UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

HISTORIA CLNICA GINECOBSTRTRICA

Fecha de elaboracin: 04/04/2016
I.

Hora: 4:00 pm

ECTOSCOPA:
Paciente mujer, adulta joven, con fascie indiferenciada, en aparente regular
estado general, regular estado de hidratacin y nutricin, en decbito supino,
ventila espontneamente, con catter en mano derecha permeable.

II.

ANAMNESIS:
A. Filiacin:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.

Nombre y Apellidos: Jara Velsquez Flor del Carmen

Fecha de nacimiento: 23/08/1971
Edad: 44aos
Lugar de nacimiento: distrito de Jess
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Domicilio actual: Jr. La Paz #1885
Telfono: Desconoce
Lugar de procedencia: Casorio la Tulpuna
DNI: 26655694
Estado Civil: Conviviente
Grado de instruccin: tercero de secundaria
Ocupacin: ama de casa
Idioma: Espaol
Religin: catlica
Nombre del esposo: Santos Mendoza Snchez
Fecha de ingreso: 23-03-16

B. Enfermedad Actual:
1. Tiempo de enfermedad: 12 das.
2. Forma de inicio: brusco
3. Curso: progresivo

4. Signos y sntomas principales:

- Sangrado vaginal.
- hipertensin arterial.

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5. Relato cronolgico de la enfermedad:

Paciente gestante de 44 aos de edad, multpara, de 34 semanas
de gestacin por FUR, refiere que hace 8 horas antes de ingreso
presento dolor tipo clico leve a nivel supra-pbico, que se
irradiaba a regin sacro lumbar. 6 horas antes de ingreso paciente
refiere que mientras descansaba (en decbito dorsal) tuvo
sensacin de haber orinado involuntariamente, cuando realiz
limpieza con papel higinico, se dio cuenta que estaba sangrado;
refiere que sangrado era de color oscuro, escaso y sin mal olor;
motivo por el cual acude a servicio de emergencia del Hospital
Regional de Cajamarca el da 23/03/16 en donde es diagnosticada
de Placenta Previa Total, por tal motivo es internada en
Hospitalizacin

del

Servicio

de

Ginecoobstetricia

para

seguimiento. El 24 de marzo, paciente refiere no presentar

molestia alguna, ni sangrado; refiere adems presencia de
movimientos fetales. El 25 de marzo paciente refiere leve dolor
tipo opresivo en regin epigstrica, sin nausea, ni vmito, adems
refiere dolor de cabeza leve, visin doble, borrosa con destellos
luminosos y elevada presin arterial (140 /90); no refiere
sangrado vaginal, por lo cual se le inicia todo los estudios
referentes a hipertensin inducida por la gestacin.

C. Funciones Biolgicas

Deposiciones: Conservado
Diuresis: 4 veces por da
Apetito: Disminuido desde internamiento
Sueo: Alterado 3-4 horas por noche
Sed: conservado

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D. Antecedentes
A. Antecedentes Personales no patolgicos
1. Antecedentes Fisiolgicos
Prenatales: Sin controles prenatales, parto a trmino sin atencin
de personal de salud ni partera.
Post natales:
i.
Edad gestacional: A trmino
ii.
Parto: Eutcico
iii.
Peso y talla al nacer: No refiere
iv. Lactancia y ablactancia: Lactancia por abuela.
v. Desarrollo psicomotriz: Desconoce
2. Vivienda: De material noble, con dos habitaciones, cuenta con
3.
4.
5.
6.

servicios bsicos de agua, fluido elctrico y desage.

Habitantes: 5 habitantes, pareja y sus tres hijos (un recin nacido)
Crianza de animales: Cra cuyes, gallinas y un perro
Residencias anteriores: Vivi hasta los 17 aos en Jess.
Alimentacin:
Desayuno: Avena con dos panes con queso o mermelada.
Almuerzo: Sopa y cena, Arroz (7/7), menestra (7/7), papa no

consume, verdura (2-3/7), carnes solo cuando mata de su crianza.

Cena: Un t con un pan.
7. Alergias: Refiere no presentar alergia a ningn medicamento.
8. Vestimenta: De acuerdo al tiempo.
9. Inmunizaciones: Desconoce
10. Grupo Sanguneo: Desconoce
11. Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol, tabaco, caf, hoja de
coca, drogas.
12. Situacin socioeconmica: Actualmente bajo.
13. Trabajo o situacin actual: Ama de casa y vendedora de
cosmticos.
14. Pasatiempos y hobbies: Va a ofrecer sus cosmticos.
B. Antecedentes Gineco-obsttricos:
1. Menarquia: 15 aos.
2. Primera relacin sexual: 18 aos
3. Telarqua: 14 aos
4. Rgimen catamenial: 8 das, cada 30 das
5. Fecha de ltima de regla: 06/08/15.
6. Fecha de ltimo parto: 2012
7. Dismenorrea: no
8. Mtodo de planificacin familiar: Anticonceptivo inyectable
9. Papanicolaou: ultimo 2016, negativo
10. Frecuencia de relaciones sexuales: 2 veces por mes
11. Formula obsttrica: G4P2113
12. Complicaciones en embarazo: Ninguna.
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13. Menopausia: An no presenta.

14. Anticonceptivos: Anticonceptivo inyectable.
15. Papanicolaou: Ultimo en el 2016 con citologa normal.

FECHA
G1
10/06/95
G2
23/08/00

SEX
O
Varn
Muje
r

PESO

LUGAR DE

TALLA

ATENCION

1020 gr.

Parto domiciliario

3800 gr.

Parto Domiciliario

G3 2011

Clnica los Andes

G4

OBSERVACIONES

Gestacin
Anembrionaria

Gestacin Actual

Gestacin Actual: G4 P2113

Periodo intergensico: 2 aos
Fecha probable de parto: 13/05/2016
Controles prenatales: 06

C. Antecedentes Personales Patolgicos:

1. Enfermedades Congnitas: Niega
2. Enfermedades de la infancia: Desconoce.
3. Mdicos: 01/02/16 ITU, con hemocultivo positivo para E. coli y
antibiograma sensible a Cefotaxima y Ceftriaxona.
4. Traumatismos: niega.
5. Transfusiones sanguneas: niega
6. Alergias: niega
D. Antecedentes Familiares:
Hermanos: 09 hermanos, sin antecedentes patolgicos relevantes
Padre: Vive, sin patologa relevante.
Madre: Vive, diabetes
III.

EXAMEN FSICO
A. APRECIACION GENERAL
Paciente mujer, adulta joven, con fascie indiferenciada, en aparente
regular estado general, regular estado de hidratacin y nutricin, en
decbito supino, ventila espontneamente, con catter en mano derecha
permeable.
B. EXAMEN GENERAL
Signos vitales:

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T
Pulso
PA
FR
FC

: 37
: 71 pulsaciones/minuto
: 130/90
: 19
: 70 latidos/minuto

C. SOMATOMETRIA:
-Peso: 60 KG
-Talla: 149 cm
-IMC: 27 Kg/m2
D. EXAMEN POR REGIONES Y APARATOS:
1. PIEL y ANEXOS:
Piel: normotrmica, normocrmica, lisa, elasticidad conservada,
hidratada,

no cianosis, no lesiones, conjuntivas relativamente

plidas
Uas: sin onicomicosis, llenado capilar < de 3 segundos, color
rosado.
2. TSC: tejido adiposo conservado de distribucin acorde con su
edad y sexo, no lesiones.
3. CABEZA: Normocfalo, no lesiones, cabello de implantacin de
acorde con la edad y sexo, color negro con canas, fino, no
quebradizo.
CARA: triangular, simtrica, no plida, no cianosis, no

masas, no lesiones, normotermica.

OJOS: simtricos, parpados turgentes, pupilas isocricas
(3mm), fotorreactivas, corneas ovaladas, esclertica blancas,
conjuntivas plidas, globo ocular: no doloroso a la digito

presin, no exoftalmia.
NARIZ: piramidal, conductos nasales permeables, no

lesiones, ni cicatrices.
OREJAS: buena implantacin, no lesiones, no tumoraciones.

Conducto auditivo externo permeable, no secreciones.

BOCA: labios: mucosa oral seca, no lesiones; lengua: seca,

rosada, papilada.
4. APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: trax simtrico, respiracin costal superior, no
utilizacin de musculatura accesoria, no lesiones, no tumores,
no cicatrices.
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Palpacin: amplexacin conservada en ambos hemitrax, no

masas, no edemas, no crpitos cutneos.

Percusin: sonoridad conservada en

pulmonares.
Auscultacin: presencia de murmullo vesicular conservado

ambos

campos

en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.

5. APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: simtrico, no lesiones, no masas, no cicatrices, no

se aprecia choque de punta.

Palpacin: no se palpa choque de punta, no masas, no edema,

no trhil.
Percusin: matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: no soplos, ruidos de intensidad conservada, no

3er ruido.
6. ABDOMEN:
Inspeccin: globuloso, simtrico, sin lesiones.
Auscultacin: ruidos hidroareos presentes de modera

intensidad y frecuencia. No ruidos de lucha.

Palpacin: blando, depresible, ocupado por tero gravdico

con movimientos fetales; no hay contracciones.

Percusin: matidez en hipogastrio.
7. APARATO GENITOURINARIO:
PPL: negativo
PRU: negativo
Genitales: No se evidencia sangrado vaginal activo, TV:

diferido.
Altura Uterina: 28 cm
Feto: DS: transverso LCF: 136 lat./min Peso Fetal 1802 gr x

Ecografa actual.
8. LINFTICO: no se palpan adenopatas, ni ganglios.

9. SISTEMA NERVIOSO:
Paciente se encuentra despierta, orientada en tiempo, espacio y
persona. Escala de Glasgow: 15/15, sin signos de focalizacin, ni
menngeos, reflejos osteotendinosos presentes.
IV.

DATOS BASICOS
1. Paciente mujer de 44 aos edad.
2. Edad gestacional 34 semanas
3. Multpara

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4. Hemorragia genital
5. Cefalea leve
6. Diplopa
7. Escotoma centellantes
8. Epigastralgia
9. Hipertensin arterial (140/90)
10. Aborto anembrionario en tercer embarazo
V.

PROBLEMAS DE SALUD
P.1 EMBARAZO DE 34 SEMANAS
P.2 HIPERTENSION ARTERIAL
P.3 HEMORRAGIA GENITAL

VI.

IMPRESIN DIAGNOSTICO
D.1 Embarazo de 34 semanas.
D.2 Preeclampsia severa.
D.3 Hemorragia de la segunda mitad de la gestacin: Placenta Previa
Total.

VII.

PLAN
a. PLAN DIAGNOSTICO
i. Hemograma
ii. Hemoglobina
iii. Recuento plaquetario
iv. Lactato deshidrogenasa
v. Factor Rh
vi. Tiempo de coagulacin y sangria
vii. Urea, creatinina
viii. Proteinas totales y fraccionarias
ix. Enzimas hepticas.
x. Bilirrubina totales y fraccionada.
xi. Proteinuria de 24 horas
xii. Ecografia obsttrica.
b. PLAN TERAPEUTICO
i. Reposo absoluto con cabecera de 30 grados.
ii. Nada por via Oral
iii. Control de funciones vitales cada 2 horas.
iv. Control de sangrado vaginal.
v. Monitoreo materno fetal cada 2 horas.
vi. Control de diuresis horaria, con sonda Foley N 14 y bolsa de
reservorio.
vii. Hidratacin:

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NaCl 9x1000 } 250 cc EV en chorro luego a 30 gotas x min

viii. NaCl 9x1000 80cc
EV en bolo de 20
Sulfato de magnesio 4gr (2 amp)
NaCl 9x1000 80cc

EV 25 ugts x min (1gr

EV/h)
Sulfato de magnesio 4gr (2 amp)
ix. Nifedipino 10 mg VO condicional a presin arterial >160/110
mmHg
x. Metil Dopa 1gr VO cada 12 horas.

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