REVISTA DEL CONAREC, AO 17, N 62, MAYO 2001

131

REVISION POR EXPERTOS

Qu es la angina refractaria?
Dr. Alberto Alves de Lima*

INTRODUCCION
La angina inestable es una etapa crtica de la enfermedad coronaria definida principalmente por
sntomas clnicos y un aumento significativo de la
incidencia de infarto y muerte1,2. Existe una tendencia creciente a efectuar estudios invasivos en
estos pacientes con la expectativa que una estrategia invasiva inicial reducira la incidencia de
eventos adversos. Otros adoptan una conducta
ms conservadora y refieren a sus pacientes a la
sala de hemodinamia slo si aparecen sntomas
de recurrencia3.
La angina refractaria es una forma grave de recurrencia de los sntomas cuya aparicin aumenta varias veces la incidencia de eventos duros como
muerte e infarto4. Existe consenso en la necesidad de someter a los pacientes con este problema
a un procedimiento diagnstico invasivo y eventual revascularizacin.
A pesar de la implicancia del diagnstico, existen
varias formas de definirla.
Por ello, el propsito de este resumen es repasar
la bibliografa con el fin de analizar su definicin
y determinar su incidencia.

e. Presencia de inestabilidad hemodinmica (IH).

El dolor es un requisito presente en todas las definiciones aunque la duracin del mismo es variable en los diferentes trabajos. En el estudio OASIS, se consider suficiente 5 minutos, en el estudio PRISM se consider que la duracin del dolor
deba ser ms de 20 minutos y en estudio CAPTURE, cuyos criterios de inclusin eran pacientes con angina refractaria, se consider ms de 2
horas1,5,6.
La presencia de cambios ECG es considerada crucial en la mayora de los trabajos. Salvo en el estudio ECLA 3, todos los trabajos analizados consideran a las alteraciones ECG junto al dolor requisitos indispensables para definirla 4.
Es importante destacar que los cambios considerados pueden ser tanto del segmento ST, como
tambin inversin de la onda T, siempre en dos
derivaciones contiguas 5.
La utilizacin de tratamiento mdico completo es
un punto interesante. Qu es tratamiento mdico completo? Para algunos autores tratamiento
mdico completo se refiere al nmero y tipo de
drogas, otros agregan a esto la necesidad de la
objetivacin del efecto hemodinmico de las mismas. El estudio OASIS incluye al menos 2 drogas,

QUE ES LA ANGINA REFRACTARIA?

A pesar de la gran implicancia que tiene su diagnstico es difcil encontrar una nica definicin
de angina refractaria.
Como observamos en la Figura 1, podemos identificar 5 elementos que se presentan con mayor frecuencia en los diferentes trabajos para definirla:
a. Presencia de dolor.
b. Presencia de cambios ECG.
c. Utilizacin de tratamiento mdico completo
(TMC).
d. Necesidad de efectuar procedimientos intervencionistas de urgencia (IU).
*Jefe de Unidad Coronaria del Instituto Cardiovascular de
Buenos Aires.

Figura 1.

132

REVISTA DEL CONAREC, AO 17, N 62, MAYO 2001

Figura 2.

una de ellas debera ser nitritos (salvo contraindicacin), ms aspirina o heparina.

El estudio ECLA 3 incluye aspirina, nitritos, heparina y beta bloqueantes o antagonistas de los
canales del calcio. En el estudio PRISM-PLUS
incluye tambin en la definicin la objetivacin
del efecto hemodinmico, es decir que la frecuencia cardaca sea menor o igual de 60 latidos por
minuto y la tensin arterial menor o igual a 100
mm Hg3,4,7.
La necesidad de intervencin de urgencia est
presente como requisito en algunas definiciones 7.
En la mayora de los estudio analizados, no queda claramente especificado y est vinculado a otros
signos de gravedad como la presencia de inestabi-

Figura 3.

lidad hemodinmica o signos de insuficiencia cardaca.

Los signos de inestabilidad hemodinmica estn
presentes en algunas definiciones 6,7. Incluyen:
presencia de edema agudo de pulmn, hipotensin
arterial que requiere inotrpicos, presencia de tercer ruido y/o rales crepitantes bibasales. En el
estudio PRISM-PLUS, la angina refractaria incluye tres condiciones: dolor mayor de 20 minutos,
cambios ECG tipo ST o la presencia de edema
pulmonar o hipotensin que requiera baln de contrapulsacin artica, intervencin de urgencia o
ambas. El estudio PRISM define inestabilidad
hemodinmica a la presencia de edema pulmonar
mayor de 30 minutos, tensin sistlica menor o
igual a 95 mm Hg o la necesidad de apoyo inotrpico5,7.
A modo de resumen, es posible identificar en la
definicin 2 tipos de requisitos: requisitos objetivos, es decir constantes y claramente identificados y subjetivos, es decir variables y no bien especificados. Los requisitos objetivos son la presencia del dolor y de los cambios ECG, y los subjetivos son la presencia de inestabilidad hemodinmica, la necesidad de intervencin de urgencia y
la presencia de tratamiento mdico completo (Figura 2).
CUAL ES LA INCIDENCIA?
La incidencia es variable. Entre el 5 y el 21 % (Figura 3).

REVISTA DEL CONAREC, AO 17, N 62, MAYO 2001

133

CONCLUSION

Figura 4.

Esto es debido a los siguientes problemas:

a. Presencia de requisitos subjetivos en las definiciones.
b. Diferentes tipos de trabajos con diferentes criterios de inclusin.
c. Periodos diferentes de monitoreo del evento.
Los requisitos subjetivos fueron analizados en el
prrafo anterior pero queda claro que la presencia de componentes subjetivos en la definicin tendr repercusin directa en la forma de identificar
al evento entre los diferentes autores.
Otro punto importante son los tipos de trabajos y
los diferentes criterios de inclusin a los mismos.
Es muy diferente la poblacin que se incluy en el
estudio ECLA-3 (relevamiento epidemiolgico),
PRISM-PLUS (anginas inestables de alto riesgo)
o en el estudio CAPTURE (anginas refractarias)1,4,7.
Con respecto al monitoreo del evento, el estudio
CAPTURE lo hizo durante 30 das luego de la randomizacin, mientras que el estudio PRISM o
PRISM-PLUS lo hicieron durante 7 das. Es lgico pensar que a mayor perodo de monitoreo mayor posibilidad de aparicin del evento1,5,7.
De todas manera a modo de resumen, la incidencia promedio es de 10.5 %. Debe tenerse en cuenta los puntos anteriores con el fin de comprender
el grado de variabilidad publicado (Figura 4).

La angina refractaria es un evento frecuente y

grave. Existe consenso general que los pacientes
con angina refractaria deben ser sometidos a un
procedimiento invasivo.
Teniendo en cuenta la implicancia del diagnstico, debemos tener claro los parmetros clnicos y
electrocardiogrficos antes descriptos para definirla. Eso debe incluir el conocimiento por parte
nuestra de los resultados del centro en donde nuestro paciente se efectuar el procedimiento. Los
resultados de los procedimientos de revascularizacin en nuestro pas y en especial en ciruga
cardaca hacen vital incluir este punto dentro de
nuestro rbol de decisiones.
BIBLIOGRAFIA
1. The Capture investigators. Randomised placebo-controlled
trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: The CAPTURE Study.
Lancet. 1997; 349:1429-1435.
2. Hamm CW, Goldman BU. Emergency room triage of patients with acute chest pain based on rapid testing for troponin T or I. N Engl J Med. 1997; 337: 1648-1653.
3. Yusuf S, Flather M. Variations between countries in invasive cardiac procedures and outcomes in patients with
suspected unstable angina or myocardial infarction
without initial ST elevation. The Lancet 1998; 352: 507514.
4. Bazzino O, Daz Rl. Clinical predictors of in-hospital prognosis in unstable angina: ECLA 3. The ECLA Collaborative Group. Am Heart J 1999 Feb;137(2): 322-31.
5. The platelet receptor inhibition in ischemic syndrome
management (PRISM) study investigators. A comparison
of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. N Engl J Med 1998; 338: 1498-1505.
6. Anand S, Yusuf S, Long term oral anticoagulant therapy
in patients with unstable angina or suspected non-Q wave
myocardial infarction. Circulation 1998; 98: 1064-1070.
7. The platelet receptor inhibition in ischemic syndrome
management in patients limited by Unstable signs and
symptoms (PRISM-PLUS) study investigators. Inhibition
of the platelet glycoprotein IIb / IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 338: 1488-97.