Ive Digital Ir y Fatca

EN ESTE ESPACIO DEBE INGRESAR LOS DATOS SEGN SEAN SOLICITADOS, Y DESPUES DEB
IMPRIMIR LOS FORMULARIOS DE LAS HOJAS IVE IR, PRODUCTOS Y SERVICIOS, BENEFICIAR
FATCA POR CUALQUIER DUDA FAVOR COMUNICARSE CON EL ESPECIALISTA QUE LE ATIEN
DATOS PERSONALES
LUGAR
FECHA
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
OTROS NOMBRES
PRIMER APELLIDO
SEGNDO APELLIDO
APELLIDO DE CASADA
FECHA DE NACIMIENTO dd/mm/aaaa
NACIONALIDAD
LUGAR DE NACIMIENTO - MUNICIPIO
LUGAR DE NACIMIENTO - DEPARTAMENTO
ESTADO CIVIL
PROFESION U OFICIO
NUMERO DE DPI
NUMERO DE NIT
LUGAR DE EMISION DPI
TELEFONO FIJO
CELULAR
CORREO ELECTRONICO
DIRECCION
Zona
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
DOS REFERENCIAS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDO
NUMERO DE TELEFONO
NOMBRE Y APELLIDO
NUMERO DE TELEFONO
INFORMACION LABORAL
EMPRESA
NOMBRE DE LA EMPRESA
TELEFONOS
PUESTO QUE OCUPA
DIRECCION
ACTIVIDAD DE LA EMPRESA
ORIGEN DE INGRESOS, (Industria, Comercio,
Agricultura, Servicios, Otros)
OTROS INGRESOS
PRODUCTOS Y SERVICIOS
TIPO DE PRODUCTO
NOMBRE DEL PRODUCTO
MONTO DE APERTURA
PROMEDIO MENSUAL A MANEJAR
PROPOSITO DE LA CUENTA
BENEFICIARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
APELLIDO DE CASADA
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
OTROS NOMBRES
TELEFONO
PARENTESCO
PORCENTAJE
LEY FATCA
(a) Nac en Estados Unidos (b) Tengo residencia o ciudadana en
EEUU (c) direccin fsica de residencia
o direccin para recepcin de correspondencia en EEUU
registrada a mi nombre,(d) tengo un nmero de
telfono en EEUU registrado a mi nombre,(e) soy apoderado
(representante) con direccin en EEUU,(f) he
permanecido ms de 183 das en EEUU durante los ltimos dos
aos en forma continua o no continua.
Si usted aplica a una o varias de las declaraciones responda:
SI
NO
S SEGN SEAN SOLICITADOS, Y DESPUES DEBERA

E IR, PRODUCTOS Y SERVICIOS, BENEFICIARIOS Y
NICARSE CON EL ESPECIALISTA QUE LE ATIENDE
INGRESE DATOS AQU
ERSONALES
GUATEMALA
5/25/2016
CARLOS
RAUL
PREZ
PEREZ
8/14/1938
GUATEMALTECO
PUERTO BARRIOS
IZABAL
SOLTERO
MENZAJERO
2633 81870 1801
FAVOR DEJAR ESPACIOS
MIXCO
53081973
9 AV. B 23-72 COL. 1 DE JULIO ZONA 5 MIXCO
5
MIXCO
GUATEMALA
DIEGO PEREZ
58513572
HECTOR PEREZ
52038823
NEGOCIO INFORMAL
CUENTA DE AHORRO
SERIE A
Q100.00
Q1,000.00
AHORROS
MORALES
IRMA
YOLANDA
24337216
ESPOSA
cuenta monetaria o cuenta de ahorro

cuenta mia o serie A
100
FORMULARIO IVE-IR-01
FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

- Persona o Empresa Individual -
1.
LUGAR:
3.
3.1
3.2
DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA

Razn Social y Nombre Comercial:
BANCO G&T CONTINENTAL S.A.
Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio:
CREDITO DE REMESA A CUENTA
4.
4.1
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Primer apellido:
Segundo apellido:
PREZ
PEREZ
Primer nombre:
Segundo nombre:
CARLOS
RAUL
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):
4.3 Nacionalidad:
4.4 Otra nacionalidad:
GUATEMALTECO
8/14/1938
Condicin migratoria:
Residente Temporal
Residente Permanente
X
(Cuando aplique)
Turista o visitante
Permiso de trabajo
Otra (especifique):
Gnero:
4.8 Estado Civil:
4.9 Profesin u oficio:
M
F
SOLTERO
MENZAJERO
X
Tipo de identificacin:
4.10.1 Nmero:
4.10.2 Lugar de emisin:
4.2
4.6
4.7
4.10
GUATEMALA
DPI
4.11
4.15
Zona:
4.16
2. FECHA (dd/mm/aaaa):
IZABAL
2633 81870 1801
5/25/20
3.2.1 Cdigo de agencia o s

430
Apellido de casada:
0
Otros nombres:
0
4.5 Lugar de nacimiento:
PUERTO BARRIOS
Persona en trnsito
Permiso consular o similar
PUERTO BARRIOS
Nmero de identificacin tributaria (NIT):

4.12 Telfono (lnea fija):
4.13 Celular / Mvil:
0
0
53081973
Direccin particular completa: (No. de calle o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
5
Departamento:
GUATEMALA
4.14 Correo electrnico / e0
Municipio:
MIXCO
El solicitante acta en nombre propio:
SI X
4.16.1 Si la respuesta anterior es negativa, proporcionar informacin de la persona en nombre de quien acta:
4.16.1.1 Nombre completo de la persona y/o razn social de la entidad:
Primer apellido:
Segundo apellido:
Primer nombre:
Segundo nombre:
Apellido de casada:
Otros nombres:
Razn Social/Nombre Comercial:

4.16.1.2 Fecha de nacimiento, creacin o constitucin (dd/mm/aaaa):
4.16.1.3 Pas de Constitucin/Nacionalidad:
4.16.1.5 Tipo de identificacin:
4.16.1.5.2 Lugar de emisin:
4.16.1.5.1 Nmero:
4.16.1.6 Nmero de identificacin tributaria (NIT): (Cuando aplique)
4.16.1.7 Telfono (lnea fija):
4.17 El solicitante es Persona Expuesta Polticamente (PEP):

SI
PEP: Quien desempee o haya desempeado un cargo pblico relevante en Guatemala u otro pas, un cargo prominente en un organismo internacional, d
de partidos polticos nacionales o de otro pas.
4.18 Tiene parentesco con una Persona Expuesta Polticamente (PEP)*/:
SI
4.19
Es asociado cercano de una Persona Expuesta Polticamente (PEP)*/:
SI
*/ Si la respuesta es positiva, proporcionar informacin segn lo indicado en el Anexo A.III de Personas Expuestas Polticamente (PEP).
5.
5.1
5.2
REFERENCIAS DEL SOLICITANTE

Laborales: (nombre de los dos ltimos patronos)
Telfono (lnea fija):
Personales: (nombres de dos personas que no sean familiares)

DIEGO PEREZ
HECTOR PEREZ
Telfono (lnea fija):
Hoja 10 de 26

6.
6.1
6.2
INFORMACIN ECONMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE

Relacin de dependencia (ir a numeral 6.2)
Negocio propio (ir a numeral 6.3)
Fuentes de ingreso:
Nombre de la empresa o institucin donde trabaja:
0
6.2.2 Puesto que desempea:
6.2.1 Telfonos
0
0
6.2.3 Direccin completa de la empresa o institucin: (No. de calle o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
0
Zona:
Departamento:
Municipio:
6.2.4 Actividad econmica en que la empresa o institucin se desarrolla: (Industria, Comercio, Agricultura, Otros)
0
Hoja 11 de 26

6.
6.3
INFORMACIN ECONMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE
-ContinuacinNombre del negocio del solicitante:
6.3.2 Nmero de identificacin tributaria (NIT):
6.3.1 Telfonos:
6.3.3 Fecha de inicio de operaciones:
6.3.4 Tipo u objeto del negocio:
6.3.5 Patente del negocio:

No.:
Folio:
Libro:
No. de Exp.:
6.3.6 Direccin completa del negocio: (No. de calle o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
Zona:
Departamento:
Municipio:
6.3.7 Actividad econmica en que el negocio del solicitante se desarrolla: (Industria, Comercio, Agricultura, Otros)
6.3.8 Pas de ubicacin de los principales proveedores y clientes:
Proveedores
Clientes
6.4
Otras fuentes o ingreso adicionales: (remesas, servicios profesionales, arrendamiento de inmuebles, docencia, -especificar-)
NEGOCIO INFORMAL
6.5
Ingresos mensuales aproximados del solicitante:

Rango (seleccionar uno)
0.00 - 3,000.00
6.6 Egresos mensuales aproximados del solicitante:

Indicar moneda
Rango (seleccionar uno)
QUETZALES
0.00 - 3,000.00
3,000.01 - 10,000.00
QUETZALES
3,000.01 - 10,000.00
10,000.01 - 25,000.00
QUETZALES
10,000.01 - 25,000.00
25,000.01 - 50,000.00
QUETZALES
25,000.01 - 50,000.00
50,000.01 - en adelante
QUETZALES
50,000.01 - en adelante
7.
DOCUMENTOS
QUE
SE la
DEBEN
ANEXAR
AL FORMULARIO
INICIO
RELACIONES
Cuando el espacio del formulario sea insuficiente,
srvase
incluir
informacin
en hojas
por separado,PARA
indicando
el DE
numeral
al que corresponde.
7.1
7.2 Anexar al presente formulario la siguiente documentacin:
7.2.1 Anexo A.I de productos y servicios.
7.2.2 Anexo A.II de otros firmantes, Anexo A.III de Personas Expuestas Polticamente (PEP) y Anexo A.IV de beneficiarios, cuando apliquen.
7.2.3 Fotocopia de los documentos de identificacin de los firmantes de la cuenta, producto o servicio.
7.2.4 Fotocopia del documento de identificacin del solicitante.
7.2.5 En caso de ser extranjeros, una fotocopia de su documento de identificacin y del documento que acredite su condicin migratoria, cuando ap
de visitante, pase especial de viaje, etc.).
7.2.6 Fotocopia de un recibo, ya sea de agua, luz o telfono u otro servicio similar, u otro documento similar, que registre la direccin de la residencia
solicitante (s).
7.2.7 En caso de poseer negocio propio adjuntar, fotocopia de patente de empresa y del formulario de inscripcin en la SAT o carn.
8.
8.1
8.2
OBLIGACIONES DEL SOLICITANTE

Me comprometo a informar de inmediato a la Persona Obligada cuando se produzca cambio en la informacin personal consignada en este formulario
un cambio significativo en el movimiento de fondos reportados. Para el efecto, por cambio significativo en el movimiento de fondos se entende
reportada aumente o disminuya con respecto al valor indicado inicialmente en los numerales 6.5 y 6.6.
Autorizo a la Persona Obligada a verificar la informacin proporcionada en este formulario.
Hoja 12 de 26

Firma del solicitante
Firma y cdigo del empleado que asisti en

consignar la informacin del formulario
BASE LEGAL:
Firma y cdigo del empleado responsable de la

verificacin de la informacin
Firma y cdigo de quien autor
Artculo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto Nmero 67-2001 del Congreso de la Repblica, 12 de su Reglamento, contenido en A
118-2002, de la Presidencia de la Repblica y 15 de la Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo, Decreto Nmero 58-2005.
Hoja 13 de 26
Nmero o Cdigo de Cliente:
PARA INICIO DE RELACIONES
na o Empresa Individual -
5/25/2016
OS DE LA PERSONA OBLIGADA
TINENTAL S.A.
3.2.1 Cdigo de agencia o sucursal:
430
S PERSONALES DEL SOLICITANTE

Apellido de casada:
0
0
4.5 Lugar de nacimiento:
PUERTO BARRIOS
Persona en trnsito
MENZAJERO
Pas:
GUATEMALA
4.14 Correo electrnico / e-mail:

0
Pas:
GUATEMALA
NO
Apellido de casada:
Gnero:
M
4.16.1.4 Otra nacionalidad:
Pas:
4.16.1.8 Celular / Mvil:

NOX
Guatemala u otro pas, un cargo prominente en un organismo internacional, dirigentes
NOX
NOX
Celular / Mvil:
Celular / Mvil:
58513572
52038823
Hoja 14 de 26
Otras (ir a numeral 6.4)
0
o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
Pas:
arrolla: (Industria, Comercio, Agricultura, Otros)
Hoja 15 de 26
-Continuacin-
No. de Exp.:
de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)

Pas:
arrolla: (Industria, Comercio, Agricultura, Otros)
Clientes
6.6 Egresos mensuales aproximados del solicitante:

Indicar moneda
QUETZALES
QUETZALES
QUETZALES
QUETZALES
QUETZALES
N
ANEXAR
AL FORMULARIO
INICIO
RELACIONES
macin
en hojas
por separado,PARA
indicando
el DE
numeral
al que corresponde.
entificacin y del documento que acredite su condicin migratoria, cuando aplique (pasaporte, tarjeta
similar, u otro documento similar, que registre la direccin de la residencia reportada por el (o los)
LIGACIONES DEL SOLICITANTE

se produzca cambio en la informacin personal consignada en este formulario y cuando se produzca
el efecto, por cambio significativo en el movimiento de fondos se entender cuando la cantidad
nte en los numerales 6.5 y 6.6.
Hoja 16 de 26
Firma y cdigo de quien autoriza la operacin
eto Nmero 67-2001 del Congreso de la Repblica, 12 de su Reglamento, contenido en Acuerdo Gubernativo Nmero
nir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo, Decreto Nmero 58-2005.
Hoja 17 de 26
ANEXO A.I
ANEXO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS

1.
LUGAR:
3.
3.1
3.2

4.
4.1

Primer apellido:
Segundo apellido:
PREZ
PEREZ
Primer nombre:
Segundo nombre:
CARLOS
RAUL
4.2
4.3
Zona
5.
5.1
5.3
GUATEMALA
Departamento:
Municipio:
GUATEMALA
5/25/20

430
Apellido de casada:
0
Otros nombres:
0
MIXCO
DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO SOLICITADO*/

Tipo de producto o servicio a solicitar:
5.2 Nombre del producto o servicio:
CUENTA DE AHORRO
SERIE A
Moneda:
5.4 Cobertura a nivel: (cuando aplique)
5.5 No. de cuenta o de identificacin del producto o servicio:
QUETZALES
Local
Internacional
X
5.6
Monto inicial a manejar en el producto o servicio: (Indicar moneda)
5.8
Q100.00
Propsito o destino del producto o servicio solicitado:
5.9
Procedencia de los fondos, valores o bienes para el inicio y a manejar durante la relacin:
5.7 Monto mensual a manejar en el producto o servicio: (Indic

Q1,000.00
AHORROS
5.10
5.11
Sueldos y Salarios:
Remesas:
Manutencin:
Pensiones por Jubilacin:
Intereses:
Compraventa Inmuebles:
Compraventa Muebles:
Compraventa de Ganado:
Ventas del Negocio:
Servicios del Negocio:
Arrendamiento Bienes:
Dividendos/Utilidades:
Prstamo:
entidad:
Traspaso o cancelacin de cuenta/inversin:
entidad:
Otra (especifique) :
Realizar transferencias o traslado de fondos, valores o bienes: (Si es positiva, indicar la informacin siguiente)
5.10.1 Las transferencias o traslado de fondos, valores o bienes se realizaran a nivel:
Local
Tendr otros firmantes (aplica a tarjetahabientes adicionales): (Si es positiva, indicar la informacin segn Anexo A.II)
*/ En caso de existir ms de un producto o servicio, consignar los datos para cada uno de ellos, utilizando el presente Anexo.
6.
COMENTARIOS, OBSERVACIONES O CAMPOS ADICIONALES DE LA PERSONA OBLIGADA
Hoja 18 de 26
ANEXO A.I
ANEXO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS

consignar la informacin
BASE LEGAL:

Hoja 19 de 26
5/25/2016
TINENTAL S.A.
430

Apellido de casada:
0
0
Pas:
GUATEMALA
EL PRODUCTO O SERVICIO SOLICITADO*/

SERIE A
5.5 No. de cuenta o de identificacin del producto o servicio:
5.7 Monto mensual a manejar en el producto o servicio: (Indicar moneda)
Q1,000.00
Ahorros personales:
Compraventa Agrcola:
Aporte de capital:
SI
NO
NO
Internacional
X
SI
NES O CAMPOS ADICIONALES DE LA PERSONA OBLIGADA
Hoja 20 de 26
Hoja 21 de 26
ANEXO A.IV
ANEXO DE BENEFICIARIOS*/
(Obligatorio en el caso de Compaas de Seguros)
1.
LUGAR:
3.
3.1
3.2

4.
4.1

Primer apellido:
Segundo apellido:
PREZ
PEREZ
Primer nombre:
Segundo nombre:
CARLOS
RAUL
4.2
4.3
Zona
GUATEMALA
Departamento:
Municipio:
GUATEMALA
5/25/20

430
Apellido de casada:
0
Otros nombres:
0
MIXCO
5.2.2
**/
x O CONTRAFIADOR
DATOS DEL BENEFICIARIO DISTINTO AL SOLICITANTE
PARENTESCO O RELACIN CON EL SOLICITANTE
Relacin con el titular del
Parentesco:
Laboral:
Comerciales:
Negocios:
x
producto o servicio:
Otra (especifique):
PERSONA INDIVIDUAL
Primer apellido:
Segundo apellido:
Apellido de casada:
MORALES
0
0
Primer nombre:
Segundo nombre:
Otros nombres:
IRMA
YOLANDA
0
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):
5.2.3 Nacionalidad:
5.2.4 Otra nacionalidad:
5.2.5 Lugar de nacimiento:
5.2.6
Condicin migratoria:
5.
5.1
5.1.1
5.2
5.2.1
5.2.7
Gnero:
M
F
X
5.2.10 Tipo de identificacin:
Residente Temporal
Turista o visitante
5.2.8 Estado Civil:
5.2.10.1 Nmero:
Residente Permanente
X
Permiso de trabajo
5.2.9 Profesin u oficio:
5.2.10.2 Lugar de emisin:
Departamento:
5.2.11 Nmero de identificacin tributaria (NIT):
Municipio:
5.2.13 Celular / Mvil:

24337216
5.2.15 Direccin particular completa: (No. de calle o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
Zona:
Persona en trnsito
5.2.12 Telfono (lnea fija):
Departamento:
5.2.14 Correo electrnico /
Municipio:
5.2.16 Es Persona Expuesta Polticamente (PEP)***/:

PEP: Quien desempee o haya desempeado un cargo pblico relevante en Guatemala u otro pas, un cargo prominente en un organismo internacional, d
de partidos polticos nacionales o de otro pas.
5.2.17 Tiene parentesco con una Persona Expuesta Polticamente (PEP)***/:
5.2.18 Es asociado cercano de una Persona Expuesta Polticamente (PEP)***/:
5.3
PERSONA JURDICA
5.3.1 Razn social de la entidad:
5.3.2 Datos de la escritura pblica de constitucin de sociedad o entidad:
Nmero:
Fecha:
Notario que la autoriz:
5.3.3 Patente de sociedad:

No.:
Folio:
Libro:
No. de Exp.:
Folio:
Libro:
No. de Exp.:
5.3.4 Patente de empresa:

No.:
5.3.5 Direccin completa: (No. de calle o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
Zona:
Departamento:
5.3.6 Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):
Municipio:
5.3.7 Telfonos:
5.3.8 Correo electrnico / e
Hoja 22 de 26
*/ Es obligatorio al momento en que el o los beneficiario(s) de un seguro de vida individual o de caucin presente(n) un reclamo por un monto a indemnizar mayor a US$ 50,00
moneda nacional.
**/ En caso de existir ms de una persona, consignar los datos para cada una de ellas, utilizando el presente Anexo.
***/ Si la respuesta es positiva, proporcionar informacin segn lo indicado en el Anexo "A.III" previo al pago de la pliza o suma asegurada.
6.
6.1
DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR

Fotocopia de los documentos de identificacin de los firmantes de la cuenta, producto o servicio. En caso de ser extranjeros, documento qu
migratoria, cuando sea aplicable (pasaporte, tarjeta de visitante, pase especial de viaje, etc.).
PARENTESCO
PORCENTAJE
ESPOSA
100

consignar la informacin
BASE LEGAL:

Hoja 23 de 26
No. cuenta o identificacin

del producto o servicio:
el caso de Compaas de Seguros)

5/25/2016
TINENTAL S.A.
430

Apellido de casada:
0
0
Pais:
STINTO AL SOLICITANTE
O CONTRAFIADOR
CO O RELACIN CON EL SOLICITANTE
GUATEMALA
**/
Profesional:
PERSONA INDIVIDUAL
Apellido de casada:
0
0
5.2.5 Lugar de nacimiento:
Persona en trnsito
Pas:
5.2.14 Correo electrnico / e-mail:
Pas:
SI
NO
Guatemala u otro pas, un cargo prominente en un organismo internacional, dirigentes
SI
SI
NO
NO
X
X
PERSONA JURDICA
Notario que la autoriz:
No. de Exp.:
No. de Exp.:
Pas:
5.3.8 Correo electrnico / e-mail:
Hoja 24 de 26
idual o de caucin presente(n) un reclamo por un monto a indemnizar mayor a US$ 50,000.00 o su equivalente en
, utilizando el presente Anexo.

"A.III" previo al pago de la pliza o suma asegurada.
MENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR

cuenta, producto o servicio. En caso de ser extranjeros, documento que acredite su condicin
special de viaje, etc.).
Hoja 25 de 26
Persona individual que es considerada US Person

Se debe de llenar el nombre, nmero de DPI/Pasaporte el espacio de SI o NO
Firmar al final del anexo.
Completar la fecha del da que se complet el formulario.
ANEXO 6
FATCA Persona Individual
6.1 Yo (nombres y apellidos completos)
CARLOS
PREZ
2633 81870 1801
RAUL
PEREZ
hago las siguientes declaraciones:
6.2 Quien me identifico con DPI/pasaporte

6.3
(a) Nac en Estados Unidos (b) Tengo residencia o ciudadana en EEUU (c) direccin fsica de residencia
o direccin para recepcin de correspondencia en EEUU registrada a mi nombre,(d) tengo un nmero de
telfono en EEUU registrado a mi nombre,(e) soy apoderado (representante) con direccin en EEUU,(f) he
permanecido ms de 183 das en EEUU durante los ltimos dos aos en forma continua o no continua.
Si usted aplica a una o varias de las declaraciones responda:
SI
NO
X
6.5 Obligaciones del Solicitante:
6.5.1
Con la imposicin de mi firma al final del presente documento: (i) Certifico que lo anteriormente declarado
es cierto y que conozco las consecuencias legales de no ser cierto lo afirmado en este documento; (ii) Me
obligo a llenar y firmar todos los formularios FATCA que me correspondan y/o sean aplicables, en caso si
sea una persona afecta a FATCA; (iii) Que libero a la institucin financiera que me ha presentado el
presente documento, de toda responsabilidad que se pueda derivar de la informacin aqu consignada y
me obligo a mantenerla libre e indemne para tal efecto; (iv) Que me ha sido explicado ntegramente el
contenido y alcances de lo declarado en el presente documento, as como las razones por las cuales se
requiere el mismo; y, (v) Que me comprometo a informar de inmediato a esta institucin financiera cuando
se produzca cualquier cambio en la informacin consignada en este documento
Firma del solicitante ________________________
Guatemala,
25 de mayo de 2016

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EN ESTE ESPACIO DEBE INGRESAR LOS DATOS SEGN SEAN SOLICITADOS, Y DESPUES DEB

S SEGN SEAN SOLICITADOS, Y DESPUES DEBERA

INGRESE DATOS AQU

FAVOR DEJAR ESPACIOS

cuenta monetaria o cuenta de ahorro

FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

2633 81870 1801

3.2.1 Cdigo de agencia o s

Nmero de identificacin tributaria (NIT):

4.14 Correo electrnico / e0

El solicitante acta en nombre propio:

Razn Social/Nombre Comercial:

4.16.1.3 Pas de Constitucin/Nacionalidad:

4.16.1.5 Tipo de identificacin:

4.16.1.5.2 Lugar de emisin:

4.16.1.6 Nmero de identificacin tributaria (NIT): (Cuando aplique)

4.16.1.7 Telfono (lnea fija):

4.17 El solicitante es Persona Expuesta Polticamente (PEP):

Es asociado cercano de una Persona Expuesta Polticamente (PEP)*/:

REFERENCIAS DEL SOLICITANTE

Telfono (lnea fija):

Personales: (nombres de dos personas que no sean familiares)

Telfono (lnea fija):

FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

INFORMACIN ECONMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE

FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

INFORMACIN ECONMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE

-ContinuacinNombre del negocio del solicitante:

6.3.2 Nmero de identificacin tributaria (NIT):

6.3.4 Tipo u objeto del negocio:

6.3.5 Patente del negocio:

Ingresos mensuales aproximados del solicitante:

6.6 Egresos mensuales aproximados del solicitante:

Rango (seleccionar uno)

OBLIGACIONES DEL SOLICITANTE

FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES

Firma del solicitante

Firma y cdigo del empleado que asisti en

Firma y cdigo del empleado responsable de la

Firma y cdigo de quien autor

Nmero o Cdigo de Cliente:

PARA INICIO DE RELACIONES

S PERSONALES DEL SOLICITANTE

4.14 Correo electrnico / e-mail:

4.16.1.4 Otra nacionalidad:

4.16.1.8 Celular / Mvil:

Nmero o Cdigo de Cliente:

PARA INICIO DE RELACIONES

Otras (ir a numeral 6.4)

arrolla: (Industria, Comercio, Agricultura, Otros)

Nmero o Cdigo de Cliente:

PARA INICIO DE RELACIONES

de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)

arrolla: (Industria, Comercio, Agricultura, Otros)

6.6 Egresos mensuales aproximados del solicitante:

LIGACIONES DEL SOLICITANTE

Nmero o Cdigo de Cliente:

PARA INICIO DE RELACIONES

Firma y cdigo de quien autoriza la operacin

ANEXO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS

DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE