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Evolution de lassistance psychiatrique au CHNU de Fann :

Intgration des facteurs socioculturels

Par
Fatou NDoye

Prsent
M. Diye

Universit Cheikh Anta Diop


Facult des Lettres et Sciences Humaines
Dpartement de Sociologie
29 novembre 2014

Avant propos
La prsente tude a t ralise au service de psychiatrie du CHNU de Fann, lequel jexprime
ma reconnaissance.
Mes remerciements les plus chaleureux vont dabord mes professeurs du dpartement de
sociologie, qui sans leurs riches enseignements, je naurai pu raliser cette tude sociologique.
Je remercie particulirement mon professeur et encadreur, Pr. Moustapha Diye, qui a su nous
accompagn tout au long de ce travail dans les corrections et orientations mais aussi de sa
disponibilit durant les sminaires.
Je remercie de mme le Pr. Lamine NDiaye, qui a t mon premier encadreur jusqu ce que
je valide le Master1.
Jexprime toute ma gratitude mon Professeur chef du dpartement de sociologie Mr. Sylvain
Landry Faye, pour son fort investissement lencadrement des tudiants dans la pratique de
terrain et du voyage dtude annuel mais aussi de son rle psychosocial dans lcoute des
tudiants.
Mes remerciements tout le personnel de service de psychiatrie mdical et paramdicale,
fonctionnaires et retraits.
Je remercie particulirement Mme Aby Seydi, assistante sociale retrait du service et
prcdant chef de service social de Fann, qui sest volontairement impliqu dans ce travail en
nous accordant de sa disponibilit ; elle nous a accompagn chez toutes les personnes retraits
(des annes 60 79) rencontr durant lenqute de terrain.
Je remercie trs vivement deux honorables personnages :
-

Mr. Ren Collignon, de son appui et orientation, de prs et de loin

Mr. Andrs Zemplenie, de ses orientations et suggestions dans ltude des


reprsentations

Je remercie toute ma famille, particulirement ma mre Mme Marme Wade qui je


souhaite longue vie.
Pour finir, je rends grce Au Tout Puissant, de mavoir donn courage, sant, et un esprit
effectuer ce travail de recherche, en me mettant en relation avec les toutes les personnes
numres ci-dessus.
Je ddie spcialement ce mmoire feu mon pre Mamadou NDoye dit Mansour NDoye,
que je remercie trs vivement de lducation solide quil ma inculqu. Que Le Tout
Puissant Taccorde grce et paix o que tu sois. Amine.
2

Cigles et abrviations
CHNU : Centre Hospitalier National Universitaire de Fann
CES : Certificat DEtude Spcialis
DES : Diplme dEtude Spcialis
IREP : Institut de Recherche dEnseignement de Psychopathologie africaine
AOF : Afrique Occidentale Franaise
DSM : Manuel Diagnostique et de Statistique des troubles mentaux (Diagnostic and
Statistical Manuel of Mental Disorders). (Edition 1,2, 3)
OMS : Organisation Mondiale de la Sant
ENDSS : Ecole National de Dveloppement Sanitaire et Social
DIAMM : Dispositifs dItinraire dAssistance aux Malades Mentaux

TABLE DES MATIERES

Pages

Introduction...8
CHAPITRE I : cadre thorique.9
I.1. Problmatique et tat de la question...10

I.2. Oprationnalisation des concepts.16


I.2.1. Dfinition des concepts.18
I.3. Champ dtude.22
I.3.1. Prsentation du service de psychiatrie...22
I.4. Modle thorique et danalyse.27
I.5. Justification du choix du sujet..36
I.6. Revue de littratures..38
I.6.1. Gense sur la folie et les reprsentations...38
I.6.2. La folie et les reprsentations en Afrique..40
I.6.3.

La science, la psychiatrie et le contexte africain..41

I.6.3.1.

Historique du cadre institutionnel..42

I.6.4. Assistance psychiatrique et situation coloniale en Afrique...44


I.6.5. Historique du service de psychiatrie au CHNU de Fann...47
I.6.6. Techniques dassistance : Henri Collomb et lEquipe de Fann.50
I.7. La psychiatrie dH. Collomb et le courent ethnopsychiatrie..56
I.8. Etudes sociologiques sur la maladie mentale en Afrique 61

CHAPITRE II : cadre mthodologique.63

II.1. Mthodologie64
II.1.1. Echantillonnage.64
II.1.2. Mthode et outils de collecte....67
II.1.3. Prsentation des guides dentretien...68
II.1.4. Rapport de terrain..68
II.1.4.1. Rapport de stage68
II.1.4.2. Rapport denqute et difficults rencontres.71
II.1.4.3. Recherches documentaires.75
II.2. Prsentation des donnes : analyses et interprtations76
II.2.1. Etat volutif du service de psychiatrie de Fann.76
II.2.2. L cole de Fann , un esprit et lmergence de pratiques77
II.2.3. La rupture et tendance de la psychiatrie actuelle...79
II.2.3.1. Rupture dans les pratiques dinspiration locale 79
II.2.3.2. Tendance dans lesprit et la pratique.81
II.2.3.3. Rapports entre les acteurs cibles de lassistance83
II.2.4. Diagramme : Motivations des acteurs suivant les contextes.85
II.3. La psychiatrie de Fann face aux reprsentations sociales ...86
II.3.1. Vcu des patients en milieu hospitalier : deux cas observs.. 89
II.4. Perspectives et recommandations 103

Conclusion. 105
Annexe.. 107
1) Prsentation des guides dentretiens 107
2) Chronogramme des activits.. 110
Bibliographie112

Introduction
La situation des malades mentaux devient de plus en plus une proccupation des autorits
publiques et sanitaires mais aussi de la socit civile. Lintrt port leur gard pour une
prise en charge plus adquate se manifeste davantage dans le temps, travers les crits et
documents dactualit sur la sant mentale dans le monde et particulirement en Afrique.
La question de lassistance psychiatrique en Afrique, par rapport aux pays occidentaux,
comporte un caractre assez spcifique, compte tenu de son histoire. En effet, la colonisation
a entran un profond bouleversement des systmes de valeurs africaines, consacrant ainsi
lavnement dune psychiatrie moderne calque sur le modle dit occidentale. Le mode de
traitement des malades mentaux de mme que le fonctionnement des centres dinternement
6

taient strictement conus sur la base de ce modle. Depuis plus dun sicle, dans un souci
defficacit et dadaptation au contexte socioculturel, on soriente vers une psychiatrie qui
semble senrichir des sciences humaines et sociales mais aussi des pratiques culturelles
africaines.
Le service de psychiatrique Moussa Diop de Fann Dakar-Sngal est une illustration
parfaite des diffrentes tapes de lvolution de lassistance psychiatrique au Sngal, de la
colonisation nos jours.
Ainsi, notre tude sintresse la situation actuelle des malades mentaux pris en charge en
psychiatrie dans le contexte actuel du Sngal. Aprs 20 ans de service sous lgide dHenri
Collomb1 avec lcole de Fann , des questions se posent sur ltat actuel de lassistance
psychiatrique et le niveau dimplication des facteurs socioculturels. Actuellement le contexte
social a plus ou moins chang ; le personnel de service reste en gnral le mme mais une
nouvelle gnration de psychiatres sest installe. En ce qui concerne la socit sngalaise,
nous assistons certes des changements sociaux et politiques influenant les mentalits mais
les croyances culturelles et religieuses demeurent statiques.
Comme dans le pass, une catgorie de malades mentaux se manifeste de faon flagrante dans
les rues ; elle est communment nomme par les spcialistes de la sant mentale le
malade errant et par le profane le fou (ou Dof dans la langue Wolof du Sngal).
Lemploi dun terme pour dsigner les malades mentaux varie en fonction des contextes
culturels. Le malade mental peut aussi exister camoufl dans la famille lorsquil se confond
avec les personnes considres comme normales. Cest dans ce sens dailleurs quil faudrait
revoir les terminologies employes et leurs tymologies pour dsigner le malade mental, ainsi
que les classifications dans diffrents contextes socioculturels. Dans quelles conditions peuton considrer un individu comme malade mental ou normal ; nous y reviendrons.
Notre travail de recherche est rparti en deux temps. Tout dabord, une premire partie qui va
traiter les aspects thoriques dont les principaux travaux de rfrences sont les suivants :
dabord, les travaux de Michel Foucault sur Lhistoire de la folie lge classique et ceux
1 H. Collomb, psychiatre militaire franais ; ancien professeur titulaire de la chaire de psychiatrie la Facult de Mdecine
Dakar, chef de service de psychiatrie en 1959. Pionnier de lanthropologie mdicale et de lethnopsychiatrie, il sest intress
reprsentations traditionnelles des maladies mentales au Sngal, aux cultes thrapeutiques comme Ndpp ou les enfants
Nit Ku Bon, mais aussi aux niveaux dintervention des gurisseurs.

de Ludovic dAlmeira, Moussa Ba et Mamadou Mbodj sur La folie au Sngal , qui nous a
permis de fouiller un peu sur lhistorique de la folie et ses varits ; ensuite, les penseurs du
courant ethno-psychiatrique dont le pre fondateur est Gorge Devereux et dautres travaux
dinspiration de ce courant de pense tels que Andrs Zemplnie, ceux de H. Collomb dans la
Revue Psychopathologie africaine qui traite, pour la plupart, de lhistoire de la
psychiatrie en Afrique en rapport avec les reprsentations de Ren Collignon, auteur du
rapport sur Vingt ans de travaux la clinique de psychiatrie Fann . Toujours dans cette
partie, le structuralisme constructiviste, avec les analyses de Pierre Bourdieu, va nous servir
de modle danalyse sociologique ainsi que dautres analyses sur lorganisation, la culture et
le pouvoir ; car ltude ici sintresse lassistance psychiatrique en tant quinstitution
dabord, impliquant diffrents acteurs en relation dans un contexte donn.
Ensuite, une partie mthodologique va traiter de par la pratique les questions souleves dans
la partie prcdente ; des entretiens et observations seront raliss avec nos diffrentes cibles
telles que le personnel de psychiatrie fonctionnaire et retrait, les familles/Patients et quelque
tradis-praticiens ou gurisseurs traditionnels.
Et enfin pour terminer, nous procderons une analyse et interprtation des donnes en
perspective dune conclusion gnrale.
Nous comptons impliquer deux travaux dauteurs dans un de nos thmes danalyse comme
ceux de Denis Jodelet sur la Folie et les Reprsentations par rapport un contexte donn et un
travail dquipe de psychiatres actuellement personnel fonctionnaire Fann dont un retrait
sur Les dterminants sociaux et reprsentations des familles par rapport la maladie
mentale , dans leur exprience au sein dun centre hospitalier Dakar ; des travaux que nous
avons jugs ncessaire dassocier dans le but denrichir les rflexions.

CHAPITRE I
Cadre thorique
8

I.1.

Problmatique et tat de la question

Lassistance psychiatrique peut tre dcrite comme un ensemble du systme de soins et de


prise en charge destin aux personnes considres comme malades mentalement ou
socialement dans certaines socits, cest--dire pouvant entrainer inconsciemment chez
lindividu un cart par rapport aux normes juridiques et socioculturelles 2. Elle peut tre
organise de manire formelle par les professionnels et spcialistes de sant mentale mais
aussi elle peut seffectuer dans linformel, travers les pratiques sociales et culturelles de
chaque socit.
2 Dfinition formul pour donner une ide gnrale de lassistance psychiatrique.
9

La maladie mentale est un phnomne qui existe dans toutes les socits humaines. Dans
lhistoire de la littrature, cette notion a reu plusieurs termes tels que : alin, fou, insens,
dbile, criminel, attard, imbcile etc. La catgorisation lie ces termes employs chaque
poque nous informe mme sur le degr dintrt et dattention ports ces personnes
marginalises. Dans les pays o il existe des groupes ethniques, par exemple, dautres
terminologies existent en fonction des langues et ont leur sens profond. Lexemple du Wolof
au Sngal parle de Dof pour dsigner le fou surtout pour ceux qui trainent dans les rues,
parfois de Nit ku wrul3 traduit littralement comme un individu malade mais qui signifie dans
ce contexte un individu drgl, drang ou anormal dans son psychique 4. De manire
gnrale, toutes ces terminologies par rapport cette notion renvoient une ide : une
personne est folle par rapport une socit donne. Ce qui dmontre que le mode de
soins et traitement de cette catgorie, les malades mentaux, dsigne plus correctement
comme des patients parmi tant dautres, varient dune socit lautre. Le mode
dAssistance issu de la culture occidentale est diffrent de celui des socits africaines et cela
peut sexpliquer par cette diversit des ralits socioculturelles.
La manire dont les socits africaines se reprsente les maladies mentales, ses classifications,
son tiologie et sa nosologie, diffre de ceux des pays occidentaux. Pendant la colonisation,
nous avons assist ce quon appelle un bouleversement de valeurs : une mdecine
traditionnelle, une culture africaine drange par la culture occidentale. Cet tat de fait
explique en grande partie les pripties actuelles notes dans lvolution des institutions
psychiatriques.
Il est possible deffectuer un classement des malades mentaux pour mesurer le niveau de
drangement dans les diffrents contextes culturels. Le classement qui se fait en psychiatrie
est diffrent de celui du milieu traditionnel africain. L o le modle psychiatrique emploi soit
le DSM1, DSM3 ou DSM45, le traditionnel attribut la cause un lment extrieur Jinn ou
Rab le plus souvent ; lindividu est possd. Mais la cause peut tre explique aussi par la
3 Le terme Nit ku wrul deux sens dans la langue Wolof ; il traduit une personne malade sil sagit dune pathologie
physique ou organique et le sens qui est donn dans le texte.

4 Les termes Dof et Nit ku wrul semploient parfois dans la langue Wolof courant ou parfois dans les taquineries ; comme
en sadressant la personne en lui disant : Dof nga (Tu es fou) ou Wro (Tu es drang) issu de Nit ku wrul.

5 Le DSM est un systme de classification spcifique la discipline psychiatrie ; il est pass dune dition lautre, dun
pays lautre

10

voie mystique ; un individu peut atteindre mystiquement un autre individu en le rendant


malade par plusieurs moyens. Certains diagnostics du psychiatre comme les formes de dlire
peuvent correspondre des phnomnes normaux dans certaines cultures africaines ; un
individu marabout pleins de connaissances religieuses peut mettre des discours dans cette
logique que le psychiatre considre comme une forme de dlire dans son tableau de
classification. La schizophrnie par exemple, peut renvoyer un diagnostic variable ainsi qu
un pronostique considrablement modifi.
Il nous apparat dune ncessit imprieuse de procder dabord un dtour pour passer
brivement la loupe des lments dune problmatique prcdemment souleve par un
certain nombre dauteurs engags tels que H. Collomb et A. Zemplnie 6, relatifs lvolution
de la psychiatrie dans les socits africaines, dans la perspective de mettre en exergue la
pertinence de la problmatique actuelle pose.
Les origines de la psychiatrie Fann sont les lments centraux dans lhistoire de la
psychiatrie moderne au Sngal. Lobservation dans les diffrentes tapes dvolution dans le
temps permet de poser un certain nombre de problmes li la prise en charge des patients
dans ce contexte-ci. En effet, lhistoire de la psychiatrie dcrit les diffrentes phases de
lassistance psychiatrique depuis la colonisation nos jours. Cependant, lpoque dHenri
Collomb demeure une priode marquante.
La clinique de psychiatrie Moussa Diop Fann est une institution parmi tant dautres conue
selon le modle occidental. Le psychiatre africain form sur cette base, compte tenu de ses
origines, de son appartenance socioculturelle, de ses croyances, de ses perceptions ou encore
de ses reprsentations mentales, peut donner limpression dtre confront des difficults
pour oprer une dcentralisation objective dans lexercice de ses fonctions : Je me souviens
dun jeune psychiatre qui portait sur lui ses gris-gris destins, disait-il, le rendre
invulnrable. Qui peut lui reprocher ce comportement 7. Le psychiatre tant form et recrut
sur la base du modle occidental, il est dans limpratif dexercer la psychiatrie purement
scientifique. Dans ce cas, quelle doit tre le comportement du psychiatre dans un contexte
social fortement domin par les valeurs traditionnelles africaines ? Le personnel de
6 A. Zemplnie, anthropologue, tait un collaborateur de Collomb dans sa pratique en psychiatrie Dakar, prcisment la
Clinique Moussa Diop.

7 G .Zeldine (1981). Un tmoignage sur Fann . Extrait de lvolution psychiatrique, vol. 46, n1, 153 p.G. Zeldine,
homme de lettre, philosophe et historien, travaill en collaboration avec Collomb.

11

psychiatrie, dans sa pratique professionnelle quotidienne parviendrait-il rpondre la


demande des familles et patients ? Comment gre-t-il cette situation actuellement ?
Dans son article Histoire de la psychiatrie en Afrique Francophone (1975) publi dans la
Revue psychopathologie africaine , Collomb souligne cette mme problmatique ; il
numre deux positions antagonistes : la psychiatrie occidentale introduite par le colonisateur
et, ct lAfrique et ses propres croyances et reprsentations vis--vis de la folie. Cette
dernire dans son assistance est seconde par un modle tranger import qui peut tre non
adapt8.
Collomb, comme premier chef de service Fann et de son quipe pluridisciplinaire nomme
cole de Fann , avait initi un certain nombre de pratiques inclu dans les mthodes dites
scientifiques de la discipline ; pratiques qui sont issues dinspiration culturelle et
traditionnelle sngalaise et qui sont en complment aux pratiques purement mdicales
enseignes par la discipline. Nous pouvons citer les plus connues comme le Pnc,
lofficialisation

de

laccompagnement

familiale

durant

lhospitalisation,

les

repas

communautaires, la collaboration de gurisseurs traditionnels dans la prise en charge des


patients, la suppression de la blouse blanche, la cration de villages psychiatriques comme
solution technique etc. Dans cette mme lance, Nous avons la cration de lIREP ; en gros,
Collomb a form et install toute une gnration de jeunes psychiatres africains au Sngal et
dans les pays francophones9.
Aprs son dpart, la clinique dans son fonctionnement soriente dans un processus de
continuation dans le but de conserver lhritage laiss. Certes, des changements sont oprs
dans le service ainsi quune volont vouloir conserver le compromis entre deux modles de
culture diffrents : scientifique occidental et traditionnel africain. Mais avec la jeune
gnration de psychiatres, lassistance semble sloigner de son orientation prcdente. Cette
gnration du personnel mdical et paramdical, cot de leurs Maitres et Professeurs,
prconise une psychiatrie purement scientifique.
Effectivement le service de Fann dans les annes 60, linstar dune institution psychiatrique
occidentale sous linfluence de la colonisation, sest fait une institution propre quon pourrait
8 Collomb Henri (1975). Histoire de la psychiatrie en Afrique noir francophone . Afr. J. Psychiat. I, 2, 87-117 pp.
9 G. Zeldine, ibid.
12

qualifier dethno psychiatrique, du fait de sa capacit dadaptation au contexte socioculturel


sngalais.
Actuellement, pour le mme objectif conservateur d une assistance efficace et adapte , le
service de psychiatrie assiste un changement de contexte social, politique et peut-tre mme
culturel et religieux du pays. Mais nous pouvons toujours remarquer une considration et
lattachement ces valeurs culturelles et religieuses. En Afrique, ces valeurs demeurent
intrinsques dans la vie sociale des individus ; car mme avec la modernit, les familles font
encore recours chez des gurisseurs et le Sngal ne se dpartt pas de ses croyances. Ce
paradoxe nous renvoie constater comment les croyances africaines mystico-religieuses
traduisent ce besoin humain10. Ces croyances tant dabord des traditions ancestrales avant
dtre rforms par les religions (chrtienne et islamique), ont reu des complications avec la
prsence du colonisateur qui a boulevers certaines de ces valeurs.
Donc dans la situation du service prsentement, le personnel est en mutation latente : le
personnel de service change petit petit par voie de la retraite, le personnel mdical est en
graduation, les internes sont constamment muts, de mme que certains postes du
paramdical. Dans lorganisation de lassistance psychiatrique, nous constatons une diffrence
dans lintgration des facteurs socioculturels ou dans la manire dont ces facteurs sont
impliqus.
Dans lorganisation de la psychiatrie, nous pouvons en dduire trois catgories dacteurs dans
lespace institutionnel de lEtat ainsi que dacteurs externes de lenvironnement socioculturel.
Des relations de pouvoir sont constates dans cet espace hirarchique ainsi que des stratgies
adoptes entre les catgories dacteurs internes comme externes. Cependant, le modle
dinteraction entre acteurs et lorientation des stratgies peuvent influer dans le mode
dassistance. Les acteurs concerns dans lespace social (Institution-Environnement) sont les
suivants :
-

Le personnel de psychiatrie, quon peut toujours diviser en sous-catgorie dacteurs :


le personnel administratif, mdical et paramdical, lEtat/Ministre de la Sant, la
direction de lhpital et le chef de service qui est la fois personnel mdical et
administratif.

10 Durkheim Emile (1962). Les formes lmentaires de la vie religieuse. 5eme d. Paris : PUF. 647 p.

13

En dehors de linstitution, nous avons lenvironnement socioculturel qui reprsente la socit


en gnral. Dans cet espace, dautres acteurs sont concerns :
-

les familles et patients, qui sont directement concerns par lassistance psychiatrique

et qui reprsentent la socit dans ses reprsentations et recours thrapeutiques.


Les tradis-praticiens ou gurisseurs traditionnels, qui sont des acteurs sous-jacents des
relations existantes entre les deux premires catgories mais qui font aussi partie
intgrante de la socit.

Il faut prciser que, nous avions ces mmes schmas durant la priode postcoloniale mais
par contre, les modes de relation entre les catgories dacteurs cits diffrent de ceux
dactuellement. Ltude de lvolution des activits du service avec la comparaison entre
deux poques : celle des annes 1960 nos jours, nous permettra de dmontrer de
processus changement
Sur ces faits, un certain nombre de questions pralables sont claircir dabord :
-

la rgression concernant lintgration des facteurs socioculturels est-elle bien constate


? Si oui, quest-ce qui lexplique ? Sinon, comment ces facteurs sont-ils intgrs
actuellement ?

Dans lobservation sur la manire dont les patients sont pris en charge, le service tend
petit petit dans la renonciation de certaines pratiques cites plus haut, cest--dire
lorganisation ancienne du service dans ses dbuts. Autrement dit, ces pratiques sont
utilises sous dautres formes. Nous constatons dans le mme temps une psychiatrie qui
senrichit des Sciences Sociales dans son enseignement mais une pratique mdicale
dominante dans lassistance : une psychiatrie en plein processus de ses racines
neurologiques dans une perspective biomdicale11.
a) Questions de recherche
cet gard, la question principale qui se pose est la suivante :
-

en quoi les rapports entre les diffrents acteurs peuvent-ils tre influencs par
lintgration des mthodes traditionnelles ?

11 Bibeau Gilles (1987). Repre pour une approche anthropologie en psychiatrie . Regard anthropologique en
psychiatrie. Qubec : d. Du GIRAME, pp. 7-13.

14

De ce fait,
-

En quoi les diffrents acteurs favorisent-ils ou sopposent-ils lancienne organisation

avec lintgration des facteurs socioculturels ?


En quoi les stratgies des acteurs qui maitrisent les bases du pouvoir favorisent-elles

lintgration de nouvelles stratgies ?


Lenvironnement socioculturel a-t-il un impact spcifique dans le fonctionnement de
lespace social de linstitution psychiatrique?

Nous comptons au fur et mesure de notre recherche, pour une rponse ses diffrentes
questions, effectuer en mme temps une tude de comparaison par rapport au contexte pass
de lassistance psychiatrique. Les travaux historiques du service et sur lassistance
psychiatrique au Sngal nous permettront de raliser cette tche. De ce fait, lvolution
pourrait tre trace comme suit : lorganisation, les stratgies et relations de pouvoir dans le
temps suivant le contexte socioculturel et politique sngalais et ses ralits chaque priode.
b) Hypothses de recherche
Dans cette perspective, les hypothses poses sont les suivantes :
-

lacceptation ou le rejet de lorganisation ancienne est li aux relations de pouvoirs

entre les diffrents acteurs. Ces derniers les favorisent.


Lintgration de nouvelles stratgies dans lassistance psychiatrique est favorise par
la position des acteurs qui maitrisent les bases.

Lenvironnement socioculturel a un impact spcifique dans le fonctionnement de


lespace social de linstitution psychiatrique.
c) Les objectifs

Lobjectif principal de cette tude est de dmontrer que le mode dassistance psychiatrique
dpend du droulement des relations de pouvoir et des stratgies menes par les diffrents
acteurs concerns et que lenvironnement socioculturel est toujours impliqu dune manire
spcifique. Donc, nous cherchons dmontrer linfluence permanente des reprsentations
socioculturelles ou religieuses dans la gestion de linstitution psychiatrique.
Cela permettra dexpliquer lintense recherche dadaptation aux facteurs socioculturels du
milieu un moment donn de lhistoire et la ngligence de ces facteurs dautres moments.

15

I.2. Oprationnalisation des concepts

Espace social ou
Champ social

Capital social

Les relations sociales ou


changes informelles issues
des traditions
Q du milieu, la
sociabilit : crmonies,
partage etc.

Capital culturel

Capital
Symbolique

Diplmes, titres,
comptences, exprience
poste, connaissances formels
ou savoirs institutionnels

Pouvoir institutionnel lgitim,


par lEtat (ou le social, la
culture, les traditions),
idologie dominante

Relations de
pouvoir

16

Institutionnelle

Informelle
Relations sociales, les liens de parent
ethnique, considration de la personne
ge, statut social

La hirarchique institutionnelle et position


des acteurs, diplme et comptence
lgitim.

Assistance
psychiatrique

Soutien
administratif

Soutien
psychosocial

Aides financires de consultation,


dhospitalisation, dachat
mdicaments, considration lgal
en cas dindisposition

I.2.1.

Accompagnement
familial et social,
psychothrapie, groupe
de parole, lcoute

Dfinition des concepts

Espace social, Relation de pouvoir et Assistance psychiatrique sont diffrents concepts


expliciter, aprs tre oprationnaliss. La variable indpendante correspond aux Rapports
entre les acteurs du champ

social et la variable dpendante correspond au Mode

dassistance psychiatrique , par lacceptation ou le rejet des mthodes anciennes. Ainsi,


lacceptation ou le rejet des mthodes anciennes dpend des rapports entre les diffrents
acteurs de lespace. Espace sociale et les Rapports de pouvoir sont des concepts
17

associs dont les indicateurs demeurent complmentaires : car, cest dans lespace sociale
quexistent des acteurs et se droulent des relations de pouvoir.
Prcisons que lexpression organisation ancienne de lassistance ou ancienne
organisation du service ou encore organisation traditionnelle de la psychiatrie fait
rfrence lorganisation initiale du service de psychiatrie lie Collomb et l cole de
Fann .
a) Espace sociale ou Champ social

Lespace social regroupe diffrentes catgories dacteurs ; il est compos de positions


hirarchiques o chaque acteur occupe une place spcifique. Autrement dit, cet espace
concerne loccupation de lensemble des acteurs de manire hirarchique ; cest un champ qui
regroupe dautres espaces sociaux en relation.
Nous avons lespace social institutionnel de la psychiatrie qui est une organisation avec un
cadre interne restreint conu pour prendre en charge les malades mentaux ; il est compos
dacteurs internes avec un capital culturel, social et symbolique comme dimensions de
lespace. Car, le personnel de linstitution comme acteur dtient par sa position une
comptence particulire ou qualification intellectuelle lies un diplme qui reprsente son
capital culturel ; sa position dans lchelle hirarchique accompagne dun certain pouvoir
lgitime reprsente son capital symbolique. En dehors, lespace de lenvironnement
socioculturel o linstitution psychiatrique est implante, nous avons dautres acteurs avec un
capital social comme dimension de lespace. Car ces acteurs externes, nont certes aucune
qualification intellectuelle mais dtiennent des habitudes et aptitudes culturelles et religieuses
qui facilitent leurs relations, une certaine sociabilit et ouverture qui forment leur pouvoir.
Aucune organisation nexiste dans labstrait. Elle fait partie dune socit donne qui a
atteint un certain niveau de dveloppement, caractrise par une certaine structure sociale et
qui charrie certaines valeurs auxquelles ses membres sont plus particulirement attachs12.
Notons que lEtat et son Ministre de la sant sont des acteurs autoritaires principaux de
lespace social ; il est institutionnellement attach au service de psychiatrie et la hirarchie
interne du service ; ils constituent une catgorie dacteurs extrieur et central dans lespace.

12 Crozier Michel, Friedberg Erhard (1977). Lacteur et le systme. Paris : Edition du Seuil, p.132.

18

Dabord, nous avons lespace social principal ou Champs sociaux qui forment la socit dans
son ensemble regroupant des acteurs multiples : Etat, Ministre de la sant, chef de service,
personnel mdical et paramdical, familles et patient, gurisseurs traditionnels etc. Ensuite, un
Etat sngalais et des institutions lgitime comme celle de la psychiatrie avec des
spcialistes et enfin des spcialistes traditionnels non lgitime institutionnellement et les
profanes (les familles et patients).
b) Relations de pouvoir
En parlant de relation de pouvoir, nous faisons allusion aux relations dautorits tablies par
lorganisation bureaucratique en psychiatrie, mais aussi les ressources ou avantages que
dispose chaque acteur dans lespace.
Ces relations concernent les acteurs du champ social ; dune part, elles mettent en vidence
des postions issues de la hirarchisation institutionnelle de la psychiatrie dicte par le
systme de sant tatique ; dautre part, elles interpellent laspect informel de lorganisation
de la psychiatrie avec linfluence des valeurs socioculturelles ou traditionnelles de
lenvironnement.
De ce fait, les dimensions concernes sont : la dimension institutionnelle qui met en relation
les acteurs de lEtat dans la hirarchisation institutionnelle telle que le personnel mdical et
paramdical avec comme indicateurs, la lgitimit institutionnelle des titres et des
comptences, la reconnaissance dun diplme dEtat, etc. Dans cette catgorie, seffectuent
des relations de domination entre acteurs interne, sur les dcisions ainsi que sur lorientation
des stratgies mener dans la prise en charge des patients.
La dimension informelle met en relation les acteurs institutionnels influencs par des
coutumes comme les liens de parent ethniques, la considration des personnes ges. Car,
lobservation de la plupart des organisations au Sngal nchappe pas cet aspect informel ;
malgr quils aient des normes intentionnelles de lEtat, les acteurs ont tendance manifester
leur marque ethnique ou secte religieuse, donner le personnel g le statut dautorit,
daccorder une attention particulire des personnages charismatiques etc. Cette dimension
met aussi en relation des acteurs institutionnels internes avec une organisation formelle et des
acteurs externes influant de manire informelle, tels que les gurisseurs.
Il existe plusieurs formes de relations de pouvoirs, physique, psychologique, sociale, juridique
etc. Le sens quen donne le commun est celle issues des penseurs des lumires : capacit de
contraindre par nimporte quel moyen et de dominer les autres. Ce mode de pouvoir tant
attribu uniquement ltat ou autre acteur dtenteur de pouvoir politique. Le sens
19

juridiquement donn cette notion est rcemment remis en question par les sciences
politiques et la sociologie du droit. Dautres dimensions du pouvoir sont prciser dans ce
dpassement et sont ncessaires expliciter dans ce travail pour mieux claircir notre sens du
pouvoir.
Une dimension du pouvoir, renvoie lacteur social ayant plus de possibilits datteindre ses
objectifs ou dimposer sa volont. Max Weber le reprend en ces termes : le pouvoir signifie
chaque chance dimposer sa volont propre, lintrieur dune relation sociale 13. Dans cette
dfinition, le pouvoir existe parce que, les soumis sabstiennent dans la provocation ou encore
ralisation des dtenteurs de pouvoir. Et nous ne pouvons pas attribuer ce mode de pouvoir
lanalyse de relation de pouvoirs entre les diffrents acteurs du jeu social de lassistance
psychiatrique.
Une dimension du pouvoir, celui issu du systme social prdominant ; cest le pouvoir tel que
le dcrit T. Person, un pouvoir qui implique des obligations ; ces dernires tant engendrs par
la poursuite de buts collectifs inhrents toute organisation sociale, permettant ainsi au
pouvoir de sexercer et de lgitimer la capacit de contraindre. Dans linstitution
psychiatrique, nous avons cette forme de pouvoir ; certaines normes institutionnelles, parfois
associes la hirarchie du personnel, contraignent certaines catgories du personnel ou
attribuent le pouvoir certains au dtriment des autres, lorganisation est ainsi faite comme
dtaill plus haut.
Une dfinition plus radicale du pouvoir, comme critique chez Guy Rocher : le pouvoir est
essentiellement une relation de domination ; ensemble de valeurs, ides, rituels au bnfice de
certaines personnes ou de certains groupes aux dpens dautresLe pouvoir comme tant la
possibilit dexercer sur dautre une action qui soit au dtriment de leurs intrts14,
dinspiration de travaux amricains de Bachrach et de Baretz mais qui fait rfrence la
pense de Karl Marx sur le pouvoir de la bourgeoisie sur les ouvriers proltaires. Cette tude
nest pas dans cette optique radicale du pouvoir.
Max Weber fait la diffrence entre pouvoir et domination ; le pouvoir a un sens gnral alors
que la domination a un sens bien prcis et dtermin. La domination fait rfrence un
commandement suivi dune excution parce quil sagit dun pouvoir social lgitime, cest-13 Rocher Guy (1986). Droit, pouvoir et domination . Sociologie et Socit, vol. 18, n1, pp. 33-46
14 Rocher Guy, ibid.
20

dire que les bases sur lesquelles se fonde le pouvoir ont t tablies, prcises et quelles sont
acceptes par ceux qui doivent obir ; Ceux qui ont du pouvoir peuvent sattendre tre
obi et ceux qui sont soumis au pouvoir sattendent recevoir des ordres, des
commandements et reconnaissent quils doivent y obir .
Dans la domination, les rgles rgissant lexercice du pouvoir sont connues et respectes,
tant par ceux qui jouissent du pouvoir que par ceux sur qui il sexerce, les sujets du pouvoir
et les objets du pouvoir. Autrement dit, la domination est le rapport social o le pouvoir est
tabli, reconnu et exerc sur des bases et selon des rgles, implicites ou explicites, qui sont
acceptes de part et dautre quelque soient ces bases et ces rgles15.
Pour que le pouvoir soit reconnu et accept, il doit tre lgitime et suivant les trois principes
fondamentaux de la lgitimit de Weber, chacun des acteurs du champ social dtient un
pouvoir lgitime. Le psychiatre vis--vis du gurisseur dtient un pouvoir lgitime par le droit
travers des codes et rgles institutionnelles reconnues par lEtat et vis--vis des acteurs
internes du service travers la hirarchie institutionnelle.
Le gurisseur vis--vis du psychiatre dtient un pouvoir lgitime travers la tradition ou
parfois le charisme comme pour certains marabouts lis des personnages prophtiques ou
charismatiques de la religion ; cest un mode pouvoir reconnu socialement est accept par les
diffrents acteurs.
d) Assistance psychiatrique
L Assistance psychiatrique a deux principales dimensions : une assistance du type
administrative qui regroupe les ressources financires et matrielles de prise en charge des
patients, considration lgale dun cas de malade errant par exemple qui na pas la
disposition pour tre consult et hospitalis, cest le rle dlgu lassistance sociale. Une
assistance du type psychosociale qui est dune importance particulire ; elle consiste
accompagner le patient depuis la famille et lentourage social ; la psychothrapie
daccompagnement et les groupes de parole sont des moyens dexpression et de
dcompression du patient.
Chacune des socits

africaines et occidentales inclut ces dimensions dans sa mode

dassistance tout en respectant ses modles socioculturels.


15 Rocher Guy, Loc.cit.
21

Dans la socit occidentale la structuration de la psychiatrie en un organisme institutionnel du


systme de sant (Etat, personnel, employs, salaire, revenus, etc.) constitue un lieu de
spcialisation publique de prise en charge du malade mental, un milieu hospitalier o le
malade doit tre intern, suivi et traiter officiellement. Et tout ce processus ncessite des frais
de consultation, dhospitalisation ou dachat de mdicaments du type psychotrope. Sous
linfluence des Sciences Humaines, il ya dautres formes, dont les plus connus sont la
psychothrapie, la sociothrapie, ou thrapie du groupe. Lassistance sociale est certes
formalise dune certaine manire, mais elle est plus matrielle que sociale du fait de la forte
individualisation de la socit.
Dans la socit africaine par contre, cette dimension psycho-sociale limite en Occident
demeure forte et seffectue linformel, grce au mode de vie en communaut travers les
valeurs socioculturelles. La constitution de la socit avec ses formes de relations et
dchanges constitue une sorte de thrapie sociale. Le malade mental est toujours intgr et
soign en groupe laide dun gurisseur traditionnel. La dimension financire existe certes,
mais se manifeste autrement travers les offrandes, les sacrifices ou par la somme remise
avant ou aprs la cure.
Le systme dassistance dont il est question dans ce travail concerne lorganisation de la
psychiatrie Fann dans les annes 1960 sous lgide de Collomb, une organisation que nous
jugeons thrapeutique dans la prise en charge, qui implique la fois le personnel de soins
et administratif, lentourage social et familial. Lobjet de notre tude concerne deux
modles dassistance : une assistance qualifie de scientifique universelle et un modle
dassistance propre lAfrique et jug comme traditionnelle.

I.3. Champ dtude


Le cadre dtude concerne plus largement le service de psychiatrie au CHNU de Fann en
relation avec son environnement, dabord hospitalier et ensuite social, politique, culturel et
religieux. Pour tracer notre champ, nous procdons une prsentation du service de
psychiatrie et la description dtaille du champ.
I.3.1.

Prsentation et description du champ

22

Le service de psychiatrie est une institution directement rattache du Ministre de la Sant et


dune certaine manire celui de lEnseignement Suprieur. Il est prsentement compos de
trois structures :
-

clinique psychiatrique Moussa Diop, qui est un pavillon dhospitalisation et de

consultation.
Un service de consultation externe, unit dadministration de la psychiatrie, rserve

laccueil des patients pour effectuer une premire consultation.


Pdopsychiatrie, offre des prestations externes de consultation et dhospitalisation de
jour. Elle prend en charge des enfants de 5 15 ans et des activits de rducation
approfondies, orthophoniques ou psychomotrices.

Le champ dtude concerne uniquement la clinique de psychiatrie en liaison avec son service
de consultation externe (Exclut la pdopsychiatrie ; car ces deux services sont certes lis mais
indpendants dans leur fonctionnement).
Le plan du service demeure le mme depuis ses origines avec la neurologie ; cest--dire, il
est cartographi la forme de la lettre H. La barre horizontale tait destine accueillir les
services techniques et administratifs ; la barre verticale du cot Est comportait un rez-dechausse qui abritait le service neurologique et la barre verticale Ouest comportait un rez-dechausse de deux units de soins hommes et femmes se donnant chacun sur un terrain de prs
dun hectare. Ltage des deux autres units de soins hommes et femmes chacun par leurs
extrmits sur un escalier daccs un terrain de mme superficie que les prcdents.
Aprs la sparation de la psychiatrie et la neurologie (qui ne fait plus partie du service mais a
dmnag ct avec un fonctionnement autonome) ; les ailes Est-Ouest, deviennent
spcifiquement des units dhospitalisation hommes et femmes chacune ; communment
appel Chez les dames (Ouest) et lautre partie (Est) tait rserv aux hommes et quelques
femmes.
Actuellement, le service conserve ce mme plan mais il est rparti maintenant en cinq
divisions, hommes et femmes confondus : la partie Est comporte deux divisions, celle de
gauche et de droite avec un tage comportant deux autres divisions gauche et droite ; la partie
Ouest comporte une seule division appele maintenant division Sud (Ex Chez les dames ).
Deux cliniques prives, celle de la division Sud et celle du centre du service prs de la
division gauche. Chaque division a son fonctionnement autonome, son chef assistant clinique
et son quipe mdicale et paramdicale ; chacune des cliniques prives a un responsable
23

assistant clinique et personnel mdical dpendant du paramdical de la division la plus


proche. La barre horizontale est rservs au personnel administratif, mais dans chaque
division est inclus un bureau confondu avec les chambres pour les DES, un bureau pour
linfirmier majore de division et un bureau pour les infirmiers. Lquipe dune division est
constitu dun mdecin-chef assistant ou professeur pour dautres cas, un DES interne
responsable, un DES non interne, des probatoires, un infirmier (ire) major journalier, des
infirmiers (ires) en permanence et une deux accompagnants mercenaires 16. Des visites
hebdomadaires sont effectues dans chaque division par lquipe, cest un moment important
pour les subordonns ainsi que pour les patients.
Le service de consultation externe est, comme son nom lindique, en dehors du service de la
clinique de psychiatrie ; il est situ lextrieur prs du service daccueil des urgences du
CHNU o tout patient est cens passer avant dtre rfr en psychiatrie. Lhistoire nous
renseigne que dans les annes 1970, dbut de sa cration, ce service comportait un pavillon
dhospitalisation de jour : pour les patients dont les cas ne ncessitent pas forcment une
hospitalisation entire mais une surveillance temporaire dans la journe ou dautres qui nont
pas les moyens deffectuer une hospitalisation entire.
Le service hospitalisation comporte 56 chambres dans les sept divisions (2 lits par chambre,
patient et accompagnant) ; 10 chambres dans deux cliniques prives munies de leur salle de
bain chacune dont lune avec 4 chambres toutes fonctionnelles et lautre 6 chambres dont 4
fonctionnelles, plus un bureau mdecin de garde ; 46 chambres dans les cinq divisions munies
des toilettes publiques chacune dont celle de gauche avec 8 chambres dont une grande pour
quatre places (Salle commune pour hommes), celle de droite 13 chambres dont 10
fonctionnelles et 3 non fonctionnelles, celle de Sud 11 chambres dont 10 fonctionnelles et 1
non fonctionnelle, celle tage de gauche avec 8 chambres dont 1 grande salle pour femmes
avec quatre places, celle tage de droite avec 6 chambres toutes fonctionnelles.
La clinique psychiatrique est avant tout une organisation bureaucratique mais elle semble
lucrative dans la ralit de son observation. Elle est compose de diffrentes catgories
dacteurs, tels que17 : les internes (A), les assistants, Matres assistant et Professeurs (B), le
16 En psychiatrie de Fann, nous constatons plus dinfirmires que dinfirmiers ; un seul infirmier de garde actuellement.
Nous avons plus daccompagnant mercenaires hommes que de femmes ; sur cinq accompagnants hommes, une seule
femme.

17 Voir schma du modle danalyse ci-dessus


24

personnel retrait (C), le personnel paramdical (D), le personnel administratif (E). En dehors
de linstitution nous avons des acteurs influents tels que ; le Ministre de la sant/Direction de
lhpital (X).
(A) : Ce sont des tudiants en formation pour un diplme de spcialisation en psychiatrie, de
niveau CES (appel maintenant probatoire) ou ceux de niveau DES ; ils sont mdecins
psychiatres avant tout. Jeunes internes, ils sont rgulirement dans lexercice de consultation,
diagnostic et traitement.
Dans chaque division du service, un interne de niveau DES est responsable cot de ces
assistants probatoires ; prcisons que parmi les DES, nous avons des internes et non internes.
Lavantage de ces internes, cest le fait quils sont quotidiennement en contact avec les
familles et patients, donc sont plus proches deux ; ils comprennent mieux certaines ralits
du service. La plupart dentre eux de niveau suprieur sont des fonctionnaires sous passage du
concours dinternat (Ce sont les DES internes et fonctionnaires de lEtat). Ce dernier est
dabord administrateur de son unit de soins et ensuite psychiatre mdecin.
Le patient avec sa famille, avant darriver en consultation, rgle dabord les dtails
administratifs (Achat ticket, sous dossier ouvert, recommandation ou ordonnance). Il est le
suprieur du personnel paramdical qui fonctionne le plus souvent sous ses ordres. part
leurs suprieurs, ils sont les seules avoir le droit de dlivrer un certificat mdical pour le
patient.
(B) : Les assistants, maitres assistants et professeurs sont les suprieurs et enseignants des
tudiants DES et probatoires. Les assistants encadrent les internes dans leur exercice de
consultation de tous les jours, un assistant est chef dune division du service avec un
responsable interne DES et probatoires. Les professeurs et maitres assistants les encadrent le
plus souvent dans leurs travaux de recherche. Ils ont une influence sur le personnel
paramdical et administratif grce leur grade. Ils ont de lexprience dans la gestion de
linstitution et de lassistance psychiatrique et sont plus accessibles au chef de service. Ils
dtiennent lune des grandes sources dincertitude que Crozier et Friedberg ont pos dans
Lacteur et le systme : cest la maitrise des comptences particulires, expertise, et de la
spcialisation fonctionnelle18. En outre, Ils ont la possibilit deffectuer leurs propres affaires
en faisant, par exemple, des consultations prives beaucoup plus rentables.

18 Crozier Michel, Friedberg Erhard, Op. cit, p. 83


25

Parmi eux le plus grad et le plus ancien est lu chef de service qui a un rle de psychiatre (Pr.
Agrg) et administratif la fois ; cest le chef de service de psychiatrie. Il a une influence sur
les recrutements et les changements de postes ; car il a une grande par dautorit sur
ladministration centrale de lhpital en ce qui concerne son service. Il est le patron de son
service ; rien ne se fait sans son accord donc il a un pouvoir sur tout le personnel. Il contrle
toutes les ressources financires de son service : les investissements, les petites recettes du
service, les entres et sorties dargent etc.
(C) : Ce sont les anciens du service, les retraits ; ils regroupent psychiatre ( la retraite),
assistant social, secrtaire, infirmier major etc. Ce sont des personnes qui ont assist
lvolution du service et qui maitrisent lhistoire de linstitution psychiatrique. Ils ont aussi
lexprience des Matres et Professeurs dans la connaissance gnrale du service. Ils ne sont
plus fonctionnaires mais exercent leur propre activit ; sil sagit dun psychiatre par exemple,
il continue ses activits en priv. Ces acteurs anciens du service ont la maitrise gnrale du
service.
(D) : Le personnel paramdical : compos dinfirmiers aides-soignants, dinfirmiers majors,
accompagnants mercenaires19 , assistants sociaux, psychologues et artistes thrapeutes.
Comme les internes, ils sont quotidiennement au service des patients, nuit et jour. Encore
plus, ils sont fixes en gnral dans leur poste, donc le patient a lavantage de le revoir
chaque visite. loppos des internes qui sont constamment muts pour des raisons de
formation ; ils comprennent mieux les ralits du service, parfois mieux que les internes.
Cest un personnel prsent en permanence, qui sait tout ce qui se passe sous silence. Il saisit
mieux le ct informel du service ; les choses qui se passent en dehors des activits.
(E) : Ladministration du service : il ya le personnel mdical et paramdical, il ya des
administrateurs comme les professeurs ou assistants psychiatres responsables de division, les
DES internes et les infirmiers majors. Lautre personnel est strictement administratif compos
de trois secrtaires du service, celle du chef de service qui est directement concern et deux
autres dont lune est secrtaire de la psychologie mdicale Un lment du service qui gre la
prsence des psychologues et psychanalystes stagiaires et dirig par un Matre-assistant
psychologue lautre, secrtaire et comptable dun organisme nomm lIREP avec une
19 Mercenaire , un terme employ par tout le personnel et reconnu par les concerns accompagnants ; ils sont dabord
mercenaires ; ensuite ils ne sont pas recruts officiellement par lhpital mais officieusement par le service o sa ncessit
est prouve. Ils travaillent en collaboration avec le mdecin en charge du patient qui leur met en rapport avec la famille et la
rmunration se fait sous ngociation entre la famille et laccompagnant. Leurs forces physique et morale mais lexprience
sont les qualits requises pour tre reconnue.

26

bibliothcaire incluse. Cette catgorie dacteurs est imbue dinformations, des entres et des
sorties de toutes sortes. Il gre les fiches de prsences des internes, les dossiers sur les notes
dtudiants, les autorisations de sorties de chaque membre personnel etc. Toute information
venant de la direction de lhpital concernant un personnel du service passe entre les mains de
ladministration du service. Il gre enfin les ressources financires du service.
(X): Ministre de lAction sociale/Direction de lhpital ; extrieur linstitution
psychiatrique dans son droulement, il reprsente lEtat. Il dtient le pouvoir sur tous les
plan : les recrutements, les sanctions, les dcisions, les mutations etc. Il gre les salaires et
toutes les autres ressources financires du service ; il accorde les entres et sorties dargent.

I.4. Modle thorique et danalyse


Le structuralisme de Pierre Bourdieu est le modle thorique le plus adapt notre sujet
dtude. Lanalyse des mcanismes de reproduction des hirarchies sociales donne une place
importante aux facteurs socioculturels et symboliques et la thorie de laction sociale autour
de trois concepts nous concernant : lHabitus comme principe daction des acteurs dans le
monde social ; le Champ ou Espace social comme un espace dchanges et de relations de
domination et Violence symbolique comme mcanisme dimposition de ces rapports de
domination.
Dabord nous considrons que les diffrents acteurs sont soumis des rgles structurelles
telles les normes socioculturelles, religieuses, politiques et scientifiques ; ensuite, dans une
certaine mesure, ils sont libres dans leur dmarche thrapeutique personnelle. Passons concept
par concept pour effectuer lanalyse thorique proprement dite.

27

Schmas de lespace social de linstitution psychiatrique :

Etat/Ministre
de la sant
Direction du
CHNU de Fann
Chef de
Psychiatre

Psychiatrie

agrg 1

Psychiatre
agrg 2

Maitre Assistant

Maitre Assistant
Psychologue

Psychiatre
Psychiatre

Psychiatre

Psychiatre

Psychiatre

Assistant 1

Assistant 2

Assistant 3

Assistant 4

Internes DES
Interne CES
Infirmier Major

Secrtaire du

du Service

chef de service

Infirmiers

Secrtaires

Majors divisions

IREP

Aides infirmier

Assistant

Accompagnants
Mercenaires

division

Equipe cuisiniers

Equipe lingre

sociaux

Mnagres/Jardi.

Vigiles

Lgende :
Le central
Personnel mdical
Personnel paramdical
Personnel administratif
28

Description des postes : (voir Champ dEtude)

Le champ social du service de psychiatrie est un espace autonome qui a sa logique interne
propre : Constitution dune loi propre indpendante des logiques externes20. Dabord cest une
institution bureaucratique suivant des normes tablies provenant dun organisme tatique qui
est lEtat du Sngal, travers son Ministre de la Sant et du CHNU de Fann qui est
implant en premier ct dautres services. Cette institution dans sa formation et
qualification de son personnel suit une logique scientifique disciplinaire telle que la
psychiatrie comme discipline mdicale ; la psychologie, la psychanalyse, quelques notions en
anthropologie et la sociologie ; Sciences Humaines et sociales et Science mdicale sont tous
des enseignements avec des principes scientifiques voluant avec lavance des dcouvertes.
La cration des institutions comme la psychiatrie ou du systme denseignement peut tre
inscrite dans le contexte de la colonisation. Diffrents systmes, enseignement, mdical,
politique etc., simposent depuis la colonisation et mme avec lindpendance des pays
africains ; ces systmes simposent de plus en plus dans la logique de la mondialisation.
Cependant, lAfrique est confronte une problmatique dappartenance jusqu prsent : les
croyances culturelles et religieuses fortement ancres dans les reprsentations et le monde des
sciences qui sinscrivent dans une logique cartsienne lie la nouvelle technologie et au
mythe du dveloppement.
Le service de psychiatrie est compos de diffrents postes hirarchiques lis la position de
chaque acteur. Chaque catgorie dacteurs occupe une position de pouvoir ; poste relatif au
statut intellectuel et prcis dans lespace social. Chaque individu en fonction de sa position
hirarchique dtient un certain pouvoir symbolique sur lautre partenaire en relation. Car, ces
acteurs sont en complmentarit dans leur fonction mais aussi en relation de pouvoir et
dopposition. Lespace social du service est compos dacteurs interdpendants et
complmentaires : le psychiatre est un mdecin qui a la qualification intellectuelle mdicale et
va servir uniquement dans ce sens ; le psychologue est thrapeute, il est spcialis en Sciences
Humaines de lcoute attentive, de laccompagnement et emploi de mthodes thrapeutiques
de gurison par le discours uniquement ; linfirmier est celui qui effectue les soins primaires
comme les injections, prise de tension et veille ladministration des mdicaments des
patients hospitaliss, lui seul est cens le faire dans le service ; laccompagnant
20 Lafaye Claudette (1996). La sociologie des organisations. Paris, Nathan, pp. 97-98.
29

mercenaire est charg dtre prs du patient en permanence, laider dans ses petits besoins,
surveillance des prises de mdicaments etc., lui seul est charg de le faire.
Aussi sans le papier du personnel administratif (ticket ou dossier valable), le personnel de
soins ne peut effectuer aucune consultation. Cest sur la base dun ticket et dun dossier ouvert
du patient que le psychiatre consulte dabord, hospitalise ou soumet un traitement le patient ;
cest sur la base dune ordonnance que linfirmer administrent les soins et cest aussi sur la
base dun cas de patient hospitalis avec un dossier (et ordonnance) que laccompagnant
assiste le patient.
Ces diffrents acteurs entretiennent des relations certes de complmentarit mais de
domination travers la hirarchie reconnue et accepte par chaque catgorie de lespace
social. Ainsi nous pouvons dterminer diffrents rapports de force : ensuite, un rapport de
forces entre le personnel mdical sur le paramdical et autres en bas de lchelle
hirarchique ; le chef de service et le Ministre de la Sant cot de la direction de lhpital.
Le personnel mdical, les psychiatres, sont les maitres dans lchelle hirarchique. Le chef de
service est dabord psychiatre agrg responsable chef du mdical et du paramdical et aussi
le chef de service du personnel administratif. Dans chaque division de son service, il ya un
assistant psychiatre (agrg ou pas) et un responsable dans sa division, un tudiant interne en
psychiatrie (DES) qui a son tour est assist par ces collgues probatoires.
Donc ce sont eux qui font excuter les ordres de soins primaires aux infirmiers,
ltablissement dun dossier personnel pour le patient, dans la ncessit dune assistance
sociale ou cas social. En bref tout est contrl par cette catgorie dacteurs dominants.
Ensuite, lautre rapport de forces concerne la direction de lhpital associe au Ministre de la
sant et au chef de service de psychiatrie avec son quipe de psychiatres. Le chef de service
contrle certes son espace social interne mais des ordres lui viennent de lextrieur. Il peut
dominer son espace social mais pas celui de lhpital ; il peut traiter les cas sociaux de son
service mais pas en dehors ; le billet de consultation est impratif pour tout patient lhpital,
donc la gestion des payements ne dpend pas de lui, cest plutt ladministration de lhpital
qui gre ces recettes financires. De ce fait, le psychiatre est dans lobligation de ne pas
consulter un patient sans la prsentation dun billet chaque rendez-vous. Cest effectivement
cette catgorie du haut niveau de lchelle hirarchique qui, lextrieur, gre les
recrutements, les affectations, les normes de gestion, la fixation des prix de consultation et
dhospitalisation etc. Dautres rapports sont dterminer entre les accompagnants
mercenaires, femmes de mnage et les autres au bas de lchelle.

30

Prcisons que le personnel mdical correspond uniquement aux psychiatres, le paramdical


aux infirmiers, psychologues et aides soignants. Pourtant dans la hirarchie, les psychologues
et lartiste thrapeute, quoiquils soient considrs comme paramdicaux, sont plus
indpendants que les infirmiers et majors infirmiers ; ils peuvent tre classs dans la ralit de
leurs fonctions coter des internes responsables, car ce sont eux qui leur dlivrent des patients
dont leur cas ncessite un suivi de psychothrapie uniquement. Comme les internes DES, ils
sont fonctionnaires de ltat.
Le champ du service existe ct dautres champs comme celui du CHNU mme ; cest un
espace autonome inclus dans la socit globale donc ouvert son environnement
socioculturel. De ce fait, des acteurs externes peuvent influer dans le fonctionnement du
service, tels que :
-

les familles et patients qui sont avant tout les principaux concerns. Sans leur existence,
linstitution psychiatrique et toute son organisation ne saurait exister. Ils reprsentent la
socit et ils ont le choix de ne pas accepter la lgitimit de linstitution psychiatrique et
de venir se faire consulter. Ils ont le choix de faire confiance aux mthodes traditionnelles
de traitement ou de garder eux-mmes leur malade. En outre, ils ont le choix de faire
nimporte quel autre recours thrapeutique en fonction de leurs ressources financires.

Les gurisseurs ou tradis-praticiens (ou borom xam-xam, Jabarkate, Fac-kat en termes


wolofs) ; sont des acteurs sous-jacents de lenvironnement extrieur et non lgitime
devant linstitution psychiatrique ; ils sont reconnus socialement dans les diffrentes
cultures au Sngal comme spcialistes traditionnels des maladies mentales. Ils ont
dmontr leur efficacit dans le pass et continuent occuper le terrain en parallle avec
les psychiatres. Leur avantage majeur, cest quils puisent leurs connaissances dans les
racines profondes des cultures religieuses africaines. Ce sont des agents libres sous
lautorit daucun chef dans lexercice de leur fonction. Ils ont une structure bien tablie
dans linformelle dans la prise en charge des malades ; ils font des consultations payantes,
parfois aussi exhaustive que le psychiatre, et une psychothrapie traditionnelle avec
lcoute du patient, laccompagnement et un traitement phytothrapique ou mystique.

En dehors de linstitution, nous verrons une relation pouvoir entre le psychiatre et le


gurisseur traditionnel. Dans les annes 60, les relations de pouvoir taient en quelque sorte
quilibres. Personnel, accompagnants, patients se confondaient dans le service ; un esprit
dengagement des psychiatres dans la sociabilit vis--vis des patients marqus plutt cette
31

poque : llimination du port de la blouse blanche chez le mdecin, le Penc et les repas
communautaires etc. Les relations gurisseurs et psychiatres taient rciproques et plus ou
moins quilibres. Le service de psychiatrie nouvellement dans son institution avait cherch
concilier mthode traditionnelle et moderne ; cest--dire sinspirer du traditionnel pour
renforcer le moderne.
Les thories culturelles sont perues par les usagers (Famille/Patients) des systmes
thrapeutiques comme aussi vraies que les thories savantes (Psychiatrie moderne). Les
patients, chacun ayant a eu lexprience, nopposent pas les mondes, mais tentent de tirer
bnfice de lun et de lautre. Ce sont des savants qui sont en guerre, pas des usagers ()21.
Mais il faut souligner que lhistoire de la psychiatrie en Afrique nous rvle que dans certains
cas, les familles qui dtenaient leur malade, aprs un recours de multiples gurisseurs sans
succs, trouvaient une ultime solution dans un service de psychiatrie. Cest ces moments
que le psychiatre peut faire valoir son potentiel la socit et ses concurrents spcialistes
que sont les gurisseurs. La famille na plus le choix que de se soumettre aux directives du
psychiatre. Le fonctionnement dune organisation est le rsultat des affrontements entre les
rationalits contingentes, multiples et divergentes dacteurs relativement libres, utilisant les
sources de pouvoir leur disposition22.
Avec la notion dhabitus, chaque catgorie dacteurs partage une mme conscience de groupe
et cela implique la mise en application des codes connus et partag travers leur capital
culturel, social ou symbolique sexprimant dans les pratiques quotidiennes.
Le psychiatre travers sa qualification intellectuelle et sa connaissance scientifique dans sa
discipline avec ses diffrents DSM existants, a une certaine manire de faire, dagir et de
penser qui lui est propre. Il a une culture mdicale grce un diplme de haut niveau
reconnue dans lunivers des sciences et institutions de ltat. Cette catgorie a dvelopp ce
que Bourdieu appel Habitus. En dehors du champ dautres acteurs externes (Familles et
gurisseurs) dtiennent un capital social symbolique. Nous avons ce que Bourdieu appelle
Systme dhabitus pluriels diverses23.Soulignons que lensemble du personnel appartient
avant tout la socit avant dtre institu en milieu psychiatrique donc ils sont dtenteurs de
21 Stengers Isabelle. (1997). La guerre des Sciences. Cosmopolitique 1. Paris : La dcouverte, t.1, 138 p.
22 Crozier Michel, Friedberg Erhard , Op.Cit., p.92
32

capital symbolique la base, seulement, linstitution leur donne le choix dexercer


uniquement de par leur capital culturel scientifique.
Dans ce Systme dhabitus global multiples et diversifis ou encore Champs sociaux, se
cachent une violence symbolique avec des effets de soumission et actes de contrainte qui
rgissent lordre social. Lexpression de Violence symbolique renvoie au Pouvoir symbolique
ainsi qu la Domination symbolique. Prenons le cas de la domination scientifique sur les
gurisseurs traditionnels dans la prise en charge des malades mentaux au Sngal ou dans la
hirarchie de lespace social institutionnel, le pouvoir du mdical (Psychiatres) sur le
personnel paramdical ou administratif. Ces derniers dans leurs relations avec le personnel
mdical, participent leur propre soumission :
Le rapport de soumission obtenu au moyen de la violence symbolique est plutt le fruit dune
acceptation machinale et involontaire qui prend sa source lintrieur des schmes de
perception conditionns lavance24.
La soumission ou lacceptation la domination comporte un aspect inconscient qui fait que
chaque personnel accepte dtre domin ; Bourdieu dira que : Cette forme de violence
sinscrit durablement dans les corps des domins, sous la forme de schme de perception et
disposition.
Les individus ou acteurs en tant que corps biologique la base et en tant qutre psychosocial
renvoie un processus dincorporation grce auquel le pouvoir symbolique investit le corps,
forge et faonne les dispositions : Ce processus conduit lacteur acqurir un ensemble de
dispositions corporelles adaptes son champs dactivit ainsi quaux structures sociales qui
lentourentDonc ces structures sociales simposent dans les corps et structurent les
manires de penser, de faire et dagir 25. Le paramdical partage avec le personnel mdical des
schmes de perception et dapprciation dans une logique de normalit hirarchique, dune
relation de pouvoir.
LEtat joue un rle central dans lexercice de la violence symbolique ; il est dtenteur du
monopole de la violence lgitime. Cest cette lgitimit que possde le personnel
23 Dandier Bernard (2004). Pierre Bourdieu, lhabitus en sociologie entre objectivisme et subjectivisme . Classique des
Sciences Sociales. Chicoutimi, 8 p.

24 Landry Jean-Michel (2006). La violence symbolique chez Bourdieu . Aspects Sociologiques . Vol. 13, n1, 8 p.
25 Dantier Bernard, Loc. cit.
33

psychiatrique face aux gurisseurs et cest encore de celle-ci que lordre hirarchique de
lespace social du service de psychiatrie est lgitim et accept par tous. Cest titre de
structure organisationnelle et dinstance rgulatrice des pratiques que lEtat institue et
inculque des formes symboliques de pense commune, des cadres sociaux de perception, de
lentendement, des formes tatiques de classifications ou des schmes pratiques de
perception, dapprciation et daction26.
Lobjectif nest pas de distribuer des ordres ou dimposer des contraintes disciplinaires pour la
maitrise de son personnel mais cest plutt de produire ce que Bourdieu appelle des Schmes
cognitifs incorpors afin dassurer lordre tabli dans cet espace social de la sant : il y a une
idologie vhicule par lEtat dans cet espace de sant comme lducation faisant accepter
tout acteur sa position.
Dans cette perspective, la notion de Capital sexprime comme ressources dans les relations
entre les acteurs internes (mdical et paramdical) de linstitution psychiatrique et son
environnement socioculturel tels que les acteurs familles et gurisseurs. Les premiers
dtiennent le capital culturel (diplmes, titres, comptences) et symbolique (provenant de la
lgitimit institutionnelle reconnue mondialement) et les seconds le capital social.
En parlant de stratgie, Bourdieu utilise le concept de stratgie de reproduction dfinie
comme un ensemble de pratiques appartenant des catgories sociales lies leur capital et
comme forces de production du groupe. Cest ce que lauteur considre comme stratgies du
groupe ; car ils dpendent du volume et de la structure du capital culturel et du capital social
et symbolique possd par le groupe et leur poids relatif leur structure patrimoniale. Ces
stratgies dpendent aussi du niveau ou de ltat du rapport de force entre les autres groupes
partenaires, donc du systme institutionnalis ou non.

26 Landry Jean Michel, Loc. cit.


34

Psychiatres/Gurisseurs

Pratique
mdical/Pratiqu
e traditionnelle

Conservation du
patrimoine scientifique ou
moderne ; chance

(Sujet, individu)

objective de reproduction
du groupe
Connaissances scientifiques
ou modernes ; systme
bureaucratique,
enseignement scientifique

Mthodes scientifiques :
mdicament, thrapie.
Mthodes
traditionnelles

(Fin)
(Objet, stratgies)

Les psychiatres disposent dun capital intellectuel scientifique lgitime par rapport aux
gurisseurs dans un champ structur par des normes et enjeux ; ces dispositions leur
permettent de tirer le maximum davantages. Chacune de ces catgories, psychiatre et
gurisseur, dtient comme stratgie une pratique (traditionnelle ou moderne) partir dun
volume et structure du capital reproduire (connaissances scientifiques ou traditionnelles) et
dun systme des instruments de production (mthodes scientifiques ou traditionnelles). La
domination dpendra de la capacit de conservation ou augmentation du patrimoine ou encore
la chance objective de reproduction du groupe.
Au niveau du champ interne de la psychiatrie, le personnel qui dtient les bases, que sont les
professeurs, adopte de nouvelles stratgies lencontre des mthodes traditionnelles
dassistance. La stratgie apparat comme un modle de comportement, un mode daction ou
de conduite, une pratique qui a des effets bnfiques, voire optimaux, conu en terme de
profits, bref en action finalise : cest ce qui se fait dans le monde social prsent dans sa
relation avec le monde social futur, compte tenu du monde social pass27.
La psychiatrie, organisation bureaucratique avec un capital intellectuel scientifique, simpose
au social comme une structure lgitime, par linstitution et le droit, pour traiter les malades
27 Dewerpe Alain (1996). La stratgie chez Pierre Bourdieu . Enqute - Interprter et Sur interprter - (En ligne). Ed.
EHESS, 3p. (Mise en ligne 11 juillet 2013, consult le 16 juillet 2014). URL : http/enquete.revues.org

35

mentaux ; son systme ncessite de plus en plus de personnel mdical et paramdical ; donc
elle est dans une perspective de reproduction dun personnel qualifi en la matire et
lgitime. Cest dans ce sens que Bourdieu parle dun systme des stratgies de reproduction ;
car elles simposent de par leur efficacit mais surtout par une lgitimit institutionnelle.
Le sens donn la notion de stratgie est plus ou moins diffrent de celle de Crozier et
Freiberg dans Lacteur et le systme. Car ces derniers considrent lacteur comme strictement
rationnel, autonome de par sa marge de libert et de manuvre ; ces stratgies proviennent
uniquement de ressources ou dopportunits quil dispose. Par contre, chez Bourdieu lacteur
est certes rationnel et libre mais la limite ; il est contraint dune certaine manire des
normes institutionnelles ou socioculturelles. La stratgie est dtermine par sa capacit de
reproduction du capital possd ; cest par des constructions sociales comme lhabitus que
sont issues ces stratgies.
Effectivement, la stratgie nest pas le calcul ou la recherche consciente de la maximisation
dun profil spcifique mais plutt une relation inconsciente entre un habitus et un espace
social. Les stratgies sont des actions objectivement orientes par rapport des fins qui
peuvent ntre pas des fins subjectivement poursuivies28Lhabitus est gnrateur de
stratgies ; ces derniers renvoient rgle, calcul, rhtorique et systme de dfense
collectif. Elles sont transmises de gnration en gnration, augmentant les pouvoirs et les
privilges des hrits ; ils nont pas pour principe la raison calculatrice mais les dispositions
incalcules par les conditions dexistence.
Bourdieu met laccent tout particulirement sur le caractre inconscient des objectifs
poursuivis et des effets de mconnaissances qui en sont la consquence, jusqu faire de cette
dissimulation une finalit fonctionnelle de lefficacit de la stratgie ; stratgie
dofficialisation qui a pour objectif de transformer. Il ya certes une partie inconsciente des
stratgies mais aussi une partie consciente chez Bourdieu toujours dans la logique du
structuralisme constructiviste. La reprsentation que les acteurs se font du monde social,
prcisment, la contribution apporte la vision de ce monde, la construction de ce monde
travers les reprsentations qui ne cessent dimposer une vision du monde ou la vision de leur
propre position dans le monde et leur identit sociale .
Lespace institutionnel a dabord des reprsentations sociales ; car ces acteurs font partie
intgrante de la socit mais ils sont aussi soumis des contraintes institutionnelles qui font
28 Dewerpe Alain. Ibid.
36

quils ont une double reprsentation de la maladie mentale et de mthode de gurison, la fois
traditionnelle et institutionnelle moderne. L o les familles manifestent des formes de
reprsentations face la maladie mentale, lacteur institutionnel de la psychiatrie met en
uvre des stratgies conscientes avec ses reprsentations du monde propre.

I.5.

Justification du choix du sujet et motivations

Linstitution psychiatrique de Fann, isole par sa position gographique, est un service plus ou
moins connu au Sngal. Pourtant sa conception est lorigine de la nomination de
lensemble de lhpital et de lmergence dautres services spcialiss. En travaillant sur ce
sujet, notre intrt porte aussi bien sur linstitution psychiatrique en tant quorganisation ainsi
que les malades mentaux pris en charge mais aussi la psychiatrie en tant que science mdicale
vhicule dans un contexte culturel sngalais.
Selon notre conception personnelle, les malades mentaux ne sont pas des personnes dranges
mais plutt des individus ayant des problmes psychologiques lis surtout un vcu de leur
enfance problmatique ou une difficult relationnelle avec lentourage familial et socital.
Effectuer une tude, est un premier pas comme apport lassistance psychiatrique au Sngal.
En premier lieu, se situer en position de chercheur en sintressant lassistance des malades
mentaux, prcisment ceux de la clinique psychiatrique Moussa Diop. Cest dailleurs une des
raisons de motivation dun stage dans ce service mme, en intgrant lquipe mdicale,
pratiquer le rle dun psychosociologue en collaboration avec les psychiatres de DES
internes. Ensuite, choisir un thme dactualit dans le but deffectuer des recherches plus
approfondies.
Aprs dix mois de stage effectu en milieu psychiatrique stage dimprgnation nous
avons pu observer un certain nombre de problmes lis dans lorganisation administrative et
la prise en charge directe des patients, tels que :
-

un discours sur lassistance psychiatrique diffre de la pratique professionnelle, un


service qui se dit en continuation dun hritage de lcole de Fann mais qui semble plutt

tre en rupture, une structure de plus en plus dlabre.


Lexprience avec lquipe mdicale, a permis une certaine implication dans le vcu des
patients et familles pour se rendre compte que la pathologie mentale africaine est

37

fortement lie sa culture ; elle a permis de constater les reprsentations sociales en


confrontation avec les pratiques scientifiques et dautres questions souleves.
Certes de nombreuses tudes ont t effectues sur ce thme mais notre ambition est de rester
dans lactualit en faisant une continuation des recherches dj effectues. Effectivement, la
littrature africaine a tendance toujours dcrire le service de psychiatrie avec lcole de
Fann alors quactuellement le contexte a chang, la socit sngalaise volue comme partout
dans le monde, la psychiatrie comme discipline scientifique volue, linstitution volue dans
son organisation interne comme externe.
De nombreux travaux sont constitus dans un organe du service nomm LIREP. Dans nos
recherches documentaires, certains de ces travaux ont servi doutils de base et dappui, en
plus lexprience pratique de terrain.
Cette premire partie concerne uniquement le cadre thorique, prcisment, comment les
diffrents auteurs, spcialistes et autres sintressant la situation des malades mentaux, ont
abord la problmatique de la gestion de lassistance et thoriquement ont dcrit lhistoire, les
problmes et solutions, dans le temps et dans lespace africain. Sur cette base, une
problmatique a t pose dans ce travail par rapport des proccupations constates dans la
pratique de lassistance psychiatrique actuellement Fann.

I.6.

Revue de littratures

Dans lhistoire rcente de lAfrique, nous pouvons tracer quelques points de repre pour
dcrire la situation des malades mentaux suivant chronologiquement les vnements de la
colonisation, lindpendance et la priode postindpendance. Dans un premier temps, nous
ferons la gense de lhistoire de la folie en se basant sur luvre de Michel Foucault 29 ;
ensuite, nous convoquerons les lments dune psychiatrie purement africaine, cest--dire les
reprsentations socioculturelles lies la folie ainsi que limplantation dune psychiatrie
moderne travers la colonisation ; enfin, une confrontation des deux mthodes qui se heurtent
jusqu prsent. Des mthodes traditionnelles de soins spcifiques lAfrique taient
secondes par une psychiatrie dite occidentale considre comme scientifique et lgitime,
travers la colonisation. Au Sngal, Dakar prcisment, lhistoire de la psychiatrie a t
29 Foucault Michel (1961). Lhistoire de la folie lge classique. Paris : Gallimard, 543 p.
38

beaucoup influence par H. Collomb et lcole de Fann . Les thories sur la folie en
Afrique et dans le monde vont complter la revue mais aussi une petite partie sur la place de
la sant mentale en Afrique.
I.6.1.

Gense sur la folie et les reprsentations

Les reprsentations de la folie sont passes dun stade marginal exclu et de draison, un
stade de raison ; elles ont vari dans temps suivant les contextes dans lhistoire de lhumanit
mais aussi dans lespace suivant la diversit culturelle et traditionnelle ainsi que le
dveloppement de la science et de ses disciplines.
Ds ses origines, la folie ou le fou occupe une place marginale dans la socit, comme le
statut des lpreux de lpoque du moyen ge ou autres catgories sociales exclues et qui
taient voues la mort. Nous verrons avec le dveloppement de la pense, les thories sur la
folie qui voluent ; exemple de la thorie du Cogito de Descartes qui pense que le fou ne peut
tre intgr dans sa thorie du doute, car il est dot de tout sauf de la raison et sans celle-ci, la
thorie du doute nest pas applicable, comme il le dit La folie est lcart, lautre, le rien, le
reste de la raison donc tout sauf la raison.
Au 17e sicle, nous assistons au dveloppement des sciences, do celle de la psychiatrie en
tant que science mdicale. Mais une science que nous verrons sous les analyses de Michel
Foucault, auteur de Lhistoire de la folie lge classique (1961), que le sujet fou est
encore marginalise ; avec la cration de structures psychiatriques, plus connues sous le nom
dAsile des alins o il est enferm. En 1656, une politique par ltat a t initie par la
fondation de lhpital gnrale Paris ; une politique juge par Foucault comme une
procdure inaugurale dexclusion de la folie . Le fou tant considr comme une menace
pour la socit de par sa draison, linstitution mdicale tablit comme un lieu de
rassemblement et de contrle de tous ceux qui menacent lordre monarchique et les normes
juridiques ou sociales de lpoque.
Dans ce contexte de crises conomiques en occident, ces nouvelles structures enferment le
fous avec toutes autres catgories nuisibles lordre social : les vagabonds, les criminels
et mme les pauvres et sans travail. Rappelons que ce contexte correspondait lexpansion du
protestantisme et de son thique capitaliste et celle du travail ; une priode o la religion
voluait dans le mme sens que le rationalisme cartsien.

39

Jusque l, la folie nest pas envisag du point de vue de lentendement de la maladie mais
plutt juridique et morale sous le titre de perturbateur ; donc elle ne possde aucune
intention thrapeutique la base. La psychiatrie demeurait dans ce paradoxe : lieu de soins
dans son objectif scientifique et lieu dinternement et stigmatisation. Et nous pouvons
supposer que lAfrique devait tre dans une situation o ses fous sont passs par le mme
cheminement, cest--dire dun manque de considration une certaine considration o le
malade devait tre pris en charge traditionnellement, vu que cette priode ne correspondait pas
encore la colonisation et que lAfrique ntait pas encore dans lexploitation europenne
mais vivait avec ses propres moyens culturels. Soulignons, qu un moment donn de
lhistoire, linternement tait peru comme une punition morale et fou reprsentait comme
un innocent.
Cest au 18e que nous pouvons apercevoir dans lhistoire de la folie, la naissance dune
nosologie avec le dveloppement de la science de la folie quest la psychiatrie. Le fou de
plus en plus considr est maintenant attribu la raison, Le fou se mle aux autres et en
chacun, il est prsent, non pour un dialogue ou conflit avec la raison, mais pour la servir
obscurment par dinnombrable moyensLa folie cest la raisoncest la raison affect
dun ineffaable indice30.
Un systme de classification est tablit avec la dcouvertes de maladies nerveuses, ce qui
aurait impliqu linstauration dune vritable relation mdecin-malade et des mthodes
scientifiques de cures. Le fou laisse place la maladie mentale et la folie un domaine de
connaissance. Cette premire classification a t juge comme une varit nosologique
abstrait diffrent de la ralit concrte du malade mentale. Cest par la suite que ce dernier
dans son internement est spar des autres catgories cits plus haut et dune lutte contre cet
enferment La folie transform en ralit clinique, sous lemprise du regard et dobjet
denseignement .
L o William Tuke en Angleterre, Philippe Pinel Bictre libre les malades mentaux de
leurs chaines, Henri Collomb libre ceux de Dakar ; car il est le premier psychiatre dorigine
franaise librer ses patients de leurs camisoles de forces et leurs chambres prisons avant
mme den venir son initiative original. La psychiatrie apparait, ds son implantation,
comme une organisation bureaucratique avec un personnel soignant mdical, paramdicale et
administratif.
30 Foucault Michel, Op.cit.
40

I.6.2.

La folie et les reprsentations sociales en Afrique

Il nexistait certes pas dcrits, mais une tradition orale avec les contes et rcits des groupes
ethniques qui demeuraient dans les socits africaines. Le milieu africain est compos de
plusieurs groupes ethniques, une forte concentration de valeurs traditionnelles et des
croyances religieuses multiples.
Cest une psychiatrie conforme la culture africaine et reconnue dans ses milieux
traditionnels. Il sagit dune reprsentation culturelle et sociale de la maladie mentale et de ses
modalits spcifiques de cures. Le gurisseur ou le tradi-praticien est reconnu comme le
spcialiste qui peut gurir ; et les familles portent un certain intrt leurs actions. Le malade,
sa famille et le gurisseur saccordent sur les causes de la maladie et la modalit de la
manifestation. Ainsi le gurisseur utilise une mthode de gurison adapte ce cas particulier
suivant un langage et des concepts reconnus.
Le malade et sa famille se considrent non responsable du malheur, en expliquant la cause
venant de lextrieur (tre visible, invisible, esprit etc.). Lindividu est considr comme
possd par cet lment extrieur ou esprit : elle est mise en forme par un systme de
reprsentations, lexemple de la sorcellerie anthropophage (Witchcraft ou dm en Wolof), ou
la magie qui effectue des actions ngatives envers lindividu ; par exemple, une diminution de
la puissance (sexuelle, intellectuelle, physique ou sociale).
Lagression par lesprit invisible implique une attaque par les esprits ancestraux ou rabs ; ou
esprits imports avec lislam qui reconnait lexistence de Djnne ou Seytane. Ces derniers
issus la fois de lalliance des anctres, visent un rappel lordre. Le non respect des rgles
traditionnelles peut tre considr comme un lment provocateur de la maladie, do la
ncessit de conciliation par lintermdiaire dun rituel prcis et des offrandes appropries. La
notion de faute commise est directement introduite (Djnne) ; laction du gurisseur sexerce
sur lagresseur, ces rites thrapeutiques impliquent la fois le malade et la famille.
Le malade mental dans la tradition africaine est toujours peru comme membre, partie
intgrante du groupe social malgr sa folie. Des techniques thrapeutiques bases sur le
modle culturel local de la maladie mentale sont mises en place : une conciliation des
relations entre le malade et le monde des esprits. La notion de maladie incurable ou maladie
chronique nexiste pas dans les cultures traditionnelles car un gurisseur efficace peut
remdier la maladie.
La notion de maladie mentale ne se fonde pas sur lindividu mais sur le groupe, exemple chez
les Ndembu, Turner (1964). La thrapie consiste remdier au manquement qui sest produit
dans les relations sociales en mme temps qu dbarrasser le malade de ses symptmes

41

pathologiques. Le divinatoire est une forme danalyse sociale car le diagnostic est fait par un
personnage divin.
Les reprsentations traditionnelles et la cure des maladies mentales interviennent dans le
mode dorganisation traditionnelle sous linfluence de la religion, et cest dans ce sens quon
peut parler dune psychiatrie proprement africaine. Plusieurs auteurs ont soulign la
pertinence des cultures africaines en sintressant aux reprsentations sociales des maladies
mentales et aux mthodes thrapeutiques de cure.
Cette forme dassistance puise ses sources dans les racines profondes des cultures africaines,
du fait que lAfrique tait - est jusqu prsent - compos de plusieurs cultures issues des
groupes ethniques ; tantt influencs par une tradition, tantt par la religion. Les
caractristiques tant bien sr, la forte croyance au mysticisme, aux tres invisibles, transmis
par les traditions et confirms par les religions.
I.6.3.

La science, la psychiatrie et le contexte africain

En occident, le malade mental est considr comme un alin. Le modle occidentale se base
sur une mthode dite scientifique, objective, comme dailleurs toutes les autres orientations de
ses disciplines, sans tenir compte des aspects individuels, culturels ou sociaux. Il nexiste
pratiquement pas de communication vritable entre le malade, la famille, la socit et le
soignant. Contrairement aux socits africaines o cet change aboutit au consensus sur la
cause de la maladie pralable ncessaire la cure.
Dans ce contexte ci, la maladie peut tre attribue des lsions du cerveau, le malade dlirant
dit des btises, on na pas le temps de lcouter il ne sait pas ce quil dit, son discours est
incohrent31. Le thrapeute, dans un processus de cure, vise directement le patient quelque
soit la modalit, il sintresse spcifiquement sa personne. Le problme qui se pose dj, est
le dsaccord entre le thrapeute et le malade qui doit sinstaller dans un processus qui se veut
thrapeutique. Pour se dbarrasser du patient alin, qui semble nuire lenvironnement, il sera
confi au psychiatre et intern.
Cette attitude de rejet du malade mental intern dans un asile va donner naissance la
cration dinstitution psychiatrique, un lieu denfermement des alins. Un lieu consacr de
la folie qui marque le patient pour la vie. Certains parlent dune mise lcart. Le patient
suscite dans ces socits une certaine peur, avec toutes reprsentations quils ont de la folie.
31 Collomb H. (1966). Psychiatrie et cultures (Considrations gnrales). Psychopathologie africaine, vol.2, 2, pp. 259273.

42

Cette peur nest pas li lagressivit du malade mais par son existence hors de lordre
sociale et symbolique.
Ce mme modle a t import en Afrique durant la colonisation avec des psychiatres
porteurs dun modle explicatif scientifique et moderne de la maladie mentale. Cependant,
deux acteurs simposaient dans lassistance psychiatrique en Afrique : le gurisseur
traditionnel et le psychiatre europen. La transposition textuelle dans un contexte autre a pos
dnormes difficults pour procder une prise en charge efficace. Nous pouvons constater
donc quavec la colonisation la situation a demeur complexe.
I.6.3.1.

Historique du cadre juridique et institutionnel

Durant lpoque coloniale en Afrique, aucune loi na t prise dune manire spcifique pour
prendre en charge les malades mentaux. Cest peu aprs que la loi de 1838 dfinisse
lobligation dune assistance aux malades mentaux, qui mritent dtre traits comme des
malades parmi tant dautres. Lobjectif, cest de crer une structure institutionnelle de soins
par la cration dun rseau dtablissement et de formation de spcialistes tels des psychiatres
et infirmiers spcialiss. Une loi qui rsulte de lorientation du Dr. Philippe Pinel 32 avec
lhumanisation des malades mentaux.
Ainsi, une distinction se faisait entre malades inoffensifs et malades dangereux ; les premiers
se faisaient sur la demande des familles avec un placement volontaire et les seconds avec un
placement doffice prononc par lautorit administrative dpartementale, le prfet sur la
prsentation de deux certificats mdicaux afin de dcider du maintient du malade lhpital.
(Lun dans les 24h et lautre dans la quinzaine suivant linternement).
Au moment o le Sngal tait dans un cas dabsence de toute loi spcifique ; lordre
dinternement revtait plutt la forme dune dcision du Lieutenant gouverneur du Sngal
suivant lordonnance du 7 septembre 1941. Les articles de cette ordonnance ntaient pas en
faveur des alins ; le malade avait un statut de criminel et doit tre enferm, cest un danger
pour la socit. Il nexiste pas de structures spcifiques pour les malades mentaux ; ils sont
transfrs dans des hpitaux gnraux comme St Louis, Gore et Dakar ; des hpitaux qui
taient destins aux malades contagieux.
Aprs un conseil gnral en 1896, un trait fut effectu pour ladmission des malades lAsile
de Marseille (Asile de St. Pierre Marseille) pour des conditions dinternement favorables ; il
32 Pinel Philippe (1745-1826), prcurseur de la psychiatrie ; ctait un mdecin aliniste et philosophe franais ; il a libr
les alinistes (Malades mentaux) dans les asiles (centre dinternement) de la Rvolution Franaise. Un personnage qui a
prouv que le malade mental peut tre soign et compris, en prconisant un traitement morale comme forme de
psychothrapie.

43

yavait une compagnie maritime assurant la liaison Dakar-France. Un trait valable pour 9
mois et renouvel le 31 juillet 1905 ; un accord entre direction de la colonie et la direction
Asile public. Larrt du transfert Marseille fut ordonn par le ministre de la colonie dans une
dpche du 26 janvier 1918. Le gouvernement gnral de lAOF commence se proccuper
encore plus de la situation des malades mentaux qui encombrent les lieux.
Diffrentes catgories de malades taient repres :
-

Les malades militaires ; sngalais vivant en dehors des communes ; tirailleurs envoys

en Afrique du nord
Les malades civiles ; interns dans les hpitaux civiles sous dossiers didentits
Malades sngalais transfrs lAsile de Marseille ; ces derniers taient confronts
une difficult de suivi thrapeutique avec une barrire linguistique entre le malade

sngalais et le mdecin franais.


Les malades rests dans les hpitaux de la colonie qui posaient une difficult de prise en
charge par les autorits

En 1917, cration de la clinique de psychiatrie et la transformation en hpital psychiatrique de


Thiaroye destin aux malades militaires ; ensuite tout malade en fonction de la catgorie :
curable, incurable, semi-tranquille, pileptiques, dlires mentaux etc.
I.6.4.

Assistance psychiatrique et situation coloniale en Afrique

La priode coloniale dcrit le psychiatre de la colonisation. Le colonisateur manifestait un


regard ethnocentrique vers le colonis, lautre ni dans ses valeurs et sa culture. Ces mdecins
coloniaux, sous lemprise de lethnocentrisme, ne suscitaient pas de rflexions objectives chez
les malades mentaux africains.
Quelques notions dveloppes ont t tires dune exprience clinique (1958-1965) et produit
dune collaboration de psychiatres, psychologues, de sociologues. Ces derniers ont soulign le
bas niveau de lassistance nouvellement institutionnalise.
Le peu de psychiatres qui existaient, taient pour la plus part des occidentaux et dans leur
mission dassistance, ils vont tre confronts dautres difficults dans lchange, tels que :
barrires linguistiques et culturelles face aux modles trangers employs dans les
observations des malades. Dans cette perspective, les futurs psychiatres africains nont pas eu
le choix que de suivre ce mme cheminement ; du fait quils taient, pour la plupart, forms
lcole occidentale. Cependant, le contexte africain dmontrait sa rsistance travers les
reprsentations socioculturelles la socit dans ses recours thrapeutique et son discours sur la
44

maladie : une interprtation spcifique de la maladie mentale, un systme thrapeutique


spcifique, des professionnels gurisseurs qualifis par une formation avec une certaine
reconnaissance sociale.
Avec limplantation de quelques centres psychiatriques, lassistance est reste insuffisante. Un
rseau dassistance psychiatrique tait mis en place, dirig par un mdecin psychiatre franais
assist de mdecins et dun personnel infirmier autochtone. Une priode, o le pouvoir
publique tait plus proccup par dautres cas de maladies comme la malnutrition, le
paludisme ou les maladies infectieuses, qui affectaient plus les pays africains que dautres.
Labsence dune assistance psychiatrique de qualit souligne pendant cette poque peut tre
justifi par : lexistence de trs peu de centres spcialiss, le manque de psychiatres et de
spcialistes parmi les mdecins africains de mme que dinfirmiers spcialiss ; le statut
mdical de la psychiatrie et son image carcrale dune assistance sans grande efficacit ;
absence dune demande et la difficult pour tre psychiatre. Cette insuffisance pouvait
sexpliquer surtout par le fait que les maladies mentales trouvaient plus leur explication dans
les traditions.33 Mme si la population faisait recours lhpital, elle restait fidle aux
gurisseurs en ce qui concerne les troubles mentaux. La prise en charge de la plupart des
malades mentaux tait effectue avec efficacit par ces gurisseurs traditionnels.
La problmatique de lassistance psychiatrique devenait de plus en plus dactualit.
Laugmentation des cas de malades mentaux a encourag le pouvoir public simpliquer dans
la cration de centres psychiatriques. Les autorits et spcialistes commenaient tre
proccup par une organisation plus adapte. Le projet dquiper chaque territoire dune
structure psychiatrique tait la principale proccupation. Ces lments sous-jacents ont
aboutis une construction du centre de neuropsychiatrie Dakar (Lactuel service de
psychiatrie Fann), prvu pour 100 malades mentaux en 1956.
A partir des annes 1960 la situation commence voluer, mais avec lenteur, en portant les
traces du pass colonial. Cest une priode caractris par une remise en question des valeurs,
la confrontation des cultures et la reconnaissance de valeurs africaines. De nouvelles attitudes
et tendances commenaient rveiller jusqu se rpercuter dans la pratique. Ces expriences
vont renforcer les thories des courants ethnopsychanalyses et transculturels. Aprs les
Indpendances, le malade mentale fait lobjet dune attention particulire ; il est gr par des
33 Collomb H. (1966) : Problmes dassistance psychiatrique en Afrique Noir . Rev.prat.Psychol. Vie soc. Hyg.Ment.,
pp.7-19.

45

institutions de soins, hpitaux ou dispensaire, dans le but de changer son statut et damlior
sa situation. La question qui se posait, tait de savoir si le malade mental pouvait tre trait
comme les autres cas de malades (paludisme, grippe, cardiaque, cancer etc.) ? Est-ce quil
pourrait recevoir les mmes soins queux. Et lexprience montrait que dans la plupart des
cas, ces patients ne sont pas malades au sens mdical du terme ; car les examens biologiques
ne donnaient aucun renseignement. Ce qui apparait rellement, cest un changement de
comportement et un discours incohrent, o dailleurs sappuyait le mdecin pour effectuer
son diagnostic, tout en se basant sur un systme scientifique mdical occidental.
Une transformation des socits africaines sest produite malgr la rsistance, une
acculturation dont le processus a commenc avant la colonisation et un nouveau type de
rapports entre loccident et le monde africain. Dune part, cette situation a provoqu une
progression de risque de maladies mentales et dautre part, elle a cd un nouveau statut au
malade mental. Ce qui renvoie a un besoin dune assistance adapte.
Daprs les donnes de la revue Psychopathologie Afrique, 1975, il nexistait pratiquement
pas de psychiatre lpoque ; un psychiatre pour plusieurs millions dhabitants. Exemple du
Nigeria avec 20 psychiatres pour 70 millions dhabitants. Au Sngal, 8 psychiatres dont deux
Sngalais pour une population de 800 milles hts ; 2 psychiatres pouvant recevoir 250
malades environ34.
Jusquen 1975, il nexistait encore pratiquement rien hors de Dakar : 2 centres dinternement
en construction, types camps de concentration pouvant dtenir 30 50 malades ; un village
psychiatrique35 pouvait accueillir 25 malades et leurs familles. Et il ntait guerre possible
denvisager dans un avenir proche une augmentation du nombre de psychiatre, pour des
raisons diverses ; un mdecin pour 50 milles hts. Il tait prvu pour les dix annes venir
environ un mdecin pour 10 milles hts. 800 hospitalisations et consultations par an, mme si
la majorit des patients consultait le gurisseur traditionnel.
Avec le peu de psychiatres qui existait, la majorit des tudiants en spcialisation
psychiatrique tait europens. A cette priode dindpendance, 13 psychiatres taient en
formations et tous sont africains, dont 8 Sngalais. Moment o lOMS prconisait, (exemple
34 Collomb H. Assistance psychiatrique dans les pays en voie de dveloppement technique . Congrs Venezuela de
psychiatrie. Madrid. 1975. 18-23 Novembre, 5 p.

35 Unit de soins structur en fonction du contexte socioculturel et conomique des patients ; destin recevoir les patients
de la rgion o il est plac ; dirig par un infirmier major et reoit des visites mensuels dun psychiatre. Il facilite laccs
une assistance aux familles et patients, qui sont parfois obligs de venir jusquen ville pour recevoir une consultation ou des
soins.

46

pour le Cuba) : un psychiatre pour 30 Milles hts. Actuellement en 2014, le nombre de


psychiatres a augment et tend progresser.
Dakar a toujours t, malgr le sous dveloppement, plus quip en terme dassistance
psychiatrique par rapport dautres pays, par son nombre de lits /hts et son nombre de
psychiatres. H. Collomb avait constat durant ses vingt annes Dakar que la psychiatrie
traditionnelle assurait presque la totalit de la prise en charge des malades. La majorit des
patients qui taient hospitaliss au CHNU de Fann de Dakar faisaient recours un ou
plusieurs gurisseurs.
La proportion de gurisseurs pourrait tre estime environ 50 pour un mdecin. Exemple
dune enqute faite Niakhar (200 km de Dakar), cit par Collomb : un infirmier pour 35.000
hts ; 130 gurisseurs dont 24 plus clbres. Ce phnomne de recours aux gurisseurs tait
plus manifeste chez les cas de maladie mentale et mme avec le modernisme la rsistance se
manifeste chez les familles36.
Plusieurs traitements vont tre subits par le malade africain : marabout, gurisseurs et hpital.
Et mme avec un traitement occidental, les familles restent attaches aux thrapeutes
traditionnels tout en ayant lespoir de gurison. Lhpital ne gurit pas mais ne fait que
calmer37. Son efficacit est mise en doute du fait que lassistance psychiatrique est toujours
reste trangre dans ce milieu.
H. Collomb tmoigne de cette attitude de la socit sngalaise, un fait qui se manifeste la
Clinique de psychiatrie Fann : cest la superposition de deux systmes thrapeutiques usits
par les familles durant lhospitalisation des patients : lavages, gris-gris, mlanges de plantes et
autres astuces ; parfois mme le gurisseur peut intervenir en cachette. Sachant qu un
certain moment de la journe (crpuscule), les familles des patients intgraient des
gurisseurs. Cest pour cette raison quil avait soulign la ncessit, voir limportance, de
radapter cette forme dassistance import en rendant les deux systmes complmentaires.
I.6.5.

Historique du service de psychiatrie au CHNU de Fann

La littrature africaine dans son histoire en rapport avec la folie dmontre que le concept
dAssistance psychiatrique a longtemps t utilis durant lpoque coloniale ; parce
queffectivement la situation des malades mentaux devenait de plus en plus une source de
36 Collomb H., Loc.cit.
37 Expression frquemment utilise par les familles, daprs lexprience des psychiatres.
47

proccupation des autorits administratives coloniales. Cest ce qui explique la cration dun
service dassistance psychiatrique en Afrique Occidentale Franaise en 1938, avec lide de
construction de structure dinternement et de lusage de soins plus adquat.
La cration dun service institutionnel dassistance psychiatrique en Afrique de lOuest a eu
lieu grce larrt du 28 juin 1938 (priode de la colonisation) du gouvernement de lAOF.
Un programme qui ne se ralise quen partie dans les annes 50 pour prendre un autre dtour
aprs les indpendances. Daprs les thses Moussa Ba et Mamadou MBodj sur La Folie au
Sngal38, cette loi franaise na jamais tait promulgue, du fait de linexistence dinstitution
dinternement lgal comme cadre dassistance.
Les premiers psychiatres du service taient tous dorigine europenne, une douzaine de
techniciens ; il sagissait de psychiatres militaires et civils temps plein, dtudiants en
mdecine, de psychologue et spcialiste en Sciences Humaines rsidant Dakar. Lensemble
tait rattach la seule institution qui existait, en plus dajouter

quelques chercheurs,

mdecins, personnel mdical et paramdical. Ces psychiatres tentaient de pratiquer le modle


mdical scientifique tout en ignorant les valeurs locales o le sacr occupait une place
importante : Lorsquun jour javais mis le dsire de parler de a, lclat de rire des Blancs a
t gnral. 39
Le Sngal ne disposant pas de structure spcifique dassistance, accueillait les malades
mentaux dans des hpitaux gnraux disponibles Dakar, St Louis et Gore. Dakar comptait
une Ambulance au Cap manuel, situe lextrmit de la presqule du Cap Vert, annexe
lhpital principal, dun pavillon disolement ; lhpital de Saint louis quelques chambres,
de mme que les autres hpitaux. Ces hpitaux confondaient les malades mentaux avec des
dtenus, des malades contagieux, des chevaux etc. Tous tait relgus la mme catgorie ;
ils taientt considr comme un danger pour la population.
Cest en 1952 que fut nomm le premier psychiatre, Docteur Planques, responsable de
lambulance de Cap Dakar. Son premier acte thrapeutique est dextraire les malades
mentaux fondus dans la catgorie marginale en les incrant dans des pavillons spcifiques.
38 Ludovic dAlmeida, Moussa Ba, Mamadou MBodj, al (1997). La folie au Sngal. Association des Chercheur
Sngalais, CODESRIA- Dakar, ACS, 346 p.

39 Zeldine G., Loc. cit.

48

Car, hommes et femmes taient tous entasss comme des objets dans lenceinte de la
structure, privs de tout contact avec lextrieur.
En Avril 1955, Jean Renault fut nomm successeur de Planques et sengagea peu aprs dans
une tude avec lapprobation de deux plans : la future clinique de Fann nomme
Neuropsychiatrie et le futur hpital psychiatrique de Thiaroye. Cest dans un dsir de
rvolutionner les conditions de prise de soins des malades mentaux que Jean Renault a voulu
rserver toute son attention au plan de la clinique de Fann : le Centre Hospitalier.
Le 17 octobre 1956, un premier contingent de malades quitte le cap Manuel pour sinstaller
Fann, avec des pyjamas qui reprsentaient une nouvelle re dun tablissement hospitalier. Le
personnel rassemblait 17 personnes : un mdecin, une secrtaire, le personnel infirmier, les
aides mnagers, un cuisinier et un marmiton40.
Le CHNU de Fann a t conu vers la fin des annes 50 et dbut anne 60 ; la reprsentation
quon avait de Fann ntait pas celle du service actuel. Le premier et unique service du CHNU
est plac en 1956 : le service de neuropsychiatrie. Une institution nouvellement labor selon
le modle bureaucratique et mdical.
En janvier 1958, H. Collomb arrive comme chef de service ; son objectif premier : changer
lesprit des soignants et des soigns, prner une rvision globale des concepts de la
psychiatrie africaine. Il soriente uniquement la psychiatrie, qui est maintenant quipe de
personnel : psychiatres, psychologues, assistants sociaux, secrtaires et infirmiers. La
psychiatrie se distingue de la neurologie o elle tait associ au dbut de sont
institutionnalisation.
Collomb dans cette perspective, forme une quipe pluridisciplinaire, lEcole de Fann ; puis un
Certificat dEtude Spciale (C.E.S) est ralis et une Socit Psychopathologie et dHygine
Mentale de Dakar et la Revu lIREP41. Une dizaine de candidats est intgr dans lquipe de
Fann entre 1965 et 1971. Par la suite, quelques modifications ont pu tre effectues comme
celle du certificat prcdent CES de psychiatrie avec quatre ans de formation assurs, qui sont
pour la plus part des praticiens et chercheurs. En 1972 sajoute linternat en psychiatrie des
hpitaux de Dakar qui permet ltudiant CES dacqurir le niveau Diplme dEtude
Spcialisation (DES). Il faut prciser que Moussa Diop fut le premier africain (do le nom de
40 Stphane Boussat et Michel Boussat (2002). De la psychiatrie coloniale une psychiatrie sans frontire. A propos de
Collomb. 1913-1979. Revu lautre, vol.3. n3, pp. 411-424.

41 LIREP. Linstitut de recherche et denseignement de psychopathologie, est un organe du service psychiatrique rattach
lUniversit ; il a t cre par le dcret 81-128 du 17 fvrier 1981. Il a une triple vocation : Recherche, Soins, Enseignement.

49

lactuel service : La clinique de psychiatrie Moussa Diop). Le service fut cre la mme anne
mais devient autonome quen 1977. Le Dispositif dAssistance aux Malade Mentaux
(DIAMM)42 avait t mis en place lanne prcdente.
La clinique psychiatrique est une institution administrative dpendant dune source extrieure
qui est la Direction du C.H.N.U de Fann sous lordre de lEtat travers le Ministre de la
sant. Il est le premier service dans lhpital sous le nom de Fann et spcialis parmi tant
dautres comme la Neurologie, Neurochirurgie, maladies infectieuse etc. Ntant pas
autonome, le budget de fonctionnement du service est gr par le Directeur de lhpital. Cest
vers 1978 que Collomb et son quipe pluridisciplinaire de chercheur trangers ont pris le
dpart la retraite.
Mis part les obligations professionnelles, lquipe du service mne aussi une activit
daccompagnement psychologique des patients victimes de grandes catastrophes ; exemple,
lors du naufrage du bateau le Diola, une quipe de soutien psychologique est mis en place
pour assister les rescaps. Dautres projets sont aussi mens comme celui de la lutte contre la
toxicomanie.
Lassociation des chercheurs sngalais dans leurs travaux sur La folie au Sngal, nous
renseigne beaucoup sur lhistoire de la psychiatrie au Sngal.
Effectivement lEcole de Fann tait sous la direction du professeur Collomb de 1958 1978 ;
puis le professeur Babacar Diop prend le relais. Jusqu cette priode malgr les volutions
avec lquipe pluridisciplinaire, la couverture nationale en matire de soins et dassistance
psychiatrique ntait pas encore ralise. La maladie mentale tait considre par lquipe
comme un trouble de la relation, conflit avec soi-mme, conflit avec les instances ducatives,
conflits avec les rfrences culturels, qui influence la souffrance individuelle et parfois celle
des autres. Lquipe avait pour objectif, de comprendre la maladie mentale sous diffrentes
approches au plan concept, prventif, diagnostique et thrapeutique, les reprsentations
socioculturelles face la maladie.

42 Un programme de sant mental innov dans les annes 60, un dispositif ditinraire daide aux malades mentaux qui tait
une consultation mobile quipe de membre pluridisciplinaire qui effectuait des visites mensuelles dans les villages de cent
kilomtre de Dakar. Les principaux objectifs de ce projet taient de permettre dabord laccs aux soins en milieu
communautaire afin dviter linternement ou le dplacement de ces populations ; en consquence viter la stigmatisation des
malades mentaux en linsrant dans leur milieu communautaire.

50

Mamadou Diouf et Mouhamed Mbodj tracent la chronologie des vnements de la question


de lalination mentale de 1940 1956, priode avant Collomb43.
Cest dans ce sens quH. Collomb a voulu institutionnalis certaines de ces pratiques issues de
la culture profonde. Il proposa De nouvelles formes dassistance, la fois pratique, adaptes
au milieu socioculturel et conforme la nature du dsordre mental.
I.6.6.

Techniques dassistance : Henri Collomb et lEquipe de Fann

Nous ne pouvons nous intresser la situation historique du service sans nommer. H.


Collomb, llment permanent depuis la cration de Fann, linstitution dans son originalit,
ctait lui. Il a su initi des mthodes et techniques dassistance tir denseignement au prs
des gurisseurs traditionnels, mais aussi des pratiques sociales sngalaises. Lobjectif
principal a t de transformer le centre psychiatrique en un lieu de vie social. Le malade
mental besoin dun espace pour vivre, son traitement est diffrent des autres cas de malades.
Des changements ont pu tre introduits progressivement ; linstitution est devenue un lieu o
la vie sociale et collective tait possible, un lieu dintgration sociale. Voici quelques notes sur
les reformes :
-

Lindistinction entre le dedans et le dehors, la libre circulation de lhpital la ville,


ce qui impliquait une ouverture totale ; nimporte qui pouvait rentrer ou sortir

nimporte quelle heure du jour ou de la nuit.


Une participation de la famille dans la prise en charge avec la prsence obligatoire

dun ou plusieurs accompagnant.


Des runions frquentes de lensemble de la collectivit (malades, accompagnant,
soignant, visiteurs) pour des discussions ou la parole est libre, il n ya pas de
diffrence entre soignants et malades ; chacun, oubliant son statut et celui des autres,

il sengageait un dialogue de personne personne.


Des repas communautaires taient prpars avec la participation des malades,
partags par lensemble de la communaut ; de mme que des sances quotidiennes

de th.
Du thtre, danses et ftes taient organiss avec la participation de tous. Le tam-tam

tait linstrument obligatoire de toute runion ; il anime le corps et la parole.


Une organisation des lieux pour les runions et activits diverses comme la peinture,
sculpture, jeux ; une transformation de larchitecture par lintroduction dhabitations
de type traditionnel.

43 Ludovic dAlmeida, Moussa Ba, Mamadou MBodj, al, Op.cit. p. 310.


51

Une de ses pratiques thrapeutiques officielle la plus clbre est le Pnc (terme Wolof). Cette
mthode est dcrite par G. Zeldine, telle quelle fonctionnait Fann. Ctait un spectacle o
chacun se donnait, malade, psychiatre, infirmier, accompagnant ; mais permettait au malade
mental de se librer en sexprimant.

Cest une pratique qui sest inspire du pnc

traditionnel (Larbre palabres des villages traditionnelles africains) ; une institutionnalisation


partir demprunt. Cette activit fait ressortir laspect normal du malade mental. Cest une
technique thrapeutique semblable aux thrapies de groupe pratiques en Europe comme la
sociothrapie ou la thrapie de groupe, seulement celle-ci est plus adapte la culture.
Comme le souligne le chef de service Pr. Momar Gueye ,troisime chef de service depuis sa
cration, Le groupe en lui-mme est thrapeutique. Elle peut tre compare au rassemblement
habituel des sngalais pour boire du th.
Dautres stratgies ont t menes par les membres du jeu organisationnel pour une assistance
plus adapte et conforme aux modles culturels africains ; exemple :
-

Rduire lhospitalisation au profit des soins externes ; exemple, la plupart de malades


psychotiques taient traits dans leur famille ; des malades taient hospitaliss
seulement le jour, dautres seulement la nuit. Et cette rduction dhospitalisation
implique des conomies considrables.

Lvolution de lassistance psychiatrique avec ces techniques est toujours remise en cause.
Jusquici, le malade a encore sa place lhpital au regard de la socit et des pouvoirs
publics. Comme la si bien remarqu Collomb : Le sjour lhpital psychiatrique, si bref
soi-il, marque plus ou moins dfinitivement le malade. A sa sortie il reste un suspect, surveill
par tous, la famille et les voisins. Le moindre geste ou regard peut tre interprt comme
indice de folie. On naccorde pas facilement confiance un ancien malade ; laccs au
travail lui est interdit. Le processus de rejet qui avait conduit lhospitalisation, continue
aprs la sortie. Ce qui peut provoquer la rechute. Limage de lhpital psychiatrique comme
lieu dinternement de la folie demeure encore ; une image que na pas la psychiatrie
traditionnelle africaine o le passage chez le gurisseur ne marque pas le malade, il reste une
personne part entire du fait quil reste dans les circuits culturels et sociaux.
Suite ses techniques dassistance, des perspectives, des programmes et des solutions ont t
propos, jugs plus conformes et moins alinantes :

52

Traiter le malade dans sa famille, par une intervention sur le malade et la famille,
essayant de comprendre le problme de lun et de lautre, pouvait apparaitre comme

une solution idale.


Implanter des dispensaires de sant mentale, qui reprsenteront lorganisation de
base pour une assistance psychiatrique moins alinante ; puis lintgrer dans le
dispositif gnral de sant publique, qui pourrait rpondre lensemble de besoins de

la population.
Lquipe fixe serait compose dun infirmier, dun assistant social ; et le psychiatre se
limitant des visites priodique, non pour contrler mais pour tmoigner de son

soutien et sa confiance et pour ventuellement conseiller.


Le dveloppement de lassistance dans le sens prconis tient compte des ressources

conomiques, des structures sociales et des valeurs culturelles.


La rgionalisation de lassistance psychiatrique implique davantage la population
qui se sent directement concerne et responsable des problmes de sa rgion. Sa
participation matrielle et morale est plus facile a stimuler ; car elle est essentielle
pour lacceptation44.

Ce dernier renvoie la notion de Communaut thrapeutique , en tant que lieu et


instrument de soins efficace et adapt, dans le sens o il ya conciliation en deux modes
dassistance : le traditionnel et le moderne de la psychiatrie. Ainsi, la notion de village
psychiatrique apparait comme une solution pour rpondre la demande locale.
Le village psychiatrique est aussi une forme de thrapie traditionnelle de groupe. Il ne sagit
pas de traiter le malade dans la famille ou le village, mais plutt dans une communaut
spcifique recevoir le malade qui, par exemple, ne supporte plus le milieu familiale ; donc le
changement de milieu pouvait avrer efficace comme type de soin. Cest un sjour du malade
au village psychiatrique accompagn dun membre de sa famille, considr comme
laccompagnant. Cette communaut doit tre qualifie en terme dactive et tolrant souvrir
aux malades, assurer des conditions qui leur permettent de retrouver leur identit, de
rajuster leurs relations et de sadapter la ralit. En plus dtre une communaut, cest un
dispositif intgr dans les services de sant publique dont le personnel dpendant est
pratiquement paramdical avec un chef infirmier. Un psychiatre responsable effectue des

44 Collomb H. (1997) : Les programmes dassistance psychiatrique dans les pays en voie de dveloppement . 5th
International conference on social science and medecine. Nairobi (Keynia). Du 8 au 12 Aout, 5 p.

53

visites mensuelles (trois ou quatre fois) et un mdecin gnraliste de la localit initi la


psychiatrie assure des visites hebdomadaires ou la demande45.
Suite la transformation du service de Fann avec les techniques dassistance prconises par
Collomb et qui tait un exemple riche et exceptionnel partout au Sngal, lvolution de
lassistance demeure imparfaite. Elle ncessite de mettre plus laccent aux aspects essentiels
tels que, financires, lorganisation sociale et aux valeurs culturelles.
En proposant des solutions et des programmes venir, Collomb avait numr des problmes
qui demeuraient encore :
-

Le manque de nouvelles constructions et dquipements ; les lieux de sant


mentales sont des logements qui existaient dj et qui sont par la suite utiliss pour

lhospitalisation.
La plupart des soins est assum par linfirmier et lassistant social. Les dcisions
sur lemploi abusive de neuroleptiques, de comprendre les problmes socio
familiaux car le malade na pas forcement de psychiatre. Comme la remarqu
Collomb Linfirmier en psychiatrie trop longtemps assimil un gardien, est sous
employ. Alors que son rle mme dans la formation hospitalire est plus
important que celui du mdecin : cest celui qui vit avec le malade, lcoute, le

connait et peut laider.


Absence dun organisme de coordination au niveau ministriel. Les projets sans
suite dun bureau de sant mentale. Mme si cet organe existe, il nest pas pris en

considration.
Le manque dinfirmier spcialis et dassistants sociaux spcialiss.

Ces deux derniers lments cits sont des obstacles importants qui freinent le dveloppement
de lassistance au Sngal et probablement dans les autres pays africains. Ladministration
narrivait pas trouver les voies et moyens pour une formation dassistance sociale et
dinfirmiers spcialiss dans ce domaine. Mais le problme se situe autre part actuellement ;
car ltablissement ENDSS Dakar en cours et dautres privs forment ses spcialistes. Mais
cest plutt un problme de recrutement et de ressources financires pour payer le personnel
qui se pose.
Henri Collomb, aprs son exprience Dakar, numre quelques problmes spcifiques et
deux propositions analytiques :
45 Collomb H. (1974). Village psychiatrique en Afrique . Jotay-club de Dakar, expos du Mardi 11 juin, 11p.
54

Il propose, dabord une valuation des besoins et la demande ; rechercher les conditions
qui favorisent et dterminent la maladie mentale. En consquence, les possibilits daides
et de prvention, en particulier la place du malade mentale dans lenvironnement familial
et social, le cout de lassistance par rapport aux ressources et problmes de sant

publique, pourront tre saisis facilement.


Ensuite, laborer un programme en dfinissant de faon prcise les modalits dune
politique de sant mentale conforme la ralit sociale et aux ressources.

En Outre, il voque les mme arguments de notre problmatique que rencontre ces
proposions, en soulignant deux aspects :
-

Les limites du psychiatre, qui ne pourra saisir globalement la personne malade ; car la
complexit du malade mentale implique toute les dimensions de lhomme (Biologie,

psychologie, social, politique, religieuse).


Limportation dune psychiatrie de type occidentale dans ces pays permet deux rflexions
dj numrs dans la problmatique : dans les socits europennes, le malade mental
subit le modle dassistance dinternement contraignant son intgration. Un tel model ne
peux sadapter dans les socits africaines.

Trois acteurs sont ressortis dans le processus de prise en charge : -Soignant Malade,
accompagnant- Pouvoir publique et responsables administratif, pour qui le patient est un
malade couch et pour qui lassistance se mesure aux nombres de lits.
En sintressant lintgration de la psychiatrie dans la sant publique, prcisment dans Le
systme de sant mdicale, Collomb met laccent sur trois dimensions de la maladie mentale :
-

La maladie mentale reste une anomalie comme dautres cas La maladie


mentale est diffrent, mais la personne atteinte est comme tout autre cas de
malades La maladie mentale est une maladie parmi dautres cas mais la
personne atteinte nest pas comme les autres 46.

La sant mentale, dans le contexte de la colonisation, est un rvlateur denjeux sociaux, un


lieu o se dessinent les rapports de pouvoir et les pratiques de distinction (Cest--dire de la
faon dont la socit se soigne et est soigne et se reprsente le malade et les thrapeutes).
Dautre part la sant mentale en Afrique est rvlatrice de la culture et des croyances
46Collignon R. Diop B. Gueye M. (1976). Prsentation de ltude concerte de lOMS sur les stratgies pour lextension
de soins de sant mentale . Revue Psychopathologie africaine. 12, 2, pp. 173-140

55

religieuses et traditionnelles africaines. Collomb soulignait la proccupation graduelle des


organismes internationaux et association de psychiatres, de la politique et de la stratgie de
soin dans les pays en voie de dveloppement.
Trois acteurs sont reprs dans le jeu social :
-

le pouvoir public, est dans le projet de se dbarrasser du malade mental qui est
susceptible dtre dangereux et redoutable. Cest le psychiatre qui est cens
charger de son assistance. La famille, est plutt ancre dans la tradition et ses
croyances ; elles font recours aux psychiatres quen cas de dsespoir, c'est--dire,
ds que les soins traditionnels ne demeurent plus efficaces. Le professionnel,
accepte et reconnait le malade, cre la possibilit de soin. Etant form pour des
soins de types occidentaux, ils sont confronts aux reprsentations sociales.

Bibliographie dHenri Collomb47


Henri Collomb est un psychiatre, mdecin militaire Franais, n en 1913 Vallonnais et
dcd Nice en 1979. Aprs ses tudes bordeaux puis lcole de sant Naval, il passe
avec succs les concours dinterne des hpitaux 23 ans avec comme option psychiatre ; il
sengage dans une carrire mdicale. Ensuite les obligations militaires lamne Djibouti en
1948 : 10ans en Afrique de 1938 1948, pour mission mdecin militaire (Djibouti et
Ethiopie). Il retourne en France prcisment en 1948.
Aprs un long parcours en Indochine, il reste en France avec un statut de psychiatre et de
neuropsychiatre. De 1953 1968, il sapplique de ses fonctions ; cest par la suite que les
circonstances lont men vers le Sngal. Arriv Dakar, il devient professeur titulaire de la
chaire de psychiatrie la Facult de Mdecine. Cest dans cette perspective quil a eu
occuper le poste de psychiatre et chef au service de neuropsychiatrie Fann qui est en mme
temps li la Facult.
Il dirigea pendant vingt ans lcole de Fann, un service psychiatrique conu selon le modle
occidentale, Collomb a eu le courage doprer une rvolution institutionnelle en
conceptualisant les pratiques et changeant le statut du malade mental. Ce dernier est
dornavant trait dans un espace social dont le rceptacle est la famille et la culture. Il ne
quitta le Sngal quaprs avoir form des psychiatres africains.
47 Stphane Boussat et Michel Boussat (2002). De la psychiatrie coloniale une psychiatrie sans frontire. A propos de
Collomb. 1913-1979. Revu lautre, vol.3. n3.

56

Henri Collomb, dans son parcours qui fut plus quun homme daction et de terrain ; il sest
longtemps proccup de lorganisation de la psychiatrie en Afrique. Son combat tait contre
limportation textuelle du modle asilaire occidental dans ce milieu autre en promouvant des
institutions psychiatriques originales. Son exprience Dakar, prcisment sa pratique
psychiatrique la Clinique Moussa Diop a su combiner les deux formes dassistance : la
psychiatrie institutionnelle importe et les mthodes thrapeutiques traditionnelles.

I.7.

Les pratiques de Collomb et le courent ethnopsychiatrie

Dans ltude de la maladie mentale dans diffrents contexte, nous avons lethnopsychiatrie de
George Devereux, une sous discipline anthropologie-psychiatrie qui va plus loin dans
lanalyse de la pluralit des cultures et ses mthodes thrapeutiques. Lethnopsychiatrie est
dfinie plus largement comme ltude des dsordres psychologiques en rapport avec le
contexte culturel ; elle sintresse plus prcisment aux systmes dinterprtations culturels
ainsi quaux modes de traitement de la maladie mentale. Cest dans la prise en charge des
souffrances psychologiques des populations migrants en France, que Devereux a pu en
extraire une science : ethnopsychiatrie, une discipline dont lobjet est lanalyse de tout les
systmes thrapeutiques envisags comme systmes dobjet : science, tradition, social ou
religieux ; elle se propose de les dcrire afin den extraire une rationalit propre.
Effectivement, lauteur durant son exprience avec des migrants de cultures diverses,
africains, a cherch tudier les systmes nosologiques de ces cultures en liaison avec leurs
propres mthodes thrapeutiques. Devereux en dduit que la psychiatrie est un savoir parmi
tant dautres donc il sest mis rflchir sur la prise en charge mdicale purement occidentale.
Lethnopsychiatrie dsigne, selon le terme anglo-saxon, Folk-psychiatrie, Cross cultural
psychiatry ou encore Medical anthropologie, est traduit par Collomb de Psychiatrie sauvage
puis de Psychiatrie transculturelle. En France et au Qubec, dautres termes sont employs
cot de lethnopsychiatrie, tels que : Psychiatrie compare, Psychiatrie transculturelle ou
interculturelle. Tous renvoient des dispositifs thrapeutiques spcifiques, conus pour
prendre en charge les populations migrantes dans leurs problmes de sant mentale, en
tenant compte de la dimension culturelle en jeu48.

48 Lecomte Yves et al. (2006). Prsentation : lethnopsychiatrie . Sant mentale au Qubec, vol.31, n2, pp. 7-27
57

La premire consultation dethnopsychiatrie a eu lieu lhpital Avicenne, lUniversit paris


8 au Centre George Devereux en 1981 avec quatre de ses lves ; une discipline thorique,
descriptive et explicative tablie grce des observations cliniques, notes de terrain,
littrature antique etc. Elle doit tre complmentaire la psychiatrie, la psychanalyse ou
psychologie, en contraignant au clinicien tenir compte des dterminants culturels.
Lethnopsychiatrie comme groupe de thrapeute, provenant de mondes diffrents pratiquants
une multiplicit de langues et dinterprtations, peut faire un peu rfrence au relativisme
culturel de Claude Lvi-Strauss. La langue comme modle de comprhension (acadmique et
celle de la rue). Les thrapies cultuelles peuvent tre considrs de mme nature que les
thrapies dites scientifiques ou savantes. Nous pouvons dire quil existe une diversit de
mthodes thrapeutiques et parmi celles-ci, certaines sont de natures spcifiques comme les
thrapies africaines du fait de leurs caractres mystico-religieuses. De la mme manire que
les thories de Freud, de Lvi-Strauss ou Zemplenie sont inclus des Sciences Sociales, que
Devereux considre les thories issues des cultures africaines comme faisant parti de cellesci ; car ces thories nont aucun concept occidental, leurs explications sont purement
culturelles.
Lauteur considre ce que les disciplines des Sciences Sociales appellent Reprsentations
comme des objets ou choses appartenant aux patients de cultures diffrentes, Croyance en
laction des ftiches comme action des ftiches, Sentiment de deuil comme exigences
des morts, Complexe paternel comme contraintes imposes par Dieu. Il plaide une
considration des systmes thrapeutiques culturels comme de vritables thories donc
respecter toutes les prtentions dcrire le monde. Il propose une exprimentation concrte de
ces thories : comparer lefficacit de ces thrapeutes traditionnels qui sont aussi savantes.
Ces thories se transmettent non par lenseignement mais par initiation.
Cest pourquoi nous ne pouvons jamais savoir avec certitude si les donnes des psychiatres
primitifs reprsentent des intuitions scientifiques authentiques ou elles ne sont que de simples
fantasmes drives dun modle de pense culturel49. Ce que suggre Devereux, cest de
prendre modle sur les usagers pour construire des concepts et sintresser aux thories
culturelles non pas comme des reprsentations mais comme de vritables thories.
Par rapport la psychiatrie, la psychologie ou la psychanalyse, lethnopsychiatrie change
dobjet ; elle ntudie plus les symptmes ou les structures des maladies mais plutt cherche
49 Nathan Tobie (2000). George Devereux et lethnopsychiatrie clinique en France . Dans Ethnopsy-Les mondes
contemporains de la gurison, n1, pp. 197-226.

58

dcrire, apprendre ce que Devereux exprime sous lusage dobjet thrapeutique, tels que les
prires, les incantations, les rcits, les thoriesMais objet en tant que chose tels que les
plantes, les calebasses, les statuettes, les cranes, les gris-gris etc. Une ethnopsychiatrie
constructiviste et non relativiste, avec des bases dune vritable psychologie
constructiviste . Dans ce cas, le patient nest plus objet dtude mais un sujet dtude en
collaboration dune recherche entreprise en commun ; le patient est considr comme faisant
partie dun groupe fabriquant des dispositifs thrapeutiques grce leur diffrences de
langues, rflchit avec lethnopsychiatre de sa propre souffrance ainsi que les thories qui ont
connues cette souffrance : il observe avec le thrapeute ethnopsychiatre, analyse et argumente
leurs hypothses en inventant des mthodes.
Andras Zemplnie dans la mme logique, a tudi les Wolofs et Lbous du Sngal dans leur
manire de construire, de dcrire et dexpliquer la maladie mentale dans sa propre langue. La
dmarche quil propose, cest de chercher expliquer les troubles observs partir des
discours, ensuite dinterprter le discours local Wolof Lbou au lieu de les dcrire en terme
psychiatrique, psychologique ou sociologique. Une mthode inspire de Devereux chez les
Indiens Mohave de lArizona50, que Zemplnie adopte dans son tude.
Interroger la culture elle-mme sur limage quelle se donne, quelle distingue sur ltiologie
quelle avance sur les liens quelle tablit entre les phnomnes de pathologie mental et les
systmes mystico-religieux, lorganisation social etc. Bref, montrer ce quest la maladie et sa
thrapie pour la culture en cause51.
Zemplnie lexemple de Devereux entreprend de classer les gurisseurs, de restituer la
cohrence de leur pense, fournissant lquipe clinique, la possibilit de recourir leurs
services sous limpulsion dHenri Collomb : adresser le malade des thrapeutes
traditionnelles ; inviter quoique exceptionnellement des gurisseurs travailler avec les
mdecins ; sinspirer des conceptions traditionnelles dans la mise en place des dispositifs de
soins comme les villages thrapeutes ou groupes de discussions (Pnc)52 .
50 Devereux George (1996). Ethnopsychiatrie des Indiens Mohaves (1961 et 1969). Paris : Synthelabo, 920 p.
51 Zemplnie Andras (1968). Linterprtation et la thrapie traditionnelle du dsordre mental chez les Wolofs Lbou du
Sngal . Universit de Paris Sorbonne, 543 p.Zemplnie, membre de lEcole de Fann 1963-1973

52 Nathan Tobie. Spcificit de lethnopsychiatrie . www.ethnopsychiatrie.net/general/speci-ethno.htm, 15 p.


59

De mme, les travaux de Collomb Fann se rangent dans cette mme optique. Une
ethnopsychiatrie bien pratique travers des techniques dassistance dtailles plus haut ; une
certaine prise en compte culturelle de lorganisation institutionnelle lassistance dcoute et
de soins. Ecole de Fann, actuellement disparue, tait une quipe pluridisciplinaire de
chercheurs en collaboration permanent, avec des connaissances de diverses natures destines
une population spcifique.
En Outre, lethnopsychiatrie est reproche dtre lie des problmatiques dordre
conceptuel. Il ya une difficult reconnaitre les concepts culturels et de leur lgitimit ; les
aspects culturels quoique importants ne peuvent tre intgrer dans laction thrapeutique mais
juste pris en compte. Nous verrons que le DSM4 accorde une importance considrable au
milieu culturel.
Lethnopsychiatrie est plus proche de lethnologie que la psychiatrie. Cette dernire est
dailleurs

actuellement en opposition radicale avec les thrapies traditionnelles auquels

sintresse lethnopsychiatrie. Dans ces oppositions, cest plutt une guerre des sciences qui
se manifeste entre
Lethnopsychiatrie sest aussi inspire du courant de pense de la psychiatrie transculturelle,
qui dans le mme sens, repre les manifestations spcifiques de la maladie mentale relies
la culture du patient, tout en restant dans les conceptions psychiatriques ; elle tente juste de
sadapter la culture des personnes en consultation, une pratique centre sur linterprtation
du discours culturels des patients.
Les reprsentants actuels de lapproche lethno-psychiatrique sont Tobie Nathan, professeur
de psychologie clinique et psychopathologie au Centre George Devereux, Universit Paris 8
et Marie Rose Moro, Universit Paris 13, Sorbonne. Et leur postulat de base :
-

Les identifications successives qui ont form un sujet, ne se font quen intriorisant des modles
culturels imposs pour la socit. Le sujet, dans la mesure o il se socialise, participe forcement au
modle culturel dans lequel il sexprime 53

Le besoin dune structure plus adapte distincte de celle la psychiatrie est dembl manifeste.
Lexistence de cliniques psychiatriques transculturels Paris, au Qubec et aux tats-Unis
traitent des patients originaires de pays et de cultures diffrentes. Ce sont en gnral des
services de secours ; lorsquun service de psychiatrie constate un cas spcifique de patient, un
53 Dictionnaires de psychiatrie et de psychopathologie clinique, 1998, p. 220
60

manque de progrs dans la gurison ou une impasse de suivi, il le rfre une clinique
transculturelle. Ces patients, pour la plupart, sont des immigrs en dtresse psychologique ou
encore des patients autochtones qui ont des rfrences culturels.
Devereux distingue trois types de situation tenir compte ; celle du soignant et ses rfrences
socioculturels :
-

Celle o thrapeute et patient appartiennent la mme culture : thrapie intra

culturelle
Celle o thrapeute et patient ne partage pas la mme culture mais o le thrapeute

connait bien la culture du patient : thrapie interculturelle


Celle o thrapeute et patient ne partage pas la mme culture mais o le thrapeute ne
connait pas la culture du patient : thrapie mtaculturelle

Il existe plusieurs manires dapprhender la souffrance de la personne donc plusieurs


dimensions de la thrapie en psychiatrie. Il est donc difficile dapprhender la maladie
mentale causes des diversits culturelles de chaque patient. Ce dernier reflte sa propre
culture qui fait quon ne pourra pas forcement juger la personne comme malade mental ou
encore le coller un diagnostique.
Le traitement mdicamenteux peut tre considr comme un moyen de dculturation : Les
malades mentaux sont livrs une asepsie sociale, tant par la mdication, que par
linterprtation analytique ou type de DSM faites de leurs symptmes54.
Dans cette perspective, Bibeau en sintressant Lapproche anthropologique en
psychiatrie souligne lapport de lanthropologie en psychiatrie : sa contribution dans la
comprhension des maladies mentales et des problmes quelles posent, ses interventions en
sant mentale. Le premier courant de pense tel que la psychiatrie transculturelle peut tre
considre comme un bouclier qui a tent en premier la liaison entre lanthropologie et la
psychiatrie dabord dans la thorie et ensuite dans la pratique par le courant de pense ethnopsychiatrique de Devereux ; une approche qui fait collaborer les deux disciplines actuellement
dans certaines structures de psychiatrie surtout occidentales. Quel rapport ces approches,
lethnopsychiatrie ou le transculturel, a actuellement avec la psychiatrie Fann ?

54 Tousignant Michel (1987). La psychiatrie interroge . Regard anthropologique en psychiatrie. Montral : d. Du


GIRAME, pp. 269-271

61

I.8.

Etudes sociologique sur la maladie mentale en Afrique55

Daprs les recherches de Daouda Sow, les troubles mentaux taient peu frquents en Afrique
dans les annes 60 ; le constat tait plutt une raret des tats dpressifs et un faible taux de
suicides. Collomb, Zwingelstrein, Lambo et dautres auteurs ont soulign limportance
relative des tats danxits, bouffes dlirantes, tats dpressifs de types asthnique et
hypochondriaque, phnomnes hystriques, dlires de perscutions et tats dagitation motrice
avec un drglement de lhumeur. La spcificit tait que chaque contexte socioculturel avait
son propre tiologie et nosologie par rapport ces pathologies.
Il ya une distinction entre la maladie mentale non due la socit et la maladie mentale des
socits. En outre, il peut exister une socit malade, qui se caractrise par : un manque
dpanouissement physique, conomique et culturel des individus ; un manque dorganisation,
anomie total, une rupture des liens, une dsagrgation des rapports entre individus isols ; les
malades mentaux en tat de drliction. De nombreux troubles psychiques individuels sont en
gnral lis au mode dorganisation sociale et culturelle du milieu ; do le terme de sociopsychiatrie. P. Chombard de Lauwe : La maladie mentale nous est apparue, du point de vu
sociologique, comme un fait significatif de la dsintgration sociale. Les statistiques avaient
confirm que ctait lchec social, le dshonneur ou encore la honte qui sont, le plus souvent,
responsables des suicides en Afrique.
Psychiatre et anthropologue saccordent sur le relativisme des maladies mentales. Les
maladies mentales ne sont pas des affections bien dfinies mais des dviations des normes
locales de la sant mentale . (E.H.Hare). Chaque contexte socioculturel dfinit sa maladie et
dtermine ses malades. Le relativisme peut se lire dans le temps ; mais aussi il peut tre
spatial, cest--dire, concerne lpidmiologie psychiatrique : dmontrer la frquence
gnral des maladies mentales et la prvalence de certaines affections dans diffrents espaces
gographique et culturelle dtermin . (Y. Pelicier). Certes on est malade par rapport une
socit donne mais les maladies mentales sont bien, fondamentalement, les mmes partout
sur la surface du globe quoique les symptmes en soient plus ou moins models par les
facteurs socioculturels . (Ellenberger).
55 L.V.Thomas(1965). Sociologie et psychiatrie. Problme poss par lAfrique Noir . Psychopathologie Africaine, vol.
1, n3, pp. 443-445 L.V.Thomas tait doyen la Facult des Lettres et Sciences Humaines lUniversit Cheikh Anta Diop
de Dakar.

62

Pour comprendre les maladies mentales, il faut connaitre les croyances, les reprsentations,
les modles construits et faits sociaux et psycho-sociaux ; analyser les comportements en
rfrence du milieu.

Conclusion
La maladie mentale est un fait qui dcoule de la vie sociale, chaque socit sa manire
spcifique dorganiser sa gestion dassistance ou sa manire dassister . La diversit des
socits et des cultures fait la diversit des situations par rapport au problme qui nous
occupe. Lhomme rencontrera les mmes conflits fondamentaux, seulement les solutions
apportes ces conflits seront diffrentes. Actuellement, les institutions en Afrique sont
confrontes une problmatique dadaptation par rapport au contexte mondial.
Les recherches documentaires nous ont permis deffectuer une partie thorique suivie de
questions et dhypothses. Jusque-l, ltat actuel de lassistance psychiatrique demeure une
problmatique, prcisment au service de psychiatrie Fann. La partie mthodologique va
tenter de rpondre ces questions.

63

CHAPITRE II
Cadre mthodologique

II.1.

Mthodologie

Afin de rpondre diffrentes proccupations dans lassistance psychiatrique Fann, cest-dire, des questions poses ainsi quaux tapes dvolution du service des annes 1960 nos
jours, nous sommes passs par un certain nombre de dmarches. Dune tape dobservation
des entretiens individuels et de groupes, nous sommes passs par diffrentes cibles : retraits
64

(anciens et rcents), personnel fonctionnaire, gurisseurs ou tradis-praticiens, familles et


patients. Dabord, nous allons dcrire les tapes de notre dmarche ainsi que les techniques
employes ; ensuite prsenter les donnes suivant des analyses et interprtations faites sur
diffrents points pour enfin rpondre aux questions et hypothses de dpart par une
conclusion gnrale.
II.1.1.

Lchantillonnage

La population cible concerne quatre catgories ; le personnel mdical et paramdical


fonctionnaire du service de psychiatrie qui regroupe psychiatres, psychologues, infirmiers,
aides-soignants et accompagnants mercenaires ; ensuite, le personnel mdical et
paramdical retrait qui correspond au personnel ancien du service. Enfin, les familles et
patients qui correspondent la socit en gnral et les gurisseurs traditionnels qui
reprsentent les traditions culturelles africaines dans leurs pratiques mystiques et
connaissances religieuses. Toutes ces catgories cibles font partie intgrante de la socit ;
dans chacune, un chantillon reprsentatif est considr :
-

Personnel mdical et paramdical fonctionnaire ;

Sur 50 acteurs fonctionnaires dont 30 mdicaux et 20 paramdicaux, nous en avons interrog


36 acteurs dont 23 psychiatres et 13 paramdicaux : 7 infirmiers majors de division, 2
infirmires major surveillant de service (consultation externe et service dhospitalisation), 2
aides soignant, 1 psychologue et 1 artiste thrapeute ; parmi les psychiatres nous avons
interrog 1 chef de service, 7 assistants chef de division dont 2 professeurs agrgs et 4
Assistants cliniques, 15 DES dont 8 Internes des hpitaux 5 non internes et 2 probatoires.
Sur 5 accompagnants mercenaires , non officiellement fonctionnaires, nous en avons
interrog 4.
Le nombre de personnel chiffr est bas sur un dcompte suivant nos observations du
personnel en activit. Mais les chiffres donns par le service administratif, le secrtariat, sont
en fait 9 psychiatres qui regroupent uniquement Professeurs, Maitres-assistants et Assistants ;
16 paramdicaux. Enfin, les DES et probatoires en formation dont au moins 3 pour chaque
division (1 responsable DES interne, 1 DES assistant non interne, 1 probatoire).
-

Personnel mdical et paramdical retrait ;

Au total nous avons interrog 11 retraits dont 4 rcents, 1 psychiatre, ancien chef de service,
1 psychiatre professeur et assistant la consultation externe, 1 infirmire major de service et 1
65

responsable assistante ; 7 autres retraits plus anciens (des annes 60 70), dont 3 assistantes
sociales, 1 infirmire major, 2 filles de salle dont lune est devenue aide infirmire plus tard et
enfin 1 infirmire sociale.
-

Les familles/Patients ;

Au total, nous avons interrog 7 familles et 10 patients (stabiliss) en fonction de la dure de


frquentation et dhospitalisation, sans compter les patients suivis durant le stage
dobservations dans le service pour une dure dtermine. Sur chacune des divisions, nous
avons interrog au moins un ancien patient et un rcent : 1 patient des annes 60, 1 patient
des annes 70, 1 patient des annes 80, 2 patients des annes 90 et enfin 5 patients des annes
2000 nos jours. Parmi les familles, 5 sont lies des patients anciens et rcents et les 2
autres correspondent aux familles de patients suivis en stage.
-

Gurisseurs traditionnels ;

5 gurisseurs sont interrogs dont 1 tradi-praticien rencontr dans le service, un originaire des
gurisseurs traditionnels qui frquentaient le service durant les annes 60 ; 4 autres choisis par
hasard dont 2 en milieu Lbu dorigines diffrentes, 2 originaires de la Casamance mais de
groupes ethniques diffrents. Chacun effectue ses activs Dakar et Rufisque, certains vivent
en famille et dautres seuls dans un petit coin de la ville.
Concernant la technique dchantillonnage, elle sest effectue suivant la situation de chaque
catgorie dacteurs ainsi que le contexte gnral actuel du service.
Pour le personnel mdical et paramdical fonctionnaire, nous avons fait recours lquipe de
chaque division ainsi que les deux cliniques prives et celui du service de consultation
externe. Dans chaque quipe, nous avons au moins un Assistant psychiatre responsable de
division, un tudiant DES interne et non interne, un tudiant probatoire, un infirmier major de
division, un infirmier ou aide-infirmier et accompagnant de division. Le chef de service et le
surveillant major de service sont forcement inclus. Lchantillon est simple et alatoire, vu
que tout personnel est dnombrable et accessible, donc lessentiel du personnel est interrog
sans grande difficult. Ces entretiens se sont drouls en fonction des disponibilits de chaque
acteur individuellement.
Pour le personnel retrait, nous avons dabord du personnel rcent, connu et ctoy, donc qui
tait plutt accessible ; ensuite, du personnel ancien rencontr avec laide dune ressource
ancienne du service. Sur rendez-vous, nous avons effectu des visites domicile.
66

Lchantillonnage par boule de neige nous a t utile en mme temps ; car aprs chaque
entretien avec un ancien retrait (pour la plupart des retraits paramdicaux), il nous suggrait
un autre ancien collgue.
Pour les familles et patients, le choix sest bas sur des cas de patient qui ont vcu plusieurs
hospitalisations anciennes et rcentes, des annes 60 nos jours. Un patient stabilis et un
membre de sa famille disponible sont slectionns. Ces cas taient reprs durant les jours de
visite ou sur proposition de linfirmier major ou du mdecin psychiatre. Donc, soit nous avons
un patient stabilis sans accompagnant en consultation ou une famille accompagne dun
patient non stable. Ce sont dans ces situations que nous tentons chaque fois davoir le
patient ou la famille en entretien. Ce qui dmontre que les chantillons de patients et de
familles sont slectionns de manire diversifie : patient ancien stabilis non accompagn,
patient rcent stabilis accompagn, famille accompagne dun patient non stabilis, famille
possdant un ou des anciens patients stabiliss ou non.
Pour les gurisseurs, nous avons repr deux Lbus dont lun est originaire des Ndpp-kat des
annes 60 qui collaboraient avec Collomb et un autre qui ne connat et ni frquente la
psychiatrie ; ensuite, dautres identits ethniques (pour mixer les choix) reprs par
dsignation de quelques personnes-ressources.
Les techniques employes sont plus proches de celle par cas multiple, avec comme critre le
principe de diversification. Lemploi de cette dmarche nous a permis davoir des points de
vues diverses avec nos diffrentes catgories dacteurs ; chacune, selon sa position du champ
et de son exprience, peroit de manire spcifique lassistance psychiatrique.
Les retraits, par exemple, en tant quanciens personnel de services ont vaincu la psychiatrie
dans un contexte o les reprsentations sociales et religieuses avaient une forte influence dans
les instituions tatique ; parmi eux, les plus anciens taient face un chef de service tranger
(face des situations du contexte) donc peuvent renseigner sur les lments historiques du
service. Les retraits plus rcents taient face un chef de service plutt sngalais (face
dautres situations du modernisme) avec une forte influence de la science moderne du systme
mondiale, donc vont nous informer sur les lments rcents du service.
Le personnel de service fonctionnant sous un changement ou une rupture avec lancienne
psychiatrie Fann, peuvent nous informer sur les motivations et stratgies actuelles ainsi que
sur les perspectives.

67

Dun niveau social, les familles sont directement confrontes des cas de maladies mentales
et ce sont eux qui font des recours thrapeutiques multiples donc leurs vcus et perceptions
face ces cas vont nous tre utiles ainsi que ceux des patients en personne.
Les gurisseurs, dtenteurs de savoirs mystiques, religieux, traditionnels qui orientent leurs
pratiques vers des mthodes spcifiques de traitements des malades mentaux, vont nous
informer sur leurs initiatives, leur structuration et normalisation de leur systme.
Le croisement de ces informations multiples, critre de diversification par cas multiple, nous
aidera tracer lvolution de lassistance psychiatrique, les motivations et les stratgies dun
temps A un temps B ; de reprer le niveau dimplication des facteurs socioculturels dune
tape A une tape B et de constater les perspectives dans lassistance Fann.
I.1.3.

Mthodes et outils de collecte

La nature du sujet incite au choix de la mthodologie qualitative avec des outils de collecte,
tels que : lobservation exploratoire et prcise sur des cas, des entretiens individuels et de
focus-groupe. Les donnes sur lassistance psychiatrique ainsi que le niveau dimplication des
facteurs socioculturels renvoient trois niveaux toujours lis nos diffrentes cibles.
Comment ces derniers peroivent la maladie mentale travers les reprsentations ? Comment
les reprsentations sociales voluent dans le temps face la prise en charge psychiatrique des
patients ? Quelles sont les nouvelles stratgies ou motivations face aux traitements de ces
maladies ? Quelle est lattitude du psychiatre de mme culture que son patient dans lexercice
de ces fonctions ? Quelle est lattitude de la famille croyante face la mdecine moderne ?
Quelle est la place du gurisseur dans le contexte de la domination scientifique de la mdecine
moderne ? Toutes ces questions renvoient sintresser aux comportements et reprsentations
des diffrents acteurs du champ social.
En premier lieu, lobservation exploratoire a permis de voir les problmes gnraux du
service et une orientation sur celui-ci intgration des facteurs socioculturels dans le contexte
actuel En second lieu, lobservation est spcifiquement oriente dans lorganisation de la
prise en charge directe (mdicale et paramdicale) et indirecte (administrative). Ainsi des cas
vont permettre de dcrire lassistance proprement dite : les relations mdecin-malade,
personnel mdical et paramdical, chef de service, le ministre de la sant et la direction du
CHNU et enfin lhritage de Collomb, ses pratiques initiales et les dmarches actuelles du
service de psychiatrie Fann.
68

Les entretiens individuels du personnel permettent davoir lopinion personnelle de


diffrentes catgories dacteurs ce sujet prcis et davoir la position de chacun sur
lacceptation ou le rejet des mthodes anciennes de Collomb ainsi que sur les motivations. Les
entretiens

de

focus-groupe,

seront

nos

moyens

de

procuration

dinformations

complmentaires, sachant que lentretien individuel comporte des limites que le focus groupe
vont tenter de combler.
II.1.3.

Prsentation des guides dentretien (voire annexe)

II.1.4.

Rapport de terrain (Annexe, chronogramme des activits)

Le terrain sest ralis en deux temps : dabord, une priode de stage dobservation
exploratoire sur lensemble des activits du service et une observation sur des cas de patients
et familles travers une sorte de pratique psychosociale de dix mois au total (quatre mois en
2011- 2012 et six mois 2013) ; ensuite, une priode denqute de terrain en 2014, avec tous
les acteurs concerns numrs.
II.1.4.1.

Rapport de stage

Ce stage sest effectu dans le cadre dune tude dobservation dans plusieurs
buts complmentaires : une phase dexploration du terrain pour ltude-ci qui a permis le
choix de ce sujet, une exploration des problmes constats sur lassistance psychiatrique en
cours. En outre, les autres activits complmentaires (comme assister les internes dans les
consultations quotidiennes et quelquefois la psychologue dans certaines de ses consultations)
nous ont donn lopportunit dtre en contact rgulirement avec, le patient et la famille ainsi
laccompagnante directe du patient suivant les cas pris en charge.
Ce rapport va dabord dvelopper le fonctionnement du service suivant ses activits ; ensuite
prsenter quelques cas de patients suivis durant cette priode qui seront considrs dans
lchantillon ainsi que dans les analyses et interprtations des donnes.

Les diffrentes activits du service

Il existe diffrentes activits institutionnelles rgulirement observes dans le service, tels


que :
la runion de prsentation de cas clinique (tous les jeudis)
69

Une prsentation dun cas dune division par sance et tour de rle. En se basant sur une
fiche dobservation, les tudiants internes vont exposer lexamen psychiatrique dun cas
clinique partir dune fiche dobservation qui comprend pour lessentiel: lidentit du patient,
le motif principal de la consultation, lhistoire de la maladie, les antcdents mdicaux et
psychiatriques du patient et de sa famille, lhistoire personnelle du patient, examen
psychiatrique proprement (tat mental), rsum syndromique, hypothses diagnostiques.
Aprs lexpose, une discussion va stablir dans le but dune correction et claircissement de
certains termes employs, de la part

des Professeurs agrgs, des Assistants, des

psychologues, infirmiers et dautres spcialistes intresss. Cette runion est anime par le
chef de service ou un Assistant en cas dabsence. Cest une sorte dchange entre lensemble
du personnel (mme si des absences sont notes de la part du paramdical surtout).
Visite mdicale (tous les lundi matin)
Cest une visite au lit du malade valable pour chaque division. Toujours sous la direction du
mdecin-chef Assistant ; lensemble de lquipe de soins (mdecins DES et probatoires,
psychologues et infirmier major de division) fait le tour des chambres pour un compte rendu
au chef Assistant propos du cas, devant le patient, laccompagnant ou la famille. Cest le
moment dvaluation : si le patient prend normalement ses mdicaments, constater son tat
dvolution, sil peut sortir ou pas etc. Le patient est libre de sexprimer lcoute de
lquipe. Parfois le patient peut montrer, un gne sur le fait que tout le monde soit autour de
lui en relatant de sa vie personnelle. Lactivit peut durer deux heures de temps ou plus, aprs
elle est suivie dune runion de synthse.
La revue des sortants ; est une activit pour la formation des tudiants DES qui a lieu
dhabitude les mardis soir et les jeudis matins. Cela consiste aux rsums des dossiers de
patient venant tout juste de quitter lhospitalisation. tour de rle, un tudiant prsent devant
ses collgues et Matres. Laspect positif est quau-del de lenseignement, cette activit
permet duniformiser les diffrents diagnostics et traitement car, chacun porte un critique sur
le dossier prsent. Mais, nous avons constat que cest une nouvelle activit initie par le
personnel actuel et qui commence diminuer de plus en plus par labsence des Matres.
Les jours de consultation : chaque division son jour de consultation, dhabitude les
vendredis ou mercredis pour dautres. Ce sont des journes rserves aux anciens et rcents
qui sont sous traitement mdicamenteux. Sur la base dun rendez-vous le patient est suivi de
70

prs ; au cours de la consultation les psychiatres DES assists par les probatoires vont tenter
de constater lvolution du traitement chez le patient : lcoute du patient et des plaintes,
contrle de leffet des mdicaments et sur la diminution ou laugmentation des doses, voir sil
faut changer de mdicament ou pas, sil faut arrter ou continuer etc.
Runion de staffs : une runion qui se tient tous les lundis matin ; elle concerne lensemble du
personnel mdical et paramdical administratif. Mais dhabitude elle ne regroupe que les
Professeurs et Assistants psychiatres, parfois un interne DES et quelques paramdicaux tels
que psychologue et artiste thrapeute. Cest une activit en dbut de semaine qui runit les
acteurs de base du service sur plusieurs points changer concernant le service, sur certaines
dcisions prendre, sur une information faire passer, sur des explications certaines
proccupations, sur des remarques, des projets, des annonces faire etc.
Le Pnc, cest une activit qui a lieu normalement par 15 jours les vendredis ou mercredi (en
fonction des divisions), une pratique initie par Collomb mais qui semble disparaitre
progressivement. Durant le stage (4 mois) une seule a lieu...Cest aussi le cas des repas
communautaires.
Latelier dArt thrapie, il effectue des activits de recration pour les patients ; elle est
quipe doutils dateliers dart accompagn de musique, prparation de th par un patient
bien portant, change et discussions de tout et de rien. Des uvres darts sont ralises par des
patients et les plus intressants sont exposs. Si nous caricaturons, cela ressemble un jardin
denfants o les enfants apprennent dessiner, laborer des uvres art et demandent tre
encourags (mme si les dessins sont parfois illisibles).
Un sminaire annuel de trois jours que nous avons assist durant les trois annes de
frquentation du service, dirigs par des invits

Mr.Yves Kaufman psychiatre et

psychanalyste accompagn de son pouse psychanalyste et du Chef de service. Chaque anne,


un thme est dvelopp sur trois jours avec diffrents prsentateurs. la fin du sminaire, une
attestation signe par le chef de service et Mr. Kaufman est remis aux prsences.

Observation des patients en milieu hospitalier

Six cas ont t suivis collectivement avec laide des psychiatres dont deux patientes observs
particulirement. Ces derniers sont suivis de manire spcifique et rgulire durant plus de
deux mois dhospitalisation en fin 2011 ; trois ans aprs, ils ont t consults domicile avec
des entretiens en famille. Les cas concernent deux patientes hospitalises pour des motifs
71

diffrents en compagnie de leur famille. Deux cas dont lanalyse nous permettra de dcrire le
vcu des patients et des familles en milieu hospitalier au service de psychiatrie. Une partie qui
sera dveloppe dans lanalyse des donnes sur les reprsentations.
II.1.4.2.

Rapport denqute et difficults rencontres

Cest au fur et mesure des enqutes que ce rapport a t effectu ; cest en fait le rapport du
chronogramme des activits de terrain de notre agenda. Durant notre terrain, des difficults
ont t rencontrs o la majorit a pu tre surmonte.
Dans un premier temps, nous avons effectu une visite de courtoisie au service afin de renouer
les contacts, aprs un temps dabsence ; annonc davance (avant mme laccord du chef de
service) que des entretiens individuels et de groupes sont prvus dans le cadre dun travail de
mmoire. Ensuite, nous avons contact deux anciens du service que sont lex-chef de service
et lex-chef assistante sociale pour des entretiens.
Cest aprs une journe quune rencontre a eu lieu avec lactuel chef de service, suivie dun
accord pour un entretien avec son personnel de service. Le mme jour, un premier entretien a
eu lieu avec un DES interne responsable de la division gauche ; laprs-midi, un autre
entretien domicile a eu lieu suite une prise de rendez-vous tlphonique. Les rendez-vous
dentretiens avec le personnel fonctionnaire se faisaient au fur et mesure des enqutes de
terrain ; ils ne se sont pas ralis forcement au mme moment. Il ya eu des annulations ou
renvoie au lendemain ; car, le personnel nest pas forcment disponible au moment indiqu
donc ctait lenquteur de suivre son rythme. Plusieurs entretiens sont raliss en onze
jours dont cinq successifs, avec le personnel mdical, paramdical, accompagnant
mercenaires et chef de service.
Des rendez-vous ont t repousss entre-temps et ont lieu le lendemain. Deux jours non
successifs de la semaine, des entretiens sont raliss avec le service de consultation externe et
les deux jours restant en plus du weekend ont servi de pause pour une rorganisation des
donnes et du guide dentretien. Cest aprs ses quelques entretiens raliss quun autre guide
dentretien a pu tre ralis pour les retraits.
Les entretiens se poursuivent en dbut de semaine, dabord avec quelque personnel de service
complmentaire revenu de cong. Ensuite, des visites de courtoisie ont t effectues chez les
retraits plus anciens (1960 1979 auprs de Collomb comme Chef de service) : une
infirmire majore, une aide infirmire, une assistante sociale, une fille de salle. Ces visites ont
72

t ralises avec le soutien de lassistante sociale retraite rcente du service qui nous a
servis comme guide.
Durant nos entretiens avec ces retraites, cinq parmi elles sont en trs bonne forme physique
et mentale ; une accessible, oublie certains lments du pass dans le service mais nous a
parl de lessentiel ; une autre un peu malade, nous signale ses problmes de sant rcents au
niveau du cur, mais son discours est clair et une autre retraite compltement malade, elle
na pas pu effectuer lentretien. Mais les six entretiens ont eu lieu chacun pour une dure
dune heure maximum.
Suite ces entretiens, deux autres guides dentretien sont tablis, adresss aux patients et
famille. Un membre (de la famille) qui a lhabitude daccompagner le patient durant sa
maladie et ses hospitalisations reprsente la famille en gnrale. Pour un premier pas, nous
avons procd une exploration des patients anciens, rcents et plus rcents dans les
diffrentes divisions par laide des infirmires majores. Un premier entretien individuel a eu
lieu avec un patient de 2005 (stabilis) qui frquente latelier dart et dexpression et ntant
plus hospitalis depuis sa sortie en 2005.
Vendredi jour de consultation des patients sous traitements et jour de sortie pour les
hospitaliss rcents. Afin de reprer les patients/Familles et de prendre des rendez-vous, nous
avons collabor avec le mdecin traitant de la division, en assistant chaque consultation, o
la fin des cas sont reprs. Aprs une explication des objectifs du mmoire, des rendez-vous
sont pris pour des visites domicile. Deux entretiens ont pu tre effectus sans prise de
rendez-vous sur des patients, un homme de la trentaine hospitalis une fois en 2001 et une
femme de la cinquantaine en 2002.
Jour de visite la division sud, chez les dames, deux entretiens sont raliss avec des
patientes (stabilises) et familires avec le personnel de division du fait de leurs frquences
dhospitalisation ; lune, hospitalise pour la premire fois en 1988 est venue pour son rendezvous de consultation ; lautre, habitue tre hospitalise depuis 1995 est venue, comme son
habitude, pour son petit commerce. La plus ancienne est habitante dun village loin de Dakar,
nous avons pu la rencontrer sans prise de rendez-vous au pralable. Elles nous ont t
suggres par linfirmire majore comme des sujets utiles et intressants pour nos recherches.
Ainsi, elles ont accept volontiers de faire les entretiens.

73

Les jours suivants, un entretien a lieu avec un membre de la famille, une mre dont le fils est
hospitalis mais accompagn par un mercenaire qui nous a dailleurs servi comme
personne ressource pour la ralisation de lentretien. Cette mre venait visiter son fils comme
elle le fait dhabitude une deux fois par semaine ; lentretien nous rvle aussitt une
problmatique dans les relations, dabord entre le mdical et le paramdical, ensuite entre la
famille et le personnel en charge (II.2.3. p.). Une situation qui met la famille dans une
confusion.
Le dernier entretien pour clturer avec le personnel mdical et paramdical fonctionnaire sest
ralis avec le surveillant de service de consultation externe. Lentretien des familles et
patients se poursuivent ce jour de consultation de la division gauche. Pour ce faire, nous
avons effectu les mmes dmarches qu ltage suprieur, cest--dire collaborer avec le
mdecin DES en lassistant dans ses consultations afin de prendre des contacts auprs des
familles et patients en fonction des besoins (Patient ayant effectu plusieurs hospitalisations
dans le service, lintervalle des annes 1960 nos jours).
Aprs chaque consultation, le mdecin nous prsente au patient ou la famille et cest nous qui
procdons explication, vu que cest notre tude et puis lentretien se ralise en fonction de la
disponibilit de lacteur. Ainsi, deux entretiens sont raliss avec des patients venus en ce jour
de consultation dont lune, une patiente de la trentaine hospitalise pour la premire fois en
2009, suivis dautres hospitalisations. Stabilise, elle est venue seule avec son fils ; elle plaint
de ses problmes de sommeil. Lautre est un patient de la cinquantaine hospitalis en 1993
accompagn de son fils avec le petit-fils, stabilis il dgage une apparence non stable. Le fils
se plaint de la ngligence du portrait du malade (son pre) qui ne se lave pas et ni se rase.
partir des contacts pris durant les consultations et hospitalisations sur des patients rcents,
nous avons effectu des visites domicile. Une visite sest ralise chez un patient hospitalis
en 2013 et suivi en psychothrapie avec la psychologue. Aprs une prise de rendez-vous, le
patient de 24 ans nous reoit chez lui sous laccord de ses parents. Dabord un entretien
individuel a lieu avec lui ; ensuite, un autre entretien individuel avec le pre sest transform
en un entretien familial avec la prsence de la mre. Cela ressemblait une enqute de terrain
suivie dune sance de psychothrapie ; car ctait loccasion pour les parents de poser la
problmatique de leur fils dont les comportements deviennent de plus en plus inquitants.
Effectivement, malgr les traitements reus en milieu hospitalier et suivi domicile, le patient
des comportements que les parents qualifient danormal, que le patient mme narrive pas
74

expliquer. Cest un patient, chrtien de groupe ethnique srre, ain de sa famille ; sans
diagnostic prcis, il est coll une personnalit hystrique et obsessionnelle par la
psychologue. Un cas jug pertinent qui va nous servir dans la partie ultrieure du travail car,
en substance, la famille associe la maladie par une cause dorigine culturelle et traditionnelle.
Dans la mme ligne, une visite domicile a lieu chez la famille dune patiente dj vu en
entretien. Un entretien sest ralis avec le pre qui nous manifeste son insatisfaction des
soins psychiatriques ainsi que linefficacit des certains tradis-praticiens tout en affirmant
lexistence de ceux qui sont efficaces. Une patiente qui reste la mme depuis plus de vingt ans
de traitement en psychiatrie, selon le pre. Cest aussi un entretien individuel qui sest
transform en entretien familial avec la prsence de la mre. Pour les parents, le meilleur
remde, cest la foi en Dieu et la religion car, cest la fragilit de lducation qui explique
certaines pathologies.
En ce qui concerne les gurisseurs, nous en avons cibl cinq selon la technique
dchantillonnage cite plus haut. Dabord, nous avons commenc par une visite domicile
chez le tradi-praticien dorigine Lbu et des Ndpp-kat collaborateurs de Collomb ; il est en
mme temps le prsident des associations des gurisseurs reprsentant au bureau sant mental
au niveau du Ministre de la sant et de lAction sociale. Plusieurs changes ont t faits sur
diffrents points, en tant que gurisseur qui a connu et frquent le service depuis les annes
60 mais aussi en tant que personnage qui lutte pour la lgitimation institutionnelle des tradipraticiens. Il sengage dans cette lutte briser le conflit gurisseurs-psychiatres pour une
collaboration dans la pratique de prise en charge des patients.
Ensuite, une rencontre avec lautre gurisseur Lbu diffrent du premier par ses modes de
soins ainsi que dans la manire dacquisition du savoir. Tous deux sont dorigine Lbu
adhrant au rituel et pratique du groupe ; ils ont reu le savoir par le rve et soignent en
fonction de ce procd. Par contre, lun a reu le savoir sous forme de recette en hritage et
pratique les rituels du groupe dans sa cure (si cest ncessaire) ; lautre a reu directement le
savoir par la volont divine et soigne en fonction de ce que lui dicte le rve sans pour
autant faire les rituels du groupe.
Enfin, trois gurisseurs sont rencontrs successivement, un Walo-walo, un Soc et un Diola,
chacun immigr des rgions et vivent seuls dans sa pratique. Dans la mme ligne que les
deux autres, ils ont appris le savoir depuis leur enfance : Jai acquis seul mon savoir, quand
jtais petit, je jouais avec les Djinns . Leurs traitements sont purement coraniques.

75

Pour finir, des visites domicile chez les deux patientes particulires suivies en
hospitalisation en 2011 sont effectus ; une prise de contacte la fois avec les familles et
patients. Dabord, nous sommes alls rencontrer la grande sur en charge de la patiente MAD
et la patiente (elle-mme) dans un tat instable ; ensuite la semaine suivante, nous sommes
alls rencontrer la patiente ANG, la copouse accompagnante ainsi que le frre et fils. Deux
cas rservs pour complter nos donnes danalyses.
En plus des difficults dj voques dans ce rapport, nous pouvons rendre compte dautres
difficults complmentaires prciser avec plus de dtails.
-

Considrant que le vrai service de Fann est mort, certains retraits ne voulaient plus
entrer dans ce sujet en prcisant quils nont plus rien dire sur Fann et nous renvoie
voir les nouveaux. Ces retraits ny voyaient aucune recommandation, sachant que le
pass nest actuellement plus considr dans les nouvelles orientations de la
psychiatrie. Il fallait mettre plusieurs formulations pour en tirer quelques lments.
Cest de la mme manire quun certain personnel, ne voulait plus entrer dans le
discours sur la situation ancienne du service ; le pass cest le pass, nous sommes
au prsentIl faut sorienter sur le monde moderne et tenter dautres innovations
mais pas seulement rester sur le principe du pass .

Des difficults sont rencontres dans labord de certains gurisseurs ; car dans leur
raisonnement, le savoir cest un secret, ce nest pas expliquer. Il fallait chaque fois
recadrer et prendre le temps dinstaller la confiance avant dentamer lentretien. Nous
nous sommes rendu compte qu la fin des entretiens, ils dclarent dtre
hypnotiss , parce quils ont limpression davoir tout dvoil.

II.1.4.3.

Recherches documentaires

Au pralable, nous avons parcouru les travaux de lIREP afin de slectionner ceux qui portent
spcifiquement sur la psychopathologie africaine, effectivement la revue comporte des
travaux concernant les socits africaines, mais qui ne sont pas entirement lis la maladie
mentale. Dans cette revue, nous y avons rencontr de nombreux travaux effectus par des
socio-anthropologues pour la plupart, des psychiatres transes-culturalistes, des chercheurs
africains dorigine trangre avec des annes dexprience africaine ou sngalaise.
Ses diffrents travaux nous ont servis doutils de base pour poser les problmatiques actuelles
de lassistance psychiatrique. Lexpression mme de lassistance psychiatrique , pour
voquer la prise en charge, est issue des travaux initiaux sur lhistoire de la psychiatrie en
76

Afrique ; un projet, un concept employ depuis lpoque coloniale pour une prise en charge
efficace et adapte. Pour des besoins de mthode de la discipline, nous y avons inclus des
thories de sociologie comme celle de Durkheim, Foucault et Denis Jodelet qui nous ont t
suggrer par Ren Collignon. Et celle de Bourdieu nous a servi de modle thorique et
danalyse.
Des documents en ligne compltent ainsi notre bibliographie comme ceux de G. Bibeau sur
repre pour une approche anthropologie en psychiatrie , M. Toussant sur La psychiatrie
interroge , A. Dewerpe sur La stratgie chez Bourdieu et T. Nathan sur
Lethnopsychiatrie clinique de Devereux etc. Durant nos tudes de terrain, des personnesressources comme le Professeur agrg en psychiatrie et responsable de division de la sant
mentale, nous a remis un de ses articles collectifs ralis en collaboration de ses collgues
psychiatres ;
-

Aida Sylla, al. (2011). Exprience au sein du CHNU et celui de Thiaroye : dterminants sociaux et
reprsentations des familles par rapport la maladie mentale . Transe-faire et Cultures, Revue
danthropologie Mdicale Clinique. N4, 15p.

Un document qui nous a servi dans lanalyse des donnes concernant ltude des
reprsentations sociales mais surtout nous renseigne sur le point de vue du psychiatre face
ces reprsentations. Les auteurs de cet article sont des Professeurs et Matres-assistants dont
lun est le prcdent chef de service de psychiatrie et les trois autres toujours fonctionnaires
dans le service. Un autre document nous a t suggr par lassistante sociale retraite, une
thse sur lvolution des pratiques de Collomb :
-

Dia Alhouseyni (1972). tude dune communaut thrapeutique, le Pnc de Fann. Universit Cheikh
Anta Diop de Dakar, Facult de Mdecine, 126 p.

II.2.

Prsentation des donnes : Analyse et interprtation

Durant nos enqutes de terrain chez les personnel retrait et fonctionnaire, les familles et
patients aussi que les gurisseurs, nous avons pu tracer une volution de la psychiatrie Fann,
des annes 1960 nos jours. Dabord nous avons extrait llment essentiel au cur du
fonctionnement de ce quon appelait lEcole de Fann ; ensuite lmergence de pratiques puis
dune rupture ; enfin, la psychiatrie actuelle et ses perspectives.
II.2.1.

Etat volutif du service de Fann

77

La psychiatrie dans ses dbuts, cest--dire tout juste avant la priode de Collomb, tait
nouvellement une institution qui dans son fonctionnement se munissait uniquement dun
savoir quon pourrait qualifier lpoque de savoir occidentale, import de la colonisation.
Suivant les vnements historiques de la littrature ainsi que les dires des retraits
fonctionnaires des annes 60, les malades taient enchains, enferms dans leur chambre dans
laquelle tait incluse une toilette o le patient faisait tout sans hygine ; ces chambres taient
dcrites comme des cases de prisonniers. Priode aussi o le gurisseur traditionnel attachait
son patient ou parfois mme le frappait, suivant linterprtation traditionnelle selon laquelle,
un patient possd par un Djinn ou Rab pouvait tre tabass pour torturer jusqu chasser cet
tre ou esprit invisible. Nous pouvons dire qu cette priode le personnel tait typiquement
occidental et prenait en charge des africains sngalais. La motivation principale de ce
personnel, tait dappliquer un savoir import des africains , la psychiatrie avec ses
premiers DSM.
Larriv de Collomb comme chef de service dans les annes 1956 est donc parti de l. Une
quipe qui a dvelopp un esprit et des pratiques durant vingt-ans de service. Nous y
reviendrons avec lEcole de Fann.
Cest dans cette perspective que nous avons assist dans les annes 60 70, un personnel
motiv certes par le savoir moderne de la psychiatrie mais enrichie du savoir locale. Un
personnel de service mixte compos pour lessentiel dun chef de service dorigine franaise,
des responsables trangers cot des africains en initiation dans la pratique comme les
psychiatres internes et assistants de lpoque ainsi que les infirmiers, aides infirmiers et filles
de salle.
II.2.2.

LEcole de Fann, un esprit et lmergence de pratiques

Trois points essentiels sont retenus

dans la dmarche de lquipe des annes 60 : une

organisation rigoureuse, une collaboration psychiatre-gurisseur prciser, une mergence de


pratiques et un point tir de ces enseignements, un systme de placement compar celui
dcrit par Denis Jodelet sur La folie et les reprsentations.
Lorganisation rigoureuse
Sous la responsabilit dun personnel mixte rigoureux, le personnel fonctionnait dans le
respect du rle de chacun avec une collaboration entre personnel mdicale et paramdical.

78

Ainsi les patients taient suivis de lhpital leur domicile et sont laisss libre leurs recours
grce un compromis :
-

Une infirmire, qui effectue des soins, observe et assiste le patient en permanence
Une aide infirmire qui effectue la fois des soins primaires cot de linfirmier
Une fille salle, mnagre et soins du patient
Une assistante sociale, qui effectue des enqutes sociales et visites domiciles en
permanence ; ensuite prsentation de cas de manire rgulire ; prendre en charge des

patientes en grossesse laccouchement etc.


Un surveillant dans chaque service pour veiller lapplication des taches
Un chef tranger, ouvert desprit, circulait limproviste pour constater par lui-mme ;
ouvert dautres pratiques sans pour autant y adhrer. Une devise vhicule qui
pourrait justifier son esprit, tire de la littrature Wolof : Niit nity garabam

Le compromis du traditionnel et du moderne


La collaboration avec le gurisseur ou le tradi-praticien, ntait pas une collaboration
proprement dite mais plutt un compromis entre savoir moderne institutionnel et un savoir
traditionnel face une population adhrente issue de ces cultures.
Dans loptique de comprendre lautre savoir traditionnel qui se confrontait avec la science
occidentale dans sa pratique, Collomb effectue diffrentes observations en milieu
traditionnel ; des mthodes qui ont eu faire des preuves.
Collomb na pas cherch associer des pratiques mais plutt faire dcouvrir lun comme
lautre sa pratique et de sentendre au respect et la reconnaissance des mthodes
thrapeutiques de chacune, sachant que dans les observations, les familles font recours lun
comme lautre pour des besoins diffrents.
Dans les observations chez les gurisseurs, Collomb et son quipe y ont trouv des aspects
positifs comme ngatifs. Dans les premires observations, ils ont dcouvert des gurisseurs
qui attachaient les patients avec des cordes et les frappaient, selon le contexte culturel ; ainsi,
ils ont tent de sensibiliser ces gurisseurs ainsi que les familles qui les y amenaient, en
prsentant chaque fois comme un exemple, un lieu adquat pour traiter avec toute les
conditions runi les malades mentaux, sans pour autant rejeter les mthodes traditionnelles.
Dans dautres observations en milieu traditionnel pour la plupart Lbu, ils y ont dcouvert
des traditions, comme le Pnc, une pratique inspire de ceux-ci dont le service a trouv
ncessaire son implantation. Chacune de ces mthodes sinspirait mutuellement dans la
dcouverte de lautre savoir et facilitait le patient tre ouvert lune comme dans lautre
sans prjug. Dans ces dmarches, il yavait un objectif de comprendre le systme des

79

gurisseurs et de comparer les thrapies de certains cas frquents que le psychiatre qualifie de
dlire de possession ; ainsi lexplication quen donne cette culture locale.
Une autre inspiration, constatant chez les gurisseurs des malades errants parpills dans la
cours, Collomb en tire une exprience qui renforce ses ides librer le patient de sa
chambre.
Lmergence des pratiques
Ce sont des runions dans les chambres des patients qui se sont transforms en runion de
Pnc dans la cours. Des occasions de tam-tam, dans lesquels les patients sont observs en
plein dfoulement, ce qui a par la suite donn de petits vnements devenus de grands
vnements organiss avec des Pnc anims de ces tam-tams, etc.
Des repas communautaires, dbuts par de petit repas linitiative du nouveau personnel
paramdical, en commenant manger entre eux, ensuite avec les patients. Ces actions ce
sont transforms plus tard en grand repas grs par des assistants sociaux sur la base de qutes
et de dons ; un repas mensuel qui regroupe lensemble du personnel. Ainsi que des sances de
ths organiss par division.
Un atelier dart et dexpression dirig par un tranger avec des activits telles que : perlages,
dessins, thtre, comdie, ergothrapie pour les patients.
Des placements de patients en abandon et stables ou encore denfant dun patient se faisait
tout naturellement par un personnel volontaire ; ils voluaient dans ses familles et taient
pleinement intgrs. Ces expriences sont une application typique de la thorie de Jodelet sur
La folie et reprsentation, o lauteur dcrivait une ville qui simpliquait dans la prise charge
des malades mentaux ; lhpital psychiatrique en accord avec les familles, insrait des patients
dans ces familles. Un systme de placement qui demeurait thrapeutique et qui sest plus ou
moins raliser Fann informellement.

II.2.3.

La rupture et tendance de la psychiatrie actuelle Fann

La rupture est repre deux niveaux, partir de pratiques thrapeutiques dinspiration


locale innov par Collomb et son personnel dquipe mdical et paramdical ; mais surtout
une rupture qui renvoie une tendance et de nouvelles habitudes dun personnel motiv par la
situation du contexte.
II.2.3.1.

La rupture dans les pratiques dinspiration locale

80

Actuellement, nous pouvons constater des pratiques qui se rarfient et transforment, dautres
ont compltement disparues : Pnc, repas communautaires, sances de th, laccompagnement
familiale, groupe de parole etc. Seules les deux premires activits fonctionnent avec une
certaine irrgularit et des modifications.
-

Le Pnc sorganise par division, tour de rle normalement toutes les deux semaines ;
mais lactivit nest plus rgulier. Il peut arriver le tour dune division organiser le
Pnc et quil ny est pas lieu, ou encore de rester un ou deux mois et plus sans Pnc ou
encore une priode o lactivit est frquent. Selon nos enqutes, seule la division Sud
tendance respecter lactivit, une sur cinq divisions dont une sance par deux
semaines dans les normes. De plus, lanimation nest plus dense comme elle tait ses
dbuts, les discussions sont plus ou moins diversifies.
Les motifs abords et aussi constats des deux cots (concernant lirrgularit de
lactivit et dnouements du personnel) sont ; dabord lorganisation dpend des
disponibilits des patients mais aussi de ceux du personnel mdical et paramdical.
Durant les sances, cest pratiquement le personnel paramdical et parfois des internes
motivs qui anime les sances avec les patients. Il peut arriver une priode o il nya
pas suffisamment de patients stables pour lorganisation et les rares fois o il ya Pnc
le mdecin est absent le plus souvent. Lorientation de la psychiatrie actuelle dans les
enseignements et la recherche contraigne le personnel mdical assister dans certaines
de ces activits. A cot, existe des activits similaires qui ont aussi tendance se
rarfier ; ces sont les groupes de paroles, souvent confondues avec le Pnc. Ce sont
des activits qui ont eu seconder le Pnc tout en restant dans le concept, rparties en
trois formes ; groupe de parole des accompagnants, celui des patients ou encore des
toxicomanies. Ce qui est plus ou moins constat, cest la runion des accompagnants
qui est une sorte de formation pour renforcer la prise en charge familiale.

Dans la mme ligne, les repas communautaires ne sont plus rguliers et la manire
dont elle sorganisait changer. Lirrgularit sexplique par le manque de moyens,
des initiatives que faisaient lassistant social avec des collectes dargent qui ne se font
plus mais aussi une rupture avec partenaires, les personnes volontaires (comme le
personnage connu Ounsmane Fall dcd). Le mode de dgustation reflte la
situation du contexte en psychiatrie ; les relations entre personnel et patient sont
devenues distantes et la stigmatisation est assez flagrante. Alors qu la base, ces
81

pratiques avaient pour but de runir personnel et patient, dintgrer le patient ;


ctaient des formes de thrapies de groupes dinspiration des habitudes traditionnelles
du milieu sngalais.
Le changement de contexte agit ainsi sur lanimation des Pnc et des repas
communautaire ; ces concepts nont plus de sens dans ltat actuel de la psychiatrie o
le sens quelles avaient disparat petit petit.
-

Cest dans cette mme ligne quil ya eu rupture avec le projet DIAMM ; des moyens
qui taient disponibles dans la ralisation et qui ne sont plus l actuellement. Mais
derrire ce manque de moyen se cache linexistence des motivations de lpoque ainsi
que lexistence des structures psychiatriques dans certaines rgions o elles ntaient
pas accessibles lpoque.

Village psychiatrique, une notion qui existait pour une solution adapte aux besoins
une certaine demande une priode donn, a perdu aujourdhui son sens initial ; une
solution dinspiration traditionnelle impliquant la participation de la population locale
reposant sur laction des auxiliaires mdicaux et paramdicaux. Dans le contexte
actuel, les ides initiales ainsi que la notion ont subi une transformation ; on ne parle
plus de village psychiatrique mais plutt de centre psychiatrique ou service rgional.
Ce quon assiste, cest en quelque sorte limage de service de psychiatrie moderne
dans certaines rgions du Sngal ou encore implant dans un hpital rgional, comme
ceux de This, Ziguinchor, St Louis, Tambacounda etc.

II.2.3.2.

Tendance dans lesprit et la pratique

Cest petit petit que le personnel tranger cde la place aux africains qui aujourdhui forme
les professeurs ct des assistants encadrant de jeunes tudiants DES internes, non internes
et probatoires en psychiatrie. Ce personnel quasiment sngalais, na plus rien de spcifique
dcouvrir de sa propre culture dans laquelle il adhre tout naturellement cot de la science
institutionnelle que recouvre la psychiatrie et quil est cens exercer officiellement dans sa
socit. Dune part, les motivations de ce nouveau personnel ne sont plus les mmes que
celles du pass ; dautre part, la socit devient de plus en plus complexe, mme-si les
croyances et les reprsentions par rapport la maladie mentale demeure encore.
Actuellement, nous sommes face un personnel dont les proccupations sont orientes
uniquement vers la science moderne, cest--dire centrs sur les recherches scientifiques :
82

concernant la science moderne mais aussi sur des cas pertinents rencontrs dans lexprience
du mtier, sur lenseignement mdical renforc par les Sciences Humaines et Sociales avec de
nouvelle formes de thrapies comme celles systmiques, familiales, de groupes etc.
Le paradoxe constat, mme avec toutes ces nouvelles initiatives dans lenseignement et la
formation avec lintgration des nouvelles formes de thrapies ainsi que la prise en compte de
la culture, nos observations dcrivent une psychiatrie pauvre en matire de prise en charge
thrapeutique. Cette orientation du personnel dans ses motivations reflte autre chose dans les
pratiques quotidiennes. Raison pour laquelle, la psychiatrie davant est souvent convoque et
des questions se posent toujours sur la psychiatrie actuelle Fann.
Le personnel davant, avec sa maitrise du contexte, avait fait ses preuves par rapport aux
proccupations de lpoque ; ainsi arriv une autre tape de lhistoire, ce personnel ne
manifestant pas assez de preuves (par rapport aux nouvelles motivations qui sont tout aussi
juges intressantes) demeure insatisfaisant. Le succs de la psychiatrie davant, est en fait
juste ce niveau.
Nous pouvons constater lapplication des pratiques orients dans la recherche en psychiatrie
travers lexercice quotidien des jeunes psychiatres DES internes et probatoires. En tant que
personnel mdical praticien en formation, ce sont eux que rencontre la plus part des familles
et patients, que soit en hospitalisation ou en ambulatoire. Ils sont en rotation, interne ou
externe, tout les six mois pour des raisons de formation ; chaperonns par leurs Maitres, ils
suivent lorientation de leurs enseignements.
Le jeune psychiatre est en position de mdecin soignant mais plus orient dans la formation.
Cette tendance vers la recherche ainsi que les nouvelles formes de thrapies moderne , le
repositionne dans le savoir institutionnel appris. Face aux reprsentations sociales des familles
et aux rituels de celles-ci parfois associs aux traitements la psychiatrie, le mdecin tente de
rorienter ou sensibiliser la famille et le patient vers ce savoir moderne travers un discours
explicatif. Ainsi le psychiatre qui partage les mmes croyances avec la famille, garde une
certaine attitude mettre de cot (ses propres croyances) pour exercer seulement le savoir
psychiatrique.
Dans la ralit ces reprsentations sont exclues dans le sens o elles ne peuvent pas tre prises
en compte dans ces conditions. Ce qui ce passe, cest quelles sont reues et prises comme des
ralits culturelles pour rassurer les familles et ensuite, elles sont mises lcart ; pour assurer
un projet thrapeutiques sans association avec dautres traitements. Cest plutt la famille ou
le patient qui est tent changer ses reprsentions ; car dans le but dune observance
83

thrapeutique, le psychiatre doit le ramener une comprhension de la maladie au sens


psychiatrique, une explication sur le traitement. Quand le psychiatre dit Ce qui mintresse
cest le malade, rien que le malade ; derrire cette phrase et suivant lobservation des faits,
nous pouvons lire ceci : Ce qui mintresse cest la science, rien que la science . Lintrt
port au malade cest par rapport la recherche dun diagnostic et remplir le dossier ; de ce
fait, le patient qui vient avec ses bagages culturels est engag, en quelque sorte suivant le
psychiatre, dans un processus de dpouillement ; pour le traitement donc cest la famille
dintgrer le modle du psychiatre.
Dans cette perspective, lune des problmatiques majeures de ces jeunes dans la relation
mdecin-malade/famille, se situe ce niveau : la non observance thrapeutique ou encore des
ruptures frquent dans les projets thrapeutiques ; autrement-dit, des processus de traitement
entamer et subitement rompus, des refus dhospitalisation ou encore des sorties sans le
consentement du mdecin. Cela peut certes sexpliquer par le manque de moyens, mais
derrire, il ya cette considration de la famille vis vis du psychiatre : la psychiatrie qui est
considr comme un lieu pour calmer les malades agits ; la famille peut interrompre le
traitement ds que le malade est calm pour ensuite poursuivre avec un autre traitement dj
entrepris (la mdecine traditionnelle).
La grande question quil faudra se poser, cest : pourquoi avec les nouvelles orientations de la
psychiatrie dans son application, il nya pas de preuve manifeste comme dans la pass ? Car
jusquici, ce sont les mdicaments qui font plutt leurs preuves habituelles.
II.2.3.3.

Rapports entre les acteurs cibles de lassistance

Les relations entre le personnel mdical et paramdical sont certes assez complmentaires,
mais le pouvoir est centralis du cot mdical. Ainsi, lesprit de prise en charge partag nest
pas compltement vhicul dans la pratique. Dans la hirarchie, les postes sont bien situs, les
rles de chacun sont bien tablis, mais une conscience de pouvoir des uns sur les autres reflte
dans les relations et limite certaines conscience individuelles. De ce fait, certaines initiatives
dans les activits thrapeutiques sont bloques ; mmes si nous constatons en parallle
dautres difficults au niveau central : lhpital qui ne recrute pas assez de personnel ou ne
met pas des dispositions matriels et financires adquates.
La rticence par rapport aux savoirs traditionnels est beaucoup plus manifeste au niveau
mdical qui semble sapproprier le malade dans son traitement mais surtout senqurir
84

uniquement de sa science dans la prise en charge de ces catgories. Mme sil tente de
prendre en compte le discours des reprsentations, cest dans le but de rassurer et gagner la
confiance des familles et patients pour assurer son traitement.
Il ne sagit pas dexiger un mlange de savoirs qui sont opposs dans leur raisonnement, mais
plutt de saccorder de telle sorte que la population puisse accder aux deux traitements dans
la rgularit ; puisque cest une ralit informelle toujours prsente. Le moderne comme le
traditionnel a ses avantages comme ses inconvnients.
Le paramdical est une catgorie dterminante dans le fonctionnement de la psychiatrie. L
o le mdical nest quen relation avec la famille et le patient que pour quelques instants de
consultation, le paramdical est en relation permanente avec eux. Donc il est dans les
dispositions mieux comprendre le patient ; il en sait plus que le mdical dans ses changes
informels durant lhospitalisation et les consultations. La plupart des familles soumet ses
inquitudes et certaines de leurs dmarches au paramdical ; cest dans lcoute et la thrapie
de soutien en permanence que la famille demeure plus ouverte envers ce personnel.
Le systme daccompagnement est un point manifeste du changement, la plupart des familles
nassiste plus leur malade durant lhospitalisation, le patient est confi un accompagnant
mercenaire qui doit le reprsenter comme membre de la famille. Il est peru par la famille
et le patient comme un personnel fonctionnaire paramdical de lhpital qui doit garder et
surveiller des malades. Cest la raison pour laquelle un patient qui a tendance tre retissant
ses traitements, devient obissant face laccompagnant quil considre comme quelquun
dautre quil accepte plus que sa famille ; le patient est moins capricieux devant
laccompagnant. Sa prsence dans le systme dassistance, limite en quelque sorte la relation
mdecin-malade/famille, dans le sens o durant lhospitalisation, cest laccompagnant qui
sert parfois dintermdiaire la famille et aprs lhospitalisation cest la famille seule qui doit
suivre, ce qui peut bloquer la communication.
Nous pouvons remarquer que laccompagnant mercenaire prend le rle du garon (ou fille) de
salle lpoque de Collomb. Ainsi garons et filles de salle sont remplacs par ces aides
infirmiers qui dans leurs rles sont trs proches des infirmiers ; mme si laccompagnant nest
pas reconnu institutionnellement.
Ainsi les formations du mdical et paramdical orientent chaque acteur ; ce qui peut expliquer
lattitude du personnel face la maladie. En ce qui concerne lorientation de la psychiatrie
85

actuelle suivant les acteurs qui dtiennent les bases, le psychiatre dans sa formation mdicale
intgre celle du paramdicale, ainsi les connaissances sont centraliss. La difficult en est que,
linsuffisance de la relation mdecin-malade, surtout par rapport au temps, ne permet pas au
psychiatre de raliser toutes ces taches. En consquence, la pratique purement mdicale avec
le traitement mdicamenteux est plus manifeste.
Autrement dit, la position du psychiatre tel que cest dmontr, il ne peut pas tre dans les
dispositions dappliquer toutes ces connaissances mdicales et paramdicales la fois.
Cela peut sexpliquer par les limites du psychiatre qui demeure dans un circuit de recherche
de symptme pour un diagnostic et lattribution aux mdicaments correspondants. Donc un
problme qui concerne le psychiatre simpose : sa formation longue mdicale pour des taches
mcaniques et limits cot du paramdical qui dpasse les limites avec ses normes taches.
Dans les relations psychiatre-gurisseur Fann, la ralit dcrit certes une divergence entre
deux positons, mais se manifeste une sorte de compromis informel : comme un gurisseur qui
parfois renvoie un patient en psychiatrie. Mais nest-il pas toujours dans le but de calmer et de
le faire revenir ? Comme il peut aussi arriver quun personnel de psychiatrie, la plupart
paramdical, oriente une famille dun patient daller vers le gurisseur, en cas de malade
chronique.
Ces diffrents points explicatifs dune volution peuvent tre ainsi schmatiss partir dun
diagramme en battons ou en barres. Dans le tableau de rfrence, nous avons les motivations
des acteurs lies aux savoirs modernes ou traditionnels en fonction des priodes ou annes,
des annes 60 nos jours.

II.2.4.

Diagramme : Motivations des acteurs lies la science traditionnelle ou

moderne en fonction les annes ou contextes. Avec lpoque de Collomb comme


point de repre. (Avant Collomb, Priode de Collomb, Aprs Collomb)

86

12

10

8
Somme de Tradionnelle
6

Somme de Moderne

Nous pouvons considrer que le savoir traditionnel demeure dans la constance cot du
moderne, de la colonisation nos jours. Autrement dit, le savoir moderne, depuis son
institutionnalisation, existe cot du savoir traditionnel en Afrique. Par consquent,
lvolution demeure au niveau des acteurs dorigines diffrentes associs des motivations
contextuelles spcifiques et qui dans le temps considrent plus lun des savoirs plus que
lautre ou les deux .
Avant les annes 1960 (Tout juste avant larrive de Collomb), les enqutes chez les retraits
ont rvl que le savoir moderne institutionnel de la psychiatrie nouvellement implant tait
dominant dans la prise en charge psychiatrique au Sngal, prcisment au service de Fann
avec comme un personnel expatrier. Par la suite larrive de Collomb et son quipe de
personnel mixte (1960), le savoir traditionnel demeure plus ou moins quilibr cot du
moderne ; il est fortement prise en compte dans la prise en charge psychiatrique moderne.
Vers les annes 2000, aprs Collomb jusqu nos jours, le savoir moderne reprend sa
domination face un personnel autochtone.

87

II.3.

La psychiatrie de Fann face aux reprsentations sociales

Nous verrons dans le discours des patients et de leurs familles, un mlange entre la science
dite traditionnel et celle moderne ou encore entre le gurisseur et le psychiatre, sans pour
autant dire exactement qui a vraiment soign ou qui soigne. Par consquent chacune des
mthodes de traitement est reconnue par rapport son efficacit spcifique : lune calme, fait
dormir et efface les hallucinations tant que le patient est sous traitement avec des effets
immdiats visibles et lautre calme et rassure le patient ainsi que sa famille dans ses processus
abstraits.
Une patiente X qui viens souvent seule en consultation depuis 1988 :
-

Les mdicaments ds que je les arrte, cest la rechuteJe les prends rgulirement mais un
moment donn suite une longue prise, je vois le gurisseur qui me conseille darrter les prises de
mdicaments, parce que dit-il, que je ne vais jamais me soigner dfinitivement avec ce traitement
moderne ; suit le traitement traditionnel avec les lavages coraniques et autresJarrte les mdicaments
et voil que je rechute. Parfois, je prends seulement les mdicaments sans le traitement traditionnel, je
rechute encore. Finalement jassocie les traitements et je suis bien comme cela

Selon eux, la maladie est associe des choses mystiques ou la volont divine, en mme
temps que des vnements spciaux de leur vie. Lexplication mystique donne est toujours
suivie dun vnement concret qui permet dexpliquer concrtement la maladie. Les
hallucinations sont pour la plupart associs des possessions, Djinns ou des tres humains qui
leurs jettent des sors. Mme si le patient est parfois dans des tats dinconscience, lors de ces
crises par exemple, revenu ltat normal, il est conscient des vnements, de sa souffrance et
demeure dans un blocageLe patient comprends sa raction, seulement il est impuissant face
des choses qui lattaquent, que les autres ne voient pas ; il est dans une situation o mme
sil voulait lexpliquer, il reste envahi par les hallucinations selon les interprtations de
lentourage familial ou en milieu hospitalier.
Exemple dun patient Y rencontr en jour de consultation depuis 1993 :
-

Il ya ds fois des squelles parce quon ncoute pas le patient, on loblige ragir mais on ne veut
pas lui donner la chance de lcouterpersonne nest dans la dtermination, dun responsable habile
conscient de la vie.

Pour une majorit des cas constats en psychiatrie, une explication locale demeure distincte
cot du discours du psychiatre. Sil sagit dun patient toxicomane, tout en sachant que cest la
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drogue qui est la cause de ses troubles, le patient retient que, sil utilise ce produit cest parce
que des vnements certes ce sont passs et lon pouss lutiliser mais aussi une sorte de
maraboutage est voqu derrire dans ses explications.
Pour dautres cas, cest quil ne fallait pas faire certaines choses dans sa vie, exemple du
patient Z en consultation depuis 2001 :
-

Etant plus jeune lpoque, je naurais pas d faire certaines prires ; cest mauvais dassocier
certaines actions interdites par la religion ces prires ; raison pour laquelle, jai t attaqu par des
Djinns

Il peut arriver que le patient ne soit pas en mesure de donner une explication, quil nest pas
toxico et qui constate quil na rien fait de blmable pour tomber malade ; alors dans ce cas,
cest la volont divine qui en est lexplication. Ce sont des preuves ou des obstacles de
la vie que Dieu place sur le chemin de la personne afin de lprouver et dans ce cas, il faut
grer et surmonter, cela passera tt ou tard . Et mme parfois avec une cause donne, cette
volont divine est convoque.
Du cot des familles, la maladie mentale est pour la plupart perue au sens mystique, que ce
soit une famille moderne ou traditionnelle : un vnement de la vie du patient mais interprt
comme un vnement qui cache autre une chose derrire la maladie ou quelque chose de
mystique qui fait agir le patient.
Concernant les recours, cest la chaine habituelle : on commence par un gurisseur, on vient
en psychiatrie, ont poursuit avec le gurisseur ou parfois mme on ne fait recours qu des
gurisseurs. Lhpital tant comme un lieu pour calmer les patients agits que la famille
narrive plus contrler.
Exemple dune famille Fx avec une patiente X sous traitement depuis 1995 :
-

Quand elle commence dbloquer et faire du bouquant, je lamne lhpital ; elle peut tre prise
en charge domicile tant quelle reste tranquille .

Ce peu de considration de la psychiatrie, peut tre justifie certes par des attachements
certaines valeurs traditionnelles mais surtout par le manque de communication entre
psychiatre et famille ; avec une incomprhension des familles, dabord suite des traitements
mconnus et sans arrt sur leur patient, ou encore une explication non prcise de la maladie
par le psychiatre ainsi lexclusion des familles dans le traitement. Raison qui les pousse
retourner voir le gurisseur traditionnel.

89

Exemple du cas dun patient hospitalis en 2013 suite de multiples checs au bac ; selon le
psychiatre, le patient est hospitalis pour les motifs suivant :
-

Retraits, mutisme, refus de salimenter etc.

Aprs deux hospitalisations successives (huit-jours et ensuite un mois), le patient est sous
traitement neuroleptiques. Suite une visite domicile en septembre 2014, les parents sont
dans lincomprhension et dans le doute car, ils ont quitt lhpital sans aucune orientation
prcise sur la maladie. Cest ce moment que les parents pensent avoir recours au
traditionnel ; l o les parents pense leurs rituels srre, le patient pense au maraboutage, un
ennemi quil ignore et qui ne veut pas de sa russite.
Nous verrons que lorientation de la psychiatrie aujourdhui, suivant ses motivations, se
rpercute dans les relations mdecin-malade et mdecin-famille donc sur la prise en charge en
tant que telle. Le mdecin, dans ses changes avec le patient, est plutt dans une logique de
recherche dinformations pour remplir son dossier et y coller un diagnostic, et cela drange
parfois ou brouille le patient ainsi que sa famille.
Cas du patient de 1993 venu en jour de consultation :
-

() Dans ltat o jtais, ils crivaient pour former un dossier. Il ya un dossier ici ! Cest un cas
critique quils ne vont pas laisser, ils vont me poursuivreLes mdecins, parce que cest un problme
critique que les mdecins ne vont pas laisser .

Deux savoirs en confrontation froide qui se manifeste dans la prise en charge du psychiatre
Fann. Des savoirs qui dans les annes 60 avaient tent un compromis entre le traditionnel et le
moderne et qui est actuellement en rupture avec lesprit de lEcole de Fann.
Dans lanalyse des reprsentations, nous constatons la spcificit de chacun ; cest--dire, ce
sont effectivement les familles qui frquentent les deux mthodes donc sont cens juger de
lefficacit et des mfaits de chaque mthode. Ainsi, elles savent, quand est ce quil faut aller
chez le psychiatre ou chez le gurisseur.
Dans la ralit, nous verrons que ce sont deux savoirs qui ont les mmes fonctions dans la
socit, prendre en charge la maladie mentale ; tout deux sont socialement reconnus donc
lgitime aux yeux de la population. Seulement lun est institutionnel et structur, lautre ne
lest pas du fait que cest un savoir transmis de gnration en gnration, certes ancr dans la
culture profonde mais avec une difficult de normalisation du systme des gurisseurs dans
lespace sanitaire institutionnel.
90

Le psychiatre traite avec des mdicaments, l o le gurisseur prescrit des lavages et autres
ponctions buvables ou des essences.
Dans cette perspective, il ne peut y avoir collaboration proprement dit, mais plutt un
compromis ; cest--dire briser la barrire entre les deux mdecines. Cependant, nous
constatons des rticences, surtout au niveau du cot institutionnel o certains de ces
spcialistes maitrisent seuls lespace sanitaire ainsi des politiques de sant qui bloquent pour
des intrts privs.
II.3.1.

Vcu des patients en milieu hospitalier : Deux cas Observs

Les patients ont t observs dabord en 2011 sur une dure de deux mois durant un stage ;
ensuite, ils sont pris en entretien (individuel et familial) en 2014 par une visite domicile.
Ces observations dcrivent le vcu du patient en milieu hospitalier, les relations personnelpatient ainsi que les reprsentations sociales mises en jeu face la maladie mentale car,
malgr lhospitalisation en milieu psychiatrique la famille demeure fortement ancre dans les
croyances culturelles ; ainsi, elle associe deux modes de traitements : traditionnel et moderne.
a) Cas 1
Selon les informations fournies par le psychiatre contenues dans le dossier mdical, la
patiente MAD est une Diola clibataire ge de 42 ans, hospitalise en 2011. Elle a t
amene par sa grande sur pour les motifs suivants :
-

Trouble du comportement
Agressivit verbale
Logorrhe
Hallucination
Refus de prendre ses mdicaments
Insomnie

Auparavant elle avait t interne 12 fois, dont 7 hospitalisations en 2007 Fann et 5 autres
lhpital Dalal Xl en 2008. Durant toutes ses priodes pisodiques de troubles, la patiente
tait sous traitement suite un diagnostic du type PHC (Psychose Hallucinatoire Chronique).
MAD est interne depuis plus dun mois la division gauche, sous la responsabilit du Chef
de division Assistant psychiatre, avec son quipe compose dun responsable tudiant interne
en DES, des DES non internes et probatoires, dune infirmire major, des aides-infirmires,
91

dune assistante sociale et de deux accompagnants mercenaires pour cette division, dont
un homme et une femme.
Au terme de nos toutes premires observations, nous avons constat que la patiente nest en
contact direct quavec son accompagnante qui est cense soccuper delle et du mdecin DES
non interne charg personnellement du dossier. Ce dernier, en cas de difficult, passe
rgulirement vrifier la prise des mdicaments et leurs effets. Sa grande sur, quant elle,
passe rendre visite la patiente une deux fois par semaine pour senqurir de sa situation par
le truchement de laccompagnante qui lui fait un compte rendu dtaill des vnements la
concernant. En marge de ces visites, des rencontres entre le mdecin et la grande sur ont
parfois lieu pour des complments dinformations relatives au dossier.
En ce qui concerne le traitement mdicamenteux, cest dabord le mdecin qui prescrit
lordonnance suivant son diagnostic ; ensuite il la soumet linfirmire major de division qui
est responsable de la surveillance du traitement de chaque patient hospitalis de sa division.
Enfin, aprs lachat des mdicaments par la famille, linfirmire transmet laccompagnante
les prescriptions du mdecin afin quelle puisse suivre de prs lapplication des prises
rgulire de mdicaments ainsi que respect de la posologie. Cest dans ce contexte que les
observations ont t poursuivies.
Son dossier ne comportant pas assez dinformations prcises sur les causes actuelles de la
rechute, nous nous sommes adresss au mdecin-traitant qui nous a dit en substance
que MAD senferme ces jours-ci et ne veut plus parler personne. Sur ce, nous sommes alles
visiter la patiente dans sa chambre. Pour cette premire prise de contact, la patiente nous a fait
part elle-mme de son identit, de sa situation familiale et professionnelle, ainsi que des
raisons de son hospitalisation :
-

Je suis clibataire et jtais comptable dans un service Mbour .

Daprs les explications quelle a fournies, tout est parti dintenses maux de tte. Et comme
elle vivait avec sa sur, marie, son beau-frre et leurs enfants, elle a prfr aller This
chez ses parents o elle a sjourn pendant une semaine.
-

Cest par la suite que je me suis retrouve lhpital. Ma sur ma amene lMes parents nont
jamais mis les pieds ici.

Aprs notre question (suivant la remarque du mdecin) savoir le pourquoi elle senfermait
ces jours-ci, MAD nous rpond en ces termes :
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Jai dj fait un mois dhospitalisation ; je sortais parfois dans la cours regarder la tl, mais cest
temps ci, je ne sors plus parce quand je regarde la tl je vois deux images et cela devient flou

La patiente nous fait part quelle se porte bien maintenant mais elle se plaint du fait quelle est
toujours hospitalise ; car le mdecin lui avait parl de sa sortie pour cette semaine, en plus
ds son arrive, il lavait prvu pour un jour dhospitalisation alors quelle est toujours l. Elle
partage ses quelques ressentiments :
-

Tout le monde me critique ; il parle derrire mon dos, des choses qui ne sont pas vraides reproches
du genre : faut pas faire comme a, tu dois porter ceci, ce nest pas comme a, ce que doit faire .

Elle accuse les membres de sa famille de lui avoir trait de folle et de lui avoir coll un tat
de sant anormale alors quelle se porte bien. En mme temps, la patiente nous rvle un
aspect que le psychiatre qualifie dhallucinations :
-

Je sens des choses, des personnes qui me tapent sur le dosJe ne les vois pas mais ils me font mal au
dos

Rajoute-t-elle :
-

Ma famille me fait trop de chose mystique, des choses bizarresJe vais bien, je me porte mieux
maintenant

Notre observation dexamen physique dcrit en face de nous : une patiente calme avec une
apparence normale mais un regard qui dgage des proccupations psychologiques. Elle parle
un peu difficilement avec un discours pas trop clair. Daprs elle, ce sont des salives dans la
bouche qui lempchent de parler clairement et selon le mdecin, cest leffet des
mdicaments.
De notre bureau, se peroit la grande sur arrive pour rendre visite la patiente ; quelques
minutes aprs, se suivent des cries de colre de la patiente. Laccompagnante nous rapporte
que sa sur senferme avec quelle pour discuter mais chaque fois, cela se termine par des
cries jusqu ce que la sur parte. Au mme moment, mdecins et infirmires sont dans
dautres proccupations du service : consultations, prises de tentions, changes dans entre
collgues etc. Nous avons attendu la sortie de la grande sur, pour linterpeler ; pourquoi
MAD crie de cette manire. Fche contre MAD, elle dit quelle en a marre en rpondant en
ces termes :

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Elle est capricieuse, impolie ; elle simuleElle va voir ; je vais lamener Dalal-xl (hpital
psychiatrique) comme a, elle ne verra personne

Dans un entretien individuel la visite suivante, la sur nous fait part que MAD tait sous sa
charge ; cest elle qui la soutenu et a pay ses tudes jusqu ce quelle russisse. Aprs avoir
obtenu un travail, MAD sest isole pour vivre seul dans son appartement ; elle sest offert
une vie aise quelle na pas, etc. Alors que cest elle qui la nourrissait avant. Aujourdhui,
cest elle encore qui paye les frais dhospitalisation et du traitement. Elle est cachotire
nous dit-elle ; un jour, en fouillant dans les bagages de MAD elle a dcouvert quelle
consultait en discrtion un psychologue. Avec colre, elle traite la patiente dtre une
manipulatrice quand elle veut obtenir une chose. Elle va mme te manipuler ; elle est trop
intelligente, maligne , Rajoute dit-elle.
Le jour suivant, la patiente nous parle encore de sa situation familiale et nous exprime le
sentiment dtre abandonne :
-

Je vivais avec ma sur, son mari et ses trois enfantsma famille me rejetaitMaman disait quelle
navait pas les moyens pour me rendre visite mais ce nest pas vrai

Sur les incidents dhier, la patiente se dit tre maltraite par sa propre sur. En marge des
explications de la grande sur, elle par contre, nous dit sa version :
-

Hier, je criais parce que ma sur mnerve ; elle me criait dessusElle veut se dbarrasser de moi ;
elle ne me donne rien. Elle me frappe au niveau de la bouche pour ne pas que je parle

Elle nous dcrit toujours sa situation familiale, du fait quelle est traite chez sa sur de
malade mentale alors quelle ne lest pas (mais part les voies quelles entendent). Elle est
cadette de sa famille sur cinq dont trois filles et deux garons. Elle voque un frre qui vit aux
USA et quelle nentend plus cause de la sur. Une plainte quelle pose : cest quand son
beau-frre la amen chez le gurisseur quelle a commenc halluciner :
-

Jentendais des vois et javais des problmes de dos depuis 2007. Ces voies me rendaient confuse car
je tentais dy rpondre, maintenant je ny rponds plus

MAD nous exprime son amour pour son mtier et les bonnes relations quelle dtenait avec
ses collgues et son entourage. Je faisais mme du sport dit-elle. Elle relate son parcours
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scolaire et professionnel quon pourrait juger dexcellent ainsi que ses loisirs dont la lecture
religieuse quelle aime le plus. Elle voque sa meilleure amie et rclame son secours. Dans la
file de notre conversation, elle manifeste un souci pour son avenir et une proccupation
concernant sa situation professionnelle aprs sa sortie en se posant la question : Est ce quelle
va pouvoir encore travailler ? Est-ce que son directeur va laccepter ? Car, dit-elle :
-

Ma sur gche toutes mes relations professionnelles ; partout o je pose ma demande, elle passe
pour dire quElle est malade .

De temps autre, nous changeons avec le mdecin pour constater sa position. Il dcrit la
patiente comme une fille intelligente avec un circuit brillant scolaire et qui a, par la suite,
dcid dtre religieuse. Il nous rapporte que MAD avait pris linitiative daller en France
pour se former comme religieuse et cest dans ce cadre quelle est tombe malade. Car, la
patiente voulait devenir sur sans succs. Le papa de la patiente est jug, par le mdecin,
comme une personnalit agressive ; il est militaire et jug comme quelquun danormale par
son caractre svre.
Demble, le dossier du patient demeure assez complet, des informations complmentaires
sont ncessaires, sur lhistoire de la maladie, sur la biographie de la patiente, sur la situation
familiale ainsi que sur les antcdents familiaux. Daprs le psychiatre en charge, les parents
ne veulent pas collaborer pour en parler, ce qui lui pousse se douter de lexistence dune
cause cache.
Suite plusieurs prises de contact, la patiente dvoile quelle a subi un cas de viol de la part
de son cousin et signale dtre perscute par son propre pre dans le pass ; une rvlation
nie par les parents. Selon le point de vue de linfirmire, MAD est une patiente comble
matriellement mais rejete par sa famille ; elle manque de prsence humaine.
Des amliorations sont constates quelques jours plus tard ; MAD voque des projets aprs la
sortie avec un espoir de reprendre le travail et de trouver un appartement. Elle manifeste un
espoir de reprendre sa vie davant et au mariage. MAD se promne, discute avec les autres
mais de temps en temps, elle pleure. Daprs le psychiatre, elle est dans un stade chronique de
la maladie.
MAD nous rvle un aspect de sa vie non partage depuis le dbut de nos changes mais que
le psychiatre avait voqu ; la patiente se considre comme religieuse. Ainsi, ses
hallucinations taient en rapport avec sa sexualit. Elle rvle quun pnis le pntre parfois
dans son sommeil la nuit ; en consquence elle met des gmissements. Ces informations sont
confirmes par laccompagnante.
95

En ce qui concerne laccompagnant mercenaire ; en gnral, il a pour rle dtre prs de la


patiente, de le surveiller, de laider dans ses petits besoins, de lui donner ses mdicaments
selon les prescriptions du mdecin puis de linfirmire. Concernant, laccompagnante de
MAD, elle suivait plutt les consignes de la grande sur et traitait la patiente pareil que la
sur ; elle employait les mmes termes que la sur en cas dintervention de notre part :
-

Tu ne la connait pas, elle fait ses caprices et se moquent des gensSa sur est fatigue delle, sa
famille est puise et elle continue jouer la folle

Ainsi, se dcouvre une facette dans les relations accompagnant-patient , famillepatient , que le mdecin psychiatre ignore dans la constitution du dossier, dans le vcu de la
patiente lhpital et peut tre en famille et quaussi le psychologue nobserve pas forcment.
Avec les amliorations constates chez la patiente, un problme se posait demble : Qui va
accueillir MAD la sortie ? Sa sur ntant pas prte laccueillir, les deux parents tant en
tat de vieillesse actuellement et les frres ntant pas disponibles, le mdecin dans ce cas
sabstient effectuer la sortie tant que laccueil de la patiente en famille nest pas prcis.
Le psychiatre est proccup par une nouvelle rvlation de la patiente qui dclare voir un
homme, un prtre qui lembrasse. Le mdecin ignore si cest une hallucination ou cest la
ralit ; car pour lui, cest une histoire de sa sexualit.
Nous somme dix jours dobservation, la patiente nous claircisse laspect religieux de sa
personnalit avec de nouvelles informations. Dans un entretien de tte tte, MAD nous
rvle quelle a intgr un groupe appel laque consacr depuis onze ans. Elle est la seule
dans sa famille stre convertie en chrtienne laque consacre pour rejoindre le groupe. Elle
a jur pauvret, chastet et a lobissance leur suprieur (le chef qui est Paris) qui veille
ce que les normes soient respectes. Le manque dobissance entraine lexclusion dfinitive et
la honte. MAD dmontre un fort attachement ce groupe, quelle frquentait dailleurs depuis
longtemps. Dans son serment, la pratique de la pharmacope que veut lui imposer sa sur, y
est inclus ; une interdiction absolue de la mdecine traditionnelle.
La patiente nexplique pas pour autant les raisons qui lui ont pouss intgrer ce groupe :
-

Je ne peux pas dire la personne qui ma fait dcouvrir le groupe ; cest trop personnel .

MAD dans cette situation est confronte un conflit de croyances. tant issue de famille
chrtienne orthodoxe, elle dnigre certaines de leurs croyances en intgrant le groupe laque
consacr au risque dtre exclue par la famille qui elle rclame plus daffections dans son
96

tat actuel. La sur, interpele ce sujet, ne se montre pas tonner ; elle balance en ces
termes :
-

Elle na qu sortir de son soi-disant groupe de (gros mot)...ou na qu pourrir dans ce groupe si elle
le souhaite .

Quelques jours aprs ces amliorations, la patiente rechute. Laccompagnante nous fait le rcit
des vnements du week-end ; elle refuse de prendre sa douche, un serpent le pntre dans le
corps. Sur ces faits, la patiente nous explique quun serpent est entr en elle ; elle parle de
deux langues, celle du serpent et la tienne. Raison pour laquelle elle refuse de se doucher.
-

Il est toujours sur mon corpssi je me lave, ma peau risque de se dtacherIl faut quon sort le
serpent de mon corps, je le ressens jusqu prsent

MAD dans cette situation confuse, demande durgence ce quelle voit le Pre lglise.
Tantt elle rclame ce Pre, tantt dun monsieur (le pre de sa meilleure amie) ; elle parle de
Chine, de Londres etc. Comme elle le dcrit, le serpent est de couleur marron ; cest un
gardien X qui la tap au dos et depuis le serpent est l.
-

Je souffre et jai des soucis

rajoute telle.

Le lendemain, la patiente est plus calme mais dans un tat dinstabilit ; tantt elle envisage
des choses, se faire belle par exemple, tantt elle veut ne plus. Dans ses propos, elle manifeste
des ides se vont et viennent entre son groupe laque consacr et sa famille. Elle exprime son
sentiment dtre perscute un peu partout dans lentourage. Elle reconnat certaines de ces
comportements quelle-mme juge anormaux quelle narrive pas contrler.
-

Je ne trouve pas de repre lhpital ; il faut que je sorte

b) Cas 2
Selon les informations fournies par le psychiatre contenues dans le dossier mdical, ANG est
une patiente veuve ge de 57 ans hospitalise en dcembre 2011 pour des raisons suivantes :
-

mutisme et retrait
Refus de salimenter
Anxit
Insomnie
97

ANG a t amene par son frre et sa copouse suite la mort brusque de leur neveu ; elle est
sa seconde hospitalisation sans diagnostic prcise depuis la premire. Deux types diagnostic
sont mis en cause : un PHC ou une simplement une personnalit Hystrique.
Hospitalise depuis une semaine dj, le mdecin traitant narrive pas obtenir la
collaboration de la patiente qui prsente un mutisme total. Cest dans ce contexte que nous
avons tent une premire prise de contacte. Nos premires observations confirment en effet
les proccupations du mdecin ; nous avons trouv la patiente assise sur son lit avec un air
absent ; elle ne ragit pas notre approche. force dinsister, elle ragit avec une rponse
hors sujet. Laccompagnante lappuie ce quelle nous rpond sans yarrivait.
ANG est accompagne en permanence de sa copouse qui lui serve daccompagnante en
milieu hospitalier ; le frre est souvent de passage, car cest lui qui soccupe des dossiers
administratifs, les ordonnances et les frais.
Nous sommes au lendemain, la patiente se montre mfiante mais ragit malgr tout. Elle
voulait des informations sur notre prsence et notre identit (Alors quhier nous nous tions
prsents sans succs). Cest ce moment prcis que la conversation sannonait petit petit ;
laccompagnante est sortie pour nous laisser seule avec elle. Son premier discours tournait
autour de souvenirs : ses bonnes relations avec son entourage social, familiale, ses copouses,
des personnes quelle a eu lever etc. Elle rpte souvent :
-

Je reconnais toutes les personnes de connaissances et qui me sont proches. Ds que quelquun dentre
eux sapproche, je le reconnais bien. Je garde bien mes souvenirs .

Pour traduire quelle na pas perdu la tte et quelle se souvienne de tout le monde. Parce
Queffectivement, sa famille sinquitait de ce mutisme, mme si souvent elle changeait trs
peu avec elle. Cest une sorte de justification, sur le fait que la famille exprimait parfois son
inquitude devant elle sans prendre conscience de sa part de lucidit.
Cest la copouse accompagnante qui soccupe entirement de la patiente, ses douches, ses
toilettes ; elle passe la nuit avec elle. Le frre intervient de temps autre ; ensemble ils
poussent la patiente manger, boire dans ses refus etc.
Dans la poursuite de nos changes, ANG nous disait quelle ntait pas halpular cest--dire
de groupe ethnique Toucouleur mais quelle sest juste marie dans cette famille. Cest
phnomne li la culture, bien connu au Sngal : quand une femme se marie un homme
de groupe ethnique Toucouleur ou autres, elle intgre forcment la famille ; une coutume plus
respecte dans les villages quen ville.
98

ANG est dcrite par sa copouse comme quelquun de propre, obsessionnelle dans le
mnage ; elle passe son temps nettoyer. Avec la maladie, elle fait attention aux bruits, aux
entres et sorties, aux prsences et absences etc.
Nous avons remarqu quANG fixe la fentre de sa chambre, qui se situe droit de son lit en
face de la porte. Elle fixe cette fentre et observe travers les entres, les sorties, les voitures
gares, taxis. De ses observations, elle slectionne les connaissances, les inconnues en les
dsignant etc. Parfois, elle demande des explications par rapport un inconnu : cest qui ? O
va t-il ? Quest quil fait l ? Pour dautres, elle a des proccupations du genre : quelquun est
entr mais elle ne la pas vu sortir ; pourquoi le taxi est gar ici, il attend qui etc. De loin, elle
arrivait reconnaitre les personnes familires travers cette fentre.
De la mme manire, elle fait attention aux moindres dtails : aux bruits prs de la chambre,
aux bruits doiseaux sonores, aux voitures qui passent ; les tenues de personnes familires qui
passent lui rendre visite ainsi que les petits changements par rapport cette tenue. Elle est trs
sensible sur ses cinq organes de sens et rgle dans le temps : lheure quil fait, la temprature
(chaude ou froide), une bonne vision et aux odeurs. Elle crachait de temps en temps sur un pot
rempli de sable pos exprs pour cela.
Laccompagnante apporte la patiente du lait sur une bouteille pose sur la table ; elle refuse
de boire disant que le lait est pourri, depuis hier sest pos sur la table donc il est prim. En
mme temps, elle refuse de manger, dit-elle : si je mange, a ne sort plus . Dans le sens o
cest laliment aval qui ne sort plus.
Sous le lit de la patiente deux bouteilles sont poses comportant du liquide compos de bouts
de bois dans un grand sachet bleu. Laccompagnante affirme que cest un traitement
traditionnel, ce quelle a nomm Fadju Wolof bi ; des lavages et deux gris-gris sur la tte de la
patiente.
-

Cela fait parti de nous ; il ya toujours Satan derrire ces maladies

Ce quelle nomme Fbaru Sytan est dans la maladie ; cest une maladie qui en camoufle
une autre. Alors que cette patiente tait amene suite des dcs successifs que le mdecin
traitant a qualifis de deuil pathologique sans diagnostic prcise.
Dans la poursuite de nos conversations, la patiente nous fait comprendre, quelle nest plus l,
ce nest que son reflet de corps qui demeure et que le corps en tant que tel est dtruit et quelle
le sait.

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Mes reins ne fonctionnent plus, mes bras non plus, mon corps ne tient plus et mon esprit est parti.

Je sais que je suis dj parti Personne ne me la dit mais je le sais .


Tu as vu, ma bouche est gte, ma langue aussi ; je ne ressens plus rien

Elle ignore ce qui provoque les cumes et les craches rptes sur le pot. De son attitude
attentionne, elle demande si lautre voit, entend ou ressens les mmes choses, comme
pour valider ses remarques travers lautre. Ou encore, elle demande si lautre manger
ou pas. Nous pouvons constater que malgr les ides ngatives de la patiente, elle
manifeste la volont de retrouver son tat davant ; quelque part elle rpond :
-

Je veux bien retrouver mon corps et mon esprit

Dautres informations ont t fournies par laccompagnante sur la fugue voque dans le
dossier durant le dbut dhospitalisation :
-

Elle voulait partir chez son frre qui le prend en charge actuellementElle na jamais voulu tre
seule, cela lui faisait pleurer

Elle poursuit que ltat actuel dANG est caus par le dcs de deux frres, quelques
annes aprs suivent le dcs de leur mari et ensuite celui de neveu qui a dclench la
maladie : quatre dcs plus ou moins successifs.
Elle nous rapporte que, ce matin que la patiente se plaignait en disant que la chambre sens
mauvaise du fait que sa bouche est pourrie, sur ces propos elle lui a fait un bain de
bouche. Et quand elle sefforce de prier, elle narrive pas se concentrer, car au moindre
dtail ou bruit, elle tourne.
Au lendemain, patiente est toujours entrain dobserve travers sa fentre, son frre qui
fait des va et vient. ANG nous balance que ce nest pas la peine dacheter des
mdicaments pour elle. En mme temps, elle nous posait des questions du genre ; do est
que jai dormi ? Comment jai fait pour venir ? Est-ce que je suis passe par la porte
principale ? (Srement, elle ne ma pas aperu venir). Donc, elle se montrait un peu
mfiante notre gard ; nous disons bonjour et au revoir sans pour autant quelle nous
rponde. Dans ses regards observateurs, elle cartelait bien yeux. ce moment prcis, elle
nous fait un rcit de sa vie : sa personnalit davant, la femme panouie qui prenait soin
delle, etc. Quoiquelle ait eu un fils tardivement, elle a eu lev dautres enfants :

100

Jai lev mes copouses et leurs enfants, jusqu ce quils grandissent tous devant moi Elle est la
2e pouse sur trois, la premire est partie ds mon arriv .

Rajoute telle :
-

Aujourdhui, je sais que je suis partieTout les aliments quon amne ici pourrissent ; la chambre
sens mauvaiseMon fils est venu hier deux fois et je sais quil ne viendra pas aujourdhui .

Lorsquelle voque ltat de la chambre ainsi les aliments pourris, elle fait allusion sa
prsence par rapport son tat de sant jug par elle-mme.
dix jours dobservation, nous constatons une volution, ANG mange mieux, dort
normalement ; elle est moins mfiante et plus tendue. Par contre, les discours ngatifs
demeurent ; elle se plaint toujours dune constipation. Laccompagnante nous avait parl de
ses plaintes.
Le lendemain, cest la rechute avec dautres plaintes :
-

Ma langue est amer, jai tout fait mais rienJe ne dors plus, je me rveille en sursautJe me bats
avec quelquun, je ne le vois pas, ni lentend mais je le sens ; je le sais, jen suis sre .

Le mme jour, un petit incident a lieu ; un moment donn, un autre patient est agit dehors
dans le couloir prs de la chambre. Par la suite, la patiente tremble avec son corps qui sagite ;
elle tait consciente mais ne pouvait rien de ses tremblements. ce moment prcis, elle me
dit :
-

Tu vois, mon corps tremble, je ne sais pas pourquoi ; je narrive pas le contrler .

Quelques minutes aprs, elle redevient normale et commence nous faire le rcit de sa
personne davant :
-

Si tu savais, jtait belle avant avec de jolies dentitions (geste pour montrer sa bouche). Je prenais soin
de moi : soins de corps, habillement, maquillage etc.Mais voil maintenant ma bouche est gte, mon
corps ne fonctionne plus .

Nous somme actuellement plus de vingt jours dobservation, la patiente se plaint


toujours de ses tremblements frquents, mais le frre lui explique que cest leffet des
mdicaments, des gotes quelle prend tous les jours. Elle dgageait une impression dtre
sourde et un air absent. Lexplication quelle donner : Je pense autre chose .
Laccompagnante explique, quelle avait ces mmes crises la maison et quand cela lui
arrivait, ANG disait que quelque chose lui montait au niveau des pieds jusquau dos ; elle

101

tombait quelques minutes de tremblement et redevient normale. Cest ce moment que la


famille voquer la notion de Tour.
c) Commentaire des cas (vus en entretien aprs la sortie)
Ces observations ont t suivies dun entretien familial trois ans aprs leur hospitalisation
et nous constations que les familles ne se suffisent pas au diagnostic du psychiatre pour se
limiter de leur traitement ; elles sont en permanence la recherche dexplications, de
causes et font dautres recours.

Chez MAD, la maladie attribue une cause mystique se rvle dans le conflit entre
les deux surs. Durant toute lhospitalisation, la grande sur exigeait MAD des
bains, liquide buvable et dautres rituels, et la patiente y tait catgoriquement
oppose. Effectivement la grande sur consultait des gurisseurs et forait ces
traitements MAD ; cest sous la collaboration de laccompagnante que ses bains et
rituels taient effectus. La sur nacceptait de faire sortir et recevoir la patiente qu
condition quelle accepte de se donner pour un rituel au village des kilomtres de
Dakar. Pour sortir, la patiente accepte cette proposition. Un discours, des changes et
des actes seffectuaient autour de la mdecine traditionnelle sur le dos du mdecin
traitant en milieu hospitalier. Seule la personne en contacte directe en permanence et
adhrent pouvait tre inform de cette situation.
Adhrer dans le sens daccepter la mdecine traditionnelle propose ; car, cest nen se
manifestant comme adhrant que la famille souvre et informe de ses autres
dmarches. Sachant que le psychiatre naccepte pas cette mdecine dans son milieu
professionnel, il nest donc informe que partiellement des vnements de la vie de
patiente, qui est presque entirement lie aux croyances et reprsentations. Cest en ne
manifestant pas de sentiment de rejets de ces pratiques traditionnelles que la sur et
laccompagnante ont commenc se montrer de plus en plus cooprant.
Comme outil mthodologique, le psychiatre peut se montrer cooprant vis--vis des
croyances des familles et patients, tout en restant dans sa discipline ; sachant que les
reprsentations sociales ont des effets dans la thrapie.
Malgr les dcisions du psychiatre suite plusieurs hospitalisations avec un diagnostic
PHC et un traitement vis vie, la famille narrive toujours pas intgrer cette
dcision de se suffire au traitement. Elles sont toujours dans des questions et tentent de
fouiller elle-mme auprs de leur patient : Il ya quelque chose derrire tout cela ;
102

car cela nest pas possible pour elle, un membre intelligent avec un cursus scolaire
parfait, un poste bien plac et qui a fait relever son entreprise, stricte et dans la
droiture ; un caractre par lequel la patiente avait acquiert une personnalit
respectueuse et qui dun seul coup sest trouve dans une situation de folie
incomprhensible . Ainsi, la grande question qui est la base pointe : cest cette
chose qui agit en elle ; car pour la famille, quelque chose fait agir la patiente. Ce
quelque chose naccepte pas que MAD fasse les rituels traditionnels ; elle lui fait
refuser catgoriquement et cela suppose que ces pratiques comportent des effets qui
vont latteindre. Cet tre invisible qui agit dans le corps de MAD naime pas
linvocation de prires, car elles lui font agiter etc.
Cest le mme raisonnement chez le patient Fy, qui suite ses checs multiples au bac
manifeste des comportements jugs anormaux et que mme avec le diagnostic du
psychiatre (personnalit hystrie et obsessionnel) sous traitement mdicamenteux, la
famille se pose autant de questions : pourquoi il narrive pas faire un choix dans sa
vie ? Pourquoi il a des ides changeantes ? Ds quil entame quelque chose, il renonce
subitement ; quand les parents lui posent la question sur ses attitudes, il ne sait pas.
Donc quelle est la chose invisible qui fait agir leur fils ainsi son insu ? Le patient
mme se croit tre marabout, l o les parents se questionnent davantage en pensant
une tradition du groupe qui les chappe ou aller faire le tour des gurisseurs pour
plus de prcisions.
Aprs observation chez ANG, nous pouvons manifestement constater les modes de
relation entre la patiente et lquipe en charge. Elle est en contact permanent avec son
accompagnante copouse puis linfirmire passe souvent constater les prises de
mdicaments ; parfois, cest laccompagnante qui va vers elle pour sinformer. Le
mdecin change directement avec le frre qui est plus accessible sur le plan
intellectuel dans la communication que les autres membres analphabtes.
Ainsi, le rapport mdecin malade en milieu hospitalier dpend dune part de ltat du
patient, sil est en mesure ou dans les dispositions dtablir un change et dautre part,
cela dpend du mdecin traitant et de sa facilite dapproche, faire le pas en
permanence vers le patient et de rester ouvert et disponible tout moment durant ses
heures de fonction.

103

Trois ans aprs lhospitalisation, se rvle une ralit lie la perception de la famille
face la maladie. Les motifs dhospitalisation numrs sont mis au second plan ainsi
que les causes premires associes la maladie, telles que les dcs successifs voqus
chez le psychiatre. Certes, ils ne sont pas des lments exclure. Au fait, la maladie
nest pas perue comme une maladie en tant que telle ; ce que la famille ainsi que la
patiente considre comme une maladie, cest le changement constat. Cest--dire un
processus qui fait quune femme active, travailleuse, soigneuse et propre, ne lest plus
aujourdhui. Autrement dit, une personne en bonne forme active et motive une
priode donne de la vie et qui, petit petit subit une rgression (sans pour autant
subir une dtrioration de ses facults sensorielles) se dclare par consquent comme
malade :
-

Je suis malade maintenant ; jai mal au corpsJe ne parle pas de douleur, ni de fatigue mais je ne
peux plus mactiver comme avant .

Ltat de changement est ainsi considr comme une maladie ; par consquent, elle
manifeste par des plaintes et mauvaises impressions chez la patiente : une impression
dtre incapable de sactiver, davoir mal au corps, de paresse. ANG pense quelle ne
dort pas la nuit alors quelle dort sans en rendre compte. Daprs la copouse
accompagnante, la maladie est la consquence dun travail en permanence et de longue
dure chez la patiente ; les premiers signes sont constats au moment de la mnopause
o la maladie tait confondue avec le paludisme puis la tension. Les symptmes
numrs par la copouse et frre sont : le manque soins sa personne, linactivit,
limproprit, linsomnie, la paresse ; la patiente nest plus matinale comme avant.
Cest suite des excs de manque dapptit et une insomnie ainsi que de signes de
phobie quANG a t amene en hospitalisation, un processus de changement li
plus lge et associs des vnements traumatisant de la vie comme les dcs
successifs. aucun moment ces dcs nont t voqus dans les explications de la
maladie durant notre entretien domicile, alors que les causes taient relies
directement ceux-ci durant lhospitalisation.
En substance, la maladie est associe une chose invisible : le Nglaw Seytan. La
famille constatant un dsordre psychique chez la patiente un moment avanc de son
tat ( travers des discours hors sujet dans la communication) associe ce Nglaw la
maladie que le gurisseur confirmer durant lhospitalisation, suite une prire de la
consultation.

104

Plusieurs recours ont t effectus (chez le gurisseur et mdecin) et selon la famille,


aucune de ces traitements ne la soign, car la maladie tant issue de la volont de
Dieu, il faut sen remettre lui.
Le paradoxe, est que la patiente a bonne mmoire ; elle noublie rien, se souvient de
tout et se rappelle de toutes ses connaissances ; en mme temps elle est attentionne
tout ce qui passe autour delle. domicile, la patiente dgage une autre mine, elle est
plus ouverte avec des salutations la coutume ; dorigine Wolof marie chez les
Toucouleurs, elle maitrise parfaitement cette seconde langue. Elle dmontre les mmes
attitudes dans ses regards pensifs des moments ou encore travers son rideau suite
un bonjour entendu et crache toujours su son pot
Les situations observes dmontrent la rsistance des reprsentations sociales face aux
savoirs modernes de la psychiatrie. Ainsi la psychiatrie actuelle est dans un processus
dvolution qui marque une rupture par rapport au contexte pass. Durant cette priode
dobservation, aucune pratique (Pnc, repas communautaire) na eu lieu. Les rapports
mdecin-malade centrs dans la recherche et le traitement mdicaments sont plutt
dominants dans lassistance psychiatre.

II.4.

Perspectives et recommandations

La rupture avec lEcole de Fann tant quelque chose dj faite, reste faire maintenant de
ramasser les morceaux utiles et tenter de ladapter avec les nouveaux lments du contexte.
Deux choses sont envisageables dans lvolution de la psychiatrie de Fann :
-

La psychiatrie actuelle, de par ses motivations tente de rviser ses pratiques,


rorganis linstitution pour une mis en application conforme aux exigences de
lenseignement vhicul. De ce que Collomb avait laiss, extirper de ce qui sera
toujours ncessaire dans la prise en charge psychiatrique au Sngal ; les pratiques
utiles pourront tre reformules selon le contexte ; le compromis peut encore demeurer
tout en restant dans ses mthodes propres, vu que ce sont deux acteurs, gurisseur et
psychiatre, qui partagent une mme socit et les mmes patients libre recours. Car il
faut rappeler que dans lvolution de la socit certains lments intrinsques
demeurent jusqu prsent, les religions ou croyances traditionnelles.

105

Nous verrons le caractre social de la religion, cit par Durkheim dans Les formes
Elmentaires de la vie religieuse : Les repensassions religieuse sont des
reprsentations collectives qui expriment des ralits collectives ; les rites sont des
manires dagir qui ne prennent naissance quau sein des groupes assembls et qui
sont destins susciter, entrevoir ou faire certains tats mentaux de ces groupes .
-

Soit une autre perspective, une psychiatrie avec un personnel soignant qui senrichit
soit mme des connaissances, en voluant individuellement dans des activits prives
et qui naura affaire qu un groupe social dtermin. Et en face delle, une
population qui va faire recours des soins quen cas critiques dans le seul but de
calmer une crise ou agitation svre, pour ensuite aller recourir dautres traitements
plus profonds proches de lui.

Conclusion
Quel que soit le savoir (traditionnel et moderne) il ya des reprsentations symboliques pour
expliquer des ralits lies la maladie mentale ; ce sont des formes de savoirs qui visent au
fond le mme objet : expliquer et traiter la maladie mentale. Les mmes symptmes sont
signifis et traits de part et dautre selon les savoir culturels, religieux et intellectuels, suivant
des concepts et notions construits sur la raison humaine (socialement ou institutionnellement).
Deux modes de rationalit en ressort dont lun cach, dpend de facteurs mystiques et normes
traditionnelles, dont lexplication rationnelle est lgitime par la socit qui sy adhre ;
lautre beaucoup plus objective par une lgitimation institutionnelle dont la rationalit est
indpendante des reprsentations sociales. Lorganisation traditionnelle comme moderne suit
un processus de production de la conformit travers lapprentissage, la socialisation ou
lducation.
Ainsi, lacceptation ou le rejet aux mthodes du temps de Collomb est lie, comme le
dmontre ltude, aux motivations du personnel en rapport avec son contexte. Autrement dit,
les motivations des acteurs de chaque contexte expliquent lacceptation telle priode et le
refus dans telle autre priode de ces mthodes anciennes de prise en charge en psychiatrie
Fann. Par rapport nos questions et hypothses de dpart, lacceptation ou rejet de ces
mthodes est lie ainsi aux relations de pouvoir entre acteur interne mais surtout externe.
Interne, dans le sens o la hirarchie institutionnelle et la position de certains acteurs qui
dtiennent les bases se trouvent parmi le personnel mdical. La position du psychiatre dans
lenseignement et la formation pratique associs des rles administratifs lattribuent un
106

certain nombre de pouvoirs ; en consquence, ils sont des acteurs de bases qui orientent les
motivations en fonction de leur intrt commun.
Externe, dans le sens o deux acteurs sont mis en confrontation, psychiatre et gurisseur.
Accepter la mthode ancienne de Collomb peut limiter le pouvoir du psychiatre sur le terrain
institutionnel qui reprsente sa force majeure. Le personnel actuel avec ses nouvelles
orientations centres dans ses recherches scientifiques a tendance bannir de plus en plus les
pratiques traditionnelles. Ainsi des politiques non maitrisables sont mises en jeu dans le
systme de sant mental.
Le service existe dabord dans un environnement dans lequel il est en permanence en relation.
Cependant, une influence spcifique est constate : ce sont les reprsentations sociales qui
sont toujours prsentes et que chaque contexte de la psychiatrie tente de sadapter elles pour
exercer normalement ses fonctions. Depuis les origines institutionnelles de la psychiatrie
Fann, ces facteurs sont pris en compte dune certaine manire.
La rupture constate met en avant que lidologie de Collomb ne rpond pas aux
motivations actuelles des acteurs de la psychiatrie ; elle drange prcisment la plupart des
esprits. Raison pour laquelle, les pratiques ainsi que Collomb et son quipe de chercheurs sont
en quelque sorte relgues au pass.
Les reprsentations sociales vis--vis de la maladie mentale refltent les ralits
socioculturelles du Sngal cot des institutions lgitimes de ltat. La cause principale lie
la folie, cest la socit elle-mme, prcisment la famille avec toutes les pressions et
contraintes qui agissent dans les consciences jusqu atteindre certaines sensibles
personnalits. part les malades neurologiques, il narrive aucun cas o la famille est exclue,
les causes sont purement sociales malgr les diffrentes reprsentations de la maladie. Cela
nous renvoie dire que la vie en socit crait des malades mentaux comme elle a cr des
criminels et dautres catgories par des signes reconnus socialement et institutionnellement
comme tels. Cest effectivement cette pression sociale et familiale qui forme ces malades
mentaux, ce pouvoir social de coercition qui agit sur lindividu du dehors ; que nous dirons
seule une forte structure de personnalit de base est plus apte rsister ou grer.
Lintrt port dans ce travail-ci, veiller quelques autres questionnements lis la maladie
mentale et son aspect incurable dmontr. La psychiatrie considre la pathologie mentale
selon un classement avec la maladie mentale du type passager et celle du type chronique,
107

comme dailleurs dans les autres formes de maladie organiques. Alors que le traditionnel
neffectue pas forcment cette forme ce classement, il tente plutt de donner de lespoir aux
familles au moment o le psychiatre dclare une maladie chronique et des traitements
mdicamenteux vie. Ce qui nous pousse la question savoir, si la maladie mentale est
rellement curable ? Dans lexpression Wolof courante Dof dou wr dafay tan56, est ce que
cela ne rejoint pas finalement ce malade chronique du psychiatre avec son traitement
mdicamenteux sans arrt ?

Annexe

1) Prsentation des guides dentretiens


Nous avons labor des guides dentretien correspondant nos diffrentes cibles ou catgories
dacteurs. Comme cest dj explicit plus haut, chaque acteur ou catgorie dacteurs selon sa
position dans lespace, peroit de manire spcifique la maladie mentale ainsi que les modes
traitements :
-

pour la famille et le patient, cest le vcu de la maladie cot des traditions et en

mme temps face au moderne de la psychiatrie ;


Pour le psychiatre, cest lexercice des fonctions dans lapplication de la discipline

face aux reprsentations sociales ;


Pour le gurisseur, cest son traitement traditionnel face la psychiatrie moderne.

En ce qui concerne lorganisation, lancien personnel ainsi que les anciens patients ou
familles, peuvent nous renseigner sur lorganisation ancienne de la psychiatrie. Le personnel
prsent ainsi que les familles et patients rcemment hospitaliss ou consults en milieu
psychiatrique, peuvent nous renseigner sur lorganisation actuelle.

56 Littralement traduit en ces termes : Le malade mental ne gurit pas mais se calme (se stabilise et rechute chaque fois)
108

De ce fait, quatre formes de guides dentretien qualitatif sont adresses nos cibles, telles
que : le personnel fonctionnaire, le personnel retrait, les familles et patients et enfin les
gurisseurs traditionnels.
a. Guide dentretien adress au personnel fonctionnaire du service
Informations personnelles :
-

Poste/Fonction/Dure ou Exprience

Relations entre diffrents acteurs concerns dans lassistance psychiatrique :


-

La relation entre lacteur et les autres membres du personnel dans les activits
Relation entre lacteur et ses suprieurs et subordonns dans la hirarchie

institutionnelle
Difficults dans les rapports
Relation entre lacteur et le patient puis la famille

Lorganisation initiale de la psychiatrie et contexte actuel :


-

Acceptation ou rejet des mthodes traditionnelles dassistance


Lintgration des facteurs socioculturels

Les motivations dans lassistance psychiatrique actuelle :


-

Motivations des acteurs


Les stratgies des acteurs

Les acteurs face aux reprsentations socioculturelles


-

Les reprsentations sociales face la discipline et son application


Gestion des croyances propres lies aux reprsentations et lexercice de la psychiatrie

moderne, en tant que psychiatre sngalais


Lintervention des tradis-praticiens dans les rapports mdecin-malade
Relation entre acteurs internes et externes (Psychiatres et Gurisseurs)
La psychiatrie dans le contexte actuel du Sngal

Difficults et perspectives dans lassistance psychiatrique

b. Guide dentretien adress personnel retrait


Fonction et exprience ou dure
-

Anne dentre et de sortie


Poste occup
109

LOrganisation ancienne de la psychiatrie


-

Les fonctions
Les relations entre lacteur et autres membres du personnel dans les activits
Les relations entre lacteur et ses suprieurs et subordonns dans la hirarchie
institutionnelle
Les pratiques de Collomb (Pnc, repas communautaire, laccompagnant)
La collaboration entre le personnel de psychiatrie et les gurisseurs traditionnels

Maladie mentale et reprsentations sociales


-

Malade mentale et croyances culturelles et religieuses


Lintervention du Gurisseur dans la prise en charge psychiatrique
Perception de la maladie mentale en tant membre de la socit
Perception de la maladie en tant personnel de psychiatrie

Perception sur ltat actuelle de lassistance psychiatrique


-

Perception de la psychiatrie actuelle par rapport au contexte pass


Point de vu sur les changements constats

Recommandations en tant personnel ancien du service

c. Guide dentretien adress aux patients et Familles


Identit
-

Sexe/Age/Ethnie ou religion/dure de frquentation ou consultation psychiatrie

Reprsentations de la maladie mentale


-

Dbut de la maladie
Perception de la maladie mentale
Perception du cas concern
Les premiers recours face la maladie
Les efforts personnels ou familiaux face la maladie
Vcu de la maladie

Perception de la psychiatrie
-

Premier consultation et hospitalisation en psychiatrie


Dure dhospitalisation
Relation entre lacteur et le personnel (mdical et paramdical)
Relation entre lacteur et laccompagnant mercenaire ou membre de la famille
Vcu de lhospitalisation
Perception des traitements en psychiatre

Les pratiques thrapeutiques de Collomb dans le temps


-

Vcu du pnc depuis sa premire hospitalisation ou consultation


110

Vcu des repas communautaire


Vcu avec laccompagnement mercenaire
Perceptions de ces activits

Difficults et recommandations
-

Difficult de la psychiatrie dans la prise en charge


Difficults dans la prise en charge familiale
Proposition dune meilleure prise en charge en tant patient ou famille

d. Guide dentretien adress aux gurisseurs


Identit
-

Sexe/Age/Ethnie ou religion/Exprience
Spcialit et fonctions

Reprsentations de la maladie mentale


-

Perception de la maladie mentale


Classifications des maladies mentales
Mthode de gurison pour chaque cas
Les cas les plus frquemment traits
Perception de la psychiatrie moderne
Lgitimit des sciences traditionnelles et religieuses

Relations entre diffrents acteurs concerns dans la prise en charge


-

Relations entre gurisseur et linstitution psychiatrique (personnel mdical et


paramdical)
Relation entre gurisseur, ltat, le Ministre de la Sant ou le bureau de sant mental
Relation entre gurisseur, malade en charge et la famille
Lintervention du psychiatre dans la relation gurisseur-malade
Collaboration entre gurisseur et psychiatre dans lassistance

Difficults et recommandations
-

Difficults dans la pratique


Difficults dans les relations
Propositions dune prise en charge adquate

2) Chronogramme des activits

111

Date

Activit

25/10/2011 au

Stage dobservation et choix du sujet

27/02/2012
Dcembre 2012

Validation du rapport dtude Master1

06/05/2013 au

Observation et recherche documentaire (IREP)

05/11/2013

Juin 2014

Modification du mmoire : prcision du sujet, de la problmatique et


intgration du modle danalyse thorique de Michel Crozier

Juillet 2014

Amlioration du mmoire : prcision des questions et hypothses de


recherche et intgration du modle thorique et danalyse de Pierre
Bourdieu qui semble plus adapt que celui de Crozier.

01 au 15 Aout 2014

Entretien individuel avec le personnel mdical et paramdical

15 Aout au 01 Sept.

Analyse des premires donnes dentretien puis des entretiens focus


pour des donnes complmentaires.

01 au 15 Sept.

Poursuite des entretiens avec les familles et gurisseurs traditionnels

15 Sept au 01 Oct.

Prs-analyse et interprtation des donnes

1 au 15 Oct.

Suites des entretiens individuels et de focus groupe

15 Oct. au 1 nov.

Analyses et interprtations de lensemble des donnes

112

113

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