TEMA:

TUBERCULOSIS

Flores Balden, Paola

Seccin: 46S
2016-I
Epidemiologia

LIMA - PERU
Mayo 2016

I.

TABLA DE CONTENIDO
TABLA DE CONTENIDOS

I.

II.
1.
2.
3.
III.
1.
2.
3.
IV.
1.
2.
V.
1.
2.
3.
VI.
VII.
VIII.

HISTORIA NATURAL
DEFINICIN DE TUBERCULOSIS
PERIODO PRE-PATOGNICO
PERIODO PATOGNICO
NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCION PRIMARIA
PREVENCION SECUNDARIA
PREVENCION TERCIARIA
EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA
SITUACIN INTERNACIONAL
SITUACIN NACIONAL
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
LA DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
DEFINICIONES DE CASO
MEDICAMENTOS
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
ANEXOS

EPIDEMIOLOGIA

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1
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2
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4
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5
5
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6
7
7
9
XX
12
13

II.

HISTORIA NATURAL
1. DEFINICIN DE TUBERCULOSIS
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y
es causada por una bacteria, Mycobacterium tuberculosis. Y se transmite de una
persona a otra a travs de gotculas generadas en el aparato respiratorio pacientes
con enfermedad pulmonar activa. (1)
Es curable y se puede prevenir. Se calcula que la tercera parte de la poblacin
mundial tiene tuberculosis latente; es decir, estn infectadas por el bacilo pero
an no han enfermado ni pueden transmitir la infeccin. (2)
2. PERIODO PRE-PATOGNICO (3)
a) Factores del agente:

Aerbica estricta
Gram + no encapsulado y cido-alcohol resistente.
Crecimiento lento de 16 a 20h
Transmisin es por va area (microgotas aerosolizadas que se producen
cuando una persona con TBC del tracto las elimina al toser, estornudar,

hablar, cantar y/o rer) o por consumo de leche de una vaca tuberculosa.
En raros casos es por va transplacentaria o por mucosa
Resistente a las condiciones de fro, congelacin y desecacin.
Sensible a las de calor, luz solar y luz ultravioleta.
DIM: Menos de 10 bacilos por inhalacin
b) Factores del hospedero y reservorio:
Edad (peditrica: ms afectada y susceptible)
Estado inmunitario (VIH/Sida, diabetes, etc.)
Antecedentes de TBC no tratada (curacin espontnea) con lesiones
fibrticas residuales.
Tiempo transcurrido desde la infeccin ( Infeccin reciente)
No diferencias entre sexos.
Enfermedades anergizantes (tosferina, sarampin, etc.)
c) Factores ambientales:
Hacinamiento
Contacto con personas infectadas
Condiciones socio-econmicas bajas
Falta de higiene
3. PERIODO PATOGNICO
a) Etapa Subclnica:
Tuberculosos o granulomas caractersticos de la tuberculosis con una
zona central de necrosis caseosa rodeada de una masa de celular
EPIDEMIOLOGIA

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epiteliales gigantes mononucleares, clulas gigantes de Langerhans y

todo rodeado de una corona de linfocitos .(4)
b) Etapa Clnica: (5)

Signos y Sntomas:
Aveces asintomtico
Malestar general
Astenia
Prdida de peso
Fiebre
Disnea
Dolor torcico
Tos persistente por ms de 15 das
Anorexia
Expectoracin (primero con esputo mucoide y luego
purulento
Sudoracin excesiva
Fatiga
Sibilancias

Complicaciones de la TB pulmonar
Bronquiectasia
Fibrosis pulmonar
Granulomas
Hemorragia pulmonar
Cavernas tuberculosas
Muerte
Cronicidad
Linfadenitis perifrica
Fibrosis pulmonar
Bronquiectasia
Tuberculosis miliar o menngea
Tuberculosis (renal, sea, peritoneal, ocular, genital, del
mastoides o del odo medio)
III.

NIVELES DE PREVENCIN

PREVENCIN PRIMARIA (6)

PROMOCIN DE LA SALUD
PREVENCIN ESPECIFICA

EPIDEMIOLOGIA

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 Educacin
sanitaria
en
la
poblacin.
Mejoramiento
del
nivel
nutricional.
Mejoramiento de condiciones
socio-econmicas.
Buenos
hbitos,
como
no
expectorar en cualquier sitio.
Hervir la leche de vaca.
Saneamiento ambiental.

Deteccin y control de nuevos

casos de TBC.
Aislamiento
adecuado
de
bacilferos.
Inmunizacin con BCG
Quimioprofilaxis.
Uso de desinfectantes ( Fenol,
hipoclorito
sdico
y
glutaraldehido)

*VACUNA BCG: Est preparada a partir de una cepa madre de bacilos atenuados de
M. bovis que fue obtenida por Calmette y Guerin en el Instituto Pasteur de Francia
mediante subcultivos sucesivos durante 13 aos, se emplea desde 1921. Actualmente
existen diferentes subcepas que son utilizadas en diferentes pases y toman el nombre
del laboratorio o lugar donde han sido cultivadas. En trminos de eficacia, ninguna cepa
de BCG demostr ser superior y no hay consenso global de cul es la cepa de BCG
ptima para el uso general. La cantidad de Unidades Formadoras de Colonias por
mililitro (UFC/ml) vara en cada una de ellas. (7)
PREVENCIN SECUNDARIA (6)
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
LIMITACION
DEL
PRECOZ
ADECUADO
DAO
Biopsia del tejido Frmacos de 1ra lnea: Manejo del paciente
afectado (poco comn)
Isoniazida,
con tcnica infecto Broncoscopia
Rifampicina,
contagiosa.
Tomografa
Apoyo psicolgico.
Pirazinamida,
Terapia ocupacional.
computarizada
del
Etambutol,
trax
Estreptomicina.
Radiografa de trax
Frmacos de 2da lnea:
Prueba de sangre con
Kanamicina,
interfern
gamma
Capreomicina,
PAS,
(Prueba QFT-Gold)
Etionamida,
Examen de cultivo de
Cicloserina.
esputo (BAAR)
Prueba cutnea de
tuberculina
Toracocentesis

PREVENCIN TERCIARIA (6)

REHABILITACION
Aumento de la resistencia del organismo
Fisioterapia
EPIDEMIOLOGIA

Pgina 4

 Tratamiento de spa
Prevencin y tratamiento de la pleuresa
Mejora de intercambio gaseoso, metabolismo, estado del Sistema Nervioso
Autnomo y del estado mental.
IV. EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA
1. SITUACIN INTERNACIONAL (7)
o En 2014, 9,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5
millones murieron por esta enfermedad. Ms del 95% de las muertes por
tuberculosis ocurrieron en pases de ingresos bajos y medianos, y esta
enfermedad es una de las cinco causas principales de muerte en las mujeres
entre los 15 y los 44 aos. El mayor nmero de casos ocurri en Asia
Sudoriental y en regiones del Pacfico Occidental, a la que correspondi el
58% de los casos nuevos en el mundo. No obstante, ese mismo ao frica
tuvo la mayor tasa de incidencia: ms de 281 casos por 100 000 habitantes
(en comparacin con la media mundial de 133).
o En 2014, alrededor del 80% de los casos de tuberculosis se presentaron en
22 pases. Los seis pases con el mayor nmero de incidencias en 2014
fueron la India, Indonesia, Nigeria, Pakistn, la Repblica Popular de China
y Sudfrica. En algunos pases se est produciendo una disminucin
considerable de los casos, pero en otros el nmero de casos estn
descendiendo muy lentamente. El Brasil y China, por ejemplo, se cuentan
entre los 22 pases con un descenso sostenido de los casos de tuberculosis en
los ltimos 20 aos.
o En 2014, aproximadamente un milln de nios (de 0 a 14 aos) enfermaron
de tuberculosis, y 140 000 nios murieron por esta causa.
o Se calcula que 480 000 personas desarrollaron tuberculosis multirresistente
a nivel mundial en 2014.
o La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas
por el VIH; en 2015, fue la causa de una de cada tres defunciones en este
grupo
o La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuy un 47% entre 1990 y
2015.
o Se calcula que entre 2000 y 2014 se salvaron 43 millones de vidas mediante
el diagnstico y el tratamiento de la tuberculosis.
2. SITUACIN NACIONAL (8)
o En 1990 solo 25% de los servicios del Ministerio de Salud desarrollaban
actividades de diagnstico y tratamiento para Tuberculosis, para el ao 2006
se garantiz el acceso al diagnstico y tratamiento gratuito para todas las
EPIDEMIOLOGIA

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V.

personas con TB y TB MDR. En la actualidad, aproximadamente el 60% de

los casos se concentran en Lima y Callao y en el interior del pas las regiones
con mayor tasa de incidencia son: Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Loreto e
Ica. (Grafico 1)
En el ao 2010 se diagnosticaron 32,477 casos de Tuberculosis (en todas sus
formas), de los cuales 28,297 fueron casos nuevos, correspondiendo de ellos
17,264 a casos de Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopia positiva.
(Grafico 2)
Referente a la Tuberculosis Multidrogorresistente (TB-MDR), demostradas
por Prueba de Sensibilidad en el periodo 1997 al 2010 correspondieron a: 44
y 1094 casos respectivamente, observndose que desde el ao 1997 al 2005
hubo un incremento sostenido para luego mostrar una tendencia de meseta y
en el 2010 un inicio de descenso, es importante considerar que en el mismo
periodo de tiempo las Pruebas de Sensibilidad, examen de laboratorio
indispensable para el diagnstico de TB-MDR, ha presenta una tendencia
permanente al incremento, siendo ms notorio en el periodo 2009 2010
(Grafico 3)
Referente a la Tuberculosis Extremadamente resistente (TBXDR),demostrados por Prueba de Sensibilidad de 1era y 2da Lnea, en el
periodo 1999 al 2010 se tienen 315 casos acumulados, estimndose un
incremento de casos TB-XDR al ao 2011, tambin para el diagnstico de la
TB-XDR es indispensable disponer de resultados de Pruebas de Sensibilidad
de primera y segunda lnea. Se observa que desde el ao 2005 al 2010 un
incremento permanente de las Pruebas de Sensibilidad de 2da Lnea al
registrar 1356 Pruebas de Sensibilidad en el ao 2005 y 5687 en el ao 2010.
(Grafico 4)
El financiamiento de la Tuberculosis como responsabilidad del estado
peruano se traduce en el presupuesto asignado para combatir la tuberculosis.
En el Grfico N 5 se puede observar un incremento de 600% respecto al ao
2004 al haberse asignado 32 000,000 millones de dlares. (Grafico 5)

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA (9)

En nuestro pas, la frecuencia de casos de tuberculosis es un problema de salud pblica;

ya que, somos el segundo pas a nivel mundial con prevalencia alta de tuberculosis.
Existen 27 mil casos nuevos de enfermedad activa y 17 mil casos nuevos de
tuberculosis pulmonar frotis positivo. No existe un sistema nico de informacin, por lo
que diversas instituciones tendrn datos diferentes. Por otro lado, la emergencia de
cepas resistentes han complicado las actividades de prevencin y control, en los ltimos
2 aos en el pas se han reportado ms de 1500 pacientes con tuberculosis multidrogo

EPIDEMIOLOGIA

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resistente (MDR) por ao y alrededor de 80 casos de tuberculosis extensamente

resistente (XDR) por ao.
1. LA DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
Asumiendo su rol rector en conducir la Vigilancia Epidemiolgica, en
coordinacin con la Estrategia Sanitaria Nacional de Control y Prevencin de la
Tuberculosis, desde el ao 2011, iniciaron las actividades para implementar la
vigilancia de tuberculosis en el pas, producto de los cuales en noviembre del
ao 2012, sali aprobada La Resolucin Ministerial N 948- 2012/MINSA, que
incorpora a la tuberculosis como enfermedad sujeta a vigilancia epidemiolgica
en salud pblica y, en abril del ao 2013 se aprueba con RM N 1792013/MINSA la Directiva Sanitaria N 053- MINSA/DGE-V01 para la
notificacin de casos en la vigilancia de tuberculosis. La implementacin de un
sistema de vigilancia epidemiolgica de Tuberculosis en el pas, tiene como
finalidad fortalecer el sistema de informacin epidemiolgica estandarizada que
permita, evaluar el impacto de estrategias de prevencin y control, as como
generar evidencias que permitan optimizar la toma de decisiones.
2. DEFINICIONES DE CASO
a. Caso nuevo de
bacteriolgica:

tuberculosis

pulmonar

con

confirmacin

Caso nuevo con diagnstico de tuberculosis pulmonar confirmada

mediante un frotis directo positivo, cultivo positivo o prueba
molecular.
Incluye las siguientes definiciones de caso especificadas en la
Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis:
a.1. Caso de tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TBP-FP)
a.2. Caso de tuberculosis pulmonar cultivo positivo (TBP-CP)
b. Caso nuevo de
bacteriolgica:

EPIDEMIOLOGIA

tuberculosis

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pulmonar

sin

confirmacin

 Caso nuevo de tuberculosis pulmonar, al que se le ha realizado el

procedimiento de seguimiento diagnstico, presentando
bacteriologa negativa y, a quien se decide iniciar tratamiento
antituberculosis por otros criterios (clnico, epidemiolgico,
diagnstico por imgenes, inmunolgico, o anatomopatolgico).
Incluye las siguientes definiciones de caso especificadas en la
Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis:
b.1. Caso de tuberculosis pulmonar con frotis negativo y cultivo
negativo
b.2. Caso de tuberculosis pulmonar sin baciloscopa
c. Caso nuevo de tuberculosis extrapulmonar:
Caso nuevo en el que se diagnostica tuberculosis en otro(s)
rgano(s) que no sean los pulmones, el diagnostico puede ser por
criterio bacteriolgico, clnico, histolgico u otros.
d. Caso de tuberculosis menngea en menores de 5 aos:
Caso de tuberculosis que afecta al sistema nervioso central en
menores de 5 aos.
e. Caso de tuberculosis abandono recuperado:
Persona con diagnstico de tuberculosis que deja de asistir al
tratamiento durante treinta das consecutivos (un mes),
reingresando al servicio de salud con baciloscopa o cultivo
positivo.
A veces la baciloscopa es negativa, pero existe una tuberculosis
activa segn criterios clnicos y radiolgicos.
f. Caso de tuberculosis recada
Persona que, habiendo sido declarado curado (confirmado con
bacteriologa negativa) de cualquier forma de tuberculosis,
despus de un ciclo completo de tratamiento, presenta evidencias
de enfermedad activa.
g. Caso de tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR):
Persona con tuberculosa pulmonar o extrapulmonar, que cuenta
con resultado de prueba de sensibilidad que demuestre resistencia
al menos a Isoniacida y Rifampicina.
h. Caso de tuberculosis extensamente resistente (TB XDR):
Persona con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar que cuenta
con resultado de prueba de sensibilidad que muestra resistencia a
EPIDEMIOLOGIA

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Rifampicina, isoniacida, una fluoroquinolona (levofloxacina o

moxifloxacina) y a un antibitico inyectable de segunda lnea
(Kanamicina, amikacina o Capreomicina).
i. Caso de tuberculosis monorresistente:
Persona con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, que cuenta
con resultado de prueba de sensibilidad que muestra resistencia a
un medicamento antituberculosis de primera lnea.
j. Caso de tuberculosis polirresistente:
Persona con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, que cuenta
con resultado de prueba de sensibilidad que demuestra resistencia
a ms de un medicamento antituberculosis de primera lnea (no
incluye la combinacin de isoniacida ms Rifampicina).
3. MEDICAMENTOS
En Per podemos encontrar diversos frmacos comercializados con actividad
antituberculosa. Los frmacos que se comercializan para el tratamiento de la
tuberculosis son:
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Otros agentes: otras rifamicinas, quinolonas, protionamida, cido
paraaminosaliclico, linezolid. (Grafico 6) (10)
Isonianicida (11)
Acta especficamente sobre el complejo M. tuberculosis y algunas
micobacterias no tuberculosas. Carece de actividad sobre otras
bacterias, hongos y virus.
La accin primaria de la isoniacida es la inhibicin de la biosntesis
de los cidos miclicos, que son componentes lipdicos especficos
de la membrana de las micobacterias..
Penetra con facilidad en la clula y por ello acta sobre los bacilos
intracelulares. El pH del medio no altera la accin
farmacoteraputica de la isoniacida y por ello posee la capacidad de
actuar sobre granulomas caseificantes y cavernas tuberculosas.

EPIDEMIOLOGIA

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Rifampicina (11)
Bloquea la proliferacin de muchas bacterias gram-positivas y gramnegativas, adems posee actividad bactericida para los
microorganismos en rpida divisin pero tambin sobre los que se
encuentran en fases de divisin intermedia o lenta por lo que tiene
capacidad esterilizadora.
Su principal mecanismo de accin es sobre la enzima RNA
polimerasa de las bacterias.
Acta sobre las bacterias intracelulares y extracelulares. Pequeas
mutaciones en los microorganismos sensibles puden dar lugar a
cepas resistentes con cierta facilidad.
Es un componente esencial de toda pauta teraputica de corta
duracin.
Pirazinamida (11)
Frmaco de primera lnea para todas las formas de tuberculosis.
Acta principalmente sobre los microorganismos de divisin lenta y
en medio cido y por tanto sobre los bacilos residentes en los
macrfagos.
El mecanismo de accin no es del todo conocido, aunque podra
consistir en la inhibicin de la sntesis del cido miclico.
Etambutol (11)
El etambutol se considera un frmaco de primera lnea para todas las
formas de tuberculosis y es incluido en las fases iniciales de muchas
pautas dado que suprime la proliferacin de los bacilos resistentes a
isoniacida.
Las resistencias al etambutol se desarrollan con mucha lentitud. Su
mecanismo de accin radica en la alteracin de la biosntesis de la
pared celular de los bacilos.
Estreptomicina (11)
Fue el primer frmaco activo que se emple para el tratamiento de la
tuberculosis.
La aparicin de otros frmacos eficaces por va oral y el tratamiento
combinado permitieron reducir su utilizacin.

EPIDEMIOLOGIA

Pgina 10

Otros agentes antituberculosos (12)

Existen otros agentes con actividad frente a M.tuberculosis, cuyo uso se
limita en combinacin con otros agentes de primera lnea y en sustitucin
de aquellos que no se han demostrado eficaces.
Tienen una mayor toxicidad y su coste es muy superior al de los
frmacos anteriormente descritos, y con excepcin de las
fluoroquinolonas, su actividad frente a M.tuberculosis es muy inferior a
la de los frmacos de primera lnea.
Con el uso de estos frmacos pueden aparecer resistencias con facilidad
y por tanto requieren un mayor control por parte de un especialista.
Otras rifamicinas (12)
Las quinolonas, sobre todo la moxifloxacina y la levofloxacina tienen
actividad bactericida contra el M. tuberculosis. Las resistencias que
aparecen a las quinolonas son de tipo cruzado y abarca toda la clase de
estos antimicrobianos. Por ello se han utilizado slo en combinacin con
otros agentes y en los esquemas teraputicos en que no se pueda utilizar
la pauta inicial estndar.
La protionamida, similar a la etionamida, es un frmaco bacteriosttico
que se ha usado principalmente en los casos en que otros frmacos han
sido ineficaces o estn contraindicados. Puede presentar resistencia
cruzada con la isoniacida.
La cicloserina es otro frmaco con actividad contra el M. tuberculosis,
sobre todo en medio alcalino. No presenta resistencias cruzadas con los
dems agentes antituberculosos y su uso se limita al tratamiento en
combinacin cuando los compuestos considerados de primera lnea son
ineficaces.
El cido paraaminosaliclico (PAS) tiene una accin bacteriosttica
especfica sobre el M. tuberculosis. La aparicin de cepas muy
resistentes a este frmaco y la incorporacin de nuevos agentes eficaces
en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar han reducido prcticamente
su uso.
La experiencia clnica con el linezolid es muy limitada pero presenta una
elevada actividad in vitro contra diversas micobacterias.

VI.

CONCLUSIONES

EPIDEMIOLOGIA

Pgina 11

VII.

BIBLIOGRAFA
1. Organizacin Mundial de la Salud [sede web] Suiza. Tuberculosis. Marzo 24,
2016 [Consulta: 27 de abril de 2016]. Temas de salud; [1 pantalla]. Disponible
en: http://www.who.int/topics/tuberculosis/es/
2. Organizacin Mundial de la Salud [sede web] Suiza. Tuberculosis. Marzo 24,
2016 [Consulta: 27 de abril de 2016]. Centro de prensa; [1 pantalla]. Disponible
en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/

3. Mauln NP. Factores de virulencia de Mycobacterium tuberculosis. Revista

mdica de Chile. diciembre de 2011; 139(12):1605-10. Disponible en :
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498872011001200012

4. Tuberculosis pulmonar: MedlinePlus enciclopedia mdica [Internet]. [citado 27

de
abril
de
2016].
Recuperado
a
partir
de:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000077.htm

5. The Etiology, Clinical Presentation and Long-term Outcome of Spondylodiscitis

in Children. - PubMed - NCBI [Internet]. [citado 2 de mayo de 2016].
Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26974751

6. Organizacin Mundial de la Salud [sede web] Suiza. Tuberculosis. Marzo 24,

2016 [Consulta: 27 de abril de 2016]. Centro de prensa; [1 pantalla]. Disponible
en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/
7. [citado
27
de
abril
de
2016].
Recuperado
a
partir
de:
http://www.minsa.gob.pe/portalweb/06prevencion/prevencion_2.asp?sub5=14
8. Ministerio de Salud [sede web] Per. Situacin de la tuberculosis en el Per.
Septiembre 2011 [Consulta: 27 de abril de 2016]. Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2011/respiravida/archivos/Ayuda_
memoria_Lanzamiento_TB.pdf

EPIDEMIOLOGIA

Pgina 12

9. Vigilancia de Tuberculosis [Internet]. [citado 28 de abril de 2016]. Recuperado a

partir
de:
http://www.dge.gob.pe/portal/index.php?
option=com_content&view=article&id=420&Itemid=358
10. Hopewell PC, Kato-Maeda M. Tuberculosis. In: Mason RJ, Murray JF,
Broaddus VC, et al., eds. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine.
5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2010:chap 34.
11. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance: International Standards for
Tuberculosis Care (ISTC) [internet]. The Hague: Tuberculosis Coalition for
Technical Assistance, 2006. [Consultado el 19 de Octubre de 2009]. Disponible
en: www.who.int/tb/publications/2006/istc/en.
12. Ruiz.ManzanoJ, Blanquer R, Calpe JL, Caminero JA, Cayl J, Dominguez JA,
Garca JM, Vidal R. Normativa SEPAR. Diagnstico y tratamiento de la
tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2008;44(10):551-66.
VIII.

ANEXOS

Grafico 1 (13)

Grafico 2 (13)

EPIDEMIOLOGIA

Pgina 13

Grafico 3 (14)

Grafico 4 (14)

EPIDEMIOLOGIA

Pgina 14

Grafico 5 (14)

Grafico 6 (10)

EPIDEMIOLOGIA

Pgina 15

EPIDEMIOLOGIA

Pgina 16