorrea.
Nariz: Su sentido del olfato se reporta normal sin alteraciones, niega
epistaxis.
Garganta: no ha padecido de algn sntoma como dolor, ardor, disfona o
afona.
EXPLORACIN FSICA:

TA: 140/90
FC: 81 LPM
FR: 19 RPM
TEMP: 36.4 C

Paciente lcida, orientada en tiempo y espacio y persona,

actualmente afebril, hidratada, evacuaciones al corriente.

Normo ceflica, sin hundimientos ni masas anormales, cabello

cano, delgado, frgil, cara simtrica, conjuntivas palpebrales y
tarsales,
ligeramente
hipermicas,
pupilas
isocricas
fotorreactivas y conjuntivas normales.

Cilndrico, corto con movilidad activa y pasiva conservada, no

ingurgitacin, no adenomegalias cervicales ni submaxilares.

Simtrico, expansibilidad conservada. Corazn; RcCsRs,

Pulmones: Murmullo vesicular conservado y no se ascultan
ruidos sobreaadidos ni estertores.

Suave, depresible, no doloroso a la palpacin, ruidos

hidroareos presentes. Regin inguinal dolorosa a la palpacin

Tono conservado, movilidad disminuida en miembro inferior

derecho y reflejos conservados con edema en Miembro inferior
derecho. Glasgow : 15/15

OSTEOARTRITIS EN CADERA DERECHA.

TRATAMIENTO

METRONIDAZOL 2.5 gr. Iv

MELOXICAM 7.5 mg VO
GLUCPFAGE 850 mg VO

EXMENES DE LABORATORIO

FSICO
COLOR
ASPECTO
DENSIDAD
RECCON
pH

AMARILLO
TURBIO
1020 g/cc
CIDA
5

QUMICO
LEUCOCITOS
NITRITOS
PROTENAS
GLUCOSA
CETONA
UROBILINOGENO
BILIRRUBINAS
HEMOGLOBINA

NEG
POSITIVO
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG

MICROSCPICO
2 a 4 clulas por campo
4 a 5 Leucocitos por campo
2 a 3 Pilocitos por campo
Bacterias (+++)

BIOMETRA HEMTICA

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Enfermedades del tejido conectivo: Escledorermia, Lupus

Fibromialgia
Hemocromatosis
Gota poliarticular
Polimialgia reumtica
Sarcoidosis
Artritis viral