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Dpression

Sous l'appellation de dpression nerveuse ou sous celle, plus juste, d'tat dpressif, on dsigne
en psychiatrie un tat pathologique fond essentiellement sur deux sries de troubles : d'une
part, une modification pnible de l'humeur (J. Delay) faite de pessimisme, de sentiments
d'incapacit, d'impuissance, de dvalorisation de soi-mme, de culpabilit ; d'autre part, un
ralentissement de l'activit gnrale, des fonctions intellectuelles et du comportement
psychomoteur. Si les processus intellectuels sont ralentis, ils se droulent cependant de faon
adquate. Il n'y a aucun trouble vritable de la mmoire, du jugement et de l'attention, mme
si le malade, subjectivement, se plaint de tels ou tels troubles.
ces deux sries de symptmes s'associent d'autres troubles, le plus souvent physiques :
douleurs, troubles digestifs, manque d'apptit, diminution de la libido, troubles du sommeil
(insomnie ; plus rarement, hypersomnie ; quelquefois dyssomnie, c'est--dire impression de
mauvais sommeil). Il arrive, d'ailleurs, que ces symptmes physiques sans support lsionnel
prcis constituent la partie la plus apparente du tableau clinique et que l'tat dpressif vcu par
le malade ne puisse tre mis en vidence qu'aprs un entretien assez pouss, lorsque le malade
n'a pas lui-mme vraiment conscience de ce qu'il supporte de pnible. On peut alors parler de
dpression latente ou de dpression masque (Kielholz).
D'autres troubles mentaux (obsession, phobie, dlire) peuvent reposer avant tout sur une
organisation dpressive et disparaissent avec elle lorsqu'on la traite. On constate enfin que,
pour lutter contre un fond dpressif, certains sujets sont amens dvelopper une srie de
conduites antidpressives (hyperactivit, raction de caractre de type colreux, jalousie,
conduite alcoolique surtout) capables, avec plus ou moins de succs, de compenser le fond
dpressif. C'est ainsi que, de la maladie dite dpression nerveuse, on passe insensiblement
un trouble de l'organisation de la personnalit, voire une manire d'tre au monde. L'tat
dpressif n'a pas, en effet, que des aspects ngatifs ; il peut aussi reprsenter, pour la
personnalit, une phase de rorganisation au cours de laquelle le monde extrieur sera
dsinvesti de ses attraits au profit de ceux de la personne propre. Il s'agit plus alors d'un
trouble de l'conomie affective, le sujet se dprimant pour viter, en quelque sorte, de s'enliser
dans la dpression pathologique. On est ainsi la limite du normal.
Si l'on s'en tient aux tats dpressifs pathologiques proprement dits, les statistiques de
l'Organisation mondiale de la sant estiment 5 ou 10 % la frquence dans le monde de tels
tats. Environ 10 % de ces cas sont soigns, les quatre cinquimes par des mdecins non
spcialiss, un cinquime seulement par des psychiatres.
On admet gnralement que les tats dpressifs se dveloppent de plus en plus dans le monde
contemporain. Surtout dans les pays industrialiss et pour diffrentes raisons, ils sont plus
frquents aprs l'ge de cinquante ans et augmentent avec la longvit de la population. Ils
sont plus nombreux dans certaines sphres culturelles en voie d' occidentalisation , alors
que, dans d'autres rgions, par exemple dans les pays musulmans, la pratique religieuse
semble freiner non seulement la dpression mais les tentatives de suicide. Les excs
alimentaires, qui augmentent les risques de maladies cardio-vasculaires, entranent du mme
coup une frquence plus grande des tats dpressifs, assez souvent lie des dsordres
vasculaires chez les personnes ges. Enfin, l'extension des thrapeutiques mdicamenteuses a

fait dcouvrir l'existence de dpressions iatrognes conscutives des rgimes excessifs,


l'utilisation de certaines drogues anti-hypertensives, de corticodes, etc.
On est mieux inform, dans l'opinion sur les symptmes des tats dpressifs et le diagnostic
en serait plus rpandu qu'avant la Premire Guerre mondiale. On tend codifier au maximum
la symptomatologie dpressive l'aide d'chelles d'valuation (Hamilton, MongomeryAsberg), utilisables la fois par les psychiatres, les mdecins gnralistes et les infirmires.
On y recourt pour juger de l'effet de nouveaux mdicaments antidpresseurs, mais aussi pour
permettre des comparaisons transculturelles, entre pays de culture diffrente par exemple,
grce un langage commun plus homogne.
I - Les aspects cliniques
On dcrit deux grandes formes cliniques de dpression, qu'on dsigne par les appellations
tantt de dpression mlancolique et de dpression nvrotique, tantt de dpression endogne
et de dpression exogne. Tout en se gardant de les rattacher des catgories nosologiques
discutables, on repre, d'une part, des tats dpressifs majeurs, d'autre part, des tats
dpressifs mineurs (les premiers correspondant peu prs aux dpressions mlancoliques, les
seconds aux dpressions nvrotiques).
La dpression mlancolique
Dans la dpression mlancolique, la douleur morale est trs vive, la dvalorisation et la
culpabilit sont intenses. Ces sentiments sont parfois si pnibles qu'ils peuvent tre l'origine,
d'une part, d'une dformation de la ralit et d'ides dlirantes telles que l'auto-accusation (par
exemple, on s'accuse d'un crime que l'on n'a pas commis), la ngation (de sa propre existence,
du monde environnant), la perscution (on est perscut, car on a commis une faute), d'autre
part et surtout, de troubles du comportement et essentiellement de conduites suicidaires. Le
suicide, qu'il survienne au cours d'une crise anxieuse intense ou qu'il soit prpar
mthodiquement pendant des jours, rpond un profond dsir de mort et illustre bien la
notion freudienne de pulsion de mort ; il existe, par ailleurs, des quivalents suicidaires
sous la forme de restriction alimentaire, de fugues hors du milieu habituel, de refus de toute
thrapeutique et de toute prise en charge. La dpression mlancolique se caractrise aussi
parfois par un grave ralentissement de l'activit, notamment dans les formes stuporeuses qui
se traduisent par le mutisme, une idation trs pauvre et monotone, et sont entrecoupes par
des phases d'agitation. Les symptmes physiques sont toujours prsents et l'insomnie parfois
complte. Elle s'associe aussi une anxit intense, au refus de s'alimenter ; une volution
maligne peut se produire sous la forme d'un dlire aigu avec une dshydratation et une
lvation du taux de l'ure sanguine qui aboutissent la mort si le traitement n'est pas
entrepris temps
.
Convulsivothrapie lectrique
L'hpital de Patton, prs de San Bernardin en Californie, utilisait en 1942 l'lectrochoc .
ou convulsivothrapie lectrique . pour gurir les mlancolies graves. Cette mthode,
dcouverte par l'Italien Cerletti, s'appuyait sur un prtendu antagonisme entre l'pilepsie
et la schizophrnie.

La dpression mlancolique se droule l'intrieur d'un tableau qui voque la psychose


maniaco-dpressive dcrite par E. Kraepelin. Il s'agit l d'une affection au cours de laquelle

alternent priodiquement soit des accs de type mlancolique souvent prolongs (de quelques
semaines quelques mois), soit des accs de type maniaque, c'est--dire caractriss,
l'inverse de l'tat mlancolique, par l'euphorie ou l'excitation... Sauf complication, l'volution
de ces dpressions mlancoliques conduit la gurison. La gravit de la dpression
mlancolique est ainsi trs variable ; elle dpend soit des ventuelles complications, soit de la
priodicit et de l'espacement des rcidives : les accs peuvent tre trs rares (un ou deux dans
une vie) ou se succder presque sans interruption, comme dans la forme circulaire, o le
malade passe aussitt d'un tat mlancolique un tat maniaque et vice versa. Il existe enfin
des formes qui sont la limite de la normale et que l'on rapporte une constitution
cyclothymique, marque par des variations lgres de l'humeur, soit dans le sens de
l'expansion, soit dans le sens de la dpression.
Avec Leonhard, on dcrit une forme unipolaire avec dpression rcidivante et des formes
bipolaires alternantes (dpression et expansion). Les recherches sur le caractre hrditaire de
ces diffrentes formes se sont beaucoup dveloppes ; elles permettent de conclure
l'existence probable d'un facteur gntique, surtout dans les formes bipolaires. En ce qui
concerne les dpressions mlancoliques, elles se fondent ordinairement sur des tudes
gnalogiques qui rvlent l'existence de troubles similaires chez les ascendants. On arrive
montrer, par exemple, que plus la parent avec le patient pris comme point de dpart de la
recherche est proche, plus le risque de dpression mlancolique est grand, et l'on arrive
calculer ce risque, tant entendu qu'il est maximal lorsque le bagage gntique est le mme
d'un sujet un autre, ce qui est le cas des jumeaux monozygotes, la concordance pouvant
alors atteindre environ 60 %. L'existence d'un facteur hrditaire n'limine pas, pour autant,
l'incidence d'vnements agissant comme facteurs dclenchants de la dpression mlancolique
dans la vie de certains individus : c'est le cas notamment des deuils, des sparations, des
revers de fortune...
La dpression nvrotique
La dpression nvrotique est caractrise d'une faon gnrale par la mme symptomatologie.
Cependant, la douleur morale y est moins intense, la culpabilit plus voile. Les troubles
somatiques ne sont pas constants ; les troubles du sommeil relvent plutt de l'hypersomnie
ou de l'insomnie obsdante que de l'insomnie relle.
Il s'agit surtout d'un phnomne de dcompensation d'une personnalit nvrotique conscutif
un traumatisme ou une modification de l'entourage. Ce qui caractrise les dprims
nvrotiques, c'est le type des relations qu'ils entretiennent avec autrui, le besoin perptuel
qu'ils ont de se revaloriser, leur appel constant, plus ou moins vident, l'aide affective.
L'tude psychanalytique de tels malades rvle un trouble essentiel de l'conomie narcissique,
de l'estime de soi. Ils ont souvent un idal du moi exigeant, duquel ils tentent en vain de
s'approcher. Ils acceptent difficilement de renoncer, comme la condition humaine les y
astreint, leur sentiment de toute-puissance, vestige de la toute-puissance infantile qu'ils ont
dlgue tout d'abord la mre et qui les porte maintenant s'appuyer sur des personnes ou
des situations extrieures qui raliseraient plus ou moins valablement ce modle. Le mdecin
peut jouer ce rle d'appui, mais aussi le mtier ou un idal esthtique, politique, religieux. Si
ces personnes, ces idaux ou ces situations et c'est inluctable se rvlent imparfaits, ce
peut tre la chute dans la dpression.
Une personnalit souffrant d'une telle fragilit narcissique tombe facilement dans un tat
dpressif la suite d'une srie de circonstances vcues comme la perte d'un objet dont elle ne

parvient pas faire le deuil : rupture amoureuse, dvalorisation de la part d'autrui, chec
familial, mort d'un proche ou d'un ami. La psychanalyse, en effet, et notamment l'tude de
Freud intitule Deuil et mlancolie, ont montr que le dpressif vivait comme s'il n'arrivait
pas laborer le deuil d'un objet aim. Il vit la perte de celui-ci comme une frustration
laquelle il ragit agressivement, et d'autant plus que l'objet perdu a t plus idalis, comme
s'il avait pris en quelque sorte la place du moi du malade (Maria Torok). Ainsi est entretenu le
sentiment de dvalorisation de soi, de mme que, par voie de consquence, l'idalisation de ce
que l'on a cru perdre et de tout ce que l'on ne peut atteindre.
La femme est plus souvent sujette cette crise de dvalorisation, en raison sans doute du
contexte socioculturel : c'est ainsi que les pisodes ou les accidents de la vie affective ou
sexuelle (accouchement, avortement, strilit, castration chirurgicale, mnopause) peuvent
avoir un retentissement particulier. Chez l'homme, mais aussi chez la femme, les difficults
rencontres au sein de l'activit professionnelle, par exemple les alas de la reconversion, le
chmage, la mise la retraite, entranent des perturbations similaires.
En dehors de ces deux grandes formes cliniques que sont la dpression mlancolique et la
dpression nvrotique, il existe des tats dpressifs qui sont des ractions un surmenage ou
des pertes mais propos desquels on ne peut pas pour autant faire l'hypothse d'une
personnalit nvrotique dpressive sous-jacente. Un certain nombre d'affections somatiques
peuvent commencer se manifester par un tat dpressif, notamment des affections crbrales
(traumatisme crnien, tumeur crbrale, insuffisance circulatoire crbrale). Il en est de mme
de certaines atrophies crbrales sniles ou prsniles d'origine autre que vasculaire. L'tat
dpressif peut apparatre aussi comme la premire manifestation d'une volution cancreuse
sous-jacente qui se manifestera quelques mois plus tard. De mme, un certain nombre
d'affections endocriniennes (insuffisance surrnale, hypothyrodie...) peuvent, au cours de leur
volution, s'accompagner d'un tat dpressif.
II - Facteurs biologiques et thrapeutiques
Comme on vient de le voir, la dcouverte d'une dpression au cours d'affections somatiques,
crbrales notamment, et les modifications d'humeur engendres par certaines thrapeutiques
modifiant l'quilibre mtabolique ont, depuis longtemps, attir l'attention sur la corrlation
entre certaines modifications biologiques et l'tat dpressif. Depuis le milieu des annes 1970,
la prsence d'anomalies biologiques accompagnant des tats dpressifs parat tout fait
dmontre, mme si leur signification, leur rle dans le dclenchement du processus
pathologique, leur intrication avec les facteurs psychognes ou sociognes restent
problmatiques.
L'intrt s'est port sur le mtabolisme des amines crbrales et l'on tend admettre qu'il
existe, dans certains tats dpressifs, une hyposrotoninergie et, dans d'autres, une
hyponoradrnergie. Les explorations endocriniennes statiques ont mis en vidence depuis
longtemps un hypercortisolisme qui peut tre dcel par certains tests (test la
dxamthasone), ces tests tant particulirement perturbs dans 50 60 % des cas de
dpression mlancolique. On sait que les amines crbrales jouent un rle dans la
transmission au niveau des synapses et que les mdicaments antidpresseurs agissent sur le
mtabolisme des monoamines. On peut maintenant dcrire, dans certaines zones crbrales,
des rcepteurs, entits molculaires qui captent de faon slective ces mmes substances
antidpressives. L'augmentation et la diminution d'hypersensibilit ou d'hyposensibilit de ces
rcepteurs commenant tre connues, on possde donc maintenant un tableau beaucoup plus

prcis du point d'impact des thrapeutiques antidpressives. Cependant, malgr le


dveloppement de ces recherches biologiques, on ne peut pas tre absolument certain qu'elles
aient la valeur d'un indicateur biologique qui permettrait de confirmer l'existence, dans tel ou
tel type de dpression mlancolique ou nvrotique, d'anomalies plus spcifiques des
monoamines crbrales.
Grce ces apports, le traitement des dpressions nerveuses a fait de grands progrs. On
connaissait, depuis 1938 (Cerletti), l'action des cures d'lectrochocs dans la dpression
mlancolique. Cette thrapeutique reste utilise dans les mlancolies graves, mais depuis 1958
(Kuhn) ont t mises au point des chimiothrapies, beaucoup plus maniables que
l'lectrochoc. Certains antidpresseurs de la famille des inhibiteurs de la mono-aminooxydase et d'autres tels que les drivs de l'iminodibenzyl donnent des rsultats positifs dans
plus des deux tiers des dpressions, quel qu'en soit le type.
En ce qui concerne les formes mlancoliques unipolaires et surtout bipolaires, la
thrapeutique par les sels de lithium se rvle trs intressante, surtout lorsqu'il y a une charge
hrditaire (Mendlewicz). Le lithium n'a pas d'action antidpressive immdiate importante,
mais il agit, au contraire, comme prventif de la rechute dpressive. Il s'agit d'un traitement
qui doit tre contrl rigoureusement et poursuivi pendant de nombreuses annes, la femme
devant alors viter toute grossesse en raison d'un risque d'anomalies du ftus. La
chimiothrapie est de plus en plus utilise en association avec une action psychothrapique
plus ou moins pousse. Cette action est trs difficile mettre en uvre dans la dpression
mlancolique, face laquelle on est amen prendre des mesures autoritaires et
conservatrices, souvent en prescrivant une hospitalisation. La psychothrapie du dprim
nvrotique passe toujours par un moment au cours duquel le psychothrapeute prend le rle
de point d'appui pour le malade, mais, dans un deuxime temps, il arrive souvent que le
thrapeute doive se rsoudre ne plus rpondre au rle magique de toute-puissance que le
malade veut lui faire jouer et accepter, dans une certaine mesure, son propre chec pour
permettre au patient d'assumer le sien et de sentir, par l, qu'une limitation de la toutepuissance ne dbouche pas pour autant sur l'impuissance, la non-valeur ou la honte. La
dpression nvrotique reste, par ailleurs, une bonne indication pour les techniques
psychanalytiques, dans la mesure o l'on a affaire, dans ce cas, une personnalit dpressive,
fragile narcissiquement. Les thrapies comportementales, auxquelles on fait appel ici ou l
pour le traitement de la dpression, se proposent, pour leur part, de modifier par le
conditionnement les structures cognitives dpressives et de renforcer des comportements qui
aboutissent faire accepter par le sujet des satisfactions bnfiques.