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Departamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
73
1600
Hombres
1400
Mujeres
1200
1000
800
600
400
200
0
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
> 80
Figura 1. Tasas de letalidad por neumona segn sexo y grupo etreo en Chile. Enero-Diciembre de 2000.
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Servicio de salud
MAGALLANES
AISN
LLANCHIPAL
OSORNO
VALDIVIA
ARAUCANA SUR
ARAUCANA NORTE
BIO-BIO
TALCAHUANO
ARAUCO
CONCEPCION
UBLE
DEL MAULE
B.O'HIGGINS
SANTIAGO
ACONCAGUA
VIA/QUILLOTA
VALPARASO/SAN
COQUIMBO
ATACAMA
ANTOFAGASTA
IQUIQUE
ARICA
10
15
20
25
Figura 2. Tasas de mortalidad por neumona segn Servicio de Salud en Chile. Perodo 1999-2001. Fuente: Departamento de Estadsticas, Ministerio de Salud (Llanchipal = Llanquihue, Chilo y Palena).
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Considerando la existencia de programas especficos de control y manejo de las enfermedades respiratorias en Chile6, es posible que el
porcentaje de hospitalizacin por NAC sea algo
mayor, especialmente en pacientes menores de
un ao y adultos mayores de 65 aos. En 2001
se registraron 78.661 egresos hospitalarios por
neumona, correspondiendo a 43,6% de todos
los egresos por enfermedades respiratorias en
los sistemas pblico y privado de salud6. Esto
podra significar, de acuerdo a la estimacin
anterior, un volumen de ms de 170.000 episodios de neumona de manejo ambulatorio cada
ao en adultos mayores de 20 aos (alrededor
de 1 caso anual por cada 100 habitantes mayores de 20 aos)4,6. La NAC corresponde a una
entidad diagnstica que compromete a todos los
grupos de edad, estimndose las incidencias ms
elevadas en los menores de 15 aos y en la
poblacin senescente (mayores de 65 aos)6,11.
La incidencia ms alta se comunica en las personas mayores de 75 aos11,12.
En nuestro pas la distribucin etrea de los
pacientes hospitalizados por neumona durante
el ao 2001, tanto en establecimientos pblicos
como privados, se ha concentrado fundamentalmente en la poblacin menor de 4 aos y en
la poblacin mayor de 65 aos6 (Figura 3) [II].
Cabe sealar que el 87% de los egresos por
neumona se originan en establecimientos del
sistema pblico de salud, con estadas promedio
similar en establecimientos pblicos y privados
60
50
Hombres
Mujeres
Porcentaje
40
30
20
10
0
0a4
5a9
10 a 19
20 a 44
45 a 64
65 o ms
Figura 3. Porcentaje de egresos hospitalarios por neumona segn sexo y edad en relacin al total de egresos por
causas respiratorias. Enero-diciembre de 2001, Chile.
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conocida y que determina un quiebre en la calidad de vida especialmente en las edades extremas de la vida, la NAC tiene estatura suficiente
para ser considerada como un problema de salud pblica.
FACTORES ASOCIADOS A LA
PRESENTACIN DE LA ENFERMEDAD
Edad avanzada
La NAC se presenta con mayor frecuencia
en personas mayores de 65 aos, constituyendo
un factor de riesgo independiente que participa
simultneamente tanto en la incidencia como en
la gravedad de la enfermedad4,8-10,16 [Ib, II].
Aunque esto carece de utilidad en trminos prcticos, s resulta relevante para efectos de focalizar recursos en los grupos ms vulnerables de
la poblacin.
Las personas de edad avanzada presentan caractersticas anatmicas y funcionales muy particulares en su aparato respiratorio, con menor
capacidad de respuesta a infecciones, mayor
prevalencia de patologas crnicas (diabetes
mellitus, cardiopatas, EPOC, insuficiencia renal
crnica, neoplasias), presentando adems un
mayor riesgo de deficiencias nutricionales, lo
que les confiere una especial labilidad biolgica4,8,9,16. Enfermedades de alto catabolismo, como
la neumona, producen un grave deterioro del
estado nutritivo que explica parcialmente la elevada letalidad en el anciano. En la prxima dcada, Chile incrementar significativamente su
poblacin de adultos mayores1. En dicho escenario poblacional, es improbable que la neumona pierda su liderazgo como causa de muerte,
tal como ocurre en pases de elevado desarrollo
industrial.
Tabaquismo
El hbito tabquico constituye un factor de
riesgo independiente de NAC y se cree que su
alta prevalencia en pases como el nuestro explica en parte la situacin de la mortalidad por
NAC1,3,6 [III]. Medidas epidemiolgicas como el
Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (RAPP),
estiman que en sujetos portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el tabaquismo podra explicar entre 23 y 32,4% de los
episodios de NAC en este grupo17.
Examinando el riesgo individual, se ha comunicado hasta 1,8 veces ms riesgo de neumona
en fumadores habituales comparados con la poblacin no fumadora, observndose adems una
tendencia positiva en relacin a la duracin del
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hbito7,17. La cesacin del hbito tabquico reducira el riesgo de neumona hasta en un 50%
despus de 5 aos. Por tanto, la fuerte asociacin entre tabaquismo y neumona, junto a la
elevada prevalencia del hbito en la poblacin,
hacen recomendable insistir en una decidida intervencin sobre este factor de riesgo. Los mdicos y las autoridades de salud deben educar a
la poblacin sobre los riesgos especficos asociados al consumo de tabaco [C].
Microorganismos involucrados en la NAC
El perfil de agentes etiolgicos involucrados
en las NAC constituye una caracterstica que
podra diferenciarlas de las neumonas nosocomiales. Sin embargo, ha sido posible establecer
que entre ambos tipos de neumona puede haber
sobreposicin entre los agentes causales4,5,9,11,14.
Streptococcus pneumoniae es el principal agente etiolgico asociado con la NAC (se estima
que ocasiona por lo menos el 50% de los episodios del adulto), distribuyndose universalmente4,9,11 [Ib, II]. Al igual que en otros casos de
microorganismos que conviven con el hombre
colonizando sus epitelios, cambios en la ecologa
microbiana, en las caractersticas del husped y
en el medio externo e interno del sujeto resultan
determinantes para la aparicin de la enfermedad. En las ltimas dos dcadas, se ha comunicado un aumento significativo en la resistencia
antibitica de S. pneumoniae a penicilina, macrlidos y cefalosporinas, as como un aumento de
la resistencia del Haemophilus influenzae a los
agentes -lactmicos4,18-20 [Ib, II]. Este fenmeno se explica por el amplio e indiscriminado
uso de antibiticos en infecciones respiratorias
virales en la comunidad y por la aplicacin de
esquemas teraputicos no adheridos a protocolos consensuados para el tratamiento de enfermedades infecciosas pulmonares o sistmicas.
En la medida que este fenmeno de resistencia
progresa, se estima que la letalidad por NAC
podra aumentar. Con el propsito de controlar
la emergencia de patgenos respiratorios resistentes a los antimicrobianos en nuestro medio,
sugerimos adherirse a las recomendaciones de
las guas clnicas, evitar el uso de antibiticos
en infecciones respiratorias agudas no complicadas (resfros, faringitis, influenza, bronquitis)
y apoyar la disposicin del Ministerio de Salud
que exige el uso de receta mdica retenida para
la prescripcin de antimicrobianos a partir de
199921 [C].
Los episodios epidmicos de infeccin por
virus influenza en otoo-invierno constituyen un
factor asociado temporalmente a mayor riesgo
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