Vous êtes sur la page 1sur 5

Le Praticien en anesthsie ranimation (2012) 16, 141145

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

MISE AU POINT

valuation du contenu gastrique par chographie :


intrt en anesthsie
Ultrasonographic gastric content assessment: Practical interest in anesthesia
Julien Rousset
Dpartement danesthsie-ranimation, hpital Tenon, APHP, 4, rue de la Chine,
75020 Paris, France

MOTS CLS
chographie ;
Inhalation ;
Induction
anesthsique ;
Contenu gastrique

KEYWORDS
Ultrasonography;
Inhalation;
Anaesthetic
induction;
Gastric content

Rsum Linhalation du contenu de lestomac, bien que rare, est une des principales causes
de mortalit en anesthsie. Ces dernires annes, lutilisation de lchographie a connu un large
essor en anesthsie-ranimation. Rcemment, des quipes se sont intresses lchographie
de lestomac an dvaluer le volume gastrique. Ces travaux ouvrent la perspective dune
mesure simple, rapide et non invasive, disponible dans lenvironnement des urgences et du
bloc opratoire et permettant de reprer les patients risque dinhalation.
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Summary Gastric content inhalation, although rare, is still one of the leading causes of
anaesthesia-related death. Over the past few years, the use of ultrasonography has been developed in anaesthesia. Recently, studies have pointed out that ultrasonography could be used
to evaluate gastric content. Ultrasonography is a rapid, simple, validated, and non-invasive
diagnostic tool available at bedside in the settings of emergency and perioperative care. Gastric content evaluation through ultrasonography could be soon, included in a chart ow guiding
induction of anaesthesia in patients at risk of inhalation.
2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Adresse e-mail : julien.rousset@tnn.aphp.fr


1279-7960/$ see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2012.04.003

142

J. Rousset

Introduction
Depuis la description en 1946 de linhalation du contenu
gastrique par Mendelson chez de jeunes parturientes
anesthsies, la vacuit de lestomac est devenue une
proccupation constante en anesthsie. ce titre, des
recommandations sont frquemment mises jour an de
dnir la dure de jene propratoire. Il est ainsi recommand dinterdire la prise orale daliments solides et de
liquides clairs respectivement six heures et deux heures
avant une anesthsie gnrale pour une intervention programme. Toutefois, ces recommandations sont bases sur
des tudes de faibles niveaux de preuves. Mme si elles
semblent adaptes pour la plupart des patients bnciant
dune chirurgie rgle, il est difcile dvaluer le risque rel
dinhalation, dune part, chez des malades dont la vidange
gastrique peut tre ralentie (sujets diabtiques ou obses
par exemple) et, dautre part, chez les patients devant subir
une intervention en urgence.
Ces dernires annes, lutilisation de lchographie par
les mdecins anesthsistes-ranimateurs a connu un large
essor. Elle a permis de faire voluer les pratiques tant dans
la ralisation de gestes techniques, comme les abords veineux centraux ou lanesthsie locorgionale, que dans les
procdures de monitorage ou les actes diagnostiques au bloc
opratoire. Cest ainsi que des quipes se sont rcemment
intresses lchographie de lestomac an den prciser
le volume avant une anesthsie. Ces travaux encore limits
en nombre offrent toutefois la perspective dune mesure
non invasive jusquici inexistante.
Cette mise au point a donc pour but dexpliquer la
ralisation pratique de lvaluation du contenu gastrique
par lchographie, de tenter de dnir les modalits de
reconnaissance dun estomac plein au bloc opratoire et
denvisager les avantages et les limites dun tel examen en
anesthsie-ranimation.

chographie de lestomac

Figure 1. Schma de lestomac. 1 : cardia ; 2 : fundus ; 3 : corps ;


4 : grande courbe ; 5 : antre ; 6 : pylore ; 7 : petite courbure.

gastrique et le volume de lestomac. Dans le travail de Darwiche et al., le temps de vidange gastrique mesur chez
11 patients laide de lchographie tait bien corrl aux
mesures ralises grce la scintigraphie [2]. Dans une
tude en cross-over mene par Wong et al. et portant sur
neuf parturientes, les mesures chographiques de la surface
antrale taient compares au temps de vidange gastrique
obtenu par la dcroissance dun biomarqueur, le paractamol, dont labsorption se fait dans le duodnum [3]. Les
courbes dabsorption du paractamol et les mesures de surface antrale taient superposables aprs lingestion de 50 et
300 mL deau. Enn, Bouvet et al. ont montr que la mesure
de la surface antrale prsentait une corrlation linaire
avec le volume de lestomac mesur laide dune sonde
daspiration gastrique [4].

Choix de la rgion explorer


Ralisation pratique de lexamen
Lestomac est compos de trois rgions anatomiques : le fundus (grosse tubrosit), le corps et lantre (Fig. 1). Lexamen
chographique ne peut pas explorer ces trois rgions simultanment. De ces trois rgions, lexamen sonographique
de lantre semble le plus intressant. Il prsente en effet
les avantages dtre simple et reproductible. Ainsi, dans
ltude de Perlas et al., une chographie de lantre, du corps
et du fundus a t pratique chez 18 volontaires sains [1].
Cette valuation tait ralise jeun, aprs lingestion de
liquide et dun repas solide. Les rsultats montraient quune
coupe complte de lantre gastrique tait obtenue dans
100 % des cas lors du jene ou aprs lingestion de liquide.
En comparaison, une coupe complte du corps ntait visualise que dans 77 89 % des cas et une coupe du fundus
seulement dans 44 67 % des cas. En plus de la facilit avec
laquelle lantre tait visualise, la mesure de sa surface
tait dans ce travail bien corrle au volume de lestomac et
augmentait proportionnellement la quantit des ingestas.
Dautres tudes ont compar la mesure de la surface
antrale aux mthodes de rfrences pour valuer la vidange

Lexamen chographique utilise une sonde curvilinaire de


2 5 MHz (sonde abdominale). Pour visualiser lantre, la
sonde est place dans un plan sagittal au niveau de laire
pigastrique chez un patient en dcubitus dorsal ou en dcubitus latral droit (Fig. 2). La position en dcubitus latral
droit permet de sensibiliser lexamen, rendant plus simple
la visualisation de lantre. Compte tenu des variations anatomiques interindividuelles, la sonde doit tre dplace de
gauche droite an de reprer le lobe gauche du foie, la
veine cave infrieure et la veine msentrique suprieure
qui constituent les principaux repres anatomiques (Fig. 3).
Une fois les vaisseaux identis, la sonde est dplace dans
le sens horaire ou antihoraire en vue dobtenir la coupe de
lantre la plus petite possible. Dans ltude de Perlas et al.,
les mesures de surface antrale, partir des diamtres craniocaudal et antropostrieur, taient ralises partir de
cette coupe [1].
jeun, lantre est plate et de forme elliptique. Les
diffrents tissus composant lestomac, reprsents par la

valuation du contenu gastrique par chographie : intrt en anesthsie

Figure 2.
lantre.

Position de la sonde pour raliser une chographie de

muqueuse, la musculeuse et la sreuse apparaissent respectivement chogne, hypochogne et chogne. Aprs


ingestion de liquide, lantre se distend et prend une forme
ronde avec un contenu hypochogne. Aprs un repas solide,
le contenu de lestomac est htrogne, la prsence de gaz
responsable dartefacts peut rendre difcile la vision de la
paroi postrieure de lantre.
Le calcul de la surface antrale (CSA) utilise la formule
dcrite par Bolondi et al. [5] :
CSA = AP CC /4
AP = diamtre antropostrieur
CC = diamtre craniocaudal
Selon Perlas et al., le volume de lestomac peut tre
dduit du CSA daprs les formules suivantes [1] :
Volume (mL) = 1199,99 + 483,09 log(CSA dcubitus dorsal) 5,84 ge 9,94 taille (cm)
Volume (mL) = 372,54 + 282,49 log(CSA dcubitus
latral) 1,68 poids (kg)

Reconnaissance dun estomac plein


valuation quantitative
Aprs les descriptions initiales de cas dinhalation gastrique
se compliquant de pneumopathies graves, de nombreux travaux ont tent de dterminer le volume minimal responsable
de lsions du parenchyme pulmonaire. Dans une revue de
la littrature datant de 1999, Engelhardt et Webster ont

143

Figure 3. A. Image chographique de lantre aprs ingestion de


solide. B. Antre vide apparaissant plat et hyperchogne. F : foie ;
a : antre ; D1 : diamtre antropostrieur ; D2 : diamtre craniocaudal ; VCI : veine cave infrieure.

bien montr la difcult dune telle dnition [6]. Dune


part, les modles animaux tudis sont dextrapolation difcile lhomme. Dautre part, le volume responsable de
lsions pulmonaires est variable en fonction du pH de la solution inhale. Toutefois, un consensus semble stablir pour
dnir lestomac plein par un volume compris entre 0,4 et
0,8 mL/kg ou la prsence de particules solides [6].
Cest la dnition retenue par Bouvet et al. dans leur
tude valuant le CSA comme mthode diagnostique dun
estomac plein au bloc opratoire [4]. Ce travail portait
sur 183 patients ayant subi une anesthsie gnrale dans
le cadre dune chirurgie programme ou en urgence. La
dtermination du CSA tait ralise immdiatement avant
lanesthsie gnrale. Aprs linduction, une sonde nasogastrique tait mise en place an dvaluer le volume gastrique
rsiduel et de le comparer la mesure obtenue par chographie. Les rsultats montraient que le calcul du CSA ralisable
dans 98,4 % des cas, tait bien corrl au volume aspir
par la sonde nasogastrique. Les valeurs seuil du CSA value pour la reconnaissance dun estomac risque taient
de 340 et 410 mm2 . Un CSA suprieur 340 mm2 permettait
la reconnaissance dun estomac plein (dni par un volume
suprieur 0,8 mL/kg ou la prsence de particules solides)
avec une sensibilit de 91 %, une valeur prdictive ngative
de 94 %, une spcicit de 71 % et une valeur prdictive positive de 63 %. De plus, laire sous la courbe ROC tait de 90 %
pour le diagnostic destomac plein.

144

J. Rousset

Tableau 1 Classication en grades selon laspect de


lchographie antrale et correspondance de la classication par grade avec les volumes prvisibles selon Perlas
et al. [1].
Grade Apparence
0
1
2

Volume
moyen DS (mL)

Antre apparaissant vide en


0
dcubitus dorsal
Liquide uniquement vu en
16 36
dcubitus latral droit
180 83
Liquide visible au niveau de
lantre en dcubitus dorsal et
latral et/ou prsence de
particules solides

DS : dviation standard.

Une tude a valu lintrt de la mesure du CSA an de


dterminer le volume gastrique dans la population pdiatrique [7]. Ce travail portait sur 16 enfants gs de six
12 ans et comparait les mesures de CSA aux volumes gastriques obtenus aprs la ralisation dune IRM. Les volumes
estims par lexamen chographique taient trop imprcis
pour recommander cet examen en pdiatrie.

valuation qualitative
Perlas et al. ont propos une valuation qualitative
du contenu gastrique [8]. Dans ce travail portant sur
200 patients en chirurgie rgle, laspect de lantre tait
class en trois catgories de 0 2 (Tableau 1).
chaque grade correspondait un volume gastrique prvisible. Ainsi, une antre grade 0 tait totalement vide, un
grade 1 correspondait un volume de 16 36 mL et un
grade 2 un volume gastrique de 180 80 mL. Alors que
le risque de rgurgitation apparaissait nul pour les antres
grades 0 et 1, il semblait au contraire trs important en cas
de grade 2.
Lavantage vident de ce type dvaluation tait de
saffranchir des calculs an de proposer un outil diagnostique plus intuitif au clinicien. De plus, la stratication
du risque, portant sur les trois grades, apparaissait extrmement pertinente dans cette tude. Toutefois, aucune
mthode alternative ntait utilise an de vrier que les
volumes prdits taient bien les volumes rels. De plus, le
modle mathmatique sur lequel reposait lestimation des
volumes gastriques avait t labor partir dune tude
comportant seulement 18 patients [1].

Bnces escompts de la mesure


chographique du contenu gastrique
En situation durgence
Bien que linhalation du contenu gastrique soit un vnement rare en anesthsie, lenqute de la Socit franc
aise
danesthsie-ranimation (Sfar) publie en 2006 a montr
quelle restait lune des principales causes de mortalit

lie lanesthsie en France [9]. Les tudes montrent que


la survenue de cette complication est plus frquente la
nuit et lors des procdures en urgence [10]. Dans ltude
dOlsson et al. qui portait sur plus de 185 000 procdures
danesthsie, 67 % des cas dinhalation se produisaient lors
de difcults dintubation ou de gestion des voies ariennes
suprieures [10]. Les urgences reprsentent bien la difcult pour le praticien dvaluer le contenu de lestomac,
dune part, parce que la situation ne permet pas le plus
souvent dattendre que le patient soit jeun, dautre part,
parce que la pathologie en cause peut tre responsable
dun retard de la vidange gastrique. Dans ce contexte,
lchographie de lestomac peut aider le clinicien stratier le risque dinhalation et le cas chant proposer une
stratgie an de le diminuer. Ainsi, Koenig et al. ont valu
limpact de lchographie de lestomac lors de procdures
dintubation en squence rapide [11]. Cette tude tait
mene en ranimation et portait sur 80 patients. Avant
dintuber les patients, une chographie de lantre tait
ralise an de dterminer le volume de lestomac. Parmi
les 80 patients, 19 (24 %) avaient un estomac contenant du
liquide. Chez cinq patients (6 %), la quantit tait juge
minime. Chez 14 patients (17 %), la quantit semblait abondante et une sonde nasogastrique tait mise en place pour
vider le contenu de lestomac avant linduction. Laspiration
du contenu de lestomac a permis de ramener 553 290 mL
en moyenne (de 200 mL 1100 mL). Aucun patient na
prsent de syndrome dinhalation. Aucune complication
lie la mise en place dune sonde nasogastrique na t
rapporte. Lexamen chographique durait moins de deux
minutes.
Outre la mise en place dune sonde nasogastrique avant
la ralisation dune squence rapide, on peut penser que la
constatation dun estomac plein fera prfrer les techniques
danesthsie locorgionale ds lors que la nature de lacte
opratoire le permettra.

Retard la vidange gastrique


Certaines pathologies ou tat physiologique peuvent altrer la vidange gastrique. Cest le cas par exemple de
lobsit, du diabte et dautres pathologies lorigine
de neuropathie dysautonomique ou de la grossesse. Sur un
collectif de 200 patients valus en propratoire dune
chirurgie rgle, ltude de Perlas et al. retrouvait que
sept patients (3,5 %) prsentaient un estomac plein malgr le respect des procdures classiques de jene [8]. Alors
que cette constatation na pas eu dimpact sur le droulement de lanesthsie chez six dentre eux, un patient
a prsent un syndrome dinhalation lors de la phase de
rveil. Bouvet et al. retrouvaient quant eux un taux de
2,9 % de patients prsentant un estomac risque, pour un
acte programm, malgr la mise en place des consignes de
jene propratoire [4]. Lchographie de lestomac semble
donc intressante pour stratier le risque dinhalation chez
des patients pouvant prsenter un retard la vidange
gastrique. Elle pourrait ainsi permettre de mieux discriminer les malades pour lesquels une induction en squence
rapide est indique malgr le respect des procdures de
jene.

valuation du contenu gastrique par chographie : intrt en anesthsie

Limites de lchographie de lestomac


Mme si lchographie de lestomac semble tre une
mthode able, un certain nombre de limites doivent lui
tre opposes. Tout dabord, la dnition de lestomac
plein en chographie est variable dune tude lautre et
mme si les valeurs seuil utilises dans ltude de Bouvet
et al. semblent pertinentes, dautres tudes doivent venir
conrmer ces rsultats. Ensuite, lchographie de lestomac
est un outil intressant dans le diagnostic destomac plein
mais son utilisation en vue dafrmer la vacuit gastrique
na jamais t value. On ne peut pas encore imaginer
saffranchir dune induction en squence rapide sur les
seules constatations de lchographie antrale. Enn, en cas
dantcdent de chirurgie de lestomac ou de grossesse en
cours, les modications anatomiques peuvent rendre la ralisation de lexamen et son interprtation beaucoup plus
difcile.

Conclusion
Lchographie de lestomac offre la perspective dun monitorage simple, non invasif et rapidement disponible du
contenu de lestomac en anesthsie. Mme si le nombre
de travaux valuant son intrt dans la pratique clinique
est encore limit, la dtermination du CSA an de porter le
diagnostic destomac plein semble tre indique dans deux
situations. Dune part, en urgence o la constatation dun
volume gastrique important peut faire envisager la vidange
de lestomac an de diminuer le risque dinhalation avant
de raliser la squence dinduction. Dautre part, en chirurgie rgle o cet examen peut permettre de discriminer les
patients qui prsentent un retard la vidange gastrique. Les
tudes de Perlas et al. et Bouvet et al. suggrent quenviron
3 % des patients pourraient prsenter un risque dinhalation
malgr la mise en place des recommandations concernant
le jene propratoire [4,8]. Il parat donc indiqu dans ces
cas de proposer une induction en squence rapide.
Mme si, au vu des tudes, la constatation dun estomac
vide en chographie ne permet pas de raccourcir la dure de
jene recommande ou de saffranchir dune induction en
squence rapide dans les situations risque (dure de jene
infrieure six heures, urgences abdominales, grossesse
aprs 20 SA. . .), il est vident que cet examen est dores

145

et dj dune grande utilit au bloc opratoire. Il permet


au praticien dafner son jugement clinique et danalyser
au mieux la balance bnce risque an de proposer la procdure la plus adapte son patient et la situation.

Dclaration dintrts
Lauteur na pas transmis de dclaration de conits
dintrts.

Rfrences
[1] Perlas A, Chan V, Lupu C, Mitsakakis N, Hanbidge A. Ultrasound
assessment of gastric content and volume. Anesthesiology
2009;111:829.
[2] Darwiche G, Bjorgell O, Thorsson O, Almer LO. Correlation
between simultaneous scintigraphic and ultrasonographic measurement of gastric emptying in patients with type I diabete
mellitus. J Ultrasound Med 2003;22(5):45966.
[3] Wong CA, Loffredi M, Gancuiff J, Zhao J, Whang Z, Avram MJ.
Gastric emptying of water in term pregnancy. Anesthesiology
2002;96:1395400.
[4] Bouvet L, Mazoit JX, Chassard D, Allaouchiche B, Boselli E,
Benhammou D. Clinical assessment of the ultrasonographic
measurement or antral area for estimating preoperative gastric
content and volume. Anesthesiology 2011;114:108692.
[5] Bolondi L, Bottoloti M, Santi V, Gaiani S, Labo G. Measurement of gastric emptying time by real time ultra-sonography.
Gastroenterology 1985;89:7529.
[6] Engelhardt T, Webster NR. Pulmonary aspiration of gastric
contents in anaesthesia. Brit J Anaesth 1999;83:45360.
[7] Achim S, Schraner T, Fruehauf M, Liamlahi R, Klaghofer R.
Ultrasonographic antral area and gastric contents volume in
children. Pediatric Anesthesia 2012;22:1449.
[8] Perlas A, Davis L, Masood K, Mitasakis N, Chan V. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive
study. Anesth Analg 2011;113:937.
[9] Lienhart A, Pequignot F, Benhammou D, Warszawski J, Bovet
M, Jougla E. Survey of anesthesia related mortality in France.
Anesthesiology 2006;105:108797.
[10] Olsson GL, Hallen B, Hambraeus Jonzon K. Aspiration during
anaesthesia: a computer-aided study of 185,358 anaesthetics.
Acta Anaesthesiol Scand 1986;30:8492.
[11] Koenig SJ, Lakticova V, Mayo PH. Utility of ultrasonography for
detection of gastric uid during urgent endotracheal intubation. Intensive Care Med 2011;37:62731.