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ESCUELA SUPERIOR POLITCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTADAD DE SALUD PBLICA


ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA DE GINECOLOGA

HISTORIA CLNICA
FECHA DE REALIZACIN: 22/12/2015
FECHA DE ENTREGA: 5/01/2016
DATOS DE FILIACIN
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Nombre:
Edad:
Sexo:
Etnia:
Estado civil:
Instruccin:
Ocupacin:
Profesin:
Religin:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Residencia actual:
Residencia ocasional:
Direccin:
Telfono:

MOTIVO DE CONSULTA

NNNN
17 aos
Femenino
Mestiza
Soltera
tercero de bachillerato
Estudiante
Ninguna
Cristiana
26 de febrero de 1998
Riobamba
Riobamba
Ninguna
Fausto Molina, San Juan y Atenas
0987409281

Dolor Abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente nulpara primigesta con edad gestacional de 35.6 semanas por FUM, refiere dolor
abdominal con fecha real y aparente hace 24 horas aproximadamente, sin causa aparente,
de tipo contraccin, de moderada intensidad, que inicia en hipogastrio y se irradia a regin
lumbar y muslos, sin sntomas acompaantes; no recibe medicacin, al momento la
paciente se presenta estable y persiste la sintomatologa, por lo cual acude a este Centro de
Salud.

REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS


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rganos de los sentidos:


Cardiocirculatorio:
Respiratorio:
Gastrointestinal:
Genitourinario:
Endocrino- metablico:
Hemolinftico:
Osteomuscular
Neurolgico:

Sin patologa aparente


Sin patologa aparente
Sin patologa aparente
Sin patologa aparente
Sin patologa aparente
Sin patologa aparente
Sin patologa aparente
Sin patologa aparente
Sin patologa aparente

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES


o Clnicos:
hipotoroidismo
o Qx:
No refiere
o Traumticos:
No refiere
o Alergias:
No refiere
o Tipo de sangre:
AB Rh+
ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS
Ginecolgicos:
o Menarquia:
o Ciclos menstruales:
o Inicio de vida sexual:
o Compaeros sexuales:
o PAP Test:
o Anticoncepcin:
Obsttricos:
Gestas: 0

Partos: 0

12 aos
Regulares 30x5
17 aos
2
Nunca
Ninguno

Abortos: 0

Cesreas: 0

Gesta actual:
o Fecha ltima menstruacin: 15/Abril/2015
o Fecha probable de parto:
22/Enero/2016
o Edad gestacional:
35,6 Semanas (22 de Diciembre de 2015)
o Controles:
8 Controles en los cuales le dieron cido Flico ms Hierro
o ECOS:
4
o Inmunizacin: Ttanos
o Vitaminas:
Si
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
To materno con hipotiroidismo
HBITOS
o Alimentarios:
o Miccional:
o Defecatorio:
o Tabaco:
o Alcohol:
o Drogas:

5 veces al da
5 v/da
1 vez al da
NO
NO
NO

CONDICIONES SOCIO ECONMICAS


Paciente refiere vivir con sus Padres en una casa propia, de cemento armado, cuenta con
sala, comedor, cocina, bao, 4 dormitorios y con todos los servicios bsicos. Lleva una
buena relacin con su madre, con su padre se ha distanciado un poco por motivo del
embarazo, depende econmicamente de sus padres, ya que su pareja sexual la apoya
emocionalmente pero econmicamente es de bajos recursos econmicos. Es una pareja
adolecente.

INVENTADO PARA EL
CASO

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
o Temperatura axilar:

36,5 axilar

o
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Frecuencia cardiaca:
Pulso:
Frecuencia respiratoria:
Tensin arterial:

71 X
71 X
22 X
110/80

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
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o

Peso:
74 kg Gestacional
Talla:
1.52 cm
Ganancia de peso en el embarazo:
Punto cero: 61 kg
IMC:

FALTA CALCULAR ESTO .NO


TENGO LAS HOJAS PARA DE
ESAS CURVAS

EXAMEN GENERAL
Paciente consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, apariencia general regular,
actitud en decbito dorsal activo, afebrl e hidratada.
EXAMEN REGIONAL
Piel y tegumentos:
o Piel: Turgencia y elasticidad conservadas. Caliente y hmeda
o Pelo: Cantidad y distribucin normal
o Uas: Normales
Cabeza: Normoceflica
o Ojos: pupilas isocricas, normo reactivas a la luz y acomodacin, de tamao,
forma y nmero normal, escleras plidas.
o Odos: Canal auditivo externo permeable.
o Nariz: Fosas nasales permeables, pirmide nasal de implantacin, forma y tamao
normal.
o Boca: Mucosas orales hmedas, lengua saburral, piezas dentales completa en
regular estado, orofaringe no congestiva.
o Cuello: largo y delgado con buena movilidad, no doloroso a la palpacin, movilidad
activa y pasiva conservada, sin adenopatas, tiroides 0B.
Trax: Simtrico, expansibilidad conservada
o Mamas: hiperdistencin, hiperpigmentacin en arela e hipersensibilidad profunda
y superficial.
o Pulmones: movimientos respiratorios visibles, frmito y murmullo vesicular
conservado.

o Corazn:
pex no visible ni palpable, ruidos cardiacos R1 y
normofonticos y rtmicos con el pulso, sin presencia de soplo.

R2

Abdomen:

Abdomen globoso con presencia de estras rojas violceas y lnea media


hiperpigmentada; ocupado por tero gestante, altura uterina de acuerda a
edad gestacional a nivel del punto medio entre el ombligo y apfisis
xifoidea, Mc Donalds modificado de 32 centmetros + 4cm que corresponde
con la edad gestacional; feto nico vivo, situacin longitudinal, presentacin
ceflica y posicin derecha. FCF 140x, movimientos fetales presentes,
actividad uterina 1 contraccin en 10 minutos de 35 segundos

Lumbar:

Puo percusin positiva.

Inguinogenital: No se aprecia salida de ningn tipo de secrecin.


o Especuloscopio: vulva hmeda, crvix posterior reblandecido, no se aprecia
salida macroscpica de lquido despus de maniobra de Valsalva.
o Tacto Vaginal: dilatacin de 2 centmetros y borramiento del 50 %, cuello
reblandecido, posterior, plano mvil, membranas ntegras, no se evidencia
sangrado y salida del tapn mucoso.
Extremidades: Simtricos, no edemas, tono y fuerza conservados, con pulsos distales
presentes.

FACTORES DE RIESGO OBSTTRICOS, PERINATALES Y DAOS


REPRODUCTIVOS POTENCIALES
FACTORES DE RIESGO
Edad < 19 aos

Nuliparidad

Peso bajo
ESTO TOCA VER
SEGN LA CURVA
.DEPENDIENDO

DAOS REPRODUCTIVOS
OBSTTRICOS
PERINATALES
Trastorno hipertensivo
Bajo peso al
gestacional
nacer
Aborto inducido
Prematurez
Parto pretrmino
Embarazo ectpico
Rotura prematura de
Membranas
Embarazo prolongado
Desproporcin
cefaloplvica
Trastorno hipertensivo
gestacional
Aborto espontneo
Parto pretrmino
Desproporcin
cefaloplvica
Trabajo de parto
Prolongado
RPM
Toxemia gravdica
Parto pretrmino
Anemia
Ruptura prematura de
membranas
Aborto espontneo

Bajo peso al
nacer
Prematurez

Bajo peso al
nacer
Retardo de
crecimiento
intrauterino

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
1. Embarazo pretrmino de 35.6 semanas de gestacin
2. Amenaza de labor de parto pretrmino
3. Infeccin de vas urinarias.
APLICACIN DE ACCIONES DE SALUD
1.- VALIDAR LA EDAD GESTACIONAL Y EL ESTADO DE SALUD FETAL
RESPECTO A LA MADUREZ PULMONAR FETAL Y ASFIXIA PERINATAL.
La madurez pulmonar est completa debido a que se encuentra en una edad
gestacional de 35.6 semanas.
2. VALIDAR LA INTEGRIDAD DE LA MEMBRANA CORIOAMNITICA.
La membrana corioamnitica esta ntegra.
3. CONDICIONES OBSTTRICAS MATERNO-FETALES PARA PROLONGAR
EL EMBARAZO O PARA INTERRUMPIRLO.
Signos clnicos o subclnicos de infeccin corioamnitica
NO
Cambios cervicales como dilatacin y Borramiento
Dilatacin: 2 centmetros
Borramiento: 50 %
Posicin del cuello: posterior
Consistencia del cuello: reblandecido
Existe enfermedad materno fetal grave
NO
Madurez pulmonar fetal demostrable
No.
4. DETERMINAR LA CAUSA SUBYACENTE OBSTTRICA O FETAL QUE
ORIGINA EL PROBLEMA OBSTTRICA:
Infeccin de Vas Urinarias a repeticin y la edad de la paciente de 17 aos.
5. EXISTEN CONDICIONES OBSTTRICAS MATERNO-FETALES PARA EL
PARTO.
MATERNAS
Madurez cervical.
Dilatacin: 2
Borramiento: 80%
Posicin posterior
Plano
EN LA HISTORIA CLINICA
Capacidad plvica
NO HAY DATOS DE ESTO
Pelvis til
PERO SUPONEMOS QUE SI
ESTA UTIL

FETALES
Existe compromiso fetal: No
Colocacin fetal: Si

TRATAMIENTO DE AMENAZA DE PARTO PRETRMINO


TOCOLITICO:
o nifedipina: Dosis 10 mg VO, c/20 minutos por 3 dosis, luego 10 20 mg c/6h.

RESUMEN HISTORIA CLINICA


Paciente de 17 aos, nulpara, con embrazo de 35.6 semanas por FUM confiable, de alto
riesgo obsttrico, refiere dolor abdominal con fecha real y aparente hace 24 horas, sin causa
aparente, de tipo contraccin que inicia en hipogastrio, de moderada intensidad, que se
irradia a regin lumbar y muslos, sin sntomas acompaantes. Al momento la paciente se
encuentra estable sin dolor alguno. Al examen fsico la paciente se encuentra con sus signos
vitales normales, con una antropomtrica de bajo peso; al examen fsico general se
encuentra normal, al examen obsttrico, encontramos un abdomen globoso, tero gestante,
altura uterina de acuerdo a edad gestacional, feto nico vivo, situacin longitudinal,
presentacin ceflica y posicin derecha. FCF 140 latidos por minuto, movimientos fetales
presentes, actividad uterina negativa, a la inspeccin genital no se evidencia salida de
secreciones despus de maniobra de Valsalva, en el examen especular: la vulva hmeda,
crvix posterior reblandecido, no se aprecia salida macroscpica de lquido amnitico,
membranas corioamnioticas estn integras, al tacto se encuentra una dilatacin de 2cm y
borramiento del 50%

RESUMEN HISTORIA CLINICA + EVOLUCION


Paciente de 17 aos, nulpara, con embrazo de 35.6 semanas, de alto riesgo, refiere dolor
abdominal tipo contraccin que inicia en hipogastrio, sin sntomas acompaantes. Al
examen fsico paciente se encuentra estable, sin actividad uterina, feto nico vivo, situacin
longitudinal, presentacin ceflica y posicin derecha. Frecuencia cardiaca fetal: 140
latidos por minuto, a la inspeccin genital no se evidencia salida de secreciones despus de
maniobra de Valsalva, en el examen especular: la vulva hmeda, crvix posterior
reblandecido, no se aprecia salida macroscpica de lquido amnitico, membranas
corioamnioticas estn integras, no hay cambios cervicales de dilatacin y borramiento.
A los exmenes de laboratorio realizado se observa: biometra hemtica: leucocitosis con
neutrofilia y en el examen de orina se encuentra cocos gram positivos, hemates y
leucocitos, pendiente el urocultico.
Teniendo como diagnstico definitivo:

EMBARAZO PRETRMINO DE 35.6 SEMANAS


AMENAZA DE LABOR DE PARTO PRETRMINO
INFECCIN DE VAS URINARIAS
LE PUSE UNA IVU.PARA TENER UN
FACTOR DE RIESGO PARA EL
TRABAJO DE PARTO PRETERMINO.Y
PORQ A CHICA PRESENTA IVU A
REPETICION