GOBIERNO REGIONAL PIURA

SOLICITUD DIRIGIDA AL COMIT DE EVALUACION

Seores:
MIEMBROS DEL COMIT DE EVALUACION, CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS EN EL GOBIERNO
REGIONAL PIURA EN EL GOBIERNO REGIONAL PIURA - CAS N 001- 2016/GRP-ORA-CE
Yo,_____________________________________________ con DNI N _________________, con RUC N
_________________, domiciliado(a) en ________________________________________________ del distrito de
______________________________,

provincia

de

___________________________,

departamento

de

__________________; me presento como postulante al Proceso de Seleccin para la Contratacin Administrativa de

Servicios, regulado por el D. Leg. N 1057 y su Reglamento aprobado por el D.S. N 075-2008-PCM, modificado por
D.S. N 065-2011-PCM.
Para tal efecto cumplo con presentar la siguiente documentacin:
Contenido del Curriculum Vitae, debidamente firmado por el suscrito, detallado, precisando los datos personales,
nmero telefnico, correo electrnico, as como la informacin relacionada con la formacin escolar, tcnica

superior , experiencia laboral, referencias personales etc. Conforme al anexo N 1.

Declaracin Jurada de no tener impedimento para contratar con el Estado, conforme al anexo N 2.
Declaracin Jurada sobre ausencia de nepotismo, conforme al anexo N 3.
Declaracin Jurada sobre no adeudo por obligaciones alimentarias, conforme al anexo N 4.
Fotocopia del Documento Nacional de Identidad.

Que, recurro a Ud. Para postular al Puesto de ______________________________, correspondiente al rea de

_____________(Nombre del rea) de la Gerencia u Oficina__________________ (Nombre de la Dependencia), con una
remuneracin de S/. _________________________ (en nmeros y letras), segn cuadro N 01 de la presente base,
para lo cual acompao los documentos requeridos en ___________________folios (nmeros y letras).
POR LO EXPUESTO, a usted pido disponer mi inscripcin como postulante al servicio indicado.

Piura,
_________________________________
Firma

GOBIERNO REGIONAL PIURA

ANEXO N 01
CONTENIDO DEL CURRICULUM VITAE DOCUMENTADO
I.

II.

DATOS PERSONALES:
Apellido Paterno
:
Apellido Materno
:
Nombres
:
Nacionalidad
:
Fecha de Nacimiento
:
Lugar de nacimiento Dpto/Prov./Dist.:
RUC
:
Documento de Identidad
:
Estado Civil
:
Direccion(Av./Calle NDpto)
:
Ciudad
:
Telfono
:
Correo Electrnico
:
Colegio Profesional (N si aplica) :
FORMACION ACADEMICA:

TITULO O GRADO

ESPECIALIDAD

________________________________________________.
________________________________________________.
________________________________________________.
________________________________________________.
________________________________________________.
________________________________________________.
________________________________________________.
__________________________ (Adjuntar copia).
________________________________________________.
________________________________________________.
________________________________________________.
________________________________________________.
________________________________________________.
________________________________________________.
FECHA EXPEDICION

UNIVERSIDAD O

(MES/AO)

INSTITUTO

CIUDAD/PAIS

DOCTORADO (1)
MAESTRIA (1)
TITULO
PROFESIONAL (1)
GRADO

DE

BACHILLER (1)
TITULO

ESTUDIOS
TECNICOS (1)
ESTUDIOS
SECUNDARIOS (1)
COMPUTACION,
IDIOMAS

ENTRE

OTROS (NIVELES)
(2)
Nota: Deja en Blanco para aquellos que no apliquen
(1) Nota: La formacin acadmica referido a estudios se acreditar con copia simple del ttulo profesional, diploma
de bachiller, ttulo tcnico, constancia de egresado, certificados de estudios secundarios, segn corresponda
al nivel de formacin acadmica mnima exigida en el perfil del puesto.
En caso que el perfil del puesto exija el nivel de ttulo profesional y colegiatura, deber adjuntar copia simple de
la Colegiatura profesional y su habilitacin vigente.

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(2) Nota: Los conocimiento ofimticos y de idiomas: no necesitan de documentacin sustentatoria, de
acuerdo a la Directiva N 001-2016-SERVIR/GDRSH Normas para la Gestin del Proceso de Diseo de
Puestos y Formulacin del Manual de Perfiles de Puesto - MPP, aprobada con Resolucin de Presidencia
Ejecutiva N 052-2016-SERVIR-PE.
III.- CAPACITACION:
N
ESPECIALIDAD

FECHA

DE

INICIO

INSTITUCION

CIUDAD/PAIS

TERMINO

NOTA: Se acreditar la capacitacin con copia simple del diploma, certificado o constancia del curso, taller,
seminario, conferencias, diplomados y programas de especializacin, etc.
IV.- EXPERIENCIA LABORAL
EL POSTULANTE deber detallar en cada uno de los cuadros siguientes SOLO LOS DATOS QUE SON
REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS AREAS QUE SERAN CALIFICADAS, en el caso de haber
ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cules y completar los datos respectivos:
a) Experiencia laboral general tanto en el sector pblico como privado (comenzar por la ms reciente)
N

Nombre de Empresa o

Cargo

Fecha

de

Entidad

Desempeado

inicio(mes/ao)

Fecha

de

culminacin

Tiempo en el
cargo

(Puede insertar ms filas si as lo requiere)

En el caso de haber realizado consultoras o trabajos en forma paralela se considerar el periodo
b)

cronolgico de mayor duracin de dichas consultoras.

Experiencia laboral especfica: Se refiere a aquella experiencia en un puesto similar y/o en puestos
con funciones equivalentes. La experiencia en funciones equivalentes son aquellas que son
equiparables en las funciones que se desarrollan en el puesto; sean por similitud de la funcin y/o
materia del puesto.
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia especfica (pueden adicionar
ms bloques si as lo requieren)

GOBIERNO REGIONAL PIURA

Nombre de Empresa o

Cargo

Fecha

de

Entidad

Desempeado

inicio(mes/ao)

Fecha

de

culminacin

Tiempo en el
cargo

1
Descripcin del trabajo realizado
2
Descripcin del trabajo realizado
3
(Puede insertar ms filas si as lo requiere)
NOTA: la experiencia se acreditar con copia simple de Contratos, Certificados o constancias de
trabajo o de servicios. En ninguno de los casos se considerarn las prcticas pre profesionales
u otras modalidades formativas.
Declaro que la informacin proporcionada es veraz y exacta y, en caso necesario, autorizo su
investigacin.
NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI:
FECHA:
FIRMA:

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ANEXO N 02
DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO
Seores:
MIEMBROS DEL COMIT DE EVALUACION, CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS EN EL GOBIERNO
REGIONAL PIURA CAS N 001- 2016/GRP-ORA-CE
Presente.De mi consideracin:
El
que
suscribe,

_________________________________________________identificado

con

DNI

N___________________ domiciliado en, _________________________________________, que se presenta como

postulante a la convocatoria sobre contratacin administrativa de servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que:
a)

No cuento con inhabilitacin administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al artculo 075-2008PCM, modificado por el D.S. N 065-2001-PCM, Reglamento del D.Leg. N 1057 que regula el Rgimen Especial de

b)

Contratacin Administrativa de Servicios.

No tengo impedimento para participar en el proceso de Seleccin ni para contratar con el Estado, conforme al

c)
d)

artculo 4 del D.S. N 075-2008-PCM, modificado por el D.S. N 065-2011-PCM.

Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso.
Conozco las sanciones contenidas en la Ley N 27444, ley de Procedimiento Administrativo General.

De ser contratado y de verificarse que la informacin sea falsa, acepto expresamente que la Entidad proceda a mi retiro
automtico, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan.
Piura,

_________________________________
Firma, Nombre y DNI

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ANEXO N 03
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO. LEY N 26771, D.S. N 021-2000-PCM Y D.S. N 0172002-PCM
El

que

suscribe,

______________

___________________________________________________
y

RUC

____________________________persona

identificado

natural,

con

con

DNI

domicilio

en

_________________________postulante al proceso de seleccin para la Contratacin Administrativa de Servicios, CAS

N 001- 2016/GRP-ORA-CE. Declaro bajo juramento que:
a)

No me encuentro inhabilitado para desempearme en la Administracin Pblica, por actos contrarios a la

b)

integridad y a la tica.
No tengo relacin de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo grado de afinidad por
vnculo matrimonial con Funcionarios Pblicos y/o personal de confianza o personal contratado bajo cualquier
modalidad contractual del Gobierno Regional Piura, que gozan de la facultad de nombramiento y/o
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de Seleccin.

Por lo expuesto, ratifico la veracidad de lo declarado y me someto as a las correspondientes acciones

administrativas y de ley.
Piura,
______________________________
Firma, Nombre y DNI

NOTA IMPORTANTE: En caso que el declarante, se encuentre inmerso en los literales a) o b) de la presente Declaracin
Jurada, deber abstenerse a firmarla y proceder a detallar a continuacin el tipo de sancin que gener su inhabilitacin
y/o en su defecto el nombre, apellido, cargo y grado de parentesco de consanguinidad o de afinidad de las personas con
quien tiene vinculacin.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

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ANEXO N 04
DECLARACION JURADA DE NO ADEUDO POR CONCEPTO DE ALIMENTOS U OBLIGACIONES
ALIMENTARIAS
Yo_______________________________________________ de ____________ aos de edad, con DNI N
________________ con domicilio legal en __________________________, telfono ____________________ con
conocimiento pleno DECLARO BAJO JURAMENTO en cumplimiento de la Ley N 28970- Ley que crea el registro
de deudores alimentarios morosos, su reglamento. Decreto Supremo N 002-2007-JUS y su modificatoria Decreto
Supremo N008-2013-JUS, que:
1.

En la actualidad tengo obligaciones alimentarias establecidas en sentencias consentidas o ejecutoriadas, o

2.

acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada.

SI ( ) NO ( )
Adeudo 03 cuota, sucesivas o no, de mis obligaciones alimentarias establecidas en sentencias consentidas o

3.

ejecutoriadas, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada.

SI ( ) NO ( )
Adeudo de Pensiones devengadas durante el proceso judicial de alimentos, que tienen una antigedad de tres

4.

(3) meses desde que son exigibles.

De ser afirmativa su respuesta, complete los datos que se le indican:
Orden

SI ( ) NO ( )

Expedientes Judiciales

Piura,
______________________________
Firma, Nombre y DNI