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informacin para los mdicos y cientficos de laboratorio durante casi 40 aos. Es por
esto, que este nmero de Inmunohematology se publica como un homenaje a l.
Sally Frank Memorial Award and Lectureship*
Anemia hemoltica inmune inducida por medicamentos: los ltimos 30 aos de
cambios
La anemia hemoltica inmune inducida por medicamentos (DIIHA), es una enfermedad
poco frecuente, que se presenta principalmente como resultado de la produccin de
anticuerpos inducidos por drogas, ya sea dependiente de la droga o independiente de la
droga. Los anticuerpos dependientes de drogas, pueden ser detectados mediante
pruebas con glbulos rojos tratados con el frmaco (GR) o glbulos rojos no tratados en
presencia de una solucin del frmaco. Los anticuerpos independientes de las drogas,
reaccionan con los glbulos rojos no tratados (sin ningn frmaco aadido) y no se
pueden distinguir de autoanticuerpos calientes. Muchos cambios se han producido
durante los ltimos 30 aos, como qu frmacos ms comnmente causan DIIHA, los
mtodos ptimos de prueba para la identificacin de ellos, y las teoras detrs de los
mecanismos por los que reaccionan. Este artculo revisa los principales cambios en DIIHA
desde principios de la dcada de 1980, que involucran el mecanismo de inmune
complejos, cefalosporinas, la adsorcin de protenas no inmunolgica, y penicilinas. Dado
que los resultados serolgicos asociados con DIIHA pueden imitar a los esperados con
anemia hemoltica autoinmune o reacciones transfusionales hemolticas, DIIHA puede
pasar desapercibida en algunos casos. Inmunohematology 2014; 30: 44-54
Fue un caso de estar en el lugar correcto en el momento adecuado. Poco despus de mi
graduacin en 1983, como especialista en Bancos de Sangre (SBB) en un programa de la
Cruz Roja Americana en Los ngeles, haba una vacante para un investigador asociado
en el laboratorio de investigacin del Dr. George Garratty, y fui contratado. El principal
foco de investigacin del Dr. Garratty eran las anemias hemolticas inmunitarias. Mis
compaeros de trabajo en el laboratorio de investigacin en la dcada de 1980 eran Nina
Postoway y Sandy Nance. Sandy me ense cmo llevar a cabo los anlisis de citometra
de flujo de glbulos rojos (eritrocitos) y el ensayo monocapa de monocitos (MMA). Nina
me ense a realizar la prueba de antiglobulina ligado a enzimas para la prueba de
antiglobulina directa (DAT) negativa, anemia hemoltica autoinmune (AIHA) y tambin
cmo hacer ensayos para anemia hemoltica inmune inducida por frmacos (DIIHA). Nina
no esperaba que la mayora, si no todos, los ensayos de DIIHA seran negativos. Ella
tena razn... al principio... y luego las cosas empezaron a cambiar. He trabajado en el
laboratorio de investigacin del Dr. Garratty en la Cruz Roja en el sur de California durante
poco ms de 30 aos y durante ese tiempo vi muchos cambios relacionados con DIIHA.
Esta presentacin revisar algunos de esos cambios.
Antecedentes
La incidencia de DIIHA es desconocida, pero el Dr. Garratty sugiri que puede ser de
aproximadamente 1 en un milln. Las causas de la DIIHA se pueden clasificar en dos
grandes categoras: los anticuerpos inducidos por las drogas y la adsorcin de protenas
no inmunolgica (NIPA). Los anticuerpos inducidos por frmacos se pueden subdividir en
anticuerpos dependientes de las drogas y anticuerpos independientes de drogas. El
primer anticuerpo drogodependiente reportado, fue de un anticuerpo para estibofeno
[stibophen] (un frmaco antihelmntico) en 1956, y el primer anticuerpo independiente del
frmaco descrito, fueron autoanticuerpos inducidos por metildopa (un frmaco
antihipertensivo) en 1966. El primer frmaco que se observ que causaba NIPA fue
cefalotina (un antibitico); DATs positivos fueron reportados por primera vez en 1967, y las
pruebas de antiglobulina indirecta positivos (IATs), en 1971.
Los siguientes prrafos resumen el conocimiento con respecto a DIIHA en la dcada de
1980, con el libro de texto de 1980 de Inmunodeficiencia Adquirida anemias hemolticas
por Petz y Garratty como referencia. En ese momento, se haba informado de 32
medicamentos que causaban anemia hemoltica inmune (IHA) o DATs positivos. El libro
Petz y Garraty describen cuatro mecanismos: (1) complejos inmunes, (2) adsorcin de
drogas, (3) NIPA, y (4) AIHA.
Inmunocomplejos
Este mecanismo se dice que se produce cuando los medicamentos y anticuerpos contra
drogas (IgG o IgM) se combinan para formar complejos inmunes, que luego son
adsorbidos inespecficamente sobre los glbulos rojos y activan el complemento. La
mayora de los medicamentos que causan DIIHA reaccionaron por este mecanismo:
nuevos frmacos eran quinidina (un frmaco antiarrtmico) y la fenacetina (un frmaco
antiinflamatorio no esteroidal [AINE]).
Las caractersticas tpicas de este mecanismo fueron: (1) se necesitaba un paciente
previamente sensibilizado para tomar slo una pequea cantidad de la droga; (2) como
resultado de la activacin del complemento, los pacientes tenan hemlisis intravascular
aguda (hemoglobinemia y hemoglobinuria) e insuficiencia renal a menudo; (3) la DAT fue
positiva, a menudo con solamente C3; y (4) reacciones in vitro (aglutinacin, hemlisis, y
de sensibilizacin), slo se pudo demostrar mediante la incubacin de una mezcla de
suero del paciente, el frmaco, y de prueba glbulos rojos (el mtodo "complejo inmune").
Adsorcin de drogas
Este mecanismo se utiliza para describir las pocas drogas que se unieron firmemente a
las membranas de los glbulos rojos; Se hacen reaccionar anticuerpos reactivos a estos
frmacos, con el frmaco unido al glbulo rojo. La penicilina (un antibitico) fue el frmaco
prototipo de este mecanismo. Las caractersticas tpicas de DIIHA inducida por penicilina
fueron que (1) los pacientes haban recibido grandes dosis de penicilina por va
intravenosa, por ejemplo, 10 millones de unidades al da, durante una o ms semanas; (2)
la hemlisis extravascular se desarroll en el transcurso de 7-10 das, y la hemlisis de
gravedad decreciente podra persistir durante varias semanas despus de que la
penicilina se detuvo; (3) la DAT era fuertemente positiva para IgG, y en ocasiones C3
tambin estaba presente; y (4) las pruebas in vitro de suero del paciente y la elucin con
eritrocitos tratados con el frmaco, fueron positivos (IgG en suero ttulo de anticuerpos por
lo general 1000).
La adsorcin de protenas no inmunolgica
Este mecanismo se produjo cuando los frmacos modificaron la membrana de los
glbulos rojos, de manera que las protenas del plasma se adsorbieron no
inmunolgicamente. Cefalotina (nombre comercial Keflin) fue el frmaco prototipo de este
mecanismo. Sus caractersticas de ingreso y de produccin incluyen lo siguiente: (1) los
pacientes que toman cefalotina tena un DAT positivo (utilizando antisueros dirigidos a la
albmina, complemento, fibringeno, inmunoglobulinas, etc.), pero sin anemia hemoltica,
y (2) los glbulos rojos in vitro, tratados con cefalotina incubados en plasma normal se
recubrieron con numerosas protenas (el IAT fue positiva utilizando diversos antisueros
como anteriormente), pero los mismos glbulos rojos incubados con un eluato, eran
tpicamente no reactivo, porque los niveles de protena en el eluato eran demasiado bajos.
algunos anticuerpos dependientes de las drogas reaccionan con los antgenos especficos
en las clulas diana, por ejemplo, anti-quinidina con la glicoprotena Ib / IX o IIb / IIIa en
las plaquetas (ver Tabla 1 para especificidades reportadas de anticuerpos dependientes
de las drogas que reaccionan con los glbulos rojos); y (5) muchos pacientes se han
descrito con anticuerpos que reaccionan por ms de un mecanismo, por ejemplo,
autoanticuerpos independiente con las drogas ms anticuerpos dependientes de las
drogas que reaccionan por la adsorcin de drogas o el mtodo de complejo inmune
(revisado en Petz y Garratty y en Garratty).
Conclusin
El mecanismo complejo inmune se utiliza como una hiptesis para explicar las reacciones
observadas con ciertos frmacos in vivo e in vitro. Esta teora sigue explica los hallazgos
serolgicos y clnicos (por ejemplo, complemento, hemlisis intravascular e insuficiencia
renal RBC-bound), pero no ha habido ninguna evidencia experimental para demostrar la
presencia de complejos inmunes y, como se indic anteriormente, existen pruebas a
disputar sobre este mecanismo. Al describir este mecanismo, esta incertidumbre puede
indicar mediante la adicin de comillas alrededor de las palabras "complejo inmune" o
mediante el uso de la frase "el llamado complejo mecanismo inmunolgico." Es ms
exacto para describir el mtodo utilizado para detectar estos anticuerpos como las
pruebas de la presencia de una solucin de medicamento en lugar del mtodo del
complejo inmune.
cefotaxima
En 1987, Salama et al. se describe un paciente con hemlisis intravascular mediada por
complejos inmunes, causada por un anticuerpo a la cefotaxima (una cefalosporina de
tercera generacin). El DAT fue positivo para C3 solamente, el suero era no reactivo con
los glbulos rojos tratados con el frmaco, pero reaccion por el mtodo de complejo
inmune (suero ms glbulos rojos en presencia de una solucin de frmaco), y la
preincubacin de droga con el anticuerpo no caus inhibicin de su reactividad.
La ceftriaxona
Un ao ms tarde, inform nuestro laboratorio, en un resumen en la reunin de 1988 de la
AABB, un caso fatal de DIIHA atribuibles a la ceftriaxona (otra cefalosporina de tercera
generacin). Las caractersticas clnicas y serolgicas fueron los asociados con el
complejo mecanismo inmunolgico. El DAT fue positiva slo para C3, y el suero reaccion
slo por el mtodo de complejo inmune (suero ms glbulos rojos en presencia de una
solucin de frmaco); Los glbulos rojos tratados con el frmaco fueron no reactivos.
cefotetan
En 1989, hubo un resumen de la AABB y, en 1990, haba cuatro resmenes de la AABB
que describen DIIHA (un muerto), atribuible a una cefalosporina de segunda generacin,
cefotetn (revisado por Garratty). Estos anticuerpos reaccionaron a ms de un mtodo:
los cinco hacen reaccionar con los glbulos rojos tratados con cefotetn, tres de cuatro
hacen reaccionar en presencia de una solucin de cefotetan, y dos de cuatro
reaccionaron con los glbulos rojos sin tratar (sin cefotetan aadido). Tabla 2 enumera las
razones de reactividad de suero en las pruebas cuando el medicamento no se aadi in
vitro. En los casos de DIIHA causadas por cefotetan, creemos que esta reactividad con
eritrocitos sin tratar es el resultado de autoanticuerpos independiente de frmacos que se
encuentran en combinacin con anticuerpos dependientes de las drogas (posiblemente
representado por el eptopo "principalmente de membrana" en la Fig. 1).
Tabla 2. Razones de que el suero haya dado positivo en las pruebas de anticuerpos
dependientes de las drogas, cuando las drogas no han sido aadidas in vitro (Por ejemplo,
controles)
Aloanticuerpos
Autoanticuerpos, dos tipos:
1. autoanticuerpos solos
a. Idioptica
b. Drogas independiente de anticuerpo (por ejemplo , metildopa o fludarabina )
2. autoanticuerpos que se encuentra en la presencia del anticuerpo dependiente de la droga
Circulacin de drogas ms anticuerpo complejos inmunes de drogas o presente en la
muestra de sangre
La presencia de drogas en el reactivo (por ejemplo, solucin salina de baja concentracin
inica [ LISS ] )
Por lo tanto, era evidente a finales de la dcada de 1980 que la mejor manera de detectar
anticuerpos cefalosporina no siempre era probando glbulos rojos tratados con el
frmaco. Desde entonces, ha habido numerosos informes de DIIHA causadas por
diferentes cefalosporinas. La Tabla 3 resume cmo se detectan estos anticuerpos
cefalosporina. Los anticuerpos a cefalosporinas de primera y segunda generacin se
detectaron principalmente utilizando eritrocitos tratados con el frmaco con la excepcin
de anticuerpos cefotetn dependiente, que se detectaron igualmente por dos mtodos: los
glbulos rojos tratados con el frmaco y en presencia de una solucin de frmaco. Los
anticuerpos frente a cefalosporinas de tercera generacin se detectaron principalmente
mediante el ensayo en presencia de una solucin de frmaco (anticuerpos ceftriaxona
solamente son detectados por este mtodo). Reactividad en ausencia del frmaco in vitro
se detect principalmente en pacientes con DIIHA causadas por cefotetan pero se
encontr con algunas otras cefalosporinas tambin. Nuestro enfoque actual para la
deteccin de anticuerpos dependientes de las drogas de cualquier tipo es el siguiente: (1)
si el anticuerpo de drogas se ha estudiado bien, utilizar el mtodo (s) descrito
anteriormente para la deteccin, o (2) si el medicamento no se ha descrito anteriormente
o bien estudiado, prueba por ambos mtodos: (a) suero y elucin de glbulos rojos con
los glbulos rojos tratados con el frmaco (y glbulos rojos no tratados) y (b) de suero con
eritrocitos no tratados o tratados con enzimas en presencia de frmaco soluble (o solucin
salina como un control de dilucin).
Tabla 3. La anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos causada por las
cefalosporinas: resumen de los mtodos utilizados y los resultados (nmero / nmero positivo
probado ) en referencias en las que se les dio datos sobre los mtodos
Caso en estudio:
En la dcada de 1970, los anticuerpos inducidos por las drogas ms comnmente vistos en el
laboratorio del Dr. Garratty fueron causadas por la metildopa y penicilina (Tabla 4). Este
escenario cambi en la dcada de 1980, y durante los ltimos decenios, las cefalosporinas, en
particular cefotetn y ceftriaxona, han sido las causas ms comunes de DIIHA. 48 Dos casos
ilustran las caractersticas comunes de DIIHA causadas por la ceftriaxona o cefotetn.
Tabla 4. Las causas de la anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos visto en
los laboratorios del Dr. Garratty durante dos perodos diferentes a 10 aos
El paciente 1 era un nio de 10 aos de edad con artritis idioptica juvenil que haban recibido
previamente la ceftriaxona. Fue admitido en la sala de urgencias con fiebre y vmitos. A las
1409 horas, su hemoglobina (Hb) fue 10.9 g / dL. se inici Ceftriaxona (nombre comercial
Rocephin) a las 1542 horas. A las 1615 horas, su presin arterial baj y se observ un cambio
en la conciencia; Por lo tanto, la ceftriaxona se detuvo, pero luego se reinici a las 1745
horas. En 1825 horas, la Hb haba cado a 0,5 g / dl; se intentaron las transfusiones, pero sin
xito, y fue declarado muerto a las 1834 horas. Las muestras post mortem fueron enviados a
nuestro laboratorio para determinar si el paciente tena un DIIHA mortal causada por la
ceftriaxona. RBC-Bound IgM y C3 se detectaron en los glbulos rojos del paciente (sin IgG o
IgA). RBCs ceftriaxona tratada no se pueden preparar in vitro (nosotros y otros han intentado
varios mtodos sin xito), por lo que la nica manera de encontrar anticuerpos ceftriaxona es
en presencia de una solucin de ceftriaxona. el suero del paciente, ms ceftriaxona causaron
la aglutinacin directa (2+) de los glbulos rojos no tratados; el control de dilucin de solucin
salina tamponada con fosfato (PBS) fue no reactivo. el suero del paciente, ms ceftriaxona
causaron la aglutinacin fuerte (4+) de los glbulos rojos ficina tratados; cuando se aadi
suero normal fresco como una fuente de complemento, tambin hubo hemolisis y la prueba de
antiglobulina fue positiva (3+), presumiblemente debido a la componente anti-C3 de los sueros
poliespecficos antiglobulina. el suero del paciente adems de PBS tambin caus la
aglutinacin (2 +) de los glbulos rojos tratados con ficina. Esta reactividad sin aadir el
frmaco in vitro era presumiblemente debido a la presencia de ceftriaxona en la circulacin del
paciente en el momento que se ha extrado la muestra de sangre, pero tambin podra haber
sido el resultado de autoanticuerpos. Dos formas de distinguir un autoanticuerpo (que debe
ser persistente) de frmaco circulante (que sera transitorio; el tiempo que toma para un
medicamento para desactivar la circulacin depende de la vida media de la droga y el estado
renal del paciente) son: ( 1) obtener una nueva muestra de sangre del paciente despus de la
eliminacin de la droga (por ejemplo, unos pocos das despus de suspender el
medicamento); un autoanticuerpo se esperara que todava reaccione, pero un anticuerpo de
drogas ya no debe reaccionar; y (2) dializar la muestra para eliminar el frmaco. Por lo tanto,
Paciente 1 tuvo DIIHA mortal causada por ceftriaxona. Aunque DIIHA causada por ceftriaxona
se presenta en adultos, generalmente es ms aguda y grave en nios. A menudo, en los
nios, el tiempo desde la recepcin de la droga a la reaccin es de 1 hora o menos y el nadir
de Hb es 5 g / dl o menos. Doce de las 18 reportados por muertes inducidas por ceftriaxona se
encontraban los nios. Tpicamente, los pacientes con DIIHA causadas por ceftriaxona tienen
una historia de la terapia anterior ceftriaxona y signos de hemlisis intravascular
(hemoglobinemia, hemoglobinuria, y la insuficiencia renal). Un estudio se realiz para
determinar la prevalencia de anticuerpos ceftriaxona en 64 pacientes peditricos con VIH o
anticuerpos de la enfermedad de clulas falciformes detectados en 8 pacientes (12,5%); 1
paciente tuvo fatales minutos producto del DIIHA despus de recibir ceftriaxona.
Los resultados serolgicos en DIIHA causadas por ceftriaxona incluyen los siguientes: (1)
positivo DAT (C3, a veces C3 adems de IgG) y (2) el anticuerpo dependiente de drogas
(principalmente IgM) que slo puede ser detectado en presencia de ceftriaxona (reacciones
incluyen aglutinacin , hemlisis, y prueba de antiglobulina positiva). Alrededor de dos tercios
de las muestras de los pacientes que hemos probado reaccionaron sin la adicin de
ceftriaxona in vitro; Esto era ms probable debido a la presencia de circulacin de frmaco en
las muestras de sangre. Ha habido tres informes de DIIHA causadas por ceftriaxona en el que
los anticuerpos fueron detectados slo por un mtodo de gel utilizando muestras ex vivo (por
ejemplo, la orina de las personas que recibieron ceftriaxona).
El paciente 2 tena IHA-cefotetn inducida; detalles de este caso se inform anteriormente en
Inmunohematologa. En resumen, una mujer recibi dos dosis de cefotetn (nombre comercial
cefotan) en el momento de un parto por cesrea. Cinco das ms tarde, ella tena signos de
IHA (Hb = 8,7 g / dl, reticulocitos = 10,5%, lactato deshidrogenasa [LDH] = 503 U / l,
haptoglobina <6 mg / dl) y un DAT positivo (IgG y C3). Su suero contena un anticuerpo
drogodependiente alto ttulo que reacciona con los glbulos rojos cefotetn tratados
(hemolisina ttulo = 128, ttulo de aglutinacin = 1024, y el ttulo de IAT = 128.000) y un
autoanticuerpo dbil que reacciona con los glbulos rojos no tratados (IAT ttulo = 1) . Un
eluato preparado a partir de sus RBCs hace reaccionar con RBCs cefotetn tratados (3+
IAT); el ltimo control de lavado era dbilmente reactiva (1+ IAT), que no es un hallazgo
inusual en IHA cefotetn inducida. El anticuerpo en suero tambin reaccion cuando se
Conclusin
A principios de la dcada de 1980, fue generalmente bien aceptado que los anticuerpos a
cefalosporinas, como anticuerpos de penicilina, causaran hemlisis extravascular in vivo y que
frmaco. Debido a que algunas personas sin anemia hemoltica tenan anticuerpos penicilina
IgM de baja titulacin en su suero, que era importante en el diagnstico de DIIHA causada por
la penicilina para demostrar alto ttulo de anticuerpos IgG anti-penicilina en el suero del
paciente o anti-penicilina en un eluato de glbulos rojos del paciente. Pero entonces, en la
dcada de 1990 las cosas empezaron a cambiar.
Piperacilina
En 1994, Johnson et al. report el primer caso serolgicamente bien documentada de DIIHA
causada por piperacilina, una penicilina semisinttica. El DAT fue positiva (IgG y C3), el suero
reaccion con ambos RBCs piperacilina-tratadas y no tratadas con los glbulos rojos en
presencia de piperacilina soluble, y un eluato RBC era no reactivo con ambos
mtodos. Adems, el anticuerpo piperacilina tena relacin anti-e especificidad. En 2002,
nuestro laboratorio inform de dos pacientes con DIIHA causada por piperacilina; una de las
muestras de los pacientes (suero y de eluato) reaccionaron slo en la presencia de
piperacilina soluble (RBCs piperacilina-tratadas fueron no reactivos).
En 2008, nuestro laboratorio inform de que la mejor manera para detectar anticuerpos
piperacilina era por el mtodo del complejo inmune; Esto difiere de la mejor manera para
detectar anticuerpos frente a otras penicilinas, que era probando los glbulos rojos tratados
con el frmaco. El mtodo de complejos inmunes se recomienda debido a los sueros de 91
por ciento de los 100 donantes normales y el 49 por ciento de los 35 pacientes aleatorios
aglutin directamente a los RBC tratados con piperacilina; plasma de dos donantes reaccion
dbilmente por la prueba de antiglobulina solamente. Las muestras de los donantes eran no
reactivo cuando se prueba RBCs ficina tratados en presencia de piperacilina (el mtodo del
complejo inmune). Los anticuerpos frente a piperacilina que se encuentran en los donantes se
determin que eran IgM, y que sureactividad con eritrocitos piperacilina-tratada puede ser
inhibida por preincubacin con piperacilina o penicilina. En contraste, cuatro pacientes con
DIIHA causadas por piperacilina tenan anticuerpos piperacilina reactivos por el mtodo del
complejo inmunolgico que no fueron inhibidas por la preincubacin con soluciones de
piperacilina.
Adems de glbulos rojos piperacilina-tratada, hemos encontrado sueros de donantes y
pacientes al azar para aglutinar directamente algunos otros glbulos rojos tratados con el
frmaco; Tabla 5 muestra los datos de nuestro laboratorio. Es interesante reflexionar sobre por
qu ocurre esto. Sabemos que, en los Estados Unidos, nuestras fuentes de alimentos estn
expuestos a las drogas (por ejemplo, antibiticos aadidos a la alimentacin del
ganado). Pequeas cantidades de frmacos tambin pueden ser detectados en el agua del
grifo porque las drogas pueden ser descartados por el desage o alcantarillado, o excretados
en la orina de los pacientes y por desgracia el tratamiento del agua no elimina los residuos de
medicamentos. Tambin hay una presencia creciente del medio ambiente de algunas drogas
(por ejemplo, platino) en el aire, el suelo y el agua como un subproducto de convertidores
catalticos de automviles. Puede haber otras fuentes ambientales. Por lo tanto, todos
podemos estar expuestos a las drogas durante dcadas sin saberlo. La presencia de
anticuerpos de drogas en donantes sanos y pacientes al azar es una de las razones por que
es importante para poner a prueba los sueros normales como control al probar los glbulos
rojos tratados con el frmaco.
Tabla 5. Porcentaje de aglutininas que reaccionan con las clulas rojas de la sangre tratadas con
Por lo tanto, debido a que muchos donantes sanos y pacientes aleatorios pueden reaccionar
con los RBC tratados con piperacilina, lo que puede confundir la interpretacin de una serie de
anlisis, las pruebas para DIIHA con eritrocitos tratados con piperacilina no es la mejor manera
de detectar anticuerpos piperacilina. Afortunadamente, los anticuerpos piperacilina que se
encuentran en pacientes con DIIHA tambin reaccionan por el mtodo de complejo inmune
(suero ms glbulos rojos en presencia de una solucin de frmaco), haciendo de este el
mtodo preferido de la prueba. La Tabla 6 enumera las distintas penicilinas asociadas con
DIIHA y cmo se detectaron los anticuerpos. Piperacilina fue el nico que tiene reactividad con
los tres mtodos; la reactividad visto cuando no se aadi frmaco in vitro era atribuible a la
presencia de la droga que circula en el momento se recogi la muestra del paciente.
Tabla 6 .La anemia hemoltica inmunitaria inducida por medicamentos causada por las
penicilinas : resumen de los mtodos utilizados y los resultados ( nmero / nmero positivo
probado ) en referencias contratadas en el que se les dio datos sobre los mtodos
Caso de estudio
En la dcada de 1990, cefotetn fue la droga ms comn vista por nuestro laboratorio como
causante de DIIHA. En la ltima dcada, esto ha cambiado, por lo que ahora piperacilina es la
droga ms comn causante de DIIHA visto en nuestro laboratorio (Tabla 4). El siguiente caso
ilustra algunas de las caractersticas de DIIHA causadas por piperacilina.
Paciente 3, tena fibrosis qustica y se haba sometido a trasplantes pulmonares
bilaterales. Los datos de laboratorio indican que estaba exhibiendo hemlisis la Hb se redujo
de 11.9 a la 6,4 g / dl, la LDH era 1014 U / L, y la bilirrubina total fue elevado. DAT del paciente
fue positiva (3+ IgG solamente);su suero fue reactivo con todas las clulas ensayadas por
solucin salina, de baja fuerza inica solucin salina (LISS), PEG, y los mtodos de gel de IAT
(1-3 +); y un eluato de sus RBCs reaccion 2-3 + por PEG-IAT con todos los glbulos rojos,
incluyendo los glbulos rojos tratados con cido de cido etilendiaminotetraactico (EDTA)
glicina del paciente. Adsorciones retir el anticuerpo en suero, y no se detectaron
aloanticuerpos subyacentes. Por lo tanto, serolgicamente pareca que el paciente tena un
autoanticuerpo caliente, pero el mdico del paciente no crea que tena clida AIHA (la anemia
hemoltica fue demasiado severo). El paciente haba sido iniciado en Zosyn (una combinacin
de piperacilina y tazobactam) 2 das antes del comienzo de la hemlisis y la serologa
positiva. Por lo tanto, la Zosyn fue detenido, el paciente fue transfundido con 4 unidades de
glbulos rojos, y las muestras fueron enviadas a nuestro laboratorio para un estudio
diagnstico DIIHA.
Los dos componentes de Zosyn son piperacilina, un antibitico de -lactama, y tazobactam,
un inhibidor de -lactamasa. Creemos que cuando un medicamento se compone de varios
componentes, cada componente debe ser probado por separado si es posible, para evitar
malas interpretaciones. La piperacilina y tazobactam pueden ambos ser obtenidos
comercialmente (Sigma Chemical Co., St. Louis, MO). Se han reportado numerosos casos de
DIIHA causadas por anticuerpos piperacilina, pero no ha habido informes de anticuerpos para
tazobactam. Tazobactam causa NIPA, pero no hay pruebas serolgicas comnmente
disponibles para probar NIPA como causa de DIIHA. Por lo tanto, en el laboratorio, que por lo
general slo prueba de anticuerpos a la piperacilina.
Los glbulos rojos piperacilina tratados se pueden preparar usando un tampn de pH elevado,
pero no los utilizan cuando se prueba el suero de los pacientes para detectar la presencia de
anticuerpos piperacilina debido a que (1) el plasma de donantes y pacientes al azar y sin IHA
piperacilina (ttulos promedio fueron 4 con los glbulos rojos sin tratar y 32 con los glbulos
rojos tratados con ficina; resultados no publicados); 50 por ciento de los eluatos se hace
reaccionar en presencia de piperacilina.
Palabras de Cierre
Para terminar, es importante recordar que DIIHA es raro. Millones de dosis de estos
medicamentos se administran a los pacientes sin IHA para que se produzca. Anticuerpos de la
droga-dependiente, cuando estn presentes, pueden reaccionar por varios mtodos: (1) los
glbulos rojos tratados con frmaco, (2) los glbulos rojos no tratados o tratados con enzimas
en presencia de una solucin de frmaco, o (3) los glbulos rojos sin tratar (sin frmaco
aadido in vitro). NIPA puede ser una causa de DIIHA; la nica prueba es temporal (por
ejemplo, si un paciente vuelve a desarrollar anemia hemoltica despus de la reexposicin al
frmaco). Por ltimo, DIIHA puede confundirse con AIHA (por ejemplo, vase el caso 3) o
hemolticas reacciones transfusionales (por ejemplo, si un paciente recibe medicamentos y
transfusiones casi al mismo tiempo) y por lo tanto estamos ms probable es que faltan
algunos casos (por ejemplo, ver Paciente 2).
FIN PAGINA 16
Trombocitopenia inmune inducida por frmacos: incidencia, caractersticas clnicas, las
pruebas de laboratorio, y los mecanismos patognicos
La trombocitopenia inmune inducida por farmaco (DIIT) es una reaccin adversa relativamente
poco comn causada por anticuerpos dependientes de las drogas (dAb) que reaccionan con
las glicoprotenas de membrana de plaquetas slo cuando est presente el frmaco implicado.
Aunque ms de 100 medicamentos se han asociado con la causa de DIIT, revisiones recientes
de los datos disponibles indican que la carbamazepina, eptifibatida, ibuprofeno, quinidina,
quinina, oxaliplatino, rifampicina, sulfametoxazol, trimetoprim y vancomicina son
probablemente los ms frecuentemente implicados. Los pacientes con DIIT tpicamente
presentan petequias, equimosis, epistaxis y causadas por una cada aguda, grave en el
recuento de plaquetas (a menudo a <20.000 plaquetas / l). El diagnstico de DIIT es
complicado por su similitud con otras trombocitopenias inmunes inducida no
farmacolgicamente, incluyendo trombocitopenia autoinmune, prpura postransfusional, y
plaquetas refractariedad transfusin, y debe diferenciarse por la asociacin temporal de
exposicin a un frmaco candidato con una grave cada aguda, en recuento de plaquetas. El
tratamiento consiste en la retirada inmediata del frmaco implicado. Los criterios fuertes
evidencian de que DIIT incluyen (1) la exposicin a candidato trombocitopenia precedido por
frmacos; (2) sostenida de los niveles normales de plaquetas despus de discontinuar su
frmaco candidato; (3) frmaco candidato era el nico frmaco utilizado antes de la aparicin
de la trombocitopenia u otras drogas, se mantuvo o se reinici despus de la resolucin de la
trombocitopenia, y se excluyeron otras causas de trombocitopenia; y (4) la reexposicin al
frmaco candidato result en trombocitopenia recurrente. La citometra de flujo de con
pruebas para DDABS pueden ser tiles en la confirmacin de un diagnstico clnico, y el
anticuerpo monoclonal con pruebas de ensayo de inmunoabsorcin ligado a enzima se puede
utilizar para determinar el objetivo (s) de glucoprotena plaquetaria, por lo general GPIIb / IIIa o
GPIb / IX / V, pero las pruebas no estn ampliamente disponibles. Se han propuesto varios
mecanismos patognicos para DIIT, incluyendo hapteno, autoanticuerpos, neoepitope,
especficos de drogas, y los mecanismos de drogas de tipo quinina. Una propuesta reciente
sugiere autoanticuerpos plaquetarios dbilmente reactivos que presenten un aumento en gran
medida, en la afinidad por los eptopos de la glucoprotena plaquetaria a travs de la reduccin
de un solo dgito dentro de varias horas de una exposicin repetida de drogas. Para los
pacientes que recibieron un frmaco, por primera vez, de 5 a 7 das de exposicin se
requieren generalmente para la sensibilizacin. Los pacientes previamente sensibilizados
pueden experimentar gotas rpidas en los recuentos de plaquetas dentro de 1 a 2 horas de
exposicin repetida. DIIT es un diagnstico de exclusin, es decir, la exclusin de las muchas
otras causas de trombocitopenia. Por lo tanto, el diagnstico es complejo y es a menudo
confundido con otros trastornos plaquetarios inmunolgico, tales como trombocitopenia
inmune (PTI), purpura post transfusional (PTP), o refractariedad por transfusin de plaquetas
(PTR), especialmente para los pacientes que reciben mltiples medicaciones.
ITP generalmente se presenta como trombocitopenia aislada, ms comnmente se producen
en respuesta a un estmulo desconocido y es causada por autoanticuerpos no farmacolgicos
que se unen y destruyen las plaquetas autlogas. ITP tambin puede desarrollarse
secundariamente a otras enfermedades autoinmunes, infecciones virales y ciertos frmacos
(por ejemplo, procainamida y oro sales); Sin embargo, en esta forma de DIIT, se desarrollan
verdaderos autoanticuerpos, y tambin no requieren la presencia de drogas para su deteccin
en pruebas de laboratorio. Distinguir DIIT de ITP puede ser bastante difcil; Sin embargo, es
importante hacerlo para evitar que los pacientes con DIIT se sometan a tratamientos
innecesarios, invasivos.
PTP es un trastorno poco comn, produciendose aproximadamente de 5 a 10 das despus de
una transfusin de sangre, en el que hay una cada aguda, grave en el recuento de plaquetas
muy similar en el tiempo y la gravedad de la trombocitopenia que se produce en DIIT. PTP es
distinguible de DIIT por su asociacin con una transfusin de sangre en lugar de la
medicacin, pero esta distincin puede ser ms difcil cuando un paciente recibe ambos. Otra
diferencia es que los anticuerpos plaquetarios especficos, ms a menudo dirigidas a -1 bis
humano aloantgeno de plaquetas (HPA), a menudo se detectan en el suero de pacientes con
PTP, mientras que DDABS especficos para el frmaco sospechoso, y no anticuerpos de HPA,
se detectan en DIIT.
PTR desarrolla ms frecuentemente en pacientes oncolgicos, y se produce cuando los
incrementos de plaquetas postransfusionales no alcanzan los niveles esperados a pesar de
las mltiples transfusiones de plaquetas. Aunque la mayora de PTR es atribuible a causas no
inmunes (por ejemplo, supresin de la mdula sea, fiebre, sepsis, etc.), las formas
inmunolgicas provocadas por anticuerpos HLA de clase I y, en raras ocasiones, tambin se
producen anticuerpos especficos plaquetarios. Distinguir trombocitopenia causada por DIIT de
la causada por PTR puede ser particularmente difcil. Un factor de complicacin importante es
que muchos pacientes con riesgo de desarrollar PTR tambin reciben medicamentos que
podran haber estado causado DIIT, por lo que una revisin detallada de los recuentos de
plaquetas y tiempo de exposicin al frmaco es crtica en este entorno. Las pruebas de suero
de un paciente de HLA y los anticuerpos especficos plaquetarios puede ser til para identificar
posibles causas inmunolgicas de PTR. Sin embargo, la interrupcin de frmacos candidatos,
cuando sea posible, con una cuidadosa observacin de un aumento en el recuento de
plaquetas en el transcurso de 3 a 4 das, puede ser necesaria en casos excepcionalmente
difciles.
Los criterios clnicos que se han establecido para implicar a un frmaco sospechoso incluyen
los siguientes:
1. La exposicin al frmaco candidato precedida trombocitopenia.
2. La recuperacin de la trombocitopenia fue completa y sostenida despus de descontinuar el
frmaco candidato.
3. frmaco candidato era el nico medicamento que se usa antes de la aparicin de la
trombocitopenia, u otras drogas se mantuvo o se reinici despus de la interrupcin del
frmaco candidato con un recuento plaquetario normal sostenida.
4. Se excluyeron otras causas para la trombocitopenia.
plaquetas, tanto en presencia como en ausencia de drogas, y los que no son fuertes DDABS
puede enmascarar la presencia de un DDAB en las pruebas. La absorcin de los sueros con
plaquetas en ausencia de frmaco antes de la prueba va a expulsar a los no DDABS y revelar
DDABS presentes. DDABS se encontr que muestran reactividad solamente con los
metabolitos del frmaco nativo. En estos casos, los metabolitos a veces se pueden obtener de
compaas farmacuticas o de otras fuentes comerciales, y como ltimo recurso, la orina
recogida de alguien que haya tomado el medicamento durante varios das puede ser
considerado positivo para DDABS (Fig. 1). Los sueros de individuos normales, sanos
previamente probado y demostrado no tener DDABS y sueros de utilizar como una fuente de
metabolitos para las pruebas despus de ajustar la concentracin de pH y sal.
ensayos de inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA), como la captura de antgeno ELISA
modificado (MACE) y los procedimientos de inmunotransferencia se utilizan fundamentalmente
para identificar plaquetas GPs que es objetivo de DDABS. En el MACE, la sensibilizacin de
las plaquetas con suero y medicamentos del paciente es la misma que se acaba de describir
para citometra de flujo. plaquetas sensibilizadas se lisan con detergente, los complejos de
GP-frmaco en anticuerpos de plaquetas son capturados en una placa de pocillo de
microtitulacin con anticuerpos monoclonales especficos, y DDABS se detectan con reactivos
anti-IgG humana marcados con enzimas. La mayora de DDABS se unen a GPIIb / IIIa, el
receptor de fibringeno mayor, o GPIb / IX / V, un receptor para el factor de von Willebrand en
las plaquetas. No ha habido un solo informe de un anticuerpo de plaquetas carbimazol
dependiente de la orientacin adhesin de clulas endoteliales de plaquetas molcula-1
(PECAM-1 / CD31). La citometra de flujo utilizando ensayos de plaquetas de pacientes con
trastornos de la funcin plaquetaria el trombastenia de Glanzmann (plaquetas carecen de
GPIIb / IIIa) y el sndrome de Bernard-Soulier (plaquetas carecen de GPIb / IXV) tambin se
han utilizado con xito para identificar los objetivos de plaquetas GP de DDABS.
Un modelo de ratn in vivo se ha desarrollado recientemente en el que las plaquetas humanas
normales y suero humano con anticuerpos plaquetarios quinina dependiente fuertes se
transfunden en inmunodeficientes diabticos no obesos / severa combinada (NOD / SCID) y
permite la circulacin. aclaramiento rpido de las plaquetas se produjo despus de la
inyeccin intraperitoneal de la quinina. Este modelo podra ser til en la deteccin de DDABS
de baja afinidad, que lavar las plaquetas y que no se detecten en ensayos de laboratorio
convencionales o los inducidos por metabolitos de drogas, que los autores mostraron podra
ser producido por los ratones despus de la inyeccin intraperitoneal del frmaco nativo.
La sensibilidad y la especificidad clnica de los diferentes ensayos se desconoce, ya que es
extremadamente difcil obtener el gran nmero de muestras que seran necesarias tanto de
pacientes con un diagnstico clnico de DIIT y de pacientes que toman los medicamentos que
no exhiben trombocitopenia. En un estudio de 59 pacientes expuestos a la vancomicina, 29 de
los 31 que cumplan los criterios para la trombocitopenia inducida por la vancomicina dieron
positivo para anticuerpos plaquetarios vancomicina-dependientes mediante citometra de flujo,
y los 25 que no desarrollaron trombocitopenia dieron resultados negativos. Adems, 10
muestras de pacientes no expuestos a la vancomicina pero con anticuerpos quinina
dependiente dieron negativo para DDABS vancomicina, y slo 1 de 451 sueros de sujetos
sanos normales no expuestos a vancomicina tenan reactividad IgM positiva dbil. En
conjunto, estos resultados indican que la citometra de flujo ensayo tuvo una alta sensibilidad
(93,5%) y especificidad (99,8%) para la deteccin de DDABS. Se ha sugerido que las pruebas
para DDABS no son prcticas para su uso en la toma de decisiones clnicas debido a que la
prueba est disponible en slo un puado de laboratorios del mundo, no siempre se detectan
DDABS, y hay demandas de los tiempos de respuesta de ensayo subptimas. Sin embargo, s
puede afirmarse que para los casos con un diagnstico difcil, que el conocimiento de los
resultados de las pruebas DDAB, incluso dentro de 2 a 3 das, es probablemente ms til
clnicamente que continuar la exposicin de un paciente con DIIT sin diagnosticar al frmaco
responsable.
Mecanismo-droga especfico
Abciximab (Reopro) es un (ratn-humano) anticuerpo monoclonal fragmento Fab quimrico
especfico para GPIIIa utiliza principalmente en procedimientos de PTCA para prevenir la
formacin de trombos. Al igual que los fibans mencionados anteriormente, que bloquea la
interaccin de fibringeno con la glicoprotena IIb / IIIa para prevenir la agregacin plaquetaria.
Aproximadamente de 1 a 2 por ciento de los pacientes que recibieron abciximab exposicin
trombocitopenia aguda dentro de unas pocas horas de recibir el medicamento. Aunque
abciximab se une fuertemente a las plaquetas, que no causa trombocitopenia por el
aclaramiento de los macrfagos en las RES porque carece de la Fc de inmunoglobulina; ms
bien, los pacientes afectados hacen anticuerpos especficos de drogas que aparecen para
reconocer secuencias murinas en la regin determinante de cortesa 3 regin (CDR3) de
abciximab (Fig. 2). Al igual que DIIT inducida por fibans, algunos pacientes afectados con
trombocitopenia inmune inducida por abciximab tambin tienen anticuerpos preexistentes en
su suero. Muchas personas normales y sanas no expuestas a abciximab tambin tienen
anticuerpos IgG que reaccionan con las plaquetas revestidas con abciximab; sin embargo,
estos anticuerpos reconocen el extremo cortado del fragmento Fab que se crea cuando el
frmaco se trata con papana. Se desconoce si los anticuerpos Fab-reactivos observados en
las personas sanas pueden causar DIIT debe a estos individuos nunca ser expuesto a la
droga.
La quinina-Tipo de mecanismo de Drogas
Los DDABS clsicos inducidos por frmacos tales como quinina, quinidina, sulfametoxazol y
vancomicina se adhieren fuertemente a las plaquetas slo en presencia del frmaco
sensibilizante, y ms a menudo se dirigen a GPIIb / IIIa o GPIb / IX / V. Estos anticuerpos se
unen sus eptopos por sus dominios Fab, lo que indica que su reactividad con plaquetas no es
el resultado de anticuerpos de drogas complejos inmunes que participan los receptores
plaquetarios de Fc, como es el caso con anticuerpos heparina-PF4 que causan HIT. Los
primeros mecanismos propuestos para explicar la destruccin de plaquetas por DDABS de
tipo quinina fueron (1) el mecanismo de hapteno se ha descrito anteriormente; Sin embargo,
los anticuerpos de tipo quinina todava reaccionan con las plaquetas en la presencia de
grandes concentraciones de frmaco soluble que se debe bloquear su unin si fueran
producidos por este mecanismo; (2) cambios conformacionales inducidos por las drogas en
los mdicos que estn dirigidos por DDABS; y (3) los eptopos compuestos que consistan en
tanto en forma de protena de drogas y de plaquetas que son reconocidos por anticuerpos. Sin
embargo, ninguno de estos mecanismos propuestos se han demostrado.
Los mecanismos por los que la forma de tipo quinina DDABS y reaccionan con las plaquetas
han sido intensamente estudiada en el laboratorio del Dr. Richard Aster en el BloodCenter de
Wisconsin en Milwaukee. Usando quimrico humano / rata GPIIIa y mutantes especficos de la
GPIIIa humana, identificaron un (aa 50-66) tramo de 17 aminocidos que abarca los dominios
hbridos y plexin-semaforina-integrina (PSI) de la GPIIIa que fue reconocido por los tres
anticuerpos solamente en presencia de quinina. Cambio en GPIIIa humano de slo tres
aminocidos (Ala50, Arg62, o Asp66) aboli la reactividad DDAB, al igual que la reduccin de
la de tipo salvaje GPIIIa con 2-mercaptoetanol, lo que indica que los enlaces disulfuro tambin
son importantes en la formacin de este eptopo.
Burgess et al. previamente identificado una secuencia de pptido (aa 282-293) en GPIba que
tambin se requiere para la reactividad de un solo DDAB quinina, y los estudios por Asvadi et
al. demostraron que los residuos de aminocidos Arg110 y Gln115 en GPIX eran crticos para
la unin de seis DDABS de quinina.
Estudios posteriores de nuevo por el grupo Aster mostraron que 14 DDABS quinina,
incluyendo los tres estudiados inicialmente, todos reconocen una pequea de 29 kD fragmento
recombinante de la GPIIIa que incluye los tres aminocidos (Ala50, Arg62, o Asp66)
previamente demostrado ser crucial para la DDAB vinculante. Estudios adicionales con el
bloqueo de anticuerpos monoclonales y la superposicin de construcciones GPIIIa mutantes
mostraron que hasta ocho diferentes eptopos superpuestos fueron reconocidos por los 14
diferentes DDABS quinina, lo que lleva a este grupo a proponer que DDABS inducidos por la
quinina, y presumiblemente otros frmacos, no reconocen un solo eptopo distinto en un GP.
Este resultado indica adems que los mecanismos que proponen DDABS reconocen los
cambios conformacionales inducidos por las drogas en los mdicos de membrana de las
plaquetas en otros lugares no son explicaciones viables para la formacin DDAB.
En otros estudios, la lab59 Aster encuentra tanto los anticuerpos de plaquetas reactiva y
anticuerpos especficos de la droga en el plasma de 6 de 7 pacientes que exhiben DIIT
despus de la exposicin a la quinina drogodependiente clsico. DDABS hace reaccionar con
GPIIb / IIIa o GPIb / IX / V en las plaquetas slo en presencia de quinina. -Frmaco especfico
anticuerpos unidos directamente a la quinina que se une covalentemente a la albmina de
suero humano, y esta reactividad fue inhibida por la quinina soluble exceso. A pesar de
reconocer objetivos diferentes, ambos tipos de anticuerpos eran idnticos en su especificidad
de drogas, y esto sugiere que ambos se producen contra un antgeno similar a la parte de la
misma respuesta inmune de clulas B. Sobre la base de estos hallazgos, los autores
proponen un nuevo modelo en el que los pacientes tienen autoanticuerpos con solamente una
dbil reactividad de eptopos GP de plaquetas en ausencia de frmaco, pero que esta
reactividad se ha mejorado de manera significativa a travs de la reduccin de las
interacciones de unin entre la protena y el anticuerpo de drogas; el sndwich resultante
atrapa un medicamento en la interfaz de antgeno-anticuerpo y aumenta la energa de unin
del anticuerpo para el autoepitope GP (Fig. 2). Dos anticuerpos monoclonales de ratn quinina
dependiente recientemente desarrolladas por el grupo de Aster con especificidad para
eptopos en la glicoprotena IIb humana sern herramientas valiosas para ayudar a esclarecer
an ms los complejos mecanismos responsables de DIIT.
Resumen
DIIT es un trastorno relativamente poco comn, pero a menudo no diagnosticada-, que puede
ocurrir despus de la exposicin a numerosos frmacos. Varios grandes anlisis recientes de
datos de mltiples fuentes indican que la carbamazepina medicamentos, eptifibatida,
ibuprofeno, quinidina, quinina, oxaliplatino, rifampicina, sulfametoxazol, trimetoprim,
vancomicina y estn implicados con mayor frecuencia. El diagnstico es complejo e implica la
exclusin de otras causas de trombocitopenia y averiguacin de la historia de la medicacin
completa del paciente. Las pruebas de laboratorio del suero del paciente para DDABS puede
ser muy til para confirmar un diagnstico clnico y, con un acceso ms amplio, se utiliza ms
a menudo. El sello distintivo del tratamiento es la cesacin inmediata del frmaco responsable
(s) y transfusiones de plaquetas para los pacientes con sntomas severos en la sangre.
DDABS suelen dedicarse a la glicoprotena IIb / IIIa y GPIb / IX / V en la superficie de la
membrana de las plaquetas. Se han propuesto varios mecanismos para explicar el desarrollo
y la reactividad de DDABS, y una hiptesis reciente sugiere que muchos son dbilmente
autoanticuerpos reactivos de plaquetas que se desarrollan aumentado en gran medida la
afinidad para los eptopos de plaquetas GP a travs de la reduccin de las interacciones
facilitados por la droga. Los datos obtenidos de los estudios que utilizan anticuerpos
monoclonales dependientes de las drogas de nuevo desarrollo y modelos de ratn de DIIT
debera producir importantes nuevos conocimientos acerca de este trastorno fascinante.
FINAL PAGINA 27
Los frmacos que se han demostrado que causan anemia hemoltica inmunitaria
inducida por medicamentos o pruebas de antiglobulina directa positiva: algunos
resultados interesantes desde 2007
Esta revisin actualiza los conocimientos respecto a la anemia hemoltica inmune inducida por
frmacos (AIHA) desde la revisin de 2007 en Inmunohematologa por estos autores. Doce
frmacos adicionales se han aadido a las tres tablas que enumeran los frmacos asociados
con anticuerpos dependientes de las drogas, drogas asociadas con anticuerpos independiente
de frmacos y medicamentos asociados con la adsorcin de protenas no inmunolgica. Otros
hallazgos actualizados incluyen (1) La piperacilina es actualmente la causa ms comnmente
encontrada de DIIHA, (2) los nuevos datos sobre la especificidad del grupo sanguneo de los
anticuerpos dependientes de las drogas, (3) anticuerpos dependientes de las drogas
detectadas en donantes sanos, (4) DIIHA asociado con el trasplante, y (5) DIIHA asociados
con los frmacos quimioteraputicos. Inmunohematologa 2014; 30: 66-79.
El Dr. Garratty ha publicado cinco crticas anteriores, sobre la anemia hemoltica inmunitaria
inducida por medicamentos (DIIHA) en Inmunohematologa; el ltimo en 2007 fue co-autor de
Pat Arndt. Este nmero est dedicado a citopenias inmunes inducidas por frmacos (glbulos
rojos [glbulos rojos], plaquetas y glbulos blancos [WBC]). Si uno lee las opiniones sobre la
DIIHA, publicados previamente en Inmunohematologa, obtendr una visin de cmo se
encontraron muchos frmacos que eran responsables, durante cada perodo de 5 aos (19852007), cules eran las causas ms comunes de DIIHA, y qu conceptos se sugirieron ms
comnmente para explicar diversos tipos de DIIHA. Las opiniones de Arndt 6 y Leger et al. en
este nmero cubre muchas de estas reas con gran detalle y aade nuevos datos que no
fueron cubiertos totalmente en las crticas anteriores de Inmunohematologa. Algunas otras
crticas recientes por Garratty pueden modificar an ms. Para los lectores que no tienen
acceso a estas publicaciones, vamos a resumir la informacin ms importante que ha surgido
en los ltimos 10 aos, con nfasis en el perodo desde 2007.
Las drogas que causan DIIHA
En nuestra revisin de 2007, se incluyeron 125 tablas que contienen los medicamentos que se
cree tienen evidencia razonable de causar DIIHA. pruebas irrefutables requerira las siguientes
conclusiones:
1. Una anemia hemoltica bien definida (HA).
2. Una relacin temporal a la terapia de drogas y el inicio de la HA.
3. Una prueba positiva directa de antiglobulina (DAT) despus de la terapia con medicamentos
(preferiblemente con una terapia que d como resultado un PAT precedente negativo).
4. Resultados de las pruebas de anticuerpos de drogas (por ejemplo, usando glbulos rojos
tratados con frmaco o de prueba en suero en presencia de un frmaco soluble). Estos
Los anticuerpos droga-independiente reaccionan sin ningn tipo de drogas que se aada in
vitro. Los resultados son indistinguibles de autoanticuerpos RBC. Se cree que estos frmacos
afectan el sistema inmune de manera que se producen verdaderos autoanticuerpos y a veces
AIHA. No son especiales las pruebas in vitro para definir que un medicamento en particular
caus la AIHA. El diagnstico se basa en que el mdico solicite dejar la droga y encontrar que
la anemia se resuelva, pero la serologa (por ejemplo, DAT) puede seguir siendo positivo
durante un tiempo ms largo.
DATs positivos y DIIHA causados por la adsorcin de protenas no inmune
Las pruebas de antiglobulina pueden ser positivas inducidos por frmacos (por ejemplo, DAT)
y, a veces HA pueden ocurrir sin anticuerpos de droga dentro, y sin embargo, los glbulos
rojos son destruidos por los macrfagos en el bazo y el hgado. Por lo tanto, la interaccin de
frmacos con el glbulo rojo no implica anticuerpos inducidos por las drogas, pero la vida ms
corta de la celula roja es por un mecanismo inmune celular. Los medicamentos que pueden
estar implicadas en este mecanismo, se enumeran en la Tabla 3. Estos medicamentos pueden
cambiar la membrana del glbulo rojo, de modo que las protenas (por ejemplo,
inmunoglobulinas, complemento, albmina, etc.) se adhieren a las clulas rojas, dando como
resultados en las pruebas de antiglobulina, positivas. Esto puede implicar los glbulos rojos
del paciente in vivo (DAT positivo), o se puede producir in vitro (IAT positivo) cuando se incuba
el suero o plasma del paciente con glbulos rojos recubiertos de frmacos (por ejemplo,
cuando se prueba para anticuerpos de drogas). Este fenmeno fue observado por primera vez
con la primera generacin de cefalosporina, cefalotina, y ms tarde se encontr que ocurra
con otras cefalosporinas (por ejemplo, cefotetn). Se denomin el "mecanismo de
modificacin de la membrana" o ". Adsorcin de protenas no inmunolgico (NIPA)" por lo cual
se pens durante muchos aos que este fenmeno interesante podra interferir con la
interpretacin de las pruebas de laboratorio, pero no tena importancia clnica; a continuacin,
los inhibidores de -lactamasa, que causan NIPA, se mostr que causan posiblemente DIIHA.
Otros frmacos (vase la Tabla 3) tambin pueden causar NIPA y DIIHA (por ejemplo,
cisplatino y oxaliplatino). La participacin de NIPA es a veces difcil de definir, ya que los
anticuerpos de drogas (por ejemplo, anti-oxaliplatino) tambin pueden estar implicados. La
inmunoglobulina no inmunolgicamente adsorbida (Ig) G (y, posiblemente, C3) pueden
reaccionar con los receptores en los macrfagos, a pesar de que no es un anticuerpo para el
frmaco o los hemates. La prueba ms til para indicar que se est produciendo NIPA es
mostrar que la albmina est presente en los glbulos rojos mediante el ensayo con antialbmina humana a travs de la prueba de antiglobulina.
Such antisera have to be standardized carefully in-house, as no U.S. Food and Drug
Administrationlicensed reagent is available.
Nuevos hallazgos desde la ltima revisin en Inmunohematologa (2007)
En el perodo cubierto por la revisin del 2007 (2005-2007), los medicamentos ms comunes
que causan DIIHA en las muestras de los pacientes sometidos a nuestro laboratorio eran
cefotetn, ceftriaxona y piperacilina, en ese orden. Para el perodo 2008-2013, piperacilina,
subi al nmero 1, seguido de cefotetn y ceftriaxona (Tabla 4). Estamos empezando a ver un
pequeo aumento en DIIHA causada por medicamentos de la familia del platino.
de los pacientes tienen anticuerpos al azar piperacilina; 16 por ciento de los donantes y slo el
4 por ciento de los pacientes tienen anticuerpos oxaliplatino.
Se ha sugerido que los factores ambientales pueden ser responsables de la produccin de
anticuerpos. Por ejemplo, los convertidores catalticos de automviles liberan platino a la
atmsfera y pueden explicar la produccin de anticuerpos a los frmacos que pertenecen a la
familia del platino (oxaliplatino, carboplatino y cisplatino). Otro concepto importante para
explicar la produccin de anticuerpos a los antibiticos en individuos sin DIIHA es que, en los
Estados Unidos, los antibiticos son parte del alimento para el ganado y los pollos, de modo
que estn continuamente expuestos a las drogas tales como las cefalosporinas y penicilinas.
Muchos pases de Europa han prohibido esta prctica principalmente para evitar problemas
con la resistencia al tratamiento de muchos organismos.
DIIHA asociados con el trasplante
Muchos de los medicamentos utilizados para el trasplante estn diseados para afectar el
sistema inmunolgico, por lo que no debera sorprenderse de ver la verdadera AIHA
desarrollarse a veces. Tratando de demostrar la causa de HA o la produccin de
autoanticuerpos RBC (por ejemplo, DAT positivo o IAT) es una tarea difcil, pero DIIHA tiene
que ser considerado. Ejemplos de frmacos que causan DIIHA despus del trasplante son
ciclosporina, tacrolimus, y la combinacin de alemtuzumab, micofenolato, y daclizumab. Es
casi imposible probar que la HA es causada por uno de estos frmacos, por lo que las
publicaciones (por ejemplo, Elimelakh et al.), A menudo son hiptesis de que la combinacin
de estos frmacos ha causado las aberraciones del sistema inmune. A menudo no existen
anticuerpos dependientes de las drogas demostrables, pero a menudo existe la presencia de
anticuerpos independiente de frmacos (autoanticuerpos). Algunos puntos interesantes son:
(1) algunos de los AIHAs no han sido AIHA caliente pero estn asociados con aglutininas fras,
(2) existen asociaciones interesantes con trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD), y
(3) la anemia hemoltica puede desarrollarse mucho despus del trasplante y mucho despus
de la terapia con el frmaco sospechoso (por ejemplo, hasta 2 aos).
DiGiuseppe et al. inform sobre un nio que tena un trasplante de hgado en 1 ao de edad;
que se mantuvo con xito en ciclosporina durante 4 aos y luego pas a tacrolimus, que se
increment de 2 mg a 8 mg dos veces al da. El paciente desarroll AIHA; la hemoglobina se
redujo a 3,5 g / dl despus de la transfusin de una unidad de glbulos rojos, y muri. El
examen post mortem revel un PTLD clnicamente insospechado. Elimelakh et al. inform
sobre casos de aplasia eritrocitaria (RCA) y AIHA despus de inmunosupresin con
alemtuzumab (anti-CD52), micofenolato mofetil (MMF), y daclizumab (anti-Tac / CD25) en
pacientes con trasplante de pncreas. Los datos de un perodo de 2 aos se reportaron para
357 trasplantes de pncreas. AIHA se detect en 16 pacientes (7 de ellos tambin tena RCA;
3 tenan RCA solamente). Todos eran DAT + (todos menos uno haban unido a IgG RBC +
C3). Cuando MMF se suspendi en el grupo de RCA / AIHA, siete pacientes recuperados de
RCA, pero slo tres tambin se recuperaron a partir de la HA. En el grupo de AIHA
independiente (nueve pacientes), MMF se suspendi en dos pacientes, sin efecto sobre la HA.
Otros pacientes de este grupo fueron tratados con esteroides, rituximab, IgG intravenosa,
esplenectoma, o intercambio de plasma, con remisin visto en slo dos de los nueve
pacientes. Los autores sugieren que una combinacin de los frmacos puede haber estado
involucrado en la AIHA. Es interesante que la RCA, que se cree que es causada por
autoanticuerpos a principios de los precursores de eritrocitos, pareca estar causada por MMF.
AIHA inducida por frmacos asociados con los frmacos quimioteraputicos
anteriores, cuando se estudia DIIHA, por lo general termina con ms preguntas que
respuestas!
FINAL PAGINA 31
Cmo estudiamos la anemia hemoltica inmune inducida por frmacos?
Las drogas son una causa poco frecuente de anemia hemoltica inmune, pero una
investigacin de un anticuerpo de drogas puede estar justificada si un paciente tiene evidencia
definitiva de la hemlisis inmune, se han excluido otras causas ms comunes de la hemlisis,
y hay una buena relacin temporal entre la administracin de un frmaco y el evento
hemoltico. Los anticuerpos de drogas son ya sea dependiente de medicamento (la droga
requiere estar en el sistema de prueba) o (reactivo sin frmaco presente en la prueba)
independiente de drogas. Los anticuerpos de drogas dependientes son investigados por
pruebas de glbulos rojos tratados con el frmaco (GR) o glbulos rojos mediante ensayos en
presencia de una solucin de frmaco. Los anticuerpos con las drogas son independientes
serolgicamente indistinta de autoanticuerpos calientes idiopticos y no pueden ser definidos
o excluidos por pruebas serolgicas. la adsorcin de protenas no inmunolgica, causada por
algunos medicamentos, es independiente de la produccin de anticuerpos, pero tambin
puede causar anemia hemoltica inmune. Se presentan mtodos serolgicos para las pruebas
de anticuerpos de drogas, y se discuten las observaciones de ms de 30 aos de experiencia
de este laboratorio. Inmunohematologa 2014; 30: 85-94.