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Clasificacin celular
CUADRO 1: CLASIFICACIN CELULAR
Historia natural
La carcinognesis mamaria es un
proceso lento desde que aparece la
primera clula neoplsica hasta que se
logra palpar un tumor. Este lapso
depende de la velocidad de duplicacin
Evaluacin clnica
Se debe considerar 2 cuadros claramente definidos:
Cncer mamario no palpable.- Estos tumores generalmente son lesiones in situ o estadios
tempranos (lesiones menores de 1-2 cm.) que son solamente accesibles a la deteccin por
mamografa. Aunque actualmente en ninguna parte del mundo se realiza screening
mamario por su costo, la realizacin de mamografas a pacientes con factores de riesgo
permite su diagnstico en esta etapa. En las Guas Clnicas de las Garantas Explicitas en
Salud (GES) se establecen criterios pasa solicitar una mamografa (Cuadro 2).
Cuadro 2
Mamografa y Examen Fsico de Mama,
a mujeres asintomticas de 40 aos y
ms, con uno o ms de los siguientes
factores de riesgo:
1. Antecedente de cncer de mama lnea
materna.
2. Antecedentes de histologa premaligna
de la mama (hiperplasias atpicas, cncer
lobulillar in situ).
3. Acude con estudio de mutaciones
genticas (BRCA1 BRCA2).
4. Terapia de reemplazo hormonal por 5
aos y ms.
Cuadro 4
CLASIFICACIN DE BIRADS
obtenida mediante una escisin o incisin quirrgica permite confirmar diagnstico durante
la operacin y comprobar la ausencia o compromiso de los bordes cuando a continuacin se
realizar un tratamiento definitivo inmediato.
Factores de pronstico
Dentro de los factores de pronstico ms importantes se pueden mencionar:
1. Tamao tumoral, Mientras mayor es la lesin ms probabilidad de diseminacin
tiene, en tumores menores de 1 cm. existe un 25% de compromiso axilar, en cambio
en tumores de 2-4 cm. el compromiso se puede encontrar hasta en un 50% de los
pacientes.
2. Linfonodos axilares.- La ausencia de compromiso ganglionar se ha asociado a
sobrevidas entre 67-85% a 5 aos, en cambio el compromiso de hasta 3 ganglios
hace caer la sobrevida a cifras entre 39-60%. Con estos 2 factores mencionados ms
la evaluacin de diseminacin sistmica (M) se realiza la etapificacin segn el
sistema TNM.
3. Receptores hormonales. La expresin de receptores de estrgeno y progesterona en
el tejido tumoral es un indicador de buen pronstico, ya que el bloqueo de la accin
de estas hormonas sobre el tumor mediante medicamentos permite un mejor control
de la enfermedad y la prolongacin de la sobrevida.
4. Tipo y grado histolgico: Los tumores son bien diferenciados cuando mantiene una
mayor proporcin de las caractersticas de sus clulas originarias, manifestando as
una conducta menos agresiva, los tumores indiferenciados se han asociado a menor
sobrevida, entre estos dos extremos podemos encontrar tumores moderadamente o
poco diferenciados.
5. Grado nuclear, se establece en base a las irregularidades del ncleo y su nucleolo,
pudiendo ser de grado bajo, intermedio o alto, reflejando estos ltimos un
comportamiento ms agresivo.
6. Invasin vascular y linftica, reflejan el potencial de diseminacin del tumor
primario
7. P53, C-erbB2 y C-myc. La expresin de estos genes est asociada a un peor
pronstico de la enfermedad.
Otros factores menos usados en la prctica clnica son: La ploidia (tumores diploides
reflejan mejor sobrevida que los aneuploides), la fraccin de clulas en fase S (fraccin de
clulas tumorales en divisin, mientras mayor, ms recurrencia) y la necrosis tumoral.
Etapificacin
Es la asignacin de cada paciente a una etapa segn la clasificacin TNM (Cuadro 5), para
esto no solamente es necesario conocer el tamao tumoral y el compromiso de los ganglios
axilares, sino tambin la presencia de la diseminacin a distancia. La etapificacin clnica
permite determinar el tratamiento de eleccin y la etapificacin post-quirrgica permite
estimar pronstico y comparar resultados entre diferentes series. Actualmente se ha
definido que la determinacin del compromiso a distancia mediante exmenes pre6
T1 :Tumor 2 cm o menor
T4b:: Edema (incluyendo peau dorange) o ulceracin o ndulos satlites en la misma mama
N2: Metstasis a ganglios axilares ipsilaterales unidos entre s o a otras estructuras o mmetstasis solamente
en ganglios mamarios internos ipsilaterales clnicamente aparente* en la ausencia de metstasis de ganglios
linfticos axilares
N2a Metstasis en los ganglios linfticos axilares ipsilaterales unidos entre s o con otras estructuras
N3: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es) con implicacin de ganglio linftico
axilar o sin este, o en ganglio(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es) clnicamente aparente* en la presencia
de metstasis de ganglios linfticos axilares clnicamente evidentes o metstasis en ganglio(s) linftico(s)
supraclavicular(es) ipsilateral(es) con implicacin de ganglios linfticos mamarios axilares o internos, o sin
ella
N3b: Metstasis en ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales y ganglios linfticos axilares
Tratamiento
El tratamiento del cncer de mama implica su control local, regional (Es decir el tumor y
sus vas de drenaje linftico) y su tratamiento sistmico para el control de la eventual
diseminacin a distancia. El control loco-regional se logra mediante la ciruga y la
radioterapia, mientras que el tratamiento sistmico se realiza mediante el uso de drogas
citotxicas y medicamentos de manipulacin hormonal.
Ciruga.- La ciruga erradica el tumor y los ganglios axilares, puede ser conservadora o no
conservadora. Aunque se usaron varias tcnicas con diferentes denominaciones para el
tratamiento conservador (Tumorectoma, lumpectomia, tilectomia, etc.) actualmente la
tcnica estndar de tratamiento conservador es la mastectoma parcial, que implica la
extirpacin del tumor con un margen de tejido sano microscpicamente con control de
mrgenes por biopsia rpida ms la diseccin ganglionar axilar hasta el 2do nivel. La
ciruga no conservadora implica la extirpacin completa de la mama (mastectoma total),
preservando ambos msculos pectorales mas la diseccin ganglionar hasta el 2do nivel.
Para esta tcnica, cuya precursora fue la mastectoma radical de Halstead, que extirpaba
toda la mama y msculos pectorales ms los ganglios axilares en su totalidad, tambin se
plantearon varias variantes que fueron conocidas en su conjunto como mastectomas
radicales modificadas segn la cantidad de estructuras que resecaban (Reseccin del
pectoral menor o ambos pectorales). La ciruga conservadora se privilegia en tumores
pequeos, generalmente estadios tempranos o en aquellos ms avanzados que han
respondido satisfactoriamente a la quimioterapia previa (Neoadyuvante) o a la radioterapia
preoperatoria o en los cuales no hay contraindicaciones para conservar la mama (Ej.
Embarazo, tumores multicntricos, radioterapia previa, enfermedades colgenas, etc.), y
debe ser complementada con radioterapia sobre la mama operada para igualar los resultados
de la mastectoma radical. La ciruga no conservadora se utiliza en todas las dems
pacientes que no cumplen los criterios previamente mencionados.
Radioterapia.- Es el tratamiento con radiaciones ionizantes que generalmente se utiliza en
un contexto de adyuvancia, es decir, mejora el control logrado con la ciruga. Se debe
administrar en todas las pacientes para el control de la regin supraclavicular y mamaria
interna, adems en las mastectomizadas con tumores mayores de 5 cm. (irradiacin de la
pared torcica) y en las pacientes que fueron sometidas a ciruga conservadora, mediante la
irradiacin de la mama y el lecho tumoral. La fosa axilar solamente se irradia cuando hay
compromiso masivo de la misma, con invasin extracapsular ganglionar o en las pacientes
con axila inadecuadamente tratada por ciruga.
Quimioterapia.- Se utiliza en todas las pacientes con compromiso axilar y en aquellas con
ganglios no comprometidos y tumores mayores de 1 cm. con factores de riesgo. Puede
usarse como neoadyuvancia, es decir, antes de la ciruga con el fin de volver resecables con
tumores irresecables y para favorecer la realizacin de una ciruga conservadora,
generalmente se usa el esquema FAC (5fluoracilo+doxorrubicina+ ciclofosfamida) entre 3
y 6 ciclos. La quimioterapia tambin puede usarse como adyuvancia, despus de la ciruga
o como tratamiento paliativo en pacientes diseminados. Como adyuvancia el esquema ms
utilizado es AC (Doxorrubicina+ciclofosfamida) en 4 ciclos cada 21 das, o CMF
(Ciclofosfamida+metotrexate+5fluoracilo) en 6 ciclos cada 28 das.
Hormonoterapia.- su objetivo es bloquear los receptores hormonales de las clulas
cancerosas y evitar su crecimiento. La droga ms usada como adyuvancia es el tamoxifeno,
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que se administra diariamente por 5 aos en aquellas pacientes con receptores positivos,
particularmente en las posmenopusica, en quienes se observa mayores tasas de
hormonodependencia. Existen tambin drogas que se usan como segunda lnea, sobretodo
en aquellas pacientes que presentan recurrencia, como son los inhibidores de la aromatasa
(Anastrozol, letrozol y exemestano). Existen otras modalidades de tratamiento como las
terapias biolgicas con anticuerpos monoclonales (Herceptina) y bifosfonatos, que
generalmente se usan en el cncer recurrente o diseminado.
Referencias
1.- DeVita V, Hellman S, Rosenberg S: Cancer: Principles and practice of oncology, 5th ed. Lippincot-Raven
Pub. Philadelphia, 1997
2.- Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM: The M.D. Anderson surgical oncology handbook, 2th ed. Lippincot
Wiliams&Wilkins, Philadelplhia, 1999
3.- Ministerio de Salud. Orientaciones para la pesquisa y control del cncer de mama. Santiago: Minsal, 1998
4.- MINISTERIO DE SALUD. Gua clnica Cncer de Mama en personas de 15 aos y ms. 1st Ed.
Santiago: Minsal, 2005
5.- Paredes H., Baeza R, Horvath E, y cols: II Jornada Chilena de Consenso en Cncer de Mama. Sociedad
Chilena de Mastologa, Santiago, 2004
6.-Arraztoa J, Odd D. Cncer de mama, en: Cncer, Diagnstico y Tratamiento. Ed. Mediterrneo, pp.177211, Santiago, 1998.
7.- Pepper Ins: Cncer, etiologa y patogenia. Pp 42-54, Ed. Mediterrneo, Santiago, 1997.
8.- Nacional Cancer Institute Cncer del seno (mama) PDQ): Tratamiento [Artculo en lnea]
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/healthprofessional [Consulta: 15-11-2005]
9.- Singletary S.E. et al / Surg Clin N Am 83 (2003) 803819.
10.- Asta Medica: Selected schedules of therapy for malignant tumours 8th ed. Pp 22-24, Frankfurt.
11.- Arraztoa J. Patologa mamaria Ed. Mediterrneo, pp. 99-150, Santiago, 1993.
12.- Vera J. Factores pronsticos del cncer de mama [Artculo en lnea]
http://www.opolanco.es/Apat/Boletin13/pronosti.htm [Consulta: 13-11-2005]
13.- Donovan A. The breast en Hardys Textbook of Surgey , pp. 339-64, 2th ed. Lippincott Co.,
Philadelphia, 1988
14.- Len A; Camacho J; Baeza R. y cols. Microcalcificaciones mamarias. Estudio retrospectivo de 13 aos
Rev. Chil. Cir. 50:3, 290-93, jun. 199815.- Escobar P; Camacho J; Barriga C: Correlacin histolgica de las densidades asimtricas y las
distorsiones de arquitectura mamogrficas en un grupo de biopsias radioquirrgicas Rev. Chil. Cir. 54:6,65860, dic. 2002.