Plan+de+cuidados+al+paciente+encamado 2010 PDF

Cdigo plan: 04/14UPC
Plan de cuidados al paciente en situacin de: encamado prolongado (> 72h).

La movilidad es un componente esencial en la vida del hombre. Gran parte de nuestras funciones vitales (respiracin, eliminacin) precisan de esta actividad
para realizarse de forma satisfactoria. Las enfermeras denominamos sndrome de desuso al conjunto de riesgos que engendra la inmovilidad. stos y la
incapacidad para el autocuidado, constituyen los problemas bsicos del paciente encamado.
La capacidad de movilizacin es un indicador del nivel de salud del paciente y de su calidad de vida, ya que determina su independencia.
Sctott y Campbell sealan la elevada prevalencia de situaciones de deficiente movilidad en unidades de hospitalizacin tanto agudas como crnicas.
Jimnez Herrero aporta datos que sugieren diferencias en la incidencia de inmovilidad y las relaciona de forma directa con la calidad asistencial y de los cuidados
que se aplican en los diferentes centros.
La actuacin ante estos pacientes debe ser integral. Se individualizar el plan de cuidados estndar, aqu presentado, para determinar en cada caso los problemas o
diagnsticos de enfermera que presente el paciente.
Este plan de cuidados est orientado a mejorar o mantener el estado de salud y a prevenir las complicaciones propias del encamamiento prolongado. La aparicin
de estas complicaciones depender del grado de inmovilidad, del tiempo que lleve encamado y de la patologa de base que presente el paciente as como de su
estado general.
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

Sistemas corporales y psicosociales
Cardaco
Efectos adversos de la inmovilidad

Disminucin del rendimiento miocrdico.
Disminucin de la frecuencia cardiaca.
Circulatorio
Trombosis venosa.
Retorno venoso disminuido
Edema dependiente
Respiratorio
Estasis de secreciones.
Respiraciones lentas y superficiales.
Msculo esqueltico
Atrofia muscular.
Acortamiento de la fibra muscular (contractura)
Disminucin de la fuerza y tono muscular.
Osteoporosis.
Degeneracin articular.
Endocrino
Anorexia.
Hipercalcemia.
Obesidad.
Gastrointestinal
Estreimiento.
Genitourinario
Estasis unitaria.
Clculos urinarios.
Retencin urinaria.

Piel
Disminucin de la circulacin capilar.
Neurosensorial
Lesin nerviosa (presin y bajo aporte sanguneo)
Psicolgicos
Tensin emocional.
Cambio negativo en el concepto de s mismo.
Temor, indefensin.
Enfado.
Aprendizaje
Disminucin de la motivacin, de la capacidad de

retencin, atencin y transmisin de un mensaje.
Relacin social
Cambio en los roles.

Aislamiento social.
Objetivos Generales:
Fomentar actividades para el aumento del nivel de movilidad del paciente.
Prevenir la aparicin de complicaciones propias de un dficit de movilidad debido a la situacin de encamamiento prolongado.
Educar a la familia o cuidador principal en el manejo del plan de cuidados para aumentar el nivel de movilidad y prevenir complicaciones.
Criterios de aplicacin del plan:

Este plan de cuidados estndar se aplicar a todos aquellos pacientes que presenten el sndrome de inmovilidad y requieran encamamiento prolongado sea cul
sea la patologa de base, cuya puntuacin en la escala de capacidad funcional de la OMS sea 3. Se considera paciente encamado prolongado a partir de las 72
horas continuas con un dficit de movilidad que hace que tenga que estar en la cama.
3 = Slo puede cuidarse en parte. Permanece encamado durante ms del 50% de las horas de vigilia.
4= Totalmente invlido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.
Valoracin estandarizada al ingreso segn el modelo de D. Orem.

Respiracin:
Alterada: retencin secreciones, disminucin de la ventilacin infecciones respiratorias
Sistema Apoyo educativo.
Sistema Parcialmente compensatorio.
Sistema Totalmente compensatorio.
Alimentacin:
Dependiente: dficit de autocuidado en la alimentacin, inapetencia, deshidratacin.
Eliminacin:
Dependiente: estreimiento, dficit de autocuidado uso del WC, retencin urinaria, incontinencia fecal y urinaria, infecciones urinarias
Descanso:
Alterado: insomnio, ansiedad, depresin, alteracin del ritmo de sueo habitual del paciente.
Sistema Apoyo educativo.
Higiene personal:
Dependiente: dficit de autocuidado en la higiene y vestido.

Movilidad:
Dependiente: limitacin del movimiento parcial o total.
Seguridad:
Alterada: hipotensin ortosttica, trastorno de la movilidad fsica, alteraciones del estado mental, confusin aguda, uso de dispositivos de ayuda para la
movilidad, medicacin...
Estado de consciencia: confuso, obnubilado, consciente
Riesgo de cadas elevado precisa elementos de seguridad.
Estatus funcional:
La puntuacin ser de 3-4.
3 = Slo puede cuidarse en parte. Permanece encamado durante ms del 50% de las horas de vigilia.
4= Totalmente invlido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.
Estado piel y mucosas:
No alterada.
Alterada: eritemas cutneos, lceras por presin, deshidratacin cutnea
Sistema Totalmente compensatorio

Riesgo UPP:
Valoracin del riesgo de lcera por presin a travs de la escala de Braden:
Riesgo bajo (14-16 puntos)
Riesgo moderado (13-14 puntos).
Riesgo alto (menor de 12 puntos).
Capacidad sensorial:
No alterada.
Alterada: dficit auditivos, visuales, tctiles y sensoriales.
Sistema Totalmente compensatorio
Aspectos psicolgicos y sociales:
Ansiedad, depresin, dficit de actividades recreativas
Diagnsticos de Enfermera identificados en el paciente en situacin de : encamado prolongado.

Requisitos de autocuidado universal:
Respiracin.
Riesgo de limpieza ineficaz de las vas areas r/c encamamiento prolongado.
Alimentacin.
Desequilibrio nutricional por defecto r/c inapetencia debida al encamamiento prolongado.
Eliminacin.
Riesgo de estreimiento r/c inmovilidad.
Retencin urinaria r/c vaciado vesical incompleto, posicin incmoda
Incontinencia urinaria r/c disminucin tono muscular vesical y del esfnter.
Movilidad.
Intolerancia a la actividad r/c el encamamiento prolongado, debilidad muscular, edad avanzada..
Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro progresivo de la enfermedad, edad avanzada, alteraciones preceptales y sensoriales, dolor,
depresin
Descanso.
Deterioro del patrn del sueo r/c la inactividad, encamamiento prolongado.
Aislamiento e interaccin social.

Dficit de actividades recreativas r/c hospitalizacin prolongada y encamamiento.
Riesgo de baja autoestima situacional r/c la situacin de encamamiento prolongado.
Prevencin accidentes
Riesgo de deterioro de la integridad tisular r/c movilidad limitada e irritantes mecnicos.
Riesgo de infeccin (urinaria, respiratoria) r/c la situacin de encamamiento y estancia hospitalaria.
Riesgo de lesin r/c alteracin en el estado mental, edad superior a 65 aos, medicacin, hipotensin ortosttica
Desarrollo del plan de cuidados estandarizado para el paciente en situacin de: encamado prolongado durante toda su
estancia.
Intervenciones propias
hospitalizacin
Cuidados de
ingreso (7310)
de
enfermera
la Actividades
al 1. Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados.
2.
3.
4.
Proteccin de los derechos del 1.

paciente.(7460)
2.
Intermediacin cultural (7330)
3.
1.
2.
3.
4.
Informe de turnos (8140)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la

unidad.
Realizar la valoracin de enfermera al ingreso.
Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnsticos,
resultados e intervenciones.
Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del
paciente.
Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene,
eliminacin y aseo personal.
Mantener la confidencialidad de la informacin sanitaria del paciente.
Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el
paciente y el profesional de enfermera sobre los problemas de salud o
el plan de tratamiento.
Identificar, con el paciente, las prcticas culturales que puedan afectar
negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de
manera informada.
Facilitar la comunicacin intercultural (uso de traductor,
materiales/medios bilinges por escrito)
Modificar las intervenciones convencionales (enseanza al paciente)
de manera culturalmente adecuada.
Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si
procede.
Identificar los diagnsticos mdico y de cuidados clave, si procede.
Dar la informacin de forma concisa, centrndose en los datos
recientes e importantes necesarios para el personal que asume la
responsabilidad en cuidados.
Describir el rgimen de tratamiento.
Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnstico que deban
completarse en las prximas 24 horas.
Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los
signos y sntomas presentes durante el turno.
COD
P.H.
ENF/
AE
R/NR
Al
ingreso
En
la
estancia
En la
estancia
En la
estancia

7.
8.
Planificacin del alta (7370)
1.
2.
3.
4.
5.
Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo.

Resumir los progresos en las metas fijadas.
Determinar las capacidades del paciente para el alta
Colaborar con el mdico, paciente/familiar/ser querido y dems
miembros del equipo sanitario en la planificacin de la continuidad de
los cuidados.
Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades
necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner
en prctica despus del alta.
Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermera al alta.
Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de
cuidados.
Dx / Problemas
Enfermera
Criterios
resultado
Riesgo de limpieza
ineficaz de las vas areas r/c
retencin secreciones,
inmovilidad, infecciones
respiratorias.
Estado
respiratorio
permeabilidad
vas
areas.(0410)
Inicio:
Fin:
04. Frecuencia
respiratoria.
06.Movilizacin del
esputo hacia fuera de
las vas respiratorias
Inicio:
Fin:
Intervenciones
Actividades/ Procedimientos
COD
P.H.
ENF/
AE
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:

Administracin de oxgeno (mascarilla, gafas)
Respiracin diafragmtica
Inspirmetro incentivado
Tos asistida.
Drenaje postural.
Drenaje por percusin/vibracin.
Aspiracin de secreciones orofarngeas y nasofarngeas.
Cambios Posturales. Posiciones de los pacientes encamados.
Prevencin de la aspiracin.
continuo
ENF
9-16-23
ENF
c/hora
ENF
9-16-23
ENF
9-17-22
ENF/AE
9-17-22
ENF
c/precise
ENF
c/2-3h
AE
comidas
ENF/AE
c/24 h.
ENF
c/precise
ENF/AE
Obj.:El paciente
mantendr libre
secreciones las vas
areas en todo
momento.
Desequilibrio nutricional
por defecto r/c inapetencia
debida a la inmovilidad.
Inicio:
Fin:

Realizar una seleccin de comidas.
1. Preguntar al paciente si tiene alergia algn alimento.
01.Ingestin
Manejo de la
2. Determinar las preferencias de comidas del paciente.
nutrientes.
nutricin(1100)
3. Determinar al nmero de caloras y tipo de nutrientes necesarios para
11.Hidratacin.
satisfacer las exigencias de alimentacin.
Inicio:
4. Fomentar la ingesta de caloras adecuadas al tipo corporal y estilo de
Fin:
vida.
5. Ofrecer tentempis, cuando sea preciso.
6. Dar comidas ligeras, en pur y blandas, si procede.
7. Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar
Obj.: El paciente
mantendr una dieta
el estreimiento.
ajustada a sus
8. Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en caloras y
necesidades
protenas y bebidas que puedan consumirse fcilmente.
nutricionales.
9. Realizar una seleccin de comidas.
10. Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
11. Comprobar la ingesta del paciente.
12. Pesar a intervalos adecuados.
13. Animar al paciente a que utilice dentaduras de ajuste correcto.
14. Proporcionar informacin adecuada acerca de las necesidades
Estado
nutricional.
(1004)
R/NR
10

nutricionales y modo de satisfacerlas.
15. Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades
nutricionales.
11

Dx / Problemas
Enfermera
Criterios
resultado
Retencin urinaria r/c
Eliminacin
urinaria.(0503)
vaciado vesical incompleto,

posicin incmoda
Inicio:
Fin:
01.Patrn de
eliminacin.
32.Retencin
urinaria
Inicio:
Fin:
Intervenciones
Actividades
COD

1.
Manejo de la
eliminacin
urinaria.(0590)
2.
3.
4.
1.
Cuidados de la
retencin
urinaria.(0620)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ENF/
AE
c/24 h.
ENF/AE
c/precise
ENF
c/precise
ENF
R/NR
Controlar peridicamente la diuresis, incluyendo frecuencia,

consistencia, olor y volumen.
Observar si hay signos y sntomas de retencin urinaria.
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si
procede.
Ensear al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos
pertinentes.
Restringir los lquidos, si procede.
5.
Sondaje vesical
Obj.: El paciente
conseguir una
eliminacin urinaria
antes de 24 horas.
P.H.
Realizar una evaluacin urinaria exhaustiva centrndose en la incontinencia

(produccin urinaria, esquema de eliminacin urinaria, funcin cognoscitiva
y problemas urinarios anteriores).
Controlar peridicamente los efectos de los frmacos prescritos.
Proporcionar intimidad para la eliminacin.
Utilizar el poder de la sugestin haciendo correr agua.
Estimular el reflejo de la vejiga aplicando fro en el abdomen, frotando la
parte interior del muslo, haciendo correr agua.
Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10 min.)
Ensear modos de evitar el estreimiento o la impactacin de heces.
Vigilar peridicamente el grado de distensin de la vejiga mediante la
palpacin y la percusin.
12

Actividades
COD
P.H.
ENF/
AE
Continencia
urinaria.(0502)
07.Prdidas de
orina entre
micciones.
Inicio:
Fin:
c/precise
ENF
Integridad
Tisular: piel y
membranas
mucosas. (1101)
11.Piel intacta
Inicio:
Fin:
Sondaje vesical
c/precise
ENF
Cuidados en la incontinencia urinaria.
c/precise
ENF
Dx / Problemas
Enfermera
Criterios
resultado
Incontinencia urinaria
funcional r/c disminucin
tono muscular vesical y del
esfnter.
Inicio:
Fin:
Intervenciones
R/N
R
Ejercicios de Kegel
Obj:. El paciente
mantendr la piel
libre de erosiones o
irritaciones.
El paciente
presentar una
disminucin de la
frecuencia de los
episodios de
incontinencia
Deterioro del patrn del
Sueo (0004)
sueo r/c la inactividad.
03.Patrn del sueo.

04.Calidad del
sueo
Inicio:
Fin:
Inicio:
Fin:
Obj.:El paciente
recuperar su patrn
habitual de sueo
durante la estancia
hospitalaria.
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:

Cuidados de enfermera para favorecer el descanso del paciente.
Aumentar el
afrontamiento. (5230)
Aplicar segn sea necesario:

1. Hacer partcipe al paciente y familia en la planificacin y ejecucin
de los cuidados.
2. Instruir al paciente en el uso de tcnicas de relajacin.
3. Ayudar al paciente para que manifieste sus sentimientos, miedos y
percepciones negativas que influyen o pueden estar alterando su
patrn de descanso.
c/24 h.
(noche)
c/precise
ENF/AE
ENF
El paciente
manifestar la
sensacin de sueo
reparador.
13

Dx / Problemas
Enfermera
Criterios
resultado
Riesgo de estreimiento r/c

inmovilidad.
Eliminacin
intestinal.(0501)
Inicio:
Fin:
01.Patrn de
eliminacin
Inicio:
Fin:
Intolerancia a la actividad
r/c la inmovilidad
prolongada.
Inicio:
Fin:
Obj.: El paciente
defecar c/ 24-48 h
y continuar con su
patrn habitual
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria (0300)
01.Come.
02.Se viste.
03.Uso del inodoro.
06.Higiene.
08.Deambulacin:
camina.
Intervenciones
Actividades
COD
P.H.
ENF/
AE
Sistema Apoyo educativo:

Fomento de la eliminacin fecal
Control de heces
c/24h
ENF/AE
c/24 h.
AE
Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio:

Aplicar segn sea necesario:
Manejo de la energa
(0180)
1.
Determinar las limitaciones fsicas del paciente.
2.
3.
Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor)

Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos
adecuados.
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica o
emocional.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras
disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y
frecuencia respiratoria).
Observar y registrar el esquema de nmero de horas de sueo del
paciente.
Observar la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor durante el
movimiento o actividad.
Disminuir las molestias fsicas que puedan interferir con la funcin
cognoscitiva y el autocontrol / regulacin de la actividad.
Favorecer el reposo / limitacin de actividades.
Facilitar la alternancia de perodos de reposo o actividad.
Ayudar en las actividades fsicas normales (deambulacin, traslados,
giros y cuidado personal), si es necesario.
Instruir al paciente / familiar a reconocer los signos y sntomas de fatiga
que requieran una disminucin de la actividad.
Ayudar al paciente a limitar el sueo diurno proporcionando las
actividades que fomenten el estar despierto de forma plena, si procede.
4.
5.
Inicio:
Fin:
6.
Obj.: El paciente
mantendr y
adaptar su nivel de
actividad a las
limitaciones propias
de su situacin de
salud.
R/N
R
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14

Ayuda con los
autocuidados:
alimentacin
(1803)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Ayuda en el
autocuidado:
vestir
/acicalamiento
(1802)
Identificar la dieta prescrita.

Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida
(colocar cuas, orinales y equipo de aspiracin fuera de la vista).
Proporcionar alivio adecuado al dolor antes de las comidas, si
procede.
Proporcionar higiene bucal antes de las comidas.
Arreglar la comida de la bandeja, si es necesario, como cortar la
carne o pelar unos huevos.
Abrir los alimentos empaquetados.
Evitar colocar la comida en el lado ciego de una persona.
Describir la ubicacin de la comida en la bandeja para las
personas con impedimentos de la visin.
Colocar al paciente en una posicin cmoda.
Proteger con una servilleta, si procede.
Suministrar los alimentos a la temperatura ms apetitosa.
Anotar la ingesta, si procede.
Proporcionar los dispositivos de adaptacin para facilitar que el
paciente se alimente por s mismo, si es necesario.
c/comida
ENF/AE
Administracin de la dieta oral
9-13-1623
AE
Manejo del orinal tipo botella/ cua
c/precise
ENF/AE
Higiene del paciente en cama
c/precise
ENF/AE
Cambio de ropa de cama de paciente encamado

1. Proporcionar las prendas personales de vestir y acicalamiento.
2. Ayudar en el vestir.
3. Mantener la intimidad.
4. Reafirmar los esfuerzos del paciente por vestirse a si mismo.
c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
15

Dx / Problemas
Enfermera
Criterios
resultado
Deterioro de la movilidad
Movilidad.(0208)
fsica r/c deterioro progresivo de

la enfermedad, edad avanzada,
alteraciones perceptales y
sensoriales, dolor, depresin
03.Movimiento
muscular
04.Movimiento
articular.
14.Se mueve con
facilidad
Inicio:
Fin:
Inicio:
Fin:
Intervenciones
Terapia de
ejercicios: control
muscular,
deambulacin y
movilidad articular.
(0221), (0226),
(0224)
Actividades
COD
P.H.
ENF/
AE

Normas generales en la movilizacin del paciente.
c/2-3 h.
ENF/AE
Posiciones de los pacientes encamados.
c/2-3 h.
ENF/AE
c/turno
ENF/AE

1.
2.
Obj.: Proporcionar
los medios y la
ayuda necesaria para
mejorar la
movilidad.
Obj.: El paciente no
presentar rigidez
muscular y de las
articulaciones, ni
atrofia muscular
durante la estancia
hospitalaria.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
R/N
R
Determinar la disposicin del paciente para comprometerse a realizar un

protocolo de actividades o ejercicios.
Consultar al fisioterapeuta para determinar la posicin ptima del
paciente durante el ejercicio y el nmero de veces que debe realizar el
ejercicio.
Evaluar las funciones sensoriales (la visin, audicin y percepcin).
Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente /
familia.
Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para
potenciar los efectos de la terapia de ejercicios.
Ayudar al paciente a colocarse en la posicin de sentado o de pie para la
realizacin de los ejercicios.
Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta
de realizar los ejercicios para minimizar la aparicin de lesiones y
maximizar su eficacia.
Reorientar al paciente en cuanto a la consciencia de su cuerpo y sobre
las funciones de movimiento del cuerpo.
Utilizar dispositivos de ayuda para la enseanza de los movimientos.
Proporcionar un ambiente relajado al paciente despus de cada perodo
de ejercicios.
Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para
conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si
procede.
Animar al paciente a practicar los ejercicios de forma independiente, si
est indicado.
Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente
al protocolo de ejercicios.
Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta
ejecucin.
Determinar la localizacin y naturaleza de las molestias o dolor durante
el movimiento o actividad.
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el
16

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Riesgo de deterioro de la
integridad tisular r/c movilidad
limitada e irritantes mecnicos y
qumicos.
Inicio:
Fin:
ejercicio de las articulaciones.

Proteger al paciente de lesiones durante el ejercicio.
Ayudar al paciente a colocarse en una posicin ptima para el
movimiento articular pasivo/activo.
Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.
Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzarlo.
Ayudar en el movimiento articular regular y rtmico dentro de los
lmites del dolor, de la resistencia y de la movilidad articular.
Evaluar el progreso del paciente en la mejora / restablecimiento del
movimiento y la funcin corporal.
Instruir al paciente / cuidador acerca de las tcnicas de traslado y
deambulacin seguras.
c/turno
ENF/AE
Vigilancia de la piel
c/turno
ENF/AE
Estado inmune.
(0702)
07.Temperatura
corporal
08.Integridad
cutnea
Inicio:
Fin:

Prevencin de infecciones.
c/turno
ENF/AE
Precauciones estndar.
c/turno
ENF/AE
presentar
infecciones
nosocomiales
durante la estancia
Valoracin de la temperatura corporal
c/turno
c/precise
ENF/AE
Riesgo UPP
Braden:
Inicio:
Fin:
Integridad tisular:
piel y mucosas.
(1101)
11. piel intacta.
Inicio:
Fin:
Sistema Parcial / Totalmente compensatorio:

Actuacin de enfermera en la prevencin de las lceras por presin.
presentar ninguna
erosin o lcera
durante la estancia
hospitalaria.
Riesgo de infeccin (urinaria,

respiratoria) r/c la situacin de
encamamiento y estancia
hospitalaria.
Inicio:
Fin:
17

hospitalaria.
Detectar de forma
precoz los signos y
sntomas de
infeccin.
18

Riesgo de lesin r/c el
deterioro fsico, confusin
aguda, medicacin,
hipotensin ortosttica.
Inicio:
Fin:
Estado
neurolgico :
Conciencia (0912)
02. Orientacin
cognitiva.
05.Atiende a
estmulos
ambientales.
Inicio:
Fin:

Actuacin de enfermera en la prevencin de las cadas
Sujecin del paciente.
Valoracin del nivel de conciencia del paciente.
Manejo ambiental:
seguridad (6486)
Conducta de
prevencin de
cadas. (1909)
01.Uso correcto
de dispositivos de
ayuda.
06.Eliminacin de
objetos peligrosos
del suelo.
Inicio:
Fin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Identificar las necesidades de seguridad, segn la funcin fsica,

cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
Identificar los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente.
Eliminar los factores de peligro en el ambiente, cuando sea posible.
Disponer dispositivos de adaptacin para aumentar la seguridad del
ambiente.
Utilizar dispositivos de proteccin para limitar fsicamente la movilidad
o acceder a situaciones peligrosas.
Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del
ambiente.
c/turno
ENF/AE
c/turno
AE
c/turno
ENF
c/turno
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
presentar lesin /
cada fsica
consecuencia de su
confusin durante la
estancia hospitalaria.
Sistema apoyo educativo:
Autoestima.(1205)
Riesgo de baja autoestima

situacional r/c la inmovilidad.
Inicio:
Fin:
01.Verbalizaciones
de autoaceptacin.
Inicio:
Fin:
Potenciacin de la
autoestima (5400)
Obj.: El paciente
referir un aumento
de su nivel de
autoestima.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Reafirmar las virtudes personales que identifique el paciente.

Proporcionar experiencias que aumenten la autonoma del
paciente, si procede.
Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar la
situacin.
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una
autoestima ms alta.
Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.
Fomentar el aumento de responsabilidad de s mismo, si procede.
Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecucin
de objetivos.
19

8.
9.
Aumentar el
afrontamiento
(5230)
Facilitar un ambiente y actividades que aumente la autoestima.

Observar los niveles de autoestima, si procede
c/precise
ENF/AE
1.
2.
3.
4.
Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad.

Disponer de un ambiente de aceptacin.
Ayudar al paciente a obtener la informacin que ms le interese.
Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos
aspectos de los cuidados de enfermera.
5. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar
los sentimientos de impotencia.
6. Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
7. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes o capacidades.
8. Valorar las necesidades / deseos del paciente de apoyo social.
9. Animar la implicacin familiar, si procede.
10. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse
cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel
necesario en ella.
11. Instruir al paciente en el uso de tcnicas de relajacin, si resulta
necesario.
20
Dx / Problemas
Enfermera
Criterios
resultado
Dficit de actividades
Participacin en
actividades de
ocio.(1664)
recreativas r/c hospitalizacin

prolongada y encamamiento.
Inicio:
Fin:
12. Elige actividades

de ocio de inters.
Inicio:
Fin:
Intervenciones
Actividades
1.
Facilitar las visitas

(7560)
2.
3.
4.
Obj.: El paciente
participar en las
actividades
recreativas elegidas
previamente por l
mismo.
5.
6.
COD
P.H.
ENF/
AE
c/precise
ENF/AE
R/
NR
Determinar la necesidad de limitacin de las visitas, como, por ejemplo,

demasiados visitantes, que el paciente est impaciente o cansado o su
estado fsico no lo permite.
Preparar el entorno para las visitas.
Establecer horas de visita ptimas por parte de la familia.
Comprobar peridicamente la respuesta del paciente a las visitas de la
familia.
Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus
Capacidades fsicas, psicolgicas y sociales.
Facilitar al paciente los recursos recreativos disponibles en el hospital:
catlogo de libros de la biblioteca, juegos
21
Anexo I: Tabla resumen Cuidados Generales en el paciente encamado.

Diagnsticos de enfermera
Cuidados de enfermera
Riesgo de limpieza ineficaz de las vas areas.
Desequilibrio nutricional por defecto.
Riesgo de estreimiento.
Retencin urinaria.
Incontinencia urinaria.
Deterioro patrn sueo.
Dficit de actividades recreativas.
Hidratacin.
Administracin de oxgeno prescrito.
Fisioterapia respiratoria.
Aspiracin de secreciones.
Administracin de la dieta apropiada segn las necesidades
energticas del paciente.
Pesar al paciente.
Vigilar ingesta.
Observar la presencia de nuseas/vmitos.
Dieta rica en fibras, verduras y frutas.
Adaptacin horaria.
Intimidad para la defecacin.
Control de defecaciones.
Administracin de laxantes, si procede.
Evitar sondaje vesical permanente.
Vigilancia de diuresis.
Restringir lquidos, si procede.
Evitar sondaje vesical.
Adaptacin horaria.
Higiene del paciente siempre que sea preciso.
Ejercicios de Kegel.
Cuidados para favorecer el descanso del paciente.
Disminuir la ansiedad, temor
Expresin de sentimientos.
Ambiente agradable y tranquilo.
Facilitar las visitas.
Informar al paciente de los recursos recreativos disponibles en el
hospital.
22

Intolerancia a la actividad.
Ayuda en los autocuidados:

- Higiene del paciente.
- Ayuda en la alimentacin.
- Ayuda en el vestir.
- Ayuda en la eliminacin.
- Manejo de la energa.
- Cambios posturales.
- Fomento de la deambulacin y ejercicios pasivos.
- Ejercicios para pacientes encamados.
- Movilizacin articular activa y pasiva.
- Posiciones funcionales durante el reposo en cama.
Deterioro de la movilidad fsica.
Riesgo de deterioro de la integridad tisular.
Riesgo de infeccin.
Riesgo de lesin.
Riesgo de baja autoestima situacional.
Valoracin del riesgo de lcera por presin.

Cambios posturales.
Higiene e hidratacin de la piel.
Cama limpia y seca.
Alimentacin equilibrada.
Vigilancia continua.
Actuacin de enfermera en la prevencin de las lceras por presin.
Precauciones estndar.
Prevencin de infecciones.
Valoracin temperatura corporal.
Actuacin en la prevencin de las cadas.
Monitorizacin continua.
Vigilancia del nivel de conciencia.
Aplicar medidas de sujecin, si procede.
Actuacin de enfermera en la prevencin de cadas.
Potenciacin de la autoestima.
Aumentar el afrontamiento.
23
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24

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Plan de cuidados al paciente en situacin de: encamado prolongado (> 72h).

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Efectos adversos de la inmovilidad

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Disminucin de la circulacin capilar.

Lesin nerviosa (presin y bajo aporte sanguneo)

Disminucin de la motivacin, de la capacidad de

Cambio en los roles.

Criterios de aplicacin del plan:

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Valoracin estandarizada al ingreso segn el modelo de D. Orem.

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Diagnsticos de Enfermera identificados en el paciente en situacin de : encamado prolongado.

Aislamiento e interaccin social.

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Proteccin de los derechos del 1.

Intermediacin cultural (7330)

Informe de turnos (8140)

Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la

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Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo.

Cdigo plan: 04/14UPC

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:

Cdigo plan: 04/14UPC

Cdigo plan: 04/14UPC

Retencin urinaria r/c

vaciado vesical incompleto,

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:

Controlar peridicamente la diuresis, incluyendo frecuencia,

Realizar una evaluacin urinaria exhaustiva centrndose en la incontinencia

Cdigo plan: 04/14UPC

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:

Cuidados en la incontinencia urinaria.

Deterioro del patrn del

sueo r/c la inactividad.

03.Patrn del sueo.

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:

Aplicar segn sea necesario:

Cdigo plan: 04/14UPC

Riesgo de estreimiento r/c

Sistema Apoyo educativo:

Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio:

Determinar las limitaciones fsicas del paciente.

Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor)

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Identificar la dieta prescrita.

Administracin de la dieta oral

Manejo del orinal tipo botella/ cua

Higiene del paciente en cama

Cambio de ropa de cama de paciente encamado

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fsica r/c deterioro progresivo de

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:

Posiciones de los pacientes encamados.

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:

Determinar la disposicin del paciente para comprometerse a realizar un

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ejercicio de las articulaciones.

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio: