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Sumario

UNIDAD
DIDCTICA

INTERVENCIN EN
UN CASO DE ESQUIZOFRENIA

OBJETIVOS DE LA UNIDAD
1. Introduccin al tratamiento psicolgico de la esquizofrenia
1.1. Objetivos teraputicos
1.2. Tratamientos
2. Tratamiento de un caso de esquizofrenia
2.1. Presentacin del caso
2.2. Plan de intervencin
2.3. Evaluacin del caso. Proceso y tcnicas
2.3.1. Exploracin inicial
2.3.2. Evaluacin especfica para el trastorno del espectro de la esquizofrenia
2.3.3. Anlisis funcional y modelo explicativo del caso
2.4. Objetivos del tratamiento
2.5. Plan de tratamiento y tcnicas utilizadas
2.6. Resultados de la intervencin
3. Tcnicas y materiales prcticos
CONCEPTOS BSICOS A RETENER
ACTIVIDADES DE REPASO
EJERCICIOS VOLUNTARIOS
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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"Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta Unidad slo puede ser realizada con la autorizacin de la Universidad a
Distancia de Madrid, UDIMA, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de
esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47)".

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PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD EN ADULTOS: MANUAL DE CASOS

OBJETIVOS DE LA UNIDAD
En esta Unidad didctica se analizar el proceso teraputico tipo en la intervencin
de la esquizofrenia.
Primero se estudiarn cules son los objetivos en el tratamiento de los trastornos psicticos y las tcnicas ms utilizadas, desde una perspectiva general, para, posteriormente,
analizar dicha intervencin en un caso prctico, en el que se debe comprender y estudiar:
Cmo se configura un tratamiento de esquizofrenia.
Qu tcnicas de evaluacin y diagnstico se utilizan especficamente en un
caso de esquizofrenia.
Cules son las tcnicas de intervencin ms usuales en el tratamiento de la
esquizofrenia.
Finalmente, el lector dispondr de diversos materiales prcticos a su disposicin
(criterios diagnsticos, tcnicas de evaluacin, tcnicas de intervencin, etc.), que pueden serle tiles en su prctica profesional para el tratamiento de este tipo de trastornos.

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J. I. Baile Ayensa

Intervencin en un caso de esquizofrenia

1. I NTRODUCCIN AL TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA


ESQUIZOFRENIA
Los sntomas psicticos han sido durante toda la historia de la humanidad la
manifestacin tpica del desorden mental, y
han generado desde rechazo hasta admiracin, siendo un reto para los profesionales
de la salud, quienes afortunadamente desde
el siglo XX disponen de numerosos mtodos
teraputicos eficaces.
Se estima que los trastornos del espectro de la esquizofrenia afectan a casi un 1%
de la poblacin, con importantes alteraciones personales en cuanto a incapacidad (alta
tasa de desempleo, por ejemplo) y enormes
costes para los sistemas de salud.

La esquizofrenia supone, en algunos


pacientes, una prdida de identidad.

Tradicionalmente, en la sintomatologa de la esquizofrenia se ha diferenciado entre


los sntomas positivos, que se referiran a comportamientos extraos (delirios, alucinaciones, acciones motoras alteradas...), los sntomas negativos, que se refieren a una disminucin o prdida de distintas funciones (alogia, aplanamiento afectivo, anhedonia...)
y los sntomas desorganizados (lenguaje y comportamientos desorganizados...)
Dentro del espectro de la esquizofrenia y los trastornos asociados, el DSM-5 (APA,
2014) incluye, adems de la esquizofrenia:
El trastorno esquizotpico de la personalidad.
El trastorno delirante.
El trastorno psictico breve.
El trastorno esquizoafectivo.
El trastorno psictico inducido por sustancias.
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El trastorno psictico debido a otra afeccin mdica.


Otros trastornos asociados.
Existen numerosas teoras explicativas de la esquizofrenia, siendo este uno de los
trastornos que ms apoyo ha conseguido desde los enfoque neurobiolgicos. En la actualidad, el modelo vulnerabilidad-estrs es el que est recibiendo ms atencin. Segn
este modelo, ciertas personas tienen una vulnerabilidad biopsicolgica a sufrir esquizofrenia que solo llegara a manifestarse si se dieran ciertos elementos ambientales estresores, en ausencia de ciertos factores protectores.
En la actualidad, disponemos de diferentes modelos teraputicos que se pueden recomendar a las personas con esquizofrenia y a sus familiares, tanto de orden farmacolgico como psicoteraputico.

1.1. OBJETIVOS TERAPUTICOS


Se considera que existen dos objetivos generales en los diferentes tratamientos (Vallina y Lemos, 2010):
El desarrollo y fortalecimiento de los factores que promuevan la proteccin
integral de la persona.
La disminucin o eliminacin del efecto de los agentes estresores ambientales.
En cuanto a los objetivos del tratamiento a largo plazo, en los trastornos que cursan
con sntomas psicticos, se recomiendan, por la evidencia emprica sobre su utilidad en
las intervenciones, los siguientes (Jongsma y Peterson, 2006):
Controlar o eliminar los sntomas psicticos activos, de tal modo que el
funcionamiento supervisado sea positivo y la medicacin se tome sistemticamente.
Eliminar los sntomas psicticos agudos y reactivos y volver a un funcionamiento normal de los afectos, el pensamiento y las relaciones.
Aumentar los comportamientos dirigidos hacia objetivos.
Centrar los pensamientos en la realidad.
Normalizar los patrones de habla, formulando oraciones coherentes, prestando atencin a las seales sociales y permaneciendo concentrado en la tarea.
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J. I. Baile Ayensa

Estos objetivos habra que complementarlos con otros ms psicosociales, y que en


terapia cognitivo-conductual suelen ser los siguientes (Vaernet, 2009):
Desarrollar una comprensin de la enfermedad que involucre al paciente a
participar activamente en el tratamiento.
Identificar los factores que exacerben los sntomas.
Aprender a manejar el estrs y sus sntomas.
Mejorar la adherencia farmacolgica.
Mejorar las habilidades sociales.
Mejorar las relaciones familiares.
Reducir el riesgo de recadas.
Tratar las comorbilidades.
En algunas guas de tratamiento se diferencian los objetivos de intervencin en
funcin de si el paciente se encuentra en el primer episodio, en una fase aguda o en
una fase de estabilizacin. Puede verse un ejemplo de esta estructuracin de objetivos
en las figuras 4 y 5, incluidas en el epgrafe de tcnicas y materiales prcticos de esta
Unidad didctica.

Para recordar:
Curso habitual de la esquizofrenia
Es habitual diferenciar en el curso habitual de la esquizofrenia estas fases que, normalmente, orientan el tipo de intervencin psicolgica:
Fase prodrmica. Fase previa antes de la aparicin como tal del trastorno,
donde ocurren algunos sntomas o signos, pero sin ser todava suficientemente
graves.
Primer episodio. Momento en el que alguno de los sntomas o signos se manifiestan de forma clara.
Fase aguda en la manifestacin de sntomas y signos.
Fase de estabilizacin. Cuando la intervencin reduce la sintomatolga.
Fase residual o estable. Cuando se vuelve a una situacin donde la sintomatologa es compatible con la vida cotidiana.

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1.2. TRATAMIENTOS
La aparicin del tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia supuso un antes y
un despus en la intervencin de este trastorno, y signific un enorme avance para la integracin psicosocial de las personas afectadas por este trastorno, que hasta entonces,
en muchos casos, eran recluidas en hospitales psiquitricos y estaban condenadas a una
vida al margen de la sociedad. Dicho tratamiento ha tenido un importante reconocimiento cientfico y profesional.
El tratamiento psicolgico de la esquizofrenia, o los sntomas psicticos, tuvieron
una larga trayectoria durante todo el siglo XX, y fue a finales del mismo cuando se pudo
estimar que ciertos tratamientos eran realmente eficaces en la consecucin de algunos
de los objetivos teraputicos. Estos tratamientos se fundamentan principalmente en el
modelo vulnerabilidad-estrs para la explicacin de la esquizofrenia. Segn este modelo, este trastorno tiene su origen en la interaccin entre una predisposicin innata y los
agentes estresores ambientales.
Con respecto al tratamiento farmacolgico, que interviene en la normalizacin de
las vas neurolgicas que utiliza el neurotransmisor dopamina, los frmacos antipsicticos, tambin llamados neurolpticos, se han clasificado en dos grandes grupos:
Los psicofrmacos antipsicticos clsicos. En ese grupo se incluyen los
primeros frmacos que se descubrieron para el tratamiento de los sntomas psicticos, como la clorpromazina o el haloperidol. Son frmacos
con un potente efecto antipsictico, fundamentalmente actan sobre los
sntomas positivos del trastorno, pero a su vez tienen muchos efectos secundarios.
Los psicofrmacos antipsicticos atpicos. Son frmacos de una segunda
generacin, con menos efectos secundarios, que actan sobre los sntomas
positivos y negativos del trastorno, aunque normalmente son menos potentes.
Son la clozapina, la olanzapina o la risperidona.
El tratamiento psicofarmacolgico permite el control de aspectos como los sntomas, su gravedad y sus fases ms agudas, pero no termina de curar toda la sintomatologa. Adems, este tratamiento suele tener un alto nivel de incumplimiento y abandono,
por lo cual las intervenciones psicolgicas siguen siendo imprescindibles como tratamiento complementario o como tratamiento principal, segn los casos. Para ampliar la
informacin sobre el tratamiento psicofarmacolgico de la esquizofrenia, puede consultarse el manual de Baile (2011), citado en la bibliografa.
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Con respecto a los enfoques psicolgicos de intervencin, en la actualidad podemos


considerar que son cuatro los que ms avales tienen, y que indicamos a continuacin siguiendo la revisin de Vallina y Lemos (2010):
Las intervenciones familiares psicoeducativas. Incluyen los siguientes
campos de actuacin:
Fomento del compromiso de la familia en el tratamiento, a partir de
la psicoeducacin sobre el trastorno.
Entrenamiento en la mejora de la comunicacin.
Entrenamiento en la solucin de problemas.
Intervencin en las fases de la crisis.
El entrenamiento en habilidades sociales. En funcin de los niveles de
dficit del paciente, las reas que suelen entrenarse son:
Conductas expresivas activas.
Conductas receptivas.
Conductas interactivas.
Factores situacionales.
Los tratamientos cognitivos-conductuales. Existen varios tratamientos que
han demostrado su validez. A modo de ejemplo se incluyen los propuestos
por Kingdon y Turkington en 1994, segn Vallina y Lemos (2010):
Elaboracin del rapport.
Explicacin normalizada de la psicosis.
Examen de los antecedentes de la crisis psictica.
Tratamiento de la ansiedad y depresin coexistente.
Evaluacin de la realidad.
Abordar sntomas psicticos residuales.
Manejo de sntomas negativos.
Prevencin de recadas.
Sesiones de afianzamiento.
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Los paquetes integrados multimodales. Se fundamentan en que las personas con esquizofrenia tienen dficit en diferentes niveles de actuacin,
personal o social, y lo que ocurre en un nivel afecta al otro. Los paquetes
de intervencin incluyen tcnicas fundamentalmente de corte conductual o
cognitivo dirigidas a estas reas de tratamiento:
Habilidades de atencin y formacin de conceptos.
Anlisis de estmulos sociales.
Habilidades de conversacin.
Competencia en habilidades sociales.
Aplicacin de estrategias de solucin para problemas interpersonales.

Para recordar:
Haloperidol
El haloperidol es probablemente el antipsictico ms utilizado, aunque tambin es recetado en otro tipo de trastornos, como aquellos que cursan con tics muy paralizantes,
o incluso para atajar conductas explosivas o agresivas.
El haloperidol y la clorpromazina se consideran los antipsicticos de referencia, e
incluso se utilizan para comprobar la potencia y eficacia de los nuevos frmacos utilizados para el tratamiento de los sntomas psicticos.
La dosis a administrar de haloperidol vara mucho dependiendo de si es una fase aguda
o crnica. Para un adulto en tratamiento crnico la dosis suele estar entre 1 y 15 mg/da.
Algunos de sus efectos secundarios no deseados son el temblor, la rigidez o la salivacin
excesiva, siendo los ms habituales los relacionados con las alteraciones del movimiento.

2. TRATAMIENTO DE UN CASO DE ESQUIZOFRENIA


2.1. PRESENTACIN DEL CASO
Sandra tiene 30 aos, vive con sus padres, y trabaja en una empresa de limpieza.
Desde hace varios meses tiene un comportamiento especialmente extrao, por ello est de
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baja laboral y en tratamiento en un


centro de salud mental con clozapina.
En dicho centro han recomendado a
la familia que adems de dicho tratamiento farmacolgico convendra
que fuera tratada por un psiclogo,
por ello asisten a terapia psicolgica.
Sandra no se muestra muy
comunicativa, y expresa pocas
emociones. Gran parte de la informacin en las entrevistas la facilitan
los padres, que algunas veces confirman lo que dice Sandra, asintiendo o con breves comentarios.

Algunos pacientes con esquizofrenia reaccionan mal


cuando se les enfrenta a su sintomatologa

Desde hace unos ocho meses Sandra tiene un comportamiento desorganizado; se


levanta a horas intempestivas, se pone a organizar o a desorganizar la habitacin u otras
dependencias de la casa. Dice que lo hace porque unas voces en su mente le piden que
busque joyas por la casa, joyas que le han dejado a ella. Sandra ha elaborado toda una
historia fantstica sobre seres que le han dejado cosas en la casa, pero que su familia se
las quita, lo cual provoca reproches, discusiones o incluso pequeas agresiones cuando
alguno de sus familiares intenta convencerla de que no es as, o intentan impedirle que
mueva algn mueble o vace armarios.
Este tipo de pensamientos y comportamientos han supuesto que tenga que pedir
la baja laboral, dado que eran incompatibles con una actividad laboral normal. De
igual forma, ha perdido el contacto con las pocas amistades que tena, dado que Sandra siempre ha manifestado una personalidad muy singular (con algn sntoma psictico, pero poco inhabilitante hasta ahora) que no le ha facilitado las relaciones
sociales, centrndose mucho en la vida familiar, donde sus padres han actuado de
una forma muy protectora.
Sandra ha ido abandonando las actividades cotidianas, como la higiene personal,
la limpieza de su habitacin, la colaboracin en las tareas familiares, etc. Su familia se
lo ha ido permitiendo para evitar discusiones y conflictos con ella.
En la entrevista se comprueba que no se han producido grandes episodios maniacos o depresivos de forma concurrente con los anteriores sntomas, y que Sandra no
consume ningn tipo de droga o medicacin que pudieran provocar estas alteraciones.
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Los padres sealan que el tratamiento farmacolgico parece ser efectivo y que cada
vez los pensamientos extraos son menos frecuentes y el comportamiento desorganizado, menos agudo, pero la relacin con ella sigue siendo complicada, continuando, incluso, las pequeas agresiones.

2.2. PLAN DE INTERVENCIN


El plan de intervencin seguido en este caso fue:
Evaluacin del caso. Exploracin inicial, primer diagnstico; evaluacin
especfica para la esquizofrenia.
Anlisis funcional y modelo explicativo del caso.
Establecimiento de objetivos.
Aplicacin de las tcnicas de intervencin para conseguir los objetivos del
tratamiento.
Prevencin de recadas.
Las anteriores fases/aspectos de la intervencin se desarrollan a continuacin.

2.3. EVALUACIN DEL CASO. PROCESO Y TCNICAS


En la evaluacin del caso se sigue, en lneas generales, el protocolo recomendado
por Martn (2009) para casos de esquizofrenia y se exploraron diferentes reas psicolgicas (no se incluyeron las mdicas dado que tienen un protocolo especfico).

2.3.1. Exploracin inicial


Primera y segunda sesin
En las sesiones de evaluacin y tratamiento Sandra asiste con sus padres, uno, otro o
los dos, dado que se considera que el tratamiento va a ser integral, con un fuerte compo2 10

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nente familiar. Gran parte de la informacin que se obtiene se recoge por las aportaciones
de los familiares o por estrategias de observacin que se encomendaron a los padres. Se
analizaron las siguientes cuestiones:
Mujer, de 30 aos, hija nica, que vive con sus padres. Actualmente se encuentra de baja laboral por su diagnstico de esquizofrenia firmado por un
profesional mdico. Trabaja en una empresa de limpieza.
Aspecto fsico desaliado. Se observa cierta suciedad en sus manos, pelo
alborotado, y viste con colores extraos.
Ante las preguntas de si tiene algn problema o por qu razn est en la
consulta de un terapeuta, contesta con pocas palabras, con cierto desdn,
desconfianza, pero articulando sin problemas varias ideas, sobre todo echando la culpa a sus padres de lo que le pasa.
No es consciente de que tiene un problema (o no quiere reconocerlo en estas
primeras sesiones por desconfianza con el terapeuta), y culpa a su familia
de tener que ir a consulta.
Est en tratamiento mdico con clozapina, y cumple con el tratamiento, lo
que significa que es consciente de su enfermedad, aunque no lo verbalice.
Primera hiptesis diagnstica: esquizofrenia.

2.3.2. E
 valuacin especfica para el trastorno del espectro de la esquizofrenia
Durante la tercera y cuarta sesin se realiza una evaluacin ms especfica, con dos
objetivos:
Conocer cmo se manifiesta el trastorno en la paciente y orientar el tratamiento.
Establecer un diagnstico.
Tercera sesin
La evaluacin de Sandra se realiz con la asistencia de su madre, que se muestra
muy colaboradora, y con quien Sandra no tiene inconveniente en hablar (se observa en
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estas primeras semanas de terapia una mejora de la relacin familiar, quiz por efecto
de los antipsicticos que han reducido los sntomas ms mrbidos). Se utilizaron los siguientes instrumentos:
Entrevista clnica estructurada para los trastornos del eje I del DSMIIV
(SCID-I).
Positive and negative syndrome scale (PANSS). Es una escala que se completa mediante una entrevista explorando 30 sntomas, y que consta de tres
subescalas: sntomas positivos, sntomas negativos y sintomatologa general. En la tabla 1 incluida en el apartado de tcnicas y materiales prcticos
de esta Unidad didctica se recoge, a modo de ejemplo, cmo se explora
el primer tem de la escala positiva, el de delirios.
Escala de actividades bsicas de la vida diaria de Barthel (EABVD). Compuesta por 10 tems. Evala la autonoma de las personas en la realizacin de
las actividades bsicas e imprescindibles de la vida cotidiana, como lavarse,
comer, vestirse, arreglarse, etc. Es una escala que puede autoadministrarse o
realizarse, va observacin, por un tercero. En el caso de Sandra esta valoracin se hizo conjuntamente con la madre y en una visita de un coterapeuta al
domicilio familiar.
Dada la variedad y complejidad de la sintomatologa de la esquizofrenia, las estrategias para recoger informacin son muchas. En la tabla 2, incluida en el apartado de
tcnicas y materiales prcticos de esta Unidad didctica, se realiza una orientacin sobre
cmo evaluar cierta sintomatologa.

Para recordar:
Otros cuestionarios en la evaluacin de la esquizofrenia
Otros cuestionarios habituales en la evaluacin de la esquizofrenia son los siguientes
(referencias completas en Carrasco, Ramrez y del Barrio, 2013):
Escala psiquitrica breve (BRPS).
Escala de sntomas psicticos (PSYRATS).
Cuestionario Oviedo para la evaluacin de la esquizofrenia (ESQUIZO-Q).
Inventario para los trastornos afectivos y la esquizofrenia (SADS).

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Cuarta sesin
Comentario de los resultados de la entrevista semiestructurada y de los test con la
paciente y su familia:
Exploracin de los criterios diagnsticos DSM para la esquizofrenia. Vase
tabla 3 incluida en el apartado de tcnicas y materiales prcticos de esta
Unidad didctica.
Entrenamiento de la familia en la elaboracin de autorregistros de sntomas
positivos y negativos, as como de las actividades de la vida cotidiana.
Resultados de la evaluacin
Las pruebas psicomtricas (escala PANSS) sealaron la superacin del valor
de referencia en numerosos tems para considerarlo como caso patolgico
(puntuacin de 4 o ms en cada tem).
Informacin, a travs de la entrevista, de la existencia de pensamientos,
emociones y conductas caractersticas de un trastorno del espectro de la
esquizofrenia, especialmente la presencia de delirios, pensamiento desorganizado y varios sntomas negativos.
Se cumplen todos los criterios diagnsticos DSM de sufrir esquizofrenia:
Criterio A. Hay presencia de delirios, comportamiento muy desorganizado, escasa expresin emocional.
Criterio B. Afectacin de las relaciones personales, laborales, abandono del cuidado personal...
Criterio C. Los signos se manifiestan de forma continuada desde hace
ms de seis meses.
Criterio D. Se descartan trastornos esquizoafectivos, depresivos o
bipolares con caractersticas psicticas.
Criterio E. Sandra no consume ningn tipo de sustancias que pudieran provocar los sntomas.
Afeccin fsica por su estado psicolgico: mala higiene y alteracin de hbitos alimentarios.
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2.3.3. Anlisis funcional y modelo explicativo del caso


Toda la informacin proporcionada por la evaluacin dio lugar a un anlisis funcional (vase figura 1), que sirve de modelo explicativo por el caso de Sandra. Dicho
anlisis sigue el modelo de representacin grfica de los anlisis funcionales de distintos casos clnicos recogidos por Haynes, Godoy y Gavino (2011), donde se representa
una hiptesis explicativa del caso, estableciendo las relaciones entre distintas variables
mediante flechas. Los problemas o conductas problemticas se representan mediante
rectngulos. Las variables que intervienen en el caso y que son modificables se representan mediante crculos/elipses, las variables que intervienen pero que no son modificables, en rombos.
Figura 1. Anlisis funcional del caso de Sandra con esquizofrenia

Baja laboral
DELIRIOS

Personalidad
rgida-extraa

Actitud
familiar
protectora

FALTA DE
INTERACCIN
SOCIAL

COMPORTAMIENTO
DESORGANIZADO

Mala relacin
familiar

Pequeas
agresiones

Prdida de
amistades

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2.4. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO


Los objetivos de intervencin se diferencian entre un objetivo general, que debe
guiar toda la intervencin y al que se apelar continuamente, y varios objetivos especficos asociados a la singularidad sintomatolgica del caso, y detectada en la fase de
evaluacin.
Objetivo general. Recuperar un nivel de salud integral aceptable, compatible con una vida satisfactoria a nivel personal, familiar y psicosocial.
Objetivos especficos:
Recuperar un estado psicolgico saludable, cuantificable en:
- Mejora de la conciencia de enfermedad.
- Mejora de la interaccin social: eliminacin de comportamientos agresivos, establecimiento de conductas empticas.
- Mejora de las habilidades sociales.
- Resolucin de problemas interpersonales. Habilidades sociales
y resolucin de problemas interpersonales.
- Recuperacin de las actividades bsicas de la vida cotidiana.
Recuperar la salud fsica, cuantificable en una mejora de la higiene
personal, de su entorno y de la normalizacin de los hbitos alimentarios.
No se incluye ninguna accin dirigida a mejorar la adherencia al tratamiento psicofarmacolgico dado que se observa cumplimiento del
mismo.

2.5. PLAN DE TRATAMIENTO Y TCNICAS UTILIZADAS


Se opt por un tratamiento ambulatorio, manteniendo la atencin mdica (con
control del tratamiento psicofarmacolgico), y un tratamiento psicolgico fundamentado en los paquetes integrados multimodales con estrategias cognitivo-conductuales,
adaptando las propuestas de estos programas de tratamiento grupal a un enfoque inwww.udima.es

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Distancia de Madrid, UDIMA, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de
esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47)".

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dividual. Se desarrolla en una sesin semanal, de una hora u hora y media con tareas
para el periodo interconsultas.
Las sesiones con los padres en consulta y en varias sesiones en el domicilio familiar
a travs de la intervencin de un coterapeuta fueron fundamentales. El objetivo de estas
intervenciones en el domicilio era detectar las situaciones estimulares que provocaban
los comportamientos ms alterados, as como conseguir la mxima generalizacin posible de las estrategias teraputicas, algo que suele ser difcil en pacientes con esquizofrenia si solo se realiza un tratamiento ambulatorio.
El desarrollo del tratamiento psicolgico por fases fue como se indica a continuacin. Se exponen los objetivos genricos de cada una de las fases y las actuaciones
llevadas a cabo.
Primera fase mejora de la calidad de vida
Duracin: doce sesiones
En esta primera fase se atendi a la sintomatologa que ms alteracin personal y
familiar estaba causando, los comportamientos agresivos y la falta de habilidades bsicas para la vida cotidiana.
Actuaciones
Se pide la colaboracin familiar, tanto en la recogida de informacin (mediante observacin y registros) como en la aplicacin de las tcnicas.
Se explic a la familia los posibles estmulos que incitaban o provocaban
ciertos comportamientos agresivos, as como los comportamientos familiares que los mantenan o reforzaban. De igual forma se trabajaron los fundamentos de algunas de las tcnicas de intervencin.
Se aplic un paquete bsico de intervencin, que incluy las siguientes tcnicas:
Se corrigen y se ensayan distintas conductas para el inicio de ciertas
habilidades bsicas de la vida cotidiana que se haban abandonado.
Control estimular para evitar situaciones que provoquen comportamientos extraos y/o agresivos.
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Intervencin en un caso de esquizofrenia

J. I. Baile Ayensa

Se censuran y se sancionan los comportamientos agresivos.


Refuerzos positivos y negativos, para incrementar la realizacin de las
actividades habituales de la vida cotidiana (higiene, alimentacin).

Para recordar:
Adherencia al tratamiento antipsictico
Uno de los problemas habituales en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia es
su habitual incumplimiento del tratamiento farmacolgico, en parte consecuencia de
su falta de conciencia de enfermedad y por los efectos desorganizadores de algunos
de los sntomas.
Por ello es tpico que dentro del tratamiento psicolgico se incluyan tcnicas para incrementar la adherencia al tratamiento psicofarmacolgico. Para ello pueden aplicarse
estrategias habituales como la psicoeducacin, registro, refuerzo positivo o incluso
aplicar estrategias protocolizadas como las que se recogen en el mdulo de la medicacin y su control de Liberman, DeRisi y Mueser (1989).

Segunda fase mejora de la interaccin social y de las habilidades sociales


Duracin: seis sesiones
Actuaciones
En esta segunda fase se trabaj con un programa de habilidades sociales, en sesiones en consulta y en domicilio. Const del siguiente plan:
Primero se evaluaron los dficits principales de Sandra, fundamental a travs
de la informacin proporcionada por los padres y pruebas de role-playing,
y se comprob que consistan en:
Falta de capacidad para discriminar situaciones sociales que requieren cierta interaccin.
Problemas en la expresin de informacin o emociones.
Dificultades para reconocer las emociones de los otros.
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Posteriormente se realiz un plan de entrenamiento, que consisti en varias


sesiones de terapia a domicilio, donde se utilizaron las siguientes tcnicas:
Modelado.
Autoinstrucciones.
Ensayo conductual.
Feedback social.
Tercera fase prevencin de recadas
Duracin: cuatro sesiones quincenales, ms dos de seguimiento al mes y a los tres meses
Actuaciones
Plan de desenganche teraputico: disminucin progresiva de la terapia,
en intensidad y frecuencia.
Asegurarse de que se seguan las indicaciones teraputicas.
Promover la actividad social de Sandra. Se propuso la valoracin del alta
laboral, para conseguir una mayor integracin social.
Explicacin de cules eran los indicadores que deban monitorizarse (seales de alarma), y que, en caso de empeoramiento, supusieran una vuelta a la
consulta psicolgica. Dichos indicadores deberan estar vigilados tanto por
la paciente como por su familia.
Criterios de alta:
La consecucin de los objetivos teraputicos propuestos.
Las puntuaciones en los test de referencia (PANSS) segn parmetros que indicasen compatibilidad con una vida normalizada.
Recuperacin subjetiva de la calidad de vida.
Si el lector est interesado en conocer cmo se aplican algunas de las tcnicas de
modificacin de las conductas mencionadas en este plan de intervencin, puede recurrir
a textos especficos al respecto, como son los de Baile (2014), Gavino (2009) o Labrador (2009).
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Intervencin en un caso de esquizofrenia

J. I. Baile Ayensa

Para recordar:
Recadas en esquizofrenia
En los trastornos del espectro de la esquizofrenia es muy comn tener una historia de
recadas y por consiguiente de diferentes tratamientos encadenados.
Cuando un paciente est estable y se le va a dar de alta en un tratamiento psicolgico
es importante entrenarle en la deteccin de sntomas de alerta que indiquen que est
recayendo, informarle de que un tratamiento precoz evita entrar de nuevo en una crisis,
y por tanto someterse de nuevo a un largo tratamiento.
Entre las seales de alarma que se deberan vigilar se encuentran:
Cambios en los hbitos de alimentacin, higiene, sueo.
Incremento de la irritabilidad, susceptibilidad, ansiedad, miedos
Reaparicin de delirios, alucinaciones
Retraimiento social.
Abandono de los frmacos o bsqueda de otras alternativas o drogas

2.6. RESULTADOS DE LA INTERVENCIN


Tras la intervencin, Sandra recuper una parte importante de la salud que haba perdido, recuperacin conseguida a travs de diferentes actuaciones. En primer lugar, por el
ajuste desadaptativo que haba realizado su familia para tratar que los conflictos con ella
disminuyeran. Despus, por la reduccin de la sintomatologa positiva (probablemente por
un buen efecto de los psicofrmacos), y por ltimo, por la regulacin de la interaccin familiar y la adquisicin de ciertas habilidades sociales. Todo ello permiti a Sandra y a sus
familiares alcanzar un nivel de calidad de vida totalmente compatible con la normalidad.
A continuacin se recogen dos indicadores que muestran los resultados de la intervencin en el caso de Sandra:
La evolucin de las puntuaciones de Sandra en la escala PANSS a lo largo de
los diferentes meses de tratamiento. Si bien el objetivo de la psicoterapia no
era principalmente tratar los sntomas psicticos, se utiliz esta evaluacin
para comprobar si la intervencin combinada frmacos-terapia estaba teniendo efectos en la sintomatologa ms agresiva del trastorno. Vase figura 2.
La evolucin en la escala de actividades bsicas de la vida diaria. Vase
figura 3.
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Figura 2. E
 volucin de la puntuacin en la escala PANSS (escala positiva, nmero de sntomas con puntuacin de 4 o ms) durante el tratamiento de Sandra

8
7
7

6
PANSS

0
Inicio

Mes de tratamiento

Figura 3. E
 volucin de la puntuacin en la escala Barthel durante los meses de tratamiento
de Sandra

100
90

Escala Barthel

80
70
60
50

58

65

70

68

90

90

90

88

40
30
20
10
0

Inicio

Mes de tratamiento

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3. TCNICAS Y MATERIALES PRCTICOS


Tabla 1. Ejemplo de un tem de la escala PANSS, el que explora el primer sntoma de la escala positiva
Pl. DELIRIOS
Creencias infundadas, irreales e idiosincrsicas. Bases para la valoracin: los pensamientos expresados
en la entrevista y su influencia en las relaciones sociales y en la conducta.
1. Ausente: no aplicable.
2. Mnimo: patologa dudosa; puede estar en el extremo superior de los lmites normales.
3. Leve: presencia de uno o dos delirios vagos, sin cristalizar y que no se mantienen tenazmente.
Los delirios no interfieren en el pensamiento, las relaciones sociales o la conducta.
4. Moderado: presencia de un conjunto caleidoscpico de delirios inestables escasamente formados e inestables, o bien de unos pocos delirios bien formados que ocasionalmente interfieren en
el pensamiento, las relaciones sociales o la conducta.
5. Moderadamente grave: presencia de numerosos delirios bien formados que se mantienen
tenazmente y que ocasionalmente interfieren en el pensamiento, las relaciones sociales o la
conducta.
6. Grave: presencia de un conjunto estable de delirios cristalizados, posiblemente sistematizados, tenazmente mantenidos y que interfieren claramente en el pensamiento, las relaciones
sociales y la conducta.
7. Extremo: presencia de un conjunto estable de delirios que estn altamente sistematizados o son
muy numerosos, y que dominan facetas principales de la vida del paciente. Frecuentemente,
esto tiene como resultado acciones inadecuadas e irresponsables, que pueden incluso poner en
peligro la vida del paciente o la de otros.

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Tabla 2. E
 strategias para la obtencin de informacin en la evaluacin de diferentes sntomas de esquizofrenia
Mtodo de evaluacin predominante
Sntoma
Observacin

Conciencia ...........................................

Apariencia ...........................................

Colaboracin . .....................................

Conversacin

Exploracin
activa

Informacin
externa

Atencin y concentracin .................

Orientacin .........................................

Memoria ..............................................

Percepcin ...........................................

Afectividad (contenidos) ..................

Afectividad (expresin) . ...................

Estado de nimo . ...............................

Nivel de energa y actividad ............

Contenidos del pensamiento . ..........

Lenguaje y pensamiento ...................

Capacidad de juicio ...........................

Capacidad ejecutiva . .........................


Capacidad relacional .........................

Comportamiento psicomotor ...........

Trastornos de conducta . ...................

+
+

+
+

Control de los impulsos ....................

Conciencia de enfermedad ...............

Fuente: Giner, 1998.

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Tabla 3. Criterios diagnsticos de esquizofrenia segn el DSM-5 *


ESQUIZOFRENIA
A) D
 os (o ms) de los sntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante un tiempo, importante
(un mes o menos si se trat con xito). Al menos uno de de ellos ha de ser 1, 2 o 3:
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (por ejemplo, disgregacin o incoherencia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatnico.
5. Sntomas negativos (es decir, expresin emotiva disminuida o abulia).
B) Desde el inicio del trastorno y durante bastante tiempo, aspectos tan importantes como el trabajo, las
relaciones interpersonales o el cuidado personal, estn muy por debajo del nivel alcanzado antes del
inicio del trastorno (o cuando en la infancia, o en la adolescencia fracasa la consecucin del nivel esperado de funcionamiento interpersonal acadmico o laboral).
C) L
 os signos continuos del trastorno persisten durante un mnimo de seis meses. Este periodo de
seis meses ha de incluir al menos un mes de sntomas (o menos si se trat con xito) y cumplir el
criterio A) (es decir, sntomas de fase activa) y puede incluir periodos de sntomas prodrmicos
o residuales. Durante estos periodos prodrmicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar nicamente por sntomas negativos o por dos o ms sntomas enumerados en el
criterio A) presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias extraas, experiencias perceptivas inhabituales).
D) S e han descartado los trastornos esquizoafectivo y depresivo o bipolar con caractersticas psicticas porque:
N
 o se han producido episodios maniacos o depresivos graves de forma concurrente con los
sntomas de fase activa.
S i se han producido episodios del estado de nimo durante los sntomas de la fase activa,
han estado presentes solo durante una mnima parte de la duracin total de los periodos activo y residual de la enfermedad.
E) E
 l trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (por ejemplo, una droga
o medicamento) o a otra afeccin mdica.
F) S i existen antecedentes de un trastorno del espectro autista o de un trastorno de la comunicacin de
inicio en la infancia, el diagnstico adicional de esquizofrenia solo se hace si los delirios o alucinaciones son notables, adems de los otros sntomas requeridos para la esquizofrenia, presentes como
mnimo un mes (o menos si se trat con xito).
* No se recogen los procedimientos que especifican el grado de gravedad, curso, o con qu cursa, que pueden observarse en el manual.
Fuente: APA, 2014.

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Figura 4. E
 jemplo de estructuracin de objetivos para el tratamiento de la esquizofrenia, en funcin de
la fase en la que se encuentre el paciente

PRODOMOS

Intervencin.
PRIMER EPISODIO

Diagnstico precoz.

FASE INICIAL

A
 cortar el periodo sin tratamiento una vez iniciada clnica psictica.
Disminucin de prevalencia.

Control de sntomas agudos.


Prevenir posibles daos.
FASE AGUDA

Intervenir en los trastornos de conducta.


Establecer alianza teraputica.
Desarrollar un programa teraputico individualizado.

Reduccin del estrs.


FASE DE
ESTABILIZACIN

Diminucin de recidivas.
Reducir sntomas de forma continuada.

Mantener la remisin.
FASE ESTABLE

Mejorar la funcionalidad y calidad de vida.

SITUACIONES
ESPECIALES

Depresin.

Comportamiento suicida.

Agresividad.

Consumo de txicos.

Vigilancia de efectos adversos.

Embarazo y lactancia.
Fuente: tomado de Martn, 2009.

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Intervencin en un caso de esquizofrenia

J. I. Baile Ayensa

Figura 5. Objetivos para la fase de estabilizacin en el tratamiento de la esquizofrenia *

INTERVENCIN
FARMACOLGICA

E
 vitar la supresin o la disminucin prematura del tratamiento farmacolgico antipsictico.
En pacientes con remisin completa, continuar administrndolo durante
al menos doce meses y, despus, retirarlo paulatinamente durante varias
semanas.

Programas
de educacin
sanitaria

FASE DE
ESTABILIZACIN
(O POSCRISIS)

Enseanza del autocontrol de la medicacin.


 utocontrol de los sntomas y habilidades sociales.
A
Informacin a las familias.
Tcnicas para afrontar el estrs y entrenamiento en
resolucin de problemas.

Terapia cognitivoconductual

T
 ratamiento de los sntomas positivos, especialmente
las alucinaciones, y negativos resistentes a los antipsicticos.
Desarrollo del insight.
Incremento de la adherencia al tratamiento.

Psicoeducacin

Reduccin del riesgo de recadas.


Aumento de la satisfaccin del paciente con el tratamiento.
Mejora del conocimiento.

INTERVENCIN
PSICOSOCIAL

Intervencin
familiar

Redes sociales

R
 educcin de la carga
familiar.
Mejora del funcionamiento social.
Disminucin del coste
econmico.
Prevencin de recadas
y mejora del pronstico (intervencin familiar psicoeducativa).

E
 n pacientes con moderada o grave discapacidad y, sobre todo,
en aquellos de larga
duracin.
En familias que conviven o estn en contacto
con personas con esquizofrenia, con recadas o sintomatologa
persistente.
En familias de pacientes con diagnstico homogneo, donde el paciente participe y est
informado. Duracin
no inferior a seis meses.

Para pacientes y cuidadores (grupos de apoyo).

* Pueden encontrarse detalladamente los objetivos propuestos para otras fases en la fuente de este documento.
Fuente: tomado del Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009.

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CONCEPTOS BSICOS A RETENER


La esquizofrenia es un trastorno mental con importantes consecuencias personales y sociales por la agresividad de su sintomatologa. Se estima que
afecta al 1% de la poblacin, y que gracias a los nuevos tratamientos psicofarmacolgicos, que tuvieron una larga trayectoria durante el siglo XX,
ha dejado de ser una enfermedad que causaba enorme discriminacin y rechazo.
Los objetivos teraputicos en las intervenciones psicosociales suelen dirigirse a trabajar la comprensin de la enfermedad, identificar factores que
exacerban los sntomas, manejar el estrs y los sntomas, mejorar la adherencia farmacolgica, el entrenamiento en habilidades sociales, mejorar las relaciones familiares y reducir las recadas, entre otros.
Con respecto a los tratamientos psicofarmacolgicos, los frmacos se agrupan en antipsicticos clsicos, como el haloperidol, que son los frmacos
de referencia por su potencial, aunque con numerosos efectos secundarios;
y los psicofrmacos antipsicticos atpicos, como la clozapina, son los frmacos ms modernos, con quiz menor poder antipsictico pero con menos
efectos secundarios.
En la actualidad, disponemos de cuatro enfoques de tratamiento psicolgico
que han demostrado su eficacia en investigaciones empricas, en concreto:
las intervenciones familiares psicoeducativas, el entrenamiento en habilidades sociales, los tratamientos cognitivos-conductuales, y los paquetes integrados multimodales.
En el tratamiento de la esquizofrenia se deben adaptar los tratamientos disponibles a la realidad del caso, ajustando, entre otras cuestiones, las siguientes:
combinar diferentes modelos de tratamiento (por ejemplo, el farmacolgico
con el psicolgico, o dos enfoques psicolgicos diferentes), adaptar el tratamiento a una modalidad individual o grupal, implicar a la familia, realizar
un tratamiento combinado en consulta y en domicilio, etc.
Dado el curso habitual de la esquizofrenia, las recadas son ms comunes
que en otros trastornos psicolgicos, por lo que este aspecto deber ser tratado en la terapia con especial hincapi, enseando, tanto al paciente como
a las personas de su entorno, su prevencin.

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Intervencin en un caso de esquizofrenia

ACTIVIDADES DE REPASO
1. Sealar cules son los objetivos de la terapia cognitivo-conductual en el
tratamiento de la esquizofrenia.
2. Sealar los principales tratamientos psicofarmacolgicos que existen para
la esquizofrenia.
3. Indicar los cuatros tratamientos psicolgicos que disponen de evidencia
cientfica sobre su eficacia para el tratamiento de la esquizofrenia. Indicar
los componentes habituales de uno de ellos.
4. Indicar tres estrategias o instrumentos utilizados habitualmente en la evaluacin de pacientes con esquizofrenia. Comenta las caractersticas bsicas
de uno de ellos.
5. Sealar cuatro o cinco objetivos teraputicos habituales en el tratamiento
de un paciente con esquizofrenia. Indicar una o varias tcnicas de intervencin psicolgica en cada uno de ellos.

EJERCICIOS VOLUNTARIOS

Tras el estudio de esta Unidad didctica, el lector puede hacer, por su cuenta, una
serie de ejercicios voluntarios, como los siguientes:
1. En el texto de la Unidad didctica se ha comentado que el modelo explicativo de la esquizofrenia con ms apoyo actualmente es el modelo vulnerabilidad-estrs. Revisa alguno de los textos recomendados en la bibliografa
y ampla la informacin sobre estas dos cuestiones:
Cmo explica dicho modelo la psicopatologa asociada a la esquizofrenia?
Qu implicaciones tiene la asuncin de dicho modelo en el enfoque
teraputico?
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2. El tratamiento psicofarmacolgico de la esquizofrenia tiene varios frmacos de eleccin, indaga en la bibliografa recomendada y responde a estas
cuestiones:
Cundo se elige un tratamiento antipsictico clsico o uno atpico?
Cules son las indicaciones, dosis habitual, efectos secundarios y adversos de estos dos frmacos antipsicticos de amplio uso: clorpromazina
y clozapina.
3. En Espaa disponemos de una escala diseada para la evaluacin de la esquizofrenia, el cuestionario Oviedo para la evaluacin de la esquizofrenia
(ESQUIZO-Q), indaga sobre las caractersticas, el nmero de escalas; evala los mbitos, los valores de referencia, etc.
4. En esta Unidad didctica se ha mencionado el mdulo de la medicacin
y su control de Liberman, DeRisi y Mueser (1989) como una de las posibles estrategias en el tratamiento de la esquizofrenia, en concreto en la
mejora de la adherencia al tratamiento farmacolgico. Buscar, en la bibliografa recomendada o en internet, las caractersticas de este programa u otro similar.
5. Leer este caso y realizar las actividades planteadas que se indican.
Ral est diagnosticado con esquizofrenia y entre su sintomatologa se encuentra un comportamiento de autolesiones, en concreto
se araa los antebrazos hasta hacerse sangre. Suele comportarse as
en situaciones de estrs, por ejemplo, en las horas previas a las consultas mdicas o cuando tiene que viajar a algn sitio. Ral ya est
siendo tratado farmacolgicamente.

Actividades planteadas
Ampliar informacin en la bibliografa recomendada sobre autolesiones en esquizofrenia.
Elaborar un plan de registro de informacin para evaluar este comportamiento.
Plantear un programa de intervencin, indicando qu tcnicas psicolgicas podran aplicarse y cmo hacerlo.

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Intervencin en un caso de esquizofrenia

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Bsicas
American Psychiatric Association (2014). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5 ed.).
Arlington.
Baile, J. I. (2014). Intervencin y tratamiento psicolgico. Madrid: CEF-UDIMA.
Carrasco, M. A., Ramrez, I. y del Barrio, V. (2013). Evaluacin clnica. Diagnstico, formulacin y contrastacin de los trastornos psicolgicos. Madrid: Sanz y Torres.
Gavino, A. (coor.) (2009). Gua de tcnicas de terapia de conducta. Madrid: Pirmide.
Haynes, S. N., Godoy, A. y Gavino, A. (2011). Cmo elegir el mejor tratamiento psicolgico. Formulacin
de casos en terapia del comportamiento. Madrid: Pirmide.
Jongsma, A. E. y Perteson, L. M. (2006). Planes de tratamiento para la psicoterapia con adultos. Barcelona: Eleftheria.
Labrador, F. J. (coor.) (2009). Tcnicas de modificacin de conducta. Madrid: Pirmide.
Martn, J. C. (coor.) (2009). Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de
salud mental. Murcia: Servicio Murciano de Salud.
En la red
Pginas webs de informacin general sobre el trastorno:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000928.htm
http://www.guiasalud.es/egpc/esquizofrenia/pacientes/02_que_es.html
Guas de tratamiento:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_443_Esquizofrenia_Murcia.pdf
http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/238/gpc_esquizofrenia-aatrm09.pdf
Documentales sobre esquizofrenia:
Etiologa de la esquizofrenia: https://www.youtube.com/watch?v=bqOKiqEsHDM y https://www.youtube.com/watch?v=-8ASJctaSrY
Seminario sobre tratamiento cognitivo-conductual de la esquizofrenia: https://www.youtube.com/watch?v=
pzaRpcq4Uts
Avanzada
Baile, J. I. (2011). Psicofisiologa. Introduccin a la psicofarmacologa clnica. Madrid: Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA).

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"Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta Unidad slo puede ser realizada con la autorizacin de la Universidad a
Distancia de Madrid, UDIMA, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de
esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47)".

Sumario
PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD EN ADULTOS: MANUAL DE CASOS

Giner, J. (1998). Consenso espaol sobre evaluacin y tratamiento de la esquizofrenia. Madrid: Sociedad
Espaola de Psiquiatra.
Ministerio de Sanidad y Consumo (2009). Grupo de trabajo de la Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente. Frum de Salut Mental, coordinacin. Gua de prctica
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Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia d'Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2009. Gua de Prctica Clnica: AATRM. N 2006/05-2.
Kingdon, D. G. y Turkington, D. (1994). Cogntive-Behavioral Therapy of Schizophrenia. Hove, UK:
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