Manual de Enfermeria Prevencion y Rehabilitacion Cardiaca 2010 PDF

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PRLOGO
El presidente de los Estados Unidos, Franklin D. Roosevelt, falleci en 1945 por

un ataque cerebral hemorrgico y muy poco se saba sobre cules eran los factores que conducan a la enfermedad. Tres aos ms tarde el entonces Instituto Nacional del Corazn, un organismo pblico, decidi empezar un estudio sobre la
salud en los habitantes de Framingham, un pueblo que est a 32 kilmetros al
oeste de la ciudad de Boston, en el noreste de los Estados Unidos
Incluy a 5.209 hombres y mujeres, que tenan entre 30 y 60 aos. Desde el ao
1948, se les hacen cuestionarios sobre sus hbitos de vida y les toman anlisis de
sangre, exmenes clnicos y ecocardiogramas cada dos cuatro aos. Ms adelante, se sumaron al estudio los hijos y los nietos de los primeros voluntarios.
En 1960, fue evidente que fumar cigarrillos aumentaba la posibilidad de presentar enfermedades cardiovasculares. Posteriormente se descubri que la vida sedentaria, el sobrepeso, la diabetes, la hipertensin arterial y la dislipemia tambin
elevaban dicha probabilidad. Todos ellos forman parte de los llamados factores de
riesgo de ateroesclerosis.
Aunque existen gran nmero de trabajos relativos al estudio de los riesgos de
enfermedad cardiovascular, el conocido como estudio de Framingham constituye
un pilar bsico, y en diferentes formas es ampliamente utilizado para la toma de
decisiones teraputicas en base a la estimacin de riesgo proporcionada por el modelo al introducir las caractersticas de riesgo del paciente concreto
Sin embargo, es indudable que el modelo de Framingham sobreestima en gran
medida el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular cuando se utiliza en algunos pases europeos, sobre todo del rea mediterrnea.
La estimacin de la probabilidad de que un individuo desarrolle un acontecimiento coronario a partir de sus factores de riesgo constituye un instrumento valioso para conseguir este objetivo. La prevencin coronaria basada en una evaluacin del riesgo global permite tomar decisiones ms eficientes que mediante el
abordaje de sus componentes aislados.
El objetivo principal del tratamiento y la prevencin secundaria del paciente
con cardiopata isqumica debe ser reducir su riesgo, lo que ha sido sealado como
prioritario por las recomendaciones de las sociedades cientficas.
Sin embargo, desde hace muchos aos, diversas publicaciones han demostrado que el control de los factores de riesgo se realiza de forma deficiente.
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En la actualidad, un mtodo eficaz para conocer cmo se aplican estas recomendaciones es la realizacin de registros que incluyan a los pacientes tratados
con la prctica habitual en los pases o reas en las que se desea estudiar este problema. Un grupo de pacientes homogneo para estos fines lo forman aquellos que
son dados de alta de los hospitales tras haber sufrido un IM.
Los registros efectuados en nuestro pas (PREVESE I y II, el 3C y el Plan Integral de Cardiopata Isqumica 2004-2007), en Francia (PREVENIR) y los auspiciados por la Sociedad Europea de Cardiologa (EUROASPIRE I-II y III) han llamado
tambin la atencin sobre el deficiente control de los factores de riesgo cardiovasculares en la prevencin secundaria.
En la encuesta EUROASPIRE III slo un tercio de los pacientes pudo acceder a
cualquier forma de rehabilitacin cardiaca en Europa a pesar de la evidencia cientfica convincente de que tales programas reducen la mortalidad total. Siendo indicacin Clase I de las Guas de las Sociedades Americanas de Cardiologa, no sobrepasan el 30-40% los pacientes que en USA son incluidos en estos programas de
actuacin multifactorial.
Los Programas de Rehabilitacin Cardiaca, intentan conseguir el doble objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y el pronstico de la enfermedad (Prevencin Secundaria en la Cardiopata Isqumica). El logro de resultados solo es
posible con el trabajo conjunto de distintos profesionales: cardilogos, mdicos rehabilitadotes, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales psiclogos, psiquiatras, asistentes sociales, dietistas, enfermeras, etc.
Partiendo de la premisa de que nadie debe destacar sobre el resto, porque todas
las actuaciones son fundamentales, el profesional de enfermera juega un papel
muy significativo en estos programas.
El anlisis de los captulos de esta monografa muestra que la labor de la enfermera tambin es multifactorial. Intervienen en las distintas facetas de la Rehabilitacin cardiaca: realizacin de pruebas de esfuerzo, sesiones de entrenamiento, anlisis de los factores de riesgo informando sobre el control mas adecuado de
los mismos, forman parte activa en las distintas subunidades (tabaquismo, dislipemia, obesidad, disfuncin sexual, etc.) Sus conocimientos de electrocardiografa y
su entrenamiento en la atencin de complicaciones son de suma utilidad.
La Prevencin Secundaria de la Cardiopata Isqumica en Centros de Salud y
Hospitales que no cuentan con Unidades de Rehabilitacin Cardiaca, depende en
un altsimo porcentaje en la labor de la enfermera.
Desde hace muchos aos existe evidencia de que diversos Programas de control de factores de riesgo domiciliarios, protocolizados, han conseguido excelentes
resultados. El Centro Cardiolgico de Iowa consigui un significativo descenso de
las cifras de colesterol, mediante llamadas telefnicas domiciliarias, realizadas por
los profesionales de enfermera como complemento al tratamiento habitual hospitalario.
Los miembros de la Unidad de Rehabilitacin Cardiaca de la Universidad de
Stanford idearon el Programa MULTIFIT de prevencin secundaria. Las enfermeras (contacto telefnico y por correo) controlaban los factores de riesgo y aconse-
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jaban las diversas facetas del entrenamiento fsico realizado a nivel domiciliario.
Una perfecta red de computadoras facilitaba la interconexin de los distintos componentes del programa.
El estudio incluy a 585 pacientes, a 293 se les efectu este tipo de tratamiento mientras que los 292 restantes siguieron las pautas habituales de atencin mdica. El sistema de actuacin MULTIFIT result ms eficaz en el cese del tabaquismo, en la reduccin de las cifras de LDL-colesterol y en el aumento de la capacidad funcional.
Es indudable que en Espaa, en la actualidad, los Centros de Atencin Primaria realizan un excelente trabajo en Prevencin Primaria y Secundaria siguiendo
protocolos perfectamente reseados. La enfermera es parte fundamental de los mismos y en muchos casos la principal responsable.
La realizacin de una monografa de estas caractersticas es complicada. Los captulos pueden tener distinto inters y desarrollo cientfico, pero lo que es indudable es que todos estn basados en la experiencia de sus autores y esto en Cardiologa, y en la vida, es fundamental. Copiar de la literatura es fcil, transmitir lo que
se hace a diario solo se consigue con entusiasmo y tiempo.
Dr. Jos M Maroto Montero
Jefe de La Unidad de Rehabilitacin Cardiaca del
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
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INTRODUCCIN
En las Guas de prctica clnica sobre prevencin de la enfermedad cardiovascular, publicadas en el ao 2007, se reconoce a los profesionales europeos de la enfermera como parte del colectivo especialmente necesario y comprometido en el
asesoramiento y la prevencin de las enfermedades cardiovasculares en Europa.
En Espaa, el Grupo de Trabajo de Enfermera en Prevencin y Rehabilitacin
Cardaca naci en el ao 2006. Surge de la inquietud de un grupo de profesionales de todo el pas con el apoyo de la Asociacin Espaola de Enfermera en Cardiologa.
Desde el comienzo de su andadura, nos fijamos una tarea: Poner en comn
nuestro saber hacer, sistematizarlo y tratar de trasladar esta informacin a todos
los profesionales de enfermera que trabajan en el campo de la prevencin cardiolgica. El objetivo no era otro que el de contribuir a una mejora en la aplicacin
de los procedimientos. Pero, sobre todo, pretendamos dirigir ese conocimiento y
esa experiencia a los nuevos profesionales que inician su actividad cardiovascular
y en las Unidades de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca.
Inmediatamente, nos planteamos elaborar un Manual que sirviera como herramienta de trabajo para clarificar, unificar y sentar las bases de nuestra actividad
profesional. En ello hemos puesto nuestro empeo un conjunto de profesionales
de enfermera, expertos en Cardiologa y Unidades de Prevencin y Rehabilitacin
Cardiaca.
La planificacin de los distintos captulos est hecha con el objetivo de recoger
el trabajo de la Enfermera Preventiva desde diferentes perspectivas como: Atencin
Primaria, consultas de Prevencin Secundaria e Insuficiencia Cardaca, Unidades
de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca y los distintos programas educativos que
imparte la Enfermera hospitalaria. En definitiva, un Manual amplio que sea capaz
de dar respuesta a un extenso abanico de materias y mbitos profesionales.
A lo largo del Manual, damos una visin actualizada sobre el papel de los profesionales de enfermera en el control de factores de riesgo Cardiovasculares. Hay
un exhaustivo trabajo sobre las Unidades de Rehabilitacin Cardaca y nuestra implicacin en sus equipos multidisciplinares. En Atencin Primaria, trasladamos
una visin clara de la continuidad de cuidados en las enfermedades crnicas y nuestro compromiso con los movimientos ciudadanos que trabajan por la Prevencin
Cardiovascular.
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Hemos hecho un esfuerzo en la actualizacin de diferentes tcnicas cardiolgicas, incluyendo temas de manejo delicado como sexualidad, el cuidador principal y la reincorporacin laboral, conocer el manejo de pacientes en situaciones especiales, actualizacin de normas de RCP y, tambin, un captulo sobre un plan de
cuidados perfectamente identificado con pacientes cardiolgicos.
Esperamos que este Manual sea una valiosa ayuda que contribuya a orientar en
su labor diaria a los profesionales de enfermera que trabajan en la prevencin y
rehabilitacin cardaca, ese ha sido nuestro objetivo y nuestro anhelo.
Agradecemos a todos los autores su contribucin, su esfuerzo intelectual y humano, tambin su entusiasmo, porque trabajando desde distintas unidades profesionales en diferentes Comunidades Autnomas hemos coincidido en tener y trasmitir una idea comn: La capacidad de los equipos de enfermera, son una realidad imprescindible para la planificacin de programas preventivos cardiolgicos.
Queremos recordar y agradecer tambin el impulso de nuestra anterior Presidenta, Concepcin Juli Serra, y la Presidenta actual, Virginia Argibay Pytlik, y a
todos los compaeros de la Junta Directiva de la AEEC, por sus muestras de nimo
y afecto.
Los Coordinadores
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NDICE
Prlogo .................................................................................................................................. 15
Introduccin .......................................................................................................................... 17
11. Prevencin y rehabilitacin cardiaca. Generalidades .................................... 21
1.- Evolucin histrica ..............................................................................................
2.- Definicin, Objetivos, indicaciones y contraindicaciones ................................
3.- Beneficios, resultados y seguridad de los programas de PyRC ........................
4.- Situacin actual de los PyRC ..............................................................................
5.- Recursos humanos. Equipo multidisciplinar.
Papel de los distintos profesionales en PyRC ....................................................
6.- Instalaciones y recursos materiales ....................................................................
7.- Organizacin de las Unidades de PyRC ..............................................................
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12. Prevencin enfermedades cardiovasculares. Factores de Riesgo .............. 37

1.- Enfermedad coronaria. Epidemiologia y prevencin secundaria ....................
2.- La educacin para la salud: adopcin de actitudes y mantenimiento
de nuevos comportamientos saludables ............................................................
3.- Intervencin en tabaquismo en los diferentes mbitos ....................................
4.- Lpidos ..................................................................................................................
4.1.- Introduccin ................................................................................................
4.2.- Actuacin de enfermera ..............................................................................
4.3.- Bibliografa ....................................................................................................
5.- Diabetes ................................................................................................................
5.1.- Introduccin ................................................................................................
5.2.- Criterios diagnsticos ....................................................................................
5.3.- Recomendaciones para el cribado de la Diabetes Mellitus ............................
5.4.- Clasificacin de la Diabetes Mellitus ..............................................................
5.4.1.- Diabetes Mellitus tipo 1 ........................................................................
5.4.2.- Diabetes Mellitus tipo 2 ........................................................................
5.4.3.- Diabetes Gestacional ............................................................................
5.5.- Objetivos ........................................................................................................
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5.6.- Tratamiento .................................................................................................. 76
5.6.1.- Dieta .................................................................................................... 76
5.6.2.- Ejercicio .............................................................................................. 81
5.6.3.- Farmacolgico .................................................................................... 82
5.7.- Complicaciones ............................................................................................ 85

5.8.- Actuacin Enfermera .................................................................................. 86
5.9.- Bibliografa .................................................................................................... 88
6.- Hipertensin ........................................................................................................ 89

6.1.- Introduccin ................................................................................................ 89
6.2.- Definicin de objetivos ................................................................................ 89
6.3.- Definicin y clasificacin de la Hipertensin arterial .................................. 90
6.3.1.- Estratificacin y Evaluacin Riesgo Cardiovascular ................................ 90
6.3.2.- Medidas de la Presin Arterial .............................................................. 90
6.4.- Tratamiento .................................................................................................. 92
6.5.- Atencin centrada en el cliente .................................................................... 92
6.6.- Bibliografa .................................................................................................. 95
7.- Obesidad .............................................................................................................. 97
7.1.- Introduccin. Etiologa y fitopatologa. Objetivos ........................................ 97
7.2.- Clasificacin .................................................................................................. 99
7.3.- Obesidad relacionada con otros FRCV ........................................................ 100
7.4.- Control de la obesidad. Dieta. Ejercicio fsico ............................................ 101
7.5.- Actuacin de enfermera ............................................................................ 102
7.6.- Tratamiento quirrgico de la obesidad ........................................................ 108
7.7.- Bibliografa .................................................................................................. 109
8.- Alcohol ................................................................................................................ 110
8.1.- Introduccin .............................................................................................. 110
8.2.- Objetivos .................................................................................................... 111
8.3.- Tipos de bebidas .......................................................................................... 111
8.4.- Repercusiones negativas del alcohol .......................................................... 112
8.5.- Indicadores clnicos y mtodos biolgicos .................................................. 113
8.6.- Actuacin de enfermera ............................................................................ 117
8.7.- Bibliografia .................................................................................................. 120
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13. Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca ................................ 121

3.1.- Introduccin ..................................................................................................
3.2.- Objetivos ..........................................................................................................
3.3.- Estratificacin del riesgo ................................................................................
3.4.- Seguridad de los programas ..........................................................................
3.5.- Carcter multifactorial ..................................................................................
3.6.- Contenidos especficos ..................................................................................
3.6.1.- Evaluacin del paciente ........................................................................
3.6.2.- Intervencin nutricional ......................................................................
3.6.3.- Control del peso ....................................................................................
3.6.4.- Control de lpidos ..................................................................................
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3.6.5.- Control de hipertensin arterial ..........................................................
3.6.6.- Deshabituacin hbito tabquico ..........................................................
3.6.7.- Control de diabetes ..............................................................................
3.6.8.- Intervencin psicosocial ......................................................................
3.6.9.- Consejo sobre actividad fsica habitual ................................................
3.6.10.- Entrenamiento fsico ..........................................................................
3.7.- Carcter multidisciplinar de los programas de PyRC.
Competencias de Enfermera ........................................................................
3.8.- Fases de los programas de PyRC ....................................................................
3.8.1.- Introduccin ........................................................................................
3.8.2.- Fases ....................................................................................................
3.9.- Consideraciones sobre el entrenamiento fsico ............................................
3.9.1.- Terminos relacionados con la actividad fsica ....................................
3.9.2.- Tipos de trabajo muscular ..................................................................
3.9.3.- Cualidades fsicas ................................................................................
3.9.4.- Beneficios de la actividad fsica ..........................................................
3.9.5.- Procesos de prescripcin de actividad fsica ......................................
3.9.6.- Mtodos para determinar frecuencia cardiaca de entrenamiento ....
3.10.- Consideraciones sobre el protocolo educativo ............................................
3.10.1.- Introduccin ......................................................................................
3.10.2.- Componentes ....................................................................................
3.10.3.- Contenidos ........................................................................................
3.10.4.- Recomendaciones educativas ..........................................................
3.11.- Consideraciones sobre aspectos psicolgicos ..............................................
3.11.1.- Introduccin ......................................................................................
3.11.2.- Variables Psicolgicas ........................................................................
3.11.3.- Aspectos Psicolgicos en las diferentes fases de los programas
PyRC ..................................................................................................
3.11.4.- Tratamiento Psicolgico ..................................................................
3.12.- Bibliografa ....................................................................................................
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14. Fase III de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca ........ 189
4.1.- Introduccin ..................................................................................................
4.2.- Objetivos ..........................................................................................................
4.3.- Contenidos y desarrollo ..................................................................................
4.3.1.- Programa de entrenamiento Fsico ....................................................
4.4.- Coordinacin con los equipos de atencin primaria ....................................
4.5.- Continuidad de cuidados ................................................................................
4.6.- Planificacin cuidados de enfermera ............................................................
4.7.- Papel de la enfermera comunitaria en los programas de PyRC ..................
4.8.- Integracin del paciente en los recursos comunitarios ..............................
4.9.- Asociacin de pacientes cardiacos ................................................................
4.10.- Programas comunitarios, asociaciones y clubs
de pacientes cardiacos a nivel mundial ........................................................
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4.11.- Bibliografa .................................................................................................... 211
15. Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca en situaciones

especiales y pacientes de alto riesgo ........................................................ 215
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1.- Portador de Marcapasos y/o Desfibriladores implantables ..............................

1.1.- Introduccin y clasificacin ..................................................................
1.2.- Prescripcin del entrenamiento fisico ................................................
1.3.- Actuacin de enfermeria ......................................................................
2.- Quirrgicos: Valvulares y Coronarios ..............................................................
2.1.- Introduccin ..........................................................................................
2.2.- Objetivos ................................................................................................
2.3.- Consideaciones previas al inicio de RC ................................................
2.3.1.- Cirugia cardiaca ..........................................................................
2.3.2.- Cirugia coronaria y valvular ......................................................
2.4.1.- Fase I previa ................................................................................
2.4.2.- Fase I ..........................................................................................
2.4.3.- Fase de cuidado transicional ....................................................
2.4.4.- Fase II ..........................................................................................
2.4.5.- Fase III ........................................................................................
2.5.- Bibliografia ............................................................................................
3.- Cardiopatas Congnitas ....................................................................................
3.1.- Introduccin. Objetivos ........................................................................
3.2.- Desarrollo de contenidos ....................................................................
3.4.- Bibliografia ............................................................................................
4.- Insuficiencia Cardiaca ......................................................................................
4.1.- Introduccin ..........................................................................................
4.2.- Objetivos ................................................................................................
4.3.1.- Control clinico y manejo de FRCV ............................................
4.3.2.- Entrenamiento fisico ..................................................................
4.3.3.- Programa educativo ..................................................................
4.4.- Actuacin Psicologica ..........................................................................
4.5.- Bibliografia ............................................................................................
5.- Trasplante Cardiaco ..........................................................................................
5.1.- Introduccin ..........................................................................................
5.2.- Definicion Objetivos ..............................................................................
5.3.- Historia del trasplante ..........................................................................
5.4.- Seleccin de paciente candidatos ........................................................
5.5.- Aspectos a considerar en el trasplantado ............................................
5.5.1.- Antes del trasplante ....................................................................
5.5.2.- Despues del trasplante ................................................................
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5.6.1.- Programa educativo ..................................................................
5.6.1.- Actuacin Psicologica ................................................................
5.6.3.- Entrenamiento fisico ..................................................................
5.7.- Otros protocolos entrenamiento ..........................................................
5.8.- Farmacos inmunosupresores ..............................................................
5.9.- Bibliografia ..............................................................................................
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16. Programas dePrevencin y Rehabilitacin Cardiaca

en Atencin Primaria .................................................................................. 263
1.- Introduccin. Objetivos ....................................................................................
2.- Papel de la consulta de Enfermera ..................................................................
2.1.- Accesibilidad a consulta de enfermera, prevencin primaria
y secundaria similitudes y diferencias ..................................................
2.2.- Rol de enfermera en el control del enfermo cardiovascular ..............
2.2.1.- Evaluacin inicial de su enfermedad, factores de riesgo,
hbitos de vida y entorno social ................................................
2.2.2.- Definir problemas y objetivos del paciente ..............................
2.2.3.- Planificacin de actividades por objetivos ................................
2.2.4.- Evaluar el proceso ......................................................................
2.3.- Educacin para la salud ........................................................................
3.- Programa de ejercicio fsico para pacientes de bajo riesgo
cardiolgico ......................................................................................................
4.- Equipos multidisciplinares en Atencin Primaria ..........................................
5.- Bibliografa ........................................................................................................
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17. Sexualidad y cardiopata ............................................................................ 287

7.1.- Introduccin ..................................................................................................
7.2.- Definicin de objetivos ..................................................................................
7.3.- Desarrollo de contenidos ................................................................................
7.3.1.- Capacidad funcional y actividad sexual ............................................
7.3.2.- Actividad sexual ..................................................................................
7.3.3.- Consenso de Princeton: riesgo cardiaco y actividad sexual ............
7.3.4.- Lneas de actuacin en las Disfunciones Sexuales ..........................
7.3.5.- IPDE-5, indicaciones, contraindicaciones
y efectos secundarios ..........................................................................
7.3.6.- Cuestionarios diagnsticos en las Disfunciones Sexuales ..............
7.4.- Argumentos clave ..........................................................................................
7.5.- Anexo 1 (SHIM) ..............................................................................................
7.6.- Anexo 2 (IFSF) ................................................................................................
7.7.- Bibliografa ......................................................................................................
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18. Cuidados de la familia. El cuidador principal ............................................ 321

1.- Introduccin ...................................................................................................... 323
2.- Objetivos de la enfermera respecto al cuidador principal .............................. 324
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3.- Desarrollos de contenidos ................................................................................
3.1.- Factores facilitadores de la comunicacin.
Enfermera-cuidador principal ..................................................................
3.2.- Relacin: enfermera-cuidador principal-paciente ..................................
3.3.- La transmisin del cuidador principal al paciente ..................................
3.4.- Miedos y temores ......................................................................................
3.5.- Repercusiones en el cuidador principal ..................................................
3.5.1.- Sntomas Psicolgicos ..................................................................
3.5.2.- Sntomas fsicos ............................................................................
3.6.- Factores psicosociales ..............................................................................
4.- Actuacin de enfermera ..................................................................................
4.1.- Intervencin educativa ............................................................................
5.- Bibliografa ........................................................................................................
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19. Reincorporacin laboral ............................................................................ 331

1.- Introduccin ......................................................................................................
2.- Objetivos de enfermera ....................................................................................
3.- Desarrollo de contenidos ..................................................................................
3.1.- Factores influyentes en la vuelta al trabajo ............................................
3.1.1.- Factores cardiolgicos ..................................................................
3.1.1.- Factores psicolgicos ....................................................................
3.1.1.- Factores socio-econmicos ..........................................................
4.- Incapacidad temporal ........................................................................................
5.- Incapacidad permanente ..................................................................................
5.1.- Grados de incapacitacin permanente ....................................................
6.- Cundo se considera al IM accidente de trabajo? ..........................................
7.- Minusvalas ........................................................................................................
8.- Actuacin de enfermera ..................................................................................
8.1.- Observaciones ..........................................................................................
8.2.- Historia de enfermera: datos laborales ..................................................
9.- Actuacin de los RC en la reinsercin laboral ................................................
10.- Bibliografa ........................................................................................................
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10. Pruebas diagnosticas terapeticas invasivas y no invasivas .................... 349

1.- Invasivas ............................................................................................................
1.1.- Cateterismo cardiaco. Intervencionismo ................................................
1.2.- Marcapasos ................................................................................................
1.3.- Desfibrilador automtico implantable ....................................................
1.4.- Estudio electrofisiolgico. Ablacin ........................................................
2.- No invasivas ......................................................................................................
2.1.- Mtodos de registros electrocardiogrficos ............................................
2.1.1.- Electrocardiograma ......................................................................
2.1.2.- Holter ............................................................................................
2.1.3.- Telemetra ......................................................................................
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ndice
2.2.- Ergometra ................................................................................................
2.2.1.- Convencional ................................................................................
2.2.2.- Con consumo de oxigeno ..............................................................
2.2.3.- Estudios Isotpicos ........................................................................
2.3.- Ecocardiograma ........................................................................................
2.3.1.- Transesofagico ..............................................................................
2.3.2.- Estrs farmacolgico ..................................................................
2.4.- Medicin Tensin Arterial ........................................................................
2.4.1.- Estndar ........................................................................................
2.4.2.- Holter Presin Arterial ..................................................................
2.5.- Mesa Basculante ........................................................................................
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11. Plan de cuidados al paciente cardiaco ...................................................... 387

1.- Introduccin ......................................................................................................
2.- Modelo de cuidados. Aplicacin ......................................................................
2.1.- Patrn de percepcin-manejo de la salud ..............................................
2.2.- Patrn nutricional metablico ................................................................
2.3.- Patrn de eliminacin ............................................................................
2.4.- Patrn de actividad-ejercicio ....................................................................
2.5.- Patrn de sueo-reposo ............................................................................
2.6.- Patrn cognitivo-perceptivo ....................................................................
2.7.- Patrn de autoconcepto-autopercepcin ................................................
2.8.- Patrn de rol-relaciones ..........................................................................
2.9.- Patrn de sexualidad-reproduccin ........................................................
2.10.- Patrn de afrontamiento-tolerancia al estrs ......................................
2.11.- Patrn valores-creencias ........................................................................
3.- Diagnsticos enfermeros ..................................................................................
3.1.- Patrn de percepcin manejo de la salud ............................................
3.1.1.- Diagnostico 000126 conocimientos deficientes.
Enfermedad, autocuidados, regimenes teraputicos. ................
3.1.2.- Diagnostico 00084 conductas generadoras de salud ..................
3.1.3.- Diagnostico 00125 impotencia ....................................................
3.1.4.- Diagnostico 0078 manejo inefectivo del rgimen teraputico ..
3.1.5.- Diagnostico 00004 riesgos de infeccin ......................................
3.2.- Patrn nutricional metablico ................................................................
3.2.1.- Diagnostico 00001 desequilibrio nutricional por exceso ..........
3.2.2.- Diagnostico 00002 desequilibrio nutricional por defecto ..........
3.2.3.- Diagnostico 00026 Excesos volumen de liquidos ......................
3.3.- Patrn de eliminacin ..............................................................................
3.3.1.- Diagnostico 00015 Riesgo de estreimiento ..............................
3.4.- Patrn actividad-ejercicio ........................................................................
3.4.1.- Diagnostico 00092 Intolerancia a la actividad ..........................
3.4.2.- Diagnostico 00168 Sedentarismo ................................................
3.5.- Patrn de sueo o reposo ........................................................................
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3.5.1.- Diagnostico 00095 Deterioro del patron del sueo ....................
3.6.- Patrn cognitivo- perceptivo ....................................................................
3.6.1.- Diagnostico 00132 Dolor agudo toracico ....................................
3.7.- Patrn de autodecepcin- autoconcepto ................................................
3.7.1.- Diagnostico 00146 Ansiedad ........................................................
3.7.2.- Diagnostico 00147 Ansiedad ante la muerte ..............................
3.7.3.- Diagnostico 00148 Temor ............................................................
3.7.4.- Diagnostico 00153 Riesgo de baja autoestima situacional ........
3.8.- Patrn de Rol- relaciones ........................................................................
3.8.1.- Diagnostico 00164 Disposicin para mejorar el rol parental ....
3.9.- Patrn de sexualidad-reproduccin ........................................................
3.9.1.- Diagnostico 00059 Disfuncin sexual ........................................
3.10.- Patrn de afrontamiento- tolerancia al estrs ......................................
3.10.1.- Diagnostico 00070 Deterioro de la adaptacin ........................
3.10.2.- Diagnostico 00069 Afrontamiento inefectivo ..........................
3.11.- Patrn de valores- creencias ..................................................................
3.11.1.- Diagnostico 00066 Sufrimiento espiritual ................................
4.- Bibliografa ........................................................................................................
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12. Actuacin en Reanimacin cardiovascular ................................................ 411

1.- Introduccin. Objetivos ....................................................................................
2.- Actuacin ..........................................................................................................
2.1.- Abrir va area ..........................................................................................
2.2.- Evaluar pulso ............................................................................................
2.3.- Avisar equipo de reanimacin ................................................................
2.4.- Iniciar RCP ................................................................................................
2.5.- Analizar ritmo ..........................................................................................
2.5.1.- Asistolia y disociacin electromecnica(DEM) ..........................
2.5.2.- Fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) ......
2.6.- Frmacos en PCR ......................................................................................
2.7.- Obstruccin va area por cuerpo extrao ..............................................
3.- Bibliografia ........................................................................................................
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Anexo .................................................................................................................. 423

1.- Farmacologa Cardiovascular .......................................................................... 425
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AUTORES
Arce Arana,Vernica*
Centro de Salud Basauri-Ariz.Vizcaya

Arranz Rodrguez, Henar**
Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca.
Servicio de Cardiologa
Hospital de Cantoblanco. La Paz. Madrid
Baltasar Bagu, Alicia*
Profesora. Escuela de Enfermeria.
Universidad de Girona. Girona
Beistegui Alejandre, Idoia*
Servicio de Cardiologia
Hospital Santiago Apstol.Vitoria
Buigues Gonzlez, Cristina*
Enfermera.Servicio de Cardiologa
Hospital Dr.Peset.Valencia
Cazorla Roca, M Montserrat*
Consulta Prevencin Secundaria. Servicio de Cardiologia
Corporaci Sanitria Parc Taul (CSPT). Hospital de Sabadell
Crespo Planas, Margarita*
Unidad Riesgo Cardiovascular. Servicio de Cardiologa
434
Corporacin de Salut del Maresme y la Selva

Delgado Pacheco, Juana*
Unidad de Hospitalizacin. Servicio de Ciruga Cardaca

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz
Diaz Fernandez, Amalia*
Unidad de Hospitalizacin.
Area del Corazn
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Ferrero Fernandez, Maria Eugenia*
Consulta de Marcapasos. Area del Corazn
Galn Fernndez, Sonia*
Gabinet tcnic de Cardiologia
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Autores
Garcia Garrido, Llusa*

Hospital Universitario Josep Trueta. Girona
Garcia Hernndez, Pascual*
Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca.

Hospital Universitario San Cecilio. Granada
Gastelurrutia Soto, Paloma***
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Gibert Rabassa, Anna*
Corporacin de Salut del Maresme y la Selva
Gil Alonso, Dolores*

Consulta de Enfermera. Prevencin Secundaria. Servicio de Cardiologa
Hospital de la Santa Creu I Sant Pau. Barcelona
Hernndez Castell, Mara del Carmen*
Hospital General Reina Sofia. Murcia
Hernndez Muoz, Dolores*
Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca.
Hospital de Cantoblanco. La Paz. Madrid
Herrera Trnchez, Angeles*
Hospitalizacin. Servicio de Cardiologa
Jimnez Lpez, Elena*
HGU Gregorio Maran. Madrid
Martnez Castellanos,Teresa*
HGU Gregorio Maran. Madrid
Marugan Torres, Paloma*
Mora Pardo, Jose Antonio*
Hospital de Valme. Sevilla
Nebot Tost, Margarita*
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universi Sant Joan de Reus. (Tarragona)
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Oyanguren Artola, Juana*
Centro de Salud Basauri-Ariz.Vizcaya

Prez Ortega, Silvia*
Unidad Coronaria.Servicio de Cardiologa
Hospital Clnico y Provincial. Barcelona
Portuondo Maseda, M Teresa*
Reina Snchez, Margarita*
Hospital de Valme. Sevilla
Snchez Carrio, Ana Maria*
Unidad Coronaria. Area del Corazn
Snchez Lomares, Rosario*
Consulta Prevencin Secundaria. Servicio de Cardiologia
Vidorreta Gracia, Silvia*
Unidad Coronaria.Servicio de Cardiologa
Vivas Tovar, M Eugenia*
* Diplomado en Enfermera.
** Diplomado en Fisioterapia.
*** Licenciado en Farmacia.
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PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA. GENERALIDADES

Dolores Hernndez Muoz.
Henar Arranz Rodrguez.
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte y fuente de

discapacidad en los pases desarrollados. Con el importante consumo de recursos humanos y econmicos que esto conlleva no es de extraar que las distintas organizaciones sanitarias traten de promover la puesta en marcha de estrategias orientadas a
la prevencin de las mismas. En este contexto surge, como una herramienta eficaz y
rentable, el desarrollo de programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca (RC).
EVOLUCIN HISTRICA DE LOS PROGRAMAS

DE PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA
Ya el ejercicio fsico era recomendado en la Grecia clsica por Asclepiades de Prusa

(124-40 a.c.) 1 en todas las enfermedades, incluidas las cardiopatas, y posteriormente a principios del siglo XIX por Heberden 2 quien describi el caso de un leador ingles con angina de pecho que mejor seis meses despus de haber realizado cotidianamente sus tareas de leador. Sin embargo a finales del siglo XIX y principios del
siglo XX toda esa filosofa cambi, tendindose al tratamiento en general de las enfermedades con el reposo. Los enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM), permanecan en cama de seis a ocho semanas, en un silln durante seis meses y no se
les permita subir ni pequeos tramos de escalera durante su primer ao de convalecencia, por lo que el retorno a la actividad sociolaboral era excepcional y la invalidez fsico-psquica en mayor o menor grado domin a estos enfermos 3.
En los aos 50 se produjo un cambio radical de ideas 4, comenzaron a proliferar
los estudios de investigacin clnica en los que se demostraba una distinta incidencia de enfermedad coronaria entre los sujetos activos y los sedentarios, as como los
efectos nocivos del reposo prolongado. Por otro lado los estudios experimentales realizados por autores escandinavos y americanos permitieron un perfecto conocimiento de los efectos del ejercicio fsico en individuos sanos y en cardipatas.
Todo esto deriv a que en 1963, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en
Ginebra recomend la realizacin de programas de actividad fsica para pacientes
cardipatas 5,6, englobados a travs de la RC y defini los objetivos de la misma en
su Informe nmero 270 como: El conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardipatas una condicin fsica, mental y social ptimas que les permita
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ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad.
Paralelamente tambin en los aos cincuenta se pusieron en marcha varios estudios epidemiolgicos para aclarar las causas de la ECV, ya que con el descubrimiento
de los antibiticos y la aplicacin de medidas de salud pblica para controlar las enfermedades infecciosas, sta pas a ser la causa ms importante de mortalidad y comenz a aumentar rpidamente, pero se saba muy poco de sus orgenes y causas 7.
En 1948 el Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos inici el Framingham
Heart Study, con la finalidad de estudiar la epidemiologa y los factores de riesgo de
la ECV.
Cuatro aos despus de iniciado el Framingham Heart Study, los investigadores
identificaron el colesterol elevado y la tensin arterial (TA) alta como factores importantes en el desarrollo de la ECV. En los aos siguientes, ste y otros estudios epidemiolgicos contribuyeron a identificar otros factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) que ahora se consideran clsicos.
Al acuar la expresin factor de riesgo, el Framingham Heart Study facilit un
cambio en el ejercicio de la medicina.
En el siguiente cuadro se muestran algunos de los principales resultados y momentos clave del Framingham Heart Study 7.
Figura 1
1962
Asociacin del
tabaquismo
con la enfermedad
coronaria
Inicio del
Framingham
Heart Study
24
1948
1957
La hipertensin
y el colesterol
aumentan el riesgo
de enfermedad
coronaria
1958
1967
Asociacin de la
obesidad y la
actividad fsica
con la enfermedad
cardiaca
1968
1961
Se introduce
el trmino
factor de riesgo
1964
Primer informe
sobre el ictus
1977
Asociacin de
triglicridos y
lipoprotenas
con la enfermedad
coronaria
1978
1970
La hipertensin
aumenta el
riesgo de ictus
1994
Descripcin de
factores de riesgo
para la fibrilacin
auricular
1988
1978
Asociacin
de la fibrilacin
auricular
con el ictus
1974
Asociacin de la
diabetes con la
enfermedad
cardiovascular
2002
Inicio del
Framingham
Third Generation
Study
1988
Asociacin directa
de la presin arterial
sistlica aislada con la
enfermedad coronaria
1971
Inicio del
Framingham
Offspring Study
1998
1996
Descripcin de la
progresin de la
hipertencin a la
insuficiencia cardiaca
1988
Asociacin inversa
del cHDL
con la mortalidad
1998
Elaboracin de
nuevos modelos
para predecir
el riesgo coronario
2008...
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Prevencin y rehabilitacin cardiaca. Generalidades

Estos resultados pusieron de manifiesto que gran parte de la mortalidad prematura debida a ECV e ictus se produca en individuos con una propensin general a la
aterosclerosis, y en el contexto de unos factores de riesgo identificados que aparecan mucho antes que los sntomas clnicos. Estas observaciones alentaron a los mdicos a poner mayor nfasis en la prevencin, as como en la deteccin y el tratamiento de los factores de riesgo, adems de facilitar a los individuos la percepcin
de que podan reducir personalmente su riesgo de ECV 7.
Por todo esto, en los aos setenta la RC comienza a tomar un giro multidisciplinar que va ms all del entrenamiento fsico supervisado, apoyado con programas nutricionales, clnicas de abandono de tabaco y apoyo psicolgico por el tipo de personalidad de los pacientes incluidos y por lo traumtico para algunos de ellos del evento vivido, con resultados favorables sobre la morbilidad y la mortalidad 8,9, quedando,
en definitiva, as definido el campo de la prevencin secundaria (PS) en la ECV.
De este modo, los programas de PS y RC estn integrados y las unidades de RC
son tambin unidades de PS. En 2005, la edicin de la Gua de Prctica Clnica sobre
RC de la American Heart Association (AHA) en colaboracin con la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) desarrolla ampliamente estos conceptos estableciendo que:
Los servicios de RC son integrales, incluyen evaluacin mdica, prescripcin

de ejercicio, modificacin de FRCV, educacin y consejo. Estos programas
estn diseados para limitar los efectos psicolgicos, reducir el riesgo de
reinfarto o de muerte sbita, controlar la sintomatologa, estabilizar o revertir
los procesos aterosclerticos y mejorar el status psicosocial y laboral de los
pacientes seleccionados.
AHA & AACVPR (2005)
Podemos concluir, por tanto, que los programas de PS y RC son en la actualidad

necesariamente multifactoriales, multidisciplinares e integrales de PS y RC y deben
incluir los siguientes protocolos:
Entrenamiento fsico.
Intervencin psicolgica.
Asesoramiento laboral.
Control de FRCV
Estos programas se fueron desarrollando en la dcada de los setenta por toda Europa Occidental. En Espaa el primer centro que inici su actividad en RC lo hizo en
1974 7, aunque no fue hasta 5 aos ms tarde, con la apertura de la Unidad de Rehabilitacin Cardiaca en el Hospital Ramn y Cajal de Madrid, que se desarrollaron los protocolos de intervencin y las medidas teraputicas en RC que se aplican hoy en da, estableciendo as las bases que iban a permitir la proliferacin posterior de estas unida-
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des por todo el pas en la dcada de los noventa. Pese a ello, en la actualidad, sigue siendo el Hospital Ramn y Cajal el centro que rehabilita el mayor nmero de pacientes
coronarios y es, sin duda, punto de referencia para la formacin de profesionales sanitarios extranjeros y espaoles que se inician en el campo de la Prevencin y la RC.
DEFINICIN, OBJETIVOS,
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Desde que la OMS definiera los programas de RC han surgido mltiples definiciones ampliando y completando la original. Citaremos aqu la que propone la American Heart Association (AHA) en el ao 2005 11:
REHABILITACIN CARDIACA
(definicin)
La rehabilitacin cardiaca es el conjunto de intervenciones multifactoriales
realizadas para optimizar la salud fsica y psquica del cardipata y para facilitar su integracin social. Tambin destinadas a estabilizar, enlentecer y
lograr la regresin de la ateromatosis, consiguiendo as reducir la mortalidad y morbilidad de estos pacientes.
AHA & AACVPR (2005)
La AHA en colaboracin con la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) en su actualizacin del 2007 12 recomendaba que
todos los programas de prevencin y RC deberan incluir componentes especficos
con el objetivo de optimizar la reduccin de riesgo cardiovascular, alentar comportamientos sanos y su cumplimiento, y reducir la discapacidad, mediante la promocin de un estilo de vida activo para pacientes con ECV.
26
REHABILITACIN CARDIACA
(componentes principales)
Evaluacin bsica del paciente
Recomendaciones dietticas
Control de los FRCV (dislipemia, hipertensin arterial (HTA), sobrepeso,
diabetes mellitus (DM) y tabaquismo)
Intervencin psicosocial
Consejo sobre la actividad fsica y el entrenamiento
AHA&AACVPR (2007)
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En la prctica, estas intervenciones estn integradas en 2 grandes bloques:
ENTRENAMIENTO FSICO
ENTRENAMIENTO
FSICO
INTERVENCIN
EDUCATIVA
INTERVENCIN EDUCATIVA
PSICOLGICA
YYPSICOLGICA
PREVENCIN 1a1a 2a 2a
PREVENCIN
Segn las distintas guas publicadas, los objetivos de los programas de RC podran sintetizarse como sigue:
De carcter general y de calidad de vida:

Facilitar el control de los factores de riesgo.
Mejorar la capacidad fsica.
Evitar posibles alteraciones psicolgicas.
Normalizar las relaciones socio-familiares y sexuales.
Facilitar la reincorporacin laboral.
De carcter pronstico:
Disminuir la morbilidad. (reinfarto, angina, insuficiencia cardiaca etc).
Descenso de la mortalidad.
Aunque en principio nicamente los pacientes que haban sufrido un IAM tenan acceso a estos programas, posteriormente se fueron ampliando las indicaciones de los mismos a otros pacientes coronarios estables. Actualmente las indicaciones son 11:
Cardiopata isqumica.
Insuficiencia cardiaca (IC).
Valvulopatas.
Postciruga cardiaca.
Transplante cardiaco.
HTA sistmica.
Vasculopata arterial perifrica.
Individuos sanos:
Con alto riesgo ( 3 FRCV).
En edad avanzada que inicien actividad deportiva.
De forma paralela, las contraindicaciones absolutas de estos programas se han visto

reducidas con el paso del tiempo gracias al mejor conocimiento de los resultados y
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peligros inherentes a la prctica del ejercicio 15:
Diseccin artica.
Estenosis severa del tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Por estas razones la mayor parte de las antiguas contraindicaciones absolutas se

han transformado hoy en da en contraindicaciones temporales que desaparecern cuando se controle el proceso, aunque en muchos casos obligaran a realizar un seguimiento muy cuidadoso 11,15:
Angina inestable.
Patologa descompensada: IC, HTA, DM.
Enfermedad en fase aguda.
Sndrome varicoso severo.
Arritmias: taquicardia ventricular, bloqueo de segundo y tercer grado, extrasistolia ventricular que se incrementa significativamente con el ejercicio fsico...
BENEFICIOS, RESULTADOS Y SEGURIDAD DE LOS PROGRAMAS

Los efectos beneficiosos que un individuo obtiene de su participacin en un programa de prevencin y RC, se reflejan, principalmente, en una mejora importante
de su calidad de vida, mejora que viene mediada por:
Un aumento significativo de su capacidad funcional, secundario a:

Aumento del nmero de mitocondrias y del contenido de mioglobina a nivel
muscular, lo que resulta en un mayor aprovechamiento del oxgeno que
llega al msculo.
Disminucin del trabajo respiratorio y mejora de la cintica diafragmtica a nivel pulmonar.
Descenso de la frecuencia cardiaca (FC) en reposo y en esfuerzos submximos, reduccin del doble producto (FCxTA) en esfuerzos submximos,
recuperacin ms rpida tras el esfuerzo, aumento del umbral de angina e
incremento de la circulacin colateral a nivel cardiocirculatorio.
Mejora en el control de los FRCV y por lo tanto una reduccin en la morbimortalidad asociada, gracias a la adopcin de un hbito deportivo y nutricional
saludable as como a la optimizacin de las dosis de medicacin prescrita, que
se traduce en:
Disminucin de la agregacin plaquetaria acompaado de un aumento de
la actividad fibrinoltica del plasma.
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Descenso del colesterol total, LDLc y triglicridos, junto con un aumento
de HDL.
Mejora en el control de la glucemia en individuos diabticos.
Descenso de los niveles de TA en individuos hipertensos.
Prdida de peso por aumento del metabolismo y el consumo energtico.
Disminucin en los niveles de estrs, miedo, ansiedad y depresin en el mbito psicosocial.
Sin embargo sera un error pensar que slo se beneficia el paciente de la implementacin de programas de prevencin y RC; varios estudios confirman los beneficios en cuanto a su relacin coste-eficacia 16.
Todos estos beneficios han sido ampliamente corroborados en diversos estudios
a lo largo de los aos. A modo de ejemplo citaremos a continuacin los resultados de
algunos de ellos.
Estos programas de prevencin y RC han demostrado reducir la mortalidad en
los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio en un 20 a 25% y disminuir el nmero de reinfartos 11, 17.
Tambin han demostrado reducir la tasa de eventos cardiovasculares mayores tras
la realizacin de angioplastia coronaria 18.
En enfermos con IC tambin han mostrado su eficacia tanto en lograr una reduccin de la mortalidad como en reducir el nmero de ingresos 19. El ejercicio fsico mejora significativamente la capacidad funcional en pacientes con IC leve a
moderada a corto plazo 20. Del mismo modo, los parmetros de mejora en la calidad de vida tambin muestran ser superiores para los grupos que realizan programas de RC 21.
El ejercicio fsico unido a tcnicas de manejo de estrs y a educacin cardiovascular, redujo las cifras de TA en pacientes hipertensos, logrando una disminucin
significativa en el consumo de medicamentos antihipertensivos 22.
El entrenamiento supervisado de moderada a vigorosa intensidad a largo plazo:
mejora el perfil lipdico (eleva HDLc y desciende los triglicridos), disminuye peso,
baja TA, disminuye la resistencia a la insulina y mejora la tolerancia a la glucosa, por
lo que es efectivo para el retraso del comienzo de la DM II 23.
As mismo, en la enfermedad arterial perifrica, se logr un retraso de la aparicin del dolor del 180% (125m a 351m) y un aumento en la distancia mxima recorrida con una mejora del 122% (325m a 723m) 24.
Por otro lado los programas de prevencin y RC han demostrado su seguridad. De
hecho, en programas actuales de ejercicio supervisado, la tasa de eventos cardiovasculares mayores es de 1/50.000 a 1/120.000 hora de ejercicio-paciente 11.
En resumen, existe gran evidencia cientfica de los beneficios de los programas
de RC por lo que es incuestionable la necesidad de poner en marcha estos programas para lograr la mejora de la salud pblica. Actualmente en las guas de la
ACC/AHA la RC es una recomendacin de clase I (evidencia y/o acuerdo general de que
un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, til y efectivo) 25.
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SITUACIN ACTUAL DE LOS PROGRAMAS
La inclusin de la prctica totalidad de patologas cardiovasculares, la demostracin de los beneficios clnicos y de reinsercin socio-laboral con el consiguiente ahorro de recursos econmicos, y la utilizacin de estrategias con un magnfico resultado coste-efectividad, pareceran constituirse como pilares fundamentales para la
implantacin definitiva de los programas de prevencin y RC. Sin embargo, a pesar
de la evidencia cientfica demostrada, stos permanecen todava muy poco desarrollados 26.
El porcentaje de pacientes incluidos en los programas de prevencin y RC es aceptablemente alto en el norte de Europa (95% en Austria, 60% en los Pases Bajos),
mediano en EEUU (30-50%) 27, en Francia e Italia ronda el 30% y es muy bajo en el
sur de Europa y Amrica Latina.
En Espaa el nmero de pacientes incluido en estos programas est en torno al
2-4%, con unos 20 centros aproximadamente en todo el pas 28.
En muchos pases europeos los pacientes tras IAM o ciruga coronaria, inician y
realizan el programa permaneciendo ingresados durante 3-4 semanas. En Espaa
los programas de prevencin y RC se realizan de forma ambulatoria 27. La fase III se
realiza principalmente en dos modalidades: domiciliaria o comunitaria (polideportivos municipales o gimnasios, centros de salud de atencin primaria, clubes coronarios) 15. Este tipo de programas comunitarios tienen gran desarrollo sobre todo en
Suecia y Finlandia 29.
RECURSOS HUMANOS. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR.

PAPEL DE LOS DISTINTOS PROFESIONALES EN PREVENCIN
Y REHABILITACIN CARDIACA
30
Como hemos comentado anteriormente, los programas de prevencin y RC son

sistemas de actuacin multifactorial, y por lo tanto, con el objetivo de conseguir la
mxima efectividad de los mismos, se recomienda de forma consensuada en las distintas guas sobre la materia 14, 15, 30, que sean llevados a cabo por equipos multidisciplinares suficientemente preparados para atender cualquier urgencia cardiovascular, valorar individualmente la aparicin de efectos adversos durante el entrenamiento, adems de evaluar los factores de riesgo modificables en cada caso y las estrategias adecuadas de intervencin sobre los mismos 26.
La composicin de estos equipos multidisciplinares es variable ya que va a depender del tipo de centro en el que se desarrolle el programa (hospitales, centros
de salud, polideportivos), de las actividades y servicios incluidos (fase I o intrahospitalaria, fase II o extrahospitalaria temprana, fase III o extrahospitalaria tarda, entrenamiento fsico, apoyo psicolgico, educacin y consejo, etc) as como
de la disponibilidad de otros profesionales que idealmente podran completar el
equipo. Segn una encuesta realizada en 2003 en nuestro pas 12 en los centros p-
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blicos en los que se desarrollaban programas de RC en alguna de sus fases, los
profesionales mdicos ms implicados en estos programas son los cardilogos, seguidos por los mdicos rehabilitadores, con una implicacin de carcter excepcional de mdicos de familia y psiquiatras. Entre el resto de profesionales, la participacin ms alta es la de fisioterapeutas y diplomados en enfermera (DUE). Por
otro lado, los psiclogos, trabajadores sociales as como los nutricionistas suelen
tener una dedicacin parcial en estas unidades. Finalmente, y aunque en algunos
trabajos se recomienda la necesidad de contar con un terapeuta ocupacional en
el equipo, en ninguno de los centros encuestados en 2003 se contaba con este servicio.
Los diversos profesionales desempean distintos papeles dentro de la actuacin conjunta exigida en el equipo multidisciplinar:
1) Mdico Cardilogo 14, 30
Ejercer de coordinador del programa y como tal, sus responsabilidades son las
siguientes:
a) Supervisin del programa y verificacin de que el desarrollo de este es consistente con las medidas de actuacin y seguridad recogidas en las guas correspondientes.
b) Valoracin inicial del estado clnico del paciente as como de los factores de
riesgo modificables que presenta, lo que permitir clasificar al paciente
segn el riesgo de aparicin de efectos adversos y determinar las estrategias de intervencin apropiadas en cada caso.
c) Evaluacin continua del estado del paciente durante su participacin en el
programa con el objetivo de identificar cualquier cambio en el estado clnico de ste que pueda modificar tanto su estratificacin de riesgo como la
intervencin teraputica elegida.
d) Coordinacin de la actuacin en caso de emergencia.
e) Comunicacin con otros profesionales mdicos (principalmente con el mdico de atencin primaria) para mejorar el control de los FRCV del paciente y facilitar la adherencia a la terapia farmacolgica prescrita y al estilo de
vida recomendado.
31
2) Mdico Rehabilitador
a) Evaluacin de las patologas asociadas y prescripcin de las medidas necesarias para adaptar el programa a cada caso particular. Ya sea por compartir factores de riesgo con la ECV, bien por constituirse en s mismas
en factor de riesgo coronario, algunas de las patologas concomitantes
ms frecuentes son: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, vasculopata perifrica, artropata, accidente cerebral vascular y amputaciones de
miembros inferiores 31.
b) Valoracin de las posibles complicaciones (locomotoras, respiratorias, neurolgicas) surgidas durante el desarrollo del programa.
c) Planificacin del programa de entrenamiento fsico.
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3) Fisioterapeuta
Junto con el cardilogo y DUE, es uno de los componentes nucleares de las
unidades de RC. Su papel consiste en:
a) Diseo del programa de ejercicios adaptado a la capacidad funcional de cada
uno de los participantes.
b) Control de la realizacin adecuada del entrenamiento fsico, tanto a nivel
gestual como en la frecuencia, duracin e intensidad del mismo, con el objetivo de optimizar los beneficios del ejercicio minimizando los posibles riesgos (cardiovasculares o no).
c) Observar la aparicin de posibles signos o sntomas adversos durante el entrenamiento.
d) Supervisin de las pautas de entrenamiento domiciliario.
4) Diplomado en enfermera (DUE) 32
De forma resumida, puesto que se ampliar en captulos posteriores, las funciones del DUE en los programas de prevencin y RC son:
a) Elaboracin de un plan de cuidados individualizado que permita solucionar, orientar o canalizar los problemas de los pacientes.
b) Aplicar estrategias educativas adecuadas para conseguir que los pacientes conozcan y controlen sus FRCV.
c) Vigilancia durante el programa para detectar tempranamente los signos y
sntomas de complicaciones que pudieran surgir.
d) Resolucin de situaciones de emergencia.
e) Control de las variaciones en las medidas antropomtricas (peso, ndice de
masa corporal, permetro abdominal) a lo largo del programa.
f) Monitorizacin de las variables fisiolgicas (TA, FC, trazados electrocardiogrficos) tanto a lo largo de la sesin de entrenamiento como durante el
desarrollo del programa.
g) Mantenimiento de recursos materiales.
h) Facilitar la continuidad de cuidados con Atencin Primaria.
32
5) Psiclogo 33
a) Evaluacin psicolgica del paciente (entrevista estructurada, escalas de
ansiedad, de depresin, cuestionarios de nivel de estrs, de personalidad,
etc).
b) Informacin y asesoramiento psicolgico al paciente.
c) Intervencin teraputica grupal, familiar e individual.
d) Entrenamiento en tcnicas de relajacin y manejo del estrs.
6) Trabajador social 34
a) Estudio, diagnstico y tratamiento de la problemtica social del paciente.
b) Informacin, gestin y aplicacin de los recursos existentes para la satisfaccin de las necesidades planteadas.
c) Coordinacin con los servicios sociosanitarios de la comunidad.
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d) Facilitar la reinsercin sociolaboral del paciente al ser dado de alta, contactando con las empresas implicadas si fuera preciso.
7) Nutricionista
a) Evaluacin de los hbitos nutricionales del paciente.
b) Informacin diettica sobre grupos de alimentos y dietas especficas.
c) Monitorizacin de los progresos en el control de los factores de riesgo relacionados con el hbito diettico.
Adems de las funciones especficas de cada uno de los miembros del equipo, es
responsabilidad compartida por todos ellos:
a) Participar en las actividades educativas en las que los pacientes obtendrn
informacin fiable y adecuada sobre su enfermedad y aprendern los recursos necesarios para el control de sus factores de riesgo y para mantener los
cambios en el estilo de vida alcanzados durante el programa.
b) Participacin en las sesiones clnicas y reuniones de grupo, poniendo en
comn la informacin recogida por cada uno de los profesionales, contribuyendo as al tratamiento integral del paciente y al control de calidad del
programa.
d) Recogida y registro estandarizados de informacin referente a la actividad
y a la respuesta individual a la intervencin teraputica que permita tanto
la investigacin posterior como el anlisis de la efectividad del programa,
con el objetivo de poner en marcha estrategias de mejora de la calidad del
mismo.
e) Actualizacin constante de los conocimientos en cada uno de los campos
de especialidad, para poder ofrecer siempre al paciente la mayor seguridad
y fiabilidad en la intervencin teraputica.
INSTALACIONES Y RECURSOS MATERIALES 15
En los programas presenciales, idealmente, los grupos de entrenamiento en RC

deberan incluir como mximo 14 pacientes, por lo que las necesidades estructurales
del gimnasio seran: instalacin con una superficie de unos 120 m2 y una altura suficiente como para efectuar lanzamientos, y que permita condiciones de iluminacin,
ventilacin, temperatura y humedad adecuados para la realizacin de ejercicio fsico.
El recinto adems debe estar dotado con un carro de parada convenientemente
surtido y revisado, con desfibrilador y electrocardigrafo, as como con sistemas de
monitorizacin electrocardiogrfica por telemetra, sistemas de aspiracin y oxigenacin, tensimetro, cooxmetro, bscula y cinta mtrica.
Dentro de los tiles de entrenamiento podemos encontrar: bicicletas estticas,
tapices rodantes, colchonetas y distintos utensilios para potenciacin muscular (como
pesas, cintas elsticas, balones medicinales).
33
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Adems de la zona de entrenamiento, las instalaciones deberan proporcionar
unas zonas anexas con vestuarios para los participantes, sala de consulta y sala de
reuniones para las charlas educacionales, secretara y sala de espera.
ORGANIZACIN DE LAS UNIDADES DE PREVENCIN

Ya hemos sealado en un apartado anterior que la composicin, y por tanto, la

organizacin de las unidades de prevencin y RC, es muy variable y depende de los
servicios disponibles. Segn los estudios consultados los componentes esenciales de
estas unidades son un cardilogo, un fisioterapeuta y un DUE. Una posible organizacin aadiendo a este ncleo fundamental el resto de profesionales implicados que
hemos enumerado en un apartado previo, queda representada en la figura 2.
Figura 2
Cardilogo
COORDINADOR
Psiclogo
Cardilogo
DUE
Trabajador
social
Nutricionista
Rehabilitador
Fisioterapeuta
Terapeuta
ocupacional
Modelo de equipo multidisciplinar en Rehabilitacin Cardiaca
34
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ENFERMEDAD CORONARIA:
EPIDEMIOLOGA Y PREVENCIN SECUNDARIA
M. Llusa Garcia Garrido.
EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
La enfermedad coronaria permanece la primera causa de mortalidad en los pases desarrollados 1,2. Aunque la tasa de mortalidad asociada a la enfermedad coronaria vara de
un pas al otro 2,3, esta enfermedad, desgraciadamente, continuar siendo la primera causa
de mortalidad en todo el mundo de aqu al ao 2030, especialmente, en los pases desarrollados y la tercera causa en los pases en vas de desarrollo 4,5.
En Espaa, las enfermedades cardiovasculares y sus dos principales componentes, la cardiopata isqumica y la enfermedad cerebrovascular, constituyen la primera causa de muerte para el conjunto de la poblacin. Adems, la enfermedad coronaria, principalmente, el infarto agudo de miocardio, angina de pecho, se mantiene como primera causa de muerte, con
38.788 defunciones al ao 6. Marrugat y colaboradores 7 consideran que, del 1997 al 2005, el
nmero de casos de infarto del miocardio habr aumentado anualmente un 2,28% (o un total
de 9.847 casos) y el nmero de hospitalizaciones tras un episodio coronario, de 1,41% (o 8.817
casos). En 2002, el nmero de pacientes vctimas de un infarto del miocardio ascenda a 68.500;
un 66% de ellos se haban hospitalizado, los otros muriendo antes de haber sido hospitalizados. Ms de la mitad de estos pacientes tenan 75 aos o ms. Por otro lado, estas enfermedades toman cada vez ms importancia ya que las enfermedades coronarias aumentaran poco
a poco, a medida que se manifiesten dos fenmenos: el envejecimiento de la poblacin como
resultado del aumento de la esperanza de vida y la coexistencia de los factores de riesgo 7,8.
Entre 1995 y 1996, Lopez-Bescs y colaboradores 9 realizaron un estudio epidemiolgico que revela que un 34,6% de los 10.000 pacientes cardacos interrogados eran fumadores lo que es sensiblemente ms elevado que los 31% observado en la poblacin en
general, 31,1% eran hipertensos, 24,2% sufran de hiperlipemia y un 14,3% de diabetes.
En fin, el control de la enfermedad y la prevencin exigen un buen conocimiento de los
factores de riesgo 10 como el sedentarismo, la alimentacin poco sana y el tabaquismo,
factores responsables de 75 % de los casos de la enfermedad cardiaca 11.
PREVENCIN SECUNDARIA
La prevencin secundaria de la enfermedad coronaria pretende conseguir una

disminucin de las recidivas cardiacas, una mejora en la gestin de los tratamientos
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y los factores de riesgo 1,12,13. A este respecto, el estudio de Hunink y colaboradores 14

revela una reduccin del 3,4% de la tasa de mortalidad por ao en los Estados Unidos entre el 1980 al 1990, siendo el 57 % atribuible a las medidas de prevencin primaria y secundaria y el 43%, a la mejora de los tratamientos. A este hecho, la lucha
contra la enfermedad se sita, pues no slo en el tratamiento, sino tambin en la
prevencin 15. En efecto, ms all de la eficacia del tratamiento urgente, de la angioplastia o la ciruga, la prevencin debera combatir y controlar los factores de riesgo de la enfermedad coronaria.
A pesar de la evidencia sobre los beneficios en un cambio de hbitos, el abandono de las prcticas nocivas para la salud resulta difcil 15. A este respecto un gran nmero de especialistas elabor programas de prevencin secundaria y de rehabilitacin cardiaca que incluan estrategias para combatir los factores de riesgo as como
directivas para los profesionales de la salud con el fin de ayudar al paciente a adoptar nuevos comportamientos 1,13.
Los programas de prevencin secundaria y de rehabilitacin cardiaca pretenden,
segn Plaza 12, controlar los factores de riesgo, el entrenamiento fsico programado,
el tratamiento psicolgico y por ltimo, el estudio de familiares de primer grado de
pacientes con alto riesgo de cardiopatia isqumica (CI). Adems, los programas, tambin pretenden mejorar la capacidad funcional cardiaca del enfermo para permitirle recobrar su estima de s mismo frente a sus familiares, a sus colegas de trabajo y
a sus allegados en general. La agrupacin de todas estas medidas tienden a disminuir la tasa de mortalidad, de morbilidad y de las complicaciones de la enfermedad
coronaria 12,13.
Aunque de manera general, las investigaciones efectuadas en el mbito de la prevencin secundaria y la rehabilitacin cardiaca hayan demostrado las ventajas de la terapia,
solamente del 2% al 4% de los pacientes afectados por una enfermedad coronaria participan en un programa de rehabilitacin en Espaa 16,12, contrariamente a otros pases occidentales donde la participacin en tales programas alcanza un 36%. Es posible que este
escaso tipo de participacin se deba a la edad, a la complejidad de su enfermedad o a los
mltiples factores de riesgo a los cuales se enfrentaban 15.
En definitiva, el xito de estos programas preventivos depender de la implicacin de
los profesionales de la salud, los enfermos y de su familia. Nos parece importante considerar la prevencin secundaria y la rehabilitacin cardiaca como un todo, cuyo fin es
controlar los factores de riesgo tales como los lpidos, la hipertensin arterial, la alimentacin inadecuada, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo y el exceso de alcohol, sin dejar
de lado, el ejercicio fsico y los factores psicolgicos y sociales que influyen en el enfermo y su familia.
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Prevencin enfermedades cardiovasculares. Factores de riesgo

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LA EDUCACIN PARA LA SALUD: ADOPCIN DE ACTITUDES

Y MANTENIMIENTO DE NUEVOS COMPORTAMIENTOS SALUDABLES
Llusa Garcia Garrido.
Alicia Baltasar Bagu.
42
La evolucin del sistema de salud comporta adoptar nuevas intervenciones, como

la rehabilitacin cardiaca, para responder a las necesidades del paciente y su familia
hacia los problemas de salud derivados de la enfermedad coronaria. Los profesionales de la salud deberan proporcionar, al paciente y a su familia, conocimientos, habilidades y capacidades, para hacer frente a los cuidados relacionados con la rehabilitacin cardiaca 1. El seguimiento de estos objetivos implica tener en cuenta la importancia de la colaboracin y la interdisciplinariedad. Segn DAmour, la colaboracin
interdisciplinar consiste en un conjunto de actos a travs de los cuales los individuos
de una misma profesin, o de diferentes profesiones, perteneciente a un mismo establecimiento de salud, o a diferentes establecimientos, comparten conocimientos, experiencias y formaciones diferentes con el fin de obtener un resultado superior que
la suma de los actos que poseen cada uno de ellos individualmente 2. En nuestro contexto profesional, y en el caso concreto de la rehabilitacin cardiaca, colaboramos con
el fin de responder a las necesidades del paciente desde la vertiente del diagnstico,
del tratamiento farmacolgico y rehabilitador, as como, la educacin para la salud
del paciente y su familia.
La educacin para la salud, segn Legendre 3, tendra que tener como objetivo la
adopcin de actitudes y nuevos comportamientos favorables en el desarrollo y control de la salud de las personas. Para ser ms concretos, la educacin para la salud no
solamente busca informar al paciente y a su familia sobre la enfermedad y los tratamientos sino que va ms all de estas medidas: la educacin debera conducir al paciente a modificar sus comportamientos durante el periodo de aprendizaje, y en consecuencia ayudarlo a adoptar nuevos hbitos de vida 4. La educacin para la salud dirigida al paciente y a su familia se inscribe dentro de un proceso global de promocin
de la salud e integra todos los niveles de prevencin (primario, secundario y terciario). Esta educacin no est nicamente orientada a la patologa sino que contempla
la educacin teraputica y la educacin en su enfermedad 5.
En primer lugar, la educacin teraputica es un conjunto de prcticas que tienen
como objetivo permitir al paciente la adquisicin de competencias, con el fin de poder
manejar de manera activa su enfermedad y sus cuidados, en colaboracin con los diferentes profesionales 6. Esta va dirigida a los pacientes que sufren una enfermedad
crnica como la diabetes, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, etc. Los
efectos favorables de la educacin teraputica para el paciente comprenden: el des-
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censo del nmero de incidentes agudos, el retraso en las apariciones de las complicaciones, en el desarrollo de competencias de autocuidados y por ltimo la mejora de
la calidad de vida 7. Como en todo aprendizaje, una de las claves del xito de la educacin teraputica recae en saber desarrollar y mantener la motivacin del paciente8.
En segundo lugar, la educacin del paciente en su enfermedad se interesa por la
manera que el paciente acepta su estado de salud y gestiona sus problemas: la gestin
del tratamiento, la prevencin de complicaciones y recadas, as como el impacto de
la enfermedad sobre la vida personal, familiar y social 5.
Nos parece importante que los profesionales de la salud exploren, conjuntamente
con el paciente y su familia, sus creencias, sus valores, su experiencia en la forma que
estos conciben la enfermedad y sus hbitos de vida para poderlos ayudar a cambiar su
comportamiento. Lacroix y Assal 9 estiman que las creencias de los pacientes merecen una atencin especial pues ellas determinan sus comportamientos. Para el paciente aquejado de una enfermedad coronaria, un cambio de comportamiento supone en s un cambio en sus hbitos desfavorables para la salud, cambio que no siempre es fcil de conseguir. A este respecto, los pacientes tienen necesidad de informacin o de consejos sobre como modificar su comportamiento, igual que ellos deben
tener una confianza inquebrantable en su capacidad de modificar sus hbitos de vida 10.
Para Bandura 11, el paciente posee la capacidad de reflexionar y de actuar, que le permitir controlar su pensamiento, sus sentimientos, sus motivaciones y sus acciones.
De manera concreta, l adopta nuevos comportamientos a consecuencia de los resultados positivos de sus experiencias vividas.
Por otra parte, la enfermera, en el rol de educadora, ocupa una posicin privilegiada, susceptible de favorecer las modificaciones de ciertos hbitos de vida. Antes de
determinar su intervencin educativa, ella debe explorar cuales son sus motivaciones
y capacidades frente a la modificacin de los factores de riesgo. Para pasar de la intencin a la accin, de una parte tenemos que tener en cuenta la participacin activa del paciente, la cual supone un nuevo reto para el profesional, y de otra parte tenemos que conocer nuevos conceptos que nos ayudarn a emprender el aprendizaje
del paciente hacia el cambio de hbitos.
Numerosas estrategias de intervencin educativa han sido desarrolladas sin llegar
a identificar los factores psicosociales que determinan la adopcin o no de un comportamiento 12. Para modificar un comportamiento, segn Godin 12, es imprescindible
conocer los factores psicosociales que determinan la decisin de las personas de actuar o no actuar en una direccin dada. Para ello diversas teoras han sido elaboradas, en primer lugar para identificar los factores psicosociales que influencian los comportamientos de las personas, y en segundo lugar para explicar estos mismos comportamientos. La mayora de las teoras psicosociales abordan el comportamiento
desde la perspectiva social, es decir, el comportamiento relacionado con la salud es
un comportamiento social, el cual tiene en consideracin la interaccin de la persona con su entorno.
Una de las teoras ms conocidas es la teora social cognitiva de Bandura orientado sobre el sentimiento de auto-eficacia. El sentimiento de auto-eficacia se explica a partir de los juicios que poseen los individuos sobre sus capacidades, en
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base a los cuales organizar y ejecutar sus actos de modo que le permitan alcanzar el rendimiento deseado, es decir, la auto-eficacia es la conviccin personal de
que puede realizar con xito cierto comportamiento requerido en una determinada situacin 13. Segn Bandura, el comportamiento de un paciente obedece a dos
tipos de creencias: el primero, las creencias en la eficacia del comportamiento, hace
referencia a los resultados que conlleva un cambio de comportamiento dado; y el
segundo concierne a las creencias en la eficacia personal o la confianza de poder
adoptar con xito el comportamiento deseado (figura 1). Un ejemplo sera el caso
de un paciente coronario que debe iniciarse en la prctica de un ejercicio fsico.
De una parte, las creencias en los resultados hacen referencia a la conviccin que
un cambio de comportamiento le permitir obtener resultados deseados, como la
prevencin de un nueva crisis cardiaca; de otra parte, las creencias que conciernen al sentimiento de auto-eficacia le permitirn creer en su capacidad de adoptar un nuevo comportamiento, como es la prctica de ejercicio fsico. Esta ltima
creencia determina la suma de los esfuerzos que la persona est decidida a realizar para iniciar y mantener un comportamiento, a pesar de las dificultades que
puede llegar a encontrar 11,13.
Figura 1
MODELO COGNITIVO SOCIAL (ADAPTADO DE BANDURA,1977)

Persona
Comportamiento
Creencias en la
eficacia personal
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Resultados
Creencias en los
resultados de la accin
Otro marco conceptual es el modelo de creencias de la salud (MCS) que constituye uno de los marcos tericos utilizado en Psicologia de la Salud para explicar los
comportamientos en salud y la prevencin de la enfermedad 14. Este modelo relaciona teoras psicolgicas de construccin o toma de decisiones y teoras de base cognitiva 15. El MCS est influenciado por la teora del campo social de Kurt Lewin 16,
segn la cual el comportamiento de los individuos depende de dos dimensiones:
El valor o la valencia que el sujeto atribuye a un resultado.

La estimacin o la probabilidad subjetiva o evaluacin del sujeto sobre la probabilidad que una accin determinada pueda conseguir este resultado.
En el caso del consumo de tabaco o una alimentacin rica en grasas, el valor o la

valencia pueden relacionarse con el placer. La estimacin puede ser dada por la probabilidad que el consumo de tabaco o una alimentacin rica en grasas proporcione
efectivamente este resultado.
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Por su parte, Maiman y Becker 17 trasladaron estas dos variables valor y estimacin al mbito de la salud, y las tradujeron, respectivamente, por:
El deseo de evitar una enfermedad (o de recuperar la salud en caso de estar enfermo).
La creencia de que una conducta saludable especfica pueda prevenir la enfermedad (o aumentar la probabilidad de recuperar la salud).
Otro autor, Rosenstock 18, formul las dimensiones del MCS de la siguiente forma:
Susceptibilidad percibida: indica la percepcin subjetiva individual sobre el riesgo
de sufrir un problema de salud.
Severidad percibida: se refiere a les creencias sobre la gravedad de sufrir una determinada enfermedad o de no ser tratada una vez declarada.
Beneficios percibidos: designa el curso de accin especfica del sujeto, el cual, incluso aceptando la susceptibilidad personal de la enfermedad i ser consciente de
la severidad de la misma, acta en funcin de la eficacia o de los beneficios que
atorga a les diferentes conductas saludables de su abasto.
Barreras percibidas: el curso de la accin del sujeto resta determinado no solo por
su percepcin en relacin a la eficacia de la conducta saludable, sino tambin por
los costos que le representa (dolorosa, desagradable, incomunicacin, etc.).
La conducta preventiva segn el modelo depende de la combinacin de estas cuatro variables, y de la valoracin particular que haga el sujeto afectado, el cual opera
como en un anlisis de costos i beneficios: cuando los segundos son superiores a los
primeros, el cambio de conducta es altamente probable, y viceversa.
Figura 2
MODELO DE CREENCIAS DE SALUD DE BECKER Y MAIMAN (1975)

(citado en Rodrguez Marn) 19.
Percepciones Individuales
SUSCEPTIBILIDAD
percibida de la enfermedad
SEVERIDAD
percibida de la enfermedad
Factores Modificables
Probabilidad de accin
Variables demogrficas (edad, sexo...)

Variables sociopsicolgicas
(personalidad, clase social, presin de
grupo).
BENEFICIOS
percibidos
COSTOS percibidos
AMENAZA percibida
de la enfermedad
Probabilidad de
realizar la accin
Claves para la accin:

Campaas publicitarias
Consejos
Recordatorios postales del S.S.
Enfermedad de un familiar o amigo
Material de divulgacin
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El modelo de prevencin de la enfermedad considera que los factores psicolgicos (cognitivos, emocionales y motivacionales) tienen influencia tanto en el proceso de enfermar como en el mantenimiento de la salud. Estos factores psicolgicos son el resultado de la historia individual de cada persona en un determinado contexto cultural, socioeconmico y poltico 20. Este modelo trata de comprender y identificar los factores que
influyen en la prevencin de una enfermedad y mejorar, en tal caso, la eficiencia de los
programes preventivos. Se pueden distinguir tres fases o momentos: el pasado (o los
antecedentes), el presente (los factores implicados en la interaccin actual) y el futuro (consecuencias de una conducta o actuacin a corto y a largo plazo).
El pasado son los factores histricos, entendidos como variables susceptibles de
facilitar una conducta en una determinada situacin interactiva o de influencia
recproca.
El presente hace referencia a los aspectos actuales y a la influencia recproca o
interactiva de un conjunto de factores que pueden o no facilitar una conducta
preventiva o, por lo contrario, de riesgo.
El futuro es el resultado del grado de vulnerabilidad y de los comportamientos,
de prevencin o de riesgo, llevados a cabo por los individuos, de manera que el
equilibrio psicobiolgico en trminos de salud o enfermedad se rompa, se restablezca o se mantenga.
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Bays 21 enfatiza las consecuencias de los comportamientos, y asocia los comportamientos de riesgo con una consecuencia inmediata y placentera, generalmente intensa y de corta durada. Por contra, las consecuencias negativas que se deriven de una conducta de riesgo suelen ser probables y a largo plazo. Por otra parte,
no hay evidencias que permitan correlacionar el estado de salud actual de un individuo y la prctica de comportamientos preventivos en el pasado. Por esta razn,
delante de dos comportamientos incompatibles, muchas persones optan por aquel
que tiene un beneficio inmediato, ignorando los eventuales y graves alteraciones
de salud que puede comportar en el futuro.
Tambin, Bays 21 remarca la importancia de las consecuencias sociales extrnsecas asociadas a las conductas. En este sentido, el comportamiento social aprobatorio o inhibidor de los sujetos del entorno respecto de una conducta determinada puede resultar determinante en el momento de adoptar o no una conducta
concreta.
En el caso del consumo de tabaco, la influencia del crculo de relaciones puede
ser determinante para adoptar una conducta de riesgo o de prevencin. Pero la decisin del sujeto resta igualmente condicionada por el grado de vulnerabilidad biolgica, edad, y el momento de la interaccin, una eventual situacin de estrs, por
ejemplo. El pasado, pero, puede influir tanto o ms que el presente. Una situacin
particularmente placentera asociada con una primera experiencia de consumo de
tabaco puede facilitar la adopcin del hbito. Por el contrario, las habilidades y estrategias del sujeto en el momento de afrontar una situacin de riesgo lo pueden
evitar.
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Figura 3
MODELO DE PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD DE BAYS

Pasado
Reactividad
emocional especfica
Aspectos biolgicos
facilitadores o inhibidores
Modulacin biolgica
debida a factores psicolgicos
Futuro
Vulnerabilidad
biolgica
Estilos
Interactivos
Comportamientos
Funcionales
Informacin especfica
Modulacin psicolgica
debido a factores
psicolgicos
Aspectos
situacionales
facilitadores o
inhibidores
Comportamento
de riesgo
o de prevencin
Consecuencias
a corto y largo
plazo
Consecuencias
inmediatas
agradables /
desagradables
Presente
Por ltimo, trataremos el modelo transterico de Prochaska y Diclemente, llamado tambin modelo de etapas de cambio 22. En sus orgenes fue utilizado para el abandono del tabaquismo 23, pero actualmente muchos investigadores manejan este modelo para el estudio de diversos comportamientos relacionados con la salud. El modelo nos determina la etapa de cambio en la que se site el paciente y ayuda a los profesionales de enfermera a planificar la intervencin educativa adecuada en esa etapa
de cambio.
El modelo transterico se compone de cinco etapas: la precontemplacin, la
contemplacin, la preparacin, la accin y el mantenimiento. En la etapa de precontemplacin, la persona no est preparada para cambiar por no ser consciente
del problema. Muchas veces esta dificultad radica en la falta de informacin sobre
el problema o en su incorreccin, o bien en una negacin de la realidad. Durante
la etapa de contemplacin, la persona considera la posibilidad de hacer un cambio, percibe tanto las ventajas como los inconvenientes asociados a la modificacin
del comportamiento. En la etapa de preparacin, la persona tiene la intencin de
cambiar en los prximos treinta das. La etapa ms intensa es la accin, la persona inicia el cambio, desafortunadamente lo peor de la accin se sita en los primeros tres meses. Por esto, es importante el soporte y el acompaamiento de estas
personas hacia el cambio. Finalmente, en el mantenimiento, la persona ha cambiado y quiere mantener este cambio ya que posee la confianza en sus capacidades
para mantener el nuevo comportamiento 22,24.
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Figura 4
MODELO TRANSTERICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE

Mantenimiento
Accin
Preparacin
Contemplacin
Precontemplacin
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Para finalizar, hemos de tener en cuenta, en la educacin del paciente y de su familia, otro concepto importante: el "emporwerment" (en espaol se ha denominado
empoderamiento). Este se inscribe dentro de la promocin de la salud y desemboca
en nuevos conocimientos para ser valorados dentro de las prcticas profesionales. El
empoderamiento se define como un proceso social de reconocimiento, de promocin
y de mejora de las capacidades del paciente con el fin de satisfacer las propias necesidades, de regular sus propios problemas y de movilizar los recursos necesarios para
sentir el control de su propia vida 25, es decir, los esfuerzos del paciente para emprender un cambio en sus hbitos de vida pueden ser sostenidos por sus propios recursos
o por su entorno social y educativo 26. Por tanto, la enfermera, en el rol de educadora, ante un paciente que sufre una enfermedad coronaria, facilita y transmite, ayudando al paciente, un nuevo saber, un saber hacer y un saber estar. Esta se vuelve una
persona-recurso para el paciente, y este adopta una participacin activa en la resolucin de los problemas: combina sus fuerzas y sus capacidades necesarias para desarrollar sus competencias en la bsqueda de sus propias soluciones. Nos parece importante incidir en este concepto ya que a menudo el xito de los procesos de interaccin enfermera-paciente-familia resulta de compartir el poder y la negociacin 25 en
la resolucin de problemas.
En lo que concierne a la educacin en el mbito asistencial, esta se centra en el
reconocimiento de los factores de riesgo tales como los lpidos, la hipertensin arterial, la alimentacin inadecuada, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo y el exceso de
alcohol, sin obviar el cumplimiento de la medicacin, el seguimiento programado del
ejercicio fsico y los factores psicolgicos y sociales que intervienen en el enfermo y
su familia. Para conseguir tal fin, los objetivos generales de la educacin tendran que
incidir en:
Proporcionar los conocimientos al paciente y a la familia sobre la enfermedad y

los factores de riesgo.
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Identificar las necesidades de aprendizaje, as como las prioridades y la motivacin para ayudarlo a fijarse objetivos realistas y viables a corto plazo para
aumentar la confianza en su capacidad personal y favorecer un cambio de hbitos.
Identificar los recursos del paciente y su familia para establecer una relacin en
la resolucin de los problemas de salud.
Valorar y analizar el cumplimiento teraputico prescrito, as como la comprensin de la informacin dada sobre la enfermedad y su seguimiento.
Acompaar al paciente y a su familia en el seguimiento de la rehabilitacin cardiaca y en el mantenimiento de un nuevo estilo de vida.
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INTERVENCIN EN TABAQUISMO EN LOS DIFERENTES AMBITOS

Margarita Nebot Tost.
INTRODUCCIN
El hbito tabquico representa el principal problema de salud pblica y causa

de enfermedad y muerte prematura prevenible en nuestro pas 1. El consumo de
tabaco se ha asociado a ms de 25 enfermedades como infarto, cncer de pulmn,
EPOC, osteoporosis, etc... Adems, los no fumadores que respiran el aire contaminado con humo de tabaco tambin estn expuestos al mismo riesgo.
El tabaquismo es una enfermedad adictiva crnica. La nicotina es la responsable de la adiccin, una sustancia que tiene similares caractersticas a las de una
droga, es decir, tolerancia, dependencia fsica y psicolgica con la aparicin de
sntomas de sndrome de abstinencia cuando no se consume 2. Existen ms de
5.000 sustancias qumicas detectadas en el humo del tabaco, de las cuales al menos
60 resultan muy perjudiciales para la salud y ms de 40 se sabe que son cancergenas3.
El tabaquismo es fundamentalmente un problema social y su solucin exige
intervenir en distintos mbitos para proteger tanto al fumador como al no fumador.
Desde la entrada en vigor de la ley antitabaco en enero de 2006, el consumo
de tabaco en Espaa ha descendido ms de un 10%, segn datos del Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo 4, dicha Ley es positiva pero todava
hay un 30% de la poblacin espaola que es fumadora 5.
La incidencia de infarto de miocardio es 6 veces mayor en mujeres y 3 veces
mayor en varones que consumen 20 cigarrillos por da comparado con sujetos
que nunca fumaron 6.
Los pacientes infartados que continan fumando tienen una mayor mortalidad que los que dejan de fumar, y tienen mayor riesgo de re-infarto y de revascularizaciones ms precoces. Es decir que nunca es tarde para dejar de fumar.
La implicacin de los profesionales sanitarios en el abordaje del tabaquismo
es creciente, sensibilizados de la importancia de este problema. Desde distintas
profesiones y desde distintas especialidades se han desarrollado opciones de intervencin con resultados significativos. Aunque muchos fumadores dejan de
fumar sin ayuda o slo con el consejo de un profesional, muchos otros necesitan ms apoyo.
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DEFINICIN
Segn la OMS, un fumador es una persona que ha fumado diariamente durante

el ltimo mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno. Ex-fumador segn algunos protocolos clnicos y estudios lo definen como aquella persona que, habiendo sido
fumadora, no ha consumido tabaco en los ltimos 6-12 meses.
La OMS considera al consumo de tabaco un trastorno que incluye: un consumo
perjudicial que causa problemas fsicos o psicolgicos, sndrome de dependencia y
sndrome de abstinencia y tambin informa que cualquier cantidad consumida de tabaco puede tener efectos secundarios peligrosos 7.
ABORDAJE DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
52
El primer paso en el abordaje del tabaquismo es identificar a los fumadores atendidos en un hospital o en los diferentes mbitos de salud. Una vez identificado el fumador le daremos el Consejo Mnimo para dejar de fumar.
En nuestro pas hay experiencias de centros que aplican protocolos de intervencin
en pacientes fumadores hospitalizados mostrando evoluciones favorables hacia la abstinencia definitiva, con tasas de cesaciones al mes post alta de un 35,6% y con reducciones drsticas en el consumo del tabaco en un 22,2% de los casos. Los pacientes con
patologa cardiovascular, respiratoria y oncolgica son los que consiguieron mejores
resultados en la evolucin hacia el abandono definitivo del consumo del tabaco 8.
El Consejo Mnimo es la breve recomendacin oportunista, sistemtica de un miembro del personal sanitario realizada de forma personalizada en funcin del estado de
disponibilidad del fumador 9.
Todo tipo de personal sanitario tendra que hacer intervencin para dejar de fumar.
El consejo ayuda al 20% de los fumadores a avanzar en su fase, aunque no dejen de
fumar (Jimnez et al, 1998).
Esta recomendacin sistemtica opera actualizando las intenciones previas de cada
fumador en relacin al consumo del tabaco y consiguiendo que la oportunidad de dejarlo sea relevante para cada persona.
El modelo de intervencin mnima propuesta por la OMS consiste en el seguimiento de las 5 As 10.
Averiguar (ASK) si el paciente fuma. Interrogar sobre su condicin tabquica (cigarros/da y desde cuando, dependencia nicotnica, intentos previos y motivos
de recada). Sera aconsejable al menos registrar la tensin arterial y peso. Todo
ello plasmado en un historial para poder consultar en posteriores visitas.
Aconsejar (ADVICE): al fumador identificado firme y convincentemente dejar
de fumar: Como enfermera suya, le aconsejo que deje de fumar, lo mejor que
puede hacer por su salud es dejar de fumar y nosotros lo/la podemos ayudar.
Informar sobre los beneficios de salud que proporciona el abandono del consumo del tabaco segn su situacin personal e individual. Informar sobre el programa de ayuda para dejar de fumar.
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Prevencin de enfermedades cardiovasculares.Tabaquismo

Analizar o Valorar (ASESS) la motivacin para dejar el consumo de tabaco (Test.
de Richmond). La dependencia (Test. de Fagestrm), motivos para el abandono,
intentos previos
Ayudar (ASSIST) al paciente fumador en su intento de deshabituacin tabquica. Y ofrecerle ayuda psicolgica y tratamiento mdico si es necesario (si >10
cig/da). Incluye el programa de ayuda a la deshabituacin tabquica de cada centro.
Acordar (ARRANGE) un seguimiento si es posible para evaluar el proceso de deshabituacin tabquica en curso.
En el hospital la intervencin en las 2 primeras As las realizar el profesional generalista y las otras 3 el profesional especialista 11.
Aconsejar de forma sistemtica a los pacientes fumadores ayuda a avanzar a cada
individuo en las fases descritas por Prochaska i Diclemente 12.
Fases de abandono descritas por Prochaska i Diclemente

Precontemplacin: no desea dejar de fumar.
Contemplacin: Quiere dejar de fumar en los prximos seis meses.
Preparacin: Se plantea dejar de fumar en un periodo mximo de un mes.
Accin: fumador que ya ha iniciado el abandono y sigue abstinente hasta los seis
meses.
Mantenimiento: si mantiene sin fumar ms de seis meses.
Actitud a tomar en funcin de la fase del proceso de abandono del tabaco de los fumadores .
13,14
SITUACIN DEL PACIENTE

RESPECTO AL HBITO TABQUICO
No fumador
FASE DE
ABANDONO
ACTIVIDADES
Felicitarlo.
Ofrecer apoyo.
Consejo mnimo y entrega de
Precontemplacin
informacin escrita sobre el tabaquismo.
Replantear el tema en 6-12 meses.
Duracin: 1 a 3 minutos.
Consejo firme.
Contemplacin
Identificar barreras para el abandono:
dependencia a la nicotina, miedo al
fracaso, poca auto confianza para dejarlo.
No desea
dejar de fumar
Fumador
Quiere dejar de fumar

en los prximos
6 meses siguientes
Identificar las razones para el abandono:

relacionadas con la salud, rol ejemplar,
ahorro econmico.
Entrega de informacin escrita sobre el

tabaquismo y gua prctica para dejar
de fumar.
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SITUACIN DEL PACIENTE
RESPECTO AL HBITO TABQUICO
FASE DE
ABANDONO
ACTIVIDADES
Oferta de apoyo personal y/o teraputico.
Replantear el tema en cada visita.
Duracin: 5 a 10 minutos.
Felicitar al paciente.
Apoyo psicolgico.
Pedirle que vaya fijando fecha para dejar
de fumar.
Derivar al paciente a la Unidad de
Intervencin Especializada siguiendo los
criterios de derivacin (del su CAP de
referencia o del propio hospital).
Fumador
Se plantea dejar de
fumar en un periodo
mximo de un mes
Preparacin
Eleccin de apoyo farmacolgico si

procede.
Felicitarlo por el esfuerzo realizado.
No culpabilizarle por su fracaso.
Analizar las posibles causas del fracaso.
Proponerle un nuevo plan de tratamiento
y seguimiento.
Si no desea intentarlo de nuevo, ofrecerle
nuestra colaboracin para cundo se
sienta preparado de nuevo.
Por recada
(vuelve a fumar)
Apoyo psicolgico.
Prevencin de recadas.
Valorar si necesita ayuda especializada y
apoyo farmacolgico.
ExFumador
Abstinencia de menos Accin

de seis meses.
Felicitarlo.
Ofrecerle seguimiento.
Apoyo psicolgico y prevencin de
recadas.
Felicitarlo.
Apoyo psicolgico y prevencin de
recadas.
Abstinencia de ms
de seis meses.
54
Abstinencia de ms
de cinco aos.
Mantenimiento
Finalizacin
Valoracin del grado de dependencia a la nicotina: Test de Fagerstrm

(Anexo 1).
Es el instrumento ms til para medir el grado de dependencia fsica que los fumadores tienen por la nicotina. Cuando no disponemos de tiempo se puede utilizar
el test de Fagerstrm reducido propuesto por Heatherton y col. que consta tan solo
de dos preguntas (Anexo 2).
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Tratamiento farmacolgico 14,15,16
Tratamientos sustitutivos de nicotina:

Parches de nicotina de 16 y 24 horas de liberacin.
Chicle de nicotina de 2 y 4 mgr.
Comprimidos de nicotina para chupar de1mgr.
Otros frmacos eficaces que necesitan recepta mdica:

Bupropion Zyntabac.
Varenicline Champix.
Nortriptilina/ Serlatina.
Buspirona.
Descripcin del tratamiento sustitutivo de nicotina:

Se utilizaran, preferiblemente, parches que liberen nicotina durante 24 horas,
con 21 mgrs, 14 mgrs y 7 mgrs.
Existen otras formas de administracin: parches de 16 horas, chicles, inhaladores nasales y spray nasal.
Los chicles y comprimidos de nicotina se pueden utilizar en ciertos casos
juntamente con el parche en los momentos de deseo imperioso de fumar
(craving).
Mientras el parche permanece fijo, la nicotina se absorbe a travs de la piel a
una velocidad estable, distribuyndose por la circulacin sistmica y permaneciendo de este modo con unos niveles plasmticos constantes similares a los obtenidos al fumar.
Se libera una cantidad estable de sustancia activa por unidad de tiempo y rea
de superficie (aproximadamente 0,7 mgrs/cm2 en 24 horas).
Diversos trabajos llegan a la conclusin que la utilizacin de la TSN en pacientes cardiovasculares es siempre ms segura que el consumo de cigarrillos.
Se produce tolerancia casi completa a la mayora de los efectos cardiovasculares de la nicotina. La nicotina que se administra mediante las actuales medicaciones con nicotina empieza con concentraciones menores, ausencia de bolos arteriales, no influye en los factores de riesgo cardiovasculares establecidos de la
misma forma que lo hace el tabaco (Fagerstrm. Cardiovascular Risck Factors,
1996).
La forma de administracin, los efectos secundarios y las contraindicaciones de la terapia
con nicotina son17:
55
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CHICLE
Masticacin > Lib.
nicotina > Absorcin >
Nicotinismo.
Se tiene que masticar
suavemente con pausas
Frecuentes. Al principio
puede resultar
desagradable, requiere
un periodo de
adaptacin.
Gusto de menta, fruta y
nicotina sola.
Forma de
administracin
El parche se tiene que

colocar en una zona de la
piel sin pelo cada da a la
hora de levantarse o de ir
a dormir y retirndolo al
da siguiente (24 horas) o
a la hora de ir a dormir
(16 horas).
Se tiene que colocar en
una zona sin pelos y no
repetir la misma zona
hasta el 5 da para evitar
reacciones cutneas.
COMPRIMIDOS
PARA CHUPAR
Chupar hasta que el
gusto se vuelva fuerte.
Parar. Repetir hasta la
disolucin completa. (30
minutos).
Gusto de menta.
Socialmente muy
Aceptable.
Molestias dentales,
lceras a la lengua y
mucosa oral. Dolor de
Cuello y mandbula.
Hipo. Ardor epigstrico.
Nuseas. Mal gusto de
boca.
Picor, eritema, exantema,

cefalea, mialgia, mareos,
dispepsia.
Los mismos que el

chicle, excepto los
problemas dentales.
Problemas dentales.
Trastornos de la
articulacin
temporomandibular.
Ulcus gastroduodenal
activo. Inflamacin oro
farngea.
Enfermedades
dermatolgicas
generalizadas.
Les mismas que el

chicle, excepto las
relacionadas con
problemas dentales.
IAM reciente, arritmias

cardiacas severas,
angina inestable,
embarazo, lactancia,
ulcus gastroduodenal
activo, enfermedades
mentales graves, otras
drogodependencias.
Las mismas.
Las mismas.
En el caso que Pasados

15 das despus de
haber iniciado el
tratamiento no se haya
modificado el consumo
tabquico, conviene
recomendar la
interrupcin del
tratamiento substituto.
Las mismas
Las mismas
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Contraindicaciones
comunes
56
Interrupcin del
tratamiento
PARCHE
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Las recomendaciones en la dosificacin general de la terapia sustitutiva con nicotina
son 17,18,19
N cigarrillos/ Fagestrm
da
Opciones teraputicas
Chicle
Parche 24h Parche 16h
Comprimidos
2 mg
21 mg
15 mg
1 mg
8-10
(4 semanas) (4-6 semanas) 12-9/comprimidos/da
(8-10 semanas) + 14 mg
+ 10 mg
(4 semanas)
(4 semanas) (2-4 semanas) +/8-5/comprimidos/da
(4 semanas)
+/4-1/comprimidos/da
(4 semanas)
10-19
<4
20-30
4-6
4 mg
21 mg
15 mg
1/90 min. (4 semanas) + 10 mg
(12 semanas) + 14 mg (4 semanas)
(4 semanas) + 10 mg
+ 7 mg
(4 semanas)
(4 semanas)
Duplicar la pauta anterior
+30
>6
4 mg
21 mg
15 mg
1/60 min. (6 semanas) + 10 mg
(12 semanas) + 14 mg (6 semanas)
(4 semanas) + 15 mg
+ 7 mg
(4 semanas)
(2 semanas) + 10 mg
(4 semanas)
Duplicar la pauta anterior
Terapia
combinada
(parche +
chicle)
Terapia combinada
Otra opcin sera el spray nasal, poco tolerado por la mayora de los fumadores y
no est comercializado en Espaa.
PAUTAS DE TRATAMIENTO 14
Fagestrm 4
Tratamiento conductual + visitas de apoyo y seguimiento.
1 opcin:
Chicle de nicotina.
Comprimidos de nicotina.
2 opcin:
Buspirona.
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Fagestrm 5-6
1 opcin:
Parches de nicotina.
Bupropin.
2 opcin:
Chicle de nicotina.
Comprimidos de nicotina.
Fagestrm > 6
Iniciar con parches de nicotina o Bupropion durante 2 semanas.
Revalorar a los 15 das.
Clnica:
Sdme. abstinencia: Revalorar dosis de parches de nicotina.
Craving intensos: Tratamiento combinado.
Sdme. depresivo: Parches de nicotina + Serlatina.
Sdme. ansioso: Parches de nicotina+ Buspirona.
Si hay buena evolucin continuar durante 8 semanas.

SEGUIMIENTO
1 visita
58
Da D
1er control 2 control 3er control 4 control 5 control
ALTA
12 meses
Preparacin
Elegir Individualizar
fecha tratamiento
15 d
30 d
60 d
90 d
180 d
El seguimiento es la base fundamental de todo plan de intervencin, aporta: tranquilidad, nimo y seguridad.
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Medicin de niveles de Monxido de Carbono (CO)
en el aire espirado 20
La cooximetra es una prueba que consiste en objetivar el CO (monxido de
carbono) en el aire espirado por un individuo. Esta cantidad esta en relacin
con su hbito como fumador. Pare ello se utiliza el cooxmetro que es un monitor de alta precisin para medir la concentracin de CO en ppm (partculas
por milln).
La relacin entre ppm de CO en el aire espirado y los niveles de COHB (carboxihemoglobina) en sangre ilustran en el paciente la prdida de su capacidad de
oxigenacin. El CO o monxido de carbono tiene una afinidad por la hemoglobina de unas 240 veces superior a la del oxgeno. Lo desplaza con facilidad formando carboxihemoglobina. La consecuencia fina es una hipoxemia, con falta de oxgeno a nivel celular.
El monxido de carbono es el responsable de la aceleracin de los mecanismos
de la ateroesclerosis y al final conduce a las enfermedades cardiovasculares del fumador. Otros efectos que produce son el dolor de cabeza y trastornos del sueo.
Cuando uno deja de fumar o inhalar el humo de los dems, en menos de 24
horas desaparece el monxido de carbono de los pulmones.
La cooximetra es un mtodo sencillo, barato e incruento y aumenta la motivacin del fumador.
Tcnica: El sujeto debe realizar una inspiracin profunda y mantener una apnea
de 15 segundos, despus proceder a una espiracin lenta, prolongada y completa. Esperaremos unos segundos hasta que el indicador del cooxmetro se estabilice y marqu el nmero exacto de ppm de CO que el sujeto tiene en el aire que
espira 21.
Valoracin: Niveles de 10 ms ppm de CO en el aire espirado corresponden a
sujetos fumadores. Niveles de 6 a 10 ppm a fumadores espordicos, y cifras por
debajo de 6ppm a no fumadores 21,22 o fumadores pasivos. Lo ms frecuente que
observamos en una persona que no fuma es un valor de 2 o 3 ppm. Algunas personas con enfermedades pulmonares (EPOC, ...) o que conviven en ambientes
contaminados (taller de coches, discotecas, bares...) que no fuman pueden dar
hasta 6 ppm.
El Test de Richmond es un test que sirve para evaluar la motivacin de la persona que quiere dejar de fumar. Consiste en responder una serie de preguntas y
adjudicar unos puntos segn la respuesta. Se suman los puntos obtenidos y segn
esta suma se obtiene un grado de motivacin (Anexo 2). Es de gran ayuda durante el proceso de abandono contar con una lista personalizada de motivos, a los
cuales recurrir ante momentos de debilidad.
Es importante conocer si existe o no sndrome de abstinencia y valorar su intensidad. La abstinencia es un conjunto de signos y sntomas, habitualmente desagradables que aparecen cuando se produce carencia de la nicotina. Existen escalas numricas que ayudan a valorar la intensidad de este sndrome de abstinencia, que es una de las principales causas de recada durante la deshabituacin
(Anexo 4).
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ANEXOS
ANEXO I
Test de valoracin de la dependencia fsica a la nicotina:

Test de Fagerstrm
1.- Cunto tardas en fumarte el primer cigarro despus de levantarte?
5 minutos
3
6-30 minutos
2
31-60 minutos
1
Mes de 60 minutos
0
2.- Te cuesta no fumar en sitios donde est prohibido fumar?
(cine, autobs, etc.).
Si
1
No
0
3.- Qu cigarrillo te costara ms renunciar?
El primero de la maana
1
Otros
0
4.- Cuntos cigarros fumas al da?
31 o ms
21-30
11-20
10 o menos
60
3
2
1
0
5.- Fumas ms durante la maana que durante el resto del da?

Si
1
No
2
6.- Si ests tan enfermo que te pasas el da en la cama, fumas?
Si
1
No
0
PUNTUACIN TOTAL DEL TEST

< 4 ..........
4-6 ..........
> 6 ..........
Baja dependencia
Dependencia mediana
Alta dependencia
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ANEXO II
Test de valoracin de la dependencia fsica a la nicotina:

Indice de dependencia del tabaco de Heatherton y collaboradores
1.- Cuntos cigarrillos se fuma al da?

31 o ms
3
21-30
2
11-20
1
10 o menos
0
2.- Cunto tiempo pasa desde que se despierta hasta que se fuma
su primer cigarrillo?
5 minutos
6-30 minutos
31-60 minutos
Ms de 60 minutos
3
2
1
0
PUNTUACIN TOTAL DEL TEST

0-2 ..........
3-4 ..........
5-6 ..........
Baja dependencia
Dependencia mediana
Alta dependencia
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ANEXO III
Test de Richmond
Test de Richmond para valorar la motivacin para dejar de fumar.
1. Querra usted dejar de fumar si pudiera hacerlo con facilidad?

No
0 puntos
Si
1 punto
2. Siente usted verdaderos deseos de dejar de fumar?
Ninguno
0 puntos
Alguno
1 punto
Mediano
2 puntos
Muchos
3 puntos
3. Piensa usted que puede dejar de fumar en las prximas dos semanas?
No
0 puntos
Quiz
1 punto
Probablemente
2 puntos
Con seguridad
3 puntos
62
4. Piensa usted que puede conseguirlo en los prximos seis meses?

No
0 puntos
Quiz
1 punto
Probablemente
2 puntos
Con seguridad
3 puntos
RESULTADO:
De 0 a 5 puntos
De 6 a 8 puntos
9 o ms puntos
Motivacin dbil
Motivacin media
Motivacin fuerte
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ANEXO IV
Valoracin del sndrome de abstinencia

En que medida experimenta usted alguno de estos sntomas?
NO
0
LEVE
1
MODERADO
2
SEVERO
3
Deseo de Fumar
Irritabilidad
Ansiedad
Dif. Concentracin
Cansancio
Cefalea
Restriimiento
Hambre excesiva
Depresin
Somnolencia
BIBLIOGRAFA
11. dejar-de-fumar.org.es (consultado 3/XI/2008). Disponible en: http://dejar-de-fumar.org.es/
12. Us Department of Health and Human Services. The healt consequences of smoking: nicotine addition, a report oh the Surgeoc General. Washington DC: US Government Printing
ffice; 1988.
13. Qu fumamos? En: Snchez Agudo L, ed. Menos Humos : Decdase a vencer por fin al tabaco. Barcelona: Planeta ; 2003
14. CONSUMER EROSKI; 2007.(Cconsultado el 30/X/2008) Disponible en:
http://www.consumer.es/web/es/salud/2007/08/02/165692.php
15. SINC.Servicio de Informacin y Noticias Cientficas. 2008 (consultado el 3/1/2009).
Disponible en: http://www.plataformasinc.es/index.php/esl/Noticias/Mas-del-70-de-las-personas-fumadoras-que-acuden-a-los-centros-de-salud-son-adictas
16. Enfermedades producidas por el tabaco; 2008 (consultado 24/X/2008). Disponible en:
http://webdelprofesor.ula.ve/medicina/cleyzer/enfermedades.htm
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64
17. CIE-10: Capitulo V. Trastornos mentales y del comportamiento. Pautas diagnsticas y de

actuacin en Atencin Primaria. Organizacin Mundial de la Salud (Ginebra). Meditor ed.
1996
18. Roig P, Sabater E, Borrs, T.; Salmons R.; Sesmilo M, Albeldo V. .Protocolo de intervencin
en pacientes fumadores hospitalizados. Prevencin de tabaquismo. 2001;3 (3) 124-130.
19. Medifam; 2001 (Consultado el 25/X/2008) disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1131-57682001000400003&script=sci_arttext
10. WHO. Evidence based core recomendations for health care systems in Europe. Partnership
Project to Reduce Tobacco Dependece. Febreary 2001.
11. Grup dinfermeres de la Xarxa Catalana dHospitals sense Fum. Protocol dintervenci infermera en consell mnim per la cessacci tabquica a lambit hospitalari. www.xchsf.com.
Maig 2007.
12. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward and
integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1984; 51.
13. Giner J, Trrejon M, Pinet C. Intervenci mnima tabaquismo. Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau. Junio 2004.
14. M. Barrueco Ferrero, M.A Hernndez Mezquita, M. Torrecilla Garca. Manual de prevencin
y tratamiento del tabaquismo. 3a ed. 2006.
15. Jimenez Ruiz, C.A. Terapia sustitutiva con nicotina. Aspectos prcticos. Revista Clnica espaola. Vol. 198.3. Mar, 1998.
16. Martn Cantera, C.; Terrer Moret, S. Bupropin: un tratamiento no nicotnico para dejar
de fumar. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria, 2001, 8:5, 343-350.
17. Comit dexperts del Grup Sagessa; Guia de maneig del tabaquisme 2001.
18. Evaluation of a new fruit flavoured Nicorette gum. Consumer assessment of nicotine gums
at 2 and 4 mg. RSSL Pharma para McNeil Consumer Healthcare.
19. Hbitos y actitudes hacia la dependencia del tabaco. McNeil Consumer Healthcare-Millward
Brown. Mayo 2006.
20. SEDET. Sociedad Espaola de Especialistas en Tabaquismo; (consultado 28/X/2008).
Disponible en: http://www. sedet.es/sedet/html/doc/docencia.htm#1.6
21. Jarvis J, Russell MAH. Expired air CO: a simple breath of tobacco smoke intake. BMJ 1980;
281:484-485.
22. Zacny JP, Stitzer ML, Browh FJ et al. Human cigarette smoking: effect od puff and inhalation parameters on smoke exposure. J Pharmacol Exp Ther 1986; 240:554-564.
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FACTORES DE RIESGO. LPIDOS

Idoia Beistegui Alejandre.
INTRODUCCIN
La ECV, generalmente se debe a la combinacin de varios factores de riesgo. La enfermedad subyacente es habitualmente la aterosclerosis, que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos aos y suele estar avanzada cuando aparecen los sntomas 4. La aparicin epidmica de las ECV est estrechamente asociada con hbitos de
vida y factores de riesgo modificables 2.
Definimos factores de riesgo (FR) cardiovascular aquellos signos biolgicos o hbitos adquiridos, presentes con mayor frecuencia en los pacientes con cardiopata isqumica (CI) 5. Hay que tener muy presente que el hecho de haber tenido ya manifestaciones clnicas de enfermedad aumenta el riesgo de volver a padecer otro acontecimiento cardaco 5 6 veces ms que el riesgo de tener el primer episodio 5.
Dentro de esta clasificacin existen unos FR cuya presencia eleva exponencialmente el riesgo de desarrollar una ECV 2,1. Dentro de ellos destacan 2,1:
Colesterolemia total:
Colesterolemia de lipoprotenas de baja densidad.
Colesterolemia de lipoprotenas de alta densidad.
Hipertrigliceridemia.
En cuanto a los grupos especficos a los que dirigir la estrategia de alto riesgo son,
en orden decreciente de riesgo1,2.
Pacientes con enfermedad arteriosclertica establecida.
Personas sin diagnstico de enfermedad arteriosclertica pero expuestas a un alto riesgo de sufrirla por presentar una combinacin de los factores de riesgo (FR) tradicionales (tabaquismo, presin arterial elevada, dislipemia, glucemia elevada o historia familiar de enfermedad coronaria) o alteraciones muy acusadas en alguno
de ellos (dislipemias o hipertensin severas o diabetes).
Familiares en primer grado de pacientes que han sufrido manifestaciones clnicas de la
enfermedad arteriosclertica a edad temprana.
La prevalencia de hipercolesterolemia en la poblacin espaola es alta. En personas de 35-64 aos de edad, el 18-20% tiene una colesterolemia igual o superior a 250
mg/dl, y ms del 50% igual o superior a 200 mg/dl20-22. 1,4
Los lpidos sricos que pueden indicar cul es el riesgo del paciente son: 6
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El colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (LDL).
Colesterol ligado a las lipoprotenas de alta densidad (HDL).
Triglicridos (TG).
Las concentraciones sricas de LDL y HDL son unos buenos indicadores del riesgo cardiovascular 6,5,1.
Las lipoprotenas de baja densidad, transportan el colesterol a los tejidos. Las concentraciones elevadas del LDL se asocian estrechamente a la CI.
Un descenso del LDL, podra prevenir ms episodios isqumicos en pacientes de
alto riesgo, que en le resto de la poblacin.
Las lipoprotenas de alta densidad transportan el LDL desde los tejidos, hasta el hgado para regular la produccin y excrecin del colesterol (vienen a ser los barrenderos del colesterol en las arterias, reducen la presencia de colesterol LDL
en las arterias).
Una concentracin alta de HDL (60 mgr/dl o mayor) se considera un factor protector frente a la CI.
Una cifra menor de 35 mgr/dl indica un mayor riesgo cardiovascular.
Una disminucin del 1% del HDL representa un aumento del riesgo de enfermedad coronaria del 3-4%
Los triglicridos son la forma en que la grasa y el exceso de hidratos de carbono
se fijan en el cuerpo. Una elevada concentracin de triglicridos en algunas personas afectadas de diabetes est asociada a la presencia de CI, independientemente de la cifra de HDL.
Los ltimos estudios han demostrado que los TG son un factor de riesgo independiente para la CI, al asociarse con un incremento de riesgo cardiovascular de
un 30% en el varn y hasta un 75% en la mujer.
DEFINICIN DE OBJETIVOS
El objetivo de la prevencin secundaria de la CI es reducir la mortalidad y los

acontecimientos CV.
66
ACTUACIN DE ENFERMERA 1,2,3,7,8
Control de los factores de riesgo: Hipercolesterolemia
Modificaciones de la alimentacin:
La dieta alimenticia es un importante determinante de padecer enfermedad coronaria. Una dieta sana y equilibrada reduce el riesgo a travs de varios mecanismos:
Disminucin de peso.
Disminucin presin arterial.
Mejora del perfil lipdico plasmtico.
Control de la glucemia.
Reduccin de la predisposicin a la trombosis.
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Prevencin de enfermedades cardiovasculares. Lpidos

El Diplomado en Enfermera puede desarrollar una gran labor en cuanto a la prevencin de la enfermedad.
Hay que educar al paciente, informndole de la importancia de la enfermedad, de
los factores que pueden agravarla o favorecerla y de los que se pueden evitar.
Informar a cerca de la relacin directamente proporcional entre tasa de colesterol
y CI.
Aconsejar:
Reduccin de grasas de origen animal (mantequilla, yema de huevos, grasa de
cerdo), pues son ricas en LDL.
Incorporar grasas de origen vegetal (aceites de maz, soja, de oliva, margarinas
vegetales) ricas en cidos grasos no saturados.
La dieta debe ser variada y proporcionar una ingesta calrica adecuada para el
mantenimiento del peso ideal.
Los alimentos cuyo consumo debe fomentarse son los siguientes: frutas y verduras, cereales y panes integrales, productos lcteos bajos en grasa, pescado,
carne magra y aceite de oliva.
El aceite de oliva, es un buen protector de la enfermedad coronaria, pues desciende el colesterol total y LDL, aumentando el HDL. Contiene, tambin gran
cantidad de antioxidantes, sobre todo vitamina E.
El aceite de pescado y los cidos grasos omega 3 poseen propiedades protectoras especficas. Los pescados azules disminuyen la concentracin de TG y LDL,
aumentando el HDL.
La ingesta total de grasa no debera sobrepasar el 30% de la ingesta calrica total
y la de cidos grasos saturados no debera exceder un tercio de la ingesta total de
grasa. La ingesta de colesterol debera mantenerse por debajo de los 300 mg/da.
En una dieta isocalrica, la grasa saturada puede reemplazarse en parte con hidratos de carbono complejos y en otra parte por cidos grasos monoinsaturados
y poliinsaturados procedentes de alimentos de origen vegetal y pescado.
La ingesta de productos vegetales puede tener un efecto positivo en la prevencin cardiovascular, a travs de un incremento de la ingesta de fibra y de diversas sustancias antioxidantes.
Por lo que a la prevencin cardiovascular se refiere, parece ms importante el tipo
de grasa consumida que la cantidad total, cuyo lmite superior podra situarse entre
el 30 y el 35% de la ingesta calrica total, siempre que exista un claro predominio
de los cidos grasos monoinsaturados. Puesto que parece poco probable eliminar
la grasa saturada de una dieta nutricionalmente equilibrada, lo ms aconsejable
sera mantener un consumo lo ms bajo posible (< 7% de la ingesta calrica total),
tratar de eliminar o reducir al mnimo la ingesta de grasas hidrogenadas y estimular la ingesta de grasa monoinsaturada, procedente del aceite de oliva, y cidos grasos esenciales, particularmente los omega 3, procedentes de pescado.
Los hidratos de carbono pueden aumentar los TG y el LDL y pueden disminuir
las concentraciones de HDL. Por ello se recomienda limitar el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono de absorcin rpida, sin disminuir el apor-
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te de hidratos de carbono complejos. Sustituir las harinas refinadas (blancas),
por integrales. El aporte calrico debe representar el 55-. 60% de la dieta.
La fibra alimentaria tiene una importante aplicacin en los pacientes diabticos
y en los problemas intestinales, y cada vez se conoce mejor su papel beneficioso en la colesterolemia, con disminuciones del LDL de un 4-10%.
En resumen, la dieta mediterrnea, que se caracteriza por la abundancia de productos frescos de origen vegetal (frutas, verduras, cereales, patatas, frutos secos, etc.), la
escasez de productos ricos en azcares refinados y carnes rojas, la presencia del aceite de oliva como la principal fuente de grasa y la ingesta de queso, yogur, pollo y pescado en cantidades moderadas, constituye un patrn de alimentacin saludable, considerado ideal para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.
ARGUMENTOS CLAVE
Hay suficiente evidencia del papel causal del colesterol en la CI y aconsejan la

reduccin de estas concentraciones en pacientes hipercolesterolmicos 1,2.
Las concentraciones de colesterol han demostrado su correlacin con la cardiopata coronaria 1,2.
El riesgo de sufrir una ECV, se eleva de forma apreciable cuando la concentracin de colesterol es superior a 250 mgr/dl, y de forma ms abrupta, cuando sus
valores superan los 300 mgr/dl1,2,4.
La modificacin de factores de riesgo ha demostrado de forma inequvoca que reduce la mortalidad y la morbilidad, especialmente en personas con ECV diagnosticada o no 1,2,3,5.
BIBLIOGRAFA
68
11. Gua europea de prevencin cardiovascular en la prctica clnica. Tercer Grupo de Trabajo
de las Sociedades europeas y otras sociedades sobre prevencin cardiovascular en la prctica clnica. Eur Herat j. 2003; 24: 1601-10.
12. Gua de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en prevencin cardiovascular
y rehabilitacin cardiaca; Jos A Velasco et. Al. Rev. Esp. Cardiologa 2000; 53: (1095- 1120).
13. La arterioesclerosis, Francisco Belchi Rosique. Rev. Enferm. Cientfica; 56: 4-11, ao 1986.
14. Estudios de lpidos y lipoprotenas sricas en relacin con la situacin cardiocirculatoria,
en pacientes mayores de setenta aos; Blasco Valle, M; Boada Apilluelo, E; et. Al. Rev. Enfermera Cientfica 1988, 81: 4-10.
15. Factores de riesgo coronario, Iglesias Cubero, G; Rodriguez Reguero, J; Barriales lvarez,
V. Revista: Med. Clnica (19954), 104 (4): 142- 147.
16. Frmacos hipolipemiantes. Kuncl, Nancy y Nelson, Kent M. Revista Nursing 2001, 19(1): 32-33.
17. Dieta y enfermedades cardiovasculares. Len Hernndez, MC; Hardisson de la Torre, A; Sierra, A y Doreste, JL. Revista Alimentaria 265: 19-24. 1995 septiembre.
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FACTORES DE RIESGO. DIABETES

Margarita Crespo Planas.
INTRODUCCIN
La diabetes es una enfermedad crnica que requiere atencin mdica continuada

y una educacin al paciente para el auto manejo de su enfermedad para prevenir las
complicaciones y reducir el riesgo de las mismas a largo plazo.
Es un desorden metablico de mltiples etiologas caracterizado por la hperglucemia crnica con desequilibrios con el metabolismo de los carbohidratos, la grasa y
las protenas causado por la falta de secrecin o de accin de la insulina o una combinacin de los dos. La diabetes tipo 1, en la mayora de los casos, resulta de una destruccin de las clulas beta del islote, lo que generalmente conduce a un dficit absoluto de insulina. Puede ser autoimunitaria o idioptica. La diabetes tipo 2 es la clase
ms comn de diabetes y el aumento de la glucosa en sangre resulta de una combinacin de una predisposicin gentica, una dieta poco saludable, sedentarismo y un
aumento de peso con la secrecin defectuosa de insulina a la que se agrega la presencia significativa de resistencia a la insulina.
La diabetes mellitus es una de las enfermedades con mayor impacto socio sanitario, no slo por su elevada frecuencia, sino, sobre todo, por las consecuencias
de las complicaciones crnicas que comporta esta enfermedad, el importante papel
que desempea como factor de riesgo de arteriosclerosis y de patologa cardiovascular.
Los pacientes con diabetes mellitus poseen un riesgo elevado de padecer complicaciones cardiovasculares. Este riesgo es de dos a cuatro veces superior a las personas no diabticas y lo presentan tanto hombres como mujeres. Es un factor grave para
las mujeres y disminuye la proteccin relativa que tienen.
Tanto la diabetes insulinodependiente (tipo 1), como la no insulinodependiente
(tipo 2) se asocian con un marcado incremento de riesgo coronario, de ACV (accidente cerebrovascular) y de arteriopata perifrica.
En la actualidad, la diabetes afecta en todo el mundo a ms de 180 millones de
personas, y las estimaciones epidemiolgicas de la Organizacin Mundial de la Salud
prevn que este nmero alcance los 366 millones (4,4% de la poblacin mundial) al
llegar al 2030. La diabetes est siendo reconocida como una amenaza para la salud
pblica que est adquiriendo proporciones epidmicas.
Un 90% de los diabticos presenta diabetes tipo 219 y su prevalencia est aumentando en todo el mundo occidental como consecuencia del envejecimiento de la po-
69
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blacin y el aumento de la obesidad y los hbitos de vida sedentarios. Por lo general,
el comienzo de la diabetes tipo 2 precede en varios aos al diagnstico clnico y los
factores de riesgo ms importantes son la edad, la obesidad y la historia familiar de
diabetes.
Se calcula que en los EEUU la prevalencia de diabetes es del 6,6% entre la poblacin de 20 a 74 aos y que probablemente continuar subiendo hasta el 10% en los
prximos aos. Alrededor de 10 millones de estadounidenses tienen diabetes y se estima que otros 5 millones tienen diabetes no diagnosticada.
En Espaa, la incidencia de diabetes tipo 2 se estima en 8/1.000 habitantes/ao6,
la prevalencia es del 6 al 10% segn el grupo de edad y la zona estudiada, y como dato
destacable resulta que casi la mitad de los pacientes desconocen tener la enfermedad.
As, alrededor de 2,1 millones de espaoles tienen diabetes aunque slo de 1,1 a 1,4
millones lo saben.
En los EE.UU se estima que los fallecimientos de pacientes con diabetes suponen
del 15 al 20% de todas las muertes en la poblacin mayor de 25 aos, y estas cifras se
duplican en pacientes con edad superior a 40 aos. En la mayoria de los estudios las
tasas de mortalidad son superiores para las mujeres que para los varones. En Espaa,
la diabetes es la tercera causa de mortalidad entre las mujeres y la sptima en los varones.
Tabla 1
Millones de personas diabticas en 2006

70
60
50
40
30
70
20
10
0
Europa
Amrica Latinoamrica Pacfico

del Norte
Occidental
Sureste
de Asia
frica
Subsahariana
Oriente Medio
y frica del Norte
No diagnosticados
Diagnosticados pero no tratados
Tratados
Fuente: Atlas de la diabetes de 2006 de la FID
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Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Diabetes
Millones de personas diabticas en 2006
Prevalencia de la diabetes (%)

Nmero de personas con diabetes (en millones)
Prevalencia de tolerancia a la glucosa
Nmero de personas con tolerancia a la glucosa (en millones)
2007
2025
6,
246,
7,5
308,
7,3
380,
8,
418,
Fuente: Atlas de la diabetes de 2006 de la FID
REPERCUSIN CARDIOVASCULAR
En el caso de individuos genticamente predispuestos, la obesidad y el sedentarismo conducen a la resistencia a la insulina, estado que precede a la diabetes tipo 2 y
que suele acompaarse de otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipemia,
la hipertensin y factores protrombticos. La frecuente asociacin en un mismo individuo de estos factores de riesgo es lo que se denomina el sndrome metablico.
La evidencia clnica de resistencia a la insulina incluye la obesidad abdominal, hipertensin arterial leve, elevacin ligera de los triglicridos, disminucin del colesterol HDL, ligera elevacin del colesterol LDL y, en algunos casos, hperglucemia leve.
El reconocimiento de este sndrome es fundamental para la prevencin primaria de
la enfermedad cardiovascular que constituye la causa de muerte en dos tercios de los
pacientes diabticos.
Tabla 2
CLASIFICACIN DE LA OMS SEGN EL IMC
Factores de riesgo.
ATP III 2001 (3 o

ms de cualquiera
de los criterios.
IDF III 2005

AHA/NHLBI 2005
(1er criterio ms almenos (3 o ms de cualquiera
2 de los criterios).
de los criterios).
Circunferencia cintura (cm)
=102 en hombres
=88 en mujeres
=94 en hombres
=80 en mujeres
=102 en hombres
=88 en mujeres
Glucosa en ayunas(mg/dl). =110
=100 o diabetes tipo 2
=100
Presin arterial (Mg.)
=130 PAS o
=85 PAD
=130 PAS o
=85 PAD*
=130 PAS o =85 PAD&
Colesterol HDL (mg/dl).
<40 en hombres o
<50 en mujeres
<40 en hombres o
<50 en mujeres*
<40 en hombres o
<50 en mujeres&
Triglicridos (mg/dl).
=150
=150*
=150*
ATP III: The Adult Treatment Panel III of the National Cholesterol Education Program.
IDF= International Diabetes Federation.
AHA/NHLBI: American Heart Association and National Heart, Lung, and Blood Institute.
* o tratamiento especfico para la anormalidad.
& o tratamiento farmacolgico para la conduccin.
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El riesgo de mortalidad de los pacientes diabticos es el mismo que el de los no
diabticos que han sufrido un infarto de miocardio (alrededor del 20%) y este riesgo
se triplica entre aquellos diabticos que sufren infarto. Por esto, no resulta sorprendente que la expectativa de vida de un paciente al que se le diagnostica de diabetes
tipo 2 se reduzca en un 30%. Cuando un diabtico contrae una enfermedad cardiovascular, la mortalidad es mucho mayor que los no diabticos.
Estos datos han llevado a que diversas instituciones cientficas, como la American
Heart Association, hayan declarado la diabetes como uno de los principales factores
de riesgo cardiovasculares.
Por otro lado los pacientes diabticos tienen una mayor probabilidad de presentar
un sndrome coronario agudo o, incluso, muerte sbita de forma silente. Por ello, es
esencial detectar la aparicin inicial de enfermedad cardiovascular en estos pacientes. Una de las principales razones del mal pronstico de los pacientes con diabetes y
cardiopata isqumica es la mayor prevalencia de la denominada miocardiopata diabtica (disfuncin ventricular y insuficiencia cardaca).
La diabetes aumenta tambin el riesgo de arterioesclerosis carotdea. Alrededor
del 13% de los pacientes diabticos de ms de 65 aos ha sufrido un accidente cardiovascular. La mortalidad por accidente cardiovascular es casi el triple entre los pacientes diabticos.
COMPLICACIONES NO CARDIOVASCULARES
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La prevalencia de las distintas complicaciones no cardiovasculares vara en funcin del tipo de diabetes, tiempo de evolucin y grado de control metablico. Se estima que un 32% de los diabticos presentan retinopata, un 25% neuropata y un
23% nefropata6.
La retinopata diabtica afecta entre el 15 y el 50% de los pacientes con diabetes
tipo 2. A largo plazo, todos los pacientes con diabetes tipo 1 y el 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentarn retinopata diabtica.
La nefropata es una complicacin frecuente en estos pacientes, especialmente en
la diabetes tipo 1. La diabetes aumenta 25 veces el riesgo de padecer insuficiencia
renal y, en Espaa, al diabetes constituye la primera causa de inclusin en programas
de hemodilisis.
IMPORTANCIA DE LA PREVENCIN SECUNDARIA
Los pacientes diabticos constituyen un grupo de alto riesgo para contraer enfermedades cardiovasculares, con un riesgo de mortalidad similar al de aquellos con enfermedad cardiovascular declarada. Esto se debe a la mayor prevalencia de otros factores de riesgo en esta poblacin y al efecto de la propia diabetes sobre la macro y la
microcirculacin. Por ello, los distintos documentos de consenso y guas de prctica
clnica de las sociedades cientficas recomiendan aplicar a los pacientes diabticos las
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mismas medidas de control de los factores de riesgo coronario que las recomendadas
en prevencin secundaria para los pacientes no diabticos
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Hasta despus de 1985 no se clarifican y unifican los criterios diagnsticos ni la

nomenclatura empleada. A partir de esa fecha y tras diversas adaptaciones, la situacin se clarifica y unifica en cuanto a los puntos de corte de glucemia elegidos, tanto
en situacin basal como tras el estmulo con sobrecarga de glucosa oral. Debido al
crecimiento de informacin disponible sobre la historia natural de la DM, en la de sus
diferentes etiologas y en el conocimiento de la fisiopatologa de sus complicaciones
crnicas obliga a efectuar nuevas revisiones de los criterios diagnsticos y a una reclasificacin de la DM.
Tabla 3
VALORES DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLITUS Y OTRAS CATEGORAS DE HIPERGLUCEMIA

segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS ) y la American Diabetes Association (ADA) 2003
Categora glucemia
Fuente
OMS
Normoglucemia
ADA
OMS
Intolerancia a la glucosa
Diabetes Mellitus
Glucemia Ayunas <110mg/dl +

2h despus TTGO <140 mg/dl
GPA <100 mg/dl
ADA

GPA 100 mg/dl
OMS

Glucosa alterada en ayunas
Criterios diagnsticos
OMS
ADA
2h despus TTGO: 2 horas despus de la sobrecarga oral de glucosa
Glucemia Ayunas 126mg/dl o

2h despus TTGO 200 mg/dl
Glucemia ayunas 126 mg/dl
14,26
RECOMENDACIONES PARA EL CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS
La ADA establece la recomendacin de efectuar el cribado de diabetes en sujetos

asintomticos y sin diagnstico previo de alteraciones en la homeostasis de la glucosa en dos casos:
En todos aquellos sujetos con una edad > 45 aos. Si el resultado es normal debera de repetirse cada 3 aos.
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En edades inferiores o con ms frecuencia (anual) en los sujetos:

2
Obesos (IMC 27 Kg/m ).
Familiares de primer grado de sujetos con diabetes.
Historia clnica de diabetes gestacional o macrosoma.
Historia clnica de hipertensin arterial.
Valores de HDL 35mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl.
Alteraciones previas cmo tolerancia disminuida a la glucosa o glucemia
alterada en ayunas 6.
Para realizar el cribado se aconseja la valoracin de la glucemia plasmtica en ayunas mediante la realizacin de la prueba de la tolerancia a la glucosa oral. Esta prueba se basa en la sobrecarga oral de glucosa de 75gr y realizar una determinacin de
glucemia plasmtica a las 2 horas de la sobrecarga. La prueba es positiva si la glucemia plasmtica a las 2 horas 140mg/dl.
CLASIFICACIN DE DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus tipo 1

Anteriormente denominada diabetes mellitus insulinodependiente o juvenil. En la
clasificacin actual se divide en dos subtipos:
Diabetes mellitus tipo 1A: aproximadamente 1 de cada 10 pacientes con diabetes presenta este tipo de DM. Es una enfermedad inmuninflamatoria crnica en la que existe una destruccin selectiva de las clulas del pncreas
mediada por linfocitos T activados. Suele aparecer en edades entre 10-12 aos.
Aunque tambin puede diagnosticarse una DM1 de caractersticas autoinmunes en personas de ms de 35-40 aos. Conocida como DM tipo LADA (Latent Autoinmune Diabetes of the Adult). Mayoritariamente causada por factores genticos.
Diabetes mellitus tipo 1B o idioptica. Se conoce poco sobre su etiologa, evolucin y pronstico. Son pacientes que precisan de insulinizacin inicial.
74
Diabetes mellitus tipo 2

Anteriormente se denominaba diabetes mellitus no insulinodependiente o del adulto 8 por encima de los 40 aos).
Supone el 80-90% de todos los casos de DM, afecta a un 6-10% de la poblacin espaola y constituye un problema sociosanitario y econmico de primera magnitud ya
comentado en la introduccin.
Esta enfermedad es causada por un disfuncin de las clulas y/o unos factores
de riesgo:
Edad 45 aos.
Sobrepeso (IMC 25).
Historia familiar de diabetes.
Inactividad fsica.
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Etnia / raza.
Historia de diabetes gestacional.
Hipertensin arterial (140/90 mmHg en adultos).
Colesterol HDL 35 mg/dl o triglicridos 250mg/dl.
Sndrome de ovario poliqustico.
Historia de enfermedad vascular.
Los individuos con diabetes tipo 2 tienen alteraciones ms graves de los factores
de riesgo coronarios que los de tipo 1.
Diabetes gestacional
Es aquella diabetes que se diagnostica por vez primera durante el embarazo. La
diabetes gestacional afecta alrededor de 4% de todas las mujeres embarazadas. Esto
corresponde a 135,000 casos de diabetes gestacional anualmente en los Estados Unidos de Amrica.
No sabemos qu causa la diabetes gestacional, pero tenemos algunos indicadores.
La placenta sostiene al beb mientras crece. Las hormonas de la placenta ayudan al
desarrollo del beb, pero esas mismas hormonas impiden la accin de la insulina en
el cuerpo de la madre. Este problema se llama resistencia a la insulina.
La resistencia a la insulina impide que el cuerpo de la madre use la insulina. Puede
necesitar hasta tres veces ms insulina.
La diabetes gestacional comienza cuando el cuerpo no es capaz de producir y usar
toda la insulina que necesita para el embarazo. Sin suficiente insulina la glucosa no
puede separarse de la sangre y convertirse en energa.
Para diagnosticar este tipo de diabetes se hace una prueba de cribado (test OSullivan con 50gr de glucosa).
La prueba es positiva cuando la glucemia plasmtica es 140mg/dl.
Esta prueba se realiza de manera universal a toda gestante entre las 24-28 semanas y en el primer trimestre si existen factores de riesgo, como historia de macrosoma fetal, polihidramnios, historia familiar de DM, obesidad o en mujeres con edad
35 aos.
La prueba que confirmar el diagnstico de diabetes gestacional ser una prueba
de tolerancia a la glucosa oral con 100gr de glucosa oral con 4 determinaciones de
glucosa en sangre (0, 1, 2, 3h). Esta prueba ser positiva si 2 valores son a 0=105,
1h=109, 2h=165 y 3h=145 mg/dl 6.
OBJETIVOS
Objetivo General
Evitar las descompensaciones agudas, prevenir o retrasar las complicaciones tardas de la enfermedad, disminuir la mortalidad y mantener una buena calidad de vida.
El tratamiento de la hiperglucemia debera contemplarse como parte de un abordaje integral del conjunto de factores de riesgo que presentan estos pacientes.
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Objetivos especficos
Conseguir niveles ptimos en las siguientes determinaciones analtica (Tabla

N4).
Tabla 4
Objetivo
Perfil glucmico
Glucemia prepandrial
Glucemia posprandial
Glucemia al acostarse
HbA1
Perfil lipdico
Colesterol Total
LDL
HDL
80-120 mg/dl*
80-140 mg/dl*
100-140 mg/dl*
<7 % (6.5** %)
< 175 mg/dl
100 mg/dl ( 70**mg/dl)
> 45 mg/dl (varones)
> 55 mg/dl (mujeres)
Triglicridos
< 150 mg/dl
Presin arterial
En insuficiencia renal
< 130/85 mmHg

< 125/75
* Sangre capilar.
1
** Segn The European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Tratamiento
La dieta y el ejercicio sern parte fundamental del tratamiento de la diabetes. La

educacin diabetolgica que recibe el paciente por parte de enfermera es esencial
para conseguir los objetivos teraputicos, para una mejor calidad de vida y retrasar la
aparicin de las complicaciones de la propia enfermedad.
Dieta
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Las recomendaciones dietticas debern adaptarse a cada individuo para conseguir

los objetivos generales del tratamiento. Hay que considerar que la obesidad es muy
frecuente en los diabticos tipo 2 y, por tanto, uno de los principales objetivos ser la
reduccin ponderal.
El contenido calrico de la dieta deber ajustarse en cada individuo en funcin de
su IMC y la actividad fsica que desempee habitualmente.
La dieta de un diabtico ha de ser:
Baja en caloras si hay obesidad.
Restringida en alimentos ricos en azcares.
Limitada en alimentos ricos en polisacridos.
Restringida en alimentos ricos en cidos grasos saturados y colesterol.
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No abusar de alimentos ricos en protenas.
Rica en fibras.
Fraccionada en diferentes ingestas (de 3 a 5 al da)
Administrada con regularidad horaria.
Adaptada si hay otros factores de riesgo (hipertensin, insuficiencia renal,
hiperlipemia dislipemia...).
Repartimiento calrico:
Hidratos de Carbono: 50-60% del total de la energa diaria.
15% Simples (leche, fruta y verduras).
85% Complejos (arroz, pasta, cereales, legumbres, pan y patatas).
Lpidos: 30-35% del total de la energa diaria.
Protenas: 15% del total de la energa diaria.
Repartimiento en porciones (al da):
Almidones: Proporcionan energa, vitaminas y minerales y fibra comestible.
De 6 a 11 porciones9. Preferiblemente integrales.
Tabla 5
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Verduras: Proporcionan vitaminas, minerales y fibra comestible. De 3 a 5 porciones. Comer crudas o cocinadas todos los das.
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Tabla 6
Tabla 7
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Frutas: Proporcionan energa, vitaminas y minerales y fibra comestible. De 2

a 4 porciones. Mejor comer la fruta en vez de beber el jugo de la fruta.
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Leche y yogur: Proporciona energa, protenas, calcio, vitaminas y minerales.

De 2 a 3porciones. Mejor si es bajo en grasa.
Protenas: Carne, aves, huevos, quesos, pescados y tofu. Ayudan a reconstruir

los tejidos y los msculos. De 2 a 3 porciones. (3 onzas son 85 gramos, 2 onzas
son 57 gramos y 4 onzas son 115 gramos).
Tabla 8
Tabla 9
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Grasas y aceites: Hay que comer pequeas cantidades ya que contienen muchas caloras.
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Tabla 10
Comidas dulces: comer pequeas cantidades. Contienen muchas caloras i

valor nutritivo escaso.
Tabla 11
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Las formas de cocinar los alimentos tambin nos pueden ayudar a disminuir el
nmero de caloras y la calidad de colesterol ingerido. Por lo que es ms recomendable cocinar al vapor, plancha, horno y asado y evitar fritos y estofados.
La bebida ms aconsejable es el agua. Se aconseja beber de 1 litro a 15 litros al
da en forma de agua, infusiones t o caf. El alcohol aporta 7kcal/gramo a parte del
azcar que se le aade en algunas bebidas alcohlicas. Est permitido el vino, una
copa en las comidas principales.
La sacarina, el aspartamo y el ciclamato son los edulcorantes no nutritivos ms
aconsejables.
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Ejercicio
El ejercicio fsico adems de constituir un pilar fundamental en el tratamiento de

los pacientes diabticos, contribuye a prevenir el desarrollo de diabetes durante la vida
adulta. En los pacientes con una diabetes tipo 2 el ejercicio moderado y regular de
como mnimo 30 minutos al da, segn aconsejan todas las guas de prctica clnica.
Es muy beneficioso, puesto que disminuye la glucemia al aumentar la sensibilidad a
la insulina, mejora el perfil lipdico, reduce la presin arterial, contribuye a la reduccin ponderal y mejora el estado cardiovascular. Disminuye la frecuencia cardaca en
reposo, aumenta el volumen sistlico y la disminucin del trabajo cardaco.
Adems, proporciona una mejor sensacin de de bienestar y calidad de vida.
El principal inconveniente del ejercicio en los pacientes diabticos es la hipoglucemia, que puede ocurrir varias horas despus y debe condicionar el ajuste de la pauta
teraputica.
Los pacientes con diabetes tipo 1 con mal control metablico, y en especial tras
un ejercicio anaerbico, puede producirse una descompensacin hiperglucemia o incluso cetosis 4.
Tabla 12
RIESGOS QUE COMPORTA EL EJERCICIO FSICO EN PACIENTES CON DIABETES
Hipoglucemia, si el paciente es tratado con insulina.

o hipoglucemiantes orales
Inducida por el ejercicio
De inicio tardo tras el ejercicio (6-15h despus).
Hipoglucemia, despus de un ejercicio agotador.
Hiperglucemia y cetosis en pacientes con dficit de insulina.
Desencadenamiento o exacerbacin de enfermedades cardiovasculares.

Cardiopata isqumica
Arritmia
Muerte sbita
Empeoramiento de las complicaciones tardas de la diabetes.

Retinopata proliferativa
Hemorragia vtrea
Desprendimiento de retina
Nefropata
Aumento de la proteinuria
Nefropata perifrica
Lesiones de tejidos blandos y articulaciones
Nefropata del sistema nervioso autnomo
Disminucin de la respuesta cardiovascular al ejercicio
Disminucin de la capacidad aerobia mxima
Deterioro de la respuesta a la deshidratacin
Hipotensin postural.
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El programa de ejercicio debe planificarse de forma individual en funcin de la capacidad fsica del paciente y de los riesgos potenciales.
Farmacolgico
Existen varios frmacos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y algunos pacientes realizan una terapia combinada.
Hipoglucemiantes orales
Estimulantes de la secrecin de la insulina:

Sulfonilureas (Glibenclamida, glicacida, glimepirida...). Se consideran frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la diabetes tipo 2 cuando
no existe sobrepeso asociado.
Biguanidas (metformina). Tienen menso riesgo de hipoglucemias. Es el
nico frmaco para el tratamiento de la DM 2 que hasta el momento ha demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular.
Repaglinida y nateglinida son de accin rpida y corta duracin. Reduce la
hiperglucemia pospandrial.
Inhibidores de las alfaglicosidasas:

Acarbosa y miglitol producen una demora en la digestin de los hidratos de
carbono, reduciendo as los niveles de glucemia pospandrial.
Insulina
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La insulina es una hormona que segregan las clulas beta, que se encuentran
dentro del pncreas. Con cada comida, las clulas beta liberan insulina para ayudar al organismo a utilizar o almacenar la glucosa sangunea que obtienen de los
alimentos. En las personas que tienen diabetes tipo 1, el pncreas ya no fabrica
ms insulina. Las clulas beta han sido destruidas y la persona necesita inyectarse insulina para poder utilizar la glucosa de los alimentos. Las personas con diabetes tipo 2 s producen insulina, pero el organismo no responde adecuadamente
a esa hormona. Algunas personas con diabetes tipo 2 necesitan tomar medicamentos para la diabetes o inyectarse insulina para ayudar a sus organismos a que utilicen la glucosa para obtener energa. La insulina no puede administrarse en pastillas porque se destruira durante la digestin, al igual que las protenas de los alimentos. La insulina debe inyectarse en la grasa subcutnea para que penetre en la
sangre.
Existen muchas clases de insulina para distintas situaciones y estilos de vida. Esos
tipos de insulina difieren en la forma en que estn elaborados, la forma en que actan dentro del organismo y el precio. La insulina se fabrica en el laboratorio para que
sea idntica a la insulina humana, o bien es de origen animal (porcino). La disponibilidad de la insulina de origen animal en el futuro es incierta.
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Tabla 13
Frmacos orales para el tratamiento de la diabetes

disponibles en Espaa
Dosis diaria (mg)
Vida media (horas)
Sulfonilureas
Glibenclamida
Gliclazida
Glisentida
Glipizida
Gliquidona
Glimepirida
Clorpropamida
Glinidas
Repaglinida
Nateglinida
Biguanidas
Metformina
Inhibidores de las -glucosidasas
Acarbosa
Miglitol
Tiazolidinadionas
Rosiglitazona
Pioglitazona
Inhibidores DPP-IV (Gliptinas)
Sitagliptina
Vildagliptina
Combinaciones
Metformina + Rosiglitazona
Glimepirida + Rosiglitazona
Metformina + Pioglitazona
Metformina + Vildagliptina
2,5-15
40-240
30-120
2,5-15
2,5-15
15-90
1-6
125-500
10
10-12
16
4
2-4
1-2
8
36
1.5-6
180-540
1
1,5
850-2550
75-300
75-300
7
3
3
3
4-8
15-30
3-4
5-6
100
100
12
3
2000 + 8
4+8
1700 + 30
2000 + 100
Complicaciones
Las complicaciones se dividen en agudas y crnicas

Agudas
Pueden ser por causa de hperglucemia o hipoglucemia.

La hperglucemia es el exceso de glucosa en sangre y se asocia a alteraciones metablicas ms o menos graves. Estas suelen manifestarse con poliuria, polidipsia, agotamiento, nauseas y vmitos. A niveles muy altos pue-
83
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Tabla 14
Perfil farmacocintico de las insulinas actualmente comercializadas en nuestro medio. El perfil farmacocintico de las mezclas fijas de insulina se obtiene
de la superposicin de la insulina rpida o ultrarrpida correspondiente y la insulina NPH
den evolucionar al coma diabtico, en cetoacidosis en la DM 1 y hiperosmolar en la DM 2.

La hipoglucemia es la complicacin aguda ms frecuente. Es el resultado del
descenso de los niveles de glucemia por debajo de los niveles normales. Se
manifiesta con sudoracin, taquicardia, palidez, temblor, sensacin de hambre, mareo, alteraciones de la conducta
Crnicas
84
Son las que afectan a los tejidos del organismo, suelen ser irreversibles y se asocia a la hperglucemia crnica.
Hay que prevenir las complicaciones cardiovasculares que puede ocasionar la
diabetes cmo la hipertensin, la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia.
Retinopata como causa ms importante de la ceguera.
Nefropata que puede llegar a Insuficiencia renal crnica.
Neuropata.
Pie diabtico.
Actuacin de enfermera
El objetivo de enfermera, es conseguir que el enfermo diabtico mantenga el mejor

control metablico posible de acuerdo con sus necesidades, que disminuya otros factores de riesgo que puedan agravar el pronstico de la enfermedad (la hipertensin,
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Tabla 15
Tipos de insulina comercializadas en Espaa

Inicio
Pico
Duracin
Ultrarrpida
15 min.
1 h.
5 h.
Rpida
30 min.
3 h.
8 h.
Intermedia
1-2 h. 6-10 h.
18 h.
Prolongada
1-24 h.
24 h.
1 h.
Presentacin y Nombre comercial

Lispro (Humalog pen)*
Aspart (NovoRapid fp)*
Glulisina (Apidra solostar)*
Regular (Actrapid inn) **
NPH ( Humulina NPH pen)**
NPL (Humalog NPL pen)*
Glargina (Lantus optiset, opticlik y solostar)*
Detemir (Levemir fp e inn)*
(*) Anlogos de insulina (**) Insulinas humanas
Tabla 15
Mezclas de Insulina comercializadas en Espaa
Regular + NPH
30 + 70
Lispro + NPL
Aspart + NPA
25 + 75
50 + 50
30 + 70
Humulina 30/70 pen,

Mixtard 30 inn **
Humalog Mix 25 pen*
Humalog Mix 50 pen*
NovoMix 30 flexpen*
(*) Anlogos de insulina (**) Insulinas humanas
la dislipemia, el tabaco, el sedentarismo) y que consiga el grado mximo de autonoma en la autocuidado y autocontrol, sin perder el equilibrio entre la vida activa i
laceptacin de su enfermedad y los controles.
QU VALORAR EN EL PACIENTE
Aspectos psicolgicos de adaptacin a la enfermedad. Tenemos que tener en cuenta que el diagnostico de una enfermedad crnica crea ansiedad tanto en el paciente como en la familia. Las reacciones emocionales que puede provocar pueden ser: choque inicial, negacin de la enfermedad, rebelda, negociacin o regateo y la desmoralizacin. Todo ello hasta llegar a la aceptacin a la realidad.
La durada de cada una de estas etapas ser variable y depender de los recursos
personales del propio paciente y de su entorno.
Aspectos sociofamiliares. Condicionante fundamental que puede ser positivo (estimulo, soporte, motivacin, ayuda) o bien negativo (sobreproteccin, aislamiento, segregacin en ciertas actividades). Siempre conviene implicar algn miembro de la familia. La adaptacin a la enfermedad es uno de los primeros objetivos a cumplir. La adaptacin se define como el equilibrio entre la asimilacin y
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la acomodacin y, por lo que conseguir un soporte familiar adecuado facilitar
el proceso de adaptacin.
Recursos econmicos y situacin laboral.
Capacidad de aprendizaje. No siempre est relacionada con el nivel cultural, pero
es un factor que se tendr que tener en cuenta a la hora de escoger el material
educativo y el lenguaje que utilizaremos
Habilidad prctica. Es necesaria para las tcnicas de autocuidado, autoanlisis, inyeccin de insulina, cura de los pies
Conocimientos previos sobre la diabetes. La mayora de pacientes saben alguna cosa
de la diabetes, ya sea a travs de relaciones personales, familiares o experiencias
conocidas. A veces se tienen conceptos negativos o errneos. Hay que conocer
sus ideas y a partir de ellas trabajarlas.
Relacin con los sanitarios. Las experiencias previas del paciente, positiva o negativas, en relacin con el personal sanitario influirn en el nivel de confianza y en
el grado de empata que se consiga.
Hbitos alimentarios. La comida tiene un papel fundamental en la vida de las
personas. Hay que conocer que representa para el paciente y que concepto
tiene de la palabra dieta. Si se quiere conseguir un buen cumplimiento, se
tienen que saber los gustos y costumbres del paciente para cambiar slo lo
imprescindible.
Ejercicio fsico. Es importante valorar la capacidad fsica del diabtico y tambin
sus preferencias. La aceptacin de la pauta de ejercicio es mejor si se puede incluir dentro de sus actividades habituales 3.
Educacin diabetolgica
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La educacin sanitaria del paciente diabtico es un elemento bsico del tratamiento sobre la cual se establecen la alimentacin, el ejercicio y los frmacos. Por eso, hay
que valorar su importancia e iniciar las actividades educativas des del momento del
diagnstico, antes que aparezcan los factores de riesgo.
La educacin individual es la base fundamental del proceso educativo y hay que
dedicarle los recursos necesarios para asegurar su cualidad y continuidad.
La educacin grupal es un mtodo de refuerzo de los conceptos y actitudes aprendidas en la educacin individual.
Condiciones bsicas para ofrecer la educacin sanitaria
Fases de la educacin diabetolgica
Se puede estructurar en tres fases:

Fase inmediata o de contenidos imprescindibles: Qu es la diabetes; plan diettico y conceptos dietticos bsicos; tcnicas de inyeccin de insulina;
autoanlisis en sangre; reconocimiento de las hipoglucemias y consejo
antitabaco.
Fase de ampliacin o continuidad con contenidos bsicos: Cura de los pies; actuacin en situaciones agudas (diarreas, fiebre, vmitos); ampliacin de
la dieta; ejercicio y mantenimiento del peso; normas de actuacin delan-
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te de deportes, viajes; medidas higinicas (boca, vista); anticoncepcin
y complicaciones tardas.
Fase de aprofunimiento. Educacin ptima: Manejo de las tablas de equivalencias i/o raciones; autorregulacin de la dosis de insulina 3.
Autoanlisis: Hay que valorar las cifras de glucemia del cuaderno de autocontrol, comprobar el mtodo de autoanlisis, reforzar la importancia de las determinaciones de autoanlisis para mejorar el autocuidado y el buen control y comprobar, que grado de comprensin de los resultados de autoanlisis que tienen el paciente y el uso que hace de ello.
Exploracin fsica: Debe comprender la glucemia capilar en ayunas o dos horas
despus de las comidas. Hay que pesar al paciente en cada visita, para observar si
ha perdido o aumentado peso. Control de la Tensin arterial. Examen de las zonas
de puncin de los autoanlisis. Inspeccin de la higiene bucal (caries, gingivitis)
y de los pies (alteracin de la piel, pulsos pedos y sensibilidad).
Exploraciones complementarias: segn protocolo del centro hay que pedir analticas de sangre, electrocardiograma y fondo de ojo.
BIBLIOGRAFA
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FACTORES DE RIESGO. HIPERTENSIN

Sonia Galn Fernndez.
Herrera Trnchez ngeles.
INTRODUCCIN
La hipertensin arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) responsable de una morbimortalidad cardiovascular elevada 1,2.
En los paises desarrollados la prevalencia de HTA afecta casi al 40% de los adul3,4
tos .
En Espaa la prevalencia de HTA en la poblacin general adulta es de un 35% aproximadamente, llegando al 40% en edades medias y a ms del 60% en los mayores de
60 aos 5,6.
El aumento de la esperanza de vida, la obesidad 7 y los mejores tratamientos disponibles para el control de la HTA podran contribuir a elevar la prevalencia de HTA
en los prximos aos 4,8.
Segn el estudio Framingham, existe una asociacin directa entre presin arterial y riesgo cardiovascular 9. Asimismo, est demostrado que la asociacin de HTA
con otros FRCV (diabetes, obesidad, tabaquismo,etc.) aumenta el riesgo de padecer
enfermedades cardiovasculares (ECV)
Es por ello, que la educacin para la salud se configura como uno de los instrumentos preventivos para actuar sobre dichos FRCV favoreciendo los cambios en el estilo de vida.
En toda esta tarea educativa, el personal de enfermera tiene un papel importante, "al actuar como primer eslabn en la relacin con el paciente" para realizar
tanto prevencin primaria como secundaria. Una valoracin holstica del individuo nos ayudar a intervenir de manera integral en todos los aspectos relacionados con el buen control de la HTA y los FRCV asociados, ayudando a una modificacin de las conductas.
Alcanzar valores de presin arterial (PA) por debajo de 140/90 mmHg y <130/80
mmHg en hipertensos diabticos, con enfermedad cerebrovascular, cardiovascular o enfermedad renal.
Detectar otros FRCV asociados e instaurar medidas para adoptar cambios de estilos de vida saludables.
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Ayudar a mantener el mximo cumplimiento teraputico.
El propsito de estos objetivos es mejorar la salud cardiovascular y la calidad de
vida de las personas reduciendo la morbimortalidad que se deriva de ella.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
Segn la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra

la Hipertensin (SEH-LELHA), la clasificacin de la PA en adultos es la siguiente:
Categora
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
ptima
Normal
Normal alta
HTA grado1 (leve)
HTA grado2 (moderada)
HTA grado3 (grave)
HTA sistlica aislada
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
140
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90
PAS: presin arterial sistlica. PAD: presin arterial diastlica.
90
El diagnstico de HTA debe establecerse tras la determinacin de dos tres medidas tomadas en cada visita y, como mnimo en 2 3 visitas separadas en el tiempo.
Algunas guas de HTA han unificado el trmino normal y normal alta en prehipertensin.
El umbral real de HTA debe ser flexible en funcin del riesgo cardiovascular (RCV)
de cada individuo.
En la actualidad se sabe que la PAS elevada se comporta como un FRCV igual o
ms importante que la diastlica, sobretodo en personas mayores de 50 aos.
Actualmente se reconoce que la presin de pulso presin diferencial (diferencia
entre presin arterial sistlica y diastlica) es un FRCV en sujetos de edad media y
avanzada.
Estratificacin y evaluacin del riesgo cardiovascular
La estratificacin del RCV de los pacientes hipertensos, es la base para establecer
la estrategia teraputica adecuada a cada individuo.
Existen varios mtodos para la estimacin del RCV, entre ellos el de las sociedades europeas de hipertensin y cardiologa, las tablas del SCORE, (Systematic Coronary Risk Evaluation) o las tablas calibradas de Framingham 10.
En ellas se parte de valores de PA normales y sin FRCV hasta valores de PA mayores, con FRCV, lesin de rgano diana trastornos clnicos asociados.
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Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Hipertensin

Medidas de la presion arterial
La medida de PA en la consulta es la ms utilizada. Sin embargo, cada vez son ms
frecuentes los sistemas de automedida en el domicilio (AMPA) y los sistemas de monitorizacin ambulatoria (MAPA).
La MAPA (Fig. 1) es un sistema de monitorizacin ambulatoria de gran utilidad
para el diagnstico de la HTA, ya que permite descartar la HTA en el consultorio
aislada (o de bata blanca), la HTA ambulatoria aislada o emmascarada, ayudando a
la evaluacin de los tratamientos antihipertensivos en cuanto a la eficacia, duracin y efecto de los mismos y nos aporta informacin del perfil circadiano de la PA
de cada individuo.
Figura 1
Existen 4 patrones de perfil circadiano en relacin con la PA nocturna y la diurna:
91
Patrn dipper: cuando la PA nocturna disminuye entre un 10% y un 20% con respecto a la diurna.
Patrn no dipper: cuando la PA nocturna no desciende adecuadamente (descenso
anormal menor del 10%).
Patrn dipper extremo: se observa un descenso excesivo de la PA nocturna.
Patrn riser: la PA nocturna es ms elevada que la diurna.
El patrn dipper es el que presenta mejor pronstico mientras que el resto de

patrones se asocian con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Segn datos del estudio CARDIORISC-MAPAPRES, la prevalencia del patrn
circadiano considerado normal (el perfil dipper) fue aproximadamente del 40%.
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TRATAMIENTO
La estrategia del tratamiento para conseguir el control adecuado de la PA incluye:

Tratamiento no farmacolgico dirigido hacia la modificacin de los FRCV.
Tratamiento farmacolgico de la HTA y de las patologas asociadas.
92
Una buena educacin sanitaria y un esquema teraputico sencillo optimizan el

cumplimiento por parte del paciente.
Los 5 grupos principales de antihipertensivos son: diurticos tiazdicos, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de la angiotensina y los
betabloqueantes. Los betabloqueantes al igual que los diureticos tiazidicos no son el
tratamiento ptimo para las personas con sde. metablico o riesgo de diabetes de nueva
aparicin. En ocasiones sern necesarios otros frmacos tiles en la reduccin del RCV
como los antiagregantes plaquetarios y los tratamientos hipolipemiantes.
Hay situaciones en las que existen evidencias a favor de algunos frmacos frente a
otros como tratamiento inicial o como parte de una terapia combinada. La decisin en
la eleccin del tratamiento antihipertensivo se basa en los valores de la PA y en el RCV
total 11, teniendo en cuenta los FRCV del paciente, la presencia de lesin orgnica, la patologa asociada, la presencia de otros trastornos en los que este contraindicado el frmaco de eleccin (I.renal, bloqueo AV 2-3 grado) y la interaccin con otros frmacos.
El tratamiento se iniciar con dosis bajas y, en caso necesario, se ir aumentando
la dosis o el nmero de frmacos. Para lograr el cumplimiento teraputico, existen
combinaciones fijas en dosis bajas, permitiendo administrar dos frmacos en un
nico comprimido. La eleccin de frmacos de accin prolongada durante las 24
horas facilitar dicho cumplimiento.
Los posibles efectos secundarios de los frmacos son la causa ms importante de
incumplimiento teraputico, por lo que es importante instruir muy bien al paciente
si queremos alcanzar los objetivos deseados.
En algunos casos, cuando los niveles de PA no se pueden reducir, aun habiendo
tomado medidas relacionadas con los hbitos de vida y la prescripcin de al menos
tres frmacos (uno de ellos un diurtico) en dosis adecuadas, se dice que el paciente tiene hipertensin arterial resistente (HR) o refractaria. Algunas de las causas de
HR son: incumplimiento teraputico y de la modificacin de hbitos saludables, consumo de sustancias que elevan la PA, apnea obstructiva del sueo, causa secundaria
no sospechada, etc.
En estos casos, la derivacin a un especialista en HTA estara indicada ya que, la
HR se acompaa a menudo de lesin orgnica subclnica y de un RCV alto.
ATENCIN CENTRADA EN EL PACIENTE.
La principal herramienta que tiene el personal de enfermera para lograr la prevencin adecuada y el cuidado efectivo de la hipertensin en sus pacientes es crear
condiciones de cercana y amplia comunicacin con ellos.
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En esta relacin es importante no olvidar que los pacientes les resulta muy difcil seguir un tratamiento porque les exige cambiar hbitos y renunciar a sus prcticas placenteras. Por ello, es muy importante que la planificacin del tratamiento se realice con plena participacin del paciente, motivndolo a actuar en su propio autocuidado. La labor de enfermera en esta situacin es proporcionar la informacin necesaria y apoyar al paciente para lograr cambios en su estilo de
vida 13,22.
Actuacin de Enfermera
Informar al paciente sobre la hipertensin; factores de riesgo, causas, tratamientos, complicaciones a largo plazo, modificaciones del estilo de vida, relacin entre tratamientos y control de complicaciones.
Ensear al paciente a tomarse la presin arterial.
Ayudarle a obtener el equipo necesario.
Comunicarle las razones de cada tratamiento y medicacin.
Ensear al paciente como se toma cada medicacin.
Ayudarle a planear pautas de medicacin consistentes con sus actividades diarias.
Ensear medidas no farmacolgicas para controlar la hipertensin (ejercicio,
control del estrs, supresin del tabaco).
Informar sobre los efectos secundarios que se esperan de la medicacin.
Informar sobre los efectos secundarios que se deben comunicar a su mdico.
Ensearles medidas para prevenir los efectos secundarios (p.ej., suplementos
de potasio).
Poner en contacto al paciente con servicios sociales apropiados de ayuda econmica.
Proporcionar planes dietticos simples y guas de alimento.
Ensear al paciente la relacin entre ingesta de caloras, sodio y grasas, y control de la presin arterial y complicaciones.
Ayudarle a establecer objetivos realistas de prdida de peso.
Poner en contacto al paciente y a los familiares con grupos de apoyo para controlar el peso.
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo entre familias, amigos, compaeros de trabajo, enfermeras, mdico.
Dar tiempo al paciente para expresar sus preocupaciones acerca del diagnstico y tratamiento.
Ayudarle a identificar sus propias fuerzas.
Ayudarle a aprender nuevas capacidades de control del estrs (p.ej., ejercicio,
entrenamiento positivo, meditacin, relajacin).
Medicin de la tensin arterial
El Joint International Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of
Hypertension ha establecido seis criterios para asegurar la exacta medicin de la presin arterial 23.
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El paciente debe estar sentado, con el brazo desnudo, apoyado y colocado al nivel
del corazn. No habr fumado ni tomado cafena durante los 30min anteriores.
La medicin debe comenzar tras 5min de reposo tranquilo.
Se deben usar manguitos de tamao apropiado para asegurar la medicin exacta. La cmara de goma debe rodear al menos las dos terceras partes del brazo.
Se dispone de manguitos con distintos tamaos.
La medicin debe tomarse con un esfigmomanmetro de mercurio, un manmetro anaeroide recientemente calibrado o un dispositivo electrnico comprobado.
Deben anotarse la presin sistlica y la diastlica. Se usar la desaparicin del
sonido (fase V) para la lectura diastlica.
Deben promediarse dos o ms lecturas. Si las dos primeras difieren ms de 5mm
Hg, se harn mediciones adicionales.
Korotkoff defini en 1905 las cinco fases de la presin arterial que suelen emplearse actualmente: Fase I es el sonido de golpeteo inicial que se escucha durante al menos dos latidos consecutivos, y se considera como presin sistlica. La fase
II es el intervalo auscultatorio durante el cual los sonidos se hacen siseantes, y crea
un perodo de sonidos turbulentos de hasta 40mm Hg, sobre todo en individuos
hipertensos. La fase III se caracteriza por la reanudacin de los sonidos. En la fase
IV los sonidos se hacen apagados, y la fase V se define por la total interrupcin de
los sonidos, lo que se toma como presin diastlica en los adultos24.
Recomendaciones
Instrucciones: los comportamientos para proteger la salud son actividades que pueden disminuir, ayudar a prevenir o controlar la hipertensin. Podemos acordar con el paciente el inicio
de al menos uno de estos comportamientos a la
semana:
Ejercicio fsico (uno de los mejores comportamientos protectores para todas las
enfermedades).
a) Caminar al menos 3km cuatro veces a la semana, hasta obtener el 75% de
la frecuencia cardaca diana.
b) Tambin son aceptables la natacin, ejercicios aerbicos de cualquier tipo
(frecuencia cardaca diana = 220 edad x 0.75)
Nutricin:
a) Evitar el sodio y mantener el calcio, potasio, magnesio; ingerir alimentos
frescos o congelados en vez de enlatados (p.ej, naranjas, pltanos, brcolis, coles).
b) Limitar la ingesta de sodio a no ms de 2g diarios.
c) Mantener una ingesta de calcio adecuada, de al menos 1000mg diarios (p.ej.
yogurth, suplementos de calcio)*.
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d) Mantener una ingesta de potasio adecuada, de al menos 40 mEq o 1585 mg
diarios (perejil, t y fruta fresca).
e) Mantener una ingesta de magnesio adecuada, de al menos 375mg diarios.
f) Evitar el cerdo (especialmente curado) y las comidas rpidas.
g) No beber ms de 2 tazas de caf con cafena diaria (tomar descafeinado).
h) No tomar ms de una bebida carbonada diaria (tomar en su lugar zumo de
limn al 100% para favorecer una diuresis natural).
Relajacin:
a) Aumentar la resistencia al estrs mediante ejercicio, relajacin y nutricin.
b) EAAAC: evitar el estrs, alterarlo, aceptarlo, acumular resistencia al estrs,
modificar la percepcin del mismo.
c) Dormir 7 a 8 horas diarias.
d) Practicar a diario una tcnica de reduccin del estrs durante aproximadamente 20min (p.ej., yoga, meditacin, relajacin progresiva, ejercicio).
e) Desahogar: contar con una persona a la que poder expresar sentimientos.
Hbitos: (sustituir conductas no constructivas por constructivas).

a) Reducir el consumo del tabaco o dejar de fumar*.
b) No tomar ms de 55 ml de whisky, 225ml de vino o 650ml de cerveza al dia*.
c) Mantener peso apropiado para edad, sexo y constitucin corporal.
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Libros recomendados
Educacion para la salud. Una Estrategia para cambiar los estilos de vida. Miguel Costa;
Ernesto Lpez.
La educacin sanitaria para la salud del siglo XXI. 2 Ed. Serrano Gonzlez, Maria Isabel.
Educacin para la Salud. Reto de nuestro tiempo. Perea Quesada, Rogelia (Editorial Diaz
de Santos, SA). 1 Ed; 1imp ( 2004).
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FACTORES DE RIESGO. OBESIDAD

M Montserrat Cazorla Roca.
Rosario Snchez Lomares.
INTRODUCCIN
Es obvio que en los pases occidentales existe una discriminacin social del obeso.
Las tasas de mortalidad son ms elevadas en el obeso que en las personas de peso normal, independiente de su edad.
La obesidad es un exceso de grasa corporal en relacin con el peso estndar, que
viene dado fundamentalmente por la talla, el sexo y la edad. Actualmente es considerada la causa principal de diversas patologas, tanto metablicas (diabetes, hipertensin, hiperlipidemias) como motoras (artrosis, trastornos circulatorios), se
la relaciona tambin con algunos problemas psquicos. Segn las estadsticas de
Stunkart y cols., en las clases socioeconmicas ms elevadas la obesidad no alcanza a ms de un 5% de los individuos, mientras que en los estratos ms bajos afecta a un 30%.
Este hecho puede estar relacionado
con la mayor cantidad de alimentos glucolipdicos que, debido a su menor coste,
son consumidos por este colectivo.
De hecho la American Heart Association ha establecido que la obesidad es el
principal factor de riesgo modificable de
enfermedad cardaca, por lo tanto, la alta
prevalencia de obesidad y su asociacin
con complicaciones importantes, supone
un problema de salud y alto coste sanitaFoto 1
rio.
Datos de la Sociedad Espaola para el estudio de la obesidad (SEEDO 2000), nos
informa que el 13,4% de la poblacin general entre 25 y 60 aos tienen IMC >30kg/m2,
11,5% en hombres y 15,2% en mujeres, y especialmente de sobrepeso superando la
mitad de la poblacin detectada en Espaa1.
El riesgo metablico de la obesidad se debe de forma importante a la distribucin
del tejido adiposo, siendo tambin mayor en la obesidad abdominal.
Por ejemplo la obesidad se asocia a menudo a la diabetes tipo 2 (75% de diabticos tipo 2 son obesos). Tambin se ha relacionado el predominio de grasa corporal
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central con la hipertensin arterial, aumento de lpidos plasmticos, accidentes vasculo-cerebrales, infarto de miocardio, sndrome de apneas del sueo.
El estudio Framingham resalta el peso corporal como factor de riesgo independiente para la cardiopata isqumica, favorecedor de otros factores de riesgo.2
El incremento del riesgo cardiovascular experimentado por la mujer en la postmenopausia es multifactorial, apareciendo 10 aos ms tarde que en el hombre. Los cambios ocurridos a nivel metablico, tienen un papel relevante. Las alteraciones hormonales que la caracterizan van a dar lugar a una serie de problemas, en los que se incluye el sobrepeso o la obesidad.
El dficit estrognico acontecido durante la menopausia conduce a una redistribucin de la grasa corporal, con tendencia a acumularse a nivel visceral y abdominal, lo que provoca alteraciones en el perfil lipdico y una mayor resistencia a
la insulina, aumentando el riesgo de padecer diabetes mellitus (DM) y enfermedad
cardiovascular.
Concretando, la obesidad se relaciona con un aumento de la incidencia de la DM,
la hipertensin arterial y la dislipemia configurando lo que denominamos sndrome
metablico3 situacin asociada a un elevado riesgo cardiovascular. Por tanto est ms
que justificado la labor que enfermera tiene en este campo de la educacin, sea a nivel
hospitalario como ambulatorio, deberamos ser conscientes del beneficio que podemos aportar mediante nuestro consejo, educacin, y habilidades para superar la resistencia al cambio.
Debemos saber, que no ser nada fcil conseguir cambios en el comportamiento
de las personas con sobrepeso u obesas, pues intervienen factores sociales, educacionales, y malos hbitos arraigados en el tiempo; identificar las barreras con las que nos
vamos a encontrar es bsico, y nos servir de gran utilidad en cuanto al mantenimiento de los nuevos hbitos adquiridos por el paciente.
La mayora de tratamientos propuestos en obesidad, apuntan a la prdida de peso
aisladamente, perdiendo la posibilidad de construir hbitos saludables y mejorar la calidad de vida, bajar de peso no es lo nico, verlo de esta manera condena al fracaso.
Proponemos abordar el tema, tomando en cuenta a la persona, ntegramente, con
sus emociones su lenguaje, su mundo de intereses y relacin, sirvindonos de herramientas tales como la entrevista motivacional 4,5 que contempla lo antes mencionado, y avalada por diversos ensayos clnicos, en los cuales se empleo este tipo de entrevista para conseguir el cambio, encontrndose mejoras significativas en cuanto al IMC,
colesterol total, y presin sistlica, adems de ayudar al paciente a saber tomar sus
propias decisiones y responsabilidades, frente a los diversos tratamientos actuales,
mediante las herramientas necesarias que se le proporcionaran.
http://www.mpg.es/archivos/media/guias/guia-clinica-obesidad.pdf
Etiologa y fisiopatologa
La causa de la obesidad es un balance energtico positivo, que puede ser consecuencia de uno o varios factores interrelacionados, como: Factores genticos, se han identificado varios genes implicados en la aparicin de obesidad aunque no queda muy
claro su mecanismo de accin.
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Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Obesidad

Factores ambientales, el aumento de la ingesta en un momento determinado de
forma persistente, la reduccin de la actividad, los malos hbitos alimentarios, el abuso
de alimentos ricos en caloras pueden desencadenar sobrepeso y obesidad sin necesidad de comer en exceso.
Factores psquicos tales como depresin, ansiedad, que pueden influir sobre el apetito.
La obesidad endocrina que afecta a menos del 5% de los obesos. Su tratamiento
es hormonal, siendo ejemplos de este tipo de obesidad el hipotiroidismo, el sndrome
de Cushing, el hipogonadismo, la obesidad asociada a sndromes genticos, Sndrome de Prader-Willi, de Carpenter, y por ltimo el tratamiento prolongado con ciertos
medicamentos como pueden ser los antidepresivos, glucocorticoides, insulina y anticonceptivos orales.
Existen diferentes teoras relacionadas con la fisiopatologa de la obesidad, una de
ellas es la disminucin del metabolismo basal. El gasto energtico es ms elevado
cuando la masa magra es superior con relacin a la masa adiposa. As un obeso que
tenga poca masa magra tendr un gasto energtico inferior a un obeso con mayor
masa magra, aunque los dos tengan igual peso.
Definicin de Objetivos
Proporcionar las habilidades necesarias para conseguir un cambio en la conducta.

Lograr que el paciente pierda peso a un ritmo de 0.5 a 1 Kg. por semana, con
una dieta equilibrada y adecuada a su patologa.
Conseguir un ndice de masa corporal inferior a 25 y un permetro abdominal
inferior a 102 cm en varones y 88 cm en mujeres/ o alcanzar el peso deseado.
Estabilizar y mantener el peso deseado.
Apoyar los cambios conductuales conseguidos.
CLASIFICACIN DE LA OBESIDAD
Existen varias clasificaciones una de las ms utilizadas tiene en cuenta los tipos
morfolgicos, en cantidad y distribucin, la masa grasa del varn y la mujer son diferentes, el varn tiene de un 12-20% de grasa y la mujer de 20-30%.
En la obesidad androide hay una acumulacin de masa adiposa en la parte superior del cuerpo, una caracterstica de esta obesidad es la hiperingesta.
En la obesidad ginoide, se observa un aumento de grasa en la parte inferior del organismo, frecuentemente, se observa en la mujer con actividad ovrica.
Algunos autores tambin clasifican la obesidad en hiperplsica, cuando se inicia
en la infancia o adolescencia, en la que hay un aumento del nmero de adipocitos rebeldes, con ingestas no desmesuradas y con escasas posibilidades de xito al hacer una
dieta para bajar peso.
La hipertrfica, es cuando la obesidad aparece en la edad adulta, en ella hay un aumento del contenido lipdico de las clulas del tejido adiposo, esta es menos rebelde
que la anterior, en general responde bien a la dieta hipocalrica.
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OBESIDAD RELACIONADA CON OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
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La relacin entre diabetes y obesidad se da en aproximadamente un 80% de pacientes con diabetes tipo 2. La evolucin de los obesos sera desarrollar primero una
intolerancia a la glucosa y ms tarde diabetes tipo2 6,7. El riesgo relativo de diabetes
se incrementa en aproximadamente un 25% por cada valor adicional del IMC a partir de los 22kg/m2.
Los factores ms importantes en la evolucin desde la obesidad a la diabetes, son
un aumento de la oxidacin lipdica y fundamentalmente la duracin de la obesidad,
El mecanismo de accin de estos eventos se concreta a travs de una resistencia a la
insulina, la glucosilacin de protenas en el plasma y la oxidacin de las LDL. El perfil lipdico del diabtico se caracteriza por escasa variacin en el colesterol total, disminucin del HDL-colesterol, e hipertrigliceridemia.
Diabetes y enfermedad coronaria comparten una serie de factores de riesgo que
tienden a agruparse en el mismo individuo: Obesidad central, triglicridos elevados,
niveles bajos de HDL-colesterol, hipertensin arterial, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa y un estado pro-inflamatorio y pro-trombtico, a toda esta coincidencia de factores se le denomina sndrome metablico. A este sndrome de orden
metablico, ligado a la resistencia de la insulina, se asocia a un mayor riesgo de enfermedad coronaria 8.
El perfil lipdico asociado a la obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, niveles
bajos de HDL-colesterol, aumento de los niveles de apo-liprotena B es probablemente el principal factor contribuyente al aumento de enfermedad coronaria en estos pacientes. Combatir la obesidad supone, por tanto, disminuir la resistencia insulnica y
prevenir o mejorar el pronstico de la dislipemia.
La hipertensin arterial es tambin uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Existe una correlacin entre obesidad y presin arterial 9.
La disminucin de peso en obesos con hipertensin disminuye la presin arterial,
En el estudio Framingham, la obesidad se correlacionaba con un aumento de la masa
ventricular izquierda y se ha demostrado que una reduccin de un 10% en el peso corporal en un individuo obeso e hipertenso se acompaa no slo de un descenso en sus
cifras de tensin arterial, sino tambin del grosor de la pared ventricular y de la masa
ventricular 10. La combinacin de obesidad e hipertensin somete al corazn a una sobrecarga sistlica y diastlica, aumentando el riesgo de desarrollar fallo cardaco.
Disponemos de suficientes evidencias en la actualidad que ponen de manifiesto la relacin directa existente entre exceso de peso corporal y mortalidad
de origen cardiovascular.
Enfermedad coronaria y obesidad
Documentado por los estudios de Framingham y Manitoba,11,12 la asociacin existente entre la obesidad y cardiopata isqumica tras un perodo de seguimiento de
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26 aos, siendo esta asociacin ms marcada en individuos menores de 50 aos. Un
IMC alto mostraba una asociacin significativa con el desarrollo de infarto de miocardio, insuficiencia coronaria y muerte sbita, esta relacin era independiente de
la edad, niveles de colesterol, cifras de tensin arterial, tabaquismo, hipertrofia ventricular izquierda, e intolerancia a la glucosa.
En el NursesHealth Study 13, una ganancia de peso entre 5y 8kg ya aumentaba el
riesgo de enfermedad coronaria, y una ganancia de peso de 20kg o ms aumentaba
el riesgo en 2,5 veces en comparacin con el de las mujeres que mantenan su peso
con un rango de 5kg.
CONTROL DE LA OBESIDAD
Dieta
El tratamiento eficaz para la obesidad es la dieta combinada con el incremento del

ejercicio. En principio se intenta conseguir un balance energtico negativo, la dieta
debe hacerse de forma equilibrada, para ello deben rechazarse todas aquellas dietas
que supongan un desequilibrio alimentario, adems se adaptar a patologas asociadas que el paciente pueda presentar como seria el caso de un paciente obeso, con diabetes, hipertensin y/o dislipemia.
Otro punto a tener en cuenta es que la prdida muy rpida de kilos, supone una
recuperacin de peso an ms rpida, cuando se vuelve a una alimentacin ms rica
en energa.
Energa, la reduccin deber ser entre el 10-25% de la energa de su alimentacin
habitual.
Un ejemplo sera, a un enfermo que consume una dieta de 2.500 kcal/da, puede
aplicarse una reduccin de 625kcal. El aporte energtico debe reajustarse en el transcurso del tratamiento.
Protenas, asegurar un aporte proteico adecuado por lo contrario podra aumentar
la prdida de la masa activa. Las recomendaciones se cifran entre el 15-20% del aporte energtico.
Glcidos, El aporte de glcidos debe constituir del 50-55% de las caloras totales aproximadamente, evitando los glcidos solubles y fomentando los ricos en almidones y fibras. Para realizar una dieta equilibrada, no pueden estar exentos dichos componentes.
Las dietas pobres en glcidos disminuyen el peso a corto plazo, debido a que estos influyen en el equilibrio hdrico del organismo y lo que se reduce son los lquidos.
Lpidos, las recomendaciones son del 30% del aporte energtico. Es importante
proporcionar pocos cidos grasos saturados, siendo el 40% de origen animal y el 60%
restante de origen vegetal. La relacin entre los distintos Lpidos ser: 2/3 Insaturados y el tercio restante saturados.
Fibras alimentarias, su ventaja es producir saciedad, a la vez que favorece el trnsito intestinal, y aumentan la excrecin de colesterol.
Vitaminas y minerales, cuando las dietas son muy estricta, inferiores a 1.500kcal,
deben complementarse con minerales y vitaminas.
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Alimentos desaconsejados: azcar, confituras, jaleas, miel, chocolate, cacao, pastelera, frutos secos, aguacates, aceitunas, carnes grasas, charcutera, conservas de carnes, pescados en aceite y escabeche, caldos grasos purs instantneos, sopas de sobre,
beicon, manteca de cerdo, chicharrones, quesos grasos, quesos fermentados, yogur
azucarado, queso fresco con frutas y azcar, bebidas refrescantes azucaradas, alcohol:
cervezas, licores, aperitivos, vinos, etc.
Alimentos permitidos: Carnes: buey, ternera, caballo, cerdo magro, carnes desgrasadas, en general.
Aves: pollo, pintada, pavo, paloma.
Caza: Conejo, pescados, moluscos, crustceos, leche semi-desnatada, yogures sin
azcar, quesos desnatados sin azcar, huevo.
Verduras en general, frutas frescas, caf, t, infusiones.
Aguas minerales, especias y condimentos.
Es de gran importancia recordar que los alimentos permitidos deben consumirse
en la cantidad adecuada para no provocar desequilibrios alimentarios.
Como ya se mencion anteriormente esta dieta se adaptar a patologas asociadas
que el paciente pueda presentar como seria el caso de un paciente obeso, con diabetes, hipertensin y/o dislipemia.
Ejercicio fsico: eficaz en la prevencin y tratamiento de la obesidad, juntamente
con las modificaciones dietticas, favorece el balance energtico negativo, al aumentar el gasto, especialmente si dicho ejercicio es aerbico y se practica de forma regular conseguir la prdida del tejido adiposo.
La teraputica mediante el ejercicio fsico adecuado es muy til en obesos que presentan una disminucin de las HDL, en hipertensos, y especialmente en diabticos
pues con el ejercicio aumenta el consumo de glucosa. Desde la vertiente psquica tambin es importante ya que acta como relajante.
El ejercicio se recomendar de manera individualizada, explicando detalladamente las normas a seguir y precauciones a tener en cuenta, as como manera de actuar
en caso necesario, segn el captulo que habla sobre ejercicio fsico.
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Fisioterapia: es aconsejable sobretodo para corregir las malas posturas debidas al

sobrepeso.
Psicoterapia: es til en la modificacin de la conducta alimentaria mediante la terapia comportamental, y acompaada de apoyo, este apartado se ampliar en la actuacin de enfermera.
ACTUACIN DE ENFERMERA
Para obtener buenos resultados es esencial la motivacin del paciente.

Si la demanda proviene del propio paciente el resultado puede ser ms satisfacto-
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rio, que cuando la solicitud es indirecta, presionado por el profesional de la salud o
algn familiar.
En cualquier caso para que la dieta sea aceptada, es necesario que las renuncias
que comporta toda restriccin sean compensadas de alguna forma. Una motivacin
importante es la salud.
Los factores de la motivacin deben ir reafirmndose durante todo el tratamiento, a pesar de ello es frecuente el abandono de la dieta sin llegar al peso deseado.
Ser de vital importancia la manera de actuar del profesional de enfermera, que
interviene en las visitas para la educacin del paciente, que sepa utilizar adecuadamente herramientas tales como la entrevista motivacional, para conseguir cambios
en la modificacin de hbitos. Diversos estudios nos hablan que enseando al paciente a tomar sus propias decisiones y a participar de forma activa en todo el proceso, se
traduce en un descenso del IMC del paciente y su mantenimiento.
Entrevista motivacional
La entrevista motivacional (EM) es un modelo de entrevista clnica centrada en

el paciente que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hbito insano para promover cambios hacia estilos de vida ms
saludables. Facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio 13. La EM
consta de una serie de elementos tericos y prcticos que tratan de mejorar las habilidades de comunicacin de los profesionales, basandose en cinco principios.
Expresar empata. Significa aceptar y respetar al paciente pero no, necesariamente, aprobarlo. Implica un cierto grado de solidaridad emocional intentando comprender sus pensamientos y emociones. el sentir que tiene un apoyo emocional resulta muy til.
Desarrollar la discrepancia: lograr que el paciente reconozca dnde se encuentra y
dnde querra estar respecto al hbito o conducta a modificar. Interesa aumentar su nivel de conflicto.
Evitar argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o utilidad de un
cambio porque esto le puede crea resistencia
Las tcnicas motivacionales se basan principalmente en el respeto al paciente,
a sus creencias y escala de valores.
Trabajar las resistencias del paciente evitando las actitudes del sanitario que pueden
facilitarlas, como: tratar de imponer un cambio por "su bien", plantear implcita o explcitamente que la relacin asistencial conlleva la obligatoriedad de un
cambio, reir al paciente ante el no cambio, etc.
Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. Creer en la posibilidad de
cambiar es un factor motivacional importante, ya que tiene una gran influencia en
la capacidad de iniciar una nueva conducta y en mantenerla. Los resultados previos satisfactorios refuerzan la creencia del paciente en su capacidad para conseguirlo y nuestra ayuda aqu puede estar en analizar con l esos resultados potenciando su positividad.
Una buena informacin no es suficiente para provocar cambios.
Necesitamos aprender a desarrollar habilidades que nos faciliten trabajar la
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motivacin de los pacientes, para ello recomendamos a modo orientativo el siguiente artculo.
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple6.html
La informacin no es suficiente para provocar cambios, necesitamos aprender a desarrollar habilidades que nos faciliten trabajar la motivacin de los
pacientes.
Estadios del cambio
Prochaska y Diclemente, estudiando procesos de cambio en las personas, encontraron que aquellas que consiguen una mejora en sus estilos de vida pasan a travs
de una serie de estadios, cada uno con una actitud mental y un tipo de motivacin diferentes. Describieron el modelo de estadios de cambio Tabla n1), tambin llamado
rueda del cambio, donde stos se sitan circularmente y no funcionan como etapas
en un solo sentido. Refleja la realidad de que, en cualquier proceso de cambio, la persona gira varias veces alrededor del proceso antes de alcanzar un cambio estable.
Tabla 1
MODELO DE ESTADIOS DE CAMBIO

SALIDA PREMATURA
Contemplacin
INICIO
Determinacin
Cambios
activos
Precontemplacin
Recada
Mantenimiento
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CONSOLIDACIN
La ayuda que el profesional puede ofrecer a sus pacientes consiste en facilitar

avances hacia el siguiente estadio, conociendo que tienen necesidades y caractersticas diferentes en cada uno de ellos. Podemos identificar en qu fase del proceso se
encuentra ayudandole, a ir transitando dentro del crculo hacia el cambio de hbitos y su mantenimiento tal y como se puede apreciar en la tabla n2.
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Tabla 2
TAREAS Y ESTRATEGIAS ADAPTADAS A LOS ESTADIOS DEL CAMBIO

Desviacin del peso
TAREAS
ESTADIOS
Priorizar el hbito y estadiarlo

Elaborar mapa de creencias
Trabajar la ambivalencia
Evitar y trabajar las resistencias
Aumentar la autoeficacia y la automotivacin
ESTRATEGIAS
Ve el problema pero con

muchas dudas
Determinacin
Dispuesto a cambiar
Accin
He iniciado el cambio
Mantenimiento
Que el paciente verbalice el compromiso de cambio

Ayudar a elegir la mejor estrategia
Desarrollar un plan de actuacin conjunto
Aumentar la autoeficacia
Informar sobre otros modelos que hayan
tenido xito
Mantiene el cambio
Recada
Vuelve a la conducta
anterior
Aumentar las contraindicaciones entre lo que

hace y lo que desea
Prevenir recadas
Aumentar la autoeficacia
Reconstruir positivamente
y ayudar a renovar el proceso
Aumentar la autoeficacia y la automotivacin
EMPATA
Contemplativo
EMPATA
EMPATA
No ve el problema
Apoyo narrativo
Evitar trampas
Reconocer resistencias
EMPATA EMPATA
Precontemplativo
EMPATA
Lo anterior
Diario de salud
Hoja de balance
Hacer sumarios
Preguntas activadoras
Apoyo narrativo
Preguntas activadoras
Identificacin conjunta de las

situaciones de riesgo y elaboracin
de estrategias para afrontarlas.
Sealamiento emocional
Reestructuracin positiva
Medida de la desviacin del peso, en la consulta de enfermera
Para conocer la desviacin del peso del obeso, se pueden emplear diferentes mtodos, aunque el ndice de Quetelet o ndice de masa corporal (IMC), basado en la
relacin peso en kg/talla m2, es reconocido como referencia Internacional.
ndice de Quetelet o IMC = peso (kg) / (talla (m))2
En el adulto se considera actualmente que el intervalo IMC

asociado al mnimo riesgo de salud se sita entre 18.5 y 24.9
kg/m2.
De 25 a 29,9 se trata de sobrepeso, y a partir de 30 estamos ante
un caso de obesidad, denominndose obesidad mrbida si es mayor de 40.
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Foto 2
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Tabla 3
CLASIFICACIN DE LA OMS SEGN EL IMC

IMC
Clase 0: Normopeso
Clase I: Sobrepeso
Clase II:: Obesidad II
Clase III: Obesidad III
Clase IV: Obesidad mrbida
< 25
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40
Permetro abdominal
La circunferencia de la cintura es la medida de ms utilidad para determinar el

contenido de grasa abdominal, definida a partir de valores de circunferencia de cintura >102cm en varones y >88cm en mujeres.
Permetro abdominal no debe ser superior a 102cm en varones y 88cm mujeres
Medida del permetro abdominal
Se realizar con una cinta mtrica tradicional.

El individuo estar en reposo, relajado y de pie.
Se desabrochar la ropa y el cinturn que pueda comprimir su abdomen.
Se le solicitar que relaje el abdomen.
La medida se realizar en el punto medio entre la ltima costilla y la cresta ilaca y el ombligo, en el momento en que la persona respira lentamente y expulsa el aire.
Instrucciones para tomar bien las medidas,se pedir al paciente, que inspire normalmente. Expulse todo el aire y contenga la respiracin mientras se mide la cintura. Medir en la zona donde el abdomen se ensancha ms. Generalmente, coincide
con el ombligo.
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Recomendaciones
Antes de proponer una dieta para reducir peso, siempre tendremos en cuenta
otras patologas asociadas que el paciente puede presentar, con el fin de adaptarlas a
cada necesidad. El nivel econmico y cultural tambin es otro factor a valorar.
Recomendar el fraccionamiento de la dieta en varias tomas, de 5 a 6 veces por
da, ya que mejora la tolerancia a la glucosa y reduce el colesterol plasmtico,
reduciendo adems la necesidad de picar.
Se proporcionar al paciente un men tipo y una lista de equivalencias, adems
de la relacin de alimentos aconsejados, limitados o prohibidos, acompaado
todo ello de la informacin necesaria para que mantenga una dieta equilibrada
y comprobacin de su comprensin.
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Coccin de los alimentos. La dieta debe ser variada, dentro de los lmites de restriccin grasa. La coccin a utilizar debe ser al horno, vapor, hervido, plancha,
papillote, preparacin con poco aceite.
Aceite, se debe consumir un total de 2 cucharadas soperas al da debido al aporte de cidos grasos esenciales que proporciona.
Agua recomendar ingesta de agua durante y entre comidas, la cantidad a tomar
se determinar segn cada paciente, valorando otras patologas asociadas. Se
remarcar que el agua no engorda y se puede tomar en cualquier momento.
Sus beneficios son:
aumentar diuresis,
mejora del transito
intestinal, facilita la
eliminacin de catabolitos por el rin y
previene una posible
calculosis renal.
Se aconsejar comer
despacio masticndo
bien los alimentos.
Lavndose los dientes posteriormente,
Foto 2
para as evitar el
picar.
El control ser semanal o quincenal indispensablemente, para obtener buenos resultados. La prdida de peso debe ser alrededor de 0.5 a 1kg por semana, en las dos primeras semanas la prdida de peso es ms rpida debido a la
prdida de agua y electrlitos. Si el exceso de peso es exagerado, hay que ir
haciendo una adaptacin de la dieta, ya que el organismo se adapta a la misma
y el descenso de peso es nulo, si por el contrario se pierde ms peso de la cuenta, se puede aumentar discretamente la dieta.
Cuando el paciente llega al peso acordado, se inicia la dieta de mantenimiento.
La fase de mantenimiento durara entre 8-12 semanas, se basa en un aumento
paulatino de la energa hasta alcanzar un equilibrio y conseguir llegar a un
punto en que lo que se ingiere no representa un aumento de peso, en esta fase
el control del peso se debe intensificar.
Llegado este punto el paciente debe haber conseguido, una reeducacin de sus
hbitos alimentarios, que deben perdurar durante toda su vida, deber controlar
su peso semanalmente con el fin de actuar rpidamente en caso de aumento.
Se le informar de que cualquier cambio en sus hbitos de vida puede inducir
un aumento de peso
Invitar al paciente a realizar actividad fsica de forma regular es fundamental
para su salud y le permitir la recuperacin de la masa magra.
En el caso de que se tome medicacin para adelgazar, explicaremos como tomarla, adems de cmo acta y todos los efectos que produce.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA OBESIDAD
Indicaciones de la ciruga baritrica
En un grado de obesidad: IMC>40 o IMC entre 35-40, pero que presenten una o
ms comorbilidades importantes, diabetes2, HTA, apneas del sueo.
Fracaso en dos o ms intentos previos de prdida de peso en centros de garanta
y con control durante al menos 5-6 meses.
Edad >18 aos y < a 55
Riesgo quirrgico: no debe ser superior del riesgo de mantenerse en el peso actual. No debe presentar patologas hepticas, renales, cardacas, etc.
Ciruga baritrica tipos
Se denomina ciruga baritrica a cualquiera de las intervenciones quirrgicas sobre

el aparato digestivo que tienen por objeto la reduccin ponderal bien obligando a
reducir drsticamente el volumen alimentario capaz de ser ingerido, provocando
mala absorcin de alimentos. Tcnicas quirrgicas:
Restrictiva: consiste en crear una zona gstrica muy reducida, de unos 35cc o
poco ms. La prdida de peso se consigue a causa de la ingesta de muy bajo volumen,
el resto del estmago se separa quirrgicamente o mediante un grapado, o alguna vez
se extirpa.
Malabsortiva: se practica un tipo de ciruga que asla del transito intestinal entre
uno y cuatro metros de intestino delgado,de este modo la absorcin de los nutrientes es incompleta, eliminndose por las heces una cantidad considerable de glcidos
y lpidos, pero tambin indeseablemente de protenas, elementos qumicos, esenciales y vitaminas.
Mixtas: combinan las dos tcnicas anteriores.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
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Estos deberan estar siempre prescritos por el profesional de la salud, los actualmente ms utilizados son:
Orlistat, que acta inhibiendo la lipasa pancretica y disminuyendo la absorcin
de la grasa alimentaria en un 30% aproximadamente, aumentando el nmero de deposiciones, hay que tener en cuenta la disminucin posible de la absorcin de las vitaminas liposolubles y otros medicamentos que el paciente este tomando
Sibutramina, es una betafeniletilamina cuya accin es la de inhibir selectivamente la recaptacin de serotonina, y noradrenalina. Provocando una disminucin del
apetito, aumento de la saciedad y consecuentemente una reduccin de la ingesta energtica. Tambin se produce un aumento de la termognesis.
Si el paciente esta tomando medicacin para su cardiopata, estos medicamentos
sern prescritos por el cardiologo.
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BIBLIOGRAFA
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Libros recomendados
11.- P. Cervera, J. Claps, R. Rigolfas. Alimentacin y Dietoterapia. McGRAW-HILL.Interamericana. 4 edicin
12.- William R.Miller. Stephen-ronick.Entrevista motivacional, preparar para el cambio de conductas aditivas. Ed.Paids.
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CONSUMO DE ALCOHOL
Anna Gibert Rabassa.
Margarita Crespo Planas.
INTRODUCCION
El alcohol no es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) como tal sino que estara incluido dentro de las medidas higinico dietticas.
Importancia del alcohol
En cuanto a su ingesta
La ingesta de alcohol forma parte de nuestra cultura desde hace aos, se valora
como un hbito normal. Su enorme difusin esta relacionada con el sabor de la sustancia y con las respuestas psicolgicas positivas que induce, es una forma de engrase social, algo de lo que no hay que prescindir si se consume con moderacin y no
hay razones mdicas, psicolgicas o personales que lo desaconsejen.
El consumo sin control de bebidas alcohlicas interfiere en la salud fsica y/o mental del individuo, as como en sus responsabilidades sociales, familiares u ocupacionales debido a que pueden provocar adiccin1.
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En cuanto a su efecto beneficioso
Al alcohol se le atribuyen efectos beneficiosos en relacin con las enfermedades cardiovasculares, por contener etanol, que consumido con moderacin (1030gr al da y en las comidas) se ha observado que eleva las concentraciones de HDL
colesterol en sangre. En cantidades equivalentes de bebidas alcohlicas, el vino
tiene mejor efecto protector a la hora de desarrollar enfermedades cardiovasculares por su riqueza en ciertos componentes no alcohlicos, derivados de la piel y
las semillas de la uva, como los flavonoides, ms abundantes en el vino tinto, a los
que se les atribuyen propiedades antitromboticas y antioxidantes2.
El beneficio de las propiedades cardiosaludables del vino se da en las poblaciones de elevado riesgo cardiovascular en cuanto a la edad, es decir en hombres mayores de 40 aos y mujeres mayores de 50 aos (hasta esta edad no se ha comprobado su efecto beneficioso). Sin embargo, en gente joven es superior el riesgo al
beneficio, hay pautas menos arriesgadas y ms efectivas para mantener el corazn
sano, como la dieta equilibrada, el ejercicio fsico y el abandono del tabaco3.
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Prevencin de enfermedades cardiovasculares: Consumo de alcohol

Los objetivos de enfermera en relacin al alcohol consistiran en:

Identificar el uso saludable del alcohol y diferenciarlo de las pautas de bebida caractersticas del abuso (en estos casos se derivara al paciente al servicio especializado)
Manejar su consejo y recomendacin valorando las ventajas (que poblacin se
puede beneficiar de sus propiedades cardiosaludables) e inconvenientes de su
consumo. Este consejo se ara de forma individual e integral para cada paciente,
teniendo en cuenta: edad, sexo, factores psicolgicos, otras patologas y si posee
otros FRCV. En ningn caso vamos a promover el consumo de bebidas alcohlicas como un instrumento para la prevencin cardiovascular.
DESARROLLO DE CONTENIDOS
El valor energtico del alcohol es de 7 Kcal/g, estas caloras no tienen ningn valor
nutritivo.
Se metaboliza en el hgado dando lugar a cidos grasos. Cuando se ingiere en cantidades excesivas y excede la capacidad metablica, se excreta como tal, por los pulmones y la orina.
El alcohol etlico o etanol es el componente psicoactivo fundamental de las bebidas alcohlicas. Los grados representan el porcentaje de alcohol de una bebida. El
mayor o menor efecto de las bebidas alcohlicas sobre el organismo depende de su
graduacin, de la cantidad tomada, del momento del da (en las comidas o fuera de
ellas), de la mayor o menor costumbre, de las circunstancias fsicas (grado de salud,
uso asociado a frmacos) y psicolgicas (estado de nimo, expectativas, compaa) en
que se ingiere.
Tipos de bebidas alcohlicas
Las bebidas alcohlicas se agrupan en tres tipos:

Bebidas fermentadas. Se producen cuando se deja reposar determinados vegetales
y frutas de gran contenido en azcar durante un largo perodo de tiempo a una
temperatura apropiada. En estas circunstancias algunos organismos que se encuentran en el aire y en la superficie de la fruta transforman el azcar en alcohol.
Bebidas destiladas. La destilacin consiste en hervir bebidas fermentadas. Al eliminarse por el calor parte del contenido de agua, se eleva el porcentaje total de
alcohol. As se obtienen los licores, que suelen oscilar entre los 25 y 50, a los
que se suele aadir algunas sustancias (aromas, azcar o agua) para hacerlos
ms suaves y agradables al paladar.
Bebidas alcohlicas sin alcohol. Se trata fundamentalmente de cervezas que se
anuncian como carentes de alcohol, pero que tienen un contenido alcohlico de
0,8 a 1. En concreto tres latas de cerveza sin alcohol equivalen a un vaso de
vino o a medio de whisky4.
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Bebidas fermentadas (entre 5 y 15)
Verms y aperitivos 16-24
Cava 12
Vino 11-12
Cerveza 4-5
Sidra 3
Bebidas destiladas (entre 25-60)
Ron 40-80
Whisky 40-50
Coac 40
Ginebra 40
Vodka 40
Ans 36
Pacharn 28
Bebidas alcohlicas sin alcohol (entre 0,5-1)
Cerveza sin alcohol 0,8-1
CANTIDADES DE BEBIDAS ALCOHLICAS QUE SUMINISTRAN 20gY 30g DE ALCOHOL
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Bebida alcohlica
20 g
30g
Cerveza
Sidra
Cava
Vino tinto
Vino fino
Licores
Whisky, coac, ginebra
Anises
500 ml
568,2 ml
217,4 ml
201,6 ml
149,7 ml
108,7 ml
62,5 66,6 ml
58,1 ml
750 ml
852,3 ml
326,1 ml
302,4 ml
224,5 ml
163,1 ml
93,7 100 ml
87,2 ml
Repercusiones negativas del abuso de alcohol
A nivel psicopatolgico:
Se relaciona con el abuso de alcohol la depresin, la ansiedad crnica, los celos patolgicos y la adiccin al juego.
A nivel fsico:
El consumo excesivo y crnico de alcohol genera problemas diversos de salud en
el organismo.
1. Patologa del aparato digestivo.
Tracto gastrointestinal: lcera gastro-duodenal, inducidas o agravadas por el
alcohol debido al aumento de secrecin cida del estmago debido a esta sustancia.
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Alteracin heptica: Riesgo de hepatopata (cirrosis heptica y hepatopata alcohlica).
2. Patologa cardiovascular. Es menos frecuente que la del aparato digestivo y puede
manifestarse en forma de:
Hipertensin, que, de hecho, es tres veces ms frecuente en los alcohlicos
que en las personas normales. El efecto hipertensor del alcohol es independiente de la edad, del sexo y del consumo de sal y de tabaco.
La miocardiopata alcohlica, por definicin, es una forma de miocardiopata
(MCP) dilatada que ocurre como consecuencia del consumo excesivo de OH
durante largo tiempo. Los efectos del OH sobre el corazn parecen depender
de la dosis, pero la relacin no es lineal. El umbral para el desarrollo de MCP
tambin es ms bajo en las mujeres, pero no se han dilucidado las razones de
esta mayor sensibilidad al OH. Se reconocen dos fases en la evolucin natural de la MCP alcohlica: una etapa asintomtica, que se caracteriza por crecimiento aislado del ventrculo izquierdo con disfuncin diastlica o sin ella,
y una etapa clnicamente manifiesta durante la cual sobreviene la alteracin
sistlica, con signos y sntomas de insuficiencia cardiaca5.
3. Malnutricin.
El alcohol adems de disminuir el apetito, al proporcionar al organismo caloras
vacas, afecta la capacidad del hgado para almacenar y producir determinadas sustancias que son indispensables para la salud. Enfermedades carenciales (Avitaminosis) por la falta de aporte de alimento o la dificultad del organismo para absorber y
poder utilizar lo que se come.
El alcohol acta sobre los riones como un diurtico, se produce ms orina y se
elimina agua necesaria para el organismo.
4. El sistema nervioso. Algunas de las alteraciones ms frecuentes son: dficit de memoria y las disfunciones sexuales.
5. Signos externos reveladores de la dependencia del alcohol: enrojecimiento de la cara
y de las zonas expuestas a la luz (mejillas, nariz y manos), el temblor de las
manos, la lengua sucia (blanca) y el enrojecimiento de las conjuntivas de los
ojos.
Indicadores clnicos y mtodos biolgicos del consumo de alcohol
Instrumentos que tienen como finalidad centrarse en medidas observables u objetivas para detectar el consumo abusivo del alcohol, distintos de la entrevista con el
paciente que puede estar influida por el autoengao.
Indicadores clnicos:
En la cara (rojez facial, acn hipertrfico de la nariz, lengua sucia, etc).
En las manos (temblor, rojez de las palmas, etc).
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En el trax (araas vasculares, ginecomastia, etc).
Otros sntomas: incapacidad para concentrarse, confusin mental, mala memoria para acontecimientos recientes, alucinaciones, temblor de manos, insomnio y pesadillas, cefaleas al despertar, tos crnica y nuseas y vmitos matutinos.
En la historia clnica pueden constar sntomas, patologas y situaciones relacionadas frecuentemente con el alcohol, como: Enfermedades frecuentes con periodos de
baja laboral cortos y repetidos, visitas reiteradas a centros de urgencias con sntomas
no especficos, accidentes de trafico o laborales frecuentes, hipertensin moderada o
grave, problemas gastrointestinales, depresin, ansiedad o estrs, disfunciones sexuales, abuso de alcohol asociado con el de tabaco y otras drogas.
Estos indicadores clnicos a veces resultan ms precisos que los marcadores biolgicos.
Mtodos biolgicos:
Los mtodos ms comunes son la deteccin del nivel de alcohol en sangre (para
detectar intoxicacin aguda) y los anlisis peridicos de laboratorio del funcionamiento heptico y del volumen corpuscular medio de los hemates (para evaluar el abuso
de alcohol y la alcoholizacin crnica).
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Pruebas de alcoholemia
Se utilizan para detectar presencia de alcohol en los fluidos corporales: orina,
sangre, sudor, saliva o aliento.
De todos ellos, la concentracin de alcohol en la sangre, medida con el alcoholmetro, es la forma ms objetiva y fiable para evaluar la intoxicacin etlica,
pero se utiliza ms, por su mayor sencillez, la determinacin de alcohol en el
aire espirado, medida con el etilmetro. Esta prueba es til para conocer en un
momento puntual y de modo orientativo el grado de impregnacin etlica, pero
no la adiccin. El alcohol en el aire espirado sera la prueba de deteccin y el alcohol en sangre la de confirmacin.
El perodo de deteccin del alcohol en el organismo oscila entre las 3 y las 24
horas posteriores a su consumo. Por ello ante un resultado positivo slo se puede
conocer la existencia de un consumo reciente, pero no de un consumo crnico,
dependiente o abusivo.
Marcadores biolgicos
El consumo excesivo y crnico de alcohol se ha asociado con elevaciones de
las transaminasas, de los triglicridos y del colesterol, as como con un aumento del cido rico. Los dos marcadores ms estudiados, aunque no son especficos del alcoholismo, son la Gamma-Glutamil Transpeptidasa (GGT) y el volumen
corpuscular medio (VCM).
La GGT es un pptido enzimtico que experimenta un aumento de la tasa
cuando el hgado est sometido a un proceso patolgico. Es el marcador de
alcoholismo ms sensible y por ello, ms utilizado en la actualidad. La GGT,
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cuando se obtiene una puntuacin por encima de 50 unidades/litro en el hombre y de 40 unidades/litro en la mujer, puede ser reveladora de la existencia
de un consumo abusivo de alcohol, siempre que no haya alteraciones hepticas debidas a causas ajenas a la bebida (obesidad, diabetes, pancreatitis, cncer heptico, etc).
La GGT tiende a normalizarse a las 5-6 semanas de dejar de consumir bebidas alcohlicas.
El VCM es un parmetro clnico relacionado con el tamao de los hemates.
Es ms til en los bebedores excesivos no alcohlicos. La elevacin del VCM por
encima de 94 micras cbicas es decir, el aumento del tamao de los hematessuele estar presente en el 50-80 % de las personas que llevan consumiendo durante 5-10 aos una dosis de alcohol superior a 60 g/da.
El VCM se normaliza a las 12 semanas de abstinencia.
Lo que determina un origen alcohlico de una hepatopata es el cociente
GOT/GPT, si este cociente es superior a 1 y especialmente entre 1,5 y 2 es indicativo de esta posibilidad.
Otro mtodo es la Transferan Deficiente de Carbohidratos (CDT) es un marcador con mayor sensibilidad y especificidad porque los niveles de CDT no reflejan las enfermedades hepticas no relacionadas con el alcohol, esto supone una
ventaja sobre el resto de los marcadores bioqumicos.
El punto de corte de la CDT se sita en 20 u/l en hombres y en 25 u/l en mujeres.
La CDT se normaliza a las 2-3 semanas de abstinencia.
Mtodo de coste elevado para ser generalizado.
Los marcadores no constituyen un parmetro muy fiable porque pueden estar
alterados por la posible influencia de otras patologas mdicas y porque no resultan sensibles al consumo excesivo de alcohol cuando no hay una enfermedad
heptica asociada. Hay que combinarlos con el resto de los instrumentos de evaluacin. De este modo pueden funcionar adecuadamente como validacin de las
respuestas a las entrevistas y a los cuestionarios y como complemento de la historia clnica y de la exploracin fsica.
Cuestionarios
Los cuestionarios de alcoholismo tienen como objetivo la deteccin precoz del

consumo abusivo de alcohol en la poblacin general, as como el diagnstico de confirmacin del alcoholismo en un contexto clnico. No debemos olvida la tendencia de
muchos pacientes a distorsionar las respuestas, debemos tomar cautela con los resultados.
Cuestionario breve de alcoholismo (CBA) (Feuerlein,1976) Para la poblacin en
general.
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PREGUNTA / RESPUESTA
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11- Padece usted ltimamente con frecuencia de temblores en las manos?

S No
12- Padece usted ltimamente con frecuencia de nuseas, sobre todo por la maana?
S No
13- Mejoran el temblor matutino y las nuseas si bebe algo de alcohol?
S No
14- Padece usted en los ltimos tiempos de fuerte nerviosismo?
S No
15- En las pocas de mayor consumo de alcohol, Ha comido menos?
S No
16- Ha tenido frecuentes pesadillas o trastornos del sueo en los ltimos tiempos?
S No
17- Se encuentra tenso e inquieto cuando le falta alcohol?
S No
18- Tiene usted, tras haber bebido los primeros vasos, un deseo irresistible de seguir bebiendo?
S No
19- Padece de lagunas de memoria despus de haber bebido mucho?
S No
10- Tolera actualmente menos cantidad de alcohol que antes?
S No
11- Ha tenido alguna vez remordimientos de conciencia (sentimientos de culpa)
despus de haber bebido?
S No
12- Ha probado algn sistema para controlar la bebida (por ejemplo, no beber antes
de determinadas horas)?
S No
13- Le lleva a beber su trabajo?
S No
14- Le han hecho ya alguna consideracin acerca de sus ingestas de alcohol en su
puesto de trabajo?
S No
15- Es usted menos trabajador desde que bebe?
S No
16- Le gusta a usted beber regularmente un vasito o copa cuando est solo?
S No
17- Pertenece usted a un crculo de amistades en el que se bebe mucho?
S No
18- Se siente usted ms seguro y responsable cuando ha bebido?
S No
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19- Posee usted en casa o en el trabajo un pequeo depsito escondido con bebidas alcohlicas?
S No
20-Bebe usted alcohol para poder soportar mejor las situaciones de tensin o para
olvidar los disgustos y las preocupaciones?
S No
21-Se han encontrado ya usted o su familia, en alguna ocasin, en dificultades econmicas a causa de su consumo de alcohol?
S No
22-Ha tenido usted conflictos por conduccin de vehculos o manejo de mquinas
bajo efectos del alcohol (sanciones, accidentes de trfico o laborales, etc.)?
S No
Punto de corte: 5. A mayor puntuacin, mayor probabilidad de problemas con el
alcohol. Si se alcanza una puntuacin superior a 4 revela que podran existir problemas relacionados con el consumo de alcohol.
Respuestas afirmativas = 1 punto (excepto los tems 3, 7, 14 y 18 que tienen un
valor de 4 puntos). La puntuacin del cuestionario va de 0 a 34 puntos6.
Delimitar el uso saludable del alcohol y diferenciarlo de las pautas de bebida caractersticas del abuso.
Aspectos cuantitativos: El objetivo es establecer lmites de consumo de riesgo y
consumo perjudicial. Actualmente se utiliza la Unidad de Bebida Estndar (UBE)
que equivale a 10 g de alcohol puro. Un vaso de vino o una caa de cerveza, tomados
con la pauta de medida de un bar, equivalen a 10 g (1 UBE), una bebida destilada a 20
g (2 UBE). Una botella de vino son 70 g.
Debemos registrar el computo semanal global y tambin la distribucin de dicho
consumo (no es lo mismo ingerir 210 g semanales a razn de 30 g diarios que consumirlos en fin de semana con abstinencia del resto de das).
LIMITES ESTABLECIDOS DE CONSUMO MXIMO DE ALCOHOL

PARA LA POBLACIN ADULTA SANA Y BIEN ALIMENTADA
Tipo de consumo
Poblacin
Cantidad
Seguro
(con das alternos sin alcohol)
Hombres
Mujeres
0-40 gr/da
0-20 gr/da
De riesgo
Hombres
Mujeres
41-60 gr/da
21-40 gr/da
Perjudicial
Hombres
Mujeres
Ms de 60 gr/da
Ms de 40 gr/da
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Aspectos cualitativos
El control de la bebida en las personas que hacen un uso adecuado de est relacionado con reforzadores positivos: sabor de la bebida, disfrutar de un rato de ocio o
celebracin de algo agradable, acompaamiento de una buena comida, engrase social. Beber en compaa y en las comidas es un signo saludable, los dems comparten el efecto gratificante del alcohol y ejercen un control implcito sobre el riesgo de
abuso.
Las personas que pueden presentar problemas con la bebida no beben para estar
bien, sino para no sentirse mal, se busca un efecto psicoactivo (eufrico).
Beber alcohol cuando una persona se siente deprimida, ansiosa, irritada o culpable es contraproducente porque el riesgo de adiccin es alto, independientemente de
la cantidad ingerida7.
CRITERIOS DE ABUSO, ADICCIN, TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FSICA

Abuso
Adiccin
Tolerancia
Dependencia
fsica
- Uso superior a la norma aceptada.

- Consumo en circunstancias no habituales.
- No hay adiccin.
- Preocupacin por la adquisicin de alcohol.
- Uso compulsivo a pesar de las consecuencias adversas.
- Patrn repetido de uso y recadas.
- Necesidad de aumentar la dosis para alcanzar el mismo efecto.
- Prdida de efecto a una dosis concreta.
- Cuadro estereotipado de signos y sntomas al cesar el consumo:
sndrome de abstinencia.
- El consumo de alcohol provoca la desaparicin del sndrome de abstinencia.
ARGUMENTOS CLAVE
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Consejos o recomendaciones de bebidas alcohlicas en general:

Los consejos sobre el consumo de bebidas alcohlicas deben ser abordados de forma
individual para cada paciente, teniendo en cuenta las ventajas e inconvenientes que
este consumo puede proporcionarle.
En ningn caso vamos a promover el consumo de bebidas alcohlicas como un
instrumento para la prevencin cardiovascular.
No es apropiado aconsejar a los abstemios que beban vino, pero no hay ningn
motivo para prohibrselo a los adultos que suelan consumirlo ya con moderacin (mximo de 30-40 g de alcohol/da en varones y de 20-30 g en mujeres) y no est contraindicado.
El beneficio de las propiedades cardiosaludables del vino se da en las poblaciones
de elevado riesgo cardiovascular en cuanto a la edad, es decir en hombres mayores de
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40 aos y mujeres mayores de 50 aos (hasta esta edad no se ha comprobado su efecto beneficioso). Sin embargo, en gente joven es superior el riesgo al beneficio, hay
pautas menos arriesgadas y ms efectivas para mantener el corazn sano, como la
dieta equilibrada, el ejercicio fsico y el abandono del tabaco.
Consejos o recomendaciones de bebidas alcohlicas respecto a los distintos FRCV:
En HTA:
En la mayor parte de estudios se ha observado que el incremento del riesgo

de padecer HTA ocurre a partir de consumos superiores a 30 g/da de alcohol. Por
ello en pacientes hipertensos se debe reducir el consumo a no ms de 20-30 g/da
de alcohol en varones y menos de 10-20 g/da en mujeres.
En hipertrigliceridemia:
Como otras fuentes de carbohidratos, el alcohol puede incrementar los triglicridos sricos, por lo que las bebidas alcohlicas estn contraindicadas.
En Obesidad:
Caloras vacas. Reducir el consumo o eliminarlo.
En la anticoagulacin oral crnica:
Un consumo de alcohol moderado de forma habitual no interacciona con el

tratamiento anticoagulante, pero el consumo excesivo si, tanto el consumo de
forma aguda que potencia el efecto como el consumo de forma crnica que lo inhibe8.
En DM:
Si se recibe tratamiento con insulina o pastillas para la diabetes, se corre riesgo de padecer niveles bajos de glucemia cuando se consumen bebidas alcohlicas. Para no correr riesgos, nunca beber alcohol con el estmago vaco. Se aconseja beber el alcohol con las comidas o despus de un refrigerio. El alcohol puede
agravar algunos problemas relacionados con la diabetes como empeorar las enfermedades oculares.
En la mujer:
El umbral de riesgo para la mujer se sita a un nivel ms bajo que en el hombre porque son ms vulnerables al alcohol debido a su menor peso respecto a los
hombres, tiene menor proporcin de agua en el organismo en la que diluir el alcohol y por tener mayor cantidad de materia grasa en los tejido a partir de la pubertad y respecto al hombre, les cuesta ms eliminar el alcohol ya que es una sustancia liposoluble, sus enzimas hepticos metabolizan peor el alcohol.
Por ello a igualdad de consumo tienen mayor tendencia que los hombres
a sufrir enfermedades hepticas y tener problemas relacionados con el alcohol.
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BIBLIOGRAFA
11. 1,3,4,6,7 Echebura E. Abuso de alcohol. Editorial Sntesis. 2001
12. Meco JF. Pascual V. Gua de alimentacin cardiosaludable en atencin primaria. Instituto
Flora. Ed. Innuo 2007.
15. Meco JF. Pascual V. Gua de alimentacin cardiosaludable en atencin primaria. Instituto
Flora. Ed. Innuo 20075. Fuster V, Alexander RW, ORourke RA 11 edicin HURT El corazn.
Cardiopata coronaria e hipertensin arterial McGraw-Hill. Interamericana.2006.
18 Bravo M, Iigue A, Daz O, Calvo F. Manual de cardiologa para enfermera. Ed. Alfer 2006.
Links:
www.secardiologia.es
www.fundaciondelcorazon.org
www.uned.es/pea-nutricion-y-dietetica-I/guia/cardiovascular/alcoholy.htm
www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3042012
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PROGRAMAS DE PREVENCION Y REHABILITACION CARDIACA

Jos Antonio Mora Pardo
INTRODUCCION
En la actualidad, uno de de los grandes retos que tiene la salud pblica es el dar
cobertura a las actividades preventivas necesarias que eviten el agravamiento y recidiva que presentan los pacientes que han sufrido la manifestacin de la enfermedad cardiovascular (Ictus, Infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca...),
as como evitar en la poblacin sin manifestaciones clnicas la futura expresin de
la patologa aterosclertica (Tabla 1). Esta visin longitudinal de la exposicin crnica a factores de riesgo, desarrollo de enfermedad preclnica y aparicin de complicaciones clnicas nos enfrenta de manera importante al enorme reto preventivo que supone la lucha contra los efectos mrbidos de las enfermedades cardiovasculares (ECV).
Tabla 1
FASES EVOLUTIVAS ENTRE EXPOSICIN A FACTORES DE RIESGO,

ENFERMEDAD `PRECLNICA Y APARICIN DE COMPLICACIONES
(Visin Longitudinal de los FRC)
Transiciin
a enfermedad
Factores de riesgo
Desencadenantes
de morbilidad
Enfermedad Preclnica
Sin enfermedad
Hipertensin
Obesidad
Colesterol
Diabetes
Eventos mrbidos
Sin episodios
Hipertrofia
HVI
Vascular
Aterosclerosis
Coronaria
Carotdea
Insuficiencia renal
Microalbuminuria
Cigarrillos
Mecanismos contrarrestradores
Deveraux RB, et al. Circulation 1993; 88 (part 1): 1444-1455
Infarto de miocardio
Ictus
Arritmia
Muerte sbita
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OBJETIVOS DE PREVENCION
El Third Joint Task Force of European and other Societes on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice en el ao 20031, as como en la actualizacin
de 20072 se recogen cinco aspectos sustanciales que fundamentan la necesidad de
trabajar en la prevencin de las ECV:
1. Las ECV constituyen la mayor causa de muerte prematura en los pases europeos, son una importante fuente de enfermedad e invalidez y originan en gran
parte los grandes costos de los servicios de salud.
2. La ateroesclerosis es la causa principal de estas patologas, desarrollando sintomatologa y enfermedad durante largos periodos de la vida.
3. La muerte por ECV ocurre frecuentemente de forma sbita, y antes de que se
disponga de atencin mdica, de forma que muchas intervenciones no pueden
aplicarse o son slo terapeticas.
4. La presencia de ECV se relaciona de manera clara e importante con los estilos
de vida y factores fisiolgicos y bioqumicos modificables.
5. La modificacin de los factores de riesgo es una herramienta til para la reduccin del impacto sobre la morbimortalidad en la poblacin con ECV, sobre todo
en pacientes de alto riesgo.
Los principales objetivos de la prevencin de las ECV deben ser la reduccin

de eventos cardiovasculares mayores (muerte, IAM, Ictus), la disminucin de
minusvalas y reduccin de la morbilidad, prolongar la supervivencia y mantener y/o aumentar la calidad de vida.
124
Estos objetivos de prevencin deberan dirigirse a todos los grupos de poblacin,3

pero especialmente a grupos de alto riesgo, que en orden decreciente de riesgo podemos clasificar en:
1. Pacientes con enfermedad ateroesclertica establecida.
2. Personas sin diagnstico de enfermedad ateroesclertica pero expuestas a un
alto riesgo de sufrirla por presentar una combinacin de factores de riesgo tradicionales con alteraciones muy acusadas de algunos de ellos.
3. Familiares en primer grado de pacientes que han sufrido manifestaciones clnicas de una enfermedad temprana.
4. Para el resto de pacientes que entran en contacto con la clnica, este encuentro puede utilizarse para aprovechar las oportunidades de prevencin individuales.
Programas de Prevencin y rehabilitacin cardiaca
como herramientas teraputicas
Los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca (P y RC), organizados
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Programas de Prevencin y Rehabilitacin cardiaca

dentro de equipos coordinados, de intervencin multidisciplinar y multifactorial
con el objetivo de mejorar en los pacientes cardiacos su estado fsico, psquico y
social, estabilizando, enlenteciendo o revirtiendo la progresin de la enfermedad
y los procesos aterosclerticos, y por tanto reduciendo la morbimortalidad y mejorando la calidad de vida, se presentan como herramienta terapetica til para la
consecucin de los objetivos de prevencin de las ECV, as como de las secuelas
que ellas producen4.
Los Programas de Prevencin Secundaria y Rehabilitacin Cardiaca (PS y

RC), organizados dentro de equipos coordinados, de intervencin multidisciplinar y multifactorial se presentan como herramienta terapetica til para
la consecucin de los objetivos de prevencin de las ECV, as como de las secuelas que ellas producen.
En la tabla 2 podemos observar los distintos grado de evidencia sobre la eficacia

de diferentes medidas y tratamientos para reducir la morbimortalidad cardiovascular segn la gua de prctica clnica en prevencin cardiovascular y rehabilitacin
cardiaca de la sociedad espaola de cardiologa3, en la que podemos observar como
los programas multifactoriales de PS y RC se recomiendan con un grado de evidencia I, siguiendo la clasificacin del American Collage of Cardiology y American Heart
Association (ACC/AHHA).
Tabla 2
GRADO DE EVIDENCIA SOBRE LAS DISTINTAS MEDIDAS Y TRATAMIENTOS

PARA REDUCIR LA MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR
Abstencin absoluta de tabaco
Modificacin adecuada de la alimentacin
Recomendaciones de ingesta de alcohol
Tratamiento con simvastatina, pravastatina y lovastatina
Tratamiento con otras estatinas
Tratamiento con fibratos
Tratamiento con resinas
Tratamiento de la Hipertensin arterial
Control Hiperglucemia en diabticos
Control dislipemia en diabticos
Ejercicio fsico
Programas multifactoriales de rehabilitacin cardiaca
I
II a
III
I
Sin evidencia
II b
II A
I
II a
II a
II a
I
Control obesidad y sobrepeso
Sin evidencia
Velasco, J.A., et al. GPC en Prevencin Cardiovascular y Rehabilitacin Cardiaca de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Rev. Esp.
Cardiol. 2000; 53: 1095-1020
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Dada la amplia heterogeneidad de actividades ofertadas por los diferentes centros que realizan programas de P y RC y segn las caractersticas y peculiaridades
de los pacientes, se incluirn en programas supervisados efectuados en centros
hospitalarios y en algunos casos en recursos de atencin primaria con presencia
continua de personal sanitario (mdicos, enfermeros, fisioterapeutas...), o en programas domiciliarios no supervisados en los que tras un perodo corto de aprendizaje en centros especializados los pacientes realizarn individualmente en su domicilio las actividades, siempre asesorados por el equipo en cuanto a la actividad
fsica a realizar, consejos psicolgicos y control y manejo de factores de riesgo coronario.
ESTRATIFICACION DE RIESGO
La estratificacin de riesgo del paciente se va a hacer imprescindible e indispensable para la prescripcin del tipo y pautas del programa de actividades en el
que va a ser incluido el paciente. Esta clasificacin va a basarse fundamentalmente en la etiologa de la cardiopata, capacidad funcional, umbral de isquemia con
manifestaciones tanto elctricas como clnicas, signos de disfuncin ventricular
izquierda, presencia de arritmias complejas y situacin hemodinmica. Paralelamente es importante valorar el clculo de riesgo de nuevos episodios agudos, presencia y dificultades para el control de factores de riesgo, as como la posible falta
de habilidades del paciente (capacidad de comprensin, nivel educativo, soporte
social...).
La valoracin clnica, ecocardiografa y prueba de esfuerzo se hacen necesarios para la estratificacin del riesgo de los pacientes, lo que constituye una
condicin imprescindible para comenzar cualquier tipo de programa de P y RC.
126
La determinacin de la funcin del ventrculo izquierdo es quizs, el principal

factor determinante del riesgo de los pacientes cardiacos, siendo su disfuncin factor de mal pronstico y por tanto de previsin de alto riesgo.
Tambin es importante tener en cuenta la severidad y extensin de las lesiones
coronarias aterosclerticas, las posibilidades de intervencionismo con tcnicas hemodinmicas o quirrgicas, as como el tamao y localizacin del IAM por su repercusin en la cantidad de miocardio viable y las secuelas producidas por el rea de tejido necrtico tras el evento agudo. El reinfarto se aade como otro elemento que
suma evidencia de mal pronstico por prdida de ms miocardio viable y posibilidad
de comprometer a la funcin global del ventrculo izquierdo.
La ecocardiografa va a poder aportar datos importantes sobre funcin ventricular, localizacin y repercusin de los efectos del IAM mediante valoracin de las alteraciones de la motilidad parietal.
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Las tcnicas de los laboratorios de hemodinmica nos pueden dar una informacin casi definitiva sobre el alcance de las alteraciones y situacin del rbol coronario.
La valoracin mediante electrocardiograma convencional, registro holter, alta resolucin o intracavitarios en el laboratorio de electrofisiologa nos van a aportar informacin sobre localizacin de las lesiones, presencia de isquemia, alteraciones del
segmento ST, presencia de ondas Q patolgicas bloqueo avanzado de la conduccin,
trastorno agudo de la conduccin intraventricular, presencia de arritmias con menor
significacin de riesgo ( Fibrilacin auricular, extrasistolia ventricular aisladas...) y
de otras malignas como taquicardia ventricular sostenida que aaden criterios de
mal pronstico por determinar la presencia de un sustrato arritmognico que aporta inestabilidad elctrica al miocardio pudiendo ser capaz de ocasionar graves complicaciones.
La prueba de esfuerzo (PE), nos va a dar informacin sobre la existencia de isquemia miocrdica residual, aporta datos indirectos sobre el estado de la funcin
ventricular y permite una valoracin objetiva de la capacidad funcional5. Nos permite, por tanto, identificar a los subgrupos de alto riesgo, candidatos a coronariografa y que deben someterse a tratamiento mdico o ser susceptibles de revascularizacin mediante angioplastia o ciruga y a los de bajo riesgo por el alto valor
predictivo negativo que presentan los pacientes con respuesta conservada al esfuerzo6, 7. La Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) recomienda la realizacin de
la PE para evaluacin de programas de PS y RC con una indicacin de clase IIa3.
Los datos clnicos de la PE ms relevantes para la planificacin de la actividad en
PS y RC son: frecuencia cardaca mxima alcanzada y frecuencia de isquemia, medida objetiva de consumo de oxigeno mediante determinacin de nmero de METS
(equivalente metablico), valoracin del doble producto y tiempo de ejercicio, respuesta hemodinmica al ejercicio alteraciones elctricas expresivas de isquemia
(elevacin o depresin del segmento ST), determinacin de umbral de isquemia
clnica y elctrica inducible con el ejercicio, as como valoracin de la aparicin
de arritmias inducidas por el ejercicio y determinacin de umbral anaerbico cuando se dispone de analizador de gases.
Ante la imposibilidad de realizacin de PE, bien por dificultades derivadas de la
patologa cardiaca, como por otras circunstancias referentes al estado fsico del paciente (edad avanzada, mala adaptacin a la prueba, baja capacidad funcional...) disponemos de otras tcnicas como la Gammagrafa y Ventriculografa tanto de esfuerzo como de reposo y la Ecocardiografa de Stress con medicamentos (Dipiridamol,
Dobutamina...) que nos pueden ofrecer importantes datos relacionados con la presencia de isquemia residual y de disfuncin ventricular que nos ayuden a estratificar el riesgo del paciente. Las tablas 3 y 4 recogen los criterios para clasificacin de
riesgo del American College of Physicians (ACP); AACVPR= American Association
of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) y Sociedad Espaola de
Cardiologa (SEC).
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Tabla 3
GUA PARA ESTRATIFICACIN DE RIESGO EN PACIENTES CARDIACOS

ACP
Bajo Riesgo
AACVPR
IAM o RM no cumplido
IAM, RM, Angioplastia o aterectomia no complicada
Capacidad funcional 8 METS 3 semanas
Capacidad funcional 8 METS 3 semanas
despus del evento clnico
Ausencia de isquemia, disfuncin ventricular
izquierda o arritmias ventriculares complejas
Ausencia de isquemia, en reposo o ejercicio

manifestadas como angina o alteraciones
del segmento ST
Asintomtico en reposo y capacidad al ejercicio

adecuado a la mayora de las actividades
vocacionales o recreacionales
Ausencia de arritmias cardiacas complejas

en reposo o ejercicio
Disfuncin ventricular izquierda no significativa
(FE 50%)
Riesgo Moderado
Capacidad funcional < de 8 METS 3 semanas
Capacidad funcional < de 5-6 METS 3 o ms

semanas despus del evento clnico
Shock o Insuficiencia cardiaca durante reciente

IAM (< de 6 meses)
Leve a moderada disminucin de la funcin

ventricular izquierda (FE = 31 a 49%)
Incumplimiento de la prescripcin del ejercicio
Incumplimiento de la prescripcin del ejercicio

Depresin del segmento ST durante el ejercicio
< de 1 a 2 mm o isquemia reversible
(Ecocardiografa o cmara gamma)
Incapacidad de tomarse el pulso

< de 2 mm
Riesgo Alto
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Severa disminucin de la funcin ventricular

izquierda (FE < 30%)
Severa disminucin de la funcin ventricular

izquierda (FE < 30%)
Arritmias ventriculares complejas en reposo

(grado IV o V)
Arritmias ventriculares complejas en reposo

o que aparecen o incrementan con el ejercicio
Extrasstoles ventriculares acopladas o aumento

con el ejercicio
Hipotensin con el ejercicio ( 15 mmHg de
disminucin de la ternsin sistlica durante el
ejercicio
Disminucin de la tensin arterial sistlica de

> de 15 mmHg durante el ejercicio o incapacidad
de aumentar con el trabajo
IAM reciente (< de 6 meses) complicados con

arritmias ventriculares severas
IAM complicado por insuficiencia cardiaca, shock

cardiognico y o arritmias ventriculares complejas

> de 2 mm
Paciente con severa enfermedad coronaria

y marcada depresin del segmento ST durante el
ejercicio > de 2 mm
Sobrevivientes de paro cardiaco
Sobrevivientes de paro cardiaco
ACP= American College of Physicians; AACVPR= American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; IAM= infarto agudo de miocardio; RM= revascularizacin miocrdica; 1 MET= 3.5 ml O2/Kg/min.; FE= fraccin de eyeccin.
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Tabla 4
BAJO RIESGO
Curso hospitalario sin
complicaciones
RIESGO MEDIO
Aparicin de angina
ALTO RIESGO
Reinfarto, ICC hospitalaria
Ausencia de isquemia
Defectos reversibles
de Talio de esfuerzo
Depresin de ST > 2mm

Con FC< 135 lat/min.
Capacidad Funcional > 7 Mets
Capacidad funcional
entre 5 y 7 Mets
Capacidad funcional < 5 Mets

con o sin depresin de ST
FE > 50%
Ausencia de arritmias
ventriculares al esfuerzo
FE entre 35-49%
FE < 35%
Respuesta Hipotensiva
al esfuerzo
Arritmias ventriculares malignas
Velasco, J.A., et al. GPC en Prevencin Cardiovascular y Rehabilitacin Cardiaca de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Rev. Esp.
Cardiol. 2000; 53: 1095-1020
SEGURIDAD DE LOS PROGRAMAS DE P Y RC
Los pacientes clasificados como de bajo riesgo podrn incluirse en programas

de P y RC supervisado y/o domiciliario, mientras que los de moderado y alto riesgo deben seguir un programa supervisado en el hospital o centros acreditados. Los
pacientes de alto riesgo, deben mantener en las sesiones de actividad fsica un estricto control y seguimiento cardiolgico, efectuando monitorizacin del ECG al
menos durante las dos primeras semanas de entrenamiento y mantenindola el
tiempo necesario durante todo el perodo siempre que se mantengan alteraciones
como arritmias y manifestaciones isqumicas debiendo prescribirse ejercicios de
intensidad baja o moderada. Es fundamental el adiestramiento del paciente en
todos los niveles de riesgo para la identificacin de sntomas de disconfort, en el
manejo y utilizacin de escalas de percepcin subjetiva al esfuerzo, escala de Borg,
medida de la frecuencia cardiaca con parmetros individuales de normalidad tanto
en reposo como en esfuerzo.
En los pacientes de medio y bajo riesgo, la monitorizacin electrocardiogrfica
debe ser ocasional o intermitente, no siendo necesaria la monitorizacin continua
de todas las sesiones8.
La incidencia de eventos adversos serios durante la realizacin de sesiones de
ejercicio supervisadas es muy baja. Un clsico estudio de un centro de rehabilitacin documenta cuatro complicaciones mayores (parada cardiaca y un IAM no fatal)
en un perodo de nueve aos de tratamiento9. Recientemente se ha comunicado
una bajsima incidencia de eventos mayores durante las sesiones de ejercicio supervisado, con slo dos eventos fatales por 1.5 millones de horas/paciente de ejercicio.10
En orden a evitar riesgos sera conveniente tener en cuenta las siguientes recomendaciones:13
1. Clasificacin adecuada de los pacientes con identificacin de los de alto riesgo.
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2. Necesidad absoluta de la PE antes de iniciar el programa. Se repetir si aparecen cambios en el estado clnico.
3. Adecuada supervisin durante el programa.
4. Presencia de personal capacitado para atender cualquier emergencia cardiovascular.
5. Material necesario para atender y tratar las complicaciones.
6. Monitorizacin del ECG durante las primeras sesiones y a ms largo plazo si
fuera necesario.
7. Control de Frecuencia cardiaca y Tensin arterial.
8. Observar un adecuado perodo de calentamiento y enfriamiento.
9. No superar la frecuencia cardiaca de entrenamiento.
10. Instruir adecuadamente a los pacientes.
11. Permanencia del paciente en el gimnasio incluidos 10-15 minutos de acabar la
sesin.
En orden a poder dar respuesta a cualquier tipo de incidencia cardiolgica las
unidades de P y RC deben estar dotadas con el material necesario para atender a cualquier complicacin grave (desfibrilador, carro de parada...) adems de contar con el
adiestramiento del personal del equipo en soporte vital bsico y avanzado3.
Es fundamental el adiestramiento del paciente en todos los niveles de riesgo para la identificacin de sntomas de disconfort, en el manejo y utilizacin de escalas de percepcin subjetiva al esfuerzo (Borg), medida de la frecuencia cardiaca con parmetros individuales de normalidad tanto en reposo como en esfuerzo.
CARCTER MULTIFACTORIAL DE LOS PROGRAMAS

DE PREVENCION Y REHABILITACION CARDIACA
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Los programas de PyRC han evolucionado en los ltimos 40 aos. Desde un

planteamiento en el que slo incluan actividad fsica suave en los aos 60, han
pasando por la inclusin en la dcada de los 70 de pacientes de mas alto riesgo e
introduccin de protocolo psicolgico, para a partir de finales de los 80 consolidarse como programas multifactoriales, multidisciplinarios e integrales de PS y
RC12.
Los Programas de P y RC han evolucionado en los ltimos aos. En principio slo contenan actividad fsica, posteriormente se incluye el protocolo
psicolgico y mas tarde se introduce educacin, consejo y control de factores de riesgo.
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Tabla 5
EVALUACIN PARA PLAN INDIVIDUALIZADO

DE MODIFICACIN Y CONTROL DE FACTORES
DE RIESGO E INTERVENCIN PSICOSOCIAL
CATEGORA DE PACIENTES
NO
Fumador?
SI
Dejar de fumar, educacin

y consejo, intervienen cambios
de conducta. Considerar
Terapia farmacolgica
SI
Educacin diettica, consejo,

intervencin cambios
de conducta.Tratamiento
farmacolgico adecuado
SI
Educacin diettica, consejo,

intervencin cambios
de conducta
SI
Educacin, consejo,
intervencin cambios de
conducta.Tratamiento
SI
Educacin, consejo,
intervencin conductual
SI
Educacin, consejo,
intervencin conductual.
Considerar rehabilitacin
vocacional, consejo y/o
evaluacin laboral.
SI
SI
NO
Pacientes con angina

de pecho, IAM o
Insuficiencia cardiaca
(incl. Ancianos)
Dislipemia?
NO
SI
NO
Obesidad?
SI
Sometidos a ACTP,
Bypass, Ciruga cardiaca
o Transplante cardiaco
(incl. Ancianos
NO
Hipertensin?
NO
NO
Trastornos
psicolgicos?
No se incluyen en esta gua
NO
Trabajador
activo?
EVALUACIN PARA PLAN

INDIVIDUALIZADO DE
ENTRENAMIENTO FSICO
NO
Considerar salida del tto.
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SI
Reevaluar para prescripcin
posterior si procede
de entrenamiento fsico
Existen
contraindicaciones
para realizar
entrenamiento fsico?
SI
Disfuncin
ventricular?
SI
NO
Educacin, diettica, consejo,

cambio de hbitos, intervencin
psicolgica.Tratamiento
Estratificacin de riesgo
Alto riesgo
Riesgo moderado
Riesgo bajo
Evaluar la mejor modalidad de prescripcin de entrenamiento fsico

Supervisado o no supervisado
Monitorizacin o no de ECG
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En el ao 1994 la AHA establece que los programas de P y RC deben fundamentarse en un planteamiento multidisciplinario y multifactorial amplio dirigido a la reduccin de factores de riesgo cardiovascular y que aquellos programas que slo consisten en entrenamiento fsico no deben ser considerados rehabilitacin cardiaca13.
En enero del ao 2005 la AHA revisa este informe de 1994, reafirmando la recomendacin anteriormente expuesta sobre los contenidos de los programas de P y RC matizando que el tratamiento de los factores de riesgo debe ser agresivo y que toda
las intervenciones deben de aadirse al adecuado uso de frmacos cardioprotectores
que han demostrado eficacia basada en la evidencia cientfica. Por otro lado sigue insistiendo en la inclusin en los programas de P yRC, adems de los pacientes que recientemente han sufrido un Infarto de miocardio (IAM), a aquellos que han sido sometidos a ciruga de Bypass, Angioplastia (ACTP), candidatos o receptores de trasplante cardiaco, pacientes con insuficiencia cardiaca estable, enfermedad arterial perifrica con claudicacin, otras patologas cardiovasculares y otras tcnicas quirrgicas cardacas como los pacientes valvulares14.
En 1995 la Gua de Prctica Clnica sobre RC de la Agency for Healht Care Policy
and Resarch del U.S. Departmanent of Healt and Human Servicies15 establece que
los servicios de RC son integrales, a largo plazo, incluyen evaluacin mdica, prescripcin de ejercicio, modificacin de factores de riesgo cardiaco, educacin y consejo. Estos programas estn diseados para limitar los efectos psicolgicos y fisiolgicos de la enfermedad cardiaca, reducir el riesgo de reinfarto o de muerte sbita,
control de la sintomatologa, estabilizar o revertir los procesos aterosclerticos y mejorar el status psicosocial y laboral de los pacientes seleccionados. En esta gua, adems se sintetizaban los contenidos multidisciplinares de los Programas de P y RC,
y se recogan los aspectos ms destacados de sus intervenciones (Tabla 5). Este rbol
de decisiones est dividido en tres apartados: categora de pacientes, evaluacin para
plan individualizado de entrenamiento fsico y evaluacin para plan individualizado
de modificacin y control de factores de riesgo e intervencin psicosocial. Cada componente est representado en rombos o rectngulos siendo los primeros puntos de
decisin y los segundos estrategias de intervencin.
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CONTENIDOS ESPECIFICOS DE LOS PROGRAMAS

DE PREVENCION Y REHABILITACION CARDIACA
En el ao 2000 la AHA y la AACVPR en un informe conjunto dirigido a profesionales sanitarios declaran que todos los programas de PyRC deben contener un ncleo
de contenidos especficos dirigidos a optimizar la reduccin de los factores de riesgo cardiacos, adoptar y mantener cambios de hbitos saludables, disminuir las incapacidades y promover un estilo de vida activo para todos los pacientes con enfermedad cardiovascular. Los contenidos especficos de los programas de P y RC deben ser:
evaluacin inicial del paciente, consejo nutricional, tratamiento de los factores de riesgo (lpidos, hipertensin arterial, obesidad, diabetes y tabaco), tratamiento psicosocial, consejo sobre actividad fsica y entrenamiento fsico16 (fig 1).
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Figura 1
PRINCIPALES COMPONENTES DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN

(AHAA/AACYPR) 2007
Evaluacin/
Intervencin
Plan de cuidados
Nutricional
LIPIDOS
HIPERTENSIN
CONTROL DE
FACTORES DE RIESGO
OBESIDAD
DIABETES
CONSUMO DE TABACO
Atencin
Psicolgica
Asesoramiento
sobre actividad fsica
Entrenamiento
Fsico
En 2007 se publica la revisin de ese informe que vuelve a desarrollar los elementos sobre los que se vertebran los contenidos de los programas de P y RC17. A
fin de ser didctico resumimos a continuacin para cada uno de estos elementos,
los aspectos principales en cuanto a la evaluacin. Intervenciones y resultados esperados:
1. Evaluacin del paciente
a) Evaluacin
Desarrollar y/o actualizar la historia clnica del paciente que debe contener informacin referente a los diagnsticos de su patologa cardiovascular incluyendo posibles alteraciones cerebrovasculares y existencia de enfermedad vascular perifrica, as como los datos de las pruebas complementarias y procedimientos diagnsticos realizados poniendo nfasis en
la valoracin de la funcin ventricular izquierda, posibles enfermedades
asociadas, identificacin y valoracin de factores de riesgo, as como clculo de riesgo de progresin de enfermedad cardiovascular medicacin
prescrita y cumplimiento.
Examen fsico que incluya signos vitales, valoracin del estado cardiopulmonar, de las cicatrices quirrgicas o de tcnicas intervencionistas, as
como examen y valoracin neuromuscular y funcin cognitiva.
Obtener datos analticos, si no estn actualizados, as como realizar electrocardiograma e indicar las pruebas complementarias necesarias si no se
disponen de ellas (Ergometria, Ecocardiografia...).
Valoracin de calidad de vida a travs de cuestionarios establecidos y validados y entre ellos: Velasco del Barrio 18,19, SF-36 20,21, EuroQol-5D 22
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b) Intervenciones
Cumplimentar los registros diseados por cada unidad y que deben reflejar las conclusiones de la evaluacin y el desarrollo de un plan de cuidados que seale los problemas detectados, estrategias a realizar y prioridades de reduccin de factores de riesgo y actividades de rehabilitacin.
Comunicar este plan de objetivos y actividades al paciente, a su soporte familiar, as como al resto de componentes del equipo y responsables del seguimiento cardiolgico y atencin primaria.
c) Expectativas
Desarrollo y puesta en marcha a corto y largo plazo de los objetivos y las
estrategias identificadas para reducir la enfermedad y disminuir el riesgo
cardiovascular.
Mejorar los parmetros de calidad de vida. Identificar el cambio a travs
de los cuestionarios elegidos.
Redactar un informe que contenga los resultados obtenidos al terminar el
programa y dirigirlo al paciente y al equipo de continuidad de cuidados en
atencin primaria. Identificar las reas especficas en las que se debe seguir interviniendo y monitorizando.
2. Intervencin Nutricional
a) Evaluacin
Obtener estimaciones de caloras totales diarias ingeridas y de los contenidos de la dieta, grasas, grasas saturadas, colesterol, sodio y otros nutrientes.
Evaluar hbitos de alimentacin, incluyendo nmero de comidas, aperitivos, frecuencia de comidas fuera de casa, y consumo de alcohol.
Evaluar reas de intervencin nutricional que puedan influir en el peso,
hipertensin, diabetes, as tambin en presencia de insuficiencia cardiaca,
enfermedad renal y otras enfermedades.
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b) Intervenciones
Prescribir modificacin diettica especfica cuyo objetivo sea reducir las
grasas saturadas y contenidos de colesterol.
Individualizar plan diettico en funcin de las reas de intervencin identificadas.
Educacin y consejo al paciente y a los miembros de la familia, recordando objetivos dietticos y como conseguirlos.
Incorporar modelos de cambios de conducta y estrategias de cumplimiento en sesiones informativas e intervencin individual.
c) Expectativas
Conseguir la adherencia del paciente a la dieta prescrita.
Lograr que el paciente consiga comprender los principios bsicos de la alimentacin, del contenido energtico, grasas saturadas, colesterol y otros
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nutrientes que contienen los alimentos.

Establecer un plan dirigido a evitar problemas derivados de los cambios
dietticos.
3. Control de Peso
a) Evaluacin
Medir el peso, altura y permetro abdominal. Calcular y controlar la evolucin del Indice de Masa Corporal. (IMC) y permetro de cintura abdominal.
b) Intervenciones
2
En pacientes con IMC > 25 kg/m y permetro de cintura abdominal superior a 102 cm en hombres y 88cm en mujeres:
b1) Establecer razonables objetivos individualizados a corto y largo plazo
de reduccin de peso, segn el punto de partida del IMC.
b2) Desarrollar un programa especfico de intervencin que incluya dieta
dirigida a evitar los desequilibrios nutricionales, ejercicio y actividad
fsica y cambios de conducta dirigido a reducir la ingesta de caloras,
asegurar la ingesta de nutrientes y fibra necesarios, as como favorecer la prdida calrica.
b3) Producir un supervit energtico de gasto de 500-1000 kcal/dia que
favorezca la prdida de peso.
c) Expectativas
A corto plazo mantener y asegurar la intervencin y las modificaciones
hasta que se consiga la prdida progresiva de peso. Si no se consiguiera,
derivar a especialistas en nutricin para iniciar un tratamiento ms agresivo que nos lleve a conseguir los objetivos previstos.
A largo plazo, alcanzar la adherencia a la dieta y al programa de actividad
fsica recomendado que consiga obtener los objetivos y mantener los logros en el tiempo.
4. Control de Lpidos
a) Evaluacin
Obtener resultados analticos en ayunas de colesterol total, HDL, LDL, y
Triglicridos. En aquellos pacientes con cifras alteradas realizar historia
detallada de hbitos dietticos, medicacin y cumplimiento y otros aspectos que puedan afectar a las anormalidades detectadas.
Evaluar tratamiento actual y cumplimiento.
Repetir determinacin de lpidos 4-6 semanas despus de la hospitalizacin y a los dos meses de iniciar tratamiento o tras modificacin.
b) Intervenciones
Proporcionar consejo nutricional y control de peso segn objetivos propuestos.
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c) Expectativas
Conseguir la adherencia del paciente a las intervenciones de hbitos y tratamiento teraputico que logren a corto plazo y de manera prioritaria que
el LDL no supere los 100mg/dl.
Conseguir la adherencia del paciente a las intervenciones de hbitos y tratamiento teraputico que logren a largo plazo que el LDL no supere los
100mg/dl., adems de conseguir elevar el HDL por encima de los 35 mg/dl
y mantener los valores de triglicridos por debajo de 200 mg/dl.
5. Control de Hipertensin Arterial
a) Evaluacin
Obtener medidas de Tensin arterial siempre con un mnimo de dos tomas
en das distintos. Evaluar tratamiento farmacolgico y su cumplimiento.
b) Intervenciones
Si la tensin arterial se encuentra fuera de los rangos de normalidad.
Recomendar y promocionar modificaciones en los estilos de vida incluyendo
prctica de actividad fsica regular, control de peso, restriccin moderada de
sodio, consumo moderado de alcohol y abandono del hbito tabquico.
Prescribir medicacin antihipertensiva.
En pacientes con insuficiencia cardaca, diabetes o insuficiencia renal seguir las guas de prescripcin de medicamentos y consejos especiales para
estilos de vida.
c) Expectativas
Continuar y mantener el seguimiento y control de la tensin arterial. Asegurar el cambio de estilos de vida, controlar la medicacin y su cumplimiento.
136
6. Deshabituacin hbito tabquico

a) Evaluacin
Determinar la historia y presencia del hbito tabquico (nunca ha fumado, exfumador, fumador actual). En caso de exfumadores determinar el
tiempo que lleva sin fumar, valorar historia de recadas. Valorar en caso de
fumadores tipo de tabaco, consumo, as como exposicin al humo de tabaco como fumador pasivo.
Valorar la actitud del paciente para dejar de fumar. Importante considerar
esta actitud en los ltimos 6 meses:
Si no se lo ha planteado (fase de precontemplacin),insistir en esta y en
futuras visitas en que lo debe de hacer.
Si ya se lo ha planteado (fase de contemplacin),realizar intervencin.
No perder el contacto con el paciente. Intensificar la intervencin durante las dos primeras semanas de cesacin y seguir posteriormente al menos
durante los 6 primeros meses
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b) Intervenciones
Cuando se confirme la intencin de dejar de fumar, ayudar al fumador con
las estrategias adecuadas mediante intervencin especializada con inclusin en programa para deshabituacin con intervencin individual y grupal. Prescribir soporte farmacolgico si es necesario.
Si es necesario apoyar con otras estrategias como acupuntura, hipnosis...
Seguimiento mediante visitas y/o contacto telefnico durante 6 a 12 meses.
c) Expectativas
A corto plazo el paciente debe entrar en fase de contemplacin. Si ya lo
est deber conseguir el abandono del consumo, deber acudir a los programas establecidos, tomar la medicacin si la tiene prescrita e intervenir
rpidamente ante posibles recadas.
A largo plazo completar un perodo de abandono desde la decisin de dejar
de fumar de al menos 12 meses.
7. Control de Diabetes
a) Evaluacin
Identificar los pacientes diabticos a travs de su historia clnica, antecedentes y evaluacin inicial. Conocer el tipo de diabetes, presencia de sndrome metablico, medicacin que tiene prescrita, tipo y frecuencia de
sus controles de glucosa y antecedentes de crisis hipo-hiperglucmicas.
Obtener analtica de glucosa en ayunas y medida de Hemoglobina Glicosilada en todos los pacientes, adems y si es posible valorar resistencia a
insulina de cara a identificar posibles sndromes metablicos.
b) Intervenciones
Desarrollar un programa que refuerce la adherencia a dieta diabtica, control de peso, programa de ejercicio y actividad fsica, cumplimiento del tratamiento con antidiabticos orales o terapia insulnica, y ptimo control
de otros factores de riesgo.
Controlar niveles de glucosa antes y despus de las sesiones de ejercicio.
Educar al paciente en la actuacin de los signos hipoglucmicos durante
y despus del ejercicio. Limitar o prohibir el ejercicio con cifras de glucosa en sangre por encima de los 300 mg/dl.
Identificar a los pacientes con diabetes no conocida y que presentan cifras
de glucosa en ayunas por encima de los 110 mg/dl o presenten elevaciones en Hemoglobina glicosilada y/o resistencia a insulina. Realizar intervencin de cambios de estilo de vida y comenzar terapia diabtica si fuese
necesario.
c) Expectativas
Normalizacin de cifras de glucosa en ayunas (80-110 mg/dl) y/o Hemoglobina glicosilada por debajo de 7. Prevenir las complicaciones diabti-
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cas y controlar de manera ms exigente la obesidad asociada, las cifras de
lpidos y controlar de forma exhaustiva la tensin arterial.
8. Intervencin Psicosocial
d) Evaluacin
Utilizar cuestionarios y herramientas que identifiquen y cuantifiquen alteraciones psicolgicas clnicamente significativas como niveles de depresin, ansiedad, irritabilidad u hostilidad; aislamiento social, disfuncin o
inadaptacin sexual y dependencia de sustancias txicas (alcohol, psicotropos...).
e) Intervenciones
Ofrecer de manera individual y/o en pequeos grupos intervencin psicolgica (terapia de grupo, terapia individual), que incluya tcnicas de control de stress y refuerzo para cambios de conducta. Es deseable, siempre
que sea posible la participacin de los familiares del paciente en las sesiones de intervencin.
Aprendizaje de tcnicas de relajacin.
Integrar al paciente en los recursos comunitarios que puedan ofrecerle soporte social.
Ensear estrategias de auto-ayuda.
Derivar para evaluacin y tratamiento a los pacientes con importantes alteraciones a los equipos de salud mental de su rea sanitaria cuando sea
necesario.
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f) Expectativas
Conseguir bienestar emocional con ausencia de alteraciones psicolgicas clnicamente significativas, aislamiento social o dependencia a txicos.
Confirmacin de conducta responsable en cambios de estilos de vida propuestos, manejo de tcnicas de control de stress y relajacin, habilidades
y destrezas de soporte social, cumplimiento con las medicaciones psicotrpicas si se han prescrito, y reduccin y/o eliminacin de consumo de
tabaco, consumo abusivo de alcohol ,cafena y drogas psicoactivas no prescritas.
En caso de que continen alteraciones psicosociales importantes el
paciente de estar incluido en un plan de intervencin acorde con su proceso.
9. Consejo sobre actividad fsica habitual
a) Evaluacin
Evaluar nivel de actividad fsica habituales, actividades de la vida diaria,
domsticas y recreacionales.
Preguntar sobre actividades relacionadas con su edad, sexo, y de la vida
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diaria incluyendo conducir, actividad sexual, prctica de deporte, jardinera y bricolage casero.
Evaluar la actitud del paciente para modificar cambios de vida, posibles
barreras par aumentar su actividad fsica y dificultades de apoyo social para
mantener cambios positivos.
b) Intervenciones
Ofrecer consejo y soporte sobre para realizacin de actividad fsica prescrita tras evaluacin inicial y posibles modificaciones con el seguimiento.
Ofrecer materiales educativos de apoyo. Considerar la realizacin de simulacin de tareas habituales en aquellos pacientes activos laborales o con
tareas cotidianas de esfuerzo.
Establecer objetivos de aumento de actividad fsica, que deber incluir sesiones de 30 minutos de moderada intensidad un mnimo de 5 das por semana... Incorporar diariamente actividades que incorporen un aumento
de actividad dentro de la rutina diaria.
Aconsejar actividades de bajo impacto aerbico para minimizar el riesgo de complicaciones. Recomendar incrementos graduales de intensidad.
c) Expectativas
Aumentar la participacin en actividades domesticas, ocupacionales y recreativas.
Mejorar el bienestar psicosocial, reduccin del stress, facilitar la independencia funcional, prevenir la invalidez y aumentar las oportunidades para
conseguir de manera independiente y por si mismo los objetivos marcados.
10. Entrenamiento Fsico
a) Evaluacin
Disponer de una prueba ergomtrica (u otra medida standarizada de capacidad de ejercicio) antes de iniciar el programa de RC y repetirla si se
considera necesario en funcin de las posibles incidencias y cambios durante el desarrollo de las sesiones. El resultado de las pruebas nos debe
aportar datos sobre frecuencia y ritmo cardaco, posibles signos y sntomas de incompetencia cronotrpica y hemodinmica al esfuerzo, umbrales anaerbicos si estn disponibles test con analizador de gases, valoracin de cambios en el Segmento ST o cualquier otro signo elctrico que
nos sugieran isquemia miocrdica, as como medida de la capacidad funcional.
b) Intervenciones
Elaborar un registro individualizado de prescripcin de ejercicio para entrenamiento aerbico y de resistencia basado en los resultados de la eva-
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luacin, estratificacin de riesgo, objetivos del programa y recursos a utilizar. La prescripcin del ejercicio debe especificar frecuencia, intensidad, duracin y modalidad.
El ejercicio aerbico deber prescribirse con una frecuencia de 3 a 5
veces por semana, con una intensidad del 50% al 80% de la capacidad
de ejercicio mxima, de duracin entre 30 60 minutos y podremos recomendar caminar, tapiz rodante, bicicleta esttica, ergmetro de brazos... y otros
Los ejercicios de resistencia se realizarn con una frecuencia entre 2 a 3
veces por semana, con una intensidad que incluya 8 a 15 repeticiones
para cada grupo muscular, siendo el mximo nmero de repeticiones el
mximo nmero de veces que una carga puede moverse antes de que produzca fatiga. La duracin ser de 1 a 3 series de 6 a 10 grupos musculares es decir 20 a 30 minutos, pudiendo utilizar bandas elsticas, pesas,
poleas... y otras. La prescripcin se individualizar en funcin de las caractersticas del paciente.
Todas las sesiones deben incluir calentamiento, enfriamiento y ejercicios
de flexibilidad. Peridicamente se debe actualizar la prescripcin de ejercicio, as como si las condiciones del paciente lo determinan. Los programas estructurados, as como los domiciliarios deben contener supervisin electrocardiogrfica cuando se considere necesario.
El condicionamiento fsico, as como la prdida calrica deben ser objetivos especficos de los programas de entrenamiento.
c) Expectativas
El ejercicio, componente de un programa integral de P y RC, contribuye a la disminucin del riesgo cardiovascular, aumenta la capacidad funcional, resistencia muscular, flexibilidad y fuerza. Contribuye al control
de peso, mejora los sntomas y el estado psicolgico y ayuda en la modificacin de hbitos no saludables y aspectos psicosociales.
Los pacientes irn comprendiendo las normas bsicas de seguridad durante la realizacin de entrenamiento fsico.
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Los programas de P y RC incluyen un amplio nmero de intervenciones que

procuran dar respuesta a la amplia gama de factores que influyen en la presencia y desarrollo de las patologas cardiacas. La visin multifactorial, la
implicacin de un grupo coordinado y amplio de profesionales y la participacin del paciente y su entorno familiar y social deben ser las claves que
aseguren la consecucin de los objetivos planteados.
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CARCTER MULTIDISCIPLINAR DE LOS PROGRAMAS DE P Y RC
COMPETENCIAS DE ENFERMERA
Para el desarrollo de los programas de P y RC, bajo esta concepcin multifactorial que venimos desarrollando, es evidente que necesariamente sus actividades deben
sustentarse en un amplio grupo de profesionales que desde la multidisciplinariedad
sean capaces de abordar con xito los amplios contenidos que debemos tratar. Dadas
las amplias dificultades de desarrollar estos programas desde las diferentes organizaciones tanto pblicas como privadas no sera imprescindible, aunque si deseable,
contar con todos los miembros para comenzar y/o desarrollar programas estructurados de P y RC.
Los programas de PS y RC deben organizarse a travs de equipos multidisciplinarios que incluyan un amplio grupo de profesionales sanitarios.
Los servicios en funcionamiento adaptan sus actividades a las posibilidades de los

miembros de que pueden disponer. De todos modos el trabajo coordinado del grupo,
bajo la direccin siempre del mdico especialista en cardiologa y la coordinacin del
miembro del equipo que asuma una funcin de liderazgo y de capacidad de enlace y
conexin de las diferentes profesionales y ncleos de actividad (generalmente personal de enfermera por su necesaria presencia y especialmente por su actividad cuidadora en todos los niveles de atencin), debe ser la herramienta fundamental que
asegure el xito y permita cumplir los objetivos que para cada paciente se determinen. En la siguiente tabla resumimos los miembros que seran necesarios para asegurar la excelencia en el desarrollo de los programas de P y RC, aunque reiteramos
que en la realidad difcilmente se puede contar con todos ellos (Tabla 6).
(Tabla 6)
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE PPS Y RC

Cardilogo.
Mdico rehabilitador.
Diplomado en Enfermera.
Fisioterapeuta.
Psiclogo / Psiquiatra.
Trabajador Social.
Especialista en Nutricin.
Especialista en intervencin deshabituacin tabquica.
Andrlogo.
Personal Sanitario Atencin Primaria
(Mdicos de Familia, Enfermera de enlace y de cupo. Fisioterapeuta...).
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Competencias de Enfermera
dentro del equipo multidisciplinar de P y RC
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En las Guas de prctica clnica sobre prevencin de la enfermedad cardiovascular publicadas en 20072 desarrolladas por el Cuarto Grupo de Trabajo Conjunto de la
Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y otras Sociedades sobre Prevencin de la
Enfermedad Cardiovascular en la Prctica Clnica, entre las que se incluye el consejo de Enfermera Cardiovascular se reconoce al Grupo de Trabajo de Enfermera
Cardiovascular de la ESC, dentro de la representacin del colectivo de profesionales
que estn ms comprometidos en la prctica de asesorar sobre prevencin en muchos pases europeos. Como novedad en esta edicin se explicita la necesaria aportacin de la medicina general y de la enfermera cardiovascular en la prevencin y
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en Europa.
Los resultados del estudio EUROACTION (Demostration Project in Preventive Cardiology)23 publicados en 2006, que ha supuesto el mayor estudio demostrativo europeo
en relacin con la cardiologa preventiva. (ms de 10.000 pacientes y sus familiares y
cuidadores de ocho pases europeos con el objetivo principal de trasladar las evidencias
cientficas sobre prevencin a la atencin real), han demostrado que la mejora de las directrices de las Joint European Societies en la prevencin de CVD a travs de equipos
de enfermera puede, mediante un tratamiento basado en la familia y la conducta, conseguir la mejora en el estilo de vida y factores relacionados, reduciendo el riesgo de ataques cardiovasculares futuros. Un equipo multidisciplinar, encabezado por el personal
de enfermera y supervisado por cardilogo y mdico de familia y que inclua dietistas,
fisoterapeutas y expertos en actividad fsica y apoyado por familiares y cuidadores de los
pacientes ha producido cambios significativos en el estilo de vida y ha contribuido a reducir los factores de riesgo en pacientes coronarios y en pacientes de alto riesgo. EuroAction es un importante paso hacia la provisin de una completa capacidad de enfermera para programas cardiolgicos preventivos de toda Europa.
En esta lnea, sealar que las actuaciones de enfermera en P y RC se vertebran
desde la promocin de la salud, el manejo de la enfermedad crnica y el desarrollo
de los cuidados para la salud.
En 1993, el Consejo de la Asociacin de Enfermeras Americanas sobre prctica medico-quirrgica de la Profesin Enfermera (ANAC) perfil el alcance de la prctica enfermera en RC definiendo roles tales como clnico, colaborador/consultor, investigador/innovador, profesor/consejero de salud, as como coordinador del programa y enlace comunitario. El profesional de enfermera en PyRC requiere conocimientos y habilidades
especificas para valorar y controlar la adaptacin y prescripcin del ejercicio fsico, intervenir en el cambio de conducta y estrategias de motivacin, en la evaluacin cardiovascular e interpretacin de EKG, conocimiento de la fisiopatologa de la enfermedad cardiovascular tratamiento farmacolgico, conocimiento de estrategias de intervenciones
dirigidas a la reduccin de factores de riesgo; habilidades en educacin de adultos y capacidad para realizar reanimacin cardaca tanto bsica como avanzada...24
En los programas de rehabilitacin cardiaca participan diferentes profesionales
del equipo multidisciplinario de salud y enfermera tiene una participacin cada vez
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ms significativa desarrollando acciones en cada una de sus reas de competencias:
(administrativa, asistencial, docente, y de investigacin). Pinson, en el ao 2000 relaciona las competencias que deben acreditar los profesionales de enfermera en PyRC
a partir de las recomendaciones de la Sociedad Americana de Prevencin y Rehabilitacin Cardaca: Los profesionales de enfermera en rehabilitacin cardiaca deben
contar con uno o dos aos de experiencia en el cuidado de pacientes cardipatas, preferentemente en reas relacionadas con el cuidado crtico de los mismos. Son imprescindibles conocimientos bsicos en anatoma, fisiologa y fisiopatologa cardiovascular y del aparato respiratorio, tcnicas de valoracin fsica, cardiovascular y pulmonar, electrocardiografa clnica y reconocimiento de arritmias, farmacologa cardiovascular, mtodos intervencionistas, fisiologa del ejercicio en sujeto sano y cardipata, adaptaciones agudas y crnicas al ejercicio, estratificacin de riesgo, prueba de esfuerzo, prescripcin de ejercicio, criterios para suspensin del ejercicio fsico, reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada, estrategias para la modificacin
de factores de riesgo y comprensin de las alteraciones psicolgicas en el paciente
cardipata. Otras caractersticas del personal de enfermera en rehabilitacin cardiaca incluyen la habilidad en el uso de material y recursos didcticos para la modificacin de factores de riesgo y cambio de estilos de vida, habilidad y disponibilidad para
trabajar en grupo con los dems miembros del equipo de rehabilitacin, buenos hbitos personales y de salud, actitud entusiasta y profesional25.
Por la presencia continua en el desarrollo de las diferente fases del programa, el
contacto directo y permanente con el paciente en el proceso de deteccin de necesidades y por el desarrollo del plan de cuidados desde el ingreso del paciente y tras
el alta hospitalaria, enfermera desarrolla actividades administrativas y de coordinacin de los equipos multidisciplinarios en diversos centros de rehabilitacin cardiaca... En muchos pases como Estados Unidos, Reino Unido26 y Australia27, entre otros,
la mayor parte de los programas estn coordinados por profesionales de enfermera.
En ellos organiza y supervisa las actividades educativas en las diferentes fases, constituye el puente de enlace con los dems miembros del equipo de rehabilitacin, supervisa y motiva al personal, promueve las actividades de educacin continua y asegura la calidad de los servicios, desarrolla e implementa manuales administrativos y
de procedimientos para el desarrollo eficaz y eficiente de los cuidados otorgados a
los pacientes dentro del programa25. La intervencin de la enfermera de enlace y de
atencin primara, se consideran elementos claves para asegurar la continuidad de
los cuidados despus del alta hospitalaria28.
FASES DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA

Introduccin
Habitualmente los programas de PyRC se dividen en 3 4 fases:

Fase I: Hospitalaria. Incluye el periodo comprendido durante la hospitalizacin,
hasta que se produce el alta, con intervenciones tanto en unidad de cuidados
coronarios intensivos, como en sala de hospitalizacin.
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Fase II: Ambulatoria. Es la Fase de convalecencia que se inicia tras el alta del paciente y constituye el perodo donde se realizarn las actividades ms intensas
desde todos los aspectos que determinarn los cambios de nuevos hbitos de
vida del paciente con una duracin comprendida entre 3 a 6 meses aproximadamente.
Fase III o de mantenimiento. Comprende el resto de la vida del paciente, y tiene
como objetivo principal el mantenimiento de hbitos saludables, control de
factores de riesgo, prctica habitual de actividad fsica y reincorporacin a su
realidad sociolaboral.
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En muchas ocasiones se aade una fase ms que comprende desde el alta hospitalaria hasta que el paciente se incorpora a un programa ambulatorio convencional.
Otros grupos consideran que la fase II es el perodo de convalecencia; la fase III, cuando el paciente se incorpora al programa supervisado de desarrollo y mantenimiento
durante 4 - 6 meses; y la fase IV, la actividad fsica permanente y no supervisada del
programa de rehabilitacin cardaca29.
La permanencia y duracin del paciente en cada fase ser variable y estar en relacin con el tiempo trascurrido desde el episodio agudo, el tipo de enfermedad, la
evolucin clnica y ,en definitiva, con las caractersticas individuales del paciente, la
planificacin de las actividades y las particularidades de los recursos del propio grupo
rehabilitador.
Lo ms importante para el paciente ser evitar, en la medida de lo posible, los perodos de inactividad y comenzar cuanto antes con las estrategias de prevencin. Los progresos del paciente marcarn la consecucin de objetivos y podrn definir el tiempo de
permanencia en los programas de ejercicio y educacin, siendo importante tambin la
condicin fsica previa, la costumbre de practicar actividad fsica, as como la presencia
en mayor o menor cuanta de factores de riesgo y hbitos nocivos para la salud.
El paciente podr progresar dentro de las diferentes fases teniendo en cuenta
sus necesidades de forma individualizada, siendo las situaciones especiales (alto
riesgo, insuficiencia cardiaca, limitacin de capacidad funcional) las que hoy en
da constituyen un reto importante para los equipos y profesionales de los programas de PyRC.
Las bases para la eficiencia de la dinmica de trabajo de las unidades de PyRC se
sustentan en la obligatoriedad de desarrollar una exhaustiva e individualizada evaluacin del paciente, de una protocolizacin del trabajo a desarrollar por los diferentes
profesionales del equipo multidisciplinario y de la aplicacin de las tcnicas, terapias
de ejercicio, y otras complementarias30, as como la puesta en prctica de las recomendaciones de intervencin preventiva, tanto educativas como terapeticas, que se
sustentan en la evidencia a travs de las diferentes sociedades cientficas.
Los programas de P y RC pueden realizarse de forma individual o grupal, deben
iniciarse lo ms temprano posible al evento agudo, marcando el nfasis en los aspectos educativos, prescripcin de actividad u entrenamiento fsico, asesora nutricional, psicolgica y ocupacional.31
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FASE I
Esta fase comprende desde el ingreso del paciente hasta que se produce el alta
hospitalaria. Debe suponer una intervencin lo ms temprana posible que asegure
la movilizacin precoz y el comienzo del proceso educativo.
Las estancias hospitalarias cada vez mas cortas en las que transcurre la fase aguda
de la enfermedad, as como el usual deterioro psicolgico, la inquietud y expectativas de futuro amenazadas del paciente deben tenerse en cuenta a la hora de disear,
programar y protocolizar las actividades e intervenciones a desarrollar.
Objetivos
1. Evitar el deterioro del reposo prolongado. Procurar la movilizacin precoz y

progresiva del paciente en funcin de la tolerancia. Iniciar prctica de actividad fsica.
2. Detectar alteraciones psicolgicas.
3. Iniciar evaluacin presencia factores de riesgo y estilo de vida del paciente.
4. Comenzar actividades relacionadas con las necesidades educativas detectadas
en la valoracin de factores de riesgo.
5. Procurar la realizacin de pruebas diagnsticas para estratificacin de riesgo.
6. Cumplimentar y desarrollar plan de cuidados, registros protocolizados de la
unidad de P y RC y evaluacin al alta.
Actividades (Tabla 7)32
Tabla 7
FASE HOSPITALARIA
FASE I
Personal Mdico
y de enfermera de UCI-UCC
y Hospitalizacin
Identificacin de
Factores de Riesgo
Intervencin
Fsica
Intervencin
Psicolgica
Equipo
Multidisciplinario
de la Unidad de P y RC
Movilizacin Precoz
Ejercicios artsticos y activos
Respiracin abdominodiafragmtica
Deambulacin Progresiva
Detectar depresin,
ansiedad, miedo al
futuro.
Apoyo hbitos txicos.
Valoracin
Registro
Estratificacin
de Riesgo al alta
Educacin
Sanitaria
Conocimiento de la
Enfermedad.
Factores de Riesgo.
Actitud ante el dolor.
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1. Se inicia el contacto con la Unidad de P y RC procurando que el comienzo de las

actividades sea lo ms prximo al momento que se establezca el diagnstico.
2. Intervencin fsica:
2.1 Movilizacin precoz a partir del segundo da, a fin de contrarrestar los efectos nocivos del decbito prolongado realizando ejercicios pasivos y activos
de las articulaciones en todos los sentidos del espacio hasta la adquisicin
de independencia fsica con estabilidad hemodinmica.
2.2 Aprendizaje de respiracin abdomino-diafragmtica.
2.3 Incorporacin en la cama y movilizacin cama-silln.
2.3 Paseos progresivos habitacin y pasillo.
2.4 Ejercicios calistnicos sencillos de muy baja carga, de forma lenta y progresiva con movilizacin activa de extremidades. Es conveniente sealar
que cualquier actividad fsica permitida al paciente no eleve la frecuencia
cardiaca por encima de 10, 20 latidos/minuto de la basal33.
2.5 Valoracin, identificacin y registro de signos y sntomas relacionados con
intolerancia al esfuerzo.
3. Identificacin de aspectos psicolgicos que sugieren la presencia de trastornos
como depresin, ansiedad, miedo al futuro, negacin de la enfermedad, presencia de hbitos txicos. Plantear pautas y estrategias de intervencin dirigidas al
paciente y su entorno familiar. Esta intervencin ser realizada preferentemente por enfermera, cardilogo responsable y ocasionalmente psiclogos3.
4. Cumplimentar registro protocolizado por la Unidad de PyRC que incluya datos
de filiacin, sociolaborales, FRCV,nivel de informacin ofrecida, incidencias en
la realizacin de protocolos de ejercicio fsico, resultado de pruebas complementarias (Ergometra, Ecococardiografa, analtica...).
5. Iniciar la evaluacin del estilo de vida (alimentacin, hbito tabquico, sedentarismo, as como antecedentes de hipertensin arterial, diabetes...), responder a las demandas de informacin del paciente y tratar de obtener su compromiso en el cumplimiento del tratamiento as como en el cambio necesario de
hbitos nocivos para su salud. Es importante crear el clima de confianza suficiente para que el paciente y su familia puedan plantear todas sus dudas y necesidades con total libertad.
6. Desarrollar plan de cuidados individualizado en funcin de necesidades y problemas detectados.
7. Facilitar al paciente informacin oral y escrita sobre conocimiento de la enfermedad y estrategias de control de FRCV.
8. Aprendizaje de estrategias dirigidas a identificar y manejar el dolor anginoso
manejo de nitratos sublinguales y activacin de los servicios de emergencia de
forma apropiada si no se controlan sus molestias. Este es un buen momento
para ofrecerle la inclusin en programas en colaboracin con los dispositivos
de emergencia tipo 061 o 112, como el Programa Corazn, actualmente funcionando en la Comunidad Autnoma de Andaluca.
9. Estratificacin de riesgo al alta basado generalmente en diagnstico, curso clnico y resultado de exploraciones (Ecocardiografia, Ergometria... y otras tc-
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nicas como ecocardiografia de stress, ventriculografa isotpica, gammagrafia
miocrdica, monitorizacin tipo Holter, estudio electrofisiolgico y coronariografia cuando estn indicadas) para inclusin en fase II, tras alta, en los diferentes tipos de Programas de P y RC.
Al alta se darn instrucciones oportunas para realizacin de actividad fsica, programa de marchas y recomendaciones generales sobre control de FRCV y hbitos saludables hasta su incorporacin a Fase II 3. As mismo se asegurar un informe de
continuidad de cuidados para la conexin con atencin primaria.
FASE II
Es la fase de convalecencia que se inicia tras el alta del paciente y constituye el

perodo donde se realizarn las actividades ms intensas desde todos los aspectos que
determinarn los cambios de nuevos hbitos de vida del paciente.
Es recomendable que comience lo ms pronto posible desde que se produce el
alta hospitalaria y debe incluir al paciente y su familia.
Objetivos
1. Conseguir y consolidar los cambios necesarios en el estilo de vida que contribuyan al control de los factores de riesgo cardiovasculares.
2. Alcanzar un grado de entrenamiento fsico ptimo y asegurar el aprendizaje de
las destrezas necesarias para la prctica de actividad fsica .
3. Asegurar la participacin en las actividades educativas tanto grupales como individuales que faciliten al paciente el conocimiento y las habilidades necesarias para el manejo de la enfermedad y la mejora de su pronstico y curso clnico.
4. Proporcionar apoyo psicolgico al paciente y su familia.
5. Fomentar la reinsercin sociolaboral del paciente.
Tipos de Programa (Tabla 8)32
Los programas de P y RC en esta Fase, tiene una duracin aproximada entre 2 a

6 meses o ms segn la patologa y evolucin clnica del paciente. En funcin de los
criterios de estratificacin de riesgo (alto,medio y bajo) los pacientes pueden incluirse en dos tipos de programas:
1. SUPERVISADOS: Se desarrollan en centros hospitalarios o clnicas de rehabilitacin, con presencia de personal sanitario entrenado (cardilogos, mdicos,
personal de enfermera, fisioterapeutas, psiclogos) bajo la direccin de un
cardilogo incluyendo habitualmente a pacientes de moderado y alto riesgo.
2. NO SUPERVISADOS O DOMICILIARIOS: Se realizan de forma ambulatoria en
domicilio, con asesoramiento del cardilogo y del equipo de P y RC y van diri-
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Tabla 8
FASE AMBULATORIA O DE CONVALECENCIA

FASE II
Equipo
Multidisciplinar
BAJO RIESGO
MEDIO/ALTO RIESGO
Programa
Domiciliario
Programa
Spervisado
2 a 3 semanas en Unidad de P y RC
Despus en domicilio
Dura de 2 a 6 meses supervisado

Unidad de P y RC
Actividades
gidos principalmente a pacientes de bajo riesgo. Estos pacientes pasarn por

la unidad de P y RC hospitalaria durante un perodo corto de tiempo (2 a 3 semanas) para adiestrarlos en los contenidos nucleares de intervencin (actividad fsica, programa educativo, control de factores de riesgo, intervencin psicolgica) y posteriormente se planificarn sus actividades de manera individualizada para su desarrollo en domicilio. Es necesario el control y seguimiento de estos pacientes por la unidad de P y RC o el dispositivo de continuidad
de cuidados de atencin primaria. En funcin de necesidades podr acudir a la
unidad para intervenciones puntuales (psicolgicas, deshabituacin tabquica,
nutricin).
Actividades (Tabla 9)32
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1. Los pacientes de bajo riesgo son tributarios a realizar programa sin supervisin o domiciliario :
1.1 Acudirn durante dos a tres veces por semana al hospital, al menos dos
veces por semana. En este sentido unidades de PyRC como la de Ramn y
Cajal de Madrid recomiendan la estancia durante dos meses al menos dos
veces por semana.
1.2 Recibirn programa educativo a travs de actividades grupales y material
de soporte.
1.3 Intervencin y apoyo psicolgico.
1.4 Aprendern pautas de entrenamiento fsico y relajacin que posteriormente realizarn en su domicilio siguiendo las normas preestablecidas (Intensidad, Frecuencia de entrenamiento, Calentamiento, Enfriamiento..., etc),
adems de programa de marchas.
1.5 Dispondrn de apoyo sociolaboral si precisan.
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Tabla 9
FASE AMBULATORIA O DE CONVALECENCIA

FASE II
Control
Cardiolgico
Entrenamiento
Fsico
Evolucin curso clnico.

Control de Factores de
Riesgo.
Control incidencias en
entrenamiento.
Plan de cuidados
Intervencin
Psicolgica
Educacin
Sanitaria
Entrevista individualizada
Tcnicas de Relajacin
Estudio de conductas
(ansiedad, depresin...)
Afrontamiento stress.
Apoyo control hbitos txicos
Terapia de grupo
Apoyo
Sociolaboral
Crecimiento de la
enfermedad.
Factores de Riesgo.
Actividad Fsica.
Alimentacin.
Actividad Sexual.
Aspectos Psicolgicos
Calentamiento.
Tabla Calistnica.
Ejercicio aerbico
(ciclo o tapiz).
Enfriamiento.
Programa de marchas.
Actividades de la
vida diaria / Terapia
Ocupacional.
Asesoramiento.
INFORME FINALIZACIN FASE II
Estado funcional mediante TIM (generalmente

con Ergometra y Ecocardiografa o cualquier
otro mtodo para valorar CF y funcin VI).
Valoracin cardiolgica.
Valoracin psicolgica.
Recomendaciones actividad fsica.
Objetivos para control de factores de riesgo.
Informe de continuidad de cuidados.
1.6 Segn evaluacin previa, planificacin de objetivos e intervenciones para

asegurar control de factores de riesgo cardiovascular y recomendaciones
para mantenimiento de hbitos saludables.
1.7 Se asegurar contacto personal y telefnico peridico con los profesionales del equipo de P y RC y de atencin primaria y ante la aparicin de alguna incidencia.
2. Los pacientes de medio y alto riesgo deben realizar programas supervisados en
centros de atencin especializada:
Los programas supervisados deben tener una duracin de 2 a 6 meses a razn de
tres sesiones por semana.
Las sesiones deben incluir:
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(1) Valoracin cardiolgica, Toma de constantes, y registro de incidencias.
(2) Desarrollo de plan de cuidados en funcin de las necesidades detectadas.
(3) Realizacin de entrenamiento fsico realizando calentamiento, tabla calistnica, ejercicio aerbico pautado (cicloergmetro o cinta sin fin y enfriamiento). Es necesario, al menos, durante las dos primeras semanas, realizar control electrocardiogrfico mediante telemetra a los pacientes prorrogndolo en caso especficos (arritmias, dolor precordial...).
(3) Valoracin de signos y sntomas de intolerancia al esfuerzo.
(4) Aprendizaje del paciente en el manejo de su frecuencia cardiaca de entrenamiento, Manejo de escala de esfuerzo percibido (Escala de Borg) as como
en el reconocimiento de signos y sntomas de intolerancia al esfuerzo.
(5) Tcnicas de relajacin.
(6) Charlas educativas peridicas dirigidas al paciente y familia, procurando la
participacin del cuidador principal sobre: Conocimiento de la Enfermedad, Factores de riesgo, Ejercicio y Actividad Fsica, Actividad sexual, Aspectos psicolgicos, Pautas de Alimentacin, Medicacin y cumplimiento.
Reincorporacin sociolaboral.
(7) Si es necesario, conectar con programas especializados en tabaquismo, hiperlipemias, obesidad..etc.
3. La intervencin psicolgica debe incluir:
(1) Entrevista individualizada.
(2) Estudio de patrn de conducta tipo A y niveles de ansiedad y depresin.
(3) Aprendizaje de tcnicas de relajacin.
(4) Afrontamiento del stress .
(5) Terapia de apoyo de manera grupal y/o individualizada,
(6) Intervencin psiquitrica a demanda.
4. Los aspectos sociolaborales precisan estudio y asesoramiento por personal cualificado al objeto de facilitar la reinsercin sociolaboral que puede favorecerse
con la puesta en marcha de actividades de terapia ocupacional y de actividades
de la vida diaria.
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5. Al acabar la fase II se debe realizar revisin cardiolgica que incluya realizacin de pruebas complementarias (Analtica, Ecocardiografia y Ergometria)
para valorar estado funcional. La unidad de P y RC emitir informe que refleje estado cardiolgico actual, valoracin psicolgica, recomendaciones de actividad fsica, actividades de la vida diaria, deportes aconsejados, valoracin del
puesto de trabajo y recomendacin oportuna para la reincorporacin laboral
y objetivos a alcanzar en cuanto a control de FRC, as como informe de continuidad de cuidados. Se procurar la integracin de grupos estructurados (asociaciones de pacientes, clubs coronarios, recursos estructurados de atencin
primaria y locales...) para la continuidad de actividades en Fase III o de mantenimiento.
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CONSIDERACIONES SOBRE EL ENTRENAMIENTO FISICO
Trminos relacionados con la actividad fsica
Existe cierta confusin en la utilizacin de algunos trminos con los que comnmente nos referimos a las intervenciones dirigidas a la prescripcin y consejo de actividad fsica relacionada con la salud. Snchez Delgado J.34 realiza una interesante
clasificacin de trminos definiendo procesos (estilos de vida y comportamientos, reflejados en las definiciones de actividad fsica, ejercicio, deporte) y productos (que
indican el estado de la persona, es decir, condicin fsica, salud y bienestar), entre
los que recogemos los siguientes:
Actividad fsica: Podemos definirla como movimiento corporal producido por la
contraccin esqueltica que incrementa el gasto de energa por encima del nivel
basal35, 36, 37. Si bien, no es la nica concepcin de lo que es, cabe aadir otras definiciones encontradas, como: cualquier actividad que involucre movimientos significativos del cuerpo o de los miembros,38 y todos los movimientos de la vida diaria,
incluyendo el trabajo, la recreacin, el ejercicio, y actividades deportivas.39
Ejercicio: Es una subcategora de la actividad fsica, siendo planeado, estructurado y repetitivo, adems de tener como propsito mejorar y mantener uno o ms de
los componentes de la aptitud fsica,36, 38, 40 si bien tampoco es la nica concepcin
de lo que es, esta parece ser una definicin integral. No obstante consideramos importantes otras definiciones, las cuales no se alejan considerablemente de la primera: Es una actividad fsica de tiempo libre, dirigida con la intencin de desarrollar
aptitud fsica, (35 o cualquier actividad que involucre la generacin de fuerza por
los msculos activados, incluyendo actividades de la vida diaria, trabajo, recreacin,
y deportes competitivos41. El ejercicio relacionado con la aptitud fsica y salud, requiere un ritmo discreto o moderado de transformacin de energa potencial metablica, es decir se trabaja a Intensidades submximas o moderadas, al objeto de de
proveer aptitud fsica aerbica o cardiovascular. Por ltimo y contrariamente, el ejercicio de entrenamiento competitivo, particularmente requieren de altas intensidades que desarrollan fuerza y poder mximo.36
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Deporte: Es tambin una subcategora de la actividad fsica, especializada, de carcter competitivo que requiere de entrenamiento fsico y que generalmente se realiza a altas intensidades. Adems est reglamentada por instituciones y organismos
estatales o gubernamentales. De modo que su objetivo principal no es el de mejorar
o mantener salud, en definitiva esta hecho principalmente para competir.42
Aptitud fsica: La mayora de las definiciones, coinciden en que esta es la habilidad que posee la persona para realizar las tareas que demanda su vida diaria con el
objetivo de mejorar calidad de vida35, 41, 43, 37, 42. Dentro de ellas destacar la Aptitud fsica relacionada con la salud, y su importancia radica en que incluye atributos bsicos como la resistencia cardiorrespiratoria, fuerza muscular, resistencia muscular,
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composicin corporal y flexibilidad, como los componentes que permiten promover
salud y bienestar35, 40, 42.
Tipos de trabajo muscular
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La adaptacin a cargas de trabajo progresivas, a las que debemos hacer frente

en la vida cotidiana y en la actividad fsica habitual, provoca una mayor aportacin
de oxigeno al msculo esqueltico en actividad y a los dems sistemas que desempean una funcin destacada en el ejercicio. Para ello se producen modificaciones
a nivel central (adaptacin cardaca) y perifrico (adaptacin muscular). Estas adaptaciones estn relacionadas en funcin del entrenamiento previo, condiciones en
que se realiza, tipo de ejercicio, sexo, edad aptitud fsica y presencia o ausencia de
cardiopata orgnica con repercusin funcional significativa44. Para el trabajo de
grandes grupos musculares se producen incrementos respecto a requerimientos
basales de ms de 20 veces y el gasto cardiaco puede aumentar hasta 6 veces, para
permitir equilibrar las necesidades hasta un lmite que coincidir con el agotamiento y la claudicacin al esfuerzo.
Estas modificaciones van a variar sensiblemente en funcin del trabajo muscular al que obliga la actividad. Este pueden ser de tipo dinmico (isotnico), esttico
(isomtrico) o mixto. Por tanto:
a) El trabajo dinmico o isotnico va a producir cambios en la longitud de la fibra
con discretas alteraciones en la tensin muscular. Se va a producir contraccin y relajacin de grandes grupos musculares, originando demandas energticas importantes relacionadas con el transporte de oxgeno al msculo esqueltico con predominio de la va oxidativa y su eficiencia estar relacionada con la capacidad de consumo de oxigeno por esos grupos musculares.
b) El trabajo isomtrico o esttico produce cambios en la tensin de la fibra sin
modificar significativamente su longitud. Este trabajo se realiza al ejercer una
tensin contra una resistencia fija o imposible de vencer, o al levantar pesos
o arrastre de objetos pesados. Este tipo de trabajo favorecer el efecto de aumento de grosor de las fibras y por tanto de hipertrofia muscular cuando las
contracciones son lentas e intensas.
c) El trabajo mixto es una combinacin de los anteriores en diferente proporcin
segn el tipo de tarea o deporte que se realiza. La mayora de actividades que
se realizan tanto en el trabajo diario como en el ejercicio fsico requieren un
esfuerzo de este tipo por lo que se habla de actividades o predomino dinmico, isomtrico o de tipo mixto.
El trabajo del msculo esqueltico se debe a la capacidad de realizar dos acciones que son contraccin y relajacin. Al ser estimulado el msculo por un impulso
motor, ste se contrae; cuando el impulso cesa, el msculo se relaja. Durante el entrenamiento y acondicionamiento deportivo, los msculos realizan tres tipos de contracciones:
a) Isotnica o dinmica: es el tipo de contraccin muscular ms familiar, y el trmino significa la misma tensin. Puede se excntrica o concntrica.
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b) Isomtrca o esttica: se refiere al tipo de contraccin en la cul el msculo desarrolla una tensin sin cambiar su longitud.
c) Isocintca: se define como una contraccin con una velocidad constante durante todo el rango del movimiento.
Es necesario destacar que el trabajo muscular se relaciona con el tipo de fibra
muscular de manera importante:
a) Las Fibras de contraccin lentas son utilizadas preferentemente para la realizacin de trabajos de corta duracin y alta intensidad y las de contraccin
lenta intervienen preferentemente en las actividades de larga duracin y resistencia.
b) Las Fibras de contraccin rpidas son capaces de producir mayor tensin muscular mxima y en un ritmo ms rpido de desarrollo de tensin que las lentas.
Cualidades fsicas
El trabajo muscular y el tipo de entrenamiento realizado, va a producir un efecto

especfico sobre la funcin que el propio msculo debe realizar producindose cambios adaptativos que proveen condicin fsica, como respuesta a la demanda funcional
solicitada. Para ser prcticos comentamos esas adaptaciones en la funcin muscular
partiendo de las adaptaciones necesarias para configurar las cualidades fsicas:
1. Fuerza
Depende directamente de la capacidad de la musculatura esqueltica para contraerse. Est implicada en el mantenimiento postural correcto, conservar una
condicin fsica saludable y como factor importante y a veces decisivo en la
mejora de la prctica totalidad de disciplinas deportivas.
2. Resistencia
Capacidad fsica de soportar el cansancio ante esfuerzos relativamente largos
y/o la capacidad de recuperacin rpida despus de esos esfuerzos. El entrenamiento de resistencia aumenta el potencial oxidativo de las fibras tipo I entre
2 y 4 veces.
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3. Velocidad
Es una cualidad compleja que se define como la capacidad de reaccionar con
la mxima rapidez delante de una seal y/o realizar un movimiento tan rpidamente como sea posible, dentro de una unidad de tiempo. El trabajo de la
velocidad se realiza a expensas de fundamentalmente de la va anaerbica (lctica y alctica).
4. Flexibilidad
Capacidad del individuo de aprovechar al mximo las posibilidades de movimiento de las articulaciones de la manera ms ptima posible, es decir realizar movimientos de gran amplitud, ya sea de forma activa o pasiva.
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5. Coordinacin
Se considera como el efecto conjunto del Sistema Nervioso central y la musculatura esqueltica dentro de un movimiento determinado y que marca la direccin de la secuencia de movimientos. Cualidad determinada, ante todo por
procesos de control y regulacin del movimiento que conlleva la ampliacin
del repertorio motor y gestual, y tienen su sustrato principal en los analizadores y en el Sistema Nervioso Central su fase asociativa.
Beneficios de la actividad fsica
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La actividad fsica realizada de manera regular ayuda a controlar el peso; contribuye al mantenimiento de la salud osteomuscular, reduce cadas en el anciano; se relaciona con disminucin de ansiedad y depresin; y puede disminuir la necesidad de
hospitalizaciones, visitas mdicas y prescripcin de medicaciones. La actividad fsica
puede ayudar a mantener una vida independiente y a mejorar en definitiva la calidad
de vida. Numerosas investigaciones han demostrado que an entre adultos frgiles y
muy viejos, la actividad fsica puede mejorar la movilidad y la capacidad funcional45.
En el ao 2000 Pratt et al indica que si los ciudadanos americanos sedentarios e
inactivos dejaran de serlo se podra ahorrar 77 billones de dlares en EEUU en gastos relacionados con la salud. Estima que los gastos mdicos medios anuales directos eran de 1.019 dlares para los fsicamente activos comparados con 1.349 dlares
para los inactivos46.
NoKon et al en un reciente metanlisis revis 33 estudios con 883.372 participantes con un seguimiento de 4 hasta 20 aos, respecto de la asociacin entre actividad fsica y mortalidad tanto cardiovascular como para todas las causas. En sus
conclusiones seala una reduccin de riesgo para mortalidad cardiovascular de un
35% y un 33% para todas las causas de muerte en relacin a la prctica de actividad
fsica tanto para hombres como para mujeres47.
El ejercicio fsico en el sistema cardiovascular, consigue disminuir el incremento de la frecuencia cardiaca con la actividad fsica y el doble producto para un esfuerzo determinado, produciendo efectos tanto centrales (grosor de la pared miocrdica, aumento del volumen telediastlico, mejora de la fraccin de eyeccin...) como
por adaptacin perifrica (hipertrofia muscular, mejora de la diferencia arteriovenosa, aumento de mitocondrias en el msculo...) que supondrn un incremento de tolerancia al esfuerzo, una mejora en la fuerza y potencia muscular y por tanto una
evidente mejora en los sntomas, como disminucin del umbral de angina, disnea y
fatiga ante el esfuerzo. En definitiva todas estas adaptaciones van a producir un aumento del rendimiento cardiovascular y del consumo de oxgeno mximo.
Unidos a estos efectos beneficios cardiovasculares, el ejercicio fsico realizado de
manera regular modifica, por s mismo, favorablemente otros factores de riesgo. Existe evidencia de la influencia positiva sobre el perfil lipdico (reduciendo los triglicridos, colesterol total y LDL colesterol, y aumentando el HDL colesterol), reduccin de
tensin arterial, aumento de la tolerancia a la glucosa y reduccin de peso corporal.
Otros efectos beneficiosos del ejercicio, en el sentido de disminuir el riesgo cardiovascular, se relacionan con la mejora de la funcin endotelial mejorando su capacidad va-
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sodilatadora, promueve la fibrinolisis, reduce la activacin plaquetaria, aumenta el umbral de arritmias, fomenta el desarrollo de la circulacin colateral coronaria, disminuye el tono adrenrgico, produce bienestar psicolgico y aumenta la tolerancia al stress48.
En relacin a los efectos beneficiosos del ejercicio fsico en la enfermedad cardiovascular sealar que el estudio ETICA en 2001 demostr como el entrenamiento fsico tras intervencionismo coronario en el grupo de pacientes que realizaron un programa de ejercicios 3 veces por semana durante 6 meses con una intensidad del
60%, produjo una mejora del consumo de Oxgeno, calidad de vida, disminucin de
restenosis, reduccin de eventos, procedimientos de revascularizacin y episodios de
hospitalizacin frente al grupo no entrenado. Esta mejora se correlacion con el
entrenamiento fsico incluso en aquellos del grupo de entrenamiento que presentaron restenosis el entrenamiento mejor la perfusin miocardiaca del territorio distal a la estenosis sugiriendo adaptaciones anatmicas o adaptaciones funcionales de
los vasos coronarios. Adems se redujeron el desarrollo de nuevas restenosis en el
grupo entrenado en parte por una mejora mas intensa del perfil de riesgo coronario
inducido por el ejercicio fsico49.
En esta lnea en 2004 Dendale P. et al publican una disminucin significativa
sobre restenosis, eventos cardiacos mayores, y reduccin de muerte para todas las
causas del grupo de pacientes incluido en programa estructurado de PyRC sobre los
que no se incluyen en el programa. Las actividades que realizaron fueron entrenamiento fsico 3 sesiones por semana de una hora de duracin de tipo predominantemente aerbico durante 3 meses junto con consejo diettico, psicolgico y deshabituacin tabquica50.
En 2004 aparecen los primeros resultados del estudio PET (Intervencin Percutnea frente a ejercicio fsico). Un grupo de 101 pacientes con enfermedad coronaria estable susceptibles de tratamiento intervencionista fueron randomizados a entrenamiento fsico (EF) o a Intervencin Percutnea (PCI). El entrenamiento consisti en 20 minutos de bicicleta esttica todos los das. Tras los primeros 12 meses
los resultados fueron favorables al grupo de EF en relacin a mejora del 16% del consumo mximo de oxgeno, supervivencia libre de eventos (88% frente a 77% del
grupo de PCI) reduccin de gasto sanitario, hospitalizaciones y necesidad de revascularizacin51. En 2008 se publican nuevos resultados de este estudio tras evaluacin a los dos aos de seguimiento y los resultados siguen siendo favorables al grupo
de EF respecto de aumento del 10% de consumo de oxigeno del grupo de EF frente
al 7% de PCI y una reduccin de niveles de protena C reactiva de alta sensibilidad
y de interleukima-6 del 41% y del 18% respectivamente, del grupo de EF frente a la
ausencia de cambios en el grupo de PCI. Finalmente los ratios respecto de la supervivencia libre de eventos a 2 aos fueron del 78% en el grupo de EF frente al 62%
en el grupo de PCI52.
Especial atencin merece dedicar una referencia al efecto beneficioso del ejercicio fsico en pacientes cardiacos con presencia de Sndrome Metablico de alta prevalencia en pacientes con enfermedad cardiovascular e ntimamente relacionado con
la morbi-mortalidad. En estos pacientes la realizacin de ejercicio fsico de manera
regular puede prevenir su aparicin y mejorar el control una vez presentado. Estos
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efectos pueden explicarse por la reduccin de la presin arterial, mejora de la hiperglucemia, reduccin de triglicridos y aumento de HDL colesterol y el control del
sobrepeso. El enfoque fundamental para mejorar la diabetes y reducir el riesgo de
enfermedad cardiovascular se basa en la reduccin del peso y el aumento de la actividad fsica53. Robert Ross et al comunican en un estudio randomizado54 que la prctica diaria de ejercicio, incluso sin restriccin calrica, est asociado con sustanciales reducciones en grasa total, abdominal y visceral y de resistencia a insulina en mujeres. La realizacin de ejercicio an cuando no se produjera disminucin de peso
se relaciona con una reduccin en la grasa visceral y total55. Por ello podemos afirmar que no perder peso, haciendo ejercicio fsico no se puede considerar un fracaso ya que se consiguen beneficios como aumentar la masa magra, disminuir el permetro de cintura abdominal, as como la grasa visceral y abdominal. Numerosos
estudios correlacionan de manera directa el estado de forma fsica con la incidencia
de Sndrome Metablico tanto en hombres como mujeres siendo el bajo nivel de
forma un predictor fuerte e independiente de SM y por tanto de alto riesgo de padecer enfermedad cardiovascular56.
Proceso de prescripcin de actividad fsica dirigida a la salud
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Cualquier programa de prescripcin de actividad fsica para la salud debe contemplarse como un proceso a desarrollar en el tiempo y formulado de manera sistemtica e individualizada, segn las capacidades y necesidades de cada individuo. Debe
constituirse como una opcin de ejercicio fsico regular, como un hbito de vida saludable a realizar durante toda la vida. Este proceso de entrenamiento no podemos
entenderlo como la prescripcin de una serie de sesiones tipo que posteriormente carecen de desarrollo temporal y que solamente producirn adaptaciones positivas durante un corto perodo de tiempo sino que debe ser un proceso de planificacin y programacin con contenidos de entrenamiento capaces de atender las necesidades da cada individuo de forma efectiva. Jimnez Gutirrez A.57 propone 3 pasos
dentro de este proceso:
1) Entrevista inicial para identificar y clasificar al individuo en funcin de su estado de salud y estilo de vida.
2) Ley de las tres preguntas:
2.1) Que necesita el individuo? Definir el objetivo especfico de entrenamiento que necesita acorde con su estado de salud.
2.2) Qu necesita el individuo para poder asimilar correctamente la dosis ptima de ejercicio? Definir los objetivos especficos/prioritarios de entrenamiento.
2.3) Qu condicionantes personales, espaciales y temporales determinarn
los contenidos de la prescripcin en el individuo para alcanzar los objetivos especficos prioritarios?
Condicionantes Personales: Estado de salud, aptitud fsica, habilidades motrices, antecedentes de prctica deportiva, intereses, preferencias y motivaciones personales.
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Condicionantes Espaciales: relacionados con el entorno fsico (instalaciones, medios).
Condicionantes Temporales: Tiempo que dispone el individuo.
3) Desarrollo del Programa de Ejercicio. Fase de programacin que determine
la dosis concreta de cada sesin y evolucin aumentando la frecuencia, a continuacin la duracin y finalmente la intensidad del ejercicio.
Consideraciones generales en la prescripcin
de ejercicio para los pacientes cardiacos
El entrenamiento fsico ocupa un importante lugar entre las actividades que se

realizan durante los programas de PyRC. El objetivo, en principio, es conseguir
que el paciente adquiera una fisiologa activa y recreativa. Ms adelante el objetivo consiste en enfatizar la actividad como parte habitual del estilo de vida del paciente. La parte ms importante de la prescripcin de ejercicio consiste en ayudar
al paciente a aumentar el grado de actividad que realiza cotidianamente (subir escaleras, andar un poco ms, dedicarse a la jardinera, etc) junto con un entrenamiento planificado y estructurado teniendo en cuenta que el nivel de actividad fsica va ser la suma de tiempo invertido en el entrenamiento, el del tiempo de ocio
y la actividad laboral. En definitiva mejorar la forma fsica. la capacidad de realizar el trabajo muscular satisfactoriamente58 lo que incluye mejorar las adaptaciones cardiorespiratorias, la fuerza muscular, la resistencia, la composicin corporal. la flexibilidad y el equilibrio.
La capacidad fsica de trabajo va a estar relacionada con el consumo de oxgeno
mximo (VO2 mx.). El nivel mximo de VO2 establece el lmite superior en el cual
un sujeto puede trabajar por perodos prolongados, en un rgimen aerbico, como
sucede en las competencias de resistencia. En la medida que aumente la carga de
trabajo asciende el consumo de oxgeno, llegando el momento en que a un nuevo
incremento de la carga de trabajo no se produce un aumento del VO2, es cuando se
dice que se ha alcanzado su VO2 mx. o su capacidad aerbica mxima. Cuando trabajamos con pacientes con cardiopata, no slo debemos mirar el VO2, sino tambin
hay que evaluar el electrocardiograma, la presin arterial (PA), la frecuencia cardaca (FC), la frecuencia respiratoria (FR) y todas las manifestaciones clnicas pueden
presentarse durante la realizacin de los ejercicios fsicos.
La prescripcin de ejercicio debe tener en cuenta cinco aspectos que son: frecuencia, intensidad, duracin, modo y progresin.
1. Frecuencia
Clsicamente en los programas de PyRC se han establecido programas de ejercicio supervisado 3 veces por semana preferentemente en das no consecutivos durante 2-3 meses lo que supondra un total de 36 sesiones. Las guas de
la AHA, la AACVPR y el ACSM 17,59 recomiendan 3 a 5 das de ejercicio aerbico incluyendo en 2 a 3 sesiones entrenamiento de resistencia. El resto de das
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se prescriben habitualmente actividades, generalmente de tipo aerbico a realizar en domicilio generalmente a travs de un programa de marchas estructurado y planificado.
2. Intensidad
Las pruebas de esfuerzo (PE) sirven como gua imprescindible para dilucidar
la intensidad del ejercicio para los programas de pacientes cardacos.
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La PE permite determinar las frecuencias cardacas de la prescripcin de ejercicio. A travs de la PE podemos obtener la Frecuencia Cardaca mxima (FCM) y
la capacidad funcional mxima que nos indicar el VO2 mx. y el doble producto
alcanzado (DP), que es una expresin de la demanda de oxgeno que hace el miocardio; este valor se puede obtener multiplicando la presin sangunea sistlica
por la frecuencia cardiaca en el punto mximo de la prueba(DP = Fc mx. X PA
sistlica).
La aparicin de sntomas o signos electrocardiogrficos marcar claramente una
limitacin para el ejercicio del paciente.
La intensidad durante las sesiones de ejercicio puede prescribirse de formas diversas; y no debe exceder nunca el nivel de intensidad demostrado en la PE que pusiera de manifiesto cualquier tipo de signos como isquemia o sntomas clnicos de
angina, siendo la frecuencia cardiaca en la que aparecen esos signos el punto de corte
absoluto.
Junto a la PE para evaluar la capacidad funcional de forma sistemtica o peridica a los pacientes con enfermedades cardiovasculares que participan en los
programas de ejercicios fsicos podemos utilizar el test de caminata de 6 minutos60, 61, 62 que nos ofrece una medida que valora la capacidad de ejercicio cardiovascular y que puede ser realizada por los pacientes de edad avanzada, insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar crnica. Esta prueba ha sido validada por su
alta correlacin con la carga de trabajo, el ndice cardiaco, la saturacin de oxgeno, y la respuesta al esfuerzo cuando se compara con estndares de cicloergmetros y pruebas de ejercicio de rutina. A diferencia del cicloergmetro, tiene
como ventaja reproducir una actividad familiar para la mayora de los pacientes
como es caminar y que representa un esfuerzo submximo: por lo que ha constituido una forma prctica y reproducible de evaluacin funcional. Su bajo costo la
convierten en una herramienta til, al alcance de cualquier paciente, an para
aquellos que no pueden ser sometidos a una PE, aunque en ningn momento la
sustituye. Permite determinar la tolerancia a esfuerzos submximos y realizar
pronsticos confiables (A travs de este test podremos obtener indicadores fisiolgicos como el VO2 mx., FE y DP. Su aplicacin puede extenderse a los planes
de entrenamientos, tanto para su desarrollo como para valorar sus resultados. Conociendo la FC y la distancia obtenida, se puede programar trabajos aerbicos utilizando la caminata como medio de herramienta. La diferencia entre la distancia
recorrida basalmente y despus de un perodo de entrenamiento, permite evaluar
cambios en la capacidad funcional.
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El mximo consumo de oxgeno lo obtendremos a partir de la frmula propuesta por el "Colegio Americano de Medicina del Deporte" (CAMD.), para aquellos pacientes que caminaban con una intensidad entre 50 y 100 metros por minuto. Para
los que lo hicieran con una intensidad entre 100 y 130 metros por minutos se utiliza la frmula del Colegio Americano de Medicina del Deporte modificada por el equipo de trabajo del Centro Actividad Fsica y Salud del ISCF "Manuel Fajardo".
Frmula del (CMD) < 100metros/minuto

VO2mx=0,1ml/Kg./min.(Distancia/Tiempo)+3.5ml/Kg./min.
Frmula del (CMD) modificada: > 100 metros/minuto

VO2mx= 0,15ml/Kg./min.(Distancia/Tiempo)+3.5ml/Kg./min.
El paciente previamente a la realizacin de la prueba permanecer en reposo durante 10min. antes de comenzar la prueba. Se realizarn tomas de frecuencia cardaca, presin arterial y percepcin subjetiva de esfuerzo mediante escala de Borg en
reposo, al culminar la prueba y pasado el primer minuto de recuperacin. Se pedir al paciente que camine al mximo de sus posibilidades durante 6 minutos y mediremos la distancia recorrida.
Sealar que el test no debe comenzar o deber interrumpirse si el paciente siente malestar precordial o la tensin arterial supera los 160/100mmHg. El paciente utilizar ropa y calzado cmodos y ser estimulado verbalmente durante la ejecucin
de la prueba.
Clculo de intensidad
Debido a la naturaleza de las enfermedades cardacas, la intensidad de actividad

necesaria para mejorar las condiciones fsicas variar mucho de acuerdo con el grado
de incapacidad y el perodo de desarrollo de la misma. El clculo de la intensidad del
ejercicio puede estar condicionada por la presencia de sntomas de disconfort e incompetencias cronotrpicas y hemodinmicas, por las caractersticas propias del individuo relacionadas con la edad y las particularidades de la enfermedad cardiovascular del individuo. Por todo esto, la intensidad no siempre estar correlacionada por
la carga metablica que suponen las actividades a realizar.
Podremos prescribir realizar ejercicios y actividades considerando los siguientes
niveles de intensidad:63
Baja intensidad:
Supone manejar de un 50 a 65 % de la Frecuencia cardiaca mxima (FCM). Esta intensidad es recomendable para todos los pacientes y especialmente ancianos y pacientes
en insuficiencia cardiaca y disfuncin ventricular. Supone una intensidad de bajo riesgo y requiere baja supervisin, aunque habra que realizarla en pacientes de alto riesgo.
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Moderada intensidad:
El ejercicio de intensidad moderado (60 a 75% de la FCM) es aceptable para muchos pacientes. Puede ser difcil incorporar esta intensidad a actividades de la vida
diaria a largo plazo y puede conducir a alteraciones musculoesquelticas en el anciano. En principio no debera aplicarse en los pacientes mayores y en aquellos con
IC excepto con supervisin cuidadosa.
Alta intensidad:
El alto ejercicio de alta intensidad (70 a 85 %) no es recomendable para pacientes muy mayores con IC o con FV deprimida. El ejercicio de alta intensidad requiere supervisin de manera general.
3. Duracin
Las sesiones de entrenamiento suelen oscillar entre 45 y 60 minutos. La mayor
parte de los PRC funcionan con sesiones de hora a hora y media que incluyen
una tabla de ejercicios de unos treinta minutos como acondicionamiento general y calentamiento, seguido de una actividad aerbica durante treinta minutos a las intensidades programadas. La actividad aerbica comienza y termina con cinco minutos de calentamiento y enfriamiento respectivamente, siendo los veinte minutos centrales los de la intensidad prefijada de antemano
4. Modo
Las sesiones de entrenamiento fsico pueden contemplar, de manera general
los siguientes contenidos:
1. Calentamiento: Estiramientos y movilidad articular.
2. Ejercicios fortalecedores
3. Juegos deportivos adaptados.
4. Ejercicios respiratorios.
5. Ejercicios de relajacin muscular.
1. Ejercicios de calentamiento
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El calentamiento que realizan los pacientes con enfermedades cardiovasculares debe ser sencillo, con ejercicios de fcil ejecucin, ya que la mayora de las
personas con estas afecciones llevan muchos aos sin realizar ejercicios o nunca
lo han practicado, por lo que tienen muy mala coordinacin y dinmica de movimiento. Puede estar integrado por ejercicios de estiramiento, para la movilidad articular (cuello, brazos, tronco y piernas). Los pacientes deben realizar
entre 10 y 20 repeticiones de cada uno de los ejercicios de movilidad articular
y respiratorios, debiendo mantener la posicin entre 10 y 15 segundos durante los ejercicios de estiramiento.
2. Ejercicios fortalecedores
Para el desarrollo de la fuerza pueden realizarse ejercicios sencillos con carga

y sin carga, que se pueden combinar. Entre ellos tendramos ejercicios en se-
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micluclillas y abdominales, Ejercicios con pesos adecuados que sirvan de complemento a la preparacin fsica de los pacientes, que est sustentada fundamentalmente en ejercicios del tren superior.
3. Ejercicios aerbicos
Dirigidos a desarrollar la resistencia general, tambin llamada resistencia de

base, que es la recomendada para mantener o recuperar la salud. Pueden realizarse en Bicicleta esttica, Tapiz rodante, Step, Bicicleta elptica, Marcha y
Trote a intensidades individualmente planificadas.
4. Juegos deportivos adaptados
Se pueden incluir juegos con pelotas que no tengan carcter competitivo y de

mediana duracin, con modificacin de la regla para evitar que la intensidad
del juego est por encima de las posibilidades de los pacientes. Otras actividades de carcter fsico-recreativo que se pueden realizar son: el baile, la playa, el
campismo, montar bicicleta, pescar, cazar, juegos de mesas y todas aquellas actividades que por sus requerimientos energticos estn dentro de las posibilidades individuales de realizacin.
5. Ejercicios respiratorios
Juegan un importante papel dentro de los programas de ejercicios fsicos para

pacientes con cardiopata isqumica, ya que contribuyen a una mejor oxigenacin, ayudando a la asimilacin de las cargas de trabajo y a una ms rpida recuperacin.
6. Ejercicios de relajacin muscular
Son utilizados en la parte final de la clase con el objetivo de lograr una total
recuperacin de los signos vitales (presin arterial, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria) y de la musculatura que intervino en la actividad. Generalmente son combinados con los ejercicios respiratorios, desde la posicin decbito supino o sentado.
Recomendaciones bsicas para la realizacin de la sesin de entrenamiento fsico
Entre otras es necesario tener en cuenta, las siguientes consideraciones:

No comenzar los ejercicios con dolor precordial.
Los pacientes deben usar una vestimenta holgada, fresca y limpia.
Los pacientes deben hidratarse durante y al finalizar los ejercicios.
No comenzar los ejercicios con frecuencia cardaca en reposo muy alta o ms
baja de lo habitual.
No comenzar los ejercicios con presiones arteriales en reposo muy alta (160/100)
o ms baja de lo habitual.
Con trastornos digestivos (naseas, vmitos, diarrea, etc.), no realizar ejercicios.
El control del entrenamiento debe ser por la frecuencia cardaca y escala de esfuerzo percibido de Borg.
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El aumento de las cargas de ejercicios se producir de acuerdo con el pulso de
entrenamiento, el estado clnico y las caractersticas individuales de cada paciente.
El pulso de entrenamiento se debe mantener durante toda la parte principal de
la sesin en un rango de ms menos 10 pulsaciones
Se recomienda realizar siempre ejercicios de estiramiento segn la propuesta
del programa en la parte inicial.
Es deseable que los ejercicios aerbicos alcancen como mnimo 30 minutos.
Se deben combinar los ejercicios respiratorios con los otros ejercicios.
Los juegos que se utilicen no deben tener un carcter competitivo.
Indicaciones metodolgicas para realizar los ejercicios con pesos
Los ejercicios con pesas no deberan comenzar hasta que el paciente lleve realizando por lo menos 4 semanas de ejercicios aerbicos.
Se debe descansar entre una sesin de trabajo de ejercicio con pesos y otra de
24 - 48 horas.
No se debe comenzar los ejercicios con pesos con presiones iguales o mayor de
160/100 mmHg.
Se debe controlar la presin arterial al inicio de la sesin de ejercicios y al culminar la batera de ejercicios con pesas.
Los aumentos de la carga y el nmero de repeticiones deben ser individuales y
de forma progresiva.
Los ejercicios con pesos seleccionados deben desarrollar msculos agonistas y
antagonistas, que mantengan el equilibrio muscular.
Es deseable que los pacientes conozcan y tengan en cuenta,

entre otras, las siguientes indicaciones
El ejercicio debe hacerse antes de las comidas o pasadas tres horas de stas.
No deben hacer los ejercicios despus de un perodo muy prolongado sin ingerir alimentos.
Los pacientes diabticos, deben asegurar su alimentacin antes de comenzar
los ejercicios para prevenir crisis hipoglucmicas.
Deben evitar cargar grandes pesos o empujarlos, sobre todo en la fase de convalecencia.
Con fiebre, gripe o cualquier tipo de infeccin e indisposicin no se deben realizar ejercicios.
Tomar la medicacin segn la rutina de prescripcin.
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Control durante las sesiones de entrenamiento
Los signos vitales que por su importancia deben de controlarse antes, durante y
al finalizar cada sesin de entrenamiento son frecuencia cardaca, presin arterial y
electrocardiograma. De tal modo que deberemos prestar especial atencin a:
Frecuencia cardaca y presin arterial basal, as como valoracin de cambios
desde la ltima sesin antes de comenzar la sesin de ejercicios.
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Frecuencia cardaca durante y al finalizar los ejercicios aerbicos.
Frecuencia cardaca y presin arterial al finalizar los ejercicios fortalecedores
con pesas.
Presin arterial al concluir la sesin si fuese necesario.
Control electrocardiogrfico con telemetra a los pacientes de alto riesgo en las
primeras dos semanas y siempre que se estime necesario en funcin de la situacin del paciente.
Controlar signos de disconfort, intolerancia al esfuerzo, aparicin de angina,
episodio de arritmias y signos de incompetencia cronotrpica y hemodinmica.
Valorar sensacin de esfuerzo percibido mediante escala de Borg, en diferentes
momentos de las actividades de la sesin.
5. Progresin
Los pacientes progresarn en cuanto a duracin, intensidad y modo dentro de
las limitaciones de los parmetros de FC, tensin arterial, arritmias, isquemia,
angina y signos y sntomas establecidos por medio de la Prueba de esfuerzo o
por otros como el test de caminata de 6 minutos.
Mtodos para determinar
frecuencia cardiaca de entrenamiento
1. Clculo de Frecuencia Cardiaca Mxima segn la frmula clsica

FCMx = 220-Edad. En pacientes con patologas cardiovasculares no es viable. Se
puede utilizar en personas sanas.
2. Clculo basado en el porcentaje de FC mx alcanzada en PE
Los pacientes que se incorporan a los Programas de Py RC deben tener realizada una PE previa. La FC mxima alcanzada en la ergometria se considera la FCM
sobre la que calcularemos los porcentajes para cada uno de los niveles de intensidad al que vayamos a realizar el entrenamiento. Ser la frecuencia mxima alcanzada limitada por cansancio sin evidencia de isquemia miocardica o aquella frecuencia a la que apareci isquemia o hubo de suspenderse por arritmias u otras
causas.
P E Clnica y elctricamente negativa.

FCE = 75% FCM 1 mes RC
85% FCM 2 mes RC
PE Clnica y/o electricamente positiva.
FCE= 75% FCM donde comience la positividad isquemia 1 mes RC
85% FCM donde comience la positividad isquemia 2 mes RC
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3. Calculo ajustado por la frecuencia cardaca de reserva o frmula de Karnoven

Esta frmula utiliza la frecuencia cardaca de reserva (RFC), que consiste en la
diferencia de la FC Mxima alcanzada en la PE, menos la FC de reposo (FC rep.). Con
la RFC calculamos el porcentaje de intensidad para el que hacemos el clculo y le
sumamos la FC reposo.
Fcent = % RFC + Fcrep donde RFC = Fcmax - Fcrep

Fcent: Frecuencia cardiaca de entrenamiento.
RFC: Reserva funcional del corazn.
FcMax: Frecuencia cardiaca mxima.
Fc rep: Frecuencia cardiaca en reposo.
4. Escala de esfuerzo percibido o escala de Borg:

Se considera una buena estrategia para que los pacientes mantengan una frecuencia adecuada en funcin de la intensidad prescrita. Se basa en las sensaciones
percibidas por los individuos cuando realizan actividad fsica en relacin al aumento de la frecuencia cardaca, respiratoria, contraccin muscular y capacidad de soportar la actividad entre otros. Borg propuso un procedimiento de medicin cuantitativo del esfuerzo que supone la conocida Escala de Borg64.
Numerosos estudios han correlacionado la frecuencia cardaca con las sensaciones medidas por diferentes puntuaciones de medicin subjetiva de esfuerzo. Podemos utilizar la escala clsica que punta de 6 a 20 puntos o la actualizada o simplificada que oscila entre 0 a 10 puntos (Tabla 10). En la escala clsica los valores
comprendidos entre 11 y 12 se correlacionan con el 70% de la FCM y entre los 15
y 16 puntos con el 85% d la FCM. En la escala simplificada el 70% se alcanza con
5 puntos y el 85% de la FCM se situara entre el 8 y el 9.
Tabla 10
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Escala de Borg
16
17
18
19
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Escala de Borg Modificada
Extraordinariamente Ligero
Muy Ligero
Ligero
70% FC Mxima
Algo Duro
Duro
85% FC Mxima
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Muy Leve
Leve
Moderada
Algo Fuerte
Fuerte o Intensa
Duro
Muy Duro
Muy Duro
Extraordinariamente Duro
Mximo Ejercicio
10 Muy Muy Fuerte
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Es muy importante, que el paciente maneje las FC de entrenamiento recomendadas para ello deberemos de asegurar:
1) El aprendizaje para determinar la frecuencia cardiaca minuto a travs del pulso
perifrico (radial o cartideo) o directamente sobre latidos cardiacos en el
trax. Recomendaremos localizar de manera gil el puso, contar quince segundos y multiplicar por cuatro como mtodo sencillo.
2) Tambin es de vital importancia el adiestramiento en la escala de Borg como
herramienta para el control de la intensidad de la actividad fsica tanto en el
ejercicio estructurado como en las actividades habituales recreacionales, domsticos y laborales.
3) Otra estrategia sencilla para que el paciente controle la intensidad del ejercicio puede consistir en valorar la posibilidad de articular frases completas mientras estn haciendo ejercicio si la actividad tiene la intensidad adecuada. Si
puede hablar o cantar mientras estn haciendo ejercicio, podran aumentar la
intensidad. Si jadean, estn trabajando demasiado duro y necesitan aminorar
la intensidad.
4) Otros signos tambin a valorar por el paciente seran la presencia de disconfort, aparicin de angina, dolor osteomuscular, cansancio, signos de sobreentrenamiento, agotamiento tras el esfuerzo, fatiga no esperada..., etc.
CONSIDERACIONES SOBRE EL PROTOCOLO EDUCATIVO

Introduccin
La educacin del paciente dentro de los programas de PS y RC, constituye uno

de los pilares fundamentales de sus objetivos, fines y actividades. En cierto modo,
todos los contenidos de estos programas se dirigen a proporcionar una diversidad de
elementos que favorezcan el anlisis de la situacin, concretar las necesidades que
deben ser corregidas y mantenidas en el tiempo y ofrecer los medios y estrategias
necesarias para conseguir la excelencia en el estado de salud en su vertiente ms integral (biolgica, psquica y social).
Hoy en da la educacin del paciente es un derecho y una demanda social a la que
debe responder el sistema sanitario, sus profesionales, as como los recursos comunitarios locales que disponga la comunidad a la que pertenezca. Sin ninguna duda,
proporcionar informacin y conocimiento, va a permitir asumir responsabilidad y
protagonismo del paciente sobre su proceso.
La educacin del paciente es un derecho y una demanda social, que debe ser
ofrecida por el sistema sanitario y sus profesionales, as como por los recursos del entorno comunitario.
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Este proceso educativo est estrechamente ligado a conseguir la prevencin
de la enfermedad como medio susceptible de modificar los comportamientos de
riesgo identificados y debe comprender no slo a los individuos concretos y a sus
conductas, sino tambin a grupos, organizaciones y comunidades. Este matiz hace
posible unir en el proceso la educacin para la salud junto a la promocin de la
misma, ya que impulsa a la comunidad a una concienciacin y conocimientos
sobre los factores que determinan la salud y como se pueden potenciar y/o transformar.
El proceso educativo dirigido al cambio de conducta de riesgo de los individuos, as como de los grupos y comunidades de su entorno se convierte en
un potente instrumento para el cambio, no siendo posible prevenir o curar
una enfermedad de forma estable sin que se recurra a algn tipo de actividad informativa y/o educativa.
La atencin del paciente cardaco, dentro de los programas de PyRC, y bajo el modelo multifactorial, multidisciplinar e integral contempla la actividad diagnstica y
terapetica, junto a la cuidadora y educativa. Es sta ltima actividad, mantenida en
el tiempo y entendida como un proceso continuo, la que va a proporcionar el mantenimiento de los cambios necesarios para fomentar la salud.
Componentes del proceso educativo
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Dentro del proceso educativo es necesario resear los siguientes aspectos:

1. Integrar los contenidos necesarios que promuevan el cambio desde los aspectos cognitivos (proporcionar conocimientos), afectivos (conseguir cambios de
actitudes) y psicomotores (proporcionar habilidades y aptitudes).
2. Sistematizar el propio proceso definiendo los objetivos a conseguir, desarrollar actividades mediante estrategias que permitan un aprendizaje planificado.
3. Promover cambios voluntarios de comportamiento. Todo individuo posee un
modo de vida dibujado y condicionado por su herencia, desarrollo, cultura y
entorno, lo que le lleva a tener comportamientos, experiencias, valores y conocimientos que le son propios. Por tanto los elementos y contenidos educativos no pueden imponerse sino que deben pactarse.
4. Deben de incluir al paciente y a su familia, as como intervenir en los grupos
y comunidades cercanos.
5. El proceso educativo, y en consecuencia los cambios de hbito que se produzcan, deben mantenerse en el tiempo. Es condicin imprescindible asegurar la
continuidad dentro de las tres fases del programa de P y RC, lo que hace necesario el mantenimiento de las actividades formativas con los recursos tanto
sanitarios como comunitarios disponibles dentro de la Fase III, que deber
comprender toda la vida del paciente. La participacin de la comunidad faci-
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lita la adecuada eleccin de objetivos y estrategias educativas, as como una
ptima deteccin y utilizacin de los recursos disponibles en el entorno.
El proceso educativo necesita continuidad. Las acciones aisladas pueden ser

tiles para sensibilizar o informar sobre algn aspecto o medida determinada, pero el desarrollo de actitudes, hbitos y habilidades o la asimilacin real
de una determinada informacin requiere de una intervencin educativa directa, estable y continuada.
Contenidos educativos de los programas de P y RC
1. Aspectos Fisiolgicos
Conocimiento y Manejo de la Enfermedad.
Modificacin de Factores de riesgo.
Actividad Fsica.
Alimentacin.
Medicamentos
2. Aspectos Psicolgicos
Modificacin de Actitudes.
Alteraciones Sueo / Descanso.
Ansiedad, Depresin, Stress.
Relajacin.
Control Emociones.
Adhesin al Tratamiento.
Apoyo en Control de Factores de Riesgo
3. Aspectos Sociales
Readaptacin Socio-Laboral.
Seguridad del paciente y su entorno Familiar.
Recomendaciones educativas en los programas
de prevencin y rehabilitacin cardiaca
A continuacin desarrollaremos algunas recomendaciones sencillas a tener en

cuenta en las diferentes fases del programa. Haremos referencia a la Fase I y II dejando la Fase III para los contenidos del capitulo de dicha Fase.
FASE I
En esta fase deberemos de identificar junto con el paciente las reas sobre las que
demanda mayor inters, ya que prestarn una mayor atencin en aquellos temas que
ms valoren y no perderemos el tiempo en ofrecer informacin que en este momen-
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to no es de su inters. Al evaluar a los pacientes para comprobar que informacin
recuerdan de la proporcionada al trmino de este perodo, observamos como retienen menos de la mitad de la informacin aprendida, as como que sus conocimientos disminuyen con el tiempo, en gran parte debido a los altos niveles de stress durante la hospitalizacin que pueden contribuir a dificultar la pobre retencin de la
informacin.
Como herramientas deberemos poder ofrecer un amplio abanico de instrumentos didcticos como informacin escrita (folletos, material educativo, posters, tabln
de anuncios), oral (charlas grupales con contenidos simples y amenos) y si se dispone utilizar material audiovisual (video, CD, red de televisin interna del hospital
siempre que est disponible).
Algunas reas de intervencin deben ser tratadas obligatoriamente. Entre ellas,
las estrategias sencillas de control de factores de riesgo (alimentacin, necesidad de
eliminacin de hbitos txicos), as como el aprendizaje simple de identificacin
de signos y sntomas de origen cardaco y entre ellos el manejo del dolor anginoso
mediante el cese de actividad, toma de nitratos y en su caso la activacin correcta de
los equipos de emergencia.
Otro aspecto imprescindible desde el punto de vista educativo lo constituye la instruccin al paciente sobre su actividad al volver a casa, conduccin de automviles
y sobre todo las que deberan ser realizadas o evitadas una vez que abandone el hospital. Deberemos crear un clima de confianza suficiente para que el paciente y su familia puedan plantear sus dudas y necesidades con toda libertad.
FASE II
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Este es el periodo ms extenso en cuanto al desarrollo del programa educativo ya

que es cuando se desarrollan un gran nmero de actividades en funcin del diseo
y recursos del propio programa.
Las intervenciones se realizan en tres niveles:
1. Individual: A partir de las necesidades de intervencin detectadas en la evaluacin inicial y en las posteriores en funcin de la evolucin. Esta intervencin
debe incluir al familiar ms cercano que actuar como coterapeuta, as como
otras personas de su entorno que puedan considerarse necesarias.
2. Grupal: Mediante charlas y conferencias estructuradas sobre los contenidos nucleares de intervencin que el equipo multidisciplinario defina (Generalmente incluyen: Conocimiento de la enfermedad, Manejo de la medicacin, Factores de Riesgo. Actividad fsica. Alimentacin. Actividad Sexual. Aspectos Psicolgicos. Actividades de la vida diaria y Asesoramiento sociolaboral) y sern
desarrollados por los diferentes miembros del equipo de P y RC u otros especialistas adscritos a la unidad.
3. Aprovechar el desarrollo de las actividades (sesiones de ejercicio fsico, talleres y actividades estructuradas...) para plantear y aclarar dudas y temas de inters que
los pacientes presenten o que los diferentes miembros de la unidad sugieran.
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CONSIDERACIONES SOBRE ASPECTOS PSICOLOGICOS
Introduccin
Los factores psicosociales, son contemplados dentro de de la clasificacin de factores de riesgo cardiovasculares de Grundy como predisponentes68 (Tabla 12).
Tabla 12
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

Clasificacin de GRUNDY
CAUSALES
PREDISPONENTES
CONDICIONALES
Mayores - Independientes
Tabaco
Obesidad
TGR elevados
Hipertensin Arterial
Obesidad abdominal
Pequeas partculas de LDL
Colesterol Total y LDL ct elevado
Inactividad fsica
Homocistena
Historia familiar de enfermedad
HDL ct bajo
Lipoprotena Srica
prematura
Diabetes
Edad avanzada
Caractersticas tnicas
Factores Psicociales
Factores Protombticos
Marcadores de inflamacin
Grundy SM; Primary prevention of coronary heart disease. Integrating risk assessment whit intervention. Circulation 1999;100:1281-1292.
La A.P.A. (American Psychiatric Association) en el DSM-IV-TR introduce la categora diagnstica de: Factores psicolgicos que afectan a la condicin mdica y
asume los FACTORES PSICOSOCIALES como parte fundamental de la salud fsica69
(tabla 13).
Entre los factores psicolgicos que pueden influir en la enfermedad cardiovascular debemos destacar el patrn de conducta Tipo A, el constructo ira hostilidad y
agresin, el apoyo social, la reactividad cardiovascular, trastornos mentales como la
depresin mayor y sntomas psicolgicos como la ansiedad. Todos ellos no se presentan aisladamente, influyen mutuamente, siendo difcil su delimitacin y todos
interactan con el resto de factores de riesgo70.
El impacto de los factores emocionales en el aspecto puramente biolgico tiene
dos vas de influencia:
1. Afectan directamente a los procesos fisiolgicos asociados a la enfermedad cardiovascular mediante su activacin adrenocortical y en los sistemas simptico-medulares71. A modo de ejemplo podemos sealar como la ansiedad, el estrs y la depresin estn asociadas a una menor tasa de variabilidad de frecuencia, mayor tensin arterial, niveles lipdicos, aumento de la liberacin de
norepinefrina y cortisol, activacin plaquetaria y descenso de estabilidad ventricular72. El estrs mental y social puede inducir isquemia miocrdica en una
proporcin que oscila entre un tercio y la mitad de los pacientes con cardiopata isqumica, sin que sea necesarias para ello situaciones de tensin psquica extremas73, favorece la aparicin de ansiedad y depresin as como de
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Tabla 13
F54. FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO

(indicar enfermedad mdica) (316)
A. Presencia de una enfermedad mdica.
B. Los factores psicolgicos afectan negativamente a la enfermedad mdica en alguna de estas formas:
1. Los factores han influido el curso de la enfermedad mdica como puede observarse por la ntima relacin temporal entre los factores psicolgicos y el desarrollo o la exacerbacin de la enfermedad mdica, o el retraso de su recuperacin.
2. Los factores interfieren en el tratamiento de la enfermedad mdica.
3. Los factores constituyen un riesgo adicional para la salud de la persona.
4. Las respuestas fisiolgicas relacionadas con el estrs precipitan o exacerban los sntomas de la enfermedad mdica.
Consultado en http://www.psicoarea.org/dsmiv 17.htm
aterosclerosis subclnica74 y una mayor incidencia de eventos cardacos cuando existe tensin psquica mantenida. Las respuestas de ira se han asociado a
vasoconstriccin en segmentos coronarios aterosclerticos, as como con el
grado de ateroesclerosis en pacientes cardacos.
2. De manera indirecta tienen influencia a travs del grado de ajuste al nuevo patrn de cumplimiento del rgimen y estilo de vida. La depresin, por ejemplo,
puede ser un predictor de baja adherencia a los cambios de estilo de vida. Los
factores psicolgicos presentes, por si mismos, pueden ser los responsables de
las dificultades para el cumplimiento y mantenimiento de los hbitos y conductas saludables en mayor grado que el nivel de conocimientos o el grado de
inters del paciente.
Impacto psicolgico de la enfermedad cardiovascular
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La enfermedad cardiovascular (ECV) y ms en concreto la enfermedad coronara

(EC) supone cambios profundos en casi todas las reas de funcionamiento del paciente que tiene que adaptarse y responder a la variedad de exigencias que el desarrollo de su enfermedad y el medio externo le irn planteando75.
Entre las consecuencias psicosociales ms importantes del episodio coronario,
podemos destacar los trastornos emocionales (ansiedad y depresin), problemas derivados de la readaptacin laboral, readaptacin social, familiar y sexual, adems de
elevada incidencia de quejas o sntomas somticos funcionales y prdida de confianza en el funcionamiento de su cuerpo, apata, tristeza, autoobservacin, temores y
angustia. Tambin es frecuente que aparezcan mecanismos de defensa como la negacin de la enfermedad, con el gran peligro de ignorar el tratamiento y los cuidados, as como la aparicin de reacciones de ansiedad e irritabilidad.
El paciente al alta debe adaptarse a su vida diaria:
1. En el terreno laboral se encuentra en una situacin de baja temporal incier-
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2.
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ta que ocasiona entre dificultades econmicas a nivel familiar. Puede ocurrir

deba replantear el ritmo de trabajo que estaba realizando lo que le obligar a
cambios y readaptaciones. A veces, no se podr incorporar a su actividad anterior o al mismo ritmo de trabajo, lo que afectar a su presupuesto y obligar a cambios y readaptaciones
En el rea familiar, se dan con frecuencia actitudes de sobreproteccin y vigilancia hacia el paciente, lo que ocasiona efectos en la autoestima del paciente.
En el rea social, muchos pacientes abandonan sus actividades y relaciones.
Ven alterada su actividad sexual y abandonan, a veces, actividades como conducir que generan relaciones de dependencia.
Se enfrentan a la modificacin de hbitos como el consumo de tabaco, cumplimiento de dieta y realizacin de prctica fsica de manera habitual.
El estado fsico se ve modificado, se vivencian sensaciones como dolor en el
pecho, falta de aire, mareos y otros que provocan limitaciones en su actividad
diaria habitual y a largo plazo generan estrs y reacciones de ansiedad enfrentndoles a la posibilidad de recada y muerte.
Podemos concluir que el padecimiento de la ECV no slo perturba el bienestar

fsico y psquico, sino que adems exige el replanteamiento de la conducta habitual
a mltiples niveles, ya que la evolucin de la enfermedad va a depender directamente en gran medida del comportamiento del individuo.
Variables psicolgicas implicadas
en la evolucin de la enfermedad cardiovascular
La readaptacin del paciente a su nivel de funcionamiento previo va a depender

de variables relacionadas con el impacto fsico de la enfermedad (magnitud del evento, afectacin...) as como de aquellas que influyen en la adaptacin del paciente a la
enfermedad y al reajuste de lo que podr ser su normalidad. Entre estas ltimas, destacamos las siguientes:
a) Creencias de autoeficacia
La Autoeficacia est relacionada con la percepcin de control personal que todo
individuo tiene sobre su actuar. La creencia de autoeficacia es un constructo psicolgico cada vez mas aceptado76, utilizado para explicar y predecir conductas de afrontamiento. El hombre est constantemente procesando, evaluando y reevaluando la
informacin respecto de sus fortalezas y debilidades. Estas creencias afectan las actividades que la persona escoge, determinando quin es y en qu puede convertirse
en el futuro, influyendo en cmo siente, piensa y acta. Los diversos niveles de autoeficacia pueden estimular o impedir la accin, as un bajo nivel de autoeficacia se
asocia a sentimientos de depresin, ansiedad, indefensin, pensamientos pesimistas
sobre los logros y el desarrollo personal. Las personas con fuertes creencias de autoeficacia estn en mejores condiciones de mejorar su comportamiento, condicio-
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nando de manera positiva reas diversas relacionadas con el bienestar emocional, la
salud fsica, el afrontamiento adecuado de situaciones y progresos en el desempeo
de tareas difciles. Una vez tomada la decisin invierten un mayor esfuerzo y persisten durante ms tiempo que aquellos con menor autoeficacia77, 78.
b) Apoyo social
El apoyo social en los aspectos relacionados con la asistencia fsica y apoyo emocional resulta especialmente importante. El estar socialmente relacionado no slo
se relaciona con el inicio y la progresin de la enfermedad, sino con la recuperacin
frente a la misma. Diversos estudios han encontrado relacin entre el nivel de integracin social y la tasa de supervivencia en pacientes que han sufrido Infarto agudo
de miocardio (IAM). Ruberman et al 79 estudiaron a 2320 pacientes varones con IAM
en 1984 y encontraron que aquellos pacientes socialmente aislados tenan el doble
de probabilidad de morir que aquellos socialmente integrados en el perodo de tres
aos posteriores al IAM. Tambin Berkman et al 80 encontraron que las tasas de mortalidad en un perodo posterior a seis meses estaban relacionadas con el apoyo social manifestado por los pacientes. Encontraron adems, que independientemente
de la edad, gnero y severidad del infarto, los pacientes que disponian de una o ms
de dos personas como apoyo presentaban menores tasa de muerte en comparacin
con aquellos que estaban ms aislados.
El curso de la recuperacin de un paciente puede, por tanto, ser modificado por
la presencia de una red de apoyo social. El sentido de pertenencia e intimidad puede
facilitar el proceso de afrontamiento de una u otra manera. El estrs social en general tiende a modificar el funcionamiento inmunolgico de manera negativa.
El exceso de apoyo, por el contrario, puede ser percibido por el paciente como
una forma de sobreproteccin y control, de forma que deja de desarrollar sus propias habilidades, incluso deja de intentar retomar su nivel de funcionamiento anterior al IAM.
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c) Sndrome Ira - Hostilidad - Agresin

El componente de Hostilidad es el ms predictivo para determinar el riesgo coronario81, as la hostilidad bien como componente del Patrn de conducta tipo A
(PCTA) o de forma aislada, es el componente ms asociado con la reactividad fisiolgica y el padecimiento de enfermedades cardiovasculares82.
La Hostilidad se entiende como una hostilidad instrumental que surge cuando a
la persona se le impiden alcanzar sus metas, y se manifiesta en irritabilidad, en expresiones faciales de enfado-ira, en un estilo de habla fuerte y con tendencia a interrumpir al interlocutor, estos componentes incluyen distintos aspectos dentro de la
hostilidad, que van desde aspectos emocionales o ira a aspectos conductuales, como
son las expresiones verbales y motoras83, con lo que se considera a la Hostilidad como
un constructo multidimensional, que va a incluir tres tipos de componentes, un componente afectivo o emocional (la ira), un componente cognitivo (la hostilidad) y un
componente conductual (la agresin), estando estos ntimamente relacionados y
siendo difcil su diferenciacin84. Estos son los componentes cognitivos, emociona-
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les y conductuales cardiotxicos dentro del PCTA, y conformaran lo que se conoce como Sndrome AHI.
Hostilidad
Es el componente cognitivo del constructo, estara formada por creencias, expectativas y actitudes negativas duraderas y estables sobre la naturaleza humana y las
cosas. Como principales creencias se encuentran el cinismo y las atribuciones hostiles, pensamientos acerca de que las dems personas son mezquinas, egostas, deshonestas, antisociales e inmorales, con lo que para estas personas con hostilidad el resto
de personas constituyen una fuente de amenaza percibindolas como antagnicas y
amenazantes. Otras creencias seran el considerar que todo lo que uno hace, piensa
y dice es correcto, que los recursos disponibles son escasos y finitos y hay que luchar con los dems para poder cubrir las necesidades. Adems suelen aparecer expectativas negativas como desconfianza o sospecha y una actitud negativa caracterizada por enemistad, negativismo y resentimiento85. Quienes muestran hostilidad tienden a permanecer constantemente en alerta en el caso de que los dems lleven a cabo
conductas malintencionadas con el fin de que les impidan conseguir su propsito;
esto va a llevar a sentimientos de ira en estas personas y el que estn en constante hipervigilancia les va a hacer ms propensos a padecer una enfermedad cardiovascular.
Ira
Es el componente emocional o afectivo del constructo y hace referencia a una

emocin displacentera formada por sentimientos de intensidad variable, conlleva una
experiencia subjetiva como son los pensamientos y sentimientos, una activacin fisiolgica y neuroqumica y un determinado modo de expresin o afrontamiento. La
desencadenan situaciones relacionadas con condiciones en las que las personas son
heridas, engaadas, traicionadas, y que tienen que ver con el ejercicio de control fsico o psicolgico en contra de la propia voluntad o que impide el alcanzar una meta
a la que la persona considera que tiene derecho86.
Agresin
Hace referencia al componente conductual del constructo, aqu se incluira la

agresin, que se refiere a la conducta abierta, definida tpicamente como acciones de
ataque o conductas abiertamente destructivas o punitivas, dirigidas hacia otras personas u objetos en el entorno. Estas conductas suelen ir acompaadas por cambios
en la expresin facial, el tono y el volumen de voz, la postura y el movimiento, pudiendo estos cambios ser observados directamente86. La agresin puede tomar otras
formas como son las verbales, en insultos, sarcasmos o formas agudas antagnicas
o de oposicin y falta de cooperatividad. Diferentes estudios transversales y longitudinales han intentado encontrar la relacin entre el Complejo o Sndrome AHI y la
ECV. As, la hostilidad sera el factor de referencia para comprender la relacin entre
la ECV y los procesos emocionales, encontrndose en diferentes estudios que las personas que manifiestan hostilidad, como se entiende dentro del sndrome AHI, son
ms proclives a desarrollar ECV87 entre otras razones debido a88:
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Perfil psicosocial negativo de poca cohesin, poco apoyo social y gran cantidad
de conflictos interpersonales dentro del ambiente familiar social y laboral.
Aumento en la reactividad cardiovascular y neuroendocrina. Este incremento
en las respuestas fisiolgicas, tanto en intensidad como en cantidad, se producira al aumentar la frecuencia con la que se producen los episodios de ira y al
mantener la persona con hostilidad un estado de hipervigilancia permanente
ante el entorno social.
Presentar malos hbitos de salud, encontrndose correlaciones entre hostilidad
y falta de ejercicio fsico, poco cuidado personal, consumo excesivo de bebidas
alcohlicas, tabaquismo y otras conductas de riesgo de cara a sufrir una ECV,
as como baja adherencia a los tratamientos mdicos.
d) Patrn de conducta tipo A

El PCTA es un constructo de personalidad asociado a las ECV, que originalmente Friedman y Rosenman acuaron en los aos 50 y definieron como un complejo
de accinemocin que implicaba disposiciones conductuales especficas y respuestas emocionales. Este patrn se observa en personas que mantienen una lucha crnica por lograr en su medio una cantidad por lo general ilimitada de cosas en el
menor tiempo posible, en ocasiones frente a los obstculos planteados por otras personas o por el mismo medio. Entre ellas tenemos :
Esfuerzo intenso y mantenido hacia el logro de objetivos autoseleccionados.
Elevada inclinacin hacia la competitividad.
Deseo persistente de reconocimiento y prestigio.
Constante implicacin en mltiples y diversas actividades que generalmente exceden la disponibilidad de tiempo del sujeto.
Propensin habitual a la aceleracin en la realizacin a actividades diversas.
Extraordinario nivel de alerta fsica y mental
Las personas que se ajustan a esta categorizacin se caracterizan por una fuerte
necesidad de controlar su entorno, lo que les lleva a percibir con mayor frecuencia
e intensidad estmulos amenazantes que obstaculizan estas posibilidades de control.
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e) Ansiedad
Todo episodio cardaco importante evoca sentimiento de ansiedad en los que hay
una preocupacin inicial por el diagnstico y tratamiento, preocupaciones posteriores respecto al impacto en los roles y relaciones familiares, sociales, laborales y de
otra naturaleza89.
La ansiedad en su dimensin de repuesta emocional se entiende como un patrn
de respuesta en el que interactan tres sistemas: cognitivo, fisiolgico y motor. En
el plano cognitivo se trata de pensamientos displacenteros de tensin y aprehensin
acompaados de un alto grado de activacin fisiolgica en el que se ven implicados
comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos.
La ansiedad relacionada a un descenso de habilidades funcionales despus de un
IAM reduce sustancialmente la calidad de vida en los sujetos supervivientes y su fa-
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milia90. Hasta un tercio de pacientes cardacos experimentan ansiedad severa durante al menos seis meses despus de su hospitalizacin. Diversos estudios muestran
que, independientemente de los factores de riesgo convencionales, la ansiedad puede
ser un factor predictor de eventos cardiovasculares recurrentes. Los estudios longitudinales de la ansiedad en la poblacin normal muestran una asociacin entre la
ansiedad evaluada en el momento del episodio cardaco y la posterior tasa de mortalidad en los aos siguientes, incluso cuando se controlan los factores de riesgo convencionales91. Sullivan et al en un estudio longitudinal a un ao indican que aquellos sujetos que expresan niveles elevados de ansiedad tambin presentan altos niveles de incapacidad fsica92.
f) Depresin
Despus de un episodio cardiovascular, los pacientes se ven enfrentados a una serie
de retos (manejo del dolor, futuro incierto, cambios de estilo de vida), que generan
estrs y provocan dificultades psicolgicas. Hasta un 25% de pacientes presentan depresin mayor severa y casi un tercio de ellos permanece deprimido un ao despus.
Entre un 17 a 27% experimentan depresin subclnica y hasta un 42% de este grupo
puede evolucionar hacia una depresin mayor en el plazo de un ao93, 94, 95, 96.
La depresin es altamente frecuente despus de acontecimientos agudos cardacos, con una prevalencia del 20% al 45 % de pacientes que la presentan despus del
episodio de IAM. La depresin es un factor de riesgo independiente para la mortalidad tras IAM y angina inestable97, 98.
Los estados que se asemejan a la depresin, tales como el cansancio vital (caracterizado por fatiga, irritabilidad y desmoralizacin) se encuentran asociados con
eventos cardacos agudos. La depresin, en particular, ha sido asociada con menos
energa vital, ms fatiga, disminucin de la capacidad funcional, y una reduccin de
calidad de vida y percepcin de bienestar. La depresin es tres veces ms comn en
pacientes despus de un IM que en la poblacin general99. Carney R. en una muestra que compara a 358 pacientes con IAM y depresivos frente a 408 con IAM sin sntomas de depresin correspondientes al estudio ENRICHD concluye que la depresin, en pacientes depresivos que han sufrido un IAM, aumenta el riesgo para todas
las causas de mortalidad100.
Las tasas de depresin son mas altas entre mujeres para la poblacin general101 y
entre pacientes cardacos102. Los resultados de registro PREMIER informan que las
mujeres y particularmente las ms jvenes presentan un riesgo aumentado de padecer depresin despus de un acontecimiento coronario con una prevalencia del 40%
para mujeres menores de 60 aos103. Resultados de este mismo estudio informan de
que si los sntomas depresivos despus de un IAM persisten, o se desarrollan en el primer mes despus de la hospitalizacin, se asocian a peor pronstico despus del AMI104.
g) Afrontamiento del estrs
Las respuestas afectivas y psicolgicas pueden ser provocadas por estmulos procedentes del entorno del sujeto, sobre todo de los que son interpretados subjetivamente por la persona como amenazadores o beneficiosos para ella. Una excitacin
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intensa o sostenida puede provocar una disfuncin cardiovascular105. La situaciones

y los acontecimientos vitales que exigen demandas adaptativas a la persona y que
ocasionan estrs psicolgico, son consideradas a menudo como codeterminantes de
patologa cardiovascular. El nivel de estrs va a afectar adems, directamente a la readaptacin y rehabilitacin del paciente cardaco.
Los efectos que el estrs puede producir, llevando a la aparicin de un sndrome
coronario agudo, son:
Aumento de la frecuencia cardaca y de la tensin arterial.
Aumento del tono simptico y cada en la variabilidad de frecuencia cardaca.
Aumento del tono vascular
Hiperagregabilidad plaquetaria.
En presencia de un substrato favorable, es decir la presencia de una placa coronaria vulnerable, los factores arriba mencionados pueden interactuar contribuyendo a la erosin de la placa y al incremento del proceso trombtico106.
El estrs mental es un proceso multifactorial que engloba por un lado las circunstancias ambientales, las experiencias individuales, la capacidad de adaptacin y aceptacin, as como un conjunto de respuestas neuroendocrinas, autnomas, cardiovasculares, y otras fisiolgicas de tipo sistmico, en la actualidad existen importantes
controversias en la medida de las respuestas al estmulo del estrs debido a las diferencias individuales en la percepcin y a los patrones de respuesta fisiolgica107.
Las etapas a cumplir en la evaluacin de la situacin de estrs y la intervencin
son106:
Identificar a los pacientes ms susceptibles a los efectos fisiopatolgicos del estrs mental.
Detectar los hechos activantes (estresores). De esta forma, podr establecerse
cuales son modificables y cuales no a travs de un apoyo psicosocial.
Definir prioridades en la escala teraputica y en los objetivos.
Modificar en lo posible la conducta emocional. El estmulo en si no es tan importante como la interpretacin del sujeto y la magnitud de la respuesta que
cada duno puede dar a un mismo estimulo. Las respuestas pueden ser neutras
(sin respuesta detectable al estmulo), positivas (la elaboracin del estmulo resulta positiva y el eje adenohipofiso-suprarrenal no se activa ms de lo habitual),
negativas racionales (la respuesta es de tipo agresivo) y finalmente negativas irracionales (la violencia y la furia son resultantes, eje extremadamente activado)
Modificar el estilo de vida. En ocasiones debemos aconsejar una reduccin de las
horas de trabajo o de las responsabilidades. Desafortunadamente, las condiciones contemporneas laborales hacen de este tipo de consejo un deseo difcil de
conseguir, puesto que, en la prctica, el mayor detonante del estrs mental es el
desajuste entre la expectativa y la realidad, el cual es muy difcil de modificar.
h) Actitud ante la enfermedad y la recuperacin
Es significativo el nmero de pacientes que experimenta una seria perturbacin psicolgica posteriormente al padecimiento de un evento cardaco, que puede
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complicar la recuperacin, reduce las posibilidades de supervivencia y aumenta el
riesgo de eventos futuros. Los factores psicolgicos afectan de manera adversa a
los biolgicos influyendo de manera tanto directa como indirectamente en los procesos fisiopatolgicos asociados al desarrollo y progresin de la enfermedad. Los
trastornos emocionales, las dificultades de reincorporacin laboral, los problemas
relacionados con la actividad sexual, la disminucin del nivel de actividades sociales y de ocio, as como la presencia de sntomas somticos funcionales son algunos de los grandes retos a los que se deben enfrentar los pacientes con enfermedad cardiovascular.
Ante la ECV la reaccin emocional del paciente puede adoptar diferentes formas:
Responder favorablemente y no experimentar reacciones perjudiciales.
Que se produzcan reacciones adversas a nivel:
a) Cognitivo: Reacciones catastrofistas sobre las repercusiones negativas sobre
la vida laboral, familiar, sexual y/o social. Reaccin excesivamente optimista,
igualmente irracional pudiendo legar a la negacin de la enfermedad.
b) Conductual: Las reacciones cognitivas anteriores pueden llevar a un dficit
en el nivel de actividad, siendo ambas reacciones, una por exceso y otra por
defecto igualmente perjudiciales para su reincorporacin a su actividad cotidiana.
Dentro del plan de cuidados enfermeros para los pacientes con ECV se recogen
reas de intervencin relacionados con el afrontamiento de la enfermedad y la actitud hacia la recuperacin. Como hicimos en captulos anteriores y a modo de ejemplo recogemos en la Tabla 14 el desarrollo de tres diagnsticos enfermeros tomados
del Plan de cuidados enfermeros en los Proceso Asistenciales Integrados Angina estable angina inestable/ IAM sin elevacin de ST, IAM con elevacin de ST, de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca actualmente en vigor65.
Tabla 14
DIAGNSTICO
RESULTADOS
E INDICADORES
IN TERVENCIONES
ACTIVIDADES
(Cuidados de Enfermera
00070 - Deterioro de la
adaptacin
1300 - Aceptacin del

estado de salud
5230 - Aumentar el
afrontamiento
Ayudar al paciente a
identificar estrategias positivas
R/C:
Actitudes negativas
hacia la conducta de salud.
08. Reconocimiento de la
realidad de la situacin de
salud.
11.Toma de decisiones
relacionadas con la salud.
5430 - Grupo de apoyo
Alentar las manifestaciones

de sentimientos, percepciones
y miedos.
Falta de motivacin para

cambiar conductas.
Fomentar situaciones que

aumenten la autonoma del
paciente.
Evaluar la capacidad del
paciente para tomar
decisiones.
Animar la implicacin
familiar.
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DIAGNSTICO
RESULTADOS
E INDICADORES
IN TERVENCIONES
ACTIVIDADES
Identificar actitudes como
negacin, autoincapacitacin,
etc...
Presentar al paciente
personas o grupos
(voluntariado de asociaciones
de pacientes) que hayan
pasado por la misma
experiencia con xito
00153 - Riesgo de baja

autoestima
situacional
1205 - Autoestima
01.Verbalizaciones de
autoaceptacin
02. Aceptacin de las

R/C:
propias limitaciones.
Sentirse distinto o inferior a
los dems por la enfermedad. 11. Nivel de confianza.
5400 - Potenciacin de
la autoestima.
Determinar la confianza del

paciente en sus propios juicios.
5230 - Aumentar el
afrontamiento.
identificar estrategias positivas.
5430 - Grupos de apoyo.
Alentar las manifestaciones

de sentimientos, percepciones
y miedos.
Fomentar situaciones que
potencien la autonoma del
paciente.
Animarlo a identificar sus
puntos fuertes y sus
capacidades.
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00148 - Temor
R/C:
Separacin del sistema de
soporte en una situacin
estresante (sensacin de
muerte, futuro incierto).
1704 - Creencias sobre la

salud: percepcin de
amenaza
01. Percepcin de amenaza
para la salud.
5230 - Aumentar el
afrontamiento.
5820 - Disminucin de la
ansiedad.
1850 - Fomentar el sueo.

10. Impacto percibido sobre 5430 - Grupo de apoyo.
el estilo de vida actual.
11. Impacto percibido sobre
el estilo de vida futuro
12. Impacto percibido sobre
el estado funcional
Presentar al paciente
personas o grupos
(asociaciones de pacientes)
que hayan pasado por la
misma experiencia con xito.
Valorar la comprensin del
paciente del proceso de
enfermedad.
desarrollar una valoracin
objetiva del acontecimiento.
Proporcionar informacin
objetiva respecto del
diagnstico, tratamiento y
pronstico.
Permanecer con el paciente
para reducir miedo.
identificar situaciones que
generan ansiedad.
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DIAGNSTICO
RESULTADOS
E INDICADORES
IN TERVENCIONES
ACTIVIDADES
Observar registrar el
esquema y nmero de horas
de sueo del paciente.
Comprobar el esquema de
sueo del paciente y obtener
las circunstancias fsicas y/o
psicolgicas que interrumpen
el sueo.
Ajustar el ambiente (luz,
ruidos, temperatura, colchn,
cama).
Remitir al paciente a los
centros / grupos de apoyo
comunitarios locales
(asociaciones de pacientes), si
se considera oportuno.
Aspectos psicolgicos en las diferentes fases

de los programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca
Durante las diferentes fases de los programas de PyRC a menudo nos encontramos con una serie de situaciones emocionales y de experiencias vitales de los pacientes que pueden determinar e influir en gran manera en su recuperacin y que deberamos de tener en cuenta. A modo de resumen desarrollamos las siguientes:
a) Fase I
La fase aguda de la enfermedad supone para el paciente un accidente brusco e
inesperado que provoca una ruptura en su vida. Adems de enfrentarse al dolor precordial agudo, destacamos la sensacin de gravedad del cuadro con impresin de inmediatez ante la muerte. Por otro lado las tcnicas diagnstico-terapeticas de la
unidad coronaria provoca la alarma del paciente. Por todo esto es frecuente una complicada respuesta adaptativa en la que la irritabilidad y la ansiedad estn presentes.
Es necesario en esta etapa una comunicacin adecuada y frecuente por parte del
mdico, enfermera y/o psiclogo con el paciente y familiares. Para controlar la ansiedad se puede recurrir de forma sistemtica al tratamiento ansioltico de cara a evitar efectos negativos como la taquicardia y la hipertensin arterial108.
b) Fase II
Supone una fase de adaptacin, en las que destaca una serie de reacciones adaptativas. En un nmero importante de pacientes persiste la ansiedad manifestada en
la Fase I. Es probable que muchos presenten una sensacin de bienestar subjetivo
que les lleve a despreocupacin de su estado, siendo proclives a utilizar mecanismos
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de negacin, cuyo mantenimiento genera actitudes de descuido y de falta de adhesin a los cambios de hbitos y al cumplimiento teraputico.
Ms frecuentemente se presentan sentimientos depresivos, del tipo de la tristeza,
apata, incapacidad de disfrute de la vida cotidiana, prdida de apetito, disminucin
del deseo sexual, insomnio o despertar precoz.
c) Fase III
El primer problema que puede aparecer es la incorporacin al trabajo, dificultada por motivos objetivos como el estado de salud, situacin de la empresa y en demasiadas ocasiones por motivos subjetivos. De manera frecuente se puede presentar la denominada neurosis de renta por un rechazo a la reincorporacin laboral,
evitando el trabajo y buscando la incapacidad absoluta. Pueden tambin, producirse
actitudes de negacin al ir encontrando mejora y normalidad, relajando los hbitos
saludables y volviendo a conductas que van a empeorar el pronstico. De aqu la importancia del Informe realizado al finalizar la Fase II del programa de PyRC que permite continuar su seguimiento en Atencin Primaria.
Tratamiento Psicolgico
El abordaje teraputico estar encaminado a que los pacientes modifiquen su conducta y sus posiciones en relacin con la personalidad, disminuyendo la hostilidad
y la mejora en cuanto a expresar sentimientos, afectos y controlar la ansiedad14.
De manera general comenzaremos valorando la situacin del paciente en cuanto a estado de nimo, ansiedad psquica y somtica, niveles y recursos ante el estrs.
Es fundamental evaluar al paciente y al cnyuge o cuidador principal que adoptar
el papel de coterapeuta. Pueden aplicarse cuestionarios como: Entrevista inicial de
Bueno y Buceta, Escala de ansiedad de Hamilton, Depresin de Zung, Acontecimientos estresantes de Paykel. Creencias de autoeficacia de Schwarzer. Percepcin de
Apoyo social(SS-A-R). Inventario de hostilidad de Bus-Durkee, etc.
180
Continuamos siguiendo tres estrategias:

a) Psicoterapia individual.
b) Psicoterapia de grupo de manera programada. A modo de ejemplo ajuntamos en la (tabla 15) los contenidos de las sesiones de la unidad de PyRC del
rea de Valme de Sevilla.
c) Tcnicas de relajacin psicomuscular de cara a modificar de forma consciente la actividad de los rganos sensoriales y del sistema muscular, as como
ejercer un control sobre el flujo de pensamiento. Se pueden emplear diferentes mtodos como el de Schultz, Jakobson o Tcnicas de visualizacin creativa entre otras.
Dada la alta prevalencia ya comentada anteriormente de pacientes con sntomas
depresivos recogemos las recomendaciones para la identificacin y tratamiento de
estos pacientes de la AHA recientemente publicados en 2008109:
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Tabla 15
SESIN
MDULOS
INTRODUCCIN:
Metodologa, Cambios de Rol, Paciente Sujeto
REACCIN ANTE LA ENFERMEDAD / AFRONTAMIENTO:
Negacin, Aislamiento, Hipomana, Regresin
REACCIONES EMOCIONALES NEGATIVAS:
Miedo, Ansiedad, Depresin
ESTRS, IDENTIFICACIN Y MANEJO:
Cognicin, Tensin fsica, Conducta
PATRN DE CONDUCTA TIPO A:
Copnceptualizacin, Modificacin, impaciencia y prisa, ira y hostilidad
ADHERENCIA, ESTILO DE VIDA CARDIOSALUDABLE:
Dieta, hbitos txicos, ejercicio, cumplimiento tratamiento, autonoma
REAJUSTE EN RELACIONES FAMILIARES
2
3
4
5
6
7
8
FECHA
EVALUACIN:
Estrategias para mantener logros alcanzados y afrontamiento de fracasos y/o recadas
CONTENIDOS SESIONES PSICOTERAPIA
UNIDAD DE P Y RC REA DE VALME (SEVILLA)
1. Seleccin de rutina para depresin en pacientes con ECV en el hospital, consulta mdica, centro de rehabilitacin cardaca. La oportunidad de proteger
frente a la depresin en pacientes cardacos no debera ser omitida, ya que el
tratamiento eficaz frente a la depresin contribuye a mejorar el proceso.
2. Los pacientes identificados como depresivos deben ser evaluados por profesionales cualificados en el manejo y diagnstico de la depresin.
3. Los pacientes con ECV en tratamiento para la depresin deberan ser supervisados de manera cuidadosa en cuanto a la adherencia a sus cuidados, eficacia
del tratamiento y seguridad respecto de la salud mental y cardiovascular. Los
pacientes que reciben antidepresivos deben ser evaluados para evitar posibles
empeoramientos de la depresin o tendencias suicidas, sobre todo durante el
tratamiento inicial cuando las dosis deben ser ajustadas, cambiadas, o interrumpidas. La coordinacin entre los diferentes profesionales sanitarios es
esencial en pacientes pluripatolgicos con diagnsticos relacionados con la
salud mental.
Es importante sealar que los pacientes con sntomas depresivos tienen un riesgo aumentado en 5 veces de abandonar los programas de P y RC que los que no lo
son, por lo que requieren mayor apoyo y atencin110. Tambin recordar, las mujeres
tienen un riesgo aumentado en 2 veces sobre los hombres de no concluir su progra-
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ma de PyRC, por lo que habr que prestar especial atencin a aquellas con sntomas
depresivos ya que multiplica el riesgo de abandono de las actividades de los programas111.
Para finalizar y dada la prevalencia de pacientes sometidos a estrs mental que
frecuentemente presentan ECV recogemos tabla resumen (Tabla 16) tomada de Beltrn R73, que recoge una serie de diferentes tcnicas dirigidas a la prevencin del estrs.
Siguiendo a este autor, el abordaje multidisciplinar que ofrezca informacin comprensible, tcnicas de relajacin, control del estrs dirigido tanto a modificar los patrones de respuesta al estimulo en general, como a modificar situaciones especficas
mediante tcnicas de comportamiento ante ambientes que puedan ser hostiles o situaciones estresantes, proveer de soporte social mediante la incorporacin en grupos y/o asociaciones de pacientes cardacos y la programacin de seguimiento frecuente y a largo plazo pueden ser intervenciones y estrategias que favorezcan el manejo y el afrontamiento de la conducta y respuesta estresante.
Finalmente sealar que los programas de PyRC por s mismos y sin intervencionismo especializado consiguen trasmitir a los pacientes seguridad, vitalidad y fuerza, mejorando de forma llamativa su estado de nimo.
Tabla 16
TCNICAS PARA LA PREVENCIN DEL ESTRS

Generales: con el objetivo de incrementar en el individuo los recursos personales
para hacer frente al estrs:
Desarrollo
de buen estado fsico.

adecuada.
Distraccin y buen humor.
Dieta
Cognitivas: con la finalidad de cambiar la forma de ver la situacin

(percepcin, interpretacin, evaluacin del problema y recursos propios):
Reorganizacin
cognitiva.
de pensamiento automticos y de pensamientos deformados.
Desensibilizacin sistemtica.
Inoculacin de estrs, tcnica de carcter cognitivo y comportamental.
Detencin del pensamiento.
Fisiolgicas: encaminadas a reducir la activacin fisiolgica y el malestar.
Tcnicas de relajacin fsica.
Tcnicas de control de respiracin.
Tcnicas de relajacin mental (meditacin).
Biofedback.
Modificacin
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Conductuales: para dotar al individuo de una serie de estrategias de comportamiento que le ayuden
a afrontar el problema.
Entrenamiento
asertivo (mayor capacidad de expresar los sentimientos).

en habilidades sociales.
Tcnicas de solucin de problemas.
Modelamiento encubierto.
Tcnicas de autocontrol.
Entrenamiento
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FASE III DE LOS PROGRAMAS DE

PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA
Margarita Reina Snchez.
INTRODUCCION
La Fase III comprende el periodo no vigilado de los Programas de Prevencin y

Rehabilitacin Cardiaca (P y RC). Se inicia una vez finalizada la fase anterior o de convalecencia y por tanto con el paciente reincorporado a sus actividades habituales y/o
a su trabajo, siendo necesario, a veces, la intervencin de los trabajadores sociales de
cara a la negociacin con las empresas para la adecuacin y la readaptacin a los puestos de trabajo ms acordes con la realidad de los pacientes, as como su insercin en
la comunidad.1
Esta fase, llamada tambin de Mantenimiento, se desarrolla durante toda la vida
del paciente, siendo tambin conocida como Rehabilitacin Cardiaca prolongada o a
largo plazo2, 3. Debe asegurar la continuidad del proceso asistencial y de las recomendaciones y actividades aprendidas sin limitacin en el tiempo.
Por tanto esta etapa incorpora las actividades de fases anteriores, incluidas la educacin, evaluacin y control de factores de riesgo, la correccin de ideas errneas sobre
la patologa cardiaca, as como un programa de ejercicio estructurado para cubrir las
necesidades evaluadas en cada paciente4, elementos necesarios para consolidar la modificacin de los hbitos de conducta y los cambios en los estilos de vida, siendo en
este periodo donde ms se evidencian las acciones de prevencin secundaria de la Rehabilitacin cardiaca5.
191
OBJETIVOS
Esta fase supone el mantenimiento a largo plazo de la actividad fsica y los cambios en el estilo de vida, por consiguiente hay que sostener ambos componentes y asegurar el cuidado prolongado de estos pacientes para lograr su recuperacin ptima.
Para ello sus objetivos fundamentales son:6
Disminuir los sntomas y signos de la enfermedad, tanto en reposo como en ejercicio.
Mejorar la capacidad de trabajo o aptitud fsica del paciente, teniendo en cuenta su actividad laboral o social especfica.
Reducir la frecuencia de nuevos infartos cardacos no fatales y de la muerte s-
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bita cardiaca, es decir, disminuir la morbilidad y la mortalidad7, 8.
En este sentido existen numerosos estudios9, 10 que avalan que el mantenimiento
indefinido de las medidas necesarias para la consecucin de estos objetivos en esta
fase podran demostrar que:
Es posible la regresin de la aterosclerosis coronaria.
Dicha regresin est influida por la modificacin de patrones lipdicos sricos
patolgicos.
Cambios saludables en el estilo de vida combinados con la accin de medicacin
hipolipemiante, cuando est indicada, pueden contribuir con la regresin de la
aterosclerosis coronaria.
Para alcanzar estas modificaciones se requiere el empleo de estas medidas durante perodos prolongados de tiempo, quizs mayores de un ao.
CONTENIDOS Y DESARROLLO
192
La fase III de los programas de P y RC se desarrolla, de muy diferentes maneras

en los distintos pases. El carcter multidimensional de las intervenciones, la coordinacin de los equipos de atencin primaria y especializada, con la colaboracin e implicacin de las asociaciones de pacientes y el compromiso de las instituciones pblicas locales, supone un amplio y complicado engranaje en el que muchos elementos
de la sociedad deben estar implicados. En este aspecto, debemos tener en cuenta que
el alto nmero de abandonos de los pacientes en esta fase es considerable, por tanto,
para mejorar esta situacin se requiere un importante esfuerzo de todos los elementos implicados.
Todos los pacientes que hayan pasado por un programa de P y RC sern candidatos para mantenerse adheridos a un programa prolongado de P y RC, as como pacientes con factores de riesgo, sndrome metablico o aquellas cardiopatas que a travs del desarrollo de todas estas medidas, podrn mejorar su capacidad funcional, su
calidad de vida y tambin prevenir, retardar o disminuir la aparicin de eventos cardiovasculares para lograr la regresin11 o disminuir la progresin de la enfermedad si
ya estuviera presente.
Actividades: (Tabla1)12
El paciente continuar con el cumplimiento de las recomendaciones dadas tras

el alta de la fase II
Asegurar el control peridico de los Factores de Riesgo Cardiovasculares.
En cuanto a la actividad fsica debemos plantear al paciente cual es el mejor modo de ponerse en forma, cuales son sus gustos y que estara dispuesto a realizar
de forma regular o mantenida de por vida.
Las sesiones de entrenamiento debern ir seguidas por sesiones de relajacin.
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Fase III de los Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca

Tabla 1
FASE DE MANTENIMIENTO
FASE III
Comprende toda la vida del paciente

Equipo Multidisciplinar
Seguimiento ambulatorio del apciente
en Consultas de AE y/o AP.
Consultas de cardiologa
y otras de
Atencin especializada
Mdico de AP
Programas especficos de AP
Personal sanitario de AP
Actividades de las Unidades
de PS y RC
Asociaciones de Pacientes
Coronarios.
Clubs Coronarios
Mantener hbitos saludables.

Adhesin al tratamiento.
Control de Factores de Riesgo.
Evitar recadas.
Reforzar conocimientos
y habilidades aprendidas
Actividades de Asociaciones
y Clubs Coronarios
Las Unidades de P y RC organizarn actividades encaminadas a:

Ayudar, mantener y reforzar en los pacientes actitudes saludables.
Sesiones peridicas de seguimiento, llamadas tambin Recordatorios de control, evaluacin y evolucin de la enfermedad.
Actividades formativas al objeto de asegurar, actualizar y recordar las pautas
aconsejadas en fases anteriores.
Conectar con los profesionales de Atencin Primaria para integrar a los pacientes en los programas de prevencin y en los dispositivos de asistencia que
estn en funcionamiento.
El control cardiolgico del paciente deber realizarse con evaluaciones mdicas
peridicas y las pruebas de esfuerzo evaluativas que su condicin clnica requiera.
Programa de entrenamiento Fsico
Al final de la fase II se acuerdan planes de ejercicio largo plazo y se organiza la

transferencia para su posterior seguimiento4. Los pacientes con enfermedad coronaria estable deben ser animados a continuar ejercicio regular aerbico de intensidad
moderado. Algunos pueden crear sus propios programas de ejercicio o utilizar un programa de ejercicio domiciliario y otros prefieren programas de ejercicio cardiaco estructurado en clases formales, el objetivo clave es el cumplimiento a largo plazo, por
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tanto el ejercicio debe ser ameno y cmodo13. En algunas unidades recomiendan que
los pacientes que realicen ejercicios no supervisados tengan al menos una capacidad
funcional alrededor de 5 METS.14
La planificacin, prescripcin, supervisin y diseo del programa de entrenamiento fsico, debemos realizarla tras una valoracin de las necesidades vocacionales y recreacionales del paciente, ya que una actividad fsica adecuada es una valiosa herramienta y constituye la piedra angular de la rehabilitacin fsica, de un estilo de vida
saludable y de la adhesin prolongada de los pacientes5.
Antes de planificar un programa de entrenamiento de fase III, debemos tener en
cuenta los siguientes aspectos:
Criterios y orientacin del equipo rehabilitador.
Resultados de la prueba de esfuerzo.
Magnitud y evolucin de la enfermedad.
Historia de la actividad fsica del paciente y su estructura osteomioarticular.
Medicamentos que utiliza.
Edad y sexo del paciente.
Actividad laboral del paciente.
Seleccin del paciente
En algunas unidades se establecen o priorizan criterios para la inclusin de pacientes sobre todo en los programas de entrenamientos comunitarios, teniendo en
cuenta los siguientes aspectos:4
Mejora significativa de la capacidad funcional desde el evento cardiaco.
Adaptacin psicolgica a la enfermedad crnica.
Compromiso para los cambios de estilo de vida a largo plazo.
Habilidad de realizar ejercicio segn prescripcin.
Habilidad de moderar o adecuar intensidad de ejercicio.
Habilidad de reconocer signos y sntomas de alarma (dolor precordial, etc..).
Ser capaz de identificar objetivos en relacin a la modificacin de factores de
riesgo cardiovascular.
194
En general los pacientes con patologa cardiaca clnicamente inestable u otras patologas aadidas o con enfermedad psictica seria, deberan ser excluidos de los programas de entrenamiento fsico.15
El equipo de enfermera deber continuar con el desarrollo del plan de cuidados
necesario para desarrollar estas habilidades y aptitudes en sus pacientes, y proveer
junto con el resto de miembros del equipo multidisciplinario los requerimientos necesarios para su consecucin y desarrollo, siguiendo las recomendaciones de las guas
o protocolos establecidos.
Aunque a grandes rasgos. la mayora de los pacientes evolucionan bien, otros tienen su salud muy deteriorada. Las personas con enfermedad cardiaca suelen requerir a menudo, ingresos hospitalarios y tienen un riesgo alto de recidivas. Un estilo de
vida saludable, teniendo en cuenta la importancia de mantener una disciplina para
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seguir la recomendaciones y la actividad fsica adecuada a sus preferencias y requerimientos profesionales o vocacionales, es difcil de conseguir y seria conveniente buscar estrategias para facilitar la adherencia prolongada a las medidas de P y RC.
Adherencia al tratamiento
El tratamiento actual de la patologa cardiovascular, como enfermedad crnica nos

plantea hoy un desafo importante que supone la adherencia de los pacientes a las recomendaciones mdicas y sanitarias16 para el cumplimiento del tratamiento, dietas y
de cambios en los estilos de vida. En este sentido la adherencia de los pacientes a los
programas de prevencin secundara de forma prolongada representa un elemento
decisivo para su xito.5
En la actualidad, numerosos estudios17 han comprobado la alta frecuencia de abandono sobre todo, de los programas de ejercicios fsicos comprometiendo as los beneficios derivados de esta tarea. Segn Oldridge18 (Tabla 2) la adherencia a los programas de P y RC sigue una curva negativa que manifiesta un mayor abandono inicial
seguido por una disminucin a medida que pasa el tiempo19, 20.
Tabla 2
ADHERENCIA A LA RCV.
60 70 %
6 meses
50 60 %
12 meses
30 50 %
36 meses
En estos ltimos aos el concepto de adherencia ha ganado importancia y por

ello los investigadores han llegado a identificar las caractersticas de los pacientes
cumplidores o no cumplidores y han sugerido y analizado mtodos para mejorarla21 (Tabla 3).
Teniendo en cuenta que la adherencia de los programas de P y RC se valora en relacin con un tiempo determinado, para la prctica regular y a largo plazo de la actividad fsica como elemento fundamental de la prevencin, tendremos que tener en
cuenta la importancia de motivar a los pacientes de tal modo que:
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Tabla 3
CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES CON BAJA ADHERENCIA

Fumadores.
Obreros
u otros trabajadores manuales.
Obesos.
Anginosos.
Poca
motivacin.
apoyo de su cnyuge.
Escasos hbitos de actividad fsica.
Poco
OTRAS CONDICIONES
Poca comunicacin entre pacientes y personal sanitario.
Horarios.
Lejana del lugar.
Ausencia de programas individuales o de grupos.
Falta de realizacin de evaluaciones clnicas o ergomtricas peridicas.
Sientan que consiguen beneficios con la actividad.

Se incluyan actividades que sean placenteras.
Aseguremos la realizacin correcta para evitar complicaciones que llevaran al
abandono.
Las actividades se acomoden a la rutina y disponibilidad diaria.
Establecer objetivos que se sean alcanzables y si es posible conseguir y mantener un registro que recoja los logros realizados.
Prescripcin del tratamiento
El ejercicio fsico estructurado se puede llevar a cabo de forma efectiva y segura

en la comunidad. Las sesiones de ejercicio podrn ser en algunos casos supervisadas,
pero la prescripcin del ejercicio deber ser individualizada, as como la actividad fsica adicional no supervisada. Para ello es necesario tener en cuenta que:4
El paciente debe haber asistido a las actividades de Fase II y debe ser evaluado por el equipo rehabilitador al terminar.
Se facilitar el correspondiente informe del alta para hacerlo disponible al equipo de fase III y para el equipo de continuidad de cuidados.
Se debe obtener consentimiento informado del paciente.
La prescripcin de ejercicio debe ser individual con la colaboracin y el
compromiso del paciente, que seguir los mismos principios de la fase 2.
Se incluir calentamiento y enfriamiento similar a la fase 2.
Las sesiones de ejercicio irn seguidas por un periodo de relajacin.
Habr que reevaluar a todos los pacientes cuando haya cualquier cambio de la
evaluacin inicial.
Se har una revisin regular del progreso del paciente, ajustando la prescripcin de ejercicio a sus necesidades.
Si hubiese deterioro de la capacidad funcional deber ser remitido a su equipo de atencin primaria y/o especializada de referencia.
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Los programas de ejercicio de fase III, deber ser dirigidos siempre que sea posible por personal adecuadamente cualificado, con las habilidades y conocimientos apropiados para prescribir y realizar ejercicio de forma segura y eficaz. Debern estar formados y/o acreditados en este campo, en otros casos podrn ser tutelados y asesorados por los equipos de P y RC, ser necesario potenciar las relaciones entre la atencin primaria, la especializada y los profesionales del ejercicio, para garantizar la seguridad y la calidad de la atencin en los cuidados a los pacientes cardiacos.
Ubicacin y seguridad
La ubicacin para la prctica del ejercicio fsico prescrito o la actividad deportiva

permitida podr realizarse preferiblemente en:
Polideportivos municipales.
Centros de atencin primaria.
Gimnasios especializados.
Asociaciones o clubes de pacientes cardiacos.
Domicilio del paciente.
Recomendaciones en orden a la seguridad
Los pacientes si no se encuentran bien, estn sintomticos o clnicamente inestables a su llegada, no deben hacer ejercicio o si presentarn algunos de estos
sntomas:4
Con fiebre, gripe o cualquier tipo de infeccin, indisposicin o enfermedad
aguda sistmica no deben realizar ejercicio.
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Suspender o no comenzar los ejercicios con dolor precordial, angina no resuelta o inestable.
No comenzar los ejercicios con presiones arteriales en reposo muy alta
(180/100) o ms baja de la habitual.
No comenzar los ejercicios con frecuencia cardiaca en reposo muy alta (taquicardia de ms de 100 latidos por minuto) o ms baja de la habitual.
Sntomas nuevos de asfixia, palpitaciones, mareo.
Hinchazn de tobillos o letargia significativa.
En presencia de cualquiera de estos signos o sntomas el paciente deber ser
visto por su cardilogo y/o mdico de cabecera22.
Se ha de instruir a los pacientes a reconocer signos y sntomas de intolerancia al esfuerzo.
Antes del ejercicio los pacientes deben ser totalmente instruidos en el uso seguro del equipamiento.
Todos los miembros del equipo deben ser formados en procedimientos de soporte vital bsico con actualizaciones regulares segn protocolos locales.
Equipamiento apropiado de resucitacin incluido desfibrilador, con al menos
un miembro del equipo formado en su uso y soporte vital avanzado, elementos que si es posible, deben estar disponible en cada sesin de ejercicio supervisado.
Los protocolos para el manejo y actuacin en caso de emergencias han de estar
accesibles.
Acceso rpido a servicios de emergencia.
Se debe mantener el equipamiento regularmente
El lugar debe ser apropiado con suficiente espacio, adecuada temperatura, ventilacin y humedad.
En la mayora de los pases las directrices actuales recomiendan que 2 personas formadas deben estar presentes en cada momento durante el entrenamiento de ejercicio, teniendo en cuenta el nmero de pacientes por sesin.
En la poblacin general, existe a menudo la percepcin que el entrenamiento
de fsico para pacientes cardiacos es peligroso. Pero si se implementan estas
medidas de seguridad, los datos disponibles sugieren que los programas de rehabilitacin cardiaca en esta Fase tienen muy pocas complicaciones y la incidencia de muerte es 1 por 1,3 millones de horas ejercicio22.
198
En los pases donde los programas estn muy desarrollados las guas recomiendan seguir muy estrechamente estas recomendaciones, en nuestro pas se est avanzando muy lentamente en este sentido ya que esta fase est poco desarrollada al existir escasas unidades de P y RC, aunque en la actualidad a partir del plan nacional de
atencin a las cardiopatas y de algunos autonmicos, se estn marcando nuevas directrices para su expansin y desarrollo.
Si bien el entrenamiento fsico es el caballo de batalla entorno al cual pueden girar
diferentes elementos para el control de los factores de riesgo cardiovascular y desde
el convencimiento que proporciona multitud de beneficios a otros niveles extensa-
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mente desarrollado en la fase II, el resto de las actividades a llevar a cabo en la fase
III, as como la continuidad de los programas de educacin sanitaria, de apoyo psicolgico y de seguimiento y manejo de la enfermedad debern llevarse a cabo en el medio
extrahospitalario, a travs de los equipos multidisciplinares de Atencin Primaria y
Especializada.
En este sentido las estrategias para la puesta en marcha de las actividades necesarias para la consecucin de los objetivos de esta fase, sern diversas y habr que ir
adaptndolas a la disponibilidad de recursos existentes, a la formacin de profesionales y a la propia evolucin y desarrollo de las unidades de P y RC.
COORDINACIN CON LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA
Hoy en da los Programas de P y RC deben suponer el uso coordinado y combinado de los recursos mdico-sanitarios, educacionales, econmicos y sociales que podamos disponer para cumplir con el objetivo de la recuperacin del paciente cardaco1.
Es la coordinacin de las actividades en las medidas de prevencin, el gran esfuerzo a realizar para consolidar que la cadena preventiva sea entendida como un proceso asistencial continuo.
Entendiendo que los programas de P y RC son una herramienta que ha demostrado23 ampliamente una reduccin de la mortalidad total y de la morbilidad y mortalidad coronaria y cardiovascular significativas, una mejora de la calidad de vida,
y una reincorporacin social y laboral de la mayora de los enfermos, no es entendible que las unidades de P y RC estn escasamente desarrolladas. En este sentido, para la reflexin, recogemos algunos fragmentos a nuestro parecer interesantes del editorial publicado en el ao 2003 en la revista de la Sociedad Espaola de
Cardiologa24 por el Dr. Ignacio Plaza sobre el estado actual de los Programas de P
y RC en Espaa:
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Es incomprensible que los servicios de cardiologa hospitalaria permanezcan con

el modelo organizativo centrado slo en el tratamiento de las crisis agudas de las enfermedades cardacas, cuando la inmensa mayora son enfermedades crnicas, y que no
hayan puesto en prctica iniciativas para proporcionar una atencin ms completa a
los enfermos con el fin de evitar las recidivas, sobre todo desde que se dispone de una
amplia evidencia sobre la reduccin de la morbilidad, la mortalidad y los reingresos hospitalarios de estos programas, y cuando la sociedad espaola demanda cada da ms
servicios en el rea de la prevencin cardiovascular, tanto ms cuanto ms alto es el
nivel cultural y econmico de la poblacin.
Los beneficios de los programas se atenan con el paso de los aos, por lo que se
debe crear una estructura organizativa que una la unidad del hospital con el rea sanitaria, que propicie el seguimiento y control de los enfermos de forma permanente.
Este es el gran reto de la cardiologa actual: desarrollar la prevencin, arrinconada
por la espectacularidad de la alta tecnologa y el intervencionismo cardiolgico, que no
se corresponden, en la mayora de las ocasiones, con los mayores beneficios para la poblacin.
200
El adecuado control y seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular, el curso

clnico de la enfermedad cardiaca, as como su evolucin, morbimortaldad y pronstico puede mejorar con la implantacin de programas de P y RC en la unidad central
del hospital y deben prolongarse en el rea sanitaria mediante la colaboracin de los
centros de atencin primaria a partir de protocolos comunes que aseguren el seguimiento y la continuidad de la atencin22.
Siendo los ciudadanos la razn de ser del sistema sanitario, se hace necesario que
la transparencia, la informacin y la participacin sean decisivas para conseguir la satisfaccin de sus necesidades y expectativas. Adems de asegurar la calidad tcnica y
el acceso a todo el arsenal diagnstico-teraputico la informacin en las cardiopatas
constituye un elemento clave tanto para reducir su morbimortalidad, actuando sobre
los factores de riesgo e intervenciones sobre el estilo de vida, as como para mejorar
el conocimiento de la enfermedad que ya se ha producido, y como debe ser la implicacin en el tratamiento y su seguimiento. En este nivel de atencin primaria creemos importante resear una serie de intervenciones importantes24, 25:
Dado que es a este nivel donde se hace preferentemente el seguimiento de los
pacientes es importante aprovechar los mltiples contactos con l, para realizar la mayor parte de las actividades relacionadas con la evaluacin, tratamiento, control de factores de riesgo, valoracin del riesgo cardiovascular y evolucin de cara a determinar las prioridades y la intensidad de la intervencin,
siendo esta mayor, cuanto mayor sea el riesgo determinado. La identificacin
de necesidades y planificacin de actividades a realizar debe quedar siempre
reflejada en la historia clnica del paciente.
Conexin con los equipos de P y RC para asegurar la continuidad de las acti
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vidades y el cumplimiento de objetivos planificados durante la Fase II, as como
disear y ejecutar actividades preventivas coordinadas con las equipos de P y
RC, las consultas especializadas, las asociaciones de pacientes cardacos y los
recursos que la comunidad local ponga a su disposicin (delegaciones de salud,
educacin, servicios sociales...).
Puesta en marcha de programas especficos desarrollados por personal de atencin primaria y/o por otros de especializada que aseguren el seguimiento y una
mejor adaptacin para el tratamiento y apoyo de hbitos nocivos (tabaco, alcohol), obesidad, actividad fsica, alteraciones psicolgicas, actividad sexual y
reinsercin sociolaboral, tendentes a favorecer aquellas medidas que eviten las
recadas y el abandono de las pautas recomendadas.
Desarrollo de programas estructurados de P y RC en el nivel de atencin primaria, con intervencin de equipos multidisciplinarios dirigidos a pacientes
en Fase III, que incluyan los diferentes aspectos, educativos, de control y seguimiento de la enfermedad, as como la participacin y colaboracin con los
programas de actividad fsica llevados a cabo en su rea de referencia.
Colaboracin y participacin en campaas y programas formativos e informativos organizadas y apoyadas por los equipos multidisciplinarios de P y RC, colectivos ciudadanos (asociaciones de pacientes cardacos, vecinos...) u otras entidades locales de cara a favorecer la adhesin de los pacientes y su entorno familiar a estilos de vida saludables.
A modo de ejemplo exponemos el planteamiento de intervencin en Fase III de la
Unidad de P y RC del Area de Valme de Sevilla, de la que forma parte la autora de este
capitulo (Tabla 4).
Tabla 4
FASE III DE P Y RC EN ATENCIN PRIMARIA

rea Valme
Equipo Multidisciplinario
de la Unidad de PS y RC
Consultas de cardiologa, enfermera

y otras de Atencin especializada
201
Mantener hbitos saludables.
Adhesin al tratamiento.
Control de Factores de Riesgo.
Evitar recadas.
Reforzar conocimientos
y habilidades aprendidas.
Personal sanitario
de A.P.
Asociaciones de Pacientes Coronarios,

Clubs Coronarios
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Para disear las actividades de la fase III dentro del nivel de atencin primaria se
deberan tener en cuenta los siguientes aspectos:
La relacin y coordinacin entre los centros de atencin primaria, los de atencin especializada del rea sanitaria y las unidades de P y RC
La cantidad de recursos mdico-sanitarios y sociolaborales que puedan disponerse.
Las caractersticas demogrficas y socio-culturales de los pacientes.
Aunque no se disponga de un equipo multidisciplinar adecuado para el desarrollo
en de las actividades multifactoriales que componen el amplio contenido los Programas de P y RC y la extensin para su continuidad en las actividades de fase III (Cardilogos, mdicos de familia, rehabilitadores, especialitas en medicina deportiva, enfermera, fisioterapeutas, psiclogos, asistentes sociales...) debemos de recomendar el
desarrollo de cualquier programa especfico de intervencin que asegure en nuestros
pacientes el control de los factores de riesgo, (como ejemplo desarrollar con personal
de enfermera programas de educacin sanitaria y/o de intervencin en cambios en
el estilo de vida, modificacin de conducta) as como actividades orientadas a el cambio y mantenimiento de hbitos saludables para conseguir evitar el desarrollo de nuevas manifestaciones y complicaciones de la enfermedad.
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
202
A largo plazo la mayora de las personas con enfermedad cardiaca reciben la mayor
parte de sus cuidados en los servicios de atencin primaria y la comunidad, una vez
finalizada la fase II, el nfasis de la RC debe estar en el mantenimiento a largo plazo
de la actividad fsica y cambios en los estilos de vida, con la medicacin apropiada. Los
limites entre los servicios prestados por las unidades de P y RC y los cuidados mdicos normales estn poco definidos, el objetivo debe ser el cuidado cardiaco integral26.
En lneas generales podemos decir que los programas de P y RC, actan como escaln o puente de paso desde que el paciente sale del hospital y vuelve al cuidado de
la atencin primara.
Despus de un evento cardiaco y en las primeras etapas de la rehabilitacin cardiaca, el plan de continuidad de cuidados para el seguimiento y evolucin del paciente depende de la implicacin del mismo con servicios de atencin primaria y/o comunitarios. Las revisiones mdicas posteriores, las medidas de rehabilitacin cardiaca la
prevencin secundara y el control de factores de riesgo a menudo se solapan27. Una
transicin perfecta entre la prestacin de servicios de los programas de P y RC realizados en el hospital y el apoyo continuado prestado por personal sanitario, mdicos
de atencin primaria, cardilogos, otros especialistas, enfermera, requiere una buena
comunicacin entre todos los implicados en el cuidado de los pacientes.
En algunos servicios se recomienda para mejorar la comunicacin e implicar a los
pacientes en su propio seguimiento la introduccin de un historial a modo de gua o
manual guardado por el paciente. Este historial debe incluir el diagnostico clnico,
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procedimientos realizados en el hospital, tratamiento farmacolgico, datos del programa de rehabilitacin cardiaca y planes para la revisin y alta hospitalaria.
En este historial debern venir indicadas todas las citas, contactos y la planificacin de tares o actividades a seguir con todos los profesionales sanitarios y debe permitir el seguimiento de cambios en estilo de vida, factores de riesgo y medicacin4, 28.
PLANIFICACIN CUIDADOS DE ENFERMERA
Numerosos estudios y experiencias sugieren o recomiendan la puesta en marcha

de un programa de continuidad de cuidados para mantener la adherencia de los pacientes al tratamiento, a los estilos de vida saludables y el mantenimiento un programa de ejercicio fsico a largo plazo29.
Enfermera en atencin primara juega un papel fundamental, estableciendo pautas y consejos a nivel individual para el seguimiento y cumplimiento teraputico ptimo, si bien se deben crear los vnculos necesarios para conseguir hacer al paciente
cmplice y responsable de su propio cuidado. Del mismo modo debe asegurar que sus
pacientes sean conscientes de la necesidad de seguir llevando un estilo de vida saludable y mantenerse adheridos al tratamiento y las pautas recomendadas30, 31, para mantener el beneficio de la reduccin del riesgo cardiovascular y la aparicin de nuevos
eventos cardiovasculares.
En algunos pases la puesta de marcha de clnicas o programas organizados, para
el control de los factores de riesgo y la continuidad de cuidados llevados por enfermeras ha demostrado ampliamente su eficacia32, 33.
En Irlanda existen estas clnicas llevadas por enfermeras especializadas (nurse-led.CR.
clinic.).34 Este equipo revisa a los pacientes bajo peticin medica en funcin de su patologa y con la colaboracin del equipo multidisciplinario. El programa de cuidado es llevado a cabo por enfermeras autnomas experimentadas, que estn preparadas para proveer cuidados de alta calidad, siguiendo la prctica basada en la evidencia. El equipo de
enfermera y un fisioterapeuta capacitado, estn formados en soporte vital avanzado y
actan siguiendo las recomendaciones de las guas de P y RC irlandesas, y son competentes para evaluar las complicaciones surgidas (dolor torcico, valoracin de ECG...).
Este servicio ha demostrado ampliamente sus beneficios y el desarrollo de estos
programas los mejorado de forma significativa los resultados clnicos.
La evaluacin de este proyecto ha demostrado:
Que los problemas y complicaciones de eventos cardiacos pueden ser tratados
llevados eficazmente por un programa de enfermera. Dado que el cuidado clnico de pacientes cardiacos es largo y costoso, la RC puede producir beneficios
econmicos, por la disminucin de reingresos y mayor nmero de reincorporacin laboral.
El entrenamiento fsico estructurado ms el apoyo continuo psicolgico, educacional y consejos sobre factores de riesgo pueden llevarse a cabo de forma
efectiva y segura en la comunidad.
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Es necesario
identificar y tratar las creencias y los conceptos errneos de salud

de los pacientes y seguir las recomendaciones de las guas existentes35.
Es conveniente realizar una valoracin sobre ansiedad y depresin a travs de
encuestas validadas antes del alta del programa y repetirlo cada tres meses si
es conveniente. Esto permitir evaluar el pronstico de los pacientes para hacer
un seguimiento con la progresin adecuada, y de esta manera poder tratar a
aquellos diagnosticados de ansiedad o depresin y valorar aquellos tratamientos que puedan tener efectos adversos para la enfermedad cardiaca.
En este sentido sera conveniente disponer de enfermeras especializadas en esta
rea, que desde un enfoque activo, motivador y participativo, sean capaces de marcar
objetivos y recoger los logros y los avances realizados por los pacientes, sobre todo en
pacientes complicados o de ms alto riesgo36.
PAPEL DE LA ENFERMERA COMUNITARIA

EN LOS PROGRAMAS DE P Y RC
204
La enfermera comunitaria deber realizar una valoracin de la situacin de los

pacientes para adaptar los servicios a las necesidades de los individuos37, 38.
Existen grupos desfavorecidos socialmente, mujeres, personas mayores39, 40 o con
escasos recursos, que ms difcilmente van a participar en los programas de P y RC,
debern disponerse los recursos adecuados para que enfermera pueda evaluar las necesidades de estos individuos, tratar sus problemas y facilitar su participacin con
xito en la rehabilitacin cardiaca41, 42.
Un mejor acceso a la rehabilitacin cardiaca debera aumentar los niveles de participacin, reducir inequidad sanitaria,43 aumentar la expectativa de la vida y el numero de aos en que las personas estn libres de minusvala.
Sera conveniente recoger informacin sobre las necesidades y prioridades de salud
de las comunidades locales y las enfermeras de atencin primaria o comunitaria deben
estar bien situadas para ayudar a identificarlas.
Es importante destacar el papel que juega la enfermera de enlace y/o comunitaria para facilitar la buena comunicacin entre todos los profesionales implicados en
la rehabilitacin cardiaca, esto puede a ayudar a aliviar sufrimiento y preocupacin,
no solo para los pacientes sino tambin para sus familiares y amigos. El equipo de
atencin primaria o comunitaria, con conocimiento detallado del entorno, historial
medico y social del paciente, debe de compartir tareas y planificar entre todos los
miembros del equipo mutidisciplinario las actividades, as como, entre los diferentes
niveles de la asistencia, tanto desde la atencin primara como especializada, para ayudar a facilitar la implicacin temprana y adecuada de los pacientes y sus familiares en
los programas de P y RC.4, 36
En la mayora de los pases podemos encontrar una gran variacin en el contenido y desarrollo de los programas de P y RC ofertados a los pacientes.41, 44 Para que la
atencin de estos servicios sea prestada de una manera efectiva dentro del marco co-
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munitario, debera ponerse en marcha una red de comunicacin coordinada entre
todos los equipos involucrados y prestadores de estos cuidados.
En algunos de estos pases existen enfermeras de enlace comunitario especializadas en cardiologa que estn llevando a cabo un sistema integrado y perfecto de P y
RC, que permite ofertar a los pacientes una eleccin entre los programas de P y RC
domiciliarios o realizados en el hospital27, 45.
Estos programas estn generalmente dirigidos a los pacientes diagnosticados de
insuficiencia cardiaca, donde las enfermeras de enlace juegan un papel fundamental46. La enfermera responsable de la P y RC domiciliaria realiza un servicio individualizado y flexible, despus del ingreso hospitalario, incluyendo apoyo emocional,
educacional y de ejercicio.
Los criterios para la exclusin de pacientes para la atencin domiciliaria los podemos resumir en:
Habilidad cognitiva escasa y pacientes sin cuidador principal.
Personas que no deseen recibir apoyo.
Pacientes ingresados en clnicas de cuidados intermedios.
Enfermos tratados por otros especialistas.
Pacientes con enfermedad terminal.
Problemtica social aadida.
En Nueva Zelanda, Australia, Estados Unidos tambin existe una amplia y documentada experiencia en este sentido29, 28, 35.
Otra experiencia relevante en este campo es la labor que estn desempeando las
enfermeras de enlace cardiaco en pediatra, para nios y jvenes diagnosticados de
cardiopata congnita o adquirida y sus familias, siendo consideradas como un valioso recurso para apoyar a las familias y a los nios cardiacos en su relacin con los servicios de cardiologa peditricos y en comprender y adaptarse a su enfermedad y su
evolucin para su cuidado47.
Estas enfermeras dan provisin de cuidados de alta calidad dependiendo de la disponibilidad de enfermeros con la formacin adecuada, competentes y con las habilidades requeridas, para ello necesitan una formacin actualizada y tener habilidades
para apoyar a las familias.
El rol que desempean estas enfermeras podramos resumirlo en:
Deben ser enfermeras cualificadas con experiencia en la especialidad de cardiologa.
Actan como puente entre casa-comunidad y cuidado cardiaco en el hospital asegurando continuidad de cuidado y comunicacin efectiva a travs de todo el proceso.
En colaboracin con pacientes y familia ha de evaluar las necesidades holisticas
de los pacientes con relacin a su enfermedad.
La enfermera de enlace negocia, implementa, evala el plan de cuidados acordado, centrado en el paciente y su familia.
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Tendr responsabilidad para la coordinacin de los cuidados de enfermera dentro de la comunidad y el apoyo del paciente y su familia ser un recurso especializado para los cuidados multidisciplinario de los pacientes.
Debern evaluar el seguimiento y resultados de su trabajo.
Debern tener los conocimientos necesarios y el personal de nueva incorporacin
deber ser tutelado por otros profesionales expertos y disponer de las habilidades
y competencias requeridas hasta que hayan adquirido la experiencia adecuada.
En los ltimos aos las enfermeras de enlace han aumentado su trabajo, siendo
solicitada su intervencin cada vez con ms frecuencia por pacientes y familiares. En
estos pases la labor de la enfermera de enlace ha demostrado, que la integracin de
estos servicios tanto en la atencin primaria como en los programas comunitarios,
mejoran las intervenciones en la prestacin y calidad de los cuidados y en el seguimiento para un mejor pronstico y evolucin de los pacientes.
INTEGRACIN DEL PACIENTE EN LOS RECURSOS COMUNITARIOS
206
En el entorno comunitario podremos encontrar algunos pacientes que solicitarn el apoyo y colaboracin de los grupos de autoayuda, pero no todos querrn
asistir a estos grupos o hablar de sus problemas de salud con otras personas. No
debemos olvidar la necesidad de ajustar los servicios a realidad de los pacientes y
a la medida de las necesidades particulares de cada individuo5. Para aquellos pacientes que no tengan la oportunidad o no se sienten capaces de participar en programas formales o convencionales de rehabilitacin, las oportunidades para promover y mejorar su salud est principalmente en manos de la enfermera de atencin primara y/o comunitaria.
Debemos tener en cuenta que adems de reconocer las limitaciones de los servicios sanitarios para atender y en mejorar la salud de estos individuos, ser conveniente solicitar otras fuentes de ayuda o de soporte social existentes en la comunidad para promover la salud fsica y psicosocial de estas personas y facilitar su integracin en las redes sociales de apoyo o asociaciones de pacientes cardiacos que
constituyen un valioso elemento para facilitar su socializacin, mejorar su autoestima y propiciar actitudes para la participacin y compromiso en su propio cuidado, y de esta manera conseguir una mejora de su calidad de vida y su desarrollo
integral como persona.
ASOCIACIN DE PACIENTES CARDIACOS
Las Asociaciones de Pacientes Cardacos constituyen una herramienta esencial

para la consolidacin de las actividades de Fase III.
Podemos definir las asociaciones de pacientes cardacos bajo los siguientes aspectos:
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Grupo de ciudadanos que demandan y ofrecen ayuda social.
Agrupacin espontnea de pacientes rehabilitados legalmente establecidos.
Ubicados en espacios y locales pblicos.
Estn asesorados por los equipos de P y RC.
Proponen y realizan actividades educativas, de reentrenamiento y recreacionales.
Son un instrumento bsico para la prevencin de la poblacin.
Representan un sector de la sociedad organizado y con un peso poltico.
Los objetivos principales o finalidad de las asociaciones de pacientes cardiacos podemos agruparlas en:
Mantener cambios en el estilo de vida.
Establecer vnculos que aseguren las actividades de prevencin secundaria .
Realizar entrenamiento fsico.
Favorecer el apoyo psicolgico.
Fomentar la salud mediante la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.
Estimular la puesta en marcha de unidades de P y RC.
Organizar actividades que favorezcan la adhesin, promocin y cambios de estilos de vida saludables, para evitar el abandono de los programas.
Colaborar en la mejora de la calidad de vida.
Puesta en marcha de voluntariado para enfermos y familiares.
Favorecer la conexin con las redes de apoyo institucional y con programas especficos dentro del marco comunitario.
Demandar y colaborar en las actividades de investigacin.
En nuestra experiencia las asociaciones de pacientes cardacos son fundamentales

y han contribuido a que48:
El paciente como individuo obtenga beneficios incuestionables.
El grupo aumente la adherencia al ejercicio, evitando los abandonos.
La relacin entre sus miembros aporte beneficios Psicolgicos.
Colaboren, por su gran incidencia social, en el apoyo para el mantenimiento de
hbitos de vida cardiosaludables de la poblacin.
Favorezcan y estimulen la formacin continuada del paciente en los temas relacionados con su enfermedad.
Nos parece interesante presentar a modo de ejemplo el esquema propuesto para

la puesta en marcha de las actividades de fase III en colaboracin con atencin primaria, en la arquitectura de nivel 4 de los Procesos Asistenciales dentro del proceso
Dolor torcico y que planteamos para el desarrollo del plan funcional de P y RC en
rea sanitaria del hospital de Valme, ya que recoge ampliamente algunas de las ideas
y contenidos tratados en este tema (Tabla 5).
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Tabla 5
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO (PROGRAMA DE PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA)
Arquitectura de nivel 4. rea Hospitalaria de Valme (Fase III)
Qu?
Quin?
Cundo?
Dnde?
Equipo multidisciplinario
de la UPyRC y de
Mantenimiento Atencin Primaria (AP).
y adherencia
Consultas atencin
de hbitos
especializada rea.
saludables.
Personal sanitario de AP.
Asociaciones de pacientes
cardacos.
Responsables locales
(Ayuntamientos,
Entidades deportivas...)
Al concluir
el programa
prescrito y
durante
toda la vida
del paciente
Unidad de P y RC
Valme y AP.
Asociaciones de
pacientes
cardiacos.
Recursos
municipales y de
la comunidad.
Equipo multidisciplinario
de la UPyRC y de
Atencin Primaria (AP).
Desarrollo y
continuidad Otras unidades de apoyo
o entidades
programa
colaboradoras
de voluntariado
Asociaciones de
depacientes.
pacientes cardiacos
De forma
permanente
Hospital de Valme
1.Visitas pacientes.
Localidades del rea 2. Desarrollo programas de
Asociaciones de
intervencin especficos
pacientes cardiacos.
(tabaquismo estilos de vida
Entidades colaboradoras
saludables).
Colegios...
3. Propuestas de mejora
asistencial.
De forma
permanente
Hospital de Valme
1. Promover actividades
1. Formacin con pacientes
Localidades del rea 2. Encuentros de cardacos
ms motivados y
Asociaciones de
(das del corazn).
directivos.
pacientes cardiacos. 3. Definir lneas estratgicas de 2. Financiacin de
Entidades colaboradoras
intervencin que asegure la
actividades.
Colegios...
continuidad de las
3. Coordinacin con
actividades y la autogestin
organismos locales y
de las asociaciones.
entidades colaboradoras.
Fase III
Fase III
Fase III
Promocin,
asesoramiento
y coordinacin
de asociaciones
de pacientes
cardiacos
Equipo
multidisciplinario de
la UPyRC y de
Atencin Primaria
(AP)
Cmo?
Necesidades
1. Asegurar la coordinacin y la 1. Coordinacin equipo de

continuidad de los cuidados
UP y RC con AP,
y control de factores de
asociaciones de
riesgo en AP y consultas
pacientes, entidades
especialidad.
colaboradoras y
2. Desarrollar actividades de
responsables locales
Prevencin que incluye
(Ayuntamientos,
actividad fsica y programas
delegaciones de salud,
educativos continuados
colegios, patronatos de
integrando a cuidadores y
deportes...).
familiares.
1. Formacin del
voluntariado.
2. Colaboracin y
asesoramiento de otras
unidades.
PROGRAMAS COMUNITARIOS, ASOCIACIONES Y CLUBS

DE PACIENTES CARDIACOS A NIVEL MUNDIAL
208
En la actualidad la Fase III se practica de forma muy diferente en los distintos pases o no se practica, y se desarrolla en gran medida gracias a la existencia de asociaciones de pacientes cardiacos, tambin llamados clubs coronarios, cuya finalidad es
la de practicar las actividades a largo plazo, de una manera ordenada y controlada.
En Alemania los grupos o asociaciones de pacientes cardacos son dirigidos por
mdicos, con preferencia cardilogos. Existen unos 2.600 grupos de cardacos. Holanda cuenta con unas 150 asociaciones y/o clubs de cardiacos50.
En Francia, actualmente, los clubs de cardiacos se agrupan en dos Federaciones:
La Asociacin Francesa de cardiologa, cuyo principal objetivo es la prevencin primaria e incluye tambin cardipatas rehabilitados y se financian con el aporte de la
Sociedad Francesa de cardiologa, bonificaciones del Ministerio de Salud y donaciones de toda la poblacin. Son asesorados por cardilogos o mdicos generalistas y en
algunas ciudades, la animacin de los grupos est a cargo de los mismos enfermos
que han hecho cursos especiales de formacin. La Fderation Francaise dEntrainement Physique dans le Monde Moderne, depende del Ministerio de Juventud y Deportes, con el objetivo principal de estimular las actividades fsicas, especialmente deportivas a nivel de la poblacin en general y de la juventud en particular. La incorpora-
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cin de los Clubs de cardacos ampli sus objetivos para la continuacin de actividades fsicas de enfermos coronarios rehabilitados y el estmulo de la PS.
En algunos pases como Canad existen programas comunitarios de P y RC, dirigidos por cardilogos, conectados con los centros hospitalarios donde participan mdicos de familia y medicina deportiva49.
En EEUU se desarrollan programas comunitarios, basados en una red de instalaciones comunitarias municipales y clubs de cardiacos conectados con el servicio de
cardiologa y con su hospital de referencia, con la participacin de mdicos generales.49, 50
En Europa los programas se desarrollaron con la misma estructura de interconexin con hospitales cercanos y con flujo bidireccional de pacientes.
En Blgica existen tambin estos programas comunitarios llevados a cabo por los
clubs coronarios con subvenciones propias y aportaciones pblicas.51
En los pases Nrdicos, Suecia y Finlandia53, 54, los programas comunitarios tienen
un amplio desarrollo, ofrecindose como una buena alternativa en pequeas comunidades en las que el hospital no cuenta con instalaciones para la realizacin de Fase
III e incluso en Fase II en pacientes de bajo riesgo, constituyendo una extensin de
las instalaciones hospitalarias. Se incluyen pacientes de bajo y/o medio riesgo segn
la experiencia del equipo a cargo de los programas.
Estos programas comunitarios han ido aumentando progresivamente en los ltimos aos y al ser de menor coste, han sido incorporadas por algunas empresas americanas para reincorporar lo antes posible a sus trabajadores y prevenir recidivas o recadas49.
En Cuba existe un Programa Nacional de RC que es supervisado y cuenta con la
colaboracin de las asociaciones de pacientes cardiacos Amigos del Corazn. La fase
III se lleva a cabo en los mismos lugares que las otras fases pero principalmente en
las reas teraputicas, centros deportivos u otras instalaciones de la comunidad,
con las condiciones mnimas requeridas, bajo la supervisin del mdico de familia o
profesores de Educacin Fsica y estn en estrecho contacto con otros especialistas.
En Nueva Zelanda existe una red de grupos o clubes de cardiacos a lo largo de todo
el pas, afiliados al Nacional Heart Fondation. Estos clubes hacen ejercicio programado, tienen grupos para familiares (cnyugues) y organizan actividades deportivas y
encuentros varias veces al ao.50, 54
En este sentido la aplicacin y desarrollo de programas de P y RC, incluyendo programas prolongados, tiene implicaciones financieras importantes que dependen del
ordenamiento socio-econmico de cada pas. Oberman55 ha calculado que los costes
indirectos de salud por cardiopata isqumica triplican los directos, si se tienen en
cuenta la prdida de salario, incapacidad laboral y compensacin de la seguridad social, esto significa un fuerte impacto econmico sobre la sociedad en cuestin. En este
contexto parece justificada la necesidad de incrementar la puesta en marcha estos
programas ya que han demostrado que mejoran la calidad de vida, la reincorporacin
y productividad laboral56 y que tienen una relacin costo-efectividad demostrada,57
adems de sus efectos positivos sobre la morbilidad y mortalidad de las cardiopatas7,
8, 57, 59
.
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En otros aspectos, parece importante resear que el mantenimiento de los hbitos de vida saludables de la poblacin como elemento preventivo de eventos cardiovasculares es difcil de conseguir y supone un proceso de aprendizaje, desarrollo y
puesta en prctica de habilidades que debe mantenerse toda la vida. Esto constituye
un verdadero reto en el que muchos elementos de la sociedad deben estar implicados. Por otro lado, la propia caracterstica de este proceso que debe ser continuo y
mantenido, aade dificultades para conseguir los objetivos de mejora de la salud y calidad de vida de nuestra poblacin.
210
Por tanto, desde las Unidades de P y RC se debe propiciar el empleo y la rentabilizacin de los recursos pblicos ya existentes en la comunidad, tanto para la realizacin de ejercicio, como para otras actividades de salud, ocio, recreacionales, etc.., as
como la creacin de asociaciones de pacientes, ya que estas van a jugar un papel primordial para que el paciente prolongue de forma mantenida las actividades de prevencin.
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PORTADORES DE DAI Y MARCAPASOS

Cristina Buigues Gonzalez.
INTRODUCCIN
Los pacientes portadores de cualquier tipo de marcapasos (MP) y desfibrilador

(DAI) pueden realizar programas de Rehabilitacin cardiaca supervisados, siendo
imprescindible conocer el tipo, las caractersticas y las indicaciones del mismo,
para realizar una correcta prescripcin del ejercicio y elegir los protocolos de prueba de esfuerzo (PE) ms adecuados.
Para ello, lo primero, es la necesidad de conocer una informacin bsica sobre
los marcapasos, debido a que los dispositivos atrial, ventricular o de doble cmara,
pueden producir variaciones en la respuesta la ejercicio y por lo tanto en el impacto de la prescripcin del ejercicio. El tipo de velocidad adaptada al sensor del marcapasos afectar a la naturaleza de la respuesta del ritmo del corazn, por lo que
debe ser tenida en cuenta a la hora de prescribir el ejercicio.
Un marcapasos consiste en la implantacin de un generador de pulso, localizado subdermicamente, y un cable de alambre que conecta el marcapasos con el miocardio. El cable de alambre acta como punto de contacto entre el corazn y el marcapasos para proveer informacin de la actividad intrnseca del miocardio. El generador de pulso contiene una batera (generalmente de litio) que tiene la habilidad
de enviar 5 voltios de electricidad, as como un circuito de funciones de sincronizacin, sensibilidad y produccin o salida. El circuito de salida controla la amplitud y duracin del pulso y es controlado por un mecanismo de sincronizacin que
determina cuando permitir el flujo de electricidad.
La funcin de sensibilidad cambia el tiempo de sincronizacin de estimulacin
dependiendo de la reaccin que proviene del cable de alambre. Dependiendo del tipo
de marcapasos, tambin puede contener un sensor capaz de alterar el mecanismo
de sincronizacin en respuesta a estmulos metablicos o fsicos. As pues, cuando
el corazn no es capaz de generar sus propios estmulos de generador o de conduccin, la batera del marcapasos provee electricidad a travs del cable hasta el miocardio. La estimulacin elctrica despolariza las clulas del miocardio adyacentes
al extremo del cable, y el frente de despolarizacin se propaga a travs del miocardio y, as este se contrae.
En los MP VVI sin frecuencia adaptable (R) pero con buena respuesta cronotrpica, se actuar de forma similar a los PCR convencionales estando en funcin de
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la clasificacin pronostica de los pacientes. Se obtienen mejoras en el consumo de
mximo de O2 y en el umbral anaerbico que aumenta en la capacidad funcional.
Similar respuesta se obtiene en los pacientes con VVIR, aunque ser necesaria una
buena programacin de la frecuencia cardiaca con el ejercicio.
En los portadores de VVI sin R y sin respuesta crono trpica no est contraindicado el ejercicio fsico, existiendo menor incremento de O2 pico y del gasto cardiaco.
En los pacientes con MP con adaptacin de frecuencia es necesario conocer el
tipo de sensor y las caractersticas de programacin.
La programacin habitual de la frecuencia cardiaca, realizada por el fabricante
oscila entre 65 de mnima y 120 de mxima. El entrenamiento diario, y la prueba
de esfuerzo, nos informarn de la respuesta al ejercicio, la posibilidad de marcar un
85% de la FC mxima terica como valores ms elevados, siempre que la medicacin betabloqueante o la aparicin de isquemia lo permitan.
Tabla 1
CLASIFICACIN FISIOLGICA DE LOS SENSORES

1. PRIMARIOS (detectan los factores fisiolgicos que controlan el nodo sinusal normal).
Nivel de catecolamina.
Actividad del sistema Nervioso Autnomo.
2. SECUNDARIOS (detectan parmetros fisiolgicos que aparecen como consecuencia del ejercicio fsico).
Intervalo QT.
Temperatura venosa central.
Frecuencia ventilatoria/minuto.
PH venosa.
3. TERCIARIOS (detectan modificaciones externas).
Sensores de movimiento.
Acelermetros.
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Las caractersticas de los sensores nos indicarn el protocolo de PE y el entrenamiento a realizar.

Protocolos de prueba de esfuerzo. Si la respuesta crono trpica es buena se utilizar cualquier tipo de prueba, fundamentada bsicamente en la capacidad funcional del
paciente.
Si la respuesta sinusal no es adecuada y el marcapasos no tiene R, el protocolo ser
con bajos niveles de esfuerzo e incrementos pequeos.
Si existe respuesta de frecuencia ser necesario considerar el tipo de sensor. En los
de movimiento, utilizar pruebas de tapiz rodante, con aumento predominante de la velocidad, y en menor grado las pendientes.
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Programas de PyRC en situaciones especiales y pacientes de alto riesgo

PRESCRIPCIN DEL ENTRENAMIENTO FSICO
Habr que diferenciar la dependencia o no del marcapasos. Se realizar un incremento de intensidad de ejercicio progresiva, en los VVI con respuesta crono trpica correcta.
Si no existe respuesta y no tienen R, los perodos de calentamiento y enfriamiento
sern ms largos, iniciando los ejercicios con menor intensidad de esfuerzo, e incrementos ms lentos.
En los marcapasos con R, los que tiene sensor de actividad se entrenarn en tapiz
rodante con aumento de la velocidad, en los acelermetros sobre bicicleta o tapiz rodante, y es necesario conocer que en los de ventilacin/minuto el balanceo de los brazos puede aumentar de forma desproporcionada la frecuencia cardiaca.
La intensidad del ejercicio se calcular en porcentajes de de la FC alcanzada, de los
mets o de la sensacin subjetiva de esfuerzo segn la escala de Borg.
Antes de que un paciente dependiente de un marcapasos comience un PCR, se deber llevar a cabo un test para asegurar la funcin apropiada del marcapasos, monitorizar los signos y sntomas de la enfermedad coronaria arterial o arritmias, y establecer una prescripcin de ejercicios apropiados. Inicialmente los marcapasos se deben
programar dependiendo del factor EDAD, o del NIVEL DE ACTIVIDAD FSICA del paciente. Una prueba de esfuerzo tambin es muy til o valioso para probar la eficacia de
los sensores en la posicin actual y para prever la oportunidad de reajuste del mecanismo.
ACTUACIN DE ENFERMERIA
Los pacientes que son incluidos en programas de RC unos de los objetivos principales es darles confianza y seguridad ante la aparicin de posibles arritmias o descargas
durante el ejercicio o realizando su vida cotidiana, ayudarles a superar sus miedos y ansiedades, por el cambio en su calidad de vida, mediante las terapias psicolgicas que se
darn cuentan de que no son nicos.
Las precauciones que tendremos en cuenta que los diferencian del resto de los pacientes (isquemicos, valvulares, quirrgicos) son:
Antes de empezar el entrenamiento deberemos conocer:
Caractersticas de la programacin del DAI.
Patologa de base del paciente.
Se realizada valoracin del ultima revisin del DAI, en la cual nos aportara la FC
mxima a la que esta programada la descarga.
Se realizara una PE conociendo su FC de sobreestimulacin y de descarga para
determinar los limites del ejercicio, y el momento a detener la prueba de esfuerzo, (10-20 latidos/minutos por debajo de la frecuencia cardiaca a la que esta programado el DAI)5.
Con dicha prueba PE conoceremos su FCE , trabajando con ella al 75% el pri-
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mer mes y al 85% el segundo mes, teniendo siempre precaucion estar por debajo de su FC de descarga.
No realizar ejercicios de levantar pesas o elevar excesivamente el brazo izquieredo hasta al menos 6 semanas del implante. Cuando realice los ejercicios de calentamiento y estiramiento, no realizar ejercicios de hiperextensin del brazo izquierdo.
Programar el ejercicio en funcin de la patologa de base, clase funcional, umbral de isquemia.
Las sesiones se realizaran en unidades especializadas en RC, con supervisin y
monitorizacin continua de ECG.
En casos de no alcanzar su FCE, se utilizara como parmetro de medicin la escala de borg.
Los pocos estudios realizado6,7 han comunicado mejoras en la capacidad funcional
con aumento de VO2 pico, grados de ansiedad y depresin, con muy poca presencia de
arritmias y descargas inadecuadas.
Es importante transmitir mucha seguridad al paciente con DAI, en muchos de los
casos es un tratamiento preventivo y no teraputico, y con el deben de realizar una vida
con toda normalidad, adaptada a sus limitaciones de su patologa de base.
BIBLIOGRAFA
220
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PACIENTES QUIRRGICOS CORONARIOS Y VALVULARES

Mara del Carmen Hernndez Castell.
INTRODUCCIN
Aunque los objetivos generales de los programas de RC son extrapolables a todos

los pacientes cardipatas, indistintamente del tipo de patologa y del abordaje teraputico que tenga, nunca se podrn aplicar sin individualizar1; lo que a continuacin se
desarrolla, intenta servir de orientacin a los enfermeros que trabajan en Rehabilitacin Cardiaca y Prevencin Secundaria y que en su Unidad acogen a pacientes con cardiopatas intervenidas quirrgicamente, en concreto de revascularizacin coronaria o
de prtesis valvular, teniendo en cuenta como punto de partida la intervencin de enfermera dirigida a los pacientes en PRC no quirrgicos.
La participacin del profesional de enfermera dentro del equipo multidisciplinar
que componen las unidades de RC es amplio, verstil y de suma importancia, como ya
se ha apuntado en otro tema de este manual; la versatilidad2, que en alguna bibliografa consultada consta, es una de las caractersticas propias de la enfermera que
trabaja en este campo, incluso se llega a identificar esa peculiaridad como una de las
funciones del enfermero que trabaja en prevencin y rehabilitacin cardiaca, la de
poder suplir carencias de otros profesionales no facultativos; es quizs gracias a ello
por lo que muchas unidades de RC pueden mantener su andadura a pesar de los grandes inconvenientes actuales para su implantacin dentro de la sanidad pblica.
La labor de enfermera dirigida a los pacientes quirrgicos en RC adquiere una
mayor relevancia, comenzando por la propia naturaleza de nuestra profesin, el cuidado, y cmo ste va dirigido y vinculado ntimamente a la persona como ser tridimensional. Teniendo en cuenta que no todas las unidades de RC cuentan con los mismos
recursos humanos ni de infraestructura, nos situaremos en una unidad de RC dentro
de un mbito hospitalario y que cuenta con los medios necesarios.
Si tradicionalmente los programas de RC se han dividido en tres fases, en los pacientes quirrgicos, la enfermera se adelanta en su intervencin con objetivos y contenido propio. La intervencin del profesional de enfermera que trabaja en las Unidades de RC comienza desde el momento en el que el paciente entra en programacin
quirrgica, realizndose el primer contacto con el equipo de la Unidad. Se tratara de
una Fase I especial que denominaremos como Fase I Previa, ya que precede a la
hospitalizacin. Esta Fase I Previa ser la que distinguir a los pacientes programados para ciruga cardiaca de los no quirrgicos. En la siguiente tabla se describen las
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Fases del programa de RC con actuacin de Enfermera en pacientes con ciruga coronaria o valvular (Tabla 1).
Tabla 1
FASE
FASE PREVIA
FASE I
FASE DE CUIDADO TRANSICIONAL3
FASE II 1,4,5
FASE III
INICIO
Desde la decisin quirrgica
Desde el ingreso hospitalario
Desde el alta hospitalaria
A partir de la 6 semana tras la ciruga
Desde el trmino Fase II
TRMINO
Hasta el ingreso hospitalario
Hasta el alta hospitalaria
Hasta el inicio de la Fase II
Duracin 8-12 semanas
Duracin indefinida
Los objetivos de enfermera dentro de la RC dirigido a pacientes quirrgicos intervenidos de prtesis valvular o revascularizacin coronaria son:
1. Prevenir posibles desviaciones en cuanto a la formacin y consolidacin de la/s
incisin/es quirrgicas.
2. Prevenir problemas respiratorios como consecuencia de la ciruga torcica.
3. Evitar los efectos indeseables que tanto a nivel fsico como psquico pueda surgir tras la convalecencia obligada.
4. Detectar precozmente signos de alarma en cuanto a la evolucin de la patologa origen as como de la ciruga torcica propiamente dicha.
5. Conseguir que el paciente viva como una continuidad de cuidados su proceso de
recuperacin.
6. Conseguir que el paciente adquiera la motivacin y conocimientos necesarios
en el manejo de su patologa.
Toda nuestra actividad ir encaminada a la consecucin de estos objetivos generales. Una vez desarrollemos las distintas fases, concretaremos la distincin entre
isquemicos o valvulares aunque en la prctica clnica es frecuente encontrar ambas
patologas.
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Consideraciones previas al inicio del programa de RCC
en pacientes quirrgicos coronarios y valvulares
Sobre la ciruga cardiaca

Tras la ciruga cardiaca existe la posibilidad de complicaciones por el hecho en s
del acto quirrgico sin atender al origen de la patologa intervenida. Estas complicaciones hay que tenerlas en cuenta para poder detectarlas con precocidad. Citaremos
las ms frecuentes (tabla 2) 6,7:
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Pacientes quirrgicos coronarios y valvulares

Tabla 2
COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO MEDIO-TARDO MS FRECUENTES

DE LA CIRUGA CARDIACA
ORIGEN
MANIFESTACIN
CLNICA
PSICOLGICO
INCISIN QUIRRGICA
Ansiedad
Sndrome astnico depresivo
Trastornos del sueo
Taquicardia, sudoracin
Bradipsiquia
Conciliacin dificultosa,
sueo no reparador, interrumpido
Anomalas en la cicatrizacin de la
incisin quirrgica cutnea
(Cicatriz hipertrfica, queloide)
Molestias locales, cambios en la

imagen corporal.
Anomalas en la cicatrizacin de la
incisin quirrgica esternal
1-Rotura de la sutura esternal:

Protusin y tumefaccin en la cara anterior
del esternn.
2-Dehiscencia esternal:
Dolor y crujir esternal (separacin de los
bordes de sutura a la palpacin).
Asimetra de ambos hombros
(elevacin de hombro afectado).
Denervacin del msculo serrato anterior

RESPIRATORIO
Derrame pleural
Parexia diafragmtica por la lesin nervio
frnico (ms frecuente en el lado izdo.)
Disnea
Infecciones respiratorias frecuentes
atelectasias recidivantes, disnea
HEMATOLGICO
Sndrome de Post-perfusin (infeccin

viral por la transfusin de hemoderivados
afectos por citomegalovirus)
Fiebre, debilidad, alteraciones en

el recuento y frmula leucocitaria
RITMO CARDIACO
Bradiarritmia
(Enfermedad del nodo sinusal)
Sncopes, cansancio, mareo
Taquiarritmias: Fibriloflutter, Fibrilacin

Auricular,Taquicardia ventricular
Fatiga, sensacin extrasistolia y de

taquicardia
Bloqueos de rama dcha/izda

Sndrome post-pericardiectoma
Sin clnica manifiesta

Fiebre, artralgias, anorexia
AFECTACIN PERICARDICA
Sobre la ciruga coronaria

Cuando en una cardiopata isqumica no existe posibilidad de revascularizacin
percutnea, cabe la posibilidad de acudir a la opcin quirrgica denominada Bypass coronario. Consiste en asegurar el flujo sanguneo del miocardio mediante la colocacin
de un vaso puenteando la estenosis que no ha podido ser tratada, puede ser simple o
mltiple segn el nmero de vasos afectados.
Sobre ciruga valvular
Las valvulopatas se encuadran dentro de las disfunciones en las que el corazn no
es capaz de responder a la demanda del gasto cardiaco debido a anomalas mecnicas
de comportamiento de sus diferentes vlvulas. Puede darse aisladamente o asociarse
y afectar a ms de una. Ese grado de disfuncionalidad va desde la estenosis a la insufi-
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ciencia. Cuando el tratamiento de la valvulopata no es abordable por medios no quirrgicos o mediante una reconstruccin, se recurre a la sustitucin de la vlvula afecta por una prtesis para ello hay que recurrir a la ciruga extracorprea, aunque recientemente ya se estn implantando vlvulas artificiales, sobre todo en posicin artica
por va percutnea. Los tipos de prtesis que se implantan son:
TIPO DE PRTESIS
BIOLGICA
MECNICA
VIDA MEDIA
10-15 Aos
Largo plazo
ANTICOAGULACIN
3 Meses postciruga
De por vida
SONIDO CIERRE VALVULAR

No
S
En estos pacientes hay que tener siempre presente las posibles complicaciones por
el hecho de ser portadores de prtesis valvulares (tabla 3):
Tabla 3
COMPLICACIONES
Endocarditis
CLINICA
Febrcula, malestar general
ETIOLOGA
Estreptococo Viridans
en un 40% con gran capacidad
embolgena a rganos diana
Anemia Hemoltica
(2% Mitral,5-12% Artica)
Febrcula,ictericia,orina colrica
Turbulencia intracardiaca
Cortocircuitos residuales
Fugas periprotsicas.
( Leaks)
Focalidad Neurolgica
Segn la localizacin
Prtesis embolgena
con funcionamiento anmalo
Debut de arritmias
Taquicardia, palpitaciones, focalidad

neurolgica
Fibrilacin Auricular
permanente o paroxstica
Profilaxis Antitrombtica
Hemorragias /Micro hemorragias
Tratamiento anticoagulante
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En la Fase I Previa
La comunicacin de la necesidad de tratamiento quirrgico a un paciente representa un alto nivel de estrs en el plano emocional, sobre todo en las cirugas del corazn y del cerebro que histricamente pueden ser asociadas a la muerte. Cualquier
acto quirrgico, por pequeo que sea, es una fuente potencial de estrs que desencadena respuestas psicolgicas y fisiolgicas que pueden afectar a la posterior evolucin
y recuperacin del paciente 7. Esta Fase es una primera aproximacin del paciente al
equipo de la unidad de RC, en ella se establece sobre todo un feed-back de informacin clave tanto para el paciente como para el resto de componentes del equipo. La informacin al paciente en esta fase se caracteriza por:
Ser somera, sin profundizar en los temas, respetando los tiempos de adaptacin
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al impacto de la decisin quirrgica. Los pacientes valvulares desarrollan mayor
afectacin que los isqumicos por el hecho de ser sometidos a la implantacin de
una prtesis en su interior.
Concienciar al paciente de la importancia de su colaboracin e implicacin en
toda la evolucin del proceso quirrgico.
Incluir a la familia en la informacin sobre el evento quirrgico y hacerla participe, si el paciente as lo desea.
Familiarizar al paciente-familia dentro del ambiente quirrgico donde se desenvolver el proceso. Se puede realizar mediante sesin divulgativa grupal con proyeccin de audiovisuales.
Las actividades de enfermera que comprenden esta fase:
1. Acogida del paciente a la unidad de RC tras la decisin quirrgica con la
elaboracin de la Historia de enfermera:
Realizaremos la entrevista y valoracin, emitiremos las interconsultas necesarias a otros profesionales si detectamos problemas interdisciplinares (trabajador social, nutricionista, psiclogo, etc.).
Estableceremos los NOC y NIC a corto plazo con el paciente familia en
cuanto a la preparacin fsica y psquica de cara a la ciruga sobre:
Manejo de dietas (si precisa control de peso).
Adiestramiento en tcnicas de respiracin abdominal y expectoracin (en
colaboracin con el fisioterapeuta).
Adiestramiento en tcnicas de relajacin (como ejemplo, la tcnica de Jacobson que no precisa muchos recursos materiales para su manejo) y de
manejo del stress.
Manejo de la clnica (signos y sntomas a consultar como febrcula, fatiga, etc.) que puedan ser motivo para posponer la intervencin.
2. Servir de referente de informacin para el resto de componentes del equipo; ya
que el primer contacto del paciente con la unidad de RC se realiza a travs de la
consulta de enfermera.
3. Realizar los cuestionarios y parmetros establecidos por el responsable de la unidad registrando los resultados en la historia del paciente, una vez establecido el
criterio mdico de iniciar el programa de RC.
En la Fase I
En esta fase, intrahospitalaria, es importante sobre todo que el paciente tenga sensacin de que vive un proceso continuo, que hay control sobre su evolucin. Limitaremos la informacin a la imprescindible, a demanda del paciente, atenindonos al
simple recordatorio de las tcnicas aprendidas en la Fase I previa, respetaremos ese
tiempo peculiar en el estado anmico frente a la inminente ciruga. Nuestra actividad
la realizaremos a travs del Programa de Visitas de Enfermera de la unidad de RC al paciente en la Unidad de Ciruga Cardiaca (UCC) y en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI);
podemos establecer unos mnimos y numerarlas con su contenido propio (tabla 4).
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Tabla 4
ORDEN
Primera visita
Segunda visita
Tercera visita
LUGAR
UCC
UCI
UCC
TIEMPOS
Ingreso en la
Unidad de Hospitalizacin
Postoperatorio inmediato
CONTENIDOS
Realizar simple
contacto-recepcin.
Reforzar tcnicas
respiratorias y de
Conseguida la
expectoracin aprendidas.
independencia funcional. Registrar tcnica
quirrgica.
Registrar posibles eventos
durante el acto quirrgico.
Postoperatorio inmediato
Conseguida la estabilidad
Registrar la evolucin
Completar el informe de
alta de enfermera con
pautas de cuidados.
COLABORACIN
Con Enfermera de UCC
Con Fisioterapeuta
Con Enfermera de UCI
Con Enfermera de UCC
Fase de cuidado transicional
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Tras el alta hospitalaria sera conveniente citar al paciente a las dos semanas para
realizar una valoracin de la situacin en vistas al inicio de la Fase II a las seis semanas postciruga.
Esta consulta tiene los contenidos siguientes:
1. Nueva Valoracin sobre la evolucin del paciente tras el alta.
2. Control visual y exploratorio de las incisiones quirrgicas.
3. Iniciar pautas de actividad muy sencillas que le permitan autonoma funcional.
4. Iniciar en manejo de la Escala de Brg.
5. Obtener un trazo completo electrocardiogrfico de control y situacin hemodinmica con cifra tensional.
6. Transmitir la evolucin al cardilogo responsable de la unidad de RC.
Una vez transcurridas las seis semanas de recuperacin prevista se contactara va
telefnica para en su caso, si el estado del paciente lo permite, citar las pruebas complementarias necesarias previas al inicio de la Fase II, con el fin de estratificar el riesgo y elaborar el programa de entrenamiento fsico; bsicamente constan de:
Ecocardiograma.
Ergometra convencional (en pacientes valvulares con consumo de Oxigeno) //
Eco-estrs dependiendo los casos.
Holter (en pacientes valvulares por la posibilidad de aparicin de arritmias, sobre
todo fibrilacin auricular en caso de prtesis mitrales y bloqueos (auriculo-ventriculares) en articas.
Fase II
En esta fase se desarrollan las actividades de enfermera dirigidas al paciente cardipata en Programa de RC en general, pero se aaden las propias del paciente quirrgico coronario, valvular:
1. Informacin paciente/familia ms pormenorizada sobre la RC.
2. Se realizan nuevamente las medidas antropomtricas.
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3. Valoracin previa al inicio de cada sesin sobre la presencia de: Fatiga / disnea,
molestias torcicas, sensacin de arritmias, febrcula, malestar general, focalidad neurolgica, presencia de edemas.
4. Reforzar la informacin y apoyar al fisioterapeuta en la importancia de la prctica de ejercicios de calentamiento y estiramiento muscular, atendiendo a las
limitaciones que puedan ofrecer en un principio las incisiones quirrgicas.
PACIENTE ISQUEMICO SOMETIDO A CIRUGIA DE BYPASS CORONARIO EN FASE II
DURANTE EL ENTRENAMIENTO FSICO
FSICAS
Incisin
quirrgica
LOCALIZACIN
External
(injerto de mamaria interna)
Brazo donante
(injerto de radial).
Pierna donante
(injerto de safena)
MOLESTIAS
Torcicas
INTERVENCIN
Adiestramiento para distincin de una angina
Tirantez
Falta de sensibilidad
en la zona.
Monitorizacin tensional en
brazo contrario al donante.
Tirantez
Falta de sensibilidad
en la zona
Adaptar en el pedaleo sobre bicicleta

esttica y/o deambulacin en treadmill.
PACIENTE CON PATOLOGIA VALVULAR SOMETIDO CIRUGIA DE RECAMBIO EN FASE II

DURANTE EL ENTRENAMIENTO FSICO
FSICAS
Incisin
quirrgica
LOCALIZACIN
External
Ritmo
cardiaco
Bradi-Taquiarritmias
MOLESTIAS
Torcicas
Sensacin de
extrasistlia,y/o
Taquicardia.
INTERVENCIN
Medidas higinico-posturales
Control electrocardiogrfico completo.
Monitorizacin ambulatoria de confirmacin.
(Holter de E.C.G.)
5. Controlar la evolucin cardio-hemodinmica del paciente con la monitorizacin

electrocardiogrfica y el registro de las cifras tensionales del paciente durante
el entrenamiento, haciendo hincapi en la observacin y vigilancia estrecha de
la posible aparicin de signos y sntomas de intolerancia al ejercicio.
6. Monitorizacin de la saturacin de Oxgeno durante el entrenamiento en pacientes con intervencin protsica valvular, siendo este control ms relevante
durante las primeras sesiones.
7. Poner en prctica estrategias que permitan al paciente ser consciente de su
progresin, despertar el sentimiento deser capaz de, una vez conocidas sus limitaciones.
Fase III
Fase de mantenimiento-seguimiento, con consultas programadas segn los tiempos establecidos en los Protocolos de cada Unidad de RC. Es imprescindible establecer vas de interrelacin fluidas entre los distintos equipos de enfermera desde la Especializada a la Primaria y viceversa, realizando protocolos de actuacin y registros que
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como herramienta bsica de calidad asistencial mantengan en contacto a los profesionales implicados.
Es de utilidad, una vez concluida la Fase II , facilitar contactos con asociaciones de
pacientes que continen informando sobre novedades y actividades que les sirvan de
ayuda para alcanzar la calidad de vida deseada, que slo se puede conseguir buscndola y responsabilizndose cada individuo de su propia salud con la ayuda de los profesionales.
BIBLIOGRAFA
228
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CARDIOPATA CONGNITA
Paloma Marugan Torres.
INTRODUCCIN
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), avala desde 1964 los programas de

Rehabilitacin Cardaca (RC). en pacientes con cardiopata isqumica (CI). En Espaa, se inician las primeras unidades en los aos setenta y en la dcada de los noventa se van incrementando hasta nuestros das, aunque muy despacio en las diferentes Comunidades, amplindose por otro lado los criterios de inclusin para realizar RC.
Segn protocolo del ao 2008 de Epidemiologa de las Cardiopatas Congnitas, los
defectos cardacos son las malformaciones congnitas ms frecuentes con una incidencia que se ha estimado entre el 4 y 12 por mil recin nacidos vivos segn distintos
autores1,2, siendo mucho ms alta en los nacidos muertos3.
Hace unos aos, poco podra ofrecer la medicina a los pacientes con cardiopata
congnita. Actualmente los avances cientficos y tecnolgicos; el desarrollo del cateterismo cardaco y del eco-doppler cambiaron el pronstico de ste grupo de pacientes, realizndose hoy en da tratamientos quirrgicos antes impensables4.
La supervivencia de stos nios es cada vez mayor, se hacen adolescentes y adultos
y sus necesidades cambian por eso el programa de RC en Cardiopata Congnita no se
cie slo al perodo de tiempo peditrico.
Su incorporacin a la vida escolar, laboral, y actividades deportivas sufre unas restricciones impuestas por la enfermedad desde muchos ngulos: su mdico, la superproteccin de la familia, los profesores y su propia inseguridad en relacin a sus compaeros de colegio y/ trabajo.
Todas estas circunstancias justifican la creacin del programa de RC dirigido a pacientes con cardiopata congnita que mediante su atencin integral intenta mejorar
su capacidad funcional, readaptacin escolar y/o laboral y su propia autoestima.
Objetivos
Reincorporar al paciente a su actividad diaria de la manera ms rpida, equilibrada y ordenada.

Prediccin de posibles complicaciones cardiolgicas a corto plazo.
Aceptacin y manejo de su enfermedad.
Promover en el nio y familia hbitos de vida cardiosaludable.
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La indicacin de inicio en el programa de RC la realiza el cardilogo peditrico

el cirujano cardaco peditrico, responsable del paciente antes del alta hospitalaria
en una revisin peridica, teniendo en cuenta la edad, patologa y si existen contraindicaciones para realizar el programa.
El grupo principal de pacientes al que est dirigido ste programa es el de los operados de cardiopata congnita, otro grupo se forma con los no operados pero con distintas afecciones del msculo cardaco (miocardiopatas), enfermedad vascular pulmonar hipertensiva portadores de arritmias graves que han precisado la implantacin
de un marcapaso desfibrilador.
Las contraindicaciones para la indicacin del programa son: Anomalas coronarias, alteraciones en el electrocardiograma durante la ergometra previa al inicio de la
RC (isquemia, arritmia significativa, sncopes), hipertensin pulmonar severa, estenosis artica pulmonar significativas, hipertensin arterial sistmica y cianosis importante.
El programa de RC si bien debe seguir las mismas normas generales establecidas
para los adultos, debe adaptarse a las particularidades propias de los nios5.
La RC a pacientes con cardiopata congnita, se inicia en el Hospital Ramn y
Cajal de Madrid en el ao 2006, por un equipo multidisciplinario de profesionales:
cardilogo peditrico, enfermeras, fisioterapeuta, mdico rehabilitador, psiclogos,
psiquiatra, trabajadora social y administrativo., este parrafo creo que es repetir.
El primer paso, despus de valorar la inclusin del paciente en el programa, es la
realizacin de una prueba de esfuerzo para obtener la capacidad fsica funcional y la aparicin o no de arritmias o alteraciones electrocardiogrficas que pudieran aparecer con
el ejercicio fsico.
La prueba de esfuerzo se reliza en tapiz rodante en nios mayores de 7-8 aos y en
cicloergmetro por debajo de esa edad.
En caso de reintervencin quirrgica el programa se inicia a los dos meses postcirugia.
Se realiza entrevista previa para informar al paciente y sus familiares en que consiste el programa y su duracin (2 meses aprox.).
Estos pacientes en el postoperatorio durante su hospitalizacin reciben fisioterapia respiratoria pasiva y activa. En caso de que se inicie el programa transcurrido un
perodo largo de tiempo post-quirrgico, realizan Fase I extrahospitalaria basada en
ejercicios respiratorios.
La fase II es el propio programa, en la que acuden al Hospital dos das por semana
y realizan ejercicio fsico, practican relajacin y reciben ayuda Psicolgica y/o Psiquitrica si precisan, tanto los pacientes como los familiares.
El ejercicio fsico, se realiza en un gimnasio espacioso, con luz natural, dotado
de tapices rodantes, cicloergmetros, colchonetas, pesas etc. Adems de utilizar
estos aparatos realizan una tabla de ejercicios de calentamiento con un material
atractivo para los nios. Es muy difcil mantener una disciplina de ejercicios en edades tempranas si no se hace como un juego y de una forma tolerante. Se utiliza m-
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Pacientes con cardiopata congnita

sica, cintas elsticas de diferentes colores y diferentes tensiones, balones medicinales de diferentes medidas, aros
tipo Hula-hoop, cuerdas, globos y
pelotas (Fig 1).
El entrenamiento fsico se complementa con sesiones de relajacin,
donde se desarrollan diferentes tcnicas para que aprendan el paciente y su
familiar a controlar y manejar sus niveles de ansiedad. Estas sesiones son dirigidas por psicollogo/a. Las tcnicas
de relajacin utilizadas son: Jacobson ,
autgena y visualizacin, sta ltima
muy apropiada para nios para fomentar el desarrollo de la imaginacin. Los
cuestionarios que se utilizan son: StaiC (cuestionario para la ansiedad) y CDI
(cuestionario para la depresin).
El primer da de asistencia, se realiza una historia de enfermera que comprende hbitos del paciente: nutricionales, clculo del ndice de masa corporal (IMC), tabaquismo (hbito tabquico a muy tempranas edades), consumo de alcohol, actividades deportivas, medicacin actual y patologas asociadas a su cardiopata.
Se determina en funcin de la prueba de esfuerzo, la frecuencia cardiaca de entrenamiento y se le entrega al paciente y/o familiares documentacin informativa de
horarios y normas para realizacin del ejercicio fsico; adjunto a est documentacin
se le facilita, previa explicacin, una hoja de programa de marchas a pie o en bicicleta
con una valoracin de la percepcin de esfuerzo (Escala de BORG), que es supervisada una vez por semana para controlar si lo realiza y resolver los problemas que puedan surgir.
En el momento de realizar la historia que recoge todos los datos del paciente, antes
descritos, se le informa a l y a su familia que es el momento de empezar a controlar
los factores de riesgo coronario. La aparicin de un sndrome metablico en los nios
es muy frecuente debido al sedentarismo y a una equivocada alimentacin rica en grasas animales. Ese mismo da se pone al paciente en contacto con los distintos profesionales del equipo.
Antes de iniciar la sesin de ejercicio fsico, se le interroga sobre su estado de salud
y se controla tensin arterial y frecuencia cardaca. Control de peso ponderal semanal.
Durante el entrenamiento fsico, la enfermera/o controla el ritmo cardiaco del
paciente con un monitor de telemetra, durante las dos primeras semanas cuan-
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do se precise vigilando: arritmias que con mucha frecuencia tienen su origen en
ventrculo derecho, que se mantenga la frecuencia cardiaca de entrenamiento programada (75% primer mes y 85% segundo mes, con respecto a la mxima frecuencia alcanzada y/o tolerada en la ergometra previa) y valorando a la vez la percepcin de esfuerzo del paciente (Escala de BORG) y la aparicin de cianosis leve mediante pulsioxmetro.
Durante todo el tiempo de ejercicio, tanto el fisioterapeuta, la enfermera y el cardilogo peditrico, mantienen un contacto muy directo con el paciente, comprobando su tolerancia al esfuerzo y tratando de conseguir que el entrenamiento sea divertido y ameno.
Al finalizar el programa, el paciente realiza una nueva ergometra como valoracin
final de la capacidad fsica adquirida y el cardilogo peditrico redacta un informe en
el que se detalla la evolucin del paciente en todos y cada uno de los aspectos que contempla el programa de RC. En este informe, se valoran los resultados de las pruebas
realizadas y se hacen recomendaciones de cmo incluir, en la vida diaria, los nuevos
hbitos. Se facilitan mtodos de ejercicio fsico, control de frecuencia cardiaca de entrenamiento, actividades deportivas aconsejadas, recomendaciones nutricionales y
pautas de comportamiento, para el bienestar fsico y/o psquico, tanto en el mbito escolar y/o laboral, como en el ocio.
La RC supone una mejora en la calidad de vida, tanto en trminos de actividad fsica como en otros aspectos de gran importancia. La colaboracin de
los padres, educadores, mdicos y enfermera es fundamental para conseguir
el objetivo de ofrecer a estos pacientes un medio y un mtodo para que la convivencia con su cardiopata sea lo menos lesiva posible consiguiendo un completo desarrollo fsico, social e intelectual.
BIBLIOGRAFA
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INSUFICIENCIA CARDIACA
Elena Jimnez Lpez.
INTRODUCCIN
La insuficiencia cardiaca constituye una de las patologas que ms importancia

presenta en la medicina actual. Tiene lugar cuando el corazn no bombea una cantidad suficiente de sangre para atender la demanda de los tejidos perifricos del
cuerpo.
La insuficiencia cardiaca puede aparecer como un defecto miocardio primario
o como consecuencia de otras enfermedades cardiacas.
En las ltimas dcadas la prevalencia y hospitalizacin por insuficiencia cardiaca han aumentado de forma considerable en los pases desarrollados e industrializados, debido a varias razones. En primer lugar, por el aumento del nmero de
personas ancianas, en los que la enfermedad es ms frecuente. En segundo lugar,
por la mayor supervivencia de los enfermos con infartos de miocardio y de los hipertensos, debido a la mejora de los tratamiento, quirrgicos, intervencionistas y
mdicos y de los cuidados generales que reciben estos pacientes.
Las principales causas de la insuficiencia cardiaca son la enfermedad coronaria
y la hipertensin, que a menudo se presentan juntas, seguidas de miocardiopatas
y disfunciones valvulares1.
Los principales factores de riesgo de la insuficiencia cardiaca son tambin los de
sus precursores causales: diabetes, tabaquismo, dislipmias, obesidad, sedentarismo3.
La prevencin decidida de los factores de riesgo, es el nico medio para controlar el previsible aumento de la enfermedad en los aos futuros. Por ello, es importante que todo el personal sanitario implicado en el cuidado de pacientes con insuficiencia cardiaca y en general enfermo cardipata, sepan de la existencia de programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca y participen de su puesta en marcha
para disminuir la mortalidad, los reingresos y los costes econmicos sanitarios adems de mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida de los enfermos y prevenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad.
La mejora en los tratamientos farmacolgicos, quirrgicos y asistenciales, as,
como la existencia de programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca, mejoran
el pronstico y la calidad de vida de los pacientes de alto riesgo con patologas limitantes2,5.
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OBJETIVOS
La puesta en marcha de programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca para

pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardiaca, implica tomar medidas en caminadas:
Disminuir la mortalidad
Disminuir el riesgo de presentar nuevos episodios y posibles descompensaciones y reingresos hospitalarios.
Mejorar la sintomatologa del paciente, basado principalmente en mejorar la
tolerancia al ejercicio.
Lograr que el paciente recupere la confianza en s mismo y en sus posibilidades y as reanudar su actividad familiar, social y laboral.
Fomentar el apego al tratamiento, as como a un nuevo estilo de vida ms saludable. Dar los conocimientos necesarios sobre el control y manejo de los
factores de riesgo cardiovasculares.
Prevenir el sndrome de des acondicionamiento fsico.
En general, obtener una mejora en el estado fsico, psicolgico del paciente individualizado a sus propias necesidades y deseos, consiguiendo una reintegracin laboral, sexual, familiar y social, lo cual redunda en una mejora de la calidad de vida8.
ACTUACIN DE ENFERMERIA
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Viendo los objetivos a alcanzar, tenemos que incidir que los cuatro pilares fundamentales de actuacin de los miembros del equipo del programa de rehabilitacin
cardiaca son:
Control clnico y manejo de los factores de riesgo cardiovascular.
Entrenamiento fsico programado e individualizado.
Programa educativo.
Actuacin psicolgica.
La primera fase o Fase I del programa de prevencin y rehabilitacin cardiaca
comienza cuando el paciente se encuentra en el rea de hospitalizacin. El principal objetivo es el prevenir o tratar el sndrome de reposo prolongado o de acondicionamiento fsico, hipotensin ortosttica, tromboembolismo pulmonar, miedo,
etc.
El paciente participa de actividades de alto cuidado, deambulacin y ejercicios
de forma individualizada. Debe ser una actividad de baja intensidad, de 1 a 2 Mets
que viene a corresponder a una actividad como el aseo del paciente.
En esta movilizacin precoz se debe controlar la Frecuencia Cardiaca, el paciente no debe tener clnica de angina, ni disnea, ni arritmias, ni cansancio.
Al alta hospitalaria el paciente debe ser informado acerca de su proceso, de los
factores de riesgo cardiovascular, responsables de su patologa, se dar instrucciones sencillas a cerca de dieta saludable que debe seguir, del tratamiento farmacolgico que debe tomar de por vida y del nivel de actividad fsica que debe seguir, ste
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Pacientes con insuficiencia cardiaca

debe aumentar de forma gradual, hasta realizar pequeas labores en casa en las que
emplear de 2 a 3 Mets, pequeos ejercicios en los que participen grupos musculares de brazos, piernas y tronco. El mejor ejercicio fsico es caminar de forma paulatina distancias cada vez mayores.
El paciente adquirir confianza para realizar pequeas actividades en su ambiente
familiar y empezar con el acondicionamiento muscular de forma progresiva6.
Control clnico y manejo de los factores de riesgo cardiovascular
Ya en la Fase II, pasado el evento agudo de la enfermedad, el paciente ser evaluado por el cardilogo coordinador del equipo multidisciplinario del programa.
El cardilogo har la evaluacin de admisin del paciente en el programa, la estratificacin del riesgo cardiovascular y la valoracin de la situacin clnica del paciente:
Valoracin de los antecedentes patolgicos personales y familiares.
Exploracin fsica.
Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones, el cual es til para valorar mltiples aspectos, como el ritmo, cambios isqumicos basales, que
es importante documentar para comparar en el futuro, de ser necesario.
Ecocardiograma.
Prueba de esfuerzo. Tiene mltiple utilidad:
Estratificar al paciente, identificando aquellos de alto riesgo.
Determinar la capacidad de ejercicio (consumo mximo de oxigeno,
Capacidad funcional cardiovascular y respiratoria, otras limitaciones como
claudicacin intermitente, dolores articulares, etc.).
Respuesta de la FC y de la Presin arterial con el esfuerzo fsico
Prescripcin de ejercicio.
El personal de enfermera, una vez que el paciente ha sido valorado por el cardilogo, recepcionar las pruebas de valoracin clnica del paciente y contrastar
los resultados con todos los miembros del equipo de prevencin y rehabilitacin
cardiaca, para as confirmar la estratificacin de riesgo y planificar el plan de trabajo en el entrenamiento fsico, educativo y psicolgico que se llevar a cabo con
el paciente, y en primera instancia predecir la incidencia de posibles complicaciones durante las sesiones de ejercicio fsico.
La enfermera planificar un primera consulta de enfermera con el paciente y la
familia(en funcin de la implicacin que sta tenga en el proceso de enfermedad del
paciente). En esta consulta se realizar una valoracin integral del paciente:
Estado fsico actual del paciente, sntomas que presenta, evaluacin del sistema osteoarticular.etc
Tipo de actividad fsica que est realizando.
Conocimiento que tiene el paciente sobre su enfermedad y FRCV.
Identificacin de los problemas dietticos y nutricionales que presenta y le
ensear los conceptos bsicos de una nutricin equilibrada y orientar sobre
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la adquisicin y elaboracin de alimentos cardiosaludables.
Se realizar un diagnstico de enfermera en cuanto a la percepcin y respuesta emocional del paciente a su patologa.
Entrenamiento fsico
El entrenamiento fsico en la Fase II tiene como objetivo el adiestramiento y

acondicionamiento intensivo del paciente, para una mejor tolerancia al ejercicio y
una mejora de los sntomas, a dems de ensearle el mtodo para que pueda realizarlo en la siguiente fase (Fase III) de forma ambulatoria, lo que ha demostrado
buenos resultados6,7,9.
Los protocolos de entrenamiento fsico en pacientes con insuficiencia cardiaca
crnica deben tener en cuenta:
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1. Ser individualizados en funcin de la Historia clnica del paciente, exploracin fsica, ecocardiograma, ECG, analtica y prueba de esfuerzo con medida de intercambio de gases.
2. Las sesiones sern de 10-15 minutos (a veces hasta de 3-5 minutos) en un
principio hasta llegar a 20-30 minutos en los primeros meses de entrenamiento y una hora a muy largo plazo del programa. Se aconseja periodos de
descanso intercalados (2-3 minutos) durante el entrenamiento. La frecuencia ser semanal de 3 das.
3. La duracin del programa ser inicialmente de 36 semanas, pudindose alargar en el tiempo si el paciente lo precisara.
4. Es necesario una vigilancia muy estricta del paciente durante las sesiones de
entrenamiento con monitorizacin por telemetra, para detectar precozmente la posible aparicin de arritmias cardiacas, sobre todo arritmias ventriculares ,trastornos de la conduccin o cambios en el trazo que sugieran
isquemia( alteraciones en el segmento ST, inversin de la onda T,etc.)
5. Evaluar la Presin Arterial al inicio del entrenamiento y a los 20 minutos del
mismo, para controlar como se comporta la Pr. Arterial durante el esfuerzo
fsico y vigilar la posible aparicin de crisis hipertensivas, o hipotensin en
relacin a sntomas de bajo gasto cardiaco.
6. La Frecuencia Cardiaca se registrar basal, a los 10 minutos de ejercicio y a
los 20 minutos. Los ejercicios de tipo dinmico se efectan a niveles submximos, el 75%-85% de la frecuencia cardiaca alcanzada en la prueba de esfuerzo, si es negativa, o los mismos porcentajes de la frecuencia que inicia la
positividad. En la valoracin de la Frecuencia Cardiaca se tendr en cuenta
el tratamiento farmacolgico del paciente, sobre todo la toma de betabloqueantes.
7. Se monitorizar durante toda la sesin de entrenamiento la saturacin de
oxigeno (sat. O2)del paciente , vigilando que la sat O2 no baje del 90% ya que
sera indicativo de sntomas de bajo gasto cardiaco, disnea , desacondicionamiento fsico, etc., motivo por el cual habra que parar el entrenamiento
hasta la recuperacin del paciente.
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8. Iniciar el entrenamiento con cargas bajas de potencia y ser lentamente progresivo.
9. El ejercicio debe constar de una tabla de calentamiento como preparacin al
ejercicio y mejorar la flexibilidad articular y la funcin musculo-esqueltica.
10. Se realizarn ejercicios con ligero componente isomtricos para aumentar
la fuerza muscular, tan deteriorada en estos pacientes.
11. El entrenamiento isomtrico se realizar tras el adecuado estudio de los diferentes grupos musculares.
12. Se utilizar para el entrenamiento bicicleta o cinta sin fin, para mejorar el
VO2 mx.
13. Determinar la intensidad de ejercicio aerbico y de resistencia, para conseguir efecto entrenamiento y determinar si la eficacia se mantiene a lo largo
del tiempo.
14. La percepcin de la intensidad del ejercicio por parte del paciente se evala
de acuerdo a la Escala de Borg, la cual ha demostrado tener excelente correlacin con la frecuencia cardiaca y de esta manera se convierte en una herramienta fundamental para el auto control del paciente en todas las actividades no supervisadas.Se recominenda tener durante el trabajo aerbico una intensidad de entre 4 y 7 (moderado-algo pesado), es muy importante ensear
al paciente que siempre debe manejarse por debajo del Borg logrado en la rehabilitacin supervisada, de esta manera se evitan los riesgos en cualquier
tipo de actividad fsica11.
15. Evaluacin de las condiciones clnicas y manifestaciones subjetivas del paciente, y enseanza de los signos de alarma que requieren parar el entrenamiento e incluso atencin mdica inmediata.
16. Por ltimo se terminar el entrenamiento con un perodo de enfriamiento
o relajacin muscular.
La mejora ms significativa del entrenamiento en pacientes con insuficiencia
cardiaca crnica controlada se produce en la capacidad funcional, incidiendo de
forma muy positiva en la calidad de vida de los pacientes. Una ganancia de 2Mets
puede producir grandes beneficios psicolgicos en un paciente con insuficiencia
cardiaca limitante (cama- silln), ya que aumenta la percepcin de salud .Alcanzar
4-5Mets, tras el entrenamiento le permite realizar una actividad diaria sin limitaciones7,9,10.
Programa educativo
Las actividades de tipo educativo dirigido a pacientes y a la familia tienen como

finalidad mejorar el conocimiento de la enfermedad, aumentar la adherencia al
tratamiento y fomentar que el enfermo realice las medidas aconsejables de autoevaluacin y control, as como la aceptacin de las modificaciones en el estilo de
vida.5 Dentro del protocolo del programa de PRC, todos los miembros del equipo
(enfermeras, cardilogos, psiclogos, fisioterapeuta, nutricionista), participan en dichas actividades.
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Aunque las actividades educativas son comunes para todos los pacientes con patologa cardiaca, en este captulo vamos a incidir y reforzar como el paciente con
insuficiencia cardiaca puede saber a controlar y manejar su enfermedad.
El paciente y la familia ya saben qu es la insuficiencia cardiaca y cuales son las
causas, pero la gran duda y preocupacin se les presentan al alta hospitalaria.
El paciente y la familia aprendern que el control de la enfermedad incluye cambios que se refieren a:
Hbitos y estilo de vida.
Alimentacin.
Ejercicio fsico.
Tratamiento farmacolgico.
Hbitos en el estilo de vida
Las personas que padecen insuficiencia cardiaca deben hacer cambios en su

forma de vida y hbitos para mantener la salud y retrasar el progreso de la enfermedad12:
Cocine sin sal y sin grasas.Evite comidas demasiado pesadas.
Evite el alcohol y las bebidas excitantes como caf, t, y bebidas cola.
No fume.
Vigile su peso. Verifique su peso todos los das al despertar, despes de orinar pero antes de desayunar y antelo en un cuaderno.
Cumpla estrictamente las indicaciones de su mdico sobre su tratamiento.
Realice ejercicio fsico si su situacin lo permite.
Si tiene pensado viajar, tenga cuidado con los cambios en las comidas y
con el efecto de la temperatura y la humedad. Debe de cuidar la cantidad
de lquidos que bebe, controlar la cantidad de orina y ajustar el uso de
diurtico.
Alimentacin
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Estimular al paciente en la realizacin de nuevos cambios en su dieta. No es preciso cambiar todos sus hbitos al mismo tiempo. Es mejor establecer pequeos
cambios que a la larga conseguirn grandes resultados. Uno de los objetivos de la
dieta es reducir el contenido de sal y de grasas de la alimentacin y por lo tanto
tambin reducir la obesidad.
La Sal: El sodio de la sal es necesario en pequeas cantidades para algunos procesos del cuerpo, pero a grandes cantidades produce aumento de la presin arterial
y retencin de lquidos.
Reducir el consumo de sal a menos de 2,5 gramos/ da,(una cucharadita de caf),
es un objetivo fundamental.
Consejos para una dieta sin sal
Cocine sin sal.

Retire el salero de la mesa.
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Utilice condimentos para mejorar el sabor como ajo, perejl, organo, vinagre, limn, hierbas aromticas.
No utilice condimentos que sepan salados como Avecren, Starlux.
Evite comidas con alto contenido en sal (que aparecen en la tabla).
Debe saber que todos los alimentos enlatados, congelados, precocinados
y comidas rpidas tienen sal.
Lea las etiquetas de los ingredientes de los alimentos y busque el contenido de sal o sodio, hgalo tambin con el agua y otras bebidas embotelladas. Escoga para beber agua del grifo, las aguas minerales tienen, en
general alto contenido en sal.
Alimentos prohibidos por su alto contenido en sal
Pan y bollera (compre pan sin sal).

Embutidos: chorizo ,salchichn , mortadela, lomo, salchichas tipo Frankfurt, jamn serrano, jamn cocido (tipo York).
Salsas tipo mayonesa, mostaza,ktchup.
Todas las conservas.
Todos los alimentos congelados:verduras congeladas, pescados congelados.
Leche en polvo y leche condensada.
Quesos de todos los tipo, excepto el queso fresco del tipo de Burgos sin
sal.
Aperitivos: patatas chips, aceitunas, anchoas y frutos secos.
Bebidas embotelladas, incluida el agua.
Las grasas
Alimentos ricos en grasas y coilesterol que deben ser evitados
Embutidos.
Leche entera. Utilice leche semidesnatada o desnatada.
Derivados lcteos como la mantequilla y todos los quesos.
Productos de pastelera y bollera.
Carnes rojas: cerdos, vacas, corderos, pato, vsceras. Sin embargo puede
comer ternera sin grasas, pollo retirando la piel y conejo. Puede comer
todo tipo de pescados incluido los azules.
Yemas de huevos.
Fritos y rebozados.
Insistir que a la hora de cocinar es mejor para la salud el uso de microondas,

el horno o cocer los alimentos. Evitar fritos y rebozados.
Otro aspecto a tener en cuenta es la cantidad de lquidos que puede tomar, debido a la retencin de lquidos propia de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Insistir en el control de la cantidad de lquido que ingiere y la cantidad de orina que
elimina a diario.En general, se recomienda una ingesta de 1,5 a 2 litros5, en fun-
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cin de si se aumenta de peso, edemas en pies y tobillos, o otras situaciones con aumento de calor o sindromes diarreicos que pueda sufrir e l paciente.
Ejercicio fsico
Junto con las actividades propias del entrenamiento fsico realizadas en el protocolo de PRC y las actividades educativas, el paciente debe entender que el ejercicio regular es una manera importante de reducir el riesgo de generar una insuficiencia cardiaca, es un modo de mejorar la salud y el bienestar despus de haber
tenido una insuficiencia cardiaca.
El ejercicio fsico moderado mejora los sntomas, ayuda a perder peso y a reducir el nivel de colesterol, mejora la circulacin y disminuye el estrs y tensin8.
Consejos para hacer ejercicios con insuficiencia cardiaca:
Puede caminar, nadar,bailar, montar en bicicleta , cintas sinfn y otros aparatos similares para que el ejercicio sea ms fcil en varias sesiones cortas.
Si hace una variedad de actividad, el ejercicio puede ser menos montono.
Trate de encontrar un lugar y una actividad que le guste.
Utilice ropa cmoda y zapato deportivo adecuado.
Comience de forma gradual.Dependiendo de la tolerancia podr aumentar el tiempo y el recorrido.
Sea constante. Intente hacer ejercicio siempre a la misma hora, acabar
convirtindose en una rutina.
Anote en un calendario o diario lo que camina, la distancia, el tiempo empleado y como se encuentra.
Evite ejercicios bruscos y de competicin, o aquellos esfuerzos que le produzcan falta de aire o dolor torcico.Trabaje suficientemente rpido para
sudar un poco, pero no tan rpido que no pueda hablar.
Deje de hacer ejercicio y consulte a su mdico si tiene falta de aliento,
sudoracin intensa, mareos, dolor de pecho o presin en el pecho, o si
siente que el corazn le late muy fuerte. Vaya al centro mdico ms prximo12.
240
Tratamiento Farmacolgico
A travs de las actividades educativas, el personal de enfermera se encargar de

ensear al paciente la importancia y los beneficios que le aporta el cumplimiento
estricto del tratamiento farmacolgico. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca
persigue dos objetivos:
Aumento de la supervivencia.
Mejora de la calidad de vida, es decir, que tenga menor cantidad de sntomas y de ingresos hospitalarios, as como realizar todas las actividades
cotidianas sin que su enfermedad sea el impedimento para hacerlo.
Consejos en la utilizacin del tratamiento farmacolgico en la insuficiencia cardiaca.
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El paciente tendr en cuenta que el tratamiento de su patologa incluye no slo
el tratamiento farmacolgico, sino tambin su propia actitud ante la enfermedad y
sus cambios en el estilo de vida.
Es necesario que el paciente sepa de la importancia del cumplimiento correcto
de la toma diaria del frmaco y de la hora correspondiente.
Deben conocer los frmacos que toman, las dosis de cada uno de ellos, para que
sirven y los posibles efectos secundarios que puedan provocar. As el propio paciente, en determinadas ocasiones puede ser capaz de realizar pequeos cambios sin
tener que acudir a la consulta. Para ello el paciente tiene que conocer bien los sntomas de alarma de su patologa y qu frmacos puede modificar. Por ejemplo los
diurticos13.
CLASIFICACIN NOMBRE GENERICO

ACCIN
Diurticos
Furosemida
Eliminar liquidos
Torasemida
Clortalidona
Hidroclorotiazida
EFECTOS SECUNDARIOS
Cansancio, perdida de minerales, problemas de rion
Beta-bloqueantes
Carvedilol
Bisoprolol
Metoprolol
Facilitan el trabajo del Mareos, cansancio, impotencia.

corazn (disminuye la
frecuencia cardiaca y
tensin arterial)
IECAS y ARA-II
Lisinopril
Ramipril
Enalapril
Captopril
Candersartn
Losartn
Valsartn
Facilitan el trabajo
del corazn.
Disminucin excesiva de la tensin arterial,

problemas de rion, aumento de potasio.
Facilitan el trabajo
del corazn.
Disminucin excesiva de la tensin arterial,

problemas de rion, aumento de potasio.
Inhibidores
aldosterona
Digoxina
Espironolactona
Corazn menos rigido
Crecimiento de las mamas, aumento de potasio
Digital
Aumenta la fuerza del

corazn
Molestias abdominales,visin borrosa, arritmias
Antiagregantes
A.acetilsalicilico
Clopidogrel
Evita formacin de
trombos
Sangrados problemas digestivos
Anticuagulantes
Hipolipemiantes
Acenocumanol
Simvastatina
Atorvastatina
Sangre mas liquida

Disminuye el
colesterol
Sangrados, controles peridicos

Molestias abdominales, problemas de hgado
Otros
Hidralacina
Disminuye la tensin
arterial
Mareos
Nitratos
Disminuye la angina
de pecho
Dolor de cabeza. Mareo
(Parches o pastillas)
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Signos de alarma
Ganancia de peso rpida:1 kilo en un da o ms de tres kilos en una semana.

Hichazn de pies, tobillos o piernas
Disminucin de la cantidad total de orina.
Dificultad para respirar sobre todo con menor ejercicio o en reposo.
Necesidad de aumentar el nmero de almohadas al dormir.
Dolor de pecho.
Cansancio intenso.
ACTUACIN PSICOLGICA
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En las entrevistas previas al inicio del programa de prevencin y rehabilitacin

cardiaca, nos encontramos, con una persona que padece una enfermedad de aparicin brusca normalmente, e improvista, con una importante vivencia de muerte,
que le ha obligado a permanecer hospitalizado durante un periodo largo de tiempo, y donde se ha dado cuenta de sus limitaciones fsicas.Ya en su domicilio, al alta
hospitalaria aparece una situacin crtica, por un lado est muy pendiente de los
sntomas que puedan aparecer al incorporarse nuevamente a su medio habitual, y
comparar la actividad que puede realizar con sus hbitos de vida anteriores a la enfermedad. Esta situacin har que su equilibrio psicolgico se rompa y que se genere reacciones de ansiedad, apata, tristeza,angustia y por todo ello cuadros de
depresin.
La intervencin del Psiclogo como miembro del equipo del programa de rehabilitacin cardiaca es prioritario al inicio de programa, ya que al evaluar la situacin psicolgica del paciente, as como las dificultades de adaptacin a nivel laboral, social y familiar, podemos establecer todo el equipo las medidas terapeutas
adecuadas.
Dentro de las actividades del programa en Fase II, los pacientes realizan tcnicas de relajacin y terapia de grupo semanalmente.
Se les entrena en diferentes tcnicas de relajacin, ya que una vez aprendidas se
les aconseja que las repitan en su domicilio4,6,9.
Con la puesta en prctica de sesiones de relajacin se consigue:
Actuar sobre el tono muscular, sobre la circulacin sangunea, respiracin,
control mental.
Se pretende disminuir el estrs aprendiendo a utilizar nuevas estrategias
conductuales.
A limitar y controlar los estados de ansiedad (abandonar el hbito tabquico).
El enfermo cambia su posicin ante la vida modificando hbitos de conducta y hacindose consciente de sus limitaciones, con lo que hay un mejor
control de los factores de riesgo.
Se reincorpora a su vida laboral con una actitud sana y con una respuesta menos hostil y ms adaptativa.
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Como conclusin
Los programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca proponen un manejo
global del paciente. Los programas, se componen no slo de un entrenamiento fsico sino tambin de una adaptacin de la terapetica farmacolgica, educacin de
los pacientes y de sus familiares, prevencin secundaria y ayudas psico-social.
La inclusin de pacientes con insuficiencia cardiaca,(pacientes de alto riesgo),
en programas de entrenamiento fsico, cuidadosamente programado y supervisado,
no tiene mayor complicacin que el efectuado a grupos de bajo riesgo .
La rehabilitacin cardiaca y el entrenamiento fsico han demostrado una mejora de la capacidad fsica y de las adaptaciones perifricas ,esto parece ser estar vinculado con las mejoras sintomticas lo que con lleva una mejora en la calidad de
vida y en el pronstico del paciente.
BIBLIOGRAFA
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12. Cortina A, Reguero J, Segovia E, Rodriguez Lamber JL, Cortina R,Arias JC et al. Prevalence
of hear failure in Asturias Am J Cardiol 2001;87(12);1417-1419.
13. Villar lvarez F, Banegas Banegas J.R, J de Mata Donato Campos, Rodriguez-Artalejo F. Las
enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo e Espaa:Hechos y cifras. Informe
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14. Cardiopata isquemia. Madrid: ENE ediciones,1999.
15. Pascual D,Serrano Sanchez J.A, Garcia Robles J.A,R Aguilera. Manual de insuficiencia cardiaca. Diagnostico y tratamiento de una patologa en expansin.
16. Maroto J.M. Rehabilitacin en la insuficiencia cardiaca crnica.Rev. Espaola de cardiologa
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7. A. G. Pinson Guerra.Instituto Nacional de cardiologa Ignacio Chavez. Rehabilitacin cardiaca en pacientes portadores de cardiopata isquemia.
18. Rodriguez J, Fernndez J, Hernndez E, Ray Pinto. Ejercicios fsicos en rehabilitacin cardiaca. Monogrfico.Instituto Superior de Cultura Fsica. Manual Fajardo. 2005.
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12. Aldmiz-Echevarra Irargui B. ,Castro Beiras A, Lamelo Alfosn F, G.; Mourenza Daz, J. A.
Rodriguez Fernndez, M A Silva Csar,L. Vidan; Martnez La insuficiencia cardiaca. Manual prctico para pacientes y Cuidadores. Elaborado por el rea del Corazn y la Unidad d
Hospitalizacin a Domicilio del Complejo Hospitalario Juan CAnalejo.
13. Guia para pacientes con insuficiencia cardaca.Programa de insuficiencia cardaca.Servicio
de Cardiloga. Hospital Gregorio Maran. Comunidad de Madrid
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TRASPLANTE CARDIACO
Teresa Martnez Castellanos.
INTRODUCCIN
En Mayo del 1984 se inicio en Espaa la modalidad teraputica de trasplante cardiaco como tratamiento en Cardiopatas terminales, en situacin funcional avanzada y sin
otras opciones mdicas o quirrgicas establecidas.El numero de trasplantados desde el
ao 1984 hasta el 31 de diciembre de 2007 fue de 5.482.
El perfil clnico medio del paciente que se trasplant en Espaa en 2007 fue el
de un varn de 52 aos de edad, diagnosticado de cardiopata isqumica no resvascularizable, depresin grave de la funcin ventricular y situacin funcional avanzada. El tiempo medio de supervivencia ha ido incrementndose con los aos. As,
la probabilidad de supervivencia a 1, 5, 10, y 15 aos es de 78, el 67, el 53 y el 38%
respectivamente, en los ltimos 5 aos es del 80 y el 75% respectivamente. La
causa de muerte mas frecuente es la infeccin (19%), seguida del combinado de enfermedad vascular del injerto y muerte sbita (17%), fallo agudo del injeto (16%)
tumores (9%) y rechazo agudo (8%)1.
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Los pacientes candidatos a TC estn generalmente muy dbiles, con insuficiencia cardiaca, grado III, IV de la NYHA , poli medicados y con mala clase funcional,
debido en gran parte por su descondicionamiento y cronicidad de su enfermedad...
Tambin hay otro grupo de pacientes que llegan al trasplante sin previa programacin, debido a complicaciones severas de la ciruga extracorprea, y pacientes con
IAM agudo, que han entrado en shock cardiognico por fallo ventricular severo. En
ambos casos se recurrir a un soporte mecnico de asistencia ventricular, hasta la
llegada de un corazn , pudiendo ser el tiempo de espera en general no superior a
72 horas.
Con los Programas de RC los objetivos que se pretenden conseguir con estos pacientes son:
Mejorar su desacondicionamiento fsico.
Mejorar su autoestima.
Mejorar su calidad de vida.
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Pacientes trasplantados
Conseguir un aprendizaje sobre el manejo de sus frmacos que seran de
por vida.
Conocer sus signos de alarma ante las sospecha de rechazo.
Conocer los FRCV.
Darles seguridad para conseguir la normalidad de vida cotidiana.
HISTORIA DEL TRASPLANTE
El primer trasplante realizado con xito fue realizado en 1967 por Christian Barnard. En la dcada de los setenta, gracias al trabajo de dos grupos quirrgicos , el de la
Universidad de Stanford de California y el Medical Collage de Virginia en Richmond, se
establecieron los criterios de seleccin de pacientes, se ideo la biopsia cardiaca como tcnica para la identificacin de rechazo, se diseo una clasificacin histolgica con aplicacin clnica para graduar el rechazo y se avanzo en el tratamiento inmunosupresor.
Fue a partir de 1982 con la introduccin en la clnica de la Ciclosporina A como tratamiento inmunosupresor, cuando se extendi la practica del TC, considerndose una opcin teraputica, valida en la cardiopata terminal o en fase avanzada. El primer trasplante realizado en Espaa fue en el hospital de Santa Creu ISan Pau en Mayo 1984.
SELECCIN DE PACIENTES CANDIDATOS
Para seleccionar al paciente hay que evaluar la situacin clnica del paciente,
considerando si el paciente se encuentra realmente en una situacin irreversible,
refractaria al tratamiento, ya que la eliminacin de factores potencialmente reversibles podra modificar el curso de la enfermedad haciendo innecesario un trasplante cardiaco2.
La demanda de TC obliga a ampliar los criterios de aceptacin de donantes y receptores, siendo necesaria una buena seleccin debido a la importante morbilidad
asociada, las indicaciones (Tabla 1) 3. Las indicaciones de trasplante no ofrece grandes dificultades en aquellos paciente con ICC avanzada o shock cardiognico, dichos
pacientes pueden precisar un trasplante cardiaco urgente. Los parmetros que utilizaremos para evaluar la situacin del paciente y estimar su pronostico son: sntomas, capacidad fsica, consumo mximo de oxigeno, funcin ventricular, anormalidades bioqumicas, variabilidad de la FC, dilatacin VI.
Al igual que las indicaciones tambin tendremos que tener en cuenta las contraindicaciones para realizar el trasplante (Tabla 2) 3.
ASPECTOS A CONSIDERAR EN EL TRASPLANTADO
Por un lado tenemos en cuenta la Anatomia, la reseccin del corazn enfermo

no es completa, conservndose la parte posterior de las aurculas nativas, que junto
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a la implantacin del corazn donante supone que el nuevo corazn quede constituido por los dos ventrculos del donante y las dos aurculas del donante unidas a
las aurculas del receptor mediante sutura4. El nuevo corazn mantiene la inervacin del ndulo sinusal nativo y de la pared posterior de las aurculas nativas. El
resto de corazn est denervado. La activacin del corazn donante depende de su
propio ndulo sinusal. La activacin electromecnica de las dos porciones auriculares (nativa y donante), es independiente, pudindose observar dos ondas P disociadas en el ECG.
Tabla 1
INDICACIONES DE TRASPLANTE CARDACO

ACC/AHA Practice Guidelines, 2005
I. Indicaciones Absolutas
Deterioro hemodinmico debido a insuficiencia cardiaca.
Shock cardiognico rebelde al tratamiento.
Dependencia demostrada de soporte inotrpico intravenoso para mantener la perfusin adecuada de rganos.
VO2max <10ml/kl/mn habiendo alcanzado el umbral anaerbico.
Isquemia miocrdica grave con limitacin de la actividad normal y no susceptible de ciruga de revascularizacin o angioplastia percutnea.
Arritmias ventriculares sintomtica, recurrentes y resistentes a todas las modalidades teraputicas.
II. Indicaciones relativas
VO2max 11-14 ml/kg/mn (o el 55% del previsto)y limitacin importante de la actividad funcional isquemica inestable y recurrente no susceptible de otra intervencin.
Inestabilidad recurrente del equilibrio hdrico/funcin renal no atribuible a incumplimiento del rgimen teraputico.
III. Indicaciones insuficientes
Baja fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.
Historia de clase funcional previa III o IV de la NYHA.
Arritmias ventriculares previas.
VO2max > 15 ml/kg/mn (> 55% del previsto)sin otras indicaciones.
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La respuesta al ejercicio en reposo, y debido a la denervacin cardiaca,se manifiesta un aumento de la frecuencia cardiaca (FC) y presin arterial, mientras que el
gasto cardaco (GC)est disminuido. El corazn del donante responde a las demandas del ejercicio agudo gracias al mecanismo de Frank-Starling y a la respuesta de
las catecolaminas circulantes (cronotrpica e inotrpica). En el ejercicio submximo el volumen sistlico (VS) es mayor que en el individuo normal y el GC algo
menor. El pico de FC, el pico de VS y el de GC estn en todos los pacientes trasplantados por debajo de los individuos normales. Al inicio del esfuerzo el incremento de
la FC es lento al principio y luego es ms rpido, pudiendo persistir la elevacin de
la FC una vez acabado el esfuerzo. La capacidad funcional de estos pacientes est
disminuida por una disminucin de FC en el mximo esfuerzo respecto a la misma
carga de trabajo en individuos sanos, y por los episodios de rechazo dentro de los
6 a 12 meses despus del trasplante. La prescripcin del ejercicio fsico debe ser in-
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dividualizada en cada paciente, es decir programas a medida es imprescindible determinar de forma objetiva la situacin y CF (clase funcional del paciente).
Tabla 2
CONTRAINDICACIONES AL TRASPLANTE CARDACO

I. Contraindicaciones absolutas
Enfermedad sistmica concomitantes con mal pronostico.
Neoplasias malignas con posibilidades de recidiva.
Diabetes mellitas con afeccin orgnica (retinopata, nefropatia o neuropata).
Enfermedad aterosclerotica severa cerbral o vascular periferica.
Hipertensin arterial pulmonar severa e irreversible.
Enfermedad pulmonar severa (FEV <40%,CVF<50%).
Infeccin activa no controlada.
Enfermedad ulcerosa y diverticular activas.
Muy alto riesgo de incumplimiento teraputico por motivos psiquitricos, psicosociales o de abuso de drogas.
Edad biolgica avanzada con una expectativa de vida inferior a 5 aos con independencia de su enfermedad cardiaca.
II. Contraindicaciones relativas mayores
Peso > 150% del peso ideal.
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Diabetes mellitas sin afeccin orgnica (retinopata, nefropatia o neuropata).
Enfermedad ateroesclertica ligera-moderada cerebral o vascular perifrica.
Virus de la hepatitis C de alto riesgo.
Insufiencia renal en hemodilisis (posibilidad de trasplante combinado).
Cirrosis (posibilidad de trasplante combinado).
Edad biolgica >65.
III. Contraindicaciones relativas menores
Peso del 120 al 150% del peso ideal.
Neoplasias con baja probabilidad de recidiva.
Osteoporosis.
Enfermedad pulmonar no grave.
VHC o VHB de bajo riesgo.
Afeccin renal no grave sin hodialisis.
Afeccin heptica no grave sin cirrosis.
Riesgo de incumplimiento teraputico por motivos psiquiatricos, psicosociales o de abuso de drogas previo.
Abuso de tabaco y/o alcohol.
En resumen, algunos de los factores que influyen en la fisiologa del ejercicio tras el trasplante son: composicin de la auricula, denervacin quirrgica del
corazn donante, funcin ventricular alterada, cambios msculo esqueltico,
falta de condicin fsica pretrasplante, complicaciones del trasplante.
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Antes del trasplante
El paciente puede llegar al trasplante de forma brusca o con un gran deterioro,

despus de una larga enfermedad, dentro de este grupo estaran los pacientes que
estn en Insuficiencia Cardiaca, con clases funcionales malas, Y pudiendo permanecer en lista de espera mucho tiempo, estos pacientes tambin serian candidatos
para realizar programas de RC, beneficindose mucho de ellos, y en algunos casos
pudieran llegar a salir de lista de espera del trasplante.
Incluir entrenamiento aerbico y de resistencia5.
En la 1Etapa: antes del trasplante, en cuanto a la actividad fisica se refiere, sern
ejercicios dirigidos fundamentalmente a la respiracin6.
1 Respiracin diafragmtica: Consiste en colocar las manos sobre la barriga y
tomar aire por la nariz a la vez que se hincha el abdomen, para a continuacin
expulsar el aire por la boca con los labios fruncidos al mismo tiempo que se
mete el abdomen.
2 Se realiza el mismo ejercicio que en el apartado anterior, pero se colocan las

manos encima de las ltimas costillas. A medida que se toma el aire, hay que
notar como las costillas empujan las manos.
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3 Ejercicio con el incentivador: Tomar aire intentando subir las bolitas de forma
muy lenta.
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4 Suspiro: Tomar aire en tres tiempos y luego expulsarlo de golpe con la boca
abierta.
5 Tos: Cruzar los brazos abrazando el trax (para saber cmo proteger la herida
de la operacin), tomar aire por la nariz y luego toser.
6 Al mismo tiempo que se elevan los brazos se toma aire; al expulsarlo se bajan
los brazos.
7 Tomar aire y estirar los pies; expulsar el aire y doblarlos hacia arriba.
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8 Tomar aire y al expulsarlo se lleva la rodilla al pecho; tomar aire y estirar la pierna.
9 Tomar aire y al expulsarlo elevar la pierna con la rodilla estirada; tomar aire y
bajar la pierna.
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10 Con las piernas estiradas y los pies juntos, separar las puntas de los pies tomando aire, y volver a juntarlas expulsando el aire
En los primeros das del postoperatorio se deber intensificar la fisioterapia respiratoria y comenzar a movilizar la musculatura , siempre respetando la aparicin
del fatiga del paciente. Recordando que estos pacientes son taquicardicos en reposo y su frecuencia se acelera muy poco en el esfuerzo4. Pueden incluirse todos los
pacientes que no presenten contraindicaciones para la practica de ejercicio controlado a partir de la 6 semana de la ciruga7.
Una vez pasado el postoperatorio comenzaran la 2Etapa:
Despus del trasplante
Los primeros meses despus de la ciruga las complicaciones que pueden surgir
a mas corto plazo son: Infecciones (virales, bacterianas) y Rechazo.
El sistema inmunolgico de su cuerpo le protege de infecciones cuando reconoce ciertos cuerpos extraos, como bacterias, virus y los destruye, desafortunadamente tambin ve a su corazn nuevo como un cuerpo extrao. Los signos y sntomas de alarma son:
Fatigabilidad /debilidad.
Aumento temperatura.
Falta de aliento.
Aumento de la frecuencia cardiaca.
Hinchazn de manos y pies.
Aumento repentino de peso.
Disminucin de la presin sangunea.
No sentirse bien o tener sntomas parecidos a la gripe.
Sensacin de malestar estomacal.
En la actualidad la manera de diagnosticar si esta ocurriendo un rechazo es por
medio de la Biopsia y controles analticos para valorar los niveles de inmunosupresin
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pudiendo estos descender y se debe considerar como un signo de alarma, de ah la
importancia de que el paciente se comprometa y responsabilice de todas su revisiones. Las biopsias son ordenadas de rutina inicialmente despus del trasplante y varian de un programa a otro, suelen ser: cada semana las primeras cuatro semanas,
cada quince das durante tres meses, mensuales cada tres meses, y al ao junto
con la biopsia un cateterismo. Los siguientes controles de cateterismo y biopsias variaran dependiendo de la situacin clnica del paciente, en los controles rutinarios
sern: analtica, eco, electrocardiograma, y las cororariografias se realizaran en
funcin de si desarrollan o no, enfermedad coronaria sobre el injerto.
Al alta hospitalaria el paciente recibir recomendaciones generales hasta que comience el programa de RC fase II, que se realizara en el hospital de forma ambulatoria.
Plan de marchas al alta hospitalaria:
Semana N
1
2
3
4
5
6
7
8
252
Distancia diaria (metros)

1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
Recomendaciones:
Evitar realiza ejercicio las 3 hora siguiente a una comida principal.
Descansar 30 mn. Al finalizar el ejercicio.
Caminar por terreno llano.
Si aparecen sntomas (cansancio, dolor retroesternal, mareos, fatiga o sudoracin profusa) parar, descansar y si desaparecen continuar.
Si aparecen sntomas (Consultar con el medico en caso de sntomas no habituales.
Medidas higinico-dietticas al alta hospitalaria:
Medicin de su temperatura corporal, puede que esta no sea elevada pero
puede presentar escalofros o malestar general, pudiendo ser sntomas de
infeccin.
Medicin de su pulso por si utilizara medicacin que afecte al ritmo cardiaco.
Toma de tensin arterial, debiendo notificar si existieran cambios inesperados.
En caso de presentar algn sntomas anormal (dificultada al respirar, dolor en
el pecho), vaya al su centro hospitalario, avise a un servicio de urgencias, no
conduzca su propio coche.
Vigilancia de su peso.
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Revisiones programadas.
Evitar infecciones, extremando su precauciones (lavado de manos, mantenerse alejado de personas que tengan infecciones cuidado con animales
que estn en el exterior, evita limpiar jaula de aves, tanques de peces.
Extremar las precauciones con los alimentos (leche pasteurizada, yema y
clara de los huevos bien cocidas, evitar carnes crudas, lavado de frutas y
verduras.
Proteccin del sol, tienen mayor predisposicin para padecer cncer de
piel, usar sombreros, camisas de manga larga, y proteccin solar alta, si
no son resistentes al agua utilizar con mayor frecuencia.
Si necesitar acudir al dentista, quiz tenga que utilizar una profilaxis antibitica
ACTIVIDADES INDICADAS Y QUE SE DEBEN EVITAR
Actividades permitidas
Actividades que debe evitar
Primera y segunda semana tras el alta
Higiene personal (baarse, vestirse).
Actividades que impliquen levantar pesos o hacer un
Preparacin bsica de comida.
esfuerzo superior a entre 2 y 4 kg.
Trabajo de mesa (leer, escribir a mquina o a mano).
Subir cuesta o pendientes.
Ir de pasajero en coche (con cinturn de seguridad).
Actividades llevadas a cabo a temperaturas extremas.
Juegos de mesa.
Cavar o cortar el csped.
Trabajos manuales (coser, hacer punto).
Actividades competitivas.
Andar en superficies sin desniveles.
Pasear perros medianos o grandes.
Carpintera, pntura.
Conducir.
Tercera y cuarta semana tras el alta
Todas las actividades de las dos primeras semanas.
Trabajos de hogar livianos (fregar los platos).
esfuerzo superior a entre 4 y 6 kg.
Hacer la compra y recados.
Subir cuesta o pendientes.
Utilizar herramientas ligeras.
Subir pendientes no muy pronunciadas.
Cavar o cortar csped.
Actividades sexuales.
Actividades competitivas.
Bailar (ritmos lentos).
Pasear perros medianos o grandes.
Poner gasolina.
Carpintera, pintura.
Golf (slo jugadas cortas).
Conducir.
Cuarta y quinta semana tras el alta
Todas las actividades de las cuatro primeras semanas.
Trabajos de hogar algo ms pesados
esfuerzo superior a 8 Kg.
Subir cuesta o pendientes muy inclinadas.
(hacer la colada, limpiar los cristales).
Carpintera liviana y pintura (sin trabajar subido en
Cavar o cortar el csped.
una escalera.
Mecnica del automovil liviana.
Conducir.
Golf.
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Programa Educativo
Dentro del programa Educativo se impartirn charlas informativas en las cuales

es conveniente que asista la familia y/o cuidador principal, en este tipo de pacientes es importante insistir en el control de los FRCV, en muchas ocasiones piensan
que al tener un corazn sano, nunca mas volver aparecer la enfermedad, siendo las
complicaciones mas habituales a largo plazo3:
Insuficiencia renal.
HTA.
Neoplasias :cncer de piel, Sndromes linfoproliferativos, Sarcoma de Kaposi, Cncer de pulmn.
Arritmias: Bradiarritmias,Taquiarritmias,muerte sbita
Diabetes.
Complicaciones oseas: osteoporosis.
Una vez finalizado el programa al paciente se les darn pautas de entrenamiento y recomendaciones para su vida cotidiana, haciendo mucho hincapi en sus hbitos de vida e insistiendo en el control de los factores de riesgo cardiovasculares
(FRCV), fundamentalmente la hipertensin arterial (HTA), dislipemias y diabetes
mellitus (DM)
La Reincorporacin Laboral depender de muchos factores , incluyendo su recuperacin y el tipo de trabajo que vaya a realizar.
Programa Psicolgico
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Los pacientes han de recibir un apoyo Psicolgico en la fase previa y posterior

al trasplante, dado que son pacientes con una enfermedad Terminal, sometidos a
una ciruga de gran envergadura, que exige en el seguimiento una gran disciplina
por parte del paciente, un riguroso cumplimiento teraputico y un gran nmero de
valoraciones postrasplante que incluirn mltiples determinaciones analticas, estudios ecocardiograficos, biopsias cardiacas y coronariografias. La participacin en
los programas de RC todo va a depender de cmo ellos han incorporado el nuevo
corazn a su vida. Para algunos es la salvacin a una larga enfermedad, y para aquellos que llegan al trasplante de forma brusca sin estar programado, requieren un periodo de adaptacin diferente.
En el post-operatorio despus de la ciruga habr que valorar la alteraciones
cognitivas y psicolgicas derivadas de la circulacin extracorprea, fundamentalmente trastornos de comportamiento
En muchos casos al no ser una intervencin programada existe un componente de ansiedad adicional, les produce temor implicndoles una ruptura de su trayectoria vital, poniendo a punto su capacidad adaptativa.
Para ellos hay un valor simblico del rgano, es el motor, sin el no pueden continuar, teniendo de forma presente la idea de vida-muerte.
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Las peculiaridades psicolgicas de estos pacientes son:
Ruptura desarrollo personal.
Situacin vulnerabilidad.
Sensacin de perdida de control.
Adaptacin a un medio nuevo y hostil.
Establecimiento vnculos de dependencia.
Sus respuesta psicolgicas son:
Emociones (rabia, ansiedad, euforia inadecuada).
Temores (muerte, dolor, deformidad, incapacidad, dependencia, perdida de
dignidad).
Reacciones desadaptativas (oposicin, rebelda, hostilidad).
Entrenamiento Fsico
Basndonos en la experiencia del Hospital Gregorio Maraon de Madrid, desde el

ao 2000, hemos seguido protocolos individualizados, realizando a todos los paciente una ergometria al comienzo para saber su clase funcional y as poder realizar un
entrenamiento fsico adecuado.
Aunque al igual que los Isquemicos trabajamos con su frecuencia cardiaca de entrenamiento (FCE), calculada en base a la prueba de esfuerzo (PE), en este tipo de
pacientes utilizamos fundamentalmente la escala de borg, trabajando en un nivel
3-4 (borg modificado) debido a que su frecuencia cardiaca basal es muy alta, s taquicardizan muy rpidamente manteniendo generalmente esta frecuencia durante el entrenamiento.
En algunos pacientes que presentan mala clase funcional, generalmente debido
a que vienen de un deterioro de una enfermedad larga y a los efectos colaterales de
los inmunosupresores, que presentan deterioro msculo esqueltico, utilizamos la
monitorizacin de la saturacin de oxigeno, siendo motivo de parar el entrenamiento cuando desciende por debajo del 90%, esperaramos unos minutos de recuperacin y posteriormente continuaramos hasta terminar el tiempo establecido,
siempre y cuando su situacin clnica se lo permita.
La mayor parte de los pacientes son clasificados de bajo riesgo por ello el tiempo de duracin del programa ser de 12 sesiones (1 mes), aunque el resto de las actividades; sesiones de terapia de grupo, sesiones de relajacin y programa educativo sern a tiempos completos (2 meses).
Los pacientes que presentan mala clase funcional (CF), se les clasificar de
medio/alto riesgo, trabajando a intensidades muy bajas de esfuerzo y tiempos parciales, trabajando con series, segn su tolerancia, marcando el tiempo de parar la
clnica del paciente (fatiga, cansancio, sudoracin), y aumentando progresivamente dichos tiempos.
Al comienzo del entrenamiento se realizaran ejercicios de calentamiento y al finalizar ejercicios de estiramiento, evitando as lesiones y contracturas musculares.
Ejemplo de alguno de los ejercicios6.
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Ejercicios brazos
Ejercicios hombros
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Ejercicios cabeza
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Ejercicios tronco
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Ejercicios pienas
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OTROS ENTRENAMIENTOS
Grupo de J.J Maureira (Nancy-Francia) inicia 2 3 meses despus del trasplante. Antes de comenzar se realiza prueba de esfuerzo. Las actividades en este perodo sern: cicloergmetro, marcha ,gimnasia, ejercicios par potenciar miembros superiores.
Realizan entrenamiento fsico sweet (Square Wave Endurance Test) o en almena que consiste en:
260
Determinar PME (Potencia mxima establecida segn test de esfuerzo).

Realizar 45 minutos de entrenamiento en 9 series de 5 minutos y en cada
una de ellas 4 minutos a 50% de la PME y 1 minuto a 100% de la PME.
Recomiendan estar muy atentos a las posibles complicaciones, en particular a la aparicin de rechazo, cuyos signos deben ser perfectamente reconocidos por el equipo rehabilitador.
Grupo de Calabuig Nogs clinica Universitaria (Navarra. Espaa)

Comenzar a partir de las 6 semanas si no hay contraindicaciones.
Tres etapas:
1. Valoracin de la situacin funcional basal del paciente:
Ergoespiromtrica. Osteomuscular. Composicin Corporal.
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2. Prescripcin de las caractersticas individuales de la sesiones de trabajo segn
datos de valoracin funcional, 4- 6 sesiones semanales de 45-60 minutos.
Cada sesin: Trabajo aerbico en bicicleta con 5 minutos de calentamiento con
carga de 0 a 5 Watios y 25 a 30 minutos a intensidad constante correspondiente al umbral aerbico o por percepcin subjetiva de esfuerzo) a 12-14 de
la escala de Borg. Finalizar con sesin especfica de trabajo muscular.
2. Control de la evolucin de los parmetros. Ajuste de las intensidades de trabajo:
Control semanal de la frecuencia cardiaca, tensin arterial y percepcin subjetiva de esfuerzo. Cada dos semanas se repetir el balance muscular mediante el Test de Daniels, con el cual nos permitira determinar la potencia del
msculo, para ajustar las cargas de trabajo Cada 6-8 semanas se repetirn las
pruebas de valoracin inicial.
FRMACOS INMUNOSUPRESORES
El tratamiento farmacolgico es de suma importancia, tendremos que hacer

mucho hincapi en el compromiso y responsabilidad del paciente con el. La mayora de los pacientes van a presentar durante el primer ao algn episodio de rechazo de mayor o menor magnitud y hay que mantener el menor grado de inmunosupresin posible para evitar un mayor riesgo de infeccin. La mayor incidencia de rechazo agudo aparece en los tres primero meses.
El tratamiento inmunosupresor es de por vida, tiene como finalidad reducir la
intensidad de la respuesta inmune frente al trasplante, permitiendo as que sea
bien tolerado y pueda mantener su funcin a largo plazo8.
Exiten tres clases principales de inmunosupresores9:
Inhibidores de la calcineurina:ciclosporina o tracrolimus.
Antagonistas purinergicos:azatioprina y micofenolato mofetil.
Corticoides.
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FRMACO
Ciclosporina
MECANISMO
Inhibicin de la calcinurina
Tacrolimus
Azatioprina
Micofenolato
Mofetil
Corticoides
Sirolinmus
Inhibicin de la calcinurina
Antagonista purinergico
Antagonista purinergico
EFECTOS SECUNDARIOS
Nefrotoxicidad, aumento potasio, Hepatotoxicidad, Hipertricosis,
aumento magnesio y acido rico, HTA, Hiperplasia gingival.
Nefrotoxicidad, aumento potasio, Hiperglucemia, Neurotoxicidad.
Mielotoxicidad,Tumores cutaneos, Hepatotoxicidad, Pancreatitis.
Colelitiasis, gastritis, intolerancia digestiva.
Multiple
Inhibicin mitosis
HTA,hiperlipemia,diabetes y obesidad
Dislipemia, leucopenia/trombopenia
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Recomendaciones sobre dichos frmacos son:
El nombre y la accin de cada medicacin.
La dosis que debe tomar.
Cuando tomar cada medicacin.
Cuanto tiempo deber durar el tratamiento.
Los efectos secundarios que pudieran aparecer.
Que hacer si se olvida alguna dosis.
Evitar el consumo de alcohol.
NUNCA cambie sus dosis o suspenda el frmacos si sus especialista no se
lo indican.
Signos de alarma
Aparicin de nauseas, vmitos o diarrea, durante mas de 36-48 horas.
Reacciones inesperadas , o descritas por el propio frmaco.
Si se producen cambios de hbitos o en el estado de salud debe consultar a su especialista por si hay que modificar la dosis o el frmaco.
Aparicin de sntomas inusuales o efectos secundarios.
BIBLIOGRAFA
262
11. Registro Espaol de Trasplante. XIX Informe Oficial de la Seccin de Insuficiencia Cardiaca, Trasplante Cardiaco y otras Alternativas Terapeuticas de la Sociedad Espaola de Cardiologia (1984-2007)Rev. Esp.Cardiol.2008;61 (11):1178-90
12. Castro P,Bourge R,Jalil y martinez JA.Seleccin y evaluacin de pacientes candidatos a
trasplane cardiaco.Rev Esp Cardiol 1999;52:604- 616.
13. Conferencia de Consenso de los Grupos Espaoles de Trasplante Cardiaco. Rev Esp Cardiol Supl.2007; 7:4B-54B
14. Maureira,JJ et al. La Rehabilitacin en pacientes operados del corazn. Mapfre Medicina
1996,Vol 7: Supl 1, 76-92.
15. Pia et al. Exercise and Herat Failure. A Statment from the American Herat Association
Commite on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2003;107:1210-1225
16. Amor D, Pardo MJ,Martinez U,. Escuela Universitaria de Fisioterapia.Unidad de Insf.Cardiaca y Trasplante Cardiaco.Area del Corazon. Hospital Universitario A Corua. Servicio Galego
de Sade. Guia para el paciente Rehabilitacin Cardiaca en el trasplante cardiaco.
17. Calabuig Nogus J. Rehabilitacin en el paciente trasplantado. Rev. Esp. Cardiol 1995;48
Supl1; 63-70.
8.- Kirklin JK,Young JB, McGrijjin DC et al.Inmunosuppresive Modalities. Heart Transplantation 1Ed. Churchill Livingstone 2002.
9.- Pascual D, Serrano JA, Garci JA, Aguilera R.Manual de Insuficiencia Cardaca. Diagnostico
y tratamiento de una patologia en expansin. 2000.
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PROGRAMAS DE PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDACA

EN ATENCIN PRIMARIA
Juana Oyanguren Artola.
Vernica Arce Arana.
INTRODUCCION
La atencin primaria ha dedicado desde hace muchos aos una parte primordial
de su actividad a la prevencin del riesgo cardiovascular. En la actualidad adems de
la prevencin primaria tiene como tarea cada vez ms la prevencin secundaria, dado
el alto volumen de enfermos con enfermedad establecida que acuden a los centros de
salud, producto del incremento de longevidad y supervivencia a infartos agudos de
miocardio (IAM) y otros eventos cardiovasculares. Sin embargo esta actividad preventiva sigue siendo insuficiente como reflejan las ltimas guas de prctica clnica sobre
prevencin cardiovascular1,2.
El papel primordial de la consulta de enfermera consiste en el control del enfermo crnico y muy especialmente el control de factores de riesgo cardiovascular y hbitos de vida. Podemos decir que la mayor parte de la tarea de prevencin en atencin primaria (AP) es hoy en da realizada por enfermera.
Aunque este capitulo se centre en la prevencin y rehabilitacin cardiaca en enfermos de bajo riesgo, hay que sealar que se refiere solo al ejercicio fsico supervisado, ya que lo relativo al control clnico, educacin, seguimiento de factores de riesgo y cambios perdurables de hbitos de vida, en todo tipo de enfermos tanto de bajo
como de alto riesgo son tareas de la enfermera de primaria, que da continuidad a
lo iniciado en el hospital. Sera impensable abordar estas tareas desde una perspectiva o actividad exclusiva hospitalaria3,2.
El conocimiento del entorno familiar, social, laboral que posee la primaria le
sita en un lugar privilegiado para lograr cambios perdurables. No hay que olvidar
tampoco el aspecto de enfermera comunitaria cuya tarea conecta con ayuntamientos, asistencias sociales, polideportivos, asociaciones y otros recursos sociales de la
comunidad.
Es importante sealar tambin que la accesibilidad para el paciente se incrementa de forma sustancial si la rehabilitacin cardiaca se hace en un entorno cercano, sin
necesidad de desplazamientos.
Por otro lado, el hecho de que la estancia media hospitalaria de los pacientes haya
disminuido notablemente hace que el paciente muchas veces no pueda recibir una
educacin adecuada sobre su enfermedad ni ser valorado de una forma integral como
ser bio-psico-social en el conjunto de sus necesidades.
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Por ultimo hay que tener en cuenta el escaso desarrollo en nuestro medio de los
centros de Rehabilitacin cardiaca hospitalarios3,2, por lo que la mayor parte de los
pacientes llegaran a sus domicilios sin poder haber tenido un programa de inicio de
rehabilitacin cardiaca. Este captulo pretende sealar que es factible y conveniente
que la enfermera de primaria realice la educacin y prevencin secundaria en consulta y que se promueva como en algunos centros de salud en la actualidad los programas supervisados de ejercicio fsico para enfermos de bajo riesgo, dado su alto porcentaje dentro del global de cardiopatas.
PAPEL DE LA CONSULTA DE ENFERMERA

A) Accesibilidad a consulta de enfermera.
Prevencin primaria y secundaria, similitudes y diferencias1,2,4
266
A pesar de ser el paciente con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida una

prioridad absoluta de prevencin para el trabajo de enfermera de primaria, es frecuente observar que el acceso de este tipo de enfermo a nuestra consulta sea muy restringido. Las razones para ello estriban en gran medida en que es un paciente controlado anualmente por el cardilogo y que frecuentemente no accede a nuestra consulta salvo por derivacin mdica y esta derivacin no es sistemtica, a diferencia de
lo que ocurre con la prevencin primaria.
Sera muy interesante promocionar la relacin directa enfermera hospitalariaprimaria mediante informe de continuidad de cuidados, o al menos con indicacin
al paciente de acudir con sus informes no solo al mdico de primaria sino a enfermera, explicndoles las razones u objetivos de esa indicacin. Dicho informe de
continuidad de cuidados debera reflejar tanto el proceso actual que motivo el ingreso y su situacin clnica como la deteccin que en su caso se haya realizado de
problemas, factores de riesgo, educacin iniciada, valoracin de conocimientos del
paciente.
En este sentido, destacar la labor encomiable de las Unidades de Insuficiencia cardiaca, que han roto las barreras entre los dos mbitos de atencin con programas conjuntos y con la utilizacin de todos los medios disponibles a su alcance para facilitar
la comunicacin, programas comunes de ordenador, telfono, e-mail, reuniones conjuntas, programas de formacin.5,6
La prevencin primaria de personas con factores de riesgo cardiovascular y la secundaria de aquellos con enfermedad establecida, presentan muchas similitudes
(Tabla1)1,4.
El riesgo cardiovascular de hecho se entiende como un continuo.
Las diferencias se centran sobre todo en que se consideran pacientes de riesgo elevado y son prioridades de intervencin, su seguimiento ser ms estrecho, los objetivos de lpidos y tensin arterial (TA) son ms reducidos (Tabla 2) y se deber realizar educacin sobre su enfermedad, signos y sntomas de alarma y pauta a seguir ante
ellos, situaciones a evitar4,2,5,6,7,8,9.
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Programas de prevencin y rehabilitacin cardiaca en atencin primaria

Los pacientes con ECV.
Los diabticos.
Los pacientes sin ECV pero con varios factores de riesgo elevados.
Aquellos que presentan aumento notable de un factor de riesgo sobre todo cuando afecta a rgano diana.
Los familiares cercanos de pacientes con ECV prematura.
Tabla 1
SIMILITUDES ENTRE PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

La conveniencia de una dieta cardiosaludable.
Ejercicio fsico regular aerbico, al menos 30 minutos de actividad moderada al da.
Abstencin absoluta tabaco.
Moderacin en alcohol.
IMC.< 25 kg./m2 , o al menos < 30 kg/m2.
Permetro abdominal en hombres < 102 cm y en mujeres < 88cm.
Necesidad de adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico.
IMC- Indice de Masa Corporal.
Tabla 2
LMITES DE PARMETROS EN PREVENCIN SECUNDARIA

T/A< 130/80 mm.Hg cuando sea factible.
Colesterol total < 175 mg/dl, o < 155 mg/dl si es factible.
LDL-col< 100 mg/dl, o < 80 mg/dl si es factible.
HDL-col >40 en hombres y >50 mujeres.
Triglicridos< 150 mg/dl.
Hemoglobina glicosilada < 65 % si es factible.
LDL-col: Low Density Lipid colesterol; HDL-col: High Density Lipid colesterol.
B) Rol de enfermera en el control del enfermo cardiovascular
1,3,5,6,7,10,11,12
1) Evaluacin inicial de su enfermedad, factores de riesgo, hbitos de vida, entorno social
Cuando un enfermo llega por primera vez a la consulta de enfermera debiera procederse a organizar con el paciente varias sesiones de mayor duracin que las de seguimiento. Sugerimos 4 o 5 sesiones de tres cuartos de hora o una hora, en las que
realizaremos la evaluacin inicial y educacin sobre su enfermedad, factores de riesgo y hbitos de vida.
La evaluacin inicial parte en primer lugar de los datos previos registrados en atencin primaria y aquellos del informe mdico y de enfermera hospitalario, que se completaran con los datos de la entrevista con el paciente.
Debern recoger al menos:
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Antecedentes familiares: de enfermedad cardiovascular o muerte sbita precoz
(< 55 aos en varones y < 65 aos en mujeres), diabetes mellitus, hipertensin,
o dislipemia.
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular: cardiopata isqumica,
valvular, insuficiencia cardiaca, miocardiopata, cardiopata hipertensiva, vasculopata perifrica, otros
Otras enfermedades.
Fechas de diagnostico y tratamientos recibidos.
Factores de riesgo: modificables y no modificables (Tabla 3).
Tabla 3
FACTORES DE RIESGO
modificables
no modificables
Edad
Hipertensin arterial (HTA)
Sexo masculino
Tabaquismo
Historia familiar
Dislipemia:
Colesterol total personal
(varones < 45 aos, mujeres < 55 aos)
Antecedentes personales de arteriosclerosis/
Colesterol familiar
LDL-col
C. I.
HDL-col
Hipertrigliceridemia
Obesidad
Sedentarismo
Sndrome polimetablico
Diabetes mellitus
Factores psicolgicos y socio-laborales
Factores trombognicos
Procesos inflamatorios e infecciosos
Antecedentes toxicos/fases Prochaska
Tabaco
cantidad
Precontemplador
(no se plantea cambio. Informar riesgos/beneficios).
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Contemplador
(se plantea cambio, ensear habilidades que lo favorezcan,
dar material de ayuda y plan de cambio).
Alcohol
Frecuencia
Accin
(momento del cambio, ofrecer apoyo ante problemas).
Mantenimiento
(Consolidar habito, prepararse ante posibles problemas).
Cocana
aos de hbito
Recada
(ayuda comprensin motivos de recada, confianza en la
posibilidad de cambiar y apoyo incondicional).
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Hbitos dietticos
Recuerdo de la dieta ltimas 24 horas, cantidad-frecuencia, autorregistro diettico 3-7 das.
Comparacin con lista de alimentos aconsejados, limitados, desaconsejados de
dieta cardiosaludable.
En HTA e Insuficiencia cardaca (IC), contrastar si se estn consumiendo alimentos ricos en sal.
En diabticos evaluar dieta adecuada a diabtico-a.
Determinar el IMC para definir si existe sobrepeso, obesidad o por el contrario
caquexia, un peso por debajo de lo normal o una reduccion de el no deseada.
Concluir dieta adecuada/inadecuada, la razn para dicha inadecuacin y por
tanto el planteamiento de objetivos para el paciente teniendo en cuenta esas
razones.
Hbitos de ejercicio13,14
Evaluar tipo de ejercicio, intensidad, duracin, frecuencia semanal y preferencias del
propio paciente. Se recomendaran pautas de ejercicio fisico basandonos en la Prueba de Esfuerzo si disponemos de ella, evaluacion personal del listado de actividades
de la vida diaria segn escala de Borg y test de caminar 6 min., valorando asimismo si es o no sedentario-a y estableciendo pautas de ejercicio progresivas, tras descartar contraindicaciones. Se recomienda el uso de podmetros o pulsmetros.
Estado de vacunacin
Evaluacin social, psicolgica y laboral

Nivel de apoyo social. Cuidador principal/ persona de referencia en caso de necesidad/necesidad de ayuda. Si vive con alguien. Si tiene con quien compartir
ejercicio fsico en caso de ejercicio no supervisado. Quien cocina..., necesidad de
cattering (provisin mediante recursos sociales de dieta adecuada), ayuda domiciliaria Si tiene barreras arquitectnicas y en su caso alternativas a ellas.
Se investigaran factores sociales o psicolgicos, conflictos familiares, econmicos, que puedan condicionar su autocuidado, depresin, ansiedad, hostilidad,
aislamiento social, estado cognitivo.
Evaluacin laboral: tipo de trabajo, responsabilidad, estrs, actividad y esfuerzo
fsico( cargas de peso y Km../da de caminar en el trabajo), turnos, n horas semanales, problemas econmicos, posibilidad de introducir actividad fsica en su
rutina laboral, horarios (valorar posibilidad de acudir al Centro de Salud y de realizar ejercicio).
Hbitos ldicos: actividad fsica como caminar o deporte, excesos de comida, bebida
Evaluacin del conocimiento

Sobre su enfermedad: saber lo que le ha pasado, lo que lo ha podido causar,
situacin actual de su enfermedad, educacin recibida
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Sobre medidas no farmacolgicas: recomendaciones dieta, ejercicio, txicos.
Sobre frmacos: nombres, dosis, frecuencia, acciones. Beneficios /riesgos de

tomarlos o no. Posibles efectos adversos.
Adherencia al tratamiento farmacolgico o no farmacolgico

Evaluar su cumplimiento y de no existir, investigar causas.
Tabla 5
EXPLORACIN FSICA, EVALUACIN CLNICA

Grupo 1 - Dolor
Grupo 2 - Disnea
Precordial
Esfuerzo
Epigastrial
Reposo
Formas de presentacin: reposo, esfuerzo
Ortopnea
Duracin
DPN
Sntomas vegetativos
Anasarca
Utilizacin nitritos
EEII
Grupo 3 - Alt.Ritmo
Grupo 4 Alt.Musculoesqueleticas
Palpitaciones
Limitacin actividad fsica
Mareos
Control sobre AINES
Sncope
Grupo 5 - Diabticos
Grupo 6 - Alt.Vasculares
Hipoglucemias
Claudicacin intermitente
Reajuste farmacolgico
Valoracin pulsos perifricos
ndice tobillo-brazo si IC
Grupo 7 - Control hemodinamico
Grupo 8 - Deteccin IC
TA
FR
FC
Sat. O2
Pulso regular/irregular
Perimetro Abdominal
Grupo 9 - Medidas (anuales)deteccin alteraciones
Valoracin pulsos perifricos
ndice tobillo-brazo
Control FRCV
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DPN: disnea paroxstica nocturna. EEII:extremidades inferiores.TA: tensin arterial.

FR: frecuencia respiratoria. IC: insuficiencia cardiaca. Sat O2: saturacin de oxigeno.
FRCV: factores de riesgo cardiovascular.
En paciente diabetico: fondo de ojo y examen de pies incluyendo monofilamento

(1/ao).
Analtica: evaluar datos del informe de hospital y analticas previas en los
ultimos 3 meses de atencin 1ria, programando peticin de nueva analtica si no se dispone al menos de: creatinina, sodio, potasio, glucemia,
colesterol total, cHDL, cLDL, triglicridos, transaminasas, gamma GT,
fosfatasas alcalinas y hemograma. Si son pacientes diabeticos se aadi-
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r hemoglobina glicosilada A1c y glucemia capilar postprandial (2 horas),
orina: anormales y sedimento; microalbuminuria
ECG: recoger datos relevantes del ECG de la historia del hospital y de la

de primaria. Se realizara ECG si no se dispone de uno reciente. Luego
se programar 1ECG/ao (si no se realiza en consulta de cardiologa, o
se solicitar copia). Especificar datos relevantes de:
Frecuencia .Ritmo sinusal si/no. Hipertrofias. Bloqueos de rama. Signos
de isquemia. Bradiarritmias. Taquiarritmias. Otros
Datos de otras exploraciones realizadas: Datos de otras exploraciones realizadas: ECO, Rx torax, cateterismos y sobre todo de la ultima Prueba
de esfuerzo (PE) y de procedimientos pendientes, destacando aquellos
que puedan tener influencia en el ejercicio (ej. Funcin deprimida, Estenosis Aortica, pendiente angioplastia u otras intervenciones).
2) Definir problemas y objetivos especficos del enfermo
Se realiza un resumen de problemas detectados , estableciendo objetivos especficos para el paciente de control y educacin derivando al mdico si procede ( enfermedad, factores de riesgo, hbitos de vida, problemas sicolgicos, sociales). Tras recoger y resumir los datos: se leern/comentaran al paciente evaluando su conocimiento de su enfermedad, informando de los objetivos a conseguir, valorando su disposicin a colaborar en el autocuidado y planificando las visitas de educacin inicial.
Problemas
IAM hace 3 meses
Obeso IMC 30
HTA 150/90
Fumador
farmacolgico solo ocasional
Objetivos
Conocimiento de su enfermedad, signos de alarma,
pauta a seguir...
IMC <25, dieta hipocalrica, ejercicio 5 das a la semana.
T/A< 140/90, dieta hiposdica cardiosaludable.
Abstencin absoluta de fumar.
3) Planificar actividades para conseguir los objetivos
Actividades especficas en relacin a: necesidad de informacin, dislipemia, HTA,

tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad, dieta, ejercicio, alcohol, prev. mujer, factores sicosociales, adherencia al tratamiento, vigilancia de efectos no deseados de los
medicamentos1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,13,15,16.
Contenidos educativos: Utilizar guas educativas como material de apoyo.

Informar sobre su enfermedad, causas, signos y sntomas de alarma y pauta
ante ellos, uso de nitritos y actuacin ante la angina.
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Clarificar los motivos de consulta mdica y de enfermera en Primaria y en qu
situaciones ir directamente al Hospital sin prdida de tiempo.
Factores de riesgo, hbitos de vida, dieta, ejercicio, stress, actividad sexual, anticonceptivos,
Autocuidado: informar de la necesidad de toma de T/A domiciliaria (AMPA), y
Fc., y del modo correcto de realizarlo, anotar y transmitir datos. Asimismo se
informa de cuales son los limites de T/A o Fc que le indicaran que debe acudir al centro de salud. SE daran pautas de control de peso y signos de alarma,
teniendo mxima precaucin en pacientes con insuf. cardiaca (en cardiopata
isqumica 1/semana; en caso de I. C. diario, dar pauta de acudir al centro de
salud si incremento de peso de 1-2 kg./da o 3/semana), anotar sntomas, registrar ejercicio acudir a consulta con su libreta de autocuidado.
Asesoramiento laboral.
conduccin de automviles.
Tratamiento farmacolgico: nombre del medicamento e indicacin, dosis, frecuencia, efectos esperados y secundarios, importancia de la adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. Explicar y asegurarse la comprensin en caso de existir pautas flexibles de medicacin (diurticos, insulina).
Vacunas
Tabaquismo1,11
Preguntar consumo diario en cada oportunidad, aos de fumador-a y determinar el grado de adiccin.
Determinar fase prochaska, disponibilidad a dejar el habito.
Animar/aconsejar firmemente cada vez a dejar de fumar. Insistir brevemente
en los riesgos cardiovasculares y en general para la salud.
Asesorar sobre la estrategia para dejar de fumar (comportamiento, tratamiento farmacolgico) y llegar a un acuerdo sobre el plan especifico.
Asociar cesacin de habito tabquico con incremento de ejercicio.
Establecer visitas de seguimiento. Las intervenciones pueden ser individuales
y grupales. Es fundamental la calidad de comunicacin con el paciente y la implicacin de la familia o entorno. Consejo de refuerzo hasta un ao despus
del cese.
Alcohol12
Monitorizar los hbitos de bebida. Definir cantidad, frecuenciaDeterminar
fase de disponibilidad al cambio. Aconsejar.
Definir un lmite por da, semana y ocasin. No beber nunca en ayunas.
El consumo maximo de alcohol en cardipatas es de 1-2 vasos de vino tinto/dia
una cerveza, siempre y cuando no tengan contraindicado su consumo (Hipertrigliceridemia, obesidad, IC,alteraciones hepticas...).
Restringir la bebida solo a algunas ocasiones (ej: las comidas).
Beber lentamente. No mantener el vaso en la mano. No dejar la botella a mano.
Cambiar de tipo de bebida de vez en cuando (ej: no alcoholicas).
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Utilizar bebidas de poca graduacin en lugar de bebidas fuertes.
Evitar beber diariamente. Hacer pausas en el consumo.
Practicar el habito de rechazar bebidas en ocasiones.
Identificar las motivaciones para beber y no beber como alivio o escape.
No apagar la sed bebiendo alcohol.
Nutricin1,10,3
Se evaluaran los hbitos dietticos y se compararan con las recomendaciones de
dieta cardiosaludable, identificando aquellos alimentos que deben ser limitados o recomendados de acuerdo a la dieta habitual de cada individuo. Se pueden utilizar listados de alimentos recomendados, limitados y desaconsejados para realizar la evaluacin. Tambin se puede contrastar con el paciente sobre la dieta del da o semana anterior. Explicar los efectos perjudiciales de determinados alimentos o del exceso de
peso. Establecer objetivos realistas pactados con el paciente.
Recomendaciones generales:
Dieta variada (frutas, verduras, cereales y pan enteros, pescados(sobre todo azul),
carne magra, productos lacteos desnatados. Ajustar el consumo calrico para evitar
el sobrepeso
Reemplazar cidos grasos saturados `por los alimentos mencionados y por grasas
monoinsaturadas y poliinsaturadas de fuentes vegetales y marinas para reducir la grasa
total a menos del 30% de energa y que menos de un tercio sean grasas saturadas.
Si la presin arterial esta elevada, o en caso de Insuficiencia cardiaca, reducir la ingesta de sal evitando la sal de mesa y la sal al cocinar y escogiendo alimentos frescos o
congelados no salados. Evitar alimentos procesados o preparados.
Si IMC> 30 kg./m2 y considerar casos de IMC entre 25 y 30.
O permetro de cintura >102 cm. en varones y > 88 cm. en mujeres.
Se aconsejara restriccin calrica total basada sobre todo en la restriccin de grasas, en especial las saturadas y cidos grasos tipo trans. El alcohol es una fuente importante de caloras y por tanto se planteara su reduccin. Se aconsejara el incremento de ejercicio.
Actividad fsica1,7,13,14
Tras evaluacin de la actividad fsica habitual del paciente, descrita con anterioridad, y para los casos en que no estn en un programa de rehabilitacin cardiaca que
incluya ejercicio fsico supervisado se realizara lo siguiente:
Se har hincapi en los efectos positivos para la salud, prcticamente con cualquier incremento de actividad fsica, incidiendo en las oportunidades de sus actividades diarias, trabajo, escaleras, ocio
Se recomendaran al menos 30 minutos de ejercicio moderadamente intenso la
mayora de das de la semana, con 5 minutos previos y posteriores de actividad
menos intensa.
Practicar ejercicio con familia o amistades y elegir segn preferencias el tipo de
ejercicio. Animar continuadamente a su prctica.
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Explicar que el ejercicio tambin incrementa la sensacin de bienestar, reduce
el peso y mejora la autoestima.
Frecuencia cardiaca1
Para el control de la frecuencia cardiaca, adems de supervisar la adherencia al
tratamiento farmacolgico se recomienda la actividad fsica regular, evitar el estrs
psicolgico y el uso excesivo de estimulantes como la cafena. Se debern fijar los lmites de FC entrenamiento.
Tensin arterial1,17
El primer objetivo del tratamiento del hipertenso es la evaluacin del riesgo global y el tratamiento de todos sus factores de riesgo cardiovascular.
Se recomendara la reduccin de peso en individuos con sobrepeso u obesos, reduccin de la ingesta de cloruro sdico a < 38 g/da, restriccin del consumo de alcohol a 1-3 unidades da en varones y 1-2 unidades en mujeres. Y actividad fsica regular. Asimismo se aconsejara a los hipertensos el incremento del consumo de fruta
y verdura y reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol. Se incidir en la adherencia al tratamiento farmacolgico.
Hiperlipidemia1
Al igual que en el caso de la T/A el primer objetivo en un paciente con hiperlipidemia es el tratamiento de todos sus factores de riesgo. Se incidir de forma especial
en la dieta, en el ejercicio, tabaco y en la adherencia al tratamiento farmacolgico.
Sndrome metablico1
En cuanto al sndrome metablico (combinacin de varios factores como HTA,
obesidad central, bajo c-HDL, aumento de triglicridos y glucosa).
Se recomienda la reduccin de peso y el ejercicio fsico.
Diabetes. En el caso de la diabetes se plantea una hemoglobina glicosilada deseable < 65, evitando los episodios de hipoglucemia. En consulta de enfermera se
proceder a evaluar los episodios de hipoglucemia desde la ltima visita, as como
la evaluacin de analtica. Se planteara consejo sobre la dieta, reduccin de sobrepeso, aumento de actividad fsica, tratamiento de todos los factores de riesgo y adherencia al tratamiento farmacolgico. Los objetivos de T/A y lpidos sern ms
estrictos, como se ha descrito anteriormente.
274
Prevencin en mujeres1,18
Se debe prestar especial atencin a la prevencin en mujeres, dado el insuficiente reconocimiento de la ECV en la mujer. Poner especial nfasis en el tabaquismo, sobrepeso, uso de anticonceptivos orales, aumento de riesgo en la menopausia por el
descenso de estrgenos, tolerancia a la glucosa y el reconocimiento temprano de signos de alarma, a menudo diferentes a los varones o ms inespecficos y la necesidad
de acudir de modo temprano a los servicios sanitarios ante un sndrome coronario
agudo.
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Factores psico-sociales1
En caso de nivel socio-econmico bajo, aislamiento social, estrs laboral y familiar, depresin u hostilidad se debe realizar una intervencin en ocasiones especializada, sobre el comportamiento, derivando a un especialista si es necesario.
Importancia de controlar la adherencia al tratamiento 7,19,20,21,22

El incumplimiento del tratamiento ha sido identificado como causa fundamental
del mal control de las enfermedades crnicas. Entre pacientes con HTA, insuficiencia
cardiaca, diabetes o dislipemia se estima un porcentaje de cumplimiento del 45-55%.
En el caso de la IC es uno de los motivos ms frecuentes de ingreso hospitalario por
descompensacin aguda. En algunas ocasiones el incumplimiento no detectado nos
conduce a intensificar el tratamiento de forma incorrecta.
Estrategias para mejorar su cumplimiento:
Vigilancia sistemtica del cumplimiento a travs del recuento de comprimidos
electrnico o manual, la visita domiciliaria, la entrevista el juicio del profesional en base al efecto teraputico, asistencia a citas
Informar al paciente previo a prescribir y asegurarse de su disposicin.
Educacin sanitaria individual y grupal sobre su enfermedad, los frmacos y sus
indicaciones. Informar para disminuir miedo ante efectos adversos.
Recordatorios del horario de tomas, organizadores de medicacin, calendarios
Recordatorios en folletos, telfono, carta, visita domiciliaria.
La mejora de accesibilidad sanitaria, mejora de la relacin profesional sanitariopaciente, disponibilidad de tiempo.
Soporte familiar, social.
Vigilancia de efectos no desados de algunos medicamentos 7(Tabla 4)
Tabla 4
EFECTOS NO DESEADOS DE ALGUNOS MEDICAMENTOS

Empeoramiento funcin renal ( incremento de creatinina >),
hiperK >55, hipoT/A sintomtica ( mareo), tos.
Beta-bloqueantes
HipoT/A sintomtica, empeoramiento de la IC( incremento de disnea),
excesiva bradicardia (Fc < 50).
IECAs
Antagonistas
de aldosterona
ARAII
Hidralazina y dinitrato
de isosorbide
Digoxina
Hiperkaliemia ( K> 55), empeoramiento funcin renal, aumento

volumen mamario.
Igual que I.E.C.A.s, excepto tos
HipoT/A sintomtica, artralgia, o dolores musculares, pericarditis/
pleuritis (dolor torcico sugestivo de), fiebre
Bloqueos de la conduccin sinoauriculares o AV, arritmias auric.
o ventric. sobre todo si hipoK, signos de toxicidad (confusin, nusea,
anorexia, visin distorsionada de los colores).
Diurticos
Excesiva diuresis, hipoT/A, calambres, alteracin funcin renal

o electrolitos (K> 5,5 K< 35).Tras ausencia de sntomas debern ser
reevaluadas I.E.C.A.s dosis.
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4) Evaluar el proceso5
Se evaluarn siempre los conocimientos adquiridos y los cambios de hbitos utilizando indicadores globales y especficos.
Ej: Indicador global: el paciente no ingresara en los prximos 6 meses por esta patologa.
Ej. Indicador especfico de conocimiento de frmacos: porcentaje de nombres, indicaciones, efectos que es capaz de expresar.
Visitas de seguimiento
Tras revisar problemas detectados y objetivos del paciente:

Realizar:
La evaluacin clnica descrita en la evaluacin inicial,
Seguimiento de factores de riesgo y hbitos de vida mnimo trimestralmente y mas
frecuente si alteracin de los mismos,
Reforzar la educacin procediendo siempre a evaluar conocimientos y
Cumplimiento de medidas tanto farmacolgicas como no farmacolgicas.
Derivar a mdic@ si presencia de sntomas o empeoramiento de ellos y/o alteracin de parmetros hemodinamicos, o efectos nocivos de los medicamentos. que
requieran su evaluacin o tratamiento farmacolgico.
Reevaluar los problemas sociales, laborales, psicolgicos y necesidad de soporte social.
Se solicitara rutinariamente analtica (1 /ao, 1 vez/semestre si diabticos), EKG (1/
ao), fondo de ojo... Si cambios de tratamiento pueden existir protocolos de control
de evaluar funcin renal, electrolitos Se evaluarn las analticas.
C) Educacin para la salud
276
1,23,24
La educacin para la salud es algo ms complejo que elaborar mensajes y transmitirlos de forma unidireccional. Es preciso analizar las causas del comportamiento
humano, modificar hbitos muy enraizados, comprender la influencia del entorno social y establecer un dialogo con el paciente cuyo objetivo es la autorresponsabilizacin en la mejora de su calidad de vida y expectativas de salud.
Es por tanto abordar al paciente como ser bio-psico-social, como parte activa en
sus cambios, es informar y al tiempo negociar objetivos alcanzables y adaptados a sus
necesidades y posibilidades.
La educacin es por tanto algo mas que un proceso informativo persuasivo, busca
la responsabilidad y la participacin.
En cuanto a los tipos de intervencin educativa utilizaremos:
Recomendaciones y asesoramiento: informacin breve aprovechando una demanda de consulta.
Educacin individual: serie de consultas educativas programadas.
Educacin grupal: dirigidas a un grupo homogneo de pacientes, talleres, cur-
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sos, sesiones
Informacin y comunicacin: folletos, carteles, Internet
Accin y dinamizacin social: colaboracin con asociaciones o grupos de la comunidad.
Educacin individual/grupal
Educacin individual: parte de los conocimientos, valores y habilidades evaluados inicialmente en cada paciente. Explicar las razones y objetivos educativos,
remarcar los puntos principales y clarificar las dudas o dificultades que se van
planteando. Se refuerzan actitudes positivas y se negocian cambios de comportamiento. Si no se consiguen los objetivos pactados, analizar sus causas y buscar nuevas alternativas pactadas con el paciente.
Educacin grupal: este tipo de actividad educativa estimula el intercambio de
ideas, experiencias y sentimientos, refuerza la motivacin personal y la toma de
decisiones participativa. Es beneficioso implicar a la familia o entorno, facilitando la aceptacin de la enfermedad.
Recomendaciones para ayudar a cambiar el comportamiento:1

01. Dedicar suficiente tiempo.
02. Hablar con el paciente en su mismo lenguaje.
03. Mostrarse receptivo y comprensivo con el paciente.
04. Escuchar atentamente y reconocer los puntos fuertes y dbiles en la actitud
del paciente hacia la enfermedad y cambios de estilo de vida.
05. Asegurarse de que el paciente comprende la relacin entre cambios de estilo de vida y enfermedad.
06. Aceptar los puntos de vista personales del paciente sobre su enfermedad y
dejar que exprese sus preocupaciones.
07. Reconocer que cambiar de hbitos durante el resto de la vida puede ser difcil y que un cambio gradual sostenido es mas permanente.
08. Obtener su compromiso con los cambios de estilo de vida.
09. Involucrar al paciente en la identificacin de los factores de riesgo que hay
que cambiar.
10. Explorar posibles obstculos para el cambio.
11. Utilizar el refuerzo de la propia capacidad del paciente para el cambio.
12. Asegurarse de que el paciente ha entendido los consejos y tiene los medios
de seguirlos.
13. Ayudar a disear un plan de cambio en el estilo de vida.
14. Ser realista y alentador. Cualquier aumento en el ejercicio es positivo y puede
aumentarse.
15. Supervisar el progreso mediante contactos de seguimiento.
16. Involucrar a mas personal sanitario si es posible.
17. Aadir componentes psicosociales o psicoeducativos.
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18. Colaborar con el equipo multidisciplinar, planificando y consensuando con expertos en salud mental, nutricincuando existan barreras obvias al cambio.
19. Cuando sea factible, personalizar los programas de intervencin (es conveniente el anlisis y educacin individual del paciente adems de la educacin grupal si es posible por dedicacin de tiempo y por organizacin de recursos).
PROGRAMA DE EJERCICIO FSICO PARA PACIENTES DE BAJO RIESGO
Estn perfectamente demostrados los mltiples beneficios del ejercicio fsico en

cardipatas a diferentes niveles. El entrenamiento fsico aumenta la capacidad fsica lo que se traduce en el aumento del consumo mximo de oxigeno, la mejora de
los signos y sntomas de isquemia miocrdica y su repercusin positiva sobre su perfil de riesgo coronario. Esto a la larga contribuye a mejorar la calidad de vida y a readaptar al paciente en la sociedad 25.
Programa de entrenamiento 3,10,14,27
El diseo de un programa de ejercicio adecuado se har de forma individualizada,

tomando como base la ltima prueba de esfuerzo realizada una vez estabilizado el
paciente. Se tienen que tener en cuenta el tipo de ejercicio, la duracin, la frecuencia y la intensidad del mismo.
Tipo de ejercicio: Ejercicio de tipo aerbico que no sea de competicin, preferentemente ciclismo, marcha o carrera, alternando con ejercicios de resistencia. Las contracciones isomtricas mximas estn contraindicadas, ya que pueden desencadenar
aumento severo de la tensin arterial y arritmias. Actualmente, ante las necesidades
de la vida diaria y laboral, los pacientes pueden perfectamente incorporar esfuerzos
isomtricos moderados, de esta manera potencian los brazos y es muy positivo para
trabajadores manuales. Para ello se utilizan bandas elsticas, pesas (1kg-4kg).
278
Duracin: Se debe comenzar la sesin con 5-10 minutos de calentamiento durante el cual se realizarn ejercicios de baja intensidad. Un comienzo intenso podra provocar cambios tanto a nivel cardaco, como muscular. A continuacin se
realiza el ejercicio aerbico (30-45 minutos) y para terminar otros 5-10 minutos
de vuelta a la calma, durante la cual se disminuir paulatinamente el nivel de esfuerzo ya que la interrupcin brusca puede producir bajadas en la tensin arterial
(TA), mareos y malestar general. Es muy importante realizar estiramientos en el
periodo de calentamiento y despus del ejercicio. (Figura 1 y 2)
Frecuencia: La frecuencia de entrenamiento es de 3- 5 sesiones por semana. Los
pacientes con capacidad funcional muy baja deberan realizar mltiples sesiones cortas diarias.
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Figura 1
EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTOS
279
Intensidad: Para aumentar la capacidad funcional es conveniente alcanzar una intensidad que corresponda a una FC de entre un 75% y 85 % de la FC mxima alcanzada en la ltima PE. A sta FC se le denomina FC de entrenamiento (FCE). Otro mtodo de control es la escala de Borg.
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Figura 2
EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTOS
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Hay que encontrar la que sea eficaz para mejorar la capacidad funcional pero que
permita entrenar dentro de una seguridad. Si se hace un entrenamiento de mayor intensidad, podran producirse complicaciones como angina y/o descenso del segmento ST, arritmias, accidentes, traumas
Algunos factores que se deben considerar antes de determinar el nivel de intensidad del esfuerzo son los siguientes:
Nivel de forma fsica del paciente.
Presencia de medicacin que pueda influir en la frecuencia cardaca, como
en el caso de los betabloqueantes.
Objetivos del programa individual.
Los modelos de programa deben ser ajustados y revisados por el mdico de atencin primaria y/o cardilogo en funcin de la evolucin de cada paciente, estado de
salud, capacidad fsica, disponibilidad de tiempo, gustos.
Los centro de atencin primaria que disponen de cicloergmetros y pulsmetros
(o monitores de frecuencia cardaca) pueden realizar un programa de ejercicio fsico supervisado por personal del centro (Fisioterapeuta y Enfermera)
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Si no se puede ofrecer este servicio el tipo de ejercicio ser no supervisado pero
con indicacin en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia.
Primera consulta 3,28,29
El primer da que el paciente acude a la consulta de enfermera, el profesional de

enfermera le debe explicar detalladamente la sintomatologa de dolor, disnea, los
beneficios que le va a reportar el ejercicio, la importancia del calentamiento y la vuelta a la calma.
Se le realizar un control de TA y FC. Y se le ensear a tomarse el pulso. Si no va
a realizar un programa de ejercicio supervisado en el centro se le recomendar que
se compre un pulsmetro. El profesional de enfermera tiene que trasmitir al paciente su FCE y ensearle a realizar el entrenamiento fsico dentro de los lmites de seguridad que nos permite la FCE, tomndose l mismo su pulso bien utilizando un
pulsmetro
El profesional de enfermera revisar el tratamiento que toma el paciente haciendo hincapi en los betabloqueantes por su importancia en el manejo de la FC
Recomendaciones en el entrenamiento fsico:
Llevar ropa cmoda cuando vaya a hacer ejercicio (ropa ligera y calzado deportivo). Si realizan el programa de ejercicio en el centro de AP aconsejarles que
traigan una camiseta de repuesto para cambiarse
Es aconsejable no hacer ejercicio hasta dos horas despus de las comidas. Si se
come algo antes de hacer ejercicio que sea ligero.
A los diabticos recomendarles que lleven algn alimento que contenga un carbohidrato de accin rpida (fruta, galletas, barritas cereales) en caso de ponerse hipoglucmicos durante o despus del ejercicio (El azcar puede seguir
bajando 24-48 horas despus del ejercicio)
Es importante estar bien hidratados. Llevar agua, sobre todo en el verano, y beber
pequeos sorbos, regularmente, para compensar las prdidas de agua a travs
del sudor. Los diabticos y los ancianos son sensibles a la deshidratacin.
Evitar hacer ejercicio en horas de mucho calor o mucho fro.
Si hacen ejercicio no supervisado es conveniente que vayan acompaados o con
un telfono mvil. Explicarles muy bien que deben hacer ante signos de alarma.
Si va a realizar un programa de ejercicio supervisado en el centro se le proporcionar un calendario con los das y hora que debe acudir.
Si es un programa de ejercicio no supervisado se le citar para la prxima visita.
Ejercicio fsico supervisado 3,28,29
Aquellos equipos de atencin primaria (EAP) que puedan y dispongan de cicloergmetros y pulsmetros podran planificar sesiones semanales de pedaleo en el cicloergmetro bajo la supervisin del profesional de enfermera10.
Durante 2 o 3 meses acudirn a su centro de salud para realizar un programa de
ejercicio que consistir en pedalear con una resistencia y unas revoluciones por mi-
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nuto que hagan que la frecuencia cardaca se site entre los lmites correspondientes a la intensidad programada para cada sesin.
Es imprescindible que en todas las sesiones de ejercicio el profesional de enfermera tenga cerca el carro de paradas con el desfibrilador. Y es absolutamente necesario
que est entrenada en tcnicas de reanimacin cardiopulmonar (RCP), para lo cual,
deber hacer peridicamente un curso de actualizacin26.
Antes de cada sesin de ejercicio fsico el profesional de enfermera:
Entrevistar al paciente para detectar modificaciones o problemas que puedan
indicar la suspensin del ejercicio. Y preguntar sobre cualquier sntoma que haya
tenido
Le tomar la TA y la FC en reposo tras dos o tres minutos de permanecer sentado.
Se le coloca al paciente el pulsmetro y se establecen las alarmas de ste en los lmites de FC recomendados para la intensidad, con el fin de que suenen para avisarle
de que debe pedalear ms deprisa, en caso de que su FC est por debajo del lmite mnimo, o ms despacio, en caso de que su frecuencia cardaca supere el lmite mximo.
Durante la sesin de ejercicio:
Vigilar la presencia de sntomas como opresin precordial, disnea, mareos, palidez,
sudoracin profusa, que implica la interrupcin inmediata y avisar al mdico.
Control de la TA, sobre todo en aquellos pacientes que presenten hipotensin o
elevacin excesiva con el ejercicio.
Control de la FC durante las diversas fases de entrenamiento.
Toma de TA y FC final al finalizar el perodo de entrenamiento.
El paciente describir la percepcin subjetiva del nivel de esfuerzo: Escala de
Borg (Tabla 6). Se le pregunta sobre la intensidad con la que realiza en el entrenamiento. Es importante medir la intensidad del ejercicio en aquellas personas
cuyas pulsaciones no presentan respuestas tpicas al ejercicio. Los betabloqueantes reducen la FC sobre todo en la respuesta simptica al ejercicio o el estrs,
atenuando la taquicardia esperada.
Tabla 6
282
70% FC max
85% FC max
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Extraordinariamente ligero
Muy ligero
Ligero
Algo duro
Duro
Muy duro
Extraordinariamente duro
Mximo ejercicio
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Al paciente diabtico hacer los controles de glucemia capilar que sean necesarios. Dependiendo si se inyecta insulina, si toma antidiabticos orales o se controla con la dieta se harn ms o menos controles.
Todos estos controles son registrados diariamente.
Mientras el paciente est haciendo el ejercicio el profesional de enfermera se asegurar de que beba agua regularmente.
Precauciones o detencin de la actividad si aparecen:
Sntomas de intolerancia al esfuerzo incremento exagerado de la presin arterial o hipotensin al esfuerzo).
Deteccin de arritmias del pulso.
Descontrol en das previos de TA o diabetes.
Enfermedades intercurrentes.
Ejercicio no supervisado 1,3,29
Aquellos centros de AP que no disponen de cicloergmetros ni pulsmetros pueden establecer programas de ejercicio no supervisado.
Tambin pueden disfrutar de este tipo de programa aquellos pacientes que no disponen de tiempo para asistir al programa en el centro o que viven alejados del mismo.
Su mdico o cardilogo le recomendar un programa de ejercicio individualizado, con indicacin en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia, que revisar y ajustar en funcin del progreso.
Los controles variarn dependiendo del progreso de cada uno. Inicialmente es conveniente hacer controles con ms frecuencia (mnimo cada 15 das)
Se le ensear a tomarse el pulso. Se le puede recomendar tambin un pulsmetro, explicndole detalladamente las pulsaciones a las que debe llegar para no superar la FCE.
Se les indicar que anoten en un cuaderno el ejercicio que hacen cada da, las pulsaciones alcanzadas al terminar el ejercicio y los sntomas que noten a lo largo del
da.
Aquellos pacientes que sean diabticos debern controlarse el azcar antes y despus del ejercicio y anotar los valores para enserselos a la enfermera en la siguiente visita control.
Cada vez que el paciente acuda a la consulta de enfermera:
Se le pregunta si ha tenido algn sntoma o algn problema que le haya impedido hacer su actividad.
Valorar que se toma el pulso correctamente.
Ver si es capaz de mantener y regular la intensidad de su actividad.
Comprobar que es capaz de reconocer el nivel ptimo de intensidad del ejercicio.
Se le toma la TA y FC en reposo.
Valorar los registros de ejercicio, FC y sintomatologa.
Valorar los registros de las glucemias capilares.
Escala de Borg.
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EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES EN ATENCIN PRIMARIA
3,5,6
Se promover la relacin estable y fluida de los profesionales de primaria, enfermera y medicina de familia y comunitaria, con los del hospital de referencia, enfermera, cardilogo, psiclogo, rehabilitador y fisioterapeuta, dietista, urgencias, laboratorios. En este sentido se promover el uso del documento de continuidad de cuidados, telfono, fax, Internet, reuniones conjuntas, programas de formacin Asimismo se utilizaran todos los recursos comunitarios de forma directa por el personal
de enfermera, con el objetivo de promocin y prevencin, as como el soporte social, conexin con asistencia social, ayuntamiento, polideportivos, clases de baile, asociaciones de enfermos
BIBLIOGRAFA
284
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ABREVIATURAS
APA
ARA II
CIE 10
DE
DS
DSF
DSM-IV
ECV
EPOC
FDA
FE
GMPc
HTA
IAM
IECA
IIEF
IFSF
IPDE-5
NYHA
OMS
ON
PSyRC
RSH
SHIM
VIH
American Psychriatic Association.

Antagonista de los Receptores Angiotensina II.
Clasificacin Internacional de las Enfermedades, versin 10.
Disfuncin Erctil.
Disfuncin Sexual.
Disfuncin Sexual Femenina.
Disease Statistical Manual, Manual diagnstico y estadstico, versin IV,
tambin DSM-IV-TR,TR: trastornos mentales.
Enfermedad cardiovascular.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica: Enfisema, Bronquitis crnica.
Administracin de Drogas y Alimentos de EEUU.
Fraccin de Eyeccin Ventrculo Izquierdo.
Guanosin Monofosfato cclico.
Hipertensin Arterial.
Infarto Agudo de Miocardio.
Inhibidor de la Encima de Conversin de la Angiotensina.
ndice Internacional de la Funcin Erctil-International Index of Erectile Function.
ndice de la Funcin Sexual Femenina- Female Sexual Function Index (FSFI en ingls).
Inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5.
New York Heart Association.
Organizacin Mundial de la Salud.
xido ntrico.
Prevencin Secundaria y Rehabilitacin Cardiaca.
Respuesta Sexual Humana.
Cuestionario de la salud sexual para varones-Sexual Health Inventory for Men.
Virus de inmunodeficiencia humana.
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SEXUALIDAD Y CARDIOPATIA
Pascual Garca Hernndez
INTRODUCCIN
La esfera sexual en el ser humano tiene una notable relevancia, y no slo por la
inexcusable pervivencia de nuestra especie, que ya sera suficiente, sino por ser un
mundo de sentimientos y sentidos dentro del universo humano, que genera armona, bienestar, autoestima, ternura, complicidad, y proteccin, tan beneficiosos para
cualquiera, pero en mayor medida para el cardipata, por el miedo a la muerte que
este desarrolla. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido la salud sexual como un derecho humano bsico que incluye la capacidad para disfrutar y controlar la conducta sexual, ...as como la libertad para que las enfermedades orgnicas y otras deficiencias no interfieran con la funcin sexual ni reproductiva.1 Esta
definicin deja clara la exigencia al personal de salud de promover que la enfermedad no interfiera con la funcin sexual, por lo cual este capitulo est dedicado a
conciliar la enfermedad cardiolgica y la actividad sexual.
Las disfunciones sexuales engloban diversos trastornos que incapacitan a la persona para poder acometer de forma adecuada una relacin sexual. Pero no debemos
ignorar, la significativa influencia que conllevan estos trastornos y, la propia enfermedad cardiaca, sobre la otra unidad de la pareja, que pueden llevarle a la inhibicin
sexual, por miedo a provocar un nuevo evento doloroso en su compaero/a enfermo, debido a la incitacin o excitacin sexual.
La sexualidad es principalmente una actividad que dinamiza la comunicacin y
por tanto las relaciones humanas; as mismo el placer fsico/psicolgico nos hace
crecer como individuos y llena un vaco afectivo y relacional que todos tenemos.
Antes de iniciar la descripcin de las actuaciones de enfermera cardiolgica en
el campo de la sexualidad, se hace necesario concretar algunos conceptos, como son
definiciones, etiologa y prevalencia de las disfunciones sexuales.
Definiciones
Se define como disfuncin sexual (DS) la alteracin persistente o recurrente de

cualquiera de las fases del ciclo de la respuesta sexual humana (RSH) que interfiere
en su adecuada realizacin y gratificacin, debido a factores orgnicos, psicolgicos
o de ambos, incluyendo las causadas por el dolor y los efectos adversos de frmacos.
Existen diversos tipos, segn el rea de la respuesta sexual que afecte: trastornos del
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deseo, de la excitacin, del orgasmo y por dolor, y tambin las causadas por enfermedad, la inducida por sustancias y la no especificada.2-3
Atendiendo a la clasificacin contemplada en el Disease Statistical Manual (DSMIV) y promovida por la American Psychriatic Association (APA) definiremos los diversos trastornos4-5:
1.Trastornos del deseo
Deseo sexual hipoactivo: deficiencia o ausencia recurrente o prolongada de fantasas y/o pensamientos relacionados con el sexo y/o ausencia de deseo de mantener
relaciones sexuales de cualquier tipo.
Trastorno por aversin al sexo: aversin extrema persistente o recidivante, y con evitacin de todos o casi todos los contactos sexuales genitales con una pareja sexual,
lo que provoca malestar acusado o problemas interpersonales.
2.Trastornos de la excitacin
Trastorno de la excitacin sexual femenina: incapacidad persistente o recurrente para
conseguir o mantener la excitacin sexual, que puede expresarse como prdida de
excitacin subjetiva, con o sin dificultad, para conseguir y mantener la lubricacin
vaginal u otras respuestas somticas propias de esta fase.
Trastorno de la ereccin o Disfuncin erctil (DE): es la disfuncin sexual ms estudiada, conceptuada como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir y/o mantener la suficiente rigidez del pene que permita una relacin sexual
satisfactoria. Se trata de un trastorno exclusivo de la rigidez del pene. En la actualidad se prefiere no utilizar el trmino impotencia, para eliminar todo matiz
peyorativo. La disfuncin erctil es un trastorno desde el momento en que es vivido como tal por el paciente que la padece; en su valoracin se han de tener siempre en cuenta la demanda concreta y las expectativas del paciente que consulta
por este motivo.
290
3.Trastornos del orgasmo

Anorgasmia o inhibicin orgsmica femenina: ausencia o retraso persistente o recurrente para alcanzar el orgasmo a pesar de haber tenido una fase de excitacin normal.
Eyaculacin precoz: incapacidad o falta de control por parte del hombre para posponer el orgasmo, independientemente del tiempo que tarde en eyacular.
Eyaculacin retardada: retraso persistente o recurrente para eyacular a pesar de
haber tenido una fase de excitacin normal.
Aneyaculacin: imposibilidad de eyacular a pesar de haber obtenido una excitacin
correcta y satisfactoria.
4.Trastornos relacionados con el dolor
Dispareunia: dolor recurrente o persistente durante el coito.
Vaginismo: aparicin recurrente o persistente de espasmos dolorosos involuntarios de la musculatura del tercio medio externo vaginal que interfieren o impiden la
penetracin del pene o de cualquier objeto.
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Sexualidad y cardiopata
Dolor sexual no coital: descrito en mujeres, dolor genital recurrente o persistente
inducido por estimulacin sexual no coital.
Dolor posteyaculatorio: espasmo involuntario de la musculatura perineal tras la eyaculacin que provoca dolor.
Existen algunos trastornos sexuales no especificados en DSM-IV como son: comportamiento sexual compulsivo o adiccin sexual, disforia postcoital (nimo depresivo, irritabilidad, ansiedad etc. tras el orgasmo), orgasmo femenino precoz y anhedonia orgsmica (la sensacin de placer no acompaa al orgasmo).
As mismo, existe la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE 10, en
ingls ICD) promovida por la OMS6 (tabla 1).
Tabla 1
F52.0
F52.1
F52.2
F52.3
F52.4
F52.5
F52.6
F52.7
F52.8
F52.9
F52 - Disfuncin sexual no orgnica

Ausencia o prdida del deseo sexual.
Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
Fracaso de la respuesta genital.
Disfuncin orgsmica.
Eyaculacin precoz.
Vaginismo no orgnico.
Dispareunia no orgnica.
Impulso sexual excesivo.
Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgnicos.
Disfuncin sexual no debida a enfermedad o trastorno orgnico.
Existe concordancia en las descripciones del DSM-IV y del ICE-10 pues se apoyan en el ciclo de la RSH, descrito por Masters & Johnson (Excitacin, Meseta, Orgasmo y Resolucin) y complementado posteriormente por Kaplan (Deseo), basado
en una secuencia de fases: Deseo, Excitacin y Orgasmo. Posteriormente la American Psychriatic Association (APA) aadi los trastornos por dolor sexual, y ms actualmente en el Internacional Consensos Development Conference on Famele Sexual Dysfunctions,4 se agregara la lubricacin y la satisfaccin. As mismo el DSMIV ampla las disfunciones sexuales debidas a patologas o condiciones mdicas especficas.7
Etiologa
La enfermedad cardiovascular (ECV) y la DS participan en un sustrato comn

tanto etiolgico8-9-10-11-12-13-14-15-16-17 (tabla 2), de la influencia del tratamiento farmacolgico18-19 (tabla 3) como de factores de riesgo: edad, sexo, hipertensin, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, ingesta de alcohol, y depresin.20, 21, 22 La etiologa en
las DS es multifactorial, de tipo orgnico, psicolgico o mixta, motivado por el proceso psicosomtico de la RSH. En ocasiones la aparicin de una DS puede ser til
como marcador pronstico o clnico de una enfermedad orgnica o psicolgica no
diagnosticada.
291
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Tabla 2
Orgnicas
292
Psicolgicas
Etiologa de las Disfunciones Sexuales

Ateroesclerosis
Enfermedad de Peyronie
Hipertensin
Enfermedad coronaria
Vasculares
Diabetes Mellitus
Enfermedad vascular perifrica
Trauma perineal
Infarto cerebral
Esclerosis mltiple
Neo cerebral o medular
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Alzheimer
Lesin nervio pudendo
Neurolgicas
Lesin o enfermedad medular
Epilepsia
Ciruga pelviana radical
Sndrome de Guillain-Barre
Neuropata diabtica
Sndrome de apnea del sueo
Traumatismo perineal
Compresin medular por Hernia discal
Hipogonadismo
Hipopituitarismo
Hiperprolactinemia
Enfermedad de Cushing
Hormonal
Hiper-Hipotiroidismo
Enfermedad de Addison
Hiper-Hipoadrenocortisolismo
Alcoholismo
Consumo de Cocana
Txica
Tabaquismo
Consumo Anfetaminas
Consumo de Herona
Consumo Marihuana
Insuficiencia renal crnica
Prolapso uterino
Enfermedades Genitourinarias
Hipertrofia benigna prosttica
Complicaciones
Genito-urinarias Post-Prostatectomia
Vulvitis
Infecciones Genitales
Vulvovaginitis
Vaginitis Atrfica
Vestibulitis vulvar
Vagina reducida
Endometriosis
Edad
Epoc
Otras
Frmacos
Insuficiencia Heptica
Depresin
Percepcin de una mala imagen
del cuerpo
Ansiedad
Episodios sexuales traumticos
Estrs
Trastornos alimentarios: anorexia,
bulimia
Problemas de pareja
Prevalencia
Los estudios sobre prevalencia de DS tanto masculina como femenina en pacientes con ECV son escasos, al igual que los de poblacin en general, siendo la DE, con
diferencia, la disfuncin sexual con ms estudios publicados. En los estudios encontrados se observa una mayor prevalencia de las DS en mujeres (43%) que en hombres (31%),23 asocindose a factores socio-demogrficos (edad, educacin, pobre
salud).
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La repercusin de la ECV en la funcin sexual de los individuos, esta ampliamente documentada. En la poblacin en general las afectaciones con mayor prevalencia
varan segn el gnero, en el varn la disfuncin erctil y eyaculacin precoz, en
cuanto a la mujer, es algo ms complejo, destacando los trastornos del deseo y del
orgasmo.24 En la tabla 4 puede observarse los resultados de diversos estudios internacionales de la prevalencia en la poblacin general.24-25-26-27-28-29 Deben tenerse en
cuenta varios puntos: la insuficiente publicacin actualizada encontrada, las muestras no son homogneas en cuanto a la edad, dato de gran importancia sobre todo
en la DE en el hombre y deseo hipoactivo en la mujer, nmero de casos y test diagnsticos utilizados, de ah la disparidad en algunos resultados.
Tabla 4
Prevalencia de las Disfunciones sexuales en la poblacin general

Disfunciones Masculinas
Mxico
Deseo Sexual Hipoactivo

Disfuncin Erctil
Eyaculacin Precoz
Eyaculacin Retardada
Aneyaculacin
Dispareunia
11,8
5,5
16,5
Disfunciones Femeninas
Deseo Sexual Hipoactivo
Trastorno por Aversin al Sexo
Trastorno de la Excitacin Femenina
Anorgasmia Femenina
Dispareunia
Vaginismo
Chile
52
1,9
0,2
22,6
8,8
14,8
21
18,4
9,1
52,9
24,8
37,3
17,9
Comunidad de Valencia
Revisin Estudios
24,6
14,1
38,7
18,3
9,2
5,6
1-15
10-20
35
37,2
1-35
41,7
29,4
5
19-44
5-30
10-15
Estos argumentos son an ms validos si cabe, para la disfuncin ms estudiada,

la DE. Los datos obtenidos sobre su prevalencia son: Espaa 12,1%30 estudio EDEM,
Cuba 75%14, Argentina 53,3%31, EEUU 31%23, Venezuela 54%32, Francia 39%, Italia
36%, Holanda 21%11, Pakistn 70,6%, Turqua 64,7%, Egipto 54,9%, Marruecos
53,6%, Nigeria 50,75%, Finlandia 48%, Japn 39%, Malasia 16%, Brasil 15%30.
Pero esta tormenta de datos no aporta informacin sobre la prevalencia de las diversas disfunciones sexuales en los pacientes con ECV, los estudios estn ms orientados hacia la DE, estando su repercusin descrita en porcentajes variables entre el
38 y el 78%34-35-36; en cuanto a los pacientes tratados en una unidad de Prevencin
Secundaria y Rehabilitacin Cardiaca (PSyRC) los estudios recabados sobre estas unidades nos aportan porcentajes de un 50% incluyendo otras alteraciones sexuales, con
edades de 25 a 74 aos en cardipatas en Espaa33 .Para slo la DE los ltimos estudios en Espaa aportan porcentajes de un 65,6 % de media en pacientes de 31 a 76
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aos (edad media 55,3, desviacin tpica 9,057), por cortes de edad de 31 a 40 aos:
42,86%, 41 a 50 aos: 65,71%, 51 a 60 aos: 64,44%, 61 a 70 aos: 66,67, y 70 a 76
aos: 100%22, en otro estudio el resultado fue de 52,6% de prevalencia con una edad
media de 60,618,7 aos36.
Factores de riesgo pronsticos
Como se comentaba en la etiologa los factores de riesgo cardiolgico en muchos

casos son comunes en la ECV y la DS, y pueden ser utilizados como marcadores clnicos o pronsticos de la posible aparicin de una ECV y viceversa,15-20-21-22-37-38-39-40-41
as en diversos estudios se ha constatado qu DS estn ntimamente relacionadas
con los factores de riesgo cardiovascular:
Edad:
13-22-23-30-36-37-40-41-43-46
Disfuncin Erctil
44
Deseo hipoactivo
7-45
Trastorno de la excitacin sexual femenina
45
Inhibicin orgsmica femenina
Hipertensin:
3-13-21-30-32-36-39-40-41-44
Disfuncin Erctil
7
Diabetes Mellitus:
3-13-21-30-32-36-37-39-40-41-43-44-46
Disfuncin Erctil
16
Deseo hipoactivo
16
Hipercolesterolemia:
3-13-30-32-37-39-40-41-44
Disfuncin Erctil
7
Tabaquismo:
13-21-36-37-40-41-43-46
Disfuncin Erctil
Ingesta de alcohol:
3-21-43-46
Disfuncin Erctil
7
42
Deseo hipoactivo
Estrs, Depresin:
13-14-32-36-39-40-46
Disfuncin Erctil
16
Deseo hipoactivo
16
Inhibicin orgsmica femenina
294
Cabe destacar la abrumadora presencia de referencias bibliogrficas para la DE,

en oposicin con la Disfuncin Sexual Femenina (DSF), problemtica poco estudiada en relacin a las DS masculinas, aunque hay que reconocer que en los ltimos
dos decenios la preocupacin y ocupacin del tema ha aumentado claramente, segn
demuestra el estudio de Sierra y Zubeidat47 en el anlisis bibliomtrico que realizan
del periodo 1980-2001, de la revista Journal of Sex and Marital Therapy, donde con-
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cluyen el mayor inters investigador por la sexualidad de la mujer que por la del
hombre, as como, que el mayor nmero de contenidos era dedicado a las DS, seguido de la terapia sexual y las relaciones de pareja.
Influencia de los frmacos en la disfuncin sexual
La influencia de ciertos frmacos en la DS es notable, ms de 200 frmacos inducen a un trastorno en alguna fase de la RSH, y muchos de ellos son de especial
uso en los tratamientos cardiolgicos. Cabe destacar diurticos, bloqueantes tanto
alfa como beta, digitlicos etc. los de mejor tolerancia en este aspecto, pueden ser
algunos antiarrtmicos, inhibidores de la encima de conversin de la angiotensina
(IECA) y antagonista de los receptores angiotensina II (ARA II)20. En la tabla 3 se describen los efectos a nivel de las fases de la RSH (deseo, excitacin y orgasmo) de 116
frmacos agrupados por aparato, accin, grupo farmacolgico y principio activo.18-19
Tabla 3
Acciones de los Frmacos en la Respuesta Sexual Humana

Accin
Grupo
Principio activo
Respuesta sexual
Farmacolgico
Deseo Excitacin Orgasmo
Cimetidina
+
+
Antagonista H2 Ranitidina
+
+
Antilcera pptica
Famotidina
+
Digestivo
Inhibidores bomba
Omeprazol
+
y metabolismo
protones
Antiespasmdicos
Belladona
Escopolamida
+
y derivados
Metoclopramida
+
+
Estimulantes apetito Estimulantes apetito C. Ciproheptadina +
+
Sangre y
Anticoagulantes
Heparina
Heparina
+P
hematopoyticos Antihemorrgicos
Aminocidos
A. Aminocaproico
+
Digitlicos
Digitlicos
Digoxina
+
+
Antiarrtmicos
Antiarrtmicos
Amiodarona
+
+
Otros preparados
Otros preparados
Trimetazidina
+
Antiadrenrgicos
Alfa bloqueante
Doxazosina
+R
Derivados
Vasodilatadores
Hidralazina
+
+
+
Hidrazinoftalazinicos
Tiazidas
Hidroclorotiazida
+
+
+
Cardiovascular
Indapamida
+
+
Sulfonamidas
Clortalidona
+
+
Diurticos
Furosasemida
+
Altizida
+
+
Ahorradores
Espironolactona
+
+
de potasio
Amilorida
+
+
Vasoprotectores
Bioflavinoides
Troxerutina
+
Aparato
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Cont. Tabla 3
Aparato

Accin
Grupo
Principio activo
Respuesta sexual
Farmacolgico
Betabloqueantes
No selectivos
Selectivos
Bloqueantes
alfa y beta
Betabloqueantes y
Tiazidas
Bloqueadores
canal del calcio
Cardiovascular
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Genitourinario
y Hormonas
Bloqueantes
alfa y beta
Betabloqueantes y
Tiazidas
Derivados
Dihidropirina
Derivados
Fenilaquilamina
Derivados
Benzotiazepina
Propanolol
Atenolol
Metoprolol
Carvedilol
Labetalol
+
+
+
+
+
+
+
+
Bendroflumetiazida
Nifedipino
Verapamilo
Diltiazem
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+M
+P
+H
+H
+H
+
+P
+
+
+
-
Enalapril
Quinapril
Inhibidores Enzima
Captopril
Conversin
IECA solos
Lisinopril
Angiotensina IECA
Fosinopril
Trandolapril
Inhibidores
Lovastina
Reductores colesterol HMG_CoA reductasa Simvastatina
y tigricridos
Bezafibrato
Fibratos
Gemfibrozil
Metronidazol
Antiinfecciosos
Derivados Imidazol
Ketoconazol
Progestgenos
Gestodeno,
Anticonceptivos
y Estrgenos
Estradiol
Derivados
Andrgenos
Testosterona
3-Oxoandrosten
Estradiol
Estrgenos
Estrgenos
Estriol
Promestrieno
Derivados Pregneno Progesterona
Progestgenos
Derivados
Merogestona
Pregnandieno
Gonadotropina
Gonadotropinas
Gonadotropinas
corionica humana
A.Ciproterona
Antiandrogenos
Antiandrgenos
Etinilestradiol
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Cont. Tabla 3
Aparato
Genitourinario
y Hormonas

Accin
Grupo
Principio activo
Respuesta sexual
Farmacolgico
Deseo Excitacin
RespuestaOrgasmo
sexual
Prostaglandinas
Prostaglandinas
Hipertrofia
prosttica benigna
Antagonista
alfaadrenrgicos
Bloqueante alfa:
Alcaloide indlico
Anlogos mostaza
Alquilantes
nitrogenada
Antimetabolicos
Anlogo cido flico
Antagonistas
Antiestrgenos
hormonales
Antiandrgenos
Inmonoestimulantes Interferones
Derivado
Antiinflamatorios
cido Actico
no esteroides
Derivado
cido Propinico
Estimulante sexual
Antineoplsicos
Locomotor
Respiratorio
Sentidos
Alprostradil
Alfuzosina
Terazosina
Tamsulosina
+P
-
+R
+R
+R
Yohimbina
Ciclofosfamida
Metotrexato
Tamoxifeno
Flutamida
Interfern
+
+
+
+
+
+
+
Indometacina
Naproxeno
+
-
+
+
+
+
Miorrelajantes
Miorrelajantes
Antigotosos
Inhibidores
cido rico
Baclofeno
Ciclobenzaprina
Alopurinol
Colchicina
Simpaticomimticos
Fenilefrina
Anticolinrgicos
Antihistamnicos
Inhibidores
Anhidrasa carbnica
Betabloqueantes
Ipratropio
Ebastina
+
+
Acetazolamida
Timolol
Adrenergico
Anfetamina
Alcaloides del Opio

Derivados
Hidantonicos
Derivados
Bezodiazepina
Derivados
Carboxamida
Derivados
cido Graso
Morfina
Fenitoina
Clonazepam
Carbamazepina
cido Valproico
Descongestionantes
nasales
Antiasmticos
Antihistamnicos
Antiglaucomatosos
y moticos
Estimulante
Adrenergico
Analgsicos
Sistema
Nervioso Central
Antiepilpticos
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Cont. Tabla 3
Aparato

Accin
Grupo
Principio activo
Respuesta sexual
Farmacolgico
Antiparkinsonianos
Dopaminrgicos
Neurolpticos
Tranquilizantes
Sistema
Nervioso Central
Hipnoticos
298
Psicoanalpticos
Frmacos
Tratamientos
Adictivos
Aminas terciarias
Trihexifenidilo
Levodora e InhibiDopamina
dor Decarboxilasa
Agonista Dopamina Pergolida
Fenotiazidas
Tioridazina
Derivado Butirofenona Haloperidol
Diazepinas
Clozapina
Sulpirida
Benzamidas
Tiaprida
Litio
Litio
Otros preparados
Risperidona
Bentazepan
Diazepam
Clorazepato de
potasio
Benzodiazepinas
Lorazepam
Bromazepam
Alprozolam
Clotiazepam
Derivado
Hidroxicina
Difenilmetano
Flunitrazepam
Benzodiazepinas
Lormetazepam
Zolpidem
Clomipramina
Inhibidores
Imipramina
recaptacin
Amitriplina
monoamina
Moclobemina
Oxidasa IMAO
Maproptilina
Fluoxetina
Inhibidores selectivos Paroxetina
recaptacin
Citalopram
serotonina ISRS
Sertralina
Fluvoxamina
Acamprosato
Dependencia Alcohol Disulfiram
Naltrexona
Dependencia Nicotina Bupropion
Dependencia Opiceos Metadona
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+P
+
+
+
+P
-
+
+R
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Leyenda: +: Puede ocasionar alteracin; - :No se conoce alteracin; P: priapismo; M: Mujer; H: Hombr; R: Eyaculacin retrgrada.
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Definicin, realizacin y estructuracin de recomendaciones sobre las actuaciones de enfermera, en el contexto sanitario de la prevencin secundaria y rehabilitacin cardiaca, dentro del campo de la armonizacin de la esfera sexual en los individuos con cardiopata, de acuerdo con el estado de evidencia y conocimiento actual,
para mejorar la eficacia, eficiencia y seguridad de dichas actuaciones.
La importante ansiedad que genera el desempeo sexual en los pacientes con EVC,
debido al miedo que desarrollan tanto el paciente como su pareja ante la posibilidad
de un nuevo evento doloroso, hace de este desempeo algo casi insuperable. Este
miedo atenaza con ms intensidad, si cabe, a las mujeres cuando su pareja es la afectada. Lo evidente es que mediante la informacin/educacin a preguntas como: qu
enfermedad tengo?, qu puedo o no hacer?, qu me ha provocado esta enfermedad?, y en el mbito sexual Cundo puedo iniciarlas?, si me duele durante la relacin, qu hago? etc. disminuyen estos miedos y por ende la ansiedad y angustia que
desarrollan el paciente y su pareja. Siendo una intervencin de enfermera de carcter prioritario. Existen suficientes evidencias para decir que las complicaciones, riesgo de re-infarto o muerte durante la actividad sexual son muy bajas.
Existen diversos estudios que explican las causas que promueven la falta de consulta al personal sanitario sobre este tema, (no saber a quin dirigirse, vergenza, desconocimiento, resignacin, etc.)21-48 de ah que debamos tomar la iniciativa y no esperar
a ser consultados, sino incluir esta informacin como algo natural, que forma parte
esencial de la existencia y por tanto consustancial con el ser humano, quitando importancia al asunto, y siempre con el debido tacto, para no herir posibles susceptibilidades; seguro que sorprender la respuesta positiva y la receptividad del paciente y su pareja. Debemos ser catalizadores de la salud, para inducir a un nuevo estado de mayor
bienestar, y enfermera por nuestra situacin estratgica y privilegiada en la estructura sanitaria debe de tomar conciencia del liderazgo que posee en este campo.
Con este capitulo se intenta responder a diferentes apartados que sin entrar en
grandes contenidos, marquen las lneas de intervencin del personal de enfermera,
en un programa de PSyRC o unidad de cardiologa, en el mbito de la salud sexual,
un campo tan determinante para la salud integral del paciente:
Capacidad funcional y actividad sexual
En este apartado se definirn conceptos cmo el esfuerzo necesario o capacidad funcional mnima para una relacin sexual, cmo puede autoevaluarse esta
capacidad funcional mnima el paciente, qu cambios fisiolgicos acontecen durante la actividad sexual.
Actividad sexual
Cundo pueden iniciarse la actividad sexual, recomendaciones para las relacio-
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nes sexuales, posiciones adecuadas, relaciones extraconyugales, homosexualidad, signos de alarma, aparicin de angina durante la actividad sexual, el uso
de nitratos.
Consenso de Princeton: riesgo cardiaco y actividad sexual
Valoracin y estratificacin del riesgo cardiaco para el desempeo sexual, especificado en el Consenso de Princeton.34, 49
Lneas de actuacin en la Disfuncin Sexual
Desarrollo de las lneas de actuacin en las disfunciones sexuales tanto femeninas como masculinas.
IPDE-5, indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios
Mecanismos de accin de los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, Citrato de Sildelafilo (Viagra), Hidrocloruro de Vardenafilo (Levitra), Tadalafilo (Cialis);
cuando puede o no estar recomendado su uso en pacientes con ECV, y sus posibles efectos secundarios.
Cuestionarios diagnsticos en las Disfunciones Sexuales
Los diversos cuestionarios ms utilizados en la valoracin de las disfunciones

sexuales masculinas y femeninas.
Capacidad funcional y actividad sexual
300
Antes de comentar las recomendaciones que deben de conocer los pacientes con
ECV para mantener relaciones sexuales con seguridad, es imprescindible conocer el
esfuerzo o capacidad funcional necesaria para una relacin sexual, los cambios fisiolgicos que acontecen durante ella, y cmo puede autoevaluarse el paciente, para
todo esto es fundamental determinar la capacidad funcional del paciente antes de
aconsejar. Est demostrado que el individuo que presenta angina durante la actividad sexual tambin la presentara en la ergometra, siendo por tanto muy valorativa
esta prueba en estas circunstancias41.
Esta capacidad funcional se establecer mediante la realizacin de una ergometra o prueba de esfuerzo, usualmente se maneja el protocolo de Bruce (Tabla 5), que
cuantifica el gasto energtico del ejercicio o capacidad funcional del individuo, mediante la valoracin del consumo de oxigeno durante el esfuerzo, designando la equivalencia metablica o Mets como unidad de medida. (1 Mets equivale a un consumo
de 3,5 ml/Kg./minuto de O2 en una persona sana, en reposo).
Tabla 5
Etapa
I
II
III
IV
V
Duracin
3 minutos
3 minutos
3 minutos
3 minutos
3 minutos
Ergometra: Protocolo de Bruce

Velocidad
Inclinacin
(mp/h - km/hr)
1,7 - 2,7
10%
2,5 - 4,0
12%
3,4 - 5,4
14%
4,2 - 6,7
16%
5,0 - 8,0
18%
1 Mets equivale a un consumo de 3,5 ml/Kg./minuto de O2 en una persona sana en reposo
METS
4,8
6,8
9,6
13,2
16,1
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La actividad sexual, como toda actividad fsica, requiere una capacidad funcional
mnima para poder desarrollarla sin riesgo aparente para el sujeto con ECV.
Capacidad funcional necesaria para una relacin sexual
La capacidad funcional o requerimientos energticos durante una relacin sexual

son aproximadamente de 2,5 a 3,7 Mets en la fase preorgsmica y 5 a 5,4 Mets durante los 15 20 segundos de mxima tensin cardiaca en el orgasmo33, 35, 41, 50. Por
lo cual, aquel paciente que alcance en la ergometra los 6 Mets sin cambios elctricos, ni clnicos, podr mantener sin riesgo aparente una relacin sexual. Las necesidades energticas o Mets pueden aumentar hasta un 35%50, dependiendo de diversas circunstancias: posicionamiento forzado, ingesta importante de alimento o alcohol previa a la relacin, estrs, relaciones extraconyugales (por la mayor excitacin,
temor a los resultados, etc.).
As mismo, se debera de evaluar la Fraccin de Eyeccin (FE) del paciente, para
determinar su funcin ventricular o capacidad contrctil del corazn, se estima por
ecocardiografa o coronariografa, al medir el rea telediastlica y telesistlica del
ventrculo izquierdo. Los valores se dividen en funcin ventricular normal cifras mayores al 55%, deprimida ligeramente cifras entre 40% y 55%, deprimida moderadamente entre 30% y 40%, deprimida severamente cifras menores al 30%.
Con estos datos podremos ponderar si el corazn fracasara a los requerimientos
de un esfuerzo determinado, sea del tipo sexual o no.
Cmo se puede autoevaluar esta capacidad funcional mnima
El paciente puede autoevaluarse mediante la realizacin de un esfuerzo equivalente,33, 50, 51 este sera el de caminar 1 km. en 10-12 minutos, aproximadamente a una velocidad de 5 km./h. sobre terreno llano (fase preorgsmica) y subir despus unas escaleras
de dos plantas de altura sin descanso en el rellano (fase orgsmica) no debiendo aparecer angina durante el esfuerzo, este equivaldra aproximadamente a los 5.5 6 Mets necesarios en condiciones normales para una actividad sexual completa sin riesgo.
Cambios fisiolgicos durante la actividad sexual
Durante la actividad sexual los cambios fisiolgicos son semejantes a los que acontecen en cualquier ejercicio que requiera un gasto energtico semejante, de forma
resumida los cambios ms destacados seran35, 41, 52 :
La presin arterial aumenta de 20-80 mm/Hg en la sstole y de 2050 mm/Hg
en la distole.
La frecuencia cardiaca puede aumentar hasta los 140-180 latidos/minuto.
El gasto energtico o metablico es considerado moderado.
Estos datos deben hacernos reflexionar sobre el riesgo cardiolgico en pacientes
hipertensos mal controlados o con un inadecuado tratamiento para disminuir la frecuencia cardiaca (betabloqueantes, etc.), por el incremento del trabajo cardiaco.
Actividad sexual
La actividad sexual genera en el paciente y su pareja un estado de armona, pro-
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moviendo sentimientos de ternura y complicidad, disminuye la ansiedad y mejora la
autoestima, todo lo cual es siempre beneficioso para una persona con una ECV, no
olvidemos el miedo a la muerte que desarrollan. Por ello se hace imprescindible mejorar la seguridad percibida del paciente y de su pareja, esto lo obtendremos mediante el poder de la informacin-educacin, una de nuestras intervenciones ms destacadas en un programa PSyRC, disminuyendo su ansiedad al eliminar el miedo a lo
desconocido, hacindolos libres de temores y supersticiones.
La frecuencia y calidad de las relaciones sexuales disminuye manifiestamente en
pacientes post infartados. Segn los resultados del estudio de Jimenez y col48, un
57% la redujo, el 54% present deseo hipoactivo o disminucin del apetito sexual,
un 65% manifest variaciones en su vida sexual. Esta afectacin de la esfera sexual
del paciente viene dada usualmente por el miedo a la muerte durante el coito33, 52.
Sin embargo, la prevalencia de muerte sbita por causa cardiolgica durante el coito
es baja, evidenciado por Ueno53 en un estudio realizado sobre 5.559 casos de muerte sbita, de las cuales slo 34 fueron afines con el coito y de ellas 27 estaban relacionadas con una relacin extraconyugal, comidas copiosas, etc. Claramente el riesgo cardiaco es bajo en relacin a la actividad sexual.
Cuando se pueden iniciar la actividad sexual
La actividad sexual podr iniciarse transcurridos de 10 a 14 das del alta hospitalaria,51 segn unos autores y de 21 a 28 das segn otros49. Todo depender de los resultados obtenidos en la ergometra, como se detall en el apartado Capacidad funcional y actividad sexual, el grado NYHA (New York Heart Association) (Tabla 6) y
segn la estratificacin de riesgo cardiaco y actividad sexual establecida en el Consenso de Princeton34, 49 que se especificara en el siguiente apartado. Sin embargo hoy, con
las posibilidades de revascularizacin coronaria temprana y completa, los riesgos han
disminuido. De todas formas el momento de iniciarlas est ms en consonancia tras
un entrenamiento fsico y psicolgico adecuado y progresivo.51
Tabla 6
Clasificacin funcional de la insuficiencia cardiaca segn la NYHA

302
Clase funcional I
Clase funcional II
Actividad ordinaria sin sntomas. No hay limitacin de la actividad fsica.

El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitacin de la
actividad fsica, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.
Clase funcional III La actividad fsica que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria,
est notablemente limitado por la disnea.
Clase funcional IV El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de
realizar cualquier actividad fsica.
Como ancdota, no hace muchos aos, se recomendaba iniciarlas a las seis semanas con la esposa y seis meses con la amante (Stein R. 198133) o (Nadelson
198352).Tambin es interesante referir que el inicio puede ser mediante la masturba-
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cin o el sexo oral, pues el requerimiento energtico o Mets es menor,33, 50, 51, 52 y mejorando su percepcin de seguridad y confianza ante el miedo a un posible evento
anginoso; cabe destacar la importancia de aumentar la fase preorgsmica o de caricias para una mejor adaptacin cardiaca. As mismo el lugar elegido al principio debe
ser conocido y cmodo para evitar el posible aumento de estrs.
Recomendaciones ante la actividad sexual
Estas recomendaciones deben quedarle claras al paciente y su pareja en el momento del alta hospitalaria:
Debe elegir junto con su pareja el momento ms adecuado, lo ms relajado
posible, evitando el estrs o ansiedad, posiblemente tras el descanso nocturno
o la siesta.
No debe desarrollarse actividad sexual cuando se sienta cansado, tras la ingesta moderada de alcohol, comidas copiosas, despus de emociones fuertes
(enfado o euforia), o bien haber realizado algn esfuerzo de importancia33, 35,
51, 52, 54
, tal como la caminata diaria con control de la frecuencia cardiaca de
entrenamiento (Programa de marchas)54, 55, 56. Despus de cualquiera de estas
circunstancias es adecuado un periodo de reposo relativo durante tres, cuatro horas.50
La temperatura ambiente del lugar elegido debe ser adecuada, evitando las
temperaturas fras, calurosas o con una concentracin elevada de humedad
(sauna),33, 35, 50, 51 as como la toma de baos calientes en baera antes o durante la relacin.
Posiciones adecuadas
Es recomendable aconsejar la posicin usada habitualmente por la pareja33, 35, 50,

evitando posicionamientos forzados que requieran un esfuerzo fsico elevado para
mantener la postura. Sin embargo conforme el paciente mejore su capacidad funcional, mediante el ejercicio fsico controlado y el plan de marchas de los programas
de PSyRC,54, 55, 56 pueden ir explorando otros caminos.
No existen diferencias significativas entre una posicin u otra33, 35, 50 (varn en la
posicin superior o inferior), aunque s hay que destacar que el consumo de O2 baja
de 3,3 Mets (periodo preorgsmico) en la posicin superior, a 2,5 Mets posicin inferior (Bohlen y col. 198433). Se recomienda por algunos autores la posicin decbito lateral derecho51, o bien est sentado en una silla sin brazos y con los pies bien
apoyados en el suelo, evitando posiciones que conlleven mantener los brazos por encima de los hombros, pues esto implica un aumento en el gasto cardiaco52.
Relaciones extraconyugales
Como se ha referido en el estudio de Ueno53 la importancia de este apartado es

clara, provocando un aumento del riesgo anginoso33, 51, 52, esto es debido a varios factores que aumentan la ansiedad de resultados y por consiguiente el estrs, como son57:
El temor al fracaso, o miedo a no responder adecuadamente a la pareja.
La obligacin de resultados, sobre todo en el varn por la necesidad de una
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ereccin consistente y duradera.
El posible altruismo excesivo, estando ms atento de la satisfaccin de la pareja, que de la propia.
La autoobservacin o rol del observador, prestar atencin al pene para ver
como responde (Masters y Johnson 1970).
Todos estos factores tienen su importancia en toda relacin sexual, no slo la extraconyugal, pero en la persona con ECV estos pueden ser ms determinantes por la
inseguridad que genera la propia enfermedad.
Homosexualidad
Las necesidades energticas para las relaciones homosexuales tanto masculinas

como femeninas, son parecidas a las relaciones heterosexuales33, 51, aunque no se han
encontrado estudios especficos al respecto. Por lo cual, las recomendaciones en estos
casos debern de ser las mismas que para las relaciones heterosexuales.57
Signos de alarma
Durante o tras la actividad sexual pueden acontecer signos de alarma que el paciente debe conocer claramente, e informarle de la importancia de comunicarlo al
personal sanitario que usualmente le atiende, para su valoracin57:
Incremento importante de la frecuencia cardiaca.
Aparicin de palpitaciones o arritmia durante o tras la actividad sexual.
Acortamiento de la respiracin durante ms de 15 minutos despus de concluido del coito.
Fatiga extrema al da siguiente de la relacin.
Dolor torcico u opresin durante o poco despus de la relacin sexual.
Somnolencia intensa despus de mantener la relacin.
Estos signos y sntomas son vlidos tambin para cualquier otra circunstancia que requiera algn tipo de esfuerzo fsico.
Angina durante la actividad sexual
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La proporcin de estos escenarios es aproximadamente del 20%, sucede ms

usualmente en las mujeres, debido a la mayor prevalencia de la etiologa vasoespstica33. Si apareciera un cuadro anginoso durante la relacin sexual, la primera
actuacin por parte del paciente es concluir la actividad inmediatamente, iniciando el protocolo de actuacin del uso de nitratos, que debe conocer detalladamente todo paciente tras el alta hospitalaria. Conviene consultar el evento con el personal sanitario que le trate habitualmente, para una valoracin del tratamiento establecido.
Es interesante destacar que en un estudio realizado por Drory y col.58 sobre 88
pacientes varones, concluyeron que la aparicin de angina durante la relacin sexual
era inferior a la que presentaron en la ergometra; present angina, usualmente silente, un 33% aproximadamente; as mismo, los que mostraron ergometra negativa no presentaron angina durante la actividad sexual.
Si se sospecha la posible aparicin de un cuadro anginoso, algunos autores reco-
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miendan el uso preventivo de nitratos antes de la actividad sexual33, 52. Esta actuacin slo se recomendar cuando el paciente haya sido previamente valorado por su
cardilogo y confirmada esta actuacin. En estos casos sera la administracin de un
comprimido sublingual o un toque de spray de Nitroglicerina previo a la relacin sexual y siempre estara contraindicado el uso conjunto con inhibidores de la fosfodiesterasa 5: citrato de Sildenafilo (Viagra), Hidrocloruro de Vardenafilo (Levitra),
Tadalafilo (Cialis) este ltimo producto no es aconsejable para las personas con ECV
por su prolongados efectos en el tiempo.
Riesgo cardiaco y actividad sexual:
Consenso de Princeton
La primera conferencia de Consenso de Princeton34 (Nueva Jersey- EEUU) fue

convocada en Junio de 1999, para evaluar la evidencia cientfica sobre actividad sexual y riesgo cardiaco. La segunda conferencia de consenso de Princeton49 se convoc en Junio de 2004 en ella se desarrollaron recomendaciones para la prctica clnica, clasificando a los pacientes en tres grupos segn su riesgo cardiaco ante la actividad sexual: bajo, moderado y alto.
A. Riesgo cardiaco Bajo
Las caractersticas que definen este grupo sern: pacientes asintomticos con
menos de tres factores de riesgo cardiovascular, hipertensin (HTA) controlada,
angina de pecho estable (grado I), revascularizacin coronaria completa, infarto
de miocardio (IAM) (>6-8 semanas) asintomtico con ergometra negativa, con enfermedad valvular leve, insuficiencia cardiaca con NYHA grado I (Tabla 6). Estos
pacientes son susceptibles de tratamiento para la DE, siempre que no exista contraindicacin farmacolgica.
Los pacientes con pericarditis, prolapso de vlvula mitral, fibrilacin auricular
con respuesta ventricular controlada deben tratarse de forma individualizada, pues
la evidencia actual no proporciona una adecuada informacin al respecto.
B. Riesgo cardiaco Moderado
Sus caractersticas sern: pacientes asintomticos con ms de tres factores de riesgo cardiovascular, angina de pecho estable moderada (grado II-III) IAM reciente (>2
y <6 semanas), insuficiencia cardiaca con NYHA grado II (Tabla 6) o con disfuncin
ventricular izquierda asintomtico (FE del 40%).
Los pacientes sin secuelas cardiacas de enfermedad aterosclertica: accidentes cerebro vasculares, con ataques isqumicos transitorios, arteriopata perifrica, deben
ser reevaluados por su cardilogo.
C. Riesgo cardiaco Alto
Las caractersticas sern: Angina inestable o refractaria, HTA no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva con NYHA grado III-IV (Tabla 6) IAM reciente(<2 semanas), arritmia de alto riesgo, Miocardiopata hipertrfica obstructiva, Valvulopata de moderada a severa, en especial la estenosis aortica.
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Lneas de actuacin en la disfuncin sexual
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Se debe tener en cuenta que la percepcin de la sexualidad o modelo de sexualidad masculina no es vlido para la comprensin de la sexualidad femenina, pues la
RSH femenina encierra un conglomerado de factores a valorar5, 59:
El contexto emocional o relacional es determinante
La diferencia entre sexualidad genital y excitacin subjetiva.
La excitacin subjetiva es modulada por las emociones y las cogniciones.
La diversidad de motivaciones para la actividad sexual.
El deseo puede aparecer despus que el estimulo produzca excitacin, reforzndose el deseo y la excitacin mutuamente.
Una vez diferenciada la percepcin de la sexualidad femenina de la masculina,
las lneas de actuacin, de forma resumida, para las disfunciones masculinas como
femeninas, son diversas y van orientadas al campo psicolgico como al orgnico
de la afectacin:
A. Psicolgico: Sern adecuadas tanto para las DS masculinas como femeninas
con Tcnicas de psicoterapia, terapia sexual y terapia de pareja.5, 7, 59
Terapia sexual: tcnica cognitivo-conductual, que intenta quitar tabes, dando
permisos e impartiendo nuevos y eficaces conocimientos, siendo sus objetivos
enfocar las quejas sexuales, el logro de la satisfaccin, cambiar actitudes y creencias, mejorar la comunicacin e intimidad.
Terapia de pareja: cuando la pareja manifiesta que la disfuncin forma parte
determinante del problema.
B. Orgnico: En este caso s se distingue el gnero.
Disfuncin sexual Femenina:
Deseo sexual hipoactivo: Andrgenos (Tetosterona, Anlogo de la melanocortina, Tibolona (otro estrgeno)5, 15 Bupropin5, 7,
7, 15
Lubricacin: Tibolona, Andrgenos (Tetosterona)
5, 15
Excitacin: Prostaglandinas E1
Bupropin5, 7,
Dispareunia: Estrogenos
7,15
Satisfaccin: Tibolona, IPDE-5, Apormorfina sl
Bupropin7.
Se hace necesario comentar lo poco pormenorizado que se ha sido intencionadamente con cada producto, dejando al lector la mejora de esta informacin, pues la
intencin es slo esbozar las lneas generales sin entrar en el detalle de contraindicaciones o la importancia de aumentar las evidencias en algunos productos.
Disfuncin sexual Masculina:
Eyaculacin precoz existen varias tcnicas de actuacin: ejercicios de Kegel
o ejercicios de contraccin del msculo pubocoxigeo, tcnica del apretn9, descrita por Masters and Johnson y tcnica stop-start de James Semans.
Disfuncin Erctil: Se describen tres lneas de tratamiento en orden de actuacin40:
1. Tratamiento de primera lnea
Frmacos orales: IPDE-5 Sildelafilo (Viagra ), Vardenafilo (Levitra ), Ta

dalafilo (Cialis y el Agonista dopaminrgico Apomorfina sublingual.
Dispositivos de vaco y anillos constrictores: son mecanismos que causan
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ereccin debido al vaco parcial, que lleva la sangre hacia el pene, expandindolo y provocando la ereccin. Los dispositivos tienen tres componentes: un
cilindro plstico, donde se coloca el pene; una bomba, que extrae aire fuera
del cilindro y un anillo constrictor elstico, que se coloca alrededor de la base del pene para mantener la ereccin despus de retirarse el cilindro y durante la relacin sexual, evitando que la sangre fluya de vuelta al cuerpo, su
uso es limitado a 30 minutos, por razones obvias.
2. Tratamiento de segunda lnea.
Alprostadil (prostaglandina PGE1) por inyeccin intracavernosa.
Papaverina (inhibidor inespecfico de la fosfodiesterasas).
Fentolamina (alfabloqueante inespecfico que inhibe la contraccin del
msculo liso).
3. Tratamiento de tercera lnea.
Ciruga revascularizadora arterial y/o venosa.
13
Prtesis de pene ; stas aparecieron en el 1972.
IPDE-5, indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios
IPDE-5, (inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5) bajo estas siglas se esconde la definicin de un producto que ha transformado el concepto de la disfuncin erctil en
la actualidad. El primer principio activo fue el citrato de Sildenafilo (Viagra) patentado en 1996 y aprobada para su uso en disfuncin erctil por la Administracin de
Drogas y Alimentos (FDA) de Estados Unidos el 27 de marzo de 1998, convirtindose en la primera pastilla aprobada para tratar la DE en EEUU, con posterioridad aparecieron el Hidrocloruro de Vardenafilo (Levitra) y el Tadalafilo (Cialis), como curiosidad cabe resear la existencia de otro producto, el Udenafil (Zydena) de larga
duracin de accin, no autorizado en Espaa ni Europa actualmente, y s en Corea
del sur (2005) y Rusia (2007) encontrndose en EEUU en fase III de ensayos clnicos
desde el 2006.60
De forma resumida, el mecanismo de accin de estos productos, es el siguiente: la estimulacin sexual produce la liberacin de xido ntrico (ON) en el msculo liso peneano, induciendo la produccin de Guanosin Monofosfato cclico
(GMPc) el Sildenafilo, Vardenafilo, Talafilo inhiben la fosfodiesterasa tipo 5 provocando una elevacin significativa de las concentraciones de GMPc en cuerpos cavernosos, esponjosos y glande del pene, incrementando la relajacin del msculo
liso arterial, arteriolar y trabecular de los cuerpos cavernosos, esta es la clave que
conduce a la rigidez peneana. Es necesario que exista deseo y estimulacin sexual
para la liberacin del ON y consiguiente activacin del GMPc, pudiendo entonces
actuar estos productos y obtener una ereccin, ya que por si mismos no producen
ereccin, pues no presentan efectos sobre la libido, ni producen erecciones matutinas, ni nocturnas.10, 11, 13, 40, 44
Concentracin y vida media
Los tiempos de respuesta y duracin de efectos son diferentes para cada producto , importante este ltimo dato para las personas con ECV:
10, 12
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Producto
Sildenafilo
Vardenafilo
Tadalafilo
Concentracin mxima
60 minutos
40 minutos
120 minutos
Vida media
3 - 4 horas
4 - 5 horas
18 - 24 horas
Presentacin
25,50,100 mgr
5,10, 20 mgr
5,10, 20 mgr
La absorcin de estos productos se retrasa con la ingesta de comidas mxime si

son altas en grasas, en los casos de Sildenafilo y Vardenafilo12, 40 no as en el caso del
Tadalafilo12, y siempre con la ingesta importante de alcohol12, as mismo, la excrecin
est contrastada en estas proporciones, para el Sildenafilo (heces 80%, orina 13%)12,
Vardenafilo (heces 91-95%, orina 1-6%)11, 12, Tadalafilo (heces 61%, orina 36%)12.
Contraindicaciones11-12-17-41-50-51
A. Absolutas:
Sensibilidad reconocida al frmaco.

Administracin concomitante de nitratos, tanto los utilizados con fines teraputicos (nitrato de isosorbide y nitroglicerina), como los usados con fines
recreativos (nitrito amilo).
Cuando son utilizados simultneamente los nitratos con los IPDE5, se puede provocar una hipotensin grave con riesgo letal serio. Es muy importante instruir a las
personas con ECV en el caso que se presentara un evento anginoso durante el uso
de los IPDE5; nunca se utilizaran los nitratos bien sea comprimido sublingual o un
toque de spray de Nitroglicerina, se deber interrumpir la actividad sexual, relajarse durante de 5 a 10 minutos, si persiste el dolor, buscar atencin sanitaria de urgencia informando al personal sanitario de la ingesta de IPDE-5. Se desaconseja el uso
de nitratos durante un periodo de 24 horas tras el uso de Sildenafilo y Vardenafilo y
48 horas para el Tardenafilo.39, 49 Actualmente no existe antdoto farmacolgico para
la interaccin IPDE-5 con los nitratos. Cabe destacar ante estos datos, la no recomendacin del uso del Tadalafilo en los pacientes con ECV, motivado esto, slo por
su prolongado efecto en el tiempo, provocando que el paciente est refractario durante un tiempo excesivo al uso de los nitratos en caso de emergencia cardiaca.
Los pacientes que presenten hipotensin debern ser colocados en posicin de
Trendelenburg, aporte de fluidos intravenosos y agonistas (fenilefrina), en casos extremos debe administrase el baln de contrapulsacin intraartico, como recomiendan la American Collage of Cardiology/American Heart Association.34, 49
308
B. Relativas:
Isquemia coronaria activa.

Insuficiencia cardiaca congestiva asociada a hipotensin arterial.
Precauciones con insuficiencia renal o heptica severa.
Retinitis pigmentaria.
La asociacin con antagonista de los receptores alfa adrenrgicos (Clorhidra-to de
Tamsulosina) usado en hipertrofia benigna de prstata, en caso del Sil-denafilo no
asociar en dosis de 50 y 100 mgr, en cuanto al Vardenafilo con-traindicacin absoluta de asociacin, el Tadalafilo no presenta contraindica-cin a la asociacin.
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Terapia antihipertensiva mltiple.
Historia reciente de Accidente Cerebro Vascular o IAM (<3 meses).
Inhibidores de la enzima HMG-CoA reductasa (simvastatina, atorvastatina, etc.)
Frmacos que se metabolizan como los IPDE-5 por la va del citrocromo P450
CYP3A4 como antimicticos (Ketoconazol, Itraconazol, Clotrimazol) o antibiticos macrlidos (eritromicina) e inhibidores de la proteasa del VIH (indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir) al prolongar la duracin de la accin
y aumentar las concentraciones en suero de los frmacos. Como curiosidad
el zumo de pomelo es un inhibidor dbil del metabolismo del CYP3A4 localizado en la pared intestinal, por lo cual puede producir incrementos pequeos de los niveles plasmticos de los IPDE-5.
Calcioantagonistas (amlodipino, diltiazem etc.) diurticos, digital, y otros
productos como la cimetidina, teofilina, omeprazol, sertralina, fluoxetina.
Efectos secundarios11, 12, 61
Los efectos secundarios en los tres productos son semejantes, muchos estn en
relacin a su accin vasodilatadora perifrica:
Cefalea, rubor facial (10%), dispepsia, nauseas, mareo, rinitis(1 10%), hipotensin, dolor lumbar.
Trastornos visuales por una mayor sensibilidad a la luz (>0,1 <1%), provocando cambios en la percepcin de los colores en los rangos del azul/verde y morado, desaparece con la actividad de producto, estando muy relacionado con las
dosis elevadas.
Aumento del intervalo Q-T debiendo tener cuidado con frmacos que causen
este efecto (amiodarona, quinina, satalol, procainamida)
Seguridad de los IPDE-5
La mayora de estudios indican que los IPDE-5 no constituyen un factor de riesgo aadido en la ECV o en la muerte sbita, slo existe cierta controversia en la asociacin de estos productos con arritmias, pues la evidencia existente al respecto no
es clara63. El Sildenafilo no causa ningn cambio en el flujo sanguneo coronario de
las arterias estenosadas ni en las de referencia61, 62, 63. En cuanto al Vardenafilo en estudios realizados con dosis nicas, se toleraron hasta 80 mg sin presentar reacciones adversas graves.11
En un estudio con Vardenafilo sobre eficacia y tolerancia a largo plazo 2 aos a
dosis de 10 y 20 mg en individuos de 55 aos de edad media en el primer grupo y
58,8 en el segundo, se concluye que es eficaz y seguro a largo plazo en el tratamiento de la disfuncin erctil y demuestra que su efectividad se mantiene en el tiempo.64 Como posible crtica al estudio cabe destacar lo pequeo del tamao muestral,
35 individuos; as como, no especificar posibles patologas asociadas, slo hace referencia a hipertensos 26% y diabticos 23%, sin especificar si existan otras o no, y
sobre todo las que nos interesan a nosotros, las cardiacas.
Otros autores concluan ya en el 1999, un ao despus de la autorizacin del Sildenafilo en EEUU, que la deteccin de cardiopata en un hombre, no lo excluye ne-
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cesariamente de tener relaciones sexuales ni de ser tratado con sildenafilo.65 Actualmente incluso se plantea por algunos autores la utilizacin pautada de los IPDE-5,
no estando totalmente evidenciada su utilidad clnica, aunque parece ser que los efectos sobre la disfuncin endotelial constituyen una estrategia teraputica enormemente atractiva segn Vela Navarrete et al, 2007.66
Cuestionarios diagnsticos en las disfunciones sexuales
La necesidad de valorar cuantitativamente las disfunciones sexuales dio lugar al

desarrollo de estos cuestionarios:
HOMBRE
ndice Internacional de la Funcin Erctil-International Index of Erectile
Function (IIEF)67: Cuestionario autoadministrado de 15 tems atendiendo a
cinco parcelas de la sexualidad: funcin erctil (preguntas 1, 2, 3, 4, 5, 15),
orgasmo (9, 10), deseo (11, 12), satisfaccin del coito (6, 7, 8) y satisfaccin
en general (13, 14). Las preguntas se realizan sobre los ltimos cuatro meses.
Valoracin de la DE: severa 1-10 puntos, moderada 11-16 puntos, leve-moderada 17-21, sin DE 26-30.
310
Cuestionario de la salud sexual para varones-Sexual Health Inventory for Men

(SHIM)68: Cuestionario autoadministrado de 5 tems, la consulta se realiza
sobre los ltimos seis meses. Se considera disfuncin erctil una puntuacin
21 puntos sobre 25 de mxima (Anexo 1).
MUJER
ndice de la Funcin Sexual Femenina - Female Sexual Function Index (IFSF)69
Cuestionario autoadministrado (Anexo 2) sobre los ltimos cuatro meses que
consta de 19 preguntas agrupadas en seis dominios: deseo (preguntas 1-2), excitacin (3-6), lubricacin (7-10), orgasmo (11-13), satisfaccin (14-16) y dolor (17-19).
Es ms complejo de cuantificar que los anteriores, cada pregunta tiene 5 6 opciones, con una puntuacin de 0 a 5. La puntuacin de cada dominio se suma y se
multiplica por un factor predeterminado (Anexo 3) y el resultado final es la suma
aritmtica de los dominios. Puntuacin mxima 36.
Cuestionario 3
PUNTUACIN DEL INDICE DE FUNCIN SEXUAL FEMENINA
Dominio
Deseo
Excitacin
Lubricacin
Orgasmo
Satisfaccin
Dolor
Preguntas
1-2
3-6
7 - 10
11 - 13
14 - 16
17 - 19
Factor
0,6
0,3
0,3
0,4
0,4
0,4
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Otros cuestionarios
Existen multitud de cuestionarios para valorar diversos aspectos de la RSH, no

queriendo dejar de al menos comentar:
Test de Eyaculacin precoz: Gindin y Huguet, 1993.
Golombok-Rust Inventory of sexual satisfation (GRISS), evalua la existencia
y gravedad de problemas sexuales: Rust y Golombok, 1986.
Sexual Life Quality Questionnaire (SLQQ), evala la calidad de vida sexual en
la DE y en su pareja.
Short Diagnostic Questionnaire for ED (SQUED). Evala la DE en Atencin
Primaria: Validado en espaol por Martn-Morales et al, 2007.
Salud Sexual y disfunciones Sexuales Femeninas en Atencin Primaria
(SyDSF-AP).
Self-Esteem and Relation Questionnaire (SEAR) Cuestionario de autoestima
y relaciones, pretende recoger el impacto de la DE sobre la autoestima y relaciones sexuales de pareja: Stanley et al, 2003.
Podran citarse muchos ms, pero la lista seria interminable, de los citados casi
todos se encuentran validados en espaol.
ARGUMENTOS CLAVE
Los
programas de PSyRC son tiles para reducir los sntomas coronarios durante el coito y en la vida cotidiana.
La capacidad funcional mnima de un individuo para una actividad sexual es
de 5,5 6 Mets.
La actividad sexual podrn iniciarse transcurridos de 14 a 28 das del alta
hospitalaria.
No debe desarrollarse actividad sexual cuando se sienta cansado, tras la ingesta moderada de alcohol, comidas copiosas, despus de emociones fuertes (enfado o euforia), o bien haber realizado algn esfuerzo de importancia.
Existe una intensa relacin entre los factores de riesgo cardiacos y las DS,
pudiendo ser marcadores clnicos las DS de ECV.
La asociacin de IPDE-5 y nitratos, estn absolutamente contraindicados.
311
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ANEXO I
SHIM Cuestionario de salud sexual para varones - Sexual Health Inventory for Men
Puntuacin
0
1
2
3
4
5
1. Cmo clasificara su
confianza en poder
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Muy alta
conseguir y mantener
una ereccin?
2. Cuando tuvo erecciones
A veces
La mayora
con la estimulacin
Pocas veces
(aproxima- de las veces Casi siempre
sexual, con qu
Sin actividad Casi nunca
(menos
damente la (mucho ms o siempre
frecuencia sus ereccioo nunca
sexual
de la mitad
mitad de la mitad de
nes fueron suficientede las veces)
de las veces) las veces)
mente rgidas para la
penetracin?
3. Durante el acto sexual,
A veces
La mayora
con qu frecuencia fue
Pocas veces (aproxima- de las veces
Casi siempre
capaz de mantener la
No intento Casi nunca
(menos
damente la (mucho ms
o siempre
ereccin despus de
el acto sexual o nunca
de la mitad
mitad de la mitad de
haber penetrado a su
de las veces) de las veces) las veces)
pareja?
4. Durante el acto sexual,
qu grado de dificultad No intento Extremadatuvo para mantener la el acto sexual mente difcil
ereccin hasta el final
del acto sexual?
312
Muy difcil
Difcil
5. Cuando intent el acto

Pocas veces
A veces
sexual, con qu
No intento Casi nunca (menos de la (aproximadafrecuencia fue
el acto sexual o nunca mitad de las mente la
satisfactorio para usted?
veces)
mitad de las
veces)
Si la puntuacin es menor o igual a 21, se estn mostrando signos de disfuncin erctil
Ligeramente
difcil
No difcil
La mayora
de las veces Casi siempre
(mucho ms o siempre
de la mitad
de las veces)
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ANEXO II
INDICE DE FUNCIN SEXUAL FEMENINA
Instrucciones
Estas preguntas son sobre su sexualidad durante las ltimas 4 semanas
Definiciones
Actividad sexual: se refiere a caricias, juegos sexuales, masturbacin y relaciones sexuales.
Relacin sexual: se define como penetracin del pene en la vagina.
Estimulacin sexual: incluye juegos sexuales con la pareja, autoestimulacin (masturbacin) o fantasas
sexuales.
Marque slo una alternativa por pregunta

Deseo o inters sexual es la sensacin que incluye deseo de tener una experiencia sexual, sentirse receptiva a la incitacin sexual de la pareja y pensamientos o fantasas sobre tener sexo.
1. Cun a menudo usted sinti deseo o inters sexual?

A Siempre o casi siempre
C A veces (alrededor de la mitad)
E Casi nunca o nunca
B La mayora de las veces (ms que la mitad)

D Pocas veces (menos que la mitad)
2. Cmo clasifica su nivel (intensidad) de deseo o inters sexual?

A Muy alto
B Alto
C Moderado
D Bajo
E Muy bajo o nada
Excitacin sexual es una sensacin que incluye aspectos fsicos y mentales de la sexualidad. Puede incluir sensacin de calor o latidos en los genitales, lubricacin vaginal (humedad) o contracciones musculares
3. Con cuanta frecuencia usted sinti excitacin sexual durante la actividad sexual?
A No tengo actividad sexual
C La mayora de las veces (ms que la mitad)
E Pocas veces (menos que la mitad)
B Siempre o casi siempre

D A veces (alrededor de la mitad)
F Casi nunca o nunca
4. Cmo clasifica su nivel de excitacin sexual durante la actividad sexual?

D Moderado
B Muy alto
E Bajo
C Alto
F Muy bajo o nada
5. Cunta confianza tiene usted de excitarse durante la actividad sexual?

D Moderada confianza
B Muy alta confianza

E Baja confianza
C Alta confianza
F Muy baja o nada de confianza
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6. Con qu frecuencia se sinti satisfecho con su excitacin

durante la actividad sexual?
C La mayora de las veces (ms que la mitad).
D A veces (alrededor de la mitad).

E Pocas veces (menos que la mitad).
7. Con cuanta frecuencia usted sinti lubricacin o humedad vaginal

durante la actividad sexual?

8. Le es difcil lubricarse (humedecerse) durante la actividad sexual?

D Difcil
B Extremadamente difcil o imposible C Muy difcil

EPoco difcil
FNo me es difcil
9. Con qu frecuencia mantiene su lubricacin (humedad) vaginal

hasta finalizar la actividad sexual?
B Siempre o casi siempre la mantengo
C La mayora de las veces la mantengo (ms que la mitad)
D A veces la mantengo (alrededor de la mitad)
E Pocas veces la mantengo (menos que la mitad)
F Casi nunca o nunca mantengo la lubricacin vaginal hasta el final
10. Le es difcil mantener su lubricacin (humedad) vaginal

hasta finalizar la actividad sexual?
D Difcil
314

EPoco difcil
FNo me es difcil
11. Cuando usted tiene estimulacin sexual o relaciones,

Con qu frecuencia alcanza el orgasmo o clmax?

12. Cuando usted tiene estimulacin sexual o relaciones,

Le es difcil alcanzar el orgasmo o clmax?
D Difcil

EPoco difcil
FNo me es difcil
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13. Cuan satisfecha est con su capacidad para alcanzar el orgasmo (clmax) durante
la actividad sexual?
A No tengo actividad sexual B Muy satisfecha
C Moderadamente satisfecha
D Ni satisfecha ni insatisfecha EModeradamente insatisfecha FMuy insatisfecha
14. Cuan satisfecha est con la cercana emocional existente durante la actividad
sexual entre usted y su pareja?
A No tengo actividad sexual B Muy satisfecha
C Moderadamente satisfecha
D Ni satisfecha ni insatisfecha EModeradamente insatisfecha FMuy insatisfecha
15. Cuan satisfecha est con su relacin sexual con su pareja?

A Muy satisfecha
B Moderadamente satisfecha
D Moderadamente insatisfecha
C Ni satisfecha ni insatisfecha
EMuy insatisfecha
16. Cuan satisfecha est con su vida sexual en general?

A Muy satisfecha
B Moderadamente satisfecha
D Moderadamente insatisfecha
C Ni satisfecha ni insatisfecha
EMuy insatisfecha
17. Cuan a menudo siente discomfort o dolor durante la penetracin vaginal?


18. Cuan a menudo siente discomfort o dolor despus de la penetracin vaginal?


19. Cmo clasifica su nivel (intensidad) de discomfort o dolor durante

o despus de la penetracin vaginal?
D Moderado
B Muy alto
E Bajo
C Alto
F Muy bajo o nada
315
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BIBLIOGRAFA
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320
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CUIDADOS DE LA FAMILIA: EL CUIDADOR PRINCIPAL

Dolores Gil Alonso.
INTRODUCCIN
Cuidar a los cuidadores
En este capitulo comentaremos las recomendaciones que debemos hacer a las familias y al cuidador principal del paciente con enfermedad isqumica crnica.
El cuidador principal es la persona que proporciona la asistencia y el apoyo diario a quien padece una enfermedad. La familia generalmente suministra el principal
apoyo, pero suele ser un miembro de la familia el que asume la mxima responsabilidad y, por lo tanto el que soporta la mayor sobrecarga fsica y emocional del cuidado del paciente. El cuidador principal suele ser el cnyuge para el caso de enfermos
varones y las hijas para las mujeres que padecen la enfermedad1.
Las recomendaciones estn basadas en las guas europeas de prctica clnica sobre
prevencin de la enfermedad cardiovascular2 y otros trabajos.
Ante cualquier enfermedad, y la enfermedad coronaria no es una excepcin, se
produce un cambio en el mbito familiar. Desde el momento que se produce el infarto, el susto que recibe la familia va seguido de la situacin de estrs que proporciona el intentar adaptarse a ese nuevo panorama y poder as ir controlando la nueva
situacin.
OBJETIVOS DE LA ENFERMERA RESPECTO AL CUIDADOR PRINCIPAL

323
El cuidador principal suele marcarse una autoexigencia muchas veces desmesurada, hemos de trasmitirle que no tiene porque ser un gran perfeccionista, intentando abarcarlo todo y hacerlo todo bien. Hemos de darle soporte y ser comprensivos
para que vaya conociendo sus propias limitaciones; si el enfermo necesita mucha
ayuda el cuidador habr de pedrsela a los amigos o al resto de la familia, puesto que
el enfermo cardiaco necesita sobre todo del cuidado de las emociones (cuidados de
apoyo y control, de consejo, etc.).
Una de las claves ms importantes a tener en cuenta en la relacin entre profesionales y familiares estriba en darse cuenta de que los profesionales tenemos que
escuchar mas y hablar menos, escuchar activamente a los familiares es esencial en
cualquier consulta de Enfermera.
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La buena relacin entre los profesionales sanitarios y el cuidador principal es esencial, debemos dedicarle el tiempo necesario.
Objetivos de las enfermeras:
1. Valorar y tratar de comprender las necesidades del cuidador principal y validar sus emociones.
2. Procurar tener estrategias para escucharle y formular preguntas que le puedan ayudar a comprender al paciente como persona.
3. Ser capaces de suscitar en ellos una participacin activa y estimular sus preguntas, as favoreceremos la identificacin de los sntomas precoces de ansiedad y depresin que pueden aparecer en el cuidador principal.
Factores facilitadores de la comunicacin. Enfermera cuidador principal
Pensando en proporcionar pistas que faciliten la comunicacin citamos algunas

ideas-clave.
Escoger el lugar y momento adecuados.
Conseguir un estado emocional adecuado.
Preguntar sin dar nada por supuesto .Ej. (Podras decirme que entiendes por
esfuerzo fsico en las relaciones sexuales?).
Escuchar activamente.
Empatiza: Ej. Entiendo que te sea difcil.
Pedirle la opinin: Ej. Que te parece la dieta que le estamos recomendando
hacer?
Declarar deseos: Ej. Me gustara que me dijeses que temor sientes si se repite
la angina de pecho o el infarto.
Manifestar acuerdo parcial con argumentos del otro y utilizarlos para reconducir modificaciones en el estilo de vida familiar.
Dar la informacin en sentido positivo.
3
Utilizar un lenguaje adaptado, evitando el uso de jerga profesional.
324
Relacin: enfermera cuidador principal paciente
Las intervenciones tienen que basarse en un enfoque centrado en el paciente, en

el que la enfermera valore y comprenda las preocupaciones del cuidador principal
sus creencias y sus valores y respete conjuntamente con su familia la decisin y /o
eleccin del paciente.
Siempre que se elabore un objetivo con el paciente, la familia tiene que aceptarlo y la enfermera ha de:
1. Dar apoyo al cuidador principal para que no se sienta culpable.
2. Enviar mensajes que animen a los cuidadores.
3. Ensear estrategias en las actividades de la vida diaria, para que puedan sentirse ms cerca de la persona cuidada y a la vez que la salud del cuidador
no se debilite.
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Cuidados de la familia: el cuidador principal

La transmisin del cuidador principal al paciente.
El aprendizaje familiar es bastante distinto del aprendizaje escolar y tiene como

trasfondo el ms eficaz de los instrumentos de coaccin El clima familiar est inmerso en el calor de la afectividad.
La familia brinda un men lectivo con mnima o nula eleccin de platos pero con
gran condimento afectivo de los que se ofrecen4.
El cuidador principal transmite educacin porque quiere conservar a sus seres
queridos y se siente responsable de aportar conocimientos, habilidades y ciertos ideales5.
Miedos y temores
Se teme ms al cncer que a las enfermedades del corazn. Recordemos que por
letal que sea la enfermedad coronaria, sta no daa ni deforma la cara y nunca inspirar espanto hacia los dems, como suele ocurrir con otras patologas.
Un infarto es un acontecimiento, pero no confiere a nadie una nueva identidad,
no convierte al paciente en uno de ellos.6 La enfermedad no se ve, pero en cambio se les vaticina, aunque slo sea por que puede ser instantnea, una muerte fcil,
esto abocar en uno de los principales temores que tiene el cuidador principal de los
pacientes coronarios, la muerte sbita de su familiar.
El paciente cardiaco por miedo modifica sus hbitos, disminuye o deja de fumar,
aumenta el ejercicio, modifica la dieta (disminuyendo la ingesta de alimentos y el
consumo de sal) e intenta seguir los consejos proporcionados, pero la intranquilidad, la inseguridad y el miedo a una muerte instantnea, que sufre tanto su cuidador principal como el resto de la familia, tardar mucho tiempo en disminuir y seguramente nunca desaparecer del todo.
Repercusiones en el cuidador principal
Sntomas psicolgicos
Los estudios sobre la salud del cuidador principal han encontrado menos efecto
sobre la salud fsica que sobre la salud psicolgica; asimismo, los problemas de salud
del cuidador estn ms relacionados con los comportamientos del enfermo que con
el nivel de dependencia y la intensidad de los cuidados.
El cuidador principal puede desarrollar desde una depresin a cambios conductuales, reaccin de duelo, estrs, dependencia, alteraciones afectivas, irritabilidad,
ansiedad, soledad y sobrecarga de trabajo. La identificacin y el diagnstico de la depresin pueden ser difciles por estar muchas veces solapadas con el gran impacto
que produce la enfermedad coronaria en la familia. Es necesario por parte de la enfermera hacer intervenciones con el cuidador principal y as poder detectar precozmente la presencia de sntomas de ansiedad y/o depresin en el paciente. Esta deteccin facilitar remitirlo, tambin precozmente, al profesional de la salud que debe
realizar el diagnostico y su posterior tratamiento, ya sea el psiquiatra o el psiclogo.
En la cardiopata isqumica la mayor presin psicolgica sobre el cuidador, esta
relacionada con los factores de riesgo que producen adiccin (tabaco, alcohol, co-
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cana y cannabis), pues los sntomas de abstinencia de todas estas sustancias alteran
la conducta, (tanto si consumen como si se abstienen), hasta que no se supera el periodo de abstinencia (entre 3 y 6 meses).
En el caso de que la enfermedad coronaria se presente en poblacin anciana, siendo su cuidador principal tambin de avanzada edad, hemos de tener en cuenta que
pueden presentar signos o sntomas de depresin debidos a la carga que para ellos
significa. Sin embargo la manifestacin de stos puede estar disminuida y atriburselos a la edad avanzada o a otros trastornos mdicos, y en consecuencia no mencionrselos a un profesional sanitario dado que puede estar minimizando su propia
situacin emocional. El impacto emocional de estas situaciones es mayor en mujeres (esposas e hijas), que en varones cuidadores.
Cuando el cuidador principal es de edad avanzada las cargas de trabajo son de
gran intensidad, aunque se cuide con cario, esto significa al mismo tiempo cumplir con un deber7.
Los instrumentos de calidad de vida relacionados con la salud (CCVRS), como La
Escala de Depresin Geritrica (EDG, forma breve)8, pueden ser muy tiles, prcticos, eficaces y rpidos para alcanzar el diagnstico precoz de sndromes depresivos
secundarios a la enfermedad de un familiar.
Sntomas fsicos
Suelen presentar dolores de espalda, cansancio, disminucin de las actividades de

ocio, alteraciones del sueo, de la vida familiar y repercusiones no mdicas (aspectos econmicos, sociales y laborales).
Los cuidadores principales tendrn el riesgo de que su salud se deteriore ms en
el caso de cuidar a pacientes con cardiopata isqumica que presenten adems alteraciones en la salud mental.
El nmero de problemas de salud presentado por los cuidadores es mayor conforme aumenta el nivel de dependencia de la persona cuidada.
Los factores Psicosociales
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La evidencia cientfica ha demostrado que los siguientes factores psicosociales

son capaces de condicionar y perjudicar el curso clnico y el pronstico de los pacientes con cardiopata isqumica.
Nivel socioeconmico bajo.
Aislamiento social y falta de apoyo social.
Estrs en el trabajo y en la vida familiar.
Emociones negativas, como depresin y hostilidad.
Las intervenciones psicosociales con el cuidador principal nos facilitarn poder
actuar ante las barreras psicosociales, favoreciendo los efectos beneficiosos en la angustia, el cumplimiento teraputico, la modificacin de los factores de riesgo fisiolgicos y los esfuerzos para mejorar el estilo de vida y el bienestar en el conjunto familiar2.
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Cuando el cuidador principal tiene un familiar con cardiopata isqumica de alto
riesgo y con factores de riesgo psicosociales hemos de ofrecerles una intervencin
multimodal sobre el comportamiento, que integre la orientacin individual para
hacer frente al estrs y la enfermedad.
La familia debe hacer un estrecho seguimiento en aquellos pacientes que no aceptan el tratamiento, con el objeto de poder ofrecerles la posibilidad de nuevo tratamiento, si la depresin persiste.
Intervencin Educativa
Las intervenciones realizadas por las enfermeras al cuidador principal sobre el estilo de vida incluyen:
1. Ofrecer educacin al familiar que compra y cocina, (esto incidir en el comportamiento y el cambio de conducta tanto del paciente coronario como
del grupo familiar).
2. Modificar los hbitos de vida con relacin a la alimentacin, (disminucin
de sal en las comidas, aumento de la ingesta diaria de protenas vegetales,
fculas, frutas y verduras, disminucin del consumo de grasas saturadas y
alimentos precocinados).
3. Estimular la prctica de ejercicio del paciente cardiaco con la familia o los
amigos, tiende a mejorar la motivacin por parte del paciente, aumentando as la seguridad del cuidador principal al corroborar que no presenta sntomas como disnea o angor. El paciente obtiene mayor sensacin de bienestar y mayor autoestima y el cuidador disminuye su estado de ansiedad al
ver la adaptacin progresiva que tiene el paciente a su enfermedad.
4. Estimular la prctica de ejercicio fsico y actividades de ocio por parte del
cuidador principal, le puede ayudar a corto y largo plazo a paliar el estrs y
la angustia que en muchas situaciones llegan a enfadar, pues la vida cambia de una manera brusca y no elegida. El ejercicio mejorar la calidad de
vida y podr proporcionarle una mejora de su propia autonoma para ir
adaptndose a su nueva situacin.
5. Insistir en la importancia del cumplimiento del tratamiento farmacolgico.
6. Favorecer el autocuidado en el paciente diabtico, as como sus revisiones
peridicas.
7. Ensear a la familia a identificar el ronquido y las apneas del sueo.
8. Ensear a los familiares mtodos de resucitacin cardiopulmonar (RCP).
9. Favorecer la conversacin abierta y sin prejuicios con el paciente y su pareja sobre la disfuncin sexual y sus diferentes tratamientos.
10. Informar de la utilizacin de la nitroglicerina preventiva en la actividad sexual.
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11. Incidir y favorecer el abandono de las conductas adictivas, acudiendo a los
programas de deshabituacin en los centros de salud y/o unidades de toxicomanas (tabaco, alcohol, marihuana, cocana).
12. Recordar que no se deben anular los controles en el caso de recada de las
conductas anteriores.
13. Recomendar ante una dislipemia familiar en cualquier paciente que desarrolle enfermedad coronaria antes de los 55 aos en los varones o los 65
en las mujeres:
1. Historia familiar detallada y esquema del rbol genealgico.
2. Evaluacin en cascada para identificar a los familiares afectados.
3. Ofrecer y proporcionar asesoramiento sobre el estilo de vida a la familia aunque no sean de primer grado 9.
La utilizacin de las metforas es de gran utilidad en la prctica diaria, cuando la
enfermera es capaz de encontrar una comparacin con algn elemento propio del
entorno del paciente, se produce una especie de magia comunicativa10.
Para Ortega y Gasset la metfora es
un procedimiento intelectual mediante el cual conseguimos aprender lo
que se encuentra ms lejos de nuestra potencia conceptual. Con lo que es
ms cercano y mas dominamos podemos llegar a establecer un contacto mental con lo ms lejano y complicado.
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BIBLIOGRAFA
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REINCORPORACIN LABORAL
M Teresa Portuondo Maseda.
Teresa Martinez Castellanos.
INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares (ECV), son una de las principales causas de

mortalidad en nuestra sociedad y responsables de un alto porcentaje de incapacidades permanentes. Estas incapacidades han sido descritas y analizadas en numerosos
estudios por su importante repercusin socio-econmica, con el fin de evaluar si sus
causas son objetivamente de origen cardiolgico por el contrario responden a motivos sociales y psicolgicos.
Los datos de reincorporacin laboral (RL) tras un infarto de miocardio (IM), varan mucho de unos paises a otros e incluso dentro de un mismo pais pueden variar
entre las diferentes comunidades, sin duda por la influencia de factores socioeconmicos. En Espaa, los datos procedentes de la Sociedad Espaola de Cardiologa en
el ao 1995 muestran una reincorporacin laboral de un 38% 1, sin embargo otras
publicaciones aportan datos que oscilan entre un 35 y un 95 % 2. Por otro lado, otros
estudios coinciden en que la vuelta al trabajo despus de la ciruga cardaca es menor.
En Europa, los paises de mayor reincorporacin Suiza Alemania se sitan en un
50% 3 y en Estados Unidos y Canad las cifras oscilan entre un 50% y un 85% 3.
En las dos ltimas dcadas, el avance tecnolgico y las investigaciones cientficas
han permitido desarrollar y convertir el intervencionismo coronario percutneo en
una tcnica habitual del tratamiento de la enfermedad coronaria. La angioplastia coronaria trasluminal percutnea (ACTP) y la colocacin de endoprtesis vascular
(Stent), facilitan la recuperacin y permiten al paciente reincorporarse a sus actividades sociolaborales en un corto periodo de tiempo. En Espaa, no disponemos de
muchos datos sobre RL tras revascularizacin miocrdica.
Sobrino y cols., aportan datos de un 29% tras ciruga y del 41.4% tras ACTP 4. Un
estudio randomizado realizado en el Hospital Ramn y Cajal, en el que se compararon los resultados y el pronstico a corto, medio y largo plazo tras IM (90 pacientes
realizaron PRC y 90 fueron grupo control), demostr una reincorporacin superior
al 90% al ao en el grupo rehabilitado, frente al 53% en el grupo control que siguieron los cuidados cardiolgicos habituales 5.
Expsito J. 6, analiza los factores cardiolgicos que pueden influir en la RL y destaca el nivel de satisfaccin en el trabajo como factor influyente en la vuelta al trabajo.
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Son mltiples los estudios que avalan la mayor y pronta reincorporacin laboral
de los pacientes que han realizado programas de rehabilitacin cardaca ( PRC), como
los resultados de Picard 7, en el que analiza el tiempo trascurrido para la RL, el grupo
control (102 enfermos) se reincorpor a los 75 dias y los pacientes rehabilitados (99)
a los 51 das.
Espinosa, en un estudio sobre 153 pacientes de bajo riesgo cardiolgico destaca
significativamente la vuelta al trabajo al ao del 84.6%, grupo rehabilitado frente al
53, 3% del grupo control 8.
El anlisis de Maroto 9 sobre un programa intensivo de tres semanas en el que los
pacientes permanecen ingresados, nos ofrece resultados excelentes, muy superiores
a los descritos en Espaa en los pacientes sometidos a RC ambulatoria 1,4 con una
ventaja aadida y es el corto perodo de tiempo transcurrido entre el fin del programa y la vuelta al trabajo.
Dumont et al 10 estudiaron el impacto de un PRC en la reincorporacin al trabajo y concluyeron que se incorporaron antes y en mejores condiciones que los que
recibieron cuidados rutinarios. Siegrist 11 incorpora la importancia de los condicionantes psicosociales en la RL y destaca la conveniencia de dirigir las intervenciones
de rehabilitacin sobre los factores psicolgicos y socioeconmicos.
Sin embargo, es muy importante tener en cuenta que la situacin inestable mundial que estamos viviendo, repercute sin ninguna duda en el tema de ste captulo.
Los programas de RC pueden estar perfectamente diseados para cumplir sus objetivos pero podra darse la no reincorporacin laboral de nuestros pacientes, por mltiples factores ajenos a la cardiopata y ste dato no se puede interpretar como un
fracaso del programa teraputico.
Los profesionales que trabajamos en Unidades de Rehabilitacin Cardaca (URC),
somos conscientes de que un Infarto de Miocardio(IM), es un evento muy desestabilizador para el paciente y su entorno familiar porque provoca tensin, miedo a la
muerte, incertidumbre, alteraciones de roles y de estilo de vida, problemas econmicos, y mucha preocupacin por la vuelta al trabajo. En mltiples ocasiones, se vive
como una enfermedad invalidante que le puede incapacitar para la realizacin de su
actividad laboral, ahora bien si hay algn sistema teraputico que proporcione a los
pacientes cardipatas beneficios de estabilidad y capacidad para volver de forma precoz a reintegrarse en sus actividades sociolaborales, son sin ninguna duda los programas multifactoriales que ofrece la RC.
OBJETIVOS DE ENFERMERA
Conocer la situacin laboral actual del paciente y caractersticas del puesto de

trabajo.
Saber interpretar la repercusin del diagnstico cardiolgico en las diferentes
actividades laborales.
Tener conocimiento sobre diferentes conceptos: minusvalia, tipos de incapacidad y baja laboral.
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Reincorporacin laboral
Informar y clarificar las dudas que se plantean ante la vuelta al trabajo.
Poner en conocimiento del profesional especializado (Trabajador Social), los
problemas que requieran su intervencin a nivel de empresas de asesoramiento socio-laboral.
Trasmitir al paciente mensajes realistas y positivos sobre su futuro laboral.
Factores influyentes en la vuelta al trabajo
Los factores que repercuten en la reincorporacin laboral, pueden ser de origen

cardiolgico, psicolgico y socioeconmico 12. (Tabla n 1)
La edad del paciente, va a repercutir sin duda en una mayor menor reinsercin
laboral.
Factores cardiolgicos
Sin duda constituyen la base del problema, la severidad del infarto, tener angina
post infarto, disnea y reingresos hospitalarios por complicaciones van a repercutir
negativamente en la reincorporacin. Sin embargo, la localizacin del infarto, la fraccin de eyeccin y las arritmias no parecen influir de forma decisiva 13.
La revascularizacin percutnea, se ha convertido en un factor positivo para la
vuelta al trabajo, porque entre otros efectos, potencia el alta precoz hospitalaria. Sin
embargo la revascularizacin incompleta y/o la reestenosis de la angioplastia como
tambin la ciruga de revascularizacin coronaria tienen efecto negativo en la reincorporacin 4,14.
La evaluacin de la severidad de la angina estable se realiza segn la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) que reconoce cuatro grados clnicos (I, II, III y IV)15.
Factores
psicolgicos
La presentacin brusca del evento cardiolgico y la sensacin de gravedad con

peligro de muerte provoca reacciones de ansiedad e irritabilidad en personas con vidas
muy activas que se enfrentan a su propia vulnerabilidad y a un acontecimiento no
previsto. Teniendo en cuenta las caractersticas personales que habitualmente presentan los pacientes coronarios, patrn de conducta tipo A ,se entiende perfectamente que los factores psicolgicos son decisivos en la evolucin de la enfermedad y por
tanto en su reincorporacin socio-laboral.
El patrn de conducta tipo A, se caracteriza por realizar esfuerzos intensos por conseguir objetivos a veces no muy definidos, alto nivel de competitividad y deseo persistente de reconomiento y prestigio. Realizan multiples actividades a la vez que exceden
el tiempo disponible, son perfeccionistas y tienen un nivel de autoexigencia alto lo que
les impide delegar funciones o responsabilidades. Sin embargo sta forma de ser, comporta aspectos muy positivos como el afn de superacin para conseguir metas.
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Pasada la fase hospitalaria y cuando ya se encuentran mejor son ms conscientes de la repercusin de la enfermedad, se magnifican las limitaciones para controlar los factores de riesgo y pueden caer en la tristeza, angustia, apata por las actividades habituales; stos sntomas depresivos se consideran normales durante un tiempo pero cuando no desaparecen y se vuelven intensos el paciente presenta insomnio,
prdida de apetito, disminucin de la lbido etc. y pueden presentar un sndrome depresivo que va a repercutir sin duda a nivel familiar y socio-laboral 16.
En numerosas ocasiones, los pacientes tienen molestias torcicas, fatiga, pinchazos y dolores atpicos que provocan sensacin de enfermedad e impiden que se recupere adecuadamente.
En nuestra experiencia, la informacin clara, progresiva y planificada que se facilita en los programas de RC proporciona seguridad, confianza y tranquiliza.
No parece lgico que un paciente de bajo riesgo cardiolgico en edad laboral permanezca 12 y 14 meses de baja porque no se encuentra bien y porque si vuelve a
su puesto de trabajo piensa que se va a reinfartar. Nuestro sistema sanitario, tiene
recursos suficientes para solucionar ste tipo de problemas, mediante la creacin de
URC que actan de forma precoz, por el bien del paciente y por responsabilidad con
el gasto de los recursos econmicos de nuestra sociedad.
A nivel familiar, la preocupacin excesiva por la salud del paciente y por las consecuencias de la enfermedad puede provocar mecanismos de sobreproteccin que repercuten negativamente en su recuperacin, porque limita su autonoma y responsabilidad en sus propios cuidados. Se sabe por otro lado que esta actitud de sobreproteccin que adopta la pareja le sirve para manejar su propia ansiedad. Es imprescindible que cuando los pacientes mejoren su capacidad fsica, sta mejora sea
percibida tambin por sus parejas con el fin de que se convierta en un refuerzo eficaz para la recuperacin y as facilitar la estabilidad en las relaciones familiares.
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A nivel laboral, nos encontramos con pacientes que trabajaban en turnos rotatorios y/o nocturnos. Despus del IM se les recomienda turnos fijos diurnos porque los
cambios de ritmo circadiano provocan diferentes problemas como:
Alteraciones del sueo: duermen menos horas y se descansa peor despus del
turno de noche.
Aumenta la fatiga fsica y mental porque se trabaja a horas distintas de las
naturales y las jornadas son ms largas.
Se incrementan el riesgo de nuevos problemas cardiovasculares, por mal control de factores de riesgo (tabaquismo, trastornos de ansiedad, alimentacin
desordenada en horarios inapropiados.
Trastornos psicosociales, porque resulta difcil mantener las relaciones sociofamiliares lo hacen a costa de dormir menos interrumpiendo su sueo.
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Trastornos psquicos, los cambios frecuentes de horario del diurno al nocturno son fsica y emocionalmente estresantes, se producen ms cambios de
humor, aumenta el consumo de alcohol y cafena.
Factores
socio-econmicos
La edad del paciente es clave, a partir de los 60 aos es muy difcil que se reincorporen a nivel laboral.
Los trabajadores ms cualificados y con ms nivel de responsabilidad se reincorporan ms que los no cualificados. Se define trabajador cuello azul al que realiza
su actividad laboral de forma manual y cuello blanco desarrolla actividades profesionales de tipo intelectual.
Los trabajadores de cuello azul, suelen coincidir con trabajos no cualificados y
se ha observado que se reincorporan menos al trabajo que los de cuello blanco 12.
Los autnomos en general se reincorporan precozmente y en mayor nmero
que los trabajadores asalariados. Independientemente si son de cuello blanco azul.
Estar en desempleo juega un papel negativo para la RL.
La motivacin en el trabajo juega tambin un papel positivo en la RL, sin embargo el estrs laboral que manifiestan algunas personas se puede convertir en un freno
para la vuelta al trabajo.
En 1999, la Fundacin Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y Trabajo, realiz un estudio sobre riesgos laborales y concluye que el 28% de los trabajadores padecen estrs, el segundo problema ms importante despus de las afecciones
musculoesquelticas.
INCAPACIDAD LABORAL
Durante muchos aos, se ha denominado Incapacidad laboral transitoria (ILT), la derivada por enfermedad comn profesional e Invalidez provisional, una continuacin
de la ILT hasta que se produca la recuperacin del trabajador. Desde 1994, la ley
42/94 reordena todo el sistema anterior y lo refunde en una sla situacin: Incapacidad temporal (IT) que engloba la ILT y la Invalidez provisional.
La incapacidad temporal es una prestacin econmica protectora de la Seguridad
Social. Se requieren dos circunstancias para que se considere una situacin protegida de IT: la necesidad de asistencia sanitaria y estar impedido para el trabajo.
El parte mdico de baja laboral, es el nico documento oficial que justifica un proceso de IT y ser expedido por el mdico del Servicio Pblico de Salud, que haya realizado el reconocimiento por los servicios mdicos de la Mutua de Accidentes de Trabajo, cuando la causa de la baja mdica sea debida a un accidente de trabajo y el trabajador preste sus servicios con una empresa que tiene concertado la proteccin de
ciertas contingencias con una Mutua.
La duracin mxima de la IT es de 12 meses prorrogables por otros 6 meses, cuando se sospeche que durante ste tiempo el trabajador puede ser dado de alta por curacin. (art. 115 LGSS).
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Tabla 1
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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VUELTA AL TRABAJO

CARDIOLOGICOS
Tras Infarto agudo de miocardio
Severidad del infarto.
Angina postquirrgicas o postangioplastia.
Aparicin complicaciones:
Revascularizacin completa o no: isquemia.
Angina postinfarto
Numero y extensiones de las lesiones coronarias.
Disnea o sntomas de fallo cardiaco
N de ACTP-xito de la tcnica.
Arritmias
Reestenosis postangioplastia.
Reingresos hospitalarios por recurrencia de complicaciones. Baja capacidad de esfuerzo.
Complicaciones no cardiolgicas.
Baja capacidad de esfuerzo..
PSICOLOGICOS
Tras revascularizacin coronaria
Ansiedad y depresin.
Depresin.
Patrn conducta tipo A
Sntomas psicosomticos.
Excesiva proteccin:
Patrn conducta tipo A.
Familiar
Social
Mdica
Preocupacin excesiva por la salud.
Sntomas psicosomticos.
SOCIOECONOMICOS
Edad avanzada
Sexo
Tipo de trabajo = nivel de esfuerzo
Satisfaccin por el trabajo
Desempleo previo
Nivel socioeconmico
Nivel educacional
Consejo de su medico
Realizar programas de RC
Tipo de baja laboral preoperatoria o preangioplastia
El INSS a travs de sus rganos competentes es el que evala, califica y revisa la

situacin de prrroga expresa con un lmite de 6 meses ms para posteriormente determinar la iniciacin de un expediente de incapacidad permanente para emitir el alta
mdica.
Los pacientes cardiolgicos una vez diagnosticados se evalan sus datos clnicos,
ecocardiogrficos, ergomtricos etc., para determinar su nivel de riesgo cardiolgico: (bajo, medio y alto), como se han detallado en otros captulos de ste Manual.
La mayora de los pacientes de bajo y medio riesgo podran reincorporarse a las 10 semanas del Infarto de miocardio, mientras que los de alto riesgo cardiolgico precisan
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evaluacin ms especfica por si no fuera compatible con la actividad laboral del paciente.
Los periodos recomendados para la vuelta al trabajo son 12:
Post Angioplastia y colocacin de Stent, a las 3-4 semanas.
Post ciruga coronaria, a los 3 4 meses.
Post-trasplante cardaco de 6 a 12 meses.
INCAPACIDAD PERMANENTE (IP) 17
Se considera en situacin de IP, el trabajador que, despus de haber estado sometido al tratamiento prescrito y haber estado dado de alta mdicamente, presenta reducciones anatmicas o funcionales graves susceptibles de determinacin objetiva y
previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. Art.134
Ley General de la Seguridad Social (LGSS). Grados de Incapacidad Permanente:
Incapacidad permanente parcial (IPP)
Aquella que sin llegar a un grado total ocasiona al trabajador una disminucin
no inferior al 33% en su rendimiento normal para su profesin, sin impedirle la realizacin de funciones bsicas de la misma.
Incapacidad permanente total (IPT)
Aquella que inhabilita al trabajador para la realizacin de todas de las fundamentales tareas de su profesin, siempre que pueda dedicarse a otra distinta.
Incapacidad permanente absoluta (IPA)
Aquella que inhabilita por completo al trabajador para toda profesin u oficio.
Gran invalidez (GI)
Situacin en la que el trabajador, como consecuencia de prdidas anatmicas o

funcionales, necesita la asistencia de otra persona para realizar sus actos esenciales.
Criterios de valoracin para la incapacidad
Con el fin de unificar criterios para la valoracin mdica de la incapacidad laboral, se elabor un Manual de actuacin para mdicos del INSS, basado en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud
(CIF)15.
Prestacin, determinacin y cuanta:
La prestacin consiste en un subsidio cuya cuanta est en funcin de la base de

cotizacin del trabajador y en funcin de diferentes supuestos como accidente de trabajo, enfermedad profesional, paro, en caso de pluriempleo etc, es importante sin
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duda clarificar muy bien la situacin laboral del paciente porque repercute en su percepcin econmica. En el supuesto de:
Incapacidad Permanente Parcial (IPP)
Indemnizacin: 24 meses de la Base Reguladora (BR)
Incapacidad Permanente Total (IPT)
Renta mensual: 55% de la BR.
Incapacidad Permanente Absoluta (IPA)
Renta mensual: 100% de la IPA.
Gran Invalidez (GI)
Renta mensual 150% de la GI.
Prdida suspensin del derecho a la prestacin por:
Trabajar por cuenta propia ajena.

Rechazar abandonar el tratamiento sin causa razonable.
Por alta mdica del trabajador.
Porque se le reconozca el derecho de percibir la pensin de jubilacin.
Por incomparecencia a los reconocimientos mdicos establecidos por el INSS
Mutuas.
Por abandono del tratamiento.
Fallecimiento.
CUNDO SE CONSIDERA AL INFARTO DE MIOCARDIO,

ACCIDENTE DE TRABAJO?
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Actualmente, el infarto de miocardio (IM) es considerado una enfermedad comn,

no se encuentra dentro de la lista de enfermedades profesionales, sin embargo en la dcada de los 70, la jurisprudencia comienza a plantearse que el IM puede tener su origen en el mbito laboral y a da de hoy siempre y cuando se manifieste en tiempo y lugar
de trabajo se presumir, en virtud del art.115 de (LGSS), que ha tenido su causa en el desempeo del trabajo.
En general, la jurisprudencia suele exigir que el trabajador demuestre fehacientemente que el infarto tiene su causa en algn hecho circunstancia relacionada directamente con el trabajo. Conscientes por otro lado de que es difcil precisar la causa
del IM, se admite que pueden desencadenarlo factores presentes en el ambiente laboral, siendo realmente el azar lo que determinar donde se encuentre el trabajador
cuando se produzca el IM. Si el Infarto lo sufre el trabajador durante su jornada laboral, se presume automticamente que es un accidente laboral.
Sin embargo, si se produce el evento agudo durante el desplazamiento de ida
vuelta a la empresa, tendr la consideracin de accidente de trabajo in itinere 18.
El accidente in itinere es una ampliacin legal de la nocin de accidente de trabajo con el fin de dar cobertura y proteccin a los accidentes que puede sufrir el trabajador en ste trayecto de ida y vuelta.
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MINUSVALAS
Definicin
Se entiende persona con minusvala, a toda aquella incapaz de atender por si sola,
total o parcialmente, a las necesidades de su vida individual, como consecuencia de
una deficiencia, congnita o no, en sus capacidades fsicas o mentales.
Certificacin, documentacin y tramitacin
Para solicitar el certificado de minusvala, los requisitos son ser espaol, extranjero residente legalmente en Espaa, y padecer una discapacidad fisica, psiquica o
sensorial.Se otorga el Certificado de Minusvalia, en el caso de personas que alcanzan como minimo el 33%. Para realizar la tramitacin y entrega de la documentacin
requerida, se acudir al centro base del IMSERSO, con el fin de obtener informacin
detallada de los pasos a seguir.
Valoracin y diagnostico
La certificacin de minusvala es el reconocimiento administrativo de la discapacidad y su propsito es compensar las desventajas sociales que la minusvala le implica, proporcionando acceso a derechos y prestaciones de distinto tipo.
La valoracin del porcentaje de minusvala se regula por el Real Decreto 1971/
1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala 19.
El objetivo es la regulacin del reconocimiento de grado de minusvala, mediante baremos, rganos competentes y procedimientos a seguir con el fin de que la valoracin y calificacin sea uniforme en todo el territorio del Estado espaol.
Resolucin, reclamacin y revisin
Corresponde la resolucin a los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas transferidas con competencia en valoracin de grado de minusvalia a los
Directores Provinciales del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales.
Contra las resoluciones definitivas sobre grado de minusvala, los interesados pueden interponer reclamaciones de conformidad con la Ley de procedimiento Laboral
(Decreto Legislativo 2/1995).
Ser objeto de revisin siempre que se prevea una mejoria razonable de las circunstancias que dieron lugar a su reconocimiento. No se podra instar la revisin del
grado de agravamiento mejoria sino ha transcurrido un plazo minimo de dos aos.
Grados de Discapacidad
Los grados de minusvala responden a criterios tcnicos unificados, fijados mediante baremos, siendo objeto de valoracin tanto la discapacidad que presente la
persona, como factores sociales complementarios relativos, entre otros a su entorno familiar situacin laboral, educativa y cultural, que dificulten su integracin social. Cada grado reconoce un grado de dificultad para realizar las actividades de la
vida diaria. El grado de minusvala se representar en porcentaje.
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Grados
1
Tipo Discapacidad
Nula
Leve
Moderada
Grave
Muy Grave
Afectaciones
No impide realizar las actividades de la vida diaria.
Exite dificultad para realizar algunas actividades de la vida diaria, siendo el
porcentaje de minusvalia del 1%-24%.
Gran dificultad para llevar a cabo algunas actividades, aunque las personas se
pueden cuidar de si misma, siendo el porcentaje de minusvalia del 25%-49%.
Exite dificultad para algunas actividades minusvalia del 50%-70%.
Grado mas severo, las personas afectadas no pueden realizar por si misma las
actividades de la vida diaria, siendo el porcentaje del 75%.
Beneficios
Los beneficios a favor de las personas discapacitadas no se encuentran recogidos

en una nica norma, sino a lo largo de diversas Leyes. Las pricipales ventajas existentes para una persona que ha obtenido el certificado de minusvalia son 20.
IRPF: Reduccines en la base liquidable del impuesto.
IVA: Se paga el 4%, por la adquisicin de un vehiculo para el uso de la persona discapacitada.
Exencin Impuesto matriculacin de los automoviles matriculados a nombre de minusvalidos y para su uso exclusivo.
Ayuda econmica en la compra de vivienda de proteccin oficial , plan 20052008.
Otras ayudas: bono taxi, zonas aparcamiento reservado, ayuda domiciliaria,
ayudas para la adquisicin de sillas de ruedas y otro material ortopdico.
Observaciones
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Durante la hospitalizacin, son cruciales los mensajes que los profesionales sanitarios trasmiten en los primeros das post-IAM referentes a la actividad laboral, comentarios como Vd. no se preocupe porque ya seguramente no volver a trabajar, con el fin
de tranquilizar al paciente en se momento. Se realizan en un perodo muy vulnerable y van a influir de forma decisiva y muy negativa en su futura actitud ante la vuelta al trabajo, independientemente de la evolucin de su enfermedad cardiolgica.
Al alta hospitalaria, observamos que un importante nmero de pacientes manifiestan su inters por volver precozmente a trabajar. Estn asintomticos, se encuentran
bien, tienen manifestaciones eufricas, algunos precisan autodemostrarse que no ha
pasado nada y adems se aburren, no saben que hacer con tantas horas al da etc
Es importante recordar que la mayora realizaban jornadas laborales de 10h-12h/
da y que bruscamente interrumpen sus mltiples actividades. Superado ste primer
periodo de Incapacidad laboral temporal (ILT), se van adaptando y comienza a producirse el efecto contrario en bastantes pacientes no desean volver al trabajo. Los
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motivos son diversos, pero quizs el ms sorprendente por lo paradjico es cuando
se responsabiliza a la empresa de ser el causante de su propio infarto por el ritmo de
trabajo, jornadas amplias, mal ambiente laboral, la presin por objetivos etc.
En resumen, personas que antes se podran definir como adictos al trabajo y entregados a su empresa, se reafirman en una postura de rechazo total del mismo.
Historia de Enfermera: datos laborales
Al inicio del programa ambulatorio de RC, se realiza la Historia de Enfermera que

contempla entre otros puntos datos especficos sobre la situacin laboral del paciente y descripcin del puesto de trabajo, descritos en algunas URC por el Trabajador
Social.
Situacin laboral previa al evento cardiolgico: Activo, desempleo, jubilacin.
Anlisis del puesto de trabajo
a) Manual de cuello azul. (cargas, temperatura ambiental)
b) Intelectual de cuello blanco
Jornada laboral.
a) Horas de trabajo.
b)Contnua discontnua.
c)Turnos (rotatorio, diurno, nocturno)
d) Viajes.
Distancia puesto de trabajo-casa.
Comidas (casa, empresa).
Ambiente laboral.
Todos los parmetros anteriormente sealados se constituyen en herramientas

bsicas para planificar las estrategias del plan educativo, por ejemplo.
Refuerzo del plan educativo que fomenta la adherencia al ejercicio fsico, con
el parmetro distancia puesto de trabajo-casa, se puede planificar su programa de marchas en la ida y vuelta al trabajo y anular el argumento no tengo
tiempo de caminar.
Asesoramiento nutricional adecuado a comidas realizadas en casa en la
empresa.
Conscientes del influyente papel que las parejas juegan en la recuperacin y vuelta al trabajo de nuestros pacientes, en la URC del Hospital Ramn y Cajal, se planificaron sesiones mensuales para familiares dirigidas por el Psiquiatra del equipo y la
Enfermera de la Unidad. En stas sesiones, las parejas pueden expresar con claridad
sus miedos, la angustia por una recada, el temor a las relaciones sexuales, la sobrecarga de tareas que tienen, el cambio de carcter de su marido etc.De sta forma se
les facilita un espacio en donde se puede responder tambin a sus necesidades y problemas especficos.
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ACTUACIN DE LOS PRC EN LA REINSERCIN LABORAL
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Los programas multidisciplinares dan una visin integral del paciente, permiten
no slo contemplar aisladamente su diagnstico cardiolgico sino disponer de un
anlisis psico-social del paciente y un conocimiento exhaustivo de su puesto de trabajo.
En las reuniones semanales del equipo de RC, todos los profesionales comentan
las incidencias, evolucin de los pacientes, se analizan y se toman las medidas que
se consideran oportunas (cardiolgicas, psicolgicas, control de factores de riesgo,
laborales etc).
Los Trabajadores Sociales de las unidades de RC son los responsables de ponerse
en contacto con las empresas cuando se considera oportuno el cambio de puesto de
trabajo para clarificar dudas sobre las actividades que desarrolla el paciente durante su actividad laboral.
A nivel cardiolgico, el diagnstico mdico, la valoracin del riesgo cardiolgico,
la respuesta al entrenamiento fsico en el gimnasio, los resultados de la Ergometra
que finaliza el programa y el conocimiento del puesto de trabajo permiten al Cardilogo realizar un informe de alta de RC en el que se recomienda al paciente y a su mdico de Atencin Primaria la reincorporacin laboral la peticin de incapacidad
cuando procede.
La ergometra es una prueba fundamental en RC porque nos aporta informacin
como la capacidad fsica del individuo medida en Mets (unidad de consumo metablico), la presencia de isquemia, arritmias
Existen diferentes tablas que valoran el consumo en Mets de las diferentes actividades profesionales y deportivas. En nuestro programa, nos basamos en la (tabla
n 2)12.
Es importante sealar que se recomienda entre un 40%-70% del mximo de mets
que alcanz en la ergometra con resultados negativos en isquemia para una jornada laboral de ocho horas 21.
Las profesiones de nuestros pacientes son diversas pero llama la atencin, el
alto porcentaje de conductores de camiones, autobuses y taxistas que padecen enfermedades cardiovasculares (ECV), la mayora son personas sedentarias, pasan
muchas horas al volante, con horarios y comidas irregulares etc, el asesoramiento en stos casos nos obliga a ser ms especficos por ser profesiones que implican
a terceros, con permisos de circulacin especiales y la propia peculiaridad del puesto de trabajo.
En el informe de alta de RC, que realiza el Cardilogo de la Unidad se especifica a
los trabajadores manuales el mximo de kg a movilizar durante su jornada laboral,
se recomiendan turnos fijos, jornadas laborales no superiores a 8-9 horas y las medidas individuales que se consideren oportunas.
Es deseable que el mdico de Atencin Primaria, reciba una copia del informe por
correo interno con el fin de facilitarle informacin rpida sobre su paciente y as
poder tomar la decisin que considere oportuna.
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Tabla 2
Mets
1-2
GASTOS ENERGTICOS EN DIFERENTES ACTIVIDADES LABORALES Y TIEMPO LIBRE

Actividades Laboral
Actividades tiempo libre
Coser y hacer punto, permanecer de pie, marchas a
Oficina, trabajos manuales ligeros, conducir un
1.5 Km./h, conducir una moto por terreno llano.
automvil, medico, profesor, delineante, impresor,
peluquero, barrer suelos, planchar.
Marchas a 3 Km./h (terreno llano), montar a caballo
al paso, billar, bolos, petanca, golf, pesca con sedal,
tocar instrumentos musicales.
2.5-3
Portero de inmueble, cerrajero, electricista,

panadero, empapelador, cirujano, conducir
automviles, gras e instrumentos agrcolas, guisar,
lavar platos, quitar el polvo, sacudir alfombras,
tender la ropa.
3.5-4
Conducir un camin, picapedrero, soldador, albail Marchas a 4 Km./h, bicicleta a 10 Km./h, tiro con
(levantar paredes), mecnico (automviles), instala- arco, tenis de mesa, montar a caballo (trote), pescar
cin elctrica, empujar carretillas (35 Kg.), limpiar con mosca y botas de agua.
cristales, abrillantar suelo.
4.5-5
Pintar con brocha, albailera y tapicera, peletera,

barnizar, fregar suelos.
Marchas a 5 Km./h, bicicleta a 13 Km./h, bailar, tenis

(dobles), recoger hojas.
5.5-6
Transportar objetos (30 Kg.), cavar en el jardn,

mover tierra suelta con la pala, trabajo industrial.
Marcha (7km/h), bicicleta (16 Km./h), patinaje sobre

ruedas o hielo, ski nutico, caza, levantamiento de
pesas,(5km, 10 veces por minuto)
6.5-7
Trasportar objetos (30kg.), partir lea, trabajar con

pala de 4,5 Kg.
Carreras (8 Km./h), tenis individual, badminton, canoa

(7km/h)
7.5-8
Trasportar 40 Kg. Cavar zanjas, serrar madera dura, Montaismo, ski de fondo, motocross, arbitro
colocar vas frreas, trabajos en zonas de gran calor (baloncesto, football).
o elevado nivel de vapor de agua.
8.5-9
Trabajo de minas y fundicin, transportar objetos

de 45 Kg.
Corre (9 Km./h), ciclismo (23 Km./h), natacin

(35 m/mn), levantamiento de pesas (8 Kg.,10 veces
(minuto)
Trabajar con pala de ms de 7.5 Kg. durante

periodos de 10 minuto
Esgrima y rugby (10 METS), baloncesto, football,

judo, lucha y pelota vasca (12 METS), levantamiento
de pesas (mas de 13 Kg. 10 veces por minuto.
<9
345
ARGUMENTOS CLAVE
Para valorar la reincorporacin laboral es imprescindible conocer la situacin cardiolgica del individuo, la capacidad fsica, el puesto de trabajo
que ocupa y las condiciones en las que lo realiza.
Los programas de Rehabilitacin Cardaca que actan a nivel fsico y psicolgico aumentan la vuelta al trabajo.
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PRUEBAS DIAGNSTICAS INVASIVAS Y NO INVASIVAS

Amalia Daz Fernndez,
Ana Mara Snchez Carrio
La evolucin cientfica y tecnolgica, aplicada a la medicina, ha propiciado la aparicin de tcnicas cada vez ms precisas en el diagnstico y eficaces en el tratamiento de las diversas patologas cardiacas.
Resumir toda esa informacin en unas cuantas pginas es trabajo harto difcil,
por lo que, en este captulo, se pretende hacer una exposicin somera de las pruebas, tanto diagnsticas como teraputicas, invasivas y no invasivas, ms ampliamente utilizadas en cardiologa. Desde las ms sencillas y no por ello menos importantes, hasta las ms complejas.
INVASIVAS
CATETERISMO CARDIACO
Tcnica invasiva que consiste en la cateterizacin del sistema cardiovascular, permitiendo el estudio anatomofisiolgico del corazn y grandes vasos. Se realiza cuando es preciso obtener informacin detallada que no puede ser facilitada por procedimientos no invasivos. Los grandes avances tecnolgicos experimentados en las ltimas dcadas han conseguido ampliar su campo de accin a tcnicas con fines teraputicos cada vez ms relevantes.
Cateterismo cardaco diagnstico
La inyeccin de contraste yodado a travs de la canalizacin del sistema vascular

del corazn permite visualizar, mediante rayos X, imgenes de las cavidades cardiacas, arterias coronarias y grandes vasos, siendo la nica tcnica que permite la medicin directa de presiones intracavitarias.1
Otras tcnicas de cateterismo diagnstico incluyen el cateterismo transeptal la
biopsia endomiocrdica, el estudio del flujo coronario mediante Doppler o termodilucin, la ecografa intravascular (IVUS) (ver en apartado de Ecocardiograma) y la
angioscopia coronaria.2, 3, 4
Indicaciones
Para la comprobacin de estenosis u oclusin de las arterias coronarias. En el diagnstico de disfuncin miocrdica por infarto o Miocardiopata. Para la comprobacin
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de anomalas estructurales y/o funcionales congnitas o adquiridas del miocardio y de
las vlvulas. En el estudio y seguimiento de trasplantes y biopsia endomiocrdica.
Procedimiento
Se realiza en la sala de Hemodinmica, con el paciente en ayunas, ligeramente

sedado y bajo anestesia local en la zona de puncin, pudiendo acceder por arteria y/o
vena femoral, radial o braquial, preferentemente derechas, o vena yugular interna,
canalizando la vena antes que la arteria. Utilizando la tcnica de Seldinger, se introducen los catteres, dirigindolos hasta el corazn mediante el control por rayos X
(fluoroscopia). Una vez all se inyecta el contraste. Por va venosa se accede a cavidades derechas pudiendo valorar las presiones basales,la saturacin de O2, clculo
del gasto cardiaco y de las reas valvulares y estimacin de cardiopatas congnitas.
La va arterial accede a cavidades izquierdas permitiendo el abordaje del rbol arterial coronario (coronariografa) identificando las zonas estenticas.
La ventriculografa izquierda proporciona informacin sobre la contraccin global segmentaria, fraccin de eyeccin, comunicacin interventricular, valoracin de
las vlvulas artica y mitral, y la aortografa identifica las anomalas de la arteria
aorta y de su vlvula.2, 4 Para la realizacin del cateterismo se requiere la utilizacin
de varios catteres, utilizando el alambre-gua para el intercambio.
Todo el proceso se visualiza, procesa y registra en el polgrafo, permitiendo su posterior anlisis y estudio. Una vez registrados todos los datos, se retiran los catteres,
continuando con la hemostasia manual o mecnica. En caso de acceso femoral puede
ser, adems, neumtica o invasiva (tapn de colgeno, sutura percutnea o grapa).5
Recursos materiales
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Polgrafo: Consta de una pantalla para registro con varios canales (ECG y curvas
de presiones) y un ordenador para anlisis de datos. Sistema de RX: generador, tubo
e intensificador. Equipo de proteccin de radiacin (delantal, gafas, collarn y guantes plomados). Transductores de presin. Sistema inyector de contraste. Alambregua. Catteres de diversas formas y calibres dependiendo del estudio que se lleve a
cabo: Swan Ganz, Judkins, Pig-Tail, Amplatz. Gua de presin. Biotomo: dispositivo
especial para extraccin de pequeas muestras del miocardio. Desfibrilador. MP. Baln
de contrapulsacin intraartico (BCPIA). Material para RCP.1, 2, 4
Cateterismo cardaco teraputico
El intervencionismo percutneo teraputico permite el tratamiento de numerosas patologas cardiacas, evitando la ciruga en alguna de ellas.
Indicaciones
En la revascularizacin miocrdica al dilatar segmentos estenosados del rbol coronario, as como en el tratamiento de malformaciones congnitas o adquiridas como
la comunicacin interauricular (CIA), interventricular (CIV), foramen oval permeable (FOP), ductus arteriovenoso persistente (DAP), tratamiento de valvulopatas y
algunas patologas de la aorta.
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Pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas

Procedimiento
Misma tcnica de abordaje, visualizacin y hemostasia que el cateterismo diagnstico, con el utillaje especfico, dependiendo del objetivo teraputico:
Intervencionismo coronario percutneo o ICP, denominacin genrica que engloba las diferentes tcnicas utilizadas en la revascularizacin coronaria:
Angioplastia o dilatacin de la arteria coronaria estenosada con un baln especial localizado en el extremo del catter que, hinchndose desde el exterior, aplasta y rompe
la placa de ateroma. Para mantener la dilatacin del segmento tratado se utiliza el
Stent, dispositivo metlico especial montado sobre un baln que al hincharse lo fuerza a abrirse presionando contra la arteria coronaria, permaneciendo abierto una vez
se deshincha el baln y se extrae el catter. Los Stent actuales con recubrimiento de
frmacos (rapamicina, taxol) garantizan el xito a largo plazo de la intervencin.
Aterectoma rotacional: pulveriza la placa por medio de un dispositivo en forma
de fresa, colocado en el extremo distal de un catter, que gira a elevada velocidad.1, 6
Intervencionismo valvular:
Vlvuloplastia pulmonar/mitral/artica. Tcnica de dilatacin, mediante el inflado de un catter de baln de dimetro predeterminado segn el tamao del anillo valvular hasta conseguir incrementar el rea del orificio al dimetro preseleccionado.6, 7
Sustitucin percutnea valvular. Consiste en reemplazar la vlvula nativa por una
prtesis biolgica (bioprtesis). El procedimiento se realiza progresando el catter que contiene la bioprtesis, acoplada a un Stent, hasta el punto del implante donde, una vez liberada, se despliega quedando fija.5, 8
Intervencionismo septal:
Cierre del ductus, FOP, CIA, CIV, DAP. Tras medir el calibre mediante un baln,
se avanza un dispositivo protsico plegado dentro de un catter, hasta su emplazamiento en el orificio del septo, sellndolo definitivamente.9
Intervencionismo de la aorta:
Endoprtesis artica. Dispositivo autoexpansible de polister y sistema similar a
un Stent que se implanta y se expande dentro de la luz arterial artica para el tratamiento de patologas como aneurisma, diseccin, hematoma intramural o lcera penetrante.10
Recursos materiales
Bsicamente los mismos que para el cateterismo diagnstico, exceptuando el tipo

de catteres especficos de cada tcnica:
ACTP: Catter gua, gua de angioplastia, catter baln de dilatacin, Stent,

Stent frmacoactivo.
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Aterectoma rotacional: catter Rotablator.
Dispositivos para la prvencin de embolizacin discal. Balones de oclusin y guas
con filtro. Impiden el paso del cogulo a las porciones distales de la arteria coronaria.
Intervencionismo valcular: Baln de dilatacin, bioprtesis, catter liberador, MP
provisional.
Cierre del ductus, FOP, CIA, CIV, DAP: set Amplatzer y prtesis especficas Amplatzer.
6, 9, 10
Intervemcionismo de aorta: endoprtesis, balones de dilatacin.
Complicaciones
El cateterismo cardiaco, en sus diversas aplicaciones, es un procedimiento bastante seguro aunque no exento de complicaciones, siendo las ms frecuentes: hematoma, hemorragia local o retroperitoneal, pseudoaneurisma, fstula arteriovenosa,
vasoespasmo, diseccin de aorta o de coronarias, perforacin cardaca, coronaria o
de grandes vasos, isquemia coronaria/Infarto, embolizacin distal de la placa, arritmias, hipersensibilidad al contraste, reaccin vagal, insuficiencia respiratoria, muerte (1 2 /1.000).6, 11
354
a) Pre-cateterismo
Registro de peso y talla, rasurado de posibles zonas de acceso, retirada de prtesis dentales y objetos metlicos, canalizacin de va venosa, ECG de 12 derivaciones, toma de constantes vitales, valoracin de pulsos distales, realizacin
de test de Allen para valorar la permeabilidad de la arteria cubital/radial en el
arco palmar en caso de acceso por esa va.
Aplicacin de protocolos establecidos para situaciones como alergia al contraste yodado, insuficiencia renal crnica (IRC), diabetes mellitus (DM), o tratamiento con anticoagulantes orales.1, 11
b) Durante el cateterismo
Funciones de Enfermera instrumentista, circulante, y poligrafista.1
c) Post-cateterismo:
En el laboratorio de hemodinmica. Tras la retirada del introductor/es, vigilar
la aparicin de sangrado, edema y/o hematoma, valoracin de perfusin distal
del miembro afecto, control de constantes vitales y vigilancia de reacciones vagales por dolor en la zona de compresin.
Extremar la vigilancia en situaciones especiales (Insuficiencia artica severa,
HTA no controlada, falta de reposo o inmovilizacin inadecuadas, obesidad,
>75 aos, DM, ICC, mala funcin ventricular, alergia al contraste, antecedentes de arritmias, EPOC, IRC, IAM, shock cardiognico).
En la unidad de hospitalizacin:
Si el abordaje vascular fue femoral, se guardar reposo en decbito supino durante 4 horas. Si el acceso fue radial o braquial, no se precisa. En todo caso, prose-
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guir la misma vigilancia que en la sala de hemodinmica, pudiendo reanudar la dieta
habitual dos horas despus.10
BIBLIOGRAFA
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www.hcardiologia.com
355
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MARCAPASOS (MP), DESFIBRILADOR AUTOMTICO IMPLANTABLE (DAI)

Mara Eugenia Ferrero Fernndez,
MARCAPASOS
Dispositivo elctrico que emite impulsos que provocan la despolarizacin y contraccin cardiaca cuando sta no se produce automticamente.
Su principal objetivo es compensar las arritmias lentas, eliminar la sintomatologa y restablecer la capacidad funcional.
Segn las necesidades del paciente, el MP puede implantarse de manera provisional o definitiva.1, 2
MP PROVISIONAL
Segn la colocacin de los electrodos puede ser percutneo, endocavitario o epicrdico.

Externo o percutneo
Tcnica utilizada solo en situaciones de urgencia y provisionalmente hasta la colocacin de un MP endocavitario provisional.
Generalmente integrado en un desfibrilador, por lo que tiene la posibilidad de
monitorizar, estimular y desfibrilar. Consta de dos parches-electrodos multifuncin
que se colocan sobre la piel a travs de la cual transmite los estmulos. Al ser una
tcnica dolorosa, es imprescindible sedar al paciente.3
Colocacin de los electrodos:

Antero-posterior. El negativo (negro) se coloca en la regin precordial y el positivo (rojo) en la regin infraescapular izquierda.
Antero-anterior. El electrodo negativo se coloca en la regin inframamaria izquierda y el positivo en la regin infraclavicular izquierda.4
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Endocavitario transvenoso
Se compone de generador con batera y circuito electrnico que emite estmulos elctricos transmitidos al corazn por medio de un electrodo endocavitario.
Procedimiento: Bajo anestesia local y segn la tcnica de Seldinger, se canaliza

la va venosa central (yugular interna, yugular externa, subclavia, antecubital o femoral), introduciendo una gua y el introductor que servir para avanzar el electrocateter endocavitario hasta la aurcula derecha o el ventrculo derecho, en contacto
con el endocardio. Una vez comprobado que la colocacin es correcta, se conecta y
se programa el generador, fijando, a continuacin, introductor y electrocateter con
sutura.5
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Indicaciones
En bradiarritmias severas y/o sintomticas en espera de un MP definitivo. En trastornos de conduccin en el contexto de un IAM. Como puente en el recambio de un
generador. Para la sobreestimulacin auricular en taquiarritmias auriculares. Para la
sobreestimulacin ventricular en taquiarritmias ventriculares recidivantes. O en prevencin de arritmias ventriculares graves secundarias a un QT prolongado.2, 6
Recursos materiales
Generador, electrocateter
(5F), introductor (6F), hojas de
bistur, kit de sutura (Fig. 1).
Monitor de ECG y TA. Anestsico local y S. salino ms equipo
para conectar al introductor. Material y medicacin necesarios
para RCP.
Antes del implante: comprobar alergias, informar al paciente del procedimiento, Figura 1
comprobar permeabilidad de va venosa perifrica y monitorizar TA y ECG.
Durante el implante: colocar al paciente en decbito supino y en ligera posicin
de trendelenburg, girando la cabeza hacia el lado opuesto a la zona de puncin
si se accede por yugular o subclavia.Preparar el campo quirrgico. Vigilancia
continua de ECG, constantes vitales y estado general del paciente.
Post implante: inmovilizacin pasiva del paciente. Hacer Rx de trax. Vigilar
la aparicin de signos y sntomas sugestivos de complicaciones con cura diaria de la puncin. Vigilar los movimientos del paciente para evitar dislocacin
de electrodos. Vigilar ECG, control de umbrales, conexiones y estado de la
batera.6, 7
Posibles complicaciones
Durante la colocacin: neumotrax, hemotrax, puncin arterial, tromboflebitis, embolia pulmonar, perforacin de ventrculo derecho, fibrilacin ventricular, tamponamiento cardiaco.
Durante el tiempo que permanezca colocado: fallo del funcionamiento del MP por
dislocacin del electrodo, agotamiento de la batera, fallo en la conexin del
electrocateter con el generador, fibrilacin ventricular, hemorragia por la puncin, infeccin local, sepsis y endocarditis bacteriana.6, 7
Epicrdico
Habitualmente utilizado durante el perioperatorio de ciruga cardiaca, con fin
diagnstico o teraputico. Consta de uno o dos electrodos, muy finos, segn sea uni-
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polar o bipolar. Su parte distal queda insertada en el epicardio durante la intervencin y la parte proximal sale al exterior a travs de la piel. En el caso de sistema unipolar se precisa de otro elemento que ejerza de polo positivo. Suele utilizarse una
aguja IM para poder conectar al generador.3, 8
Similar a la del post implante de MP transvenoso, dejando siempre cubiertos

con apsito estril los dos polos abocados a piel.
MP DEFINITIVO
Se compone de generador y circuito electrnico (protegidos por una carcasa) y

electrodos.9
Procedimiento
Habitualmente se implantan
por va endocavitaria, colocando
el generador en la parte anterior
del trax debajo de la clavcula y
en el lado contrario a la mano dominante del paciente.
Bajo anestesia local y sedacin, se accede a la vena subclavia con un introductor por el que
se avanza el electrodo, guiado
por escopia, hasta el lugar correcto (orejuela de aurcula derecha, pex ventrculo derecho) y
se conecta al generador que estar alojado en una bolsa subcutnea (Fig. 2).8, 10
Figura 2
Indicaciones
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Principalmente en Bloqueo AV de 2 y 3 grado asociado a bradicardia sintomtica, pausas mayores de tres segundos o frecuencia de escape menor de 40 lpm, disfuncin del nodo sinusal sintomtica y bradicardia farmacolgica donde no se pueda
suprimir el frmaco.11
Existe otro tipo de MP llamado de Terapia de resincronizacin cardiaca (TRC),
que estimula los dos ventrculos para una contraccin biventricular sincrnica.
Especfico para la insuficiencia cardiaca con grado funcional avanzado, QRS ancho
y disfuncin ventricular severa refractaria al tratamiento mdico.
Segn las cmaras estimuladas, los MP pueden ser unicamerales, bicamerales y
tricamerales (funcin de resincronizacin cardiaca).
Para poder identificar los distintos modos de estimulacin existe un Cdigo Internacional de Estimulacin reconocido por la NASPE/BPEG (Tabla 1)11
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1 Letra. Cmara estimulada: A = aurcula, V = ventrculo, y D = doble, es decir,
en A y en V. 2 Letra. Cmara detectada. 3 Letra. Respuesta de la deteccin. 4 Letra.
Programabilidad. 5 Letra. Antitaquicardia.
Tabla 1
CDIGO INTERNACIONAL DE ESTIMULACIN O CDIGO DE LAS 5 LETRAS

1 Letra
2 Letra
3 Letra
4 Letra
5 Letra
C. estimulada
C. detectada
Respuesta a
Programabilidad
Antitaquicardia
0= Ninguna
A= Aurcula
V= Ventrculo
D= Ambas
0= Ninguna
A= Aurcula
V= Ventrculo
D= Ambas
0= Ninguna
T= Disparo
I = Inhibido
D= Ambas
0= No programable
P= Programable
M= Multiprogramable
C= Comunicacin
R= Autorregulacin
en frecuencia
0= No
P= Estimulacin
S= Choque
D= Ambos
Por ejemplo, un marcapasos VVIR estimula en ventrculo derecho, detecta la seal

en dicha cmara y se inhibe ante ese sensado. Adems tendr capacidad de autorregulacin de frecuencia.10, 12
DESFIBRILADOR AUTOMTICO IMPLANTABLE (DAI)
Dispositivo electrnico cuya misin es detectar, registrar y tratar elctricamente tanto

bradicardias (estimulacin) como taquicardias (sobreestimulacin, cardioversin).13
Se compone de: generador,
que libera impulsos elctricos,
genera descargas y analiza y almacena informacin de la actividad cardiaca diaria (Fig.3). Y
electrodo, cuyo extremo distal,
implantado en el pex del ventrculo derecho, transmite seales
elctricas del corazn al generador y conduce impulsos de estimulacin y descarga.7, 13
El procedimiento para el implante y la ubicacin es similar
a la del MP.9
Figura 3
Indicaciones
Principalmente en reanimados de un paro cardiaco por taquicardia o fibrilacin

ventricular, taquicardia ventricular sincopal o con disfuncin ventricular severa. Tambin, como prevencin primaria en patologas como sndrome de Brugada, o miocardiopata hipertrfica. En caso de precisar adems TRC, existen dispositivos que
combinan ambas funciones (TRC-D).7, 10
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Actuacin de enfermera en implante de MP y DAI
Preimplante. Verificar que el paciente tiene el consentimiento firmado, si padece alergias y que est en ayunas desde las 24 h. del da anterior. Preparacin de
material necesario y del campo quirrgico. Toma de constantes vitales.
Implante. Vigilancia del ritmo y estado hemodinmico del paciente.
Post implante. Cura de la zona. Hacer ECG, tomar constantes vitales. Inmovilizacin pasiva del brazo durante 24 h. Vigilancia de la zona. Informar al paciente de las precauciones que debe tener durante las primeras 24 48 h. Rx de
trax 24h. despus. Entregar tarjeta de identificacin del aparato y la gua del
paciente portador.
A todo paciente portador de MP o DAI se le hace un seguimiento con controles peridicos para, a travs de un programador, recoger los eventos regitrados en el dispositivo (MP o DAI) y, si es preciso, modificar parmetros.14
Precauciones para portadores de MP y DAI
Las interferencias electromagnticas (IEM) son cualquier seal que pueda captar
la circuitera de deteccin de los MP o los DAI.
Pueden ser: intrahospitalarias como los bisturs elctricos, cardioversin desfibrilacin, resonancia magntica, litotricia, ablacin por radiofrecuencia, electrochoque y diatermia; y extrahospitalarias como los equipos de soldadura industriales,
ciertos equipos de descontaminacin industrial y las bobinas de reinduccin. En
cuanto al uso de telfonos mviles, debe evitarse colocarlos sobre el dispositivo. Los
sistemas antirrobo tambin pueden producir interferencias.12
360
BIBLIOGRAFA
11. Bosch, Rafael; Senador, Gustavo. Electrocardiografa del marcapaso. Breve opsculo sobre
cardioestimulacin. Edit. Guidant y Sorin biomdica, 2003: 12
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Marcapasos endocavitario provisional transvenoso. Rev. Enferm. Cardiol. 2002; 26:21-24
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www.fac.org.ar/qcvc/llave/c090e/santosmm.php
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18. Crespo Carrasco, N.; Arnaiz Betolaza, L.; Santacruz, Martn. Arritmias (III): Marcapasos. En:
Bravo Amaro, M.; Iiguez Romo, A.; Daz Castro, O.; Calvo Iglesias F.; Manual de cardiologa
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13 SEC. Vivir con un DAI. Madrid: Comuniland S.L. 2002: 7-9.
14. Garca Urra, F.; Porres Aracama, J.M.; Prctica clnica en electrofisiologa, marcapasos definitivo y desfibrilador automtico. Guidant, 2003: 211- 227
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ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO, ABLACIN

Procedimiento diagnstico invasivo que permite evaluar el estado del sistema especfico de conduccin elctrica del corazn, valorar la funcin sinusal y la conduccin
AV, pudiendo tambin inducir taquicardias con el fin de llegar a un diagnstico.1, 2
Recursos materiales
Para llevar a cabo este procedimiento es imprescindible: Introductores, catteres de varios polos, polgrafo o registrador fisiolgico, estimulador (trenes de impulsos), cables conectores de los catteres al polgrafo, sistema de radioscopia, monitor,
desfibrilador, medicacin y material para RCP.3, 4
Procedimiento
Se realiza con intensificador de imgenes de rayos X. Previa anestesia local y sedacin, si se precisa. Se introducen por va femoral, accediendo a ella con la tcnica
de Seldinger, de tres a cinco catteres, guiados por escopia, hasta distintos puntos
del endocardio, pudiendo estimular o registrar la seal elctrica de la zona del corazn donde se encuentra.2, 3, 5
ABLACIN
La ablacin consiste en la destruccin de forma limitada y controlada de las partes de tejido cardiaco responsable de la aparicin y desarrollo de un gran nmero de
arritmias.2, 3
Indicaciones
En el tratamiento de patologas como Sndrome de Wolf-Parkinson-White sintomtico, taquicardias supraventriculares frecuentes, flutter auricular resistente a frmacos
o recidivante, fibrilacin auricular focal, algunos tipos de taquicardias ventriculares.2
362
Recursos materiales
El material necesario es similar al del EEF, incluyendo los catteres especficos

para la ablacin.
Procedimiento
Se realiza post EEF. Una vez identificado el mecanismo de las arritmias y localizado el lugar exacto, se introduce el catter especfico para esta tcnica, conectndose a la fuente de energa, procediendo ya a la ablacin.4
Las nuevas tcnicas se basan en la creacin de lesiones por calor o fro.
Para crear lesiones por calor se necesita calentar el tejido por encima de 60C.
Este calor suele administrarse por ondas, ya sea microondas, laser, ultrasonidos, y
sobre todo la radiofrecuencia uni o bipolar,
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La crioablacin se consigue por congelacin hasta -65C, aplicada mediante una
sonda metlica acoplada a una fuente de nitrgeno lquido.6
Todos los datos del procedimiento quedaran registrados en el polgrafo.
Complicaciones para EEF y Ablacin
Complicaciones para EEF y Ablacin

Las ms frecuentes son las derivadas de las punciones venosas, como: Sangrados, hematomas, dolor en la zona de puncin y raramente fstula arterio-venosa.
Otro grupo de complicaciones son las derivadas del posicionamiento de los catteres, que pueden lesionar las paredes cardiacas.1
Cuidados de enfermera para EEF y Ablacin
Antes del procedimiento. Informar al paciente y familia en qu consiste el procedimiento, verificar que tiene el consentimiento firmado, comprobar si padece
alergias, asegurarse que est en ayunas desde las 24 h. del da anterior, preparacin del campo quirrgico, toma de constantes vitales y administracin de
medicacin segn protocolo de cada centro (sedacin).
En la sala. Funciones de enfermera circulante y funciones de enfermera instrumentista
Tras el procedimiento. Toma de constantes vitales (TA, FC y T), hacer ECG de 12
derivaciones y monitorizacin cardiaca, informar al paciente que debe permanecer en reposo durante 6 horas si fue ablacin sern 12 horas, vigilancia de
la zona, probar tolerancia oral 2h. despus.1, 4
BIBLIOGRAFA
11. Martn tom, F.; El Estudio Electrofisiolgico diagnstico. Protocolo de actuacin de enfermera. Emferm Cardiol. 2007; Ao XIV (40): 34-39.
12. Rubn Lpez, J.M.; Generalidades de las arritmias. En: Romero Tarn, Enrique; editor. Cardiologa. Gijn: Grficas Covadonga, 2007:154-162.
13. Garca Urra, F.; Porres Aracama, J.M.; Prctica clnica en electrofisiologa. Marcapasos definitivo y desfibrilador automtico. Guidant, 2003:221-227.
14. Ramona Vila, Humildad portal, Enrique Garca, Xulio Beiras. Enfermera en el laboratorio de electrofisiologa: Estudio diagnstico y teraputico. En: Marisol Bravo Amaro, Andrs Iiguez Romoscar Daz Castro, Francisco Calvo Iglesias. Manual de Cardiologa para
enfermeras. Vigo: Alfer, 2006:269-274.
15. Estudio Electrofisiolgico. Instituto Nacional de Ciruga Cardiaca. Montevideo. Disponible
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16. Manuel Castell. Tratamiento quirrgico de la fibrilacin auricular. Cir. Cardiov. 2007;
14(3): 195-
363
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MTODOS DE REGISTRO ELECTROCARDIOGRFICO:

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), HOLTER,
HOLTER IMPLANTABLE, MONITORIZACIN POR TELEMETRA
Idoia Beistegui Alejandre
NO INVASIVAS
ELECTROCARDIOGRAMA
Es el registro grfico de la actividad elctrica global del corazn necesario para valorar la
funcin cardiaca durante el reposo y la actividad fsica.
La estimulacin del miocardio (despolarizacin) y la recuperacin (repolarizacin) se registran en el ECG en forma de
ondas, que Einthoven denomin P, Q, R, S, T (Fig. 4).1, 2, 3
Figura 4
Indicaciones
Determinadas patologas cardacas alteran la actividad elctrica produciendo modificaciones de los patrones electrocardiogrficos normales. As se puede valorar el
crecimiento de las cavidades cardiacas, trastornos de conduccin intraventricular,
dolor torcico (SCASEST, SCACEST, pericarditis), sndrome de preexcitacin ventricular, identificar arritmias cardiacas, detectar alteraciones electrolticas, efectos de
algunos frmacos, en test de esfuerzo y en el control del funcionamiento de los
marcapasos.2, 4, 5, 6
Recursos materiales
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Electrocardigrafo (aparato que multiplica y traduce la actividad elctrica del

msculo cardiaco), papel milimetrado para registro, electrodos adhesivos o de ventosa, segn tipo de pinza de electrodo que lleve el aparato, gasas y alcohol para limpiar piel, rasuradora, gel conector para ventosas.7, 8
Procedimiento
Preparar zona limpiando piel y, si fuera preciso, rasurando, para garantizar la fijacin de los electrodos y, si se requiere, aplicar un gel conductor. (Fig.5)
Colocacin de electrodos:
Derivaciones de extremidades:
Rojo: brazo derecho (RA).
Amarillo: brazo izquierdo (LA).
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Verde: pierna izquierda (LL).
Negro: pierna derecha (RL).
Derivaciones precordiales (Fig.5):
V1: 4 espacio intercostal derecho (lnea paraesternal derecha), Rojo
V2:4espacio intercostal izquierdo (lnea paraesternal izquierda). Amarillo.
V3: entre V2 y V4. (Verde)
V4: 5 espacio intercostal izquierdo (lnea
media clavicular). Marrn.
V5: 5 espacio intercostal izquierdo (lnea axilar anterior). Negro.
V6: 5 espacio intercostal izquierdo (lnea axiFigura 5
lar media).Violeta.1, 2, 5, 7
Colocar los electrodos en superficies carnosas, evitando prominencias seas, y
asegurar que los cables no estn tirando de los electrodos.
En mujeres con senos grandes, colocar la V3 en la mama y la V4, V5 y V6 debajo
de sta.
Si el paciente lleva un vendaje mediastnico, V1 y V2 pueden ser inaccesibles En
estos casos colocar los electrodos tan cerca del emplazamiento como sea posible, dejando constancia del hecho. En pacientes con amputacin parcial, colocar el electrodo en
el mun. En pacientes con amputacin total, extremidad total o parcialmente escayolada, con Parkinson, espasticidad, etc., colocar el electrodo en la raz del miembro. En
el caso de heridas, flebitis, etc., desplazar el electrodo a una zona no lesionada.3
Explicar el procedimiento para evitar alteraciones que pueden modificar el trazado Colocar al paciente en decbito supino con el cabezal ligeramente elevado. En
pacientes con problemas respiratorios, se les colocar en posicin semi Fowler o
Fowler. Acondicionar la piel, colocar los electrodos y proceder al registro. Procurar
que la sala tenga T adecuada y ambiente relajado.1, 3, 5, 7
365
HOLTER
Mtodo diagnstico, sencillo e incruento que no precisa preparacin especial

ni produce ningn tipo de molestia asociada, con el que se obtiene un registro
ambulatorio del ECG que permite monitorizar las actividades de la vida diaria durante un periodo de tiempo de 24 o 48 horas, para posteriormente analizar la informacin grabada.9
Indicaciones
Determinar si los sntomas del paciente se corresponden con alteraciones en el

ECG. Investigar la causa de sncopes. Determinar la causa de palpitaciones. Valorar
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el riesgo de presentar arritmias graves en pacientes que han sufrido un infarto o con
miocardiopatas. Evaluar la funcin de marcapasos. Estudiar la respuesta del corazn a ciertos frmacos.9, 10, 11
Recursos materiales
Holter, electrodos adesivos, pequea bolsa bandolera para sujetar el aparato de

Holter, venda de malla para asegurar la sujecin de los electrodos al trax.
Procedimiento
Colocar los electrodos en el trax

segn la patologa del paciente y el propsito del estudio y conectarlos al Holter,
que puede llevarse en un bolsillo o en una
pequea bolsa, sujeto al cuerpo (Fig. 6).
Se realiza un registro gradual de la
actividad cardiaca durante 24 o 48 horas.
El paciente anota sus actividades diarias
durante el mismo periodo de tiempo.
Posteriormente, se analiza el registro de
la actividad cardiaca y se correlaciona
con la actividad fsica coincidente. Puede
pedirse al sujeto la activacin manual del
registro si percibe sntomas como palpitaciones, dolor torcico o ritmos cardiacos irregulares.10, 12, 13
Figura 6
366
Preparar la piel para colocar los electrodos. Encender el monitor de registro y ensear al paciente como colocar los electrodos en caso de que estos se aflojen, as como reflejar detalladamente la aparicin de sntomas (mareo, dolor en el pecho, palpitaciones), actividades realizadas durante el tiempo de grabacin (dormir, pasear, leer, practicar deporte) y anotar las horas en que ocurre cada suceso. Por ejemplo: 9 h., se levanta;
11h., sale a caminar; 11:15 h., se marea; 14h., comida, etc. Dar instrucciones para que
evite golpes, movimientos violentos, campos magnticos y mojar el dispositivo.10, 12, 13
HOLTER IMPLANTABLE
Aunque es una tcnica invasiva, se incluye en este apartado por sus caractersticas diagnsticas.
Dispositivo programable con electrodos incorporados, de tamao aproximado a
un lpiz de memoria y fabricado con materiales antialergnicos que se coloca subcutneamente para la grabacin del ECG (Fig. 7). Permite el registro continuo de
eventos espontneos para luego ser evaluados, activndose de forma automtica al
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sobrepasar los parmetros programados y
manualmente, ante la aparicin de sntomas mediante un activador (dispositivo de
telemetra de mano) que puede ser activado por el paciente o por un familiar durante un evento sintomtico, quedando
registrado durante un periodo de tiempo
predeterminado. Puede permanecer colocado hasta 3 aos.14, 15, 16
Figura 7
Indicaciones
En episodios sincopales recidivantes poco frecuentes. Cuando los sistemas externos de monitorizacin son poco prcticos. Cuando existe una alta probabilidad pretest de identificar una arritmia responsable del sncope. En cardiopata estructural
y sntomas frecuentes o infrecuentes, o cuando el mecanismo sincopal no ha sido
aclarado tras una evaluacin completa.11, 14
Recursos materiales
Dispositivo implantable, activador, programador, anestesia local, bistur, aguja e

hilo para sutura.
Procedimiento
Bajo anestesia local, se crea una bolsa subcutnea pequea en la regin inframamilar izquierda, introduciendo en ella el dispositivo, suturndolo para evitar su desplazamiento.15
Antes del implante. Comprobar que el paciente est en ayunas, que tiene consentimiento firmado y control de alergias. Informar del procedimiento. Monitorizacin de ECG, TA y preparacin del campo quirrgico.
Durante el procedimiento. Vigilar ECG y TA.
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Post implante. Colocar apsito sobre la incisin y ensear el manejo y cuidados

del activador del Holter, entregndole el libro de instrucciones de ambos y la
tarjeta de identificacin del dispositivo.
MONITORIZACIN DEL ECG POR TELEMETRA
Monitorizacin y registro electrocardiogrfico por control remoto, con un alcance de unos 40 metros de radio, que permite el seguimiento simultneo, a tiempo
real, de varios pacientes. Dispone de un sistema de alarma que se activa al detectar
un trazado anmalo.17, 18
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Indicaciones
Pacientes que precisan monitorizacin, sin que por ello tengan que estar encamados o limitados por los cables conectores de los electrodos. Entrenamiento
fsico de pacientes de alto y medio riesgo en programa de rehabilitacin cardaca.17, 18
Recursos materiales
Radiotransmisor: pequeo aparato conectado al paciente por tres electrodos, que

registra y transmite el ECG en el acto a la unidad central. Unidad central: ordenador ubicado en el control de enfermera que recoge, analiza y registra los datos recibidos de los radiotransmisores, donde quedan almacenados los sucesos acaecidos
en las ltimas 24 horas.17, 18
Acondicionar la piel para asegurar la buena sujecin de los electrodos y evitar, en

lo posible, alteraciones como prdida de seal o trazados artefactados que puedan
inducir a interpretaciones errneas, y vigilar los registros de cada paciente, as como
el funcionamiento y mantenimiento de la telemetra.17
BIBLIOGRAFA
368
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369
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ERGOMETRA
Idoia Beistegui Alejandre, Ana M Snchez Carrio
La prueba de esfuerzo (PE) o ergometra consiste en someter al paciente a un esfuerzo fsico controlado mdicamente que obliga a desencadenar alteraciones cardiovasculares no presentes en reposo y que pueden manifestarse con el ejercicio.
Tambin nos permite estudiar el comportamiento de diversas variables (TA, FC, etc.)
durante la realizacin de la prueba.
Las alteraciones del ECG son algunos de los datos ms relevantes en este tipo de
exploracin.1, 2
Indicaciones
Valorar el dolor torcico en pacientes con coronariografa normal. Como valoracin pronstica de pacientes tras un episodio de IAM y para predecir la posibilidad
de que repitan los episodios de angina. Estudiar el comportamiento de determinadas arritmias. Evaluar la eficacia de diversos tratamientos (farmacolgico, quirrgico, intervencionista). Estudiar la respuesta cronotrpica en pacientes con bradicardia o mareos. Valorar y estratificar el riesgo cardiolgico antes de iniciar un programa de Rehabilitacin Cardaca. Valorar y cuantificar la CF de determinados grupos
de pacientes (valvulares, coronarios, candidatos a trasplante). Y valorar origen cardaco o pulmonar de disnea.3, 4, 5
Recursos materiales
Cicloergmetro o bicicleta ergomtrica (bicicleta esttica con freno mecnico o

electrnico) o bien el tapiz rodante otreadmill. Este ltimo es el mtodo ms ampliamente utilizado. Consiste en una cinta sin fin movida por un motor, sobre la que
el paciente debe caminar a distintas velocidades y pendientes segn diferentes protocolos
Electrocardigrafo de 12 derivaciones. Camilla, toma de O2 y mascarilla, y esfigmomanmetro. Desfibrilador y material necesario para RCP.1, 6
370
Procedimiento
La duracin de la prueba depende del protocolo aplicado. Al inicio se ensear

al paciente a caminar sobre el tapiz (Fig. 8) o pedalear en el cicloergmetro, indicndole que debe comunicar cualquier sntoma que aparezca durante el ejercicio.
Se realizar un ECG y se registrar FC y TA, previos a la prueba, en decbito y en
ortostatismo (ser el basal durante el procedimiento) prosiguiendo, durante la prueba, con monitorizacin continua de la seal, al menos en 3 canales, realizando registro de 12 derivaciones, FC y TA, en el momento de mximo esfuerzo, en cualquier
momento en el que se produzca un acontecimiento clnico importante y al finalizar
la prueba, bien sea por la aparicin de sntomas (dolor precordial, fatiga muscular,
dolor gemelar, disnea), por haber alcanzado la frecuencia cardiaca mxima estima-
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da para la edad (220 edad en aos, ej.:
220 60 (aos) = 160), aparicin de arritmias ventriculares o respuesta inadecuada de la TA.
El registro de ECG y el control de TA
se prolongarn durante 3-5 minutos,
hasta la recuperacin de la situacin basal
del sujeto.1, 6, 7
En la prctica, el nivel de ejercicio realizado o el trabajo externo se expresa
como consumo de O2 mximo (VO2 mx.)
o en METS (las veces que se aumenta el
VO2 con el ejercicio). Cada protocolo dispone de frmulas para estimar los METS
alcanzados con un margen de error que
es ms importante en los protocolos discontinuos.7
Figura 8
Complicaciones
A pesar de ser una prueba segura, con un ndice de mortalidad del 1por 10.000 y
de morbilidad del 2 por 10.000, entraa ciertos riesgos, complicaciones que se pueden clasificar, segn su gravedad, en menores y mayores (tabla 2).5, 7
Tabla 2
COMPLICACIONES DE LA PE
Complicaciones menores
Taquicardia supraventricular
Insuficiencia cronotrpica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Respuesta cronotrpica excesiva
Extrasistolia ventricular
Hipotensin arterial
Complicaciones mayores
Taquicardia ventricular
Fibrilacin vetricular
Accidente cerebrovascular
Sncope
Infarto Agudo de Miocardio
Muerte
371
Protocolos para PE
La PE puede ser mxima cuando el sujeto supera el 85% de la FC mxima o el

VO mximo, y submxima cuando no alcanza la FC mxima terica, o el consumo
de O2 equivalente a 5 Mets, o aparecen sntomas o signos que obliguen a suspender
la prueba.4, 8
Dependiendo de la continuidad del ejercicio durante la prueba, los protocolos
pueden ser discontinuos si alternan periodos de esfuerzo con periodos de reposo de
duracin similar, y continuos cuando no interrumpen el esfuerzo una vez iniciado
hasta finalizada la prueba, permiten mejor adaptacin fsica y psicolgica y es posible adaptar la intensidad de forma individualizada.7
Segn del tipo de PE,cicloergmetro o tapiz, se utilizan varios protocolos. El ms
2
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utilizado en el cicloergmetro consiste en realizar ejercicio por etapas de 3 minutos, comenzando por 25W y aumentando progresivamente la carga de trabajo en 25W
cada etapa.5 En el tapiz el ms utilizado es el de Bruce, que consta de siete etapas
de tres minutos de duracin cada una y en el que cada etapa aumenta tanto la velocidad como la inclinacin de la cinta rodante. Este protocolo suele ser bien tolerado por personas de edad media y capaces de realizar una actividad fsica normal, aunque inclinaciones superiores al 20% son difciles de alcanzar. En el caso de personas
mayores o con capacidad fsica disminuida el protocolo ms utilizado es el de Naughton, que se realiza por etapas de dos minutos, aumentando progresivamente la inclinacin pero no la velocidad. En algunos casos se utilizan los protocolos de Bruce
o Naughton modificados.1, 4, 9
Etapa
1
2
3
4
5
6
7
372
PROTOCOLO DE BRUCE
Tiempo Velocidad Pendiente METS
(mph-km/hr)
3 min
3 min
3 min
3 min
3 min
3 min
3 min
1,7 - 2,7
2,5 - 4,0
3,4 - 5,4
4,2 - 6,7
5,0 - 8,0
5,5 - 8,8
6,0 - 9,6
10%
12%
14%
16%
18%
20%
22%
4,8
6,8
9,6
13,2
16,1
20
PROTOCOLO DE NAUGHTON
Etapa Tiempo Velocidad Pendiente METS
(mph-km/hr)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2 min
2 min
2 min
2 min
2 min
2 min
2 min
2 min
2 min
1,6 - 2,6
2,4 - 3,8
3,2 - 5,1
3,2 - 5,1
3,2 - 5,1
4,8 - 7,7
4,8 - 7,7
4,8 - 7,7
4,8 - 7,7
0%
0%
3,5
7,0
10,5%
7,5%
10%
12,5%
15%
2,6
2,6
3,8
4,7
5,4
6,2
6,9
7,9
8,7
Una forma subjetiva de medir la CF es utilizando la Escala de Borg (da valor de

0 a 10, siendo 0 = nada y 10 = extremadamente intenso) mediante la cual el paciente evala su propia percepcin de esfuerzo durante el ejercicio, coincidiendo casi
siempre con la FC.6, 1
La eleccin del protocolo vendr condicionada principalmente por la informacin
que se pretende obtener. Secundariamente se considerarn estado fsico, sexo y posibles dficit fsicos o psquicos, siendo la edad un factor decisivo solamente en edades peditricas y en edades avanzadas.7
Ergometra con consumo de O2 o ergoespirometra
Es el anlisis directo del intercambio de los gases respiratorios durante la realizacin de una ergometra tradicional, lo que permite obtener informacin, adems,
del aparato respiratorio y del metabolismo energtico durante el ejercicio, precisando para ello de un equipo analizador de gases.
El parmetro calculado es el consumo mximo de oxgeno (VO2 mx.), que se define como el mximo volumen de oxgeno captado por el organismo durante el ejercicio fsico y que ya no modifica aunque se aumente la carga de trabajo. Esta prueba tambin permite medir la produccin de CO2 y calcular los equivalentes metablicos (METS).7, 11
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Causas por las que se debe suspender la PE
Criterios absolutos
Deseo reiterado del sujeto de suspender la prueba.
Dolor torcico anginoso progresivo.
Descenso o falta de incremento de la PA a pesar de aumentar la carga.
Arritmias severas / malignas: arritmias ventriculares o fibrilacin auricular.
Sntomas del sistema nervioso central: mareo, sncope, ataxia.
Signos de mala perfusin: cianosis, palidez.
Mala seal electrocardiogrfica, que impida correcto control.
Criterios relativos
Cambios llamativos del segmento ST o QRS.
Fatiga, cansancio, disnea o claudicacin intermitente.
Taquicardias no severas.
Bloqueo de rama que simule taquicardia ventricular.
PAS > 250 mm Hg y/o PAD >115 mm Hg.
Cuando se haya alcanzado la FC mxima terica.
Descenso de la PAS >10 mm Hg sin acompaarse de otra evidencia de isquemia.1, 3, 7
Cuando se cite al paciente para la prueba, se le entregar un listado de normas

que debe seguir:
Tomar algn alimento ligero, evitando caf y alcohol, 2 o 3 horas antes de la
prueba, en prevencin de hipoglucemia.
No fumar ni realizar actividad fsica intensa o inhabitual en las doce horas anteriores.
Deber llevar ropa confortable y calzado deportivo
La sala debe ser amplia, accesible, con temperatura prxima a los 21C, y humedad relativa del 60%.
Antes de comenzar la prueba, informar al paciente sobre el procedimiento, transmitir seguridad, advirtindole que debe comunicar cualquier sntoma sensacin
en el momento. Cumplimentar el consentimiento informado. Preparar la piel limpiando con alcohol y rasurando, si fuera preciso, para la buena fijacin de los electrodos, colocando las precordiales en su posicin habitual, los de los brazos por debajo de la epfisis distal de la clavcula, y los de las piernas en las crestas iliacas anteriores y por debajo de la caja torcica, poner malla en forma de camiseta para asegurar la inmovilizacin de los electrodos y cables durante el ejercicio y evitar la aparicin de artefactos. Realizar un ECG y medicin de TA y FC en reposo, prosiguiendo con la monitorizacin continua durante todo el procedimiento.
Durante la prueba, observar la aparicin de signos como palidez o sudoracin,
vigilar cambios en el ECG, y control y valoracin de la respuesta de TA y FC incluso hasta unos minutos despus de haber finalizado la prueba.1, 4
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Interpretacin de la prueba
Las caractersticas que se analizan durante la ergometra son:

1.- Clnica: La aparicin de dolor anginoso que puede ir acompaado de cortejo
vegetativo asociado a bajo gasto cardaco.
2.- Hemodinmica: La frecuencia cardiaca (FC) aumenta, de forma fisiolgica,
con el ejercicio y es un determinante principal de la capacidad del individuo
para hacer ejercicio fsico, considerando normal la ergometra en la que se supera el 85% de la FC mxima terica, siendo un dato sugestivo de cardiopata
la aparicin de sntomas antes de alcanzar el 85% de la FC mxima, motivo
por el que se suspende la prueba.
La tensin arterial (TA) tambin aumenta fisiolgicamente con el ejercicio, alcanzando la TA sistlica cifras de 200-220 mmHg, siendo mnimas las variaciones de
TA diastlica. Una elevacin de la TA por encima de estas cifras (respuesta hipertensiva) se asocia a HTA, mientras que una respuesta hipotensiva (incremento inferior
al 10%, no supera valores de 120 mmHg, descenso respecto del reposo) se asocia a
enfermedad coronaria grave, generalmente enfermedad del tronco o equivalente (enfermedad de tres vasos).
3.- Cambios electrocardiogrficos como el anlisis del desplazamiento el segmento ST, siendo las derivaciones V4, V5 y V6 las que ms informacin aportan
sobre el descenso del segmento ST.1, 6, 7
Prueba de estrs con imagen en cardiopata isqumica
Adems del registro electrocardiogrfico se pueden obtener imgenes ecocardiogrficas y gammagrficas del corazn en situacin de estrs fsico, permitiendo obtener datos ms precisos, tanto diagnsticos como pronsticos, de la enfermedad coronaria.4, 7
374
Tipos:
1. Ecocardiografa de estrs (Ver apartado de Ecocardiograma).
2. Estudios isotpicos en los que se emplea la perfusin de istopos radioactivos,
principalmente Talio y preparados con Tecnecio, para la obtencin de imgenes por tomografa computerizada.2
Indicaciones
En el diagnstico de la enfermedad coronaria cuando el ECG basal es anormal

(hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama, sndromes de pre-excitacin);
Cuando la PE convencional ha sido indeterminada o limtrofe. Cuando existen otras
cardiopatas (cardiopata hipertensiva, miocardiopatas). En la evaluacin de la extensin de la enfermedad coronaria. En la evaluacin de la isquemia en presencia de
infarto previo.4
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Procedimiento
Se inicia como una prueba de esfuerzo convencional y, un minuto antes del mximo esfuerzo, se inyecta el radioistopo elegido, prosiguiendo con el protocolo correspondiente de toma de imgenes gammagrficas, puesto que ambos istopos tienen una farmacodinmica diferente.4
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ECOCARDIOGRAMA
Prueba imprescindible en cardiologa para detectar anomalas en el funcionamiento y estructuras del corazn y de los grandes vasos.
Para esta tcnica se utiliza el ultrasonido, aplicado por medio de un transductor
que est compuesto por cristales piezoelctricos que, bajo la influencia de un campo
elctrico, acta como emisor de ondas ultrasnicas que rebotan (ECO) en el corazn y son de nuevo recogidas por el transductor y transformadas en seales elctricas. Estas seales generan una imagen en una pantalla, pudiendo ser almacenada en
un disco duro o impreso en papel.1, 2, 3
Modalidades
ECO M: El ms sencillo. Interviene un nico haz de ultrasonidos. Utilizado para

medir las estructuras del corazn.
DOPPLER: Posibilita el clculo de la velocidad, la direccin y el volumen del flujo
sanguneo a travs del corazn y grandes vasos.
DOPPLER PULSADO: Envo de seal intermitente.
DOPPLER CONTINUO: Envo de seal continua.
DOPPLER COLOR: Imagen modo M o 2D en escala de grises sobre la que se superpone la imagen en color. Los diferentes colores indican diferentes direcciones del
flujo sanguneo.
ECO 2D: Visualiza en dos dimensiones las estructuras reales del corazn y su movimiento en tiempo real.
ECO 3D: Ms compleja que la 2D pero ms precisa y til. Se realiza a partir de
imgenes secuenciales bidimensionales en tiempo real del ventrculo izquierdo, y
permite analizar un latido completo en tiempo real.1, 2, 4
TIPOS segn la tcnica empleada
376
ECOCARDIOGRAFA TRANSTORCICA o ETT.

Tcnica no invasiva. Una de las ms frecuentemente utilizadas en cardiologa.
Indicaciones: En el diagnstico de patologas valvulares, de la miocardiopata hipertrfica. Deteccin de alteraciones de la contractilidad cardiaca y de derrame pericrdico. Valoracin de la fraccin de eyeccin. Localizacin y tamao de tumores cardiacos. Deteccin y localizacin de cardiopatas congnitas. Trombo-embolismo pulmonar agudo. Estenosis artica. Diseccin artica.5, 6
Recursos materiales: Eccardigrafo (Fig. 9), transductor, gel conductor.
Procedimiento: Con el paciente en posicin decbito supino o lateral izquierdo, el eco-
cardiografista colocar el transductor sobre el trax, aplicando previamente un gel conduc-
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tor que permite mejorar la calidad de la imagen.
El especialista ir deslizndolo por el borde derecho e izquierdo del esternn, la regin del pex y la
zona subcostal o supraesternal, hasta haber visualizado la imagen completa del corazn.2, 4
Actuacin de enfermera: Explicar al paciente en
qu consiste la prueba, ayudarle a colocarse sobre la

camilla en posicin decbito lateral, y atender sus
necesidades.
Figura 9
ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA o ETE.

Tcnica semi-invasiva. Combina la ecografa con la endoscopia. Consiste en introducir el fibroscopio hasta el esfago, estructura adyacente al corazn y aorta torcica, obteniendo imgenes de alta calidad.3, 7
Indicaciones: Para confirmar el diagnstico de endocarditis infecciosa, disfuncin
protsica, diseccin artica, valvulopatas, cardiopatas congnitas. En la bsqueda
de fuentes embolgenas. Localizacin de tumores cardiacos. Pre-cardioversin en fibrilacin auricular. Cuando las imgenes detectadas por el ETT no son claras. Ante
caractersticas como anomalas en la caja torcica, intubacin endotraqueal, intraoperatoria, post-operatorio reciente.3, 7
Recursos materiales: Ecocardigrafo. Fibroscopio: sonda como las empleadas en
endoscopias que tiene en su extremo distal el transductor y el termistor que controla la temperatura para evitar lesiones esofgicas. En el extremo proximal estn las conexiones a la mquina y el sistema de control de manejo de los distintos movimientos de la sonda (todo el equipo est protegido con material aislante). Lubricante,
mordedor, anestsico tpico en espray. Sistema de aspiracin. Monitor de ECG, TA y
Oximetra. Material y medicacin para RCP.7, 8
Procedimiento: Tcnica similar a la endoscopia digestiva.
Tras aplicar el anestsico sobre la orofaringe del paciente, se le acuesta en la camilla en posicin decbito lateral izquierdo, colocndole el mordedor para evitar
daos a la sonda, e introduciendo el fibroscopio, previamente lubricado, hasta el esfago, pudiendo ser manipulado desde el exterior, para obtener imgenes de distintos planos de las estructuras cardiacas.
Habitualmente se utiliza una sedacin suave para disminuir la ansiedad.7, 9
Actuacin de enfermera: Comprobar que el paciente est en ayunas desde, al menos,
4 horas antes. Confirmar si padece alguna alergia. Consentimiento firmado. Explicar procedimiento. Aplicar anestsico sobre la orofaringe advirtiendo al paciente que
no debe tragarlo hasta que haya hecho efecto. Acostarle y colocar mordedor. Monitorizar constantes vitales, ECG, pulsioximetra. Canalizar va venosa perifrica.8, 9
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Posibles complicaciones: Trauma dental, nuseas, vmitos, broncoaspiracin, laringoespasmo. Sangrado farngeo, hematemesis. Hper o hipotensin arterial, arritmias,
reaccin vasovagal. Dolor de garganta, ronquera.7, 8
Tanto en la ETT como en la ETE se pueden utilizar las distintas modalidades
descritas.
OTRAS MODALIDADES
ECO de ESTRS
Combinacin de ECO y prueba de esfuerzo (PE) o estrs farmacolgico.
Indicaciones: Diagnstico de enfermedad coronaria. Estudio de localizacin de isquemia. Estratificacin de riesgo post IAM. Diagnstico de viabilidad miocrdica. Portadores de MP con ECG patolgico.2, 4, 10
Recursos materiales: Ecocardigrafo. Tapiz rodante o Cicloergmetro. Monitor de
ECG, TA y Oximetra. Bombas de perfusin. Material y medicacin para RCP.
Procedimiento: Se realiza una ecografa en reposo. Despus el paciente har una PE,
y a continuacin se har una nueva ECO para objetivar posibles cambios inducidos
por la isquemia como hipoquinesia, aquinesia, disquinesia
Cuando no sea posible realizar la PE o porque los resultados de otra anterior no
han sido concluyentes y siempre que no haya contraindicaciones, se realiza la ECO
de ESTRS FARMACOLGICO que consiste en provocar el estrs con la administracin de dobutamina, dipiridamol o adenosina.2, 4, 10
Actuacin de enfermera: Comprobar que el paciente est en ayunas desde, al menos,
4 horas antes. Confirmar si padece algn tipo de alergia,

Consentimiento firmado. Explicar procedimiento y las posibles molestias que
puede notar. Monitorizar constantes vitales, ECG, pulsioximetra. Canalizar va venosa perifrica. Administrar la medicacin prescrita.8, 9
378
ECO de CONTRASTE
Consiste en la administracin, por va venosa, de una solucin de contraste que
facilita la visualizacin interior de las cavidades cardiacas y la aorta.10, 4
Indicada cuando con la ETT no se consigue una buena imagen. Para la opacificacin y mejora de la deteccin del borde endocrdico. En la deteccin de trombos intracavitarios. Cuando se precisa incrementar la seal Doppler. Para valorar la situacin de la perfusin miocrdica.3, 10
ECO INTRAVASCULAR IVUS
Combina cateterismo y ecografa y suele realizarse durante el proceso de una arteriografa coronaria. La tcnica es similar a la utilizada en el cateterismo, utilizando un catter en cuya punta se encuentra el transductor de ultrasonido miniaturi-
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zado (inferior a 3F) que, por medio de una gua flexible y dirigible, se avanza hasta
el vaso a examinar.4, 11, 12
Indicada para obtener imgenes ecogrficas de las paredes de los vasos arteriales y
venosos facilitando informacin sobre la luz vascular, las caractersticas de las placas
ateromatosas, la localizacin y estado de Stent intracoronarios, as como evaluar los
resultados de ciruga cardiaca.4, 10, 11
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11. Suzuki, Nobuaki; Costa, Marco A. Cuantificacin volumtrica mediante ecografa intravascular: el actual patrn de oro para la carcterizacin de la enfermedad coronaria. Rev Esp
Cardiol 2006; 59: 862-864.
12. Roelandt, Jos y Erbel, Raimund. Ecocardiografa. En: Camm, A. John; Lscher, Thomas F.
y Serruys, Patrick W. Tratado de Medicina Cardiovascular de la ESC. Versin espaola de la
obra original The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. Coslada (Madrid): Varoprinter, S.A. 2007: 39-99
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MEDICIN TENSIN ARTERIAL

Idoia Beistegui Alejandre
La medida de tensin arterial (TA) es probablemente la exploracin mdica ms

ampliamente utilizada debido a la relevancia de la informacin que sus datos aportan en el diagnstico y tratamiento de mltiples patologas.
Indicaciones
En la deteccin, estudio y seguimiento de la hipertensin arterial (HTA), tanto

esencial como secundaria. Evaluacin de TA en pacientes de riesgo. En el control del
paciente sometido a cualquier tipo de intervencin que comprometa su estabilidad
hemodinmica.1
Recursos materiales
Manmetro de mercurio, aneroides (cayendo en desuso) o electrnico, que deben

ser calibrados cada ao para garantizar su fiabilidad.
El manguito debe ser de tamao apropiado al permetro braquial, cubriendo al
menos el 80%, y con sistema de cierre seguro.1, 2
Procedimiento, actuacin de enfermera
Verificar la administracin reciente de frmacos que puedan influir en la TA, que

el paciente no haya consumido cafena o tabaco en los 15 minutos anteriores, o realizado ejercicio fsico previo, permaneciendo en reposo durante 5 minutos antes de
la toma. Colocar el manguito centrado en la arteria braquial y su borde inferior a 3
cm sobre el ecuador de la fosa cubital anterior, realizando la primera toma en ambos
brazos, continuando las siguientes mediciones en el que est ms elevada. Ajustar
las cifras obtenidas a 2 mm Hg, no redondear a 5 o 10 mm Hg. En caso de tomas
sucesivas, deben realizarse con espacios de uno o ms minutos.
Tabla 3
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ESTADIOS HEMODINMICOS DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL3

TA SISTLICA
TA DIASTLICA
TA optima
<120
<80 mm Hg
TA normal
120-129
80-84 mm HG
TA normal-Alta
130-139
85-89 mm Hg
HTA Grado 1 (ligera)
140-159
90-99 mm HG
HTA Grado 2 (moderada)
160-179
100-109 mm Hg
HTA Grado 3 (grave)
180
110 mm Hg
HTA Sistlica aislada
140
<90 mm Hg
La medicin de TA sentado y de pie es obligatoria en todo paciente con disfuncin autonmica, de causa orgnica o medicamentosa.
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En caso de arritmias, promediar varias mediciones, porque la existencia de extrasstoles basales puede alterar o confundir la medicin de TA.1, 2
Los valores de TA han sido clasificados por estadios reflejados en tabla 3.
MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA PRESIN ARTERIAL. M.A.P.A.

La M.A.P.A, es una tcnica de medida de PA (TA), fuera del contexto mdico hospitalario, que consiste en recoger mltiples medidas en 24 horas, durante las actividades de la vida diaria y durante el sueo.
En muchas enfermedades las variaciones circadianas de los parmetros biolgicos se modifican. En el caso de la hipertensin arterial, el descenso nocturno de
la presin arterial que tiene lugar en los sujetos normales (patrn reductor o dipper) se puede ver modificado. Algunos pacientes hipertensos no presentan reduccin nocturna de la TA (patrn no reductor o no dipper) lo que se ha asociado a un
peor pronstico en cuanto a la aparicin de complicaciones cardiovasculares. En
general, durante el da, una TA normal est por debajo de 135/85, cayendo durante
el sueo por debajo de 120/75, es decir, entre 10%-20% considerndose este porcentaje un descenso normal (dipper).1, 4, 5 Los valores de TA segn actividad estn reflejados en tabla 4.
Tabla 4
Periodo
Actividad
Descanso
Periodo de 24 h.
VALORES DE NORMALIDAD DE LA TA POR MAPA3

Normal
Lmites
Anormal
PAS
PAD
PAS
PAD
PAS
<135
< 85
135- 140
85-90>
140>
<120
<75
120-125
75-80
>125
<130
< 80
130-135
80-85
>135
PAD
90
>90
>85
Indicaciones
Sospecha de HTA de bata blanca. Evaluacin del efecto de frmacos sobre la

TA (valoracin del ndice valle/pico). Evaluacin del comportamiento tensional
nocturno. HTA episdica o variabilidad inusual de PA. Mareos o sncopes de origen no filiado. Ensayos clnicos. HTA lmite con afectacin de rganos diana. Confirmacin de HTA en pacientes recin diagnosticados sin afectacin de rgano
diana y perfectamente indicado en situaciones clnicas que presenten alteraciones
de la TA.7
Esta prueba est contraindicada en casos como: circunferencia del brazo > 42
cm., y negativa o cooperacin insuficiente del sujeto.1, 5
Tambin existen inconvenientes como: prdida de datos por fallo del equipo o de
cooperacin. Puede interferir durante el trabajo o el sueo. Intolerancia por molestias, erupciones cutneas o alergias, o incluso sntomas de isquemia en el brazo y,
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en algunos enfermos con disfuncin plaquetaria o fragilidad capilar, pueden producirse petequias y edemas distales al manguito.8
Recursos materiales
El equipo incluye manguito de TA tamao estndar, grabadora para registrar y

almacenar los datos obtenidos, base o interfaz para conectar la grabadora al ordenador y programa informtico instalado en un ordenador convencional para extraer
la informacin almacenada en la memoria del sistema.2, 4, 8
Procedimiento, actuacin de enfermera
Cuando se cite al paciente, se le indicar que acuda con ropa holgada que permita llevar el manguito en el brazo de forma cmoda y con cinturn para facilitar la
colocacin de la grabadora.
En la consulta se colocarn el manguito, en el brazo no dominante del paciente,
siguiendo las mismas pautas que para la TA, y la grabadora, que deber ir protegida por una funda, explicndole su funcionamiento, e indicndole que contine realizando sus actividades, evitando conducir, pues podra resultar peligroso, y que
durante el inflado del manguito procure mantener el brazo en reposo y en extensin.
Las mediciones se programan por periodos cada 15 20 minutos durante el da
y cada hora durante la noche.
Los cables, camuflados bajo la ropa, se conectan a la grabadora que funciona con
bateras con autonoma para aproximadamente 200 lecturas.2, 4, 9
El mdico solicitante indicar si el paciente debe mantener o suspender el
tratamiento antihipertensivo antes de realizar la prueba.
BIBLIOGRAFA
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11. Gua Espaola de hipertensin arterial 2005. Captulo IV. Medida de la Presin arterial.
Hipertensin.2005; 22 Supl. 2:16 26
12. Rodrguez Delgado, Delia; De la Iglesia Jano, Lucia. Enfermera ante la monitorizacin de
la presin arterial. Vol. IV, N 2 Ao 2007 Boletn de Enfermera de Atencin Primaria.
13. Clasificacin de la PA (SEH/SEC) 2003 J Hypertens 2003; 21:1011-1053.
14. Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. Clnica Universitaria de Pamplona.
Disponible en:
http://www.cun.es/areadesalud/pruebas-diagnosticas/monitorizacion-ambulatoria-de-la-presion-arterial/
15. Macas, A.C. et al. Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial e hipertensin de bata
blanca. Metas de Enfermera oct 2001; 4(8): 32-36
16. MAPA. Monitoreo Ambulatorio de la Presin Arterial. Disponible en:
www.cardiologos.org/mapa/valores.html
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17. Palma Gmiz, Jos Luis; Arribas Jimnez, Antonio; Gonzlez Juanatey, Jos Ramn; Marn
Huerta, Emilio; y Simarro Martn-Ambrosio, Eugenio. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la monitorizacin ambulatoria del electrocardiograma y
presin arterial (Rev Esp Cardiol 2000; 53: 91-109)
18. Moliner de la Puente, J.R.; Domnguez Sardia, M., et al. Automedicin de la presin arterial. Grupo de Hipertensin Arterial de la Asociacin Galega de Medicina Familiar e Comunitaria.
19. Pose Reino, A.; Calvo Gmez, C.; Hermida, R.; Pena Seijo, M.; Daz Daz, J.L. Indicaciones
y valoraciones de la MAPA. En: Guas clnicas de la Sociedad Gallega de Medicina Interna.
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PRUEBA DE LA MESA BASCULANTE

Prueba no invasiva utilizada para el diagnstico del sncope vasovagal en pacientes

con sncope de origen desconocido, que consiste en forzar la aparicin del cuadro
creando las situaciones que lo desencadenan.1, 2
Sncope
Prdida brusca y transitoria de conciencia, asociada a prdida de tono postural,

seguida de una rpida y habitualmente completa recuperacin.
El sncope de origen desconocido y etiologa no cardiaca (neuromediado, ortosttico, cerebrovascular) generalmente se asocia con buen pronstico.
Por el contrario, el sncope por causa cardiaca se asocia con una mortalidad importante, pudiendo clasificarse en:
Patologa estructural cardiopulmonar: Valvulopatas, miocardiopata hipertrfica obstructiva, mixoma cardiaco auricular, IAM, taponamiento cardiaco, diseccin Ao, TEP
Trastornos del ritmo: Taquicardias, bradicardias, QT largo, Sndrome de Brugada, disfuncin de MP o DAI.3, 4, 5
Indicaciones
En pacientes con sncopes de origen desconocido, bien se trate de episodios recurrentes o de un nico episodio sincopal en pacientes de alto riesgo. Como parte
del estudio de pacientes con sncope en relacin con el ejercicio.4
Recursos materiales
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Mesa basculante con soporte para el apoyo de los pies, y sujecin mecnica para
su seguridad. Electrocardigrafo con monitorizacin continua de al menos tres
canales. Monitor de TA. Medicacin necesaria para la prueba. Material y medicacin
necesarios para RCP.
Procedimiento
Colocar el paciente sobre la tabla, en decbito supino, monitorizar ECG mnimo

de tres derivaciones, as como de la TA de forma continua, recogiendo un primer registro de ECG, TA y FC, y canalizar va venosa
Antes de la prueba permanecer tumbado de 10 a 15 minutos para estabilizar sus
constantes, y progresivamente se ir incorporando la mesa hasta los 60-80 grados,
interrumpiendo la prueba si el paciente presenta sntomas de mareo o sncope,
colocndolo inmediatamente en decbito de nuevo, registrndolo en momento y
comprobando si es debido a hipotensin, taquicardia o bradicardia.
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Si no se produce sncope se procede a la administracin de frmacos como Isoproterenol o Nitroglicerina que favorecen su aparicin.
Una vez concluida la prueba se deja al paciente descansando hasta su total recuperacin.3, 4, 6
Las respuestas positivas a la prueba se pueden dividir en tres categoras
Cardioinhibidora en la que disminuye la frecuencia cardiaca.
Vasodepresora en la que baja la presin arterial.
Mixta en la que ocurren ambas respuestas.4, 7
Cuidados de enfermera
Comprobar que el paciente est en ayunas desde, al menos, 4 horas antes y que
tiene consentimiento firmado, explicarle los posibles efectos de la prueba, cuidar que
la sala sea silenciosa, con iluminacin suave y temperatura agradable, monitorizar
ECG y TA, tener preparada la medicacin necesaria, vigilar la aparicin de sntomas
y proceder segn protocolo del centro.
BIBLIOGRAFA
11. Moya I Mityans, A.; Permanyer-Miralda, G.; Sagrist Sauleda, J. y Rius Gelabert, T. Test de
Mesa Basculante: Es imprescindible para el tratamiento adecuado del sncope vasovagal?
Argumentos a favor. Rev Esp Cardiol 1997; 50:368-373
12. Garca Alberola, A.; Lacunza Ruiz, J.; Rojo lvarez, J.L.; Snchez Muoz, J.J.; Requena Carrin, J.; Barns, L. y Valds, M. El incremento temprano de la frecuencia cardiaca no predica el resultado de la prueba de basculacin potenciada por nitroglicerina. Rev Esp Cardiol
2005; 58: 499-503
13. Portal, H.; Vila, R.; Garca, E. y Beiras, X. Test de Tabla Basculante (TILT TEST). En: Manual de Cardiologa para enfermeras. Vigo; Alfer, 2006: 296-299
14. Calkins, Hugh; Zipes, Douglas P. Hipotensin y sncope. En: Eugene Braunwald, Zipes, Douglas P.; Libby, Meter. Braunwalds Cardiologa. El Libro de Medicina Cardiovascular.
Madrid: Marban, 2004: vol 2; 1140-1150.
15. Cota Medina, Jos Javier; Cevallos Garca, Pedro. Sncope. Guas Clnicas 2005; 5 (31).
Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/sincope.asp
16. Miller, John M.; Zipes, Duglas P. Tratamiento del paciente con arritmias cardiacas. En: Eugene Braunwald, Douglas P.; Libby, Meter. Braun Walds Cardiologa. El Libro de Medicina Cardiovascular. Madrid: Marban, 2004:858-949.
17. Rubn Lpez, J.M. Generalidades de las arritmias cardiacas. En: Romero Tarn, Enrique.
Cardiologa. Gijn: Grficas Covadonga 2007:153-162
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PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CARDIACO

Juana Delgado-Pacheco
INTRODUCCIN
La necesidad de trabajar con un mtodo cientfico y la aplicacin de unos criterios de unificados hoy en da, no es tema de discusin. Los planes de cuidados estandarizados de enfermera suponen una herramienta eficaz para el profesional aportando una mejor comunicacin con los pacientes y entre los propios profesionales.
Actualmente se desarrollan estrategias de mejoras en los cuidados, para establecer modelos de prcticas enfermera paciente y garantizar la continuidad asistencial. Se pretende implantar una metodologa cientfica de trabajo proceso enfermero utilizando las Taxonomias NANDA, NOC, NIC que oriente nuestra labor a una
visin integral del usuario.
La enfermera, como otras muchas profesiones tiene la constante necesidad de
adaptarse a los nuevos tiempos, creando planes de cuidados integrados a las nuevas
situaciones actuales.
Los beneficios que nos reporta a la enfermera el aplicar una metodologa, son
los elementos necesarios para garantizar unas intervenciones, que puedan homogenizar las actuaciones y trabajar con objetivos medibles.
La utilizacin de un modelo enfermero como marco de anlisis y reflexin para
orientar la toma de decisiones y clarificar los distintos tipos de problemas de salud,
es imprescindible para establecer una correlacin entre el mundo del conocimiento
y el de la prctica. El diagnstico de enfermera proporciona mecanismos nicos
para estructurar los conocimientos de enfermera en un intento de definir su rol
y mbito particular.
El proceso de Atencin de Enfermera es el mtodo por el que se aplica la base
terica del ejercicio de la especialidad; sirve de gua para el trabajo prctico, permite organizar pensamientos, observaciones e interpretaciones, proporciona las
bases para las investigaciones; contribuye a la promocin, prevencin, mantenimiento y restauracin de la salud del individuo, la familia y la comunidad. Exige
del profesional capacidades cognoscitivas, tcnicas y personales, para cubrir las necesidades afectadas y permite sintetizar conocimientos tericos y prcticos.
El Diagnstico de Enfermera es un juicio clnico sobre respuestas a problemas
de salud/procesos vitales de individuos, familia y comunidad, responsable parar actuar sobre los problemas potenciales y reales, los diagnsticos proporcionan la base
en la intervencin de enfermera para alcanzar los resultados. En la actualidad la
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enfermera utiliza el Proceso de enfermera, para identificar y sintetizar los datos
clnicos y para disponer de intervenciones de enfermera que reduzcan y eliminen
prevengan (promocin de la salud) las alteraciones de la salud que pertenezcan
al dominio legal y educativo de la enfermera.
La enfermera en general necesita un sistema de clasificacin para desarrollar
unos fundamentos cientficos slidos que cumplan unos de los criterios como profesin. La Taxonoma del diagnstico de Enfermera proporcionar una estructura
para la investigacin clnica con un conocimiento potencial de la investigacin y de
los conocimientos.
La utilizacin de un lenguaje comn para poder conseguir unos criterios unificados de cuidados al paciente de RHBC.
APLICACIN DEL MODELO DE CUIDADOS
390
A la hora de aplicar el Proceso Enfermero, hemos preferido para su valoracin,

basarnos en las reas estructurales de Marjory Gordn, desarrolladas en 11 patrones
funcionales de salud
En 1982 identifica los Patrones Funcionales de Salud, que son la expresin de
la integracin bio-psico-social de comportamientos de forma secuencial, en el
transcurso del tiempo del individuo, la familia y la comunidad. Lo constituyen 11
patrones:
Patrn de percepcin-manejo de la salud.
Patrn nutricional metablico.
Patrn de eliminacin.
Patrn de actividad-ejercicio.
Patrn de sueo-reposo.
Patrn cognitivo-perceptivo.
Patrn de autoconcepto-autopercepcin.
Patrn de rol-relaciones.
Patrn de sexualidad-reproduccin.
Patrn de afrontamiento-tolerancia al estrs.
Patrn valores-creencias.
La utilizacin de los patrones funcionales permite la identificacin de los diagnsticos de forma directa, siendo una gua idnea para informar, evaluar la salud y
el estilo de vida de la persona, as como a su entorno.
La anamnesis (datos subjetivos) como la exploracin (datos objetivos), pueden
ampliarse en relacin con la enfermedad, discapacidad, edad y otros factores especficos del paciente.
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Plan de cuidados al paciente cardiaco

PAUTAS DE VALORACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
1. Patrn de percepcinmanejo de la salud

Es la percepcin individual de su estado de salud que tiene la persona a la que entrevistamos. Esta definicin de salud puede diferir de las propuestas por los profesionales, ya que interviene factores como el nivel de desarrollo, influencias sociales
y culturales, experiencias previas, expectativas personales y la percepcin de uno
mismo.
a. Cmo esta de salud en general?
b. Consume cigarrillos, alcohol o sustancias toxicas?
c. Cul cree que es el motivo de su enfermedad?
d. Cumple con los tratamientos?
e. Es dependiente, independiente o necesita ser supervisado por otro?
f. Ante los sntomas?
Acta: Aquella persona que identifica un sntoma anormal y acta.
Avisa: Aquella persona auque no pueda actuar, si es capaz de detectar un
sntoma anormal y pedir ayuda.
Nada: No es capaz de diferenciar lo normal de lo anormal.
g. Toma medicamentos actualmente?
En este patrn podemos utilizar las escalas de Fagestrn (dependencia de la nicotina) y de MALT (dependencia del alcohol).
2. Patrn nutricional-metablico
Describe los hbitos de consumo de alimentos y lquidos relativo a las necesidades metablicas y los patrones indicadores de provisin restringida de nutrientes. Se
incluyen las referencias de cualquier lesin de piel y la capacidad general de cicatrizacin adems de la condicin de la piel, uas, membranas mucosas y dientes. Altura y peso.
a. Cul es la ingesta diaria habitual de comida? Toma suplementos?
b. Tiene alguna restriccin de alimentos o condimentos?
c. Padece de problemas dentales o de deglucin?
d. Cmo les cicatrizan las heridas? Tiene lesiones o sequedad en la piel?
e. Cul es la ingesta diaria habitual de lquidos?
f. Ha ganado o perdido peso?
g. Tiene apetito?
h. La nutricin es:
Equilibrada: Equilibrio de nutrientes esenciales, que debe incluir carbohidratos (55%), protenas (15%), grasas (30%), vitaminas, minerales
y agua cubriendo sus necesidades metablicas. Estos son recomendaciones generales que habr que personalizar y adecuar a las caractersticas de cada paciente.
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Deficiente: La ingesta de uno o ms nutrientes necesarios para satisfacer
las necesidades metablicas, es insuficiente.
No sabe: La persona no es capaz de describir su dieta habitual.
El IMC ndice de masa corporal. Se define como el cociente obtenido al dividir el
peso en kilogramos, por talla en metros elevado al cuadrado. Es un buen indicador
de la obesidad y del estado nutricional en individuos de compresin normal y en edades medias de la vida.
IMC = Peso en KG/Talla (en metros cuadrados).
En razn del IMC podemos clasificar los grados de obesidad en:
Grados de obesidad
NORMOPESO
SOBREPESO
OBESIDAD GRADO I
OBESIDAD GRADO II
OBESIDAD GRADO III
Valor del IMC

18,5 - 24,9
25,0 - 29,9
30,0 - 34,9
35,0 - 39,9
>40
Distribucin de la grasa abdominal:

Permetro abdominal:
hombres 88 cm de permetro de cintura.

Mujeres 102 cm de permetro de cintura.
3. Patrn de eliminacin
Describe los tipos de funcin excretora (fecal, urinaria y cutnea). Comprende la
regularidad de la funcin excretora percibida por la persona, el uso de rutinas, y cualquier cambio o alteracin en el horario, modo de excrecin, calidad o cantidad de eliminacin.
392
a. Cul es el patrn de eliminacin fecal?

b. Cul es la frecuencia y el tipo? Utiliza laxantes?
c. Padece de molestias al defecar?
d. Cul es el patrn de eliminacin urinaria?
e. Con que frecuencia?
4. Patrn de actividad-ejercicio
Describe el patrn de ejercicio, actividad ocio y diversin.
Este patrn comprende:
Las actividades de la vida diaria que precisan un gasto de energa.
La cantidad y calidad del ejercicio especialmente los deportes.
Los mtodos y actividades de ocio que el paciente realiza en grupo o de forma
individual.
a. Tiene la energa suficiente para realizar las actividades deseadas o precisas?
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b. Cul es el patrn de ejercicio tipo y regularidad?
c. Tiene tiempo para actividades de ocio?
Las escalas que se pueden utilizar para este patrn son: ndice de Katz y Lawton
Brody.
5. Patrn sueo-reposo
Comprende los patrones de sueo y los periodos de reposo/ relajacin durante las
24 horas del da. Tambin, incluye mtodos de ayuda para dormir, como medicamentos o rutinas nocturnas que utilice la persona.
a. Se siente en general descansado y listo para realizar las actividades despus de
dormir?
b. Tiene problemas para dormirse?
c. Utiliza algn medio para dormir?
d. Se despierta pronto?
e. Tiene periodos de reposo/ relajacin?
6. Patrn Cognitivo-perceptivo
Describe la adecuacin de los rganos de los sentidos y la compensacin prtesis utilizada para hacer frente a los trastornos, la valoracin del dolor y las habilidades cognitivas funcionales.
a. Tiene dificultad de audicin? Utiliza algn mtodo de ayuda?
b. Cmo es su vista? Lleva gafas?
c. Ha sufrido ltimamente algn cambio de memoria?
d. Tiene dificultades de aprendizaje?
e. Tiene molestias dolor? Cmo lo controla?
Para este patrn se puede utilizar las escalas de Test de Pfeiffer y la escala analgica, para categorizar la intensidad del dolor.
7. Patrn de autopercepcin autoconcepto
Describe las actitudes acerca de uno mismo, la percepcin de las capacidades,
imagen, identidad, sentido general de la vala y patrn emocional en general.
a. Cmo se describira as mismo? Se siente bien consigo mismo no?
b. Se ha producido cambios en su cuerpo en las cosas que puede hacer? Esto es
un problema para usted?
c. Se ha producido cambios en la manera en que se siente sobre s mismo su
cuerpo (desde que comenz la enfermedad)?
d. Se enfada o se molesta con frecuencia? Siente temor, ansiedad, depresin?
e. Se ha sentido alguna vez desesperado, incapaz de controlar los aspectos de su
vida?
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Para valorar la Autoestima podemos hacerlo a travs del test de Rosembrg, que tiene
como objetivo evaluar el sentimiento de satisfaccin que tiene la persona de s mismo.
Escala de Goldberg de ansiedad depresin.
8. Patrn de rol- relacin
Describe la percepcin de los roles ms importantes y las responsabilidades en la
situacin actual del paciente, la satisfaccin las alteraciones en la familia, trabajo
relaciones sociales y las responsabilidades asociadas a estos roles.
a. Vive solo en familia? Cmo es la estructura familiar?
b. Tiene algn problema familiar que maneja con dificultad?
c. Depende su familia de usted? Cmo maneja esta situacin?
d. Cmo se siente su familia sobre su enfermedad?
e. Tiene problemas con sus hijos?
f. Es la situacin laboral buena en general? Posee suficientes ingresos para cubrir sus necesidades?
9. Patrn sexualidad reproduccin
Describe la satisfaccin percibida las alteraciones en la sexualidad en las relaciones sexuales y los problemas percibidos.
a. Si procede segn la edad situacin: Son sus relaciones sexuales satisfactorias?
b. Se ha producido cambios en la misma problemas?
10. Patrn de afrontamiento/tolerancia del estrs
Describe la reserva o capacidad para resistir los cambios en la propia integridad,
formas de tratar el estrs, sistema de apoyo familiar o de otro tipo y la habilidad percibida para controlar y dirigir situaciones.
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a. Ha tenido algn cambio importante en su vida en los ltimos dos aos?

b. Se siente estresado la mayor parte del tiempo?
c. En caso de que se presente grandes problemas en su vida Cmo lo resuelve?
11. Patrn valores y creencias
Describe los patrones de valores, resultados creencias que guan las elecciones
o decisiones. Incluye lo que es percibido como importante en la vida y cualquier percepcin de conflicto en los valores, creencias expectativas a la salud.
a. Obtiene en general las cosas importantes que desea en la vida?
b. Tiene planes importantes de futuro?
c. Es la religin importante en su vida? Le ayuda cuando tiene un problema?
Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio, prescrito

del paciente
Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito
Informar al paciente de que la actividad fsica regular est asociada a una reduccin
del riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular
5612 Enseanza: actividad, ejercicio prescrito
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con los medicamentos prescritos
Informar al paciente, tanto del principio activo, como del nombre comercial de cada
medicamento
Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada medicamento
5616 Enseanza: medicamentos prescritos
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta

Explicar el propsito de la dieta
Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas
Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a su receta favorita en la
dieta prescrita
Incluir a la familia/ser querido
5614 Enseanza: dieta prescrita
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181302 Descripcin de las responsabilidades de los propios cuidados para

el tratamiento actual
181305 Descripcin de la dieta prescrita
181306 Descripcin de la medicacin prescrita
181307 Descripcin de la actividad prescrita
181308 Descripcin del ejercicio prescrito
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de

enfermedad especfico.
Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad, si procede
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad
Instruir al paciente sobre cuales son los signos y sntomas de los que debe informarse
al cuidador, si procede
5602 Enseanza : proceso de la enfermedad
Intervenciones (NIC): Actividades
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1813 - Conocimiento: rgimen teraputico
180302 Descripcin del proceso de la enfermedad

180303 Descripcin de las causas o factores contribuyentes
180304 Descripcin de los factores de riesgo
180306 Descripcin de los signos y sntomas
180311 Descripcin de precauciones para prevenir complicaciones
1803 - Conocimiento: proceso de la enfermedad
Resultados (NOC): Indicadores
Diagnstico: 00126 - Conocimientos deficientes: Enfermedad, autocuidados, rgimen teraputico
PATRN DE PERCEPCIN - MANEJO DE LA SALUD
LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS FUNDAMENTALES EN LOS QUE INCLUIMOS LOS CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC) Y LAS
INTERVENCIONES (NIC), PROPUESTOS POR PATRONES SON LOS SIGUIENTES
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160204 Busca un equilibrio entre ejercicio, trabajo, ocio, descanso y nutricin

160205 Utiliza conductas efectivas de disminucin del estrs
160216 Utiliza un programa de ejercicio eficaz
160218 Evita el mal uso del alcohol
160219 Evita el uso del tabaco
1602 Conducta: fomento de la salud
Diagnstico: 00084 Conductas generadoras salud
Escribir los objetivos del programa

Definir las reas de contenido importante
Proporcionar un programa escrito que incluya fechas, hora y lugares de las sesiones/clases de enseanza para el paciente, si procede
5604 Enseanza: grupo
Dar tiempo al paciente para que realice preguntas y discuta sus preocupaciones
Establecer estrategias para reconocer y trabajar las resistencias al cambio (argumentar, interrumpir, negar, ignorar)y crear el momento apropiado del cambio
Ayudar al paciente a darse cuenta de la gravedad de su enfermedad/factor de riesgo, si
se considera oportuno
Ayudar al paciente a conseguir la capacidad de controlar la progresin de la enfermedad, si procede
5540 Potenciacin de la disposicin al aprendizaje
Valorar la motivacin para dejar de fumar mediante test de Richmond y valorar la dependencia de la nicotina mediante el test de Fagerstrm
Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirijan a los aspectos que influyen en la conducta de fumar
Ayudar a elegir el mtodo para dejar de fumar, cuando est decidido a dejarlo
02:02
4490 Ayuda para dejar de fumar
Determinar el deseo y motivacin del paciente para reducir el peso o masa corporal
Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos deseables
Recomendar la inclusin en dieta prescrita de un patrn dietetico cardiosaludable (Dieta
mediterrnea).Reducir el consumo de comidas ricas en cidos grasos saturados, azucares y alimentos con harinas refinadas
15/4/09
1280 Ayuda para disminuir de peso
Valorar las ideas del individuo sobre los efectos del ejercicio fsico en la salud
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades. A pacientes con enfermedad coronaria, se aconsejar empezar la actividad fsica
a baja intensidad y gradualmente incrementar durante varias semanas
Controlar el cumplimiento por el individuo del programa/actividad de ejercicios
0200 Fomento del ejercicio
Pgina 396
161702 Busca informacin sobre mtodos para mantener la salud cardiovascular

161703 Participa en el proceso de toma de decisiones en el cuidado de la salud
161704 Participa en el programa de rehabilitacin cardiaca previsto
161705 Realiza el rgimen de tratamiento tal y como se le ha prescrito
161720 Sigue la dieta recomendada
161727 Participa en un programa para dejar de fumar
Evitar situaciones emocionales intensas

Determinar los mtodos del paciente para tratar el estrs
Alentar tcnicas efectivas en la reduccin del estrs
Tratar las modificaciones de la actividad sexual con el paciente y el ser querido, si procede
4050 Precauciones cardiacas
Valorar las razones del paciente para desear cambiar

Identificar con el paciente las estrategias mas efectivas para el cambio de conducta
Aumentar la percepcin de la persona sobre su capacidad para hacer frente a los obstculos y tener xito en el cambio
4470 Ayuda en la modificacin de si mismo
Ayudar al paciente a identificar las practicas sobre la salud que desea cambiar
Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados
4420 Acuerdo con el paciente
02:02
1617 Autocontrol de la enfermedad cardiaca
Observar los niveles de autoestima y complementar con la escala de Rosemberg

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios
Fomentar experiencias que aumente la autoestima del paciente, si procede
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima mas alta
5400 Potenciacin de la autoestima
Considerar responsable el paciente de su propia conducta

Fomentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad
4480 Facilitar la auto responsabilidad
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Diagnstico: 0078 Manejo inefectivo del rgimen

teraputico
170001 Importancia percibida de la actuacin

170002 Amenaza percibida por la inactividad
170007 Mejora en el estilo de vida percibida por la accin
1700 Creencias sobre la salud
Diagnstico: 00125 - Impotencia
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397
398
100604 Tasa permetro abdominal mujeres

100605 Tasa permetro abdominal hombres
100606 Porcentaje de masa corporal (IMC)
1006 Peso: masa corporal
Diagnstico: 00001 Desequilibrio nutricional por exceso
Determinar con el paciente la perdida de peso deseada

Establecer una meta de prdida semanal
Fomentar la asistencia a grupos de apoyo de prdida de peso
1280 Ayuda para disminuir el peso
Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente acerca de la dieta prescrita

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas
Realizar recomendaciones dietticas para la prevencin de la arteriosclerosis en la
poblacin general
5614 Enseanza: dieta prescrita
Dar a conocer las ultimas recomendaciones sobre el uso de las inmunizaciones
6530 Manejo de la inmunizacin
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de la infeccin y

cuando debe informarse sobre ello al cuidador
Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones
6540 Control de infecciones
02:02
PATRN NUTRICIONAL METABLICO
190201 Reconoce el riesgo

190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal
190209 Confirma la fecha de la prxima vacuna de gripe
Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro
Mantener vendaje oclusivo
Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica
Determinar si el paciente y/o la familia entienden el propsito, cuidados y mantenimiento del DAV
Instruir al paciente y/o la familia del mantenimiento del dispositivo
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
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1902 Control del riesgo
070308 Dolor/hipersensibilidad
070328 Flebitis por catter venoso perifrico
070329 Colonizacin en el cultivo de punta de catter perifrico
0703 Estado infeccioso
Diagnstico: 00004 Riesgo de infeccin
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100901 Ingestin calorica

100902 Ingestin proteica
100903 Ingestin de grasas
100904 Ingestin de hidratos de carbono
100910 Ingestin de fibras
1009 Estado nutricional: ingestin de nutrientes
Elegir suplementos nutricionales, si procede

Fomentar la ingesta de alimentos ricos en potasio
Controlar los valores de laboratorio, si procede
1120 Terapia nutricional
Fomentar la ingesta de caloras adecuadas al tipo corporal y al estilo de vida

Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibras
Ofrecer hierbas y especias en sustitutivo de la sal
Pesar al paciente a intervalos adecuados
1100 Manejo de la nutricin
02:02
Escribir los objetivos del programa

Evaluar el progreso del paciente en el programa y el dominio del contenido
Evaluar el grado de consecucin de los objetivos del programa
5604 Enseanza: grupo
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus actividades

Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duracin e intensidad de los ejercicios
del programa
Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal
0200 Fomento del ejercicio
Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito

Ensear al paciente a como controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio prescrito
Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad
5612 Enseanza: actividad/ejercicio prescrito
15/4/09
Diagnstico: 00002 Desequilibrio nutricional por defecto
161203 Equilibrio entre ejercicio e ingesta calrica

161207 Mantiene un patrn alimentario recomendado
1612 Control del peso
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399
400
000502 Frecuencia cardiaca ERE en respuesta a la actividad

000503 Frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad
000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad
000513 Realizacin de las actividades de la vida diaria referidas
000515 Presin arterial ERE en respuesta a la actividad
0005 Tolerancia a la actividad
Diagnstico: 00092 Intolerancia a la actividad
PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO
050101 patrn de eliminacin

050110 Ausencia de estreimiento
050124 Ingestin de liquidos adecuados
050125 Ingestin de fibra adecuada
050126 Cantidad de ejercicio adecuado
0501 Eliminacin intestinal
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional

Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disrritmias,
disneas, diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y frecuencia respiratoria)
Favorecer la alternancia de reposo y actividad
Ayudar en las actividades fsicas normales (deambulacin, traslado, giros y cuidados
personales)
0180 Manejo de la energa
Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento

Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma,
volumen y color de las deposiciones
Establecer una pauta de eliminacin
Ensear al paciente/familia los principios de la educacin intestinal
Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes
0450 Manejo del estreimiento/impactacin
02:02
Diagnstico: 00015 Riesgo de estreimiento
Determinacin de los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripcin medica y/o el protocolo
Determinar el nivel actual de conocimiento del paciente relacionado con los medicamentos prescritos (Test de Moriski-Green)
Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente
Determinar el impacto del uso de la medicacin en el estilo de vida del paciente
Animar al paciente a realizarse anlisis para determinar los efectos de la medicacin
2380 Manejo de la medicacin
15/4/09
PATRON DE ELIMINACION
040001 Presin sangunea sistlica

040019 Presin sangunea diastolita
040002 Frecuencia cardiaca
040003 ndice cardiaco
040004 Fraccin de eyeccin
040013 Edema perifrico
0400 Efectividad de la bomba cardiaca
Diagnstico: 00026 Exceso de volumen de lquidos
Pgina 400
Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad

Instruir al paciente y a la familia sobre los frmacos adecuados, tanto prescritos
como de libre adquisicin
Instruir al paciente y a la familia sobre la modificacin de los factores de riesgo cardiaco (dejar de fumar, dieta y ejercicio), si procediera
4046 Cuidados cardiacos: rehabilitacin
Disponer las prendas del paciente en una zona accesible

Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario
1802 Ayuda con los auto cuidados: vestir/arreglo personal
Colocar toallas, jabn y dems accesorios necesarios a pie de cama/en el bao

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los auto
cuidados
Realizar arreglo de cama. Cama ocupada
1801 Ayuda con los auto cuidados: aseo (bao/higiene)
Quitar la ropa esencial para la eliminacin

Ayudar al paciente en la eliminacin (cua/orinal) a intervalos especficos
Facilitar la higiene de aseo despus de terminar con la eliminacin
02:05
1804 Ayuda con los auto cuidados: aseo (eliminacin)
Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los auto
cuidados
Colocar al paciente en una posicin cmoda
15/4/09
1803 Ayuda con los auto cuidados: alimentacin
Favorecer la actividad fsica (deambulacin o realizacin de actividades de la vida

diaria, coherente con los recursos energticos del paciente)
Ensear al paciente y a los seres queridos, aquellas tcnicas de auto cuidados que
minimicen el consumo de oxigeno (tcnicas de auto monitorizacin y por pasos en
la realizacin de las actividades diarias)
Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energa
Ayudar al paciente a colocarse en posicin para alivio de la disnea (posicin de Fowler o semi-Fowler)
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080208 Frecuencia cardiaca

080203 Frecuencia pulso radial, femoral y carotideo
080205 Presin arterial sistlica
080206 Presin arterial diastolita
Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se

administra la concentracin prescrita
Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensin de la administracin
de oxigeno mientras come
Observar si se producen roturas de la piel por la friccin del dispositivo de oxigeno
Disponer el uso de dispositivos de oxigeno que faciliten la movilidad
3320 Oxigenoterapia
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca

Vigilar las tendencias de la presin sangunea y los parmetros hemodinmicos
Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios
Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiera
Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno (niveles de presin arterial de oxigeno y hemoglobina y gasto cardiaco), si procediera
Administrar frmacos que impidan episodios de la maniobra de Valsalva
Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor e isquemia, si estn pautados
Extraer muestras sanguneas para controlar los niveles de CPK, LDH y AST, si proceden
Controlar ingestin/eliminacin y peso diario, si procediera
4044 Cuidados cardiacos: agudos
02:05
0802 Signos vitales
Instruir al paciente sobre el cuidado propio del dolor torxico (tomar nitroglicerina
sublingual cada 5 minutos tres veces; si el dolor no remite, recurrir a cuidados mdicos de urgencia)
Instruir al paciente y a la familia sobre el rgimen de ejercicio, incluyendo el precalentamiento, la resistencia y la relajacin, si procede
Instruir al paciente y a la familia sobre las limitaciones para levantar/empujar peso,
si procede
Instruir al paciente y a la familia sobre las consideraciones especiales correspondientes a las actividades de la vida diaria ( aislar las actividades y permitir periodos de
reposo), si procede
Instruir al paciente y a la familia acerca del seguimiento de los cuidados
15/4/09
Diagnstico: 00024 Perfusin tisular inefectiva:

cardiopulmonar
Pgina 402
000302 patrn del descanso

000304 Descansado fsicamente
000305 Descansado mentalmente
000308 Descansado emocionalmente
000306 Consumo de frmacos psicotrpicos
0003 Descanso
Diagnstico: 00095 Deterioro del patrn del sueo
PATRON DE SUEO O REPOSO
020002 Camina con marcha eficaz

020004 Camina a paso moderado
020005 Camina a paso rapido
020006 Sube escalera
020008 Sube cuestas
Ensear al paciente a controlar las pautas de sueo

Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama
Ayudar al paciente a limitar el sueo durante el da disponiendo de una actividad
que favorezca la vigilia
Identificar las medicaciones que el paciente esta tomando para el sueo
Comentar con el paciente y la familia tcnicas para favorecer el sueo
1850 Mejorar el sueo
Determinar la disposicin del paciente para comprometerse a realizar un protocolo

de actividades o ejercicios
Consultar al fisioterapeuta para determinar la posicin optima del paciente durante
el ejercicio y el numero de veces que debe realizar cada movimiento
Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente y familia
Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicio para conseguir resistencia,
fortaleza y flexibilidad
Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si corresponde
0226 Terapia de ejercicios: control muscular
02:05
0200 Ambular
Reconocer la presencia de alteraciones en la presin sangunea

Observar si hay edema perifrico, distensin de la vena yugular y sonidos cardiacos
Administrar frmacos vasodilatadores o vasoconstrictores, si es preciso
Mantener el equilibrio de lquidos administrando lquidos intravenosos o diurticos,
segn el caso
Realizar sondaje vesical, si corresponde
Observar la posible aparicin de efectos secundarios a los medicamentos
Minimizar/eliminar los factores ambientales estresantes
4150 Regulacin hemodinmica
15/4/09
Diagnstico: 00168 Sedentarismo
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160501 Reconoce factores causales

160502 Reconoce el comienzo del dolor
160503 Utiliza medidas preventivas
160508 Utiliza los recursos disponibles
160509 Reconoce los sntomas del dolor
160511 Refiere dolor controlado
Administrar medicamentos de alivio del dolor, si pautados
2300 Administracin de la medicacin
Administracin del oxigeno prescrito
3320 - Oxigenoterapia
Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, radiacin, duracin y factores

precipitadores de alivio)
Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulso perifrico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades)
Tomar nota de los signos y sntomas significativos de descenso del gasto cardiaco
Observar si hay disrritmias cardiacas, incluyendo trastornos tanto de ritmo como de
condicin
Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea
Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torcica
Controlar peridicamente presin sangunea
Realizar medicin de diuresis
Controlar el equilibrio de lquidos ingestin/eliminacin
4040 Cuidados cardiacos
02:05
1605 Control del dolor
Diagnstico: 00132 Dolor agudo torxico
Sentarse y hablar con el paciente

Favorecer una respiracin lenta, profunda intencionadamente
Facilitar la expresin de ira por parte del paciente de una manera constructiva
Reducir o eliminar los estmulos que crean miedo o ansiedad
Administrar medicamentos ansiolticos, si fuera necesario
Reafirmar al paciente en su seguridad personal
5880 tcnicas de relajacin
15/4/09
PATRON COGNITIVO-PERCEPTIVO
Pgina 404
140204 Busca informacin para reducir la ansiedad

140206 Utiliza estrategias de superacin efectivas
140217 Controla la respuesta de ansiedad del paciente o familia
1402 Autocontrol de la ansiedad
Crear un ambiente que facilite la confianza y seguridad

Garantizar al paciente que la familia esta siendo informada
Permanecer con el paciente para promover la seguridad
Mostrar calma
5380 Potenciacin de la seguridad
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico

Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista del suceso
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedo
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo
5820 Disminucin de la ansiedad
02:05
Diagnstico: 00146 Ansiedad
Instruir al paciente y a la familia sobre los signos y sntomas de los que deben informar
Identificar los cambios en el estado fsico del paciente
Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicacin y/o controlar el proceso de la enfermedad
5602 Enseanza: proceso de la enfermedad
Administracin de la medicacin intravenosa segn prescripcin y observar resultados

Vigilar la frecuencia de flujo intravenoso y zona de puncin
4200 Terapia intravenosa
15/4/09
PATRON DE AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Pgina 405
405
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120501 Verbalizaciones de auto aceptacin

120502 Aceptacin de las propias limitaciones
120511 Nivel de confianza
1205 Autoestima
Diagnstico: 00153 Riesgo de baja autoestima situacional
140401 Supervisa la intensidad del miedo

140402 Elimina los factores precursores del miedo
140403 Busca informacin para reducir el miedo
140405 Planea estrategias para superar las situaciones temibles
140407 Utiliza tcnicas de relajacin para reducir el miedo
Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios

Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima mas alta
Animar al paciente a evaluar su propia conducta y que acepte nuevos desafios
5400 Potenciacin de la autoestima
Valorar la comprensin del paciente del proceso de la enfermedad

Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos
de impotencia
Desalentar las tomas de decisiones cuando el paciente est bajo un fuerte estrs
Fomentar un dominio gradual de la situacin
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles
5230 Aumentar el afrontamiento
02:05
1404 Autocontrol del miedo
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin
5820 Disminucin de la ansiedad
Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos

y preocupaciones
Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, as como el contenido
de la conversacin
4920 Escucha activa
15/4/09
Diagnstico: 00148 Temor
170401 Percepcin de amenaza para la salud

170405 preocupacin sobre posibles complicaciones
170406 Gravedad percibida de la enfermedad o lesin
170410 Impacto percibido sobre el estilo de vida actual
170411 Impacto percibido sobre el estilo de vida futuro
170411 Impacto percibido sobre el estilo de vida futuro
1704 Creencia sobre la salud: percepcin de amenaza
Diagnstico: 00147 Ansiedad ante la muerte
Pgina 406
183019 Descripcin de pautas para la actividad sexual despus de un suceso cardiovascular

183020 Discusin de posibles dificultades sexuales y de estrategias de afrontamiento
183021 Descripcin de los efectos de las medicaciones
18390 Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca
Diagnstico: 00059 Disfuncin sexual
PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCION
260003 Afronta los problemas

260005 Controla los problemas
260006 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
Discutir el efecto de la situacin de enfermedad/salud, sobre la sexualidad

Discutir el efecto de la medicacin sobre la sexualidad
Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos y hacer preguntas
Discutir la necesidad de modificar la actividad sexual, si procede
Incluir al esposo/a compaero/a lo mximo posible
Dar seguridad de que las pautas sexuales actuales o nuevas son saludables, si procede
Remitir al paciente a un terapeuta sexual, cuando corresponda
5248 Asesoramiento sexual
Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente

Determinar la carga sicolgica para la familia que tiene el pronostico
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia
Aceptar los valores familiares sin emitir juicios
Favorecer una relacin de confianza con la familia
Ensear a la familia los planes mdicos y de cuidados
Remitir a terapia familiar, si esta indicado
7140 Apoyo a la familia
02:05
2600 Afrontamiento de los problemas de la familia
Diagnstico: 00164 Disposicin para mejorar el rol parental
UPresentar al paciente, personas o grupos (asociaciones de pacientes) que hayan pasado por la misma experiencia, con xito
5430 Grupos de apoyo
Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos

Fomentar situaciones que potencien la autonoma del paciente
Animarlo a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
5230 Aumentar el afrontamiento
15/4/09
PATRON DE ROL-RELACIONES
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407
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130201 Identifica patrones de superacin eficaces

130203 Verbaliza sensacin de control
130204 Refiere disminucin de estrs
130206 Busca informacin sobre la enfermedad y su tratamiento
130207 Modifica el estilo de vida cuando se requiere
130210 Adopta conductas para reducir el estrs
130217 Refiere disminucin de los sentimientos negativos
130218 Refiere aumento del bienestar sicolgico
Informar al paciente de puntos de vista alternativo y las soluciones

Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa
Establecer comunicacin con el paciente al principio de su ingreso
Obtener el consentimiento valido cuando se requiera
Respetar el derecho del paciente a recibir o no informacin
Proporcionar la informacin solicitada por el paciente
Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales
Servir de enlace entre el paciente y la familia
5250 Apoyo en toma de decisiones
Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones

Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin de las fases
del sentimiento de pena
Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los
periodos de mas ansiedad
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
5270 Apoyo emocional
02:05
1302 Afrontamiento de problemas
15/4/09
Diagnstico: 00069 Afrontamiento inefectivo
130008 Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud

130011 Tomas de decisiones relacionadas con la salud
1300 Aceptacin del estado de salud
Diagnstico: 00070 Deterioro de la adaptacin
PATRON DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRES
Pgina 408
Tratar al individuo con dignidad y respeto

Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades espirituales
Compartir la propia perspectiva espiritual, si procede
Estar abierto a las expresiones de preocupacin del individuo
Remitir al asesor espiritual de la eleccin del individuo
5420 Apoyo espiritual
02:05
200104 Expresin de significado y fin de la vida

200109 Oracin
200110 Culto
200111 Participacin en ritos y ceremonias espirituales
200121 Interaccin con otros para compartir pensamientos, sentimientos y creencias
Informar al paciente acerca de si la situacin actual constituye un estadio temporal

Ensear a reconocer la realidad estudiando la situacin y haciendo planes para
casos de emergencia
Ayudar al paciente a disear y revisar las metas relacionadas con esperanza
Evitar disfrazar la verdad
Facilitar la admisin por parte del paciente de una perdida personal en su imagen
corporal
5310 Dar esperanza
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2001 Salud espiritual
120102 Expresin de confianza

120103 Expresin de ganas de vivir
120104 Expresin de razones para vivir
120107 Expresin de creencia en uno mismo
120112 Establecimiento de objetivos
1201 - Esperanza
Diagnstico: 00066 Sufrimiento Espiritual
PATRON DE VALORES-CREENCIAS
Pgina 409
409
15/4/09
02:05
Pgina 410

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http://www.sanidad.jcyl.es/sanidad/cm/profesionales
12. Gordon, M. Diagnsticos Enfermeros. Proceso y Aplicacin.3esp.ed Madrid: Mosby Doyma.
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13. Carpenito, L. Manual de diagnsticos de enfermera. 5 edicin Madrid: Interamericana- McGraw-Hill; 1995.
14. Procesos Asistenciales integrados. Planes de cuidados. Sevilla: Junta de Andaluca;(Actualizada 03/04/2007). Disponible en:
http://juntadeandalucia.es/salud/proceso/listados
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ACTUACION EN REANIMACION CARDIOVASCULAR

M Eugenia Vivas Tovar.
Silvia Perez Ortega.
Silvia Vidorreta Gracia.
INTRODUCCIN
La Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de acciones a realizar a

una persona que se encuentra en parada cardiorrespiratoria (PCR), encaminadas a
asegurar la oxigenacin de los rganos vitales, en especial del cerebro. La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como el cese de la actividad mecnica cardiaca, confirmado por la ausencia de conciencia, pulso y respiracin (o respiracin agnica).
La eficacia de la RCP y la supervivencia de la vctima dependen de la precocidad
con la que se aplica por aquellos quienes la presencian. Un retraso en la RCP de ms
de 4-5 minutos tiene muy pocas probabilidades de supervivencia, en una parada por
FV cada minuto de retraso en la desfibrilacin reduce la supervivencia en un 10-15%.
Todos los profesionales de la salud deberan estar formados en tcnicas de RCP, y esta
formacin debera actualizarse con regularidad, ya que los conocimientos sobre RCP
avanzan, y las directrices clnicas cambian para aconsejar al personal sanitario sobre
las prcticas ms adecuadas. En el presente capitulo se intentar dar una visn clara
de las ltimas recomendaciones publicadas en 2005.
Cambios ms importantes frente a las recomendaciones de 2000:
nica relacin de compresin/ventilacin (CV) 30:2, para todas las RCP en adulto
y en el caso de un nico reanimador en nios, excepto en neonatos (< 1 mes).
Una vez conectada al desfibrilador en el paro cardiorrespiratorio (PCR) por fibrilacin ventricular (FV) administrar un nico choque elctrico a 150200-J
si es bifsico o 360-J si es monofsico.
Independientemente del ritmo resultante tras la cardioversin reanudar la RCP
de forma inmediata con relacin CV 30:2 y comprobar el ritmo a los 2 minutos.
Una vez asegurada la va area mediante tubo endotraqueal, mascarilla larngea o combitubo, ventilar a un ritmo de 10 ventilaciones/min sin hacer pausa durante las compresiones torcicas.
Objetivos generales:
Enfatizar la administracin de compresiones torcicas efectivas e interrumpir las compresiones torcicas lo mnimo. Al detener las compresiones torcicas, el flujo coronario desciende substancialmente y al retomarlas, son ne-
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cesarias varias compresiones para que el flujo coronario recupere su nivel anterior.
Cada ventilacion debe durar aproximadamente un segundo y producir una
elevacin visible del trax.
Recomiendan el uso de desfibrilador automtico (DEA) en nios mayores de
1 ao y uso de sistemas de reduccin de energa, si estn disponibles.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL ADULTO
Haremos referencia a la RCP avanzada, ya que en ella se incluyen los pasos a realizar en la RCP bsica que corresponden a los diagramas en verde del algoritmo de
la RCP avanzada (Cuadro 1) con la diferenciacin de que en la RCP bsica se utilizar un DEA si est disponible.
Cuadro 1
NO RESPONDE
ABRIR VA AREA
Buscar signos de vida
LLAMAR EQUIPO
DE REANIMACIN
RCP 30:2
Hasta que el desfibrilador o DEA est conectado
ANALIZAR
EL RITMO
FV/TV sin pulso
DESCARGA
ASISTOLIA/AESP
Descarga no aconsejada
Durante la RCP
1 CHOQUE
150J bifsico
360J monofsico
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Corregir causas reversibles

Ver posicin y contacto de electrodos
Conseguir va i.v., va area y O2
Dar compresiones ininterrumpidas
cuando se aisle va area
Dar Adrenalina cada 3-5 min.
Valorar Amiodarona, Atropina y magnesio
Inmediatamente reiniciar
RCP 30:2 Durante 2 min.
Inmediatamente reiniciar
RCP 30:2 Durante 2 min.
Causas reversibles
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/Hipercaliemia metablicas
Hipotermia
Neumotorax a tensin
Taponamiento cardiaco
Txicos
Trombosis coronaria o pulmonar
Ante la presencia de un paciente inconsciente (sospecha de PCR) deberemos actuar de la siguiente forma:
Gritar pidiendo ayuda
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Actualizacin normas de actuacin en reanimacin cardiovascular

Comprobar si responde: zarandearemos al paciente suavemente por los hombros y le preguntaremos Ests bien?
En caso de que el paciente responda valoraremos su estado y si es necesario llamaremos a los equipos de emergencia (en la va pblica 112 y en medio hospitalario activaremos los servicios de emergencia segn protocolo del centro). Mientras
esperamos la llegada de los equipos de emergencia, si est disponible, administraremos O2 al paciente, monitorizacin y acceso venoso.
En el caso de que el paciente no presente respuesta:
Posicione a la vctima en decbito supino sobre una superficie dura.
Abrir va area
Abrir la boca del enfermo y eliminar restos que pueda haber en la orofaringe, utilizar un dedo para sacar con un movimiento de barrido cualquier cuerpo extrao
que pueda haber en la boca. Dejar las prtesis dentarias si estn bien colocadas ya
que permiten una mejor adaptacin. En caso contrario retirarlas.
Abrir la va area con la maniobra frente-mentn: con una mano sobre la fren-
te inclinar la cabeza hacia atrs y con las yemas de los dedos de la otra mano
debajo del mentn elevarlo suavemente (Figura 1), solo si no hay sospecha
de traumatismo cervical. Si se sospecha traumatismo cervical movilizar cabeza y cuello en bloque, traccionando la mandbula hacia delante; se colocaran los cuatro dedos detrs del ngulo de la mandbula presionando hacia
arriba y adelante, con los pulgares se abrir la boca desplazando la barbilla
hacia abajo, sin mover el cuello (Figura 2). Si no se consigue abrir la va area
con estas maniobras y la obstruccin pueda ser letal, extender la cabeza poco
a poco hasta conseguir abrirla; la permeabilizacin de la va area ser ms
importante que una posible lesin cervical. En caso de tener un tubo de Mayo
lo colocaremos evitando inclinar la cabeza.
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Figura 1
Figura 2
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Comprobar respiracin: ver, or, sentir. Ver si mueve el trax. Or los sonidos
de la respiracin acercando el odo a la boca del paciente. Sentir si exhala aire
acercando la mejilla a la boca del paciente.
No se debe or, ver y sentir durante un tiempo superior a 10 segundos
para comprobar si la vctima respira con normalidad.
Evaluar el pulso
Unicamente comprobar si hay signos de circulacin el personal experimentado.
Evaluar el pulso carotdeo, a la vez que buscan signos de vida durante un tiempo no superior a 10 segundos. Puede ser difcil saber con certeza si hay o no pulso, si tiene dudas
o el paciente no muestra signos de vida (est totalmente inmvil, no respira con normalidad, ni tose), comience con la RCP hasta que llegue ayuda ms experimentada
o el paciente d seales de vida.
Si hay pulso o signos de vida, se requiere una valoracin mdica urgente. Mientras esperamos la llegada de los equipos de emergencia administraremos O2 al paciente, monitorizacin y acceso venoso.
Si no hay respiracin, pero s pulso (parada respiratoria), mantenga ventilado al
paciente y compruebe la circulacin cada 10 respiraciones.
Avisar equipo de reanimacin
Si hay presentes ms de un miembro del equipo sanitario una persona comenzar la RCP mientras la otra/as llaman al equipo de reanimacin y van a buscar un desfibrilador.
En el caso de un solo reanimador deber abandonar al paciente.
Iniciar RCP
Hasta que llegue el desfibrilador:
Dar 30 compresiones torcicas seguidas de 2 ventilaciones.
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Compresiones: Colocar una mano sobre la otra, con el taln de la inferior sobre el
esternn (3cm por encima de la apfisis xifoides) y con los brazos en perpendicular
a nuestras manos y al paciente (Figura 3). El masaje debe deprimir el esternn de 3
a 5cm (Figura 4). Hay que hacer compresiones regulares, y dejar el pecho recuperar su forma inicial entre dos compresiones, el tiempo de relajamiento debe ser igual
al tiempo de compresin. Con el fin de adoptar un ritmo regular se puede contar en
voz alta, bajo la forma: Cifra (durante la compresin) - y (durante el relajamiento)
As, contaremos en voz alta: "Uno-y-dos-y-tres--y-trece-y-catorce-y-quince". Realizar las compresiones torcicas de forma adecuada es agotador; intente cambiar a
la persona que lo realiza cada 2 minutos.
Ventilaciones: Mantenga la va area abierta y ventile al paciente con el equipamiento que tenga ms a mano. Bolsa-mascarilla, mascarilla de bolsillo, mascarilla
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Mantenga los brazos

rectos y los hombros
en lnea directa sobre
las muecas
Deprima el pecho
a un tercio de su
profundidad
Deslice hacia abajo la eminencia de la mano
Entrelace los dedos
Figura 3
Figura 4
larngea (LMA) y bolsa autohinchable. Slo deben intentar una intubacin endotraqueal las personas que han sido formadas, son competentes y tienen experiencia en
ello. El tiempo de inspiracin ha de ser de 1 segundo, proporcionando el volumen
suficiente para que el trax se eleve con normalidad. Aada un soporte de oxgeno a
dosis mximas en cuanto le sea posible.
La intubacin endotraqueal se considera el mtodo ptimo de ventilacin durante parada cardiaca. Solo se debe llevar a cabo por personal experimentado y interrumpiendo al mnimo las compresiones torcicas. Los intentos de intubacin no deberan durar ms de 30 segundos.
Se tendr que valorar los beneficios de la intubacin, ya que aunque durante esta
se debern detener las compresiones, pero una vez se tenga una via aerea avanzada,
la ventilacin no requerir interrumpir ms las compresiones y se podr ventilar al
paciente con una frecuencia de 10 respiraciones/min y compresiones torcicas sin pausa
a ritmo de 100 compresiones/min.
Analizar el ritmo
Cuando llegue el desfibrilador analice el ritmo. La mejor opcin es utilizar palas
de desfibrilacin autoadhesivas si se dispone de ellas, aplquelas sin interrumpir las
compresiones torcicas. Haga una breve pausa para evaluar el ritmo cardaco.
Asistolia y disociacin electromecnica (DEM)
Comenzar con una RCP 30:2, comprobar, sin detener la RCP, que los electrodos
se han colocado correctamente y administrar 1mg de adrenalina y 3 mg de atropina
en cuanto se consiga el acceso intravenoso.
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Tras 2 minutos de RCP, volver a comprobar el ritmo.
Si persiste asistolia o no hay cambio en la morfologia del ECG, reanudar la RCP
de 30:2 de inmediato y administrar 1 mg de adrenalina cada 35 minutos, es decir
una vez cada dos bucles del algoritmo. Continuar con todos los dems bucles del algoritmo hasta que aparezca un ritmo organizado.
Si se observa un ritmo organizado, intentar palpar el pulso. Si no hubiera pulso
(o hay dudas sobre si existe pulso o no), continuar con la RCP 30:2 hasta que aparezca pulso palpable, en cuyo caso se iniciar el manejo postreanimacin (Control y
vigilancia en Unidades de Cuidados Intensivos).
Si existiese duda de si el ritmo observado es asistolia o una FV fina, No desfibrilar; continuaremos con RCP 30:2.
Si el ritmo cambia a FV, seguiremos el lado izquierdo del algoritmo.
Fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV)
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Descarga inmediata de un nico choque (150200-J si es bifsico o 360-J si es monofsico). Tras la descarga no nos detendremos a analizar el ritmo y pulso sino que
reanudaremos de inmediato la RCP 30:2, empezando con las compresiones, durante 2 minutos. Aunque la desfibrilacin tuviese xito, tras la primera descarga no conseguiremos un ritmo de perfusin suficiente para poder palpar pulso, y el tiempo que perderamos en intentar encontrar el pulso podra suponer un aumento del dao miocrdico y en el caso de haber recuperado un ritmo de perfusin eficaz, dar compresiones torcicas no aumentara la probabilidad de volver a FV.
Tras 2 minutos de RCP valorar el ritmo. Si persiste FV/TV, aplique un segundo
choque (150360-J bifsico o 360-J monofsico). Reanudar inmediatamente la RCP
(30:2). Tras 2 minutos de RCP haga una breve pausa para analizar el ritmo, si an
hubiera FV/TV, administre 1 mg de adrenalina, seguido de un tercer choque (150
200-J bifsico o 360-J monofsico) y reinicie la RCP .
Tras 2 minutos de RCP revalore el ritmo, si persiste FV/TV administre un bolus
intravenoso de 300 mg de amiodarona durante la breve pausa en que se analiza el
ritmo, y aplique una cuarta descarga. Reinicie RCP.
Continuar con los bucles del algoritmo y administre 1mg de adrenalina cada 35 minutos, es decir una vez cada 2 bucles del algoritmo, hasta que aparezca un ritmo
no susceptible de desfibrilar y este organizado (complejos regulares y estrechos), entonces intente palpar el pulso.
Las comprobaciones del ritmo han de ser breves,
y las del pulso slo se deben realizar si se observa un ritmo organizado.
Si el paciente recupera el pulso comience con el tratamiento postreanimacin.
Si durante la RCP el ritmo cambia a asistolia o DEM siga el lado derecho del algoritmo.
Realizar una RCP con una relacin CV de 30:2 es agotador;
sustituya a las personas que estn realizando las compresiones cada 2 minutos.
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Golpe precordial
Si en un paciente monitorizado se presencia un PCR y no se dispone de desfibrilador cerca se puede intentarde forma inmediata dar un solo golpe precordial para
recuperar el ritmo. El golpe precordial en TV puede tener muchas probabilidades de
revertir a ritmo sinusal, en FV es poco probable que tenga xito.
Solo debe utilizar esta tcnica personal experimentado.
Dar un golpe seco en la mitad inferior del esternn con el borde cubital del puo
bien cerrado, desde una altura de unos 20 cm, y luego retirar el puo de inmediato
para crear un estmulo parecido a una descarga.
FRMACOS EN PCR
Adrenalina
La adrenalina es el primer frmaco utilizado en la parada cardiaca de cualquier

etiologa. Est incluida en el algoritmo de SVA para su uso cada 35 min de RCP.
Durante la parada cardiaca, la dosis inicial intravenosa de adrenalina es de 1 mg.
Cuando se retrasa o no se logra el acceso intravascular (intravenoso o intraseo), se
administrarn a traves del tubo endotraqueal 23 mg, diluidos a 10 ml con agua
destilada.
Amiodarona
La amiodarona est indicada en FV/TV refractaria

Se considerar una dosis intravenosa inicial de 300 mg de amiodarona, diluidos
en 20 ml de dextrosa al 5%, si persiste la FV/TV tras el tercer choque.
La amiodarona puede ocasionar tromboflebitis si se inyecta en una vena perifrica; utilizar un catter venoso central si contamos con uno, o de lo contrario utilizar una vena perifrica gruesa y un flujo abundante.
Lidocana
La lidocana est indicada en FV/TV refractaria cuando no se dispone de amiodarona.

Se considerar una dosis inicial de 100 mg (11,5 mg kg-1) de lidocana para
FV/ TV sin pulso refractaria a tres choques. Se administrar un bolo adicional de 50
mg en caso necesario. La dosis total no debe exceder los 3 mg kg-1 durante la primera hora.
Atropina
La atropina est indicada en asistolia y disociacin electromecnica (DEM) con

frecuencias cardiacas <60 min.
La dosis de atropina recomendada es de 3 mg va intravenosa en un solo bolo.
Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio est indicado en FV refractaria a los choques en presen-
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cia de una posible hipomagnesemia, Taquiarritmia ventricular en presencia de una
posible hipomagnesemia, Torsades de pointes.
En FV refractaria a los choques, se administrar una dosis intravenosa inicial de
2 g (4 ml (8 mmol) de sulfato de magnesio al 50%) por una va perifrica durante
12 min; se podr repetir tras 1015 min.
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR UN CUERPO EXTRAO (OVACE):
La OVACE es una causa de muerte accidental poco comn pero potencionalmente tratable. En el adulto la mayor parte de las causas se relaciona con la comida, por
lo que suele ser en presencia de testigos que pueden realizar una intervencin temprana.
Si la vctima est consciente estimularemos la tos hasta que se resuelva la obstruccin, o la tos resulte inefectiva.
Si la tos es inefectiva inclinaremos a la vctima hacia delante y realizaremos cinco
golpes interescapulares bruscos con el taln de la mano. Si tras los cinco golpes no
se ha conseguido aliviar la via area daremos cinco compresiones abdominales de la
siguiente manera:
Colquese detrs de la vctima y rodela con los brazos por la parte alta del
abdomen.
Inclnela hacia delante.
Cierre el puo y colquelo entre el ombligo y el apndice xifoides.
Agarre el puo con la otra mano y tire con fuerza hacia dentro y hacia arriba.
Reptalo cinco veces. (Figura 5)
Figura 5
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MANIOBRA
HEIMLICH
COMPRESIN ABDOMINAL
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Si la obstruccin persiste vaya alternando los cinco golpes en la espalda con las
compresiones abdominales.
Si la vctima queda inconsciente en algn momento, tiendala en el suelo y comience con la RCP.
BIBLIOGRAFA
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FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR
Paloma Gastelomutia Soto
INTRODUCCIN
El siguiente captulo est basado en las recomendaciones de las guas europeas

de prctica clnica tanto para la insuficiencia cardiaca crnica como para la cardiopata isqumica en su fase estable. En l, se exponen las recomendaciones a seguir
sobre el tratamiento farmacolgico recogiendo las indicaciones de los distintos grupos farmacolgicos utilizados y aspectos importantes a tener en cuenta, basados en
la evidencia.
En la segunda parte del captulo se desarrolla un ejemplo de la informacin sobre
los medicamentos enfocada hacia el paciente.
1. a. Tratamiento Farmacolgico de la insuficiencia cardiaca 1

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Se recomiendan los IECA como tratamiento de primera lnea para los pacientes con
la funcin sistlica ventricular izquierda reducida, expresada como una fraccin de eyeccin inferior a la normal (<40-45%), sintomticos o asintomticos (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A). Los pacientes que presenten retencin de lquidos sern
tratados con IECA y diurticos (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B).
Las dosis de IECA se regulan de acuerdo con las dosis efectivas utilizadas en grandes ensayos clnicos sobre IC (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A) y no
se regulan exclusivamente sobre la base de la mejora de los sntomas (grado de recomendacin I, nivel de evidencia C). La dosis de IECA siempre se inicia al nivel ms
bajo para aumentar posteriormente hasta alcanzar la dosis objetivo.
Los IECA mejoran la supervivencia, los sntomas, la capacidad funcional y reducen las hospitalizaciones de los pacientes con IC moderada y severa y disfuncin sistlica ventricular izquierda.
Se inicia tambin tratamiento con IECA en los pacientes con signos o sntomas
de IC, aunque stos sean transitorios, tras la fase aguda del infarto de miocardio, para
mejorar la supervivencia y reducir los reinfartos y rehospitalizaciones por IC (grado
de recomendacin I, nivel de evidencia A).
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Los efectos adversos importantes asociados a los IECA son la tos, la hipotensin,
la insuficiencia renal, la hiperpotasemia, el sncope y el angioedema.
El tratamiento con IECA est contraindicado en presencia de estenosis arterial
renal bilateral y angioedema durante tratamiento previo con IECA (grado de recomendacin III, nivel de evidencia A).
Se recomienda la monitorizacin regular de la funcin renal:
Antes del inicio del tratamiento, 1-2 semanas despus de cada incremento de
la dosis y a intervalos de 3-6 meses.
Cuando se incrementa la dosis de IECA o cuando se inician nuevos tratamientos que puedan afectar a la funcin renal (p. ej., antagonistas de la aldosterona o bloqueadores de los receptores de la angiotensina).
En los pacientes con disfuncin renal pasada o presente o alteracin de los
electrolitos, se realizarn controles ms frecuentes.
Durante cualquier hospitalizacin.
Antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II)
Los ARA-II son la alternativa de eleccin si hay contraindicaciones o intolerancia
a los IECA (para los pacientes que desarrollan tos y angioedema asociados a los IECA
(grado de recomendacin I, nivel de evidencia A) para mejorar la morbilidad y la
mortalidad (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B). En relacin con la mortalidad y la morbilidad, los ARA-II e IECA parecen tener una eficacia similar en la IC
crnica (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B). En el infarto agudo de
miocardio con signos de IC o disfuncin ventricular izquierda, los ARA-II e IECA tienen un efecto similar o equivalente sobre la mortalidad (grado de recomendacin I,
nivel de evidencia B).
En pacientes con sntomas persistentes se puede considerar el tratamiento combinado de ARA-II e IECA para reducir la mortalidad (grado de recomendacin IIa,
nivel de evidencia B) y reducir los ingresos hospitalarios por IC (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A).
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Diurticos de asa y tiazdicos

Los diurticos son esenciales para el tratamiento sintomtico en presencia de sobrecarga de lquidos que se manifiesta como congestin pulmonar o edema perifrico. El uso de diurticos resulta en una rpida mejora de la disnea y en un aumento de la capacidad de ejercicio (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A).
Pero no se han realizado ensayos clnicos aleatorizados y controlados para probar sus efectos sobre los sntomas y la supervivencia. Los diurticos siempre se administrarn en combinacin con IECA y bloqueadores beta, si son tolerados (grado
de recomendacin I, nivel de evidencia C).
Betabloqueantes
Se considerar el tratamiento con bloqueadores beta en todos los pacientes en
clase II-IV de la NYHA, con IC estable, leve, moderada o severa, secundaria a mio-
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Farmacologa Cardiovascular
cardiopata isqumica o no isqumica y una FEVI reducida, que reciban el tratamiento estndar, excepto en caso de contraindicacin (grado de recomendacin I, nivel
de evidencia A).
El tratamiento con bloqueadores beta reduce los ingresos (todos, los cardiovasculares y por IC), mejora la clase funcional y conduce a un menor agravamiento de
la IC (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A).
En los pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda, con o sin IC, se
recomienda el tratamiento indefinido con bloqueadores beta tras el infarto agudo de
miocardio, adems de IECA, para reducir la mortalidad (grado de recomendacin I,
nivel de evidencia B).
En pacientes con IC se puede observar diferencias en los efectos clnicos de distintos bloqueadores beta. Por ello, slo podemos recomendar el uso de bisoprolol,
carvedilol, succinato de metoprolol y nebivolol (grado de recomendacin I, nivel de
evidencia A).
El tratamiento se inicia con una dosis pequea que se incrementa lenta y gradualmente hasta alcanzar la dosis objetivo utilizada en grandes ensayos clnicos. La regulacin de la dosis debe estar adaptada a la respuesta individual de cada paciente.
Durante la regulacin de la dosis, los bloqueadores beta pueden reducir excesivamente la frecuencia cardiaca, inducir una depresin miocrdica temporal y exacerbar los sntomas de la IC.
Antagonistas de los receptores de la aldosterona
Se recomienda el tratamiento con antagonistas de la aldosterona, adems de IECA,
bloqueadores beta y diurticos, en la IC avanzada (clase III-IV de la NYHA) con disfuncin sistlica, para mejorar la supervivencia y la morbilidad (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B).
Se recomienda el tratamiento con antagonistas de la aldosterona, adems de IECA
y bloqueadores beta, en la IC tras el infarto de miocardio con disfuncin sistlica
ventricular izquierda y signos de IC o diabetes, para reducir la mortalidad y la morbilidad (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B).
Glucsidos cardacos
Los glucsidos cardacos estn indicados en la fibrilacin auricular y en la IC sintomtica de cualquier grado, secundaria o no a disfuncin ventricular izquierda. Los
glucsidos cardacos reducen la frecuencia cardaca, y con ello mejoran la funcin
ventricular y los sntomas (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B).
La combinacin de digoxina y bloqueadores beta parece superior al tratamiento
con uno solo de estos agentes en pacientes con fibrilacin auricular (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B).
La digoxina no tiene efectos sobre la mortalidad pero reduce los ingresos hospitalarios, especialmente los debidos al empeoramiento de la IC en los pacientes con
IC secundaria a disfuncin sistlica ventricular izquierda y ritmo sinusal tratados
con IECA, bloqueadores beta, diurticos y, en la IC severa, con espironolactona (grado
de recomendacin IIa, nivel de evidencia A).
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Entre las contraindicaciones al uso de glucsidos cardacos se incluyen la bradicardia, el bloqueo auriculoventricular de segundo y de tercer grados, enfermedad del
nodo sinusal enfermo, sndrome del seno carotdeo, sndrome de Wolff-ParkinsonWhite, miocardiopata hipertrfica obstructiva, hipopotasemia e hiperpotasemia.
La dosis de digoxina oral diaria suele ser de 0,125-0,25 mg si la creatinina srica
se encuentra en el rango normal (en el paciente mayor 0,0625-0,125 mg, en algunos casos 0,25 mg).
Hidralazina y dinitrato de isosorbida
La eficacia de la combinacin de hidralazina y nitratos es menor que la de los
IECA para el tratamiento de la IC por lo que su uso ha quedado relegado de forma
emprica a casos de intolerancia a los IECA y ARA-II. En caso de intolerancia a los
IECA y ARA-II, se puede probar la combinacin de hidralazina/nitratos para reducir
la mortalidad y la morbilidad y mejorar la calidad de vida (grado de recomendacin
IIa, nivel de evidencia B).
Adems, se deben administrar nitratos para el tratamiento de la angina concomitante o para el alivio de la disnea (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C).
No hay evidencia respecto de si los nitratos orales mejoran los sntomas de la IC de
forma crnica o durante la exacerbacin aguda.
Anticoagulantes
En la IC crnica asociada a fibrilacin auricular, a un evento tromboemblico anterior o a un trombo ventricular izquierdo con movilidad, la anticoagulacin est
claramente indicada (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A) 79.
A continuacin se adjunta un cuadro que resume el tratamiento en funcin de la
clase funcional.
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CF I
CF II
IECA/ARA II
IECA/ARAII
B. BLOQ
B. BLOQ
Si no: Hidralazina+nitratos Si no: Hidralazina+nitratos
DIURTICOS
CF III
IECA/ARAII
B. BLOQ
Si no: Hidralazina+nitratos
DIURTICOS
ESPIRONOLACTONA
Plantear DIGOXINA
an con RS
CF IV
Igual que en CF III pero
no se iniciar tto B. Bloq
hasta que el paciente
mejore la CF.
1. b. Tratamiento Farmacolgico de la cardiopata isqumica 2,3

Antiagregantes plaquetarios
Todos los pacientes deberan tomar cido acetil saliclico (AAS) a dosis bajas si no
hay contraindicacin como sangrado gastrointestinal, alergia o intolerancia previa
(grado de recomendacin I, nivel de evidencia A).
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El clopidogrel es una alternativa en pacientes que no puedan tomar AAS (grado
de recomendacin Iia, nivel de evidencia B).
En pacientes post sndrome coronario agudo se recomienda aadir el clopidgrel
al AAS durante 12 meses salvo que exista un riesgo excesivo de sangrado, as como
tras la implantacin de un stent con una duracin a valorar.
Estatinas
Todo paciente con enfermedad coronaria debe llevar una estatina (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A).
En pacientes con alto riesgo (riesgo de mortalidad cardiovascular >2%) que tengan enfermedad coronaria, las estatinas deben ir a dosis altas (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B).
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Debe aadirse un IECA a los pacientes con angina estable que adems tengan otra
indicacin para un IECA como hipertensin, insuficiencia cardiaca, disfuncin del
ventrculo izquierdo, antecedente de infarto de miocardio con disfuncin del ventrculo izquierdo o diabetes (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A).
Todos los pacientes con enfermedad coronaria y angina deben llevar IECA (grado
de recomendacin IIa, nivel de evidencia B).
Betabloqueantes
Deben llevar betabloqueantes todos los pacientes post infarto de miocardio o con
insuficiencia cardiaca (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A).
Nitratos
Los nitratos de accin larga reducen la severidad y la frecuencia de los ataques
anginosos y pueden incrementar la tolerancia al ejercicio, pero es slo tratamiento
sintomtico; no han conseguido demostrar beneficios en cuanto a pronstico.
Deben darse nitratos de accin corta como alivio de sntomas agudos y profilaxis
en situaciones puntuales con instrucciones apropiadas de cmo utilizarlos (grado de
recomendacin I, nivel de evidencia B).
429
Antagonistas del calcio

Si existiera intolerancia a los beta bloqueantes o poca eficancia, se debe iniciar terapia con un antagonista del calcio (grado de recomendacin I, nivel de evidencia A).
Si los efectos de los betabloqueantes en monoterapia son insuficientes se debe
aadir una dihidropiridina (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B).
Eplerenona
Se recomienda el tratamiento con antagonistas de la aldosterona, adems de IECA
y bloqueadores beta, en la IC tras el infarto de miocardio con disfuncin sistlica
ventricular izquierda y signos de IC o diabetes, para reducir la mortalidad y la morbilidad (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B).
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MEJORA DEL PRONSTICO EN
ANGINA ESTABLE
cido acetil saliclico/clopidogrel
Estatina
IECA
Beta bloqueante
MEJORA DE LOS SNTOMAS

ANGINA ESTABLE
+ nitratos
+ antag. canales Ca
INFORMACIN AL PACIENTE
La insuficiencia cardiaca es un sndrome muy complejo y por tanto requiere de

diversos medicamentos para tratarla. Es por eso que es fundamental que el paciente y/o su cuidador entiendan la importancia de cada medicamento: por qu es necesario cada uno de ellos, los objetivos distintos que persiguen, el por qu de las horas
a las que hay que tomarlos, etc
IECAs/ARA II
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs: enalapril, captopril) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II: candesartan, valsartan): Usted est tomando este medicamento para mantener su tensin arterial a niveles adecuados para que, cuando el corazn expulse la sangre, no se encuentre resistencia. Adems, este medicamento ayuda a frenar los cambios de forma y tamao
del corazn.
Si nota que tiene la tensin demasiado baja, mdasela y contacte con su mdico,
pero no deje de tomar su medicacin.
430
Diurticos
Furosemida, hidroclorotiazida: Usted est tomando este medicamento para aumentar la cantidad que orina de forma que consiga eliminar el exceso de lquido que
tiene en el cuerpo. Con un corazn cansado como el suyo, un exceso de lquido supone un trabajo extra para el corazn a la hora de moverlo. Estos medicamentos son
ms efectivos si los toma en ayunas y se tumba durante una hora y media.
En caso de que crea que orina en exceso, contacte con su mdico, pero no deje
de tomar su medicacin.
Estos medicamentos hacen que se pierda ms potasio de los normal por la orina,
que es un elemento indispensable para el funcionamiento del corazn. Por ello, es
posible que le recomienden tomar ms alimentos ricos en potasio como las espinacas, tomates, pltanos, melocotones, etc. Hay pacientes que necesitan tomar un suplemento de potasio para compensar esta prdida.
Betabloqueantes
Bisoprolol, carvedilol, nebivolol: Usted est tomando este medicamento con el fin
de frenar un poco el ritmo de su corazn para que no vaya demasiado rpido. Ade-
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ms, le ayuda a mantener la tensin arterial en niveles adecuados. Si siente que tiene
la tensin arterial demasiado baja o nota el pulso muy lento, mida y antelos y contacte con su mdico, al igual que si nota que sus extremidades estn ms fras de lo
habitual, pero no deje de tomarlos de manera brusca. Tambin puede notarse ms
cansado de lo habitual ya que el cuerpo tarda un tiempo en acostumbrarse al nuevo
ritmo.
Si usted es diabtico, puede que sus valores de glucosa se vean alterados con este
medicamento por lo que se recomienda realizar los controles de glucemia con ms
frecuencia de lo habitual. Adems, infrmese de la forma en la que se puede presentar una hipoglucemia mientras est con este tratamiento.
Otro efecto adverso no deseado que puede aparecer es disfuncin erctil. Si el problema se le presenta y le preocupa, consltelo con su mdico o enfermera.
Antagonistas de la aldosterona
Espironolactona, eplerenona: Usted est tomando este medicamento para ayudar
a eliminar el exceso de lquido que tiene en el cuerpo y evitar que en la orina se pierda potasio, que es fundamental para que el corazn se pueda contraer adecuadamente. Adems, este medicamento ayuda a frenar los cambios de forma que sufre el corazn a causa de la insuficiencia cardiaca.
Si nota cambios en sus pechos o pezones consulte con su mdico.
Glucsidos cardiacos
Digoxina: Usted est tomando este medicamento para ayudar al corazn a trabajar con ms fuerza. Adems, regula el ritmo al que late su corazn.
Si siente nuseas o tiene vmitos o prdida de apetito, contacte con su mdico
porque pueden ser signos de un exceso del medicamento en su cuerpo.
Antes de comenzar a tomar cualquier otro medicamento o planta medicinal, consltelo.
Frmacos vasodilatadores
Nitratos e hidralazina: Usted est tomando estos medicamento para facilitar que
llegue la sangre y el oxgeno al corazn y evitar posibles dolores en el pecho.
Si usted utiliza parches de nitroglicerina, recuerde que tiene que retirarlo por la
noche si se lo coloca por la maana, o retirarlo por la maana al levantarse si se lo
coloca por la noche. Cambie la zona en la que se aplica el parche cada vez, siempre
que sea una zona sin vello.
Si usted utiliza comprimidos de nitroglicerina que se colocan debajo de la lengua y nota que aumenta su consumo, contacte con su mdico. sta es una forma
del medicamento para casos especiales y, cuando abra el frasco, apunte la fecha
ya que sus propiedades se pierden a los 6 meses. En caso de dolor torcico, colquese un comprimido debajo de la lengua. Si el dolor no cede en 2 minutos, se
puede colocar otro al cabo de 10 minutos. En caso de que el dolor persista, colquese un tercer comprimido y dirjase a urgencias. Puede ponerse un cuarto de
camino.
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Sobre todo al principio, puede tener dolores de cabeza y procure levantarse o incorporarse despacio hasta que su cuerpo se acostumbre al medicamento.
Anticoagulantes
Acenocumarol, warfarina: Usted est tomando este medicamento para evitar la
formacin de cogulos u obstrucciones en la sangre. Si est tomando Sintrom o Aldocumar, no deje de ir a los controles y consulte siempre antes de comenzar a
tomar cualquier medicamento o planta medicinal. Este medicamento debe estar en
una cantidad muy concreta en la sangre para ser efectivo y seguro, por lo que es importante que lo tome siempre a la misma hora, ya que la dosis se le ha calculado teniendo en cuenta que la siguiente se tomar a las 24 horas de la anterior. Normalmente se recomienda tomarlo sobre las 8 de la tarde, pues los anlisis de control se
realizan por la maana y de esta forma no debe dejar de tomar ninguna dosis por
tener un control.
Tenga cuidado con los golpes; si nota que tiene ms hematomas de lo habitual,
comunquelo.
Antiagregantes plaquetarios
cido acetil saliclico, clopidogrel: Usted est tomando este frmaco para evitar
que las plaquetas de la sangre se peguen excesivamente aumentando la placa que
se forma en las arterias. En algunas situaciones (por ejemplo si le acaban de colocar un stent), es posible que necesite tomar dos de estos frmacos durante un periodo de tiempo. Si no toma un protector gstrico, pregntele a su mdico sobre
la necesidad de tomarlo ya que son agresivos para el estmago. Por ello, se recomienda tomar el cido acetil saliclico en especial, despus de comer cuando el estmago est lleno.
Estatinas
Simvastatina, atorvastatina, pravastatina, etc: Usted est tomando este medicamento para bajar los niveles de colesterol en sangre y evitar que ste se pegue a la
placa que se forma en las arterias.
Es mejor que tome este medicamento en la cena.
432
Antagonistas del calcio

Dihidropiridinas (Amlodipino, lercanidipino, etc): usted est tomando este frmaco por su efecto vasodilatador, es decir, porque facilita que pase la sangre y el oxgeno por los vasos circulatorios.
El verapamilo y el diltiazem tambin son antagonistas del calcio, pero su efecto
es ms especfico del corazn y se utilizan para controlar sus latidos.
Medicamentos usuales que debe evitar tomar si tiene insuficiencia cardiaca:
Medicamentos efervescentes como las vitaminas (provocan retencin de lquidos).
AINEs: son unos medicamentos muy frecuentes para el dolor y la inflamacin
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(ibuprofeno, diclofenaco, dexketoprofeno...) porque favorecen la retencin de lquidos.
Productos con codena si no se los ha pautado su mdico, porque favorecern el
estreimiento y enmascaran la tos que puede ser causada por la IC.
Laxantes de fibra porque necesitan beber mucho lquido o los irritantes porque
provocan prdidas importantes de electrolitos.
Algunos antihistamnicos ya que tienen el riesgo de provocar arritmias
Tanto en la consulta como en la farmacia, ensee siempre su lista de medicacin.
BIBLIOGRAFA
11. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth O.
Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca
crnica. Versin resumida (actualizacin 2005) Esp Cardiol 2005; 58: 1062 - 1092
12. Fox K, Alonso-Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, Backer GD,
Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K. Guidelines of the management of stable angina pectoris. Eur Heart Jour.
2006;10:1093.
13. Bassand JP, Hamm CW, Ardissimo D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
non-ST-segment elevation acute syndrome. Eur Heart Jour. 2007;28:1598-1660
433

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El presidente de los Estados Unidos, Franklin D. Roosevelt, falleci en 1945 por

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12. Prevencin enfermedades cardiovasculares. Factores de Riesgo .............. 37

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

5.7.- Complicaciones ............................................................................................ 85

6.- Hipertensin ........................................................................................................ 89

13. Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca ................................ 121

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

15. Programas de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca en situaciones

1.- Portador de Marcapasos y/o Desfibriladores implantables ..............................

16. Programas dePrevencin y Rehabilitacin Cardiaca

17. Sexualidad y cardiopata ............................................................................ 287

18. Cuidados de la familia. El cuidador principal ............................................ 321

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

19. Reincorporacin laboral ............................................................................ 331

10. Pruebas diagnosticas terapeticas invasivas y no invasivas .................... 349

11. Plan de cuidados al paciente cardiaco ...................................................... 387

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

12. Actuacin en Reanimacin cardiovascular ................................................ 411

Anexo .................................................................................................................. 423

Centro de Salud Basauri-Ariz.Vizcaya

Corporacin de Salut del Maresme y la Selva

Unidad de Hospitalizacin. Servicio de Ciruga Cardaca

Garcia Garrido, Llusa*

Unidad de Prevencin y Rehabilitacin Cardiaca.

Gil Alonso, Dolores*

Manual de Enfermera. Prevencin y Rehabilitacin Cardaca

Oyanguren Artola, Juana*

Centro de Salud Basauri-Ariz.Vizcaya

PREVENCIN Y REHABILITACIN CARDIACA. GENERALIDADES

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte y fuente de

EVOLUCIN HISTRICA DE LOS PROGRAMAS

Ya el ejercicio fsico era recomendado en la Grecia clsica por Asclepiades de Prusa

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Los servicios de RC son integrales, incluyen evaluacin mdica, prescripcin

Podemos concluir, por tanto, que los programas de PS y RC son en la actualidad

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De carcter general y de calidad de vida:

De forma paralela, las contraindicaciones absolutas de estos programas se han visto

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peligros inherentes a la prctica del ejercicio 15:

Por estas razones la mayor parte de las antiguas contraindicaciones absolutas se

BENEFICIOS, RESULTADOS Y SEGURIDAD DE LOS PROGRAMAS

Un aumento significativo de su capacidad funcional, secundario a:

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Disminucin en los niveles de estrs, miedo, ansiedad y depresin en el mbito psicosocial.

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Como hemos comentado anteriormente, los programas de prevencin y RC son

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INSTALACIONES Y RECURSOS MATERIALES 15

En los programas presenciales, idealmente, los grupos de entrenamiento en RC

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Ya hemos sealado en un apartado anterior que la composicin, y por tanto, la

Modelo de equipo multidisciplinar en Rehabilitacin Cardiaca

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