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N 23 - Dcembre 2001 - CAHIER DE FORMATION BIOFORMA - PARASITES SANGUINS

CAHIER

N 23
DE

Formation
Biologie mdicale

Dcembre 2001

PARASITES SANGUINS

Ceci est la VERSION NUMERIQUE des CAHIERS BIOFORMA dj parus et


distribus l'ensemble des LABORATOIRES D'ANALYSES de BIOLOGIE
MEDICALE en FRANCE.
TOUT LE CONTENU DE CE FICHIER RESTE LA PROPRIETE DE BIOFORMA.
LES DROITS D'AUTEURS SONT PROTEGES A LA B.N.F.
Toute reproduction, toute utilisation, partielle ou totale, des textes, schmas et
photos de cet ouvrage, sans l'autorisation crite de BIOFORMA, seront
poursuivies devant les tribunaux comptents.
Seule une impression pour une copie personnelle ( tudiant, interne, biologiste
de labm ) est permise.

BIOFORMA
230 bd raspail 75014 Paris

Cher Confrre,
Les parasites sanguicoles reviennent en force sur le devant des
proccupations de sant publique du fait de la multiplication des voyages
dans les zones dendmie et de la venue en France de populations en
provenance de ces contres.
Il nous a paru utile, la lumire de lnorme travail de recherche
fondamentale qui a t effectu sur ce sujet, de demander au Docteur
PETITHORY et ses collaborateurs de prsenter aux biologistes, dans le
cadre de la formation continue conventionnelle conduite par Bioforma,
un document pdagogique pratique et trs illustr.
Le rsultat que nous vous prsentons ci-contre va au-del de nos
esprances.
Cest un vritable Trait de Parasitologie applique qui non seulement
cerne dans ses moindres dtails le parasite tudi mais aussi les donnes
cliniques, thrapeutiques, pidmiologiques ncessaires lidentification
et la caractrisation de lhte indsirable. Cest encore un vade-mecum
prcis et complet des techniques de laboratoire mettre en uvre pour
matriser ces recherches.
Le Directeur de Laboratoire dAnalyse sera ainsi mme de dialoguer
efficacement avec le clinicien et suivra aisment le processus de
gurison.
Prfac par un membre minent de lAcadmie de Mdecine ce cahier
rend hommage dillustres anciens qui, sans les moyens de la
technologie moderne, avaient accompli des avances scientifiques et
techniques de tout premier plan.
Nous vous souhaitons une bonne rception de cet ouvrage et esprons
que le texte et les documents iconographiques vous seront prcieux.
Nous vous prions dagrer, Cher Confrre, nos cordiales et confraternelles salutations.
Adrien BEDOSSA
Prsident

230, bd Raspail 75014 Paris - Tl. : 01.56.54.39.39 - Fax : 01.56.54.39.30


site internet : www.bioforma.net - E-mail : bioforma@wanadoo.fr
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PARASITES SANGUINS
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

J.C. PETITHORY
Membre correspondant de lAcadmie Nationale de Mdecine
F. ARDOIN-GUIDON

Ho Thi Sang et L.C. Brumpt In memoriam

Prface de J. EUZBY
membre de lAcadmie de Mdecine
de lAcadmie Vtrinaire de France

Avec la collaboration de :
A. Paugam G. Galeazzi S. Le Ponner

Toute reproduction, mme partielle, ne peut tre faite


quaprs autorisation des auteurs et de Bioforma.
2001

REMERCIEMENTS

Nous remercions de leurs apports cet ouvrage :


M. Antoine - Gonesse
L.R. Ash - Los Angeles (U.S.A.)
F. Berthelot - Gonesse
M. Burlandy - Gonesse
C. Chaumeil - Paris
C. Dao - Courbevoie
J. De Loye - Gonesse
F. De Marval - Genve (Suisse)
M. Dufour - Gonesse
M. Fontrouge - Gonesse
M. Fromage - Saint-Denis
T. Giacomini - Le Raincy
S. Gatti - Pavie (Italie)
N. Godineau - Saint-Denis

R. Himy - Strasbourg
V. Lavarde - Paris
A. Leblanc - Paris
M. Milgram - Gonesse
M. Miller - Gonesse
T. Orihel (U.S.A.)
J-F. Pays - Paris
F. Poujade - Gonesse
J. Rousselot - Gonesse
J-J. Rousset - Paris
C. Sarfati - Paris
P.G. Sargeaunt - Londres (G.B.)
M. Scaglia - Pavie (Italie)
E. Vandemeulebroucke - Gonesse

Les technicien(ne)s des laboratoires dhmatologie - parasitologie CHG Gonesse

IV
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

PRFACE

Le Docteur J.C. PETITHORY et ses collaborateurs, Mesdames F. ARDOIN-GUIDON et


C. CHAUMEIL, ont dot, en 1998, les laboratoires danalyses de biologie mdicale dun
remarquable ouvrage de Diagnostic Microscopique des Amibes et Flagells intestinaux et des
Amibes oculaires . Toujours avec la collaboration de Madame F. ARDOIN-GUIDON, et avec
celle dautres spcialistes, il rcidive et signe , avec la publication dun Diagnostic
Biologique des Parasites sanguins . Commenant avec le rappel de la dcouverte, par Alphonse
LAVERAN, en 1880, de lhmatozoaire du Paludisme , cette vritable somme de diagnostic se
poursuit avec lexpos des mthodes et techniques gnrales dtude de la parasitologie du sang,
laquelle les auteurs ajoutent fort logiquement celle des bactries hmatotropes : spirochtales et
rickettsiales. Ds cette introduction, on peroit la qualit du travail des auteurs, qui exposent, avec
la prcision de ceux qui ont vritablement mis la main la pte , tous les lments ncessaires
la confection des divers chantillons qui feront lobjet des examens microscopiques, nhsitant
pas fournir les plus infimes, mais ncessaires, dtails des oprations et rvlant par l, leur
profonde connaissance du sujet trait et leur souci dinformer efficacement ceux qui auront
pratiquer des analyses dont dpend une thrapeutique rationnelle. Les chapitres suivants ne
sloignent pas de cette proccupation, mais il ajoutent la simple technique, des donnes dordre
pidmiologique, clinique, physio-pathologique (immunologie) qui aident situer les mthodes
de laboratoire dans le cadre gnral du diagnostic, car, on le sait bien, le laboratoire nest quun
des lments de ce diagnostic. Mais pour donner plus de valeur cet lment, malgr tout
essentiel, les auteurs illustrent leur propos par prs de 300 clichs, dont 283 microphotographies
polychromes dune qualit gale celle de leur premier ouvrage et ingale ailleurs. Si
PETITHORY est ses collaborateurs ont ajout la microscopie, lexpos des mthodes
immunologiques du diagnostic des parasitoses du sang, ils ont dlibrment renonc traiter des
apports de la Biologie molculaire, trs justement considrs comme encore insuffisamment
fiables et dont le cot dutilisation, trs lev, prohibe lusage en routine. Tel quil est conu, ce
Trait diagnostic biologique des parasitoses du sang constituera le catchisme des laboratoires
danalyses de biologie mdicale, dont il permettra lunification des mthodes et techniques, en vue
dune harmonisation de linterprtation de leurs rsultats. Ajouterais-je deux remarques ? Jai
apprci lvocation du souvenir du Professeur L.C. BRUMPT et celle du Professeur HO THI
SANG, les savants lves et collgues du Professeur mile BRUMPT. Je suis heureux, aussi, de
ce que les auteurs dun ouvrage de la classe de celui que jai lhonneur de prsenter ont eu la
sagesse dviter langlomanie qui tue la littrature scientifique franaise ; en vitant ce grave
dfaut, ils se sont rvls hritiers de DESCARTES et dAntoine (de) RIVAROL, laurat, en 1874,

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

de lAcadmie de Berlin, pour son discours sur l Universalit de la langue franaise et auteur
de la clbre maxime : ce qui nest pas clair nest pas franais . Ils ont montr que les cannes
anglaises , qui nont jamais guri les paralytiques, ne sont pas indispensables une marche
assure et le succs de leur travail confirmera le splendide dfi que Victor HUGO mettait dans la
bouche du roi Don CARLOS, candidat lEmpire mais qui ignorait le latin :
Il se contenteront dun espagnol hautain
Car il importe peu, croyez-en le roi Charles
Quand la voix parle haut, quelle langue elle parle .
Professeur Jacques EUZBY
de lAcadmie Nationale de mdecine
et de lAcadmie Vtrinaire de France

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

INTRODUCTION

Les parasitoses sanguines sont rassembles ici dans un mme ouvrage en raison de la
mthodologie la plus usuelle de leur diagnostic biologique : la recherche microscopique des
parasites dans le sang.
Il sagit le plus souvent de protozoaires :
agents du paludisme et de la maladie du sommeil, actuellement en extension en Afrique subsaharienne non seulement pour les autochtones mais aussi pour les touristes ou autres voyageurs
sjournant dans leurs zones dendmie. Les migrants venant de ces rgions et les voyageurs de
retour participent une importation croissante de ces deux maladies, en France en particulier. Le
diagnostic de certitude en est assur par lensemble des biologistes des laboratoires danalyses de
biologie mdicale (L.A.B.M.). Le paludisme est lorigine de plusieurs dizaines de mort par an
en France et de 2,7 millions dans le monde : cest pourquoi nous lui consacrons le tiers de cet
ouvrage.
agents de babsioses en progression due laccroissement du nombre des splnectomies, agents
de la leishmaniose viscrale mditerranenne et de la toxoplasmose en extension avec le continuel
accroissement du SIDA.
agent de la maladie de Chagas (trypanosomiase amricaine) en rgression.
Il peut sagir de bactries comme les agents des fivres rcurrentes et de la bartonellose. Elles
sont tudies ici car prsentes dans le sang en quantit suffisante pour tre trouves lexamen
microscopique du sang.
Il sagit aussi de nmatodes, agents de filarioses sanguicoles, en rgression.
Lvolution densemble de ces maladies reste proccupante, malgr des progrs dans la baisse de
prvalence pour quelques unes dentre elles, mais par contre laugmentation de frquence des 2
plus graves : paludisme et maladie du sommeil.
Laspect pidmiologique de ces parasites a des lments communs :
leur transmission sanguine ( lexception des toxoplasmes), se fait principalement par des
vecteurs, arthropodes, insectes, tiques. Elle peut tre aussi transfusionnelle ( lexception des
filarioses), ou professionnelle par contact direct avec du sang contamin au L.A.B.M. en
particulier.
leur rpartition gographique est importante connatre du biologiste puisquil sagit pour lui
dun lment de contrle de son diagnostic. Ces donnes sont envisages ici.
Des mthodes de biologie molculaire, comme la P.C.R. apparaissent et se dveloppent toujours
dans les centres de recherche. Leur valeur diagnostique pratique a encore besoin dtre confirme
par des tudes faites en aveugle sur des prlvements inconnus.
Ce sont actuellement des mthodes ncessitant des quipements spciaux, des locaux particuliers,
des ractifs commerciaux, tous coteux. Dans les pays occidentaux comme la France par exemple,
leur emploi est limit pour lensemble des L.A.B.M. de rares laboratoires spcialiss. Dans les
pays en voie de dveloppement le cot dun seul test atteint frquemment le budget de sant
moyen annuel dun autochtone et leur emploi nest donc pas envisageable. Nous empruntons la
conclusion faite ce sujet par des membres de la London School of Hygiene and Tropical

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Medicine et du Department of Preventive and Social Medicine, Surat India le diagnostic de


paludisme dans les rgions de basse endmie (et plus forte raison de forte endmie) ncessite la
microscopie pour tre valable (Chandramohan rf. 11). Cest ainsi que lexamen microscopique
du sang est toujours fondamental dans les parasitoses sanguicoles tropicales ou exotiques.
Les prlvements (phase pr-analytique) ont des modalits importantes, quant leur nature, leur
horaire en particulier, lurgence de la recherche de Plasmodium, la nature des anticoagulants
employer, leur transport,
Limmunologie est envisage ici sous diffrents aspects :
limmunit en raison de son importance dans de nombreuses parasitoses, notamment la
leishmaniose viscrale infantile et autres protozooses opportunistes.
la srologie, na pratiquement aucun intrt diagnostic dans le paludisme. Elle a un rle de
prsomption dans des maladies comme la leishmaniose, les trypanosomiases, mais doit, chaque
fois que cela est possible, tre confirme par la mise en vidence du parasite.
les immunoglobulines sont trs modifies dans les parasitoses sanguines ; dans la maladie du
sommeil lIgM (anciennement bta 2 macroglobuline) est un tel taux que cela a pos problme
avec le diagnostic de la maladie de Waldenstrm.
Dautres paramtres biologiques sont souvent modifis en particulier la numration formule
sanguine avec lhyperosinophilie des filarioses et la thrombopnie du paludisme.
Linoculation lanimal a un intrt dans certaines conditions, quant la culture elle est en
gnral difficile raliser. Les donnes cliniques, base des prescriptions biologiques, sont
cites brivement. Ces donnes documentaires sont souvent en petits caractres dans le texte.
Les tests de contrle de qualit, voulus et financs par Bioforma ont une grande importance
dans la formation des biologistes.
Dans ce cadre, lors des cinq envois de novembre 1996 octobre 2000 ont t envoys aux 4 500
laboratoires privs, hospitaliers et universitaires :
pour le paludisme P. falciparum 6 prparations : 1 frottis assez riche, 2 frottis pauvres en
trophozoites, un accs pernicieux, un frottis avec gamtocytes, une goutte paisse, ainsi quun
frottis de chacune des espces, P. vivax, P. ovale, P. malariae.
des frottis de microfilaires Loa loa, Wuchereria bancrofti, Brugia malayi et Mansonella
perstans.
des frottis de Trypanosoma brucei gambiense, Toxoplasma gondii et Leishmania donovani
infantum (amastigote et promastigote).
Au total 13 frottis et une goutte paisse reprsentant laspect pratique dont le prsent ouvrage est
lillustration et la mthodologie.
Les prparations microscopiques avec une coloration de qualit, sont de conservation
pratiquement illimite (les frottis sanguins non colors se conservent moins dun mois ce qui ne
permet donc pas de les envoyer dans le cadre du contrle de qualit). Ainsi a t constitut une
exceptionnelle collection de lames de rfrence, garder dans la bote offerte par Bioforma cet
effet, conformment au Guide de Bonne Excution des Analyses de biologie mdicale.
En outre, les tableaux rcapitulatifs des rsultats de ces envois avec ceux effectus dans le cadre
du contrle national de qualit en parasitologie, permettent de prciser les diagnostics
diffrentiels qui se posent aux biologistes. Par exemple, on y apprend que le diagnostic
diffrentiel des microfilaires Loa loa est a faire avec les microfilaires M. perstans. Cest un apport
de base lenseignement universitaire de la parasitologie mdicale pour la formation initiale des

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

biologistes. Ces tableaux permettent aussi, en tenant compte de la richesse en parasites des
prparations, de suivre lvolution en gnral favorable des rsultats de cette formation pratique.
La qualit du diagnostic biologique parasitaire a t une action majeure pour nous : nous
lavons initie en 1977 (Petithory rf. 41).
Nous esprons que ces tests de Contrle de Qualit pourront se poursuivre, dans le mme climat
de confiance entre biologistes et responsables scientifiques que nous avons connu depuis
maintenant 24 ans. Nous estimons toujours que le but principal est de donner aux biologistes la
possibilit de contrler la qualit de leurs analyses et ainsi permettre lamlioration des
prestations des biologistes dans lintrt du malade et de la sant publique (Leblanc rf. 33). De
plus, lenvoi rgulier de parasites et de souches de champignons donne loccasion dune rvision.
Limportance actuelle de la pathologie dimportation peut donner loccasion un biologiste priv
de province de diagnostiquer une maladie du sommeil. Certes, la probabilit dun tel fait est
encore faible. Mais est-ce une raison pour que les chances de diagnostic et donc de gurison dun
tel malade soient inexistantes ? Grce aux envois raliss, les laboratoires ont pu se constituer des
collections dchantillons de rfrence qui les aideront dans les annes venir.
La qualit en parasitologie dans le cadre du Contrle National de Qualit ne doit comporter
aucune sanction, puisque si les chantillons proviennent en rgle gnrale de malades, ceux-ci
sont dj diagnostiqus, traits depuis longtemps : une erreur de diagnostic est donc totalement
sans consquence pour la sant du malade. Par contre, elle permet au biologiste de savoir quil
risque de faire la mme erreur sur le prlvement dun de ses patients et donc quil doit amliorer
son diagnostic en ce domaine. Au total le Contrle de Qualit en Parasitologie doit viser
amliorer, en confiance, la qualit en parasitologie par la formation continue quil assure :
rvision permanente de connaissances thoriques et surtout pratiques acquises lors des tudes.
acquisition de nouvelles connaissances pour des parasites mergents, comme nous lavons fait
pour ceux du Sida ds 1983 pour Pneumocystis carinii (Petithory rf. 42).

NOMENCLATURE SCIENTIFIQUE
Pour les noms despce nous avons utilis :
International Nomenclature of Diseases
Infectious Diseases volume II Part 4 : Parasitic diseases
CI OMS, Genve 1987
WHO 1211 Genve 27 Suisse

ABRVIATIONS
Laboratoire dAnalyses de Biologie Mdicale : L.A.B.M.
Polymerase Chain Reaction : P.C.R.
May-Grnwald-Giemsa nous utilisons labrviation M.G.G.
Goutte Epaisse nous utilisons labrviation G.E.
Chemical Registry Number  N CAS
European Inventory of Existing Commercial  N EINECS  N CEE

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

BIBLIOGRAPHIE GNRALE

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Vigot, Paris,1994.
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rhizopodes), cilis. Collection Fondation M. Mrieux, Lyon, 1986.
17. EUZEBY J. Protozoologie mdicale compare. Vol II : Myxozoa, microspora, ascetospora
apicomplexa, 1 : coccidiose. Collection Fondation M. Mrieux, Lyon, 1987.
18. EUZEBY J. Protozoologie mdicale compare. Vol III : apicomplexa, 21 : hmosporidioses.
Fasc. 1 : plasmodiids, haemoprotids, piroplasmes. Collection Fondation M. Mrieux, Lyon,
1988.
19. EUZEBY J. Protozoologie mdicale compare. Vol III (suite) : Hmosporidioses. Fasc. 2 :
piroplasmes, leucocytozodes, garniids. Collection Fondation M. Mrieux, Lyon, 1990.
20. FAUST E.C., RUSSEL P.F. Clinical Parasitology. Lea & Febiger, Philadelphie, 1964.
21. FIELD J.W., SANDOSHAM A.A., FONG Y.L. The microscopical diagnosis of human malaria.
I-A morphological study of the erythrocytic parasites in thick blood films. Inst. Med. Res. Fed.
Malaya, 30, 1963 (2 me dition) et FIELD J.W., SHUTE P.G. The microscopical diagnosis of
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

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29. HUARD P., LAPIERRE J. Mdecine et sant publique dans le tiers monde. Le Centurion/
Mdecine humaine, Paris, 1981.
30. KREIR J.P. Malaria. Immunology and immunization. Academic Press, New-York, 1980.
31. LANGERON M. Prcis de Microscopie. Masson, Paris, 1949.
32. LAPIERRE J. Maladies exotiques et parasitoses autochtones. Editions Mdicales Fournier
Frres, 1982.
33. LEBLANC A. Le contrle de qualit des analyses de biologie mdicale. Bull. Ass. Anc. lves
Inst. Pasteur, 1979, 17-18.
34. LEVINE N.D. Protozoan parasites of domestic animals and man. Burgess Publishing Compagny
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35. MANGESCHOTS E., LONIE M., VANDEPITTE J. Atlas de microbiologie mdicale. Acco,
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36. MARKELL E.K., VOGE M. Medical parasitology. Saunders Compagny, 1981.
37. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT. Environmental health criteria 9. DDT and its
derivatives, O.M.S. Genve, 1979.
38. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT. Basic malaria microscopy. Part II. Tutors
guide, O.M.S. Genve, 1991.
39. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT. Parasitologie mdicale : techniques de base
pour le laboratoire, O.M.S. Genve, 1993.
40. PETERS W., GILLES H.M. A colour atlas of tropical medicine & parasitology. Wolfe, 1989.
41. PETITHORY J.C. Le Contrle de Qualit en Parasitologie. Bull. Soc. Path. Exo., 1979, 72, 386395.
42. PETITHORY J.C. Prface. Ann. Contr. Nal. Qual. 1983, 51, 1-2.
43. PETITHORY J.C. Rpertoire des srums de qualit en parasitologie. Union Nationale des
Polios de France, Ezanville, 2000.
44. PETITHORY J.C., HO THI SANG, BRUMPT L.C. Rapport au 1er Congrs international de
parasitologie, Rome, 21-26 septembre 1964.
45. RIOUX J.-A. Leishmania. Taxonomie Phylogense. I.M.E.E.E., Montpellier, 1986.
46. RODHAIN F., PEREZ C. Prcis dentomologie mdicale et vtrinaire. Maloine, Paris, 1985.
47. RONDANELLI E.G., SCAGLIA M. Atlas of human protozoa. Masson, Paris, 1993.
48. SCHNEIDER J. Les maladies tropicales dans la pratique mdicale courante. Masson et Cie,
Paris, 1967.
49. SCHWARTZ D. Mthodes statistiques. Flammarion Mdecine-Sciences, Paris, 1963.
50. TAYLOR A.E.R., BAKER J.R. In vitro methods for parasite cultivation. Academic Press, 1987.
51. WIKERHAUSER T., BRGLEZ J. Atlas parazita. Zagreb, 1996.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

TABLE DES MATIRES

pages
PRFACE.................................................................................................................................
INTRODUCTION ...................................................................................................................
Nomenclature scientifique et abrviations..............................................................................
Bibliographie gnrale .........................................................................................................
I HISTORIQUE
Dcouverte de lhmatozoaire du paludisme par A. Laveran ................................................
II TECHNIQUES GNRALES
Prlvements ...........................................................................................................................
Technique du frottis mince .....................................................................................................
Technique du frottis pais.......................................................................................................
Colorations
Coloration du frottis mince technique au May-Grnwald-Giemsa.....................................
Goutte paisse
Technique de la goutte paisse ...............................................................................................
Coloration de la goutte paisse...............................................................................................
Cyto-concentration des parasites sanguins .............................................................................
Nettoyage des lames de frottis minces et gouttes paisses ....................................................
Conservation des frottis et gouttes paisses ...........................................................................
Bibliographie Techniques gnrales ....................................................................................
III DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU PALUDISME
Introduction et Nomenclature.............................................................................................
pidmiologie du paludisme ...............................................................................................
Cycle des Plasmodium............................................................................................................
Rechutes et rcidives..............................................................................................................
pidmiologie du paludisme en France ..............................................................................
pidmiologie mondiale du paludisme ..................................................................................
Techniques
Prlvements ...........................................................................................................................
Numration des Plasmodium..................................................................................................
Colorations..............................................................................................................................
Goutte paisse Comparaison avec le frottis mince ........................................................
Diagnostic microscopique des Plasmodium.
Plasmodium falciparum. Accs pernicieux (graves) Varits ...........................................
Plasmodium vivax .................................................................................................................
Plasmodium ovale..................................................................................................................
Plasmodium malariae ...........................................................................................................
Diagnostic diffrentiel des quatre Plasmodium Polyinfestations ..................................

1
3
5
6
13
26
26
28
28
32
33
35
37
38
39
45
47
47
52
53
57
59
60
61
65
68
106
123
138
152

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Manifestations cliniques et biologie


Accs palustre .........................................................................................................................
Fivre bilieuse hmoglobinurique ..........................................................................................
Culture de Plasmodium sp. ..................................................................................................
Modifications biologiques
Cytologie sanguine .................................................................................................................
Paludisme et anomalies gntiques des globules rouges........................................................
Leucocytes et leucocytes mlanifres.....................................................................................
Thrombocytes .........................................................................................................................
Automates de formules leucocytaires et diagnostic biologique du paludisme ......................
Biochimie : hypoglycmie, hypocalcmie, protines, cryoglobulines, paramtres rnaux ...
Immunologie
Diagnostic srologique ...........................................................................................................
Paludisme hyperimmun (maladie de Charmot, tropical splenomegaly syndrome)................
Immunit .................................................................................................................................
Paludisme et Sida....................................................................................................................
Bibliographie du paludisme ...................................................................................................
IV DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES BABSIOSES
pidmiologie, rpartition gographique, clinique ................................................................
Pathognie des babsioses ......................................................................................................
Modifications biologiques ......................................................................................................
Diagnostic parasitologique .....................................................................................................
Diagnostic srologique ...........................................................................................................
Babsiose et SIDA ..................................................................................................................
Babsiose et borrliose ...........................................................................................................
Conclusion ..............................................................................................................................
Bibliographie des babsioses ..................................................................................................
V DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES FILARIOSES SANGUICOLES
Recherche et identification des microfilaires sanguicoles ................................................
Prlvements .........................................................................................................................
Techniques de recherche des microfilaires.........................................................................
Techniques de concentration...................................................................................................
osinophilie...........................................................................................................................
Identification des microfilaires............................................................................................
Techniques de coloration ........................................................................................................
Mensurations des microfilaires...............................................................................................
Morphologie gnrale des microfilaires .................................................................................
Critre didentification des microfilaires ...........................................................................
Diagnostic microscopique des microfilaires Loa loa .........................................................
Srologie de la loase ...............................................................................................................
Filarioses lymphatiques .......................................................................................................
pidmiologie .........................................................................................................................
Diagnostic microscopique des microfilaires de Wuchereria bancrofti...................................
Wuchereria bancrofti varit vauceli ......................................................................................
Diagnostic microscopique des microfilaires de Brugia malayi..............................................

165
165
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168
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232
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Brugia sp. p.............................................................................................................................


Meningonema peruzzii............................................................................................................
Filarioses non pathognes
Diagnostic microscopique des microfilaires de Mansonella perstans ...................................
Diagnostic microscopique des microfilaires de Mansonella ozzardi .....................................
Diagnostic diffrentiel des principales microfilaires.........................................................
Numration des microfilaires .................................................................................................
Bibliographie des filarioses.....................................................................................................
VI DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA TRYPANOSOMIASE AFRICAINE
OU MALADIE DU SOMMEIL
Nomenclature..........................................................................................................................
pidmiologie, Transmissions. Rpartition gographique...............................................
Clinique...................................................................................................................................
Modifications biologiques ....................................................................................................
Prlvements et techniques de recherche de T. brucei : examens directs
et concentrations...................................................................................................................
Ganglions ..................................................................................................................................
Sang ...........................................................................................................................................
Techniques de concentration .....................................................................................................
Liquide cphalo-rachidien.........................................................................................................
Diagnostic microscopique des trypanosomes
Diagnostic microscopique des trypanosomes frais..............................................................
Diagnostic microscopique des trypanosomes aprs coloration ..............................................
Culture.....................................................................................................................................
Inoculation lanimal .............................................................................................................
Immunologie ...........................................................................................................................
VII DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA TRYPANOSOMIASE AMRICAINE
OU MALADIE DE CHAGAS
pidmiologie. Transmission. Rpartition gographique.......................................................
Clinique...................................................................................................................................
Modifications hmatologiques................................................................................................
Recherche des trypanosomes..................................................................................................
Diagnostic microscopique.......................................................................................................
Inoculation lanimal .............................................................................................................
Diagnostic immunologique.....................................................................................................
Anatomie pathologique...........................................................................................................
Bibliographie des trypanosomiases .......................................................................................
VIII DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES LEISHMANIOSES VISCRALES
Taxonomie. pidmiologie. Rpartition gographique ..........................................................
Prlvements ...........................................................................................................................
Modifications biologiques ......................................................................................................
Diagnostic microscopique.......................................................................................................
Culture.....................................................................................................................................
Inoculation lanimal .............................................................................................................
Immunologie .........................................................................................................................

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315

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Leishmaniose viscrale L. infantum et immunodficits.................................................


SIDA ......................................................................................................................................
pidmiologie. Clinique. Srologie........................................................................................
Bibliographie de la leishmaniose viscrale ...........................................................................
IX DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES BORRELIOSES
pidmiologie .........................................................................................................................
Techniques de colorations.......................................................................................................
Diagnostic microscopique.......................................................................................................
Inoculation lanimal .............................................................................................................
Immunologie ...........................................................................................................................
Bibliographie des borrelioses .................................................................................................
X DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA TOXOPLASMOSE
pidmiologie. cycle, rpartition gographique.....................................................................
Modifications cytologiques.....................................................................................................
Diagnostic microscopique
Prlvements ...........................................................................................................................
Forme vgtative.....................................................................................................................
Kyste .......................................................................................................................................
Diagnostic diffrentiel avec les leishmanies .......................................................................
Culture.....................................................................................................................................
Inoculation lanimal .............................................................................................................
Toxoplasmose et SIDA .........................................................................................................
Recherche du parasite .............................................................................................................
Immunologie ...........................................................................................................................
Bibliographie de la toxoplasmose ..........................................................................................
XI DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA BARTONELLOSE
pidmiologie .........................................................................................................................
Diagnostic microscopique.......................................................................................................
Bibliographie de la bartonellose .............................................................................................
INDEX DES PHOTOS............................................................................................................
INDEX DES TABLEAUX ET DES FIGURES ....................................................................

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

I
HISTORIQUE DE LA DCOUVERTE
DE LHMATOZOAIRE
DU PALUDISME PAR A. LAVERAN

L'hmatozoaire du paludisme a t dcouvert par A. Laveran en 1878 Bne en Algrie


(maintenant devenu Annaba), dcouverte confirme Constantine en 1880 par lobservation dune
exflagellation (53). Voil comment il relate lui-mme cette dcouverte (61).
Mes premires recherches remontent 1878 ; j'tais ce moment charg d'un service
l'hpital de Bne (Algrie) et un grand nombre de mes malades taient atteints de fivres
palustres. J'eus l'occasion de faire l'autopsie de plusieurs sujets morts de fivre pernicieuse et
d'tudier la mlanmie, qui dj avait t observe mais qui n'tait pas considre comme une
altration constante du paludisme ni comme une altration spciale cette maladie. Je fus frapp
des caractres singuliers des granulations de pigment noir, surtout dans le foie et dans les
vaisseaux crbraux, et je cherchai poursuivre, dans le sang des malades atteints de fivre
palustre, l'tude de la formation du pigment. Je trouvai dans le sang des leucocytes chargs de
pigment, dj vus par d'autres observateurs, mais, ct des leucocytes mlanifres, des
corps sphriques, de volume variable, pigments, dous de mouvements amibodes, et des
corps en croissant pigments attirrent mon attention ; je supposai ds lors qu'il s'agissait
de parasites.
En 1880, l'hpital militaire de Constantine, je dcouvris sur les bords de corps sphriques
pigments, dans le sang d'un malade atteint de paludisme, des lments filiformes ressemblant
des flagelles qui s'agitaient avec une grande vivacit, en dplaant les hmaties voisines ; ds lors
je n'eus plus de doutes sur la nature parasitaire des lments que j'avais trouvs dans le sang
palustre.
Des recherches ultrieures me montrrent que lorsqu'on se plaait dans de bonnes conditions
(pendant les accs et avant l'emploi de la quinine), on trouvait toujours ces lments parasitaires
dans le sang des palustres et qu'on ne les trouvait jamais chez d'autres malades ; j'arrivai ainsi la
conviction qu'il s'agissait bien du parasite du paludisme.
Ds 1880, jai dcrit les formes principales sous lesquelles se prsente lhmatozoaire du
paludisme .

La premire publication
Cest celle du Bulletin de lAcadmie de Mdecine sance du 23 novembre 1880 : Note sur un
nouveau parasite trouv dans le sang de plusieurs malades atteints de fivre palustre, 2e srie, IX,
1234-1236 (52). En fait, il sagit de la prsentation par M. Lon Colin professeur au Val de Grce,
dun manuscrit de M. le docteur A. Laveran, professeur agrg au Val de Grce. La prsentation
de la note elle mme est faite en 12 lignes. Puis suivent 23 lignes de discussion critique de Lon

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Colin comme : En rappelant lAcadmie les doutes que jai mis sur la nature anime des
germes de lintoxication tellurique, doutes bass sur des considrations trop longues rapporter
ici, mais dont la principale est la non-contagiosit dune affection qui ne parat pas, comme les
ferments anims, pouvoir se reproduire dans lorganisme . M.M. Pasteur, Lon Colin
(Commissaires).
Nous avons t tonns de ne trouver que 12 lignes de Laveran pour une si importante dcouverte
et nous avons demand aux bibliothcaires de lAcadmie Nationale de Mdecine si le manuscrit
correspondant pouvait encore exister dans les archives. Mesdemoiselles Chapuis aprs de
patientes recherches ont alors effectivement retrouv ce manuscrit de huit pages. Nous les en
remercions vivement ainsi que lAcadmie Nationale de Mdecine.
Il a un intrt gnral considrable. Il est fait aussi tat dans la sance du 30 novembre 1880, de
la date et du lieu de son envoi Constantine, 8 novembre 1880 .
La premire page du manuscrit porte sur la composition de la commision charge de
lexaminer :
Pasteur Louis (lu associ libre le 25 mars 1873).
Colin Lon Jean (lu membre de la section dhygine le 23 mars 1880).
Laboulbne Jean Jospeh Alexandre (lu membre de la section danatomie pathologique le
2 dcembre 1873).
Elle porte aussi la mention Il ny a pas lieu de faire un rapport sign : Laboulbne.
Nous laissons aux lecteurs le soin de dcouvrir le texte dans son ensemble.

DATES IMPORTANTES DE LHISTOIRE DES PLASMODIUM


1886
1889-90
1891
1897-98
1898
1922
1948
1976

Golgi dcrit en Italie P. vivax et P. malariae


Celli et Marchiafa dcrivent en Italie P. falciparum
Romanowsky met au point la mthode de coloration polychrome
Ross dcouvre la transmission par anophle
Grassi montre le cycle chez le moustique
Stephens dcouvre P. ovale
Shortt, Garhnam, Covell et Shute dcouvrent les formes prerythrocytaires dans le
foie de lHomme
Trager et Jensen mettent au point la culture de P. falciparum et P. vivax

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Figure 1 : Premier dessin par A. LAVERAN des hmatozoaires du paludisme.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

M. Laveran A. n en 1845, nomm Professeur agrg du Val de Grce en 1874, fut lu membre
de la section de thrapeutique le 26 dcembre 1893 puis Prsident de lAcadmie Nationale de
Mdecine en 1920. Il fut chef de service lInstitut Pasteur de 1897 1922. Son loge y fut
prononc par mile Brumpt le 23 mai 1922.
Le prix Nobel de physiologie et de mdecine lui avait t dcern en 1907 pour lensemble de ses
travaux sur le rle des protozoaires comme agents de maladies.
La dcouverte dA. Laveran tait inattendue : en 1880 on tait dans une priode de grand
dveloppement du rle des bactries dans la pathologie infectieuse. Ainsi le Bacillus malariae fut
dcrit en 1879 par Klebs E. et Corrado Tomasi-Crudeli (53), deux des plus minents
bactriologistes de lpoque, comme agent tiologique du paludisme.
Pendant de nombreuses annes Laveran dut lutter avec opinitret pour que le parasite quil avait
patiemment identifi ft reconnu. Ainsi en 1889, 9 ans aprs les travaux dfinitifs de A. Laveran,
Lon Colin considrait bien que le bacille de Klebs et Tomasi-Crudeli ntait observ quavec des
rsultats trop inconstants pour quon puisse le considrer comme caractristique de linfection,
mais il crivait aussi Plusieurs observateurs de premier ordre ont retrouv les parasites de
Laveran, et, si telle est la cause relle de la fivre intermittente . Il maintenait mme encore
Le terme dintoxication tellurique nous semble ds lors prfrable au terme intoxication
palustre qui ne rappelle quune condition moins essentielle de la gnse morbidique (62).
Limportance de la dcouverte de Laveran ne tient pas seulement lidentification de lagent
causal du paludisme, qui est toujours en 2000 un flau mondial mais aussi parce quelle ouvrait,
la voie au rle jou par de nombreux agents pathognes chez lhomme : la protozoologie
mdicale. En 1880 tait juste connu comme parasite non pathogne de lHomme, Entamoeba
gingivalis, 1849.
A. Laveran poursuivit pendant le reste de sa carrire lInstitut Pasteur ses travaux sur le rle des
protozoaires dans la pathologie infectieuse (56 61).

Bibliographie
52. COLIN L. Prsentation douvrages manuscripts et imprims (Sance du 23 novembre). Bull.
Acad. Md. 2e srie, 1880, IX, 1234-1236.
53. KLEBS E., CORRADO TOMMASI-CUDELI. Studi sulla natura della malaria. Atti della Reale
Accademia dei Lincei, 1879, 3, 172-243.
54. LAVERAN A. Un nouveau parasite trouv dans le sang des malades atteints de fivre palustre.
Origine parasitaire des accidents de limpaludisme. Bull. Soc. Md. Trop. Paris, 1880, 30, 158-164.
55. LAVERAN A. Nature parasitaire des accidents de limpaludisme. Description dun nouveau
parasite trouv dans le sang des malades atteints de fivre palustre. Baillire, Paris, 58, 1881.
56. LAVERAN A. Encyclopdie Scientifique des aide-mmoire du paludisme. Masson, Paris, 1892.
57. LAVERAN A., BLANCHARD R. Les hmatozoaires. I Protozoaires du sang. Rueff et Cie, Paris, 1895.
58. LAVERAN A., BLANCHARD R. Les hmatozoaires. II Les vers du sang. Rueff et Cie, Paris, 1895.
59. LAVERAN A., MESNIL F. Trypanosomes et trypanosomiases. Masson, Paris, 1904.
60. LAVERAN A. Paludisme et trypanosomiase. Baillire, Paris, 1905.
61. LAVERAN A. Trait du paludisme. Masson, Paris, 1907.
62. PETITHORY J.C. propos de la dcouverte de lhmatozoaire du paludisme par A. Laveran
Bne 1878 Constantine 1880. Hist. Scien. Md., 1995, 29, 1-6.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

II
TECHNIQUES GNRALES
Pages
Prlvements ......................................................................................
talements..........................................................................................
frottis mince ....................................................................
frottis pais......................................................................
Colorations .......................................................................................
Goutte paisse ..................................................................................
Cyto-concentration.............................................................................
Nettoyage des frottis et gouttes paisses ...........................................
Conservation des frottis et gouttes paisses .....................................
Bibliographie....................................................................................

26
26
26
28
28
32
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38
39

Nous allons tudier dans ce chapitre les techniques utilises pour la recherche
microscopique des parasites sanguins en gnral. Les adaptations aux diffrents
parasites, Plasmodium, microfilaires, leishmanies sont envisages dans les chapitres
correspondants.

25
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

PRLVEMENTS

SANG CAPILLAIRE : Il est prlev par piqre au moyen dun hmostyle la pulpe ou la zone
situe en bas de longle du quatrime doigt de la main gauche (= annulaire) car ce doigt est assez
volumineux et peu employ. Ce type de prlvement est recommand chaque fois quil est
possible. Il ncessite de faire immdiatement la goutte paisse avec lhmostyle ou le coin dune
lame, en enlevant le rseau de fibrine au fur et mesure quil se forme. Dans ces conditions, la
goutte paisse adhre mieux la lame de verre qui peut tre rapidement colore.
Confection des frottis : lextrmit dune lame propre est mise dlicatement en contact avec le
sommet de la goutte de sang de manire ne recueillir sur la lame quun volume suffisant pour
un frottis. Ne pas craser la goutte contre la peau du doigt. Essuyer le reste du sang avec un
tampon de coton hydrophile sec strile. Faire sourdre une autre goutte pour faire un deuxime
frottis.
Indications du prlvement capillaire : les leucocytes sont intacts sans aucun artfact
morphologique et se colorent parfaitement. Ce mode de prlvement peut tre utilis quand est
seulement demande une recherche dhmatozoaires, en particulier en zone dendmie.
Gouttes paisses pour la recherche de parasites : permet une dshmoglobinisation complte,
une bonne coloration et une adhrence trs satisfaisante. Elle permet aussi une coloration
immdiate ce qui nest pas le cas pour le prlvement de sang veineux.
SANG VEINEUX : Le sang pour recherche de parasites sanguins est maintenant le plus souvent
prlev la veine. La pose dun garrot, le lieu de prlvement, ninterfrent pratiquement pas,
mais un anti-coagulant est indispensable pour faire un frottis de sang. Les tubes prlvement
habituellement utiliss sont les tubes EDTA K3 capuchon violet (thylne diamine ttracetate
tri potassique) contenant par exemple 0,072 ml dune solution dEDTA 7,5 % pour prlever
3 ml de sang : la trs faible dilution par lanti-coagulant nintervient pas dans le rsultat final. Les
tubes hparine (capuchon vert) donnent des rsultats moins bons, mais peuvent tre utiliss en
cas de ncessit. Les tubes citrate de soude liquide comme anti-coagulant (capuchon bleu clair)
peuvent aussi tre utiliss mais entranent une dilution assez importante, de 10 % en gnral.

TECHNIQUE

DU FROTTIS MINCE

FROTTIS DE SANG
Matriel :
lames, tenir par les bords pour viter les empreintes digitales graisseuses.
lamelles, MOINS LARGES que les lames afin que les bords du frottis soient entirement contenus
sur la lame.
Plus la lamelle utilise pour faire le frottis est mince, plus le frottis sera fin.

talement : PRCAUTIONS
effectuer ltalement trs rapidement avant que le sang ne se coagule sil a t prlev au bout
du doigt.
scher les frottis trs rapidement afin dviter la rtraction des leucocytes et la dformation des
hmaties.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Pour obtenir un frottis trs mince, il faut (Figure 2) :

une lamelle mince,


un angle faible, infrieur 45,
un talement lent.
Dposer une petite goutte de sang denviron 1
3 microlitres (A) avec une pipette Pasteur de prfrence
bien effile, si la pipette Pasteur nest pas finement effil
(= pipette Pasteur utilise en bactriologie) lincliner
presque horizontalement pour dposer une petite goutte de
sang.

Poser le petit bord de la lamelle au contact de la lame,


gauche de la goutte de sang, langle form droite tant de 45
environ (B) : plus langle est petit, plus le frottis est mince.
Maintenir cet angle et ce contact avec une lgre pression
jusqu la fin de lopration. (Inverser pour les gauchers).

Faire glisser la lamelle vers la goutte de sang, son


contact il se rpartit rgulirement par capillarit le long du
bord de la lamelle en quelques secondes (C).

Faire glisser alors la lamelle vers la gauche, jusquau bout,


dun mouvement assez lent et rgulier en maintenant le
contact et la pression ncessaire pour que le sang stale en
une couche mince uniforme derrire la lamelle (D). Un bon
frottis doit tre contenu entirement sur la lame, bords et
franges compris (E).

Scher Immdiatement en agitant lair par des


mouvement dvantails vifs. Pas de schage la chaleur ou
prs dune source de chaleur.

Figure 2 :
Technique de confection dun frottis mince.

Frottis trop long


et trop pais.
La goutte de sang
a t trop grosse.

En cas danmie le frottis est plus prolong quavec un


sang normal. Pour avoir un frottis plus dense il faut alors un
mouvement plus rapide de la lamelle.

Frottis trop long et


trop pais. La goutte
de sang est trop
grosse, et la lamelle
trop large.

Frottis effiloch.
Mauvais contact
de la lamelle
sur la lame.

Bon frottis.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

TECHNIQUE

DU FROTTIS PAIS

Cette technique est rapide, donc utile dans les prlvements en srie mais elle concentre moins que
la goutte paisse et est donc peu utilise.
Faire sourdre une goutte de sang au doigt.
Mettre la lame en contact avec la goutte de sang, 2 cm environ de lextrmit droite, en crasant
lgrement la goutte sur la pulpe du doigt qui regarde vers le bas.
Tirer la lame vers la droite sur une longueur de 2 2,5 cm tout en maintenant le contact avec le doigt
qui tale la goutte sur la lame. Colorer comme une goutte paisse.
On obtient un frottis pais de moins de 1 cm de large et de 2 2,5 cm de longueur. Il faut quil ait
la mme paisseur dun bout lautre.

COLORATIONS

COLORATION DU FROTTIS MINCE


Les premires mthodes de coloration du sang remontent Ehrlich (62) avec ses colorants neutres .
Romanowsky, protozoologiste russe, mit au point en 1891 (67) une mthode combinant le bleu de mthylne,
losinate dazur de mthylne et losinate de violet de mthylne pour colorer le noyau des parasites du paludisme.
Jenner en 1899 (63) fit voluer cette mthode.

RACTIFS :
MAY-GRNWALD
May et Grnwald en 1902 (65) en Allemagne utilisrent losinate de bleu de mthylne insoluble dans leau, mais
soluble dans lalcool mthylique. Il peut tre considr comme un sel rsultant de la combinaison dune base colore
et dun acide, ce qui correspond au colorant neutre selon Ehrlich.
Dilu dans leau il y a dissociation partielle et chacun des colorants agit sparement, pour avoir une coloration des
lment figurs il faut donc diluer avec la mme quantit deau le May-Grnwald recouvrant la lame.

Si on lave la lame leau directement aprs lavoir recouverte de May-Grnwald, celui-ci sert surtout
de fixateur par le mthanol quil contient, avant la coloration par le Giemsa. Le May-Grnwald
amorce nanmoins une certaine coloration, en particulier des taches de Maurer.
GIEMSA
Cest une solution dazur II osine avec de petites quantits dazur I et de bleu de mthylne dans
un mlange dalcool mthylique et de glycrol. Lalcool mthylique et le glycrol assurent une trs
bonne conservation ce colorant et le mlange du colorant de Giemsa leau provoque une
dissociation partielle des colorants. Cette solution de Giemsa dans leau doit tre frachement
prpare, elle nest pas stable et perd son pouvoir colorant rapidement.
Le Giemsa R.A.L. est vendu sous deux formes : le Giemsa R est un Giemsa rapide, donnant des
colorations intenses en peu de temps ; le Giemsa L est un Giemsa lent qui prcipite moins
rapidement que le prcdent. Le premier convient surtout pour la coloration rapide des frottis

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

desschs ; le second pour la teinture plus lente des frottis humides et des coupes. Autres colorants
de Giemsa : Geigy, Gurr, Sigma
EAU DISTILLE TAMPONNE
Leau de dilution du Giemsa doit avoir un pH bien dfini : neutre ou voisin de la neutralit entre pH
7 et 7,4. Si leau a un pH acide, infrieur 7 la couleur des lments, en particulier des hmaties, est
ros, ou rouge, dautant plus rouge que le pH est plus bas. Si leau est alcaline les lments figurs
sont de plus en plus bleus, les hmaties atteignent parfois une teinte verdtre : cest donc la couleur
des hmaties qui permet de juger de la valeur de la coloration :
orange-beige : bonne coloration,
rose rouge : eau acide,
bleue verdtre : eau basique.
On peut aussi juger sur photos de la valeur dune coloration ralise.
Tampon Phosphate de Srensen (70)
pH 7
pH 7,2
pH 7,4
Potassium dihydrognophosphate en poudre
3,75 g
2,69 g
1,79 g
KH2PO4 (PM 136,09) N CAS (7778-77-0)
6,97 g
8,36 g
9,53 g
Di-sodium hydrognophosphate (2H20)
N CAS (10028-24-7)
100 ml
100 ml
100 ml
Eau distille Q.S.P.
Pour assurer la conservation ajouter 1/10 000 de Merthiolate (Mercurothiolate de sodium)
Prparation de leau tamponne
Tampon
20 ml
Eau distille
1 000 ml
Vrifier le pH de prfrence avec un pH mtre, sinon avec du papier pH et lajuster si ncessaire.
EAU MINRALE
Dans notre exprience personnelle leau distille tamponne peut tre remplace par
diffrentes eaux minrales, en particulier leau dVIAN source Cachat qui a un pH de
7,2-7,3 et qui est peu minralise (tableau I). Elle est bonne pour la coloration de MayGrnwald-Giemsa. (Petithory J.C., Ardoin F.G., Ash L.R. A rapid and easy method of diluting
Giemsa stain for use in staining blood smears for the diagnosis of malaria and other blood parasites.
Am. J. Trop. Med., 2001, 63, sup. n 3).
Notre exprience concernant lutilisation dune telle eau minrale est de 3 ans et grce elle nous
avons toujours ralis de trs bonnes colorations. Elle nous permet, en particulier, de mettre presque
toujours en vidence les tches de Maurer dans les cas de paludisme P. falciparum (67). La mesure
du pH de leau dEvian tudie sur un chantillon de 9 bouteilles avec un pH mtre utilis pour les
gaz du sang nous a donn une moyenne de 7,280 tableau II. La conservation de la bouteille ouverte
pour la coloration de frottis a t dau moins 3 mois. Dautres eaux minrales nous ont donn
galement des rsultats satisfaisants lors de quelques essais qui figurent dans le tableau I. Le cot de
leau minrale est infrieur celui de leau distille tamponne.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Tableau I : tude de 4 eaux minrales ayant un pH entre 7 et 7,4 pour coloration.


EAU MINRALE
N LOT

EVIAN
B01: 48

VOLVIC
50128

THONON
L 31801100

TERRES DE FLEIN

7,2

7,4

7,2

Bicarbonate

357 mg/l

65,3 mg/l

350 mg/l

333 mg/l

Rsidu sec

309 mg/l

109 mg/l

342 mg/l

370 mg/l

PH mesur (1)

7,251

7,133

7,461

7,188

Osmolarit (2)

16

10

14

19

pH
Caractristiques
fournies

Tableau II : caractristiques fournies


et mesures deaux minrales dun pH 7 7,4.
CONTENANCE

NUMRO DU LOT

PH

0,5 litre

B 01 : 48

7,232

0,5 litre

B 01 : 48

7,270

0,5 litre

B 01 : 48

7,251

0,5 litre

B 01 : 48

7,235

0,5 litre

B 17 : 17

7,224

2 litres

F 07 : 06

7,271

2 litres

F 15 : 10

7,523

2 litres

F 14 : 16

7,246

2 litres

B 14 : 16

7,271

MOYENNE

7,280

1) Mesur 37 ds louverture de la bouteille, sur auto analyseur gaz du sang I.L. B GE.
2) Mesur louverture dune bouteille sur osmomtre FISKE modle 03

TECHNIQUE DU MAY-GRNWALD-GIEMSA
Les frottis ne prsentent pas de coloration nette aprs le seul May-Grnwald lav abondamment
leau : les hmaties sont orang-beige alors quelles sont naturellement de couleur orange et une
imprgnation non visible par le bleu de mthylne se produit qui joue un rle dans le rsultat final
de la coloration :
recouvrir le frottis de May-Grnwald (*) et laisser agir 3 minutes.
laver rapidement leau tamponne.
recouvrir dune solution de Giemsa dilu 3 % en eau tamponne ou en eau minrale pH
denviron 7,2 et laisser agir 15 minutes. Cette solution de Giemsa est prparer extemporanment
pendant la fixation.
laver leau courante du robinet. Bien nettoyer lenvers de la lame.
scher lair, loin de toute source de chaleur. Ne pas souffler dessus.

30
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

PRCAUTIONS :
Le May-Grnwald-Giemsa est une coloration facile russir, certaines conditions :
Il faut recouvrir entirement la lame par le May-Grnwald, il faut en mettre suffisamment pour
viter des dpts survenant par lvaporation rapide de cette solution alcoolique. Pour cela quand on
colore la lame horizontalement le liquide doit tre bomb.
Ne pas laisser scher les colorants. lalcool mthylique ou le May-Grnwald svaporent
rapidement, surtout quand il fait chaud. Des prcipits de colorant surviennent alors sur le frottis,
particulirement gnants pour la recherche de Plasmodium. Il convient donc de surveiller de prs ce
temps et ventuellement de le raccourcir en passant au 3e temps, coloration au Giemsa, sans attendre
la fin des 3 minutes si lon voit le May-Grnwald ne plus bien recouvrir la lame.
Si les colorants ont laiss un prcipit : laver leau. Laisser scher. Dcolorer compltement la lame
avec de lalcool mthylique ou de lalcool thylique 95 %. Colorer au Giemsa (3e temps).
Bien vrifier la solution de Giemsa qui doit tre prpare extemporanment. Si lon met trop de
Giemsa, certaines solutions prcipitent. Si lon secoue trop la solution il se produit aussi un prcipit.

VARIANTES DE LA COLORATION MAY-GRNWALD-GIEMSA


Il existe plusieurs variantes de la coloration May-Grnwald-Giemsa, variantes qui donnent de bons
rsultats immdiats.
Mthode rapide (10-12 minutes)
Recouvrir le frottis de May-Grnwald. Laisser agir 30 secondes environ pendant ce temps prparer
10 ml, pour un frottis, dune solution de Giemsa 5 % en eau tamponne ou eau minrale pH
denviron 7,2 et la verser aussitt en excs sur le frottis, ce qui limine la majeure partie du MayGrnwald.
laisser agir 10 minutes.
rincer leau du robinet.
scher
Cette mthode rapide est utiliser en particulier quand une recherche dhmatozoaire est demande
en urgence.

TECHNIQUE DU GIEMSA (7)


La coloration au Giemsa seul est souvent employe, en particulier dans les pays anglo-saxons.
Fixer le frottis par de lalcool mthylique ou thylique 3 secondes. Cela peut tre fait soit en
immergeant le frottis dans lalcool mthylique ou en le recouvrant dalcool avec une pipette puis
rejeter lexcs. Scher.
Pendant la fixation prparer la solution aqueuse de Giemsa 5 %
Colorant de Giemsa
0,5 ml
Eau tamponne pH 7,2
10 ml
Aprs avoir mlang, recouvrir entirement la lame par la solution de colorant, en mettre
suffisamment pour viter les dpts sur la prparation.
laisser agir pendant 20 30 minutes.
laver leau du robinet, faire scher la lame la verticale.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

TECHNIQUE DU WRIGHT
Ce colorant est utilis aux U.S.A. il est voisin du Giemsa.
Wright en poudre
Glycrine
Alcool mthylique

0,3 gm
3 ml
97 ml

Recouvrir le frottis de colorant, attendre 1 minute. Ajouter la mme quantit deau tamponne pH 7. Mlanger dlicatement.
Laisser agir 15 minutes pour la recherche dhmatozoaires. Laver. Scher. Plus de dtails prcis sont vus sur les frottis
colors avec le Giemsa (36).

GOUTTE

PAISSE

TECHNIQUE DE LA GOUTTE PAISSE = G.E.


La goutte paisse a t mise au point par Ross en 1903 sur les constatations suivantes : les parasites
adhrent au stroma de lhmatie et un frottis pais de sang est opacifi par lhmoglobine et non pas
les stromas. Or il est ais de chasser lhmoglobine tout en conservant les stromas.
La disparition, de la morphologie des hmaties, des granulations de Schffner ou des taches de
Maurer et les modifications de formes des parasites font que le diagnostic despce plasmodiale est
plus difficile que sur un frottis : il est ncessaire que ltudiant se familiarise lui-mme avec
laspect des parasites dans ce type de prparation (69), cest une mthode simple et excellente de
concentration des parasites sanguins, du moins pour des techniciens entrans. Elle ncessite, en
effet, quelques petits tours de main que ne possdent pas les laborantin(e)s qui la pratiquent
rarement. Aussi conseillons-nous aux techniciens qui nont pas loccasion de la pratiquer
couramment de lui prfrer le frottis, ou, au minimum, de toujours lui adjoindre un frottis (voir
page 64).

Technique dorigine
La technique de la goutte paisse dcrite par Ronald Ross en 1903, est la suivante :
Une large goutte de sang denviron 20 mm3, place sur une lame de verre est tale au moyen dune aiguille ou
dune lancette sur une surface qui peut tre couverte par une lamelle dorigine ordinaire. Elle est alors sche. Le
rsultat est que nous avons un film pais de sang denviron 20 mm3 (au lieu de 1 mm3 gnralement utilis) sur une
surface qui nest pas plus large que celle utilise dans les mthodes habituelles. Ds que cette prparation est
parfaitement sche, mettre dessus une solution aqueuse dosine en quantit suffisante pour la couvrir (solution
habituelle employe dans la mthode de Romanowsky) pendant un quart dheure. Comme la prparation na pas t
fixe, la solution dosine va chasser lhmoglobine des lments secs et en mme temps colorer le stroma des
leucocytes, plaquettes et parasites. Aprs que cette solution ait t enleve, laver doucement la prparation leau
courante. Colorer alors par une solution au bleu de mthylne (employe habituellement comme pour le
Romanowsky). Laver dlicatement, scher, examiner limmersion.

SANG CAPILLAIRE
Prlever une assez grosse goutte de sang au 4e doigt de la main gauche avec la face infrieure dune
lame, en la dposant au milieu de celle-ci.

32
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

SANG VEINEUX
Le sang recueilli sur anticoagulant donne souvent de mauvaises gouttes paisses :
mauvaise adhrence : la G.E. se dcolle la coloration. Il faut laisser scher la prparation pendant
un un temps prolong ou la scher 37 C pendant 1 2 heures, ou par un autre procd.
mauvaise dshmoglobinisation : il reste une grande partie du stroma des hmaties qui se colore et
qui gne ainsi la lecture.
Dfibriner : pour cela, avec la pointe dun vaccinostyle (ou mieux avec le coin dune autre lame),
pos au milieu de la goutte, on tourne rgulirement tout en talant de faon homogne le sang, en
grattant un peu la surface de verre pour favoriser ladhrence, pendant une deux minutes. On
sarrte avant que le sang ne commence scher afin dobtenir un disque dpaisseur uniforme de
1 1,5 cm de diamtre (selon la grosseur de la goutte de sang initiale).
Laisser scher plat labri de la poussire et des mouches (sous un couvercle de bote de Ptri
par exemple) 24 heures environ ou ltuve 37 C, une heure au moins. Lpaisseur dune goutte
paisse est satisfaisante quand on peut juste lire un texte imprim au travers.
NE PAS FIXER, NI LA CHALEUR, NI LALCOOL.

DSHMOGLOBINISATION
Lavage, Schage
Laver prudemment la lame leau du robinet, sans dcoller la G.E. Laisser scher lair, loin de
toute source de chaleur.

Conservation des gouttes paisses avant coloration


On ne doit pas conserver les gouttes paisses non dshmoglobinises.
En pays tropicaux, il faut les hmolyser puis les colorer au plus tard dans les 24 48 heures, car aprs
le sang se laque et la G.E. devient inutilisable.
En pays tempr, on peut les garder une semaine environ, car plus le temps passe plus lhmolyse
est difficile.

COLORATION DE LA GOUTTE PAISSE


Il y a deux techniques de coloration des gouttes paisses selon quon recherche ou non des
microfilaires : nous ne nous occupons ici que des parasites autres que les microfilaires.
1er temps : dshmoglobinisation en hmolysant les hmaties,
soit avec de leau distille tamponne,
soit avec de leau du robinet
soit avec la solution : Eau tamponne
5 ml
Colorant de Giemsa
1 goutte
On laisse agir jusqu ce que la G.E. devienne blanchtre et transparente, ce qui demande 3
10 minutes selon lpaisseur et lge de la G.E. Mais il ne faut pas laisser trop longtemps les
lames dans leau aprs lhmolyse totale car les noyaux des leucocytes se lyseraient et gneraient la
lecture.

33
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

On peut, pour cette hmolyse, adopter plusieurs techniques :


sur portoir, G.E. vers le haut : recouvrir abondamment la lame avec le liquide dhmolyse. Changer
au moins une fois ce liquide.
sur portoir, en bote de Ptri, G.E. vers le bas : lhmoglobine libre tombe directement dans le
fond et non sur la G.E. (meilleure mthode).
en tube de Borrel, dans un verre ou un cristallisoir, la lame tant verticale.
2e temps : Coloration au Giemsa
2e temps : prparer une solution de Giemsa 3 % en eau tamponne ou en eau minrale pH 7-7,4
(eau dEVIAN)
2e temps : sortir la G.E. de leau, goutter, verser sur toute la lame la solution de Giemsa et laisser
colorer 20 minutes au moins.
e
3 temps : Laver prudemment la lame sous un mince filet deau du robinet, afin de ne pas dcoller
la G.E.
e
2 temps : Laisser scher lair, loin de toute source de chaleur.

RSULTATS DE LA COLORATION
ASPECT MACROSCOPIQUE : disque color en bleu au centre o la G.E. est plus paisse et en rose
la priphrie.
ASPECT MICROSCOPIQUE : fond incolore ou rose ple constitu par le stroma des hmaties. Sur
ce fond clair se dtachent des lments de 5 10 m, violet bleu, qui sont les noyaux des leucocytes.
Si ces noyaux nont pas t lyss par un sjour trop prolong dans leau, on peut trs bien reconnatre
quelles cellules ils appartiennent.
La prparation diffre du frottis habituel sur deux points :
1) elle ne contient pas dhmoglobine
2) la quantit de sang 4 fois plus grande que celle utilise dans un frottis mince, couvre une surface
5 fois moindre que celle habituelle dun frottis. Il sensuit que nous trouverons 20 fois plus de
parasites dans chaque champ que ceux trouvs sur un frottis. Cela veut dire 20 fois plus de chance
diagnostique quun frottis ordinaire.

ASSOCIATION DE LA GOUTTE PAISSE ET DU FROTTIS


SUR UNE SEULE LAME
Cette association est utile dans les tudes pidmiologiques.
TECHNIQUE : recueillir au centre de la lame une petite goutte de sang et faire le frottis. Bien
scher par agitation. Recueillir ensuite une grosse goutte de sang au centre de la partie inoccupe de
la lame et faire une G.E. Laisser scher plat.
MARQUER LE NOM DU MALADE AINSI QUE LA DATE SUR LE TALON DU FROTTIS avec
un crayon ordinaire ou avec de lencre ordinaire (pas de crayon bille car lencre de ces crayons se
dissout dans lalcool des colorants) ou au diamant.

34
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

COLORATION
Fixer dabord le frottis : tenir la lame lgrement incline sur une cuvette, la G.E. vers le haut. Verser,
avec une pipette, de lalcool mthylique sur le frottis. Laisser scher.
Hmolyser la G.E. en plongeant la lame dans un Borrel contenant juste assez deau pour recouvrir
la G.E. et non le frottis. Laisser scher. Colorer la lame entire avec la solution de Giemsa.

CYTO-CONCENTRATION

DES PARASITES SANGUINS

Cette technique base sur lemploi dune cytocentrifugeuse, appareil trs rpandu dans les
laboratoires de biologie mdicale, permet aprs la lyse des globules rouges et des plaquettes par une
solution base de saponine de centrifuger et concentrer sur une faible surface de 28 mm2 et de 6 mm
de diamtre les parasites sanguins ainsi que les leucocytes contenus dans 100 500 l de sang. Cette
technique est efficace pour la concentration de parasites sanguins rsistants lhmolyse par la
saponine : microfilaires, leishmanies intra et extra-cellulaires. Les trophozotes gs, schizontes et
gamtocytes de Plasmodium sp. p. sont trs bien concentrs, les jeunes trophozotes le sont moins.
Prlvement : sang veineux sur E.D.T.A. ou citrate de soude.
Matriel : Cyto-centrifugeuse
La Cytospin (Shandon) de 2e ou 3e gnration donne de trs bons rsultats. La Cyto-Tek (Miles
Bayer) peut galement tre employe, mais ncessite une centrifugation pralable de 10 minutes
pour obtenir un culot de cellules, et une seconde centrifugation aprs hmolyse. Le cytoplasme des
leucocytes est alors moins bien conserv. Quant la Cyto-centrifugeuse Hettich, elle ncessite deux
centrifugations et la morphologie des lments est souvent altre.
Accessoires : Des Cytofunnel sample chambers, avec une carte filtrante attache (n 5991040).
Une carte filtrante blanche paisse supplmentaire est ajoute (n 1900S). Lassemblage avec la lame
porte-objet est tenu en position par un clip en acier : Cytoclip Shandon.
Ractifs
Saponine S 7.900 Sigma de Saponaria ou Quillaja bark contenant environ 10 % de sapognine
donnent des rsultats quivalents. La saponine produit dorigine vgtale peut montrer des
diffrences dactivit selon le lot utilis, aussi chaque fois quest mis en route un nouveau lot, son
efficacit doit tre vrifie sur un sang normal.
Formaldehyde 37 % 5 formol du commerce (fixateur).
Ethylmercurithiosalicylic de sodium (Prolabo) = merthiolate (fixateur).
Tween 20 (Prolabo) agent mouillant.

Solution hmolysante
Dans un flacon de 100 ml, mettre 30 40 ml de solution de ClNa 9 p. mille laquelle on ajoute
0,4 g de saponine, 1,5 ml de formol tamponn, 0,1 g de merthiolate et 0,1 ml de Tween 20. Mlanger.
Complter 100 ml avec du ClNa 9 p. mille Filtrer la solution travers un filtre Millipore de
porosit 0,22 m afin dliminer les levures et bactries souvent prsentes dans la saponine.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

TECHNIQUE
Placer une lame porte objet propre dans chacun des deux cyto-clips de la cytospin Shandon. Y
ajouter une carte filtrante blanche paisse et un cytofunnel. Les placer dans la cytospin.
Un millilitre de la solution hmolysante et 500 l de sang bien homognis sont alors introduits
dans un petit tube. Ils sont mlangs et agits doucement jusqu hmolyse complte ce qui demande
en gnral moins dune minute.
Ds que lhmolyse est complte 300 l du mlange est transfr avec une pipette automatique
dans chacun des 2 cytofunnels.
Centrifuger immdiatement 12 minutes 2 000 tours/minute (447 xg) avec lacclration
maximum.
Pour viter que lhmolyse natteigne les lments parasitaires il est indispensable deffectuer les
manuvres avec la rapidit indique.
Afin dobtenir une concentration optimale de leucocytes sur la lame il est ncessaire dadapter le
volume de sang hmolys au nombre de globules blancs/l, en particulier dans le cas de
leishmaniose avec leucopnie.
Tableau III : Quantit du mlange
centrifuger aprs hmolyse en fonction
du nombre de globules blancs.
Leucocytes/l

Quantit de sang
hmolys centrifuger

1 000 3 000

400 500 l

3 000 4 000

350 l

5 000 6 000

300 l

9 000 12 000

200 l

> 12 000

150 l

Il y a de rares cas o lhmolyse ne se produit pas. Dans notre exprience cela sest produit dans des
cas durmie leve ou dhmoglobinopathie.
Dans ce dernier cas llectrophorse dhmoglobine et/ou lexamen du frottis de sang color du
malade permet le diagnostic de drpanocytose ou de thalassmie.

Coloration des cyto-concentrations


Le sdiment obtenu est blanc et peut tre immdiatement color pendant 30 minutes par le Giemsa
dilu aprs fixation par le mthanol ou 5 minutes par le May Grnwald.

PARASITES ET CELLULES OBSERVS


Trois groupes de parasites se concentrent plus efficacement que par la goutte paisse et conservent
bien leur morphologie :

36
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

LEISHMANIA INFANTUM
La leishmaniose viscrale du bassin mditerranen survient assez souvent dans le SIDA.
La cyto-concentration est trs efficace pour dceler alors les leishmanies, dans des monocytes et des
polynuclaires neutrophiles ce qui est rarement obseerv par les autres mthodes. Elle est galement
efficace dans la leishmaniose viscrale infantile en dehors du SIDA, mais moins que dans le cas de SIDA.

MICROFILAIRES
Les espces de microfilaires sanguicoles sont trs bien concentres et conservent une morphologie
parfaite.

PLASMODIUM SP. P.
Les formes asexues et sexues de Plasmodium sp. p. sont bien concentres. Les trophozotes de
Plasmodium falciparum, particulirement lgers la sdimentation, le sont parfois moins. Ils sont
galement trs fragiles lhmolyse do la ncessit de centrifuger ds que lhmolyse est obtenue.
Pour les photos correspondantes se rapporter ces parasites.

NETTOYAGE

DES FROTTIS ET GOUTTES PAISSES

LE XYLNE (ET LE TOLUNE)


International Programme on Chemical Safety, OMS, Genve, 1997
(Xylne, environmental health criteria 190, O.M.S., 1997)
Etude daprs Environmental health criteria 190 , le xylne (et le tolune) continue tre employ
avec prcaution, quantits limites, rcipients ferms, aration, hotte, etc. dans les laboratoires
dhmatologie et danatomo-pathologie.
Aprs exposition par la voie respiratoire, la dose inhale est retenue 60 % environ dans les
poumons. La mtabolisation est efficace puisque le xylne est transform 90 % en acide
mthylhippurique, lequel est ensuite excrt dans les urines. Le xylne ne saccumule pas en quantit
importante dans lorganisme humain.
Chez lhomme, une exposition aigu du xylne sous forte concentration peut avoir des effets sur
le systme nerveux central et provoquer une irritation. Ces effets nont toutefois pas donn lieu des
tudes contrles ni des tudes pidmiologiques long terme. Chez les animaux de laboratoire,
la toxicit chronique se rvle faible.
Le xylne ne sest rvl ni mutagne ni cancrigne.

37
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

CONSERVATION

DES FROTTIS ET GOUTTES PAISSES

La conservation de ces prparations colores au May-Grnwald-Giemsa, ou au Giemsa est


pratiquement indfinie.
Nous possdons de nombreuses prparations provenant de la collection dEmile Brumpt, qui ont
maintenant prs dun sicle, et qui sont toujours de bonne qualit, comme celles de la mission du Bourg
de Bozas, de la mer Rouge lAtlantique, janvier 1901 mai 1903 (photo n 1).
Il est souligner que cette conservation dun sicle concerne des frottis
colors avec des ractifs comme le May-Grnwald-Giemsa,
examins avec de lhuile de cdre pour ltude limmersion,
nettoys avec du tolune.
Il convient dtre toujours prudent avec les nouveaux produits. En 2000 plusieurs laboratoires nous
ont signal que des frottis que nous avions envoys ntaient pas beaux ou illisibles ou
expliquaient une erreur de diagnostic par la mauvaise qualit du frottis.
Lenvoi de mai 2000 contenait un frottis de P. malariae. Une lettre nous est parvenue avec les
remarques suivantes : Concernant le frottis sanguin envoy sous le nom de MBOH, la rponse
attendue tait : Plasmodium malariae. Nous contestons cette rponse concernant la lame que nous
avons reue et que vous trouverez ci-jointe. Vous constaterez quelle est de trs mauvaise qualit
pour un diagnostic despce. Effectivement la qualit du frottis renvoy ne correspondait
absolument pas celui que nous avions envoy. Cela ne stait jamais produit en 23 ans denvois de
270 000 frottis au total.
Nous avons alors effectu une longue et minutieuse enqute qui nous a permis de constater quun
frottis de sang color au May-Grnwald-Giemsa, recouvert par une nouvelle huile immersion (
base de polyesterpolyol, de diphnylcrsulphosphate et de tricyclodcandimthanol) dindice
N1,518 (DIN 58884, INR 360.737 ISO 8036/1), saltrait progressivement pour devenir illisible
aprs 3 jours (photos n 2, 3, 4, 5). Nous en avons inform la socit qui procurait lhuile
immersion INR 360.737 : elle la immdiatement et trs obligeamment retire du circuit
commercial. Les photos montrent la dtrioration des leucocytes, plaquettes et P. malariae aprs la
prsence pendant 3 jours de lhuile immersion INR 360.737. Laisser une lame recouverte dhuile
immersion arrive assez frquemment, en particulier quand le frottis sanguin pose un problme
diagnostic, que lon veut donc le vrifier o le montrer dautres spcialistes. Lhuile immersion
essuye soigneusement du frottis provoquait nanmoins les mmes altrations mais plus lentement.
Il est donc prfrable de nettoyer les lames ayant reu de lhuile immersion en les plongeant dans
du tolune ou du xylne.
Il est galement noter quune huile immersion poxy rsine (64) a provoqu une dermatite de
contact chez une technicienne de laboratoire.
Les dtriorations = rayures ventuelles peuvent provenir du nettoyage des frottis surtout quand
celui-ci est effectu sec (voir page prcdente).

38
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Bibliographie
62. EHRLICH P. Arch. Mikr. Anat., 1877, 13, 263.
63. JENNER L. Lancet, 1899, 1, 370.
64. LE COZ C., GOOSSENS A. Contact dermatitis from an immersion oil for microscopy. New
Engl. J. Med., 1998, 339, 406-407.
65. MAY R., GRNWALD L. Centralbl. Inn. Med., 1902, 23, 265.
66. PETITHORY J.C., ARDOIN F.G., ASH L.R. A rapid and easy method of diluting Giemsa stain
for use in staining blood smears for the diagnosis of malaria and other blood parasites. Am. J. Trop.
Med. Hyg., 2001, 63, sup. 3 .
67. ROMANOWSKY D. St Petersburg Med. Woch., 1891, 16, 297 et 16, 307.
68. ROSS R. An improved method for the microscopical diagnosis of intermittent fever. Lancet,
1903, 1, 86.
69. SRENSEN S.P.L. Enzymstudien. Biochem Z., 1909, 21, 131-170.

Photo n 1 : Frottis sanguin fait par Emile Brumpt en septembre 1902,


chez un membre de la tribu Madi, au Congo. Coloration Romanovsky.

39
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 2 : Contenant un monocyte et un schizonte quatre noyaux de Plasmodium malariae,


au moment de lapplication de lhuile immersion INR 360.737.

Photo n 3 : Prise un jour aprs, sans avoir enlev lhuile immersion.


Les lments nucles sclaircissent.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 4 : Prise 2 jours aprs, sans avoir enlev lhuile immersion.


Les noyaux sclaircissent considrablement.

Photo n 5 : Prise 3 jours aprs, sans avoir enlev lhuile immersion.


Les noyaux du monocyte et du schizonte de P. malariae ont disparu

41
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

III
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DU PALUDISME
Introduction et Nomenclature........................................................
pidmiologie du paludisme ..........................................................
Cycle des plasmodiums .....................................................................
Rechutes et rcidives..........................................................................
pidmiologie du paludisme en France.........................................
pidmiologie mondiale du paludisme .............................................
Techniques
Prlvements ......................................................................................
Numration des Plasmodium .............................................................
Colorations .........................................................................................
Goutte paisse Comparaison avec le frottis mince....................
Diagnostic microscopique des Plasmodium
Plasmodium falciparum. Accs graves varits ...........................
Plasmodium vivax.............................................................................
Plasmodium ovale.............................................................................
Plasmodium malariae.......................................................................
Diagnostic diffrentiel des quatre Plasmodium ...........................
Polyinfestations ................................................................................
Manifestations cliniques et biologie
Accs palustre ....................................................................................
Accs pernicieux ou grave .................................................................
Fivre bilieuse hmoglobinurique .....................................................
Culture de Plasmodium sp. .............................................................
Modifications biologiques
Cytologie sanguine.............................................................................
Paludisme et anomalies gntiques des globules rouges...................
Leucocytes et leucocytes mlanifres................................................
Thrombocytes.....................................................................................
Automates de formules leucocytaires et diagnostic biologique
du paludisme .....................................................................................
Biochimie : hypoglycmie, hypocalcmie, protines,
cryoglobulines, paramtres rnaux ....................................................
Immunologie
Diagnostic srologique.......................................................................
Paludisme hyperimmun (maladie de Charmot, Tropical
Splenomegaly Syndrome) ..................................................................
Immunit ...........................................................................................
Paludisme et Sida...............................................................................
Bibliographie du paludisme...............................................................

pages
45
47
47
52
53
57
59
60
61
65
67
106
123
138
152
162
165
165
165
166
168
168
172
172
178
178
180
181
182
182
183

43
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

INTRODUCTION ET TERMINOLOGIE
Le paludisme est d un protozoaire du genre Plasmodium et occupe la premire place des
maladies infectieuses sur le plan mondial. En Afrique, on estime l'heure actuelle 200
millions le nombre de malades et un million le nombre de nourrissons qui en meurent chaque
anne. Les formes graves de paludisme sont presque toujours dues P. falciparum. Pour
lensemble du monde les estimations atteignent 500 millions de malades et 2,7 millions de
morts annuels.
Malgr un certain nombre de succs dans la lutte contre cette maladie qui ont permis son
radication dans diffrentes rgions, principalement en Europe, le paludisme persiste dans de
nombreux pays. Le nombre de cas est mme en augmentation par exemple en Turquie o il est
ainsi pass de 1 000 en 1970 115 000 en 1977 et en Inde de 50 000 en 1965 5 000 000 en 1975.
Cette situation est due l'apparition de la rsistance des moustiques aux insecticides D.D.T. et
la rsistance de P. falciparum aux amino-4-quinolines dans de nombreux pays d'Asie,
d'Amrique du Sud et d'Afrique.
Le diagnostic biologique du paludisme se fait toujours par la mise en vidence microscopique du
parasite dans le sang.
Bruce-Chwatt a rcemment crit :
Quoique diffrentes mthodes, allant de la centrifugation haute vitesse en gradient de densit,
en passant par l'emploi d'anticorps monoclonaux aux techniques de sparation magntique ou aux
sondes D.N.A., ont t essayes pour dceler les faibles parasitmies, il apparat que pour la
routine clinique et les tudes pidmiologiques le frottis mince et la goutte paisse examins par
un microscopiste comptent demeurent irremplaable, tenant compte de la dure de travail pour
raliser ces mthodes rcentes, de leur prix de revient en ractifs et de la formation ncessaire du
personnel (souvent nombreux pour assurer les gardes dans les hpitaux). Nous partageons
totalement cette opinion. Ainsi dans une tude faite chez 7 volontaires inoculs par des
sporozotes de P. falciparum et ayant dvelopp un paludisme, la parasitmie fut trouve chez
tous les malades dans des gouttes paisses faites 9 13 jours aprs l'inoculation, par culture aprs
7 jours, et il n'y eut que 5 28 % de recherches positives lors de lutilisation de quatre sondes
diffrentes (72). Une volution de la mthodologie microscopique vers les mthodologies de
biologie molculaire, nest en cours, et cela seulement pour les pays dvelopps, que pour le
diagnostic dune espce, P. falciparum, par l'automatisation d'une de ces mthodes ou lutilisation
de bandelettes diagnostiques.
Le diagnostic microscopique du paludisme ncessite une connaissance des caractres des quatre
espces.
Le premier lment considrer est la morphologie des hmaties parasites, cest un lment trs
important, il a dailleurs t la base de la dcouverte de lespce Plasmodium ovale, mais deux
rserves sont faire ce sujet :
cette morphologie de lhmatie disparat en goutte paisse,
les hmaties subissent lors de la confection des frottis des dformations multiples que lon a
constat dans tous les frottis normaux et surtout dans les anmies dorigines diverses. Par
exemple il peut toujours y avoir quelques hmaties allonges, plus ou moins ovales et,
crneles, on peut trouver aussi dans des anmies non palustres, des microcytes, des
macrocytes, des rticulocytes.Cela explique que lon peut voir de rares hmaties ovales
parasites par P. vivax, de rares rticulocytes parasits par P. falciparum

45
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Pour porter un diagnostic despce de Plasmodium il faut donc tudier plusieurs hmaties
parasites, plusieurs dizaines dans la mesure du possible.
Le deuxime lment correspond aux granulations, taches, ponctuations internes dans ces
hmaties qui ont une trs grande importance pour le diagnostic, condition que le frottis soit
color au M.G.G. en employant une eau de pH 7-7,4, une eau minrale avec ce pH en particulier.
Les granulations de Schffner sont caractristiques de P. vivax et P. ovale.
Les taches de Maurer sont caractristiques de P. falciparum.
Le diagnostic d'accs pernicieux d Plasmodium falciparum est une grande urgence mdicale.
L'immunologie joue un rle secondaire et est rserve des cas prcis que nous envisagerons.

NOMENCLATURE
DE LHOMME

DES ESPCES PARASITES

NOMENCLATURE
Les dnominations des quatre espces plasmodiales sont :
Plasmodium falciparum Welch, 1897
Plasmodium vivax Grassi et Feletti, 1890 (71)
Plasmodium malariae Laveran, 1881 (73)
Plasmodium ovale Stephens, 1922 (74)
N.B. : La premire espce observe par A. Laveran tait P. falciparum (gamtocyte), la deuxime
P. vivax (exflagellation) voir page 13 et suivantes.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

PIDMIOLOGIE

DU PALUDISME

Lpidmiologie du paludisme comprend de nombreuses donnes importantes connatre pour


le diagnostic biologique et qui peuvent tre fournies par le mdecin traitant ou le malade.
Le paludisme est radiqu en France depuis prs dun demi-sicle mais de trs nombreux cas
sont imports de zones dendmie. Des modalits particulires de transmission sont lorigine
de contaminations mtropolitaines multiples :
par des anophles porteurs, imports (aroports, bagages, ports).
par le sang (paludisme transfusionnel, nosocomial, des toxicomanes, congnital).
Le mdecin traitant devant un accs fbrile nvoque pas toujours le diagnostic de paludisme,
surtout si le malade na pas quitt la France. Le diagnostic de cette maladie souvent mortelle
peut alors tre fait tardivement, ou mme ne pas tre port. Le biologiste est alors limportante
voie de secours du patient lors de lexamen microscopique du sang par la dcouverte mme en
absence de la prescription de cette recherche du Plasmodium. Lautomatisation de la formule
sanguine a diminu cette chance, mais elle reste cependant importante en raison des
modifications cytologiques, thrombopnie infrieure 150 000 dans 70 % des cas (143)
notamment, qui conduisent un contrle microscopique de ces anomalies.
La rpartition gographique des espces plasmodiales est galement importante connatre
puisquelle permet un contrle de la vraisemblance du diagnostic despce par le biologiste.
Les modalits du cycle hpatique, avec prsence dhypnozotes selon lespce ou la dure de la
persistance dans le sang des hmatozoaires conditionnent le nombre dannes pendant
lesquelles une rechute est possible.
Le cycle rythrocytaire est en relation avec la priodicit de laccs fbrile, ainsi quavec les
variations de richesse du sang en hmatozoaires.
Ce sont ces diffrentes notions utiles au biologiste, que nous allons appronfondir.

CYCLE DES PLASMODIUM


Le cycle des Plasmodium sp. p. humains se droule successivement chez lhomme et chez le
moustique, une femelle anophle, voir schma page 50. Il comporte deux phases :
une phase sexue chez le moustique et chez lHomme (sporogonie).*
une phase asexue uniquement chez lHomme (schizogonie) .*
Au cours du droulement de ces deux phases il y a, plusieurs stades des multiplications qui
assurent la prennit et permettent la diffusion des espces de Plasmodium.
Phase sexue  sporogonie chez lHomme et le moustique

CHEZ LHOMME
Gamtocytes : Formes sexues, mle et femelle (micro et macrogamtocyte respectivement),
qui, hors de l'organisme de l'hte vertbr, forment des gamtes aprs exflagellation 

47
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

microgamtocyte ou maturation  macrogamtocyte (144) . Des formes en voie


d'exflagellation peuvent parfois se voir dans du sang parasit surtout par P. vivax, en particulier
lorsque le sang est conserv 24 heures avant confection des frottis. Les gamtocytes sont les
formes sexues qui se dveloppent l'intrieur des globules rouges partir des mrozotes. Les
trophozoites voluant vers le cycle sexu se reconnaissent par leur forme compacte et surtout,
lors de leur maturation, par la grande taille du cytoplasme, alors que la masse nuclaire reste
indivise. Le terme de gamte est rserv aux formes sexues chez l'hte invertbr vecteur.
CHEZ LE MOUSTIQUE : les gamtocytes males et femelles puiss dans le sang humain
voluent en microgamtes (flagelles) et macrogamtes qui aprs union donnent naissance dans
lestomac un ookinte mobile, puis un oocyste o se forment un millier de sporozotes qui
seront injects chez lHomme avec la salive du moustique. La dure de la sporogonie est
variable selon lespce plasmodiale et la temprature (voir tableau IV page 51).
Phase asexue chez lHomme  schizogonie
Les sporozotes aprs avoir t injects avec la salive du moustique se transforment avec
multiplication en formes prerythrocytaires (voir page 50) aboutissant linvasion des
globules rouges par des mrozotes. Dans les hmaties a lieu une nouvelle multiplication
aboutissant aux corps en rosace  schizonte mr (voir page 50).
(*) Tous les lments morphologiques tudis ci-aprs le sont aprs coloration au MayGrnwald-Giemsa, sauf indication contraire.
MROZOTE ( photos n 39 et 121) : Forme jeune du parasite rsultant de la division des
schizontes, que ceux-ci aient volu dans des cellules fixes ou dans des hmaties (144) . Ce
sont des lments de petite taille de forme ovalaire, 1,5 2 m qui pntrent dans les globules
rouges soit la fin de la phase sexue et aprs leur formation dans le foie, soit la fin de la
phase asexue et lclatement des rosaces  schizontes mrs, dans le sang. Ils sont alors
rarement vus libres dans le sang, ou leur prsence est trs brve, la pntration dans lhmatie
durant 30 60 secondes.
TROPHOZOTE : Au sens strict, toute forme asexue de Plasmodium en voie de
dveloppement. Employ habituellement pour dsigner des formes intra-globulaires leur
premier stade de dveloppement (formes annulaires), dont la nature asexue ou sexue ne peut
tre reconnue avec certitude (144) . Le terme de trophozote doit donc tre rserv aux seules
formes non divises, ayant un seul noyau, qui se nourrissent abondamment (troph 
nourriture).
Le trophozote jeune a une forme en bague chaton : le noyau rouge devient priphrique,
tandis que le cytoplasme annulaire bleu entoure la vacuole nutritive claire, incolore. Le
trophozote grandit et prend une forme caractristique de l'espce : corps amibode de P. vivax
caractris par sa grande mobilit qui conditionne ses aspects varis comparables une amibe
en mouvement ; forme massive quadrangulaire, en bande quatoriale (en drapeau) de P.
malariae etc
Le trophozote g prsente dans son cytoplasme des pigments dont la couleur va du brun
fonc au noir, pigments fins ou grossiers selon les espces et qui persistent dans tous les stades
suivants. (Notons que les Babesia dont les trophozotes annulaires peuvent tre pris pour des
plasmodiums sont dpourvus de pigment).
SCHIZONTE : Au sens strict, forme asexue intracellulaire tout stade de dveloppement.
Pratiquement rserv pour dsigner les formes asexues autres que les formes annulaires. On

48
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

distingue des schizontes jeunes chromatine peu divise et des schizontes mrs ou adultes
( corps en rosace) (formes de segmentation) dans lesquels la diffrenciation des mrozotes
est vidente (144) . Le schizonte (schisme  division) a donc plusieurs noyaux. Le schizonte
jeune a 2-4-6 masses nuclaires de grande taille dans une masse cytoplasmique indivise.
CORPS EN ROSACE  SCHIZONTE MR : Aspect du parasite au stade du schizonte
mr, avec diffrenciation visible des mrozotes. Synonyme : forme de segmentation .
Lorsque les divisions sont termines, on a un schizonte mr ou rosace qui contient des
mrozotes : lments individualiss forms d'un petit noyau bien net entour d'un cytoplasme.
L'clatement d'une rosace libre les mrozotes qui vont parasiter des globules sains et le cycle
recommence. Le nombre de mrozotes dans une rosace est pratiquement fixe pour une espce
donne.

49
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

oocyste
CYCLE SEXU = SPOROGONIE
ookinte
Gamtes (fcondation)

Ex flagellation

GAMETOCYTES
Sporozotes
CYC

CUR

LE
SEX
U

mrozotes

=S
OG
POR
ON

CYCLE ASEXU =

SCHIZOGONIE

IE

Trophozote
jeune
Trophozote
g
Schizontes

Corps bleu
FORMES PRE-RYTHROCYTAIRES
HPATIQUES

Figure n 3 : Schma des cycles sexu ( sporogonie) et asexu ( schizogonie)


du Plasmodium falciparum

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Tableau IV : Comparaison des principaux caractres pidmiologiques des quatre espces


de Plasmodium de lHomme.

P. falciparum

P. vivax

P. ovale

P. malariae

Stade prerythrocytaire (1)

5,5 7

68

14 16

Priode prpatente (1-2)

9 10

11 13

10 14

14 16

Priode dincubation (1-3)


moyenne
minimum
maximum

12
9
14

15
12
17 jusqu 1 an

17
16
18 et plus

28
18
40 et plus

Rechute : (4)

hypnozote

hypnozote

hmatozoaire
sanguin

1 2 ans

1 5 ans

1 5 ans

50 ans et plus

9-10

8-10

12-14

14-16

Origine de la rechute

Dure maximum des rechutes


ou rcurrences possibles
en labsence de traitement

Dure de la sporogonie (1)


chez lanophle

1) En jours
2) La priode de prpatence est lintervalle de temps qui spare la piqre infestante de lapparition de la
parasitmie.
3) La priode dincubation est lintervalle de temps qui spare la piqre infestante de lapparition des
symptmes (fivre).
4) Rechute (anglais : relapse) : reprise volutive de la maladie aprs une premire infection de mme nature
sans quil y ait eu une rinfestation.
Rcurrence (anglais : recurrence) : Reprise volutive dune maladie apparemment gurie, sans nouveau
contact pathogne. Lemploi de ce terme implique un dlai beaucoup plus long (plusieurs semaines ou mois)
que celui de la rechute.
Rcidive (anglais : reccurence) : Rapparition dune maladie antrieurement gurie aprs une nouvelle
infestation.

51
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

RECHUTES ET RCIDIVES
FORMES PR-RYTHROCYTAIRES
(Rf. 87, 92, 103 et 141)
Aprs linoculation des sporozotes par un anophle femelle existe une courte priode, dune demiheure environ, pendant laquelle les sporozotes sont prsents dans le sang. Puis il y a une priode
plus longue dincubation pendant laquelle, les hmatozoaires disparaissent du sang (voir
tableau IV page 51). Beaucoup de sporozotes sont dtruits par les macrophages, mais certains
pntrent dans les cellules parenchymateuses du foie (hpatocytes) o ils se dveloppent et se
multiplient, cest la schizogonie pre-rythrocytaire existant pour toutes les espces de Plasmodium.
Les sporozotes deviennent alors des schizontes et ont t aussi appels corps bleus. maturit
ils ont une taille de 45 60 m et contiennent 10 000 30 000 noyaux qui sisolent et se
diffrencient en mrozotes. la fin du stade pre-rythrocytaire lenveloppe de la cellule se
rompt, les mrozotes sont librs et vont envahir les hmaties. Tous ces lments parasitaires
hpatiques ne contiennent pas de pigment.
LES HYPNOZOTES (FORMES EXO-RYTHROCYTAIRES)
DE P. VIVAX ET P. OVALE
(Rf. 103 et 112).
Des lments, qui ont reu lappellation dhypnozotes, sont vus dans les biopsies hpatiques
partir du 3e jour aprs linoculation anophlienne ; ils mesurent alors 3,8 m. Lgrement plus
grands le 5e jour, ils atteignent 5-6 m le 7e. Ils sont en rgle gnrale uninucls, et garderont
ensuite la mme taille. Le noyau, remarquablement bien color, est habituellement anguleux ou
de contour irrgulier mais compact et entour dun halo rose ple. Le cytoplasme, granuleux, se
colore en bleu clair. Lhypnozote est dlimit par une membrane fine mais nette. Cependant, au
Giemsa, laspect en cible est trs caractristique. Ils sont situs prs du noyau de la cellule
parenchymateuse hpatique, quand les hypnozotes reprennent leur activit ils grandissent, leur
noyau se divise, ce qui aboutit la formation de mrozotes qui entranent les rechutes.
P. falciparum : Il ny a pas dhypnozotes comme dans P. vivax et P. ovale, ni de formes
persistantes dans le sang comme dans P. malariae, si bien que les cas de rechute aprs 1 an ou au
maximum 2 ans sont exceptionnels. Les seuls cas publis sont sujet caution, comme le montre
ceux qui auraient pu ltre pour des rechutes de 3 et 4 ans aprs le dpart de la zone dendmie
mais quune remarquable enqute montre en fait tre infrieurs un an ! (105).
LES HMATOZOAIRES SANGUINS PERSISTANTS
DE P. MALARIAE
La persistance de P. malariae dans le sang pendant de nombreuses annes a t prouve par
inoculation sanguine exprimentale chez le singe. Elle a t prouve aussi par la survenue chez
un receveur, dun paludisme P. malariae aprs une transfusion sanguine humaine. Le donneur
avait vcu dans un pays ou lradication de cette espce de paludisme avait t ralise il y a trs
longtemps. Les cas survenus chez des receveurs dans des pays exempts de P. malariae aprs
transfusion le prouvent aussi (voir transmission transfusionnelle page 54) Shute 1944 (142). Une

52
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

rcidive a t dcrite 53 ans aprs le premier pisode la suite dune splnectomie (107), ainsi
quune incubation muette en Grce de probablement 70 ans (146).
MROPHORES
Rcemment, (1999) vient dtre montr par Landau I., Chabaud A.G. et al. (113) lexistence de
mrozotes latents, chez diffrentes espces de Plasmodiums sp. p. de rongeurs. Ces structures,
prsentes dans les organes lymphatiques ont t dnommes mrophores et constituent des
formes de latence du parasite. Il est suggr que le rseau lymphatique, refuge privilgi de
nombreux parasites, joue un rle comparable dans les paludismes humains.

PIDMIOLOGIE DU PALUDISME
EN FRANCE
En 1979 sa prvalence a t estime 2 000 cas annuels dont 20 mortels (88) depuis le nombre
de cas annuel croit de manire importante et a t multipli par 2,6 entre 1986 et 1995 (143). Il a
t de 5 300 cas en 1997 dont 25 mortels (117 et 118). Lpidmiologie du paludisme en France,
pays tempr est bien diffrente de celle des pays tropicaux mais est similaire celle des autres
pays temprs (Amrique du Nord, Europe, Russie, Japon, Australie).
LE PALUDISME AUTOCHTONE, selon la terminologie moderne et prcise de Bruce-Chwatt
1970 (85) et Brumpt 1978 (88), il correspond des pays ou existe une endmie permanente. Il a
disparu de France dans les annes 1950, en particulier de Corse.
LE PALUDISME INTRODUIT, correspondant dans un pays indemne ou radiqu, un foyer
localis comprenant quelques cas, au maximum plusieurs dizaines. Il est d la transmission
locale partir d'un cas import d'un pays autre que celui concern (85). Il serait transmis en
France mme par un anophle autochtone partir d'un migrant ou d'un voyageur en provenance
d'un pays impalud et porteur de gamtocytes. Une telle bouffe pidmique dure habituellement
quelques mois et ne se maintient pas l'anne suivante. En raison des conditions climatiques
nationales, il ne peut gure s'agir que de P. vivax, agent de la tierce bnigne. Il y eut ainsi une
petite pidmie de 18 cas la Croix de Berny en 1940 (136) et une autre de 20 cas en Corse en
1970 (140). Il est certain que de tels foyers transitoires de paludisme introduit peuvent encore
apparatre : le dpistage par les biologistes, surtout au microscope, est la meilleure arme pour un
diagnostic prcoce vitant lextension.
LE PALUDISME D'IMPORTATION (114, 128, 130 et 143), de loin le plus frquent, est
contract dans les pays tropicaux en dehors du pays o il a t diagnostiqu. Il atteint pour moiti
des franais tels que les cooprants, touristes ou aviateurs ayant fait un sjour exotique et
retournant en France, et pour moiti des migrants principalement africains. Pour ces derniers, le
paludisme est observ soit lors de leur premire arrive en France, soit au retour de vacances qu'ils
vont passer dans leur pays d'origine alors qu'ils ont perdu leur prmunition. Le nombre de cas de
paludisme import en France est en accroissement en raison de la gnralisation de la
chimiorsistance aux amino-4-quinolines et du dveloppement des sjours en pays dendmie.

53
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Les sjours de vacances, de franais ou d'africains, expliquent que la moiti des cas soient
observs en aot, septembre et octobre. Toutes les espces sont diagnostiques : P. falciparum
vient de loin en tte dans 85 % des cas, P. vivax et P. ovale sont peu prs au mme niveau,
environ 7 % et P. malariae ne reprsente que 1 2 % des cas. (117, 118 et 143). Dans environ
90 % des cas, la contamination est en relation avec l'Afrique sub-saharienne.
LE PALUDISME DES ANOPHLES IMPORTS, correspond au transport par des moyens
rapides danophles porteurs de sporozotes en provenance de pays dendmie.
Le paludisme des aroports, dcouvert par Giacomini et al. en 1977 (105), est d une modalit
originale de transmission : transport par les avions d'anophles infects, principalement dans les
conteneurs d'aliments (rgimes de bananes), anophles qui vont piquer les personnes se trouvant
dans l'aroport ou vivant dans le voisinage, la porte du vol de ces insectes, gnralement moins
de 2 km (7). Une fois arrivs laroport par avion les anophles infects peuvent alors retrouver
une chaude temprature prs du moteur des automobiles gares ct des avions par les employs
de laroport : avec ce deuxime moyen de locomotion ils peuvent aller injecter les sporozotes
des personnes 7 km (106) ou mme 10 et 15 km, (147).
En 1995, au total cinquante cas avaient t publis, dont 15 pour le seul aroport de Roissy, 2 au
Bourget, 1 Orly et 1 Marseille, ainsi que 9 en Suisse, 8 en Belgique, 6 en Grande-Bretagne,
3 en Italie, 2 aux Pays Bas et 1 en Espagne. lexception dun cas P. vivax (115) et 1 cas
P. malariae il sagit toujours de P. falciparum, le diagnostic est souvent tardivement fait ce qui
explique la forte mortalit : 5 cas soit 10 % (106).
Le paludisme descale de nuit  runway malaria dans un aroport dun pays dendmie palustre
est une autre modalit particulire du paludisme des aroports : un passager, qui ne descend pas
de lavion lors de lescale de nuit, y est cependant piqu par un anophle infest qui pntre
lintrieur de lavion par une porte laisse longuement ouverte (93, 94 et 127).
Le paludisme des bagages. Les anophles infests peuvent galement tre transports dans les
bagages de personnes ayant sjourn en zone dendmie, et aller piquer lors de leur ouverture
dans un pays indemne, des personnes nayant pas voyag : trois cas ont t observs en Italie (90
et 137), deux cas Berlin (120) et un cas sest galement produit Toulouse.
Le paludisme des ports. Deux personnes vivant ou travaillant dans le port de Marseille ont
contract un paludisme P. falciparum sans avoir voyag en pays dendmie. 6 8 jours tant la
dure des voyages maritimes partir de lAfrique cela permet le transport par bateau des
anophles infests (96).
LE PALUDISME ACCIDENTEL (ou INDUIT 87) correspond diffrentes modalits de
transmission sans l'intermdiaire du vecteur. Il sagit de transmissions directes par du sang
contamin introduit chez lHomme par diffrentes voies : paludisme transfusionnel, paludisme
nosocomial, paludisme des toxicomanes, paludisme congnital La dure dincubation lors de
la transmission sanguine est variable et dpend de la quantit dhmatozoaires prsente dans le
sang contaminant. Elle a t par exemple dun seul jour lors dimpaludations thrapeutiques par
5 ml de sang contenant P. vivax (122).
Le paludisme transfusionnel. Les premiers cas ont t rapports la Socit de Pathologie
Exotique en 1929 par Marchoux et M.L. Netter (121 et 123). Le nombre de cas annuels
diagnostiqus est de cinq en moyenne en France, chiffre certainement infrieur la ralit (86,
125 et 132).

54
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Deux donnes le concernant sont importantes :


la gravit de ce paludisme survenant chez un malade affaibli et non immunis,
la difficult du diagnostic chez un patient le plus souvent sans pass tropical : une fivre chez
un opr fait rechercher une phlbite, une suppuration de paroi conduit demander une
hmoculture, mais bien rarement une goutte paisse. Aussi, plus souvent encore que dans les
autres cas, le diagnostic est port fortuitement par la laborantine qui fait la formule leucocytaire,
ou examine un frottis sanguin en raison danomalies. Le dernier cas que nous avons eu tudier
a t diagnostiqu par un technicien entran alors quil ralisait une numration de rticulocytes
colors au bleu de cresyl !
La prophylaxie est alors base sur llimination des donneurs de sang ayant fait un sjour datant
de moins de 3 ans dans les pays dendmie et ayant une srologie anti Plasmodium positive (139).
Dans les pays dendmie palustre le diagnostic de cette modalit de transmission est encore plus
rarement fait : le mode habituel par la piqre de moustique rend le diagnostic de transmission
transfusionnelle posteriori trs difficile. Cotonou une enqute a montr quun tiers des
donneurs de sang tait porteur dhmatozoaires, surtout P. falciparum : la prvention prconise
dans ce cas est la chimio prophylaxie anti palustre systmatique de tout receveur de sang (110).
P. malariae qui peut persister dans le sang priphrique toute la vie peut continuer tre transmis
mme aprs radication dans un pays, par exemple lIran (99) ou le Mexique (125). Dans ces
conditions particulires P. malariae reprsente presque la moiti des cas transfusionnels, P. vivax
est lorigine de presque autant de cas, quant P. falciparum il est rarement en cause.
Le paludisme nosocomial
Personnel de laboratoire ou des services de soins. Le premier cas a t une infirmire qui avait
donn son sang Alger pour un soldat atteint daccs pernicieux (138). La contamination par
piqre anatomique lors dune autopsie a t relate (87). Mais la transmission mme sans
pntration par aiguille l'est aussi. Ainsi, un de nos internes a fait un paludisme grave en
renversant un tube de prlvement de sang d'un malade porteur de P. falciparum (131) : de banales
gratignures ont permis le passage du parasite sur une main. La preuve d'une infestation rcente
a pu tre apporte par la constatation d'un virage srologique en immunofluorescence, grce des
srums prlevs antrieurement la maladie et conservs en srothque. Un tel mode de
transmission recommande la prudence dans la manipulation de sang paluden. Cet exemple
montre l'intrt de la constitution dans chaque laboratoire d'une srothque de srums du
personnel qui ne peut tre utilise que dans son intrt, ou dans un but scientifique anonyme
(134). Un autre cas est survenu chez une infirmire o la porte dentre tait galement des petites
corchures sur les doigts (80). Chez une infirmire contamine de la mme manire la parasitmie
atteint 40 % (135) : ces observations montrent limportance du port des gants, surtout quand de
petites lsions cutanes des mains sont prsentes. Cette modalit a galement t observe en
Angleterre (78 et 89) et en Pologne (111). Cette contamination peut survenir galement la suite
dune piqre daiguille (82). Les atteintes sont souvent graves puisque survenant chez des
personnes non immunises. De tels cas ne sont pas publis pour les pays dendmie : ils sont
certainement trs nombreux mais passent souvent inaperus par rapport au grand nombre
dinfestations habituelles par piqres danophles.
Une modalit particulire de transmission du paludisme est la contamination de laboratoire par
un anophle femelle dlevage porteur de sporozotes de Plasmodium. Cela nest pas exceptionnel

55
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

notamment avec lespce Plasmodium cynomolgi bastianellii, trs voisine de P. vivax, et pouvant
contaminer lHomme (98 et 101). Cela est survenu aussi aux U.S.A. o une femelle
dA. stephensi infeste par une souche Thalandaise de P. vivax la inocule un entomologiste.
Il ny avait pas dautres causes de contamination possible M.M.W.R. (124). Ce sont des exemples
particuliers de transmission par moustique en dehors des zones dendmie.
Une autre modalit particulire est la contamination avec une souche de culture de P. falciparum
(109 et 148).
Ainsi dans un autre pays exempt de paludisme autochtone, lIrlande, 14 soldats devinrent malades
et 10 moururent la suite de perfusions intra-veineuses darsephenamine (Salvarsan) en 1917
Dublin. lautopsie de nombreuses formes parasitaires de tierce maligne furent dcouvertes. Un
seul malade avait sjourn en Grce dans une zone de paludisme. Les aiguilles avaient t
changes entre chaque perfusion mais la conclusion fut que certaines parties de lappareil
perfusion avaient t contamines par des hmatozoaires partir du sang du soldat ayant contract
P. falciparum en Grce (122 bis).
La transmission par greffe dorganes a galement t observe en France. Une femme de
53 ans a prsent une fivre leve 12 jours aprs une greffe cardiaque. Le diagnostic de
paludisme P. falciparum fut fait 6 jours aprs et malgr la quinine intra-veineuse elle mourut, le
donneur tait dorigine camerounaise (75). Plusieurs cas ont t dcrits aprs une greffe de rein
dans des pays occidentaux dont un P. falciparum mortel aux U.S.A. (95) et deux dus P. vivax
en Suisse (108).
Le paludisme des toxicomanes. Les 10 premiers cas de tierce maligne chez des hronomanes
furent observs en 1929 par Biggam (79) au Caire, o ce paludisme tait inhabituel. Des
pidmies de plusieurs dizaines de cas dus lusage de la mme seringue chez les toxicomanes
furent observs Sagon en 1975, 20 cas dont 8 mortels, (84) ; 47 cas dus P. vivax en Californie
en 1970 (102). Cette modalit de transmission fut observe pour la premire fois en France en
1979 chez un hronomane (77). De tels cas peuvent encore survenir en France, mais plus
difficilement depuis la mise en vente libre des seringues en 1986 (133) prconise en raison de
lpidmie du SIDA.
LE PALUDISME CONGNITAL. Il est frquent dans les pays dendmie palustre comme la
Zambie, 29 % (116), ou 8 % This au Sngal (97). En France des cas sont observs chez des
nouveaux-ns mis au monde par des mres qui ont migr le plus souvent au cours de leur
grossesse : un cas (P. vivax) Tourcoing chez un nouveau-n dont la mre tait cambodgienne
(145), un autre cas semblable Lyon (100) un cas (P. falciparum) Paris chez un nouveau-n de
mre camerounaise (81) un cas (P. falciparum chloroquino-rsistant) Angers de mre malienne
(119), un cas (P. vivax) Montreuil de mre pakistanaise (129).
Des cas similaires ont t observs dans dautres pays temprs comme les U.S.A. chez
7 nouveaux-ns de mres vietnamiennes en 1980 (91).
Le diagnostic peut prsenter des difficults chez les enfants ayant toujours vcu dans des pays
dendmie palustre.
Ce paludisme nest en gnral pas grave, souvent avec une simple parasitmie asymptomatique,
cela sans doute en relation avec le fait que la mre a en mme temps transmis lhmatozoaire et
les anticorps spcifiques.

56
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

EN CONCLUSION
Il convient donc de souligner que le diagnostic clinique du paludisme peut tre difficile en France
dans les conditions pidmiologiques actuelles et que le rle du biologiste est prpondrant.
Ainsi, en labsence de prescription de recherche de Plasmodium, plus du tiers des cas sont
diagnostiqus par les laborantines. Il faut que celles-ci connaissent bien la morphologie des
hmatozoaires ce qui est le but de la formation permanente du Contrle de Qualit en
Parasitologie et de Bioforma.

PIDMIOLOGIE MONDIALE DU PALUDISME


(Rf. 76, 80 et 126)
En 1994 le risque de paludisme existait toujours dans 100 pays, dont 92 o svit P. falciparum
(tableau VIII page 70). Dans 8 tait seulement prsent P. vivax. On estimait alors que 2,3 milliards
de personnes (41 % de la population mondiale) vivaient dans des zones dendmie.
Lincidence du paludisme est estime tre entre 300 et 500 millions de cas de maladie par an. Le
nombre de dcs annuel se situe entre 1,5 et 2,7 millions dont environ 1 million denfants qui est
le premier groupe trs expos.
Le deuxime groupe de population expos aux formes mortelles de paludisme est constitu par
les sujets de moins de 5 ans non immuniss qui vont pour la premire fois en zone dendmie. Le
troisime groupe tant les populations autochtones de ces zones de migration, qui retournent au
pays aprs une longue absence, de 5 10 ans et plus et ayant perdu leur immunit. La partie du
monde la plus touche est lAfrique tropicale avec 90 % de lincidence totale. La rsistance de
P. falciparum la chloroquine, puis de P. vivax, est lorigine dun nombre sans cesse plus lev
de cas de paludisme, ce qui en fait une maladie en voie daccroissement. Le paludisme a par
ailleurs rapparu dans quelques pays do il avait t radiqu (Turquie, Azerbadjan, Tadjikistan,
Core du Sud).
Les rapports tablis par de nombreux pays pour lO.M.S. prennent surtout en considration les
cas de paludisme P. falciparum en raison de la prdominance et de la gravit de cette espce. Il
est donc souvent difficile dtre prcis sur la rpartition gographique des 3 autres espces. Cette
rpartition sera envisage plus loin lors de ltude de chaque espce de Plasmodium sp.
EUROPE : Le paludisme n'existe plus except dans certaines rgions de Turquie (Sud-Est) et en
Russie. Quelques cas sporadiques de P. malariae en Europe centrale, correspondent des rechutes
trs tardives.
AFRIQUE : Presque toute l'Afrique est fortement impalude, surtout l'Afrique tropicale. Le
paludisme a disparu d'Afrique du sud, de l'Ile Maurice et de la Runion, de l'ancien Sahara
espagnol. En Afrique du nord, le paludisme est devenu rare et il s'agit le plus souvent de P. vivax.
Il a t radiqu de Tunisie mais existe encore dans le sud Algrien et Marocain.
AMRIQUE : En Amrique du nord, il a disparu des U.S.A. et de Cuba mais persiste dans de
rares rgions du Mexique o existe seulement P. vivax.

57
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

En Amrique centrale, il a disparu de la zone du Canal de Panama ainsi que des Antilles. Existe
dans tous les autres pays, il sagit surtout de P. vivax.
En Amrique du sud, il a t radiqu au Chili, en Uruguay et en Argentine. Le paludisme est
assez frquent dans tous les autres pays. P. falciparum y est souvent rsistant aux amino-4quinolines (Brsil, Colombie, Venezuela, Guyane, quateur).
ASIE : Il a disparu de Chypre, Isral, Liban, Kowet, de la Rpublique de Core du Nord, de
Macao et du Japon. Il existe dans tous les autres pays, particulirement en Inde, Vietnam,
Cambodge, Laos o P. falciparum est souvent rsistant aux amino-4-quinolines ainsi qu'en
Thalande, Birmanie, Philippines, Borno, Nouvelle-Guine.

58
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

TECHNIQUES

PRLVEMENTS
SANG :
Horaire du prlvement : il est classique de dire que les hmatozoaires sont plus nombreux
quelques heures aprs l'accs fbrile, quand les rosaces viennent d'clater et que les nombreux
trophozotes jeunes sont prsents dans les hmaties. Cest donc le meilleur moment pour faire la
recherche dhmatozoaires. Mais ce fait n'est vrai que pour P. falciparum qui doit gagner les
organes profonds vers le milieu du cycle (de 48 h environ) afin d'y effectuer sa schizogonie. Il est
par ailleurs plus difficile de faire le diagnostic d'espce au stade indiffrenci de trophozotes que
sur les formes plus volues. Comme pour les formes svres (o les parasites sont en gnral
nombreux dans le sang de faon permanente) le traitement doit tre entrepris d'urgence dans
l'heure qui suit le diagnostic, il convient de faire la recherche de Plasmodium ds qu'elle est
demande, et de la rpter, ventuellement si elle a t ngative, quelques heures aprs un accs
fbrile.
Si le diagnostic d'espce s'avre difficile cause des trophozotes annulaires indiffrencis, il est
recommand de faire alors un second prlvement 5-6 heures plus tard pour voir les formes plus
volues, mme si le malade a dj t trait car l'effet des mdicaments sur la parasitmie n'est
pas immdiat.

Sang veineux : le sang est prlev de prfrence sur E.D.T.A. (tube numration formule
sanguine), dfaut sur du citrate de soude ou de lhparine. Le sang prlev sur anticoagulant ne
peut pas tre dfibrin facilement : il est surtout tal en frottis mince (voir techniques gnrales).
ADRNALINO-SPLNO-CONTRACTION : lorsqu'on ne russit pas mettre en vidence les Plasmodiums dans le
sang malgr les examens rpts et les gouttes paisses, on peut recourir l'adrnalino-splno-contraction.
Cette mthode consiste injecter au sujet de l'adrnaline qui provoque une contraction de la rate, contraction qui
chasse les parasites vers le sang priphrique. Pour cela, on injecte 1 mg d'adrnaline en sous cutane, et on fait les
prlvements 15, 30 et 45 minutes aprs. La rapparition des Plasmodium se fait, en principe, pendant la premire
demi-heure.
C'est une mthode ayant une certaine efficacit pour P. falciparum, moindre pour P. vivax. Il faut cependant faire
attention aux contre-indications possibles de l'adrnaline chez le sujet prsentant une hypertension. Au total, elle est
normalement peu employe.

Transport du sang veineux


Quand le frottis et la goutte paisse ne sont pas faits au bout du doigt mais partir d'un
prlvement de sang veineux, ils doivent tre raliss dans les plus brefs dlais, quatre heures est
pratiquement le temps maximum pour pouvoir observer des hmatozoaires avec une belle
morphologie.
En effet pass ce dlai :
les parasites s'altrent, les hmaties se modifient en particulier dans le cas de P. vivax et P. ovale.

59
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

les parasites diminuent de nombre. Pour P. falciparum chez 4 malades le nombre de parasites
avait diminu de plus de 50 % dans du sang prlev sur EDTA, conserv 24 heures  4 C. Ils
avaient mme disparu dans un cas de parasitmie faible.
EXAMEN DIRECT DU SANG
Cest par lexamen direct de sang entre lame et lamelle que Laveran dcouvrit Bne (Algrie)
lhmatozoaire du paludisme.
Cette mthode est toujours valable et permet un microscopiste averti de faire trs rapidement un
diagnostic, surtout en cas de parasitmie leve.
Moelle : les formes de division (schizontes) et les gamtocytes jeunes, absents du sang priphrique
pour P. falciparum, y sont prsents. La moelle est parfois plus riche que le sang priphrique.
Placenta : est habituellement riche en parasites. Les formes de division (schizontes) de
P. falciparum y sont prsentes.
NUMRATION DES PLASMODIUM
FROTTIS MINCE : POURCENTAGE D'HMATIES PARASITES
On compte le nombre d'hmaties parasites par rapport au nombre d'hmaties saines et on en
tablit le pourcentage
Technique : Compter dans 3 ou 4 champs microscopiques, choisis au hasard mais loigns les
uns des autres, le nombre d'hmaties (celui-ci doit tre d'au moins 1 000 au total) et le nombre
d'hmaties parasites. En tablir le pourcentage.
Un champ microscopique l'immersion ( 100) contient 150 300 hmaties en moyenne.
Il est facile de passer du pourcentage la valeur absolue d'hmaties parasites par l de sang
quand on connat le nombre total d'hmaties par ml.
Les manifestations cliniques de laccs palustre n'apparaissent, en gnral, qu' partir d'une
parasitmie minimum, ou seuil pyrtogne, qui est de l'ordre de 10.000/l pour P. falciparum,
100/l pour P. vivax et P. malariae (21).
GOUTTE PAISSE - RAPPORT PARASITES/LEUCOCYTES
En goutte paisse en l'absence d'hmaties, on tablit le pourcentage de parasites par rapport
100 leucocytes : le rsultat dpend donc en partie du nombre de leucocytes par l et est donc
moins prcis quun frottis.
Intrt : La numration des hmaties parasites est surtout indispensable dans le paludisme
P. falciparum. Son intrt est double :
la gravit de l'affection palustre est lie au nombre d'hmaties parasites. Un paludisme
P. falciparum est considr comme svre quand le nombre dhmaties parasites est suprieur
100 000/l (156), laccs pernicieux est probable au-del de 150 000/l (21). Une parasitmie
suprieure 400 000/l est un lment de trs mauvais pronostic (155).
Surveillance du traitement, surtout en raison de la frquence de la rsistance de P. falciparum
aux amino-4-quinolines en Asie du Sud-Est, en Amrique du Sud et en Afrique.

60
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

La numration qui doit tre quotidienne jusqu' disparition complte de la parasitmie permet
donc de vrifier l'efficacit du traitement, surtout dans les formes svres et ventuellement de
prciser le type de rsistance aux antipaludens.
Sous traitement la morphologie des Plasmodium saltre, en particulier avec la chloroquine (149) :
Type R1 : les parasites disparaissent en moins d'une semaine mais rapparaissent avant le 30e jour,
sans rinfestation.
Type R2 : le nombre d'hmaties parasites diminue de faon importante mais incomplte. Si au
bout de 3 jours d'un traitement correct un antipaluden, on retrouve encore des parasites dans le
sang, il faut penser une rsistance de type R2 ou R3 et changer immdiatement de mdicament.
Type R3 : Aucune diminution du nombre d'hmaties parasites.
CAUSES DERREUR
Diffrents lments peuvent prter confusion avec des Plasmodium :
les plaquettes, cest la cause la plus frquente. Il peut sagir dune plaquette pose sur une
hmatie, et qui est confondue avec un trophozote, ou bien un amas de plaquettes pris pour un
corps en rosace.
les rticulocytes peuvent tre confondus avec des hmaties contenant des granulations de
Schffner.
les corps de Jolly dans des hmaties en cas danmie.
les algues microscopiques provenant de leau ayant servi la coloration, surtout leau du
robinet.

COLORATIONS
Frottis
RACTIFS DE LA COLORATION AU MAY-GRNWALD-GIEMSA
Il est important d'utiliser une eau pH 7,2-7,4. En effet, une eau acide ne permet pas la coloration
du cytoplasme basophile de P. falciparum. Quand on utilise de l'eau distille pure, souvent acide,
il faut la tamponner (voir page 29), sinon lui prfrer de l'eau du robinet qui est, en gnral,
lgrement alcaline. Un pH 7,2-7,4 permet de faire apparatre les taches de Maurer de
P. falciparum de grande valeur diagnostique.
Leau distille neutre peut tre remplace par de leau dEVIAN source Cachat qui a un
pH de 7,2-7,3 et qui est peu minralise. (Petithory J.C., Ardoin F.G., Ash L.R. : A rapid and
easy method of diluting Giemsa stain for use in staining blood smears for the diagnosis of malaria
and other blood parasites. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2001, 63, sup. n 3) (152). Dans certains cas,
la coloration peut tre dfectueuse, en particulier quand les frottis ont t conservs longtemps,
plusieurs semaines, avant d'tre colors. Les granulations de Schffner apparaissent mal pour
P. ovale et P. vivax ou les taches de Maurer pour P. falciparum. On peut alors pratiquer une
surcoloration (Lacan 150) en prparant une solution de Giemsa raison dune goutte par ml d'eau
distille pH 7,2. On colore pendant 3 et mme 6 heures, en tenant compte, en particulier, du temps

61
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

coul depuis la prise de sang. Aprs coloration, on plonge rapidement la prparation dans une
solution 1 % d'acide borique et on lave immdiatement dans l'eau distille.
Il est ncessaire d'examiner au moins 200 champs microscopiques l'immersion pour dclarer
ngatif un frottis. La parasitmie est alors infrieure 200 par l. Cent champs microscopiques
( 100) correspondent un volume d'environ 0,2 l.
Goutte paisse
TECHNIQUE voir page 32
Deux points pratiques importants sont souligner :
avant de la colorer, il faut laisser scher la goutte paisse prpare avec du sang veineux
24 heures la temprature du laboratoire, ou la rigueur, une heure au moins 37 C, sinon elle
se dcollera dans leau dhmolyse, ou le Giemsa ou au lavage. Cette donne technique nest pas
compatible avec la recherche en urgence des hmatozoaires. On peut, dans ce cas, faire un frottis
ou une goutte paisse fine qui adhre la lame de verre qui doit tre au pralable bien dgraisse.
Ce dcollement de la goutte paisse sobserve plus frquemment quand le sang a t prlev sur
anti-coagulant (EDTA) que quand il sagit dun prlvement de sang capillaire.
il ne faut pas fixer la goutte paisse la chaleur, ni lalcool, avant de lavoir
dshmoglobinise, cest dire avoir lys les hmaties dans de leau ordinaire.
Dans une goutte paisse, les hmaties sont empiles les unes sur les autres en plusieurs couches
superposes : si lon colore directement une telle prparation, sans deshmoglobinisation pralable,
on ne distingue ni les leucocytes, ni la morphologie des hmaties, ni bien entendu, les plasmodiums.
Cet aspect correspond ce que lon peut observer dans la partie paisse dun frottis, le talon par
exemple. Le traitement par leau fait disparatre lhmoglobine et rend visible les hmatozoaires.
AVANTAGES
talement d'une grande quantit de sang sur une petite surface, de moins de 1 cm2, alors que la
surface d'un frottis mince est de 3-4 cm2. Un frottis moyen correspond un volume de sang
d'environ 1l, alors qu'une goutte paisse correspond un volume de 3 5 l (7). Cela aboutit
une concentration des parasites : il y a de 10 20 fois (15 en moyenne) plus de parasites par
champ microscopique (21 et 154). Ces donnes bibliographiques sont identiques celles de
ltude effectue (page 65). Cette concentration est importante pour la recherche de parasites
lorsquils sont trop rares pour tre facilement trouvs sur un frottis (photo n 6).
INCONVNIENTS
La morphologie des Plasmodiums est modifie et les hmaties, dont la morphologie est trs utile
au diagnostic d'espce sont hmolyses. Les taches de Maurer (photo n 7), les ponctuations de
Ziemann ne sont pas visibles. Les granulations de Schffner le sont inconstamment (photos n 8
et 9). Les artfacts sont frquents. Le diagnostic d'espce de Plasmodium est donc plus difficile
que sur frottis, et plus forte raison pour des microscopistes dont ce nest pas le travail quotidien.
Lorsque lon colore les lames de plusieurs malades dans un mme bac il y a un risque de
contamination des gouttes paisses ngatives partir de celles fortement parasites.

62
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 6 : Plasmodium falciparum. Goutte paisse. Un trophozote au centre du champ,


provenant dun sang bien pauvre qui ncessiterait lexamen de trs nombreux champs
microscopiques pour tre trouv sur un frottis. Coloration Giemsa Obj.  100.

Photo n 7 : Plasmodium falciparum. Goutte paisse. Une dizaine de trophozotes


de diffrents ges, les taches de Maurer ne sont pas visibles. Coloration Giemsa Obj.  100.

63
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 8 : Plasmodium ovale. Goutte paisse. Trophozotes. Les granulations de Schffner


ne sont pas visibles. Coloration Giemsa Obj.  100.

Photo n 9 : Plasmodium vivax. Goutte paisse. Trois trophozotes gs amibodes,


les stromas des hmaties ont rsist lhmolyse et lon voit les granulations de Schffner.
Coloration Giemsa Obj.  100.

64
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

LA GOUTTE PAISSE : TUDE DE SON INTRT


ET DE SES LIMITES DANS LE DIAGNOSTIC DU PALUDISME
COMPARAISON AVEC LE FROTTIS MINCE
Un test avec laide de Bioforma ralis en novembre 1996 dans le cadre du Contrle de Qualit
National en Parasitologie, nous a permis de raliser une tude grandeur nature avec prs de quatre
mille laboratoires de biologie mdicale franais participants et qui portait sur lefficacit de la
recherche dhmatozoaires respectivement en frottis et en goutte paisse.
Le sang parasit provenait de cinq malades ayant une parasitmie assez faible mais voisine, en
moyenne un trophozote pour 5 champs microscopiques Obj.  100, ce qui correspond environ
0,1 % dhmaties parasites sur le frottis. On constate dans le tableau V que la goutte paisse
tait en moyenne 15 fois plus riche par champ microscopique que le frottis en trophozotes
de P. falciparum.
NB : lexpression par champ microscopique pour la goutte paisse et le frottis a t choisie pour
permettre la comparaison avec la richesse du frottis.
Tableau V : Richesse respective des frottis et des gouttes paisses.
Nom

MOGON

MAKAN

NASSOU

CENTAR

FATIMA

Richesse du frottis : en pourcentage


dhmaties parasites

 0,1 %

 0,1 %

0,1 % 0,2 %

0,1 %

0,1 %

Richesse du frottis : en nombre moyen


de champs microscopiques Obj.  100
pour trouver un trophozote
Richesse de la goutte paisse,
nombre de trophozotes
par champ microscopique Obj.  100

1 trophozote 1 trophozote 1 trophozote 1 trophozote 1 trophozote


pour
pour
pour
pour
pour
7 champs
5 champs
3 champs
5 champs
5 champs

14

26

16

28

14

65
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

RSULTATS
Lors de cette tude en aveugle, dune dimension jamais ralise ce jour et dune valeur
statistique incontestable, les rsultats obtenus pour la goutte paisse par rapport au frottis ont t
(tableau VI) :
7,3 % de rponse absence de parasite pour la goutte paisse contre 2,8 % pour le frottis soit
4,5 % en plus.
51 % de diagnostic de P. falciparum pour la goutte paisse contre 65,5 % pour le frottis soit
14,5 % en moins (151).
Ces constatations montrent quen pratique courante les rsultats obtenus avec le frottis sont
meilleurs que ceux obtenus avec la goutte paisse et quil est indispensable de toujours faire un
frottis sanguin pour la recherche ainsi que pour le diagnostic despce de Plasmodium
(Petithory J.C., Ardoin F.G., Ash L.R. Limitations of thick blood smears for the diagnosis of
malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2001, 63, sup. 3) (153). Cela correspond la nomenclature des
actes de biologie mdicale du 12 aot 1997 n 1125 : recherche des hmatozoaires sur frottis et
en goutte paisse : B 100 .
Tableau VI : Bilan de 3 827 recherches de P. falciparum en frottis et gouttes paisses
GOUTTE EPAISSE
% DES
% DES
DIAGNOSTICS
DIAGNOSTICS
DE STADE
DESPCES

FROTTIS
% DES
DIAGNOSTICS
DE STADE

STADE

ESPCE

Trophozotes

P. falciparum

42.8

Schizontes jeunes

P. falciparum

5.0

Schizontes gs

P. falciparum

1.4

Gamtocytes

P. falciparum

1.2

0.9

Non prciss

P. falciparum

1.3

0.9

Trophozotes

P. vivax

7.7

12.0

Schizontes jeunes

P. vivax

1.9

3.6

Schizontes gs

P. vivax

0.8

Gamtocytes

P. vivax

0.2

0.3

Non prciss

P. vivax

0.7

0.5

Trophozotes

P. ovale

4.6

6.5

Schizontes jeunes

P. ovale

0.6

Schizontes gs

P. ovale

0.3

Gamtocytes

P. ovale

< 0.1

0.1

Non prciss

P. ovale

0.2

0.1

Trophozotes

P. malariae

1.7

2.5

Schizontes jeunes

P. malariae

0.6

Schizontes gs

P. malariae

0.6

Gamtocytes

P. malariae

0.1

0.2

Non prciss

P. malariae

0.1

0.2

Trophozotes

Non prciss

5.5

1.0

Schizontes jeunes

Non prciss

0.8

0.2

Schizontes gs

Non prciss

0.2

Gamtocytes

Non prciss

< 0.1

Non prciss

Non prciss

% DES
DIAGNOSTICS
DESPCES

56.5
6.9
51

11.4
11,4

1.8

1.5

65.5

16.3

1.4
5.6
5.6

0.4

8.2

0.8
3

22

0.9

< 0.1

15.5

1.6

Non prciss

0.2

0.3

Absence parasite

7.3

2.8

4.1

2.9

66
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE
DES PLASMODIUM

Plasmodium falciparum .......................................................................


Hmaties parasites ...........................................................
Trophozotes jeunes et gs...............................................
Schizontes jeunes et gs, corps en rosace .......................
Gamtocytes jeunes et mrs ..............................................
Accs pernicieux ...............................................................
Varits de Plasmodium falciparum..................................................
Plasmodium vivax.................................................................................
Plasmodium ovale ................................................................................
Plasmodium malariae...........................................................................
Diagnostic diffrentiel des quatre Plasmodium ...................................
Polyinfestations par deux ou trois espces de Plasmodium sp. ........

Pages
68
72
73
75
75
77
78
106
123
138
152
162

67
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

PLASMODIUM FALCIPARUM
Tableau VII : Plasmodium falciparum : rsultats des 25 tests
du Contrle National de Qualit en Parasitologie de France
DATE
DENVOI

NOMBRE DE
RPONSES

RICHESSE*

RSULTATS
CONFORMES

11/1979

1 603

10 20

82,4 %

11/1980

1 461

10 30

88,7 %

11/1981

765

1 10

86,2 %

04/1982

1 021

0,5 2

73 %

02/1984

1 045

12

93,6 %

01/1985

1 095

10 30

82,1 %

02/1986

623

0,5 2

77,2 %

11/1987

1 142

27 34

82,1 %

11/1988

1 167

10 15

88,2 %

03/1989

1 152

0,2 1

78,5 %

01/1990

1 140

12

90,5 %

03/1991

1 151

5 10

59,1 %

05/1992

2 409

30 40

88,7 %

04/1994

1 404

20 30

86,3 %

11/1994

1 203

35

77,9 %

11/1995

1 268

0,5 1

67,7 %

07/1997

1 281

13

84,1 %

11/1997
(Bioforma)

3 678

25

97,9 %

06/1998

1 271

8 10

94,7 %

10/1998

1 256

35

95,1 %

06/1999

1 316

0,5

57,5 %

10/1999

1 323

0,5 1,5

94,0 %

05/2000

1 301

0,1

80,9 %

10/2000

1 306

8 12

91,5 %

10/2000
(Bioforma)

2 332

0,1

83,4 %

DEUXIME
RPONSE
Plasmodium vivax
9,2 %
Plasmodium vivax
5,7 %
Plasmodium vivax
6,3 %
Plasmodium vivax
12 %
Plasmodium vivax
7,6 %
Plasmodium vivax
5,6 %
Plasmodium vivax
9%
Plasmodium vivax
6,5 %
Plasmodium ovale
4%
Plasmodium ovale
9,1 %
Plasmodium vivax
9,6 %
Plasmodium ovale
23,8 %
Plasmodium malariae
3,4 %
Plasmodium ovale
5,4 %
Plasmodium vivax
14,1 %
Plasmodium vivax
15,9 %
Plasmodium vivax
7,3 %
Plasmodium vivax
0,9 %
Plasmodium vivax
2,4 %
Plasmodium vivax
2,2 %
Plasmodium vivax
21,2 %
Plasmodium ovale
2%
Plasmodium vivax
7,4 %
Plasmodium vivax
4,6 %
Plasmodium ovale
9,6 %

TROISIME
RPONSE
Plasmodium sp.
4,3 %
Plasmodium malariae
1,5 %
Plasmodium ovale
1,6 %
Plasmodium malariae
8,8 %
Plasmodium malariae
1,7 %
Plasmodium malariae
5,3 %
Plasmodium malariae
5,1 %
Plasmodium malariae
4,9 %
Plasmodium vivax
2,7 %
Plasmodium vivax
6,2 %
Plasmodium malariae
2,2 %
Plasmodium vivax
14 %
Plasmodium ovale
3,3 %
Plasmodium vivax
4,8 %
Plasmodium ovale
4,1 %
Plasmodium ovale
12,7 %
Plasmodium ovale
3,4 %
Plasmodium ovale
0,6 %
Plasmodium ovale
1,3 %
Plasmodium ovale
1,0 %
Plasmodium ovale
17 %
Plasmodium vivax
1,7 %
Plasmodium malariae
4,0 %
Plasmodium ovale
2,8 %
Plasmodium vivax
5%

* La Richesse moyenne est exprime en pourcentage dhmaties parasites

68
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Agent de la fivre tierce maligne, Plasmodium falciparum est responsable daccs pernicieux le
plus souvent mortels si le diagnostic na pas t pos rapidement et le traitement institu
immdiatement.

RPARTITION GOGRAPHIQUE (voir galement tableau VIII)


Nous indiquons ci-aprs la rpartition gographique avec les groupes de chloroquinorsistance.
PAYS DE GROUPE I
Pas de P. falciparum ou de chloroquinorsistance
Afrique : Cap-Vert, gypte, Maroc, Ile Maurice
Amrique : Argentine (nord), Belize, Bolivie (sud), Brsil (Ctes est et sud), Costa Rica,
Guatemala, Hati, Honduras, Mexique, Nicaragua, Paraguay (est), Prou (ouest), Rpublique
dominicaine, El Salvador, Nord Panama.
Asie : Chine (nord-est)
Moyen-Orient : mirats arabes unis, Iran (sauf sud-est), Iraq, Syrie, Turquie.
PAYS DU GROUPE II
Chloroquinorsistance prsente
Afrique : Afrique du Sud (Transval, Natal), Bnin, Botswana, Burkina-Faso, Cameroun (nord),
Cte dIvoire, Gambie, Ghana, Guine, Guine Bissau, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritanie,
Namibie, Niger, Nigeria, So Tom et Principe, Sngal, Sierra Leone, Somalie, Tchad, Togo,
Zimbabwe.
Asie : Inde, Indonsie, Malaisie, Npal, Pakistan, Philippines, Sri Lanka.
Moyen-Orient : Afghanistan, Arabie Saoudite, Iran (sud-est), Oman, Ymen.
PAYS DU GROUPE III
Prvalence leve de chloroquinorsistance ou multirsistance
Afrique : Angola, Burundi, Cameroun (sud), Comores, Congo, Djibouti, thiopie, Gabon,
Guine quatoriale, Kenya, Malawi, Mozambique, Ouganda, Rpublique Centrafricaine,
Rwanda, Soudan, Swaziland, Tanzanie, Zare, Zambie.
Amrique : Bolivie (nord), Brsil (centre, nord, ouest), Colombie, quateur, Guyana, Guyane
franaise (fleuves), Panama (sud), Prou (est), Surinam, Venezuela.
Asie : Bangladesh, Bhoutan, Cambodge, Chine (Etats du sud et Hainan), Laos, Myanmar,
Thalande (zones frontalires), Vietnam.
Ocanie : Iles Salomon, Papouasie - Nouvelle-Guine, Vanuatu.

69
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Tableau VIII : Liste des pays impaluds (P. falciparum) (1)

PAYS

RPARTITION (2)

PAYS

RPARTITION (2)

Afghanistan

R. Totale

Djibouti

R. Totale

Afrique du Sud

R. Partielle

gypte

R. Partielle faible

Algrie (P.V.)

R. Partielle

El Salvador (P.V.)

R. Partielle rurale

Angola

R. Totale

mirats Arabes

R. Totale

Arabie Saoudite

R. Partielle

quateur

R. Partielle

Argentine (P.V.)

R. Partielle faible

rythre

R. Partielle

Armnie (P.V.)

R. Partielle faible

thiopie

R. Partielle

Azerbadjan (P.V.)

R. Partielle faible

Guine (Franaise)

R. Totale

Bangladesh

R. Totale

Gabon

R. Totale

Blize (P.V.)

R. Totale

Gambie

R. Totale

Bnin

R. Totale

Gorgie

R. Partielle

Bhoutan

R. Totale

Ghana

R. Totale

Bolivie

R. Partielle

Guatemala (P.V.)

R. Partielle

Botswana

R. Partielle Nord

Guine

R.Totale

Brsil

R. Partielle

Guine-Bissau

R. Totale

Burkina Faso

R. Totale

Guyane

R. Totale

Burma

R. Partielle

Hati

R. Totale

Burundi

R. Totale

Honduras (P.V.)

R. Partielle rurale

Cambodge

R. Totale

Inde

R. Totale

Cameroun

R. Totale

Indonsie

R. Partielle rurale

Cap Vert

R. Partielle

Iran

R. Partielle rurale

Chine

R. Partielle

Iraq (P.V.)

R. Partielle

Colombie

R. Partielle rurale

Kenya

R. Totale

Comores

R. Totale

Laos

R. Totale

Congo

R. Totale

Libria

R. Totale

Core du Nord

R. Partielle

Madagascar

R. Totale

Core du Sud

R. Partielle

Malaisie

R. Totale

Costa Rica (P.V.)

R. Partielle

Malawi

R. Partielle

Cte dIvoire

R. Totale

Mali

R. Totale

70
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Tableau VIII : Liste des pays impaluds (P. falciparum) (1)

PAYS

RPARTITION (2)

PAYS

RPARTITION (2)

Maroc (P.V.)

R. Partielle rurale

Salomon (Iles)

R. Totale

Ile Maurice (P.V.)

R. Partielle rurale

Sao Tome Principe

R. Totale

Mauritanie

R. Totale

Sngal

R. Totale

Mayotte

R. Totale

Sierra Leone

R. Totale

Mexique (P.V.)

R. Partielle rurale

Somalie (Iles)

R. Totale

Mozambique

R. Totale

Soudan

R. Totale

Namibie

R. Totale

Sri Lanka (P.V.)

R. Partielle

Npal

R. Partielle rurale

Surinam

R. Partielle rurale

Nicaragua (P.V.)

R. Partielle rurale

Swaziland

R. Partielle

Niger

R. Totale

Syrie (P.V.)

R. Partielle

Nigria

R. Totale

Tadjikistan (P.V.)

R. Partielle

Oman

R. Partielle

Tanzanie

R. Totale

Ouganda

R. Totale

Tchad

R. Totale

Pakistan

R. Totale

Thalande

R. Totale

Panama (P.V.)

R. Partielle rurale

Togo

R.Totale

Papouasie-Nouvelle-Guine

R. Totale

Turquie (P.V.)

R. Partielle

Paraguay

R. Partielle

Turkmnistan

R. Partielle

Prou

R. Partielle

Vanuatu

R. Totale

Philippines

R. Partielle rurale

Vnzuela

R. Partielle rurale

Rpublique Dominicaine

R. Totale

Vietnam

R. Partielle rurale

Rwanda

R. Totale

Yemen

R. Totale

Rpublique Centre Afrique

R. Totale

Zambie

R. Totale

Rpublique Dmocratique
Congo

R. Totale

Zimbabwe

R. Totale

(1) Les pays figurant dans cette liste sont en gnral infests par lespce P. falciparum seule ou associe
dautres espces. Ceux dont le nom est suivi par P.V. le sont par P. vivax.
(2) R. totale  Rpartition totale : pays o le risque existe sur la totalit du territoire (sauf de rares
exceptions).
R. partielle : pays o le risque existe dans certaines parties du territoire seulement.

71
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

NOTIONS DE PHYSIOPATHOLOGIE concernant le paludisme de primo-invasion Plasmodium falciparum.


Dfinition : Le paludisme de primo-invasion est un paludisme dit d'apport anophlien , ce qui limine le
paludisme observ au cours des reprises ou des rechutes et celui d une inoculation directe (transfusion, seringue,
excoriations cutanes...) o manque la phase pr-rythrocytaire intrahpatique.
Les parasites peuvent apparatre dans le sang dans les cas exprimentaux fortement infects, ds le 5e jour aprs
l'inoculation de sporozotes (163) : c'est l'incubation parasitaire qui dure donc 5 7 jours pour P. falciparum,
correspondant la phase hpatique pr-rythrocytaire qui est cliniquement silencieuse en gnral.
En pratique, il faut attendre un cycle rythrocytaire de 48 heures pour retrouver les plasmodium qui se sont multiplis
dans le sang, donc incubation parasitologique 8 9 jours.
Au bout de quelques autres cycles de 48 heures, le nombre de parasites atteint le seuil pyrtogne (environ 10 000
par mm3, certains lvaluent 2 500 par mm3 seulement), ce qui provoque la fivre. D'o une incubation clinique de
9 10 jours.
Au dbut, les mrozotes, provenant de schizontes hpatiques d'ges varis, passent dans le sang de faon quasi
continue et les schizogonies ne sont donc pas synchrones. Mais comme P. falciparum est, en gnral, en quantit
considrable (30 000 mrozotes dans un seul schizonte intrahpatique !), ces schizogonies continues provoquent
chaque clatement de corps en rosace une pousse de fivre, d'o pyrexie continue rmittente ou plus souvent en
plateau : fivre de primo-invasion palustre pouvant durer 1 2 semaines, si le malade ne bascule pas dans l'accs
pernicieux fatal entre temps.
Puis les cycles se synchronisent et, aprs quelques oscillations thermiques, surviennent les accs intermittents (toutes
les 48 heures) tierce aux jours J1, J3, J5 dite fivre tierce maligne. Si l'inoculation est faible au dpart, la 1re phase
de fivre continue ne peut pas se produire, le seuil pyrtogne n'tant pas atteint) et l'on assiste d'emble aux accs
intermittents, en gnral, aprs une incubation de 2 3 semaines.
La fivre continue de primo-invasion n'est donc pas un phnomne constant.
On compte 5 6 accs tierce puis ceux-ci deviennent de moins en moins intenses et de plus en plus espacs (certains
pics parasitaires tant en-dessous du seuil) pour disparatre enfin, pendant que les anticorps protecteurs s'laborent
sous l'action des parasites intra-rythrocytaires et augmentent progressivement.
Longvit du parasite
Une personne ayant quitt les zones d'endmie peut donc gurir spontanment cliniquement de son paludisme
P. falciparum aprs 6 mois un an ( ct des volutions graves et mortelles). Mais pendant ce temps elle reste
porteur sain d'une parasitmie rsiduelle qui peut se rveiller au cours d'une grossesse, d'un tat de choc, d'une
opration chirurgicale (en particulier une splnectomie) ou tre responsable d'un paludisme transfusionnel jusqu'
deux annes plus tard au maximum.
Au bout de deux ans dj, cette personne perd ses anticorps et son immunit antipalustre (entretenue par les parasites
rythrocytaires) et elle devient apte de nouveau une nouvelle infection. Cela explique le paludisme des Africains
immigrs au retour de vacances passes dans leur pays d'origine aprs plusieurs annes vcues en France.
Les accs de reviviscence schizogonique ou reprises de la schizogonie rythrocytaire (appels aussi rechutes
prcoces), dus aux plasmodiums rsiduels du sang peuvent tre observs vers le 5-6e et parfois 9e mois, soit
spontanment, soit lorsque certaines circonstances les favorisent.
Les vraies rechutes, tardives, sont absentes avec P. falciparum, fait attribu l'absence de formes exo-erythrocytaires,
existantes pour P. vivax et P. ovale.

HMATIES PARASITES : ce sont des hmaties jeunes de prfrence (169 bis) sans tre
spcialement des rticulocytes.
Taille, forme, couleur : normales. Le pourtour des hmaties contenant des grands anneaux peut
tre plus pais et fonc (165), comme cercl d'un lisr rouge.
Granulations : Ce sont les taches de Maurer.
Certaines hmaties n'en prsentent qu'une ou deux, d'autres sont plus riches, mais leur nombre
en est toujours facilement comptable. Leur grosseur est variable. Il y a de petits points et d'autres

72
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

qui ont prs de 1 m de diamtre. Elles sont prsentes dans les hmaties occupes par les formes
annulaires les plus grandes (c'est--dire les plus ges) : elles sont moins abondantes ou plus
nombreuses dans une hmatie ds lors que le parasite est plus petit ou plus grand. Il n'y a qu'une
explication satisfaisante leur prsence : c'est la suite de l'agression du parasite pour se procurer
de la nourriture. Nous ajouterons cette description de Maurer, que leur forme est variable,
arrondie, ovalaire, souvent triangulaire et de coloration rouge rouge brun non uniforme. Nous
avons constat quelles sont prsentes dans 9 cas sur 10 de paludisme P. falciparum (158)
condition que le frottis ait t color avec une eau ayant un pH aux environs de 7,2 (voir page 61).
Nous estimons que cest un des meilleurs lments diagnostics de lespce P. falciparum.
PLURIPARASITISME : frquent : 2-3-4 parasites jusqu 7 dans le mme globule rouge. C'est
dans le paludisme P. falciparum que le polyparasitisme des globules rouges est le plus net, suivi
dassez loin par P. ovale. Ce pluriparasitisme est principalement li l'abondance des trophozotes
et a donc une valeur diagnostique diffrentielle limite (photos n 10, 11, 49, 65 et 86).
TROPHOZOTES JEUNES : Rappelons qu'un trophozote jeune (de n'importe quelle espce)
est en forme de bague chaton avec un noyau rouge priphrique, un cytoplasme bleu annulaire
entourant une vacuole incolore.
Une lame de P. falciparum frappe par sa monotonie : on ny voit que des formes jeunes
annulaires : anneaux de petite taille : 1/5 ou 1/3 de l'hmatie, graciles et fins (photos n 12 18).
Durant un accs, les anneaux sont de petite taille (2 microns) quand la temprature s'lve, et plus
grands (3 microns en moyenne) quand elle est normale, entre deux accs.
Noyau en haltre : le noyau est souvent constitu de deux masses nuclaires, juxtaposes comme
des diplocoques, ou relies entre elles par un pont de chromatine comme des haltres (photo
n 15). Cet aspect du noyau est assez caractristique.
On ne voit gnralement pas de pigment dans le cytoplasme.
TROPHOZOTES GS : les trophozotes se modifient pendant le cycle du parasite : les
anneaux sont petits au moment des accs et deviennent plus grands entre les pousses de
fivre (21).
Pigment : Il apparat, vert-jaune. Dans quelques cas, un grain unique de pigment (photo n 21)
est observ dans une proportion importante dhmaties parasites par des trophozotes. Il convient
de ne pas faire alors une confusion avec P. malariae ou avec une association P. malariae/
P. falciparum.
Remarques : chez les sujets des rgions endmiques, soumis de frquentes rinfections et plus
ou moins immuniss, on peut voir des formes plus volues, avec un anneau plus grand, plus pais
et prsence de pigments rares et fins.
Formes marginales (21) : elles ne s'observent pratiquement que chez P. falciparum (photos 18,
et 29).

73
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

1) Laspect margin habituel : le trophozote a un cytoplasme en anneau, une vacuole centrale,


et le noyau souvent priphrique, ce qui correspond laspect en bague chaton classique. Il
est accol au bord de lhmatie, mais reste totalement lintrieur du cercle de celle-ci (photos
n 18 et 29).

2) La forme aplatie : le parasite est aplati sur le bord de lhmatie avec une bande de cytoplasme
bleu, sans vacuole. Ce trait est spar en deux par le noyau rouge. D'autres ont gard leur forme
normale mais dforment l'hmatie provoquant une excroissance (photo n 17).

3) Formes extra-terrestres (157) : ce sont des formes qui sortent de lorbite normal de lhmatie
dont la plus grande partie est situe en dehors du bord normal de lhmatie. Leur proportion varie
de moins de 1 % 5 % des trophozotes de P. falciparum. Lirrgularit de leur prsence nest pas
li lorigine gographique de la souche. Lhypochromie des hmaties est assez frquente
(photos n 28 et 29).

74
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

SCHIZONTES
En rgle gnrale, il n'y a pas de schizontes dans le sang priphrique, sauf en cas d'accs pernicieux
o l'on voit des schizontes jeunes 2-4-8 noyaux pourvus d'un pigment en gnral dispers. Ils sont
trouvs dans 7 % des cas quand la parasitmie est infrieure 5 000/l et dans 62 % quand elle est
suprieure 500 000/l (21). Il y a galement prsence de schizontes dans le sang priphrique chez
les malades splnectomiss. Il y a, exceptionnellement, de rares schizontes dans le sang priphrique
daffections moyennes et cela peut tre en relation avec un tat d'immunit. De trs rares schizontes
(en moyenne 10 par l) sont prsents dans le sang priphrique de 50 % des cas, lors de la priode
aigu de primo-invasion, une semaine environ aprs le dbut des manifestations cliniques. Ils restent
prsents quelques jours seulement, 4 en moyenne (172). Ils sont souvent trop peu nombreux pour
tre trouvs l'examen microscopique habituel.
Dans le sang capillaire des organes profonds, on trouve des schizontes mrs ou rosaces qui sont
de petite taille : ils occupent un peu plus de la moiti de l'hmatie. Ils contiennent de nombreux
mrozotes noyaux arrondis et fins : 18 20 en gnral, mais pouvant atteindre 24 ou plus. Le
pigment se concentre en une grosse masse unique au centre de la rosace.
Les schizontes et les gamtocytes jeunes de P. falciparum sont des lments exceptionnellement
rencontrs sur un frottis de sang, sauf dans certains cas d'accs pernicieux o le parasitisme
souvent trs intense permet facilement le diagnostic d'espce. Le problme est de savoir ne pas
prendre ces P. falciparum insolites pour P. malariae ou P. ovale et de conclure une association
de 2 ou 3 espces sur la mme prparation.
SCHIZONTES JEUNES : un peu plus grands que les trophozotes annulaires de la lame, ils
prsentent un cytoplasme en gnral massif, quelquefois avec encore un petit reste de vacuole et
color en bleu intense. Les noyaux sont mal individualiss. On remarque surtout un amas dense,
unique, de pigment brun fonc qui grossit au fur et mesure que le parasite avance en ge, il est
parfois divis en 2 ou 3 masses (photos n 30 33).
VOLUTION DU SCHIZONTE : le schizonte est un amas cytoplasmique arrondi, compact,
color en bleu fonc, occupant environ 1/3 de l'hmatie au moment de la premire division, puis
gagnant les 2/3 de l'hmatie ou plus lorsque cette division est complte.
Les masses nuclaires rouges se voient mal, noyes dans un cytoplasme trs bleu. Elles sont au
dbut, de structure lche, de forme irrgulire et de taille variable. Plus tard, les masses nuclaires
deviennent plus petites, plus rgulires et plus denses.
Le pigment n'a pas chang depuis le dbut ; un seul amas, brun fonc occupant n'importe quelle
position.
Le corps en rosace ou schizonte mr renferme 15 30 mrozotes, en moyenne 20, chaque
mrozote a un cytoplasme et un noyau bien individualis. Le pigment est toujours runi en une
masse unique (photos n 34 38).

GAMTOCYTES
La prsence de gamtocytes est inconstante, comme pour les autres plasmodiums. Chez
P. falciparum en particulier, les gamtocytes n'apparaissent qu'une dizaine de jours aprs le dbut
de la fivre (21), si bien qu'on ne les voit pas dans les cas de paludisme de primo-invasion ou
d'accs pernicieux d'emble. Par contre, lorsqu'on voit ces gamtocytes, on peut en dduire que

75
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

le paludisme a volu depuis au moins plusieurs semaines. Ils disparaissent 2 3 semaines aprs
la chute de la fivre (21).

GAMTOCYTES JEUNES (photos n 40 et 41) : les gamtocytes de P. falciparum se


dveloppent lentement (en une dizaine de jours) dans la moelle osseuse et dans la rate. Ils
proviennent des gamontes (159). La prsence de jeunes gamtocytes dans le sang priphrique est
un lment de mauvais pronostic.
Les jeunes gamtocytes occupent environ le tiers, puis la moiti de l'hmatie. Ils sont arrondis,
compacts (dpourvus de vacuoles) colors en bleu ple (ce qui les diffrencie des jeunes
schizontes qui sont bleu fonc). Le noyau est plus ou moins gros, unique, ple et flou. Le pigment
est fin, souvent en btonnet et dispers, de couleur brun clair.
Les gamtocytes jeunes contiennent assez souvent un corps de Garnham (photo n 41) (162)
dorigine chromatinienne, de forme allonge, lliptique ou circulaire, pouvant atteindre une
longueur de la moiti de lhmatie.
Plus tard, ce sont des lments plus grands (2/3 de l'hmatie) cytoplasme bleu ple, noyau flou
avec une chromatine disperse, et de nombreux grains de pigment disperss aussi. On note parfois
une condensation cytoplasmique sur la priphrie donnant l'aspect d'une capsule.

GAMTOCYTES MRS (photos n 42 47)


Forme : typique, en banane, en croissant, en faux (d'o le nom du parasite), d'abord intracellulaire (un petit liser d'hmatie dans la partie concave du gamtocyte), le gamtocyte devient
ensuite libre lorsque l'hmatie est lyse.
Ils n'ont pas de taches de Maurer (21).
Gamtocyte femelle (= macrogamtocytes) : cytoplasme bleu
noyau condens au centre
pigments rassembls au centre recouvrant le noyau
Gamtocyte mle (= microgamtocytes) : cytoplasme violet bleu, lilas
noyau sous forme de masses chromatiniennes disperses le long du grand axe
pigments essaims dans tout le cytoplasme
Il y a 4 gamtocytes femelles pour un mle. Ils persistent dans le sang pendant 3 semaines aprs
traitement par Chloroquine, ce qui peut permettre le diagnostic rtrospectif de la maladie (170).
La longvit des gamtocytes est de 3 semaines environ. Notons que ces formes sexues qui se
dveloppent lentement dans les organes profonds apparaissent plus nombreuses dans le sang
priphrique dans les jours qui suivent un traitement par le Fansidar.
NOTE : Les gamtocytes peuvent prendre une forme ovale ou mme ronde quand le frottis et
surtout la goutte paisse schent lentement. Ces gamtocytes arrondis sont souvent des
gamtocytes mles qui sont sur le point de s'exflageller. Il ne faut pas les prendre pour P. malariae
cause de la forme massive et de l'abondance des pigments. Il suffit pour ne pas faire d'erreur de
remarquer que ces lments sont libres et non inclus l'intrieur d'une hmatie.

76
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

LE PALUDISME PERNICIEUX (GRAVE) ( photos n 48 59)


Correspond des formes cliniques graves, souvent mortelles, de paludisme P. falciparum,
observes chez les individus non immuns des rgions d'endmie (enfants, immigrants) et au cours
des pousses pidmiques dans les rgions de paludisme saisonnier. Le risque de paludisme
pernicieux diminue avec les progrs de la prmunition chez l'individu expos. Du point de vue
parasitologique, le paludisme pernicieux est caractris par la prsence de nombreux trophozotes
dans le sang circulant et de formes de segmentation dans les capillaires profonds, o elles
provoquent des blocages conditionnant la symptomatologie .
Severe falciparum malaria (166)  accs pernicieux P. falciparum ces deux termes peuvent tre considrs comme
voisins, accs pernicieux tant utilis dans les pays francophones.
Il y a plus dun million de morts par an dus P. falciparum dont plus de 90 % sont des enfants africains. Les
manifestations cliniques en sont prostration ou coma, dtresse respiratoire, convulsions, collapsus circulatoire,
dme pulmonaire, insuffisance rnale chez ladulte surtout.
Sur le plan biologique :
Hmoglobine : anmie grave  5 g dl
Hypoglycmie : glycmie  2,2 mmol/L
Acidose : bicarbonate dans le plasma  15 mmol/L, pH  7,35
Hyperparasitmie : dune manire gnrale il existe une importante relation entre le taux de mortalit par
P. falciparum et la parasitmie (161). Chez les personnes non immunises, ce sont surtout les enfants
ayant une parasitmie  4 % qui comportent un risque de mort. Ches les personnes immunises une
parasitmie 20 % indique un accs pernicieux.

Habituellement, un sang d'accs pernicieux (donc grave) se caractrise par trois faits de mauvais
pronostic :
la quantit d'hmaties parasites : 150.000/l ( 5 7 %) au moins avec, par consquent, des
hmaties polyparasites nombreuses (21) (photos n 48 59).
la prsence dans le sang priphrique de schizontes, formes de division 2, 4, 6, 8 noyaux et
plus (photos n 53 et 57).
la prsence de gamtocytes jeunes (photos n 54, 56, 57, 58 et 59).
Devant un des deux premiers critres de gravit cits plus haut, le biologiste doit :
prvenir d'urgence le mdecin traitant, par tlphone et par crit (fax),
lui indiquer qu'il s'agit de P. falciparum (et non de Plasmodium tout court),
lui prciser le nombre ou pourcentage d'hmaties parasites, car plus le pourcentage est lev,
plus le cas est grave (10-20-30 %), le record semble tre de 72 % (160).
signaler que l'aspect du sang suggre le diagnostic d'accs grave sinon d'accs pernicieux.
La vie du malade dpend d'abord de la rapidit avec laquelle le biologiste fait l'examen et de la
sret du diagnostic parasitologique.
Il faut se souvenir aussi que l'accs pernicieux peut survenir malgr la prise d'antipaludique : le
mdicament a fait disparatre une partie des parasites du sang mais l'accs pernicieux volue pour
son propre compte. Donc, ne pas rejeter le diagnostic d'accs pernicieux sous prtexte que les
parasites sont peu abondants dans le sang ou qu'il n'y a pas de schizontes.
Il est enfin absolument faux de dire qu'il n'y a pas du tout de parasites lorsqu'il s'agit d'accs
pernicieux, moins d'une prise massive et rcente d'antipaludique qu'on retrouve facilement
l'interrogatoire.

77
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Par contre, il est classique qu'il y ait peu ou pas de plasmodium en cas de fivre bilieuse
hmoglobinurique, entit clinique lie l'utilisation de la quinine, qui n'est plus utilise en
chimioprophylaxie du paludisme. Ainsi, lorsqu'on dcouvre de nombreux parasites au cours de
manifestations associant fivre, anmie, ictre, vomissements bilieux, urines rouges, il faut penser
plutt une forme grave proche de l'accs pernicieux, la fivre rmittente bilieuse et prescrire
d'urgence un traitement par la quinine qui est contre-indique dans la vraie fivre bilieuse
hmoglobinurique.

VARITS DE P. FALCIPARUM
De nombreuses varits de P. falciparum ont t dcrites autrefois, parfois en fonction de
diffrences gographiques. Les variations diverses de lhte (immunit, splnectomie,
hmoglobinopathies) peuvent jouer un certain rle dans les diffrences de morphologie qui ont
pu tre interprtes comme des espces, ou des sous-espces diffrentes.
Plasmodium tenue (photos n 60 et 61) : Le Plasmodium tenue t dcrit en Inde (171), retrouv
en Afrique et en Iran. Il est caractris par de jeunes trophozotes de forme amibode, trs variables.
Le cytoplasme est rduit et la chromatine nuclaire trs importante. Lexistence de cette espce a t
critique, en particulier parce quelle coexiste avec des aspects habituels de P. falciparum sur le
mme frottis : ces formes sont en particulier observes en fin de frottis. Plusieurs auteurs considrent
que cest une distorsion ( artfact) des trophozotes de P. falciparum (21). Cela peut galement
sexpliquer par lassociation P. vivax et P. falciparum sur le mme frottis (169).
Plasmodium falciparum, var. Malaysienne (21).
Plasmodium falciparum, var. thiopienne ( P. immaculatum) (164) : frquence des anneaux
de grande taille, pigment rare et dapparition tardive, schizontes trouvs dans le sang priphrique
en dehors des accs pernicieux, gamtocytes moins longs et plus larges surtout pour les mles.

LE SANG DANS LE PALUDISME P. FALCIPARUM


Le paludisme P. falciparum de premire invasion se prsente peu souvent sous la forme daccs
intermittents typiques, mais plutt sous la forme dune fivre leve, continue, en plateau aprs
une incubation de 15 jours en moyenne (voir Physiopathologie).
Il saccompagne dune hyperleucocytose (15 20.000 leucocytes/l) avec polynuclose neutrophile
(80 90 %), et avec prsence de plasmocytes typiques et de granulocytes mlanifres.
La splnomgalie est absente et napparat que plus tard aprs plusieurs accs francs intermittents.
Il faut bien connatre ces manifestations non classiques afin de ne pas rejeter le diagnostic de
paludisme en faveur dune infection bactrienne.
ce stade, le parasite est toujours prsent en grande abondance dans le sang, sauf si le malade a pris
un antipaludique capable de dtruire une bonne partie des parasites du sang mais incapable darrter
la marche inexorable du syndrome malin. Rechercher dans ce cas les leucocytes mlanifres qui
persistent aprs la disparition des parasites.
Aprs la fivre dinvasion en plateau surviennent les accs intermittents dits tierce revenant
toutes les 48 heures. Au moment des accs, on trouve aussi une certaine leucocytose avec
polynuclose, mais dans lintervalle, on constate le plus souvent une leucopnie avec monocytose.

78
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Dans les pays dendmie palustre, la population prsente habituellement une leucopnie assez
importante.
Le sang contient de nombreux parasites pendant 16-18 heures aprs laccs, mais aprs ce dlai, les
parasites passent dans les organes profonds pour se diviser si bien quils deviennent moins nombreux
dans le sang priphrique.
cause de ce phnomne, qui nexiste pas chez les autres Plasmodiums, il est parfois difficile de
mettre en vidence P. falciparum dans certains cas chroniques. On conseille alors :
la goutte paisse,
le prlvement immdiatement aprs laccs de fivre (sil existe des accs typiques) accs qui
correspond lclatement des rosaces et la libration de nouveaux parasites dans le courant
sanguin.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 10 : Plasmodium falciparum. Frottis. Pluriparasitisme, une hmatie parasite


par trois trophozotes. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 11 : Plasmodium falciparum. Frottis. Hmatie parasite par quatre trophozotes.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

80
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 12 : Plasmodium falciparum. Frottis. Trophozote jeune de petite taille,


noyau allong, absence de taches de Maurer. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 13 : Plasmodium falciparum. Frottis. Trois jeunes trophozotes,


absence de taches de Maurer. Hmaties de taille normale. Coloration M.G.G. Obj.  100.

81
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 14 : Plasmodium falciparum. Frottis. Une hmatie en forme de faux, parasite par
un jeune trophozote, une 2e hmatie parasite par un trophozote extra-terrestre,
la 3e hmatie parasite par un trophozote plus g. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 15 : Plasmodium falciparum. Frottis. Une hmatie biparasite par un trophozote


jeune et un autre avec un noyau en haltre. Une deuxime hmatie parasite
par un trophozote avec noyau en haltre. Coloration M.G.G. Obj.  100.

82
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 16 : Plasmodium falciparum. Frottis. Trophozote jeune avec plaquette


sur lhmatie parasite. Comparer la morphologie de la plaquette et du trophozote.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 17 : Plasmodium falciparum. Frottis. Trophozote de forme aplatie.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

83
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 18 : Plasmodium falciparum. Frottis. Deux hmaties parasites


par des trophozotes jeunes, dont un margin. Une hmatie parasite
par un trophozote g avec taches de Maurer. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 19 : Plasmodium falciparum. Frottis. Trophozote en cocarde.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

84
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 20 : Plasmodium falciparum. Frottis. Hmatie parasite, de taille normale,


avec six grosses taches de Maurer, trophozote g. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 21 : Plasmodium falciparum. Frottis. Trophozote g avec un grain de pigment.


Cet aspect est parfois diagnostiqu comme trophozote de Plasmodium malariae.
Les taches de Maurer liminent ce diagnostic. Coloration M.G.G. Obj.  100.

85
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 22 : Plasmodium falciparum. Frottis. Plusieurs trophozotes en fausses bandes


quatoriales sans pigment, ce qui limine le diagnostic de P. malariae.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 23 : Plasmodium falciparum. Frottis. Hmatie ovalise, trophozote g avec


prsence de taches de Maurer, ce qui limine le diagnostic de Plasmodium ovale.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

86
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 24 : Plasmodium falciparum. Frottis. Trois hmaties dont une ovalise, parasites par
des trophozotes gs avec prsence de taches de Maurer. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 25 : Plasmodium falciparum. Frottis. Hmatie parasite par un trophozote g en


bande quatoriale. Absence de pigment, prsence de taches de Maurer.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 26 : Plasmodium falciparum. Frottis. Trois hmaties avec taches de Maurer,


parasites par des trophozotes gs. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 27 : Plasmodium falciparum. Frottis. Neuf hmaties avec taches de Maurer,


parasites par des trophozotes gs. Coloration M.G.G. Obj.  100.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 28 : Plasmodium falciparum. Frottis. Huit hmaties avec taches de Maurer,


parasites par des trophozotes gs. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 29 : Plasmodium falciparum. Frottis. Six hmaties avec taches de Maurer,


parasites par des trophozotes gs, cinq par des formes extra-terrestres (une tri-parasite),
une autre hmatie avec une forme margine aplatie. Coloration M.G.G. Obj.  100.

89
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 30 : Plasmodium falciparum. Frottis. Schizonte 2 noyaux avec pigment visible.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 31 : Plasmodium falciparum. Frottis. Un schizonte 2 noyaux,


un schizonte 4 noyaux avec pigment. Une hmatie parasite par 2 trophozotes jeunes.
Un jeune gamtocyte. Coloration M.G.G. Obj.  100.

90
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 32 : Plasmodium falciparum. Frottis. Schizonte 5 noyaux.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 33 : Plasmodium falciparum. Frottis. Schizontes 4, 6 et 8 noyaux.


Prsence de quelques mrozotes libres. Coloration M.G.G. Obj.  100.

91
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 34 : Plasmodium falciparum. Frottis. Schizontes 2 et 16 noyaux.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo 35 : Plasmodium falciparum. Frottis. Schizontes 6 et 14 noyaux.


Prsence galement de deux jeunes trophozodes.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

92
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 36 : Plasmodium falciparum. Frottis. Schizonte mr  corps en rosace


avec amas de pigment central. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 37 : Plasmodium falciparum. Frottis. Schizonte mr  corps en rosace


avec amas de pigment central. Quatre hmaties parasites par des trophozotes.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

93
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 38 : Plasmodium falciparum. Frottis. Rosace clate librant des mrozotes.


Une hmatie triparasite et un schizonte 2 noyaux. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 39 : Plasmodium falciparum. Frottis. Un mrozote accol une hmatie.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

94
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 40 : Plasmodium falciparum. Frottis. gauche jeune gamtocyte en forme de


grain dorge . En haut droite schizonte six noyaux, en bas droite hmatie contenant
4 jeunes trophozotes. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 41 : Plasmodium falciparum. Frottis. Jeune gamtocyte en forme de grain dorge


avec un corps de Garnham. Deux hmaties parasites lune par un jeune trophozote,
lautre par deux jeunes trophozotes margins. Coloration M.G.G. Obj.  100.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 42 : Plasmodium falciparum. Frottis. Gamtocyte femelle, couleur bleu


lgrement ros, pigment et chromatine disperss. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 43 : Plasmodium falciparum. Frottis. Gamtocyte, couleur bleu,


pigment et noyau condenss au centre. Coloration M.G.G. Obj.  100.

96
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 44 : Plasmodium falciparum. Frottis. Gamtocyte mle arrondi avant lexflagellation.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 45 : Plasmodium falciparum. Frottis. En bas gamtocyte mle, cytoplasme rose,


pigment et chromatine dispers, dform, mission dun flagelle. En haut un autre gamtocyte.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

97
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 46 : Plasmodium falciparum. Frottis. Gamtocyte en forme de croissant, contenu


lintrieur dune hmatie dont on voit le contour dans la concavit du croissant.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 47 : Plasmodium falciparum. Cyto-concentration. Gamtocyte en banane.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

98
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 48 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Nombreux trophozotes jeunes


et gs et hmaties polyparasites. Taches de Maurer prsentes pour les trophozotes gs.
En haut droite une hmatie ovalise. Parasitmie leve. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 49 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Autre malade.


Une hmatie parasite par cinq trophozotes. Coloration M.G.G. Obj.  100.

99
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 50 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Autre malade.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 51 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Anmie, anisocytose,


prsence dune hmatie nucle. Coloration M.G.G. Obj.  100.

100
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 52 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Trophozotes jeunes,


sauf un g en fausse bande quatoriale . Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 53 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux.


Nombreux trophozotes jeunes. Un schizonte 2 noyaux et un corps en rosace.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

101
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 54 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Nombreux trophozotes


jeunes et gs, un gamtocyte en haut et gauche. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 55 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Nombreux trophozotes,


prsence dun plasmocyte. Coloration M.G.G. Obj.  100.

102
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 56 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux.


Anisocytose et pokilocytose des hmaties. Schizontes diffrents stades dont deux en rosaces.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 57 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Anisocytose et pokilocytose


des hmaties. Schizontes diffrents stades. Deux jeunes gamtocytes, lun rond,
lautre en grain dorge . Coloration M.G.G. Obj.  100.

103
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 58 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Trophozotes jeunes et gs


et une hmatie contenant un corps en rosace et un lment un autre stade,
jeune gamtocyte ? pseudoparthognse ? Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 59 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux.Nombreuses hmaties


parasites. Trophozotes et schizontes divers stades. Au centre une hmatie contenant
un schizonte 2 noyaux et un corps en rosace. Coloration M.G.G. Obj.  100.

104
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 60 : Plasmodium falciparum (varit tenue ?). Frottis.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 61 : Plasmodium falciparum (varit tenue ?). Frottis.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

105
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

PLASMODIUM VIVAX
Tableau IX : Plasmodium vivax : rsultats des 10 tests du Contrle National de Qualit
en Parasitologie en France.
DATE
DENVOI
06/81

NOMBRE
DE RPONSES
1 543

RICHESSE*

STADES

RSULTATS
CONFORMES

0,5 3

Trophozotes,
schizontes jeunes
ou gs
et gamtocytes

77,75 %

79,6 %

DEUXIME
RPONSE

TROISIME
RPONSE

Plasmodium
ovale
7,7 %

Plasmodium
malariae
5,05 %

Plasmodium
ovale
6,2 %

Plasmodium
malariae
5,9 %

11/82

1 030

0,5 3

Trophozotes,
schizontes jeunes
gs ou mrs
et gamtocytes

02/86

650

0,02 0,1

Trophozotes,
schizontes jeunes
et gamtocytes

60,8 %

Plasmodium
ovale
25,4 %

Plasmodium
falciparum
5,5 %

03/87

1 604

0,02 0,1

Trophozotes
et
gamtocytes

83,5 %

Plasmodium
ovale
10,8 %

Plasmodium
malariae
2,8 %

07/90

1 118

0,2 0,5

Trophozotes
et
gamtocytes

71,2 %

Plasmodium
ovale
19,4 %

Plasmodium
falciparum
3,1 %

11/91

1 189

0,2 0,8

Trophozotes,
gamtocytes
et schizontes

73,9 %

Plasmodium
falciparum
14,5 %

Plasmodium
ovale
8,1 %

11/96

1 331

0,05 0,2

Trophozotes
et
gamtocytes

80,4 %

Plasmodium
ovale
12,6 %

Plasmodium
falciparum
3,8 %

11/97

1 217

0,5 2

Trophozotes,
schizontes
et gamtocytes

82 %

Plasmodium
ovale
10,1 %

Plasmodium
malariae
3,4 %

11/97
(Bioforma)

3 662

0,5 2

Trophozotes
et
gamtocytes

88,6 %

Plasmodium
ovale
9%

Plasmodium
malariae
1,3

06/99

1 323

0,5 2

Trophozotes,
schizontes
et gamtocytes

72,2 %

Plasmodium
ovale
15,2 %

Plasmodium
falciparum
15,5 %

Richesse moyenne statistique des 10 cas : 0,81 % Intervalle de confiance 0,24 1,34 %
* La richesse moyenne est exprime en pourcentage dhmaties parasites

Agent de la fivre tierce bnigne, remarquable par la grande frquence des rechutes aprs laccs
initial.
Cette espce est en rgression dans lensemble du monde, et noccupe que la troisime place
derrire P. falciparum et P. ovale dans les cas imports en France. Plusieurs types de P. vivax ont
t dcrits (174, 186).

RPARTITION GOGRAPHIQUE
P. vivax est lespce qui a la plus large rpartition gographique dans les rgions chaudes et
tempres (Russie). Elle est prsente dans de nombreuses zones tempres, mais aussi

106
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

subtropicales et tropicales, en particulier Afrique du Nord, Afrique de lEst, Proche-Orient, SudEst Asiatique, Amrique Centrale et Amrique du Sud.
P. vivax est trs rare en Afrique tropicale occidentale, les cas qui sont attribus cette espce
semblent habituellement tre dus des confusions avec dautres hmatozoaires, principalement P.
ovale. Cette distribution particulire est lie au groupe sanguin Duffy (voir page 169).
En 1994, la rpartition de cette espce dans le monde tait, selon les donnes de lOrganisation
Mondiale de la Sant (OMS) la suivante :
Europe : Turquie P. vivax seulement est prsent : il est pass de 9 000 cas en 1990 90 000 cas
en 1994 dans les rgions du Sud-Est Anatolie et Amikova dans le Sud (Onori). Azerbadjan et
Tadjikistan en 1995 (182), sont galement touchs par cette espce. Le nombre de cas est pass
de 20 en 1969 plus de 10 000 en 1995 pour ce dernier pays.
Afrique : Afrique du Nord : P. vivax est prsent mais rare au Maroc (150 cas de P. vivax
seulement) , en Algrie et en Egypte (El Faiym). Absent en Tunisie.
Afrique de lOuest : absent : presque 100 % de la population est Duffy ngatif.
Afrique Centrale et Afrique de lEst : prsent dans diffrents pays en particulier en Ethiopie
(173), et Djibouti.
Prsent Madagascar. Eradiqu de lle de la Runion et de lle Maurice.
Asie : Asie du Sud-Ouest (Proche Orient) : Afghanistan, Pakistan (60 000 cas), Iran, Iraq
(100 000 cas annuels de P. vivax seulement), Oman, Arabie Saoudite, Syrie, Afghanistan, Emirats
arabes o il est seul prsent.
Asie Mridionale (Moyen Orient) : Rare en Chine : il vient de rapparatre dans la province de
Henandou o il avait t presque radiqu en 1992 (189), il est galement rapparu en Core du
Sud en 1993 o il avait t radiqu en 1970 (179 et 180).
Inde, Bangladesh, Bhoutan, Indonsie, Npal, Nouvelle Guine.
Iles Philippines, Papouasie Nouvelle Guine.
Pacifique occidental (Extrme Orient) : Prsent en Malaisie, les Salomon, Vanuatu, Viet-Nam,
Cambodge, Laos.
Amrique du Nord : De trs rares observations de transmission locale par moustiques ont t
faites aux U.S.A. au New Jersey 2 cas en 1994 (175), Michigan 1 cas en 1995 (181), Georgie 1 cas
en 1996 (182), Suffolk County 1 cas en 1999 (183).
Mexique. Antilles : a t radiqu de la Martinique et de la Guadeloupe.
Amrique du Sud : Brsil frquent, Bolivie, Colombie, Equateur, Prou, Vnzuela, Paraguay
rare, Argentine rare, Surinam, Guyane franaise, il y reprsente un tiers des cas (176, 177, 184 et
185). Il est prsent Hati.
Honduras, Nicaragua, Guatemala, Costa Rica, Panama, El Salvador.
PHYSIOPATHOLOGIE
Incubation parasitaire habituelle : sept jours (6 8) (103)
Priode de prpatence (intervalle sparant la piqre infectante de lapparition de la parasitmie (104) : 11-13 jours
(forme classique). Cette priode correspond un cycle prerythrocytaire, hpatique (103 et 187). Les sporozotes
hpatiques de P. vivax se divisent alors en schizontes ou en hypnozotes (178), ces derniers responsable des rechutes.
Incubation clinique, deux formes :
forme classique (Afrique du Nord, Inde par exemple, P. vivax des pays chauds ou temprs) de quinze jours
plusieurs semaines.

107
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

forme incubation prolonge pendant 8-10 mois, observs en Russie, en Core du Nord o le paludisme contract
en automne ne se dclare quau printemps suivant (P. vivax des pays froids), P. vivax subsp. hibernans (188).
Seuil pyrtogne : 100 200 par l, donc trs bas. Mais au cours des rechutes, le seuil est dix fois plus lev.
La fivre de primo-invasion, quand elle existe, peut durer de 3-4 jours une semaine. Elle est rarement continue et
en plateau mais souvent se prsente sous la forme daccs quotidiens dits double tierce . Aprs une accalmie de
quelques jours deux semaines surviennent les accs francs intermittents de type tierce, dite tierce bnigne qui
voluent au mme rythme que ceux de P. falciparum.
Les recrudescences ou rviviscences prcoces sont frquentes (quelques vagues daccs par mois ou tous les 2-3 mois
au cours de la premire anne par exemple). Elles sont attribues aux parasites rsiduels du sang. Les rechutes
tardives dues aux formes parasitaires intra-hpatiques hypnozotes surviennent au bout dun ou deux ans et peuvent
continuer encore un ou deux ans (2 4 ans en tout).
Les rechutes sont donc possibles pendant quatre ans. Comme avec P. falciparum, aprs les dernires crises fbriles,
le sujet est guri cliniquement mais pas tout fait parasitologiquement ( cause des formes hpatiques, hypnozotes)
et ne doit pas tre recrut comme donneur de sang.

Densit parasitaire : en moyenne moins forte que pour P. falciparum 100 000/l au maximum,
moyenne de 5 000 25 000 par l ; la recherche microscopique des parasites peut donc tre
longue et difficile.

HMATIES PARASITES
Ce sont prfrentiellement les rticulocytes.
Taille : augmente (photos n 63 69).
Couleur : diminue donc hmaties de grande taille et ple
Forme : conserve ou quadrangulaire, trapzodale
GRANULATIONS CARACTRISTIQUES qui ne sobservent que chez P. vivax et P. ovale.
elles sont nombreuses : lhmatie est remplie de centaines de petits grains presque rguliers, trs
nets, colors en rouge comparables aux granulations azurophiles des cellules sanguines ou
mdullaires, appeles granulations de SCHFFNER.
elles sont constantes, prsentes dans toutes les hmaties parasites lexception de celles
renfermant un parasite trop jeune (forme annulaire au dbut) : cest un lment de diffrenciation
avec P. ovale.
elles ne sont bien mises en vidence que lorsque la coloration a t faite avec une eau neutre ou
lgrement alcaline. Avec une eau acide, on ne les voit pas et lon se prive ainsi de llment le
plus facile pour reconnatre P. vivax (ou P. ovale).
Noter que les granulations de Schffner de P. ovale sont peut-tre plus difficiles mettre en
vidence que celles de P. vivax. Elles exigent une coloration plus prolonge et parfois mme une
surcoloration suivie dune diffrenciation (voir : coloration des frottis).
Aspect selon le stade volutif de la maladie
On peut voir parfois en France une fivre de primo-invasion P. vivax qui correspond du point de
vue parasitologique la prsence dans le sang de trophozotes tous les stades volutifs,
appartenant des vagues de schizogonies diffrentes. Mais le plus souvent, compte-tenu des
dlais de retour depuis le pays dendmie le malade est vu plus tardivement, au stade des accs
francs ou au cours de rechutes, les parasites se dveloppent alors de faon plus synchrone et sont
donc au mme stade volutif dans le sang : juste aprs laccs fbrile, rien que des formes

108
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

annulaires, 24 heures plus tard : surtout des formes amibodes et quelques heures avant laccs :
surtout des corps en rosace.
La prsence prcoce de gamtocytes facilite dans une certaine mesure lidentification de lespce.
Une lame de P. vivax est souvent bigarre : trophozotes dont le stade dpend du moment du
prlvement, associes presque toujours aux formes sexues.
TROPHOZOTES JEUNES : (photos n 62 65) annulaires, mais les anneaux sont de grande
taille occupant 1/2 ou 2/3 de lhmatie, avec un cytoplasme pais, un noyau plus gros que dans
lanneau de P. falciparum. Pas encore de granulations de Schffner.
TROPHOZOTES GS : (photos n 66 et 70) le parasite stire, se dforme et devient
amibode avec des pseudopodes. La chromatine nuclaire se compose dun ou deux blocs
irrguliers, la vacuole occupant lespace laiss libre entre les pseudopodes. Granulations de
Schffner trs nombreuses.
SCHIZONTES : La schizogonie se faisant dans le sang priphrique, on peut rencontrer tout au
long du cycle de 48 heures des schizontes diffrents stades.
SCHIZONTES JEUNES : plusieurs masses nuclaires irrgulires, lintrieur dun
cytoplasme peu vacuolaire, de forme irrgulire. Pigment abondant et dispers.
SCHIZONTES MRS OU CORPS EN ROSACE (photos n 75, 76 et 77) : (on lappelle encore
corps mriforme) la rosace remplit compltement lhmatie dont le liser priphrique est bourr
de granulations de Schffner. Elle contient 16-18, jusqu 24 mrozotes bien individualiss avec
un noyau assez gros et irrgulier. Un amas de pigment au centre (photos n 78 et 79).

GAMTOCYTES
Les gamtocytes apparaissent trs rapidement ds les premiers accs, aprs quelques jours de
fivre. Le traitement les fait disparatre rapidement.
Ils sont arrondis ou ovalaires, massifs, sans vsicules (photos n 80 82). Le gamtocyte mr
occupe presque la totalit de lhmatie.
Gamtocyte mle (photo n 81) : lilas, noyau allong en charpe, en gnral. Pigment abondant
et dispers. Cest dans le paludisme P. vivax, surtout quand le sang est conserv quelques heures
(ou plus) la temprature du laboratoire, que lon observe le plus frquemment des
exflagellations de gamtocytes mles (photos n 83, 84 et 85).
Gamtocyte femelle (photo n 82) : bleu, arrondi ou ovalaire, de mme taille. Noyau en gnral
plus petit, plus compact, plus marginal. Pigment abondant et dispers aussi.
PIGMENT : en fins btonnets, bacilliformes, disperss, brun fonc dans les trophozotes gs.

LE SANG DANS LE PALUDISME P. VIVAX


Comme pour P. falciparum, la fivre de premire invasion et les accs saccompagnant de
leucocytose avec polynuclose neutrophile. Les formes chroniques saccompagnent, au contraire,
de leucopnie avec monocytose.
Il y a toujours des parasites dans le sang quel que soit le moment du cycle : on voit sur le mme
frottis des trophozotes de mme ge, des schizontes de mme ge ou des rosaces, en mme temps
que des gamtocytes. La parasitmie est, maximum vers la 8e heure aprs laccs fbrile. Plus
tard, la phagocytose dtruit une grande quantit de parasites.

109
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Si le sang a t prlev juste aprs un accs fbrile, on risque de rencontrer beaucoup de formes
annulaires graciles qui font hsiter entre P. vivax et association P. vivax  P. falciparum. En
refaisant un autre prlvement 24 heures plus tard on pourrait mettre en vidence les formes
amibodes et les granulations de Schffner caractristiques de lespce.
Groupe Duffy et Plasmodium vivax voir page 169
Souches de P. vivax et sous espces
Six souches de P. vivax ont t isoles, entretenues sur singes et utilises dans un but
thrapeutique ou exprimental (188) :
Dans lhmisphre Nord P. vivax hibernans originaire du Nord de la Russie. Les premires
manifestations cliniques surviennent 8 9 mois aprs linfestation.
Souche Madagascar, isole Londres, dun marin layant contract lors dune escale
Madagascar. Elle a t trs employe dans la malaria thrapie des paralyss gnraux.
Souche Nord Corenne.
Souche Dutch, de Hollande.
Souche Ste Elizabeth de Washington USA.
Souche Chesson de Nouvelle Guine.

110
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 62 : Plasmodium vivax. Frottis. Trophozote jeune noyau allong dans une hmatie
lgrement augmente de taille sans granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Ojb.  100.

Photo n 63 : Plasmodium vivax. Frottis. Trophozote jeune dans une trs grande hmatie
ou commencent apparatre les granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj.  100.

111
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 64 : Plasmodium vivax. Frottis. Deux trophozotes jeunes dans une hmatie
de grande taille sans granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 65 : Plasmodium vivax. Frottis. Hmatie tri-parasite par des trophozotes jeunes,
pas de granulations de Schffner visibles. Coloration M.G.G. Obj.  100.

112
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 66 : Plasmodium vivax. Frottis. Trophozote amibode, apparition des granulations


de Schffner. Plaquette sur une autre hmatie. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 67 : Plasmodium vivax. Frottis. Trophozote amibode dans une hmatie


en demi-lune observe parfois dans le paludisme et diverses anmies.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

113
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 68 : Plasmodium vivax. Frottis. Trophozote g amibode dans une hmatie


de grande taille avec de nombreuses granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 69 : Plasmodium vivax. Frottis. Corps amibode dans une hmatie de trs grande
taille de forme gomtrique (polygonale) caractristique de P. vivax. Nombreuses granulations
de Schffner. Coloration M.G.G. Obj.  100.

114
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 70 : Plasmodium vivax. Frottis. Trophozote g dans une hmatie crnele


dassez grande taille avec de nombreuses granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 71 : Plasmodium vivax. Frottis. Bande quatoriale dans une assez grande hmatie
avec granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj.  100.

115
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 72 : Plasmodium vivax. Frottis. Trois hmaties avec granulations


de Schffner parasites, dont deux voisines, avec des trophozotes de forme amibode.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 73 : Plasmodium vivax. Frottis. Deux hmaties ovodes contenant des corps
amibodes avec granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj.  100.

116
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 74 : Plasmodium vivax. Frottis. Trophozote sorti de lhmatie quil avait parasit.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 75 : Plasmodium vivax. Frottis. Une hmatie peine augmente de volume contenant
un corps amibode et des granulations de Schffner. Une autre de grande taille contenant
un schizonte 6 noyaux. Coloration M.G.G. Obj.  100.

117
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 76 : Plasmodium vivax. Frottis. Schizonte 2 noyaux dans une assez grande hmatie
avec granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 77 : Plasmodium vivax. Frottis. Schizonte 8 noyaux.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

118
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 78 : Plasmodium vivax. Frottis. Corps en rosace contenant 24 mrozotes.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 79 : Plasmodium vivax. Frottis. Rosace clate librant 20 mrozotes.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

119
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 80 : Plasmodium vivax. Frottis. Jeune gamtocyte. Prsence de granulations


de Schffner. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 81 : Plasmodium vivax. Frottis. Gamtocyte mle  microgamtocyte.


Cytoplasme violet-bleu, pigment granuleux dispers. Coloration M.G.G. Obj.  100.

120
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 82 : Plasmodium vivax. Frottis. Gamtocyte femelle  macrogamtocyte.


Cytoplasme bleu, pigment granuleux. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 83 : Plasmodium vivax. Sang entre lame et lamelle (tat frais). Au centre exflagellation.
Cet aspect correspond celui observ par Laveran lors de sa dcouverte des Plasmodium.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

121
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 84 : Plasmodium vivax. Frottis. Gamtocyte mle  microgamtocyte.


Exflagellation en cours, cinq flagelles visibles. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 85 : Plasmodium vivax. Frottis. Flagelles libres : 3 groups et un isol


ne pas confondre avec des Borrelia sp. Coloration M.G.G. Obj.  100.

122
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

PLASMODIUM

OVALE

Tableau X : Plasmodium ovale : rsultats des 11 tests


du Contrle National de Qualit en Parasitologie en France.
DATE
DENVOI

NOMBRE
DE RPONSES

RICHESSE*

STADES

RSULTATS
CONFORMES

DEUXIME
RPONSE

TROISIME
RPONSE

11/81

1 525

0,1 1

Trophozotes

29,6 %

Plasmodium
vivax
32,8 %

Plasmodium
falciparum
12,6 %

03/83

1 042

0,1 1

Trophozotes

49,15 %

Plasmodium
vivax
29,3 %

Plasmodium
falciparum
10,65 %

48,7 %

Plasmodium
vivax
35 %

Plasmodium
malariae
9%

06/85

1 022

 0,1

Trophozotes,
schizontes
jeunes et gs
et gamtocytes

07/88

1 125

0,1 0,5

Trophozotes
et schizontes
jeunes

70,75 %

Plasmodium
vivax
23,2 %

Plasmodium
falciparum
5,9 %

10/89

1 073

0,1 0,3

Trophozotes
et
gamtocytes

60,6 %

Plasmodium
vivax
20,8 %

Plasmodium
malariae
3,7 %

75,3 %

Plasmodium
vivax
12,3 %

Plasmodium
falciparum
5,9 %

03/93

1 236

0,2 0,5

Trophozotes
jeunes et gs,
rares schizontes
et rosaces

06/95

1 267

0,05 0,2

Trophozotes,
schizontes
et gamtocytes

65,7 %

Plasmodium
vivax
19,4 %

Plasmodium
malariae
2,7 %

03/96

1 272

0,1 0,3

Trophozotes
et
gamtocytes

72,6 %

Plasmodium
vivax
21,6 %

Plasmodium
falciparum
2%

11/97
(Bioforma)

3 671

0,02 0,05

Trophozotes,
schizontes
et gamtocytes

91,5 %

Plasmodium
vivax
5,5 %

Plasmodium
malariae
1,9 %

10/98

1 307

0,05 0,2

Trophozotes,
schizontes
et gamtocytes

85,7 %

Plasmodium
vivax
10,1 %

Plasmodium
falciparum
1,2 %

10/00

1 288

0,1 0,3

Trophozotes,
schizontes
et gamtocytes

79,3 %

Plasmodium
vivax
15,8 %

Plasmodium
malariae
2,4 %

Richesse moyenne statistique des 11 cas : 0,27 % Intervalle de confiance 0,13 0,41 %
* La richesse moyenne est exprime en pourcentage dhmaties parasites

123
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Lespce Plasmodium ovale a t dcrite avec beaucoup de prcision en 1922 par J.W. Stephens
Londres, principalement chez un malade venant de lAfrique de lEst (194 et 203). P. ovale tait,
jusquaux annes 60, considr comme une espce rare particulirement en France.
HO THI SANG fit en 1964 le diagnostic de deux cas et confectionna des centaines de frottis
partir du sang quon lui avait apport de ces malades. Ces frottis servirent lenseignement postuniversitaire et permirent aux parasitologues et biologistes franais de bien connatre cette espce
plasmodiale. Nous continuons cet enseignement dans le cadre du Contrle National de Qualit en
Parasitologie.
Le diagnostic biologique de lespce P. ovale montre dans les envois successifs du Contrle
National de Qualit en Parasitologie un net et trs significatif progrs mais montre galement que
le diagnostic diffrentiel surtout avec P. vivax prsente des difficults. Sa prvalence parmi les cas
de paludisme import en France est donc maintenant prcisment value 7 % (193), 6 % (143),
du mme niveau ou lgrement suprieure que celle de P. vivax. Limportance de lendmie de ce
parasite en Afrique tropicale explique ce chiffre relativement lev.
Cette importante amlioration des rsultats est un lment trs positif pour laction de formation
continue que nous ralisons.
SYMPTOMATOLOGIE : P. ovale donne une fivre tierce, qui revient tous les trois jours (le
premier jour accs de fivre, le deuxime jour sans accs, le troisime jour nouvel accs). Il sagit
habituellement dun paludisme bnin, comme celui de P. vivax. Des formes svres peuvent tre
observes : formes avec douleurs musculaires svres ou atteinte cardiaque (199).
RPARTITION GOGRAPHIQUE : cest une espce principalement africaine.
Afrique (197) : P. ovale y est rpandu dans lensemble des pays tropicaux africains. Toutes les
races y sont sensibles en particulier les mlanodermes qui ont une rsistance constitutionnelle
Plasmodium vivax. Il est prsent en particulier :
au Nord : Tchad, Soudan, Egypte. Nous lavons observ chez un franais ayant fait un sjour
dans le Sud-Marocain.
Afrique Centrale : Cameroun , Rpublique Centrafricaine, Gabon, Zare, Congo
Brazzaville, Nigeria.
Afrique Occidentale : Haute-Volta, Mali, Sngal, Gambie, Guine, Sierra Lone, Libria,
Cte-dIvoire, Ghana, Togo, Bnin.
Afrique de lEst : Ouganda , Kenya, Somalie, Tanganyika (207), Erythre (201).
au Sud : Rhodsie (192), Nyassaland, Mozambique.
Il est absent de Madagascar, mais a t signal lIle Maurice.
Asie : P. ovale a t diagnostiqu dans des pays dAsie proches de lAfrique comme le Kowet
(200). Il est prsent mais peu abondant aux Philippines, en Nouvelle Guine, Manille. Les cas
publis en Indonsie, dans le Sud de la Chine, aux Indes, au Pakistan, en Indochine sont douteux
(205). Il nexiste pas en Malaisie (21)..
Il est a noter que ltude comparative de la souche Donaldson provenait dAsie (Philippines) et la
souche Liberian provenant dAfrique de lOuest na pas montr de diffrences morphologiques
significatives (196).
Autres Rgions : Les observations concernant sa prsence dans dautres pays sont rares et ne
comportent souvent pas de prcisions quant laspect de lhmatozoaire : quelques-unes de ces
identifications ne sont pas absolument certaines (7 et 191).
Richesse : La parasitmie est en gnral moins leve que celle provoque par P. vivax (195).
Pour les envois faits dans le cadre du Contrle National de Qualit en Parasitologie elle tait en
moyenne de 0,27 % contre 0,81 % pour P. vivax.

124
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

HMATIES PARASITES COLORES AU MAY-GRNWALD-GIEMSA


Lintrt de cette technique de coloration a t souligne (206). Lemploi dautres techniques peut
faire apparatre des diffrences artificielles (206).
Taille : les hmaties parasites sont de taille normale ou modrment augmente, moins que
celles de P. vivax. Au stade schizonte leur surface est augmente en moyenne dun quart, alors
quelle lest de moiti pour P. vivax (206).
Couleur : la coloration de lhmatie est parfois normale ou souvent lgrement ple, comme pour
P. vivax. (203)
Granulations de Schffner : les hmaties montrent la prsence de nombreuses granulations de
Schffner, comme les hmaties parasites par P. vivax. Laspect des granulations de ces deux
espces plasmodiales est pratiquement le mme en particulier pour leur taille.
Elles apparaissent plus prcocement dans les hmaties contenant de jeunes trophozotes que pour
P. vivax (195). En fait, la suite du mtabolisme du parasite elles sont visibles 12 heures environ
aprs que le mrozote ait pntr dans lhmatie mais le jeune trophozote ne se modifie pas
avant 18 heures (103).
Leur mise en vidence dpend de la neutralit (pH 7 7,4) de leau utilise pour la coloration et
les variations de teintes parfois observes sont lies aux variations du pH.
Pour P. ovale les granulations de Schffner sont dans certains cas apparemment absentes du frottis
alors que les autres donnes morphologiques et pidmiologiques sont en faveur de cette espce :
il convient alors de reprendre un frottis non color, ou le frottis dj color, et de le surcolorer en
prolongeant laction du Giemsa pendant 1 heure. Les granulations de Schffner apparaissent alors
dans la plupart des cas.
Forme : leur forme souvent ovale est lorigine du nom donn ce parasite par Stephens. Elle
est prsente pour une grande partie des hmaties parasites, mais pas pour toutes : 30 % 85 %.
Dans le sang examin entre lame et lamelle les hmaties parasites ne sont pas ovales et nont pas
dextrmits franges. Elles ne peuvent sovaliser que lorsque les globules rouges sont disposs
sur une seule couche. Lovalisation des hmaties est donc artificielle, et pour un mme malade
leur proportion peut varier dun frottis lautre, alors mme quils ont t confectionns et colors
simultanment. Dans les frottis colors au M.G.G. leur prsence est favorise par la rapidit du
schage et la finesse du frottis. (103 et 202).
Les diffrents aspects des hmaties parasites de forme ovale sont :
ovale rgulier, ou pointu une extrmit (photos n 89, 90, 91, 96 et 106).
ovale avec des spicules, 1, 2 ou 3, rpartis irrgulirement la priphrie de lhmatie, pour un
tiers des hmaties,
ovale avec une extrmit frange ( fimbie) (204) pour environ un quart des hmaties. Les
formes ovales franges (photos n 87, 92, 95 et 102) aux deux extrmits sont moins frquentes
(photos n 98, 102 et 103).
Les autres hmaties parasites sont soit dformes comme sont celles de P. vivax soit de forme
ronde avec parfois des spicules.
Il convient de souligner galement que pour les 3 autres espces de Plasmodium ainsi quavec du
sang normal on peut occasionnellement rencontrer de rares hmaties ovales ou elliptocytaires,
produites lors de la confection du frottis.
La forme ovale des hmaties parasites est le meilleur critre morphologique du diagnostic
de lespce Plasmodium ovale.

125
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Goutte paisse : lhmolyse des hmaties en goutte paisse fait disparatre les hmaties ovalises,
et donc le meilleur critre diagnostic. Le diagnostic de Plasmodium ovale est dont trs difficile ou
impossible dans ce cas (195).

TROPHOZOTES (photos n 86 93)


JEUNES : les formes annulaires ont une taille de 2 2,5 m, intermdiaire entre celle de P.
falciparum et P. vivax. Le noyau est plus grand que celui des autres espces. Le polyparasitisme
est possible, ce qui conduit des confusions avec P. falciparum : on peut y voir jusqu 5
trophozotes par hmatie (190) et les granulations de Schffner apparaissent ds ce stade.
GS : il ny a pas de forme amibode (203 et 204) (sauf rares exceptions photo n 87), ce qui
constitue un trs bon caractre de diffrentiation avec P. vivax, mais des trophozotes compacts,
ovalaires ou arrondis avec un pigment granuleux abondant. Le noyau de grande taille est souvent
grossirement triangulaire (203). Les granulations de Schffner sont nombreuses et nettes.
SCHIZONTES JEUNES (2 3 ou 4 noyaux) (photos n 94 97) : compacts, noccupent que
les 2/3 ou les 4/5e de lhmatie. Les schizontes peuvent tre ronds ou ovalaires. Le pigment est
dispers.
SCHIZONTES MRS OU ROSACES (photos n 98 et 99) : occupent la majeure partie de
lhmatie. Les mrozotes pourvus dun gros noyau sont assez rgulirement disposs autour dun
amas granuleux de pigment central, le tout ayant parfois un aspect en marguerite (204) . Il y
a, en gnral, 8 mrozotes (maximum 12) qui sont plus gros que chez les autres espces, pouvant
atteindre 3 m. Le corps en rosace remplit compltement lhmatie ce qui le fait ressembler
celui de P. malariae.
Au cours des rechutes, certaines rosaces montrent 12 16 mrozotes et lhmatie hte est
nettement hypertrophie (103).
Des aspects en bande quatoriale semblables celles de P. malariae peuvent tre observes mais
sont trs rares (204).
GAMTOCYTES (photos n 100 106) : Les gamtocytes peuvent apparatre 4 5 jours aprs
la parasitmie asexue. Ils sont ronds ou ovalaires, dassez petite taille, plus petits que ceux de
P. vivax, peu nombreux en gnral. Ils ressemblent un trophozote g mais le cytoplasme est
plus ple et sans vacuole, le noyau moins net et les pigments y sont disperss surtout la
priphrie. Lhmatie contient des granulations de Schffner.
Les gamtocytes sont frquemment prsents, dans la moiti des cas (198) et ils ont t
diagnostiqus dans 5 des 9 frottis envoys dans le cadre du Contrle National de Qualit (Tableau
X).
PIGMENT : il est grossier, abondant, fonc, ressemblant celui de P. malariae (204).

126
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 86 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie dassez grande taille avec granulations
de Schffner contenant 2 trophozotes. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 87 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie ovale extrmit frange


avec granulations de Schffner et contenant un trophozote. Une autre hmatie ovalise
avec granulations de Schffner contenant un trophozote de forme amibode.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

127
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 88 : Plasmodium ovale. Frottis. Trophozote avec noyau allong,


apparition des granulations de Schffner dans une hmatie ronde de taille normale.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 89 : Plasmodium ovale. Frottis. Hmatie ovale pointue une extrmit


avec un trophozote. Absence de granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj.  100.

128
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 90 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie ovale extrmit pointue, crnele
sur le bord, une autre ovale avec de nombreuses granulations de Schffner, contenant chacune
un trophozote. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 91 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie de forme ovale, une autre triangulaire
frange aux 2 extrmits avec de nombreuses granulations de Schffner et contenant chacune
un trophozote. Coloration M.G.G. Obj.  100.

129
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 92 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie ovale frange une extrmit,
avec granulations de Schffner et contenant un trophozote. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 93 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie de forme arrondie de taille normale
avec granulations de Schffner contenant un trophozote en cocarde. Coloration M.G.G.
Obj.  100.

130
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 94 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie de grande taille,


ronde avec granulations de Schffner et pigment contenant un schizonte 2 noyaux.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 95 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie ovale avec granulations de Schffner
et pigment contenant un schizonte 2 noyaux. Coloration M.G.G. Obj.  100.

131
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 96 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie ovale pointue une extrmit contenant
un schizonte 3 noyaux. Nombreux grains de pigment et granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 97 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie arrondie de grande taille contenant
un schizonte 5 noyaux. Nombreux grains de pigment et quelques granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

132
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 98 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie frange aux deux extrmits, contenant
un corps en rosace avec 8 noyaux et un amas de pigment central et quelques granulations
de Schffner. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 99 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie arrondie de grande taille contenant
un corps en rosace avec 8 noyaux au moins et quelques granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

133
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 100 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie de taille normale arrondie
contenant un trs jeune gamtocyte et des granulatins de Schffner. Une autre hmatie
dassez grande taille contenant un jeune gamtocyte, granulations de Schffner et pigment.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 101 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie dassez grande taille, arrondie
contenant deux jeunes gamtocytes, importants grains de pigment, granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

134
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 102 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie ovalise contenant un gamtocyte
avec noyau excentr, cytoplasme bleu, gros grains de pigment. Une deuxime hmatie contient
un trophozote avec des granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 103 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie dassez grande taille contenant
un gamtocyte avec pigment et noyau dispers de couleur bleu-ros. Une autre hmatie
de forme ovale contient un trophozote, nombreuses granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

135
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 104 : Plasmodium ovale. Frottis. Hmatie arrondie dassez grande taille contenant
un gamtocyte avec noyau excentr, cytoplasme bleu et des grains de pigment disperss.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 105 : Plasmodium ovale. Frottis. Hmatie dassez grande taille contenant
un gamtocyte de coloration bleu pale-ros. Coloration M.G.G. Obj.  100.

136
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 106 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie ovalise extrmit pointue
contenant un jeune gamtocyte, nombreuses granulations de Schffner. Une assez grande
hmatie arrondie contenant un gamtocyte mr au cytoplasme bleu. Une 3e hmatie
de forme allonge contient un trophozote et des granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 107 : Plasmodium ovale. Frottis. Exflagellation dun gamtocyte mle.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

137
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

PLASMODIUM

MALARIAE

Tableau XI : Plasmodium malariae : rsultats des 5 tests


du Contrle National de Qualit en Parasitologie de France.
DATE
DENVOI

NOMBRE
DE RPONSES

RICHESSE*

STADES

RSULTATS
CONFORMES

DEUXIME
RPONSE

TROISIME
RPONSE

81,9 %

Plasmodium
vivax 8,6 %

Plasmodium
falciparum 4,9 %

06/84

952

14

Trophozote,
schizonte jeune
g ou mr,
gamtocytes

11/92

1 239

2 40

Schizonte g
ou mr

65,6 %

Plasmodium
vivax 13,1 %

Plasmodium
falciparum 4,2 %

11/94

1 189

35

Trophozote,
gamtocyte

76,4 %

Plasmodium
vivax 12 %

Plasmodium
ovale 4,5 %

11/97
(Bioforma)

3 651

5 20

Trophozote,
gamtocyte

92,1 %

Plasmodium
vivax 2,7 %

Plasmodium
ovale 1,8 %

05/00

1 305

2 20

Trophozote,
schizonte,
gamtocyte

55,4 %

Plasmodium
vivax 27,2 %

Plasmodium
ovale 11,9 %

* La richesse moyenne est exprime en nombre de champs lobjectif X 100 pour trouver une hmatie parasite en raison de la
raret habituelle de cet hmatozoaire.

Pour les frottis des 5 malades infests par P. malariae envoys au Contrle National de Qualit
en Parasitologie il fallait en moyenne examiner 10 champs microscopiques limmersion pour
trouver un parasite, ce qui correspond une parasitmie moyenne des 5 cas de lordre de 0,06 %.

Agent de la fivre quarte dont les accs reviennent toutes les 72 heures. Trois faits caractrisent
P. malariae :
cest une maladie presque toujours bnigne
qui persiste pendant des dizaines dannes, ventuellement toute la vie,
avec une trs faible parasitmie.
PHYSIOPATHOLOGIE
Incubation parasitaire 13 jours
Incubation clinique 28 jours au minimum.
Cette priode dincubation clinique peut tre prolonge pendant des mois.
Seuil pyrtogne 100 par l, donc trs bas.
Densit parasitaire faible. Les parasites sont, en gnral, rares dans le sang : moins de 5 000 par l,
exceptionnellement plus de 50 000.
La fivre de primo-invasion, quand elle existe, peut durer 3-4 jours une semaine. Comme avec P. vivax, elle est
rarement continue, en plateau, plus souvent sous la forme doscillations ou danarchie fbrile, daccs plus ou moins
quotidiens dits triple quarte (qui reviennent tous les jours) ou double quarte (2 accs tous les 3 jours, par exemple
J1, J2 puis J4).
Ensuite, on peut observer une priode dapyrexie plus ou moins prolonge avant la survenue des accs francs
intermittents de type quarte qui reviennent toutes les 72 heures, par exemple J1, J4, J7 et qui voluent comme avec
P. falciparum vers lattnuation et lespacement progressif avant de disparatre.

138
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Les rechutes, qui sont en fait des recrudescences, peuvent tre observes pendant des annes car le sujet cliniquement
guri reste porteur dans son sang de P. malariae pendant presque toute sa vie do rapparition daccs (par exemple
55 ans plus tard cause dune splnectomie) et surtout transmission transfusionnelle aprs 30-40 ans ou plus.
La remarquable longvit de P. malariae est uniquement due la parasitmie rsiduelle qui persiste ainsi tout au long
de la vie du sujet atteint. On na pas trouv chez cette espce de formes parasitaires secondaires (cycle
exorythrocytaire) au niveau du foie (104).

RPARTITION GOGRAPHIQUE
Assez disparate. On en trouve en Afrique tropicale, en Afrique du Nord, en Asie (Indes, Ceylan,
Malaisie), en Europe centrale.
HMATIES PARASITES : ce sont, en gnral, des hmaties ges.
Taille : subnormale, parfois normale
Couleur : plus fonce linverse de P. vivax.
Forme : inchange
Granulations appeles pointill de ZIEMANN difficilement visibles avec la coloration au MayGrnwald-Giemsa.
Pluriparasitisme : exceptionnel.
TROPHOZOTES JEUNES (photo n 108) : annulaires comme dans les autres espces.
Lanneau du cytoplasme est parfois aplati donnant au trophozote un aspect ail comme pour
P. falciparum. La chromatine nuclaire est forme dun seul amas, qui peut tre situ au milieu
de la vacuole centrale, donnant laspect en il doiseau . Le pigment nest en gnral pas
encore visible.
TROPHOZOTES GS (photos n 109 115, 127, 128 et 129) : le cytoplasme sincurve,
spaissit et le trophozote devient plus massif avec un gros noyau irrgulier et une petite
vacuole. Le pigment noir apparat et devient de plus en plus abondant, en grains relativement
gros. Il peut devenir tellement abondant quil dissimule le cytoplasme bleu et le parasite
apparat jaune-brun.
FORMES TYPIQUES (photos n 111, 112 et 113) : quadrangulaires, en bande quatoriale, en
drapeau avec cytoplasme, noyau et pigment allongs dans le mme sens. Les trophozotes gs,
arrondis sans vacuole, sont difficiles diffrencier des gamtocytes.
SCHIZONTES JEUNES (photos n 116, 117, 118 et 126).
SCHIZONTES MRS (photos n 119 et 120) : la rosace est petite et ne remplit pas, en gnral,
compltement lhmatie. Elle contient un gros amas de pigment noir au centre. Autour, se
disposent 6 8 mrozotes, maximum 12, assez gros dont les contours dessinent un feston
priphrique rappelant les ptales dune fleur, do le nom de CORPS EN MARGUERITE.
GAMTOCYTES (photos n 122, 123 et 126)
Les gamtocytes apparaissent assez prcocement. Lorsquils sont mrs leur aspect est arrondi
ou ovalaire et remplissent toujours lhmatie, mais ils sont plus petits que ceux de P. vivax.
Pigment trs abondant, grossier et brun noir. La diffrence entre les sexes des gamtocytes est
difficile.

139
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

LE SANG DANS LE PALUDISME P. MALARIAE


Le sang contient trs peu de parasites ; cest lespce plasmodiale qui donne la plus faible
infestation sanguine. La parasitmie est habituellement infrieure 5 000/l (# 0,1 % dhmaties
parasites) quelquefois 25 000/l (# 0,5 % dhmaties parasites et rarement plus de 50 000/l
(# 1 % dhmaties parasites) (21). Pour 171 cas de P. malariae observs en Malaisie, la plus forte
parasitmie trouve a t de 30.000/l (# 0,6 % dhmaties parasites) (21). Si lon fait un
prlvement au dbut du cycle schizogonique, on a une plus grande proportion de formes
annulaires qui peuvent rendre le diagnostic plus difficile, bien que la prsence de pigment noir
puisse orienter le diagnostic. Les cycles peuvent se chevaucher entranant la prsence simultane
de diffrents stades parasitaires dans le sang comme par exemple jeunes trophozotes et
schizontes mrs.

140
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 108 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille surbnormale.


Trophozote jeune, sans pigment, allong transversalement. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 109 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille surbnormale, avec pointill
de Ziemann, contenant un trophozote dge intermdiaire avec un grain de pigment.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

141
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 110 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille surbnormale.


Trophozote dge intermdiaire, pointill de Ziemann, prsence de pigment.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 111 : Plasmodium malariae. Frottis. Dans deux hmaties de taille


surbnormale, trophozotes gs en bande quatoriale avec pigment abondant.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

142
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 112 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille normale. Trophozote


g en forme de large bande quatoriale, pigment abondant. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 113 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille surbnormale. Trophozote


g en bande quatoriale, pigment abondant situ en partie en dehors du trophozote.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

143
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 114 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille normale. Trophozote de forme
amibode avec gros grain de pigment. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 115 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille surbnormale. Un trophozote


g avec une grande vacuole, pigment abondant. Coloration M.G.G. Obj.  100.

144
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 116 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille normale. Schizonte 2 noyaux
avec pigment. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 117 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille subnormale. Schizonte


3 noyaux, pigment abondant. Coloration M.G.G. Obj.  100.

145
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 118 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille normale. Schizonte 4 noyaux.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 119 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille normale.


Schizonte mr  corps en rosace 8 noyaux. Gros amas de pigment central.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

146
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 120 : Plasmodium malariae. Cytoconcentration. Schizonte mr  corps en rosace


8 noyaux. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 121 : Plasmodium malariae. Frottis. Mrozote isol. Coloration M.G.G. Obj.  100.

147
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 122 : Plasmodium malariae. Frottis. Gamtocyte, pigment abondant et dispers,


noyau excentr. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 123 : Plasmodium malariae. Frottis. Deux gamtocytes occupant presque toute
lhmatie de taille surbnormale. Coloration M.G.G. Obj.  100.

148
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 124 : Plasmodium malariae. Frottis. Polynuclaire neutrophile ayant phagocyt


une hmatie parasite, en cours de digestion (trophozote ?). Pigment abondant persistant.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 125 : Plasmodium malariae. Frottis. Monocyte ayant phagocyt une hmatie
parasite, en cours de digestion (schizonte 2 noyaux ?). Pigment abondant. Coloration
M.G.G. Obj.  100.

149
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 126 : Plasmodium malariae. Cytoconcentation. Nombreux schizontes et gamtocytes,


pigment abondant. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 127 : Plasmodium malariae. Goutte paisse. Sept trophozotes avec pigment
abondant. Coloration M.G.G. Obj.  100.

150
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 128 : Plasmodium malariae. Goutte paisse. Quelques trophozotes avec pigment
abondant. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 129 : Plasmodium malariae. Goutte paisse. Six trophozotes, pigment difficilement
visible rendant le diagnostic despce discutable dans ce champs microscopique.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

151
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

DIAGNOSTIC

DIFFRENTIEL DES DIFFRENTS STADES DES QUATRE


ESPCES DE PLASMODIUM
Les caractristiques de ces diffrents stades, dj tudies successivement pour les quatre espces
plasmodiales, sont rsumes dans le tableau n XII.
Nous avons ici runi sur une mme page laspect microscopique de chacun des stades pour les
quatre espces afin den faciliter la comparaison (photos n 130 157).
Les photos sont en gnral dun seul lment parasitaire, mais proviennent de frottis o les autres
hmaties parasites taient assez nombreuses et typiques pour assurer avec certitude le diagnostic
despce. Elles ont toutes t prises aprs coloration au May-Grnwald-Giemsa, objectif X 100.
Le diagnostic despce est, nous le rappelons, souvent difficile faire sur un seul lment, et il
faut toujours, quand cela est possible, en examiner une dizaine au moins et mieux plusieurs
dizaines, pour assurer ce diagnostic. Un examen approfondi de la lame de sang parasite permet
aussi de dcouvrir (rarement) des associations de deux ou trois espces.
La page intitule trophozotes jeunes contient ceux un stade trs jeune, avec un noyau
simple, sans granulations ni tache, ni dformation de lhmatie hte. Un diagnostic despce est
dans ce cas pratiquement impossible faire.
La page intitule trophozotes intermdiaires correspond au fait que les trophozotes jeunes ne
deviennent pas brusquement gs, mais quils vieillissent progressivement, et que par exemple,
les granulations deviennent de plus en plus nombreuses.
La page intitule trophozotes gs permet une diffrenciation facile des espces, surtout par les
taches de Maurer pour P. falciparum, la richesse en pigment pour P. malariae, les granulations de
Schffner et la forme ovale de lhmatie pour P. ovale, les granulations de Schffner pour P. vivax.
La page intitule trophozotes avec pigment , illustre dabord la richesse de P. malariae en
pigment, mais montre aussi que mme ce premier stade toutes les espces peuvent en possder.
La page intitule schizontes deux noyaux : ce sont encore les caractres de lhmatie, leur
taille, les granulations, les taches, le pointill, et le pigment qui sont les meilleurs caractres
diffrentiels.
La page intitule rosaces montre la diffrence du nombre de mrozotes entre les quatre
espces.
La page intitule gamtocytes montre cte cte un gamtocyte en banane caractristique
de P. falciparum et un gamtocyte dans une hmatie de petite taille avec beaucoup de pigment
galement caractristique dune autre espce : P. malariae. Par contre les gamtocytes et P. vivax
et P. ovale sont plus difficiles diffrencier malgr leur diffrence de taille.

152
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Tableau XII : Morphologie compare des quatre espces de Plasmodium humains

MODIFICATIONS
DE LHMATIE
PARASITE

P. FALCIPARUM

P. VIVAX

P. OVALE

P. MALARIAE

ge

Jeune

Rticulocyte, jeune

Rticulocyte, jeune

Normale (ou ge)

Taille

Normale

Augmente
(= rticulocytes)

Normale,
rarement
crnele

Normale,
ou irrgulire,
polygonale

Normale
ou
diminue
Normale

Forme

Lgrement
augmente
ou normale
Ovale avec une
extrmit effiloche
en comte 25 %

Coloration

Normale

Diminue,
ple

Granulations,
taches
ou piquet

Parasitmie par l
(# un frottis)
Moyenne
Maximum

Prsence de taches
Granulations de
de Maurer, rouge
Schffner,
rouge brun, peu
azurophiles,
nombreuses,
nombreuses, petites,
grandes, arrondies apparaissant dans les
ou triangulaires
trophozotes gs

Diminue

Parfois
fonce cuivre

Granulations de
Schffner
apparaissant
ds le stade de
trophozotes
jeunes, annulaires

Piquet de
Ziemann, la
limite de la
visibilit, rouge

20 000-500 000
2 000 000

20 000
50 000

10 000
30 000

5 000
20 000

Dure du cycle
rythrocytaire
(en heures)

48

44 48

50

72

Priodicit des accs

tierce maligne

tierce

tierce

quarte

Gamtocytes

Forme allonge
caractristique
soit droit en cigare
soit arqu
en banane,
en forme de faux
Pigment abondant

Forme arrondie ou
ovalaire, occupe la
totalit ou presque
de lhmatie.
Pigment abondant

Semblable
P. malariae
plus petit que
le GR cytoplasme
ple,
pigment abondant,
dispers

Remplit lhmatie
Arrondi ou
ovalaire massif.
Pigment abondant,
grossier

Dlai
dapparition
des gamtocytes
aprs lapparition
des trophozotes
et schizontes
(en jours)

8 10

35

56

10 14

FORMES
SEXUES
(GAMTOGONIE)

Gamtocyte femelle : cytoplasme bleu fonc, noyau condens au centre, peu visible, pigment rassembl au centre.
Gamtocyte mle : Cytoplasme lilas, ros, noyau parpill, pigment diffus.

153
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Tableau XIII : Morphologie compare des quatre espces de Plasmodium humains (suite)
P. FALCIPARUM

P. VIVAX

P. OVALE

P. MALARIAE

Assez grand :
2 4 microns.
Noyau assez gros
et net.
Prsence
de granulations
de Schffner.
Polyparasitisme
frquent

Assez grand.
Assez gros noyau.
Prsence
dun grain
de pigment noir.

granulations
de Schffner
et du pigment.
Cytoplasme tir
en tout sens :
corps amibode

plus gros,
rond,
pas daspect
amibode

rond ou ovale. Aspect


en bande quatoriale
caractristique :
cytoplasme, noyau et
pigment sont allongs
transversalement.

Fin, bacilliforme
brun jaune

Gros grains brun


fonc dans les
trophozotes
et les schizontes.
Bacilliformes dans
les gamtocytes

Gros grains
brun fonc
trs abondants
et trs prcoces

Petits environ
2 microns : 1/3 du
diamtre de lhmatie.
Noyau petit
Grand : 2 5
TROPHOZOTE
punctiforme.
microns, cytoplasme
JEUNE,
lments binucles
pais. Noyau
ANNULAIRE
en haltre frquents.
plus gros que
Prsence de formes
P. falciparum
marginales.
Polyparasitisme
frquent

FORMES
ASEXUES
(SCHIZOGONIE)

plus gros, piriforme,


atteignant 4 microns.
TROPHOZOTE Prsence frquente
G
de taches de Maurer
et rarement dun
grain de pigment

PIGMENT

Grains irrguliers
foncs (noirs) absent
dans les trophozotes
jeunes

SCHIZONTE

Absent du sang
priphrique sauf en
cas daccs pernicieux

SCHIZONTE
MR =
CORPS
EN ROSACE

(dans les vaisseaux


profonds :
12 24
mrozotes)

Grande taille 12
18 mrozotes,
maximum 24,
amas de pigment.
noir

Petite taille, 8
Petite taille. 8 gros
12 mrozotes
mrozotes en
maximum. Contour
moyenne, 16
festonn comme une
au maximum
fleur de marguerite.
Pigment central.

154
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

TROPHOZOTES JEUNES

Photo n 130 : P. FALCIPARUM

Photo n 131 : P. MALARIAE

Photo n 132 : P. OVALE

Photo n 133 : P. VIVAX

155
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

TROPHOZOTES INTERMDIAIRES

Photo n 134 : P. FALCIPARUM

Photo n 135 : P. MALARIAE

Photo n 136 : P. OVALE

Photo n 137 : P. VIVAX

156
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

TROPHOZOTES GS

Photo n 138 : P. FALCIPARUM

Photo n 139 : P. MALARIAE

Photo n 140 : P. OVALE

Photo n 141 : P. VIVAX

157
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

TROPHOZOTES AVEC PIGMENT

Photo n 142 : P. FALCIPARUM

Photo n 143 : P. MALARIAE

Photo n 144 : P. OVALE

Photo n 145 : P. VIVAX

158
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

SCHIZONTES DEUX NOYAUX

Photo n 146 : P. FALCIPARUM

Photo n 147 : P. MALARIAE

Photo n 148 : P. OVALE

Photo n 149 : P. VIVAX

159
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

ROSACES

Photo n 150 : P. FALCIPARUM

Photo n 151 : P. MALARIAE

Photo n 152 : P. OVALE

Photo n 153 : P. VIVAX

160
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

GAMTOCYTES

Photo n 154 : P. FALCIPARUM

Photo n 155 : P. MALARIAE

Photo n 156 : P. OVALE

Photo n 157 : P. VIVAX

161
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

POLYINFESTATIONS
Des infestations simultanes par 2 ou 3 espces de Plasmodium peuvent tre observes (142, 208,
209 et 211). Lexistence de lassociation des quatre espces a t publie, mais les photographies
correspondantes ne sont pas convaincantes quant la prsence de P. vivax (210).
Par la technique de la goutte paisse il est trs difficile de faire le diagnostic dassociation.
Au microscope, sur frottis, le diagnostic de deux ou trois espces peut tre fait, mais est aussi
parfois difficile, et mme impossible.
Le diagnostic de lespce dominante est habituellement vident mais lespce secondaire, en petit
nombre, ne peut tre identifie que si des formes caractristiques sont prsentes.
La photo n 158 montre ensemble une double association de P. falciparum et P. ovale chez un
malade.
Les photos n 159, 160 et 161 montrent lassociation de P. malariae, P. ovale et P. falciparum
chez une petite fille de 4 ans.
La photo n 162 de sa sur montre ensemble P. malariae et P. ovale.

Photo n 158 : Double association Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale. Ici trophozote
g de P. falciparum avec taches de Maurer et trophozote g de Plasmodium ovale avec
granulations de Schffner dans le mme champ. Coloration M.G.G. Obj. X 100.

162
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 159 : Triple association Plasmodium malariae, P. falciparum, P. ovale. Frottis de la


malade Randy L. ici gamtocyte typique de P. malariae. Coloration M.G.G. Obj. X 100.

Photo n 160 : Mme frottis que la photo n 159, ici trophozote g de Plasmodium ovale
typique avec granulations de Schffner. Coloration MG.G. Obj. X 100.

163
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 161 : Mme frottis que les photos n 159 et 160, ici trophozote g de Plasmodium
falciparum avec taches de Maurer. Coloration M.G.G. Obj. X 100.

Photo n 162 : Triple association Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium falciparum.
Frottis de la malade Rana L. Ici dans ce mme champ gamtocyte et schizonte de P. malariae et
gamtocyte de P. ovale avec granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj. X 100.

164
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

MANIFESTATIONS CLINIQUES ET BIOLOGIE


Accs palustre
une incubation variant de 9 20 jours en gnral, succde alors une phase dinvasion, o la
fivre a un rythme irrgulier, mais est progressivement croissante : la parasitmie va elle aussi en
augmentant. Des cycles schizogoniques diffrents se chevauchent et lon observe donc pour
P. vivax, P. ovale et P. malariae diffrents stades : trophozotes jeunes ou gs, schizontes jeunes
ou gs simultanment.
Aprs une dizaine de jours apparaissent alors les accs palustres typiques : fivre tierce pour
P. falciparum, P. vivax et P. ovale : accs fbrile le premier jour, temprature normale le deuxime
jour, nouvel accs fbrile le troisime jour.
Dans la fivre quarte due P. malariae la temprature normale dure deux jours.
Laccs palustre comprend un bref stade de frissons avec sensation de froid, o la temprature
atteint 39 C. Il est suivi dun stade de chaleur, de quelques heures avec une temprature de 40 C
41 C. Enfin un stade de sueurs, de mme dure pendant lequel la temprature redevient
normale ou en dessous.
Ces accs correspondent la dure du cycle schizogonique qui est de quarante huit heures
(72 heures pour P. malariae). Laccs fbrile correspond lclatement des rosaces, avec prsence
surtout dans le sang de trophozotes jeunes, dont le diagnostic despce est difficile (voir
prlvements page 59). Ceux-ci pendant lintervalle entre deux accs, voluent progressivement
en trophozotes gs, schizontes jeunes 2-4 noyaux, schizontes mrs ou corps en rosace. Les
gamtocytes apparaissent en gnral aprs la priode dinvasion.
Accs pernicieux (graves) voir page 77
Fivre bilieuse hmoglobinurique  blackwater fever  malarial hemoglobinuria  vomito
negro.
Cest un syndrome dhmolyse intra-vasculaire accompagne dhmoglobinmie et
dhmoglobinurie survenant occasionnellement dans des cas de paludisme aigu P. falciparum
rptition.
Elle a t particulirement tudie par Maegraith (212 et 213) et Bruce-Chwatt (7).
pidmiologie : elle est observe en Afrique rarement en Asie. Les migrants non immuniss y
sont particulirement exposs. Sa prvalence a considrablement diminu depuis lemploi
gnralis dune chimioprophylaxie, et lutilisation systmatique de mdicaments anti-paludiques
de synthse la place de la quinine, qui joue un rle majeur dans lhmolyse.
Clinique : dbut brutal par cphales, nauses, vomissement bilieux, douleurs, prostration, fivre
continue plus de 39 C.
Les urines deviennent noires en raison de limportance de lhmoglobinurie. Jaunisse importante.
Hpatomgalie. Dcs frquent si lvolution se poursuit.
Diagnostic biologique : outre lhmoglobinmie, le bilan biochimique rnal (hmoglobinurie),
hpatique (hyperbilirubinmie), lectrolytique et de lanmie, il est important de rechercher un
dficit en G6PD.
Par contre la parasitmie est habituellement absente ou faible. La srologie anti Plasmodium est
positive.

165
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

CULTURE

DE PLASMODIUM

Sa mise au point a t ralise par Trager 1976, 1981 (216, 218 et 219). On arrive cultiver
certains hmatozoaires, surtout P. knowlesi du singe mais aussi P. falciparum, 38 C, en
milieu complexe (tampon bicarbonate/CO2 ; pH 7,4) contenant des hmaties qui apportent
ATP (adnosine triphosphate) et coenzyme A indispensables, renouvel en permanence, sous
atmosphre contenant CO2 3 %, O2 2 %, N2 95 %. Une multiplication importante des parasites
a pu tre obtenue. Cela donne la possibilit de prparation dantignes pour la srologie ou
pour des essais de vaccination : ce sont les mrozotes qui paraissent les plus
immunognes (219). Laction des amino-4-quinolines et autres antipaludens peut tre
tudie in vitro vis--vis des souches sensibles ou rsistantes de P. falciparum lgard de la
Chloroquine (217) ou dautres mdicaments anti-palustres. En cas de souches sensibles, les
parasites sont dtruits pour une concentration infrieure 1 mg/l. Les souches rsistantes
ncessitent une concentration au moins 10 fois plus forte. Ltude de la chimio-rsistance de
P. falciparum est lutilisation pratique de la culture de Plasmodium. Cependant les
applications de la culture au diagnostic biologique direct ne peuvent pas encore tre
envisages.
MTHODE :
Milieu de culture : (214 et 218)
Dissoudre dans 900 ml deau bidistille de la poudre de RPMI 1640 pour un litre.
Ajouter 5,94 g de N-2-Hydroxythylpiprazine-N-2-ethane sulfonic acid (HEPES).
Vrifier le pH de 6,75
Striliser par filtration travers un filtre Millipore de 0,22 microns. Rpartir par 100 ml et conserver  4 C.
Pour lemploi, ajouter 100 ml : 4,2 ml de NaHCO3 5 % strile pour avoir un pH de 7,4. Ce milieu est dnomm
RP.
Ajouter 11 ml de srum humain strile compatible avec les hmaties qui doivent tre utilises. On obtient ainsi le
milieu RD  HS. Le srum peut tre remplac par du plasma prlev sur C.P.D. mais ne peut pas tre remplac par
du srum animal (215).
Hmaties neuves :
Sang humain rcolt sur ACD (acide citrate dextrose) ou CPD (citrate phosphate dextrose). Il est centrifug
10 minutes 1000 g. Le plasma et la couche leucocytaire sont limins. Remettre en suspension dans le milieu RP,
centrifuger nouveau. Faire deux lavages. Mettre en suspension 50 % dans le milieu RP  HS.
Hmaties infectes :
Laver de mme que les hmaties neuves et mettre en suspension 50 % dans le milieu RP  HS.
Culture :
Diluer les hmaties parasites avec les hmaties saines pour avoir 0,1 % 0,5 % dhmaties parasites. Diluer avec
le milieu RP
HS pour avoir un hmatocrite denviron 10 %. Mettre la suspension dans le rcipient destin la
culture : botes de Ptri ou rcipient spcial.
Temprature : 38 C.
Atmosphre : elle doit contenir (219) 3 % de CO2, 2 % dO2 et 95 % de N2.
Renouvellement du milieu : le milieu de culture doit tre lentement renouvel au-dessus de la couche leucocytaire.
On peut pour cela utiliser une installation spciale qui permet ce renouvellement en permanence, lentement, le milieu
de culture en employant une pompe prilstatique, systmes reprsents dans la publication (219). On peut aussi
utiliser des botes de Ptri, o lon renouvelle le milieu de culture, tous les jours. On place les botes de Ptri dans

166
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

une Jar (214), o lon obtient une atmosphre satisfaisante par une bougie allume et qui steint aprs que lon
ait ferm hermtiquement le rcipient.
Rcolter les hmaties parasites trois fois par semaine. On les remplace par des hmaties saines pour obtenir une
parasitmie de 1 %. Deux jours plus tard, elle est, nouveau, de 10 %.
Les parasites obtenus dans ces conditions sont tous les stades de maturation.
Pour obtenir une production synchrone, on ajoute du sorbitol qui dtruit toutes les formes plus ges que les anneaux.
On renouvelle cette opration.
Les techniques prcdentes sont dfavorables la formation de gamtocytes.
Pour obtenir des gamtocytes, il faut renouveler les hmaties seulement une fois par semaine, ou mieux, conserver
les mmes hmaties pendant trois semaines (219).

167
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

MODIFICATIONS

BIOLOGIQUES

CYTOLOGIE SANGUINE
HMATIES : une ANMIE est frquemment associe au paludisme. Son degr est variable mais
habituellement en relation avec la gravit et/ou la chronicit de la maladie. Elle est plus marque
pour P. falciparum.
Les caractres de lanmie sont variables, en relation avec son importance et aussi avec des
facteurs associs : dnutrition, hmoglobinopathies Il peut y avoir une hypochromie, des
hmaties nucles, des hmaties avec corps de Jolly, des hmaties ponctuations basophiles (photo
n 163)
MCANISME DE LANMIE
La lyse mcanique par clatement des hmaties parasites au stade rosace est le premier facteur
mis en cause. Ce facteur est important pour P. falciparum qui est abondant et qui pntre dans des
hmaties de tout ge. P. vivax prfre les rticulocytes, ce qui limite ce mode daction tant donn
que ces hmaties ne reprsentent quune faible proportion du total des globules rouges. Il est
presque nul pour P. malariae qui sattaque aux hmaties ges et cest une espce dont la
parasitmie est faible. Lclatement des hmaties parasites ne suffit pas expliquer seul
limportance de lanmie.
Anmie hmolytique auto-immune : est parfois observe dans le paludisme chronique. Le test
de COOMBS direct est positif, souvent de type complment. Un auto-anticorps froid IgM de
spcificit anti-I peut tre elu de la surface des hmaties. La recherche des hmatozoaires est
souvent ngative, mais limmunofluorescence toujours positive. Le traitement par Chloroquine
peut arrter lhmolyse (223).
Un facteur immunologique important de lanmie palustre est la prsence dimmuns complexes,
contenant du complment, sur la surface des hmaties (261).
La prsence de knobs la surface des hmaties infestes interfre avec la circulation du sang
dans les capillaires.
Hypersplnisme : joue un rle. Lrythrophagocytose splnique est augmente.
Lrythropose mdullaire est lgrement dprime (261).
RSISTANCE GLOBULAIRE : dans le paludisme P. vivax, elle est augmente (243).

PALUDISME ET ANOMALIES GNTIQUES DES GLOBULES ROUGES (237)


1) DRPANOCYTOSE :
Allison en 1954 (220), partant dun travail de Beet (221), avait trouv que le paludisme en
Rhodsie du Nord tait plus frquent chez les sujets sains que chez les drpanocytaires.
Ce fait, joint lincidence leve du gne drpanocytaire l o le paludisme P. falciparum est
endmique, les conduisirent conclure au rle protecteur de la sicklmie.
De nombreuses autres tudes comparatives ont t faites : dans leur majorit, elles ne sont pas
statistiquement significatives (233).

168
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Allison en particulier avait fait une erreur dans le calcul du chi?, le trouvant 19,349 alors quen
fait, il nest que de 1,64, non significatif (233).
Les hmaties AS sont dfavorables la culture de P. falciparum (256).
Le rle protecteur de lhmoglobine S lgard de P. falciparum reste donc discut (photo
n 164).
2) THALASSMIE :
Dans la culture in vitro la croissance de P. falciparum se fait avec un taux de multiplication
rduit dans les globules rouges de thalassmie, particulirement dalpha thalassmie par rapport
aux globules rouges normaux (246). Les diffrentes thalassmies sont des maladies gntiques
diffrentes en Mditerrane, Moyen Orient, Inde et Sud Est de lAsie. Seul lalpha-thalassmie
procure une protection, peut tre parce quelle permet une contamination prcoce des trs jeunes
enfants (257).
3) ELLIPTOCYTOSE HRDITAIRE  OVALOCYTOSE
Le gne elliptocytaire semble apporter une meilleure rsistance vis--vis de linfection
palustre (229 et 236). Lanmie nest alors pas plus svre que chez les sujets normaux (226). La
morphologie des elliptocytes parasits peut induire en erreur dans le diagnostic despce
plasmodiale en faisant conclure P. ovale (photo n 165).
4) DFICIT EN G6 PD
Les dficits en G6 PD (mles htrozygotes, femelles homozygotes) ont aussi t considrs
comme jouant un rle protecteur lgard du paludisme (222). Ce fait est galement discut (237
et 238).
5) GROUPE DUFFY : P. vivax OU P. ovale
Lantigne Fy est le rcepteur de membrane avec les ligands de P. vivax.
P. vivax est absent de lAfrique de lOuest o la population noire est presque 100 % Fy (
)
Fy (
). Par contre P. ovale y est frquent. Les cas de P. vivax qui y ont t diagnostiqus sont
sujet caution, surtout si le groupe Duffy na pas t tudi dans ces cas.
Il est connu depuis longtemps (224) que la population noire de lAfrique de lOuest est rfractaire P. vivax.
Miller L. et Coll. ont montrs en 1973-1975 que les hmaties Duffy ngatives sont rsistantes linfection par
P. knowlesi, plasmodium de singe qui infecte les hmaties Duffy positives (240 et 241). Le fait que le groupe Duffy
soit le facteur de rsistance P. vivax fut confirm par linfestation exprimentale au moyen de P. vivax : cinq noirs
Duffy ngatifs rsistrent et six blancs Duffy positifs furent infests (242).
La population de 2 villages de Gambie soit 1 170 personnes fut tudie, un tiers tait parasit par P. falciparum,
P. malariae ou P. ovale les groupes sanguins Fy a et Fy b taient ngatifs 100 % : il ny avait aucun cas de
paludisme P. vivax (258). Par contre en thiopie la population Hamito-Semite est sensible P. vivax (239). Le fait
que la rsistance inne P. vivax tait bien due labsence des dterminants Fy a ou Fy b fut dmontre par
linfestation exprimentale de volontaires humains blancs ou noirs (242).
La substance Fy a est une glycoprotine dun poids molculaire de 46.000 avec la substance Fy b elle est le rcepteur
indispensable des globules rouges pour P. vivax.

169
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 163 : Plasmodium falciparum. Frottis. Hmatie, avec petites ponctuations basophiles,
contenant un trophozote jeune chez un malade ayant une anmie rgnrative et une
anisocytose. Cet aspect isol ne doit pas tre confondu avec des granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 164 : Plasmodium falciparum. Frottis. Trophozote dans un microcyte chez un malade
atteint de drpanocytose. Anisocytose importante. Prsence de corps de Jolly et dun
drpanocyte. Coloration M.G.G. Obj.  100.

170
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 165 : Plasmodium falciparum. Frottis. Trophozote g dans une hmatie ovalise
chez un malade atteint delliptocytose. Ne pas confondre avec une hmatie ovale de
Plasmodium ovale. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 166 : Plasmodium falciparum. Frottis. Cinq hmaties parasites par des trophozotes.
Prsence dun plasmocyte vacuolis.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

171
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

LEUCOCYTES
Les modifications de la numration et de la formule leucocytaire sont assez variables dans le
paludisme. Le plus souvent existe une lgre polynuclose neutrophile pendant la phase
dinvasion et une leucopnie avec neutropnie la phase des accs palustres. cette phase on
observe frquemment dans le sang priphrique des cellules mononucles hyperbasobiles, des
lymphocytes plasmocytaires, parfois des plasmocytes (photo n 166), rarement des cellules de
Mtt.
Chez lenfant existe une polynuclose neutrophile particulirement marque.
Les polynuclaires osinophiles sont trs diminus dans les pousses fbriles aigus. Leur chiffre
redevient normal au cours du traitement (227 et 234).

LEUCOCYTES MLANIFRES ET PHAGOCYTOSE


Les leucocytes mlanifres sont des leucocytes qui ont ingr (macrophagie) des plasmodium et
qui prsentent dans leur cytoplasme, des produits cristallins non digrs, sous forme dun ou
plusieurs amas de pigment malarique  hmozone.
Ces leucocytes mlanifres sont dabord des polynuclaires neutrophiles (photo n 167), lorsquil
existe une polynuclose neutrophile au dbut de linfestation paludique. Les jeunes
polynuclaires neutrophiles, mtamylocytes, sont les plus mlanifres.
un stade plus avanc, ce sont surtout les monocytes qui sont mlanifres (photo n 168). Chez
eux, le pigment dabord en gros amas, est semblable au pigment contenu dans les plasmodium
eux-mmes. On voit quelquefois le Plasmodium entier, surtout sous la forme dune rosace, en
particulier dans les formes graves P. falciparum. Il est ensuite dsintgr lentement.
La richesse du sang priphrique en polynuclaires neutrophiles et monocytes contenant du
pigment est un lment de pronostic dfavorable (244). La cytoconcentration (249) permet une
numration des polynuclaires et monocytes mlanifres (photos n 169 et 170). Les
lymphocytes, plasmocytes, polynuclaires osinophiles exceptionnellement, peuvent tre aussi
mlanifres (225).
Les premires descriptions de phagocytose de trophozotes ou schizontes en particulier rosaces de
Plasmodium falciparum par des polynuclaires neutrophiles dans le sang priphrique ont t
faites par Deane en 1938 (228), puis la fois par des polynuclaires neutrophiles et des
monocytes par Field et Shute en 1958 (21). Depuis plusieurs autres publications les ont galement
signales. Les photos n 172 176 montrent des aspects de phagocytose que nous avons observs.
P. vivax a t signal dans des plaquettes humaines (230 et 231).
En labsence de plasmodium dans le sang, la suite dun traitement antipaluden pris rcemment
par exemple, la prsence de leucocytes mlanifres permet de faire un diagnostic rtrospectif de
paludisme ( condition bien entendu que le pigment soit bien du pigment palustre et non
nimporte quel lment de poussire par exemple).
Les leucocytes mlanifres persistent dans le sang pendant une semaine aprs le traitement (21),
ce qui permet parfois de confirmer un diagnostic rtrospectif tardif.

THROMBOCYTES
Les plaquettes sont de plus grande taille chez les malades prsentant un accs P. falciparum ou
P. vivax, elles peuvent atteindre 7,2 m de diamtre (230 et 231).

172
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 167 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs simple. Polynuclaire mlanifre avec
deux amas de pigment. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 168 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs simple. Monocyte mlanifre avec
pigment dispers. Coloration M.G.G. Obj.  100.

173
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 169 : Plasmodium falciparum. Cytoconcentration. Accs simple. Monocyte mlanifre


au milieu de nombreux trophozotes jeunes. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 170 : Plasmodium falciparum. Cytoconcentration. Accs simple. Monocyte mlanifre


sans lments parasitaires. Recherche effectue 5 jours aprs le traitement.
NB : la cytoconcentration permet une trs bonne recherche et numration des leucocytes mlanifres.

Coloration M.G.G. Obj.  100.

174
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 171 : Plasmodium falciparum. Frottis. Monocyte ayant phagocyt au moins une
rosace dont les mrozotes sont en partie digrs. Prsence de deux amas de pigment.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 172 : Plasmodium falciparum. Frottis. Monocyte gant ayant phagocyt de nombreux
parasites dont ltat de digestion ne permet pas de diagnostic prcis. Nombreux amas de
pigment. Coloration M.G.G. Obj.  100.

175
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 173 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Prsence dans une vacuole
phagocytaire dun monocyte, dune hmatie parasite par un lment ayant un cytoplasme bleu
(trophozote g ?). Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 174 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Monocyte ayant phagocyt
une rosace. Coloration M.G.G. Obj.  100.

176
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 175 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Polynuclaire ayant


phagocyt deux rosaces dont les mrozotes sont disperss dans le cytoplasme. Coloration
M.G.G. Obj.  100.

Photo n 176 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs simple. Au centre un polynuclaire


2 lobes ayant phagocyt un schizonte partiellement digr, avec un amas de pigment central.
droite un polynuclaire 2 lobes avec un amas de pigment. Coloration M.G.G. Obj.  100.

177
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Une thrombopnie infrieure 100 000 par l est frquente dans les formes graves de
paludisme.
Cette thrombopnie peut faire alors partie dun tableau de coagulation intra-vasculaire dissmine
(C.I.V.D.) et sassocie aux autres troubles de la coagulation : hypofibrinmie, hypoacclrinmie,
prsence de produits de dgradation du fibrinogne (P.D.F.) (251 et 255).
Cette thrombopnie sobserve frquemment aussi dans les formes svres sans C.I.V.D. (247).
Lors des numrations globulaires, la lyse des hmaties par la saponine ou autre agent
hmolytique, libre les plasmodiums qui peuvent tre compts comme des plaquettes en
particulier par certains automates. Ainsi une parasitmie leve donne alors un chiffre erron par
excs (300 000 plaquettes au lieu de 50 000 par l par exemple). Il faut donc toujours vrifier le
nombre des plaquettes sur le frottis color.

AUTOMATES DE FORMULES LEUCOCYTAIRES


ET DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU PALUDISME
Aucun ne dcle actuellement les plasmodiums. Certains peuvent mme aprs lyse des hmaties
prendre les trophozotes librs pour des plaquettes et les inclure dans cette numration comme
nous venons de le voir.
Dans les cas cliniques de paludisme les modifications cytologiques sont en gnral nombreuses :
anmie, leucocytose ou leucopnie, thrombopnie, polynuclose neutrophile, monocytose etc.
Ces modifications constituent des alarmes conduisant obligatoirement faire un frottis sanguin et
ltudier au microscope. Dans de rares cas, peu volutifs sur le plan clinique, ces alarmes
peuvent faire dfaut et le diagnostic qui pourrait tre fait au microscope par une laborantine
exprimente nest alors pas port.

BIOCHIMIE
Dans les formes graves, on note (235) :
lvation modre du taux de bilirubine libre,
abaissement marqu du taux de cholestrol.

MODIFICATIONS DES PROTINES


Outre lhypergammaglobulinmie correspondant laugmentation des IgM et IgG (voir
pages 180 et 181), on note une diminution du complment.
C4 est galement diminu. Limportance de la diminution est en relation avec la parasitmie. Les
taux redeviennent normaux en une semaine aprs le dbut du traitement (255 et 260).
Le complment est abaiss dans les accs graves ou pernicieux. C3 est en moyenne de 0,41
0,25 g/l pour une valeur normale de 0,73 0,11 g/l.
C4 : 0,16 0,13 pour une normale de 0,46 0,12 (232).
Des immuns complexes sont habituellement retrouvs et sont sans doute lorigine de la baisse
du complment (232).

178
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

LIgE totale a t trouve augmente dans le paludisme P. vivax par rapport une population
tmoin en Core du Sud : 587 U.I. contre 197 U.I. (234).

HYPOGLYCMIE
Une hypoglycmie infrieure 2,8 mmol/l ( 0,5 g/l) a t observe dans 10 15 % des cas
daccs pernicieux traits par la quinine en Thalande (259), au Zare (245) et Madagascar (252
et 253). Cette hypoglycmie saccompagne dune hyperinsulinmie (259). Il sagit de patients
modrment mal nourris (245) ce qui peut jouer un rle favorisant. Cette hypoglycmie
survient 2 4 heures aprs le dbut du traitement par la quinine (245). La quinine en I.V.
provoque une augmentation de 9 17 mU/l de linsuline chez les sujets normaux (259). Il
convient donc de surveiller la glycmie lors du traitement I.V. des accs pernicieux et de traiter
une ventuelle hypoglycmie, particulirement chez les enfants (245).

LHYPOCALCMIE (248)
La calcmie totale moyenne de 68 paludens a t trouve 2,17 mmol/l, significativement
diffrente de la moyenne 2,38 de 34 tmoins normaux. Une hypocalcmie totale infrieure
1,95 mmol/l ( 80 mg/l) a t constate dans 16 % des cas de paludisme. Cette hypocalcmie est
plus marque dans les formes svres avec parasitmie trs leve.
Elle est en grande partie lie lhypoalbuminmie trs frquente dans le paludisme, trouve
37,2 g/l contre 43,9 g/l pour les tmoins normaux.
Le calcium ionis est galement significativement abaiss 1,19 mmol/l pour 1,24 chez les
tmoins normaux, quatre malades avec parasitmie suprieure 6 % avaient un calcium ionis
infrieur 1,15 mmol/l, le plus bas tant 0,84 mmol/l.

CRYOGLOBULINES
Elles sont pratiquement toujours prsentes dans les formes graves. Leur taux varie de 0,01
0,40 g/litre.
Lhaptoglobine est galement diminue (254).
C.R.P. (Protine C ractive) est prsente dans 100 % des cas des formes aigus de P. falciparum
(250).
PARAMTRES RENAUX ils sont souvent modifis dans les formes graves de paludisme
P. falciparum. Une atteinte rnale chronique est parfois observe dans le paludisme P. malariae.

179
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

IMMUNOLOGIE
DIAGNOSTIC SROLOGIQUE
Ractions non spcifiques
Les anciennes ractions comme celles de Chorine-Le-Bourdells, formol-leuco-glification, raction de Henry sont
maintenant abandonnes. Elles mettaient en vidence le dsquilibre gamma-globulines-albumine, mieux prcis
maintenant par le dosage des immunoglobulines (277).

Immunoglobulines
Dans les infections par piqres de moustiques, lIgM crot 4 7 jours aprs lapparition de la
parasitmie. En cas de rechute, le maximum est aussi lev que lors de linfestation primitive, il
est atteint beaucoup plus rapidement.
Le taux dIgG augmente peu de temps aprs les IgM. Le maximum est en moyenne de 16 g/l pour
une normale de 11,5 g/l. Laugmentation persiste bien au-del du 40e jour. Une faible part, moins
de 1 %, des IgG ont une spcificit anti-plasmodium.
Ractions spcifiques
La principale difficult est lobtention dantignes en quantit importante. Un antigne majeur,
lantigne S, est thermolabile, mais variable selon lorigine gographique des souches. Il permet
un srotypage par Ouchterlony (279).
Mthodes
La plus utilise est limmunofluorescence qui ncessite peu dantignes (263, 267 et 270).
Les ractions immunoenzymatiques dont les rsultats sont au moins quivalents et pour lesquels
il ne faut pas dquipements microscopiques sont possibles.
Les ractions dhmagglutination indirecte utilisant diverses espces de Plasmodium, surtout de
singe, sont galement utilises.
En immunofluorescence sur lame, sont utiliss soit des plasmodiums animaux tels que
P. cynomolgi bastianelli de singe Macacus, ou des frottis humains conservs congels
70 C
de P. falciparum surtout. Le seuil de spcificit est, en gnral, de 1/20e. Les ractions croises
entre espces de Plasmodium sont importantes, par exemple avec 93 srums de paludisme
P. falciparum elles taient positives 97,5 % avec lantigne P. falciparum, 45 % avec lantigne
P. vivax et 33 % avec lantigne P. malariae (268 et 278).
Rsultats
La raction se positive quelques jours aprs lapparition de la parasitmie, 4 7 jours pour
P. vivax (262) mais reste positive longtemps aprs sa disparition. Les sujets vivants en zone
dendmie soumis des infections rptes ont en permanence des taux levs pouvant persister
des titres faibles jusqu 10 ans aprs larrt du stimulus. Il ny a donc, en rgle gnral, aucun
parralllisme entre la positivit de limmunofluorescence et les manifestations cliniques. La
valeur diagnostique dans ces conditions est trs faible. Lintrt est principalement
pidmiologique la fois dans les rgions de faible endmicit permettant de prciser le

180
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

pourcentage de la population atteinte, ainsi que dans les pays en voie dradication, permettant sa
surveillance.
En France, ces ractions sont pratiques dans 80 laboratoires de biologie mdicale et
20 laboratoires dtablissement de transfusion sanguine, qui utilisent (sauf de rares exceptions)
limmunofluorescence indirecte sur frottis de P. falciparum. Les dlais de transmission et
dexcution de ce test pour une affection dont le diagnostic est urgent suffiraient leur faire
prfrer la recherche du parasite.
Ces ractions nont dintrt pratique que dans quelques cas particuliers, par exemple :
confirmation rtrospective dun paludisme trait sans recherche de Plasmodium.
recherche dun paludisme ancien (devant une grosse rate par exemple ou une suspicion de
rechute). Rappelons que la splnomgalie tropicale idiopathique ou maladie de Charmot
dorigine palustre, est prouve par la prsence danticorps anti-hmatozoares en quantit leve
(voir ci-dessous).
Dans le paludisme congnital, on observe une raction dimmunofluorescence IgM positive
comme dans tous les paludismes au dbut.
Prvention du paludisme transfusionnel : lheure actuelle, llimination du don du sang de
tous les donneurs potentiels, ayant sjourn en pays dendmie palustre, en raison des voyages
exotiques frquents, fait perdre de nombreux flacons de sang.
Par contre, un interrogatoire prcis sur les rgions gographiques frquentes et la date des
sjours, permettent de dpister 4 % de sujets suspects. On trouve parmi eux 11 % de ractions
positives un taux gal ou suprieur 1/10e, soit 5,5 % seulement des donneurs limins en
rgion parisienne.

LE PALUDISME HYPERIMMUN
Charmot (264 et 265) a isol le syndrome splnomgalie avec macroglobulinmie, rebaptis par
les auteurs anglo-saxons : Tropical Splenomegaly Syndrome  T.S.S. .
Ce syndrome est principalement caractris chez des malades vivant en zone dendmie
paludenne par :
sur le plan clinique : une splnomgalie, labsence daccs palustres agus, la chronicit,
sur le plan biologique :
la parasitmie absente ou faible de nimporte quelle espce plasmodiale, surtout de
P. falciparum. La cytoconcentration (273) peut permettre de trouver de rares trophozotes
laugmentation trs importante des immunoglobulines : soit des IgM (splnomgalie tropicale
de Charmot), soit des IgG, soit des IgG et IgM.
un taux trs lev danticorps anti-Plasmodium.
des ractions srologiques croises avec dautres protozooses, leishmaniose mais surtout
trypanosomiase T. brucei et toxoplasmose. Il convient de se mfier de ces fausses ractions dans
le diagnostic srologique des affections correspondantes (272).
prsence possible de cryoglobulines ou de facteur rhumatode,
un rapport T. auxiliaire/T. suppresseur normal ou modrment augment alors quil est souvent
diminu dans les accs palustres habituels.
sur le plan tio-pathognique : un terrain gntique particulier de lhte est probable.

181
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

IMMUNIT
Le nouveau n perd en quelques mois les anticorps IgG anti-paludens que lui a transmis sa mre.
Il est alors trs sensible linfection plasmodique et cest ce moment de la vie que le maximum
de mortalit a lieu. Une immunit relative apparat progressivement un an ou deux aprs la
naissance, elle est fonction du rythme de contaminations successives par les anophles infectes.
Limmunit relative tablie, protge le malade contre une forme grave de paludisme, mais permet
quand mme de rares Plasmodium de se reproduire lentement. Cette immunit relative a reu le
nom de prmunition. Quand un paluden quitte le pays dendmie, il perd sa prmunition en
quelques annes et redevient trs sensible linfestation palustre et aux formes graves.
Linfestation par P. falciparum dadultes non immuniss est fulgurante, notamment pour les
voyageurs europens allant en Afrique tropicale. Cette primo-infestation est frquemment
lorigine daccs pernicieux, si aucune chimioprophylaxie na t faite.

PALUDISME ET SIDA
Paludisme et SIDA coexistent dans de nombreux pays tropicaux, en particulier en Afrique,
diffrentes tudes ont t ralises ce sujet.
Il na pas t observ de frquence accrue ou de gravit augmente du paludisme en cas
dinfection V.I.H.1 ni dacclration de lvolution chez 271 enfants (271).
Le paludisme na pas aggrav lvolution du SIDA (266 et 271) chez 170 adolescents et adultes
atteints par un paludisme Plasmodium falciparum. Les 28 sropositifs navaient pas une
parasitmie suprieure ceux srongatifs (275).
Nanmoins dautres tudes ont montr que la parasitmie P. falciparum tait plus leve chez la
femme enceinte sropositive V.I.H.1 au dbut de la grossesse et la dlivrance et que les
nouveaux-ns de mres sropositives avaient des taux de parasitmie dans le sang du cordon plus
levs que ceux ns de mres srongatives (276). Entebbe les cas de paludisme observs chez
les malades H.I.V. positifs taient de 45 pour mille adultes quand les CD4 taient  500/l et
115 pour mille quand ils taient  200/l (269).
En conclusion le SIDA serait bien un facteur modrment aggravant pour le paludisme : la
malnutrition, leffondrement des dfenses immunitaires et la dnutrition de la phase finale
joueraient peut tre un rle.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

IV
BABSIOSES
Latteinte de lHomme par Babesia ( Piroplasma), protozoaire, parasite des hmaties de
nombreuses espces animales (mammifres), a t dcrite en 1957 (323). Il sagit dune affection
peu frquente, souvent mconnue mais en expansion : une meilleure connaissance des donnes
pidmiologiques, cliniques et surtout de son aspect microscopique permettra den amliorer le
diagnostic. Maladie souvent grave elle est frquemment confondue avec des accs svres, voire
pernicieux, de P. falciparum, les manifestations cliniques sont semblables, la morphologie
microscopique voisine. Labsence de sjours tropicaux des malades est aussi une difficult
diagnostique, qui peut conduire au diagnostic de paludisme des aroports (314). La babsiose
atteint surtout les personnes ges, de sexe masculin, cela sans doute en rapport avec les activits
professionnelles agricoles, exposant ces personnes aux vecteurs que sont les tiques du genre
Ixodes. Diffrentes espces de Babesia sont en cause. Babesia divergens parasite des bovids en
Europe et en France en particulier (une trentaine de cas pour lEurope), est lorigine dune
maladie trs grave chez les splnectomiss. Mortelle dans environ la moiti des cas quand le
diagnostic nest pas fait prcocement, do limportance du rle du biologiste qui fait alors un
frottis quand lautomate lui signale une thrombopnie inattendue et dcouvre parfois un accs
palustre P. falciparum ou une babsiose grave dont la recherche ntait pas prescrite. A ct de
B. divergens dautres espces (B. canis, B. caballi, B. bovis) sont mises en cause. Rcemment une
espce voisine de B. divergens mais non identifie, provisoirement dsigne WA1, a t mise en
vidence aux U.S.A., elle est lorigine dune trentaine de cas. Une autre forme, moins grave, due
Babesia microti survenant chez des personnes non splnectomises, est lorigine de plus de
300 cas, uniquement aux U.S.A.

PIDMIOLOGIE,

RPARTITION GOGRAPHIQUE, CLINIQUE

La transmission se fait en gnral par piqres de tiques du genre Ixodes, mais peut galement tre
transmise par voie transfusionnelle, partir dun donneur porteur chronique (282).
Il existe deux types pidmiologiques principaux :
1) chez des malades splnectomiss en Europe (284, 285, 294, 297, 298, 303, 323, 328).
La survenue de laffection est lie la diminution du potentiel immunitaire conscutive la
splnectomie. Ont t incrimins Babesia bovis et surtout Babesia divergens (318), parasites
donguls, mais aussi Babesia canis. Cette parasitose a t souvent observe chez les bovids
dEurope occidentale et centrale, (34) jusqu 80 % du cheptel bovin est parasit dans lOuest de
la France (313) mais aussi dans le centre et le Sud-Ouest. Ixodes ricinus est lagent vecteur
principal (292) et la notion de piqre de tiques peut souvent tre retrouve linterrogatoire.
Le temps dincubation est de 7 10 jours (319). Un contact professionnel avec des bovids (288
et 291) ou avec des chiens (293 et 311) est souvent constat. Il sagit en gnral de personnes
ges de plus de 50 ans (319).
Elle a t observe aux U.S.A., en Yougoslavie, Irlande, Ecosse, France (Pornic, Marseille),
Russie (Georgie) (299), Pays de Galles (314).

195
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Deux cas survenus chez un leveur de chiens lun dans ltat de New York (324 et 325), lautre
dans lIle de Shelter, semblent tre dus Babesia canis.
En France une douzaine de cas ont t observs dont deux mortels (284, 285, 288, 291, 293, 300,
302, 310, 311 et 326).
Chez des malades splnectomiss aux U.S.A.
Une autre espce de Babesia provisoirement dsigne WA1 est lorigine de cas de babsiose,
voisins de ceux dus B. divergens. Le premier cas a t observ dans ltat de Washington.
Quatre malades de sexe masculin ont t atteints aux U.S.A. dans ltat de Californie, dune
babsiose aprs splnectomie. Lun des malades est dcd. Ltude gntique a montr quil ne
sagissait pas de B. microti, sans pouvoir cependant prciser lespce en cause (317).
Dautres cas avec un problme didentification de lespce en cause ont t observs dans le
Missouri (308). La transmission transfusionnelle partir dun donneur de 37 ans a t dcrite
(309). Dans le Wisconsin, 10 cas, dont 3 mortels ont t observs (307).
Cliniquement, il sagit dune affection fbrile, avec anmie, ictre, hmoglobinurie, insuffisance
rnale aigu, mortelle dans plus de la moiti des cas en labsence de traitement avec parfois
atteinte pulmonaire grave (O.A.P.). Elle peut tre aussi asymptomatique (304 et 305).
2) chez des malades non splnectomiss
Elle a t dcrite dans des Iles de la cte Est des U.S.A. : Ile de Nantuckett (320), Ile de Marthas
Vineyard (315 et 321).
21 cas ont t srologiquement diagnostiqus dans lIle de Nantuckett (306). Dans lIle de Shelter
(303) 7 % de la population est srologiquement positive (296).
13 cas, dont 2 mortels, ont t observs dans le Connecticut (283).
Elle est due Babesia microti, parasite de petits rongeurs sauvages, principalement de la souris
pattes blanches , Peromyscus leucopus (304, 305 et 319). La transmission se fait par piqre
dIxodes dammini (306).

PATHOGNIE

DES BABSIOSES (289)

Elle est principalement due : 1) lhmolyse intra-vasculaire, hmolyse lie surtout la lyse des hmaties parasites
Anmie

Hypoxie

Hmolyse intra-vasculaire
Hmoglobinmie

Lsions hpatiques
Ictre

2) Adhrence des hmaties lendothlium vasculaire. Les hmaties parasites par B.


bovis sagglutinent et adhrent lendothlium vasculaire en particulier de
lencphale. Ces hmaties parasites prsentent leur surface des protubrances
toiles, proches des protubrances en bouton de P. falciparum (280 et 281).
3) production de complexes immuns auto-antignes qui se dposent sur les hmaties.

196
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

MODIFICATIONS

BIOLOGIQUES

Hmogramme :
Hmaties : Lanmie est en gnral constante, et se situe entre 2 000 000 et 3 500 000, pouvant
atteindre 1 000 000 dhmaties/l (323). Il existe une rticulocytose modre de 5 10 %,
exceptionnellement 25 % (297). Chez les malades splnectomiss, les corps de Jolly sont
nombreux.
Leucocytes : Dans les formes dues B. microti, on observe une leuconeutropnie : 4 400 (327) ;
2 500 dont 49 % de polynuclaires (303) ; 4 000/l dont 40 % de polynuclaires (321), 3 600
6 700 (319) ; 3 700 dont 35 % de polynuclaires (282) chez des malades splnectomiss.
Chez les malades splnectomiss et infects par B. divergens, il y a en gnral une
hyperleucocytose avec polynuclose, de lordre de 20 000 globules blancs par l dont 70 % de
polynuclaires neutrophiles, pouvant atteindre 46 500 par l dont 88 % de polynuclaires
neutrophiles un stade terminal (297). Des lymphocytes atypiques, lymphocytes plasmocytaires,
sont souvent observs.
Plaquettes : Dans certaines formes graves, elles ont t trouves abaisses : 45 000 juste avant le
dcs (284).
Biochimie
La bilirubine totale est modrment augmente, 10 60 mg/litre.
Les L.D.H. constamment levs jusqu 1 000 U.I. en relation avec lhmolyse.
Lure peut tre aussi leve en relation avec latteinte rnale.
Une hypocalcmie 78 mg/litre a t dcrite (303).

DIAGNOSTIC

PARASITOLOGIQUE

1) Prlvement : sang prlev au bout du doigt, ou sur anticoagulant (E.D.T.A.)


2) Morphologie : (290, 298, 299 et 301).
Un lment important pour le diagnostic diffrentiel avec les Plasmodium : il ny a pas de
pigment chez Babesia. Cela permet de diffrencier les deux genres au stade trophozote g ou
schizonte. Le fait peut tre confirm par culture de douze heures par la mthode de Traeger.
Babesia divergens (MFadyean and Stockman 1911)  Piroplasma divergens (290, 298 et 299).
La parasitmie est en rgle importante (photos n 177 et 178), elle peut slever 70 % (328) et
mme 75 % (284) dhmaties parasites.
Les trophozotes ont une forme en anneau allong, de 2,5 microns sur 1 micron, avec une
extrmit plus large, donnant un aspect gnral en forme de poire (= Piroplasma) (photo n 179)
ou de point dexclamation. Les anneaux peuvent aussi tre de forme arrondie ou en raquette
(photo n 180) ce qui peut tre en relation avec les modalits de confection du frottis.
Le polyparasitisme est frquent, les trophozotes tant alors accols par paires ou par ttrades ou
au nombre de 8 (photos n 181 et 182). Par paires, ils sont apparis par leur petite extrmit en
formant un angle variable souvent voisin de 90 , en paire de lunettes (photos n 183 et 184). Les
hmaties renferment un ou deux de ces corps bigmins. Par quatre, il peuvent se disposer en

197
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

croix avec des extrmits largies, comme dans la croix de Malte. Des trophozotes peuvent
diverger par rapport lhmatie, et paraissent alors accols au globule rouge.
Dans le sang priphrique il ny a ni schizontes ni gamtocytes.
Babesia divergens est diffrent morphologiquement de Babesia bovis, et latteinte de lHomme
par cette dernire espce est discute. Le diagnostic diffrentiel se pose surtout avec
P. falciparum.
Babesia microti : le nombre dhmaties parasites varie de 1 10 % (319 et 327). On trouve aussi
laspect piriforme, les formes en croix de Malte. Il existe aussi des formes rondes avec vacuole
centrale claire.
3) Inoculation lanimal : Elle est utilise pour confirmer le diagnostic. Babesia divergens est
inoculable au chimpanz qui fait une infection grave, aux gerbilles, Meriones unguiculatus (328)
et aux hamsters.
Babesia microti est inoculable au singe et au hamster par inoculation intra-pritonale de sang de
malade prlev sur E.D.T.A (290, 304 et 319).

DIAGNOSTIC

SROLOGIQUE

La raction habituellement utilise est celle dimmunofluorescence indirecte sur frottis de


Babesia sp. p. (303, 304, 305, 306, 322 et 324). Les ractions sont en gnral ngatives vis--vis
des antignes de Plasmodium sp. p. (304, 305 et 322).
Pour les babsioses B. microti
La raction est toujours positive un taux gal ou suprieur 1/64, pouvant atteindre 1/4096
(303). Les tmoins normaux ragissent un taux gal ou infrieur au 1/16e (306).
Une tude a t faite en 1994 par Krause (312) pour 25 malades prsentant, une babsiose
(bnigne) B. microti, 4 laboratoires travaillant en parallle en immunofluorescence, antigne
B. microti ont obtenu comme rsultat :
Le seuil de 1/32 a t atteint ou dpass pour 21 srums de babsiose sur 25  sensibilit 84 %.
La spcificit a t de 94 % pour 130 tmoins.
Pour les babsioses observes en France un malade a prsent des taux levs pour B. canis
et un taux moyen pour B. divergens (288) un autre a t positif 1/160 pour B. divergens (311),
un autre a t ngatif pour Babesia caballi, B. canis et B. divergens et positif au 1/40 pour
P. malariae, (311).
un autre positif pour B. canis au 1/2560 (311).
un autre positif pour B. divergens au 1/256 a augment en une semaine pour atteindre 1/2048.
Au total dans ces cas, la srologie na pas dintrt diagnostic mais a une valeur dorientation pour
lespce de Babesia en cause, qui semble variable.
La raction dhmagglutination conditionne peut tre galement utilise. Le rsultat est
considr significatif si le taux est gal ou suprieur 1/258 (319).

198
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 177 : Babesia divergens. Frottis. Nombreux trophozotes daspect vari,


ayant parfois un noyau en haltre rappelant celui de Plasmodium falciparum.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 178 : Babesia divergens. Frottis. Nombreux trophozotes et hmaties biparasites.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

199
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 179 : Babesia sp. Frottis. Deux trophozotes ayant une forme en anneau allong avec
une extrmit plus large en forme de poire (Piroplasma). Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 180 : Babesia canis. Frottis. Deux trophozotes en forme de raquette.


Une hmatie biparasite. Coloration M.G.G. Obj.  100.

200
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 181 : Babesia sp. Frottis. Hmatie parasite par une paire de trophozotes
en forme de poire. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 182 : Babesia canis. Frottis. Hmatie de grande taille parasite par huit trophozotes
en forme de poire correspondant deux ttrades. Coloration M.G.G. Obj.  100.

201
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 183 : Babesia sp. Frottis. Deux hmaties parasites par deux trophozotes
formant un angle un peu infrieur 90 . Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 183 : Babesia canis. Frottis. Deux hmaties parasites par deux trophozotes
faisant un angle suprieur 90 , en forme de paire de lunettes .
Coloration M.G.G. Obj.  100.

202
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

BABSIOSE

ET

SIDA

Plusieurs cas ont t observs aux U.S.A.


Il fut trouv chez un amricain de 40 ans atteint de SIDA des Babesia dans le sang aprs trois
semaines de fivre. Les parasites disparurent aprs traitement la clindamycine. La srologie faite
avec B. microti fut trouve ngative et une rcurrence se produisit 8 mois plus tard (287).
Un autre patient amricain de 40 ans, homosexuel de New-York, atteint du SIDA, polytransfus,
ne se souvenait pas avoir t piqu par des tiques. Il a t trouv, 30 % dhmaties parasites par
Babesia microti 4 jours aprs quil ait t splenectomis, alors que les parasites taient rares avant
splenectomie. La temprature ne redevint normale quaprs 6 mois et diffrents traitements (316).
Un autre malade atteint du SIDA, non splnectomis, prsenta une fivre prolonge dorigine
inconnue avec hpatosplnomgalie. Lexamen du sang montra des Babesia qui furent retrouves
aussi sur des frottis antrieurs. Il faisait des sjours frquents dans lIle de Nantuckett et ne se
souvenait pas davoir t piqu par des tiques. Pendant un an la babsiose fut contrle mais non
gurie (295).
Au total ces formes de babsiose B. microti dans le SIDA prsentent une persistance malgr le
traitement mais sans tre directement mortelles.
Ces cas, o la maladie est contrle mais non radique, suggrent que le SIDA prdispose une
persistance de B. microti.

BABSIOSE

ET BORRLIOSE (Maladie de Lyme)

Ce sont deux maladies transmises par les tiques, ce qui explique quaux Etats-Unis une
concidence ait t trouve entre-elles deux chez des malades.
54 % des malades atteints de babsiose avaient des anticorps IgG ou IgM pour Borrelia
burgdorferi, agent de la maladie de Lyme.
66 % des patients atteints de la maladie de Lyme habitant dans les rgions endmiques de
babsiose avaient des anticorps IgG ou IgM pour B. microti (286).
5 malades sur 8 atteints de babsiose avaient un taux dIgG ou IgM lev : 1/640
1/5 120 (282).
Exprimentalement il na pas t trouv de ractions croises entre ces 2 agents infectieux (286)
qui sont trs diffrents.

CONCLUSION

Un certain nombre de donnes concernant les babsioses sont tablies, dautres sont confirmer,
beaucoup sont encore dcouvrir.
Cest une parasitose mergente parce que :
- son diagnostic est mieux fait,
- elle est transmise par des tiques, ectoparasites, qui persistent ou sont mme en expansion,
- elle a un nombre trs important de rservoirs de parasites, animaux domestiques ou sauvages.
Son diagnostic biologique microscopique est capital, puisque cest lui seul, qui permet un
traitement spcifique.

203
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

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206
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

V
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DES FILARIOSES
SANGUICOLES
Les filarioses sont des affections parasitaires svissant dans les pays chauds, elles sont dues des
nmatodes, vers cylindriques appels filaires en raison de la ressemblance des adultes avec un fil
et vivent soit dans le tissu sous-cutan, soit dans le msentre, ou dans les vaisseaux lymphatiques.
Ces affections sont accompagnes habituellement dune osinophilie sanguine plus ou moins
leve.
Les adultes femelles sont ovovivipares et pondent des embryons. La mise en vidence de ces
embryons appels microfilaires permet le diagnostic de certitude de la maladie.
Les microfilaires restent dans le tissu sous-cutan pour Onchocerca volvulus et Dipetalonema
streptocerca tandis quelles gagnent le sang pour les autres espces rencontres chez lhomme, ce
sont les microfilaires sanguicoles de : Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Loa loa, Mansonella
perstans, Mansonella ozzardi et autres espces plus rares. titre exceptionnel, on peut trouver des
microfilaires Onchocerca volvulus dans le sang.
Le diagnostic biologique de certitude des filarioses microfilaires sanguicoles se fait en deux
temps :
Recherche des microfilaires dans le sang,
Identification de lespce en cause par ltude morphologique aprs coloration.
Dans certains cas particuliers que nous prciserons plus loin, il sera ncessaire de pratiquer une
numration de microfilaires. Quant au diagnostic srologique ce ne peut tre quun lment
dappoint.

PRLVEMENTS
Horaire : en principe, on effectue un prlvement midi et un autre minuit afin de pouvoir
rechercher les microfilaires de priodicits diffrentes (voir priodicit page 217). Lemploi dune
technique de concentration permet de ne faire quun prlvement diurne en dbut de matine dans
la plupart des cas.
Prlvement : a) au doigt
Faire plusieurs prparations pour lexamen direct frais. Les premires gouttes de sang sont
considres comme les plus riches, surtout pour les filarioses lymphatiques. Faire plusieurs
gouttes paisses (par exemple, trois lames avec goutte paisse sur chaque lame).
b) sur anticoagulant
Il est recommand de faire systmatiquement un prlvement sur anticoagulant :
soit sur complexon  EDTA,
soit sur citrate de soude liquide (citrate de soude 0,106 mol/l, soit 3,13 % : 1 ml, sang
qsp 10 ml dans un tube prlvement pour tude de la coagulation).

207
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Ces proportions prcises permettent, au cas o lon doit faire une numration de microfilaires, de
tenir compte de la dilution qui ici est au 1/10e.
Sur complexon et sur citrate, les microfilaires de Loa loa, W. bancrofti, M. perstans restent
vivantes au moins trois semaines  4 C, ce qui permet, en cas de ncessit, de diffrer les
examens.
Les autres anticoagulants sont dconseiller car :
lhparine provoque souvent une agglutination des microfilaires, principalement de Wuchereria
bancrofti mais aussi de Loa loa.
le fluorure de sodium les tue immdiatement.
loxalate de sodium les tue aussi, mais en 24 48 heures.
Autres prlvements
Les microfilaires W. bancrofti et B. malayi sont galement recherches dans lurine, les liquides
dhydrocle et lascite. On trouve assez frquemment aussi les microfilaires O. volvulus dans les
urines.

TECHNIQUES DE RECHERCHE DES MICROFILAIRES


a) frais
La recherche des microfilaires frais se fait par lexamen microscopique direct entre lame et
lamelle du sang total.
On utilise :
soit une goutte de sang prleve au bout du doigt et examine immdiatement,
soit le sang prlev sur anticoagulant, dont lexamen peut ventuellement tre diffr.
Dposer une goutte de sang de taille moyenne sur une lame. La recouvrir dune lamelle. Attendre
un moment pour que les courants cessent.
Examiner au microscope avec un objectif de faible grossissement  25 ou  10 pour les
personnes entranes.
Il faut parcourir systmatiquement toute la prparation. Les microfilaires sont de grande taille 100
300 m, elles sont mobiles provoquant par leur mouvement dondulation une agitation des
globules rouges qui facilite leur reprage.
b) sur frottis mince
Les microfilaires peuvent tre rencontres fortuitement sur les frottis sanguins habituellement
destins tablir la formule leucocytaire examins systmatiquement, parce que le malade
possde un nom de pays dendmie et prsente une osinophilie sanguine.
Aprs coloration au May-Grnwald-Giemsa, on recherche les microfilaires par priorit dans les
franges, surtout pour Loa loa, puis sur les bords du frottis, et enfin lintrieur du frottis ou elles
sont plus rares. Pour M. perstans, la rpartition sur lensemble du frottis est plus rgulire.
En pratique, on recouvre le frottis dune mince couche dhuile immersion et on le parcourt avec
un objectif faible grossissement.
On identifie ensuite les lments trouvs en passant lobjectif immersion.

208
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

c) culture de microfilaires
Les essais de culture de microfilaires ont abouti une survie ou un dbut dvolution des
embryons sans jamais atteindre le stade adulte (330, 355 et 357). Les cultures naboutissent
toujours qu un dveloppement partiel des diffrents stades (353). Il ny a pas multiplication, si
bien que ces procds de culture nont aucun intrt pour le diagnostic biologique pratique.
d) aprs concentration
Les microfilaires sont dans certains cas si rares que lexamen direct dune goutte de sang, ou
plus forte raison, lexamen dun frottis mince ne permet pas toujours de mettre en vidence le
parasite. Une concentration est alors indique.
Les mthodes de concentration de microfilaires sont nombreuses et de valeurs ingales. Une
bonne technique (342) doit viser :
permettre de traiter une quantit apprciable de sang (plusieurs millilitres),
concentrer dans le plus petit volume possible le plus grand nombre de microfilaires et, si
possible, toutes les microfilaires,
ne pas altrer leur morphologie afin de permettre leur coloration et la dtermination des espces,
prserver leur vitalit pour faciliter leur recherche lexamen direct entre lame et lamelle grce
leur mobilit intacte. Les modalits de leur mobilit peut tre un lment de diagnostic
dappoint pour quelquun dentran.
ne faire appel qu des ractifs simples et tre de ralisation facile et rapide.

TECHNIQUES DE CONCENTRATION
Techniques utilisant le sang non hmolys
La technique de triple centrifugation de Martin, Lebuf et Roubaud est irrgulire et dun rendement trs minime.
Ltude de la couche leucocytaire entre lame et lamelle aprs sdimentation pendant 24 heures de 1 ml de sang (352)
met profit la faible diffrence de densit entre microfilaires et globules blancs. Elle est simple mais dun rendement
modr.
Lors de la recherche de cellules de Hargraves, on peut, en raison de ces densits voisines, trouver quelques
microfilaires chez les malades qui auraient t suspects de pri-artrite noueuse en raison dune osinophilie
sanguine leve.

Techniques par hmolyse


Les techniques usuelles appartiennent cette catgorie et ont pour principe commun,
llimination des globules rouges par hmolyse et la concentration des microfilaires dans le
sdiment ou le culot leucocytaire. Les unes provoquent la mort des microfilaires et sont ainsi
moins favorables que les autres qui conservent la vitalit des embryons.
a) Techniques qui tuent les microfilaires
La plus ancienne de ces mthodes est celle de la goutte paisse, toujours employe, trs simple,
mais qui a linconvnient de ntudier quune faible quantit de sang, cest--dire 10
20 microlitres (voir page 32).
Technique de Knott (344)
1 millilitre de sang prlev la veine est immdiatement mlang 9 ml de formol 2 p. 100.
Laisser sdimenter 24 heures. Cette mthode est retenir parce que le formol fixe les
microfilaires en extension, ce qui en permet la mensuration. Cette solution 2 % permet
galement la numration des microfilaires (voir page 270).

209
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Technique de cytoconcentration (350) concentre les microfilaires contenues dans 100 l de sang
sur un sdiment homogne de 28 mm2 de surface. Elle peut tre utilise pour lidentification et la
numration des microfilaires (voir page 35) (photos n 185 et 186).
Technique de leucoconcentration (341)
Permet parfois, lors de la recherche de cellules de Sternberg pour osinophilie sanguine leve, de trouver des
microfilaires. Les ractifs sont beaucoup trop complexes pour tre utiliss couramment. (329 et 348).
La filtration sur filtre Millipore est une technique efficace mais dlicate et ncessitant un matriel spcial.

b) Technique qui conserve les microfilaires vivantes (342)


Ractifs :
Solution de saponine 2 %

Saponine pure (S 7900 Sigma) 0,2 g


Solution de ClNa 9 g par litre 10 ml

Cette solution se conserve mal, la temprature du laboratoire, il faut la garder au rfrigrateur


cause de la contamination microbienne ou de prfrence la congeler en petits tubes contenant
0,5 ml.
Technique
Dans un tube centrifuger cylindro-conique de 20 ml au moins, mettre 5 ml de sang prlev sur
anticoagulant (ou 1 volume).
Ajouter 10 ml de ClNa 9 p. 1000 (ou deux volumes).
On peut en fonction de la quantit de sang dont on dispose, rduire ou augmenter le volume trait.
La proportion 1 volume de sang, 2 volumes de ClNa 9 p. 1000 est respecter pour obtenir une
bonne sdimentation des microfilaires.
Retourner pour bien mlanger.
Ajouter la solution de saponine goutte goutte.
Retourner le tube plusieurs fois et sassurer que lhmolyse est complte, en particulier au
niveau du cne terminal du tube, le liquide devant tre totalement translucide.
En gnral, 3 6 gouttes suffisent mais lorsque la solution de saponine vieillit, son pouvoir
hmolysant diminue et il faut alors en ajouter une quantit plus grande.
Centrifuger 500 g (1 500 tours/minute environ) pendant 10 minutes.
Rejeter le liquide surnageant, sans retourner compltement le tube, bien essuyer les parois avec
un coton ou un papier ponge mont sur une pince de manire ce que le liquide dhmolyse ne
vienne pas diluer le culot quand on le redresse.
Ajouter une goutte de ClNa 9 p. 1000. Bien homogniser le culot.
Prlever avec une pipette Pasteur la quantit ncessaire pour une prparation que lon
examinera alors entre lame et lamelle.
Rsultats
Le culot ne comporte que des leucocytes et des microfilaires.
Si le nombre des leucocytes nest pas augment, un culot provenant de 5 ml de sang tient sur une
ou deux prparations. Les microfilaires restent vivantes et bien mobiles.

210
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 185 : Microfilaires Loa loa. Cytoconcentration. Coloration M.G.G. Obj.  25.

Photo n 186 : Microfilaires Loa loa. Cytoconcentration. Coloration M.G.G. Obj.  100.

211
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Il est courant de trouver grce cette mthode quelques microfilaires de Wuchereria bancrofti ou
de Mansonella perstans dans le culot de centrifugation de 5 ml de sang, ce qui est impossible avec
une goutte paisse dont le volume est dune dizaine de microlitres. Un tel rsultat est parfois aussi
obtenu pour les microfilaires Loa loa. Mais il est possible aussi, chez les malades prsentant une
symptomatologie clinique caractristique de loase, que des concentrations rptes restent
ngatives. Ceci semble correspondre une immunit lective vis--vis des microfilaires de cette
espce (342). Il faut alors recourir la srologie.
Si les microfilaires nont t observes quaprs concentration, faire plusieurs talements avec le
culot puis les colorer au May-Grnwald-Giemsa. Les talements trop pais se colorent trs mal
et la dtermination risque dtre difficile.

OSINOPHILIE

Les filaires sont des helminthes, et comme lensemble des helminthes parasites de lHomme,
provoquent une osinophilie sanguine qui suit la courbe de Lavier (345, 346 et 351) (Figure 4).
Nombre de P. osinophiles par l

Maximum
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
300
Temps

Infestation
latence monte

chute

Figure 4 :Courbe de lvolution de losinophilie des helminthiases


en fonction du temps (345).

Il est souligner que losinophilie parasitaire revient la normale un certain temps aprs
linfestation alors que les parasites, ici les microfilaires dans le sang, sont encore prsents dans
lorganisme humain. Cela explique que la prsence de microfilaires saccompagne souvent dune
hyperosinophilie mais pas toujours, surtout dans les cas dinfestation ancienne. Dans les
filarioses lymphatiques au stade dlphantiasis, losinophilie a souvent disparu, dautant plus
quune surinfection bactrienne sajoute souvent ce stade. Les filarioses M. perstants sont peu
(ou pas) osinophilognes.
Le traitement de la filariose entrane dans les heures qui suivent son dbut, une osinopnie puis
une augmentation de losinophilie une dizaine dheures aprs (337).

212
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

IDENTIFICATION DES MICROFILAIRES


Nous tudions successivement :
les techniques de coloration des microfilaires,
la mensuration des microfilaires,
la morphologie gnrale des microfilaires,
les critres didentification des microfilaires,
la morphologie des diffrentes espces de microfilaires.

TECHNIQUES DE COLORATION
a) Goutte paisse : pour leur confection (voir page 32).
coloration au Giemsa : laisser scher la goutte paisse plat et lair pendant 24 heures la
temprature du laboratoire, ou en cas durgence, pendant 2 heures ltuve 37 C. Si on laisse
scher lair, recouvrir la lame avec un couvercle de bote de Ptri, par exemple, pour la prserver
des mouches et autres insectes.
Dshmoglobiniser pendant 5 minutes leau distille ou leau du robinet en mettant la lame
soit verticale dans un petit verre pied, ou un tube de Borrel, soit horizontale, sur un portoir.
Scher la temprature du laboratoire
Fixer lalcool mthylique 2 5 minutes
Indispensable (photos n 187 et 188)
Scher de nouveau.
Colorer avec la solution de Giemsa 3 p. 100 dans leau tamponne pH 7-7,3 pendant 1520 minutes. On peut comme pour les Plasmodium utiliser une eau minrale pH 7,2 leau
dEvian source Cachat par exemple.
Laver avec prcaution car les gouttes paisses se dcollent trs facilement. Scher.
Variante : si lon ne dispose pas dalcool mthylique, faire un May-Grnwald-Giemsa sur goutte
paisse pralablement dshmoglobinise et sche.
Coloration par lhmalun-osine ou par la mthode Harris Shorr (349).
Dshmoglobiniser Scher Fixer lalcool mthylique Colorer.
Lintrt de ces deux mthodes est de colorer constamment la gaine des microfilaires.Ce sont des
mthodes couramment employes par les anatomo-pathologistes, qui lon peut demander de
colorer un frottis en cas de doute sur la prsence dune gaine.
b) Frottis mince : coloration au May-Grnwald-Giemsa voir page 28.
c) Colorations vitales : utilises depuis longtemps pour ltude des microfilaires, les colorations vitales sont peu
employes en pratique courante. Nous les indiquerons brivement car elles peuvent tre utilises combines avec une
mthode de concentration prservant la vitalit des microfilaires.
Principes gnraux : (335) Utiliser les colorants trs faible concentration en solution dans leau sale 9 p. 1000,
lgrement alcalinise par un cristal de carbonate de sodium ou de lithium ou encore neutralise par un tampon de
phosphate de Sornsen.
Sur lame, mlanger une goutte de la solution et une goutte de sang ou de culot de concentration contenant des
microfilaires vivantes.

213
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 187 : Microfilaires Loa loa. Goutte paisse non fixe. Mauvaise coloration
au Giemsa direct. Obj.  40.

Photo n 188 : Microfilaires Loa loa. Goutte paisse. Bonne coloration M.G.G. Obj.  40.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Colorants usuels

rouge neutre 1 p. 2000 (31 et 335)


bleu de mthylne 1 p. 5000 (356) (photo n 203)
azur II 1 p. 3000 (335 et 354).

Rsultats Lecture au microscope. Le rouge neutre colore les vacuoles et le corps interne (qui est une vacuole de
rserves protidiques). Le bleu de mthylne et lazur II colorent les cellules excrtrices et gnitales puis les cellules
sous-cuticulaires.

MENSURATION DES MICROFILAIRES


On peut employer la mthode de concentration de Knott, 1939 (344) (voir les mthodes de
concentration page 209) puis les mesurer au micromtre oculaire talonn.
En pratique courante, on peut simplement chercher dans les franges des frottis ou, en goutte
paisse, les microfilaires en extension et les mesurer directement au micromtre oculaire. Les
rsultats obtenus alors, sont toujours infrieurs ceux aprs fixation humide par le formol.

MORPHOLOGIE GNRALE DES MICROFILAIRES (figure 5)


Taille : variable, les espces gaine sont plus grandes (220 320 m sur 5 8 m de large) que
les espces sans gaine (100 200 m de long sur 4 6 m de large).
Pour une espce, les microfilaires les plus grandes seraient les plus ges (347).
Gaine : prsente dans certaines espces comme Loa loa, Wuchereria bancrofti, Brugia malayi,
elle est absente dans dautres notamment Mansonella perstans, Mansonella ozzardi. La gaine est
une membrane ovulaire visible surtout aux extrmits antrieure et postrieure o elle dpasse
largement le corps de lembryon.
La microfilaire peut se dplacer longitudinalement dans la gaine comme dans une sorte de
fourreau (331) si bien que la longueur de la partie de la gaine dpassant lextrmit
antrieure ou postrieure du corps de la microfilaire est variable, donc sans valeur
diagnostique. Les microfilaires sans gaine, Mansonella perstans et Mansonella ozzardi lont
perdue.
Cuticule elle constitue la paroi externe du corps de la microfilaire. Elle est strie
transversalement dans toutes les espces, ces stries peuvent tre parfois vues aprs coloration
au May-Grnwald-Giemsa, surtout pour Mansonella ozzardi, mais il est habituellement
ncessaire de recourir limprgnation argentique pour les mettre en vidence (332).
Espace cphalique cest la partie libre de noyau situe entre lextrmit antrieure arrondie de la
cuticule et le premier noyau somatique.
Noyaux somatiques non spars par une paroi cellulaire, constituent une colonne de plusieurs
ranges (2 ou 3) se chevauchant plus ou moins selon lespce, tout le long du corps de la
microfilaire. Leur forme et leur espacement sont importants tudier.
Noyaux sous-cuticulaires sont allongs, espacs, au nombre de 10 20 et disposs juste au
contact de la cuticule. Ils nexistent pas chez toutes les espces.

215
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

gaine
espace cphalique
extrmit antrieure
noyaux somatiques
anneau nerveux

W. bancrofti

noyau sous-cuticulaire
stries cuticulaires

Corps interne

cellule gnitale

extrmit postrieure

noyau subterminal

Loa loa

noyau terminal

Figure 5 : Schma des organes


dune microfilaire (Flleborn).

Schma de lattitude des microfilaires


en goutte paisse.

216
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Corps interne ou corps central de Manson, de 30 35 m de long frais chez Wuchereria


bancrofti (330). Cest un lment allong, color en rouge vif par le May-Grnwald-Giemsa, non
color par lhmalun-osine et le Harris-Shorr et situ au dbut de la deuxime moiti du corps.
Il serait constitu par les restes des vacuoles alimentaires protidiques ovulaires. Il nest visible que
dans certaines espces.
Dernier noyau et extrmit postrieure : le dernier noyau somatique peut tre situ la
terminaison de la cuticule  noyau terminal ou une certaine distance  noyau subterminal. Sa
forme est variable. Lextrmit postrieure finale de la cuticule peut tre arrondie ou effile. Ces
deux lments sont caractristiques de lespce.
Autres structures : Lanneau nerveux, le pore excrteur et la cellule scrtrice, les cellules anales
et le pore anal sont les bauches de diffrentes formations de ladulte, surtout tudies par les
auteurs allemands (333).
Ce sont des lments plus difficiles voir prsentant des diffrences minimes selon les espces.
Sur le plan du diagnostic biologique courant leur intrt est faible.

CRITRES DIDENTIFICATION DES MICROFILAIRES


a) La priodicit cest le phnomne par lequel les microfilaires sont retrouves dans le sang
priphrique seulement la nuit, il sagit alors de priodicit nocturne, ou seulement le jour on
parle de priodicit diurne.
Les espces ne la prsentant pas, cest--dire pour lesquelles la microfilarmie est constante tout
le long du nycthmre sont dites apriodiques.
La priodicit des espces priodiques nest pas toujours stricte et na pratiquement pas de valeur
diagnostique tant les variations sont grandes. Par exemple, les microfilaires de Wuchereria bancrofti
ont, en principe, une priodicit nocturne, mais plusieurs rserves sont faire sur ce point :
Il existe, en Polynsie, une varit de W. bancrofti apriodique transmise par les Aedes (343).
Les microfilaires dAfrique et des Antilles nont pas une priodicit nocturne nette, tout au moins
chez les sujets examins en France.
Chez un malade couch, cette priodicit peut disparatre et mme sinverser (359).
Lorsque les microfilaires nocturnes sont nombreuses, il est bien vident quil en persiste dans le
sang le jour en quantit dautant plus grande que la microfilarmie nocturne est plus importante
cest le cas de Loa loa en particulier.
Les deux premires remarques sont valables pour les autres espces priodiques. Nanmoins,
malgr ces restrictions, lorigine gographique ou les lieux de sjour du malade et les caractres
cliniques peuvent orienter vers une espce de filaire dtermine et justifier un prlvement
supplmentaire conforme la priodicit de lespce suspecte, prlvement qui a une chance de
plus dtre positif.
b) la rpartition gographique est par contre un bon critre de contrle, ainsi Loa loa nexiste que
dans une zone bien dfinie de lAfrique. Son identification, par exemple chez un amricain
nayant jamais t en Afrique, constituerait une dcouverte scientifique surprenante. Cette
rpartition a t tudie par Hawking F. et Denham (338, 339 et 340).
c) La morphologie

217
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

La gaine cest un lment morphologique important, mais qui nest pas toujours facile mettre
en vidence frais et surtout aprs coloration au May-Grnwald-Giemsa. Elle est en effet souvent
non colore dans les gouttes paisses.
Sa prsence est donc un bon critre diagnostique, son absence na de valeur que si lon a employ
une coloration spcifique cest dire lhmalun-osine, ou lHarris Shorr.
La taille est un lment utile, surtout si elle est mesure aussi exactement que possible. Elle
permet de distinguer :
les petites microfilaires qui sont aussi, minces et sans gaine.
les grandes microfilaires qui sont aussi, larges et avec gaine.
Lattitude : le corps de la microfilaire dcrit des courbures principales qui, pour certaines
espces, sont compliques dondulations secondaires dues la rtraction de la cuticule (334).
Cette attitude a une bonne valeur diagnostique condition quelle soit observe dans les gouttes
paisses. Elle est sans valeur dans les frottis minces et dans les talements de culot de
centrifugation urinaire (336).
Les noyaux somatiques cest essentiellement sur leur tude que doit reposer lidentification des
microfilaires : forme, taille, rapports des noyaux de la colonne nuclaire et surtout forme et
disposition des noyaux terminaux.

MORPHOLOGIE

DES DIFFRENTES ESPCES DE MICROFILAIRES

Nous allons tudier :


les espces de grande taille possdant une gaine :
Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi,
W. bancrofti varit vauceli,
Loa loa.
les espces de petite taille, sans gaine :
Mansonella perstans,
Mansonella ozzardi.
quelques autres espces plus rares :
Brugia timori,
Brugia pahangi,
Meningonema peruzzii,
Dipetalonema semiclanum.

218
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

DIAGNOSTIC

MICROSCOPIQUE
DES MICROFILIAIRES LOA LOA

Tableau XIV : Loa loa rsultats des 12 tests du Contrle National de Qualit franais.
Le diagnostic diffrentiel se pose dabord avec Mansonella perstans
(qui est souvent associ) ensuite avec W. bancrofti.
DATE
DENVOI

NOMBRE
DE RPONSES

RICHESSE*

RSULTATS
CONFORMES

DEUXIME
RPONSE

TROISIME
RPONSE

11/1979

1 594

10 20

70,2 %

Wuchereria
bancrofti 7,3 %

Plasmodium
divers 5,9 %

06/1981

732

8 20

71,7 %

Mansonella
perstans 4,3 %

Microfilaires
divers 6,5 %

02/1984

1 078

2 50

80,5 %

Mansonella
perstans 7,5 %

Wuchereria
bancrofti 2,7 %

06/1984
**

1 134

1 20

78,6 %

Mansonella
perstans 14,8 %

Microfilaires
divers 3,8 %

03/1987

1 078

25

75 %

Mansonella
perstans 8,5 %

Parasites
divers 6,4 %

03/1991

1 088

1 10

70,6 %

Mansonella
perstans 8,8 %

Wuchereria
bancrofti 5,3 %

04/1994

1 196

15

81,8 %

Mansonella
perstans 6,4 %

Wuchereria
bancrofti 3,7 %

11/1996

1 307

10 50

78,5 %

Mansonella
perstans 9 %

Wuchereria
bancrofti 3,7 %

06/1998

1 297

10 30

80,2 %

Mansonella
perstans 6,8 %

Wuchereria
bancrofti 5,6 %

10/1998
(Bioforma)

3 788

5 20

79,9 %

Mansonella
perstans 7,7 %

Mansonella
ozzardi 3,2 %

10/1999

1 332

5 30

77,5 %

Mansonella
perstans 11,3 %

Wuchereria
bancrofti 3,8 %

05/2000
**

1 283

1 20

78,6 %

Mansonella
perstans 19,9 %

Wuchereria
bancrofti 2,6 %

* Richesse moyenne de microfilaires par frottis.


** Prsence de quelques microfilaires de Mansonella perstans dans une partie des frottis envoys.

219
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

pidmiologie : cest un taon, aux ailes tachetes de brun, aux volumineux yeux verts, labdomen rouge, le
Chrysops, qui transmet cette filariose. Seule la femelle est hmatophage, elle pique le jour et prlve alors chez un
porteur des embryons  microfilaires prsentes dans le sang priphrique le jour, qui ne deviendront infestantes
quaprs une dizaine de jours dvolution sans multiplication.
A loccasion de la piqre dun homme sain, piqre peu douloureuse, les microfilaires infectieuses quittent la trompe
de linsecte pour venir sinstaller sous la peau, o elles deviennent progressivement adultes.
Cycle : il ny a pas de rservoir dorigine animal dans les conditions habituelles, bien que Loa papionis du singe
(mandrill et cercopithque) soit identique Loa loa, il sagit en fait despcees jumelles (369).

Rpartition gographique : cest une espce uniquement africaine qui ne sobserve que dans la
partie occidentale de lAfrique tropicale : Cameroun, Gabon, Congo, Zare, Nord-Ouest de
lAngola, Nigeria, Sud du Soudan de la Rpublique Centrafricaine, du Tchad, rares cas au Bnin
et en Ouganda.
Manifestations cliniques : elles sont dsagrables, mais sans gravit en gnral.
LDME DE CALABAR (photo n 189)
son apparition est prcde de fourmillements.
il sige volontiers aux mains, mais aussi en nimporte quel autre endroit du corps.
il est prurigineux et entrane une gne des mouvements quand il sige au niveau dune articulation.
sa dure est de quelques heures quelques jours, puis il disparat sans squelles, pour rapparatre quelques
jours, quelques mois ou quelques annes plus tard une autre place, ce qui lui vaut le nom ddme ambulant.
MIGRATIONS VISIBLES DES FILAIRES ADULTES sous la peau (photo n 190).
le trac est serpigineux, progresse rapidement.
disparat brusquement, aprs quelques heures.
La migration sous conjonctival permet de voir directement le ver et donc de faire un diagnostic de certitude.
COMPLICATIONS
complications rnales, consistant en une albuminurie isole, trs rarement svres.
complications cardiaques, type dendocardite fibroplastique de Loeffler, galement rares.
pratiquement, une seule complication grave est redouter, lencphalite thrapeutique (voir page 221).

Aspect frais : la microfilaire est anime de mouvements dondulation comme un serpent et


quitte rapidement le champ microscopique, ses mouvements sont efficaces. La gaine est en
gnral non visible, plaque contre le corps, parfois elle apparat lextrmit antrieure comme
un dard, les deux faces accoles lune lautre.
Priodicit : diurne avec maximum vers midi.
Association : dans environ 1 cas sur 5 de microfilarmie Loa loa, on constate une association
avec M. perstans.
Attitude en goutte paisse : sinueuse, les courbures primaires sont compliques dondulations
secondaires (diffrence avec W. bancrofti) (photos n 191 et 192).
Taille : du corps des microfilaires sans la gaine : humide aprs fixation au formol (371).
Longueur moyenne : 301,5 m (de 280 330)
Largeur moyenne : 7 m
Gaine : bien colore par lhmalun ou le Harris Shorr, elle ne lest jamais en goutte paisse et
parfois seulement en frottis par le Giemsa. Cette difficult de mise en vidence de la gaine
explique sans doute les erreurs de diagnostic avec Mansonella perstans (voir tableau XIV
page 219) (photos n 193 et 194).
Espace cphalique : court, de lordre de 4-6 m, infrieur la largeur du corps (photo n 195)

220
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Corps interne : le corps interne est visible chez 80 % des microfilaires Loa Loa en frottis colors
pH 7,2 mais pas en goutte paisse. Il se prsente rarement sous forme dune masse unique
allonge, le plus souvent il est moniliforme avec 2 5 renflements, et parfois rduit des
granulations plus ou moins nombreuses. Sa longueur est en moyenne de 34 m. Il stend du
mlieu de lembryon jusqu la cellule G 1. Comme chez W. bancrofti, il semble avoir un rle de
rserve nutritive. Sa coloration violet fonc est assez proche de celle des noyaux et il est beaucoup
moins facile voir que celui rouge vif des microfilaires de W. bancrofti (362) (photos n 196
200).
Noyaux somatiques : ils sont gros, de forme irrgulire, ovalaires ou quadrangulaires, se
chevauchant et difficiles compter. Ils remplissent toute la largeur de la microfilaire et leur aspect
permet de faire facilement la diffrence avec les noyaux des microfilaires de W. bancrofti. Ils sont
colors en violet par le Giemsa (photo n 201).
En outre, il existe sur les bords des noyaux sous-cuticulaires au nombre dune vingtaine, allongs,
plus rouges, qui nexistent que dans cette espce humaine et sont donc trs caractristiques
(photos n 202 et 203).
Dernier noyau et extrmit postrieure : le dernier noyau de forme allonge est situ la partie
tout fait terminale de la microfilaire (bon caractre diffrentiel avec W. bancrofti). Lextrmit
postrieure est souvent recourbe et se termine par une pointe mousse, distincte seulement
limmersion (photo n 204).
Lencphalite thrapeutique de la loase est connue depuis les annes 1950 (360 et 377). Elle
est due au traitement par la dithylcarbamazine (notzine), comme la montr Brumpt et coll. en
1966 (364). De trs faibles doses de ce mdicament sous corticothrapie nvitent pas lapparition
de cette grave complication ; il en est de mme de livermectine (mectizan) (363 et 368). Ces
mdicaments tuent les microfilaires et permettent ainsi leur lyse rapide, ce qui libre une neurotoxine (373 et 374). Cinq cas dont 2 mortels au Congo ont t publis en 1991 (366). Cette grave
complication est lie la quantit de microfilaires prsentes dans le sang, elle peut tre vite.
Quand le nombre de microfilaires est suprieur 500/20 l soit 25/1 l (365), il faut traiter
prudemment le malade hospitalis. Si le nombre de microfilaires est suprieur 1 000/20 l soit
50/1l, on procde une exsanguino-transfusion (361) ou une cytaphrse (367).
Pour le biologiste il est indispensable de faire la numration des microfilaires ds que leur nombre
est important lexamen direct du sang ou sur le frottis.

221
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 189 : Loase. dme de Calabar oculaire.

Photo n 190 : Loase, filaire adulte (macrofilaire) sous la peau.

222
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 191 : Microfilaires Loa loa. Goutte paisse.


Attitude sinueuse. Coloration M.G.G. Obj.  10.

Photo n 192 : Microfilaires Loa loa. Goutte paisse. Attitude sinueuse.


Noter lhyperparasitmie. Coloration M.G.G. Obj.  25.

223
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 193 : Microfilaire Loa loa. Goutte paisse. Gaine bien visible.
Coloration hmatoxyline-osine. Obj.  100.

Photo n 194 : Microfilaire Loa loa. Frottis. Gaine non colore


mais dont on devine la prsence par lloignement des hmaties
du corps de la microfilaire. Coloration M.G.G. Obj.  100.

224
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 195 : Microfilaire Loa loa. Frottis. Extrmit antrieure.


Espace cphalique sans noyau, court, infrieur la largeur du corps de la microfilaire.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 196 : Microfilaire Loa loa. Frottis. Corps interne en masse allonge bien visible.
Coloration May-Grnwald-Giemsa. Obj.  100.

225
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 197 : Microfilaire Loa loa. Frottis. Corps interne 8 lobes spars.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 198 : Microfilaire Loa loa. Frottis. Corps interne constitu de granulations en amas.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

226
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 199 : Microfilaire Loa loa. Frottis. Corps interne gauche.


Cellule gnitale sous la cellule sanguine mononucle. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 200 : Microfilaire Loa loa. Frottis. Corps interne allong


constitu de petites granulations. Coloration M.G.G. Obj.  100.

227
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 201 : Microfilaire Loa loa. Frottis. Noyaux somatiques gros,


de forme irrgulire se chevauchant. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 202 : Microfilaire Loa loa. Frottis. Noyaux sous-cuticulaires allongs trs colors.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

228
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 203 : Microfilaire Loa loa. Noyaux sous-cuticulaires.


Coloration vitale bleu de mthylne. Obj.  100.

Photo n 204 : Microfilaire Loa loa. Dernier noyau allong terminal.


Coloration M.G.G. Obj  100.

229
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

SROLOGIE DE LA LOASE
La srologie de cette maladie est importante. En effet plusieurs tudes (369 et 375) ont montr
que sur des donnes pidmiologiques et cliniques caractristiques une forte proportion de
malades (au moins un quart) navaient pas de microfilaires dans le sang. Cette srologie est
difficile raliser.
Les ractions croises entre des antignes htrologues dautres nmatodes comme Dipetalonema
vitae ne donne des rsultats conformes pour un srum positif de rfrence que dans la moiti des
laboratoires, lantigne A. suum adulte donne des rsultats encore moindres (370).
Lantigne microfilaire Loa loa homologue ncessite pour tre prpar, une grande quantit de
sang fortement parasit suivi dune purification des microfilaires (372) (photo n 205).
Cet antigne homologue a donn 74 % de rsultats positifs en Ouchterlony et immunolectrophorse (375) (photos n 206 et 207).
La P.C.R. a t trouve positive dans 68 % des malades amicrofilarmiques (376). La recherche
des antignes circulants par des srums hyperimmuns en co-lectrosynrse a donn un rsultat
positif chez 11/13 patients amicrofilarmiques (378).

Photo n 205 : Microfilaires Loa loa purifies pour antigne.Coloration M.G.G. Obj.  10.

230
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 206 : Ouchterlony. Antigne microfilaire Loa loa dans le puits central.
Dans les 6 puits priphriques srum de 6 malades. Deux prsentent des anticorps.

Photo n 207 : Gouttire centrale antigne microfilaire Loa loa. Puits suprieur et infrieur,
srums concentrs trois fois, de deux malades diffrents. Prsence de 4 arcs de prcipit.

231
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

FILARIOSES

LYMPHATIQUES

Morbidit actuelle et radication


En 1997, lOMS et ses tats Membres se sont engags liminer la filariose lymphatique, qui
atteint un nombre de personnes estim 120 millions, en tant que problme de sant publique.
La filariose lymphatique a dj t limine dans plusieurs pays, la suite de programmes
cibls, par exemple au Japon et dans une partie de la Chine, et dun effort dassainissement, par
exemple en Australie et aux tats-Unis dAmrique. La filariose lymphatique est lune des
seules 6 maladies radicables ou potentiellement radicables . Cette radication devrait tre
effective en 2020.
Les donnes ci-dessus proviennent de Filariose lymphatique. Relev pidmiologique hebdomadaire de
lOrganisation Mondiale de la Sant, 2001, 76 n 20, p. 149-156, de mme que le tableau : pays ou territoires
signalant la prsence de filarioses lymphatiques de la page suivante.

Manifestations cliniques
Les filarioses lymphatiques sont provoques par Wuchereria bancrofti, Brugia malayi et B.
timori. Linfestation par ces vers entrane diffrentes manifestations cliniques, notamment un
lymphdme et un lphantiasis dun membre, plus spcialement une hydrocle, un chylocle
et un lphantiasis du scrotum et du pnis (photos n 208 et 209) et des surinfections
bactriennes aigus rcurrentes donnant lieu des crises violentes . La plupart des personnes
infestes sont asymptomatiques, mais presque toutes prsentent des lsions lymphatiques
infracliniques et prs de 40 % prsentent galement une atteinte rnale accompagne de
protinurie et dhmaturie.
Cycle
Les microfilaires sont absorbes avec le sang par les moustiques femelles des genres Culex,
Aedes, Anophle et Mansonia. La priodicit des microfilaires correspond celle de lactivit
des moustiques. Les larves voluent, muent et atteignent le troisime stade infectant en 12
15 jours. Lors dun nouveau repas elles pntrent au niveau de la piqre dans lorganisme
humain, migrent dans les lymphatiques et y deviennent adultes. La dure de vie des adultes peut
atteindre vingt ans, elle est couramment de 10 15 ans et une personne ayant sjourn en zone
dendmie peut donc tre porteur de microfilaires pendant cette dure aprs avoir quitt la zone
dendmie.
PIDMIOLOGIE
Plus de 1,1 milliard de personnes, soit prs de 18 % de la population mondiale, vivent dans des
rgions o existe un risque dinfestation par les filaires. Dans les rgions tropicales et
subtropicales du monde, prs de 120 millions de personnes sont infestes. En Asie et dans
certaines parties du Pacifique 90 % des infestations sont dues W. bancrofti et 10 % B. malayi.
Prs de 25 millions dhommes souffrent datteintes gnitales et lon estime 15 millions le
nombre de personnes, en majorit des femmes, qui sont atteintes de lymphdme ou
dlphantiasis de la jambe. Ces chiffres sont actuellement en rgression.

232
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Tableau XV : Pays ou territoires signalant la prsence


de filarioses lymphatiques.
Afrique
Angola
Bnin
Burkina Faso
Burundi
Cameroun
Cap-Vert
Comores
Congo
Cte dIvoire
Ethiopie
Gabon
Gambie
Ghana
Guine
Guine-Bissau
Guine quatoriale
Kenya
Libria
Madagascar
Malawi
Mali
Maurice
Mozambique
Niger
Nigria
Ouganda
Rpublique centrafricaine
Rpublique dmocratique du Congo
Rpulique-Unie de Tanzanie
Runion
Rwanda
Sngal
Seychelles
Sierra Leone
Tchad
Togo
Zambie
Zimbabwe
Amriques
Brsil
Costa Rica
Guyana

Hati
Rpublique-Dominicaine
Suriname
Trinit-et-Tobago
Mditerrane orientale
Egypte
Soudan
Ymen
Asie du Sud-Est
Bangladesh
Inde
Indonsie
Maldives
Myanmar
Npal
Sri Lanka
Thalande
Pacifique occidental
Bruni Darussalam
Cambodge
Chine
Fidji
Iles Cook
Iles Salomon
Kiribati
Malaisie
Micronsie (Etats fdrs de)
Nouvelle-Caldonie
Niue
Papouasie-Nouvelle-Guine
Philippines
Polynsie franaise
Rpublique de Core
Rpublique dmocratique populaire lao
Samoa amricaines
Samoa
So Tom-et-Principe
Tonga
Tuvalu
Vanuatu
Viet Nam
Wallis et Futuna

233
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 208 : Elphantiasis du scrotum


chez un indigne du Congo.
Photographie de 1902.
Collection E. Brumpt

Photo n 209 :Filariose lymphatique


Brugia malayi. Elphantiasis
des membres infrieurs.

234
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

DIAGNOSTIC

MICROSCOPIQUE
DES MICROFILAIRES WUCHERERIA

BANCROFTI

Tableau XVI : Wuchereria bancrofti : rsultats de 8 tests


du Contrle National de Qualit franais.
DATE
DENVOI

NOMBRE DE
RPONSES

RICHESSE *

RSULTATS
CONFORMES

DEUXIME
RPONSE

TROISIME
RPONSE

ABSENCE
DE PARASITE

07/1980

1 503

15

37,3 %

Loa loa 36,3 %

Mansonella
ozzardi 2,1 %

7,6 %

03/1983

1 026

1 10

48,8 %

Loa loa 22,9 %

Mansonella
ozzardi 1,95 %

17,6 %

07/1988

995

1 10

35,35 %

Loa loa 32,2 %

Plasmodium
divers 3,95 %

21,5 %

10/1989

1 097

16

69,5 %

Loa loa 8,7 %

Mansonella
ozzardi 2,9 %

11,3 %

07/1990

1 072

2 10

70 %

Loa loa 8,7 %

Mansonella
ozzardi 4,6 %

12,7 %

11/1992

1 178

1 30

80,3 %

Loa loa 10,5 %

Brugia malayi
0,8 %

0%

04/1996

1 218

10 40

89 %

Loa loa 5,5 %

Brugia malayi
1,1 %

0,5 %

10/1998
(Bioforma)

3 788

5 20

85,9 %

Mansonella
ozzardi 4,2 %

Loa loa 2,1 %

0,7 %

* Richesse moyenne de microfilaires par frottis.

Les rsultats du tableau ci-dessus montrent les progrs, dans le diagnostic de cette espce, des
laboratoires danalyses mdicales franais participant au Contrle National de Qualit. Ils
montrent aussi que le diagnostic diffrentiel se pose dabord avec des microfilaires Loa loa,
ensuite avec les microfilaires Mansonella ozzardi.

Filariose qui natteint que lhomme.


Rpartition gographique : cest lespce la plus rpandue. Elle est prsente dans presque tous
les pays tropicaux.
En Europe : le dernier foyer tait en Turquie.
En Asie : elle est frquente en Chine, Inde, Bangladesh, Vietnam, Formose, Thalande, Malaisie,
Philippines, Indonsie, Sri Lanka.
En Ocanie : dans de nombreuses les, en particulier Nouvelle-Guine, Nouvelles-Hbrides,
Wallis, Nouvelle-Caldonie. Elle est maintenant rare en Polynsie franaise (Tahiti) et absente en
Australie.
En Afrique : elle est frquente en Afrique tropicale de lEst et de lOuest : delta du Nil, Ethiopie,
Soudan, Sngal, Gambie, Mali, Haute-Volta, Madagascar, aux Iles Comores, Maurice,
Runion, Seychelles, rare en Afrique du Nord, Niger, Guine, Sierra Lone, Libria, Cte
dIvoire, Ghana, Togo, Dahomey, Nigeria o elle est trs rpandue, Cameroun, Tchad, Empire
Centrafricain, Congo, Zare, Ouganda, Kenya, Tanzanie, Rhodsie, Mozambique.

235
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

En Amrique : elle est assez commune dans le Nord de lAmrique du Sud, Brsil, Guyanes,
Rpublique Dominicaine et rare aussi aux Antilles, notamment Martinique et Guadeloupe, Hati
(385).
Aspect frais : agite continuellement de mouvements inefficaces, si bien quelle ne quitte
gnralement pas le champ du microscope, elle se tord sur place comme un ver coup et se
recourbe en anneaux plus ou moins ouverts.
Priodicit : les microfilaires sont retrouves essentiellement la nuit dans le sang priphrique
avec un maximum entre 22 h et 2 h.
Ladministration par voie orale, de 2 mg/Kg de poids corporel, de Notzine, soit un comprim
0,10 g pour un adulte, provoque la sortie diurne dans le sang priphrique des microfilaires
priodicit nocturne (386). Effectuer le prlvement une heure aprs la prise du mdicament. Ne
pas pratiquer ce test en zone dendmie de Loa loa sans avoir examin, au pralable, du sang la
recherche dune forte microfilarmie : cela pourrait tre lorigine dune mningo-encphalite
mortelle (373 et 380).
Dans certaines les du Pacifique et notamment en Polynsie franaise, aux Iles Wallis et Futuna
et aux Philippines, il nexiste aucune priodicit : Wuchereria bancrofti var. pacifica
apriodique (386). W. bancrofti est subpriodique en Thalande (20 % des microfilaires
retrouves dans le sang priphrique par rapport la nuit). Cette priodicit est galement
irrgulire chez lAfricain (388).
Attitude en goutte paisse : Elle est assez caractristique : le corps des microfilaires de
Wuchereria bancrofti a des courbures rgulires, simples, grand rayon, alors que chez les
microfilaires de Loa loa et Brugia malayi, de petites ondulations secondaires viennent sajouter
ces courbures primaires. Cette disposition nest typique quen goutte paisse et sans valeur sur
frottis mince (photo n 210).
Taille du corps des microfilaires sans la gaine (384) en goutte paisse sche et colore :
Longueur moyenne : 290 m (de 255 322)
Largeur moyenne :
7 m (de 6,3 8,4)
Gaine : Toujours bien colore par les techniques lhmatoxyline-osine et de Harris-Shorr. Le
May-Grnwald Giemsa la colore gnralement sur frottis et dune faon inconstante en goutte
paisse (photos n 211, 212 et 214).
Les microfilaires de Wuchereria bancrofti sortent parfois de leur gaine et lon retrouve alors, cte
cte, la microfilaire nue et la gaine vide, cela peut se produire lorsque le sang a t conserv
assez longtemps.
Le rapport, longueur de la gaine/longueur du corps de la microfilaire, est gal 1,23 (383).
Espace cphalique : court, de 4 6 m en moyenne, la longueur est infrieur la largeur de la
microfilaire (photo n 217).
Corps interne ou corps central : il nest pas mis en vidence par les colorations lhmalun et
lhmatoxyline. Par le Giemsa, il est color en rouge vif. Cest un lment allong,
dune trentaine de microns de long sur une largeur de deux ou trois microns environ,
renfl aux deux extrmits, prsentant parfois des rtrcissements. Il commence la moiti du
corps de lembryon. Il est parfois remplac par un semis de ponctuations rouges (photos n 213,
215 et 216).

236
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Noyaux somatiques : Ils sont au nombre total de 260 et il ny a pas de noyaux sous-cuticulaires
(387). Il existe un espace libre marqu entre la cuticule et la colonne nuclaire. Les noyaux sont
arrondis, petits, bien spars les uns des autres et ne se chevauchent pas ce qui est caractristique
de cette espce. Ils sont disposs sur 2 ou 3 ranges, sauf les 5 ou 6 derniers noyaux qui sont
aligns (photos n 213, 214, 215 et 216).
Extrmit postrieure : Le dernier noyau est subterminal et il existe une partie vide de noyaux
de 15 microns de long environ. A limmersion, lextrmit postrieure est effile et se termine par
une pointe fine (photos n 212, 214 et 215).

237
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 210 : Microfilaires de Wuchereria bancrofti en goutte paisse,


attitude avec courbures rgulires, gaines visibles. Coloration M.G.G. Obj. X 10.

Photo n 211 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti en goutte paisse, gaine non colore,
corps interne color en rouge bien visible. Coloration M.G.G. Obj. X 100.

238
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 212 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti. Goutte paisse, gaine bien visible,
dernier noyau non terminal. Coloration hmatoxyline-osine. Obj. X 100.

Photo n 213 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti. Frottis. Corps interne bien visible,
noyaux ronds bien spars. Coloration M.G.G. Obj. X 100.

239
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 214 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti. Frottis. Extrmit postrieure avec noyau
subterminal, cuticule avec striations. Gaine bien colore. Coloration M.G.G. Obj. X 100.

Photo n 215 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti. Goutte paisse. Gaine non colore.
Noyaux somatiques arrondis, disposs sur 2 ou 3 colonnes, distance de la cuticule.
Corps interne rouge vif en masses distinctes. Coloration M.G.G. Obj. X 100.

240
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 216 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti. Frottis. Noyaux arrondis bien spars.
Corps interne bien visible. Coloration M.G.G. Obj. X 100.

Photo n 217 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti. Frottis. Extrmit cphalique sans noyau,
courte, moins longue que la largeur du corps de la microfilaire. Coloration M.G.G. Obj. X 100.

241
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

MICROFILAIRES DE WUCHERERIA BANCROFTI


SUB. SP VAUCELI

Cette filaire est peu rpandue. Elle na t observe jusquici qu Madagascar o elle a t dcrite
pour la premire fois par H. Galliard (381 et 382) et P. Brygoo et en Rhodsie du Sud (379). Les
microfilaires prsentent des caractres intermdiaires entre W. bancrofti et B. malayi (382) mais
plus proche de la premire dont cest peut tre une sous espce, ou une espce indpendante : le
problme ne sera rsolu que par ltude des adultes. Des tudes complmentaires sont donc
ncessaires pour la situer par rapport W. bancrofti.
Attitude en goutte paisse : aspect tortill avec des courbures principales compliques
dondulations secondaires, semblables B. malayi.
Taille : microfilaires fixes et colores par le Giemsa en goutte paisse :
Longueur moyenne : 250 m (de 180 275)
Largeur moyenne :
5 m
Gaine : elle nest pas colore par le Giemsa en goutte paisse, alors que nous avons pu constater
sur des lames communiques par le Pr Galliard et tudis par Ho Thi Sang, quelle tait bien
colore par lhmalun-osine (photos n 218 et 219).
Espace cphalique : court comme chez W. bancrofti (photos n 219, 220 et 221).
Corps interne : dbute 40 p. 100 de la longueur du corps, se colore en rouge vif et a un aspect
granuleux, poussireux. Il nest pas toujours prsent.
Noyaux somatiques : ils se chevauchent parfois comme pour B. malayi. Dautres fois ils sont
spars comme pour W. bancrofti. Ils sont tantt arrondis, tantt de forme irrgulire (photos
n 219, 220 et 221).
Cellules gnitales et excrtrices, pore anal, diffrents de ceux de W. bancrofti.
Extrmit postrieure : le dernier noyau est situ distance de lextrmit postrieure comme
chez W. bancrofti. Il ny a pas de noyau situ dans deux renflements successifs comme chez
B. malayi (photos n 219, 220 et 221).
Au total, la microfilaire Wuchereria bancrofti vauceli
taille de 250 m
possde une gaine
une extrmit cphalique courte
corps interne irrgulirement visible
noyaux somatiques se chevauchant parfois, de forme arrondie ou irrgulire.
dernier noyau allong distance de lextrmit postrieure.

242
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 218 : Microfilaire Wuchereria bancrofti vauceli. Goutte paisse. Noter la prsence
de la gaine dpassant lextrmit antrieure et postrieure. Court espace cphalique.
Coloration hmatine-osine. Obj. X 40.

Photo n 219 : Microfilaire Wuchereria bancrofti vauceli. Goutte paisse.


Gaine prsente lextrmit postrieure et antrieure. Court espace cphalique.
Coloration hmatine-osine. Obj. X 100

243
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 220 : Microfilaire Wuchereria bancrofti vauceli. Goutte paisse. Espace cphalique
court. Amas ros aux extrmits antrieure et postrieure devant correspondre la gaine.
Disposition irrgulire des noyaux somatiques qui sont parfois arrondis. Corps interne non visible.
Dernier noyau allong distance de lextrmit postrieure. Coloration M.G.G. Obj. X 100.

Photo n 221 : Microfilaire Wuchereria bancrofti vauceli. Goutte paisse. Noyaux somatiques
de forme irrgulire se chevauchant. Espace cphalique court. Dernier noyau allong
distance de lextrmit postrieure. Coloration M.G.G. Obj. X 100.

244
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE DES MICROFILAIRES BRUGIA MALAYI


Tableau XVII : Brugia malayi : rsultats des 4 tests du Contrle National de Qualit franais.
Il montre les progrs raliss dans ce diagnostic et que le diagnostic diffrentiel se pose
avec 1) W. bancrofti 2) Loa loa.
DATE
DENVOI

NOMBRE
DE RPONSES

RICHESSE*

RSULTATS
CONFORMES

DEUXIME
RPONSE

TROISIME
RPONSE

11/1983

1 070

20 100

37,2 %

Wuchereria
bancrofti 36,2 %

Loa loa 16,45 %

06/1985

1 082

1 40

35,65 %

Wuchereria
bancrofti 46,4 %

Loa loa 10,55 %

11/1987

1 080

3 15

34,2 %

Wuchereria
bancrofti 39,5 %

Loa loa 8,5 %

10/1998
(Bioforma)

3 788

5 15

84,3 %

Wuchereria
bancrofti 7,8 %

Loa loa 2,2 %

* Richesse moyenne de microfilaires par frottis.

Rpartition gographique : cest une espce uniquement confine la zone biogographique


orientale. Elle existe en Inde, en Indonsie, Ceylan, en Malaisie, Thalande, Philippines, NordVietnam, Chine, Core du Sud, et Japon (Ile de Hachigo seulement). Des cas sporadiques ont t
dcrits aux U.S.A. dans les tats du New-England, New-jersey, New-York et Ohio sans que
lespce de Brugia en cause soit prcise (397).
Priodicit : nocturne. Il existe une varit subpriodique, cest--dire priodicit galement
nocturne mais beaucoup moins marque en Malaisie Ouest (dans lEst Pahang), au Sud-Vietnam
et aux Philippines (393).
Attitude en goutte paisse : aspect sinueux avec des courbures principales, compliques
dondulations secondaires. Cest un bon critre de diffrenciation avec les microfilaires de
Wuchereria bancrofti (photo n 222).
Taille du corps des microfilaires sans la gaine (395) en frottis colors par lAzur II :
Longueur moyenne : 215 m (de 192 241)
Largeur moyenne :

5,6 m (de 5,4 6,22)

La longueur est donc intermdiaire entre les deux grandes microfilaires sanguicoles, Loa loa et
W. bancrofti dune part, et les deux petites, M. perstans et M. ozzardi dautre part.
Gaine : elle est colore en rose brillant par le Giemsa mais elle nest pas toujours mise en
vidence par ce colorant (photos n 226 et 227).
Le rapport, longueur de la gaine/longueur du corps de la microfilaire, est gal 1,09 et est plus
petit que pour W. bancrofti (398).
Espace cphalique : long de 10 15 m, soit 1,5 2,5 fois la largeur de la microfilaire (395),
cest un bon lment diagnostic (photo n 223).
Corps interne : bien visible aprs coloration par le Giemsa, il nest pas color par les colorations
lhmalun ou lhmatoxyline. Il commence 40 p. 100 de la longueur de la microfilaire,
souvent massif, sans retrcissement (photos n 223 et 224).

245
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Noyaux somatiques : ils sont petits, de forme irrgulire, se chevauchant les uns les autres. Ils
sont colors en violet par le Giemsa (photo n 224).
Dernier noyau et extrmit postrieure : lextrmit caudale est souvent replie sur elle-mme,
ce qui en gne ltude, mais il faut toujours rechercher une microfilaire la queue en extension
pour voir les deux derniers noyaux dont la disposition est caractristique. Aprs la fin de la
colonne nuclaire, le corps de la microfilaire slargit puis sattnue brusquement pour slargir
nouveau graduellement, en une extrmit renfle, il y a ainsi deux renflements successifs, un
subterminal renfermant un petit noyau difficile voir et un terminal contenant le dernier noyau,
plus gros, plus visible quoique de taille infrieure aux noyaux somatiques (photos n 225, 226 et
227.)
Diagnostic diffrentiel entre B. malayi priodique et subpriodique (394). Les frottis colors
au Giemsa montrent des diffrences entre les microfilaires de formes priodiques et
subpriodiques de B. malayi. Les microfilaires priodiques ont habituellement perdu leur gaine et
des gaines vides peuvent tre vues dans le frottis. Les microfilaires sub-priodiques restent
habituellement dans leur gaine et les gaines vides sont rarement vues.
BRUGIA TIMORI : Cest une filaire qui na t trouve (392) jusquici que dans lIle de Timor
(Asie) et dont sont seulement connues les microfilaires. Celles-ci ressemblent beaucoup celles
de B. malayi. Elles ont la mme priodicit nocturne, la mme attitude en goutte paisse, les
mmes noyaux diviss se chevauchant et la prsence de deux noyaux terminaux.
Elles en diffrent par :
la gaine qui se colore lhmalun et non au May-Grnwald-Giemsa.
un espace cphalique plus long (3 fois la largeur de la microfilaire au lieu de 2 fois)
une longueur totale plus grande : 290 m  4,5 m (extrmes : 265 323).
BRUGIA PAHANGI : est une filaire du groupe malayi, principalement trouve chez des
carnivores, mais aussi chez lhomme et qui peut y mettre des microfilaires. Elle peut tre
lorigine du poumon osinophile tropical. Les microfilaires ont une longueur de 215 230 m,
plus grandes que celles de B. malayi, lespace cphalique une longueur moyenne de 22 m
(402).

246
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 222 : Microfilaires Brugia malayi. Goutte paisse. Attitude rgulire.


Coloration M.G.G. Obj.  10.

Photo n 223 : Microfilaires Brugia malayi. Frottis. Espace cphalique long. Deux noyaux
terminaux bien spars de la colonne nuclaire. Corps interne massif color en rouge vif.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

247
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 224 : Microfilaires Brugia malayi. Frottis. Noyaux somatiques se chevauchant,


noyaux terminaux non visibles. Corps interne massif color en rouge carmin.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 225 : Microfilaires Brugia malayi. Goutte paisse. Noyaux terminal et subterminal
distance de la colonne de noyaux somatiques. Coloration M.G.G. Obj.  100.

248
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 226 : Microfilaires Brugia malayi. Goutte paisse. Gaine visible colore en rouge
carmin. Deux noyaux terminaux bien visibles. Lavant dernier est situ dans un largissement
de la cuticule. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 227 : Microfilaires Brugia malayi. Frottis. Gaine visible colore en rouge. Deux
noyaux terminaux bien visibles. Lavant dernier est situ dans un largissement de la cuticule.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

249
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

BRUGIA SP. P.

Diverses espces du genre Brugia, cause de zoonoses, ont t observes comme pouvant aussi
atteindre lhomme sans que lespce ne puisse tre bien dtermine. Souvent leur dveloppement
chez lHomme est incomplet (impasse parasitaire), celui de la femelle ne va pas jusqu la ponte :
la preuve parasitologique dpend alors de la dcouverte dune filaire adulte plus ou moins
dveloppe dans un organe lymphatique biopsi. Elles sont lorigine de troubles qui peuvent tre
importants, comme le poumon osinophile tropical. Dans de tels syndromes la mise en vidence
des microfilaires dans le sang est souvent difficile, voir totalement impossible.
BRUGIOSE LYMPHATIQUE : Neuf cas ont t tudis en Rhode Island, New-York, en
Pensylvanie, en Floride et en Californie.
Cliniquement il sagissait dun ganglion unique de sige variable, ayant grossi en 2 8 semaines.
Histo-pathologie : granulome avec cellules pithliodes en palissade, cellules gantes et
nombreux osinophiles.
Prsence de vers de 30 75 m de diamtre, mles ou femelles ne contenant pas de microfilaires
(389).
BRUGIA GUYANENSIS : a t trouv chez lhomme au Prou, mettant des microfilaires (390).
BRUGIA SP : un cas humain avec microfilaires semblables celles de B. malayi, a t observ en
Ethiopie (400).
Le diagnostic est alors srologique ou/et histopathologique :
la srologie des filarioses lymphatiques fait appel des antignes homologues ou
htrologues comme A. suum (photo n 228).
le diagnostic histopathologique concerne en particulier les ganglions lymphatiques
(396), avec parfois mise en vidence du ver, et sinon une infiltration osinophile (photo n
229).
Ces filarioses sont lorigine du Poumon Eosinophile Tropical.

SROLOGIE DES FILARIOSES LYMPHATIQUES


Les antignes utiliss sont variables :
htrologues : microfilaires Dirofilaria immitis, Dipetalonema viteae, Ascaris suum
adulte, Ascaris lumbricoides adultes, Parascaris equorum
homologues : microfilaires de W. bancrofti, B. malayi, B. pahangi.
Les techniques utilises sont principalement limmunofluorescence, la recherche de prcipitines
en milieux glifis, lELISA
Test ELISA pour la recherche danticorps anti-microfilaire W. bancrofti (391 et 399).
Test ELISA, ou immunochromatographie avec anticorps monoclonal pour recherche
dantigne dans la filariose W. bancrofti (401).

250
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 228 : Brugia sp. Poumon osinophile tropical. Srologie immunolectrophorse


avec Ascaris suum et P. equorum.

Photo n 229 : Brugia sp. Clich H. Galliard. Coupe de ganglion avec infiltration massive
de polynuclaires osinophiles. Coloration hmatine-osine. Obj.  100.

251
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

MICROFILAIRES

DE

MENINGONEMA

PERUZZII

Cette espce a t rcemment isole et diffrencie de M. perstans (403) avec laquelle elle a t
longtemps confondue. Cest une filaire des singes atteignant le systme nerveux o elle provoque
des troubles graves. Elle est prsente dans diffrentes rgions dAfrique centrale. Les deux
premiers cas ont t rapports au Zimbabwe.
Les microfilaires sobservent dans le sang et surtout dans le liquide cphalo-rachidien (photo n 230).
Taille : 170 m  5 m
Gaine : prsente, mais trs courte et difficile voir surtout en goutte paisse colore au MayGrnwald-Giemsa.
Extrmit postrieure : semblable Loa loa, dernier noyau allong.

Photo n 230 : Microfilaire Meningonema peruzzii (Orihel). Goutte paisse. Gaine prsente.
Dernier noyau allong, petite taille. Coloration hmatine-osine. Obj.  100.

252
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE DES MICROFILAIRES


MANSONELLA PERSTANS ( Dipetalonema perstans)

Tableau XVIII : Mansonella perstans : rsultats de 8 tests du Contrle National de Qualit franais.
Le diagnostic diffrentiel se pose avec Loa loa.
DATE
DENVOI

NOMBRE
DE RPONSES

RICHESSE*

RSULTATS
CONFORMES

DEUXIME
RPONSE

TROISIME
RPONSE

ABSENCE
DE PARASITE

11/1982

1 078

15

33,65 %

Loa loa
29,25 %

Autres filaires
3,25 %

19,7 %

06/1984
**

1 134

15

14,85 %

Loa loa
78,65 %

Autres filaires
3,8 %

2,7 %

03/1989

1 154

16

43,4 %

Loa loa
18,6 %

Plasmodium
divers 3,2 %

21,2 %

10/93

1 200

1 10

47 %

Loa loa
25 %

Wuchereria
bancrofti 1,8 %

18,1 %

11/95

1 256

1 10

62,2 %

Loa loa
22,3 %

Wuchereria
bancrofti 1,7 %

8,2 %

10/1998
(Bioforma)

3 158

79 %

Loa loa
5,7 %

Onchocerca
volvulus 1,4 %

4,7 %

10/1998
(Bioforma)

630

16

54 %

Loa loa
35,7 %

Mansonella
ozzardi 3,8 %

0,3 %

05/2000
**

1 283

1 20

19,9 %

Loa loa
78,6 %

Wuchereria
bancrofti 2,6 %

1,1 %

* Richesse moyenne de microfilaires par frottis.


** Prsence de quelques microfilaires Loa loa dans une grande partie des frottis envoys.

Manifestations cliniques : Mansonella perstans nest pratiquement pas pathogne. Elle semble pouvoir provoquer
un prurit modr, peut tre des cphales minimes et tre peu osinophilogne. Son rle dans llphantiasis et
ldme de Calabar est certainement nul (407).

Rpartition gographique : elle a t trouve en Afrique et en Amrique.


En Afrique : elle existe au Mali, Dahomey, Sngal, Ghana, Nigeria, Congo, Cameroun, Gabon,
Rhodsie, Soudan, Gambie, Haute-Volta, Guine, Libria, Tchad, Empire centrafricain, Zare,
Ouganda, Kenya, Tanzanie, Angola, Mozambique.
En Amrique : elle est localise dans la rgion ctire dAmrique du sud et centrale : Panama,
Vnzula rgion de lAmazone (404), Argentine, Colombie (406).
Aspect frais : mouvements saccads avec extension brusque dune partie du corps.
Priodicit : apriodique.
Attitude en goutte paisse : assez rgulire, il ny a pas dondulations secondaires (photos n
231 et 232).
Taille : microfilaires humides fixes par le formol (408)
Longueur moyenne : 197 m (de 165 216)
Largeur moyenne : 4,5 m
Microfilaires sches sur frottis colores au May-Grnwald-Giemsa. Pour 30 microfilaires
observes chez 3 malades diffrents, nous avons obtenu :
Longueur moyenne : 178 m (de 155 212)
Largeur moyenne : 4,3 m

253
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

On distingue parfois (405) une grande varit, constate une fois sur 10 par E. Brumpt (8).
Gaine : absente
Espace cphalique : 3 4 m de long (infrieur la largeur) (photo n 233).
Corps interne : non visible
Noyaux somatiques : de taille moyenne, de forme irrgulire, ovalaire, losangique, se touchant,
sans espace libre entre eux, de couleur violette au Giemsa. En goutte paisse avec sang prlev
au bout du doigt, les noyaux ont un aspect en carrelage trs caractristique (photos n 233 237).
Dernier noyau et extrmit postrieure : le dernier noyau est situ tout fait lextrmit de la
microfilaire. Il a la forme dun demi-cercle dont larrondi est postrieur et est recouvert par la
cuticule, ce qui fait que lextrmit terminale est arrondie. Cet aspect terminal en doigt de gant
est caractristique de M. perstans (photos n 234 237).
Une autre espce, Dipetalonema semiclanum, a t dcrite au Zare. Cest une microfilaire sans
gaine et subpriodiques avec un lger pic diurne.
Elle mesure 200 m  5 m en goutte paisse. Laspect gnral est celui de M. perstans mais elle
est plus large et dans la moiti postrieure, il y a une longue bande claire contenant des noyaux
peu nombreux et espacs.

Photo n 231 : Microfilaire Mansonella perstans. Goutte paisse. Attitude rgulire. Absence
de gaine. Coloration hmatine-osine. Obj.  25.

254
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 232 : Microfilaire Mansonella perstans. Goutte paisse. Attitude assez rgulire.
Coloration M.G.G. Obj.  25.

Photo n 233 : Microfilaire Mansonella perstans. Frottis. Extrmit antrieure, sans noyau,
courte. Noter labsence despace entre la cuticule et les hmaties en raison de labsence
de gaine. Coloration M.G.G. Obj.  100.

255
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 234 : Microfilaire Mansonella perstans. Frottis. Noyaux somatiques


de forme irrgulire se chevauchant. Pas de corps interne. Noyau terminal de forme arrondie
en doigt en gant. Hmaties touchant la cuticule en faveur de labsence de gaine.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 235 : Deux microfilaires Mansonella perstans avec extrmit terminale


caractristique. Cyto-concentration. Coloration M.G.G. Obj.  100.

256
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 236 : Microfilaire Mansonella perstans. Goutte paisse. Noyaux somatiques


de forme irrgulire, se touchant. Noyau terminal circulaire. Absence de corps interne.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 237 : Microfilaire Mansonella perstans. Goutte paisse. Noyaux somatiques


de forme irrgulire, se touchant. Noyau terminal semi-circulaire recouvert par la cuticule,
en doigt de gant. M.G.G. Obj.  100.

257
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE
MANSONELLA OZZARDI

DES MICROFILAIRES

Rpartition gographique : espce uniquement amricaine, Guyane, Argentine, Vnzula,


Colombie, Panama, Bolivie (409), Guatemala, Hati (385) et Antilles ou elle a t observe en
Guadeloupe par L. Brumpt (410).
Aspect frais : elle traverse rapidement le champ microscopique.
Priodicit : apriodique.
Attitude en goutte paisse : courbures rgulires, sans ondulations secondaires.
Taille : microfilaires en goutte paisse colores par le Giemsa :
Longueur moyenne : 185 (43) 200 m (311)
Largeur moyenne :
4 5 m
Gaine : nexiste pas.
Espace cphalique : 4 m. 2 ou 3 noyaux les plus antrieurs sont en file unique, les suivants sont
par paire.
Corps interne : inconstant aprs coloration au Giemsa, de petite taille, situ entre 60 et 70 p. 100
de la longueur du corps (photo n 238).
Dernier noyau et extrmit postrieure : dernier petit noyau allong, subterminal. Lextrmit
postrieure est longuement effile. La dernire portion de la queue, libre de noyaux, est difficile
voir (photos n 238 et 239).
Manifestations cliniques
Il na pas t observ dassociation entre les signes comme fivre, ruption cutane, prurit,
cphale, dme lymphatique, lphantiasis, douleur articulaire et la prsence de microfilaires
M. ozzardi dans le sang (409) : comme M. pertans cette espce parat peu ou non pathogne.

258
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 238 : Microfilaire Mansonella ozzardi. Frottis. Noyaux se chevauchant.


On aperoit une bauche de corps interne 70 % du corps de la microfilaire.
Extrmit postrieure longuement effile. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 239 : Microfilaire Mansonella ozzardi. Frottis. Noyaux irrguliers dernier petit noyau
allong sub-terminal. Coloration M.G.G. Obj.  100

259
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

DIAGNOSTIC

DIFFRENTIEL DES PRINCIPALES MICROFILAIRES

MICROFILAIRES LOA LOA ET M. PERSTANS (photos n 240 et 241)


La confusion entre microfilaires Loa loa et M. perstans est frquente. Sur 10 envois faits au
Contrle de Qualit contenant des microfilaires Loa loa seules, 9 fois la deuxime rponse tait
M. perstans, une seule fois ce fut Wuchereria bancrofti. La moyenne des rponses Loa loa a t
77,3 % et celle des rponses M. perstans de 7,8 %. Inversement sur 4 envois comportant des
microfilaires M. perstans seules, les quatre fois la premire rponse tait bien M. perstans pour
les 4 tests avec une moyenne de rponse conforme de 52,5 % et la deuxime rponse tait Loa loa
avec une moyenne de rponses de 22,3 % (en outre 4 envois ont t faits contenant Loa loa et
M. perstans, association frquente).
Les raisons de cette confusion
La rpartition gographique des deux espces est en grande partie la mme, ce qui explique
aussi la frquence de leur association bien que lagent vecteur soit trs diffrent.
Problme de la gaine : M. perstans est une espce sans gaine alors que Loa loa en possde une,
mais cette gaine est inconstamment colore au May-Grnwald-Giemsa en frottis : cest cette
absence apparente de gaine qui explique de nombreuses confusions diagnostiques.
Les critres de diffrentiation
La taille : les microfilaires Loa loa ont une longueur de 250 300 m et celles de M. perstans
de 150 180 m en moyenne : la microfilaire Loa loa a une taille presque double de celle de
M. perstans : cest llment majeur qui permet la diffrentiation quand on a eu loccasion
dobserver quelque-fois ces microfilaires au microscope.
On ne peut pratiquement pas mesurer la taille des microfilaires en frottis mince en raison de leurs
sinuosits. On doit par contre pouvoir comparer leur taille avec celle des lames du contrle de
qualit en parasitologie qui doivent tre conserves comme chantillons de rfrence.
La forme du noyau terminal, allong pour Loa loa, semi-circulaire pour M. perstans est
diffrente.
Noyaux somatiques : ils sont de forme irrgulire, se chevauchant pour ces deux espces.
Nous rappelons que la non coloration de la gaine ne veut pas dire son absence.
La prsence de noyaux sous cuticulaires allongs chez Loa loa est caractristique.
Goutte paisse : Lattitude est diffrente : tortille pour Loa loa, rgulire pour M. perstans.
Traitement : Le traitement de la loase est efficace, mais comporte le risque dencphalite
thrapeutique (voir page 221). M. perstans est difficile traiter mais cette filaire est pratiquement
non pathogne.

260
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 240 : Une microfilaire Loa loa entoure dune microfilaire M. perstans
de beaucoup plus petite taille avec son extrmit terminale en doigt de gant.
Frottis. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 241 : Microfilaire Loa loa et M. perstans comparer en particulier la taille.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

261
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

W. bancrofti
espace
cphalique

extrmit
postrieure

gaine

B. malayi

Figure 6 : Diagnostic diffrentiel de W. bancrofti et B. malayi.

262
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 242 : Microfilaire W. bancrofti. Frottis. Le dernier noyau situ distance


de lextrmit terminale, noyaux somatiques arrondis, spars, bien diffrents
de B. malayi ci-dessous. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 243 : Microfilaire B. malayi. Goutte paisse. Les deux derniers noyaux
sont distance de lextrmit terminale. Noyaux somatiques se chevauchant,
bien diffrents de W. bancrofti ci-dessus. Coloration M.G.G. Obj.  100.

263
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Loa loa
gaine non
apparente

Wuchereria bancrofti
gaine
apparente

espace
cphalique

corps
interne

anneau
nerveux

noyau
sous-cuticulaires
noyaux
somatiques
petits
arrondis

gros
irrguliers

noyau
subterminal

Dipetalonema perstans
noyau
terminal
noyau terminal en
doigt de gant

Figure 7 : Diagnostic diffrentiel de Loa loa, W. bancrofti et M. perstans

264
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 244 :
Microfilaire Loa loa :
noyau terminal allong,
noyaux somatiques
se chevauchant, gaine
non colore.
Coloration M.G.G.
Obj.  100.

Photo n 245 :
Microfilaire
W. bancrofti :
noyau subterminal
situ 10-12 m
de lextrmit,
noyaux somatiques
arrondis spars,
gaine colore.
Corps interne visible.
Coloration M.G.G.
Obj.  100.

Photo n 246 :
Microfilaire
M. perstans :
petite taille, noyau
terminal arrondi,
noyaux somatiques
se chevauchant.
Coloration M.G.G.
Obj.  100.

265
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Sang

Wuchereria
bancrofti
Sang

Loa loa

Nocturne
non stricte

Sang

Brugia
malayi

Apriodique

Sang

Mansonella
ozzardi

Apriodique

Sang

Mansonella
perstans

Apriodique

Derme

Onchocerca
volvulus

Rigide, peu
ondul, souvent
rectiligne

Apriodique

Derme

Dipetalonema
streptocerca

Localisation
Diurne

Courbures
rgulires,
assez rigide

Nocturne
(var. apriodique)

Courbures
rgulires

Priodicit
Courbures
rgulires

Courbures
irrgulires
Tortilles

Courbures
irrgulires
Tortilles

Courbures
rgulires
Gracieuses

180-240 m

Attitude
en G.E.
(Goutte paisse)

200-300 m

135-240 m

200 m envir.

250-300 m

4-5 m

250-300 m

8 m

Taille : Longueur

100-200 m
150-180 en gnral
4-5 m
5 m envir.
Sans gaine

Sans gaine

Sans gaine

Sans gaine

Avec gaine

6-7 m

Avec gaine
inconstamment
colore

7-8 m

Avec gaine
inconstamment
colore

8 m

Largeur
Gaine
Col. M.G. Giemsa
FROTTIS

inconstamment
color

3-4 m

Col. hmatine

jamais
colore

3-4 m

Non visible

8-15 m,
extrmit ant,
lgrement dilate

gnralement
colore en
rose brillant
Inconstamment
colore

4 m

Non visible

G.E.

bauch

Espace
cphalique
sans noyau

4 m

10-15 m

Bien visible en
3 petites masses

Gaine constamment visible

Souvent visible

Corps interne
Noyaux
somatiques

5-6 m

Bien visible unique,


rouge vif

Moyens,
irrguliers, se
chevauchant

Non visible

Petits, arrondis,
trs espacs

Moyens,
irrguliers, se
chevauchant

Premiers
noyaux
sur une
seule file

Nombreux, petits,
peu distincts se
chevauchant

Gros,
allongs, se
chevauchant

Gros, irrguliers,
se chevauchant
Prsence de
noyaux souscuticulaires

Renvoi

Derniers noyaux
sur une
seule file

Petit noyau
allong presque
terminal

10-15 m
de lextrmit
Situ
lextrmit

Assez gros noyau,


semi arrondi
terminal
Situ 8-10 m
de lextrmit

Brusquement
effile

Noyaux
terminaux

Longuement
effile

Longuement
effile

Amincie
graduellement,
non effile, en
crosse devque

Extrmit
postrieure

Renflements
terminaux
Renvoi

Mousse,
en doigt
de gant

Effile et
lgrement
mousse

Brugia malayi : au-del de la colonne nuclaire, deux renflements terminaux : petit renflement subterminal renfermant un noyau difficile voir,
renflement terminal renfermant un noyau un peu plus grand.

Tableau XIX : Diagnostic diffrentiel des microfilaires (photos n 240 246)

266

Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Le diagnostic diffrentiel de microfilaires se pose avec diffrents lments de nature varie, en


gnral mycliens, qui sont des artfacts provenant soit :
dune multiplication mycosique qui sest produite quand le frottis ou la goutte paisse est
conserv lhumidit avant dtre color
soit dlments dorigine vgtale qui se sont dposs sur le frottis ou la goutte paisse avant
coloration.
Filaments mycliens (photos n 247, 248 et 249)
Helicosporium sp (photo n 250)
Fibre vgtale (photo n 251)

Photo n 247 : Petite partie dun filament myclien, lextrmit postrieure pourrait faire
penser une microfilaire avec noyau terminal, mais les noyaux somatiques
ne sont pas prsents. Frottis. Coloration M.G.G. Obj.  100.

267
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 248 : Deux filaments mycliens naissant dun lment de base, facile diffrencier
dune microfilaire. Goutte paisse. Coloration M.G.G. obj.  100.

Photo n 249 : Filament myclien sur la mme prparation que la photo prcdente,
plus difficile diffrencier dune microfilaire quand il est isol.
Goutte paisse. Coloration M.G.G. Obj.  100.

268
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 250 : Helicosporium sp. dans son enveloppe ressemblant un uf,


ne pas confondre avec une microfilaire. Frottis. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 251 : lment rencontr sur un frottis sanguin. Aucun noyau nest prsent, il ne peut
donc pas sagir dune microfilaire, cest une fibre vgtale. Coloration M.G.G. Obj.  40.

269
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

NUMRATION

DES MICROFILAIRES

La numration des microfilaires est importante dans la loase et doit prcder toute thrapeutique
si la microfilarmie parat leve. En effet, la lyse thrapeutique brutale de plus de 1 000
microfilaires par 20 l soit 50 par l de sang peut provoquer un coma mortel (364).
En outre, elle permet de suivre lvolution de la microfilarmie des espces priodiques.

TECHNIQUES
a) Numration directe : goutte paisse calibre (412 et 413).
Prlever 20 l de sang au moyen dune micropipette.
Confectionner une goutte paisse en faisant couler doucement ce sang suivant des bandes
longitudinales successives en vitant de faire des bulles de manire obtenir un talement pais,
rectangulaire, de 3 cm de long sur 1,5 cm de large environ. On peut rincer la pipette avec un peu
deau quon dpose ct de la goutte paisse pour plus de prcision.
Scher. Colorer comme une goutte paisse habituelle.
Compter les microfilaires au microscope lobjectif  10 (ou  25) aprs avoir recouvert la
goutte paisse dhuile immersion : on a le nombre de microfilaires contenus dans 20 l de sang
(faire la correction ncessaire si le prlvement a t fait sur citrate liquide).

b) Numration aprs dilution (412)


Faire une dilution au 1/10 dans une pipette globules blancs, avec le bleu actique (comme pour
une numration manuelle de leucocytes).
On peut remplacer le bleu actique par une dilution du sang dans du formol 2 % dans de leau
distille, du robinet ou minrale comme pour la concentration de Knott. Diluer 0,1 ml de sang
dans 0,9 ml de formol 2 %. Cette dilution permet aussi une mensuration des microfilaires
prsentes (page 209).
Remplir une cellule de Nageotte. (La cellule de Lemaur est moins adapte cette numration.)
Compter les microfilaires contenues dans toute la cellule (40 bandes  50 l) et on obtient le
nombre de microfilaires pour 5 l ; multiplier par 4 pour avoir le nombre de microfilaires pour
20 l ou diviser par 5 pour avoir le rsultat par l.

INTRT DE CHACUNE DE CES TECHNIQUES


La numration la cellule de Nageotte est plus prcise si la microfilarmie est assez leve cest
dire suprieure plus de 100 microfilaires pour 20 l.
La goutte paisse calibre est prfrable si la microfilarmie est faible.

270
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

RSULTATS
Les rsultats sont exprims en nombre de microfilaires pour 20 l de sang ou par l. Ils doivent
rendre compte du nombre de microfilaires maximal, il faut donc effectuer le prlvement lacm
de la microfilarmie, cest--dire vers midi pour la loase et vers minuit pour les filarioses
lymphatiques.
Habituellement, on trouve pour 20 l de sang :
W. bancrofti : quelques-unes quelques dizaines de microfilaires.
B. malayi : quelques-unes quelques centaines de microfilaires.
Loa loa : quelques-unes quelques milliers de microfilaires.
Les numrations faites sur sang capillaire donnent des chiffres un peu plus levs que celles faites
sur sang veineux (412).

271
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

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276
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

VI
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DE LA TRYPANOSOMIASE
AFRICAINE OU MALADIE DU SOMMEIL

La trypanosomiase (synonyme de trypanosomose) humaine africaine, plus communment


dsigne sous le terme de maladie du sommeil, est une parasitose due un protozoaire
flagellsanguicole extracellulaire : Trypanosoma brucei Plimmer and Bradford, 1899. Il est
transmis lors de la piqre diurne dun insecte hmatophage du genre Glossina encore appel
mouche ts-ts.

NOMENCLATURE : espce, sous-espces


Lespce T. brucei est divise en 3 sous-espces morphologiquement identiques : Trypanosoma
brucei brucei Plimmer and Bradford, 1899, Trypanosoma brucei gambiense Dutton, 1902,
Trypanosoma brucei rhodesiense Stephens and Fantham, 1910 (431). T. b. brucei, un des agents
de la forme animale de la trypanosomiase africaine, nest gnralement pas pathogne pour
lhomme, seules T. b. gambiense et T. b. rhodesiense le sont. Les diffrences entre ces 2 sousespces concernent leur rpartition gographique, lespce de glossine vecteur, lvolution de la
maladie, le rservoir (tableau XX). Une des principales diffrences entre ces 2 sous-espces est
que linfection par T. b. rhodesiense est aigu, capable de se dclarer quelques jours aprs
linoculation alors que pour T. b. gambiense, linfection est chronique et nest, le plus souvent,
diagnostique quaprs plusieurs mois voire plusieurs annes dvolution. En pratique, tant
donn limpossibilit de distinguer microscopiquement ces 2 sous-espces, les compte-rendus de
laboratoire ne doivent comporter que le nom de lespce : Trypanosoma brucei.
Tableau XX : Principales diffrences entre les 2 sous-espces
de T. brucei pathognes pour lhomme.
T. b. gambiense

T. b. rhodesiense

Rpartition
gographique

Afrique centrale
et de louest

Afrique australe
et orientale

Rservoir

Homme
Animaux domestiques

Homme
Animaux sauvages

Biotope

Fort

Savane boise

Vecteur

Glossina palpalis

Glossina morsitans

volution clinique

Chronique
(mois, annes)

Aigu
(semaines, mois)

PIDMIOLOGIE
Transmissions
Par piqre dune mouche ts-ts
Une seule piqre suffit. La piqre, douloureuse, est souvent retrouve linterrogatoire.

277
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Par transmission de la mre lenfant


Le trypanosome peut traverser la barrire placentaire et tre responsable davortements et de dcs
prinataux. Lallaitement a galement t cit comme mode de contamination (430).
Par inoculation accidentelle
Lors de la manipulation de sang contamin.
En cas de contact avec du sang contamin ou avec un luat riche en trypanosomes :
se laver les mains et les parties du corps touches avec leau du robinet (qui lyse
les trypanosomes) et du savon. Lalcool est moins efficace que leau savonneuse dans ce cas.
Rpartition gographique
La maladie nexiste quen Afrique subsaharienne (entre les latitudes 20 Nord et 20 Sud),
principalement dans les zones rurales recules, l o les systmes de sant sont les plus dficients.
Linstabilit politique, la guerre favorisent son expansion. Elle menace plus de 60 millions de
personnes rparties en 36 pays. Dans chaque pays, la distribution gographique de la maladie se
rpartit en foyers et micro-foyers. En 1999, lOMS estimait que la maladie atteignait de 300
500 000 malades. Selon la prvalence de la trypanosomiase, les principaux pays dendmie ont pu
tre classs en diffrentes catgories :
Zones pidmiques : Angola, Rpublique Dmocratique du Congo, Soudan.
Zones de fortes endmies : Cameroun, Centrafrique, Congo (422), Cte dIvoire, Gabon, Guine, Ouganda,
Rpublique Unie de Tanzanie, Tchad.
Zones de faibles endmies : Bnin, Burkina-Faso, Guine Equatoriale, Kenya, Mali, Mozambique, Togo, Zambie.
Zones dont le statut actuel nest pas dfini : Botswana, Burundi, Ethiopie, Ghana, Liberia, Nigeria, Rwanda,
Sngal, Sierra-Lone.

Il faut signaler quen mai 2001, 8 cas de trypanosomiase ont t diagnostiqus chez des touristes
(dont 6 europens) ayant sjourn en Afrique de lEst dans les grands parcs animaliers, avec
comme point commun, la visite du parc de Serengeti en Tanzanie. La survenue de ces cas groups
a justifi une alerte pidmiologique.

CLINIQUE
La maladie est une affection fbrile dtermine par la prsence de trypanosomes dans les systmes
lymphatico-sanguin et nerveux. La prsence des trypanosomes provoque une raction majeure du
systme rticulo-histiocytaire avec hyperplasie du tissu lymphode (adnopathies, hpatomgalie,
splnomgalie). La maladie volue schmatiquement en 2 priodes, qui se chevauchent, et quil
est important de diffrencier par la clinique et les tudes biologiques en raison du pronostic et du
traitement qui ne sont pas identiques.
Chancre dinoculation ou trypanome. La piqre, douloureuse, provoque frquemment une lsion cutane : le
trypanome ou chancre dinoculation. Daspect furonculode (furoncle sans tte), le trypanome est douloureux ou
seulement prurigineux. Il saccompagne parfois dadnopathies satellites et persiste plusieurs jours. Cest le premier
lieu de multiplication des trypanosomes avant quils gagnent les ganglions et le sang.
Incubation. Silencieuse, elle est variable ; estime habituellement 8-15 jours suivant la piqre infectante, elle peut
durer plusieurs annes.
Premire priode dite lymphatico-sanguine ou de gnralisation. Elle se caractrise par des pousses de fivre
accompagnes de malaises, de cphales, darthralgies. A ce stade, lapparition de ganglions cervicaux, de 1 2 cm,
mobiles, indolores, lastiques, est un des signes les plus vocateurs de la maladie. Le parasite peut tre isol dans le

278
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

sang et les ganglions. Le pronostic est favorable, le traitement, relativement efficace, amne habituellement
la gurison.
Deuxime priode dite de polarisation crbrale ou mningo-encphalitique. Le parasite a travers la barrire
hmo-mninge et envahit le systme nerveux central. Le malade prsente des troubles de la conscience, de la
sensibilit, de la motricit (coordination). Cest ce stade quapparat laltration du cycle du sommeil qui donne son
nom la maladie : le malade prsente une somnolence diurne et une agitation nocturne. Si le parasite peut tre alors
isol du LCR il peut, parfois, tre galement isol du sang, do la ncessit, dans ce cas, de rechercher
systmatiquement le trypanosome dans le systme nerveux (PL).

MODIFICATIONS BIOLOGIQUES
lments de prsomption
Vitesse de sdimentation
Trs acclre, dpassant 100 mm la premire heure (augmentation des IgM).
Hmogramme
- Hmaties : anmie normochrome modre pour les cas anciens (elle progresse avec lvolution
de la maladie). Frquente auto-agglutination des globules rouges comme pour la maladie de
Waldenstrm.
Leucocytes : leucopnie modre avec neutropnie, mais banale chez lAfricain ou
hyperleucocytose modre avec lymphocytose (petits lymphocytes surtout) monocytose et surtout
plasmocytose (cellule de Mott).
Protidogramme
Augmentation des IgM sriques suprieure 4 fois la normale chez plus de 95 % des trypanosoms.
Lipidogramme
Hypolipidmie portant surtout sur le cholestrol total (moyenne 1,20 g) comme dans la maladie
de Waldenstrm.
Ganglions et moelle osseuse
Augmentation des plasmocytes
On recherchera surtout les plasmocytes cytoplasme bourr de vsicules hyalines sphriques : les
cellules de Mott ou cellules mriformes (photo n 263). Les cellules de Mott sont diffrencier
des monocytes vacuoliss par les caractres du noyau (chromatine en motte du plasmocytes) et la
forme de la cellule et du noyau (ovale dans le plasmocyte). De plus, les vsicules de la cellule de
Mott sont constitues par des glucoprotines (correspondant des corps de Russel trs nombreux)
qui sont colorables en rouge par la fuschine, alors que les vacuoles des monocytes ne le sont pas.
La prsence de ces cellules sobserve galement dans dautres pathologies telles que la
leishmaniose viscrale et le paludisme.
Augmentation des lymphocytes
Dans la moelle une forte proportion dentre eux sont P. A. S. positif.
Liquide Cphalo Rachidien
Numration leucocytaire
effectuer avant toute centrifugation, sur un liquide non dilu, en cellule de Nageotte ou de
Fuchs-Rosenthal.

279
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Hypercytose : de 5 plus de 1 000 lments par l composs essentiellement de lymphocytes


mais aussi de plasmocytes et de cellules de Mott dont la prsence est fortement vocatrice de
trypanosomiase.
Dtermination de la protinorachie
Valeur normale chez ladulte : de 0,15 0,30 g/l. Dans la trypanosomiase, laugmentation,
modre, excde rarement 1 g/l. Lhyperprotinorachie varie de 0,25 1,50 g pouvant atteindre
3 g/l. Elle est compose en partie dIgM (normalement absentes du L.C.R.). Lorsque la proportion
dIgM est suprieure 10 %, la trypanosomiase est quasiment certaine.

PRLVEMENTS ET TECHNIQUES DE RECHERCHE


DE T. BRUCEI : examens directs et concentrations
(Rf. 425, 426, 427 et 428)

Les examens directs doivent tre raliss immdiatement car le parasite perd rapidement sa
mobilit, lment essentiel du diagnostic. Pour le sang, 25 minutes est le dlai viter de dpasser
alors que pour le LCR, milieu moins bien adapt sa survie, ce dlai est rduit 10 minutes. La
rptition des examens augmente les chances disoler le parasite. Chez un groupe de 12 malades
infects par T. b. gambiense dont seule la srologie tait positive, une recherche parasitologique
quotidienne pendant 14 jours a t ncessaire avant de dtecter une parasitmie positive
(Mansons).
Tableau XXI : Choix du prlvement pour isoler le parasite en fonction
de la priode concerne

1re Priode :
Phase lymphatico-sanguine

2e Priode :
Phase de polarisation crbrale

Ganglions
Sang
(Moelle, Rate)*
LCR**

LCR
Liquide cphalique
(Sang, Moelle, Rate)*

* effectuer lorsque les autres prlvements, prcdemment cits, sont ngatifs.


** Il faut toujours tudier le LCR afin de dpister prcocement une atteinte nerveuse.

Mise en vidence des trypanosomes dans le suc dermique


Possible uniquement pendant les 3-4 semaines qui suivent la contamination. lendroit du point
de piqre, une lsion cutane (trypanome) correspond au site initial de multiplication des
trypanosomes avant passage hmo-lymphatique.

GANGLIONS
Recherche des trypanosomes dans le suc ganglionnaire
Matriel : aiguille (pour injection sous-cutane) : 25 G, 0,5  16 mm ; seringue 5 ou 10 ml ;
thanol 70 %.

280
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Mthode : choisir un ganglion hypertrophi (cervical en gnral), demander au patient de sasseoir.


Dsinfecter lthanol 70 %. Le faire ressortir sous la peau et le maintenir entre le pouce et lindex
gauche. De la main droite y introduire laiguille angle droit au centre du ganglion. De la main
gauche, masser lgrement le ganglion. De la main droite faire pivoter laiguille dans diffrentes
directions pour dilacrer un peu le ganglion. Le suc ganglionnaire va pntrer dans laiguille par
capillarit. Lopration doit durer environ une minute. Retirer laiguille dun mouvement rapide,
lindex droit bouchant le pavillon de laiguille. Appliquer un tampon imbib de dsinfectant au point
dinjection. Ne jamais appliquer de dsinfectant avant davoir retir laiguille, car il pourrait venir
au contact de lextrmit de laiguille et immobiliser les trypanosomes. Fixer laiguille la seringue,
le piston de celle-ci ayant pralablement t rgl en position arrire. Pousser le piston doucement
mi-hauteur de la seringue pour faire couler le suc ganglionnaire sur une lame. Recouvrir dune
lamelle et examiner immdiatement frais lensemble de la prparation au microscope en
grossissant environ 400 fois, avec lobjectif  40. Commencer lexamen par les bords de la lamelle,
les trypanosomes ayant tendance se diriger vers la priphrie.
Rsultat : Le suc ganglionnaire est un liquide blanchtre, suspension de lymphocytes. Les
trypanosomes bien que trois fois plus grands que les hmaties sont masqus par les amas de
lymphocytes voire de globules rouges. Attendre quelques minutes que les courants de convection
cessent, sinon il est impossible de reprer les mouvements des trypanosomes. Tout mouvement
dans la prparation est suspect, les trypanosomes sont dcouverts grce leur mobilit. Observer
trs attentivement et trs systmatiquement lensemble de la prparation.
En raison de la forte densit cellulaire du suc ganglionnaire lobservation de frottis colors au
M.G.G. est peu performante pour dtecter les trypanosomes ; ceux ci peuvent tre ventuellement
raliss pour lidentification de cellules de Mott.

SANG
En dehors de la mise en uvre de technique de concentration, le parasite est difficile mettre en
vidence en raison de sa faible circulation. Ceci justifie la multiplication des prlvements et des
examens. Lanticoagulant utilis sera le citrate de sodium ou lhparine, voire les anticoagulants
conseills pour certaines techniques de culture. Ne pas employer fluorure et oxalate qui tuent les
parasites rapidement.
Prlvement veineux
Prlever un volume suffisant (5 10 ml selon les techniques de concentration utilises) pour : direct,
frottis, gouttes paisses, techniques de concentration voire inoculation lanimal, culture cellulaire.
Prlvement au bout du doigt
Recueillir la premire goutte, riche en lymphe, suppose riche en trypanosomes.
Examen frais
Entre lame et lamelle, le sang, immdiatement examin, permet de reprer les trypanosomes grce
leur mobilit. Lassociation une recherche sur frottis, gouttes paisses est indispensable en
raison de limportance de lidentification formelle du parasite.
Examen frais de sang clarifi
La lyse partielle des hmaties, obtenue en mlangeant une goutte de sang hparin avec une
goutte de solution 1 % de sodium dodcylsulfate (SDS), facilite la dtection des trypanosomes
qui ont gard leur mobilit.

281
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Frottis et gouttes paisses multiples


Ils seront raliss immdiatement aprs le prlvement. Les frottis seront pais. Coloration au
May-Grnwald-Giemsa classique. Examen lobjectif immersion. Dans les gouttes paisses les
trypanosomes, plus dforms, sont plus difficiles identifier que dans les frottis.
Techniques de concentration
Triple centrifugation
Prendre un tube conique (tube 1) centrifuger avec un trait de jauge pour 10 ml. Mettre dans le
tube 1 ml de citrate de sodium (solution aqueuse de citrate trisodique 3,8 %). Prlever 9 ml de
sang pour atteindre le trait de jauge 10 ml.
1re centrifugation :
Mlanger et centrifuger 3 minutes vitesse moyenne.
2e centrifugation
Prlever tout le plasma surnageant et la couche de leucocytes au-dessus des hmaties, mettre ce
surnageant dans un autre tube (tube 2) ; le centrifuger 5 minutes vitesse moyenne.
3e centrifugation
Prlever tout le surnageant (conserver le culot), le placer dans un autre tube (tube 3). Centrifuger
10 minutes grande vitesse.
Examen microscopique des culots des tubes 2 et 3 entre lame et lamelle. Les trypanosomes
apparaissent dans le culot du tube 3 et quelque fois du tube 2 o lon trouve prfrentiellement
les microfilaires.
Mthode au microhmatocrite
Principe : la densit des trypanosomes, proche de celle des leucocytes, permet aprs
centrifugation en tube capillaire, de les concentrer linterphase globules blancs-plasma.
Ralisation : Piquer le doigt de faon obtenir 2 gouttes de sang sur une lame. Ajouter 1 goutte de
solution de citrate de sodium 2 % et mlanger. Remplir le tube capillaire au 3/4. Si lon a recueilli
du sang veineux remplir galement au 3/4 avec le tube capillaire avec le sang prlev. Sceller
lextrmit ouverte du tube (flamme, pte obturer). Centrifuger dans une centrifugeuse pour
microhmatocrite pendant 4 minutes. Poser le tube capillaire sur une lame, le fixer aux extrmits
avec du ruban adhsif. Examiner linterface hmaties-plasma lobjectif  10 pour reprer les
trypanosomes mobiles. Passer un grossissement plus fort pour une meilleure observation.
Technique du quantitative buffy coat (QBC Malaria, Becton Dickinson).
Ce systme, commercialis pour le diagnostic du paludisme, a dmontr son excellente sensibilit
pour le diagnostic de la trypanosomiase africaine (414 et 429). Son principe repose sur une
concentration des parasites par centrifugation sur tube capillaire comme pour la mthode au
microhmatocrite. Les capillaires QBC, prts lemploi, contiennent de lacridine orange, un
flotteur et un anticoagulant. Le flotteur favorise ltalement des diffrents lments sanguins
pendant la centrifugation. Lacridine orange, agent intercalant spcifique des acides nucliques,
se fixe sur les noyaux. Aprs 5 minutes de centrifugation avec une centrifugeuse (Parafuge,
Becton Dickinson), spcialement adapte aux tubes (qui ne peuvent rentrer dans une
centrifugeuse microhmatocrite). Le tube est examin au microscope, en lumire ultraviolette,
au grossissement 50 immersion. Les trypanosomes sont recherchs linterface couche
leucocytaire-plaquettaire ( buffy-coat ). Leur mobilit et la fluorescence de leur noyau et de

282
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

leur kintoplaste facilitent grandement leur dtection. Daprs nos donnes exprimentales, cette
sensibilit est proche de celle obtenue par rsine changeuse dions.
Filtration slective des trypanosomes du sang sur D.E.A.E. cellulose
Principe : les lments figurs du sang ont une charge lectrique diffrente de celle des
trypanosomes. Les rsines changeuses dions, rseau cellulosique en suspension dans une
solution tamponne, ont pour proprit de retenir les cellules en fonction de leur charge
lectrique. Selon le pH et la force ionique du tampon dquilibrage utilis, diffrents types
cellulaires seront retenus.
Prlvement
1 5 ml de sang prlev sur hparine.
Ractif et matriels :
D.E.A.E. cellulose DE 52 Whatman ou D.E.A.E. Sephadex Pharmacia.
Tampon Phosphate Saline Glucose  T.P.S.G.
pH  8, Force ionique  0,181
Phosphate disodique anhydre Na2HPO4 (RP 28.026.292) ..
Phosphate monosodique Na2H2PO4, 2H2O (RP 28.015.294) ..
NaCl ....
Glucose
Eau distille Q.S.P. ..

6,74 g
0,39 g
2,12 g
10 g
1 000 ml

Vrifier le pH et ajuster si besoin avec de lacide phosphorique 10 % ou de la soude 20 %.


Mthode : pour 5 6 ml de sang, mettre en suspension 50 g de D.E.A.E. cellulose dans 200 ml
de T.P.S.G. Laisser sdimenter, rejeter le surnageant.
Rajouter 200 ml de T.P.S.G. Laisser sdimenter, rejeter le surnageant. Recommencer encore au
moins deux fois lopration.
Contrler le pH qui doit tre de 8, ajuster si besoin.
Conservation : La suspension se conserve une semaine  4C et beaucoup plus longtemps
30 C.
Mettre la colonne sur un pied ou un portoir, y adapter une tubulure de caoutchouc avec pince de
Mohr. Sil sagit dune seringue, placer un peu de gaze au fond pour empcher la cellulose de
scouler lors du remplissage.
Remplir la colonne au 3/4 avec la D.E.A.E. cellulose. Laisser sdimenter 15 minutes puis ouvrir
la tubulure pour laisser scouler le surnageant.
Diluer le sang au 1/2 en T.P.S.G. Le dposer la surface du gel : le volume doit tre infrieur
20% du volume de D.E.A.E. cellulose contenu dans la colonne.
Lorsque lchantillon de sang a pntr dans la cellulose, ajouter T.P.S.G. plusieurs reprises, 4 5
fois, et rcuprer lluat dans un tube centrifuger cylindrico-conique. Centrifuger 10 minutes
2000 g. Jeter le surnageant en laissant goutter le tube sans le secouer. Prlever le culot et lexaminer
frais entre lame et lamelle et ventuellement aprs coloration. La mthode peut tre complte par
filtration sur membrane dactate de cellulose de 0,45 micron de porosit (Millipore) (432).
Attention cette mthode ne convient pas pour la filtration de T. cruzi (maladie de Chagas).

283
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Depuis plusieurs annes, un ncessaire prt lemploi contenant la colonne et le mlange tampon,
dsign par lappelation m-AECT pour Mini Anion Exchange Centrifugation Technique nest
plus commercialis.
Liquide cphalo-rachidien (416)
10 ml si possible recueilli par ponction lombaire. Les altrations du L.C.R. ne sobservent que
lors de la phase nerveuse. Elles sont moins prcoces que celles du liquide cphalique (ponction
sous-occipitale). Le liquide est clair, hypertendu. En cas disolement de trypanosome (sang,
ganglion), lexamen du L.C.R. est indispensable pour dfinir le stade de la maladie.
Attention
1. Le liquide doit tre clair, non-hmorragique, afin de ne pas fausser la protinorachie et la
cellulorachie
2. lexamen doit se faire sur du liquide (cphalique ou cphalo-rachidien) frachement prlev,
cest dire dans les 10 minutes qui suivent le recueil (les trypanosomes sont plus fragiles dans
le L.C.R. que dans le sang).
Liquide cphalique
Faire une ponction sous-occipitale ou faire une ponction lombaire : recueillir 20 ml de liquide
rachidien, insuffler 40 ml dair, rcolter de nouveau 20 ml de liquide qui est alors dorigine
cphalique. Une trs grande quantit est indispensable si lon veut inoculer les animaux ou
cultiver (voir plus loin).
Centrifugation simple
Aprs avoir procd la numration leucocytaires, centrifuger le LCR pendant 10 minutes
900 g. Transvaser le surnageant et le conserver pour dautres examens.
Remettre en suspension le culot en tapotant le tube avec le doigt.
Examiner immdiatement, au microscope ( 10 puis  40), entre lame et lamelle, une goutte de
cette suspension. Attendre quelques minutes que la convection cesse et bien balayer lensemble
de la prparation, en commenant par les bords o les trypanosomes sont souvent retrouvs.
Centrifugation double (434 et 435)
Le culot de la centrifugation simple est repris dans un tube capillaire microhmatocrite dont une
extrmit aura t pralablement scelle ( la flamme par exemple). Ce tube est centrifug
grande vitesse pendant une minute. Lextrmit infrieure (bouche) du tube est examin au faible
grossissement la recherche des trypanosomes qui ont sdiment linterface leucocytes-plasma.
Moelle osseuse
Parfois, lorsque tous les prlvements sont ngatifs, les trypanosomes ne sont dtects que sur
frottis mdullaire color au Giemsa.

284
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

DIAGNOSTIC

MICROSCOPIQUE DES TRYPANOSOMES

FRAIS
Cest la mobilit des trypanosomes qui permet de les reprer dans le sang et le suc ganglionnaire.
En effet, en dehors du LCR o ils sont plus facilement reprables, les trypanosomes sont, en
gnral, cachs par les lments figurs, du sang ou du suc ganglionnaire. Cest donc lagitation
des cellules qui entourent les trypanosomes qui permet de les localiser. Le trypanosome est un
grand protozoaire flagell mesurant de 15 40 m, visible ds le faible grossissement ( 25). Sa
forme : allonge, fusiforme, borde par une membrane ondulante et suffisamment caractristique
pour ne pas le confondre avec un artfact. Le flagelle, qui fait en moyenne 1/3 de la longueur du
parasite, situ son extrmit antrieure, tracte le trypanosome. Le trypanosome se meut
rapidement. On distingue surtout les mouvement du flagelle. Il a des mouvements vifs. Il avance
en se contractant et serpente en zigzagant entre les cellules ( poisson allong et ondulant ). Il
faut savoir quaprs 20 25 minutes dexamen, les mouvements sont trs ralentis et les parasites
deviennent trs difficiles reprer.

APRS COLORATION (Giemsa, May-Grnwald-Giemsa voir page 28)


(photos n 252 255)
Le cytoplasme
Color en bleu, contient des corpuscules chromatiques bleu fonc (grains de volutine).
Le noyau
Ovalaire ou sphrique, en position centrale, est color en rouge-violet. Aprs coloration
lhmatoxyline, on peut distinguer un caryosome (nuclole) central et la membrane nuclaire.
Le kintoplaste
Color fortement en violet fonc, localis lextrmit postrieure, apparat comme une grosse
granulation. Il contient de lADN extra-nuclaire et constitue le systme mitochondrial du
parasite. Il est couramment appel blpharoplaste bien que ce terme dsigne la partie du
kintoplaste do part le fouet ou flagelle.
Le flagelle
Color en rouge, part du blpharoplaste, longe un bord du trypanosome auquel il est rattach par
la membrane ondulante . Des tudes faites en microscopie lectronique ont dmontr que cette
membrane nest quun artfact de microscopie optique (415 et 418). Il est accol au corps du
protiste, auquel il est assujetti par endroits au moyen de rivets lipoprotiques.
Formes longues et formes courtes
Les trypanosomes peuvent apparatre sous 2 formes (avec les stades intermdiaires).
Les formes longues : de 25-35 m sur 2-3 m, au flagelle bien dvelopp.
Les formes courtes : de 14-25 m sur 4-5 m, sans flagelle.

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Laspect des frottis sanguins est en gnral monomorphe, avec prdominance des formes longues (les
formes courtes, peu nombreuses, ne se divisent pas ; ce sont les formes infectantes pour la glossine).
Il faut rappeler que si T. b. gambiense, agent de la forme chronique de lOuest Africain est
microscopiquement identique T. b. rhodesiense, agent de la forme aigu de lEst Africain, par
contre T. b. rhodesiense, la diffrence de T. b. gambiense peut tre lorigine de parasitmies
leves, dtectables fortuitement sur frottis sanguins minces.

CULTURE
La mise en culture des prlvements (sang, LCR) nest pas une mthode diagnostique de routine,
en effet, celle-ci se heurte diffrentes difficults :
La plupart des milieux de culture, base de sang frais, ne sont pas commercialiss et se
conservent assez mal.
La culture ncessite une dizaine voire une trentaine de jours.
Elle peut tre ngative alors mme que les trypanosomes ont t dtects (20 % des cas).
Pour raliser les hmocultures le sang sera prlev de prfrence sur un anticoagulant anticomplmentaire. Lhparine ne convient pas. La culture du LCR amliore la sensibilit de la
recherche. Elle a donn de meilleurs rsultats que la double centrifugation.
I) La trousse KIVI ( Kit for In Vitro Isolation )
Il sagit dun milieu prt lemploi, fabriqu par le Laboratoire de Protozoologie de lInstitut de
Mdecine tropicale, Nationales-traat 155, B-2000 Antwerpen, Belgique. La trousse contient le
matriel de prlvement sanguin (aiguilles, seringues) et 2 types de flacons pnicilline scells
contenant, les uns, le milieu de culture prt lensemencement et les autres lanticoagulant.
Lensemencement ncessite 9,5 ml de sang recueilli sur anticoagulant (0,5 ml) injecter travers
le bouchon du flacon contenant le milieu de culture. La conservation seffectue temprature
ambiante (de prfrence entre 15 et 20 C). La culture ncessite, en moyenne 1 2 semaines mais
ce nest quaprs un minimum de 40 jours que la culture peut tre dclare ngative. La dure
pendant laquelle un KIVI positif conserve les trypanosomes, variable selon les souches, dpasse
50 jours. Daprs une tude camerounaise (420), le KIVI apparat comme un outil trs utile pour
lisolement de trypanosomes sur le terrain condition que les missions nexcdent pas 3 semaines.
II) Les milieux de culture
Technique de Brutsaert et Henrard (417)
Prlvement : par ponction veineuse 10 ml de sang sur 2 ml dune solution strile 1 % de
polyanthol sulfonate de sodium ou liquode (Prolabo).
Milieu de culture : prparer des tubes essais contenant 2 ml de solution dite de Ringer daprs
Hartmann 1934 (419) :
NaCl ..
6g
KCl
0,40 g
0,20 g
CaCl2 .
0,20 g
MgCl (cristallis 6 H2O) ..
Lactate de sodium .
3,05 g
Eau distille Q.S.P. . 1 000 ml

286
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

On peut employer galement de la solution de Tyrode ou de leau physiologique glose 3 pour


mille selon Neujean 1950 (423), ou du liquide de Hanks voire du milieu de Parker (420).
Autoclaver.
chaque tube, on ajoute 2 ml de sang sain citrat 1 %. Il est prfrable, chaque essai, dutiliser
du sang humain de diverses origines. On peut ajouter 200 units de pnicilline et 200 g de
streptomycine par ml (420).Tester la strilit du milieu par une incubation de 24 h ltuve
37 C.
Lensemencement se fait immdiatement aprs le prlvement. On ensemence une dizaine de
tubes avec 0.5 ml de sang par tube. La culture seffectue 25 C, labri de la lumire.
La lecture est possible partir du 10e jour. On prlve la pipette Pasteur une goutte dans chaque
tube que lon examine entre lame et lamelle. Cet examen est rpt tous les 2 jours pendant
20 jours.
Technique de Weinman (433)
Prlever 5 ml de sang sur 0.5 ml danticoagulant. Lanticoagulant : P.V.S.A. (PolyVinyl
Sulphurique Acid, Kodak) sous forme de sel de potassium en solution 0,5 % dans leau
physiologique. Cet anticoagulant a lavantage dtre anticomplmentaire.
Milieu de base :
Glose nutritive (DIFCO ou autre) ..
31 g
Glose ..
5g
Eau distille .. 1 000 ml
Autoclaver
Dcomplmentation du srum pour le milieu de culture.
Prlever strilement du srum humain sain sur citrate de sodium 2,5 % dans la proportion de
7, 5 ml danticoagulant pour 50 ml de sang.
Centrifuger
Prlever le plasma surnageant puis linactiver par 30 minutes de chauffage 56 C.
Les hmaties sont laves 3 fois strilement dans le triple de leur volume de NaCl 0,9 %.
Reconstituer le sang en mlangeant volumes gaux, plasma et globules rouges lavs.
Prparation du milieu pour lemploi.
Faire fondre le milieu de base, laisser refroidir 45 C et ajouter une part de sang reconstitu
port la mme temprature pour 3 parts de base.
Rpartir 5 ml par tube essai.
Incliner et laisser solidifier.
Vrifier la strilit aprs 24 h dincubation 37 C.
Le milieu se conserve 6 mois  4 C. Ensemencement
2 ml de sang par tube. Ajouter 0,5 g de dhydrostreptomycine par ml de sang (moins toxique
pour les trypanosomes que la streptomycine). Ensemencer au moins 2 tubes.
Mettre incuber lobscurit 25 C.
Lecture (voir technique prcdente).

287
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

INOCULATION A LANIMAL
Lisolement des trypanosomes par inoculation de sang, suc ganglionnaire ou LCR des rongeurs
nest pas de pratique courante car les rsultats en sont tardifs et inconstants.
Comme pour lexamen direct et la mise en culture le sang doit tre imprativement prlev sur
un anticoagulant non toxique (citrate de sodium, hparine). Linoculation, intra-pritonale doit
suivre immdiatement le prlvement. Pour les cobayes, hamsters 2 ml de sang sont inoculs,
pour souris et rats nouveaux-ns 0.5 ml suffit. Les animaux sont surveills 2 fois par semaine, par
examen microscopique entre lame et lamelle de sang prlev la queue ou loreille, pendant au
moins 1 mois.
Lisolement est plus souvent obtenu avec T. b. rhodesiense quavec T. b. gambiense. Pour ce
dernier, il est recommand dutiliser des rats nouveaux-ns non sevrs.

288
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 252 : Trypanosoma brucei gambiense. Frottis. Trypanosome en voie de division


avec deux blpharoplastes, distincts. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 253 : Trypanosoma brucei gambiense. Frottis. Deux trypanosomes dont un


en voie de division en phase terminale avec deux noyaux spars.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

289
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 254 : Trypanosoma brucei rhodesiense. Frottis. Formes trs longues.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 255 : Trypanosoma brucei gambiense. Frottis. Gros noyau ovalaire,


petit blpharoplaste et membrane ondulante nette. Coloration M.G.G. Obj.  100.

290
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

IMMUNOLOGIE
Les mthodes immunologiques spcifiques, mettant en vidence les anticorps antitrypanosomes,
permettent un diagnostic prcoce pour le srum et plus tardif pour le LCR. Il faut souligner que
la rapidit dvolution de linfection T. b. rhodesiense, fait, qu la diffrence de ce que lon
observe avec T. b. gambiense, la srologie peut tre ngative en phase lymphatico-sanguine
dbutante. Pour le srum, seuls les titres levs doivent tre considrs comme significatifs en
raison de la possibilit de ractions croises avec la trypanosomiase sud-amricaine (maladie de
Chagas), la leishmaniose viscrale, le paludisme voire dautres maladies bactriennes avec
dysglobulinmie. Par contre pour le LCR, la mise en vidence des anticorps est spcifique, mme
aux trs faibles dilutions. Si la srologie est indispensable associer aux examens de recherche
directe du parasite, sa seule positivit (suspect srologique), doit inciter sacharner mettre en
vidence le parasite avant la mise sous traitement en raison de la toxicit de celui-ci.
Agglutination
Card Agglutination Trypanosomiasis Test (CATT)
La prsence danticorps antitrypanosomes est rvle par lagglutination de trypanosomes fixs
au formol et colors au bleu de Coomasie. Aprs 5 minutes de raction avec du sang total hparin
ou du srum, des grumeaux bleus visibles lil nu tmoignent de la positivit de la raction.
Cette technique de dpistage est largement utilise en zone dendmie (424).
Latex Agglutination Test (LAT)
La prsence danticorps antitrypanosomes est rvle par lagglutination de particules de latex
sensibilises avec une fraction purifie de glycoprotine de surface de trypanosomes.
Hmagglutination indirecte (HAI)
signaler le test Cellognost Trypanosomiasis commercialis en France par Dade Behring S.A.
Immeuble Berkeley, 19/29 rue du Capitaine Guynemer, 92903 Paris la Dfense. Test enregistr
auprs de lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant. Il sagit dhmaties de
mouton sensibilises avec un antigne de T. b. gambiense. Les ractifs, lyophiliss, comprennent
des srums de contrle positif et ngatif. Ils se conservent 4 semaines aprs reconstitution. Il est
prfrable dutiliser le test sur srum plutt que sur plasma.
Immunofluorescence (photo n 256)
Ractif antignique gratuitement disponible sur demande au laboratoire de Srologie de lInstitut
de Mdecine tropicale, Nationalestraat 155, B-200 Antwerpen, Belgique.
Les trypanosomes sous forme de gouttes sches sont dposs dans les cercles (spots) de lames
silicones. Lantigne sch et emball se conserve plusieurs mois au conglateur ( 25 C).
Procdure : une goutte du srum du patient (ou de lluat de sang sch) est incube sur les spots
pendant 30 minutes temprature ambiante en chambre humide. Lavage de 10 minutes en tampon
PBS. Incuber avec le conjugu fluorescent, une goutte par spot pendant 30 minutes. Lavage 10
minutes en PBS. Montage avec une grande lamelle en glycrine tamponne et lecture au
microscope en lumire ultraviolette.

291
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Autres tests
Dautres techniques peuvent tre utilises pour dtecter les anticorps. Des tests
immunoenzymatiques de type ELISA, utiliss en zone dendmie, ne sont pas disponibles en
France. De mme, des tests de dtection antigniques, en cours dvaluation, semblent
particulirement prometteurs.

Photo n 256 : Trypanosoma brucei gambiense. Immunofluorescence indirecte.

292
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

VII
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA TRYPANOSOMIASE
AMRICAINE (MALADIE DE CHAGAS)

La trypanosomiase (syn. trypanosomose) amricaine ou maladie de Chagas doit son nom au


mdecin brsilien Carlos Chagas qui en fit la description pour la premire fois en 1909 (437).
Lagent de cette parasitose est Trypanosoma cruzi, protozoaire transmis par des insectes
hmatophages nomms rduves, sorte de grosses punaises appartenant aux genres Rhodnius et
Triatoma. Cest une zoonose des animaux domestiques (chiens, chats) et sauvages (marsupiaux,
dents). Chez lhomme T. cruzi est prsent sous deux formes : la forme intracellulaire
amastigote, forme de multiplication, qui infecte les cellules de diffrents viscres (cur, tube
digestif) et la forme flagelle extracellulaire circulante, sanguine.

EPIDMIOLOGIE
Transmissions
Par les djections de punaises
Lhomme est infect par les djections des rduves ou triatomes (photo n 257). Le parasite,
contenu dans les djections des rduves, pntre lorganisme humain par lintermdiaire de doigts
souills au travers de la conjonctive oculaire ou encore au travers de lpiderme loccasion de
lsions de grattage favorises par le prurit qui suit la morsure indolore des rduves.
De la mre lenfant
Par voie transplacentaire, la transmission est responsable davortement de prmaturit. Plus
tardivement, par allaitement.
Par transfusion
Le risque transfusionnel pose un vritable problme de sant publique dans les pays concerns.
Le dpistage se fait par srologie. Ladjonction au sang suspect de violet de gentiane (dilution au
1/4000) permet de dtruire les trypanosomes.
Par inoculation accidentelle
Attention
Dassez nombreuses contaminations de Laboratoire ont t rapportes que ce soit loccasion
du repiquage des souches (438), dinoculation danimaux (445) ou de lexamen de djections
de rduves infectes (441).
La voie de pntration, transmuqueuse ou transcutane ( partir de la plus lgre excoriation),
justifie le port de gants et de lunettes lors de la manipulation de tout prlvement suspect.
Rpartition gographique
Cette maladie nexiste que sur le continent Sud Amricain, du Mexique au sud de lArgentine
(18 de latitude nord et 39 de latitude sud). Dans cette zone, la rpartition de cette maladie,
essentiellement rurale, nest pas homogne. Bien que 25 % de la population dAmrique latine

293
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

(100 millions) soit expose la maladie, le nombre de malades est estim 16-18 millions par
lOMS. En zone habite, la maladie ne svit que dans les habitations prcaires non cimentes
(torchis, bois, cartons, briques empiles, toits de feuillage). En effet, les rduves domestiques
se nourrissent proximit de leurs gtes. Dans la journe, elles sont immobiles, lobscurit, dans
les fentes des murs ou autres interstices de lhabitation. Cest la nuit quelle infectent les
habitants. La maladie de Chagas est un vritable marqueur de la pauvret qui diminue avec le
dveloppement conomique.

CLINIQUE
La maladie comporte deux phases : la phase aigu qui apparat quelques jours aprs linfection et
la phase chronique qui sinstalle aprs plusieurs annes. Entre ces deux priodes il existe une
priode asymptomatique dite indtermine .
Forme aigu. Cette forme sobserve essentiellement chez lenfant. Lincubation varie de 5 20 jours. La fivre est
irrgulire, atteignant progressivement 39C en quelques jours. Si la porte dentre est conjonctivale le malade
prsente un dme bipalpbral unilatral indolore qui peut entraner locclusion de lil et saccompagner
dadnopathies satellites (signe de Romaa). Aprs plusieurs semaines, la fivre disparat progressivement. Ltat
gnral est bien conserv mais lon peut parfois observer des adnopathies gnralises ainsi quune
hpatosplnomgalie. Toutefois, le plus souvent, cette priode est totalement asymptomatique, linfection passant
inaperue. La gurison spontane en quelques semaines est habituelle. Des dcs, exceptionnels, peuvent survenir par
mningo-encphalite ou myocardite.
Forme chronique. Aprs une priode silencieuse, de plusieurs annes, les lsions musculaires irrversibles peuvent
devenir symptomatiques. Latteinte la plus frquente (27 %) concerne le myocarde, suivi par les localisations
digestives (6 %) caractrises par lapparition de mga-organes. Les lsions cardiaques sont les plus graves, elles
peuvent tre responsables de troubles du rythme, de troubles de la conduction, dinsuffisance cardiaque gauche ou
globale, lensemble tant lorigine de syncopes et de morts subites (5 %). Les atteintes digestives peuvent se
manifester par une dysphagie (mga-sophage) ou une constipation (mgaclon).
Maladie de Chagas et SIDA. Linfection par le VIH favorise les ractivations dinfections anciennes qui se
manifestent alors sous forme dencphalites et de myocardites.

MODIFICATIONS HMATOLOGIQUES
NFS
Hmaties
Pas danomalie
Leucocytes
Leucocytose avec monocytose en phase aigu.
Leucopnie avec lymphomonocytose en phase chronique (439).

RECHERCHE DES TRYPANOSOMES


Prlvements
Sang
Cest le prlvement de choix. Prlever sur citrate de soude, 10 20 ml chez ladulte.

294
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

LCR
Permet lisolement de T. cruzi dans 1/3 des rares formes nerveuses.
Ganglions, peau, mlle osseuse, liquide de pricardite
Sont autant de sites disolements atypiques de T. cruzi pouvant parfois aider au diagnostic (447).
Recherche dans le sang
mise en vidence des formes trypomastigotes, flagells, surtout pendant la phase aigu (90 %
de dtection), rarement pendant la phase chronique (5 % de dtection).
La technique de la goutte paisse est proscrire en raison de lextrme fragilit du parasite. Des
trypanosomes altrs ne persistent que le blpharoplaste volumineux et le flagelle.
A frais : recherche de la mobilit
Entre lame et lamelle
Attention : sil y a trop peu de sang sous la lamelle, celle-ci crase les trypanosomes, ce qui
limite leur mobilit et gne le diagnostic.
Si le prlvement est ngatif, la poursuite de la recherche, 3 jours de suite, est recommande.
Mthode de Strout
Laisser coaguler dans un tube 5 ml de sang. Aprs rtraction du caillot, le srum est centrifug.
Les trypanosomes conservent leur mobilit dans le srum.
Buffy coat (Tubes microhmatocrite)(voir page 282)
Mme procdure que pour la recherche de Trypanosoma brucei : aprs centrifugation en tube
capillaire de sang prlev sur citrate, les trypanosomes, mobiles, sont concentrs dans la couche
leucocytaire. La fragilit du parasite qui rend cette technique assez alatoire impose la recherche
immdiate du parasite aprs centrifugation. On peut traiter 5 10 ml de sang par la
phytohmagglutinine et rechercher les trypanosomes aprs centrifugation des cellules restes
libres dans le plasma.
Colonne changeuse dions
La sparation des hmaties par 2 passages sur une colonne changeuse dions permet de traiter de
grandes quantits de sang et sert aussi la prparation des antignes partir du sang danimaux
fortement infects (440).
Frottis colors au May-Grnwald-Giemsa
Dans les frottis, rechercher les trypanosomes dans les zones les plus paisses.

295
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 257 : Partie antrieure de Rhodnius (Rduve)

Photo n 258 : Coupe histologique de foie. Trypanosoma cruzi : nombreuses formes


amastigotes intracellulaires souvent en amas. Coloration hmateine-osine. Obj.  100.

296
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

PCR
La PCR, technique en cours dvaluation, semble particulirement intressante pour
diagnostiquer les formes chroniques (447) et les formes congnitales (446).

DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE
Morphologie
Deux stades parasitaires peuvent tre mis en vidence (photos n 259 et 260)
La forme trypomastigote circulante
Cest la forme extracellulaire, mobile flagelle. Sa taille varie de 16-22 microns, selon quil
sagisse de formes dites effiles ou trapues . Color par le Giemsa, le cytoplasme apparat
bleu alors que le noyau et le kintoplaste apparaissent rouge fonc. La membrane ondulante est
troite et peu plisse, avec seulement deux ou trois ondulations. T. cruzi se distingue des autres
espces de trypanosomes par 2 lments : son volumineux kintoplaste subterminal et la
frquence des formes en croissant (dites encore en C ou U)
La forme amastigote tissulaire (voir chapitre anatomie pathologique) (photo n 258)
Cest la forme intracellulaire, tissulaire. Arrondie, elle mesure de 1,5 5 microns de diamtre et
se caractrise par la prsence dun kintoplaste. Dune morphologie proche des formes
amastigotes de leishmanies, elle sen distingue par sa prsence sous forme de pseudokystes dans
les cellules parenchymateuses musculaires ou neuronales. Par ailleurs, comme pour les formes
amastigotes de leishmanies, on peut les retrouver dans les cellules du systme rticuloendothlial. Le seul lment en faveur de T. cruzi est laspect particulirement volumineux du
kintoplaste.
Attention
Dans les mmes rgions, un autre trypanosome, non pathogne est susceptible dinfecter
lhomme : Trypanosoma rangeli.
Tableau XXII : Diffrences morphologiques (frottis colors)
entre T. cruzi et T. rangeli (442 et 443)
T. cruzi

T. rangeli

Forme

Larges en C
Minces en S

Minces uniquement
avec extrmits effiles

Longueur

15 m formes larges
20 m formes minces

25 35 m

Kintoplaste

Grand et rond
Prs de lext.
Postrieure

Petit
Loin de lext.
Postrieure

INOCULATION A LANIMAL
Cette mthode est dconseiller pour le diagnostic. Les jeunes rats, souris, cobayes sont rceptifs
mais toutes les souches ne sont pas galement virulentes.

297
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 259 : Trypanosoma cruzi. Frottis. Forme trypomastigote circulante


en croissant, effile. Gros blpharoplaste subterminal, membrane ondulante prsente.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 260 : Trypanosoma cruzi. Frottis. Forme trypomastigote circulante,


en croissant, trapue, gros blpharoplaste subterminal. Membrane ondulante peu visible.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

298
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

De plus, ils prsentent de trs longues priodes prpatentes et dveloppent des parasitmies trs
basses avec les isolats humains.

CULTURE
Cest une mthode diagnostique trs sensible. T. cruzi peut tre facilement cultiv sur diffrents
milieux tels le milieu Novy-McNeal-Nicole (NNN), le milieu de Tobie (448), le Kit for In Vitro
Isolation (KIVI). Ils permettent, aprs une dizaine de jours dincubation 22-25C, dobtenir
des formes flagelles dites pimastigotes. T. cruzi peut galement se multiplier sur les milieux
semi-synthtiques de type GLSH, enfin la culture 38 C sur cellule dembryon de poulet est
possible.
Xnodiagnostic
Cette technique, considre comme la plus sensible, a t imagine et mise au point par le
parasitologue franais Emile Brumpt en 1914 (436). Elle consiste faire se nourrir des rduves
dlevage sur les patients suspects (piqres indolores). La recherche du parasite se fait soit un
mois plus tard par examen des djections (obtenu par compression abdominale), soit 2 mois plus
tard, par dissection et recherche intestinale. La sensibilit de la technique augmente avec le
nombre de vecteurs utiliss pour le mme malade. Il est important dutiliser, dans la mesure du
possible, lespce de rduve vectrice dans le pays o le malade est susceptible de stre infect.
Zymodmes
Ltude des profils lectrophortiques diso-enzymes issues disolats a permis de caractriser
diffrentes varits de T. cruzi : Z1, Z2 et Z3. Le zymodme Z1 prdomine au Vnzula o il ny
a pas de mga-organes, il cxiste avec Z3 dans le bassin de lAmazonie (atteintes humaines
rares). Le zymodme Z2, lui, est prsent dans lest et le centre du Brsil, o des mga-organes
sont frquemment retrouvs.

DIAGNOSTIC IMMUNOLOGIQUE
Au stade aigu, la srologie est le plus souvent ngative et donc peu contributive. Elle est par contre
essentielle pour le diagnostic des formes chroniques et le dpistage.
Attention
Les ractions croises avec les leishmanies (leishmaniose viscrale ou kala azar) justifient une
titration des anticorps avec les deux antignes de genre.
Des ractions croises sobservent chez les porteurs de T. rangeli (voir ch. Morphologie).
Immunofluorescence indirecte
Cest la mthode la plus rpandue. On utilise comme antignes des cultures formoles de T. cruzi
sches sur lame. Elle est positive ds le 15e jour qui suit la contamination.
Prcipitation en gel avec un antigne soluble (extrait total de T. cruzi)
Rvle la prsence de plusieurs systmes prcipitants, en analyse immuno-lectrophortique larc
5 correspond un antigne spcifique de T. cruzi qui ne croise pas avec les autres
Trypanosomatidae (dont les leishmanies).

299
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Autres techniques
Sont galement utilises, par les laboratoires spcialises les mthodes dhmagglutination
indirecte, lELISA (449). La mthode des confettis est largement utilise dans les tudes
pidmiologiques.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE (444)


Le diagnostic histologique est particulirement utile pour le diagnostic de la phase chronique o
lisolement sanguin de T. cruzi est peu performant. Les formes intracellulaires, amastigotes
peuvent tre retrouves dans les fibres musculaires digestives et myocardiques ( la diffrence des
leishmanies qui ne sont prsentes que dans les cellules du systme rticulo-endothlial).
Myocardiopathie
Macroscopiquement : amincissement focal typique du myocarde avec anvrisme apical gauche
dans plus de 50 % des cas.
Microscopiquement : myocardite diffuse avec infiltration de lymphocytes et de macrophages,
et, dans une moindre mesure, de plasmocytes et dosinophiles. Les fibres myocardiques peuvent
subir une cytolyse et tre remplaces par une fibrose focale et interstitielle. T. cruzi nest
dcouvert, dans le myocarde, que dans 15 30 % des cas.
Mga-sophage, Mgaclon
Les examens histologiques dclent des infiltrations focales de cellules mono-nucles au niveau
de la tunique musculaire et du plexus dAuerbach, sige dune inflammation majeure avec
fibrose.

300
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

BIBLIOGRAPHIE

Trypanosomiase africaine
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302
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

VIII
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DE LA LEISHMANIOSE VISCRALE

Tableau XXIII : Leishmania donovani/Leishmania tropica, formes amastigotes. Rsultats du Contrle


National de Qualit en Parasitologie en France.
DATE
DENVOI

NOMBRE
DE RPONSES

RSULTATS
CONFORMES

DEUXIME
RPONSE

TROISIME
RPONSE

11/80

1 618

53,5 %

Toxoplasma
gondii 0,7 %

03/93

1 034

71 %

Toxoplasma
gondii 6,1 %

Pneumocystis
carinii 2,1 %

06/95

1 182

55,6 %

Toxoplasma
gondii 3,8 %

Pneumocystis
carinii 1,9 %

10/99
(Bioforma)

3 817

95,2 %

Trypanosoma
brucei ou cruzi 1,2 %

Toxoplasma
gondii 0,2 %

La leishmaniose viscrale (Kala-azar  maladie noire  maladie mortelle) est une maladie
gnralise aux organes hmatopotiques. Leishmania infantum observ en France est un
opportuniste. Non traite la maladie est habituellement mortelle.
TAXONOMIE
Les Leishmania dsignent des Kintoplastidae parasites de Mammifres. Le genre Leishmania
comprend douze espces principales (519).
La cryoprservation des souches dans diffrents centres, notamment par le Professeur J.A. Rioux
Montpellier, lutilisation des lectines, la mthode enzymatique, ltude du pouvoir pathogne
exprimental, le traitement numrique (518) ont conduit une nouvelle classification (519).
Les agents de la leishmaniose viscrale sont :
Leishmania donovani, agent du Kala-azar indien,
Leishmania archibaldi, pour le foyer du Soudan anglo-gyptien,
Leishmania infantum, pour le foyer mditerranen, synonyme Leishmania chagasi pour le foyer
sud-amricain.
Les anciennes dnominations des diffrents stades morphologiques de flagells ont t remplaces
par Hoare et Wallace par de nouveaux termes comprenant le suffixe mastigote  flagelle.
Ce sont :
amastigote au lieu de leishmania, stade caractris par labsence de flagelle.
promastigote au lieu de leptomonas : le flagelle part du kintoplaste situ en avant du noyau et
merge lextrmit antrieure.
pimastigote au lieu de crithidia : le flagelle part dun kintoplaste juxta-nuclaire et merge
lextrmit antrieure. Une membrane ondulante est prsente.

303
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

trypomastigote au lieu de trypanosome : le flagelle part dun kintoplaste postrieur et merge


lextrmit antrieure. Une membrane ondulante est apparente.
Cette noterminologie est en mme temps usite et discute. En particulier pour les formes leishmania dites
amastigote, cest--dire sans flagelle : la microscopie lectronique a rvl la prsence dun petit flagelle. Ainsi a t
propose, pour ce stade, le terme de micromastigote (488).

PIDMIOLOGIE
Transmission
Lagent vecteur est un diptre le phlbotome (photo n 261), qui se nourrit de sucs de plantes,
mais la femelle doit avoir deux repas sanguins au moins pour assurer la maturation des ufs. Les
espces pouvant transmettre les leishmanies sont nombreuses. De nombreux animaux servent de
rservoir de parasites comme les rongeurs, et aussi les chiens. Ceux-ci, surtout les animaux
sauvages, assurent la perennit des leishmanioses et rendent leur radication non envisageable.
RPARTITION GOGRAPHIQUE (469)
En France, dans le midi , cinq zones dinfection peuvent tre individualises :
la zone nioise, tendue sur lensemble du littoral des Alpes-Maritimes,
la zone marseillaise relie, semble-t-il, la zone prcdente,
la zone corse qui semble occuper une grande partie de lle,
la zone cvenole couvrant louest du Rhne la bordure mridionale du Massif Central,
la zone catalane dont seule la partie nord occidentale intresse la France.
titre exceptionnel, ont t signals des cas autochtones dans la rgion parisienne et les Vosges.
22 cas de leishmaniose viscrale autochtone ont t recenss en France en 1999, dont sept cas
chez des enfants de mois de six ans et six chez des malades atteint de SIDA.
Europe : Toute la rgion mditerranenne en particulier lItalie, Yougoslavie, Albanie,
Grce , Liban, Syrie, Turquie, Espagne  ainsi que le Portugal , Chypre, Malte .
Asie : lest de lInde , Chine , le Pakistan, Bangladesh, Sumatra, Iran, Irak ,
Kowet, Arabie Saoudite, sud de lU.R.S.S. , Core du Nord, Liban, Syrie , Yemen...
Amrique du Sud : Brsil  et Paraguay, Argentine, Guatemala, Prou, Vnzula, Bolivie,
Colombie.
Afrique : outre lAfrique du nord Algrie, Maroc, Tunisie, Egypte, Tchad, Gabon, Cte dIvoire,
Soudan , Ethiopie, Kenya , Ouganda, Somalie , Zare, Angola.
Les infections familiales ne sont pas exceptionnelles et quand le diagnostic dun cas est port, il
y a lieu dexplorer la famille (492).

304
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

PRLVEMENTS
la moelle osseuse de prfrence : elle est trs souvent positive et la ponction mdullaire est en
gnral bnigne. Ltude doit en tre prolonge (30 minutes au moins), surtout si lon y trouve un
nombre augment de plasmocytes ou de cellules de Mott. Les bords du frottis sont plus riches en
parasites que le reste de la prparation (photo n 262).
En cas de rsultat ngatif, on peut refaire un prlvement 30 minutes aprs injection sous-cutane
de 1 mg dadrnaline qui provoque une chasse de parasites de la rate par splno-contraction (500).
les ganglions superficiels, de ponction facile et sans danger. Ils peuvent tre seuls atteints dans
le cas de leishmaniose ganglionnaire (462) (photos n 263 265). Ils sont trouvs positifs dans
60 % des cas de leishmaniose viscrale. Aux plasmocytes et cellules de Mott, on trouve associs
des macrophages contenant des dbris cellulaires de diverses natures.
le sang trs facile obtenir mais pauvre. On fait des gouttes paisses ou des concentrations
comme pour les microfilaires. Il nest positif que dans moins de 20 % des cas lexamen direct,
mais vient en premier dans la leishmaniose aprs cytoconcentration.
la cytoconcentration du sang (514) donne de trs bons rsultats en gnral, et dexcellents
rsultats en cas de SIDA. Suprieurs ceux de la culture et du mdulogramme : 1
150 Leishmania dans un sdiment tal sur 28 mm2 color au May-Grnwald-Giemsa, chez
7 malades atteints du SIDA. Les leishmanies taient prsentes non seulement dans les monocytes
mais galement dans les polynuclaires neutrophiles chez 5 patients o il se multiplient
galement. La cytoconcentration permet galement un trs bon suivi du traitement chez ces
malades (photos n 266 269).
la rate prleve par ponction : cest lorgane le plus riche mais aussi le plus dangereux
prlever. On ne pratiquera la ponction quaprs un bilan de coagulation qui doit tre normal chez
un malade hospitalis pour pouvoir faire ventuellement une splnectomie durgence. On utilise
une aiguille intra-musculaire que lon retire trs vite, entre deux mouvements respiratoires. Il
est classique ensuite de mettre un bandage avec vessie de glace sur labdomen (photos n 270
et 271).
le foie par ponction laiguille.

PHYSIOPATHOLOGIE CLINIQUE
La pancytopnie est trs caractristique du Kala-azar. Lhypersplnisme joue un rle
pathognique majeur dmontr par la relation entre la taille de la rate et limportance de lanmie
et de la leucopnie (493).
La survie dhmaties transfuses marques au chrome 51 est de 16 jours chez les enfants atteints
de Kala-azar volutif et de 25 jours aprs traitement. Cette nette diminution dmontre une
destruction priphrique des hmaties (494).
La mme tude montre aussi une diminution de la dure de vie des polynuclaires neutrophiles
par destruction priphrique surtout dans la rate.
Il existe aussi une margination vasculaire.
Il y a une hpato-splnomgalie avec polyadnopathie, une fivre anarchique, et un
amaigrissement important.

305
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

MODIFICATIONS BIOLOGIQUES
1) HMATOLOGIQUES (467)
Hmaties : il existe une diminution du nombre des hmaties, des leucocytes et des plaquettes
qui saggrave avec lvolution de la maladie et laugmentation de volume de la rate.
Cette anmie est gnralement modre 3 000 000-3 500 000/l baissant jusqu 1 500 000
dans une phase avance. Le chiffre le plus bas obtenu est de 700 000, la valeur moyenne
2 900 000 (493).
Elle est souvent normochrome, avec rarement une normoblastose.
Lhmoglobine est diminue infrieure 7 g. pour cent dans un tiers des cas (467). Le diamtre
des hmaties est presque normal ; parfois largement augment, plus rarement lgrement
diminu. Chez lenfant, par contre, lanmie est hypochrome (494).
La sidrmie est normale ou augmente (494 et 513).
La rticulocytose est normale ou lgrement augmente, 2 3 % en valeur relative. Avec un
nombre moyen de 3 000 000 de globules rouges, cela donne 50 000 100 000 rticulocytes par l
(493). La polychromatophilie et la rticulocytose sont, en gnral, absentes ou existantes mais
modres dans un cas sur cinq.
La normoblastose sanguine est peu frquente et faible quand elle est prsente. Il ny a pas de
pokylocytose.
Habituellement, il y a donc une anmie modre avec des hmaties normales sauf facteurs
surajouts (malnutrition).
Leucocytes : une leucopnie est habituelle
Le nombre est de (493) :
infrieur 1 000/l dans 3 %
entre 3 000 et 4 000/l dans 19 %
entre 1 000 et 2 000/l dans 22 %
entre 4 000 et 5 000/l dans 13 %
entre 2 000 et 3 000/l dans 34 %
et suprieur 5 000/l dans 7 %
Le chiffre le plus faible trouv a t de 300/l (492).
Des chiffres encore plus faibles prtant confusion avec une agranulocytose ont t observs. Le
pourcentage est en moyenne de 33 % de polynuclaires neutrophiles (467). Il ny a pas de
mylocytes dans le Kala-azar chinois, le nombre moyen de leucocytes tait de 2 800/l. La
leucopnie dans le Kala-azar est due une neutropnie, non seulement le pourcentage mais la
valeur absolue des polynuclaires neutrophiles sont diminus.
Les lymphocytes sont augments en pourcentage et lgrement diminus en valeur absolue : en
moyenne 1 500/l (467). Les monocytes sont augments en pourcentage et normaux ou diminus
en valeur absolue qui est en moyenne de 250/l (467).
Le parasitisme prfrentiel et paradoxal des monocytes est li lexistence de dterminants
spcifiques pour les formes promastigotes sur la membrane de ces macrophages (491). Il est
souligner que ce parasite, avec multiplication des leishmanies existe aussi pour les polynuclaires
neutrophiles (514) (photo n 269)
Thrombocytes (468) : leur nombre est diminu en moyenne 150 000/l, infrieur 100 000/l
dans prs de 314 des cas. Une thrombopnie marque saccompagne dun syndrome
hmorragique. Le chiffre moyen est mme trouv infrieur 100 000/l (467).

306
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

2) VITESSE DE SDIMENTATION
Est trs acclre, en relation avec lanmie et lhypergammaglobulinmie. Elle est, en moyenne,
de 92 mm la premire heure (493).
3) IMMUNOGLOBULINES TOTALES : Dans 23 cas de leishmaniose viscrale infantile les
IgA ont t trouves normales, les IgG augmentes 22 fois moyenne de 26,6 g/l (N  10,45), les
IgM augmentes 20 fois moyenne 3,60 g/l (N  0,9) (487).
4) LA MOELLE OSSEUSE
Il existe une plasmocytose modre de lordre de 3 5 % avec prsence de cellules de Mott (photo
n 263). Cest un important signe dappel la recherche prolonge de leishmanies dans la moelle
ou les ganglions. Il y a souvent une diminution, voire une absence de mgacaryocytes. Les
polynuclaires sont galement diminus. Par contre, il y a frquemment une rythroblastose.

DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE
(photos n 262 271)
Aprs coloration au May-Grnwald-Giemsa, les leishmanies ou formes amastigotes sont
gnralement intra-cellulaires lintrieur des monocytes ou des polynuclaires neutrophiles. On
les trouve parfois libres la suite de lclatement des cellules. Il y a de un quelques dizaines de
parasites par cellules (photos n 266 et 267).
Taille : en moyenne 2,5 m de largeur et 5 m (4,5 5,5 m) de long.
Forme : ovalaire, parfois compltement arrondie.
Noyau : occupe le tiers de la surface, de couleur rouge violace, de forme arrondie, de structure
chromatidienne lche.
Cytoplasme : color en bleu ple.

307
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 261 : Dessin de


Phlebotomus papatasi, un des
agents vecteurs de Leishmania
infantum.
Collection Emile Brumpt.

Photo n 262 : Leishmania infantum. Frottis de mlle. Six amastigotes dans une cellule
mononucle dans un cas de SIDA. Coloration M.G.G. Obj.  100.

308
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 263 : Leishmaniose ganglionnaire. Aspect cytologique. Au centre une cellule


de Mott typique. Rajeunissement global du ganglion, environ 15 % de lymphoblastes
et 10 % de cellules rticulo-histiocytaires. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 264 : Leishmania infantum. Frottis ganglionnaire mme cas que la photo n 263.
Nombreux amastigotes intra-cellulaires (cellules gantes). Coloration M.G.G. Obj.  100.

309
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 265 : Leishmania infantum. Frottis ganglionnaire amastigote isol.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 266 : Leishmania infantum. Cytoconcentration. Une leishmanie isole (SIDA).


Coloration M.G.G. Obj.  100.

310
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 267 : Leishmania infantum. Cytoconcentration. Monocyte contenant une trentaine


damastigotes (SIDA). Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 268 : Leishmania infantum. Cytoconcentration. Amas damastigotes extracellulaires


dans un cas de SIDA. Coloration M.G.G. Obj.  100.

311
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 269 : Leishmania infantum. Cytoconcentration. Un polynuclaire neutrophile


contenant 9 amastigotes montrant une multiplication lintrieur du leucocyte (SIDA).
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 270 : Leishmania infantum. Apposition de rate. Formes amastigotes libres.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

312
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Le kintoplaste : cest un btonnet de coloration trs fonce, souvent dispos perpendiculairement


au noyau. Selon la position du parasite, il est parfois vu sous forme dun point.
Le kintoplaste est form dun corps parabasal fortement color et dun blpharoplaste
punctiforme ou centriole, ce point trs fin est souvent invisible en microscopie optique.
Le rhizoplaste : cest une ligne fine, colore en rouge fonc, partant du kintoplaste pour aller
jusquau bord du parasite : cest lamorce du flagelle. Il est inconstamment visible, et peut aussi
se prsenter selon la position du parasite sous forme dun point.

CULTURE
Le plus ancien milieu employ, toujours avec succs est celui de Novy, Mac Neal, modifi par
Nicolle (509 et 510) milieu N.N.N. Cest une glose sale additionne de sang de lapin.
1) sang de lapin : prlvement par ponction cardiaque. Raser le thorax dun lapin adulte. Dsinfecter la peau du lapin
la teinture diode et les mains de loprateur lalcool. Faire immobiliser le lapin sur le dos par un aide qui tient
les pattes avant et arrire. Reprer droite du sternum la pointe du cur par ses battements. Piquer un centimtre audessus. Aspirer doucement le sang. On peut prlever chez un lapin adulte jusqu 40 ml de sang. Retirer rapidement
la seringue. Nettoyer lalcool.
La mortalit, lors de ce prlvement, est assez forte.
Mettre le sang dans un rcipient strile contenant 4 ml de citrate de soude strile et 250 000 U.I. de pnicilline.
Mlanger. Conserver au maximum 24 heures  4 C.
2) glose : faire fondre
Agar

14 g

ClNa

6g

Eau distille 900 ml


Lemploi du milieu de Parker 199 donne de meilleurs rsultats que la solution chlorure simple.
Striliser lautoclave. Refroidir 50 C.
Rpartir par 3 ml dans des tubes essai. Ajouter toujours strilement 1 ml de sang de lapin environ par tube.
Mlanger. Incliner les tubes presque horizontalement et laisser solidifier.
Avant lemploi, vrifier la strilit en plaant les tubes 24 heures 37 C. Cette princubation favorise galement
lexsudation de leau. Conserver au maximum 15 jours  4 C.
Ensemencer prs dun bec Bunsen le prlvement : sang rcolt sur citrate de soude, moelle, suc splnique ou
ganglionnaire, dans leau de condensation. Pour le sang, il faut ensemencer 6 tubes avec 0,5 1 ml chaque.
Incuber 22 C pour les leishmanies, 37 C pour les trypanosomes.
Pour les leishmanies, faire une lecture entre lame et lamelle toutes les semaines, en faisant aprs huit jours une
subculture si la premire lecture est ngative. Conserver les tubes au moins un mois.
Les parasites se multiplient sous la forme Leptomonas ( promastigote) (photo n 272) qui ont une taille de 20
avec un flagelle de mme longueur. Elles sont faciles reprer car mobiles. Elles possdent un flagelle antrieur mais
pas de membrane ondulante. Elles se colorent bien par le May-Grnwald-Giemsa.
Attention aux manipulations : ces leptomonas sont infectieux pour lhomme.

AUTRES MILIEUX DE CULTURE


Milieu de Schneider pour culture de cellules dinsectes commercialis additionne de 30 % de
srum de veau ftal (485). La culture avant traitement est positive en 3 jours.
Lurine humaine est propos pour remplacer le srum de veau ftal (523).
Dans le cas de sidens infests par Leishmania infantum, lhmoculture sur milieu N.N.N. donne
de bons rsultats (471).

313
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 271 : Leishmania infantum. Apposition de rate. Amastigotes intra-cellulaires.


Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 272 : Leishmania infantum. Culture de 15 jours sur milieu N.N.N.


Formes promastigotes ( Leptomonas) SIDA. Coloration M.G.G. Obj.  100.

314
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

ATTENTION : les cultures de Leishmania donovani restent virulentes pour lhomme mme
aprs 4 ans et demi de repiquage soit 115 passages (511).

INOCULATION LANIMAL
Les divers prlvements peuvent tre inoculs. Lanimal de choix est le hamster, par voie intrapritonale. On utilise au moins deux animaux.
Les animaux sont sacrifis en fonction de leur aspect aprs 2 4 mois. Les leishmanies sont
recherches dans les appositions de foie et de rate, colores au May-Grnwald-Giemsa. La lenteur
de lisolement fait que cette mthode qui a un intrt scientifique certain est peu utilise pour le
diagnostic courant.

IMMUNOLOGIE
DIAGNOSTIC SROLOGIQUE
DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES
RSULTATS : Leishmaniose viscrale (487)
Moyenne pour 23 malades (enfants de 1 6 ans) :
* IgA : 2,10 g/l
* IgG : 26,60 g/l (normale pour 1 srum)
* IgM : 3,60 g/l (normale pour 3 srums)
La production dIgM est prcoce et disparat rapidement.
Aprs traitement, le retour la normale des IgG se fait en trois mois environ.
Ractions srologiques spcifiques
Immunofluorescence
Technique : Antignes :
Frottis ou coupe conglation de formes amastigotes de Leishmania donovani, provenant de
foie ou de rate de hamster infests depuis cinq mois environ. Ces prparations se conservent dune
manire prolonge, six mois au moins, une temprature de -70 C.
Les formes promastigotes de culture ou les leishmanies prleves sur lanimal donnent des
rsultats quivalents (460).
Les formes promastigotes de Leishmania braziliensis, Leishmania braziliensis pifano et les
formes amastigotes de Leishmania donovani donnent des rsultats quivalents dans la
leishmaniose cutano-muqueuse (463).
Srum : premire dilution du srum au 1/50e.
Contre-coloration par le Bleu dEvans 1/10 000.

RSULTATS
La dilution seuil significative varie largement selon les laboratoires, en gnral elle est de 1/100e
(516). Le titre peut atteindre 1/15 000.

315
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Tableau XXIV : Sensibilit de la raction dimmunofluorescence dans les leishmanioses


Rfrences
Leishmanioses viscrales

Nombre
% positifs
Leishmanioses
Nombre
cutano-muqueuse
% positifs
Leishmanioses cutanes
Nombre
% positifs

Oddo
1963
4
100 %

3
100 %

Duxburry
1964
30
70 %
31
22 %
5
0%

Bittencourt
1968

Kien
1969
17
100 %

29
100 %
32
15 %

Walton
1972

Budiardini
1973
22
100 %

28
89 %
30
93 %

Ranque
1975
86
93 %

49
0%

Dans lensemble, la raction dimmunofluorescence est en rgle positive dans la leishmaniose


viscrale, elle est habituellement positive dans la leishmaniose cutano-muqueuse et plus
rarement ou jamais positive dans les leishmanioses cutanes sches.
Chez les bbs de moins de cinq mois et les malades soumis des traitements par immunosuppresseurs, les anticorps peuvent manquer mais, dans ce cas, les corps de Leishman pullulent
dans les organes.
Tableau XXV : Spcificit de la raction dimmunofluorescence dans les leishmanioses.
Rfrences
Tmoins normaux
Affections diverses
Tuberculose
Syphilis
Dysglobulinmies
Affections parasitaires diverses
Toxoplasmoses
Trypanosoms africaines
Paludisme
Maladie de Chagas

Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs

Oddo
1963
4
0%

Kien
1969
30
3%

10
0%

15
7%

16
0%
23
13 %
13
15 %

100
1%
20
0%
20
5%
20
0%

Walton
1972
100
4%
75
10 %

Budiardini
1973
1796
0%
282
0%
22
4%
41
0%
30
3%

4
0%

Ranque
1975

512
0%

11
0%
45
0%
15
0%
33
0%

Les ractions croises sont particulirement importantes dans le paludisme : prs de la moiti
un taux de 1/100e (516).
VOLUTION
Chez lanimal dexprience, les anticorps apparaissent trs rapidement, une semaine aprs
linoculation.
Aprs traitement, chez lhomme, les anticorps fluorescents diminuent pendant les deux premiers
mois. Un taux rsiduel de 1/100e peut persister plus dun an (516).

316
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

RACTIONS DE PRCIPITATION EN MILIEUX GLIFIS


TECHNIQUES
Lantigne utilis est extrait de formes promastigotes de diffrentes espces de leishmanies
cultives sur bouillon additionn de sang de lapin (460, 464 et 517).
On peut utiliser les mthodes dOuchterlony, dimmunolectrophorse et dlectrosynrse.
Rfrences

Bray
1966

Mthodes

Ouchterlony

Ranque
1975

Rfrences

Bray
1966

Mthodes

Ouchterlony

Ranque
1975

Leishmaniose viscrale
Nombre :
% positifs

4
100 %

86
62 %

Tmoin normal
Nombre :
% positifs

Leishmaniose cutano-muqueuse
Nombre :
% positifs

2
100 %

82
20 %

Affections diverses
Nombre :
% positifs

523
0%

49
14 %

Parasitoses diverses
Nombre :
% positifs

45
0%

Toxoplamose
Nombre :
% positifs

15
0%

Trypanosomose africaine
Nombre :
% positifs

33
0%

Leishmaniose cutane
Nombre :
% positifs

8
0%

Tableau XXVI : Sensibilit de lOuchterlony


dans la leishmaniose.
Tableau XXVII : Spcificit de lOuchterlony
dans la leishmaniose

5
0%

RACTION DAGGLUTINATION DIRECTE (peu employe)


Lantigne est une suspension formole de formes promastigotes de L. donovani traites par le
trypsine. 97 % des srums de Kala-azar donnent une agglutination un titre suprieur ou gal
1/32 et seulement 2 % des tmoins normaux (453).

TESTS CUTANS DANS LES LEISHMANIOSES


Test la leishmanine ou de Montngro.
Cest une intradermo-raction pratique avec la leishmanine, antigne provenant de la culture de
Leishmania sous forme promastigote.
ANTIGNE
Montngro (502) utilisa initialement un extrait de formes promastigotes de culture sur milieu
N.N.N. de Leishmania tropica et de Leishmania braziliensis aprs macration en solution de Coca
la temprature du laboratoire.
Lespce de Leishmania na pas dimportance puisque L. braziliensis a donn des rsultats
positifs dans le Kala-azar soudanais (497), Montngro a employ indiffremment L. tropica et
L. braziliensis.
TECHNIQUE
Injection de 0,10 ml dantigne dans la rgion deltodienne en intra-dermique. Du ct oppos,
injecter titre de tmoin, la mme quantit de solut sal isotonique phnol 0,4 %. Chez les
Noirs, on peut pratiquer linjection au niveau de lminence thnar pour mieux voir la raction
rythmateuse, mais cette mthode est douloureuse (502).

317
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

LECTURE
Pratiquer 3 lectures, aprs 24, 48 et 72 heures (478). La raction est dapparition trs prcoce et
persiste toute la vie.
Tableau XXVIII : Sensibilit des tests cutans utiliss dans la leishmaniose.
Type clinique

Espce en cause

Nombre
de malades

Pourcentage
de positifs

Auteurs

Leishmaniose cutano-muqueuse

Leishmania braziliensis

37

86,5 %

Montngro 1926

Leishmaniose cutano-muqueuse

Leishmania braziliensis

50

92 %

Lopes 1945

Bouton dOrient

Leishmania tropica

261

91,6 %

Dostrowsky 1946

Leishmaniose cutane forestire

L. tropica guyanensis

53

98 %

Floch 1955

Kala-azar chinois

Leishmania donovani

170

1,7 %

Wang 1959

Tableau XXIX : Spcificit des tests cutans utiliss dans la leishmaniose.


Tmoins

Nombre
de tmoins

Pourcentage
de positifs

auteurs

Malades divers et 10 syphilitiques

36

8%

Montngro 1928

Malades divers et 5 pians

15

0%

Lopes 1945

Tmoins divers

94

2,2 %

Dostrowsky 1946

Tmoins non parasits

37

0%

Floch 1955

Les tmoins choisis taient, en gnral, des sujets sains mais vivant en zone dendmie et ayant
pu faire une affection leishmanienne passe inarperue. De faux positifs ont t observs dans la
tuberculose ganglionnaire et la lpre.
Il sagit donc dune raction ayant une bonne spcificit et une bonne sensibilit dans les
leishmanioses cutanes ou cutano-muqueuses.
Dans les leishmanioses viscrales elle est ngative dans la priode aigu mais peut se positiver
tardivement.
LEISHMANIOSE VISCRALE L. INFANTUM ET IMMUNODFICITS :
Immaturit Immunologique Infantile, Corticothrapie et SIDA
L. infantum a t ainsi denomm par Ch. Nicole en 1908 (509 et 510), car la maladie quil
provoque dans le pourtour mditerranen atteint presque uniquement les enfants : les 11 malades
chez qui il le dcouvrit en Tunisie taient tous des enfants gs de 5 mois 6 ans.
La trs forte prvalence dinfection chez lenfant doit tre en relation avec une immunit
spcifique insuffisante et probablement lie lImmaturit Immunologique Infantile.
Dans la zone gographique de L. infantum, sobservent chez ladulte des formes ganglionnaires
pures, qui rgressent sans traitement (462) (photos n 263, 264 et 265), correspondant des
infections latentes cette priode de la vie. Ces formes abortives de leishmaniose ont t
galement observs dans dautres pays, 19 cas en Iran (456). Les cas publis concernant surtout
le pourtour mditerranen mais ont t vus aussi en Inde (508). Une forme non volutive a
nanmoins t lorigine dun cas de Kala-azar infantile transfusionnel (455). La publication de
tels cas reste actuellement rare en raison de la pauvret du tableau clinique. Leur nombre rel doit
tre beaucoup plus important ce qui est en faveur de nombreuses formes inapparentes.
Lapparition de leishmaniose viscrale la suite de traitement immuno-suppresseur, longtemps
aprs un sjour en pays dendmie chez des personnes nayant jusque l prsent aucune atteinte

318
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

leishmanienne, est un autre lment dmontrant la frquence des contaminations


asymptomatiques de ladulte.
La leishmaniose viscrale est ainsi apparue 4 ans (465) 5 ans (526) 20 ans (457) aprs un sjour
dans un pays dendmie.
Ces lments montrent que Leishmania infantum peut se conduire en commensal chez lHomme
adulte dune manire prolonge. Les formes parasitaires quiescentes pouvent se multiplier et ainsi
devenir pathognes loccasion de la survenue dun immuno-dficit chez ladulte. Les deux
principaux cas tant un traitement immunodpresseur base de corticodes et le SIDA (photos
n 266 269).
Un cas de leishmaniose viscrale dans les zones dendmie L. infantum doit toujours faire
rechercher un immunodficit.
Leishmania infantum est donc pour ladulte un parasite opportuniste, sa pathognicit
apparaissant dans deux cas principaux dimmuno-dpression : les adultes recevant une
corticothrapie, et ceux atteints par le Virus de lImmunodfiscience Humaine.
LImmaturit Immunologique infantile
La leishmaniose viscrale dans le pourtour mditerranen sobserve presque exclusivement chez
lenfant. En Algrie en 1984, 97,6 % des cas taient diagnostiqus chez des enfants de moins de
15 ans (459).
LImmaturit Immunologique Infantile (I.I.I.) concerne :
les IgA absentes la naissance et dont le taux de ladulte est atteint entre 5 et 15 ans (525
et 529).
les IgE dont le taux de ladulte est atteint vers 5 et 10 ans (473). LIgE a t implique dans le
rle du monoxyde dazote dans lactivit leishmanicide des macrophages humains (506).
les lymphocytes CD4-4B4 et CD8 (530).
les cellules NK (450 et 489) dont le taux de ladulte est atteint vers 15 ans. Il a t trouv un
manque dactivit des cellules NK dans le mcanisme immum de la leishmaniose cutane (505).
le srum dficient en facteur C6 du complment est inefficace contre les formes amastigotes de
L. tropica (486).
Adultes sous corticothrapie : jusquen 1989 nous en avons retrouv 33 cas dans la littrature
(Tableau XXX). Ce nombre est trs sous estim, dabord parce que le rencensement en est
difficile, par exemple les cas 1 et 2 taient mconnus des revues de la littrature (503 et 522),
ensuite de nombreux cas sont non diagnostiqus ou non publis.
La corticothrapie favorise galement la contamination, sans que celle-ci donne obligatoirement
une atteine volutive. Ainsi sur 16 srums dadultes ou dadolescents tudis systmatiquement
en radio-immunologie pour la recherche danticorps anti Leishmania major et trouvs positifs,
dix prenaient des corticodes contre seulement 1 pour 22 sro-ngatifs (476).
Dans les formes volutives le sexe masculin prdomine, (13 cas contre 7 chez la femme), mais on
observe ce fait galement chez lenfant (459).
Des cas ont t signals au Brsil (457 et 498), mais il convient de souligner que Leishmania
chagasi est maintenant rattach au complexe Leishmania infantum (505).
La mortalit est de 40 % mais elle est souvent lie la maladie (leucmie) qui a ncessit la
corticothrapie.

319
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

la corticothrapie dautres agents immuno-dpresseurs sont frquemment associs :


azathioprine, srum anti lymphocytaire, vincristine, arabinoside, chlorambucil Mais les
corticodes suffisent eux seuls, rendre pathognes les leishmanies (457, 498, 503, 507 et 526).
Il est donc incertain que ces autres thrapeutiques jouent un rle.
Le diagnostic parasitologique est trs facile, les leishmanies sont toujours nombreuses ou trs
nombreuses dans la moelle, par contre le diagnostic srologique est un peu plus souvent dfaillant
que chez les sujets immuno-comptents (477, 480 et 524).

M
M

37
19

nombreux


6
7

M
M

67
19

trs nombreux


21

nombreux

9
10
11

F
F
M

56
32
15

trs nombreux

nombreux

12

30

trs nombreux

13
14
15
16

M
M
M
M

27
11
43

nombreux


nombreux

17
18

34

19
20
21
22
23
24
25
33

25

M
M
A

57
41
32

100

1 600 Azathioprime
100 Vincristine
Antimitotiques
0
Antimitotiques
0
80

Azathioprime

Cytosine
Arabinoside
1 600 Antimitotiques

Pleursie

Mortelle

France

Transplantation
rnale, pancratite
Transplantation rnale
Leucmie aige.
Lymphoblastique
en rmission
Hpatite chronique
Leucmie aige
lymphoblastique
Leucmie aige
en rmission
Maladie de Crohn
Lupus rythmateux
Leucmie aige
lymphoblastique
Hodgkin,
splnectomie

Mortelle
(pancratite)
Mortelle
Gurison

France Sud
Maroc
Malte
France (Var)

Mora 1975
Schaison76
Broeckaert
1979
Ma 1979
Hauteville 80

Gurison
Gurison

France (Var)
France (Var)

Herne 80
Herne 80

Gurison

France (Bouches
du-Rhne)
France Sud Est
Hong Kong
Espagne

Gastaut 81

Colite ulcrative, giardase


2 048 Cyclosphosphamide Syndrome nphrotique
128 Azathioprime
Transplantation
Srum anti
rnale
lymphocytaire

NF
Transplantation rnale
nombreux
640 Vincristine
Hogdkin
antimitotiques

NF
Leucmie aige

20
Transplantation rnale

160
Lupus rythmateux
culture positive NF
Lupus rythmateux
nombreux
trs nombreux 2 560 Chlorambucil
Polyarthrite, rhumatode

800
Sarcodose
7 cas

Mortelle
Gurison
Dcs
(leucmie)
Gurison (dcs
d Hodgkin)
Mortelle
Mortelle
Gurison
Dcs
septicmie
P. aeruginosa
Mortelle
Rechute

France
Grce
France, Brsil
Brsil
Espagne
(Alicante)

Rfrence

4
5

Azathioprime
Srum anti
lymphocytaire
Azathioprime
Vincristine

Pays de
contaminations

nombreux
trs nombreux


volution

78
68
45

Autre pathologie

Prsence de
Leishmanies

F
F
M

Autres agents
immuno-dpresseurs

ge

1
2
3

Immunofluoresence
leishmanies

Sexe

Tableau XXX : Leishmaniose viscrale chez des malades ayant reu une corticothrapie

Troncy 81
Wallis 83
Aguado 83
Frances 84
Martinez 86
Badaro 86
Badaro 86
Aguado 86

Espagne
Espagne

Fernandez 87
Fernandez 87

Gurison
Gurison
Gurison
Mortelle

Espagne
Espagne
Espagne
Espagne

Fernandez 87
Fernandez 87
Fernandez 87
Fernandez 87

Gurison
Gurison

France Sud Est Moreau 87


France (Gard) Mulliez 87
Quilici 87
France
Hari 88
Sud Ouest

320
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

S.I.D.A. : pidmiologie
Le premier cas a t diagnostiqu en Espagne chez un hmophile contamin (470). En 1988 il y
avait pour lensemble du monde quinze cas publis de leishmaniose viscrale chez les malades
atteints de S.I.D.A. Dans le dpartement des Alpes Maritimes cette affection tait constate chez
2 % des malades atteints du S.I.D.A. (499). La forte prdominance masculine est en relation avec
lhomosexualit, principal groupe de population risque pour le V.I.H.
En 1993, 200 cas de co-infection Leishmania, V.I.H. taient comptabiliss en Espagne (454).
En 1995, 50 cas avaient t diagnostiqus dans le Sud Est de la France. Leishmania infantum
zymodme MON-1 tait en cause dans 86 % des cas (521).
pidmiologie : les cas ont t surtout observs dans le pourtour mditerranen (France,
Espagne, Portugal, Italie), ce qui correspond une infestation par Leishmania infantum. Mais
quelques cas ont t dcouverts dans les pays dAmrique du Sud (Brsil, Prou). Le nombre de
nouveaux cas suit la progression actuelle du S.I.D.A.
Clinique : laspect est souvent atypique : la fivre peut tre absente alors quelle est souvent
frquente dans le S.I.D.A volutif. Des localisations inhabituelles peuvent tre observes : gastrointestinales, coliques, rectales, pleurales. Des cas de localisations sur sarcome de Kaposi ont t
signales (499).
Les deux tiers de cas dvolution dfavorable avec rechute ou dcs, sont lis la gravit et
lvolution propre du S.I.D.A.
Au total, ces cas survenant chez les immuno-dprims adultes modifient les donnes
pidmiologiques antrieures ou les enfants taient presque seuls atteints, puisque maintenant en
France 50 % des cas sont diagnostiqus chez les adultes (515).
Srologie : la srologie de la leishmaniose est souvent ngative dans les cas dimmuno-dficit. La
srologie est l aussi plus souvent dfaillante, 4 fois sur 13, quelle ne lest habituellement dans
la leishmaniose (499).
Cela doit conduire le biologiste :
rechercher chez les immuno-dprims les leishmanies dans la moelle, par lexamen de frottis
colors au May-Grnwald-Giemsa et pratiquer la myloculture sur milieu N.N.N. Les
leishmanies peuvent galement tre trouves dans une biopsie digestive. Elles doivent tre
recherches par cyto-concentration (514).
chez ladulte atteint de leishmaniose, rechercher un immuno-dficit, en particulier d au V.I.H.
un cas de leishmaniose cutano-muqueux avec atteinte de la muqueuse nasale a t observ au
Prou (475). Lvolution persistante et la rsistance au traitement a fait dcouvrir un S.I.D.A. avec
CD4 46/l.

321
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

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528. WANG C.T., LIU H.A., KAO C.T. Intra dermal tests of various antigens prepared from
L. donovavi or its flagellar forms as mean of diagnosis of Kala azar. Chinese Med. J., 1959, 78, 162.
529. WEST C.D., HONG R., HOLLAND N.H. Immunoglobulin levels from the newborn period to
adulthood and in immunoglobulin deficiency states. J. Clin. Invest., 1962, 41, 2054-2064.
530. YACHIE A., MIYAWAKI T., NAGAOKI T., YOKOI T., MUKAI M., UWADANA N.,
TANIGUCHI N. Regulation of B cell differentiation by T cell subsets defined with monoclonal
OKT4 and OKT8 antibodies in human cord blood. J. Immunol., 1981, 127, 1314-1317.

325
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

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IX
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DES BORRELIOSES
OU FIVRES RCURRENTES

Tableau XXXI : Borrelia sp. Rsultats du Contrle de Qualit National en Parasitologie en France
DATE DENVOI NOMBRE DE RPONSES

DEUXIME RPONSE

TROISIME RPONSE

11/86

1 030

RICHESSE*

13

RSULTATS CONF.

86,21 %

Trypanosoma
brucei 1,65 %

Plasmodium
divers 2,03 %

11/88

1 145

13

88,2 %

Trypanosoma
brucei 2,3 %

Plasmodium
vivax 1,9 %

11/91

1 166

10 15

76,8 %

Plasmodium
falciparum 1,3 %

Plasmodium
divers 2,3 %

11/97

1 217

75,4 %

Trypanosoma
sp. 18,2 %

Leishmania
sp. 1,8 %

* Nombre de champs  obj. 100 pour trouver un parasite.

Les borrlioses sont dues des bactries, les Borrelia sp. p. Elles sont nanmoins souvent
tudies par les parasitologues pour deux raisons :
leur diagnostic de base se fait sur frottis sanguins, ce qui est habituel pour les parasites sanguins.
leur transmission est faite par lintermdiaire dagents vecteurs, souvent tudis par les
parasitologues.
Le diagnostic de la maladie de Lyme (photo n 273), due Borrelia burgdoferi est bas sur
lpidmiologie, la clinique et la srologie : ces Borrelia ne sont pas prsentes dans le sang.
Les borrlioses se manifestent par un accs fbrile durant quelques jours, 3 7, suivi dune
rmission durant une semaine environ, puis dun ou plusieurs nouveaux accs fbriles qui sont les
rcurrences.

PIDMIOLOGIE
une fivre rcurrente cosmopolite due Borrelia recurrentis et transmise par crasement de pou
contamin a pratiquement disparu sauf en thiopie et au Soudan.
des fivres rcurrentes rgionales transmises par piqres de tiques du genre Ornithodorus
existent en Afrique du centre et de lest. Par exemple, Borrelia duttoni est transmis par
Ornithodorus moubata (voir tableau XXXII).
Les fivres rcurrentes ne sont pas autochtones en France et les cas observs sont imports.

PRLVEMENTS
Les Borrelia sont recherches dans les prlvements de sang. Elles ne sy trouvent quau moment
des accs fbriles.

327
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Elles peuvent parfois tre trouves dans le liquide cphalo-rachidien.


Pour viter les dformations, il convient de fixer les frottis encore humides par lalcool
mthylique.

TECHNIQUES COLORATIONS
en frottis, aprs coloration par le May-Grnwald-Giemsa prolong une heure,
en frottis, aprs imprgnation argentique mais lidentification des spirochtes y est parfois
dlicate,
en frottis, aprs coloration de Vago au mercurochrome. Cette mthode ne nous a pas donn de
meilleurs rsultats que le May-Grnwald-Giemsa prolong,
en frottis, color par le violet de gentiane,
en goutte paisse, colore par une des mthodes prcdentes aprs dshmoglobinisation.

DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE
Examen direct : une goutte de sang est examine extemporanment entre lame et lamelle, en fond
noir ou en contraste de phase. Les borrelia sont trs mobiles et se dplacent suivant laxe gnral
de lhlice partir de nimporte laquelle des deux extrmits.
Ce sont des germes spirals de 10 30 m de long sur 0,2 0,5 m de large. Ils comportent de 4
10 spires en moyenne, extrmes 3 18 (535) (photos n 274 et 275).
Les dimensions varient selon les espces (538)
Borrelia duttoni : longueur 24 30 m, largeur 0,45 m
Borrelia recurrentis : longueur 19 20 m, largeur 0,39 m
Borrelia novyi : longueur 17 20 m, largeur 0,31 m
Mais ces diffrences de taille sont insuffisantes elles seules pour diffrencier les espces et il
convient dy ajouter dautres critres immunologiques et de pathognicit pour lanimal
(voir aprs).
Ils se reproduisent en 10 15 minutes, par division transversale aprs allongement, ce qui conduit
observer dans le sang des formes longues atteignant le double de la longueur des formes
normales et parfois davantage.
Dans le sang, ils sont habituellement nombreux dans le cas de la fivre rcurrente mondiale et
lexamen est positif dans trois quarts des cas. Dans les borrlioses rgionales, ils sont assez
nombreux au dbut de la maladie au moment de la pousse thermique, puis ils se rarfient et
deviennent impossibles trouver lexamen direct.
Dans le liquide cphalo-rachidien, ils sont retrouvs peine dans 10 % des cas de rcurrentes et
encore moins souvent dans celles tiques. Le nombre des lymphocytes varie de 15 20 000 par l
et les protines de 0,3 19 g par litre (533).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Leptospires : (leptospirose ictro-hmorragique), aprs May-Grnwald-Giemsa ou imprgnation
argentique.

328
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Cest un filament hlicodal, pas droite, ayant une vingtaine de tours de spires. Longueur
10 m pouvant atteindre 20 30 ; largeur 0,3 m prsentant deux courbures terminales brusques
donnant une ou aux deux extrmits une forme en crochet. La forme gnrale est ainsi en J, en S
ou en C allong.
Trponmes : (Treponema pallidum), ils sont colors par imprgnation argentique ou par la
mthode de Vago mais trs mal par le May-Grnwald-Giemsa. Filament hlicodal de 4 16 m
de long sur 0,2 m de large, 6 12 tours de spires rgulires.
Flagelles : provenant dexflagellation de gamtocytes mles de P. vivax surtout (photo n 276).

INOCULATION LANIMAL
Cest une mthode de mise en vidence dans le cas de faible parasitmie et didentification en
fonction des animaux sensibles (537 et 540), qui est pratique par les laboratoires spcialiss.
Le sang veineux est recueilli sur du citrate de soude 4 pour cent et inject dans le pritoine
(voir tableau).
Les animaux inoculs doivent tre gards en observation pendant un mois avant dtre dclars
ngatifs. Pendant cette priode, le germe doit tre recherch dans le sang et la temprature surveille.
CULTURE
Diffrents milieux peuvent tre utiliss. Les Borrelia sont des germes anarobies microarophiles.
Le milieu de NOGUCHI (538) est le plus utilis.
Dans des tubes de 200  20, placer un morceau assez gros de rein de lapin strile et frachement prlev. Ajouter
quelques gouttes de sang citrat tudier, prlev strilement, puis 15 ml de liquide dascite strile sans bile ou de
liquide dhydrocle. Ne pas chauffer 56 C ce liquide. On peut ajouter la surface du milieu un peu dhuile de
paraffine strile mais Borrelia recurrentis cultive mieux en son absence. Placer les tubes 37 C. La culture,
importante aprs 4 6 jours, est maximum aprs 8 ou 9 jours.
Le milieu TSY.S. de Dodge (535) est actuellement prfr :
Trypticase soy broth base (B.B.L.) ....................................... 7,5 g
Extrait de levure Difco ......................................................... 2,5 g
Gelatine ................................................................................. 4,3 g
Indicateur Bleu de bromothymol 0,8 % ............................ 6,2 ml
Eau distille ...................................................................... 250 ml
Ajuster le pH 7,4
Distribuer en tubes essai bouchon viss, 5 ml par tube.
Autoclaver 15 121 C.
Aprs refroidissement, ajouter 2,1 ml du supplment strilis par filtration, obtenu en mlangeant les trois solutions
suivantes :
Albumine bovine fraction V (Armour) ............................... 10 g
Dissoudre dans eau distille ............................................. 100 ml
Ajuster le pH 7,8
N actyl glucosamine ............................................................ 0,2 g
sodium pyruvate .................................................................... 0,26 g
NaH Co3 ................................................................................ 0,54 g
Dissoudre dans eau distille ............................................... 25 ml
Mlange de srum de lapin ................................................. 22 ml

329
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Ajouter chaque tube 0,4 ml dune solution strile de sucrose 10 %.


Le sang est prlev sur des tubes vacutainer contenant du polyanethol sulfonate de sodium. Aprs centrifugation
900 TM pendant 5 minutes, le plasma surnageant est prlev et ensemenc.
Les tubes de culture sont incubs 36 C dans une atmosphre contenant 0,4 % de CO2. Le maximum de
multiplication est atteint en trois jours.
Le milieu de Kelly peut tre galement employ.

N.B. : ATTENTION : Les prlvements de sang sont contaminants, les souches, mme aprs
plusieurs repiquages, restent virulentes et peuvent tre loccasion de contaminations de
laboratoire.
Tableau XXXII : Caractres des principales fivres rcurrentes humaines (Rhodain - annales)
Espce
borreliose

Maladie

Rpartition
gographique

Hte naturel

Vecteur
habituel

Animal de
laboratoire
sensible

B. recurrentis

Fivre rcurrente
cosmopolite poux

Potentiellement
cosmopolite

Homme

Pou

Singe

B. duttoni

East African
tick-fever

Afrique orientale
et centrale

Homme

O. moubata

Singe
Rongeur
(sauf cobaye)

B. hispanica

Fivre rcurrente
hispano-nordafricaine

Espagne,
Portugal,
Afrique du Nord

Rat

O. erraticus

Cobaye

B. du groupe
crocidurae

Fivre rcurrente
dakaroise

Afrique inter-tropicale,
Moyen-Orient, Iran

Rongeurs sauvages

O. sonrai

Rongeurs
nouveaux-ns
Souris

B. persica

Asie centrale sovitique,


Moyen-Orient, Iran

Rongeurs sauvages
Homme

O. tholozani

Cobaye

B. hermsi
B. parkeri

Ouest des U.S.A.


et du Canada

Rongeurs sauvages

O. hermsi
O. parkeri

Lapin et
cobaye
nouveaux-ns

B. turicatae

U.S.A., Mexique

Rongeurs et
carnivores sauvages

O. turicata

Lapin et cobaye
nouveaux-ns

B. venezuelensis

Amrique centrale
et du Sud

Homme

O. venezuelensis

Singe

330
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

IMMUNOLOGIE
La rechute (rcurrence) est due la multiplication de germes devenus sro-rsistants. Les
rcurrences sont en relation avec lapparition successive de srotypes diffrents (534).
Les immunoglobulines IgM augmentent trs rapidement aprs linfection, suivi aprs quelques
jours par la prsence de Borrelia dans le sang, puis laugmentation des IgG. Le dbut de la priode
fbrile est marque par la disparition de la parasitmie et une diminution des immunoglobulines.
chaque rcurrence correspond une augmentation des IgM, suivie dune augmentation des IgG
(536).
Les ractions croises des srums de borrlioses avec T. pallidum et des srums syphilitiques avec
des Borrelias sont frquentes. Les borrlioses sont, en particulier, lorigine de fausses ractions
de Kahn et de Kline (539).
Les srums de malades atteints par Borrelia recurrentis agglutinent frquemment le
Proteus OXK.
SPIROCHETOLYSINES (532)
TECHNIQUE : mlanger du sang riche en Borrelia (0,1 ml), du srum suspect (0,1 ml, pur et dilutions) et du srum
frais de cobaye apportant le complment (0,05 ml). Contact deux heures 38 C. Lecture au microscope de frottis
aprs coloration au Giemsa.
RESULTATS : prsence de spirochtolysines dans 100 % des cas avec un titre du srum pur au 1/20 000 persistant 8
10 mois aprs la gurison.

IMMOBILISINES
Les immobilisines sont spcifiques chaque espce, par exemple les immobilisines anti-Borrelia duttoni sont sans
action contre Borrelia hispanica (541). Cela est intressant pour lidentification dune souche isole mais empche
pour cette mthode lutilisation dun seul antigne pour le diagnostic srologique.

IMMUNOFLUORESCENCE INDIRECTE (531)


Elle est pratique sur Borrelia en frottis contenant au moins 50 lments par champ  40. Une souche de Borrelia
hispanica peut tre utilise (531). Les rsultats ont tous t positifs chez onze malades atteints de fivre rcurrente
hispano-nord amricaine, un titre variant de 1/200 1/10 800. Ces titres taient trs levs (1 000 10 000) sur les
srums prlevs 1 2 semaines aprs le diagnostic bactriologique, mais ntaient plus que de 200 400 deux trois
mois aprs. Les titres se maintiennent ou diminuent dune dilution seulement aprs traitement par un ultrasonat de
Trponmes de Reiter. Les mmes srums ont donn des rsultats positifs en immunofluorescence avec un antigne
Treponema pallidum qui disparaissent aprs absorption par un ultrasonat de trponme de Reiter. Les ractions
classiques de la syphilis sont ngatives.
Tmoins : sur 50 tmoins normaux, 2 positifs au 1/200 et 1/400 se sont ngativs aprs traitement par trponme de
Reiter. Un seul a t positif au 1/600, non modifi par traitement : il sagissait du pre dune fillette atteinte de
borrliose.
Srums de syphilitiques : ils sont positifs avec Borrelia hispanica dans 80 % des cas mais un titre moins lev
quavec T. pallidum et se ngativent aprs traitement par ultrasonat de trponme de Reiter (539).
Leptospiroses : 4 des 8 srums tests ont t lgrement positifs et se sont ngativs aprs traitement.
La fixation par le mthanol pur 30 37 C donne les meilleurs rsultats pour ladhrence des Borrelia la lame et
labsence de fluorescence du fond (534).
COFFEY (534) : avec des immuns srums exprimentaux des quatre srotypes de Borrelia hermsi nobtient pas de
ractions croises vis--vis de Borrelia hermsi entre les quatre srums, ni avec les antignes de trponmes et de
leptospires.

331
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 273 : Erythema chronicum migrans. ruption cutane de la maladie de Lyme.


Borrelia burgdoferi nest pas trouve dans le sang.

Photo n 274 : Borrelia sp. Frottis. Deux borrelia trs longues, tires, (taille double de la
normale) sur le point de se diviser. Une troisime de forme gnrale arrondie et de taille
normale. Coloration M.G.G. Obj.  100.

332
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 275 : Borrelia sp. Isole. Frottis. Huit spires bien visibles.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 276 : Plasmodium vivax. Frottis. Flagelle isol provenant de lexflagellation


dun gamtocyte mle pouvant tre confondu avec une borrelia.
Coloration M.G.G. Obj.  100.

333
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Bibliographie
531. ALLINNE M., MARX R. Le diagnostic des borrlioses par immunofluorescence. Ann. Inst.
Pasteur, 1966, 3, 28-35.
532. BALLIF L., CONSTANTINESCO N., CHELARESCO M. Spirochtolysines et ractions de
spirochtolyse dans la fivre rcurrente humaine. Presse Md., 1947, 55, 586-587.
533. BRYGOO E.R., MAILLOUX M. Maloine Paris, 1976.
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I. Identification of major serotypes by immunofluorescence. J. Infect. Dis., 1967, 117, 23-28.
II. Sequential appearance of major serotypes in the rat. J. Infect. Dis., 1967, 117, 29-34.
535. DODGE R.W. Culture of Ethiopian strains of Borrelia recurrentis. Appl. Microbiol., 1973, 25,
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536. FELSENFELD O., WOLF R.H. Immunoglobulins and antibodies in Borrelia turicatae
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537. FELSENFELD O., WOLF R.H. The indirect immunnzyme test for the detection of antibodies
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538. NOGUCHI H. J. Exp. Med., 1972, 16, 119-120.
539. RANQUE J., QUILICI M., ASSADOURIAN Y. tude des parents antigniques entre
Treponema pallidum et Borrelia hispanica. Med. Trop. Basel, 1967, 27, 519-524.
540. RODHAIN F. Borrelia et fivres rcurrentes : aspects pidmiologiques actuels. Bull. Inst.
Pasteur, 1976, 74, 173-218.
541. VAISMAN A., HAMELIN R., LEVADITI C. Spcificit des immobilisines rcurrentielles
entre le Borrelia duttoni et le Borrelia hispanica. Ann. Inst. Pasteur, 1953, 84, 774-777.

334
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

X
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DE LA TOXOPLASMOSE

Les toxoplasmes ont t dcouverts en 1908 chez des lapins au Brsil (Splendore 552) et chez un
rongeur tunisien, le Ctenodactylus gondi (Nicolle 548).
La toxoplasmose de ladulte immunocomptent et la toxoplasmose congnitale ont un diagnostic
bas sur la srologie, dont nous nenvisagerons pas les mthodes ici.

PIDMIOLOGIE
Cycle
Lvolution de Toxoplasma gondii comprend deux phases :
une phase anciennement connue, asexue, se droulant chez des htes divers dits htes intermdiaires (oiseaux,
mammifres dont lhomme), et qui peut aboutir la formation de kystes = bradyzotes, en particulier dans le systme
nerveux et les muscles.
une phase dcouverte plus rcemment (546) de type coccidie, se droulant dans lintestin du chat, hte dfinitif, et
comprenant :
* un cycle asexu ou schizogonie : un mrozote ou un sporozote pntre dans une cellule pithliale intestinale,
grossit, divise son noyau pour devenir un schizonte. Le schizonte mr est constitut de mrozotes disposs en
ventail qui, une fois librs, viennent infester de nouvelles cellules.
* un cycle sexu ou gamogonie : un microgamte (mle) fconde un macrogamte (femelle) pour donner un oocyste
de 10 m  12 m qui est limin dans les fces. Dans le milieu extrieur, loocyste mrit. Il contient alors
2 sporocystes dont chacun contient 4 sporozotes, soit 8 sporozotes au total, de 7 m  1 m.
Cet oocyste est la forme sporule de rsistance qui contamine par voie orale :
soit un chat, hte dfinitif,
soit un hte intermdiaire (oiseaux, mammifres dont lhomme).

RPARTITION GOGRAPHIQUE
Toxoplasma gondii a une diffusion mondiale, avec des variations selon les rgions.
MODIFICATIONS CYTOLOGIQUES
Elles sont observes au cours de la toxoplasmose acquise.
SANG (542)
GLOBULES ROUGES : en rgle gnrale non modifis. Possibilit exceptionnelle dune
anmie hmolytique.
GLOBULES BLANCS : Leucocytose 10 000 - 12 000 avec lymphocytose 40-50 % et
neutropnie surtout relative 30-40 %. Parfois existence dune mononuclose avec cellules

335
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

hyperbasophiles rappelant celles de la mononuclose infectieuse. Cette leucocytose disparat


aprs 1 2 mois dvolution.
Eosinophilie lgre, dcrite par quelques auteurs, survenant le plus souvent pendant les deux
premiers mois de la maladie seulement. En outre, la toxoplasmose survient volontiers chez les
personnes atteintes daffections malignes hmatologiques. Il est noter que toxoplasmose et
toxocarose peuvent se transmettre par la terre ce qui rend possible une coinfection et une
osinophilie leve due la toxocarose.
Plaquettes : thrombopnie avec purpura trs rare.
GANGLIONS
Ils sont augments de volume dans la toxoplasmose acquise. Laspect anatomo pathologique est
celui dune rticulose bnigne.

RECHERCHE

ET MISE EN VIDENCE DES TOXOPLASMOSES

Trois mthodes : I. Examen microscopique direct,


II. Culture cellulaire,
III. Inoculation lanimal sensible.

I EXAMEN DIRECT
PRLVEMENTS
Dans la forme acquise, chez les malades immunocomptents les toxoplasmes sont toujours
extrmement rares dans les divers prlvements : lexamen direct est donc trs rarement positif.
Ce sont surtout dans les frottis ou appositions ganglionnaires dans la forme acquise, les
appositions ou coupes histologiques du cerveau dans la forme congnitale, que les parasites
peuvent tre trouvs. Dans les ganglions, on recherchera les formes vgtatives ; dans le tissu
nerveux : les formes vgtatives et les kystes. Le parasite a t retrouv de faon exceptionnelle
dans diffrentes varits de prlvements : sang, mlle osseuse, L.C.R., salive, humeur aqueuse,
frottis palpbral, muscle, poumon, rate, rein, foie, placenta
Le Sida a modifi considrablement cette situation et en cas de toxoplasmose on trouve les
parasites assez facilement dans le lavage broncho-alvolaire dans le sang ainsi que dans les
biopsies crbrales, ce dernier prlvement comprenant plus de risques.
MORPHOLOGIE
Le toxoplasme, chez lhomme, se prsente sous deux formes :
1) forme vgtative, extra ou intra-cellulaire  tachyzote
2) forme enkyste ou kyste  bradyzote
La forme vgtative : elle peut tre libre ou intra-cellulaire (photos n 277 280)

336
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

a) Forme libre ou extra-cellulaire


Immobile ltat frais.
Dimensions : 4 7 m de long sur 2 4 m de large.
Forme arque, en croissant (toxoplasme veut dire cytoplasme arqu), avec une extrmit plus
arrondie, lautre plus effile.
Cytoplasme color en bleu par le May-Grnwald-Giemsa. Il ne contient pas de flagelle.
Le noyau situ vers le centre ou lextrmit arrondie est color en rouge dans les mmes
conditions. Il est de forme arrondie ou lgrement ovalaire. La chromatine est assez lche.
b) Forme intra-cellulaire (photos n 278 et 280)
Sobserve dans les cellules du systme rticulo-endothlial, les monocytes, les grands
lymphocytes, parfois les polynuclaires neutrophiles, les cellules du systme nerveux central,
jamais dans les hmaties.
Dimensions : plus petites, 4 m de long  2,5 m de large environ.
Forme : plus ovale et arrondie que la prcdente, souvent accole deux par deux par leur face la
plus plane.
Nombre : variable, de 8 40 selon la cellule, formant un pseudo-kyste .
Cytoplasme et noyau : semblables ceux de la forme libre.
Kystes (photos n 281 et 282) : La biopsie crbrale parfois pratique en cas de SIDA permet de
les trouver chez lHomme.
Dimensions 15 40 m de diamtre, jsuqu 100 m.
Forme : arrondie dans le cerveau, allonge dans le sens des fibres dans les muscles.
Contient de nombreux toxoplasmes (parfois plus de cent), de forme ovalaire, de 3 4 m de
diamtre, avec un noyau volumineux entour dune mince couche de cytoplasme.

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC LES LEISHMANIES


Leur taille est voisine : les deux parasites peuvent tre intra ou extra-cellulaires, ce qui explique
la confusion frquente.
Nicolle et Manceaux avaient dailleurs initialement considr Toxoplasma gondii comme faisant
partie du genre Leishmania (549).
Le tableau ci-dessous rappelle les principales diffrences morphologiques entre ces deux
protozoaires. Cest surtout la prsence du blpharoplaste et du rhizoplaste des formes amastigotes
des leishmanies qui est caractristique.
Tableau XXXIII : Diagnostic diffrentiel Leishmania/Toxoplasma
Leishmania sp.

Toxoplasma gondii

Taille

2  4 m en moyenne

4-7  2-4 m en moyenne

Contenu

noyau assez gros


noyau assez gros
kintoplaste sous la forme
dun btonnet violet fonc
souvent sous forme dun trait,
inconstamment visible

noyau assez gros


pas de kintoplaste

Forme (parasite
extra-cellulaire)

arrondie ou ovalaire

allonge et arque

337
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

II CULTURE
T. gondii ne peut tre reproduit quen culture cellulaire, habituellement employe pour les
cultures virales. Diffrentes cultures de tissus ont t proposes Souche Hela, souche K.B.,
souche de fibroblastes dorigine murine (547). Mais cest la culture sur fibroblastes humains
(souche M.R.C. 5) qui sest avre la meilleure mthode disolement du parasite partir de
placentas humains (544).
La culture devient positive ds J  2.
Cette mthode est au moins aussi sensible que linoculation la souris chez qui linfection se
rvle beaucoup plus tardivement (545).
Ainsi dans deux cas de toxoplasmose crbrale les cultures sur cellules M.R.C. 5 et linoculation
la souris furent toutes les deux positives mais la premire en 3 7 jours et la deuxime en 4
6 semaines (551).

III INOCULATION LANIMAL (Rf. 543 et 550).


Prlvements : les mmes que ceux tudis prcdemment, surtout broyat ganglionnaire, tissu
crbral, mlle osseuse, culot de sdimentation de L.C.R., placenta, etc.
Animaux inoculs : lanimal de choix est la souris parce quelle est toujours indemne de
toxoplasmose spontane.
PLACENTA
Faire les prlvements de placenta pour lhisto-pathologie et la bactriologie.
Hcher finement au bistouri 50 grammes de placenta.
Conserver le reste du placenta  4 C pendant une semaine sans fixateur.
Les mettre dans 500 ml de la solution suivante :
Trypsine 5 grammes (Prolabo)
Pnicilline 190 000 U.I. (dissoudre 200 000 U.I. dans 2 ml, en prlever 1,9 ml).
Solution de ClNa 9 grammes pour mille 1 litre
Digestion avec brassage lent pendant deux heures 37 C.
Centrifuger 10 minutes 2 000 tours/minute. Laver le culot deux fois dans le solut de ClNa 9 grammes pour mille.
Prlever une petite partie du culot (1/5 environ) pour faire des frottis et y rechercher les toxoplasmes par
immunofluorescence.
Ajouter au reste du culot 6 ml de ClNa 9 grammes pour mille contenant 5.000 units de pnicilline (0,05 ml de la
solution prcdente).
Inoculer en intra-pritonal 1 ml de la suspension 5 souris.
SURVEILLANCE DES SOURIS
Dcs dans les 24 ou 48 heures : il est en gnral accidentel. Si plusieurs souris meurent, les vrifier (MayGrnwald-Giemsa, gram, culture) et en rinoculer dautres avec le placenta conserv.
Souris mortes plus tard (une semaine environ) : rechercher les toxoplasmes dans le liquide pritonal et sur
apposition de rate et poumon, si ltat de la souris le permet. Rechercher les toxoplasmes dans le liquide pritonal
des autres souris.
Souris souffrantes ; se dplaant difficilement, au poil hriss, aprs une semaine environ : rechercher les
toxoplasmes dans le liquide pritonal prlev par ponction.
Souris vivantes : contrle srologique aprs 3 6 semaines.
Prlever du sang la queue : peser des tubes rhsus en polystirne (ou en verre)  P.1

338
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Couper lextrmit de la queue, faire couler plusieurs reprises du sang dans le tube. Peser nouveau les tubes  P.2
POIDS DU SANG  S  P.2  P.1
Ajouter 10 fois le volume de tampon phosphate pH 7,2 le poids S de sang prlev. Agiter. Centrifuger. Faire une
raction dagglutination (Toxo-Screen) avec le surnageant, ce qui correspond 4 U.I. par ml environ.
Si la raction est positive, rechercher les kystes de toxoplasmes dans le cerveau en lcrasant. Broyer cerveau et rate
dans un mortier, ajouter 2 ml de ClNa 9 grammes pour mille avec 2 000 U.I. de pnicilline.
Inoculer 1 ml de suspension 2 souris.
Noter tous les contrles et rsultats sur un cahier : une page par inoculation.

TOXOPLAMOSE

ET

SIDA

La toxoplasmose est la premire cause datteinte crbrale dans le SIDA survenant dans 2,5
25 % des cas, suivant les tudes (553, 559, 566 et 574).
Comme chez la plupart des malades immuno-dprims, les formes graves de toxoplasmose
rsultent dune ractivation dune infection ancienne et exceptionnellement dune primoinfection. Leur frquence est donc directement lie la prvalence de linfection dans la
population gnrale. Ceci explique certainement les diffrences de frquence observes suivant
les tudes ralises soit aux U.S.A. o la prvalence de la toxoplamose est faible, soit en Europe
et en France particulirement o la prvalence est forte.
Dans prs de 60 % des cas la toxoplasmose crbrale est inaugurale du SIDA (554).
La toxoplasmose peut survenir isolment ou tre associe dautres infections opportunistes,
tuberculose en particulier (561).
La localisation crbrale est la plus frquente mais dautres localisations peuvent tre observes
isolment ou en association : rtiniennes (6 %) (556), pulmonaire (2 3 %), hpatique, mdullaire
orchite, pritonite, lsions cutanes (562, 564, 565 et 572).
Modification biologique des lymphocytes
Le taux de CD4 est en moyenne de 24/l la survenue de la toxoplasmose (554), donc trs
abaiss.
RECHERCHE DU PARASITE
Les toxoplasmes peuvent tre retrouvs sur diffrents types de prlvement, notamment dans le
L.C.R., la mlle, le sang, les lavages broncho-alvolaires et les biopsies crbrales
La recherche directe aprs coloration est souvent ngative. Il est ncessaire dinoculer le
prlvement la souris, mais les rsultats de cette inoculation ne peuvent tre connus quau bout
de 30 45 jours par la mise en vidence de kystes dans le cerveau des souris.
La culture cellulaire sur fibroblastes a permis disoler le toxoplasme du sang dans un cas de
SIDA (563).
En cas de localisation crbrale, la recherche de toxoplasme peut tre faite sur biopsie crbrale
(573), mais ce type de prlvement nest pas sans risque. Des coupes conglation faites
immdiatement aprs le prlvement permettent assez souvent de dcouvrir le parasite dans des
prlvements riches (570).

339
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Les colorations habituelles peuvent tre employes mais lidentification des toxoplasmes peut
tre difficile (557), ainsi que la diffrenciation avec L. infantum, frquemment associ aussi au
SIDA (voir page 318).
Une technique fine est la mthode immunnzymatique avec rvlation de la fixation des
anticorps anti-toxoplasme par un systme peroxidase-anti-peroxidase (558 et 567).
Cest une technique trs sensible, trs spcifique mais de ralisation complexe. Elle nest utilise
que par quelques laboratoires.
Quelle que soit la mthode histologique utilise, seule la mise en vidence de foyers de
trophozotes apporte la preuve dune infection volutive : la prsence de kystes peut en effet
correspondre une infection ancienne.
IMMUNOLOGIE
Une toxoplasmose avec manifestations cliniques, en particulier crbrale, na t observe que
chez des malades ayant une srologie toxoplasmique positive (559, 566 et 569), lexception
dun cas de toxoplasmose pulmonaire (560).
En immunofluorescence, en cas de toxoplasmose crbrale, le titre est gal ou suprieur 400
U.I. dans 71 % des cas, et il est normal ou lgrement augment dans 29 % des cas (559). Les
IgM ne sont dcelables une dilution gale ou suprieure au 1/100 que chez 6 % (568) 15 %
(559).
Cet aspect srologique particulier, titre lev dU.I. IgG sans IgM, montre quil sagit souvent
dune ractivation dune toxoplasmose antrieure et beaucoup plus rarement dune primoinfection.
Paradoxalement, certains malades infects par le V.I.H. ont une titre lev danticorps, voire une
augmentation du titre des anticorps IgG, sans signes cliniques associs. Cette frquence de forts
titres danticorps est significativement plus leve chez les sujets ayant une srologie V.I.H. positive
(avec ou sans infection opportuniste), que dans une population normale de mme ge et de mme
origine. Ceci semble indiquer une frquence plus importante de ractivations srologiques. Ltude
suivie de 177 patients a montr que sur 30 malades ayant prsent une ascension des anticorps 5 ont
fait une toxoplasmose crbrale et 25 sont rests asymptomatiques (560).
Parmi les autres mthodes srologiques, aucune napporte dargument de diagnostic
complmentaire.
* Le dye-test est souvent peu lev, gal ou suprieur 1 024 chez seulement 32 % des malades
(565 et 568).
* Lhmagglutination indirecte ne donne pas de meilleurs rsultats (568).
* Lagglutination directe IgG est plus frquemment leve (566 et 568)
* Lagglutination utilisant un antigne trait lactone (571) permet de diffrencier les infections
acquises des ractivations srologiques.
La recherche dantignes toxoplasmiques peut tre positive dans le liquide cphalorachidien (555).
La srologie apporte donc souvent dimportants lments diagnostiques mais ne permet pas
toujours de conclure. Elle doit tre interprte avec prudence. Un titre faible et stable nexclut
en aucun cas un diagnostic de toxoplasmose volutive.
Un titre lev ou une ascension de titre est une indication de chimioprophylaxie
antitoxoplasmique.

340
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 277 : Toxoplasma gondii. Frottis dascite de souris. Tachyzotes libres


( formes vgtatives) de forme arque. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 278 : Toxoplasma gondii. Frottis dascite de souris. Une douzaine


de tachyzotes libres ( formes vgtatives) de forme arque, deux tachyzotes arrondis
intra-leucocytaires et au dessus un autre de forme ovalaire. Coloration M.G.G. Obj.  100.

341
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 279 : Toxoplasma gondii. Frottis dascite de souris. Deux amas de tachyzotes
( formes vgtatives) de forme arque. Coloration M.G.G. Obj.  100.

Photo n 280 : Toxoplasma gondii. Frottis dascite de souris. Cinq tachyzotes


( formes vgtatives) libres et de nombreux de forme plus ou moins arrondie
dans les deux macrophages. Coloration M.G.G. Obj.  100.

342
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Photo n 281 : Toxoplasma gondii. Apposition de cerveau. Kyste (bradyzote)


Coloration M.G.G. Obj. 10.

Photo n 282 : Toxoplasma gondii. Apposition de cerveau. Kyste (bradyzote).


Coloration M.G.G. Obj.  100.

343
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Bibliographie

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345
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

XI
BARTONELLOSE
Maladie de Carrion
et Verruga pruvienne
Au Prou, depuis lpoque pr-colombienne, existent deux maladies : lune grave appele la
fivre de Oroya qui entrane la mort dans 10 40 % des cas, lautre bnigne, la verruga
pruvienne, ruption de type ganuleuse dune dure de quelques mois. En 1885 ltudiant en
mdecine pruvien de 26 ans Daniel Carrion dmontra quil sagissait de deux stades de la mme
maladie : il le fit en sauto-inoculant le sang contenu dans un verrucome le 27 aot 1885. Il
mourut le 5 octobre 1885 de la fivre grave, qui depuis sappelle la maladie de Carrion (577, 579
et 584).

PIDMIOLOGIE
La maladie est due un bacille, Bartonella bacilliformis transmis par des phlbotomes :
Phlebotomus noguchii et Lutzomya verrucarum. Elle nest pas contagieuse. Elle est transmissible
par voie transplacentaire et par transfusion sanguine (577). Lincubation est de 2 3 semaines.
Rpartition gographique : Prou elle y est trs rpandue, elle vient dy tre aussi dcouverte
dans le dpartement amazonien du Prou (582). quateur, Chili, Bolivie, Guatemala, Colombie
rarement (575). Une Haemobartonella sp. voisine a t dcrite au Niger (580).

PRLVEMENTS
B. bacilliformis est recherch principalement dans le sang et le verrucome.

MODIFICATIONS BIOLOGIQUES
Dans la forme grave (583) lanmie est constante, souvent importante, avec leucocytose
15-20 000 et polynuclose.
DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE de B. bacilliformis, dcouvert par A. Barton en 1905. Cest
une bactrie globulaire (576) 0,2 1 m de diamtre sur 1,5 2,5 m de long (photo n 283).
Elle se colore par le May-Grnwald-Giemsa long, elle est Gram ngatif. Les extrmits du
btonnet sont plus colores.
Une seule hmatie peut en contenir plusieurs, jusqu 30. La moiti des hmaties et plus, peuvent
tre parasites. Dans les hmaties leur aspect varie selon langle o on les voit : coccode quand
on les voit par leur extrmit, bacille quand on les voit en longueur. Ils sont parfois libres dans le
plasma (577). Ils peuvent tre trouvs galement dans les macrophages, en particulier les
histocytes des verrucomes.
CULTURE : sur glose au sang, milieu de Noguchi pour leptospires, en arobiose, la
temprature de 28-30 C. La bactrie mobile, grce des cils polaires est sensible au
chloramphnicol, pnicilline, ttracycline, streptomycine.

347
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

INOCULATION AU SINGE : Cynomolgus (578).


SROLOGIE : Elisa et Immunoblot sont utiliss (581 et 582).

Photo n 283 : Bartonella muris. Frottis. Nombreuses bactries de formes bacillaire


ou cocode dans les hmaties. Coloration M.G.G. Obj.  100.

348
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

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349
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

INDEX
INDEX DES

PHOTOS

TECHNIQUES
Conservation des frottis : 1 5

Goutte paisse : 6 9

PLASMODIUM FALCIPARUM :
Schizontes : 30 35
Mrozote : 39
Accs pernicieux : 48 59

Trophozotes : 10 29
Corps en rosace : 36 38
Gamtocyte : 40 47
P. tenue : 60 et 61

PLASMODIUM VIVAX :
Schizontes : 75, 78 et 79
Gamtocytes : 80 84

Trophozotes : 62 75
Corps en rosace : 76 et 77
Exflagellation : 83 85

PLASMODIUM OVALE :
Schizontes : 94 97

Trophozotes : 86 93, 102 et 103


Corps en rosace : 98 et 99

PLASMODIUM MALARIAE
Trophozotes : 108 115
Corps en rosace : 119 et 120
Gamtocytes : 122 et 123
Cytoconcentration : 126

Schizontes : 116 118


Mrozote : 121
Phagocytose dhmatozoares : 124 et 125
Goutte paisse : 127 129

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES 4 PLASMODIUM


Trophozotes jeunes : 130 133
Trophozotes intermdiaires : 134 137
Trophozotes gs : 138 141
Trophozotes avec pigment : 142 145
Schizontes : 146 149
Rosaces : 150 153
Gamtocytes : 154 157
Polyinfestations : 158 162
MODIFICATIONS CLINIQUES ET BIOLOGIE
Anmie : 163
Drpanocytose : 164
Elliptocytose : 165
Plasmocyte : 166
Polynuclaire mlanifre : 167
Monocyte mlanifre : 168
Cytoconcentration monocyte
Phagocytose de
mlanifre : 169 et 170
P. falciparum : 171 176
BABSIOSES :
Babesia sp. : 179, 181 et 183
MICROFILAIRES
Cytoconcentration : 185 et 186
Loase
dme de Calabar : 189
Loa loa gaine : 194
Loa loa corps interne : 196 200

Babesia divergens : 177 et 178


Babesia canis : 180, 182 et 184
Goutte paisse : 187 et 188 et 191 193
Filaire adulte loase : 190
Loa loa espace cphalique : 195
Loa loa noyaux somatiques : 201

351
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

Loa loa sous-cuticulaires : 202 et 203


Microfilaires antigne : 205

Loa loa dernier noyau : 204


Loa loa Ouchterlony
et immunolectrophorse : 206 et

207 FILAIRES LYMPHATIQUES


Elphantiasis : 208 et 209
WUCHERERIA BANCROFTI :
Noyaux somatiques : 214 216

Gaine : 210 213


Espace cphalique : 217

WUCHERERIA BANCROFTI VAUCELI


Gaine : 218 et 219

Espace cphalique : 220 et 221

BRUGIA MALAYI
Goutte paisse : 222
Noyaux somatiques : 224

Espace cphalique : 223


Noyau terminal : 225 227

BRUGIA SP.
Poumon osinophile tropical
immunolectrophorse : 228

Coupe ganglionnaire : 229

MENINGONEMA PERUZZII :

Goutte paisse : 230

MANSONELLA PERSTANS
Goutte paisse : 231 et 232

Noyaux somatiques : 233 237

MANSONELLA OZZARDI :

Noyaux : 238 et 239

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES MICROFILAIRES


Loa loa et M. perstans : 240 et 241
W. bancrofti et B. malayi : 242 et 243
Loa loa, W. bancrofti et M. perstans : 244 246 Filaments mycliens : 247 249
Helicosporium sp. : 250
Fibre vgtale : 251
TRYPANOSOMIASE AFRICAINE
T. brucei gambiense : 252 253 et 256

T. brucei rhodesience : 254 255

TRYPANOSOMIASE AMRICAINE
Rhodnius : 257

T. cruzi : 258 260

LEISHMANIOSE/LEISHMANIA INFANTUM :
Phlebotomus papatasi : 261
Frottis moelle : 262
Cellule de Mtt : 263
Frottis ganglionnaire : 264 et 265
Cytoconcentration : 266 269
Apposition de rate : 270 et 271
Culture : 272
BORRLIOSES
Erythema chronicum migrans : 273
Flagelle : 276

Borrelia sp. : 274 et 275

TOXOPLASMOSE/TOXOPLASMA GONDII
Ascite de souris : 277 280
Apposition de cerveau kystes : 281 et 282
BARTONELLOSE
Bactrie : 283

352
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

INDEX DES

TABLEAUX

Tableau I : tude de 4 eaux minrales ayant un pH entre 7 et 7,4 pour coloration


Tableau II : Caractristiques fournies et mesures deaux minrales dun pH 7 7,4
Tableau III : Cyto-concentration : quantit du mlange centrifuger aprs hmolyse
Tableau IV : Comparaison des principaux caractres pidmiologiques
des 4 espces de Plasmodium de lHomme
Tableau V : Richesse respective des frottis et gouttes paisses en Plasmodium
Tableau VI : Bilan de 3 827 recherches de P. falciparum en frottis et gouttes paisses
Tableau VII : Rsultats des tests de contrle de qualit Plasmodium falciparum
Tableau VIII : Liste mondiale des pays impaluds (P. falciparum)
Tableau IX : Rsultats des tests de contrle de qualit Plasmodium vivax
Tableau X : Rsultats des tests de contrle de qualit Plasmodium ovale
Tableau XI : Rsultats des tests de contrle de qualit Plasmodium malariae
Tableau XII : Morphologies des 4 espces de Plasmodium humains
Tableau XIII : Morphologies des 4 espces de Plasmodium humains (suite)
Tableau XIV : Rsultats des tests de contrle de qualit Loa loa
Tableau XV : Pays ou territoires signalant la prsence de filarioses lymphatiques
Tableau XVI : Rsultats des tests de contrle de qualit Wuchereria bancrofti
Tableau XVII : Rsultats des tests de contrle de qualit Brugia malayi
Tableau XVIII : Rsultats des tests de contrle de qualit Mansonella perstans
Tableau XIX : Diagnostic diffrentiel des microfilaires
Tableau XX : Diffrences entre T. brucei gambiense et T. brucei rhodesiense
Tableau XXI : Choix du prlvement pour isoler T. brucei
Tableau XXII : Diffrences morphologiques T. cruzi et T. rangeli
Tableau XXIII : Rsultats des tests de contrle de qualit L. donovani/L. tropica
Tableau XXIV : Sensibilit de limmunofluorescence dans les leishmanioses
Tableau XXV : Spcificit de limmunofluorescence dans les leishmanioses
Tableau XXVI : Sensibilit de lOuchterlony dans les leishmanioses
Tableau XXVII : Spcificit de lOuchterlony dans les leishmanioses
Tableau XXVIII : Sensibilit des tests cutans dans la leishmaniose
Tableau XXIX : Spcificit des tests cutans dans la leishmaniose
Tableau XXX : Leishmaniose viscrale chez des malades sous corticothrapie
Tableau XXXI : Rsultats des tests de contrle de qualit Borrelia sp.
Tableau XXXII : Caractres des principales fivres rcurrentes humaines
Tableau XXXIII : Diagnostic diffrentiel Leishmania/Toxoplasma

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INDEX DES FIGURES


Figure 1 : Premier dessin par A. Laveran des hmatozoaires
Figure 2 : Technique de confection dun frottis mince
Figure 3 : Schma des cycles sexus et asexus de P. falciparum
Figure 4 : Courbe de lvolution de losinophilie dans les helminthiases (Lavier)
Figure 5 : Schmas des organes dune microfilaire et des attitudes en goutte paisse
Figure 6 : Diagnostic diffrentiel de W. bancrofti et B. malayi
Figure 7 : Diagnostic diffrentiel de Loa loa, W. bancrofti et M. perstans

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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001

ISSN : 1293-2892
ISBN : 2-913 633-32-3
EGOPRIM
30/32 rue du Coudic - 75014 Paris
Dcembre 2001
Dpt lgal : Dcembre 2001

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