CAPTULO 3

ALIANZA TERAPUTICA CON NIOS Y

ADOLESCENTES
Martn Gomar, Javier Labourt, Eduardo Bunge
"Yo le dije a mi madre que
si no le gusta como soy, es
ella quien debera ir al
psiclogo".
Paciente de 13 aos.
Introduccin
Aunque la psicoterapia ha sido practicada por siglos, no fue hasta que
Hans Eysenck (1952) desafiara la eficacia de la psicoterapia que surgi un
reconocimiento general de la necesidad de desarrollar estudios en esta rea.
Recin en los 60 comenz el estudio sistemtico de la efectividad de las
intervenciones psicoteraputicas. Durante los siguientes aos se produjo una
revolucin en la concepcin del desarrollo, la evaluacin y la diseminacin de
procedimientos psicolgicos. La misma culmin en la aceptacin general, tanto
por parte de los gestores de polticas de salud como por los profesionales, de
que se cuenta con procedimientos psicolgicos eficaces para problemas
especficos.
Durante los ltimos 20 aos los tratamientos empricamente validados
representaron el principal foco de investigacin en el campo de la psicoterapia,
poniendo nfasis principalmente en las variables tcnicas y tratamientos
manualizados, con menor hincapi en las variables vinculares. En este sentido,
un hito importante lo constituy la creacin en 1993 de un grupo de trabajo
sobre la promocin y difusin de procedimientos psicolgicos de la divisin 12
de psicologa clnica de la Asociacin Psicolgica Americana (APA).
Reconociendo la existencia de evidencia acerca de la eficacia de los
tratamientos psicolgicos, el objetivo del grupo de trabajo fue identificar los
tratamientos eficaces para trastornos particulares, basados en la evidencia
actual, y hacer recomendaciones sobre formas ms efectivas de difundir estos
procedimientos. A pesar de que la investigacin ha demostrado que la
psicoterapia es efectiva para una variedad de trastornos de la salud mental,
recientes esfuerzos se orientaron a determinar por qu un tratamiento
funciona.
El movimiento de los tratamientos empricamente validados ignor por
mucho tiempo aspectos universales del proceso teraputico cuya importancia
para el resultado del tratamiento podra ser mayor que la del tipo de tcnicas
utilizadas. Paralelamente a los estudios de tratamiento, con sus intervenciones
1

especficas, numerosos autores realizaron investigaciones sobre los

denominados factores comunes en psicoterapia. En esta direccin la APA
conform un grupo de tareas para investigar la importancia de los factores
comunes en psicoterapia. Entre los factores comunes que resultaron ms
efectivos para el proceso teraputico en adultos encontraron: consenso y
colaboracin en objetivos, alianza teraputica, cohesin grupal y la empatia del
terapeuta (Norcross, 2002).
Si bien la alianza teraputica en adultos es reconocida como uno de los
factores comunes de mayor importancia (Lambert, 1992), la evidencia emprica
actual acerca del rol de los factores relacionales en el tratamiento con nios y
adolescentes es reciente (Karver, et. al., 2005; Shirk y Karver, 2003). La misma
sugiere un impacto moderado de la alianza teraputica en resultados con
nios, adolescentes y sus familias (Shirk y Karver, 2003; Weisz, Huey y
Weersing, 1998).
La omisin o escasa investigacin en el campo de nios y adolescentes
representa una gran limitacin en el trabajo realizado por este grupo de tareas.
Se ha sugerido que las variables relacionales son igual y hasta ms crticas en
terapia con jvenes y sus familias, ya que los nios y adolescentes no
empiezan la terapia por propia voluntad; suelen comenzar sin tener conciencia
de sus problemas, en conflicto con sus padres y posiblemente resistindose a
los cambios (Digiuseppe, Linscott y Jilton, 1996; Shirk y Karver, 2003). A
continuacin se destacarn los principales hallazgos sobre factores
inespecficos en el campo de la psicoterapia, basndose principalmente en el
concepto de alianza teraputica y tomando como punto de partida el desarrollo
del mismo en la literatura de adultos. Luego se presenta su aplicacin al
trabajo con nios y adolescentes.
Desarrollo histrico del concepto de alianza teraputica
Corbella y Botella (2003) realizaron una revisin acerca de la historia del
concepto de alianza teraputica. Sugieren que la conceptualizacin del trmino
fue desarrollndose a lo largo del siglo XX. El propio Freud (1912) en "Sobre la
dinmica de la transferencia" plante la importancia de que el analista
mantuviera un inters y una actitud comprensiva hacia el paciente para
permitir que la parte ms saludable de este estableciera una relacin positiva
con el analista. Zetzel (1956) distingui entre transferencia y alianza sugiriendo
que la alianza era la parte no neurtica de la relacin entre terapeuta y
paciente que posibilita el insight y el uso de las interpretaciones del terapeuta
para distinguir entre las experiencias relacionales del pasado y la relacin real
con el terapeuta. El concepto de alianza teraputica ha sido incorporado por la
mayora de las escuelas psicoteraputicas, pero distancindose de la lectura
transferencial proporcionada por el contexto psicoanaltico.

Segn Rogers (1972), ser emptico, congruente y aceptar

incondicionalmente al cliente eran las tres caractersticas fundamentales que
deba tener el terapeuta para establecer una relacin teraputica efectiva con
el cliente. Desde la modificacin de la conducta clsica se planteaba la terapia
como un proceso en el que el paciente aprende o modifica ciertas conductas o
hbitos, por lo que se postulaba que la calidad tcnica de las intervenciones
del terapeuta era el elemento esencial. La llamada revolucin cognitiva
signific la revitalizacin del inters por la relacin teraputica. De hecho, la
orientacin cognitiva (y ms concretamente las perspectivas constructivistas)
ha llegado a considerar la alianza teraputica como un aspecto central del
proceso teraputico (Arnko", 1995; Goldfried y Davison, 1994; Newman, 1998;
Safran, 1998). Probablemente ese inters no es ajeno a algunas conclusiones
obtenidas en los estudios de resultados en psicoterapia en las ltimas dos
dcadas.
Dos de los autores ms incluyentes en la concepcin actual de la alianza
teraputica son Bordin y Luborsky. Bordin (1979) posibilit una definicin de
alianza, de modo que las principales escuelas teraputicas se sintiesen
cmodas con un concepto comn a todas, definindola como el encaje y la
colaboracin entre el cliente y el terapeuta, e identific tres componentes que
la configuran:
a) Acuerdo en las tareas
b) Vnculo positivo
c) Acuerdo en los objetivos
Se entiende por tareas las acciones y pensamientos que forman parte
del trabajo en el proceso teraputico, de modo que la percepcin de estas
acciones o tareas como relevantes para la mejora es una parte importante del
establecimiento de la alianza. Tambin el acuerdo entre terapeuta y paciente
con respecto a cules son los objetivos a alcanzar con la psicoterapia, as como
compartir mutuamente confianza y aceptacin son elementos esenciales para
una buena alianza. A pesar de la importancia atribuida a la alianza teraputica,
Bordin (1979) afirm que una alianza positiva no es curativa por s misma, sino
que es un ingrediente que hace posible la aceptacin y el seguimiento del
trabajo teraputico.
Por otro lado, Luborsky (1976) desarroll una conceptualizacin de la
alianza sugiriendo que es una entidad dinmica que evoluciona con los
cambios de las demandas de las diferentes fases de la terapia (Horvath y
Luborsky, 1993). El mismo autor describi dos tipos de alianza en funcin de la
fase o etapa de la terapia que se trate. La alianza Tipo I se da sobre todo en el
inicio de la terapia y se caracteriza por la sensacin que experimenta el
paciente sobre el apoyo y la ayuda que proporciona el terapeuta como
contenedor (Luborsky, 1976). La alianza Tipo 2 se da en fases posteriores del
3

proceso teraputico y consiste en la sensacin de trabajo conjunto hacia la

superacin de los impedimentos v el malestar del paciente.
Corbella y Botella (2003) sugieren que a pesar de las diferencias
existentes entre los planteos de Bordin y Luborsky, parece posible la
complementariedad de ambos. La alianza Tipo 1 de Luborsky (entendida como
la sensacin de comodidad que experimentan los pacientes al sentirse
acogidos) se podra relacionar con el componente de aceptacin o vnculo
positivo de Bordin. Por otro lado, la alianza Tipo 2 podra relacionarse con el
acuerdo en las tareas y en los objetivos por parte del terapeuta y del paciente
en Bordin. Diversos autores apoyan la consideracin de la negociacin entre
terapeuta y paciente sobre las tareas y los objetivos como un punto de suma
importancia para el establecimiento de la alianza y para el proceso de cambio
(Pizer, 1992; Safran y Muran, 2000), distancindose de concepciones
tradicionales que suponan que la alianza era responsabilidad del terapeuta, ya
que tena que conseguir que el paciente se identificase con l y adoptase sus
ideas sobre los objetivos y tareas a trabajar en terapia.
De este modo, se considera que la alianza teraputica es una
construccin conjunta entre paciente y terapeuta, en la cual se incluyen las
expectativas, las opiniones y las construcciones que ambos van desarrollando
respecto del trabajo que estn realizando.
Investigaciones sobre alianza teraputica y resultados
Siguiendo los desarrollos de Corbella y Botella (2003) es posible afirmar
que los estudios dedicados a buscar la relacin existente entre la alianza
teraputica y la eficacia de la psicoterapia conforman un cuerpo creciente de
publicaciones (Bachelor, 1991; Horvath y Symonds, 1991). La relacin
teraputica, y especialmente la alianza, ha demostrado ser un factor
importante en diferentes orientaciones tericas como la psicodinmica,
cognitiva, interpersonal, eclctica, experiencial y comportamental, siendo la
terapia eclctica y la cognitiva las que presentaban mayor correlacin entre
resultado y alianza (Henry y Strupp, 1994). Asimismo, fue investigada en
diferentes formatos de terapia, tales como las terapias individuales, las
terapias de grupo y las terapias familiares (Pinsof, 1995; Sturm y Dawson,
1999).
En numerosos estudios se encuentra una relacin significativa entre la
alianza y el resultado final de la psicoterapia (Luborsky, 1994; Horvath y
Symonds, 1991; Safran y Wallner, 1991; Weerasekera, Linder, Greenberg y
Watson, 2001). Se realizaron diversas revisiones sobre los estudios acerca de la
alianza teraputica. Estas coinciden en destacar que la alianza teraputica
resulta ser un buen preclictor de los resultados conseguidos por diferentes
modalidades teraputicas (Horvath y Symonds, 1991; Luborsky, 2000).
4

Lambert y Barley (2002) notaron que en los tratamientos con adultos, los
factores comunes del proceso (las variables relacionales) contaban con el 30%
de varianza en los resultados del tratamiento, por encima del 15% de varianza
que corresponde a tcnicas especficas de tratamiento. Adems, la
investigacin sugiere que uno de los factores comunes, la alianza teraputica,
est entre los ms robustos predictores de resultados tanto para pacientes
adultos como para pacientes jvenes (Horvath y Bedi, 2002; Shirk y Karver,
2003).
Particularidades de la alianza teraputica con jvenes
A diferencia de la psicoterapia individual implementada con adultos, en
la cual la alianza est basada en una relacin didica entre el paciente y el
terapeuta, el tratamiento de jvenes suele requerir de relaciones entre
mltiples actores (Zack, Castonguay y Boswell, 2007). Una ele las razones es
que los nios y adolescentes raramente consultan por iniciativa propia, y la
demanda suele provenir de sus padres, tutores o incluso instituciones
educativas. Esto complejiza la relacin del terapeuta con el paciente, ya que
este ltimo puede o no coincidir con la necesidad de implementar un
tratamiento. Asimismo, se requiere establecer alianzas con los adultos y/o
cuidadores del joven.
En la clnica infanto juvenil se evidencia un nfasis creciente en la
participacin directa de los cuidadores o de toda la familia en el tratamiento.
Por ejemplo, uno de los abordajes ms probados para nios con trastornos
externalizadores se provee directamente a los cuidadores (Webster-Stratton,
2001). A su vez, numerosas investigaciones sobre ansiedad infantil se dirigen a
determinar si la participacin familiar incrementa los beneficios del tratamiento
(Barrett, Dadds y Rapee, 1996). Incluso cuando el joven es el nico paciente de
la terapia, los padres son los responsables de traer al nio o adolescente a las
sesiones y afrontar los costos econmicos ele la misma. As como tambin
muchas veces son ellos quienes proveen implcita o explcitamente su visin
acerca de cmo debera ser la psicoterapia y cules deberan ser los objetivos.
A pesar de ello, la alianza teraputica con los padres y las familias recibi
atencin limitada en la literatura y las definiciones existentes de alianza fueron
criticadas por no tener en cuenta la complejidad de los procesos involucrados
en la terapia de familia (Karver, Hanclelsman, Fields y Bickman, 2005).
Los tres ingredientes fundamentales de la alianza teraputica, el acuerdo
en objetivos, la colaboracin en las tareas y el vnculo positivo, tienen que
extenderse hacia la familia del nio o su grupo de referencia. Los objetivos ele
los cuidadores pueden ser distintos y la calidad de la alianza entre el terapeuta
y cada miembro de la familia puede ser cualitativamente diferente (Shirk y
Karver, 2003; Heatheringtou y Friedlander, 1990) (Ver grfico 1).

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Grfico 1. Ingredientes de la Alianza teraputica

En terapia familiar, no solo las alianzas individuales con los diferentes
miembros de la familia tienen que ser consideradas, sino tambin las alianzas
con los diferentes subsistemas, por ejemplo, alianza entre los padres y el
terapeuta, adems de la alianza entre la familia, como sistema nico, y el
terapeuta (Robbins, Tumer, Alexander y Prez, 2003; Heatherington y
Friedlander, 1990). Las investigaciones se complejizan debido a los factores de
desarrollo, como las diferentes edades y sus respectivas capacidades
cognitivas, lo que requiere flexibilidad y herramientas de investigacin
adecuadas. A pesar de una creciente atencin hacia el concepto, los intentos
por captar empricamente los aspectos relacinales de la terapia con nios y
adolescentes han incrementado pero an no han logrado establecer una
conceptualizacin clara con instrumentos precisos (Shirk y Karver, 2003).
Teniendo en cuenta este dficit en la literatura, Karver, Handelsman, Fields y
Bickman (2005) desarrollaron un modelo terico que intenta unificar los
hallazgos de la investigacin en esta rea.

Factores comunes en terapia con nios y adolescentes: Modelo

Voluntad de participar en el tratamiento / Esperanza de para el cambio (aspecto cognitivo de la alianza
directa del terapeuta
Terico
de Karver
yInfluencia
colaboradores
Caractersticas
del Paciente

Karver et al. (2005) proponen un modelo terico que integra varios

Autonoma delSugieren
cliente
constructor vinculados con la relacin teraputica.
que las variables
Habilidades interpersonales del terapeuta/comportamiento
de la relacin
teraputica
afectan
el resultado del tratamiento mediante Resultado
varios
del tratami
Reacciones, percepciones
y sentimientos
del terapeuta
hacia el cliente
Participacin del cliente en las tcnicas ofrecidas
procesos mediadores.
Percepcin del paciente sobre la credibilidad del terapeuta / persuasin

Las variables a considerar son las caractersticas pretratamiento del

paciente y el terapeuta, los factores mediadores y moderadores de la alianza
Afecto del terapeuta (aspecto afectivo de la alianza)
teraputica y la alianza teraputica resultante entre
terapeuta, padres y
Autorevelaciones del terapueta
paciente (ver Grfico 2).
Caractersticas del Terapeuta

6
ALIANZA
RELACIN PADRES, JOVEN, FAMILIA
FACTORES
MEDIADORES Y MODERADORES
DE LATERAPUTICA
ALIANZA TERAPUTICA
CARACTERSTICAS
PRETRATAMIENTO

Grfico 2. Adaptacin de Karver et al. (2005).

A continuacin se realiza una descripcin detallada de todas las
variables incluidas en el modelo.
Caractersticas pretratamiento
Quien comienza el tratamiento (padres, nios u otros miembros
familiares) cuenta con caractersticas previas que afectan cuan receptivo va a
ser hacia la terapia y el terapeuta (Karver et al., 2005). Estas y las
caractersticas propias del terapeuta influyen en la percepcin, los
sentimientos y expectativas que l genera acerca de sus pacientes, adems de
influir en cmo se comportar con el paciente. Todos estos factores influyen
tambin en el paciente cognitiva, afectiva y emocionalmente. Esto ocurre en el
principio del tratamiento, contina como un proceso dinmico y se observa en
la manera en que el paciente o su familia utilizan las tcnicas especficas de
tratamiento.
1- Entre las caractersticas pretratamiento del paciente se
incluyen: edad, estado de desarrollo, problemas presentados por el joven,
funcionamiento interpersonal (del paciente, padres u otros miembros de la
familia), salud mental e inteligencia de los padres, ambiente familiar,
expectativas de los nios y sus padres acerca de la eficacia y aceptacin del
tratamiento (Karver et al. 2005). Estas caractersticas tienen un impacto
prominente en el proceso psicoteraputico y en los resultados ltimos del
tratamiento (Clarkin y Levy, 2004). En efecto, Lamben (1992) inform que un
7

40% de la varianza en los resultados teraputicos est relacionada con las

caractersticas pretratamiento.
En el modelo se propone que los comportamientos del terapeuta son
contingentes hacia las caractersticas pretratamiento que los pacientes
(jvenes, padres, miembros de la familia) traen a terapia. Por ejemplo, Karver,
Lambert y Bickman (2003) encontraron que los terapeutas son ms propensos
a sealar fortalezas en aquellos jvenes que ingresan a la terapia con la mayor
cantidad de fortalezas pretratamiento. Por otro lado, cuando el
comportamiento del terapeuta no es sensible a las caractersticas
pretratamiento del paciente (Por Ej.: ser directivo con un paciente resistente),
habitualmente lleva a un dbil resultado de tratamiento (Beutler, Rocco,
Moleiro y Talebi, 2001).
2- Caractersticas pretratamiento del terapeuta: adems ele las
caractersticas del paciente que influyen en los comportamientos del
terapeuta, los comportamientos del profesional durante la sesin se ven
influenciados por caractersticas tales como su orientacin terica, distrs
personal, habilidades interpersonales o caractersticas de personalidad
(Llewelyn & Hardy, 2001). La revisin realizada por Bohart, Elliot, Greenbergy
Watson (2002) encontr que muchas caractersticas del terapeuta, como la
complejidad cognitiva y su apertura hacia sentimientos conflictivos, estn
relacionadas con la empatia durante la sesin en tratamientos ambulatorios en
adultos. Sin embargo, a pesar del importante rol que tienen los terapeutas en
la manera en que les brindan terapia a sus pacientes, la figura del terapeuta
continua siendo una variable descuidada en la investigacin en psicoterapia
(Ackerman y Hilsenroth, 2003; Carroll, 2001; Weinberger, 2002).
3- Reacciones, percepciones y sentimientos del terapeuta hacia
el cliente: el modelo propuesto (Karver et. al., 2005) sugiere que las
reacciones, percepciones, sentimientos y expectativas del terapeuta hacia sus
pacientes constituyen un mediador importante entre las caractersticas
pretratamiento de los pacientes y del mismo terapeuta.
Las caractersticas del terapeuta son propensas a influenciar la
percepcin de las caractersticas de los pacientes, concepto conocido como
claves de situacin social. Cuando los terapeutas perciben estos indicios del
cliente, posiblemente comienzan una serie de pasos que generan ciertas
cogniciones sociales, tales como atribuciones acerca de porqu los pacientes
estn realizando ciertos comportamientos, consideraciones de varias opciones
acerca de cmo comprometer al paciente y evaluaciones de su eficacia para
influenciar el comportamiento del paciente. Estas cogniciones sociales luego
llevan a reacciones afectivas del terapeuta que podran influenciar su
comportamiento. La idea subyacente a este mediador proviene de la literatura

basada en el procesamiento de informacin social (Crick 8c Dodge, 1994;

Milner, 2003).
Se ha encontrado que caractersticas del terapeuta tales como gnero,
auto-imagen, experiencia y conflictos irresueltos tambin influyen en las
reacciones hacia sus clientes, por ejemplo tener pensamientos de distraccin,
sentimientos positivos y negativos acerca de los pacientes (llamado
contratransferencia en muchos estudios), sentimientos de confusin, ansiedad
y aburrimiento (Armelius y Holmqvist, 2003: Rosenberger y Hayes. 2002;
Williams, Polster, Grizzard, Rockenbatjgh y Judge, 2003). Una revisin de
Ackcrman y Hilscnroth (2003) sugiere que las reacciones emocionales del
terapeuta hacia sus clientes afectan su habilidad para prestar atencin al
paciente, ser confiable, clido y comprometido, entre otras caractersticas
intcrpcisonalcs. Williams, Judge. Hill y Hollinan (1997) encontraron que los
terapeutas que tienen dificultad para manejar sus reacciones internas
frecuentemente se ven envueltos en comportamientos negativos e
incongruentes, tales como irritarse o ser extremadamente directivos (Ver
Grfico 3)

Grfico 3. Caractersticas pretratamiento del paciente y del terapeuta.

Factores mediadores y moderadores de la alianza teraputica
La segunda parte del modelo se enfoca en ciertos comportamientos del
terapeuta. Se hipotetiza que estos pueden influir en el cliente incrementando
su sentido de autonoma en el tratamiento, su percepcin acerca de la
credibilidad del terapeuta y fomentar varios aspectos de la relacin y alianza
teraputica.
Dentro de los factores mediadores y moderadores de la alianza
teraputica se pueden destacar: habilidades interpersonales del terapeuta;
capacidad para las autorevelaciones; habilidades de influencia; credibilidad y
autonoma. A continuacin se desarrollan cada una de estas.
1.- Habilidades interpersonales del terapeuta: representan varios
constructos relacionales que han sido catalogados como condiciones
facilitadoras del terapeuta. Se ha sugerido que una combinacin de
condiciones tales como empatia, calidez y transparencia promueven en el
cliente crecimiento y una mayor autonoma en el tratamiento (Cormier y
Nurius, 2003). Por ende, en el modelo se propone asociar estas habilidades con
el constructo de autonoma del paciente.
2.-Autorevelaciones del terapeuta: pueden ser definidas como
informacin provista por el terapeuta acerca de s mismo (sus pensamientos y
9

sentimientos) o sus actividades personales y experiencias (Hill y Knox, 2002).

La informacin puede ser provista espontneamente o en respuesta a una
pregunta. Las auto revelaciones por parte del terapeuta constituyen un rea
controvcrsial. Han sido examinadas en un solo estudio de proceso teraputico
con nios y adolescentes, llevado a cabo con nios con problemas de
autocontrol (Braswell, Kendall, Braith, Carey y Vye, 1985). Muchos clnicos e
investigadores consideran que facilita la formacin de la alianza teraputica
con el cliente al proveer calidez, comprensin y conexin emptica con el
terapeuta, mientras que otros consideran que es una desviacin (Barrett &
Berman, 2001). Karver et al. (2005) sugieren que se podra facilitar la relacin
teraputica y promover una mayor participacin del cliente en el tratamiento
utilizando las propias revelaciones. Por otra parte, las autorevelaciones podran
tener un impacto negativo en la percepcin y credibilidad que el cliente tiene
acerca del terapeuta, si la atencin se dirige hacia las vulnerabilidades del
profesional. Por ende, los efectos de las autorevelaciones del terapeuta podran
depender de qu es lo que se revela y cundo.
Paciente: Estoy desesperada. Tras la muerte de mi padre, siento que ya
nada tiene sentido para m. Es como si el mundo fuese en blanco y negro.
Encima, mi madre me dice que debo seguir esforzndome en la escuela. Siento
que nadie me entiende.
Terapeuta: S que cada persona es irremplazable, y comprendo lo
especial que era tu padre para ti. Yo tambin s lo que es perder a un ser
querido. Resulta verdaderamente difcil por momentos pensar en otra cosa. Es
una sensacin de vaco y un duro proceso que las personas pasamos en
algunos momentos de nuestras vidas. Se denomina duelo.
3.- Habilidades de influencia directa del terapeuta: son medidas
en el comportamiento directivo del terapeuta. Los ejemplos incluyen: la
capacidad del terapeuta de dar instrucciones o comunicarse en forma clara con
el cliente, explicar de manera sencilla el sentido del tratamiento, organizar el
contenido de las sesiones teraputicas, ofrecer feedback o refuerzo positivo
hacia un comportamiento correcto y ofrecer consejo y modelar conductas
esperables (Bennum, 1989; Braswell et al., 1985; Gorin, 1993; Green y Herget,
1991.)
4.- Credibilidad y persuasin del terapeuta: los comportamientos y
caractersticas del terapeuta provocan ciertos "indicios de credibilidad" en el
paciente. Esto genera que el paciente perciba al profesional como alguien en
quien creer y confiar (Strong, 1968). La percepcin de credibilidad del
terapeuta convence al paciente de que valdra la pena formar una relacin de
trabajo o alianza con l. En otras palabras, el terapeuta influencia al paciente.
La influencia ha sido definida como el cambio de actitud del cliente y/o la
conformidad en el comportamiento con el terapeuta (Hoyt, 1996). En un
10

metaanlisis Hoyt (1996) sugiere que la credibilidad influye en las creencias de

los clientes acerca de la capacidad de ayuda del terapeuta y su satisfaccin
con la relacin teraputica antes de influenciar el comportamiento observable
del paciente. En otras palabras, la credibilidad influye aspectos cognitivos y
emocionales de las actitudes en psicoterapia, inculcando en el paciente
expectativas positivas, esperanza y fe en intentar cambiar el propio
comportamiento (Frank, Frank y Cousins, 1993). Estas variables del terapeuta
producen que el paciente pueda convencerse de la posibilidad de un cambio
teraputico, pueda permanecer en el tratamiento y utilizar las tcnicas
brindadas por el terapeuta para lograr una mejora significativa.
Andrea, 37 aos: Yo siempre fui muy reticente a consultar con un
profesional por los problemas de mi hijo. No obstante, desde hace algn tiempo
vengo notando la mejora de Mauricio, un compaero suyo de la escuela que
tena enormes dificultades, y comenc a pensar que yo sola no poda
solucionar los problemas de mi hijo. La madre de Mauricio me cont que su hijo
haba realizado un tratamiento con usted, as que ahora estoy esperanzada de
que pueda ayudarnos a salir adelante".
5.- La autonoma ha sido estudiada como un constructo dentro de la
relacin teraputica en un solo estudio de tratamiento en jvenes (Taylor,
Adelman, y Kaser-boyd, 1986). Los investigadores teorizaron que la capacidad
del cliente de tomar decisiones en su relacin con el terapeuta constituye un
proceso teraputico importante. En efecto, sin un sentido de autonoma, el
cliente sera dependiente del terapeuta, lo que disminuira la motivacin para
el trabajo en terapia. As, un cliente autnomo puede sentir que l o ella puede
decidir qu hacer durante el tratamiento y puede sentirse libre de traer nuevos
problemas sin necesitar del permiso del terapeuta. En el modelo propuesto
(Karver et al., 2005), la autonoma del cliente puede resultar de distintos
comportamientos del terapeuta que inciten la independencia del paciente a lo
largo del proceso teraputico.
La hiptesis es que estos comportamientos estn relacionados con ser
menos directivo, aumentar el apoyo y estmulo. Si el cliente logra desarrollar el
sentido de autonoma en el proceso teraputico, es ms probable que forme
una ptima relacin teraputica y mejore su disponibilidad para participar en
las estrategias teraputicas.
Ejemplo de falta de autonoma. Felipe 15 aos: Hoy estoy muy
desmotivado. Hace un ao que salgo con mis amigos a bailar y an no he
podido animarme a hablar con ninguna mujer, mientras que muchos de mis
amigos ya tienen novia. En el tratamiento hablamos constantemente de lo que
debo hacer, cmo acercarme, etc. Pero en el momento me paralizo y quisiera
que ests ah para ayudarme. Si sigo as tendr que hacer psicoterapia toda la
vida, soy pattico".
11

Ejemplo de logro de autonoma. Jos, 15 aos, con trastorno obsesivo

compulsivo (TOC): "El otro da estaba en un parque con amigos y comenc a
pensar que tal vez me haba contaminado al sentarme en un banco. Me
surgieron ganas de irme, pero record el ejercicio de exposicin que hicimos la
sesin pasada y me dije a m mismo que si me quedaba sentado all el temor
disminuira. Al cabo de unos minutos me sent mejor y pude disfrutar la tarde
con mis amigos. Siento que voy logrando pelearle al TOC y que muchas veces
puedo ganarle. Qu otra cosa puedo hacer para vencer las obsesiones
cuando...?".
6 Considerando la importancia de la alianza en el proceso teraputico, a
continuacin se desarrollan otros aspectos que pueden oficiar de mediadores y
moderadores de la alianza teraputica en la clnica infanto juvenil. Los mismos
son: la alianza con los miembros de la familia, el rol de las expectativas
positivas, tipo y severidad del problema, las conductas del terapeuta asociadas
con una mejor alianza y; los aspectos culturales. Los mismos se describen a
continuacin
6.1 A pesar de que los padres tienden a estimar la relacin como muy
importante, los estudios muestran resultados mixtos con respecto al impacto
actual de la relacin en el resultado de los tratamientos (Hoagwood, 2005;
Motta y Tobin, 1992; Motta y Lynch, 1990).
6.2 Las expectativas positivas de los padres y los jvenes han
mostrado ser fuertes predictores de una relacin positiva, y una relacin
positiva de los padres y el terapeuta mostr un aumento en el compromiso,
permanencia, satisfaccin y utilizacin en los padres de las habilidades
aprendidas en terapia (Hoagwood, 2005; Hawke, Hennen y Gallione, 2005;
Garcia y Weisz, 2002). De acuerdo con esto, Tolan, McKay y Dickey (2002)
reportaron que mejores alianzas con los padres eran predictoras de mejores
resultados parentales en intervenciones de prevencin de la agresin y
problemas de conducta en los nios, mientras que las alianzas con los nios
pareceran ser menos crticas en la determinacin de resultados.
6.3 Resulta an poco claro cmo el tipo y la severidad de los
problemas de los pacientes podra ser un factor moderador entre los
resultados del tratamiento y la alianza. Mientras que Shirk y Karver (2003) han
encontrado que las alianzas ms fuertes lucro pedidas cuando las
intervenciones
apuntaban
a
problemas
externalizadores
ms
que
internalizadores, otros estudios indican que las conductas externalizadoras o
familia disfuncionales estn asociadas a alianzas ms pobres (Garca y Wiez,
2002; Green et. al. 2001) En efecto, es frecuente encontrar en la prctica
clnica de nios con problemas de conducta escolar que atribuyen la
responsabilidad a sus maestros y compaeros, mientras que padres con
idntico estilo atribucional adjudican responsabilidad a la escuela por no saber
12

manejar la situacin o incluso al terapeuta por no lograr los avances que ellos
hubieran esperado. Esta situacin corre el riesgo de incurrir en la lgica del
"mecnico automotor". Consiste en que un propietario considera que su
automvil tiene un Funcionamiento inadecuado, motivo por el cual lo lleva a
reparacin, esperando abonar la suma correspondiente y retirarlo luego en
perfectas condiciones. En ocasiones sucede que al poco tiempo de retirarlo, el
vehculo vuelve a fallar, tras lo cual el propietario increpa al mecnico, cuando
con frecuencia el problema radica en un uso inadecuado o incluso en la falta de
mantenimiento del rodado. Del mismo modo, padres con estilo externalizador
pueden evaluar que ellos no tienen que cambiar, sino que el problema est
exclusivamente en el hijo y que es responsabilidad del terapeuta solucionarlo.
Esta situacin limita significativamente la capacidad de maniobra del
profesional, reduciendo la posibilidad de alcanzar los objetivos y, a su vez,
afectando la alianza teraputica.
6.4 En cuanto a las conductas del terapeuta asociadas con una
mejor alianza, diversos estudios identificaron las conductas colaborativas y
de apoyo como componentes clave para la construccin de la alianza
teraputica con nios, adolescentes y sus familias (Ackerman y Hilsenroth,
2003; Ribner y Knei-Paz, 2002; Brent y Kolko, 1998). En la medida en que el
trabajo con nios y adolescentes requiere prestar atencin hacia la alianza con
los adultos a cargo de ellos, la literatura de la alianza con los adultos puede
aportar cierta orientacin. En adultos, la construccin de una alianza exitosa
est asociada a ciertas tareas especficas, como por ejemplo lograr la
involucracin del paciente y la utilizacin de habilidades interpersonales del
terapeuta para revertir la desesperanza de los clientes e incrementar las
expectativas positivas (Dew y Bickman, 2005; Brent y Kolko, 1998).
Bsicamente, un padre desesperanzado y sin expectativas positivas hacia el
tratamiento difcilmente pueda contribuir al mismo. Debido a que la relevancia
que los pacientes le atribuyen al tratamiento correlaciona con el resultado del
mismo (Kazdin y Wassel, 1999), el acomodamiento de las percepciones de los
pacientes para determinar qu es importante en el tratamiento es una de las
claves de la construccin de la alianza (Duncan, Hubble y Rusk, 1994). Tambin
la percepcin por parte del cliente del terapeuta como una persona
competente y respetuosa es un predictor de una slida alianza temprana. Las
intervenciones que transmiten apoyo correlacionan con una mejor alianza; por
ello, los comportamientos
colaborativos y de apoyo cobran especial
relevancia. Los mismos incluyen transmitir confianza en la habilidad del cliente
para crecer, transmitir esperanza y entusiasmo, sealar los progresos, la
aceptacin, tener una mente abierta y nfasis en la necesidad de un trabajo en
equipo entre terapeuta y paciente. Sin duda, en la clnica con adolescentes
llevar a cabo estos comportamientos puede representar todo un desafo.
Especialmente con casos como el que se describe a continuacin.

13

Femando (15 aos) es trado a consulta por ambos padres. Estos ltimos
consultan molestos y preocupados por el bajo rendimiento acadmico de su
hijo, sumado a las sanciones disciplinarios recibidas por contestaciones
inapropiadas hacia los docentes. El joven se presenta a la consulta sumamente
desganado y afirma: "No entiendo para qu me traen, es verdad que reprob
ocho materias, pero si quiero puedo estudiarlas el ltimo mes y aprobarlas sin
dificultad alguna. En cuanto a los profesles, pretenden que seamos como
robots... y si fuera por mis padres yo nunca podra salir, tendra que estar
estudiando las 24 horas del da. Yo tengo ningn problema, soy un adolescente
y me gusta divertirme y salir con amigos ".
En este caso puede verse claramente que el adolescente no est
motivado para realizar un tratamiento, no les atribuye relevancia a las quejas
de sus padres ni a las quejas de la escuela. Tampoco parece tener inters en
colaborar con el terapeuta. Los nicos interesados parecen ser sus padres.
Qu conductas colaborativas y de apoyo puede generar el terapeuta para el
establecimiento de la alianza? Podra contribuir que el terapeuta tenga una
actitud de aceptacin de los reclamos del joven sin confrontarlo, mostrarse
confiado de que l mismo cuenta con recursos para modificar su situacin y
darle la posibilidad de establecer una suerte de equipo para ayudarlo a lograr
sus objetivos. Todo esto, manejando correctamente los tiempos y objetivos, de
modo tal de encontrar un equilibrio entre lo que les molesta a los padres y lo
que le molesta o preocupa al joven.
6.5 Por ltimo, Friedberg y Gorman (2007) destacan la importancia de
tener en cuenta los aspectos vinculados a la diversidad. Segn el autor; las
variables culturales contribuyen inherentemente con la relacin teraputica y
los procesos que subyacen al tratamiento. Las variables vinculadas a la cultura
incluyen grupo tnico, nivel de aculturacin, barreras lingsticas y religiosas.
La cultura afecta los tratamientos de diversos modos: las creencias culturales
pueden dictar la comprensin familiar acerca de la etiologa (Harmon, Langley
y Ginsburg, 2006) o psicopatologa, influir en conductas vinculadas a la
bsqueda de ayuda, utilizacin de servicios y confianza en los profesionales,
entre otros aspectos (Harmon, Langley y Ginsburg, 2006; Hoagwood et al.,
2000; (Srebnik, Cauce y Baydar, 1996). Las variables culturales moldean las
estructuras familiares, y esas estructuras deben ser conceptualizadas
cuidadosamente antes de planificar el tratamiento. La informacin sobre la
cultura y aculturizacin es crtica para comprender la presentacin sintomtica.
El siguiente caso ejemplifica la relevancia de estas variables.
Ezequiel (10 aos) convive con su madre viuda, casada recientemente
con un hombre que a su vez tiene dos hijas adolescentes. La madre refiere que
consulta debido a que Ezequiel la agrede fsicamente cuando ella intenta
ponerle algn lmite. Ezequiel concune a una escuela primaria juda,
sumamente religiosa. Asiste al templo, donde estudia la Tora y tambin forma
14

parte del coro. En la entrevista, el nio refiere: "Odio a mi madre, odio a su

marido y tambin a sus hijas. Lo que ms me molesta es que ellos no son
religiosos y no respetan mis tradiciones. Compran jamn, carne taref (alimento
no kosher), usan pantaln, etc. Entonces, yo para vengarme les tiro la comida
a la basura y les escondo las cosas. Con mi madre me enojo porque no me
entiende. T tampoco puedes entenderme, porque no eres judo y no sabes la
importancia que tienen las tradiciones.
En efecto, su terapeuta no era judo, ni tampoco contaba con
conocimiento sobre dicha religin. Por ese motivo decidi ponerse en contacto
a travs de la madre con el rabino del templo, que constitua la figura
masculina mus respetada por el nio. Gratamente, el rabino decidi tener una
entrevista con Ezequiel, en la que le dijo que en la vida de un judo haba
muchos valores y tradiciones que era importante respetar, pero que el respeto
a la madre estaba muy por encima de lo que implicaba comer carne kosher
Asimismo, le recomend que continuara con el tratamiento psicoteraputico,
que lo ayudara a poder controlar sus impulsos. A partir de esto el nio pudo
conformar con el terapeuta una slida alianza, y se gener una disonancia
cognitiva que permiti el surgimiento de la motivacin para el cambio, con la
consiguiente implementacin de tcnicas para la resolucin de problemas.
7.- Comportamientos que promueven u obstaculizan la alianza:
en los tratamientos de nios y adolescentes, las conductas de apoyo son
necesarias y se vuelven ms efectivas cuando forman parte de tratamientos
activos (Brent y Kolko, 1998). Tres estudios apuntaron especficamente a
identificar los comportamientos del terapeuta que promueven u obstaculizan la
alianza con nios y adolescentes. En el primer estudio, Creed y Kendall (2005)
desarrollaron una escala para identificar los comportamientos teraputicos
tendientes a construir la alianza en tratamiento cognitivo comportamental para
nios con ansiedad de entre 7 y 10 aos. La escala identific siete
comportamientos positivos y cuatro negativos. Los comportamientos positivos
incluyeron la personalizacin de las sesiones en funcin de las caractersticas
del nio (por ejemplo, teniendo en cuenta sus gustos, permitindole incorporar
informacin adicional), tener una actitud ldica (como sentarse en el suelo,
realizar actividades divertidas), proveer esperanza y estmulo a travs de la
colaboracin (al utilizar palabras como "nosotros" o "vamos a...'1 el nio se
involucra en las actividades propuestas), validar (aceptar las dudas y
ambivalencia del nio hacia la terapia), conversaciones generales (tales como
intercambios con el nio acerca del tratamiento en general o sobre temas que
son de su inters) y encontrar intereses comunes (que incluyen respuestas por
parte del terapeuta como "yo tambin,..").
Los comportamientos negativos incluyeron presionar al nio a hablar,
ser excesivamente formal, no cumplir con lo prometido (olvidar otorgar las
recompensas o actividades deseadas) y hablar en un nivel inapropiado al
15

desarrollo del nio (demasiado complejo o excesivamente sencillo, o tener

discusiones familiares delante del nio pero excluyndolo).
En relacin con la conducta de bsqueda de intereses comunes, los
autores realizan una salvedad. Los resultados evidenciaron que cuando esto se
realiza de modo prematuro puede ser interpretado por parte del nio como
naive o fingido. Del mismo modo, hay que encontrar un delicado balance en la
utilizacin del juego, especialmente en el trabajo con nios. Su excesiva
implementacin suele llevar a que el nio est altamente motivado para asistir
a la sesin, pero con el objetivo de jugar, evitando las intervenciones que lo
desven de ello. Asimismo, esto suele generar fastidio en los padres, que con
frecuencia se quejan de que su hijo "solo asiste para jugar". Inversamente, la
total negativa a jugar puede generar aburrimiento y falta de colaboracin por
parte de algunos nios, que terminan asociando el tratamiento con un espacio
de trabajo, similar a la escuela. De cualquier modo, queda claro que el juego es
un medio pero no un fin en s mismo en el trabajo con nios. Ningn otro
comportamiento mostr una asociacin significativa con los puntajes ele
alianza en este estudio (ver Tablas 4 y 5).
Conducta positiva
Personalizacin de las
sesiones
Actitud ldica

Proveer esperanza y
estmulo a travs de la
colaboracin
Validar

Conversaciones generales

Ejemplos
"A ti te gusta Ben X, busquemos la manera de
que puedas enfrentar tus miedos igual que l."
Utilizacin del humor, realizacin de tareas de
exposicin con formato de juego o
competicin.
"S que sufres por estas dificultades, pero
confo en que con tu capacidad y el esfuerzo
de ambos lograremos revertir la situacin."
"Muchas personas no te entienden. Pero es
razonable sentir miedo si crees que podras
morir en esa situacin."
"Te enteraste del resultado del juego de la
seleccin de ftbol?"
Deportes, msica, pelculas.

Encontrar intereses
comunes
Tabla 4. Comportamientos que promueven la alianza.
Conducta negativa
Ejemplos
"No tenemos mucho tiempo, y tienes que
Presionar al nio a hablar entender que si no hablamos de tus miedos no
podrs superarlos
Utilizar lenguaje tcnico, ser inflexible con el
Ser excesivamente formal
encuadre, etc.
No cumplir con lo
"Te promet que no hablara con tus padres
prometido
acera de lo que me cuentas, pero tuve que
contarles que... Los lmites del secreto
16

profesional deben ser aclarados previamente.

Dirigirse a un adolescente como si lucra un
nio utilizar ejercicios excesivamente
sencillos pueden generar pensamientos del tipo
Hablar en un nivel
"Te piensas que soy estpido?".
inapropiado al desarrollo
Utilizar estrategias ms abstractas de lo que el
del nio
nio o el adolescente pueden comprender
puede generar aburrimiento y desinters,
adems de no lograr transmitir los contenidos
deseados.
Tabla 5. Comportamientos que obstaculizan la alianza.
En otro estudio, Diamond, Liddle, Hogue y Dakot* (1999) identificaron
comportamientos del terapeuta asociados a mejoras de la alianza teraputica
con adolescentes.
Este estudio identific seis comportamientos que favorecan la
construccin de la alianza: prestar atencin a la experiencia del adolescente;
orientar al adolescente en la naturaleza colaborativa de la terapia; formular
objetivos significativos; presentarse uno mismo como un aliado, evitando
causar la impresin de ser un emisario de las quejas de padres y maestros,
trabajar y desafiar las creencias de control, sin tener en cuenta que los
adolescentes transitan un progresivo camino hacia la autonoma; hablar acerca
de la confianza, honestidad y confidencialidad en la relacin teraputica. En un
artculo posterior, los mismos autores (Diamond, Diamond y Liddle, 2000)
proponen cinco pasos para construir la alianza con padres y adolescentes en
terapia familiar:
1. Redefinir el objetivo del tratamiento para mejorar las relaciones
familiares en vez de "arreglar" al adolescente.
2. Mantener entrevistas individuales con el adolescente para explorar la
confianza daada en el vnculo padres-hijo, acordando con el joven la
discusin de ciertos temas con la familia.
3. Construir la alianza con los padres a solas para explorar los estresores
familiares.
4. Mantener el foco en ayudar a la familia y al adolescente a discutir
pensamientos, sentimientos y recuerdos que afectan las relaciones.
5. En la medida en que la tensin familiar disminuye, cambiar el foco hacia
la construccin de competencias del adolescente para relacionarse con
pares y otros grupos sociales.
Alianza teraputica resultante entre terapeuta, padres y
paciente
Un estudio realizado por Hawley y Weisz (2005) sobre jvenes en
encuadres ambulatorios de salud mental, concluy que la alianza terapeuta 17

padres estaba ntimamente relacionada con la permanencia o continuidad del

tratamiento. Al mismo tiempo, una alianza fuerte con los jvenes est asociada
a una reduccin en los sntomas. Los autores infirieron que mientras que la
relacin padres-terapeuta sera importante para la presencia del joven en
sesin, una fuerte alianza con el joven es importante para generar la
motivacin del mismo a trabajar en los problemas, activar su atencin y
participacin en la sesin, para que adquiera habilidades y las pueda aplicar
por fuera de la terapia.
Karver et al. (2005) distinguen los diferentes
componentes de la alianza teraputica, que se constituye a partir de la
interaccin de los factores previamente descriptos. Los factores inespecificos
que deben considerarse en la clnica infanto juvenil son: el afecto hacia la
figura del terapeuta; la voluntad para participar en el tratamiento por parte del
paciente y de los padres; la participacin del paciente y de los padres en el
tratamiento; la alianza teraputica con el paciente y con la familia. A
continuacin se describen cada uno de estos elementos.
1.- Afecto hacia la figura del terapeuta. Puede ser definido como el
aspecto consciente y subjetivo ele los sentimientos y emociones. La
investigacin en la literatura de adultos sugiere que el vnculo afectivo es un
componente separado ele otros aspectos de la alianza teraputica (Hatcher y
Barends, 1996). Se cree que esta conexin emocional entre el terapeuta y el
cliente podra ser un precursor de la voluntad del joven para trabajar con el
terapeuta. Si el cliente tiene sentimientos positivos hacia el terapeuta y siente
que este se preocupa por l, puede ser ms propenso a considerar las
sugerencias o intentar las tcnicas ofrecidas por el terapeuta. El paciente
estar ms dispuesto a participar en el tratamiento, permitiendo alcanzar
mejores resultados (Karver et al., 2005). Frecuentes muestras ele este afecto
suelen plasmarse en los bellos dibujos realizados por los nios que a menudo
adornan las paredes de consultorios ele terapeutas infantiles.
2.- La voluntad para participar en el tratamiento. La misma ha sido
examinada en un nico estudio ele proceso y resultado (Adelman, Kaser-Boyd y
Taylor. 1984). Este constructo coincidira con el componente cognitivo de la
alianza teraputica. Entre sus diferentes definiciones se incluyen la disposicin
del cliente para cambiar a lo largo del tratamiento; la percepcin de que la
terapia ofrecida es relevante y que no es demasiado difcil generar un cambio;
adems de las propias creencias de autoeficacia para el cambio (Bohart, 2000).
Se hipotetiza que es probable que el grado en que el cliente se siente a gusto
con el terapeuta puede impactar en la voluntad del cliente en participar del
tratamiento. Adems, parece razonable esperar que los clientes que desean
participar en un tratamiento sean los que presenten mayor adherencia y
menores tasas de abandono. Esto es vlido tanto para el joven como para sus
padres.
3.- La participacin del cliente en el tratamiento. Se incluyen constructos
que fueron clasificados como esfuerzo del cliente, colaboracin,
involucramiento y realizacin de las tareas en y entre sesiones (Adelman et al.,
18

1984; Braswell et al., 1985; Clarke et al., 1992; Gorin, 1993; Green, 1996;
Tolan, Hanish, McKay y Dickey, 2002). De acuerdo con diferentes definiciones,
la participacin ocurre cuando el cliente procede mental o fsicamente con los
pasos o tareas ele la terapia. Un cliente participativo sera uno con el que se
pueda cooperar, que se involucre, que haga sugerencias, y que complete las
tareas teraputicas. Esto incluira, por ejemplo, discutir verbalmente
sentimientos y experiencias en la sesin y responder a los pedidos del
terapeuta Jackson-Gilfort, Liddle, Tejada y Dakof, 2001; Tolan et al, 2002). Lo
mismo es vlido para los padres. Un padre participativo suele involucrarse,
cooperar, hacer sugerencias y completar las tareas. Este constructo es tambin
crtico para el xito del tratamiento. Si un padre se siente a gusto con el
terapeuta pero no participa en el tratamiento, entonces es poco probable que
el padre sea capaz de utilizar al terapeuta para alcanzar el cambio teraputico.
Adems, sin involucracin de los padres sera menos probable que los cambios
que los nios implementaron en terapia sean trasladados al hogar. Por ese
motivo, es necesario contar con el compromiso explcito ele los progenitores
previamente al inicio del tratamiento. De no ser as, podra resultar ms
teraputico posponer el inicio de una intervencin antes que llevarla a cabo en
condiciones desfavorables.
4.- La alianza teraputica con los nios. Ha sido estudiada en 5 estudios
de proceso- resultado. Shirk y Saiz (1992) notaron que la relacin teraputica
con el nio ha sido considerada un prerrequisito para cualquier trabajo en
terapia con nios desde la dcada del 40. La literatura de tratamiento con
nios asemej la relacin teraputica a la definicin de alianza teraputica.
Karver et al. (2005) sugieren que relacin teraputica y alianza teraputica
parecen ser el mismo constructo llamado con diferentes nombres, y no parece
haber un beneficio en el hecho ele nombrarlos por separado. Los constructos
incluidos en la alianza teraputica son la conexin emocional (el vnculo
afectivo con el terapeuta); la conexin cognitiva (la esperanza acerca del
tratamiento o la voluntad de participar en el tratamiento) y la participacin
comportamental en el tratamiento.
5.- La alianza teraputica con la familia. Incluye en su definicin un
elemento de conexin emocional que es referido como un vnculo emocional o
ayuda teraputica; un componente de conexin cognitiva de acuerdo en las
tareas y en las metas; y tambin incluye una relacin positiva de trabajo, los
deseos de los padres de participar en el tratamiento y la percepcin de los
padres de que el tratamiento es claro, apropiado y tiene sentido. Asimismo,
abarca el comportamiento de los padres hacia el terapeuta. Esto incluira
comportamientos de socavacin o boicot del tratamiento (ej.: ser hostil hacia el
terapeuta) y tambin comportamientos positivos hacia el terapeuta (ej.: la
participacin, colaboracin o compromiso en las actividades teraputicas). Se
cree que la relacin teraputica con el padre puede impactar en los resultados
del tratamiento de diferentes maneras: el tratamiento puede estar enfocado en
cambiar directamente el comportamiento del padre, lo que impactar en el
19

comportamiento del nio y de esta manera el compromiso del padre sera

crtico; o, si el tratamiento est focalizado en el joven, comprometer a los
padres sera importante porque son ellos quienes acuerdan las citas, aportan
informacin del nio, alientan la adherencia al tratamiento por parte del nio, y
promueven generalizaciones y ganancias del tratamiento por fuera de las
sesiones (Fields, Handelsman, Karver y Bickman, 2004). En algunas
circunstancias, el tratamiento puede incluir a ms miembros ele la familia an,
y aqu la alianza teraputica con la familia ampliada tambin deber ser
considerada.
En este sentido, para evitar un futuro desgaste del vnculo, resulta de
suma importancia, al finalizar la etapa de evaluacin del joven, negociar con
los padres cules sern los objetivos del tratamiento, ya que en ocasiones ellos
presentan objetivos que difieren de la estrategia teraputica inicial, y en caso
de no explicitarse esto de antemano se corre el riesgo de un abandono
prematuro.
La alianza teraputica con las familias ha sido estudiada como un
constructo de relacin teraputica en solo cuatro estudios de tratamiento de
proceso y resultados. Esto probablemente se deba a que el campo ele la salud
mental se ha enfocado por dems en las alianzas teraputicas individuales. En
la literatura, por cierto limitada, que examina la relacin entre la alianza
teraputica familiar y los resultados del tratamiento, la alianza ha sido definida
basndose en el modelo tripartito (vnculo, colaboracin en las tareas, acuerdo
en objetivos) de Borelin (1979). Este modelo fue expandido por Pinsof (1995),
en el que el vnculo, las tareas y los objetivos fueron vistos como dominios de
la alianza teraputica familiar. Adems, una dimensin interpersonal fue
agregada para capturarla variedad de alianzas que existen en terapia familiar.
Johnson y Wright (2002) fueron crticos con esta conceptualizacin de la alianza
por no haber tenido en cuenta los procesos de relacin nica que existen en
terapia familiar. Actualmente no existe ningn modelo de alianza teraputica
familiar y es necesaria ms investigacin que examine cmo este constructo se
relaciona con otras variables y con el resultado del tratamiento.
A continuacin se describen los tres momentos del modelo terico de
Karver et al (2005) en un caso clnico.
Caractersticas del paciente: Ignacio, 10 aos. La consulta es
realizada por su madre: "Ignacio moja la cama con frecuencia, son cuatro o
cinco veces por semana". Familia compuesta nicamente por la madre y el
nio. No hay presencia paterna. Funcionamiento interpersonal pobre con
escasa red de apoyo social (pocas amistades y escasa red familiar). Desanvllo
cognilivo del nio: se observan signos de inmadurez cognitiva en relacin con
lo esperable para su edad cronolgica. Psicopatologa materna: rasgos
depresivos y elevada inestabilidad emocional. Expectativas positivas del nio y
de la madre hacia el tratamiento ("Tenemos muchas ganas de resolver este
problema "). Intereses del nio: gran inters por los deportes.
Caractersticas del terapeuta: Joven con orientacin cognitiva
comportamental. Escasa experiencia clnica pero buenas habilidades
20

interpersonales. Nivel bajo de estrs personal. Gran entusiasmo hacia el

trabajo. Personalidad serena con elevada calidez y empatia. Inters hacia los
deportes y la msica.
Factores mediadores y moderadores de la alianza teraputica: A
partir del inters comn de ambos por los deportes se fue construyendo una
slida alianza teraputica. El terapeuta utiliz auto-revelaciones relacionadas
con los deportes; algunas fueron develadas por l y otras respondieron a
preguntas de Ignacio ("De qu cuadro eres? Cules tu jugador favorito;
Cmo quin te gustara jugar al tenis?). Se destin gran parte del tiejnpo de la
sesin para intercambiar opiniones y recitados comunes acerca de diferentes
sucesos deportivos. Estos factores generaron un viado positivo entre ambos,
que permiti que el terapeuta pudiera explicar en qu consista el tratamiento
y cules seran los objetivos de Ignacio.
Se utiliz la tcnica de externalizacin del sntoma (White y Epston,
1993) e Ignacio bautiz a la ennresis como "El Monstruo del Pillo". A partir de
all se incentiv el sentido de autonoma reforzando que es el nio quien tiene
que solucionar la enuresis, para ello se utilizaron varas metforas deportivas
("Sera genial ganar este partido", "Al pillo hay que ganarle por goleada" o
"eres el mejor jugador para denotar al Monstruo del Pillo"), aumentando as su
motivado?). La escasa red social del paciente y la poca presencia paterna
facilit que el afecto del nio hacia la figura del terapeuta fuera de gran
calidad. El nio sinti que poda ser contenido por el terapeuta y (pie l sera
capaz de ayudarlo a derrotar al "Monstruo del Pillo".
Alianza resultante: A medida que aumentaron los encuentros, la
confianza y el afecto fueron en alimento. Esto contribuy a que las
intervenciones teraputicas tuvieran mayor peso y fueran replicadas en el
hogar de Ignacio.
En cuanto a la alianza con la madre del nio componente
fundamental del modelo, fue variando desde cierta desconfianza influenciada
por un tratamiento teraputico fallido previo hacia lograr una slida afianza
teraputica, lo que se poda observar en el perfecto cumplimiento de las tareas
indicadas por el terapeuta.
Conclusiones
La investigacin en primera instancia se dirigi a las tcnica y paquetes
de tratamiento, buscando demostrar que eran eficaces para tratar diversas
problemticas. Luego, en el campo de la terapia con adultos, se hizo nfasis en
la importancia del vnculo teraputico. Si bien la literatura sobre los aspectos
vinculares en el trabajo con nios y adolescentes es menor, queda claro que no
es posible extrapolar los conceptos de la alianza con adultos, ya que al trabajar
con jvenes se introducen nuevas complejidades, tales como la falta de
motivacin, la necesidad de generar mltiples vnculos con los familiares,
aspectos vinculados al desarrollo, etc. Quien no tenga en cuenta estos
aspectos se encontrar con severos obstculos para la implementacin de las
tcnicas, cualquiera sea el enfoque terico que utilice.
21

Si bien se han realizado diversas investigaciones sobre variables

relacinales en el trabajo teraputico con jvenes, las mismas utilizan distintos
conceptos e incluso distintas medidas, que parecen apuntar a aspectos
similares. Ante esta falta de unificacin, Karver et al. (2005) desarrollaron un
modelo terico con el objetivo de integrar los aportes de la investigacin sobre
alianza teraputica con nios y adolescentes. En el captulo se desarrollaron los
principales aspectos de dicho modelo, seguido de un desarrollo de
investigaciones sobre comportamientos especficos del terapeuta que han
demostrado mediar la calidad de la alianza en el trabajo con esta franja etaria.
Futuras investigaciones debern dirigirse a profundizar el conocimiento acerca
de los factores mediadores y moderadores de la calidad de la alianza
teraputica en el trabajo con nios y adolescentes, as como las acciones
teraputicas destinadas a corregir una dbil alianza.

CAPITULO 4
FUNDAMENTOS
E
INTERVENCIONES
COGNITIVAS EN NIOS Y ADOLESCENTES
Eduardo Bunge, Gabriela Carrea
Si un nio de 8 aos se siente extremadamente decado anmicamente,
se encuentra irritable, desganado, hace unas semanas que no puede disfrutar
de nada y, entre otras cosas, piensa que es un intil y que nada la sale bien,
podemos suponer que tal apreciacin del nio es lo que realmente sucede y
es por ello que este se siente as o justamente por considerarse un intil se
siente decado anmicamente? Bsicamente, la pregunta es: se deprime el
nio por la realidad que vive o por cmo interpreta sta?
Por otro lado, supongamos que un nio de 9 aos padece un temor
extremo a las araas. Ante cada araa que se le presenta, instantneamente
comienza a sentir de un modo muy intenso sntomas de la ansiedad, su
corazn late ms fuerte, las piernas le tiemblan y casi sin notarlo se aleja
corriendo lo mximo posible. Si se le pregunta por qu le teme, difcilmente
22

pueda dar una respuesta certera, no sabe por qu le teme con tal intensidad y
afirma que en esos momentos no piensa nada.
Se puede suponer que tal reaccin aparentemente automtica conlleva
un proceso psicolgico de evaluacin del peligro? El nio realiza algn tipo de
apreciacin sobre la peligrosidad de la araa? Si la realiza, se puede hacer
consciente dicha apreciacin? Si esto fuera posible, intervenir sobre las
apreciaciones del peligro que el nio realiza puede generar algn tipo de alivio
sintomtico?
Por ltimo, un nio de 12 aos presenta un acusado temor a ser criticado
por sus compaeros. Padece sntomas tales como palpitaciones, sudoracin y
una urgencia por salir de la habitacin. Ante cada situacin donde se ve
expuesto a un grupo de pares le surgen ideas tales como: "Se van a rer de m,
no soy tan bueno como ellos, seguro que piensan que soy aburrido, etc.". A
diferencia del caso anterior, este nio es absolutamente consciente de todos
los pensamientos que le surgen en tales situaciones. Se puede suponer en
este caso que la respuesta ansiosa ante la exposicin al grupo de pares es
producto de la apreciacin que el nio hace de la situacin? Se siente de dicha
manera porque piensa esto o es el temor lo que lo lleva a pensar que puede
ser criticado? Si su apreciacin le genera el temor, intervenir sobre el tipo de
apreciaciones que realiza puede disminuir su respuesta ansiosa? Por ltimo,
estas apreciaciones son el verdadero motivo del miedo u obedecen a procesos
mentales subyacentes?
Para comprender exhaustivamente los procesos involucrados en la
psicopatologa infanto juvenil, sera pertinente relacionar ciertos conceptos
bsicos de la psicologa cognitiva con los de la psicoterapia cognitiva. Esto
permitira dar cuenta de diversos aspectos de los procesos psquicos:
Cmo piensa el ser humano?
Se alteran estos procesos en los trastornos mentales? Y, si es as
cmo se alteran?
Cmo se relaciona el pensamiento con la emocin?
La emocin sucede al pensamiento o el pensamiento a la emocin?
Son procesos separados e independientes o simultneos?
Cmo se presentan dichos fenmenos en la poblacin infanto juvenil?
Es posible corregir ciertos sesgos de pensamiento en los nios y
adolescentes?
Cul es el rol de las conductas en la relacin pensamiento y emocin?
Qu papel juega la fisiologa en la relacin pensamiento y emocin?
La psicopatologa puede explicarse slo por procesos cognitivos
alterados o por un cmulo de factores combinados entre s?
El pensamiento es una actividad mental rutinaria que no requiere
esfuerzo. Ocurre siempre que nos enfrentamos a una situacin o tarea en la
que nos sentimos inclinados a hallar una meta u objetivo (De Vega, 1984).
Pensar implica una actividad global de nuestro sistema cognitivo. Es decir que
en el proceso de pensamiento intervienen los mecanismos de memoria,
atencin, las representaciones o los procesos de comprensin (De Vega, 1989).
23

Ahora bien, nuestro pensamiento obedece a las leyes de la lgica o

excede las mismas? Ante la pregunta por "cmo razona el ser humano?"
surgen dos posturas. La de los racionalistas, que responden a la lgica
aristotlica, ms all de que a veces dicha lgica se manifieste de modo
distorsionado; y la de los no racionalistas, que argumentan que los principios
lgicos son irrelevantes para explicar los procesos mentales en el razonamiento
cotidiano. La concepcin racionalista supone que para realizar la mejor toma
de decisiones, la lgica formal nos ofrecer la mejor solucin posible a
cualquier problema es decir que para obtener los mejores resultados posibles
deben dejarse por fuera las emociones. El procesamiento racional debe
desembarazarse de la pasin. Segn De Vega (1989), la posibilidad de que
nuestros procesos mentales o de pensamiento puedan algo fro, puro (libre de
la participacin de las emociones) y sujeto a clculos que puedan entenderse
por fuera del cuerpo tal como lo proponan Kant y Descartes, entre otros,
parece ser algo poco probable. El pensamiento dista mucho de ser un
fenmeno estrictamente lgico o de razn pura.
Si nuestros pensamientos no corresponden a las operaciones de la lgica
formal, entonces, cmo piensa el ser humano? Numerosos autores
propusieron diversos modelos para dar respuesta de ello. Algunos casos son: el
modelo no racionalista (Johnson-Laird, 1983), en el que uno construye un
modelo mental de una primera premisa, luego se aade la informacin de la
segunda premisa al modelo mental de la primera y finalmente se construye
una conclusin que exprese la relacin entre los trminos. Esto permite
explicar ciertos errores de razonamiento y el sesgo figural, ya que cuanto
mayor sea la cantidad de modelos que el sujeto debe generar, mayor es la
probabilidad de establecer conclusiones prematuras e invlidas. Otro modelo
es el del principio de verificacin (Wason, 1966), que afirma que las personas
buscan la confirmacin de sus reglas mentales, ms que la desconfirmacin o
falseamiento de ellas; es por ello que no pueden beneficiarse de la informacin
negativa.
Cuando
razonamos
intentamos
generar
modelos
mentales
interpretativos de la realidad; por eso los procesos mentales son sensibles a las
relaciones causales, la prediccin, a la accesibilidad, a las creencias sociales y
a la construccin de escenarios.
Hasta aqu se detallaron brevemente los procesos de pensamiento
cotidianos exentos de la disfuncin que se podra encontrar en los procesos
psicopatolgicos. Con respecto a estos ltimos, tanto la psicoterapia cognitiva
como la psicologa cognitiva pusieron sobre el tapete una importante discusin
acerca del papel del pensamiento y de las emociones en las manifestaciones
clnicas de las alteraciones en salud mental, permitiendo dar respuestas a
interrogantes tales como si primero surge el pensamiento y luego la emocin, o
viceversa, o si son dos procesos simultneos; existe la primaca de un proceso
sobre otro o pueden ser procesos independientes? Como bien seala Semerari
(2000), "aunque parezca sorprendente, uno de los mayores logros de la
24

psicoterapia cognitiva fue obtener un progreso decisivo en la explicacin del

papel de las emociones en los procesos mentales y las relaciones
interpersonales". Para una mayor comprensin de dichos conceptos sera
pertinente poder definir qu se entiende por pensamiento y qu por emocin
en la psicoterapia cognitiva.
En primer lugar, Albert Ellis (1980) afirma que la emocin y el
pensamiento humano no son dos procesos dispares o diferentes, sino que
tienen coincidencias significativas. Podemos poner como ejemplo que si
alguien piensa que una situacin es amenazante, posiblemente sienta temor y
que sera extrao hallar una persona que interprete una situacin como
amenazante y se sienta tranquila ante ella. Es decir que ambos procesos, as
como tambin el sensitivo y motor, tienen una interrelacin total y nunca se los
puede considerar parte el uno del otro. Para diferenciar emocin de
pensamiento, Ellis (1980) afirma que la emocin sera un tipo de apreciacin
que est influida o determinada por la experiencia o percepciones anteriores,
personalizada, que a menudo va a acompaada de reacciones corporales
importantes y que muy probablemente induzca a realizar algn tipo de accin
negativa o positiva. En cuanto al pensamiento, afirma que sera una forma de
discriminacin no tan personalizada, con menor implicacin somtica (al
menos, percibida) y no muy directiva de la actividad.
Por su parte, Beck, Rush, Shaw y Emery (1979) afirman que las
cogniciones del paciente son el resultado de una sntesis de estmulos internos
y externos; y que stas pueden ser tanto pensamientos como imgenes
visuales. Dichos autores se basan en los filsofos estoicos, como Epcteto quien
afirm: "Los hombres no se perturban por causa de las cosas, sino por la
interpretacin que de ellas hacen".
Habiendo aclarado estos trminos, podemos centrarnos en el modo en el
que los sujetos realizan atribuciones de significado a los fenmenos del mundo
fsico y social, Este fenmeno de la atribucin causal se manifiesta sobre todo
cuando se intenta comprender situaciones, razonar deductivamente y predecir
acontecimientos. Una de las caractersticas que pueden contemplarse desde la
perspectiva de la causalidad es la de la "Desesperanza aprendida",
desarrollada por Seligman y Mayer (1967). Los autores sealan que los
organismos que experimentan resultados independientes de su conducta
forman expectativas de no contingencia entre su conducta y los resultados.
Consecuentemente, inhiben su conducta instrumental ante situaciones futuras.
Es decir que si no pueden establecer una conexin entre su conducta y un
resultado determinado, no intentarn realizar dicha conducta ante una
situacin donde se requiera dicho resultado. Segn De Vega (1989), "la
atribucin de causas parece estar guiada por la profunda necesidad de percibir
el mundo como predecible y controlable", se llama a esto "ilusin de control"",
la cual consiste en que las personas tienden a sobreestimar la relacin causal
entre su conducta y los sucesos externos incluso en situaciones donde no hay
contingencias objetivas.
25

Sobreestimar el grado de control de los sucesos del mundo externo es un

requisito para el equilibrio mental, es decir, el sistema cognitivo humano est
al servicio del self. necesitamos pensar que el mundo es controlable y
predecible. De hecho, en un estudio realizado por Alloy y Abramson (1979) con
estudiantes deprimidos hallaron que estos tendan a percibir de modo ms
realista las contingencias, mientras que los no deprimidos tendan a considerar
un grado de control mayor al que realmente tenan. Esta ilusin de control
seguramente sea un mecanismo motivacional que impulsa al individuo a
emprender acciones funcionales dirigidas al medio social y fsico (De Vega,
1989).
Como se ha visto hasta ahora, el razonamiento humano dista mucho de
ser un proceso lineal que responda a las reglas de la lgica formal. Por ejemplo,
Damasio (1994) ha demostrado cmo una reduccin significativa de la
capacidad de percibir emociones produce importantes dificultades para llevar a
cabo elecciones racionales eficaces. Es decir que el razonamiento humano se
encuentra intrnsecamente ligado a los procesos emocionales. Para poder dar
cuenta de ello se debera ahondar en la relacin entre el pensamiento y la
emocin.
Al respecto, la psicologa cognitiva contempornea estuvo dominada por
la analoga del ordenador. Esto impidi un adecuado estudio de la relacin
entre cognicin y emocin. Aunque a partir de los aos ochenta, se gener un
debate dentro de la comunidad cientfica entre la posicin de Zajonc (1984) y
la de Lazarus (1999) que permiti una avance importante hacia la comprensin
de la relacin entre pensamiento y emocin.
Zajonc (1984), por un lado, afirmaba que el afecto y la cognicin son
sistemas parcialmente independientes y que si bien suelen funcionar
conjuntamente, el afecto puede generarse sin un procesamiento cognitivo
previo. Su hiptesis sobre la primaca del afecto consideraba que el
procesamiento afectivo puede ocurrir con mayor velocidad que el
procesamiento cognitivo y que el procesamiento inicial de un estmulo es muy
distinto del procesamiento cognitivo ulterior.
En contraposicin a Zajonc, Lazarus (1999), asegura que cierto grado de
procesamiento cognitivo es un prerrequisito indispensable para que un
determinado estmulo genere un afecto determinado. Es decir que el tipo de
atribucin cognitiva que uno hace es crucial para la experiencia emocional.
Segn el autor, la atribucin cognitiva siempre precede a la reaccin afectiva,
aunque dicho proceso de atribucin puede no ser a un nivel consciente.
Ante dicha disputa, Power y Dagleish (1997) afirman que este debate no
tendra sentido, ya que cognicin y emocin son partes inseparables e
integrales una de otra y si bien es til llamarlas de diferentes maneras, las
partes no son ms separables de lo que son las olas del mar en que pueden
ocurrir.
Si bien dicha visin puede ser un tanto extrema, en relacin con ello Le
Doux (1999) afirma que hay dos circuitos cerebrales relacionados con la
emocin de ansiedad. En el primer circuito, la activacin de la amgdala se da
26

por la informacin recibida desde el tlamo, el cual sera consistente con la

idea de que la emocin puede prescindir del procesamiento cognitivo. Este
circuito tlamo- amgdala nos permitira responder rpidamente ante
situaciones amenazantes; por ende, nos permitira asegurar nuestra
supervivencia.
Por otro lado, en el segundo circuito se activa la amgdala por
informacin recibida desde el neocrtex, el cual es consistente con la nocin de
que la emocin es precedida por el procesamiento cognitivo. Este circuito nos
permitira responder de manera adecuada a las situaciones a travs de una
evaluacin detallada de las mismas.
Teniendo en cuenta lo hasta aqu mencionado, si se quiere responder por
qu es importante trabajar con las cogniciones en psicoterapia, debe tenerse
en cuenta que estas juegan un papel sumamente importante en la expresin
emocional y que, a su vez, las emociones tambin influyen en los procesos
cognitivos. Pensamiento y emocin estn intrnsecamente relacionados y no
puede conceptualizarse una psicoterapia que trabaje con uno y no con el otro;
cognicin y emocin son partes de un todo.
Otro aporte considerable a la comprensin de la relacin pensamientoemocin son los estudios de Bower (1981). En ellos el autor prueba cmo las
emociones y el estado anmico afectan tambin nuestros procesos cognitivos.
Si nuestro estado de nimo es positivo, entonces nuestras asociaciones,
interpretaciones e impresiones tambin tendern a ser positivas. Es decir que
tiende a haber una congruencia del estado de nimo con los procesos
cognitivos de la memoria, y el aprendizaje facilita la reevocacin de aquellos
recuerdos personales coherentes con el estado de humor, adems de
seleccionar la informacin en consonancia con la condicin afectiva activada,
segn explica Semerari (2000). Llevado a un ejemplo, esto quiere decir que si
un sujeto est enojado por pelearse con su pareja, recordar con mayor
facilidad las situaciones donde se pele anteriormente y percibir tambin con
mayor facilidad los gestos de su pareja que confirmen su enojo. Asimismo, las
personas que se encuentran ansiosas tienden a atender selectivamente a los
estmulos que generan temor y recordar las veces en que estos resultaron
problemticos para ellos; o las personas deprimidas tienden a recordar los
sucesos negativos que les sucedieron ms que aquellos incongruentes con su
estado de nimo. Lo que queda claro es que la distincin entre emocin y
pensamiento no es ms que una distincin semntica (Beck, 1979) y que si se
intenta diferenciarlos en la psicoterapia es solo con fines didcticos y
teraputicos.
Sumado a los hallazgos anteriores, Damasio (1994) ha realizado desde el
mbito de las neurociencias importantes contribuciones, demostrando el papel
de las emociones en los procesos cognitivos. El autor describe cmo en
pacientes con lesiones enceflicas, las cuales producen una reduccin
significativa de la capacidad de percibir emociones, sufren de importantes
dificultades para llevar a cabo elecciones personales racionales y eficaces.
27

Estos pacientes, a pesar de mantener intactas sus facultades cognitivas

abstractas como la memoria, el lenguaje, los procesos de razonamiento lgico
y su sistema de valores morales, pueden padecer graves alteraciones en lo
concerniente a cuestiones de la vida cotidiana. Es decir a pesar de que su
razonamiento abstracto est conservado, no pueden responder eficazmente a
cuestiones bsicas de la vida diaria. La incapacidad para percibir emociones
puede llevar a estos pacientes a conducir un vehculo con absoluta tranquilidad
durante una tormenta de nieve, por ejemplo, ya que el miedo no interfiere en
su toma de decisiones llevndolos a frenar innecesariamente por el exceso de
precaucin que el miedo les podra generar, pero al mismo tiempo pueden
pasar horas decidiendo el horario de una entrevista debido a que no sienten
ansiedad alguna ante la impaciencia de quienes lo estn esperando.
Teniendo en cuenta esto, podemos decir que as como el proceso de
razonamiento no est exento de las emociones, tampoco lo est de los
fenmenos neurobiolgicos. Es decir que los procesos mentales no son entes
abstractos y puros sino que estn ligados a la emocin, y estos procesos se
dan dentro de un cuerpo determinado que influye en cualquier proceso de
toma de decisiones. Para afirmar esto, Damasio describe en primer lugar que
las elecciones de la vida diaria implican un nmero de factores tan elevado que
no nos permiten disponer de los datos necesarios para una valoracin racional.
En segundo lugar, que si uno analiza las ventajas y desventajas de cada
escenario posible, las opciones son infinitas. En tercer lugar, saber si una
determinada eleccin es buena o mala para uno no implica que se acte para
ejecutar dicha eleccin.
Ante esto interviene lo que Damasio dio en llamar el marcador somtico.
Por un lado, este marcador somtico asocia escenarios mentales especficos a
estados positivos del cuerpo, lo cual limita los procesos de valoracin, que
podran ser infinitos. Por el otro lado, el hecho de que un determinado
escenario active un estado corporal agradable o desagradable nos motivara a
realizar las acciones que se requieren para llevar a cabo dicha decisin.
Los trminos de razonamiento y decisin suelen implicar una serie de
pasos: reconocer que hay una situacin que requiere una decisin, conocer las
opciones de accin y evaluar las consecuencias de cada una de estas opciones.
Para describir mejor la relacin que hay entre emocin y procesos de
razonamiento o toma de decisiones, el autor propone tres situaciones.
La primera consiste en lo que sucede cuando el nivel de azcar en
nuestra sangre disminuye y esto nos lleva a percibir el hambre, que nos
demanda una accin. Este proceso no implica un despliegue de opciones ni un
mecanismo consciente para reconocer el hambre.
La segunda situacin es la que se da cuando nos apartamos
bruscamente para esquivar un objeto que est cayendo. Ante esta situacin se
requiere una accin rpida. Hay mltiples acciones de respuesta; sin embargo,
no utilizamos el conocimiento consciente. Si bien dicho conocimiento fue
consciente al momento de aprender que la cada de ciertos objetos poda ser
peligrosa, donde nuestro cerebro asoci dicho estmulo con una respuesta ms
28

ventajosa, aqu se requiere un tipo de accin que sea rpida y automtica, sin
esfuerzo ni deliberacin.
La tercera situacin incluye aquellas decisiones tales como estudiar una
carrera, decidir con quin casarse, a quin votar, etc. Aqu las situaciones
estmulo son ms complejas, las opciones de respuesta son ms numerosas,
sus consecuencias posibles poseen ms ramificaciones y la complejidad es tan
grande que sera sumamente difcil conseguir predicciones fiables, afirma el
autor. Es decir, hacer un anlisis lgico y racional de dicha situacin podra ser
un proceso infinito y prcticamente imposible de realizar eficazmente.
Decidir y razonar bien implica seleccionar una respuesta que sea
ventajosa para uno y tambin hacerlo en un marco temporal apropiado para el
problema inmediato. Por ejemplo, si escuchamos un ruido intenso,
probablemente se requiera de poco tiempo para realizar la respuesta. Si
debemos elegir si entablar una amistad o no con determinada persona, el
tiempo es mayor pero tambin cuenta con un lmite aproximado. Y aqu entra
enjuego el marcador somtico que describe Damasio (1994). Dicho marcador
aumentara la precisin y la eficiencia del proceso de decisin ya que este
consiste en un sentimiento corporal generado a partir de ciertas emociones.
Estas emociones y sentimientos han sido conectados, mediante aprendizaje, a
resultados predecibles de determinados supuestos. Segn Damasio (1994),
cuando un marcador somtico negativo se yuxtapone a un determinado
resultado futuro, la combinacin funciona como un timbre de alarma. En
cambio, cuando lo que se superpone es un marcador somtico positivo, se
convierte en una gua de incentivo.
Para concluir, poniendo en conjunto lo hasta aqu mencionado,
consideramos que las cogniciones no son un ente aislado; estn
intrnsecamente ligadas a las emociones y al cuerpo. Las alteraciones
emocionales no pueden dejar de considerar el trabajo con las cogniciones y a
su vez el trabajo cognitivo inevitablemente generar cambios emocionales
tambin. Al mismo tiempo, la expresin emocional y cognitiva de las personas
se inscribe dentro de un cuerpo biolgico, que juega un papel considerable en
la manifestacin de dichos fenmenos. Y no se puede dejar de lado que estos
tres factores, cognitivo, emocional y biolgico, a su vez son inluidos por el
entorno social del que forman parte.
Consideramos que gran parte de las alteraciones en salud mental son
efecto de un fenmeno bio-psico-social, y el trabajo sobre las cogniciones es
una de las alternativas de intervencin con las cuales contamos los
psicoterapeutas.
Como trabajar con los pensamientos desde la terapia cognitivacomportamental
Los modelos en la terapia cognitiva comportamental pasaron por
diversas etapas sin que necesariamente perdieran vigencia las anteriores.
Estas etapas se las conoce como los tratamientos de la primera ola o
29

generacin, que enfatizaron la aplicacin de los principios bsicos del

conductismo a los problemas clnicos. Los tratamientos de la segunda ola, que
incluyeron la cognicin y conciben el cambio conductual a travs de las
modificaciones en los pensamientos problemticos (Hayes y Follette, 2004). Y
ms recientemente surgieron los denominados tratamientos de la tercera ola,
que reenfatizan los principios bsicos del modelo conductual y focalizan en el
cambio conductual a travs de la modificacin del contexto ms que el
contenido mismo de los pensamientos y las emociones (Hayes, Masuda,
Bissett, Luoma, y Guererro, 2004).
La primera ola de tratamientos cognitivo comportamentales enfatiz la
aplicacin de tcnicas comportamentales para la solucin de problemas
clnicos (Greco y Hayes, 2008). Consiste en la aplicacin clnica de la Teora del
Aprendizaje, que estudia y describe la conducta como la respuesta del
organismo a un estmulo determinado. En estos tratamientos, los sntomas se
entienden como una conducta alterada, y el objetivo del tratamiento
psicolgico consiste en cambiar esta relacin entre el estmulo y la respuesta,
modificando el ambiente y/o cambiando la conducta (por eliminacin,
modulacin o instauracin de una nueva conducta, que se aprende y se
practica durante el tratamiento psicolgico).
La segunda ola, en cambio, introdujo el trabajo con las cogniciones y
tiene como objetivo lograr cambios significativos en las personas por medio de
la flexibilizacin de ciertos patrones de pensamiento rgidos y disfuncionales
(Sacco y Beck, 1995). La Teora Cognitiva postula que la conducta y sus
consecuencias estn determinadas por la manera en que la persona entiende,
interpreta y estructura el mundo basndose en supuestos propios que ha ido
desarrollando a partir de sus experiencias y aprendizajes anteriores. Estos
procesos de evaluacin son universales, los realizamos todas las personas,
pero el significado finalmente atribuido a cada condicin ambiental o
experiencia es particular de cada individuo. El resultado de esta evaluacin se
expresa en forma de valoraciones o definiciones muy concretas que
incorporamos en nuestro lenguaje interno, con el que describimos nuestras
experiencias.
Es decir, la Terapia Cognitiva es el procedimiento por el cual se
busca identificar y modificar estos "procesos cognitivos" con el objetivo de
modificar sus repercusiones sobre las conductas y sobre las emociones. La
modificacin tiene sentido clnico cuando los pensamientos, la conducta o las
emociones son disfuncionales y reflejan la presencia de n trastorno mental o
cuando dificultan la adaptacin de la persona a los requerimientos de su vida
diaria afectiva, relacional e intelectual.
Por ltimo, la tercera ola enfatiza nuevamente las tcnicas conductuales
e incluye adems el anlisis funcional y la construccin de habilidades. La idea
que promueven es resaltar la importancia de mecanismos de aceptacin en el
paciente como medio para mejorar su condicin clnica. Como mencionamos
anteriormente, se focaliza en modificar el contexto ms que el contenido de los
pensamientos o sentimientos (Hayes, Follette. et al., 2004).
Qu cogniciones se trabajan en terapia cognitiva estndar?
Como se mencion anteriormente, la terapia cognitiva de segunda
generacin enfatiza la primaca de las cogniciones en la mediacin de los
30

desrdenes psicolgicos. Su objetivo consiste en aliviar el malestar por medio

de la modificacin del contenido y el procesamiento cognitivo (Longmore y
Worrell, 2006). Para lograr esto, el terapeuta debe indagar qu factores inciden
en el surgimiento y mantenimiento de los pensamientos disfuncionales que
generan malestar en el paciente. El grado de dificultad de trabajo con las
creencias disfuncionales vara de acuerdo a si la persona cree parcialmente en
una idea particular o si esa creencia disfuncional lo enfrenta directamente a su
mismo ser. Debido a esto, el trabajo de la terapia cognitiva, entendido como el
enfrentamiento de la persona con sus pensamientos disfuncionales, debe ser el
resultado ele un "descubrimiento guiado y cauteloso, basado en la
colaboracin y no en una postura confrontativa, oposicionista directa"
(Freemann y Reinecke, 1995).
Sin embargo, cabe aclarar que no todas las cogniciones deben ser objeto
de cuestionamientos por parte del terapeuta; solo aquellas que sean
disfuncionales, por ser rgidas y estables. Para evaluar el grado de
disfuncionalidad de las cogniciones se deberan considerar el contexto
situacional en que se presenta dicha creencia, el grado de involucracin con la
misma y, por ltimo, si responde a pautas culturalmente aceptables y
esperable en un momento determinado.
Para el caso de la evaluacin del contexto situacional, se puede
considerar que si uno se encuentra con un tigre suelto en la vereda de su casa,
puede ser muy adaptativo interpretar que se est frente a un felino peligroso;
pero si, en cambio, se encuentra con un gato siams en la vereda puede ser
sumamente disfuncional suponer que dicho felino pueda causarle un dao
significativo y, por ende, ser peligroso.
Por otro lado, con respecto al grado de involucracin del paciente con la
creencia expresada, puede contemplarse que si jugando al futbol uno realiza
una jugada inadecuada en ese momento se dice a s mismo que es un intil,
puede no implicar un impacto significativo para quien lo dice y es posible que
si su juego vuelve a la normalidad deje de lado aquella visin negativa
transitoria de s mismo. Incluso si cuando realiza una buena jugada se dice a s
mismo que es el nmero uno, puede que dicha creencia positiva no implique
un grado de impacto considerable para s. Distinto es cuando esta creencia de
"soy un intil" es una constante en la persona o cuando realmente est
convencido de la misma. Como se mencion anteriormente, debe
contemplarse si la persona cree parcialmente en una idea particular o si esa
creencia disfuncional representa una visin global de s mismo.
Del mismo modo, se debe considerar si las cogniciones que manifiesta
determinada persona responden a una pauta culturalmente aceptada y
esperable a determinadas circunstancias. Por ejemplo, creer que la vida es
injusta ante la reciente muerte de un ser querido es una creencia esperable,
dado el proceso de duelo que se est atravesando. Distinto es vivir pensndolo
y que ello conlleve un malestar para la persona.
Una vez que el terapeuta identifica las creencias disfuncionales y
acuerda junto al paciente trabajar sobre ellas, una de las principales tcnicas
31

de la terapia cognitiva implica ensear al paciente a identificar los

pensamientos automticos que surgen en las situaciones problemticas,
reconocer los efectos que tienen estos pensamientos sobre sus emociones y
conducta y a responder con efectividad a estos pensamientos que se han
comprobado problemticos. (Freemann, Reinecke 1995).
Qu hacer con nuestros pensamientos?
Cuando hablamos de "responder con efectividad a estos pensamientos"
nos referimos a que en el trabajo con las cogniciones la tarea principal es que
el paciente aprenda a refutarlos, a discutir con ellos. Mediante preguntas
cautelosas el terapeuta introduce una nueva idea que genere en la persona la
posibilidad de reconsiderar la validez de sus pensamientos. Seligman (2003)
distingue cuatro categoras especficas que ayudan a reconocer el aspecto
disfuncional de los pensamientos que permiten clarificar esta tarea tanto para
el terapeuta como para el paciente. Las mismas son: cuestionar la evidencia,
evaluar alternativas, implicaciones de la misma y, por ltimo, la utilidad de
ellas. A continuacin se describe cada una de dichas categoras.
Cuestionamiento de la evidencia: el modo ms convincente para que
un paciente pueda reevaluar sus pensamientos disfuncionales consiste en que
sea l mismo quien identifique evidencia que confirme y/o que desconfirme sus
pensamientos.
Evaluar alternativas: la mayora de los acontecimientos de la vida
cotidiana de las personas obedecen a varios motivos. Sin embargo, aquellas
personas que padecen de algn tipo de desorden psicolgico tienden a explicar
de un modo unicausal los acontecimientos de su vida. Por lo cual se apunta a
que el paciente pueda incorporar las visiones alternativas acerca de la
situacin vivida, ampliando de este modo su sesgo interpretativo.
Implicaciones: Seligman (2005) afirma que "... los hechos no siempre
estarn a su favor. La realidad puede estar en su contra, y la idea negativa
que tiene de s mismo puede ser cierta. En esa situacin, la tcnica a utilizar
consistira en evitar el catastrofismo...".
Utilidad: un pensamiento puede ser razonable pero no ser til para que
la persona logre sus objetivos. De este modo, se trata de evaluar el beneficio
de quedarse o no anclado en la creencia. El pensamiento puede ser cierto, pero
de qu sirve pensar en eso solamente? Se puede modificar la situacin?
Qu puedo hacer para conseguirlo?
A continuacin, teniendo como base las categoras arriba mencionadas,
se describirn diferentes modos de abordar el cuestionamiento de las
cogniciones en el trabajo con nios y adolescentes.
Cabe aclarar que la tarea no se reduce a cuestionar con solo una de las
preguntas que se exponen a continuacin, sino todo lo contrario. La eficacia del
trabajo se logra en un entretejido de preguntas y respuestas donde las
personas abren nuevos escenarios que nos invitan a cuestionar nuevas
creencias y as sucesivamente. La tarea consiste en conformar una cadena
donde la unin de cada eslabn con el siguiente tiene como objetivo debilitar la
creencia inicial.
32

Es importante, antes de comenzar con los ejemplos, mencionar lo que

Sacco y Beck (1995) denominaron "paradigma de normalizacin". Partiendo del
mismo, se intenta validar la emocin del paciente, empatizar con ella,
entendiendo y hacindole entender que es lgico el sentirse del modo en que
se siente, si piensa del modo en que piensa. En este paso es importante
destacar que es posible que dichos pensamientos estn relacionados con un
sesgo atribucional de la persona ms que con la situacin en s. Friedberg y
McClure (2002) destacan algunas importantes consideraciones para la
construccin del dilogo socrtico teraputico. En primer lugar, el grado de
malestar que siente el nio o el adolescente, si es capaz o no de tolerar la
ambigedad y la frustracin, si se requiere la introduccin de modificaciones
relacionadas con el entorno cultural, si muestra madurez psicolgica y, por
ltimo, si tiende a resistirse al cuestionamiento ponindose a la defensiva o
distancindose. El Grfico 1 ilustra los aspectos ms significativos que deben
tenerse en cuenta.

33

, utilizar preguntas cerradas al principio, despus gradualmente introducir preguntas cada vez ms abiertas a m

34

preguntas
que requieran un anlisis racional profundo; proporcionar apoyo y
El nio sienteEvitar
un malestar
profundo?
SI

NO
Por otro lado, en el trabajo con nios, de acuerdo con el estadio evolutivo
qu transita el paciente, se simplificarn los registros y/o se recurrir a
El nio es incapaz de tolerar la ambigedad y la frustracin?
historietas en donde se correlacionen en forma grfica las conductas de un
personaje, su expresin emocional
SI y el contenido de sus "globitos de
pensamiento". Las representaciones pictricas son, para estos consultantes, un
medio
motivante
y
comprensible
orientado
a
desarrollar
el
autodistanciamiento,NO
como la que se muestra a continuacin (ver Grfico 2).
Con nios poco introspectivos sern necesarios algunos ejercicios
adicionales para habituarlos a la auto-observacin. Seligman (1995), por
ejemplo, recomienda proponer al nio juegos como anotar la mayor cantidad
introducir en elde
dilogo
modificaciones
con elde
entorno
cultural?
pensamientos
posiblerelacionadas
durante un lapso
tiempo
cronometrado. Asimismo,
es posible pedirle al paciente que se imagine afrontando la situacin problema
presiones, girosen
idiomticos
convenciones
lingsticas
msla
adecuados,
la forma
de hacer preguntas;
el aqu y oahora
de la entrevista
y, ante
activacincambiar
emocional,
solicitarle
que describa "los pensamientos que aparecen en su globito". A medida que el
SI
paciente completa estos registros durante la semana, podr, a partir de la gua
teraputica, encontrar recurrencias entre las situaciones que le generan
dificultades, lo que l piensa durante las mismas, las emociones suscitadas y
sus modos de afrontamiento. Las metforas de "jugar a ser detective o
NO
cientfico con los propios pensamientos" (Kendall, 2000) son ya un medio
clsico para promover el cuestionamiento socrtico. Este se desarrollar a
partir de formas verbales ms simples que en la clnica de adultos, recurriendo
Utilizar mtodos
El nio
autointruccin
muestra inmadurez
o conductuales
psicolgica?
hasta
que el nio puede
en dilogos
profundos d
adeabundantes
analogas
ilustrativas
y propiciando
mayorparticipar
gua por de
parte
del
profesional.
Rutter y Friedberg (1999) proponen una sntesis de cinco pasos a
SI
considerarse en el dilogo socrtico: 1) elicitar e identificar el pensamiento
automtico; 2) vincular pensamiento, emocin y conducta; 3) establecer la
NO
secuencia pensamiento-emocin-conducta
con empatia; 4) obtener la
colaboracin del cliente para los pasos 1 a 3 y su aprobacin para seguir
adelante, y 5) comprobar socrticamente la creencia.
tra resistente al cuestionamiento
Utilizar el cuestionamiento
y tiende a ponerse
ms
a la
guiado,
defensiva
abierto;
y distanciarse?
apoyarse en las metforas, las analoga
SI

35

El resultado de este trabajo, el paciente podr volcarlo en el "globito" de

un personaje con expresin ms tranquila, feliz o neutra. Con nios en la
segunda infancia de buen nivel intelectual, pacientes pberes y adolescentes,
el cuestionamiento socrtico podr ser modelado en vistas a que puedan
implementarlo como recurso de afrontamiento. Con pacientes ms pequeos
es ms habitual trabajar alternativas adaptativas con la gua del terapeuta
durante la entrevista y ofrecer los resultados del trabajo en power cards
recordatorias, orientadas a que el nio recupere la informacin reestructurante
ante las situaciones problema. Sofisticaciones como el trabajo con las
distorsiones cognitivas o ''anteojos perceptivos" podrn ser implementadas a
partir de la adolescencia. Los esquemas cognitivos que definen la identidad y
los modelos de relacin con los otros se encuentran en la infancia an en
formacin. Debido a la dependencia instrumental y afectiva de los nios
respecto de sus contextos de referencia, ser el trabajo con la familia y dems
adultos significativos lo que asegurar la estabilidad de los resultados en un
proceso teraputico (Barrett, Dadds y Rappe, 1996).
Teniendo en cuenta las consideraciones hasta aqu mencionadas, se
exponen a continuacin diferentes modos de cuestionar la adaptabilidad de las
cogniciones.

Modos de cuestionamiento
1.- Evidencia a favor y en contra: buscar en los hechos, como un
detective, cules pruebas ayudan a fortalecer la creencia y cules a debilitarla.
Una imagen grfica propuesta por Bunge, Gomar y Mandil (2008) para que el
joven pueda ver dicha metodologa de manera ms concreta se puede
observar en el Grfico 3.

36

Otras maneras de buscar evidencias con aquellos jvenes que

cuentan con un mayor nivel de desarrollo intelectual y pueden acceder a
operaciones Formales son las siguientes:
Trastorno
Ansiedad por
separacin

Pnico

Pensamiento
Si mi madre se va,
algo le puede
suceder
Si tengo
palpitaciones es
porque tengo un
problema en el
corazn

Pregunta/respuestas
Mam sali de casa sin ti en
estos das? Qu ocurri?
Has concurrido al mdico en este
tiempo? Cules fueron los
resultados?

2. Diferencia entre pensamiento y hechos: se trata de ayudar a la

persona a diferenciar cuntas veces ha pensado acerca de ello y cuntas
veces realmente ha sucedido.
Trastorno
Fobia
especfica

Ansiedad por
separacin

Pnico

Pensamiento
El perro me va a
morder
Si mi madre se va
algo le puede
suceder
Si tengo
palpitaciones es
porque tengo un
problema en el
corazn

Pregunta/ respuestas
Cuntas veces has pensado en
esto? Cuntas veces te ha
mordido un perro? A cuntas
personas que conoces les ha
pasado?
Cuntas veces de las que
pensaste esto le ocurri algo
grave a tu madre?
Cuntas veces pensaste que las
palpitaciones te podan generar
algo y cuntos problemas
cardacos tuviste?

37

Agorafobia

Lejos de casa me
puede pasar algo

De las veces que sales de tu casa,

cuntas piensas que te puede
pasar algo? En alguna de ellas
ha pasado algo realmente?

3. Definir y operacionalizar los trminos: intentar lidiar con

pensamientos ambiguos puede ser difcil, con lo cual una alternativa
para facilitar el trabajo teraputico puede ser la de buscar definiciones
de los conceptos incluidos en un pensamiento, logrando una mayor
operacionalizacin y precisin de los mismos para luego evaluar cuan
funcional o disfuncional sera dicho pensamiento.

Trastorno
Ansiedad por
separacin

Pensamiento
Si mi madre se va algo
le puede suceder

Pnico

Si tengo palpitaciones
es porque tengo un
problema en el corazn

Agorafobia

Lejos de casa me puede

pasar algo

Pregunta
Qu es concretamente lo
que te podra pasar? Qu
sera algo?
Cuntas palpitaciones tienes
que tener para pensar en que
es un problema?
Qu tipo de problema sera?
Qu es lejos? A qu
distancia de tu casa comienza
el lejos? Qu podra pasarte?

4. Solo esa es la causa del problema?: implica trabajar con el

paciente en la construccin de nuevas explicaciones, ms veraces, ampliando
de este modo el abanico de posibles causas de un problema determinado. Este
modo de cuestionamiento es interesante utilizarlo en nios y adolescentes con
tendencia a atribuir los porqu de sus problemas a una sola causa (Seligman,
1995). Una vez realizado este paso, utilizarlas para cuestionar los
pensamientos automticos.
Por ejemplo, Julieta, de 9 aos, llega a sesin triste porque se siente
ignorada por algunas de sus amigas. Piensa: "Ya no les caigo bien y me dejan
de lado" (ver Grfico 4).

38

5. Caso inverso: se trata de evaluar si para el caso inverso se cumple

la creencia problemtica. Muchas veces puede resultar til y ms
sencillo darse cuenta de lo disfuncional de ciertas perspectivas cuando
se pone en el caso inverso. En ocasiones puede verse cmo ponerse en
el lugar del otro.
Trastorno
Fobia
especfica
Ansiedad
por
separacin
Pnico

Fobia social

Pensamiento
El perro me va a morder
Si mi madre se va algo le
puede suceder
Si tengo palpitaciones es
porque tengo un problema en
el corazn
Si bailo mal me van a criticar

Depresin

Me dej Facundo, nunca ms

volver a estar con nadie

Agorafobia

Lejos de casa me puede

pasar algo

Pregunta
El perro podra tener miedo de
ti?
Si tu mam se queda contigo
esta exenta de que le pase
algo?
Si no tuvieras palpitaciones
qu significara?
Qu sucede con los que bailan
bien? Nadie los critica?
Qu ocurre con Facundo? l
tampoco volver a estar con
una chica?
Qu cosas te podran pasar si
te quedaras
siempre en tu casa?
En casa ests exento de
peligros?
39

6. Excepciones: consiste en contar las excepciones a lo largo de toda

su vida. Cuntas veces realiz aquello que se cree incapaz de hacer en
ese momento puede brindar informacin til para generar una visin
alternativa sobre la situacin.
Trastorno
Fobia
especfica
Ansiedad
por
separacin

Pensamiento
El perro me va a morder

Pregunta
Cuntos perros te cruzaste en tu
vida que no te mordieron?

Si mi madre se va, algo le

puede suceder

Mientras que t ests en el colegio

mam cuntas veces le ocurri algo?

Pnico

Si tengo palpitaciones es
porque tengo un problema
en el corazn

Cuntas veces te lati fuerte y no

pas nadar Qu ocurre cuando
juegas al ftbol? Tienes
palpitaciones?

Fobia social

S bailo mal me van a

criticar

Supongo que siempre que bailaste te

criticaron...

Depresin

Me dej Facundo, nunca

ms volver a estar con
nadie

Agorafobia

Lejos de casa me puede

pasar algo

Qu ocurri cuando terminaste con

tu novio anterior? Cmo hiciste para
estarcen Facundo despus de eso?
Estuviste lejos de tu casa alguna
vez? Cuntas veces te pas algo?
Cuntas veces sali todo bien?

7. Toma de perspectiva: se trata de lograr que la persona

identifique algn pensamiento alternativo ms funcional que le dira a
una persona que atraviesa el mismo problema que l.
Juan tiene 15 aos y presenta sntomas de ansiedad cuando se le
presenta una situacin social, principalmente asistir a fiestas:
T: Cuando ests en la fiesta, qu se te cruza por la cabeza, qu
cosas te dices a ti mismo o te imaginas ?
J: Me imagino que si me acerco a una chica no le voy a gustar.
T: Imaginndote eso es lgico que no lo quieras hacer. Ahora, si un
amigo tuyo se imaginara esto, t qu le diras?
8. Puntos de vista de terceros: se trata de ayudar a la persona
a ampliar las alternativas de interpretacin de determinada situacin y/o
experiencia. La tarea consiste en averiguar qu pensaran las personas
ms allegadas a su entorno acerca de la situacin. Un modo de llevar a
la prctica esta alternativa de cuestionamiento es sugerir la tarea de
40

realizar una encuesta entre sus amigos para recabar diferentes

alternativas de pensamiento, como se observa en el Grfico 5. Siguiendo
la misma lnea y adaptando la tcnica a los ms pequeos, nos podemos
centrar en cmo reaccionara algn personaje significativo para el nio
(ver Grfico 6).
QU PENSARAN MIS AMIGOS?
Juan
Agustn
Joaqun
Grfico 5. Encuesta a mis amigos.

Grfico 6. Qu haran los superhroes?

9. Recursos ignorados: que la persona identifique en ella y en
su contexto los recursos que no logra distinguir y que la llevan a
permanecer en la creencia disfuncional.
Posibles preguntas para trabajar este tipo de cuestionamiento seran:
1) Cuentas con algn recurso que no has tenido en cuenta?
2) Alguien te ha ayudado en otro momento?
3) Quin crees que lo puede hacer ahora?
En ocasiones las personas suelen no distinguir rpidamente los
recursos ignorados, por lo cual es conveniente insistir y reformular estas
preguntas, de modo tal que facilite el descubrimiento de los mismos. En
el cuadro se observan diferentes alternativas de respuestas que incluyen
los recursos antes ignorados.
Trastorno
Pnico

Pensamiento
Si tengo palpitaciones es
porque tengo un problema en
el corazn

Recursos
Soy joven, no tengo
antecedentes, no fumo...
41

Fobia social

Si bailo mal me van a criticar

Depresin

Me dej Facundo, nunca ms

volver a estar con nadie

Agorafobia

Lejos de casa me puede pasar

algo

Bail en la fiesta con Mara y

no me dijo nada, aprendo
rpido las cosas cuando me
ensean, en la disco est oscuro
y los chicos miran ms a su
pareja de baile que a los otros.
Hay un montn de chicos,
lugares para conocerlos... Si
pude conquistar a Facundo algo
bueno debo tener.
Lejos de casa tengo los mismos
recursos: celulares, personas,
hospitales, etc.

10. Recursos magnificados: en ocasiones las personas, ante un

problema, suelen magnificar ciertos recursos. La idea de cuestionar
estos pensamientos se basa principalmente en reevaluar cada recurso
que se observe magnificado. Un caso frecuente es el de los pacientes
ansiosos, que tienden a sobreestimar la utilidad de las medidas de
seguridad o preventivas que toman frente a peligros imaginados.

Trastorno
Ansiedad por
separacin

Pensamiento
Si mi madre se va algo le
puede suceder

Pnico

Si tengo palpitaciones es
porque tengo un problema
en el corazn
Lejos de casa me puede
pasar algo

Agorafobia

Pregunta
Estando con ella, cmo es que
puedes prevenir que le ocurra algo
malo? Qu poder tienes t? Si no le
ocurri nada a tu madre es porque t
estabas al lado?
Cmo es que quedndote sentado
logras que no te pase nada?
Quedndote encerrado la mayor
parte del tiempo en tu casa crees que
logras que no te suceda nada?

11. Costo-beneficio: consiste en poner en una balanza los pro y

los contras de una situacin determinada o de una forma de resolver la
misma. Puede resultar til confeccionar un cuadro con la persona,
42

volcando las respuestas dadas y evaluarlas como posibles ventajas o

desventajas de la situacin o pensamiento.
Pensamiento: Quedarme en casa
Ventajas
Desventajas
No me roban
No salgo con mis amigos
Estoy a salvo
Puedo repetir el curso
No voy a la escuela
No voy a ftbol
Me aburro en casa
Estoy tan aburrido que no la paso
bien
Para generar una mayor comprensin de dicha estrategia, Bunge, Gomar
y Mandil (2008) proponen la utilizacin de un grfico que ejemplifique los
contrapesos de una balanza, como el que se observa en el Grfico 7.

43

12. Exagerar lo positivo: consiste en mostrar al paciente la

irracionalidad de la exageracin y generalizacin de los eventos positivos para
que pueda trasladar esta misma lgica a los eventos negativos.
T: Recin me has contado que una chica te dijo que no y pensaste que
eras un perdedor, recuerdas qu pensaste cuando la otra chica sise intereso
en ti? J: S, pens qu bueno que justo a ella s le interes...
T: Si en ese momento alguien te deca que eras un "ganador" por haber
logrado que ella se interesara en ti, qu le hubieras dicho ? J: Que no, que ni
loco soy un ganador... T: Por qu no lo seras?
J: Porque que me vaya bien con una chica no significa que me vaya bien
con todas.
T: Entonces... recuerdas qu fue lo que me dijiste al principio? Teniendo
en cuenta lo que acabamos de hablar, qu diras ahora?
13. Probabilidad: evaluar la probabilidad de que la situacin temida
ocurra realmente. En estos casos puede ser til ensear al paciente a pensar
en trminos de "lo probable y lo posible". El lector puede preguntarse,
asimismo, si es posible que la lmpara que est sobre su cabeza se caiga... A
continuacin se puede preguntar tambin cuan probable es que esto suceda?
14. Amplificacin: este tipo de cuestionamiento tiene como fin llevar
una creencia a grandes cantidades, ya sea de personas o situaciones, pudiendo
de este modo exagerar el margen de distorsin de una creencia.

Trastorno
Fobia
especfica

Pensamiento
El perro me va a morder

Ansiedad por
separacin
Pnico

Si mi madre se va algo le puede

suceder
Si tengo palpitaciones es
porque tengo un problema en el
corazn
Me dej Facundo, nunca ms
volver a estar con nadie

Depresin

Pregunta
Todos los perros muerden? Si
todos los perros fuesen
peligrosos, qu pasara entonces
con las personas que tienen
perros como mascotas?
Todas las madres corren peligro
cuando se alejan de sus hijos?
Qu pasara con el resto de las
personas si las palpitaciones
fueran graves?
Entonces, nunca te casars ni
tendrs hijos? Si todas las
personas que tienen 17 aos y
estn sin pareja no volvieran a
estar con nadie, qu pasara?

44

15. Utilidad: teniendo en cuenta que el pensamiento puede ser cierto y

razonable, a partir de ah se trabaja en la utilidad del mismo: "Qu utilidad
tiene para ti vivir pensando esto?" y "qu te sera til hacer a pesar de este
pensamiento?".

Trastorno
Ansiedad por
separacin
Pnico

Fobia social

Pensamiento
Pregunta
Si mi madre se va, algo le puede Cuando mam atraviesa la puerta,
suceder
de qu te sirve pensar en que
algo malo le puede pasar?
Si tengo palpitaciones es porque Chequear las palpitaciones te
tengo un problema en el
permite diagnosticar un problema
corazn
cardaco?
Si bailo mal me van a criticar
Si t quieres disfrutar de la fiesta,
pensar en eso, contribuye a que
lo logres?

16. Duracin de la prediccin: focalizar a la persona en la duracin y

el tiempo especfico en el que ocurrira la situacin temida, buscando poner a
la luz la sobredimensin que la persona hace acerca de la temporalidad del
hecho. Al mismo tiempo, se intenta que la persona pueda tomar conciencia de
cunto tiempo sufrira por la preocupacin en comparacin con cunto sufrira
ante el hecho temido en s.

Trastorno
Fobia especfica

Pensamiento
El perro me va a morder

Fobia social

Si me dice que no quiere

salir conmigo me muero

Pregunta
Cunto tiempo sufriras si te
mordiera un perro? Cunto
tiempo sufres por miedo a que el
perro te muerda?
Cunto tiempo sufriras porque te
digan que no y cunto tiempo
sufriras por estar solo debido a no
animarte?

17. El problema es el problema o mis pensamientos?: este

tipo de cuestionamiento se basa en evaluar si el malestar se genera por
la situacin o por lo pensado sobre la misma.
Trastorno
Pnico

Pensamiento
Si tengo palpitaciones es
porque tengo un problema en
el corazn

Pregunta
Tienes palpitaciones anormales
todo el tiempo o vives pensando
que las puedes tener?
45

Agorafobia

Lejos de casa me puede pasar

algo

Te sientes mal cuando sales de

casa o solo por pensar en eso?

Puede que la diferencia entre hechos concretos y peligros

imaginados resulte difcil de comprender por un nio. Para ello Bunge,
Gomar y Mandil (2008) establecen un paralelismo entre los peligros
reales e imaginados con leones salvajes y de juguete. Tras una breve
explicacin al respecto, se puede trabajar con la siguiente tabla, la cual
permite objetivar en mayor medida la diferencia entre los temores
imaginarios y los hechos concretos (ver Grfico 8).
Leones que pensaba que Leones que resultaron de
eran salvajes (Lo que juguete (Lo que realmente
pensaba antes)
pas)

Escuch un ruido: "Me van a Era una botella cada

acuchillar"
Son la alarma: "Un ladrn"
Mi hermana es sonmbula
"Alguien entr antes de No haba nadie
haber puesto la alarma"
La luz titilaba: "Me voy a Mi prima estaba jugando con
quedar a oscuras"
la luz
Ruidos en la reja: "Alguien Era mi perro
quiere entrar"
Grfico 8. Bunge, Gomar y Mandil (2008).
18. Y si eso ocurre, entonces qu?: muchas veces nos
imaginamos la foto del problema y nos quedamos estancados en eso.
Dejar correr la pelcula nos puede permitir encontrar soluciones
"simples" a problemas supuestamente "complejos". Del mismo modo,
puede permitirnos redimensionar la importancia de la creencia.

46

Trastorno
Fobia
especfica

Pensamiento
El perro me va a
morder

Fobia
social
TAG

Si bailo mal me van

a criticar
Si cuando hago la
fiesta nos quedamos
sin bebidas?

Pregunta
Supongamos que el perro te
mordiera, qu pasara
despus? Qu podras
hacer?
Y si te critican, qu pasara?
Qu podras hacer si eso
ocurriera?

19. Escala de graduacin: cuando los pacientes presentan

visiones dicotmicas, del tipo blanco o negro, donde o est todo bien o
est todo mal, una intervencin posible consiste en realizar una escala
de graduacin, en la cual en un extremo se ubica qu sera que
estuviera todo mal y en el otro extremo qu sera que estuviera todo
bien. Seguido a eso se definen bien los criterios para uno y otro extremo.
Luego se le pide al paciente que defina los criterios de qu sera algo
normal y, si se quiere, se puede definir tambin qu sera estar un poco
bien y un poco mal (con nios puede que esta ltima opcin sea
demasiado detallista). Al finalizar de definir los criterios para cada uno
de los grados, se le pide al paciente que indique, para cada uno de ellos,
dnde se ubica. El objetivo de dicha tarea consiste en que el paciente
pueda vislumbrar los grises y los matices que hay entre un extremo y
otro e incluso, si se quiere, tambin se puede pedir que diga cmo
cumpliran dichos criterios otras personas, lo cual le permitira ver que
difcilmente alguien' cumpla todos los criterios de lo que l considera
bien o mal. A continuacin se describe el ejemplo de un adolescente que
se senta sumamente angustiado ya que consideraba que no tena "nada
de onda". 2 Luego de realizar la escala indic con una "X" qu criterio
cumpla l (ver Grfico 9).

47

A modo de sntesis
No todas las cogniciones deben ser objeto de cuestionamiento
para el terapeuta, solo aquellas disfuncionales por ser rgidas y estables.
Para dicha evaluacin, es necesario tener en cuenta el contexto
situacional, el grado de involucracin con la creencia y si la misma
responde a pautas socialmente aceptables en un momento determinado.
El terapeuta gua al paciente por medio de preguntas cautelosas
para que el mismo aprenda a cuestionar sus pensamientos, generando
en la persona la posibilidad de revisar la validez de los mismos.
Hay que tener en cuenta que no todo es cuestionamiento.
Tambin es importante validar y empalizar con la emocin del paciente a
partir de las cogniciones que presenta, es decir, comprender y llevarlo a
comprender que si piensa de ese modo es esperable y lgico que se den
lugar esas emociones.
En el trabajo con nios y adolecentes, para lograr adherencia al
tratamiento es imprescindible considerar su estadio evolutivo as como
48

su grado de madurez psicolgica y, desde estas consideraciones,

adaptar las tcnicas para que resulten atractivas y lograr la colaboracin
del paciente. En este sentido, no existen recetas, se trata de un proceso
de ensayo y error, que implica la implementacin de una intervencin
cognitiva, chequeo del grado de comprensin por parte del paciente y
luego evaluar la posibilidad de pasar a un estrato ms sencillo o
complejo en funcin de la respuesta del nio.
Para simplificar las alternativas expuestas se exponen en el
Grfico 10, a modo de sntesis, los diferentes modos presentados para el
cuestionamiento de aquellos pensamientos que, habiendo tenido en
cuenta las consideraciones, previas, son elegidos para trabajar en el
espacio psicoteraputico.
Modos de cuestionamiento
Evidencias a favor y en contra
Diferencia entre pensamiento y hechos
Definir y operacionalizar los trminos
Slo esa es la causa del problema?
Caso inverso Excepciones
Toma de perspectiva
Recursos ignorados
Recursos magnificados
Costo-beneficio

Modos de cuestionamiento
Exagerar lo positivo Probabilidad
Amplificacin
Utilidad
Duracin de la Prediccin
Y si eso ocurre, entonces qu?
Escala de graduacin
Conclusiones
A lo largo de este captulo se revisaron algunos de los modos de
intervencin ms conocidos para trabajar en los aspectos cognitivos.
Consideramos importante aclarar que estas intervenciones no son para
ser utilizadas de cualquier manera y en cualquier momento. Por el
49

contrario, ellas se incluyen dentro de un marco de tratamiento y deben

ser pensadas dentro de una secuencia lgica. El apoyo emprico de las
intervenciones cognitivas especficas para cada trastorno se revisar con
mayor detalle en los capitulos posteriores de esta obra. Cabe aclarar que
existen numerosos estudios publicados que prueban la eficacia de la
terapia cognitivo conductual para muchas patologas (Butley, Chapman,
Forman, Beck, 2006). Por otro lado, tambin se cuenta con numerosas
investigaciones de anlisis de componentes que proponen que el
ingrediente activo de la psicoterapia cognitivo conductual, es decir, el
elemento
que
produce
el
cambio,
son
las
intervenciones
comportamentales ms que las cognitivas (Spielmans, Pasek, McFall,
2007) . Posiblemente esta sea una polmica que perdurar por mucho
tiempo en el mbito de la psicoterapia. A pesar de ello, el aporte
prctico presentado en este captulo tiene por objetivo ayudar al
terapeuta que desea aplicar las intervenciones cognitivas (de los
protocolos que cuentan con apoyo emprico) a hacerlo de un modo ms
dinmico.

CAPITULO 5
RECURSOS PARA UNA TCC AMIGABLE:
JUEGO, DIBUJOS, METFORAS Y TECNOLOGA
Javier Mandil, Ral Borgialli, Eduardo Bunge, Martn Gomar
Obstculos y posibilidades en la Terapia Cognitiva con
nios y adolescentes
La clnica cognitiva infanto juvenil ofrece un amplio espectro de
posibilidades: la intervencin respecto de diversos trastornos presenta
un notable grado de eficacia y el abordaje en etapas tempranas,
situadas en la niez y/o en la adolescencia, cumple la importante
50

funcin preventiva de evitar que las dificultades se cronifiquen y

generalicen en la edad adulta (Ollendick y Neville, 2000). Sin embargo,
tambin involucra un considerable rango de obstculos y desafos:
principalmente, las limitaciones y caractersticas particulares, propias
del desarrollo evolutivo de los nios y adolescentes, que dificultan la
implementacin de la terapia cognitiva estndar. A lo largo del texto se
analizan algunas de estas complejidades y se describe una serie de
modificaciones y metodologas dirigidas a incrementar la viabilidad de la
aplicacin de la Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) en la consulta
infanto juvenil.
El primer punto a considerar, con estos propsitos, es que en
toda psicoterapia la comunicacin es una de las herramientas
principales. Poder participar en una interaccin fluida y adaptada a las
necesidades del paciente es fundamental para el logro de los objetivos.
En los tratamientos con nios y adolescentes esto se vuelve un desafo
especial para los terapeutas. El uso de un lenguaje adulto puede
obstaculizar el establecimiento de una adecuada alianza teraputica y la
asimilacin de las intervenciones. La implementacin de ejercicios y
estrategias demasiado abstractos y formales disminuyen la motivacin
de nios y adolescentes para participar en el intercambio. Asimismo,
para el terapeuta, utilizar formas lingsticas, visuales e interactivas
acordes al nivel evolutivo e intereses del paciente puede ser dificultoso.
El pensamiento de los nios situados en el estadio preoperatorio
(2 a 7 aos aprox.) es por naturaleza ilgico y egocntrico. Asimismo,
sus recursos verbales son acotados. Esta circunstancia les dificulta la
reflexin sobre las necesidades y motivaciones de los otros, y la
diferenciacin e interrelacin de sus conductas, pensamientos y
emociones (Knell, 1999). Aproximadamente a partir de los 7 aos, en los
albores del pensamiento operatorio concreto, las nociones de causalidad
se desarrollan de manera rudimentaria, pudiendo aplicarse a las
situaciones en las cuales el nio participa en el momento presente
(Grave y Blisset, 2004). Reflexionar acerca de las consecuencias de la
propia conducta, elemento esencial a toda terapia cognitiva, puede an
constituir un desafo que exceda las capacidades del paciente.
Por otra parte, en la literatura referente a la psicologa evolutiva
se ha definido la adolescencia como una etapa compleja del desarrollo
vital (Erikson, 1959). A partir de los 11-12 aos, aproximadamente, se
desarrolla el pensamiento operatorio formal. Esta modalidad
constructiva le permite al joven conceptualizar la realidad a partir de
categoras abstractas y realizar proyecciones temporales a mediano
51

plazo, entre otros.progresos (Piaget, 1975). Sin embargo, una serie de

desafos evolutivos imponen fuertes exigencias al sistema cognitivo. En
este sentido, es usual que los adolescentes interpreten el mundo que los
rodea, los otros con los que interactan y a ellos mismos a partir de
categoras rgidas y dicotmicas. De acuerdo con Riegel (1973), el
desarrollo de las operaciones dialcticas es, en este perodo, una
adquisicin cognitiva pendiente. Estas les permitiran comprender las
diferencias de perspectivas, la dependencia del contexto en el desarrollo
de las creencias y el cambio de las mismas a travs del tiempo.
Asimismo, la oposicin entre las necesidades de dependencia y las
necesidades de exploracin autnoma, propia de los adolescentes,
determina que muchos motivos de consulta vehiculizados por los padres
y las instituciones educativas sean contradictorios con los objetivos
personales del paciente (Friedberg y McClure, 2002).
Por ltimo, hay una serie de caractersticas comunes a los
pacientes en estas franjas evolutivas que condicionan la forma de
abordaje clnico: las limitaciones en la capacidad atencional, memoria y
motivacin, tanto en los nios como en los adolescentes, haran
impracticable un enfoque abstracto y demasiado formal (Grave y Blisset,
2004). Sin embargo, diferentes investigaciones sugieren la viabilidad de
la TCC con nios y adolescentes con ciertas modificaciones. A partir de
la revisin de literatura especializada es posible identificar cuatro grupos
de recursos adecuados para otorgar a la terapia cognitiva infanto juvenil
un formato amigable. En la prctica clnica, los mismos presentan una
relacin de complementariedad, apoyndose los unos sobre los otros de
manera natural y simultnea, aumentando permanentemente la
potencia de su impacto en la distintas instancias del proceso
teraputico. Estas herramientas se expondrn aqu en forma separada
solamente con fines didcticos, e implican el uso de:
Juegos de representacin y otros medios experienciales como
formas de comunicacin indirectas entre el terapeuta y el nio.
Metforas que hagan comprensibles y atractivos los conceptos
complejos.
Dibujos e historietas, en tanto ofrecen un soporte visual e
interactivo a conceptos abstractos.
Recursos tecnolgicos, en tanto constituyen medios atractivos y
habituales destinados a la comunicacin, el entretenimiento y el
aprendizaje.
A continuacin se revisan algunos hallazgos de la investigacin
que justifican el uso teraputico de estos recursos y se describen
52

intervenciones que, de acuerdo con los estudios, parecen aumentar las

probabilidades de eficacia en la clnica cognitiva infanto juvenil.
El juego en Terapia Cognitiva
Aunque a lo largo del captulo se hace referencia a medios ndicos
diversos, se presta especial atencin en este apartado al tipo de
actividad en la que el nio situado en el estadio pre-operatorio recurre a
objetos que representan personas y cuya trama suele escenificar
problemticas e interacciones significativas. El juego de representacin
es definido como "un comportamiento simblico en el cual una cosa es
ldicamente tratada como si fuese otra cosa" (Fein, 1987). Asimismo,
siguiendo a Russ (2004), se destaca su importancia en el desarrollo
evolutivo natural de los nios y a su vez, en esa particular forma de
aprendizaje experiencial denominada psicoterapia.
Desde los inicios de la prctica psicoteraputica con nios el
juego fue considerado un vehculo primario de evaluacin e
intervencin. Ya en las teorizaciones de A. Freud (1965) y Klein (1955),
desde una perspectiva psicodinmica, se consideraba que el nio
representaba a travs de objetos, personajes e interacciones entre los
mismos sus fantasas inconscientes. Desde esta conceptualizacin, en
las mismas se escenifican sus modalidades de relacin con los objetos
primarios expresando especialmente las motivaciones afectivas y
agresivas reprimidas.
Paralelamente, desde los aportes de la psicologa gentica se le
otorga un papel destacado al juego en el desarrollo de los esquemas
cognitivos a partir de los cuales un nio organiza la realidad (Piaget,
1975). El juego es, desde esta perspectiva, una modalidad de
representacin del entorno a predominio asimilativo. A travs de la
escenificacin
repetida,
el
sujeto
en
desarrollo
construye
conceptualizaciones cada vez ms complejas respecto de su universo de
experiencia. Estas abarcan, entre otros aspectos, los roles sociales, la
relaciones de causalidad, las posibilidades, lmites y normativas respecto
de la interaccin con el entorno. Piaget (1932) destac el valor del juego
en el desarrollo moral de los nios. A partir de la interaccin con los
sistemas de reglas propios de la actividad ldica, se favorece el
desarrollo desde las tempranas etapas del realismo moral, en las cuales
las normas son vistas como imposiciones externas de los adultos, hacia
formas ms evolucionadas basadas en la cooperacin y el acuerdo entre
iguales.

53

Vigotsky (1978) tambin consideraba que el juego tena un

importante papel en el desarrollo cognitivo e interpersonal,
particularmente en relacin con la interiorizacin de las reglas del
intercambio social y con el desarrollo de los procesos creativos. El autor
observaba que los nios pequeos, a medida que jugaban, orientaban la
accin de los objetos, personajes y dems participantes a partir de un
monlogo organizativo que paulatinamente se interiorizaba. Asimismo,
destac que esta internalizacin del lenguaje favoreca la
autorregulacin de las emociones y la adquisicin de propsitos y
direccionalidad para las conductas en relacin con el contexto.
Desde una perspectiva actual basada en la investigacin, Russ
(2004) presta especial atencin a la injerencia de los juegos de
representacin en el desarrollo evolutivo. Li autora destaca que cuando
el nio, a partir del desarrollo del lenguaje, manipula objetos y
personajes y los hace interactuar, intenta a travs de estos medios
expresar su manera de comprender su universo de experiencia y a la
vez, al resolver los problemas que el propio nudo argumental del juego
presenta, complejiza su conceptualizacin cognitivo emocional respecto
de las vicisitudes significativas que lo impactan del entorno. La autora
encuentra que en los juegos de representacin se pueden observar y
evaluar procesos de fundamental importancia para el desarrollo
cognitivo-emocional y el ajuste social, como los procesos cognitivos,
afectivos, interpersonales y de resolucin de problemas v conflictos.
Procesos cognitivos: a partir de los juegos de representacin se
incrementan las capacidades de organizacin en las narrativas, el uso
del simbolismo y el desarrollo del pensamiento divergente. A medida
que el nio se involucra en el juego desarrolla la habilidad para contar
una historia con una secuencia lgica y temporal e indicaciones de
causa y efecto. Asimismo, se generan paulatinamente habilidades para
desarrollar ideas variadas, diferentes temas para una historia y smbolos
cada vez ms complejos. Los objetos ordinarios se transforman para
adoptar funciones representacionales: un bloque podr representar una
casa, un peluche un personaje familiar, etc. Asimismo, en el juego el
nio aprende a involucrarse en un "como si" pretendiendo que est en
otro tiempo y espacio.
Procesos afectivos: a partir del juego de representacin se
desarrollan habilidades para expresar estados afectivos. Asimismo, se
ejercitan estrategias de regulacin emocional y la integracin cognitiva
del afecto adquiere complejidad creciente. De acuerdo con la trama
narrativa, el nio experimenta estados emocionales variados. En este
54

proceso, paulatinamente, construye habilidades para expresar imgenes

y temticas cargadas de afecto. Se desarrollan procesos de etiquetado
que permiten el reconocimiento paulatino de las emociones, a la vez que
se las circunscribe a determinados contextos y momentos de la trama
narrativa (Ej.: cuando el personaje est con un amigo se encuentra
tranquilo, cuando otro personaje lo ataca se enoja, etc.). A su vez, al
resolver situaciones suscitadas en la trama, el nio ensaya estrategias
para controlar el afecto. En las mismas se involucran tanto procesos
cognitivos (Ej.: parar y pensar antes de actuar) como conductuales (Ej.:
modulacin de intensidades cambiando el foco o modificando la trama).
Procesos interpersonales: a medida que el nio juega infiere los
estados emocionales de cada personaje, permitiendo desarrollar
conceptualizaciones cada vez ms complejas de las percepciones,
sentimientos e intenciones de cada participante en la interaccin. Estos
procesos contribuyen al desarrollo de los esquemas interpersonales,
representaciones del s mismo y de los otros cada vez ms complejos. A
medida que se ejercitan destrezas para comunicar ideas y emociones, la
capacidad para la empatia y las habilidades comunicacionales se
desarrollan progresivamente.
Resolucin de problemas y conflictos: a partir de la experiencia
ldica el nio experimenta cada vez ms la existencia de inevitables
conflictos en las situaciones y relaciones interpersonales, y la necesidad
de buscar soluciones a los problemas para que la trama del juego
prosiga su desarrollo. El nio ejercita estrategias de resolucin de
problemas al buscar alternativas diversas y al evaluar la efectividad de
las mismas en el contexto del juego.
Si el juego de representacin favorece el desarrollo cognitivo,
comportamental, emocional e interpersonal de los nios en sus entornos
naturales, es lgico que cumpla funciones anlogas en el aprendizaje
teraputico. De acuerdo con Russ (2004), "Es importante sealar que
aunque estas funciones primordiales del juego se desarrollan en las
situaciones Indicas cotidianas, el terapeuta construye sobre estas
funciones normales enriqueciendo la experiencia del juego".
El inters natural que los nios presentan en esta actividad
constituye un excelente medio para desarrollar el vnculo teraputico, un
lenguaje compartido entre terapeuta y paciente y la oportunidad para
favorecer la evaluacin diagnstica y la asimilacin de las
intervenciones. Russ (2004) y Schaefer y Drewes (2009) encuentran
diversos componentes activos que favorecen mecanismos de cambio en
el uso teraputico del juego. Dichos componentes incluyen: la expresin
55

y el etiquetado de emociones, la promocin de experiencias emocionales

correctivas, la toma de conciencia, re-experimentacin y reelaboracin
de situaciones traumticas o complejas. Asimismo, el juego de
representacin puede ser un vehculo para la inoculacin teraputica de
estrs, el desarrollo de tcnicas de resolucin de problemas, el
aprendizaje de habilidades y diversas estrategias adaptativas de
afrontamiento.
Diversas perspectivas tericas coinciden al afirmar que a partir
del juego se puede favorecer la reestructuracin de esquemas que
definen la identidad y las relaciones interpersonales. Otros desarrollos
promueven las experiencias de juego compartidas entre el nio y sus
figuras significativas. Al entrenar a la figura parental en el desarrollo de
habilidades parad juego emptico y reforzante, se han registrado
mejoras en el vnculo y los patrones de apego (Bodiford-McNeil,
Hembree-Kigin y Eyberg, 1996). Cada modelo terico-metodolgico
enfatiza aspectos a ser evaluados y conceptualizados como factores que
originan y mantienen los motivos de consulta y como aspectos de
intervencin. En el siguiente apartado se realiza una revisin de estas
variables a partir de la Terapia Cognitivo Comportamental.
La Terapia Cognitiva Comportamental basada en el Juego
Histricamente, en el trabajo con nios, el juego se ha
implementado en la terapia cognitiva comportamental con propsitos
diversos. Meichenbaum (1977) lo utiliz como un vehculo para realizar
el entrenamiento en autoinstrucciones. Tambin ha sido utilizado para
facilitar la asimilacin de habilidades como las tcnicas de relajacin y
de resolucin de problemas (Schaefer y Millman, 1977).
Russ (2004) destaca la Terapia Cognitiva Comportamental Basada
en el Juego (TCC-BJ; Cognitive Behavioral Play Therapy) de Knell (1999)
como un esfuerzo notable dirigido a integrar las intervenciones propias
de la TCC en el contexto de la terapia de juego. La TCC-B] utiliza un
entorno ldico como medio para involucrar a los nios de dos aos y
medio a seis aos en el tratamiento y particularmente a los 'juegos de
representacin como medios para la evaluacin e intervencin
teraputica.
La TCC-BJ de Knell se sustenta en la conceptualizacin cognitiva
de los desrdenes psicopatolgicos. La autora aclara que, sin embargo,
el pensamiento de los nios no puede ser entendido desde la
perspectiva de la racionalidad (Knell, 1999). El pensamiento de los
preescolares es de por s ilgico, egocntrico y concreto (Piaget, 1975).
Los nios situados en el estadio preoperatorio no distinguen entre
56

racionalidad e irracionalidad, formas de pensar lgicas e ilgicas. Incluso

cuando se les seala las incongruencias, no pueden ver estos errores.
Este tipo de particularidades perceptivas tambin inciden en la forma
que tiene el nio de conceptualizar los fenmenos sociales y la toma de
perspectiva. Debido a que los nios pequeos pueden focalizar solo en
una de dos polaridades afectivas por vez, su comprensin del material
emocional es por naturaleza dicotmica (Knell y Ruma, 1996). La autora
destaca, asimismo, que en numerosas circunstancias los nios no
adjudican ningn significado en particular a los eventos problemticos.
Tambin es posible que no expresen verbalmente sus creencias. Aunque
en estas situaciones no se puedan distinguir cogniciones disfuncionales,
podra haber una ausencia de creencias adaptativas que facilitaran el
afrontamiento de las dificultades. En este sentido, podra ser necesario
asistir al nio en la creacin de creencias y autoverbalizaciones para
organizar el afrontamiento (Knell, 2009).
El clnico deber sustentarse en una conceptualizacin del caso
sensible al desarrollo evolutivo y preguntarse si la manera de percibir los
eventos por parte del nio es funcional a los contextos en los que este
interacta.
Desde el modelo de Knell (1999) las particularidades evolutivas
de los nios pequeos son abordadas a partir del juego, que permite
focalizarse en la comunicacin no verbal atando el paciente no tiene
acceso a recursos verbales lo suficientemente complejos. Los
componentes cognitivos de la terapia con pacientes de esta franja etaria
se simplifican y comunican por vas indirectas, con el fin de generar
mayor motivacin. La habilidad del terapeuta para ser flexible, adecuar
sus expectativas sin esperar verbalizaciones y basarse en abordajes ms
experienciales incrementa las posibilidades de xito. El mtodo central
de la TCC-BJ es el modelado, donde el paciente aprende a travs de la
observacin de otros. El terapeuta puede usar una marioneta o animales
para modelar estrategias de cambio cognitivo.
Por ejemplo, en el caso de una nia de 6 aos que padeca
mutismo selectivo, el terapeuta us una marioneta para identificar las
creencias desadaptativas, discutirlas y proveer autoverbalizaciones de
afrontamiento para "esta marioneta a la que le costaba hablar cuando
senta vergenza". La eficacia del modelado aumenta cuando el modelo
es un "coping model", es decir, cuando se muestra al modelo afrontando
obstculos y adquiriendo habilidades paulatinamente. El modelo debe
verbalizar estrategias de resolucin de problemas o soluciones a

57

problemas particulares similares a los que el nio podra estar

enfrentando.
Otra forma comn de intervencin es el juego de roles (role
playing), a partir del cual el nio practica habilidades o estrategias y
recibe el fedback del terapeuta. Algunos nios muy pequeos no
pueden beneficiarse del role playing directo. En esas situaciones es
posible usar una tcnica de modelado en la que los muecos completan
el role playing y el nio aprende observando al modelo mientras practica
habilidades.
Otros recursos tpicos en la TCC-BJ son el uso de biblioterapia,
especialmente focalizada en narraciones cine tratan sobre problemas
similares a los del nio y en las que el personaje recurre a estrategias de
afrontamiento adaptativas. Cuando el abordaje metafrico provoca
ansiedad al nio severamente afectado, una estrategia viable es
contarle el cuento a una marioneta situada en un rincn del consultorio.
Ante otras situaciones fuertemente ansigenas (por ejemplo temticas
de abuso), los juegos pueden involucrar "a otro joven" similar al nio en
tratamiento pero que tiene un nombre diferente. El uso de otros medios
(artsticos como la plastilina es contemplado en tanto el nio adquiere
maestra dndole forma, construyendo y destruyendo aquello que lo
atemoriza. Las actividades de juego especficas son seleccionadas
basndose en los intereses del nio, su habilidad para usar esos
recursos como medios de comunicacin y su utilidad para favorecer el
alcance de los
del tratamiento: promover la apertura emocional, la confianza, la
correccin de los pensamientos desadaptativos y la disminucin de la
sintomatologa. La TCC-BJ toma de otras terapias de juego principios
como la importancia de sustentarse en un vnculo positivo, el uso del
juego como un medio para comunicarse entre el nio y el terapeuta y el
esfuerzo constante de comunicar al nio que el espacio teraputico es
un lugar seguro. Difiere de otras terapias ele juego en su grado de
estructuracin, en el establecimiento de metas, en la seleccin guiada
de materiales y actividades y en el uso del juego como medio para
educar y moldear comportamientos utilizando el refuerzo positivo.
Asimismo, muchas de las intervenciones apuntan a sealar las
conexiones entre los pensamientos, las emociones y las conductas en
relacin con el afrontamiento ante una situacin determinada.
A travs de las intervenciones, la TCC-BJ enfatiza la participacin
activa en la terapia, la maestra o agencia personal y la responsabilidad
por los propios comportamientos. Se le propicia al nio un encuadre en
58

el que aprende la autorregulacin y la autogestin de comportamientos

adecuados y necesarios para la edad. El nio observar e interactuar
con materiales de juego que realizan dilogos especficos, referentes a
sus experiencias de vida. Aunque los factores de cambio debidos a
variables inespecficas y generales descriptas por Russ (2004) estn
presentes, son ms crticos para el modelo el aprendizaje de estrategias
de afrontamiento y resolucin de problemas.
En la TCC-BJ el proceso de cambio se asienta tanto en los
componentes estructurados como en los no estructurados de las
sesiones. En las partes no estructuradas, el material espontneamente
generado por el paciente es aprovechado para que el terapeuta conozca
las percepciones y los pensamientos del nio, enriqueciendo de esta
forma el diagnstico y la conceptualizacin del caso. Las actividades
estructuradas y orientadas a objetivos, por su parte, proveen la
oportunidad de trabajar con el nio en la resolucin de problemas y en la
enseanza de comportamientos ms adaptativos.
Knell (2009) destaca que el proceso teraputico en TCC-BJ se
organiza en diferentes fases:
Fase de introduccin y orientacin: se realizan las primeras
entrevistas de evaluacin con los madres y se los orienta acerca de la
manera de preparar al nio para concurrir a terapia. De acuerdo con la
autora, el uso por parte de los padres de explicaciones adaptadas al
nivel desarrollo evolutivo podra incrementar la participacin activa del
paciente en el proceso.
Fase diagnstica: el profesional recolecta informacin de
diversas fuentes para arribar al diagnstico y a un plan de tratamiento.
La utilizacin de entrevistas semiestructuradas e inventarios como el
CBCL se complementa con la evaluacin del juego y las modalidades de
interaccin idiosincrsicas presentadas por el paciente. La evaluacin de
los factores que originan y mantienen los problemas permitir el
desarrollo de una secuencia estratgica de intervenciones.
Fase intermedia: se desarrollan las intervenciones necesarias
para favorecer la reduccin de la sintomatologa. Asimismo, se apunta a
incrementar el compromiso del nio, el auto-control y el desarrollo de
respuestas adaptativas orientadas a enfrentar las situaciones
problemticas especficas. El tipo de relacin teraputica propia de la
TCC-BJ difiere del de la TCC tradicional. Los mtodos inductivos y
socrticos son importantes, pero el tipo de dilogo ha de ser
simplificado. Las tareas para el hogar, por otra parte, no tienen la misma
importancia que en el modelo estndar. Las tcnicas comportamentales
59

implementadas incluyen el manejo de contingencias, el moldeado, el

refuerzo, y ia extincin. Las tcnicas cognitivas involucran la
identificacin y el cambio de pensamientos y creencias. Como el testeo
emprico de las creencias est fuera del alcance de los nios, este es
modelado a travs del uso de marionetas o muecos.
Para favorecer el mantenimiento y generalizacin de las
habilidades aprendidas, las intervenciones deben estar armadas de tal
forma que se reproduzcan en el contexto de la vida real. Por ejemplo, la
terapia debe incluir escenarios de juego que se asemejen a los contextos
donde los problemas se suscitan: si el nio presenta una fobia a los
espacios cerrados, gradualmente el terapeuta reconducir las
actividades de juego a lugares y situaciones similares a los que el
paciente teme. El refuerzo de las habilidades aprendidas debe provenir
del terapeuta, pero tambin de los personajes significativos en la vida
del nio. En este sentido, es importante que los padres sepan qu
habilidades son aprendidas en la psicoterapia y estn atentos a los
momentos en que el nio las ejecuta para reforzarlas.
Fase de terminacin: en esta fase, la familia y el nio son
preparados para el fin de la terapia, favoreciendo la autonoma, la
agencia personal y el trabajo con las emociones que suscita la
terminacin del proceso.
Problemas y trastornos para los cuales la TCC-BJ se ha
implementado
Se ha estudiado la aplicacin del modelo en nios con trastorno
de estrs postraumtico, encopresis, mutismo selectivo, fobias
especficas y ansiedad por separacin. Aunque el soporte emprico de la
TCC-B] an est en estudio, esta se sustenta en principios Bsicos de la
Terapia Cognitivo Comportamental que se han demostrado efectivos.
Knell| y Ruma (1996) presentan un estudio de caso referente a una nia
de cinco aos que padeca un trastorno de estrs post traumtico a raz
de un abuso sexual. Las sensaciones de hiperalerta, los temores y las
actitudes evitativas de la nia disminuyeron notablemente cabo de trece
entrevistas.
l'earson (2007) desarroll una investigacin en la que se
comparaban los resultados ele la implementacin de intervenciones
basadas en la TCC-BJ a un grupo de nios de entre cuatro y cinco aos
de edad respecto de un grupo control. El principal objetivo del estudio
era determinar si un abordaje basado en la TCC-BJ sera efectivo para
incrementar la esperanza y el ajuste a la escuela. Cuarenta y ocho nios
60

fueron asignados al azar a tres condiciones: una de intervencin basada

en la TCC-BJ, una condicin de grupo control basada en el juego libre y
otro grupo control al que se le ciaban rompecabezas y materiales para
dibujar y pintar. Un abordaje multi-mtodo y multi-informante fue
implementado para medir la esperanza, la percepcin ele competencia,
la habilidad para resolver problemas, el ajuste escolar, las habilidades
sociales y el control ele la ansiedad. Los resultados del estudio
mostraron que el grupo sujeto a intervencin basada en la TCC-BJ, de
acuerdo con s informes de los docentes, alcanz medidas de mayor
esperanza, mayor competencia social y mayor control de la ansiedad en
comparacin con el grupo control.
Aunque ms investigaciones son necesarias, estos reportes
alentadores permiten hipotetizar que la TCC-BJ aporta lineamientos
coherentes y efectivos para integrar las intervenciones basadas en el
juego a la clnica cognitiva infanto juvenil.
Integrando intervenciones basadas en el juego al proceso
teraputico
Tal como destaca Knell (1999), los componentes no estructurados
ele la terapia permiten enriquecer el diagnstico y la conceptualizacin
del caso, y a su vez conocer los intereses y modalidades expresivas
preferenciales del nio. A medida que el paciente se inclina por un tipo
de actividad Indica compartida, el terapeuta podr reconducirla para
escenificar las situaciones problemticas, los pensamientos, emociones
y comportamientos disfuncionales, proponer significados alternativos y
entrenar habilidades de afronta-miento adaptativas. A continuacin se
ejemplifica este tipo de intercambio:
A los 6 aos recin cumplidos, Benjamn debe afrontar una
separacin de sus padres en malos trminos. En la evaluacin inicial
queda claro que el nio es receptor del cruce de acusaciones entre
Gernimo y Liliana, y que a su vez est expuesto a versiones
contradictorias referentes a las causas de los conflictos patntales.
Frecuentemente, cuando el nio presencia alguna discusin familiar,
sufre crisis de angustia en las que manifiesta dificultades para respirar y
mareo. En el consultorio, Benjamn elige a Gervasio como su marioneta
teraputica preferida. El mueco le cuenta cunto le cuesta superar las
sensaciones de mareo y las dificultades para poder respirar cuando se
pone nervioso. Paulatinamente, le ensea al nio una tcnica de
respiracin profunda que resultar til para ambos en las situaciones de
afrontamienlo.
61

Con nios situados a partir del perodo operatorio concreto, la

gama de recursos posibles de ser implementados se diversifica. Existen
juegos diseados con fines especficamente teraputicos y juegos que,
aunque no fueron originariamente concebidos con fines teraputicos,
pueden ser utilizados para modelar estrategias de autorregulacin,
habilidades de comunicacin, reglas para el intercambio social
adaptativo, etc. (Aguilar y Espada del Valle, 2002). En el siguiente
ejemplo clnico se ilustra esta modalidad de intervencin con un nio
que cursa tercer grado de la escuela primaria.
Francisco, de 8 aos, tena serios problemas para controlar sus
enojos. De hecho, ltimamente se estuvo ganando mala fama en el
colegio debido a la excesiva expresin de rabia cuando perda en algn
juego reglado. En los momentos de juego no directivo, el nio muestra
especial predileccin por el metegol. El terapeuta le propuso utilizarlo
como medio para jugar al "enojan ", juego en donde el que se enoja
cuando le convierten un gol es el que verdaderamente pierde. Avanzado
el tratamiento, el terapeuta y Francisco intentaban deliberadamente
hacer enojar al contendiente cada vez que este perda, recurriendo a
burlas. El terapeuta, al ver que Francisco mostraba una gran habilidad
para mantenerse tranquilo en esas circunstancias, lo invit a realizar
una lista de las estrategias que le resultaban tiles para mantener la
calma.
Otros juegos reglados, como los de naipes, podran resultar
provechosos para ejercitar la comprensin de las claves sociales en la
interaccin. A continuacin de ejemplifica el caso de un nio de 9 aos
que padeca un trastorno de ansiedad generalizada. Cuando estaba
activado emocionalmente presentaba serias dificultades para atender a
la informacin no verbal provista por sus pares.
Cada vez que jugaba un partido de naipes con Agustn, el
terapeuta exageraba deliberadamente sus gestos al ver qu valores le
tocaban. Se le solicitaba al nio que observara las expresiones del
terapeuta e intentara intuir si tena, en verdad, naipes altos o bajos.
Luego se comparaban los resultados de estas intuiciones con los naipes
con que efectivamente el terapeuta contaba. A la par que el nio
progresaba en sus aciertos, el profesional tratante recurrira a
expresiones gestuales ms sutiles en pos de acrecentar la maestra de
Agustn.
A medida que la edad del paciente es mayor, sus capacidades
cognitivas se amplan y, consecuentemente, lo mismo ocurre con la
gama de herramientas a disposicin del terapeuta. El uso de metforas,
62

historietas y medios tecnlogicos son ejemplos paradigmticos de este

espectro de recursos en la clnica cognitiva infanto juvenil.
Metforas en la clnica con nios y adolescentes
Diversas investigaciones parecen corroborar que el uso de
metforas, analogas y adaptaciones lingsticas en la comunicacin
teraputica optimizaran la eficacia de las intervenciones con nios y
adolescentes. Tomando en cuenta estos hallazgos, es posible afirmar
que uno de los desafos de los terapeutas cognitivo comportamentales
infanto-juveniles consiste en encontrar la metfora apropiada para el
nivel evolutivo del paciente y construir una narrativa teraputica
alrededor de la misma, teniendo en cuenta sus intereses (Grave y
Blisset, 2004). La metfora en la comunicacin interpersonal cumple
importantes funciones. De acuerdo con la Real Academia Espaola, se
define como: La aplicacin de una palabra o de una expresin a un
objeto o a un concepto, con el fin de sugerir una comparacin... y
facilitar su comprensin" (Real Academia Espaola, 2007).
Shaffer (1996) afirm que la realizacin de adaptaciones en las
formas verbales utilizadas y en la modalidad de las preguntas pueden
ayudar a sortear diversas particularidades del desarrollo, permitiendo la
toma de perspectiva social, la reflexin sobre diversos estados
emocionales y la capacidad de entender que las creencias de los otros
podran diferir de las propias.
Se realiz un estudio con el objetivo de investigar la preferencia y
el mayor compromiso de los nios en la implementacin de
instrucciones de relajacin metafricas en comparacin a las literales.
Se expuso a una muestra de 33 nios en edad pre-escolar a
entrenamiento en relajacin muscular con instrucciones directas y
tambin metafricas, como por ejemplo: "Haz de cuenta que eres una
tortuga metindose en su caparazn". Se los encuesto acerca de qu
tipo de ejercicio fue su favorito. El resultado arroj que todos prefirieron
las instrucciones metafricas antes que las literales (Heffner, Greco y
Eifert, 2003). Otros datos aportados por la investigacin fueron que los
nios con estilo atribucional internalizante y buen nivel intelectual
aceptaban de manera ms amplia la implementacin de metforas
(Heffner, Greco y Eifert, 2003).
Ronen (1993) realiz dos estudios de caso de tratamientos
exitosos para un nio con encopresis de 6 aos y una nia con terrores
nocturnos de 8 aos de edad. En los mismos se verific que el uso de
demostraciones basadas en la vida real y de metforas usuales del
universo de experiencias del nio optimizaron el proceso de ensear a
63

los pacientes habilidades para manejar sus comportamientos

problemticos (Roen, 1993a; Roen, 1993b). La autora concluye que al
implementar la TCC con nios se deben traducir los conceptos
abstractos y holsticos en ejemplos concretos, relacionndolos con los
eventos diarios habituales en el entorno del nio (Roen, 1992).
Tal vez uno de los ejemplos ms claros del efecto motivacional
que tiene el uso de metforas, analogas y cuentos (Friedberg, 1994)
puede hallarse en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo
(TOC) peditrico. Ejemplos de ello son el protocolo de tratamiento
desarrollado por March y Mulle (1998), y el modelo de abordaje de Pinto
Wagner (2003). La terapia cognitiva conductual es considerada como el
tratamiento de primera eleccin para los nios con TOC tanto severo
como moderado (March, Francs, Carpenter y Kahn, 2007). March y
Mulle (1998) desarrollaron un protocolo para el tratamiento del TOC en
nios y adolescentes, donde se implementa la "externalizacin del
problema" descripta por White, Epston y otros (Freeman, Epston y
Lobovits, 2001). La misma consiste en trazar una analoga entre el
trastorno y un enemigo monstruoso al que se tiene que enfrentar. Pinto
Wagner (2003), por su parte, ha propuesto importantes aportes a la
adaptacin de la TCC en nios para el tratamiento del TOC. Realiz un
protocolo sensible al desarrollo de los nios donde se explican las
intervenciones mediante diversas metforas. Por ejemplo, el concepto
de habituacin que se da durante la exposicin y prevencin de
respuesta se explica como "la dificultad que se encuentra al querer subir
una montaa en bicicleta". "Cuesta arriba puede resultar difcil pero
luego cuesta abajo resulta ms sencillo". La sensacin de dominio sobre
el TOC que se genera una vez finalizada la exposicin se traduce como
la sensacin que se encuentra luego de haber superado "la montaa de
la preocupacin".
Consideraciones sobre los hallazgos clnicos
Estos aportes parecen documentar que el cuidadoso uso del
lenguaje, adaptado a las particularidades evolutivas y a los intereses
usuales de nios y adolecentes, colabora en transformar la terapia en un
entorno de aprendizaje adecuado. Desde la epistemologa evolutiva se
entiende que todo proceso de aprendizaje significativo se realiza en un
nivel de discrepancia ptimo: los estmulos emitidos en el ambiente de
aprendizaje plantean problemas cuya resolucin favorece el desarrollo
del conocimiento, pero han de ser lo suficientemente adecuados al
funcionamiento lgico actual para que puedan ser asimilados por las
estructuras cognitivas preexistentes (Piaget, 1975).
64

El dilogo teraputico puede enriquecerse implementando

historias, analogas y metforas. A partir de estas, conceptos abstractos
como los factores causales adquieren una forma concreta y los procesos
introspectivos pueden observarse de manera externa. Las limitaciones
de conocimiento, memoria y motivacin son superadas a partir del
aprovechamiento de personajes, escenarios y situaciones interesantes
para el nio (Friedberg, 1994).
Estos recursos provenientes de las perspectivas constructivistas
han sido descriptos como un cambio ele paradigma en la psicologa
cognitiva. Sin embargo, esta integracin no necesariamente implicara
desechar las tcnicas cognitivo-comportamentales establecidas. En
realidad, es posible reformular las tcnicas clsicas en el marco de un
modelo narrativo (Meichenbaum, 1995). A continuacin se describe la
posible implementacin de este enfoque en las diferentes etapas ele un
proceso teraputico.
Implementacin de metforas en el proceso teraputico
En la etapa de evaluacin, las metforas pueden: facilitar el
desarrollo de la alianza teraputica, permitir al paciente que comprenda
cul es el rol del terapeuta y facilitar el acceso a la informacin
necesaria para el diagnstico y la conceptualizacin. Durante el
tratamiento, las metforas pueden servir para explicar determinadas
estrategias y volverlas ms atractivas para el nio y/o adolescente,
logrando as una mayor adherencia a las mismas. Por ltimo, en la fase
de cierre del tratamiento apuntan a lograr una mayor consolidacin de
las tcnicas y estrategias adquiridas por el paciente. A continuacin se
describen posibles usos de las metforas en la prctica clnica con los
jvenes.
Definir de manera constructiva el rol de los participantes
Rol del terapeuta: Kendall (2000) afirma que el terapeuta
cognitivo infanto-juvenil cumple la triple funcin de educador,
entrenador y consultor. El desafo consiste en pensar cmo podemos
transmitir la complejidad de este rol en forma sencilla, intrigante y
divertida. "Entrenadores en valenta", ''Doctores anti-miedo" son
nominaciones que permiten al nio comenzar a representarse la
situacin clnica, su interlocutor y objetivo an antes de la primera
entrevista. Cuando los padres le transmiten al nio esta situacin de
manera clara, guardando una relacin evidente con los problemas a

65

tratar, se tiende a aumentar la motivacin del paciente para asistir a

consulta.
Rol del paciente: el terapeuta explica al paciente que se revisarn
herramientas y estrategias destinadas a que el propio nio o
adolescente se convierta en un experto en resolver aquello por lo que
consulta. Se apunta, de este modo, a fomentar su participacin activa.
En un lenguaje adecuado a sus intereses y desarrollo evolutivo, es
posible, por ejemplo, explicar que hay dibujos, juegos e investigaciones
ele cientficos y detectives que ayudan a entender cmo enfrentar
"estos miedos del demonio'1 o "" "esta tristeza traidora", . Los aportes
constructivistas de Freeman, Epston y Lobovitz (2001) orientan acerca
de cmo utilizar un lenguaje ldico sencillamente comprensible para
nios y adolescentes. Por ejemplo, la externalizacin del problema
puede ser una estrategia eficaz para lograr una definicin concreta,
precisa y motivante de las dificultades a enfrentar. Esto puede lograrse
re-describiendo el problema como a un enemigo contra el cual el
paciente puede luchar, ponerle un nombre y reflexionar acerca de las
dificultades que le ocasiona.
Rol de los padres: puede explicrsele al paciente que tanto sus
padres como otros familiares y allegados forman parte de un equipo de
aliados dispuestos a atrapar y enfrentar los problemas en los contextos
usuales donde estos se hacen presentes. De acuerdo con Friedberg y
McClure (2002), las figuras significativas del nio son para la TCC "cocapitanes del equipo teraputico", en tanto aseguran la continuidad del
tratamiento y fortalecen la adherencia a las intervenciones. Se ilustra la
interaccin entre estos recursos metafricos en el siguiente ejemplo:
Una madre pregunta al finalizar la primera entrevista en la qu se
pauta que la prxima sesin seria ron su hijita de 8 aos:
- "Qu le digo a Camila? Qu vamos a ver un amigo, a un
psiclogo?" "Podra decirle que va a ver a un Dr. especialista en pelear
contra los miedos, que va a conversar con ella para ver si tiene alguno y,
si es as, que van a ver juntos formas divertidas para combatirlo".
Cmo preguntar durante las entrevistas de evaluacin
Para el diagnstico: para nios de pensamiento pre-operatorio es
ms comprensible la descripcin de intensidades a partir de imgenes:
"poco como una hormiga o mucho como un elefante". Los nios del
operatorio concreto, por su parte, pueden utilizar escalas simples
anlogas a las de la temperatura o notas del colegio. "Cunta tristeza
tuviste aver del 1 al 10?"

66

Para la conceptualizacin: la referencia a medios audiovisuales

favorece la descripcin de conductas, interacciones y pensamientos de
los personajes involucrados en una situacin: "Qu pelcula imaginas
cuando ests ante esa situacin? Cmo es la foto del problema que
imaginas cuando comienza a pasar?".

Cmo realizar la psicoeducacin

Para psicoeducar acerca de cmo se pueden originar ciertos
cuadros patolgicos y cmo se mantienen, puede ser til la referencia a
imgenes y situaciones que desdramaticen e inyecten de humor ldico
la descripcin de problemas: la rueda de los insultos (por crculo vicioso),
el remolino de la tristeza (espiral emocional), hacer fierros con la
tristeza, la montaa del miedo, etc. (Bunge, Gomar y Mandil, 2008).
Asimismo,
las
metforas
que
refieren
a
analogas
cinematogrficas tambin son tiles para estos fines: "Me gustara que
analicemos cuadro por cuadro la pelcula, para que la prxima vez no se
repita de la misma manera, y puedas elegir el final que ms te interesa"
(anlisis conductual aplicado).
Tcnicas de auto monitoreo
Uno de los componentes activos del tratamiento cognitivo es el
desarrollo de la capacidad de auto-observacin en las situaciones
problemticas. Los registros de triple o cudruple columna, que
relacionan situaciones, pensamientos, emociones y conductas, han
demostrado ser un recurso eficaz en la promocin de habilidades autoteraputicas por parte de los consultantes (Beck y Clark, 1997). Su
simplificacin y adaptacin a un formato atractivo resulta crucial para
ser aceptado por los nios y los adolescentes. De esta manera, se elude
la formalidad de la "tarea teraputica" para transformarse en un juego
de afrontamiento plausible de ser implementado en los momentos
conflictivos.
Mecha de la dinamita o la bomba que est por explotar:
permite la observacin por parte del paciente de las situaciones que lo
enojan, la deteccin de las primeras seales de ira y el grado de
activacin consecuente. "Cundo explota la dinamita? T puedes
anotarlo? Cmo te das cuenta de que la mecha est encendida? Qu
haces para que no explote?"

67

Termmetro: es otra metfora adecuada para medir diferentes

grados de activacin emocional y evaluar la dificultad del afrontamiento
(Kendall, 1992). Se trata de una versin simplificada de la escala de
unidades subjetivas de ansiedad. Permite determinar el grado de miedo
que le provoca determinada situacin, y consensuar con los pacientes
diferentes niveles en las jerarquas de exposicin graduada.
Tcnicas de reestructuracin cognitiva
Cmo hacer ms sencillo y atractivo el autocuestionamiento
cognitivo y la bsqueda de formas alternativas para pensar las
situaciones? Las metforas e imgenes no solo constituyen un puente
para la comprensin en la comunicacin interpersonal. Apuntan tambin
a transformar en actividades ldicas y estimulantes las propuestas
teraputicas. Se desarrollan a continuacin dos grupos de ejercicios,
correspondientes a los perodo operatorio concreto (7 a 11 aos) y
operatorio formal (l l aos en delante) del desarrollo evolutivo (Piaget y
Inhelder, 1993). El cuestionamiento socrtico y el razonamiento
deductivo constituye sofisticaciones que exceden las capacidades
lgicas propias de la etapas pre-operatoria, estadio intuitivo (4 a 7 aos)
y operatoria concreta (7 a 11 aproximadamente). En estos perodos
suele ser ms viable tratar las imgenes mentales y autoverbalizaciones
disfuncionales a la manera de objetos presentes y concretos.
Transformar al pensamiento en una "cosa" maleable y manipulable abre
caminos para la modificacin cognitiva:
Zapping mental: imaginar, por ejemplo, que se posee un
control remoto para cambiar la forma de pensar una misma situacin.
"Desde ahora puedes contar con una serie de botones para alternar tu
forma de pensar: Canal 1, el de las malas noticias (pensamientos
negativos o catastrficos). Canal 2, el de las buenas noticias
(pensamientos alternativos).
Tteres mentales, el diablito y el angelito: la bsqueda de
alternativas para pensar una situacin problemtica se incorpora en
forma ms fcil y placentera cuando el paciente puede imaginar dos o
ms personajes que interpretan un dilogo interno. "El diablo dice: 'No
voy a poder'. El angelito dice: 'Si pruebo no pierdo nada'".
Durante la preadolescencia (10-11 aos, este rango vara de
acuerdo con las capacidades intelectuales y el entorno sociocultural del
nio), en los albores del pensamiento formal, algunos nios pueden
desarrollar una verdadera actitud cientfica, logrando tratar los
pensamientos como teoras cuestionables a un nivel ms abstracto.

68

Detective de pensamientos: diversos autores proponen esta

modalidad ldica como una forma entretenida de poner a prueba
"teoras mentales" (Friedberg y McClure, 2002). Necesariamente, al
participar en este juego ensayan el modo de razonamiento hipotticodeductivo en la bsqueda de pistas y pruebas para los pensamientos y
creencias disfuncionales que los afectan: "Qu pistas tengo de que mis
compaeros no me quieren?".
Periodista de encuestas: "Cuntos de mis amigos piensan lo
mismo?". Puede ser una forma atractiva para cotejar las creencias
disfuncionales con alternativas adaptativas a partir de saludables
reportajes.
Agrandarla lupa: Distorsiones cognitivas como la abstraccin
selectiva o la minimizacin impiden tomar en cuenta aspectos
importantes de las situaciones problemticas. Jugar con zooms y lupas
que ayudan al paciente a enfocar pensamientos, conductas e
interacciones que se haban descartado, permiten tomar en cuenta
factores o circunstancias que favorecen formas ms adaptativas de
procesamiento: "Qu haba pasado antes de que tu mam te retara?
Te animas a poner la lupa ah? Qu ves?".
Tcnicas de relajacin
Diferentes tcnicas comportamentales de autorregulacin
emocional pueden transformarse en recursos divertidos que los nios
pueden utilizar en circunstancias de afrontamiento.
Respiracin de la tortuguita: Shapiro (1997) propone esta
metfora, con la cual se entrena al nio para que regule el ritmo de la
respiracin profunda acorde con los pasos que da una tortuga.
Freezer del enojo: una vez que los pacientes reconocen las
seales de la activacin emocional disfuncional, es posible entrenarlos
en la produccin de auto verbalizaciones y otras estrategias que "enfren
la calentura"1 (Bunge, Gomar y Mandil, 2008).
El refugio: (imaginera) resulta til que los pacientes ubiquen
situaciones y lugares reales o imaginarios que los ayuden a regular sus
emociones. Refugios ideales para algunos nios: la playa, de vacaciones,
solo en su cuarto, mirando las estrellas.
Tcnicas de exposicin
Transformar el afrontamiento gradual de aquello que los nios
temen en un desafo de caractersticas deportivas y/o competitivas
aumenta la motivacin para realizar una de las tareas ms difciles que
pueden ser propuestas en la terapia.

69

La escalera del valiente: disear conjuntamente una escalera

para graduar los pasos de una jerarqua de exposicin ayuda al nio a
comprender la idea del afrontamiento gradual y progresivo, fomentando
ideas de "avance" y "crecimiento" a medida que sube cada peldao
(Bunge, Gomar y Mandil, 2008).
El torneo contra los miedos: "decatlones" y "torneos de karate
mental" (Freeman, Epston y Lobovits, 2001) le dan un sentido ms
competitivo a la exposicin, pudiendo entregarse premios y
reconocimientos a medida que se cumple cada etapa: "Ganaste un
cinturn amarillo. Qu tendras que hacer para llegar al naranja?".
La tribuna alentadora de.. .(nombre del paciente): imaginar
una tribuna que lo alienta puede ser una experiencia reforzante para el
paciente que se expone. Algunos autores recomiendan el uso de "power
cards", que consisten en tarjetas que funcionan como ayuda memoria de
los enunciados de auto-afrontamiento. Sebastin, fantico ele un club de
ftbol, baj de Internet imgenes de la tribuna seguidora de su club y en
ellas escriba los cnticos de aliento que sta le brindaba para recordarle
que pare y piense antes ele actuar.

Tcnicas para la impulsividad

Semforo: R Kendall y otros autores (Kenelall y Braswell, llJU-J)
proponen el semforo como metfora orientada a la promocin de
estrategias de resolucin de problemas en situaciones conflictivas:
"Cuando te enojas piensas en luz roja. Ah pasas luego luz amarilla. Ah
piensas tres alternativas. Recin ah pasas a luz verde. Ese es el
momento de actuar.
Asignacin de actividades placenteras.
El ring del aburrimiento y los guantes de la diversin: las
metforas deportivas tambin pueden ser tiles para motivar la
realizacin de tareas activantes y autorreforzantes particularmente en
los trastornos del estado del nimo (Bunge, Gomar y Mandil, 2007).'
Fernando, de 8 aos padeca un trastorno adaptativo mixto, con
ansiedad y estado de nimo depresivo, como consecuencia de una
grave enfermedad de su hermano. Presentaba preocupaciones
frecuentes respecto de su salud y de la de sus familiares, poca
motivacin para participar en intercambios con pares y para realizar
actividades que en otro momento le hubiesen resultado placenteras.
70

Con la ayuda de la terapeuta identific los momentos de inactividad

como aquellos en los que las preocupaciones y la tristeza le causaban
ms sufrimiento. Trabajando de manera colaborativa disearon un plan
para combatir el aburrimiento y modificar su estado del nimo. En el
grfico 1 se puede ver como Fernando grafica su batalla contra el
aburrimiento y en el grfico 2 las estrategias de afrontamiento que
identifica en sus ""guantes de la diversin"".
Cierre del tratamiento
Ciertas perspectivas constructivistas en psicoterapia (Epston y
White, 1998) plantean la finalizacin de los tratamientos a la manera de
un "rito de pasaje", en el que se certifican los logros alcanzados
revisando los recursos que el paciente utiliz para llegar a su meta. El
uso de diplomas, cartas y grabaciones de video documentan las
habilidades y caractersticas personales que los nios y sus familias
pueden implementar, con independencia del espacio teraputico, en
actividades de afrontamiento que continan da a da.
Matas, de 8 aos, luego de vencer su temor a los insectos, se
hizo acreedor de un diploma que lo certifica como "Enfrentador de
miedos y bichos". En el mismo se detalla que la "respiracin de la
tortuga" y "las voces del angelito" son aliados invalorables en esta gesta
heroica de valenta.

Implementacin de recursos grficos en la terapia con y

adolescentes
El uso de dibujos e historietas constituye un excelente medio
para fortalecer la alianza teraputica con los pacientes infanto juveniles
y para vehiculizar la evaluacin e intervencin cognitiva. Se han
realizado estudios relacionados con el uso del dibujo en la terapia con
nios y adolescentes. Por ejemplo, Knell y Ruma (1996) hallaron que en
relacin con e1 procesamiento emocional, la exposicin repetida a los
recuerdos traumticos en una situacin segura basada en la produccin
grfica favorece el reprocesamiento emocional.
La utilizacin de grficos e historietas puede relacionarse con la
terapia cognitiva infanto-juvenil de diversas maneras detalladas a
continuacin.
Respecto de la alianza teraputica, cabe sealar que los nios y
adolescentes suelen disfrutar de la realizacin de los dibujos. Trabajar
71

con sus intereses fortalece el vnculo y la sensacin de sentirse

comprendidos por el terapeuta. Al mismo tiempo, esta herramienta
puede influir positivamente en los resultados del tratamiento debido a
que aquellos nios situados evolutivamente en etapas pre-operatorias y
operatorias concretas toman el dibujo como una actividad natural con
funciones Indicas pero tambin organizacionales con respecto al
entorno. Se trata de una modalidad de procesamiento y jerarquizacin
de la informacin a predominio asimilativo (Piaget, 1975). Asimismo, con
adolescentes, la utilizacin del humor y recursos visuales e interactivos
permite tomar distancia y trabajar con temticas displacenteras
(Friedberg y McClure, 2002).
Respecto de las tcnicas, desde los orgenes histricos de la
prctica psicoteraputica infanto juvenil se consideraron las variantes
del juego y el dibujo como medios de intervencin. De acuerdo con
Stern (2002), los nios y adolescentes contemporneos estn
habituados a formas visuales e interactivas de intercambio
comunicacional, lo cual dificulta la transmisin verbal de conceptos
abstractos. En modelos focalizados y directivos como la TCC se afronta
una dificultad adicional: cada sesin se organiza a partir de una agenda
de trabajo integrada por actividades estructuradas dirigidas a objetivos.
Las necesidades de organizacin y transmisin instructiva de la
informacin suelen contradecir los intereses naturales de los nios y
adolescentes. Dicha autora plantea que una pericia fundamental del
terapeuta infanto juvenil consiste en otorgar a los intercambios
educativos y focalizados una cualidad multisensorial e interactiva. Estos
atributos incrementan la motivacin del paciente para participar en las
interacciones didcticas necesarias para la terapia. La mayor parte de
los protocolos de tratamiento cognitivo comportamentales satisfacen
esta necesidad a travs de historietas y diversas producciones grficas.
Clarke, Lewinsohn y Hops (1990) utilizan historietas populares
como Peanuts para psicoeducar a los adolescentes con problemas en el
estado del nimo respecto de las interrelaciones entre pensamientos,
emociones y conductas. Kendall (1992), entre otros, propone en el
tratamiento de los trastornos internalizantes el uso de vietas donde la
expresin emocional y las conductas de los personajes estn
determinadas por los pensamientos automticos ilustrados en los
"globitos de pensamiento".
Friedberg y McClure (2002) proponen la realizacin de esquemas
comprensivos y humorsticos dirigidos a la construccin colaborativa de
la conceptualizacin del caso.
72

De acuerdo con los autores, como la mayora de los pacientes en

estas franjas evolutivas se orienta hacia la accin, suelen aprender
participando en ejercicios activos, como producciones grficas
colaborativas. Conectar las habilidades de afrontamiento a acciones
concretas puede ayudar a nios y adolescentes a prestar atencin,
recordar y luego ensayar las habilidades transmitidas en psicoterapia
(Friedberg y McClure, 2002).
El uso de los dibujos tambin es tpico en la TCC-BJ. A travs de
los mismos el nio puede dibujar lo que lo afecta de manera gradual.
Por ejemplo, en referencia al trastornode estrs post-traumtico, Knell y
Ruma (1999) proponen que el nio realice dibujos secuenciales,
partiendo de los elementos y situaciones menos amenazantes hasta
llegar gradualmente la situacin que ms ansiedad le provoca. En los
dibujos suelen aparecer las distorsiones idiosincrsicas de los nios, por
ejemplo, al dibujar a una figura amenazante con un tamao
desproporcionado o con caractersticas demasiado agresivas. El
terapeuta puede identificar) ayudar al nio a corregir estas distorsiones
para facilitar el cambio teraputico.
Respecto del reprocesamiento emocional a partir de la
produccin grfica, existe evidencia de que la exposicin repetida ante
estmulos activantes de la emocin displacentera es uno de los factores
de cambio psicolgico ms potentes (Cohn, Mannarino y Deblinger,
2006; Russ, 2004). Toda psicoterapia efectiva aporta las condiciones ele
contencin y seguridad para que este desafo sea asimilable. En el caso
de los nios, la distancia y los lmites que la situacin ldica y grfica
provee, optimizan estos factores que regulan la tolerancia a las
novedosas situaciones de afrontamiento (Knell y Ruma, 1999).
En suma, autores como Friedberg (2002) y Stern (2002)
coinciden en que los dibujos esquemas y registros simples, divertidos y
sensibles al nivel de desarrollo evolutivo, optimizan la participacin
activa de los pacientes, haciendo de la terapia una "experiencia
amigable". Asimismo, para operar con este tipo ele herramientas es til
tener en cuenta tres principios metodolgicos clave: apoyar el dilogo
teraputico en medios grficos: abrir y cerrar el foco de los dibujos;
hacerlo simple y participativo. A continuacin se ofrece una descripcin
detallada de los mismos.
Apoyar el dialogo teraputico en medios grficos
En la clnica en general, aun cuando el uso de simplificaciones
verbales, metforas y analogas haga ms comprensible el intercambio
teraputico, diversos conceptos complejos pueden ser asimilados con
73

mayor facilidad cuando el paciente puede observarlos do manera

directa e incluso interactuar con los mismos. En este sentido, Burns
(2006) destaca el carcter veloz, efmero y confuso de los pensamientos
automticos disfuncionales. Su auto-observacin sin un soporte escrito y
visual puede resultar demasiado compleja para los consultantes. En la
clnica con nios y adolescentes, esta dificultad es an ms pronunciada
debido a las limitaciones cognitivas y la escasa tendencia a la
introspeccin
por
parte
de
estos
pacientes.
Asimismo,
el
descentramiento necesario para comprender complejas vicisitudes
vinculares podra requerir un esfuerzo mental considerable.
Los registros estructurados y verbales son un medio idneo para
favorecer el auto-distanciamiento y la revisin de las relaciones entre la
situacin, el pensamiento, la emocin y la conducta en los adultos. En
cambio, en los nios y adolescentes pueden resultar ms tiles a este
fin los personajes de historietas. Estos, pueden aportar todas las
variables, de manera discriminada, que ofrece un registro de cuatro
columnas. Por ejemplo: a) un decorado simple y otros personajes
interactuando grafican la situacin', b) un texto o imagen ubicada en un
globo de pensamiento dara cuenta de la cognicin contingente; c) las
expresiones y posturas grafican las emociones; y d) la posibilidad de
ilustrar movimientos en relacin con objetos u otros personajes, las
conductas.
Otras estrategias cognitivas, como las tcnicas de resolucin de
problemas, son transmitidas a los pacientes infanto-juveniles a partir de
soportes grficos. Stern (2002), por ejemplo, invita a sus pacientes a
dibujar en un mapa diversos caminos posibles en direccin a un
objetivo. De esta manera, cuando una "alternativa o ruta" se encuentra
cerrada, el nio o adolescente podr optar entre varias disponibles. Ms
arriba se destac la utilidad de reformular intervenciones cognitivo
comportamentales tpicas, a la manera de una narrativa metafrica
(Meichenbaum, 1995). Invitar al paciente a ilustrar dichos relatos
contribuye a la asimilacin de este tipo de intervenciones. Por ejemplo,
en relacin con la externalizacin del problema (March y Mulle, 1998),
se le puede pedir al nio que se dibuje a s mismo con el rol que haya
elegido para afrontar sus dificultades. En una produccin
interactivamente desarrollada junto al terapeuta, se podra granear
como un gigante que aplasta los miedos. A partir de este tipo de
operatorias se favorece en el paciente una posicin de agencia en la
lucha contra su enemigo el problema y las dificultades que le ocasiona
(ver Grfico 3).
74

Que el paciente pueda transportar los resultados de estas

producciones conjuntas a las situaciones cotidianas en las que los
problemas se presentan favorece la recuperacin de informacin
reestructurante en los precisos momentos en que afronta las dificultades
y se activa emocionalmente. De esta manera, los efectos beneficiosos
de la psicoterapia tienden a generalizarse (Semerari, 2002).
Dibujo libre y focalizado
El uso teraputico de dibujos e historietas se sustenta, tanto en
los componentes directivos como en los no-directivos del proceso (Knell,
1999). Alternar estratgicamente entre los gradientes del dibujo libre y
el dibujo focalizado puede ser de suma utilidad para resolver la dinmica
entre vnculo y tcnica en las terapias focalizadas. Con frecuencia, los
nios y adolescentes presentan inquietudes que se apartan de los
objetivos de trabajo pactados. La escucha emptica, la sutileza y el
timing en la reconduccin hacia el foco inicial es una pericia
fundamental que enriquece la alianza. Ms an cuando se tiene la
oportunidad de relacionar estos "temas satlite" con los factores que
rodean y mantienen el motivo de consulta. En terapia cognitiva infanto
juvenil, la interaccin entre el dibujo libre y el dibujo focal tiene una
importancia crucial. En la clnica con nios y adolescentes puede
observarse que:

75

TERAPEUTA QUE ABURRRE

PACIENTE QUE HUYE

TERAPEUTA QUE NO RESUELVE

PACIENTE QUE SE ABURR

Abrir y cerrar estratgicamente el foco en la interaccin con el

paciente puede contribuir en diversos aspectos de la terapia, como ser
la evaluacin diagnstica, la conceptualizacin y la psicoeducacin. Con
respecto a la evaluacin diagnstica se puede afirmar que en muchos
casos: "El terapeuta propone y el paciente dispone". Cuando se plantean
temas, ejercicios y juegos, es necesario atender a las respuestas
verbales y no verbales del interlocutor como indicadores de su
motivacin, inters y participacin en la propuesta interactiva. En los
comienzos del tratamiento es aconsejable, especialmente en el trabajo
con nios, acoplarse a las temticas libremente aportadas por el
paciente a la manera de un "participante secundario". De esta forma se
ayuda, por una parte, a establear el vnculo incipiente y, por otra, a
indagar acerca de los intereses, inquietudes y estilo cultural del paciente
(Knell, 1999). A su vez, estos dibujos libres iniciales suelen aportar datos
que, en el seno de la interaccin paciente-dibujo-terapeuta,
complementan el diagnstico: .expone el nio sus producciones sin
demasiados reparos y se expresa con soltura? Es excesivamente
expansivo y deja escaso margen para los apones del terapeuta a la
produccin? Observa las convenciones usuales en su cultura?, es buen
lector de claves sociales?, tiene cierto manejo de sus impulsos y
emociones? A medida que el terapeuta propone algn cambio de reglas
o de temtica, puede el nio acoplarse con cierta flexibilidad?
76

Con respecto a la conceptualizacin del caso: es importante tener

en cuenta que las producciones libres no se dan en el vaco. En el
material pueden evidenciarse: esquemas referentes a la definicin del s
mismo y las relaciones con los otros, expectativas, temores y muestras
del estilo perceptivo y modalidades de procesamiento de la informacin
(Knell y Ruma. 1999). En la medida en que se genera confianza mutua,
es posible encauzar lentamente las producciones hacia temticas
acordes al motivo de consulta: se puede dibujar conjuntamente acerca
de las relaciones con compaeros de colegio, los familiares, la hora de
dormir o los momentos en que se encuentra ms triste o ansioso. El
terapeuta puede avudar en una co-produccin de estos dibujos e
historietas haciendo preguntas acerca de los rasgos expresivos que
demuestran las emociones acordes a las circunstancias y agregando
"globitos de pensamiento" sobre cuyo contenido el paciente puede ser
consultado (Kendall, 1994). Por ejemplo: se le puede granear la situacin
en la que el nio se sinti desanimado y pedirle que complete el "globito
del pensamiento" para identificar en este caso creencias de tipo
perfeccionistas (ver Grfico 4).

Asimismo, el rol del dibujo en la psicoeducacin es crucial. A partir

de los mismos, se informa ldicamente respecto de la relacin
pensamientos, emociones y conductas en el mantenimiento de los
problemas y cmo, ante determinadas situaciones, es posible pensar de
diversas maneras (ver Grfico 5).
77

En este proceso se buscan planes estratgicos conjuntos para

actuar sobre las dificultades (es tpico el inters de los varones de 8 a 10
aos acerca de los planos tcticos para ganar la batalla contra un
problema). Se monitorean los "globitos" que generan ansiedad, enojo y
tristeza. Se investigan las pruebas disponibles acerca de la veracidad de
los mismos y se buscan alternativas ms realistas y beneficiosas. Si se
logra interesar al paciente en estas prcticas, es posible incluso
proponerle "investigaciones" para continuar en la semana. Por ejemplo,
vietas con "globitos" vacos para completar con los pensamientos que
tiene cada vez que se encuentra ansioso.
Habr momentos en que el paciente se acoplar a estas
producciones grficas focales y momentos en que desear dibujar, jugar
a otras cosas o conversar acerca de otras temticas. Es posible
acompaarlo en esta reapertura del foco entendindola como una
situacin propicia para enriquecer la alianza y complejizar la
conceptualizacin diagnstica a partir de los nuevos aportes. No faltarn
oportunidades para proponer, con tacto) ritmo, una refocalizacin
orientada a resolver problemas. La alternativa dibujo libre- dibujo focal
puede abrirse y cerrarse en diferentes grados, acorde a los distintos
momentos de un proceso teraputico en desarrollo.
Hacerlo simple y participativo
78

No es necesario que el terapeuta posea habilidades o

entrenamiento artstico formal para participar en este tipo de actividad.
Es posible recurrir a todo tipo de variantes de producciones grficas
como medio para implementar intervenciones cognitivas: historietas ya
impresas en diarios y revistas, auto-registros grficos prediseados por
dibujantes profesionales (Ikinge, Gomar y Mandil, 2008), hasta llegar, a
menudo, a involucrarse junto al paciente en la realizacin espontnea y
desprolija de vietas e historietas durante la misma entrevista.
Probablemente la calidad de los dibujos ms estilizados ejerza un primer
impacto fascinante en el paciente. Pero este efecto dura poco. La
motivacin sostenida se suscita a partir de la co-produccin interactiva,
donde la profesionalidad del dibujo poco importa. Lo que mantiene el
inters del paciente es la sensacin de auto-eficacia que genera el poder
transmitir al terapeuta temticas que lo perturban de forma simple y
clara, apta para describir contenidos y situaciones que los recursos
verbales en su actual nivel evolutivo no abarcaran. El humor y el
entretenimiento espontneo capturan su atencin, le quitan dramatismo
a la situacin y disminuyen la sensacin que muchos nios y
adolescentes experimentan en terapia de ser evaluados por un adulto.
Se ilustra esta dinmica con el siguiente ejemplo clnico:
La familia de Pablo, de 10 aos, presentaba entre sus motivos de
consulta la tristeza y la ansiedad generadas en el nio ante las
constantes peleas con Federico, pareja de la madre. Este cuidaba a su
"hijo del corazn" la mayor parte del da con especial inters, pero
tenda a irritarse, gritar y amenazarlo ante sus faltas disciplinarias. A
partir de la reflexin y el entrenamiento trabajado en terapia, las
habilidades de Federico para manejar los conflictos con Pablo
comenzaron a mejorar progresivamente. Pero, como era de esperarse,
cada tanto las fuertes discusiones continuaban.
A partir de las vietas e historietas realizadas en forma natural y
poco prolija en sesin, Pablo comenz a entender que sus temores
estaban fuertemente determinados por los "globitos de pensamiento"
que se le aparecan en las situaciones de conflicto: "ahora si me va a
pegar", "va a volverse loco conmigo".
Paulatinamente, Pablo comenz
a cuestionar estos "globitos paralizantes" y pudo afrontar ms tranquilo
los decrecientes enojos de Federico. Avanzada la terapia, comenz a
comprender junto a Pablo que "globitos" similares lo atemorizan cuando
compaeros ms grandes del colegio lo cargan y lo amenazan. Seguir
cuestionando "estos globitos que lo hacen actuar como un gallina"
posibilit un afrontamiento ms firme y asertivo del bullying escolar.
79

Como se puede observar en el ejemplo clnico, el enfoque

ldico, el cuidadoso uso del lenguaje y la implementacin de dibujos e
historietas como medios para la intervencin se potencian mutuamente
enriqueciendo la sinergia en el proceso. Asimismo, de De acuerdo con
aportes recientes de la literatura especializada la progresiva
incorporacin de recursos tecnolgicos en la clnica parece ser el
siguiente paso en la adecuacin de la comunicacin teraputica a los
modos usuales de interaccin en los nios y adolescentes
contemporneos.
Recursos tecnolgicos en la clnica con nios y adolescentes
Mltiples innovaciones tecnolgicas pueden incorporarse a la
psicoterapia y las formas de implementarlas pueden ser diversas. Los
recursos tecnolgicos (RT) son herramientas electrnicas de usos
cotidianos y variados que abarcan la educacin, el trabajo, medios de
vincularse e incluso el entretenimiento. En la actualidad son parte del
contexto ordinario y la forma habitual de relacionarse, sobre todo para
las nuevas generaciones (nios y adolescentes), que crecieron en un
entorno inundado de estos desarrollos.
En la literatura especializada se acu el trmino "Tecnologas de
la Informacin y la Comunicacin" (TICs) en ingls: -Information and
Communication Technologies-. A partir de esta nominacin se resalta su
carcter de herramientas que facilitan la creacin, almacenamiento,
organizacin y diseminacin de informacin por medios electrnicos.
Las TICs se describen por cuatro caractersticas esenciales:
interactividad, accesibilidad permanente, alcance global y costos
relativamente reducidos (Gerster y Zimmermann, 2003). Esta definicin
amplia incluye medios de comunicacin como radio, televisin, equipos
de fax y telefona, pero se refiere especialmente a las computadoras,
variedades de software, telefona mvil y otros medios interactivos de
comunicacin. Otros ejemplos de este tipo de elementos son las
videocmaras, distintos medios de mensajera digital, videojuegos,
cmaras fotogrficas digitales, reproductores mp3 y mp4, etc.
En el marco general de las tecnologas de comunicacin e
informacin se incluye lo que se denomina Psicoterapia Asistida por
Computadora (PAC): definida como cualquier sistema electrnico que
facilita la implementacin de tratamientos procesando los datos
ingresados del paciente para tomar al menos alguna decisin referente
al diagnstico o a la intervencin teraputica. Se incluyen los
tratamientos on-line o en formato CD-Rom y cuestionarios electrnicos
que se implementan a travs de diversos dispositivos tales como
80

computadoras personales, telfonos celulares, dispositivos mviles, etc.

(Marks. Shaw y Perln, 1998). Queda excluida de esta definicin la
utilizacin ordinaria de videoconferencias, telfono o consultas a travs
del correo electrnico, ya que los mismos constituyen canales que solo
se limitan a vehiculizar la comunicacin entre los involucrados, sin tomar
decisin alguna.
Se hace referencia a Psicoterapia Asistida por Computadora y no
a psicoterapia computarizada, porque a diferencia de un cajero
automtico, que realiza operaciones sin ningn tipo de ayuda humana,
la mayora de los usuarios de estos programas continan teniendo algn
tipo de contacto humano con alguien que generalmente es un
terapeuta. Los dispositivos varan respecto a cunto se hacen cargo de
las tareas de diagnstico y tratamiento. Algunos son sencillos y se hacen
cargo de aspectos mnimos del tratamiento. Quizs un 5% de las tareas,
ahorrndole al terapeuta un tiempo mnimo, mientras otras realizan
entre el 30 y el 70% de las tarcas, requiriendo solo escaso tiempo de
supervisin por parte del profesional.
Norcross, Hedges y Prochaska (2002) publicaron un informe sobre
el consenso de un grupo de expertos obtenido mediante la tcnica
Delphi. En l, indagaron a los profesionales acerca de su visin sobre el
futuro de la psicoterapia. Los autores concluyeron que, entre las tcnicas
teraputicas que iban a experimentar un mayor crecimiento, se
encuentran los mtodos caracterizados por el uso de nuevas tecnologas
(realidad virtual. Internet y terapia asistida por ordenadores), tcnicas
para facilitar el automanejo de los problemas y procedimientos
didcticos dirigidos por el terapeuta (actividades entre sesiones,
tcnicas de resolucin de problemas y reestructuracin cognitiva).
Sin duda alguna, esto plantea un desafo para muchos terapeutas
acostumbrados a una concepcin cara a cara del proceso
psicoteraputico. Sin embargo, cabe destacar que el mismo Sigmund
Freud fue uno de los pioneros en la utilizacin de tecnologas que
permitieran un tratamiento que no necesitara del contacto personal con
el terapeuta. Por ejemplo, trat al pequeo Hans mediante
correspondencia con el padre del nio, recurso reemplazado
actualmente por el correo electrnico.
El uso de tecnologas en psicoterapia no es un acontecimiento
reciente. Los ordenadores comenzaron a utilizarse en la prctica
psicolgica para tareas de evaluacin ya a principios de los aos
cincuenta (Mir, 2007). Diferentes estudios mostraron que tanto las
entrevistas como los tests y autoinformes computarizados presentan
81

una alta Habilidad y validez, incluso superior a la obtenida en la

evaluacin realizada por los clnicos (Newman, Consoli y Taylor, 1997).
Los avances ms recientes y trascendentes incluyen innovaciones que
estn empezando a incidir de forma significativa en la prctica
psicoteraputica.
Marks, Cavanagh y Gega (2007) identificaron un total de 97
sistemas de psicoterapia asistida por computadora (PAC), que fueron
probados en 175 estudios, de los cuales 103 fueron estudios controlados
aleatorizados. Y el nmero contina creciendo.
La incorporacin de nuevas tecnologas a la psicoterapia ha
supuesto
glandes
ventajas
aunque tambin plantea
ciertos
inconvenientes (Newman, 2004). Algunas de las ventajas y desventajas
que Marks, Cavanagh y Gega (2007) observan de ios PAC son
comparadas en la Tabla 1.1 y desarrolladas a continuacin. Dentro de las
numerosas ventajas que describen sobre la incorporacin de la
tecnologa a la psicoterapia se encuentran Jas siguientes:
Ampla el alcance de los terapeutas a zonas geogrficamente
inaccesibles, aspecto no menor, teniendo en cuenta que en muchos
pases la demanda supera ampliamente la disponibilidad de
profesionales debidamente entrenados (Marks, Cavanagh y Gega, 2007).
Facilita el acceso a los hogares, dando mayor flexibilidad al
usuario ya que no se necesita concertar una cita. Permite ahorrar el
tiempo y los costos de traslado, y que aquellos pacientes con
determinadas dificultades fsicas o psicolgicas (como la agorafobia)
puedan acceder con menos limitaciones, redundando en un acceso
temprano al tratamiento, previo al agravamiento o cronificacin del
cuadro.
La utilizacin del ordenador puede aumentar la confidencialidad
y reducir la inhibicin de ciertos pacientes. En un estudio realizado por
Slack, Porter, Balkin, Kowaloff y Snack (1990) se observ que los
pacientes hallaban ms sencillo informar en un ordenador acerca de
temas sensibles como el consumo de alcohol, impotencia, perder un
trabajo o ideacin suicida.
La PAC permite el acceso a un terapeuta de probada eficacia, el
cual estar disponible cuando el paciente lo desee y no cometer errores
por olvidos o descuidos que los humanos si podran cometer. Tambin
puede aumentar la motivacin de ciertos pacientes, ya que se la puede
programar con informacin audiovisual atractiva, por medio de voces o
personajes de cualquier sexo, edad, acento o incluso en formato de
juego acorde a las preferencias de cada usuario.
82

 Al mismo tiempo, puede moni torear y reportar al paciente

automticamente sus progresos, facilitar el trabajo de las
investigaciones y el entrenamiento de los terapeutas.
Los contenidos se actualizan con solo modificar el software de
un servidor central, con mayor facilidad que si se tuviera que reentrenar
a los terapeutas y reescribir los manuales.
Newman, (2004) agrega que los desarrollos tecnolgicos
permiten realizar intervenciones que de otra forma sera imposible llevar
a cabo en condiciones naturales, mejorar la aceptacin del tratamiento,
facilitar y promover un papel ms activo de los usuarios en el
mantenimiento de la salud y contribuir al desarrollo y difusin de
intervenciones ms breves.
En contraposicin, algunas de las desventajas podran ser las
siguientes:
Marks, Cavanagh y Gega (2007) sealan que ciertos usuarios
pueden presentar una suerte de tecnofobia y que no todas las personas
hallan la PAC aceptable. Un programa no puede responder a todas las
preguntas que el usuario podra plantear, ni detectar claves no verbales
que informasen acerca de confusiones o desacuerdos por parte del
paciente y revisar el problema en manera inmediata. La consistencia de
dichas aplicaciones puede volverse una debilidad en los momentos en
que podra requerirse flexibilidad. Los pacientes pueden evitar
indefinidamente los objetivos centrales y trabajar exclusivamente en
relacin con los aspectos superficiales. Los programas, hasta la fecha,
tienen incapacidad para detectar complicaciones (por ejemplo,
comorbilidades) para las que no estn programados y tienden a focalizar
solamente en un tipo de problemtica o trastorno. Asimismo, pueden ser
inaccesibles para clientes que no pueden leer o escribir y/o carezcan del
hardware necesario. Una falla en el servidor central podra permitir a los
hackers acceder a una gran cantidad de informacin confidencial,
poniendo en riesgo en estas circunstancias la intimidad de los pacientes.
Por ltimo, crear un programa de PAC requiere gran esfuerzo y se cuenta
con escaso entrenamiento formal para el desarrollo de los mismos. De
todas formas, es de esperar que futuros desarrollos y el avance del
conocimiento en la materia ayude a subsanar estas dificultades.
Segn Mir (2007), es posible que algunos terapeutas se puedan
sentir extraos y a disgusto utilizando esta tecnologa, o temer que
interfiera en el desarrollo de la relacin teraputica. Sin embargo, los
datos disponibles indican que, contrariamente a lo que algunos temen,
la tecnologa no interfiere en la relacin teraputica, e incluso en
83

algunos casos las intervenciones a travs de estos formatos son

preferidas por los usuarios. De hecho, la alianza teraputica no solo se
define por la calidad de la relacin interpersonal terapeuta-paciente,
sino que tambin est determinada por la coincidencia de objetivos y
medios preferenciales para lograrlos entre los participantes (Gastn,
1990). Las nuevas tecnologas no son aceptables para todo el mundo, es
por eso que su incorporacin al proceso teraputico depender en gran
medida de Ja aceptacin del propio cliente. Las expectativas positivas de
un consultante respecto de la adecuacin de un formato de intervencin
constituyen otro factor inespecfico que determina poderosamente la
efectividad de un tratamiento (Lamben, 1992). Si, de acuerdo con sus
valores y expectativas, el consultante le otorga prioridad a factores
como la intimidad, practicidad, interactividad y accesibilidad del medio
electrnico para el intercambio, entonces las formas de intervencin
teraputica a partir de recursos tecnolgicos podran constituir modos
idneos para multiplicar nuestras vas de prestacin de servicios en
salud mental.
VENTAJAS
Mayor alcance geogrfico

DESVENTAJAS
Respuestas limitadas

Accesibilidad al hogar

Incapacidad para detectar claves no

verbales
Rigidez
Incapacidad
para
detectar
complicaciones extras
Focalizados
en
un
tipo
de
problemtica
Inaccesibilidad para clientes que no
pueden leer
Amenaza de los hackers a la
confidencialidad

Mayor confidencialidad
Reduce la inhibicin
Permite
acceso
temprano
a
tratamiento
Desarrollado por terapeutas expertos
Incrementa la motivacin de algunos
pacientes
Sencillez para el reporte de progresos
Favorece procesamiento de datos
para la investigacin
Facilidad
para
actualizar
los
contenidos

Crear una PAC requiere gran esfuerzo

Escasez de profesionales entrenados
para desarrollar una PAC

Actitudes, creencias y estudios sobre los RT y las PAC

En una encuesta realizada para indagar las creencias y actitudes
de una muestra de terapeutas argentinos con respecto al uso de
recursos tecnolgicos en psicoterapia y los desarrollos de Psicoterapia
Asistida por Computadora (Bunge, Lpez, Gomar, Mandil y Borgialli,
84

2009) se pudo observar que la mayora de los terapeutas encuestados,

consideraba que los RT y la PAC podran ser tiles para la alianza
teraputica y que podran reportar beneficios para la implementacin de
las intervenciones tcnicas. Sin embargo, ms del 80% inform sobre su
escaso o nulo conocimiento respecto de los mismos. Cabe preguntarse si
esta discrepancia obedece, por una parte, a lo novedoso de dichas
herramientas y si representa, por otra, una tendencia positiva de
apertura por parte de los terapeutas con respecto a la posible
incorporacin de las mismas en su prctica cotidiana.
Un dato de inters es que estas diferencias se registraban ms all
de la orientacin terica de los terapeutas encuestados. Asimismo,
respecto del rea de especializacin se hallaron ciertos fenmenos a
considerar: los terapeutas infanto juveniles conocan e implementaban
una mayor cantidad de medios tecnolgicos en sus tratamientos en
comparacin con sus colegas especializados en clnica de adultos. Sin
embargo, a pesar de esta diferencia, su conocimiento formal respecto a
la implementacin de PAC y RT en psicoterapia resultaba
proporcionalmente escaso.
Tal como destaca Shapiro (1997), casi todos los nios y
adolescentes se sienten atrados hacia las computadoras y otras
tecnologas. A partir de la utilizacin de medios tecnolgicos en
psicoterapia, los juegos, las metforas, historietas y dibujos
colaborativamente desarrollados pueden enriquecerse, complejizarse y
potenciar su interactividad. El inagotable acceso a informacin, fotos,
producciones prediscadas y programas de edicin de texto, video,
grficos y sonido ampla las opciones creativas. Asimismo, las
capacidades de almacenamiento, transmisin y recuperacin de la
informacin incrementan la practicidad del proceso. Asimismo, los
jvenes utilizan cotidianamente chats, mensajes de texto, juegos
interactivos, imgenes y lilmaciones digitales, con lo cual incorporarlos
al tratamiento contribuye a asimilar la terapia al contexto cultural de los
pacientes, fortalece la alianza teraputica y la motivacin para el
trabajo.
Se han desarrollado al menos siete sistemas computarizados (PAC)
para el tratamiento de las fobias, depresin, migraa y encopresis, entre
otros trastornos de inicio en la infancia. Se testearon en tres estudios
abiertos y cinco estudios controlados aleatorizados que iban de una sola
sesin a 35 semanas de tratamiento. Los resultados parecen alentadores
para el uso de estos recursos en el abordaje de una variedad de
problemas mentales en nios (Marks, Cavanagh y Gega, 2007).
85

Philip C. Kendall ha publicado una versin de su manual de

tratamiento cognitivo comportamental para los trastornos de ansiedad
en formato CD-ROM. De acuerdo con Khanna y Kendall (2008), "los
hallazgos de la investigacin avalan la eficacia de la terapia cognitiva
comportamental para la ansiedad infantil, pero existe una necesidad de
desarrollar versiones de los tratamientos en un formato econmico y
transportable. Una meta pendiente es la diseminacin de los
tratamientos basados en la evidencia de los espacios clnicos a los
contextos comunitarios". El resultado de este emprendimiento es "Camp
Cope-A-Lot", un programa interactivo que, a partir de juegos, acertijos y
desafos, orienta a pacientes de 7 a 13 aos a travs de las diferentes
etapas del tratamiento. Si bien el software est concebido como un
complemento al tratamiento estndar, su implementacin, de acuerdo
con los autores, reduce la cantidad de horas de intervencin directa por
parte del terapeuta. Los resultados preliminares de los estudios de
eficacia con respecto al programa parecen avalar, hasta la fecha, la
viabilidad de esta adaptacin del manual al formato computarizado.

Modos de implementacin de los RT con nioS y

adolescentes
Los recursos tecnolgicos pueden ser de suma utilidad durante el
proceso teraputico favoreciendo la alianza por un lado y, por el otro,
como complemento de las intervenciones tcnicas dirigidas al cambio.
Estas herramientas adquieren utilidad en el modelo cognitivo siempre
que su modo de implementacin se dirija a las finalidades estratgicas
que Safran y Segal (1994) definieron como descentramiento y
desmentido experiencial,
Los recursos tecnolgicos como facilitadores de la alianza
teraputica: los RT pueden facilitar el encuentro entre terapeuta y
paciente y, por lo tanto, todo tipo de intervencin posible en un clima
amigable co-construido. En terapia con nios y adolescentes, la
tecnologa como contexto adquiere una funcin similar a la del juego no
directivo y no estructurado (Aguilar y Espada del Valle, 2002). Con
pacientes que hablan poco y se orientan predominantemente a la accin
puede constituir una excusa para iniciar el intercambio, conversar
mientras se comparte la actividad, hacer ms tolerables otros momentos
que requieran alta localizacin por parte del nio o adolescente, etc.
Preguntarle sobre sus relaciones y la manera de percibirlas a un nio

86

puede ser ms ameno mientras chatea, busca cosas de inters en la

web, etc.
No todos los intercambios entre profesional y paciente se dirigen
exclusivamente hacia la resolucin de problemas. La conversacin social
espontnea, curiosa y dirigida hacia posibles intereses compartidos
ayuda a desarrollar un clima ptimo para el subsiguiente trabajo.
Algunos juegos de estrategia por computadora, por ejemplo. no
requieren una focalizacin exclusiva de la atencin. Muchos
intercambios centrados en problemas pueden ser ms tolerados por esta
poblacin consultante mientras terapeuta v paciente comparten un
torneo de ajedrez virtual, por ejemplo. Otra forma de enriquecer la
alianza con nios dispersos puede suscitarse al pactar el uso de la
computadora como un reforzador a obtener una vez eme se sostuvo la
atencin en un ejercicio teraputico. Por otro lado, una intervencin
focalizada que dure un minuto, aplicada despus de un generoso
intercambio trivial centrado en los recursos tecnolgicos, podra, en
numerosas situaciones clnicas, aumentar sus probabilidades de eficacia.
Los recursos tecnolgicos como facilitadores de la intervencin: tal
como sucede con los juegos, metforas e historietas, los recursos
tecnolgicos constituyen "envases atractivos" orientados a favorecer la
asimilacin de las intervenciones cognitivas. Cualquier medio seductor
que favorezca directamente la auto-observacin, el cuestionamieuto y la
reestructuracin fortalece el vnculo, reorienta el foco atencional y
optimiza la asimilacin de la informacin novedosa provista en
psicoterapia. Se expone a continuacin una listan exhaustiva de
diferentes modos de utilizacin de los RT descriptos en la literatura que
favorecen
la
implementacin
de
intervenciones
cognitivo
comportamentales en formatos especialmente adecuados a la clnica
infanto juvenil.
Recordatorios y coaching por mail, chai y mensajes de texto:
Murdoch y Connor Greene (2000) llaman la atencin sobre la utilidad del
intercambio terapeuta-paciente va mail en el intervalo entre sesiones:
"las tareas entre sesiones pueden acrecentar el impacto de la terapia
motivando a los pacientes a focalizarse en los temas tratados fuera de
las entrevistas. La tecnologa informtica provee otra va para reportar,
monitorear y recibir el feedback de los pacientes respecto a las tareas
asignadas va e-mail. En dos estudios de caso, los reportes de los
pacientes sugieren que la alianza y el impacto de las intervenciones se
ha potenciado utilizando estas herramientas". Siguiendo este principio,
puede afirmarse que la implementacin de medios an ms porttiles e
87

instantneos, como los mensajes de texto por telfono celular o los

intercambios por chat. constituyen un potente aditivo en la clnica
infanto-juvenil. Una vez entablada una buena alianza, los recordatorios
no demasiado insistentes ni persecutorios y los textos reforzantes ante
la tarea cumplida pueden aumentar la probabilidad de adherencia a las
actividades teraputicas "para la escuela y el hogar". A diferencia de lo
efmero que podra resultar el intercambio verbal, el mensaje de texto
opera como un recordatorio del compromiso teraputico. A menos que
una de las partes tome la decisin consciente de borrarlo de la memoria
del celular, tanto las recomendaciones teraputicas como las respuestas
de los pacientes estn disponibles para ser revisadas en un proceso
reflexivo continuo.
Modelados filmados: el uso del video para la promocin de nuevos
aprendizajes en la poblacin infanto juvenil tiene una larga tradicin en
TCC. Por ejemplo, el modelado simblico de O'Connor (1969), protocolo
orientado al tratamiento de la ansiedad social en preescolares,
implementa filmaciones que instruyen acerca de las habilidades sociales
destinadas a entablar nuevas relaciones y las consecuencias positivas
de la aproximacin gradual a las situaciones temidas. Que el propio nio
se vea a s mismo ensayando un repertorio novedoso y reforzante le
provee un modelo impactante. El consumo masivo de dispositivos de
filmacin y su compatibilidad con archivos de computadora hacen a esta
tecnologa cada vez ms econmica y accesible a los contextos de
atencin cotidianos. Su utilidad es pertinente a una gran gama de
situaciones en las que el nio o adolescente debe incorporar un nuevo
repertorio de habilidades conductuales, como las concernientes al
afrontamiento del bullying escolar, la expresin asertiva de emociones,
etc. Un ejercicio teraputico llamativo para los nios pequeos consiste
en improvisar obras de teatro con marionetas, representando
situaciones sociales estresantes, primero mostrando las consecuencias
de la ejecucin social improductiva y luego los resultados positivos de
una interaccin asertiva y socialmente hbil. La posibilidad de filmar
estas representaciones permite que las mismas sean compartidas con
los familiares del nio, aumentando la probabilidad de que las
estrategias sean generalizadas a otros contextos (Knell, 2009).
Power cards electrnicas: tal como destaca Semerari (2002),
muchos pacientes experimentan dificultades para evocar lo trabajado en
las entrevistas durante las situaciones de crisis, lo cual puede
acentuarse en el caso de los nios y adolescentes. .Sin embargo, uno de
los grandes aportes de la TCC es la provisin de medios para que el
88

paciente recupere, revise y ensaye las habilidades en la situacin de

afrontamiento puntual. En este sentido, el uso de power cards
recordatorias con pacientes adultos graves (Young y Klosko, 2001), con
nios (Kendall, 1992) y adolescentes (Clarke, Lcwinsohn y Hyrnan, 1990)
se ha demostrado como uno de tantos recursos posibles para resolver el
dilema de la generalizacin de los resultados teraputicos. Bsicamente,
estas consisten, en su l'orni.i tradicional, en pequeas fichas
transportables que contienen en forma resumida y esquemtica los
principales conceptos y habilidades trabajados durante; la entrevista
teraputica.
La proliferacin de accesorios en los equipos de telefona celular,
como mini cmaras fotogrficas, grabadoras de audio y fumadoras,
aportan una versin interactiva y multisensorial de estos recordatorios.
Tanto el terapeuta como el paciente pueden registrar, con su propia
imagen y/o voz, enunciados de afrontamiento que faciliten la evocacin
del aporte conceptual y de la tonalidad emotivo-vincular suscitada
durante la sesin en momentos de comprensin esclarecedora. Dichos
momentos de esclarecimiento, comprensin, xito y optimismo pueden
ser recuperados en situaciones de activacin emocional promocionando
una particular experiencia reestructurante: "Este momento horrible que
estoy pasando es un momento. Yo estuve ah. Pude hacerlo antes y
puedo hacerlo de nuevo. Lo veo en la imagen, en esta foto del da x,
cuando...".
En problemas crnicos como el trastorno bipolar, estos accesorios
pueden constituir un aporte invalorable. Ante una situacin en la que un
paciente logr regular o modular su estado anmico a partir de sus
ejercicios de activacin conductual, el terapeuta tom su foto usando el
celular del adolescente, registrando su expresin feliz e ideando entre
los dos el ttulo del archivo: "Esta cara la logr saliendo con mis amigos
los das de bajn".
Bsqueda de informacin y recursos en la Web: de acuerdo con
Shapiro (1997), la explosiva popularidad de Internet en la poblacin
juvenil "es comprensible cuando nos damos cuenta de que los aos de la
adolescencia son una poca de probar nuevas cosas, experimentar con
la identidad y las ideas, y mantener amistades apasionadas. Si uno
tuviera que imaginar un medio hecho a medida para abordar algunas de
estas necesidades y exigencias no habra nada mejor". Por ello, sera
provechoso revisar que herramientas disponemos en hi Web que se
puedan incluir en los tratamientos.

89

Con respecto a la psicoeducacin, se puede orientar a los

adolescentes a realizar bsquedas activas (durante la sesin o en su
hogar) de informacin concerniente al trastorno o problemtica que
sufren. Cabe destacar que los pacientes gua para ubicar la informacin
adecuada, estar preparados para recibirla y saber distinguir las meras
opiniones de los estudios cientficos fundados. Cuando animamos al
paciente a una bsqueda guiada de datos tiles, estamos invitndolo a
que no se sostenga de manera exclusiva en sus prejuicios, la opinin del
propio terapeuta u otros significativos, sino que realice una bsqueda
reflexiva de informacin que lo habilite a tomar decisiones y resolver
problemas de manera autnoma.
Un adolescente con trastorno obsesivo compulsivo tenia la
preocupacin de contagiarse HIV cuando saludaba a la gente dndole la
mano. En lugar de ofrecerle la respuesta, el terapeuta lo orient en la
bsqueda activa de informacin en la Web que le permitiera evaluar la
pertinencia de dichas preocupaciones.
Internet y exposiciones: las herramientas que pueden
encontrarse en la web para la realizacin de exposiciones son mltiples,
suelen ser un paso previo a las sesiones de exposicin en vivo y son de
sumo inters para los jvenes. Por ejemplo, un adolescente con
ansiedad social realiz sus primeras exposiciones en salas de chateo.
Otro caso es el de la realizacin de tareas de exposicin y prevencin de
respuesta de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo, que se
exponen a las imgenes y/o videos que se asocian a sus obsesiones.
Estas exposiciones suponen una gran ventaja por el hecho de que
pueden repetirse fcilmente en el hogar del paciente sin la necesidad de
la presencia del terapeuta. En este sentido, un aprovechamiento
criterioso por parte del profesional de este medio coloquial al universo
de nios y adolescentes puede extender la prctica del empirismo
colaborativo y facilitar la realizacin de las exposiciones. Desde esta
perspectiva, la Red es un infinito campo de pruebas para el desmentido
experiencial (Safran y Segal, 1994), ingrediente activo fundamental de la
terapia cognitiva.
Juegos interactivos y sistemas de realidad virtual: si bien su
implementacin en contextos educativos ha demostrado importantes
efectos motivacionales y aumento del compromiso respecto de la tarea
en nios y adolescentes (Coyle, Mattews, Sharry, Nisbet y Doherty,
2005), la disponibilidad de semejantes herramientas especficamente
diseadas para trabajar trastornos psicopatolgicos es an incipiente.
Un emprendimiento como "Personal Investigator" (Coyle, Mattews,
90

Sharry, Nisbet y Doherty, 2005), un juego de rol en tres dimensiones

(3D) que ejercita a los adolescentes en la orientacin hacia metas y
valorizacin de los propios recursos, se encuentra an en fase
experimental, pero muestra prometedores resultados como aditivo en el
tratamiento de la depresin juvenil.
El uso de simuladores virtuales para el tratamiento de los
trastornos de ansiedad infamo juveniles, por otra parte, lleva ya varios
aos de recorrido. Botella, Baos y Fabregat (2006) realizaron una
extensa revisin de diversos estudios que avalan su eficacia en el
tratamiento de las fobias especficas y presentaron dos estudios de
casos clnicos exitosos con preadolescentes de 11 y 13 aos. En los
mismos se utilizaron las imgenes expuestas en la pantalla del
ordenador,"' sin recurrir a costosos accesorios como cascos gentes
especiales. Los autores consideran que "Este tipo de exposiciones
presenta una serie de ventajas frente a las exposiciones tradicionales en
vivo. En primer lugar, la seguridad que proporcionan a las personas,
puesto que ellas pueden controlar el contexto y e| ambiente generado
por el ordenador, a su voluntad y sin riesgos, ya que este puede
graduarse totalmente. Por tanto, la realidad virtual puede convertirse en
un paso intermedio muy importante entre la consulta del clnico y el
mundo real, que puede ser percibido de manera tan amenazante, que la
persona llegue a decidir no enfrentarse con l" (Botella, Baos y
Fabregat, 2006).
Otros factores destacados en la promocin de estas herramientas
son su relativo bajo costo y transportabilidad, debido a que hacen
accesibles al contexto de la consulta situaciones estimulares que
resultaran, de otra manera, difciles de reproducir (volar en un avin,
alturas, animales puntuales, tormentas, etc.). La disponibilidad de las
mismas va aumentando paulatinamente. Por ejemplo, el Laboratorio de
Cyber-Psicologa de la Universidad de Qubec pone a disposicin para
descarga gratuita por parte de los profesionales de la salud mental
manuales para el cyber-tratamiento y entornos de realidad virtual que
pueden ser ejecutados en cualquier PC con recursos mnimos. Se tratan
de escenarios que representan de manera realista situaciones
estresantes tpicas para quienes sufren fobias especficas: alturas,
lugares plagados de insectos, etc.
En su revisin de herramientas interactivas, Shapiro (1997)
describe un guipo de programas que, aunque no fueron originariamente
desarrollados para uso teraputico, pueden ser aprovechados para el
desarrollo de la inteligencia emocional, el pensamiento realista, la
91

resolucin creativa de problemas y las habilidades de interaccin en

nios y adolescentes. Por ejemplo, "My Own Story" es un software
mediante el cual terapeutas padres pueden crear, junto a los nios,
historias ilustradas y encuadernadas a la manera de un libro de cuentos.
Semejantes formatos atractivos enriquecen el uso de las narraciones
teraputicas. Otros programas que se orientan al diseo de historietas,
como el "Comic Maker", ofrecen un contexto electrnico e interactivo
para las intervenciones cognitivas basadas en el dibujo. Este tipo ele
software facilita el dibujo de escenarios y situaciones, la insercin de
globitos de dilogo y de pensamiento en los personajes, as como el
delineado de sus expresiones emocionales y conductas. Una versin
animada del ejercicio descrito puede implementarse a partir de un
software destinado a nios y pre-adolescentes como "Hollywood". En las
escenas desarrolladas, las expresiones emocionales y conductas
adquieren movilidad y los dilogos orientados a la resolucin de
conflictos son verbalizados por los personajes.
De acuerdo con Shapiro (1997), "estos programas ofrecen nuevas
y atractivas formas de ensear capacidades concernientes a la
inteligencia emocional, en particular las capacidades cognoscitivas de la
corteza cerebral, que requieren de un ejercicio ms constante que el que
las tcnicas tradicionales pueden ofrecer". Efectivamente, el desarrollo
de muchas habilidades, funciones y marcos alternativos de sentido
orientados a la resolucin de problemas requiere constancia.
Probablemente uno de los emprendimientos pendientes en terapia
infamo juvenil sea la creciente difusin de este tipo de herramientas
interactivas dirigidas a favorecer una participacin ms activa y
generalizada por parte nuestros pacientes.
Recaudos y cuestionamientos ticos
El uso de TIC en la psicoterapia infanto-juvenil debe contemplar
ciertos recaudos. Shapiro (1997) seala, por ejemplo, peligros como el
acceso inadvertido por parte de nios y adolescentes a sitios con
contenido impropio referente a violencia, sexo explcito o apologas
diversas a valores antisociales. Otro factor de importancia a considerar
en la conceptualizacin de los casos es si el paciente presenta un
historial de uso y lo abuso de los RT dentro de un grupo de conductas
disfuncionales que mantienen los problemas. Fernndez lvarez y
Bogiaizian (2008) destacan el ejemplo de sujetos que, padeciendo
ansiedad social, recurren preferentemente a la comunicacin on-line
como medida evitativa. En la clnica infanto juvenil tambin es frecuente
92

observar que la distraccin provista por juegos electrnicos y servicios

de comunicacin virtual promueve, en numerosas circunstancias, la
procrastinacin respecto de las responsabilidades escolares y la
reticencia a participar en una variedad lo suficientemente amplia de
actividades placenteras y autorreforzantes (deportes, eventos sociales,
etc.). Una adecuada cautela clnica conducir al profesional tratante a no
optar por los RT como medios para vehiculizar las intervenciones
teraputicas en estos casos.
Otro aspecto que resulta imposible dejar de lado es el vinculado a
los marcos legales y la responsabilidad profesional que el ejercicio de la
psicoterapia conlleva. Dicha prctica se rige por un cdigo de tica
profesional que le da un marco y establece sus alcances y lmites. Esto
plantea algunos dilemas en el uso de los PAC. Por ejemplo, en el
hipottico caso de que en la interaccin del paciente con un programa
surja algn indicio de riesgo de suicidio. Qu es lo que corresponde
hacer? Alcanza con un mensaje que diga "Por favor consulte con un
profesional"? Y si en caso de detectarlo el programa automticamente
enviase una seal de alarma solicitando ayuda humana, es el
desarrollador del mismo responsable de romper el secreto profesional?
Ms an, si efectivamente un usuario comete un suicidio, sobre quin
recae la responsabilidad? Si bien no se cuenta con una respuesta
definitiva a estos temas, se trata de cuestiones que es necesario
considerar en momentos en que abundan las demandas y la
judicializacin en el mbito de la salud (Marks, Cavanagh y Gega, 2007).
C
onclusiones: del obstculo a la oportunidad
Se han revisado cuatro grupos de recursos que podran enriquecer
la alianza teraputica y optimizar la eficacia de las intervenciones en la
clnica infanto juvenil.
Los juegos de representacin son actividades ldicas a partir de
las cuales los nios pequeos complejizan sus construcciones con
respecto al entorno. Cumplen importantes funciones evolutivas que
pueden ser potenciadas en el proceso teraputico. Integran
componentes expresivos no verbales a la comunicacin pacienteterapeuta, enriqueciendo las posibilidades de evaluacin e intervencin
con esta franja evolutiva.
Las metforas se utilizan en la literatura y en la comunicacin
interpersonal con fines estticos y pragmticos. La esttica fomenta el
inters y enriquece el vnculo de los interlocutores. La pragmtica
apunta a favorecer la comprensin e incorporacin de los conceptos
93

intercambiados. En este sentido, encontrar palabras e imgenes que

hagan inteligibles y entretenidas las situaciones graves es una habilidad
de importancia a desarrollar por parte del clnico cognitivo infanto
juvenil.
La implementacin de dibujos e historietas como parte de un
intercambio teraputico puede incrementar el dinamismo y la claridad
en la transmisin de las intervenciones. El formato de los mismos es
coherente con los principios activos ele la TCC: permiten el autodistanciamiento, la reflexin y el auto-monitoreo, proveyendo una
muestra simple de procesos mentales complejos. Asimismo, en la
medida en que el paciente lleva sus dibujos consigo, puede transportar
los significados y patrones alternativos del encuadre teraputico a la
situacin problemtica.
En cuanto a los programas de psicoterapia asistida por
computadora y dems recursos tecnolgicos, aunque su uso sea
relativamente escaso y poco investigado, estudios recientes parecen
sugerir que ciertas caractersticas de los mismos apoyaran su utilizacin
para optimizar la eficacia de numerosas estrategias teraputicas. Su
accesibilidad, sus entornos interactivos y sus sistemas de refuerzo
intrnsecos colaboraran con una mayor adherencia de los jvenes y una
mayor constancia en la prctica ele habilidades y estrategias de
afrontamiento adaptativas. Por este motivo, numerosos expertos
consideran su implementacin teraputica como uno de los cambios
ms significativos que se estn suscitando en nuestra disciplina.
Pueden la escasa motivacin, los cortos tiempos atencionales y las
caractersticas cognitivas de nios y adolescentes dejar de ser
obstculos para transformarse en oportunidades para el cambio
teraputico? El estado del arte en la literatura y los reportes clnicos
parecen indicar que estos "recursos amigables" implementados en la
terapia nos acercaran a lograr este ideal.

94