GPC Ictericia Neonatal

HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA
Neonatologa
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA DIAGNSTICO Y
I.
FINALIDAD Y OBJETIVO.
Establecer
recomendaciones
basadas
en
la
mejor
evidencia
cientfica
disponible para el manejo de los lactantes que presentan hiperbilirrubinemia

dentro del perodo neonatal, logrando un tratamiento eficaz e integral de esta
patologa para el recin nacido y su familia.
II. MBITO DE APLICACIN.
Servicio de Neonatologa, Departamento de Pediatra, Hospital Regional de
Pucallpa.
III. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ICTERICIA NEONATAL
3.1 NOMBRE Y CDIGO:
Enfermedad Hemoltica del Feto y del Recin Nacido.
P55
Ictericia Neonatal debida a otras Hemlisis Excesivas.
P58
Ictericia Neonatal por otras causas y por las no especificadas.
P59
IV. CONSIDERACIONES GENERALES

4.1 DEFINICIN
Ictericia, es la coloracin amarillenta de piel y mucosas causada por

hiperbilirrubinemia. En el recin nacido a trmino la progresin clnica de
la ictericia es cfalo caudal incrementndose de acuerdo a los niveles
sricos de la bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia es el incremento de la bilirrubina srica por encima
de los valores normales, puede ser a predominio directo o indirecto. Los
niveles de bilirrubina indirecta dependen del tiempo de vida del RN en
horas y de la edad gestacional. Los niveles de bilirrubina directa, se
consideran elevados cuando es mayor de 1.5 - 2 mg/dl es mayor de
10% del valor de la bilirrubina total.
ICTERICIA NEONATAL
TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL
Neonatologa
Encefalopata por hiperbilirrubinemia, es el conjunto de signos y
sntomas que indican dao neurolgico.

Kerncterus es la impregnacin de bilirrubina de los ncleos basales del
cerebro
causado
por
anatomopatolgico).
la
hiperbilirrubinemia
indirecta
(Diagnstico
(1)
4.2 ETIOLOGA
2DO. Y 3ER
VIDA
DAS DE VIDA
Ictericia
4TO. Y 5TO DAS

-
DE VIDA
Lactancia
DESPUS DE 7MO
DA DE VIDA
- Por leche materna
Incompatibilida
fisiolgica
materna
exclusiva,
- SDR
usualmente benigna,
sangunea
Incompatibilidad
- Hijos de madre
de
materno-fetal.
sangunea
diabtica
frecuente
-Infeccin
- Infeccin
intrauterina
- Policitemia
Cligler
espesa secundario a
crnica
- SDR
Njar
eritroblastosis
-Hemorragia
-Sndrome
encapsulada
Gilbert
Sndrome
de
de
presentacin
- Sndrome de bilis
anemia
hemoltica
adquirida, otros.
- Anormalidades
- Hipotiroidismo
de los glbulos
- Infeccin
rojos.
-Atresia
-Deficiencias
biliares
enzimticas
- Hepatitis
-Inmadurez
del
fetal,
de
vas
- Quiste del coldoco
sistema
- Estenosis pilrica
enzimtico
- Galactosemia.
heptico
FUENTE: Gua prctica clnica atencin del recin nacido con ictericia. Minsa Per. 2007
(1)
4.3 FISIOPATOLOGA
El incremento de bilirrubina srica se produce por el aumento de la hemlisis,
defecto de la conjugacin intraheptica, defecto en la excrecin mixtas.
ICTERICIA NEONATAL
1ER DA DE
Neonatologa
Ictericia fisiolgica: se produce por aumento de la carga de bilirrubina en

el hepatocito, por defecto en la captacin heptica y por defecto en la
conjugacin de la bilirrubina.
La ictericia patolgica se debe a: incremento de bilirrubina producido por
el aumento de la hemlisis, defecto de la conjugacin intraheptica,
defecto en la excrecin mixtas.
(2)
En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el ao

2004, es de 39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que reportan el
48% de los casos, y a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad e Ica, las que
reportan mayor tasa de incidencia. Se observa con ms frecuencia en neonatos
prematuros que en neonatos a trmino.
(1)
4.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Prematuridad.
Bajo peso al nacer.
Retardo
del
crecimiento
intrauterino (RCIU).
Coleccin
de
extravascular.
Inadecuado aporte calrico y
de volumen.
Asfixia neonatal.
Obstruccin intestinal.
Incompatibilidad sangunea.
Infecciones sistmicas.
sangre
Infeccin urinaria.
Policitemia.
Infecciones
intrauterinas
crnicas.
Antecedente
anterior con ictericia.

Diabetes materna.
Trastorno hipertensivo
embarazo.
Hipotiroidismo.
Trauma obsttrico.
de
hermano
(3)
del
ICTERICIA NEONATAL
4.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
V. CONSIDERACIONES ESPECFICAS
5.1 CUADRO CLNICO
1. La hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la pigmentacin
amarillo claro o anaranjado de piel y mucosas. Clnicamente puede ser
evaluada segn la progresin cefalocaudal.

Zona 1: en cabeza (bilirrubinemia de 5 mg/dL).
Zona 2: en trax (10 mg/dL).
Zona 3: hasta rodillas (15 mg/dL).
Zona 4: hasta plantas y palmas (>18 mg/dL). (3)
Esta valoracin se aplica para recin nacidos a trmino. (Fig 1 y 2)
2. La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clnicamente por el color
amarillo parduzco o verdnico.
3. La encefalopata por hiperbilirrubinemia, en su fase aguda se
acompaa frecuentemente con un cuadro de pobre succin, irritabilidad,
fiebre, convulsiones e hipertona muscular.
(3)
5.2 DIAGNSTICO
Es clnico y por laboratorio
5.2.1 Criterios de Diagnstico
Antecedentes maternos.
Nivel de ictericia en el examen clnico: ictericia en las primeras 24 horas
de vida, presencia de cefalohematoma, policitemia, etc.

Valores de bilirrubina en exmenes auxiliares en la zona de alto riesgo
(ver anexos).
(4)
5.3 EXMENES AUXILIARES

5.3.1 De Patologa Clnica
Grupo sanguneo y factor Rh en madre y nio.
Hematocrito, reticulocitos.
Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre perifrica.
Prueba de Coombs directa.
Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos).
Otros segn sospecha clnica.
(*) En casos de incompatibilidad Rh se debe tomar sangre de cordn
para la medicin de bilirrubinas totales y fraccionadas, Hematocrito y
Gs-Rh.
(4)
5.3.2 De Imgenes
ICTERICIA NEONATAL
Ecografa abdominal, tomografa abdominal (para mejor estudio de

ictericia por causa heptica y/o de vas biliares)
5.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
5.4.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Reconocimiento de factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia.
Lactancia materna exclusiva a libre demanda mnimo cada 2 horas, de
aplicacin de tcnica adecuada.

Evaluar al nio en bsqueda de ictericia.
5.4.2 TERAPUTICA
Determinar riesgo de hiperbilirrubinemia,
Fototerapia (segn figuras 4 -12).
Exanguino-transfusin (segn figuras 4 -12).
Hidratacin adecuada, considerando el exceso de prdidas insensibles
asociadas a la fototerapia.
Continuar la lactancia materna si esta no es la causa.
Manejo de la causa de fondo y complicaciones.
1.Rpida
Factores de riesgo:
mente
TORCH VDRL positivo.
evaluar
Medicamentos recibidos por la madre en las 24 horas
factores
antes del parto (sulfas, salicilatos, ac. Nalidixico,
de riesgo
oxitocina,
esteroides,
gentamicina,
oxacilina,
furosemida, digitlicos).
Trauma
obsttrico
(lesiones
neonatales,
cefalohematoma).
Antecedente materno de otros hijos con ictericia al

nacer.
2.Solicitar
Prematuridad. Bajo peso al nacer.
Incompatibilidad ABO Rh.
Policitemia.
Si la ictericia apareci
de
las
Observacin por una
despus
24
semana en un recin
Bilirrubina
horas y: la bilirrubina
nacido a trmino, y
ICTERICIA NEONATAL
8 a 12 veces al da, bajo supervisin del personal de salud para
es menor o igual de
durante
13.0 miligramos en un
semanas
fracciona
prematuro
15
recin
nacido
das
miligramos
en
un
pretrmino.
Si
nacido
evolucin
trmino o clnicamente
favorable
no pasa de la ingle.
alta.
totales
recin
Si la ictericia apareci
cuatro
en
un
la
es
darlo
de
Pasar al paso 5 y
antes de las 24 horas o
completar
los
simultneamente los
valores
de
bilirrubina son mayores

a
los
pasos 3 y 4.
anteriormente
mencionados o si se
observa
3.Simult
hasta
muslos.
Si
los
los
grupos
sanguneos
solicitar:
diferentes.
Grupo
considerar
sanguneo
hiperbilirrubinemia
por
lactancia
factor Rh
materna
del recin
nacido
la madre.
son
Si la madre es A o B
neamente
ABO
el
nacido
recin
es
O,
otra
no
hemoltica.
Si el Rh de la madre es
negativo y el del feto
rito
es positivo.
Si el recin nacido es
A o B y la madre es
O, realice el paso 6.
Realizar el paso 4.
Buscar
signos
de
trauma obsttrico o
Si el hematocrito es
menor de 40.
patologa
Hematoc
evidencia de prdida
sangunea durante el
parto; de ser positivo
Si el hematocrito es
este dato considerar
mayor de 65%.
transfusin
de
sangre.
Si no hay signos de
trauma
obsttrico,
continuar el paso 6.
4.
Solicitar
Si
el
Coombs
es
Considerar
policitemia
Considerar
positivo.
enfermedad
Coombs
hemoltica
Directo
eritroblastosis fetal y
realizar
especializado.
Si
el
Coombs
Iniciar fototerapia.
De
los
frotis
criterios
la
la
para
exanguino-transfusin
Si hay hemolisis
referencia
Continuar
con
el
incompatibilidad
de
Sospechar
grupo
De acuerdo a la tabla
de
de tratamiento segn
hiperbilirr
cuadro adjunto
ubinemia
7.De
Asegurar
una
requerir
temperatura axilar del
Fototerapi
recin nacido igual o
a, realizar
mayor de
debe
paso 6.
sangre
poder
ser con la madre.
de
perifrica
6.Manejo
no
neonato. Idealmente
es
bilirrubina no alcanza
5.Hacer
manejo
manejarlo, referir al
negativo
el
ICTERICIA NEONATAL
36.5C, utilizando una

lmpara radiante de 60
vatios de intensidad a
50
centmetros
del
neonato.
FUENTE: Gua prctica clnica para la atencin del recin nacido con ictericia. Minsa 2007
(1)
TRATAMIENTO DE HIPERBILIRRUBINEMIA DE ACUERDO
A LOS VALORES Y PESO DEL RECIN NACIDO
CUADRO CLNICO
DEL RECIN
1. Menos de 1500
gramos,
con
2500
hemoltica
de
TRATAMIENTO
Fototerapia
profilctica.
miligramos %.
pretrmino o con
de
no
mayor
equimosis.
2. Recin nacido
menos
INDIRECTA
Hiperbilirrubinemi
a
hematomas,
hemorragias
HIPERBILIRRUBINE
MIA
NACIDO
VALOR DE
La mitad del valor
Fototerapia.
Exanguineotransf
para
exanguineotransf
usin.
Mayor
gramos.
la
divisin del peso

sobre
usin.
100
ejemplo:
1500
gramos / 100 =
15.
Cualquier
valor
que sea mayor o

igual
3.
En
recin
nacido a trmino.
18
miligramos %.
Hiperbilirrubinemi
a mayor de 12.5
Evale
si
recibiendo
est
ICTERICIA NEONATAL
miligramos
lactancia
despus de las 24
materna.
horas y antes del

da
de
Si recibe lactancia
materna
nacido.
existen signos de
incompatibilidad
de
sanguneo,
suspender
lactancia materna
las 24 horas, si
reduce
por
mayor
de
12.5
miligramos
miligramos %.
Incremento
miligramos/
hora
o una cada del

hematocrito
valores
menores de 40%
o
bilirrubinas
es
de
de
Post
iniciar
Exanguineotransf
Exanguineotransf
usin.
Exanguineotransf
usin.
13
gramos.
4.
15.9
fototerapia.
hemoglobina
menor
de
usin.
de
ms de 0.5
valor
mg.
Hiperbilirrubinemi
a mayor de 20
Si
mayor
horas.
lactancia
materna.
antes de las 24
se
confirma ictericia
Hiperbilirrubinemi
a
grupo
y repetir valor a
no
Fototerapia.
ICTERICIA NEONATAL
quinto
exanguineo
transfusin
cualquier
a
edad
gestacional.
5. Presencia
de
Restar
un
anoxia, infeccin,
miligramo
del
hipoglicemia,
valor considerado
hipotermia,
para
hemlisis,
exanguineotransf
acidosis, dificultad
usin
respiratoria.
uno
la
por
de
cada
estos
factores,
para
calcular el
valor
para
realizar
exanguineotransf
usin.
(1)
LA
BILIRRUBINA DURANTE LA FOTOTERAPIA

Al inicio de fototerapia
En los bebs con una edad gestacional de 38 semanas o ms cuya
MEDICIN
EL
SEGUIMIENTO
DE
LOS
UMBRALES
DE
bilirrubina est en la categora 'bilirrubina medicin de repeticin "en la
tabla de umbral debe repetirse la medicin de bilirrubina en 6-12 horas.

En los bebs con una edad gestacional de 38 semanas o ms cuya
bilirrubina est en el 'considerar la fototerapia' en la tabla umbral debe
repetirse la medicin de bilirrubina en 6 horas, independientemente de
si o no, posteriormente, se ha iniciado la fototerapia.

No utilice la fototerapia en los bebs cuyas bilirrubina no exceda los
niveles de umbral de la fototerapia en los grficos umbral.
(5)
Durante la fototerapia:
Repita la medicin srica de bilirrubina 4-6 horas despus de iniciar

fototerapia
Medicin de la bilirrubina srica repita cada 6-12 horas cuando el nivel

de bilirrubina en suero es estable o disminuye.
(5)
Suspender fototerapia
Detener la fototerapia bilirrubina srica, una vez ha cado a un nivel de
al menos 50 micromoles / litro por debajo del umbral de la fototerapia.

Compruebe si hay rebote de la hiperbilirrubinemia significativa con una
medicin de la bilirrubina srica repeticin de 12-18 horas despus de
suspender la fototerapia. Los bebs no necesariamente tienen que
permanecer en el hospital para que esto se haga.
(5)
5.4.3 Signos de alarma: Hipoxemia, asfixia, acidosis, insuficiencia

respiratoria, hipotermia, hipoalbuminemia (<3 g/dl), hemlisis, sepsis,
sustancias que compiten por la albmina, letargia o que la ictericia se
extienda ms all:
De la Zona 1: entre 24 y 48 horas de vida postnatal.
De la Zona 2: entre 48 y 72 horas.
De la Zona 3: despus de 72 horas. (1)
5.4.4 Criterios de Alta
Condicin estable del paciente y niveles de bilirrubinas en disminucin
y en rangos de seguridad.
5.4.5 Pronstico
De acuerdo a los niveles de Bilirrubina y del tiempo en que se inici el
tratamiento.
De acuerdo a si el paciente es de alto o bajo riesgo.
(4)
5.5. COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes son:
1. Encefalopata hiperbilirrubinmica.
2. Sordera neurosensorial.
3. Anemia tarda grave, hiporregenerativa.
Fototerapia: Aumento de prdidas insensibles,
deshidratacin,
hipertermia, eritema txico, conjuntivitis, erosin de crnea, diarrea,

sndrome del nio bronceado.
5.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
ICTERICIA NEONATAL
De referencia: a establecimiento de salud II-3, III-1, III-2 si no hay

posibilidad de exanguinotransfusin o se requiere otros estudios
diagnsticos.
De contrarreferencia: al alta de hospitalizacin de neonatologa, se citara
al consultorio de pediatra del HRP para su primer control.
5.7. FLUXOGRAMA
ICTERICIA NEONATAL
ICTERICIA NEONATAL
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.
1. J Guas de prctica clnica para la atencin del recin nacido: gua

tcnica / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas.
Ministerio de Salud; 2007. Atencin del recin nacido con ictericia. (81)
146 p.; ilus.
2. Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con ictericia
neonatal. Gua de prctica clnica neonatologa. Departamento de
pediatra - servicio de neonatologa. Hospital San Jos. Callao Per.
2012. Pg. 141.
3. Gua de prctica clnica ictericia neonatal. Gua de prctica clnica en
hospitalizacin neonatologa. Departamento de pediatra. Hospital de
baja complejidad Vitarte. Lima Per. 2011. Pg. 6.
4. Ictericia neonatal. Guas de Prctica Clnica y Procedimientos del Servicio
de Neonatologa. Hospital Mara Auxiliadora. Direccin de Salud II Lima
Sur. Minsa Per. 2011. Pg. 48.
5. Neonatal jaundice. Clinical Guideline NICE may 2010. Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists.
VII. ANEXOS
Figura 01: Zonas de Kramer.

(1)
ICTERICIA NEONATAL
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Lima:
Figura 02: Zonas de Kramer

(1)
(1)
ICTERICIA NEONATAL
Figura 04: Umbral grfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 30 ss de edad
gestacional.
FUENTE: Neonatal jaundice. Gua NICE 2010
(5)
gestacional.
(5)
ICTERICIA NEONATAL
gestacional.
(5)
gestacional.
(5)
ICTERICIA NEONATAL
gestacional.
(5)
gestacional.
(5)
ICTERICIA NEONATAL
gestacional.
(5)
gestacional.
(5)
ICTERICIA NEONATAL
Figura 12: Umbral grfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 38 o ms
semanas de edad gestacional.

(5)

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA DIAGNSTICO Y

disponible para el manejo de los lactantes que presentan hiperbilirrubinemia

Ictericia Neonatal debida a otras Hemlisis Excesivas.

Ictericia Neonatal por otras causas y por las no especificadas.

IV. CONSIDERACIONES GENERALES

Ictericia, es la coloracin amarillenta de piel y mucosas causada por

TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL

HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA

Encefalopata por hiperbilirrubinemia, es el conjunto de signos y

sntomas que indican dao neurolgico.

4TO. Y 5TO DAS

- Quiste del coldoco

HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA

Ictericia fisiolgica: se produce por aumento de la carga de bilirrubina en

En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el ao

4.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

anterior con ictericia.

4.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

evaluada segn la progresin cefalocaudal.

de vida, presencia de cefalohematoma, policitemia, etc.

5.3 EXMENES AUXILIARES

Ecografa abdominal, tomografa abdominal (para mejor estudio de

5.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

aplicacin de tcnica adecuada.

TORCH VDRL positivo.

Medicamentos recibidos por la madre en las 24 horas

antes del parto (sulfas, salicilatos, ac. Nalidixico,

Antecedente materno de otros hijos con ictericia al

Prematuridad. Bajo peso al nacer.

Incompatibilidad ABO Rh.

Observacin por una

8 a 12 veces al da, bajo supervisin del personal de salud para

antes de las 24 horas o

bilirrubina son mayores

este dato considerar

temperatura axilar del

recin nacido igual o

ser con la madre.

36.5C, utilizando una

TRATAMIENTO DE HIPERBILIRRUBINEMIA DE ACUERDO

A LOS VALORES Y PESO DEL RECIN NACIDO

La mitad del valor

divisin del peso

que sea mayor o

horas y antes del

o una cada del

BILIRRUBINA DURANTE LA FOTOTERAPIA

En los bebs con una edad gestacional de 38 semanas o ms cuya

bilirrubina est en la categora 'bilirrubina medicin de repeticin "en la

tabla de umbral debe repetirse la medicin de bilirrubina en 6-12 horas.

si o no, posteriormente, se ha iniciado la fototerapia.

Repita la medicin srica de bilirrubina 4-6 horas despus de iniciar

Medicin de la bilirrubina srica repita cada 6-12 horas cuando el nivel

Detener la fototerapia bilirrubina srica, una vez ha cado a un nivel de

al menos 50 micromoles / litro por debajo del umbral de la fototerapia.

5.4.3 Signos de alarma: Hipoxemia, asfixia, acidosis, insuficiencia

hipertermia, eritema txico, conjuntivitis, erosin de crnea, diarrea,

5.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

De referencia: a establecimiento de salud II-3, III-1, III-2 si no hay

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

1. J Guas de prctica clnica para la atencin del recin nacido: gua

Figura 01: Zonas de Kramer.

Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Lima: