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ARTÍCULO CLÁSICO

La zona neutra en dentaduras completas

Victor E. Beresin, DDS (Doctor of Dental Surgery/ Doctor de Cirugía Dental), y Frank J. Schiesser, DDS. Escuela de Odontología de la Universidad del Templo (Temple University School of Dentistry, Philadelphia, Pa.)

El enfoque de una zona neutra para completar la construcción de una dentadura, no es nueva ni original,

sino, más bien, constituye la relación de conceptos e ideas de varios autores encaminados hacia un procedimiento viable y práctico. Durante los últimos cuarenta años, numerosos artículos han tocado o relacionado lo que hemos llamado el ''concepto de zona neutra'' y han aparecido en la literatura. Por desgracia, la profesión en general ha ignorado estas ideas, y, en consecuencia, los principios son pasados por alto en la confección de las prótesis.

Los dos hombres que probablemente han contribuido más a estos conceptos son Wild-for Fish y Russell Tench. Muchos otros, incluyendo Perry y el Club Clínico Dental de Detroit, han ayudado al avance y desarrollo de las bases teóricas y los procedimientos prácticos. Las dentaduras completas son dispositivos mecánicos principalmente, pero puesto que funcionan en la cavidad oral, deben ser formadas de manera tal que estén en armonía con una función neuromuscular normal. Todas las funciones orales, tales como el habla, la masticación, la deglución, la sonrisa y la risa, envuelven la participación de acciones sinérgicas de la lengua, los labios, las mejillas y piso de la boca, que son muy complejos y altamente individualizados. El no reconocer la importancia cardinal de posición de los dientes y la forma del arco y contorno a menudo resulta en prótesis dentales inestables y poco satisfactorias, incluso cuando fueron diseñadas con habilidad y construidas con pericia. La coordinación de las dentaduras completas con la función neuromuscular es la base del éxito para lograr dentaduras estables. Cuando todos los dientes naturales se han perdido, existe dentro de la cavidad oral un vacío que es el espacio potencial de la dentadura (Fig. 1). La zona neutral es esa área en el espacio potencial para dentaduras, donde las fuerzas de prensado hacia afuera de la lengua son neutralizadas por las fuerzas de las mejillas y los labios presionando hacia adentro. Puesto que estas fuerzas se desarrollan a través de la contracción muscular durante las diversas funciones de masticación, habla y deglución, éstas varían en magnitud y dirección entre los individuos.

ZONA NEUTRA

Los tejidos blandos que forman los límites internos y externos del espacio de la dentadura ejercen fuerzas que tienen una gran influencia en la estabilidad de las prótesis dentales. La tesis central del enfoque de la zona neutra para completar dentaduras es localizar esa área en la boca desdentada donde los dientes deben estar colocados de forma que las fuerzas ejercidas por los músculos tiendan a estabilizar la prótesis en lugar de desalojarla.

FUERZA MUSCULAR EN EL ARCO DENTAL

En la boca del niño, los dientes entran en erupción bajo la influencia de un ambiente muscular. Este entorno, que está creado por fuerzas ejercidas por la lengua, las mejillas, y los labios, tiene una influencia definitiva sobre la posición de los dientes en erupción, la forma de arco resultante, y la oclusión. El arco dental se forma por las fuerzas musculares ejercidas sobre los dientes con la lengua, los labios y las mejillas. También hay un factor genético que no puede ser pasado por alto. Este factor inherente junto con las fuerzas musculares combina de forma única sus influencias para determinar la forma final del arco y la posición de los dientes. En general, la actividad y los hábitos musculares que se desarrollan durante la infancia continúan a

través de la vida. Después de que los dientes se han perdido, la función y la actividad muscular se mantienen altamente individualizados y poseen una gran influencia en cualquier dentadura completa que se coloque en

boca. .

Es, por lo tanto, extremadamente importante que los dientes se coloquen en la boca con la forma de

arco, situados de modo que caigan dentro del área compatible con las fuerzas musculares.

FUERZA MUSCULAR Y ESTABILIDAD DE LA DENTADURA

Al pensar en los límites de los tejidos blandos del espacio de la dentadura espacio y de la función muscular, el dentista se hace consciente de las fuerzas que tienden a asentar o desbancar la dentadura. Nuestro objetivo, por lo tanto, es reconocer y para utilizar las fuerzas resultantes de la función muscular para que puedan tener una influencia positiva en la estabilidad de la dentadura. Esto se puede lograr sólo si somos conscientes de la zona neutral y si colocamos los dientes y desarrollamos las superficies externas de la prótesis de modo que todas las fuerzas ejercidas se neutralicen y la prótesis mantenga un estado de equilibrio.

FUERZA MUSCULAR Y ESTABILIDAD DE LA DENTADURA Al pensar en los límites de los tejidos blandos

Fig. 1. Espacio para la dentadura: A, sección transversal de la zona de los molares; B, vista lateral del área de los incisivos. (Extraído de Beresin VE, Schiesser FJ . La zona neutra en dentaduras completas. St. Louis: Mosby C.V. Co; 1973).

SUPERFICIES DENTALES

La profesión dental siempre se ha preocupado con la igualación de las fuerzas verticales que se liberan por las superficies oclusales de los dientes y son contrarrestadas por la bóveda y las crestas. Se ha ignorado en general, la importancia de las fuerzas horizontales ejercidas sobre las superficies externas de las prótesis dentales. De este modo, la profesión dental se ha preocupado, en su mayoría, de dos superficies: de la superficie oclusal y la superficie de impresión. Sir Wilford fish de Inglaterra ha sostenido que una dentadura tiene tres superficies, cada una de estas superficies representa un rol importante en cuanto a ajuste, estabilidad, y la comodidad de la dentadura.Estamos muy familiarizados con la impresión y las superficies oclusales de la dentadura. La tercera superficie denominado por Fish como “la superficie pulida” es el resto de la dentadura que no es parte de las otras dos superficies. Es mayormente el material de la dentadura base, pero también consiste en aquellas superficies de los dientes que no están en contacto o en superficies que articulan. La superficie externa o pulida de la dentadura está en contacto con las mejillas, los labios y la lengua. Uno puede visualizar que, por unidad cuadrado de superficie, la superficie pulida puede

ser tan grande o más grande que la impresión y las estructura anatómica.

superficies oclusales combinadas, dependiendo de la

ser tan grande o más grande que la impresión y las estructura anatómica. superficies oclusales combinadas,

Fig. 2. A, Sección transversal de una arista superior favorable. El exceso de todo el tamaño de la superficie de AD (superficie de impresión) es aproximadamente igual a todo el tamaño de la superficie ABCD (superficie externa). La sección B, el cruce de una arista superior desfavorable causada por la excesiva reabsorción. El exceso de todas las áreas de la superficie AD (superficie de impresión) es considerablemente menor que el todo - área de la superficie ABCD (superficie externa). Por lo tanto, las fuerzas ejercidas sobre la superficie externa tienen una mayor influencia en la estabilidad de la prótesis y la retención que los que están en la parte A. (De Beresin VE, Schiesser FJ La zona neutral en las dentaduras completas St. Louis: C. V. Mosby Co;

1973).

ser tan grande o más grande que la impresión y las estructura anatómica. superficies oclusales combinadas,

Fig. 3. A, Sección transversal de la cresta inferior favorable. El exceso de todas las áreas de la superficie BC (superficie de impresión) es aproximadamente igual al área combinada ABCD (superficie externa). B, Corte transversal de la cresta inferior desfavorable causada por el exceso de reabsorción. La sobre- totalidad de la superficie de BC (superficie de impresión) es considerablemente menor que el área de superficie ABCD combinado (superficie externa). Por lo tanto, las fuerzas ejercidas sobre la superficie externa tendrán una mayor influencia en la estabilidad de la prótesis y la retención en comparación con la parte A. (De Beresin VE, Schiesser FJ La zona neutral en las dentaduras completas St. Louis: C. V. Mosby Co, 1973).

FUERZAS DE INFLUENCIA EN LAS SUPERFICIES DENTALES

Cuanto mayor es la pérdida de cresta, menor es la área de la dentadura base y menor la influencia de la superficie de impresión sobre la estabilidad y la retención de la dentadura. Como el área de la superficie de impresión disminuye y el área superficial pulida aumenta, la posición del diente y el contorno de la superficie pulida llega a ser crítico (Figs. 2 y 3). En otras palabras, cuando más de la cresta alveolar se ha perdido, la estabilidad y la retención de la dentadura son más dependientes de la posición correcta de los dientes y el contorno de las superficies externas de la dentadura postiza. Las fuerzas ejercidas sobre las superficies externas de los dientes y las superficies pulidas son esencialmente horizontales. Cuando las superficies oclusales de los dientes no están en contacto, la estabilidad de la dentadura se determina por el ajuste de la superficie de impresión, la dirección y magnitud de las fuerzas transmitidas a través de las superficies pulidas. Si los dientes estuvieran en contacto todo el tiempo, las superficies pulidas tendrían relativamente poco efecto sobre la estabilidad de la dentadura. A la inversa, si los dientes nunca entraron en contacto, las superficies oclusales serían relativamente poco importantes Con el fin de construir dentaduras que funcionan adecuadamente para masticar, tragar, hablar, etc., debemos desarrollar no sólo la posición correcta de los dientes sino también la forma y contorno de las superficies pulidas al igual que el meticuloso ajuste y contorno de la superficies de impresión y oclusales.

Por ejemplo, examinemos un área crítica de dentadura baja como el segmento anterior. La fuerza del

labio inferior contra la superficie anterior de la dentadura y los dientes anteriores hará que la dentadura aumente a menos que los dientes y el arco sean correctamente colocados y contorneados.

Cuando la boca está cerrada, la dentadura puede permanecer estable. Sin embargo, tan pronto como la boca se abre, el labio inferior es como una banda elástica presionando contra el flanco anterior y los dientes anteriores. Cuanto más amplia se abre la boca, mayor será la banda (Fig. 4).

Por ejemplo, examinemos un área crítica de dentadura baja como el segmento anterior. La fuerza del

Fig. 4 A, Corte transversal de la boca en reposo. No hay fuerzas desfavorables en las superficies externas de los labios y las mejillas. B, Como la boca se abre, la prótesis está bajo la influencia de las fuerzas horizontales de los labios. C, Con la boca abierta, las fuerzas máximas horizontales son ejercidas sobre las superficies externas labiales y bucales de los dientes y los flancos. La distancia AB cuando la boca está abierta (bajo) es menor que la distancia AB cuando la boca está en reposo (arriba). (De Beresin VE, Schiesser FJ). La zona neutral en dentaduras completas. St. Louis: Mosby C. V. Co;

1973).

La influencia del labio en la estabilidad de la prótesis inferior se vuelve más crítica, así como la reabsorción de la cresta debido a la edad del paciente (Fig. 5). Lammie ha mostrado que a medida que se reabsorbe el reborde alveolar, la cresta del reborde cae por debajo del origen del músculo mentoniano. Como resultado, la inserción de los músculos se pliega sobre la cresta alveolar y quedan en reposo sobre la superficie superior de la cresta del reborde. El resultado es un posicionamiento posterior de la zona neutral y, con ello, la necesidad de colocar los dientes anteriores inferiores lingualizados más de lo que habían sido la posición natural de los dientes (Fig. 6).

Fig. 5. A, Sección transversal de una cresta anterior inferior favorables. Desprendimiento de las fuerzas ejercidas

Fig. 5. A, Sección transversal de una cresta anterior inferior favorables. Desprendimiento de las fuerzas ejercidas sobre la prótesis por el labio inferior son resistidas por el borde. B, Corte transversal de la cresta inferior desfavorable anterior. Las fuerzas de desalojo ejercidas en la dentadura por el labio inferior no pueden ser contactadas por un borde desfavorable. Además, la posición del diente se vuelve mucho más crítica. (De Beresin VE, Schiesser FJ. La zona neutra en las dentaduras completas. St. Louis: Mosby C. V. Co; 1973).

Fig. 5. A, Sección transversal de una cresta anterior inferior favorables. Desprendimiento de las fuerzas ejercidas

Fig. 6. La línea discontinua indica la posición original de los dientes naturales anteriores inferiores. La línea de trazo continuo indica la posición correcta de los dientes anteriores para evitar las fuerzas de desalojo del labio. (DeBeresin VE, Schiesser FJ. La zona neutra en dentaduras completas.St. Louis: Mosby C. V. Co; 1973).

Parece obvio que si no determinamos la zona neutra y como resultado, los dientes y los flancos no están correctamente posicionados y contorneadas, la fuerza de presión desde el labio inferior puede constantemente desbancar/desalojar a la dentadura inferior.

LA RESERVADA SECUENCIA EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA DENTADURA

La secuencia habitual para las dentaduras completas es hacer impresiones primarias, construir portaimpresiones individuales, hacer impresiones definitivas, y luego fabricar bases estabilizadas. Los rodetes de oclusión u otros dispositivos se utilizan para establecer la dimensión vertical oclusal y la relación céntrica. Con el enfoque de la zona neutra para completar la dentadura postiza, el procedimiento se invierte, las bandejas individuales se construyen primero. Estas bandejas son cuidadosamente ajustadas en la boca para asegurarse de que no están desbordadas y permanecen estables durante la apertura, la deglución y al hablar. El compuesto de modelar se utiliza para fabricar rodetes de oclusión. Estas llantas, que son moldeados por el músculo función, localizan la zona neutra del paciente (Fig. 7). Después se obtiene una dimensión vertical tentativa y una relación

céntrica establecida, las impresiones finales se hacen en un procedimiento con la boca cerrada. Sólo cuando las impresiones finales se han completado se obtienen la dimensión vertical oclusal y, finalmente, la relación céntrica.

BASE Y CUERPO DE LA DENTADURA

Es importante entender la razón que hay detrás de la reversión de los pasos habituales en la construcción de prótesis completa. La premisa es que debemos separar la dentadura base del cuerpo de la dentadura postiza. Con el concepto de la zona neutra, la superficie de impresión que es llamada como "la base” y la superficie pulida, que se denomina el '' cuerpo '' de la dentadura. En el pasado, no orientábamos nuestro pensamiento en esa dirección, y como resultado, hemos sido menos conscientes de los problemas y sus soluciones. Una vez que el dentista comienza a pensar en crear primero una base estable y luego la colocación de los dientes y los contornos del flanco que no va a desbancarse, los problemas se hacen evidentes y son comparativamente simples de resolver. El siguiente ejemplo ilustra este importante punto. Todos hemos tenido la experiencia de la inserción de una dentadura inferior que se mueve hacia arriba tan pronto como el paciente abre la boca o comienza a hablar. El primer supuesto es por lo general que la prótesis está sobre extendida de modo que la periferia de la dentadura debe ser reducida. Sin embargo, no importa cuánto se reduce la base, todavía aparece ese mismo problema y se desaloja.

céntrica establecida, las impresiones finales se hacen en un procedimiento con la boca cerrada. Sólo cuando

Fig. 7. El moldeado del reborde: A, vista lingual; B, Vista bucal (tenga en cuenta la depresión formada por la almohadilla de la mejilla y la concavidad formada por la acción de los labios); C, vista oclusal; D, vista lateral (De Beresin VE, Schiesser FJ. La zona neutra en la dentadura postiza. St. Louis: Mosby C. V. Co; 1973).

No es inusual obtener una base de la dentadura que es considerablemente más pequeña que el tamaño original, pero que todavía carece de estabilidad y se mueve durante la menor función. La base de la prótesis no es la causa de la inestabilidad de la dentadura, sino, más bien, el cuerpo de la misma, es decir, la posición de los dientes y la forma del arco, que es erigido en la parte superior de la base de la dentadura. Por esta razón, en teoría y clínicamente, diferenciamos entre la base y el cuerpo de la

dentadura. Al separar estas dos entidades, el dentista puede determinar con mayor facilidad y corregir la causa de la inestabilidad de la dentadura.

IMPRESIONES EXTERNAS

Por lo general, los contornos de las superficies externas son arbitrariamente determinados por el dentista o por el técnico. Con el enfoque de la zona neutra los contornos externos son moldeados por la función muscular. El material moldeable utiliza para localizar la zona neutral y también determina la forma del arco, los ángulos y contornos del cuerpo de la prótesis. Estas tres entidades están determinadas por el tamaño y la función de la lengua y la acción y el tono de los labios y las mejillas. Del mismo modo que una impresión primaria es el primer paso en el desarrollo de la superficie de la dentadura, los bordes localizados en la zona neutra pueden ser considerados en la impresión primaria o el primer procedimiento en el desarrollo de la superficie pulida de la dentadura. Las impresiones externas, de forma similar a las impresiones secundarias de la cresta, capturan con mayor detalle la acción de los labios, mejillas, lengua y determinan el espesor, curvas, y la forma de la superficie pulida de la dentadura. Por medio de estas impresiones externas, se hace un moldeo fisiológico para que las superficies externas sean funcionalmente compatibles con la acción muscular (Figs. 8 y 9).

RESUMEN

La filosofía neutral zona se basa en el concepto que para cada paciente, existe dentro del espacio de la dentadura un área específica donde la función de la musculatura no va a desalojar la dentadura y donde las fuerzas generadas por la lengua se neutralizan por las fuerzas generadas por los labios y las mejillas. La influencia de la posición de los dientes y el contorno del flanco en la estabilidad de la dentadura es igual o mayor que la de cualquier otro factor. No debemos ser dogmáticos e insistir que los dientes que se colocan sobre la cresta del borde bucal o lingual. Los dientes deben ser colocados según lo dictado por la musculatura, y esto puede variar de un paciente a otro. La colocación de los dientes artificiales en la zona neutra logra dos objetivos. En primer lugar, los dientes no interferirán con la normal la función muscular, y en segundo, las fuerzas ejercidas por la musculatura en contra de las dentaduras son más favorables para la estabilidad y retención.

dentadura. Al separar estas dos entidades, el dentista puede determinar con mayor facilidad y corregir la

Fig. 8. (A) Impresión labio-bucal en la parte inferior dentadura de prueba. Nótese el estrechamiento en la zona premolar creado por la función muscular. (B) y (C) Impresión externa lingual. Nótese la saliente formada por la lengua durante la deglución. (De Beresin VE,Schiesser FJ. La zona neutral en las dentaduras completas. St. Louis: Mosby C. V. Co; 1973).

Fig. 9. A y B, Impresión externa en el paladar de la dentadura de prueba. Nótese

Fig. 9. A y B, Impresión externa en el paladar de la dentadura de prueba. Nótese las protuberancias o eminencias linguales a los molares. C, Impresión externa en las partes labiales y bucales de dentadura de prueba superior. Tenga en cuenta que hay una prominencia sobre la primera zona molar. (De Beresin VE, Schiesser FJ. La zona neutral en las dentaduras completas. St. Louis: Mosby C. V. Co; 1973).

REFERENCIAS

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10. Perry C. Personal communication, 1972.

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