INTRODUCCIN - La preeclampsia es un trastorno multisistmico

caracterizado por la nueva aparicin de la hipertensin y proteinuria o de

rganos diana disfuncin o ambos en la ltima mitad del embarazo (tabla
1). Aunque la mayora de los embarazos afectados entregan a trmino o
cerca del trmino, con buenos resultados maternos y fetales, estos
embarazos tienen un mayor riesgo de mortalidad materna y / o fetal o grave
morbilidad [1,2].
DEFINICIONES DE trastornos hipertensivos EMBARAZO RELACIONADOS - Hay
cuatro principales trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo
[3,4]:
La preeclampsia - La preeclampsia se refiere a la nueva aparicin de la
hipertensin y proteinuria ya sea o disfuncin de rganos diana o ambos
despus de 20 semanas de gestacin en una mujer previamente
normotensos (tabla 1). Hipertensin y signos graves / sntomas de lesin de
rganos diana se consideran las graves espectro de la enfermedad (tabla 2)
[4]. En 2013, el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos retira
proteinuria como criterio esencial para el diagnstico de preeclampsia con
caractersticas graves. Tambin eliminado proteinuria masiva (5 gramos / 24
horas) y la restriccin del crecimiento fetal como posibles caractersticas de
una enfermedad grave porque proteinuria masiva tiene una pobre
correlacin con el resultado y la restriccin del crecimiento fetal se gestiona
de manera similar si la preeclampsia se diagnostica [4]. Oliguria tambin
fue eliminado como una caracterstica de la enfermedad grave.
La eclampsia se refiere al desarrollo de la crisis de gran mal en una mujer
con preeclampsia, en ausencia de otras condiciones neurolgicas que
podran explicar la convulsin. (Consulte "eclampsia".)
El sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas, Baja Las
plaquetas) probablemente representa una forma grave de la preeclampsia,
pero esta relacin sigue siendo controvertido; HELLP puede ser un trastorno
independiente. Hasta un 15 a 20 por ciento de los pacientes afectados no
tienen hipertensin concurrente o proteinuria, lo que lleva a algunos
expertos a creer que el sndrome HELLP es un trastorno separado de la
preeclampsia. (Ver "sndrome HELLP".)
hipertensin preexistente / Crnica - Crnica / hipertensin preexistente
se define como presin sistlica 140 mmHg y / o diastlica 90 mm Hg de
presin que es anterior embarazo o est presente antes de la semana 20
del embarazo (por lo menos en dos ocasiones) o persiste por ms de 12
semanas despus del parto. Puede ser (hipertensin primaria, antes llamado
"hipertensin esencial") primaria o secundaria a una variedad de trastornos
mdicos. (Ver "Descripcin de la hipertensin en los adultos".)
La preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica / preexistentes Superpuesta preeclampsia se define por la nueva aparicin de cualquiera de
proteinuria o disfuncin de rganos diana despus de 20 semanas de
gestacin en una mujer con crnica / hipertensin preexistente. Para las
mujeres con hipertensin crnica / preexistentes que tienen proteinuria
antes o al comienzo del embarazo, preeclampsia superpuesta se define por
el empeoramiento o la hipertensin resistente (especialmente aguda) en la

ltima mitad del embarazo o el desarrollo de signos / sntomas de la grave

del espectro de la enfermedad ( Tabla 2).
La hipertensin gestacional - La hipertensin gestacional se refiere a la
hipertensin sin proteinuria u otros signos / sntomas de preeclampsia que
se desarrolla despus de 20 semanas de gestacin (tabla 3). Se debe
resolver en un 12 semanas despus del parto. Si la hipertensin persiste
ms all de 12 semanas despus del parto, el diagnstico se revis a la
hipertensin preexistente / crnica que fue enmascarada por la disminucin
fisiolgica de la presin arterial que se produce en el embarazo temprano. Si
la hipertensin se resuelve despus del parto, el diagnstico se revis a la
hipertensin transitoria del embarazo. (Ver "La hipertensin gestacional".)
PREVALENCIA - La preeclampsia se estima que ocurre en 4.6 por ciento
(95% IC 2,7-8,2) de los embarazos en todo el mundo [5]. Las variaciones en
la prevalencia reflejan, al menos en parte, las diferencias en la distribucin
por edad materna y la proporcin de mujeres primparas entre las
poblaciones [2]. La prevalencia de la preeclampsia en los Estados Unidos es
de aproximadamente 3,4 por ciento, pero 1,5 veces a 2 veces mayor en los
primeros embarazos [6]. Enfermedad de aparicin tarda (34 semanas) es
ms frecuente que la enfermedad de aparicin temprana (<34 semanas)
(en un estudio basado en la poblacin: 2,7 frente a 0,3 por ciento,
respectivamente [7]).
CARGA DE LA ENFERMEDAD - Las mujeres con preeclampsia tienen un
mayor riesgo de eventos que amenazan la vida, incluyendo
desprendimiento de la placenta, la lesin renal aguda, hemorragia cerebral,
insuficiencia heptica o ruptura, edema pulmonar, coagulacin intravascular
diseminada, y la progresin de la eclampsia. A nivel mundial, del 10 al 15
por ciento de las muertes maternas directas (es decir, como resultado de las
complicaciones obsttricas del embarazo) estn asociados con la
preeclampsia / eclampsia [8]. En los Estados Unidos, la preeclampsia /
eclampsia es una de las cuatro principales causas de muerte materna, junto
con hemorragias, enfermedades cardiovasculares, y el tromboembolismo [911]. Hay aproximadamente una muerte materna por preeclampsiaeclampsia por cada 100.000 nacidos vivos, con una tasa de letalidad de 6,4
muertes por cada 10.000 casos [12,13]. En los Pases Bajos entre 1993 y
2005, la preeclampsia fue la causa ms comn de muerte materna, con 3,5
muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos [14]. (Ver "Descripcin
general de la mortalidad materna".)
La morbilidad y la mortalidad tambin se incrementan para el feto / neonato
debido al mayor riesgo de crecimiento fetal restringido y parto prematuro en
embarazos afectados.
FACTORES DE RIESGO - Los factores de riesgo para la preeclampsia se
enumeran en la tabla (tabla 4). La magnitud del riesgo depende del factor
especfico y se describe a continuacin para los factores de riesgo
seleccionados evaluados en una revisin sistemtica de estudios
controlados [15].
Un antecedente de preeclampsia aumenta el riesgo de desarrollar
preeclampsia en un embarazo posterior de siete veces en comparacin con

las mujeres sin esta historia (riesgo relativo [RR] 7,19 IC 95% 5,85-8,83)
[15].
La gravedad de la preeclampsia fuertemente los impactos de este riesgo.
Las mujeres con caractersticas graves de preeclampsia en el segundo
trimestre estn en mayor riesgo de desarrollar preeclampsia en un
embarazo posterior: Se han reportado tasas de 25 a 65 por ciento [16-19].
En comparacin, las mujeres sin caractersticas graves de preeclampsia en
su primer embarazo desarrollan preeclampsia en 5 a 7 por ciento de los
segundos embarazos [20,21]. Las mujeres que tuvieron una primera entrega
normotensos desarrollan preeclampsia en menos de 1 por ciento de los
segundos embarazos.
En primer embarazo (nuliparidad) (RR 2,91; IC del 95%: 1,28 a 6,61) [15].
No est claro por qu el Estado primigestas es un factor predisponente
importante. Una teora es que estas mujeres pueden haber tenido
exposicin reciente limitado a antgenos paternos, que puede jugar un papel
en la patognesis de la enfermedad.
Los antecedentes familiares de preeclampsia en un familiar de primer
grado (RR 2,90; IC del 95%: 1,70 a 4,93) [15], lo que sugiere un mecanismo
hereditario en algunos casos [22,23]. El padre del beb puede contribuir al
aumento del riesgo, ya que la contribucin paterna a los genes del feto
puede tener un papel en la placentacin defectuosa y posterior
preeclampsia. (Ver "La preeclampsia: Patognesis", seccin "Factores
genticos '.)
condiciones mdicas preexistentes:
diabetes preexistente (RR 3,56; IC del 95% 2,54 a 4,99) [15], un efecto
que probablemente est relacionado con una variedad de factores, tales
como la enfermedad subyacente renal o vascular, los niveles de insulina en
plasma de alta / resistencia a la insulina y el metabolismo anormal de los
lpidos [24]. (Ver "La diabetes pregestacional: el asesoramiento
preconcepcional, la evaluacin y la gestin".)
La presin arterial 130 / 80 mm Hg en la primera visita prenatal (RR 1,38
a 2,37) [15]. El riesgo de preeclampsia superpuesta es ms alta en las
mujeres con presin arterial diastlica 110 mmHg (RR 5,2) y 100 mmHg
(RR 3,2) antes de las 20 semanas de gestacin.
Los anticuerpos antifosfolpidos (RR 9.72, IC 95%: 4,34 a 21,75) [15]. (Ver
"El embarazo en mujeres con sndrome antifosfolpido".)
ndice de masa corporal 26.1 (RR 2.47, IC 95%: 1,66 a 3,67) [15]. (Ver "El
impacto de la obesidad sobre la fertilidad femenina y el embarazo", seccin
sobre "Embarazo asociada hipertensin".)
La enfermedad renal crnica (ERC) (riesgo relativo vara en funcin del
grado de reduccin de la tasa de filtracin glomerular [TFG] y la presencia o
ausencia de hipertensin). En las mujeres con ERC avanzada (estadios 3, 4,
5), hasta el 40 a 60 por ciento puede ser diagnosticada con preeclampsia en
la segunda mitad del embarazo [25,26].

 Los embarazos gemelares (RR 2.93, 95% 2,04-4,21) [15]. La preeclampsia

es ms frecuente con gestaciones mltiples orden (trillizos, cuatrillizos) [27].
edad materna avanzada (edad materna 40 RR 1,96; IC del 95%: 1,34 a
2,87 para las multparas y RR 1,68; IC del 95%: 1,23 a 2,29 para primparas)
[15]. Las mujeres mayores tienden a tener otros factores de riesgo, como la
diabetes mellitus y la hipertensin crnica. Ya sea que los adolescentes
estn en mayor riesgo de preeclampsia es ms controvertida [28]; una
revisin sistemtica no encontr una asociacin [15]. (Consulte "Efecto de la
edad avanzada en la fertilidad y el embarazo en las mujeres".)
Es de destacar que las mujeres que fuman cigarrillos tienen un menor riesgo
de preeclampsia que los no fumadores. (Ver "el tabaquismo y el embarazo",
seccin "La preeclampsia '.)
PANORAMA DE FISIOPATOLOGA - La fisiopatologa de la preeclampsia
probablemente implica tanto factores maternos y fetales / placentarios. Las
anormalidades en el desarrollo de la vasculatura placentaria temprano en el
embarazo, semanas a meses antes del desarrollo de las manifestaciones
clnicas de la enfermedad, estn bien documentados [29,30]. Estas
anormalidades pueden resultar en la hipoperfusin placentaria, y
posiblemente la hipoxia e isquemia. Los datos observacionales apoyan la
hiptesis de que la hipoperfusin placentaria, la hipoxia y / o isquemia
puede llegar a desprender circulantes factores antiangiognicos (soluble
fms tirosina quinasa [sFlt-1], la endoglina soluble [Seng]) y otras sustancias
que pueden causar materna extendida la disfuncin endotelial sistmica
(aumento de la permeabilidad vascular, la vasoconstriccin, la activacin de
sistema de coagulacin, hemlisis microangioptica), lo que resulta en la
hipertensin, proteinuria, y las otras manifestaciones clnicas de la
preeclampsia [31]. La gravedad de la enfermedad est influenciada
principalmente por factores maternos y especficas del embarazo, pero los
factores paternos y ambientales tambin pueden desempear un papel
[32]. (Ver "La preeclampsia: Patognesis".)
MANIFESTACIONES CLNICAS
La presentacin clnica - El nuevo desarrollo de la hipertensin y, o bien la
proteinuria o disfuncin de rganos diana despus de 20 semanas de
gestacin se debe generalmente a la preeclampsia, especialmente en una
mujer nulpara. En la mayora de las mujeres, estos hallazgos primero se
hacen evidentes despus de 34 semanas de gestacin, incluyendo cuando
la mujer est en trabajo de parto (es decir, "la preeclampsia de inicio
tardo") [33,34]. En aproximadamente el 10 por ciento de las mujeres, la
preeclampsia se desarrolla antes de las 34 semanas de gestacin despus
del parto (es decir, "la preeclampsia de inicio temprano") [33], y en un 5 por
ciento, la preeclampsia se reconoce por primera vez (es decir, "la
preeclampsia posparto"), generalmente dentro de 48 horas despus del
parto [35-37].
El grado de hipertensin y proteinuria materna, y la presencia / ausencia de
otras manifestaciones clnicas de la enfermedad son muy variables [38]. La
mayora de los pacientes tienen la presin arterial entre 140/90 y 160/110
mm Hg y proteinuria suele acompaarse de edema perifrico. Alrededor del

25 por ciento de desarrollar uno o ms de los siguientes hallazgos

inespecficos, que indican la presencia de una enfermedad grave y la
necesidad de considerar la entrega urgente:
Signos y sntomas:
hipertensin grave (presin arterial sistlica 160 mmHg o diastlica
110 mmHg en dos ocasiones por lo menos cuatro horas de diferencia o
slo una vez si se trata)
Dolor de cabeza persistente y / o grave
alteraciones visuales (escotomas, fotofobia, visin borrosa o ceguera
temporal [raro])
dolor abdominal o epigstrico superior
Nuseas, vmitos
La disnea, dolor torcico retroesternal
Estado mental alterado
Las anormalidades de laboratorio:
Anemia hemoltica microangioptica (frotis perifrico anormal, niveles
elevados de bilirrubina, o bajos niveles de haptoglobina srica U / L)
La trombocitopenia (<100.000 / microlitro)
concentracin de creatinina srica elevada (> 1,1 mg / dl)
enzimas hepticas elevadas (el doble del lmite superior de la normalidad)
Presentacin atpica - presentaciones atpicas incluyen cualquiera de los
siguientes [37,39]:
El inicio de signos / sntomas a <20 semanas de gestacin
hipertensin o proteinuria (pero no ambos) con o sin signos y sntomas de
preeclampsia severa caractersticos
inicio postparto diferida o exacerbacin de la enfermedad (> 2 das
despus del parto)
Onset <20 semanas - La preeclampsia antes de las 20 semanas de
gestacin por lo general se asocia con un embarazo molar completo o
parcial (ver "La mola hidatidiforme: Epidemiologa, caractersticas clnicas y
el diagnstico"). En raras ocasiones, los signos y sntomas caractersticos
antes de las 20 semanas se han atribuido a la preeclampsia grave despus
de otros trastornos con hallazgos similares (por ejemplo, nefritis por lupus,
prpura trombocitopnica trombtica, sndrome urmico hemoltico, el
sndrome antifosfolpido, hgado graso agudo del embarazo) fueron
excluidos. (Ver "diagnstico diferencial" a continuacin.)
Hipertensin o proteinuria (no ambos) - hipertensin o proteinuria (pero no
ambos) con signos y sntomas de preeclampsia severa caracterstica es
poco comn, pero pueden ser observados en 15 por ciento de los pacientes

con sndrome de HELLP y en algunos pacientes con eclampsia. (Consulte

"eclampsia", seccin "Puede la eclampsia puede predecir y prevenir?" Y
"sndrome HELLP".)
Las mujeres con hipertensin o proteinuria (pero no tanto) pueden llegar a
desarrollar criterios diagnsticos para la preeclampsia. No hay estudios
prospectivos han llevado a cabo en mujeres embarazadas con proteinuria
gestacionales aislados para determinar su riesgo de desarrollar
preeclampsia ms tarde en el embarazo, y hay pocos estudios
retrospectivos. Entre el 15 y el 25 por ciento de las mujeres con hipertensin
gestacional posteriormente desarrollar preeclampsia. (Ver "La hipertensin
gestacional", seccin sobre "Riesgo de progresin a la preeclampsia.)
Inicio postparto diferida o exacerbacin de la enfermedad - Retraso posparto
preeclampsia pueden definirse como los signos y sntomas de la
enfermedad que conduce a la readmisin de ms de dos das, pero menos
de seis semanas despus del parto [37], aunque se han utilizado varias
otras definiciones. Los signos y sntomas pueden ser atpicos; Por ejemplo,
el paciente puede tener dolores de cabeza trueno que alternan con dolores
de cabeza leves o la hipertensin intermitente. Otras etiologas de los signos
y sntomas se deben considerar, como el sndrome de vasoconstriccin
cerebral o accidente cerebrovascular incluso inminente [40-43]. Los factores
de riesgo para retardada preeclampsia posparto parecen ser similares a los
de preeclampsia durante el embarazo [37,44,45], pero algunos pacientes
sin factores de riesgo.
En un estudio de cohorte retrospectivo de 152 pacientes con retraso
preeclampsia posparto, el 63,2 por ciento no tena diagnstico antecedente
de enfermedad hipertensiva en el embarazo actual, mientras que el 18,4
por ciento tena preeclampsia, 9.2 por ciento tena hipertensin crnica, 4.6
por ciento tena hipertensin gestacional, y el 4,6 por ciento tena
preeclampsia superpuesta sobre la hipertensin crnica durante el perodo
de periparto [37]. De estos pacientes, el 14,5 por ciento desarroll
eclampsia posparto.
Curso - La preeclampsia es una enfermedad progresiva. Aunque la mayora
de las mujeres desarrollan signos de la enfermedad al final del embarazo
con empeoramiento gradual hasta el parto, en alrededor del 25 por ciento
de las mujeres, especialmente las que tienen principios de preeclampsia
inicio, la hipertensin se vuelve grave y / o signos y sntomas de lesin de
rganos diana a ser evidente en un perodo de das o semanas (tabla 2)
[46]. El dos por ciento de estas mujeres desarrollan preeclampsia.
La preeclampsia se puede asociar con materna grave y / o secuelas fetal
(por ejemplo, abruptio placentae; hematoma heptico o ruptura;
coagulacin intravascular diseminada; accidente cerebrovascular; necesidad
de ventilacin mecnica, el control hemodinmico invasivo, transfusin, o
dilisis) [47,48]. Es importante sealar que secuelas graves puede ocurrir en
mujeres sin hipertensin severa que tienen evidencia clnica de la disfuncin
significativa de los rganos diana. Dolor en el pecho, disnea, y bajo recuento
de plaquetas parecen ser particularmente predictivo de resultados adversos
[49].

La entrega de la placenta siempre resulta en una resolucin completa de los

signos y sntomas de la enfermedad, con algunos sntomas que desaparecen
en cuestin de horas (por ejemplo, dolor de cabeza), mientras que otros
pueden tardar meses (por ejemplo, proteinuria). Por lo general, la
movilizacin del lquido del tercer espacio y la diuresis comienza dentro de
las 48 horas de la entrega. La hipertensin puede empeorar durante el
primer, y en ocasiones la segunda, semanas despus del parto, pero en la
mayora de las mujeres normaliza dentro de las cuatro semanas despus del
parto [50]. En raras ocasiones, la hipertensin persiste ms all de tres
meses. La proteinuria generalmente comienza a mejorar a los pocos das,
sin embargo, en las mujeres con varios gramos de la excrecin de protenas,
la resolucin completa puede tomar semanas o meses; un tiempo
prolongado para completar la resolucin es ms probable con la enfermedad
grave [51]. Inicio postparto diferida o exacerbacin de la enfermedad es
atpica. (Ver 'inicio postparto diferida o exacerbacin de la enfermedad'
arriba.)
Caractersticas clnicas y fisiopatologa de los sistemas de rganos
Cardiopulmonar
Hipertensin - La hipertensin es generalmente el hallazgo clnico ms
temprana de la preeclampsia y es el indicio clnico ms comn a la
presencia de la enfermedad. La presin arterial normalmente se eleva
gradualmente, alcanzando el rango de hipertensin (140 / 90 mmHg) en
algn momento del tercer trimestre, a menudo despus de la semana 37 de
la gestacin [33]. Sin embargo, en algunas mujeres, la hipertensin se
desarrolla rpidamente o antes de las 34 semanas de gestacin o despus
del parto. Una presin arterial sistlica de 160 mm Hg o presin arterial
diastlica de 110 mm Hg en dos ocasiones por lo menos cuatro horas de
diferencia es una caracterstica de la enfermedad grave [4].
Volumen intravascular y edema - volumen intravascular pueden reducirse
en la preeclampsia con caractersticas graves. No hay evidencia de llenado
insuficiente de la circulacin arterial; ms bien, el volumen reducido parece
ser una consecuencia de la vasoconstriccin de las respuestas mejoradas a
las sustancias vasoactivas. Este problema no se ha resuelto de manera
concluyente.
Edema en la preeclampsia puede ser debido a la fuga capilar o representar
el edema "sobrellenado". Muchas mujeres embarazadas tienen edema, ya
sea que tengan o no la preeclampsia. Sin embargo, el aumento repentino y
rpido de peso (por ejemplo,> 5 libras / semana) y edema facial son ms
comunes en las mujeres que desarrollan preeclampsia, por lo tanto, estos
resultados justifican la evaluacin de otras manifestaciones clnicas de la
enfermedad.
La funcin cardaca - Preeclampsia no afecta directamente el miocardio,
pero el corazn responde a los cambios fisiolgicos inducidos por
preeclampsia. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo por lo general
se mantiene dentro de los lmites normales [52], pero se han observado
reducciones de la presin sistlica longitudinal, circunferencial y radial [53].
El decremento en el rendimiento del ventrculo izquierdo en las mujeres con

preeclampsia se ha atribuido a una respuesta fisiolgica a un aumento de la

poscarga [52-54], pero otros factores pueden jugar un papel, ya la tensin
sistlica estaba deprimido en pacientes con preeclampsia en comparacin
con las mujeres embarazadas con hipertensin no proteinrica con similares
la presin arterial en reposo [53]. El alto poscarga en la preeclampsia se
asocia con presiones de llenado cardaco elevado, reflejado por cuatro veces
mayores concentraciones de pptidos natriurticos en mujeres con
preeclampsia en comparacin con las mujeres embarazadas que son
normotensos o tienen hipertensin crnica [55].
Preeclampsia grave se pueden asociar con un perfil hemodinmico
altamente variable [54-58 de]. Un pequeo subgrupo de mujeres con
preeclampsia severa desarrolla dao miocrdico o disfuncin diastlica
mundial [59]. Niveles de troponina I deben obtenerse cuando est
clnicamente indicado, por ejemplo, cuando el paciente se queja de dolor
torcico sugestivo de isquemia miocrdica o nuevos cambios en el
electrocardiograma se observan [60,61]. La preeclampsia no est asociado
con niveles elevados de troponina en la ausencia de enfermedad cardaca
[62].
Edema pulmonar - La presencia de edema pulmonar es una caracterstica
de la severa espectro de la enfermedad. La etiologa del edema pulmonar
en la preeclampsia es multifactorial [63-66]. Elevacin excesiva de la
presin hidrosttica vascular pulmonar en comparacin con la presin
onctica del plasma puede producir edema pulmonar en algunas mujeres,
sobre todo en el perodo posparto. Sin embargo, no todos los pacientes con
preeclampsia con edema pulmonar demuestran este fenmeno. Otras
causas de edema pulmonar son de fuga capilar, insuficiencia cardaca
izquierda, y la sobrecarga de volumen iatrognica.
Renal - El rin es el rgano ms probable que se manifieste la lesin
endotelial relacionada con preeclampsia.
La proteinuria - La proteinuria en la preeclampsia se define como protena
0,3 gramos en una muestra de orina de 24 horas o persistente 1+ (30 mg /
dL) en la varilla o una protena de azar: creatinina> 0.3. Aunque proteinuria
en mujeres con preeclampsia es ms a menudo <5 g / da, preeclampsia
sigue siendo la causa ms comn de proteinuria severa en las mujeres
embarazadas; niveles de proteinuria> 10 g / da puede ser visto. [nota: la
concentracin de protena en la orina en una muestra de punto se mide en
mg / dL y se divide por la concentracin de creatinina en orina tambin se
mide en mg / dL, obtenindose un nmero que estima la protena de la
excrecin de 24-horas en gramos por da (calculadora 1 ) [67-75]. Si se
desean unidades del SI (mg / mmol), este valor se multiplica por 1.000 y se
divide por 8,8] (Ver "La proteinuria en el embarazo: Evaluacin y gestin".)
El aumento de la excrecin urinaria de protenas puede ser un hallazgo
[76,77] tarde, pero aumenta en general, como la preeclampsia progresa. Es
debido, en parte, a la integridad alteracin de la barrera de filtracin
glomerular y la manipulacin tubular alterada de protenas filtradas
(hypofiltration) que conduce a un aumento de la excrecin de protenas
[78]. Tanto el tamao y la carga de la selectividad de la barrera glomerular

se ven afectados [79]. Utilizando estudios especiales, podocyturia

(excrecin urinaria de los podocitos) se ha observado en pacientes con
preeclampsia [80]. Derramamiento urinaria de podocitos puede indicar
prdida de podocitos del glomrulo, lo que puede conducir a una ruptura de
la barrera de filtracin glomerular y la consiguiente proteinuria. El factor de
crecimiento endotelial vascular sealizacin deficiente (VEGF) parece
explicar, al menos en parte, para estos efectos. (Ver "La preeclampsia:
Patognesis", seccin "Patognesis de la disfuncin endotelial sistmica '.)
La funcin renal - la tasa de filtracin glomerular (TFG) disminuye en un 30
a 40 por ciento en la preeclampsia en comparacin con los controles
normotensos embarazadas; el flujo plasmtico renal tambin disminuye,
pero en menor grado. La concentracin de creatinina en plasma es
generalmente normal o slo ligeramente elevada (1,0 a 1,5 mg / dl [88 a
133 micromol / L]). A creatinina> 1,1 mg / dL o duplicacin de la
concentracin de creatinina indica una enfermedad grave y los resultados
de la retencin renal de sodio y vasoconstriccin debido a la reduccin del
volumen plasmtico y la vasoconstriccin sistmica. La produccin de orina
puede disminuir a <500 ml / 24 horas. (Ver "La lesin renal aguda
(insuficiencia renal aguda) en el embarazo", seccin "La preeclampsia con o
sin HELLP '.)
La asociacin de la hiperuricemia con preeclampsia ha sido conocido
durante dcadas. La causa es ms probable en relacin a la reduccin de la
TFG. Sin embargo, el aumento de cido rico en suero es a menudo mayor
de lo esperado para las reducciones leves en la TFG, que conduce a la
hiptesis de que la disminucin de la secrecin tubular o aumento de la
reabsorcin juegan un papel [81]. Aunque los meta-anlisis publicados en
2006 lleg a la conclusin de que los niveles de cido rico no son un
indicador preciso de las complicaciones asociadas con la preeclampsia
[82,83], este tema sigue siendo controvertido. Los datos de un estudio
prospectivo internacional en curso de las mujeres ingresados en el hospital
con preeclampsia mostraron que el cido rico srico corregido para la edad
gestacional es clnicamente til para predecir perinatal adverso, pero no los
resultados maternos [84].
El sedimento de orina - El sedimento de orina es generalmente benigna.
Histologa renal - Los cambios histolgicos renales descritos en mujeres con
preeclampsia que han tenido biopsias renales, y en muestras de autopsia
obtenidos de mujeres que murieron de la eclampsia, se denominan
'endoteliosis glomerular.' Luz y microscopa electrnica de endoteliosis
glomerular muestran lo siguiente (foto 1A -C) [85]:
hinchazn de las clulas endoteliales
Prdida de fenestraciones
La oclusin de luces capilares
Borramiento de pie no es una caracterstica prominente, a pesar de
proteinuria marcadas.

Comparte endoteliosis caractersticas histolgicas glomerulares con

microangiopatas no preeclmpticas trombticos [85], con excepcin de los
trombos son raros en la preeclampsia (aunque la deposicin de fibrina
puede ser observado por microscopa de inmunofluorescencia). En raras
ocasiones, puede estar presente sin proteinuria y en mujeres no
embarazadas [86,87].
Hematolgicas - La anormalidad de la coagulacin ms comn en la
preeclampsia es la trombocitopenia. Lesin endotelial y la activacin
resultado microangioptica en la formacin de plaquetas y trombos de
fibrina en la microvasculatura. Consumo de plaquetas acelerada conduce a
trombocitopenia; mecanismos inmunes tambin pueden desempear un
papel [88]. Un recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microL eclipsa
preeclampsia de leves a severos.
El tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, y la
concentracin de fibringeno no se ven afectados a menos que haya
complicaciones adicionales, tales como desprendimiento prematuro de
placenta o disfuncin grave del hgado [89].
Hemlisis microangioptica tambin puede ocurrir y es detectada por el
examen de una muestra de sangre para esquistocitos y clulas casco (foto
2A-B) o la elevacin de la concentracin de lactato deshidrogenasa srica.
Hemoconcentracin pueden resultar de la reduccin del volumen de plasma
de fuga capilar. La hemlisis se asocia con un hematocrito bajo, mientras
que la hemoconcentracin se asocia con un alto hematocrito; cuando tanto
la hemlisis y el volumen de plasma reducido estn presentes, los efectos
sobre el hematocrito puede anular entre s, dando lugar a un valor normal.
(Ver "La trombocitopenia en el embarazo" y ". Preeclampsia: Patognesis" y
"cambios hematolgicos en el embarazo")
El recuento de glbulos blancos puede ser ligeramente mayor debido a
neutrofilia.
Heptico - periportal y depsito de fibrina sinusoidal y la deposicin de
grasa microvesicular son hallazgos histolgicos observados en el hgado de
las mujeres con preeclampsia [90,91]. La reduccin del flujo sanguneo
heptico puede llevar a la isquemia y hemorragia periportal. Las
manifestaciones clnicas de la disfuncin heptica incluyen el cuadrante
superior derecho o dolor epigstrico, los niveles de transaminasas elevadas,
coagulopata, y, en los casos ms graves, hemorragia subcapsular o ruptura
heptica. Estos cambios hepticos eclipsan la preeclampsia de leves a
severos. Puede causar nuseas y vmitos.
Dolor epigstrico es uno de los sntomas cardinales de la preeclampsia
severa. Una revisin de este sntoma no especfico revel que se
experimenta normalmente como un constante dolor severo que comienza
en la noche, por lo general mxima en el bajo retrosternum o epigastrio,
pero puede irradiarse hacia el hipocondrio derecho o la espalda [92]. El
dolor se piensa que es debido al estiramiento de la cpsula de Glisson
debido a la hinchazn heptica o sangrado. Puede ser el nico sntoma de
presentacin, por lo tanto un alto ndice de sospecha es importante hacer el
diagnstico de preeclampsia en lugar de reflujo gastroesofgico, que es

comn en las mujeres embarazadas, especialmente por la noche. El hgado

puede estar sensible a la palpacin.
En raras ocasiones, la diabetes inspida transitorios ha sido reportado en la
preeclampsia con disfuncin heptica. (Consulte "fisiologa del tracto renal y
urinario en el embarazo normal".)
Sistema nervioso central y el ojo - manifestaciones del sistema nervioso
central de la preeclampsia incluyen dolor de cabeza, sntomas visuales, e
hiperreflexia generalizada; clonus de tobillo sostenidos pueden estar
presentes.
Dolor de cabeza en la preeclampsia puede ser temporal, frontal, occipital, o
difusa [93,94]. Por lo general, es un latido / dolor palpitante, pero puede ser
penetrante dolor. Aunque no es patognomnico, una caracterstica que
sugiere dolor de cabeza relacionados con la preeclampsia-en lugar de otro
tipo de dolor de cabeza es que persiste a pesar de la administracin de un
exceso de analgsicos de venta libre y se puede llegar a ser grave (es decir,
incapacitante, "el peor dolor de cabeza de mi vida") .
Los sntomas visuales son causados, al menos en parte, por la retina
espasmo arteriolar [95]. Los sntomas incluyen visin borrosa, destellos de
luz o chispas (fotopsia), y escotomas (zonas oscuras o lagunas en el campo
visual) [96-98]. Tambin se pueden presentar diplopa o amaurosis fugaz
(ceguera en un ojo). Ceguera cortical es rara y generalmente transitorios
[99]. La ceguera relacionada con la patologa de la retina, como la arteria de
la retina u oclusin de la vena, desprendimiento de retina, dao del nervio
ptico, el espasmo de la arteria de la retina, y la isquemia retiniana, puede
ser permanente [100].
Las convulsiones en una mujer con preeclampsia significan un cambio en el
diagnstico de eclampsia. Uno de cada 400 ligeramente preeclampsia y 1
en 50 mujeres con preeclampsia severa desarrollan convulsiones
eclmpticas.
Correlaciones histopatolgicas incluyen hemorragia, petequias, edema
cerebral, vasculopata, dao cerebral isqumico, microinfartos, y necrosis
fibrinoide [101102].
Las manifestaciones cerebrovasculares de preeclampsia grave son poco
conocidos. El edema cerebral y cambios isqumicos / hemorrgicas en los
hemisferios posteriores observados en la tomografa computarizada y la
resonancia magntica ayuda a explicar, pero no tienen en cuenta
plenamente, los hallazgos clnicos [103,104]. Estos hallazgos pueden ser el
resultado de generalizada la disfuncin de las clulas endoteliales que lleva
a vasoespasmo de la vasculatura cerebral en respuesta a la hipertensin
severa o pueden ser el resultado de la prdida de la autorregulacin
cerebrovascular que lleva a reas de tanto vasoconstriccin y vasodilatacin
forzada y por lo tanto representan una forma de sndrome de
leucoencefalopata posterior reversible (PRES ) [105106]. PRES se asocia
tpicamente con hipertensin grave, pero puede ocurrir con un rpido
incremento en la presin arterial en pacientes con dao endotelial [107].

(Consulte "sndrome de leucoencefalopata posterior reversible" y

"eclampsia", seccin "La presentacin clnica y los hallazgos".)
Stroke conduciendo a la muerte o la discapacidad es la complicacin ms
grave de la preeclampsia severa / eclampsia, que es responsable de
aproximadamente el 36 por ciento de embarazo asociada a ictus [108]. La
mayora de los accidentes cerebrovasculares en esta configuracin son
hemorrgica y precedido por dolor de cabeza intenso y niveles de presin
arterial graves y fluctuantes. Convulsiones eclmpticas ocurren en algunos,
pero no todos los casos. Los factores de riesgo para el accidente
cerebrovascular hemorrgico en mujeres con preeclampsia incluyen
hipertensin severa persistente (es decir, la presin arterial sistlica 160
mmHg persistentes y / o presin arterial diastlica 110 mmHg) asociados
con dolor de cabeza y / o convulsiones significativo. Reducir la presin
arterial puede reducir el riesgo; Sin embargo, los criterios para la
hipertensin persistente y el momento de inicio de la terapia
antihipertensiva aguda (despus de 15 minutos, 30 minutos, o> 60
minutos) no estn claros.
Otras manifestaciones maternas - Las mujeres con preeclampsia parecen
tener mayores cambios en el metabolismo de los lpidos (por ejemplo, el
total de los niveles elevados de colesterol y triglicridos) que las mujeres
embarazadas normotensas [109,110]. La pancreatitis aguda es una
complicacin poco frecuente de la preeclampsia [111] y puede imitar la
preeclampsia [112].
Feto y la placenta - Las consecuencias fetales de hipoperfusin placentaria
crnica son la restriccin del crecimiento fetal y oligohidramnios.
Resultado preeclampsia severa y aparicin a principios de los mayores
decrementos en el peso al nacer en comparacin con embarazos
normotensos, 12 y 23 por ciento, respectivamente [113]. En comparacin, la
preeclampsia de aparicin tarda puede estar asociada con mayor que el
promedio de peso al nacer [114-118 de], posiblemente relacionado con una
mayor perfusin placentaria [119], lo que puede ser debido a gasto cardaco
elevado veces la observada con la enfermedad de aparicin tarda.

(Ver "El desprendimiento de placenta: Caractersticas clnicas y

diagnstico".)

(Consulte "ecografa Doppler de la arteria umbilical para la vigilancia fetal".)