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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE


PS-GRADUAO EM FARMACOLOGIA

ALINE NEVES BONETTI

ANLISE CRITICA DOS MEDICAMENTOS DISPONIBILIZADOS PARA


TRATAMENTO DA HIPERTENSO E DO DIABETES NO MUNICPIO DE
CRICIMA

CRICIMA
2014

ALINE NEVES BONETTI

ANLISE CRITICA DOS MEDICAMENTOS DISPONIBILIZADOS PARA


TRATAMENTO DA HIPERTENSO E DO DIABETES NO MUNICPIO DE
CRICIMA

Trabalho de concluso de curso apresentado


para o curso de Ps-Graduao lato sensu em
Farmacologia da Universidade do Extremo Sul
Catarinense, UNESC.

Orientador (a): Dr Silvia Dal B.

CRICIMA
2014

AGRADECIMENTOS

Primeiramente, agradeo a Deus por estar aqui e me permitir realizao


deste trabalho.
Aos meus pais, por tudo o que eles representam em minha vida, mas
especialmente pelo incentivo de sempre dar um passo adiante.
A minha orientadora, Silvia Dal B, pela transmisso do conhecimento,
dedicao e presena durante todo desenvolvimento do curso de ps-graduao em
Farmacologia, e especialmente pela amizade formada desde os primeiros encontros na
ps.
Ao meu noivo, Ronaldo, por todo apoio, compreenso, confiana e amor.
As minhas colegas de trabalho na Farmcia Central, Vera, Julia, Zoleide,
Eduarda, Renata e Clia, pela credibilidade, pacincia e incentivos dirios no
desenvolvimento desse trabalho.

A esperana tem duas filhas lindas:


a indignao e a coragem.
A indignao nos ensina a no aceitar
as coisas como esto e a coragem a muda-las.
(Santo Agostinho)

RESUMO
O aumento expressivo da prevalncia de doenas crnicas como o diabetes e as
doenas cardiovasculares, tem causado mudanas nos conceitos de preveno e
tratamento. Com o crescente desenvolvimento de medicamentos para o tratamento
dessas doenas, o objetivo do trabalho foi revisar os medicamentos disponibilizados
pelo municpio de Cricima para hipertenso e o diabetes, quanto eficcia e
incidncia efeitos colaterais, e comparar com os medicamentos mais modernos para
o tratamento dessas doenas. Para o tratamento da hipertenso, os medicamentos
das classes dos diurticos, bloqueadores dos canais de clcio, inibidores da enzima
conversora da angiotensina (IECA), agonistas alfa-2 adrenrgicos e os bloqueadores
dos receptores da angiotensina II disponibilizados pelo municpio esto de acordo
com as principais diretrizes do assunto e com a RENAME. Com relao aos
betabloqueadores, conforme discutido, deve ser considerada a incluso de
betabloqueadores de 2 ou 3 gerao, dentre os quais o que parece ser mais custo
efetivo

carvedilol. Assim

como

para

hipertenso,

os medicamentos

disponibilizados pelo municpio para o diabetes esto de acordo com principais


diretrizes e com a RENAME, porm a incluso da glimepirida de extrema
relevncia, pois apresenta maiores benefcios e menos efeitos adversos, quando
comparada as sulfonilureias j disponibilizadas. Alm disso, a incluso das gliptinas
no Sistema nico de Sade (SUS) fundamental para obteno de um melhor
controle glicmico dos pacientes e, em longo prazo, diminuir os custos com o
tratamento das complicaes decorrentes do diabetes.
Palavras-chave: Hipertenso, diabetes, RENAME, gliptinas, betabloqueadores,
glimepirida.

LISTA DE ABREVIATURAS
AI- angiotensina I
AII- angiotensina II
AT1- receptor tipo I da angiotensina II
BB- betabloqueadores
BCC- bloqueadores de canal de clcio
BRA II- bloqueadores dos receptores da angiotensina II
C/E- custo/efetividade
Cpr- comprimido
CV- cardiovascular
DCV- doenas Cardiovasculares
DCbV- doenas cerebrovasculares
DIC- Doenas Isqumicas do corao
DM- Diabetes mellitus
DDP-IV- Dipeptidil Peptidase IV
ECA- Enzima conversora da angiotensina
GIP - Gastric Inhibitory Polypeptide
GLP 1 - Glucagon Like Polypeptide 1
Glut-4 Transportador de glicose
HAS- Hipertenso arterial sistmica
HbA1c Hemoglobina glicada
IDF - International Diabetes Federation
IECA- Inibidores da enzima conversora da angiotensina
LADA Latent autoimune diabetes in adults (Diabetes autoimune latente do adulto)
OMS- Organizao Mundial de Sade

PA-Presso arterial
PIB- Produto Interno Bruto
PPAR-- Receptor ativado por proliferadores de peroxissomo-
REMUME- Relao Municipal de Medicamentos
RENAME- Relao Nacional de Medicamentos
RESME- Relao Estadual de Medicamentos
RXR- Receptor de retinide X
SUS-Sistema nico de Sade

SUMRIO

1.0 INTRODUO ........................................................................................... 10


1.1 DOENAS CARDIOVASCULARES ....................................................... 11
1.2 HIPERTENSO ARTERIAL .................................................................... 11
1.3 DIURTICOS .......................................................................................... 13
1.4 BETABLOQUEADORES ......................................................................... 14
1.5 AGONISTAS ALFA-2 ADRENRGICOS ................................................ 15
1.6 BLOQUEADORES DE CANAL DE CLCIO ........................................... 15
1.7 INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA........... 17
1.8 BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 DA ANGIOTENSINA II ... 18
2.0 ESQUEMA TERAPUTICO HIPERTENSO ............................................ 18
3.0 ANLISE DE CUSTO/EFETIVIDADE .................................................... 25
4.0 DIABETES ................................................................................................. 26
4.1 CLASSIFICAO DO DIABETES .......................................................... 27
4.2 PR-DIABETES ...................................................................................... 28
4.3 DIAGNSTICO ....................................................................................... 29
4.4 HEMOGLOBINA GLICADA ..................................................................... 29
4.5 TRATAMENTO COM ANTIDIABTICOS ORAIS ................................... 30
4.5.1 Sulfonilurias .................................................................................... 30
4.5.2 Glinidas ............................................................................................. 32
4.5.3 Biguanidas ........................................................................................ 32
4.5.4 Inibidores da -glicosidade ............................................................... 33
4.5.5 Tiazolidinadionas .............................................................................. 34
4.5.6 Inibidores da DPP-IV ........................................................................ 35
5.0 ESQUEMA TERAPUTICO DIABETES.................................................... 39

6.0 CUSTOS PARA SADE PBLICA ........................................................... 40


7.0 CONSIDERAES FINAIS ....................................................................... 43
REFERNCIAS ................................................................................................ 45

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1.0 INTRODUO

O envelhecimento populacional no Brasil, assim como em outros pases, requer


a

adequao dos medicamentos disponibilizados para

atender s novas

necessidades apresentadas pelos pacientes. Paralelamente ao envelhecimento da


populao, cresce a incidncia de doenas crnicas e aumenta a necessidade do
uso de medicamentos (LOYOLA FILHO et al., 2008). O aumento expressivo da
prevalncia de doenas crnicas como o diabetes e as doenas cardiovasculares,
tem causado mudanas nos conceitos de preveno e tratamento. Essas
morbidades so umas das mais estudadas no meio cientfico, assim como
constituem o foco da indstria farmacutica no desenvolvimento e comercializao
de medicamentos (WHO, 2004).
Com o desenvolvimento expansivo da indstria farmacutica, muitos
medicamentos esto disponveis para o tratamento de uma mesma patologia, porm
diferentes com relao ao mecanismo de ao e incidncia de efeitos adversos.
(FARDELONE; BRANCHI, 2006). Para selecionar representantes desta vasta oferta,
faz-se necessrio uma avaliao cientificamente embasada entre os medicamentos
comparveis, a fim de padronizar uma lista de medicamentos essenciais (MARIN et
al., 2003).
Dentre as diversas listas de medicamentos existentes na Sade Pblica esto
a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), Relao Estadual de
Medicamentos Essenciais (RESME) e a Relao Municipal de Medicamentos
Essenciais (REMUME). A REMUME consiste na formalizao da seleo dos
medicamentos essenciais de um municpio e deve ser baseada em critrios
epidemiolgicos e no uso racional de medicamentos, a fim de garantir o acesso da
populao usuria do SUS s suas reais necessidades farmacoteraputicas (AZIZ;
CALVO; D`ORSE, 2012). Alm de apresentar segurana, eficcia e menos efeitos
colaterais, os medicamentos disponveis devem estar de acordo com o planejamento
oramentrio da secretaria municipal de sade.
Com o crescente desenvolvimento de medicamentos para o tratamento do
diabetes e das doenas cardiovasculares, faz-se necessrio uma reviso dos

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medicamentos disponibilizados pelo municpio de Cricima, pois os j disponveis


esto ultrapassados, apresentam menor eficcia e maior incidncia de efeitos
colaterais, quando comparados com os medicamentos mais modernos para o
tratamento dessas doenas.
Diante disso, o presente trabalho tem por objetivo revisar os medicamentos
padronizados pelo municpio e comparar com os medicamentos mais modernos
disponveis no mercado para o tratamento das doenas cardiovasculares,
especialmente a hipertenso e o diabetes.

1.1 DOENAS CARDIOVASCULARES

As doenas cardiovasculares (DCV) representam um termo amplo que inclui


vrias doenas cardacas e vasculares mais especficas, constituindo as principais
causas de morte em mulheres e homens no Brasil (MARTINS, 2010). Em 2009, no
Brasil, ocorreram 962.931 mortes em indivduos com mais de 30 anos, sendo as
doenas isqumicas do corao (DIC) responsveis por 95.449 mortes e as doenas
cerebrovasculares (DCbV) por 97.860 mortes (MANSUR; FAVARATO, 2012).

1.2 HIPERTENSO ARTERIAL

Dentre as doenas cardiovasculares, a Hipertenso Arterial Sistmica a que


apresenta maior frequncia e constitui o principal fator de risco para infarto do
miocrdio, acidente vascular cerebral e doena renal crnica (BRASIL, 2006,
LIBERMAN, 2007). No Brasil so cerca de 17 milhes de portadores de hipertenso
e esse nmero crescente. Alm disso, muitos so os problemas de sade
decorrentes da hipertenso, o que a torna um grave problema de sade pblica
(BRASIL, 2006).
Um indivduo considerado hipertenso, quando a sua presso arterial
sistlica maior ou igual a 140 mmHg e sua presso arterial diastlica maior ou
igual a 90 mmHg, em tratamento ou no. A HAS uma patologia progressiva, que

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no apresenta sintomas evidentes e que tem origem multifatorial. Os pacientes


apresentam os mais diversos desequilbrios ou alteraes significativas dos
mecanismos de controle da presso em rgos como rins, corao e vasos
sanguneos (disfuno endotelial), alm de alteraes persistentes do sistema
nervoso autnomo (NOGUEIRA et al., 2010). Alm dos nveis pressricos, o
profissional de sade deve levar em considerao o risco de desenvolvimento de
outras patologias em rgos alvo ou a presena de co-morbidades (BRASIL, 2006).
Na abordagem do paciente hipertenso, para melhor deciso teraputica,
deve-se a avaliar o risco cardiovascular pesquisando fatores de risco e leses em
rgo-alvo. Com base nestes achados, podem-se estabelecer trs graus distintos de
risco cardiovascular: baixo, moderado e alto (BRASIL, 2006). O principal objetivo do
tratamento da hipertenso arterial a reduo dos nveis pressricos, bem como
reduo da morbidade e mortalidade cardiovasculares (NOGUEIRA et al., 2010). O
tratamento baseado em modificaes no estilo de vida e/ou no uso de
medicamentos.
Mudana nos hbitos alimentares, prtica de atividade fsica, reduo da
ingesto de lcool e combate ao tabagismo so as principais indicaes no
farmacolgicas. Se em um perodo de seis meses, aps as mudanas citadas, no
houver alterao nos nveis de PA do paciente indicado associao do
tratamento medicamentoso (VI DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010).
Os frmacos mais utilizados no tratamento de HAS so diurticos,
bloqueadores dos canais de clcio (BCC), betabloqueadores, inibidores da enzima
conversora da angiotensina (IECA), agonistas alfa-2 adrenrgicos e os bloqueadores
dos receptores da angiotensina II (BRA II). Qualquer medicamento dos grupos
disponveis, avaliando-se as indicaes e contraindicaes, pode ser utilizado para o
tratamento da hipertenso arterial (VI DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSO,
2010).

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1.3 DIURTICOS

Os diurticos atuam basicamente pela diminuio do volume extracelular.


Aps cerca de um ms de uso, ocorre normalizao do volume circulante e a
resistncia vascular perifrica diminui. (WRIGHT; WILLIS; EDWARDS, 2003).
Os diurticos tiazdicos so os mais utilizados na clnica, enquanto os de ala
so usados em situaes de hipertenso associada insuficincia renal e na
insuficincia cardaca com reteno de volume. Os diurticos poupadores de
potssio apresentam pequeno efeito diurtico e so normalmente usados em
associao aos tiazdicos e aos de ala, para preveno e tratamento da
hipopotassemia (VI DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010).
Os principais efeitos colaterais dos diurticos so devidos ao desequilbrio
hidroeletroltico

incluem:

hiponatremia,

hipopotassemia,

hipomagnesemia,

hipercalcemia. Os diurticos tambm podem provocar intolerncia glicose, o que


aumenta o risco do aparecimento do diabetes, alm de promover aumento de
triglicerdeos. Esses efeitos adversos diminuem com a diminuio das doses e em
associao com outros anti-hipertensivos (SHAH; ANJUM; LITTLER, 2004). No
municpio de Cricima, as trs classes de diurticos esto contempladas:
hidroclorotiazida 25mg (tiazdico), furosemida 40 mg (de ala) e espironolactona 25
mg (poupador de potssio).
A hidroclorotiazida utilizada na dose de 12,5 mg a 25 mg, em dose nica
diria. O pico de concentrao ocorre entre 1,5 a 2,5 horas e o efeito antihipertensivo aparece aps 3 a 4 dias de uso; a meia vida eliminao de 10 a 12
horas. A furosemida atua na ala de Henle, com efeito diurtico intenso, rpido (3060 minutos), relativamente curto (4-6 horas) e a meia vida de eliminao de 30
minutos a duas horas (FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL, 2010).
O emprego da espironolactona parece importante no tratamento da
hipertenso refrataria. Nesse caso a administrao de 25 mg/dia de espironolactona,
em adio a outros trs anti-hipertensivos, determinou queda significante da presso
arterial (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2006).

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1.4 BETABLOQUEADORES

Os betabloqueadores adrenrgicos constituem uma classe teraputica que


apresenta como mecanismo de ao comum o bloqueio dos receptores betaadrenrgicos, porm com perfis farmacolgicos diferentes (SENDON et al., 2004).
Os betabloqueadores diferem na seletividade aos receptores adrenrgicos (1e 2)
e alguns apresentam efeitos vasodilatadores por aes diversas, como aumento da
liberao de xido ntrico, ou antagonismo do receptor alfa-1 adrenrgico
(STAFYLAS; SARAFIDIS, 2008).
Os vrios mecanismos anti-hipertensivos dessa classe envolvem reduo da
frequncia cardaca, da secreo de renina e catecolaminas, como tambm a
readaptao dos barorreceptores (SENDON et al., 2004). Os efeitos colaterais
dependem do grau de solubilidade e da especificidade pelo subtipo de receptor e os
mais descritos so fadiga, tontura, extremidades frias e broncoespasmos
(HELFAND, PETERSON, DANA, 2007). Alguns representantes mais antigos da
classe, que no apresentam ao vasodilatadora perifrica, tm sido relacionados a
efeitos metablicos indesejveis, que podem influenciar a evoluo do paciente com
hipertenso arterial, pois o aumento da resistncia vascular diminui a disponibilidade
de glicose e reduz seu uso pelo msculo esqueltico, o que gera intolerncia
glicose (BANGALOR; SAWHNEY; MESSERL, 2008).
No muncipio de Cricima esto disponveis as apresentaes atenolol
comprimido (cpr) 50 mg e propranolol cpr 40 mg. O propranolol o prottipo dos
betabloqueadores inespecficos e, inicialmente, diminui a presso arterial por
diminuir o dbito cardaco. Em longo prazo, o dbito cardaco volta ao normal e a
resistncia perifrica total diminui, mantendo a presso arterial baixa. O frmaco
apresenta extenso metabolismo de primeira passagem e meia-vida de 4 a 6 horas, o
que determina um esquema posolgico com vrias administraes dirias
(FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL, 2010).
O atenolol um dos betabloqueadores mais usados em HAS, em razo de
sua seletividade por receptores beta-1 cardacos e menor penetrao no sistema
nervoso central. A administrao do atenolol ocorre normalmente uma vez ao dia, na
dose de 25 a 100 mg, o que deixa o paciente desprotegido do efeito da medicao

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por vrias horas, j que o tempo de meia-vida de 6 a 7 horas (HELFAND,


PETERSON, DANA, 2007).
Alguns estudos apontam o uso dos betabloqueadores como primeira escolha
para o tratamento de HAS em alguns grupos, por se mostrarem eficazes em reduzir
o risco da doena arterial coronariana e da mortalidade (WIYSONGE et al., 2007).

1.5 AGONISTAS ALFA-2 ADRENRGICOS

Essa classe atua estimulando os receptores alfa-2 adrenrgicos prsinpticos no sistema nervoso central, o que reduz o tnus simptico. Seu efeito
hipotensor como monoterapia , em geral, discreto. Os efeitos adversos so
decorrentes da ao central e incluem sonolncia, sedao, boca seca, fadiga,
hipotenso postural e disfuno sexual.
O municpio disponibiliza a metildopa cpr 250 mg, a qual recomendada
como agente de escolha para tratamento da hipertenso em gestantes, em relao

segurana

do

binmio

materno-fetal

(VI

DIRETRIZ

BRASILEIRA

DE

HIPERTENSO, 2010).

1.6 BLOQUEADORES DE CANAL DE CLCIO

Os bloqueadores de canal de clcio constituem uma classe de medicamentos


estruturalmente heterognea que bloqueiam os canais de clcio. Os BCC
terapeuticamente importantes atuam sobre os canais de clcio do tipo L e
compreendem trs classes: fenilalquilaminas (ex: verapamil), di-hidropiridinas (ex:
nifedipino e anlodipino) e benzotiazepinas (ex: diltiazem) (NIGRO; FORTES, 2005).
Os principais efeitos teraputicos dos BCC so sobre os msculos liso e
cardaco. O verapamil age principalmente sobre o msculo cardaco, atravs do
bloqueio dos canais de clcio tipo L e afeta a contratilidade e a conduo cardaca,
por isso indicado no tratamento das arritmias. As di-hidropiridinas bloqueiam
preferencialmente os canais de clcio na vasculatura e so predominantemente

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vasodilatadores, enquanto o diltiazem apresenta seletividade intermediria (RANG et


al., 2011, TOAL; MEREDITH; ELLIOTT, 2012). A ao anti-hipertensiva dessa
classe, principalmente das di-hidropiridinas, decorrente da diminuio da
resistncia vascular perifrica pela reduo da concentrao de Ca +2 nas clulas
musculares lisas do vaso, relaxando a musculatura lisa e promovendo vasodilatao
(BOMBIG; POVOA, 2009). So bem absorvidos pelo trato gastrintestinal e
extensamente metabolizados, por isso, formas farmacuticas com liberao
diferenciada apresentam relevncia clnica (HERNANDEZ et al., 2002).
Os efeitos adversos dos BCC incluem rubor e cefalia (decorrente da ao
vasodilatadora) e em uso crnico podem causar edema de tornozelo, devido
dilatao arteriolar e aumento das vnulas ps-capilares (BOMBIG; POVOA, 2009,
RANG et al., 2011).
No municpio de Cricima, esto disponveis anlodipino cpr 5 mg, nifedipino
cpr 10 mg, nifedipino cpr 20 mg liberao retard e verapamil cpr 80 mg. No
tratamento da hipertenso, o anlodipino usado em doses que variam de 2,5 mg a
10 mg dia. Apresenta meia-vida longa, de 35 a 45 horas, o que permite uma nica
administrao diria (KOROLKOVAS; FRANA; CUNHA, 2010).
O nifedipino tem meia-vida curta e so necessrias vrias administraes
dirias, ou preparaes que permitam uma liberao diria controlada (NIGRO;
FORTES, 2005, RANG et al., 2011). A concentrao plasmtica mxima
alcanada entre 30 a 60 minutos com formulaes convencionais e 4,2 horas aps o
emprego de formulaes de liberao controlada. Esses compostos de liberao
prolongada podem apresentar efeitos anti-hipertensivos flutuantes durante 24 horas
aps a administrao como abrupta reduo da atividade, ou ainda problemas
relacionados com a biodisponibilidade (formulaes de liberao prolongada quase
nunca atingem o 100% da liberao do princpio ativo) (RIBEIRO; MUSCAR,
2001).
O verapamil um BCC de curta durao (6 a 8 horas), tem meia-vida de 2 a 8
horas e administrado a cada seis a oito horas. usado na HAS inicialmente na
dose de 80 a 120 mg por via oral, podendo chegar a 480 mg dirios (FORMULRIO
TERAPUTICO NACIONAL, 2010).

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Estudos mostram que o uso desses frmacos, como monoterapia, reduz o


risco de doena cerebrovascular e de evento cardiovascular total, mas no reduz o
risco da doena arterial coronariana e da mortalidade. J o anlodipino, quando
comparado com outros do grupo, tem a vantagem de reduzir o risco de morbidade e
mortalidade e permitir uma nica dose ao dia (FORMULRIO TERAPUTICO
NACIONAL, 2010).

1.7 INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) atuam inibindo a


enzima conversora da angiotensina (ECA), o que bloqueia a transformao da
angiotensina I (AI), para o potente vasoconstritor angiotensina II (AII), cuja funo
biolgica mais importante a vasoconstrio direta das arterolas. Alm de catalisar
a converso de AI para AII, a ECA degrada a bradicinina, potente vasodilatador
endgeno; consequentemente a inibio dessa enzima promove potencializao dos
efeitos desse peptdeo, o qual tambm poderia explicar os efeitos benficos dos
IECA (RIBEIRO; MUSCAR, 2001).
Os efeitos colaterais so comuns a todos os representantes da classe e
incluem hipotenso, angioedema, tosse seca, entre outros. A tosse seca o efeito
colateral mais comum e persistente, provavelmente decorrente do acmulo de
bradicinina (RIBEIRO; MUSCAR, 2001, RANG et al., 2011).
O captopril foi o primeiro IECA ativo por via oral. Ele apresenta meia-vida
curta com valores situados entre 0,7 a 2,2 horas e grande parte excretado
inalterado na urina. A ingesto de alimentos altera a biodisponibilidade do captopril
(KOROLKOVAS; FRANA; CUNHA, 2010).
O enalapril um pr-frmaco que, aps a ao de esterases circulantes e
hepticas, transformado no composto ativo enalaprilato. A meia vida de eliminao
inicial cerca de 30 a 35 horas. A excreo basicamente renal. Como possui meia
vida mais longa, este frmaco tem melhor comodidade posolgica, sendo possvel a
administrao de dose nica diria (KOROLKOVAS; FRANA; CUNHA, 2010).

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No existe diferena significante na reduo da PA entre os IECA. A escolha


do frmaco a ser utilizado deve ter por base o perfil de reao adversa e
comodidade de uso (FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL, 2010).

1.8 BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 DA ANGIOTENSINA II

Atravs do bloqueio dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II), essa


classe antagoniza a ao da angiotensina II. A losartasana, a candesartana, a
valsartana e a ibesartana (as chamadas sartanas) so antagonistas dos receptores
da AT1 ativos por via oral (RANG et al., 2011). Essa classe apresenta bom perfil de
tolerabilidade. Entre os efeitos colaterais esto tonturas e, raramente, reao de
hipersensibilidade cutnea (rash) (VI DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSO,
2010).
Da classe dos BRA II, Cricima disponibiliza a losartana. Sua principal ao
resultante do bloqueio do receptor tipo I (AT1) da AII, resultando em inibio da
vasoconstrio e diminuio da sntese de aldosterona. Aps ingerida ela
metabolizada para um metablito ativo que apresenta uma uma meia-vida maior do
que a observada para a losartana (RIBEIRO; MUSCAR, 2001).
A reduo da PA pelos BRA II semelhante a dos IECA; so considerados
opo teraputica para pacientes com intolerncia aos IECA e podem ser usados
em associao com outros anti-hipertensivos (FORMULRIO TERAPUTICO
NACIONAL, 2010).

2.0 ESQUEMA TERAPUTICO HIPERTENSO

O tratamento farmacolgico utiliza diversas classes de frmacos selecionadas


de acordo com a necessidade de cada paciente, tendo como meta a preveno de
DCV. A escolha do medicamento deve se basear no mecanismo fisiopatognico

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predominante no paciente a ser tratado, patologias associadas, idade e raa (VI


DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010).
No Brasil, estima-se que 65% dos idosos sejam hipertensos e nesta faixa
etria que prevalece a hipertenso sistlica isolada. Uma das limitaes do
tratamento da HAS nos idosos esta relacionada com a disfuno gradativa e
inespecfica dos rgos, o que exige ajuste cuidadoso das doses dos
medicamentos, reduo gradativa da PA e acompanhamento adequado para
identificao de reaes adversas e interaes farmacolgicas (BRASIL, 2006). As
classes de anti-hipertensivos recomendadas para esta populao so os diurticos
tiazidicos em baixas doses, IECA (enalapril), e bloqueadores de canais de clcio
(THE SEVENTH REPORT, 2004). Nos idosos, inicia-se o uso de anti-hipertensivos
sempre com doses menores que as habituais, aumentando-se as dosagens de
forma mais lenta, principalmente se houver alguma evidncia de hipotenso
ortosttica.
Nos negros, fatores tnicos, por exemplo, menor atividade do sistema reninaangiotensina-aldosterona, determinam uma maior a prevalncia e gravidade da
hipertenso (BRASIL, 2006). Para esses pacientes, a literatura indica o uso de
diurticos e bloqueadores de canais de clcio como monoterapia de 1. linha (THE
SEVENTH REPORT, 2004).
Em crianas e adolescentes, a prevalncia de HAS varia entre 2% e 13%. A
verificao da PA fortemente recomendada a partir dos 3 anos de idade, com
ateno especial aquelas crianas com fatores de risco (BRASIL, 2006). O cuidado
para estes pacientes consiste em medidas no farmacolgicas e, caso no haja
controle, a avaliao para seleo da farmacoterapia semelhante a do adulto (THE
SEVENTH REPORT, 2004).
Todos os consensos orientam a utilizao de determinada classe teraputica
de escolha no tratamento de um paciente hipertenso com alguma condio especial,
particularmente quando existe uma co-morbidade, como por exemplo, betabloqueadores na insuficincia coronariana, ou IECA nos pacientes com disfuno
ventricular esquerda.
A divergncia est na escolha do medicamento para tratamento do hipertenso
no complicado. Estes consensos no estabelecem uma orientao especfica na

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escolha inicial da teraputica medicamentosa, permitindo ao mdico optar pelo antihipertensivo, cujo uso ele tenha mais experincia e disponibilidade no momento
(SILVA et al., 2004).
O consenso norte-americano, baseado nos resultados do estudo ALLHAT,
recomenda os diurticos tiazdicos como terapia de escolha, pois so to efetivos,
quanto s demais classes de medicamentos, no controle da hipertenso arterial.
Alm disso, o custo de um tratamento anti-hipertensivo baseado no uso de um
tiazdico infinitamente menor quando comparado a qualquer outro esquema
disponvel (WRIGHT; WILLIS; EDWARDS, 2003).
J, em pacientes com idade inferior a 60 anos, o uso de betabloqueadores
tem se mostrado eficaz no controle da HAS e reduo da morbimortalidade
cardiovasculares (WRIGHT; LEE; CHAMBER, 1999). Em pacientes com insuficincia
cardaca, de qualquer idade, com hipertenso ou no, estudos com carvedilol e
bisoprolol mostram que eles so indicados na reduo de complicaes
cardiovasculares (BANGALOR; SAWHNEY; MESSERL, 2008). Weir 2009 relata que
betabloqueadores de 3. gerao, como o carvedilol, bloqueiam alm dos betareceptores, os alfa 1 adrenrgicos na musculatura lisa de alguns vasos, contribuindo
para vasodilatao (WEIR, 2009).
O uso dos IECA, como moterapia, reduz o risco de doena cerebrovascular,
evento cardiovascular total, da doena arterial coronariana e da mortalidade
(FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL, 2010) e, alm disso, oferecem
proteo renal (VI DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010).
Os BRA II so to eficazes quanto s demais classes de anti-hipertensivos.
Ensaios clnicos recentes tm demonstrado benefcios adicionais dos BRA II em
pacientes hipertensos como: reduo da hipertrofia do ventrculo esquerdo, melhora
na funo diastlica, diminuio da arritmia ventricular e melhora na funo renal.
Entre os BRA II disponveis, a candersartana apresenta maior afinidade de ligao
com o receptor e maior tempo de meia-vida, quando comparada a ibersartana,
valsartana e losartana (ISRAILI, 2000). Em termos de Sade Pblica, opta-se pela
losartana, pois apresenta menor custo de aquisio (FORMULRIO TERAPUTICO
NACIONAL, 2010).

21

Como j citado, a raa, a idade e a presena de outras patologias so fatores


relevantes na escolha do tratamento anti-hipertensivo. Segue alguns fatores que
devem ser considerados na escolha da terapia.
- Pacientes com mais de 55 anos, ou de raa negra de qualquer idade:
recomenda-se

iniciar

com

baixas

doses

de

diurtico

tiazdico.

Quando

contraindicado o diurtico, se usa antagonista dos canais de clcio. O uso de BB e


dos IECA contraindicado, pois ambos atuam inibindo o SRAA, o qual apresenta
uma menor atividade em negros e idosos (BRASIL, 2009).
- Adultos: os consensos orientam o uso de IECA. De acordo com as
particularidades de cada paciente, BRA ou BB tambm so indicados. Estgio II:
Associar aos IECA baixas doses de tiazdicos. Nas pessoas com alto risco para
diabetes, o uso de BB e diurticos de ser evitada, pois esto relacionados a efeitos
metablicos indesejveis (BRASIL, 2009).
- Adultos jovens: devido maior atividade do SRAA nos jovens, iniciar com IECA
(BRASIL, 2009). Atualmente, tem sido proposto o uso de BRA para inibir o
remodelamento cardaco e reduzir o risco de insuficincia cardaca (OGHLAKIAN;
SIPAHI; FANG, 2011).
- Doena Renal Crnica (DRC): preferencialmente utilizar IECAs e BRAs II, pois
tambm reduzem a proteinria (VI DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSO,
2010).
- Diabticos: iniciar com IECA, pois so eficazes na reduo da albuminuria e de
certa forma, estabilizam a funo renal. BB e tiazdicos so contraindicados devido a
alteraes no perfil de glicemia e lipdico, respectivamente (VI DIRETRIZ
BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010).
- Gestantes: o medicamento de escolha a metildopa, pois no h evidncias de
teratogenicidade. Os IECAs e os BRAs so contraindicados (VI DIRETRIZ
BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010).
- Insuficincia cardaca: BB em pacientes que j esto em tratamento com
diurtico e com BCC (OGHLAKIAN; SIPAHI; FANG, 2011). Agentes beta
bloqueadores seletivos e no seletivos com propriedades vasodilatadoras tm se
mostrado efetivos no tratamento da insuficincia cardaca congestiva (ICC)
reduzindo morbidade e mortalidade.

22

Desde a ratificao de dados iniciais sobre os benefcios do uso de beta


bloqueadores no tratamento da ICC, dvidas tm existido a respeito da possibilidade
dos efeitos sobre morbimortalidade serem diferentes entre os medicamentos de
segunda gerao e cardiosseletivos, por exemplo, metoprolol ou bisoprolol e os de
terceira gerao com atividade no seletiva e aes vasodilatadoras associadas
como o carvedilol (METRA et al., 2000).
O US Carvedilol Heart Failure Study e o Australia-New Zealand Heart
Failure Study, comprovaram a eficcia e inferiram superioridade do carvedilol sobre
outros agentes da classe, possivelmente devido a suas atividades vasodilatadoras,
porm o MERIT-HF e o CIBIS II demonstraram a efetividade do metoprolol e
bisoprolol respectivamente (FIGUEIREDO NETO; AMDY; GRUPI, 2006).
O COMET comparou diretamente os efeitos de carvedilol e metoprolol na
sobrevida e morbidade de pacientes com IC sistlica. Os autores acreditavam em
um benefcio maior do carvedilol em relao ao metoprolol nestes pacientes, j que
o carvedilol um BB no seletivo, inibidor de receptor , tem efeito antiisqumico,
inibio de apoptose e ao antioxidante. Os resultados deste estudo demonstraram
que o carvedilol reduziu significativamente (queda relativa de 17%) o risco de morte
por todas as causas em relao ao metoprolol, com uma diminuio absoluta de
5,7% na mortalidade em cinco anos. A mortalidade anual foi de 10% para o grupo
metoprolol e 8,3% para carvedilol. Na anlise de desfechos combinados
(mortalidade total ou admisso por qualquer causa), embora numericamente a favor
do carvedilol, no foram detectadas diferenas estatisticamente significantes entre
os dois grupos (POOLE-WILSON; SWEDBERG; CLELAND, 2003).
Na prtica, os custos do tratamento com carvedilol superam os com
metoprolol e se no forem confirmadas vantagens significativas do segundo, o
tratamento em massa de pacientes com ICC na sade pblica dever ser centrado
na opo de menor custo (METRA et al., 2000).
Se a monoterapia no for suficiente para controle da hipertenso, pode-se
aumentar a dose do medicamento, observando a ocorrncia de efeitos colaterais, ou
associar outra classe teraputica; ou trocar o medicamento utilizado, ou ainda
associar

dois

ou

mais

medicamentos

(VI

DIRETRIZ

BRASILEIRA

DE

HIPERTENSO, 2010). A terapia de combinao serve para balancear os

23

mecanismos de contra regulao, que so ativados sempre que a interveno


farmacolgica iniciada, por isso no se deve associar medicamentos com
mecanismos de ao semelhantes (VI DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSO,
2010).
Mesmo que a hipertenso arterial constitua de forma clara um dos principais
problemas de sade, o nmero de hipertensos tratados pequeno. Cerca de 50%
desconhece sua condio. Dos que sabem, 50% no se tratam e, somente metade
dos tratados tem sua presso sob controle. Esse percentual baixo devido a vrios
fatores, dentre eles: caracterstica assintomtica da doena, tratamento prolongado,
custo dos medicamentos e seus efeitos colaterais e a relao mdico paciente
insatisfatria (PIRES; MUSSI, 2009).
A falta de adeso ao tratamento constitui um dos maiores problemas no
controle da hipertenso arterial, ocorrendo em at 40% dos pacientes, por diversos
motivos. O problema da adeso comea no momento em que o mdico prescreve o
medicamento, porm a chance de o paciente no cumprir nada do que lhe
recomendado baixa. Em contrapartida, a taxa de abandono medida aps seis
meses a primeira prescrio elevada; possvel encontrar quase 50% dos
pacientes no ingerindo qualquer medicamento (SANTOS et al., 2005).
Uma abordagem multidisciplinar de profissionais da sade facilita a adeso ao
tratamento, o que contribui para melhor controle dos nveis da presso arterial
(PIRES; MUSSI, 2009). Alm disso, para uma correta abordagem do paciente
hipertenso, devem-se considerar, alm dos fatores de risco, os seguintes aspectos:
situao socioeconmica, grau de instruo, atividade que executa, conhecimento
sobre a doena, estilo de vida, percepo da seriedade do problema, complexidade
do tratamento, efeitos colaterais dos medicamentos e o relacionamento com
membros da equipe de sade (DELLACQUA et al., 1997).
Na prtica, o que se observa uma abordagem unilateral e a utilizao de
programas que visam tratar as pessoas hipertensas de uma mesma forma, sem
perceber principalmente as diferenas individuais entre os pacientes (PIRES;
MUSSI, 2009). Os mdicos alegam muitas vezes, que a grande demanda de
usurios no servio pblico faz com que eles observem apenas a patologia a ser
tratada, ser considerar o individuo no seu contexto de vida (SANTOS et al., 2005).

24

Dados da literatura mostram que os mdicos que tratam doenas crnicas,


ambulatorialmente, dispensam tempo muito pequeno nas orientaes sobre o uso
correto dos medicamentos prescritos, o que leva a erro de seu uso, perda de
eficcia e favorece o aparecimento de reaes adversas. Alm disso, estudos tm
mostrado que existe a tendncia do mdico evitar ajustes posolgicos, ou mesmo a
introduo de novo esquema teraputico para os pacientes com presso arterial
persistentemente elevada e com perfil de no aderentes (COELHO; NOBRE, 2006).
Embora a participao de toda equipe seja importante, a relao
mdico/paciente base de sustentao para o sucesso do tratamento antihipertensivo. Ao mdico cabe incentivar e educar o paciente, informando-o sobre o
significado clnico e prognstico da sua doena (VI DIRETRIZ BRASILEIRA DE
HIPERTENSO, 2010). Cabe tambm ao mdico manter constante vigilncia para o
surgimento de reaes adversas aos medicamentos, usando critrios baseados na
epidemiologia clnica e nos resultados de estudos clnicos bem delineados para a
seleo e individualizao do melhor medicamento para um paciente (ELWYN;
EDWARDS; BRITTEN, 2003).
Outro profissional de importncia relevante dentro da equipe multiprofissional
o farmacutico, que tem conhecimento sobre medicamentos e cuidados de sade
e de fcil acesso pela populao. No tratamento da HAS, bem como no de outras
patologias, este profissional junto com o mdico pode esclarecer dvidas sobre os
medicamentos utilizados, posologia, efeitos colaterais, horrio de administrao e
at mesmo substituio da classe farmacolgica utilizada, a fim de atingir o controle
da PA, diminuir os riscos da morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida dos
pacientes (STRANDE, 1997).
Para aumentar a adeso s condutas preconizadas pelo tratamento, o
paciente e seus familiares, devem receber orientaes sobre a doena sendo os
contedos educativos simples e objetivos, para maior entendimento do pblico alvo.
As medidas educacionais devem ser contnuas e os pacientes devem ser vistos
como nicos, com seus problemas, sua histria de vida, para que as causas de no
adeso ao tratamento sejam atingidas (PIRES; MUSSI, 2009).

25

3.0 ANLISE DE CUSTO/EFETIVIDADE

No Brasil, o custo do tratamento da hipertenso e o gasto com as internaes


relacionadas s complicaes da hipertenso absorvem grande parte dos recursos
da sade. Em 2005 o gasto no Sistema nico de Sade foi de aproximadamente R$
969.231.436,00 (VI DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010). Apesar do
grande impacto econmico, so raros os estudos de custo/efetividade (C/E). A
anlise de C/E uma das estratgias que visa avaliar a eficincia do tratamento e
pode ser mensurada como o custo/ mm Hg de reduo da presso arterial,
diminuio de eventos cardiovasculares, ou o custo por ano de vida ganho
(MCMURRAY, 1999).
Um estudo realizado em Pelotas, entre dezembro de 99 e abril de 2000,
concluiu que os diurticos e betabloqueadores foram os medicamentos mais usados
em monoterapia e as associaes mais comuns foram os diurticos e
betabloqueadores seguidos de diurticos associados aos IECA. Foi identificado
menor razo C/E para diurticos e betabloqueadores em monoterapia e em
associao. No entanto, essa explicao questionada, porque apesar do menor
C/E, somente 55% dos pacientes que fizeram uso de diurticos tiveram sua presso
inferior a 160/ 95 mm Hg (COSTA et al., 2002).
Polanczyk avaliou a razo C/E dos anti-hipertensivos: hidroclorotiazida 25
mg/dia, atenolol 100 mg/dia, captopril 25 mg/dia, anlodipino 10 mg/dia e losartana 50
mg/dia. Neste estudo considerou-se a reduo da PA, a incidncia de efeitos
adversos e o abandono dos medicamentos baseados em estimativas da literatura
internacional. Conclui-se que os diurticos e betabloqueadores mostraram as razes
C/E mais baixas, porm h necessidade de confirmao destes resultados com
outros estudos, principalmente em razo dos dados utilizados no representarem a
realidade brasileira (POLANCZYK, 2002).
Em uma grande cidade de So Paulo, outro estudo concluiu que o uso de
betabloqueador, em monoterapia, proporciona melhor controle da presso arterial,
porm indica como tratamento mais custo-efetivo o uso de diurtico (MOREIRA et
al., 2009).

26

Existem muitas opes teraputicas efetivas com custos distintos e diante da


dificuldade de mensurar a relao custo-efetividade, como tambm a falta de dados
epidemiolgicos no Brasil, dificultam a padronizao de tratamentos mais custoefetivos.

4.0 DIABETES
O Diabetes Mellitus (DM) configura-se hoje como uma epidemia mundial,
sendo uma das doenas crnicas mais onerosas para os servios de sade, sendo
que os custos para o tratamento da patologia podem variar de 2,5% a 15% dos
gastos em sade, dependendo da prevalncia e da terapia farmacolgica disponvel
(BRASIL, 2006). O envelhecimento da populao associado a mudanas no estilo
de vida contribuem para o aumento da incidncia e prevalncia do diabetes
mundialmente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011).
Segundo dados da OMS (2010), havia no Brasil em 2000, aproximadamente
4,5 milhes de indivduos portadores de DM e cerca de metade desses pacientes
desconheciam seu diagnstico (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2006).
A OMS estima que em 2030 essa doena atinja 11 milhes de portadores (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2010).
Muitas so as complicaes decorrentes do diabetes, o que representa alta
morbimortalidade, por isso uma das maiores preocupaes dos profissionais de
sade a preveno dessas complicaes devido a sua gravidade e repercusses
para o paciente, famlia e sociedade. No incio do sculo XXI, estimou-se que se
atriburam 5,2% de todos os bitos no mundo ao diabetes, o que torna essa doena
a quinta principal causa de morte. Parcela importante desses prematura,
ocorrendo quando ainda os indivduos contribuem economicamente para a
sociedade. Frequentemente, na declarao de bito, no se menciona o DM pelo
fato de serem suas complicaes, principalmente as crnicas, as causa da morte
(ROGLIC et al., 2000).
As complicaes do DM so classificadas em agudas e crnicas. Entre
agudas encontram-se a cetoacidose diabtica e o coma hiperosmolar no cettico,

27

complicaes estas de fcil manejo clnico, mas que podem ter consequncias
srias se no tratadas a tempo (LUCCIA, 2003).
As complicaes crnicas do DM incluem as alteraes macrovasculares,
microvasculares e as neuropatias (SACCO et al., 2007). As macrovasculares
manifestam-se, principalmente nas artrias cerebrais, coronarianas e perifricas de
extremidades inferiores.
As complicaes microvasculares resultam de alteraes dos nveis
glicmicos, que provocam um espessamento da membrana basal dos capilares, e
esto relacionadas retinopatia, nefropatia e neuropatia (LUCCIA, 2003). No Brasil,
o diabetes e a hipertenso arterial, so as principais causas de mortalidade e de
hospitalizaes, de amputaes de membros inferiores e esto presentes em 62,1%
dos diagnsticos primrios de pacientes com doena renal crnica em dilise
(BRASIL, 2006).

4.1 CLASSIFICAO DO DIABETES

O diabetes mellitus no uma nica doena, mas um grupo heterogneo de


distrbios metablicos que apresenta em comum a hiperglicemia, a qual resultado
de defeitos na ao da insulina, na sua secreo ou em ambos.

As ltimas

diretrizes nacionais e internacionais recomendam a classificao do DM nas


categorias DM tipo 1 (DM 1), DM tipo 2 (DM 2), Outros tipos e Diabetes Gestacional,
conforme descrito abaixo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011).
- DM 1: subdividido em tipo 1A, tipo 1 B e Latent Autoimmune Diabetes of the Adult
(LADA). De modo geral, o DM tipo 1 inicia antes dos 30 anos de idade, mas pode
acometer indivduos em qualquer faixa etria. Existe uma destruio das clulas
pancreticas e seu tratamento exige o uso de insulina para impedir a cetoacidose
diabtica. No DM tipo 1A, a destruio das clulas de etiologia autoimune (90%
dos casos) e no 1B no tem causa conhecida (idioptico). Normalmente ocorre em
crianas, mas tambm pode acometer adultos.

28

LADA: referido como diabetes latente auto-imune do adulto (LADA Latent


autoimune diabetes in adults); um DM do tipo 1 onde tambm existe uma
destruio autoimune das clulas , mas ela muito mais lenta e acontece em
indivduos mais velhos (acima de 30 anos). Os portadores tm sua doena
inicialmente controlada com agentes orais, mas apresentam perda de funo da
clula progressivamente e necessitam de insulina para o tratamento.
- DM 2: a forma presente em 90 a 95% dos casos, decorrente de nveis variados
de resistncia insulina, menor secreo de insulina ou ambos. A maioria dos
pacientes tem sobrepeso e normalmente diagnosticada em indivduos com mais
de 40 anos. Os pacientes so tratados com antidiabticos orais, mas podem
necessitar de insulina para obter controle metablico adequado.
- DM gestacional: caracterizado pela diminuio da tolerncia glicose, detectado
na gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Similar ao DM 2 est associado
tanto resistncia a insulina, quanto a destruio das clulas .
- Outros tipos: esto relacionados a alteraes genticos que prejudicam a ao da
insulina; endocrinopatias; doenas do pncreas excrino; induzido por drogas ou
agentes qumicos e infeces.

4.2 PR-DIABETES

O diabetes uma doena crnica progressiva que passa por alguns estgios
antes da doena propriamente dita, como diminuio da tolerncia a glicose oral e
glicemia de jejum acima dos valores de referncia, porm inferiores aos valores de
diagnstico da patologia. Esses estgios caracterizam o estado chamado prdiabetes.
A tolerncia glicose diminuda uma fase em que os nveis de insulina so
normais, mas sua atividade est reduzida e ocorre uma utilizao inadequada da
glicose, o que caracteriza o quadro de resistncia a insulina. A medida da tolerncia
mensurada atravs do teste de tolerncia a glicose oral. J alteraes na glicemia
de jejum indicam disfuno de clulas beta.

29

Ambas situaes so silenciosas, por isso o paciente pode permanecer com


essas alteraes que resultam em hiperglicemia por vrios anos, o que aumenta o
risco das complicaes do diabetes que somente sero descobertas no momento do
diagnstico do diabetes. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
Com aumento da incidncia de DM 2, o presente trabalho ir restringir-se
somente ao tratamento do diabetes tipo 2.

4.3 DIAGNSTICO

As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2009) consideram alguns


critrios para diagnosticar o paciente diabtico. So eles:
- Sintomas como: glicemia casual (realizada a qualquer hora do dia) acima de 200
mg/dLna presena de perda ponderal, poliria e polidipsia;
- glicemia de jejum maior ou igual 126 mg/dL (se necessrio, confirmar o teste em
outro dia);
- teste de tolerncia glicose oral positivo, onde o paciente que apresenta glicemia
acima de 200 mg/dL 2 horas aps ingesto de 75 g de glicose. Neste teste os
pacientes podem ser enquadrados em outras categorias, sendo elas: glicemia de
jejum alterada (glicemia medindo valores que vo de 100 mg/dL a 126 mg/dL) e
tolerncia glicose diminuda (valores entre 140 mg/dL e 199 mg/dL 2 horas aps o
teste de sobrecarga de 75 g de glicose).

4.4 HEMOGLOBINA GLICADA

A hemoglobina glicosilada (HbA1c ou hemoglobina glicada), uma substncia


formada a partir da reao entre a hemoglobina humana (HbA) e alguns acares
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009). Os nveis de HbA1c uma
medida interessante pois reflete a glicemia mdia do pacientes nos ltimos os dois
ou trs meses que precedem o teste, sendo assim, este exame pode servir como

30

monitoramento do tratamento vigente. Este exame tido como padro ouro na


monitorizao da terapia hipoglicemiante (farmacolgica e no farmacolgica) e pela
comprovada inter-relao entre a glicemia mdia do paciente e o surgimento de
complicaes crnicas do diabetes. Apesar disso, ainda no aceita para o
diagnstico clnico da doena (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).

4.5 TRATAMENTO COM ANTIDIABTICOS ORAIS

tratamento

para

diabetes

pode

ser

no

medicamentoso

medicamentoso. O no medicamentoso inclui modificaes do estilo de vida, como


parar de fumar, aumento da atividade fsica, mudanas na dieta e hbitos
alimentares. O uso de medicamentos visa controlar a glicemia e promover uma
queda da hemoglobina glicada (HbA1C) e indicado, quando mudanas no estilo
de vida no foram capazes de alcanar nveis glicmicos adequados (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
De modo geral e de acordo com o principal mecanismo de ao, podem-se
subdividir os antidiabticos orais em: os que incrementam a secreo pancretica de
insulina (sulfonilurias e glinidas); os que reduzem a velocidade de absoro dos
glicdios (inibidores das alfaglicosidases); os que diminuem a produo heptica de
glicose (biguanidas); os que aumentam a utilizao perifrica de glicose (glitazonas)
e os que se baseiam no aumento do efeito das incretina (inibidores da DDP-IV).

4.5.1 Sulfonilurias

As sulfonilurias (SU) atuam principalmente sobre as clulas beta


pancreticas, atravs do bloqueio dos canais de KATP, o que causa despolarizao
da clula com entrada de Ca+2 e secreo de insulina. As SU so primeira escolha
quando h perda de peso e teores glicmicos mais elevados, indicando secreo
deficiente de insulina (KOROLKOVAS; FRANA; CUNHA, 2010, RANG et al., 2011).

31

Em curto prazo, as SU aumentam a secreo de insulina, mas em longo


prazo (mais de 6 meses), a secreo de insulina pode estar igual ou at diminuda
em relao aos nveis iniciais, mas o efeito hipoglicemiante persiste e possivelmente
est relacionado aos efeitos extra pancreticos. Alguns estudos sugerem que elas
aumentem o nmero de receptores de insulina e/ou tenham efeito ps-receptor,
facilitando as aes da insulina (ARAUJO; BRITTO; CRUZ, 2000).
A metabolizao das SU heptica (cerca de 60%) e a excreo renal. Os
efeitos colaterais incluem alteraes hematolgicas (leucopenia, anemia hemoltica),
gastrointestinais (nuseas e vmitos) e hipoglicemia. A hipoglicemia mais comum
com o uso de SU de ao prolongada, que tm ligao inica com as protenas
plasmticas. Outro efeito indesejvel a tendncia ao aumento de peso, relacionado
ao aumento dos nveis insulinmicos (KOROLKOVAS; FRANA; CUNHA, 2010).
As contra-indicaes so insuficincia heptica ou renal, presena de
infeco e insuficincia cardaca (RANG et al., 2011). O bloqueio dos canais de
potssio sensveis a ATP, por algumas SU, especialmente a glibenclamida, pode
agravar a isquemia miocrdica impedindo o pr-condicionamento isqumico e pode
ser responsvel pela elevao do risco de complicaes cardiovasculares em
pacientes diabticos (NATHAN et al., 2009).
No municpio de Cricima, esto disponveis a glibenclamida 5 mg cpr e
glicazida 80 mg cpr, ambos SU de 2. gerao, com perfil de ao e efeitos
colaterais semelhantes. A glibenclamida apresenta incio de ao cerca de 30 min
aps a administrao e tempo de meia vida de 5 a 10 horas, enquanto a glicazida
apresenta inicio de ao em 2 a 3 horas e meia vida de 8 a 10 horas. Os efeitos
hipoglicmicos desses medicamentos perduram por 12 a 24 horas, o que permite
administrao nica diria (Formulrio Teraputico Nacional, 2010). Entre as SU de
2 gerao, o risco de hipoglicemia maior para a glibenclamida relativamente
glipizida ou gliclazida. Algumas SU tem melhor perfil CV que outras devido
seletividade para recetpores pancreticos (gliclazida, glipizida), ou pela no
interferncia no pr-condicionamento miocrdico (glimepirida) (DANCHIN et al.,
2010).
A glimepirida, uma SU de 3. gerao, tem maior ligao com as protenas do
pncreas (canais de potssio ATP-sensveis) e menor ligao com as do miocrdio,

32

em relao s outras SU. Tem associao e dissociao mais rpida com os stios
de ligao dos receptores de SU, levando a uma liberao mais rpida e durao da
ao mais curta da insulina (ARAUJO, BRITTO, CRUZ, 2000). Um estudo norteamericano demonstrou aumento na mortalidade total com a glipizida (HR 1.39, IC
95% 0.99 1.06) e com a glibenclamida (HR 1.36, IC 95% 0.96 1.91)
relativamente glimepirida em doentes com doena isqumica coronria
(CLEVELAND et al., 1997).
A escolha do tipo da SU depende da idade do paciente, da tolerabilidade e da
resposta medicao.

4.5.2 Glinidas

As glinidas so frmacos que atuam de forma semelhante s sulfonilurias,


mas no apresentam a poro sulfoniluria. Essa alterao estrutural faz com que
elas apresentem rpido incio e fim de ao, o que reduz o risco de hipoglicemia
(RANG et al., 2011).
Nos indivduos com DM2 ocorre perda da secreo rpida ou precoce da
insulina, responsvel pela supresso da produo heptica da glicose, limitando a
hiperglicemia ps-prandial e o hiperinsulinismo tardio, o que melhora a tolerncia
glicose e reduz o risco de hipoglicemia interprandial. As glinidas restauram esta
secreo e, portanto, diminuem a hiperglicemia ps-prandial, qual tem sido
atribudo papel importante na patognese das complicaes do DM 2 (ARAUJO;
BRITTO; CRUZ, 2000).

4.5.3 Biguanidas

A metformina o nico representante das biguanidas usado na clnica e


responsvel por diversos efeitos bioqumicos como reduo da gliconeognese,
aumento da captao e utilizao de glicose pelo msculo esqueltico, reduo na

33

absoro de carboidratos, aumento na oxidao de cidos graxos e reduo nos


nveis circulantes de lipoprotenas de baixa densidade. Constitui a primeira escolha
no tratamento de pacientes DM2 com sobrepeso, no qual a resistncia insulina o
fator preponderante (CUZI; DEFRONZO, 1998, KOROLKOVAS; FRANA; CUNHA,
2010).
A metformina absorvida no intestino e excretada pelos rins de forma quase
inalterada. Apresenta meia-vida curta, cerca de 3h e alta incidncia de efeitos
colaterais gastrintestinais, verificados em at 30% dos pacientes. Os mais
frequentes so diarria (15%), gosto metlico e nuseas, que com a continuidade do
uso do medicamento, tendem a diminuir. Aumento gradativamente a dose, fazer uso
concomitante com alimentos, ou utilizar sistemas de liberao controlada tambm
contribuem para menor ocorrncia de efeitos indesejveis (SAENZ CALVO et al.,
2005, KOROLKOVAS; FRANA; CUNHA, 2010).
A formulao de liberao controlada libera a metformina lentamente,
diminuindo a intolerncia gastrintestinal. O tratamento deve iniciar com 500 mg duas
vezes ao dia, junto com as principais refeies. Para melhor adaptao recomendase aumentar a dose a cada duas semanas. O limite so 3g/dia divididos em trs
doses (SAENZ CALVO et al., 2005).
Em obesos, a metformina usada para obter controle intensivo de glicemia,
mostrou-se

significantemente

melhor

em

reduzir

eventos

macrovasculares

associados diabete (32%), morte por diabete (42%) e mortalidade geral (36%) do
que insulina ou sulfonilurias em diabete tipo 2; relacionou-se com perda de peso, e
os eventos hipoglicmicos no diferiram entre os grupos com metformina versus
dieta isolada (FTN, 2010).
No municpio esto disponveis comprimidos de metformina 500 mg e 850 mg.

4.5.4 Inibidores da -glicosidade

Os inibidores competitivos da alfa-glicosidase, como a acarbose, atuam como


antagonistas enzimticos da amilase e sucrase e diminuem a absoro intestinal da

34

glicose (SEGAL et al., 1997). Estas medicaes no interferem na secreo de


insulina, diminuem a glicemia de jejum e a hiperglicemia ps-prandial. Os efeitos
colaterais mais freqentes so flatulncia (20 a 55%), diarria (3 a 14%), dores
abdominais (8 a 21%) e elevao das transaminases, que tm relao com a dose
utilizada e so atenuados com a continuidade (ARAUJO; BRITTO; CRUZ, 2000).

4.5.5 Tiazolidinadionas

Os principais representantes da classe so a rosiglitazona e a pioglitazona.


As tiazolidinadionas (glitazonas) possuem incio de ao lento, sendo o efeito
mximo atingido cerca de um a dois meses, aps incio do tratamento. As glitazonas
ligam-se a um receptor nuclear denominado receptor ativado por proliferadores de
peroxissomo- (PPAR-), o qual forma um complexo com o receptor de retinide X
(RXR), o complexo PPAR-RXR. O PPAR est presente principalmente no tecido
adiposo, mas tambm encontrado no msculo e no fgado (ARAUJO; BRITTO;
CRUZ, 2000, RANG et al., 2011).
Quando o complexo PPAR-RXR liga-se ao DNA, promove a transcrio de
diversos genes, cujos produtos so importantes na via de sinalizao de insulina,
entre ele esto a lipoprotena lipase, o Glut-4 e a protena ligadora de cido graxo do
adipcito. Dessa forma, as glitazonas contribuem para reduo da produo
heptica de glicose e aumentam a captao de glicose pelo musculo, atravs do
aumento da efetividade da insulina endgena (ARAUJO; BRITTO; CRUZ, 2000,
RANG et al., 2011).
As glitazonas apresentam metabolizao heptica e tempo de meia-vida de
aproximadamente 7 horas, porm o metablito ativo possui uma meia-vida de at 24
horas. Os efeitos colaterais mais comuns incluem ganho de peso, reteno hdrica e
aumento no risco de fraturas (RANG et al., 2011).

35

4.5.6 Inibidores da DPP-IV

Os efeitos dessa classe de medicamentos so baseados nos efeitos


glicorregulatrios das incretinas, principalmente do Glucagon Like Polypeptide 1
(GLP-1) e do Gastric Inhibitory Polypeptide (GIP) (DRUCKER; NAUCK, 2006).
Os nveis aumentados de glicemia aps as refeies faz com que as
incretinas influenciem na resposta das ilhotas de Langerhans e potencializem a
secreo de insulina pelas clulas beta pancreticas (DAVIDSON; PARENTE;
GROSS, 2007). Cerca de 70% da secreo de insulina ps prandial devido ao
das incretinas (CHACRA, 2006). No estado ps-prandial, em pacientes DM2, os
nveis de GLP-1 esto diminudos, o que reduz a secreo de insulina sem
supresso do glucagon (DRUCKER; NAUCK, 2006).
O GLP-1 retarda o esvaziamento gstrico, suprime a secreo de glucagon e
aumenta a saciedade, diminuindo o apetite. A enzima Dipeptidil Peptidase IV (DDPIV) inativa o GLP-1, o que determina um tempo de atividade muito breve da
incretina. O uso de inibidores dessa enzima aumentam em duas a trs vezes os
nveis de GLP-1. As gliptinas fazem parte de uma classe mais nova de antidiabticos
orais que atuam inibindo a DPP-IV, o que retarda a degradao das incretinas
(DRUCKER; NAUCK, 2006).
Quando utilizados em monoterapia, os inibidores da DPP-IV podem levar a
uma reduo da HbA1c entre 0,6% e 1,8%. Como ocorre com os outros agentes
orais, a reduo maior nos pacientes que tm hemoglobina glicada inicial acima de
9% (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
A incidncia de efeitos colaterais baixa, mas podem ocorrer nuseas,
diarreia, infeces do trato respiratrio superior e aumento na contagem dos
leuccitos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
No Brasil, esto disponveis a sitagliptina, saxagliptina, vildagliptina e a
linaglipitina.

36

4.5.6.1 Sitagliptina

A sitagliptina inibe aproximadamente 80% da atividade da DPP-IV, produzindo


um aumento de duas vezes do GLP-1, o que contribui para um melhor controle
glicmico (DRUCKER; NAUCK, 2006).
Num estudo controlado por placebo, vildagliptina 100 mg por via oral,
administrada diariamente durante 4 semanas em pacientes com DM2 e dieta
controlada aumentou significativamente os nveis de GLP-1 e reduziu a
hiperglicemia ps-prandial, a glicemia de jejum e os nveis de glicose em 24 horas
(BAGGIO; DRUCKER, 2007).
Um estudo com 743 pacientes avaliou o efeito da sitaglipitina em pacientes
tratados com dieta e exerccio sem controle glicmico (HbA1c mdia de 7,9%).
Foram formados grupos tratados com placebo (n = 125), 5 mg (n = 125), 12,5 mg (n
= 123) e 25 mg (n = 123) de sitaglipitina em dose nica diria. Tambm foi formado
um grupo que recebeu 50 mg de sitaglipitina (n= 124) duas vezes dia e outro que
recebeu 5 mg de glipizida dia (n = 123 ). Os resultados mostraram que sitagliptina
promoveu redues significativas na HbA1c e na glicemia de jejum em pacientes
tratados em relao ao placebo. Entre todas as doses, o esquema de 50 mg de
sitagliptina, duas vezes por dia, mostrou o maior eficcia no controle glicmico.
Sitagliptina mostrou-se bem tolerada pelos pacientes, com ndices de hipoglicemia e
ganho de peso semelhante ao placebo, porm mais baixos que os tratados com
glipizida (SCOTT; SANCHEZ; STEIN, 2007).
Estudo duplo-cego, realizado por Aschner e colaboradores, pacientes com
idades entre 18 e 75 anos com DM2, com HbA1c mdia 8%, foram randomizados
para receber sitagliptina 100 mg dia (n = 238), sitagliptina 200 mg dia (n = 250) ou
placebo (n = 253). Ambos tratados com sitaglipitina apresentaram reduo
estatisticamente significante em relao ao placebo. A sitagliptina tambm melhorou
a funo das clulas , que foi avaliada pela proporo de pr-insulina / insulina no
modelo de avaliao da homeostase da funo das clulas beta (HOMA-)
(ASCHNER et al., 2006).
Outro estudo que comparou a sitagliptina com glipizida mostrou reduo
idntica nos nveis de HA1c aps 1 ano, com menos hipoglicemias e ganho de peso

37

no grupo tratado com sitagliptina. Os episdios de hipoglicemia ocorreram em 32%


dos doentes tratados com glipizida, mas apenas em 5% dos tratados com sitagliptina
(BLOOMGARDEN, DREXLER, 2008).

4.5.6.2 Vildagliptina

A vildagliptina um potente inibidor da DPP-IV. O benefcio de monoterapia


com vildagliptina em pacientes com hiperglicemia leve foi avaliada numa srie de
estudos que mostram os efeitos positivos do tratamento sobre o controle da glicose
e a funo das clulas (DEJAGER; SCHWEIZER; FOLEY, 2012).
Pratley e colaboradores observaram uma reduo na taxa de hemoglobina
glicada, em pacientes com HbA1c de foi 8mg/dL tratados com 25 mg/dia de
vildaglipitina, de 0,6% em relao ao grupo tratado com placebo (PRATLEY et al.,
2006).
Outro estudo avaliou a eficcia e tolerabilidade da vildaglipitina 50 mg/dia, em
pacientes com DM2, virgens de tratamento, com HbA1c entre 6,2 e 7,5%. Foi
observado que a dose de 50 mg bem tolerada, reduz significativamente a
hemoglobina glicada e a glicemia ps-prandial, quando comparada ao grupo tratado
com placebo (SCHERBAUM et al., 2008).
Outro estudo mostra que o tratamento com vildagliptina reduz clinica e
significativamente a HbA1c em cerca de 1%, no promove ganho de peso e no
demonstra risco de hipoglicemia. Foi observado que os pacientes com HbA1c basal
> 8,0% tiveram duas vezes mais redues da HbA1c com o uso da vildagliptina que
os pacientes que apresentavam HbA1c basal < 8.0%. Nesse estudo tambm foram
avaliados os efeitos colaterais da vildagliptina em relao metformina. No grupo
metformina, o dobro dos pacientes apresentou efeitos adversos gastrointestinais, e
teve uma incidncia de 3-4 vezes maior de nuseas, diarria e dor abdominal
(DEJAGER; SCHWEIZER; FOLEY, 2012).
Em um estudo que comparou o uso de vildaglipitina + metformina e placebo +
metformina, foi observado que o primeiro apresentou reduo nos valores de HbA1c
de 0,7% nas primeiras doze semanas. Nas quarenta semanas subsequentes, foi

38

observado um aumento na HbA1c de 0,066% nos pacientes que receberam


placebo+vildaglipitina, enquanto no outro houve um aumento de somente 0,013%.
Os autores acreditam que o uso de vildagliptina, quando associada metformina,
melhora ainda mais a funo das clulas e, possibilita melhor controle glicmico
(AHREN et al., 2005).
Fonseca e colaboradores, durante 24 semanas, observaram o efeito da
vildagliptina (n = 144, 50 mg duas vezes por dia) e placebo (n = 152) em pacientes
inadequadamente controlados com insulina (HbA entre 7,5 e 11%). Os resultados
mostraram que a vildagliptina em combinao com insulina reduziu a HbA1c em
0,7%, enquanto a insulina sozinha reduziu a HbA1c em 0,2%. A incidncia de
eventos adversos foi similar nos dois grupos, porm os eventos de hipoglicemia
foram menos freqentes (p <0,001) e menos grave (p <0,05) em pacientes que
receberam vildagliptina do que naqueles que receberam placebo (FONSECA et al.,
2007).

4.5.6.3 Saxagliptina

A saxaglipitina foi recm aprovada pelo FDA, aps um estudo com mais de 5
mil pessoas. Segundo os resultados, durante a fase de testes, pessoas que
receberam a Saxagliptina tiveram seus nveis glicmicos estabilizados, nas trs
medidas de controle avaliadas: HbA1c, glicose plasmtica de jejum e glicose psprandial, tanto em monoterapia como em conjunto com metformina, sulfonilurias e
glitazonas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA).
Em um estudo controlado com placebo, 401 pacientes com DM2 e HbA1c
entre 7,0% a 10,0% receberam tratamento com saxagliptina 10 mg/dia, durante seis
meses e foi observado uma reduo na HbA1c em 0,54% (KLONOFF, 2010).

39

4.5.6.4 Linagliptina

A linagliptina foi aprovada na Europa e nos EUA em 2011 para uso em


monoterapia, quando a metformina contra-indicada, ou em combinao com
metformina. Em monoterapia, a linaglipitina reduz at 1,1% a HbA1c e tambm
parece melhorar a funo das clulas (TASKINEN et al., 2011).

5.0 ESQUEMA TERAPUTICO DIABETES

Na abordagem do paciente DM2 fundamental a observao dos nveis


glicmicos,

atravs

da

associao

dos

nveis

de

HbA1c,

valores

de

automonitorizao capilar, glicemia de jejum e aps sobrecarga de glicose. Alm


disso, uma investigao criteriosa de complicaes, como leso em rgo-alvo, de
extrema importncia (CHACRA et al., 2005).
Como os principais rgos acometidos so os rins, a retina e as extremidades
dos membros inferiores, devem ser realizados exames de microalbuminuria,
avaliao oftlmica e exames do p diabtico, para detectar, acompanhar e prevenir
o desenvolvimento de leses. Perfil lipdico, peso, medida da circunferncia
abdominal e presso arterial tambm devem ser monitorados (CHACRA et al.,
2005).
Em pacientes que apresentam sobrepeso e predisposio a resistncia
insulnica, inicia-se o tratamento com metformina (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2003). a primeira escolha no tratamento, por promover maior reduo
de morte, acidente vascular cerebral e outros desfechos do diabetes, em
comparao insulina ou s sulfonilurias (FORMULRIO TERAPUTICO
Nacional, 2010). Alm disso, o uso de metformina no paciente com DM2 e
insuficincia cardaca est associado a menor risco de internao e menor taxa de
mortalidade em relao a sulfonilurias, tiazolidinedionas e insulina (EURICH et al.,
2005).

40

Os secretagogos de insulina, como as sulfonilurias e glinidas, so indicados


em pacientes com peso normal ou com perda de peso. Pacientes tratados com
sulfoniluria apresentaram reduo significante do risco para qualquer desfecho
relacionado ao diabetes em 12%, para mortes associadas ao diabetes em 10% e
para qualquer causa de mortalidade em 6%. Os secretagogos de insulina de ao
rpida, glinidas, tambm se mostraram eficazes na reduo da glicemia e da HbA1c,
particularmente teis em pacientes com hiperglicemia ps-prandial (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2004).
As gliptinas podem ser utilizadas tanto como 1. linha, ou na fase mais
avanada da doena. O uso das gliptinas como 1 linha de tratamento importante,
pois o estagio em que os pacientes ainda apresentam uma populao de clulas
beta capazes de responder ao GLP-1 e um nvel de HbA1c compatvel em atingir as
metas para controle glicmico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007). As
gliptinas tambm so indicadas na fase mais avanada da doena, em funo de
seu beneficio na reduo dos nveis de glucagon, em associao com outros
medicamentos ou insulina (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Para os pacientes que apresentam a hemoglobina de jejum normal ou pouco
alterada, mas HbA1c acima do valor de referencia, indicado o uso de antihiperglicemiante, como metformina, ou glitazonas, ou aqueles que atuam mais na
glicose ps prandial, como as glinidas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,
2007).

6.0 CUSTOS PARA SADE PBLICA

Segundo o IDF (International Diabetes Federation), em 2011 mais de 366


milhes de pessoas foram diagnosticadas com diabetes e at 2030 a prevalncia
est estimada em 552 milhes. Os custos relacionados a essa patologia so altos,
estima-se que o diabetes causou pelo menos 465 bilhes de dlares em gastos de
sade em 2011 (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012).

41

O Ministrio da Sade fez um levantamento do nmero de internaes e


bitos por diabetes no Sistema nico de Sade (SUS), no qual passou de 121.168
hospitalizaes em 2008 para mais de 125 mil em 2011. O valor anual de
internaes ocasionadas pelo diabetes mellitus passou de 53 milhes de reais no
ano de 2008 para 65 milhes de reais em 2011 (BRASIL, 2011).
As complicaes vasculares de longo prazo constituem 78% do gasto total em
diabetes. Segundo a Nota Tcnica Secretaria de Ateno Sade de 2010, 166
milhes de reais foram aplicado no tratamento de insuficincia renal por
complicaes do diabetes, o que gerou 78.464 internaes no SUS. (BRASIL, 2010).
O diabetes uma doena crnica que exige muitos cuidados para evitar
complicaes, que conforme j citado so muito dispendiosas (GOMES et al., 2006).
Dentre os cuidados, uma importante estratgia a manuteno dos valores de
HbA1 dentro dos valores desejados, para pacientes em tratamento, e para isso
muitas vezes necessrio o adaptaes da terapia com o uso de novos
medicamentos (GERICH, 2005). A monoterapia com agentes antidiabticos orais
convencionais muitas vezes no consegue alterar o declnio progressivo na funo
das clulas- do diabetes tipo 2 e insuficiente para sustentar os nveis de HbA1c
ao longo do tempo (TRIPLITT et al., 2007)
A rede pblica oferece basicamente metformina, uma sulfoniluria e a
insulina. A combinao de sulfonilureia + metformina pode ser eficaz, mas no pelo
resto da vida. Nessas condies, o prximo passo seria a insulinizao, tambm
eficaz no tratamento do diabetes tipo 2 mas, alm de dispendiosa, pode
comprometer o ndice de adeso do paciente ao tratamento devido a rejeio aos
tratamentos injetveis (NETTO, 2012).
Diante disso, fica caracterizada a necessidade da padronizao de um
medicamento oral, com alta eficcia e baixos nveis de efeitos adversos, que no
promova aumento de peso e no aumente o risco de hipoglicemias, ou seja, um
medicamento com o perfil teraputico das gliptinas, que so eficazes quando usados
em monoterapia, ou em associao.
Em curto prazo esses novos medicamentos, apresentam custos mais
elevados, quando comparados com as terapias j utilizadas. No entanto, deve-se
considerar que, em longo prazo, melhores sero os resultados teraputicos. Logo,

42

menor ser o aparecimento de complicaes, as quais so as mais onerosas para


os servios de sade. Desse modo, o uso das gliptinas est associado a economias
futuras nos sistemas de sade (NITA et al., 2011). Reforando esta idia, uma
reviso sistemtica sobre a relao custo-benefcio que avaliou os tratamentos
propostos para o diabetes tipo 2 apresentou evidncias contundentes para
classificar o controle glicmico intensivo (com inibidores da DPP-IV), como proposto
no Modelo de Desfechos do UKPDS, quando comparado com estratgias de
controle glicmico convencional (LI et al., 2010). Reforando ainda mais esta idia,
outro estudo relatou que inibidores de DDP-IV demonstraram ser uma terapia
poupadora de recursos ou melhor custo-efetiva, quando comparados outras
terapias medicamentosas j utilizadas (MCEWAN; EVANS; BERGENHEIM, 2010).

43

7.0 CONSIDERAES FINAIS

- A hipertenso e o diabetes so doenas crnicas, multifatoriais, de fcil diagnstico


e tratamento, porm de difcil adeso, pois o processo incluiu mudana nos hbitos
de vida e participao ativa do indivduo. As complicaes decorrentes dos
pacientes no controlados so altamente dispendiosas para os servios de sade;
- Os medicamentos das classes dos diurticos, bloqueadores dos canais de clcio,
inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), agonistas alfa-2
adrenrgicos e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (AT1)
disponibilizados pelo municpio de Cricima, para o tratamento da hipertenso, esto
de acordo com as principais diretrizes do assunto e com a RENAME. A programao
e aquisio desses medicamentos desse ser observada, para o tratamento no ser
interrompido pela falta de medicamentos;
- Com relao aos betabloqueadores, conforme discutido, deve ser considerada a
incluso de betabloqueadores de 2. ou 3. gerao, dentre os quais o que parece
ser mais custo efetivo o carvedilol;
- A importncia da equipe multiprofissional, com destaque para o mdico e
farmacutico, na abordagem do paciente hipertenso conduz uma melhor adeso ao
tratamento, com melhores resultados teraputicos;
- Assim como para hipertenso, os medicamentos disponibilizados pelo municpio
para o diabetes esto de acordo com principais diretrizes do assunto e com a
RENAME;
- Com relao s sulfonilurias, a incluso da glimepirida de extrema relevncia,
pois apresenta maiores benefcios e menos efeitos adversos, quando comparada a
glibenclamida e glicazida. A glimepirida pode ser utilizada por pacientes com
insuficincia renal e est padronizada na RENAME;
- A sensibilizao dos gestores sobre os benefcios das gliptinas faz-se necessrio,
a fim de reforar a importncia da incluso dos inibidores da DDP-IV na rede

44

pblica. Num primeiro momento, a disponibilidade das gliptinas poderia ser atravs
de protocolo clnico, no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica,
nesse caso, de responsabilidade do estado;
- A incluso das gliptinas no Sistema nico de Sade (SUS) fundamental para
obteno de um melhor controle glicmico dos pacientes e, a longo prazo, diminuir
os custos com o tratamento das complicaes decorrentes do diabetes.

45

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